IM Médico #17

Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº17 2017 12€

INFLUENCIA DE LA POBLACIÓN EXTRANJERA Y AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA, RETOS

FUTURO

MEDITERRÁNEO

ICTUS,

PROBLEMA

SOCIOSANITA-

RIO DE PRIMERA MAGNITUD - LAS VENTAS NO DAN RESPIRO AL MERCADO DE EPOC SÍNTOMAS POSITIVOS EN EL MERCADO DE HIPERTENSIÓN - TERAPIA REGENERATIVA

s aciรณn

Pregabalina Kern Pharma EFG

con la

ro mi

A la medida de cada paciente

mplime

Nuestras siete presentaciones permiten optimizar el tratamiento, facilitando el escalado de dosis y ajustรกndose progresivamente a cada paciente.

SUMARIO

Se trata de comunicar Preparando este número, nos queda muy claro. Y hay que transmitirlo alto y claro. Se trata de comunicar. Es imprescindible concienciar a toda la opinión pública de la importancia del conocimiento del ictus; de sus factores de riesgo y de sus signos y síntomas de alarma. Si se tienen sospechas de sufrir uno, la información a emergencias ha de ser nítida para que se active lo antes posible el Código Ictus. El tiempo es vital. Afortunadamente, se ha avanzado mucho en este campo y, tal y como nos han señalado los especialistas a los que hemos entrevistado, hoy por hoy, hay una cierta cultura de lo que es esta enfermedad, de qué es lo que la favorece, de qué hay que hacer si le pasa a uno o alguien cercanos, el Innovación para sta de de los factores de riesgo que hay que controlar. Prácticamente, el sistema de Código Ictus lo conoce médico especiali ción primaria: hospital y aten médica, gestión, investigación s todo el mundo. ¡Ojo! También nos han avisado de que en nuestro país aún existe bastante asimetría, icios sanitario tecnología y serv 12€ 7 entre las CCAA, en cuanto al desarrollo de estos sistemas organizativos del Código Ictus. Nos advierten 201 7 Nº1 de que todavía hay una gran parte del territorio nacional en la que no hay acceso a unidades de ictus ni a trombectomía mecánica. En esto tenemos que poner más esfuerzos. En los últimos años se han incorporado notables avances en el tratamiento del ictus en fase aguda. Las unidades de ictus cuentan con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día, con protocolos y vías clínicas para el manejo específico de los pacientes, basados en evidencias científicas. Sin embargo, el ictus sigue siendo la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global en España. Hay que tener en cuenta que ésta es una enfermedad que está muy ligada al envejecimiento. La mujer vive aproximadamente cinco años más de media que el hombre, por lo que el ictus tiene más tiempo para incidir en una población que vive cinco años más. Esta enfermedad seguirá siendo prevalente, pero constatamos A, que la vamos desplazando cada vez más hacia edades más tardías. Antiguamente, no se podía hacer una A DE VID ESPERANZ O DE LA IOSANITAA Y AUMENT EXTRANJER BLEMA SOC PRO IÓN LAC UN arteriografía a un paciente por encima de los 70 años. En la actualidad, se están practicando trombectomías a POB C - ICTUS, A DE LA DO DE EPO ERRÁNEO INFLUENCI O AL MERCA EL MEDIT IVA DAN RESPIR FUTURO EN REGENERAT VENTAS NO RETOS DE pacientes por encima de los 90. Todo cambia. El sistema se tendrá que seguir adaptando, a pacientes con más - TERAPIA TUD - LAS ERTENSIÓN RA MAGNI ME HIP PRI DE RIO DE MERCADO EL EN POSITIVOS años y a pacientes más complejos. Nos lo han afirmado ustedes; especialistas que trabajan con una sociedad SÍNTOMAS que va, en países occidentales como el nuestro, hacia un envejecimiento con buena calidad de vida. Hay que buscar esa calidad de vida. Hay que promover los buenos hábitos y el conocimiento. Hay que comunicarlos. La buena comunicación es clave para que los pacientes sigan las pautas, para que no abandonen los Han colaborado en este número: tratamientos, para que sepan lo que les pasa y puedan tomar decisiones. En este número, introducimos la sección de Atención Primaria. Hablamos de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Josep Vilaplana, presidente del COM Obstructiva Crónica) y de la hipertensión. Vemos, por ejemplo, que el tratamiento de la EPOC desde la Atención Primaria de Girona; José Antonio Herranz, presidente del COM de Castellón; es fundamental. El principal problema que tiene la Atención Primaria en este asunto es que siguen escapándose Antoni Bennasar, presidente del COM pacientes sin diagnosticar. Evaluación, diagnóstico, prevención y cura. Son pasos totalmente necesarios. Cuánto antes de las Islas Baleares; Margarita Inés sea el diagnóstico, mejor. Eso lo hemos escuchado muchas veces: “Si hubiera ido antes al médico”. Ante un síntoma, hay Gili, decana Facultad de Medicina que acudir al médico. Vemos igualmente que el papel del médico de Atención Primaria es esencial a la hora de controlar de la Universitat de les Illes Balears; la hipertensión. El consejo antitabaco y la indicación de promover una vida más activa son medidas que siempre hay Antoni Dávalos, director clínico de Neurociencias del Hospital Germans que aplicar a los pacientes. Tomamos nota. Todo esto lo comunicamos en este número. Se trata de comunicar.

Ángel Salada Director

IM Médico nº 17 Enero-Febrero 2017 www.immedicohospitalario.es

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im MÉDICO | 17 3

Trias i Pujol; Ángeles Almeida, directora científica del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL); José Vivancos, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario La Princesa; José Castillo, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela; María Alonso de Leciñana, neuróloga del Centro de Ictus del Hospital Universitario La Paz; Jorge Muñoz, director médico Daiichi Sankyo Iberia; Beatriz Faro, directora de la unidad de medicina interna y directora general Pfizer España; Roberto Úrbez, vicepresidente europeo y director general BMS España y Portugal; José Tomás Gómez, responsable del Grupo de Respiratorio de Semergen; José Antonio Quintano, médico de familia y neumólogo; Rubén Luciano Vázquez, especialista en EPOC; Francisco J. Sáez, coordinador del Grupo de Respiratorio SEMG Madrid; Holger J. Gellermann, director médico Boehringer Ingelheim España; Diego González-Segura, medical advisor Chiesi; Julián Segura, presidente SEH-LELHA; José Abellán, presidente SMUHTA; Laura Cortell, directora médica Pharma Nord España; Jesús Alcaraz, especialista en Oncohematología.

SUMARIO COMUNIDAD

6 Inﬂuencia de la población extranjera y aumento de la esperanza de vida, retos de futuro en el Mediterráneo

ICTUS

26 El ictus, un problema sociosanitario de primera magnitud

ICTUS

32 Mercado del ictus: más ventas para menos trombos y hemorragias cerebrales

COMUNIDAD

Josep Vilaplana: “Es positivo que exista una sanidad privada que complemente y que aporte los más altos valores y niveles de excelencia”

José Antonio Herranz: “Es preciso un Pacto de Estado por la Sanidad que mantenga las características del modelo actual”

Antoni Bennasar: “Somos el principal elemento catalizador de la formación sanitaria de nuestra Comunidad”

Margarita Inés Gili: “Esta es una comunidad pequeña pero con un sistema sanitario de alto nivel”

ICTUS

Ángeles Almeida: “El talón de aquiles del ictus sigue siendo la hemorragia intracerebral”

José Vivancos: “La unidad de ictus es algo que no se discute como recurso eficiente”

José Castillo: “La rehabilitación es el arma fundamental para recuperar a los pacientes con secuelas de un ictus”

María Alonso de Leciñana: “Una gran parte del territorio nacional aún no tiene acceso a unidades de ictus”

Jorge Muñoz: “Los ACOD han sido la revolución más esperada desde hace 60 años para la prevención del ictus isquémico en pacientes con FANV”

Beatriz Faro y Roberto Úrbez: “Demandamos que se eliminen las barreras burocráticas y se fijen los ACODS como primera elección en pacientes con FA”

Antoni Dávalos: “El gran avance de este año es la intervención trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo”

im MÉDICO | 17 4

ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

60 Las ventas no dan respiro al mercado de EPOC

ATENCIÓN PRIMARIA - HIPERTENSIÓN

80 Síntomas positivos en el mercado de hipertensión

HEMATOLOGÍA

94 Terapia regenerativa: caracterización y métodos de obtención del PRP (Parte I)

ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

José Tomás Gómez: “Un aspecto fundamental es la detección precoz de la enfermedad, con intervención en los grupos de riesgo”

José Antonio Quintano: “Si el 73% de las personas que presentan la EPOC están sin diagnosticar, la tarea que nos queda por delante es ímproba”

Rubén Luciano Vázquez: “El paciente de EPOC debe ser diagnosticado, educado y tratado en atención primaria”

Francisco José Sáez: “La atención primaria dispone de las herramientas correctas para el manejo y control de la EPOC en la mayoría de los pacientes”

Holger J. Gellermann: “Estamos en un momento muy positivo, podemos ofrecer terapias ideales para todo tipo de pacientes”

Diego González-Segura: “Todos los pacientes fumadores mayores de 40 años deberían realizar una espirometría”

ATENCIÓN PRIMARIA - HIPERTENSIÓN

Julián Segura: “El objetivo fundamental, a nivel de población, es identificar al mayor número de pacientes hipertensos”

José Abellán: “El control adecuado de la hipertensión no llega al 40%”

EMPRESA

Laura Cortell: “El Ubiquinol es la versión reducida de la Coenzima Q10, tiene las mismas propiedades pero es más efectiva en términos de absorción”

im MÉDICO | 17 5

COMUNIDAD

Inﬂuencia de la población extranjera y aumento de la esperanza de vida, retos de futuro en el Mediterráneo

La destinación de mayores recursos a la atención sanitaria, la necesidad de una gestión eﬁciente que provea una respuesta a las necesidades de salud y la existencia de una correcta planiﬁcación asistencial son algunas de las claves del futuro para las Islas Baleares, Cataluña y la Comunidad Valenciana.

im MÉDICO | 17 6

l plan estratégico IB-Salut 2020 nace de la necesidad de dar respuesta a un contexto de crisis económica y rentabilizar los recursos existentes. Con el deseo de promover una gestión eficiente de la salud, el Plan IB-Salut 2020 plantea una reflexión estratégica y una hoja de ruta que permita alcanzar el equilibrio presupuestario, y disminuya el déficit. Las Islas Baleares se posicionan como una de las comunidades autónomas con menos gasto público sanitario per cápita, un hecho que se remonta al periodo 2004-2005.

Retos de futuro El Plan IB-Salut 2020 plantea dar solución al problema de contención del gasto sanitario mediante un enfoque distribuido en áreas, esto es, conductual, operacional y clínica. Gestionar eficazmente el abuso de la prescripción de pruebas médicas y de las nuevas tecnologías, disminuir el absentismo laboral de los servicios públicos –y la falta de control en este sentido– y alcanzar la eficiencia del modelo de prestación de servicios, son algunos de los retos de futuro.

Población extranjera Una de las singularidades de la sociedad balear es la importancia de la población flotante, es decir, turistas e inmigrantes residentes en las Islas. El turismo es una actividad sometida a variaciones interanuales difícilmente predecibles que provocan incertidumbre en torno a las previsiones de consumo, lo cual requiere de una planificación eficiente de los recursos sanitarios. Dicha presencia, que en 2011 representaba en torno al 22% de la población (242.578), tiene un impacto especial en el consumo de servicios sanitarios. No en vano, se calcula que la presencia de la población flotante en las Islas Baleares se multiplica por ocho en los meses de ocupación máxima. Así, el Plan destina importantes recursos tanto asistenciales como económicos a la cobertura de este colectivo sin que ello repercuta en una disminución de los estándares de calidad de la atención sanitaria.

Número de médicos colegiados 2015 CATALUÑA

Ejes estratégicos

Número de médicos colegiados 2015 BALEARES

El Plan IB-Salut 2020 se fundamenta en seis ejes estratégicos: la orientación a los pacientes, la optimización de los recursos asistenciales, la calidad de los servicios prestados, la orientación a los profesionales con la mejora de la formación, la inclusión de las tecnologías de la información y la modernización de las infraestructuras sanitarias, y el impulso de la investigación. Asimismo, el Horizonte 2020 prevé hacer frente al sobrecoste en sanidad categorizado en tres paquetes con el fin de alcanzar la mejora del sector sanitario: el despilfarro conductual provocado por la conducta de los individuos, que incluye aspectos como la obesidad y el sobrepeso de la población, el tabaquismo, la falta de adherencia a los tratamientos y el abuso del alcohol; el despilfarro clínico que se produce cuando la atención médica en sí misma se considera inapropiada, lo cual lleva a la sobreutilización, a la utilización inadecuada o a la infrautilización de una intervención particular; y el despilfarro operacional que se produce cuando los procesos administrativos añaden coste y no aportan valor.

Menores de 35 años

2.221

4.846

7.067

De 35 a 44 años

2.952

5.214

8.166

De 45 a 54 años

3.566

4.273

7.839

De 55 a 64 años

6.366

4.415

10.781

De 65 a 69 años

1.775

629

2.404

De 70 y más años Total

2.759

421

3.180

19.639

19.798

39.437

Menores de 35 años

301

618

919

De 35 a 44 años

456

594

1.050

De 45 a 54 años

669

585

1.254

De 55 a 64 años

967

513

1.480

De 65 a 69 años

273

335

De 70 y más años

296

317

2.962

2.393

5.355

Total

Número de médicos colegiados 2015 C. VALENCIANA

Menores de 35 años

1.258

2.852

4.110

De 35 a 44 años

1.782

2.810

4.592

Una de las singularidades

De 45 a 54 años

2.179

2.462

4.641

de la sociedad balear es la

De 55 a 64 años

4.287

2.785

7.072

De 65 a 69 años

1.172

355

1.527

importancia de la población

De 70 y más años

1.653

271

1.924

ﬂotante

Total

12.331

11.535

23.866

Fuente: INE. Cifras a 31 de diciembre 2015.

im MÉDICO | 17 7

COMUNIDAD Para ello se establecen unas líneas a seguir: la elaboración de un marco conceptual holístico de los despilfarros o sobrecostes en la sanidad, la implantación de medidas a corto plazo que tengan efecto inmediato en la reducción del gasto sanitario, la evolución del modelo de gestión, la delimitación de la cartera de servicios o las prestaciones del sistema nacional de salud, y la concreción de los supuestos de derecho de acceder a las prestaciones del sistema nacional de salud.

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional CATALUÑA 2015 Hospitales

Camas

Públicos civiles

26,6%

41,3%

Privados con ánimo de lucro

43,5%

30,9%

Privados sin ánimo de lucro

27,1%

26,8%

2,8%

1,0%

MATEP

Cataluña Con un gasto por habitante de 909€ en 2014, un total de 198 hospitales y 39.437 colegiados médicos, Cataluña es una de las CCAA que más apuesta por la salud de los ciudadanos. Prueba de ello es el Pla de salut 2016-2020 “Un sistema centrado en la persona: público, universal y justo”.

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional BALEARES 2015 Hospitales

Camas

Públicos civiles

45,8%

66,0%

Privados con ánimo de lucro

41,7%

27,4%

8,3%

5,6%

4,20%

Privados sin ánimo de lucro MATEP

Principios de actuación Las líneas prioritarias de este plan se han establecido conforme a las necesidades de la sociedad catalana centradas en orientar la equidad en el acceso, la eficiencia y la igualdad como pilares básicos que garanticen la justicia social. Concretamente, el análisis de las desigualdades y de los condicionantes de la salud ha permitido que se identifiquen grupos especialmente vulnerables a la crisis, elaborando estrategias concretas para disminuir dicha desigualdad. Las medidas que este plan prevé se materializan en los siguientes puntos: la idoneidad de acometer una revisión del modelo de atención primaria y salud comunitaria, promover la investigación y la innovación con el primer Plan estratégico de investigación e innovación de Cataluña y el área del medicamento –que cristalizará en la futura a la futura Agencia Catalana del Medicamento–, y apostar por el modelo comunitario de salud mental.

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional C.VALENCIANA 2015 Hospitales

Camas

Públicos civiles

59,0%

81,7%

Privados con ánimo de lucro

32,8%

13,2%

Privados sin ánimo de lucro

4,9%

3,2%

3,30%

1,90%

MATEP

Fuente: Catálogo nacional de Hospitales 2016.

Distribución del personal en los hospitales 2014 Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

13.588

2.097

8.331

83.988

Médicos especialistas

8.307

1.257

5.019

51.292

Especialidades quirúrgicas

5.281

840

3.312

32.696

Otro personal sanitario

47.258

8.431

26.630

298.745

Personal no sanitario

18.363

3.544

10.638

131.404

Médicos

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

im MÉDICO | 17 8

Descenso demográﬁco Con una población de 7.508.106 habitantes en 2015, y con un saldo migratorio negativo, la tendencia para los próximos años en Cataluña –al igual que en el resto de España– se orienta hacia la disminución de la población, y al aumento del sobreenvejecimiento de la sociedad.

Hospitales según dependencia patrimonial 2015 H

Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

Seguridad Social

Incidencia de la crisis

Ad. Central

La estructura social se ha visto afectada por las consecuencias de la crisis económica, que también ha repercutido en el sistema de salud catalán. En datos, la tasa de desempleo pasó del 6,5% en 2007 al 23,1% en 2013 y el año 2015 se situó en el 18,6%. La tasa de paro de larga duración pasó del 1,3% en 2007 al 12,2% en 2013 y el año 2015 fue del 10,4%. Además, cabe destacar que en el primer trimestre del año 2014 sólo recibieron prestaciones el 31,7% de la población desocupada y el 11,9% entre las personas de menos de 30 años. Junto a la tasa de paro se encuentran otros indicadores representativos de la situación actual como por ejemplo la ren-

Min. Defensa

C. Autónoma

168

Municipio

Entidades públicas

MCCSS

Cruz Roja

Iglesia

Otro privado benéfico

Priv. No benéfico

304

214

791

Diputación o Cabildo

Totales

Camas instaladas por dependencia patrimonial 2015 Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

4.537

1.717

5.385

38.645

Ad. Central

432

458

Min. Defensa

876

C. Autónoma

4.774

425

4.229

44.050

130

442

796

2.163

Municipio

1.926

2.222

Entidades públicas

3.932

18.561

MCCSS

208

258

1.133

Cruz Roja

441

1.148

Iglesia

3.918

150

192

11.637

Otro privado benéfico

5.409

236

7.771

Priv. No benéfico

9.263

1.072

1.760

29.902

34.538

3.916

13.345

158.566

Seguridad Social

Diputación o Cabildo

Totales

Fuente: Catálogo nacional de Hospitales 2015. Los complejos hospitalarios se contabilizan como un solo hospital.

im MÉDICO | 17 9

COMUNIDAD

Cataluña es una

Indicadores de gasto 2014

Total compras y gastos

de las CCAA que

Cataluña

Baleares

6.721.519.649

1.004.414.692

909

896

878

870

136.747

166.568

196.132

162.984

4.149

3.378

4.136

4.268

452

575

733

580

Gasto por habitante Gasto por cama* Gasto por alta* Coste por estancia*

C. Valenciana

Total España

4.344.334.106 40.433.736.719

* Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad). Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

Médicos vinculados según especialidad 2014

Total médicos Anestesia y Reanimación

Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

13.588

2.097

8.331

83.988

1.099

126

661

6.427

Aparato Digestivo

292

216

2.209

Cardiología

412

241

2.533

Medicina Intensiva

391

278

2.540

Neurología

291

156

1.715

Pediatría

694

129

405

4.006

Psiquiatría

791

100

246

3.930

Rehabilitación

182

176

1.542

Resto médicas y S.Centrales

4.155

609

2.640

26.390

Total Especialidades médicas

8.307

1.257

5.019

51.292

137

656

Cirugía Cardiaca

335

Cirugía General

665

421

3.916

465

859

117

431

4.662

Cirugía Pediátrica

368

Cirugía Plástica

475

Angiología

Cirugía Oral y Maxilofacial Traumatología

Cirugía Torácica

268

Dermatología

174

136

1.259

Neurocirugía

573

Obstetricia y Ginecología

651

129

453

4.560

Oftalmología

373

277

2.960

ORL

224

205

1.941

1.563

238

855

8.398

268

220

1.860

5.281

840

3.312

32.696

Urgencias Urología Total Especialidades quirúrgicas

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

im MÉDICO | 17 10

más apuesta por la salud de los ciudadanos ta disponible en los hogares catalanes, que disminuyó un 8% entre el año 2009 y el 2013. A pesar de que las relaciones entre renta y salud no son lineales, la pérdida de poder adquisitivo de las familias y el empobrecimiento repentino tienen un impacto inmediato sobre la salud, sobre todo en los grupos más vulnerables como la población infantil. Esta tendencia supone un grave problema para el sistema de salud que pretende fortalecer los recursos, y distribuir las infraestructuras equitativamente. Si a este problema poblacional le sumamos las dificultades que plantea la integración de los grupos sociales

Perfil tecnológico hospitalario Cataluña 2014 Hasta 5 años 37%

Sistemas de monitorización

28% 41%

32%

Resonancia magnética

35%

Ecógrafos

28%

43% 42%

Terapias de calor

Más de 10 años

35%

30%

Salas de intervencionismo

Soporte vital

Hasta 10 años

18%

16%

44%

24%

39%

26%

31%

12%

52%

39%

49%

Perfil tecnológico hospitalario Baleares 2014 Hasta 5 años

Hasta 10 años

49%

Sistemas de monitorización

19%

32%

83%

Salas de intervencionismo

17%

39%

43%

50%

Resonancia magnética

13%

29%

33% 27%

27% 60%

25%

Terapias de calor

17%

21%

39%

Ecógrafos Soporte vital

Más de 10 años

30%

46%

Perfil tecnológico hospitalario C.Valenciana 2014 Hasta 5 años

Sistemas de monitorización

36%

Salas de intervencionismo

39%

35%

Terapias de calor

18% 14%

25%

19%

42% 38%

28%

33%

31%

Ecógrafos

Más de 10 años 39%

25%

Resonancia magnética

Soporte vital

Hasta 10 años

41% 41%

32% 32%

Fuente: Fenin. Estudio Perfil Tecnológico Hospitalario en España. 2015

im MÉDICO | 17 11

29% 50% 54%

COMUNIDAD vulnerables –principalmente el colectivo de inmigrantes y de personas desfavorecidas– el reto para el 2020 es amplio y complejo.

Soluciones efectivas Los objetivos en términos de salud se materializan en actuaciones como el aumento en un 5% la proporción de la esperanza de vida, la reducción en un 20% de la tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio, la disminución en un 10% de la tasa de mortalidad por cáncer, el incremento en un 15% de la tasa de supervivencia por cáncer a los cinco años o el descenso en un 10% de la tasa de mortalidad por enfermedades mentales. El proyecto para 2016-2020 contribuye a ampliar las propuestas del anterior plan en el que se destinaron un total de

6.721.519.649€ al gasto sanitario, y una actividad sanitaria que estuvo marcada por las consultas totales que se situaron en 14.228.737, las estancias causadas que fueron 8.528.544, y un total de 929.120 altas, una cifra significativa con respecto al total en España: 5.264.873.

El Gobierno Valenciano muestra un compromiso para impulsar y contribuir al desarrollo de políticas públicas saludables

Financiación de actividad asistencial 2014 Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

Altas totales

929.120

165.262

550.319

5.264.873

%Financiadas por el SNS

73,64%

63,02%

82,07%

79,82%

8.528.544

970.936

3.105.826

38.763.642

87,43%

76,27%

88,85%

87,68%

14.228.737

2.550.760

9.434.748

94.336.666

%Financiadas por el SNS

78,73%

63,00%

89,59%

84,21%

CMA Total

293.827

39.050

179.816

1.574.077

%Financiadas por el SNS

73,57%

68,35%

83,90%

80,46%

4.542.461

787.307

2.746.752

26.973.637

75,40%

60,17%

77,64%

77,26%

1.538.934

111.085

665.600

5.429.565

%Financiadas por el SNS

93,98%

96,72%

98,71%

94,81%

Hospitalización a domicilio visitas totales

15.469

839

39.304

101.719

%Financiadas por el SNS

98,13%

100,00%

99,96%

96,64%

Cataluña

Baleares

C. Valenciana

Total España

198

763

28.187

3.352

11.606

137.877

Pacientes ingresados

944.486

165.072

549.296

5.271.130

Pacientes dados de alta

929.120

165.262

550.319

5.264.873

Estancias totales %Financiadas por el SNS Consultas totales

Urgencias totales %Financiadas por el SNS Hospital de día sesiones totales

Principales resultados actividad asistencial 2014

Nº hospitales Camas en funcionamiento

Estancias causadas

8.528.544

970.936

3.105.826

38.763.642

Consultas totales

14.228.737

2.550.760

9.434.748

94.336.666

Urgencias totales

4.542.461

787.664

2.746.752

26.973.994

979.257

126.423

515.575

4.997.309

Actos quirúrgicos

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

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COMUNIDAD

Comunidad valenciana Con el lema “Salud en todas las edades, salud en todas las políticas” arranca el IV Plan de Salud 2016-2020 de la Comunidad Valenciana. El plan posee como prioridad mejorar la salud y el bienestar de la población valenciana de manera sostenible, eficiente y continuada. Además de marcar la hoja de ruta en salud, la estrategia implica un compromiso expreso del Gobierno Valenciano para impulsar y contribuir al desarrollo de políticas públicas saludables. El Plan apuesta por una reorientación y reorganización asistencial del sistema sanitario, con el fin de dar solución al envejecimiento de la población, y al predominio de las enfermedades crónicas.

Población envejecida Desde el año 2010 la Comunidad Valenciana lleva experimentando un retroceso en el número de habitantes. En concreto, el porcentaje de variación interanual para el conjunto de la población fue por primera vez negativo en 2013 con 15.451 habitantes menos que en el año anterior. El descenso poblacional se mantuvo en 2014 en el que la población se situó en 5.004.844 habitantes. A esta dificultad hay que añadir el creciente incremento del envejecimiento de la población. En concreto en el año 2000 el 16,6% de los habitantes tenía más de 64 años, y de éstos, un 21,3% alcanzaba los 80 años o más. En 2014 estas cifras se situaban en un 18,0% y 28,4%, respectivamente. Entre 2000 y 2013 la esperanza de vida al nacer en la CV aumentó 3,9 años, alcanzando los 83 años para el conjunto de la población (80,4 años en hombres y 85,6 en mujeres).

Disminución de la natalidad Asimismo, este aumento de la población longeva estuvo acompañado de una disminución de la natalidad. De manera que en

el año 2013 la tasa de natalidad fue de 8,6 nacidos vivos por 1.000 habitantes. Otro de los factores clave en la natalidad es el incremento progresivo de los nacimientos de madre extranjera, pasó de suponer el 4% en 2000 al 23,8% en 2008 sobre el total de nacimientos, apreciándose a partir de ese año un descenso progresivo, siendo la Comunidad Valenciana una de las que más población flotante posee. En concreto, en enero de 2015 la población extranjera se situó en 706.242 habitantes, lo cual representa el 14,1% de la población total. En general, se trata de una población joven, mayoritariamente en edad laboral y sin diferencias significativas por sexo. Un 15,8% tiene menos de 15 años, un 71,6% entre 15-64 años y un 12,7%, 65 años o más. Esto supone un constante reto y una exigencia para el gobierno valenciano, que se propone ofrecer una cobertura amplia e integral a una población heterogénea y con distintas necesidades de salud.

Recursos económicos y líneas de actuación Para poner en práctica este ambicioso Plan de Salud, el gobierno valenciano destinará 5.909 millones de euros de los presupuestos de la Generalitat para el año 2016, lo que supone un incremento del 7,6% respecto al ejercicio anterior. Entre los principios sobre los que se vehiculará la estrategia se encuentra la equidad, que actúa como eje transversal; la sostenibilidad con el fin de mejorar la eficiencia del sector sanitario, incrementar la coordinación de los niveles asistenciales y fomentar la coordinación de los servicios sanitarios con los sociales y los de otros sectores; y la solidaridad orientada a una mejora de la atención sanitaria a toda la población teniendo en consideración situaciones de especial vulnerabilidad. +

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COMUNIDAD

JOSEP VILAPLANA, PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE GIRONA

“Es positivo que exista una sanidad privada que complemente y que aporte los más altos valores y niveles de excelencia” Una mayor participación del médico en la gestión sanitaria, y dotar de más recursos y de herramientas a la práctica diaria son dos de las principales reivindicaciones del COM de Girona. A éstas se suman los problemas derivados de la crisis como es la lucha por unas mejores condiciones de trabajo y contra la precariedad laboral.

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as consecuencias de la crisis en el entorno laboral de los profesionales médicos no se han hecho esperar. La falta de recursos y el aumento del intrusismo laboral son algunas de las preocupaciones del colectivo, que además ha tenido que hacer frente a las medidas llevadas a cabo por la Administración para disminuir el gasto sanitario. “En este sentido, celebramos la sentencia de la UE sobre la contratación temporal del personal sanitario ya que recoge un clamor en todo el sistema sanitario. No tiene ningún sentido y es anacrónico tener personal eventual o interino durante años esperando una plaza en propiedad”, asegura Josep Vilaplana, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Girona. Con el objetivo de reforzar la figura del médico en la sociedad, fortalecer los servicios de calidad y promover la docencia y la investigación, el Colegi Oficial de Médicos gironés se instaura como un foro de profesionalización y perfeccionamiento médico que atesora más de 120 años de experiencia. “Pretendemos alcanzar una mayor participación del médico en la gestión del sistema sanitario, y una más justa retribución de su actividad para que sea equiparable a su compromiso y dedicación. Necesitamos mantener todos los valores del profesionalismo médico. Y para ello precisamos de más y mejores inversiones globalmente”.

“Necesitamos una sanidad pública y universal, eﬁcaz y bien dotada ﬁnancieramente”

Avances signiﬁcativos Uno de los mayores logros recientes es la Declaración de Girona que recoge las conclusiones del 3r Congreso de la Profesión Médica de Catalunya (CPMC), celebrado en noviembre de 2016. La necesidad de dotar al médico de mayor autonomía en la gestión sanitaria con el fin de mejorar la calidad de la atención al paciente es uno de los puntos clave de este documento. “Se trata de un texto de crucial relevancia puesto que reúne el sentir y los compromisos profesionales adquiridos por los médicos catalanes. Ahora el reto está en desarrollarlos y convencer a la ciudadanía y a sus representantes políticos de la necesidad de implementarlos para conseguir una sanidad sostenible y de primer nivel”, asegura el presidente del COM de Girona. El problema fundamental es la falta de recursos a la hora de poner en marcha estas propuestas. Según el colectivo, la reducción de la inversión como consecuencia de la crisis no debe afectar a las políticas profesionales ni a los estándares de la atención prestada al ciudadano. “Necesitamos una sanidad pública y universal, eficaz y bien dotada financieramente”. Al respecto, el COM de Girona apuesta por la coexistencia pacífica entre el modelo público y el privado siempre y cuando se realice desde una complementariedad y no desde la exclusión. “Consideramos positivo que exista una sanidad privada que complemente y que aporte los más altos valores y niveles de excelencia. La colaboración y la complementariedad pueden ser posibles, pero sin ánimo de lucro y con la máxima transparencia”.

Privatización sanitaria La convivencia entre la sanidad pública y la privada lleva funcionando desde muchos años en Cataluña produciendo grandes resultados e importantes avances. Josep Vilaplana nos explica cuál es el motivo de su desarrollo: “La variedad en los modelos y la existencia de aseguradoras privadas que atienden a más del 25% de la población permiten y dan respiro a una sanidad pública que, de otra manera, estaría colapsada”. Sin duda, esta privatización sanitaria junto con la llegada de las mutuas está cambiando el panorama del SNS. El presidente del COM de Girona observa con optimismo dichos cambios: “En un país como el nuestro, el tejido asociativo ha suplido las carencias gubernamentales en muchos campos, también en el sanitario. La sanidad pública es un bien de capital importancia, de ahí la necesidad de reformas que reviertan los recortes y lo proyecten al futuro”. Por último, confía en las fortalezas del sistema y en la capacidad de seguir avanzando hacia la optimización de los recursos, la excelencia en los servicios y la implicación del médico en los centros de decisión. “El sistema público y universal de salud es un derecho consolidado transversal y del más alto nivel que los ciudadanos pueden disfrutar. Sin él, la sociedad española dejaría de ser un estado social y democrático. Pero si queremos conservarlo, debemos abrirnos a las modificaciones que lo hagan sostenible”. En cuanto a los retos del futuro: “La participación de los profesionales, la atención a la cronicidad y la utilización de las nuevas tecnologías serán los próximos cambios”. ✚ im MÉDICO |17 17

COMUNIDAD

JOSÉ ANTONIO HERRANZ, PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE CASTELLÓN

“Es preciso un Pacto de Estado por la Sanidad que mantenga las características del modelo actual”

Representar a todos los colegiados y velar por la independencia del acto médico y por la calidad del mismo, estas son las dos principales prioridades del Colegio Oﬁcial de Médicos de Castellón. El organismo se enfrenta a retos importantes con respecto al futuro que, sin embargo, afronta con ﬁrmeza y energía: continuar preservando la ética y la deontología de la profesión, y erradicar la precariedad laboral y el intrusismo profesional.

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on varios los frentes que permanecen abiertos en la lucha por mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales médicos de la Comunidad Valenciana, en concreto acabar con la precariedad en la contratación, y defender un uso racional de los recursos sanitarios. “Para alcanzar estos objetivos es necesario abrir espacios de diálogo con los responsables de la Conselleria de Sanidad. Precisamente desde el COM siempre nos hemos mostrado predispuestos a colaborar y a plantear cuestiones esenciales como es la planificación de necesidades en materia de recursos humanos de los departamentos de salud”, declara José Antonio Herranz, presidente del Colegio de Médicos de Castellón. La institución plenamente integrada en la sociedad castellonense y con una amplia trayectoria histórica que se remonta a 1898, constituye un referente fundamental para la profesión puesto que garantiza la cualificación de los profesionales, y ejerce como órgano de representación de la profesión ante la Administración. “El Colegio es el garante independiente de derechos individuales fundamentales –como el de la salud– claramente implicados en el acto médico”.

Precariedad laboral

de abrir otras vías de financiación del sistema. “Creo que ambos modelos pueden y deben convivir, porque repercuten positivamente en la atención a los pacientes, que son el objetivo de las prácticas médicas. De hecho, en la Comunidad Valenciana conviven ambos”. Otro aspecto esencial es el modelo de gestión que se establece, ya que afecta no sólo a los profesionales, sino también al servicio prestado y, por tanto, al ciudadano. “Debemos evitar disfunciones que se están produciendo en la actualidad como la excesiva politización de los cargos de gestión, para ello es fundamental que contemos con los profesionales médicos a quienes hay que dotar con las herramientas y la autonomía necesarias”.

Pacto de Estado por la Sanidad Firme defensor del sistema público de salud, José Antonio Herranz considera que es necesario velar por los estándares actuales de la atención médica, y priorizar la calidad del servicio por encima de cualquier otra cuestión. “Considero que el Gobierno debe apoyar un sistema público universal de calidad y sostenible. Un sistema en el que el ciudadano sea el epicentro, y en el que el profesional esté trabajando en la gestión de los centros”. Gravemente afectado por la crisis económica, el colectivo médico ha sabido hacer frente a situaciones complejas como consecuencia de las medidas tomadas por el gobierno. No obstante, ha salido fortalecido y convencido de los beneficios del sistema. “El modelo público de salud asegura la asistencia médica a todos los españoles, por ello es imprescindible que garanticemos su existencia y preservación. En esta línea creo que es preciso un Pacto de Estado por la Sanidad que mantenga las características del modelo actual como base para una revitalización, algo que debe lograr el máximo consenso”. ✚

José Antonio Herranz, además de ejercer como máximo responsable del COM de Castellón, también ostenta el cargo de presidente del Consejo Autonómico de Colegios de Médicos de la Comunidad Valenciana, lo cual le permite poseer una visión integral de las necesidades del colectivo. La precariedad y la inestabilidad laboral son dos de las mayores preocupaciones de los profesionales. “La contratación temporal del personal sanitario requiere de una solución urgente, dado que influye negativamente en las condiciones de trabajo de los profesionales y por consiguiente en la calidad de la atención que reciben los pacientes. Nosotros consideramos injusta y abusiva esta situación, una práctica generalizada que se ha cronificado con los recortes de los últimos años”. Otra cuestión a debate es la flexibilidad en el horario “La contratación laboral. “Apostamos por un horario laboral flexible, temporal del de la mano de las 35 horas semanales siempre que se incrementen las plantillas, ya que si no aumentarían personal sanitario las listas de espera, lo que afectaría a la calidad del servicio con una indudable pérdida por parte de los requiere de una ciudadanos”.

solución urgente”

Sistema público y universal Uno de los problemas que más afecta al sistema sanitario español es la sostenibilidad. Desde la Comunidad Valenciana, el presidente del COM de Castellón se muestra firme al respecto: “Debemos asegurar una sanidad pública que sea sostenible, porque eso está en la esencia del sistema y en los derechos de nuestros ciudadanos. Privatizar el sistema público de salud no sé si será muy rentable, pero, desde luego, no es aconsejable para los ciudadanos”. La coexistencia entre la Sanidad pública y privada es una de las cuestiones que más se está planteado como consecuencia de la crisis, y ante la posibilidad im MÉDICO |17 19

COMUNIDAD

ANTONI BENNASAR, PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE LAS ISLAS BALEARES

“Somos el principal elemento catalizador de la formación sanitaria de nuestra Comunidad”

Con una intensa actividad científica y formativa, el Colegio de Médicos de las Islas Baleares se plantea como grandes retos seguir luchando por un mayor reconocimiento de la profesión médica e impulsar la apuesta científica y la actualización de los conocimientos a través de proyectos tan ambiciosos como la Fundación Patronato Científico.

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ara la entidad, una de las prioridades de éxito en los próximos años se centra en promover la formación cualificada de los profesionales y fomentar el intercambio de experiencias, y la especialización en foros internacionales como el VII Congreso PAIME. “Una de las necesidades del colectivo es el reconocimiento del médico como elemento vertebrador de la salud. En nuestro caso, la consideración del médico se ha producido tras la instauración definitiva de la carrera profesional en el conjunto del Ib-Salut”, asegura Antoni Bennasar, presidente del Colegio de Médicos de las Islas Baleares. Precisamente, una de las demandas del colectivo se dirigía a implantar los estudios de Medicina en las Islas Baleares, lo cual se consiguió finalmente en 2016. “Éramos la única Comunidad, junto a La Rioja, que no disponíamos de estudios especializados, y esto nos posicionaba en una situación de desventaja porque nuestros universitarios tenían que desplazarse a otra región si querían dedicarse a la medicina. Éste fue uno de los logros alcanzados durante el año pasado”.

“Uno de nuestros principales retos es el reconocimiento del médico como elemento vertebrador de la salud”

Modelo eﬁciente

Condiciones laborales Sin duda una de las mayores preocupaciones de los profesionales son las precarias condiciones de trabajo que afectan a la práctica médica. La influencia de la crisis en el tejido empresarial, y la falta de legislación, han permitido ciertos abusos en cuestiones clave como la contratación. Sentencias como la de la UE vienen a resolver el problema. “Se trata de una sentencia de obligado cumplimiento y que afecta obviamente al SNS. Tenemos claro que no se producirá una igualdad entre los trabajadores de la UE si no se acatan las sentencias por muy diferentes que sean las realidades laborales de cada país”, añade Antoni Bennasar. Junto al problema de la contratación temporal existen otras cuestiones que son de gran calado y que, según el presidente del Colegio Oficial de Médicos de las Islas Baleares, deberían abordarse con urgencia. “Además de la precariedad en los contratos, deberíamos reflexionar sobre otros aspectos que son también de vital importancia como es la necesidad de contribuir a un mayor reconocimiento de la profesión, y de alcanzar un reajuste salarial con respecto a nuestros colegas comunitarios”. Para ello el COM se alza como “un elemento de absoluta importancia en una Comunidad uniprovincial como son las Islas Baleares”. Así la entidad mantiene una excelente relación con el Gobierno autonómico y con diferentes agentes sociales relacionados con la salud como son sindicatos, sociedades científicas, universidades y asociaciones de pacientes. “Somos el principal elemento catalizador de la formación sanitaria de nuestra Comunidad, y destinamos todos nuestros esfuerzos a continuar siendo el referente de la profesión médica para la sociedad civil”, añade Antoni Bennasar.

El presidente del COM de las Islas Baleares apuesta por la eficiencia del modelo sanitario actual, no obstante cree necesario que exista una coexistencia pacífica entre la Sanidad pública y privada. “Tenemos uno de los mejores sistemas de salud pública del mundo que produce unos estándares de satisfacción y de esperanza de vida excelentes. El problema es que no debemos dejarlo a su suerte, es decir, debemos apostar por cuestiones como la modernización, la gestión eficaz o la satisfacción del personal, y si ello supone contemplar la Sanidad privada a través de la concertación parametrada y funcional, debemos hacerlo”. Sólo así el modelo será factible y sostenible a lo largo de los próximos años. Para Antoni Bennasar uno de los elementos clave en este proceso es la gestión, que debe orientarse hacia el reconocimiento de los profesionales, y profundizar en aspectos como la remuneración. Añade además que los cambios deben acometerse en colaboración con todos los agentes sociales y en línea con la realidad económica y tecnológica del momento. “Innovaciones como la e-receta han supuesto un gran adelanto en la práctica diaria de los profesionales, por eso es una necesidad imperiosa dotar de esta herramienta a las CCAA que aún no la tienen. En concreto en Baleares funciona muy bien, es un elemento de trabajo muy importante como también una herramienta informativa de primer orden para alcanzar la optimización de recursos”. Por último, el presidente del COM de las Islas Baleares se muestra optimista con respecto a los próximos años y augura un futuro prometedor para la profesión. “Si seguimos el camino de la cualificación y el reconocimiento del colectivo médico lograremos no sólo reforzar el SNS, sino también una mayor satisfacción de los profesionales que, al fin y al cabo, son un elemento esencial del sistema”. ✚

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COMUNIDAD

MARGARITA INÉS GILI, DECANA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LES ILLES BALEARS

Imagen: UIB

“Esta es una comunidad pequeña pero con un sistema sanitario de alto nivel” El curso 2016-2017 trajo consigo la mejor de las noticias para los baleares interesados en las ciencias de la salud y es que, por ﬁn, arrancaba el primer grado de Medicina que acogía el archipiélago. Un primer curso, impartido en las dependencias del Hospital Universitari Son Espases, que cuenta con 60 plazas y del que conocemos más de manos de la decana de la Facultad de Medicina de la UIB, Margarita Inés Gili. im MÉDICO | 17 22

ese a su alta nota de corte, la duración de los estudios y la obligatoriedad de especializarse y de realizar una residencia, el de Medicina es uno de los grados más demandados de nuestro país. De ahí que, tras décadas reclamando unos estudios universitarios en el archipiélago balear, el curso 2016-2017 se inaugurara la Facultad de Medicina de la Universitat de les Illes Balears (UIB), dando el pistoletazo de salida, finalmente, a un codiciado grado de Medicina que, en palabras de su decana, Margarita Inés Gili, “cuenta con un plan de estudios aprobado recientemente por la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA)”. Un plan, prosigue, “que cumple con las directrices europeas e integra las competencias básicas para que los alumnos sepan resolver los problemas clínicos con las habilidades y conocimientos adecuados para una formación especializada posterior en cualquiera de las ramas de la medicina”. Imagen: UIB

Perﬁl básicamente femenino Este primer curso se han cubierto todas las plazas, un total de 60. “Se trata de unos estudios altamente demandados y que tienen una lista de espera muy elevada”, afirma Gili, quien destaca que el perfil del estudiante es “básicamente femenino y, en muchos casos, se accede tras varios intentos en las pruebas de acceso a la universidad para conseguir la nota”. El grado reserva asimismo una plaza para estudiantes procedentes de otros países. A la hora de explicar el porqué de la alta demanda de los estudios de Medicina, la decana de la UIB apunta que se trata de

unos estudios “que darán paso a una ocupación con vocación de servicio y solidaridad con los demás y este probablemente sea un aspecto que la hace muy atractiva”. “La alta nota que se solicita probablemente también influye a la hora de solicitar estos estudios”, añade, unos antecedentes que explican que hiciera más de 40 años que se reclamara la implantación de estos estudios en las islas. “Circunstancias diversas han hecho que hasta el año pasado no haya podido ser y, durante este periodo largo de in-

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COMUNIDAD certidumbre –especialmente los últimos 10 años–, ya se empezó a trabajar en las instalaciones o el plan de estudios, aunque con muchas reticencias por parte de un sector importante de la sociedad y algún partido político”, revela Gili. Pese a ello, Margarita Inés Gili explica que, durante los primeros meses del grado, “tanto el alumnado como el personal de administración y servicios o profesorado hemos trabajado con mucha ilusión porque construir desde cero un proyecto como este es una tarea altamente motivadora”. Reconoce, no obstante, que “la novedad quizás ha sido también el principal hándicap, ya que van surgiendo pequeños temas que habrá que ajustar para años venideros”.

