Orientation diagnostique devant une
6
Hoechst Internat
DOULEUR THORACIQUE H O E C H S T
Diagnostic
I N T E R N AT
Terrain
ORIGINE PLEURO-PULMONAIRE
ORIGINE CARDIOVASCULAIRE
Angor d'effort
ORIGINE DIGESTIVE
Dr B. BOUJON
Syndrome de menace Infarctus myocardique
Homme > 50 ans Facteurs de risque Antécédents coronariens
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
Cabinet de Cardiologie, Dijon G E P N E R ,
J E A N
N A U
Signes fonctionnels
Examen clinique
ECG
Radiographie thoracique
Autres examens complémentaires
Douleur angineuse à la marche ∆g d'interrogatoire
Normal
Intercritique souvent normal
Normale
ECG d'effort
Douleur angineuse spontanée < 30 min
Normal
Ischémie sous-épi Lésion sous-endo
Normale
Echocardiographie : hypokinésie segmentaire
Douleur angineuse spontanée > 30 min S. d'accompagnement
Souvent normal Retentissement hémodynamique
Onde de Pardee Onde Q Ischémie sous-épi
Normale
Enzymes cardiaques Echocardiographie : akinésie segmentaire
Dissection aortique
HTA Marfan
Douleur migratrice
Souffle d'IA Abolition d'un pouls
Normal
Elargissement du pédicule aortique
Echographie - Scanner Aortographie
Péricardite aiguë
Contexte grippal
D. augmentée par l'inspiration profonde
Frottement péricardique
Anomalies diffuses de la repolarisation
Normale ou cardiomégalie
Echocardiographie : décollement péricardique
Embolie pulmonaire
Sujet alité Antécédents thrombo-emboliques
Douleur et dyspnée d'installation brutale
Phlébite S. de gravité
Souvent normal S. de gravité
Coupole surélevée Atélectasie Epanchement pleural
Gaz du sang : effet shunt Scintigraphie de perfusion Angiographie pulmonaire
Syndrome pleurétique
Normal
Epanchement pleural
Ponction pleurale
Douleur basi-thoracique
Syndrome d'épanchement aérique
Normal
Hyperclarté d'un hémithorax
Dyspnée
Syndrome de condensation
Normal
Opacité systématisée
Hémocultures
Spasme oesophagien
Douleur rétrosternale spontanée
Normal
Normal
Normale
Radio-manométrie oesophagienne
Reflux gastrooesophagien
Provoqué par la position penchée en avant
Normal
Normal
Hernie hiatale
Fibroscopie oeso-gastrique
Pleurésie Pneumothorax
Antécédents
Pneumopathie aiguë
Contexte infectieux
Toux
®
STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE
Lyophilisat pour usage parentéral
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
THROMBOLYSE
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999
Hoechst Internat
Orientation diagnostique devant une
7
Dr B. BOUJON
DYSPNÉE AIGUË H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
Acidose métabolique
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Dyspnée de Küssmaul : respiration de grande amplitude dont les deux temps sont séparés par une pause
DYSPNEE PAROXYSTIQUE
Examen clinique ECG Radio thoracique NFS - gaz du sang
Cabinet de Cardiologie, Dijon
Dyspnée de Cheynes-Stokes : succession régulière d'une hyperpnée d'amplitude croissante et d'une apnée de quelques secondes
Dyspnée laryngée
DYSPNEE D'EFFORT
Examens de 2ème intention
Hémodynamique droite Echocardiographie
Origine respiratoire
Examen clinique ECG Radio thoracique NFS Origine cardio-vasculaire
. Embolie pulmonaire . Crise d'asthme, état de mal asthmatique . Décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique . Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte . Pneumopathie infectieuse . Pneumothorax . Pleurésie
Examens de 2ème intention . Dyspnée satellite d'un Etat de choc . OAP cardiogénique
EFR Gaz du sang
Anémie
®
STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE
Lyophilisat pour usage parentéral
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Affection respiratoire
THROMBOLYSE
Echographie cardiaque
Insuffisance cardiaque gauche
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999
8
Hoechst Internat
Orientation diagnostique devant une
Dr B. BOUJON
LIPOTHYMIE, SYNCOPE et PERTE DE CONNAISSANCE BRÈVE H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
La perte de connaissance brève se chiffre en minutes, ce qui la distingue du coma . En faveur de la comitialité : durée plus longue que la syncope cardiaque, phénomènes inauguraux et confusion post-critique . Cependant, toute syncope prolongée peut s'accompagner de convulsions . Un ECG normal n'exclut pas un BAV ou un trouble du rythme paroxystique . Toujours rechercher une cause iatrogène
diurétiques vaso-dilatateurs anti-hypertenseurs neuroleptiques
Bradycardie
digitaliques bêta-bloquants vérapamil amiodarone
Torsade de pointe
hypokaliémie (diurétiques) quinidiniques bépridil
Hypoglycémie
insulinothérapie antidiabétiques oraux
EURELIX 6 mg LP
ORIGINE NEUROLOGIQUE . Traumatisme crânien . Crise comitiale . Accident ischémique transitoire
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Interrogatoire +++ Examen clinique : pouls, TA Glycémie, ionogramme sanguin ECG Eventuellement : EEG, Holter
ORIGINE METABOLIQUE . Hypoglycémie . Hypocalcémie . Hypoxie . Toxiques : alcool oxyde de carbone héroïne trichloréthylène
ORIGINE CARDIOVASCULAIRE
Lipothymie vagale . Malaise vagal commun et hypersensibilité du sinus carotidien . Infarctus inférieur . Syncope réflexe : ictus laryngé, syncope postmictionnelle
®
PIRETANIDE
PAT R I C K
PERTE DE CONNAISSANCE BREVE
PCB IATROGENES Hypotension orthostatique
B E R R E B I ,
Cabinet de Cardiologie, Dijon
Gélules à libération prolongée
Hypotension orthostatique
Syncope à l'emporte-pièce
. Sujet âgé . Iatrogène . Hypovolémie . Neuropathies périphériques : diabète . Syndrome de SHYDRAGER, dumpingsyndrome
. Bloc auriculoventriculaire complet . Torsade de pointe . Tachycardie ventriculaire . Dysfonction sinusale . Dysfonction de pacemaker
Syncope d'effort . Rétrécissement aortique serré . Cardiomyopathie obstructive . Tétralogie de Fallot . HTAP, embolie pulmonaire
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999
Orientation diagnostique devant un
45
Hoechst Internat
COMA NON TRAUMATIQUE H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
Échelle de Glasgow • Ouverture des yeux : - spontanée - à la commande - à la douleur - pas d’ouverture • Meilleure réponse verbale : - orientée - confuse - inappropriée - incompréhensible - pas de réponse • Meilleure réponse motrice : - à la commande verbale - localisée - flexion-retrait - flexion-décortication - extension-décérébration - pas de réponse
®
PENTOXIFYLLINE
É
R
I
O
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
APPRÉCIER LES FONCTIONS VITALES
ASSURER LES GESTES D’URGENCE Gravité si Glasgow < 10
• Libérer les voies aériennes + oxygénation • Intubation, ventilation en O2 pur • Voie veineuse : injection de G 30% et/ou de NARCAN ® et/ou d’ANEXATE ® • Restaurer l’hémodynamique • Traiter une convulsion (RIVOTRIL ®, VALIUM ®)
