IM Médico Hospitalario #1

hospitalario Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº1 OCTUBRE 2014

UNOS 455 MIL MILLONES DE DÓLARES PARA EL MERCADO DE DISPOSITIVOS Y DIAGNÓSTICO MÉDICO - EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) HAY QUE ADELANTARSE 25 AÑOS A LOS PRIMEROS SÍNTOMAS - TERAPIAS ACTUALES EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ÉBOLA - COMUNIDAD DE MADRID, UN RETO SANITARIO ASISTENCIAL EN TRANSFORMACIÓN im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 1

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SUMARIO

6

Unos 455 mil millones de dólares para el mercado de dispositivos y diagnóstico médico

10

En Enfermedad de Alzheimer (EA) hay que adelantarse 25 años a los primeros síntomas

30

“La mejor campaña para controlar la aparición de cáncer es dejar el tabaco, el factor que más predispone”

38

Terapias actuales en la infección por el virus del ébola

46

Innovación en tratamientos contra el cáncer y su implicación en los sistemas sanitarios

56

Comunidad de Madrid, un reto sanitario asistencial en transformación

La enfermedad de Alzheimer: de los principios fundamentales a las estrategias terapéuticas

Nueva Directiva Europea sobre radiología: reducir las radiaciones sin renunciar a la calidad

Dr. Boadas: “Los médicos de atención primaria deben saber que tienen un centro de referencia de primera calidad a su disposición”

Colegio de Médicos de Madrid: “Sería importante que el colegio aunara administración, sindicatos y colectivos médicos”

El deterioro cognitivo leve: factores de riesgo y tasas de conversión a demencia

Fenin: “Es fundamental diagnosticar la enfermedad cuanto antes y vamos encaminados a ello”

El tratamiento integral del Alzheimer “Con el da Vinci, el médico tiene la sensación de operar con sus manos dentro del enfermo”

El farmacéutico hospitalario y las nuevas estrategias de gestión y atención a los pacientes

Alirocumab, un nuevo tratamiento hipolipemiante

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 3

Una nueva publicación para el sector médico Frente a los vaivenes y la agitación por los que atraviesa en la actualidad todo el sector sanitario, y especialmente quienes ejercen la medicina en estos tiempos de polémica gestión, nuestros objetivos son el conocimiento, la investigación y la información.

Esta nueva revista, IM Médico Hospitalario, nace en tiempos difíciles, de supuesto inicio de recuperación económica; en tiempos de mala gestión de crisis sanitarias por parte de las autoridades, como es el caso flagrante del ébola; y también en tiempos de recortes que afectan a numerosos centros médicos, y que interfieren en el ejercicio diario de la profesión.

A pesar de todo, queremos que esta nueva publicación sea una prueba fehaciente de nuestra apuesta, que es la apuesta de toda la sociedad, por mirar hacia delante con optimismo y con ganas de superar los tiempos aciagos que corren, y especialmente por otorgar el valor y el lugar que corresponde a una profesión que es uno de los pilares básicos de nuestro, a veces mal llamado, “estado de bienestar”.

Queremos ser una revista útil, diseñada para convertirse en una herramienta de consulta práctica y actual que facilite, en la medida de lo posible, el día a día y la práctica clínica de un sector que se ha ido adaptando a los nuevos tiempos. ho sp it al ar io el Nuestro objetivo, desde este número uno que ahora se encuentra entre sus manos, es Información para de sta médico especiali ción primaria: cubrir informativamente una completa cadena de valor. Desde la predisposición que hospital y aten médica, gestión, n ació stig inve s icios sanitario tecnología y serv puede tener un paciente a la enfermedad, bien por su herencia genética o bien debido 2014 Nº1 OCTUBRE a unos determinados hábitos de vida; pasando por otro aspecto fundamental, que es la prevención de la enfermedad, para seguir con el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de cualquier dolencia. Nuestra revista no está escrita para entrar en los entresijos científicos de la profesión, sino que abordaremos los temas desde una perspectiva divulgativa y de actualidad. Con el ideal de difundir, crear y estimular la investigación entre los profesionales de la salud.

Nos dirigimos al médico hospitalario y al especialista de atención primaria, y en nuestro recorrido informativo incluimos todas las facetas que pueden interesarles: la investigación médica, la gestión, los datos de mercado, la tecnología y los servicios sanitarios. Queremos GNÓ STI CO presentarles los avances de la industria, la opinión de los médicos, las políticas sanitarias, y ITI VOS Y DIA DO DE DIS POS A LOS A EL ME RCA SE 25 AÑ OS DÓL ARE S PAR ADE LAN TAR LON ES DE QUE MIL HAY ) ÉBO LA en definitiva, mostrarles las últimas novedades que, en el día a día, afectan a un sector tan MIL UN OS 455 EL VIR US HEI ME R (EA ECC IÓN POR EDA D DE ALZ ÓN EN LA INF EN ENF ERM ACI ES O RM UAL DIC SFO MÉ ACT EN TR AN - TER API AS completo y complejo.

STE NCI AL SÍN TOM AS ITA RIO ASI PRI ME ROS RET O SAN MA DR ID, UN DE D IDA - COM UN En nuestras páginas queremos tratar la enfermedad desde una perspectiva positiva, centrándonos en los avances que cada día protagonizan miles de médicos e investigadores dirigidos a vencerla, a curarla, a mitigarla y a paliar sus efectos, así como, los casos de éxito del sector.

Han colaborado en este número: Esta revista está dedicada a todos los profesionales que ofrecen a la sociedad una mayor esFundación Alzheimer, Instituto de peranza de vida, y queremos que sus protagonistas sean todos aquellos que hacen que nuestra vida Investigación Biomédica de Barcesea cada vez mejor. lona; Mercè Boada, Directora de la Deseamos que el contenido de estas nuestras primeras páginas sea de su interés y cumpla sus expecFundación ACE; Dr. Joan Palou, jefe de la unidad de Urología Oncológica tativas. Nosotros seguiremos trabajando para conseguirlo. im MÉDICO

Ángel Salada Director

IM Médico Hospitalario nº 1 Octubre 2014 www.immedicohospitalario.es

Dep. Legal: DL B 23563-2014 Imprime: Comgrafic Periodicidad mensual Número 01 Año 2014

Director: Angel Salada angel@publimasdigital.com Redactora Jefe: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com

PUBLIMAS DIGITAL, S.L.U. C/ Pallars, 84-88 3º5ª 08018 BARCELONA Tel. 93-368 38 00 Fax 93-415 20 71 www.publimasdigital.com

Redacción: Helena Sanglas, Carla Prats, Luis Marchal, Clara Pariente, Franc Mendiola,Paula Recarey, Maribel Martínez y Luis Ximénez.

Redacción online: Helena Sanglas helena@publimasdigital.com Franc Mendiola franc@publimasdigital.com Diseño y maquetación: Ana Lorenzo y Aira Balada.

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Editor: Angel Salada angel@publimasdigital.com Gerente: Josep Martí josepm@publimasdigital.com Coordinadora de Medios: Rosa Gracia Diseño y Producción: Ana Lorenzo ana@publimasdigital.com Suscripciones: Pilar Barbero pili@publimasdigital.com Director Comercial Madrid: Luis Pereira López luis@edimicros.es C/ Rafael Fernández Hijicos, 12, 6º A 28038 Madrid Tel. 91-380 00 67- Fax 91-778 14 28 móvil 609 303 392

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 4

RIO | 01

HOSPITALA 1

de la Fundació Puigvert; Joan Comas, director de la división de robótica de Palex Medical; IMS Institute for Healthcare Informatics, EvaluateMedTech World Preview 2013-Outlook 2018; Ana Sánchez, vicepresidenta del Colegio de Médicos de Madrid; Daniel Carreño, presidente de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria.

ECONOMÍA DE LA SALUD

Unos 455 mil millones de dólares para el mercado de dispositivos y diagnóstico médico

Se espera que las ventas mundiales del mercado de dispositivos y diagnóstico médico crezcan un 4,5% anual de aquí a 2018, hasta alcanzar en ese año los 455 mil millones de dólares, de acuerdo con el informe EvaluateMedTech World Preview 2013, Outlook to 2018.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 6

E

l sector de dispositivos y diagnóstico médico alcanzará unas ventas mundiales de 455 mil millones de dólares en 2018. Son previsiones del informe EvaluateMedTech World Preview 2013, Outlook to 2018, elaborado por la empresa británica de estudios de mercado Evaluate y que analiza en profundidad las previsiones de las 180 principales compañías de tecnología médica mundial incluidas dentro de EvaluateMedTech.

Otra de las conclusiones de este estudio es que el sector de diagnóstico in Vitro (DIV) se mantendrá como el mayor segmento de tecnología mundial, con 58,8 mil millones de dólares de ventas mundiales en 2018 y una tasa de crecimiento del 5,1% anual. Hay un enorme potencial en la diagnosis y contribuye fuertemente la aparición de los diagnósticos moleculares avanzados.

Le seguirán los segmentos de cardiología, primero, y el de imágenes de diagnóstico, después. El de neurología se está posicionando como uno de los que tienen un crecimiento más rápido, con una subida anual proyectada de aquí al 2018 del 6,9%, hasta alcanzar los ocho mil millones de dólares en ventas en ese año. Por su parte, las categorías de control de la diabetes y ortopedia son las de crecimiento más lento (del top 15), con un 3,4% anual previsto.

El conjunto de todo el sector de dispositivos y diagnóstico médico tendrá un aumento anual del 4,5%.

Ventas de las compañías TOP 10 en DIV (en miles de millones de dólares) Compañía

2012

2018

Variación

1

Roche

8,216

11,329

+6%

2

Abbott Laboratories

4,292

6,292

+7%

3

Danaher

4,628

6,197

+5%

5

Thermo Fisher Scientific

2,912

3,749

+4%

6

Becton Dickinson

2,538

3,203

+4%

7

Alere

2,110

2,808

+5%

8

Sysmex

1,666

2,542

+7%

9

Johnson & Johnson

2,069

2,143

+1%

10

bioMérieux

1,609

2,064

+4%

Top 10

35,194

46,400

+5%

Resto

8,421

12,389

+7%

Total

43,614

58,789

+5.1%

Ventas de las compañías TOP 20 en el mercado de dispositivos y diagnóstico médico (en miles de millones de dólares) Compañía

2012

2018

Variación

1

Johnson & Johnson USA

27.4

33.4

+3%

2

Siemens Germany

17.7

21.7

+3%

3

Medtronic USA

16.6

19.9

+3%

4

Roche Switzerland

11.0

13.7

+4%

5

General Electric USA

9.8

13.3

+5%

6

Abbott Laboratories USA

9.6

12.7

+5%

7

Covidien USA

9.6

12.4

+4%

8

Philips The Netherlands

9.6

12.0

+4%

9

Stryker USA

8.7

11.4

+5%

10

Essilor International France

5.7

9.6

+9%

11

Novartis Switzerland

6.7

9.0

+5%

12

Danaher USA

6.7

8.7

+5%

13

B. Braun Melsungen Germany

6.5

8.7

+5%

14

Baxter International USA

5.1

8.6

+9%

15

Becton Dickinson USA

6.6

8.5

+4%

16

Boston Scientific USA

7.2

8.3

+2%

17

Olympus Japan

4.8

7.4

+8%

18

3M USA

5.0

6.4

+4%

19

St. Jude Medical USA

5.5

6.3

+2%

20

Fresenius Germany

3.7

5.9

+8%

Total Top 20

183.5

237.9

+4%

Resto

165.5

216.7

+5%

Total

349.0

454.6

+5%

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 7

ECONOMÍA DE LA SALUD

Inversión en I+D La inversión en I+D en el mundo de la tecnología médica aumentará de aquí a 2018 un 3,9%, pasando a ser de 26,7 mil millones de dólares, un 5,9% de las ventas totales. Siemens se convertiría en la principal empresa con mayor gasto en esta partida, invirtiendo en diversos programas hasta dos mil millones de dólares.