La actualización, valor diferencial Para la decana, los retos a los que se enfrenta actualmente el profesional médico son muchos, aunque destaca dos: “Sintetizar conocimientos que provienen de diferentes ámbitos de la ciencia para aplicarlos a la clínica cotidiana y a la investigación, y estar permanentemente actualizado a través de programas de formación continuada”. Para remar hacia ese objetivo, el plan de estudios de la Facultad de Medicina de la UIB hace hincapié “en la atención primaria, la geriatría, la formación en investigación y en aquellas materias que en los últimos años han mostrado una mayor demanda de las especialidades médicas”, continúa Gili. Gili se muestra a favor, asimismo, de la conveniencia de fomentar una concepción holística de la medicina, así como de promover la colaboración entre las distintas especialidades para obtener diagnósticos, tratamientos y terapias más transversales. “Para nosotros son prioritarios aspectos como las habilidades de comunicación, el manejo de la información, el análisis crítico de la investigación publicada, así como los valores profesionales, las actitudes y comportamientos éticos”, subraya. Al tratarse del primer curso, donde se da un mayor peso de las disciplinas básicas, en el panel docente de la Facultad encontramos sobre todo profesores titulares y catedráticos de departamentos consolidados de la universidad, a los que se han sumado diversos profesionales del sistema sanitario público, “estableciendo así una colaboración entre clínicos y básicos de alta calidad”, matiza Gili.

Imagen: UIB

Preguntada acerca del papel que va a jugar el Hospital Son Espases, donde se llevan a cabo las clases, durante el grado de Medicina de la UIB, Margarita Inés Gili apunta que el complejo, “va a tener, junto al resto de hospitales de la comunidad y centros de salud de atención primaria, un rol determinante en la formación de nuestros alumnos”. “Esta es una comunidad pequeña pero con un sistema sanitario de alto nivel”, concluye la decana. +

“Hemos trabajado con mucha ilusión porque construir desde cero un proyecto como este es una tarea altamente motivadora” Movilidad y transferencia Pese a encontrarse apenas en el ecuador del primer curso, los responsables del Grado de Medicina de la UIB ya han iniciado contactos con universidades europeas para establecer intercambios de estudiantes a través del programa Erasmus. “En breve, también comenzaremos a analizar las posibilidades del programa Séneca de movilidad dentro del Estado español”, sostiene Gili. im MÉDICO | 17 24

La culminación de un sueño El febrero de 2016, el Consejo de Gobierno de la Univesitat de les Illes Balears aprobaba en sesión ordinaria la creación de la Facultad de Medicina, con un voto en contra y una abstención. Una carrera de fondo que, pese a remontarse 40 años atrás, vivió un punto de inflexión en 2008, cuando el presidente del Govern de les Illes Balears, en pleno debate sobre orientación política general, instó al Govern a estudiar la viabilidad de implantar los estudios de Medicina en el archipiélago. Este destacó que supondría “un esfuerzo importante, que contaría con una valiosa vuelta de profesionales notables y contribuiría a la configuración de un polo científico singular con la Universidad”. Finalmente, la Facultad de Medicina –situada en la Unidad Docente de Medicina del Hospital Universitario Son Espases– abrió sus puertas el pasado mes de septiembre. Destaca asimismo su ubicación, a 3 kilómetros del campus universitario, en la propia carretera de Valldemossa, y casi adyacente al ParcBIT (Parc d’Innovació Tecnològica), centros que, según fuentes de la UIB, permiten reforzar el eje de ciencia e innovación que, a su vez, facilite consolidar un polo biotecnológico atractivo. Además del Hospital Universitario Son Espases, está previsto que se pongan a disposición de los estudios de grado el resto de centros sanitarios públicos de las Illes Balears: 11 hospitales, 55 centros de salud, 31 servicios de urgencias de atención primaria y los dispositivos del 061.

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ICTUS

El ictus, un problema sociosanitario de primera magnitud Esta dolencia que afecta especialmente a mayores pero también a jóvenes, puede reducirse hasta en un 90% con la adecuada corrección y tratamiento de sus factores de riesgo.

im MÉDICO | 17 26

millones de ictus, 6,5 millones de fallecidos y 26 millones de supervivientes. Éstas son algunas de las cifras que arroja la World Stroke Organization, encargada de luchar por la mejor prevención y cura del ictus, la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad permanente en los adultos de los países occidentales. En España también se trata de la segunda causa de mortalidad –la primera en mujeres– y representa el mayor motivo de incapacidad. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el ictus afecta cada año a unas 120.000 personas en nuestro país. Por otro lado, los costes directos del ictus representan en algunos países industrializados entre el 2% y 4% del gasto sanitario total. Podría calcularse que cada ictus supone un gasto medio de 4.000 euros durante los tres primeros meses de la enfermedad, sin incluir las bajas laborales de la persona enferma y su familia.

¿Cómo sucede? Este problema más frecuente de lo que se cree comúnmente se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a parte del cerebro. Sin sangre, las células cerebrales pueden quedar dañadas o morir, y este daño puede tener distintas repercusiones según la parte del cerebro afectada. Es por ello que cada caso es diferente, y de este modo, puede repercutir al cuerpo, a la movilidad, al habla y a la manera de pensar y de sentir de una persona. Una gran parte de los pacientes sufre secuelas, que en el 40% de los casos inhabilitan para realizar las actividades cotidianas. Según datos de la última Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia, unas 330.000 personas sufren alguna discapacidad por ictus en nuestro país. Así lo destaca el doctor Jaime Gàllego, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología: “El ictus es una tragedia y una carga social, sanitaria y económica. Por un lado, supone un porcentaje importante de las muertes en los países industrializados y por otro, es el responsable de una gran carga de discapacidad en la comunidad”.

¿A quién afecta principalmente? Cualquier persona de cualquier edad puede sufrir un ictus. Además, esta dolencia nos afecta a todos: supervivientes, familiares y amigos, lugares de trabajo y comunidades. Dadas las más de 100.000 personas que pueden padecer uno cada año en España, el ictus supone un problema sociosanitario de primera magnitud, y de una gran importancia en Salud Pública, que acontece sobre todo en las edades avanzadas de la vida. De hecho, el 5% de los españoles mayores de 65

años han tenido un ictus. Este hecho determinará que represente un problema mayor en aquellos países más envejecidos, como será el nuestro en unos 35 años, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, no es algo exclusivo de la edad. En todo el mundo, más de 83.000 menores de 20 años sufren un ictus. “A pesar de que las posibilidades de padecer un ictus aumentan considerablemente a partir de los 60-65 años, y que con el envejecimiento va incrementando de forma progresiva la posibilidad de padecerlo, cualquier persona puede sufrir un ictus, jóvenes o personas mayores, aunque hasta este momento se haya disfrutado de una vida plena”, señala Gàllego. Aunque de momento los ictus en

LIMITACIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO CON FALTA DE AYUDA TÉCNICA % población con 15 o más años HOMBRES De 15 a 44 años

3,3

De 45 a 64 años

11,08

De 65 a 74 años

12,72

De 75 a 84 años

11,33

De 85 y más años

2,4

MUJERES De 15 a 44 años

7,46

De 45 a 64 años

8,02

De 65 a 74 años

4,45

De 75 a 84 años

5,43

De 85 y más años

6,14

Fuente: Encuesta de Integración Social y Salud 2012.

INCIDENCIA DE EMBOLIA, INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGIA CEREBRAL* Miles de personas Sí

No consta

De 15 a 24 años

2,2

2.261,6

De 25 a 64 años

57,9

13.194,8

3,4

De 65 y más años

81,3

3.294,5

4,4

De 15 a 24 años

2.173,3

De 25 a 64 años

26,9

13.132,1

6,3

De 65 y más años

84,2

4.401,3

2,8

HOMBRES

MUJERES

*Enfermedades crónicas o de larga evolución. Últimos 12 meses. Adultos 15 o más años. Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012

im MÉDICO | 17 27

ICTUS menores sólo suponen el 0,5% de todos los casos registrados, “en los últimos 20 años ha aumentado un 25% el número de casos de ictus entre las personas de 20 a 64 años”. Además de todo esto, los ictus también pueden aparecer en los más pequeños. Hoy en día constituye una de las 10 causas más frecuentes de mortalidad infantil, en general entre los dos y tres años. También existe el ictus perinatal, que se manifiesta o bien antes de nacer o bien durante los primeros días de vida. Aunque difíciles de prever en niños, las secuelas más habituales son la epilepsia, las secuelas motrices y las cognitivas. Para recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares futuros, es recomendable la fisioterapia, la terapia ocupacional y la logopedia.

Una urgencia neurológica Uno de los datos más interesantes en cuanto al tratamiento del ictus es, sencillamente, que los casos pueden reducirse de una manera asombrosa. Y es que con la adecuada corrección y tratamiento de los factores de riesgo se podría reducir más del 90% de los ictus. Gracias a los estudios epidemiológicos se han podido identificar un gran número de factores de riesgo: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiacas –especialmente la fibrilación auricular–, dislipemia o elevación del colesterol, apnea del sue-

En España se trata de la segunda causa de mortalidad, la primera en mujeres ño, obesidad y hábitos de vida nocivos –como el tabaquismo, abuso de alcohol, sedentarismo y el estrés–. “Es por lo tanto imprescindible concienciar a toda la opinión pública de la importancia del conocimiento del ictus y de los factores de riesgo, de los signos y síntomas de alarma del ictus, y de que, si se produce un ictus, la información que se trasmita a emergencias sea clara. De esta forma se puede activar lo antes posible el Código Ictus”, para que la llegada al hospital se haga en el menor tiempo posible, explica el doctor en referencia a este sistema organizativo sanitario que se encuentra activo en todas las comunidades autónomas. Se trata de un proceso para establecer lo más pronto posible la detección de un ictus, de modo que el neurólogo esté ya preparado cuando se traslada al paciente.

Las claves sobre el tratamiento del ictus Algo en lo que aciertan a ponerse de acuerdo todos los profesionales de la salud es en el hecho de que la detección precoz

EVOLUCIÓN DEFUNCIONES POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Todas las edades. Personas HOMBRES

2010

2011

2012

2013

2014

Andalucía

2.603

2.443

2.543

2.353

2.382

Aragón

473

498

469

437

422

Asturias, Principado de

395

372

390

327

366

Balears, Illes

239

223

227

188

Canarias

299

291

295

277

300

Cantabria

187

200

172

158

165

Castilla y León

881

804

822

787

Castilla - La Mancha

624

550

597

598

577

Cataluña

1673

1689

1751

1709

1642

Comunitat Valenciana

1443

1338

1378

1204

1212

409

397

405

365

362

Extremadura Galicia

1095

1039

1119

1084

939

Madrid, Comunidad de

929

899

883

899

940

Murcia, Región de

386

358

394

314

328

Navarra, Comunidad Foral de

190

170

179

163

161

País Vasco

599

657

608

547

580

Rioja, La

103

112

104

110

Ceuta

Melilla

Extranjero

Fuente: INE.

im MÉDICO | 17 28

es vital. Reconocer los síntomas del ictus y recibir tratamiento con prontitud salva vidas y mejora las opciones de recuperación. También implica hasta un 14,2% más de desenlaces clínicos satisfactorios el hecho de ingresar en una unidad de ictus especializada, tanto para los pacientes de ictus isquémico como hemorrágico. Por su parte, los fármacos trombolíticos (tPA o trombólisis) aumentan las posibilidades de un buen resultado clínico en un 30%. Este tratamiento se encarga de disolver los coágulos sanguíneos, y puede administrarse hasta cuatro horas y media después de la aparición de los síntomas en muchos pacientes con ictus isquémico. En cualquiera de los casos, cuanto antes se administre, mayor será el efecto. Por otro lado, el tratamiento de extracción consiste en eliminar un coágulo sanguíneo y puede mejorar el índice de supervivencia y conseguir mejores resultados en más del 50%, además de reducir la discapacidad en muchas personas con un ictus isquémico causado por una gran obstrucción arterial. Pese a que se estima que uno de cada cuatro supervivientes sufrirá otro ictus, entre los tratamientos destinados a prevenir la aparición de un nuevo caso se encuentran los fármacos para reducir la hipertensión y el colesterol, los tratamientos para prevenir el estrecha-

PRINCIPALES INDICADORES DE MORTALIDAD POR ECV EN HOSPITALES DEL SNS. 2013 Nº Altas

54.362 46.701

Fallecimientos

5.859 6.377

Tasa de mortalidad

10,78 13,65

Mortalidad global intrahospitalaria

Razón bruta de mortalidad*

4,98 4,59 2,16 2,91

HOMBRES

MUJERES

*Respecto a la mortalidad global intrahospitalaria. Fuente: Carga de morbilidad y proceso de atención a las ECV en los hospitales del SNS. 2013. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

DEFUNCIONES POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Todas las edades. Personas MUJERES

2010

2011

2012

2013

2014

Andalucía

3.318

3.339

3.372

3.250

3.220

Aragón

696

617

591

590

586

Asturias, Principado de

648

568

597

588

559

Balears, Illes

317

238

305

267

266

Canarias

346

339

349

348

394

Cantabria

290

272

257

243

261

1153

1158

1160

1143

1105

849

812

834

760

795

Cataluña

2318

2296

2308

2223

2233

Comunidad Valenciana

1981

1816

1740

1610

1620

560

478

555

567

530

Galicia

1750

1698

1785

1633

1411

Madrid, Comunidad de

1490

1349

1464

1398

1457

Murcia, Región de

513

478

506

450

436

Navarra, Comunidad Foral de

264

243

222

223

198

País Vasco

781

794

822

758

726

Rioja, La

167

135

140

117

104

Ceuta

Melilla

Extranjero

Castilla y León Castilla - La Mancha

Extremadura

Fuente: INE.

im MÉDICO | 17 29

ICTUS miento de las arterias y los anticoagulantes para la fibrilación auricular, con el fin de evitar la formación de coágulos sanguíneos. Los cambios en el estilo de vida también pueden reducir enormemente el riesgo de padecer otro ictus, como pueden ser seguir una buena alimentación, mantenerse físicamente activo, no fumar, controlar el estrés y limitar el consumo de alcohol.

rehabilitación física se convierte en el aspecto esencial que determinará el futuro del paciente, y es la piedra angular del proceso de recuperación. Después del ictus, recuperarse de las secuelas es posible, pero será necesario mantener la esperanza y la disciplina. Es por ello que la rehabilitación es una fase esencial en el proceso de tratamiento, que debe comenzar en el hospital de inmediaUna rehabilitación disciplinada to, y practicarse como mínimo en los primeros seis meses tras Convivir y adaptarse de la mejor forma posible a la nueva haber padecido un ictus. Puede claramente mejorar la función situación conlleva paciencia y esfuerzo. Para muchos, la y ayudar al superviviente a recuperar la mayor independencia posible con el tiempo. Además, es hoy un proceso cada vez más especializado, respondiendo a un esquema de trabajo UNIDADES DE ICTUS Y HOSPITALES DE REFERENCIA coordinado, intensivo y en equipo, de EN ESPAÑA 2015 forma multidisciplinaria. Unidades de Ictus Hospitales de Referencia El tipo de terapia que se debe seguir Andalucía 4 1 con un paciente de ictus dependerá Cataluña 11 5 de la fase en que se encuentra y del propósito que se persigue. En cualquier C. Valenciana 6 1 caso, se pueden establecer distintas Madrid 9 5 categorías: recuperar la estabilidad Galicia 1 1 emocional, procedimiento contra la Aragón 2 1 espasticidad, tratamiento para los cambios neuropsicológicos caracteriExtremadura 2 1 zados por dificultades con la memoria, La Rioja 1 control del dolor que se origina por Baleares 1 1 una alteración en el área específica del cerebro –como pueden ser el picor, Castilla y León 3 1 ardor y hormigueo–, prestar atención Castilla- La Mancha 2 1 a los cambios en la sensibilidad, funMurcia 2 1 damentalmente dados por variaciones en el tacto, el dolor, la temperatura, y el Asturias 2 1 estado de las extremidades. Navarra 2 1 También es común la terapia ocupaCanarias 3 1 cional –para aprender a recuperar la movilidad y el desarrollo de las actiPaís Vasco 5 3 vidades cotidianas–, el trabajo para Cantabria 1 1 la recuperación del habla, facilitar la Total 57 26 reintegración en el medio social y estimular la autonomía, el cuidado para

El ictus en cifras • El ictus afecta cada año a 110.00 – 120.000 personas en España • En todo el mundo, más de 83.000 menores de 20 años sufren un ictus • En los últimos 20 años, ha aumentado un 25% el número de casos de ictus entre las personas de 20 a 64 años • La mayoría de los pacientes sufre secuelas, que en el 40% de los casos inhabilitan para realizar las actividades cotidianas: unas 330.000 personas tienen discapacidad por ictus en nuestro país • Según el estudio IBERICUTS, éste tiene una incidencia de 187 casos por 100.000 habitantes/año • El ictus es el responsable de entre el 3 y el 6% del gasto total sanitario • En España hay 57 unidades de ictus (UI). Todas las CCAA tiene alguna unidad de ictus, pero existen 19 provincias sin UI, algunas de ellas mayores de 250.00 habitantes • El Tele-Ictus está operativo en nueve CCAA

im MÉDICO | 17 30

las alteraciones en la ingestión de sólidos y líquidos y las terapias físicas para superar las deficiencias en la función motora, que contempla el mantenerse en posición bípeda, recobrar el equilibrio y la coordinación de los movimientos, re-aprender a caminar y evitar las caídas.

con dispositivos de trombectomía de tipo stent extraíbles en la fase aguda del ictus. Para ella son necesarias ciertas medidas organizativas que permitan su disponibilidad en todo el territorio nacional, para asegurar así la equidad en el acceso de los pacientes a este tratamiento. Esto permitiría, tal y como lleva sucediendo 20 años, una disminución de la mortalidad por ictus. Se está avanzando consideDos décadas de cambios... entre la desigualdad rablemente en el tratamiento y aumentando el porcentaje de El tratamiento del ictus en su fase aguda ha incorporado nue- pacientes recuperados capaces de desarrollar una actividad social vos avances que hacen necesaria una constante actualización y familiar plena. ”Sin embargo, todavía cuesta asumir en amplios de los modelos organizativos anteriores. Entre las opciones sectores de nuestra sociedad, que el ictus es una enfermedad que terapéuticas, destaca la potencia del tratamiento endovascular, puede y debe curarse, con los medios actualmente disponibles y las intervenciones en fase aguda, que deberían ser rutinarias en DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS la mayoría de los hospitales de POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. Según niveles de severidad tercer nivel de España”, comenta Gàllego. Severidad Menor Moderada Mayor Extrema Total “Todavía existen notables diferencias entre comunidades Nº altas 25.334 51.877 20.062 3.792 101.065 –continúa–, por lo tanto, de% 25,1 51,3 19,9 3,8 100% bemos trabajar con el fin de Estancia media 7 9,4 14,7 25,4 10,5 asegurar la equidad en el acceso Edad media 68,3 73,8 74,4 72,4 72,5 a los recursos necesarios para la adecuada atención a los pacientes con ictus con un sistema colaborativo, bien coordinado, que implique a todos los eslaRATIOS CAMAS/POBLACIÓN UNIDADES DE ICTUS bones de la cadena asistencial y que asegure la prestación de los Camas Población UI/población Ratio habitantes/ cama servicios de los que carecen los hospitales de menor nivel desde Andalucía 18 8.402.000 1.680.000 466.778 los centros de un nivel superior”. Cataluña 45 7.519.000 683.545 167.088 Y es que pese a que el Código C. Valenciana 22 5.005.000 834.166 227.500 Ictus está implantado en todas las comunidades autónomas, Madrid 54 6.454.000 711.111 119.518 no existen las mismas unidades Galicia 4 2.749.000 2.749.000 768.250 y tratamientos en todas. Aragón 10 1.325.000 441.666 132.500 En este sentido, el Grupo de Estudio de Enfermedades CeExtremadura 11 1.100.000 550.000 100.000 rebrovasculares de la SocieLa Rioja 4 319.000 319.000 79.750 dad Española de Neurología Baleares 6 1.103.000 1.103.000 183.833 considera que es necesario, hoy más que nunca, invertir en Castilla y León 16 2.495.000 831.666 155.937 investigación neurovascular, ya Castilla- La Mancha 12 2.079.000 1.039.500 173.250 que no es posible hacer buena Murcia 8 1.467.000 733.500 183.375 asistencia sin investigación. El Asturias 12 1.062.000 530.000 88.500 conocimiento científico y los avances tecnológicos llegan Navarra 8 640.790 320.395 80.098 con velocidad, y se espera que Canarias 12 2.105.000 701.666 175.416 nuevas orientaciones diagPaís Vasco 23 2.189.000 437.800 95.173 nósticas y terapéuticas estén disponibles en pocos años, lo Cantabria 8 588.656 588.656 73.582 que obligará a los centros que Total 273 46.602.446 14.254.671 3.270.548 atienden al ictus a estar más abiertos a la innovación. ✚ im MÉDICO | 17 31

ICTUS

Mercado del ictus: más ventas para menos trombos y hemorragias cerebrales Con el eco aún presente de las celebraciones navideñas, entidades como FEASAN o Freno al Ictus han recordado que los mejores deseos para 2017 no se cumplirán para las 130.000 personas que padecerán uno de estos accidentes cerebrovasculares a lo largo del año. Un drama personal, familiar y social que afectará a uno de cada seis ciudadanos a lo largo de su vida, sin distinguir entre la juventud o senectud de los afectados. Realidad aún más dramática, si se tiene en cuenta que el 80% de los ictus son evitables.

im MÉDICO | 17 32

l abordaje de los accidentes cerebrovasculares es como el caso de las embarcaciones con una vía de agua abierta en el casco. En esos casos el individuo no sabe si remar para tocar puerto antes de hundirse o achicar el agua con el mismo propósito. En este símil, el clínico que previene o trata el ictus también debe buscar un equilibrio lo más perfecto posible entre evitar que la sangre se espese y genere trombos e impedir que, en el otro extremo, se produzcan sangrados.

B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS TOP 3 PRODUCTOS B01 Agentes antitrombóticos

B02 Otros productos coagulantes sangre

CLEXANE

AMCHAFIBRIN

HIBOR

KONAKION

XARELTO

EPISTAXOL

Buscando el equilibrio perfecto

Disponiendo nuevamente de los datos de QuintilesIMS, este Fuente: QuintilesIMS, sell out, NPA. análisis estudia la evolución de las farmacoterapias destinadas a Según ventas en euros PVL en el acumulado de los últimos 12 meses tratar y prevenir el ictus. Atendiendo a la clasificación internacional de medicamentos de clases terapéuticas ATC (Anatómica, Terapéutica, Química) con el MERCADO PRODUCTOS SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS foco puesto en el Grupo B de (Noviembre 2015 - Octubre 2016) fármacos destinados a tratar la sangre y los órganos hemaCUOTA DE MERCADO topoyéticos. En esa analogía de los que reman y los que achican, se reparten los medicamentos antitrombóticos y anticoagulantes, subgrupos de terapias que tuvieron una buena evolución en ventas a MAT (año total movible) de 10/2016, es decir, entre noviembre de 2015 y el pasado mes de octubre de 2016.

Demandas de cardiólogos, internistas y neurólogos Al margen de que el mercado de medicamentos para la sangre y los órganos hematopoyéticos crece en líneas generales dentro de la madurez, existen diversos aspectos que podrían provocar un vuelco no lejano. Entre estos factores están las presiones de diversas especialidades médicas destinadas a exigir el mejor tratamiento para prevenir los ictus y las embolias en pacientes con arritmias. Efectivamente, la fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca crónica más frecuente. Afecta al 8,5% de la población mayor de 60 años (912.000 personas en España) y multiplica por cinco el riesgo de los referidos ictus y embolias sistémicas.

0,60%

1,80%

Valor

Unidades

99,40%

98,20%

B02 OTROS PRODUCTOS COAGULANTES SANGRE

B01 AGENTES ANTITROMBÓTICOS

VENTAS Unidades

B01 AGENTES ANTITROMBÓTICOS

B02 OTROS PRODUCTOS COAGULANTES SANGRE

3,5%

46.039.047

13,4%

3,5%

Valor

Evolución de las ventas

462.159.990

821.837 2.786.968

46.860.884

TOTAL MERCADO 13,4%

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 10/2016

im MÉDICO | 17 33

464.946.959

ICTUS

MERCADO B01 AGENTES ANTITROMBÓTICOS (Noviembre 2015-Octubre 2016)

El resto de Europa dobla a España

CUOTA DE MERCADO

en el uso de

BOEHRINGER INGELHEIM ESP 1,50% BRISTOL-MYERS SQUIBB 1,70% OTROS (53) 21,40%

BOEHRINGER INGELHEIM ESP 7,60%

SANOFI-AVENTIS 31,20%

SANOFI-AVENTIS 10,80%

anticoagulantes orales de acción

OTROS (53) 26%

directa (ACODs)

Valor

Unidades BAYER 42,20%

BRISTOL-MYERS SQUIBB 9,30% ROVI 14,60%

BAYER 15,90%

ROVI 17,80%

Pese al planteamiento realizado por cardiólogos e internistas, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) publicó en noviembre pasado un Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) en VENTAS el que todavía se posterga el Unidades Valor uso de dichos ACODs. A ello Evolución de las ventas replicó el secretario general -0,40% 4.990.197 SANOFI-AVENTIS de la SEC, doctor Ignacio Fer5% 144.084.390 nández Lozano, que se ha 5,7% 19.437.025 reeditado un documento ya BAYER 24,4% 73.398.082 caducado a la vista de las nue2,5% 8.213.966 vas investigaciones publicadas ROVI 5,6% 67.607.730 (Estudio Ensure) y que, “por 766.781 89,6% criterio político y no sanitario, se BRISTOL-MYERS 90,2% 43.013.551 SQUIBB está manteniendo una situación 673.459 15,5% de inequidad en el uso de nuevos BOEHRINGER 17,1% 34.985.759 INGELHEIM ESP anticoagulantes entre España y 11.957.619 -1% el resto de Europa, pero también OTROS (53) 4,6% 99.070.478 dentro del propio país, dadas 46.039.047 3,5% las diferencias de prescripción TOTAL 13,4% 462.159.990 en las distintas comunidades autónomas”. En ese sentido, la SEC argumenta que no caben Fuente: QuintilesIMS, sell out, NPA. Elaboración: IM Médico inequidades más dispares que Valor en euros PVL a MAT 10/2016. Evolución respecto al mismo periodo del año pasado el 38,52% del uso de ACODs en Cantabria, frente al 14,34%, por ejemplo, de Islas Baleares. Los pacientes con FA suelen requerir tratamiento anticoagulante, Una situación que contraviene la Ley de Cohesión del SNS. En siendo la mayoría tratados con antivitamina K (sintrom), a pesar de resumen, cardiólogos e internistas achacan al ministerio que no lograr un buen control en el 40% de los casos. Para la Sociedad haya optado por la escala CHA2DS2-VASc de estratificación del Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina riesgo embólico, en lugar de la escala CHADS2, aceptada por la Interna (SEMI), son abrumadoras las evidencias científicas que comunidad científica internacional. atribuyen resultados muy superiores a los nuevos anticoagulantes En su 68 reunión anual, los neurólogos también lamentaron que orales (ACODs), por lo que lamentan que su uso en España (23,9%) los anticoagulantes orales de acción directa sigan relegados frenaún esté lejos de la media europea (48,8%). te a los antivitamina K (AVK), a pesar de haber demostrado su efiim MÉDICO | 17 34

cacia y seguridad y confirmado que son mejores tratamientos para prevenir el ictus. 800.000 personas con Fibrilación Auricular no Valvular (FANV) son tratadas en primera línea con antivitamina K, en lugar de con ACODs. En ese sentido, el doctor Jaime Masjuan encontró como muy perjudiciales las barreras autonómicas respecto al uso de estos fármacos no ya tan nuevos. Según afirmó, “no se entiende que se fijen tantas trabas burocráticas para acceder a los ACODS, que han demostrado con claridad sus beneficios en el tratamiento de la FANV y, por lo tanto, en la prevención del ictus. Los pacientes tienen derecho a recibir el mejor tratamiento independientemente de donde vivan. No se pueden consentir diferencias que sólo van en contra de la salud de las personas”.

La importancia de crecer frente al ictus

MERCADO B02 OTROS PRODUCTOS COAGULANTES SANGRE (Noviembre 2015-Octubre 2016) CUOTA DE MERCADO

MEDICAL 4,80%

MEDICAL 5,10%

ROCHE 18,50% ROCHE 33,10%

Valor

Unidades

MEDA 61,70%

MEDA 76,70%

VENTAS Unidades

Valor

Evolución de las ventas

MEDA

-0,40%

507.209

5% 5,7%

2.136.424 272.382

Como destacan expertos conROCHE 24,4% 516.735 sultados la única buena noticia 2,5% 42.192 que puede haber cuando crece MEDICAL 5,6% 133.750 la incidencia de una patología 39 89,6% es que también aumentan HOSPIRA 90,2% 41 las ventas de los tratamientos 10 15,5% destinados a tratarla y curarALMIRALL S.A. 17,1% 11 la, siempre que sea posible. 5 -1% Esa relación de crecimiento OTROS (2) 4,6% 7 paralelo y complementario es 3,5% 821.837 especialmente destacable en TOTAL 13,4% 2.786.968 el mercado de los preparados para la sangre y los órganos hematopoyéticos, teniendo Fuente: QuintilesIMS, sell out, NPA. Elaboración: IM Médico en cuenta el acelerado proceso Valor en euros PVL a MAT 10/2016. Evolución respecto al mismo periodo del año pasado de envejecimiento que está experimentando la sociedad española. Por ello, es doblemente satisfactorio poder constatar Como ya se viera en el MAT correspondiente a diciembre de 2015, que las ventas de medicamentos destinados a tratar o prevenir los datos recogidos en las tablas anejas, se ciñen a las ventas el ictus experimentaron desde los 12 meses previos a octubre de nacionales registradas en las oficinas de Farmacia (sell out, NPA), 2016 un crecimiento en ventas del 13,4% en valor, equivalente a con distribución en las dos clases terapéuticas más directamente prácticamente 465 millones de euros. Se trató de un crecimiento dirigidas a tratar y prevenir el ictus. Para ello, se especifican los también paralelo en ventas registradas de unidades, aunque de incrementos experimentados en las ventas (%PPG), tanto en unimenor cuantía. Así fue que se vendieron cerca de 47 millones de dades como en valores, de los cinco principales laboratorios de envases de estos medicamentos, con un crecimiento en volumen cada una de las dos clases terapéuticas componentes, en lo que que quedó fijado en el 3,5%. se denomina Top5 Manufacturer. Del mismo modo, tablas y texto im MÉDICO | 17 35

ICTUS

Los preparados para la sangre y los órganos hematopoyéticos aumentaron sus ventas un 13,4%

recogen las cuotas de mercado (%V) en euros y volumen. Todo ello, sin olvidar dejar constancia de la ausencia de movimientos constada en el Top3 productos de cada clase, con ventas señaladas en euros a Precio de Venta de Laboratorio (PVL) en el acumulado de los últimos 12 meses del MAT de octubre de 2016.

hasta octubre de 2016 EVOLUCIÓN TOP 5 MANUFACTURER (MAT 10/16 vs MAT 12/15) B01 AGENTES ANTITROMBÓTICOS

B02 OTROS PRODUCTOS COAGULANTES SANGRE

Octubre 2016

Diciembre 2015

Octubre 2016

Diciembre 2015

SANOFI-AVENTIS

MEDA

BAYER

ROVI

ROCHE

ROVI

BAYER

MEDICAL

BRISTOL-MYERS SQUIBB

HOSPIRA

FERRING

BOEHRINGER INGELHEIM ESP

ALMIRALL S.A.

ESTEVE

OTROS (53)

OTROS (49)

OTROS (2)

OTROS (1)

B01 AGENTES ANTITROMBÓTICOS CUOTA VALOR

CRECIMIENTO VALOR Diciembre 2015

Octubre 2016

Diciembre 2015

SANOFI-AVENTIS

4,40%

33,20%

31,20%

BAYER

29,00%

24,40%

15,60%

15,90%

ROVI

7,10%

5,60%

14,80%

14,60%

BRISTOL-MYERS SQUIBB

160,50%

90,20%

6,20%

9,30%

BOEHRINGER INGELHEIM ESP

101,10%

17,10%

7,40%

7,60%

4,70%

4,60%

22,90%

21,40%

OTROS (53)

Octubre 2016

B02 OTROS PRODUCTOS COAGULANTES SANGRE CUOTA VALOR

CRECIMIENTO VALOR Diciembre 2015

Octubre 2016

Diciembre 2015

MEDA

3,60%

4,90%

76,30%

76,70%

ROCHE

-3,30%

3,10%

18,50%

MEDICAL

6,80%

3,80%

4,80%

HOSPIRA FERRING

Octubre 2016

408,10% -77,80%

0 0,30%

ALMIRALL S.A.

---

ESTEVE

-83,50%

OTROS

-94,10%

0 0

-99,90%

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NPA. Elaboración: IM Médico. Valor en euros PVL a MAT 10/2016. Evolución respecto al mismo periodo del año pasado

im MÉDICO | 17 36

Misión cumplida, Sintrom • Los antagonistas de la vitamina K, generalmente conocidos por la marca comercial Sintrom, fueron durante décadas la única opción disponible para la terapia anticoagulante oral en la prevención de las complicaciones tromboembólicas de la fibrilación auricular. Su control de la anticoagulación se sitúa en el 60% de los casos. • Los nuevos anticoagulantes orales de acción directa ACODs, como dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban, ofrecen mayores ventajas porque: - No requieren monitorización del paciente, aunque sí precisar bien la dosis y cierto seguimiento. - Mejoran la prevención del ictus y de la embolia sistémica, complicaciones cinco veces más frecuentes en estos pacientes que en la población general. - Ofrecen mejor perfil de seguridad. - Se dirigen al 8,5% de la población mayor de 60 años que sufre fibrilación auricular en España: 912.000 personas. • Pero estos ACODs se ven frenados por: - El Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), que aprobó la Agencia Española de Medicamentos (AEMPS) en mayo y reeditó en noviembre de 2016. - Trabas administrativas como los visados de Inspección.

CRECIMIENTO UNIDADES

CUOTA UNIDADES

Diciembre 2015

Octubre 2016

Diciembre 2015

Octubre 2016

-2,30%

-0,40%

11,20%

10,80%

2,70%

5,70%

18,00%

42,20%

4,50%

2,50%

41,50%

17,80%

157,30%

89,60%

1,70%

7,90%

15,50%

1,30%

1,50%

-1,60%

-1%

26,90%

26%

CRECIMIENTO UNIDADES

CUOTA UNIDADES

Diciembre 2015

Octubre 2016

Diciembre 2015

Octubre 2016

3,70%

3,90%

61,80%

61,70%

-3,40%

3,10%

33%

33,10%

6,80%

3,80%

5,10%

408,10% -55,90%

0 0

---82% -94,10%

0 0,10%

-99,50%

im MÉDICO | 17 37

ICTUS

Contra atrancos y obturaciones Cerraron un buen año los Agentes Antitrombóticos (B01), tras crecer un 13,4% en valor, en idéntico porcentaje al grupo B en su conjunto. Sus ventas fueron de algo más de 462 millones de euros, con una cuota de mercado absolutamente dominante del 99,4% en valor. Paralelamente, ese incremento en las ventas en volumen fue del 3,5%, tras dar salida en las oficinas de farmacia a más de 46 millones de unidades de estos medicamentos, con una cuota igualmente hegemónica en el mercado del 98,2%. Como ya se había observado en el MAT correspondiente a diciembre de 2015, los productos estrella de esta clase terapéutica volvieron a ser Clexane, Hibor y Xarelto (rivaroxaban). Un nuevo éxito para la

El mercado de los preparados para la sangre y los órganos hematopoyéticos sigue estando ocupado mayoritariamente por los agentes antitrombóticos heparina de bajo peso molecular encuadrada dentro de los medicamentos anticoagulantes y destinada a evitar la formación de coágulos en la sangre, la bemiparina sódica también perteneciente a los anticoagulantes y el antitrombótico con capacidad para bloquear la coagulación, desde su condición de anticoagulante oral de acción directa o ACOD, respectivamente. Como líder de su clase, Sanofi-Aventis aumentó medio punto su crecimiento en valor, tras pasar del 4,5% observado en diciembre de 2015 al 5% en octubre de 2016. Esto le supuso aumentar los 138,5 millones de euros cosechados en ventas al final de año pasado a algo más de 144 millones de euros en el año en curso. Sin embargo, también le supuso retroceder en cuota de mercado en valor del 33,2% al 31,2% más reciente. En volumen, se moderó la caída a MAT de octubre de 2016, situándose en el -0,4% (fue del -2,3% en diciembre de 2015), y estrechando igualmente su cuota de mercado en volumen del 11,2% al 10,8%. Seguidamente, Bayer descabalgó a Rovi de la segunda posición de la clase terapéutica. Para ello, moderó su crecimiento en valor al 24,4%, en comparación con el logrado en diciembre de 2015 (29%). Con todo, sin embargo, sus ventas superaron los 73,3 millones de euros, sobre los 61,6% que se materializaron al final del año anterior. Esto le supuso aumentar su cuota de mercado en valor al 15,9% del MAT a octubre de 2016, frente a la porción que registró 10 meses antes (14,8%). En unidades, el crecimiento de Bayer fue del 5,7%, ocupando el 42,2% del mercado con su cuota, y después de vender casi 19,5 millones de cajas de medicamentos. Con su tercera posición recién estrenada en su clase terapéutica, Rovi creció en 2016 (5,6%), aunque no tanto como a finales de 2015 (7,1%). Esto le granjeó unas ventas de 67,7 millones de euros, frente a las que obtuvo el año pasado: 65 millones de euros. En cuanto al crecimiento-decrecimiento de su volumen, perdió dos décimas a efectos de octubre de 2016, pasando de 2,7% de crecimiento en unidades en 2015 al 2,5% en 2016. Eso fue posible,

una vez que se vendieron este año un par de cientos de miles más de cajas que al final del ejercicio anterior. Como se vio en el caso anterior, Bristol-Myers Squibb (BMS) trepó un puesto en su clase terapéutica para enviar a Boehringer Ingelheim España a la quinta y última posición del Top5 Manufacturer. Esto fue especialmente posible cuando BMS creció un magnífico 90,2% en 2016, frente al que ya había sido insuperable 160,5%, registrado en 2015. Las ventas de este último ejercicio (43 millones de euros) casi doblaron a las observadas a finales del año pasado (25,6 millones de euros). De forma que creciendo algo menos, dentro de una tendencia alcista, no solo reportó más millones de euros, sino que hizo crecer la cuota de mercado en valor del 6,2% de 2015 al 9,3% confirmado a finales de 2016. En volumen, el crecimiento también fue magnífico en el año recién finalizado (89,6%), aunque no tan fulgurante como el observado en diciembre de 2015 (157,3%). Dándose el caso de que en 2016 se vendieron más de 300.000 unidades, más que en diciembre de 2015. Con ello, entre los dos MAT se produjo un incremento de la cuota de mercado del 0,7% respecto al año anterior. A pesar de quedar relegada a la quinta posición, dentro de su clase terapéutica, Boehringer Ingelheim tuvo un más que notable crecimiento del 17,1% en octubre de 2016, cuando sólo fue del 10,1% en diciembre de 2015. Esto significó vender antitrombóticos por valor de 35 millones de euros, casi 4,3 millones de euros más que el año anterior. De esta forma, esta compañía aumentó su cuota de mercado del 7,4% (2015) al 7,6% (2016). En unidades, el crecimiento también fue muy significativo, porque si el año anterior fue del 7,9%, en 2016 aumentó hasta el 15,5%. Esto fue posible tras vender más de 673.000 cajas, frente a las más de 597.000 que tuvieron salida en el mercado, al final del MAT precedente. Mercado cuya cuota pasó de ser del 1,3% en volumen, a serlo del 1,5% en octubre de 2016.

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El grupo de laboratorios Total Otros se incrementó en cuatro, pasando de las 49 empresas activas en diciembre de 2015 a las 53 operativas en octubre de 2016. El pelotón de empresas externas al Top5 acaparó el 21,4% de la cuota de mercado en valor el último ejercicio, a diferencia del 22,9% que ocupó a finales del año anterior. Esta variación hizo que los casi 100 millones de euros anotados en el último MAT, superaran los 95,7 millones de euros de las ventas del periodo anterior. En cuanto a las unidades, se mantuvieron en torno a los 12 millones de envases, con una cuota de mercado en volumen del 26% a octubre de 2016, con un decrecimiento que pasó del -1,6% al -1% correspondiente al periodo estudiado en este artículo.