6 5 4 3 2 1
TORENTAL LP 400 mg MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
B E R R E B I ,
5 4 3 2 1
TOXIQUES
P
A
METABOLIQUES
• Intoxication volontaire - anamnèse, recherche de toxiques (liquide gastrique, urines, sang) - alcool, barbituriques, tricycliques, benzodiazépines, méprobamate… • Overdose (héroïne) • Intoxication involontaire : intoxication au CO (dosage sanguin)
• Méningites : bactériennes, puriformes aseptiques (décapitées), tuberculeuses • Méningo-encéphalites : herpétiques, autres virus • Abcès cérébral • Thrombophlébites cérébrales • Accès pernicieux palustre
T
W I L L I A M
• Hémodynamique : pouls, TA, marbrures • Ventilation : cyanose, encombrement
4 3 2 1
INFECTIEUX Fièvre, syndrome méningé, convulsions, purpura, hyperleucocytose, ponction lombaire
R
:
COMAS NON TRAUMATIQUES
APPRÉCIER ET SUIVRE LA PROFONDEUR DU COMA
A
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
• Chez le diabétique - Hypoglycémie : sueurs, pâleur, comitialité - Acido-cétose : déshydratation, hyperglycémie, cétose, acidose métabolique - Acidose lactique - Coma hyperosmolaire • Encéphalopathie hépatique • Insuffisance surrénale aiguë • Urémie majeure • Hypoxie, hypercapnie
®
H
I
E
D
E
S
M
E
M
B
• Épilepsie • Accident vasculaire cérébral (HTA, troubles du rythme) • Hémorragie méningée : tomodensitométrie, ponction lombaire • Processus expansif intra-crânien : signes d’hypertension intracrânienne, tomodensitométrie
®
TORENTAL 100 mg/5 ml solution injectable T
NEUROLOGIQUES Anamnèse, signes de localisation
TORENTAL 300 mg/15 ml solution injectable R
E
S
I
N
F
É
R
I
E
U
R
S JUIN 1999
Hoechst Internat
Orientation diagnostique devant un
91
Dr E. OBADIA
ARRÊT CIRCULATOIRE
Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
et conduite à tenir avec la posologie médicamenteuse H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
ÉTAT DE MORT APPARENTE
ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE
• Coma profond aréactif • Absence de pouls carotidien ou fémoral • Abolition des mouvements ventilatoires (+/- gasp) • Pâleur ou cyanose • Mydriase bilatérale • Mouvements convulsifs possibles
(Noter l’heure de début)
G E P N E R ,
J E A N
N A U
MANOEUVRES IMMÉDIATES DE RÉANIMATION • Assurer la liberté des voies aériennes : désobstruction oro-pharyngée, ablation des prothèses dentaires • Massage cardiaque externe (précédé de quelques coups de poing sternaux) : sur un plan dur, 60 à 80 fois/mn, en vérifiant l’efficacité par la perception d’un pouls • Ventilation artificelle : bouche à bouche, bouche à bouche-nez chez l’enfant, ventilation au masque à l’air ou mieux à l’oxygène pur (15 à 20 fois/mn) • Voie veineuse de gros calibre • Intubation orotrachéale dans un second temps et ventilation en oxygène pur
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE suivant l’ECG enregistré en continu • Tracé plat = asystolie ⇒ MCE + adrénaline IV 1 mg par 1 mg à répéter jusqu’à action de l’adrénaline (parfois 20 à 30 mg) • Dissociation électro-mécanique : absence de contraction, persistance d’une activité électrique : MCE + adrénaline • Bradycardie sinusale extrême : atropine, ISUPREL ® • BAV complet : ISUPREL ® 5 amp dans 500 cc de G 5%, vitesse pour FC ∼ 70/mn • Fibrillation ventriculaire : CEE (200 à 350 joules) + adrénaline • Tachycardie ventriculaire : CEE + lidocaïne • Torsade de pointe : ISUPREL ®, EES
ÉVOLUTION
FAVORABLE
DÉFAVORABLE
Prévenir la récidive
Arrêt de la réanimation en fonction de :
• Traitement antiarythmique (lidocaïne, 20 à 50 γ/kg/mn) • Maintien de la PA par : - remplissage (macromolécules) - alcalinisation (maxi : 250 cc de bicar. à 42 ‰) - ± DOBUTREX ®, ± adrénaline, ± lidocaïne • Surveillance en réanimation
CORVASAL 2 mg ®
MOLSIDOMINE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
CORVASAL 4 mg ®
• Durée de la réanimation • Absence de réponse au traitement • Âge, antécédents
Angor
Donneur direct d’EDRF/NO JUIN 1999
Hoechst Internat
DÉSHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE
125a
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
125b
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
DÉSHYDRATATION
INTRA-CELLULAIRE
EXTRA-CELLULAIRE
CLINIQUE
BIOLOGIE
CLINIQUE
BIOLOGIE
• Soif, sécheresse des muqueuses • Perte de poids • Fièvre, altération de la vigilance • Tachycardie • Diurèse faible (sauf causes rénales)
• Osmolalité plasmatique élevée • Hypernatrémie
• Hypotonie des globes oculaires • Pli cutané • Hypotension artérielle, oligurie • Tachycardie • Diurèse faible (sauf causes rénales)
• Hémoconcentration (augmentation de l’hématocrite et de la protidémie) • Natrémie normale (si DEC pure)
BILAN ÉTIOLOGIQUE
DIC PERTES en EAU > PERTES en SEL ⇒ apprécier l’état du secteur extra-cellulaire
HEC
DEC
⇒ Causes iatrogènes • Coma diabétique, diurétiques • Néphropathies chroniques • Apports excessifs de NaCl sur reins pathologiques • Restriction hydrique abusive
• Apport d’eau • Suppression des apports de sel
• Apport d’eau per os • Ou solutés hypotoniques (glucosé 2,5 %) sans sodium
INSUMAN
®
DEC PERTES PARALLÈLES en EAU et SEL
n Pertes digestives :
NORMOVOLÉMIE
n
Diabète insipide central (hypophyse) ou néphrogénique
n
• Apport d’eau • Substitution hormonale si diabète insipide central
100 UI/ml, cartouches de 3 ml
• Diarrhées, vomissements • Fistules digestives • Aspiration gastro-duodénale Pertes rénales : • Néphropathies avec perte de sel • Insuffisance rénale chronique • Diurèse osmotique : diabète, hypercalcémie, diurétiques, levée d’obstacle, greffe rénale Pertes cutanées : brûlures, coup de chaleur
• Apport d’eau et de sel (entéral ou parentéral) • Réexpansion volémique si collapsus
Insuline humaine hémisynthétique
INSUMAN Rapide - INSUMAN Intermédiaire 50/50 - INSUMAN Intermédiaire 25/ 75 - INSUMAN Intermédiaire 15/ 85 - INSUMAN Intermédiaire 100 % NPH MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
JUIN 1999
Hoechst Internat
125b
HYPERHYDRATATION CELLULAIRE ET EXTRACELLULAIRE Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T
125a
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
BIOLOGIE
• Œdèmes déclives (chevilles) : - blancs - mous - prenant le “godet” • puis œdèmes généralisés : - lombes, abdomen, thorax - cou, face, paupières • Œdèmes des séreuses : - plèvre (⇒ radio thorax) : dyspnée - péricarde - péritoine • Œdèmes viscéraux : - cérébro-méningés : convulsions - pulmonaires : OAP clinique • HTA • Turgescence veineuse • Polypnée, cyanose, grésillement laryngé à un stade évolué
