Revista "Viata Stomatologica" nr.2 2014

VIAŢA STOMATOLOGICĂ • ANUL XVI | NR. 84 | NR 2 - IULIE 2014

EVOLUŢIA ÎN ÎNDEPĂRTAREA COROANELOR PERMANENT CIMENTATE ŞI A PUNŢILOR DENTARE Jean Luc Girard DDS

www.viatastomatologica.ro

CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI INFORMAT ASPECTE SPECIFICE ÎN STOMATOLOGIE Avocat Luciana Mihai

EDITORIAL

Dr. Marton G. Pantel Preşedinte AMSPPR

Un nou început, sau continuarea unui coşmar?

După un an în care stomatologia nu a mai existat pentru Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi Ministerul Sănătăţii (MS), (cel care teoretic este responsabil pentru starea de sănătate a populaţiei), disponibilizarea de fonduri CNAS pentru tratamente stomatologice, trebuie să ne bucure. Beneficiarii acestor fonduri, copiii şi persoanele defavorizate în rural şi urban vor avea ocazia să fie trataţi măcar parţial din aceste fonduri. Cu toate că toţi asiguraţii ar trebui să aibă acces la tratamente stomatologice “subvenţionate” de CNAS, nu cred că are sens să vorbim despre aşa ceva, având în vedere subfinanţarea sistemului de sănătate.

Întrebarea pe care mi-o pun este: În funcţie de ce s-au făcut aceste disponibilizări de fonduri? Pe considerente “istorice” sau în funcţie de necesar?

Alocarea unor fonduri mici sau mari fără o strategie pe termen mediu şi lung pare o metodă autohtonă care şi-a dovedit de-a lungul timpului ineficienţa. Actualul ministru al sănătăţii care este şi medic stomatolog ar fi poate primul care înţelege cum s-ar putea crea premisele unei asistenţe stomatologice cu beneficii pentru pacient şi stat pe termen mediu şi lung.

Este important de reţinut că dl. Eugen Nicolaescu poartă responsabilitatea tăierii complete a finanţării stomatologiei. Domnia sa a dovedit de-a lungul timpului că este împotriva sănătăţii orale a contribuabilului dar şi a medicilor stomatologi în general şi a AMSPPR în special. La galele de decernare

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

a celor merituoşi, dl. Ministru Nicolaescu ar trebui distins pentru deserviciile majore aduse stomatologiei şi implicit sănătăţii orale a contribuabilului român. Nota de plată pentru anii şi deceniile în care preocuparea pentru aceste probleme au variat între puţin şi deloc va fi achitată tot de noi şi de copiii noştri şi nu de domnul ministru. Îmi exprim speranţa că noile contracte cadru pe stomatologie să fie mai aproape de aşteptările pacienţilor şi a medicilor, astfel încât, chiar dacă cu paşi mărunţi, să ne apropiem de Europa şi cu statusul odonto-parodontal al cetăţenilor români. Îi urăm colegului nostru, actualmente ministru, mult succes în susţinerea acestui domeniu atât de mult neglijat!

Marton Panţel Preşedinte AMSPPR

3

INFORMAŢII IMPORTANTE Responsabilitatea textelor publicate aparţine autorilor. Reproducerea textelor sau a unor fragmente din textele publicate fără acordul autorului sau al redacţiei este interzisă. Publicaţie protejată prin marca OSIM. Preluările din “Der Freie Zahnarzt” sunt autorizate în acord cu parteneriatul AMSPPR - FVDZ e.V. Informaţii suplimentare, colaborări, reclame la Sediul central al AMSPPR – Bucureşti – România.

CUPRINS EDUCAŢIE PROFESIONALĂ UTILIZAREA MATERIALULUI REGISTRADO X-TRA ÎN FABRICAREA RESTAURĂRILOR INTEGRAL CERAMICE PLURI-DENTARE Dr Jean Lecerf, Dr Yvan Bedouin

REABILITARE ORALĂ PE 12 IMPLANTE DENTIUM Dr. Spinu A. Alexandru

EVOLUŢIA ÎN ÎNDEPĂRTAREA COROANELOR PERMANENT CIMENTATE ŞI A PUNŢILOR DENTARE Jean Luc Girard

RESTAURĂRILE DIRECTE FRONTALE - CLASA A IV-A Dr. Sergiu Mureşan

IMPORTANT • Precizare juridică: Articolele juridice publicate se referă la acte normative în vigoare la data predării revistei.

6

AMSPPR nu își asumă în nici un fel responsabilitatea pentru validitatea proprietarilor, aparaturii, materialelor sau serviciilor firmelor care îsi fac publicitate în revista AMSPPR. Afirmaţiile proprietarilor reclamelor respective sunt subiect al standardelor de piaţă si ale reglementărilor legislaţiei protecţiei consumatorului.

12 anul XVI | nr. 84 | IULIE 2014 ISSN: 1454 - 5772

16 22

COLEGIUL REDACŢIONAL Dr. Pantel Marton Gyorgy Dr. Bogdan Popescu Dr. Radu Ţepordei Dr. Mihai Tozlovanu Av. Luciana Mihai Ing. Narcisa Carmen Şorop COLEGIUL ȘTIINŢIFIC DE REDACŢIE: Dr. Ionut Branzan Dr. Sanda Danciu Şef. lucrări Dr. Dragoş Epistatu Dr. Dan Lazăr Dr. Bogdan Oprea Conf. Dr. Ştefan I. Stratul Şef. lucrări Dr. Liviu Zetu Conf. Dr. Irina Zetu

ACTUALITĂŢI ZIUA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII ORALE SĂRBĂTORITĂ LA COVASNA Dr. Mihai Tozlovanu, Dr. Oana Lungu, Dr. Pamfil Papară, Dr. Şerban 28 Radu, Dr. Şerban Adina

REDACTOR ȘEF Dr. Vlad Cristian Deac

ESTETICĂ, ORTO-PROTETICĂ, IMPLANTOLOGIE

SECRETARIAT REDACŢIE Anamaria Capotescu e-mail: dentalife@dental.ro www.viatastomatologica.ro

Dr. Laura Lengyel

ASIGURĂRILE PRIVATE DE SĂNĂTATE

30

Consemnat de Dr. Drd. Vlad Cristian DEAC

38

CE ESTE AMSPPR?

40

LUNA MAI: O LUNĂ PLINĂ DE EVENIMENTE Dr Tin Chun Wong,Preşedinte FDI Traducere din limba engleză Anamaria Capotescu

DECLARAŢIA FDI PRIVITOARE LA „VIZIUNEA FDI 2020” Traducere din limba engleză Anamaria Capotescu

42

43

SEDIUL CENTRAL AL AMSPPR: Str. Voroneţ nr.3, bl.D4, sc.1, ap.1, Bucureşti, sector 3, cod poştal 031551 Tel. 021/323.99.69 Tel./Fax 021/327.41.19 e-mail: amsppr@dental.ro TIPAR: ARTPRINT Str. Mitropolit Dosoftei, Nr. 14, Bucuresti tel.: +40 21 336 36 33 www.artprint.ro Redactare afişe şi editare imagini: Monica Butnaru www.monicabutnaru.com

PAGINI JURIDICE CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI INFORMAT ASPECTE SPECIFICE ÎN STOMATOLOGIE Av. Luciana Mihai

46

membră în

PRIN DECIZIA CONSILIULUI DIRECTOR NAIONAL AL AMSPPR DIN 12 IUNIE 2010 REVISTA AMSPPR APARE ÎN 4 NUMERE PE AN

4

UTILIZAREA MATERIALULUI REGISTRADO X-TRA ÎN FABRICAREA RESTAURĂRILOR INTEGRAL CERAMICE PLURI-DENTARE Dr Jean Lecerf, Dr Yvan Bedouin

AUTOR Dr Jean LECERF

AUTOR Dr Yvan BEDOUIN

Anul nașterii 1949 Doctor în Chirurgie Dentară – 1973 Doctor în Știinţe Dentare – 1980 Lector universitar – medic dentist în cadrul Spitalului Universitar Președintele Catedrei de Protetică în departamentele de Chirurgie Dentară și Orală a Clinicii Universitare din Rennes, Franţa Membru al Profesorilor Colegiului National de Protetică Dentară Membru al comitetului de evaluare pentru revista “Stratégie Prothétique” Domenii de tratament: restaurare orală complexă prin mijloace fixe, mobile sau protezare prin implant; restaurare protetică din motive estetice; publicaţii în domeniul protezelor dentare și a biomaterialelor dentare Domenii principale de predare: protezări fixe și pe implante Adresa de corespondenţă: Centre de Soins Dentaires, 2 Place Pasteur 35000 RENNES, FRANŢA jean.lecerf@univ-rennes1.fr

Anul nașterii 1980 Doctor în Chirurgie Dentară – 2008 Lector universitar – medic dentist în cadrul Spitalului Universitar Membru al Profesorilor Colegiului National de Protetică Dentară Domenii de tratament: Restaurare orală complexă prin mijloace fixe, mobile sau protezare prin implant Restaurare protetică din motive estetice Publicaţii în domeniul protezelor dentare și a biomaterialelor dentare Domenii principale de predare: protezări amovibile Adresa de corespondenţă: Centre de Soins Dentaires, 2 Place Pasteur 35000 RENNES, FRANŢA yvan.bedouin@univ-rennes1.fr

Registrado X-tra este un silicon de adiţie care prezintă următoarele proprietăţi deosebite: - Duritate mare Shore (aprox. 51) - Timp de lucru de 30 secunde - Timpul de priză în cavitatea orală de 40 secunde - Contracţia liniarã mai mică de 0.1% după 24 de ore Toate acestea arată că materialul este în special potrivit pentru înregistrările spaţiului interocluzal și îi permite să fie folosit ca alternativă la materiale ca rășinile acrilice, care sunt deja testate și încercate, dar mai puţin ergonomice în utilizare.

Următorul caz ne arată o aplicare clinică al acestui tip de material, folosind drept exemplu o restaurare protetică în zona posterioară mandibulară.

Fig. 01: Situaţie clinică iniţială: pacientul poartă coroane conjuncte foarte vechi, la nivel cervical nefiind corespunzătoare. Făcând parte dintr-o restaurare protetică complexă, aceste coroane vor fi înlocuite.

fig. 01

6

Fig. 02: Situaţia clinică după îndepărtarea coroanelor: s-au refăcut preparaţiile, s-au fabricat și inserat restaurările corono-radiculare adezive și turnate.

fig. 02

Fig. 03: Coroanele temporare furnizate de către laboratorul dentar sunt folosite pe parcursul întregului tratament. Situaţia clinică iniţială se continuă cu restaurările temporare.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Registrado X-tra

fig. 03

Fig. 04a și 04b: Folosind tehnica prin dublu-amestec, s-au luat amprentele pentru preparaţii, care vor permite o înregistrare foarte precisă a marginilor cervicale preparate.

fig. 05 a

fig. 04 a

fig. 05 b

fig. 04 b

fig. 05 c

Fig. 05a, 05b, 05c: Amprentele sunt utilizate de laboratorul dentar pentru confecţionarea modelelor individuale. Dar, atât timp cât în zona posterioară nu există ocluzie, modelele nu pot fi poziţionate corect în articulator. Utilizarea materialului de înregistrare a ocluziei (Registrado X-tra) în această situaţie clinică permite ca ocluzia modelelor să fie definitivată într-o etapă ulterioară. În acest caz, modelele au fost poziţionate în intercuspidare maximă, iar materialul de înregistrare a trebuit să fie aplicat numai în regiunile unde nu există ocluzie (această regiune este prezentată în exemplul dat de dinţii preparaţi).

Fig. 6a, 6b, 6c: Înregistrarea creată în acest fel este pregătită la început prin poziţionarea pe modelul de lucru. Prin radierea înregistrării ocluzale, avem garanţia unei adaptări optime pe modelele de lucru. Procesul de poziţionare în articulator este acum complet.

fig. 06 a DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

7

fig. 06 b

fig. 08 a

fig. 06 c

Fig. 07a și 07b: Datoritã modelelor de lucru montate în articulator, substructurile foarte rezistente din zirconiu pot fi acum fabricate.

fig. 07 a

fig. 08 b

fig. 08 c

fig. 07 a

Fig. 08a, 08b, 08c, 08d, 08e: Microprotezele din zirconiu au fost folosite cu succes în practica medicală pentru mulţi ani. În această etapă de reconstrucţie protetică, poziţionarea în articulator poate fi verificată înaintea aplicării faţetării ceramice, prin verificarea distanţelor interocluzale, cu ajutorul materialului de înregistrare ocluzală (Registrado X-tra). Procesul de radiere a materialului de înregistrare este esenţial și în această etapă. Materialul de înregistrare poate fi repoziţionat corect pe microprotezele din zirconiu și pe suprafeţele ocluzale a dinţilor antagoniști, numai prin radierea ocluzală a acestuia.