Sin ventas que restañar en antihemorrágicos Los productos para la coagulación de la sangre, o antihemorrágicos (B02), mantuvieron el exiguo 0,6% en valor del mercado de preparados para la sangre y los órganos hematopoyéticos, ocurriendo exactamente lo mismo en volumen cuya cuota de mercado quedó fijada en el 1,8%, tanto a MAT de diciembre de 2015 como de 2016. Sí variaron, sin embargo, las ventas exactas en valor y en unidades. En 2016 dichas ventas aún se quedaron algo lejos de los 3 millones de euros, aunque se registraron 800.000 euros más en ventas, que en el último mes de 2015. Esto fue después de crecer un 4% en valor y un 3,5% en unidades. De las que se vendieron 821.837 en octubre pasado, es decir, 20.534 más que al cerrar el periodo anterior.

Siete propuestas de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para incrementar el uso de los ACODs (anticoagulantes orales de acción directa) en España 1.Defender la utilización de la nueva escala CHA2DS2-VASc, en lugar de la que se estaba usando hasta ahora (CHADS2), ya que ha demostrado una mejor estratificación del riesgo embólico y un mayor poder discriminativo, sobre todo en los pacientes de menor riesgo. (Punto recogido en IPT aprobado por el MSSSI). 2.El alto riesgo hemorrágico (estimado por una puntuación de la escala HASBLED>3) no está contemplado como criterio para recibir ACOD, pero desde la SEC se considera que estos pacientes deberían ser candidatos a ser tratados con anticoagulantes orales directos, ya que han demostrado un claro perfil de seguridad. Cuando existe un riesgo alto hemorrágico el riesgo de hemorragia intracraneal es ya significativo, y estos fármacos han demostrado una reducción de un 50% en la hemorragia intracraneal respecto al tratamiento tradicional con antivitamina K. 3. Se reclama un acceso sencillo al control de calidad de la anticoagulación con los fármacos convencionales, y que estén disponibles en la historia clínica electrónica las seis últimas determinaciones de INR (parámetro utilizado para medir y valorar el control del paciente), lo que facilitaría que los pacientes con mal control se identificaran pronto. 4. La calidad de la anticoagulación (tiempo en que el paciente está en rango terapéutico) debe lograrse en un margen de tres meses desde el inicio del tratamiento con los antivitamina K. Todos aquellos pacientes que tengan una deficiente calidad de anticoagulación o no hayan conseguido un buen ajuste de dosis, deberían ser candidatos a recibir los nuevos anticoagulantes orales. 5. Se solicita el uso de una nueva escala, la SAMe-TT2R2, para predecir desde el inicio qué pacientes no van a tener un buen control con los antivitamina K. 6. La cardioversión eléctrica es una técnica segura que permite revertir el ritmo normal del corazón en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, la falta de control con los anticoagulantes orales convencionales dificulta esta práctica, ya que requiere un nivel de anticoagulación óptimo tres semanas antes de la intervención. Por este motivo, desde la SEC y SEMI se solicita que se puedan utilizar los ACODs de forma previa al procedimiento y, una vez realizado, durante el mes posterior. De esta forma, se acortarían las listas de espera para cardioversión y se favorecería que esta práctica se realizara de forma más eficiente, ahorrando además costes al sistema. 7. Eliminar la necesidad de visado para la prescripción de ACOD, descartando el agravio comparativo respecto a otras terapias que no lo necesitan.

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ICTUS Así como ocurrió en los medicamentos antitrombóticos, tampoco hubo cambios en las tres marcas más vendedoras de los antihemorrágicos. La primera posición cupo al antifibrinolítico Amchafibrin, indicado para la contención de los sangrados excesivos. Le siguió Konakion, encuadrado en el grupo de la vitamina K y otros medicamentos hemostáticos, con efecto antagonista de la anticoagulación. Mientras que, en tercer lugar, el antihemorrágico Epistaxol, con efecto vasoconstrictor y de refuerzo de las paredes de los vasos sanguíneos para evitar el sangrado, principalmente en mucosas, fue la tercera marca más vendedora.

Tanto las unidades de los antitrombóticos como las de los antihemorrágicos crecieron al 3,5% El laboratorio líder de esta clase terapéutica fue Meda, sin discusión. Aumentó su cuota de mercado en cuatro décimas, pasando del 76,3% registrado en valor al 76,7%. Con ello, a MAT de octubre de 2016 se cosecharon más de 2,1 millones de euros en ventas, es decir, casi 70.000 euros más que en diciembre de 2015. Estas cifras en valor correspondieron a un crecimiento del 4,9%, cuando en el MAT anterior había sido del 3,6%. En unidades, por contra, se perdió una décima en cuota de mercado, quedando fijada en el 61,7%, una vez que su crecimiento se situó en el 3,9%, al superar el medio millón de unidades vendidas, es decir, algo más de 12.000 cajas de medicamentos, por encima de las registradas a finales de 2015. Roche invirtió sus decrecimientos en valor y unidades (-3,3%, -3,4%, respectivamente) a finales de 2016 para mantener su segunda posición en el grupo de medicamentos B02. Así, pasó a crecer al 3,1%, tanto en euros como en volumen, a MAT de octubre de 2016. Con ello, sus cuotas de mercado quedaron situadas en el 18,5% (valor) y el 33,1% (unidades). Este laboratorio vendió más de 272,3 millones de envases por una cifra que superó los 516.000 euros. Es decir, una cantidad superior a las 7.000 unidades, valoradas en algo más de 15.000 euros. Medical, por su parte cerró la terna más vendedora en antihemorrágicos, tras crecer idénticamente en valor y volumen a MAT de octubre de 2016: 3,8%. Un crecimiento tres puntos inferior al observado a finales de 2015 en ambas magnitudes (6,8%). Con ello, al final del periodo estudiado en este escrito, sus

cuotas de mercado se situaron en el 5,1% (unidades) y el 4,8% (valor). Una evolución posible tras dar salida en el mercado a cerca de 42.000 unidades, valoradas en más de 133.000 euros, cifras significativamente superiores a las observadas en diciembre de 2015. Como ya hacían prever los descalabros comerciales en valor de Ferring (-77,8%) y Esteve (-83,5%) hacia el MAT de diciembre de 2015, ambos laboratorios quedaron expulsados del Top5 Manufacturer, sin quedar recogidos en el presente análisis. Otros dos laboratorios ocuparon su lugar en el MAT de octubre de 2016. Hospira ocupó la cuarta posición de la clase terapéutica de los antihemorrágicos, con un fulgurante crecimiento, en unidades y valor, del 408,1%, a pesar de tratarse de cifras aún muy reducidas en ventas. Por su parte, Almirall también se coló en el grupo de los cinco grandes laboratorios de esta clase terapéutica, aunque no tuvo tiempo ni de generar crecimiento, ni de ocupar porcentajes de mercado. Otra especie en extinción, junto a Ferring y Esteve, y quizás Hospira y Almirall en un futuro, será el grupo del Total Otros, que pasó de incluir un laboratorio a sumar dos. Ambos encararon caídas del -99,5%, sin disputar ni una décima al Top5 Manufacturer en las cuotas de mercado de unidades o valor.

Futuro imperfecto Mientras el MSSSI acepta la escala correcta de estratificación del riesgo embólico, especialistas como cardiólogos, internistas y neurólogos continúan su cruzada a favor de los anticoagulantes orales de acción directa. De igual forma es posible que sigan surgiendo alianzas como la establecida por Bristol-Myers Squibb y Pfizer para la comercialización de Eliquis (apixaban). En esos procesos, seguirán subsistiendo clamorosas diferencias regionales. En muchas Comunidades Autónomas no se puede recetar un ACOD hasta que los pacientes no hayan sufrido previamente complicaciones hemorrágicas o un segundo ictus, lo cual multiplica las posibilidades de padecer graves consecuencias y discapacidad permanente. Un drama para las sociedades médicas y las asociaciones de pacientes como FEASAN y Freno al Ictus, entidades que recuerdan que los accidentes cerebrovasculares son la principal causa de discapacidad en la vida adulta y su impacto socio-económico es terrible. Asimismo, los ictus constituyen la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en hombres en el país. Paralelamente al debate político-científico, marcas y laboratorios prosiguen su actividad. Ahí estuvo hasta octubre de 2016 el crecimiento de los antitrombóticos, con un auge muy destacable de BMS, con permiso del liderazgo mantenido por Sanofi-Aventis. En contraste a lo anterior, también se observó un escaso atractivo en la clase terapéutica de los antihemorrágicos que, salvo el liderazgo de Meda y las meritorias posiciones de Roche y Medical, apenas suponen actividad para otros cuatro laboratorios, algunos con cifras residuales de negocio. Sea como sea, en adelante, la marcha de estas dos grandes clases terapéuticas, lo cierto es que tanto el envejecimiento de la población como el hipotético derribo de las barreras que frenan la penetración de los ACODs, lo cierto es que estos mercados podrían dirigirse hacia un periodo extraordinariamente expansivo en los próximos meses o años. +

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ICTUS

ANTONI DÁVALOS, DIRECTOR CLÍNICO DE NEUROCIENCIAS DEL HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL

“EL GRAN AVANCE DE ESTE AÑO ES LA INTERVENCIÓN TROMBECTOMÍA MECÁNICA EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO” Dentro del área de Neurociencias, la Unidad de Ictus del Hospital Germans Trias i Pujol es puntera en diversos sentidos, como en la investigación de esta enfermedad. Fue la primera en acreditarse por la Sociedad Española de Neurología como unidad de excelencia. “Es un hecho destacado y llevamos ocho años acreditados en este sentido”, destaca Antoni Dávalos, director clínico de Neurociencias del hospital con una trayectoria de 30 años en la investigación del ictus.

sta unidad proporciona cuidados semi intensivos y servicios en trombólisis sistémica en el ictus isquémico agudo (con medicamento intravenoso) y trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo (con la introducción de un catéter), uno de los máximos avances recientes en el tratamiento del ictus. “Además, es de resaltar que la enfermería está implicada de forma absoluta en todos los protocolos de investigación, desde el manejo de pacientes a nuevos fármacos, obtención de muestras biológi-

cas…”, añade Antoni Dávalos, director clínico de Neurociencias del Hospital Germans Trias i Pujol.

Trabajo conjunto La Unidad de Ictus del Hospital Germans Trias se enmarca dentro del programa de los hospitales del ICSS de la Generalitat de Catalunya y colabora con el Hospital Vall d’Hebrón y el de Bellvitge en lo que se conoce como guardia única. “Con independencia de

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donde está el paciente, el equipo se desplaza. Cada hospital tiene su área de referencia poblacional (unos 1.800.000 habitantes) para el tratamiento complejo del ictus”, señala Antoni Dávalos. Cuentan con dos equipos que cubren estos tres hospitales siendo un trabajo de equipo, “colaboración profesional y eficiencia para cubrir un área poblacional de casi 5.000.000 de habitantes. Y, a la vez, cada hospital tiene contacto con otros hospitales que no realizan funciones de trombectomía”. Uno de los retos del hospital es crear una buena estructura para acortar los tiempos de traslado (especialmente para pacientes de otras poblaciones), y “formar a profesionales para que en dos o tres años puedan abrirse centros terciarios que también hagan funciones de trombectomía en Lleida, Girona y Tarragona”.

“La enfermería está implicada de forma absoluta en todos los protocolos de investigación” Nuevos y eficaces anticoagulantes Hoy en día disponemos de nuevos medicamentos que ofrecen una seguridad superior a la que da el Sintrom, que es en este momento el anticoagulante más usado. “En los últimos años han aparecido una serie de nuevos anticoagulantes más seguros. Es decir, que ofrecen menos complicaciones hemorrágicas, tanto a nivel digestivo como en hemorragias cerebrales”, acentúa el doctor especialista en la investigación del ictus. Y esta seguridad permite indicarlos a un mayor número de pacientes. Además, los nuevos anticoagulantes presentan más ventajas, tal como explica el director clínico de neurociencias del hospital Germans Trias. “Otra ventaja es que no se necesita de un control analítico periódico, como pasa con los pacientes que toman Sintrom, que deben hacerse un análisis para saber si la coagulación está dentro de los límites correctos cada mes aproximadamente”. A la hora de hablar de avances, el doctor Antoni Dávalos distingue entre dos ámbitos de tratamiento. Por un lado, el tratamiento de la prevención secundaria, “donde el gran avance ha sido, precisamente, estos nuevos fármacos anticoagulantes, que disminuyen el riesgo de hemorragia. Ahora realizamos estudios de investigación para ver si estos medicamentos pueden ser efectivos a la hora de prevenir las recurrencias de ictus en personas que han sufrido un ictus de causa desconocida, aquellos en los que no hemos podido encontrar una arritmia cardiaca ni lesión arterial arteroesclerótica, pero que sospechamos que determinan causas escondidas que les favorece el ictus”.

Trombectomía Mientras que en el ámbito del tratamiento agudo, sin duda, “el gran avance de este año es la intervención trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo, que supone abrir las arterias en el 85-90% de los casos de manera más o menos completa”. Según el doctor, esto ha supuesto una revolución porque ahora se ha incrementado la respuesta al tratamiento de una manera ex-

traordinaria. Con la trombólisis intravenosa se necesitaba tratar entre 7 y 13 pacientes para poder conseguir que uno de ellos se beneficiara y “ahora estamos hablando de tratar cinco pacientes para que uno se beneficie, siendo un avance realmente significativo”. De todos modos, el problema principal de la intervención de trombectomía es que no se puede practicar en todos los hospitales. “Esto dificulta el proceso, porque si un paciente vive al lado de los tres hospitales de Cataluña que realizan este tipo de intervención tiene más posibilidades de frenar el desarrollo del ictus mientras que si un enfermo viene de una zona alejada va a tener que ser trasladado y se pierde más tiempo”, señala el doctor. Por tanto, las investigaciones están actualmente centradas en detectar sistemas “que nos permitan acelerar el proceso de traslado. Investigamos si neurólogos expertos en patología vascular cerebral conectados a una tablet y, a través de conferencia con las ambulancias, pueden seleccionar mejor a los pacientes para ser derivados directamente desde el lugar donde tiene el ictus a un centro terciario donde se haga trombectomía”, explica. O bien, si por sus características, primero debería pasar por el centro local para que allí se haga un diagnóstico y determinar si es necesario la administración del tratamiento de trombólisis ultravenosa. El doctor explica que los avances van dirigidos a este sentido: “En que los técnicos de emergencias aprendan a detectar los ictus graves y contacten a través de sistemas de telemedicina con expertos que estarán disponibles 24 horas al día para saber dónde deben ser trasladados los pacientes, y para que los centros donde van a ir los enfermos estén preparados para conseguir que el tratamiento se realice lo antes posible”. Antoni Dávalos es tajante en este tema, porque reconoce que, si somos capaces de tratar a todos los pacientes dentro de la primera hora de inicio de los síntomas, probablemente se conseguiría que la gran mayoría se recupere.

“Las investigaciones pasan por detectar ictus graves y acortar los tiempos de traslado” Prevención y rehabilitación El doctor reconoce que, desde hace tiempo, se intenta concienciar a la población de que el ictus no es una enfermedad exclusiva de personas mayores, pues un 10% de los que lo sufren tienen menos de 50 años. Aunque es una enfermedad unida al aumento de la edad, si se previene a tiempo, “se consigue mejorar la recuperación de los pacientes, disminuyendo la mortalidad”. La prevención es, por tanto, algo continuado que informan desde los hospitales y con la realización de campañas, como que la gente se tome el pulso y la detección precoz de las arritmias que permiten hacer un electrocardiograma. Respecto a la rehabilitación, Antoni Dávalos comenta que es campo aún muy virgen. “Hemos avanzado poco en este sentido. Ahora se investigan nuevas técnicas, como la estimulación eléctrica del cerebro para mejorar funciones motoras. Pero esto todavía se está aplicando a nivel investigación”. ✚

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ICTUS

ÁNGELES ALMEIDA, DIRECTORA CIENTÍFICA DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA DE SALAMANCA (IBSAL)

“EL TALÓN DE AQUILES DEL ICTUS SIGUE SIENDO LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL”

El grupo de Neurobiología Molecular del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) acaba de demostrar que la reparación cerebral tras un ictus hemorrágico y la recuperación de estos pacientes viene determinada por su genética individual.

ste es un importante descubrimiento que en el futuro permitirá individualizar el tratamiento de reparación cerebral en cada paciente y establecer vías terapéuticas para mejorar el pronóstico. Sin embargo, la falta de financiación en ocasiones limita el esfuerzo de los equipos investigadores. “Hay que destinar más recursos a la investigación que permitan descubrir nuevas vías terapéuticas y estrategias de reparación cerebral para favorecer la recuperación de los pacientes”, explica Ángeles Almeida, directora científica del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL). im MÉDICO | 17 44

El ictus es la primera causa de mortalidad en la mujer en España, la primera causa de discapacidad en adultos y la segunda causa de demencia. “A día de hoy, el ictus es un importante problema sociosanitario y, dado que una de cada seis personas sufrirá un ictus, es fundamental educar a la población sobre los factores de riesgo, los síntomas y, sobre todo, en la prevención de esta devastadora enfermedad”, asegura Almeida.

Importante descubrimiento El grupo Neurobiología Molecular del IBSAL, que pertenece al Hospital Universitario de Salamanca y del que Almeida es la principal investigadora, demostraba recientemente que la reparación cerebral tras un ictus hemorrágico y la recuperación en estos pacientes viene determinada por su genética individual, en concreto por un polimorfismo en el gen humano de p53. “El mecanismo descrito implica la participación de progenitores endoteliales que migran desde la médula ósea hasta la zona dañada en el cerebro para repararla. De este modo se favorece la respuesta regenerativa y la neovascularización de la zona afectada en individuos con la variante Prolina. Todo ello estaría encaminado a promover la reparación cerebral, mejorando así el pronóstico funcional de los pacientes tras sufrir la hemorragia intracerebral”, explica Almeida, que recuerda que este trabajo partió de uno anterior en el que el grupo demostró en cultivos de neuronas corticales que un poliformismo de la proteína p53 ocasionaba diferencias en la susceptibilidad de las neuronas a la apoptosis o muerte celular programada. “Demostramos que las neuronas que expresaban la variante polimórfica Arginina de p53 eran más susceptibles a la apoptosis que aquellas neuronas portadoras de la variante Prolina de la proteína. Ello nos llevó a pensar que esta susceptibilidad podría ser un mecanismo general en las células, no solo en las neuronas, afectando también a las células endoteliales del cerebro, que son fundamentales para inducir la reparación cerebral tras el daño producido por una isquemia”, dice Almeida. El estudio, que fue publicado en la revista Cell Death and Differentiation, les llevó a la conclusión de que el polimorfismo podría controlar al balance este daño y reparación en el cerebro tras la isquemia, “lo que sin duda afectaría al estado funcional de los pacientes de ictus”.

Papel esencial El estudio también tuvo como base los resultados obtenidos en cultivos, es decir in vitro, “que luego se han comprobado ‘in vivo’, en un modelo de hemorragia intracerebral en ratón, para finalmente confirmarlo en seres humanos, en este caso, en pacientes de ictus hemorrágico”. La investigadora sostiene que el empleo de animales que portan la variante humanizada del gen les ha permitido ver que, además de las neuronas, “las células endoteliales del cerebro de los animales que portan la variante Arginina de p53 también son más susceptibles a la muerte causada por la hemorragia intracerebral, lo que provoca un mayor daño vascular que en los ratones con la variante Prolina”. Como consecuencia, se producen menos citoquinas y factores de crecimiento lo que, a su vez, provoca una menor movilización de los precursores endoteliales de la médula ósea al cerebro dañado y, en consecuencia, se disminuye la capacidad de reparación del cerebro tras la hemorragia.

“Así, hemos descrito por primera vez la asociación entre el polimorfismo de p53 y el balance entre daño y reparación en el cerebro tras la hemorragia. Ello nos llevó a pensar que podría tener un papel esencial en el pronóstico funcional de los pacientes de ictus”, indica Almeida, que añade que, en colaboración con el Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela, “comprobamos que los pacientes con la variante Prolina de p53 presentan niveles altos de progenitores endoteliales, así como una mejor recuperación funcional tras el ictus, que los pacientes con la variante p53-arginina”.

Tratamiento más racional Las ventajas de este descubrimiento, según dice Almeida, se observarán en el futuro, “cuando la medicina personalizada sea un hecho implementado en la práctica clínica”. Al demostrar el estudio que la reparación cerebral y la recuperación de los pacientes tras un ictus hemorrágico viene determinada por un poliformismo en el gen humano de p53, “creemos que la determinación de este biomarcador en los pacientes permitirá conocer la susceptibilidad genética al daño cerebral producido por un ictus y además la capacidad de reparación cerebral”.

“Dado que una de cada seis personas sufrirá un ictus, es fundamental educar a la población sobre factores de riesgo, síntomas y prevención” Por ello, en el futuro, este descubrimiento permitirá individualizar en cada paciente las estrategias encaminadas a promover la reparación cerebral y establecer vías terapéuticas para mejorar el pronóstico, como por ejemplo mediante la neurorrehabilitación. “Se trataría de establecer medidas para ‘transformar’ el pronóstico de un paciente que expresa la variante Arginina de p53 en uno que expresa la variante Prolina. Ello puede provocar que, en un futuro, consigamos disminuir las altas tasas de discapacidad que provoca el ictus, lo que supondría un importante ahorro para el sistema sanitario y las familias que cuidan de esos pacientes de ictus”, valora Almeida. Como es la primera vez que se asocia el poliformismo de p53 con la reparación cerebral y el pronóstico funcional de los pacientes con ictus hemorrágico, “los enfermos que tengan esta variante tendrán una mejor recuperación”. Y, en un futuro,“puede tener gran importancia a la hora de elegir la vía de actuación terapéutica más adecuada para cada paciente ya que en la actualidad se tiende a la medicina personalizada”. Almeida, al respecto, explica que este biomarcador, junto con otros que también están identificando, servirán para hacer un tratamiento más racional y eficaz en pacientes de ictus.

20 años de estudio “Llevamos más de 20 años estudiando los mecanismos moleculares que median la muerte neuronal en los procesos neurodegenerativos y en la isquemia cerebral”, incide la investigadora, “hasta el momento hemos establecido numerosas dianas moleculares que en un futuro podrán servir para el desarrollo de nuevas vías de

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Larga trayectoria Ángeles Almeida Parra, doctora en Farmacia por la Universidad de Salamanca en 1993, es investigadora principal del grupo Neurobiología Molecular del Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) del Hospital Universitario de Salamanca. Gracias a la concesión de un contrato postdoctoral de Wellcome Trust se incorporó al grupo del profesor Clark en el Institute of Neurology del National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres. Durante su estancia (1994-1995), Almeida Parra demostró la importancia de la función mitocondrial en la muerte neuronal tras la isquemia. Posteriormente, fue galardonada con una Ayuda de Reincorporación de Doctores y Tecnólogos del Ministerio de Educación y Ciencia (1996-1999), lo que le permitió regresar a la Universidad de Salamanca para estudiar la relación entre el estrés oxidativo, el daño mitocondrial y la muerte neuronal en el neonato tras una hipoxia. Además, demostró que los radicales libres inducen el daño energético y la consecuente muerte neuronal en los procesos excitotóxicos. En el año 2000, Almeida se incorporó a la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Salamanca, gracias a un contrato de Investigadora del SNS (actual Miguel Servet; ISCIII), en el que creó su grupo de investigación en el hospital sobre Neurobiología Molecular. En 2006, su posición se estabilizó como Investigadora I3SNS, Jefe del Grupo. En 2011, se creó el Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) del Hospital Universitario de Salamanca, acreditado como IIS en 2013, del que también es subdirectora científica. Hasta el momento ha dirigido más de 20 tesis doctorales, trabajos de máster y fin de grado. Es investigadora principal de proyectos de investigación financiados por el programa Europeo H2020, Instituto de Salud Carlos III y Junta de Castilla y León, además de que pertenece a la Red de Investigación Cooperativa de Enfermedades Vasculares Cerebrales del ISCIII desde 2008.

actuación terapéutica tanto en las enfermedades neurodegenerativas, especialmente en el Alzheimer, como en el ictus”. En los últimos años, de hecho, el grupo de investigación ha centrado su interés en el estudio del balance entre muerte celular y reparación cerebral tras la isquemia cerebral, tanto en modelos in vitro, como son los cultivos celulares, como in vivo, en modelos animales transgénicos. Como resultado de esas investigaciones, “hemos identificado a p53 y otras proteínas

relacionadas, como MDM2 y Wrap53, como importantes dianas moleculares implicadas en dicho balance”. Como grupo del IBSAL, que es el núcleo del Hospital Universitario de Salamanca, los investigadores pueden combinar la investigación preclínica y la clínica de manera que “podemos corroborar en muestras de pacientes de ictus lo que observamos en los animales” como ha ocurrido en la demostración de que el polimorfismo de p53 tiene una importante función como biomarcador del pronóstico funcional de los pacientes de ictus. En la actualidad, el grupo sigue trabajando en el estudio de los mecanismos que regulan la reparación cerebral tras un daño hemorrágico. Almeida explica que se pretenden identificar nuevos biomarcadores genéticos para intentar establecer una batería que permita predecir de una manera sólida el pronóstico funcional de estos pacientes. También tienen interés en establecer nuevas vías de actuación terapéutica que promuevan la reparación cerebral, fundamentalmente del sistema vascular, “lo que permitiría mejorar la recuperación funcional y disminuir la discapacidad de los pacientes de ictus”.

Falta de financiación Si en el pasado la recuperación tras un ictus era difícil, hoy los avances en el diagnóstico y en el tratamiento permiten hablar de “recuperación total en un porcentaje importante de pacientes, fundamentalmente en pacientes de ictus isquémico, que representan aproximadamente el 85% de los ictus”. En cualquier caso, Almeida insiste en que “el talón de Aquiles sigue siendo la hemorragia intracerebral”, que representa el 15% de ictus y para la que “desafortunadamente aún no existe un tratamiento médico específico, además de que el tratamiento quirúrgico está limitado a determinados casos”.

“La determinación de este biomarcador permitirá conocer la susceptibilidad genética al daño cerebral de un ictus” Almeida hace hincapié en este sentido en la importancia de establecer marcadores de riesgo y pronóstico, “uno de nuestros principales intereses”. También recuerda que, en la actualidad, se llevan a cabo una gran cantidad de proyectos de investigación y ensayos clínicos tanto sobre el tratamiento de la fase aguda del ictus como sobre la búsqueda de estrategias de protección y reparación cerebrales.“Por supuesto el balance es positivo, aunque nuestros esfuerzos se ven a menudo limitados por la falta de financiación para proyectos de investigación, especialmente en los últimos años”, lamenta. “Necesitamos más apoyo, más recursos humanos y financiación, sin la cual no podemos continuar con nuestras investigaciones. Hay que destinar más recursos a la investigación que permitan descubrir nuevas vías terapéuticas y establecer estrategias de reparación cerebral para limitar el daño en el cerebro y favorecer la recuperación de los pacientes”, insiste Almeida, que aboga además por mejorar la atención sanitaria tanto en la fase aguda como en la crónica y por establecer un plan de atención nacional al ictus “que permita eliminar las inequidades existentes al acceso en los tratamientos”. ✚

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Nº3 ENERO 2015

AIRE PARA EL MERCADO DE RESPIRATORIO EN 2014 - AVANZANDO EN NEUMOLOGÍA TECNOLOGÍA MÉDICA; UN MERCADO DINÁMICO, COMPETITIVO Y EN CRECIMIENTO LA I+D DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA, UN VALOR CLAVE - CATALUÑA Y BALEARES, UNA SANIDAD A LA VANGUARDIA ORIENTADA A LA EFICIENCIA EN SU GESTIÓN -

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JOSÉ VIVANCOS, JEFE DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

“LA UNIDAD DE ICTUS ES ALGO QUE NO SE DISCUTE COMO RECURSO EFICIENTE”

En los últimos 15 años, el avance que se ha producido en la Neurología vascular es espectacular. Así lo demuestran unidades especializadas en Ictus como la del Hospital Universitario de La Princesa. El objetivo es ver qué se puede hacer más dentro de ellas para que no sólo mueran menos pacientes, sino que a los tres meses haya más pacientes vivos e independientes.

a incidencia del ictus en España es de 180 por 100.000 habitantes. El Hospital Universitario de La Princesa cuenta con una de las nueve Unidades de Ictus que funcionan en la Comunidad de Madrid, con acreditación y certificación por parte del Servicio Madrileño de Salud (Sermas). De hecho, fue una de las tres primeras que se implantaron en España. Puede

que en breve se llegue a tener diez u once en la región. El Hospital Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares, está muy próximo a abrir una, por ejemplo. ¿Unidades especializadas como la de La Princesa reducen un 15% la mortalidad y un 25% la dependencia a los tres meses de padecer el ictus? José Vivancos, jefe del Servicio de Neurología del hospital,

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indica que esos datos pertenecen a los ensayos clínicos que se desarrollaron cuando había que demostrar si las Unidades de Ictus eran un recurso eficiente, allá por la década de los 90 y principios de los 2000, en comparación con las salas generales de Neurología y con las salas de Medicina Interna.“Muy probablemente, estos porcentajes habrán aumentado”, considera. Comenta que, tras establecer la eficacia de una determinada herramienta, de un determinado fármaco o de un determinado recurso, lo que se hace es reevaluar periódicamente que está funcionando adecuadamente. Añade que actualmente se está trabajando en las terapias de reperfusión en fase aguda. “La terapia más avanzada que existe es la trombectomía”, sostiene Vivancos. Explica que, mediante catéteres, se van extrayendo los trombos que están produciendo los infartos cerebrales. “La Unidad de Ictus es algo que no se discute como recurso eficiente”, insiste. “Lo que se busca es que el paciente, a los tres meses de haber sufrido un ictus, sea independiente”, declara. Hasta hace unos años, lo que utilizaban como tratamiento específico para la fase aguda era la trombolisis intravenosa. Aproximadamente, el 50% de los pacientes a los que se la podían practicar estaba vivo e independiente a los tres meses. “Pero nos quedaba un 50% de los que habíamos tratado que no tenía este buen resultado. Y quedaba un porcentaje mucho mayor de pacientes a los que ni siquiera podíamos haber tratado. El paso hacia adelante es la trombectomía. No sólo rescata pacientes que no podemos tratar con la trombolisis intravenosa, sino que también rescata a pacientes que aun siendo tratados con la trombolisis intravenosa, no han tenido un resultado positivo”, celebra Vivancos. Con la trombectomía, detalla, el 60% de esos pacientes a los que van rescatando está vivo e independiente a los tres meses.

“Los anticoagulantes de acción directa son entre un 50 y un 70% más seguros que el Sintrom” Monitorización muy estrecha El éxito de las Unidades de Ictus es el tratamiento general, protocolizado, que se aplica. En las primeras horas, a lo sumo 72; el paciente tiene una monitorización muy estrecha de gran cantidad de parámetros, que hacen que tenga su cerebro, que está sufriendo en ese momento una situación de isquemia, una situación de homeóstasis, que le permita salvar el mayor porcentaje de tejido posible. “Cuánto más tejido salvemos, más probabilidades de que el paciente esté independiente a los tres meses. Se ha avanzado mucho en las técnicas diagnósticas. Hoy en día, el neurólogo tiene prácticamente en un período no más largo de media hora una información completa de lo que está pasando en ese cerebro. Eso nos permite elegir el mejor tratamiento para el paciente de una forma rápida”, afirma Vivancos. Lo que él vivió como residente de Neurología en los años 80 y lo que viven los residentes de Neurología ahora no tiene nada que ver. Prosigue: “En muy pocas patologías se puede decir lo que estamos diciendo ahora del ictus. Eso no quiere decir que no haya mucho que hacer. Hay mucho que hacer en prevención. El ictus que mejor pronóstico tiene es el que no ocurre. Eso es prevención”. Se ha

Su área de interés es la patología vascular José Vivancos se formó como médico en la Universidad Autónoma de Madrid. Terminó sus estudios de Medicina en 1982. Posteriormente, se especializo en Neurología en La Princesa, donde fue residente. Fue coordinador de su Unidad de Ictus desde 1997, cuando ésta se puso en marcha, hasta hace dos años. Álvaro Ximénez-Carrillo es su actual coordinador. Desde 2009, Vivancos es el jefe del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de La Princesa. Prácticamente, durante toda su vida profesional, su principal área de interés es la patología vascular cerebral. Inició en La Princesa el Código Ictus de la Comunidad de Madrid. “El primer protocolo de Código Ictus de la Comunidad de Madrid partió de este centro. Fue una experiencia piloto con Samur, que posteriormente se fue extendiendo hasta lo que es hoy el Código Ictus de la Comunidad de Madrid, que implica a todos los hospitales de la Comunidad y a los servicios de urgencia y emergencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios”, explica. Su área de interés sigue siendo la patología vascular.

avanzado mucho en el sentido de que la población ya conoce la enfermedad y lo que es el Código Ictus.

Anticoagulantes Una de las principales herramientas preventivas se encuentra en los anticoagulantes. “Son una herramienta preventiva de primer orden, fundamentalmente en aquellos ictus que tienen su origen en el corazón. Sobre todo, en las arritmias cardiacas. De ésas, la más frecuente es la fibrilación auricular”, especifica el jefe del Servicio de Neurología de La Princesa. Con los anticoagulantes, se evitan dos de cada tres ictus que se producen en personas que tienen este tipo de arritmias, básicamente fibrilación auricular. “El avance más relevante en los anticoagulantes en los últimos años está en los anticoagulantes de acción directa. Su principal ventaja sobre los clásicos, sobre todo el Sintrom, es la seguridad. Son fármacos que son, como poco, igual de eficaces que el Sintrom, en algunos casos más, pero de largo mucho más seguros. Estos fármacos son entre un 50 y un 70% más seguros que el Sintrom”, asevera Vivancos. Hay cuatro: Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxabany Apixaban. En general, son igual de eficaces. Tienen sus diferencias en cuanto a la indicación de un paciente u otro, pero son diferencias muy técnicas. No hay que olvidar que el principal inconveniente de los anticoagulantes es el sangrado y que un paciente que está anticoagulado puede tener hemorragias. Las intracraneales son las más graves.

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Once neurólogos para 800 ingresos y más de 22.000 consultas al año Cuando a José Vivancos se le pregunta por cómo es el equipo de Neurología del Hospital Universitario de La Princesa, lamenta que “el nuestro es, en cuanto a recursos humanos, muy deﬁcitario para la actividad que hacemos a diario, si lo comparas con otros servicios de Neurología de Madrid”. Remarca que esta es su principal carencia en estos momentos. La plantilla estructural del servicio se compone de once neurólogos de staff, contándole a él. “Para mantener una actividad de 800 ingresos al año y más de 22.000 consultas, el sistema de Código Ictus, una guardia neurológica, estar incluidos dentro de los nodos de intervencionismo y ser un centro de Ictus, que es la parte más alta de la pirámide de lo que es el Plan de Ictus de la Comunidad de Madrid; nos supone un sobreesfuerzo tremendo, que compensan los profesionales con su dedicación, con su ilusión y con su voluntariedad”, maniﬁesta.

Vivancos prevé que las próximas novedades que se vean en este campo sea la generalización de los antídotos. Hasta ahora se les ha criticado a los anticoagulantes de acción directa que no tenían antídotos. Ya hay uno comercializado para el Dabigatran. “Está muy próximo el comercializar otro para Edoxaban, Rivaroxabany Apixaban. Un poquito más tarde probablemente veamos un antídoto universal, que valga para los cuatro”, informa. Asimismo, se están buscando nuevos campos de utilización de los nuevos anticaogulantes, que no sean sólo para la fibrilación auricular, y buscando la seguridad de estos fármacos en combinación con otros fármacos antitrombóticos, como antiagregantes, la aplicación en pacientes que tienen cardiopatía isquémica en combinación con antiagregantes.

En La Princesa, se están llevando a cabo varias líneas de investigación. Sus profesionales están muy interesados en la investigación con los anticoagulantes de acción directa. Han terminado el trabajo de campo de un estudio multicéntrico, en casi todas las unidades del país, que está explorando los hábitos de utilización por parte de los neurólogos de estos nuevos anticoagulantes. Va a incluir más de 1.300 pacientes tratados en las Unidades de Ictus, y “va a dar respuestas muy importantes de cómo los estamos utilizando; sobre todo, de cómo los estamos utilizando en determinadas situaciones”. También han terminado el trabajo de campo de un estudio muy similar, hecho del mismo modo en todas las Unidades de Ictus, dirigido desde La Princesa, que mira los aspectos de seguridad de estos fármacos, las hemorragias que están atendiendo asociadas al uso de estos anticoagulantes. “Queremos ver si, realmente, como nos dicen los ensayos clínicos, en la práctica clínica real y en los pacientes que han tenido un ictus, son más seguros”, expresa Vivancos. Por otro lado, están realizando estudios de valoración de la circulación colateral en pacientes que sufren un ictus, ya que no responde igual un paciente que tiene mejor circulación colateral que uno que la tiene peor. “La estimación en esa primera media hora de cómo está la circulación colateral del paciente nos ayudará a elegir el mejor tratamiento para él y, sobre todo, a ser más conscientes de las posibles complicaciones que puedan surgir de eso”, concluye. ✚

Se mantiene como hospital de alta complejidad En 2012, La Princesa pasó una crisis importante, “por una decisión catastrófica y equivocada de la Consejería [de Sanidad de la Comunidad de Madrid] de entonces que afortunadamente se pudo evitar y revertir, con un proceso de negociación larga y con un tiempo de conflicto importante”, en palabras de José Vivancos. El Gobierno regional pretendió convertir La Princesa en un centro específico para mayores de 75 años; pero finalmente, tras las protestas de los sanitarios, reculó y lo dejó como hospital general. El consejero de Sanidad de la región era Javier Fernández-Lasquetty (PP). “Parece que eso ya está olvidado”, dice Vivancos. Este centro es uno de los seis hospitales de alta complejidad que tiene la Comunidad de Madrid.

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JOSÉ CASTILLO, JEFE DE SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL CLÍNICO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

“LA REHABILITACIÓN ES EL ARMA FUNDAMENTAL PARA RECUPERAR A LOS PACIENTES CON SECUELAS DE UN ICTUS” Las nuevas técnicas que permiten desobstruir las arterias son muy eficaces siempre y cuando se realicen en poco tiempo. Si el paciente lleva tiempo con el cuadro clínico no sería susceptible de optar a ellas. Una de las investigaciones abiertas sobre el ictus en el Laboratorio de Investigación de Neurociencias Clínicas (LINC), que coordina el neurólogo José Castillo, complementa ese efecto desatascador con un neuroprotector que atrapa y destruye las sustancias tóxicas que se producen en el cerebro durante un ictus.

o hay síntomas antes de sufrir un ictus. “Cuando aparece no hay forma de que quien lo sufre se dé cuenta antes de que va a tenerlo”, explica el neurólogo José Castillo, que es jefe de Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Santiago de Compostela y coordina el Laboratorio de Investigación de Neurociencias Clínicas (LINC). Para prevenir el ictus, Castillo aconseja, sobre todo, un adecuado control de la tensión arterial. La labor preventiva también debe tener en cuenta otros factores de riesgo que se asocian al ictus, “pero fundamentalmente la hipertensión arterial es el que va a influir más, de una forma más decisiva y contundente”. La diabetes mal controlada, la hiperglucemia o el tabaco son algunos de esos factores de riesgo que se pueden prevenir, además de los no prevenibles como la edad o algunas causas genéticas.

Fibrilación auricular No en vano, el ictus se debe principalmente a una complicación de la hipertensión arterial en determinados vasos del cerebro que

producen los denominados infartos lacunares, así como “a las complicaciones de la ateromatosis, que es una desagregación de las grandes arterias en donde ayudan nuevamente la hipertensión arterial, el aumento del colesterol o los hábitos nocivos como el tabaco, la obesidad o el sedentarismo, y a las del ritmo cardiaco”. La principal complicación en este sentido es la fibrilación auricular, “que es una alteración del ritmo cardiaco propia también de la edad” puesto que aumenta exponencialmente según se incrementa la edad del paciente. “Existen estudios prospectivos que nos dicen que al menos hasta el 2050 la incidencia del ictus va a seguir aumentando”, lamenta Castillo. Y es que el envejecimiento de la población de los países occidentales y el retroceso en los movimientos migratorios, “que tenían como ventaja el rejuvenecimiento de la población”, provocarán una mayor incidencia de la enfermedad.

Ataques isquémicos El neurólogo explica que, cuando se tiene un ictus, aparece una pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo, más o menos extensa, que afecta a la cara, el brazo y la pierna del mismo lado, así como una alteración del habla o de la capacidad de emitir el lenguaje o de entenderlo y de la visión. Castillo añade que, en algún grupo de pacientes, aparecen episodios similares que son transitorios. “Es un cuadro clínico en el que existe una alteración de la fuerza o un trastorno del lenguaje exac-

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tamente iguales que en un ictus, pero desaparece en unos minutos”, indica, refiriéndose a los ataques isquémicos transitorios. Las secuelas de un ictus pueden variar en su gravedad: “Las más frecuentes son una incapacidad más o menos importante que tiene el paciente que va desde la parálisis de la mitad del cuerpo a los trastornos del lenguaje”. Castillo considera que el avance más importante en el tratamiento de los pacientes es la capacidad de desobstruir las arterias atascadas, que se puede abordar de dos maneras. “O bien inyectando en la vena de los pacientes una sustancia que disuelve los obstáculos, trombos o émbolos, que han obstruido las arterias o, a veces, extirpándolos directamente al introducir unos dispositivos que capturan estos trombos y émbolos y logran extraerlos hacia el exterior”, explica Castillo. Con mayor frecuencia, cada vez son más los pacientes que se benefician de estas nuevas técnicas, “que tienen una enorme eficacia con una limitación: sólo se puede hacer en poco tiempo”. Es decir, si el paciente lleva mucho tiempo con el cuadro clínico no sería susceptible de optar a utilizar esta técnica, puesto que la lesión ya estaría producida en el cerebro.

