Atm bi by AMBROSIO BERMEJO FENOLL

Bloque 1 Des贸rdenes

Bloque 1. Desordenes Temporomandibulares

Temporomandibulares Ambrosio Bermejo Fenoll Catedr谩tico de Universidad Medicina Bucal.

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xx cr茅ditos

DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES Ambrosio Bermejo Fenoll Catedrático de Medicina Bucal Facultad de Medicina y Odontología de Murcia

Índice Bloque1. 1. Articulaciones temporomandibulares y músculos de la masticación. Descripción del concepto “complejo articular temporomandibular (CATM)”. 1. Introducción.

1.1.1. Generalidades y tipos de articulación.

1.1.2. Concepto clásico de articulación temporomandibular (ATM).

1.1.3. Concepto de complejo articular temporomandibular (CATM).

2. Complejo articular temporomandibular (CATM): Superficies articulares, cápsulas, sinoviales y ejes de movimiento.

1.2.1. Articulación en encaje recíproco temporodiscal.

1.2.2. Articulación condilea discocondilar.

3. Ligamentos del CATM.

3.1. Ligamentos intrínsecos.

3.2. Ligamentos extrínsecos.

4. Vascularización del CATM. 5. Inervación del CATM. 7. Embriología del CATM. 8. Movimientos de la mandíbula. 9. Músculos de la masticación. 10. Conclusión. 11. Bibliografía.

2. Concepto y clasificación de los desórdenes temporomandibulares. Teoría general de la enfermedad. 1. Concepto. 2. Epidemiología. 3. Clasificación de los desórdenes temporomandibulares.

3.1. Clasificación de Bell y Kaplan.

3.2. Clasificación de la AAOP.

3.3. Clasificación propuesta en base a la teoría del CATM.

3.4. Comentarios y discusión de las distintas clasificaciones.

4. Teoría general de la enfermedad. 5. Conclusiones. 6. Bibliografía.

Bloque1. 3. Historia clínica y exámenes complementarios en los desórdenes temporomandibulares. 3.1. Introducción. 3.2. Historia clínica. Datos de filiación. Anamnesis. 3.3. Exploración. 3.3.1. Inspección. 3.3.2. Palpación. 3.3.3. Auscultación. 3.3.4. Manipulación mandibular y creación de palancas. 3.3.5. Movimientos mandibulares. 3.3.6. Situación dental. 3.3.7. Oclusión. 3.3.8. Atriciones dentales. 3.3.9. Situación periodontal y movilidad dental. 3.3.10. Situación protésica. 3.3.11. Mucosa oral y saliva. 3.3.12. Hueso. 3.3.13. Examen sistémico. 3.4. Exámenes complementarios. 3.4.1. Exámenes específicos para el estudio del dolor.

3.4.2. Exámenes específicos para el estudio del estado de ánimo. 3.4.3. Exámenes específicos para el estudio del grado de movilidad articular general. 3.4.4. Exámenes específicos para el estudio de los sonidos. 3.4.5. Exámenes específicos para el estudio de la función mandibular y la oclusión. 3.4.6. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras duras. 3.4.7. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras blandas y no mineralizadas. 3.5. Conclusiones. 3.6. Bibliografía. CAPÍTULO 4. Desórdenes funcionales de los músculos de la masticación. 4.1. Introducción, concepto y clasificación. 4.2. Fisiopatología de las miopatías funcionales. 4.2.1. Hiperactividad muscular masticatoria. 4.2.2. Dolor muscular por acúmulo de catabólitos y cambios neuroplásticos con disminución de umbrales. 4.3. Hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad. 4.4. Dolor miofascial de cabeza y cuello. 4.4.1. Concepto y epidemiología. 4.4.2. Clínica. 4.4.3. Diagnóstico. 4.4.4. Tratamiento. 4.5. Mialgia local masticatoria por hiperactividad. 4.6. Mioespasmo o mialgia por contracción tónica. 4.6.1. Concepto. 4.6.2. Etiopatogenia. 4.6.3. Clínica. 4.6.4. Diagnóstico. 4.6.5. Tratamiento. 4.7. Rigidez refleja o co/contracción protectora. 4.7.1. Concepto. 4.7.2. Etiopatogenia.

CAPÍTULO 1 Articulaciones temporomandibulares y músculos de la masticación. Descripción del concepto “Complejo articular temporomandibular (CATM)”.

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

1. INTRODUCCIÓN 1.1. Generalidades y tipos de articulación Entendemos, con Pérez Casas y Bengoechea, que una articulación o juntura puede definirse como la unión de dos o más piezas óseas o cartilaginosas (1). Para otros autores el concepto es aún más amplio, y entienden como articulación, el punto de unión de dos o más partes (2). Las articulaciones se dividen en tres grupos (Tabla 1): articulaciones fibrosas, si las superficies articulares están unidas por tejido fibroso; articulaciones cartilaginosas, si se hallan unidas tales superfic ies por cartílago, y finalmente articulaciones sinoviales o diartrosis, que son las de más alto grado de movimiento. Estas últimas poseen dos superficies articulares de hueso o de cartílago, una cápsula y una membrana sinovial. Tabla 1. Clasificación de las articulaciones.

1. 2. 3.

Fibrosas Cartlaginosas Sinovilae o Diartrosis 3.1. Plana o Artrodia 3.2. Trocoide (Un eje de movimiento) 3.3. Troclea (Un eje de movimiento) 3.4. Encaje Recíproco (Dos eje de movimiento) 3.5. Condílea (Tres eje de movimiento) 3.6. Esferoidal o Enartrosis (Tres eje de movimiento)

Las articulaciones sinoviales, a su vez, pueden ser clasificadas en varias categorías, dependiendo de la capacidad de movimiento. Con un eje de movimiento: trocoide y tróclea; con dos ejes de movimiento: encaje recíproco, y con tres ejes de movimiento: condíleo y esferoidal. La articulación entre superficies planas se llama plana o artrodia, y sus movimientos son muy limitados, produciéndose por deslizamiento de una superficie sobre la otra. 1.2. Concepto clásico de articulación temporomandibular (ATM) Clásicamente se ha considerado que la mandíbula se une al cráneo mediante dos articulaciones de acción sinérgica, la ATM derecha y la ATM izquierda. Cada una de ellas se considera como una articulación sinovial (diartrosis), de tipo condíleo, que posee un característico

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

desplazamiento anterior (3-5). Debido a este desplazamiento ha sido considerada como una articulación atípica (6). Como los elementos que componen una ATM han sido descritos los siguientes (Tabla 2) (1, 6-9): Tabla 2. Concepto clásico de articulación temporomandibular (ATM) • •

La mandíbula se relaciona con el cráneo, a través de dos articulaciones (ATM derecha y ATM izquierda) con acción sinérgica. La ATM clásicamente se considera como una “articulación sinovial condílea con un característico desplazamiento anterior”. Posee:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dos superficies articulares. – Cabeza o cóndilo mandibular. – Fosa mandibular y tubérculo articular temporal. Disco articular o menisco, con un área bilaminar retrodiscal. Una cápsula, unida al disco, que divide el espacio articular en dos: superior e inferior. Dos membranas sinoviales (una para cada espacio articular). Ligamentos intrínsecos y extrínsecos. Tres ejes de movimiento: transversal, sagital y vertical.

•

Dos superficies articulares: la cabeza o cóndilo mandibular por parte de la mandíbula y la fosa mandibular (antiguamente denominada cavidad glenoidea), y el tubérculo articular por parte del temporal (Figura 1).

Figura1. Visión lateral de las estructuras óseas de las articulaciones temporomandibulares. 10

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

•

Un disco articular o menisco con dos caras, uno anterosuperior y otro posteroinferior; dos extremidades, una medial y otra lateral; dos bordes, uno anterior y otro posterior, y un área bilaminar retrodiscal.

•

Una cápsula unida a los márgenes del disco, que divide el espacio articular en dos: espacio articular superior y espacio articular inferior. En la parte anterior, la cápsula es atravesada y sustituida por la presencia del vientre superior del músculo pterigoideo lateral, que viene a insertarse en el borde anterior del disco.

•

Dos membranas sinoviales: una para cada espacio articular.

•

Unos ligamentos intrínsecos y unos ligamentos extrínsecos.

•

Tres ejes instantáneos de movimiento: uno transversal, otro sagital y otro vertical, que atraviesan el cóndilo mandibular (10, 11).

Según algunas descripciones clásicas, la mandíbula se comporta funcionalmente como una palanca de tercer género (como una pinza), donde el punto de fulcro, y por lo tanto la fuerza, estaría localizada en la propia ATM; la potencia en el centro (vendría representada por la fuerza de los músculos elevadores), y la resistencia en el extremo la ofrecería el alimento interpuesto entre los dientes (12). Los conceptos clásicos entrañan seis paradigmas, aceptados universalmente, que en realidad son paradojas: 1. La ATM es una articulación atípica (6). Solo ella y ninguna otra puede ser definida como una articulación “condílea con un característico desplazamiento anterior” (3-5). 2. La cápsula articular se halla atravesada en la parte anterior por el vientre superior del músculo pterigoideo lateral (13). Como caso excepcional, en el aparato locomotor humano, un músculo atraviesa un cápsula o sustituye una de sus partes. 3. El área retrodiscal posee vasos, nervios y tejido conjuntivo, en situación intracapsular, también como caso excepcional. 4. Cada ATM posee tres ejes de movimiento (14), que se desplazan cada vez que el cóndilo se desplaza y, por ello, se denominan ejes instantáneos de movimiento. Es decir, pueden ser considerados como infinitos ejes de movimiento, algo excepcional en una articulación. 5. Los movimientos en masa de la mandíbula son producto de los movimientos condilares, de manera que el incisivo inferior, extremo de uno de los dos miembros articulares, es capaz de barrer un volumen (la banana de Posselt) (15); algo que resulta paradójico porque no sucede ni tan siquiera en el hombro, la articulación sinovial de más alto grado de movimiento dentro del aparato locomotor humano.

