Enfermedad vascular cerebral by Alipio Hernández

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Anatomía Patológica II (IX Semestre) / Unidad 2

CLASE 3

Enfermedad Vascular Cerebral Alipio Hernández Google: issuu – alipio hernández

Enfermedad Vascular Cerebral 1. Hipoxia, isquemia e infarto cerebral 2. Hemorragia intracraneal no traumรกtica (hemorragia sub-aracnoidea y hemorragia intraparenquimatosa)

3. Malformaciones vasculares y enfermedad vascular cerebral hipertensiva

FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) Fuente energética del SNC: glicólisis aeróbica Reservas pobres de glucógeno y nulas de oxígeno Integridad del SNC depende del aporte ininterrumpido de sangre Cerebro recibe 15% del gasto cardíaco basal y consume 20% del oxígeno corporal FSC constante de 50-60 ml/100gr/min (autorregulación por arterias y arteriolas)

Aporte sanguíneo cerebral por arterias carótidas internas y vertebrales

POLÍGONO DE WILLIS

CIRCULACIÓN ANTERIOR Por arterias carótidas internas Para estructuras superficiales y profundas de hemisferios cerebrales CIRCULACIÓN POSTERIOR Por arterias vertebrales Para tallo cerebral, cerebelo y territorio de arterias cerebrales posteriores (ACPs) POLÍGONO DE WILLIS Anastomosis de circuitos anterior y posterior Produce FSC redundante y protege ante bloqueo arterial

Enfermedad Vascular Cerebral Conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que producen: ISQUEMIA “falta de sangre”

HEMORRAGIA “derrame”

Afectación transitoria o permanente de la función de una región del cerebro (déficit neurológico) Presentación clínica Aguda (ACV) y crónica (demencia y epilepsia) ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV) Instalación súbita de un déficit neurológico por enfermedad vascular focal

Enfermedad Vascular Cerebral EPIDEMIOLOGÍA Provoca 1 de cada 10 muertes

3er causa mundial de muerte (después de cardiopatía isquémica y cáncer) 1era causa de invalidez en personas > 65 años de edad Ocurre principalmente con la edad avanzada Mujeres más propensas (pérdida del factor protector estrogénico)

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

ISQUEMIA / HIPOXIA

Progresión temporal del tejido isquémico a infarto en función del FSC

FSC de 20 mL/100g/min representa el nivel por debajo del cual el tejido progresa de una fase de daño isquémico reversible a infarto Niveles aún menores producen isquemia más intensa y progresión a infarto más rápida

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA ↓ FSC (por hipotensión arterial o bloqueo arterial local) ↓ de aporte de oxígeno (hipoxia/anoxia), nutrientes y eliminación de productos del metabolismo Estrés celular Cascada de injuria isquémica, glicólisis anaeróbica y excitotoxicidad MUERTE CELULAR Y NECROSIS TISULAR

Lesiones isquémicas clasificadas de acuerdo a su topografía

ISQUEMIA/HIPOXIA GLOBAL

ISQUEMIA FOCAL

↓ FSC en todos los territorios arteriales de cerebro y médula espinal (sin obstrucción vascular)

↓ FSC en un territorio arterial específico de cerebro o médula espinal (con obstrucción vascular)

Lesión isquémica universal y difusa

Lesión isquémica focal (infarto)

Causas principales: hipotensión y paro cardíaco transitorio

Causas principales: ateroesclerosis y enfermedad tromboembólica

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (ECV)

ISQUEMIA / HIPOXIA GLOBAL

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL ↓ FSC en todos los territorios arteriales del cerebro y médula espinal (sin obstrucción vascular)

Lesión isquémica universal y difusa

Causas principales (pueden combinarse): 1) Hipoxemia (↓ O2 en sangre): paro respiratorio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipoventilación alveolar, obstrucción de vías aéreas, ahogamiento, ↓ de O2 ambiental, debilidad de músculos respiratorios, estado epiléptico 2) Anemia (↓ oxihemoglobina): hemorragia severa, anemia crónica, envenenamiento por CO 3) Histotoxicidad: bloqueo del O2 celular por sustancias tóxicas como cianuro y sulfuro 4) Isquemia (hipoperfusión cerebral): paro cardíaco, arritmias cardíacas, hipotensión súbita por infarto miocárdico, hipertensión intracraneal

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL Afectación no uniforme del cerebro

Arteria cerebral anterior

Vulnerabilidad celular y regional Sensibilidad a la anoxia: neuronas > glia > endotelio

Rol de arquitectura vascular y excitotoxicidad mediada por glutamato  Infartos de zonas limítrofes entre territorios vasculares  Necrosis laminar en corteza cerebral (neuronas de láminas 3, 5 y 6)  Células de Purkinje en corteza cerebelosa  Neuronas piramidales del Sector de Sommer o CA1 (asta de Ammón o hipocampo)  Neuronas de tálamo, caudado y putamen Lesiones variables e impredecibles, pero bilaterales y simétricas

Leucoencefalopatía subcortical Arterias penetrantes largas Pérdida de neuronas en el Sector de Sommer del hipocampo

Pérdida de células de Purkinje en cerebelo

Arteria cerebral media Infarto de zona limítrofe o marginal

Arterias penetrantes cortas Necrosis cortical laminar

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL Arteria cerebral anterior

PATRONES DE DAÑO ISQUÉMICO/HIPÓXICO GLOBAL: 1. Infartos de zonas arteriales limítrofes o marginales 2. Necrosis cortical laminar 3. Leucoencefalopatía subcortical

4. Esclerosis del hipocampo 5. Pérdida de células de Purkinje 6. Encefalopatía hipóxico-isquémica global irreversible o encefalopatía anóxica difusa (“cerebro no perfundido” o “cerebro del respirador”)

Leucoencefalopatía subcortical Arterias penetrantes largas Pérdida de neuronas en el Sector de Sommer del hipocampo

Pérdida de células de Purkinje en cerebelo

Arteria cerebral media Infarto de zona limítrofe o marginal

Arterias penetrantes cortas Necrosis cortical laminar

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL 1. Infartos de zonas arteriales limítrofes o marginales Con la hipoperfusión cerebral global, zonas más distantes de los territorios arteriales principales son primeras en ser afectadas y sufren isquemia más severa

Ocurren en cerebro, cerebelo y médula espinal entre territorios arteriales más distales irrigados por dos o más arterias principales • Zona limítrofe clásica entre territorios distales de arterias cerebrales anterior y media, con infartos parasagitales simétricos típicos en forma de cuña que afectan circunvoluciones frontal media y orbitaria • También en escotadura parieto-occipital (zona limítrofe de territorios de las tres arterias cerebrales principales) • En cerebelo, zona limítrofe entre arterias cerebelosas superior y anteroinferior/posteroinferior localizada entre cerebelo superior e inferior • En médula espinal, segmento torácico más vulnerable (zona limítrofe entre arterias espinal anterior y radicular de Adamkiewicz)

INFARTOS DE ZONAS ARTERIALES LIMÍTROFES O MARGINALES

ACA y ACM

Arteria coroidal y ACM

ACM y ACP

INFARTOS DE ZONAS ARTERIALES LIMÍTROFES O MARGINALES

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL 2. Necrosis cortical laminar Necrosis de banda medio cortical, con capas de corteza superficial y profunda (ambos lados de la banda necrótica) relativamente preservadas

Pérdida neuronal selectiva (capas 3 a 5) por falla de FSC y excitotoxicidad Estadio temprano: necrosis coagulativa y pérdida de todos los elementos celulares en estas capas corticales, con formación de hendiduras intracorticales Estadio tardío: pérdida celular extensiva, cambio microquístico, proliferación vascular y gliosis, con corteza de aspecto macroscópico granular (atrofia granular)