En poco tiempo Castillo además hace hincapié en la necesidad de insistir en el siguiente mensaje: “Cuando un paciente tiene la sospecha de que está presentando un ictus, lo que tiene que hacer en ese momento es acudir lo más rápidamente posible a un centro hospitalario para que en poco tiempo pueda ser diagnosticado y tratado”. “Si el paciente se retrasa en llegar al hospital, si pasan ya por encima de cuatro o cuatro horas y media, las posibilidades de acceder a estos tratamientos ya no son posibles”, explica Castillo, “primero por ley y, segundo, porque no tendría sentido; la lesión ya estaría en el cerebro irrecuperable y estas medidas no solo no ayudarían sino que incluso podrían perjudicar la evolución del paciente”. En la actualidad, el LINC aborda investigaciones sobre el ictus con dos enfoques. En uno de ellos se investigan las fases más precoces de la enfermedad, “como complemento al efecto desatascador. Como el desatascador ya lo tenemos, lo que debe hacerse en ese momento es proteger al cerebro”. El neuroprotector que se está desarrollando en el laboratorio, que está siendo patentado por una multinacional, atrapa las sustancias tóxicas que se producen en el cerebro, las destruye y las anula. “De esta forma conseguimos que el cerebro esté más protegido durante más tiempo”, explica Castillo, que indica que los estudios clínicos ya han demostrado una considerable eficacia. “La asociación de este nuevo fármaco, que se está implementando en todo el mundo, permitirá mantener durante mucho más tiempo el cerebro protegido para que las secuelas sean mucho menos importantes”, señala.

Regenerar tejido cerebral La segunda línea de investigación es la utilización de factores tróficos y de células madre, “que disminuyen las secuelas más o menos incapacitantes con las que se han quedado los pacientes que han sufrido un ictus a base de regenerar el tejido cerebral ya dañado”. Se trata de una intervención que se realiza a posterioridad, “cuando el paciente ya ha pasado el ictus y quizá ha quedado con secuelas, para intentar disminuir el riesgo de que las secuelas sean

graves y, en aquellos que tienen secuelas importantes, disminuir su intensidad para que sean lo más autónomos e independientes posible”. Esta investigación, en fase experimental, se realiza en el marco de un proyecto europeo que “se está aplicando ya en un número determinado de pacientes” dentro de un ensayo clínico que se realiza de manera simultánea en ocho países. El principal “y mayor” beneficio de los anticoagulantes es evitar que una persona tenga un ictus mediante la detección y el diagnóstico de pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco y la administración de determinados tratamientos. “Los anticoagulantes vuelven a tener su interés en aquellas personas que ya han tenido un ictus y que han quedado con secuelas relativamente pequeñas, para evitar que vuelvan a reincidir en el ictus y tener otro que sea mucho más grave que el anterior”, explica Castillo. Castillo, por eso, advierte a los pacientes que tienen alteración del ritmo cardiaco “que tienen que ser bien detectados, no por los neurólogos, que nosotros no vemos a esos pacientes antes de que tengan el ictus, sino por los médicos de atención primaria que son los que tienen que detectarla para que sean adecuadamente tratados con los anticoagulantes”. Respecto a las nuevos anticoagulantes destaca como ventajas que son igual o más eficaces que la warfarina y mucho más seguros. “El Sintrom tiene dos problemas fundamentalmente: uno es que su efecto es muy irregular en las personas, a unas les hace mucho efecto y otras a las que poco, y no solo eso, puesto que al mismo tiempo la manifestación del efecto en una misma persona puede oscilar, de manera que una temporada es muy eficaz y después cambia su eficacia”, explica Castillo, que indica que es un fármaco complicado al interferir algunos alimentos y tener el paciente que controlar su eficacia cada poco para adecuarlo.

Rehabilitación en dos fases “Los nuevos anticoagulantes no son tan irregulares, no son bloqueados ni interferidos por los alimentos y, por tanto, no necesitan ser analizados continuamente. Estos nuevos anticoagulantes orales son fármacos que están demostrando mayor eficacia, mayor seguridad y mayor comodidad para los pacientes”, asegura Castillo, que sostiene que “la rehabilitación es el arma fundamental para recuperar a aquellos pacientes que tienen secuelas”. El neurólogo explica que son dos las partes del proceso de recuperación de un paciente que ha sufrido un ictus. Así, en los primeros días en los que se ha tenido el ictus, en los que los pacientes muchas veces están encamados, la rehabilitación consiste en una fisioterapia necesaria “para que no tengan complicaciones, ni úlceras en las espalda y para que las expectoraciones estén bien devengadas para evitar infecciones respiratorias. Esta parte es fundamental para que el paciente no añada nuevas complicaciones a las que por desgracia ya tiene”. Con posterioridad, Castillo explica que, una vez que el paciente ya no está ingresado, se aborda una rehabilitación motora necesaria también para recuperar la fuerza perdida en las extremidades o, en ocasiones, para ayudarle a mejorar el lenguaje. “Es una rehabilitación fundamental, sobre todo cuando se hace de forma intensiva y sobre todo de forma precoz”, puntualiza, “cuando se hace de forma tardía y poco intensiva es menos eficaz”. ✚

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MARÍA ALONSO DE LECIÑANA, NEURÓLOGA DEL CENTRO DE ICTUS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ

“UNA GRAN PARTE DEL TERRITORIO NACIONAL AÚN NO TIENE ACCESO A UNIDADES DE ICTUS”

La Comunidad de Madrid tiene nueve unidades de ictus. Todas ellas tienen criterios de ingreso preestablecidos, de cuatro a seis camas con monitorización continua no invasiva y personal específicamente dedicado las 24 horas del día. Para María Alonso de Leciñana, neuróloga del Centro de Ictus del Hospital Universitario La Paz, cualquier paciente, sin importar su lugar de residencia, tendría que tener acceso a estos tratamientos.

l Hospital Universitario La Paz tiene la unidad de ictus más antigua de la Comunidad de Madrid que, con más de 20 años de funcionamiento, se ha convertido en un ejemplo de centro de ictus. “El manejo especializado de los pacientes con ictus en estas unidades ha permitido reducir la mortalidad en la fase aguda a menos del 10% y aumentar la probabilidad de independencia a los tres meses a más del 50%”, explica María Alonso de Leciñana, neuróloga del Centro de Ictus de La Paz. En la actualidad, en la Comunidad de Madrid, existen nueve unidades de ictus que, al estar acreditadas por el Servicio Madrileño de Salud, cumplen los requisitos de calidad establecidos en el Plan de Atención del Ictus: “Son estructuras geográficamente delimitadas para el cuidado de los pacientes con ictus, con criterios de ingreso preestablecidos, con de cuatro a seis camas con monitorización continua no invasiva, que tienen personal médico y de enfermería entrenado, específicamente dedicado, coordinado por neurólogos expertos que colaboran con otras especialidades médicas relacionadas”, indica Alonso de Leciñana. Estas unidades cuentan con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día, con protocolos y vías clínicas para el manejo específico de los pacientes, basados en evidencias científicas. “Han demostrado con el máximo nivel de evidencia que permiten mejorar la evolución de los pacientes con ictus, reduciendo la mortalidad y la discapacidad gracias a la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento adecuados, con estandarización de cuidados para el mantenimiento de presión arterial, glucemia, oximetría y temperatura, así como el control de complicaciones y la selección de tratamientos específicos como la trombólisis intravenosa”, sostiene la neuróloga.

Código Ictus Siete de las nueve unidades de ictus de la Comunidad de Madrid están además integradas en centros de ictus que constituyen un nivel de mayor complejidad asistencial y que disponen de la capacidad de aplicar tratamientos más avanzados como la trombectomía mecánica. Y, gracias al plan de atención del ictus de la Comunidad de Madrid, se asegura que cualquier paciente con ictus es atendido en un hospital con unidad de ictus en el menor tiempo posible, a través del denominado Código Ictus. “Los servicios de urgencias extrahospitalarios SUMMA 112 y SAMUR trasladan a los pacientes afectados al hospital con unidad de ictus más cercana, evitando hospitales de área que no cuentan con esta dotación. Para aplicar trombectomía mecánica a los pacientes que lo requieren 24/7, seis de los centros de ictus se han organizado en

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dos nodos para cubrir la zona noreste y suroeste de la Comunidad”. Estos centros ofrecen soporte para niveles inferiores de la cadena asistencial, programas de formación médica y de investigación. En la actualidad, según explica Alonso de Leciñana, las principales líneas de investigación que se llevan a cabo en el grupo son los nuevos modelos de organización asistencial para la atención a los pacientes con ictus, el tratamiento endovascular del ictus isquémico y los mecanismos implicados en la reparación cerebral tras el ictus y el desarrollo de la terapia con células troncales (células madre).

A cualquier edad Alonso de Leciñana considera que es importante que toda la población esté informada sobre lo que es la enfermedad y sus factores de riesgo: “Debe conocerse que el ictus, a pesar de ser más frecuente en personas de edad más avanzada, puede ocurrir a cualquier edad y que la probabilidad de padecerlo está estrechamente relacionada con tener hábitos de vida poco saludables y con presentar determinados factores de riesgo”. El ictus se puede prevenir controlando esos factores de riesgo: “Se debe evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y la vida sedentaria, siendo muy importante realizar ejercicio físico adecuado a las capacidades de cada persona, al menos 30 minutos al día”. También es importante llevar una dieta de contenido calórico ajustado, rica en frutas, verduras, legumbres y pobre en grasas saturadas (grasas de origen animal, bollería industrial o alimentos procesados). “En cuanto a los factores de riesgo es importante controlar la presión arterial, la glucemia y las cifras de colesterol, especialmente la fracción LDL. Otro factor de riesgo importante son algunas enfermedades cardiacas, fundamentalmente la fibrilación auricular”, explica la neuróloga.

Las secuelas más frecuentes y discapacitantes son el déficit motor, sensitivo o del lenguaje, “pero con mucha frecuencia aparecen también déficit cognitivos, depresión o cambios del carácter que en muchas ocasiones también dificultan la reintegración a la vida previa”.

Anticoagulantes eficaces Para Alonso de Leciñana los avances más destacados en el tratamiento de la enfermedad son “los cuidados en unidades de ictus que pueden favorecer al mayor número de pacientes y las terapias de reperfusión (trombolisis intravenosa y trombectomía mecánica) en el ictus isquémico agudo”. Al respecto indica que existen líneas de investigación en desarrollo para el tratamiento agudo de los pacientes con hemorragia cerebral y que también se están desarrollando terapias para mejorar la reparación cerebral y la recuperación funcional de los pacientes que quedan con secuelas. “A nivel de prevención los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes han supuesto un gran avance, junto al conocimiento y tratamiento de los factores de riesgo”, añade. En relación a los anticoagulantes, señala que sus principales beneficios son la prevención del ictus isquémico de origen cardioembólico, fundamentalmente por fibrilación auricular, que es la causa más frecuente. En la actualidad, en España se comercializan cinco anticoagulantes orales: un anti-vitamina K y cuatro anticoagulantes directos (AD). “Todos ellos son eficaces. Los directos son más seguros porque producen menos hemorragias. Tienen la ventaja de tener un efecto anticoagulante más estable, es decir, una misma dosis produce un mismo efecto anticoagulante, cosa que no ocurre con los anti-vitamina K, debido a su farmacocinética y mayor número de interacciones”, indica Alonso de Leciñana, que considera que dos de las novedades más destacadas de los anticoagulantes son “un menor riesgo de hemorragias y no tener que realizar controles para ajuste de dosis”.

Causas más frecuentes El ictus isquémico, o infarto cerebral, es más frecuente que el ictus hemorrágico o hemorragia cerebral. “La causa más frecuente de ictus isquémico es la ateromatosis de grandes vasos (fundamentalmente la ateromatosis carotídea) y, en segundo lugar, las embolias de origen cardiaco, siendo la cardiopatía embolígena más frecuente la fibrilación auricular. Estas son las causas más frecuentes en todos los grupos de edad y están relacionadas con los factores de riesgo”, dice Alonso de Leciñana, que añade que en personas más jóvenes adquieren más importancia relativa otras etiologías menos frecuentes como las disecciones arteriales, algunas arteriopatías o coagulopatías, “pero las causas más frecuentes siguen siendo la ateromatosis y el cardioembolismo”. La incidencia del ictus, continúa Alonso de Leciñana, “se mantiene bastante estable por grupos de edad a lo largo de los últimos años en nuestro medio, aunque puede haber un aumento global debido a la mayor esperanza de vida de la población, ya que la edad es un factor de riesgo no modificable de ictus”. La prevalencia, por su parte, crece debido a un aumento de la supervivencia de los pacientes que sufren un ictus. “Nada indica que la persona está a punto de sufrir un ictus. Ocurre sin previo aviso”, advierte, “de hecho ictus significa golpe y esto hace referencia a la brusquedad de su instauración”.

Principio de equidad También explica que, en algunas comunidades autónomas, existen planes asistenciales específicos para el tratamiento de pacientes que han sufrido un ictus, pero “todavía hay una gran parte del territorio nacional en la que no hay acceso a unidades de ictus ni a trombectomía mecánica”. Alonso de Leciñana considera que esta situación debería corregirse al “vulnerar el principio de equidad en la atención sanitaria ya que algunos sujetos, solo por su lugar de residencia, no podrán beneficiarse de tratamientos que son eficaces”. El objetivo fundamental en la rehabilitación del paciente que ha padecido un ictus pasa por reducir las secuelas y recuperar la capacidad funcional. “Es un campo extenso y en continuo desarrollo”, indica la neuróloga, para quien la aplicación de nuevas tecnologías en el tratamiento y la rehabilitación también es “un terreno a explorar”. “Pueden ser útiles como fuente de información, como herramientas de control de factores de riesgo, para soporte a distancia por personal experto, para mejorar la organización asistencial y como herramientas para la rehabilitación. Los sistemas de teleictus y la rehabilitación asistida mediante robótica o programas virtuales son un ejemplo en este sentido”, indica, mostrándose optimista ante los avances logrados en el tratamiento del ictus: “La investigación continúa en el ámbito de la prevención, el tratamiento agudo y la recuperación funcional”. ✚

im MÉDICO | 17 55

ICTUS

DR. JORGE MUÑOZ, DIRECTOR MÉDICO DE DAIICHI SANKYO IBERIA

“LOS ACOD HAN SIDO LA REVOLUCIÓN MÁS ESPERADA DESDE HACE 60 AÑOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ICTUS ISQUÉMICO EN PACIENTES CON FANV”

La investigación es uno de los pilares básicos para Daiichi Sankyo. En los últimos años, la farmacéutica ha destinado hasta el 18% de sus ingresos, en promedio, a este concepto. Esta pasión por la innovación ha llevado a que, a finales del año pasado, presentaran el primer anticoagulante oral de acción directa (ACOD) de dosis única diaria que previene el ictus y reduce de forma significativa las hemorragias graves.

“N

uestra nueva joya es Edoxabán (Lixiana®), un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) del cual tenemos el orgullo de decir que fue el primer anti factor Xa que se investigó”, explica el Doctor Jorge Muñoz, director médico de Daiichi Sankyo Iberia. El fármaco está disponible en Japón desde 2011 y llegó a Europa, América y el resto del mundo recientemente.

Edoxabán Edoxabán actúa inhibiendo el factor X activado de la coagulación y tiene un mecanismo de acción rápido, que actúa entre una o dos horas después de la toma. “Su eficacia y seguridad –prosigue el Doctor Muñoz– han quedado demostradas en la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos im MÉDICO | 17 56

con fibrilación auricular no valvular (FANV) en el ensayo clínico de fase III más largo y con mayor número de pacientes jamás realizado, el ENGAGE AF-TIMI 48”. Daiichi Sankyo empezó su andadura en los fármacos para el tratamiento antitrombótico con Prasugrel (Efient®), un antiagregante plaquetario de amplio uso, actualmente indicado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos con síndrome coronario agudo, sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada. “Siguiendo esta senda, y después de una dilatada y muy bien dirigida investigación que se ha llevado a cabo durante más de 30 años, hemos logrado obtener Edoxabán”.

Daiichi y el ictus Por otra parte, en la farmacéutica siguen con el desarrollo clínico de Edoxabán en otras indicaciones: “La investigación continúa de la mano de múltiples estudios y ensayos clínicos de fase IIIb y IV en áreas como la cardioversión, en la cual hemos terminado el estudio más largo en esta patología con un ACOD, el estudio ENSURE en FA, con resultados muy prometedores para los pacientes con FANV que tengan que someterse a cardioversión”. La farmacéutica con sede central en Tokio está enfocada, principalmente, en el área cardiovascular, con fármacos anti hipertensivos, antiagregantes plaquetarios y con el ya mencionado ACOD de dosis única. A partir de este año, también, “estamos incursionando en el área de oncología, desarrollando un pipeline muy prometedor con fármacos para diferentes tumores malignos que serán comercializados próximamente, entre los que se encuentra Onzeald, que ofrecerá una alternativa fehaciente para los pacientes con cáncer de mama metastásico a cerebro”, comenta el Doctor Muñoz.

“El margen de mejora es muy amplio y pasa por seguir instaurando medidas preventivas” Apuesta por los ACOD El Doctor Muñoz recalca que la apuesta por los ACOD viene de largo y que “está llamada a convertirse en el segmento más importante para la compañía en el corto y mediano plazo”. Y es que tras años de investigación, con altas inversiones económicas y en personal, “ahora estamos viendo sus magníficos resultados”. El director médico de Daiichi Sankyo Iberia considera que la llegada de los ACOD “ha generado una sensación de confort y seguridad en los profesionales de la salud y en los pacientes porque ha permitido reducir dramáticamente una de las consecuencias más temibles de los anticoagulantes orales como lo es la hemorragia intracraneal”. De esta manera, se ha conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes y cuidadores, “ya que no hay que asistir a los controles analíticos cada tres o cuatro semanas para ajustar las dosis, con los consecuentes perjuicios tanto económicos como laborales que esto implica”.

“Nos encontramos con una introducción de los ACOD muy por debajo de lo esperado” Además, hoy en día el control de la dieta de los pacientes, para evitar las interacciones con alimentos con los fármacos antagonistas de la vitamina k, ya no es del todo necesaria, “aunque –añade el Doctor Muñoz– desde luego que sigue primando tener una alimentación saludable”. Por todo ello, el directivo cree que “los anticoagulantes de acción directa han sido la revolución más esperada desde hace 60 años para la prevención del ictus isquémico en pacientes con FANV”.

Mayor conocimiento El Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) plasma las recomendaciones y criterios generales para el uso de los ACOD. El objetivo es homogeneizar la utilización de las diversas opciones terapéuticas en España, aunque no siempre se consigue. “Nos encontramos –explica el Doctor Muñoz – con una introducción de los ACOD muy por debajo de lo esperado en estas latitudes de aproximadamente el 25%”. Añade, además, que otras publicaciones de clínicos expertos y del MSSSI “muestran como más del 45% de los pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina k están mal controlados, y que esos pacientes son susceptibles de ser cambiados a un ACOD de acuerdo con el IPT”. El objetivo, pues, es intentar salvar estas desigualdades. Por ello, el Doctor Muñoz destaca la importancia de las campañas de concienciación: “Desde que se han puesto a disposición de los pacientes los llamados nuevos anticoagulante orales, por allá en 2009, las campañas de prevención del ictus se han incrementado exponencialmente”. En este sentido, destaca el papel fundamental que tiene las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y las campañas para “concienciar adecuadamente a los pacientes sobre su enfermedad y sobre la importancia de tomar medicamentos para prevenir sus devastadoras consecuencias”. Añade que también “hay que destacar las oficinas de farmacia que se han encargado de incentivar el buen uso de la anticoagulación oral con todas las opciones disponibles en el mercado”.

El futuro Pensando en el futuro, a pesar de los grandes avances, el Doctor Muñoz considera que “el margen de mejora es muy amplio y pasa por seguir instaurando medidas preventivas, bien sea con ejercicio físico y dieta adecuada, pero también con fármacos que ayuden a controlar los desencadenantes de problemas como los ictus isquémicos”. Y es que los retos de la industria farmacéutica para este año, según el director médico, “son, sin lugar a dudas, cada vez mayores porque dependemos tanto de nosotros mismos, para seguir manteniendo un crecimiento sostenible y de competitividad, como de la administración nacional, de las administraciones regionales y locales, y de todos los gestores y actores involucrados en el complejo pero gratificante mundo de la sanidad pública”. ✚

im MÉDICO | 17 57

ICTUS

BEATRIZ FARO, DIRECTORA DE LA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA Y DIRECTORA GENERAL DE PFIZER ESPAÑA, Y ROBERTO ÚRBEZ, VICEPRESIDENTE EUROPEO Y DIRECTOR GENERAL DE BMS ESPAÑA Y PORTUGAL

“DEMANDAMOS QUE SE ELIMINEN LAS BARRERAS BUROCRÁTICAS Y SE FIJEN LOS ACODS COMO PRIMERA ELECCIÓN EN PACIENTES CON FA”

Empezaron su colaboración en 2007 para desarrollar y comercializar Eliquis®, un anticoagulante oral de acción directa. Desde entonces, 500.000 pacientes ya se han beneficiado del ACOD comercializado por la alianza entre Bristol-Myers Squibb y Pfizer.

n el congreso anual celebrado por la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado a finales del pasado agosto, Bristol-Myers Squibb (BMS) y Pfizer presentaron el ensayo ARISTOTLE que demuestra los beneficios de Eliquis® (apixaban), su anticoagulante de acción directa (ACOD), frente a warfarina para prevenir el ictus y las embolias en pacientes con FANV. “Apixaban demostró una reducción del riesgo relativo

del 21% para el ictus y la embolia sistémica, del 31% para el sangrado mayor y del 11% para mortalidad por cualquier causa”, comenta Beatriz Faro, directora de la unidad de medicina interna y directora general de Pfizer España. “Igualmente, ha demostrado mayor eficacia en la prevención del ictus que la aspirina, con un buen perfil de seguridad”, añade Roberto Úrbez, vicepresidente europeo y director general de BMS España y Portugal.

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Úrbez: “Los ACODS han supuesto una auténtica revolución en el tratamiento de la FA y constituyen un estímulo para seguir trabajando” Mayor concienciación

La alianza Úrbez prosigue y explica que el trabajo está enfocado en “contribuir en la reducción de la discapacidad y los fallecimientos provocados por episodios cerebrovasculares como el ictus o la trombosis”. Y es que, como explica Faro, “la ventaja de poder prevenir los ictus es que, de esa manera, se reduce significativamente el número de bajas laborales”. Directamente, esto repercute en la sostenibilidad del sistema, con un ahorro en servicios sanitarios y un incremento de la productividad laboral. A la hora de valorar la alianza BMS-Pfizer, ambos directivos lo tienen claro: “La alianza es beneficiosa tanto para los pacientes como para las empresas, ya que combinamos la larga trayectoria de BMS en el desarrollo de medicamentos cardiovasculares, con la experiencia de Pfizer a escala mundial en esta área”.

Faro: “Apixaban demostró una reducción del riesgo relativo del 21% para el ictus y la embolia sistémica”

En la LXVII Reunión anual de la SEN los expertos reclamaron que los ACOD, a pesar de haber demostrado su eficacia y seguridad, seguían siendo relegados frente a los antivitamina K. Para la directora general de Pfizer España “el problema radica en que se tiende a considerar exclusivamente el coste farmacológico y no los beneficios tanto para los pacientes, gracias a la mejora en la adherencia y la prevención de episodios cerebrovasculares, como para la reducción de los costes indirectos que ello conlleva”. Por su parte, el directivo de BMS cree que “hay que concienciar a la Administración Pública de las numerosas ventajas que estos tratamientos tienen para el SNS”. Y es que, las sociedades médicas y científicas, pacientes e industrias lo ven claro y “demandamos que se eliminen las barreras burocráticas y se fijen los ACODs como primera elección en pacientes con fibrilación auricular dada su probada eficacia”, explica Beatriz Faro. “Sólo falta que esta posición sea asumida también por el Ministerio y las comunidades autónomas”, sentencia Roberto Úrbez. Ambos directivos se lamentan del desconocimiento que hay, a pesar de los numerosos ensayos clínicos y análisis de vida real.

Un gran avance Para ambos directivos, está claro que los ACODS han supuesto una auténtica revolución en el tratamiento de la FA y la prevención del ictus. Los buenos resultados de éstos, “constituyen un estímulo para seguir trabajando”, comenta Úrbez, que señala que BMS invierte más de 5.200 millones de dólares al año en I+D. La directora general de Pfizer España explica que “deseamos que nuestros medicamentos sean cada vez más accesibles a los pacientes y a los profesionales sanitarios”. Además, para la farmacéutica norteamericana, el de los anticoagulantes “es un segmento clave por tratarse de un área en donde somos conscientes de que hay una clara necesidad médica no cubierta”. Y es que hay estudios que demuestran que prácticamente la mitad de los pacientes tratados con antivitamina K están mal anticoagulados. “Esto representa una cifra, solo en España de unas 400.000 personas, por lo que debemos ofrecerlas una solución que consideramos mucho más eficaz y segura que los tratamientos anteriores”, sentencia Faro. ✚

im MÉDICO | 17 59

ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

Las ventas no dan respiro al mercado de EPOC

2016 fue un año en el que se agudizó la insuﬁciencia respiratoria en el mercado de EPOC, si se acepta esta analogía periodística. En términos de valor, las ventas de agentes contra los padecimientos obstructivos de las vías respiratorias (R03) cayeron en números enteros, decimales y de dos dígitos, tanto en los cuatro subgrupos terapéuticos estudiados, como en sus laboratorios y principales medicamentos.

im MÉDICO | 17 60

uevamente, para realizar este estudio acudimos a los datos facilitados por la firma líder mundial en información de Salud, QuintilesIMS. En esta ocasión, se trata de analizar la evolución de los Productos para la EPOC (R03), a través de sus ventas nacionales registradas en oficinas de Farmacia. El periodo analizado arranca en diciembre de 2015 y concluye en noviembre de 2016. En las tablas anejas, y en este mismo texto, se recogen las ventas en unidades y valores de los cuatro subgrupos terapéuticos destinados al tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Así mismo, se incluyen las principales compañías de cada bloque, con especial mención a sus principales medicamentos. Los datos se recogen en Precio de Venta desde el Laborarorio (PVL), anotando las cuotas de mercado y el binomio crecimiento-decrecimiento experimentado. Concretamente, en materia de cuotas de mercado, los medicamentos para tratar la EPOC únicamente supusieron el 9,5% en valor de la clase terapéutica R03 y el 46,7% de su cuota en volumen (unidades); siendo ocupado el resto por los productos antiasma.

El declive de un mercado Hablar de ventas de los agentes contra los padecimientos obstructivos de las vías respiratorias (R03), a lo largo de la mayor parte de 2017, es constatar el hundimiento de un mercado muy vinculado a la reducción del consumo de tabaco en España. Sus ventas experimentaron un retroceso en valor del -1,8%, a pesar de cosechar más de 651,5 millones de euros. Esto coincidió con unas ventas en volumen que sobresalieron un 2% respecto al periodo anterior, una vez que las boticas españolas se acercaron a los 38 millones de unidades vendidas de medicamentos para la EPOC.

Agónicos agonistas

Los tratamientos

El subgrupo de los adrenérgicos-inhalatorios conocidos como B2-Agonistas (R03A) encajaron una caída del -12,9% en valor, dentro de una cuota de mercado del 6,6%, una vez que fueron vendidos por

cerca de 43 millones de euros. En volumen el descenso fue mucho menor (-0,9%), mediante la puesta en el mercado de prácticamente 11 millones de unidades, dato que les permitió acaparar el 28,9% de la cuota en volumen. En cuanto a las tres compañías que ocuparon este subgrupo terapéutico, fueron grandes laboratorios como GSK, Novartis y AstraZeneca.

Vigencia de Ventolin, Onbrez y Terbasmin Durante 2016, GlaxoSmithKline mantuvo sus principales apuestas para el mercado de EPOC: Ventolin, Serevent y Beglan. Aunque todas ellas cayeron en ventas. La compañía perdió el -5% de valor en este mercado, con unas ventas que se elevaron residualmente por encima de los 16 millones de euros. Esto le reportó el 38% de la cuota de mercado en euros. En volumen, las cajas vendidas fueron algo más de 6,7 millones, evidenciando un crecimiento positivo (1,6%), inusual en el periodo estudiado y equivalente al 62% de la cuota de mercado de unidades. Mayor colapso que GSK experimentó Novartis. Esta última compañía vio como sus ventas en valor caían el -29%, durante el periodo estudiado. Una caída muy parecida a la que experimentó en unidades (-30,1). Ello fue debido a que sólo vendió, en comparación con el resto de laboratorios de su subgrupo, 340.000 unidades por valor de algo más de 9,8 millones de euros. Ventas que le atribuyeron una cuota del 23%, en valor, y del 3,1% en unidades, evidenciando altos precios unitarios por unidad de medicamento. Con mayor moderación en agonistas decayó AstraZeneca. Su descenso fue del -3,8% al no alcanzar los cinco millones de euros de ventas en valor. Situación que cobró forma en una cuota de mercado del 12%. En unidades, su retirada fue del -0,8%, una vez que vendió una cifra superior a los 1,1 millones de cajas de medicamentos, dentro de una cuota de mercado en volumen del 10,7%.

Corticoides, territorio de Budesonida, Pulmicort y Flixotide 2016 tampoco fue un buen año para los Corticoides (R03D), que registraron caídas de dos dígitos en alguno de sus laboratorios y productos, y un retroceso próximo al 10% en todo el subgrupo terapéutico. Efectivamente, su media arrojó un decrecimiento

para la EPOC solo suponen el 9,5% de la cuota de mercado en valor de la clase terapéutica R03

TOP 3 MERCADO PRODUCTOS EPOC Y ANTIASMA (Diciembre 2015 - Noviembre 2016) R03A B2-Agonistas

R03D Corticoides

R03B Xantinas

R03C Antiin resp no esteroid

GLAXOSMITHKLINE

ALDO UNION

TEOFARMA IBERICA

ALFASIGMA

NOVARTIS

ASTRAZENECA

PHARMACIA

SANOFI-AVENTIS

ASTRAZENECA

GLAXOSMITHKLINE

TORA

Según ventas en euros PVL a MAT 11/16 Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico

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ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

MERCADO PRODUCTOS EPOC Y ANTIASMA VENTAS Unidades

Valor

Evolución de las ventas

R03A B2-AGONISTAS

R03D CORTICOIDES

R03B XANTINAS

R03C ANTIIN RESP NO ESTEROID

TOTAL

10.917.000

-0,9% -12,9%

-0,3%

42.811.000

30.360.000

-6,7% -6,8%

-2% -1,8%

del tabaco detrás del descenso de

3.438.000

-2%

en el consumo podría estar

2.973.000

-8,8%

-1,8%

El descenso

9.007.000

las ventas de

306.000

medicamentos

952.000

para la EPOC

37.764 651.559

Según euros PVL a MAT 11/2016 Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico

en valor del -8,8%, a pesar de haber vendido algo más de 30,3 millones de euros. Su pérdida fue más suave en unidades, sin embargo, ya que las ventas de estas apenas cayeron unas décimas (-0,3%), con cerca de tres millones de envases sacados al mercado. Con ello, las cuotas de mercado de los corticoides utilizados para tratar la EPOC se ciñeron al 4,7% en valor y al 7,9% en volumen. Como en el subgrupo anterior, tres grandes compañías concretaron este subgrupo terapéutico: Aldo Union, AstraZeneca y GSK. Como primer laboratorio comercializador de corticoides y conocido por su Budesonida, Aldo Union perdió el -8,3% en valor, sin que le resultara un obstáculo para crecer un 2,4% en volumen. Con todo ello, su cuota de mercado en el subgrupo terapéutico fue del 30 y el 34,2%, en valor y unidades, respectivamente. Por su parte, AstraZeneca se dejó un importante -15% en valor, y un -1,7 en unidades, quedando sus cuotas de mercado próximas a las de Aldo Union. Dichas caídas fueron paralelas a las de su medicamento estrella en EPOC, Pulmicort Turbuhal. En tercer lugar, GlaxoSmithKline retrocedió un -9,7% en valor y un -3,7% en volumen, a pesar de las buenas cuotas de mercado de Flixotide.

Falta de estímulo en Xantinas Los estimulantes de origen natural denominados Xantinas (R03B) no se salieron de la tónica general marcada para toda

la clase terapéutica de los medicamentos destinados a tratar la EPOC. Su tropiezo en valor fue del -2,0%, correspondiente a unas ventas levemente superiores a los nueve millones de euros. Esto ocurrió tras la venta de algo más de 3,4 millones de unidades, De esta forma, su cuota de mercado en valor fue apenas del 1,4%, mientras que en volumen se situó en el 9,1%. Sus tres Top 3 Manufacturer fueron Teofarma Ibérica, Pharmacia y Tora Laboratories. Teofarma Iberica, con su exitoso medicamento Fluidasa al frente, experimentó sin embargo la misma caída en valor y unidades: -1,3%, aspecto que no impidió que retuviera unas cuotas de mercado preponderantes en Xantinas, con el 92% en valor y el 89,4% en unidades. Dieron escolta, desde muy lejos a Teofarma, Pharmacia y Tora Laboratories, con descensos en valor que se colocaron por encima del -6%. Como únicos medicamentos de cada uno de estos dos laboratorios, registraron menos ventas Theo Dur y Elixifilin, respectivamente.

Contracción en antiinﬂamatorios Paralelo en valor y unidades fue el descenso de los Antiinflamatorios Respiratorios no Esteroideos (R03C). Mientras que en valor se contrajeron el -6,8%, en volumen lo hicieron el -6,7%. La causa fue que no se alcanzó el millón de euros de ventas en valor, dando salida en el mercado a poco más de 300.000 unidades. Con ello, la cuota de mercado en valor apenas su-

im MÉDICO | 17 62

ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

MERCADO R03A B2-AGONISTAS Unidades

Evolución unidades

Cuota de mercado en unidades

Valor

Evolución de ventas

Cuota de mercado en valor

TOTAL R03A B2-AGONISTAS

42.811.000

-12,90%

6,60%

10.917.000

-0,90%

28,90%

GLAXOSMITHKLINE

16.092.000

-5%

38%

6.764.000

1,60%

62%

VENTOLIN

11.487.000

-3%

71%

6.565.000

97,10%

SEREVENT

3.265.000

-7,70%

20%

141.000

-7,70%

2,10%

666.000

-13,90%

30.000

-13,90%

0,40%

9.841.000

-29%

23%

340.000

-30,10%

3,10%

ONBREZ BREEZHALER

8.351.000

-26,70%

85%

260.000

-26,70%

76,60%

FORADIL

1.490.000

-39,5

15%

80.000

-39,10%

23,40%

4.924.000

-3,80%

12%

1.170.000

-0,80%

10,70%

4.060.000

-0,50%

82%

1.097.000

-0,50%

93,80%

OXIS TURBUHALER

843.000

-17%

17%

69.000

-5,90%

5,90%

BAMBEC

21.000

-3,90%

3.000

-3,90%

0,30%

Unidades

Evolución unidades

Cuota de mercado en unidades

Valor

Evolución de ventas

Cuota de mercado en valor

TOTAL R03D CORTICOIDES

30.360.000

-8,80%

4,70%

2.973.000

-0,30%

7,90%

ALDO UNION

8.986.000

-8,30%

30%

1.017.000

2,40%

34%

8.986.000

-8,30%

100%

1.017.000

2,40%

100%

-53,50%

-54,30%

7.865.000

-15%

26%

971.000

-1,70%

32,70%

BEGLAN NOVARTIS

ASTRAZENECA TERBASMIN TURBUHAL

MERCADO R03D CORTICOIDES

BUDESONIDA ALDO UN BECLO ASMA ASTRAZENECA PULMICORT TURBUHAL PULMICORT

6.854.000

-14,40%

87%

514.000

-6,10%

53%

1.011.000

-18,50%

13%

456.000

3,80%

47%

6.041.000

-9,70%

20%

400.000

-3,70%

13,50%

4.927.000

-7,90%

82%

316.000

-1,90%

79%

BECLOFORTE

372.000

-7,20%

31.000

-7,20%

7,70%

FLUSONAL

337.000

-22%

14.000

-15,40%

3,50%

GLAXOSMITHKLINE FLIXOTIDE

Según euros PVL a MAT 11/2016. Mercado Top 3 Compañías y Top 3 Productos Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico

im MÉDICO | 17 64

ATENCIÓN PRIMARIA - EPOC

MERCADO R03B XANTINAS Unidades

Evolución unidades

Cuota de mercado en unidades

Valor

Evolución de ventas

Cuota de mercado en valor

TOTAL R03B XANTINAS

9.007.000

-2%

1,40%

3.438.000

-1,80%

9,10%

TEOFARMA IBERICA

8.313.000

-1,30%

92%

3.074.000

-1,30%

89,40%

8.313.000

-1,30%

100%

3.074.000

-1,30%

100%

PHARMACIA

470.000

-6,40%

5,20%

241.000

-2%

THEO DUR

470.000

-6,40%

100%

241.000

-2%

100%

126.000

-11,20%

1,40%

79.000

-6,10%

2,30%

126.000

-11,20%

100%

79.000

-6,10%

100%

FLUIDASA

TORA ELIXIFILIN

MERCADO R03C ANTIINFLAMATORIOS RESPIRATORIOS NO ESTEROIDES Unidades

Evolución unidades

Cuota de mercado en unidades

Valor

Evolución de ventas

Cuota de mercado en valor

TOTAL R03C ANTIIN RESP NO ESTEROID

952.000

-6,80%

0,10%

306.000

-6,70%

0,80%

ALFASIGMA

866.000

-6,10%

91%

300.000

-6,50%

98%

ZASTEN

866.000

-6,10%

100%

300.000

-6,50%

100%

86.000

-13,20%

6.000

-13,20%

86.000

-13,20%

100%

6.000

-13,20%

100%

SANOFI-AVENTIS TILAD

Según euros PVL a MAT 11/2016. Mercado Top 3 Compañías y Top3 productos Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico

Ventolin, Budesonida y Pulmicort fueron las únicas marcas que crecieron en volumen

puso una décima de su clase terapéutica (0,1%), mientras que en volumen no llegó a la unidad (0,8%). En este subgrupo sólo estuvieron presentes dos laboratorios: Alfasigma y Sanofi-Aventis. Entre ellos, el primero ocupó el 98% del mercado en volumen y el 91% en valor, a pesar de haber perdido un -6,5% y un -6,1%, respectivamente. Por su parte, Sanofi-Aventis decreció por igual en las dos magnitudes: un -13,2% en

unidades y valor. En todo este subgrupo, el mayor protagonismo corrió a cargo de Zasten (Alfasigma).