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6. La mandíbula es una palanca de tercer género (12). Esto implica que por el punto de fulcro, es decir, por la articulación temporomandibular, tendrían que pasar necesariamente una serie de fuerzas para las que las estructuras articulares no se hayan morfológicamente preparadas (las superficies articulares temporomandibulares están cubiertas de tejido fibroso). 1.3. Concepto de complejo articular temporomandibular (CATM). Frente al concepto clásico de ATM, Bermejo y colaboradores han desarrollado a través de una serie de trabajos de investigación, el nuevo concepto de complejo articular temporomandibular (CATM). La mandíbula no se relaciona con el cráneo a través de dos articulaciones, una derecha y otra izquierda, sino que lo hace a través de cuatro articulaciones que conforman la que podemos llamar cadena cinemática craneomandibular (CCC). Es una cadena cinemática cerrada y está constituida por un complejo articular temporomandibular derecho y otro izquierdo. Cada CATM está formado por dos articulaciones: una en encaje recíproco temporodiscal y otra condílea discocondilar (Figura 2). De este modo, la mandíbula queda relacionada con el cráneo a través de cuatro articulaciones sinoviales. Cada una de ellas posee dos superficies articulares, una cápsula propia, una membrana sinovial y unos ejes de movimiento individuales. Las cuatro funcionan con sinergismo obligado (Tabla 1.3). Tabla 3. Concepto de “Complejo articular temporomandibular (CATM)”. A. Bermejo 1995.

• La mandíbula se relaciona con el cráneo a través de 4 articulaciones sinoviales que conforman la cadena cinemática craneomandibular (CCC). • Esta CCC es cerrada y está constituida por un CATM derecho y otro izquierdo que actúan sinérgicamente. • Cada CATM está formado por dos articulaciones: una en encaje recíproco temporodiscal y otra condílea discocondilar. • Cada una de estas cuatro articulaciones posee dos superficies articulares, una cápsula, una membrana sinovial y unos ejes de movimiento propios.

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Figura 2. Esquema de un complejo articular temporomandibular en corte longitudinal y corte frontal 1. Tubérculo articular 2. Disco 3. Cóndilo mandibular 4. Articulación temporodiscal en encaje recíproco 5. Cápsula temporodiscal en su porción anterior 6. Cápsula temporodiscal en su porción posterior 7. Cápsula temporodiscal en su porción lateral 8. Cápsula temporodiscal en su porción medial 9. Articulación discocondilar condílea 10. Cápsula discocondilar en su porción anterior 11. Cápsula discococondilar en su porción posterior

Este nuevo conce pto de CATM (ver siguiente apartad) viene a resolver las seis paradojas que presentaba la descripción clásica de ATM y a las que hemos hecho referencia anteriormente.

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2. COMPLEJO ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR (CATM): SUPERFICIES ARTICULARES, CÁPSULAS, SINOVIALES Y EJES DE MOVIMIENTO (tabla 4) Tabla 4. CATM: superficies articulares, cápsulas, sinoviales y ejes de movimiento. Articulación en encaje recíproco temporodiscal Superficies articulares

Cápsulas

Sinoviales

Articulación condílea discocondilar

• Tubérculo articular del temporal (silla de montar). • Cara superior del disco (silla de montar). Ambas cubiertas por tejido fibroso.

• Cara inferior del disco (cavidad glenoidea). •Cabeza o cóndilo mandibular (esferoide de 8 × 22 mm). Ambas cubiertas por tejido fibroso.

Un manguito fibroso continuo insertado en todo el reborde articular de las sillas de montar del temporal y del disco.

Un manguito fibroso continuo insertado en todo el reborde articular de la cavidad glenoidea del disco y en el cuello del cóndilo. Bridas lateral y medial.

Característica.

Característica y laxa.

Ejes de movimiento Lateromedial (flexión/extensión). Anteroposterior (aproximación/ separación).

Lateromedial (Flexión/Extensión). Anteroposterior (aproximación/ separación). Vertical (rotación ligera).

2.1. Articulación en encaje recíproco temporodiscal A. Superficies articulares Son dos, una por parte del hueso temporal y otra por parte del disco articular: a) Por parte del hueso temporal: el tubérculo articular del mismo, con forma en silla de montar cóncava lateromedial, y convexa anteroposterior. La vertiente posterior de esta silla de montar forma parte de la fosa mandibular (anteriormente denominada cavidad glenoidea). b) Por parte del disco articular, la cara anterosuperior del mismo con forma de silla de montar, y en sentido contrario a la del tubérculo articular del temporal, cóncava anteroposterior y convexa lateromedial (16, 17) (Figura 3). 14

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Figura 3. CATM izquierdo. En la disección se ha removido el tubérculo articular. Se observa la silla de montar (cara anterosuperior del disco). a) Borde interno, b) Borde anterointerno, c) Borde anterior, d) Borde externo.La relación del músculo pterigoideo lateral puede apreciarse en cada imagen. Las dos superficies articulares en situación de normalidad se hallan cubiertas por tejido fibroso. B. Cápsula Está constituida por un manguito fibroso continuo (18), que se inserta del lado temporal por fuera de todo el borde de la superficie articular en silla de montar del temporal, y del lado meniscal por fuera de todo el borde de la superficie articular de la cara anterosuperior del disco. La zona posterior de la cápsula corresponde a la lámina superior de la zona bilaminar de Rees (Figura 4). Esta cápsula tiene la particularidad de que las inserciones de sus bordes lateral y medial en el lado meniscal, se confunden con las inserciones de los bordes lateral y medial de la cápsula disco-condilar, justo donde las fibras se insertan en los polos lateral y medial del cóndilo, respectivamente (Figura 2 ). 15

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Figura 4. Corte histológico de CATM Se trata de un complejo articular temporomandibular (CATM) humano derecho. Corte longitudinal (tricrónico). Podemos observar dos cavidades articulares diferentes, limitadas por sus repectivas cápsulas, tapizadas a su vez cada una por una sinovial. Se observa abundante tejido vascular retrodiscal extraarticular. C. Sinovial Aparece recubriendo internamente la cápsula temporodiscal, adaptándose a la morfología de esta. D. Ejes de movimiento Dado que nos encontramos ante una articulación típica en encaje recíproco como la trapeciometacarpiana, existen dos ejes de movimiento: En el plano lateral un eje lateromedial de flexión/extensión, que pasa por el tubérculo articular del temporal (19); entendiendo por flexión, la aproximación del disco a las estructuras más rostrales y, por extensión, el alejamiento de tales estructuras. En el plano frontal existe un eje anteroposterior localizado en el 16

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cóndilo, un poco por encima del eje anteroposterior de la articulación disco-condilar, a través del cual el disco con respecto al temporal realiza movimientos de aproximación/separación, entendiendo por aproximación cuando la porción inferior del cuello del cóndilo se aproxima a la línea media, y por separación lo contrario (Figura 5).

Figura 5. Esquema de un CATM en corte longitudinal y corte frontal. Se hallan representados los ejes de movimiento. A: Eje lateromedial de la articulación temporodiscal (movimientos de flexión-extensión). B: Eje anteroposterior de la articulación temporodiscal (movimientos de aproximaciónseparación). C: Eje lateromedial de la articulación discocondilar (movimientos de flexión-extensión). D: Eje anteroposterior de la articulación discocondilar (movimientos de aproximación-separación). No se halla representado el eje vertical de la articulación condílea discocondilar. 2.2. Articulación condílea discocondilar A. Superficies articulares Son dos, una por parte del disco articular y otra por parte de la mandíbula: a) Por parte del disco articular: la cara posteroinferior del mismo. Es una verdadera cavidad glenoidea, donde articula el cóndilo mandibular, y que se adapta a la forma y direc17

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

ción de este. La parte articular de esta cara posteroinferior del disco es aproximadamente la mitad que la de la cara anterosuperior, que es toda ella articular (Figura 6 y 7).

Figura 6. Cóndilo mandibular y junto a él, separado, el disco (cara posteroinferior, verdadera cavidad glenoidea).