NECROSIS CORTICAL LAMINAR

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL 3. Leucoencefalopatía subcortical Sustancia blanca cerebral también susceptible de daño hipóxico-isquémico, pero en menor grado que la sustancia gris Lesiones isquémicas en áreas subcorticales irrigadas por arteriolas y arterias pequeñas perforantes largas Infartos reconocidos por decoloración grisácea, que histológicamente muestran necrosis e inflamación Lesiones más sutiles caracterizadas por focos de desmielinización (palidez) en sustancia blanca hemisférica Condición rara por hipotensión e hipoperfusión cerebral prolongada

Leucomalacia subcortical: cavitación focal situada debajo de la corteza y en la profundidad de los surcos en zonas limítrofes de arterias cerebrales principales y presente en lactantes a término o post-término que han sufrido hipoperfusión cerebral

LEUCOENCEFALOPATÍA SUBCORTICAL

LEUCOENCEFALOPATร A SUBCORTICAL

H&E: palidez de la sustancia blanca por hinchamiento axonal, infiltraciรณn por macrรณfagos y astrogliosis

Lugol fast blue - H&E: focos de palidez de la mielina

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL 4. Esclerosis del hipocampo Daño isquémico y pérdida de neuronas piramidales en región CA1 (sector de Sommer) del hipocampo (asta de Ammón), seguida de astrogliosis, esclerosis y atrofia Se ha demostrado muerte neuronal retardada en el hipocampo

Puede ser unilateral o bilateral Puede ser extensa e involucrar subiculum, hipocampo entero y regiones parahipocampales y amígdalares (esclerosis temporal medial) Asta de Ammón atrófica, gris y firme, con cuerno temporal del ventrículo lateral ipsilateral dilatado

Puede acompañarse de episodios de hipoglicemia y representa el hallazgo más común en especímenes de lobectomía temporal de pacientes con epilepsia intratable

ANATOMร A DEL HIPOCAMPO (Asta de Ammรณn)

ESCLEROSIS DEL HIPOCAMPO

Neuronas rojas en el Sector de Sommer del hipocampo (H&E)

ESCLEROSIS DEL HIPOCAMPO

Inmunohistoquímica para NeuN

ESCLEROSIS DEL HIPOCAMPO

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL

5. Pérdida de células de Purkinje Hallazgo inespecífico visto en hipoxia-isquemia global, alcoholismo crónico, intoxicación con mercurio y tratamiento con anticonvulsivantes (como fenitoina) Caracterizada por necrosis neuronal acidofílica en la corteza cerebelosa, que puede ser focal o extensa

Pérdida de células de Purkinje asociada con proliferación de la glía de Bergmann, cestas celulares vacías y torpedos axonales

PÉRDIDA DE CÉLULAS DE PURKINJE

H&E

PÉRDIDA DE CÉLULAS DE PURKINJE

H&E

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL 6. Encefalopatía hipóxico-isquémica global irreversible o encefalopatía anóxica difusa (“cerebro no perfundido” o “cerebro del respirador”) Forma extrema de isquemia/hipoxia global Arresto del FSC provoca edema cerebral e hipertensión intracraneana Si presión intracraneal > presión arterial, cesa FSC y cerebro sufre “autólisis in vivo” Hallazgos macroscópicos: Cerebro hinchado, blando y friable Borramiento de interfase corteza/sustancia blanca, decoloración pardo oscura de sustancia gris cortical y profunda, friabilidad y coloración rosada de centros semiovales por fijación incompleta y compresión del sistema ventricular Pueden ocurrir infartos y hemorragias Hallazgos histológicos: Neuronas isquémicas (rojas) en todas partes, edema, gliosis y congestión Aspecto macroscópico más dramático que cuadro microscópico Pacientes que sobreviven en “estado vegetativo” por semanas, meses e incluso años desarrollan atrofia cerebral difusa e hidrocefalia ex vacuo

ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA GLOBAL IRREVERSIBLE

“Autólisis cerebral”

Atrofia cerebral severa, leucomalacia e hidrocefalia ex vacuo (superviviente en “estado vegetativo”)

EVC ISQUÉMICA / HIPÓXICA GLOBAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS Isquemia/hipoxia global: • Transitoria de segundos: síncope (pérdida momentánea de la conciencia) • Leve a moderada: encefalopatía hipóxico-isquémica con variedad de síntomas (cefalea, confusión, deterioro cognitivo y de memoria, epilepsia, mioclonos y déficits motores y sensoriales) • Severa (≥ 10 min): daño cerebral difuso y profundo (alteración variable de la conciencia desde letargia a coma profundo, epilepsia, sacudidas mioclónicas, cambios del tono muscular y reflejos patológicos) • Permanente: muerte cerebral (coma irreversible, apnea y pérdida de todos los reflejos del tallo cerebral; se mantiene la función cardiorrespiratoria por respirador mecánico y agentes vasopresores) Secuelas tardías comprenden amplio espectro de síntomas neurológicos y mentales Recuperación total en un extremo y coma irreversible, estado vegetativo persistente o demencia en el otro

Entre ambos extremos: variedad de síntomas temporales o permanentes (epilepsia, mioclonías, parkinsonismo, ataxia cerebelosa, déficits visual, motor y sensorial, grados variables de deterioro cognitivo y de memoria, desorden afectivo y cambios de comportamiento)

Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

ISQUEMIA FOCAL

EVC ISQUÉMICA FOCAL OBSTRUCCIÓN DE UNA ARTERIA O VENA por trombo, émbolo o estenosis

ISQUEMIA FOCAL

INFARTO en un territorio vascular específico ( ACV )

Infarto completo = necrosis del tejido nervioso (neuronas, glía y vasos) Infarto incompleto = sólo daño neuronal isquémico (sin necrosis tisular) Tamaño y aspecto de un infarto dependen de: • Calibre y tipo del vaso obstruído • Modo y duración de la obstrucción • Funcionamiento de la circulación colateral

EVC ISQUÉMICA FOCAL CAUSAS ( TROMBO – ÉMBOLO – ESTENOSIS ) • Trombosis o embolismo por ateroesclerosis de grandes arterias • Embolismo de origen cardíaco (arritmias cardíacas, enfermedad valvular, infarto miocárdico, mixoma, trombosis venosa profunda a través de defecto septal, ICC con hipotensión sistémica o hipovolemia) • Enfermedad de pequeños vasos (embolismo, arterioloesclerosis, angiopatía amiloide) • Otra causas: • Vasculopatías y vasculitis • Coagulopatías y enfermedades hematológicas • Vasoespasmos asociados con hemorragia subaracnoidea • Compresión extrínseca por herniación cerebral • Complicaciones iatrogénicas • Abuso de sustancias ilícitas • Enfermedades metabólicas hereditarias • Neoplasias • Indeterminado o criptogénico (causa no identificada o investigación incompleta)

CAUSAS DE ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA Hemorragia Subaracnoidea (5%) Hemorragia Intraparenquimatosa (15%)

Ateroesclerosis de grandes arterias 15 – 40%

Enfermedad de pequeños vasos 15 – 30%

Embolismo de origen cardíaco 15 – 30%

Enfermedad Vascular Cerebral ISQUÉMICA (80%) Criptogénica (causa desconocida)

 40%

Otras causas  5%

Haberland C. Clinical neuropathology. Text and color atlas. Demos Medical Publishing, LLC: New York 2007: 274-98.