Contener la respiración en 2017 El mercado de EPOC tendrá que contener la respiración durante 2017 para saber si puede revertir el decrecimiento de sus laboratorios y medicamentos más vendedores. Entre las posibles causas de la constricción de este mercado podría estar el retroceso en el consumo de tabaco, debido a la existencia de tratamientos deshabituadores y a las restricciones legales actualmente vigentes. Sea como fuere, marcas tan sólidas como Ventolin, Onbrez Breezhaler, Terbasmin, Bidesonida o Zasten seguirán estando muy presentes en la vida cotidiana de centenares de miles de ciudadanos afectados por una patología tan severa como puede ser la EPOC. +

im MÉDICO | 17 66

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras EFG COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 25 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 35 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 50 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 70 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 75 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 8,25 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 100 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 11 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 150 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 16,5 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 200 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 22 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 225 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 24,75 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 300 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 33 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Cápsula dura. Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “25” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “50” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “75” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado, marcadas con un “100” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “150” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado, marcadas con un “200” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado y blanco, marcadas con un “225” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “300” en el cuerpo de la cápsula. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Epilepsia: Pregabalina está indicado en adultos en el tratamiento combinado de las crisis parciales con o sin generalización secundaria. Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina está indicado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos. Posología y forma de administración Posología El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Epilepsia El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día, que se puede administrar dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Trastorno de ansiedad generalizada El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Se debe reevaluar de forma periódica la necesidad del tratamiento. El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. Tras una semana adicional, la dosis se puede incrementar a 450 mg al día. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Interrupción del tratamiento con pregabalina De acuerdo con la práctica clínica actual, si se tiene que interrumpir el tratamiento con pregabalina se deberá hacer de forma gradual durante un periodo mínimo de 1 semana independientemente de la indicación (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Reacciones adversas”). Pacientes con insuficiencia renal La pregabalina se elimina del sistema circulatorio principalmente por excreción renal como fármaco inalterado. Dado que el aclaramiento plasmático de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina, la reducción de la dosis en pacientes con la función renal alterada se deberá realizar de forma individualizada de acuerdo al aclaramiento de creatinina (Acr), tal y como se indica en la Tabla 1, que se ha determinado usando la fórmula siguiente: La pregabalina se elimina del plasma de forma Tabla 1. Ajuste de dosis de pregabalina de acuerdo a la función renal 1,23 x [140 – edad (años)] x peso (kg) Acr (ml/min) = (x 0,85 si se trata de una mujer) eficaz mediante hemodiálisis (50 % del fármaco creatinina sérica (μmol/l) Aclaramiento de creatinina en 4 horas). En pacientes sometidos a Dosis diaria total de pregabalina* Posología (Acr) (ml/min) hemodiálisis, se debe ajustar la dosis diaria de pregabalina según su función renal. Además de la dosis diaria, después de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis se debe administrar de forma inmediata una dosis complementaria (véase Tabla 1). Pacientes con insuficiencia hepática No se requiere ajuste de la dosis en Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) pacientes con la función hepática alterada. Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Pregabalina en niños menores de 12 años ni en ≥ 60 150 600 DVD o TVD adolescentes (de 12 a 17 años de edad). No hay datos disponibles. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad) Los pacientes de edad avanzada ≥ 30 - <60 75 300 DVD o TVD pueden precisar una reducción de la dosis de pregabalina debido a la disminución de la función renal (ver Pacientes con alteración renal). Forma de administración Este medicamento se puede tomar con o sin alimentos. Este medicamento se administra únicamente por vía oral. Contraindicaciones Hipersensibilidad al ≥ 15 - <30 25 – 50 150 UVD o DVD principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”. Advertencias y precauciones especiales de empleo Pacientes < 15 25 75 UVD diabéticos De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste Dosis complementarias tras la hemodiálisis (mg) de los medicamentos hipoglucemiantes. Reacciones de hipersensibilidad Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo casos de angioedema. Si aparecen síntomas de angioedema, como son tumefacción facial, perioral o de las vías respiratorias 25 100 Dosis única+ superiores, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con pregabalina. Mareos, somnolencia, pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de TVD: Tres veces al día; DVD:Dos veces al día; UVD:Una vez al día pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro * La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados. mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento. Efectos +La dosis complementaria es una única dosis adicional. relacionados con la visión En ensayos clínicos controlados, una mayor proporción de pacientes tratados con pregabalina, en comparación con aquellos tratados con placebo, notificó visión borrosa que en la mayoría de los casos se resolvió al continuar con el tratamiento. En los ensayos clínicos en los que se llevaron a cabo pruebas oftalmológicas, la incidencia de disminución de la agudeza visual y alteración del campo visual fue mayor en pacientes tratados con pregabalina que en aquellos tratados con placebo; la incidencia de cambios fundoscópicos fue mayor en pacientes tratados con placebo. Durante el periodo post-comercialización también se han notificado reacciones adversas visuales incluyendo pérdida de visión, visión borrosa u otros cambios de agudeza visual, muchos de los cuales fueron transitorios. La suspensión del tratamiento con pregabalina puede resolver o mejorar estos síntomas visuales. Insuficiencia renal Se han notificado casos de insuficiencia renal, de los cuales algunos revirtieron con la interrupción del tratamiento con pregabalina. Retirada de la medicación antiepiléptica concomitante No hay datos suficientes que permitan suprimir la medicación antiepiléptica concomitante, tras alcanzar el control de las crisis con pregabalina en el tratamiento combinado, para lograr la monoterapia con pregabalina. Síntomas de retirada En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado los siguientes acontecimientos: insomnio, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolor, convulsiones, hiperhidrosis y mareos. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Durante el tratamiento con pregabalina, o al poco tiempo de interrumpir el tratamiento con pregabalina, pueden aparecer convulsiones, incluyendo estatus epiléptico y convulsiones de tipo gran mal. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Insuficiencia cardíaca congestiva Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes en tratamiento con pregabalina. Estas reacciones se observan sobre todo en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) con función cardiovascular comprometida. Pregabalina debe utilizarse con precaución en este tipo de pacientes. Estas reacciones pueden revertir tras la suspensión del tratamiento. Pensamientos y comportamientos suicidas Se han notificado casos de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con medicamentos antiepilépticos en distintas indicaciones. Un metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo, aleatorizados, con fármacos antiepilépticos, ha mostrado también un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Se desconoce el mecanismo por el que se produce este riesgo, y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo con pregabalina. Por tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de pensamientos y comportamientos suicidas, y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a sus cuidadores) que consulten a su médico si aparecen pensamientos y comportamientos suicidas. Disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos relacionados con la disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior (ej. obstrucción intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) al administrarse pregabalina conjuntamente con medicamentos con potencial para producir estreñimiento, como los analgésicos opioides. En caso de que se vayan a administrar en combinación pregabalina y opioides, debe considerarse la utilización de medidas para evitar el estreñimiento (especialmente en mujeres y pacientes de edad avanzada). Uso incorrecto, potencial de abuso o dependencia Se han notificado casos de uso incorrecto, abuso o dependencia. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, y los pacientes han de ser monitorizados para detectar síntomas de uso incorrecto, abuso o dependencia con pregabalina (se han notificado casos de tolerancia, aumento de la dosis, búsqueda compulsiva de drogas). Encefalopatía Se han notificado casos de encefalopatía, mayoritariamente en pacientes con enfermedades subyacentes que podrían haber provocado la encefalopatía. Intolerancia a la lactosa Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Dado que la pregabalina se excreta principalmente inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a las mismas. Estudios in vivo y análisis farmacocinético de la población En consecuencia, en los estudios in vivo, no se observaron interacciones farmacocinéticas relevantes desde el punto de vista clínico entre pregabalina y fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol. El análisis farmacocinético de la población indicó que los antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina y topiramato, no presentaban un efecto clínicamente importante sobre el aclaramiento de pregabalina. Anticonceptivos orales, noretisterona y/o etinilestradiol La administración de pregabalina junto con anticonceptivos orales como noretisterona y/o etinilestradiol, no influye en la farmacocinética en el estado de equilibrio de ninguna de estas sustancias. Medicamentos que influyen en el SNC La pregabalina puede potenciar los efectos del etanol y del lorazepam. En ensayos clínicos controlados, dosis múltiples orales de pregabalina administrada junto con oxicodona, lorazepam o etanol no produjeron efectos clínicamente relevantes sobre la respiración. Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes en tratamiento con pregabalina y otros medicamentos depresores del SNC. Pregabalina parece tener un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora causada por oxicodona. Interacciones y pacientes de edad avanzada No se realizaron estudios farmacodinámicos específicos de interacción en voluntarios de edad avanzada. Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en hombres y mujeres Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz, al desconocerse el riesgo potencial en la reproducción humana. Embarazo No existen datos suficientes sobre la utilización de pregabalina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo en seres humanos. Pregabalina no debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario (si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo potencial para el feto). Lactancia Se desconoce si pregabalina se excreta en la leche materna humana; sin embargo, está presente en la leche de las ratas. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con pregabalina. Fertilidad No hay datos clínicos sobre el efecto de pregabalina sobre la fertilidad de la mujer. En un ensayo clínico realizado para evaluar el efecto de pregabalina sobre la movibilidad de los espermatozoides se expuso a varones sanos a dosis de pregabalina de 600mg/día. Después de 3 meses de tratamiento, no se observaron efectos sobre la movilidad de los espermatozoides. Un estudio de fertilidad realizado en ratas hembras ha mostrado efectos adversos sobre la reproducción. Estudios de fertilidad en ratas macho han mostrado efectos adversos sobre la reproducción y sobre el desarrollo. La relevancia clínica de estos hallazgos, se desconoce. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de pregabalina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas puede ser reducida o moderada. Pregabalina puede causar mareos y somnolencia por lo que puede afectar la capacidad de conducir o para utilizar máquinas. Se aconseja a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria pesada o realicen otras actividades potencialmente peligrosas hasta que se sepa si este medicamento afecta su capacidad para realizar estas actividades. Reacciones adversas El programa clínico de pregabalina incluyó a más de 8.900 pacientes que fueron expuestos a pregabalina, de los que más de 5.600 participaron en ensayos doble ciego controlados con placebo. Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia fueron mareos y somnolencia. Generalmente, las reacciones adversas fueron de intensidad de leve a moderada. En todos los estudios controlados, la tasa de abandono a causa de reacciones adversas fue del 12% para pacientes que estaban recibiendo pregabalina y del 5% para pacientes que recibieron placebo. Las reacciones adversas que con más frecuencia dieron lugar a una interrupción del tratamiento en los grupos tratados con pregabalina fueron mareos y somnolencia. En la tabla siguiente se relacionan todas las reacciones adversas, que tuvieron lugar con una incidencia superior a la detectada con placebo y en más de un paciente, ordenadas por sistema y frecuencia [muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Las reacciones adversas enumeradas también pueden estar relacionadas con la enfermedad subyacente y/o con la medicación que se administra al mismo tiempo. Las reacciones adversas adicionales notificadas durante la experiencia post-comercialización se incluyen en la siguiente tabla en cursiva. Infecciones e infestaciones Frecuentes: Nasofaringitis Trastornos de la sangre y del sistema linfático Poco frecuentes: Neutropenia Trastornos del sistema inmunológico Poco frecuentes: Hipersensibilidad Raras: Angioedema, reacción alérgica Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuentes: Aumento del apetito Poco frecuentes: Anorexia, hipoglucemia Trastornos psiquiátricos Frecuentes: Estado de ánimo eufórico, confusión, irritabilidad, desorientación, insomnio, líbido disminuida Poco frecuentes: Alucinaciones, crisis de angustia, inquietud, agitación, depresión, estado de ánimo depresivo, estado de ánimo elevado, agresión, cambios del estado de ánimo, despersonalización, dificultad de expresión, sueños anormales, líbido aumentada, anorgasmia, apatía Raras: Desinhibición Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes: Mareos, somnolencia, cefalea Frecuentes: Ataxia, coordinación anormal, temblor, disartria, amnesia, alteración de la memoria, alteración de la atención, parestesia, hipoestesia, sedación, alteración del equilibrio, letargo Poco frecuentes: Síncope, estupor, mioclono, pérdida de conciencia, hiperactividad psicomotora, discinesia, mareo postural, temblor de intención, nistagmo, trastorno cognitivo, deterioro mental, trastorno del habla, hiporreflexia, hiperestesia, sensación de ardor, ageusia, malestar general Raras: Convulsiones, parosmia, hipocinesia, disgrafia Trastornos oculares Frecuentes: Visión borrosa, diplopía Poco frecuentes: Pérdida de la visión periférica, alteración de la visión, hinchazón ocular, defecto del campo visual, agudeza visual disminuida, dolor ocular, astenopía, fotopsia, ojo seco, aumento del lagrimeo, irritación ocular Raras: Pérdida de la visión, queratitis, oscilopsia, alteración visual de la percepción de profundidad, midriasis, estrabismo, brillo visual Trastornos del oído y del laberinto Frecuentes: Vértigo Poco frecuentes: Hiperacusia Trastornos cardíacos Poco frecuentes: Taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer grado, bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca congestiva Raras: Prolongación del intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmia sinusal Trastornos vasculares Poco frecuentes: Hipotensión, hipertensión, sofocos, rubefacción, frialdad periférica Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuentes: Disnea, epistaxis, tos, congestión nasal, rinitis, ronquidos, sequedad nasal Raras: Edema pulmonar, sensación de opresión en la garganta Trastornos gastrointestinales Frecuentes: Vómitos, náuseas, estreñimiento, diarrea, flatulencia, distensión abdominal, boca seca Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipersecreción salival, hipoestesia oral Raras: Ascitis, pancreatitis, lengua hinchada, disfagia Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuentes: Erupción papular, urticaria, hiperhidrosis, prurito Raras: Síndrome de Stevens Johnson, sudor frío Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Frecuentes: Calambres musculares, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, espasmo cervical Poco frecuentes: Hinchazón articular, mialgia, sacudidas musculares, dolor de cuello, rigidez muscular Raras: Rabdomiolisis Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes: Incontinencia urinaria, disuria Raras: Insuficiencia renal, oliguria, retención urinaria Trastornos del aparato reproductor y de la mama Frecuentes: Disfunción eréctil Poco frecuentes: Disfunción sexual, eyaculación retardada, dismenorrea, dolor de mama Raras: Amenorrea, secreción mamaria, aumento de tamaño de la mama, ginecomastia Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: Edema periférico, edema, marcha anormal, caídas, sensación de embriaguez, sensación anormal, fatiga Poco frecuentes: Edema generalizado, edema facial, opresión en el pecho, dolor, pirexia, sed, escalofríos, astenia Exploraciones complementarias Frecuentes: Aumento de peso Poco frecuentes: Creatinfosfoquinasa elevada en sangre, alanina aminotransferasa elevada, aspartato aminotransferasa elevada, glucosa elevada en sangre, recuento disminuido de plaquetas, creatinina elevada en sangre, potasio disminuido en sangre, peso disminuido Raras: Recuento disminuido de lecucocitos En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado las siguientes reacciones: insomnio, cefalea, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, convulsiones, nerviosismo, depresión, dolor, hiperhidrosis y mareos, sugestivos de dependencia física. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis Durante la experiencia post-comercialización, las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia cuando se produjo una sobredosis por pregabalina, incluyeron somnolencia, estado de confusión, agitación e inquietud. En raras ocasiones, se han notificado casos de coma. El tratamiento de la sobredosis de pregabalina debe incluir medidas generales de soporte y puede incluir hemodiálisis si fuese necesario (ver sección “Posología y forma de administración” Tabla 1). DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Pregabalina Kern Pharma 25 y 50 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón pregelatinizado de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Pregabalina Kern Pharma 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Óxido de hierro rojo (E-172) (excepto para la dosis de 150 mg) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Incompatibilidades No procede. Periodo de validez Dosis de 25 y 50 mg: 30 meses. Dosis de 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg: 36 meses. Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase Dosis de 25, 50, 75, 150, 225 y 300 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 56 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Dosis de 100 y 200 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 21 y 84 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern Pharma, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa - Barcelona España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: 79.364 Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: 79.365 Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: 79.363 Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: 79.358 Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: 79.359 Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: 79.360 Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: 79.361 Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: 79.362 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Diciembre de 2014 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

AP - EPOC

JOSÉ TOMÁS GÓMEZ, MÉDICO DE FAMILIA Y RESPONSABLE DEL GRUPO DE RESPIRATORIO DE SEMERGEN

“UN ASPECTO FUNDAMENTAL ES LA DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD, CON INTERVENCIÓN EN LOS GRUPOS DE RIESGO” El tratamiento de la EPOC desde la Atención Primaria es fundamental. Se necesita de una evaluación y diagnóstico para ofrecer siempre el tratamiento adecuado, y los médicos están al lado del paciente para actuar como prevención y cura. Así lo ve José Tomás Gómez, médico en el Centro de Salud de Nájera (La Rioja) desde 1983 y recién nombrado coordinador del Grupo de Respiratorio de Semergen, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.

“E

n Atención Primaria se trabaja desde la prevención del tabaquismo –intervención en las escuelas e institutos– hasta la atención al paciente en sus últimos días”, explica José Tomás Gómez. El doctor, médico de familia en el Centro de Salud de Nájera (La Rioja) y responsable del grupo de respiratorio de Semergen, recalca que “un aspecto fundamental de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la detección precoz de la misma, con intervención en los grupos de riesgo (fumadores y exfumadores fundamentalmente)”.

El papel de la Atención Primaria Actualmente, la totalidad de los centros de salud en España tienen espirómetro en sus centros o un acceso relativamente sencillo a la prueba. Por lo que la detección puede hacerse de manera más rápida. En cuanto al tratamiento de la EPOC en Atención Primaria, incluye no solo los tratamientos far-

macológicos sino también la actuación integral en actividad física,“paseos saludables, fisioterapia respiratoria, rehabilitación, además de inmunizaciones y abandono del consumo de tabaco. Solo desde este punto de vista se puede explicar que en los últimos años se empiece a disminuir la mortalidad por EPOC”, apunta José Tomás Gómez. Para el coordinador del Grupo de Respiratorio de Semergen, el principal problema que tiene la Atención Primaria es que siguen escapándose pacientes sin diagnosticar: más del 70% según el estudio EPISCAN. “Los pacientes nos suelen avisar de sus problemas respiratorios unos dos años antes de que les hagamos el diagnóstico con infecciones respiratorias de repetición, tos (“es por el tabaco”), limitaciones de la actividad física que nos tienen que empujar a preguntar y a realizar más espirometrías”, destaca. Además, la carga de la enfermedad la dan los pacientes mal controlados. Se estima que un paciente con EPOC leve acude

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(fuera de consultas programadas) unas cuatro veces al año a su médico de Atención Primaria; uno moderado, siete y uno grave, nueve. “Aún con las limitaciones de tiempo (en La Rioja, seis minutos por paciente) los enfermos con EPOC nos dan muchas oportunidades para su control”. El doctor destaca el ingente papel que desempeña enfermería en el control de los mismos (manejo de inhaladores, ejercicio físico, cuestionarios, inmunizaciones, pruebas complementarias...).

Consejos para prevenir la enfermedad A la EPOC se llega fundamentalmente por el tabaco. Esto es algo claro y que manifiestan de forma común los médicos que tratan este problema. “Los esfuerzos de prevención deben ir enfocados sobre todo a la juventud, muy en especial a las mujeres que, con la incorporación al consumo de tabaco, ya constituyen en algún país más de la mitad de los pacientes con EPOC”, señala. Por tanto, la prevención debe empezar desde temprano, en la escuela, y “también aprovechar el impacto mediático de los días de la EPOC, del cáncer de pulmón... para incidir, de manera positiva en el no inicio del consumo de tabaco y en su abandono”. A pesar de estas indicaciones, el doctor manifiesta que más del 40% de los pacientes diagnosticados de EPOC siguen fumando. “Tenemos que variar el abordaje del mismo sin culpabilizaciones y de modo proactivo. Pero esto tiene que ser un mensaje de todos

La EPOC, cuarta causa de muerte en España En España, la EPOC se cobra aproximadamente 18.000 vidas cada año, situándose como cuarta causa de muerte y la décima en discapacidad, según los datos publicados por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). La enfermedad, mantiene así, la misma posición que ocupaba en el 2010. Entre el 80 y el 90% de los casos, la causa de la EPOC es el tabaquismo, siendo el principal factor de riesgo de esta enfermedad y convirtiéndola en la primera causa de muerte evitable en España. Según los datos del estudio EPISCAN, se estima que 2.185.764 españoles presentan EPOC de entre los 21,4 millones con edad entre 40 y 80 años. Y que el 73% aún no está diagnosticado, por lo que alrededor de 1.595.000 españoles aún no saben que padecen esta enfermedad. A nivel global, la Organización Mundial de la Salud estima que más de 210 millones de personas conviven con la enfermedad y se calcula que puede convertirse en la tercera causa de muerte mundial en el 2030.

los colectivos sanitarios, de la sociedad en su conjunto y de las Autoridades Sanitarias”, resalta José Tomás Gómez. Desde Semergen, junto con otras Sociedades de Atención Primaria y el resto de Sociedades Científicas que tienen que ver con la atención a los pacientes con EPOC, se participa activamente en la elaboración y difusión de guías de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. De este esfuerzo colectivo surgió GESEPOC, la guía española para el manejo de la EPOC que ha facilitado la estandarización del diagnóstico y tratamiento, así como documentos como el Proceso Asistencial Integrado de las Agudizaciones de EPOC (PAI-PACEX), elaborado con la colaboración del Ministerio de Sanidad. “El Grupo de Respiratorio de Semergen organiza anualmente unas Jornadas –este año vamos por las VII en Santiago de Compostela, el 30 de marzo y 1 de abril de 2017– en las que difundimos la actualidad sobre patología respiratoria. Además, los compañeros del Grupo realizan más de 200 actividades a lo largo del año”.

Tratamientos y fármacos Afortunadamente los tratamientos farmacológicos para la EPOC han avanzado en potencia y comodidad en los últimos años. El doctor de Semergen destaca que la detección precoz y los tratamientos, fundamentalmente broncodilatadores de larga duración, han mejorado la calidad de vida de los pacientes, actuando sobre lo que más les limita: la disnea y las agudizaciones. “Y, además, en los últimos años, han disminuido el número de ingresos por agudizaciones en más del 10%, lo mismo que la mortalidad. Un aspecto pendiente es la financiación de los tratamientos para deshabituación tabáquica”. A la hora de hablar de fármacos, el doctor incide en que en el tratamiento de la EPOC ha habido una auténtica revolución en los últimos años, especialmente con los broncodilatadores de larga duración “que han permitido no solo una mejor cumplimentación sino una mayor potencia, disminución de agudizaciones, mejoría en la actividad física... Para algún grupo reducido de pacientes, los inhibidores de la fosfodiesterasa han aportado también una clara disminución de agudizaciones”.

Las nuevas tecnologías en Atención Primaria Según José Tomás Gómez, las nuevas tecnologías no deben sustituir el trato con el paciente pero, sin duda, son un apoyo importante. “La historia clínica compartida con el hospital es un hecho (mejorable sin duda) pero un gran paso para la continuidad asistencial”. Como aspecto negativo, el doctor remarca que se han hecho muchos esfuerzos para elaborar formularios informatizados en las distintas CCAA, con una cumplimentación por parte de los profesionales muy dispar. “Pero el movimiento se demuestra andando, y estamos dando muchos pasos en el buen camino”. Está claro que, para tratar esta enfermedad, es necesaria la colaboración y complicidad de los pacientes. Y esto pasa por la información de parte de todos. “Tenemos que conseguir pacientes mejor informados y capaces de colaborar y participar del control de su enfermedad”, concluye el especialista de Semergen. ✚

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JOSÉ ANTONIO QUINTANO JIMÉNEZ, MÉDICO DE FAMILIA Y NEUMÓLOGO

“SI EL 73% DE LAS PERSONAS QUE PRESENTAN LA EPOC ESTÁN SIN DIAGNOSTICAR, LA TAREA QUE NOS QUEDA POR DELANTE ES ÍMPROBA”

La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Está ocasionada por una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, pero, fundamentalmente, por el humo del tabaco.

“L

os síntomas con los que se manifiesta son la disnea que es progresiva y la tos crónica, con o sin expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y de comorbilidades frecuentes que pueden contribuir en la gravedad de la enfermedad”, apunta José Antonio Quintano Jiménez, médico de familia y neumólogo, y coordinador hasta octubre del Grupo de Respiratorio de Semergen.

La labor de Semergen en esta enfermedad Conscientes de la alta prevalencia de la enfermedad, entre otras cuestiones, el Grupo de Respiratorio de Semergen ha tratado de difundir entre los compañeros de Atención Primaria la necesidad de un diagnóstico precoz de la enfermedad y de actualizar los conocimientos para su mejor abordaje. Para esta labor de información, “se hacen, frecuentemente, tanto en los congresos autonómicos como en el nacional, talleres como los de espirometría, una técnica básica para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedades como la EPOC o el asma”, indica el doctor José Antonio. También explica que son frecuentes los talleres prácticos sobre el manejo de los pacientes con la EPOC, y las Jornadas Nacionales de Respiratorio de Semergen que el Grupo viene celebrando desde 2011. Los retos que se marcan desde Semergen para el tratamiento de esta enfermedad son grandes. “Si el 73% de las personas que

presentan la EPOC están sin diagnosticar, la tarea que nos queda por delante es ímproba”, afirma el doctor. El primer reto, en todo caso, es hacer un diagnóstico precoz, “haciendo uso habitual de la espirometría como herramienta diagnóstica imprescindible”. Y luego, continuar con las actividades de intervención en tabaquismo que el médico de familia ha adaptado a su práctica habitual, “el abandono del tabaco es el primer y principal escalón del tratamiento de la EPOC siendo la medida más eficaz y costo-efectiva”. Una vez diagnosticados los pacientes, desde Semergen proponen una mejor caracterización de los enfermos para dar con el tratamiento adecuado. “Hay que seguir una clasificación de gravedad que, desde nuestro grupo, optamos por la que recomiende nuestra guía de ámbito nacional GesEPOC, que pronto optará por una clasificación más fácil para el médico de Atención Primaria”, explica José Antonio Quintano Jiménez.

Consejos para la prevención de la EPOC La prevención primaria abarca la actuación frente a los factores de riesgo. Según el profesional de Semergen, el médico de Atención Primaria es un protagonista crucial en la lucha contra el tabaquismo, participando desde etapas tempranas, como la adolescencia, en la educación sobre los perjuicios del tabaco. “Si desciende el consumo del tabaco disminuirá la prevalencia de la

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EPOC, aunque a corto plazo no parece factible, es el reto principal que los profesionales sanitarios tienen en la prevención de esta enfermedad”, explica José Antonio. Luego hay una prevención secundaria que comienza por hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, y que permite comenzar con el tratamiento más idóneo. Según los datos del estudio EPISCAN, el 10,4% de la población española de 40 a 80 años padece EPOC, unas 2.185.764 personas, y de ellas, el 73% aún no está diagnosticada. “Más de 1.595.000 españoles aún no lo sabe y, por tanto, no recibe ningún tratamiento. Tenemos que mejorar el infradiagnóstico de la EPOC”.

La investigación de la enfermedad El doctor del Grupo de Respiratorio de Semergen explica que se investiga en obtener fármacos más eficaces solos o asociados que consigan mejorar la sintomatología, tolerancia al ejercicio, calidad de vida de los pacientes y que puedan prevenir mejor las agudizaciones. “En la investigación de la EPOC, fundamentalmente el fin es encontrar el fármaco o fármacos que detengan la evolución de la enfermedad y llegar entonces a la curación. Pero esto no es posible aun”. Un campo importante en la investigación en el área de respiratorio y en EPOC es el de los dispositivos de administración de fármacos por vía inhalatoria, buscando que sean lo más eficaces posibles, sencillos y fáciles de utilizar. “Y nos centramos en el estudio y aplicación de medidas no farmacológicas en el campo de la rehabilitación que pueden ayudar a los pacientes a tener la mejor salud respiratoria y una mejor calidad de vida”, puntualiza el doctor Quintano Jiménez.

Guías EPOC: sus ventajas En la práctica asistencial, para que las decisiones clínicas sean eficientes, los profesionales necesitan actualizar permanentemente

sus conocimientos. Para ello se utilizan las Guías de Práctica Clínica (GPC), que se gestaron en las Sociedades Médicas, con el fin de perfeccionar la práctica clínica con una mejora en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica. “Las GPC son el resultado natural de la aplicación del método científico a la actuación médica y recogen el conocimiento médico obtenido de la investigación y experiencia contrastada para la mejor práctica”, reconoce José Antonio, “ayudan a los profesional en los pasos a seguir en la toma de decisiones clínicas”. Hay muchas guías que el médico de familia tiene como referencia para las diversas áreas competenciales. En el área de respiratorio, a nivel nacional, destacan la Guía Española de EPOC (GESEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).

Sociedad Científica Semergen Desde 1973, la sociedad científica Semergen elabora y difunde actividades de formación continuada e investigación. La sociedad constituye los grupos de trabajo (GT) de las diversas áreas de competencia del médico de AP, donde los socios pueden desarrollar actividades científicas y de formación para avanzar hacia la excelencia profesional. Dentro de la diversidad de Grupos de Trabajo de Semergen está el Grupo de Respiratorio, constituido en 1998, y del que forman parte medio centenar de médicos de familia distribuidos por todo el territorio nacional. En su larga trayectoria, los miembros del Grupo, en patología respiratoria, han elaborado e impartido más de un centenar de cursos de formación continuada, presenciales o a distancia, han participado en la elaboración de Guías Clínicas y Consensos, intervienen asiduamente en mesas y foros del ámbito respiratorio a nivel nacional, y en su labor de investigación, contribuyen asiduamente con actividades de investigación locales o multicéntricas que se presentan en Congresos Médicos y revistas científicas. ✚

Más cerca de un modelo integral de la EPOC Este año, la Estrategia Nacional de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ha conseguido que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) reconozca como “interés sanitario” esta iniciativa que cuenta ya con siete años. En las V Jornadas de Seguimiento de la Estrategia Nacional en EPOC, celebradas en Murcia, se han presentado las nuevas Buenas Prácticas del Sistema Nacional de Salud (SNS) en EPOC. Este año, se ha debatido sobre el modelo integral de la EPOC, hacia el que se dirigen varias iniciativas. Aunque el año pasado se presentó en el MSSSI el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de la exacerbación en EPOC, con el objetivo de reducir la variabilidad clínica en este campo, este año se ha planteado una propuesta de PAI de la EPOC estable en la Comunidad Valenciana, que va desde la sospecha al diagnóstico, la estratiﬁcación, el fenotipado, el algoritmo terapéutico, el seguimiento y las actuaciones en fases avanzadas de la enfermedad. Así pues, se está más cerca de conseguir un modelo integral para todas las Comunidades Autónomas, “que vele por la continuidad asistencial y aborde la patología desde un aspecto multifactorial que garantice la buena evolución y la calidad de vida de los pacientes con EPOC”, explica el Dr. Ancochea, coordinador cientíﬁco del Comité Técnico de la Estrategia en EPOC del SNS.

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RUBÉN LUCIANO VÁZQUEZ, ESPECIALISTA EN EPOC Y MÉDICO DE FAMILIA DEL CENTRO DE SALUD VERA (ALMERÍA)

“EL PACIENTE DE EPOC DEBE SER DIAGNOSTICADO, EDUCADO Y TRATADO EN ATENCIÓN PRIMARIA”

El papel del médico de Atención Primaria es fundamental en el abordaje de la cronicidad puesto que se trata de la puerta de entrada al sistema sanitario. Algunos profesionales de la salud de este ámbito, como el doctor Rubén Luciano Vázquez, reivindican la necesidad de disponer de mayor tiempo en las consultas para poder atender de forma adecuada a los pacientes crónicos.

l tiempo es oro, y en salud, un diagnóstico precoz es determinante en el abordaje de cualquier enfermedad. Rubén Luciano Vázquez, médico de familia del Centro de Salud Vera de Almería, describe la Atención Primaria como el lugar de referencia para el paciente, y que en el abordaje de patologías crónicas como la EPOC, “donde deben llevarse a cabo las revisiones periódicas de la enfermedad y de la adherencia terapéutica así como la instrucción en el uso de sus inhaladores y el recordatorio de la importancia de la vacunación periódica”. El médico de familia desempeña así un rol de educar al pacien-

te y asesorarle sobre su estado de salud. “El paciente de EPOC debe ser diagnosticado, educado y tratado en Atención Primaria”, destaca. En su opinión, el paciente crónico supone todo un reto en la consulta, ya que “cualquier síntoma nuevo requiere no sólo de la exploración correspondiente, sino también revisar su medicación para ver si es un posible efecto adverso o si es necesario introducir un nuevo medicamento”. Le gusta recordar que en AP disponen de pruebas complementarias como la espirometría, muy útiles para diagnosticar la EPOC y que están al alcance de todos los médicos de familia. “Conocemos a nuestros pacientes

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y podemos elegir el inhalador que le puede ayudar de forma más adecuada. También somos los que vemos a los pacientes de forma periódica realizando el seguimiento de la EPOC, así como las reagudizaciones cuando las presentan”, añade. “Es básico –asegura este especialista en EPOC– establecer una buena comunicación entre la Atención Primaria y Hospitalaria a la hora de resolver las cuestiones surgidas en la consulta, disminuyendo el tiempo de espera al paciente”.

“No pasará mucho tiempo para que veamos nuevos medicamentos que amplíen el tratamiento, simplifiquen la posología y consigan disminuir la polifarmacia del paciente”

La realidad nos demuestra también que llevar unos hábitos de vida saludables es fundamental. “Como profesionales de la salud no debemos cansarnos de insistir en el abandono del hábito tabáquico, pues de poco sirve la terapia inhalada si el paciente sigue fumando. Lo segundo a evitar es el sedentarismo; mantener una vida activa y realizar ejercicio físico ayuda al paciente a sentirse útil y ágil. Un correcto índice de masa corporal y una adecuada dieta mediterránea también son factores que ayudan al paciente”, indica. Sin embargo, este profesional de la salud alerta de que la EPOC sigue siendo una enfermedad muy desconocida por la población. “A veces incluso el paciente que la sufre no es consciente de ello hasta que se manifiesta una gran limitación de su actividad. Los familiares son un gran apoyo para estos pacientes, pues en los casos de mayor gravedad llegan a ser necesarios en su día a día. Hay quien culpabiliza al paciente fumador, pero no podemos olvidar que son personas que tienen problemas y nosotros estamos para ayudarles”, sentencia. ✚

Simplificar la técnica de la inhalación En los últimos tiempos, la mejora terapéutica de la EPOC se ha hecho visible con la introducción de una gran variedad de fármacos, escalones terapéuticos y dispositivos de inhalación adaptados a cada paciente. “Los que se han comercializado recientemente tienen una cosa en común: simplifican los pasos para realizar de forma adecuada la técnica de la inhalación. Tenemos los cartuchos presurizados, nebulizadores y los de polvo seco en monodosis y multidosis”, subraya el doctor Luciano Vázquez. Precisamente, éste se muestra muy convencido de que el futuro irá en la línea de buscar nuevas maneras de mejorar y facilitar la adherencia al tratamiento: “No pasará mucho tiempo para que veamos nuevos medicamentos que amplíen el tratamiento, simplifiquen la posología y consigan disminuir la polifarmacia del paciente”. Sin embargo, como así nos avisa este médico, los últimos ensayos clínicos indican que todavía existe un elevado índice de pacientes que utilizan de forma incorrecta el inhalador. “Es frecuente observar que de una visita a otra hay un porcentaje no pequeño de pacientes que se olvida de realizar de forma adecuada la técnica de inhalación. También cabe destacar lo fundamental que es recordarles que aunque no se encuentren mejor, no deben abandonar su tratamiento inhalado, o usarlo en caso de empeoramiento de su enfermedad”. El área de enfermería también puede ayudar, según el especialista en EPOC, a reforzar la toma y el uso de los inhaladores.

Limitaciones para el paciente Según el doctor Vázquez, esta enfermedad afecta muy directamente en la vida diaria del paciente: “Suele tener problemas a nivel laboral o en sus quehaceres cotidianos, y en algunos casos sintiéndose una carga para sus familiares. Algunos no llegan a entender lo que les ocurre y en muchos casos no consultan por ello. Las comorbilidades son muchas y variadas, destacando la afectación poliarticular –que limita más las tareas diarias–, cardiaca y neurológica. Debido a la polifarmacia es frecuente observar interacciones medicamentosas que afectan a nivel pulmonar”.

Dejar de fumar y el correcto uso de los inhaladores, factores clave A pesar de sus cada vez más alarmantes cifras en España, la EPOC es una de las enfermedades menos conocidas. La padecen el 10,2% de los españoles de entre 40 y 80 años y afecta tres veces más a los hombres que a las mujeres. Su prevalencia aumenta con la edad, el consumo de tabaco y el bajo nivel educativo y se considera que sólo el 27% de personas con EPOC están diagnosticadas. Aunque se trata de una enfermedad grave y muy invalidante que presenta complicaciones asociadas, se trata de un proceso prevenible y tratable. El principal factor de riesgo de la EPOC es la exposición y/o inhalación del humo del tabaco, incluido el tabaquismo pasivo. Casi el 70% de las personas con EPOC leve siguen fumando y muchos de ellos ni siquiera se plantean el abandono del consumo del tabaco. Junto con el abandono del hábito tabáquico, otra de las medidas fundamentales que marca la evolución de la enfermedad es la práctica de actividad física, como caminar o montar en bicicleta. Aunque estos pacientes tienen una tendencia al sedentarismo por miedo a empeorar o a incrementar la sensación de ahogo, el ejercicio moderado y supervisado es imprescindible para aumentar la capacidad de esfuerzo, lo que les permitirá realizar las actividades diarias más fácilmente, disminuirá las agudizaciones de la EPOC y conllevará una mejor calidad de vida.

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FRANCISCO JOSÉ SÁEZ, MÉDICO DE FAMILIA Y COORDINADOR DEL GRUPO DE RESPIRATORIO SEMG MADRID

“LA ATENCIÓN PRIMARIA DISPONE DE LAS HERRAMIENTAS CORRECTAS PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA EPOC EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES”

La Atención Primaria, como primer nivel de atención, tiene un papel fundamental en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la EPOC. Por esto constituye el punto fundamental de abordaje de una enfermedad que, en 2015, causó 3,8 millones de muerte en todo el mundo y a la que la OMS coloca como tercera causa de mortalidad del mundo, tras la patología cardiovascular y el cáncer.

rancisco José Sáez Martínez, médico de familia y coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMG Madrid, cree que, “además, dadas sus características de cronicidad y de no reversión de la enfermedad, la Atención Primaria dispone de las herramientas correctas para su manejo y control en la mayoría de los pacientes”. Sáez Martínez define la enfermedad por caracterizarse por una limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible. “Esta limitación se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que

pueden producir otros síntomas como tos crónica acompañada o no de expectoración”. La estrategia de atención a los pacientes crónicos debe ir en consonancia con la imbricación de la Atención Primaria y, por ende, de los médicos generales y de familia. Explica el doctor que es en este nivel donde tiene sentido la integración de las diferentes enfermedades de los pacientes crónicos, el abordaje multifactorial de los mismos, “siempre con un concepto integrador, que permita evitar que los últimos niveles de la pirámide de Káiser de la cronicidad bloqueen el sistema sanitario y la pérdida de eficiencia ponga en riesgo el funcionamiento del sistema nacional de salud”.

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El trabajo de la SEMG

Prevención y tratamiento

La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, SEMG, es una sociedad científica de casi 30 años de trayectoria, con más de 6.000 socios en toda España. Su objetivo es el mejor y más adecuado desarrollo científico, investigador y profesional de la medicina general y de familia, y de los profesionales que la ejercen. Todo ello puesto al servicio de la población para garantizar la salud y la calidad de vida de los pacientes. En la SEMG, disponen de un importante Grupo de Trabajo, del que el doctor Sáez Martínez es miembro, y está integrado a nivel nacional por más de 40 médicos generales y de familia, que actúa en investigación sobre EPOC. “Contamos con publicaciones en revistas médicas y comunicaciones en congresos nacionales e internacionales, formación continuada, tanto presencial (más de 1.000 médicos durante 2016) como on line y actividades de difusión a la población en contacto con Asociaciones de Pacientes”, puntualiza el doctor. Además, trabajan también con otras Sociedades Científicas de Medicina de Familia, neumología, medicina interna y enfermería en el abordaje de esta enfermedad, desde la prevención, con importante participación en el CNPT (Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo), a la elaboración de Guías Clínicas como la GesEPOC (Guía Española de la EPOC). Por tanto, el trabajo del médico de general y de familia está muy vinculado a la relación con el paciente, “siendo una herramienta fundamental el grado de confianza que genera en la población, como alguien cercano, capaz de explicar en qué consiste la EPOC, cómo abordarla y cómo tratarla, realizando actividades de educación para la salud, que incluyen la prevención y el tratamiento de la enfermedad”, explica el coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMG Madrid. Además, la SEMG destaca el manejo de los dispositivos de inhalación, fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad y en el manejo de la oxigenoterapia domiciliaria, “la gran olvidada terapia de esta enfermedad, que desde la Asociación queremos reivindicar como parte de las competencias del médico de familia y que por criterios economicistas nos ha sido arrebatada en España”.

A la hora de hablar de prevención en la EPOC, el doctor lo tiene muy claro. “No fumar, ya que la EPOC tiene una relación directa con el consumo de tabaco”. Y desde la SEMG han generado un grupo de trabajo especializado en el abordaje del tabaquismo, integrando a médicos de familia expertos en respiratorio, salud pública y el propio tabaquismo. El fin es actuar de forma transversal en las actividades de formación e investigación contra esta lacra de la humanidad. Según Sáez Martínez, el principal tratamiento de esta enfermedad es la terapia inhalada, utilizando broncodilatadores beta agonistas y antimuscarínicos de larga duración, solos o en combinación, a veces asociados a corticoides o a otros fármacos, en función del fenotipo y de la gravedad del EPOC. “El tratamiento presenta, en caso de ser adecuado, una clara mejoría para el paciente, permitiéndole la respiración y aportándole calidad de vida. Esto debe complementarse con una vida activa y la abstención absoluta del tabaco”, responde. Actualmente, encontramos un importante avance en los fármacos que tratan la EPOC, “tanto en principios activos nuevos, como en dispositivos inhalatorios, que están cambiando la imagen habitual del paciente “enganchado” al inhalador y permitiendo a éste una mayor calidad de vida y un consumo más racional de fármacos”, afirma Francisco José Sáez Martínez. De todas maneras, el profesional reconoce que sigue siendo un problema el coste de alguno de ellos, “pero en nuestro país el sistema público se hace cargo de la financiación de todos ellos, por lo que los pacientes tienen acceso a fármacos innovadores y de investigación con inmediatez”. Esto no suele suceder en el resto del mundo y desde la SEMG, a través de la ONG con la que cuentan, la SEMG Solidaria, y de su trabajo en Hispanoamérica, África o Asia lo ven con preocupación.

Perﬁl Licenciado en medicina y cirugía por la Universidad de Alcalá de Henares, especialista en medicina familiar y comunitaria, el doctor Francisco José Sáez Martínez también es diplomado en puericultura, en gestión de centros de salud por la Universidad Autónoma de Madrid y Master en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios por la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Es médico de familia del centro de salud Arganda del Rey en esta población y cuenta con más de 28 años de experiencia en la atención primaria española. Coordina el Grupo de Respiratorio de SEMG Madrid, y es miembro del Grupo de Trabajo en Respiratorio de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia SEMG.

Uso de las tecnologías “Desde SEMG creemos que es necesario un progresivo empoderamiento del paciente crónico, en especial en patologías de larga duración, como la EPOC”, acentúa el doctor. Por esta razón es importante la incorporación de diferentes herramientas, principalmente apps, tanto para el apoyo a los médicos como a los propios pacientes. “También tenemos algún desarrollo en relación con la tele monitorización de la EPOC, pero el alto coste, todavía, de algunas de estas tecnologías y las implicaciones que ello genera para su extensión a gran parte de los pacientes nos está limitando en su concepción y desarrollo”, apunta. Para finalizar, el doctor de la SEMG insiste en el peligro que supone el tabaco en nuestro país, de manera fundamental en la EPOC, no solo para el fumador, sino también para los que le rodean, y es importante reclamar a toda la sociedad un papel más activo en la lucha contra el mismo. “Tenemos una buena ley, pero muchos de sus aspectos no se cumplen y es desgraciadamente cada vez más frecuente ver fumadores en centros educativos y sanitarios, así como una progresiva relajación en centros de trabajo o locales públicos con el tabaquismo o la aparición de sustitutos lesivos como los vaporizadores, sin el necesario rechazo de la sociedad a este problema de todos”. ✚

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DR. HOLGER J. GELLERMANN, DIRECTOR MÉDICO DE BOEHRINGER INGELHEIM ESPAÑA

“ESTAMOS EN UN MOMENTO MUY POSITIVO, PODEMOS OFRECER TERAPIAS IDEALES PARA TODO TIPO DE PACIENTES” El compromiso de Boehringer Ingelheim por la salud respiratoria va camino de cumplir un siglo. A lo largo de estos años, la farmacéutica alemana se ha posicionado como la “Compañía del pulmón”, dedicando una parte importante de sus recursos a la investigación de las enfermedades respiratorias. Conversamos con el Doctor Holger J. Gellermann, director médico de Boehringer Ingelheim España.

ace más de 90 años que la compañía alemana puso entre sus principales focos de atención el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Sus síntomas incapacitantes, la carga que supone para cuidadores y familiares, y la cronicidad de la enfermedad, hicieron que Boehringer Ingelheim pusiera el punto de mira en la EPOC. “Hemos sido pioneros en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma, y nos hemos involucrado en el ámbito de otras patologías minoritarias, como la fibrosis pulmonar idiopática y la fibrosis quística”, explica el Doctor Holger J. Gellermann, director médico de Boehringer Ingelheim España. El Doctor Gellermann explica que la farmacéutica, que empezó su andadura en España en 1952, se encuentra ahora en un buen momento en cuestión de fármacos para la EPOC: “Estamos en un momento muy positivo para el tratamiento de la EPOC, en el que podemos ofrecer terapias ideales para todo tipo de pacientes, por ejemplo, para aquellos pacientes que no logran controlar la

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enfermedad con una monoterapia y están expuestos al riesgo de sufrir una exacerbación”. En este sentido, Boehringer cuenta con los fármacos anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA), como el tiotropio, que “fue el primero de su clase en cambiar la historia del tratamiento de la EPOC hace 13 años y que es el LAMA más prescrito del mundo”, explica el director médico de Boehringer Ingelheim España. Por otra parte, la compañía también cuenta con fármacos agonistas de beta-2 de acción prolongada (LABA), como el olodaterol.

“El papel de la atención primaria en la continuidad asistencial del paciente con EPOC es fundamental” “Asimismo –prosigue el Doctor Gellermann– la gran mayoría de los pacientes reciben corticosteroides inhalados en combinación con LAMA o LABA, si bien hay mucha evidencia científica que demuestra que estos fármacos añaden eventos adversos y aumentan el riesgo de neumonía”. Estos fármacos se usan en exceso, ya que solo una minoría de pacientes con una inflamación crónica y exacerbaciones frecuentes obtiene beneficio de este tratamiento.