El informe dice que “los jugadores más establecidos se contentan con dormirse en los laureles con su gasto en I+D”. En ese sentido, describe que Johnson & Johnson, Philips y Roche aumentarán esa partida aproximadamente un 2%, por detrás del crecimiento promedio del sector, el citado 3,9%. Si bien, la inversión de Abbot estaría creciendo considerablemente: un 7%, lo que refleja su nuevo enfoque desde la escisión de su negocio de medicamentos recetados en AbbVie a principios de 2013.

Se vaticina que la empresa líder del mercado en 2018 será Johnson & Johnson con unas ventas de 33,4 mil millones de dólares.

No obstante, su participación en el mercado de la tecnología médica bajará del 7,9% en 2012 al 7,3% en 2018. Roche mantendrá su posición de liderazgo en el DIV, con ventas de 11,3 mil millones de dólares y una cuota de mercado del 19,3% en 2018.

Ahí, Abbot saltará dos puestos en la clasificación, hasta llegar a la segunda posición, con ventas de 6,3 mil millones en DIV. Por el contrario, Johnson & Johnson perderá fuelle, y sus ventas en DIV sólo crecerán un 1%.

Medtronic conservará el primer puesto en cardiología, con ventas de 9,9 mil millones de dólares y una cuota de mercado del 20%.

Asahi Kasei mostrará un rápido crecimiento. Espera subir un 15% anual, impulsada por la adquisición de Zoll Medical en 2012.

En general, el mercado de diagnóstico por imagen crecerá un 3,8% anual, hasta tener unas ventas de 45,1 mil millones de dólares en 2018. Siemens y General Electric conservarán sus posiciones de liderazgo en 2018, con una cuota de mercado conjunta del 53,9%. De las dos, Siemens será la compañía líder mundial en

diagnóstico por imagen, con 13 mil millones de dólares y una cuota de mercado del 28,7%.

Johnson & Johnson dominará la ortopedia con ventas de 10,6 mil millones de dólares y un 26,6% de cuota de mercado. Tendrá un 26,6% de cuota de mercado (22,1% en 2012). Su aumento estaría originado en gran parte por la compra de Synthes, en el verano de 2012. El que el mercado de la ortopedia vaya a crecer sólo un 3,4% anual refleja “la falta de avances tecnológicos en un mercado maduro”.

Entre las 20 primeras empresas del sector, las que cuentan con un crecimiento más rápido siguen dos estrategias comerciales. El fabricante de lentes Essilor tiene un enfoque muy estrecho, mientras que Baxter está activo en muchas áreas diferentes, incluyendo la diálisis, la administración de medicamentos, el tratamiento de heridas y la medicina regenerativa. De aquí a 2018, Boston Scientific caería seis puestos en la clasificación, del 10 al 16. ✚

“Aunque la compañía tecnológica médica más grande,

“Esto podría alargar los procesos de aprobación y, en

Johnson & Johnson, es un gran conglomerado; la tenden-

consecuencia, asustar a los inversores”, advierten des-

cia predominante en la industria de la tecnología médica

de Evaluate. La industria de la tecnología médica ha

es dirigirse hacia una mayor especialización”, señala

ofrecido tradicionalmente un retorno de la inversión re-

EvaluateMedTech World Preview 2013, Outlook to 2018.

lativamente rápido a los capitales de riesgo. El que ten-

El informe destaca el éxito de la división de Abbott en

gan que esperar más tiempo, les podría ahuyentar. La

dos compañías separadas, una de tecnología médica y

caída del 14% en el total de fondos de riesgo en 2012 en

otra farmacéutica. “Vemos que otras compañías tienden

comparación con 2011 sugería que esto ya podría estar

a hacer lo mismo, para ser más pequeños y más ágiles”,

pasando desde hace dos años. Se teme que las mayores

añaden los autores.

barreras reguladoras y la disminución de la inversión

Por otro lado, el estudio encuentra que las agencias reguladoras son cada vez más estrictas a la hora de aprobar nuevos dispositivos médicos. Por ejemplo, los cambios propuestos en el proceso del sello CE en la Unión Europeo exige cumplir con los estándares más altos

retrasen la aparición de nuevas tecnologías que transformen al sector. El punto positivo sería que los cambios propuestos por agencias como la FDA podría conllevar la retirada de muchas pruebas de laboratorio actuales que deberían ser sustituidas por otras más modernas.

para que las novedades se pongan a la venta. La FDA estadounidense también ha elevado sus requisitos.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 8

La empresa líder del merca-

Ventas de las compañías TOP 10 en cardiología (en miles de millones de dólares) Compañía

2012

2018

1

Medtronic

8,695

9,866

+2%

Johnson &

2

St. Jude Medical

5,080

5,662

+2%

3

Boston Scientific

5,008

5,319

+1%

Johnson con

4

Abbott Laboratories

2,925

3,532

+3%

unas ventas

5

Edwards Lifesciences

1,866

2,826

+7%

6

Johnson & Johnson

1,985

2,667

+5%

de 33,4 mil

7

Getinge

1,934

2,626

+5%

8

Terumo

1,775

2,558

+6%

9

Covidien

1,602

2,192

+5%

10

Asahi Kasei

653

1,498

+15%

31,522

38,747

+3%

do en 2018 será

millones de dólares

Top 10

Variación

Resto

6,627

9,991

+7%

Total

38,149

48,738

+4.2%

Ventas de las compañías TOP 10 en diagnóstico (en miles de millones de dólares) 1

Compañía Siemens

2012 10,421

2018 12,959

2 3

Variación +4%

General Electric

8,414

11,353

+5%

Philips

4,878

6,162

+4%

4

Toshiba

4,522

4,806

+1%

5

Carestream Health

1,525

1,977

+4%

6

Hitachi Medical

1,344

1,329

-0%

7

Agfa-Gevaert

951

986

+1%

8

Konica Minolta

880

869

-0%

9

Varian Medical Systems

493

757

+7%

10

Shimadzu

667

741

+2%

Top 10

34,094

41,939

+4%

Resto

1,985

3,200

+8%

Total

36,079

45,139

+3.8%

Ventas de las compañías TOP 10 en ortopedia (en miles de millones de dólares) 1

Compañía Johnson & Johnson

2012 7,238

2018 10,642

Variación +7%

2

Stryker

4,932

6,402

+4%

3

Zimmer

4,234

5,274

+4%

4

Biomet

2,796

3,360

+3%

5

Medtronic

3,131

3,244

+1%

6

Smith & Nephew

2,178

2,394

+2%

7

Arthrex

1,080

1,575

+6%

8

NuVasive

581

844

+6%

9

Globus Medical

386

746

+12%

10

Wright Medical Group

484

706

+6%

27,040

35,187

+4%

Top 10 Resto

5,684

4,815

-3%

Total

32,724

40,003

+3.4%

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 9

MONOGRÁFICO ALZHEIMER

En Enfermedad de Alzheimer (EA) hay que adelantarse 25 años a los primeros síntomas

La XVII jornada temática sobre “Nuevos Conceptos Terapéuticos en la Enfermedad de Alzheimer”, organizado por la Fundación Alzheimer España (FAE), sirvió para que destacados especialistas en Neurofarmacología, Neurología, Psiquiatría y Geriatría dieran argumentos igualmente útiles para el desánimo que para la esperanza en relación a las vías terapéuticas que se han ido ensayando los últimos años contra la Enfermedad de Alzheimer (EA)

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 10

E

l encuentro, que se celebró a mediados de este mes de junio en la madrileña sede del IMSERSO, tuvo dos momentos principales: el repaso a las terapias existentes, o en estudio, a lo largo de los últimos 15 años y la presentación de Souvenaid, un alimento-medicamento indicado, bajo prescripción médica, para mejorar en alguna medida la memoria de los pacientes con casos leves de EA.

Cecilio Álamo

Alzheimer, Año Cero Micheline Selmès, presidenta de la FAE, abrió las exposiciones asegurando que, “a lo largo de los últimos 15 años, más de 300 moléculas no han pasado la barrera de los ensayos clínicos en la enfermedad de Alzheimer, habiéndo demostrado una reducida utilidad clínica en los casos más leves de la patología”. A pesar de esta situación poco halagüeña, existen nuevas vías de investigación a partir de conceptos terapéuticos más innovadores. Según explicó el profesor Cecilio Álamo, catedrático de Farmacología de la Universidad de Alcalá de Henares, “el objetivo de los futuros fármacos para la EA será modificar el curso de la enfermedad elevando la curva de la pérdida cognitivo-funcional de la patología no tratada hasta el nivel de la curva del declive cognitivo fisiológico propio de la edad. Esta elevación tendría lugar desde la curva del empeoramiento a la de la mejoría”.

Micheline Selmès

Álamo mostró en diapositivas la diferencia que existe entre las neuronas normales y aquellas afectadas por la EA. En estas últimas se dan dos fenómenos paralelos. Por un lado se produce la desintegración de las dendritas debido al abandono de fragmentos amiloides debidos al efecto de las secretasas, que conllevan la formación de placas de beta-amiloide. Por otro lado, se forman ovillos neurofibrilares de proteína TAU en la proximidad del centro celular de cada neurona enferma. Desde 2003 se conoce la hipótesis colinérgica de la EA, por la cual los neurotransmisores no funcionan bien a nivel sináptico, en presencia de patología y con participación de las células gliales, necesarias en condiciones normales para una buena comunicación entre neuronas.

El principal eje en la lucha contra la EA debe ser encontrar biomarcadores tan eficaces como tempranos

Fracaso de las vacunas amiloides En la cascada fisiopatológica de la EA, el profesor Álamo distinguió entre “la via amiloidogénica y la que no lo es”. Ambas provocan deterioros graves de la neurona, pero mientras que la citada vía no amiloidogénica lleva a la oxidación celular, la excitoxicidad y la muerte de la neurona, provocando un severo fallo en la neurotransmisión, la pista amiloidogénica produce agrupación im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 11

Sagrario Manzano

MONOGRÁFICO ALZHEIMER

La Enfermedad de Alzheimer en cifras

Pedro Gil Gregorio

• • • • • • •

800.000 pacientes en España Etapa silente y asintomática: 20-25 años 1 de cada 10 mayores de 65 años la padece 25% de los mayores de 85 años de edad 50% de los mayores de 95 años Incidencia: 150.000 nuevos casos/año Previsión de incidencia en 25 años (año 2030): 300.000 nuevos casos/año • Manifestaciones clínicas Primeros estadios: Alteraciones del lenguaje, falta de memoria y desorientación.

Estadios tardíos: Pérdida de memoria a largo plazo.

• Supervivencia post diagnóstica, es de 7-10 años (rango 3 a 20 años).

• Mayor frecuencia de la EA en mujeres.

del péptido amiloide (A-beta), inflamación celular e hiperfosforilización de la proteína TAU. El resultado de esta segunda vía es la creación de placas seniles con activación de microglías, por un lado, y la formación de ovillos neurofibrilares (proteína TAU), por otro. Sin embargo estos dos tipos de perturbación neuronal desembocan en los transtornos cognitivos y psicoconductuales, característicos del la Enfermedad de Alzheimer, que se entrelazan con el déficit de neurotransmisores de la vía no amiloidogénica.

Entrando en el detalle de la proteína beta-amiloide, vía en la que se han centrado los fármacos de los últimos años. Las proteínas precursoras APP se ven afectadas por un mal funcionamiento de la beta-secretasa que rompe la cadena péptida en fragmentos que se acumulan en el espacio extracelular, dando lugar a acumulaciones patógenas. Esto tiene su lectura sináptica cuando los materiales generados disfuncionalmente emigran hasta el espacio existente entre neuronas, suprimiendo la transmisión sináptica basal y alterando o impidiendo la recepción de neuotransmisores. El estudio para Avagacestat sobre inhibición de la gamma-secretasa, muy prometedor en Fase II, sin embargo, defraudó en Fase III al no ser superior al placebo y producir mayor declive cognitivo cuando se aumentaron las dosis. De momento es una incógnita Etazolate, un estimulante de la alfa-secretasa que de momento no ha pasado la fase II.