EVC ISQUÉMICA FOCAL INFARTO ISQUÉMICO ( pálido / blando)

TIPOS DE INFARTOS

INFARTO HEMORRÁGICO (rojo)

Aspecto Macroscópico

REPERFUSIÓN (10-40%)

Causa principal: trombosis

Causa principal: embolismo

INFARTO ISQUÉMICO

INFARTO HEMORRÁGICO

EVC ISQUÉMICA FOCAL CLASIFICACIÓN SEGÚN PATOGÉNESIS Características

TROMBÓTICO (50%)

EMBÓLICO (30%)

Origen de la obstrucción vascular

Trombo

Émbolo (coágulo, grasa, aire, células Hipoperfusión sistémica cancerígenas o cúmulo de bacterias)

Vasos afectados

Grandes o pequeños (un territorio vascular)

Pequeños (múltiples territorios vasculares)

Arterias estenóticas (zonas limítrofes o terminales)

Causa

Ateroesclerosis, arterioloesclerosis

Embolismo de origen cardíaco o arterial

Enfermedades cardiovasculares

Tipo de infarto

Isquémico

Frecuentemente hemorrágico

Tipo de ACV

Isquémico o trombótico

Hemorrágico o embólico

Ataque isquémico Muy probable transitorio (AIT) previo

Menos probable

Severidad del déficit neurológico

Máxima severidad desde el inicio

Severidad creciente (ACV en evolución)

HEMODINÁMICO (10-30%)

EVC ISQUÉMICA FOCAL CLASIFICACIÓN SEGÚN TERRITORIO VASCULAR AFECTADO o Carotídeo (circulación anterior) o Vértebrobasilar (circulación posterior) CLASIFICACIÓN SEGÚN CALIBRE Y TIPO DE VASOS AFECTADOS

o Grandes vasos (arterias extracraneales e intracraneales grandes) o Pequeños vasos (arterias pequeñas y arteriolas parenquimatosas) o Microcirculación (capilares) o Circulación venosa (senos venosos)

Clasificación de la EVC isquémica focal según calibre y naturaleza del vaso afectado: • Grandes vasos (arterias extracraneales e intracraneales grandes). Patología principal: ateroesclerosis, disección arterial y vasculitis. Placa ateroesclerótica puede desarrollarse en cualquier punto a lo largo del árbol arterial extracraneal o intracraneal, pero usualmente ocurre en puntos de ramificación de flujo turbulento, comúnmente en bifuración de arteria carótida común, origen de arteria vertebral, union vértebrobasilar u origen de arterias cerebrales media y anterior. Consecuencias dependen de la configuración del polígono de Willis. Mayoría de infartos localizados en territorio de ACM. Ateroesclerosis ocasiona infarto por varias vías: 1) trombosis local obstructiva secundaria a ruptura de placa; 2) fuente de émbolos; y, 3) mayor vulnerabilidad por estenosis ante hipoperfusión sistémica. • Pequeños vasos (arterias pequeñas y arteriolas parenquimatosas). Patología principal: hipertensión arterial (arterioloesclerosis). Infartos pequeños en territorios de vasos perforantes profundos (infartos lacunares < 1 cm). Síntomas dependen de localización y varían desde ninguno a profundos (hemiparesia contralateral por infarto lacunar en cápsula interna o pérdida hemisensorial pura por infarto lacunar talámico). Cuando múltiples: deterioro cognitivo (demencia multi-infarto). Resultan de bloqueo de pequeñas arterias perforantes que se originan de la ACM (lentículoestriadas), ACP o arterias comunicantes posteriores (túberotalámica, paramediana, coroidal posterior, inferolateral) y arteria basilar (perforantes pontinas). Infartos lacunares comunes en ganglios basales, tálamo, cápsula interna, corona radiada y protuberancia. • Microcirculación. Obstrucción de capilares por émbolos pequeños (ej. grasa o aire). Endotelio capilar distal hipóxico se hace permeable y ocurren petequias, preferentemente en sustancia blanca. • Circulación venosa. Venas cerebrales drenan en senos venosos grandes (seno sagital superior es el más grande). Causas de trombosis de senos venosos: deshidratación, flebitis por infecciones adyacentes como mastoiditis, obstrucción por neoplasia como meningioma o anemia drepanocítica, embarazo y ACO. Sitios más comunes de trombosis: seno sagital superior, senos laterales y seno recto. Por estancamiento del flujo, trombosis aguda del seno sagital causa infarto hemorrágico lobar frontal bilateral. Puede causar hemorragias subaracnoidea e intracerebral e infartos blandos o hemorrágicos. Lesiones comúnmente situadas en corteza y sustancia blanca subcortical.

Trombosis de arteria estriada con infarto de cápsula interna Zona de infarto cortical por obstrucción en la trifurcación Obstrucción embólica en la trifurcación de la ACM

Obstrucción trombótica de la arteria carótida interna

Enfermedad Vascular Cerebral ISQUEMIA FOCAL

Arteria carótida externa Arteria carótida común

ATEROESCLEROSIS Grandes arterias Puntos de ramificación con flujo turbulento Bifuración de carótida común, origen de vertebral, unión vértebrobasilar, origen de cerebrales media y anterior Consecuencias dependen de eficacia del polígono de Willis Ocasiona infarto por varias vías: 1) Trombosis local obstructiva secundaria a ruptura de placa 2) Fuente de émbolos 3) Estenosis impone mayor vulnerabilidad ante hipoperfusión sistémica

EVC ISQUÉMICA FOCAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ataque isquémico transitorio (AIT o mini-ACV) Disfunción neurológica focal Súbito y rápido, dura menos de 24 horas (usualmente  15 min) Obstrucción arterial transitoria Sin infarto o infarto incompleto Recuperación completa en 24 horas 1/3: ACV en siguientes 5 años 1/3: continúa con AITs 1/3: no tendrán más nada 50-85% infartos cerebrales sin AIT previo

Accidente cerebrovascular (ACV) Disfunción neurológica focal Súbito y rápido, dura más de 24 horas

Obstrucción vascular permanente Infarto completo Secuelas neurológicas ACV en evolución o progresivo: deterioro progresivo por expansión del infarto ACV completo o estable: déficit neurológico persiste estable

Manifestaciones clínicas dependen del tamaño y localización del infarto Síndromes clínicos asociados con territorios vasculares específicos

TERRITORIOS VASCULARES CEREBRALES

EVC ISQUÉMICA FOCAL / HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Tomografía axil computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear y angiografía Confirmación de lesión isquémica y exclusión de diagnósticos diferenciales Diferencian ACV isquémico de ACV hemorrágico TAC sin contraste ideal para diagnóstico de hemorragia intracraneal aguda (sangre fresca hiperdensa), pero menos sensible cuando se trata de hemorragia subaguda o antigua RMN identifica hemorragia y lesiones subyacentes (tumores, trombosis venosa, malformaciones vasculares) Aspecto de la sangre en RMN depende de la evolución (ruptura de productos sanguíneos) Angiografía detecta aneurismas, malformaciones vasculares y trombosis venosa Características radiológicas de un infarto: Infarto en cuña que afecta sustancia gris y blanca, con base hacia la superficie cortical Bordes nítidos (territorio vascular específico) Tamaño depende del vaso ocluído y de la circulación colateral

EVC ISQUÉMICA FOCAL / HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Haberland C. Clinical neuropathology. Text and color atlas. Demos Medical Publishing, LLC: New York 2007: 274-98.

INFARTO CEREBRAL / Tomografía Axial Computarizada (TAC)

INFARTO CEREBRAL / Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

Infarto agudo de ACA hiperintenso en T2 (A). Infarto antiguo de ACM hipointenso en T1 (B) e hiperintenso en T2 (C); el agrandamiento del ventrículo lateral ipsilateral indica cronicidad de la lesión.