Figura 7. Dibujo de las superficies articulares de ambas caras del disco, superpuestas. El trazo continuo exterior representa la superficie articular anterosuperior (silla de montar del disco). El trazo discontinuo interior representa la superficie articular posteroinferior (cavidad glenoidea del disco). b) Por parte de la mandíbula: la cabeza o cóndilo mandibular. Es un elipsoide macizo de 8 × 22 mm aproximadamente, con un polo medial y otro lateral. Su eje mayor se dirige de fuera a dentro, de arriba a abajo y de delante a atrás. En este último sentido, el eje establece un ángulo de 10-20º con respecto al eje transversal de la cabeza. La superficie 18

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articular del cóndilo, situada en la cara superior del mismo, y convexa, se halla dividida por una cresta lateromedial con dos vertientes, una posterior y otra anterior más amplia (Figura 6). Las dos superficies articulares, en situación de normalidad, se hallan cubiertas por tejido fibroso. B. Cápsula Está constituida por un manguito fibroso continuo, que se inserta del lado discal por fuera de todo el borde de la superficie articular de la cara posteroinferior del disco, y del lado mandibular, en el cuello del cóndilo, descendiendo más por su parte posterior (18). Los bordes lateral y medial del disco están íntimamente unidos respectivamente a los polos lateral y medial del cóndilo, de manera que la cápsula, a este nivel está integrada por verdaderas bridas de colágeno denso, muy cortas y fuertes, que mantienen unido el disco al cóndilo de manera íntima. En cambio, la cápsula en sus zonas anterior y posterior es laxa (Figura 2 y 4). En realidad la zona posterior de la cápsula corresponde a la lámina inferior de la zona bilaminar de Rees. Las bridas lateral y medial que unen el disco al cóndilo, hacen que aquel siga a este en sus excursiones como la sombra sigue al cuerpo. La disposición morfológica de la cápsula permite que se produzcan fácilmente movimientos de flexión y extensió n entre las dos superficies articulares, según un eje lateromedial que pasa aproximadamente por los polos condilares, lugar de inserción de las bridas laterales y mediales (Figura 2 y 5 C). C. Sinovial Característica y laxa, cubre el interior de la cápsula, tapizando a este nivel la cavidad articular disco-condilar. Desciende en su porción posterior formando un fondo de saco hacia la región del cuello del cóndilo. D. Ejes de movimiento Esta articulación, como cualquier otra articulación condílea, posee tres ejes de movimiento. En el plano lateral, un eje lateromedial de flexión/extensión, que pasa por un punto más o menos centrado del cóndilo mandibular (19). Entendemos por flexión, la aproximación del cuello del cóndilo a las estructuras más rostrales, y por extensión, lo contrario. En 19

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el plano frontal, un eje anteroposterior de aproximación/separación que pasaría también por el cóndilo mandibular; entendiendo por aproximación, el acercamiento a la línea media de la porción inferior del cuello del cóndilo, y por separación, lo contrario. Además existe un eje vertical, con respecto al plano horizontal, que permite un ligero movimiento de rotación del cóndilo dentro de su cavidad glenoidea o cara posteroinferior del disco (Figura 5 y 6). Según nuestros hallazgos, los movimientos mandibulares o condilares serán los resultantes de la suma de los movimientos que se producen en la articulación en encaje recíproco y en la articulación condílea. Esto explica la imposibilidad de localizar ejes de giro condilar con respecto a la base del cráneo, tanto en cuanto, de por medio, tenemos dos articulaciones distintas (Tabla 5). Tabla 5. Biomecánica craneomandibular. Los movimientos mandibulares constituyen el componente final de aquellos que tienen lugar sinérgicamente en toda la cadena cinemática craneomandibular, es decir, en las 4 articulaciones. Movimientos articulares Movimientos de cada articulacion temporodiscal en encaje reciproco • Flexión-extensión según un eje lateromedial • Aproximación-separación según un eje anteroposterior Movimientos de cada articulacion discocondilar condílea • Flexión-extensión según un eje lateromedial. • Aproximación-separación según un eje anteroposterior. • Rotación: ligero movimiento según un eje vertical.

Movimientos mandibulares

• Descenso y ascenso • Antepulsión y retropulsión • Lateropulsión o diducción

Por otro lado, entendemos que la mandíbula no funciona como una palanca de tercer género. Durante la masticación las fuerzas pasan directamente desde las coronas de los dientes mandibulares a las coronas de los dientes maxilares, de modo parecido a como hace un martillo sobre un yunque. Las articulaciones mandibulares actúan, en condiciones de normalidad, controlando y limitando el movimiento mandibular a modo de soporte de función; 20

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

pero no se comportan como punto de fulcro de una palanca, dado que ello exigiría el paso de unas fuerzas para las que morfológicamente no se encuentran preparadas. Existe, de hecho, un paso de fuerzas en el sentido cóndilo-disco-tubérculo articular (las trabéculas óseas del cóndilo tienen la orientación correspondiente), durante los movimientos de protusión mandibular o deducción, pero son fuerzas leves y no corresponden a las leyes de punto de fulcro de una palanca de tercer género (20). El disco o menisco articular es, por lo tanto, una elipse de tejido conectivo colágeno denso, intercalado entre tubérculo articular y cóndilo con una dirección oblicua. Posee una cara anterosuperior cóncava-convexa, y una posteroinferior cóncava en todos los sentidos. Se comporta como una verdadera pieza intermedia, ya que forma parte de dos articulaciones distintas. Su cara anterosuperior es una silla de montar que pertenece a la articulación en encaje recíproco temporodiscal, y su cara posteroinferior es una verdadera cavidad glenoidea que pertenece a la articulación condílea discocondilar. Periféricamente, en sus respectivas superficies articulares se insertan sendas cápsulas, y sus extremidades o polos lateral y medial se hallan íntimamente unidos a los polos del cóndilo mediante cortos y densos fascículos fibrosos. Respecto al estrato superior y al estrato inferior de la zona bilaminar, ya hemos indicado que no son más que las porciones posteriores de las cápsulas temporodiscal y discocondilar, respectivamente (21). En su conjunto, el disco sobre el cóndilo toma la apariencia de un gorro de gaucho. La superficie articular anterosuperior es aproximadamente el doble que la superficie articular posteroinferior, ya que la parte anterior de esta cara posteroinferior recibe las inserciones de la mayor parte de las fibras del vientre superior del músculo pterigoideo lateral (Figura 6). El disco tiene distintos espesores, y así podemos observar dos bandas gruesas, una banda lateromedial anterior, y una banda lateromedial posterior algo más gruesa que la primera, con una zona intermedia delgada entre ambas (Figura 2). Las pequeñas deformaciones discales que se precisan para que se puedan combinar los distintos movimientos en las cuatro articulaciones, que han de actuar de manera sinérgica, determinan que este disco en situación de normalidad esté constituido única y exclusivamente por tejido fibroso denso, organizado en fascículos orientados según los tres ejes del espacio (22). 21

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1.3. Ligamentos del CATM (Tabla 6) Tabla 6. Ligamentos del catm. • Intrínsecos: ligamentos temporomandibulares laterales y mediales, temporomandibular posterior y discomaleolar o de Pinto. • Extrínsecos (no son verdaderos ligamentos articulares): ligamentos pterigomandibular, esfenomandibular y estilomandibular. Vascularización del catm. • Ramas de la arteria carótida interna: auricular posterior, faríngea ascendente y temporal superficial. • Ramas de la arteria maxilar interna: meníngea media, temporal profunda media y timpánica. Inervación del catm. • Nervio mandibular (tercera rama del trigémino): nervios temporomaseterino (rama maseterina) y auriculotemporal. Relaciones del catm. • Ramas de la arteria maxilar interna y de la carótida interna; nervios auriculotemporal, maseterino y cuerda del tímpano. Embriología del catm. • El CATM, formado por dos articulaciones, se origina en dos blastemas embrionarios distintos. Movimientos de la mandíbula. Componentes finales de la acción sinérgica de las 4 articulaciones que componen la CCC: • Descenso y ascenso • Propulsión y retrusión • Lateropulsión o diducción. Mínimo descenso normal: hombre, 35 mm; mujer, 30 mm. Mínima lateropulsión normal: 7 mm. Músculos de la masticación. Cada uno posee más de una función y mantiene algún sinergismo con otros. • Elevadores: temporales, maseteros y pterigoideos mediales. • Depresores: vientres anteriores digástricos, milohioideos, genihioideos. • Lateropulsores y antepulsores: pterigoideos laterales (los vientres superior e inferior son antagónicos en apertura y cierre). 22

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Ligamentos del CATM: Intrínsecos: ligamentos temporomandibulares laterales y mediales, temporomandibular posterior y discomaleolar o de Pinto. Extrínsecos (no son verdaderos ligamentos articulares): ligamentos pterigomandibular, esfenomandibular y estilomandibular. Vascularización del CATM: Ramas de la arteria carótida interna: auricular posterior, faríngea ascendente y temporal superficial. Ramas de la arteria maxilar interna: meníngea media, temporal profunda media y timpánica. Inervación del CATM: Nervio mandibular (tercera rama del trigémino): nervios temporomaseterino (rama maseterina) y auriculotemporal. Relaciones del CATM: Ramas de la arteria maxilar interna y de la carótida interna; nervios auriculotemporal, maseterino y cuerda del tímpano. Embriología del CATM: El CATM, formado por dos articulaciones, se origina en dos blastemas embrionarios distintos. Movimientos de la mandíbula: Componentes finales de la acción sinérgica de las 4 articulaciones que componen la CCC: •

Descenso y ascenso

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Propulsión y retrusión

•

Lateropulsión o diducción.

Mínimo descenso normal: hombre, 35 mm; mujer, 30 mm. Mínima lateropulsión normal: 7 mm. Músculos De La Masticación. Cada uno posee más de una función y mantiene algún sinergismo con otros. •

Elevadores: temporales, maseteros y pterigoideos mediales.

•

Depresores: vientres anteriores digástricos, milohioideos, genihioideos. 23

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

•

Lateropulsores y antepulsores: pterigoideos laterales (los vientres superior e inferior son antagónicos en apertura y cierre).