8

fig. 08 d

fig. 08 e

Fig. 09a și 09b: Cu condiţia că aceste verificări au fost efectuate în mod corect, ceramica poate fi aplicată pe substructuri.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Registrado X-tra

fig. 09 a

Implementarea clinică: Dr Jean Lecerf Dr Yvan Bedouin Universitatea Clinică din Rennes, Departmentul de Odontologie și Chirurgie Maxilo-Facială 2 Place Pasteur 35000 Rennes Franţa

Laboratorul dentar fig. 09 b

Fig. 10a, 10b, 10c: După ce au fost furnizate de către laborator, coroanele au fost mai întâi verificate și apoi cimentate definitiv.

fig. 10 a

fig. 10 b

fig. 10 c DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

Jérôme Le Pan 3 Bis rue de la Bigottière 44 Orvault Franţa

Bibliografie LAPLANCHE O, TOQUE G, MARRO J, MAHLER P. Les techniques d’enregistrement de l’occlusion par mordu en élastomère. Apports d’un nouveau matériau : l’Aquasyl Bite®. Clinic 2008; 29:631-638 LASSILA V. Comparison of five interocclusal recording materials. J Prosthet Dent 1996; 55:215-218 OGOLNICK R. Les matériaux d’enregistrement des rapports intermaxillaires. Cah Prothèse 1997; 100:5-12 VERGOS VK, TRIPODAKIS AP. Evaluation of vertical accuracy of interocclusal records. Int J Prosthodont. 2003; 16(4):365-8 GHAZAL M, LUDWIG K, HABIL RN, KERN M. Evaluation of vertical accuracy of interocclusal recording materials. Quintessence Int. 2008; 39(9):727-32 GHAZAL M, KERN M. Influence of loading forces on the vertical accuracy of interocclusal records. Quintessence Int. 2010; 41(2):e31-5 GHAZAL M, ALBASHAIREH S, KERN M. The ability of different materials to reproduce accurate records of interocclusal relationships in the vertical dimension. Journal of Oral Rehabilitation 2008; 35:816-820 VIVAS JL, SIERRAALTA M. Interocclusal record fabricated with bis-acrylic composite resin and vinylpolysiloxane registration material. J Prosthet Dent 2009; 102:199-200 9

şi prezintă o rezistenţă ridicată la presiune şi la abraziune.

Formula sa nouă asigură bune caracteristici de modelare şi permite modificarea consistenţei materialului până la un anumit grad, prin durata procesului de amestecare cu ajutorul unui mixer de înaltă frecvenţă. Astfel, în funcţie de situaţie, poate fi obţinută o consistenţă mai moale sau mai tare.

Se pretează pentru diverse aplicaţii

IonoStar Molar

IonoStar® Molar – Noul ciment ionomer de sticlă pentru obturaţii într-o capsulă de aplicare inovatoare IonoStar Molar este un ciment ionomer de sticlă, recent conceput, în noua capsulă de aplicare VOCO. Materialul se utilizează fără agent de demineralizare şi adeziv şi se evidenţiază mai ales prin consistenţa nelipicioasă şi adaptarea marginală perfectă. IonoStar Molar se lasă modelat imediat după aplicare şi se întăreşte în patru minute. Sensibilitatea postoperatorie este neutralizată de eliberarea persistentă de ioni de fluor. Împreună cu Easy Glaze, lacul de protecţie cu nano-particole pentru sigilarea suprafeţei, IonoStar Molar permite realizarea rapidă şi sigură a unor restaurări atât estetice cât şi durabile.

Formulă nouă pentru a dispune de proprietăţi fizice şi de modelare optime

Ionostar Molar se bazează pe experienţa de decenii a firmei VOCO în dezvoltarea de materiale de ciment ionomer de sticlă, care şi-au dovedit de milioane de ori aplicabilitatea clinică de zi cu zi. Pe baza formulei sale noi IonoStar Molar dovedeşte caracteristici deosebit de bune

IonoStar Molar se pretează ca material de obturaţie a cavităţilor de clasa I, care nu au contact ocluzal, ca material de obturaţie semipermanentă a cavităţilor de clasa I şi II, material de obturaţie a leziunilor coletului, a cavităţilor de clasa V, tratarea cariilor de rădăcină, material de obturaţie a cavităţilor de clasa III, restaurarea dinţilor de lapte, ca material de obturaţie de bază sau liner, pentru reconstrucţia bontului precum şi ca material de obturaţie temporară. IonoStar Molar are astfel utilizări multiple şi asigură reuşita tratamentului în funcţie de indicaţiile adecvate, nu în ultimul rând şi mulţumită manevrabilităţii oferite de utilizărea noii capsule de aplicare VOCO.

Avantajele noii capsule de aplicare VOCO

Noua capsulă de aplicare VOCO se remarcă prin faptul că nu mai este necesar un activator. Capsula se apasă doar pe un suport tare, astfel că pistonul colorat pătrunde în interiorul capsulei. Apoi aceasta se amestecă ca de obicei într-un mixer de înaltă frecvenţă. Înainte de a o aşeza într-un aplicator uzual se trage vârful de aplicare în sus astfel încât materialul este gata de utilizare. Noua formă a capsulei permite accesul mai facil în zonele greu accesibile din cavitatea bucală precum şi în cavităţile mici, în comparaţie cu capsulele convenţionale de aplicare.

Producător: VOCO GmbH, Postfach 767, 27457 Cuxhaven, Germania www.voco.com

Tehnologie nouă

Aceasta este aplicată, pe de o parte, pentru tehnica de demineralizare: fie că e vorba de demineralizare totală, selectivă sau autogravare, medicul dentist este liber să aleagă tehnica de demineralizare adecvată în funcţie de indicaţie sau de preferinţa personală a acestuia. Datorită unei noi tehnologii cu monomeri, este exclusă gravarea excesivă a dentinei - prevenindu-se astfel sensibilitatea postoperatorie.

Siguranţă şi flexibilitate Futurabond M+

Futurabond® M+ – fiecare picătură este un câştig Adezivul universal mono-component în flacon

Rapid şi universal: Futurabond M+ este multi-talentul adezivilor. Adezivul universal în flacon punctează cu „plusul” de conţinut, cu „plusul” de siguranţă şi cu „plusul” de capacitate. Succesorul adezivului Futurabond M, utilizat cu succes de peste cinci ani în cabinete, oferă utilizatorului soluţii flexibile pentru fiecare situaţie în care este necesară adeziunea.

10

Pe de altă parte, Futurabond M+ este mult mai flexibil decât adezivii convenţionali în flacon, şi în ceea ce priveşte spectrul de utilizare: acesta poate fi utilizat cu încredere, nu doar la restaurări directe şi indirecte, ci asigură şi o legătură adezivă sigură cu o varietate de materiale, cum ar fi metalele, oxidul de zirconiu şi de aluminiu, precum şi cu ceramica de silicat – fără primer suplimentar. În combinaţie cu Futurabond M+ DCA, activatorul pentru priză duală, adezivul este perfect compatibil cu toate materialele compozite autopolimerizabile şi cu priză duală pe bază de metacrilaţi.

Producător: VOCO GmbH, PO Box 767, 27457 Cuxhaven, Germania www.voco.com

Cursurile introductive si avansate pentru familiarizarea cu sistemele sunt programate în: 26 - 27 Septembrie Bucuresti

STO

23 - 26 Iulie Traunreut Germania 9 - 11 Octombrie Traunreut Germania

BCS

In urma solicitarilor utilizatorilor nostri, am dezvoltat noul

implant KOS Micro. Pe langa dimensiunile standard, aceasta

gama s-a imbogatit cu doua dimensiuni noi 3.7 8 si 3.7 6, permitandu-va astfel sa rezolvati si cazuri pana mai ieri inabordabile pentru sistemul KOS. Microfiletul de la nivelul corticalei ofera o mai buna inchidere a neoalveolei.

Capul implantului este pregatit pentru sudura.

Deasemenea Gama KOS beneficiaza de un nou tratament de suprafata

www.implant.com

GERMAN MEDICAL SUPPORT

Str. Buzoiani Iani nr. 3, Bl. 16, Sc. A, et. 9, ap. 39, Sector 1, Bucureþti mobil: 0040-749-206.096, 0040-749-206.090 e-mail: contact@gms-srl.ro DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

www.gms-srl.ro

11

REABILITARE ORALĂ PE 12 IMPLANTE DENTIUM

Dr. Spinu A. Alexandru Medic specialist chirurgie dento-alveolară Competenţă implantologie orală Practică privată, Oradea

Pacienta C. E. în vârstă de 62 de ani s-a prezentat în vederea reabilitării orale, aceasta fiind nemultumită de aspectul estetic al restaurărilor protetice existente, dorind în acelaşi timp să i se ofere o soluţie protetică fixă.

După consultaţia preliminară, investigaţii radiografice (OPT, CBCT) Fig. 1, investigaţii privind starea generală a pacientei s-a stabilit efectuarea extracţiilor tuturor dinţilor irecuperabili şi reabilitarea orală cu ajutorul a 12 implante dentare (Dentium Superline) Fig. 3.

splitting de creastă şi GBR, utilizând o membrană de colagen (perioadă de rezorbţie 4-6 luni) stabilizată cu doi pini de titan Fig. 2. La 10 zile postoperator a fost livrată proteza totală provizorie răscroită în zona augmentării osoase.

1 2

3

Pacienta a semnat consimţamântul informat, chestionarul privind starea generală de sănătate şi acordul pentru efectuarea de fotografii şi publicarea acestora.

La nivelul maxilarului superior pacienta prezenta o restaurare protetică scheletată, dupa ablaţia portiunii fixe dinţii prezentau mobilitate de gradul 2 cu excepţia 14, extracţia acestuia fiind o necesitate pentru reabilitarea implanto-protetică a maxilei. În prima etapă a fost efectuat tratamentul chirurgical la nivelul maxilarului superior, în anestezie locală s–au efectuat extracţia dinţilor reziduali maxilari şi inserarea a 6 implanturi dentare, sinus lifting maxilar stâng, 12

La nivelul mandibulei restaurarea protetică prezenta o mobilitate moderată în bloc cu dinţii stâlpi, dupa ablaţia restaurării protetice mobilitatea dinţilor fiind de gradul 2 şi de gradul 3 pentru incisivii inferiori cu adincimi de sondaj de 4-5 mm. În etapa a doua (la 2 luni după maxilă) s-a efectuat extracţia dinţior reziduali mandibulari şi inserarea a 6 implante dentare obtinând o stabilitate primară de 50+Ncm Fig. 4, iar în 48 de ore s-a livrat o restaurare protetică provizorie înşurubabilă pe bonturi temporare de plastic Fig. 8-1.

4

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Reabilitare orală

8-1

La 4 luni postoperator s-au montat bonturile multiunit Fig. 8-3 şi s-a efectuat o nouă restaurare protetică provizorie înşurubabilă pe bonturi temporare de titan.

Pacienta primeste instrucţiuni privind menţinerea riguroasă a igienei orale, duşul bucal fiind indispensabil, igienizare profesionistă la 6 luni cu posibilitatea de a îndeparta restaurarea protetică însurubabilă mandibulară cu o igienizare corespunzatoare.

Restaurările protetice au fost efectuate în colaborare cu MTD Florin Stoboran.

8-3

Ulterior s-a efectuat amprentarea cu Impregum (3M ESPE) în lingura deschisa după solidarizarea sistemelor de transfer cu Pattern Resin (GC) Fig. 8-2. S-a efectuat proba machetelor din ceara cu dinti de acrilat pentru a confirma păstrarea şi reproducerea relaţiilor intermaxilare.

8-2

5

6-1

6-2 8-4

La 9 luni de la prima intervenţie chirurgicală s-au montat bonturile frezate din titan Fig. 6-2 şi cimentarea restaurării fixe metalo-ceramice (Ivoclar Vivadent) la maxilar Fig. 6-3, iar la mandibula s-a efectuat înşurubarea restaurării protetice pe bonturile multiunit Fig. 8-4 şi acoperirea gaurilor de acces cu compozit Fig. 12.

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

6-3

13

Bibliografie:

7-1

Michael Sonick, Debby Hwang – Implant Site Development Carl E. Misch - Contemporary Implant Dentistry 3-rd ed.

Jan Lindhe, Niklaus P. Lang – Clinical Periodontology and Implant Dentistry 5-th ed.

7-2

9-1

9-2

11-1

9-3

10

11-2

12

13

14

14

16-1

17

18-2

15

16-2

16-3

18-1

18-3

18-4

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 02 / 2014

15

EVOLUŢIA ÎN ÎNDEPĂRTAREA COROANELOR PERMANENT CIMENTATE ŞI A PUNŢILOR DENTARE

Jean Luc Girard DDS Private practice Miramas France jean-luc.girard823@orange.fr

Rezumat Tehnicile tradiţionale pentru eliminarea permanentă a suprafeţelor protetice nu aduc rezultate satisfăcătoare. În cel mai bun caz, cu ajutorul acestor instrumente se păstrează dintele cu costul unei proceduri care durează mult timp și de asemenea, cauzează fisurarea instrumentelor pivotante. În cel mai rău caz, acestea cauzează recondiţionarea unei fracturi.

Incluzând trei căi atent proiectate, WAMkey oferă într-adevăr o unică abordare acestei provocări care satisface numeroase așteptări. Un caz clinic concret o să ilustreze avantajele unei metode inovative.

Introducere Eliminarea coroanei și a punţii dentare, adesea constă ca urmarea unei proceduri nereușite. Atunci când tehnici tradiţionale sunt puse în practică, această procedură adesea suportă un risc considerabil pentru dinte și pentru ligamentul parodontal și deseori rezultatul este unul negativ. Această procedură poate fi costisitoare când vine vorba de timp și echipament, atunci când freza cauzează o fisurare intensă.

Incluzând trei căi atent proiectate, WAMkey oferă într-adevăr o unică abordare acestei provocări care satisface numeroase așteptări. Pentru folosirea acestui instrument, o mică fisură trebuie găurită prin peretele axial al coroanei la nivelul învelișului plombei între suprafaţa ocluzală a dintelui și suprafaţa interioară a coroanei dentare. În cele mai multe cazuri, între un minut și două minute, este mai mult decât suficient pentru o eliminare completă. Ca și glazura de pe un tort, această tehnică permite coroanei dentare să fie refolosită urmărind o procedură simplă de reparare. În general vorbind, cele mai comune obstacole întâmpinate atunci când coroană dentară este eliminată pentru toate celelalte aparate sunt: reţinerea, un fel de izolare și capacitatea de a opune rezistenţă mișcării mecanice cerute pentru o eliminare cu succes.

1. Retenţia este determinată de: Forma preparării: forţa retenţiei este invers proporţională cu gradul de preparare a bontului și poate fi mărită de prezenţa aparatelor de retenţie (cilindrul cu striuri spirale) 16

Contactul suprafeţei dintre bont și instrumentul protetic: forţa retenţiei este natural proporţională cu valoarea acesteia.

