Traumatismes du rachis jacques.albanèse@ap-hm.fr www.reanord.org Département d ’anesthésie-réanimation et Centre de traumatologie Hôpital Nord Marseille
EPIDEMIOLOGIE Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++
"Preuve" Radiologique
EPIDEMIOLOGIE
e sport - 3ème rang des trauma médullaires •
Équitation (18 % trauma rachis)
•
Rugby (8,5 % trauma rachis)
•
Football
•
Cyclisme
•
Deltaplane (25% trauma rachis, graves)
•
Autres loisirs (3 à 10 % de trauma rachis)
CONTEXTES LESIONNELS Traumatisme isolé du rachis : cervical
= pronostic fonctionnel
Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital
Étiologie des décès Mortalité à 30 jours: 7% si lésion médullaire isolée 17% dans contexte de polytraumatisme • Mortalité à 1 ans (n=100) Cardiaque 32% Respiratoire 28% Septique 8%
• Mortalité après 1 ans
(n=100) Cardiaque 22% Respiratoire 20% Suicide 16%(19931998) National Spinal Cord Injury Database
Les traumatismes vertebromédullaires : biomécanique
achis : - supporte l ’extrémité céphalique - protège la moelle roblème : - menace sur la moelle épinière en fonction de la stabilité des structur osseuses
BIOMECANIQUE •
Rachis =
3 segments verticaux (ant, moyen , post) 2 segments horizontaux (vertèbre et segment
mobile )
Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ; C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ; G : ligt supraspinal.
Biomécanique SVA
SVP SVM
SMR Stabilité du Rachis
BIOMECANIQUE • Traumatisme en hyperflexion • Traumatisme en hyperextension • Traumatisme en compression verticale
Lésions médullaires : physiopathologie
Lésion primaire
Impact initial, forces de compression déchirures neuronales et vasculaires
• Commotion simple = récupérations en quelques heures • Compressions médullaire avec ischémie de la moelle
• Contusion médullaire = destruction axonale et foyers hémorragiques •
Trans-section médullaire
Lésions médullaires : physiopathologie • Similitudes tissu cérébral et moelle épinière PPM = PAM - pression LCR • Lésion évolutive : Lésion primaire contusion
section (5
Agression médullaire d ’origine systémique
à 10%)
Désordre métabolique intrusion de Ca++
ischémie Lésion secondaire
Lésions médullaires : physiopathologie Lésion médullaire secondaire - schéma de Hall Pétéchies
Hémoglobine
Thrombine
Fer +++
Lésion
Libération AA excitateurs
Afflux intra-C de Ca++
Récepteurs NMDA
Perte autorégulation
Activation phosphatases Acide arachidonique Hypotension systémique
Activation PG synthétase PGF 2 alpha
TXA 2
PGI
MIF *
2
Ischémie matière grise Production RLO
Acidose lactique Peroxydation lipidique Extension matière blanche
Atteinte µvaisseaux
Destruction Axones et myéline Ischémie
* J Neurochem,2003
Lésions médullaires : physiopathologie Lésions médullaires complètes •
Pertes des fonctions médullaires sous-lésionnelles
•
Niveau cervical + thoracique haut = tétraplégie ou paraplégie complète
Aucune sensibilité Absence de tonus musculaire et ROT tous abolis Rétention urinaire et béance anale Priapisme et abolition du réflexe bulbo-caverneux Troubles neuro-végétatifs Paralysie diaphragmatique si > C4 Pentaplégie si > C2 (paires crâniennes IX, X et XI) Paraplégie si < C7-T1
Lésions médullaires : physiopathologie L’hémodynamiq Lésion > ue T 6 Sympathectomie Baisse des résistances vasculaires (vasodilation) Hypovolémie Relative Perte des mécanismes compensateurs sympathiques HYPOTA +++ : artificielle mineures
-Changement de position -Mise sous ventilation -Pertes volémiques
Lésions médullaires : physiopathologie Les complications respiratoires Atteintes cervicales: Atélectasies Pneumopathies Insuffisance respiratoire Facteurs aggravants: -Encombrement bronchique (abolition toux) -Fatigue diaphragmatique -Iléus paralytique et distension gastrique -Traumatisme thoracique -Infection pulmonaire et inhalation
Lésions médullaires : prise en charge • Problèmes spécifiques : - éviter l ’aggravation de la lésion neurologique - assurer les fonctions vitales - rechercher et traiter les lésions associées Protocole de prise en charge
Lésions médullaires : prise en charge Prévenir les lésions secondaires • Optimisation des paramètres vitaux –
Pour ralentir ischémie secondaire
–
Remplissage, amines pressives
–
Hématose stable et efficace
–
Contrôle des traumatismes associés
• Neuroprotection médicamenteuse –
Corticothérapie hautes doses débutée sur lieu accident
–
Discutée +++
–
Réservée atteinte cervicale haute (gain 1 ou 2 métamères)
morbidité propre (hémorragies, infections)
• Études NASCIS 2 et 3 (National Atude Spinal Cord Injury Society) –
Efficacité méthylprédnisolone < 8h.