3.1. Ligamentos intrínsecos A. Ligamentos temporomandibulares lateral y medial El ligamento temporomandibular lateral es un refuerzo articular importante, corto y grueso; abanicado desde la cara postero/externa del cóndilo hasta el temporal, donde se inserta por dos fascículos, uno posterior y uno anterior (3). Por lo tanto, salta las dos articulaciones del CATM . El ligamento temporomandibular medial es delgado y débil. Va desde la cara posterointerna del cóndilo, al borde interno de la fosa mandibular y espina del esfenoides (3). Salta también las dos articulaciones del CATM. B. Ligamento temporomandibular posterior Este ligamento, en el concepto clásico de ATM, se considera como la porción posterior de la cápsula articular (recordemos que el concepto clásico describía una sola cápsula para cada ATM). Está constituido por largos fascículos fibrosos, que pueden ser considerados refuerzos conectivos que saltan las dos articulaciones, y que van desde la fisura escamotimpánica y sus proximidades hasta la región posterior e inferior del cuello del cóndilo. Son fascículos dispersos, y entre unos y otros se observa tejido conectivo laxo y vasos que cruzan desde el exterior hacia la región bilaminar de Rees (la región posterior a las dos cápsulas articulares del CATM). De este modo, el tejido vascular retrodiscal no puede ser considerado intraarticular, como se había descrito, sino extraarticular, puesto que las verdaderas cápsulas se hallan por encima y por debajo del mismo (18). El ligamento temporomandibular posterior, por lo tanto, puede ser considerado como un conjunto de fascículos de tejido colágeno que no constituyen un manguito cerrado y que saltan las dos articulaciones en la región posterior del CATM. C. Ligamento discomaleolar o de Pinto. Este ligamento es un refuerzo de la región posterior de la cápsula temporodiscal, e iría desde el borde posterior del disco hasta el mango del martillo, a través de la fisura petrotimpánica. 24

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3.2. Ligamentos extrínsecos No son verdaderos ligamentos articulares, dado que no tienen una relación directa con ninguna de las dos cápsulas articulares del CATM. Estos ligamentos extrínsecos contribuyen a limitar los movimientos mandibulares. En algún caso se trata de restos embrionarios. Son los siguientes (3-5): A. Ligamento pterigomandibular o rafe buccinato-faríngeo B. Ligamento esfenomandibular Constituye la porción posterior de la aponeurosis interpterigoidea y se continúa hasta el hueso martillo, mediante un fascículo a través de la fisura petrotimpánica. C. Ligamento estilomandibular Va desde el borde externo de la apófisis estiloides, hasta el borde posterior del ángulo mandibular.

4. VASCULARIZACIÓN DEL CATM Las articulaciones temporomandibulares reciben abastecimiento sanguíneo procedente de la carótida interna, a través de sus ramas auricular posterior, faríngea ascendente y temporal superficial, y de la maxilar interna, a través de sus ramas meníngea media, temporal profunda media y timpánica (3).

5. INERVACIÓN DEL CATM El abastecimiento nervioso lo recibe del nervio mandibular, tercera rama del trigémino, a través de la rama maseterina procedente del nervio temporomaseterino, y del nervio auriculotemporal (4).

6. RELACIONES DEL CATM. Cada complejo articular temporomandibular se relaciona con ramas de la arteria maxilar interna y de la carótida interna (algunas de ellas ofrecen abastecimiento sanguíneo) y con los nervios auriculotemporal, maseterino y cuerda del tímpano (3). 25

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

Es interesante la relación con la cuerda del tímpano para comprender ciertos síntomas y signos que en ocasiones se presentan en los desórdenes temporomandibulares. La cuerda del tímpano es una anastomosis entre el nervio facial y el nervio lingual, en relación con estructuras retrodiscales. Ella transporta fibras vegetativas que inervan las glándulas submandibular y sublingual y, al mismo tiempo, fibras sensitivas gustativas. Dado que la zona bilaminar no es más que el área posterior de las dos cápsulas del CATM, la relación de esta estructura con vasos y nervios debe entenderse como extracapsular.

7. EMBRIOLOGÍA DEL CATM. El CATM depende en su formación y crecimiento de dos blastemas diferentes (23): un blastema temporal y un blastema condilar, bien diferenciadas. Hacia la octava semana de vida intrauterina se inicia el blastema condilar. Aparece una concentración de células mesenquimales en el área más dorsal y final de la mandíbula, que a continuación proliferan y conforman el cartílago condilar. Igualmente, hacia la octava semana se inicia el blastema temporal que dará lugar al componente temporal de la articulación. Entre los dos blastemas, por condensación de células relacionadas con el músculo pterigoideo lateral, se inicia el desarrollo de lo que será el futuro disco o menisco articular. Hacia la semana duodécima, todas estas estructuras se hallan íntimamente relacionadas y se inician fenómenos de maduración, dando lugar primeramente al espacio articular inferior y a continuación al superior. Una clara distinción entre ambos blastemas llega de su proceso de osificación. Para el blastema condilar se ha descrito una formación ósea de tipo intramembranosa, mientras que para el blastema temporal la osificación sería de tipo endocondral en el tubérculo articular, y de tipo intramembranosa en la región anterior y posterior del hueso temporal. En conclusión, podemos decir que el CATM se origina embriológicamente en un doble blastema hecho coherente con el concepto de un complejo articular temporomandibular, integrado por dos articulaciones morfológica y funcionalmente diferentes.

8. MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA Los movimientos de cada cóndilo son los resultantes de la suma de los movimientos que se producen en la articulación en encaje recíproco y en la articulación condílea (19). Entre tales 26

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

movimientos se halla el movimiento de Bennet, que consiste en un ligero movimiento de desplazamiento lateral con respecto a la base del cráneo (14). Los movimientos en masa de la mandíbula representan el componente final de la acción sinérgica de las cuatro articulaciones que componen la cadena cinemática craneomandibular: descenso y ascenso, propulsión, retropulsión y lateropulsión o diducción (Tabla 5). El mínimo descenso normal considerado en el varón es de 35 mm y en la mujer de 30 mm. La mínima lateropulsión considerada normal para ambos sexos es de 7 mm.

9. MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN (casi todos inervados por nervios de la raíz motora del trigémino) Los músculos de la masticación, pares, actúan en otras funciones, además de en la masticación, como por ejemplo en la deglución y en la pronunciación de cada palabra. Aunque ninguno de los músculos que intervienen en los movimientos mandibulares posee una acción pura, y todos tienen algún tipo de sinergismo con otros (24), podemos clasificarlos según la función predominante en tres grupos: •

Elevadores de la mandíbula: temporal (inervado por ramas temporales del nervio mandibular), masetero (inervado por la rama maseterina del nervio mandibular) y pterigoideo medial (inervado por ramas pterigoideas del nervio mandibular).

•

Depresores de la mandíbula: actúan cuando el hueso hioides queda fijo por la acción de los músculos infrahioideos, y son los siguientes; milohioideo (inervado por el nervio milohioideo), vientre anterior del músculo digástrico (inervado por el nervio milohioideo) y genihioideo (inervado por el nervio hipogloso).

•

Lateralizador (diductor) y protrusor de la mandíbula: pterigoideo lateral, con sus dos vientres, uno superior que se inserta en la mitad anterior de la cara posteroinferior del disco y otro inferior que lo hace en el cuello del cóndilo (inervado por ramas pterigoideas del nervio mandibular). Algunas fibras del vientre superior buscan inserción común con las del vientre inferior.

En una situación de normalidad, los músculos masetero y temporal alcanzan su máxima potencia en posición mandibular de máxima intercuspidación oclusal. En posiciones oclusales fuera de la máxima intercuspidación, cuando existe guía anterior y guías caninas, la fuerza de todos

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

estos músculos disminuye, excepto en situación de retropulsión forzada para la porción posterior del temporal. Cuando existen contactos oclusales en el lado que no se trabaja, los elevadores se activan por encima de la normalidad. Un incremento del número de contactos excéntricos aumenta la actividad muscular, tanto durante la masticación como durante el cierre (24). La acción del músculo pterigoideo medial es elevadora, pero su actividad aumenta también en un desplazamiento mandibular de lateropulsión contralateral, siendo en este momento sinérgico con el vientre inferior del músculo pterigoideo lateral de su propio lado. El músculo pterigoideo lateral, descrito como lateralizador, posee dos vientres, el superior y el inferior, que en realidad actúan como dos músculos distintos con acciones antagónicas. El vientre superior actúa durante el cierre de la boca, mientras que el vientre inferior actúa en el descenso mandibular (13). Según los clásicos, el vientre superior atraviesa la porción anterior de la cápsula articular de la ATM para buscar el borde anterior del disco. En realidad este vientre no se inserta en el borde anterior, si no que lo hace en la mitad anterior de la cara posteroinferior del disco. Además, no atraviesa la cápsula de la ATM, ya que, según hemos demostrado, existen dos cápsulas en el CATM, que en el área discal anterior se insertan una por encima y otra por debajo y detrás de las inserciones en el disco del vientre superior del músculo en el disco. En el disco existen además, en ocasiones, inserciones de fibras de los músculos masetero y temporal (9). También se han descrito uniones de la porción profunda del músculo masetero con la parte posterior del músculo temporal y el vientre superior del músculo pterigoideo lateral.