2. Izolarea Coeficientul izolării poate fi cel mult triplu, depinzând de produsul folosit (de exemplu: oxifosfat vs. un adeziv ca Panavia). Forţa de care este nevoie pentru eliminare variază deci în funcţie de diferite proporţii.

Coeziunea acestei plombe sau lipici de izolare se deteriorează în timp.

3. Structura și forma bontului pot contraindica toate încercările de îndepărtare a coroanei: • Un bont subţire și înalt, de exemplu, este mult mai vulnerabil la fracturi decât unul jos • Dacă se lucrează incorect, unghiul divergent dintre axa dintelui și reconstituire poate duce la forţe de îndepărtare iatrogenice • Natura bontului – fie el din metal, răşină sau dinte natural – va face ca bontul să fie mai mult sau mai puţin rezistent la forţele aplicate în procesul de îndepărtare.

A. Soluţii tradiţionale 1. Metode bazate pe tracţiune și instrumente (extractoare de coroană manuale, pastă lipicioasă aplicată între dinţi, diverși clești, etc.) În ciuda instrumentelor folosite pentru a îndepărta suprafaţa protetică – fie manual, asistat sau mecanic – dentiștii întâlnesc 3 provocări inevitabile: a) O cantitate din energia depusă de dentist sau instrument este absorbită de ligamentul parodontal (fig.1). Nu numai că acest

lucru se resimte de pacient dar poate cauza o luxare a ligamentului. Mai mult decât atât, acest lucru arată și că multe instrumente de tracţiune aflate pe piaţă nu sunt eficiente deoarece un mic procentaj din energia produsă este utilizată efectiv în spargerea cimentului. b) Când coroană este suportată de o reconstrucţie, dentistul nu știe dinainte ce va ieși prima dată: coroană sau reconstrucţia. În plus, atunci când reconstrucţia este ancorată, rădăcina este mai fragilă iar asta va crește riscul de fractură în încercările de îndepărtare. c) Tehnologiile moderne nu permit dentiștilor să vadă prin coroanele metalice pentru a putea avea o vedere precisă asupra axului de preparare. Virtual este imposibil pentru dentiști să fie siguri că forţele sunt direcţionate pe aceeași direcţie axială cu calea de inserţie a coroanei. Din acest motiv, dentistul începe cu o serie de bătăi ușoare. Fracturi ale bontului deci sunt comune. (fig. 2). O tehnică similara constă în rugarea pacientului să muște dintr-o pastă adezivă (fig. 3) ca și cum ar fi o nuga, urmând ca apoi pacientul să deschidă gura în speranţa ca tracţiunea să aibă loc pe axa coronară. Totuși nu există nici o garanţie ca dentistul să fi făcut preparările pe aceeași axă ca cea a deschiderii în închiderii maxilarului. Ma mult, în cazul coroanelor construite pe dinţi opozanţi, rezultatul acestei tehnici este bazat pe noroc sau pe simpla lege fundamentală: veriga cea mai slabă cedează întotdeauna.

Pe scurt, pe lângă ca extractoarele de coroană și celelalte instrumente asemănătoare sunt ineficiente și pot cauza traume pacientului, folosirea lor este riscantă pentru ligamentul parodontal și dinte, iar rezultatul lucrării nu este deloc apreciat.

2. Distrugerea coroanei În timp ce unii consideră asta ca fiind cea mai sigură și mai puţin traumatizantă metodă atât pentru pacient cât și pentru dinte, se distrug marginile coroanei eliminând astfel orice șansă de refolosire. În plus, în funcţie de tipul de aliaj folosit, aceasta operaţie poate fi lunga și poate cauza o uzura mult mai rapida a instrumentelor rotative.

3. Ultrasunetele Asta poate fi o buna soluţie din cauza naturii mai puţin traumatizante. Totuși aplicarea vibraţiilor pentru o perioada lunga de

Fig.1 DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

Fig.2

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Evoluţia în îndepărtarea coroanelor

Fig.3

timp poate duce la stricarea startului ceramic sau chiar poate cauza detaşarea acestuia de perechea metalica. Energia ultrasonica generează o căldură considerabilă care poate cauza stricăciuni permanente pulpei coronare, ligamentului parodontal și a osului. În plus, extragerea coroanei cu aceasta metodă implica mai mult timp. În anul 2000, a fost introdus un concept realizat de Dr. Wiliam Miller (Aix – en – Provence, Franţa), dând posibilitatea dentiștilor de a îndeplini aceasta sarcină cu rezultate mai satisfăcătoare. Numele acestui concept este WAMkey.

B – WAMkey Instrumentul Un set de trei instrumente (fig. 4) cu capete ovale cu diametre cuprinse între 2.5 și 5 mm. (fig. 5).

Protocolul Ideea este relativ simplă și consta în patru pași: 1. Crearea unei mici ferestre în coroană Folosind o freza potrivita în funcţie de materialul întâlnit, dentistul creează o fereastra (cu un diametru de 1-2 mm) unde interfaţă ocluzală a coroanei ar trebui să fie localizata. Bineînţeles deschiderea trebuie făcuta mai aproape de suprafaţa ocluzală pentru coroanele metalice și probabil la jumătatea distantei între suprafaţa ocluzală și marginea coroanei în cazul coroanelor din porţelan sau a celor din porţelan pe metal.

2. Localizarea interfeţei ocluzală a coroanei Sunt şanse ca medicul dentist să localizeze aceasta interfaţă în pasul 1., caz în care poate trece direct la pasul 3. Totuși în unele 17

obţină o apropiere cat mai buna de centrul locului de preparare, pentru a se lucra cat mai aproape posibil de lungul axului în timpul procedurii de îndepărtare.

Fig.4

Fig.6

Fig.5

Fig.7

Fig.8

Fig.9

Fig.10

cazuri deschiderea trebuie lărgită în mod treptat pana când sigiliul devine vizibil. Faptul ca cimentul este localizat între doua structuri făcute din același material și faptul ca poate fi foarte subţire poate fi o provocare. Instrumentele de asistenţă vizuala ca lupele chirurgicale sau microscoapele pot fi foarte ajutătoare.

3. Crearea unui tunel între suprafaţa ocluzală a locului de preparare și partea internă a coroanei (fig.7) Folosind o freză cilindrică (aproximativ 1-2 mm diametru) dentistul face un tunel oval ca forma între suprafaţa ocluzală a locului de preparare și partea internă a coroanei. Diferenţa dintre dentină și structura coroanei va ajuta dentistul să constate care este poziţia frezei. La un dinte viu pentru a evita orice risc al pulpitei, o seringă cu apa va fi utilizată pentru irigări în locul unui spray.

Se va verifica adâncimea tunelului folosind o bucata de cauciuc care se pune pe cel mai mic instrument WAMkey. Este esenţial să 18

4. Introducerea unui instrument în tunel și rotirea lui pentru a slabi coroană (fig. 8) Se va introduce instrumentul pana la capătul tunelului făcut la pasul 3 și se va roti un sfert de tura. Acest lucru generează un cuplu de forte între locul de preparare și partea internă a coroanei. Dacă tunelul a fost bine săpat aceasta mişcare ar trebui să se facă în lungul axei locului de preparare.

Analiza mecanică Eficacitatea conceptului poate fi explicata într-o maniera relativ simplă, comparând-o cu un extractor de coroane: a) Se va pierde puţina energie (sau chiar deloc) în urma acestui principiu mecanic (fig.9). Singura energie pierduta este cauzata în urma frecării dintre instrument și partea internă a coroanei, sau dintre instrument și suprafaţa ocluzală a locului de preparare.

Aceasta pierdere este redusa de forma locului de preparare și condiţia fizica a suprafeţei și poate fi redusa chiar și mai mult lubrifiind capătul instrumentului cu vaselină (în cazurile cele mai delicate). Rezultatul logic este ca sunt necesare forte de un grad redus la folosirea instrumentului WAMkey decât la un extractor tradiţional b) Diferit de instrumentele de extracţie a coroanei obişnuite, forţele sunt exercitate în axa locului de preparare, ţinând cont ca tunelul dintre coroană și locul de preparare a fost făcut cat mai aproape posibil de centrul acestui loc. Astfel, când cuplul de forte intră în acţiune, coroană, propulsata din centrul sau, este libera “să-și aleagă” traiectoria (fig.10).

Iar astfel urmăreşte calea cu cea mai mică rezistenta. Acest lucru, combinat cu faptul ca se pierde foarte puţina energie, spre deloc, rezulta ca, coroanele pot fi îndepărtate foarte uşor. c) Nici un fel de traumă pentru ligament.

Contrar instrumentelor de extracţie de coroană, presiunea – nu contractarea - este exercitata pe ligament. Aşadar pacientul se bucura de un maximum de confort în timpul procedurii. În cele mai multe cazuri nu este necesara nici anestezia. d) Nu exista riscuri pentru bonturi. Coroană este îndepărtata datorita unor forte exercitate între locul de preparare și coroană. În cazul restaurărilor, presiunea este aplicata apical pe bonturi, eliminând astfel orice risc de a pierde coroană.

Avantaje ale instrumentului de extracţie WAMkey 1. Rapid și simplu Instrumentul este foarte uşor de folosit.

Două sau trei utilizări sunt suficiente pentru a deveni familiari și confortabili cu conceptul folosirii instrumentului. În general, sunt suficiente un minut jumătate – doua minute pentru îndepărtarea unei coroane. Doar pen-

tru coroanele metalice sau cele din porţelan amestecat cu metal poate dura un pic mai mult, deoarece dentistul trebuie să localizeze prima dată stratul de ciment. Îndepărtarea coroanelor ceramice poate fi delicată dacă se vrea păstrarea materialului ceramic intact.

2. Eficienţă Bazat pe cele spuse mai sus, acest concept oferă o eficacitate fără precedenţă.

Totuși se poate menţiona că acest concept este destul de limitat în folosire pentru dinţii anteriori. Din cauza configurării acestora, nu este posibilă folosirea acestei metode pentru extracţia coroanei. În toate celelalte cazuri, cei care au folosit această metodă au raportat o rată de succes foarte mare, chiar și atunci când au folosit-o asupra produselor cu cimentare modernă.

3. Risc scăzut Acest instrument are un caracter inofensiv. Forţele exercitate sunt reduse și sunt aplicate în lungimea axului locului de preparare, cu presiunea aplicată apical pe bontul dentar.

4. O mai mică uzură și roadere a instrumentelor rotative Aceasta variaţie depinde de tipul de aliaj. În mod evident, dentiștii care folosesc în mod frecvent instrumente făcute dintr-un aliaj nepreţios (zirconiu) vor fi nehotărâţi asupra acestui argument.

5. Posibilitatea de a putea refolosi coroana Cele mai importante părţi ale coroanei nu vor fi alterate. Dacă dentistul nu modifică marginea bontului dintelui, iar coroana încă se potrivește pe bont, atunci o simplă reparare a coroanei va fi suficientă pentru ca aceasta să-și îndeplinească din nou toate funcţiile sale originale. Acest lucru poate fi un avantaj în următoarele situaţii: - Refolosirea imediată a coroanei îndepărtate atunci când timpul vizitei medicale este scurt și nu se poate fabrica o coroană temporară.

- Procedurile de retratare a canalelor dentare prin coroană sunt de obicei foarte delicate dacă nu se extrage coroana (în cazul îndepărtării coroanei există o vizibilitate și acces către canal îmbunătăţite). Atunci când rezultatul tratamentului este nesigur (18 – 24 luni), refolosirea pe un termen lung sau chiar permanent a coroanei poate fi o soluţie tranzitorie eficientă.

- Punţile dentare cu o parţială desprindere: dacă puntea devine mobilă într-o parte a bontului, refolosirea ei poate fi o reală alternativă și un bun compromis pentru pacient.

- Punţile lungi pot fi refolosite temporar folosind o procedură de rebazare, în timp ce se retratează dinţii stâlpi. În mare parte, dacă nu chiar în totalitate, a situaţiilor, refolosirea temporară a coroanei este în mod clar un avantaj major.

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Evoluţia în îndepărtarea coroanelor

Caz clinic O lucrare extinsă a fost planificată pentru un pacient. O proteză maxilară completă trebuie făcută și pentru motive biologice și cosmetice (fig. 11, 12) punţile de jos trebuiesc îndepărtate. Scheletul metalic din nichel-crom este conceput dintr-o singură piesă, fără bonturi anterioare. Înaintea îndepărtării acestuia, nu putem fi siguri de condiţia celor șase bonturi existenţi sau dacă va fi posibilă salvarea lor. Bonturile recuperate vor avea nevoie de retratamente endodontice, vor trebui reconstruiţi și reintăriţi cu posturi de fibră de sticlă.

O dată reconstruiţi și în funcţie de potenţialul lor mecanic va putea fi luată în considerare o soluţie protetică, de exemplu o punte fixă sau o punte pe implantul dintelui. O singură vizită a pacientului la cabinetul stomatologic, fie chiar și una foarte lungă, nu va fi suficientă pentru a extrage și restaura toţi cei șase dinţi și a face o punte temporară de 12 unităţi (dinţi).

Am hotărât să îndepărtam punţile fixe, să evaluăm situaţia clinică, să aplicăm tratamentul parodontal, să ajustăm marginile și să rebazăm puntea dentară originală pentru o folosire temporară până când terapia endodontică va fi completă.

Bineînţeles că am fi putut să îndepărtam coroana distrugând toate componentele sale.

Asta fără dubiu ar fi fost o procedură mai lungă și mai obositoare atât pentru pacient cât și pentru doctor, și ţinând cont de tipul de aliaj întâlnit, probabil că am fi tocit numeroase freze. De asemenea am fi putut încerca să îndepărtam toată puntea dentară, folosind un extractor de coroane cu toate riscurile inerente unei astfel de proceduri. În schimb am creat câte o mică deschizătură în toate cele șase bonturi (fig. 13, 14).