PAT R I C K
G E P N E R ,
HYPERHYDRATATION
EXTRA-CELLULAIRE ISOLÉE CLINIQUE
B E R R E B I ,
J E A N
N A U
EXTRA-CELLULAIRE + INTRACELLULAIRE
CLICHÉ DU THORAX
• Hémodilution : • Opacités péri-hilaires - hypoprotidémie floconneuses en ailes - ↓ hématocrite de papillon - concentration de • Lignes de KERLEY sodium : normale pleurales (scissurite) • Gaz du sang : ↓ PaO2
CLINIQUE
BIOLOGIE
• Céphalées • Insomnie • Confusion mentale ⇒ délire • Nausées, vomissements • Convulsions, coma
• Hyponatrémie • ↓ de l’osmolalité
BILAN ÉTIOLOGIQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE OU GLOBALE
CIRRHOSE ASCITIQUE
• Rétention rénale de Na+ • ↑ réninémie et aldostéronémie par ↓ du • Rétension rénale de Na+ volume circulant efficace • Hyperréninémie, • ↓ du catabolisme de hyperaldostéronisme l’aldostérone • ↓ de la filtration glomérulaire • ↑ de la pression veineuse
SYNDROME NÉPHROTIQUE
GLOMÉRULONÉPHRITES AIGUËS
• ↓ de la pression oncotique
• Rétension rénale de Na
AUTRES CAUSES • Néphropathies gravidiques : rétention rénale de Na dûe à hypovolémie relative • Excès d’apports hydriques chez les insuffisants rénaux • SIADH (cancer du poumon à petites cellules…) • Syndrome de CONN • Certaines HTA essentielles • Œdèmes cycliques idiopathiques • Hypoalbuminémie…
TRAITEMENT
RÉDUCTION DES APPORTS SODÉS Régime sans sodium
®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
DÉPLÉTION HYDROSODÉE • Diurétiques : - de l’anse de HENLÉ (Furosémide) - thiazidiques (moins efficaces)
RESTRICTION HYDRIQUE
• Pleuraux ++ • Ascite
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
PONCTION DES ÉPANCHEMENTS
D E
L ’ A N S E
AUTRES MESURES • Dialyse si nécessaire en cas d’insuffisance rénale • Parfois, injection de Na+ IV en cas d’hyponatrémie avec troubles neurologiques
INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
126
Dr A. GEPNER-DEBRUN
Physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T
I N T E R N AT
ACIDOSE GAZEUSE
E S T
D I R I G É
PA R
W I L L I A M
B E R R E B I ,
7,38 ≤ pH normal ≤ 7,42 log [ HCO3- ] pH = 6,1 + 0,03 x PaCO2
pH < 7,38 PaCO2 > 45
⇒ Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie associée) • Aiguë : toute cause d’insuffisance respiratoire aiguë, anesthésie, toxiques • Chronique : compensation rénale avec augmentation de HCO3- (BPCO, emphysème)
:
pH < 7,38 PaCO2 < 38 HCO3- < 21
ACIDOSE MÉTABOLIQUE • Clinique : hyperventilation - Tableau fonction de l’étiologie • Calcul du trou anionique (TA) = (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) TA ≥ 16 avec chlorémie normale = rétention d’acides
TA < 16 avec chlorémie élevée = perte de bases
n Endogène - corps cétoniques = acido-cétose - sulfates/phosphates = insuff. rénale aiguë - lactates : chocs, pancréatite, cirrhose, intoxication éthylique, intoxication aux biguanides n Exogène : méthanol, salicylés, éthylèneglycol
n Digestive : diarrhées, fistules duodénale, biliaire ou pancréatique n Rénale : tubulopathies proximales (avec pH u < 6), myélome, amylose, hyperparathyroïdie, tubulopathies distales (avec pH u > 6), néphropathies interstitielles
PAT R I C K
pH > 7,42 PaCO2 < 35
pH > 7,42 PaCO2 > 42 HCO3- > 27
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
ALCALOSE GAZEUSE • Par hyperventilation alvéolaire quelque soit la cause • Habituellement associée à une hypoxémie dans les pathologies respiratoires • Atteintes neurologiques, anxiété
ALCALOSE MÉTABOLIQUE • Clinique : “tétanie” = crampes musculaires, myoclonies, torpeur, rares crises convulsives - Hypoventilation compensatrice rare • Bilan étiologique : n Pertes d’acide - Digestive : vomissements, aspiration gastrique - Rénale : diurétiques, hypercalcémie - Transfert intracellulaire d’ions H+ : hyperaldostéronisme, Bartter, Cushing, corticoïdes, diurétiques, intoxication réglisse n Surcharge alcaline exogène : administration de bicarbonates ou transformation en bicarbonates de lactates, acétates, citrates (transfusions) n Accumulation de bicarbonates : reventilation d’un hypercapnique chronique n Alcalose de contraction : hypovolémie, déshydratations … • Traitement = - réexpansion plasmatique (sérum physiologique) avec apport de KCl - ± apports acides (chlorure d’ammonium, chlorhydrate d’arginine)
TRAITEMENT
• Spécifique de la cause • Alcalinisation en cas d’acidose sévère (pH < 7,10) • Calcul du déficit en bicarbonates (DB) = Poids corporel x (27 - HCO3- mesurée) 2 • 1000 ml de Bicarb molaire (84 ‰) apportent 1000 mEq de HCO3• 1000 ml de Bicarb isotonique (14 ‰) apportent 166 mEq de HCO3• Apport parallèle de KCl, même si hyperkaliémie
EURELIX 6 mg LP ®
PIRETANIDE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Gélules à libération prolongée
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999
Hoechst Internat
127a
127b H O E C H S T
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
PHYSIOPATHOLOGIE ↓ masse sanguine hypovolémie
↓ transport O2
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
CHOC HÉMORRAGIQUE
↓ P. remplissage VG ↓ débit cardiaque hypoxie tissulaire
PAT R I C K
CLINIQUE • Anamnèse • Auscultation pulmonaire • Palpation abdomen • TR ++ • Sonde naso-gastrique ++ HÉMORRAGIE EXTÉRIORISÉE • Plaies vasculaires traumatiques • Hématémèse, épistaxis • Rectorragies, mélaena • Hémorragie gynéco-obstétricale
CHIRURGICAL En urgence, quelque soit l’état hémodynamique
®
GLIBENCLAMIDE
N A U
SIMULTANÉMENT
EXAMENS PARACLINIQUES • Radio de thorax, ASP • Échographie abdominale (± TDM) • Endoscopie digestive +++
TRAITEMENT
NON CHIRURGICAL • Compression, sutures • Traitement endoscopique (ulcère, VO) • Inhibiteur de la pompe à protons • Glypressine (VO) • Blackmore (VO) • Embolisation
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : scope, SaO2, température • PA sanglante, sondage urinaire • Grosses voies d’abord • Biologie : NFS, groupe (Rhésus, RAI, hémostase) • Remplissage vasculaire (500 à 1000 cc) par soluté macromoléculaire
HÉMORRAGIE NON- EXTÉRIORISÉE
POST-TRAUMATIQUE • Hémothorax, hémopéritoine • Rupture de gros vaisseaux • Fractures (bassin, fémur)
DAONIL FAIBLE 1,25 mg
J E A N
• Hypotension, tachycardie • Agitation, pâleur, sueurs • Marbrures, oligurie
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
ÉTIOLOGIQUE
G E P N E R ,
Dr L. GALICIER
= Insuffisance circulatoire aiguë par réduction aiguë de la masse sanguine
ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Dr A. GEPNER-DEBRUN
CHOC HÉMORRAGIQUE
NON POST-TRAUMATIQUE • Hémorragie digestive • Rupture de GEU • Rupture d’anévrysme aortique • Pancréatite aiguë hémorragique • Contexte post-opératoire