10. CONCLUSIONES Algunos morfólogos modernos describen la superficie anterosuperior del menisco o disco, como cóncava-convexa o en silla de montar (9, 10, 13, 25-27), en contraposición a la superficie posteroinferior, cóncava en todos los sentidos. Sin embargo, todos estos autores, como sus predecesores, siguen describiendo una sola articulación temporomandibular derecha y otra izquierda, cada una con dos superficies articulares (superficie del cóndilo y superficie del temporal), una cápsula y un menisco que divide el espacio articular en dos compartimentos, con una sinovial por compartimento. Todos ellos la describen como una articulación condílea con un característico desplazamiento anterior. Algún autor la define (6) diferente a todas las demás articulaciones humanas, como una ginglimoartrodia, con capacidad para 28

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

ejercer movimientos de tipo bisagra (ginglimo) y movimientos de desplazamiento (artrodia). El nuevo concepto desarrollado por nuestro equipo de investigación, de “complejo articular temporomandibular (CATM)”, muestra que la mandíbula se relaciona con el cráneo a través de cuatro articulaciones, dos derechas y dos izquierdas. Cada par, que denominamos CATM, está formado por una articulación en encaje recíproco temporodiscal y una articulación condílea discocondilar. Cada una de las cuatro articulaciones posee superficies articulares, cápsula, membrana sinovial y ejes de movimiento propio. Las cuatro conforman la cadena cinemática craneomandibular de carácter cerrado. Los movimientos mandibulares (descenso y ascenso, propulsión y retrusión, y lateropulsión) representan el componente final de la acción sinérgica de toda la CCC. El nuevo concepto de CATM viene corroborado por su origen en dos blastemas embrionarios distintos. Nuestros trabajos en animales (28) demuestran que en los distintos tipos de mamíferos estudiados, la mandíbula también se une al cráneo a través de cuatro articulaciones agrupadas en un CATM derecho y un CATM izquierdo. Con el nuevo concepto ya no es preciso considerar a las articulaciones temporomandibulares como dos condíleas atípicas. Son cuatro articulaciones y se hallan dentro de los modelos de articulaciones sinoviales conocidos (dos son en encaje recíproco y dos son condíleas), y están sometidas a sus leyes físicas. Con el concepto de CATM desaparece la antigua idea de que la mandíbula se mueve según tres ejes que cruzan cada cóndilo, y que se desplazan cuando este lo hace (“ejes instantáneos de movimiento”). Ahora resulta lógico que cualquier punto de la mandíbula sea capaz de barrer un volumen (banana de Posselt) en relación con el cráneo, ya que de por medio existen cuatro articulaciones. Por otro lado, ya no tenemos que considerar que el vientre superior del músculo pterigoideo lateral atraviesa la considerada, clásicamente, cápsula articular, dado que cada CATM posee dos cápsulas, una para cada articulación, y el músculo lo que hace es buscar la inserción en la pieza intermedia, el disco. Además, queda demostrado que los abundantes vasos y nervios retromeniscales son única y exclusivamente extraarticulares y no intraarticulares (intracapsulares), como se ha venido postulando. En definitiva, las articulaciones que relacionan la mandíbula con el cráneo, no solo no son atípicas, si no que pertenencen a grupos de articulaciones sobradamente conocidos. El nuevo concepto de CATM, lógicamente, ti ene implicaciones a la hora de clasificar los denominados desórdenes temporomandibulares, y también a la hora de describir las distintas entidades nosológicas que componen este interesante grupo de enfermedades. 29

Capítulo 1 | Desórdenes Temporomandibulares

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Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 1

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guientes articulaciones: a.

Trocoide y encaje recíproco.

Condílea y esferoidal.

Trocoide y condílea.

Esferoidal y encaje recíproco.

2. A la luz de los nuevos conocimientos, una respuesta es falsa: a.

La mandíbula se relaciona con el cráneo a través de una cadena cinemática cerrada.

Las clásicamente denominadas articulaciones temporomandibulares son en realidad dos complejos articulares temporomandibulares.

Las articulaciones temporomandibulares tienen tres ejes de movimiento: transversal, sagital y vertical.

Cada complejo articular está formado por una articulación en encaje recíproco y otra condílea.

3. En relación con la articulación temporodiscal, una respuesta es verdadera: a.

Tiene tres ejes de movimiento.

Es un encaje recíproco.

Es una condílea.

Su cápsula se inserta en el cuello del cóndilo.

4. En relación con la articulación discocondilar, una respuesta es verdadera:

Tiene tres ejes de movimiento.

Es una articulación esferoidal.

Es una tróclea.

No tiene sinovial.

En relación con la biomecánica mandibular, una respuesta es verdadera: a.

La ATM se comporta como una palanca de tercer género.

La mandíbula se mueve en masa como resultado de los movimientos que suceden en las cuatro articulaciones de la caden a cinemática.

TEST EVALUACIÓN

1. Una respuesta es verdadera. Tienen tres ejes de movimiento las si-

Las articulaciones temporomandibulares tienen ejes intantáneos

TEST EVALUACIÓN

de movimiento que pasan por el cóndilo. d.

Las articulaciones temporomandibulares tienen tres ejes de movimiento: transversal, sagital y vertical.

En relación con la biomecánica mandibular una respuesta es falsa: a.

Un eje de movimiento lateromedial (flexión/extensión) corresponde a la articulación temporodiscal.

Un eje de movimiento anteroposterior (aproximación/separación) corresponde a la articulación discocondilar.

Un eje de movimiento lateromedial (flexión/extensión) corresponde a la articulación discocondilar.

Un eje de movimiento vertical (rotación ligera) corresponde a la articulación temporodiscal.

En relación con los músculos de la masticación, una respuesta es falsa: a.

Son elevadores los temporales, maseteros y pterigoideos mediales.

Son depresores los vientres anteriores digástricos, milohiodeos y genihioideos.

El vientre superior del pterigoideo lateral se contrae en el descenso mandibular.

El vientre inferior del pterigoideo lateral se relaja en el ascenso mandibular.

8. Una respuesta es falsa en relación con lo que se consideran mínimos movimientos mandibulares normales: a.

Mínimo descenso en el hombre: 35 mm.

Mínimo descenso en la mujer: 30 mm.

Mínima lateropulsión normal: 7 mm.

Mínimo antepulsión normal:14 mm.

9. En relación con los ligamentos temporomandibulares una respuesta es falsa: a.

Son ligamentos intrínsecos: temporomandibular lateral y medial, temporomandibular posterior, ligamento discomaleolar o de Pinto.

El ligamento pterigomandibular es el rafe buccinato-faríngeo.

El ligamento esfenomandibular constituye la porción posterior de la aponeurosis interpterigoidea.

El ligamento estilomandibular va de la espina del esferoides al borde posterior del ángulo mandibular.

10. En relación con los complejos articulares temporomandibulares una respuesta es falsa: a.

Las superficies articulares no están cubiertas por tejido fibroso sino por fibrocartílago.

Las dos articulaciones de cada complejo se originan embriológicamente en dos blastemas distintos.

En otros muchos mamíferos, diferentes al hombre, la relación craneomandibular también se establece a través de dos complejos articulares temporomandibulares, formados cada uno por dos articulaciones.

La vascularización del CATM procede de ramas de la arteria carótida interna y de ramas de la arteria maxilar interna.

TEST EVALUACIÓN

CAPÍTULO 2 Concepto y clasificación de los desórdenes temporomandibulares. Teoría general de la enfermedad

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

1. CONCEPTO Entendemos por desórdenes temporomandibulares (DTM): “Aquellas entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular bien sean musculares o articulares”. Como términos sinónimos, podemos considerar en primer lugar el de desórdenes craneomandibulares y en segundo lugar, el de trastornos temporomandibulares o craneomandibulares. Como términos imprecisos consideramos el denominado “Síndrome de Costen” (1), el todavía actualmente llamado “Síndrome de dolor disfunción de la ATM” (2-4) y los términos “trastornos internos y trastornos externos de la ATM” (5, 6). En los años 30 y 40, Costen publicó una serie de artículos que terminaron popularizando el término “Síndrome de Costen” (1). Este autor postuló que la pérdida de dientes posteriores distalizaba el cóndilo, produciendo la disfunción mandibular, el dolor periauricular, los ruidos articulares y una serie de síntomas otorrinolaringológicos, originados en la irritación de la cuerda del tímpano. El término de “Síndrome de dolor-disfunción de la articulación temporomandibular” (2-4). fue utilizado por Schwartz en 1955. Este autor ya diferenció los problemas articulares de los puramente referidos a los músculos de la masticación. Consideramos con Reynold (7), que la utilización de este término ha originado confusiones y por otro lado, nos parece inespecífico y limitado. El término desórdenes temporomandibulares aparece como universalmente aceptado y es el utilizado por la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) (8). La academia considera al término “Desórdenes Temporomandibulares”, como un término genérico que abarca un número de problemas clínicos de la musculatura masticatoria de las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas o de ambas. En 1969 Laskin utilizó el término “Síndrome de dolor-disfunción miofascial” (4). También ha sido muy utilizado y todavía se usa el término “trastornos internos y trastornos externos de la articulación temporomandibular”. Estos últimos conceptos sirven para diferenciar problemas relacionados con elementos constituyentes de la propia articulación, en especial los vinculados con alteraciones de posición del disco (trastornos internos), de los problemas extraarticulares (extracapsulares), como los referidos propiamente a los músculos de la masticación (trastornos externos). Teniendo en cuenta que, según hemos demostrado, en cada complejo articular temporomandibular (CATM) existen dos cápsulas y no una sola, no tiene sentido seguir utilizando los términos “desórdenes internos”, para hablar de las alteraciones intracapsulares, y “desórdenes externos”, para hablar de las extracapsulares. Entendemos 39

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares que esta diversidad terminológica se produjo en un tiempo en el que no era posible hacer diagnósticos precisos, debido a que en muchas ocasiones los síntomas y signos son comunes para distintas entidades. Las nuevas técnicas de diagnóstico y los nuevos conocimientos permiten hoy establecer la entidad nosológica responsable del proceso morboso. En cualquier caso, el ideal sería olvidar cualquier término que englobe patologías tan variadas. Hablar de desórdenes temporomandibulares es como hablar de desórdenes de la extremidad inferior para referirnos a las enfermedades de la pierna. Debería hablarse concretamente de miopatías y artropatías temporomandibulares, y cuando hacemos referencia a una entidad concreta, entonces, desarrollar la epidemiología, la etiología, la clínica y el tratamiento. Lo único que logran los artículos excesivamente genéricos es confundir especialmente a los odontólogos que intentan adentrase en el apasionante mundo de las miopatías y artropatías temporomandibulares. Dos términos que deben ser diferenciados son cefalea y algia orofacial. Por cefalea entendemos “la sensación dolorosa entre la región supraorbitaria y la zona cervical alta”. Por algia orofacial puede aceptarse “la sensación dolorosa localizada en la región orofacial aunque existan dolores irradiados o referidos a otras regiones”. Por desórdenes paratemporomandibulares entendemos “aquellos disturbios de estructuras próximas al área temporomandibular que alteran la función mandibular y por lo tanto pueden mimetizar un DTM propiamente dicho”. Son ejemplos de este tipo de desórdenes: la hiperplasia sintomática de la apófisis coronoides, desórdenes estilohioideos sintomáticos, síndrome de hamulus, neoplasias de tejidos próximos no articulares, dolores vasculares, junto con otros tipos de dolores somáticos o neurógenos, etc.

2. EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que entre el 40-75% de la población presenta o ha presentado algún signo de DTM. Concretamente los ruidos, en las áreas articulares o periarticulares, han sido padecidos por el 50% de las personas encuestadas. El 33% de la población al menos ha presentado un síntoma relacionado con los DTM (9). Aunque estas cifras son relevantes, se considera que solamente el 3,6-7% de la población necesita algún tipo de tratamiento del DTM (10). También conocemos por diversos estudios que pueden existir importantes alteraciones morfológicas de algunos componentes temporomandibulares en ausencia de signos y síntomas. Por 40

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

lo tanto, las cifras de prevalencia, aunque difieren de unos autores a otros dependiendo de los criterios de evaluación, son, en cualquier caso, llamativamente altas (11). La mayoría de los encuestados refieren que no han buscado atención médica, porque sus signos o síntomas se hallan dentro de parámetros que les permiten una calidad de vida considerada como normal o aceptable. Los enfermos que buscan asistencia lo hacen generalmente por presentar dolor orofacial. Hemos de tener en cuenta que los DTM representan el origen principal del dolor orofacial después del dolor dental y periodontal. Aunque entre el porcentaje de población general que presenta algún signo o síntoma de DTM no existen diferencias significativas de sexo, entre las personas que buscan tratamiento sí existe una diferencia muy importante entre sexos. Estos desórdenes afectan más a las mujeres en una proporción 3:1 (12) hasta 9:1 (13) según autores. En cuanto a la edad, los estudios de grandes series indican que los signos y síntomas de los DTM son más frecuentes e importantes entre los 15 y 45 años (2, 14). En un estudio que realizamos sobre la prevalencia de los signos y síntomas temporomandibulares, en una población de la región de Murcia (15), se estudiaron 281 sujetos sanos, a los que se aplicó un protocolo específico para el diagnóstico de DTM que incluía anamnesis, exploración de músculos y articulaciones, así como estudio de oclusión, movimientos mandibulares y test de Beighton. Hallamos al menos un síntoma de DTM en el 27%, y al menos un signo en el 38%, con mayor dolor de cabeza y alodinia muscular en mujeres. El valor medio de la apertura máxima fue de 48,7 mm. (Dt = 6,88) y la lateralidad de 9,9 (Dt = 2,63). Los hombres (34% de la muestra) dieron unas medias de apertura y lateralidad ligeramente mayores que las mujeres (66% de la muestra). El test de proporcionalidad mostró una apertura 4,6 veces mayor que la lateralidad. El estudio de asociación entre variables solamente mostró que existía dependencia entre el test de Beighton positivo y la presencia de ruidos articulares. Recientemente publicamos un trabajo (16) sobre la distribución de la patología articular y muscular en un grupo de 102 pacientes, entre 11 y 75 años de edad, con DTM, que acudieron a consulta especializada y fueron diagnosticados incluyendo los exámenes complementarios correspondientes. Un 2% presentaron desórdenes paratemporomandibulares (no eran mio41

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

patías o artropatías del sistema de relación craneomandibular). Por cada siete mujeres afectadas encontramos a un hombre. Las patologías se distribuyeron del siguiente modo: desorden miopático, 36,3% (hombres, 26,6% , mujeres 38%); desorden artropático, 36,3% (hombres, 33,3%; mujeres, 36,7%) y desorden mixto 25,5% (hombres, 40%; mujeres, 23%). No se hallaron diferencias significativas que relacionaran patología y sexo. Existen variados problemas para que, hoy por hoy, podamos hacernos una idea clara sobre la epidemiología de los DTM en las distintas poblaciones: 1. Algunos estudios se basan exclusivamente en cuestionarios o entrevistas telefónicas (17), cuando en realidad se encuentran importantes diferencias entre síntomas obtenidos por cuestionario y signos hallados en la exploración (15). 2. Los protocolos estandarizados tanto en anamnesis, como en exploración, no están universalmente aceptados. Cada grupo de estudios utiliza el suyo propio o alguno modificado de otro autor. Muchos estudios hacen valoraciones globales sobre la base del diagnóstico genérico de desorden temporomandibular sin diferenciar artropatías, miopatías, desórdenes mixtos o desórdenes paratemporomandibulares. Cuando se habla de dolor facial o temporomandibular, no suele entrarse en mayores consideraciones (18, 19). El hecho de que los protocolos utilizados para los estudios epidemiológicos sean diferentes y no se vean completados con exámenes complementarios de imagen, hace que todo quede, como máximo, en juicios clínicos presuntivos. Estos hechos hacen que los resultados obtenidos por distintos investigadores sean diferentes y difícilmente comparables.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES Aunque existen múltiples clasificaciones, haremos referencia a las más conocidas y universalmente aceptadas, para finalmente proponer una clasificación basada en la teoría del complejo articular temporomandibular (CATM). 2.3.1. Clasificaciones de Bell y de Kaplan Dos clasificaciones conocidas son la de Bell (20, 21) y la de Kaplan (22), que se resumen en las Tablas1 y 2, respectivamente. 42

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

Tabla1. Clasificación de Bell

I. Desórdenes de los músculos de la masticación:

• Rigidez de protección, mioespasmo y miositis.

II. Desórdenes de interferencia de disco:

• Clase I, clase II, clase III, clase IV (subluxación hipermóvil) y

• Clase V (dislocación anterior espontánea).

III. Desórdenes inflamatorios:

• Sinovitis y capsulitis, retrodiscitis y artritis inflamatorias.

IV. Hipomovilidades mandibulares crónicas:

• Pseudoanquilosis, contractura de los músculos elevadores y anquilosis.

V. Desórdenes del crecimiento:

• Aberraciones del desarrollo, cambios adquiridos y neoplasias.

Tabla 2. Clasificación de Kaplan I. Desórdenes musculares.

Tensión muscular, espasmo, inflamación, dolor y disfunción miofascial, fibrosis y contractura, atrofia, hipertrofia, desgarro muscular, rigidez de protección, fibromialgia y neoplasia.

II. Desórdenes de la articulación temporomandibular. A.

Trastornos internos: desviación de la forma, desplazamiento parcial del disco y desplazamiento con reducción, desplazamiento con bloqueo intermitente o permanente, desplazamiento del disco con perforación del tejido retrodiscal, hipermovilidad del disco por adherencias, desplazamientos del complejo cóndilo-disco (subluxación y dislocación).

Artritis: no inflamatorias (osteoartrosis), inflamatorias, infecciosas y metabólicas.

Capsulitis y sinovitis.

Retrodiscitis.

Fracturas.

Anquilosis: fibrosa y ósea.

Alteraciones del desarrollo: hiperplasia y aplasia condilar.

Neoplasia. 43

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

3.2 Clasificación de la AAOP La clasificación de la AAOP (1996) (8) se fundamenta en la clasificación que hace la Sociedad Internacional de Cefaleas de las neuralgias craneofaciales (Tabla 3). La AAOP incorpora todos los desórdenes temporomandibulares en la categoría 11 de la citada clasificación, donde se incluye el dolor de cabeza o dolor facial asociado con trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca y otras estructuras craneanas o faciales. La AAOP recomienda clasificar esta categoría 11 en 8 subcategorías: 1) Huesos craneales, que incluyen la mandíbula. 2) Cuello. 3) Ojos. 4) Oídos. 5) Nariz y senos. 6) Dientes y estructuras orales relacionadas. 7) Desórdenes de la articulación temporomandibular. 8) Desórdenes de los músculos de la masticación (Tabla 4).

