IM Médico #18

Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº18 2017 12€

EL MERCADO HOSPITALARIO MODERARÁ SU PUJANZA HASTA 2020 - MEJORANDO EL PRONÓSTICO VITAL EN ONCO-HEMATOLOGÍA - CRECIMIENTO DE DOS DÍGITOS EN LAS PRINCIPALES COMPAÑÍAS DE ONCO-HEMATOLOGÍA - INVERSIÓN Y PREVENCIÓN, DOS ELEMENTOS CLAVE DE LAS REGIONES DEL CENTRO-SUR DE ESPAÑA - EL PRESENTE PASA POR LA CIRUGÍA ROBÓTICA -

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SUMARIO

Por ahora, a por la cronificación El mero hecho de ir a la consulta del médico y que éste pronuncie la palabra cáncer cuando está examinando tus últimos análisis inquieta. Produce miedo. Estamos acostumbrados a que cáncer sea sinónimo de muerte. Pero la investigación está logrando que cáncer y muerte se distancien. Por ahora, la estrategia es lograr la cronificación, quitar el estigma de la muerte. Todos tenemos casos cercanos de gente que ha superado la enfermedad. También todos tenemos casos cercanos de gente que no la ha superado. Siempre pensamos que algo hacemos mal. Nos da la impresión de que cada vez hay más personas que lo padecen. Nos recuerdan que es una enfermedad del envejecimiento, pero muchos jóvenes no se libran de ella. Hablamos de más de 200 enfermedades distintas, con diferente etiología, con diferente historia natural, con diferente tratamiento y con diferente pronóstico. Hagamos prevención. Busquemos una alimentación sana, protejámonos con buenos productos solares de los efectos nocivos de la exposición al sol, dejemos de fumar, practiquemos ejercicio… Hay unanimidad. La prevención es básica. Desde estas páginas queremos fomentarla. No sólo la primaria, también la secundaria y la terciaria. Somos conscientes de que es fácil de escribir y difícil de llevar a cabo. Somos conscientes de que hay tipos de cánceres, como los linfomas, cuya causa no se puede identificar, y que, por tanto, lo más importante ahí es el diagnóstico precoz. Somos conscientes de que nada tiene que ver la oncología con la oncología pediátrica. Todo esto requiere de muchos esfuerzos. Y desde luego animamos a seguir en la senda de la investigación. Hay espacio para el optimismo. La mortalidad por cáncer, hoy por hoy, ya está disminuyendo en la mayoría de los países occidentales. Hay que descubrir procedimientos terapéuticos diferentes a muchos de los que hemos utilizado hasta ahora. Asistimos a enfermedades con mal pronóstico hace décadas que hoy por hoy alcanzan la curación en la gran mayoría de los casos. En muchos casos, la oncología está siguiendo los pasos de la hematología, acercándose mucho a la biología. La inmuno-oncología, que está revolucionando el tratamiento del cáncer, es una de las patas que generan más expectación. Supone avances muy importantes para los pacientes. En el futuro, vamos a los esquemas libres de quimioterapia y muchos de los medicamentos se administrarán por vía oral. En el camino, hay que demostrar que los fármacos funcionan y que son seguros. Ensayos clínicos tras ensayos clínicos. Presentar los resultados a las autoridades regulatorias. La FDA, en EEUU. La EMA, en Europa. Los expertos evalúan si los medicamentos aportan los beneficios que las industrias farmacéuticas aseguran. Eso es tiempo. Pero hay esperanza. Se hablará mucho de las terapias CART. El principal problema que habrá en el futuro, no ahora, es el de la sostenibilidad del sistema. Los nuevos tratamientos tienen un elevado coste, porque su desarrollo conlleva mucho tiempo e inversión en I+D. Será necesario identificar bien a qué pacientes les va a beneficiar esos tratamientos, con los menores efectos secundarios posibles. El Big Data aportará mucho en todo esto. Disponer de millones de datos del tratamiento de pacientes en el mundo real dará un rigor práctico muy importante. Todavía queda bastante por desarrollar. Se está trabajando duramente. Pedimos que no se escatime en esfuerzos, que la Sanidad (junto con la Educación) sea una partida prioritaria en los presupuestos y que haya una buena organización y eficiencia de los servicios. Pedimos que haya acceso a los medicamentos innovadores. Y el paciente debe estar en el centro del sistema. Esto no consiste sólo en tratar enfermedades, sino en tratar a personas. En su globalidad. El nivel de compromiso con el enfermo debe ser alto. Queda clara la necesidad de trabajar en red, de la especialidad, del conocimiento. Aquí les dejamos un número con un especial sobre onco-hematología. Esperamos que les sea de utilidad su lectura. Ángel Salada Director

IM Médico nº 18 Marzo_Abril 2017 www.immedicohospitalario.es

Dep. Legal: DL B 23563-2014 Imprime: Comgrafic Periodicidad mensual Número 18 Año 2017

Director: Angel Salada angel@publimasdigital.com Redactora Jefe: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com

PUBLIMAS DIGITAL, S.L.U. C/ Pallars, 84-88 3º5ª 08018 BARCELONA Tel. 93-368 38 00 Fax 93-415 20 71 www.publimasdigital.com

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Editor: Angel Salada angel@publimasdigital.com Gerente: Josep Martí josepm@publimasdigital.com Coordinadora de Medios: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com Diseño y Producción: Ana Lorenzo ana@publimasdigital.com Suscripciones: Pilar Barbero pili@publimasdigital.com Director Comercial Madrid: Luis Pereira López luis@publimasdigital.com C/ Rafael Fernández Hijicos, 12, 6º A 28038 Madrid Tel. 91-380 00 67- Fax 91-778 14 28 móvil 609 303 392

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Han colaborado en este número: JOlga Pané, gerente del Parc de Salut Mar; Pablo Rebollo, responsable de economía de la salud y RWE de QuintilesIMS España; Vicente Guillem, presidente Fundación ECO; Jesús María Hernández, hematólogo del servicio de hematología del Hospital Universitario de Salamanca; Vicente Vicente García, director de la Unidad de hematología y oncología médica de los hospitales Reina Sofía y Morales Meseguer; Luis Madero, jefe del servicio de oncohematología del Hospital Infantil Niño Jesús; Raúl Córdoba, coordinador de la Unidad de linfomas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz; Dolores Caballero, presidenta del Grupo Español de Linfomas y Trasplante Autólogo de Médula Ósea; Jesús Alcaraz, coordinador de las Unidades de Hematología de Unión Murciana de Hospitales; Marta Soler, directora de la Unidad de negocio de onco-hematología de Servier; Carlos Buesa, CEO Oryzon Genomics; Antonio Luis Valero, presidente de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica; Ana María Plaza, presidenta de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica; Encarna Guillén, consejera de sanidad de Murcia; Miguel Ángel Sánchez Chillón, presidente COM Madrid; José Molina, presidente COM Ciudad Real; Francisco Miguel Sánchez, director científico del Centro de Cirugía Mínima Invasión Jesús Usón; Fernando López, jefe de la unidad de radiología vascular e intervencionista del Hospital Universitario de Álava.

SUMARIO ECONOMÍA DE LA SALUD

14 El mercado hospitalario moderará su pujanza hasta 2020

ONCO-HEMATOLOGÍA

18 Mejorando el pronóstico vital en onco-hematología

ONCO-HEMATOLOGÍA

26 Crecimiento de dos dígitos en las principales compañias de onco-hematología

CONVERSANDO CON...

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Olga Pané: “Veo el futuro complicado porque los costes que nos vienen encima son grandes”

Pablo Rebollo: “No hay otro camino que la medicina centrada en el paciente”

50 ONCO-HEMATOLOGÍA

34 36

Vicente Guillem: “La inmuno-oncología está revolucionando totalmente el tratamiento del cáncer” Jesús María Hernández: “Es muy importante incidir en la prevención de los tumores que están claramente relacionados con factores ambientales”

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Vicente Vicente: “La interacción entre el médico y el paciente se va imponiendo como norma”

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Luis Madero: “Tenemos más camino por recorrer en la oncología del adolescente que en la infantil” Raúl Córdoba: “Uno de los principales avances en los cánceres de la sangre es el tratamiento adaptado a las personas mayores” Dolores Caballero: “La inmunoterapia asociada a la quimioterapia supuso un antes y un después en los linfomas B” Jesús Alcaraz: “La leucemia, para la mayoría de la población, sigue siendo una palabra tabú” Marta Soler: “En Servier, nos interesa tener fármacos muy innovadores y únicos en su clase” Carlos Buesa: “Ahora sabemos que en el desencadenamiento de algunas enfermedades hay un componente epigenético sustancial”

ONCO-HEMATOLOGÍA

54 La inmunoterapia 2.0 se posiciona como nuevo paradigma en oncología

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

El presente pasa por la cirugía robótica

HEMATOLOGÍA

94 Terapia regenerativa: caracterización y métodos de obtención del PRP (Parte II)

Sanidad de calidad con todas las herramientas que tengamos a nuestra disposición”

ATENCIÓN PRIMARIA-ALERGIAS

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Antonio Luis Valero: ”Se estima que en 2030 se llegue al 40-50% de población alérgica” Ana María Plaza: “La alergia a alimentos de origen animal es mucho más frecuente en niños que a edades más avanzadas”

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

COMUNIDAD

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Francisco Miguel Sánchez: “Los avances van dirigidos a la robótica quirúrgica y a la tecnología en imagen médica”

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Investigación y prevención dos elementos clave de las regiones del centro-sur de España

Encarna Guillén: “Queremos sentar las bases para asegurar un sistema sanitario sostenible, accesible y cercano”

Fernando López: “Lo bueno de la RI es que, si eres creativo, te permite actuar en casi cualquier territorio del cuerpo”

EMPRESA

Miguel Ángel Sánchez Chillón: “Apostamos por la regeneración del organismo con un cambio real y comprometido”

José Molina: “Seguiremos trabajando por una

La coenzima Q10 mejora la seguridad de las estatinas Roche Diabetes Care, un año lleno de novedades

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CONVERSANDO CON...

OLGA PANÉ, GERENTE DEL PARC DE SALUT MAR

“VEO EL FUTURO COMPLICADO PORQUE LOS COSTES QUE NOS VIENEN ENCIMA SON GRANDES”

Los hospitales son una organización muy difícil de gestionar, por la diversidad de aspectos que intervienen y los elementos intangibles que afecta. Conversamos con Olga Pané, gerente del Parc de Salut MAR, para desgranar la gestión de este consorcio y los retos que afronta el sector.

iempre hay una primera vez para todo, aunque no siempre queramos vivirla. Eso debió de pensar Olga Pané cuando empezó su trabajo como gerente del Parc de Salut MAR (PSMAR), hace ya cinco años y medio. Pané tuvo que afrontar una situación que no recomienda a nadie: “Me incorporé y al día siguiente presentábamos el ERE. Es algo que no había hecho nunca. Fue para todos una experiencia tremenda. Eso fue un máster concentrado en poco tiempo”.

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Visto en perspectiva, y teniendo en cuenta la situación de aquellos años, Pané valora “razonablemente bien” aquel ERE que se consiguió pactar con todos los sindicatos, y que permitió “pactar formas más atenuadas de poder conseguir los mismos objetivos que otras entidades pero con menor impacto sobre los trabajadores”.

Un inicio difícil Aquel fue el inicio de un camino al frente del PSMAR que no fue nada fácil: “Ha sido una crisis de una dureza que no conocíamos. Han sido años muy difíciles para esta institución y para la Sanidad. No nos lo habían explicado nunca en ninguna escuela, pero todo tiene sus oportunidades”. Desde la gerencia del PSMAR creyeron que ese era el momento de reestructurar algunas áreas. Ingeniería de sistemas y productividad. Para Pané, las dos palabras claves de esa época: “No generamos tanto un impacto sobre el salario, sino que trabajamos más la mejora de la productividad”. “No fue fácil y todavía hay gente que está impactada por esto”, recuerda la gerente del PSMAR, quien añade que fue la oportunidad para sanear la entidad. “Aunque el futuro inmediato no es precisamente optimista, sí que pensamos que estamos en mejores condiciones que muchos otros centros para afrontarlo”, sentencia. Un futuro que, para Pané, pasa por reactivar las obras de las siguientes fases, para que los pacientes no tengan que desplazarse hasta el Hospital de la Esperanza. A día de hoy, se ha conseguido reemprender las obras de uno de los tres edificios –el que se destinará a Urgencias, Hospital de día y Obstetricia y radioterapia–, aunque cree que “hasta que no estén listos las dos fases que faltan, será muy difícil que el Hospital del Mar tenga niveles de competitividad, resolutividad y eficiencia como otros hospitales”. Siendo muy optimistas, los edificios que faltan estarán listos en siete años.

Ir y venir Un gran hándicap es que “la planta 11 del hospital está a 10km. Y esto provoca unas disfunciones enormes”. El Hospital del Mar es el dispositivo asistencial principal del PSMAR, y el Hospital de la Esperanza, centro complementario. “Hay una serie de aspectos que exigen un sobreesfuerzo de gestión, de logística y de programación muy elevados”, comenta la gerente. A pesar de ello, Pané cree que “de esta disfunción hemos terminado haciendo una especialización”.

Excelencia Uno de los puntos fuertes de la entidad es la salud mental. Con el Centro Emili Mira, especializado en la atención a la salud mental, y el Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD), el PSMAR es el primer proveedor de salud mental que hay en Cataluña. “Yo creo que hacemos muchas cosas bien, aunque quizá no lo sabemos explicar del todo”, sentencia Pané, quien explica que el Hospital del Mar ha sido premiado en áreas de atención a la mujer, a la urología y la nefrología, y recientemente ha recibido la acreditación que le convierte en centro europeo de referencia en la asistencia a pacientes con epilepsia refractaria. Remarca que el Hospital “tiene mucha fluidez y experienca en la relación con la AP”. A pesar de no ser proveedores de AP, junto con el PAMEM y

el Instituto Catalán de la Salud, el PSMAR está generando unos resultados y una capacidad de descentralizar la atención en el nivel de atención primaria, y están llevando a cabo una serie de programas conjuntos de alto nivel. Un ejemplo claro es el programa de insuficiencia cardíaca: se da a los pacientes unos ipads y cada día miden sus constantes, que se transmiten a un centro de datos y las enfermeras gestoras de casos los analizan. Cuando se detectan elementos predictores de posibles complicaciones, estos enfermos son visitados. Pané cree que “este es un ámbito que pocas veces se destaca porque a los hospitales lo que nos gusta es tener robots, artilugios. En este caso, con cosas más sencillas y, sobre todo, con coordinación, hemos conseguido resultados muy buenos”.

¿Y ahora qué? Preguntada por hacia dónde tiene que ir la financiación de la Sanidad, Pané cree que hay que encaminarse hacia “sistemas que pongan el foco en el resultado que se obtiene y en la responsabilización del proveedor de estos resultados”. Para la gerente del PSMAR, los sistemas presupuestarios “tienen más inconvenientes que ventajas, ya que son muy indiscriminados y no premian al más eficiente e innovador”. El futuro modelo de asignación financiera “tendría que tener un componente de capitación más grande, con carácter territorial, y un enfoque mucho más en resultados a efectos de centros”, sentencia. En definitiva, como la mayoría de veces, la mejor opción sería “un mix de todos los sistemas y la virtud sería encontrar cuál es la dosis de capitativo, cuál de complejidad, qué dosis estructural es buena para financiar, etc”. En el ámbito de la gestión, para Pané, nos deberíamos focalizar en la productividad y los resultados. En cuanto al futuro de la gestión hospitalaria, “desde el punto de la vida de la gestión no se simplificará, pero sí creo que se estandarizará más porque los sistemas de información serán más robustos y más homogéneos. Los hospitales se robotizarán y automatizarán muchos procesos, y esto dificultará más la gestión, “porque los sistemas que necesitaremos para asegurar la calidad y la bondad de la tecnología serán todavía más grandes y complejos”. Además, Pané predice que la gente será mucho más exigente y la pregunta social se convertirá más inteligente: “Será muy difícil –ya lo

La investigación La actividad investigadora del PSMAR se articula a través del IMIM, uno de los institutos de investigación más reconocidos de todo el Estado español y extraordinariamente internacionalizado. En colaboración directa con el Hospital, hay áreas destacadas de desarrollo que coinciden con áreas destacadas de desarrollo clínico. Los dos grandes ámbitos son las neurociencias y la oncología. “Son aspectos muy destacados, no sólo porque proveen un buen nivel asistencial, sino porque también les acompañan unos resultados en investigación extraordinarios”, señala Olga Pané.

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es ahora– justificar la medida A o la B si no va acompañada de una fundamentación con cifras e información muy sólidas”.

Cambios en el sistema Pané también recuerda que la Sanidad tiene que prepararse para la llegada masiva de los baby boomers, que “dentro de 15 años tendremos masivamente a las puertas de los hospitales”. Un problema de sostenibilidad que tiene como precursor todos los problemas de las pensiones, y que, en palabras de Pané, “parece que nadie quiere ver”. A todo esto, y afortunadamente, muchos pacientes sobreviven y sobrevivirán en mayor medida a enfermedades agudas, que se convertirán en problemas crónicos. Por ello, Pané aboga por tener “reconsiderar el mantra de que no hacen falta más camas, aunque, probablemente, no sean camas de las que tenemos ahora”. Otro punto clave para conseguir la sostenibilidad será el desarrollo de la red del sector social: “Ahora el sector sanitario somos receptores de muchos problemas que son del ámbito social”. Además, el modelo de AP también tendrá que reestructurarse. “No sólo tiene que recibir más recursos, sino que hay que darle una vuelta a qué modelo de AP tenemos que tender para adaptarnos”. En cuanto al cambio en los hospitales, se tendrá que apostar por la atención a distancia. “Las nuevas generaciones no quieren venir al hospital, quieren darle a un botón y que salga el médico en la pantalla. Así que creo que aquí tenemos que ser más agresivos y atrevidos y hay que probar muchas más cosas”, aclara la gerente del PSMAR. A pesar de ello, “veo el futuro complicado porque los costes que nos vienen encima son grandes”, lamenta Pané, quien explica que los futuros fármacos tienen un coste descomunal. “Asumir esto en la factura pública, tendrá una dificultad extraordinaria. No podemos aportar todo el dinero de los impuestos a la Sanidad, hay que aportar bastante, pero tiene que haber dinero para otras políticas que a menudo aportan más a la salud que el propio sistema sanitario”.

De la mano En este contexto, para Pané son cruciales las alianzas con otros hospitales iguales o más pequeños, con la AP e incluso con el sector privado. “Esta demonización que se ha puesto de moda recientemente entre la colaboración de ambos sectores, creo que es un grave error. Pero no en la sanidad, en cualquier ámbito”, sentencia. Y es que los retos que afronta la sociedad, en todos los aspectos, “no se pueden abordar con la mitad de los recursos de una sociedad. Nos tenemos que poner de acuerdo y mirar cómo hacerlo: con transparencia total, con la regulación necesaria, con un reequilibrio de los beneficios tan exorbitantes que ha habido en algunas áreas”. En el campo de la investigación es imposible no pensar en el sector privado. “No tiene ni pies ni cabeza”, explica Pané, quien añade que “ahora mismo se está con este afán de que todo lo que genera beneficio para alguien es corrupto”. “Es que la sanidad, los servicios sociales, a mí no se me ocurre la manera en la que podemos hacerlo sólo con el esfuerzo público. Lo veo complicado”, afirma. Eso sí, siempre sin incurrir en los errores del pasado.

La clave está, para Pané, en ir más allá de público o privado y “buscar que aquellos que son capaces de hacer mejor las cosas y más eficientes para el usuario y el contribuyente, que sean los que lo estén haciendo”. A veces puede pasar en el sector público –gracias a las economías de escala– o en el privado –por su flexibilidad organizativa–. Pané aprovecha para “reclamar una mayor flexibilidad organizativa para el sector público. Por muchos esfuerzos que pongamos, siempre aparece una burocratización de algo”, lamenta, y añade que, dentro del sector privado, la industria “empieza a tener una conciencia clara de que tienen que ser responsables socialmente. Y esto significa una respuesta en términos de beneficios internos, salarios y demás, que la sociedad no pueda echarles en cara”. ✚

Participación ciudadana Desde la gerencia del PSMAR tienen claro que la participación ciudadana es indispensable. Lo demuestra, por ejemplo, el hecho de convocar a pacientes en grupos focales para preguntarles su opinión sobre cómo debería ser el nuevo Hospital de día. “Eran cosas de mucho sentido común, pero solo las sabe quien ha pasado por esa circunstancia. Hemos quedado encantados y sorprendidos, porque nos señalaban cosas que no sólo no se nos ocurrían, sino que se nos ocurrían al contrario”. Esta es solo una manera de inclusión ciudadana: “En los hospitales lo que es fantástico es que tenemos los pacientes concretos que vienen. Y les podemos pedir que de aquello que han experimentado nos expliquen. Estas fórmula participativas, protagonizadas por los propios pacientes, solo están al alcance de los propios centros sanitarios”. Por ello, Pané cree que es indispensable aprovechar esta ventaja e “intentar incorporar a nuestra reﬂexión y planiﬁcación la experiencia del paciente”.

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PABLO REBOLLO, RESPONSABLE DE ECONOMÍA DE LA SALUD Y RWES DE QUINTILESIMS ESPAÑA

“NO HAY OTRO CAMINO QUE LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE”

La Real World Evidence (RWE) engloba la evidencia obtenida a partir del análisis realizado sobre datos de pacientes recogidos fuera del marco de los ensayos clínicos, facilitando el conocimiento sobre la forma en que se maneja a los pacientes en práctica clínica habitual en condiciones de “vida real”.

al y como nos explica Pablo Rebollo, responsable de economía de la salud y RWES de QuintilesIMS España, “los ensayos clínicos proporcionan información de la eficacia y seguridad de una intervención médica (principalmente medicamentos), y los RWD (Real World Data) y la RWE (Real World Evidence) persiguen suplementar esta evidencia que se obtiene de los ensayos clínicos y de su agregación en meta-análisis, no sustituirla. El objetivo último es poder evaluar las intervenciones médicas, sean o no fármacos, fuera de las condiciones controladas que se aplican en los ECA (Ensayos Clínicos Aleatorizados)”.

QuintilesIMS ya viene realizando RWE desde hace bastantes años, siendo los estudios observacionales la principal fuente de RWD sobre el uso de los medicamentos en práctica clínica real hasta no hace mucho. Con diferentes diseños metodológicos, estos estudios persiguen responder a preguntas sobre los nuevos medicamentos que no pueden ser respondidas con el análisis estadístico de los datos de los ECAs: describir cómo es el proceso diagnóstico del paciente con una determinada patología, cuál es su incidencia y prevalencia, qué tratamientos se pautan según las características del paciente y su enfermedad, efectividad

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de un determinado medicamento, etc. Los diferentes tipos de estudios observacionales continúan siendo una fuente de RWD, ello a pesar de lo complicado que resulta a menudo ponerlos en marcha en nuestro país, sobre todo los de cohortes prospectivas.

Primer paso En parte por esto, en los últimos años viene cobrando relevancia la realización de estudios observacionales retrospectivos, utilizando fuentes de datos existentes. La utilización de estas bases de datos supone un primer paso para la explotación científica de los datos de la historia clínica, utilizando los análisis estadísticos propios del contraste de hipótesis, como en el caso de los estudios observacionales con datos recogidos de manera primaria. Tal y como nos explica Rebollo, las soluciones RWE llevan un cierto retraso en España. “Aunque parece fácil de entender que el acceso a determinados datos de la historia clínica informatizada podría facilitar muchísimo la investigación clínica, apenas hay centros asistenciales en España que se muestren dispuestos a permitir la extracción de esos datos. El hecho claro es que el retraso en el acceso a los RWD de la historia clínica no está justificado en nuestro país, estando muy por detrás de otros países de nuestro entorno que, en lugar de dar la espalda a la realidad, han articulado maneras de utilizarlos de una manera segura, generando RWE que contribuye a mejorar la salud de la población”. Tanto la realización de estudios observacionales como el análisis de bases de datos existentes, eran actividades que QuintilesIMS ya venía realizando desde hace tiempo. Sin embargo, “el giro hacia una mayor y mejor organización de la oferta de servicios de RWE en España ha sido consecuencia de la orientación global de la compañía en respuesta a una necesidad evidente de todos los

actores del sector salud (tanto compañías farmacéuticas como las diferentes administraciones sanitarias), unida a las grandes capacidades científicas y técnicas que tiene la compañía en nuestro país. Lo único que estamos haciendo con esta apuesta por la RWE es lo que hacemos siempre en la compañía: responder a las necesidades del sector salud en España”, sostiene el director.

Análisis de datos En la mayoría de los casos, los datos clínicos de los pacientes se obtienen en el marco de estudios observacionales. Estos estudios científicos se rigen por un protocolo de investigación y se realizan cumpliendo con la normativa aplicable, contando siempre con la aprobación de al menos un Comité Ético de Investigación Clínica y previa firma de un contrato con los diferentes centros hospitalarios participantes. Rebollo especifica cómo es el proceso. “De manera operativa es el investigador del estudio en cada centro el que introduce los datos clínicos de los pacientes, debidamente anonimizados, en una aplicación informática a partir de la cual se genera la base de datos del estudio. Posteriormente se realiza el análisis estadístico descrito en el protocolo del estudio y se elabora un informe de resultados, así como diferentes comunicaciones a congreso y publicaciones científicas”.

“El objetivo último es poder evaluar las intervenciones médicas fuera de las condiciones controladas que se aplican en los ensayos clínicos”

Ecosistema RWE QuintilesIMS tiene una visión clara de compañía sobre cómo contribuir al desarrollo de la RWE a través del acceso a la enorme cantidad de datos disponibles en fuentes dispersas y su posterior análisis con las metodologías adecuadas, no siempre las de la estadística clásica. Llamamos a esta visión el ecosistema RWE. En este ecosistema hay tres partes: - Los datos del mundo real (RWD), área en la que persiguen identificar y acceder a las fuentes de datos más apropiadas, garantizando siempre la privacidad del paciente. - Los análisis de RWD basados en la tecnología, creando modelos de datos coherentes que faciliten los análisis y que aprovechen las tecnologías más innovadoras, como los modelos predictivos y la inteligencia artificial. - Los servicios, analizando los RWD con rigor científico, una gobernanza clara y unas capacidades analíticas y de procesamiento avanzadas.

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En otros casos, también en el marco de un estudio observacional, el acuerdo con el hospital, en lugar de incluir la recogida de datos durante el estudio, contempla la utilización de una base de datos anonimizada generada a partir de los registros históricos de los pacientes. “Esto permite el acceso a datos de mayor calidad y en mayor cantidad, facilitando la aplicación de las modernas técnicas de análisis predictivo o de inteligencia artificial. El paso de este modelo de colaboración a otro que incluya la actualización continua de los datos clínicos de pacientes y su análisis con los métodos adecuados, no parece difícil y sin embargo posibilitaría el dar respuesta a numerosas preguntas que tienen todos los actores del sector salud, facilitando el dar un salto de gigante en la mejora de la atención sanitaria prestada a los pacientes de este país” asegura Rebollo.

Nuevo enfoque Desde la perspectiva de QuintilesIMS, “no hay otro camino que la medicina centrada en el paciente. El paciente-centrismo es una corriente que ya lleva años de desarrollo en sistemas sanitarios occidentales, como el de Reino Unido. Es de lógica que en un entorno de envejecimiento y aumento de prevalencia de enfermedades crónicas, en el que la medicina no puede curar al paciente, pero sí controlar la progresión de la enfermedad y la discapacidad y mejorar la calidad de vida, el paciente-centrismo se esté desarrollando de una manera imparable”, defiende Rebollo. La RWE permite conocer lo que experimenta el paciente en el mundo real e incorporar esta visión en la organización de los sistemas sanitarios y en las decisiones sobre provisión de servicios sanitarios. Al fin y al cabo somos todos los ciudadanos, que en algún momento somos o seremos pacientes, quienes sostenemos el sistema con nuestras aportaciones a través de los impuestos que el estado recauda. Es lógico el mayor empoderamiento del paciente y el ciudadano en general con el sistema sanitario y lo que en él se hace. En este camino, las nuevas tecnologías juegan un papel imprescindible. Tal y como expone el director, “a nadie se le escapa lo complejo del proceso de obtención y anonimización de datos de la historia clínica informatizada. Más aún si tenemos presente que el objetivo es no solo utilizar estos datos, si no lograr la unión con otros registros de información en los que los pacientes dejan rastro: las redes sociales, los registros de imágenes médicas, los dispositivos de telemedicina… Las tecnologías posibilitarán a corto plazo la generación de grandes bases de datos, continuamente actualizadas, casi a tiempo real, y más aún, posibilitarán su análisis ordenado y continuo generando RWE que soporte la actividad de los actores del sector salud”.

Futuro En QuintilesIMS tienen resueltos los problemas de anonimización de los datos de los pacientes, las tecnologías necesarias para el mantenimiento de grandes bases de datos en actualización permanente y las capacidades de análisis necesarias para la utilización de estos datos. “Lo digo porque lo hacemos en muchos países de Europa y del resto del mundo; esto es un hecho”, afirma Rebollo. “El problema no está en el lado de las capacidades para resolver los problemas que plantea el acceso a esta información; el

La RWE permite conocer lo que experimenta el paciente en el mundo real e incorporar esta visión en la organización de los sistemas sanitarios problema está en el temor de las administraciones sanitarias y otros actores sociales, que prefieren no dar acceso a los datos y tampoco utilizarlos ellos mismos. Es este temor lo que hay que vencer y se vence desde la propia sociedad. Las administraciones sanitarias son eso, las instituciones que administran lo que nosotros, los ciudadanos, aportamos para cuidar de los enfermos de la sociedad. Y los ciudadanos españoles no parecen muy reticentes a la cesión de datos de salud para su uso en investigación”. Según una encuesta realizada por el instituto Vodafone centrada en lo que los ciudadanos de países europeos piensan sobre el uso de “Big Data” en diferentes ámbitos de la vida cotidiana, el 86% de los ciudadanos españoles entrevistados se muestran de acuerdo con la recogida y análisis de información de salud de gran cantidad de personas, realizada por instituciones sanitarias para permitir la mejora en la detección y tratamiento de enfermedades. “Así este problema que impide avanzar a la RWE en nuestro país es, a mi juicio, algo que caerá en el corto plazo, en cuanto la sociedad empiece a demandar el uso adecuado de los datos de salud”, concluye. ✚

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ECONOMÍA DE LA SALUD

El mercado hospitalario moderará su pujanza hasta 2020

Según informa la multinacional QuintilesIMS, líder en información farmacéutica y de salud a escala global, el consumo hospitalario total se acercará en España a los 11.000 millones de euros, a precio de venta de laboratorio (PVL), con un crecimiento estimado del 4% en el año 2020, en dicho consumo total. im MÉDICO | 18 14

ncología, VIH, hepatitis C y las terapias biológicas destinadas a tratar las enfermedades autoinmunes (AIB) son los cuatro pilares del mercado farmacéutico hospitalario. Cuatro ejes con distintos ritmos de crecimiento al que últimamente se ha sumado la esclerosis múltiple (EM), dado su impacto creciente en la contabilidad general de los centros asistenciales.

Crecer en valor Como recuerda la multinacional QuintilesIMS, existen factores que condicionan de manera estructural la sostenibilidad del sistema sanitario. Estos drivers empujan el consumo hospitalario de fármacos a fuertes crecimientos en valor (euros). Tales factores empiezan por el envejecimiento paulatino de la población, impulsado por buenas condiciones de vida generalizadas y la progresiva cronificación de casos patológicos que anteriormente desembocaban en cifras de mortalidad. Junto a ese fenómeno demográfico, incrementado por la labor asistencial del sistema sanitario, se produce también una incesante actividad industrial que se traduce en una creciente producción de fármacos innovadores. Tal como explica la directora general de QuintilesIMS, Concha Almaza, “en los últimos tres años, se han lanzado 159 nuevos medicamentos por un valor aproximado de 5.211 millones de euros. Una cifra muy superior a los 821 millones de euros generados por los 310 nuevos medicamentos lanzados para su venta desde las oficinas de farmacia”. Dentro de las causas objetivas que explican el crecimiento en valor del mercado hospitalario, está el aumento en el número de pacientes tratados. Esto es posible gracias a diagnósticos más precoces, dentro de programas de screening o no. También influyen favorablemente a esta tendencia la actualización de las guías clínicas, que incluyen de manera paulatina las nuevas propuestas terapéuticas e innovadoras. En esta lista de factores que explican la expansión del consumo hospitalario, también se incluye el lanzamiento de fármacos huérfanos destinados al tratamiento de enfermedades raras.

Martínez Jorge también advierte que “tienen un predicamento creciente nuevas formas de contrato entre los hospitales y los laboratorios farmacéuticos. Entre ellas cabe citar acuerdos para medicamentos innovadores dentro de las categorías de Acuerdo de Riesgo Compartido (ARC), pago por resultados en función del coste/eficiencia de los tratamientos, etc. Todo ello dentro de una tendencia en la que las partes asumen que la experiencia clínica con los medicamentos innovadores trasciende los datos de los ensayos clínicos que posibilitaron su aprobación por parte de las agencias reguladoras”. Dentro de una corriente de pensamiento gestor que busca financiar los tratamientos en función de los resultados en salud que puedan acreditar.

Los antivirales de acción directa contra el VHC llevaron el crecimiento del mercado hospitalario hasta un máximo del 37% en 2015

Contrapartidas al crecimiento Sin embargo, toda fuerza vigorosa tiene su contrapeso, tal como recuerda el director de Offering and Supply Management de QuintilesIMS, Miguel Martínez Jorge. Así como hay factores que impulsan el crecimiento imparable del mercado, también existen otras causas que mueven a su moderación. “Eso es lo que ocurre con la introducción de los biosimilares en los tratamientos, al igual que sucede con los medicamentos genéricos, con cuya naturaleza sólo comparten la característica reducción del alto coste que suponen los medicamentos biológicos, una vez que expira su periodo de monopolio bajo patente”, según precisó el directivo de la multinacional. De igual forma, también la centralización de compras de productos hospitalarios supone un freno al crecimiento del consumo farmacéutico hospitalario en valor. Recurso al que no siempre apelan las comunidades autónomas, pero que, sin embargo sí está cosechando buenas experiencias, como las habidas en el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Paralelamente a esa compra coordinada que busca optar a precios más bajos, im MÉDICO | 18 15

ECONOMÍA DE LA SALUD

El crecimiento del mercado

MOMENTOS REGULATORIOS QUE CONDICIONARON EL MERCADO FARMACÉUTICO TOTAL

farmacéutico hospitalario, probablemente, no superará el 3% en 2020

2009: reducción de precios por pérdida de patentes

Lecturas de la hepatitis C Como explica la directora general de Quintiles, “las previsiones de crecimiento de consumo hospitalario tuvieron que reducirse en 2016, de un 15% todavía deudor del plan estratégico para la hepatitis C, al 5% con el que se cerró finalmente el año pasado”. Esto se debió, fundamentalmente a que el efecto hepatitis C remitió con cierta celeridad, retrocediendo el -10% el año pasado, y restando un -40% al crecimiento general del mercado hospitalario que, sin embargo, fue positivo. Con este dato, en 2016, el área de oncología se puso en cabeza dentro del consumo hospitalario, al crecer cerca del 17%. No obstante, tal como detalló Martínez Jorge, “la hepatitis C podría recuperar su pujanza en función de un nuevo impulso que pudiera recibir desde el ámbito autonómico. Después de papeles estelares jugados por medicamentos como Harvoni, podrían llegar nuevas combinaciones de moléculas, ya que la investigación no cesa en este área”.

Protagonismo de la oncología Con el traspaso del liderazgo de hepatitis C a oncología, se espera que este área se refuerce con el lanzamiento de nuevos fármacos dirigidos a dianas moleculares específicas. Estas terapias dirigidas cobran cada vez mayor importancia por su selectividad de acción, tanto en tumores sólidos (mama, ovario, pulmón, melanoma…) como en tumores hematológicos (leucemias, mieloma múltiple…). Como plantea Martínez Jorge, “los últimos lanzamientos constatan el dinamismo de este mercado, ya que desde 2013 se han registrado 31 nuevas moléculas en España, ocho de ellas lanzadas desde enero de 2016”. Como añade el directivo de la compañía, “los fármacos lanzados desde 2013 suponen ya el 18,3% del mercado oncológico, con cerca de 350 millones de euros a PVL). Dentro del mismo, las terapias dirigidas suponen el mayor peso de la innovación, tanto en número como en valores a PVL, destacando tumores hematológicos, mama y melanoma. Lo que confirma que la innovación impacta desde siempre en el mercado de tumores sólidos, pero desde 2015 también en tumores hematológicos”. En ese sentido, afirma que los fármacos onco-hematológicos lanzados desde 2013 suponen ya el 5,5% de este mercado, con aproximadamente 106 millones de euros a PVL. De esta forma, se prefigura un panorama oncológico de fuerte crecimiento en el que también tendrá mucho peso el lanzamiento de fármacos inmuno-oncológicos.

Miradas 20 / 20 En 2016, formaron el TopTen Manufacturer del mercado hospitalario Gilead Sciences, seguida de AbbVie, Roche, Novartis, Johnson & Johnson, Pfizer, Merck, GlaxoSmithKline (GSK), Bristol-Myers

2010-2011:

RDL 04/2010, RDL 08/2010 y RDL 09/2011 convierten la desaceleración en crecimiento negativo dirigido por la reducción precios

2012: RDL 16/2012 : Efecto negativo del factor volumen 2013: En julio desparece el efecto negativo en el volumen 2014: Se recupera el efecto de contención debido al volumen. El efecto precio queda a la espera de la aplicación de la orden de precios de referencia (OPR) en septiembre

2015 - MAT Noviembre 2016:

El efecto positivo del volumen y el mantenimiento de la contribución de los nuevos lanzamientos continua haciendo crecer el mercado

España trató a diez veces más pacientes de hepatitis C que el resto de países

Squibb (BMS) y Celgene. Aunque se trata de un mercado con un número restringido de laboratorios, capaz de agrupar el 66% de todo el consumo, Martínez Jorge también señala que “están entrando nuevos jugadores, habida cuenta de las buenas perspectivas que ofrecen los factores citados anteriormente”. Finalmente, tanto Almarza como Martínez Jorge concluyen con la previsión de que “el área hospitalaria crecerá de manera positiva hasta el año 2020, aunque a un ritmo inferior al de los últimos ejercicios. Concretamente se espera que el consumo farmacéutico total se sitúe en el entorno de los 10.900 millones de euros a PVL, en el año señalado”. ✚

im MÉDICO | 18 16

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ONCO-HEMATOLOGÍA

Mejorando el pronóstico vital en onco-hematología

El tratamiento del cáncer hematológico tiene todavía muchos retos pendientes, como es el caso de la prevención; pero se han producido avances importantes, especialmente en las áreas de terapia de precisión dirigida a dianas moleculares e inmunoterapia.

a onco-hematología es la parte de la hematología relacionada con los procesos oncológicos que se originan en los órganos encargados de formar la sangre y en los ganglios linfáticos. Un tumor hematológico (linfoma, leucemia, mieloma, etc.) por tanto es distinto a un tumor sólido. En las últimas décadas la onco-hematología ha avanzado de forma espectacular, obteniendo porcentajes de curación desconocidos para otros tipos de tumores. La enfermedad de Hodgkin o linfoma de Hodgkin supone el 1% de todos los cánceres aproximadamente

y el 10% de todos los linfomas. En Europa tiene una incidencia de tres casos nuevos al año por 100.000 habitantes. Suele afectar a personas jóvenes, de entre 15 y 35 años o a mayores de 55 años. Aunque en general tiene buen pronóstico, una pequeña parte de los pacientes no se curan con los tratamientos habituales, y las opciones terapéuticas para estos pacientes que recaen son más limitadas. Avanzar en el conocimiento de esta enfermedad y en opciones de mejorar el pronóstico vital de estos pacientes es un reto para la comunidad médica y científica.

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Linfomas no hodgkinianos Se estima que en 2014 en España se diagnosticaron un total de 7.500 nuevos casos de linfomas no hodgkinianos (LNH), 4.185 en hombres y 3.315 en mujeres. En los hombres ocupó la séptima posición, y en las mujeres la sexta. En 2012, los linfomas no hodgkinianos fueron el décimo tipo de cáncer más incidente en el mundo (385.500 casos nuevos) y el undécimo en Europa (102.000 casos nuevos). Durante el periodo 2003-2007 en los registros de cáncer de España, las tasas ajustadas a la población mundial estándar en hombres fluctuaron entre 6,5 por 100.000 en Ciudad Real y 13,5 por 100.000 en Canarias. En las mujeres las tasas variaron entre 4,6 por 100.000 en Ciudad Real y 9,0 por 100.000 en Canarias. La variabilidad en Europa fue todavía más amplia. En hombres, las tasas ajustadas a la población estándar europea estimadas para el año 2012 en la Unión Europea variaron entre 3,4 por 100.000 (Grecia) y 18,6 por 100.000 (Finlandia) mientras que en España es de 14,6 por 100.000 situándose en una posición intermedia-alta. En mujeres, la tasa más alta se dio en Finlandia (13,1 por 100.000) y la más baja en Grecia (2,2 por 100.000) mientras que la de España (9,6 por 100.000) se situó en una posición intermedia. Los LNH fueron más frecuentes en hombres que en mujeres.

Factores de riesgo Las alteraciones en el sistema inmune, como la inmunosupresión presente en el sida o en los pacientes con tratamiento inmunosupresor, se han relacionado con un aumento de riesgo para los LNH. La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) también aumenta el riesgo, de la misma manera que la infección por el VIH. Otro agente infeccioso, el virus linfotrópico T humano tipo 1 (HTLV-1), causa una variedad poco frecuente de LNH, el linfoma

de células T del adulto. También cabe destacar el papel de Helicobacter pylori en el aumento de riesgo de otro tipo de LNH, el linfoma gástrico. Por otro lado, la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) incrementa el riesgo de padecer algunos tipos de LNH, especialmente de células B. Algunas enfermedades de base autoinmune incrementan el riesgo para este cáncer: colitis ulcerosa, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y tiroiditis de Hashimoto. Finalmente, la exposición ocupacional al benceno o la exposición diagnóstica o terapéutica a radiaciones ionizantes también incrementan el riesgo de este cáncer.