EVC ISQUÉMICA FOCAL EVALUACIÓN MACROSCÓPICA DE LOS INFARTOS ARTERIALES TIPO TERRITORIO ARTERIAL

Pálido Hemorrágico Carotídeo (circulación anterior) Vértebrobasilar (circulación posterior)

TAMAÑO

Grande (arterias grandes) Lacunar (arterias pequeñas)

EDAD

Agudo (necrosis isquémica) Subagudo (licuefacción) Crónico (cavitación)

EVC ISQUÉMICA FOCAL / HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Infartos se localizan dentro de limites territoriales de arterias sometidas al daño isquémico Más común en territorio carotídeo que en vértebrobasilar / Sitio más común: territorio de ACM

Infarto isquémico También conocidos como infartos blandos o pálidos (ausencia de componente hemorrágico) Mayoría causados por trombosis Determinación de la edad del infarto: Un infarto evoluciona a través de 3 estadios: necrosis, licuefacción y cavitación: • Estadio agudo (primera semana). Minutos a algunas horas: ningún cambio detectable. Primeras 24 horas: hinchamiento, decoloración pardo oscura y resblandecimiento. 24 a 48 horas: tejido necrótico se hace friable, se disgrega y demarca del tejido sano circunvecino por agrietamiento periférico. Edema citotóxico en horas y vasogénico entre 3-6 días (riesgo de deterioro o muerte por hipertensión intracraneal). • Estadio subagudo (semanas 2 a 3). Licuefacción del tejido necrótico. Gradualmente, se resuelve el edema y se remueve detritus celular. Área infartada se retrae y al final se transforma en una cavidad quística. • Estadio crónico (algunas semanas a meses). Cavitación y ocasional agrandamiento ventricular compensatorio. Duración depende del tamaño del infarto.

Infarto hemorrágico Lesiones isquémicas con componente hemorrágico, que aparecen rojas al examen macroscópico Hemorragia puede variar desde petequial a un hematoma voluminoso Se producen por hemorragia en un infarto pálido (reperfusión luego de la restauración de la permeabilidad de la arteria obstruída) Causas comunes: tratamiento trombolítico, embolismo y obstrucción arterial parcial por compresión (herniaciones cerebrales) Sangramiento ocurre a través de paredes capilares dañadas o por circulación colateral retrógrada

Infarto lacunar Por obstrucción de vasos pequeños (arterias parenquimatosas terminales y perforantes, especialmente lentículoestriadas y tálamoperforantes) Causas comunes: hipertensión arterial (arterioloesclerosis), émbolos pequeños e hipoperfusión sistémica Hallazgo incidental típico de autopsias Cavidad pequeña (< 1 cm) de bordes irregulares; pueden ser múltiples Sitios predilectos: ganglios basales, cápsula interna, tálamo, tallo cerebral y sustancia blanca circunvolucional Síndromes específicos: disfunción motora o sensorial pura

INFARTO ISQUÃ&#x2030;MICO AGUDO o RECIENTE (1 semana)

INFARTO ISQUÉMICO SUBAGUDO (2-3 semanas) INFARTO CEREBRAL ANÉMICO

INFARTO ISQUÉMICO CRÓNICO o ANTIGUO (semanas a meses)

INFARTO ISQUÉMICO

AGUDO Necrosis isquémica (1 semana)

SUBAGUDO Licuefacción (2-3 semanas)

ANTIGUO Cavitación (semanas a meses)

INFARTO HEMORRÁGICO

INFARTOS LACUNARES

INFARTO LACUNAR

TROMBOSIS DEL SENO VENOSO SAGITAL SUPERIOR

EVC ISQUÉMICA FOCAL HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS  Daño neuronal agudo  Necrosis coagulativa  Edema citotóxico y vasogénico  Inflamación aguda y crónica  Macrófagos  Proliferación vascular  Astrocitosis marginal  Cavitación

FASES EVOLUTIVAS DE LOS INFARTOS ISQUÉMICOS (no varían con el tamaño ni localización de la lesión) DAÑO NEURONAL AGUDO

NEURONAS ROJAS 1 a 2 días Daño neuronal agudo y edema citotóxico

ORGANIZACIÓN

INFLAMACIÓN AGUDA O CRÓNICA Inflamación aguda (3 a 37 días) Necrosis coagulativa + PMN 3-4 días: macrófagos reemplazan neutrófilos y aclaran detritus (1 ml por mes) 5-6 días: edema vasogénico máximo Inflamación crónica (10 días a 53 años) Todos los hallazgos, excepto neutrófilos Astrocitos + macrófagos en zona marginal

REABSORCIÓN

CAVITACIÓN 26 días a más de 50 años Ausencia de inflamación Cavidad quística de revestimiento glial, cruzado por láminas gliales y pequeños vasos rodeados por macrófagos residuales cargados de lípidos y hemosiderina

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Daño Neuronal Agudo  4 horas del evento isquémico:

Neuronas normales Hinchamiento de células endoteliales

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Daño Neuronal Agudo 4 - 12 horas del evento isquémico:

Neuronas rojas Cariolisis y pérdida neuronal

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Organización 24 - 72 horas del evento isquémico: Infiltración multifocal por PMN y macrófagos Daño vascular y hemorragia perivascular (petequial)

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Organización 24 - 72 horas del evento isquémico: Infiltración multifocal por PMN y macrófagos Daño vascular

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos

Fase de Organización 1 semana del evento isquémico: Necrosis Infiltración masiva por PMN y macrófagos

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Organización 1 - 2 semanas del evento isquémico: Necrosis Márgenes viables (zonas 1 y 2 de la figura), con infiltración por PMN/macrófagos y microhemorragias

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Reabsorción  2 semanas del evento isquémico: Necrosis Inicio de cavitación (macrófagos) Astrocitosis marginal

INFARTO ISQUÉMICO Hallazgos Histopatológicos Fase de Reabsorción  3 meses del evento isquémico: Cavitación Astrocitosis marginal

Infarto: núcleo (“core”) y penumbra En el tejido cerebral isquémico se distinguen dos zonas: • Núcleo isquémico, donde FSC < 10 ml/100 gr/min y células mueren en minutos • Penumbra isquémica, donde FSC < 25 ml/100 gr/min y células mueren en horas (antes de lo cual pueden recuperarse) Extensión del área penumbral depende del funcionamiento de la circulación colateral Con FSC < 20 ml/100g/min: tejido cerebral en estado de disfunción eléctrica reversible progresa a estado “penumbral” de daño excitotóxico y apoptosis Penumbra: término del latin que se refiere a la sombra que avanza sobre la tierra antes de llegar la oscuridad completa de un eclipse solar (en cerebro: “sombra de muerte”) Ocurre inicialmente una falla de la bomba ATP transmembrana sodio/potasio, lo que genera despolarización diseminada de neuronas y liberación incontrolada de neurotransmisores excitatorios como glutamato, lo cual provoca influjo celular de calcio y sodio Una vez que las fases de excitotoxicidad y apoptosis se han puesto en marcha, ocurre falla bioenergénica con disfunción de bombas iónicas y pérdida de gradientes transmembranosos normales de sodio y calcio En el núcleo del infarto, donde la falla bioenergética es mayor, estos cambios electrolíticos masivos provocan que el agua siga pasivamente el gradiente osmótico, resultando en hinchamiento celular y eventual lisis El edema citotóxico resultante se manifiesta a minutos del insulto inicial y puede ser detectado con RMN Núcleo del infarto rodeado por un área de hipoperfusión relativa, la penumbra isquémica, en la cual el FSC es suficiente para la supervivencia celular sólo temporalmente Tejido penumbral puede ser salvado si la perfusion adecuada al territorio es restaurada de manera oportuna, lo cual representa el objetivo del tratamiento de repersusión de los ACV isquémicos Sin embargo, el tejido penumbral es inestable y frecuentemente progresará a infarto completo con el tiempo, por lo que el tiempo de reperfusion representa el factor terapéutico más importante para mejorar la evolución neurológica y prevenir la mortalidad después de un ACV isquémico

TOPOGRAFÍA DINÁMICA DEL INFARTO ISQUÉMICO (Núcleo y Penumbra)

Fase temprana ( 0 - 2 horas ) Tejido cerebral en riesgo

Penumbra (daño isquémico reversible) Núcleo isquémico o infarto (irreversible)