SYMPTOMATIQUE • Assurer le transport en O2 : - oxygène ± intubation - transfusion en prévenant : . OAP . hypothermie . hypocalcémie • Assurer l’hémostase : - 1 PFC pour 1,5 masse sanguine transfusée - transfusion plaquettes pour atteindre un niveau > 60 000 • Assurer l’hémodynamique : - cathétérisme droit - DOPA ⇒ ± DOBU
diabète non insulino-dépendant JUIN 1999
Hoechst Internat
127b
127c H O E C H S T
127a
I N T E R N AT
E S T
↑ pression d’amont
D I R I G É
CLINIQUE • Anamnèse : antécédents, traitements antérieurs, douleurs thoraciques, prise de toxiques • TA aux 2 bras, pouls périphériques • Recherche de signes d’IVD ++ • Auscultation de tous les foyers
OAP
DAONIL 5 mg
Dr L. GALICIER
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
= Insuffisance circulatoire aiguë par défaillance primitive de la pompe cardiaque
= choc “froid” • Hypotension, différentielle pincée • Hypoperfusion tissulaire : oligurie, • Marbrures, extrémités froides et somnolence, agitation, polypnée cyanosées • Signes d’IVD SIMULTANÉMENT
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : - scope, SaO2, température - PA sanglante - sondage urinaire - ± intubation/ventilation - CPAP ++ • DOPA : 5 à 10 γ • Si échec rajouter DOBU 5 à 20 γ
ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
EXAMENS PARACLINIQUES • Biologie : CPK-MB, myoglobine, troponine, ± toxiques • Cliché du thorax : cardiomégalie ? • ECG : . trouble du rythme (TDR) ou de conduction (TDC) . ischémie • Échographie cardiaque transpariétale ± ETO • Cliché du thorax (spiralé) ± scintigraphie pulmonaire • Étude hémodynamique : - index cardiaque ≤ 2 l/mn/m2 - résistances vasculaires systémiques > 1500 dyn - ↑ POD, PAP, PCP en fonction des étiologies, recherche d’un gradient PAP - PCP - recherche d’une élévation isolée des pressions gauches, d’une grande onde v, dip plateau
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE • Coronaropathie : 30% • CMNO : 35% • Valvulaire : 20% • HTA : 6% • Divers : - obstructif (CMO, EP, tamponade) - dissection aortique (DA) - toxique : tricycliques, ß-bloquants, digitaliques, nivaquine - haut débit : Béri-béri, PAGET, hypertyroïdie, shunts D-G - myocardite
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
:
CHOC CARDIOGÉNIQUE
↓ délivrance cellulaire d’oxygène
GLIBENCLAMIDE
PA R
hypoxie
↓ Gradient de perfusion tissulaire
®
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
PHYSIOPATHOLOGIE Défaillance pompe cardiaque (systolique et/ou diastolique) Insuffisance ventriculaire droite
Dr A. GEPNER-DEBRUN
CHOC CARDIOGÉNIQUE
TRAITEMENT URGENT ++ ÉTIOLOGIQUE • IDM : angioplastie • TDR : antiarythmiques, CEE ++ • TDC : ISUPREL ®, EES • DA : chirurgie • IA, IM : chirurgie • Tamponade : drainage • EP : - fibrinolyse - chirurgie si échec • Béri-béri : vitamine B1 • Thyrotoxicose : cf. 337
SYMPTOMATIQUE • KT central ± KT droit • DOPA ⇒ ± DOBU ⇒ ± adrénaline • Ventilation en pression positive invasive ou non (CPAP) • Diurétique en maintenant un niveau suffisant de remplissage du VG • ß-bloqueur si CMO • Assistance circulatoire mécanique si : - forte probabilité de récupération - greffe en attente
diabète non insulino-dépendant JUIN 1999
Hoechst Internat
127c
127d H O E C H S T
127b
I N T E R N AT
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Myocardiotoxicité
Perméabilité capillaire Activité procoagulante
Défaillance cardiaque
Hypovolémie Œdème interstitiel
Hypoxie tissulaire
D I R I G É
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B E R R E B I ,
PAT R I C K
CHOC “CHAUD” • Hypotension, tachycardie, oligurie • Téguments chauds, rouges, veines dilatées • Agitation, confusion, polypnée • Fièvre, frissons, syndrome hémorragique
G E P N E R ,
J E A N
N A U
CHOC “FROID” • Marbrures, extrémités froides
SIMULTANÉMENT TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Monitoring : scope, TA, T°, SO2, sonde urinaire • Oxygénothérapie, intubation / ventilation • Grosses voies d’abord • Remplissage : 500 à 1000 cc (macromolécules) • Si échec : DOPA 5 à 10 γ • Si échec : KT central, KT droit
ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
(trouble extraction O2)
CLINIQUE = recherche de la porte d’entrée
• Urinaire : manœuvres endovésicales, pyélonéphrite • Digestive : angiocolite, péritonite • Respiratoire • Génitale • Cutanée (folliculite, furoncle) • Veineuse (thrombophlébite suppurée sur cathéter)
GERMES RESPONSABLES • Bacilles Gram - (70%) : E. coli, klebsiella, pseudomonas, protéus, serratia, B. fragilis, méningocoque… ⇒ toxine = endotoxine = lipopolysaccharide • Cocci Gram ⊕ : pneumocoque, streptocoque, staphylocoque… ⇒ toxine = exotoxine et antigène de paroi ± acide teicoique
! Si Purpura Pulminans : antibiothérapie avant prélèvements
®
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Dr L. GALICIER Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
CHOC SEPTIQUE
Complément Macrophage Cellule Système kinine endothéliale Coagulation TNF α Fibrinolyse IL1 PAF IL6 PGI NO2
PIRETANIDE
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
PHYSIOPATHOLOGIE Toxine bactérienne active
EURELIX 6 mg LP
Dr A. GEPNER-DEBRUN
CHOC SEPTIQUE
Gélules à libération prolongée
EXAMENS PARACLINIQUES • Bactériologique : - hémocultures - ECBU - culture de cathéter + prélèvements orientés • Cliché du thorax • Imagerie complémentaire orientée si nécessaire TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
• Antibiothérapie probabiliste (bithérapie synergique) en fonction de : - foyer suspect - terrain - facteur de risque de résistance aux ATB • Traitement chirurgical urgent si nécessaire à l’éradication du foyer • Adaptation secondaire de l’antibiothérapie aux antibiogrammes
SYMPTOMATIQUE • Remplissage vasculaire qsp 10 < PAPO < 15 • Drogues vasoactives : - Noradrénaline 1 à 15 mg/h - ± DOBU 5 à 20 γ - ± adrénaline 1 à 15 mg/h • Assurer le transport en O2 - ventilation optimale - maintenir Hb > 10 g/dl • Corriger les troubles métaboliques - acidose (maintenir pH > 7,2) - hyperglycémie
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999
Hoechst Internat
CHOC ANAPHYLACTIQUE
127d
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement H O E C H S T
127c
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
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B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
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• Introduction d’un allergène • Chez un sujet déjà sensibilisé
Choc anaphylactique = manifestation d’hypersensibilité immédiate, dûe à la libération de substances vaso-actives (histamine, sérotonine, prostaglandines ...)