Supervivencia En España la incidencia de LNH aumentó hasta el año 1996 probablemente debido, al menos en parte, a las mejoras diagnósticas y al incremento de los linfomas relacionados con el sida entre los adultos jóvenes. Desde mediados de los 90 las tasas de incidencia se han mantenido muy similares. Los LNH son un grupo heterogéneo de tumores en cuanto a su etiología, características clínico-patológicas y pronóstico, por lo que la supervivencia de estos linfomas en su conjunto puede variar mucho en función de la distribución de la casuística de los distintos subtipos. En el periodo 1995-1999, la supervivencia

Algunas enfermedades de base autoinmune incrementan el riesgo para los linfomas no hodgkinianos

ESTIMACIONES DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER EN ESPAÑA PARA EL AÑO 2015 Número de casos

Intervalo de confianza

Tasa cruda

Intervalo de confianza

TAM*

Intervalo de confianza

TAE*

Intervalo de confianza

Linfoma de Hodgkin

943

837-1.057

4,1

3,7-4,6

3,7

3,3-4,2

3,5-4,5

Linfoma no Hodgkin

4.190

3.667-4-760

18,4

16,1-20,9

10,6

9,3-12,0

14,3

12,5-16,2

Mieloma

1.489

984-2.248

6,5

4,3-9,9

2,0-4,5

4,6

3,0-6,9

Leucemia

3.782

3.161-4.494

16,6

13,9-19,7

9,5

8,1-11,2

12,6

10,6-14,8

Número de casos

Intervalo de confianza

Tasa cruda

Intervalo de confianza

TAM*

Intervalo de confianza

TAE*

Intervalo de confianza

Linfoma de Hodgkin

646

562-739

2,7

2,4-3,1

2,5

2,1-2,8

2,6

2,3-3,0

Linfoma no Hodgkin

3.480

3.089-3.903

14,7

12,1-16,5

6,2-7,8

9,7

8,6-10,8

Mieloma

1.240

824-1.848

5,3

3,5-7,8

1,9

1,3-2,9

2,0-4,4

Leucemia

2.736

2.292-3.242

11,6

9,7-13,7

5,8

4,9-6,8

7,5

6,3-8,8

HOMBRES

MUJERES

Las tasas se presentan por 100.000 personas-año *TAM: Tasa ajustada a la población estándar mundial; TAE: Tasa ajustada a la población estándar europea Fuente: Red Española de Registros de Cáncer

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ONCO-HEMATOLOGÍA Durante el periodo 2003-2007 en los registros de cáncer de España, las tasas ajustadas a la población mundial estándar en hombres fluctuaron entre 6,1 por 100.000 en Ciudad Real y 11,6 por 100.000 en Murcia. En las mujeres las tasas variaron entre 4,5 por 100.000 en Ciudad Real y 9,5 por 100.000 en Cuenca. Es un cáncer ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres.

En las últimas décadas la oncohematología ha avanzado de forma espectacular obteniendo porcentajes de curación desconocidos para otros tipos de tumores

Riesgo aumentado

relativa a cinco años estandarizada por edad fue de 50,2% en hombres y 54,2% en mujeres. En los pacientes diagnosticados en el periodo 2000-2007 fue de 58,2% en hombres y 63,3% en mujeres. Estos incrementos de ocho y nueve puntos porcentuales están entre los más elevados y, muy probablemente, son debidos, al menos en parte, a la introducción del rituximab para el tratamiento de linfomas de células B.

Leucemias Se estima que en 2014 en España se diagnosticaron un total 6.248 nuevos casos de leucemia, 3.633 en hombres y 2.615 en mujeres. En los hombres ocupó la novena posición y en las mujeres la décima. En 2012, las leucemias fueron el duodécimo tipo de cáncer más incidente en el mundo (352.000 casos nuevos) y el décimotercero en Europa (90.500 casos nuevos).

Sólo se conocen factores de riesgo para algunos subtipos concretos de leucemia. Las radiaciones ionizantes, con exposición diagnóstica, terapéutica u ocupacional, aumentan el riesgo de sufrir cualquiera de los subtipos de leucemia a excepción de la leucemia linfoide crónica. La exposición ocupacional al benceno aumenta el riesgo de la leucemia mieloide aguda, siendo dos veces mayor el riesgo en los expuestos en relación con los no expuestos. Otra exposición ocupacional conocida que aumenta el riesgo de padecer este cáncer es al formaldehido, con el doble de riesgo en los expuestos frente a los no expuestos. La anemia de Fanconi condiciona en las personas afectadas un riesgo aumentado de leucemia mieloide aguda de más de 400 veces respecto a las personas no afectadas. Del mismo modo, el síndrome de Down también se relaciona con un aumento de riesgo para un subtipo concreto, la leucemia megacariocítica aguda. Los tratamientos con el radioisótopo Fósforo-32 o con quimioterapia MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbacina y prednisona) incrementan también el riesgo de la leucemia

MORTALIDAD ESTIMADA POR TIPO DE TUMOR EN ESPAÑA PARA EL AÑO 2014 HOMBRES Linfoma de Hodgkin Leucemias Leucemia linfocítica crónica Linfomas no hodgkinianos Mieloma

MUJERES Linfoma de Hodgkin Leucemias Leucemia linfocítica crónica Linfomas no hodgkinianos Mieloma

Número defunciones

Edad promedio defunción

TASAE* Error estándar TASAE

TASAW*

Tasa truncada

TACU*

Tasa cruda

127

63,13

0,44

0,33

0,48

0,03

0,56

1.934

72,95

5,8

139

3,87

2,82

0,37

8,47

333

78,36

0,9

0,54

0,36

0,05

1,46

1.395

71,63

4,31

120

2,86

3,04

0,3

6,11

990

75,72

2,84

1,75

1,46

0,17

4,33

Número defunciones

Edad promedio defunción

TASAE* Error estándar TASAE

TASAW*

Tasa truncada

TACU*

Tasa cruda

70,41

0,24

0,18

0,17

0,02

0,42

1443

74,19

3,27

2,28

1,94

0,21

6,11

243

81,06

0,42

0,24

0,09

0,02

1,03

1296

75,29

2,85

1,86

1,98

0,19

5,49

902

77,05

1,93

1,2

1,04

0,13

3,82

Las tasas se presentan por 100.000 personas-año TASAE: Tasa ajustada a la población estándar europea; TASAW: Tasa ajustada a la población estándar mundial; TACU: Riesgo acumulado 0-74 años (en porcentaje) Fuente: Las cifras del cáncer en España 2017. SEOM

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FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO. W Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Seasonique comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película rosa contiene 150 microgramos de levonorgestrel y 30 microgramos de etinilestradiol. Cada comprimido recubierto con película blanco contiene 10 microgramos de etinilestradiol. Excipientes con efecto conocido: Comprimidos rosas: 63,02 mg de lactosa anhidra por comprimido, 0,169 mg de laca de aluminio allura rojo AC (E129) por comprimido y 0,009 mg de laca de aluminio azul brillante FCF (E133) por comprimido. Comprimidos blancos: 69,20 mg de lactosa anhidra por comprimido. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimido recubierto con película. Comprimido redondo biconvexo rosa, de unos 5,7 mm de diámetro, grabado con “172” en una cara y con “T” en la otra. Comprimido redondo biconvexo blanco, de unos 5,7 mm de diámetro, grabado con “173” en una cara y con “T” en la otra. Los comprimidos blancos se proporcionan en la quinta (última) fila del tercer blíster. Solo el tercer blíster contiene cinco filas de comprimidos y posee una forma rectangular. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Anticoncepción oral. La decisión de prescribir Seasonique debe tener en cuenta los factores de riesgo actuales de cada mujer en particular, concretamente los de tromboembolismo venoso (TEV), y cómo se compara el riesgo de TEV con Seasonique con el de otros anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) (ver secciones 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Posología. Seasonique es un anticonceptivo oral de pauta ampliada en el que los comprimidos se toman de forma continuada durante 91 días. Cada envase de 91 días se inicia el día siguiente del último comprimido del envase anterior. El envase de Seasonique consta de 84 comprimidos combinados con 150 microgramos de levonorgestrel y 30 microgramos de etinilestradiol y 7 comprimidos con 10 microgramos de etinilestradiol. Cómo usar Seasonique. La toma de los comprimidos es continua durante 91 días. Se debe tomar un comprimido por vía oral a la misma hora cada día en el orden mostrado en el envase blíster. Se debe tomar diariamente un comprimido rosa que contiene levonorgestrel y etinilestradiol durante 84 días consecutivos, seguido de un comprimido blanco de etinilestradiol durante 7 días, durante los cuales se suele presentar el sangrado por privación. Cómo iniciar Seasonique. Los comprimidos se deben tomar cada día aproximadamente a la misma hora, si es necesario con un poco de líquido, en el orden mostrado en el envase blíster. Se debe tomar un comprimido diario durante 91 días consecutivos. Se debe tomar diariamente un comprimido rosa durante 84 días consecutivos, seguido de un comprimido blanco durante 7 días consecutivos. Debe presentarse el sangrado por privación programado durante los 7 días en los que se toman los comprimidos blancos. Cada ciclo subsiguiente de 91 días se inicia sin interrupción en el mismo día de la semana en que la paciente inició su primera dosis de Seasonique, siguiendo la misma pauta. • Sin uso de anticonceptivos hormonales anteriormente (en el último mes). Los comprimidos se empezarán a tomar el primer día del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día del sangrado menstrual). Las mujeres pueden iniciar Seasonique más tarde (es decir, en los días 2 a 5 del ciclo), pero en este caso se les aconsejará que utilicen adicionalmente un método de barrera durante los 7 primeros días de la toma de los comprimidos. • Cambio de un anticonceptivo hormonal combinado (anticonceptivo oral combinado (AOC), anillo vaginal o parche transdérmico). La mujer debe empezar a tomar Seasonique al día siguiente del último comprimido activo (el último comprimido que contiene los principios activos) de su AOC anterior. En caso de haber usado un anillo vaginal o un parche transdérmico, la mujer deberá empezar a tomar Seasonique preferiblemente en el día de su retirada, o a más tardar cuando la siguiente aplicación hubiera tenido lugar. • Cambio desde un método que solo contiene progestágeno (píldora solo con progestágeno, inyección, implante) o desde un sistema intrauterino liberador de progestágeno (SIU). La mujer puede cambiar cualquier día de la píldora solo con progestágeno (en caso de un implante o el SIU el día de su extracción, y en caso de un inyectable en el momento en que correspondería la siguiente inyección), pero en todos estos casos se debe aconsejar a la mujer que use además un método de barrera durante los 7 primeros días de la toma de los comprimidos. • Después de un aborto en el primer trimestre. La mujer puede comenzar inmediatamente. En tal caso, no es necesario que tome medidas anticonceptivas adicionales. • Después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Se debe recomendar a la mujer que comience entre el día 21 y el 28 después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Si comienza más tarde, se debe aconsejar que utilice además un método de barrera durante los 7 primeros días. No obstante, si ha mantenido ya relaciones sexuales, será preciso descartar que se haya producido un embarazo antes del inicio efectivo del uso del AOC, o bien la mujer debe esperar a tener su primera menstruación. No obstante, debe considerarse el aumento de riesgo de TEV durante el periodo postparto (ver secciones 4.4 y 4.6). Para las mujeres en periodo de lactancia, ver sección 4.6. Conducta a seguir si se olvida algún comprimido. La fiabilidad anticonceptiva puede reducirse si se olvida tomar los comprimidos rosas, y especialmente si se olvida tomar los primeros comprimidos del envase blíster. Si la mujer advierte en un plazo menor a 12 horas desde la hora habitual de la toma que ha olvidado un comprimido rosa, el comprimido que ha sido olvidado se debe tomar inmediatamente, y continuar el tratamiento normalmente tomando el siguiente comprimido a la hora habitual. Si la mujer advierte en un plazo mayor de 12 horas desde la hora habitual de la toma que ha olvidado uno o varios comprimidos rosas, la protección anticonceptiva puede estar reducida. La conducta a seguir si se omiten comprimidos se rige por las dos reglas básicas siguientes: 1. La toma de los comprimidos nunca debe interrumpirse durante más de 7 días. 2. Se requieren 7 días ininterrumpidos de toma de los comprimidos para conseguir una adecuada supresión del eje hipotalámico-hipofisario-ovárico. Por consiguiente, se pueden formular las siguientes recomendaciones para la práctica clínica diaria: Olvido de comprimidos rosas de levonorgestrel/etinilestradiol. • Del día 1 al día 7 (semana 1). La mujer debe tomar el último comprimido rosa olvidado tan pronto como lo recuerde, aunque esto signifique tomar dos comprimidos a la vez. Después, debe continuar tomando los comprimidos a la hora habitual. Además, debe utilizarse un método de barrera como por ejemplo un preservativo durante los 7 días siguientes. Si se tienen relaciones sexuales en los 7 días anteriores, se debe considerar la posibilidad de un embarazo. Cuantos más comprimidos se hayan olvidado y cuanto más próximos estén de la fase de comprimidos blancos, mayor será el riesgo de embarazo. • Del día 8 al día 77 (semana 2 a la 11). La mujer debe tomar el último comprimido rosa olvidado tan pronto como lo recuerde, aunque esto signifique tomar dos comprimidos a la vez. Después, debe continuar tomando los comprimidos a la hora habitual. En el caso de que la mujer haya tomado sus comprimidos correctamente en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado, no hay necesidad de utilizar precauciones anticonceptivas adicionales. Sin embargo, si ha olvidado más de un comprimido, se le debe aconsejar utilizar precauciones adicionales durante 7 días. • Del día 78 al día 84 (semana 12). El riesgo de reducción de la fiabilidad anticonceptiva es inminente debido a la cercanía del siguiente intervalo de comprimidos que contienen solo etinilestradiol. No obstante, ajustando el calendario de toma de los comprimidos, aún se puede prevenir la reducción de la protección anticonceptiva. No hay necesidad de utilizar precauciones anticonceptivas adicionales, en el caso de que en los 7 días anteriores al primer comprimido olvidado la mujer haya tomado todos los comprimidos correctamente. Si este no es el caso, la mujer debe utilizar precauciones adicionales durante los 7 días siguientes y debe dejar de tomar los comprimidos rosas combinados y tomar los comprimidos blancos que contienen solo etinilestradiol menos el número de comprimidos que haya olvidado, con el fin de inducir la hemorragia por privación. Posteriormente, ella puede empezar un nuevo ciclo de Seasonique. Olvido de comprimidos blancos de etinilestradiol (semana 13). Los comprimidos olvidados deben omitirse y continuarse con los demás comprimidos a la hora habitual hasta terminar el envase. No se requieren precauciones anticonceptivas adicionales. Si la mujer no presenta sangrado por privación durante la semana 13 (mientras que está tomando los comprimidos blancos de etinilestradiol), se debe descartar la posibilidad de un embarazo antes de comenzar un nuevo ciclo de 91 días. Consejo en caso de molestias gastrointestinales. Si se producen trastornos gastrointestinales importantes (por ejemplo, vómitos o diarrea), la absorción puede no ser completa y se deben tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se producen vómitos en las tres o cuatro horas siguientes a la ingestión del comprimido, la mujer debe aplicar las recomendaciones dadas para comprimidos olvidados. Si la mujer no desea cambiar su calendario normal de administración de los comprimidos, puede sacar el o los comprimidos rosas adicionales de la última fila (semana 12). Población pediátrica. No se ha establecido la eficacia y la seguridad de Seasonique en mujeres en edad fértil de menos de 18 años. Forma de administración: vía oral. 4.3. Contraindicaciones. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHCs) no deben usarse en las siguientes afecciones que se indican a continuación. En caso de que cualquiera de las afecciones aparezca por primera vez durante el uso de un AHC, se debe interrumpir inmediatamente la toma del medicamento. • Presencia o riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). ż Tromboembolismo venoso: TEV actual (con anticoagulantes) o antecedentes del mismo (por ejemplo, trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP)). ż Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo venoso, como resistencia a la PCA (incluyendo el factor V Leiden), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S. ż Cirugía mayor con inmovilización prolongada (ver sección 4.4). ż Riesgo elevado de tromboembolismo venoso debido a la presencia de varios factores de riesgo (ver sección 4.4). • Presencia o riesgo de tromboembolismo arterial (TEA). ż Tromboembolismo arterial: tromboembolismo arterial actual, antecedentes del mismo (por ejemplo, infarto de miocardio) o afección prodrómica (por ejemplo angina de pecho). ż Enfermedad cerebrovascular: ictus actual, antecedentes de ictus o afección prodrómica (por ejemplo accidente isquémico transitorio, AIT). ż Predisposición hereditaria o adquirida conocida al tromboembolismo arterial, tal como hiperhomocisteinemia y anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante del lupus). ż Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales. ż Riesgo elevado de tromboembolismo arterial debido a múltiples factores de riesgo (ver sección 4.4) o a la presencia de un factor de riesgo grave como: diabetes mellitus con síntomas vasculares. - hipertensión grave. - dislipoproteinemia intensa. • Pancreatitis o antecedentes de pancreatitis si está relacionada con una hipertrigliceridemia grave. • Presencia o antecedentes de hepatopatía grave, mientras los valores de la función hepática no hayan regresado a la normalidad. • Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos). • Neoplasias malignas confirmadas o sospechadas, influenciadas por esteroides sexuales (por ejemplo, de los órganos genitales o las mamas). • Hemorragia vaginal no diagnosticado. • Asociación con la planta medicinal hierba de San Juan (Hypericum perforatum). • Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias. Si alguna de las afecciones o factores de riesgo mencionados a continuación está presente, se debe comentar con la mujer la idoneidad de Seasonique. Si alguna de estas afecciones o de estos factores de riesgo se agrava o aparece por primera vez, se debe aconsejar a la mujer que consulte con su médico para determinar si se debe interrumpir el uso de Seasonique. Trastornos circulatorios. Riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado (AHC) aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), comparado con la no utilización. Los medicamentos que contienen levnorgestrel, norgestimato o noretisterona se asocian con el riesgo más bajo de TEV. No se sabe todavía cómo se compara el riesgo de Seasonique con el de otros AHCs que contienen levonorgestrel. La decisión de utilizar cualquier medicamento diferente del que tiene el menor riesgo de TEV se debe tomar solamente después de comentarlo con la mujer para garantizar que comprende el riesgo de TEV con los anticonceptivos hormonales combinados, cómo afectan sus actuales factores de riesgo a este riesgo y que su riesgo de TEV es mayor en el primer año de uso. También existen ciertas evidencias de que el riesgo aumenta cuando se reinicia el AHC después de una interrupción del uso de 4 semanas o más. Entre las mujeres que no utilizan un AHC y que no están embarazadas, aproximadamente 2 de cada 10.000 presentarán un TEV en el plazo de un año. No obstante, el riesgo puede ser mucho mayor en cada mujer en particular, en función de sus factores de riesgo subyacentes (ver a continuación). Estudios epidemiológicos en mujeres que utilizan anticonceptivos combinados orales (< 50 μg etinilestradiol) han mostrado que cada 10.000 mujeres, entre 6 y 12 presentarán un TEV en un año. De cada 10.000 mujeres que utilizan un AHC que contiene levonorgestrel, unas 61 presentarán un TEV en un año. El número de TEVs por año con dosis bajas de AHCs es inferior al número esperado en mujeres durante el embarazo o en el período de posparto. El TEV puede ser mortal en el 1-2% de los casos. Se desconoce la forma en que Seasonique influye sobre la aparición de tales eventos en comparación con otros AHCs que contienen levonorgestrel. De forma extremadamente rara, se han notificado casos de trombosis en usuarias de AHCs en otros vasos sanguíneos, por ejemplo, en venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales o retinianas. No existe consenso sobre si la aparición de estos episodios se asocia al Tabla: Factores de riesgo de TEV empleo de AHCs. Factores de riesgo de TEV. El riesgo de complicaciones tromboembólicas Factor de riesgo Comentario venosas en usuarias de AHC puede aumentar sustancialmente en una mujer con factores de riesgo El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC. adicionales, en particular si existen varios factores de riesgo (ver tabla). Seasonique está Obesidad (índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m ). Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales. contraindicado si una mujer tiene varios factores de riesgo que la ponen en una situación de alto riesgo de trombosis venosa (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es Inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier intervención quirúrgica En estas circunstancias es aconsejable interrumpir el uso del parche/comprimido/anillo (en caso de intervención quirúrgica programada, al menos con cuatro semanas de antelación) y no reanudarlo hasta dos semanas después posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso de las piernas o pelvis, neurocirugía o traumatismo importante. se debe tener en cuenta su riesgo total de TEV. Si se considera que la relación beneficio/riesgo es Nota: La inmovilización temporal, incluyendo los viajes en avión >4 horas, de que se recupere completamente la movilidad. Se debe utilizar otro método anticonceptivo para evitar un embarazo involuntario. también puede ser un factor de riesgo de TEV, en especial en mujeres con negativa, no se debe prescribir un AHC (ver secció mareo. • Latidos cardíacos acelerados o Se debe considerar un tratamiento anitrombótico si no se ha interrumpido con antelación la toma de Seasonique. irregulares. Algunos de estos síntomas (p. ej. “falta de aliento”, “tos”) son inespecíficos y se otros factores de riesgo. pueden confundir con acontecimientos más frecuentes o menos graves (p. ej. infecciones del Antecedentes familiares positivos (algún caso de tromboembolismo tracto respiratorio). Otros signos de oclusión vascular pueden incluir: dolor repentino, hinchazón venosos en un hermano o en un progenitor, especialmente a una edad Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer se debe derivar a un especialista antes de tomar la decisión de usar un AHC. y ligera coloración azul de una extremidad. Si la oclusión se produce en el ojo, los síntomas relativamente temprana, por ejemplo antes de los 50 años). pueden variar desde visión borrosa indolora, que puede evolucionar hasta pérdida de la visión. A Cáncer, lupus eritematosos sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad intestinal inflamatoria crónica veces la pérdida de la visión se puede producir casi de inmediato. Riesgo de tromboembolismo Otras enfermedades asociadas al TEV. (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y anemia de células falciformes. arterial (TEA). Estudios epidemiológicos han asociado el uso de los AHCs con un aumento del Aumento de la edad. En especial por encima de los 35 años. riesgo de tromboembolismo arterial (infarto de miocardio) o de accidente cerebrovascular (p. ej. accidente isquémico transitorio, ictus). Los episodios tromboembólicos arteriales pueden ser mortales. Factores de riesgo de TEA. El riesgo de que se produzcan complicaciones tromboembólicas arteriales o un accidente cerebrovascular en usuarias de AHC aumenta en mujeres con factores de riesgo (ver tabla). Seasonique está contraindicado si una mujer presenta varios factores de riesgo de TEA o uno grave que la ponen en una situación de alto riesgo de trombosis arterial (ver sección 4.3). Si una mujer tiene más de un factor de riesgo, es posible que el aumento del riesgo sea mayor que la suma de los factores individuales; en este caso se debe tener en cuenta su riesgo total. Si se considera que la relación beneficio/riesgo es negativa, no se debe prescribir un AHC (ver sección Tabla: Factores de riesgo de TEA 4.3). Síntomas de TEA. En el caso de que se produzcan síntomas, se debe aconsejar a la mujer que busque asistencia médica urgente y que informe al profesional sanitario de que está tomando Factor de riesgo Comentario un AHC. Los síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir: • Entumecimiento o Aumento de la edad. En especial por encima de los 35 años. debilidad repentinos de la cara, brazo o pierna, especialmente en un lado del cuerpo. • Dificultad repentina para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o de la coordinación. • Confusión Se debe aconsejar a las mujeres que no fumen si desean utilizar un AHC. Se debe aconsejar encarecidamente a las repentina, dificultad para hablar o para comprender. • Dificultad repentina de visión en un ojo o Tabaquismo mujeres de más de 35 años que continúan fumando que utilicen un método anticonceptivo diferente. en ambos. • Cefalea repentina, intensa o prolongada sin causa conocida. • Pérdida del conocimiento o desmayo, con o sin convulsiones. Los síntomas temporales sugieren que el Hipertensión arterial episodio es un accidente isquémico transitorio (AIT). Los síntomas de infarto de miocardio (IM) El riesgo aumenta de forma sustancial con el aumento del IMC. pueden incluir: • Dolor, molestias, presión, pesadez, sensación de opresión o plenitud en el Obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2) Especialmente importante en mujeres con factores de riesgo adicionales. tórax, brazo o debajo del esternón. • Malestar que irradia a la espalda, la mandíbula, la garganta, el brazo o el estómago. • Sensación de plenitud, indigestión o ahogo. • Sudoración, náuseas, Antecedentes familiares positivos (algún caso de tromboembolismo Si se sospecha que existe una predisposición hereditaria, la mujer se debe derivar a un especialista antes de vómitos o mareo. • Debilidad extrema, ansiedad o falta de aliento. • Latidos cardíacos arterial en un hermano o en un progenitor, especialmente a una edad tomar la decisión de usar un AHC. acelerados o irregulares. Tumores. En algunos estudios epidemiológicos se ha notificado un relativamente temprana, p. ej. menos de 50 años). aumento del riesgo de cáncer cervicouterino en usuarias de AOC durante un tiempo prolongado Un aumento de la frecuencia o la intensidad de las migrañas durante el uso de AHC (que puede ser prodrómico (>5 años); sin embargo, sigue habiendo controversia acerca del grado en que esta observación es Migraña de un acontecimiento cerebrovascular) puede motivar su interrupción inmediata. atribuible a los efectos de confusión del comportamiento sexual y a otros factores, como el virus del papiloma humano (VPH). En un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos se comunicó Diabetes mellitus, hiperhomocisteinemia, valvulopatía y fibrilación auricular, dislipoproteinemia y lupus Otras enfermedades asociadas a acontecimientos vasculares adversos que el riesgo relativo de diagnóstico de cáncer de mama en las mujeres que toman AOC es eritematoso sistémico. ligeramente más alto (RR = 1,24). El riesgo añadido desaparece gradualmente en el transcurso de los diez años después de interrumpir el uso de AOC. Como el cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 40 años, el número adicional de diagnósticos de cáncer de mama en las mujeres que toman actualmente o han tomado recientemente un AOC es bajo, en relación con el riesgo total de cáncer de mama. Estos estudios no demuestran la relación causal. El patrón observado de aumento del riesgo se puede deber a un diagnóstico más temprano del cáncer de mama en las mujeres que toman AOC, a los efectos biológicos de los AOC, o a una combinación de ambos factores. Los cánceres de mama diagnosticados en usuarias permanentes tienden a ser menos avanzados que los cánceres diagnosticados en mujeres que nunca los han utilizado. En casos raros, se ha notificado el diagnóstico de tumores hepáticos benignos y en casos incluso más raros, tumores hepáticos malignos, en mujeres que toman AOC. En casos aislados, estos tumores han causado hemorragias intraabdominales potencialmente mortales. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de tumor hepático en el diagnóstico diferencial cuando, en una mujer que toma AOC, aparece dolor abdominal superior fuerte, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intraabdominal. Con el uso de AOC de dosis más altas (50 microgramos de etinilestradiol) se reduce el riesgo de cáncer de endometrio y ovario. Queda por confirmar si esto también es aplicable a los AOC a dosis bajas. Otras patologías. Las mujeres con hipertrigliceridemia o con antecedentes familiares de este trastorno pueden tener un mayor riesgo de pancreatitis cuando toman AHCs. Aunque en muchas mujeres que toman AHCs se han notificado pequeños aumentos de la presión arterial, los aumentos clínicamente relevantes son muy raros. Solo en estos casos raros se justifica la interrupción inmediata del AHCs. Si durante el uso de un

AHCs con una hipertensión preexistente, los valores constantemente elevados de presión arterial o el aumento significativo de la presión arterial no responden adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se debe retirar el AHCs. Si se considera apropiado, el uso de los AHCs puede reanudarse en caso de que se puedan alcanzar valores de tensión normales con el tratamiento antihipertensivo. Se ha notificado que las siguientes afecciones aparecen o se agravan tanto con el embarazo como con el uso de AHCs, aunque la prueba de una relación con el uso de los AHCs no es concluyente: ictericia y/o prurito asociado a colestasis, formación de cálculos biliares, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, corea de Sydenham, herpes gestacional, pérdida auditiva relacionada con otosclerosis. En mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema. Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden precisar la suspensión del uso de AHCs hasta que los marcadores de la función hepática vuelvan a la normalidad. La recurrencia de la ictericia colestática y/o del prurito relacionado con colestasis que se haya producido anteriormente durante el embarazo o durante el uso anterior de esteroides sexuales hace necesario interrumpir la administración del AHCs. Aunque los AHCs pueden influir sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no hay pruebas de la necesidad de modificar la pauta terapéutica en las mujeres diabéticas que usan AHCs a dosis bajas (que contienen <0,05 mg de etinilestradiol). Sin embargo, se debe observar estrechamente a las mujeres diabéticas, especialmente durante los primeros meses de uso del AHCs. Se ha comunicado el empeoramiento de la depresión endógena, la epilepsia, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa durante el uso de AHCs. En ocasiones, puede producirse cloasma, especialmente en las mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras toman AHCs. Exploración/consulta médica. Antes de iniciar o reanudar el tratamiento con Seasonique se debe realizar una anamnesis completa (incluidos los antecedentes familiares) y descartar un posible embarazo. Se debe medir la tensión arterial y realizar una exploración física, guiada por las contraindicaciones (ver sección 4.3) y por las advertencias (ver sección 4.4). Es importante dirigir la atención de la mujer hacia la información sobre la trombosis venosa y arterial, incluido el riesgo de Seasonique en comparación con otros AHCs, los síntomas de TEV y TEA, los factores de riesgo conocidos y qué debe hacer en caso de una sospecha de trombosis. También se debe indicar a la mujer que lea cuidadosamente el prospecto y siga las instrucciones allí descritas. La frecuencia y la naturaleza de las exploraciones se deben basar en las directrices clínicas establecidas y se adaptarán a cada mujer en particular. Se debe advertir a las mujeres que los anticonceptivos hormonales no protegen frente a la infección por VIH (SIDA) ni frente a otras enfermedades de transmisión sexual. Disminución de la eficacia. Puede producirse una disminución de la eficacia de los AHCs en caso, por ejemplo, de que se olvide tomar los comprimidos activos (ver sección 4.2), se presenten trastornos gastrointestinales (ver sección 4.2) o se tomen medicamentos concomitantes (ver sección 4.5). Disminución del control del ciclo. Con todos los AHCs puede producirse una metrorragia irregular (oligometrorragia o metrorragia intermenstrual), especialmente en los primeros tres meses de uso. Si los sangrados persisten debe realizarse una evaluación de la metrorragia irregular. En los ensayos clínicos programados con Seasonique, el sangrado (por privación) y/o la oligometrorragia se mantuvieron bastante constantes en el tiempo, con una media de 3 días de hemorragia y/o oligometrorragia por cada ciclo de 91 días. La metrorragia y oligometrorragia no programadas disminuyen a lo largo de los sucesivos ciclos de 91 días. Si aparece oligometrorragia o metrorragia no programadas, se debe indicar a la mujer que continúe con la misma pauta posológica. Si el sangrado es persistente o prolongado, se debe recomendar a la mujer que consulte con su médico. Los comprimidos de Seasonique contienen lactosa. Las pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Los comprimidos rosas de Seasonique contienen los colorantes azoicos laca de aluminio rojo Allura AC (E129) y laca de aluminio azul brillante FCP (E133) que pueden causar reacciones alérgicas. Puede provocar asma, especialmente en pac y otros medicamentos pueden producir metrorragia intermenstrual y/o fracaso anticonceptivo. En la bibliografía se han comunicado las siguientes interacciones. Metabolismo hepático. Pueden producirse interacciones con fármacos que inducen las enzimas hepáticas y, por tanto, producen un aumento del aclaramiento de las hormonas sexuales (p. ej. fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, bosentán, vemurafenib y medicamentos contra el VIH (p. ej. ritonavir, neviparina) y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina y productos que contienen la planta medicinal hierba de San Juan (Hypericum perforatum)). La inducción enzimática máxima se observa generalmente en unos 10 días, pero puede mantenerse después durante al menos 4 semanas después de interrumpir el tratamiento medicamentoso. Tratamiento. Las mujeres en tratamientos a corto plazo con cualquiera de las clases arriba mencionadas de medicamentos o principios activos individuales (medicamentos inductores enzimáticos hepáticos) excepto la rifampicina, deben utilizar temporalmente un método de barrera además del AOC durante el tiempo de administración concomitante del medicamento y durante 7 días después de su interrupción. Las mujeres que tomen rifampicina deben utilizar un método de barrera además del AOC durante el tiempo de administración de la rifampicina y durante 28 días después de su interrupción. En caso de tratamiento prolongado con principios activos inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda utilizar otro método anticonceptivo no hormonal. Efectos de Seasonique sobre otros medicamentos. Se ha demostrado que el uso concomitante de AOC y lamotrigina reduce los niveles de lamotrigina en un 50 % aproximadamente. Esta interacción puede deberse al componente de estrógeno, dado que no ocurre con progestágenos administrados en solitario. En pacientes ya tratadas con lamotrigina puede ser necesaria una estrecha vigilancia clínica y un posible ajuste de la dosis al comienzo y al interrumpir la toma del anticonceptivo. Y a la inversa, se debe evitar iniciar el tratamiento con anticonceptivos orales durante la fase de ajuste de la dosis de lamotrigina. Pruebas analíticas. El uso de AHCs puede modificar los resultados de algunos análisis de laboratorio, incluyendo los parámteros bioquímicos de la función hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de las proteínas (transportadoras), por ejemplo, la globulina fijadora de corticosteroides y las fracciones lípido/lipoproteína, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono y los parámetros de coagulación y fibrinólisis. Por lo general, los cambios se mantienen dentro de los límites de la normalidad. Las mujeres que reciben tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas pueden necesitar mayores dosis de hormona tiroidea, ya que las concentraciones séricas de la globulina fijadora de hormona tiroidea aumenta con el uso de AHCs. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Seasonique no está indicado durante el embarazo. Si se produce un embarazo durante el uso de Seasonique, se deberá retirar el tratamiento inmediatamente. Amplios estudios epidemiológicos no han revelado ningún aumento del riesgo de defectos congénitos en los bebés nacidos de mujeres que tomaban AOC antes del embarazo, ni un efecto teratógeno cuando los AOC se tomaron de forma inadvertida durante el embarazo. En estudios en animales se ha observado reacciones adversas durante la gestación y la lactancia (ver sección 5.3). Sobre la base de estos datos de estudios en animales, no se pueden excluir reacciones adversas debido a la acción hormonal de los principios activos. No obstante, la experiencia general con AOC durante el embarazo no arrojó pruebas de un efecto adverso real en seres humanos. Se debe tener en cuenta el aumento de riesgo de TEV durante el periodo de posparto cuando se reinicia la administración con Seasonique (ver sección 4.2 y 4.4). Lactancia. La lactancia materna se puede ver afectada por los AOC, dado que pueden reducir la cantidad y cambiar la composición de la leche materna. Por lo tanto, no se debe recomendar el uso de AOC hasta que la madre en lactancia haya dejado de amamantar completamente al niño. Pequeñas cantidades de los esteroides anticonceptivos y/o de sus metabolitos pueden excretarse en la leche materna durante el uso de AOC. Estas cantidades pueden afectar al niño. Fertilidad. Seasonique está indicado para la prevención del embarazo. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No obstante, no se han observado efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas en usuarias de AOC. 4.8. Reacciones adversas. El ensayo clínico pivotal que ha evaluado la seguridad y eficacia de Seasonique fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto a 12 meses que incluyó a mujeres de entre 18 y 40 años, de las cuales 1.006 tomaron al menos una dosis de Seasonique. Las reacciones adversas emergentes en el tratamiento comunicadas con más frecuencia fueron sangrado uterino irregular y/o abundante, aumento de peso y acné. Las reacciones adversas adicionales identificadas durante la experiencia post comercialización con Seasonique se refieren con una frecuencia no conocida. Las frecuencias se definen como sigue: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); o de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). 1 incluyendo agravamiento de la cefalea y cefalea de tensión. 2 Incluyendo agravamiento de la migraña y migraña con aura. 3 Incluyendo agravamiento de las náuseas. 4 Incluyendo distensión abdominal, dolor abdominal superior y dolor abdominal inferior. 5 Incluyendo agravamiento del acné. 6 Incluyendo edema periférico. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Se ha observado un aumento del riesgo de episodios trombóticos y tromboembólicos Clasificación de órganos y sistemas

Muy frecuentes

Frecuentes

Poco frecuentes

Infecciones e infestaciones

Infección fúngica, vaginosis fúngica, vaginitis bacteriana, infección vesical, gastroenteritis, sinusitis, faringitis, candidiasis vaginal, infección vaginal, vaginitis

Neoplasias benignas, malignas y no especiﬁcadas (incluídos quistes y pólipos)

Trastorno mamario fibroquístico, fibroides uterinos, agravamiento de fibroides uterinos

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Anemia

Raras

Reacción de hipersensibilidad

Trastornos del sistema inmunológico Aumento del apetito, anorexia, disminución del apetito, diabetes mellitus, resistencia a la insulina

Trastornos del metabolismo y de la nutrición

Trastornos psiquiátricos

Cambios de humor, disminución de la libido, depresión

Irritabilidad, ansiedad, agravamiento de la depresión, estado de ánimo depresivo, aﬂicción emocional, insomnio, labilidad de afectos, agravamiento de la ansiedad, orgasmo anormal, paranoia

Trastornos del sistema nervioso

Cefalea1, migraña2

Mareos, hiperestesia, hipoestesia

Pérdida del conocimiento

Trastornos del oído y del laberinto

Vértigo

Trastornos cardiacos

Palpitaciones, taquicardia

Trastornos vasculares

Sofocos, hipertensión, agravamiento de la hipertensión, hipotensión ortoestática

Tromboembolismo arterial (TEA) Tromboembolismo venoso (TEV)

Congestión sinusal

Embolia pulmonar, trombosis pulmonar

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Náuseas3, dolor abdominal4

Trastornos gastrointestinales Trastornos hepatobiliares

Acné5

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo

Metrorragia

Menorragia, sensibilidad en las mamas, dismenorrea

Exantema, crecimiento anormal del vello, textura anormal del vello, hipotricosis, alteraciones de las uñas, sudoración nocturna, reacciones de fotosensibilidad, hiperpigmentación de la piel

Alopecia

Hinchazón periférica, dolor lumbar, espasmos musculares, artralgia, rigidez articular, mialgia, dolor cervical

Dolor en las extremidades

Sequedad vulvovaginal, espasmo uterino, dolor de mamas, menstruación irregular, hinchazón de las mamas, aumento de tamaño de las mamas, dispareunia, sangrado post coital, secreciones vaginales, secreciones mamarias, prurito genital, exantema genital, dolor pélvico, ovarios poliquísticos, trastorno vulvar, molestias vulvovaginales Fatiga, edema6, dolor, dolor en el pecho, sensación de calor, síntomas parecidos a los de la gripe, malestar general, pirexia

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Exploraciones complementarias

Vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, agravamiento de las náuseas Colecistitis, colelitiasis

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

Trastornos del aparato reproductor y de la mama

Frecuencia no conocida

Aumento de peso

Aumento de la presión sanguínea, aumento de los lípidos, disminución de peso

arteriales y venosos, entre ellos infarto de miocardio, ictus, accidentes isquémicos transitorios, trombosis venosa y embolia pulmonar, en mujeres que utilizan AHCs, que se comentan con más detalle en la sección 4.4. Se han comunicado las siguientes reacciones adversas graves en mujeres que usaban AHCs, que se discuten en la sección 4.4 de Advertencias y precauciones especiales de empleo: • Trastornos tromboembólicos venosos. • Trastornos tromboembólicos arteriales. • Hipertensión. • Tumores hepáticos. • Depresión. • Presentación o empeoramiento de afecciones en las cuales su relación con el uso de AOC no es concluyente: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, epilepsia, migraña, mioma uterino, porfiria, lupus eritematoso sistémico, herpes gestacional, corea de Sydenham, síndrome urémico hemolítico, ictericia colestática. • Cloasma. • Los trastornos agudos o crónicos de la función hepática pueden precisar la suspensión del uso del AOC hasta que los marcadores de la función hepática vuelvan a la normalidad. • En mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas del angioedema. La frecuencia del diagnóstico de cáncer de mama es ligeramente mayor entre las usuarias de AO. Dado que el cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 40 años, el aumento de casos es pequeño en relación con el riesgo total de padecer cáncer de mama. Se desconoce si existe una relación causal por el uso de AOC. Para más información ver las secciones 4.3 y 4.4. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. No se han comunicado reacciones adversas graves por sobredosis de anticonceptivos orales. En base a la experiencia general con anticonceptivos orales combinados, los síntomas que pueden aparecer son los siguientes: náuseas, vómitos y, en mujeres jóvenes, ligero sangrado vaginal. No hay antídotos y el tratamiento posterior debe ser sintomático. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. En animales de laboratorio, los efectos de levonorgestrel y etinilestradiol se limitaron a los relacionados con su acción farmacológica reconocida. En concreto, los estudios de toxicidad para la reproducción revelaron efectos embriotóxicos y fetotóxicos en animales. Los datos preclínicos del etinilestradiol y el levonorgestrel no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios de toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y potencial carcinogénico. No obstante, es necesario tener en cuenta que los esteroides sexuales pueden estimular el crecimiento de ciertos tejidos y tumores dependientes de hormonas. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipientes. Comprimidos recubiertos con película rosas: Núcleo del comprimido: Lactosa anhidra. Hipromelosa. Celulosa microcristalina. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Hipromelosa. Dióxido de titanio (E171). Macrogol 400. Laca de aluminio Allura rojo AC (E129). Polisorbato 80. Laca de aluminio azul brillante FCF (E133). Comprimidos recubiertos con película blancos: Núcleo del comprimido: Lactosa anhidra. Polacrilina de potasio. Celulosa microcristalina. Estearato de magnesio. Recubrimiento del comprimido: Dióxido de titanio (E171). Polidextrosa FCC. Hipromelosa. Triacetina. Macrogol 8000. 6.2. Incompatibilidades. No procede. 6.3. Periodo de validez. 3 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Conservar en el envase original para protegerlo de la luz y la humedad. 6.5. Naturaleza y contenido del envase. Cada envase contiene 91 comprimidos recubiertos con película (84 comprimidos rosas y 7 comprimidos blancos) en tres blísters: 2 X 28 comprimidos recubiertos con película rosas + 1 X (28 comprimidos recubiertos con película rosas + 7 comprimidos recubiertos con película blancos) Tres blisters de PVC/TE / PVDC // Al están incluidos en un sobre de cartón, colocados en una bolsita de papel de aluminio y en una caja. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Teva Pharma, S.L.U. C/ Anabel Segura, 11, Edificio Albatros B, 1ª planta, 28108 Alcobendas (Madrid) España. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. No financiado por la Seguridad Social. 9. PRECIOS. Seasonique comprimidos recubiertos con película , 91 comprimidos, PVPIVA: 32,78 €. La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es. 6/07/2016

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS POR COMUNIDAD AUTÓNOMA 2010

2011

2012

2013

2014

2015

325

385

374

423

497

477

Aragón

Asturias

104

116

Baleares

Canarias

109

124

Andalucía

Cantabria

Castilla-La Mancha

Castilla y León

156

132

147

173

165

195

Cataluña

428

498

484

496

458

533

C. Valenciana

289

264

280

311

323

299

Extremadura

Galicia

148

172

179

182

197

181

La Rioja

Madrid

530

518

501

562

572

577

Murcia

114

119

110

113

122

119

Navarra

102

100

109

152

161

189

2.546

2.672

2.709

2.945

3.013

3.068

País Vasco Total

Fuente: Organización Nacional de Trasplantes

PROBABILIDAD DE DESARROLLAR LOS TUMORES MÁS FRECUENTES POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO (2003-2007) 0-39 años

0-49 años

0-59 años

0-69 años

0-79 años

0-84 años

Leucemia

0,17

0,24

0,37

0,69

1,34

1,76

Linfoma no Hodgkin

0,13

0,28

0,51

0,85

1,43

1,76

Todos los tumores*

1,14

3,25

10,25

23,96

42,17

50,9

0-39 años

0-49 años

0-59 años

0-69 años

0-79 años

0-84 años

Leucemia

0,11

0,16

0,25

0,43

0,76

Linfoma no Hodgkin

0,08

0,16

0,34

0,61

1,06

1,32

Todos los tumores*

1,27

4,09

8,98

15,25

23,51

28,35

HOMBRES %

MUJERES %

*Excluidos tumores cutáneos no melanoma Fuente: Las cifras del cáncer en España 2017. SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica).

im MÉDICO | 18 23

ONCO-HEMATOLOGÍA mieloide aguda. El tabaco aumenta la probabilidad de desarrollar leucemia mieloide. Existe también evidencia suficiente de la relación entre la exposición prenatal al tabaco y el aumento el riesgo de leucemia infantil, sobretodo de leucemia linfoide aguda.