Jacques Selmès

En España hay 800.000 personas que sufren la Enfermedad de Alzheimer (EA) en distinto grado de evolución

Inmunizaciones y ovillos El catedrático alcalaíno también disertó sobre Inmunización, pasiva y activa. Dentro de la primera, el uso de anticuerpos (Solanezumab, Bapinezumab) aumenta la concentración plasmática del péptido A-beta, habiendo demostrado eficacia a 18 meses en casos leves de EA, especialmente en cognición y función. En cuanto a la inmunización activa, Álamo adelantó que “Affitope está en fase II ofreciendo, de momento efectos positivos frente a la acumulación de Amiloide-beta, sin que se den signos de inflamación autoinmune”. Por otro lado, y como saben bien los clínicos e investigadores, el número de ovillos neurofibrilares es un claro

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 12

marcador patológico de la gravedad de la EA. Por naturaleza, la proteína TAU se estabiliza en los microtúbulos y las vesículas. Sin embargo, cuando sufre un problema de hiperfosforilación, pierde su estabilidad y no se fija a los citados microtúbulos, pasando a formar pares helicoidales citotóxicos que afectan severamente a la cognición humana. La desestabilización de los microtúbulos altera el transporte a lo largo del axón neuronal, enredándose los ovillos neurofibrilares que han “secuestrado” filamentos de la proteína TAU fosforilada. Esta acumulación de “basura” TAU constriñe paulatinamente el cuerpo celular y degenera en ovillos extracelulares “fantasmas”, visibles con las nuevas técnicas de imagen. En este proceso, el profesor Álamo habló también de estrés oxidativo y fallo mitocondrial en la Enfermedad de Alzheimer, entendido este como un colapso del sistema “pulmonar” paralelo a la agrupación de TAU, ya que las células neuronales “respiran” por las mitocondrias.

Tideglusib mató a Noscira Actualmente, la invesigación está trabajando para encontrar un medio que inhiba la hiperfosfolización de la proteína TAU. En ese terreno, Lithium y Valproane, junto a otros (GSK 3-beta) mantienen las espadas en alto frente a la EA. Sin embargo, Tideglusib, que avanzaba por la fase IIb en casos de EA moderada y contaba con un estudio piloto con buenos resultados preliminares, supuso a finales de 2012 la “muerte” empresarial de Noscira, filial del Grupo español Zeltia.

Adelantarse a los síntomas Los tres ponentes coincidieron en la necesidad de adelantarse a los síntomas de la enfermedad, ya que cuando esta se hace patente, el deterioro cerebral es avanzado. Para ello recomendaron volcar el esfuerzo de la investigación en identificar biomarcadores que puedan determinar a edades tempranas (30-40 años), quién padecerá EA. Dentro de esta cultura de la Prevención, y en respuesta a una pregunta del Jacques Salmès, ex presidente de Alzheimer Europe, todos los participantes encontraron interesante la investigación que se está haciendo en Antioquia (Colombia), lugar en el que se da una gran concentración de casos de Alzheimer hereditario. En palabras de la doctora Sagrario Manzano, del Departamento de Neurología del Hospital Infanta Cristina de Parla, es de esperar que la identificación temprana de pacientes y los tratamientos que se les instauren puedan ser extrapolables, en alguna medida, al resto de la población con Alzheimer.

Principales estrategias terapéuticas (sintomáticas) en Enfermedad de Alzheimer Inhibidores de Acetil-Colinesterasa • Donepezilo • Rivastigamina • Galantamina

Tratamiento del Alzheimer, perspectivas de futuro El objetivo final en el tratamiento de la EA es detener la progresión de la enfermedad y restaurar la función cognitiva. Las siguientes estrategias lo intentan con mayor o menor fortuna:

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa.

Inhibidores de la Butirilcolinesterasa.

Liberadores de acetilcolina.

Agonistas receptor nicotínico alfa4beta2.

Agonistas parciales R-nicotínico alfa 7.

Agonistas del R-muscarínico M1.

Antagonistas del R-muscarínico M2.

Antagonistas del R-muscarínico M3.

Agonistas inversos del R-histaminérgico-3 Antagonistas del R-histaminérgico-3 Moduladores de los receptores GABA. Agonistas del receptor 5-HT1A. Antagonistas del receptor 5-HT3.

Agonistas parciales del receptor 5-HT4.

Antagonistas del receptor 5-HT6.

Inhibidores del transporte de la serotonina.

Antagonistas de NMDA. Moduladores de los receptores AMPA. Agonistas del adrenoceptor Alfa-1 Ligandos del receptor sigma 1.

Moduladores de NFK Beta.

Promotores de la producción de interleuquina.

Recaptadores de radicales libres.

Moduladores de citoquinas.

Inhibidores agregación de proteína beta-amiloide.

Inhibidores de la Gamma secretasa.

Inhibidores de la Beta secretasa.

Agentes quelantes.

Fármacos que disuelven depósitos beta-amiloide.

Inhibidores de la fosfodiesterasa IV. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa.

Inhibidores de la peroxidación lipídica.

Inhibidores de la producción de óxido nítrico.

Inhibidores de MAO-B. Inhibidores de VEGF. Moduladores de los canales de calcio.

Inmunoglobulinas.

Anticuerpos monoclonales.

Terapia con células madre.

Antagonistas del receptor de la progesterona.

Inhibidores de GSK3 beta.

Activadores del R- crecimiento de fibroblastos (FGFR1).

Agonistas de los receptores PPAR. Plantas medicinales.

Terapia génica.

Vacunas.

Antagonista no Competiivo de NMDA • Memantina

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MONOGRÁFICO ALZHEIMER

Souvenaid, recuperando la memoria Souvenaid, es un fármaco-medicamento creado por el Massachusetts Institute of Technology (MIT, EEUU) y desarrollado por Nutricia. Tras 10 años de trabajos realizados por los profesores Richard Wurtman (EE.UU.) y Philips Scheltens (Europa), se obtuvo este alimento-medicamento destinado a proporcionar los precursores nutricionales y cofactores que posibilitan la formación de sinapsis. Su eficacia y seguridad vienen avalados por los ensayos Souvenaid I y II. Según explicó la doctora Manzano, “es precisamente el fallo sináptico, o pérdida de sinapsis, uno de los marcadores distintivos de la Enfermedad de Alzheimer”. Para ayudar a remediarlo, Souvenaid es un tratamiento dietético destinado a usos médicos especiales que, según la neuróloga, no debe confundirse nunca con un suplemento nutricional. Por tanto, se trata de un tratamiento dietético de pacientes que necesiten otros nutrientes determinados clínicamente que no pueden conseguir con la dieta normal. Presentado en presenta en botellitas de 125 ml para dosis diarias, el producto debe ser consumido bajo control médico. Por su propia naturaleza y desarrollo, Souvenaid está más cerca de ser un medicamento que de un mero alimento porque obedece a requerimientos de prueba previos a su comercialización.

Decir que fumar, bajar la HTA o adelgazar son medidas eficaces contra la EA, no está basado en la

Médicos, investigadores y familiares de pacientes con Alzheimer reclaman una Estrategia Nacional para el abordaje de la enfermedad

Según amplió el doctor Pedro Gil Gregorio, jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico de Madrid, “Souvenaid sigue la conocida como Ruta Kennedy, caracterizada por la incorporación de membranas neuronales y la formación de sinapsis”. Como geriatra, Gil Gregorio comentó que “la captación de colina por el cerebro disminuye con la edad y que su ingesta aumenta sus niveles plasmáticos en adultos jóvenes y en mayores de manera similar, aunque la colina cerebral aumenta menos en mayores tras su ingesta que en adultos jóvenes”. En ese sentido, el alimento-medicamento puede combinarse con las farmacoterapias habituales contra el Alzheimer: inhibidores de Acetil-Colinesterasa y antagonista no Competiivo de NMDA (Memantina). Según el geriatra, “Souvenaid resulta eficaz en la mejora de la memoria (recuerdo diferido) de los pacientes con casos leves de Alzheimer, pero se ignora a ciencia cierta si contribuye positivamente a la mejora cognitiva. En cualquier caso, su perfil de seguridad es favorable”, concluyó Gil Gregorio. ✚

evidencia científica

De izq. a derch.: Jacques Selmès, Sagrario Manzano, Pedro Gil Gregorio, Micheline Selmès y Cecilio Álamo

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MONOGRÁFICO ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer: de los principios fundamentales a las estrategias terapéuticas

La conferencia organizada por el Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona y que tuvo lugar del 9 al 11 de julio reunió a varios expertos nacionales e internacionales que comunicaron las nuevas perspectivas sobre la etiología, prevención y posibles tratamientos del Alzheimer.

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E

n los últimos 15 años la incidencia de enfermedades prevalentes en la sociedad occidental, como las infecciosas o las cardiovasculares, ha ido en retroceso, mientras que la de la enfermedad de Alzheimer (EA) se ha multiplicado por 100. A diferencia de la mortalidad cardiovascular o por cáncer, que han disminuido un 16% en ese período de tiempo, la relacionada con la EA ha aumentado un 46%. De aquí al año 2050, unos 135 millones de personas sufrirán EA, el 70% de las cuales se encontrará en países en vías de desarrollo, siendo el coste global, astronómico. De ahí la necesidad imperiosa de entenderla, prevenirla y tratarla de manera efectiva.

Entidades moleculares asociadas a la EA La deposición amiloide es, probablemente, uno de los rasgos más característicos de la EA. El término ”amiloide” define a un polímero proteico en un estado alternativo más estable, que es independiente de la secuencia de aminoácidos. El ensamblaje amiloide es un proceso catalítico y altamente sofisticado, en el que participan chaperones y a través del cual los monómeros de beta amiloide (betaA) se asocian entre sí, dando lugar a un oligómero que se va elongando. La asociación de estos oligómeros da lugar a las fibrillas y, posteriormente, a las placas. Los agregados amiloides pueden interaccionar de manera aberrante con otras proteínas y son tóxicos, incluso cuando no se encuentran asociados a ninguna enfermedad.

La agregación es un riesgo derivado de que las proteínas en el cuerpo humano se encuentran al límite de su solubilidad y tiene lugar, solamente, cuando se producen mutaciones o fallan los mecanismos homeostáticos de control de calidad del organismo. El grado de sobresaturación de una proteína, medido como el cociente entre su abundancia y su solubilidad, determina si puede dar lugar a agregados. La mayoría de las proteínas presentes en las placas de la EA están más de 100 veces sobresaturadas. Aunque generalmente no hay más de una proteína sobresaturada en una vía bioquímica dada, todas las vías metabólicas relacionadas con la EA presentan, al menos, una proteína sobresaturada. El estudio de la sobresaturación puede tener impacto sobre las enfermedades neurodegenerativas en general porque la EA, el Parkinson y la corea de Huntington comparten 76 proteínas sobresaturadas.

Todas las vías metabólicas relacionadas con la EA presentan, al menos, una proteína sobresaturada.

Han sido identificadas otras proteínas relacionadas con la patogénesis de la EA. Una de ellas es la proteína SFRP1 (SecretedFrizzled-Related-Protein 1), que bloquea la producción de la forma soluble alfa de la proteína precursora amiloide (APP).

La forma soluble alfa APP es generada por la alfa secretasa y constituye una vía alternativa a la de las gamma y beta secretasas, por la que se evita la producción de péptidos amiloidogénicos. En la enfermedad avanzada, los niveles de SFRP1 en el córtex prefrontal y en el plexo coroideo aumentan, colocalizando con las placas amiloides. Debido a que la vía amiloidogénica y la no amiloidogénica son mutuamente excluyentes, la inactivación farmacológica de SFRP1 podría potenciar la vía no amiloidogénica.

Predicción de riesgo y prevención El PET con el compuesto Pittsburgh B (PiB) marcado con carbono 11 es la herramienta de investigación estándar en la detección de la EA. El marcaje se correlaciona con la presencia de Abeta 42 soluble, oligómeros de betaA y con otros indicadores de EA. Sin embargo, no existe correlación entre el marcaje con PiB y el grado de declive cognitivo. El 16,3% de los pacientes con una diagnosis clínica de EA muestran un PET negativo con PiB. A su vez, la ausencia de métodos más fiables para el diagnóstico por imagen hace más difícil el diagnóstico clínico.