Această operaţie a durat între șapte și opt minute. Așa cum este recomandat de producător, adâncimea fiecărui orificiu a fost măsurată (fig. 15, 16) folosind o bucată de cauciuc atașată la cel mai mic instrument WAMkey, pentru a ne asigura că forţele sunt exercitate cât mai aproape posibil în lungul axului bonturilor . În comparaţie cu extracţia unei singure coroane, pentru îndepărtarea unei punţi dentare este necesară o acţiune controlată pentru fiecare bont în parte pentru a evita generarea de tensiuni spre bontul adiacent. Fiecare bont este deci lucrat individual pentru a se putea sparge cimentul.

O dată ce toate cele șase sigilări cu ciment au fost sparte, puntea este îndepărtată manual. Procedura a avut loc fără nici un fel de 19

Fig.19a

Fig.11

Fig.12 Fig.19b

Fig.13

Fig.14

Fig.20 Fig.15

Fig.16

Fig.21

Fig.22

Fig.17

Fig.23

Fig.24

Fig.18

Fig.25

20

cate (fig. 21, 22) și au fost fabricate proteze noi (fig. 23 – 25). Decizia finală a fost extracţia dintelui nr. 43, pentru a putea face două punţi de suport laterale și o punte anterioară pe implantul din procera zirconia. Într-un asemenea caz, această nouă tehnică de îndepărtare oferă beneficii foarte concrete în ceea ce ţine de confortul pacientului și de timpul de lucru salvat.

Concluzii

Fig.26

Până acum medicilor dentiști le era frică să nu distrugă coroanele sau punţile dentare în momentul îndepărtării acestora. Instrumentul de îndepărtare WAMkey îndeplinește următoarele criterii în majoritatea cazurilor: - O îndepărtare rapidă și cu costuri eficiente, păstrarea dintelui stâlp și păstrarea lucrărilor protetice pentru o refolosire temporară sau chiar permanenta - Instrumentele de îndepărtare a coroanei WAMkey oferă o alternativa confortabilă și eficientă făcându-le astfel parte integrantă din kitul de bază al oricărui dentist.

Certificare – Proteze dentare de Patrick David (Chateaurenard 13 - France).

Fig.27

Referinţe:

Fig.28

Fig.28

disconfort din partea pacientului și nu a fost necesară nici anestezierea. Pentru majoritatea bonturilor este necesară o cantitate mică de forţe pentru a fi spartă cimentarea.

Pe suprafaţa ocluzală a fiecărui bont pot fi observate mici crăpături (fig. 17, 18) cauzate de freze. Din fericire această lipsă de materie nu are un impact major asupra tratamentului final. Procedura de îndepărtare a întregii punţi dentare, incluzând și găurirea dinţilor, nu a durat mai mult de 15 minute.

După aceasta am trecut la recăptușirea (fig. 19b) punţii care a fost îndepărtată (fig.19a) înainte de a o repoziţiona temporar (fig. 20).

Evident această “reciclare” este un dar de la Dumnezeu în cazuri ca acesta, deoarece se salvează câteva ore de muncă suplimentară pentru fabricarea unei alte proteze similare.

Prelucrările au fost de asemenea modifiDENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

1. Ogolnick R, Vignon M. Taieb F, Prothèse Fixée. Prîncipe et Pratique. Paris -1993 Masson.

2. Yim Nh, Rueggeberg Fa, Caughman Wf, Gardner Fm, Pashley Dh.- Effect of dentîn desensitizers and cementing agent on retention of full crowns using standardized crown preparation. J Prosthet Dent. 2000;83:459-65.

3. Li Zn Et White Sn. Mechanical properties of dental luting cements J Prosthet Dent.1999;81:597-609.

4. Advanced Endodontics - Clinical Retreatment and Surgery– John S. Rhodes, 2006.

5. La clef de descellement: une idée simple qui décoiffe. (William Muller) - Clinic 2001 vol. 22 - N ° 10.

6. Endodontic Retreatment (Stéphane Simon,Dcd - Wilhelm-Joseph Pertot,Dcd) Quintessence International p.26.

7. Simplification et réversibilité de l’acte de dépose des prothèses scellées (Dr. William Muller) – Le Monde Dentaire n°121 novembre 2003;p.24-25.

8. A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth - S. Patel & J. Rhodes - BDJ. 2007;203:133-40.

9. Démontage des prothèses fixées (Philippe GATEAU) – Information Dentaire n°31 – 18 septembre 2002; p.2247-50.

10. Entfernen festsitzenden Zahnersatzes mit dem WAM-Key (Robert Strauch) Zahnarztpraxis. 2003;6:78-87.

Acest articol a fost prelucrat de Super Dent Distribution, unic distribuitor al produselor WAMkey in Romania - 0765.393.175 Menţionăm că acest articol a mai fost publicat în “Smile dental journal”, în Decembrie 2010, vol. 5, ISSUE 4.

21

RESTAURĂRILE DIRECTE FRONTALE - CLASA A IV-A

Dr. Sergiu Mureşan Beclean, Romania

A absolvit Facultatea de Medicină Dentară, Cluj Napoca în anul 2005. Este pasionat de estetica dentară şi în special de restaurarile directe din materiale compozite.

A participat la numeroase manifestări stiintifice pe tema restaurărilor directe, atât în calitate de participant cât şi în calitate de lector.

E: muresansergiu@yahoo.com

Refacerea corectă a formei, funcţiei şi a caracteristicilor optice ale dinţilor frontali afectaţi de leziuni medii sau mari proximo-incizale (clasa IV) a reprezentat dintotdeauna o provocare pentru clinicieni. Dacă funcţia poate fi refăcută utilizând o cheie de silicon (ce poate fi obţinută prin amprentarea unei restaurări deja existente sau prin amprentarea unui Wax-up), obţinerea integrării estetice necesita cunoaşterea unor principii de bază legate de structura dentară, optică, lumina, precum şi o tehnică de stratificare a materialului compozit în strânsă corelaţie cu aceste principii.

Articolul de faţă îşi propune să facă o scurtă trecere în revistă a etapelor necesare obţinerii unor rezultate estetice în cazul restaurării unor cavităţi de clasa a IV cu răşini compozite. Aceste etape vor fi ilustrate în cadrul unei prezentări de caz.

Pacienta P.A. în vârstă de 24 de ani s-a prezentat în cabinetul nostru exprimându-şi dorinţa de a schimba aspectul estetic al incisivului central 2.1.

Pacienta relatează faptul că acesta a fost restaurat în urmă cu 4 ani, după o fractură traumatică ce implică unghiul incizal.

22

În urma examinării clinice se poate observa că incisivul 2.1 prezintă o obturaţie realizată din material compozit, necorespunzătoare din punct de vedere coloristic, al finisării suprafeţei, carie secundară în zona proximala şi coloraţii la interfaţa dinte-obturaţie (Fig. 1, Fig.2). La testarea vitalităţii dintelui acesta răspunde pozitiv. Ţinând cont de rezultatele examinării clinice şi de doleanţele pacientei s-a luat hotărârea înlocuirii obturaţiei vechi necorespunzătoare şi realizarea unei restaurări directe estetice minim invazive.

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Restaurările directe frontale

Ca şi etape preliminare s-au realizat o igienizare profesională urmată de instructaj pentru periaj (având în vedere inflamaţia gingivală existentă în momentul prezentării în cabinetul stomatologic), elaborarea unei hărţi de culoare şi amprentarea grupului frontal maxilar, cu scopul realizării unei chei de silicon ce va fi folosită la refacerea peretelui palatinal.

Harta de culoare a fost realizată utilizând teoria asupra culorii elaborate de Prof. L. Vanini.

Această teorie presupune pe lângă identificarea nuanţei, saturaţiei şi a luminozităţii (cele 3 componente ale culorii conform teoriei clasice a lui Munsell) şi observarea atentă a intensivilor, opalescenţelor şi a caracterizărilor. Nuanţa şi saturaţia de bază a fost A1, luminozitatea una ridicată iar opalescenţa una de tip 3. Nu a fost observată prezenţa unor intensivi (pete sau benzi albe) sau a altor caracterizări deosebite (Fig 3).

După izolarea câmpului operator folosind sistemul de diga s-a trecut la îndepărtarea restaurării necorespunzătoare (Fig. 4). Leziunea carioasă de la nivel cervical prezenta dimensiuni apreciabile (Fig.5). Îndepărtarea obturaţiei vechi şi exereza ţesuturilor alterate sunt manopere ce trebuie efectuate cu atenţie maximă privind prezervarea ţesuturilor dure restante, cu atât mai mult cu cât extinderea vechii obturaţii se dovedeşte a fi destul de mare. În alegerea tipului de preparaţie trebuie ţinut cont de clasa din care face parte compozitul pe care-l dorim să-l utilizăm. În cazul materialelor compozitele cu microparticule se putea realiza un bizou la 45 de grade sau “în lama de cuţit”.

Aceste compozite erau foarte elastice (modulul lui Young 5Gpa) şi nu se fracturau aplicate în straturi foarte subţiri. Pe de altă parte, datorită rezistenţei la uzură scăzute (duritatea suprafeţei Vickers 20 Mpa), abraziunea acestora era accentuată, rezultatul fiind expunerea încetul cu încetul a bizoului extins.. În schimb, compozitele microhibride (cum sunt marea majoritate a celor folosite azi) au o rezistenţă mare la abrazie (duritatea suprafeţei Vickers 100 Mpa)(2), însă o elasticitate scăzută (modulul lui Young 10-20 Gpa) şi se fracturează dacă sunt folosite în grosime foarte redusă (cum ar fi pe un bizou tangenţial). De aceea, ele necesită margini foarte bine susţinute şi deci preparaţii în unghi drept sau chamfer scurt. Un alt avantaj al acestui tip de preparaţie e faptul că nu distruge pe o suprafaţa extinsă morf de suprafaţă, foarte greu de refăcut. (L.Vanini – Conservative restoration of anterior teeth, 2005) DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

1

2

3

4

5

23

La nivel cervical, unde smalţul vestibular nu a fost susţinut de dentină s-a ales o preparaţie fără bizou, în timp ce în jumătatea incizală s-a realizat un bizou de tip minichamfer (Fig. 4, Fig.5).

6

7

8

9

10

11

După realizarea protocolului adeziv (tehnica total etch şi adeziv de generaţia a V-a) s-a trecut la stratificarea propriu zisă a materialului compozit. Tehnică folosită a fost tehnica stratificării anatomice, dezvoltată de prof. L. Vanini, cu anumite modificări impuse de caracteristicile cazului, iar materialul utilizat a fost Enamel Plus HRI al firmei Micerium.

Prima etapă constă în refacerea peretelui palatinal utilizând smalţul de luminozitate crescută ales în timpul elaborării hărţii de culoare (UE3 – Micerium) (Fig.6). Pentru aceasta a fost folosită cheia de silicon anterior pregătită, cheie ce trebuie să se adapteze perfect şi pasiv la nivelul tuturor dinţilor amprentati. În cazul unei cavităţi clasa a IV-a tipice, următoarea etapă ar fi reprezentată de refacerea peretelui proximal, cu scopul delimitării exacte a volumului ce urmează să fie ocupat de restul construcţiei din compozit (definitivarea unei casete de smalţ). La acest caz, dacă s-ar fi refăcut peretele mezial în această etapă a stratificării s-ar ajunge în imposibilitatea de a aplica straturile de dentină la nivel cervical, limitându-se foarte mult accesul la nivelul acestei zone. Astfel încât, s-a trecut mai întâi la realizarea nucleului cromatic de dentină pentru ca mai apoi să se reface peretele proximal.

Destrucţia interesând inclusiv treimea cervicală, au fost utilizate 3 mase de dentină, de saturaţii descrescătoare, cu scopul obţinerii unei desaturari progresive dinspre cervical spre incizal şi respectiv dinspre palatinal spre vestibular.

Dentina cea mai saturată ( UD3 – Micerium) a fost aplicată strict la nivelul zonei cervicale şi spre centrul dintelui (Fig. 7), această dentină urmând să fie acoperită în totalitate de dentina de saturaţie medie (UD2 – Micerium), atât în sens palatinal vestibular cât şi în sens cervical-incizal (Fig.8). Odată aplicate aceste 2 straturi de dentină s-a trecut la refacerea peretelui mezial, utilizând acelaşi smalţ de luminozitate crescută (UE3-Micerium), matrice de celuloid şi pana de lemn (Fig. 9). Ultimul start de dentină aplicat este cel al dentinei cu culoarea de bază – A1 în cazul nostru - (UD1 – Micerium). Acesta trebuie să aibă o morfologie ce trebuie să continue morfologia internă restantă, urmărind în acelaşi timp să păstram suficient spaţiu pentru eventualele efecte, respectiv pentru stratul de smalţ vestibular (Fig.10).

Etapa următoare a fost reprezentată de aplicarea maselor de compozit necesare refacerii haloului incizal (OA – Micerium) şi respectiv a opalescenţelor (OBN – Micerium) (Fig.11). Toată această construcţie a fost acoperită de smalţul vestibular (UE3 – Micerium) (Fig.12) iar la finalul şedinţei de stratificare s-a realizat o finisare grosieră (Fig. 13).

12

24

Finisarea şi lustruirea încheie etapele de

EDUCAŢIE PROFESIONALĂ Restaurările directe frontale

13

14

19

reconstrucţie şi au fost realizate la un interval de o săptămână de la şedinţa de stratificare.. În cadrul finisării este definitivată forma dintelui, conturul, liniile de tranziţie, macro şi micro textură de suprafaţă şi este realizată cu freze diamantate,discuri şi benzi abrazive, pietre Arkansas.