• Augmentation de la perméabilité vasculaire • Vasodilatation artériolaire • Bronchoconstriction
CHOC ANAPHYLACTIQUE
Signes HÉMODYNAMIQUES
Signes CUTANÉS
Signes RESPIRATOIRES • Œdème glottique • Bronchospasme
• Erythème • Urticaire • Prurit
• Tachycardie • Collapsus
Signes DIGESTIFS
Signes NEURO-PSYCHIQUES
• Nausées • Diarrhées
• Angoisse • Convulsions • Coma
TRAITEMENT
CURATIF = URGENCE
PRÉVENTIF des RÉCIDIVES
• Hypovolémie : remplissage • Bronchoconstriction : b-mimétiques en aérosol • Incompétence myocardique
}
• Eviction des allergènes • Désensibilisation • Prémédication sur terrain atopique
+ Adrénaline (0,5 à 1 mg dans 10 à 20 ml de sérum physiologique, à injecter de façon fractionnée en fonction de la réponse clinique)
• Réactions œdémateuses : corticoïdes (en relais de l’adrénaline)
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LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
D E
L ’ A N S E
INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
PRESCRIPTION D’UN SOLUTÉ DE REMPLISSAGE VASCULAIRE
128 H O E C H S T
I N T E R N AT
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B E R R E B I ,
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Dr A. GEPNER-DEBRUN
G E P N E R ,
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Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
LES INDICATIONS DU REMPLISSAGE
LES SOLUTÉS DE REMPLISSAGE • Cristalloïdes - NaCl 9 ‰, Ringer-Lactate : Efficacité volémique (EF) 0,2 - Durée d’efficacité (DE) 2 h - NaCl 7,5 %, encore en évaluation • Colloïdes naturels - Albumine 4 % : EF 0,7 - DE 5 - 7 h • Colloïdes de synthèse - Gélatines (PLASMION®) : EF 0,8 - DE 5 h - Dextrans (RHÉOMACRODEX®) : EF 1,8 - DE 6 h - Hydroxyéthylamidons (ELOHÈS®) : EF 1,2 - DE 16 à 18 h
• Hypovolémies absolues (= diminution de la masse sanguine) - Hémorragies - Diminution de la masse plasmatique par déficit hydro-sodé ou extravasation vers l’interstitium. • Hypovolémies relatives = inadéquation entre volémie et lit vasculaire (= vasoplégie) - Choc septique - Choc anaphylactique - Anesthésie générale ou loco-régionale - Certaines intoxications
LES VOIES D’ABORD VASCULAIRES
QUELS SOLUTÉS POUR QUELLES INDICATIONS ? • Hémorragies : cristalloïdes, puis colloïdes, puis produits sanguins • Déshydratation extra-cellulaire : cristalloïdes • Choc septique : cristalloïdes ou colloïdes (pas de consensus) • Vasoplégie : colloïdes • Anaphylaxie : si nécessaire, cristalloïdes
RECOMMANDATIONS ACTUELLES • Le PFC ne doit pas être utilisé comme produit de remplissage • L’albumine ne doit être employée qu’en cas de contre-indication aux colloïdes de synthèse ou d’hypoprotidémie sévère non due à une dilution • Les HEA doivent être utilisés en priorité en raison du faible taux d’effets secondaires
®
GLIMEPIRIDE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
D.N.I.D. Dose initiale :
SITUATIONS PARTICULIÈRES • Femmes enceintes : colloïdes contre-indiqués, n’utiliser que cristalloïdes ou albumine • Brûlés : cristalloïdes en 1re intention, HEA et albumine à partir de J2 • Traumatisés crâniens : l’hypotension doit être corrigée par NaCl 9‰ ou HEA • Réanimation des donneurs d’organes : pas de dextrans ni d’HEA à fortes doses (préservation des reins)
SURVEILLANCE • Les solutés doivent être réchauffés afin de prévenir l’hypothermie • Surveillance de l’efficacité du remplissage : l’efficacité est avant tout clinique : fréquence cardiaque, pression artérielle, diurèse, conscience, marbrures. Eventuellement surveillance de la pression veineuse centrale ; en cas d’ATCD cardio-pulmonaires : échocardiographie ++, Swan-Ganz. • Surveillance des complications : la surveillance porte sur l’éventuelle apparition d’un OAP ou de manifestations allergiques
AMAREL
• Toujours préférer les abords périphériques+++ • Cathéters courts et de gros calibre (G14), éventuellement plusieurs • En cas d’impossibilité : cathéter central, mais risques hémorragique et infectieux
1mg par jour
INCONVÉNIENTS • Troubles de l’hémostase : dextrans>gélatines>alb., HEA • Risque allergique : gélatines>dextrans>alb., HEA • Transmission infectieuse : virale = 0, Creutzfeld-Jacob : albumine ? (origine humaine) gélatines ? (origine bovine) • Prix : albumine>colloïdes>cristalloïdes
1cp/j pour une régulation glycémique sur 24 heures JUIN 1999
Hoechst Internat
129
Dr E. OBADIA
COMPLICATIONS DES ABORDS VEINEUX H O E C H S T
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B E R R E B I ,
RÉSEAU SUPERFICIEL
PAT R I C K
G E P N E R ,
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Service de Réanimation Hôpital de Montreuil N A U
RÉSEAU PROFOND Indications :
n Membres supérieurs +++ n Veine jugulaire externe ++ n Membres inférieurs
• Echec sur le réseau superficiel • Produits veinotoxiques (solutés hyperosmolaires) • Chimiothérapies (chambres implantables) • Monitoring (PVC, SWAN-GANZ)
⇒ Peu de complications (phlébites supeficielles, infections)
n Veine fémorale = voie de l’urgence ++ ⇒ complications : infections, phlébites, fistules artério-veineuses ⇒ à ne pas conserver plus de 48 h n Veine sous-clavière ⇒ complications plus fréquentes : • Pneumothorax immédiat ou retardé (48 h) • Ponction artérielle avec risque d’hématome • Infections • Plus rarement : perforation des cavités droites, plaies du canal thoracique, atteinte du nerf phrénique, embolie gazeuse n Veine jugulaire interne ⇒ accès à privilégier comme voie centrale ⇒ complications : • Hématome compressif du cou • Pneumothorax (rare) • Plaies de la carotide • Infections Pour toute tentative, réussie ou non, de cathétérisme central, une radiographie de contrôle est impérative +++
®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
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INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
HYPOTHERMIE ACCIDENTELLE
130
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
Diagnostic, traitement H O E C H S T
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HYPOTHERMIE = température centrale < 35°C
HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MAXIMALE”
HYPOTHERMIES à “DÉFENSE MINIMALE”
• Mécanismes thermorégulateurs normaux mais dépassés • Exemple : exposition prolongée au froid
• Mécanismes thermorégulateurs anormaux • Exemple : coma, éthylisme chronique, causes neurologiques, sepsis grave
HYPOTHERMIES MODÉRÉES
HYPOTHERMIES MAJEURES (< 25 °C)
• 32 à 34 °C : dysarthrie, ROT vifs • 31 à 32 °C : état stuporeux, ROT diminués • < 31 °C : coma hypotonique, bradycardie, altération de la fonction ventriculaire et de la conduction intracardiaque, avec risque d’asystolie ou de FV, hypoventilation
• Etat de mort apparente • Coma profond hypertonique et aréflexique • Mydriase aréactive • Bradypnée sévère
HYPOTHERMIES LÉGÈRES • Peau pâle et froide • Frissons
Toute hypothermie avec signes neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou < 34 °C Hospitalisation en U.S.I.
RÉCHAUFFEMENT
• O2 thérapie ± ventilation assistée • Monitoring • Remplissage avec macromolécules (surveillance PVC) • Prévoir sonde de stimulation endocavitaire • Prévenir les complications : - insuffisance rénale - hémorragies digestives - atélectasie, inhalation
®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
• Externe lent (0,5 °C / h) : couvertures, pièce chaude • Externe rapide(1 à 2 °C / h) : couverture chauffante, bain chaud • Interne rapide (2 à 5 °C / h) : perfusions réchauffées, hémodialyse, CEC RISQUES LIÉS AU RÉCHAUFFEMENT • Choc de réchauffement (hypovolémie relative) • Arrêt cardiaque en asystolie (risque pendant 48 h) ®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
D E
L ’ A N S E
INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
239a
INTOXICATION AIGUË PAR LES BARBITURIQUES Diagnostic, traitement H O E C H S T
I N T E R N AT
239b
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Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
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PRÉ-COMA
COMA
• Confusion, agitation, état pseudo-ébrieux • Nausées, vomissements, céphalées • Lipothymies
• Profond • Hypotonique • Sans signes de localisation
INTOXICATION PAR BARBITURIQUES ?