Fase Intermedia ( 2 - 4 horas )

Fase Tardía ( 4 - 6 horas )

EVC ISQUÉMICA FOCAL TRATAMIENTO (médico y quirúrgico) ACV: urgencia médica (requiere atención especializada las primeras 6 horas) Objetivo: restaurar circulación Tratamiento médico: anticoagulantes y antitrombóticos, antihipertensivos, antidiabéticos, etc. Cirugía endovascular y vascular (endarterectomía carotídea, angioplastia y stent intra-arterial, trombectomía)

PRONÓSTICO Complicación más catastrófica de la EVC es el ACV Severidad variable: desde recuperación completa en menos de 24 horas hasta discapacidad severa y muerte Mayoría de supervivientes de ACV con secuelas neurológicas Pronóstico depende del tipo de evento (hemorrágico o isquémico), localización anatómica y mecanismo patogenético subyacente Edema cerebral e hipertensión endocraneal máximos a los 2-5 días (riesgo de muerte e infartos secundarios por compresión) Mortalidad por ACV isquémico en el primer mes: 17-34% (se duplica en caso de ACV hemorrágico)

PATRONES TOPOGRÁFICOS DEL INFARTO CEREBRAL (A) Infarto territorial por obstrucción de ACP (B) Infarto de zona limítrofe (territorios distales de ACA y ACM) (C) Infarto de zona limítrofe (territorio profundo de ACM) (D) Infarto lacunar (obstrucción de arteria lentículoestriada perforante) Marshall R, Mayer S. On call neurology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

HEMORRAGIA INTRACRANEAL (no traumรกtica)

EVC HEMORRÁGICA TIPOS DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL 1. Epidural 2. Subdural 3. Subaracnoidea 4. Cerebral (HIP / HIV) Traumatismo cráneo-encefálico: Fuente importante de hemorragia intracraneal (todos los compartimientos)

Seno sagital superior

Cráneo HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Ventrículo lateral Aracnoides

Corteza

HEMORRAGIA INTRACRANEAL PRIMARIA No asociada a traumatismo 1. Cerebral (HIP / HIV) 2. Hemorragia subaracnoidea 20% de todos los ACV (15% hemorragia cerebral y 5% HSA)

HEMATOMA SUBDURAL

Duramadre HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HEMATOMA EPIDURAL

Sustancia blanca

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (no traumรกtica)

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA = ACV HEMORRÁGICO 15% de los ACV / Tasas muy altas de mortalidad y discapacidad 2/3 en núcleos basales - tallo cerebral y 1/3 lobares PRIMARIA 80%

SECUNDARIA 20%

Enfermedad de pequeños vasos Arterioloesclerosis hipertensiva Angiopatía amiloide cerebral

Malformaciones vasculares, aneurismas, neoplasias, coagulopatías y discrasias sanguíneas, vasculopatías y vasculitis, abuso de drogas simpaticomiméticas (cocaína), transformación hemorrágica de un infarto isquémico, enfermedad de moyamoya, infección, iatrogenia (antigoagulantes y trombolíticos), trombosis de senos venosos

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA MANIFESTACIONES CLÍNICAS Mecanismos físicos de daño: 1) Disección del tejido nervioso por acumulación de sangre 2) Efecto LOE (isquemia compresiva del tejido circunvecino, hipertensión intracraneal y herniaciones cerebrales) Manifestaciones clínicas determinadas por tamaño y localización de la hemorragia Déficits neurológicos similares a ACV isquémicos, pero de curso más agudo y severo Mayor tendencia a hipertensión intracraneal Expansión del coágulo ocurre mayoritariamente en las primeras 6 horas

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HALLAZGOS RADIOLÓGICOS TAC, RMN y angiografía Aspecto dinámico de la hemorragia (intensidad de señal cambia con el tiempo) Hemorragia aguda: En TAC: hiperdensa (brillante), rodeada por área hipodensa de edema En RMN: hipointensa (oscura) en T1 e hiperintensa (brillante) en T2

Con el tiempo, oxihemoglobina se desintegra gradualmente a metahemoglobina y luego a hemosiderina, cambiando el aspecto de la hemorragia: En TAC: hipodensa En RMN: hipointensa en T1 y T2

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Hemorragia intracerebral

Ventrículo

Cerebro

Cráneo

Piel

HEMORRAGIA CEREBRAL

Hemorragia Intraparenquimatosa

Hemorragia Intraventricular

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Hemorragia de origen arterial, arteriolar o venoso Ruptura de arterias y arteriolas: hematomas Ruptura de capilares y vénulas: petequias Ruptura de venas: infartos hemorrágicos extensos no confinados a territorios vasculares (usualmente sobre la convexidad) HIP ganglionares (sustancia gris profunda) y lobares (lóbulos cerebrales) Hemorragias ganglionares: arterioloesclerosis hipertensiva más probable Hemorragias lobares: angiopatía amiloide más probable Hematoma intraparenquimatoso, con inflamación y edema circunvecinos En días: licuefacción En semanas o meses: reabsorción y cavidad quística con paredes teñidas por hemosiderina (diferencia macroscópica con infartos isquémicos antiguos)

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL / INTRAPARENQUIMATOSA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL / INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL / INTRAPARENQUIMATOSA

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL / INTRAPARENQUIMATOSA (Petequial)

INFARTO HEMORRÁGICO ANTIGUO

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS ORGANIZACIÓN DE UN HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO Pocas horas o días Hematoma compuesto por eritrocitos + edema circunvecino

4 - 10 días Lisis de eritrocitos e infiltración por células inflamatorias (primero PMN y luego macrófagos); presencia de hemosiderina y hematoidina

5 - 6 semanas Membrana limitante, compuesta inicialmente por tejido de granulación + astrocitos reactivos y posteriormente por una cápsula fibro-gliótica

Estadio final Cavidad llena de líquido o cicatriz fibro-gliótica con hemosiderófagos residuales y cuerpos granulares eosinofílicos

Patología microvascular alrededor del núcleo hemorrágico puede revelar causa (ej. arterioloesclerosis y angiopatía amiloide)

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA / Hemorragia perivascular inicial

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA / Hematoma reciente

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA / Hematoma antiguo

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Emergencia médica Hematoma se expande en las primeras 6 horas Edema periférico (vasogénico y citotóxico) aparece en 3 horas, aumenta rápidamente en 24 horas y alcanza su pico en 10-20 días provocando HIC y herniaciones Factores predictivos: volumen de la hemorragia y nivel de conciencia Coágulo < 10 ml: buena recuperación del paciente Coágulo > 60 ml: coma y mortalidad mayor de 90% Extensión intraventricular como complicación (mortalidad de 45-75% por hidrocefalia obstructiva) Control de presión arterial, glicemia, temperatura, edema, convulsiones y dolor Hemostáticos para frenar el crecimiento del hematoma Craneotomía para resecar coágulo, vasos sanguíneos anormales o tumor

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Hemorragia intraparenquimatosa no traumรกtica

EVC HIPERTENSIVA

EVC HIPERTENSIVA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HTA Aguda o Maligna

HTA Crónica

• Disfunción cerebral difusa • Edema cerebral, isquemia focal y hemorragia intracerebral • Asociada a feocromocitoma, vasculitis diseminada, eclampsia, efecto rebote por tratamiento antihipertensivo

• Empeora la ateroesclerosis de grandes arterias

• Causa arterioloesclerosis de pequeños vasos

HTA CRÓNICA: CAUSA MÁS FRECUENTE DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA PRIMARIA

PATOLOGÍA VASCULAR HIPERTENSIVA (ARTERIOLOESCLEROSIS = LIPOHIALINOSIS) Afecta arterias parenquimatosas terminales pequeñas (perforantes o penetrantes) y arteriolas

Obstrucción

Elementos claves del daño vascular: Arteriolas y presión de pulso Apoptosis, inflamación y deposición de colágeno