Cambios El 2016 trajo buenas noticias para la farmacéutica alemana, que consiguió la aprobación de la combinación a dosis fija de tiotropio más olodaterol (LAMA+LABA), “que logra mejorar la función pulmonar, reducir la disnea y aumentar la calidad de vida de los pacientes desde el inicio de la terapia, frente a la monoterapia”. El Doctor Gellermann también apunta como un cambio importante “el avance en las técnicas inhalatorias”, como el inhalador Respimat®, que sirve tanto para terapias de EPOC como de asma. “Respimat®administra de forma activa el fármaco broncodilatador, mediante una nube de vapor suave, que facilita que la medicación penetre en los pulmones”. Preguntado por el futuro, el director médico se muestra esperanzado y explica que esperan “un mayor uso de las nuevas combinaciones de LAMA y LABA desde el inicio de la terapia de mantenimiento, o nuevas combinaciones con moléculas de nuevas familias, para seguir ayudando al paciente con EPOC a superar sus limitaciones del día a día”.

EPOC y Atención Primaria Según datos del estudio EPISCAN, la EPOC causa 18.000 muertes al año en nuestro país, consume el 2% del presupuesto en sanidad y supone un gasto que alcanza los 3.000 millones de euros al año, lo que corresponde al 0,2% del PIB. Además, los ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC implican entre el 40% y el 70% del gasto médico total de esta patología. Es en este contexto en el que el Doctor Gellermann asevera que “el papel de la atención primaria en la continuidad asistencial del paciente con EPOC es fundamental, ya que se trata de pacientes muy frágiles que, tras recibir el alta hospitalaria, requieren un seguimiento muy estrecho desde AP y los servicios de enfermería de enlace, que, incluso, ofrecen asistencia domiciliaria”. Para el Doctor, es indispensable tener una

adecuada intervención de los pacientes de EPOC desde el primer nivel, ya que de esta manera “se ahorran muchas visitas a Urgencias y se reduce el riesgo de nuevos ingresos”.

Las TIC y apps En una enfermedad crónica como la EPOC, todo descubrimiento y avance es poco. Por ello, las nuevas tecnologías sanitarias, sobre todo las aplicaciones móviles, “están resultando de gran utilidad para ayudar y formar a los pacientes en el autocuidado de su enfermedad, pero también para dotar a los especialistas médicos de herramientas que les faciliten la educación a sus pacientes”, explica el Doctor Gellermann. En el caso de la EPOC, la inclusión de estas nuevas tecnologías es todavía más interesante ya que permiten un mayor conocimiento sobre el uso de los inhaladores, clave para los enfermos. Y es que, como comenta el director médico de Boehringer Ingelheim España, hasta un 70% de los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas no utiliza correctamente el inhalador y “un paciente con EPOC que no cumple adecuadamente su terapia está en riesgo de sufrir una exacerbación en cualquier momento”. Conscientes de estos datos, Boehringer decidió desarrollar su app Inhaladores, con la ayuda de expertos en patología respiratoria. El objetivo de esta aplicación es “apoyar a profesionales en la educación del paciente en el uso de los inhaladores”, comenta el Doctor. En la app se puede encontrar toda la información sobre dispositivos y cámaras de inhalación que hay en el mercado, “mediante ilustraciones sencillas y vídeos explicativos que facilitan la formación del paciente, permitiendo comprender la técnica inhalatoria paso por paso”. Inhaladores también contiene una guía sobre seguimiento de uso, así como de comprobación de adherencia al tratamiento, con un algoritmo y cuestionario.

“Hasta un 70% de los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas no utiliza correctamente el inhalador” Concienciación El diagnóstico precoz y una intervención terapéutica adecuada son esenciales para intentar llevar una vida lo más normal posible. Por ello, desde Boehringer “cada año realizamos campañas de concienciación social sobre la EPOC, que a pesar de su importante prevalencia, continúa siendo una enfermedad muy desconocida”, comenta el Doctor Gellermann. El desconocimiento de la EPOC, no hace nada más que empeorar las cosas: “Los pacientes con EPOC que no tienen los síntomas bien manejados van cayendo en una espiral de discapacidad, cada vez sufren más dificultades para realizar actividades cotidianas y ven limitadas sus capacidades físicas”. El Doctor Gellermann recomienda que, ante cualquier síntoma de empeoramiento, el paciente informe al médico y que éste “realice un cuestionario muy sencillo en las consultas que permita controlar el nivel de actividad de sus pacientes con EPOC, ya que es un claro marcador pronóstico”. ✚

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DIEGO GONZÁLEZ-SEGURA, MEDICAL ADVISOR DE CHIESI

“TODOS LOS PACIENTES FUMADORES MAYORES DE 40 AÑOS DEBERÍAN REALIZAR UNA ESPIROMETRÍA”

La EPOC tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, afectando a su vida social y familiar. Encontrar soluciones efectivas para tratar estas patologías respiratorias, sobre todo aquellas donde todavía existen necesidades médicas no atendidas, es el principal compromiso de la farmacéutica Chiesi.

“L

a EPOC es una enfermedad progresiva y limitante. Más de una tercera parte de los pacientes dejan de trabajar. Asimismo, la asociación de la EPOC con otras enfermedades crónicas es muy frecuente, y esto empeora tanto el pronóstico como la calidad de vida del paciente”, afirma Diego González-Segura, responsable médico de Chiesi en España. Afortunadamente, la ciencia ha permitido avanzar muy rápido en el tratamiento terapéutico y su aliada, la tecnología, está abriendo nuevos caminos para un mejor diagnóstico y calidad de vida. Es el caso de iCodex, desarrollado por Chiesi,

una calculadora que predice el riesgo de mortalidad a corto y medio plazo de un paciente con EPOC tras un ingreso por un empeoramiento de su enfermedad. Esta aplicación –nos describe González– “está basada en el índice CODEX, una escala multicomponente publicada en la revista CHEST en el 2014 por Pere Almagro y cols. Como particularidad, utiliza las enfermedades asociadas del paciente como un elemento de puntuación, lo que permite identificar las patologías que podrían influir en el pronóstico del paciente, y tratarlas junto con la EPOC para reducir el riesgo”.

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Nuevos tratamientos “Nos encontramos en un buen momento en cuestión de opciones terapéuticas para tratar la EPOC”, opina el responsable médico de Chiesi España. Asegura, además, que se está avanzando mucho en encontrar tratamientos cada vez más personalizados que nos han llevado a varias evidencias: “Ahora podemos identificar la afectación en la pequeña vía aérea como la principal causa de la inflamación y de la obstrucción de los pacientes con EPOC”. En esta línea, Chiesi ha lanzado una combinación de un broncodilatador y un corticoide inhalado (formoterol y beclometasona) formulado en forma de partícula extrafina, capaz de llegar a esta pequeña vía aérea y tratarla de forma efectiva. “Esto permite maximizar el efecto terapéutico con menos cantidad de fármaco, lo que reduce el riesgo de posibles efectos adversos”, matiza González. Chiesi tiene en marcha varios proyectos, entre los que se encuentra el desarrollo de una combinación compuesta por dos broncodilatadores y un corticoide inhalado en un mismo dispositivo, también en partícula extrafina. Es por esto que cuenta con un programa clínico en marcha de 18 ensayos clínicos y 11.000 pacientes. Asimismo, el responsable médico de Chiesi añade que también se han realizado avances en otras áreas, sobre todo enfocadas en el cumplimiento y la mejora de la adherencia al tratamiento. Cita, por ejemplo, el seguimiento remoto del paciente mediante la telemedicina, o los nuevos dispositivos inhaladores que aseguran el correcto uso por parte del paciente aportando información de utilidad al médico y al cuidador.

Mejorar el diagnóstico Una asignatura pendiente en el ámbito de las enfermedades respiratorias es conseguir un mejor diagnóstico. El tabaquismo es la principal causa de la EPOC, desencadenante para las reagudizaciones de esta enfermedad. Según González-Segura, “por regla general, todos los pacientes fumadores mayores de 40 deberían realizar

una espirometría, que es la prueba diagnóstica de esta enfermedad. Es una medida que ha de extenderse a la práctica clínica habitual sin excepción, ya que el diagnóstico precoz de la EPOC se asocia a una mayor supervivencia y menores costes sanitarios”. Incidir en la prevención es otro aspecto clave, asegura GonzálezSegura. “Debemos fomentar hábitos de vida saludables e insistir en medidas para prevenir el inicio del tabaquismo en los jóvenes”, explica, quien asegura que para conseguir este propósito es necesario concienciar a la sociedad de la magnitud de esta enfermedad, todavía muy desconocida. “La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo, ocupa el tercer puesto como causa de muerte y el séptimo en años de vida perdidos o vividos con incapacidad. Por lo que es importante que se realice una labor constante de concienciación social para poder desarrollar herramientas de prevención y tratamiento cada vez más efectivas”. Además de posicionarse en el ámbito respiratorio, el futuro de Chiesi pasa por la búsqueda de nuevos tratamientos y la mejora de la calidad de vida de los pacientes con patologías respiratorias. “También seguimos comprometidos con otras áreas terapéuticas como la neonatología, la gastroenterología, la inmunosupresión y el desarrollo de nuevos productos para enfermedades raras”, subraya. ✚

Nuevos dispositivos tecnológicos Además de la aplicación iCODEX, estos son los dispositivos tecnológicos de Chiesi más destacados dentro del área respiratoria: • El Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), una app con un cuestionario dirigido a pacientes con asma. • Inhalcheck, una web que permite al médico observar cómo los pacientes realizan la técnica de inhalación, y poderles enviar comentarios y consejos para mejorarla. • Asistente Radiológico del Tórax, una app formativa de seis capítulos sobre los diferentes signos radiológicos útiles para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias. • Enfermedad pulmonar, una app que contiene una selección de las principales apps de neumología existentes a nivel internacional. • Ebronch, una app formativa que permite la evaluación de ecobroncoscopias para el diagnóstico de enfermedades respiratorias. • Nexthaler, una app de realidad aumentada que ayuda a los pacientes a realizar correctamente la técnica inhalatoria con el dispositivo Nexthaler.

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ATENCIÓN PRIMARIA - HIPERTENSIÓN

Síntomas positivos en el mercado de hipertensión El mercado constituido por los medicamentos destinados a reducir la hipertensión arterial (HTA) mostró síntomas positivos en sus ventas a lo largo de 2016. Aunque se trata de un segmento que no llega a alcanzar el 5% del mercado de medicamentos para el aparato cardiovascular. Analizamos el mercado de hipertensión con los datos de QuintilesIMS.

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a existencia de estos fármacos resulta ineludible para reducir el número de ictus e infartos de miocardio que acaecen en el país, a través de un uso profuso de los antihipertensivos (C02). En una lucha en la que también tienen mucha importancia los bloqueantes de los canales de calcio (C08) y los agentes que actúan sobre el sistema reninaangiotensina (C09).

Prevalencia y nivel de renta

NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS mmHg diastólica

Clasificación

mmHg sistólica

Normal

<120

<80

Prehipertensión

120-139

80-89

Hipertensión Grado 1

140-159

90-99

Para hablar de hipertensión arterial en España, y su mercado, Hipertensión Grado 2 ≥160 y ≥100 es necesario remitirse en primera instancia a la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Esta entidad científica agrupa a miembros de distintas especialidades sanitarias, preponderantemente médicas, como la Medicina de Familia, la acechan a la población española. En dicho trabajo se recoge la Medicina Interna, la Nefrología, la Endocrinología, la Cardiolo- necesidad de redoblar los esfuerzos contra la HTA, esencialmengía y la Neurología; aunque también incluye otras profesiones te en el terreno farmacológico y en la mejora de los hábitos de como la Enfermería especializada en HTA y Riesgo Vascular, la vida de los ciudadanos. Esto es necesario, si se tiene en cuenta Farmacia Comunitaria y la Investigación clínica. que las personas con factores biológicos de riesgo cardiovasEn su calidad de presidente de la SEH-LELHA, el nefrólogo Julián cular usan los servicios sanitarios con mayor frecuencia que el Segura, observó recientemente “una tendencia descendente de resto de ciudadanos. Según ENRICA, el 82% de las personas la HTA en grandes espacios geo-demográficos hipertensas acuden al médico de Atención como son Norteamérica, Europa occidental y Primaria al menos una vez al año, al tiempo Australia”. Un éxito sanitario cuyo principal que el 19% de ellas lo hace más de una vez MAGNITUD Y objetivo es, sin duda, contrarrestar en lo al mes. Una realidad debida a que el 33% de MANEJO DE LA posible el progresivo envejecimiento de la la población española es hipertensa. HIPERTENSIÓN población de estas regiones. Por contra, seARTERIAL EN EL ñaló también el doctor Segura, que se está La precisión viene del dato registrando un aumento de la prevalencia Las cifras que se recogen en las tablas anejas, ESTUDIO ENRICA de este problema capital de la salud munproporcionadas por la firma QuintilesIMS, dial en grandes áreas con escasos recursos describen las ventas nacionales del mercado económicos, o en vías de desarrollo, como de hipertensión (sell out, NPA), efectuadas en Población total son el Sur de Asia o el África subsahariana; las oficinas de farmacia del país, con datos 12.019 manteniéndose estable, por su parte, en registrados en PVL (Precio Venta Laboratorio). otras zonas, como por ejemplo, la Europa El periodo estudiado comprende el MAT a del Este en su totalidad. Para respaldar esta noviembre de 2016, es decir, los últimos argumentación, según la cual “menores ni12 meses transcurridos entre diciembre de Prevalencia HTA veles de renta van asociados en la actualidad 2015 y el penúltimo mes de 2016. En dichas 33,1% a mayores tasas de HTA”, el presidente de la tablas se expresan también los crecimientos liga antihipertensiva apeló “a 1.479 estudios experimentados en ese lapso (%PPG), con publicados entre 1950 y 2014, con información especial atención a las cuotas de mercado del 97% de la población adulta del mundo, HTA Conocidos finales (%V). 59,4% registrada en 200 países”. A partir de las variables y magnitudes reseñadas arriba, pudo conocerse que el España, estudio ENRICA segmento de los medicamentos antihiperEn el caso de España, Segura afirmó que tensivos o hipotensores (C02) representó HTA Tratados “ocupa un lugar destacado entre los países en a noviembre de 2016 el 4% del mercado 78,7% los que las cifras medias de presión arterial y de medicamentos para el aparato cardiola prevalencia de hipertensión muestran una vascular, en valor, y el 4,3% en volumen tendencia descendente a lo largo de las últimas (unidades). En la primera magnitud, y dentro décadas”. Como epílogo de una larga secuendel MAT estudiado, cosecharon unas ventas HTA Controlados cia de investigaciones, materializadas en 33 que superaron los 26,6 millones de euros, al 46,3% estudios publicados entre 1982 y 2015, el crecer un 1,40%. Esto fue posible, tras crecer estudio ENRICA, analiza el estado nutricional un 2,1% en unidades, con las ventas de casi y los factores de riesgo cardiovascular que 4,7 millones de envases. im MÉDICO | 17 81

ATENCIÓN PRIMARIA - HIPERTENSIÓN

MERCADO CARDIOVASCULAR (Diciembre 2015 - Noviembre 2016) CUOTA DE MERCADO

VENTAS Unidades

Valor

Evolución de las ventas 4,3%

4.561.000 C02 HIPOTENSORES

2,10% 1,40%

17,5%

Unidades

C08 ANTAGONISTAS DEL CALCIO

3,80%

26.674.000

18.690.000

70.440.000 78,2%

C02 HIPOTENSORES C08 ANTAGONISTAS DEL CALCIO C09 AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

C09 AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

3,50% 2,90%

83.352.000 583.536.000

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 11/2016. Evolución respecto al mismo periodo del año pasado

Disparidad en los antiadrenérgicos Los C02A, agentes antiadrenérgicos de acción central, son fármacos que actúan principalmente en centros vasomotores del cerebro, para reducir el tono simpático del sistema nervioso central, como objetivo terapéutico. Esto reduce ligeramente el gasto cardíaco, ofreciendo también el efecto principal de disminuir la resistencia vascular periférica. Esta clase terapéutica se divide entre los antihipertensores de acción periférica principal (C02A2) y los antihipertensores de acción central principal (C02A1), subclases con volúmenes de ventas muy distintos. Ambas supusieron a noviembre de 2016, 26,6 millones de euros en ventas, tras dar salida en el mercado a más de 4,5 millones de envases de medicamentos para la HTA. Cifras que marcaron el crecimiento del mercado hipotensor, con una subida del 1,4% en valor y el 2,1% en unidades. Como subgrupo terapéutico hegemónico, los antihipertensores de acción periférica principal (C02A2) superaron levemente los 24,5 millones de euros en ventas, tras crecer un 2% en valor. En unidades, fueron algo más de 4,3 millones

A pesar de su retroceso, la hipertensión sigue siendo un problema de salud pública en los países desarrollados

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de cajas de medicamentos las vendidas, con un incremento comercial del 2,2% en volumen. De esta forma, sus cuotas de mercado dentro del segmento de los agentes antiadrenérgicos de acción central (C02A) fueron del 92% (valor) y el 95,7% (unidades). Los C02A2 dividieron sus ventas entre el líder, Carduran Neo (doxazosina), y el grupo denominado Total otros, compuesto por 31 medicamentos. Estos últimos registraron un avance en valor del 6,1% y del 4,7% en unidades. De esta forma, vendieron más de 2,5 millones de envases, valorados en una cifra superior a los 13,2 millones de euros, a través de las oficinas de farmacia del país. Ventas que situaron su cuota de mercado en el 54% del valor del segmento y el 58,3% de su volumen.

Liderazgo de Carduran Neo Capítulo destacable en este grupo de los antihipertensores de acción periférica principal mereció Carduran Neo (doxazosina), medicamento con acción vasodilatadora para el tratamiento de la tensión elevada de la sangre en las arterias (HTA); además de la obstrucción del flujo urinario y los síntomas irritativos

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: AZILECT 1 mg comprimidos. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 1 mg de rasagilina (como mesilato). Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos. Comprimidos blancos ó blanquecinos, redondos, planos y biselados, con la inscripción en relieve “GIL” y “1” en la parte inferior de una de las caras y liso en la otra cara. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. AZILECT está indicado en el tratamiento de la enfermedad idiopática de Parkinson (PD) en monoterapia (sin levodopa) o en terapia coadyuvante (con levodopa) en pacientes al final de las fluctuaciones de la dosis. 4.2. Posología y forma de administración. Posología: Rasagilina se administra por vía oral, a una dosis de 1 mg una vez al día, con o sin levodopa. Puede tomarse con o sin alimentos. Ancianos: no es necesario cambiar la dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica: AZILECT no está recomendado para el uso en niños y adolescentes debido a la falta de datos de seguridad y eficacia. Pacientes con insuficiencia hepática: El uso de rasagilina está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver la sección 4.3). El uso de rasagilina debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática moderada. Hay que tener una precaución especial al iniciar un tratamiento con rasagilina en pacientes con insuficiencia hepática leve. En caso de que los pacientes progresen de insuficiencia hepática leve a moderada, la rasagilina debe interrumpirse (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia renal: no es necesario cambiar la dosis en la insuficiencia renal. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (ver sección 6.1). Tratamiento concomitante con otros inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) (incluyendo medicamentos y productos naturales sin prescripción, ej. Hierba de San Juan) o petidina (ver sección 4.5). Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de la administración de rasagilina y el inicio del tratamiento con inhibidores de la MAO o petidina. Rasagilina está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debe evitarse el empleo concomitante de rasagilina y fluoxetina o fluvoxamina (ver sección 4.5). Deben transcurrir al menos cinco semanas entre la interrupción de la administración de fluoxetina y el inicio del tratamiento con rasagilina. Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de la administración de rasagilina y el inicio del tratamiento con fluoxetina o fluvoxamina. En pacientes tratados con agonistas de la dopamina o con tratamientos dopaminérgicos se pueden producir trastornos del control de los impulsos (TCI). Se han recibido también comunicaciones similares de TCI con rasagilina después de la comercialización. Se debe controlar regularmente la aparición de trastornos del control de los impulsos en los pacientes. Se debe informar a los pacientes y a sus cuidadores de los síntomas conductuales de los trastornos del control de los impulsos que se observaron en pacientes tratados con rasagilina, entre ellos casos de compulsión, pensamientos obsesivos, ludomanía, aumento de la libido, hipersexualidad, comportamiento impulsivo y gastos o compras compulsivos. Como la rasagilina potencia los efectos de la levodopa, los efectos adversos de la levodopa pueden verse incrementados y se puede exacerbar una discinesia preexistente. La reducción de la dosis de levodopa puede mejorar este efecto adverso. Se han notificado efectos hipotensores cuando se toma rasagilina de forma concomitante con levodopa. Los pacientes con enfermedad de Parkinson son especialmente vulnerables a los efectos adversos de la hipotensión debido a los problemas de marcha existentes. No se recomienda el empleo concomitante de rasagilina y dextrometorfano o simpaticomiméticos, como los que se encuentran en los descongestionantes nasales y orales o los medicamentos anticatarrales que contienen efedrina o pseudoefedrina (ver sección 4.5). Durante el programa de desarrollo clínico, la aparición de casos de melanoma dio lugar a la consideración de una posible asociación con rasagilina. Los datos recogidos indican que la enfermedad de Parkinson, y no un fármaco en particular, está asociada con un riesgo elevado de cáncer de piel (no exclusivamente melanoma). Cualquier lesión cutánea sospechosa debería ser evaluada por un especialista. Debe tenerse una precaución especial al iniciar el tratamiento con rasagilina en pacientes con insuficiencia hepática leve. El uso de rasagilina debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática moderada. En caso de que los pacientes progresen de insuficiencia hepática leve a moderada, la rasagilina debe interrumpirse (ver sección 5.2). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Existen un número de interacciones conocidas entre inhibidores no selectivos de la MAO y otros medicamentos. No debe administrarse rasagilina junto con otros inhibidores de la MAO, (incluyendo medicamentos y productos naturales sin prescripción, ej. Hierba de San Juan) ya que puede suponer un riesgo de inhibición de la MAO no-selectiva que puede provocar crisis de hipertensión (ver sección 4.3). Se han comunicado reacciones adversas graves con el empleo concomitante de petidina e inhibidores de la MAO, incluyendo cualquier inhibidor de la MAO-B selectivo. Está contraindicada la administración concomitante de rasagilina y petidina (ver sección 4.3). Con los inhibidores de la MAO, se han comunicado interacciones medicamentosas con el empleo concomitante de medicaciones simpáticomiméticas. Por tanto, en vista de la actividad inhibidora MAO de la rasagilina, no se recomienda la administración Tabla 1 concomitante de rasagilina y simpáticomiméticos, como los que se encuentran en los descongestionantes nasales y orales o los Infecciones e infestaciones medicamentos anticatarrales que contienen efedrina o pseudoefedrina (ver sección 4.4). Existen informes de interacciones medicamentosas Frecuentes: influenza (4,7% frente a 0,7%) con el empleo concomitante de dextrometorfano e inhibidores de la MAO no selectivos. Por ello, y teniendo en cuenta la actividad inhibidora de la MAO de la rasagilina, se desaconseja la administración concomitante de rasagilina y dextrometorfano (ver sección 4.4). Debería Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluyendo quistes y pólipos) evitarse el uso concomitante de rasagilina y floxetina o fluvoxamina (ver sección 4.4). Para el uso concomitante de rasagilina con inhibidores Frecuentes: carcinoma de piel (1,3% frente a 0,7%) selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)/inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en ensayos Trastornos de la sangre y del sistema linfático clínicos ver sección 4.8. Se han comunicado reacciones adversas graves con el uso concomitante de ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos, Frecuentes: leucopenia (1,3% frente a 0%) tetracíclicos e inhibidores de la MAO. Por ello, dada la actividad inhibidora de la MAO de la rasagilina, debe tenerse precaución al administrar antidepresivos. En pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento crónico con levodopa como terapia coadyuvante, no Trastornos del sistema inmunológico se observó ningún efecto clínicamente significativo del tratamiento con levodopa sobre el aclaramiento de rasagilina. Estudios del Frecuentes: alergia (1,3% frente a 0,7%) metabolismo in vitro indicaron que la isoenzima del citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima responsable del metabolismo de Trastornos del metabolismo y de la nutrición la rasagilina. La administración conjunta de rasagilina y ciprofloxacino (un inhibidor de la CYP1A2) elevó la AUC de rasagilina a un 83 %. Poco frecuentes: disminución del apetito (0,7% frente a 0%) La administración conjunta de rasagilina y teofilina (un sustrato de la CYP1A2) no afectó a la farmacocinética de ninguno de los productos. Por tanto, los potentes inhibidores de la CYP1A2 pueden alterar las concentraciones plasmáticas de rasagilina, por lo que deben Trastornos psiquiátricos administrarse con precaución. Existe el riesgo que los niveles plasmáticos de rasagilina en pacientes fumadores puedan estar disminuidos, Frecuentes: depresión (5,4 % frente a 2%), alucinaciones (1,3% frente a 0,7%). debido a la inducción de la enzima metabolizadora CYP1A2. Estudios in vitro demostraron que rasagilina a una concentración de 1 μg/ml Trastornos del sistema nervioso (equivalente a un nivel que es 160 veces la Cmax promedio 5,9-8,5 ng/ml en pacientes con enfermedad de Parkinson después de dosis Muy frecuentes: cefalea (14,1% frente a 11,9%) multiples de 1 mg de rasagilina), no inhibió las isoenzimas del citocromo P450, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, Poco frecuentes: accidente cerebrovascular (0,7% frente a 0%) CYP3A4 y CYP4A. Estos resultados indican que no es probable que concentraciones terapéuticas de rasagilina provoquen interacciones clínicamente significativas con sustratos de estas enzimas. La administración concomitante de rasagilina y entacapona aumentó el Trastornos oculares aclaramiento oral de rasagilina en un 28%. Interacción tiramina/rasagilina: los resultados de cinco estudios de restricción de tiramina (en Frecuentes: conjuntivitis (2,7% frente a 0,7%) voluntarios y pacientes con EP) junto con los resultados de la monitorización domiciliaria de la presión arterial postprandíal (de 464 Trastornos del oído y del laberinto pacientes tratados con 0,5 o 1 mg/día de rasagilina o placebo como terapia coadyuvante a levodopa durante seis meses sin restricciones Frecuentes: vértigo (2,7% frente a 1,3%) de tiramina) y el hecho de que no se comunicara una interacción tiramina/rasagilina en estudios clínicos realizados sin restricciones de tiramina, indican que el uso de rasagilina es seguro sin restricciones de tiramina en la dieta. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. No Trastornos cardíacos existen datos clínicos sobre la exposición a rasagilina durante el embarazo. Los estudios en animales no indican efectos directa o Frecuentes: angina de pecho (1,3% frente a 0%) indirectamente nocivos sobre el embarazo, el desarrollo embriofetal, el parto o el desarrollo postnatal (ver sección 5.3). Deben extremarse Poco frecuentes: infarto de miocardio (0,7% frente a 0%) las precauciones al prescribir rasagilina a mujeres embarazadas. Los datos experimentales indican que rasagilina inhibe la secreción de prolactina y que, por tanto, puede inhibir la lactancia. Se desconoce si rasagilina se excreta por la leche materna. Deben extremarse las Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Frecuentes: rinitis (3,4% frente a 0,7% ) precauciones cuando se administre rasagilina a mujeres lactantes. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Los pacientes deben tener precaución con Trastornos gastrointestinales el manejo de máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a motor, hasta que tengan la certeza de que AZILECT no les afecta negativamente. Frecuentes: flatulencia (1,3% frente a 0%) 4.8. Reacciones adversas. En el desarrollo clínico de rasagilina, se trataron un global de 1.361 pacientes con rasagilina por 3.076,4 paciente-año de exposición. En estudios doble ciego controlados con placebo se trataron 529 pacientes con rasagilina 1 mg/día por 212 Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo paciente-año de exposición y 539 pacientes recibieron placebo 213 paciente-año de exposición. Monoterapia: La tabla 1 incluye las Frecuentes: dermatitis (2,0% frente a 0%), reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de Poco frecuentes: rash vesiculoampolloso (0,7% frente a 0%) rasagilina n = 149, grupo de placebo n = 151). Las reacciones adversas con al menos un 2% de diferencia frente a placebo están Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo marcadas en cursiva. Entre paréntesis figura la incidencia de reacciones adversas (% de pacientes) con rasagilina frente a placebo, Frecuentes: dolor musculoesquelético (6,7% frente a 2,6%), dolor cervical (2,7 % frente a 0 %), artritis (1,3% frente a 0,7%) respectivamente. Las reacciones adversas se clasifican por su frecuencia: muy frecuentes (*1/10), frecuentes ( *1/100 a < 1/10), Poco frecuentes (*1/1000 a < 1/100), raras (*1/10000 a < 1/1000), muy raras (< 1/10000). Terapia coadyuvante: En la tabla 2 se incluyen las Trastornos renales y urinarios reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de Frecuentes: urgencia miccional (1,3% frente a 0,7%) rasagilina n = 380, grupo placebo n = 388). Entre paréntesis figura la frecuencia de la reacción adversa (% de pacientes) de rasagilina Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración frente a placebo, respectivamente. Las reacciones adversas con al menos un 2% de diferencia frente a placebo están marcadas en cursiva. Frecuentes: fiebre (2,7% frente a 1,3%), malestar (2% frente a 0%) Las reacciones adversas se clasifican por su frecuencia: muy frecuentes (* 1/10), frecuentes (* 1/100, < 1/10), Poco frecuentes (* 1/1000, < 1/100), raras (* 1/10000, < 1/1000), muy raras (< 1/10000). La enfermedad de Parkinson se asocia con síntomas de Tabla 2 alucinaciones y confusión. En la experiencia post comercialización, se han observado también estos síntomas en pacientes con enfermedad Neoplasias benignas, malignas y no especificadas de Parkinson tratados con rasagilina. Se conocen reacciones adversas graves con el uso concomitante de ISRS, IRSN, antidepresivos Poco frecuentes: melanoma cutáneo (0,5% frente a 0,3%) tricíclicos, tetracíclicos e inhibidores de la MAO. En el período de post comercializacion se han notificado casos de Síndrome serotoninérgico asociados con agitación, confusión, rigidez, pirexia y mioclono por pacientes tratados con antidepresivos/IRSN concomitantemente con Trastornos del Metabolismo y de la nutrición rasagilina. Ensayos clínicos de rasagilina no permitieron el uso concomitante de fluoxetina o fluvoxamina con rasagilina, pero se permitieron Frecuentes: disminución del apetito (2,4% frente a 0,8%) los siguientes antidepresivos y dosis en los ensayos de rasagilina: amitriptilina ) 50 mg/día, trazodona ) 100 mg/día, citalopram ) 20 mg/ Trastornos psiquiátricos día, sertralina ) 100 mg/día y paroxetina ) 30 mg/día. No hubo casos de síndrome serotoninérgico en el programa clínico de rasagilina en Frecuentes: alucinaciones (2,9% frente a 2,1%), sueños anormales (2,1% frente a 0,8%) el cual 115 pacientes fueron expuestos concomitantemente a rasagilina y tricíclicos y 141 pacientes fueron expuestos a rasagilina y ISRS/ Poco frecuentes: confusión (0,8% frente a 0,5%) IRSN. En el período post comercialización se han notificado casos de elevación de la presión sanguínea, incluyendo casos raros de crisis hipertensivas asociado con ingestión de cantidades desconocidas de alimentos ricos en tiramina, en pacientes que tomaban rasagilina. Con Trastornos del sistema nervioso inhibidores de la MAO se han notificado interacciones medicamentosas con el uso concomitante de medicamentos simpaticomiméticos. En Muy frecuentes: disquinesia (10,5 % frente a 6,2 %), Frecuentes: distonia (2,4% frente a 0,8%), síndrome del túnel carpiano (1,3% frente a 0%), trastorno del equilibrio (1,6% frente a 0,3%) el período post comercialización hubo un caso de elevación de la presión sanguínea en un paciente que usaba el vasoconstrictor oftálmico hidrocloruro de tetrahidrozolina mientras tomaba rasagilina. Trastornos del control de los impulsos: En pacientes tratados con agonistas de Poco frecuentes: accidente cerebrovascular (0,5% frente a 0,3%) la dopamina o con otros tratamientos dopaminérgicos se puede producir ludomanía, aumento de la libido, hipersexualidad, gastos o Trastornos cardíacos compras compulsivos, episodios de consumo intensivo de alimentos y alimentación compulsiva. Se ha notificado también un patrón similar Poco frecuentes: angina de pecho (0,5% frente a 0%), de trastornos del control de los impulsos con rasagilina después de la comercialización, que incluyó también compulsiones, pensamientos obsesivos y comportamiento impulsivo (ver sección 4.4). 4.9. Sobredosis. Sobredosificación: Los síntomas notificados después de una Trastornos vasculares sobredosis de AZILECT en dosis de 3 mg a 100 mg incluyeron: disforia, hipomanía, crisis hipertensiva y síndrome serotoninérgico. La Frecuentes: hipotensión ortostática (3,9% frente a 0,8%) sobredosis puede asociarse a una inhibición significativa de la MAO-A y la MAO-B. En un estudio de dosis única en voluntarios sanos Trastornos gastrointestinales: recibieron 20 mg/día de rasagilina y en un estudio de 10 días en voluntarios sanos recibieron 10 mg/día de rasagilina. Las reacciones Frecuentes: dolor abdominal (4,2% frente a 1,3%), estreñimiento (4,2% frente a 2,1%), náuseas y vómitos (8,4 % frente a adversas fueron leves o moderadas y no estuvieron relacionadas con el tratamiento de rasagilina. En un estudio con dosis escalonadas en 6,2%) sequedad de boca (3,4% frente a 1,8%) pacientes en terapia crónica con levodopa tratados con 10 mg/día de rasagilina, se comunicaron reacciones adversas cardiovasculares (incluida hipertensión e hipotensión postural), que desaparecieron al interrumpir el tratamiento. Estos síntomas tienen cierta similitud con Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo los observados en inhibidores de la MAO no-selectivos. No existe un antídoto específico. En caso de sobredosis se debe controlar a los Frecuentes: rash (1,1% frente a 0,3%) pacientes e instaurar el tratamiento sintomático y de soporte pertinente. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.2. Propiedades Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo farmacocinéticas. Absorción: Rasagilina se absorbe con rapidez y alcanza la concentración plasmática máxima (Cmáx) a las 0,5 horas Frecuentes: artralgia (2,4% frente a 2,1%), dolor cervical (1,3% frente a 0,5%) aproximadamente. La biodisponibilidad absoluta de una dosis única de rasagilina es alrededor del 36%. Los alimentos no afectan al Tmáx de rasagilina, aunque cuando se toma el medicamento con una comida rica en grasas la Cmáx y la exposición (AUC) disminuyen alrededor del Exploraciones complementarias 60 y el 20%, respectivamente. Puesto que la AUC no se afecta sustancialmente, se puede administrar rasagilina tanto durante las comidas Frecuentes: disminución de peso (4,5% frente a 1,5%) como fuera de ellas. Distribución: El volumen medio de distribución después de una dosis única intravenosa de rasagilina es de 243 l. La Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos unión a proteínas plasmáticas después de una dosis oral única de rasagilina marcada con 14C, se aproxima al 60-70%. Metabolismo: La Frecuentes: caída (4,7% frente a 3,4%) rasagilina experimenta una biotransformación casi completa en el hígado antes de la excreción. La rasagilina se metaboliza principalmente por dos vías: N-dealquilación y/o hidroxilación con formación de 1-aminoindano, 3-hidroxi-N-propargil-1-aminoindano y 3-hidroxi-1aminoindano. Experimentos in vitro indican que las dos vías metabólicas de rasagilina dependen del sistema del citocromo P450, siendo la CYP1A2 la principal isoenzima implicada en el metabolismo de rasagilina. También se observó que la conjugación de rasagilina y de sus metabolitos es una de las principales vías de eliminación formadora de glucurónidos. Excreción: Después de la administración oral de rasagilina marcada con 14C, la eliminación se produce, en primer lugar, a través de la orina (62,6%) y, en segundo, por vía fecal (21, 8%), con una recuperación total de 84,4% de la dosis en un periodo de 38 días. Menos del 1% de rasagilina se excreta de forma inalterada por la orina. Linealidad/No-linealidad: La farmacocinética de la rasagilina es lineal para dosis entre 0,5 y 2 mg. Su vida medía es de 0,6 - 2 horas. Características de pacientes: Pacientes con insuficiencia hepática: En sujetos con insuficiencia hepática leve, el AUC y la Cmáx aumentaron en 80% y 38%, respectivamente. En sujetos con insuficiencia hepática moderada, el AUC y la Cmáx aumentaron en un 568% y 83%, respectivamente (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia renal: Las características farmacocinéticas de rasagilina en sujetos con insuficiencia renal leve (CLcr 50-80 ml/min) y moderada (CLcr 30-49 ml/min) fueron similares a las de los sujetos sanos. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas y toxicidad para la reproducción. Rasagilina no es potencialmente genotóxico in vivo y en varios sistemas in vitro usando bacterias o hepatocitos. En presencia de activación de metabolito, rasagilina produjo un aumento de aberraciones cromosómicas a concentraciones con excesiva citotoxicidad, que son inalcanzables en condiciones clínicas de uso. Rasagilina no fue carcinogenético en ratas en exposición sistémica, 84-339 veces la exposición plasmática esperada en humanos a 1 mg/día. En ratones, las incidencias aumentadas de adenoma combinado bronquiolar/alveolar y /o carcinoma se observaron a exposiciones sistémicas, 144-213 veces la exposición plasmática esperada en humanos a 1 mg/día. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.2. Lista de excipientes. Manitol, Almidón de maíz, Almidón de maíz pregelatinizado, Sílice coloidal anhidra, Ácido esteárico, Talco. 6.3. Incompatibilidades. No procede. 6.4. Periodo de validez. Blísters: 3 años. 6.5. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25ºC. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Teva Pharma GmbH Graf-Arco-Str. 3. 89079 Ulm, Alemania. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Aportación reducida. Financiado por la Seguridad Social. 9. PRECIOS: Azilect 1 mg 30 comprimidos, PVPIVA: 149,15€. 05/10/2015

ATENCIÓN PRIMARIA - HIPERTENSIÓN propios de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Utilizado bajo atento control médico por pacientes hipertensos y normotensos, este fármaco retuvo una cuota de mercado del 46% en valor, y del 41,7% en unidades, a pesar de retroceder en ventas. Concretamente, su caída en valor fue valor fue del -2,5% y su retroceso en unidades del -1,2%, después de vender más de 1,8 millones de cajas, cifradas en algo más de 11,2 millones de euros.

