Anatomie appliquée à la microchirurgie de la main et aux réimplantations C. Fontaine (CHRU de Lille)
Les os • On ne marche pas sur les mains ! – Possibilité de raccourcir le squelette pour faciliter les anastomoses vasculaires et nerveuses • Raccourcissement osseux diaphysaire • Résection de la 1ère rangée du carpe
– Mais retentissement possible à l’avantbras sur la pronation-supination
Les muscles • Zones proximales très musculaires, à risque de syndrome de loge et de rhabdomyolyse – Revascularisation rapide – Aponévrotomies et ouverture des canaux carpien et de Guyon • Zones distales peu musculaires, à risque de rhabdomyolyse faible, mais risque de rétraction des intrinsèques
Les loges • À l’avant-bras – Antérieure – Postérieure
Les loges • À la main – Thénar – Hypothénar – Palmaire moyenne – Interosseuse +++
Loge interosseuse • Loge peu extensible – entre les métacarpiens adjacents – entre les fascias dorsal et palmaire profonds – faiblement ouvertes et en arrière (vaisseaux) et en avant (espaces commissuraux)
Possibilité de syndromes de loge
Traitement d’urgence des syndromes de loge • Aponévrotomie par 2 incisions longitudinales n’exposant pas le matériel d’ostéosynthèse ni les structures vasculaires (risque de thrombose septique et de rupture d’anastomose)
Conséquences du syndrome de loge à la main • Rétraction des intrinsèques de la main – Position intrinsèque + – Test de Finochietto + – Libération selon Littler
Conséquences du syndrome de loge à l’avant-bras • Syndrome de Volkmann • Rétraction des longs fléchisseurs du poignet et des doigts • Traitement par désinsertion proximale selon Scagliettei-Page
Les veines • Veines superficielles plus importantes que les veines profondes • Habituellement 2 veines comitantes par artère, sauf pour l’a. axillaire • À chaque segment, 1,5 à 2 fois plus de grosses veines superficielles que d’artères profondes majeures – Réparer 2 fois plus de veines superficielles que d’artères
Embryologie des axes vasculaires du membre supérieur • Une artère axiale et un plexus digital • Apparition successive de branches collatérales qui s’anastomosent avec le plexus digital et remplacent progressivement les artères dont elles sont issues • Régression de la partie distale des premières artères mises en place
Embryologie des axes vasculaires du membre supérieur • 1ère étape • L’a. axiale, branche latérale de la 7ème a. segmentaire cervicale • Un plexus digital
Embryologie des axes vasculaires du membre supérieur • 2ème étape • 2 branches nées du bord post-axial de la partie distale de l’a. axiale : – L’a. du nerf médian (2) – L’a. interosseuse postérieure (3)
• Anastomoses de ces artères avec le plexus digital (4), formant l’arcade palmaire profonde primitive
Embryologie des axes vasculaires du membre supérieur • 3ème étape • 2 branches nées du bord post-axial de la partie distale de l’a. axiale : – L’a. profonde du bras (5) – L’a. radiale (7) – L’a. ulnaire (6)
• Les arcades palmaires définitives (4) • Régression de la partie distale de l’a. axiale
Embryologie des axes vasculaires du membre supérieur • 4ème étape • Régression de la partie distale de l’a. interosseuse postérieure et de l’a. du nerf médian • Les arcades palmaires « classiques »
Variations artérielles • Persistance d’une artère du nerf médian jusqu’à l’arcade palmaire superficielle – Réparation des artères du nerf médian quand elles ont un calibre significatif et que l’artère radiale et/ou ulnaire est(sont) de petit calibre
Disposition classique des artères du membre supérieur • Au bras, 1 artère, l’a. brachiale • À l’avant-bras, 4 artères, une a. radiale, une a. ulnaire et deux aa. interosseuses antérieure et postérieure • Au poignet, 3 arcades, 2 palmaires superficielle et profonde, et 1 dorsale
Les artères au-dessus du pli du coude • A. brachiale dans le sillon bicipital médial, en avant du septum intermusculaire médial
Variations des artères du membre supérieur • A. ulnaire – Origine haute, de l’a. brachiale (10%) – A. radiale superficielle (3%) par rapport aux mm. RP, FRC et PL et au fascia antébrachial – A. radiale double – Hypoplasie ou aplasie totale (a. médiane +++) – Hypoplasie ou aplasie segmentaire avec terminaison au poignet
Variations des artères du membre supérieur • A. radiale – Origine haute, de l’a. brachiale (10%) – A. radiale superficielle (1%) par rapport au m. brachio-radial et au fascia antébrachial – A. radiale double – Hypoplasie ou aplasie totale (a. médiane +++) – Hypoplasie ou aplasie segmentaire avec terminaison au poignet
Les artères entre le pli du coude et le poignet • A. radiale et a. ulnaire de calibre et de débit voisin – Test d’Allen – Les réparer toutes les deux • Aa. interosseuses et a. du n. médian
Test d’Allen au poignet • 1 – Le poing est fermé • 2 – L’examinateur comprimes les 2 artères • 3 – La main est relâchée, elle est en ischémie • 4 – Une des deux artères est relâchée – L’artère est perméable si la main se recolore – L’artère n’est pas perméable si la main ne se recolore pas
Disposition classique des artères du membre supérieur • A la main, 3 réseaux superposés – Métacarpien dorsal – Métacarpien palmaire et interosseux – Digital palmaire commun
• Au doigt, 2 paires d’aa. digitales propres – Palmaires (+++) – Dorsales
Les artères à la main • Arcade palmaire superficielle – Artères digitales palmaires communes des doigts longs
• Arcade palmaire profonde – Artère principale du pouce – Artères métacarpiennes palmaires
• Arcade dorsale du carpe – Artères métacarpiennes dorsales
ère 1 artère métacarpienne dorsale • Née de l’artère radiale à la base du 1er espace interosseux • Trajet parallèle au 2ème métacarpien • Anastomosée à la 2ème artère métacarpienne palmaire au niveau du col du métacarpien • Divisée régulièrement en regard de la MCP de l’index en deux branches pour la face dorsale de la P1 de l’index et anastomosée là avec l’a. digitale palmaire propre radiale de l’index
ère 1 artère métacarpienne dorsale • Unique dans 70% des cas – sur le fascia (57%) – dans le 1er muscle interosseux dorsal (13%)
• Double dans 27% des cas, associant un vaisseau superficiel et un vaisseau intramusculaire • Exceptionnellement absent (3%)
ère 1 artère métacarpienne dorsale • Base au lambeau cerf-volant (avec une hampe cutanée) • Base d’un lambeau cutané en îlot sans hampe cutanée (mais toujours avec une hampe fasciale) • Base d’un lambeau rétrograde (Kite flap inversé de Schoffs)
ème 2 a. métacarpienne dorsale • Plus grosse que la 1ère artère métacarpienne dorsale • Court à la face profonde des tendons extenseurs de l’index jusqu’à la 2ème commissure • Divisée en deux artères digitales dorsales (ulnaire de l’index et radiale du majeur) • Anastomosée proximalement au réseau palmaire
ème 2 a. métacarpienne dorsale
• Origine variable – Arcade dorsale du carpe (53%) – A. radiale (23%) – Arcade palmaire profonde, via le rameau perforant du 2ème espace (20%) – 1ère artère métacarpienne dorsale (3%)
ème 2 a. métacarpienne dorsale
• Anastomoses variables avec le réseau palmaire – Proximalement avec l’arcade palmaire profonde par le rameau perforant – Distalement avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du métacarpien • 2ème artère métacarpienne palmaire (13%) • A. digitale palmaire commune du 2ème espace (57%) • A. digitale palmaire propre ulnaire de l’index (30%)