Pronóstico El pronóstico de las leucemias es muy distinto en función del subtipo. Así, la supervivencia relativa a cinco años estandarizada por edad de la leucemia mieloide aguda en los pacientes diagnosticados durante el periodo 2000-2007 en España fue de 17,5% en hombres y 21,4% en mujeres siendo ésta la leucemia de peor pronóstico. Por el contrario, la leucemia linfática crónica presentó una supervivencia del 73,4% en hombres y de 75,6% en mujeres. El aumento más importante de supervivencia entre los períodos 1995-1999 y 2000-2007 fue para pacientes diagnosticados con leucemia mieloide crónica, aumento atribuible a la introducción del Imatinib.

Prevención y diagnóstico La prevención todavía es un reto pendiente, ya que la mayor parte de las hemopatías malignas son, en general, consecuencia de mutaciones o reordenamientos adquiridos en los procesos de replicación celular. Con todo, se han descubierto características en células germinales que predisponen al desarrollo de leucemias, particularmente de leucemia mieloide aguda. Respecto al conocimiento de los mecanismos implicados en el desarrollo de muchas neoplasias hematológicas y en su evolución, se han descubierto nuevas mutaciones que determinan la

En el diagnóstico, es de destacar la aparición de la clasificación actualizada de las neoplasias mieloides y linfoides según la OMS

Últimos avances en el tratamiento En el progreso del tratamiento de las hemopatías malignas destacan dos aspectos: por un lado, la terapia de precisión dirigida a dianas moleculares, aislada o en combinación con fármacos tradicionales; por otro, los avances en inmunoterapia. Con respecto al primer grupo, se han descubierto y aplicado con eﬁcacia nuevos inhibidores de tirosina quinasa y de NFß, así como de proteínas antiapoptóticas. En cuanto a la inmunoterapia –una estrategia muy prometedora en las hemopatías malignas–, han aparecido nuevos anticuerpos monoclonales (inhibidores de la inmuno-tolerancia al tumor) y se ha impulsado la terapia celular con células NK y T. Con respecto a este último aspecto, los resultados con células T CAR son espectaculares, sobre todo en niños y jóvenes con leucemia linfoblástica de línea B resistente a tratamientos previos. Las células T CAR tienen un receptor quimérico que incluye la porción variable de un anticuerpo monoclonal dirigido a un antígeno presente en el tumor, una parte de activación del linfocito T y, entre ellas, uno o más dominios co-estimuladores. La unión del antígeno y la parte extracelular del CAR provoca un potentísimo efecto citotóxico de la célula T que destruye el tumor. Ello no está exento de efectos adversos, ya que se produce una tormenta de citosinas, potencialmente muy grave, que debe manejarse en unidades de Cuidados Intensivos de centros especializados. El tratamiento con células T CAR es muy prometedor y su desarrollo está garantizado en 2017.

REGISTRO ESPAÑOL DE TUMORES INFANTILES 0 Leucemias y enf. Mieloproliferativas y mielodisplásicas

Lifomas y neo.reticuloendoteliales

Todos los tumores

1-4 años

5-9 años

10-14 años

Total

357

5,6%

2.858

45,1%

1.907

30,1%

1.211

19,1%

Niños

177

4,9%

1.591

44,4%

1.110

30,9%

709

19,8%

Niñas

180

6,6%

1.267

46,2%

797

29%

501

18,3%

Total

1,3%

598

18,9%

1.210

38,2%

1.316

41,6%

Niños

0,8%

425

19,3%

927

42,1%

834

37,9%

Niñas

2,5%

173

18%

283

29,4%

481

50,1%

Total

2.679

11,2%

8.558

35,7%

6.844

28,5%

5.896

24,6%

Niños

1.479

10,9%

4.756

34,9%

4.086

30%

3.303

24,2%

Niñas

1.200

11,6%

3.802

36,7%

2.756

26,6%

2.590

25%

Fuente: Informe RETI-SEHOP 1980-2014.

im MÉDICO | 18 24

Donación de médula En la actualidad, más de 28 millones de personas en todo el mundo son ya donantes de médula, cifra a la que se añaden los más de 650.000 cordones de Sangre de Cordón Umbilical (SCU) almacenados en el mundo. España cuenta ya con más de 230.000 donantes de médula ósea y alrededor de 60.000 cordones almacenados en bancos públicos, lo que representa cerca del 10% de todas las reservas mundiales de SCU. Nuestro país es el segundo en el mundo, tras los Estados Unidos, con más unidades de SCU almacenadas. Nuestro país también ha realizado un importante esfuerzo en estos últimos años por modernizar el sistema de donación de médula ósea e incrementar el número de donantes. En enero de 2013, la Organización Nacional de Trasplantes y las Comunidades Autónomas, en colaboración con las sociedades cientíﬁcas y las asociaciones de pacientes, pusieron en marcha el Plan Nacional de Médula Ósea con el objetivo de alcanzar los 200.000 donantes a ﬁnales de 2016, objetivo que se logró un año antes de lo previsto.

adquisición de la enfermedad, por sí solas o mediante cooperación con eventos moleculares. Estos aspectos, junto con las alteraciones que determinan la resistencia del proceso neoplásico al tratamiento con emergencia de clones tumorales inicialmente minoritarios, se han puesto de manifiesto al aplicar técnicas innovadoras, como la secuenciación masiva de nueva generación (Next Generation Sequencing–NGS–). En el diagnóstico, es de destacar la aparición de la clasificación actualizada de las neoplasias mieloides y linfoides según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta clasificación reconoce entidades nuevas con características genéticas específicas y da luz en las áreas frontera entre patologías, como es el caso de las neoplasias mieloproliferativas crónicas. En el ámbito del pronóstico, varios marcadores moleculares descubiertos recientemente predicen la respuesta al tratamiento y la supervivencia. Otro aspecto con gran impacto es la persistencia de enfermedad residual después del tratamiento inicial, ya sea en cantidad mínima en pacientes en remisión morfológica de una leucemia aguda, como en mayor volumen y detectada por PET-TC en los linfomas. La evaluación de esta enfermedad residual es útil para la toma de decisiones de intensificación terapéutica. ✚

Este Plan ha contado con el apoyo económico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que ha destinado en estos cuatro años cerca de 2,32 millones de euros (830.000 euros anuales desde 2013), para ﬁnanciar conjuntamente con las Comunidades Autónomas los tipajes. A ﬁnales del pasado año, la ONT y las Comunidades Autónomas acordaron renovar el Plan Nacional de Médula, con un nuevo reto: alcanzar un mínimo de 400.000 donantes en 2020, con un aumento anual de 40.000 donantes.

TOTAL 6.333

26,4%

3.587

56,6%

2.745

43,3%

3.165

13,2%

2.203

69,6%

961

30,4%

23.977

100%

13.624

56,8%

10.348

43,2%

España cuenta ya con más de 230.000 donantes de médula ósea y alrededor de 60.000 cordones almacenados en bancos

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ONCO-HEMATOLOGÍA

Crecimiento de dos dígitos en las principales compañías de onco-hematología Actualmente, la medicina avanza a grandes zancadas gracias a la prevención. Esto, sin embargo, es raramente posible en el caso de las hemopatías malignas. Resultado de mutaciones adquiridas en procesos de replicación celular, obligan a que buena parte de la onco-hematología sea reactiva. De ahí la importancia de contar con diagnósticos aceleradamente tempranos y tratamientos cada día más innovadoras. Tendencias que conocemos con los datos de QuintilesIMS. im MÉDICO | 18 26

l descubrimiento de rasgos especiales en células germinales que predisponen al desarrollo de leucemias, especialmente la leucemia mieloide, abre expectativas antes no conocidas. De igual forma, un mejor conocimiento de los mecanismos implicados en el desarrollo de muchas neoplasias hematológicas hace pensar a los expertos en nuevas mutaciones capaces de iniciar la enfermedad, ya sea por sí mismas, o mediante la cooperación de eventos moleculares. En este nuevo panorama clínico e investigador, la secuenciación masiva de nueva generación se confirma como un factor clave.

Investigación preclínica en leucemia A la vista de lo anterior, la onco-hematología se está confirmando como una actividad oncológica de enorme actividad clínica e investigadora, incluyendo vías de trabajo como los test ex vivo de sensibilidad a tratamientos en leucemia mieloide aguda (LMA), por ejemplo, o los resultados favorables que se están observando en ensayos clínicos realizados con nuevos anticuerpos monoclonales en leucemia linfoblástica. Existen eminentes expertos dedicados en la actualidad a discernir cuál será el futuro más próximo de los tratamientos para los tumores hematológicos. Los últimos avances en oncología se encaminan, principalmente, a evitar el uso de la quimioterapia en situaciones muy concretas. Es el caso, por ejemplo, de hematólogos como el doctor Adolfo de la Fuente (MD Anderson Cancer Center Madrid) o el doctor Miguel Ángel Sanz (Hospital Universitario La Fe, Valencia) y sus trabajos en LMA, el subtipo de leucemia más frecuente en la población adulta (incidencia: 3 casos/100.000 hab/año). Según estos especialistas, los avances en investigación preclínica permiten comprender la génesis de la enfermedad tumoral y los mecanismos de resistencia a los tratamientos estandarizados. Con la identificación de alteraciones genéticas, epigenéticas y moleculares en las células leucémicas, por ejemplo, se abren vías a tratamientos dirigidos que permitan mejorar el pronóstico de los pacientes, ampliando las opciones de tratamiento. No obstante, el doctor De la Fuente estima que aún estamos lejos de dejar de considerar los citostáticos convencionales (quimioterapia clásica) como terapia en primera línea en el tratamiento de las leucemias más agresivas (agudas).

El trasplante de médula En el terreno de la onco-hematología también mantiene personalidad propia el recurso terapéutico de la donación y trasplante de médula ósea. Ahí es importante que los hematólogos ayuden a que la población general no confunda médula espinal, parte interna de la columna vertebral que forma parte del sistema nervioso central constituido por células nerviosas, y que no se trasplanta, con médula ósea, que es aquella que se ubica en la parte interna de los huesos largos, vértebras, esternón, costillas, omóplatos y pelvis, y sí es susceptible de ser trasplantada con gran éxito. Al tratarse de un tejido esponjoso, aunque duro, posee las células madre que originan las células de la sangre. Células necesarias para los trasplantes de médula que se realizan a pacientes con cánceres como leucemia, linfoma o mieloma.

Como requisito previo al trasplante, debe existir compatibilidad entre las células de la médula del donante y las del receptor. Para ello, se realiza una punción en el hueso de la pelvis o mediante medicamentos se puede preparar al donante para que estas células pasen a la sangre y una vez extraídas se puedan aislar mediante un proceso denominado citoaféresis (cito=célula y aféresis=quitar algo). A partir de entonces, se puede hablar, como novedad, del trasplante haploidéntico, con una compatibilidad desde familiar donante del 50%, como alternativa prometedora al trasplante de donante no emparentado o al trasplante de cordón umbilical. Momento en el que resulta clave, optar por la alternativa más adecuada para cada paciente, según el doctor De la Fuente.

Los antineoplásicos para onco-hematología aumentaron su consumo hospitalario Crecimiento sostenido El mercado oncológico se compone de los dos grandes apartados de medicamentos L1 y L2, a los que hay que añadir Revlimid (lenalidomide) e Imnovid (pomalidomide). Los fármacos antineoplásicos (L1) experimentaron un crecimiento en su mercado del 13,9% en valor, a octubre de 2016. Una expansión que fue paralela a su incremento en consumo de unidosis del 5,3%. Con ello, su cuota de mercado en volumen fue del 87%, frente a la que obtuvo en valor, que fue del 85%. Esto les reportó un consumo hospitalario de más de 1.605 millones de euros, equivalentes a una cifra superior a los 33,3 millones de unidosis consumidas. Por su parte, los tratamientos hormonales citostáticos (L2) protagonizaron un crecimiento en valor del 37,1%, tras obtener más de 110,3 millones de euros de consumo hospitalario, posible una vez que se llegaron a los centros asistenciales cerca de 4,6 millones de unidosis. Con todo ello, su cuota de mercado en volumen a MAT de octubre de 2016 fue del 12%, paralelamente al 6% que registró su market share en valor. Revlimid es un fármaco oral que está indicado para tratar el mieloma múltiple (MM) en pacientes adultos que no hayan recibido tratamiento previo y no sean candidatos a trasplante de médula ósea. De igual forma, está indicado para tratar pacientes con anemia dependiente de transfusión debida a síndrome mielodisplásico (SMD) que ya hayan recibido, al menos, un tratamiento previo y siempre que dicho síndrome sea de riesgo bajo o intermedio. Revlimid también tiene indicación para pacientes adultos con linfoma de células del manto (LCM), en recaída o refractario a los tratamientos previamente instaurados. Por su parte, Imnovid es una terapia también oral que, en combinación con dexametasona, está indicada para tratar a pacientes adultos con mieloma múltiple resistente al tratamiento, o recidivante, que hayan recibido al menos dos tratamientos previos, incluyendo lenalidomida y bortezomib, y que ya hayan mostrado progresión de la enfermedad desde el último tratamiento. Estos dos medicamentos esenciales al tratar una enfermedad tan característica

im MÉDICO | 18 27

ONCO-HEMATOLOGÍA como el mieloma múltiple en onco-hematología, Revlimid e Imnovid, experimentaron un crecimiento de consumo hospitalario en valor del 26,4% , correspondiente a más de 169,1 millones de euros, en un volumen próximo a las 598.000 unidosis. De esta forma, su cuota de mercado en volumen, a MAT de octubre de 2016, fue del 2% en onco-hematología, paralelamente al 9% en valor dentro del mismo mercado.

creció un amplio 13,8% en valor y un 37,7% en volumen. Esto les supuso acaparar un 8% de la cuota de mercado en la primera magnitud, y el 5% en la segunda. Porcentajes que se correspondieron en más de 1,5 millones de unidosis dispensadas, por un valor de casi 132 millones de euros. Como se ha indicado arriba, los antibióticos antineoplásicos (L1D) decayeron en valor (-5,5%) y volumen (-7,3%). Sus cuotas de mercado continuaron siendo exiguas, con un 2 y un 1%, Antineoplásicos en sus tipos respectivamente. A pesar de haber superado los 29 millones de La gran clase L1 de los antineoplásicos tuvo un comportamiento euros en consumo hospitalario, como equivalencia a sus más de mayoritariamente positivo en sus diferentes tipos, a excepción 395.000 unidosis dispensadas. de los antibióticos antineoplásicos. El subgrupo compuesto por Como parte estrella de los antineoplásicos, los anticuerpos monoTodos los otros antineoplásicos (L1X), vieron como su consumo clonales antineoplásicos (L1G0) sumaron el 41% del market share de los antineoplásicos, en valor, a pesar de poseer únicamente el 3% de su cuota de mercado TOTAL MERCADO ONCOLÓGICO en volumen. Su crecimiento (Noviembre 2015-Octubre 2016) fue del 18,3% en valor, al tiempo que su consumo aumentó el 1,7% en volumen. Con algo CUOTA DE MERCADO menos de 850 millones de uniREVLIMID + IMNOVID 2% dosis introducidas en el medio hospitalario, su consumo en REVLIMID + IMNOVID 9% valor ascendió por encima de L2 TERAPIAS HORMONALES L2 TERAPIAS HORMONALES CITOSTÁTICAS 12% CITOSTÁTICAS 6% los 658,8 millones de euros. Finalmente, los inhibidores de las proteínas quinasas (L1H0) Valor Unidades aumentaron su consumo en valor un 19,2%, que tuvo su reflejo en una subida del 17,3% L1 ANTINEOPLÁSICOS 87% en volumen. Con ello, tomaron L1 ANTINEOPLÁSICOS 85% posesión de la cuarta parte del mercado de los antineoplásicos, tanto en valor (25%) como en volumen (24%). Todo ello cuantificable en más de 8 VENTAS millones de unidosis consumiUnidades Valor das, por valor de cerca de 408 Evolución de las ventas millones de euros. 33.322.476 L1 ANTINEOPLÁSICOS

87,9% 13,9%

1.605.341.440

4.573.300 L2 TERAPIAS HORMONALES CITOSTÁTICAS

12,1% 37,1%

110.319.304

597.951 REVLIMID + IMNOVID

25% 26,4%

169.107.922

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 10/2016

im MÉDICO | 18 28

Cambios entre los cinco grandes En el presente análisis, se recogen importantes movimientos dentro del Top5 Manufacturer de onco-hematología. Durante el periodo que discurrió entre noviembre de 2015 y octubre de 2016, precisado como MAT (Moving Annual Total), o acumulado del año movible previo al décimo mes del año pasado, las grandes compañías en este mercado hospitalario fueron Roche, Novartis, Janssen Cilag,

Lilly SAE y Bristol-Myers Squibb (BMS). Dichas compañías sumaron posición del Top5, a pesar de decrecer su consumo de unidosis conjuntamente un consumo hospitalario de más de 9,6 millones en un -15,2%. Esto fue debido a que su crecimiento en valor fue de unidosis, por valor de cerca de 92 millones de euros. Cifras que del 14,8%. Con ello, su cuota de mercado en volumen quedó essupusieron, dentro del grupo de medicamentos antineoplásicos, tablecida en el 9,1%, mientras que en valor su clara hegemonía se una cuota de mercado del 28,9% en volumen (unidosis) y el 67,9% situó en el 34,7%. Todo ello fue posible debido a que la compañía, en valor (euros). Si se comparan esas cuotas de mercado con las re- reconocida por medicamentos como Avastin (bevacizumab), Hergistradas por el Top5 Manufacturer anotado en el MAT de diciembre ceptin (trastuzumab) y Mabthera (rituximab), registró un consumo de 2015, y compuesto por Janssen Cilag, Novartis, Roche, Celgene y hospitalario que superó los 3 millones de unidosis, equivalentes a Lilly, se aprecia un leve retroceso en volumen (30%) y una misma MERCADO ANTINEOPLÁSICOS cuota en valor: 67,9%. Diferen(Noviembre 2015-Octubre 2016) cias más de fondo que de forma, si se tiene en cuenta que el Top5 Manufacturer suele dejar fuera CUOTA DE MERCADO algunas grandes compañías 1%1%1% 1%1% farmacéuticas y que, entrar o 1%1% 3% 1% 2% 3% no en esa élite del mercado hos2% 5% pitalario, depende de variables 5% como poseer medicamentos 8% 24% plenamente consolidados por sus resultados en su salud y 41% Valor Unidades preferencia del personal clínico, 14% así como la introducción en el mercado de medicamentos innovadores, lógicamente, a pre25% cios considerablemente altos. 61%

Roche, por delante Con el líder del grupo, Roche, se dio el hecho paradójico de que adelantó dos puestos respecto al MAT de diciembre de 2015, colocándose en la primera

L1G0 ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTINEOP L1H0 INHIBIDORES PROTEÍNAS QUINASAS L1B0 ANTIMETABOLITOS

L1D0 ANTIBIÓTICOS ANTINEOP

L1X9 TODOS LOS OTROS ANTINEOP L1C2 ANTINEOP TAXANOS

L1C3 ANTINEOP DER CAMPTOTECIN L1C4 ANTINEOP DER PODOFILOTOX

L1A0 AGENTES ALQUILANTES L1C1 ANTINEOP ALCALOIDE VINCA

L1F0 PLATINUM ANTINEOPLÁSICOS

VENTAS ANTINEOPLÁSICOS Unidades L1G0 ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTINEOP L1H0 INHIBIDORES PROTEÍNAS QUINASAS L1B0 ANTIMETABOLITOS L1X9 TODOS LOS OTROS ANTINEOPLÁSICOS L1C2 ANTINEOPLÁSICOS TAXANOS L1F0 PLATINUM ANTINEOPLÁSICOS L1D0 ANTIBIÓTICOS ANTINEOPLÁSICOS L1A0 AGENTES ALQUILANTES L1C1 ANTINEOPLÁSICOS ALCALOIDE VINCA L1C3 ANTINEOPLÁSICOS DER CAMPTOTECIN L1C4 ANTINEOPLÁSICOS DER PODOFILOTOX TOTAL L1 ANTINEOPLÁSICOS

Evolución unidades

849.263 8.029.202 20.207.906 1.568.415 370.272 438.539 395.301 919.549 199.061 167.921 177.047 33.322.476

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 10/2016

im MÉDICO | 18 29

Valor

1,70% 658.883.840 17,30% 407.809.056 0,80% 216.724.896 37,70% 131.877.088 7,40% 87.863.464 -1,80% 34.178.864 -7,30% 29.180.638 -8,90% 21.222.044 0,40% 9.647.020 5,50% 6.964.704 -4,70% 989.796 5,30% 1.605.341.440

Evolución de ventas 18,30% 19,20% 4,10% 13,80% 4,80% -1,40% -5,50% 9,60% 6,40% -0,60% -7,10% 13,90%

ONCO-HEMATOLOGÍA un valor cuantificable próximo a los 556,6 millones de euros. Con todo ello, se observó que el descenso del consumo de las unidosis de sus medicamentos, muy fuerte en el MAT de diciembre de 2015 (-43,7%) se frenó claramente a la altura de octubre de 2016. Por otro lado, en valor y según los datos recogidos por esta cabecera, se observó un incremento de 56,6 millones de euros, ya que en diciembre de 2015, el consumo no llegó del todo a los 500 millones de euros. En cuanto a las cuotas de mercado, también se incrementaron entre el MAT de diciembre de 2015 y el de octubre de 2016. Tras Roche, Novartis conservó la segunda posición del Top5 Manufacturer. La compañía de Glivec (imatinib) experimentó

una subida del 12,9% en su consumo hospitalario, en valores, con una cuota de mercado del 14,7% y una cifra superior a los 236 millones de euros. En unidosis, el incremento de su consumo fue del 10,9%, correspondiente a una cuota de mercado en volumen del 14,8%, equivalente a cerca de 5 millones de unidosis dispensadas en el medio hospitalario. De esta forma, mantuvo el crecimiento ya observado a MAT de diciembre de 2015, tanto en valor (12,9%) como en volumen (igualmente, 12,9%). Esto supuso una diferencia de más de 300.000 unidosis y 22 millones de euros entre los años movibles acumulados de diciembre de 2015 y octubre de 2016.

Janssen, Lilly, BMS,…

CUOTA DE MERCADO ANTINEOPLÁSICOS (Noviembre 2015-Octubre 2016)

ROCHE 9,1%

ROCHE 34,7%

RESTO 32%

RESTO 71,1%

Valor

NOVARTIS 14,8%

Unidades

JANSSEN CILAG 1,4% LILLY SAE 0,4% BRISTOL-MYERS SQUIBB 3,2%

BRISTOL-MYERS SQUIBB 4% LILLY SAE 6,8%

NOVARTIS 14,7% JANSSEN CILAG 7,7%

TOP 5 MANUFACTURER ANTINEOPLÁSICOS (Noviembre 2015-Octubre 2016) Unidades

Valor

Evolución de las ventas

ROCHE

NOVARTIS

JANSSEN CILAG

LILLY SAE

-15,2%

3.021.799

14,8%

10,9%

556.665.181 4.943.705 236.068.136

12,9%

333,2% 30,8%

1,2% 7,5%

0,8%

BRISTOL-MYERS SQUIBB

20,6%

TOTAL ANTINEOPLÁSICOS

13,9%

5,3%

464.838 124.333.809 117.399 108.960.870 1.061.991 64.963.841 33.322.477 1.605.341.471

Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico Según euros PVL a MAT 10/2016

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Descabalgada de la primera posición del Top5 Manufacturer, observada a MAT de diciembre de 2015, Janssen Cilag protagonizó un impresionante incremento en unidosis, tras crecer un 333,2% en volumen, que en valor fue del 30,8%. Esto fue posible al aproximar su consumo a los 465 millones de unidosis distribuidas al mercado hospitalario, por un valor superior a los 124,3 millones de euros. Porcentajes que colocaron sus cuotas de mercado en el 1,4% (volumen) y el 7,7% (valor). De esta forma, la compañía conocida por fármacos como Velcade y Zytiga, disparó su consumo de unidosis muy por encima del registrado a diciembre de 2015 (61,1%), aunque menos en valor, ya que a MAT de diciembre de 2015 fue del 36,5%. Con ello, pudo afirmarse que la pérdida de dos posiciones en el Top5 Manufacturer coincidió en el MAT de octubre de 2016 con una pérdida de 5,7 puntos en valor, y una diferencia 40,7 millones de euros. Por su parte, Lilly SAE sustituyó a Celgene en la cuarta posición del Top5 Manufacturer. Con un crecimiento en valor del 7,5%, su consumo hospitalario rozó los 109 millones de euros, correspondientes a cerca de 117,4 millones de unidades

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ONCO-HEMATOLOGÍA

CÁNCERES DEL SISTEMA HEMATOLÓGICO Leucemia

Síndromes mielodisplásicos

Enfermedad maligna de la sangre que provoca un número incontrolado de leucocitos en la médula ósea. Incluye ciertas proliferaciones de glóbulos rojos (eritroleucemia). Las leucemias se clasiﬁcan de acuerdo al grupo celular afectado y a su gravedad (aguda y crónica).

Los síndromes mielodisplásicos son un grupo de enfermedades por las cuales la médula ósea no produce un número suﬁciente de células sanas. Son síndromes mielodisplásicos: la anemia refractaria; la anemia refractaria al tratamiento con sideroblastos en anillo; la anemia refractaria al tratamiento con exceso de blastocitos; la anemia refractaria con exceso de blastocitos en transformación; la citopenia refractaria con displasia multilinaje; el síndrome mielodisplásico relacionado con una anomalía aislada del cromosoma del (5q); y el síndrome mielodisplásico no clasiﬁcable.

• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) Demasiadas células madre se convierten en linfoblastos o linfocitos, también llamadas células leucémicas. No actúan correctamente contra las infecciones y privan de espacio a células sanas (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas sanas).

Cáncer linfático, tumor linfático o linfoma

• Leucemia Mieloide Aguda (LMA) Conocida por otros nombres como leucemia mielógena aguda, leucemia mieloblástica aguda, leucemia granulocítica aguda y leucemia no linfocítica aguda, transforma las células madre mieloides en un tipo de glóbulos blancos inmaduros llamados mieloblastos o (blastocitos mieloides). Pueden derivar en infección, anemia o sangrado fácil. • Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) Tipo de cáncer en el que la médula ósea produce demasiados linfocitos. A diferencia de la LLA, se agrava lentamente. Los linfocitos anormales pueden actuar, aunque de manera deﬁciente. Afectan a distintas partes del cuerpo y ocupan espacio de manera perjudicial en la médula ósea. • Leucemia Mielógena Crónica (LMC) O leucemia granulocítica crónica, es una enfermedad de la sangre y la médula ósea de lento crecimiento. Aparece en edad provecta. El exceso de células madre origina glóbulos blancos denominados granulocitos que nunca llegan a ser glóbulos blancos sanos.

Se llama tumor sólido hematológico para diferenciarse de las leucemias. Se desarrolla en el tejido linfático. El sistema linfático es un conjunto de vasos, órganos y ganglios que forma parte del sistema inmune para servir de transporte de líquidos de los tejidos a la sangre y de los nutrientes a las venas. Su líquido es la linfa, ﬂuido que contiene proteínas, lípidos o grasas, sustancias del metabolismo, y de deshecho de las células, glóbulos blancos y restos de microrganismos o gérmenes.

Linfoma no Hodgkin Con una incidencia anual de 5.500 nuevos casos, es el linfoma más frecuente. Puede surgir por tratamientos previos con agentes inmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos. La exposición a plaguicidas incrementa el riesgo de desarrollarlo. Un subtipo especial es el Linfoma Folicular de aparición en leucocitos (glóbulos blancos), sistema linfático y médula ósea.

Mieloma múltiple (MM) Linfoma de Hodgkin Cáncer de la médula ósea en el que se da proliferación anómala de las células plasmáticas. Células que producen inmunoglobulinas (anticuerpos) destinados a defender el organismo de infecciones y antígenos.

Menos frecuente que el Linfoma no Hodgkin, sus síntomas son similares al anterior, aunque su pronóstico es mejor.

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dispensadas, cuyo crecimiento en Los antibióticos TOP 10 ANTINEOPLÁSICOS volumen fue del 1,2%. Con esas cifras, EVOLUCIÓN DE LAS VENTAS su cuota de mercado en valor fue del antineoplásicos 6,8% y del 0,4% en unidosis. De esta (NOVIEMBRE 2015 - OCTUBRE 2016) fueron los únicos forma, la compañía conocida por ser titular de Alimta (pemetrexed) ganó AVASTIN 8,30% antineoplásicos en una décima en su cuota de mercado HERCEPTIN 6,50% en valor, suponiendo aproximadadescender (valor, MABTHERA 6,60% mente 6,6 millones de euros más de volumen) GLIVEC -0,50% consumo. En cuanto a su volumen, que decreció al -11% en diciembre de ALIMTA 2,80% 2015, pasó a signo positivo en octubre VELCADE 0% de 2016, dando una diferencia que La inmuno-oncología VIDAZA 5,90% apenas superó el millón de unidades irrumpe con fuerza entre un MAT y otro. Como ya se adelantaba en MAT de ERBITUX -3% Cerró el bloque de las cinco grandes diciembre de 2015 recogido en esta INMUNO-ONCOLOGÍA* 73,90% compañías del Top manufacturer Briscabecera, la inmunoterapia ya ha PERJETA 122,90% tol Myer Squibb (BMS) con un muy cobrado forma en onco-hematología. notable crecimiento de su consumo Situada en el noveno lugar de los an*Formado por Opdivo, Keytryda y Yervoy hospitalario cifrado en 20,6%, supe- Fuente: QuintilesIMS, sell out, NP. Elaboración: IM Médico tineoplásicos, el trío compuesto por Según euros PVL a MAT 10/2016 rior a su subida del 0,8% en volumen. Opdivo, Keytruda y Yervoy cosechó un Fenómeno cuantificable en más de incremento en el consumo hospitalaun millón de unidosis dispensadas, rio conjunto del 73,9%. Esto fue posiequivalentes a casi 65 millones de euros. De forma que sus market ble tras la dispensación de cerca de 26.500 unidades, valoradas en shares quedaron fijadas en el 4% para el valor y el 3,2% para el más de 43,8 millones de euros. Esta expansión contable supuso volumen. crecer en volumen un 869,7%. Sin embargo, tal crecimiento en A MAT de octubre de 2016 Celgene se unió al grupo de grandes unidades no se tradujo en cuota de mercado, dentro de esa magcompañías como Merck o Pfizer, que no pudieron entrar en el nitud, no así en valores, donde ocuparon conjuntamente el 3% del destacado grupo de los Top5 Manufacturer. mercado de los antineoplásicos. En el plano clínico e investigador, la inmunoterapia está dando resultados muy estimulantes con Más de cinco grandes productos células T CAR, especialmente en leuceoa linfoblástica de línea B En este análisis cabe reseñar también el comportamiento del resistente a tratamientos previos en niños y jóvenes. grupo de los medicamentos agrupados en el Top 5 de los antineoplásicos, compuesto por Avanstin, Herceptin, Mabthera, Crecimientos de dos dígitos Glivec y Alimta. Estos experimentaron un retroceso en consumo En esa expansión que no cesa, la publicación de la clasificación de unidosis del -0,5% a octubre de 2016, aspecto que no les actualizada de las neoplasias mieloides y linfoides, por parte de impidió crecer un 5,1% en valor. Esto se tradujo en más de 2.628 la Organización Mundial de la Salud (OMC), supondrá un nuevo millones de unidosis facilitadas al mercado hospitalario, valoradas empuje para los diagnósticos, permitiendo identificar caracen más de 688,4 millones de euros. De forma que su market share terísticas genéticas que diluyen las fronteras en las neoplasias en valor fue del 43%, mientras que la cuota en unidades quedó mieloproliferativas crónicas. fijada en el 8%. En un plano complementario, los marcadores moleculares recienDentro del ránking de los 10 antineoplásicos más importantes, temente descubiertos, ganan peso como factores de pronóstico Avastin experimentó un incremento en valor del 8,3%. Porcentaje en tratamientos y supervivencia. De la misma forma, los especiavarios puntos superior a Herceptin (6,6%) y Mabthera (6,6%), que listas prestarán una atención creciente a la enfermedad residual ocuparon el segundo y tercer lugar, respectivamente. En el cuarto observable en remisión morfológica de leucemias agudas o depuesto, sin embargo, Glivec se desmarcó de esta tendencia positi- tectadas en linfomas, mediante pruebas PET-TC. Momento en que va, al decrecer el -0,5% en euros. Como quinta marca del ránking, los hematólogos deberán decidir si se incrementa el tratamiento Alimta volvió al crecimiento con un 2,8%. Ejemplo que no pudo con objeto de eliminar esa dicha enfermedad residual. seguir Velcade, porque su crecimiento fue nulo (0%). No ocurrió Sea como sea, las terapias de precisión y la inmunoterapia seasí con Vidaza, que adelantó un vigoroso 5,9% en valor. Dando guirán en la vanguardia frente a las hemopatías malignas. En ese espacio, en octava posición, a que Erbitux decayerá un -3%. En contexto, habrá que seguir de cerca la evolución de los nuevos el extremo distal del ránking, Perjeta capitalizó un extraordinario inhibidores de tirosina quinasa y de NF-Kb, sin olvidar las proteícrecimiento del 122,9%, en novena posición, mientras que el nas antiapoptóticas. Todo ello en un mercado en permanente último de todos ellos (en décimo lugar), Sutent, no pudo evitar crecimiento, cuyo principal talón de Aquiles será el alto coste de caer el -3,3% en valor. las terapias innovadoras. + im MÉDICO | 18 33

ONCO-HEMATOLOGÍA

VICENTE GUILLEM, PRESIDENTE FUNDACIÓN ECO

“LA INMUNO-ONCOLOGÍA ESTÁ REVOLUCIONANDO TOTALMENTE EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER”

El presidente de la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología (ECO), Vicente Guillem, lleva toda la vida profesional dedicado a la oncología. Esta institución se creó en 2009, “con el objetivo de promover la excelencia en oncología, sobre todo a través de mecanismos de autoevaluación y medición de estándares de calidad”, explica su presidente. im MÉDICO | 18 34

ara llegar a este punto, han desarrollado diversos proyectos, como una herramienta informática para la autoevaluación de la calidad dentro de un servicio. Actualmente cuenta con 52 patronos, la mayoría jefes de servicio de oncología médica de los hospitales más representativos del país, y 20 miembros asociados, jefes de servicio, adjuntos o jefes clínicos, “que han demostrado un profundo expertise en determinadas áreas del conocimiento oncológico de los tumores”, explica Vicente Guillem, presidente de la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología (ECO).

La situación de la oncología en España Nuestro país es fuerte en tratamientos e investigación oncológica. Tal como reconoce el doctor, “la oncología en España tiene un nivel comparable con los mejores países de nuestro entorno. Prácticamente todos los hospitales cuentan con servicio de oncología médica, incluso los grandes hospitales se han ido adaptando, poco a poco, a la realidad oncológica actual”. Así, los hospitales están desarrollando unidades de investigación, donde “se realiza una investigación clínica de un nivel realmente alto”. Vicente Guillem reconoce que, aunque la situación es buena, la crisis ha afectado, fundamentalmente a la investigación de los propios servicios de oncología, y al personal, con ciertas restricciones, “pero creo que en la parte asistencial se ha notado menos que en la investigación”. La financiación de proyectos de investigación ha disminuido de una forma muy importante, en torno a un 60-70%. “Mientras que también ha habido restricciones al acceso a la innovación, tanto tecnológica como farmacológica”, reconoce el doctor.

Proyecto QOPY entre los hospitales QOPY es el reconocimiento de calidad asistencial de la Sociedad Americana de Cáncer (ASCO), que evalúa y certifica los servicios de oncología en EEUU. “Todo servicio de oncología de un hospital americano que quiera certificar su calidad, lo hace por medio de QOPY, con una herramienta informática de autoevaluación”, explica. Esta certificación tiene una gran aceptación en los hospitales españoles, pues “tras el convenio que la Fundación suscribió con este proyecto, 12 hospitales españoles se autoevaluaron. Para nuestra satisfacción todos ellos pasaron el corte”, indica el doctor. Actualmente, hay tres hospitales en España que están en pleno proceso de acreditación, “y es algo importante, porque gracias a este convenio, cualquier hospital español o servicio de oncología médica que quiera autoevaluarse y acreditarse, lo puede hacer, y tener la acreditación de la Sociedad Americana de Cáncer”.

Nuevas técnicas en inmuno-oncología El doctor también comenta cuáles son los últimos avances en inmuno-oncología, “que está revolucionando totalmente el tratamiento del cáncer”, reconoce. Según él, estamos en el inicio de la inmunoterapia moderna. “La inmunoterapia tiene ya muchos años de desarrollo, cerca de un siglo, pero la inmunoterapia moderna ha empezado cuando hemos conocido la presencia de los checkpoints, que son necesarios para activar o frenar el sistema inmunitario del organismo, y los fármacos que inhiben estos checkpoints”.

En base a esto, hay respuestas muy importantes, y sobre todo un porcentaje de respuestas con duraciones hasta ahora nunca vistas en algunos tumores sólidos. Ahora bien, como suele suceder en otros aspectos, para la implementación de esta técnica en España, hay ciertos problemas, “sobre todo el coste, ya que hablamos de fármacos tremendamente caros, y, por otra parte, hemos de destacar la ausencia de biomarcadores que nos ayuden a seleccionar qué pacientes son los adecuados: poder discriminar los que se van a beneficiar y los que no”, resalta el presidente de la Fundación ECO. Por otro lado, al ser preguntado por la quimioterapia oral, el doctor cree que es un gran avance porque facilita la administración del fármaco a los pacientes y el tratamiento domiciliario, “y disminuye la frecuencia al hospital. Además, la mayoría de ellos se toleran mejor que la quimioterapia por vía intravenosa. Es un gran paso”, resalta.

“La oncología en España tiene un nivel comparable con los mejores países de nuestro entorno” Futuro, innovación y Big Data El uso del Big Data se aplica a todos los sectores, y también en la salud y la oncología. “Gracias a ello, van a cambiar muchos aspectos de la práctica clínica, en medicina, y en la oncología, en particular”, puntualiza el doctor. Disponer de millones de datos del tratamiento de pacientes en el mundo real va a aportar un rigor práctico muy importante. El doctor resalta que la mayoría de tratamientos que creemos totalmente contrastados y con evidencia científica se basan en ensayos clínicos que están realizados en un grupo muy pequeño de pacientes, de 100-200 hasta 1.000 pacientes. “Estos pacientes están seleccionados con unos criterios muy estrictos. Son lo que tenemos, pero no son la imagen del mundo real. El Big Data nos va a decir con exactitud lo que nos está aportando la innovación en el mundo real”. Según Vicente Guillem, las enfermedades onco-hematológicas son cada vez más conocidas por la población en general. “Porque prácticamente en todas las comunidades existen centros de referencia de gran nivel científico y tecnológico en hematología. Estamos hablando de un grupo de pacientes dentro de las enfermedades neoplásicas que son muy agresivas, pero con altas posibilidades de curación”, especifica. La cura definitiva del cáncer es algo ansiado por profesionales y pacientes, pero difícil de lograr, al estar hablando de más de 200 enfermedades distintas, “que tienen diferente etiología, diferente historia natural y tratamiento, y por tanto diferente pronóstico”, explica. A pesar de esto, comenta que, “no tengo ninguna duda que muchas de estas enfermedades en un futuro próximo se van a curar y otras se podrán cronificar. La mortalidad por cáncer hoy en día ya está disminuyendo en la mayoría de los países occidentales, incluyendo España”. Esta buena tendencia va a seguir en los próximos años y, posiblemente, de una forma más progresiva todavía. ✚

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ONCO-HEMATOLOGÍA

JESÚS MARÍA HERNÁNDEZ, HEMATÓLOGO DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

“ES MUY IMPORTANTE INCIDIR EN LA PREVENCIÓN DE LOS TUMORES QUE ESTÁN CLARAMENTE RELACIONADOS CON FACTORES AMBIENTALES”

es referencia en hemopatías malignas en la comunidad de Castilla y Leó ón, y en parte de Extreemadura, tanto a nivel de diagnó óstiico como de tratamiento de los pacientes con estas enfermedades. im MÉDICO | 18 36

l doctor Jesús María Hernández Rivas, hematólogo de este centro y responsable del laboratorio de Citogenética del Centro de Investigación del Cáncer de la Universidad de Salamanca comenta que este servicio cuenta con una larga trayectoria en su campo, puesto que lleva realizando este enfoque integral de la neoplasia hematológica desde hace más de 30 años. “Ofrece los más modernos métodos de análisis a nivel de citometría de flujo multiparamétrica, de genética o de biología molecular. Además estamos a la cabeza de nuestro país en el número de enfermos trasplantados con programas en curso de trasplante haploidéntico o no mieloablativo”, explica. Además, también están implicados en numerosos ensayos clínicos y, de esta manera, pueden proporcionar a los enfermos la posibilidad de tratamiento con los últimos fármacos disponibles. “Disponer de todos los medios de diagnóstico y de tratamiento de las hemopatías malignas

en el mismo servicio facilita la realización de una medicina eficaz y personalizada”, puntualiza el doctor.