Más valor y menos unidades para Moxon

decrecieron un -4,5% en valor, además de crecer el 0,8% en unidades. Esto se concretó en más de 195.00 unidades vendidas, por valor de casi 2,2 millones de euros. Dicho grupo dividió sus cuotas de mercado entre el 87% de Moxon (Moxonidina) en valor, y el 13% sumado por los otros tres medicamentos del subgrupo, denominado total otros. Un contraste mucho más acusado que el observado en volumen, con un 49,2% en unidades para Moxon y un 50,8% para los otros medicamentos en esa misma magnitud. En lo tocante a Moxon, este agonista del receptor de la imidazolina con indicación para reducir la presión arterial cayó en valor un -5,9%, después de situar sus ventas cerca de los 1,9 millones de euros. Esta caída fue paralela a la de sus unidades (-5,2%), tras vender finalmente 96.000 unidades. Por su parte, los otros tres medicamentos de este

El 33% de la población española es hipertensa

En el caso de los antihipertensores de acción central principal (C02A1), Moxon mantuvo una paradójica hegemonía que supo combinar una baja de sus ventas en valor, con una moderada elevación de sus unidades vendidas, entre diciembre de 2015 y noviembre de 2016. Como grupo en su conjunto, estos antihipertensores

MERCADO C02A ANTIHIPERTENSOS (NO HER) SOL (Diciembre 2015 - Noviembre 2016) CUOTA DE MERCADO

VENTAS Unidades

Valor

Evolución de las ventas

Valor C02A2 ANTIHIPERTENSORES DE ACCIÓN PERIFÉRICA PRINCIPAL 92%

4,3%

CARDURAN NEO

TOTAL OTROS (31)

C02A1 ANTIHIPERTENSORES DE ACCIÓN PERIFÉRICA CENTRAL PRINCIPAL

Unidades MOXON

95,7%

C02A1 ANTIHIPERTENSORES DE ACCIÓN PERIFÉRICA CENTRAL PRINCIPAL C02A2 ANTIHIPERTENSORES DE ACCIÓN PERIFÉRICA PRINCIPAL

TOTAL OTROS (3)

4.367.000

2% 2,2%

-2,5%

24.501.000 1.821.000

-1,2%

6,1%

11.240.000 2.546.000

4,7%

-4,5% 0,8% -5,9% -5,2%

6,3% 7,4%

13.261.000

195.000 2.173.000 96.000 1.882.000 99.000 291.000

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 11/2016. Evolución respecto al mismo periodo del año pasado

im MÉDICO | 17 84

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cada cápsula contiene 30 mg de duloxetina (como hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula contiene aproximadamente 46,1 - 63,5 mg de sacarosa. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cada cápsula contiene 60 mg de duloxetina (como hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula contiene aproximadamente 92,2 - 127 mg de sacarosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Cápsula dura gastrorresistente. Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cápsulas de gelatina dura con tapa de color azul y cuerpo de color blanco. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cápsulas de gelatina dura con tapa de color azul y cuerpo de color verde. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Tratamiento del dolor neuropático periférico diabético. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Duloxetina está indicado en adultos. Para más información ver sección 5.1. 4.2 Posología y forma de administración Posología Trastorno depresivo mayor La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día, con o sin comidas. En ensayos clínicos se han estudiado, desde una perspectiva de seguridad, dosis superiores a 60 mg/día hasta un máximo de 120 mg/día. Sin embargo, no existe evidencia clínica que sugiera que los pacientes que no responden a la dosis inicial recomendada se beneficien de incrementos en la dosis. Normalmente la respuesta terapéutica se observa a las 2-4 semanas de tratamiento. Después de la consolidación de la respuesta antidepresiva se recomienda continuar con el tratamiento durante varios meses, con el fin de evitar las recaídas. En pacientes que responden a la duloxetina, y con una historia previa de episodios repetidos de depresión mayor, se podría considerar un tratamiento a largo plazo adicional a dosis de 60 a 120 mg/día. Trastorno de ansiedad generalizada La dosis inicial recomendada en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada es de 30 mg una vez al día independientemente de las comidas. La dosis se debe incrementar a 60 mg en pacientes con respuesta insuficiente, ésta es la dosis habitual de mantenimiento en la mayoría de los pacientes. En pacientes con trastorno depresivo mayor co-mórbido, tanto la dosis de inicio como la de antenimiento es de 60 mg una vez al día (ver la recomendación de la dosis anteriormente indicada). Se ha demostrado que son eficaces dosis de hasta 120 mg al día siendo evaluadas desde una perspectiva de seguridad en los ensayos clínicos. Por lo tanto, puede considerarse un escalado de la dosis hasta 90 ó 120 mg en aquellos pacientes con respuesta insuficiente a dosis de 60 mg. El escalado de la dosis debe basarse en la respuesta clínica y en la tolerabilidad. Después de la consolidación de la respuesta, se recomienda continuar con el tratamiento durante varios meses para evitar recaídas. Dolor neuropático periférico diabético La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día, con o sin comidas. Se han evaluado en ensayos clínicos, desde una perspectiva de seguridad, dosis superiores a 60 mg una vez al día, hasta un máximo de 120 mg al día administradas en dosis igualmente divididas. La concentración plasmática de duloxetina muestra una gran variabilidad interindividual (ver sección 5.2), de ahí que algunos pacientes que responden de forma insuficiente a la dosis de 60 mg puedan beneficiarse de una dosis mayor. La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 2 meses. En pacientes que presentan una respuesta inicial inadecuada, no es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho período de tiempo. El beneficio terapéutico se debe reevaluar regularmente (al menos cada 3 meses) (ver sección 5.1). Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada No se recomienda realizar ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada únicamente por la edad. Sin embargo, al igual que con cualquier otro medicamento, se debe tener precaución al tratar a pacientes de edad avanzada, especialmente con 120 mg de duloxetina al día para trastorno depresivo mayor, dónde existen datos limitados (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Duloxetina no se debe utilizar en pacientes con enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ver secciones 4.3 y 5.2). Insuficiencia renal No es necesario un ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min). Duloxetina no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min; ver sección 4.3). Población pediátrica Duloxetina no se debe utilizar en niños y adolescentes menores de 18 años para el tratamiento del trastorno depresivo mayor por razones de seguridad y eficacia (ver secciones 4.4, 4.8 y 5.1). No se ha establecido la seguridad y eficacia de duloxetina en niños de 7-17 años para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2. No se ha estudiado la seguridad y eficacia de duloxetina para el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético. No hay datos disponibles. Interrupción del tratamiento Se debe evitar la interrupción brusca del tratamiento. Cuando se interrumpe el tratamiento con duloxetina la dosis debe ser reducida gradualmente durante un período como mínimo de una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de síntomas de retirada (ver secciones 4.4 y 4.8). Si tras reducir la dosis o la interrupción del tratamiento aparecieran síntomas intolerables, deberá considerarse el reanudar la dosis prescrita anteriormente. Posteriormente el médico podrá continuar disminuyendo la dosis, pero más gradualmente. Forma de administración Administración por vía oral. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la sustancia activa o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. El uso de duloxetina en combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminoxidasa (IMAOs) está contraindicado (ver sección 4.5). Enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ver sección 5.2). Duloxetina no debe utilizarse en combinación con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxacino (inhibidores potentes del CYP1A2) dado que la combinación da lugar a concentraciones plasmáticas de duloxetina elevadas (ver sección 4.5). Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) (ver sección 4.4). El inicio del tratamiento con duloxetina está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada, ya que esta situación podría exponer a los pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensiva (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Manía y convulsiones Duloxetina debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones. Midriasis Se han descrito casos de midriasis en asociación con duloxetina, por lo que se debe tener especial cuidado cuando se prescriba este medicamento a pacientes con presión intraocular elevada, o a pacientes con riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho. Tensión arterial y frecuencia cardíaca Duloxetina ha sido asociada con un aumento de la tensión arterial e hipertensión clínicamente significativa en algunos pacientes. Esto podría ser debido al efecto noradrenérgico de la duloxetina. Se han notificado casos de crisis hipertensivas con duloxetina, especialmente en pacientes con hipertensión preexistente. Por lo tanto, en pacientes con hipertensión y/o otros trastornos cardiacos conocidos, se recomienda un seguimiento clínico de la presión arterial adecuado, especialmente durante el primer mes del tratamiento. Se debe utilizar duloxetina con precaución en aquellos pacientes cuya patología de base pueda verse comprometida por un aumento de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial. También se debe tener precaución cuando se utilice duloxetina con otros medicamentos que puedan perjudicar su metabolismo (ver sección 4.5). Para aquellos pacientes que experimenten un aumento sostenido de la tensión arterial durante el tratamiento con duloxetina debe considerarse bien la reducción de la dosis o bien la suspensión gradual del tratamiento (ver sección 4.8). En aquellos pacientes con hipertensión no controlada, no debe iniciarse el tratamiento con duloxetina (ver sección 4.3). Insuficiencia renal En pacientes con insuficiencia renal grave en hemodiálisis (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) las concentraciones plasmáticas de duloxetina se encuentran incrementadas. Para pacientes con insuficiencia renal grave, ver sección 4.3. Para pacientes con insuficiencia renal leve o moderada ver sección 4.2. Síndrome serotoninérgico Como ocurre con otros agentes serotoninérgicos, con el tratamiento con duloxetina puede producirse un síndrome serotoninérgico, situación potencialmente mortal, particularmente con el uso concomitante de otros agentes serotoninérgicos (incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos o triptanos), con agentes que afectan al metabolismo de la serotonina como IMAOs, o con antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos que pueden afectar a los sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos (ver secciones 4.3 y 4.5). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (p.ej. agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad del Sistema Nervioso Autónomo (p.ej. taquicardia, tensión arterial lábil, fiebre), anomalías neuromusculares (p.ej. hiperreflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (p.ej. naúsea, vómitos, diarrea). Si está clínicamente justificado el uso de duloxetina en combinación con otros agentes serotoninérgicos que pueden afectar a los sistemas de neurotransmisión serotoninérgico y/o dopaminérgico, se aconseja una observación cuidadosa del paciente, sobre todo durante el inicio del tratamiento y en los aumentos de dosis. Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Las reacciones adversas pueden ser más frecuentes durante el uso en combinación de duloxetina con preparaciones fitoterápicas que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Suicidio - Trastorno depresivo mayor y Trastorno de ansiedad generalizada: La depresión se asocia con un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (acontecimientos relacionados con suicidio). El riesgo persiste hasta que se produzca una remisión significativa. Ya que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, se debe hacer un seguimiento cercano del paciente hasta que se produzca dicha mejoría. La práctica clínica general indica que el riesgo de suicidio podría incrementarse en las primeras fases de la recuperación. Otras enfermedades psiquiátricas para las cuales se prescribe duloxetina, pueden también estar asociadas con un riesgo incrementado de acontecimientos relacionados con el suicidio. Además, estas enfermedades pueden ser comórbidas con un trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, las mismas precauciones mencionadas para los pacientes con trastorno depresivo mayor deben ser tomadas en pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Se conoce que los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con suicidio o aquellos que presenten un grado significativo de ideas suicidas antes de iniciar el tratamiento, tienen un mayor riesgo de ideas suicidas o comportamiento suicida y deben recibir un a monitorización cuidadosa durante el tratamiento. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en enfermedades psiquiátricas, mostró un aumento del riesgo del comportamiento suicida con los antidepresivos comparado con placebo en pacientes menores de 25 años. Se han notificado casos de ideas y comportamientos suicidas durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo (ver sección 4.8). Durante el tratamiento con el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento y tras cambio de dosis, se debe hacer un cuidadoso seguimiento a los pacientes y en particular, a aquellos de alto riesgo. Se debe informar a los pacientes (y cuidadores de los pacientes) sobre la necesidad de hacer un seguimiento de cualquier empeoramiento clínico, aparición de ideas o comportamientos suicidas y cambios inusuales del comportamiento y buscar consejo médico inmediatamente si se presentan estos síntomas. Dolor neuropático periférico diabético: Al igual que con otros medicamentos de acción farmacológica similar (antidepresivos), se han notificado casos aislados de ideación y comportamiento suicida durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo. Consultar el texto del apartado anterior en relación con los factores de riesgo para los sucesos relacionados con el suicidio en depresión. Los médicos deben alentar a sus pacientes a que les comuniquen cualquier pensamiento o sentimiento de angustia en cualquier momento. Uso en niños y adolescentes menores de 18 años: Duloxetina no debe emplearse para el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. En ensayos clínicos en niños y adolescentes tratados con antidepresivos en general, se han observado con mayor frecuencia comportamientos suicidas (intentos de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (predominantemente agresión, comportamientos oposicionistas e ira) en comparación con aquellos tratados con placebo. No obstante, si basándose en la necesidad clínica, se toma la decisión de tratar al paciente, se deberá monitorizar cuidadosamente la aparición de síntomas suicidas (ver sección 5.1). Además, no se dispone de datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes en relación con el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y del comportamiento (ver sección 4.8). Hemorragia Se han notificado casos de anormalidades hemorrágicas, como equimosis, púrpura y hemorragia gastrointestinal con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y con los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), incluyendo duloxetina. Se recomienda precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes y/o medicamentos que se sabe que afectan la función plaquetaria (p. ej: los AINE o ácido acetil salicílico (AAS)) y en pacientes con diátesis hemorrágica conocida. Hiponatremia Se ha notificado hiponatremia en pacientes en tratamiento con duloxetina, incluidos casos con sodio sérico inferior a 110 mmol/l. La hiponatremia puede deberse a un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de los casos de hiponatremia fueron notificados en pacientes de edad avanzada, especialmente cuando se asociaban con una historia reciente o con una condición que predisponía a una alteración en el balance de fluidos. Se debe tener precaución en pacientes con riesgo elevado de hiponatremia, como pacientes de edad avanzada, con cirrosis o pacientes que presenten deshidratación o que estén en tratamiento con diuréticos. Interrupción del tratamiento Los síntomas de retirada cuando se interrumpe el tratamiento son frecuentes, especialmente cuando el tratamiento se interrumpe de forma brusca (ver sección 4.8). En los ensayos clínicos, los acontecimientos adversos observados al interrumpir el tratamiento bruscamente tuvieron lugar en aproximadamente un 45% de los pacientes tratados con duloxetina y un 23% de los pacientes del grupo de placebo. El riesgo de aparición de los síntomas de retirada con los ISRS y los IRSN puede depender de varios factores, incluyendo la duración y dosis del tratamiento y del patrón de reducción de la dosis. Las reacciones adversas más frecuentes se detallan en la sección 4.8. Generalmente estos síntomas son de naturaleza leve a moderada, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves en cuanto a intensidad. Los síntomas de retirada suelen aparecer en los primeros días tras la suspensión del tratamiento, aunque muy rara vez ha habido notificaciones de estos síntomas en pacientes que inintencionadamente olvidaron tomar una dosis. Generalmente estos síntomas son autolimitados y suelen desaparecer en dos semanas, si bien en algunos pacientes pueden tener una duración más prolongada (2-3 meses o más). Se aconseja por lo tanto que la dosis de duloxetina se disminuya gradualmente a lo largo de un período de como mínimo dos semanas cuando se suspenda el tratamiento, de acuerdo con las necesidades del paciente (ver sección 4.2). Pacientes de edad avanzada Se dispone de datos limitados del uso de 120 mg de duloxetina en pacientes de edad avanzada con episodios depresivos mayores. Por ello, se debe tener precaución al tratar a los pacientes de edad avanzada con la dosis máxima (ver secciones 4.2 y 5.2). Acatisia/Inquietud psicomotora El uso de duloxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o preocupante, y por la necesidad de movimiento, a menudo acompañada por la incapacidad de permanecer sentado o estar quieto. Esto es más probable que se produzca en las primeras semanas de tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan esta sintomatología, el aumento de la dosis puede ser perjudicial. Medicamentos que contienen duloxetina Duloxetina se utiliza bajo diferentes nombres comerciales en varias indicaciones (tratamiento del dolor neuropático diabético, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada e incontinencia urinaria de esfuerzo). Se debe evitar el uso de más de uno de estos productos de forma conjunta. Hepatitis/Elevación de las enzimas hepáticas Se han notificado casos de daño hepático con duloxetina, incluyendo un aumento grave de las enzimas hepáticas (> 10 veces por encima del límite normal), hepatitis e ictericia (ver sección 4.8). La mayoría de ellos ocurrieron durante los primeros meses de tratamiento. El patrón de daño hepático fue predominantemente hepatocelular. Duloxetina debe emplearse con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos que se asocien con daño hepático. Sacarosa Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): Debido al riesgo del síndrome serotoninérgico, no se debe utilizar duloxetina en combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminoxidasa (IMAOs), o en los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con un IMAO. Debido a la vida media de duloxetina, deben transcurrir al menos 5 días desde la interrupción del tratamiento con este medicamento y el inicio del tratamiento con un IMAO (ver sección 4.3). No se recomienda el uso en combinación de duloxetina con IMAOs selectivos reversibles, como moclobemida (ver sección 4.4). El antibiótico linezolid es un IMAO reversible no selectivo y no se debe administrar a pacientes en tratamiento con duloxetina (ver sección 4.4). Inhibidores del CYP1A2: Puesto que el CYP1A2 está implicado en el metabolismo de la duloxetina, el uso concomitante de duloxetina con inhibidores potentes del CYP1A2 es probable que produzca concentraciones mayores de duloxetina. La fluvoxamina (100 mg una vez al día), un potente inhibidor del CYP1A2, disminuyó el aclaramiento plasmático aparente de duloxetina alrededor del 77% y aumentó en 6 veces el AUC0-t. Por ello, no se debe administrar duloxetina en combinación con inhibidores potentes del CYP1A2 como la fluvoxamina (ver sección 4.3). Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central (SNC): No se ha evaluado sistemáticamente el riesgo de usar duloxetina en combinación con otros medicamentos que actúan a nivel del SNC, a excepción de los mencionados en esta sección. Por lo tanto, se aconseja precaución cuando se use duloxetina en combinación con otros medicamentos o sustancias de acción central, incluyendo alcohol y medicamentos sedantes (p.ej., benzodiazepinas, morfinomiméticos, antipsicóticos, fenobarbital y antihistamínicos sedantes). Agentes serotoninérgicos: En raras ocasiones, se ha notificado síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento concomitante de ISRS/IRSN con agentes serotoninérgicos. Se recomienda precaución si se utiliza duloxetina conjuntamente con agentes serotoninérgicos como ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos como clomipramina o amitriptilina, IMAOs como moclobemida o linezolid, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), triptanos, tramadol, petidina y triptófano (ver sección 4.4). Efectos de la duloxetina en otros medicamentos - Medicamentos metabolizados por el CYP1A2: La farmacocinética de la teofilina, sustrato del CYP1A2, no se vio significativamente afectada por la administración conjunta de duloxetina (60 mg dos veces al día). - Medicamentos metabolizados por el CYP2D6: Duloxetina es un inhibidor moderado del CYP2D6. Cuando se administró duloxetina a una dosis de 60 mg dos veces al día con una dosis única de desipramina, un sustrato del CYP2D6, el área bajo la curva (AUC) de desipramina aumentó tres veces. La administración conjunta de duloxetina (40 mg dos veces al día) aumenta el área bajo la curva (AUC) en el estado de equilibrio de tolterodina (2 mg dos veces al día) en un 71% pero no afecta la farmacocinética de su metabolito activo 5-hidroxilo y no se recomienda un ajuste de dosis. Se recomienda precaución si se administra duloxetina con medicamentos metabolizados predominantemente por el CYP2D6 (risperidona, antidepresivos tricíclicos (ADTs) como nortriptilina, amitriptilina e imipramina) particularmente si tienen un estrecho índice terapéutico (como flecainida, propafenona y metoprolol). Anticonceptivos orales y otros esteroides: Los resultados de los estudios in vitro demuestran que la duloxetina no induce la actividad catalítica del CYP3A. No se han realizado estudios específicos de interacciones in vivo. Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios: Se debe tener precaución cuando se combine duloxetina con anticoagulantes orales o agentes antiplaquetarios debido a un riesgo potencial incrementado de sangrado que se atribuye a una interacción farmacodinámica. Se han notificado además, incrementos en los valores de INR cuando se administra conjuntamente duloxetina a pacientes tratados con warfarina. Sin embargo, la administración concomitante de duloxetina con warfarina en voluntarios sanos, bajo condiciones de estado de equilibrio como parte de un estudio de farmacología clínica, no resultó en un cambio clínicamente significativo del INR con respecto al valor basal, ni en la farmacocinética de la R- o S-warfarina. Efectos de otros medicamentos sobre la duloxetina - Antiácidos y antagonistas H2: La administración conjunta de duloxetina con antiácidos que contengan aluminio y magnesio, o con

famotidina no tiene efecto significativo sobre la velocidad y magnitud de la absorción de la duloxetina, tras la administración de una dosis oral de 40 mg. Inductores del CYP1A2: Los análisis farmacocinéticos en la población han mostrado que los fumadores tienen concentraciones plasmáticas de duloxetina casi un 50% más bajas que los no fumadores. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad Duloxetina no tuvo efecto sobre la fertilidad masculina, y los efectos en mujeres fueron solo evidentes en dosis que causaron toxicidad materna. Embarazo No existen datos adecuados relativos al uso de duloxetina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva a niveles de exposición sistémica (AUC) de duloxetina menores que los niveles máximos de exposición clínica (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en los humanos. Datos epidemiológicos sugieren que el uso de ISRSs durante el embarazo, particularmente en fases tardías del embarazo, puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Aunque no hay estudios en los que se haya investigado la asociación de HPPRN con el tratamiento con IRSNs, no se puede descartar este riesgo potencial al uso de duloxetina teniendo en cuenta el mecanismo de acción relacionado (inhibición de la recaptación de serotonina). Al igual que con otros medicamentos serotoninérgicos pueden aparecer síntomas de retirada en el neonato si la madre ha tomado duloxetina poco antes del parto. Entre los síntomas de retirada observados con duloxetina pueden incluirse hipotonía, temblores, nerviosismo, dificultad de alimentación, disnea y convulsiones. La mayoría de los casos han ocurrido tanto en el momento del nacimiento como durante los primeros días tras el nacimiento. Duloxetina se debe utilizar durante el embarazo solamente si el beneficio potencial supera el riesgo potencial para el feto. Las mujeres deben comunicar a su médico si se quedan embarazadas, o tienen intención de quedarse embarazadas, durante el tratamiento. Lactancia La duloxetina se excreta muy débilmente en la leche materna humana según un estudio realizado en 6 madres en período de lactancia, que no dieron el pecho a sus hijos. La dosis diaria estimada para el lactante en mg/kg es aproximadamente de un 0,14% de la dosis consumida por la madre (ver sección 5.2). Puesto que se desconoce la seguridad de duloxetina en niños, no se recomienda el uso de este medicamento durante la lactancia materna. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Duloxetina puede estar asociado con la aparición de sedación y mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, deben evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o utilizar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas a. Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en pacientes tratados con duloxetina fueron náuseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia y mareos. No obstante, la mayoría de las reacciones adversas frecuentes fueron de leves a moderadas, normalmente comenzaron al inicio del tratamiento, y la mayoría tendieron a remitir con la continuación del tratamiento. b. Resumen tabulado de reacciones adversas La tabla 1 muestra las reacciones adversas comunicadas por notificaciones espontáneas y durante los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con depresión, trastorno de ansiedad generalizada y dolor neuropático diabético (que incluyeron a un total de 9.454 pacientes, 5.703 tratados con duloxetina y 3.751 con placebo). Tabla 1: Reacciones adversas Estimación de las frecuencias: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Infecciones e infestaciones. Poco frecuentes: Laringitis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Reacción anafiláctica, trastorno de hipersensibilidad. Trastornos endocrinos. Raras: Hipotiroidismo. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Frecuentes: Disminución del apetito. Poco frecuentes: Hiperglucemia (notificada especialmente en pacientes diabéticos). Raras: Deshidratación, hiponatremia, SIADH 6. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Insomnio, agitación, disminución de la libido, ansiedad, orgasmos anormales, sueños anormales. Poco frecuentes: Ideación suicida5,7, trastornos del sueño, bruxismo, desorientación, apatía. Raras: Comportamiento suicida5,6, manía, alucinaciones, agresividad e ira4,6. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Cefalea, somnolencia. Frecuentes: Mareos, letargo, temblores, parestesia. Poco frecuentes: Mioclonía, acatisia7, nerviosismo, alteraciones de la atención, disgeusia, discinesia, síndrome de piernas inquietas, sueño de baja calidad. Raras: Síndrome serotoninérgico6, convulsiones1,6, inquietud psicomotora, síntomas extrapiramidales6. Trastornos oculares. Frecuentes: Visión borrosa. Poco frecuentes: Midriasis, molestias visuales. Raras: Glaucoma. Trastornos del oído y del laberinto. Frecuentes: Acúfenos1. Poco frecuentes: Vértigo, dolor de oído. Trastornos cardíacos. Frecuentes: Palpitaciones. Poco frecuentes: Taquicardia, arritmia supraventricular, principalmente fibrilación auricular. Trastornos vasculares. Frecuentes: Aumento de la tensión arterial3. Rubor. Poco frecuentes: Síncope2, hipertensión3,7, hipotensión ortostática2, sensación de frío periférico. Raras: Crisis hipertensivas3. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Frecuentes: Bostezos. Poco frecuentes: Espasmos laríngeos, epistaxis. Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: Náuseas, sequedad de boca. Frecuentes: Estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, vómitos, dispepsia, flatulencia. Poco frecuentes: Hemorragia gastrointestinal7, gastroenteritis, eructos, gastritis, disfagia. Raras: Estomatitis, hematoquecia, halitosis. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Hepatitis3, aumento de las enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatasa alcalina), daño hepático agudo. Raras: Fallo hepático6, ictericia6. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes: Aumento de la sudoración, erupción. Poco frecuentes: Sudores nocturnos, urticaria, dermatitis de contacto, sudores fríos, reacciones de fotosensibilidad, aumento de la tendencia a que se produzcan hematomas. Raras: Síndrome de Stevens-Johnson6, edema angioneurótico6. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Dolor musculoesquelético, espasmo muscular. Pocos frecuentes: Tensión muscular, fasciculaciones musculares. Raras: Trismo. Trastornos renales y urinarios. Frecuentes: Disuria, polaquiuria. Poco frecuentes: Retención urinaria, dificultad para comenzar a orinar, nicturia, poliuria, disminución del flujo de orina. Raras: Olor anormal de la orina. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil, transtorno de la eyaculación, eyaculación retardada. Poco frecuentes: Hemorragia ginecológica, trastornos menstruales, disfunción sexual, dolor testicular. Raras: Síntomas menopáusicos, galactorrea, hiperprolactinemia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes: Caídas8, fatiga. Poco frecuentes: Dolor torácico7, sensación anómala, sensación de frío, sed, escalofríos, malestar, sensación de calor, trastorno de la marcha. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Pérdida de peso. Poco frecuentes: Aumento de peso, aumento de la creatinfosfoquinasa en sangre, hiperpotasemia. Raras: Aumento del colesterol plasmático. 1 Los casos de convulsiones y casos de acufeno se notificaron también después de la interrupción del tratamiento. 2 Los casos de hipotensión ortostática y síncope se notificaron particularmente al comienzo del tratamiento. 3 Ver sección 4.4. 4 Los casos de agresividad e ira se han notificado principalmente al principio del tratamiento o después de la interrupción del mismo. 5 Los casos de ideación suicida y comportamiento suicida se notificaron durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo (ver sección 4.4). 6 Frecuencia estimada de las notificaciones de reacciones adversas de la vigilancia post-comercialización; no se observaron en ensayos clínicos controlados con placebo. 7 Sin diferencias estadísticamente significativas respecto al placebo. 8 Las caídas fueron más comunes en pacientes de edad avanzada (≥65 años). c. Descripción de determinadas reacciones adversas La interrupción del tratamiento con duloxetina (particularmente cuando se lleva a cabo de forma brusca) con frecuencia conduce a la aparición de síntomas de retirada. Las reacciones más comúnmente notificadas son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia o sensación de descarga eléctrica, especialmente en la cabeza), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), fatiga, somnolencia, agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblores, cefalea, mialgia, irritabilidad, diarrea, hiperhidrosis y vértigo. Generalmente, para los ISRS e IRSN estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. Se recomienda por lo tanto que cuando ya no sea necesario continuar el tratamiento con duloxetina, se realice una reducción gradual de la dosis (ver secciones 4.2 y 4.4). En la fase aguda (12 semanas) de tres ensayos clínicos con duloxetina en pacientes con dolor neuropático diabético, se observaron pequeños incrementos, pero estadísticamente significativos, de los niveles de glucemia en ayunas en los pacientes tratados con duloxetina. Los valores de HbA1c permanecieron estables tanto en el grupo tratado con duloxetina como en el grupo tratado con placebo. En la fase de extensión de estos ensayos, de una duración de 52 semanas, se observó un aumento de HbA1c tanto en el grupo tratado con duloxetina como en el de terapia habitual, pero el incremento medio fue de un 0,3% mayor en el grupo tratado con duloxetina. Se observó también un pequeño incremento de la glucemia en ayunas y del colesterol total en el grupo de pacientes tratados con duloxetina mientras que estos parámetros analíticos mostraron una ligera disminución en el grupo de terapia habitual. El intervalo QT corregido en función de la frecuencia cardiaca que presentaron los pacientes tratados con duloxetina no difirió del observado en los pacientes tratados con placebo. No se observaron diferencias clínicamente significativas para los intervalos QT, PR, QRS, o QTcB entre los pacientes tratados con duloxetina y los pacientes tratados con placebo. d. Población pediátrica Un total de 509 pacientes pediátricos de 7 a 17 años con trastorno depresivo mayor y 241 pacientes pediátricos de 7 a 17 años con trastorno de ansiedad generalizada fueron tratados con duloxetina en ensayos clínicos. En general, el perfil de reacciones adversas de duloxetina en niños y adolescentes fue similar al observado en adultos. Un total de 467 pacientes pediátricos inicialmente aleatorizados a duloxetina en ensayos clínicos experimentaron una disminución media en el peso de 0,1 kg a las 10 semanas en comparación con un aumento medio de 0,9 kg en 353 pacientes tratados con placebo. Posteriormente, durante el periodo de extensión de cuatro a seis meses, el promedio de estos pacientes presentó una tendencia a recuperar sus percentil de peso basal esperado, basado en los datos de población emparejados por edad y género. En estudios de hasta 9 meses se observó una disminución global media de 1% en el percentil de altura (disminución de 2% en niños (7-11 años) y aumento de 0,3% en adolescentes (12-17 años)) en pacientes pediátricos tratados con duloxetina (ver sección 4.4). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis Se han notificado casos de sobredosis de duloxetina con dosis de 5.400 mg, sola o en combinación con otros medicamentos. Se han notificado algunos casos de sobredosis mortales con duloxetina, principalmente en combinación con otros medicamentos, pero también con duloxetina sola a una dosis de aproximadamente 1.000 mg. Los signos y síntomas de sobredosificación (con duloxetina sola o en combinación con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, vómitos y taquicardia. No se conoce un antídoto específico para duloxetina, pero si aparece el síndrome serotoninérgico, debe considerarse un tratamiento específico (como con ciproheptadina y/o control de la temperatura). Se debe establecer una vía respiratoria. Se recomienda el control de los signos cardíacos y vitales, junto con apropiadas medidas de apoyo y sintomáticas. El lavado gástrico puede estar indicado si se realiza poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción. La duloxetina tiene un gran volumen de distribución, por lo que es poco probable que la diuresis forzada, la hemoperfusión y la exanguinoperfusión sean beneficiosas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula: Esferas de azúcar (conteniendo sacarosa y almidón de maíz), hipromelosa 606, talco (E-553b), sacarosa, acetato succinato de hipromelosa grado HF y MF, citrato de trietilo (E-1505). Cubierta de la cápsula: Gelatina, dióxido de titanio (E-171), indigotina (E-132), óxido de hierro amarillo (E-172) (sólo para la dosis de 60 mg). 5.2 Incompatibilidades No procede 5.3 Periodo de validez 27 meses 5.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blíster de PVC/PVDC/Aluminio. Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes está disponible en envases normales de 7 y 28 cápsulas, y en envases clínicos de 100 cápsulas. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes está disponible en envases normales de 28 y 56 cápsulas, y en envases clínicos de 100 cápsulas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern Pharma, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa Barcelona – España 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG, nº reg.: 79.731 Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG, nº reg.: 79.733 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Abril 2015 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

MANEJO EN ADULTOS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL Estilos de vida

Tratamiento farmacológico

Tensión normal

Mantener

−

Prehipertensión

Modificar

Sin fármaco

Hipertensión Grado 1

Modificar

Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA o un Bloqueador de los Canales del Calcio (BCC). Control de 40-70%. Fármacos adicionales en casos resistentes

Modificar

Combinar dos fármacos, dependiendo de la complicación coexistente: • Diurético (tiazida) + IECA o BRA: Insuficiencia cardiaca, nefropatía o diabetes • Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardio • Diurético + BCC: insuficiencia coronaria

Hipertensión Grado 2

La HTA a fondo

subgrupo, aumentaron un 6,3% sus ventas en valor y un 7,4% en unidades, una vez que sacaron al mercado 99.000 envases, valorados en 291.000 euros.

Principal problema clínico de la HTA

Calcio y sistema renina-angiotensina

• La HTA es una enfermedad “silenciosa”

Para completar este breve análisis también se recogen los datos de los antagonistas del calcio (C08) y los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (C09), a noviembre de 2016. Los primeros crecieron un 1,5% en valor y un 3,8% en unidades, una vez que vendieron casi 18,7 millones de unidades, valoradas en más de 70,4 millones de euros. Por su parte, los medicamentos destinados a regular el Sistema Renina-Angiotensina, aumentaron sus ventas un 2,9% en valor, paralelamente a un 3,5% en unidades. Con ello, volvieron a representar las mayores cifras del mercado cardiovascular, ya que vendieron más de 83,3 millones de cajas de medicamentos, por un importe superior a los 583,5 millones de euros (valor).

• El 60% de las personas hipertensas ignoran que están enfermas • Cuando se acude al médico, ya han transcurrido varios años desde el inicio del proceso patológico • En la primera consulta, probablemente ya exista daño en algún órgano diana: vasos sanguíneos, riñones, corazón, cerebro, retinas,etc. Factores determinantes • Componente genético • Sistema renina-angiotensina-aldosterona - Hipertensión dependiente de renina. Predominio de vasoconstricción por angiotensina - Hipertensión dependiente de volumen. Predominio volumen (líquido extracelular) • Sistema nervioso simpático - Aumento de la resistencia vascular periférica y del gasto cardiaco • Factores vasoconstrictores como las endotelinas Manifestaciones clínicas de la HTA • La HTA es prácticamente asintomática • Puede producir cefaleas y mareos discontinuos • La magnitud de los síntomas no guarda relación con el grado de elevación de la presión arterial • Las lecturas de la presión son: - Los únicos datos para diagnosticar la hipertensión - Aportan parámetros para guíar los tratamientos

Punto y seguido en HTA Procede concluir estas líneas, celebrando los éxitos obtenidos hasta la fecha frente a la hipertensión, en un contexto saludable para las ventas de los medicamentos destinados a esta patología. Sin embargo, el envejecimiento de la población española, con su característico aumento de la presión sistólica elevada, avisa que no es posible bajar la guardia. Esto es más evidente aún, si se tiene en cuenta que dos de cada tres españoles ignoran su condición de hipertenso, razón por la cual únicamente el 20% de los pacientes disfrutan de un adecuado control de su HTA. Complementariamente, y desde un enfoque comercial de los medicamentos para tratar la HTA, es previsible que en próximos MATs tanto Carduran Neo como Moxon conserven o amplifiquen su preeminencia dentro de sus respectivos grupos farmacoterapéuticos. Un liderazgo especialmente llamativo en el segundo caso, en el que los responsables del medicamento en Mylan Pharmaceuticals han sabido aumentar sus ventas en valor, durante el último periodo estudiado, al tiempo que reducían su volumen en unidades. Una estrategia en la que el precio jugó un papel esencial. + im MÉDICO | 17 87

AP - HIPERTENSIÓN

JULIÁN SEGURA, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN - LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

“EL OBJETIVO FUNDAMENTAL, A NIVEL DE POBLACIÓN, ES IDENTIFICAR AL MAYOR NÚMERO DE PACIENTES HIPERTENSOS”

Se ha ganado el nombre de la “asesina silenciosa” por su carácter asintomático. Más de 1.130 millones de personas la sufren alrededor del mundo, el doble que en el 1975. Hablamos sobre la hipertensión con Julián Segura, presidente de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.

a Organización Mundial de la Salud publicaba recientemente un estudio alarmante: la población con hipertensión arterial supera los 1.130 millones de habitantes, el doble que hace cuarenta años. Los motivos pueden encontrarse en factores como el estrés y el cambio de hábitos, hacia unas dietas poco saludables y una vida más

sedentaria. Para Julián Segura, presidente de la Sociedad Española de la Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), estas cifras “demuestran de nuevo la importancia de la hipertensión arterial (HTA) como un problema de salud pública de primera magnitud en todo el mundo”.

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Estabilización en España

Fenómeno bata blanca

Segura explica que el comportamiento de la HTA no es homogéneo: “Hay un área que engloba América del Norte y Europa Occidental que se caracteriza por una sociedad con mayor nivel económico y unos sistemas sanitarios muy bien desarrollados; en estas zonas la tendencia es de estabilización”. Estos datos contrastan con otras áreas, sobre todo África y el este de Asia, que por carencias en recursos económicos y sanitarios, o por una mayor occidentalización del consumo de vida, donde los casos de hipertensión se han disparado.

El presidente de la SEH-LELHA recalca que “la HTA es asintomática al principio y más adelante puede convertirse en complicaciones ya relevantes, tanto a nivel cardíaco −en forma de infarto de miocardio− o a nivel cerebral −con la aparición de ictus o trombosis cerebral−, y también en la afectación de los pequeños vasos −tanto a nivel de problemas visuales, nivel renal o a nivel de las arterias distales−”. Otro problema para diagnosticar la HTA es la gran variabilidad de la presión arterial, que “varía según el momento del día y en la consulta suele ser más alta que en casa; es el conocido fenómeno de la bata blanca”, comenta Julián Segura. Para conocer de manera más real la presión arterial y poder hacer un diagnóstico, se recomienda hacer varias medidas en diferentes días en consulta y también varias medidas fuera de ésta. “Para ello usamos dos tecnologías: la automedida domiciliaria y la monitorización ambulatoria de 24h”.

“Un hipertenso con sobrepeso u obesidad es más difícil de controlar que un hipertenso con un buen peso corporal” En España las cifras muestran una tendencia descendente. “En nuestro país, un mejor nivel socioeconómico y unos sistemas de salud muy desarrollados, que ya llevan mucho tiempo intentando hacer campañas de educación sanitaria, han contribuido a la mejora de los datos”, comenta. Aun así, recalca Segura, “el porcentaje de control de los pacientes hipertensos todavía dista mucho de estar en torno al 50%; quedan muchos hipertensos identificados que no hemos conseguido controlar”.

La asesina silenciosa Julián Segura, médico en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital 12 de Octubre, cree que en los últimos años se ha llevado a cabo un buen trabajo de concienciación sobre los riesgos asociados a una hipertensión no controlada. A pesar de ello, es consciente de que “queda mucho trabajo por hacer, porque como hablamos de una patología asintomática, pasado el momento inicial en que un paciente es diagnosticado, puede ocurrir después que cuando empiece su tratamiento si no es consciente de los riesgos, se relaje”, sentencia. Por ello, todas las recomendaciones van en la línea de “insistir al paciente en los riesgos, que sea constante en la toma de su tratamiento, en el cumplimiento de las recomendaciones no farmacológicas. Porque precisamente ese carácter asintomático es el que le ha dado el apelativo de la asesina silenciosa”. En este sentido, la SEH-LELHA tiene como objetivo prioritario promover el conocimiento sobre la HTA. “Por una parte, −explica Segura− queremos profundizar en el conocimiento científico del que es el principal factor de riesgo implicado en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Por otra, damos a conocer a la población la importancia de este factor de riesgo y las complicaciones que pueden surgir”. Añade, además, que “a nivel de población, otro objetivo fundamental es identificar al mayor número de pacientes hipertensos. Y entre los hipertensos, poner en marcha todo tipo de medidas para conseguir su control”.

Mayor accesibilidad Si bien es cierto que la incorporación de nuevas tecnologías para un mayor control es muy beneficiosa, “el problema fundamentalmente es el que las herramientas sean accesibles a todos los médicos que ven pacientes hipertensos”. Desde la SEH-LELHA “intentamos concienciar también a las autoridades sanitarias que son las responsables, al final, de invertir recursos en este tipo de tecnologías, para que los equipos sanitarios tanto en AP como en especializada que ven a pacientes hipertensos tengan o tomen sus decisiones con la mejor información posible”. Además, Segura también comenta el beneficio de las redes sociales y de las apps, que permiten “que el paciente forme parte también del manejo de su enfermedad”.

Tratamientos El presidente de la SEH-LELHA recuerda que la primera medida que se debe tomar es cambiar hacia unos hábitos de vida saludables, ya que “un hipertenso con sobrepeso u obesidad es más difícil de controlar que un hipertenso con un buen peso corporal”. Si esto no funciona, luego se pasa a las medidas farmacológicas. “Hoy en día contamos con un amplio abanico de grupo de fármacos antihipertensivos que permiten tratar a prácticamente todos los hipertensos”, aclara Segura. Además, añade que una de las principales novedades en el ámbito farmacológico es “el hecho de poder contar con preparados que en el mismo comprimido puedan incorporar hasta tres fármacos antihipertensivos”. Esto es muy beneficios ya que es frecuente que muchos pacientes necesiten fármacos para otras enfermedades: “Y se sabe que cuantos más comprimidos tomamos, el cumplimiento decae”. ✚

“El porcentaje de control de los pacientes hipertensos todavía dista mucho de estar en torno al 50%”

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AP – HIPERTENSIÓN

JOSÉ ABELLÁN, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD MURCIANA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

“EL CONTROL ADECUADO DE LA HIPERTENSIÓN NO LLEGA AL 40%”

Además de ser uno de los principales factores asociados a las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión es un enemigo mortal y silencioso difícil de controlar. Aumentar los recursos para su detección y mejorar el cumplimiento son objetivos en los que hay que incidir, especialmente en los centros de Atención Primaria.

l ejercicio físico es la piedra angular del paciente hipertenso. Desde la Sociedad Murciana de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular (SMUHTA) informan que cerca del 15% de los hipertensos podría prescindir de fármacos si realizara una actividad física regular pautada por el médico. “Se ha comprobado que desciende la PAS y la PAD, además ayuda a

controlar el peso, aumenta el HDL colesterol y mejora la sensibilidad a la acción periférica de la insulina”, explica del doctor José Abellán, presidente de la SMUHTA. Por este motivo, el papel del médico de Atención Primaria es esencial a la hora de prevenir este tipo de enfermedades. “La detección, evaluación y control de los factores de riesgo cardiovascular

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“Si un paciente adulto realiza menos de 150 minutos a la semana de actividad física, es sedentario y habrá que actuar para intentar cambiar su hábito” es competencia de él. Los procesos crónicos cardiovasculares son silentes en numerosas ocasiones y una buena atención primaria puede hacer labores de detección para asegurarse un buen diagnóstico de los factores implicados y controlarlos antes de que la enfermedad progrese”, afirma este especialista en medicina interna.

Cambio de estilo de vida El doctor Abellán considera que actualmente existen tratamientos muy eficaces para tratar esta enfermedad: “Disponemos de fármacos eficaces y muy bien tolerados que combinados de forma adecuada pueden obtener buenos controles en los pacientes que cumplen las indicaciones prescritas”. A pesar de todo, el presiden-

Ejercicio físico, la piedra angular La Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) publicó el año pasado la “Guía para la Prescripción del Ejercicio en Pacientes con Riesgo Cardiovascular”. Una publicación orientada a profesionales sanitarios que tiene como objetivo facilitar la prescripción correcta e individualizada de ejercicio físico en pacientes con riesgo cardiovascular pero también en individuos sanos. Los expertos de la SEH-LEHLA definen así el ejercicio físico como la piedra angular de cualquier tratamiento para pacientes hipertensos en España, donde entre el 35% y el 40% de la población es hipertensa, porcentaje que aumenta hasta el 70% en mayores de 65 años. “El ejercicio físico se comporta como un fármaco, produciendo adaptaciones en el organismo, por lo que requiere una dosificación y unas indicaciones según el paciente, ya que puede presentar efectos secundarios, contraindicaciones e interacciones con otros fármacos, etc. Que deben ser tenidas en cuenta”, afirma el doctor Abellán. Además de la Guía en papel, los expertos mostraron también la aplicación FITTPRESS, de descarga gratuita y dirigida a profesionales, que igual que la guía, pretende facilitar la prescripción individualizada de ejercicio físico por parte de los profesionales sanitarios a pacientes según su riesgo cardiovascular y el seguimiento de los objetivos a conseguir.

te de la SMUHTA revela un dato alertador: “El control adecuado de la hipertensión no llega al 40%”. Y es que, generalmente el paciente hipertenso suele encontrarse con dificultades para modificar su estilo de vida, “el incumplimiento llega al 90%”, indica el doctor Abellán. En su opinión, “llevar una alimentación adecuada, realizar ejercicio físico, moderar la ingesta de sal y alcohol, no fumar y tratar de mantener un peso adecuado es tarea muy difícil de cumplir”.

Consejos El sedentarismo y el tabaco son dos enemigos para la hipertensión y el riesgo cardiovascular. Por tanto, “el consejo antitabaco y la indicación de promover una vida más activa son medidas que siempre hay que aplicar a los pacientes porque son muy rentables”, explica. Según él, la exploración del hábito sedentario ha de hacerse preguntando al paciente cuántos días a la semana realiza ejercicio físico y cuánto tiempo dedica en cada una de estas sesiones. Así, “si un paciente adulto realiza menos de 150 minutos a la semana de actividad física es sedentario y habrá que actuar para intentar cambiar su hábito”, puntualiza. En el camino hacia un mayor control de esta enfermedad, las nuevas tecnologías aplicadas a la medicina son las nuevas aliadas para los profesionales sanitarios y los pacientes. “Nos ayudan a mejorar los diagnósticos y facilitan la labor de los médicos al aplicar protocolos uniformes y reglados. También sirven de ayuda a los pacientes para mejorar su autocontrol”, añade el presidente de la SMUHTA. Sin embargo, el gran reto de futuro en el abordaje de esta enfermedad –como señala el doctor Abellán– continuará siendo el de “optimizar los recursos para llegar más y mejor a todos los hipertensos”. Este claro propósito sólo se podrá conseguir “aumentando la detección y reforzando el cumplimiento”. Estamos ante una enfermedad cuyo control inadecuado puede llevar al paciente a tener graves problemas de salud. “La población no tiene una visión clara de los riesgos que la HTA conlleva. No hay que olvidar que es el factor de riesgo cardiovascular que mayor mortalidad desarrolla”, señala.