15

16

17

18

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

Lustruirea este extrem de importantă pentru că va crea premisele unei interacţiuni optime între lumină şi suprafaţa restaurării, scade retenţia de placă bacteriană şi duce la creşterea luminozităţii dintelui. De asemenea, dacă lustruirea va fi făcută corespunzător îmbătrânirea restaurării va avea loc mult mai lent. Această lustruire a fost realizată folosind perii şi filţuri, paste diamantate de 3 microni şi 1 micron, respectiv pastă de oxid de aluminiu ( kitul EnaShiny – Micerium).

Integrarea estetică a restauraţiei la finalul tuturor acestor etape a fost una bună, fapt ilustrat în Fig.14 şi în Fig.15. Pentru o mai bună vizualizare a structurii interne a obturaţiei au fost realizate şi fotografii de la ora 12 (Fig. 16, Fig.17), iar morfologia de suprafaţa, gradul de finisare şi lustruire sunt vizibile în Fig.18 şi Fig. 19. În concluzie, putem afirma că odată cu îmbunătăţirea calităţii materialelor compozite şi a sistemelor adezive, leziuni frontale din ce în ce mai extinse pot fi tratate într-o manieră cât mai conservativă, în detrimentul altor tipuri de reconstrucţii ceramice mai invazive. În cazul pacienţilor tineri şi foarte tineri, acest lucru este şi mai evident, mai ales datorită faptului că la aceste vârste reconstrucţiile ceramice pot fi chiar contraindicate. Cu toate acestea, obturaţiile estetice ale cavităţilor de clasa a IV-a necesită o foarte mare atenţie la detalii, o bună înţelegere a culorii şi a luminii, precum şi alegerea corectă a materialului compozit şi a tehnicii de stratificare. Stăpânirea acestora vor permite practicianului să obţină rezultate estetice deosebite şi predictibile.

25

ZIUA MONDIALĂ A SĂNĂTĂŢII ORALE SĂRBĂTORITĂ LA COVASNA

În 20 martie a.c. s-a sărbătorit la Covasna Ziua Mondială a Sănătăţii Orale. Împreună cu câţiva medici stomatologi din judeţ, membrii şi simpatizanţi ai Asociaţiei noastre, am decis să marcăm cum se cuvine acest eveniment. Drept pentru care ne-am adunat cunoştinţele din rândul cadrelor didactice şi am organizat în câteva şcoli şi grădiniţe acţiuni menite să sublinieze importanţa igienei orale în viaţa noastră.

Am distribuit materiale publicitare colegilor şi fiecare a procedat cum a crezut şi s-a priceput în lucrul cu copiii. A rezultat o acţiune reuşită, derulată în oraşele Covasna, Sf Gheorghe, Întorsura Buzăului şi comuna Sita Buzăului.

În 20 martie a.c. s-a sărbătorit la Covasna Ziua Mondială a Sănătăţii Orale. Împreună cu câţiva medici stomatologi din judeţ, membrii şi simpatizanţi ai Asociaţiei noastre, am decis să marcăm cum se cuvine acest eveniment.

Drept pentru care ne-am adunat cunoştinţele din rândul cadrelor didactice şi am organizat în câteva şcoli şi grădiniţe acţiuni menite să sublinieze importanţa igienei orale în viaţa noastră.

Am distribuit materiale publicitare colegilor şi fiecare a procedat cum a crezut şi s-a priceput în lucrul cu copiii. A rezultat o acţiune reuşită, derulată în oraşele Covasna, Sf Gheorghe, Întorsura Buzăului şi comuna Sita Buzăului.

Mulţumesc pe această cale colegilor Dr. Şerban Radu si Dr. stud Şerban Adina, Dr Lungu Oana, Dr. Papară Pamfil, precum şi cadrelor didactice implicate într-o acţiune de învăţământ non-formală deosebit de gustată de către copii. Mulţumesc şi presei care a relatat pe larg aceasta acţiune. (http://www.mesageruldecovasna.ro/stiri/ziua-mondiala-a-sanatatii-orale-marcata-in-judetul-covasna/) În ceea ce mă priveşte, am organizat la Şcoala Gimnazială “Avram Iancu “ din Covasna o prezentare la copiii de la gimnaziu. Ajutat

Covasna 28

Covasna

de profesori, de proiector, de modelul demo le-am arătat copiilor avantajele şi beneficiile unei igiene orale corecte. S-au amuzat copios la imaginile cu exemplele negative şi sunt convins că le-a dat serios de gândit. Am arătat pe model cum se face un periaj corect, le-am arătat corecta folosire a aţei dentare şi periuţei interdentare. Am subliniat rolul unei respiraţii plăcute şi neutre mai ales la vârsta care tinde spre adolescenţă şi după ! La sfârşit am distribuit pliante şi gumă de mestecat oferite de către sponsorul nostru Orbit, precum şi diplome de participare fiecarui copil. Şi pentru că ne-au rămas mai multe materiale promoţionale, pentru că s-a aflat de acţiunea noastră am recidivat şi am reluat prezentarea la Târgu Secuiesc, la câteva săptămâni, în cadrul “Scolii altfel”. În concluzie a fost o manifestare reusită, copiii au fost deosebit de cooperanţi, au pus întrebări de-a dreptul surprinzatoare, care nu de puţine ori te pun în dificultate.

Cred ca acţiunea trebuie repetată în fiecare an, mai ales cu cei mici de la clasele 1-4, cei mai receptivi, cu mai mult material promoţional şi mai divers.

Dr. Mihai Tozlovanu

Covasna

“Am vizitat cu ocazia Zilei Mondiale a Sănătăţii Orale clasele din ciclul primar ale Scolii Gimnaziale “Mihail Sadoveanu” din Întorsura Buzăului. Consider că această vârstă este una potrivită pentru introducerea noţiunilor de igienă dentară deoarece copii încep să fie conştienţi de propriul corp şi de modificările apărute la nivelui cavităţii orale, odată cu schimbarea primilor dinţi.

Ziua a început frumos, elevii şi cadrele didactice primindu-mă cu entuziasm şi curiozitate. Ora de profilaxie s-a axat pe importanţa igienei dentare şi pe tehnica de periaj. Fiecare copil în parte a avut ocazia să observe şi să exerseze tehnica de periaj pe un mulaj special destinat acestui scop. De asemenea copii au aflat mai multe informaţii despre importanţa vizitelor periodice la stomatolog, cât şi despre tratamentele dentare ce reprezintă ele şi pentru ce sunt necesare pentru a încuraja efectuarea controalelor periodice şi pentru a combate sindromul “fricii de dentist”. A urmat apoi o sesiune de întrebări în care copii şi-au putut lămuri intrebările legate de acest subiect sau doar s-au mândrit cu dintişorii lipsă. La sfârşitul activităţii fiecare copil a primit o diplomă şi materiale informative şi promoţionale oferite de către sponsorii activităţii.

ACTUALITĂŢI Ziua mondială a sănătăţii orale

Întorsura Buzăului

Astfel de acţiuni sunt foarte importante la nivelul comunităţii, copiii cunoscând personal medicul într-o altă ipostază decât cea din cabinet.

Aş dori să mulţumesc celor implicaţi în această campanie de informare care s-a dovedit a fi foarte utilă şi plăcută.”

Dr. Oana Lungu

“Am ţinut să celebrez Ziua Mondială a Sănătăţii Orale la Şcoala gimnazială “Nicolae Russu” din Sita Buzăului împreună cu copiii într-un alt cadru decât cel din cabinetul stomatologic care uneori este evitat în special din cauza fricii. Întâlnirea cu aceştia s-a dovedit a fi un succes. Discuţiile s-au bazat pe importanţa igienei orale, a periajului şi de ce trebuie neapărat să îşi păstreze dinţişorii sănătoşi. Şi cadourile au fost un prilej de bucurie pentru cei mici, aceştia fiind încântaţi de broşurile, diplomele si calendarul lunar de evidenţă a periajului oferită de GlaxoSmithKline şi de guma de mestecat oferită de Wrigley Romania SRL”.

Dr. Pamfil Papară

Sita Buzăului

“Am fost la copiii de la Şcoala ‘’Varadi Joszef’’ din Sfîntu Gheorghe la clasele 0-4 şi la Grădiniţa cu Program Prelungit’’ Albă ca Zapada’’. Le-am vorbit copiilor despre importanţa periajului dentar, a apei de gură, a folosirii pastelor de dinţi cu fluor, a controlului stomatologic ce trebuie efectuat la 6 luni. Copiii de la cei mai mici până la cei mari au fost încântaţi de cadourile primite, de sfaturile utile şi sunt dornici să afle cât mai multe informaţii pentru a avea o cavitate bucală curată şi dinţi cât mai sănătoşi”.

Dr Şerban Radu, Dr Şerban Adina

Sfântu Gheorghe

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

29

ESTETICĂ, ORTO-PROTETICĂ, IMPLANTOLOGIE Într-o atmosferă de vară, Filiala Regională Banat a AMSPPR a avut onoarea să organizeze la Arad un curs de înaltă clasă, timp de două zile consecutiv, 23 şi 24 mai. Participanţii, medici stomatologi, studenţi şi tehnicieni dentari au asistat la prezentări cu un conţinut ştiinţific complex şi foarte actual, lectorii invitaţi împărtăşind din cunoştinţele şi experienţa lor într-o manieră extrem de plăcută.

Prima zi de curs a debutat cu prezentarea S.L Dr. Dragoş Epistatu, o incursiune palpitantă prin toate domeniile stomatologiei, de la estetică la funcţionalitate, de la protetică la ortodonţie, de la implantologie la metode de investigaţie. Din amalgamul de cazuri clinice prezentate, principii fundamentale enunţate şi variante de tratamente complexe implanto-paro-protetice, cursanţii au putut înţelege importanţa tratamentului interdisciplinar în rezolvarea cazurilor complexe.

O prezentare extrem de interesantă a avut Dr. Piero Biaggini (Italia), cu tema ,,Estetica în implantologie: de la puntea Toronto la planificarea informatică a tratamentului implanto-protetic,, o dovadă clară că tehnologia de ultimă generaţie intră încet încet pe teritoriul medicinei.

Prima zi de curs s-a încheiat cu prezentarea susţinută de Dr. Sanda Danciu Stănoiu, ,,Supraprotezări pe implante: de la grădiniţă la liceu.Colega noastră a făcut o paralelă între evoluţia în pregătirea educaţională obişnuită (grădiniţă, şcoală elementară, liceu) şi drumul parcurs de un medic stomatolog practician în domeniul implantologiei. Primii paşi sunt nesiguri, emoţiile sunt mari, poate se fac şi greşeli din care se învaţă, dar în final se ajunge la o siguranţă care oferă satisfacţia lucrului bine făcut.

30

Dr. Wittenberger, unul din sponsorii mani-

festării, a susţinut o scurtă prezentare despre importanţa CBCT ca mijloc suplimentar de investigare în implantologie.

Cea de-a doua zi de curs a avut ca şi locaţie Aula ştefan Cicio Pop a Universităţii de Vest Vasile Goldis iar ca partener Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară a aceleiaşi Universităţii. Cursanţii au avut parte de o prezentare ,,în echipă,,: Dr. Bogdan Bâldea, Dr.Ionuţ Brânzan, Tehn. dent Cristian Petri. A fost evidenţiat din nou conceptul de interdisciplinaritate. Tema ,,De la proiect la execuţie şi rezultat final,, a scos în evidenţă punctele importante în etapele de tratament minim invaziv şi importanţa stabilirii unui protocol clinic care să asigure desfăşurarea în bune condiţii a colaborării în interiorul echipei de specialişti. O surpriză plăcută a fost prezentarea susţinută de Dr.Diana Boangar, membră a aceleiaşi echipe, care a demonstrat importanţa tratamentului ortodontic preprotetic. În încheiere dorim să mulţumim sponsorilor noştri care au dat un plus de calitate manifestării: Dentalcoaching, Dentisystem, Colgate, Macrinus Distribution SRL, Westdental, Wittenberger SRL. Sperăm într-o viitoare manifestare cel puţin de aceeaşi valoare ştiinţifică cât de curând.

Dr. Laura Lengyel

ACTUALITĂŢI Estetică, orto-protetică, implantologie

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

31

32

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 02 / 2014

33

Curs recomandat de

V~ INVIT~ LA CURSUL

INFLUENTA MIO-FUNCTIONALA ASUPRA CRESTERII FACIALE IN DENTITIA PRIMARA, MIXTA SI PERMANENTA. 21.11.2014, ORA 10.00, BUCURESTI, IN CADRUL DENTA

O

biceiurile mio-functionale incorecte ca pozitia limbii, interpozitia limbii, deglutitia incorecta, respiratia orala si suportul deficitar pentru buza sunt cauze frecvente ale malocluziilor. Din acest motiv, trebuie sa incercam sa corectam nu doar problemele dentare, ci si cauza.

Daca nu reusim sa corectam cauza in aceste cazuri, atunci nu vom obtine rezultate bune si stabile, asa cum ne dorim.

Niels HULSINK

Puncte EMC

Terapia mio-functionala ofera cele mai bune rezultate daca putem incepe tratamentul cat de curand posibil, intre 4 si 12 ani. Este foarte important sa corectam functiile incorecte inainte de a incepe orice tratament ortodontic.

Daca reusim sa incepem timpuriu, tratamentul ortodontic ce va urma va fi mult mai facil, iar rezultatele mult mai stabile.

Lucreaza in domeniul ortodontic inca din 1999. A fost implicat timp de 4 ani in dezvoltarea unui sistem nou de bonding indirect in cooperare cu c창tiva medici ortodonti si dentisti. In timpul acestei perioade a lucrat cu mai multe cabinete si laboratoare pentru aplicarea acestui sistem la pacientii aflati in tratament ortodontic.

Incepind din 2004, a luat parte la dezvoltarea, productia si promovarea aparatelor mio-functionale pentru tratamente timpurii in prevenirea si corectarea obiceiurilor miofunctionale care pot cauza malocluzii sau multe alte probleme privind Functia si Forma.