HTA Crónica

Arteriola Normal

Regula: Flujo sanguíneo Presión arterial Presión de pulso

Infarto Lacunar (ACV Isquémico)

Hemorragia Intraparenquimatosa (ACV Hemorrágico)

Arterioloesclerosis Hiperplásica

Ectasia y ruptura

Presión de pulso alta en cercanía de grades arterias determina la localización centroencefálica típica

EVC HIPERTENSIVA / Hemorragia intraparenquimatosa e infarto lacunar

ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERTENSIVA

Microaneurisma de Charcot-Bouchard Dilataciรณn fusiforme (no sacular) segmentaria de arteriolas Pared vascular adelgazada y compuesta exclusivamente de colรกgeno

MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD

MICROANEURISMA DE CHARCOT-BOUCHARD

Localización y Origen de la Hemorragia Hipertensiva % Casos

Localización

25%

Lóbulos cerebrales

50%

Ganglios basales

Ramas lentículoestriadas ascendentes de la ACM

10-15%

Tálamo

Ramas tálamogeniculadas ascendentes de la ACP

Protuberancia

Ramas paramediales de la arteria basilar

5-10%

Cerebelo

Origen arterial Ramas corticales perforantes de ACA, ACM y ACP

Ramas perforantes de arterias cerebelosas posteroinferior, anteroinferior o superior

Qureshi et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. NEJM 2001; 344 (9): 1450.

EVC HIPERTENSIVA / Hemorragia intraparenquimatosa centroencefรกlica

EVC HIPERTENSIVA HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS Microhemorragias múltiples en el nivel arteriolar, que aumentan de tamaño progresivamente (diferencia con hemorragias por ruptura de grandes vasos) Sangramiento arteriolar más lento que el arterial Formación de coágulos de fibrina intraarteriolares (intenta sellar sitio de la hemorragia) Depósitos de hemosiderina periarteriolares Con el tiempo, arteriolas destruidas y vagamente reconocibles en el centro de hemorragias microscópicas HTA crónica suele dar lugar a hematomas pequeños (≤ 30 ml) Hemorragias hipertensivas no se corresponden con un territorio vascular específico Hemorragia de localización centroencefálica típica (núcleos basales y tallo): • Tálamo y ganglios basales (60-65%) • Lobar (25%) • Cerebelo (5-10%) • Protuberancia (5%) • Intraventricular como complicación

EVC HIPERTENSIVA ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA Cefalea, alteración mental y ocasional epilepsia Inicio abrupto Manifestaciones clínicas dependen de localización y extensión de la hemorragia intraparenquimatosa Tasa de mortalidad: 30-40% Mal pronóstico: hemorragias intraventricular y pontina/cerebelosa

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Hemorragia intraparenquimatosa no traumรกtica

ANGIOPATร A AMILOIDE CEREBRAL

ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL Segunda causa de hemorragia intraparenquimatosa primaria Deposición de amiloide  en media y adventicia de arterias pequeñas y arteriolas de corteza cerebral y leptomeninges Provoca obstrucción y fragilidad vascular Microinfartos y microhemorragias de localización lobar típica (diferentes territorios vasculares) Hemorragia lobar grande puede extenderse a espacio subaracnoideo o ventrículos Enfermedad de ancianos Puede coexistir con enfermedad de Alzheimer No relacionado con amiloidosis sistémica No existe tratamiento para la angiopatía amiloide cerebral

Diagnóstico de exclusión por biopsia o autopsia

ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL Origen de amiloide  por clivaje proteolítico de proteína precursona de amiloide Mayor cantidad con el envejecimiento

Liquido intersticial cerebral (con amiloide ) es absorbido en la microcirculación, pero un remanente es conducido por la presión de pulso hacia los espacios perivasculares de Robin-Virchow y de allí al espacio subaracoideo para su aclaramiento sistémico Presión de pulso disminuye paulatinamente desde la región centroencefálica hacia los regiones cerebrales superficiales (relación topográfica con grandes arterias) En la medida en que disminuye la presión de pulso, ocurre un mayor estancamiento de líquido intersticial residual y mayor cantidad de amiloide , el cual termina infiltrando y acumulándose en la pared de pequeños vasos Lo anterior explica la distribución lobar característica de la angiopatía amiloide (topografía inversa a la EVC hipertensiva)

ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL

Diagnóstico Histopatológico: • Histología convencional: arterias pequeñas y arteriolas de pared engrosada por material eosinofílico, luces perfectamente redondas y estrechas • Rojo congo, tioflavina S o T y cresil violeta

• Inmunohistoquímica para amiloide  • Microscopía electrónica

ANGIOPATÍA AMILOIDE CEREBRAL

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

15-20%

80-85% ISQUEMIA (hipoxia, anoxia)

Global Hipoxemia (patología pulmonar) Anemia Histotoxicidad (cianuro, sulfuro) Isquemia (paro cardíaco, arritmia, hipotensión, hipertensión intracraneana)

HEMORRAGIA (no traumática)

Focal

Ataque Isquémico Transitorio

Intracerebral

Infarto Cerebral

Enfermedad tromboembólica Ateroesclerosis y trombosis de vasos pequeños o grandes Embolismo de origen cardíaco o arterial

Intraparenquimatosa Intraventricular

Subaracnoidea Ruptura de aneurismas

Enfermedad vascular cerebral hipertensiva

Angiopatía amiloide Malformaciones vasculares / Vasculopatías / Vasculitis Enfermedades hemorrágicas Complicaciones iatrogénicas / Neoplasias

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (no traumรกtica)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA NO TRAUMÁTICA Ruptura de aneurismas

Malformaciones vasculares

85%

15%

Causas menos frecuentes: Disecciones arteriales, infecciones, neoplasias metastásicas, infiltración leucémica, vasculopatías, enfermedades hematológicas

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

TAC: hemorragia subaracnoidea aguda en cisternas basales y cisuras cerebrales

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA representa  5% de ACV hemorrágicos Más común en jóvenes y mujeres Sangre en LCR provoca intensa irritación meníngea Presentación típica: cefalea abrupta, severa, insoportable, con fotofobia y signos meníngeos Cuadro clínico confundido con meningitis y migraña Otras manifestaciones: alteración mental, parálisis de músculos extraoculares, hemorragia subhialoidea (prerreteniana), signos neurológicos focales, epilepsia, náuseas, vértigo TAC identifica HSA RMN y angiografía identifican aneurismas y malformaciones vasculares

VASOESPASMO EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA     

Mortalidad del 50% 10-15% llegan muertos y 25% mueren en 24 horas 35-45% mueren el primer mes (mayoría primera semana) Secuelas en 50-60% (15% con secuelas graves) 35% recuperación completa

 Resangrado: 4% el primer día, 1,5% p/día las siguientes dos semanas y 40% el primer mes  Isquemia e infarto por vasoespasmo: incidencia máxima entre 4 a 14 días  Hidrocefalia: obstrucción de circulación y reabsorción de LCR (inmediata por la hemorragia o tardía por adherencias fibrosas subaracnoideas)  Disfunción hipotalámica: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y arrtimias cardíacas  Otras: convulsiones, edema cerebral y hemorragia intraparenquimatosa, intraventricular o subdural

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Hemorragia subaracnoidea no traumรกtica

ANEURISMAS

ANEURISMAS INTRACRANEALES ANEURISMA: Dilatación arterial segmentaria como manifestación de un amplio rango de enfermedades

TIPOS

Sacular (clásico, tipo baya)

Fusiforme

Disecante

(ateroesclerótico) (pseudoaneurisma)

• • • • • • • • •

Sacular o clásico (tipo baya o berry) Micótico o microbiano (infeccioso) Fusiforme o ateroesclerótico Ectasia segmentaria Disección con aneurisma Hemorragia intramural Relacionado a inmunodeficiencia (VIH) Neoplásico Traumático