Tumores hematológicos y diagnóstico Los tumores hematológicos son alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética. Incluyen un amplio abanico de enfermedades, aunque pueden dividirse principalmente en dos: las mieliodes, −que incluyen patologías como el síndrome mieloproliferativo o las leucemias mieloblásticas− y las linfoides –que englobarían las leucemias linfoblásticas (las más inmaduras), los linfomas y las patologías monoclonales−. Tomados en su conjunto representan la tercera causa de mortalidad por cáncer en la UE, mientras que la leucemia aguda linfoblástica es el tumor infantil más frecuente. Desde hace años se dividen en muchos grupos. Según el doctor Hernández, “una clasificación sencilla diferencia a los tumores hematológicos en leucemias (agudas o crónicas), en linfomas (de Hodgkin y linfomas no Hodgkin) y mieloma”. A su vez cada uno de estos grupos se subdivide en otros mucho más específicos. “Quizás el aspecto más importante es que, desde hace ya varios años, se conocen las alteraciones moleculares más frecuentes en estos tumores. De hecho, la primera alteración molecular asociada con el cáncer se describió hace más de 50 años (la presencia del cromosoma Filadelfia en los enfermos con leucemia mieloide crónica)”. Por tanto, disponemos de una considerable información acerca de los mecanismos moleculares subyacentes en estos tumores, algo que ayuda a su mejor tratamiento. El diagnóstico de los tumores hematológicos se realiza, en la mayoría de los casos, mediante un aspirado de la medula ósea o una biopsia ganglionar. “En las leucemias la enfermedad suele manifestarse por la presencia de anemia, de infecciones o de hemorragias”. Los linfomas, sin embargo, suelen manifestarse por la presencia de aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos. “En muchas ocasiones, estas enfermedades no producen síntomas y el diagnóstico se hace al realizar una analítica por otra causa”. Los métodos de diagnóstico son cada vez mejores y el cáncer se diagnostica cada vez más en estados tempranos. “Es muy importante incidir en la prevención de los tumores que están claramente relacionados con factores ambientales: el tabaco, la excesiva exposición al sol, determinados hábitos alimenticios, etc.”, explica Hernández. En cuanto al tratamiento, el doctor aclara que “en los últimos años, se han realizado avances considerables en el tratamiento de algunos de estos tumores con fármacos específicos que actúan frente a dianas tumorales concretas. Su uso ha permitido controlar enfermedades para las que era necesario un trasplante de médula o de progenitores hematopoyéticos hace sólo unos años”.

Últimos avances Se están produciendo avances continuos en el tratamiento del cáncer, aunque se observa una situación paradójica: “Los avances son muy importantes y, sin embargo, aún queda mucho por hacer, por conseguir que nuestros enfermos respondan mejor y con menos efectos secundarios a los tratamientos”. A pesar de ello, los principales avances se están produciendo a tres niveles. El pri-

mero, en el uso de anticuerpos monoclonales, “que ha permitido incrementar de manera notable la tasa de curaciones en algunos linfomas, que se sitúa en más del 85%”. El segundo nivel hace referencia a la disponibilidad, cada vez mayor, de medicamentos frente a dianas terapéuticas específicas. Mientras que el tercer nivel se basa en la inmunoterapia y “en este sentido, el desarrollo de las células “CART” ha ofrecido nuevas vías que deben explorarse de manera exhaustiva”. También es importante destacar el papel del Big Data aplicado a la salud. “Se están produciendo de manera constante en nuestra sociedad y lo usamos, aún sin saberlo, de manera cotidiana”, apunta el doctor, “en salud se ha usado menos, quizás, porque un análisis efectuado a un enfermo no proporcionaba una gran cantidad de datos. Esta situación está cambiando porque cada vez disponemos de más información de nuestros enfermos y, en especial en el cáncer. Tenemos datos moleculares más precisos y más consistentes que pueden modificar el enfoque de esta enfermedad en un futuro muy próximo”, determina.

“En muchas ocasiones, estas enfermedades no producen síntomas y el diagnóstico se hace al realizar una analítica por otra causa” Proyecto europeo Harmony Precisamente, mediante el Big Data se desarrollará el proyecto europeo Harmony, aprobado por la Iniciativa de Medicamentos Innovadores, que será liderado por Jesús María Hernández Rivas y Guillermo Sanz Santillana, del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Con una duración de cinco años y dotado con 40 millones de euros, Harmony está coordinado por el Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), y en él participarán 51 socios de once países europeos, con el objetivo de encontrar tratamientos más eficaces para los tumores hematológicos y reducir el tiempo de espera necesario para desarrollar los fármacos. “Harmony es un proyecto de Big Data aplicado al mejor conocimiento de las hemopatías malignas en el que pretendemos recoger un gran repositorio con datos de pacientes con estas enfermedades”, explica el doctor Hernández. En la actualidad existen muchos datos “ómicos” de enfermos con hemopatías malignas, pero no se dispone de mucha información acerca de la evolución clínica de estos enfermos. “En este proyecto pretendemos tener una información completa de la enfermedad y de las características genéticas, así como las mutaciones para definir cuáles son los mejores tratamientos que deben aplicarse en estos enfermos”. Harmony reúne, por primera vez, en el ámbito hematológico, a todos los interlocutores existentes en el campo: asociaciones de enfermos, hematólogos, HTAs, agencias reguladoras, expertos en bioética, informáticos, economistas, legisladores. Y además cuenta con la participación de las industrias farmacéuticas; “Es decir, tiene un marcado carácter multidisciplinar”, concluye el doctor. ✚

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ONCO-HEMATOLOGÍA

VICENTE VICENTE GARCÍA, DIRECTOR DE LA UNIDAD DE HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA MÉDICA DE LOS HOSPITALES REINA SOFÍA Y MORALES MESEGUER (MURCIA)

“LA INTERACCIÓN ENTRE EL MÉDICO Y EL PACIENTE SE VA IMPONIENDO COMO NORMA”

Vicente Vicente García ha sido testigo de la revolución vivida en la hematología. “He visto como enfermedades con mal pronóstico hace décadas alcanzan la curación en la gran mayoría de los casos”, asegura. Avances y nuevas terapias que van de la mano de un mayor protagonismo del paciente. im MÉDICO | 18 38

Vicente Vicente García, director de la Unidad de Hemoterapia y Oncología Médica que presta servicio a los hospitales universitarios Reina Sofía y Morales Meseguer de Murcia, su vida profesional le ha permitido ser testigo de la revolución vivida en la hematología. “He visto como enfermedades con mal pronóstico hace tres décadas, como el linfoma de Hodgkin o la leucemia linfoblástica infantil, alcanzan la curación en la gran mayoría de casos”, asegura. “La biotecnología y los desarrollos de nuevos fármacos han hecho cambiar la historia natural de la leucemia mieloide crónica, la leucemia promielocítica o la hemoglobinuria paroxística nocturna, entre otras enfermedades. La contribución del trasplante de progenitores hematopoyéticos ha sido espectacular, cambiando el pronóstico y alcanzando la curación de enfermedades incurables”, explica Vicente García. También ha sido testigo de los avances conseguidos en hemostasia, en la que “la aparición de productos recombinantes también ha supuesto un cambio radical en la seguridad del tratamiento de la hemofilia”. Y no solo eso, puesto que considera que “los datos recientes conseguidos de terapia génica en hemofilia B son espectaculares y abren el camino a una nueva era terapéutica”. Un esperanzador camino por delante en el que “los anticoagulantes orales de acción directa han venido para quedarse y desterrar una terapia ya antigua, aunque eficaz, pero con serios problemas en sus propiedades farmacológicas, como las antivitaminas K”.

Nuevas terapias En oncología, sin embargo, Vicente considera que existe un cierto retraso con respecto a la hematología, aunque “se están consiguiendo avances también muy importantes” como pueden ser, el uso de los productos recombinantes en melanoma y la llegada de la inmunoterapia celular. Nuevas terapias en las que el paciente cada vez adquiere más protagonismo. “Afortunadamente así es y así debe de ser. El enfermo es el paciente y debe estar bien informado”, considera al respecto Vicente. “Cada vez más a menudo nos encontramos con enfermos muy bien documentados de su enfermedad, que quieren discutir las opciones terapéuticas o solicitar segundas opiniones. Esto me parece muy adecuado, nuestro papel es facilitar que la información que tengan sea la apropiada”, asegura. En su opinión, la medicina paternalista inició su última fase ya hace años: “La interacción médico-enfermo con la información detallada de la enfermedad, que ha sido estandarte de la medicina americana, se va imponiendo como norma en nuestro medio”.

Líneas entrecruzadas Vicente explica que la hematología y la oncología, pese a ser dos especialidades con su campo de conocimiento propio, tienen líneas asistenciales entrecruzadas. “Tener integrado en un mismo servicio la hematología y la oncología me ha hecho vivir y entender lo que pueden aprender una especialidad de la otra”. Considera, además, que la integración en un hospital de día y de la planta de hospitalización para hemato-oncología, con personal de enfermería, auxiliar, farmacia hospitalaria, psico-oncólogo o ensayos clínicos integrados aporta muchas ventajas, aunque cada especialidad tenga sus rasgos característicos.

Así, explica que la oncología es una especialidad fundamentalmente ‘ambulatoria’, en la que el paciente generalmente viene diagnosticado de cirugía o biopsias, mientras que el hematólogo inicia el trabajo haciendo el diagnóstico. “Ésa es la gran diferencia, pero estoy seguro de que en un futuro no lejano ese proceder se irá acercando. La hematología, por definición, es una especialidad “bilingüe”, con un fuerte componente clínico complementado con un fuerte componente biológico (laboratorio de hematología)”, añade.

Biopsia líquida El director de la Unidad de Hemoterapia y Oncología Médica de Murcia, en este sentido, explica que “la accesibilidad al tumor hematológico es muy sencilla, cosa que no sucede generalmente en oncología. Una sencilla extracción de sangre o una punción de médula ósea es la biopsia necesaria para el seguimiento de la enfermedad hematológica, nada que ver con un cáncer de pulmón o de páncreas. La oncología está siguiendo los pasos de la hematología, acercándose mucho a la biología, y lo conseguirá plenamente con la biopsia líquida”. Por todo ello, Vicente considera que los tiempos actuales hacen vislumbrar una “medicina apasionante” y augura que “la medicina ómica tendrá un gran impacto en el diagnóstico y pronóstico de las enfermedades de la sangre y oncológicas”. Una afirmación que, según asegura, se justifica de forma rotunda con la inmunoterapia celular, los nuevos preparados biotecnológicos e incluso la terapia génica, entre otras razones. La unidad de Hematología y Oncología Médica, en la actualidad, tiene un amplio abanico de intereses investigadores, con una amplia participación en estudios multicéntricos y ensayos clínicos tanto en hematología como en oncología. “Hay varias líneas de investigación traslacional, como síndromes mielodisplásicos, trombopatías hereditarias y plaquetas de neonato, trombofilia, antitrombina, micro RNA y enfermedad cardiovascular, angiogénesis y cáncer de mama, y finalmente cáncer de próstata”, explica Vicente.

“Tener integrado en un mismo servicio la hematología y la oncología me ha hecho entender lo que pueden aprender una especialidad de la otra”

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ONCO-HEMATOLOGÍA

Nuevo programa de formación MIR La Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) de Hematología y Hemoterapia, en colaboración con la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, viene trabajando desde hace dos años en la constitución de un nuevo programa de formación para la especialidad. Vicente Vicente García explica que, de hecho, en agosto de 2015 “entregamos en mano al director general de Ordenación Profesional, Carlos Moreno, y posteriormente a Pilar Garrido, un borrador muy avanzado de las competencias especíﬁcas”. Recientemente, se entregaba ese documento corregido, siguiendo las sugerencias recibidas por el Ministerio de Sanidad. “Los últimos 30 años han aportado una gran cantidad de novedades y cambios en todas las especialidades médicas. La hematología-hemoterapia es una especialidad anclada en la medicina interna y, al mismo tiempo, con íntimas conexiones con aspectos biológicos y, por tanto, forma parte de ella el laboratorio de hematología. Conceptualmente así está deﬁnida desde su constitución”, explica Vicente, que recuerda que la CNE entiende que es el tiempo adecuado de adaptación a los avances producidos y puesta en marcha de un nuevo programa de formación MIR. “La Comisión Nacional y la Sociedad de Hematología pensamos seguir trabajando para adecuar la formación de los nuevos residentes a las necesidades actuales, independientemente de como se resuelva la situación actual generada por el rechazo al proyecto de troncalidad”, explica, respecto a la reciente anulación por parte del Tribunal Supremo del proyecto de real decreto que regulaba la troncalidad.

Ensayos clínicos En su opinión, la oncología y la hematología son posiblemente las disciplinas médicas con mayor actividad en ensayos clínicos. “Es un aspecto muy importante para mantener a un servicio hospitalario vivo y activo”, considera Vicente, que explica que, en la actualidad, en la unidad que dirige se dispone de tres data manager y dos enfermeras dedicados a esta actividad. “Su financiación proviene de los propios ensayos clínicos. Todo el beneficio económico que traen los ensayos revierte en investigación”, matiza, añadiendo que actualmente existen más de treinta ensayos abiertos en la unidad. Respeto al potencial que pueden ofrecer las terapias celulares, Vicente recuerda que, en un sentido estricto, el inicio de estas terapias fue la transfusión sanguínea “y, más adelante, con mayor complejidad, el trasplante de progenitores hematopoyéticos”. Por ello, considera que “podemos decir sin discusión que los hematólogos hemos acumulado una amplia experiencia en terapia celular. Desde hace unos años estamos comprobando como la terapia celu-

lar específica parece ser una herramienta de interés en determinadas hemopatías malignas y ese interés se multiplica cuando se asocia terapia celular y modificación inmunológica celular”. En este sentido, considera que los resultados incipientes que se están consiguiendo con las células T-CART “parecen espectaculares y están abriendo las puertas para su incorporación en un buen número de indicaciones en hemopatías malignas y también en tumores sólidos”.

Centro de Hemodonación Vicente Vicente García también dirige el grupo de investigación del Centro Regional de Hemodonación (CRH), que forma parte de la Unidad de Hematología y Oncología Médica. La principal misión del CRH es obtener, preparar y distribuir hemoderivados seguros a todos los hospitales de la región de Murcia. Junto con ello, lleva adelante la obtención y criopreservación de progenitores hematopoyéticos, “punto muy importante para el programa de trasplante de progenitores hematopoyéticos que llevamos adelante en el hospital Morales Meseguer”. El personal facultativo de esta unidad comparte las responsabilidades asistenciales en Hematología y Oncología que se generan en el área hospitalaria que tiene encomendada, que abarca a 550.000 habitantes, y en el propio CRH. “Es una estructura única en el país y nos ha servido de gran ayuda”, resalta Vicente, que explica que, desde el principio, “consideramos la importancia de mantener siempre el sentido clínico incluido en el CRH, estábamos convencidos de que nos daría mayor potencial y eficacia, y así ha sido”.

17.000 donantes Así, hoy en día, el CRH ayuda a la consecución de donantes de médula ósea y, de hecho, Vicente remarca que “en nuestra comunidad hay cerca de 17.000 donantes”. Asimismo, el CRH lleva adelante tareas de terapia celular de ayuda al trasplante de progenitores hematopoyéticos, como la fotoaferesis, y dispone de un laboratorio de genómica que cubre las necesidades asistenciales e investigadoras. También es la sede de un grupo de investigación considerado de excelencia por la Fundación Séneca. “En este aspecto, la vinculación con la Universidad de Murcia ha sido de gran importancia”, indica Vicente. En 2016, se celebraban los 25 años de la Unidad de Hematología y del Centro Regional de Hemodonación. “El pasado año ha estado repleto de recuerdos amables. Nos ha traído a la memoria la ilusión con la que iniciamos este proyecto, en el que quedaban vinculados desde su nacimiento el Servicio de Hematología-Oncología y el Centro Regional de Hemodonación, junto con la tarea no menos ilusionante de impulsar la investigación traslacional, así como las tareas docentes de pre y postgrado”, valora Vicente. Aporta varios datos objetivos sobre la labor del CRH, como haber pasado de las 12.000 unidades de sangre obtenidas en 1991 a las 55.000 del año pasado o haber realizado 1.000 trasplantes de médula ósea con magníficos resultados en ese periodo. Otros logros importantes han sido las tres acreditaciones alcanzadas en el Programa JACIE de la Unidad de Trasplante, “la primera de Europa en conseguirla”, y ser un grupo de investigación reconocido internacionalmente. ✚

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ONCO-HEMATOLOGÍA

LUIS MADERO, JEFE DEL SERVICIO DE ONCO-HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL INFANTIL NIÑO JESÚS (MADRID)

“TENEMOS MÁS CAMINO POR RECORRER EN LA ONCOLOGÍA DEL ADOLESCENTE QUE EN LA INFANTIL”

Lo más importante para los que integran el Servicio de Onco-hematología del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid es haber hecho visible que la oncología pediátrica es un problema que afecta, por primera vez, a unos 1.200 niños españoles al año y que los tratamientos cada vez son mejores. im MÉDICO | 18 42

l 10%, 120 niños, de los 1.200 pacientes nuevos al año de oncología pediátrica es tratado por el Servicio de Oncohematología del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid. Allí realizan unos 30-40 trasplantes anuales. Allí llevan a cabo muchos proyectos de investigación. Luis Madero, jefe del Servicio, destaca que el suyo es uno de los servicios más grandes de Europa en este campo. Cuenta con el conocimiento y con la experiencia, con recursos y con el apoyo de fundaciones como, entre otras, la Fundación Aladina o la Fundación Infantil Ronald McDonald. Esta última, por ejemplo, construyó un hogar para que los niños de oncología vivan ahí cuando están en tratamientos quimioterápicos en hospital de día. También para las familias de los niños con cáncer. Dispone de una unidad de trasplantes, de otra de oncología, de otra de hematología, de otra de investigación y de otra de ensayos clínicos. Hay en total 14 médicos, a los que hay que sumar residentes, becarios, biólogos y psicólogos. “El tratamiento de estos niños conlleva una carga diferencial con otras patologías”, afirma Madero. Comenta que obliga a un compromiso que generalmente es gratificante. “Muchos de estos niños nos quitan días de nuestra vida, porque lo que ocurre es muy duro. Por mucho que uno tenga experiencia, incide en tu vida personal”, expresa. Hay un 80% de éxito y un 20% de fracaso. “Aquí el fracaso no es como cuando te operan y ves peor. El enfermo se muere. Y que se muera un enfermo de cuatro o 18 años es tremendo”, manifiesta. A su juicio, hay que poner el foco en los niños mayores, en la oncología del adolescente. “Hay un período de edad, entre los 14 y los 30 años, aunque nuestra incumbencia llega hasta los 18-20 años, que estos niños no pueden ser tratados como criaturas de cinco años, pero tampoco como señores de 60 años. Y suceden muchos dramas en esta población desde el punto de vista de los resultados. Los resultados son menos buenos que en niños más pequeños”, advierte. ¿Tenemos más camino por recorrer en la oncología del adolescente que en la infantil? Responde afirmativamente. “Porque los factores de riesgo que tienen los adolescentes son peores que los que tienen los niños y los adultos. Porque no hay un personal específico dedicado a ellos. Y las enfermedades de los 18 años no son iguales. Un cáncer de pulmón no lo suele tener un chico de 15 o 16 años. Los de 16 tienen unas enfermedades muy próximas a los niños y muy próximas a los adultos. El médico de niños está muy acostumbrado a tratar a niños de cuatro y cinco años y muy poco acostumbrado a tratar a niños de 18 años. Lo mismo le ocurre al oncólogo médico”, sostiene. Cuando dice “acostumbrado” se refiere a tener conocimientos, sustancia, cuerpo doctrinal, para cáncer de mama, cáncer de estómago o neuroblastoma. En los adolescentes, los casos de tumores germinales son muy frecuentes. “El cáncer testicular es, quizá, el más tratable por médicos de niños y de adultos, desde el punto de vista del conocimiento. Hay leucemias que padecen los chavales adolescentes, linfomas, que son más específicas de los niños que de los adultos. En ese sentido, la leu-

“El médico de niños está muy acostumbrado a tratar a los de cuatro y cinco años y muy poco a los de 18”

cemia linfoblástica o el linfoma de Burkitt se tratan con protocolos de niños”, informa. El cáncer más frecuente en los niños es la leucemia. El segundo más frecuente son los tumores cerebrales. Después los linfomas. En el adolescente, el más frecuente son los tumores germinales y después los linfomas. Madero aclara que él no reivindica que los adolescentes sean tratados por médicos pediatras, sino que sean tratados por médicos que se dediquen específicamente a ellos. Es decir, que la comunicación entre oncólogos médicos y oncólogos pediatras conlleve el diagnóstico, pero también las condiciones de vida de los niños. En general, se da una estrategia de humanización. Desde hace tiempo, se procura buscar salas específicas a los niños enfermos, acercarles el colegio, con aulas hospitalarias para oncología. “La humanización es imprescindible. Los niños conocen el diagnóstico de su enfermedad. Lo que no tienen es la previsión de saber que se pueden morir. Los niños saben que tienen cáncer, pero no saben la realidad final de qué les puede ocurrir si el cáncer progresa”, subraya. El Servicio de Onco-hematología del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid cuenta con psicólogos para los pacientes y para los padres de los pacientes.

No estamos en la élite europea Respecto a la situación de la onco-hematología infantil española, Madero considera que no es mala, aunque matiza que tampoco es buena. “Nuestro país va defendiendo que tenemos los mejores recursos, la mejor Sanidad. Es cierto, pero no es cierto”, avisa. Argumenta que, en términos de supervivencia, España, por diferentes motivos, se ha ido separando de las mejores cifras de supervivencia de Europa. Estamos en la media europea. “Pero, eso no significa estar entre los mejor”, sentencia. Aquí, ocho de cada diez niños se curan. “No son malos resultados, pero hay países en Europa que tienen resultados, según registros, en leucemias y tumores sólidos, un poco mejor que nosotros. Decir que curas un 85% en vez de un 80% es más aceptable”. “A nuestro país, por formación, por número de población, por categoría, le corresponde estar en la élite

El tumor está muy genéticamente prestablecido y los factores ambientales afectan muy poco En el cáncer del adulto, los agentes carcino-ambientales son muy determinantes. Se puede poseer una determinación genética a tener cáncer de pulmón, que viene genéticamente prestablecida, pero hay factores ambientales que son los que terminan desencadenando. Se produce una mutación en un gen que hace que se tenga cáncer de pulmón, de piel, melanoma por el sol. “En cambio, en los niños, el tumor está muy genéticamente prestablecido y los factores ambientales afectan muy poco”, aclara Luis Madero. Se sufre cáncer por tener una alteración en los genes. No es por consecuencia de la alimentación, de la exposición solar o de fumar. Es porque los niños tienen una alteración genética, no congénita, que es lo que empieza a desencadenar la enfermedad.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

europea. Y en este momento no está en la élite europea”, lamenta. En la élite europea están los países más determinantes: Inglaterra, Alemania, Francia, algunos países nórdicos para algunas patologías. Madero diagnostica que lo están por cuestiones de organización más que de recursos. “Nuestro país es complejo. Tiene 17 autonomías y es probable que la equidad en el sistema de Salud no sea igual. No es lo mismo un niño tratado en unas autonomías que en otras. Antes, era muy sencillo que un niño de otra comunidad viniera a nuestro centro a tratarse”, arguye. Critica que “se ha atomizado la asistencia oncológica pediátrica”, por lo que “hay hospitales que a lo mejor sólo tienen 20 pacientes al año”. Discute que un hospital que tiene 20 pacientes al año no tiene los mismos conocimientos y recursos que los que tratan, como el suyo, 120. Prosigue: “La experiencia es determinante para todo esto. Es lo que hacen en otros países. En Holanda, es probable que toda la asistencia oncológica pediátrica se concentre en un solo hospital. Tendrán mucha experiencia, podrán aplicar un tratamiento, siempre el mismo, heterogéneo, y les va a llevar a tener mejores resultados”. Declara que esto ocurre también en países como Canadá o en algunos lugares de EEUU. Lo óptimo, opina, sería concentrar a la gran mayoría de los pacientes. Por otro lado, se buscan dianas terapéuticas, pero hay muchas menos. En los cánceres pediátricos, hay muchas menos alteraciones

Los niños tienen que participar en ensayos clínicos A Luis Madero le parece muy importante el hacer investigación clínica por medio del ensayo clínico. Insiste en que, a los niños, durante mucho tiempo, se les ha protegido de la investigación. “A eso se les une que las casas comerciales quieren desarrollo económico. La oncología pediátrica y la pediatría en general son nichos. Es probable que para una casa comercial no tenga mucho interés descubrir un medicamento que vale para el neuroblastoma, porque habrá 30 neuroblastomas al año en nuestro país y 200 en Europa. Hacer un fármaco para 200 pacientes nunca será rentable”, describe. Lamenta que “las casas comerciales nunca han querido investigar mucho por razones económicas”. Celebra, sin embargo, que esto ha empezado a mejorar en la última década. “Porque la UE, Canadá y EE UU han dado a las big farma alguna medida beneﬁciadora si investigan en patología pediátrica. Eso ha hecho que las investigaciones de big farma se empiecen a darse”, comenta. “Nosotros somos de los primeros, junto con Hospital Sant Joan de Déu y el Hospital de Vall d’Hebron, en Barcelona, que pensamos que los niños tienen que ser tratados como los adultos y que empezamos a hacer ensayos clínicos con una unidad”, participa. Tienen abiertos en el Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid 70-80 ensayos clínicos para pacientes con cáncer. Son ensayos clínicos de moléculas iniciales que intentan buscar alguna solución para pacientes que no la tienen.

mutacionales que las que tienen los adultos. Por eso, la aplicación directa de diana es mucho menor de lo que ocurre en los adultos. La inmuno-oncología está menos avanzada aquí que en los adultos. Al igual que la medicina personalizada. En un pequeño porcentaje de neuroblastoma se expresa alteración de ALK y se puede emplear su inhibidor, se puede hacer un tratamiento con crizotinib, o el inhibidor en BRAF. Otro de los problemas es que muchas veces los padres deciden por los pacientes. Incluso, los de los pacientes más mayores. “Algunas veces, en los niños, hay lo que llamamos ensañamiento terapéutico. Algunas veces, hay que saber decir hasta dónde llega el sufrimiento o las líneas de tratamiento. El tratamiento a veces es muy intensivo y, por tanto, produce sufrimiento”, narra. Recuerda que es muy difícil saber decir “hasta aquí hemos llegado” y pasar a cuidados paliativos. En general, los tumores infantiles son muchas veces del desarrollo. “Nosotros tratamos enfermedades o tumores que son del desarrollo, mientras que los mayores son consecuencia del envejecimiento. Nuestros tumores por eso son diferentes. Son sarcomas. La respuesta que tienen a la quimioterapia los niños es mucho mejor que en adultos. Y la escalada de dosis en niños es superior a la de los adultos”, describe Madero. Apunta a que es más intensiva y, por ende, a que produce más complicaciones. Preguntado por el papel de la prevención en la oncología pediátrica, Madero alega que es difícil desarrollarla en los niños. “Son tumores que están, muchos, prestablecidos prenatalmente. Y muchos de ellos, cuando nacen, ya tienen una primera alteración. Una infección viral, una alimentación en concreto, va a desencadenar el cáncer; pero ellos ya tenían el que lo iban a tener. En mayores, se puede prevenir con dieta, con no exposición solar, con no tabaco. Con neuroblastoma, te va a dar lo mismo que fumes o no fumes, porque está preconcebido prenatalmente. Hay algo que desconocemos, puede ser una infección viral, que es la que pone en marcha que los mecanismos prenatales que tú tenías, la amplificación de un gen que ya estaba mutada, comience el desarrollo. Eso no se puede prevenir”, expone. La única medida que se hace es la prevención terciaria, que los pediatras tengan cada vez más conocimiento de cuándo aparece la enfermedad para que los pacientes lleguen al oncólogo lo antes posible. Con todo, ¿hay motivos para ser optimistas? “Los hay. Si bien, tienen que pasar muchos años”, sentencia. En 2012, el Hospital Infantil Niño Jesús participó en un programa de hermanamiento con un hospital de Paraguay. “Vinieron médicos y enfermeros de allí para formarse. Los niños con leucemia sobrevivían por debajo del 20% y, con muy pocos recursos económicos y con algo de formación, conseguimos que en cuatro-cinco años pasaran al 50%. Pasar del 20 al 50% es muy sencillo. Pasar del 80 al 85% es más complicado”, piensa Madero. Reclama una “mejor organización estructural de redes, que se concentre la asistencia en los sitios de experiencia”. Esto no quiere decir que no sean tratados en otros lugares, pero tendrían que hacerlo de una manera conectada. Por último, Madero asevera que la oncología pediátrica se encuentra en un nicho. “Hablamos de 1.200 pacientes al año en España. ¿Cuántas enfermedades raras son de 1.000 pacientes? Esto sería una enfermedad rara”, termina. ✚

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras EFG COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 25 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 35 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 50 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 70 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 75 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 8,25 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 100 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 11 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 150 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 16,5 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 200 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 22 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 225 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 24,75 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 300 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 33 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Cápsula dura. Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “25” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “50” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “75” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado, marcadas con un “100” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “150” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado, marcadas con un “200” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado y blanco, marcadas con un “225” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “300” en el cuerpo de la cápsula. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Epilepsia: Pregabalina está indicado en adultos en el tratamiento combinado de las crisis parciales con o sin generalización secundaria. Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina está indicado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos. Posología y forma de administración Posología El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Epilepsia El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día, que se puede administrar dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Trastorno de ansiedad generalizada El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Se debe reevaluar de forma periódica la necesidad del tratamiento. El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. Tras una semana adicional, la dosis se puede incrementar a 450 mg al día. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Interrupción del tratamiento con pregabalina De acuerdo con la práctica clínica actual, si se tiene que interrumpir el tratamiento con pregabalina se deberá hacer de forma gradual durante un periodo mínimo de 1 semana independientemente de la indicación (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Reacciones adversas”). Pacientes con insuficiencia renal La pregabalina se elimina del sistema circulatorio principalmente por excreción renal como fármaco inalterado. Dado que el aclaramiento plasmático de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina, la reducción de la dosis en pacientes con la función renal alterada se deberá realizar de forma individualizada de acuerdo al aclaramiento de creatinina (Acr), tal y como se indica en la Tabla 1, que se ha determinado usando la fórmula siguiente: La pregabalina se elimina del plasma de forma Tabla 1. Ajuste de dosis de pregabalina de acuerdo a la función renal 1,23 x [140 – edad (años)] x peso (kg) Acr (ml/min) = (x 0,85 si se trata de una mujer) eficaz mediante hemodiálisis (50 % del fármaco creatinina sérica (μmol/l) Aclaramiento de creatinina en 4 horas). En pacientes sometidos a Dosis diaria total de pregabalina* Posología (Acr) (ml/min) hemodiálisis, se debe ajustar la dosis diaria de pregabalina según su función renal. Además de la dosis diaria, después de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis se debe administrar de forma inmediata una dosis complementaria (véase Tabla 1). Pacientes con insuficiencia hepática No se requiere ajuste de la dosis en Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) pacientes con la función hepática alterada. Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Pregabalina en niños menores de 12 años ni en ≥ 60 150 600 DVD o TVD adolescentes (de 12 a 17 años de edad). No hay datos disponibles. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad) Los pacientes de edad avanzada ≥ 30 - <60 75 300 DVD o TVD pueden precisar una reducción de la dosis de pregabalina debido a la disminución de la función renal (ver Pacientes con alteración renal). Forma de administración Este medicamento se puede tomar con o sin alimentos. Este medicamento se administra únicamente por vía oral. Contraindicaciones Hipersensibilidad al ≥ 15 - <30 25 – 50 150 UVD o DVD principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”. Advertencias y precauciones especiales de empleo Pacientes < 15 25 75 UVD diabéticos De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste Dosis complementarias tras la hemodiálisis (mg) de los medicamentos hipoglucemiantes. Reacciones de hipersensibilidad Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo casos de angioedema. Si aparecen síntomas de angioedema, como son tumefacción facial, perioral o de las vías respiratorias 25 100 Dosis única+ superiores, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con pregabalina. Mareos, somnolencia, pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de TVD: Tres veces al día; DVD:Dos veces al día; UVD:Una vez al día pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro * La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados. mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento. Efectos +La dosis complementaria es una única dosis adicional. relacionados con la visión En ensayos clínicos controlados, una mayor proporción de pacientes tratados con pregabalina, en comparación con aquellos tratados con placebo, notificó visión borrosa que en la mayoría de los casos se resolvió al continuar con el tratamiento. En los ensayos clínicos en los que se llevaron a cabo pruebas oftalmológicas, la incidencia de disminución de la agudeza visual y alteración del campo visual fue mayor en pacientes tratados con pregabalina que en aquellos tratados con placebo; la incidencia de cambios fundoscópicos fue mayor en pacientes tratados con placebo. Durante el periodo post-comercialización también se han notificado reacciones adversas visuales incluyendo pérdida de visión, visión borrosa u otros cambios de agudeza visual, muchos de los cuales fueron transitorios. La suspensión del tratamiento con pregabalina puede resolver o mejorar estos síntomas visuales. Insuficiencia renal Se han notificado casos de insuficiencia renal, de los cuales algunos revirtieron con la interrupción del tratamiento con pregabalina. Retirada de la medicación antiepiléptica concomitante No hay datos suficientes que permitan suprimir la medicación antiepiléptica concomitante, tras alcanzar el control de las crisis con pregabalina en el tratamiento combinado, para lograr la monoterapia con pregabalina. Síntomas de retirada En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado los siguientes acontecimientos: insomnio, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolor, convulsiones, hiperhidrosis y mareos. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Durante el tratamiento con pregabalina, o al poco tiempo de interrumpir el tratamiento con pregabalina, pueden aparecer convulsiones, incluyendo estatus epiléptico y convulsiones de tipo gran mal. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Insuficiencia cardíaca congestiva Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes en tratamiento con pregabalina. Estas reacciones se observan sobre todo en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) con función cardiovascular comprometida. Pregabalina debe utilizarse con precaución en este tipo de pacientes. Estas reacciones pueden revertir tras la suspensión del tratamiento. Pensamientos y comportamientos suicidas Se han notificado casos de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con medicamentos antiepilépticos en distintas indicaciones. Un metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo, aleatorizados, con fármacos antiepilépticos, ha mostrado también un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Se desconoce el mecanismo por el que se produce este riesgo, y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo con pregabalina. Por tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de pensamientos y comportamientos suicidas, y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a sus cuidadores) que consulten a su médico si aparecen pensamientos y comportamientos suicidas. Disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos relacionados con la disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior (ej. obstrucción intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) al administrarse pregabalina conjuntamente con medicamentos con potencial para producir estreñimiento, como los analgésicos opioides. En caso de que se vayan a administrar en combinación pregabalina y opioides, debe considerarse la utilización de medidas para evitar el estreñimiento (especialmente en mujeres y pacientes de edad avanzada). Uso incorrecto, potencial de abuso o dependencia Se han notificado casos de uso incorrecto, abuso o dependencia. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, y los pacientes han de ser monitorizados para detectar síntomas de uso incorrecto, abuso o dependencia con pregabalina (se han notificado casos de tolerancia, aumento de la dosis, búsqueda compulsiva de drogas). Encefalopatía Se han notificado casos de encefalopatía, mayoritariamente en pacientes con enfermedades subyacentes que podrían haber provocado la encefalopatía. Intolerancia a la lactosa Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Dado que la pregabalina se excreta principalmente inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a las mismas. Estudios in vivo y análisis farmacocinético de la población En consecuencia, en los estudios in vivo, no se observaron interacciones farmacocinéticas relevantes desde el punto de vista clínico entre pregabalina y fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol. El análisis farmacocinético de la población indicó que los antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina y topiramato, no presentaban un efecto clínicamente importante sobre el aclaramiento de pregabalina. Anticonceptivos orales, noretisterona y/o etinilestradiol La administración de pregabalina junto con anticonceptivos orales como noretisterona y/o etinilestradiol, no influye en la farmacocinética en el estado de equilibrio de ninguna de estas sustancias. Medicamentos que influyen en el SNC La pregabalina puede potenciar los efectos del etanol y del lorazepam. En ensayos clínicos controlados, dosis múltiples orales de pregabalina administrada junto con oxicodona, lorazepam o etanol no produjeron efectos clínicamente relevantes sobre la respiración. Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes en tratamiento con pregabalina y otros medicamentos depresores del SNC. Pregabalina parece tener un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora causada por oxicodona. Interacciones y pacientes de edad avanzada No se realizaron estudios farmacodinámicos específicos de interacción en voluntarios de edad avanzada. Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en hombres y mujeres Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz, al desconocerse el riesgo potencial en la reproducción humana. Embarazo No existen datos suficientes sobre la utilización de pregabalina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo en seres humanos. Pregabalina no debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario (si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo potencial para el feto). Lactancia Se desconoce si pregabalina se excreta en la leche materna humana; sin embargo, está presente en la leche de las ratas. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con pregabalina. Fertilidad No hay datos clínicos sobre el efecto de pregabalina sobre la fertilidad de la mujer. En un ensayo clínico realizado para evaluar el efecto de pregabalina sobre la movibilidad de los espermatozoides se expuso a varones sanos a dosis de pregabalina de 600mg/día. Después de 3 meses de tratamiento, no se observaron efectos sobre la movilidad de los espermatozoides. Un estudio de fertilidad realizado en ratas hembras ha mostrado efectos adversos sobre la reproducción. Estudios de fertilidad en ratas macho han mostrado efectos adversos sobre la reproducción y sobre el desarrollo. La relevancia clínica de estos hallazgos, se desconoce. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de pregabalina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas puede ser reducida o moderada. Pregabalina puede causar mareos y somnolencia por lo que puede afectar la capacidad de conducir o para utilizar máquinas. Se aconseja a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria pesada o realicen otras actividades potencialmente peligrosas hasta que se sepa si este medicamento afecta su capacidad para realizar estas actividades. Reacciones adversas El programa clínico de pregabalina incluyó a más de 8.900 pacientes que fueron expuestos a pregabalina, de los que más de 5.600 participaron en ensayos doble ciego controlados con placebo. Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia fueron mareos y somnolencia. Generalmente, las reacciones adversas fueron de intensidad de leve a moderada. En todos los estudios controlados, la tasa de abandono a causa de reacciones adversas fue del 12% para pacientes que estaban recibiendo pregabalina y del 5% para pacientes que recibieron placebo. Las reacciones adversas que con más frecuencia dieron lugar a una interrupción del tratamiento en los grupos tratados con pregabalina fueron mareos y somnolencia. En la tabla siguiente se relacionan todas las reacciones adversas, que tuvieron lugar con una incidencia superior a la detectada con placebo y en más de un paciente, ordenadas por sistema y frecuencia [muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Las reacciones adversas enumeradas también pueden estar relacionadas con la enfermedad subyacente y/o con la medicación que se administra al mismo tiempo. Las reacciones adversas adicionales notificadas durante la experiencia post-comercialización se incluyen en la siguiente tabla en cursiva. Infecciones e infestaciones Frecuentes: Nasofaringitis Trastornos de la sangre y del sistema linfático Poco frecuentes: Neutropenia Trastornos del sistema inmunológico Poco frecuentes: Hipersensibilidad Raras: Angioedema, reacción alérgica Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuentes: Aumento del apetito Poco frecuentes: Anorexia, hipoglucemia Trastornos psiquiátricos Frecuentes: Estado de ánimo eufórico, confusión, irritabilidad, desorientación, insomnio, líbido disminuida Poco frecuentes: Alucinaciones, crisis de angustia, inquietud, agitación, depresión, estado de ánimo depresivo, estado de ánimo elevado, agresión, cambios del estado de ánimo, despersonalización, dificultad de expresión, sueños anormales, líbido aumentada, anorgasmia, apatía Raras: Desinhibición Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes: Mareos, somnolencia, cefalea Frecuentes: Ataxia, coordinación anormal, temblor, disartria, amnesia, alteración de la memoria, alteración de la atención, parestesia, hipoestesia, sedación, alteración del equilibrio, letargo Poco frecuentes: Síncope, estupor, mioclono, pérdida de conciencia, hiperactividad psicomotora, discinesia, mareo postural, temblor de intención, nistagmo, trastorno cognitivo, deterioro mental, trastorno del habla, hiporreflexia, hiperestesia, sensación de ardor, ageusia, malestar general Raras: Convulsiones, parosmia, hipocinesia, disgrafia Trastornos oculares Frecuentes: Visión borrosa, diplopía Poco frecuentes: Pérdida de la visión periférica, alteración de la visión, hinchazón ocular, defecto del campo visual, agudeza visual disminuida, dolor ocular, astenopía, fotopsia, ojo seco, aumento del lagrimeo, irritación ocular Raras: Pérdida de la visión, queratitis, oscilopsia, alteración visual de la percepción de profundidad, midriasis, estrabismo, brillo visual Trastornos del oído y del laberinto Frecuentes: Vértigo Poco frecuentes: Hiperacusia Trastornos cardíacos Poco frecuentes: Taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer grado, bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca congestiva Raras: Prolongación del intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmia sinusal Trastornos vasculares Poco frecuentes: Hipotensión, hipertensión, sofocos, rubefacción, frialdad periférica Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuentes: Disnea, epistaxis, tos, congestión nasal, rinitis, ronquidos, sequedad nasal Raras: Edema pulmonar, sensación de opresión en la garganta Trastornos gastrointestinales Frecuentes: Vómitos, náuseas, estreñimiento, diarrea, flatulencia, distensión abdominal, boca seca Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipersecreción salival, hipoestesia oral Raras: Ascitis, pancreatitis, lengua hinchada, disfagia Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuentes: Erupción papular, urticaria, hiperhidrosis, prurito Raras: Síndrome de Stevens Johnson, sudor frío Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Frecuentes: Calambres musculares, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, espasmo cervical Poco frecuentes: Hinchazón articular, mialgia, sacudidas musculares, dolor de cuello, rigidez muscular Raras: Rabdomiolisis Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes: Incontinencia urinaria, disuria Raras: Insuficiencia renal, oliguria, retención urinaria Trastornos del aparato reproductor y de la mama Frecuentes: Disfunción eréctil Poco frecuentes: Disfunción sexual, eyaculación retardada, dismenorrea, dolor de mama Raras: Amenorrea, secreción mamaria, aumento de tamaño de la mama, ginecomastia Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: Edema periférico, edema, marcha anormal, caídas, sensación de embriaguez, sensación anormal, fatiga Poco frecuentes: Edema generalizado, edema facial, opresión en el pecho, dolor, pirexia, sed, escalofríos, astenia Exploraciones complementarias Frecuentes: Aumento de peso Poco frecuentes: Creatinfosfoquinasa elevada en sangre, alanina aminotransferasa elevada, aspartato aminotransferasa elevada, glucosa elevada en sangre, recuento disminuido de plaquetas, creatinina elevada en sangre, potasio disminuido en sangre, peso disminuido Raras: Recuento disminuido de lecucocitos En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado las siguientes reacciones: insomnio, cefalea, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, convulsiones, nerviosismo, depresión, dolor, hiperhidrosis y mareos, sugestivos de dependencia física. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis Durante la experiencia post-comercialización, las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia cuando se produjo una sobredosis por pregabalina, incluyeron somnolencia, estado de confusión, agitación e inquietud. En raras ocasiones, se han notificado casos de coma. El tratamiento de la sobredosis de pregabalina debe incluir medidas generales de soporte y puede incluir hemodiálisis si fuese necesario (ver sección “Posología y forma de administración” Tabla 1). DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Pregabalina Kern Pharma 25 y 50 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón pregelatinizado de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Pregabalina Kern Pharma 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Óxido de hierro rojo (E-172) (excepto para la dosis de 150 mg) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Incompatibilidades No procede. Periodo de validez Dosis de 25 y 50 mg: 30 meses. Dosis de 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg: 36 meses. Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase Dosis de 25, 50, 75, 150, 225 y 300 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 56 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Dosis de 100 y 200 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 21 y 84 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern Pharma, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa - Barcelona España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: 79.364 Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: 79.365 Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: 79.363 Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: 79.358 Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: 79.359 Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: 79.360 Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: 79.361 Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: 79.362 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Diciembre de 2014 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

RAÚL CÓRDOBA, COORDINADOR DE LA UNIDAD DE LINFOMAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ

“UNO DE LOS PRINCIPALES AVANCES EN LOS CÁNCERES DE LA SANGRE ES EL TRATAMIENTO ADAPTADO A LAS PERSONAS MAYORES”

Estamos en un momento apasionante de la onco-hematología. Los avances en el conocimiento de todas las enfermedades permitirán identificar una terapia dirigida e individualizada al paciente. Desde Oncohealth Institute, analizan que la tendencia es centrarse en las personas y en las características de los pacientes, más que dirigirse exclusivamente a las enfermedades. Se puede cuidar y curar mejor al paciente. Por otro lado, hacen hincapié en la necesidad de la investigación. im MÉDICO | 18 46

a estructura de Oncohealth Institute es horizontal, inspirada en la organización de los centros integrales de cáncer americanos, definidos por el Instituto Nacional de Cáncer de EE UU (Comprehensive Cancer Center). Raúl Córdoba, médico especialista en Hematología y Hemoterapia, servicio dirigido por Pilar Llamas, y coordinador de la Unidad de Linfomas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, donde se localiza Oncohealth Institute, dirigido por Jesús García-Foncillas, explica que, normalmente, en España se trabaja de una manera vertical, más convencional. Es decir, hay servicios separados de oncología, de radioterapia, de hematología y de radiología. Por el contrario, en Oncohealth Institute, se junta a todos los profesionales que tratan una patología. “En el campo de los linfomas, formamos parte del equipo miembros de hematología, oncología, anatomía patológica, radiodiagnóstico, farmacia hospitalaria, dermatología, geriatría, inmunología, enfermería,... Consiste en una forma de trabajo multidisciplinar, y en conjunto”, aclara. Todo el proceso asistencial gira alrededor del paciente. El Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz presentó el 15 de diciembre de 2015 Oncohealth Institute, un nuevo concepto en el abordaje del cáncer dirigido no sólo al tratamiento integral de la enfermedad, sino también al diagnóstico precoz y a la prevención. Ya lleva más de un año de recorrido. “Hemos empezado a trabajar con unidades transversales. En hematología, sólo estamos la Unidad de Linfomas. Paulatinamente, se irán incorporando otras unidades”, expone Córdoba. Oncohealth Institute se ha puesto en marcha en este hospital porque es el más grande en la Comunidad de Madrid de QuirónSalud. La idea es que este concepto, que aúna investigación y tratamiento clínico, se vaya extendiendo al resto de los hospitales del Grupo. Aquí se trabaja en estrecha colaboración con los mejores centros oncológicos a nivel mundial con el objetivo de poder aplicar tratamientos y estrategias terapéuticas innovadoras, como es la inmuno-oncología, siempre desde una perspectiva individualizada y efectiva. Sus profesionales tienen claro que no hay dos pacientes iguales. A Oncohealth Institute llegan entre 100 y 120 nuevos diagnósticos de linfomas anuales. Más de un 60% de los pacientes supera los 70 años y se les brinda una evaluación geriátrica.

Mucha relevancia ¿Cómo definiríamos la situación de la onco-hematología española? Córdoba responde que la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia es una sociedad científica “muy potente”, con numerosos grupos de trabajo. Subraya que estos grupos disfrutan de mucha relevancia, tanto a nivel nacional como a nivel internacional. Hay tres grupos de onco-hematología con mucha visibilidad internacional. Uno de ellos es el Grupo Español de Linfomas y Trasplante Autólogo de Médula Ósea (Geltamo). Es muy relevante el Grupo Español de Mieloma (GEM). “Hay muchos ensayos clínicos que se han desarrollado dentro del GEM que ha llevado a obtener nuevas indicaciones para el mejor tratamiento de los pacientes”, confirma. El Programa Español de Tratamientos en Hematología (Pethema) “ha liderado el tratamiento de leucemias agudas y ha tenido éxito concretamente en la leucemia promielocítica”. Córdoba sostiene que “el esquema del grupo español es

uno de los que mejores resultados tiene a nivel mundial y colabora con grupos cooperativos de otros países para el desarrollo de estos protocolos” y que “España posee mucha relevancia a nivel mundial para estas patologías”. Cuestionado por las enfermedades de la sangre que más se dan en España; detalla que, dentro de las neoplasias hematológicas, de los cánceres de la sangre, la forma más frecuente son las leucemias crónicas. Dentro de ellas, la leucemia linfática crónica, cuyos pacientes también son atendidos en la Unidad de Linfomas. La leucemia linfática crónica es la leucemia más frecuente en Europa y en Norteamérica. La incidencia, tanto de la leucemia linfática crónica como de los linfomas, está creciendo en el mundo occidental. “En parte, se cree que es debido al envejecimiento de la población. Estas enfermedades se suelen diagnosticar en torno a los 60-70 años. Cuánta más población tengamos envejecida, más probabilidades de desarrollarlas”, reflexiona. Por eso, “uno de los principales avances en los cánceres de la sangre es el tratamiento adaptado a las personas mayores”. El coordinador de la Unidad de Linfomas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz defiende que una persona mayor con un cáncer no puede recibir el mismo tratamiento que una persona joven, porque no va a poder tolerar los tratamientos con la misma intensidad. Hay un movimiento a nivel mundial que es la onco-geriatría, la geriatría de los pacientes con cáncer. Existen grupos de trabajo con pacientes con tumores sólidos con cáncer y pacientes con tumores de la sangre con cáncer. Los hematólogos españoles

En Oncohealth Institute, trabajan conjuntamente todos los profesionales que tratan una patología, de manera multidisciplinar

Trayectoria profesional Raúl Córdoba es licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid. Al ﬁnalizar la licenciatura, realizó el MIR y obtuvo el título de médico especialista en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario de la Princesa. Continuó trabajando en el Hospital Universitario La Paz. Después, en el Hospital Universitario Infanta Sofía. Hizo también una estancia en EEUU, en el departamento de Linfoma de MD Anderson Cancer Center en Houston. Ha realizado diferentes programas de formación para la superespecialización en linfomas. Entre otros, estudió un máster en Oncología Molecular del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) y cursó un máster internacional de linfomas en la Universidad de Ulm (Alemania).

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tienen un grupo de trabajo de hematogeriatría, que está tratando de identificar aquellas peculiaridades que tiene la gente mayor con cánceres de la sangre para poder darles el mejor tratamiento, que no sea tóxico, que les funcione, y así lograr o bien curar la enfermedad o controlarla. Córdoba es vicepresidente de este Grupo Español de Hematogeriatría (GEHEG). Oncohealth Institute es una apuesta por esta forma de trabajo, dado que se funciona con equipos multidisciplinares. En el equipo de la Unidad de Linfomas, está integrada una geriatra que efectúa una evaluación completa a los pacientes mayores de 70 años. Los clasifica en “robustos” (capaces de recibir un tratamiento de quimioterapia como si fueran una persona joven), en “frágiles” (a los que hay que adaptar el tratamiento, dar uno diferente del que se daría al joven o utilizar uno similar, pero reduciendo dosis) o “vulnerable o paliativo” (como lo único que haría la quimioterapia sería empeorar la situación, a estos pacientes se les da un tratamiento de soporte o cuidados paliativos).

Terapia dirigida Respecto a otros avances que se han dado en los últimos tiempos en el área de linfomas, Córdoba destaca la terapia dirigida. “Nos vamos encaminando a conocer cada vez más las características biológicas y moleculares de los tumores. Somos capaces de identificar algunas características de los tumores, en este caso los linfomas, como por ejemplo algunos marcadores que tienen en la superficie las células tumorales. O algunas mutaciones que tienen dentro.

El Big Data en los pacientes con cáncer de la sangre Los Big Data tienen una labor fundamental. No obstante, Raúl Córdoba aﬁrma que todavía estamos en “los albores” de esta ciencia. “El Big Data tiene que incorporarse a la medicina. En cáncer, es tremendamente importante”, considera. Asevera que no sólo vamos a tener datos de salud, de las características del paciente y de sus análisis. Con estos avances de la medicina genómica y de las mutaciones, vamos a tener cantidad de información ingente que es inmanejable. “Y el Big Data va a venir a jugar un papel muy importante en la medicina individualizada de cada uno de los pacientes con cáncer de la sangre. Pero todavía estamos empezando en ello”, certiﬁca. En Oncohealth Institute, de momento, están trabajando con los grupos de forma individual. La información que dan los estudios moleculares del cáncer, los estudios funcionales que da el geriatra, las escalas de calidad de vida, las escalas de comorbilidad, el grado de agresividad de la enfermedad. “El futuro es mezclar toda esta información para elaborar algoritmos que nos puedan orientar a cuál es el mejor tratamiento individualizado para cada paciente. Pero, a nivel mundial, todavía nadie lo está haciendo porque aún se está desarrollando”, recalca.

Esto nos puede guiar en la terapia. Pasamos de dar un tratamiento igual para todos a buscar las características de cada paciente para administrarle un tratamiento más individualizado. Es lo que llamamos medicina individualizada, más que personalizada. No vamos a tratar una enfermedad, sino a un paciente, a una persona”, cuenta. Estudiarán la edad, qué otras enfermedades padece, las características biológicas del tumor. Todo ello, para un tratamiento más individualizado. Uno de los lemas de QuirónSalud es que “la salud, persona a persona”. En Oncohealth Institute, no tratan “enfermedades, sino al paciente en su globalidad”. Persiguen concienciar al paciente de la importancia de la adherencia al tratamiento, de que tiene que tomárselo bien, de que, si le sienta mal y tiene algún problema, no lo deje, de que los consulten para solucionarlo. Esa adherencia al tratamiento lo realizan de manera multidisciplinar el hematólogo, la enfermera hematológica y la farmacia hospitalaria (hay una farmacéutica en este hospital dedicada exclusivamente a los pacientes onco-hematológicos). Todos los pacientes tienen un teléfono 900 a su disposición para gestiones o para hablar con un profesional de enfermería. El objetivo es igualmente lograr la mayor calidad de vida posible. Gracias a todo esto, se está abandonando la quimioterapia en algunos linfomas y en algunas líneas de tratamiento. “Estamos tratando a los pacientes con esquemas libres de quimioterapia, lo que supone un gran avance que hemos tenido en los últimos cinco años”, dice. Matiza, eso sí, que para esto hay que cumplir una serie de características, para saber que esos pacientes serán los que mejor van a responder con menor toxicidad. En la leucemia linfática crónica, hay un subgrupo de pacientes que son portadores de una alteración cromosómica, que pierden una parte del cromosoma 17. Son los pacientes con deleción en el brazo corto del cromosoma 17. O bien tienen una mutación en un gen que se llama p53. “Si presentan alguna de estas dos alteraciones, la quimioterapia convencional no funciona. Tenemos una respuesta escasa y de poco tiempo. Los pacientes evolucionan de una manera más agresiva. Ahora disponemos de dos fármacos, que no son quimioterapia, que nos ayudan a controlar esta enfermedad tan agresiva”, comunica. Uno de ellos es ibrutinib y el otro es idelalisib. Ya están comercializados en España. Así, con todo paciente con leucemia linfática crónica que vaya a iniciar un tratamiento, lo primero que se hace es ver si es portador de esta alteración cromosómica o si tiene la mutación. Si es positivo, se abandona la quimioterapia y se pasa a estos otros tratamientos, porque se conoce que va a tener respuestas profundas y muy duraderas. “Hasta ahora, ‘cáncer’ y ‘quimioterapia’ eran palabras que iban asociadas. ‘Cáncer’ suponía que ibas a recibir ‘quimioterapia’. Actualmente, eso ha cambiado. Con ciertas enfermedades, como con la leucemia linfática crónica, si se tiene unas características concretas, ya no le vamos a dar quimioterapia”, se congratula Córdoba.

“Antes, la palabra ‘cáncer’ suponía que ibas a recibir ‘quimioterapia’. Actualmente, eso ha cambiado”

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Inmuno-oncología El otro tercer punto que Córdoba comenta sobre los grandes avances y desarrollos a los que estamos asistiendo es la inmunooncología. “La hematología ha ido en este caso un poco por detrás de la oncología, de la inmuno-oncología del melanoma y del cáncer de pulmón, pero ya nos hemos metido en ese campo y estamos desarrollando ensayos clínicos de inmuno-oncología en linfomas”, relata. Revela que en breve habrá un fármaco de inmunoterapia para el linfoma de Hodgkin. Éste es un linfoma que se consigue curar en un porcentaje muy elevado, entre un 80 y un 90%, con la quimioterapia convencional. Los nuevos fármacos de inmunooncología son “muy prometedores” para el tratamiento de un paciente resistente a la quimioterapia. Por este motivo, tanto él como un miembro del equipo especializado en inmunología clínica se han estado formando en esta nueva disciplina y acaban de graduarse por la Universidad de Navarra, en un proceso de formación continuada para poder ofrecer a los pacientes los últimos tratamientos. En el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, se están llevando a cabo más de 30 ensayos clínicos para cánceres de la sangre. En su mayoría, para pacientes con linfomas y para nuevas terapias libres de quimioterapia., principalmente inmunoterá-

Iniciará un ensayo clínico de terapia CART La terapia CART todavía no tiene aprobación para ninguna patología a nivel mundial. Todavía está en fase de ensayo clínico. “Los ensayos clínicos son la forma que tenemos en medicina de demostrar que una terapia funciona y que es segura para el paciente. ¿La podemos utilizar? Sí, pero dentro de un entorno controlado, vigilado, inspeccionado, que son ensayos clínicos”, comenta Raúl Córdoba. En España, existe un único ensayo clínico abierto ahora mismo en Barcelona. En España, existe un único ensayo clínico abierto ahora mismo en Barcelona. Este año, en 2017, es posible que en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz comiencen ensayos clínicos de terapia CART. Según el coordinador de la Unidad de Linfomas, probablemente serán en Madrid el único hospital que tenga esta terapia disponible, pero siempre dentro de un ensayo clínico y sólo para aquellos pacientes que cumplan con determinados criterios para poder participar.

picas. A juicio de Córdoba, la investigación es tremendamente necesaria. “Tenemos que apostar por ella, tanto la industria farmacéutica, como los centros hospitalarios. Y, sobre todo, tenemos que meter más e informar más al paciente, empoderarlo, en el campo de la investigación. Los pacientes no saben lo que son los ensayos clínicos. No saben que pueden disponer de terapias nuevas. Cuando no tenemos un tratamiento estándar, en lugar de estar haciendo pruebas con otros tratamientos, debemos ofrecer al paciente el participar en un ensayo clínico, porque es posible que esas nuevas terapias le puedan dar un beneficio tremendo y le ayuden a manejar mejor la enfermedad”, opina. Con todo, “el futuro es muy prometedor”. Según Córdoba, “vamos a ver la cronificación de muchos tipos de cáncer”. Algunos tipos de leucemias agudas se consiguen curar con las estrategias existentes. Algunos tipos de linfomas se consiguen curar con los tratamientos de quimioterapia o con tratamientos de médula ósea. “A día de hoy, conseguimos curar a un número muy importante de pacientes. Hay otras enfermedades de la sangre que no conseguimos curar. De momento, la estrategia es lograr la cronificación, quitar ese estigma de ‘cáncer está asociado a muerte ‘. Y estamos consiguiendo en muchos cánceres de la sangre el prolongar el tiempo que el paciente no tiene enfermedad y no tiene tratamiento, haciendo una vida prácticamente normal. Yo les planteo muchas veces a los pacientes que esto no es un sprint sino una carrera a largo plazo, que habrá momentos en los que van a tener enfermedad y habrá que tratarlos y momentos en los que no tendrán enfermedad y no necesitarán tratamiento. Tenemos que hacer que ese intervalo de tiempo sea lo más largo posible”, concluye. ✚

“Tenemos que meter más e informar más al paciente, empoderarlo, en el campo de la investigación”

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ONCO-HEMATOLOGÍA

DOLORES CABALLERO, PRESIDENTA DEL GRUPO ESPAÑOL DE LINFOMAS Y TRASPLANTE AUTÓLOGO DE MÉDULA ÓSEA (GELTAMO)

“LA INMUNOTERAPIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA SUPUSO UN ANTES Y UN DESPUÉS EN LOS LINFOMAS B”

Los avances diagnósticos y terapéuticos conseguidos desde las décadas de los 80 y 90 en el ámbito de los linfomas permitirán que, en un futuro, los tratamientos sean cada vez más específicos y más certeros. “Eso sería el futuro: ampliar los tratamientos a la vez que los costes sean asumibles, porque si no lo son no seremos capaces de aplicar a cada paciente lo que verdaderamente le va a mejorar la enfermedad”, advierte Dolores Caballero.

olores Caballero, jefa de la Sección de la Unidad Clínica y de la Unidad de Trasplante del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, preside la fundación del Grupo Español de Linfomas y Trasplante Autólogo de Médula Ósea (Geltamo), explica que la principal función del Geltamo, que nacía en 1990, es “mejorar el conocimiento científico de los pacientes con linfoma para ayudarles y mejorar los tratamientos y el diagnóstico”. Destacan los ensayos prospectivos que se están realizando en linfoma difuso de célula grande refractario y en linfoma del manto indolente, que incluyen el fármaco ibrutinib. “Son dos ensayos muy importantes. En el primero, se trabaja con quimioterapia e ibrutinib mientras que el linfoma del manto indolente se trabaja como tratamiento de primera línea”, explica.

También acaba de finalizarse una investigación sobre el linfoma de Hodgkin refractario y que incluye un anticuerpo nuevo, el anti CD30 brentuximab, junto con la quimioterapia. El Geltamo también ha colaborado con el grupo francés en varios ensayos y, en la actualidad, hace lo propio con algunas empresas farmacéuticas para testar nuevos fármacos.

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“Uno de los grandes logros de los últimos años en el Geltamo es haber creado el subcomité de médicos nucleares”

Guías terapéuticas Para el Geltamo, también son muy importantes las guías terapéuticas: “No todo el mundo puede estar perfectamente al día de todas las enfermedades hematólogicas, que son muchas. Las guías terapéuticas permiten aplicar los tratamientos de una manera basada en la ciencia a todos los enfermos sin necesidad de que cada médico se estudie todo lo que se publica”, dice Caballero, que explica que los grupos internacionales de linfomas publican cada año guías terapéuticas “que hay que adaptar a cada país”.

“Vamos hacia un diseño de tratamientos más específicos para los diferentes tipos de linfoma” Geltamo también cuenta con un subcomité de médicos nucleares que realizan la revisión centralizada de las pruebas de imagen, en concreto, de la tomografía por emisión de positrones que se realizan a los enfermos. “Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico para ver la extensión de la enfermedad y a fin de tratamiento para confirmar su eficacia. Y es muy importante que haya personas bien entrenadas en ese área”, asegura Caballero, para quien conseguir que este subcomité sea una realidad “es uno de los grandes logros de los últimos años”. Este subcomité de médicos nucleares se suma a los tres que ya existían de linfomas agresivos, indolentes y de Dodgkin. “Esto es muy importante para nosotros y para todos, porque vamos a hacer una guía de evaluación con PET de los linfomas para hacer a los pacientes las pruebas que necesitan, cuándo las necesitan y no hacer pruebas ni de más ni de menos, que eso a veces supone un aumento de coste en el manejo de los linfomas”, considera Caballero.

capaces de hacer una medicina basada en la evidencia de cada paciente, una medicina más precisa y más específica”. El futuro es la medicina personalizada: “Ampliar los tratamientos a la vez que los costes sean asumibles, porque si no lo son no seremos capaces de aplicar a cada paciente lo que verdaderamente le va a mejorar la enfermedad”.

Importancia de los avances A finales de los 90 se aprobó un anticuerpo monoclonal, el anti CD20, Rituximab, y eso unido a la quimioterapia que se usaba antes supuso un antes y un después en el tratamiento de todos los linfomas. “Es decir, que la inmunoterapia, que es el anti CD20, asociada a la quimioterapia ha supuesto un antes y un después en los linfomas B”, explica Caballero. “Si uno diagnostica mejor al paciente, al final el tratamiento va a ser mejor, más certero, y, en este sentido, ha habido muchos avances diagnósticos desde los 80 y los 90 hasta la clasificación que manejamos ahora”, indica, en referencia a la establecida por la OMS en 2008. Caballero retoma los avances terapéuticos para insistir en su importancia: “Se han ido aprobando otros anticuerpos monoclonales, asociados a la quimioterapia que ya conocíamos y otros agentes inmunomoduladores contra el receptor de la célula B. Todos esos fármacos nuevos ya son un hecho porque están aprobados en algunos subtipos de linfoma y ya sabemos que están mejorando la supervivencia libre de progresión de algunos tipos”.

Causas del linfoma Mejoras que “ya están aquí”. “Ya existen varios fármacos aprobados en el campo de la inmunoterapia y en el de las nuevas moléculas, no solo de los anticuerpos monoclonales, sino también de los anticuerpos contra vías específicas que bloquean el receptor de la célula B inhibiéndolo”, pone como ejemplo Caballero, que hace hincapié en que “no se puede decir que exista una predisposición genética para tener un linfoma”. De hecho, la mayoría de los enfermos que tienen un linfoma suelen ser los únicos en su familia.

Nuevas moléculas Desde el punto de vista terapéutico, Caballero destaca, como principal hallazgo, las nuevas moléculas que aportan un mecanismo de acción diferente a la quimioterapia convencional: “Hay nuevos fármacos que se han aprobado en diferentes tipos de linfoma, como pueden ser el de Hodgkin, del manto o el folicular. Algunos de esos fármacos son anticuerpos monoclonales y otros son nuevas moléculas que van contra algunas vías de señalización que están más activas en las células tumorales. Los tratamientos, de hecho, van en esa dirección, hacia un diseño de tratamientos más específicos para los diferentes tipos de linfoma”. En cuanto a avances de diagnótico, cada vez se conocen más las características moleculares de los diferentes tipos de linfoma y “cada vez sabemos que hay más subtipos de linfomas que ya de por sí son muy heterogéneos”. ¿Implicaciones? “Si somos capaces, con esas nuevas moléculas que tenemos, en el futuro nos permitirán desarrollar ensayos clínicos que se van a aplicar a pacientes con diferentes características biológicas. Seremos

“La información siempre es buena y las asociaciones de pacientes juegan un papel muy importante en ella” No obstante, sí es un hecho que existen algunas familias, “pero son pocas”, que tienen predisposición a tener síndromes linfoproliferativos. “Pero de eso no se deduce que tenga causa genética”, valora Caballero. Entre las causas de los linfomas, recuerda, se han barajado las de tipo ambiental, como los pesticidas, y las infecciosas. “Por ejemplo, en el linfoma gástrico se produce por el estímulo inflamatorio inmune de una bacteria que es el helicobacter pylori y eso es un hecho claro”, indica, explicando que se puede curar con antibióticos, erradicando la bacteria. ✚

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ONCO-HEMATOLOGÍA

JESÚS ALCARAZ, COORDINADOR DE LAS UNIDADES DE HEMATOLOGÍA DE UNIÓN MURCIANA DE HOSPITALES

“LA LEUCEMIA, PARA LA MAYORÍA DE LA POBLACIÓN, SIGUE SIENDO UNA PALABRA TABÚ”

Desde bien pequeño, Jesús Alcaraz quería convertirse en un “detective” del cuerpo humano. Tras años de especialización, ha decidido centrar su trabajo y sus estudios en la hematología, una especialización con tan solo 60 años de vida, y ha desarrollado la terapia de plasma rico en plaquetas.

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a hematología es un área troncal que deriva directamente de otras dos disciplinas médicas –la medicina interna y el laboratorio de análisis–, que interrelaciona multitud de enfermedades y permite al especialista a modo de “detective” realizar un diagnóstico, tratamiento y seguimiento integral de la enfermedad”, explica Jesús Alcaraz, coordinador de las Unidades de hematología de Unión Murciana de Hospitales y codirector de la Unidad de terapia regenerativa del Hospital La Milagrosa (Madrid). El especialista comenta que “a pesar de que la sangre es uno de los órganos más extensos y en continua renovación, la hematología es una de las especialidades más jóvenes existentes, con tan solo 60 años de vida”. Hoy en día, aparece tanta información nueva que sobrepasa la capacidad de asimilación de los profesionales, por

lo que Alcaraz cree que se “precisa un drástico cambio en el modelo de formación de la especialización y subespecialización”.

Plasma rico en plaquetas A mediados del año pasado, Alcaraz fue premiado en la 3ª Reunión de Expertos en Reportes de Casos Médicos por su investigación con el plasma rico en plaquetas, técnica ampliamente utilizada en todo el mundo. “La técnica de obtención de factores de crecimiento permite de forma sistematizada en un único procedimiento de centrifugación obtener un producto óptimo en factores de crecimiento plaquetario, plasmático o leucocitario, según se precise para la aplicación clínica que se le quiera dar”, explica Alcaraz. De esta manera, y por primera vez, “se está aprendiendo a diferenciar

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un perfil de composición proteico y celular, de cada centrifugado final para una aplicación médica determinada, que sea reproducible por cualquier profesional, lo que permitirá en un futuro el diseño de ensayos clínicos, con unos resultados fiables desde el punto de vista científico”. Por otra parte, el conocimiento de cada tipo de centrifugado, permite generar un medio de cultivo eficiente in vitro para la expansión clonal de diferentes poblaciones de células madre pluri y multipotenciales. Actualmente están estudiando sus posibilidades de uso en campos como la neurología o la neurocirugía –para la reparación nerviosa o en procesos neurológicos con perfil isquémico–, como anestesia en el abordaje del dolor crónico –resistente a terapias analgésicas convencionales–, dermatología, oftalmología y obstetricia y ginecología, entre otros.

La hematología en nuestro país Mirando el presente, pero también al futuro, Alcaraz cree que “la hematología está de enhorabuena en España”. ¿El motivo? “La existencia de grupos de trabajo altamente cualificados en las distintas patologías de la sangre, con una capacidad de innovación y producción, cuyos resultados se están exportando al resto de países del mundo”. Y es que España se está convirtiendo en un referente mundial en esta especialidad. Para Alcaraz es necesario señalar la labor de la Sociedad Española de Hematología y todos sus grupos cooperativos. Además, el hematólogo añade que “entre el 35-40% de todos los ensayos clínicos que se realizan en España versan sobre enfermedades hematológicas”, cosa que abre el camino a la curación de patologías de la sangre que hasta ahora no tienen un tratamiento eficaz. “La generación de nuevas moléculas terapéuticas contra dianas específicas, como es el caso del desarrollo de anticuerpos monoclonales o la inmunoterapia, como la terapia CART, están permitiendo un tratamiento eficaz de la enfermedad onco-hematológica, minimizando los efectos secundarios para el paciente, a modo de terapia dirigida y particularizada a cada enfermo”, sentencia. Alcaraz también se lamenta que “la leucemia, para la mayoría de la población, sigue siendo una palabra tabú, dada la gran repercusión

mediática no exenta de excesivos mitos que tiene”. Para evitarlo, aboga por “acercar la hematología al ciudadano de a pie, que la mayoría de las veces no sabe para qué sirve o qué patologías trata”.

Terapia CART Hablando de la terapia CART, Alcaraz cree que es una oportunidad de curación de ciertos tumores, “especialmente aquellos con especial agresividad o donde los tratamientos oncológicos convencionales ya no tienen éxito”. A pesar de ello, cree que “no desplazará a los tratamientos quimio-radioterápicos ya existentes, sino más bien se protocolizará su uso en determinadas circunstancias” y será difícil que todo paciente subsidiario pueda acceder a ella. Alcaraz también hace una reflexión: “La célula tumoral tiene una capacidad extraordinaria de adaptación a situaciones ambientales extremas adversas, por lo que la falta de evidencia científica sólida para este tipo de terapia abre la duda de, si con el tiempo, una unidad celular tumoral puede evolucionar hacia una clona mucho más agresiva que acabe generando resistencia a este tipo de terapia, como pasa con los antibióticos”. Por eso, el experto hematólogo reclama prudencia. Una prudencia que Alcaraz vuelve a remarcar cuando le preguntamos sobre el futuro. Y es que, si bien es cierto que estamos más cerca de diseñar herramientas terapéuticas que o curarán o cronificarán la enfermedad, “hay que tener cuidado con cada paso que damos en este sentido. El ir en contra de la natura, a veces puede darnos un revés en forma de procesos oncológicos mucho más agresivos y por tanto de difícil control”. ✚ La inestabilidad genética constituye uno de los fenómenos asociados al inicio y progresión de tumores y de algunas enfermedades hereditarias con predisposición al cáncer. La hipótesis aceptada del origen de esta inestabilidad, se inicia por el proceso conocido como acortamiento de los telómeros (determinado por la ausencia de secuencias TTAGGG). Este fenómeno compromete a los extremos terminales de los cromosomas que quedan desprotegidos provocando la formación de anillos y cromosomas dicéntricos. Estas alteraciones cromosómicas pueden originar, en la siguiente división, puentes anafásicos que darían lugar a nuevas roturas cromosómicas (alteraciones estructurales) y/o inducirían fallos en la cariocinesis como células binucleadas y mitosis multipolares en la siguiente división (alteraciones numéricas). Se inicia así el caos cromosómico que define la inestabilidad cromosómica. Algunas alteraciones cromosómicas adquiridas o heredadas son específicas de tumor y constituyen marcadores de ayuda para confirmar el diagnóstico y establecer el pronóstico. Estas anomalías son características en leucemias, en ciertos tipos de síndromes mielodisplásicos, en algunos linfomas no Hodgkin y de mieloma múltiple, entre otras.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

La inmunoterapia 2.0 se posiciona como nuevo paradigma en oncología

La Asociación Americana de Oncología Clínica considera que el bloqueo de los check-points inmunológicos representa el mayor avance en el tratamiento del cáncer.

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os tratamientos anti-tumorales basados en la inhibición en los check-points inmunológicos tienen por objetivo desatar todo el poder de la inmunidad natural para combatir el cáncer. Desde que en el año 2011 fueran reportados los primeros éxitos con este nuevo enfoque, la investigación en este área ha progresado muy rápidamente, lo que se ha traducido en cinco nuevas autorizaciones por parte de la FDA durante el año 2016, relativas a agentes dirigidos al cáncer de pulmón, riñón, cabeza y cuello, vejiga y linfoma de Hodgkin. Aunque no todos los pacientes se benefician de la inmunoterapia, los resultados de las más recientes investigaciones están ayudando a identificar a los que sí lo harán, ahorrando así costes y efectos adversos innecesarios.

Melanoma avanzado Hasta la llegada de la inmunoterapia con los inhibidores de los check-points inmunológicos (ICPIs), sólo el 17% de los pacientes con melanoma metastásico sobrevivían a los cinco años del diagnóstico. La aprobación de ipilimumab, un inhibidor de la molécula CTLA-4, supuso el primer hito en la prolongación de la supervivencia en el melanoma con un ICPI. Los ICPIs pembrolizumab y nivolumab demostraron posteriormente una eficacia incluso superior, con menos efectos adversos, como ilustra un estudio a largo plazo en 655 pacientes en los que la mediana de supervivencia con pembrolizumab alcanzó los 23 meses y la supervivencia a los 24 meses el 49%. La respuesta a este tratamiento duró más de un año en el 44% de los pacientes y un tercio de la totalidad de éstos experimentó una reducción del tamaño del tumor. Los estudios actualmente en marcha en el melanoma avanzado están explorando combinaciones de diferente ICPIs, una estrategia que ofrece promesa de mayor eficacia, si bien a costa de más efectos adversos. Existe también evidencia clínica de beneficio con el uso de este tipo de inmunoterapia en el ámbito adyuvante, en pacientes con melanoma en estadio III y posibilidad de resección. Mientras que hasta el 60% de estos pacientes muestran recurrencia a los cuatro años de la cirugía, la supervivencia a los cinco años en los tratados con ipilimumab en el período post-resección es un 11% mayor que los tratados con placebo, con una reducción también en la probabilidad de metástasis. Los resultados globales de este ensayo clínico indican que las dosis elevadas de ipilimumab benefician globalmente a los pacientes en estadio III, si bien a costa de considerables efectos adversos que pueden llegar a ser fatales.

Linfoma de Hodgkin Aunque la tasa de supervivencia en el linfoma de Hogdkin (LHdg) ha crecido de manera constante a lo largo de los últimos 40 años, aproximadamente el 30% de los pacientes sufren relapso después del tratamiento inicial o no responden al mismo. Estos casos requieren quimioterapia intensiva seguida de trasplante autólogo de células madre y, en caso de nuevo relapso, una tercera línea formada por quimioterapia, un fármaco dirigido y brentuximab vedotina. Para los pacientes en los que la enfermedad sigue empeorando después de estos regímenes, nivolumab puede ofrecer beneficio, como atestiguan los resultados de un

reciente ensayo. La aplicación de esta terapia se basa en la observación de cambios genéticos en las células de Reed-Sternberg, o células malignas en la forma clásica de la enfermedad. Estos cambios resultan en un incremento de la expresión de PD-L1 y PD-L2 que facilitan la acción inmunosupresora del cáncer sobre el sistema inmunitario y pueden ser observados en hasta el 97% de los especímenes examinados. Esta parece ser la razón por la que los ICPIs que inhiben la vía PD-1 ofrecen las mayores tasas de respuesta en el LHdg clásico que en cualquier otro tipo de cáncer. En el estudio de aprobación de nivolumab por la FDA en el LHdg clásico, el 66% de los pacientes entraron en remisión, desapareciendo la enfermedad en siete de un total de 80. Casi todos los que respondieron al tratamiento mostraron una reducción de al menos el 50% en la carga tumoral, con una duración media de la respuesta de ocho meses. Nivolumab fue bien tolerado, siendo los efectos adversos más frecuentes la fatiga y el rash cutáneo. Sólo el 5% de los pacientes experimentaron neutropenia y disunción hepática severas. La FDA también ha aprobado pembrolizumab en el LHdg clásico, basándose en los resultados de un ensayo en pacientes jóvenes con relapso o resistencia a los tratamientos de base en el que la tasa de remisión alcanzó el 64%, con cinco casos de remisión completa. La mayor parte de las respuestas duraron más de 24 semanas. Este ICPI está siendo actualmente evaluado en una amplia variedad de cánceres hematológicos, incluyendo el mieloma múltiple.

Cáncer de vejiga El tratamiento del cáncer de vejiga ha visto la primera innovación en 30 años con la introducción de atezolizumab, un ICPI que actúa bloqueando la vía PD-L1. Su aprobación por la FDA en 2016 en el cáncer urotelial metastásico previamente tratado ha estado basada en diversos estudios clínicos en los que la tasa de respuesta fue del 15% en la población total y del 27% en la subpoblación con elevada expresión de PD-L1. Estos valores están en claro contraste con las tasas de respuesta históricas obtenidas con quimioterapia, que rondan el 10%. También en 2016 han sido reportados resultados prometedores con pembrolizumab en la misma población de pacientes, los cuales vivieron más tiempo con este ICPI que con quimioterapia. Los datos de otro ensayo indican que pembrolizumab podría ser eficaz como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad avanzada que no pueden ser tratados con cisplatino. El 24% de los pacientes de este estudio experimentó una reducción en el tamaño del tumor, valor que aumentó hasta el 37% en la subpoblación con elevada expresión de PD-L1. En este último grupo el 13% experimentó una respuesta completa. Actualmente se encuentra en marcha otro estudio con avelumab, otro ICPI dirigido a PD-L1, como terapia de mantenimiento en pacientes que no han empeorado tras la quimioterapia inicial. ✚

Fuentes: http://www.asco.org/research-progress/reports-studies/clinical-canceradvances/advance-year-immunotherapy-20

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ONCO-HEMATOLOGÍA

MARTA SOLER, DIRECTORA DE LA UNIDAD DE NEGOCIO DE ONCO-HEMATOLOGÍA DE SERVIER

“EN SERVIER, NOS INTERESA TENER FÁRMACOS MUY INNOVADORES Y ÚNICOS EN SU CLASE”

En el tratamiento del cáncer, los laboratorios Servier se comprometen a acompañar a los pacientes a través de la innovación, a través de diferenciar, a través de ser únicos en su clase. Aunque está empezando su andadura en oncología y hematología, Servier quiere convertirse en un referente en onco-hematología, tal y como demuestra la fuerte apuesta que hace en I+D es estos dos campos. im MÉDICO | 18 56

u compromiso es descubrir fármacos innovadores capaces de aportar alivio, tratamiento y curación a los pacientes. Marta Soler, directora de la Unidad de Negocio de Oncohematología de Servier, relata que ésta es una compañía que lleva en España desde 1958 y que está en un proceso de transformación para ser aún más innovadora. Muestra de ello fue que el 24% de los 3,9 billones de euros facturados en 2015 se reinvirtió en I+D. “Esto nos sitúa en el noveno puesto en el ranking de inversión en I+D en Europa, incluyendo farmacéuticas y biotecnológicas”, se congratula Soler. La compañía desarrolla diferentes áreas de investigación; cardiovascular, metabolismo, reumatología y sistema nervioso central. Si bien, su investigación principalmente se está dirigiendo hacia la hematología y la oncología. De hecho, la mitad del presupuesto en I+D se invierte en estas dos áreas. Servier está muy activa a la hora de alcanzar acuerdos de partnership con otras empresas (Pfizer, UCL, Vernalis, Cellectis, Hybrigenics, Novartis,…) para desarrollar moléculas. Se centran sobre todo en apoptosis y en inmuno-oncología. “Nosotros lo que intentamos siempre es que las moléculas que estamos desarrollando sean innovadoras”, subraya Soler. Esperan la llegada de las moléculas más novedosas a partir de 2020. En desarrollo preclínico, en fase 1 y en fase 2; Servier está trabajando en UCART19. Los UCART tienen una gran demanda. Si se padece una leucemia y hay un paciente donante, se extraen los linfocitos T del paciente donante, se les incorpora una proteína, se modifican y se administran al enfermo con el objetivo de curar la leucemia. Es algo muy novedoso. Soler deja claro que “Servier intenta que todos sus desarrollos sean moléculas que tengan algo de diferencial: nos interesa tener fármacos muy innovadores y únicos en su clase”. La inmuno-oncología genera muchísima expectación. Supone avances muy importantes para los pacientes. “Se está comprobando que tenemos que seguir dependiendo de la quimioterapia, pero prevemos muchas satisfacciones a todos. El nivel de investigación de España es muy alto. El próximo presidente de la Sociedad Europea de Oncología es español, el doctor Josep Tabernero”. De esta manera, Soler evidencia que hay un nivel muy alto en nuestro país.

“Estamos en el noveno puesto en el ranking de inversión en I+D de farmacéuticas y biotecnológicas en Europa” Porfolio creciente Actualmente, Servier dispone en su porfolio español de 15 productos. Tres son de onco-hematología. Soler describe que se ha recuperado Mustoforan (fotemustina), indicado para melanoma. En octubre de 2015, lanzaron Pixuvri (pixantrona), para pacientes con linfoma no Hodgkin. Recientemente, Lonsurf (trifluridina/ tipiracilo), para tratamiento de cáncer colorrectal metastásico. A pesar de ser un tratamiento muy antiguo y de tener indicación para melanoma, Mustoforan se utiliza más en España para glio-

blastomas, en tumores cerebrales primarios, donde ha demostrado eficacia en segunda línea. En el caso de Pixuvri, indicado para linfoma no Hodgkin en tercera línea; Soler aclara que, en estos pacientes que han recaído dos veces en tratamientos anteriores, “proporciona un beneficio en supervivencia y buena calidad de vida”. Lo mismo sucede con Lonsurf. “Está indicado para pacientes con cáncer colorrectal metastásico, en línea 3, con una enfermedad ya muy avanzada. Ahí el objetivo del médico es que se viva más y que se viva mejor. Hemos demostrado con Lonsurf mayor supervivencia con un perfil de tolerancia muy bueno. Es un fármaco muy esperado, porque es una patología en la que no hay nada”, expone. Añade que ha habido un uso en el que se trataron a 585 pacientes previos. “Son pacientes con corta esperanza de vida, pero hay pacientes que llevan dos años de tratamiento. En esos estadios, lo que da de adicional Lonsurf son dos meses más que otros. Con calidad de vida”, informa. ¿Hay un cierto desconocimiento de las enfermedades oncohematológicas entre la población? Soler considera que la palabra cáncer siempre ha dado mucho miedo. “Si te toca de cerca, probablemente conozcas un poco más. Hay una cosa que es clave en el cáncer, que es la prevención. Hay tipos de cáncer que, si se hace prevención, los puedes pillar a tiempo y curar. La prevención en un cáncer de colon o en un cáncer de mama es básica”, asevera. Recuerda que para eso están las colonoscopias y las mamografías. Servier colabora con las asociaciones de pacientes para poner en marcha programas de prevención, dirigidas a la sociedad y a los pacientes, y apoya a las sociedades médicas. En resumen, Servier España pretende “ser un nuevo partner dentro de lo que es el tratamiento de los pacientes con cáncer”. Pretende aportar toda esa innovación que ha aportado en otras áreas terapéuticas. Y hacerlo con la intención de que esa innovación pueda llegar lo antes posible a los pacientes. Soler insiste en que buscan que la innovación que aportan pueda llegar lo antes posible a los pacientes. Transmite que son un laboratorio con vocación innovadora. La intención de su presidente, Olivier Laureau, es que Servier tenga un lanzamiento en oncología o en hematología cada dos años. En esa línea, se está trabajando muy activamente para generar acuerdos de fármacos que ya estén a punto de salir al mercado para estar presentes. ✚

Una empresa independiente Marta Soler indica que Servier pertenecía a Jacques Servier, doctor en Medicina y doctor en Farmacia, que falleció hace tres años. Olivier Laureau se convirtió entonces en el presidente de la Fundación de investigación internacional y del Grupo Servier. “La empresa se fue desarrollando y en la actualidad estamos en 148 países. Como pertenece a una fundación, ni se puede vender ni cotiza en bolsa”, matiza la directora de la Unidad de Negocio de Onco-hematología.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

CARLOS BUESA, FUNDADOR Y CEO ORYZON GENOMICS

“AHORA SABEMOS QUE EN EL DESENCADENAMIENTO DE ALGUNAS ENFERMEDADES HAY UN COMPONENTE EPIGENÉTICO SUSTANCIAL”

Oryzon Genomics es una empresa creada en el año 2000 que desarrolla fármacos experimentales en estadios clínicos. Está muy especializada en epigenética, con un enfoque en las histonas demetilasas y en particular LSD1. Cotizan en bolsa desde el año 2015. im MÉDICO | 18 58

a epigenética es un sistema de regulación que controla la expresión de regiones enteras de los cromosomas y de los genes que allí se encuentran, sin afectar a la composición de los genes en sí mismos. Esta regulación desempeña un papel patogénico importante en cierto número de enfermedades humanas. Sus dos programas clínicos, en oncología y en SNC, y un tercero que se espera inicie pronto fases clínicas, sitúan hoy a Oryzon en la vanguardia del espacio epigenético mundial. Hablamos con el doctor Carlos Buesa, fundador y CEO de Oryzon Genomics, sobre su trayectoria y situación actual. “El ser una compañía cotizada implica una tensión de reporting, control y transparencia que es importante para una pequeña empresa, pero ha sido una oportunidad magnífica para financiarla y mejorar la gestión de la misma. Somos la primera empresa de estas características en el primer mercado español. En Europa y en EEUU hay muchas empresas que, como Oryzon, desarrollan fármacos experimentales, pero que no tienen ingresos recurrentes. Era una incógnita cómo nos podía recibir el mercado, pero hemos tenido una buena acogida por un segmento del ahorrador español que entiende que este es un proyecto a medio largo plazo pero con posibilidades muy interesantes de rentabilidad”. Dentro del contexto económico global, y teniendo en cuenta como ha sido el año 2016 desde el punto de vista macroeconómico y bursátil, han tenido un buen comportamiento en el mercado, especialmente en los dos últimos meses, en los que se ha reconocido el valor que suponía acabar la fase I/IIA en su primer ensayo en leucemia aguda con resultados prometedores.

el fármaco es seguro y bien tolerado en pacientes con enfermedad muy avanzada y con importante deterioro. Como disponemos de un método preciso de medir ocupación de la diana, se ha podido determinar la dosis máxima recomendada. Además, se han identificado buenos marcadores de respuesta al fármaco para pacientes M4-M5 con translocación MLL”. Es muy importante, además, que en la fase II han podido documentar procesos de diferenciación a nivel molecular y celular, lo que supone la prueba de que el mecanismo biológico de acción del fármaco (vencer el bloqueo de diferenciación) actúa en pacientes humanos de leucemia aguda, tal como se había predicho en el laboratorio. “El hecho de haber visto unas primeras respuestas clínicas de eficacia, como son tres respuestas medulares parciales y cuatro pacientes con enfermedad estable, y que estas se han producido indistintamente en pacientes con mutaciones MLL y en pacientes con eritroleucemia (M6), sugiere que el fármaco tiene potencial terapéutico, y que este no va estar restringido a un solo nicho molecular sino que va a haber posiblemente diferentes subtipos de leucemia donde esa aproximación tenga sentido”.

“Era el primer ensayo a nivel mundial de pacientes de cáncer tratados con un inhibidor de LSD1 que reportaba resultados”

Epigenética y oncología La oncología, y en especial la onco-hematología, son áreas extraordinariamente heterogéneas desde el punto de vista genético. “Ahora sabemos que en el desencadenamiento de algunas enfermedades hay un componente epigenético sustancial. Sabemos que en algunas leucemias la incapacidad que tienen las células cancerosas de proseguir una diferenciación normal está causada por la actividad de enzimas epigenéticos, como es el caso de LSD1. Si inhibimos la enzima, se produce un reseteo del programa y las células pueden superar el bloqueo de diferenciación”, explica Buesa. Algunos tumores sólidos poco diferenciados, como el cáncer de pulmón de célula pequeña, también muestran mucha sensibilidad a la inhibición de LSD1. “Tenemos la esperanza que, en unos años, las combinaciones y el tratamiento “a la carta” para resetear programas epigenéticos aberrantes nos permitan una terapia mucho más eficaz para los pacientes”. Actualmente Oryzon tiene un programa en oncología en fase clínica (ORY-1001) que fue licenciado a Roche (ahora se llama RG6016), y en el que han acabado una fase I/IIa en leucemia aguda. El primer ensayo ha sido prometedor, y ha dado información muy útil para los siguientes estudios clínicos. A partir de aquí su socio sigue con el desarrollo, y lo costean ellos. Acaban de empezar un ensayo de fase I en pacientes de SCLC con enfermedad extendida. Tal y como nos explica el fundador, “era el primer ensayo a nivel mundial de pacientes de cáncer tratados con un inhibidor de LSD1 que reportaba resultados. En ASH en San Diego hubo expectación por comentar nuestros resultados. En el ensayo hemos demostrado que

Tecnología y futuro En su opinión, el futuro de la onco-hematología pasa por las combinaciones de nuevos fármacos con algunos de los ya existentes, en cocteles que se personalizarán en función del “código de barras” de cada tumor. “La estrategia no es nueva: se trata de cerrar todas las vías de escape a la célula tumoral, pero el conocimiento más profundo de la biología del tumor y de las vías implicadas nos permitirá intentar diseñar fármacos más selectivos y que se puedan combinar mejor en cocteles donde la toxicidad agregada sea tolerable”. La tecnología jugará un papel central en el progreso médico. No solo las nuevas terapias experimentales y los diagnósticos tempranos, sino también el uso más comprensivo de los datos y su interpretación; “y sobre todo nuevas tecnologías que han venido para expandirse, como la interacción hombre-máquina, tejidos y órganos artificiales y la reprogramación celular, son tecnologías que van a cambiar en el futuro nuestra concepción de la medicina y las fronteras de lo curable”. Buesa añade: “En España debemos de cultivar un poco más entre todos una actitud positiva y ponernos en valor. Nuestros hospitales, centros de investigación y nuestras empresas tienen magníficos profesionales implicados en proyectos muy punteros. Somos mejor sociedad y país de lo que nos creemos a la hora del café, y es un punto importante no solo para mejorar nuestra convivencia, sino también para poder salir al exterior y consolidar una marca tecnológica de país”. ✚

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ATENCIÓN PRIMARIA-ALERGIAS

ANTONIO LUIS VALERO, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ALERGOLOGÍA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA (SEAIC)

os datos hablan por sí solos. “La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado notablemente en las últimas décadas, afectando actualmente al 25-30% de la población, considerándose, según las previsiones, que en 2030 se llegue al 40-50% de la población afectada”, señala Antonio Luis Valero, presidente electo de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Valero sigue ofreciendo más datos: “Actualmente, entre un 10% y un 25% de la población en los países industrializados padece rinitis alérgica, y el diagnóstico de asma se ha incrementado entre un 4% y un 10%”. Aunque Valero tiene claro que las técnicas diagnósticas y los extractos alergénicos actuales permiten diagnosticar más y mejor los casos de alergia, “esta no sería la explicación al incremento tan relevante en la prevalencia de las enfermedades alérgicas de las últimas décadas”.

Contaminación y cambio climático Un posible motivo de este incremento se encuentra en la contaminación.“Podemos afirmar que en el último cuarto de siglo se ha realizado un gran avance en cuanto al conocimiento del efecto de los agentes contaminantes sobre la salud en su conjunto, y sobre algunas enfermedades alérgicas en particular. La contaminación puede incrementar el riesgo de desarrollar asma, alergia o inducir una exacerbación de los síntomas respiratorios”, comenta Valero, quien añade que numerosos estudios demuestran que el número de ingresos hospitalarios o las asistencias a urgencias en pacientes asmáticos se incrementan cuando se producen episodios de contaminación atmosférica. En cuanto al cambio climático, que altera el patrón de temperatura que caracteriza las estaciones, “también puede afectar al calendario polínico, alargando su periodo de polinización, su exposición y, por lo tanto, la duración de los síntomas y la intensidad de estos”.

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Mayor conciencia Todo esto pasa en un contexto en el que “la población se está dando cuenta y concienciado de que las enfermedades alérgicas son muy frecuentes y que cuando se inician los síntomas hay que estudiar el agente causante (etiológico) de las manifestaciones clínicas, ya sea por alergia respiratoria, alergia a alimentos, alergia a fármacos o alergia cutánea”. Aun así, el presidente de la SEAIC considera que “todavía queda camino por recorrer y se debe de seguir insistiendo, tanto a la población general, a la administración sanitaria y a los políticos, de la importancia de las enfermedades alérgicas, por su gran frecuencia, su afectación de la calidad de vida, su coste socioeconómico e incluso por su riesgo para la vida en algunas ocasiones”. Por todo ello, uno de los principales objetivos desde la SEAIC es conseguir que “se siga desarrollando una asistencia alergológica en nuestro país que sea integral, equitativa y de calidad para todos los ciudadanos, vivan donde vivan y tengan la alergia que tengan”. Valero lamenta que “inexplicablemente, en Baleares no hay actualmente ningún alergólogo en la sanidad pública”.

Principales alergias Valero explica que, entre las enfermedades alérgicas respiratorias, la alergia al polen de las gramíneas, al polen del olivo, los plataneros de sombre y los cipreses, son los más comunes. “No obstante –aclara el presidente de la SEAIC– hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con alergia respiratoria sufren alergia a varios alérgenos al mismo tiempo, en cifras que alcanzan a más del 50-60% de los afectados”. En cuanto a la alergia alimentaria, que tiene una prevalencia de entre el 5 y el 7% de la población, las más frecuentes entre adultos son a las frutas, los frutos secos y al marisco. “En un porcentaje no desdeñable de casos, hasta del 20-30%, coexisten la alergia respiratoria por pólenes y la alergia alimentaria a vegetales”, aclara Valero.

Un tratamiento “a la carta” para el asma En el futuro será posible un enfoque del tratamiento del asma por fenoendotipos, esto es, terapias que tengan en cuenta, además de las características clínicas o funcionales del paciente, otros marcadores biológicos de efectividad que puedan medirse de forma fácil y, determinados polimorﬁsmos genéticos relacionados con esa mayor eﬁcacia. Los alergólogos aseguran que el papel de las características fenotípicas y endotípicas del asma en este momento es solo teórica, pero probablemente en pocos años puede conducir al denominado tratamiento “a la carta”, individualizado para cada paciente de acuerdo con los mecanismos relevantes en cada caso. Un gran paso para una enfermedad que, junto a la dermatitis de contacto y el eccema de manos, son las dos enfermedades laborales más frecuentes.

Valero también añade que “las enfermedades alérgicas tienen un componente genético y es normal que haya una agregación familiar de personas con enfermedades alérgicas”. Aunque la manifestación alérgica puede ocurrir en cualquier época de la vida, es más frecuente que aparezca en la segunda o tercera década: “Son diversos los factores que influyen en que se manifieste a una u otra edad; contaminación ambiental, tabaco, infecciones, inicio de exposición a sustancias alergénicas, entre otras”. Lo que hay que tener en cuenta es que “cuando un sujeto se hace alérgico ya no deja de serlo nunca”. A pesar de ello, es posible que no se manifieste desde el punto de vista clínico porque se ha podido generar una tolerancia al alérgeno en cuestión y no hay una exposición suficiente en su vida cotidiana que sea capaz de originar los síntomas.

Papel de la AP Preguntado por el papel del médico de Atención Primaria, Valero señala que “dada la alta prevalencia de las enfermedades alérgicas podemos considerar que los médicos de AP son los especialistas que tienen el contacto inicial con los sujetos con enfermedades alérgicas”. Por ello, se convierten en parte vital en su sospecha, su tratamiento, su derivación al especialista en Alergología para el estudio y diagnostico etiológico, “así como en el posterior seguimiento y control”. Valero también comenta que en AP “hay poca formación e información sobre las enfermedades alérgicas, ya que no hay una formación reglada tanto en pregrado como en postgrado sobre estas enfermedades”. Y es que, en la mayoría de autonomías hay pocos alergólogos y la lista de espera es muy larga. ✚

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ATENCIÓN PRIMARIA-ALERGIAS

ANA MARÍA PLAZA, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA, ALERGOLOGÍA Y ASMA PEDIÁTRICA

“LA ALERGIA A ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL ES MUCHO MÁS FRECUENTE EN NIÑOS QUE A EDADES MÁS AVANZADAS”

octora en Medicina, especialista en Pediatría y Alergología, Ana María Plaza es Jefa de Servicio de Alergología e Inmunología Clínica Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) y Presidenta de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). Desde la Asociación se marcan diversos retos, como “que todos los niños con enfermedades alérgicas o de su sistema inmunitario sean diagnosticados y tratados por pediatras acreditados como especialistas de dicha patología”.

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A su vez, especifica que el pediatra bien formado es el mejor médico para el niño y se marcan como objetivo en SEICAP que todos los servicios de pediatría cuenten con pediatras formados para atender a los niños alérgicos y a los inmunodeficientes.

Alergias nutricionales y estacionales La enfermedad alérgica se puede manifestar a cualquier edad, aunque, “hay enfermedades más prevalentes en la edad infantil como son la alergia a alimentos o la dermatitis atópica”. Mientras que otras enfermedades, como el asma, deben diagnosticarse y controlarse bien durante la infancia, “para evitar vías aéreas muy inflamadas y con poca capacidad de reversibilidad como ocurre en muchos adultos asmáticos”, apunta. La prevalecía de alergia a alimentos en la actualidad se calcula en torno a un 6% de la población, de éstos aproximadamente un 2% están afectos de alergia a alimentos en su forma más grave: anafilaxia, “la cual si no se trata con precocidad puede conducir a situaciones fatales”, explica la doctora. Una enfermedad alérgica estacional depende siempre del agente o agentes a los que está sensibilizado el individuo y la zona dónde vive. Para Plaza, por ejemplo, en la zona del centro de España es muy frecuente la polinosis (reacción clínica ante el contacto con uno o varios pólenes) y en las zonas costeras es más frecuente la sensibilización alérgica a ácaros del polvo doméstico o a algún hongo como la alternaría. La importancia de estas enfermedades siempre depende de la manifestación clínica que presenta el niño o adulto. “Es mucho menos frecuente la consulta por cuadros de obstrucción nasal con más o menos cantidad de mucosidad (rinitis) aunque sea persistente la mayor parte de los días del año, que la consulta por un cuadro de broncoespasmo, ya que dicha clínica genera mayor angustia y suelen consultar más precozmente”, explica.

Un informe de Ecologistas en Acción informa que el 21% de la población española vive en zonas en las que se han superado los límites legales de exposición al ozono troposférico. Por lo que la contaminación afecta en gran manera a las enfermedades respiratorias. De hecho, la presidenta del SEICAP explica que hay evidencia científica desde hace varios años en cuanto al empeoramiento de cualquier enfermedad de vías respiratorias debida a la contaminación; “es mucho más frecuente el asma bronquial en grandes ciudades que en zonas rurales”. Según la SEICAP, el asma es la enfermedad crónica más relevante en la población infantil.

La doctora pone el ejemplo de cuando un pediatra de primaria recibe una consulta por una clínica sugestiva de alergia por un alimento único fácilmente evitable, “pues, quizás, no es necesario que lo derive para un estudio especializado, sino únicamente la confirmación analítica y el tratamiento posterior, que constará de dos fases: prevención secundaria de la reacción y prescripción del tratamiento adecuado para controlar dicha reacción si ocurre, y educación en el manejo de la reacción”. En pediatría se detectan diversas alergias alimenticias, especialmente la alergia a alimentos de origen animal (leche o huevo), “que es mucho más frecuente en la edad infantil que a edades más avanzadas”, explica. Según la doctora, estas alergias tienden a solucionarse con la edad, aunque persiste una pequeña proporción de niños que no las superan. Mientras que la clínica, debida a alergia a otros alimentos, depende de los hábitos de consumo de la población. “En nuestro país, es mucho más frecuente la alergia al pescado que en otras zonas, por su mayor consumo desde la infancia”.

El papel de la AP en las enfermedades alergólogas

Más detección de las alergias

Los médicos de primaria o pediatras de primaria son un factor fundamental en la sospecha de la enfermedad alérgica, por lo que, “deben conocer bien dichas patologías para saber en qué momento es necesaria una derivación a atención especializada para completar el estudio y manejar el tratamiento”. La doctora tiene claro que es necesario “concienciarnos todos los médicos y toda la población, en general, que los recursos sanitarios son finitos y, por lo tanto, debemos disponer de ellos de forma adecuada”.

Actualmente, en los países industrializados se manifiesta más la enfermedad alérgica y, a la vez, “también disponemos de más medios para llegar a un diagnóstico de precisión y mayor arsenal terapéutico para estas las enfermedades”, reconoce Ana María Plaza. Ahora se puede saber con certeza si el niño es alérgico a un alimento o sólo a alguna de las proteínas contenidas en dicho alimento, “y esto nos puede permitir conocer qué tipo de reacción es previsible que presente si toma dicho alimento”. ✚

La contaminación y las enfermedades respiratorias

im MÉDICO | 18 63

COMUNIDAD

Investigación y prevención, dos elementos clave de las regiones del centro-sur de España

La aparición de nuevas necesidades en materia de Salud promueve la adopción de políticas sanitarias globales e íntegras que sean capaces de dar respuesta a las nuevas demandas. La inversión en investigación es esencial en la mejora de los servicios y de la calidad de vida de los ciudadanos, al mismo tiempo que contribuye a la sostenibilidad del sistema, ahorrando gastos y previniendo la aparición de determinadas afecciones como el cáncer o la obesidad. im MÉDICO | 18 64

Castilla-La Mancha

Evaluación

La comunidad manchega lanza la Estrategia 20/20 con un importante paquete de medidas en materia de salud. El plan se puso en marcha en 2011, y se propone completar sus objetivos de salud y bienestar social para 2020. Con un análisis de las necesidades actuales y futuras de la ciudadanía, un diseño del modelo de cuidados que asegure la calidad de la vida de las personas –con especial atención a los procesos de enfermedad y discapacidad– y una gestión eficiente de los sistemas de mejora de los servicios, la estrategia pretende dar respuesta a los desafíos actuales entre los que se encuentra consolidar las políticas sociales que se han venido desarrollando hasta ahora.

La puesta en marcha de la Estrategia 20/20 prevé un sistema de evaluación basado en un Comité de Evaluación que elaborará un Informe Anual en el que conste la evaluación continuada que permite una visión de la ejecución, la evaluación objetiva en base a los indicadores de cada uno de los 10 objetivos, así como de cada una de las líneas de actuación, la evaluación cuantitativa y cualitativa que dispone de instrumentos de valoración como encuestas y estudios cualitativos y la evaluación transparente

Número de médicos colegiados 2015 COMUNIDAD DE MADRID

Incidencia de la crisis En una región de más de dos millones de habitantes –en su mayoría población envejecida–, con amplias zonas despobladas y un alto índice de ruralidad, la crisis ha actuado con especial virulencia, sobre todo en la renta per cápita de los ciudadanos y en el acceso a los servicios de salud. La desfinanciación de muchos de los medicamentos básicos, y la introducción de medidas como el copago, entre otras medidas, han provocado un aumento de las personas que se encuentran en una situación de exclusión. Para luchar contra este tipo de problemas y en una apuesta clara por la Sanidad, el gobierno autonómico destinará en 2017 una partida de 2.691 millones de euros –lo que representa un 37,7% del total de los presupuestos para ese año– a construir ocho centros de salud en el plan de renovación tecnológica, y actualizar el calendario vacunal.

Menores de 35 años

2.480

5.421

7.901

De 35 a 44 años

2.942

5.708

8.650

De 45 a 54 años

3.308

5.050

8.358

De 55 a 64 años

5.060

4.586

9.646

De 65 a 69 años

1.759

846

2.605

De 70 y más años Total

3.817

882

4.699

19.367

22.493

41.860

Número de médicos colegiados 2015 CASTILLA-LA MANCHA

La participación ciudadana es

Menores de 35 años

385

903

1.288

uno de los elementos esenciales

De 35 a 44 años

750

1.138

1.888

De 45 a 54 años

937

971

1.908

De 55 a 64 años

1.578

762

2.340

De 65 a 69 años

318

396

De 70 y más años

505

559

4.473

3.906

8.379

del plan de Castilla-La Mancha Modelo de salud

Total

Las claves de este modelo son: la gestión descentralizada, la financiación solidaria, la cobertura universal y la equidad en el acceso, con los objetivos de reducir la discapacidad, aumentar la esperanza de vida, combatir las enfermedades de mayor impacto sobre la salud, prevenir y atender la dependencia, fomentar los hábitos de vida saludables, promover la participación social, potenciar un consumo responsable, disminuir las situaciones de exclusión social, apoyar la autonomía en el entorno habitual y, por último, garantizar una atención integral y de calidad. Entre los ejes de actuación se encuentran mejorar la inclusión social en todas las etapas de la vida, garantizar la continuidad de la atención, potenciar la participación social y deliberativa, promover la participación profesional y los nuevos modelos organizativos, invertir en investigación, innovación y desarrollo en todos los procesos, impulsar la formación orientada al desarrollo de la estrategia, asegurar la calidad y la seguridad de las prácticas profesionales y consolidar la ética en la salud y el bienestar social.

Número de médicos colegiados 2015 REGIÓN DE MURCIA

Menores de 35 años

435

932

1.367

De 35 a 44 años

595

829

1.424

De 45 a 54 años

717

660

1.377

De 55 a 64 años

1.306

612

1.918

De 65 a 69 años

262

300

De 70 y más años

377

414

3.692

3.108

6.800

Total

Fuente: INE. Cifras a 31 de diciembre 2015.

im MÉDICO | 18 65

COMUNIDAD

que facilita la posibilidad de que los profesionales y la ciudadanía puedan intervenir en el proceso. Precisamente la participación ciudadana es uno de los elementos esenciales de este plan de salud que finalizará en 2020, ya que se elaboró a partir de las sugerencias, propuestas, dudas, etc., que manifestaron los ciudadanos a través de una página Web 2.0, lo cual redundó de manera positiva en el documento final y en las propuestas de mejora que lograron optimizar los recursos y la excelencia en el sistema de salud manchego.

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional C. DE MADRID 2015 Hospitales

Camas

Públicos civiles

40,7%

65,2%

Privados con ánimo de lucro

40,7%

20,6%

Privados sin ánimo de lucro

14,8%

10,6%

MATEP

2,5%

1,2%

Defensa

1,2%

2,4%

Comunidad de Madrid Los retos del futuro para la Comunidad de Madrid se encuentran en la contención del gasto sanitario, y en la inversión de mayores recursos a las partidas de Sanidad como consecuencia del envejecimiento de la población y el aumento de la cronicidad.

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional CASTILLA-LA MANCHA 2015 Hospitales

Camas

Públicos civiles

67,9%

91,7%

Privados con ánimo de lucro

28,6%

8,1%

Privados sin ánimo de lucro

−

3,6%

0,2%

MATEP

Para la Comunidad de Madrid, el mayor reto es la contención del gasto sanitario Principios de actuación Los ejes estratégicos del Plan de Salud en los últimos años se han dirigido hacia los siguientes objetivos básicos: conseguir un importante ahorro optimizando los materiales disponibles, mantener la calidad asistencial de los servicios sanitarios, mejorar la eficiencia y el uso racional de los recursos aumentando la productividad y optimizando los procesos, diseñar estratégicamente los recursos humanos y corresponsabilizar a todos los que trabajan en el sistema –lo cual implica la participación de los propios profesionales en la elaboración del Plan con la aportación de propuestas de ahorro y de mejora–. Asimismo, la estrategia contempla continuar con proyectos muy importantes para la sanidad madrileña que han obtenido grandes éxitos hasta el momento, como son el

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional REGIÓN DE MURCIA 2015 Hospitales

Camas

37%

65,5%

Privados con ánimo de lucro

51,9%

28,9%

Privados sin ánimo de lucro

7,4%

MATEP

3,7%

0,6%

Públicos civiles

Fuente: Catálogo nacional de Hospitales 2016.

Distribución del personal en los hospitales 2014

Médicos

C. Madrid

Castilla-La Mancha

Región de Murcia

Total España

12.751

3.600

2.557

83.988

Médicos especialistas

8.112

2.241

1.537

51.292

Especialidades quirúrgicas

4.639

1.359

1.020

32.696

Otro personal sanitario

43.695

11.585

9.076

298.745

Personal no sanitario

18.950

5.581

4.110

131.404

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

im MÉDICO | 18 66

COMUNIDAD desarrollo de los Planes de Especialidades, la estrategia de crónicos o la puesta en marcha de cinco nuevos aceleradores lineales.

Hospitales según dependencia patrimonial 2015 H

Integración de las TICs Entre las novedades para 2017 se encuentra la aplicación de las nuevas tecnologías en el entorno de Salud. En concreto, el Plan prevé implantar un módulo único de prescripción de receta electrónica que permitirá extender la receta electrónica a todos los niveles de la atención sanitaria. Actualmente, solo está implantada en la Atención Primaria, y proyecta extender su uso al ámbito de la Atención Hospitalaria con el fin de mejorar la estandarización en los distintos centros sanitarios. Esta medida repercutirá de forma positiva no sólo en el ciudadano, que con la tarjeta sanitaria podrá recoger en la farmacia la medicación periódica prescrita, sino también en el profesional, que evita el uso de la receta en papel, mejora el control sobre la prescripción activa y puede conocer de forma más sencilla la medicación prescrita en los distintos ámbitos sanitarios.

C. de CastillaMadrid La Mancha Seguridad Social

Región de Murcia

Total España

Ad. Central

Min. Defensa

C. Autónoma

168

Diputación o Cabildo

Municipio

Entidades públicas

MATEP

Cruz Roja

Priv. No benéfico

304

Totales

791

Iglesia Otro privado benéfico

Camas instaladas por dependencia patrimonial 2015 Comunidad de Madrid

Castilla-La Mancha

Región de Murcia

Total España

7.291

3.882

2.436

38.645

458

Min. Defensa

619

876

C. Autónoma

6.563

1.270

739

44.050

Diputación o Cabildo

2.163

Municipio

100

2.222

Entidades públicas

18.561

MATEP

255

1.133

Cruz Roja

156

1.148

2.076

11.637

289

244

7.771

4.229

462

1.301

29.902

21.478

5.719

4.850

158.566

Seguridad Social Ad. Central

Iglesia Otro privado benéfico Priv. No benéfico Totales

Fuente: Catálogo nacional de Hospitales 2015. Los complejos hospitalarios se contabilizan como un solo hospital.

im MÉDICO | 18 68

Indicadores de gasto 2014

Total compras y gastos

C. Madrid

CastillaLa Mancha

6.171.709.309

1.518.686.081

968

735

945

870

176.982

182.087

166.598

162.984

4.251

4.467

5.057

4.268

608

629

601

580

Gasto por habitante Gasto por cama* Gasto por alta* Coste por estancia*

Región de Murcia

Total España

1.382.036.774 40.433.736.719

* Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad). Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

Médicos vinculados según especialidad 2014

Total médicos

C. Madrid

CastillaLa Mancha

Región de Murcia

Total España

12.751

3.600

2.557

83.988

Anestesia y Reanimación

988

241

187

6.427

Aparato Digestivo

367

103

2.209

Cardiología

403

103

2.533

Medicina Intensiva

353

2.540

Neurología

300

1.715

Pediatría

668

147

123

4.006

Psiquiatría

647

166

3.930

Rehabilitación

232

1.542

Resto médicas y S.Centrales

4.154

1.216

798

26.390

Total Especialidades médicas

8.112

2.241

1.537

51.292

Angiología

656

Cirugía Cardiaca

335

Cirugía General

514

161

148

3.916

465

681

185

135

4.662

Cirugía Pediátrica

368

Cirugía Plástica

475

Cirugía Oral y Maxilofacial Traumatología

Cirugía Torácica

268

Dermatología

241

1.259

Neurocirugía

573

Obstetricia y Ginecología

698

182

137

4.560

Oftalmología

483

137

2.960

ORL

301

1.941

Urgencias

934

378

270

8.398

Urología

266

1.860

4.639

1.359

1.020

32.696

Total Especialidades quirúrgicas

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

im MÉDICO | 18 69

Junto con la ampliación de la receta electrónica, otra de las iniciativas se dirige a la ampliación de la historia clínica electrónica a un mayor número de centros hospitalarios. Hasta el momento, se ha conseguido implantar en los siguientes hospitales: Severo Ochoa, Central de la Cruz Roja, Universitario Santa Cristina, Universitario 12 de Octubre y Hospital General Universitario. Para 2017 se prevé ampliar este recurso a tres hospitales más, el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús y el Hospital Universitario La Paz –junto con el Hospital de Cantoblanco y el Hospital Carlos III–.

Programas especíﬁcos La estrategia para 2017 también promueve el desarrollo de planes de mejora con acciones específicas como son el Programa de mejora de uso de medicamentos en polimedicados. El uso racional de los fármacos representa un problema en la sociedad de hoy en día debido a los gastos que conlleva y a la infrautilización de los recursos. La Comunidad de Madrid propone la revisión de los tratamientos farmacológicos y del uso de los medicamentos en la población de 74 años o más, y polimedicada con seis o más fármacos de uso crónico para mejorar la efectividad de los tratamientos y reducir los efectos adversos. En concreto, los grupos sobre los que se aplicará serán: pacientes con más de 20 fármacos prescritos –que se estiman que serán en torno a 8.000–, los que utilizan fármacos inapropiados para esta franja de edad con el objetivo de que cambien el tratamiento a una alternativa más segura –se estima revisar cerca

COMUNIDAD

Perfil tecnológico hospitalario Comunidad de Madrid 2014 Hasta 5 años

Hasta 10 años

38%

Sistemas de monitorización Salas de intervencionismo

28%

31%

37%

Soporte vital

16%

Terapias de calor

19%

41% 49%

20%

41% 35%

Ecógrafos

26%

32%

24%

Resonancia magnética

Más de 10 años

35% 39%

31%

26% 52%

34%

48%

Perfil tecnológico hospitalario Castilla-La Mancha 2014 Hasta 5 años 26%

Sistemas de monitorización

Resonancia magnética

Terapias de calor

47%

27% 50%

12%

54%

34%

52%

39%

26%

Ecógrafos Soporte vital

Más de 10 años

50%

Salas de intervencionismo TC

Hasta 10 años

13%

42%

32%

37%

51%

47%

45%

Perfil tecnológico hospitalario Región de Murcia 2014 Hasta 5 años 37%

Sistemas de monitorización

Más de 10 años 40%

56%

Salas de intervencionismo

24%

Soporte vital

16%

Terapias de calor

15%

30%

45%

32% 35%

38%

im MÉDICO | 18 70

27% 46%

53%

Fuente: Fenin. Estudio Perfil Tecnológico Hospitalario en España. 2015

11%

43%

38%

Ecógrafos

23% 33%

27%

TC Resonancia magnética

Hasta 10 años

33%

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cada cápsula contiene 30 mg de duloxetina (como hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula contiene aproximadamente 46,1 - 63,5 mg de sacarosa. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cada cápsula contiene 60 mg de duloxetina (como hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula contiene aproximadamente 92,2 - 127 mg de sacarosa. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Cápsula dura gastrorresistente. Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cápsulas de gelatina dura con tapa de color azul y cuerpo de color blanco. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes: Cápsulas de gelatina dura con tapa de color azul y cuerpo de color verde. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Tratamiento del trastorno depresivo mayor. Tratamiento del dolor neuropático periférico diabético. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Duloxetina está indicado en adultos. Para más información ver sección 5.1. 4.2 Posología y forma de administración Posología Trastorno depresivo mayor La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día, con o sin comidas. En ensayos clínicos se han estudiado, desde una perspectiva de seguridad, dosis superiores a 60 mg/día hasta un máximo de 120 mg/día. Sin embargo, no existe evidencia clínica que sugiera que los pacientes que no responden a la dosis inicial recomendada se beneficien de incrementos en la dosis. Normalmente la respuesta terapéutica se observa a las 2-4 semanas de tratamiento. Después de la consolidación de la respuesta antidepresiva se recomienda continuar con el tratamiento durante varios meses, con el fin de evitar las recaídas. En pacientes que responden a la duloxetina, y con una historia previa de episodios repetidos de depresión mayor, se podría considerar un tratamiento a largo plazo adicional a dosis de 60 a 120 mg/día. Trastorno de ansiedad generalizada La dosis inicial recomendada en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada es de 30 mg una vez al día independientemente de las comidas. La dosis se debe incrementar a 60 mg en pacientes con respuesta insuficiente, ésta es la dosis habitual de mantenimiento en la mayoría de los pacientes. En pacientes con trastorno depresivo mayor co-mórbido, tanto la dosis de inicio como la de antenimiento es de 60 mg una vez al día (ver la recomendación de la dosis anteriormente indicada). Se ha demostrado que son eficaces dosis de hasta 120 mg al día siendo evaluadas desde una perspectiva de seguridad en los ensayos clínicos. Por lo tanto, puede considerarse un escalado de la dosis hasta 90 ó 120 mg en aquellos pacientes con respuesta insuficiente a dosis de 60 mg. El escalado de la dosis debe basarse en la respuesta clínica y en la tolerabilidad. Después de la consolidación de la respuesta, se recomienda continuar con el tratamiento durante varios meses para evitar recaídas. Dolor neuropático periférico diabético La dosis inicial y de mantenimiento recomendada es de 60 mg una vez al día, con o sin comidas. Se han evaluado en ensayos clínicos, desde una perspectiva de seguridad, dosis superiores a 60 mg una vez al día, hasta un máximo de 120 mg al día administradas en dosis igualmente divididas. La concentración plasmática de duloxetina muestra una gran variabilidad interindividual (ver sección 5.2), de ahí que algunos pacientes que responden de forma insuficiente a la dosis de 60 mg puedan beneficiarse de una dosis mayor. La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 2 meses. En pacientes que presentan una respuesta inicial inadecuada, no es probable que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho período de tiempo. El beneficio terapéutico se debe reevaluar regularmente (al menos cada 3 meses) (ver sección 5.1). Poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada No se recomienda realizar ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada únicamente por la edad. Sin embargo, al igual que con cualquier otro medicamento, se debe tener precaución al tratar a pacientes de edad avanzada, especialmente con 120 mg de duloxetina al día para trastorno depresivo mayor, dónde existen datos limitados (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Duloxetina no se debe utilizar en pacientes con enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ver secciones 4.3 y 5.2). Insuficiencia renal No es necesario un ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min). Duloxetina no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min; ver sección 4.3). Población pediátrica Duloxetina no se debe utilizar en niños y adolescentes menores de 18 años para el tratamiento del trastorno depresivo mayor por razones de seguridad y eficacia (ver secciones 4.4, 4.8 y 5.1). No se ha establecido la seguridad y eficacia de duloxetina en niños de 7-17 años para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2. No se ha estudiado la seguridad y eficacia de duloxetina para el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético. No hay datos disponibles. Interrupción del tratamiento Se debe evitar la interrupción brusca del tratamiento. Cuando se interrumpe el tratamiento con duloxetina la dosis debe ser reducida gradualmente durante un período como mínimo de una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de síntomas de retirada (ver secciones 4.4 y 4.8). Si tras reducir la dosis o la interrupción del tratamiento aparecieran síntomas intolerables, deberá considerarse el reanudar la dosis prescrita anteriormente. Posteriormente el médico podrá continuar disminuyendo la dosis, pero más gradualmente. Forma de administración Administración por vía oral. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a la sustancia activa o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. El uso de duloxetina en combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminoxidasa (IMAOs) está contraindicado (ver sección 4.5). Enfermedad hepática que produzca insuficiencia hepática (ver sección 5.2). Duloxetina no debe utilizarse en combinación con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxacino (inhibidores potentes del CYP1A2) dado que la combinación da lugar a concentraciones plasmáticas de duloxetina elevadas (ver sección 4.5). Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) (ver sección 4.4). El inicio del tratamiento con duloxetina está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada, ya que esta situación podría exponer a los pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensiva (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Manía y convulsiones Duloxetina debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones. Midriasis Se han descrito casos de midriasis en asociación con duloxetina, por lo que se debe tener especial cuidado cuando se prescriba este medicamento a pacientes con presión intraocular elevada, o a pacientes con riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho. Tensión arterial y frecuencia cardíaca Duloxetina ha sido asociada con un aumento de la tensión arterial e hipertensión clínicamente significativa en algunos pacientes. Esto podría ser debido al efecto noradrenérgico de la duloxetina. Se han notificado casos de crisis hipertensivas con duloxetina, especialmente en pacientes con hipertensión preexistente. Por lo tanto, en pacientes con hipertensión y/o otros trastornos cardiacos conocidos, se recomienda un seguimiento clínico de la presión arterial adecuado, especialmente durante el primer mes del tratamiento. Se debe utilizar duloxetina con precaución en aquellos pacientes cuya patología de base pueda verse comprometida por un aumento de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial. También se debe tener precaución cuando se utilice duloxetina con otros medicamentos que puedan perjudicar su metabolismo (ver sección 4.5). Para aquellos pacientes que experimenten un aumento sostenido de la tensión arterial durante el tratamiento con duloxetina debe considerarse bien la reducción de la dosis o bien la suspensión gradual del tratamiento (ver sección 4.8). En aquellos pacientes con hipertensión no controlada, no debe iniciarse el tratamiento con duloxetina (ver sección 4.3). Insuficiencia renal En pacientes con insuficiencia renal grave en hemodiálisis (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) las concentraciones plasmáticas de duloxetina se encuentran incrementadas. Para pacientes con insuficiencia renal grave, ver sección 4.3. Para pacientes con insuficiencia renal leve o moderada ver sección 4.2. Síndrome serotoninérgico Como ocurre con otros agentes serotoninérgicos, con el tratamiento con duloxetina puede producirse un síndrome serotoninérgico, situación potencialmente mortal, particularmente con el uso concomitante de otros agentes serotoninérgicos (incluyendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), antidepresivos tricíclicos o triptanos), con agentes que afectan al metabolismo de la serotonina como IMAOs, o con antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos que pueden afectar a los sistemas de neurotransmisión serotoninérgicos (ver secciones 4.3 y 4.5). Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (p.ej. agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad del Sistema Nervioso Autónomo (p.ej. taquicardia, tensión arterial lábil, fiebre), anomalías neuromusculares (p.ej. hiperreflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (p.ej. naúsea, vómitos, diarrea). Si está clínicamente justificado el uso de duloxetina en combinación con otros agentes serotoninérgicos que pueden afectar a los sistemas de neurotransmisión serotoninérgico y/o dopaminérgico, se aconseja una observación cuidadosa del paciente, sobre todo durante el inicio del tratamiento y en los aumentos de dosis. Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Las reacciones adversas pueden ser más frecuentes durante el uso en combinación de duloxetina con preparaciones fitoterápicas que contengan la hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Suicidio - Trastorno depresivo mayor y Trastorno de ansiedad generalizada: La depresión se asocia con un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (acontecimientos relacionados con suicidio). El riesgo persiste hasta que se produzca una remisión significativa. Ya que la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, se debe hacer un seguimiento cercano del paciente hasta que se produzca dicha mejoría. La práctica clínica general indica que el riesgo de suicidio podría incrementarse en las primeras fases de la recuperación. Otras enfermedades psiquiátricas para las cuales se prescribe duloxetina, pueden también estar asociadas con un riesgo incrementado de acontecimientos relacionados con el suicidio. Además, estas enfermedades pueden ser comórbidas con un trastorno depresivo mayor. Por lo tanto, las mismas precauciones mencionadas para los pacientes con trastorno depresivo mayor deben ser tomadas en pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Se conoce que los pacientes con historia de acontecimientos relacionados con suicidio o aquellos que presenten un grado significativo de ideas suicidas antes de iniciar el tratamiento, tienen un mayor riesgo de ideas suicidas o comportamiento suicida y deben recibir un a monitorización cuidadosa durante el tratamiento. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en enfermedades psiquiátricas, mostró un aumento del riesgo del comportamiento suicida con los antidepresivos comparado con placebo en pacientes menores de 25 años. Se han notificado casos de ideas y comportamientos suicidas durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo (ver sección 4.8). Durante el tratamiento con el medicamento, especialmente al inicio del tratamiento y tras cambio de dosis, se debe hacer un cuidadoso seguimiento a los pacientes y en particular, a aquellos de alto riesgo. Se debe informar a los pacientes (y cuidadores de los pacientes) sobre la necesidad de hacer un seguimiento de cualquier empeoramiento clínico, aparición de ideas o comportamientos suicidas y cambios inusuales del comportamiento y buscar consejo médico inmediatamente si se presentan estos síntomas. Dolor neuropático periférico diabético: Al igual que con otros medicamentos de acción farmacológica similar (antidepresivos), se han notificado casos aislados de ideación y comportamiento suicida durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo. Consultar el texto del apartado anterior en relación con los factores de riesgo para los sucesos relacionados con el suicidio en depresión. Los médicos deben alentar a sus pacientes a que les comuniquen cualquier pensamiento o sentimiento de angustia en cualquier momento. Uso en niños y adolescentes menores de 18 años: Duloxetina no debe emplearse para el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. En ensayos clínicos en niños y adolescentes tratados con antidepresivos en general, se han observado con mayor frecuencia comportamientos suicidas (intentos de suicidio y pensamientos suicidas) y hostilidad (predominantemente agresión, comportamientos oposicionistas e ira) en comparación con aquellos tratados con placebo. No obstante, si basándose en la necesidad clínica, se toma la decisión de tratar al paciente, se deberá monitorizar cuidadosamente la aparición de síntomas suicidas (ver sección 5.1). Además, no se dispone de datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes en relación con el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y del comportamiento (ver sección 4.8). Hemorragia Se han notificado casos de anormalidades hemorrágicas, como equimosis, púrpura y hemorragia gastrointestinal con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y con los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), incluyendo duloxetina. Se recomienda precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes y/o medicamentos que se sabe que afectan la función plaquetaria (p. ej: los AINE o ácido acetil salicílico (AAS)) y en pacientes con diátesis hemorrágica conocida. Hiponatremia Se ha notificado hiponatremia en pacientes en tratamiento con duloxetina, incluidos casos con sodio sérico inferior a 110 mmol/l. La hiponatremia puede deberse a un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de los casos de hiponatremia fueron notificados en pacientes de edad avanzada, especialmente cuando se asociaban con una historia reciente o con una condición que predisponía a una alteración en el balance de fluidos. Se debe tener precaución en pacientes con riesgo elevado de hiponatremia, como pacientes de edad avanzada, con cirrosis o pacientes que presenten deshidratación o que estén en tratamiento con diuréticos. Interrupción del tratamiento Los síntomas de retirada cuando se interrumpe el tratamiento son frecuentes, especialmente cuando el tratamiento se interrumpe de forma brusca (ver sección 4.8). En los ensayos clínicos, los acontecimientos adversos observados al interrumpir el tratamiento bruscamente tuvieron lugar en aproximadamente un 45% de los pacientes tratados con duloxetina y un 23% de los pacientes del grupo de placebo. El riesgo de aparición de los síntomas de retirada con los ISRS y los IRSN puede depender de varios factores, incluyendo la duración y dosis del tratamiento y del patrón de reducción de la dosis. Las reacciones adversas más frecuentes se detallan en la sección 4.8. Generalmente estos síntomas son de naturaleza leve a moderada, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves en cuanto a intensidad. Los síntomas de retirada suelen aparecer en los primeros días tras la suspensión del tratamiento, aunque muy rara vez ha habido notificaciones de estos síntomas en pacientes que inintencionadamente olvidaron tomar una dosis. Generalmente estos síntomas son autolimitados y suelen desaparecer en dos semanas, si bien en algunos pacientes pueden tener una duración más prolongada (2-3 meses o más). Se aconseja por lo tanto que la dosis de duloxetina se disminuya gradualmente a lo largo de un período de como mínimo dos semanas cuando se suspenda el tratamiento, de acuerdo con las necesidades del paciente (ver sección 4.2). Pacientes de edad avanzada Se dispone de datos limitados del uso de 120 mg de duloxetina en pacientes de edad avanzada con episodios depresivos mayores. Por ello, se debe tener precaución al tratar a los pacientes de edad avanzada con la dosis máxima (ver secciones 4.2 y 5.2). Acatisia/Inquietud psicomotora El uso de duloxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o preocupante, y por la necesidad de movimiento, a menudo acompañada por la incapacidad de permanecer sentado o estar quieto. Esto es más probable que se produzca en las primeras semanas de tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan esta sintomatología, el aumento de la dosis puede ser perjudicial. Medicamentos que contienen duloxetina Duloxetina se utiliza bajo diferentes nombres comerciales en varias indicaciones (tratamiento del dolor neuropático diabético, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada e incontinencia urinaria de esfuerzo). Se debe evitar el uso de más de uno de estos productos de forma conjunta. Hepatitis/Elevación de las enzimas hepáticas Se han notificado casos de daño hepático con duloxetina, incluyendo un aumento grave de las enzimas hepáticas (> 10 veces por encima del límite normal), hepatitis e ictericia (ver sección 4.8). La mayoría de ellos ocurrieron durante los primeros meses de tratamiento. El patrón de daño hepático fue predominantemente hepatocelular. Duloxetina debe emplearse con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos que se asocien con daño hepático. Sacarosa Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs): Debido al riesgo del síndrome serotoninérgico, no se debe utilizar duloxetina en combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminoxidasa (IMAOs), o en los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con un IMAO. Debido a la vida media de duloxetina, deben transcurrir al menos 5 días desde la interrupción del tratamiento con este medicamento y el inicio del tratamiento con un IMAO (ver sección 4.3). No se recomienda el uso en combinación de duloxetina con IMAOs selectivos reversibles, como moclobemida (ver sección 4.4). El antibiótico linezolid es un IMAO reversible no selectivo y no se debe administrar a pacientes en tratamiento con duloxetina (ver sección 4.4). Inhibidores del CYP1A2: Puesto que el CYP1A2 está implicado en el metabolismo de la duloxetina, el uso concomitante de duloxetina con inhibidores potentes del CYP1A2 es probable que produzca concentraciones mayores de duloxetina. La fluvoxamina (100 mg una vez al día), un potente inhibidor del CYP1A2, disminuyó el aclaramiento plasmático aparente de duloxetina alrededor del 77% y aumentó en 6 veces el AUC0-t. Por ello, no se debe administrar duloxetina en combinación con inhibidores potentes del CYP1A2 como la fluvoxamina (ver sección 4.3). Medicamentos que actúan en el sistema nervioso central (SNC): No se ha evaluado sistemáticamente el riesgo de usar duloxetina en combinación con otros medicamentos que actúan a nivel del SNC, a excepción de los mencionados en esta sección. Por lo tanto, se aconseja precaución cuando se use duloxetina en combinación con otros medicamentos o sustancias de acción central, incluyendo alcohol y medicamentos sedantes (p.ej., benzodiazepinas, morfinomiméticos, antipsicóticos, fenobarbital y antihistamínicos sedantes). Agentes serotoninérgicos: En raras ocasiones, se ha notificado síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento concomitante de ISRS/IRSN con agentes serotoninérgicos. Se recomienda precaución si se utiliza duloxetina conjuntamente con agentes serotoninérgicos como ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos como clomipramina o amitriptilina, IMAOs como moclobemida o linezolid, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), triptanos, tramadol, petidina y triptófano (ver sección 4.4). Efectos de la duloxetina en otros medicamentos - Medicamentos metabolizados por el CYP1A2: La farmacocinética de la teofilina, sustrato del CYP1A2, no se vio significativamente afectada por la administración conjunta de duloxetina (60 mg dos veces al día). - Medicamentos metabolizados por el CYP2D6: Duloxetina es un inhibidor moderado del CYP2D6. Cuando se administró duloxetina a una dosis de 60 mg dos veces al día con una dosis única de desipramina, un sustrato del CYP2D6, el área bajo la curva (AUC) de desipramina aumentó tres veces. La administración conjunta de duloxetina (40 mg dos veces al día) aumenta el área bajo la curva (AUC) en el estado de equilibrio de tolterodina (2 mg dos veces al día) en un 71% pero no afecta la farmacocinética de su metabolito activo 5-hidroxilo y no se recomienda un ajuste de dosis. Se recomienda precaución si se administra duloxetina con medicamentos metabolizados predominantemente por el CYP2D6 (risperidona, antidepresivos tricíclicos (ADTs) como nortriptilina, amitriptilina e imipramina) particularmente si tienen un estrecho índice terapéutico (como flecainida, propafenona y metoprolol). Anticonceptivos orales y otros esteroides: Los resultados de los estudios in vitro demuestran que la duloxetina no induce la actividad catalítica del CYP3A. No se han realizado estudios específicos de interacciones in vivo. Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios: Se debe tener precaución cuando se combine duloxetina con anticoagulantes orales o agentes antiplaquetarios debido a un riesgo potencial incrementado de sangrado que se atribuye a una interacción farmacodinámica. Se han notificado además, incrementos en los valores de INR cuando se administra conjuntamente duloxetina a pacientes tratados con warfarina. Sin embargo, la administración concomitante de duloxetina con warfarina en voluntarios sanos, bajo condiciones de estado de equilibrio como parte de un estudio de farmacología clínica, no resultó en un cambio clínicamente significativo del INR con respecto al valor basal, ni en la farmacocinética de la R- o S-warfarina. Efectos de otros medicamentos sobre la duloxetina - Antiácidos y antagonistas H2: La administración conjunta de duloxetina con antiácidos que contengan aluminio y magnesio, o con

famotidina no tiene efecto significativo sobre la velocidad y magnitud de la absorción de la duloxetina, tras la administración de una dosis oral de 40 mg. Inductores del CYP1A2: Los análisis farmacocinéticos en la población han mostrado que los fumadores tienen concentraciones plasmáticas de duloxetina casi un 50% más bajas que los no fumadores. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad Duloxetina no tuvo efecto sobre la fertilidad masculina, y los efectos en mujeres fueron solo evidentes en dosis que causaron toxicidad materna. Embarazo No existen datos adecuados relativos al uso de duloxetina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva a niveles de exposición sistémica (AUC) de duloxetina menores que los niveles máximos de exposición clínica (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en los humanos. Datos epidemiológicos sugieren que el uso de ISRSs durante el embarazo, particularmente en fases tardías del embarazo, puede incrementar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Aunque no hay estudios en los que se haya investigado la asociación de HPPRN con el tratamiento con IRSNs, no se puede descartar este riesgo potencial al uso de duloxetina teniendo en cuenta el mecanismo de acción relacionado (inhibición de la recaptación de serotonina). Al igual que con otros medicamentos serotoninérgicos pueden aparecer síntomas de retirada en el neonato si la madre ha tomado duloxetina poco antes del parto. Entre los síntomas de retirada observados con duloxetina pueden incluirse hipotonía, temblores, nerviosismo, dificultad de alimentación, disnea y convulsiones. La mayoría de los casos han ocurrido tanto en el momento del nacimiento como durante los primeros días tras el nacimiento. Duloxetina se debe utilizar durante el embarazo solamente si el beneficio potencial supera el riesgo potencial para el feto. Las mujeres deben comunicar a su médico si se quedan embarazadas, o tienen intención de quedarse embarazadas, durante el tratamiento. Lactancia La duloxetina se excreta muy débilmente en la leche materna humana según un estudio realizado en 6 madres en período de lactancia, que no dieron el pecho a sus hijos. La dosis diaria estimada para el lactante en mg/kg es aproximadamente de un 0,14% de la dosis consumida por la madre (ver sección 5.2). Puesto que se desconoce la seguridad de duloxetina en niños, no se recomienda el uso de este medicamento durante la lactancia materna. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Duloxetina puede estar asociado con la aparición de sedación y mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, deben evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o utilizar maquinaria. 4.8 Reacciones adversas a. Resumen del perfil de seguridad Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en pacientes tratados con duloxetina fueron náuseas, cefalea, sequedad de boca, somnolencia y mareos. No obstante, la mayoría de las reacciones adversas frecuentes fueron de leves a moderadas, normalmente comenzaron al inicio del tratamiento, y la mayoría tendieron a remitir con la continuación del tratamiento. b. Resumen tabulado de reacciones adversas La tabla 1 muestra las reacciones adversas comunicadas por notificaciones espontáneas y durante los ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con depresión, trastorno de ansiedad generalizada y dolor neuropático diabético (que incluyeron a un total de 9.454 pacientes, 5.703 tratados con duloxetina y 3.751 con placebo). Tabla 1: Reacciones adversas Estimación de las frecuencias: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Infecciones e infestaciones. Poco frecuentes: Laringitis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Reacción anafiláctica, trastorno de hipersensibilidad. Trastornos endocrinos. Raras: Hipotiroidismo. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Frecuentes: Disminución del apetito. Poco frecuentes: Hiperglucemia (notificada especialmente en pacientes diabéticos). Raras: Deshidratación, hiponatremia, SIADH 6. Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: Insomnio, agitación, disminución de la libido, ansiedad, orgasmos anormales, sueños anormales. Poco frecuentes: Ideación suicida5,7, trastornos del sueño, bruxismo, desorientación, apatía. Raras: Comportamiento suicida5,6, manía, alucinaciones, agresividad e ira4,6. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Cefalea, somnolencia. Frecuentes: Mareos, letargo, temblores, parestesia. Poco frecuentes: Mioclonía, acatisia7, nerviosismo, alteraciones de la atención, disgeusia, discinesia, síndrome de piernas inquietas, sueño de baja calidad. Raras: Síndrome serotoninérgico6, convulsiones1,6, inquietud psicomotora, síntomas extrapiramidales6. Trastornos oculares. Frecuentes: Visión borrosa. Poco frecuentes: Midriasis, molestias visuales. Raras: Glaucoma. Trastornos del oído y del laberinto. Frecuentes: Acúfenos1. Poco frecuentes: Vértigo, dolor de oído. Trastornos cardíacos. Frecuentes: Palpitaciones. Poco frecuentes: Taquicardia, arritmia supraventricular, principalmente fibrilación auricular. Trastornos vasculares. Frecuentes: Aumento de la tensión arterial3. Rubor. Poco frecuentes: Síncope2, hipertensión3,7, hipotensión ortostática2, sensación de frío periférico. Raras: Crisis hipertensivas3. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Frecuentes: Bostezos. Poco frecuentes: Espasmos laríngeos, epistaxis. Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: Náuseas, sequedad de boca. Frecuentes: Estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, vómitos, dispepsia, flatulencia. Poco frecuentes: Hemorragia gastrointestinal7, gastroenteritis, eructos, gastritis, disfagia. Raras: Estomatitis, hematoquecia, halitosis. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Hepatitis3, aumento de las enzimas hepáticas (ALT, AST, fosfatasa alcalina), daño hepático agudo. Raras: Fallo hepático6, ictericia6. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes: Aumento de la sudoración, erupción. Poco frecuentes: Sudores nocturnos, urticaria, dermatitis de contacto, sudores fríos, reacciones de fotosensibilidad, aumento de la tendencia a que se produzcan hematomas. Raras: Síndrome de Stevens-Johnson6, edema angioneurótico6. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Dolor musculoesquelético, espasmo muscular. Pocos frecuentes: Tensión muscular, fasciculaciones musculares. Raras: Trismo. Trastornos renales y urinarios. Frecuentes: Disuria, polaquiuria. Poco frecuentes: Retención urinaria, dificultad para comenzar a orinar, nicturia, poliuria, disminución del flujo de orina. Raras: Olor anormal de la orina. Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Frecuentes: Disfunción eréctil, transtorno de la eyaculación, eyaculación retardada. Poco frecuentes: Hemorragia ginecológica, trastornos menstruales, disfunción sexual, dolor testicular. Raras: Síntomas menopáusicos, galactorrea, hiperprolactinemia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes: Caídas8, fatiga. Poco frecuentes: Dolor torácico7, sensación anómala, sensación de frío, sed, escalofríos, malestar, sensación de calor, trastorno de la marcha. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Pérdida de peso. Poco frecuentes: Aumento de peso, aumento de la creatinfosfoquinasa en sangre, hiperpotasemia. Raras: Aumento del colesterol plasmático. 1 Los casos de convulsiones y casos de acufeno se notificaron también después de la interrupción del tratamiento. 2 Los casos de hipotensión ortostática y síncope se notificaron particularmente al comienzo del tratamiento. 3 Ver sección 4.4. 4 Los casos de agresividad e ira se han notificado principalmente al principio del tratamiento o después de la interrupción del mismo. 5 Los casos de ideación suicida y comportamiento suicida se notificaron durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del mismo (ver sección 4.4). 6 Frecuencia estimada de las notificaciones de reacciones adversas de la vigilancia post-comercialización; no se observaron en ensayos clínicos controlados con placebo. 7 Sin diferencias estadísticamente significativas respecto al placebo. 8 Las caídas fueron más comunes en pacientes de edad avanzada (≥65 años). c. Descripción de determinadas reacciones adversas La interrupción del tratamiento con duloxetina (particularmente cuando se lleva a cabo de forma brusca) con frecuencia conduce a la aparición de síntomas de retirada. Las reacciones más comúnmente notificadas son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia o sensación de descarga eléctrica, especialmente en la cabeza), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), fatiga, somnolencia, agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblores, cefalea, mialgia, irritabilidad, diarrea, hiperhidrosis y vértigo. Generalmente, para los ISRS e IRSN estos acontecimientos son de leve a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. Se recomienda por lo tanto que cuando ya no sea necesario continuar el tratamiento con duloxetina, se realice una reducción gradual de la dosis (ver secciones 4.2 y 4.4). En la fase aguda (12 semanas) de tres ensayos clínicos con duloxetina en pacientes con dolor neuropático diabético, se observaron pequeños incrementos, pero estadísticamente significativos, de los niveles de glucemia en ayunas en los pacientes tratados con duloxetina. Los valores de HbA1c permanecieron estables tanto en el grupo tratado con duloxetina como en el grupo tratado con placebo. En la fase de extensión de estos ensayos, de una duración de 52 semanas, se observó un aumento de HbA1c tanto en el grupo tratado con duloxetina como en el de terapia habitual, pero el incremento medio fue de un 0,3% mayor en el grupo tratado con duloxetina. Se observó también un pequeño incremento de la glucemia en ayunas y del colesterol total en el grupo de pacientes tratados con duloxetina mientras que estos parámetros analíticos mostraron una ligera disminución en el grupo de terapia habitual. El intervalo QT corregido en función de la frecuencia cardiaca que presentaron los pacientes tratados con duloxetina no difirió del observado en los pacientes tratados con placebo. No se observaron diferencias clínicamente significativas para los intervalos QT, PR, QRS, o QTcB entre los pacientes tratados con duloxetina y los pacientes tratados con placebo. d. Población pediátrica Un total de 509 pacientes pediátricos de 7 a 17 años con trastorno depresivo mayor y 241 pacientes pediátricos de 7 a 17 años con trastorno de ansiedad generalizada fueron tratados con duloxetina en ensayos clínicos. En general, el perfil de reacciones adversas de duloxetina en niños y adolescentes fue similar al observado en adultos. Un total de 467 pacientes pediátricos inicialmente aleatorizados a duloxetina en ensayos clínicos experimentaron una disminución media en el peso de 0,1 kg a las 10 semanas en comparación con un aumento medio de 0,9 kg en 353 pacientes tratados con placebo. Posteriormente, durante el periodo de extensión de cuatro a seis meses, el promedio de estos pacientes presentó una tendencia a recuperar sus percentil de peso basal esperado, basado en los datos de población emparejados por edad y género. En estudios de hasta 9 meses se observó una disminución global media de 1% en el percentil de altura (disminución de 2% en niños (7-11 años) y aumento de 0,3% en adolescentes (12-17 años)) en pacientes pediátricos tratados con duloxetina (ver sección 4.4). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis Se han notificado casos de sobredosis de duloxetina con dosis de 5.400 mg, sola o en combinación con otros medicamentos. Se han notificado algunos casos de sobredosis mortales con duloxetina, principalmente en combinación con otros medicamentos, pero también con duloxetina sola a una dosis de aproximadamente 1.000 mg. Los signos y síntomas de sobredosificación (con duloxetina sola o en combinación con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, vómitos y taquicardia. No se conoce un antídoto específico para duloxetina, pero si aparece el síndrome serotoninérgico, debe considerarse un tratamiento específico (como con ciproheptadina y/o control de la temperatura). Se debe establecer una vía respiratoria. Se recomienda el control de los signos cardíacos y vitales, junto con apropiadas medidas de apoyo y sintomáticas. El lavado gástrico puede estar indicado si se realiza poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción. La duloxetina tiene un gran volumen de distribución, por lo que es poco probable que la diuresis forzada, la hemoperfusión y la exanguinoperfusión sean beneficiosas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula: Esferas de azúcar (conteniendo sacarosa y almidón de maíz), hipromelosa 606, talco (E-553b), sacarosa, acetato succinato de hipromelosa grado HF y MF, citrato de trietilo (E-1505). Cubierta de la cápsula: Gelatina, dióxido de titanio (E-171), indigotina (E-132), óxido de hierro amarillo (E-172) (sólo para la dosis de 60 mg). 5.2 Incompatibilidades No procede 5.3 Periodo de validez 27 meses 5.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blíster de PVC/PVDC/Aluminio. Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes está disponible en envases normales de 7 y 28 cápsulas, y en envases clínicos de 100 cápsulas. Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes está disponible en envases normales de 28 y 56 cápsulas, y en envases clínicos de 100 cápsulas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern Pharma, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa Barcelona – España 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Duloxetina Kern Pharma 30 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG, nº reg.: 79.731 Duloxetina Kern Pharma 60 mg cápsulas duras gastrorresistentes EFG, nº reg.: 79.733 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Abril 2015 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

de los 5.000 pacientes–, aquellos que utilizan benzodiacepinas de forma crónica –se calcula que se revisarán unos 20.000– y, por último, los pacientes domiciliados en residencias de ancianos –pudiendo alcanzar unos 20.000 casos–. En segundo lugar, se pondrán en marcha planes de eficiencia energética en hospitales y centros sanitarios dirigidos al ahorro. Y por último, se realizarán modificaciones en los Programas poblacionales de prevención del cáncer de mama y colon con el objetivo de alcanzar una participación del 80%. Todo ello con el fin de lograr un modelo más eficiente y efectivo que impulse además de la profesionalización de la gestión de los hospitales, el incremento de la eficiencia y la estabilización laboral de los profesionales sanitarios.

Región de Murcia Con un aumento del 1,44% respecto al 2016, y un total de 1.777 millones de euros destinados a la partida de Salud, el gobierno murciano apuesta en 2017 por el incremento de las inversiones en hospitales y centros de salud, y reforzar las acciones en Atención Primaria. La estrategia en Sanidad para este año se centra en la incorporación de un nuevo centro de salud en Sangonera la Verde y otro en Lorquí, en la promoción de la educación para la salud, la prevención del sida y las campañas en hábitos de vida saludables.

Novedades Entre las medidas de mejora y perfeccionamiento del sistema de salud destacan la puesta en marcha de la tercera fase del Plan

Financiación de actividad asistencial 2014 C. Madrid

CastillaLa Mancha

Región de Murcia

Total España

758.051

185.836

154.082

5.264.873

71,28%

92,37%

88,69%

79,82%

5.302.403

1.318.931

1.295.692

38.763.642

82,45%

93,02%

92,16%

87,68%

16.581.596

3.871.633

2.721.280

94.336.666

%Financiadas por el SNS

78,57%

89,82%

92,16%

84,21%

CMA Total

280.618

55.535

51.371

1.574.077

%Financiadas por el SNS

72,79%

92,35%

83,53%

80,46%

4.094.812

975.892

942.918

26.973.637

%Financiadas por el SNS

71,66%

87,20%

84,75%

77,26%

Hospital de día sesiones totales

874.494

120.878

84.689

5.429.565

%Financiadas por el SNS

88,67%

90,20%

99,38%

94,81%

4.569

638

101.719

99,08%

100,00%

96,64%

C. Madrid

CastillaLa Mancha

Región de Murcia

Total España

763

18.209

4.559

4.677

137.877

Pacientes ingresados

756.341

185.664

153.847

5.271.130

Pacientes dados de alta

758.051

185.836

154.082

5.264.873

Altas totales %Financiadas por el SNS Estancias totales %Financiadas por el SNS Consultas totales

Urgencias totales

Hospitalización a domicilio visitas totales %Financiadas por el SNS

Principales resultados actividad asistencial 2014

Nº hospitales Camas en funcionamiento

Estancias causadas

5.302.403

1.318.931

1.295.692

38.763.642

Consultas totales

16.581.596

3.871.633

2.721.280

94.336.666

Urgencias totales

4.094.812

975.892

942.918

26.973.994

815.177

153.721

142.030

4.997.309

Actos quirúrgicos

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2014

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Murcia apuesta por las Funcional del Rosell, el Plan de Reducción de Listas de Espera y la potenciación de la enfermería y la investigación biomédica. Para ello, la Consejería de Sanidad incrementará las inversiones en infraestructuras hospitalarias y centros de salud un 12% el próximo año, y destinará un total de 43,3 millones de euros. En el ámbito de la Atención Primaria se realizarán inversiones por importe de 7,37 millones de euros en nuevas infraestructuras como los centros de salud de San Antón de Cartagena, Lorca-San Cristóbal, Fortuna, Lorquí, y en el municipio de Murcia Santiago y Zaraiche, Algezares y Sangonera la Verde. También se acometerán obras de ampliación o mejora en los centros de salud de San Diego, en Lorca, Caravaca, Bullas y Doctor Antonio García en Molina de Segura.

El paciente como eje central La estrategia de Salud murciana está centrada en el paciente como el centro de las actuaciones sanitarias. Con este fin se han puesto en marcha el Plan de Acción para el Impulso y Mejora de la Atención Primaria, y el Plan de Humanización de la Asistencia. Para la finalización de ambos planes, la Consejería abrirá un proceso de participación con entidades, asociaciones de pacientes y profesionales con el objetivo de que se enriquezcan de sus propuestas, avances y mejoras en la gestión de la salud pública. Según esta línea de actuación, se han elaborado unos presupuestos que son participativos, convocando a 49 entidades, y se recibieron ideas de 2.112 personas a través del portal de transparencia. Las sugerencias recibidas se incorporaron al ejercicio presupuestario mediante la aplicación de Programas de Educación para la Salud en Centros Docentes no Universitarios, el desarrollo de Escuelas de Madres y Padres en Promoción y Educación para la Salud, la promoción de estilos de vida saludable y el desarrollo de un programa de prevención de VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual. Además, la Consejería de Sanidad convocará 1.250 plazas correspondientes a 87 categorías profesionales en 2017. También se acometerán las mejoras salariales de los trabajadores del sistema murciano de salud y se recuperará la carrera profesional. Las actuaciones en materia de personal disponen de un presupuesto

inversiones en hospitales y centros de salud, y reforzar las acciones en Atención Primaria de 1.035.975.000 de euros, lo que supone cerca de 20 millones más que en el ejercicio anterior. Así el SMS destina un 59,68% de su presupuesto total a esta partida.

Prevención e investigación Otro de los fundamentos clave en esta estrategia Salud 2017 es la implantación de los programas de vacunaciones y los de prevención de cáncer de mama y de cáncer de colon y recto, junto a otros planes relacionados con la prevención, como es el caso de Activa, que permite avanzar en la prevención de la obesidad infantil y las enfermedades crónicas en adultos como las cardiovasculares. Las políticas de prevención en Sanidad tienen carácter transversal e implican a todos sus departamentos, como por ejemplo, el proyecto Escuela de Salud que se coordina desde la Fundación para la Formación e Investigación Sanitaria, y en el que participan todos los departamentos de la Consejería. Esta iniciativa se estructura en tres grandes áreas: Escuela de Pacientes, Promoción de la Salud y Cultura Sanitaria. Además, también se apuesta por la transformación digital de la salud y la asistencia personalizada. Además de la prevención, la investigación es otro de los elementos fundamentales de la nueva estrategia del gobierno murciano. En esta área destacan iniciativas como la Estrategia Regional de Investigación e Innovación Biosanitarias; la potenciación de la investigación en Atención Primaria y de la realización de ensayos clínicos; la creación de un proceso de formación en investigación específicamente dirigido a profesionales de Atención Primaria; y el desarrollo de proyectos que aumentarán la presencia de la enfermería en la investigación como el destinado a conocer los factores que inciden en el sueño o el de mejora de la atención a

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ENCARNA GUILLÉN, CONSEJERA DE SANIDAD DE MURCIA

“Queremos sentar las bases para asegurar un sistema sanitario sostenible, accesible y cercano”

En 2017, el gobierno murciano destinará un total de 1.736 millones de euros al Servicio Murciano de Salud, lo cual supone un 1,50% más que el año anterior. Con más de un millón y medio de ciudadanos que son usuarios de los servicios públicos sanitarios, la Consejería de Salud prevé reservar una partida importante a la inversión en las instalaciones hospitalarias y en las infraestructuras. Disminuir las listas de espera es uno de los grandes retos que se plantea el Ejecutivo autonómico con respecto a los próximos años. im MÉDICO | 18 76

on una estructura dividida en nueve áreas, la atención sanitaria en la Región de Murcia supone una de las grandes prioridades del gobierno murciano. No en vano, la dotación del presupuesto sanitario se ha incrementado este año un 1,50% con respecto a 2016. “Hemos decidido incrementar la partida que se destina a inversiones ya que consideramos que es una cuestión esencial. En total, el presupuesto en 2017 asciende a 1.777 millones, de los que la Consejería de Sanidad gestionará 34,632, el Servicio Murciano de Salud (SMS) 1.735,83 y la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias 9,9 millones”, apunta Encarna Guillén, Consejera de Sanidad de Murcia. Dentro de la financiación destaca la partida asignada a la inversión en las infraestructuras hospitalarias y en los centros de salud, que asciende a 43,345 millones. Entre otros proyectos, se acometerá la tercera fase del Plan funcional del Rosell del Complejo Hospitalario de Cartagena, la reforma y ampliación del área quirúrgica y de obstetricia del hospital Rafael Méndez de Lorca, el nuevo pabellón oncohematológico del Hospital General Universitario Morales Meseguer, las obras de reparación del hospital Reina Sofía, la ampliación de la UCI y las mejoras del área de anatomía patológica y de radiología materno-infantil del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

“En 2015 pusimos en marcha un plan especíﬁco de reducción de listas de espera, y hacemos públicos los datos obtenidos cada tres meses”

de espera, 1.098 menos que a finales del 2015. El dato negativo se encuentra en consultas externas, donde el tiempo medio de espera ha aumentado en 11 días, y la media para unas pruebas diagnósticas es de 24,85 días. Otro aspecto importante para la gestión sanitaria en Murcia es la prevención de la enfermedad, siendo un importante reto con respecto al futuro. “Uno de los grandes desafíos de los próximos años es la promoción de la incorporación de hábitos saludables y, para ello hemos impulsado programas específicos como el de prevención del cáncer. También aseguramos el pleno acceso al sistema regional de salud a todas las personas inmigrantes en situación irregular que pueden disfrutar en igualdad de condiciones de los servicios públicos sanitarios”, añade Encarna Guillén.

Cambios en el modelo La crisis ha obligado a realizar cambios en el modelo de Salud más allá de la coyuntura presupuestaria. Esto ha obligado a adoptar medidas de eficiencia y sostenibilidad excepcionales que permitan garantizar los niveles de calidad de la prestación sanitaria, al mismo tiempo que ayuden a velar por las condiciones laborales del personal sanitario. Así nos lo explica la Consejera de Salud: “Desde el Gobierno regional estamos trabajando en los planes de consolidación y ampliación de la Oferta Pública de Empleo y apoyando además la eliminación de la tasas de reposición. De hecho, vamos a realizar las convocatorias de la oferta pública de empleo de los años 2014-2015-2016 con un total de 1.250 plazas correspondientes a 87 categorías profesionales diferentes”.

Futuro próspero

Listas de espera Pero si hay algo que verdaderamente preocupa a la Consejería son las listas de espera. “Nos hemos propuesto reducirlas ya que consideramos que es un aspecto esencial para optimización de la atención sanitaria, por eso decidimos en 2015 poner en marcha un plan específico de reducción de listas de espera y tomamos la decisión de hacer públicos estos datos cada tres meses. Todo ello como respuesta al compromiso de transparencia que asume este gobierno”, declara la consejera de Salud de Murcia. Hasta el momento, el Plan de gestión está arrojando datos positivos, aunque aún quedan cuestiones pendientes de resolver. “Aún hay espacios de mejora para alcanzar el objetivo de situar las demoras regionales en la media de España, pero hemos conseguido avances muy significativos”, comenta Guillén. El SMS publicó recientemente los datos de la lista de espera para intervenciones quirúrgicas y consultas externas. A 31 de diciembre de 2016, los murcianos tenían que esperar 100,9 días para operarse, lo que supone 8,3 días menos que en diciembre de 2015. Desde la puesta en marcha del Plan de gestión de la listas de espera, los usuarios del sistema de salud público murciano han visto reducida la lista de espera quirúrgica en 41 días. En cuanto al número de pacientes, a final del año pasado había 26.710 en lista

El Ejecutivo murciano se muestra optimista en materia de salud para los próximos años. Los retos de evolución demográfica, el aumento de la cronicidad y la aparición de nuevos fármacos, así como la aplicación de las últimas tecnologías al ámbito sanitario se acometen desde un paradigma de gestión innovador y participativo, en el que el ciudadano ocupa un lugar preferente. Asimismo, la Consejera de Salud de Murcia considera esencial la apuesta por un nuevo modelo de financiación que permita dar respuesta a las nuevas demandas de la población y a la coyuntura social actual. “Hace falta una reflexión sobre el sistema sanitario que permita adaptarlo a los nuevos tiempos. En este debate tienen que estar presentes todos los agentes que intervienen en el entorno de la salud, es decir, profesionales, partidos políticos, Administraciones, universidades, etc. Queremos sentar las bases para asegurar un sistema sanitario sostenible, accesible y cercano”. ✚

“Uno de los grandes desafíos en materia de salud es la promoción de hábitos saludables, y la prevención de enfermedades”

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MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ CHILLÓN, PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE MADRID

“Apostamos por la regeneración del organismo con un cambio real y comprometido”

Con más de 42 mil colegiados, el Colegio madrileño de médicos se instaura como una de las instituciones de referencia a nivel nacional. La nueva Junta Directiva elegida el pasado año está introduciendo cambios signiﬁcativos en búsqueda de la excelencia en la práctica médica. Para ello ha consolidado una nueva estructura interna entre la que destaca la creación del Consejo Cientíﬁco destinado a promover la investigación y la formación de todos los médicos madrileños.

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l ICOMEM es el Colegio más numerosos de nuestro país y está formado por 13 miembros y 8 vocalías. Además, y como novedad, el año pasado se constituyó el Consejo Científico, un órgano de asesoramiento en cuestiones esenciales como la formación y la investigación médica. “El Consejo Científico nace como resultado de una apuesta clara por la innovación y el perfeccionamiento de nuestra profesión. De hecho, está integrado por 10 sociedades científicas: tres del ámbito quirúrgico, tres de carácter médico, dos de Atención Primaria y dos de Servicios Centrales, además de uno profesor universitario no asistencial y dos cargos de la Junta Directiva del ICOMEM, el presidente y el vocal de Atención Especializada y Hospitales”, afirma Miguel Ángel Sánchez Chillón, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Esta iniciativa se enmarca dentro de un proyecto más amplio de consolidación de los órganos internos del Colegio, en especial de la Comisión Deontológica que ayuda a mejorar la práctica médica, y de la de Recursos, que está destinada a gestionar los recursos de alzada que se interpongan contra las resoluciones o acuerdos dictados por la Junta Directiva y por la Junta Electoral.

Transparencia y participación Conseguir mayor transparencia en el ejercicio médico y promover la participación de los profesionales y de la sociedad civil en general, son algunos de los cometidos prioritarios del Colegio Oficial de Médicos de Madrid. “La transparencia y la participación son los dos ejes en los que basamos nuestro trabajo. Apostamos por la regeneración del organismo con un cambio real y comprometido de su gestión que sirva a los médicos, promoviendo, por encima de todo, su dignidad profesional y un quehacer médico de calidad”, declara Miguel Ángel Sánchez Chillón. En concreto, y relacionado con la transparencia, el presidente del ICOMEM entiende que conlleva “rendir cuentas de una manera clara de todo lo que llevemos a cabo en el ejercicio de la administración del Colegio y además comunicarlo de una forma comprensible y fiable”. En cuanto a la participación, se centra en potenciar una mayor implicación de los profesionales en el órgano de representación. “Queremos promover la vinculación de los colegiados en los procesos de elaboración de planes, procesos y programas. Entendemos que participar es formar parte del Colegio”.

Precariedad laboral Entre las mayores preocupaciones de los médicos madrileños se encuentran la precariedad y las deficientes condiciones laborales en las que trabajan muchos de los profesionales, situación que se ha agravado con la llegada de la crisis. Otro de los principales problemas del colectivo es la falta de reconocimiento de la labor que realiza el personal médico. Por todo ello, el Colegio trabaja por “la defensa de la profesión y el posicionamiento social de nuestra institución para que, así, seamos más competitivos y eficientes”. Entre las medidas más urgentes que debería tomar el Gobierno autonómico, el presidente del Colegio Oficial de Médicos de Madrid señala la necesidad de establecer líneas continuas de comunicación con los profesionales, y promover su implicación en la gestión, ya que “son los verdaderos conocedores de sus condiciones y de la Sanidad”.

Junto a ello se sitúan otras reivindicaciones como el impulso de la formación y cualificación de los médicos y un mayor reconocimiento de la carrera profesional para evitar “que tengan que emigrar a otros países buscando mejores condiciones de trabajo”.

Formación especializada Precisamente la formación es uno de los pilares esenciales del Colegio madrileño que con el Consejo Científico planifican las actividades formativas y científicas. Además, la entidad cuenta con un departamento específico dedicado a la Formación Médica Continuada. “La actualización de nuestros conocimientos es una de tareas prioritarias puesto que nos permite estar al día de las últimas novedades del sector y de los avances científicos”, manifiesta Miguel Ángel Sánchez Chillón. El cometido de la nueva Junta Directiva que trabaja para dotar de mayor solidez y estabilidad al Colegio se centra en la consolidación de una estructura coordinada en continua comunicación con la sociedad científica y civil, y al servicio de los profesionales médicos. “Nuestro objetivo es afianzar una organización firme que funcione con independencia de los cambios que se vayan experimentando en la dirección. Y en esta línea se sitúa nuestro deseo de renovar los Estatutos con el fin de crear una institución fuerte y duradera”. ✚

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JOSÉ MOLINA, PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE CIUDAD REAL

“Seguiremos trabajando por una Sanidad de calidad con todas las herramientas que tengamos a nuestra disposición”

La precariedad laboral y los recortes derivados de la crisis son las principales preocupaciones de los médicos de Ciudad Real. La reducción de plantillas y la contratación temporal representan los principales temas a los que el Colegio Oficial de Médicos ciudadrealeño hace frente apostando por la formación de los profesionales e implicando a la sociedad civil en la labor desarrollada por los médicos. La clave de futuro, promover una salud de calidad adoptando modelos de gestión eficientes y planificados. im MÉDICO | 18 80

a incidencia de la crisis económica en el colectivo médico ha representado uno de los mayores retos de la profesión en estos últimos años. La toma de decisiones que permitieran hacer frente a los recortes y la lucha por unas condiciones laborales dignas para los profesionales, han sido algunas de las principales reivindicaciones de los organismos colegiados. “La gestión de la crisis por parte de los políticos ha causado mucho daño al sector médico. En nuestra comunidad autónoma hemos tenido que enfrentarnos a medidas difíciles que no han supuesto una merma en la calidad del sistema sanitario gracias al gran esfuerzo y compromiso que han realizado nuestros profesionales sanitarios”, declara José Molina, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Ciudad Real. A pesar de ello, la incidencia de los recortes ha ocasionado graves consecuencias como la presencia de plantillas insuficientes o mal estructuradas o la precariedad e inestabilidad en el empleo médico. Factores todos ellos que pueden poner en riesgo la asistencia que se ofrece a los ciudadanos. “Necesitamos más recursos humanos y materiales, más tecnología, mejor gestión y una mejor planificación para que no tengamos serios problemas sanitarios en el futuro próximo”, sentencia José Molina.

garantía de la prestación médica y los derechos de los profesionales. En concreto, el COM de Ciudad Real se plantea para 2017 seguir consolidando los proyectos que están en marcha, y promover iniciativas de las que puedan beneficiarse los colegiados y la sociedad en general. Algunas de ellas se materializan en medidas como el incentivo de la precolegiación de los alumnos de los últimos años de la Facultad de Medicina de Ciudad Real, la consolidación de becas para estancias estivales, la participación en proyectos solidarios o la promoción del Premio al Mejor Expediente MIR. Otro aspecto importante es la mejora en la gestión. En este sentido, la entidad ciudadrealeña se sitúa entre las más aventajadas. “Somos uno de los colegios con más acreditaciones de Validación Periódica de la Colegiación, adelantándonos a la Directiva europea de Cualificaciones Profesionales que hace obligatoria la recertificación de los profesionales de la salud a partir de 2017. Además, nos hemos convertido en un espacio cardioprotegido con la instalación de aparatos desfibriladores en cada una de sus sedes proporcionando la formación correspondiente al personal no sanitario. Esto nos hace ser más eficientes y competitivos”, añade el presidente del Colegio Oficial de Médicos de Ciudad Real.

“Necesitamos más recursos humanos y materiales para que no tengamos serios problemas sanitarios en el futuro próximo”

“Debemos reivindicar ante las autoridades sanitarias una mejora en la situación laboral de los profesionales”

Empleo precario

La importancia de la formación

Con respecto a la sentencia de la UE que dictamina que España está infringiendo la normativa sobre contratación temporal del personal sanitario, el presidente del colegio oficial de médicos de Ciudad Real se muestra firme: “Según un reciente estudio de la Organización Médica Colegial, más del 50% de los médicos españoles se encuentran en situación de empleo precario. Tenemos médicos –aclara Molina– que trabajan de forma discontinua que son contratados por cortos espacios de tiempo y a los que se va renovando los contratos en el mejor de los casos, y esto no lo podemos tolerar”. Y añade: “Debemos reivindicar ante las autoridades sanitarias una mejora en la situación laboral de nuestros compañeros, porque es una cuestión esencial si queremos seguir manteniendo los estándares de calidad de los servicios que prestamos a los ciudadanos”. Otra de las grandes preocupaciones del colectivo es el aumento de las agresiones a profesionales. En este sentido, el Colegio de Ciudad Real está trabajando intensamente en la defensa de los colegiados frente a este tipo de amenazas y agresiones. Un buen ejemplo de ello es la puesta en marcha del Programa de Atención al Médico Enfermo (PAIME) que ya ha originado importantes beneficios.

Ante los retos de futuro, la formación se plantea como la gran inversión para los próximos años, ya que representa uno de los pilares del sistema de salud español y promueve la actualización y reciclaje de los profesionales ofreciendo un servicio excelente e innovador. En este sentido, el año pasado se celebró la III Edición de las Jornadas de Divulgación Sanitaria dirigidas a la población en general, y la II Jornada de Salud Cardiovascular orientadas a prevenir y concienciar sobre este tipo de enfermedades que contó con la participación de 400 personas. En cuanto a la formación de los colegiados, el COM de Ciudad Real ofrece una extensa agenda formativa que incluye un curso de preparación para la OPE 2017 “porque así nos lo han demandado nuestros facultativos”, comenta José Molina. Para terminar, José Molina nos desvela una auténtica declaración de intenciones: “Seguiremos trabajando en pro de los ciudadanos y de los propios colegiados con todas las herramientas que tengamos a nuestra disposición para mejorar la Sanidad de nuestro país”. ✚

Medidas de mejora Ante estas dificultades, y en el otro extremo de la balanza, se encuentra el trabajo que vienen desarrollando los organismos de representación como los Colegios Oficiales, que velan por la

“La gestión de la crisis por parte de los políticos ha causado mucho daño al sector médico”

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CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

El presente pasa por la cirugía robótica En el campo de la cirugía robótica muchos son los avances que se han producido en los últimos años, y el campo está sufriendo una diversiﬁcación cada vez mayor. En este artículo analizamos los principales avances que encontramos hoy en día en el mercado, liderado, principalmente, por el robot da Vinci de Intuitive Surgical.

esde que en 1985 se realizara en Alemania la primera colecistectomía laparoscópica, considerada como el evento que marcó el inicio del crecimiento de la cirugía mínimamente invasiva moderna, ha llovido mucho. 32 años después afrontamos un desarrollo agigantado de una especialidad que engloba hoy en día a casi todas las disciplinas médicas (cirugía torácica, pediátrica, ginecología, urología, traumatología, plástica, ortopédica, cardiaca y vascular, neurocirugía y ORL, entre otras) y técnicas (endoscopia, cirugía laparoscópica y percutánea).

En el caso del uso de robots en medicina, todo empezó entre los años 80 y 90 con el PUMA 200 (Programmable Universal Manipulation Arm) para realizar biopsias cerebrales guiadas por tomografía computarizada. A día de hoy, la cirugía robótica ha permitido introducir numerosas innovaciones en el campo de la cirugía mínimamente invasiva que han abierto un gran campo de posibilidades a los cirujanos. Estos, por una parte, cuentan con herramientas que permiten una capacidad visual aumentada (3D, realidad aumentada y filtros de luz, entre otros) y una mejor precisión en movimientos.

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Da Vinci Si nos adentramos en el mundo de la cirugía robótica, a uno le viene a la cabeza rápidamente el robot da Vinci. Este sistema quirúrgico, diseñado por Intuitive Surgical y con más unidades en funcionamiento que cualquier sistema robótico, es una sofisticada plataforma que permite potenciar las capacidades del cirujano y realizar pequeñas incisiones para introducir instrumentos en miniatura de amplio rango de movimiento. Además, da Vinci también cuenta con una cámara de visión tridimensional de alta definición. Durante todo momento, el cirujano está sentado en la consola del robot visualizando una imagen tridimensional aumentada de alta resolución del área de la operación en el interior del cuerpo del paciente.

El catéter robótico Sensei El sistema de catéter robótico Sensei tiene por objetivo proporcionar una precisión quirúrgica con introductores percutáneas flexible. Está diseñado para navegar por la vasculatura periférica y proporcionar un conducto para la colocación de dispositivos terapéuticos. El sistema robótico Sensei X utiliza controles de catéter 3D y visualización 3D para permitir que un cirujano operativo controle sus catéteres dirigibles robóticamente para recoger datos electrofisiológicos dentro de la aurícula cardíaca. De esta manera, se da un mejor acceso, estabilidad y control en intervenciones complejas.

CorPath, para la intervención coronaria Corindus Vascular Robotics también participa en el campo de la cirugía robótica con su dispositivo CorPath 200, que permite el control preciso de los cables guía coronarios y de los dispositivos stent durante la intervención coronaria percutánea. El cirujano opera con el robot, sentado detrás de una cabina y manipulando las herramientas quirúrgicas con una pantalla táctil y un joystick. De esta manera, también se consigue reducir la exposición a la radiación y el cirujano se encuentra en una posición más cómoda.

Da Vinci, diseñado por Intuitive Surgical, es el sistema robótico con mas unidades en funciona-

su solución Epoch, que incluye el sistema de navegación Vdrive y Niobe, junto con una plataforma de gestión de información personalizada para operar los dispositivos.

La tecnología Rosa Los dispositivos robóticos Rosa Brain y Rosa Spine, que pertenecían a la firma Medtech IST y que en junio del año pasado fue adquirida por Zimmer Biomet, son dos plataformas multiaplicación integradas que ofrecen asistencia precisa y confiable durante los procedimientos craneales y de la columna vertebral, respectivamente. Rosa Brain funciona como un tipo de GPS por el cráneo y puede usarse en todo tipo de intervenciones craneales que requieran planificación quirúrgica basada en datos preoperatorios, ubicación precisa de la anatomía del paciente y posicionamiento y manejo preciso de los instrumentos. Por su parte, Rosa Spine, combinado con un sistema de imagen intraoperatorio, posiciona los instrumentos de acuerdo con la planificación predefinida. Sus funciones avanzadas de planificación, navegación y orientación dinámica facilitan la realización de una cirugía de columna mínimamente invasiva.

El robot SPORT SPORT, de Titan Medical, es un sistema quirúrgico robótico versátil, de incisión única, que incluye instrumentos multiarticulares de última generación con puntas intercambiables de un solo uso, visualización en 3D de alta definición en un monitor de pantalla plana, estación de trabajo abierta, ergonómica y con un único brazo móvil para facilitar la configuración mientras permite amplias aplicaciones de cirugías de un solo cuadrante y de múltiples cuadrantes que antes no eran posibles con las soluciones robóticas actuales.

Mako, pionero en ortopedia El sistema Mako Rio ha sido diseñado para cirugías de reemplazo parcial de rodilla y cirugía de cadera, y cuenta ya con más de 50.000 procedimientos realizados desde 2006. El principal beneficio es el modelado tridimensional del paciente, que permite una planificación precisa del tamaño, la orientación y la alineación del implante preoperatoriamente. Además, los ajustes intraoperatorios en tiempo real permiten una cinemática de la rodilla más correcta.

Flex, para un mayor alcance

miento Niobe y Vdrive La compañía Stereotaxis destaca por sus dos sistemas de navegación remotos, Niobe y Vdrive. El primero está diseñado para los dispositivos de diagnóstico y ablación de control robótico, mientras que el segundo usa dos imanes en los brazos pivotados para controlar magnéticamente la punta de trabajo de los dispositivos de intervención. Stereotaxis ofrece todo su sistema a través de

Rápido, flexible y fácil de usar. Bajo estas premisas se presenta el sistema robótico Flex, que permite a los médicos la posibilidad de acceder a localizaciones anatómicas que antes eran difíciles o imposibles de alcanzar de forma mínimamente invasiva. Con él, los cirujanos podrán navegar por una trayectoria de casi 180 grados para alcanzar objetivos quirúrgicos que, de otra manera, sería muy complicado conseguir. Además, también podrán desplegar instrumentos articulados de 3 mm desde una plataforma quirúrgica estable que extiende su alcance para realizar procedimientos. +

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CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

FRANCISCO MIGUEL SÁNCHEZ, DIRECTOR CIENTÍFICO DEL CENTRO DE CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN JESÚS USÓN DE CÁCERES

“LOS AVANCES VAN DIRIGIDOS A LA ROBÓTICA QUIRÚRGICA Y A LA TECNOLOGÍA EN IMAGEN MÉDICA”

El Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón de Cáceres (CCMIJU) es una institución multidisciplinar dedicada a la investigación, formación e innovación en el ámbito sanitario. Cuenta con una trayectoria de más de 20 años y posee una dilatada experiencia en investigación traslacional en varios campos de especialización: desde la laparoscopia hasta la endoscopia, pasando por la microcirugía y la reproducción asistida. im MÉDICO | 18 84

l CCMIJU también actúa como CRO (Contract Research Organization) especializado en ensayos preclínicos “in vivo” para la industria farmacéutica-biotecnológica y de dispositivos médicos. “Nos dedicamos a la formación sanitaria, la investigación quirúrgica clínica y a la prestación de servicios a entidades y empresas del sector médico, entre otros”, apunta Francisco Miguel Sánchez, director científico del centro. A la hora de hablar de la cirugía mínimamente invasiva, el doctor explica que ésta suele englobar aquellos procesos quirúrgicos que se llevan a cabo mediante diferentes abordajes, como puede ser la endoscopia o la microcirugía, “y todos ellos buscan reducir el daño o dolor que se le produce al paciente al llevar a cabo el procedimiento quirúrgico”. Entonces, el fin es acelerar la recuperación de los pacientes, acortando la estancia hospitalaria para tratar la patología con el menor daño posible, “para que se recupere antes y pueda incorporarse a su vida laboral”.

La cirugía en España El paciente es la pieza clave del procedimiento quirúrgico. “Es el motor de todo cuando se habla de investigación quirúrgica”, reconoce. Por ello, es tan importante la mejora de la asistencia al paciente, su recuperación y, sobre todo, “teniendo siempre estándares de seguridad que priman en el ámbito quirúrgico”, concluye Miguel Sánchez. En el caso de la cirugía de mínima invasión en España ha habido muchos avances en los últimos 30 años, “menor dolor y mayor recuperación para el paciente”. Si bien el doctor comenta que en la consolidación de este tipo de abordajes, como la cirugía laparoscópica, “uno de los principales problemas es que no ha sido algo homogéneo y no se ha desarrollado de forma similar en todos los hospitales”. El profesional reconoce que actualmente en España hay una gran implantación, que está al mismo nivel que otros países punteros del mundo.

Últimos avances Los avances en este tipo de cirugía han estado enfocados a la mejora de la tecnología, principalmente. “Por ejemplo, en el desarrollo de una instrumentación más precisa, como utilizar herramientas de 2,7 mm que dejan cicatrices casi imperceptibles”, remarca el doctor. Y también en tecnologías de imagen de 3D y 4K, “además del desarrollo de la robótica quirúrgica y avances con la imagen médica, con el fin de que el cirujano pueda tener información del paciente a tiempo real”. Mientras que vaticina que la realidad virtual es otra novedad que debe tenerse en cuenta en este campo.

“En España hay una gran implantación en cirugía de mínima invasión. Se está al mismo nivel que otros países punteros”

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CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Hacia nuevas investigaciones La Fundación CCMIJU es una institución multidisciplinar cuya misión es la transferencia de conocimiento, de resultados de I+D y del uso y validación de tecnologías relacionadas con el ámbito sanitario. Su visión es ser referente y proveedor de conocimiento científico-tecnológico, con proyección internacional en aquellas tecnologías que se apliquen a la cirugía de mínima invasión y otras relacionadas. Por lo que en el centro cuentan con diversas áreas quirúrgicas y cada una tiene unas líneas de investigación diferentes. “En el área de laparoscópica, estamos investigando la utilización de nuevos abordajes quirúrgicos, es decir, nuevos dispositivos que reducen aún más el dolor al paciente”. Otras áreas de trabajo que destaca el doctor es el uso de biomateriales y, en endoscopia, las búsquedas de nuevas alternativas al tratamiento de determinadas patologías, mientras que “en microcirugía, estamos evaluando el uso de dispositivos utilizados en trasplantes”. También estudian el empleo de las células madre como alternativa en diversas patologías. “Y para otros problemas como la obesidad mórbida, trabajamos con líneas de abordaje de cirugía laparoscópica, derivaciones gastrointestinales, cirugía de reducción del tamaño del estómago…, porque lo que se busca es que el paciente reduzca peso”, destaca. En muchos casos, las técnicas “Estamos centrados en la intese prueban en centros como el gración de metodologías clínicas y Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. quirúrgicas en el ámbito clínico”

Experto internacional Doctorado en Medicina Veterinaria por la Universidad de Extremadura en el 1999, obtuvo el premio de la Real Academia de Doctores de Madrid en 2001. Desde 2009 es el director científico de Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU), en Cáceres. El doctor Sánchez Margallo ha participado en numerosos proyectos de investigación regionales, nacionales y europeos obtenidos mediante financiación competitiva, además de contratos de investigación relacionados con la aplicación de nuevas técnicas a la cirugía de mínima invasión en sus diferentes especialidades: ginecología y obstetricia, urología, etc. Ha dirigido 25 tesis doctorales, es miembro de pleno derecho de la Society for Medical Innovation and Technology (SMIT), de la European Association for Endoscopic Surgery (EAES), de la Asociación Española de Urología (AEU) y de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica y Robótica (SECLA), entre otras. El doctor ha recibido varios premios nacionales e internacionales relacionados con la investigación y ha sido ponente invitado en multitud de congresos científicos relacionados con la cirugía mínimamente invasiva.

Internacionalización En el centro también realizan estudios con otros centros y países. “Muchos de ellos relacionados con la formación e investigación”. Estas colaboraciones, explica el doctor, van destinadas a empresas que puedan contratar los servicios del centro, “para llevar a cabo el proceso de evaluación de un tratamiento antes de que llegue a los pacientes”. Sin ir más lejos, el pasado año Sánchez Margallo presentó en Estados Unidos cuatro trabajos científicos, desarrollados en el CCMIJU, relacionados con la pionera técnica del trasplante de útero, nuevas aplicaciones de la cirugía por incisión única y ergonomía en cirugía laparoscópica, y un novedoso sistema robotizado. Todo ello se mostró en la Semana Quirúrgica de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopistas (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons-SAGES). La Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES por sus siglas en inglés) adquiere un papel fundamental en la sociedad y “ayuda a llevar a cabo técnicas quirúrgicas junto a la sociedad americana. Hay diversos comités y yo formo parte del de tecnología que estudia nuevas herramientas y técnicas que ayuden a los cirujanos europeos a desarrollar estas técnicas minímamente invasivas. Es un punto de referencia para cirujanos de todo el mundo”. Ahora están centrados en la integración de metodologías clínicas y quirúrgicas en el ámbito clínico, “y buscamos nuevos enfoques en la cirugía”. ✚

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RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

FERNANDO LÓPEZ, JEFE DE LA UNIDAD DE RADIOLOGÍA VASCULAR E INTERVENCIONISTA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE ÁLAVA

“Lo bueno de la RI es que, si eres creativo, te permite actuar en casi cualquier territorio del cuerpo”

En los últimos años, la radiología intervencionista se ha erguido como una alternativa importante tanto en el diagnóstico de enfermedades como en el tratamiento quirúrgico de las mismas. Nanorobots, nanopartículas, quimio y radioterapia supraselectivas sin dañar el tejido sano son nos demuestran que la ciencia ﬁcción ha llegado a los hospitales. Pero esta vez, es más real que nunca.

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“C

ada vez se tiende a “abrir” menos a los pacientes y, si es posible, tratarlos por vía percutánea”, comenta Fernando López, jefe de la Unidad de Radiología vascular e intervencionista del Hospital Universitario de Álava. Y es que la radiología intervencionista (RI) ofrece estancias hospitalarias más cortas, intervenciones sin anestesia general, menor dolor, una incisión de 2-4mm en lugar de una cicatriz grande y una convalecencia menor. “Actualmente -añade López- la RI ha demostrado que es eficaz para muchas patologías que antes eran quirúrgicamente muy comprometidas para los pacientes. Pero además, ha demostrado que sus procedimientos son costo-eficacia muy rentables desde el punto de vista del gasto sanitario”. La RI es una sub-especialidad de la radiología, que tiene por objetivo el diagnóstico y el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades mediante técnicas mínimamente invasivas. “Lo bueno de la RI es que, si eres creativo, te permite actuar en casi cualquier territorio del cuerpo realizando terapias de diferentes tipos”, añade Fernando López, quien explica que los campos más importantes en los que se usa la RI es la revascularización intravascular arterial o venosa, los tratamientos oncológicos, tanto intravasculares como a través de la piel, y los tratamientos en situaciones de urgencia donde ninguna otra especialidad puede actuar sin producir grandes invasiones corporales (control de hemorragias, obstrucciones urinarias, aneurismas ….). Aun así, López añade que “podríamos enumerar otras muchas aplicaciones: tratamiento en el Código Ictus, embolización prostática, embolización de insuficiencia venosa pélvica…”

Evolución y adaptación Para López, que ha trabajado en este campo desde 1997, “la RI es una disciplina médica que está en continua evolución y adaptación. Todos los años surgen nuevos procedimientos o modificaciones que mejoran los previos”. López la compara con un sistema informático que presenta actualizaciones nuevas constantemente: “Ahora estamos en la versión RI 3.0”. Los avances en cuanto a instrumentos y materiales son indispensables para esta evolución: “Nanorobots, nanopartículas, quimio y radioterapia supraselectivas sin dañar tejido sano, navegación intravascular guiada por sistemas similares al GPS… Todo suena a ciencia ficción, pero en algún caso ya está aquí para quedarse. El nivel Nano es nuestra siguiente frontera”, sentencia. También ha sido muy importante la mejora de los equipos de radiología, “que han permitido reducir la radiación con una extraordinaria mejora en las imágenes obtenidas”. En un futuro, estos mejorarán todavía más, “obteniendo imágenes estructurales y funcionales de los órganos y sus patologías, dando información de su comportamiento celular, permitiendo delimitar mejor las áreas patológicas de las sanas”.

“Todos los años surgen nuevos procedimientos o modiﬁcaciones que mejoran los previos”

“La RI ha demostrado que sus procedimientos son costo-eﬁcacia muy rentables desde el punto de vista del gasto sanitario” El factor humano Aun así, para Fernando López la clave del desarrollo está en el factor humano, “que es el que realmente permite la evolución. La inventiva e investigación de muchos radiólogos intervencionistas ha generado muchas de las mejoras en materiales, pero sobre todo el desarrollo de nuevos procedimientos”. Para el experto en RI, todavía hay mucho que hacer para mejorar el conocimiento y aprovechamiento de la cartera de servicios y procedimientos que ofrece la RI. “En unas situaciones por desconocimiento y en otras por falta de multidisciplinariedad, el caso es que existen centros hospitalarios en nuestro país en los que no se aprovecha de forma eficiente la presencia de la RI”, lamenta. López cree que los radiólogos intervencionistas tienen que “darse a conocer, poner en valor los procedimientos que realizamos y hacernos visibles”. En el caso de la falta de multidisciplinariedad, añade, “como el tema es multifactorial, podemos aportar lo que nos compete que es la disponibilidad y el compromiso. Como me dijo un compañero: Pertenecemos a un Servicio central hospitalario y está en nuestra formación, en nuestros genes, hablar y prestar servicio a todo el resto del hospital”.

30 años de la SERVEI Fernando López forma parte de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI), que este año celebra su treinta aniversario, y es también el responsable del próximo XV Congreso Nacional de la SERVEI que se celebra del 7 al 10 de junio en Vitoria-Gasteiz. El Congreso contará con un comité de Honor, “al más alto nivel”, presidido por S.M. el Rey D. Felipe VI, “lo que constituye un apoyo indiscutible para nuestra sociedad científica”. Además, se han programado dos sesiones especiales. “Dentro del programa científico, se intentará repasar el camino recorrido en estos 30 años, cómo se realiza la enseñanza de la RI en la universidad y cómo se ve nuestro trabajo desde los EEUU”, explica López, quien añade que el Congreso contará con la presencia de expertos radiólogos intervencionistas como los doctores Maynar, Castañeda-Zuñiga y De Gregorio. También celebrarán una sesión “más divulgativa, abierta y divertida” que acerque esta especialidad al público en general. La han llamado RAD TALKS y contará con la presencia del presentador Félix Llinares, quien hablará de cine y radiología; una sesión de neuromagia, con el doctor Dr. Iñaki Aguirrezabal y el ilusionista José Ángel Suárez; y una charla divertida impartida por el radiólogo el Dr. Roberto García Figueiras. En definitiva, el XV Congreso Nacional de la SERVEI será momento de celebración, pero también una oportunidad para dar a conocer una especialidad que juega un papel fundamental en la medicina actual. ✛

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EMPRESA

La coenzima Q10 mejora la seguridad de las estatinas

Las estatinas hacen algo más que reducir los niveles de colesterol. Conllevan efectos secundarios. Pero las investigaciones realizadas al respecto indican que es posible contrarrestar estos efectos adversos si al tratamiento con estatinas se añade la toma diaria de un complemento de coenzima Q10.

as estatinas se han mostrado como fármacos altamente eficaces para reducir los niveles de colesterol. Sin embargo, su uso conlleva el riesgo de provocar efectos secundarios relacionados con la capacidad de estas sustancias de interferir en la biosíntesis de la coenzima Q10, un compuesto vital que necesitan todas las células para producir energía. Tanto la coenzima Q10 como el colesterol son productos derivados de la vía del mevalonato, que las estatinas bloguean de forma eficaz. Se cree que la disminución de la coenzima Q10 que sigue tras la inhibición de dicha vía, conduce a una disfunción mitocondrial en diferentes tipos de células, incluyendo las células musculares.

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Una reducción del 50% de los niveles de Q10 Los estudios demuestran que las estatinas pueden reducir a la mitad la cantidad de coenzima Q10 en el torrente sanguíneo al cabo de pocas semanas de empezar a tomarlas. Esto puede incrementar el riesgo de padecer dolores musculares, un síntoma típico que se observa entre un 5 y un 10% de los pacientes consumidores de estatinas. En casos excepcionales, los pacientes pueden desarrollar rabdomiólisis, con la consecuente descomposición del tejido muscular. Esta enfermedad puede ser bastante seria, si no es diagnosticada y se interrumpe la terapia con estatinas, puede llevar a insuficiencia cardiaca y problemas renales fatales.

Las células musculares consumen mucha energía Prácticamente todas nuestras células dependen de la coenzima Q10 para el metabolismo energético mitocondrial. En un extremo están los glóbulos rojos, que son los únicos en el organismo que no tienen mitocondrias, por lo que no precisan de coenzima Q10, ya que el oxígeno que transportan sería consumido por el metabolismo energético. Por otro lado están las células musculares, que sí dependen fuertemente de la coenzima Q10 porque necesitan producir grandes cantidades de energía. En consecuencia, cuando las estatinas reducen los niveles de coenzima Q10, puede desencadenarse una disfunción mitocondrial en las células musculares.

Rescate en forma de CoQ10

La importancia de la biodisponibilidad Así pues ¿por qué algunos estudios muestran un efecto, mientras que otros no? La respuesta a esta pregunta se debe centrar en la biodisponibilidad de la coenzima Q10. De entrada, el organismo presenta dificultades a la hora de metabolizar la coenzima Q10, lo que significa que un complemento debe ser producido de manera que sea de fácil absorción en el sistema digestivo. Solo unas pocas marcas de Q10 del mercado son capaces de documentar una buena biodisponibilidad. En los últimos años se han publicado dos estudios revolucionarios acerca de la coenzima Q10 y la salud cardiaca en revistas científicas de prestigio. Uno es el estudio Q-Symbio, y el otro se conoce con el nombre de KiSel-10. Ambos estudios se llevaron a cabo con el mismo complemento de Q10, una marca que se eligió únicamente por su documentada biodisponibilidad.

Algunos problemas relacionados con el consumo de estatinas Diabetes tipo 2

Las investigaciones indican que es posible prevenir este problema. Los estudios han demostrado que cuando las personas que siguen un tratamiento con estatinas toman de forma adyuvante complementos de coenzima Q10 pueden evitarse la aparición de problemas como el dolor muscular. Un estudio americano publicado en la revista American Journal of Cardiology en 2007 demostró que la toma diaria de 100 mg de coenzima Q10 junto con las estatinas reducía el dolor muscular en aproximadamente un 40% de los casos en comparación con los pacientes que habían recibido placebo. El dolor muscular no es el único problema que puede aparecer cuando administran estatinas. El déficit de Q10 puede causar fallos en músculos vitales como, por ejemplo, el corazón, provocando una situación que puede desembocar en insuficiencia cardíaca. +

Un estudio británico en el que participaron más de dos millones de personas ha demostrado que las personas que consumen estatinas presentan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2, incrementándose hasta en un alarmante 57% a lo largo de un periodo de cinco años. Los científicos especulan que éste sea el resultado de que las células productoras de insulina en el páncreas no sean capaces de funcionar correctamente debido a la deficiencia de la coenzima Q10. Alternativamente, puede ser por la incapacidad de las células musculares y adiposas de responder de forma normal a la insulina.

Deterioro de la memoria La toma de estatinas puede deteriorar la capacidad cognitiva del paciente que las recibe. Un estudio norteamericano, en el que participaron más de 480.000 pacientes que recibían estatinas, así como una cantidad similar de pacientes controles, demostró que la probabilidad de pérdida de memoria aguda entre los que recibían estatinas era cuatro veces superior, en comparación con los controles. Los investigadores justificaban esta situación por el hecho de que las células cerebrales contienen una elevada cantidad de mitocondrias y en consecuencia requieren mucha coenzima Q10.

Resultados contradictorios Parece altamente probable que la reducción de los niveles de la coenzima Q10 inducida por estatinas pueda perjudicar al organismo de muchas maneras distintas. En consecuencia, es tentador creer que todas las investigaciones que estudian la toma de complementos de coenzima Q10 como contramedida están condenados a encontrar un efecto beneficioso de la intervención. Sin embargo, no es así. Algunos estudios muestran un efecto positivo de la coenzima Q10 en los dolores musculares provocados por estatinas, mientras que otros no han sido capaces de presentar un resultado similar. El producto que se ha utilizado en el estudio Q-Symbio, se comercializa con el nombre de ActiveComplex Q10 GOLD

Más información: www.q-symbio.com www.kisel-10.co.uk

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EMPRESA

Roche Diabetes Care, un año lleno de novedades

En el marco de la 10º reunión anual de la Asociación para Tecnologías y Tratamientos Avanzados para la Diabetes (ATTD), Roche Diabetes Care presentó su Estrategia 2025, en la que el paciente, tanto de diabetes tipo I como tipo II, se convierte en la razón de ser.

n España hay más de 5 millones de diabéticos, de los cuales la mitad está sin diagnosticar. El 8,5% del gasto sanitario en nuestro país se dedica a pacientes con diabetes. Y el 80% de este gasto en diabetes se podría prevenir, ya que se deriva de complicaciones de esta enfermedad crónica que, si estuviese bien controlada, no ocurrirían. Y es que, como explicó Tim Jürgens, responsable de Nuevos Modelos de Negocio y emminens de Roche Diabetes Care, “sólo el 6% de los pacientes –a nivel mundial– alcanza los resultados, causando importantes desafíos individuales y económicos”. El uso de aplicaciones, comentó Jürgens, “ahorra un 90%

de tiempo y mejora la toma de decisiones clínicas en el 79% de los casos”. Así pues, “controles más precisos, llevan a mejores resultados”. Para aliviar la carga que supone la enfermedad a pacientes y sistema sanitario, Roche Diabetes Care sigue trabajando en la ampliación de su portfolio, tanto a nivel estatal como a nivel mundial. De hecho, el portfolio de la farmacéutica, se convierte en uno de los más completos en el mercado español, ya que cuenta con tiras reactivas de glucosa, glucómetros, bombas de insulina, soluciones integrales y sensores de monitorización continua de la glucosa.

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Bomba de insulina A pesar de que, a día de hoy, la penetración de la bomba de insulina en nuestro país es tan sólo del 3,5%, “desde Roche Diabetes Care somos conscientes de que este sistema puede suponer, y supone, un ahorro a largo plazo para el paciente y para el sistema de salud”, explica Myriam Bougo, responsable de Marketing de Roche Diabetes Care en España. Por ello, a principios del mes de febrero, presentaron la bomba Accu-Chek Insight, la primera bomba de insulina que funciona con un cartucho pre-cargado de insulina NovoNordisk, la más vendida en nuestro país. Además, también incorpora un sistema de medición inteligente que permite al paciente analizar la glucosa en sangre, calcular el bolo de forma muy precisa, controlar la bomba de insulina mediante un mando a distancia y generar datos y gráficos sobre la evolución de su control glucémico. La bomba Accu-Chek Insight destaca por su facilidad, seguridad y precisión para los pacientes diabéticos que necesitan un aporte continuado de insulina. Y es que los cartuchos precargados eliminan el riesgo de producir burbujas durante el llenado del cartucho. El dispositivo se puede controlar a través de un mando a distancia, lo que otorga al paciente una mayor discreción y comodidad. El fácil uso de la bomba, y la discreción de la misma, hace que la mayoría de pacientes tengan una mayor adherencia al tratamiento. Pensando en el profesional sanitario, el sistema Accu-Chek Insight permite un ahorro de tiempo en la formación del paciente; como en la configuracion de la bomba AC Insight gracias al software de configuración 360º. Normalmente, son necesarias entre tres y cuatro semanas para que aprendan a utilizar la bomba de insulina. En este caso, como el cartucho viene pre-cargado, se puede ahorrar este tiempo.

Glucómetro Instant y app de Connect A mediados de este año, también llegará a nuestro país el AccuChek Instant, glucómetro muy parecido al Accu-Chek Guide que ya se ha comercializado en algunos puntos de Europa. Accu-Chek Instant tiene una zona de aplicación muy ancha y una lectura muy fácil en pantalla, una especie de semáforo que indica si se está en rango o no. De esta manera, se ofrece a los diabéticos de tipo II un glucómetro de uso sencillo, sin necesidad de configuración ni de app, pensado, sobre todo, para personas mayores. En el caso de que se quieran ampliar las prestaciones y las ayudas, Accu-Chek Instant se conectará con la app de Connect, que se lanzará en abril y que transmite directamente los datos a la aplicación. Desde allí, se podrán analizar los datos, sacar fotos de la comida para luego mostrarla al médico y calcular los bolos, entre otros.

Accu-Chek Insight es la primera bomba de insulina que funciona con un cartucho pre-cargado

El implantable Senseonic Eversense En cuanto a los sistemas de monitorización continua de la glucosa (CGM), se ha demostrado que su uso, junto a los regímenes intensivos de insulina, pueden mejorar o reducir los niveles de hemoglobina A1C y reducir el tiempo invertido en hipoglucemia e hiperglucemia. Por ello, Roche Diabetes Care ha apostado por ir un paso más allá con Senseonic Eversense, que consiste en un implantable que se coloca dentro del cuerpo –en la parte superior del brazo– y encima un transmisor pequeño que será el que, vía Bluetooth, transmitirá toda la información a la aplicación. En algunos países europeos el implantable ya está en el mercado, con una duración de 90 días. “En el caso del mercado español, tendrá una duración del doble, llegando así al medio año”, comenta Bougo. “Senseonic Eversense es una opción perfecta para aquellas personas que quieran un sistema de monitorización continuo de glucosa que les aporte una tranquilidad constante y saber dónde están y adónde van en todo momento”, señala la responsable de Marketing de Roche Diabetes Care en España. Las ventajas de este nuevo dispositivo, indicado sobre todo para diabéticos tipo I, son que permiten tener una mayor adherencia al tratamiento –no hay que cambiarlo en seis meses, no se te va–, es muy discreto y cuenta con un sistema de alarma, mediante vibración del transmisor, que avisa al paciente de hipoglucemias e hiperglucemias.

Soluciones integrales En su apuesta de ofrecer soluciones integrales para pacientes y para personal sanitario, Roche Diabetes Care también está trabajando en Diabetes 360º, un modelo de gestión de pacientes con diabetes y otras enfermedades crónicas. A día de hoy, se ha probado el modelo en los EBA (Entidad de Base Asociativa) de Vallcarca (Barcelona), Poble-Sec (Barcelona) y en Santa Tecla (Tarragona). En el caso de la EBA de Vallcarca, “se ha llegado a reducir un 25% el presupuesto destinado a tiras reactivas”. Diabetes 360º ofrece un modelo de gestión en el que, a través de la recogida de datos de un paciente con diabetes que utilice un dispositivo de medición, permite que el sistema reconozca el uso real de los recursos, detecta a pacientes mal controlados y analiza los datos clínicos del paciente. De esta manera, se puede ajustar el tratamiento en función del autocontrol, consiguiendo un mayor control de los recursos y una mayor eficiencia del sistema sanitario (automatización de pedidos, ahorro a corto plazo, entrega de material ajustada a las necesidades individuales de los pacientes, entre otros). Por otra parte, también se puede ver la adherencia al tratamiento, por lo que se puede reforzar la educación al paciente. +

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HEMATOLOGÍA

Terapia regenerativa: caracterización y métodos de obtención del PRP (Parte II)

El uso del plasma rico en factores de crecimiento plaquetario (PRP) se ha extendido en los últimos años. Nos encontramos, así, en una nueva era de tratamiento en el campo de la medicina regenerativa. El gran abanico de posibilidades que se abre en este campo es impresionante. Muchos son los campos que usan el PRP para mejores tratamientos, pero todavía hay un marco legal de difícil aplicación.

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ctualmente el concentrado final de PRP carece de ficha técnica para su aplicación. Básicamente la prescripción de este concentrado autólogo debe realizarse por médicos, odontólogos o podólogos dentro de su campo de acción clínica. Aunque la preparación sea por un tercero, el responsable último que garantice las características del mismo será la persona prescriptora.

Marco legal de aplicación del PRP Previo a la obtención del producto, el paciente debe pasar por un control analítico serológico, bioquímico y hematológico para verificar la idoneidad o no del tratamiento. Con respecto a esto último, hay que decir que países como Argentina disponen de una normativa concreta para la obtención de PRP, así como las distintas fracciones plasmáticas por parte exclusiva y legal de un hemoterapeuta o especialista en hematología y hemoterapia, aplicando la misma normativa como a cualquier tipo de hemoderivado durante una autotransfusión. Durante el proceso de obtención, si bien existen numerosos protocolos, la normativa vigente distingue entre dos procedimientos. En el procedimiento de obtención abierto hay una exposición directa de la sangre o cualquiera de sus componentes durante el proceso de manipulación al medio ambiente, en cuyo caso, y siguiendo la normativa de cada comunidad autónoma, todo el procedimiento debe realizarse de forma estéril y bajo una campana de flujo laminar. Por otra parte, en el procedimiento cerrado se utilizan unos filtros específicos con obligado marcado

CE, en cuyo caso, deben seguirse las normas del fabricante en concreto.

Campos de aplicación del PRP Son numerosos, y cada vez más crecientes, los campos donde se está aplicando PRP y sus distintas fracciones. A continuación se repasarán por especialidades las aplicaciones donde parece que hay mas consenso, haciendo hincapié en aquellas donde hay una evidencia científica de mayor soporte; tarea por otro lado no exenta de dificultad dada la gran controversia existente entre la comunidad médica incluso para una misma aplicación clínica y la ausencia de estudios de peso científico en forma de ensayos clínicos adecuadamente diseñados a tal efecto. Si bien, la mayoría de indicaciones se basan en series de casos clínicos e incluso casos clínicos aislados de difícil reproducción por los autores como para diseñar estudios de mayor fuerza científica.

Previo a la obtención del producto, el paciente debe pasar por un control analítico serológico, bioquímico y hematológico para veriﬁcar la idoneidad o no del tratamiento

APLICACIONES DEL PRP EN DISTINTOS CAMPOS DE LA MEDICINA Y EVIDENCIA CIENTÍFICA ÁREA CLÍNICA

APLICACIONES

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

Patologías músculo esqueléticas

Tendinopatía, meniscopatía, lesiones ligamentarias, fracturas óseas, fascitis, desgarros musculares y osteoartritis

Estudios preclínicos y clínicos (casos-control)

Heridas quirúrgicas

Cirugía ginecológica (abdominales), cirugía cardiovascular (esternales y accesos vasculares) y cirugía plástica (colgajo cutáneo)

Estudios clínicos (series de casos)

Quemaduras

Cutáneas y corneales

Estudios clínicos (casos clínicos aislados)

Úlceras crónicas

Diabéticas, vasculares y por presión

Estudios clínicos (casos-control)

Oftalmología

Úlceras corneales y ojo seco

Estudios preclínicos y clínicos (series de casos)

Otorrinolaringología

Timpanoplastia

Estudios preclínicos y clínicos (serie de casos clínicos)

Cirugía estética y dermatología

Líneas de expresión facial e implantes de cabello

Estudios preclínicos y clínicos (serie de casos clínicos)

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HEMATOLOGÍA

Reumatología, traumatología o medicina fundización, dado que los estudios existentes recogen escaso número de pacientes. deportiva Este es sin duda el campo de mayor proyección en cuanto al uso de PRP, incluso sobrepasando en gran medida la evidencia científica clínica existente. In vitro, el PRP ha demostrado que regula las citocinas que intervienen en procesos de neovascularización, proliferación de tenocitos, fibroblastos, miocitos y condrocitos, así como el reclutamiento de células inflamatorias con efecto inhibitorio de citocinas proinflamatorias (IL-1) con actividad antiinflamatoria y regenerativa. Epicondilitis. Es una tendinopatía limitante, con clara tendencia a la cronificación y con respuesta aleatoria parcial a la terapéutica convencional con infiltraciones de corticoides y rehabilitación. Estudios de uso de PRP en este tipo de pacientes, como única infiltración, resultaron de una mejoría funcional y analgésica significativa en el 85% de ellos sin comunicar efecto adverso alguno. De todas maneras se hace necesaria una mayor pro-

Fascitis plantar. Al igual que en el resto de tendinopatías con tendencia a la cronificación, se ha revisado un estudio sobre una serie de casos de pacientes con fascitis plantar rebelde a tratamiento con AINES, inmovilización, fisioterapia e infiltración corticoidea, a quienes se les infiltró PRP con una mejoría significativa funcional y del dolor en el 90% de ellos. También en este caso son necesarios más estudios para objetivar el beneficio en esta patología. Osteoartritis de rodillas. Es una aplicación relativamente reciente que está aglutinando, en este momento, la mayoría de la investigación clínica actual. Estudios sobre series de casos de pacientes en comparación con infiltración simple de ácido hialurónico, documentan hasta un 35% de respondedores al PRP infiltrado, frente a un 10% al ácido hialurónico. Si bien estos estudios recogen la causística de pocos pacientes, la importancia estriba en que por vez primera se especifican las concentraciones de factores de crecimiento contenidas en el PRP infiltrado, subrayando la importancia de depleccionar la fracción leucocitaria para no potenciar el efecto proinflamatorio del producto final obtenido. En estos últimos años, series de casos clínicos más extensas han comunicado su éxito a la hora de aplicar infiltraciones de PRP. Quizás la serie más numerosa sea la perteneciente a un grupo español que incluyó el tratamiento a 261 pacientes con tres infiltraciones de PRP separadas 15 días entre sí, con un seguimiento de unaño. Se produjo una mejoría funcional en el 67% de los mismos, sobre todo aquellos pacientes más jóvenes y los que tenían una evolución mas incipiente de la patología. Otras aplicaciones. Se ha visto que el PRP es útil en la tendinopatía aquílea crónica, sobre todo cuando se utiliza previamente infiltraciones con ozono, tendinopatía rotuliana, en la reparación del manguito de los rotadores, en la reparación del ligamento cruzado anterior, bien junto con plastia de isquiotibiales o injerto con hueso-tendón-hueso, en

Un hecho que tradicionalmente se le ha atribuido al PRP es el de la posibilidad de producir un efecto oncogénico im MÉDICO | 18 96

la reparación meniscal de la articulación de la rodilla, en la reconstrucción del labrum glenoideo o de la cadera y, finalmente, en lesiones musculares parciales y totales, realizando en este caso la reparación abierta y reforzando con PRP posteriormente.

Odontología y cirugía maxilofacial Quizás la odontología y la cirugía maxilofacial sea otro de los campos donde el PRP ha experimentado un desarrollo más visible. De todas formas, existe una fuerte controversia y discusión en cuanto a la utilidad del PRP en la recuperación del lecho alveolar dentario junto a plastia de hueso liofilizado, objetivándose un incremento del reborde alveolar, mejorando la cicatrización de los tejidos blandos y facilitando una mayor cohesividad del injerto particulado, lo que lo haría útil en implantología dental. Otros autores son más pesimistas a la hora de reproducir estos resultados, debido a las grandes diferencias de factores de crecimiento presentes en el PRP, según el método de obtención del producto final aplicado. Este hecho llevó a pensar que a mayor concentración de dichos factores, más eficaz sería la regeneración, promoviéndose la utilización de sistemas que obtenían una mayor concentración de factores de crecimiento, sistemas que fueron homologados y que se utilizaron sin pensar en la concentración obtenida de producto final. Lejos de conseguir el efecto deseado, in vitro se observó completamente lo contrario cuando la concentración de factores sobrepasa cierto nivel. De ahí la fuerte polémica surgida en su uso alimentado en muchos casos por la falta de sistematización en la obtención del PRP que puede ser incorrecta.

Ginecología Se han empleado geles de PRP para el manejo de heridas quirúrgicas en diversas cirugías mayores, obteniendo efectos positivos en aspectos como disminución del dolor postoperatorio con menor requerimiento analgésico convencional. En un estudio de casos-control, la aplicación de geles con PDGF recombinante en dehiscencias de cirugía abdominal, mostró un tiempo de cierre significativamente más corto, en comparación con los controles, sin efectos colaterales de importancia. Por otro lado, el PRP se ha usado in vitro como “tapón” en el manejo de la ruptura prematura de membranas fetales y para sellar de forma impermeable los defectos en membranas biológicas. Sin embargo, no se ha informado del efecto del PRP en aspectos como la infección o la hemorragia trans y postoperatoria.

Cirugía cardiovascular Si bien se ha utilizado para facilitar la cicatrización de heridas quirúrgicas cardiovasculares, existen estudios que no han demostrado un efecto significativo en el manejo de estas.

Cirugía plástica En un estudio de serie de casos, se observó que la aplicación de un colgajo cutáneo sobre un lecho quirúrgico donde se aplicó previamente PRP, redujo de forma cualitativa el volumen de sangrado capilar del lecho quirúrgico, una disminución de la necesidad de drenajes o vendajes compresivos, así como una reducción en el dolor postoperatorio. Por otro lado hay pocos estudios que demuestren firmemente la utilidad del PRP en el manejo de las quemaduras. Estudios experimentales han demostrado que la aplicación de un gel de PRP en quemaduras estimula una intensa reacción inflamatoria, con un incremento significativo de las proteínas de matriz extracelular, proliferación de fibroblastos, colágeno y tejido de granulación. Sin embargo, no se ha documentado una verdadera aceleración en la epitelización de las heridas. Por lo tanto, todavía no hay una evidencia científica fuerte como para recomendar el PRP en el manejo de las quemaduras. Hay variables como tipo de cicatrización, extensión de la quemadura, espesor de la misma, tiempo de aplicación o tasa de infección que aún precisan de mayor estudio profundización.

Cirugía general Se ha postulado que el uso de fibrina rica PRP como pegamento para la colocación de mallas en la corrección de hernias inguinales mejora la tolerancia al material, el dolor postoperatorio, disminuyendo la cantidad de material de sutura para la fijación de las mismas. No obstante, aún son

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HEMATOLOGÍA necesarios estudios mejor diseñados para perfilar esta aplicación clínica. Por otro lado, parece estar bien fundamentado científicamente su uso tanto en las úlceras diabéticas, como en las úlceras por presión, acelerando significativamente el cierre de las mismas y disminuyendo el dolor sin efectos secundarios significativos.

Oftalmología Estudios experimentales in vitro demostraron que el PRP incrementa la migración de fibroblastos y queratinocitos conjuntivales. Paralelamente, algunos estudios clínicos han objetivado efectos positivos del PRP en úlceras corneales, así como la queratoconjuntivitis seca del síndrome de Sjögren, para el que actualmente no existe un tratamiento satisfactorio. En el caso de las quemaduras oculares, la inyección subconjuntival de PRP en una serie de pacientes mostró significativamente una epitelización más rápida de la córnea y conjuntiva, no obstante esto no ha podido desmostrarse posteriormente.

Dermatología Estudios experimentales han demostrado que las células de las papilas dérmicas expuestas a PRP incrementan significativamente su proliferación, lo cual se relacionó con un aumento de la señalización de Akt y ERK, así como regulación positiva del factor de crecimiento fibroblástico 7 y la B-catenina, los cuales son reconocidos factores de crecimiento del cabello. Aunque aún son necesarios estudios científicos de mayor potencia, el PRP abre un abanico de posibilidades en el tratamiento de la psoriasis, vitíligo, alopecia, liquen plano y otras aplicaciones cosméticas.

Otorrinolaringología Estudios preclínicos y clínicos sobre su uso en la timpanoplastia tipo 1 de pacientes con perforación timpánica, demuestran que podría ser útil en el cierre del defecto. No obstante, aún se requieren de estudios de mayor evidencia científica para corroborar este hecho, al no contar dichos estudios con grupos control.

Neurología y neurocirugía Estudios experimentales preclínicos han demostrado la capacidad de cicatrización y neuroregeneración con recuperación funcional al aplicar conjuntamente PRP y sutura de los bordes del nervio lesionado, debido a un incremento significativo de axones en el segmento distal, de todas formas estos estudios aún son experimentales, si bien se ha documentado algún caso clínico aislado con resultados positivos. De igual modo este hecho abre una puerta a la posiblidad de neuroestimulación en pacientes con tara neurológica sobretodo de origen hipóxico isquémico que siguen programas de neurorehabilitación activa. Aún son necesarios ensayos clínicos adecuadamente fundamentados en este sentido para valorar el potencial beneficio clínico que el PRP puede aportar en este campo.

Otras aplicaciones

El PRP se usa en reumatología, traumatología o medicina deportiva, odontología y cirugía maxilofacial, otorrinolaringología, cirugía plástica y dermatología, cirugía general, oftalmología, obstetricia y ginecología o neurocirugía

diversas líneas celulares tanto epidérmicas como mesenquimales, lo han llevado a utilizar como soporte para el cultivo y expansión clonal in vitro de las mismas en el laboratorio.

Efectos colaterales de la aplicación de PRP La utilización de esta técnica siempre que se haga siguiendo la normativa vigente en cuanto a control de calidad y trazabilidad está exento prácticamente de efectos colaterales, ya que se trata de un producto autólogo. Los efectos comunicados en la mayoría de los casos son banales: pequeño hematoma o eritema en el lugar de punción o infiltración así como febrícula durante primeras 24-48 horas debido a los mediadores de la inflamación, controlable con antipiréticos convencionales. Un hecho que tradicionalmente se le ha atribuido al PRP es el de la posibilidad de producir un efecto oncogénico, mediante la actividad de los factores de crecimiento de poder activar ciertas vías antiapoptóticas de clonas tumorales en pacientes predeterminados para ello. Este hecho sólo ha podido corroborarse in vitro explicado por la estimulación del antiportador Na+/K+ que, teóricamente, podría acelerar un proceso maligno localmente presente, e incluso inducirlo de novo. Si bien, en la práctica médica no existe evidencia alguna que permita pensar que los procedimientos de aplicación de los factores de crecimiento pudieran constituir un peligro de degeneración neoplásica ni influir en la progresión tumoral o la diseminación metastásica en pacientes previamente no diagnosticados de proceso oncológico maligno.

Contraindicaciones en el uso del PRP Según la mayoría de autores consultados, se desaconseja el uso del PRP en aquellos pacientes con trastornos de la coagulación, hemostasia, o en tratamiento con anticoagulantes orales o antiagregantes, recuentos plaquetarios en sangre total por debajo de 100.000/mm3, embarazo, infección activa o tumores por el efecto de progresión del proceso inflamatorio mediado por la infección, así como de diseminación teórica tumoral en pacientes ya diagnosticados, que producirían los factores de crecimiento. ✚

Desde el punto de vista de la experimentación, la evidencia científica respecto del papel estimulante del PRP en la proliferación de im MÉDICO | 18 98

Doctor Jesús Alcaraz, Especialista en Onco-hematología

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