Prezentarile sale sunt bine documentate si interactive, participantii la curs beneficiind de o experienta interesanta si educativa, plina de informatii esentiale realizarii unui tratament mio-functional adecvat.

Prin modul sau de prezentare, va ajuta participantii sa recunoasca si sa diagnosticheze aceste obiceiuri (functii) si relatiile intre malocluzie (forma), postura si dezvoltarea faciala in timpul dentitiei mixte.

34

PROGRAMUL DE EDUCA}IE MEDICAL~ CONTINU~

Cursul se concentreaza asupra etiologiei malocluziilor si modalitatii de corectare a cauzelor. Este un curs care se poate adresa profesionistilor din multiple specialitati, pentru o abordare multidisciplinara, abordand tematici din domeniul ortodontiei, tratamentului mio-functional si al afectiunilor articulatiei temporo-mandibulare.

Inainte de a trata malocluzia sau afectiunea temporomandibulara, trebuie sa acordam atentie etiologiei acesteia si sa corectam in aceeasi masura cauza si rezultatul problemei.

Pozitia dentara, forma si dimensiunea arcadelor, relatiile intermaxilare si aspectul facial se afla sub influenta tiparelor musculare si posturale.

Pentru a identifica etiologia malocluziei, trebuie sa acordam atentie urmatoarelor elemente: Forma: Forma mandibulei, maxilarului si boltei palatine Functia: Efectul modelelor respiratiei, deglutitiei, masticatiei, vorbirii asupra dentitiei Postura: Echilibrul intregului sistem scheletal: nu exista dezechilibre intr-o parte a corpului care sa nu se reflecte la nivelul corpului.

Imaginile video folosite in timpul prezentarii arata deplasarile, natura dinamica a structurilor cu care lucram.

Vom acorda atentie in detaliu tiparelor tesuturilor moi ale fetei si vom vedea ce tipare musculare sunt legate de anumite malocluzii si afectiuni ale ATM. Vom studia in amanunt

si modalitatile de corectare a tesuturilor moi la copilul aflat in crestere folosind aparate mio-functionale.

Se va demonstra faptul ca este posibil sa se schimbe in mod negresit si consistent tiparele musculare si de respiratie la copiii aflati in crestere. Atunci cand realizam acest lucru, putem inregistra schimbarile benefice aparute la nivelul formei si dimensiunii arcadei, relatiilor intermaxilare si aspectului facial.

In cazul dentitiei permanente, putem aduce imbunatatiri in ceea ce priveste tiparul muscular. Acestea nu sunt totusi suficiente intotdeauna pentru a alinia complet dintii.

Se va explica modalitatea in care aparatele mio-functionale pot lucra impreuna cu aparatele fixe, in cazul dentitiei permanente.

Vom studia in detaliu articulatia temporo-mandibulara si vom vedea cum se diagnosticheaza imediat disfunctia ATM, inclusiv bruxismul, sforaitul si respiratia orala.

CE VETI INVATA? Cum sa diagnosticati si sa tratati disfunctia mio-functionala la pacientii dumneavoastra.

Cum sa tratati tiparele mio-functionale si afectiunile ATM in cazul dentitiei permanente si mixte folosind aparate mobile prefabricate.

Cum sa diagnosticati si sa indepartati imediat durerea in cazul disfunctiilor ATM. Cum sa incorporati tratamentul mio-functional in practica de zi cu zi.

PRETUL CURSULUI ESTE DE 150 RON PRETUL CURSULUI CUPRINDE:

– MATERIALE PROMOTIONALE – PAUZA DE CAFEA

PENTRU INSCRIERI SAU INFORMATII CONTACTATI:

DENTAL FOCUS, Intrarea Ezareni Nr.6, Et. 1, Ap. 1, Sector 1, Bucuresti, ROMANIA Tel: 021/430.12.87; Fax: 021/430.12.87; e-mail: sales@dentalfocus.ro DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

35

36

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 02 / 2014

37

ASIGURĂRILE PRIVATE DE SĂNĂTATE ÎNTÂLNIRE DE LUCRU ORGANIZATĂ DE FEDERAŢIA PATRONILOR BIHOR Preambul Federaţia Patronilor Bihor a avut onoarea de a fi gazda unei reuniuni în data de 11 iunie 2014, organizată de Departamentul de Sănătate coordonat de Prof. Farm. Laura Vicas. Tematica reuniunii “Impactul asigurărilor private de sănătate asupra sistemului sanitar din România” a avut rolul de a deschide un dialog real între factorii implicaţi în furnizarea serviciilor medicale şi potenţialii finanţatori ai domeniului sanitar.

Trebuie remarcat faptul că România, la 25 de ani de la căderea comunismului, se află la un început timid de drum în privinţa asigurărilor de sănătate administrate privat. Contextul este acela în care statele consacrate ale Uniunii Europene au un avans semnificativ chiar de mai bine de 100 de ani. Acest început timid se referă acum la demararea unor discuţii de tatonare în condiţiile în care ar trebui să existe un sistem funcţional deja.

Este de remarcat faptul că domeniul economic trebuie să fie cel puţin egal cu cel politic, dacă ar fi să respectăm definiţia politicii ca fiind acţiunea de lobby prin care se desfăşoară procesele economice în mod concret, coerent şi civilizat. În acest sens, la masa de discuţii conduse de coordonatorul departamentului de sănătate Prof Farm. Laura Vicas împreună cu dl. Dacian Foncea şi dr. Vlad C. Deac, s-au aşezat reprezentanţi ai lumii medicale: ex-Ministrul Sănătăţii, dr. Ritli Ladislau, reprezentanţi ai clinicilor private ori de stat din Oradea, reprezentanţi ai organizaţiilor profesionale, ai companiilor de asigurări: Allianz Ţiriac, InterBroker, Uniqa Asigurări, Generali, Groupama, Grawe, Asirom, Metropolitan Life, dintre acestea majoritatea reprezentate la nivel de directori de sucursală sau directori regionali de vânzări pe sănătate.

Sistemul sanitar nu este un sistem direct de producţie respectiv generare de bani ci indirect, prin sănătatea pe care o generează în populaţie, aceasta fiind mai apoi aptă de muncă. Sistemul de sănătate, este prin urmare un consumator. Atât în ceea ce priveşte cheltuielile directe cu personalul medical ori tratamentele cât şi cu partea de administrare. În acest moment prea puţin sunt avute în vedere nevoile pacienţilor dar şi aspecte de prevenţie, cu tot ceea ce aceasta presupune. În acest moment, pacientului care plăteşte asigurări către Stat, nu îi sunt alocate suficiente fonduri în momentul în care ajunge să aibă o problemă. Astfel se ajunge la situaţii precum cumpărarea materialelor necesare tratamentului în spital, achitarea tuturor costurilor tratamentelor stomatologice etc. Adresabilitatea către o clinică privată unde paci38

entul beneficiază de tratamente şi confort la standarde umane, creşte factura către pacient într-un mod semnificativ. Astfel, o afecţiune, chiar minoră, poate destabiliza complet bugetul unei familii.

Nu sunt avute în vedere nici nevoile personalului medical. Pentru a oferi un serviciu medical de o certă calitate, iar atenţia personalului medical să fie focusata pe pacient şi pe actul terapeutic, atât medicul, farmacistul cât şi personalul auxiliar au nevoie de un anumit minim confort: - În sistemul sanitar pentru a putea face performanţă, este nevoie de o minimă predictibilitate.

- Personalul medical trebuie să fie capabil ca prin activitatea pe care o prestează să poată să fie la curent în permanentă cu ultimele noutăţi (aceasta presupune investiţii în cursuri de formare şi pregătire postuniversitară, abonamente la reviste etc, în mod continuu).

- Să poată asigura serviciul medical la un minim de calitate pentru pacient (ceea ce presupune investiţii în administrarea cabinetului/ spitalului/clinicii/farmaciei) - Să nu aibă “grija zilei de mâine” din punct de vedere al minimului necesar familiei: hrană, educaţie, îmbrăcăminte.

Principiul care trebuie avut în vedere în sistemul sanitar şi în creionarea unui criteriu financiar performant pentru acesta este acela ca banii să urmeze pacientul. Acest principiu va avea ca efect creşterea calităţii actului medical dar şi creşterea gradului de implicare a administraţiei instituţiei de sănătate astfel încât să fie cheltuiţi banii în folosul actului terapeutic.

Rezultatele discuţiilor: Premise 1. Educaţia pe prevenţie cât şi financiară a populaţiei lasă de dorit. Astfel, implementarea oricăror modificări în sistemul sanitar şi de finanţare a sistemului care implică clientul, trebuie urmată de o foarte bună campanie de informare şi educare 2. Sunt unele programe şi domenii medicale care nu pot fi aduse în privat şi trebuie să

rămână la stat; acestea trebuie menţinute şi susţinute din bugetul statului 3. În acest moment doar un procent de 5-6% din populaţie şi-ar permite o poliţă de asigurare într-un sistem privat autentic care să acopere riscurile suplimentare faţă de ce oferă pachetul minimal.

4. În momentul de faţă aproximativ 40% din fonduri merg pe medicamente în timp ce spre ambulator doar 10%, ţinând cont şi de faptul că în acest moment copiii şi pensionarii au cel mai mare consum de servicii de sănătate.

5. Trebuie avut în vedere principiul de bază al funcţionării unui sistem privat, şi anume acela că implicarea sectorului privat se va face doar dacă va putea fi generat profit.

Niciodată o companie de asigurări private nu va încasa 4 lei şi va plăti 5 lei. În acest sens operatorul privat poate accelera desfăşurarea unor procese şi o utilizare corectă a fondurilor.

Soluţii În primul rând trebuie susţinut clar faptul că soluţiile radicale nu sunt benefice. S-au identificat câteva categorii mari de soluţii.

Acestea ar putea fi introduse gradual, în funcţie de capacitatea societăţii de a se adapta: A. Fondul Naţional de Asigurări Sociale de Sănătate să fie gestionat de stat şi de domeniul privat, prin intermediul consorţiilor de companii private de asigurări ce pot gestiona fondul. Astfel, circulaţia banului este mult mai bine urmărită iar administrarea lui ar putea fi făcut cu mult mai multă grijă.

B. Să fie creat un fond, cotă parte din cei 5,2% + 5,5% pe care angajatorul şi angajatul îi virează FNUASS, exact cum s-a creat pilonul

DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

ACTUALITĂŢI Asigurările private de sănătate

II al sistemului de pensii. Acest fond privat să fie într-o primă fază externalizat către administrare privată C. Crearea unui pachet minimal acoperit de stat la un standard cert de calitate, urmând ca restul să fie acoperite de poliţe private de sănătate, în funcţie de dorinţa şi nevoile clientului D. Crearea parteneriatelor public-privat pentru unităţile cu pături pentru a asigura o cât mai bună adresabilitate a populaţiei către acestea. Astfel, dacă statul poate susţine doar un număr de paturi, restul să poată fi susţinute privat.

E. Crearea unor pachete minimale de prevenţie obligatorii în privat. Pacientul astfel responsabilizat va învaţă să se adreseze medicului nu doar în momentul în care are o problemă foarte gravă, dar când este doar incipientă şi poate fi ţinută sub control fără prea multe riscuri pentru sănătatea pacientului ori pentru cheltuirea banilor. Doar în condiţiile în care pacientul îşi face verificările periodice să aibă dreptul de a beneficia gratuit de anumite proceduri în continuare.

Consemnat de dr. drd. Vlad Cristian DEAC

39

Ce este AMSPPR? Asociaţia Medicilor Stomatologi cu Practică Privată din România (AMSPPR) este o organizaţie nonguvernamentală, apolitică, nonprofit, cu personalitate juridică, ce reuneşte pe baza liberului consimţământ medici dentişti de pe întreg teritoriul ţării, reprezentând interesele stomatologiei private din România.

AMSPPR a luat fiinţă în 1990 în Bucureşti, iar în scurt timp a prins rădăcini şi în ţară, unde, alte colective locale au făcut primele demersuri de înfiinţare, de afiliere.

De ce membru AMSPPR? Devenind membru al asociaţiei, te alături practicienilor privaţi din România. Împreună suntem o echipă, aici poţi să vii cu idei, iar ideile dacă sunt motivate se pot transforma în realităţi prin sprijinul tuturor colegilor. Este important ca noi, practicienii să avem o umbrelă comună şi aceasta este asociaţia.

Ce iţi oferă asociaţia?

1. Revista Viaţa Stomatologică (4 numere /an); 2. Web-site-ul AMSPPR www.dental.ro; 3. Manifestări profesionale diverse locale şi regionale; 4. Reproducere legislaţie importantă pentru cabinet; 5. Interpretare legislaţie importantă pentru cabinet; 6. Consiliere juridică permanentă în revista Viaţa Stomatologică; 7. Consiliere in domeniul asigurărilor sociale şi private; 8. Formulare tipizate pentru cabinet conform legislaţiei; 9. Materiale vizuale profilaxie Colgate pentru cabinete; 10. Mostre produse de profilaxie Colgate pentru pacienţi; 11. Sprijinirea iniţiativelor locale ale membrilor în profilaxie; 12. Informări manifestări profesionale interne / externe; 13. Informaţii profesionale importante de la asociaţiile partenere; 14. Calitatea de membru al Federaţiei Dentare Internaţionale; 15. Publicarea de articole ştiinţifice / prezentări de caz ale membrilor si nu numai; 16. Publicarea de opinii ale membrilor despre politicile din

sănătate; 17. Anunţuri gratuite de mica publicitate pentru membri în revistele asociaţiei; 18. Programe de iniţiere a studenţilor în cabinetele membrilor pe bază de voluntariat; 19. Participarea membrilor la manifestările aniversare / festive ale asociaţiei; 20. Contribuţie de participare redusă pentru membri la manifestările partenerilor AMSPPR; 21. Contribuţie de participare redusă pentru membri la Congresele Federaţiei Dentare Internaţionale; 22. Reduceri pentru membri la asigurarea mijloacelor fixe ale cabinetului prin ALLIANZ-ŢIRIAC; 23. Reduceri pentru membri la asigurarea locuinţei, persoanelor, maşinii prin ALLIANZ-TIRIAC; 24. Contribuţie de participare gratuită a membrilor cu vechime de minim 5 ani la Congresele AMSPPR (selecţie anuală efectuată de conducerile Filialelor Regionale prin rotaţie).