ANEURISMA SACULAR Dilatación focal balonada de la pared de una arteria Localizado preferentemente en el polígono de Willis (puntos de unión o ramificación de arterias principales) Puede romperse y causar HSA

ANEURISMA ROTO

ANEURISMA SACULAR PATOGÉNESIS

• Defectos congénitos de la media en la bifurcación arterial • Remanentes de vasos embrionarios • Destrucción de membrana elástica interna por alteraciones hemodinámicas • Anormalidades del colágeno • Condiciones asociadas: riñón poliquístico, síndrome de Ehlers-Danlos, NF tipo I, coartación de la aorta, displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, pseudoxantoma elasticum

ANEURISMA SACULAR LOCALIZACIÓN Tienden a ocurrir en el polígono de Willis (puntos de unión o ramificación de arterias principales)

 90% Circulación anterior (sistema carotídeo)

 10% Circulación posterior (sistema vértebrobasilar) 35%

Complejo carotídeo interno (carótida interna, comunicante posterior, ACA y coroidal anterior)

30%

Unión comunicante anterior y ACA

30%

Trifurcación de ACM

Otros sitios (circulación posterior)

25% múltiples 20% bilaterales

ANEURISMA SACULAR EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en población general: 2-5% Incidencia mayor entre 30 y 60 años de edad (puede ocurrir en adolescentes y viejos) Muy raros en niños y RN Femenino > masculino Casos familiares

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Mayoría asintomáticos Riesgo de ruptura mayor en aneurismas > 1 cm (riesgo anual de 50%) Intervalo formación / ruptura: pocos días a 8 semanas (mayoría de rupturas ocurren en aneurismas recién formados) Ruptura causa HSA y menos frecuentemente hemorraria intracerebral, intraventricular o subdural Aneurisma gigante (>2,5 cm) causa síntomas compresivos (parálisis de PCs), embolia, cefalea pulsátil y AITs

HSA POR RUPTURA DE ANEURISMA SACULAR Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma en arteria comunicante anterior TAC: sangre hiperdensa en cisterna supraselar y siguiendo el tentorio, además de hemorragia intraparenquimatosa en lóbulos frontales y temporal izquierdo; agrandamiento de cuernos temporales de ventrículos laterales indica hidrocefalia obstructiva Angiografía cerebral: aneurisma sacular bilobulado de la arteria comunicante anterior

ANEURISMAS SACULARES

ANEURISMA SACULAR HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS Tamaño variable: pocos mm a 2-3 cm (aneurismas gigantes) Sésil o pedunculado

Histopatología: • Media defectuosa • Hiperplasia miointimal • Disrupción de membrana elástica interna en la entrada del aneurisma • Pared del aneurisma compuesta sólo por tejido fibroso • Cambios ateroescleróticos ocasionales • Presencia de hemosiderófagos

ANEURISMAS SACULARES

ANEURISMA SACULAR

ANEURISMAS SACULARES

ANEURISMA SACULAR

Hï&#x20AC;¦E

ANEURISMA SACULAR

HE

Orceína de van Gieson

ANEURISMA SACULAR

Tricrรณmico de Gomori

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA SACULAR Pacientes con ruptura de aneurisma sacular: 25% mueren las primeras 24 horas y 25% durante los primeros 3 meses Objetivo del tratamiento: parar el sangrado y evitar el resangramiento

Oclusión con clip metálico

Inserción de ovillo metálico trombogénico

Stent arterial

OTROS TIPOS DE ANEURISMAS ANEURISMAS MICÓTICOS (INFECCIOSOS, SÉPTICOS o MICROBIANOS) Dilatación focal de la pared de una arteria por infección bacteriana o micótica Causa principal: infección bacteriana (más frecuentes Streptococcus viridans y Staphylococcus aureus) Raros por infección micótica (más frecuente: Aspergillus) o viral Proliferación microbiana, inflamación aguda y destrucción de la pared arterial Origen de la infección: hematógena por émbolos sépticos (mayoría originados en endocarditis bacteriana) o extensión directa desde un sitio extravascular próximo (ej. senos paranasales) Émbolos afectan vasa vasorum de ramas arteriales distales (usualmente de ACM) y extensión directa afecta grandes vasos Pueden ser múltiples Ruptura puede causar hemorragia intracerebral o HSA y complicarse con absceso cerebral o meningitis Tratamiento controversial: antibióticos y oclusión quirúrgica de la arteria de origen

ANEURISMAS FUSIFORMES (ATEROESCLERÓTICOS) Por ateroesclerosis avanzada En arterias cerebrales principales (vertebral, basilar, carótida interna) como sitios favoritos de ateroesclerosis Reemplazo fibroso de la media y destrucción de la lámina elástica interna Fusiformes o alargados Manifestaciones clínicas por agrandamiento y compresión de estructuras vecinas Rara vez se rompen ocasionando HSA Hemorragia intraplaca puede producir obstrucción vascular y una placa complicada puede producir trombosis arterial y ACV isquémico

ANEURISMAS INTRACRANEALES

1. 2. 3. 4.

Aneurisma sacular Aneurisma gigante ( 2,5 cm) Aneurisma fusiforme Aneurisma micótico

ANEURISMA MICร TICO

H&E

Tinciรณn de elรกstica

Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) Hemorragia subaracnoidea no traumรกtica

MALFORMACIONES VASCULARES

MALFORMACIONES VASCULARES Conglomerados congénitos de canales vasculares anormales Presentes en 3% de la población Historia natural depende del tipo, localización, tamaño y hemodinámica Ocurren a todo lo largo del SNC y afectan parénquima nervioso y/o meninges Mayoría solitarias CLASIFICACIÓN: • • • •

Malformación arteriovenosa (MAV) Malformación cavernosa o angioma cavernoso Malformación venosa o angioma venoso Telangiectasia capilar

Complicaciones principales: efecto de LOE, ruptura o fenómeno de robo vascular Manifestaciones clínicas típicas: epilepsia y cefalea

FENÓMENO DE ROBO VASCULAR (shunt o derivación vascular) Provoca déficits neurológicos por isquemia

Arteria

Lecho capilar normal

Flujo sanguíneo

Malformación arteriovenosa

Capilares

Malformación arteriovenosa

Arteria

Vena

Arteria

Capilares

Moléculas de O2

Vena

Conexión normal de vasos sanguíneos

Vena

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV) Conglomerado de arterias y venas anormales (sin lecho capilar interpuesto), de calibre y espesor mural variables, separados por parénquima nervioso gliótico anormal Se agranda con el tiempo y recluta vasos desde el tejido adyacente Parenquimatosos o meníngeos (meningocerebrales más comunes) Afecta hemisferios cerebrales, estructuras de fosa posterior y médula espinal

Mayoría superficiales en sustancia gris y blanca cerebral, principalmente lóbulo frontal Mayoría únicos (pueden ser múltiples)

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV) Incidencia máxima entre 2da a 4ta décadas de la vida / afecta ambos sexos Mayoría asintomáticos de por vida Epilepsia por irritación, déficits neurológicos por robo vascular y hemorragia por ruptura (subaracnoidea, intracerebral o intraventricular) Diagnóstico por TAC, RMN y angiografía

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV) HALLAZGOS MACROSCÓPICOS

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

• Tamaño muy variable • Aspecto clásico: masa triangular (base compromete corteza/leptomeninges y ápice apunta a sustancia blanca) • Bien circunscritos (sin hemorragia) u ocultos por áreas de hemorragia • Calibre de canales vasculares y grosor de su pared variables • Tejido interpuesto amarillento por hemorragia antigua, quístico por infarto isquémico, firme y grumoso por fibrosis, calcificado y a veces osificado