Intoxication volontaire
ANAMNÈSE
BIOLOGIE
• Antécédents de tentatives d’autolyse • Syndrome dépressif • Recherche de boîtes de médicaments +++ • Interrogatoire de l’entourage
• Recherche de barbituriques = liquide de lavage gastrique, urines, barbitémie +++ • Recherche de toxiques associés ++
RECHERCHE DE COMPLICATIONS
• Estimation de la dose ingérée • Ancienneté de la prise médicamenteuse
• Troubles de la ventilation (apnée), syndrome de MENDELSON • Perte de l’adaptation vasculaire périphérique (choc) • Hypothermie, troubles de l’équilibre acido-basique • Troubles compressifs liés au coma (phlyctènes, rhabdomyolyse, neuropathies ischémiques) • EEG : même plat, il ne préjuge pas de l’état cérébral sousjacent +++ • Complications rénales (IRA) liées à l’hypotension prolongée TRAITEMENT
RÉANIMATION RESPIRATOIRE
RÉANIMATION CIRCULATOIRE
Intubation + ventilation assistée
Remplissage + drogues vaso-actives
®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
• Diurèse alcaline osmotique (perfusion de 5 à 7 l/24 h) • Elimination extra-rénale (hémodialyse, hémofiltration, dialyse péritonéale) • Lavage gastrique (si sujet conscient) ++
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
ÉPURATION DU TOXIQUE
D E
L ’ A N S E
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS • Insuffisance rénale aiguë sur rhabdomyolyse (compression ++) hyperhydratation, hémodialyse
INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
239b
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Diagnostic, traitement
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
H O E C H S T
239a
Dr A. GEPNER-DEBRUN
INTOXICATION AIGUË PAR LES TRANQUILISANTS
239c
I N T E R N AT
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B E R R E B I ,
PAT R I C K
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Dr L. GALICIER
SIGNES NEUROLOGIQUES
SIGNES CARDIO-VASCULAIRES
• Somnolence, obnubilation, coma calme et hypotonique • Dépression ventilatoire • Mydriase, hypothermie (carbamates ++) ⇒ gravité d’autant plus que patient âgé, délai d’action bref, forte puissance hypnotique
• Bradycardie, hypotension modérée • Collapsus (carbamates ++) par vasoplégie et/ou incompétence myocardique
BENZODIAZÉPINES (BZD) CARBAMATES
• Demi-vie courte : HALCION ® • Intermédiaire : LEXOMIL ®, SERESTA ®, XANAX ®, TEMESTA ® • Longue : ROHYPNOL ®, TRANXÈNE ®, VALIUM ®, LYSANXIA ® ⇒ constamment bénin
INTOXICATION AUX TRANQUILISANTS
= EQUANIL ® ⇒ risque léthal +++
ESTIMER LA DOSE INGÉRÉE
DOSAGES uniquement pour carbamates • Dosage semi-quantitatif dans liquide gastrique • Dosage quantitatif dans le sang : intoxication grave si taux > 200 mg/l
• Type de BZD (1/2 vie) • Doses toxiques : > 4 g pour carbamates • Toxiques associés, alcool • Recherche des boîtes, terrain, anamnèse
TRAITEMENT
ÉVACUATEUR
ÉPURATEUR
SPÉCIFIQUE
SYMPTOMATIQUE
• Lavage gastrique abondant, même très tardif pour carbamates mais inutile pour BZD (à renouveler éventuellement si dosage toujours positif dans liquide de lavage), • Charbon activé
• Inutile pour les BZD • Pour carbamates : diurèse osmotique, voire hémodialyse si taux > 200 mg/l
= antidote des BZD : Anexate® • 0,3 mg IVD à répéter jusqu’au réveil (sans dépasser 2 mg) - Relais en perfusion pour éviter le ré-endormissement • Utilisation à visée diagnostique • Contre-indications : comitialité, association à alcool et/ou tricycliques
• Ventilation artificielle • Collapsus vasoplégique : remplissage + Dopamine • Collapsus par effet inotrope négatif : Dobutamine/Dopamine • Sympathomimétiques pour les carbamates
EURELIX 6 mg LP ®
PIRETANIDE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Gélules à libération prolongée
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999
Hoechst Internat
239c
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Diagnostic, traitement
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
H O E C H S T
239b
Dr A. GEPNER-DEBRUN
INTOXICATION AIGUË PAR LES TRICYCLIQUES I N T E R N AT
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PAT R I C K
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Dr L. GALICIER N A U
239d TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES
SIGNES NEUROLOGIQUES • Convulsions, clonies • Coma convulsif • Syndrome pyramidal
SYNDROME ANTI-CHOLINERGIQUE • Tremblements • Agitation, délire • Rougeur, sécheresse des muqueuses • Tachycardie sinusale • Rétention vésicale • Mydriase bilatérale
CONDUCTION
RYTHME
INOTROPISME
• BAV I et II • Bloc intra-ventriculaire avec ↑ QRS • Brady-arythmie
• ESV • Torsade de pointe • TV, FV
Collapsus et effet dépresseur myocardique direct
INTOXICATION AUX TRICYCLIQUES ?
ESTIMATION DE LA DOSE INGÉRÉE
DOSAGE SEMI-QUANTITATIF
• Recherche de boîtes • Estimation de la dose présumée : toxique si > 500 mg (adulte) ou > 5 mg/kg (enfant) • Toxiques associés
Dans le liquide gastrique, avant et après chaque lavage
TRAITEMENT
ÉVACUATEUR • Lavage gastrique - abondant (10 à 20 l) - même très tardif (parésie gastrique) - à refaire si le liquide gastrique contient encore des tricycliques • Charbon activé (100 g/4 h)
®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
ÉPURATEUR Sans intérêt du fait de la pharmacocinétique de ces médicaments
• Ventilation assistée si coma • Anticonvulsivants • Hypotension : remplissage, adrénaline, noradrénaline CI : dobutamine, sympathomimétiques indirects • CaCl2 : 0,1 à 0,3 ml/kg ± 5 mmol/h • Torsade de pointe : ISUPREL ®, KCl, EES • Allongement du QRS : lactate ou bicarbonate molaire, qsp pH > 7,5
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
SYMPTOMATIQUE
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INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Hoechst Internat
239d
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Dr L. GALICIER
Diagnostic, traitement H O E C H S T
239c
Dr A. GEPNER-DEBRUN
INTOXICATION AIGUË PAR LE PARACÉTAMOL I N T E R N AT
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PAT R I C K
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239e Symptomatologie absente ou fruste (troubles digestifs, somnolence)
ESTIMATION DE LA DOSE INGÉRÉE
• Ictère, syndrome hémorragique, encéphalopathie • ↑ Transaminases et bilirubinémie, thrombopénie, TP effondré (↓ facteurs I, V, VII, X) • Evolution fatale fréquente
FACTEURS AGGRAVANTS
Dose toxique : > 10 g (adulte) ou • Recherche de boîtes de médicament > 100 mg/kg (enfant) • Anamnèse si > 250 mg/kg • Interrogatoire de l’entourage ⇒ insuffisance hépatocellulaire (IHC) systématique
N A U
RISQUE : HÉPATITE AIGUË CYTOLYTIQUE +++
INTOXICATION AU PARACÉTAMOL
TOXIQUES ASSOCIÉS
J E A N
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
PARACÉTAMOLÉMIE +++
• Ethylisme • Hépatopathie pré-existante • Grossesse • Prise associée d’inducteurs enzymatiques
• Systématique si coma toxique sans anamnèse • A la 4ème heure, puis toutes les 4 heures ⇒ Normogramme de PRESCOTT : - > 300 mg/l : risque d’hépatite = 90 % - 150 à 300 mg/l : risque = 60 % - < 150 mg/l : risque nul
ÉVOLUTION CLINIQUE : 4 STADES • 30 mn - 24 h : • 24 h - 48 h : • 72 h - 96 h : • 4 j - 2 semaines :
troubles digestifs, pâleur, malaise douleurs abdominales, hépatalgie, oligurie ictère, IHC résolution, décès
TRAITEMENT TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE
• = N-acétyl-cystéine (NAC) : précurseur du gluthation qui neutralise le métabolite toxique du paracétamol • En fonction de la dose ingérée, sans attendre les résultats de paracétamolémie
En urgence si hépatite suraiguë
TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE • Lavage gastrique avant la 4ème heure • Charbon activé (contre-indique ultérieurement le MUCOMYST®)
• Pas de troubles de la vigilance • Pas de troubles digestifs • Pas de charbon activé ⇒ NAC per os (MUCOMYST®) : 140 mg/kg puis 17 x 70 mg/kg/4 h (donc pendant 72 h) ®
STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE
Lyophilisat pour usage parentéral
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
• Troubles de la vigilance et troubles digestifs • Charbon activé ⇒ NAC en IV : 150 mg/kg en 30 mn puis 50 mg/kg en 4 h puis 100 mg/kg en 16 h
THROMBOLYSE
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999
Hoechst Internat
239e
Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Saint-Cloud
Diagnostic, traitement
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
H O E C H S T
239d
Dr A. GEPNER-DEBRUN
INTOXICATION AIGUË PAR LES SALICYLÉS I N T E R N AT
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SIGNES NEUROLOGIQUES • Céphalées, vertiges, acouphènes • Hypoacousie (surtout adulte) • Convulsions, coma +++ (surtout enfant)
D I R I G É
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PAT R I C K
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SIGNES RESPIRATOIRES
SIGNES DIGESTIFS
• Hyperventilation
• Epigastralgies • Vomissements • Hématémèse
J E A N
Dr L. GALICIER N A U
SIGNES GÉNÉRAUX • Fièvre • Sueurs, déshydratation • Syndrome hémorragique
BIOLOGIE
INTOXICATION AUX SALICYLÉS
• Alcalose gazeuse puis acidose métabolique avec ↑ du trou anionique • Hyperlactacidémie • Déshydratation globale • Risque d’hypokaliémie et d’hypoglycémie • Allongement du temps de saignement
ESTIMER LA DOSE INGÉRÉE
SALICYLÉMIE A LA 6ème HEURE
• Dose toxique : ≥ 20 g (adulte) et ≥ 100 mg/kg (enfant) • Toxiques associés ?