Cum pot deveni membru?

Membru AMSPPR poate deveni orice medic dentist licenţiat în medicina dentară ori student la medicina dentară, care recunoaşte Statutul, plăteste cotizaţia pe baza liberei adeziuni. Adeziunea se depune la sediul filialei regionale în teritoriul căreia îşi are medicul sediul profesional principal sau unic, respectiv în teritoriul căreia se află centrul universitar la care este înscris studentul. (www.dental. ro).

Nu pot fi membri ai AMSPPR acei medici care constituie subiectul unei condamnări pentru o infracţiune ce este incompatibilă cu profesia de medic sau sunt sancţionaţi cu ridicarea dreptului de practică medicală de către forurile îndreptăţite.

Drepturile şi indatoririle membrilor Pentru a fi membru AMSPPR, orice persoană are obligaţia să îşi exercite drepturile de membru cât şi să respecte îndatoririle pe care i le conferă calitatea de membru al AMSPPR.

SPONSORI AMSPPR

40

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 02 / 2014

41

luna maI: o lună plInă de eVenImente luna mai a fost o lună extrem de bogată în evenimente pentru fdI, pentru profesiile medicale și pentru sănătate în general. reuniunea consiliului fdI a avut o agendă amplă şi compactă, și aș dori să mulţumesc asociaţiei mexicane dentare pentru găzduirea unui astfel de eveniment de succes în mexico city. prezenţa tuturor membrilor din consiliu, președinţii celor cinci comisii permanente, precum și a anumitor membri cheie ai personalului a constituit, de asemenea, o ocazie ideală pentru un atelier de lucru conceput pentru a stabili strategia fdI pentru perioada 2014-2017. actualizarea, revizuirea și strategia de revizuire la intervale frecvente este un exerciţiu esenţial pentru a asigura faptul că fdI rămâne relevantă pentru membrii săi și pentru stomatologie la nivel mondial. atelierul de lucru din mexico city a fost bogat și fructuos.

cereMonia deScHiderii Din punctul meu de vedere, am avut plăcerea de a aborda ceremonia de deschidere a Expoziţiei Dentare „AMIC Internacional”, descris ca fiind „cea mai influentă expoziţie pentru fraternitatea dentară în Mexic”. Acolo, am subliniat rolul cheie pe care astfel de evenimente îl joacă pentru ca membrii profesiei dentare să poată vedea în premieră cele mai noi tehnologii pentru a putea spori oportunităţile de tratament şi în beneficiul confortului pacienţilor lor. În ziua următoare, am avut mai mult plăcerea de a prezenta obiectivele, viziunea şi programele FDI, în cadrul ceremoniei de deschidere a Congresului Facultăţii de Stomatologie a Universităţii Naţionale Autonome din Mexic.

Astfel de evenimente oferă o oportunitate uriașă pentru FDI pentru a demonstra relevanţa activităţii medicilor stomatologi la nivel naţional și am fost mândră să particip.

SaLudarte Cu toate acestea, cea mai inspirată dintre vizitele mele a fost de a vizualiza o activitate numită SaludArte, finanţată de Fundaţia Asociaţia Dentară Mexicană (ADM). Activitatea include spălatul pe mâini, o masă gratuită proiectată de un nutriţionist, cu o sticlă de apă, și periaj dentar după aceea. A început în Mexico City şi a vizat 10 milioane de copii de școală, dar, dacă va avea succes, Fundaţia ADM speră să-l extindă la nivel naţional. Fundaţia ADM a asigurat cooperarea miniștrilor educaţiei, sănătate și sport pentru a deschide școli. În data de 13 mai m-am dus să vizitez SaludArte la o școală primară în timpul prânzului și m-am întâlnit cu cei trei miniștri. Entuziasmul și încurajarea sunt molipsitoare.

Ministrul Educaţiei mi-a spus că, în momentul de faţă, ei pot oferi doar o masă gratuită timp de o săptămână - dar a durat numai 5 minute ca ADM să o convingă de importanţa SaludArte. Ea vrea să deschidă 1000 de școli în cadrul acestei activităţi!

Elementele importante ale SaludArte sunt: curăţenia, dieta sănătoasă, apa potabilă în loc de băuturile cu zahăr, şi periajul dentar. Școala pe care am vizitat-o nu avea apă curentă și, prin urmare, nu avea nicio facilitate pentru a asigura spălatul pe dinţi. ADM a implicat Colgate pentru a construi o reţea cu robinete legată la alimentarea cu apă .

Totul a fost foarte minunat .

eVenImente la GeneVa Pentru că din Mexico City am zburat direct la 42

Geneva în weekend-ul din 17-18 mai, nu am putut participa la Conferinţa Mondială pentru Profesiile din Sănătate privind Regulamentul Profesiile din Sănătate. Vă recomand să citiţi raportul care face un rezumat al evenimentului, publicat pe site-ul FDI. Reglementarea profesiilor este tot mai mult în afara controlului jurisdicţiilor din cauza creşterii presiunii politice și economice cauzate de integrarea regională și de globalizare.

Profesiile din sănătate trebuie să promoveze puternic o abordare unică proiectată pentru a proteja bunul public, să aducă în prim plan calitatea, îngrijirea şi siguranţa centrată pe pacient. În ziua de 19 mai am ajuns la Geneva la timp pentru deschiderea celei de-a 67-a Adunare Mondială a Sănătăţii. Acesta este organul decizional al OMS, la care au participat delegaţii din toate statele membre OMS concentrându-se pe o agendă specifică a sănătăţii elaborate de Comitetul Executiv.

Cel mai interesant a fost să ascult discursul de deschidere a Adunării Mondiale a Sănătăţii al directorului general al OMS, Dr. Margaret Chan. A fost un discurs excelent și amplu și, de exemplu, privitor la controlul tutunului a fost un apel la acţiune. Am fost foarte încântată să văd că ea a indicat cu precizie impactul grav al zahărului asupra cariilor dentare şi a obezităţii din primii ani de viaţă.

A subliniat cât de importante sunt cariile dentare atunci când e vorba de consumul de zahăr, dezbatere lansată de OMS, în luna martie a acestui an și pentru care FDI a furnizat un proiect de raport.

eVenImente aneXe de la adunarea mondIală a SănătăţII Există întotdeauna o serie de evenimente secundare legate de sănătate care au loc simultan şi care sunt organizate de ONG-urile care lucrează în Geneva. Am participat la o discuţie la nivel înalt intitulată Numărătoarea inversă a Bolilor Netransmisibile 2025: Măsurarea progreselor, Accelerarea acţiunilor, organizate în comun de către Alianţa Bolilor Netransmisibile și The Lancet, care a avut loc la 19 mai, la Clubul de presă Geneva. Acesta a fost găzduit de Sir George Alleyne, cancelar al Universităţii Indiilor de Vest și director emerit. Organizaţia PanAmerican Health; moderată de Dr. Richard Horton, editor al Lancet, cu cinci membrii ai comisiei: Dr. Ties Boerma, Director al Direcţiei OMS de Statistică Sanitară și Informatică; Prof. Robert Beaglehole, președinte al Grupului de Acţiune Lancet Boli Netransmisibile; Dna Ann Starrs Preşedinte / CEO, Family Care International şi co-preşedinte al Comitetului Communications & Events Sub Numărătoarea inversă până la 2015; și Dr. William A. Zoghbi,

Co - preşedinte al Global Cardiovascular Disease Taskforce .

De asemenea am ţinut un discurs participanţilor la prânzul de la Adunarea Mondială a Sănătăţii (WMA), găzduit de Federaţia Internaţională a Producătorilor Farmaceutici şi a Asociaţiilor la seminarul lor despre „Medicii combat violenţa asupra femeilor şi fetelor”.

Am transmis mesajul organizatorilor și publicului prin care medicii stomatologi din întreaga lume sunt martori cheie ai violenţei asupra femeilor și fetelor văzând daunele cauzate asupra chipurilor, maxilarelor, gurilor şi dinţilor din cauza violenţei.

WMA este un partener-cheie al FDI și, de asemenea, membru al Allianţei Mondiale al Profesiilor din Sănătate și este întotdeauna bine să putem să facem schimb de informaţii și de idei cu ei.

Cititorii îşi vor aminti fără nicio îndoială că IFPMA a asigurat finanţarea pentru WHPA, „Setul de instrumente de acţiune pentru Profesioniştii din Sănătate, pacienţi şi public”, lansat în septembrie 2011 pentru a coincide cu reuniunea la nivel înalt a Organizaţiei Naţiunilor Unite pri-

PAGINA FDI

vind bolile netransmisibile.

Setul de instrumente a fost proiectat și executat de FDI în numele WHPA și Îmbunătăţirea Sănătăţii constituie una dintre puţinele instrumente practice de prevenire a bolilor netransmisibile.

Dr Tin Chun Wong, Preşedinte FDI Traducere din limba engleză Anamaria Capotescu

DECLARAŢIA FDI PRIVITOARE LA „VIZIUNEA FDI 2020” documentul fdI a fost discutat de către delegaţii Sesiunii plenare ore cu respect și apreciere. documentul solicită ca sănătatea orală să fie un drept fundamental al omului. S-a precizat că actualele modele educaţionale și formele de organizare a practicii medicinii dentare nu au luat suficient în considerare lipsa diversităţii în sănătatea orală. prin urmare, această lucrare descrie în detaliu un nou mod de a rezolva această problemă. cu toate acestea, pentru a atinge acest obiectiv este necesară o schimbare remarcabilă a profilului nostru profesional a filozofiei noastre de tratament, precum și sistemele noastre de învăţământ din întreaga lume.

Documentul FDI recomandă să se genereze noi sisteme educaţionale axate pe proiecte în domeniul sănătăţii publice și pentru a crea noi tipuri de locuri de muncă în domeniul sănătăţii orale cu calificări care nu sunt specificate.Un nou model în asistenţă medicală îl reprezintă schimbarea rolului de dentist şi transformarea lui într-un lider al echipei dentare care delegă sarcinile şi monitorizează profesioniştii din profesia sănătăţii orale. Nivelul preţului pentru un tratament dentar este privit critic și considerat ca fiind motivul pentru care asistenţa medicală orală e pe cale de dispariţie. Există plângeri cu privire la lipsa de informaţii despre tratamentele inovatoare şi o lipsă de promovare a sănătăţii orale, a prevenţiei și a cercetării în acest sens. În conformitate cu acest document cererea și nevoia de îngrijire dentară la nivel global trebuie să fie îndeplinite cu ajutorul unor schimbări complete.

Delegaţii Sesiunii Plenare ORE declară următoarele: Documentul „FDI Vision 2020” afirmă că există mai multe DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

lipsuri în sănătatea orală, furnizează un mod optim prin care asistenţa medicală orală să nu mai fie pe cale de dispariţie, şi arată a cum poate fi îmbunătăţită sănătatea orală în zonele defavorizate din lume. În ţările în care există structuri de sănătate eficiente există pericolul ca acest concept să nu fie acceptat deoarece trebuie redefinită profesia dentară liberală, în sensul că, anumite ramuri ale sănătăţii orale ar trebui redirecţionate spre alte grupuri profesionale. Inevitabil, această situaţie ar fi asociată cu modificarea legislaţiei ceea ce ar avea un efect major asupra profesiei datorită faptului că profesia ar fi controlată de o altă legislaţie decât cea specifică şi de alte grupuri şi instituţii profesionale.

Din aceste motive actualul concept al „Viziunii FDI 2020” nu poate fi pus complet în aplicare în majoritatea ţărilor membre UE. Traducere din limba engleză Anamaria Capotescu 43

44

PAGINI JURIDICE

DENTALIFE / VIAลขA STOMATOLOGICฤ / NR. 02 / 2014

45

Pentru cã AMSPPR dorește sã sprijine profesia de medic dentist și din punct de vedere al conformãrii de legalitate, vã invitãm sã ne adresaţi întrebãrile dvs. pe teme de management juridic medical pe adresa de email: lucianamihai@gmail.com.

Consimţãmântul pacientului informat reprezintã o temã de interes major în stomatologie ca și în alte ramuri medicale, fiind circumscrisã conceptului de malpraxis, faţã de care încercãm prin articole de specialitate sã sensibilizãm opinia medicalã încã de la adoptarea L. nr.

95/2006.

Prin prezentul articol dorim sã sintetizãm cele mai importante aspecte specifice legate de condiţiile de formã și fond pe care trebuie sã le îndeplineascã consimţãmântul informat în stomatologie.

Av. Luciana Mihai

CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI INFORMAT ASPECTE SPECIFICE ÎN STOMATOLOGIE Conceptul de consimţământ/acord al pacientului informat aparţine domeniului răspunderii civile a medicului dentist pentru practica actului medical și rezidă în art. 642 alin. 3 coroborat cu art. 649 din L. nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificãrile şi completările ulterioare, publicată în M. Of., P. I, nr. 372/28. 04. 2006, prevederi cuprinse în Titlul XV al legii, Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice, care se completează cu prevederile art. 8 – 9 din Norma metodologică de aplicare a Titlului XV din L. nr. 95/2006, elaborată de M.S.P. în 14. 03. 2007, publicată în M. Of., P. I, nr. 237/05.

04. 2007. Respectivele prevederi normative sunt cuprinse în capitolul II, Acordul pacientului informat, la care se adaugă în mod specific domeniului stomatologic, dispoziţiile art. 11 și 15 din Codul deontologic al medicului dentist, adoptat în baza Deciziei nr. 15/2010 a C.M.D.R., publicat in M. Of., P. I, nr. 408/18. 06. 2010.

mai condiţiile de formă şi de fond prevăzute.