Tabla 3. Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas. Cefaleas, neuralgias craneales y dolor facial (1988). 1.

Migraña.

Cefalea tipo tensional.

Cefalea en racimos y hemicrania paroxística crónica.

Miscelánea de cefaleas , no asociadas con lesión estructural.

Cefalea asociada con traumatismo de la cabeza.

Cefalea asociada con trastornos vasculares.

Cefalea asociada con desórdenes intracraneales no vasculares.

Cefalea asociada con sustancias o su retirada.

Cefalea asociada con infecciones no cefálicas.

10.

Cefalea asociada con desórdenes del metabolismo.

11.

Cefalea asociada con desórdenes de los huesos craneales, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras de la cara o del cráneo.

12.

Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso, y dolor por deaferenciación.

13.

Cefalea no clasificable.

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

Tabla 4. Clasificación de los DTM, recomendada por la AAOP (1993, 1996). Dentro del grupo 11 de la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (Tabla 3) 1.

Huesos craneales incluyendo la mandíbula

1.1. Desórdenes congénitos y del desarrollo: 1.1.1. Aplasia 1.1.2. Hipoplasia 1.1.3. Hiperplasia 1.1.4. Displasia 1.2. Desórdenes adquiridos: 1.2.1. Neoplasia 1.2.2. Fractura 2. 3. 4. 5. 6.

Cuello Ojos Oídos Nariz y senos Dientes y estructuras orales relacionadas

7. Articulación temporomandibular 7.1. Desórdenes congénitos o del desarrollo 7.1.1. Aplasia 7.1.2. Hipoplasia 7.1.3. Hiperplasia 7.1.4. Neoplasia 7.2. Desórdenes por trastornos del disco 7.2.1. Desplazamiento del disco con reducción 7.2.2. Desplazamiento del disco sin reducción 7.3. Dislocación de la articulación temporomandibular 7.4. Desórdenes inflamatorios 7.4.1. Capsulitis/sinovitis 7.4.2. Poliartritismo 7.5. Osteoartrosis (desórdenes no inflamatorios) 7.5.1. Osteoartrosis primaria 7.5.2. Osteoartrosis secundaria 7.6. Anquilosis 7.7. Fractura (proceso condilar) 8 Músculos de la masticación

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

3.3. Clasificación propuesta en base a la teoría del CATM La clasificación que proponemos responde a la necesidad creada desde el momento en que hemos demostrado que la mandíbula no se relaciona con el cráneo a través de dos articulaciones, sino que lo hace a través de dos complejos articulares temporomandibulares, y que cada complejo se halla formado por dos articulaciones. En la Tabla 5 aparece resumida la clasificación propuesta. Desarrollaremos los siguientes capítulos con arreglo a ella. Tabla 5. Clasificación de los DTM (A. Bermejo 1995). 1. Desórdenes de los musculos de la masticacion: miopatías primarias. 1.1.

Desórdenes funcionales: dolor miofascial de cabeza y cuello; mialgia local y mioespasmo.

1.2.

Desórdenes traumáticos: desgarros y roturas.

1.3.

Desórdenes inflamatorios: miositis.

1.4.

Desórdenes degenerativos, endocrinos, metabólicos y tóxicos: Contractura miofibrótica. Distrofias. Miotonías.

1.5.

Desórdenes del desarrollo:

Anormogénesis. Hiperplasias e hipoplasias. Neoplasias: benignas y malignas.

Desórdenes del complejo articular temporomandibular: artropatías. A. ARTICULACIÓN DISCOCONDILAR

B. ARTICULACIÓN TEMPORODISCAL

2.1.

Luxaciones

Luxación disco-condilar

Luxación temporodiscal

2.2.

Desórdenes traumáticos

Óseos Capsulares Meniscales

2.3.

Desórdenes inflamatorios

Artritis

2.4.

Desórdenes de generativos y Artrosis. Anquilosis anquilosantes

2.5.

Desórdenes del desarrollo

Anormogénesis Hiper/hipoplasias Neoplasias

Artrosis Anquilosis Anormogénesis. Hiper/hipoplasias. Neoplasias

3.4. Comentarios y discusión de las distintas clasificaciones Debemos comenzar diciendo que cualquier tipo de clasificación de las enfermedades es puramente orientativo, y que rara vez una determinada entidad nosológica no se solapa con 46

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

otra o con otras, cuando no aparecen juntas. Por otro lado, estamos de acuerdo con el viejo aforismo médico de que no existen enfermedades sino enfermos. Por lo tanto, cualquier clasificación es válida si definimos el nombre que le damos a cada entidad, y sabemos claramente a qué nos estamos refiriendo. Aunque al clasificar corramos el riesgo de encasillar o separar exageradamente las distintas entidades, consideramos necesario el hacerlo y dar nombres concretos a las enfermedades, lo más acorde con el espíritu actual de la medicina (23), para tener un idioma común o semejante en el cual todos podamos entendernos, y para facilitar la labor de la persona que se inicia en el estudio de la materia. Las clasificaciones expuestas son una pequeña muestra de las que existen, y nos parecen suficientemente representativas. Todas ellas presentan algún tipo de inconveniente. La clasificación de Bell (20, 21) en algún momento solapa conceptos, y en el apartado IV de hipomovilidades mandibulares crónicas podrían caber entidades correspondientes a los otros cuatro apartados. La clasificación de Kaplan (22) nos parece muy adecuada en cuanto a la división en dos grandes grupos de trastornos, los musculares y los articulares. El problema se plantea cuando reordena a estos últimos. El término “alteraciones o trastornos internos de la articulación” nos parece demasiado inespecífico y poco acorde con los términos que se utilizan en medicina a la hora de clasificar las enfermedades relacionadas con cualquier otro tipo de articulación. Por otro lado, una vez demostradas las dos articulaciones del CATM, el término “trastorno interno” deja de ser válido. Los restantes subgrupos de trastornos articulares podrían reagruparse según la patogenia. La clasificación de la AAOP (8) se halla en excesiva dependencia con la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefalea, si tenemos en cuenta que parte de los desórdenes temporomandibulares se cursan sin dolor. Por otro lado, los tres grandes grupos en que clasifica las entidades, desórdenes congénitos y del desarrollo, desórdenes de la articulación temporomandibular y desórdenes de los músculos de la masticación, podrían quedar reducidos a dos, incluyendo el primer grupo en sendos subgrupos correspondientes a los apartados de desórdenes articulares y desórdenes musculares. Sin embargo, la descripción que realiza la AAOP de cada entidad nosológica y de los respectivos criterios diagnósticos es clara y precisa a la hora de realizar el diagnóstico y el pronóstico, para posteriormente establecer una pauta de tratamiento. 47

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

La clasificación que nosotros proponemos se ha realizado en base a los siguientes criterios: •

Establecer dos grandes categorías de entidades claramente diferentes aunque relacionadas entre sí: 1) desórdenes de los músculos de la masticación o miopatías temporomandibulares; 2) desórdenes de las articulaciones temporomandibulares o artropatías temporomandibulares.

•

Tener en cuenta el concepto de complejo articular temporomandibular. Parece lógico que, si, como hemos demostrado, cada CATM, derecho e izquierdo, está constituido a su vez por dos articulaciones diferentes, titulemos la categoría 2 de desórdenes temporomandibulares como desórdenes del complejo articular temporomandibular, y la dividamos a su vez en dos subcategorías: a) desórdenes de la articulación condílea discocondilar; b) desórdenes de la articulación en encaje recíproco temporodiscal (Tabla 5).

•

Dividir las categorías 1 y 2 en grupos, sobre la base de la patogénesis hasta donde ello ha sido posible; dentro de los conocimientos actuales que nos permiten entender el origen y la forma de producción de las distintas enfermedades. Conocemos los inconvenientes que esto entraña. Muchos DTM tienen un origen multifactorial, como veremos en los siguientes capítulos, y en algunas entidades el origen es incierto. Sin embargo, consideramos que presentamos un intento de clasificación de interés, teniendo en cuenta que, en la medida en que la ciencia progresa, en base a este mejor entendimiento, podemos establecer nuestros procedimientos preventivos y terapéuticos de manera más eficaz.