• < 500 mg/l : intoxication légère • 500 à 1000 mg/l : grave • > 1000 mg/l : risque vital
TRAITEMENT
ÉVACUATEUR
ÉPURATEUR
SYMPTOMATIQUE
• Lavage gastrique, même tardif • Charbon activé • Purgation saline si forme “retard”
• Alcalinisation urinaire : G 5% : 1000 cc + bicar 14 0/00 : 1000 + 4 g KCl (qsp pour pHa > 7,5 et pHu > 8,5) • Hémodialyse ou hémofiltration si salicylémie > 1 g/l et/ou insuffisance rénale
• Intubation si troubles de vigilance • Remplissage macro-moléculaire • Réhydratation et apport glucosé et potassique • Traitement des convulsions • Vitamine K • Alcalinisation IV si acidose métabolique sévère
®
STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE
Lyophilisat pour usage parentéral
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
THROMBOLYSE
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999
Hoechst Internat
INTOXICATION OXYCARBONÉE
240
Dr E. OBADIA Service de Réanimation Hôpital de Montreuil
Physiopathologie, Étiologie, diagnostic, traitement H O E C H S T
I N T E R N AT
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D I R I G É
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W I L L I A M
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PAT R I C K
INTOXICATION AU CO
• Le CO, gaz inodore et diffusible, se fixe avec une forte affinité sur l’hémoglobine, avec formation d’HbCO • Il altère également l’utilisation cellulaire de l’oxygène par fixation sur la myoglobine et les cytochromes
• Céphalées, vertiges, lipothymies • Obnubilation, syndrome confusionnel • Perte de connaissance, coma avec signes pyramidaux et extra-pyramidaux
N A U
SIGNES BIOLOGIQUES
CARDIO-PULMONAIRES • Collapsus • Œdème pulmonaire (lésionnel ou mixte)
J E A N
• Chauffage à gaz défectueux • Gaz d’échappement • Défaut de tirage de chaudières • Intoxication professionnelle
SIGNES BIOLOGIQUES
NEURO-PSYCHIQUES
G E P N E R ,
AUTRES • Asthénie initiale • Coloration cochenille des téguments
• Dosage de l’oxycarbonémie (ne pas attendre le résultat et commencer à traiter au moindre doute) • Dosage du CO atmosphérique (intoxication professionnelle)
FACTEURS DE GRAVITÉ • Sujet âgé, tares associées • Exposition prolongée et intense • Taux de CO sanguin > 5 ml % • Troubles neurologiques divers • Œdème pulmonaire aigu
SÉQUELLES (fréquentes) (syndrome post-intervallaire) TRAITEMENT
• Oxygénothérapie hyperbare (caisson) dès que possible si taux CO > à 6 ou 7 ml % • Oxygénothérapie hyperbare formelle : - femme enceinte - trouble de conscience - OAP • Si impossible : hyperventilation en pression positive (CPAP ou PEEP en oxygène pur) ®
LASILIX FAIBLE 20 mg FUROSÉMIDE
®
LASILIX 40 mg comprimés
D I U R É T I Q U E MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
D E
L ’ A N S E
• Détérioration intellectuelle • Paralysies périphériques • Syndrome pyramidal ou extrapyramidal • Mouvements anormaux • Cécité corticale • Astasie-abasie, aphasie
INSUFFISANCE CARDIAQUE, HYPERTENSION ARTÉRIELLE JUIN 1999
Dr D. PIERRON
TRAUMATISME CRÂNIEN
285
Hoechst Internat
Service de Neuro-chirurgie Hôpital Beaujon, Clichy
Dr L. GALICIER
Conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
N A U
BILAN CLINIQUE INITIAL • Sujet conscient • Examen neurologique normal
• Troubles de vigilance et/ou signes de localisation • Embarrure • Plaie crânio-cérébrale • HTIC
Perte de connaissance
Pas de perte de connaissance
MONITORAGE Pouls, PA, scope, SaO2, température Pas d’hospitalisation
TOMODENSITOMÉTRIE CRÂNIENNE sans injection
Aggravation secondaire
Hospitalisation 48 H
Amélioration clinique
Sortie
PLAIE CRÂNIO-CÉRÉBRALE • Urgence neuro-chirurgicale • Antibioprophylaxie
®
TORENTAL LP 400 mg PENTOXIFYLLINE
A
R
T
É
R
I
O
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
P
A
EMBARRURE Chirurgie à court ou moyen terme
HÉMATOME SOUS-DURAL AIGU
®
H
I
E
D
E
S
• Réanimation • Oxygénation • Ventilation en hypocapnie (35 mmHg) • Deshydratation adaptée à la PIC • Hypothermie discutée
• Urgence chirurgicale si compressif • Fréquente contusion sous-jacente • Ponction trans-fontanelle chez le nourrisson
M
E
M
B
HÉMATOME EXTRA-DURAL • Urgence chirurgicale • Volet crânien, vidange de l’hématome, suspension dure-mérienne
®
TORENTAL 100 mg/5 ml solution injectable T
CONTUSION CÉRÉBRALE
TORENTAL 300 mg/15 ml solution injectable R
E
S
I
N
F
É
R
I
E
U
R
S JUIN 1999
Hoechst Internat
286
Physiopathologie, diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
LÉSIONS PARIÉTALES FRACTURES COSTALES • Choc direct • Point douloureux
Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY
TRAUMATISMES FERMÉS DU THORAX
Diagnostic sur clichés F + gril costal TRAITEMENT
Sujet jeune, pas d'antécédents respiratoires, pas d'épanchement Antalgiques
• Complications (liées à la douleur) = encombrement, surinfection bronchique, atélectasie • Lésions associées = - pneumothorax (plaie pulmonaire associée) - hémothorax
Hypoxie
TRAITEMENT
Surveillance
Volets antéro-latéraux, mobiles, avec respiration paradoxale Ventilation artificielle urgente +/- ostéosynthèse (agrafes)
RUPTURES DIAPHRAGMATIQUES • Traumatisme abdominal (avec
Thorax F
hyperpression abdominale et rupture débutant au voisinage de l'orifice TRAITEMENT œsophagien • Respiration abdominale paradoxale Fermeture de la brèche après replacement viscéral en intra-abdominal • Bruits hydro-aériques thoraciques
INSUMAN
®
N A U
• RUPTURES AORTIQUES = lésions de décélération (rupture sousadventicielle au niveau de l'isthme aortique) - Diminution des pouls fémoraux Thorax F + P = hémomédiastin - Augmentation de la PA aux MS - Souffle systolique interscapulo- Angiographie en centre spécialisé vertébral
• RUPTURES TRACHÉO-BRONCHIQUES = diagnostic difficile car intégrité du manchon conjonctif péri-bronchique (cicatrisation avec sténose) - Précocement : hémoptysie, pneumomédiastin g bronchoscopie g chirurgie - Tardivement : atélectasie g tomographie, bronchoscopie, bronchographie
VOLET THORACIQUE
Volets postérieurs, peu mobiles (stabilisation par muscles latéro-vertébraux)
J E A N
Chirurgie en urgence (avant rupture du faux anévrysme)
Sujet âgé, bronchitique chronique, épanchement associé
Thorax F + gril costal
G E P N E R ,
LÉSIONS VISCÉRALES
Hospitalisation + surveillance ventilatoire
• Douleur • Respiration paradoxale
PAT R I C K
Chirurgie orthopédique Clinique Ambroise Paré, Neuilly
• Diagnostic facile si rupture coupole G