“El consejo antitabaco y la indicación de promover una vida más activa son medidas que siempre hay que aplicar a los pacientes” Nos encontramos a las puertas de la XXI Reunión Anual de la SEH-LEHLA, que tendrá lugar del 9 al 11 de marzo en el Palacio de Congresos de Valencia donde se presentarán los resultados epidemiológicos de la situación de las enfermedades cardiovasculares en España. “Se analizará la importancia que las patologías asociadas a la HTA tienen en su pronóstico. Se debatirá sobre los objetivos de control de los pacientes hipertensos y se presentarán los resultados que determinados tratamientos han obtenidos en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes diabético”, informa el doctor Abellán. ✚

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EMPRESA

LAURA CORTELL, DIRECTORA MÉDICA DE PHARMA NORD ESPAÑA

“El Ubiquinol es la versión reducida de la Coenzima Q10, tiene las mismas propiedades pero es más efectiva en términos de absorción” El pasado noviembre salió a la luz una importante noticia que cambió la perspectiva de muchos especialistas sobre los complementos nutricionales. La EMA designó el Ubiquinol como medicamento huérfano para el tratamiento de la deﬁciencia primaria de coenzima Q10.

os estudios sobre su aplicación han sido dirigidos por la U729 CIBERER que lidera el Dr. Plácido Navas en la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla, en colaboración con el Dr. Rafael Artuch y su equipo del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. Han contado con la participación de las empresas Pharma Nord y Kaneka aportando el producto. El doctor Navas también es portavoz de la Asociación Internacional del Coenzima Q10, un colectivo sin ánimo de lucro fundado en el año 1997 para impulsar actividades de investigación y de formación relacionadas con el coenzima Q10. Junto con el impulso de la investigación, dentro del cual se otorga anualmente financiación al mejor proyecto en este campo, otro de los objetivos de este colectivo es promover las relaciones con científicos de distintas áreas con intereses en el coenzima Q10. Hablamos con Laura Cortell, directora médica de Pharma Nord España, quien nos habla de la trascendencia de este hecho. “El Ubiquinol es la versión reducida de la Coenzima Q10, tiene las mis-

mas propiedades pero es más efectiva en términos de absorción. Son la misma molécula, pero cuando la enzima CoQ10 se reduce (aceptando electrones), se convierte en lo que conocemos como ubiquinol. En el cuerpo, esta conversión ocurre miles de veces cada segundo dentro de la mitocondria – el “motor” de casi todas las células. La conversión de la CoQ10 en ubiquinol es parte del proceso que le permite al cuerpo convertir los alimentos en energía, pero con la edad el cuerpo pierde la capacidad de convertir la coenzima CoQ10 en ubiquinol. Por esto el Ubiquinol supone una ventaja para aquellos pacientes que tienen problemas mitocondriales o enfermedades metabólicas (fibromialgia, fatiga crónica…) o incluso pacientes por encima de los 65 años, en los que es una ventaja ingerir la forma activa de Ubiquinol porque se absorbe antes”.

Estándares de calidad Tal y como nos explica la directora médica, “llevamos muchos años colaborando con universidades, aportando el producto. Siempre han

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contado con nosotros porque Pharma Nord, al ser un laboratorio farmacéutico, cumple con un estándar de calidad que quizás no cumplen otros fabricantes de productos. Como Plácido Navas ya tenía experiencia con nosotros, empleó nuestro producto porque sabía que era de confianza, tiene la mejor absorción del mercado y está respaldado por numerosos ensayos clínicos”. El coenzima Q10 es un producto natural que se encuentra en el mercado español como complemento nutricional, aunque en algunos países está registrado como medicamento. Existen distintas formulaciones comercializadas que no son realmente biodisponibles en el organismo. Por este motivo, Pharma Nord colabora y participa activamente desde hace años con diferentes hospitales para la investigación de productos en ensayos clínicos. “Los laboratorios Pharma Nord parten como líderes europeos en el desarrollo de complementos nutricionales altamente asimilables, producidos bajo las normas GMP actuales (Normas de correcta fabricación) y son mundialmente conocidos como marca de calidad y elevada biodisponibilidad”, destaca Cortell. Su base científica se apoya en tres pilares fundamentales: elevada biodisponibilidad, seguridad y documentación de todos y cada uno de sus productos, porque no todas las marcas de Q10 del mercado son iguales, es importante conocer las características de absorción que presentan.

Indicación El Q10 es una sustancia parecida a las vitaminas, que se encuentra en órganos importantes del cuerpo: corazón, hígado, riñones, pulmones, etc. Se localiza en el interior de unos orgánulos llamados mitocondrias en las cuales utilizamos el Q10 para producir energía en forma de ATP, que es el combustible que utiliza nuestro cuerpo para funcionar. Además, también es un potente antioxidante que protege del ataque de los radicales libres, retrasando el proceso de envejecimiento y deterioro celular. El contenido de Q10 en estos órganos se reduce a partir de los 20 años de edad, cuando biológicamente se inicia el proceso de envejecimiento. De manera que con la edad, el cuerpo va perdiendo esa capacidad de sintetizar Q10. “Los beneficios de tomarla son muchos, los principales energía y prevención cardiovascular. Dentro de ella está controlar la hipertensión arterial, tratar el problema de los efectos secundarios de las estatinas (dolores musculares, mialgias, etc.). También en deportistas, está indicado para mejorar el rendimiento físico, la recuperación después del deporte, aumentar la tolerancia la esfuerzo. Se puede utilizar además como antiedad, hay muchas cremas que llevan coenzima Q10 pero a nivel tópico no es tan efectivo como a nivel oral. En general hay un abanico muy amplio de indicaciones para el coenzima Q10, pero la más importante en términos de salud es la prevención y protección frente a las enfermedades. En general indicamos el coenzima Q10, y cuando hay casos especiales recomendamos el Ubiquinol”.

Visibilidad Desde el laboratorio quieren dar visibilidad a este grupo de enfermedades. “Queremos contribuir a mejorar la situación de personas afectadas por enfermedades minoritarias, participando en la investigación de nuevos tratamientos. Es importante dar visibilidad

Deficiencia primaria de Q10 El síndrome de deﬁciencia primaria de coenzima Q10 es una enfermedad hereditaria causada principalmente por defectos en los genes encargados de la biosíntesis de esta coenzima. El principal problema es que nuestras células no son capaces de realizar su función si falta, ya que esta molécula se encarga del metabolismo energético y la defensa antioxidante del cuerpo, procesos biológicos indispensables para la vida. Esta enfermedad provoca daños en órganos que son especialmente dependientes del suministro de energía como el cerebro, los músculos, el hígado o los riñones. En consecuencia, al dañarse estos órganos se produce ataxia, encefalopatía, hipoacusia, epilepsia, debilidad y fallo renal, entre otras manifestaciones clínicas. A largo plazo y sin un tratamiento paliativo, es una enfermedad debilitante que en ocasiones termina con una ineﬁcacia energética, lo que conlleva la muerte celular y el respectivo colapso de órganos vitales. En la actualidad tiene una prevalencia aproximada de 1 cada 100.000 personas, lo que equivale a un total de unos 5.000 ciudadanos en toda la Unión Europea.

a esos pacientes, y demostrar las ventajas que tiene tomar complementos nutricionales, porque siempre acudimos a la medicación, y hay soluciones mucho más sencillas que son naturales”, resalta la directora médica. También es importante señalar las ventajas que tiene la designación como medicamento huérfano: entre otras que las empresas que los desarrollan tienen acceso a subvenciones por parte de la UE, a protocolos de asistencia y consejo científico gratuito o a coste reducido; y una autorización de comercialización durante diez años en los que no se pueden comercializar otros productos similares. En Pharma Nord creen conveniente explorar vías que acerquen sus productos a todo tipo de consumidores o pacientes en términos de salud, aprovechando la experiencia y herramientas tecnológicas para difundir su marca como un modelo de prevención. +

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HEMATOLOGÍA

Terapia regenerativa: caracterización y métodos de obtención del PRP (Parte I)

El uso del plasma rico en factores de crecimiento plaquetario se ha convertido en una técnica cada vez más utilizada en diversas áreas de la medicina. Desde sus orígenes de uso en medicina deportiva e implantología dental a mediados de los años 80, progresivamente se ha ampliado su campo de utilización en especialidades clínicas tan diversas como otorrinolaringología, cirugía plástica y dermatología, cirugía general, oftalmología, obstetricia y ginecología o neurocirugía, entre otras. im MÉDICO | 17 94

l poder de trofismo celular sobre ciertos tejidos, atribuido a los factores de crecimiento, ha hecho que actualmente se hable de una nueva disciplina médica como es la medicina regenerativa. No solo se ha experimentado un auge cada vez más creciente en distintas especialidades médicas, sino que paralelamente se ha incrementado de forma exponencial los tipos de metodología de obtención, así como las formas de aplicación incluso para una misma patología. Tanto es así que, actualmente, su utilización ha sobrepasado la capacidad científica de producir evidencia para una correcta aplicación clínica. El objetivo de esta revisión es realizar una visión objetiva sobre lo que se denomina plasma rico en factores de crecimiento plaquetario o más comúnmente conocido como plasma rico en plaquetas (PRP), los métodos más aceptados por la literatura científica de producción, así como las principales aplicaciones clínicas donde se ha observado mayor evidencia científica y aquellos usos donde, si bien aún carecen de base científica sólida, son interesantes desde el punto de vista clínico y preclínico.

Fisiología y factores de crecimiento Las plaquetas son fragmentos celulares anucleados que derivan del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea. Tradicionalmente, su función más conocida es en el proceso de hemostasia primaria, ya que son indispensables para la formación del coágulo. Sin embargo, también juegan un papel importante en la inflamación, la inmunidad, la progresión tumoral y, por supuesto, la trombosis. Por microscopia electrónica, se observa que las plaquetas contienen diversas organelas: mitocondrias, peroxisomas, ribosomas, así como glucógeno y gránulos. Estos

Nos encontramos ante una nueva era de tratamiento en el campo novedoso de la medicina regenerativa con un gran abanico de posibilidades últimos se dividen en tres tipos: alfa (contienen fibrinógeno, factor de von-willebrand, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento ectodérmico, factor de crecimiento vasculo-endotelial, factor de crecimiento insulínico tipo 1, así como otros factores de crecimiento, tal y como se puede observar en la tabla 1), densos o delta (contienen ADP, ATP, serotonina, adrenalina, noradrenalina y dopamina) y lambda (son lisosomas, que ayudan a disolver el coágulo una vez cumplida su función). Además de las funciones clásicas, los descubrimientos recientes en cuanto a su capacidad de síntesis proteica, conteniendo copias de ARNm de casi 1/3 de las proteínas conocidas en el genoma humano a pesar de carecer de núcleo, han cambiado totalmente la percepción que se tenía de las mismas, reconociendo su capacidad de poder sintetizar proteínas ante cambios en su ambiente. También se están investigando algunas funciones no genómicas de estos factores, tales como su efecto en vías de señalización que involucran la activación plaquetaria y su papel en la síntesis de novo de factores tanto pro-como anti-inflamatorios. La enorme cantidad de factores de crecimiento contenidos en los gránulos alfa plaquetarios, la capacidad de síntesis de novo de

RESUMEN DE LAS PROTEÍNAS CONTENIDAS EN LOS GRÁNULOS PLAQUETARIOS ALFA Contenido

Función

Quimiocinas, citocinas

• Factor plaquetario 4 • B-tromboglobina • RANTES • Proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa • Interleucina 1 y 8

Regulación de la inflamación, quimiotaxis

Proteínas adhesivas

• Trombospondina 1 y 2 • Fibrinógeno • Fibronectina

Interacciones celulares y coagulación

Factores de crecimiento

• Factor de crecimiento derivado de plaqueta (PDGF) • Factor de crecimiento transformante B (TGF-B) • Factor de crecimiento epidérmico o epitelial (EDGF) • Factor de crecimiento endotelial vacular (VEGF) • Factor de crecimiento similar Insulina-1 (IGF-1) • Factor de crecimiento de hepatocitos ( HGF) • Factor neutrófico derivado del cerebro (BDNF)

Proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis, angigénesis, síntesis de matriz extracelular

Inmunoglobulinas

Ig-A, Ig-E, Ig-M e Ig-G

Inmunológica

Factores de la coagulación V y VIII

Producción de trombina

Factor de von-Wilebrand

Adherencia plaquetaria al colágeno subendotelial

Inhibidor del activador del plasminógeno

Inhibición de la fibrinolísis

P-selectina

Interacción leucocito-Plaqueta

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HEMATOLOGÍA

Es necesario el consenso de los autores que se dedican a la producción y aplicación de esta terapia, para estandarizar los procesos más eﬁcaces proteínas, así como su actividad microbicida y moduladora de la inflamación, favorecen la proliferación e inmunomodulación celular y la síntesis de de matriz extracelular, promoviendo la cicatrización, la reparación de heridas y otras lesiones tisulares. Son estas funciones, precisamente, las que han llevado a proponer el uso del plasma rico en plaquetas autólogo para la reparación y regeneración de diversos tejidos.

Principales factores de crecimiento plaquetario PDGF (factor de crecimiento de origen plaquetario). Su principal función es la de promover indirectamente la angiogénesis a través de los macrófagos, por un mecanismo de quimiotaxis. Activa los macrófagos, tiene una importante actividad mitógena sobre las células mesenquimales, así como sobre las neuronas, células de la microglía, promoviendo la proliferación y remielinización de los oligodendrocitos y facilita la formación de colágeno tipo 1. TGF-BETA (factor de crecimiento de transformación-beta). Su misión fundamental es la de quimiotaxis. Induce la proliferación y diferenciación de células mesenquimales y promueve la síntesis de colágeno por los osteoclastos. Es pro-angiogénico tisular, inhibe la formación de osteoclastos como la proliferación de células epiteliales en presencia de otros factores. Induce la diferenciación de células madre troncales neuronales. FGF (factor de crecimiento fibroblástico). Activa la proliferación y diferenciación de osteoclastos, fibroblastos e inducción de fibronectina por estos y células madre troncales neuronales. Inhibe la acción osteoclástica. Tiene una importante actividad proangio-

génica por acción quimiotáctica sobre las células endoteliales. IGF-1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1). Induce la proliferación y diferenciación de células mesenquimales y de revestimiento, al igual que tiene un potente efecto mitótico sobre las celularidad progenitora troncal neuronal. Facilita la síntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colágeno tipo 1 por los osteoblastos. VEGF (factor de crecimientovasculo-endotelial): Activa la quimiotaxis y diferenciación de células endoteliales, promueve la hirpermeabilidad de los vasos sanguíneos. EGF (factor de crecimiento ectodérmico). Gran capacidad proapoptótotica , de quimiotaxis y diferenciación de células epiteliales, renales, neuronales, gliales y fibroblastos. BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro). Induce la proliferación, diferenciación y quimiotaxis de celularidad neuronal, microglial y oligodendrocitaria, así como la remielinización de las mismas. HGF (Factor de crecimiento de hepatocitos): Tiene como principal función la de proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis, angiogénesis y síntesis de matriz extracelular

Deﬁnición del plasma rico en plaquetas (PRP) El PRP es una concentración autóloga de plaquetas humanas en un volumen pequeño de plasma que representa un aumento de plaquetas sobre los niveles basales normales, siendo así una fuente de fácil acceso a los factores de crecimiento contenidos en ellas. Presenta un pH entre 6,5 y 6,7 y proviene de la propia sangre del paciente, por lo cual está libre de enfermedades transmisibles y no puede ocasionar reacciones de hipersensibilidad. El contaje de plaquetas de un PRP óptimo es discutible. Según la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), debe contener una cifra de plaquetas superior a los niveles séricos basales considerados normales (entre 200.000 y 450.000 plaquetas/mm3), pero cada vez más, se considera un PRP de calidad cuando la cantidad de plaquetas obtenida en el producto final supera el 1.000.000/mm3.

NIVELES DE FACTORES DE CRECIMIENTO Y CONTAJE CELULAR EN SANGRE PERIFÉRICA Y PRP Sangre periférica

PRP

PDGF-AB (10-50 pg/ml)

45 pg/ml

360 pg/ml

TGF-B1 (10-70 pg/ml)

35 pg/ml

320 pg/ml

VEGF (15-85 pg/ml)

55 pg/ml

560 pg/ml

IGF-1 (0,5-19,5 pg/ml)

13 pg/ml

175 pg/ml

PLAQUETAS (150.000-350.000/mm3)

265.000/mm3

1.250.000/mm3

LEUCOCITOS (3.200-9000/mm3)

5.600/mm3

20.000/mm3

GRANULOCITOS

60% ( 3.330/mm3)

24% (480/mm3)

MONONUCLEARES

35% ( 1.960/mm3)

70% (14.000/mm3)

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Copaxone 40 mg/ml solución inyectable en jeringa precargada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de solución inyectable contiene 40 mg de acetato de glatiramero*, equivalentes a 36 mg de glatiramero base por jeringa precargada. *El acetato de glatiramero es el acetato de polipéptidos sintéticos que contiene cuatro aminoácidos obtenidos de forma natural: ácido L-glutámico, L-alanina, L-tirosina y L-lisina, en rangos de fracción molar de 0,129-0,153; 0,392-0,462; 0,086-0,100 y 0,300-0,374, respectivamente. El peso molecular medio del acetato de glatiramero se encuentra en el rango de 5.000-9.000 daltons. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Solución inyectable en jeringa precargada. Solución transparente libre de partículas visibles. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Copaxone está indicado para el tratamiento de las formas recurrentes de esclerosis múltiple (EM) (ver sección 5.1 para consultar información importante sobre la población para la que se ha establecido la eficacia). Copaxone no está indicado en la EM progresiva primaria o secundaria. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: La dosis recomendada en adultos es de 40 mg de Copaxone (1 jeringa precargada) administrada como inyección subcutánea, tres veces por semana con un intervalo de separación de al menos 48 horas. Actualmente no se conoce el tiempo que el paciente debe permanecer bajo tratamiento. El médico que trata al paciente es quien debe decidir en cada caso si el paciente debe tratarse a largo plazo. Población pediátrica: Niños y adolescentes: No se han llevado a cabo ensayos clínicos o estudios farmacocinéticos en niños o adolescentes para Copaxone. No existe suficiente información disponible acerca del uso de Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana en niños y adolescentes menores de 18 años de edad como para hacer ninguna recomendación de uso. Por lo tanto, Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana no debe utilizarse en esta población. Pacientes de edad avanzada: Copaxone no ha sido estudiado específicamente en pacientes de edad avanzada. Pacientes con insuficiencia renal: Copaxone no ha sido estudiado específicamente en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 4.4). Forma de administración: Los pacientes deben ser instruidos en técnicas de auto-inyección, y deben estar supervisados por un profesional sanitario, la primera vez que se autoinyectan, y durante los 30 minutos siguientes. Se debe elegir un lugar diferente para cada inyección, de esta manera se reducirá la posibilidad de irritación y dolor en el lugar de la inyección. Los lugares para la auto- inyección son el abdomen, los brazos, las caderas y los muslos. 4.3. Contraindicaciones: Copaxone está contraindicado en los siguientes casos: · Hipersensibilidad conocida al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. · Mujeres embarazadas. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Copaxone sólo debe administrarse subcutáneamente. Copaxone no debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular. El inicio del tratamiento con Copaxone debe estar supervisado por un neurólogo o un médico con experiencia en el tratamiento de la EM. El médico que trata al paciente debe explicarle que al menos uno de los siguientes síntomas puede ocurrir a los pocos minutos de una inyección de Copaxone vasodilatación (rubefacción), dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia. La mayoría de estos síntomas son de corta duración y remiten espontáneamente sin secuelas. Si apareciera un efecto adverso grave, el paciente debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Copaxone y contactar con su médico u otro médico de urgencias. Según criterio médico podría instaurarse tratamiento sintomático. No hay evidencias que sugieran la existencia de algún grupo determinado de pacientes con un riesgo especial para estas reacciones. Sin embargo, se debe tener precaución cuando Copaxone se administra a pacientes con alteraciones cardíacas preexistentes. Debe realizarse un seguimiento regular de estos pacientes durante el tratamiento. Raramente se han comunicado convulsiones y/o reacciones alérgicas o anafilactoides. Raramente podrían aparecer reacciones de hipersensibilidad graves (por ejemplo, broncoespasmo, anafilaxis o urticaria). Si las reacciones son graves, debe instaurarse el tratamiento adecuado y suspenderse el tratamiento con Copaxone. Se detectaron anticuerpos reactivos al acetato de glatiramero en sueros de pacientes durante el tratamiento diario crónico con Copaxone. Los niveles máximos obtenidos correspondían a una duración media de tratamiento de 3-4 meses, los cuales, posteriormente, descendían y se estabilizaban en un nivel ligeramente superior al basal. No existe evidencia que sugiera que esos anticuerpos reactivos al acetato de glatiramero sean neutralizantes o que su formación pueda afectar a la eficacia clínica de Copaxone. En los pacientes con insuficiencia renal, debe monitorizarse la función renal durante el tratamiento con Copaxone. Aunque no exista evidencia de depósito glomerular de complejos inmunes en pacientes, no se puede descartar dicha posibilidad. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se ha evaluado formalmente la interacción de Copaxone con otros medicamentos. No existen datos sobre la interacción con el interferón beta. En pacientes con Copaxone que están recibiendo concomitantemente corticosteroides se ha observado una incidencia elevada de reacciones en el lugar de la inyección. Los estudios in vitro sugieren que el acetato de glatiramero en sangre se une altamente a proteínas plasmáticas, pero no es desplazado por, ni desplaza a fenitoína o carbamazepina. Sin embargo, como Copaxone, en teoría, tiene la capacidad de afectar a la distribución de fármacos que se unen a proteínas plasmáticas, el uso concomitante de tales medicamentos debe ser cuidadosamente monitorizado. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos o estos son limitados relativos al uso de Copaxone en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para predecir los efectos sobre el embarazo, el desarrollo embrional/fetal, el parto y el desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se conoce el riesgo potencial en humanos. Copaxone está contraindicado durante el embarazo. Se debe considerar una protección anticonceptiva durante el empleo de este medicamento. Lactancia: No se dispone de datos sobre la excreción de acetato de glatiramero, sus metabolitos o anticuerpos en leche materna. Se debería tener precaución cuando Copaxone se administre a madres lactantes. Se debe tener en cuenta la relación riesgo y beneficio para la madre y el niño. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas: La mayoría de los datos de seguridad sobre Copaxone se acumularon para Copaxone 20 mg/ml administrado en forma de inyección subcutánea una vez al día. En esta sección se presentan los datos de seguridad acumulados de cuatro ensayos controlados con placebo con Copaxone 20 mg/ml administrado una vez al día y de un ensayo controlado con placebo con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por semana. No se ha realizado una comparación directa de la seguridad entre Copaxone 20 mg/ml (administrado diariamente) y 40 mg/ ml (administrado tres veces por semana) en un mismo estudio. Copaxone 20 mg/ml (administrado una vez al día): En todos los ensayos clínicos con Copaxone 20 mg/ml, las reacciones en el lugar de inyección fueron las más frecuentes y se comunicaron por la mayoría de los pacientes que recibieron Copaxone. En estudios controlados, el porcentaje de pacientes que comunicaron estas reacciones, al menos una vez, fue mayor después del tratamiento con Copaxone 20 mg/ml (70%) que con las inyecciones de placebo (37%). Las reacciones en el lugar de inyección notificadas con mayor frecuencia, y que fueron notificadas más frecuentemente en pacientes tratados con Copaxone 20 mg/ml que con placebo, fueron: eritema, dolor, tumefacción, prurito, edema, inflamación e hipersensibilidad. Una reacción, asociada con al menos uno o más de los siguientes síntomas, ha sido descrita como reacción inmediata post-inyección: vasodilatación, dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia. Esta reacción podría presentarse a los pocos minutos de una inyección con Copaxone. Al menos uno de los componentes de esta reacción inmediata post-inyección fue comunicada, en al menos una ocasión, por el 31% de los pacientes que recibieron Copaxone 20 mg/ml comparado con el 13% de los pacientes que recibieron placebo. En la tabla 1 se muestran todas las reacciones adversas que fueron notificadas con más frecuencia en los pacientes tratados con Copaxone 20 mg/ml que en los tratados con placebo. Estos datos provienen de cuatro ensayos clínicos pivotales, doble ciego y controlados con placebo con un total de 512 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 509 pacientes tratados con placebo hasta 36 meses. Tres ensayos en EM remitente-recurrente (EMRR) incluyeron un total de 269 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 271 pacientes tratados con placebo hasta 35 meses. El cuarto ensayo, en pacientes que habían experimentado un primer episodio clínico y fueron determinados como de alto riesgo para desarrollar EM clínicamente definida, incluyó 243 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 238 pacientes tratados con placebo durante un periodo de tiempo de hasta 36 meses. En el cuarto ensayo descrito anteriormente, la fase de tratamiento abierto siguió a un periodo controlado con placebo. No se observaron cambios en el perfil de riesgo conocido de Copaxone 20 mg/ml durante el periodo de Tabla 1 seguimiento de fase abierta de hasta 5 años. Se obtuvieron raras notificaciones de reacciones anafilactoides Sistema órgano clase (SOC) Muy frecuentes (*1/10) Frecuentes (*1/100, < 1/10) Poco frecuentes (*1/1000, <1/100) (*1/10.000 a <1/1.000) en pacientes con EM tratados con Copaxone en ensayos clínicos no controlados y en la experiencia post-comercialización de Copaxone. Copaxone 40 mg/ml (administrado tres veces por semana): Infecciones e infestaciones Infección, Gripe Bronquitis, Gastroenteritis, Herpes simplex, Otitis media, Absceso, Celulitis, Forúnculo, Herpes zoster, Pielonefritis La seguridad de Copaxone 40 mg/ml se evaluó conforme a los datos de un ensayo clínico doble ciego controlado Rinitis, Abscesos dentales, Candidiasis vaginal* con placebo en pacientes con EMRR, con un total de 943 pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml tres veces Neoplasias benignas, malignas y no especificadas Neoplasia cutánea benigna, Neoplasma Cáncer de piel por semana y 461 pacientes tratados con placebo durante 12 meses. En general, el tipo de reacciones adversas (incl quistes y pólipos) medicamentosas observadas en los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por Trastornos de la sangre y del sistema linfático Linfadenopatía* Leucocitosis, Leucopenia, Esplenomegalia Trombocitopenia, Morfología semana fueron las ya conocidas y etiquetadas para Copaxone 20 mg/ml administrado diariamente. En particular, las reacciones en el lugar de inyección (RLI) y las reacciones inmediatas post-inyección (RIPI) se comunicaron anormal de linfocitos con menor frecuencia con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por semana que con Copaxone 20 mg/ Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad ml administrado diariamente (35,5% frente a 70% para las RLI y 7,8% frente a 31% para las RIPI, Trastornos endocrinos Bocio, Hipertiroidismo respectivamente). Un 36% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron reacciones en el lugar Trastornos del metabolismo y de la nutrición Anorexia, Aumento de peso* Intolerancia al alcohol, Gota, Hiperlipidemia, Hipernatremia, Descenso de inyección, frente a un 5% de los tratados con placebo. Un 8% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ ml notificaron reacciones inmediatas post-inyección, frente a un 2% de los tratados con placebo. Cabe indicar de la ferritina sérica algunas reacciones adversas específicas: · Se observaron raramente respuestas anafilácticas (*1/10.000, Trastornos psiquiátricos Ansiedad*, Depresión Nerviosismo Sueños anormales, Estado confusional, Euforia, Alucinaciones, Hostilidad, <1/1.000) en los pacientes con EM tratados con Copaxone 20 mg/ml en ensayos clínicos no controlados y en la Manía, Trastornos de la personalidad, Intento de suicidio experiencia post-comercialización. Las notificaron un 0,3% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml Trastornos del sistema nervioso Dolor de cabeza, Disgeusia, hipertonía, Migraña, Trastorno del habla, Síndrome del túnel carpiano, Trastorno cognitivo,Convulsión, Disgrafía, (poco frecuentes: *1/1.000 a <1/100). · No se notificaron necrosis en el lugar de inyección. · Un 2,1% Síncope, Temblor* Dislexia, Distonía, Disfunción motora, Mioclonus, Neuritis, Bloqueo respectivamente de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron eritema cutáneo y dolor en una neuromuscular Nistagmo, Parálisis, Parálisis del nervio peroneo, Estupor, extremidad, no etiquetados para Copaxone 20 mg/ml (frecuentes: *1/100 a <1/10). · Un 0,1% respectivamente Defecto del campo visual de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron lesión hepática inducida por fármacos y hepatitis Trastornos oculares Diplopía, Trastornos oculares* Cataratas, Lesión de la cornea, Ojo seco, Hemorragia ocular, Ptosis del tóxica (un paciente cada una), también observadas raramente en los pacientes con EM tratados con Copaxone 20 mg/ml en la vigilancia post-comercialización (poco frecuentes: *1/1.000 a <1/100). Notificación de párpado, Midriasis, Atrofia óptica sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento Trastornos del oído y del laberinto Trastorno auditivo tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio / riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Trastornos cardíacos Palpitaciones*,Taquicardia* Extrasístoles, Bradicardia sinusal, Taquicardia paroxística Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano Website: www.notificaRAM.es. 4.9. Trastornos vasculares Vasodilatación* Varices Sobredosis: Se han comunicado algunos casos de sobredosis con Copaxone (hasta 300 mg de acetato de glatiramero). Estos casos no se asociaron con ninguna otra reacción adversa aparte de las mencionadas en la Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Disnea* Tos, Rinitis estacional Apnea, Epistaxis, Hiperventilación, Laringoespasmo, Enfermedad sección “Reacciones adversas”. En caso de sobredosis, los pacientes deben ser monitorizados y debe pulmonar, Sensación de asfixia instaurarse el tratamiento sintomático y de soporte apropiados. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1. Trastornos gastrointestinales Náuseas* Trastornos anorrectales, Estreñimiento, Caries dental, Colitis, Pólipos en el colon, Enterocolitis, Eructos, Úlcera esofágica, Propiedades farmacodinámicas: Grupo Farmacoterapéutico: Antineoplásicos y agentes inmunomoduladores, Dispepsia, Disfagia, Incontinencia fecal, Vómitos* Periodontitis, Hemorragia rectal, Distensión de la glándula salivar inmunoestimulantes. Código ATC: L03AX13. El mecanismo(s) por el cual el acetato de glatiramero ejerce su acción en los pacientes con EM no está (están) completamente dilucidado. Sin embargo, se piensa que actúa Trastornos hepatobiliares Pruebas de función hepática anormales Colelitiasis, Hepatomegalia modificando los procesos inmunes que en la actualidad se cree que son los responsables de la Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Rash* Equimosis, Hiperhidrosis, Prurito, trastornos de la Angioedema, Dermatitis de contacto, Eritema nodular, Nódulo cutáneo patogénesis de la EM. Esta hipótesis se basa en los hallazgos de los estudios llevados a cabo para explorar la patogénesis de la encefalomielitis alérgica experimental (EAE), una enfermedad inducida en varias especies piel*, urticaria animales mediante la inmunización frente a un material procedente del sistema nervioso central que contiene mielina y que frecuentemente se utiliza como modelo animal experimental de la EM. Los estudios en animales y Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Artralgia, Dolor de espalda* Dolor de cuello Artritis, Bursitis, Dolor en flancos, Atrofia muscular, Artrosis en pacientes con EM sugieren que tras su administración, se inducen y activan periféricamente células T Trastornos renales y urinarios Urgencia urinaria, Polaquiuria, Retención urinaria Hematuria, Nefrolitiasis, Trastornos del tracto urinario, Anomalías en supresoras específicas de acetato de glatiramero. Esclerosis múltiple remitente-recurrente: La evidencia que la orina respalda la eficacia de Copaxone 40 mg/ml inyectable administrado por vía subcutánea tres veces por semana Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales Aborto en la reducción de la frecuencia de las recaídas deriva de un ensayo controlado con placebo de 12 meses. En el ensayo clínico pivotal la esclerosis múltiple remitente-recurrente se caracterizó por o bien al menos una recaída Trastornos del aparato reproductor y de la mama Congestión mamaria, Disfunción eréctil, Prolapso pélvico, Priapismo, documentada en los 12 últimos meses, o bien al menos dos recaídas documentadas en los 24 últimos meses o Trastorno prostático, Frotis cervical anormal. Trastorno Testicular, una recaída documentada entre los 12 y 24 últimos meses con al menos una lesión captante de gadolinio en T1 Hemorragia vaginal, Trastorno vulvovaginal documentada en una resonancia magnética efectuada en los 12 últimos meses. La variable principal de valoración fue el número total de recaídas confirmadas. Las variables secundarias de RM incluían el número Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Astenia, Dolor torácico*, Escalofríos*, Edema facial*, Atrofia en el lugar de Quiste, Vestigio, Hipotermia, Reacción Inmediata Post-Inyección, acumulado de lesiones nuevas/crecientes en T2 y el número acumulado de lesiones captantes en las imágenes administración Reacciones en el Punto de inyección#, Reacción local*, Edema periférico, Edema, Inflamación, Necrosis en el lugar de inyección, Alteración de la ponderadas en T1, ambas medidas en los meses 6 y 12. Se aleatorizó a un total de 1.404 pacientes en una Inyección*§, Dolor* Pirexia membrana mucosa proporción 2:1 a recibir Copaxone 40 mg/ml (n = 943) o placebo (n = 461). Ambos grupos de tratamiento eran Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones Síndrome post-vacunal comparables en cuanto a sus características demográficas basales, las características patológicas de la EM y los de procedimientos terapéuticos * Con una incidencia mayor del 2% (>2/100) en el grupo tratado con Copaxone que en el grupo tratado con placebo. La reacción adversa sin el símbolo* representa una diferencia menor o igual al 2% parámetros de RM. Los pacientes habían tenido una mediana de 2,0 recaídas en los 2 años previos a la fase de § El término “reacciones en el lugar de inyección” (varios tipos) comprende todos los efectos adversos que ocurren en el lugar de inyección excluyendo atrofia en el lugar de inyección y necrosis en el lugar de inyección, cribado. En comparación con el placebo, los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana que se presentan separadamente dentro de la tabla. presentaron reducciones relevantes y estadísticamente significativas en la variable principal y las variables # Incluye términos en relación con la lipoatrofia localizada en los lugares de inyección secundarias de valoración, que concuerdan con el efecto terapéutico de Copaxone 20 mg/ml administrado diariamente. En la tabla 2 se presentan los valores de la variable principal y las variables secundarias de Tabla 2 valoración para la población por intención de tratar: No se ha realizado una comparación directa de la eficacia y la seguridad entre Estimaciones medias ajustadas Copaxone 20 mg/ml (administrado diariamente) y 40 mg/ml (administrado tres veces por semana) en un mismo estudio. No existe Copaxone (40 mg/ml) Placebo evidencia de que el tratamiento con Copaxone tuviera un efecto sobre la progresión de la discapacidad o la duración de la recaída Variable de valoración Valor de p (N = 943) (N = 461) en este estudio de 12 meses. Actualmente no existe evidencia para el uso de Copaxone en pacientes con enfermedad progresiva primaria o secundaria. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad: Los datos preclínicos no revelan ningún riesgo Tasa de recaída anualizada (TRA) 0,331 0,505 p<0,0001 especial en humanos en base a los estudios farmacológicos de seguridad, toxicidad a dosis repetida, toxicidad en la reproducción, Diferencia de riesgo absoluta * (intervalos de confianza del 95%) -0,174 [-0,2841 a -0,0639] genotoxicidad o carcinogenicidad, más allá de la información recogida en otras secciones de la Ficha Técnica. Debido a la falta de datos farmacocinéticos en humanos, no pueden establecerse los márgenes de exposición entre humanos y animales. Se Número acumulado de lesiones nuevas/crecientes en T2 en los meses 6 y 12 3,650 5,592 p<0,0001 detectaron depósitos de complejos inmunes en los glomérulos renales, en un pequeño número de ratas y monos tratados durante al menos 6 meses. En un estudio de dos años en ratas, no se observaron depósitos de complejos inmunes en los glomérulos Razón de tasas** (intervalos de confianza del 95%) 0,653 [0,546 a 0,780] renales. Se ha detectado anafilaxis después de la administración a animales sensibilizados (cobayas o ratones). No se conoce la Número acumulado de lesiones captantes en imágenes ponderadas en T1 en los meses 6 y 12 0,905 1,639 p<0,0001 relevancia de estos datos en humanos. La toxicidad en el lugar de la inyección fue un hallazgo común después de la administración repetida en animales. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Manitol (E-421) Agua para Inyección. 6.2. Razón de tasas ** (intervalos de confianza del 95%) 0,552 [0,436 a 0,699] Incompatibilidades: En ausencia de estudios de compatibilidad este medicamento no debe mezclarse con otros. 6.3. Periodo *La diferencia de riesgo absoluta se define como la diferencia entre la TRA media ajustada de AG 40 mg tres veces por semana y la TRA media ajustada del placebo. ** La razón de tasas se define como de validez: 2 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Mantener las jeringas precargadas en el embalaje el cociente entre las tasas medias ajustadas de AG 40 mg tres veces por semana y el placebo. exterior, para protegerlas de la luz. Conservar en nevera (2ºC y 8ºC). No congelar. Si las jeringas precargadas no pueden conservarse en nevera, pueden ser conservadas a temperatura ambiente (15ºC a 25ºC), una vez, durante un máximo de 1 mes. Si después de este periodo de un mes Copaxone jeringas precargadas no ha sido utilizado y todavía está dentro de su envase original, se deberá volver a conservar en nevera (2ºC y 8ºC). 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Una jeringa precargada que contiene solución inyectable de Copaxone 40 mg/ml consta de un cuerpo de jeringa de vidrio incoloro de tipo I con aguja incorporada, un vástago del émbolo de plástico azul, un tapón del émbolo de goma y un protector de la aguja. Copaxone 40 mg/ml está disponible en envases que contienen 3 ó 12 jeringas precargadas de 1 ml de solución inyectable o en un multienvase que contiene 36 (3 envases de 12) jeringas precargadas de 1 ml de solución inyectable. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Instrucciones de uso y manipulación: Para un solo uso. La eliminación del producto no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Teva Pharmaceuticals Ltd. Ridings Point, Whistler Drive Castleford. West Yorkshire. WF10 5HX, Reino Unido. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Uso hospitalario. Financiado por la Seguridad Social. 9. PRECIOS: Copaxone 40 mg/ml Solución inyectable en jeringa precargada – 12 jeringas. PVPIVA: 870,65 €. REFERENCIA: 1. Ficha técnica de Copaxone 40 mg/ml.

HEMATOLOGÍA

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE PRP Y CONTAJE PROMEDIO PLAQUETARIO Procedimiento

Autores

Centrifugado

Recentrifugado de plasma

Contaje promedio PRP

García y Col (2005)

1800 rpm durante 8 min ininterrumpidamente

1800 rpm

191,31%

Anitua y Andía (2000)

1800 rpm durante 8 min ininterrumpidamente

90,31%

Okuda y Col (2003), Kawase y Col (2003)

2400 rpm durante10 min

3600rmp durante 15min

31,74%

Deobarrio y Col (2000), Comargo y Col (2002)

5600 rpm durante 6 min

5,29%

Alcaraz, Oliver y Col (2014)

3.500 rpm durante 30 min ininterrumpidamente

342,80%

Métodos de obtención Los métodos de obtención y preparación del PRP son muy diversos, dependiendo de si se utiliza un único procedimiento o doble de centrifugación, el tiempo de la misma, así como el tipo de filtro utilizado, de los que se disponen más de 40 tipos actualmente en el mercado. En cuanto a la temperatura óptima para la producción de un adecuado PRP, debe encontrarse entre los 16 y los 22ºC. Este intervalo de temperatura es el que produce mayor capacidad de concentración plaquetaria y factores de crecimiento, puesto que es el que mantiene una mayor supervivencia de la plaqueta, independientemente del tipo de procedimiento y filtro utilizados, con una media de contaje plaquetario de 1.150.000/mm3 intervalo (750.000-1.500.000/mm3), así como unos niveles de factores de crecimiento plaquetarios y plasmáticos entre 5 y 7 veces mayor a los niveles normales hallados en sangre periférica. Dependiendo, fundamentalmente, del tipo de filtro o pipeteado y procedimiento de centrifugación utilizado, se pueden obtener diferentes componentes plasmáticos. Por ejemplo: plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento plasmático; plasma rico en plaquetas y pobre en factores de crecimiento plasmático; plasma rico en factores de crecimiento plasmático y pobre en plaquetas; o plasma rico en plaquetas y leucocitos. No se ha hallado una clara correlación entre la capacidad de mayor concentración plaquetaria y los niveles de factores de crecimiento plaquetarios determinados en el producto final con independencia del tipo de filtro y procedimiento utilizado para su elaboración. Tampoco se ha observado diferencia en el producto final obtenido con independencia del tipo de procedimiento y filtro utilizado en relación con la edad y sexo del paciente. Sí parece cierto, según los últimos estudios realizados, que aquellos plasmas ricos en leucocitos contienen mayores niveles de factores de crecimiento tipo VEGF y TGF-B, mientras que en los plasmas ricos en plaquetas sin aprovechamiento de la capa leucocitaria se lograrían concentrar mayor cantidad de factores de crecimiento tipo PDGF e IGF-1. Según lo anterior, sería posible la preparación de lo que se denomina un PRP a la carta, dependiendo de la fracción plasmática

y celular que se quiera potenciar en función de la aplicación clínica que se le quiera dar. En cuanto a la parte celular contenida en el PRP, hay que decir que en aquellos PRPs ricos en leucocitos con aprovechamiento de la fracción Buffy-Coat del centrifugado final, la concentración leucocitaria se incrementa entre 3 y 5 veces más que en sangre periférica con predominio de mononucleares (90% del total leucocitario, hasta un 15% de las cuales con marcaje positivo para CD 34).

5 procedimientos destacados De todos los métodos de obtención, 5 procedimientos destacan sobre los demás, puesto que son los más estandarizados y utilizados por la mayoría de autores. 2 de estos 5 procedimientos utilizan un doble sistema de centrifugación, mientras que en los otros 3 el procedimiento de centrifugación es única. La activación del PRP requiere reemplazo del calcio e iniciación de la cascada de la coagulación sanguínea. Para autores como Anitua, esto se logra agregando cloruro calcico al 1% (1cc), otros como Marx emplea conjuntamente con esta solución trombina bovina (1,5cc); a diferencia de Anitua que no describen su empleo, ya que existen ciertas controversias con la utilización de la misma porque se han detectado anticuerpos antitrombina en pacientes que han sido tratados activando el PRP con este procedimiento. El usar una mayor cantidad de solución activadora, lejos de ser beneficioso, es contraproducente, debido a que un mayor volumen de esta solución no acelerará el proceso de activación de la coagulación, sino que reducirá su velocidad de formación o la inhibirá totalmente, diluyendo la concentración de fibrinógeno, factor importante en la formación del coágulo. Por último, la utilización de PRP sistémica o endovenosa no precisa de activación previa del producto final obtenido, puesto que su entrada en el torrente sanguíneo produce la activación natural a través del propio calcio iónico sérico. ✚ Artículo que sigue en el próximo número explicando los campos de aplicación y reglamento del PRP.

im MÉDICO | 17 98

Doctor Jesús Alcaraz, Especialista en Oncohematología

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39-43 años

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