ème 2 a. métacarpienne dorsale • Base d’ un lambeau cutané en îlot à pédicule unique, double ou en U, utilisant non seulement la 2ème artère métacarpienne dorsale, mais aussi l’arcade dorsale du carpe, une partie de l’artère radiale et la 1ère artère métacarpienne dorsale [Karacalar et al]
ème 3 a. métacarpienne dorsale • Plus fine • Court à la face profonde des tendons extenseurs du majeur et de l’annulaire jusqu’à la 3ème commissure • Divisée en deux artères digitales dorsales (ulnaire du majeur et radiale de l’annulaire) • Anastomosée avec le réseau palmaire
ème 3 a. métacarpienne dorsale • Origine variable – Arcade palmaire profonde – Arcade dorsale du carpe (1%) – 2ème artère métacarpienne dorsale (3%)
• Anastomoses variables – Proximalement avec l’arcade palmaire profonde par le rameau perforant – Distalement avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du métacarpien • 3ème a. métacarpienne palmaire (7%) • A. digitale palmaire commune du 3ème espace (53%) • A. digitale palmaire propre ulnaire du majeur (40%)
ème 3 a. métacarpienne dorsale
• Base d’un lambeau en îlot correspondant à la face dorsale de la phalange proximale de l’annulaire
ème 4 a. métacarpienne dorsale • Fiable dans un tiers des cas • Née de l’arcade palmaire profonde, via le rameau perforant du petit doigt majeur et de l’annulaire • Court jusqu’à la 4ème commissure, • Divisée en deux artères digitales dorsales (ulnaire de l’annulaire et radiale de l’auriculaire
Variations des artères du membre supérieur • Origine des artères digitales de l’arcade palmaire superficielle
Anastomoses entre réseaux dorsal et palmaire
Anastomoses entre réseaux dorsal et palmaire
Les artères à la main • Zone proximale – Réparer l’arcade palmaire superficielle +/- l’a. radiale • Zone distale – Réparer les aa. digitales palmaires communes importantes : 2ème et 4ème espaces
Les artères à la main • Zone proximale – Réparer l’arcade palmaire superficielle +/- l’a. radiale • Zone distale – Réparer les aa. digitales palmaires communes importantes : 2ème et 4ème espaces
• Deux artères digitales palmaires propres, radiale et ulnaire, donnant un rameau dorsal pour les phalanges intermédiaire et distale – Les seules à réparer, mais les deux • Deux artères digitales dorsales propres radiale et ulnaire, intéressantes pour les lambeaux
Les artères aux doigts longs
Importance respective des artères digitales palmaires propres radiale et ulnaire selon le doigt • Les artères digitales propres importantes sont sur la face ulnaire des doigts moyens II, III et IV et la face radiale du V
Test d’Allen au doigt • 1 – Le doigt est fléchi • 2 – L’examinateur comprimes les 2 artères digitales palmaires propres • 3 – Le doigt est relâché, il est en ischémie • 4 – Une des deux artères est relâchée – L’artère est perméable si le doigt se recolore – L’artère n’est pas perméable si le doigt ne se recolore pas
Anastomoses entre artères digitales palmaires propres radiale et ulnaire • 5 niveaux anastomotiques
Réseau digital • L’artère métacarpienne dorsale est prolongée au dos du doigt par un plexus artériel sous-cutané • Plexus alimenté par les branches communicantes dorsales des artères digitales palmaires propres (en moyenne 4) • Localisations les plus fréquentes : – Milieu de P1 – Col de P1 – Tiers proximal de P2 – Articulation IPD
Anastomoses entre réseaux dorsal et palmaire
Anastomoses entre réseaux dorsal et palmaire • Elles permettent de lever des lambeaux rétrogrades à pédicules de plus en plus distal – Avec l’a. digitale palmaire propre (Rose) – Sans elle (Del Bene)
Dénomination des artères du pouce • En regard de la phalange proximale – A. digitale palmaire radiale – A. digitale palmaire ulnaire – A. digitale dorsale radiale – A. digitale dorsale ulnaire
• En amont de l’art. MCP1 – A. digitale palmaire commune – A. métacarpienne palmaire – A. intermétacarpienne dorsale et/ou palmaire