El proceso de deposición de placas puede tardar hasta 15 años en alcanzar su máximo. La existencia de una fase clínica silente tan larga es compatible con el concepto de que la formación de placas y el deterioro clínico están vinculados de manera indirecta: mientras que la deposición sería el proceso patofisiológico inicial, el deterioro cognitivo ocurriría como consecuencia de la neurodegeneración, y no directamente de la deposición de betaA. La formación de placas y el deterioro clínico están vinculados de manera indirecta: mientras que la deposición sería el proceso patofisiológico inicial, el deterioro cognitivo ocurriría como consecuencia de la neurodegeneración.

A lo largo del desarrollo del proceso fisiopatológico que normalmente desemboca en la EA clínica, existe una fase asintomática con positividad PiB. Sin embargo, una proporción de individuos asintomáticos que presentan positividad con PiB no acaban desarrollando demencia nunca. Estos pacientes presentan una considerable proporción de la forma soluble de la proteína Tau en forma monomérica y en la fracción citosólica de las células del sulco temporal superior y del córtex entorrino. En contraste, en individuos que presentan demencia por EA, la forma soluble de la proteína Tau en esas áreas cerebrales forma multímeros y se localiza en la fracción sinaptosomal.

La activación de las células gliales es capaz de discriminar los casos de EA con demencia de los individuos que parecen ser resistentes a la progresión histopatológica de la EA. La acumulación aberrante de oligómeros Tau en el compartimento sináptico y la activación glial se correlacionan mejor que las placas o los ovillos neurofibrilares con la disrupción anatómica

Todas las vías metabólicas relacionadas con la EA presentan, al menos, una proteína sobresaturada y el desenlace clínico en los individuos que presentan una robusta patología clásica con placas. La expresión del marcador de inflamación glial YKL40 alcanza su máximo en una fase preclínica en la que, aunque no hay deterioro cognitivo, aumenta la actividad del cúneo, indicativo de mayor esfuerzo en tareas cognitivas nuevas. Por otro lado, la comparación de individuos asíntomáticos portadores de mutaciones en el gen

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La formación de placas y el deterioro clínico están vinculados de manera indirecta: mientras que la deposición sería el proceso patofisiológico inicial, el deterioro cognitivo ocurriría como consecuencia de la neurodegeneración PSEN1 frente a los no portadores revela que el grosor cortical a lo largo del proceso patogénico varía de manera opuesta en cada grupo. La búsqueda de biomarcadores con valor pronóstico no debería limitarse a las estructuras cerebrales, líquido cefalorraquídeo o al plasma, sino extenderse a la fracción celular, rica en membranas. En este sentido, se ha propuesto el uso de una variante de la espectrometría de masas (SELDIMS). Un estudio con esta técnica ha mostrado que la detección de marcadores inflamatorios, como las alfa defensinas 1 y 2, en conjunción con la presencia de betaA podría identificar poblaciones en riesgo. Además, han sido establecidos ámbitos de prevención para cada una de las 3 fases de la patología.

En la fase sin patología, o prevención primaria, la reducción de la producción de betaA debe ser objetivo prioritario, ya que retrasar en 5 años el inicio de la patología puede reducir la prevalencia de la EA a la mitad. La prevención secundaria en individuos que ya han alcanzado la fase preclínica debe ir dirigida a retrasar el inicio del deterioro cognitivo, a reducir

la carga de betaA acumulada y a reducir la neurodegeneración con anti- Tau o agentes neuroprotectores. La prevención terciaria y tratamiento en individuos con deterioro cognitivo leve debe ir dirigida a retrasar el inicio y la propagación de la demencia mediante agentes neuroprotectores, potenciando la función de las neuronas sanas y subsanando el déficit de neurotransmisores.

Los asintomáticos que presentan positividad con PiB pero que no desarrollan demencia presentan una considerable proporción de la forma soluble de la proteína Tau en forma monomérica y en la fracción citosólica.

La activación de las células gliales es capaz de discriminar los casos de EA con demencia de los individuos que parecen ser resistentes a la progresión histopatológica de la EA.

Estudios de asociación genética en la EA Un estudio ha examinado el impacto en España de los polimorfismos reportados por el International Genomics for Alzheimer’s Disease Project (IGAP). Se incluyeron 1.800 pacientes y más de 2.500 individuos sanos, todos de origen español.

Las asociaciones genéticas halladas en este estudio fueron en su mayoría concordantes con las publicadas por el IGAP y se halló asociación con nuevos genes: TRIP4, KIAA0101, ZNF609 y CSNK1G1. El gen TRIP4 (thyroid hormone receptor interactor 4) se expresa en varios tejidos, incluido el cerebro, y participa en los mecanismo de activación de la transcripción génica.

TRIP4 contiene muchas áreas funcionales en la misma región (exón 11) identificada en estudios de asociación en todo el genoma. Aunque no se ha conseguido evidencia concluyente que vincule las proteínas de la clase TRIP con el mecanismo patogénico de la EA, la asociación entre TRIP4 y el riesgo de enfermedad podría explicar la relación previamente observada

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entre niveles bajos de hormona estimulante del tiroides y el riesgo de EA. Datos preliminares indican que cambios en el grado de metilación en un locus cercano a TRIP4 podría marcar la transición de deterioro cognitivo leve a EA.

Potenciales terapias y dianas terapéuticas Los compuestos con la capacidad de regular simultáneamente más de una diana terapéutica son los que mejores perspectivas pueden ofrecer como terapia en la EA. Una nueva familia de compuestos híbridos, resultado de la fusión de la huprina Y, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, con el derivado antraquinónico rheína ha dado lugar a una familia de compuestos híbridos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, con elevada capacidad inhibitoria frente a la beta secretasa, acetilcolinesterase y butirilcolinesterasa y propiedades antiagregantes sobre la betaA y la proteína Tau. In vivo, uno de estos compuestos previene el daño a las sinapsis inducido por oligómeros de betaA y reduce los niveles de betaA soluble a nivel central, los de los agregados betaA en el córtex y en el hipocampo, la hiperfosoforilación de la proteína Tau y la astrogliosis y evita el deterioro cognitivo.

El bloqueo de la inflamación microglial es otra diana terapéutica, propuesta sobre la observación de que la sobreactivación de la microglia por la betaA es un paso clave en el inicio del daño neuronal. Un análogo no amiloidogénico del polipéptido amiloide de los islotes pancreáticos (IAPP) ha sido utilizado con éxito en un modelo experimental. El IAPP se encuentra en el páncreas de más del 95% de los pacientes con diabetes de tipo 2 y se asocia a la degeneración de las células beta pancreáticas. El análogo (IAPP-GI) bloquea el autoensamblaje de formas citotóxicas de la betaA, promoviendo la formación de hetero-oligómeros que no forman fibrillas ni son tóxicos.

Estos hetero-oligómeros son direccionados al compartimento lisosomal de las células gliales, donde, a diferencia de lo que ocurre con los agregados fibrilares convencionales, son degradados rápidamente.

La inflamación microglial es un paso clave en el inicio del daño neuronal.

Actualmente, está siendo ensayada la utilidad de la plasmaferesis para eliminar de la circulación las formas tóxicas de la proteína betaA. El concepto se basa en la existencia de un equilibrio dinámico entre los niveles de betaA en plasma y en el cerebro, que puede ser modificado mediante el secuestro periférico de la betaA por compuestos que presenten elevada afinidad. La albúmina es una de las más importantes proteínas plasmáticas de unión e inhibe la polimerización de la betaA in vitro. Por tanto, la plasmaferesis constituiría un mecanismo para reemplazar la albúmina vieja por una albúmina más joven y con mayor capacidad de unión, lo que puede promover el desplazamiento de la betaA del líquido cefalorraquídeo al plasma.

Está siendo ensayada la utilidad de la plasmaferesis para eliminar de la circulación las formas tóxicas de la proteína betaA. Por otro lado, las inmunoglobulinas portadoras de un dominio de interacción amiloide general (Ig-GAIM) surgen como potencial terapia por su capacidad de unirse a la betaA y a las

neurofibrillas. Han sido desarrolladas sobre la observación de que el virus bacteriófago M13 provoca la disrupción de las fibrillas amiloides in vitro, sin interaccionar con las formas monoméricas de la betaA. Así mismo, colocaliza con las placas y reduce su magnitud in vivo. La empresa NeuroPhage ha desarrollado una molécula de fusión (Ig-GAIM NPT088) formada por el extremo G3P de M13 y la región Fc de un anticuerpo. El extremo G3P es el responsable de la interacción con proteínas amiloides. NPT088 se une al núcleo hidrofóbico en las fibrillas de betaA de manera similar a como lo hace M13 y bloquea la toxicidad inducida por betaA. In vivo, la administración sistémica de 12 dosis de NPT088 (10 mg/kg) a lo largo de 9 semanas reduce el comportamiento estereotípico y mejora las tareas cognitivas. En un modelo animal de tautopatía, NPT088 reduce la patología histológica en el córtex y en el hipocampo. NPT088 es, pues, un potencial tratamiento para múltiples enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por agregación amiloide. Los estudios de toxicidad en monos han sido completados y NPT088 se encuentra ya al inicio de su fase de desarrollo clínico.

Los asintomáticos que presentan positividad con PiB, pero que no desarrollan demencia, presentan una considerable proporción de la forma soluble de la proteína Tau en forma monomérica y en la fracción citosólica También se encuentra en fase experimental un grupo de péptidos cíclicos con actividad antiamiloidogénica. Su diseño parte de la observación de que, a pesar de las diferencias en su secuencia peptídica, muchas proteínas forman una estructura tridimensional similar cuando se agregan en complejos amiloides y que estas formas amiloides tienen capacidad de interacción con otras proteínas. Los péptidos cíclicos pueden autoensamblarse formando estructuras tubulares huecas y similares a las hojas beta, capaces de interaccionar con los complejos amiloides e inhibir su toxicidad. Estos péptidos han sido generados mediante química combinatoria, están compuestos por un número par de aminoácidos L y D ordenados de manera alternativa y son reconocidos por un anticuerpo específico para la forma conformacional oligomérica de la betaA. Han sido seleccionados por sus propiedades antiamiloidogénicas, actuando como chaperones sobre la región en hoja beta de la betaA e inhibiendo la formación de núcleos, el paso previo a la formación de fibrillas. Los péptidos son internalizados por las neuronas y presentan la capacidad de desensamblar agregados amiloides previamente formados sin generar oligómeros tóxicos. +

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“LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DEBEN SABER QUE TIENEN UN CENTRO DE REFERENCIA DE PRIMERA CALIDAD A SU DISPOSICIÓN”

Mercè Boada Rovira es licenciada en medicina y cirugía, Doctora por la Universidad Autónoma de Barcelona, y poseedora de dos diplomaturas en gestión sanitaria. Entre otros honores, ha recibido los premios ‘Mano Amiga’ de la Asociación de Alzheimer de León y la Medalla Josep Trueta al mérito sanitario, otorgado por la Generalitat de Cataluña.

L

a Fundación ACE, Instituto Catalán de Neurociencias Aplicadas (Fundación ACE), es uno de los centros punteros de investigación sobre la genética del Alzheimer en Europa. Sólo en 2014, ha participado en 26 publicaciones sobre la demencia en revistas internacionales, destacando los trabajos sobre el descubrimiento de un gen asociado a la enfermedad de Alzheimer (EA), biomarcadores de la enfermedad y asociaciones genéticas en la demencia frontotemporal. La Fundación es una institución privada que ocupa de manera estable a 60 personas y que recibe aproximadamente un 65% de su financiación del Instituto Catalán de la Salud, la cual se destina a realizar 1.085 diagnósticos al año y a realizar seguimientos.

En la práctica, se visitan hasta 1.700 pacientes anuales; esto es, 600 visitas gratuitas, gracias a la financiación proveniente tanto de fuentes nacionales como de la Comunidad Europea para investigación aplicada, centrada en ensayos clínicos con nuevas moléculas con potencial terapéutico.