Con la clasificación presentada desaparecen términos poco específicos e innecesarios como “trastornos internos y externos”, y se aclaran algunos conceptos que hasta ahora quedaban confusos: “desplazamiento del disco articular” pasa a llamarse “luxación discocondilar”, y la hasta hoy denominada “dislocación articular” para la AAOP pasa a llamarse “luxación temporodiscal”. También nuestra clasificación presenta inconvenientes, y son los derivados de la estrecha relación morfológica de las dos articulaciones que componen cada CATM. La patología de una de las dos articulaciones siempre influye en la contigua, y ello hace que, aunque el origen del desorden se halle en una de ellas, con mucha frecuencia y en ocasiones, precozmente, se afecte la otra. Esto tiene como consecuencia el hecho de que en muchas ocasiones sea difícil atribuir síntomas y signos a una entidad nosológica concreta que afecte una de las dos 48

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

articulaciones que componen el CATM. Un claro ejemplo de lo que acabamos de exponer lo representa la luxación discocondilar. Es esta una entidad que afecta la articulación condílea del complejo. Sin embargo, en alguno de sus estadios, cuando la luxación no puede reducirse (luxación discocondilar severa o bloqueo en cierre), el menisco se perfora o deforma y las superficies óseas pueden afectarse; por tanto, queda secundariamente afectada la articulación en encaje recíproco temporodiscal. Otro ejemplo lo tenemos en los trastornos inflamatorios que con frecuencia, por razones de contigüidad, se transmiten de una articulación a otra. También, en determinados casos, se afectan simultáneamente las dos articulaciones de un complejo. No queremos dejar de mencionar una cuestión que entraña dificultad y que ha originado discusiones. Nos referimos al origen y a la evolución de uno de los más frecuentes cuadros dentro de los DTM: el proceso que hemos denominado “miopatía funcional/luxación discocondilar” (Tabla 6). Tabla 6. Proceso: miopatía funcional/luxación disco-condilar

Para algunos autores se produciría un proceso evolutivo iniciado en una disfunción muscular, seguido de una luxación discocondilar (24). Este proceso se compondría de tres grados y se halla resumido en la Tabla 6. Podría aceptarse que estos tres grados se suceden en determinados casos dentro de un mismo proceso evolutivo morboso, si también aceptamos las siguientes consideraciones: 49

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

1. Como consecuencia de una o varias noxas puede producirse directamente una alteración de los ligamentos discocondilares con luxación (grado 2) o una enfermedad degenerativa (grado 3). 2. Los grados 2 y 3 pueden ir asociados o no con signos y síntomas característicos del grado 1 (miopatía funcional). 3. Ante la agresión siempre existe un intento de adaptación, cuyo resultado dependerá de las características de la propia noxa y de la capacidad individual de adaptación de las estructuras. De acuerdo con esto, el proceso puede o no estabilizarse en cualquiera de los tres grados.

Es por esta serie de razones, por lo que hemos preferido hablar de grados y no de fases o estadios evolutivos, ya que con frecuencia no se produce la evolución de uno a otro, gracias a la capacidad de adaptación o al tratamiento aplicado adecuadamente. En cualquier caso hoy sabemos que la evolución a dolor severo y disfunción es extremadamente rara (25).

4. TEORÍA GENERAL DE LA ENFERMEDAD Finalmente, y como introducción general a la etiopatogenia y patología de todos estos desórdenes, en la Tabla 7 podemos observar una representación esquemática de los factores etiológicos que continuamente interactúan con el sujeto (26). La acción vendría representada por los factores etiológicos, y la reacción, por los factores patogénicos, de los que dependería la forma de respuesta del tejido para adaptarse, reparar o morir. Los factores etiológicos se dividen en dos grandes grupos: factores genéticos y factores ambientales. Estos últimos, a su vez, podemos clasificarlos en factores mecánicos, físicos, químicos, biológicos y sociales (presión del entorno familiar, económico, de trabajo, etc.). Factores genéticos y factores ambientales serán porcentualmente responsables de una determinada enfermedad, dependiendo de la entidad nosológica concreta a la que nos refiramos. En muchas ocasiones, tales porcentajes permanecen hoy sin quedar del todo aclarados en algunas entidades. En cuanto a los factores patogenéticos (reacción), también podemos dividirlos en dos grandes grupos. Un primer grupo de factores generales como edad (no tendrá la misma respues50

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

ta el mismo enfermo a los 15 años que a los 70), el sexo (la mujer padece más los DTM), la condición sistémica o inmunológica (enfermedad general) y la condición emocional (autorreferente o autoeficaz). A su vez, condición sistémica y condición emocional poseen un componente genético. Un segundo grupo de factores patogénéticos estaría formado por los factores locales que dependerían de la localización anatómica donde actúe la noxa. En el caso de la región orofacial podríamos hablar de factores morfológicos específicos, microbiota, temperatura y factores barrera como epitelio o saliva. A toda acción (factores etiológicos) sigue una reacción (factores patogénicos), y ambas interactúan continuamente. Como resultado de esta interacción, normalmente se obtiene una situación de equilibrio funcional con ausencia de patología; es el estado de salud. Solo en determinados casos, tal equilibrio se rompe manifestándose a través de signos y síntomas; es el estado de enfermedad, que generalmente tiene dos fases: una primera, de desorden funcional por parafunción, reversible, y que puede no progresar, y una segunda, de desorden orgánico, con lesiones irreversibles más o menos extensas. En las primeras fases, los desórdenes funcionales podrían ser controlados con relativa facilidad.

5. CONCLUSIONES. Pensamos como Reynold (7) que el término “síndrome de dolor-disfunción de la articulación temporomandibular” debe desaparecer por confuso e inespecífico. Hoy disponemos de conocimientos sobre la patogenia de estas entidades y de exámenes complementarios suficientes como para poder llegar al diagnóstico del tipo concreto de desorden temporomandibular. Después del análisis completo del paciente, en el diagnóstico, a continuación del término desorden temporomandibular, debe figurar si se trata de una miopatía, o una artropatía o ambas, y luego se hará constar el nombre de entidad o entidades nosológicas que figuran en alguno de los apartados de las clasificaciones expuestas. Resumiendo, diríamos que como nombre puede figurar el de desorden temporomandibular; como primer apellido miopatía/artropatía y como segundo apellido, lo más importante, el de la entidad o entidades nosológicas correspondientes. Un vez realizado el diagnóstico, hemos de emitir un pronóstico acerca de las posibilidades evolutivas sobre la base de las condiciones peculiares del caso concreto que nos ocupe. 51

Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

No nos parece adecuado dedicar capítulos concretos a etiopatogénesis o tratamiento, en conjunto, de los DTM. Sería como si en un libro de traumatología se dedicara un capítulo al tratamiento de los desórdenes de la pierna; no parece lógico. Cada entidad nosológica o cada grupo de entidades debe incluir apartados al respecto. Finalmente opinamos con Truelove (27), que los desórdenes temporomandibulares y el dolor orofacial deberían enseñarse dentro de la disciplina de Medicina Bucal o Medicina Oral. Los especialistas en Medicina Oral están preparados en las enfermedades tanto de tejidos duros como de tejidos blandos bucales, y se hallan capacitados para realizar diagnósticos diferenciales con otros dolores primarios o enfermedades de la mucosa. En definitiva, están familiarizados con otras formas de patología regional o sistémica que puedan repercutir en el área temporomandibular.

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 2

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Capítulo 2 | Desórdenes Temporomandibulares

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Des贸rdenes Temporomandibulares | Cap铆tulo 2

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Desórdenes temporomandibulares (DTM).

Síndrome de Costen.

Desórdenes craneomandibulares.

Trastornos temporomandibulares.

2. Entendemos por desorden paratemporomandibular: a.

Miopatías temporomandibulares.

Artropatías temporomandibulares.

Disturbios de estructuras próximas al área temporomandibular que alteran la función mandibular.

Miopatías y artropatías temporomandibulares.

3. Una respuesta es correcta en relación a la proporción mujer/hombre en personas afectadas por un DTM: a.

7/1.

1/10.

1/1.

20/1.

4. Una respuesta es la correcta en relación a las edades entre las que son más frecuentes los signos y síntomas de los DTM: a.

Entre los 10 y 70 años.

Después de los 45 años.

Entre los 15 y los 45 años.

Entre los 45 y 60 años.

5. En relación con las distintas patologías temporomandibulares entre la población afectada, una respuesta es verdadera: a.

Las miopatías temporomandibulares son el doble de frecuentes que las artropatías.

Las artropatías son el doble de frecuentes que las miopatías.

Los enfermos con artropatías temporomandibulares son similares en número que los que padecen miopatías.

TEST EVALUACIÓN

1. Uno de los siguientes términos es impreciso:

Los desórdenes mixtos (artropatías con miopatías) son mucho más

TEST EVALUACIÓN

frecuentes que los demás. 6. En relación a la clasificación de los DTM una respuesta es falsa: a.

En los cinco apartados de la clasificación de Bell se solapan entidades.

La clasificación de Kaplan es adecuada en cuanto a que divide a los DTM en dos grandes grupos: desórdenes musculares y desórdenes de la articulación temporomandibular.

La clasificación de la AAOP excluye los desórdenes temporomandibulares que cursan sin dolor, como los ruidos o las alteraciones en la apertura bucal.

La clasificación de los DTM, según el concepto de CATM, no contempla la anquilosis temporomandibular.

7. Una entidad nosológica de las siguientes, no es una miopatía temporomandibular primaria funcional, según la clasificación de DTM en el concepto de CATM:

Dolor miofascial.

Hiperplasia muscular.

Miastenia gravis.

Mioespasmo.

Una entidad nosológica de las siguientes, no es una artropatía temporomandibular según la clasificación de DTM en el concepto de CATM: a.

Síndrome del hámulus (bursitis del músculo tensor del velo del paladar).

Luxación disco-condilar.

Luxación temporo-discal.

Anquilosis disco-condilar.

9. Uno de los siguientes conceptos es falso en relación al proceso “Miopatía funcional/Luxación discocondilar”: a.

Una o varias noxas pueden producir directamente una artrosis temporomandibular.

Artrosis o luxación pueden asociarse a síntomas de una miopatía funcional.

Siempre existe la evolución desde la miopatía funcional a la artrosis, pasando por la luxación disco-condilar.

Ante una agresión, el proceso puede estabilizarse, según la capacidad de adaptación, en una miopatía funcional o en una luxación disco-condilar.

10. Uno de los siguientes no son factores etiológicos ambientales en la “Teoría general de la enfermedad”: a.

Mecánicos.

Químicos.

Sociales.

Factores barrera.

TEST EVALUACIÓN