–
1 étude japonaise a confirmé cette efficacité,
–
et d'autres études ne l'ont pas confirmées.
Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Prévention des agressions médullaires d’origine systémique : - maintien de l ’apport d ’oxygène : . PAM > 80 mmHg . SpO2 > 95% . Hte > 30% . PaCO2 entre 35-38 mmHg
Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Maintien de la pression artérielle : PAM > 80 mmHg remplissage : - solutés iso-osmotiques (sérum salé à 9‰ + colloïdes) - exclure les solutés glucosés amines pressives : - noradrénaline • Maintien de l’hématose : - oxygène et/ou ventilation
Lésion médullaire : prise en charge en réanimation Intubation et ventilation assistée « protectrice » : •Hypoxémie <60 mmHg •Hypercapnie >45 mmHg Essayer toujours la VNI
Lésion rachidienne cervicale:
prévenir la lésion médullaire Immobilisation du rachis :
• Axe tête-cou-tronc •
Minerve avec appui mentonnier et cervical postérieur
•
Matelas coquille
Lésion rachidienne cervicale:
technique d’intubation • Problème : les atteintes du rachis cervical
• But : réaliser l’accès aux voies aériennes sans majorer la lésion médullaire • Moyens : intubation orotrachéale intubation nasotrachéale masque laryngé coniotomie ou cricothyroïdotomie trachéotomie
Lésion rachidienne cervicale:
technique d’intubation En urgence : • Intubation orotrachéale • Séquence d’induction rapide: succinylcholine hypnotique : étomidate, kétamine • Maintien en ligne par un aide • Manœuvre de Sellick :NON
Lésion rachidienne cervicale:
technique d’intubation Intubation naso-trachéale :
si ventilation spontanée suffisante sous anesthésie locale et sous fibroscopie
Lésion médullaire : prise en charge en réanimation • Retentissement digestif (3 à 10 jours): ileus paralytique + atonie gastrique - ne doit pas contre-indiquer l’alimentation entérale ( métoclopramide et prostigmine)
• Retentissement thermique : - poïkilotherme
• Retentissement cutané : - nursing et lits spéciaux
• Rétention urinaire: -sondage intermittent
Lésion rachidienne cervicale:
technique d’intubation Tout traumatisé grave dans le coma est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques • Examen clinique • Radiographies standard • Manœuvres dynamiques • TDM • IRM
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques •Chez le patient conscient: Le diagnostic est « QUE !!» clinique basé essentiellement sur : -Circonstances de l ’accident -La douleur spontanée et provoquée -La présence de torticolis, contractures -La recherche d ’hématome, érosions, ecchymoses • Chez le patient avec trouble de la
conscience: LLe’examen neurologique diagnostic est radiologique est méthodique
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques RADIOGRAPHIES STANDARD
• Profil • Face • Bouche ouverte • Nageur • Obliques
• •
Lecture par des médecins expérimentés Au niveau du rachis cervical :
- alignement des 7 vertèbres - alignement du mur antérieur, postérieur et épineuses - recherche de l’augmentation de la densité osseuse - recherche d’une distance supérieure à 3 mm entre arc antérieur de l ’atlas et odontoïde • La normalité n’exclut pas
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques La TDM cervico-thoracique: Si trauma grave (multiple) ou patient inconscient ou TDM d’une autre région nécessaire après cliché de profil de débrouillage?
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques • Évolution technologique • Sensibilité et spécificité # 100% pour lésions osseuses • Nécessité d’explorer tout le rachis car lésions multiples fréquentes • Permet d’éliminer une lésion osseuse de façon formelle
Traumatisme du rachis • Fracture de C5
TDM et lésion osseuse Hématome intrasplénique Fracture corps vertébral
Fracture luxation
Lésion rachidienne cervicale:
moyens diagnostiques RMN • Lésions médullaires +++ • Indiqué si signes neurologiques • Moins performant que radiographies standard ou laTDM pour les lésions osseuses • Bonnes performances pour lésions ligamentaires mais pas de renseignements sur stabilité • Toujours associé à radios ou TDM
RMN et lésion médullaire
Lésion médullaire: place de la chirurgie Traitement chirurgical •
Réduire la déformation, donner une stabilité
•
Recalibrer le canal rachidien pour décomprimer la moelle
•
Lever une compression directe médullaire ou radiculaire
•
Rachis cervical = abord antérieur préféré, souvent mixte (Ant et Post) corporectomie, greffe
•
Rachis dorsolombaire = abord postérieur, laminectomie, tiges vissées ou accrochées aux pédicules, greffe
Lésion vertébro-médullaire: chirurgie en urgence ou différée Urgence • Lésion incomplète • Aggravation progressive • Délai de moins de 6 heures • Délai de moins de 24 heures
Différée • Lésion complète • Délai de plus 24 heures • Contusion pulmonaire grave • Traumatisme crânien grave
Lésion médullaire : prise en charge postopératoire • Prévention de la maladie thromboembolique : prophylaxie systématique • Problème respiratoire et sevrage : trachéotomie/intubation nasotrachéale • Problèmes hémodynamiques : bradycardie et hypotension • Problèmes cutanés