• Diagnostic difficile si rupture coupole D, hémothorax, contusion pulmonaire associée
100 UI/ml, cartouches de 3 ml
• LÉSIONS PULMONAIRES - Contusions = déchirure de vaisseaux pulmonaires et bronchiques, par décélération + compression g hémorragie intraparenchymateuse. Cliché du thorax : opacités floues, de survenue retardée - Hémopneumothorax au voisinage d'une fracture de côte • CONTUSIONS CARDIO-PÉRICARDIQUES - Contusions pariétales (troubles ECG) - Lésions péricardiques (+/- hémopéricarde) - Ruptures pariétales et lésions valvulaires (rares) • RUPTURE DE L'ŒSOPHAGE g pneumomédiastin g médiastinite et pleurésie purulente
Insuline humaine hémisynthétique
INSUMAN Rapide - INSUMAN Intermédiaire 50/50 - INSUMAN Intermédiaire 25/ 75 - INSUMAN Intermédiaire 15/ 85 - INSUMAN Intermédiaire 100 % NPH MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
JUIN 1999
Hoechst Internat
Dr D. BLASQUEZ
PLAIES DE L’ABDOMEN
287a
Unité de Chirurgie Infantile Hôpital Jan Verdier, Bondy
Dr L. GALICIER
Diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
287b
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
G E P N E R ,
J E A N
N A U
PLAIE DE L’ABDOMEN
RÉANIMATION INITIALE
EXAMEN INITIAL • Circonstances • Examen de l’abdomen (+ TR) • Constantes • Bandelette urinaire • ASP (avec coupoles) et échographie abdominale • Exploration rapide de la plaie par le chirurgien
PAT R I C K
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
EN MILIEU CHIRURGICAL
URGENCE CHIRURGICALE
• Monitoring : scope, PA, SaO2, température • Voies veineuses, sonde urinaire • Biologie (NFS, groupage) • Surveillance des constantes • Sérum antitétanique (plaie)
PAS D’INDICATION CHIRURGICALE URGENTE
• État de choc • Hémopéritoine traumatique • Perforation d’un organe creux • Plaie perforante
SURVEILLANCE AGGRAVATION (hémopéritoine, péritonite)
• Clinique • Biologie (NFS) • Echographie, TDM
PAS D’AGGRAVATION PRINCIPES D’UNE LAPAROTOMIE POUR PLAIE ou CONTUSION • Voie d’abord large (médiane sus et sous-ombilicale) et exploration complète de la cavité péritonéale • Réparation des lésions : rate (chirurgie conservatrice ou splénectomie), foie (sutures, exérèses atypiques), tube digestif (sutures, résections-anastomoses, dérivations) • Lavage péritonéal +/- drainage • Parage d’une plaie pariétale
®
STREPTASE 1 500 000 U.I. STREPTOKINASE
Lyophilisat pour usage parentéral
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Surveillance prolongée (risque de rupture splénique ou hépatique retardée)
THROMBOLYSE
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde JUIN 1999
Hoechst Internat
Dr D. BLASQUEZ
TRAUMATISMES FERMÉS DE L’ABDOMEN
287b
Unité de Chirurgie Infantile Hôpital Jan Verdier, Bondy
Dr L. GALICIER
Diagnostic, conduite à tenir en situation d’urgence H O E C H S T
I N T E R N AT
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
287a
B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
URGENCE DIAGNOSTIQUE en milieu chirurgical INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
• Le blessé • Le traumatisme (mécanisme)
• Etat de choc • Examen de l’abdomen • TR • Recherche de lésions associées : thorax, crâne, membres • Bandelette urinaire
CONTUSION GRAVE ÉVIDENTE • Hémorragie interne • Péritonite • Associations • État de choc CHIRURGIE en URGENCE
PRINCIPES GÉNÉRAUX • Réanimation : - sang, macromolécules - drainage vésical • Chirurgie : - voie d’abord large (laparotomie médiane) - exploration complète . cavité péritonéale . rétropéritoine . diaphragme
EURELIX 6 mg LP
TRAITEMENT DES LÉSIONS • Rate : splénectomie, traitement conservateur • Foie : suture, résections ± réglées • Grêle : suture, résections • Colon : suture, colostomie • Diaphragme : suture • Vessie : suture, drainage • Pancréas : résections ± réglées
®
PIRETANIDE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Gélules à libération prolongée
• Groupe / Rhésus • NFS • Hémostase • ASP
ÉTAT INTERMÉDIAIRE (lésions associées fréquentes)
BONNE HÉMODYNAMIQUE
• Echographie abdominale ou scanner en urgence
• Echographie abdominale
AGGRAVATION
Le TRAITEMENT est URGENT
EXAMENS PARACLINIQUES
AMÉLIORATION
• Surveillance clinique
AMÉLIORATION
SURVEILLANCE CLINICO-RADIOLOGIQUE PROLONGÉE car
AGGRAVATION
CHIRURGIE
• Lésions tardives (hématome splénique sous-capsulaire) • Traitement des lésions associées
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999
Hoechst Internat
Dr G. SCHNEIDER-MAUNOURY
POLYTRAUMATISME
288
Service d’Orthopédie Hôpital Raymond Poincarré, Paris
Dr L. GALICIER
Conduite à tenir sur les lieux de l’accident H O E C H S T
I N T E R N AT
Le polytraumatisé est un blessé présentant au moins 2 lésions dont l’une met en jeu à plus ou moins court terme le pronostic vital
E S T
D I R I G É
PA R
:
W I L L I A M
B E R R E B I ,
PAT R I C K
G E P N E R ,
J E A N
N A U
Service de Médecine Interne Centre hospitalier intercommunal de Créteil
POLYTRAUMATISME
RAMASSAGE • Balisage : protection du blessé et des secours • Désincarcération • Relevage : maintien de l’axe tête-cou-tronc et matelas à dépression
RÉANIMATION IMMÉDIATE
EXAMEN INITIAL • Analyse rapide des circonstances de l’accident : violence du choc, impacts, décélération • Neurologique : mydriase, signes de localisation, coma • Toraco-respiratoire : détresse, fracture ou volet costal, emphysème sous-cutané, pneumothorax • Cardio-vasculaire : choc hypovolémique, tamponnade • Abdominal : hémopéritoine, douleur, défense • Rachis et bassin : palpation, examen neurologique • Appareil urinaire : uréthrorragie, hématurie • Membres et articulations (luxations, fractures), état cutané
• Prise des constantes vitales • Mesures d’urgence si nécessaire : - intubation orotrachéale - voie veineuse (16-14 G) - remplissage vasculaire - contrôle d’une hémorragie extériorisée = compression ± garrot (< 30 mn)
MISE EN CONDITION DE TRANSPORT • Ventilatoire : oxygénation, évacuation d’un épanchement, aspiration, intubation, ventilation • Hémodynamique : voie veineuse, remplissage rapide si hypovolémie (hémorragie extériorisée ou non), QSP, TAS ≥ 100 • Lutte contre l’hypothermie (couverture isolante) et l’infection (SAT) • Immobilisation simple des fractures • Analgésie, sédation
EURELIX 6 mg LP ®
PIRETANIDE
MENTIONS LÉGALES : CLIQUEZ SUR LE NOM DU PRODUIT
Gélules à libération prolongée
hypertension artérielle D I U R É T I Q U E D E L’ A N S E JUIN 1999