• Ovillo de arterias, venas y otros canales vasculares, con parénquima nervioso atrapado entre ellos • Muchas arterias malformadas • Vasos cambian de pared muscularizada gruesa a pared colagenosa fina • Venas con paredes más finas • Capilares ausentes • Luces vasculares permeables u obstruídas por tromboémbolos recientes u organizados • Parénquima cerebral interpuesto con hemorragia antigua, gliosis, fibrosis, calcificación y osificación; inflamación crónica ocasional

MALFORMACIÃ&#x201C;N ARTERIOVENOSA

MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA (MAV) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Lesiones grandes requieren embolización preoperatoria Opciones: radiocirugía y cirugía gamma knife

También consideradas MAV: • Aneurisma de la vena de Galeno MAVs localizadas en 3er ventrículo o protuberancia causan dilatación aneurismática de la vena de Galeno por derivación directa de sangre arterial hacia el sistema venoso profundo Se presentan con cardiomegalia e insuficiencia cardíaca en el período neonatal o hidrocefalia obstructiva secundaria a compresión del acueducto en niños mayores. • Fístula arteriovenosa dural (síndrome de Foix-Alajouanine) Afecta principalmente médula espinal inferior Trombosis resulta en infarto

ANEURISMA DE LA VENA DE GALENO

FÍSTULA ARTERIOVENOSA DURAL

MALFORMACIÓN o ANGIOMA CAVERNOSO Menos comunes que MAVs Conglomerado compacto de canales vasculares grandes de paredes fibrosas finas, sin parénquima neural interpuesto Mineralización y osificación comunes Mayoría únicos, pero pueden ser múltiples

Ocurren en todo el SNC (meninges, cerebro, tallo cerebral y médula espinal) Localización más frecuente: sustancia blanca cerebral Mayoría asintomáticos de por vida Complicaciones: hemorragia, epilepsia y déficits neurológicos focales Algunos casos familiares (mutaciones genéticas) Aspecto diagnóstico en RMN: núcleo central hiperintenso (“bola de cotufas”) rodeado por anillo hipointenso en T2 (hemosiderina) Angiografía de poca utilidad (carecen de comunicación arterial, usualmente trombóticos y con bajo flujo sanguíneo)

MALFORMACIÃ&#x201C;N o ANGIOMA CAVERNOSO

MALFORMACIÓN o ANGIOMA CAVERNOSO Hallazgos Macroscópicos • Masa circunscrita de vasos sanguíneos compactos (aspecto multisacular) • Hemorragia asociada en el parénquima cerebral circunvecino

Hallazgos Microscópicos • Canales vasculares contrapuestos, de paredes delgadas, fibrosas e hialinizadas (sin características de venas, arterias o capilares) • No hay tejido neural interpuesto • Ocasionalmente: luces obstruídas por trombos recientes o recanalizados y paredes vasculares calcificadas u osificadas • Algunas lesiones densamente mineralizadas (“hemangioma calcificante”) • Tejido neural periférico con gliosis y hemorragia antigua (hemosiderófagos)

MALFORMACIÃ&#x201C;N o ANGIOMA CAVERNOSO

MALFORMACIÓN o ANGIOMA CAVERNOSO

Tratamiento y Pronóstico Pronóstico excelente posterior a la resección quirúrgica Riesgo de hemorragia: 2% para angiomas cavernosos incidentales y 7% para lesiones sintomáticas Hemorragia usualmente autolimitada

Angiomas cavernosos de tallo cerebral con mayor riesgo de resangrado y morbilidad significativa

MALFORMACIÓN o ANGIOMA VENOSO Sinónimo: anomalía venosa del desarrollo

Malformación vascular más común del SNC Venas dilatadas de disposición radiada drenan hacia una vena colectora central grande (“cabeza de medusa”) Localización preferente en sustancia blanca periventricular y médula espinal torácica

Mayoría asintomáticos (hallazgo imagenológico incidental) TAC y RMN: vena central dilatada y venas tributarias pequeñas en configuración radiada

Malformaciรณn o Angioma Venoso ANOMALร A VENOSA DEL DESARROLLO

MALFORMACIÃ&#x201C;N o ANGIOMA VENOSO

TELANGIECTASIA CAPILAR Agregados focales de capilares dilatados, con parénquima neural normal interpuesto Usualmente solitaria Prevalencia  0,4% Usualmente no sangran (hallazgo incidental en estudios imagenológicos o autopsias) Sitio común: protuberancia, mesencéfalo y cerebelo No visibles en TAC ni angiografía RMN: hiperintensidad puntiforme en T2 o contraste

TELANGIECTASIA CAPILAR

VASCULOPATÍAS DEL SNC VASCULITIS GRANULOMATOSAS

VASCULITIS NECROTIZANTES NO GRANULOMATOSAS

VASCULOPATÍAS NO INFLAMATORIAS

Arteritis de células gigantes Angeítis primaria del SNC Arteritis de Takayasu Angiopatía amiloide cerebral inflamatoria

Poliarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Kawasaki Síndrome de Churg-Strauss Angeítis de hipersensibilidad Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de Sjögren Síndrome de Behcet Síndrome de Cogan Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Enfermedad mixta del tejido conectivo

Síndrome de Sneddon Papulosis atrófica maligna (Kohlmeier-Degos) Síndrome de Susac Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Angiopatía amiloide cerebral CADASIL (arteriopatía autosómica dominante cerebral con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) Esclerosis arteriolar secundaria a hipertensión, diabetes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Agamanolis D. Neuropathology - an illustrated interactive course for medical students and residents [internet]. Northeast Ohio Medical University (NEOMED); 1998 [actualizada en 2014; acceso julio 2017]. Disponible en: http://neuropathologyweb.org/index.html. • Armstrong D, Halliday W, Hawkins C, Takashima S. Pediatric neuropathology. A text–atlas. Japan: Springer 2007: 112-21. • Auer RN, Sutherland GR. Primary intracerebral hemorrhage: pathophysiology. Can J Neurol Sci 2005; 32 Suppl 2: S3-S12. • Fuller GN, Goodman JC. The central nervous system. In: Strayer DS, Rubin E. Rubin´s Pathology. Seventh edition. China: Wolters Kluwer Health 2015: 1413-1501. • Haberland C. Clinical neuropathology. Text and color atlas. Demos Medical Publishing, LLC: New York 2007: 274-98. • Hirano A. Guide to neuropathology. Igaku-Shoin Medical Publishers Inc: Japan 1981. • Józefowicz RF, Stone RT, Yeaney G. Neuropathology Laboratory: Neuropathology and Neuroimaging Specimens [sede Web]*. New York: Edward G. Miner Library, University of Rochester Medical Center; 2011 [última actualización 22/08/17; acceso 24/09/17]. Disponible en: https://www.urmc.rochester.edu/libraries/courses/neuroslides/. • Louis DN, Frosch MP, Mena H, Rushing EJ, Judkins AR. Non-neoplastic diseases of the central nervous system. The American Registry of Pathology and Armed Forces Institute of Pathology: Washington DC 2009: 355-411. • Prayson R. Neuropathology review. Second edition. Humana Press: Cleveland 2008: 7-12• Krings T, Mandell DM, Kiehl TR, Geibprasert S, Tymianski M, Alvarez H, et al. Intracranial aneurysms: from vessel wall pathology to therapeutic approach: key points. Nat Rev Neurol 2011; 7 (10): 1-13. • Rajesh BJ, Sandhyamani S, Bhattacharya RN. Clinico-pathological study of cerebral aneurysms. Neurology India 2004; 52 (1): 82-6. • Subramaniam S, Hill MD. Controversies in medical management of intracerebral hemorrhage. Can J Neurol Sci 2005; 32 Suppl 2: S13-S21.

Elaborado por: Dr. Alipio Hernández Correo electrónico: alipiohf@gmail.com Fecha de elaboración: enero de 2018 Fecha de última actualización: enero de 2018