R1 U1 r1 u1
Artère principale du pouce • Les artères digitales palmaires propres du pouce naissent souvent d’un tronc commun, l’a principale du pouce
Artère principale du pouce • Bases de la classification de Murakami – Origine de l’artère – Position par rapport aux muscles de la 1ère commissure • Adducteur du pouce • 1er IOD
– Trajet par rapport • aux muscles de la 1ère commissure • au 1er métacarpien
Artère principale du pouce • 7 types de Murakami – en avant du m. adducteur du pouce • Type I (1ère a. intermétacarpienne palmaire typique)
62,2%
Artère principale du pouce • 7 types de Murakami – entre adducteur du pouce (en avant) et 1er IOD (en arrière) 12,1% • Type II entre le chef radial du 1er IOD et le m. adducteur du pouce 4,4% • Type III traversant un petit faisceau du 1er IOD et le chef oblique de l’adducteur du pouce, puis entre l’adducteur du pouce et le 1er métacarpien 4,4% • Type IV cheminant entre le chef radial du 1er IOD et le chef oblique de l’adducteur du pouce 3,3%
Artère principale du pouce • 7 types de Murakami – en arrière du 1er IOD
25,6%
• traversant le faisceau radial du 1er IOD et le chef oblique de l ’adducteur du pouce – Type V chemine entre adducteur du pouce et 1er métacarpien 5,6% – Type VI chemine entre chef radial du 1er IOD et adducteur du pouce 8,9% • longeant la face dorsale du 1er IOD – Type VII
11,1%
Artère principale du pouce • Variations de la distribution distale de l’artère principale du pouce
Artère principale du pouce • Distribution classique – A. digitale palmaire radiale du pouce R1 – A. digitale palmaire ulnaire du pouce U1 – A. digitale palmaire radiale de l’index R2
Artère principale du pouce • Distribution (Bianchi et Leiro) – R1 + U 1 – R1 + anastomose pour U1 – U1 + R2 – petits rameaux musculaires
40 % 27,5% 22,5% 10 %
Artère digitale palmaire ulnaire du pouce (U1) • Origine (Adachi) – artère principale du pouce (70/97) – arcade palmaire superficielle (24/97) – les deux (3/97)
Artère digitale palmaire radiale du pouce (R1) • Origine – artère principale du pouce seule – artère principale du pouce et artère ulnaire
Artère digitale palmaire radiale du pouce (R1) • Origine (Braun) – réseau superficiel 18 – réseau profond 29 – réseau dorsal 0
Artère digitale palmaire radiale du pouce (R1) • Origine (Adachi) – réseau superficiel 21 – réseau profond 74 – réseau dorsal 0
Artères dorsales du pouce • 2 aa. digitales dorsales propres anastomosées – L’une à l’autre – Aux branches des artères digitales palmaires propres distalement
• Bases des lambeaux rétrogrades (lambeaux dorso-ulnaire et dorsoradial de Brunelli)
Les nerfs par rapport au V deltoïdien et au grand pectoral • Au-dessus du V deltoïdien : Lésion du plexus brachial • Au-dessous du V deltoïdien: Lésions tronculaires multiples
Les nerfs au-dessus du pli du coude • Par ordre d’importance fonctionnelle : – Nerf médian, satellite de l’a. brachiale (8) – Nerf musculo-cutané entre biceps et brachial (9) – Nerf radial, en arrière de la diaphyse humérale, puis dans le fond du sillon bicipital latéral (12) – Nerf ulnaire, en arrière du septum intermusculaire médial (13), puis de l’épicondyle médial
Les nerfs entre le pli du coude et le poignet • Tous les nerfs importants dans la loge antérieure – Nerf médian entre fléchisseurs superficiels et profonds – Nerf ulnaire entre fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) et fléchisseur des doigts, proche de l’a. ulnaire – Nerf radial satellite du brachioradial
Les nerfs aux doigts longs • Deux nerfs digitaux palmaires propres, radial et ulnaire, donnant un rameau dorsal pour les phalanges intermédiaire et distale, en avant des artères – Les seuls à réparer • Deux nerfs digitaux dorsaux propres radial et ulnaire