Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Prise en charge des voies veineuses en pédiatrie
J. BAILLY SALIN Réanimation Pédiatrique
Voies veineuses périphériques En pratique Désinfection cutanée du site Lavage des mains Préparation du matériel Plateau stérile Compresses + alcool Cathlon de taille adaptée 24G (jaune) 14 ou 19cm selon taille de la veine si poids < 10kg 22G (bleu) si poids >10kg Seringue avec purge de sérum phy De quoi fixer Garrot pédiatrique Quelle veine? Celle qu'on voit ou celle qu'on sent Sinon les veines "anatomiques" Veine "radiale" : devant le 4ème doigt Veine "de l'anesthésiste" : en regard du pouce sur le poignet Veines du scalp
Voies veineuses périphériques Veine saphène interne • En dedans de la malléole interne • Dans l’axe de la jambe
Veine jugulaire externe • Tourner tête du coté opposé • Billot sous les épaules • Tirer la peau • Piquer avec un gros cathlon (minimun bleu) dans le sens de la veine Quelques trucs Garrot adapté à la taille de l'enfant Utilisation De la gravité Des solutions alcooliques De la transillumination Surtout bien fixer
Voie intra-osseuse Rationnel Utilise le réseau vasculaire intra-medullaire des os longs (plexus sinusoïdes veineux non collabables se drainant dans le canal veineux central) < 5 ans la moëlle est bien vascularisée, après plus d'adipocytes Obtention de bons débits du fait de la non collabilité du réseau veineux
Voie d'urgence Doit être mise en place rapidement dès qu'un abord veineux ne peut être obtenu en cas D'arrêt cardiaque D'état de choc
Contre Indications Membre fracturé Infection cutanée Ostéogénèse et ostéopétrose Attention si shunt droit-gauche (risque embols)
Matériel Aiguille intraosseuse avec stylet et biseau court Avec ou sans pas de vis <18 mois : 18G >18 mois : 16 ou 14G
Voie intra-osseuse En pratique surface Abord proximal du tibia. Figure 1.Désinfection Voie intra-osseuse. Technique Repérage site d'insertion = Tibial proximal Face antero-médiale du tibia 1-2cm sous pôle inférieur de la tubérosité tibiale Direction perpendiculaire à l'os Avancer par mouvements de rotation jusqu'à perte de la résistance (franchissement de la corticale) Retirer le stylet Vérification de la bonne mise en place Aiguille immobile dans l'os Reflux de sang ou de moëlle osseuse Pas de diffusion après injection lente de 2ml de sérum physio
Voie intra-osseuse Complications spécifiques Diffusion Liée à mauvaise insertion en général Peut être responsable de syndrome des loges Risque infectieux (si >24h) Lésions cartilage de croissance / nécrose osseuse Embolies : fragment os ou graisseuse mais jamais documentées
Cas particulier néonatologie cf partie spécifique
Voies veineuses centrales fémorales Voie préférentielle dans l'urgence Facilité de repérage Failité de pose Facilité de compression si ponction artérielle ou dilacération de la veine Installation Décubitus dorsal Billot plat sous la fesse homolatérale Cuisse en abduction (30°) et rotation externe Repérage 1 à 2 cm sous l'arcade crurale En dedans de l'artère fémorale Direction vers l'ombilic dans l'axe de la jambe Angle de 30 à 40°avec le plan cutané Complications spécifiques Infections plus fréquentes --> durée de vie environ 4-5j Ponction artérielle Fistules voire anevrysmes artério-veineux si ponctions répétées Hémopéritione si perforation de la veine dans son trajet retroperitonéal
Voies veineuses centrales En pratique Mise en condition Scope, PNI, Sp02 VVP fonctionnelle Préparation du matériel Table 1 champ de table stérile 1 champ stérile troué Le catéther de taille et diamètre adapté Des compresses De la chlorhéxidine Du sérum physiologique Un set de suture Un bistouri Du fil vicryl 3-0 aiguille courbe De quoi réaliser une anesthésie locale si patient non endormi Une aiguille pompeuse Une aiguille verte Une seringue de 5cc De la xylocaïne 1% non adrénalinée
Voies veineuses centrales Anesthésie Si patient intubé ventilé déjà sédaté Bollus horraire d'hypnotique Bollus horraire de morphinique Si patient en ventilation spontanée Kétamine 1mg/kg en titration Ou propofol 1mg/kg en titration +/- MEOPA débit 3 à 6l/min selon âge Installation en fonction de la voie choisie Préparation de l'opérateur Charlotte + masque Désinfection chirurgicale des mains par 2 applications successives de solution hydro-alccolique Casaque + gants stériles Préparation du champ 1 désinfection par l'infirmière Puis pose du champ stérile Puis nouvelle désinfection par l'opérateur Préparation de la table sur champ de table stérile
Voies veineuses centrales technique de Seldinger Repérage anatomique ou échographique selon la voie Réalisation de l'anesthésie locale
Ponction de la veine en aspiration
Introduction du guide métallique par le bout "mousse"
Retrait de l'aiguille
Élargissement du point d'entrée à l'aide du bistouri
Voies veineuses centrales Introduction du dilatateur (bien tendre la peau, mouvements de rotation)
Retrait du dilatateur Introduction du catéther la longueur souhaitée sans jamais perdre le guide de la portée de la main
Retrait du guide Vérification de la présence d'un reflux
Purge des voies
Voies veineuses centrales Connexion des voies Fixation avec une spartiate puis fixation des ailettes
Pansement occlusif Contrôle de la position de l'extrémité du KT si cave supérieur par RTx (jonction VCS-OD soit au niveau de T6)
Complications
Infectieuses Thromboemboliques
Conclusion Pire ennemi dans état de choc= le temps 2 essais en périphérique 2 essais en intra-osseux 2 essais en voie fémorale