Potrivit art. 642 alin. 3 din L. nr. 95/2006, răspunderea civilă a medicului dentist va fi angajată şi pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementărilor cuprinse în Titlul XV care privesc confidenţialitatea, consimţământul informat şi obligativitatea acordării asistenţei medicale.

Anexa nr. 1 la respectiva decizie, Formular de consimţământ informat în vederea efectuării tratamentelor chirurgicale în cabinetul de medicinã dentară, redă conţinutul minim al acordului scris dat de pacient după ce a fost informat de medicul dentist.

Aşadar dacă medicul încalcă norme legale ce reglementează consimţământul/acordul pacientului, iar prin aceasta se produce pacientului vreun prejudiciu, medicul dentist este pasibil de răspundere civilă.

Se află într-o situaţie culpabilă medicul care fie nu a obţinut consimţământul informat al pacientului, fie deși l-a obţinut acesta nu respectă condiţiile de formă și de fond impuse de normele legale și deontologice.

Potrivit art. 649 alin. 1 din L. nr. 95/2006 pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru pacient, după explicarea lor de către medicul dentist, pacientului i se solicită acordul scris, care pentru a fi valabil exprimat trebuie să respecte întoc46

Condiţiile de formă se referă la faptul că acest document trebuie să fie scris şi semnat de către pacient.

Atragem atenţia asupra faptului că este suficient ca pacientul, personal sau prin reprezentant legal (în cazul minorilor ori a persoanelor majore lipsite de discernământ), să completeze într-un formular preformat al cabinetului datele specifice, marcate ca atare şi apoi să semneze.

Reiterăm faptul că în baza Deciziei nr. 2 din 19.01.2013 a CMDR medicii dentiști specialiști/primari în specialităţile medicinii dentare care efectuează intervenţii chirurgicale sã solicite, în condiţiile legii, acordul scris al pacientului înainte de a-l supune la metode de prevenţie, diagnostic și tratament specifice, cu potenţial de risc pentru pacient.

Utilizarea acestui formular preformat este necesară dar nu suficientă deoarece atât normele legale cât și cele deontologice se referă și la celelalte specialităţii ale medicinii dentare, nu doar la chirurgie. În acest sens, art. 11 din Codul deontologic al medicului dentist stipulează că pentru investigaţiile paraclinice și planul de tratament medicul este obligat să ceară consimţământul informat al pacientului.

Singura excepţie este cea prevăzută în art. 15 din Codul deontologic al medicului dentist care se referă la situaţia în care este imposibil să se obţină consimţământul informat, când medicul dentist poate să acorde numai îngrijiri medico-dentare de urgenţă.

Art. 12 alin. 3 din Codul deontologic al medicului dentist definește ca urgenţă în medicina dentară situaţia în care pacientul are nevoie de îngrijiri medicale imediate pentru controlul durerii, infecţiei și sângerării.

Sintagma consimţământ/acord informat se referă la imperativul informării în prealabil a pacientului de către medic cu privire la actul medical pentru care pacientul trebuie să consimtă.

Art 649 alin. 3 din L. nr. 95/2006 specifică întocmai în mod expres şi limitativ condiţia de valabilitate cu privire la informaţiile pe care medicul este obligat să i le furnizeze pacientului în scopul solicitării acordului scris al acestuia şi înainte ca acest acord să fie exprimat.

Aceste informaţii trebuie, in mod cumulativ şi sub sancţiunea vicierii acordului exprimat să se refere la: diagnostic; • natura şi scopul tratamentului; • riscurile şi consecinţele tratamentului propus; • alternativele viabile de tratament, riscurile şi consecinţele acestora; • prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

Potrivit art. 8 alin.1 din Norma Metodologică de aplicare a titlului XV elaborată de M.S.P., acordul scris al pacientului trebuie să conţină în mod obligatoriu cel puţin următoarele elemente: a) numele, prenumele şi domiciliul sau după caz b) reşedinþa pacientului; c) actul medical la care urmează a fi supus; d) descrierea pe scurt a informaţiilor ce i-au fost e) furnizate de către medicul dentist; f) acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical; g) semnătura şi data exprimării acordului.

Așadar faţă de elementele stipulate expres in art. 649 alin. 3 din L. nr.95/2006, prin norma de aplicare a legii se adaugă: • descrierea pe scurt a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medicul dentist, • cerinþa „fără echivoc”, • data exprimării acordului. În ceea ce priveşte punctul b. “actul medical la care va fi supus”, opinăm că acesta trebuie coroborat cu elementele specificate din art. 649 alin. 3 din L. nr. 95/2006, ceea ce înseamnă că sunt înglobate toate cerinţele prevăzute aici în legătură cu informaţiile ce trebuie furnizate pacientului înainte de a fi supus la orice metodă de diagnostic, prevenţie şi tratament, şi înainte de încheierea formalităţii obţinerii acordului pacientului, dacă acesta înþelege să îşi exprime consimţământul.

Coroborate normele incidente conduc la concluzia că vor fi satisfăcute întocmai condiţiile de fond ale acordului dacă acesta conţine următoarele: • numele, prenumele şi domiciliul sau după caz reşedinţa pacientului; • actul medical la care urmează a fi supus, conform planului de tratament elaborat de către medicul dentist şi explicat pacientului la un nivel rezonabil de înţelegere; DENTALIFE / VIAŢA STOMATOLOGICĂ / NR. 02 / 2014

PAGINI JURIDICE

• descrierea pe scurt a informaþiilor ce i-au fost furnizate de către medicul dentist – informaţii care se referă la: - Diagnostic; - Natura şi scopul tratamentului; - Riscurile şi consecinţele tratamentului propus; - Alternativele viabile de tratament, riscurile şi consecinţele acestora; - Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.

• acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical; • semnătura şi data exprimării acordului.

Asupra sintagmei „fără echivoc” facem precizarea că aceasta nu trebuie utilizată in terminis de către pacient, ci este suficient ca din întreg cuprinsul juridic al acestui act (acordul pacientului) să rezulte înţelegerea semnificaţiei sale de către pacient şi faptul că acesta a fost informat asupra chestiunilor specificate mai sus. În ceea ce priveşte data exprimării acordului, în stomatologie trebuie să facem distincţia asupra situaţiei în care planul de tratament poate fi respectat întocmai şi a situaţiei în care pe parcursul derulării sale se impun modificări, ori au survenit complicaţii.

Regula generală este aceea că acordul pacientului trebuie să preceadă derularea prupriu-zisă a planului de tratament dar exprimarea acordului trebuie să fie ulterioară informării pacientului asupra actului medical în complexitatea sa.

Rezultă că, în practică, este indicat ca medicul dentist să urmeze etapele: • culegerea de informaţii primare asupra stării generale de sănătate a pacientului, în acest sens reiterăm recomandarea de a utiliza chestionarul de evaluare a stării generale a pacientului, document obligatoriu de evidenţă primară, adoptat prin Decizia nr. 3 din 19.01.2013 a CMDR, intitulată Chestionar de evaluare a stării generale a pacientului; • informarea pacientului asupra metodelor de diagnostic; • examinarea pacientului şi a statusului dentar; • elaborarea planului de tratament; • informarea pacientului asupra tuturor elementelor conexe derulării planului de tratament, cât şi asupra metodelor de prevenţie şi tratament; • informarea asupra posibilităţii ca în funcţie de evoluţie să se impună modificări ale planului de tratament; • exprimarea acordului scris de către pacientul astfel informat.

47

Informarea ab initio a pacientului asupra posibilităţii de a face modificări asupra planului de tratament este necesară dar şi suficientă dacă acesta înţelege şi le acceptă ca atare. În situaţii în care se impun modificări ale planului de tratament cu potenţial de risc pentru pacient, care nu puteau fi prevăzute de către medic întocmai la stabilirea iniţială a planului de tratament considerăm că este preferabil ca pacientul să îşi exprime acordul şi faţă de situaţia nou apărută şi explicată.

Aşadar data acordului trebuie să fie data luării în evidenţele primare, ţinute în mod obligatoriu de către medicul dentist, iar în mod excepţional când apar situaţii ce nu puteau fi prevăzute pentru a informa pacientul, data acordului este data şedinţei de tratament în cadrul căreia a intervenit şi explicat situaţia ce poate impune exprimarea formală a unui nou acord.

Ca argument legal în sensul celor precizate subliniem că art. 8 alin. 2 din Norma Metodologică (N.M.) stipulează că acordul scris al pacientului constituie anexă la documentaţia de evidenţă primară.

Trebuie să avem în vedere situaţiile de urgenţă, în care datorită factorului timp, medicul are obligaţia primordială să acorde asistenţa medicală şi nicidecum să preconstituie documente juridice, situaţii în care uneori există tendinţa (justificată dealtfel) de a nu respecta anumite etape prealabile derulării actului medical.

Atragem atenţia că, din perspectiva pacienţilor, aceste situaţii sunt cele mai delicate din punct de vedere al posibilelor consecinţe juridice.

Așadar opinăm că, cel puţin pentru acele metode de diagnostic şi tratament aferente unei consultaţii de urgenţă documentele de evidenţă primară conţinând şi acordul pacientului informat trebuie completate. Excepţia de la regulă o instituie art. 15 din Codul deontologic al medicului dentist, care se aplică strict și limitativ în acele situaţii de urgenţă în medicina dentară și numai când medicului dentist îi este imposibil să obţină con simţământul informat al pacientului sau al reprezentantului său legal, caz în care medicul acordă numai îngrijiri medicale imediate pentru controlul durerii, infecţiei sau sângerării.

Regula generală este stabilită în art. 9 din N.M., care stipulează de altfel situaţia excepţională în care nu este necesar acordul informat al pacientului, şi anume numai atunci când pacientul este lipsit de discernământ iar medicul nu poate contacta reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată, datorită situaţiei de urgenţă, şi nu se poate solicita nici autorizarea autorităţii tutelare, deoarece intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului.

Aşadar trebuie îndeplinite cumulativ condiţiile ca: pacientul să nu fie apt să îşi exprime valabil consimţământul; • datorită urgenţei să nu fie cu putinţă a aştepta exprimarea consimţământului de către alte persoane ori autorităţi abilitate legal să o facă în numele pacientului lipsit de discernământ; • întârzierea în acordarea asistenţei medicale de urgenţă ar pune în pericol, în mod ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului.

48

Chiar şi în acest caz excepţional medicul dentist nu este completamente absolvit de încheierea unor formalităţi, deoarece norma instituie obligaţia acestuia de a efectua un raport scris după acordarea îngrijirii medicale, raport ce va fi păstrat la foaia de observaţie a pacientului.

Acest raport anexat fişei medicale trebuie să cuprindă: • descrierea împrejurării în care a fost acordată asistenţa medicală; • precizarea elementelor ce atestă situaţia de urgenţă; • precizarea datelor din care să rezulte lipsa de discernământ a pacientului; • numele şi prenumele medicului; • data şi ora la care raportul a fost întocmit; • actul medical efectuat; • semnătura medicului. În toate cazurile în care medicul a obţinut în scris consimţământul informat al pacientului trebuie sã fie îndeplinită condiţia exprimării consimţământului (acordului) de către o persoană cu capacitate civilă de exerciţiu deplină, adică având aptitudinea de a-şi exercita drepturile şi de a-şi asuma obligaţiile prin săvârşirea de acte juridice proprii.

Art. 650 din L. nr. 95/2006 reiterează regula generală că vârsta legală pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani şi stabileşte excepţiile de la regulă pentru materia specifică a asistenţei medicale.

Aceste excepţii, în care minorii îşi pot exprima în mod valabil consimţământul în absenţa părinþilor sau a reprezentantului legal în ceea ce priveşte acordarea asistenţei de medicină dentară vizează situaţii de urgenţă în care părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicală în care se află. Rezultă că legea nu impune o limită minimă a vârstei minorului dar trebuie satisfăcută condiţia ca acesta să aibă discernământ.

Art. 651 alin. 1din L. nr. 95/2006 dispune că medicul dentist răspunde atunci când nu obţine consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia, cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiată nu poate fi contactat, datorită situaţiei de urgenţă.

Faţă de toate cele de mai sus rezultă că: • fapta medicului dentist de a nu obţine consimţământul valabil exprimat al pacientului este condiţie de atragere a răspunderii civile a medicului, dacă fapta produce un prejudiciu, situaţia este similară unei erori medicale; • pentru a produce efectele juridice pentru care a fost instituit, acordul pacientului trebuie să satisfacă toate condiţiile de formă şi de fond impuse de lege; • obţinerea acordului pacientului informat, exprimat în mod valabil, este cauză de înlăturare a răspunderii civile a medicului dentist; • situaţiile excepţionale în care medicul poate acorda îngrijiri medicale fără să fi obţinut acordul pacientului sunt în mod expres şi limitativ reglementate de lege și normele deontologice și au în vedere strict controlul durerii, infecţiei sau sângerării.

49

Sunt multi-ta lentat!

Gravare totala, Selectiva, Auto -Gravare: Nu am nim ic împotriva!

Pot face mult mai mult decât adezivele conventionale!

Continutul meu este suficient pentru mai mult de 250 de aplicari!

FIECARE PICĂTURĂ ÎNSEAMNĂ PROFIT

Futurabond M+

O soluţie sigură şi flexibilă pentru fiecare tehnică adezivă • Poate fi aplicat cu sau fară gravarea cu acid fosforic • Se potriveşte excelent pentru restaurările directe sau indirecte • Asigură o adeziune la diferite materiale cum ar fi metale, zirconiu sau oxid de aluminiu, cât şi la ceramicile silicate, fără un primer suplimentar • Aplicat într-un singur strat – timpul total de lucru fiind de numai 35 de secunde

50 VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU