Atm bii by AMBROSIO BERMEJO FENOLL

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Bloque 2 Desรณrdenes Temporomandibulares Prof. Dr. D. Ambrosio Bermejo Fenoll

Catedrรกtico de Universidad Medicina Bucal

Con la colaboraciรณn de:

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Comisiรณn de Formaciรณn Continuada del Sistema Nacional de Salud

Bloque 2 Des贸rdenes Temporomandibulares Prof. Dr. D. Ambrosio Bermejo Fenoll Catedr谩tico de Universidad Medicina Bucal

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Índice Bloque 2. Capítulo 3.

Historia clínica y exámenes complementarios en los desórdenes temporomandibulares

Introducción .......................................................................................... 9

Historia clínica. Datos de filiación. Anamnesis .................................. 9

Exploración .......................................................................................... 11 3.1. Inspección .................................................................................................................11 3.2. Palpación ...................................................................................................................12 3.3. Auscultación ............................................................................................................14 3.4. Manipulación mandibular y creación de palancas...................................14 3.5. Movimientos mandibulares (formación de la cruz) .................................14 3.6. Situación dental .....................................................................................................16 3.7. Oclusión .....................................................................................................................17 3.8. Atriciones dentales ................................................................................................17 3.9. Situación periodontal y movilidad dental....................................................17 3.10. Situación protésica .............................................................................................17 3.11. Mucosa oral y saliva...........................................................................................17 3.12. Hueso .......................................................................................................................18 3.13. Examen sistémico ................................................................................................18

Exámenes complementarios ............................................................... 18 4.1. Exámenes específicos para el estudio del dolor ........................................18 4.2. Exámenes específicos para el estudio del estado de ánimo.................19 4.3. Exámenes específicos para el estudio del grado de movilidad articular general.....................................................................................................19 4.4. Exámenes específicos para el estudio de los sonidos .............................21

4.5. Exámenes específicos para el estudio de la función mandibular y la oclusión ....................................................................................21 4.6. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras duras .........21 4.7. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras blandas y no mineralizadas ...............................................................................24 5.

Conclusiones ........................................................................................ 29 ANEXOS............................................................................................... 31

Capítulo 4.

Bibliografía .......................................................................................... 51

Concepto y clasificación de los desórdenes temporomandibulares. Teoría general de la enfermedad

Introducción, concepto y clasificación .............................................. 59

Fisiopatología de las miopatías funcionales ..................................... 60 2.1. Hiperactividad muscular masticatoria ..........................................................61 2.2. Dolor muscular por acúmulo de catabolitos y cambios neuroplásticos con disminución de umbrales ...........................................65

Hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad ..................... 66

Dolor miofascial de cabeza y cuello .................................................. 67 4.1. Concepto y epidemiología..................................................................................67 4.2. Clínica .........................................................................................................................68 4.3. Diagnóstico...............................................................................................................73 4.4. Tratamiento ..............................................................................................................74

Mialgia local masticatoria por hiperactividad .................................. 87

Mioespasmo o mialgia por contracción tónica................................. 88 6.1. Concepto ...................................................................................................................88 6.2. Etiopatogenia ..........................................................................................................88 6.3. Clínica .........................................................................................................................89 6.4. Diagnóstico...............................................................................................................90 6.5. Tratamiento ..............................................................................................................90

Rigidez refleja o co/contracción protectora...................................... 90 7.1. Concepto ...................................................................................................................90 7.2. Etiopatogenia ..........................................................................................................91 7.3. Clínica .........................................................................................................................91 7.4. Diagnóstico...............................................................................................................91 7.5. Tratamiento ..............................................................................................................92

Miositis ................................................................................................ 92

Contractura miofibrótica .................................................................... 93

10. Conclusiones ........................................................................................ 93 11. Bibliografía .......................................................................................... 95

Test de Evaluación

CAPÍTULO 3 Historia clínica y exámenes complementarios en los desórdenes temporomandibulares

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

1. Introducción La realización de la historia clínica basada en una anamnesis meticulosa y una exploración completa, tiene por objeto recoger los datos clínicos (síntomas y signos) de manera ordenada y sistematizada. Anamnesis y exploración nos llevarán a un juicio clínico de presunción que permitirá seleccionar los exámenes complementarios que conduzcan a realizar el diagnóstico. La visión directa de las estructuras articulares mediante artroscopia o cirugía abierta es, en muchas ocasiones, el único procedimiento de confirmación diagnóstica definitivo. Sin embargo, la artroscopia y la cirugía abierta son métodos invasivos y, por lo tanto, deben ser evitados en la fase de diagnóstico si no son estrictamente precisos. Algunos autores muestran que el nivel de correlación que puede existir entre el juicio clínico, basado en una buena anamnesis y exploración, y los hallazgos por visión directa, es mejor que el que existe entre este último procedimiento y cualquier otro método de exploración complementaria (1). Una historia clínica realizada meticulosa y confidencialmente nos preservará frente a posibles problemas legales. En definitiva, la historia clínica específicamente diseñada para el análisis de los desórdenes temporomandibulares (DTM) tiene por objeto: 1.

Confirmar el diagnóstico del DTM realizando el diagnóstico diferencial con otras enfermedades y desórdenes paratemporomandibulares.

Verificar si se trata de una miopatía, de una artropatía o de ambas.

Llegar al diagnóstico concreto de la entidad nosológica específica dentro de los desórdenes temporomandibulares miogénicos o artrogénicos correspondientes.

2. Historia clínica. Datos de filiación. Anamnesis En orden a sistematizar la exposición de este capítulo, expondremos a continuación el modelo de historia recomendado por el autor. Sus contenidos están recopilados de distintas fuentes (2-4) y la selección de los apartados se ha ido modificando a lo largo del tiempo según la necesidad de conjugar la recogida de información útil para el diagnóstico, con la facilidad de que los datos registrados puedan ser reproducidos por distintos clínicos. El Anexo I representa la historia clínica enfocada hacia los desórdenes temporomandibulares. La última página de este anexo es una hoja de evolución que hay que completar cada vez que el enfermo acude a revisión. En el Anexo II podemos ver sintetizada toda la historia anterior. 9

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

El Anexo III lo constituye la hoja de evolución, la cual abarca cuatro visitas a la vista. Los apartados 2, 3 y 4 de la misma tienen un encasillado final que permite trasladar a números y gráficos, los síntomas, signos, exámenes complementarios, así como el tratamiento. Esta hoja de evolución permite consultar y comparar resultados de los distintos apartados, de una manera rápida, a medida que va pasando el tiempo y la historia se va engrosando. Conocer un dato o consultar de un vistazo la última fecha en que se realizó un determinado examen es, de este modo, muy sencillo. El Anexo IV es una historia clínica de rápida ejecución (se puede completar en menos de 10 minutos) que utilizamos en el estudio de poblaciones para conocer la prevalencia de signos y síntomas de DTM. Resulta útil también para conocer la relación entre estos desórdenes y determinados factores patogenéticos. Así por ejemplo, puede utilizarse en el estudio del bruxismo. Los apartados que vienen numerados del 1 al 5, sirven para establecer el diagnóstico: 1 y 2, síntomas; 3, 4 y 5, signos de bruxismo. El diagnóstico sería positivo con la presencia de, al menos, dos de los tres signos explorados. En el Anexo V podemos observar las escalas visuales analógicas (EVA) que el paciente tiene que completar. Nos orientan acerca de la percepción subjetiva, trasladada a escala entre 1 y 100 mm, sobre el síntoma principal del sujeto y su impacto en la calidad de vida, ansiedad, depresión, estrés y situación personal. El Anexo VI es la escala de ansiedad-depresión hospitalaria (EHAD). Rápida de realizar y difundida universalmente, nos permite conocer con más precisión que una EVA el grado de ansiedad/depresión del paciente y, por lo tanto, valorar la necesidad de integrar en el equipo que trata el caso concreto, a un psiquiatra. El Anexo VII es un calendario universal que entregamos al paciente para que valore a diario algunos de sus síntomas. Está preparado para registrar cuatro parámetros distintos cada día. En el apartado de filiación es interesante consignar sexo, edad y raza, puesto que algunas enfermedades se hallan en relación directa con estos parámetros (5). Igualmente el trabajo habitual y el nivel socioeconómico y cultural nos orientarán sobre el grado de estrés, grado de colaboración y posibilidades de tratamiento (6). La anamnesis es la parte más importante de la historia. En ella tendremos que ganarnos la confianza del enfermo, y sin ella no debemos pasar a realizar la exploración. En la primera parte, no 10

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

dirigida, el paciente explica libremente, con sus expresiones personales, lo que le sucede, dónde, cuándo y cómo comenzó la enfermedad, con qué la relaciona, cómo ha evolucionado y cuál es la situación en el momento actual (7). La segunda parte de la anamnesis es dirigida por el profesional. En ella haremos preguntas específicas sobre los síntomas existentes (dolor, sonidos articulares, etc.). El paciente debe ser interrogado meticulosamente sobre antecedentes, hábitos y circunstancias personales, así como sobre los tratamientos recibidos. Por ejemplo, debemos insistir preguntando sobre golpes, caídas, traumatismos o accidentes sufridos, (véanse los apartados correspondientes de los Anexos I y II). Según la Sociedad Americana de dolor orofacial (AAOP), (1996), las 10 preguntas básicas o preliminares que deben reflejarse en un cuestionario sobre desórdenes temporomandibulares son (4): 1.

¿Tiene dificultad, dolor o ambos al abrir la boca, por ejemplo, cuando bosteza?

¿Se ha quedado alguna vez su mandíbula atascada, bloqueada o desencajada?

¿Tiene dificultad, dolor o ambos cuando mastica, habla o mueve la mandíbula?

¿Ha notado ruidos en las articulaciones mandibulares?

¿Nota frecuentemente su mandíbula rígida, tirante o cansada?

¿Siente dolor alrededor de los oídos, las sienes o las mejillas?

¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, de cuello o de dientes?

¿Ha tenido recientemente algún traumatismo en la cabeza, cuello o mandíbula?

¿Ha notado algún cambio reciente en su forma de morder?

10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor facial inexplicable o por un problema de la articulación mandibular? Estas 10 preguntas las hemos sintetizado en cinco preguntas sobre síntomas, como se observa en el Anexo IV. Las dos primeras hacen referencia al dolor, la tercera a los ruidos articulares y las dos últimas a la función mandibular alterada.

3. Exploración 3.1. Inspección Debemos hacer constar las deformaciones faciales y las asimetrías. Al enfermo se le inspecciona de pie, en posición anatómica, para determinar la posición de la cabeza con respecto al tronco, las desviaciones del cuello y la columna dorsal y lumbar, y las posibles diferencias de altura de los hombros y de las crestas ilíacas (8). Es interesante realizar registros fotográficos. 11

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

3.2. Palpación En primer lugar palparemos músculos, tanto derechos como izquierdos, en reposo mandibular y movimiento, comenzando por orígenes e inserciones y terminando por el vientre, en el siguiente orden: masetero (M) en sus porciones superficial y profunda; temporal (Te) anterior, medio y posterior; digástrico (D); esternocleidomastoideo (E); trapecio (Tr), y finalmente, de modo intraoral, pterigoideo medial (Pm) en sus inserciones mandibulares, y pterigoideo lateral (Pl), tratando de acercarnos a las inserciones próximas a la región posterior de la tuberosidad maxilar manteniendo la boca ligeramente cerrada (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6).

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

Figura 1. Puntos principales de exploración de los músculos temporales y maseteros Figura 2. Exploración de los músculos temporales (explorador Dr. García Villaescusa) Figura 3. Exploración de los músculos maseteros Figura 4. Exploración del músculo esternocleidomastoideo (explorador Dr. García Villaescusa) Figura 5. Exploración del músculo esternocleidomastoideo (explorador Dr. García Villaescusa) Figura 6. Exploración del músculo pterigoideo lateral derecho

En situación de normalidad, con el paciente relajado, el músculo se deja amasar con facilidad, no presenta bandas fibrosas, no duele y no parece sensible bajo presiones relativamente intensas de los dedos. Las pruebas musculares contrarresistencia pueden realizarse al descenso mandibular, al ascenso, a la antepulsión, retropulsión y lateropulsión. Suelen ser útiles para localizar un posible dolor. En segundo lugar palparemos lateralmente las articulaciones temporomandibulares derechas y las articulaciones izquierdas, tanto en reposo como en movimiento. La palpación de ambos lados puede ser simultánea, colocando una mano a cada lado. A continuación se realiza la palpación posterior de las articulaciones, introduciendo el dedo meñique en el conducto auditivo externo con el pulpejo dirigido hacia la zona articular, primero en el lado derecho y luego en el izquierdo, en reposo y en movimiento (Figura 7).

Figura 7. Exploración posterior del CATM derecho 13

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

3.3. Auscultación Se realiza mediante un fonendoscopio aplicado en el área preauricular (Figura 8). Los sonidos o ruidos articulares van a ser fundamentalmente de tres tipos: tipo chasquido agudo (“clic”), tipo chasquido sordo (“pop”) y crepitación (“chirrido”). Se registra en qué tipo de movimiento mandibular y momento suceden. Es un procedimiento extremadamente útil para el diagnóstico y no invasivo, que posee un grado importante de correlación con exámenes complementarios más sofisticados (9).

Figura 8. Auscultación del CATM izquierdo

3.4. Manipulación mandibular y creación de palancas La manipulación de la mandíbula relajada permite percibir el grado de elasticidad de los tejidos blandos. Las palancas creadas mediante depresores de lengua de madera permiten provocar, de manera controlada, modificaciones de las presiones intrarticulares en determinadas zonas (Figura 9). 3.5. Movimientos mandibulares (formación de la cruz) Para este examen trazamos en primer lugar dos líneas en la cara vestibular de los incisivos inferiores del paciente con rotulador fino indeleble, secando previamente la superficie de los dientes y en relación oclusal de máxima intercuspidación. La primera línea, horizontal y azul, indica la altura del borde incisal de los dientes superiores. La segunda línea, vertical y roja, continúa el espacio interincisal superior. 14

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

Figura 9. Creación de palancas mediante depresor de lengua de madera

Marcando sobre un depresor de lengua de madera, determinamos en milímetros el espacio de reposo, el descenso mandibular activo y pasivo. En situación de normalidad la mandíbula es capaz de descender, manipulada, un par de milímetros más sobre el descenso activo, dando una sensación de elasticidad, en lo que se ha dado en llamar “sensación final”. Señalamos desviaciones a lo largo del descenso y al final del mismo; lateropulsiones derecha e izquierda y anteropulsión. Trasladaremos estos datos a nuestra historia, obteniendo la que denominamos “cruz” del movimiento mandibular (Figura 10).

Figura 10. Marcado sobre un depresor de lengua de madera para determinar los movimientos mandibulares 15

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

Los movimientos mandibulares en el plano horizontal, podemos registrarlos de una forma más precisa con un procedimiento de registro intraoral de arco gótico que hemos desarrollado, denominándolo puntero incisal universal (PIU) (10). Este es un método de registro intraoral, simplificado con respecto al de Gerber de Zurich o al de María Kleinrok de Lublin (Polonia) (11). Nuestro aparato consiste en una base de resina de 3 mm de espesor y 1 cm de ancho doblada en un ángulo de 70º, que lleva incorporado un tubo de plástico de 3 mm de diámetro donde se embute una punta de lápiz. El dispositivo, individualizado con resina autopolimerizable, permite registrar sobre el papel (un trozo de porción adhesiva de post-it sobre un depresor de lengua) movimientos mandibulares de lateralidad (arco gótico) y propulsión (Figuras 11, 12, 13, 14 y 15).

Figuras 11, 12, 13, 14, 15. Puntero incisal universal (PIU) (A. Bermejo 1992) para la toma de arco gótico intraoral

3.6. Situación dental Con especial referencia a ausencias dentarias y caries, así como a materiales de obturación. 16

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

3.7. Oclusión Se determina la clase de Angle bilateral. En milímetros: línea media mandibular, resalte, sobremordida, distancia desde relación céntrica hasta máxima intercuspidación y desviación, así como prematuridades e interferencias en protusiva, lateralidad derecha y lateralidad izquierda (Figura 16).

Figura 16. Detección de prematuridades e interferencias

3.8. Atriciones dentales Según el índice de desgaste dentario de Smith y Knight con cuatro grados (12). 3.9. Situación periodontal y movilidad dental Se analizan tanto en dientes como en implantes, movilidad, pérdida de inserción, profundidad y sangrado al sondar. 3.10. Situación protésica Se registran tipos de prótesis parciales o completas, así como la composición. 3.11. Mucosa oral y saliva Sistematizadamente se explora el estado de la mucosa de las paredes de la cavidad bucal en diez regiones, manteniendo el siguiente orden: 1) borde rojo, 2) mucosa labial, 3) mucosa yugal, 4) mucosa alveolar, 5) encía, 6) paladar duro, 7) mucosa faucial, 8) lengua dorso, 9) lengua vientre y 10) suelo de boca. Anotaremos las características de las lesiones, si las hubiere, poniendo especial atención a las lesiones por mordisqueo (morsicatio bucarum), petequias o líneas alba indicativas de que el 17

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

paciente se autotraumatiza realizando parafunciones. Analizaremos la situación salival y si fuera preciso la sialometría. 3.12. Hueso Con especial referencia a la existencia de torus y exostosis, en ocasiones originados por parafunción mandibular. 3.13. Examen sistémico Examinaremos otras mucosas, piel, cabeza, pares craneales, extremidades y cadenas ganglionares. Después de la anamnesis y la exploración clínica llegaremos a un juicio clínico de presunción. Para confirmarlo, seleccionaremos las pruebas complementarias precisas.

4. Exámenes complementarios 4.1. Exámenes específicos para el estudio del dolor El Anexo V recoge una serie de seis EVA como cuestionario acerca de la sintomatología y el estado de ánimo, que entregamos para que el paciente lo complete el primer día y en sucesivas revisiones. La primera EVA consiste en una línea recta horizontal de 100 mm, solamente con una marca de inicio, donde figura la frase “ausencia de dolor”, y una marca de fin donde figura la frase “dolor extremo”. El paciente coloca una marca más próxima a un extremo o a otro de la línea dependiendo de como valora subjetivamente su dolor. Luego, con una regla mediremos y daremos un valor entre 1 y 100. En cada visita de evaluación volveremos a entregar una EVA para que el paciente la complete y, de ese modo, hacer un seguimiento y una valoración del síntoma dolor, para poder relacionarlo con los distintos tratamientos aplicados. En una segunda escala preguntamos al paciente de qué modo considera que afecta el dolor a su vida normal; es importante para valorar de qué manera el síntoma afecta a la calidad de vida del paciente. A la izquierda de la línea figura la frase “el dolor no afecta a su vida normal” y a la derecha “el dolor altera en extremo su vida normal” (Anexo V). Además de la exploración física de los pares craneales III, V, VI, VII, IX, X y XII, existen dos exámenes específicos que debemos contemplar. Uno es la utilización de drogas diagnóstico. 18

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Puede utilizarse ergotamina o carbamacepina ante la sospecha de una cefalea en racimos o una neuralgia de trigémino, respectivamente. En caso de tratarse de un dolor miofascial o una artralgia, el curso del dolor no se vería esencialmente modificado por estos fármacos. El segundo procedimiento es el denominado de bloqueo anestésico o inyección anestésica diagnóstica, que consiste en el bloqueo de troncos nerviosos, la inyección en puntos gatillo musculares y la inyección anestésica articular (retro o precondílea). Puede utilizarse lidocaína para los bloqueos nerviosos y procaína para los puntos gatillo miofasciales, en cualquier caso sin vasoconstrictor (2, 13). 4.2. Exámenes específicos para el estudio del estado de ánimo Este análisis en una clínica de Odontología es aproximativo, y en el caso de que del mismo se derive la posibilidad de que el paciente padezca un estado de ansiedad-depresión, debemos contar con la colaboración de un psiquiatra. La tercera, cuarta y quinta EVA del Anexo V valoran ansiedad, depresión y grado de estrés, respectivamente, siendo las palabras utilizadas acerca de cómo se siente el enfermo: “tranquilo-angustiado”, “alegre-triste” y “sin estrés-mucho estrés”, también respectivamente. La sexta EVA valora la situación personal general del paciente (trabajo, mundo emocional) con el binomio “todo va bien-nada puede ir peor”. El estudio de la depresión merece un apartado específico aparte, ya que no es infrecuente que al dolor crónico (después de 6 meses) en algún momento se añada un estado de ansiedaddepresión. Utilizamos la EHAD universalmente aceptada, con 14 cuestiones (Anexo VI). Sumando los puntos de las preguntas señaladas por el paciente, el corte, tanto para la ansiedad como para la depresión, se encuentra en 8-10. 4.3. Exámenes específicos para el estudio del grado de movilidad articular general La hipermovilidad articular se encuentra involucrada en la patogénesis de algunas enfermedades articulares. La estudiamos mediante los criterios de hipermovilidad articular de Beighton (test de Beighton, Tabla 1) (14) valiéndonos de un goniómetro. Analizamos, en ambos lados, articulaciones del primer dedo, quinto dedo, codo, rodilla y columna, con 9 puntos en total. Cuatro o más de 4 indicarían hipermovilidad articular (Figuras 17, 18, 19, 20, 21 y 22). 19

Capรญtulo 3 | Desรณrdenes Temporomandibulares

Tabla 1. Criterios de hipermovilidad articular de Beighton (1973). (Mรกximo 9 puntos, positivo > 4) Cada positivo es un punto. s $ORSIFLEXIร N PASIVA DEL ย DEDO MAYOR DE ย DOS LADOS s !POSICIร N PASIVA DEL PULGAR A LA CARA VENTRAL DEL ANTEBRAZO DOS LADOS s (IPEREXTENSIร N DEL CODO MAYOR DE ย DOS LADOS s (IPEREXTENSION DE LA RODILLA MAYOR DE ย DOS LADOS s &LEXIร N DEL TRONCO HACIA DELANTE COLOCANDO LAS PALMAS DE LAS MANOS EN EL SUELO CON LAS rodillas extendidas.

Figura 17, 18, 19, 20, 21 y 22. Test de Beighton 20

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4.4. Exámenes específicos para el estudio de los sonidos Ya hemos indicado en el apartado sobre auscultación, que el estudio mediante auscultación de los sonidos articulares puede ser un procedimiento de gran ayuda en el diagnóstico de los DTM articulares (artropatías), aunque se ha podido demostrar que no existe una estricta correlación entre las características de los sonidos y el estudio de imágenes fluoroscópicas tras artrografía (15). La ecografía es un examen complementario específico para registrar y representar gráficamente los sonidos. Mientras que para algunos autores la ecografía representa una buena alternativa no invasiva para el diagnóstico de los DTM articulares y para el diseño del tratamiento (16, 17), para otros no existen ventajas clínicas de los exámenes complementarios expuestos sobre la auscultación convencional mediante estetoscopio (18). 4.5. Exámenes específicos para el estudio de la función mandibular y la oclusión El montaje de moldes dentales en articuladores ajustables nos facilitará el estudio de las relaciones entre las arcadas dentarias tanto desde el punto de vista estático, como dinámico. El registro extraoral de las trayectorias condíleas con pantógrafos o con arcos faciales específicos permite relacionar los ruidos articulares con las anormalidades de desplazamiento condilar. Los movimientos mandibulares se estudian hoy en día detalladamente mediante quinesiografía vectorial o quinesiografía lineal (19, 20). Pueden analizarse los movimientos en los tres planos del espacio, al hablar, masticar o deglutir. La quinesiografía está basada en el registro electromagnético de los movimientos de un indicador colocado entre los incisivos inferiores. 4.6. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras duras A. Serie radiográfica intraoral retroalveolar Completa el estudio clínico periodontal y detecta con precisión lesiones de periodontitis, donde pueden hallarse implicados fenómenos de traumatismo oclusal o parafunción mandibular. Al mismo tiempo sirve para observar obturaciones sobreextendidas, reabsorciones radiculares o lesiones óseas. B. Telerradiografía La telerradiografía permite establecer relaciones estructurales entre articulaciones temporomandibulares, columna cervical, base de cráneo, axis y hueso hioides. 21

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C. Radiografía transoblicuocraneal (TOC) (21) Se puede realizar con el aparato convencional de radiografía dental. Solo es necesario un cefalostato para la sujeción de la cabeza. La placa se acopla al lado investigado y el haz, que parte desde el lado contralateral, debe dirigirse siguiendo el eje mayor del cóndilo del lado investigado (angulación horizontal de unos 10-20º) y salvar la cresta petrosa superior del mismo lado (angulación vertical de 1525º). Esta cresta debe cruzar el cóndilo en la radiografía, aproximadamente en la unión del tercio externo con el tercio medio. Con la radiografía craneal submentovértex pueden determinarse exactamente las angulaciones en el plano horizontal de los ejes mayores de ambos cóndilos. Pueden tomarse tres radiografías TOC de cada lado: con madíbula en reposo, en máxima intercuspidación y en máximo descenso (Figura 23).

Figura 23. Radiografía transoblicuocraneal de ambos CATM en tres posiciones diferentes

En este tipo de radiografía se analiza con bastante fidelidad el polo externo de las superficies óseas articulares. Es precisamente en esta zona donde con más frecuencia se localizan los cambios patológicos (22). Las radiografías transorbitaria y transfaríngea (o transmandibular) son menos utilizadas. 22

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Para algunos autores, los análisis radiográficos exclusivamente no han demostrado ser válidos para establecer el diagnóstico de certeza de algunos desórdenes específicos como la luxación discocondilar (23). Sin embargo, la radiografía transoblicuocraneal permite el estudio de los contornos óseos de las porciones laterales (externas) articulares y puede servir para apreciar las modificaciones de la posición condilar como resultado del tratamiento (21). D. Tomografía, ortopantomografía y tomografia computerizada a)

Tomografía convencional. Permite la visualización de las distintas estructuras esqueléticas en varios planos y en múltiples proyecciones. La alta resolución de las imágenes permite detectar cambios óseos en distintas secciones. Parece existir consenso a la hora de considerar la superioridad de la tomografía sobre la radiografía transcraneal para valorar las estructuras articulares (24). Puede considerarse un buen método a la hora de valorar la patología ósea en las articulaciones temporomandibulares (25).

La radiografía panorámica u ortopantomografía (OPG) es un buen examen complementario, pero limitado por los fenómenos de distorsión, las denominadas imágenes fantasma y la falta de definición sobre todo de los objetos que caen más lejos del centro del foco (2). Tengamos en cuenta que el haz de rayos no atraviesa el eje mayor del cóndilo, obteniéndose visiones oblicuas de este (las imágenes anteriores corresponden al polo externo). Por otra parte, la dimensión intercondilar influye como un factor más en los fenómenos de distorsión (26). Los aparatos panorámicos más modernos permiten tomar en una misma placa más de una proyección. De este modo podemos obtener imágenes de ambos lados en posiciones de cierre y apertura. En cualquier caso, la OPG no es adecuada para detectar cambios en la eminencia articular y en la fosa mandibular por la superimposición de imágenes. Solo pueden observarse francas erosiones, esclerosis y osteofitos en el cóndilo. Tengamos en cuenta que el acuerdo entre OPG y tomogramas es del 60-70% (27). Por lo tanto, no podemos hacer diagnósticos de cambios óseos articulares solo por la OPG, y tendremos que completar el estudio, en caso de sospecha de estos cambios, con tomogramas y tomografía computerizada (TC) al menos (28).

La tomografía computerizada comenzó a aplicarse al estudio de las articulaciones temporomandibulares al inicio de la década de los ochenta. Un haz colimado de rayos X, después de atravesar una sección de tejidos, estimula múltiples detectores colocados en el lado opuesto del tubo, que registran la intensidad del haz. La operación se repite 23

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

al desplazarse el tubo alrededor del paciente, y los resultados son almacenados y tabulados por ordenador. Es una técnica de gran valor a la hora de analizar alteraciones óseas, traumatismos, desórdenes del desarrollo y neoplasias (29), y debe indicarse en caso de sospecha de estas últimas entidades, ya que los resultados consiguen llevar a cabo, en la mayoría de las ocasiones, un diagnóstico diferencial adecuado. La TC también permite reconstruir imágenes tridimensionales a partir de los datos originales. Se ha podido demostrar una excelente relación entre la TC y los hallazgos morfológicos directos obtenidos sobre cadáver (30). Por TC se ha calculado que el espacio articular anterosuperior en situación de normalidad es de 1,5-2 mm (31). Lógicamente, este procedimiento tiene limitaciones a la hora de valorar desplazamientos del disco (13), tanto en cuando que es esta una estructura no mineralizada. Para este menester recurriremos al estudio mediante resonancia magnética (RM). La tomografía computerizada de emisión de fotones simples (SPECT), otro procedimiento dentro de la medicina nuclear, aunque se puede utilizar en el diagnóstico de los desórdenes inflamatorios, no tiene suficiente especificidad y no es útil en el diagnóstico de las luxaciones discocondiliares o temporodiscales ni en las anquilosis. E. Imágenes con radioisótopos (gammagrafía ósea o escintigrafía) Los radiosótopos son capaces de concentrarse en determinadas áreas óseas de ciclo celular rápido. Dos horas después de la administración es posible detectar el radioisótopo mediante gammacámaras, en zonas donde el incremento de la actividad osteoblástica sobrepasa el 10%. Este procedimiento es utilizado para el estudio de los denominados “puntos calientes” en los estadios precoces de remodelado articular temporomandibular (32, 33). F. Resonancia magnética Aunque da información sobre estructuras duras, su mayor utilidad estriba en el estudio de las estructuras no mineralizadas, que analizaremos en el apartado siguiente. 4.7. Exámenes específicos para el estudio de las estructuras blandas y no mineralizadas A. Resonancia magnética A lo largo de la década de los ochenta esta técnica se ha ido perfeccionando hasta alcanzar un lugar de primera línea en el estudio de los tejidos blandos y no mineralizados. Con ella es 24

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posible estudiar también las estructuras óseas, pero tenemos que seguir recurriendo a la TC cuando necesitamos visualizar detalles finos de los elementos mineralizados. Recordemos que incluso la convencional es superior a la RM a la hora de valorar cambios óseos (34). El fenómeno de la RM se basa en la propiedad que tienen algunos elementos, como el hidrógeno, de emitir una señal de radiofrecuencia cuando son sometidos a un campo magnético. Esta señal es recibida por antenas especiales, siendo reconstruida y transformada en imagen por medio de un potente ordenador (35). Es un procedimiento caro, pero evita las radiaciones ionizantes y es capaz de analizar desórdenes de los tejidos blandos y no mineralizados de las articulaciones temporomandibulares, de modo similar a como se obtenía con la cinefluoroscopia con artrografía, evitando todos los inconvenientes del procedimiento radiográfico (Figura 24) (36, 37). La correlación de las imágenes y los hallazgos quirúrgicos han mostrado una sensibilidad del 98% y una especificidad del 96% para revelar las alteraciones de la relación discondilar (38). Se han mejorado las imágenes con planos oblicuos, orientados según el ángulo individual del cóndilo mandibular (39).

Figura 24. Imagen de resonancia magnética con el disco en relación normal con respecto a las estructuras óseas articulares.

La lectura de una RM temporomandibular en casos de desplazamiento del disco, ha mostrado ser reproducible por distintos examinadores después de un período de calibración (40). Es el procedimiento ideal para analizar los tejidos blandos articulares y los tejidos no mineralizados como el disco articular. Nos permite conocer los desplazamientos del disco, 25

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

en apertura y en cierre, tanto anteroposteriores como mediolaterales y rotacionales, calculándose una correlación entre el diagnóstico mediante RM y la posición real del disco, de un 95% (41). El estudio de la efusión articular se ha podido correlacionar con el dolor articular (42) y también ha resultado útil en el estudio de las fracturas condilares para valorar el daño intraarticular (43). Como cualquier otro procedimiento, la RM tiene sus inconvenientes. Así por ejemplo, es poco útil en el estudio de las perforaciones discales o en las roturas capsulares. Estas situaciones se pueden detectar mejor mediante artrografía. Además, la RM tiene ciertas contraindicaciones. No debe realizarse en portadores de marcapasos, enfermos con clips vasculares intracraneales o con partículas de metal en el ojo o en otras partes vitales. Recordemos que en este procedimiento, se somete al sujeto a campos magnéticos. También pueden haber limitaciones con obesos o claustrofóbicos que no resistan inmovilizados varios minutos (41). B. Artrografía Es una técnica radiográfica que se realiza después de inyectar en los espacios articulares temporomandibulares, un medio radiopaco hidrosoluble. En 1914 Norgaard presenta a la comunidad científica, por primera vez, el método (44) que posteriormente perfeccionará en un trabajo de tesis doctoral publicado en 1947 (45). Aunque para algún autor mediante el artrograma no es posible llegar a conclusiones seguras sobre las relaciones físicas de las distintas estructuras articulares, debido a la complejidad de la morfología interna tanto de los elementos duros como blandos (46), para Norgaard era un método efectivo para la exploración de las cavidades articulares, perforación y otras patologías del menisco como la luxación discocondilar u otras. Algunos autores siguen considerando que la artrografía es el examen más fiable, más simple y menos costoso para visualizar los conflictos discocondiliares (47). Los estudios artrotomográficos han demostrado una alta correlación con los diagnósticos clínicos (48), y son muy útiles para detectar las perforaciones del disco, las roturas capsulares o las adherencias del disco. 26

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

La videofluoroscopia, que registra los movimientos en vídeo, permite el estudio dinámico y funcional del disco y del cóndilo. Sin embargo, el carácter invasivo del procedimiento, la elevada radiación y la posible incomodidad para el paciente, limitan el método a los casos de desplazamiento del disco en los que las imágenes dinámicas sean fundamentales para seleccionar un modelo de tratamiento (13). Algunos autores restringen todavía más el uso de la artrografía, y ponen en duda que este examen añada información al estudio clínico y a la radiografía convencional para tomar decisiones terapéuticas (49). El lavado articular y la toma de muestras del fluido sinovial pueden acompañar a este procedimiento. C. Artroscopia La artroscopia de las articulaciones temporomandibulares consiste en la visualización de las estructuras intraarticulares a través de un endoscopio rígido insertado. Exige para su realización una aparatología especializada y una técnica quirúrgica cuidadosa y bien protocolizada (50, 51). Es un procedimiento ideal para valorar el estado de los tejidos intraarticulares, ya que permite su visión directa, siendo posible diagnosticar desplazamientos de disco, lesiones traumáticas, alteraciones inflamatorias, fenómenos de osteoartrosis, cambios fibróticos, etc. (52, 53). Sin embargo, esta intervención entraña riesgos. Durante el examen artroscópico pueden ser lesionadas distintas estructuras como el nervio facial, los vasos temporales superficiales, el disco o las diferentes superficies articulares (54). Aunque lógicamente estos problemas pueden ser minimizados con una buena técnica, algunos autores recomiendan la artroscopia de estas articulaciones, como un examen complementario para aquellos casos que no responden a un tratamiento no invasivo (55), y podríamos añadir que también para cuando se precisa una toma de biopsia de los tejidos articulares y en situaciones preoperatorias, cuando el diagnóstico no ha podido ser completado mediante exámenes no invasivos como radiografías convencionales, TC o RM. Consideramos que el verdadero futuro de la artroscopia estriba en la cirugía artroscópica, más que en el diagnóstico. Esta fina cirugía, lógicamente menos invasiva que la convencional, aunque se halla en hoy día casi limitada a la articulación temporodiscal, presenta posibilidades interesantes. Mediante el artroscopio, además es posible tomar fotografía o vídeo, tejido para 27

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

biopsia y líquido sinovial para su análisis. Hoy se realizan operaciones mecánicas como incisión, aislamiento y desprendimiento, corte y extirpación, usando un bisturí, utilizando pinzas para asir o cortar, o usando un raspador artroscópico. También puede realizarse sutura dirigida. A través del artroscopio es también posible utilizar un láser con sonda de fibra de cuarzo, que permite quemar, evaporar o coagular tejidos mediante el mero contacto (56, 57). D. Termografía Se basa en el principio de que las personas sanas muestran termogramas infrarrojos simétricos en el lado derecho e izquierdo, mientras que se pierde la simetría cuando existe un DTM unilateral. Para algunos autores, la amplia variabilidad de resultados hallada entre pacientes e incluso en situaciones de normalidad, dificulta el camino hacia la estandarización de esta prueba (58). Otros autores utilizando termografía electrónica y comparando un grupo control con un grupo de enfermos con DTM leves y moderados, hallan diferencias significativas como para considerar a esta una técnica prometedora, barata y no invasiva (59). E. Electromiografía (EMG) Aunque algunos autores han apoyado el uso de la electromiografía de superficie como método diagnóstico para diferenciar entre desórdenes miogénicos y artrogénicos (60), y otros incluso la han considerado como un método que permite guiar y orientar el plan de tratamiento (61), otros datos indican que no existe todavía suficiente evidencia científica para recomendar la electromiografía en la evaluación o el diagnóstico de los DTM (13). La edad, el sexo, la morfología craneofacial, la actitud de colaboración, son variables de gran influencia sobre los registros de la EMG de superficie. Si a ello añadimos que los datos pueden variar dependiendo de los métodos de registro, entenderemos la dificultad que existe para estandarizar resultados incluso en situación de normalidad (2). La EMG es útil para el estudio de la actividad refleja y de la conducción nerviosa, para el registro y la evaluación de los hábitos parafuncionales y como técnica de biofeedback para conseguir la relajación voluntaria de los músculos de la masticación. F. Sonografía Aunque en otra época esta técnica no se consideraba con suficiente especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de los DTM, por su sencillez y economía, y por no ser invasiva, puede 28

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

tener utilidad como técnica complementaria. Así la ultrasonografía dinámica es sensible detectando la ausencia de desplazamiento del disco (62) y es útil en el estudio de las dimensiones de sección de músculos de cabeza y cuello, mostrando asimetrías o hipertrofias (63). Finalmente, la sonografía Doppler a color ha sido utilizada en el estudio del fluido vascular muscular en situación de normalidad y patología (64).

5. Conclusiones La historia clínica preparada específicamente para la recogida de síntomas y signos clínicos en relación con los desórdenes temporomandibulares debe permitir alcanzar el diagnóstico de miopatía o de artropatía o bien descartar el DTM. La anamnesis es el apartado más importante y dentro de ella, en la anamnesis dirigida, se hacen preguntas concretas sobre el dolor, los sonidos articulares, la función mandibular y los síntomas otorrinolaringológicos. La exploración debe de ser meticulosa: inspección, palpación de músculos y articulaciones, auscultación y manipulación mandibular. Todo por este orden. Los movimientos mandibulares se miden en milímetros, uno por uno, con la ayuda de un depresor de lengua de madera u otro procedimiento, y a continuación se analiza la oclusión tanto estática como dinámica. Terminaremos la exploración con el examen de la mucosa, de los dientes y del periodonto, sin olvidar el examen clínico sistémico incluyendo el test de hipermovilidad articular de Beighton. Tanto en cuanto que las exploraciones físicas con más dificultad de reproducir son las palpaciones musculares y teniendo en cuenta que el umbral de sensibilidad para cada músculo es diferente en una determinada enfermedad, algunos autores recomiendan el uso de algómetros (dinamómetros de presión) para este tipo de exploraciones (65). Los exámenes complementarios más importantes son: la medida del estado de ansiedad/depresión, el estudio de la oclusión mediante articulador ajustable y el análisis de imagen; serie radiográfica intraoral, ortopan, radiografías transoblicuocraneales de las articulaciones, computarizada para el estudio de los tejidos mineralizados y resonancia magnética para el análisis del disco y los tejidos blandos articulares y periarticulares. La Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial realiza las siguientes recomendaciones para el uso de las técnicas de imagen en los DTM (41): 29

Capítulo 3 | Desórdenes Temporomandibulares

En caso de “clic” leve durante la apertura y cierre, sin disconfort y sin demanda de tratamiento, el profesional debe limitarse a dar información, sin solicitar técnicas de imágenes.

En caso de clic doloroso y sensibilidad muscular con síntomas refractarios a la terapia conservadora: pedir OPG o tomografías, y si es necesario RM.

En dolor y limitación a la apertura con historia de “clic” en el pasado y sin respuesta a la terapia conservadora: OPG o tomografías para valorar cambios óseos. Se recomienda RM para valorar la condición del disco.

En historia de traumatismo de mandíbula con progresiva limitación de apertura: OPG o tomografías iniciales que valoren cambios óseos y RM para estudiar desplazamiento del disco u otras anormalidades en tejidos blandos.

En joven paciente con asimetría facial progresiva: OPG, cefalometrías lateral y frontal. Si se sospecha hiperplasia o neoplasia hacer detallado estudio articular y RM ante la posibilidad de anormalidades en tejidos blandos.

En personas portadoras de implantes de silicona o de politetrafluoroethileno comprobar con TC y RM, pues pueden producirse destrucciones óseas por reacción a cuerpo extraño.

Para finalizar debemos subrayar el interés que representa el informatizar todos los datos obtenidos en la anamnesis, la exploración y los exámenes complementarios efectuados (66).

ANEXOS | Capítulo 3 ANEXO I Hoja 1 Nº Hª:

DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES HISTORIA CLÍNICA

FECHA:

FILIACIÓN Apellidos y nombre: Sexo:

Edad:

D.N.I.: Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Lugar de nacimiento: Ciudad:

C.P.:

Tel:

Remitido por:

ANAMNESIS (I)

Motivo principal de consulta: Fecha de comienzo (tiempo de evolución): Forma de comienzo (insidiosa, aguda): Curso de la enfermedad (agudo, crónico, a brotes): A qué lo atribuye: Situación actual:

Tratamientos recibidos para su problema actual:

Capítulo 3 | ANEXOS

Hoja 2 N.º H.ª: FECHA:

ANAMNESIS (II) Antecedentes familiares: Antecedentes personales o médicos:

Indique los medicamentos que toma con las dosis correspondientes, incluyendo analgésicos, somníferos, ansiolíticos, anticonceptivos, etc.

Indique las enfermedades que ha padecido o padece

Respiratorio: Cardiovascular: Genitourinario: Digestivo: Metabólico y endocrino: Locomotor: Piel y faneras: Psiconeurológico y sentidos: Sangre y autoinmunes: Infecciosas: Alergias (medicamentos, metales, alimentos, látex): Tratamientos recibidos para su problema actual:

Fórmula menstrual:

Gestaciones:

FUR:

Antecedentes personales quirúrgicos (cirugías, traumatismos, accidentes, transfusiones, heridas)

Antecedentes personales tóxicos

Tabaco (tipo, cantidad diaria y años de consumo) Alcohol (tipo, cantidad diaria y años de consumo) Otros

Circunstancias personales y hábitos (estado civil, hijos, hogar, economía, amigos, trabajo, estrés, dieta, actividad física que práctica, técnicas de relajación que practica, horas y calidad del sueño):

Otros hábitos (mastica chicles o muerde bolis, colutorios, cepillo dental y pasta dentífrica):

ANEXOS | Capítulo 3

Hoja 3 ANAMNESIS DIRIGIDA (I)

N.º H.ª:

DOLOR

FECHA:

Perfil espacial. Localización (autoimposición de manos):

Irradiación: Perfil cuantitativo (sobre 10): Perfil cualitativo: Punzante (pinchazo)

Pulsátil (latidos)

Quemazón o ardor (sordo)

Hormigueo (picazón)

Fulgurante (calambre)

Presión

Otros (especificar ) Perfil temporal. Descripción general: Tiempo de evolución

Días

Meses

Años

Dolor continuo Dolor en crisis

N.º de crisis. Al día

Al mes

Al año

Duración de la crisis: Min

Horas

Días

Preponderancia: Tarde

Mañana

Noche

Todo el día

Épocas del año: Perfil de influencia (espontáneo, frío/calor, posición, alcohol, masticación, contacto/presión, actividad, estrés): Perfil neurológico concomitante Sensitivo: Motor: Vegetativo: Características del dolor cuando comenzó el cuadro: Consideraciones:

Capítulo 3 | ANEXOS

Hoja 4 ANAMNESIS DIRIGIDA (II)

Nº Hª:

RUIDOS ARTICULARES:

FECHA:

Localización:

derecha

izquierda

bilateral

Cualidad:

“clic”

“pop”

crepitación

Intensidad:

pequeña

mediana

grande

Inducido por: FUNCIÓN MANDIBULAR (bloqueo; dificultad o desviación al abrir, cerrar la boca o masticar, etc.): OTROS SÍNTOMAS: Desórdenes salivales: Desórdenes del gusto: ORL (otalgia, tinnitus, vértigo, pérdida de audición, etc): Otros (especificar): ANTECEDENTES ESPECÍFICOS: Traumatismos recibidos en cabeza, cara, cuello o mandíbula: Extracciones o cirugías con intubación: Enfermedades reumatológicas: Ansiedad/depresión: Otros (especificar): HÁBITOS ESPECÍFICOS: Mastica chicle

Muerde uñas

Apretamiento de dientes No

Sí

Diurno

Nocturno

Rechinado de dientes

Sí

Diurno

Nocturno

Mastica a la derecha

A la izquierda

Crea palancas

Come pipas

Uso del tel.

A los dos lados

Sueño n.º de horas Lo concilia bien: Boca arriba

No Boca abajo

Consideraciones sobre el sueño:

PERFIL PSICOLÓGICO

Sí

Lo interrumpe No Lado derecho

Sí Lado izquierdo

Otros

ANEXOS | Capítulo 3

Hoja 3 Nº Hª:

EXPLORACIÓN (I)

FECHA:

INSPECCIÓN Asimetrías, hipertrofias: Postura general (hombros/espalda): Situación craneocervical: Asimetría de arcadas (con depresor): PALPACIÓN MUSCULAR (valorar el dolor de 0 a 3): Mase

Tem.

Pte. med.

Pte. lat.

Digas

Esterno

Trape

Occipi

Izquierdos Mase

Tem.

Pte. med.

Pte . lat.

Digas

Esterno

Trape

Occipi

Derechos

Puntos gatillo y áreas de referencia: PALPACIÓN ARTICULAR (Valorar el dolor de 0 a 3) CATM Derecho

Lateral boca cerrada Lateral boca abierta Post. boca abierta Post. boca cerrada

CATM Izquierdo

Lateral boca cerrada Lateral boca abierta Post. boca abierta Post. boca cerrada

AUSCULTACIÓN DE RUIDOS ARTICULARES (“clic”, “pop”, crepitación, otros). En abertura y en cierre: CATM derecho: CATM izquierdo: MANIPULACIÓN MANDIBULAR Y CREACIÓN DE PALANCAS (con depresor) CRUZ (mm)

Movimientos y contrarresistencia:

MOVIMIENTOS MANDIBULARES (en mm): Espacio de reposo Descenso

Desviación:

DCHA.

IZQ.

Propulsión

Desviación:

DCHA.

IZQ.

DCHA.

IZQ.

Lateropulsión

Sensación final

Capítulo 3 | ANEXOS

Hoja 4 N.º H.ª:

EXPLORACIÓN (II)

FECHA:

SITUACIÓN DENTAL:

87654321 12345678 87654321 12345678

OCLUSIÓN (en mm): Clase de Angle:

Dcha.:

Izda.:

Línea media mandibular:

Dcha.:

Izda.:

Resalte: Sobremordida: Distancia RC-MI y desviación Prematuridades

Sí

Localización:

Interferencias en protusiva

Sí

Localización:

Interferencias en lat. derecha

Sí

Localización:

Interferencias en lat. izquierda

Sí

Localización:

ATRICIONES DENTALES, índice de desgaste dentario de Smith y Knight: 0 sin cambio; 1 mínima pérdida de superficie; 2 pérdida de esmalte (exposición dentinal) < 1/3; 3 pérdida de esmalte > 1/3; 4 pérdida de esmalte total o pulpa expuesta o exposición de dentina secundaria. SITUACIÓN PERIODONTAL Y MOVILIDAD DENTAL: SITUACIÓN PROTÉSICA: MUCOSAS ORAL Y SALIVA (10 regiones, morsicatio, petequias, líneas alba): HUESO (torus, exóstosis): EXAMEN SISTÉMICO: Otras mucosas. Piel. Cabeza. Pares craneales. Cuello. Tórax. Abdomen. Extremidades. Cadenas ganglionares.

ANEXOS | Capítulo 3

Hoja 3 N.º H.ª:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

FECHA:

EVA: Dolor

Ansiedad

Depresión

Estrés

Situación personal

EHAD: ÁNGULO MANDIBULAR en grados DCHO.

IZQ.

TEST DE BEIGHTON de hipermovilidad articular (de 0 a 9) ESTUDIO POR IMAGEN (fotos, OPG, TC, RM):

PRUEBAS DE LABORATORIO:

JUICIO CLÍNICO PRESUNTIVO:

fecha:

Miopatía: Artropatía: Mixto: Otros: DIAGNÓSTICO:

fecha:

RED DE FACTORES CAUSALES PRONÓSTICO PLAN DE TRATAMIENTO

Capítulo 3 | ANEXOS HOJA DE EVOLUCIÓN Hoja 4 N.º H.ª:

ANTECEDENTES DESDE LA VISITA ANTERIOR:

FECHA: SÍNTOMAS (dolor, ruidos, función mandibular, otros):

SIGNOS Inspección:

Palpación muscular:

Palpación articular:

Auscultación de ruidos articulares: CRUZ (mm)

Movimientos mandibulares (en mm): Espacio de reposo Descenso

Desviación

DCHO.

IZQ.

Propulsión

Desviación

DCHO.

IZQ.

Lateropulsión

DCHA.

IZQ.

Sensación final Oclusión:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

ANEXOS | Capítulo 3 ANEXO II DTM. HISTORIA CLÍNICA

FECHA:

NÚMERO:

FILIACIÓN Apellidos y nombre: Sexo:

Edad:

D.N.I.: Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Lugar de nacimiento:

Ciudad:

C.P.:

Teléfonos:

Empresa, dirección y teléfono: Nombre y teléfono de su médico de cabecera si lo conoce: Remitido por: FECHA DE COMIENZO. MOTIVO DE CONSULTA Y A QUÉ LO ATRIBUYE

ANAMNESIS DIRIGIDA Dolor. Perfiles espacial, cuantitativo, cualitativo, temporal, de influencia y neurológico concomitante: Ruidos articulares (“clic”, “pop”, crepitación): Función mandibular: Otros síntomas (saliva; gusto; ORL: otalgia, tinnitus, vértigo, pérdida de audición; otros): ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS Indique las enfermedades que ha padecido o padece

Indique los medicamentos que toma con las dosis correspondientes, incluyendo analgésicos, somníferos, ansiolíticos, anticonceptivos, etc.

Capítulo 3 | ANEXOS

ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚRGICOS Cirugías que le han practicado: Traumatismos o accidentes que ha padecido: No

Transfusiones recibidas Sí

Las heridas habituales curan bien y sangran normal

Sí

ANTECEDENTES PERSONALES TÓXICOS Tabaco. Tipo, cantidad diaria y años de consumo: Alcohol. Tipo, cantidad diaria y años de consumo: Otros: CIRCUNSTANCIAS PERSONALES, HÁBITOS Y CALIDAD DE VIDA Estado civil:

Hijos:

Calidad de vida:

Tipo de trabajo y nivel de estrés en relación con el mismo: N.º de horas y calidad de sueño:

Dieta:

Actividad física que practica:

Técnicas de relajación que práctica:

Otros hábitos: Cepillado dental:

Pasta dentífrica:

Colutorios:

Parafunciones:

EXPLORACIÓN INSPECCIÓN. Asimetrías, hipertrofias: Postura general (hombros/espalda): Situación craneocervical: De arcadas (con depresor): PALPACIÓN MUSCULAR valorar el dolor de 0 a 3: Derechos: Izquierdos: Puntos gatillo y áreas de referencia: PALPACIÓN ARTICULAR (valorar el dolor de 0 a 3): CATM derecho: CATM izquierdo: AUSCULTACION DE RUIDOS ARTICULARES (“clic”, “pop”, crepitación, otros). En abertura y en cierre: CATM derecho: CATM izquierdo: MANIPULACIÓN MANDIBULAR Y CREACIÓN DE PALANCAS (con depresor):

ANEXOS | Capítulo 3

MOVIMIENTOS MANDIBULARES (en mm): Espacio de reposo : Descenso:

Desviación en descenso DCHA.:

IZQ.:

Propulsión

Desviación en propulsión DCHA.:

IZQ.:

Lateropulsión DCHA.:

Sensación final:

IZQ.:

SITUACIÓN DENTAL:

87654321 12345678 87654321 12345678

OCLUSIÓN (en mm): Clase de Angle: Línea media mandibular:

Resalte:

Sobremordida:

Distancia RC-MI y desviación:

Prematuridades: Interferencias en protusiva: Interferencias en lateral derecha: Interferencias en lateral izquierda: ATRICIONES DENTALES. Índice de desgaste dentario de Smith y Knight (de 0 a 4): SITUACIÓN PERIODONTAL Y MOVILIDAD DENTAL: SITUACIÓN PROTÉSICA: MUCOSA ORAL Y SALIVA. 10 regiones (morsicatio, petequias, líneas alba): HUESO (torus y exóstosis): EXÁMEN SISTÉMICO: Otras mucosas. Piel. Cabeza. Pares craneales. Cuello. Torax. Abdomen. Extremidades. Cadenas ganglionares. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EVA Dolor:

Ansiedad:

EHAD: Ángulo mandibular en grados

Depresión:

Estrés:

Situación personal:

BEIGHTON: DCHA.:

IZDA:

Estudio por imagen (Fotos, OPG, TC, RM) Laboratorio: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y RED DE FACTORES CAUSALES JCP:

DIAGNÓSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO

Capítulo 3 | ANEXOS ANEXO III DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES

HOJA DE EVOLUCION N.º:

APELLIDOS Y NOMBRE

SEXO

EDAD

H.ª N.º:

Fecha 1. Antecedentes 2. Síntomas

3. Signos

4. Exámenes complementarios

5. Tratamiento

6. Observaciones

Dolor

Sonidos

Función

Otros síntomas

Inspección

Palpación músculos

CATM

Auscultación

Mov. mandibulares

Oclusion

ANEXOS | Capítulo 3 ANEXO IV DTM

FECHA:

N.º de HISTORIA:

APELLIDOS Y NOMBRE: Fecha y lugar de nacimiento: Dirección y teléfono: ANAMNESIS: fecha de comienzo, motivo principal de consulta y a qué lo atribuye ¿Tiene dolor en la cabeza, sienes, cara y oídos? (1)

Sí

Dcho.

Izq.

¿Tiene dolor al abrir la boca o masticar alimento?

Sí

Dcho.

Izq.

¿Tiene crujidos al abrir la boca o masticar alimento?

Sí

Dcho.

Izq.

¿Le resulta difícil abrir grande la boca para morder una manzana?

Sí

¿Se le atasca o desencaja la mandíbula alguna vez?

Sí

Indique las enfermedades, alergias, accidentes y operaciones que ha padecido: Indique los medicamentos que toma, tabaco, café, alcohol: Hábitos:

Rechina o aprieta los dientes de día o de noche (2)

Muerde uñas, bolis o mastica chicle

Come de un sólo lado

Horas y calidad de sueño

EXPLORACIÓN Hipertrofia (3) y/o asimetría facial No

Sí

De arcadas: No

Sí

Lugar y cantidad:

Músculos sensibilidad. 5 puntos a cada lado (tres en temporal, dos en masetero de 0 a 3) (4) No

Sí

Dcho.

Sí

Lugar:

Izq.

Lugar y cantidad:

Áreas de referencia: No

CATM sensibilidad (lateral y posterior de 0 a 3) (4):

Ruidos:

Sí

Lugar y cantidad:

“CLIC”

“POP”

CREPITACIÓN

Sí

Lugar y cantidad:

Mov. mandibulares alterados (CRUZ en mm) Descenso y desviación dcho. o izq.

Antepulsión y desviación dcho. o izq.

Lateropulsión dcho. e izq.

Capítulo 3 | ANEXOS Situación dental: 87654321 12345678

CRUZ (mm)

87654321 12345678

Oclusión

Guía canina:

Función de grupo:

Prematuridades

Sí

Localización:

Interferencias en protrusiva

Sí

Localización:

Interferencias en lateralidad

Sí

Localización:

Interferencias en lateralidad izquierda

Sí

Localización:

Ausencias dentales:

Sí

Dientes ausentes:

Sí

Grado de 0 a 4

Sí

Atriciones dentales (5) Situación protésica: Situación periodontal:

Movilidad dentaria:

Lesiones mucosas por autotraumatismo:

Sí

Localización:

Torus y exóstosis:

Sí

Localización:

Exámen sistémico. Test de Beighton de hipermovilidad articular (de 0 a 9): EVA: Ángulo mandibular en grados: Imagen: JUICIO CLÍNICO: No existe DTM Miopatía Artropatía

. .

Miopatía/artropatía

Entidad: RED DE FACTORES CAUSALES: Criterios de Bruxismo 1, 2, 3, 4, 5, otros:

NECESIDADES DE TRATAMIENTO:

Lugar y cantidad:

DCHO.

IZQ.

(patológico r 4)

ANEXOS | Capítulo 3 ANEXO V

CUESTIONARIO DE LA SINTOMATOLOGÍA Y DEL ESTADO DE ÁNIMO Fecha:

H.ª N.º:

Apellidos y nombre del paciente:

Tel:

A continuación aparecen varios apartados acerca de sus síntomas y estado de ánimo que nos ayudarán en su futuro tratamiento. Por favor, trace una marca vertical en la línea correspondiente a cada cuestión.

1. AUSENCIA

SÍNTOMA

DE SÍNTOMA

EXTREMO

(especificar)

2. EL SÍNTOMA

EL SÍNTOMA ALTERA

NO AFECTA A

EN EXTREMO

SU VIDA NORMAL

3. TRANQUILO

ANGUSTIADO

4. ALEGRE

TRISTE

5. SIN ESTRÉS

MUCHO ESTRÉS

6. TODO VA BIEN

NADA PUEDE IR PEOR

Síntoma: Síntoma y calidad de vida: Ansiedad: Depresión: Estrés: Situación personal:

Capítulo 3 | ANEXOS ANEXO VI NOMBRE: FECHA: Los profesionales de la salud sabemos de la importancia de los factores emocionales en la mayoría de las enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado del paciente, podremos prestarle entonces mayor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su especialista sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen en el margen izquierdo. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado de ánimo en la última semana. No es necesario que piense mucho cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho. A 3 2 1 0 D 0 1 2 3

Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre: s #IERTAMENTE IGUAL QUE ANTES s .O TANTO COMO ANTES s 3OLAMENTE UN POCO s 9A NO DISFRUTO CON NADA A 3 2 1 0

D 0 1 2 3

Me siento tenso/a o nervioso/a: s #ASI TODO EL DÓA s 'RAN PARTE DEL DÓA s $E VEZ EN CUANDO s .UNCA

Siento una especie de temor, como si algo malo fuera a suceder: s 3Ó Y MUY INTENSO s 3Ó PERO NO MUY INTENSO s 3Ó PERO NO ME PREOCUPA s .O SIENTO NADA DE ESO Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: s )GUAL QUE SIEMPRE s !CTUALMENTE ALGO MENOS s !CTUALMENTE MUCHO MENOS s !CTUALMENTE EN ABSOLUTO

ANEXOS | Capítulo 3

A 3 2 1 0 D 3 2 1 0

Me siento alegre: s .UNCA s -UY POCAS VECES s $E VEZ EN CUANDO s 'RAN PARTE DEL DÓA A 0 1 2 3

D 3 2 1 0

Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajadamente: s 3IEMPRE s ! MENUDO s 2ARAS VECES s .UNCA Me siento lento o torpe: s 'RAN PARTE DEL DÓA s ! MENUDO s ! VECES s .UNCA

A 0 1 2 3 D 3 2 1 0

Tengo la cabeza llena de preocupaciones: s #ASI TODO EL DÓA s 'RAN PARTE DEL DÓA s $E VEZ EN CUANDO s .UNCA

Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo” en el estómago: s .UNCA s 3ØLO EN ALGUNAS OCASIONES s ! MENUDO s -UY A MENUDO He s s s s

perdido el interés por mi aspecto personal: #OMPLETAMENTE .O ME CUIDO COMO DEBERÓA HACERLO %S POSIBLE QUE NO ME CUIDE COMO DEBIERA -E CUIDO COMO SIEMPRE LO HE HECHO

Capรญtulo 3 | ANEXOS

A 3 2 1 0 D 0 1 2 3

Espero las cosas con ilusiรณn: s #OMO SIEMPRE s !LGO MENOS QUE ANTES s -UCHO MENOS QUE ANTES s %N ABSOLUTO A 3 2 1 0

D 0 1 2 3

Me siento inquieto/a, como si no pudiera parar de moverme: s 2EALMENTE MUCHO s "ASTANTE s .O MUCHO s %N ABSOLUTO

Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: s -UY A MENUDO s #ON CIERTA FRECUENCIA s 2ARAMENTE s .UNCA Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisiรณn: s ! MENUDO s !LGUNAS VECES s 0OCAS VECES s #ASI NUNCA

Revise el cuestionario por si se ha olvidado de responder a alguna pregunta. Espacio a rellenar por el especialista.

D (corte 8-10)--------------------------------

A (corte 8-10)--------------------------------

Junio

Mayo

Abril

Marzo

Febrero

Enero

Mes

Día

Apellidos y nombre:

Año:

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N.º de Historia:

ANEXOS | Capítulo 3

ANEXO VII

Diciembre

Noviembre

Octubre

Septiembre

Agosto

Julio

Apellidos y nombre:

Año:

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N.º de Historia:

Capítulo 3 | ANEXOS

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 3

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CAPÍTULO 4 Desórdenes funcionales de los músculos de la masticación

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

1. Introducción, concepto y clasificación Hablamos de desórdenes secundarios de un músculo cuando la función se ve alterada por desórdenes que afectan al encéfalo, a un núcleo motor troncoencefálico, a la neurona del asta anterior de la médula, al nervio periférico que lo inerva o a la unión neuromuscular. Se denominan desórdenes primarios de un músculo a aquellos en los que las alteraciones de su función se producen por enfermedad del propio músculo sin depender de alteraciones del sistema nervioso central (SNC) o del sistema nervioso periférico (SNP) (1). Los desórdenes musculares primarios pueden ser de carácter funcional, traumáticos, inflamatorios, degenerativos, endocrinos, metabólicos, tóxicos y del desarrollo (Tabla 1). Tabla 1. Clasificacion de los desórdenes musculares primarios 1. Desórdenes funcionales 1.1. Hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad 1.2. Dolor miofascial de cabeza y cuello 1.3. Mialgia local masticatoria por hiperactividad 1.4. Mioespasmo 1.5. Rigidez refleja o cocontracción protectora 2. Desórdenes traumáticos 2.1. Desgarros 2.2. Roturas 3. Desórdenes inflamatorios 3.1. Miositis por exceso de uso muscular intermitente 3.2. Miositis generalizada por infección 4. Desórdenes degenerativos, endocrinos, metabólicos y tóxicos 4.1. Contractura miofibrótica o trismo crónico 4.2. Distrofias 4.3. Miotonías 5. Desórdenes del desarrollo 5.1. Anormogénesis: malformaciones y malfunciones 5.2. Hipoplasias 5.3. Hiperplasias 5.4. Neoplasias benignas y malignas

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

En el presente capítulo trataremos de las miopatías primarias funcionales, que son aquellas relacionadas con una función excesiva (hiperactividad) o anormal de los músculos, en donde una vez desaparecida la causa, generalmente desaparece la disfunción y las secuelas son mínimas o no se objetivan. Las miopatías funcionales son sin duda los desórdenes musculares más frecuentes, y todos ellos casi siempre originan dolor y disfunción mandibular. Podemos considerar como miopatías funcionales la hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad, el dolor miofascial de cabeza y cuello, la mialgia local masticatoria por hiperactividad, el mioespasmo y la rigidez refleja o cocontracción protectora. Las miopatías funcionales representan aproximadamente la mitad de todos los casos de desórdenes temporomandibulares (DTM) miogénicos y artrogénicos. En algunas ocasiones, estos desórdenes puramente funcionales terminan produciendo una miopatía orgánica como una miositis o una contractura miofibrótica (trismo crónico con fibrosis irreversible), que también comentaremos en la última parte de este capítulo. No es infrecuente observar una miopatía de tipo funcional antes o durante el curso clínico de una luxación discocondilar. Esta condición precisa de un diagnóstico específico y un plan de tratamiento acorde con las entidades clínicas diagnosticadas. Finalmente diremos que el diagnóstico de todas estas entidades es fundamentalmente clínico. Nosotros seguiremos en general los criterios diagnósticos de la Sociedad Americana de dolor orofacial (AAOP) de 1993 (2) y 1996 (3), pero hemos de reconocer con Christensen (4) que las opiniones clínicas siempre tienen un importante componente de subjetividad. Será preciso aplicar nuevas tecnologías y realizar estudios de grandes series de pacientes y controles, para en el futuro basar nuestros diagnósticos en criterios más objetivos.

2. Fisiopatología de las miopatías funcionales La etiopatogénesis del dolor miofascial no está totalmente aclarada. Algunos autores opinan que es superponible a la fibromialgia, pudiendo ambas entidades representar los dos extremos de un mismo espectro (5). Otros, en cambio, piensan que son alteraciones distintas aunque pudiera existir una fisiopatología común (6). 60

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

La Figura 1 es una representación esquemática de la fisiopatología de las miopatías funcionales. En ella hemos tratado de aunar la teoría de base parafuncional por predominio simpático y dopaminérgico, con el concepto de dolor por acúmulo de catabolitos y con el fundamento de la alodinia basada en la disminución de umbrales por cambios neuroplásticos.

Figura 1. Representación esquemática de la etipatologénesis de las miopatías funcionales

2.1. Hiperactividad muscular masticatoria Este hábito parafuncional consiste en la actividad de los músculos masticadores, sin que se persiga una finalidad fisiológica como masticar alimento, deglutir o hablar. Generalmente son movimientos liberadores de tensión emocional, como lo son algunos movimientos realizados con manos o pies (golpear rítmicamente el suelo sin sentido funcional). Se denomina bruxismo cuando, además, los dientes entran en contacto oclusal (apretar, manterner juntos, castañear o rechinar) (2, 3). Hoy sabemos que esta hiperactividad muscular masticatoria parafuncional se haya involucrada en prácticamente todas las miopatías funcionales. También sabemos que en su patogénesis se encuentra como factor básico un desorden dopamirgénico en las vías nigroestriadas y núcleo estriado (caudado y putamen) (7), así como un predominio simpático. Como resumen de los factores etiopatogénicos relacionados con la hiperactividad muscular masticatoria citaremos: 61

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Factores genéticos. Se describen familias con miembros bruxistas en más de dos generaciones, con atriciones dentarias, hipertrofia maseterina, alodinia o dolor muscular espontáneo.

Sexo. Los estudios epidemiológicos coinciden en señalar un predominio de mialgia masticatoria en la mujer.

Factores relacionados con la personalidad. En general los pacientes que realizan hiperactividad suelen tener una personalidad caracterizada por la impaciencia, el afán de competir, la voz alta y explosiva y en ocasiones por la irascibilidad y la hostilidad, siendo además, por otro lado, muchos de ellos autorreferentes (toleran mal el estrés, la crítica y el fracaso). Estos sujetos suelen presentar una producción exagerada de catecolaminas en relación al quehacer diario y hoy sabemos que el predominio simpático induce bruxismo.

Estrés. En un terreno condicionado, las situaciones de estrés, frustración o angustia son capaces de inducir hiperactividad muscular masticatoria en el humano. Algo que también ha podido ser demostrado en el animal de experimentación.

Alteraciones del sistema nervioso central. Como parálisis cerebral, demencia, lesiones en el sistema límbico, etc.

Trastornos del sueño (en relación con microdespertares).

Factores locales y oclusión. Las asimetrías funcionales o morfológicas, posiciones inadecuadas al sentarse en el puesto de trabajo, inflamaciones localizadas como por ejemplo pericoronaritis del tercer molar inferior, alteraciones oclusales como falta de dientes posteriores, prematuridades o interferencias oclusales, alteraciones del complejo articular temporomandibular como luxaciones, serían todos ellos factores que podrían comportarse como iniciadores o perpetuadores de la enfermedad. Las disarmonías oclusales no provocan por sí mismas un dolor miofascial, pero podrían contribuir a perpetuar el cuadro una vez establecido. A este respecto tengamos en cuenta que (8, 9): s

,OS MÞSCULOS ELEVADORES MUESTRAN MÉXIMA ACTIVIDAD CUANDO SE PRODUCE LA MÉXIma intercuspidación y aparece el máximo número de contactos bilaterales.

,A DISMINUCIØN DEL NÞMERO DE CONTACTOS DENTARIOS EXCÏNTRICOS REDUCE LA ACTIVIDAD muscular durante la masticación y el cierre.

#UANDO SE OBTIENE DISOCLUSIØN POSTERIOR AL EXISTIR UNAS APROPIADAS GUÓAS ANTERIORES se reduce la actividad de los músculos elevadores como son los músculos temporales y los maseteros.

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

Por lo tanto, es lógico pensar que una oclusión donde falten dientes posteriores o donde existan contactos prematuros e interferencias, podría conducir a cambios posicionales de la mandíbula, que a su vez producirían palancas responsables de efectos de acortamiento o alargamiento muscular, que podrían a su vez contribuir a la hiperactividad muscular. En el animal de experimentación la supraoclusión desencadena rechinado o roimiento en situaciones de estrés crónico provocado por pinzamiento de la cola. Todos estos factores mencionados llevarían a la hiperfunción o hipofunción dopaminérgica central (vía nigroestriada, núcleos caudado y putamen), rompiéndose el equilibrio entre dopamina por un lado y acetilcolina y GABA por otro. Equilibrio que en una situación de normalidad conduciría a una función motora normal, mientras que con el predominio dopaminérgico conduciría a la hiperactividad muscular masticatoria. Esto ha podido ser demostrado en el hombre, ya que determinadas enfermedades o drogas que disparan el sistema dopaminérgico aumentan la actividad masticatoria, mientras que antagonistas dopaminérgicos (clorpromacina) la disminuyen. Igualmente se ha podido observar en el animal de experimentación que los agonistas dopaminérgicos aumentan la actividad masticatoria, mientras que los neurolépticos la disminuyen (7). La hiperactividad muscular masticatoria, en tiempo y fuerza, provocará por regla general fenómenos de hipertrofia más o menos intensa, que puede ser simétrica, en el caso de que la parafunción sea simétrica (Figuras 2 y 3), o asimétrica en el caso de parafunción asimétrica (Figura 4) (10-12).

Figura 2. Varón de 36 años con hipertrofia maseterina y temporal bilateral pero sin mialgia 63

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Figura 3. Mujer de 23 años con dolor miofascial e hipertrofia maseterina bilateral. Parafunción mandibular simétrica

Figura 4. Mujer con hipertrofia maseterina unilateral y dolor, por parafunción asimétrica

Los fenómenos de hipertrofia muscular pueden cursar sin dolor espontáneo, aunque pueda existir alodinia más o menos acentuada. Nos encontramos ante el cuadro de hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad. Lo que realmente hace acudir al enfermo a la consulta es la mialgia, capaz de hacer disminuir la calidad de vida. Pero ¿por qué se produce el dolor muscular? Solo tenemos respuestas parciales. 64

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

2.2. Dolor muscular por acúmulo de catabolitos y cambios neuroplásticos con disminución de umbrales Parece que sin hiperactividad muscular masticatoria ni aparecen fenómenos de hipertrofia ni mialgia. Pero ¿por qué unos pacientes hacen grandes hipertrofias sin dolor y otros en cambio desarrollan hipertrofias leves con mucho dolor? No conocemos por completo los mecanismos de la producción del dolor. A lo largo del tiempo han ido apareciendo diversas teorías y consideramos que algunas pueden ser compatibles entre sí (Figura 1). A. Estímulo muscular periférico por acúmulo de catabolitos La actividad contráctil sostenida (contracción isométrica) llevaría a la producción de isquemia, con descenso de la presión de oxígeno, depleción de ATP y disminución de la bomba de calcio. Estos fenómenos en etapas iniciales tendrían mínimas consecuencias. Ante la acción, la reacción muscular y el intento de adaptación. Desaparecida la causa, desaparece el efecto con restitutio ad integrum. Si el fenómeno se perpetúa, se rompe el equilibrio y comienza la aparición de distrofia muscular por cambios orgánicos en bandas musculares, al acumularse productos nocivos de degradación (serotonina, histamina, prostaglandinas, sustancia P, etc.). Como consecuencia se activarán nociceptores musculares de los grupos III y IV, apareciendo los puntos desencadenantes del dolor. Durante años se ha mantenido que la acción del dolor sobre el SNC provocaría una reacción sobre las unidades motoras, con consecuencia de rigidez muscular, que perpetuaría el círculo vicioso (espasmo-dolor-espasmo). Estudios actuales muestran que el dolor no produce rigidez muscular, sino todo lo contrario. Lo que no podemos cuestionar es la anoxia muscular en las contracciones isométricas mantenidas, ni por lo tanto el acúmulo de catabolitos y el estímulo de nociceptores musculares. A partir de aquí se producen los fenómenos explicados en el apartado siguiente que ayudarían a entender el cuadro de dolor crónico espontáneo y sensibilidad aumentada a la presión (alodinia). B. Cambios neuroplásticos con disminución de umbrales Con el tiempo, el dolor provocaría modificaciones estructurales tanto sobre el SNC como sobre el SNP, debido a la propiedad neuroplástica característica de este sistema. Tal vez el descenso de oxígeno y el acúmulo de productos nocivos de degradación defectuosamente deplecionados podrían contribuir en estas modificaciones al menos a nivel de SNP. 65

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Como consecuencia de todo el proceso de cambios neuroplásticos se produciría una disminución de los umbrales del dolor, que contribuiría al fenómeno de alodinia que estos enfermos presentan a la exploración. Cuando el dolor se hace crónico (6 meses) se superponen situaciones de ansiedad y más adelante de depresión. Situaciones emocionales que también deben contribuir a que el cuadro se perpetúe manteniendo, junto con el dolor, una situación de estrés crónico, que ahora sí, cerraría el círculo (Figura 1). Si el dolor es espontáneo, regional, con hipersensibilidad localizada en bandas y aparición de puntos gatillo con patrones específicos de dolor referido (áreas de referencia), hablamos de dolor miofascial de la cabeza y cuello. Si estamos en presencia de un dolor espontáneo regional con fenómeno de sensibilidad aumentada (alodinia a la exploración muscular) y con ausencia de puntos gatillo y patrones específicos de dolor referido, hablamos de mialgia local masticatoria por hiperactividad. Probablemente ambos cuadros presenten caminos patogenéticos parecidos. El diagnóstico en ambos es clínico y el tratamiento también es similar. Ambas entidades se consideran desórdenes musculares primarios funcionales, y desaparecida la causa suele restablecerse una situación de normalidad con restitución de la función prácticamente íntegra. Ocasionalmente se producen fenómenos degenerativos por la inflamación (miositis), con fibrosis reparativa localizada (contractura miofibrótica). Miositis y contractura miofibrótica se hayan dentro de las miopatías orgánicas (Tabla 1).

3. Hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad Este fenómeno, repetimos, puede ser más o menos acusado, simétrico o asimétrico y afecta más a determinados grupos musculares, o por igual a maseteros y temporales. Algunos actores de cine hipertrofian voluntariamente sus músculos masticadores mediante aparatos intraorales que permiten el ejercicio gimnástico, preservando las superficies oclusales para que no se originen atriciones dentarias. De este modo se consiguen líneas de la cara más angulosas, más adecuadas a las películas de acción. 66

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

Habitualmente el paciente que padece una hipertrofia muscular masticatoria sin dolor, no acude a la consulta a no ser que sea un caso de asimetría parafuncional, con la consiguiente asimetría facial que afectaría a la estética (Figura 4).

4. Dolor miofascial de cabeza y cuello 4.1. Concepto y epidemiología Este desorden funcional consiste en un trastorno doloroso de las estructuras miofasciales de la cabeza y el cuello (músculos, tendones o fascias) caracterizado por (2, 3): a)

Dolor espontáneo regional.

Hipersensibilidad localizada en bandas musculares, tendones o fascias.

Patrones específicos de dolor referido a áreas de referencia que se desencadenan al palpar determinados puntos denominados puntos gatillo.

El dolor miofascial ha sido también conocido con otros términos: síndrome doloroso miofascial, miofascitis, miofibrositis, miogelosis, mialgia, dolor de puntos gatillo, mialgia de puntos gatillos y síndrome de dolor-disfunción miofascial. El dolor miofascial estaría dentro de los denominados síndromes dolorosos regionales miofasciales, entre los que podemos citar la cervicalgia común, los dolores del músculo esternocleidomastoideo, la cervicalgia tensional, el dolor del músculo deltoides y el dolor del músculo tibial anterior (5). Todos estos síndromes dolorosos regionales miofasciales podrían ser, aunque no está totalmente aclarado, formas localizadas de fibromialgia (6). La fibromialgia, denominada anteriormente fibrositis, se considera hoy como un tipo de reumatismo definido como un proceso doloroso no articular que afecta fundamentalmente a los músculos, y es la causa más frecuente de dolor musculoesquelético generalizado crónico. Afecta sobre todo a mujeres entre los 25 y 45 años, y en su génesis se han relacionado trastornos genéticos, así como determinados rasgos de la personalidad, trastornos del sueño, determinados hábitos posturales o parafuncionales y alteraciones de los mecanismos de transmisión nerviosa del dolor. El dolor miofascial de cabeza y cuello es junto con el cuadro de mialgia local masticatoria por hiperactividad, el desorden funcional muscular masticatorio más frecuente y afecta más al sexo femenino que al masculino (13, 14).

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4.2. Clínica El paciente prototipo es un adulto joven, de sexo femenino, que presenta un dolor crónico de cabeza y cuello y que siempre usa analgésicos. Alguna vez acude al médico pero sus molestias le permiten tener una calidad de vida aceptable (5). A. Síntomas a) El síntoma principal es el dolor espontáneo regional. Se trata de un dolor generalmente bilateral, dado que la parafunción mandibular suele ser simétrica. En casos de parafunción asimétrica este dolor puede ser unilateral, pero no es lo frecuente. Se trata de un dolor difuso de los músculos afectados, moderado y sordo, somático profundo típico, de localización más o menos precisa en relación con el estímulo (a más parafunción más dolor), y crónico (su duración es superior a los 6 meses). Las áreas de localización de este dolor de mayor a menor frecuencia son: región parotideo-maseterina, región temporal (Figura 5), región auricular (retroauricular), región frontal, región posterior del cuello, región occipital, región orbitaria (retro y supraorbitaria) y región parietal.

Figura 5. Áreas parotideo-maseterinas y temporales. Lugares bilaterales de localización preferente del dolor miofascial

El dolor, de intensidad moderada pero constante, puede existir de mañana, al levantarse, con mayor o menor intensidad, dependiendo probablemente del grado de bruxismo nocturno que haya realizado el paciente la noche anterior. Al tomar el desayuno este dolor sordo suele disminuir, pues la actividad fisiológica de la masticación es capaz de mejorar las condicio68

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nes del músculo, produciéndose un ascenso de la presión de oxígeno en el mismo. El dolor puede acentuarse al final de la tarde después de un día de trabajo y estrés. b) El músculo afectado puede presentar además de dolorimiento, fatiga, debilidad subjetiva, rigidez y contracción mantenida, originando cambios de postura. Circunstancias que contribuyen a perpetuar el cuadro y a favorecer que aparezcan nuevos puntos desencadenantes. c) Se han descrito síntomas neurológicos como hormigueo, entumecimiento y prurito, síntomas neurovegetativos como destilación nasal unilateral o lagrimeo (5), síntomas gastrointestinales como náuseas, otros síntomas musculoesqueléticos como fatiga, y síntomas otorrinolaringológicos como otalgia y tinnitus. d) En el curso de esta enfermedad pueden producirse mioespasmos esporádicos de determinados músculos de la masticación con sus correspondientes síntomas específicos (véase el apartado 4.6.). Cuando el dolor miofascial se asocia a un desorden del complejo articular temporomandibular (trastorno artrogénico), se producen los síntomas asociados correspondientes (ver capítulo 5). Cuando el dolor se hace crónico pueden asociarse fenómenos de ansiedad y depresión (Figura 6).

Figura 6. Algunos dolores cuando se hacen crónicos (6 meses o más) asocian a la clínica fenómenos de ansiedad y con el tiempo incluso depresión, que pueden agravar la clínica 69

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B. Signos a) Cuando indicamos al paciente que se lleve las manos a las áreas de dolor espontáneo (signo de autoimposición de manos), el sujeto no se señala a punta de dedo, sino que lo hace con la mano completa (dolor difuso) y generalmente dirigiéndose a ambos lados de la cabeza o de la cara (Figura 7).

Figura 7. Signo de autoimposición de manos en un característico dolor muscular miofascial en región temporal bilateral

b) Un signo importante a la palpación es la hipersensibilidad localizada en bandas musculares, tendones o fascias. Es característico de la palpación encontrar los denominados puntos desencadenantes (PD), denominados también puntos gatillo. Puede existir uno o varios. Con la presión o palpación profunda puede localizarse en un músculo una banda dura y dentro de ella una región circunscrita de 2 a 5 mm de diámetro, hipersensible. Su manipulación produce dos efectos: el denominado “signo del salto”, porque el paciente retrocede o se queja bruscamente al ser palpado y el “signo de irradiación”, que consiste en que el dolor provocado en el PD se irradia hacia un área de referencia (AR). Tales áreas corresponden a zonas más o menos alejadas del PD, extensas o limitadas, donde se produce dolor cuando se manipula el PD (Figura 8). En otras ocasiones no existe una irradiación como tal, sino que simplemente al estimular el PD, el dolor que existía espontáneamente en una determinada región de una manera conti70

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nua se modifica, sucediendo este hecho de manera inmediata o a los pocos segundos de producirse el estímulo (10).

Figura 8. Patrones de dolor referido en el dolor miofascial. Cuatro ejemplos de puntos desencadenantes a la palpación o puntos gatillo (estrella) y sus respectivas áreas de referencia regional

Las áreas de referencia se hallan localizadas en músculos como el temporal anterior, intermedio o posterior, trapecio, esplenio, elevador de la escápula, digástrico, esternocleidomastoideo y masetero (5). También pueden encontrarse en aponeurosis, tendones o ligamentos. La situación de causa (palpación del PD) y efecto (dolor en AR) puede reproducirse. Son los patrones de referencia regionales reproducibles (15). El dolor en la AR podría ser la expresión de la alteración en el PD a través de la estimulación del SNC. Suponemos que el dolor espontáneo del síndrome miofascial desaparece o empeora dependiendo de que se inactiven o activen los puntos gatillo, que a su vez se hallarán en dependencia de la intensidad y duración de los factores etiopatogenéticos implicados y de la capacidad de adaptación del paciente en un momento determinado. c) El resultado de todos estos acontecimientos se traduce en una limitación del descenso mandibular con fenómenos de incoordinación muscular, que pueden reflejarse en los registros de la función mandibular intra o extraoral. El apretamiento del PD provoca frecuente71

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mente una respuesta de contracción muscular local. La piel, en algunos pacientes, muestra dermografía o paniculitis en el área que recubre el PD. El tratamiento adecuado de un PD activo debería resolver el dolor en el AR (13). d) Otro signo asociado con esta entidad nosológica es el fenómeno de hipertrofia maseterina (11), que puede ser bilateral o unilateral. C. Definiciones a tener en cuenta (15) a) Punto desencadenante miofascial activo primario: es un foco de hiperirritabilidad en un músculo o fascia, que es sintomático respecto al dolor. Existen patrones de dolor, en descanso o movimiento, específicos para un músculo. Se activa por una sobrecarga aguda o crónica del músculo, y esta no se produce por la actividad de un punto desencadenante localizado en otro músculo del organismo. Un punto desencadenante activo siempre está sensible, impide el estiramiento total del músculo, lo debilita, habitualmente existe dolor a la compresión directa y, cuando se le estimula adecuadamente, se produce una respuesta de contracción local de fibras musculares. Al estimular este punto, puede producirse un dolor característico referido en otra zona concreta (área de referencia o zona de reflexión AR). En la zona de reflexión se inducen a veces trastornos de la función no sensitiva, o sea fenómenos autonómicos específicos. b) Punto desencadenante miofascial secundario: es un foco hiperirritable en el músculo o su fascia, que se hace activo en una sobrecarga, ya que es sinérgico o antagónico al músculo que contiene el punto desencadenante primario. c) Punto desencadenante miofascial satélite: es un foco de hiperirritabilidad en un músculo o su fascia, que se hace activo porque el músculo está localizado en la zona de referencia de otro punto desencadenante. d) Punto desencadenante miofascial latente: es un foco de hiperirritabilidad en el músculo o su fascia, clínicamente quiescente con respecto al dolor espontáneo. Solo es doloroso cuando se palpa y reúne otras características clínicas específicas. D. Exámenes complementarios a) Análisis de sangre y orina. Las pruebas rutinarias de laboratorio no muestran anormalidades ni cambios significativos atribuibles a los puntos desencadenantes per se. La concentración en sangre de enzimas séricas suele ser normal, pero puede existir una desviación en la 72

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distribución de enzimas LDH. Es posible hallar cifras elevadas de catecolaminas y 17 cetosteroides en la orina en los grupos relacionados con mayor número de situaciones de estrés y en bruxómanos (16) b) Algometría. La algometría de presión mediante dinamómetros específicos contribuye a objetivar, mensurando, los resultados de la exploración en distintos momentos de la evolución del proceso, estableciendo una relación cuantitativa estímulo-dolor (17). La presión ejercida con los dedos por un explorador entrenado puede ser válida. c) Electromiografía. Es posible detectar actividad eléctrica anormal en el músculo afectado cuando provocamos una contracción al golpear la banda muscular densa que contiene el PD. La electromiografía en reposo de los músculos afectados no revela anormalidades diagnósticas. Se puede desarrollar secundariamente una actividad espontánea de unidades motoras en un músculo con PD (18). d) Los dermotermogramas sobre los PD activos han mostrado un aumento de la temperatura de la piel en áreas de 5-10 cm de diámetro (4). e) Sobre una zona gatillo se puede observar una pequeña región de aumento de conducción de la corriente eléctrica de la piel (resistencia disminuida). f) Procedimientos de contraestimulación. Los dos procedimientos de contraestimulación más frecuentes son la nebulización por frío y la inyección de anestésico en los puntos desencadenantes. Se utilizan para el tratamiento y serán descritos posteriormente. g) Análisis del estado de ansiedad-depresión. Se realiza mediante la escala de ansiedad-depresión hospitalaria (véase el capítulo 3). 4.3. Diagnóstico Los criterios diagnósticos que preconiza la AAOP (1996) para el diagnóstico del dolor miofascial son tres (3): 1.

Dolor regional generalmente de carácter sordo, agravado por la función mandibular.

Lugares de hiperirritabilidad (puntos gatillo) frecuentemente palpados dentro de las bandas de tejido muscular o fascias; la estimulación manual de estos PD o puntos gatillo altera el dolor y a menudo revela patrones de dolor referido (áreas de referencia). 73

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Reducción de más del 50% del dolor mediante inyección de anestésico local en el músculo, o nebulización por frío de los puntos desencadenantes, seguido de estiramiento.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con aquellos trastornos irritativos capaces de originar dolor orofacial tanto somático como neurogénico, así como con la osteoartritis, miositis, mialgias no clasificadas, etc. (19). El pronóstico de esta enfermedad es bueno. Cuando se aplican las pautas de tratamiento adecuadas, el dolor remite y las recidivas se hallan generalmente en relación con la persistencia de hábitos parafuncionales. En general, el pronóstico es mejor que en la fibromialgia. 4.4. Tratamiento El objetivo del tratamiento consiste en eliminar la isquemia provocada por la actividad contráctil sostenida del músculo. Pretendemos que los músculos de la masticación trabajen justo el tiempo adecuado y de la forma adecuada, es decir, que la masticación y todas las funciones mandibulares se realicen de manera simétrica y dentro de los parámetros normales de movimiento y tiempo de actividad. Por otro lado, es interesante instaurar precozmente el tratamiento, con el fin de evitar que el proceso pase de sus etapas iniciales a las etapas de distrofia y degenerativa, donde pueden producirse fenómenos irreversibles como miositis y contractura miofibrótica (trismo crónico), además de que pueden incorporarse fenómenos de ansiedad y depresión que contribuyen a agravar el cuadro. El paciente debe comprender cuál es su enfermedad y debemos hacerle partícipe del plan de tratamiento. Dependiendo de la complejidad del mismo, estableceremos qué especialista o especialistas deben colaborar en el mismo. La mayoría de las veces los tratamientos conservadores resuelven los síntomas. Por regla general, el tratamiento lo establecemos en tres niveles: nivel 1, nivel 2 y nivel 3 (Figura 9). Estos niveles aumentan en complejidad. En muchas ocasiones, los síntomas desaparecerán aplicando solamente medidas del nivel 1, las menos complejas, pero si no fuera así pasaremos a adoptar las medidas del nivel 2 y en caso necesario, las del nivel 3.

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Figura 9. Esquema de los niveles secuenciales en el tratamiento del dolor muscular funcional

A. Nivel 1 Se basa en cinco puntos: a) Cambio de hábitos Se trata de dar, en primer lugar, explicación al paciente de cuál es su problema, de los factores etiopatogénicos implicados, y del plan de tratamiento. Le inducimos a un cambio de hábitos mediante una serie de medidas de higiene personal que debe seguir y que se hallan expresada en la Tabla 2. Son entregadas al paciente por escrito. En primer lugar explicamos qué es la parafunción y el bruxismo, así como sus consecuencias, individualizando para el paciente concreto la red de factores causales que le han llevado a la enfermedad, así como cuáles son las medidas que adoptaremos para tratarle. Tratamos de implicar al paciente en su tratamiento y nada mejor que utilizar maquetas y un cráneo de material plástico para explicarle donde están localizados los músculos y las articulaciones. Además, hacemos que el propio paciente se autoexplore con sus manos las áreas temporales y maseteninas, al tiempo que aprieta los dientes y después relaja. Se trata de que el sujeto establezca una relación de causa-efecto entre el apretamiento y su dolor muscular. Es importante esta primera fase. En muchas ocasiones, el paciente no relaciona causa y efecto, y ni siquiera es consciente de su parafunción. Si no conseguimos que lo entienda, lo acepte y colabore, el fracaso está asegurado. 75

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Tabla 2. Prevención de las parafunciones y del bruxismo

Parafunción es realizar un movimiento de la cara, mandíbula o lengua, sin fines fisiológicos, como por ejemplo masticar. El bruxismo es el hábito de apretamiento o rechinado dentario parafuncional, o sea realizado fuera de los momentos de masticación del alimento. Se relaciona con el estrés. Estas fuerzas anormales que realizan los dientes pueden: 1. Desgastar o romper el esmalte (el borde de los dientes). 2. Agudizar una periodontitis (piorrea). 3. Provocar hipertrofia muscular (agrandamiento) y dolor de cabeza o de cara. 4. Alterar las articulaciones temporomandibulares. Le aconsejamos lo siguiente para prevenir o corregir el bruxismo y otras parafunciones. El objetivo final es que los dientes de arriba contacten con los de abajo durante 20 minutos como máximo, en 24 horas, y que todos los músculos de la cara y lengua permanezcan relajados fuera de ese tiempo. 1. Evite las situaciones de estrés. Trabaje cómodo. Cambie la altura de su asiento cada cierto tiempo y mantenga erguida la espalda. 2. Evite malos hábitos como morderse las uñas o los labios, morder lápices o masticar chicle y evite excitantes como café, te o alcohol. 3. Alimentación: blanda. Masticación simétrica en apertura y cierre, sin movimientos extremos. 4. Nunca mantenga los dientes apretados. Para recordarlo ponga marcas en los lugares de trabajo, como puntos rojos, en el despacho, el coche o la cocina. Cuando se de cuenta de que aprieta o rechina, suelte la mandíbula y déjela flotar relajándola con un ligero movimiento. Los dientes no deben entrar en contacto más de 20 minutos en 24 horas. 5. Al acostarse duerma boca arriba con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con una almohada cómoda. La habitación debe ser confortable, silenciosa y con poca luz. Escuche antes de dormirse una música suave y mientras lo hace deje que su mandíbula flote balanceándola levemente. Respire pausada y profundamente. El sueño reparador llegará pronto. Procure descansar 8 horas. 6. Realice algún tipo de ejercicio físico que le resulte agradable durante media hora diaria como caminar, bicicleta, natación, remo u otros. 7. Aprenda algún método de relajación. Le recomendamos el entrenamiento autógeno de Schultz, pero puede aprender cualquier otro como meditación o yoga, por ejemplo. Practíquelo tres veces al día, al levantarse, antes de comer y antes de cenar. Dedique algún tiempo a hobbies que le resulten placenteros como lectura, música, cine, charla con amigos, etc.

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Las indicaciones de higiene personal se basan en los siguientes puntos: s

%VITAR LAS SITUACIONES DE ESTRĂ?S MANTENIENDO DURANTE EL TRABAJO O LA CONDUCCIĂ&#x2DC;N LA ESpalda erguida. Las posturas deben ser ergonĂłmicas y cambiarse cada cierto tiempo.

3UPRIMIR OTROS HĂ&#x2030;BITOS QUE INDUZCAN PARAFUNCIĂ&#x2DC;N DE LOS MĂ&#x17E;SCULOS DE LA MASTICACIĂ&#x2DC;N como morderse las uĂąas o los labios, morder lĂĄpices o bolĂgrafos y masticar chicles.

%VITAR EN LO POSIBLE EXCITANTES COMO CAFĂ? TĂ? TABACO O ALCOHOL

!LIMENTACIĂ&#x2DC;N BLANDA -ASTICACIĂ&#x2DC;N SIMĂ?TRICA EN APERTURA Y CIERRE SIN APERTURAS EXTREmas y procurando evitar movimientos de lateropulsiĂłn o antepulsiĂłn excesivos.

!DVERTIMOS QUE NUNCA MANTENGA LOS DIENTES APRETADOS 3I ES PRECISO SE COLOCAN MARCAS de recordatorio (puntos rojos) en los lugares de trabajo (despacho, coche, cocina). Es lo que denominamos alerta diurna. En situaciĂłn de normalidad, los dientes no deben permanecer en contacto mĂĄs de 20 minutos en 24 horas. Cuando el paciente se de cuenta de que aprieta o rechina, soltarĂĄ la mandĂbula y la dejarĂĄ flotar, relajĂĄndola con un ligero movimiento.

)NDICAMOS LAS CONDICIONES IDEALES PARA DORMIR EN LA NOCHE DORMIR BOCA ARRIBA CON LOS brazos extendidos a lo largo del cuerpo. HabitaciĂłn confortable, silenciosa y con poca luz. Crear un ambiente agradable. Dejar flotar a la mandĂbula, respirar pausada y profundamente y dormir 8 horas.

b) TĂŠcnicas de contracciĂłn/relajaciĂłn Como continuaciĂłn de las medidas de higiene personal para el cambio de hĂĄbitos, el paciente debe practicar una tĂŠcnica de relajaciĂłn tres veces cada dĂa, y ejercicio fĂsico todos los dĂas. Ambas medidas por separado no funcionan con la misma eficacia. Juntas se potenciarĂĄn, y con ellas el paciente produce endorfinas y anandamidas de manera natural, equilibrando neurotransmisores a nivel de las sinapsis neuronales. Si el bruxismo es un hĂĄbito liberador de tensiones emocionales, con las tĂŠcnicas de contracciĂłn/relajaciĂłn conseguimos disminuir el estrĂŠs y canalizarlo, liberĂĄndolo por otros conductos, para que el paciente deje de autolesionarse. Indicamos que aprenda algĂşn mĂŠtodo de relajaciĂłn en un gimnasio o en un centro especializado donde impartan algunas de estas tĂŠcnicas. Recomendamos el â&#x20AC;&#x153;entrenamiento autĂłgenoâ&#x20AC;? de Schultz (20), pero puede aprender otros como Hatha Yoga, Tai Chi Chuan, Chi Kung o meditaciĂłn trascendental. Si no puede recibir clases de estas tĂŠcnicas, entonces entregamos al paciente por escrito nuestra propia tĂŠcnica de autorrelajaciĂłn (Tabla 3). 77

CapĂtulo 4 | DesĂłrdenes Temporomandibulares

Tabla 3. AutorrelajaciĂłn s !NTES DE REALIZAR EJERCICIO FĂ&#x201C;SICO O RELAJACIĂ&#x2DC;N LIMPIE SU NARIZ SONĂ&#x2030;NDOLA s %STA TĂ?CNICA DE RELAJACIĂ&#x2DC;N MEZCLA DE ENTRENAMIENTO AUTĂ&#x2DC;GENO Y VISUALIZACIĂ&#x2DC;N ES FĂ&#x2030;CIL Y RĂ&#x2030;PIDA Basta con dedicar 10 minutos tres veces al dĂa (al levantarse, antes de comer y antes de cenar). Con la prĂĄctica constante usted obtendrĂĄ beneficio fĂsico y emocional. s #ADA SESIĂ&#x2DC;N PUEDE REALIZARLA DE PIE BUSQUE EL CENTRO DE GRAVEDAD O SENTADO CON LA ESPALDA recta), pero es mejor que al principio la realice acostado en la cama, en una habitaciĂłn tranquila, boca arriba y con los brazos a los lados del cuerpo. Tiene tres fases y le recomendamos que hasta que no domine una fase no pase a la siguiente. 1. FASE DE RELAJACIĂ&#x201C;N MUSCULAR para obtener el silencio muscular. s Relaje los mĂşsculos de la cara y piense: - Mi mandĂbula flota (con los dientes separados). - Mis labios flotan (mantenga la boca entreabierta). - Mi lengua flota (apĂłyela suavemente sobre el paladar). - Mis pĂĄrpados flotan (que permanezcan cerrados sin apretarlos). s Relaje todos los mĂşsculos de su cuerpo: con los pĂĄrpados cerrados y moviendo ligeramente los globos oculares hacia el lado correspondiente, visualice mentalmente su cuello, hombro derecho, hombro izquierdo, brazo derecho, brazo izquierdo, mano derecha, mano izquierda, tĂłrax, abdomen, muslo derecho, muslo izquierdo, pierna derecha, pierna izquierda, pie derecho, pie izquierdo, de manera que los mĂşsculos se vayan soltando y relajando. NotarĂĄ que su cuerpo pesa cada vez mĂĄs y un agradable calor le invade. 2. FASE DE RELAJACIĂ&#x201C;N VISCERAL para obtener el silencio visceral. s 2EPITA MENTALMENTE LAS SIGUIENTES FRASES MIENTRAS VISUALIZA EL Ă&#x2DC;RGANO INDICADO -Noto que algo sonrĂe en mĂ. Noto que algo sonrĂe en mĂ (mantenga la sonrisa durante toda la sesiĂłn). -Noto que algo respira en mĂ. Noto que algo respira en mĂ. -Noto que mi corazĂłn late tranquilo y fuerte. Noto que mi corazĂłn late tranquilo y fuerte. -Noto calor desde mi vientre. Noto calor desde mi vientre. -Noto fresco desde mi frente. Noto fresco desde mi frente. Permanezca unos segundos relajado. Disfrute del momento. 3. FASE DE RELAJACIĂ&#x201C;N MENTAL para obtener el silencio mental. Es la fase de NO PENSAMIENTO. NingĂşn pensamiento entra o sale de su mente, que permanece suspendida en el silencio. Para predisponer a esta nueva situaciĂłn, aconsejamos previamente realizar, si estĂĄ de pie, movimientos pendulares con el cuerpo y la cabeza. RecupĂŠrese lentamente con respiraciones profundas.

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Esta técnica es una mezcla de entrenamiento autógeno y visualización. Consta de tres fases: la primera de relajación muscular, la segunda de relajación visceral y la tercera de relajación mental o silencio mental. En la fase de relajación muscular insistimos en la importancia que debe darse a la relajación de los músculos de la cara y la mandíbula (“mi mandíbula flota”, “mis labios flotan”, “mi lengua flota”, “mis párpados flotan”). En la Figura 10 una paciente realiza este ejercicio de concentración. Podemos observar todos los músculos de la cara relajados. La lengua apoya suavemente en la porción anterior del paladar para que la boca no se convierta en vía aérea.

Figura 10. Paciente practicando la autorrelajación en la fase de relajación muscular. Consigue que todos los músculos de la cara permanezcan relajados y que la mandibula “flote”, manteniendo los dientes levemente separados. En el esquema se observa como la lengua se apoya suavemente sobre la región anterior del paladar evitando que la boca se convierta en vía aérea.

Se han de realizar estos ejercicios tres veces al día, recomendando que hasta que no se domine una fase no se pase a la siguiente. Junto con las técnicas de relajación preconizamos el ejercicio físico (contracción) liberador de estrés y capaz por sí mismo de producir endorfinas. El ejercicio físico se ha mostrado eficaz, reduciendo síntomas en el dolor crónico musculoesquelético. Los beneficios de la actividad física frente al sedentarismo son múltiples (21). Con el ejercicio físico (30 minutos al día de actividad física de intensidad moderada) se producen los siguientes fenómenos: 79

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Disminuye el riesgo cardiovascular.

Disminuye el riesgo de obesidad.

Disminuye el riesgo de diabetes mellitus e intolerancia a hidratos de carbono.

Disminuye el riesgo de osteoporosis.

Disminuye el riesgo de enfermedades mentales (ansiedad, depresión).

Disminuye el riesgo de determinados tipos de cáncer (colon, mama y pulmón). Este último punto no es tan evidente como el resto.

Resumiendo diremos que el ejercicio físico, a la vez que intenta mejorar la calidad de la musculatura para soportar mejor la actividad y el trabajo muscular, también disminuye por sí mismo el dolor al hacer trabajar al músculo de una manera fisiológica. Con lo que hemos dado en llamar binomio contracción/relajación se consigue a la larga un máximo de beneficios físicos y emocionales. Si el paciente realiza ambas técnicas seguidas, recomendamos que en primer lugar realice el ejercicio físico y en segundo lugar la técnica de relajación. Durante el período de cambio de hábito puede estar indicado que el paciente apriete con la mano una pelota o un muñequito de goma en los momentos del día en los que se encuentre más estresado, con el fin de desviar su actividad parafuncional (Figura 11), o bien que acaricie un elemento de tacto muy suave (una piedra pulida, etc).

Figura 11. Pelota y muñequitos de goma para que el paciente libere tensión emocional, apretando con la mano, en los momentos de mayor estrés 80

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c) Calor/frío Cuando aparece dolor en un área muscular, aconsejamos aplicar calor sobre la zona dolorida durante 20 minutos tres veces al día. El calor se aplica sobre la piel mediante diferentes sistemas y alcanza el músculo subyacente por conducción hasta unos 5 mm de profundidad. Produce relajación y analgesia. Puede también aplicarse frío, solo o alternando con calor, a causa de sus propiedades antiinflamatorias y analgésicas (Figura 12).

Figura 12. Paciente aplicando una bolsa de gel calentado al baño maría Puede alternar cada 5 minutos calor y frío (otra bolsa de gel mantenida en el congelador) durante media hora mientras mantiene los músculos de la cara relajados y la mandíbula flotante

La nebulización con fluorimetano para enfriar la piel que se encuentra sobre el punto desencadenante y la zona de referencia con distensión simultánea pasiva progresiva, reduce el dolor (13). El flujo nebulizador se aplica a unos 30-40 mm de la piel en 3 ó 4 series. En cada serie se aplican varias pinceladas de fluorimetano, evitando el enfriamiento excesivo. Entre serie y serie se aplica calor. d) Fisioterapia La fisioterapia como ejercicio físico básico tiene la misma misión que el ejercicio físico activo (13, 22). Los ejercicios de distensión activa y pasiva mejoran la limitación de la apertura bucal. 81

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Deben realizarse con suavidad y de manera progresiva, evitando la distensión rápida y la sobredistensión. Estos ejercicios se pueden realizar seis veces al día durante 1 minuto cada vez. Con la disminución de puntos desencadenantes disminuirá el dolor y la limitación funcional mandibular. Igualmente cabe utilizar ejercicio de distensión activa y pasiva del cuello, suaves y progresivos, cuando existe afectación de los músculos correspondientes. Son preferibles los movimientos de “si” (flexión-extensión de la cabeza) y “no” (giro a la derecha y giro a la izquierda) a los de circunducción. Si existe patología articular concomitante, el uso de estos procedimientos viene condicionado por las características de la misma. El masaje muscular de cabeza y cuello practicado por un fisioterapeuta mejora el aporte sanguíneo y el drenaje linfático. Junto con el masaje puede estar indicada la aplicación tópica de gel con antiinflamatorio (diclofenaco u otros). En 2004 se presentó una fórmula para aplicación tópica, el theraflex-TMJ, a base de metil salicilato, pirocarboxilato de zinc y pirocarboxilato de cobre, con poder antiinflamatorio y que es bastante efectivo como analgésico, tanto en dolor muscular como en dolor articular (23). e) Oclusión En este nivel 1 aconsejamos la eliminación de prematuridades e interferencias oclusales groseras, incluyendo, si ello fuera preciso, la extracción de terceros molares mal posicionados. También pueden ser utilizados analgésicos por vía oral como el paracetamol o fármacos analgésicos/antiinflamatios como ibuprofeno arginina. Finalmente no debemos olvidar suprimir, hasta donde ello sea posible, todos aquellos factores ambientales, locales o generales que puedan estar implicados en la red de factores causales de la enfermedad. B. Nivel 2 Si los procedimientos del nivel 1 no han mejorado al paciente, pasamos a lo que denominamos nivel 2. En este nivel incluimos procedimientos como la psicoterapia, biofeed-back, la férula de relajación muscular plana, el TENS y la farmacoterapia. a)

Psicoterapia

Es especialmente interesante si existen implicados desórdenes emocionales y de la personalidad. El análisis mediante la escala de ansiedad y depresión hospitalaria nos orientará acer82

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

ca de si es necesaria la participación en el diseño del tratamiento de un psicólogo o un psiquiatra. b) Procedimientos de biofeed-back (24) Tienen por objeto hacer que el paciente aprenda a relajar los músculos de la masticación y, por lo tanto, a evitar la parafunción de una forma rápida cuando esto mismo no ha podido alcanzarse mediante procedimientos de autorrelajación (nivel 1). Pueden utilizarse electromiógrafos, para que el paciente se de cuenta de cuándo mantiene en contracción los músculos masticadores, y de este modo ir aprendiendo a relajarlos. Existe un procedimiento sencillo que consiste en indicar al paciente que ponga sus dedos sobre las áreas maseterinas y luego temporales. Indicaremos que apriete los dientes y después relaje. Se dará cuenta de cuándo los músculos están en tensión y cuándo están relajados. De este modo establecerá una relación causa-efecto. c) La férula plana de relajación muscular tipo Michigan Ha probado su efectividad en la reducción de signos y síntomas en pacientes con dolor miofascial (25-27). Son placas removibles de acrílico transparente que se fabrican generalmente sobre la arcada superior en modelos montados en articulador. Solo contactan sobre la férula las cúspides bucales de molares y premolares inferiores, incluyendo puntos para caninos e incisivos.

Figura 13. Paciente portando una férula de relajación muscular. Su aplicación debe ir acompañada de las medidas de higiene personal y de la práctica de las técnicas de contracción/relajación..

En el área canina la férula lleva promontorios por los que se deslizan las cúspides de los caninos antagonistas, lográndose la disclusión posterior en los movimientos mandibulares ex83

CapĂtulo 4 | DesĂłrdenes Temporomandibulares

cĂŠntricos (Figura 13). El uso de estas fĂŠrulas de relajaciĂłn es aconsejable antes de proceder a un ajuste oclusal fino o a un tratamiento oclusal complejo, que queda incluido en los procedimientos de tratamiento de nivel 3. La fĂŠrula de relajaciĂłn muscular debe de considerarse cuando las tĂŠcnicas de modificaciĂłn del hĂĄbito no produzcan efecto en un tiempo prudencial. Es un medio de tratamiento especialmente Ăştil durante la noche. En general consiguen que el sujeto no pueda realizar mucha fuerza al ocluir, protegen al diente de la atriciĂłn y contribuyen a modificar el hĂĄbito bruxista. Con la modificaciĂłn de este hĂĄbito, la fĂŠrula se retira. d) Tens y ultrasonidos La estimulaciĂłn elĂŠctrica transcutĂĄnea de superficie (TENS) se lleva a cabo mediante aparatos estimuladores que trabajan emitiendo impulsos de bajo voltaje y bajo amperaje (Figura 14). Con este procedimiento puede conseguirse el alivio del dolor muscular, teniendo la precauciĂłn de evitar la estimulaciĂłn motora excesiva (24, 28). Las repetidas contracciones provocadas lo que en realidad logran es agotar al mĂşsculo. Otro procedimiento que se ha utilizado para el tratamiento de estos enfermos es mediante ultrasonidos, oscilaciones de alta frecuencia que se transforman en calor, capaz a su vez de transmitirse a travĂŠs de los tejidos y en profundidad hasta a 5 cm de la superficie. Por este procedimiento es posible conseguir calor en la profundidad de un mĂşsculo afectado produciendo relajaciĂłn y analgesia (24). e) Tratamiento farmacolĂłgico Unos fĂĄrmacos actuarĂĄn directamente sobre el dolor y otros sobre factores patogenĂŠticos del mismo, disminuyendo, por ejemplo, el estado de hipertono muscular. s

&Ă&#x2030;RMACOS ANALGĂ?SICOS Y ANTIINFLAMATORIOS SE UTILIZAN PARA CALMAR UN DOLOR INTENSO QUE PUEda dificultar el trabajo o el sueĂąo. Si existe una cierta actividad inflamatoria se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno o naproxeno. De especial interĂŠs en este sentido es la asociaciĂłn del ibuprofeno y la arginina, dado que esta asociaciĂłn mejora la eficacia y seguridad del (29), ademĂĄs este posee menos riesgo de lesiĂłn gĂĄstrica que otros antiinflamatorios no esteorideos todo ello gracias a la arginina (30).

!NSIOLĂ&#x201C;TICOS E HIPNĂ&#x2DC;TICOS 3OBRE TODO BENZODIACEPINAS DE ACCIĂ&#x2DC;N CORTA %NTRE LOS MĂ&#x2030;S utilizados se hallan clonacepam, loracepam, lormetacepam, alprazolam y ketazolam.

s 84

2ELAJANTES MUSCULARES AYUDAN A EVITAR LA CONTRACCIĂ&#x2DC;N MUSCULAR MANTENIDA

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

Figura 14. Paciente con dolor miofascial en una sesión de TENS.

Como miorrelajantes podemos citar la ciclobenzaprina a dosis de 10-20 mg cada 8 horas durante 2 ó 3 semanas. Entre los antiespásticos modernos citaremos el baclofeno. Es este un antiespástico con punto de ataque muscular que se utiliza en dosis de 5-10 mg cada 8 horas durante varias semanas. En general diremos que las dosis de estos fármacos deben ajustarse de forma individual, incrementándose lentamente hasta alcanzar la dosificación ideal y suprimiendo el fármaco también de manera progresiva. En un estudio comparativo, la ciclobenzaprina como miorrelajante ha mostrado ser más eficaz en el tratamiento del dolor que el clonacepam (benzodiacepina de acción corta con efecto antiepiléptico) (31). s

!NTIDEPRESIVOS ESTOS FÉRMACOS CONTRIBUYEN A SUPRIMIR EL DOLOR AUNQUE NO EXISTA COMponente depresivo y además en estos casos actúan eficazmente a dosis inferiores a las que se utilizan en los tratamientos antidepresivos. Los fármacos antidepresivos tricíclicos tienen actividad antiálgica per se. La amitriptilina, por ejemplo, se utiliza a dosis entre 25 y 50 mg al día durante varias semanas. Los nuevos antidepresivos con efectos anticolinérgicos y antiserotonínicos como la doxepina, la fluoxetina o la sertralina, con menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos, parece que están teniendo buenos resultados, pero pueden provocar un aumento de la ansiedad y en ocasiones incluso inducir bruxismo. En general, nosotros solo utilizamos estos fármacos en contadas circunstancias y suele ser en colaboración con un psiquiatra. Recordemos que estas drogas tienen efectos secundarios y originan xerostomía y dependencia. En España, de 1992 a 2000, la venta de antidepresivos se multiplicó por cuatro y también el gasto. En el 2000 se gastaron cuarenta millones de euros, lo cual nos indica que cada día hay más personas dependientes de psicofármacos, muchas de ellas automedicadas.

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Estamos de acuerdo con Dionne (32), que revisa la evidencia científica sobre el uso de muy diversas drogas utilizadas en el dolor orofacial crónico, cuando concluye, después de identificar múltiples controversias terapéuticas, que es preciso seguir investigando la eficacia real de los distintos tratamientos. C. Nivel 3 Si los procedimientos anteriores no han tenido éxito, intentaremos el tratamiento mediante infiltración muscular de anestesia. Las infiltraciones se realizan en los puntos gatillo (PG) (2). Se utiliza procaína por su baja miotoxicidad, al 1% sin vasoconstrictor, diluyendo al 0,5% en suero salino. Una vez localizado el punto desencadenante, insertamos la aguja en la banda muscular. Una contracción muscular con dolor sordo nos indicará que nos encontramos en el punto exacto. Se aspira para evitar una vena y se inyecta con lentitud (Figura 15). Aliviado el dolor procedemos a la distensión pasiva manual durante 2 minutos (13). Puede infiltrarse más de un punto en una o dos sesiones semanales hasta que se resuelvan los síntomas, al tiempo que eliminamos los factores que perpetúan la enfermedad y complementamos el tratamiento con otras medidas. La identificación e infiltración con técnica correcta puede inactivar un PG de forma inmediata y resolver el dolor, pero es una técnica limitada en pacientes con fibromialgia. El tratamiento oclusal complejo o definitivo lo realizamos cuando sea estrictamente imprescindible y lo reservamos para cuando el paciente esté libre de síntomas y signos después de haber portado una férula de relajación muscular al menos durante 4 semanas.

Figura 15. Infiltración muscular en un punto desencadenante de dolor. Se utiliza anestesia sin vasoconstrictor. 86

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

La razón por la cual hemos dejado la infiltración y tratamiento oclusal definitivo para el nivel 3 es porque el primero es un procedimiento invasivo y no resuelve el origen patogénico del problema y el segundo porque es un procedimiento irreversible muchas veces innecesario. Finalmente, en cuanto al tratamiento del dolor miofascial han sido utilizados procedimientos dentro de las denominadas medicinas alternativas, como la acupuntura y la hipnosis. Cuando se compara el tratamiento del dolor con férula de descarga y con acupuntura, unos autores obtienen resultados a favor de la férula de descarga (33) y otros a favor de la acupuntura (34). En cualquier caso no parece que la colocación de las agujas en los lugares exactos de la cara, donde indica la acupuntura clásica, sea imprescindible para obtener ciertos beneficios (35). En cuanto a la eficacia de la hipnosis, para conseguir por sugestión que los pacientes perciban menos dolor, parece que hay evidencias científicas suficientes. Ha sido demostrada su eficacia en particular como tratamiento del dolor miofascial (36) y en general en el dolor tempromandibular (37). La hipnosis actuaría no solo a través de modificar la percepción del dolor, sino consiguiendo relajación muscular. En realidad las técnicas de relajación descritas anteriormente se hallan dentro de las técnicas de autohipnosis.

5. Mialgia local masticatoria por hiperactividad La Sociedad Americana de Cirujanos de ATM (1992) define al cuadro de hiperactividad muscular como una entidad nosológica diferenciada. Esta entidad tiene factores etiopatogenéticos idénticos a los del dolor miofascial. El enfermo presenta dolor de cabeza y dolor en los músculos de la masticación o sensibilidad a la palpación en dependencia de los niveles de estrés y parafunción (38, 39). El cuadro de hiperactividad muscular se diferencia del dolor miofascial en que en el segundo existen patrones específicos de dolor referido asociados con puntos desencadenantes concretos. En el primero podemos encontrar hipersensibilidad localizada en bandas con signo del salto, pero en cambio no encontramos el signo de irradiación, o sea que no existen unos puntos gatillo que desencadenen dolor en zonas determinadas de referencia o reflexión y con posibilidad de reproducción del efecto. 87

CapĂtulo 4 | DesĂłrdenes Temporomandibulares

La AAOP (1996) denomina a este cuadro dolor muscular secundario a bruxismo o isquemia y lo incluye dentro de la mialgia local no clasificada, junto con mialgias secundarias a fatiga y secundarias a alteraciones metabĂłlicas (3). Consideramos que el cuadro de mialgia local masticatoria por hiperactividad debe ser tenido en cuenta, porque de hecho en muchos casos de dolor muscular no es posible encontrar puntos gatillos con patrones especĂficos de dolor referido. Las pautas de tratamiento de la mialgia local son las mismas que las del dolor miofascial de cabeza y cuello. TambiĂŠn utilizamos los tres niveles de tratamiento pasando al nivel siguiente cuando el enfermo no ha respondido a las medidas propias de un determinado nivel.

6. Mioespasmo o mialgia por contracciĂłn tĂłnica 6.1. Concepto El mioespasmo o espasmo muscular es una contracciĂłn muscular tĂłnica continua, repentina e involuntaria con fasciculaciĂłn, que cursa con dolor agudo. Se denomina tambiĂŠn trismo agudo, calambre o mialgia por contracciĂłn tĂłnica, y lo consideramos un desorden funcional porque se halla en relaciĂłn con la funciĂłn muscular excesiva o anormal (2). Puede aparecer en el curso evolutivo de un dolor miofascial o de un cuadro de mialgia local masticatoria por hiperactividad, pero se resuelve fĂĄcilmente, y aunque puede recidivar, si se eliminan las causas tambiĂŠn con ello conseguiremos eliminar las recidivas. 6.2. Etiopatogenia Entre las causas del mioespasmo podemos citar (40, 41): s

4RAUMATISMO AGUDO O CRĂ&#x2DC;NICO

4ENSIĂ&#x2DC;N EXCESIVA O ESTRĂ?S EMOCIONAL CON LA SUBSIGUIENTE HIPERACTIVIDAD MUSCULAR 9A hemos indicado que aparecen mioespasmos en el curso de un cuadro de dolor miofascial o de mialgia local masticatoria por hiperactividad.

!PARICIĂ&#x2DC;N EN EL CURSO DE UNA RIGIDEZ REFLEJA O RIGIDEZ MUSCULAR PROTECTORA

%N EL CURSO DE UN TRASTORNO ORGĂ&#x2030;NICO COMO UNA ENFERMEDAD SISTĂ?MICA O UNA INFECciĂłn.

#OMO EFECTO SECUNDARIO DE DETERMINADAS MEDICACIONES COMO FENOTIACINAS

0UEDEN INDUCIRLO DETERMINADAS CONDICIONES LOCALES COMO PEQUEĂ&#x2014;OS ESFUERZOS UNA apertura amplia de la boca, fatiga muscular, o interferencias y prematuridades oclusales (Figuras 16 y 17).

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

#OMO CONSECUENCIA DE UN DOLOR PROFUNDO CONSTANTE QUE TENDRÓA EFECTOS DE EXCITACIØN sobre el sistema nervioso central, y que a su vez provocaría fenómenos de espasmos en músculos alejados incluso del área del dolor profundo original. Una vez estimulado el sistema nervioso central (SNC) se produciría una contracción continua de determinados grupos de unidades motoras con un acortamiento mantenido de la longitud total del músculo.

Figuras 16 y 17. Varón de 60 años con mioespasmos del músculo pterigoideo lateral (en este caso el paciente señalaba el dolor a punta de dedo). Cuando realizaba un movimiento protrusivo se producía una importante interferencia en molares derechos.

6.3. Clínica Los síntomas y signos suelen establecerse bruscamente. El músculo afectado presenta una contracción aguda que limita la función mandibular con dolor agudo muy intenso en reposo y en función, a la palpación y al estiramiento pasivo. Pueden producirse cambios importantes de la posición mandibular, con la consecuente maloclusión inducida. Se trata de un dolor somático que se describe como profundo, sordo, penetrante, constante y muy intenso (3). Suele afectarse un solo músculo, pero alguna vez se afecta más de uno y la limitación funcional depende del músculo o músculos afectados. No es infrecuente el mioespasmo del vientre anterior del músculo digástrico en un bostezo o en una apertura forzada de la boca. El músculo aparece firme y doloroso a la palpación. Los espasmos del músculo pterigoideo lateral pueden producirse salpicando el curso de un desorden articular, como por ejemplo en una luxación disco-condilar. Cuando se producen espasmos del músculo pterigoideo lateral, el dolor, agudo, localizado y unilateral, puede confundirnos con un dolor articular puro (sinovitis, capsulitis o pinzamiento de tejidos blandos). 89

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

Se producen recidivas en especial cuando existen situaciones de estrés mantenido y se hacen más frecuentes en los momentos en que el cuadro emocional empeora. 6.4. Diagnóstico Los criterios diagnósticos son (42): 1. Dolor agudo. 2. Contracción muscular continua con fasciculación. 3. Limitación de la función mandibular y posible maloclusión aguda. 4. Incremento de la actividad electromiográfica. Como resumen diremos que el diagnóstico es fundamentalmente clínico y el diagnóstico diferencial debe realizarse con la miositis, la rigidez refleja, y el dolor miofascial. El pronóstico es bueno pero la repetición y perpetuación del cuadro puede provocar contractura miofibrótica irreversible, por ello el tratamiento precoz es importante. 6.5. Tratamiento El enfermo debe realizar una función moderada, porque ello ayuda a relajar el músculo. Pueden utilizarse analgésicos y relajantes musculares así como masajes y aplicación de frío y calor. Cuando la fase aguda de dolor haya pasado se aplicarán procedimientos de rehabilitación fisioterapéutica para evitar secuelas. Para evitar las recidivas es importante eliminar los factores que hayan intervenido en la instauración del cuadro. Cuando el espasmo es del vientre inferior del músculo pterigoideo lateral además de dolor produce una maloclusión aguda, el bloqueo por infiltración anestésica puede estar indicado (2).

7. Rigidez refleja o co/contracción protectora 7.1. Concepto La rigidez refleja se denomina también rigidez muscular protectora (43). Es una situación de bloqueo del movimiento mandibular o movimiento mandibular restringido, debido a la cocontracción de músculos como medio para evitar el movimiento doloroso ante una injuria. Se produce la contracción de músculos agonistas y antagonistas, es decir, elevadores y depresores de la mandíbula para evitar el movimiento y con ello el dolor que pudiera derivarse del mismo. Se trata generalmente de una defensa natural para reducir la función de una determinada región orgánica sometida a una agresión. 90

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La AAOP en 1996 (3) incluye a la rigidez muscular protectora (cocontracción) entre las mialgias locales no clasificadas, aunque en 1993 (2) la consideraba una entidad nosológica diferenciada. 7.2. Etiopatogenia El origen puede estar bien en una lesión del propio músculo, bien en una alteración articular propiamente dicha (13), o bien en una lesión de tejidos mucosos próximos a los músculos afectados. El trastorno puede producirse después de un traumatismo quirúrgico, como la extracción de un tercer molar inferior. Es el denominado trismo traumático. También puede producirse por algún otro tipo de agresión regional como es una inyección de anestesia, o simplemente después de unas horas de bruxismo intenso. La simple colocación de una corona mal articulada puede desencadenarla. Los propioceptores periféricos alterados estimulan el SNC con resultado de aumento del nivel de actividad y del número de unidades motoras, dando como consecuencia un tono exagerado mantenido de músculos agonistas y antagonistas simultáneamente (cocontracción). 7.3. Clínica Deben buscarse antecedentes de traumatismos, lesión muscular, lesión articular o lesión mucosa. No suele haber dolor en situación de reposo mandibular, pero se desencadena con el trabajo del músculo afectado. A la exploración el músculo puede elongarse pasivamente debido a que no existe una alteración estructural. Aparece una sensación de rigidez y debilidad del músculo (13). Dentro de la evolución natural del cuadro de rigidez refleja o cocontracción protectora pueden producirse fenómenos de mioespasmo. Si la situación se perpetúa, puede además aparecer contractura miofibrótica irreversible (trismo crónico) con fenómenos de fibrosis y atrofia. 7.4. Diagnóstico. Los criterios diagnóstico son (2): 1.

Dolor intenso con la función, pero no en situación de descanso.

Grado de movilidad mandibular limitado, con incremento significativo a la extensión pasiva. 91

Capítulo 4 | Desórdenes Temporomandibulares

El diagnóstico diferencial se debe llevar a cabo con la contractura miofibrótica o trismo crónico y con la luxación discocondilar severa, que son situaciones que producen una limitación importante de la función mandibular. Dado que se trata de un desorden funcional reversible y no existen cambios estructurales importantes, el pronóstico es bueno si la situación no se perpetua y no se complica con fenómenos de miositis y fibrosis. 7.5. Tratamiento 1. Suprimir la agresión muscular articular o mucosa que se halle en el origen. 2. Reposo y relajación muscular. Aplicación de férulas oclusales de relajación. Fisioterapia, masajes y ultrasonidos (13).

8. Miositis Los cuadros musculares descritos hasta ahora son desórdenes relacionados con la función masticatoria excesiva o anormal y generalmente desaparecen con la causa. Por ello se consideran desórdenes funcionales. Sin embargo, alguna vez esto no sucede así y algunas enfermedades de las descritas dejan paso a alteraciones inflamatorias como miositis, y a procesos degenerativos como contractura miofibrótica. Las miositis pueden ser divididas en dos grandes grupos: 1.

Miositis producidas por sobreuso muscular intermitente o producidas por mioespasmos o rigidez refleja, con resultado de inflamación intersticial no séptica. Suelen cursar con dolor al movimiento mandibular pero sin hinchazón y sin enzimas específicas elevadas en el suero (2).

Miositis infecciosas o aquellas producidas durante un traumatismo con infección. Son generalizadas a todo el músculo y cursan con dolor, hinchazón y microabscesos, así como con elevación de enzimas séricas y limitación funcional (41).

La clínica viene expresada en: dolor constante y de larga duración, dolor en reposo y que aumenta con la función y músculos muy sensibles a la palpación. La osificación del músculo puede ser una consecuencia de la miositis. Es un proceso degenerativo conocido con el nombre de miositis osificante, capaz de provocar incluso anquilosis ósea temporomandibular (43). 92

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Los fenómenos de miositis pueden resolverse con procesos de cicatrización que conduzcan a una contractura miofibrótica.

9. Contractura miofibrótica Denominada también trismo crónico, fibrosis muscular o cicatriz muscular. Es una lesión irreversible y consiste en un trastorno degenerativo del músculo que determina una fibrosis de tendones, de ligamentos o incluso de fibras musculares. Puede tener como origen una de las enfermedades funcionales expuestas anteriormente y perpetuadas en el tiempo o recidivantes. También se origina en traumatismos, infecciones o situaciones de hipomovilidad (2), así como por radiaciones ionizantes en caso de tratamiento por cáncer de cabeza y cuello (44). Para el diagnóstico todos los criterios siguientes deben estar presentes (3): 1.

Rango limitado de movilidad articular.

Una firmeza que no cede con estiramiento pasivo (sensación final de endurecimiento, no elástica).

Ausencia de dolor o dolor leve cuando el músculo es forzado al estiramiento.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros cuadros clínicos que inducen limitación de la movilidad mandibular como la anquilosis de las articulaciones temporomandibulares o la hipertrofia de la apófisis coronoides.

10. Conclusiones Dentro de los desórdenes primarios de los músculos, algunas miopatías funcionales son, junto a las migrañas, las más frecuentes causas de dolor de cabeza crónico. Representan aproximadamente el 50% de todos los desórdenes temporomandibulares y son más frecuentes en la mujer. El dolor miofascial se caracteriza por síntomas de dolor espontáneo regional y signos de hipersensibilidad localizada en bandas con patrones específicos de dolor referido, originados en puntos gatillo. En su base patogenética se halla una hiperactividad muscular parafuncional (sobrecarga funcional) con hipertono mantenido, factores predisponentes y otros factores generales (estrés/ansiedad) o locales (traumas, inflamaciones y tal vez alteraciones oclusales). Se trata con cambio de hábitos, miorrelajantes, fisioterapia, psicoterapia, férula plana y TENS. 93

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La mialgia local masticatoria por hiperactividad tiene los mismos signos y síntomas que el dolor miofascial, excepto los patrones específicos de dolor referido. El mioespasmo es una contracción muscular, tónica, repentina, involuntaria y muy dolorosa que se trata con relajación y analgésicos. La rigidez refleja es una cocontracción muscular de defensa. Algunas veces, los desórdenes musculares funcionales descritos aparecen asociados y es frecuente observar a lo largo del curso de un dolor miofascial, la aparición de mioespasmos y rigidez refleja, e incluso en ocasiones se desarrollan alteraciones orgánicas como miositis y fenómenos de fibrosis irreversible como en la contractura miofibrótica. De la misma forma no es infrecuente que algún tipo de patología muscular pueda ser hallada en el curso de un proceso morboso articular del tipo de la luxación discocondilar o de la osteoartrosis.

Desórdenes Temporomandibulares | Capítulo 4

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Test de Evaluaci贸n

La parte más importante de una historia clínica en DTM es: a.

La exploración.

Los criterios de hipermovilidad de Beighton.

La anamnesis.

La auscultación de los sonidos mediante estetoscopio.

Uno de los siguientes perfiles no define el dolor en la anamnesis: a.

Perfil psicológico.

Perfiles cuantitativo y cualitativo.

Perfil temporal.

Perfil de influencia.

Una de las siguientes exploraciones musculares no es imprescindible:

Masetero, temporal, pterigoideos.

Masetero, temporal, digástrico.

Masetero, temporal, esternocleidomastoideo.

Masetero, temporal, milohioideo.

Una respuesta es falsa en relación al índice de desgaste dentario de Smith y Knight: a.

4 indica pérdida de esmalte total o pulpa expuesta o exposición de dentina secundaria.

2 indica pérdida de esmalte (exposición dentinal) mayor de 1/3.

1 indica mínima pérdida de superficie.

0 indica sin cambio.

En un análisis de oclusión no es imprescindible analizar: a.

Línea media mandibular.

Prematuridades.

Interferencias.

Número y disposición de implantes existentes.

TEST EVALUACIÓN

Las escalas visuales analógicas no sirven para analizar: a.

Atriciones dentales.

Dolor.

Ansiedad/depresión.

Situación personal.

No es un signo de bruxismo: a.

Hipertrofia muscular.

Hipersensibilidad a la presión.

Atriciones.

Dolor en regiones temporales.

Una de las siguientes es una respuesta incorrecta dentro de los criterios de hipermovilidad articular de Beignton. a.

Dorsiflexión pasiva del 5.º dedo mayor de 90º (dos lados).

Aposición pasiva del pulgar a la cara ventral del antebrazo (dos lados).

Hiperextensión de la rodilla mayor de 30º (dos lados).

Hiperextensión de la rodilla mayor de 10º (dos lados).

Uno de los siguientes no es uno de los sonidos fundamentales a la hora de registrar un ruido articular. a.

Murmullo.

Chasquido agudo o “clic”.

Chasquido sordo o “pop”.

Crepitación o “chirrido”.

10. Uno de los siguientes exámenes complementarios es imprescindible a la hora de conocer la relación cóndilo-disco. a.

Resonancia magnética.

Ortopan.

Escintigrafía.

Computarizada.

miofascial de cabeza y cuello y el mioespasmo se hallan dentro de: a.

Los desórdenes traumáticos.

Los desórdenes degenerativos, endocrinos, metabólicos y tóxicos.

Los desórdenes funcionales.

Los desórdenes del desarrollo.

12. Uno de estos factores no participa en el proceso etiopatogenético de las mialgias funcionales: a.

La disminución de umbrales por cambios neuroplásticos.

La liberación de catecolaminas.

Los movimientos parafuncionales.

El trismo crónico.

13. Una respuesta es falsa en relación con la hipertrofia muscular masticatoria por hiperactividad: a.

Puede ser simétrica o asimétrica.

Puede cursar sin dolor.

Pueden afectarse tanto músculos temporales como maseteros.

Cursa con miositis, distrofias y miotonias.

14. Una respuesta es falsa en relación con el dolor miofascial de cabeza y cuello: a.

Presenta dolor espontáneo regional.

Presenta hipersensibilidad localizada en bandas musculares, tendones o fascias.

Cursa con dolor, hinchazón y microabcesos.

Presenta patrones específicos de dolor referido.

15. Una opción es falsa en relación con el dolor miofascial de cabeza y cuello y la exploración: a.

Existe limitación de la abertura bucal.

Existe incoordinación muscular.

Se puede reproducir la palpación del punto desencadenante.

El sujeto se señala a punta de dedo en un lugar concreto.

TEST EVALUACIÓN

11. En la clasificación de los desórdenes musculares primarios, el dolor

16. En relación con el dolor miofascial de cabeza y cuello y los exámenes

TEST EVALUACIÓN

complementarios, una opción es falsa: a.

La algometría de presión mediante dinamómetro es útil.

El análisis de sangre y orina es imprescindible.

La electromiografía en reposo del músculo afectado no revela anormalidades.

Los dermotermogramas sobre un punto desencadenante pueden mostrar aumento de la temperatura.

17. Una respuesta es falsa en relación al tratamiento del dolor miofascial: a.

El cambio de hábitos pertenece al nivel 1 de tratamiento.

Las técnicas de contracción/relajación pertenecen al nivel 2 de tratamiento.

La férula de relajación muscular pertenece al nivel 2 de tratamiento.

La infiltración pertenece al nivel 3 de tratamiento.

18. Una respuesta es falsa en relación a la férula plana de relajación muscular: a.

Solo contacta con un punto del diente antagonista.

Debe colocarse antes de un ajuste oclusal fino.

No lleva promontorio canino para la disclusión posterior.

Puede retirarse una vez modificado el hábito bruxista.

19. Una respuesta es falsa en relación con el mioespasmo. a.

Es una contracción muscular tónica continua, involuntaria y brusca.

Cursa sin dolor.

Puede ser inducido por un esfuerzo muscular.

Puede surgir en el curso de un dolor miofascial.

20. Una respuesta es falsa en relación a la miositis. a.

Produce dolor constante y de larga duración.

Puede ser producida por sobreuso muscular o por infección.

El músculo aparece muy sensible a la palpación.

No se resuelve en cicatrización u osificación.

Bloque 2. Desórdenes Temporomandibulares Curso de Formación Continuada a

Para obtener los créditos correspondientes de la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y Consumo es imprescindible contestar acertadamente un 70% de las preguntas. Para ello, marque la respuesta correcta en la casilla correspondiente e introduzca una copia de este cuestionario en el sobre adjunto. Nombre: ............................................................................................................ Apellidos: .......................................................................................................... Centro: .............................................................................................................. Localidad: ......................................................................................................... Provincia: .......................................................................................................... e-mail: .............................................................................................................. Teléfono: ........................................................................................................... Profesión:.......................................................................................................... Especialidad: ..................................................................................................... LODP: de acuerdo con lo contemplado en la ley 10/1000, de 13 de diciembre, le informacmos que sus datos personales forman parte del fichero automatizado de Zambon. Usted tiene la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigene, dirigiendo su solicitud por escrito a Zambon, Maresme, 5 Pol. Ind. Can Bernadés Subirá - 08130 Santa Perpetua de la Mogoda (Barcelona).

Si no dispusiera de sobre prefranqueado para el envio de las respuestas del examen puede enviarlo a: Des贸rdenes Temporomandibulares C/ Almirante, 19 - Planta baja 28005 Madrid