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Financiación de ensayos La Fundación tiene actualmente 16 ensayos sobre la EA en marcha, 5 de los cuales se encuentran ya en fase III, con aproximadamente 180 pacientes. Los objetivos de financiación son alcanzar una proporción similar de fondos públicos y privados para reducir la dependencia de la economía del estado. Por otro lado, se ha establecido en 10 el objetivo de número mínimo de publicaciones anuales. La doctora Mercè Boada, directora médica de la Fundación ACE, indica la importancia de establecer este mínimo, por cuanto las publicaciones representan la imagen de la Fundación frente a la comunidad científica internacional. Los equipos de investigación de genética europeos que colaboran con la Fundación también contribuyen a su financiación: “Analizar genéticamente algo más de 2.000 muestras requiere una inversión de 250.000 euros, de los que se hace cargo el laboratorio de análisis. Como contrapartida, la Fundación ofrece las muestras y el conocimiento, participando activamente en los estudios”.

Según el editor de la revista Alzheimer & Dementia, la Fundación ACE es un modelo de referencia, exportable globalmente. “La investigación de calidad y el mejor servicio diagnóstico sólo pueden ser producto de un buen conocimiento clínico”, asevera la Dra. Boada. Ya en 2010, quedó demostrado que los diagnósticos de la Fundación son de calidad comparable a los de la Clínica Mayo, la Universidad de Pittsburgh, la Universidad Erasmus o el Instituto Framingham, cuyos investigadores han solicitado la participación de la Fundación en un estudio genético.

Mayor banco genético europeo La Fundación dispone de un importante volumen de muestras genéticas de enfermedades neurodegenerativas, que, a lo largo de los años, ha servido para construir una base de datos de más de 15.000 enfermos, cuyos contenidos constituyen el mayor banco genético de Europa, con muestras de más de 8.000 pacientes de Alzheimer y 1.500 de pacientes con pérdida de memoria. El banco contiene todo el espectro de variaciones del gen APOE, algunas de las cuales están fuertemente vinculadas a la patogénesis de la EA. Las muestras de los pacientes de Alzheimer han contribuido a la publicación de un reciente estudio realizado en Europa y EE.UU en más de 76.000 enfermos. El banco genético es de enorme valor para la investigación básica y ha contribuido a la mejora de la atención sanitaria. “Los médicos de atención primaria deben saber que tienen un centro de referencia de primera calidad a su disposición y al que pueden confiar sus

El futuro de la investigación en Alzheimer está en los pacientes con deterioro cognitivo leve

enfermos”, subraya la Doctora Boada. El tiempo medio de diagnóstico en la Fundación es de aproximadamente 2 horas.

La Fundación ACE fue la primera en España en utilizar centros de estimulación cognitiva, a principios de los años 90. En ellos, aproximadamente la mitad de los pacientes asistidos son privados, lo que contribuye a la financiación. Junto con el diagnóstico se ofrece trabajo social, que examina las necesidades del paciente y el nivel de apoyo de la familia. En este sentido se encuentra en fase de preparación un estudio del seguimiento de 6.000 familias.

Es posible construir un centro de excelencia a través del servicio al ciudadano

En comparación con el año 2012, el número de primeras visitas en 2013 se ha reducido levemente; sin embargo, el número de visitas de seguimiento con financiación de la propia Fundación se ha incrementado, del 29% al 35% (Tabla).

“Este modelo demuestra que la financiación pública y privada pueden coexistir con una filosofía de Fundación benéfica.

Requerimiento indispensable para esta coexistencia es la capacidad investigadora y de generar información clínica útil, lo que permite la construcción de un centro de excelencia a través del servicio al ciudadano”, explica la directora médica de la Fundación ACE. El volumen de datos genéticos y clínicos acumulados en la Fundación permite un perfilamiento muy completo de los diferentes grupos de pacientes, lo que, a su vez, mejora el diseño de los ensayos clínicos y la especificidad de las poblaciones estudiadas. El principal problema de los ensayos con nuevos fármacos en enfermedades crónicas como el Alzheimer es que se requiere un tiempo relativamente largo, al menos dos años de seguimiento, para comprobar su eficacia sobre el paciente. La pérdida de pacientes a lo largo del tiempo hace imprescindible el uso de la exploración cognitiva, cuyo coste requiere la participación de centros científicos de referencia. La Doctora Boada señala que “el paciente que muestra su interés ante un medicamento que le pueda beneficiar se convierte en el principal impulsor de los ensayos clínicos. A los pacientes que sólo muestran pérdida de memoria, es necesario transmitirles que este perfil clínico es igualmente importante en los ensayos, ya que constituyen una población de riesgo específica”.

Desde el año 2008, la Fundación ACE lleva a cabo una campaña de concienciación para promover la monitorización de la memoria, a un nivel similar a como se percibe la monitorización habitual del colesterol o la glucosa. Una vez al año, la Fundación ofrece gratuitamente este servicio, realizando entre 200 y 300 diagnósticos en su transcurso.

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La Fundación ACE es un modelo de referencia, exportable globalmente, que intenta dar la mejor prestación sanitaria

Estudios en marcha “Dentro de la población con pérdida de memoria, existen individuos normales, individuos con percepción subjetiva de pérdida de memoria e individuos con importante pérdida de memoria que no son conscientes de esa circunstancia”, afirma Boada. La Fundación tiene en marcha un estudio con estos 3 grupos de pacientes, a los cuales se les ofrece una completa exploración a cargo de los centros de investigación colaboradores en Europa. Para proyectar con mayor potencia la investigación nacional sobre el Alzheimer a nivel internacional, se ha constituido el Consorcio Español de Genética de Demencias (DEGESCO), que aglutina a los principales grupos de genética del Alzheimer y que publica de manera conjunta. Esta iniciativa permite el aprovechamiento óptimo de las muestras y la difusión del trabajo de los grupos de investigación más pequeños.

La EA es muy compleja; los largos períodos necesarios para comprobar la eficacia de los fármacos hacen que el futuro de la investigación esté en los pacientes con deterioro cognitivo leve. “El diagnóstico sin posibilidad de tratamiento es inútil; es necesario disponer de los mismos criterios que se utilizan en otras enfermedades igualmente complejas, como el cáncer; esto es, biomarcadores diagnósticos que permitan

El banco genético de la Fundación ACE es de enorme valor para la investigación básica y ha contribuido a la mejora de la atención sanitaria MERCÈ BOADA ROVIRA

una detección fiable y temprana de la enfermedad, que, con el tratamiento adecuado, facilitaría la conversión de enfermedad de pronóstico frecuentemente nefasto a enfermedad crónica”, concluye la directora de la Fundación. ✚

Año 2012

Año 2013

Número de pacientes visitados: 5.437

Número de pacientes visitados: 5.749

Pacientes nuevos: 1.737

Pacientes nuevos: 1.663

Financiados por Catsalut: 1.083 (62%)

Financiados por Catsalut: 1.083 (65%)

Financiados por la Fundación ACE: 697 (38%)

Financiados por la Fundación ACE: 580 (35%)

Pacientes de otros años visitados en 2012: 3.700

Pacientes de otros años visitados en 2012: 4.086

Financiados por Catsalut: 2.660 (71%)

Financiados por Catsalut: 2.660 (65%)

Financiados por la Fundación ACE: 1.040 (29%)

Financiados por la Fundación ACE: 1.426 (35%)

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El deterioro cognitivo leve: factores de riesgo y tasas de conversión a demencia

Una combinación de tests neuropsicológicos y la presencia de al menos un alelo APOE épsilon 4 predicen el riesgo de conversión en los cuatro subtipos clínicos de MCI.

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E

l deterioro cognitivo leve es un síndrome clínicamente heterogéneo, basado tanto en el grado de deterioro de la memoria como en el de otros dominios cognitivos. La clasificación de Petersen establece 4 categorías: Amnésica de dominio único (aMCI-sd) o múltiple (aMCI-md) y no amnésica de dominio único (naMCI-sd) o múltiple (naMCI-md). Otros esquemas de clasificación tienen en cuenta la presencia (posible; Ps-MCI) o ausencia (probable; Pr-MCI) de comorbilidades como enfermedades cerebrovasculares, historial de encefalopatía por traumatismo craneal, enfermedades infecciosas o alteraciones del desarrollo, que pudieran explicar las deficiencias cognitivas.

La mayor parte de la investigación sobre MCI en las últimas décadas se ha centrado en buscar factores de vulnerabilidad a la conversión a demencia, con resultados dispares. Una de las limitaciones más frecuentes en esos estudios ha sido la ausencia de una evaluación exhaustiva de la memoria y el número de pacientes analizados.

rioro en un solo dominio cognitivo diferente de la memoria es una condición más bien benigna y, por otro, que el deterioro de la memoria no siempre es el primer síntoma de la demencia. El deterioro de la memoria tampoco estaría asociado a una mayor tasa de progresión a la demencia. Los déficits de memoria de almacenamiento fueron más frecuentes entre los Pr-aMCI que en los Ps-aMCI.

El estudio de la Fundación ACE

En consonancia con estudios previos, el alelo APOE más frecuente en la población fue el épsilon3, siendo el épsilon 2 el menos frecuente, sin que se encontraran sujetos con el haplotipo 2/2, una combinación alélica asociada con la protección frente a la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. La frecuencia del genotipo APOE épsilon 4, no sólo fue mayor en el grupo Pr-aMCI, comparado con las de los grupos Ps-aMCI, Pr-naMCI y Ps-naMCI, sino también superior a la de estos 3 grupos juntos. La presencia o ausencia de al menos un alelo épsilon 4 afectó la tasa de conversión a demencia, lo que apoya la evidencia de que este alelo acelera la neurodegeneración en la enfermedad de Alzheimer y en otras enfermedades neurodegenerativas. En el grupo aMCI, los portadores de épsilon 4 tienen una probabilidad de desarrollar EA 1,7 veces mayor que los no portadores, mientras que en los portadores del grupo naMCI esta probabilidad es 1,2 veces mayor. El análisis de comparación múltiple mostró que, de todos los tests de memoria del WMS-III, solamente el desempeño en los de recuerdo verbal retardado y el de memoria de reconocimiento difirieron de manera significativa entre los 4 grupos.

Para paliar esta carencia, investigadores del Instituto Catalán de Neurociencias Aplicadas, en asociación con centros universitarios de Barcelona y de Pittsburgh, han llevado a cabo el mayor estudio clínico monocéntrico en individuos con MCI. Se trata de un seguimiento longitudinal de 550 individuos con MCI de grado 0,5 en la escala clínica de demencia, mayores de 60 años y con una muestra de DNA disponible. Es el primer estudio en aplicar la clasificación MCI al grupo no amnésico, incrementando la exactitud de la clasificación, y ha permitido estimar de manera integral las tasas de conversión en los diferentes subtipos de MCI, utilizando el grado de desempeño en los tests neuropsicológicos como predictor de conversión.

Los individuos con la condición Pr-MCI mostraron mayor riesgo de conversión a demencia que el resto de los subgrupos, siendo este riesgo 8,5 veces mayor que el del grupo con menor riesgo de conversión, el Ps-naMCI. Además, los sujetos con deterioro en la memoria, esto es, los de los subgrupos Pr-aMCI y Ps-aMCI, convirtieron a demencia más rápidamente que los no amnésicos. Sin embargo, a excepción del grupo Ps-naMCI, el pronóstico en todos los subgrupos fue muy similar. La aMCI mostró ser más frecuente que la na-MCI, y la Pr-MCI más que la Ps-MCI. En el subgrupo PraMCI se constató mayor riesgo de desarrollar demencia que en el Ps-aMCI, mientras que la tasa de conversión del grupo Pr-naMCI fue mayor que la del Ps-naMCI. Independientemente del subtipo al que pertenecieran, la mayoría de los pacientes que convirtieron a demencia desarrollaron la de tipo Alzheimer.

En lo referente a dominios, se halló una distribución de dominios múltiples en todos los subgrupos, siendo más frecuente en el Pr-aMCI. Esto apoya el tradicional concepto de que el aMCI-sd es raramente diagnosticado cuando se aplica una batería integral de tests neuropsicológicos, debido a que frecuentemente se encuentran otros deterioros cognitivos cuando se expande la evaluación neuropsicológica. Los pacientes del grupo naMCI que exhibieron deterioro en varios dominios cognitivos convirtieron más rápidamente a enfermedad de Alzheimer y demencia que los del grupo naMCI-sd. Esto sugiere, por un lado, que el dete-

El riesgo de conversión a demencia entre los diferentes subgrupos de MCI puede ser hasta 8,5 veces mayor

Conclusiones Una importante aportación del estudio consiste en remarcar la importancia de incluir tests que determinen con suficiente sensibilidad el recuerdo retardado, incluyendo una tarea de memoria de reconocimiento, orientación y gnosis visuoespacial en la evaluación neuropsicológica de todos los subtipos de MCI. También resalta la importancia de la memoria de reconocimiento verbal y de orientación en la evaluación de los subtipos Pr-aMCI y Pr-naMCI. Esto es importante porque la memoria podría estar preservada en el naMCI, mientras que un bajo desempeño en el test de reconocimiento en el Pr-naMCI constituye factor de riesgo de conversión a demencia. Las tasas de conversión en todos los grupos fueron elevadas, lo que apoya las intervenciones terapéuticas en los individuos con Pr-aMCI que presentan deterioro en la memoria de reconocimiento, en la orientación y deterioro de dominio múltiple, ya que la mayoría convierten a demencia, mayoritariamente de tipo Alzheimer. +

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MONOGRÁFICO ALZHEIMER

El tratamiento integral del Alzheimer La Fundación ACE, Instituto Catalán de Neurociencias Aplicadas aúna los recursos clínicos, de investigación y educacionales para satisfacer las necesidades de los pacientes y de sus familias.

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S

e estima que en todo el mundo hay unas 36 millones de personas con demencia, predominantemente de tipo Alzheimer (EA). La previsión es que este número aumente sustancialmente durante los próximos 25 años.

Consecuentemente, existe un interés a nivel internacional en entender la patofisiología de la enfermedad y desarrollar estrategias de prevención primaria y secundaria, así como terapias eficaces en individuos sintomáticos. Como recientemente ha reconocido el Subcomité sobre Envejecimiento del Senado de los EE.UU., los profesionales médicos no siempre pueden diagnosticar correctamente la EA. Actualmente existe un esfuerzo internacional para desarrollar servicios en la comunidad y domiciliarios en el contexto de los sistemas de atención sanitaria existentes, cuyo propósito es que las personas con demencia puedan permanecer en sus casas el mayor tiempo posible. El deseo de preservar la autonomía de los pacientes hace indispensable disponer de la capacidad de suministrar una atención sanitaria integrada y coordinada, particularmente en los pacientes con mayor afectación, y enfatizar el papel de los familiares como proveedores primarios de dicha atención.

Objetivo de la Fundación Diversas instituciones europeas, entre ellas el Instituto Catalán de Salud, han iniciado estrategias y acciones concretas dirigidas a mejorar el diagnóstico, la evaluación y la monitorización de los pacientes con, o en riesgo de demencia.

El objetivo de estas acciones es desarrollar métodos para suministrar una atención sanitaria eficaz y de alta calidad, basada en la mejor evidencia disponible. Los modelos creados en los diferentes países difieren en el rango de servicios ofrecidos, reflejan las normas culturales locales y las expectativas y restricciones gubernamentales. Sin embargo, el común denominador en todos los modelos es la necesidad de coordinar las actividades a través de un centro proveedor de servicios clínicos, capaz de aunar investigación básica y clínica en un entorno centrado en el paciente y en su familia.

La Fundación ACE ha desarrollado un modelo de atención sanitaria integral que reúne estos requisitos, proporcionando servicios de diagnóstico, terapia, seguimiento, cuidado y hospital de día, en el contexto de un activo programa de investigación clínica. Desde el año 1991, la Fundación ha ido evolucionando en función de las cambiantes necesidades de los pacientes y sus familias y de las nuevas terapias y técnicas de gestión de la enfermedad. Esta adaptación ha incluido la creación de una Clínica de la Memoria, activa desde 1996, dedicada al tratamiento y formación de las personas con demencia y sus familias.

Estructura de la Fundación La Fundación se compone de 5 grupos interactivos gestionados por un equipo administrativo que se encarga de la supervisión financiera y de las comunicaciones con otros 7 equipos y colaboradores externos. La Unidad de Desórdenes de la Memoria está estructurada de manera similar al área

clínica de muchos de los centros de investigación de la EA en los EE.UU. Consiste en un centro de derivaciones que recibe a los pacientes de la zona metropolitana y alrededores de Barcelona, financiado por el Ministerio de Salud y por pacientes privados. El personal de este centro está compuesto por neurólogos, especialistas en medicina geriátrica, neuropsicólogos, trabajadores sociales, enfermeras y personal técnico que ofrecen un continuum de atención sanitaria que se extiende al centro terapéutico de día, el cual atiende a los pacientes con demencia de inicio tardío y ofrece una alternativa a la hospitalización o institucionalización.

El centro de día está diseñado para promover y preservar la independencia del paciente, reduciendo así la carga para los familiares, mientras que el hospital de día se dedica los pacientes que presentan demencia de inicio temprano.

Existe un conjunto de equipos dedicado específicamente a investigación clínica y básica. La investigación clínica es desarrollada por equipos de especializados en neuroimagen y bioinformática y que contribuye al desarrollo de ensayos clínicos. La investigación básica es desarrollada por un grupo de genética con capacidad de participar en estudios de biomarcadores y de asociación de todo el genoma, gracias a las muestras de los pacientes enrolados en los ensayos clínicos de la Fundación.

El deseo de preservar la autonomía de los pacientes hace indispensable disponer de la capacidad de suministrar una atención sanitaria integrada y coordinada

Manejo del paciente Todos los pacientes siguen una evaluación neurocomportamental estandarizada, que incluye valoraciones neuropsicológicas y del trabajador social y pruebas de imagen y de laboratorio. El acceso de los pacientes a la Clínica de la Memoria tiene lugar por varias vías, principalmente por derivación del médico de atención primaria, de un neurólogo o de un psiquiatra. Inicialmente, la familia del paciente es entrevistada de manera secuencial por un trabajador social y por un neurólogo. Posteriormente, el paciente es sometido consecutivamente a un examen neurológico y otro neuropsicológico, de 30 y 50 minutos de duración, respectivamente. Los datos obtenidos son cotejados al día siguiente de manera conjunta y el diagnóstico final de EA se emite de forma consensuada por el equipo clínico, basándose en los criterios de los Institutos Nacionales de la Salud de los

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MONOGRÁFICO ALZHEIMER EE.UU. Los diagnósticos de otras enfermedades neurodegenerativas, incluido el deterioro cognitivo leve (MCI), están igualmente basados en criterios previamente publicados, actualizados e internacionalmente aceptados. Desde 2006, en el diagnóstico del MCI se han añadido los modificadores de “probable” y “posible”, estableciendo, además, diferencias entre los pacientes con presencia o ausencia de déficit de memoria. Se desarrolla un plan terapéutico para cada paciente, que puede incluir, o no, tratamiento farmacológico, así como acceso a servicios sociales. En la segunda visita, el paciente y su familia son informados del diagnóstico y se discuten las opciones terapéuticas. En las visitas de seguimiento, la secuencia de actuaciones es similar, excepto que el examen neurológico es más específico, repitiéndose la evaluación neuropsicológica en toda su extensión. En los pacientes cuya demencia ha progresado de moderada a severa, la evaluación neuropsicológica es reemplazada por una entrevista más extensa con el trabajador social, con el fin de proporcionar mayor apoyo, tanto al paciente como a su familia.

A excepción de los pacientes privados, todos los componentes de estas visitas son financiados por el Servicio Catalán de Salud. Sin embargo, el espectro de servicios ofrecidos a todos los pacientes permanece invariable, independientemente del organismo o aseguradora que financie la atención sanitaria.

El modelo de la Fundación ACE surge de la necesidad de coordinar las actividades a través de un centro proveedor de servicios clínicos, capaz de aunar investigación básica y clínica en un entorno centrado en el paciente y en su familia

Crecimiento de la Fundación Entre los años 1996 y 2011, 13.048 pacientes han recibido atención sanitaria en la Fundación, creciendo el número anual de evaluaciones de 390 a 1.773 en ese período. El número de visitas de seguimiento aumentó de 256 en el año 1997 a 3.579 en 2011, siendo la mediana de seguimiento de los pacientes de 2,85 años. Sin embargo, esta mediana aumenta cuando se consideran los pacientes enrolados desde

La Fundación ACE representa un modelo que puede satisfacer las necesidades de los planes nacionales de salud de manera rentable

2001 y 2006, que es de 6,98 ± 2,65 y 3,68 ± 1,89 años, respectivamente. La diagnosis primaria en estos más de 13.000 pacientes fue EA probable en el 47% de los que presentaban alteraciones cognitivas, MCI en el 30%, y queja subjetiva de deterior cognitivo sin hallazgos objetivos en el 15%.

Valor del modelo La Fundación puede servir como un modelo de atención sanitaria integral de la demencia, adaptable a otros entornos de características culturales, legislativas y legales variadas, si bien, probablemente no sea generalizable sin excepciones.

La disponibilidad de servicios de atención de día, especialmente los que relevan a la familia y estimulan al paciente, pueden extender el período de mayor calidad de vida, que es uno de los objetivos primarios de la atención sanitaria de los pacientes con EA y demencias relacionadas. La principal diferencia entre el modelo representado por la Fundación y los implementados actualmente en los EE.UU. y otros países es la presencia de un enfoque global que incluye a las familias de los pacientes. Como reconoce el propio subcomité sobre envejecimiento del Senado de los EE.UU., la atención y gestión del paciente demente tiende a estar fragmentada, mientras que en el caso de la Fundación existe una completa integración, de la que ningún paciente queda excluido por causas económicas. El modelo de la Fundación está en consonancia con la recomendación de la OMS de dar prioridad a la investigación de la demencia en los programas de salud pública, ya que la Fundación aplica la investigación clínica al manejo del paciente, no sólo promoviendo ensayos clínicos intervencionales, sino también mediante el uso de la base de datos de los pacientes, que proporciona una visión de la historia natural y de tratamiento de la EA y demencias relacionadas. A modo de ejemplo, la Fundación ha desarrollado un sencillo checklist de 36 elementos, validado como método para obtener información acerca de la prevalencia y características de la demencia, que puede ser utilizado para estudiar las tendencias intra- e interregionales, particularmente en áreas con pocos recursos.

En resumen, la Fundación ACE representa un modelo que puede satisfacer las necesidades de los planes nacionales de salud de manera rentable. Los modelos derivados de la Fundación deberán adaptarse a las restricciones regionales y a las características de los pacientes, sus familias y los profesionales que les atienden. +

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“LA MEJOR CAMPAÑA PARA CONTROLAR LA APARICIÓN DE CÁNCER ES DEJAR EL TABACO, EL FACTOR QUE MÁS PREDISPONE”

Dentro de los cánceres urológicos, el más común es el de próstata y sin embargo, hay unos 10.000 casos nuevos de cáncer de vejiga al año en España. Una de las técnicas más eficaces y menos invasivas para operarlo es la cirugía robótica.

S

e trata de un tipo de cáncer en el que no hay un programa de diagnóstico para la imagen como método preventivo, como sucede en otros tipos, ya que la incidencia es demasiado baja como para invertir tanto dinero en detectarlo.

Hablamos sobre estos temas con Joan Palou, doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Urología y profesor asociado de la Universidad Autónoma de Barcelona, quien es jefe de la unidad de Urología Oncológica de la Fundació Puigvert. “Mis intereses principales son la investigación clínica en oncología, (carcinoma de células uroteliales, sobre todo el cáncer de vejiga no músculo invasivo y tumores del tracto urinario superior), la cirugía laparoscópica y la robótica”.

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Especialmente volcado en el estudio del cáncer de vejiga, a pesar de su menor incidencia, nos comenta los resultados de algunos estudios realizados para encontrar población de riesgo. “Nosotros sabemos que de cada diez cánceres de vejiga, ocho son fumadores.

La gente no lo sabe, y mira que lo decimos por activa y por pasiva. Cuando fumas tú “Nosotros sabemos aspiras al pulmón, y los carcinógenos, los que de cada diez cánceproductos tóxicos, se liberan por la orina. Estos productos tóxicos que están en la vejiga res de vejiga, ocho son un rato cuando tú te aguantas la orina para fumadores” ir a orinar, se van absorbiendo, y al cabo de unos años se puede desarrollar un tumor”.

JOAN PALOU

Factores desencadenantes Algunos estudios epidemiológicos de screening han sido realizados con población de riesgo, fumadores que llevan muchos años fumando, pero se han diagnosticado pocos cánceres para un coste muy elevado. A pesar de todo, en las bases de datos de la Fundació Puigvert, que cuentan con más de 5.000 pacientes con cáncer de vejiga, han comprobado que “al paciente que le han encontrado el tumor de forma incidental, es decir que nota unos dolores en la barriga va al médico y le hacen una ecografía y encuentran un tumor, suelen ser tumores menos invasivos, es decir ,los diagnosticamos en una fase en la que aún no se ha extendido por el cuerpo y son más fáciles de tratar. Claro, estoy hablando de que la cifra que se encuentra de esta manera incidental son un 5 ó un 10% de los casos, la mayoría de los casos vienen por el síntoma más común, que es haber encontrado sangre en la orina”.

Se trata de un síntoma que resulta bastante claro a la hora de detectar un problema urológico. “Si nosotros sabemos que un hombre de más de cincuenta años (porque hay un predominio de 4 contra 1 de hombres en este tipo de cáncer frente a las mujeres), sangra por la orina, hay que descartar siempre que no haya un tumor de vejiga, hay que buscarlo, especialmente si es fumador”, explica el doctor Palou.

En su opinión, la mejor campaña para controlar la aparición de cáncer es dejar el tabaco, porque es el factor que más predispone.

También está asociado a disolventes orgánicos, gente que trabaja con productos químicos y los respiran, y en este caso se produce el mismo mecanismo que con el tabaco. “Por así decirlo lo más importante para prevenir son las campañas para dejar el tabaco, y que todas las personas que trabajan con productos químicos y los inhalan deberían llevar (creo que es obligatorio) una máscara para no respirar todos esos vapores tóxicos que pueden favorecer la aparición de un cáncer de vejiga o de próstata”.

Por lo que se refiere a la actuación una vez diagnosticado un tumor de vejiga, siempre es la misma. Hay que entrar y recortar el tumor, quitarlo todo si resulta posible y analizarlo, tal y como nos explica el doctor. “Si es un tumor que solo afecta a las capas más superficiales, que no invade el músculo, con eso ya es suficiente, quedan curados, es una resección transuretral. A veces añadimos un tratamiento con quimioterapia o inmunoterapia dentro de la vejiga para que no se vuelva a reproducir, pero no tenemos que quitar la vejiga. Si resulta que el tumor ya había ido más allá y afecta a la capa muscular, es cuando en general se recomienda extirpar la

El Doctor Juan Palou Redorta es un experto de renombre mundial en cáncer de vejiga. Es Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona y especialista en Urología en el Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona. También ha ejercicio su profesión en diferentes centros de Estados Unidos. Actualmente, es profesor Asociado en Urología en la Universidad Autónoma de Barcelona y Jefe del Departamento de Urología en la Fundación Puigvert de Barcelona. También es Director de la Escuela Europea de Urología, miembro de la Asociación Española de Urología, la European Association of Urology (EAU), la American Urological Association y la Société International d’Urologie.

Es un experto en cirugía laparoscópica y robótica y pertenece a un grupo cooperativo en cistectomía radical robótica. Ha colaborado con la International Consultation en cáncer de vejiga y de testículos. Lo más destacado es su participación en la elaboración de la guía EAU para el cáncer de vejiga y los tumores del tracto urinario superior. El Doctor Palou ha publicado numerosos artículos de libros de medicina y urología y más de 150 publicaciones en revistas especializadas. Ha impartido innumerables conferencias en congresos nacionales e internacionales y como profesor visitante en los Hospitales Universitarios de todo el mundo. Su grupo ha recibido varios premios por publicaciones, videos, y presentaciones de carteles en diferentes congresos.

El más conocido es el premio Hans Marberger en 2004.

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AVANCES TECNOLÓGICOS

vejiga, dando más o menos quimioterapia. Aquí es donde entra la manera de extirparla, se puede hacer cirugía abierta, se puede hacer por laparoscopia o por laparoscopia asistida por robot”.

Técnicas

En su haber cuentan con 60 operaciones de vejiga y más de 500 de próstata con esta técnica, “a los dos días, los pacientes ya se van a casa en el caso de la próstata, globalmente es una mejor opción para el paciente. En cuanto a nosotros, el robot facilita muchísimo la actuación del cirujano, la tecnología ha mejorado mucho, ha habido un cambio espectacular en los últimos veinte años. El problema es que sólo hay una empresa en el mercado, Intuitive Surgical, que fabrica este robot, el da Vinci y tiene el monopolio del mercado.

Están saliendo otras cosas pero de momento no están arrancando” puntualiza el doctor Palou. Actualmente, en toda España hay 22 robots, la mayoría en centros privados. ✚

Desde el punto de vista de la curación, tal y como señala Palou, las tres técnicas bien hechas curan igual, la diferencia es que las dos últimas no son tan invasivas. Con respecto a la cistectomía robótica, “lo que se ha visto globalmente es que las complicaciones tienden a ser menores, la recuperación del paciente es más rápida, y lo que sí está claro también es el menor sangrado, una hemorragia más controlada durante la operación”. Además de las ya mencionadas, el doctor tiene claro cuáles son las ventajas “Cuando trabajas con el robot lo de la cirugía robótica, “como cuando trabajas con el robot lo haces a diez aumentos, te permite estar mucho más cómodo, haces a diez aumentos, viendo en 3D viendo en 3D dentro del cuerpo, lo dentro del cuerpo, lo que te permite que te permite ser mucho más fino y delicado. Eso sirve sobre ser mucho más fino y delicado” todo en dos aspectos; uno es e l aspecto funcional, por ejemplo hay pacientes a los que le hacemos una vejiga nueva (eso se puede hacer con las tres técnicas), pero si tú puedes dejar en un mejor estado la uretra, que es el esfínter, y vas a colocar una nueva vejiga allí, el paciente tiene muchas más posibilidades de ser continente, es decir que no tenga problemas de incontinencia con la nueva vejiga. Además, los nervios que están alrededor de la próstata ayudan a dos cosas, por un lado a preservar la potencia sexual post-operatoria, importante en los hombres, y por otro lado inerva al esfínter, por lo tanto si dejamos las bandas nerviosas más finamente nos ayuda a ambas cosas”.

En resumen la robótica aporta un dolor posterior a la operación menor, ya que los agujeros son más pequeños, y para el cirujano una mayor visualización y control del proceso.

En la Fundació Puigvert han sido pioneros en España en practicar este tipo de cirugía, que realizan desde el año 2005, tanto para el cáncer de próstata como para el de vejiga, mejorando muchísimo los resultados. im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 32

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del tratamiento, volviendo al nivel inicial en unos pocos (como mucho cinco) aĂąos tras la suspensiĂłn de tratamiento, ver secciĂłn 4.8. Estos resultados no se han podido confirmar en un estudio basado en la base de datos General Practioners Research Database.

FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTER�STICAS DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos EFG

CĂĄncer de ovario El cĂĄncer de ovario es mucho mĂĄs raro que el cĂĄncer de mama. Se ha asociado el uso a largo plazo (5 a 10 aĂąos al menos) de productos de Terapia Hormonal de SutituciĂłn a base de estrĂłgenos sĂłlo a un ligero incremento del riesgo de cĂĄncer de ovario (ver secciĂłn 4.8).Algunos estudios como el ensayo Women‘s Health Initiative (WHI) sugieren que el uso a largo plazo de Terapias Hormonales de SustituciĂłn combina das pueden producir un riesgo similar o ligeramente menor (ver secciĂłn 4.8). En el Million Women Study se observa que el riesgo relativo de cĂĄncer de ovario con el uso de tibolona era similar al riesgo asociado a otro tipo de Terapias Hormonales de SustituciĂłn.

2. COMPOSICIĂ“N CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Un comprimido contiene 2,5 mg de tibolona. Excipiente: Un comprimido contiene aproximadamente 75 mg de lactosa monohidrato.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido.

Comprimidos blancos o blanquecinos, redondos, de 6 mm de diĂĄmetro aproximadamente.

En un estudio epidemiolĂłgico basado en la base de datos General Practioners Research Database no se encontraron evidencias de protecciĂłn cardiovascular en mujeres postmenopĂĄusicas que recibieron tibolona.

Riesgo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico t &M SJFTHP relativo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico no depende de la edad o la duraciĂłn del tratamiento, pero ya que el riesgo basal estĂĄ claramente relacionado con la edad, el riesgo general de accidente cerebrovascular en mujeres usuarias de THS o tibolona aumentarĂĄ con la edad, ver secciĂłn 4.4. t 6O FTUVEJP DPOUrolado y aleatorizado de 2,9 aĂąos de duraciĂłn estima un riesgo 2,2 veces mayor de accidente cerebrovascular en mujeres (edad promedio 68 aĂąos) que tomaron una dosis de 1,25 mg de tibolona (28/2249) en comparaciĂłn con el grupo placebo (13/2257). La mayorĂ­a (80%) de los accidentes cerebrovasculares fueron isquĂŠmicos. t &M SJFTHP CBTBM EF BDDJEFOUF DFrebrovascular estĂĄ claramente relacionado con la edad. Por tanto, se estima que la incidencia basal en un periodo de 5 aĂąos es de 3 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 50 y 59 aĂąos y 11 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 60 y 69 aĂąos. t &O NVKFres usuarias de tibolona durante 5 aĂąos, podrĂ­a esperarse un nĂşmero aproximado de 4 casos adicionales por 1000 mujeres de edad comprendida entre 50 y 59 aĂąos y de 13 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 60 y 69 aĂąos.

Accidente cerebrovascular isquĂŠmico Tibolona aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico a partir del primer aĂąo de tratamiento (ver secciĂłn 4.8). El riesgo depende en gran medida de la edad y por tanto, el efecto de la tibolona es mayor en pacientes de mayor edad.

Otras reacciones adversas notificadas asociadas con tratamiento combinado estrĂłgenos-progestĂĄgenos. t 5)4 TF BTPDJB DPO VO SJFTHP EF B WFDFT NBZPS EF EFTBSrollar tromboembolismo venoso (TEV) por ejemplo trombosis vena profunda o embolismo pulmonar. La posibilidad de que ĂŠsto ocurra es mayor en el primer aĂąo de tratamiento THS (ver secciĂłn 4.4.). Se muestran los resultados de los estudios WHI:

Otras condiciones o Tibolona Aristo 2.5 mg comprimidos no estå indicado como anticonceptivo. o El tratamiento con Tibolona Aristo 2.5 mg comprimidos produce una clara disminución dependiente de la dosis en los niveles de HDL-colesterol (de -16,7% con la dosis de 1,25 mg a – 21,8% para la dosis de 2,5 mg despuÊs de 2 aùos). TambiÊn se redujeron los niveles de triglicÊridos totales y lipoproteína (a). La dis minución de los niveles de colesterol total y el VLDL-colesterol no fue dependiente de la dosis. No variaron los niveles de LDL-colesterol. Todavía no se conocen las implicaciones clínicas de estos resultados. o Se deberå vigilar estrechamente a las pacientes con alteración de la función renal o cardíaca ya que los estrógenos pueden causar retención de líquidos. o Las mujeres con hipertrigliceridemia pre-existente deberån ser estrechamente vigiladas durante el trata miento con THS, dado que se han descrito raramente aumentos importantes de triglicÊridos plasmåticos, que han dado lugar a un cuadro de pancreatitis. o El tratamiento con tibolona produce pequeùos descensos de la globulina tiroidea (TBG) y T4 total. Los niveles de T3 no se modifican. Tibolona disminuye los niveles de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de globulina transportadora de corticoides (CBG) y el cortisol circulante no se ven afectados. o El tratamiento con Tibolona Aristo produce pequeùos descensos de la globulina tiroidea (TBG) y de T4 total. Los niveles de T3 no se ven alterados. Tibolona Aristo disminuye el nivel de globulinas de unión a hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de globulinas de unión a corticoides (CBG) y cortisol circulante no resultan afectados. o THS no mejora la función cognitiva. Existe alguna evidencia de incremento del riesgo de demencia probable en mujeres que inician el tratamiento continuo combinado despuÊs de los 65 aùos.

Tabla 3 Estudios WHI – Riesgo adicional de TEV a partir de los 5 aùos de uso

4.2 PosologĂ­a y forma de administraciĂłn VĂ­a oral PosologĂ­a Adultos y pacientes de edad avanzada La dosis es un comprimido al dĂ­a sin interrupciĂłn. No es necesario ajustar la dosis para pacientes de edad avanzada. Para la iniciaciĂłn y continuaciĂłn del tratamiento de sĂ­ntomas postmenopĂĄusicos se debe utilizar la dosis eficaz mĂĄs baja y con la duraciĂłn mĂĄs corta (ver secciĂłn 4.4). No debe iniciarse tratamiento con progesterona mientras se estĂĄ siguiendo tratamiento con Tibolona Aristo.

Inicio del tratamiento con Tibolona Aristo t -BT QBDJFOUFT DPO NFOPQBVTJB OBUVSBM EFCFSĂˆO JOJDJBS FM USBUBNJFOUP DPO Tibolona Aristo transcurri dos al menos 12 meses despuĂŠs de su Ăşltimo sangrado vaginal. t -BT QBDJFOUFT DPO NFOPQBVTJB BSUJĂśDJBM FT EFDJS RVJSĂžrgica o farmacolĂłgicamente inducida), pueden iniciar el tratamiento con Tibolona Aristo inmediatamente.

Antes de iniciar el tratamiento con Tibolona Aristo se investigarĂĄ cualquier sangrado vaginal anormal o imprevisto con o sin THS, para excluir un trastorno de malignidad (ver secciĂłn 4.3).

-

1 Forma de administraciĂłn Tragar los comprimidos sin masticar, con agua o alguna otra bebida, preferiblemente a la misma hora todos los dĂ­as.

Cambio a partir de un preparado de Terapia Hormonal de SustituciĂłn (THS) de tipo secuencial o continuo Si se cambia a partir de una preparaciĂłn de THS de tipo secuencial, el tratamiento con Tibolona Aristo deberĂĄ iniciarse al dĂ­a siguiente de la finalizaciĂłn del sangrado. Si se cambia a partir de un preparado de THS combinada en rĂŠgimen continuo, el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento.

Olvido de una dosis En caso de olvido de una dosis, ĂŠsta debe tomarse tan pronto como se recuerde a menos que hayan pasado mĂĄs de 12 horas de la hora habitual. En este Ăşltimo caso, debe omitirse la dosis olvidada y tomar la dosis siguiente a la hora normal. El olvido de la toma de una dosis podrĂ­a incrementar la posibilidad de hemorragia intermenstrual y sangrado.

PoblaciĂłn pediĂĄtrica No procede.

Rango edad (aĂąos)

-

50-59

-

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad En estudios en animales, tibolona demostrĂł efectos anti-fertilidad (ver secciĂłn 5.3).

Embarazo Tibolona estĂĄ contraindicado en el embarazo (ver secciĂłn 4.3). Si se produce el embarazo durante el tratamiento con Tibolona Aristo, el tratamiento debe interrumpirse inmediatamente. No existen datos clĂ­nicos de mujeres embarazadas expuestas a Tibolona Aristo. Estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducciĂłn. Tibolona ha mostrado actividad teratogĂŠnica en conejos (ver secciĂłn 5.3.). Se desconoce el riesgo potencial para el ser humano.

-

2 cada mujer. Debe orientarse a las mujeres acerca de cuales son los cambios que detecten en sus mamas de los que deben informar a su mĂŠdico o enfermera (ver “CĂĄncer de mamaâ€? mĂĄs adelante). Las exploraciones, incluyendo mamografĂ­a, deben realizarse periĂłdicamente de acuerdo con las guĂ­as de prĂĄctica clĂ­nica aceptadas, adaptĂĄndolas a las necesidades clĂ­nicas de cada caso.

Condiciones que requieren seguimiento t 4J TF EBO MBT DPOEJDJPOFT RVF TFHVJEBNFOUF TF FOVNFSBO IBO PDVSSJEP Qreviamente y/o se han agravado durante el embarazo o durante un tratamiento hormonal previo, debe vigilarse estrechamente a la paciente. Debe tenerse en cuenta que estas condiciones pueden recurrir o agravarse durante el tratamien to con Tibolona Aristo, en particular: t -FJPNJPNB ĂśCroma uterino) o endometriosis t 'BDUPres de riesgo para trastornos tromboembĂłlicos (ver a continuaciĂłn) t 'BDUPres de riesgo para tumores estrĂłgeno dependientes, p.ej. cĂĄncer de mama en familiares de primer grado t )JQFSUFOTJĂ˜O t Trastornos hepĂĄticos (p. ej. adenoma hepĂĄtico) t %JBCFUFT NFMlitus con o sin afectaciĂłn vascular t $PMFlitiasis t .JHSBĂ—B P DFGBMFB HSBWF

t -VQVT FSJUFNBUPTP TJTUĂ?NJDP -&4

t "OUFDFEFOUFT EF IJQFSQMBTJB EF FOEPNFUSJP WFS B DPOUJOVBDJĂ˜O

t &QJMFQTJB t "TNB t 0UPTDMFrosis

Lactancia Tibolona Aristo estĂĄ contraindicado durante la lactancia (ver secciĂłn 4.3.).

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mĂĄquinas No se conoce que Tibolona Aristo tenga ningĂşn efecto en el estado de alerta y la capacidad de concentraciĂłn.

4.8 Reacciones adversas Esta secciĂłn describe las reacciones adversas que han sido recogidas en 21 estudios controlados con placebo (estudio LIFT incluido), con 4079 mujeres que recibieron dosis terapĂŠuticas de tibolona (1,25 mg Ăł 2,5 mg) y 3476 mujeres que recibieron placebo. La duraciĂłn del tratamiento en estos estudios oscilĂł entre 2 meses y 4,5 aĂąos. Las siguientes reacciones adversas (Tabla 1) aparecieron mĂĄs frecuentemente de forma estadĂ­sticamente significativo durante el tratamiento con tibolona que con placebo.

Tabla 1 Reacciones adversas de Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos Sistema orgĂĄnico

Frecuentes (<1%, <10%)

-

Casos adicionales por 1000 mujeres usuarias de THS

7

1.2 (0.6-2.4)

1 (-3-10)

Poco frecuentes (>0.1%,<1%)

50-59

2.3 (1.2â&#x20AC;&#x201C;4.3)

5 (1-13)

4

*Estudio en mujeres sin Ăştero t &M SJFTHP EF FOGFSNFEBE DBrdiovascular es ligeramente mayor en usuarias de THS combinada estrĂłge nos- progestĂłgenos de edad superior a 60 aĂąos (ver secciĂłn 4.4). No hay evidencia que sugiera que el riesgo de infarto de miocardio con tibolona es diferente al riesgo con otra THS. t &OGFSNFEBE EF MB WFTĂ&#x201C;DVMB CJMJBr. t Trastornos subcutĂĄneos y de la piel: cloasma, eritema multiforme, eritema nudoso, pĂşrpura vascular. t %FNFODJB Qrobable a partir de 65 aĂąos (ver secciĂłn 4.4.).

NotificaciĂłn de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizaciĂłn. Ello permite una supervisiĂłn continuada de la relaciĂłn beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travĂŠs del Sistema EspaĂąol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, web: www.notificaram.es.

4.9 Sobredosis La toxicidad aguda de tibolona en animales es muy baja. Por tanto, no es de esperar que se produzcan sĂ­ntomas tĂłxicos, incluso cuando se toman de una vez varios comprimidos. En casos de sobredosis aguda se pueden producir nĂĄuseas, vĂłmitos y retirada del sangrado vaginal en mujeres. No se conoce antĂ­doto especĂ­fico. Puede administrarse tratamiento sintomĂĄtico en caso necesario.

5.

PROPIEDADES FARMACOLĂ&#x201C;GICAS

5.1 Propiedades farmacodinĂĄmicas Grupo farmacoterapĂŠutico: otros estrĂłgenos CĂłdigo ATC: G03CX01 Tras la administraciĂłn oral, tibolona se metaboliza rĂĄpidamente en tres componentes, que contribuyen los tres al perfil farmacodinĂĄmico de Tibolona Aristo. Dos de los metabolitos (3 ÄŽ-OH-tibolona y 3 Č&#x2022;-OHtibolona) tienen actividad estrogĂŠnica, mientras que el tercer metabolito (isĂłmero Î&#x201D;4 de tibolona) tiene actividades progestagĂŠnicas y androgĂŠnicas.

Tibolona Aristo sustituye la pĂŠrdida de producciĂłn de estrĂłgeno en las mujeres postmenopĂĄusicas y alivia los sĂ­ntomas de la menopausia. Tibolona Aristo previene la pĂŠrdida Ăłsea tras la menopausia u ovariectomĂ­a.

InformaciĂłn de ensayos clĂ­nicos de Tibolona Aristo: Alivio de los sĂ­ntomas de la deficiencia de estrĂłgenos t &M BMJWJP EF MPT TĂ&#x201C;OUPNBT EF MB NFOPQBVTJB TF Qroduce en general durante las primeras semanas de tratamiento.

Efectos sobre el endometrio y el patrĂłn de sangrado t 4F IBO OPUJĂśDBEP DBTPT EF IJQFSQMBTJB FOEPNFUSJBM Z DĂ&#x2C6;ODFS EF FOEPNFUSJP FO QBDJFOUFT USBUBEBT DPO tibolona (ver secciones 4.4 y 4.8). t 4F PCTFSWĂ&#x2DC; BNFOPSrea en el 88% de las mujeres que tomaron tibolona 2,5 mg, tras 12 meses de trata miento. ApareciĂł sangrado intermenstrual y/o manchado en un 32,6% de las mujeres en los tres primeros meses de tratamiento, y en el 11,6% de las mujeres tras 11-12 meses de uso Efectos en la mama En los estudios clĂ­nicos, la densidad mamogrĂĄfica no aumenta en las mujeres tratadas con Tibolona Aristo en comparaciĂłn con placebo.

5.2 Propiedades farmacocinĂŠticas AbsorciĂłn Tibolona se absorbe extensamente dentro de las 1-4 horas despuĂŠs de la administraciĂłn oral. El consumo simultĂĄneo de alimentos retrasa la Cmax y elimina la Tmax pero no afecta a los valores de AUC para metabolitos estrogĂŠnicos.

DistribuciĂłn El nivel de proteĂ­na combinada de tibolona es aproximadamente 96%. No se ha estudiado el nivel de proteĂ­na combinada de los tres metabolitos activos.

BiotransformaciĂłn Tibolona se metaboliza en tres metabolitos activos, uno con efectos progestogĂŠnicos/androgĂŠnicos (metabolito Delta4) y dos con efectos estrogĂŠnicos (metabolitos 3 ÄŽ-OH- y 3 Č&#x2022;-OH). La documentaciĂłn farmacocinĂŠtica estĂĄ principalmente basada en los metabolitos estrogĂŠnicos a niveles de pico plasmĂĄtico.

No hay informaciĂłn respecto a la enzima metabolizante.

EliminaciĂłn Los metabolitos se excretan en la bilis y se eliminan por las heces. Una pequeĂąa proporciĂłn se excreta en la orina.

ParĂĄmetros farmacocinĂŠticos de Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos

Dolor abdominal bajo Crecimiento anormal del pelo

AcnĂŠ

Tibolona

Flujo vaginal Engrosamiento de la pared endometrial Hemorragia postmenopĂĄusica Dolor mamario a la palpaciĂłn Prurito genital Candidiasis vaginal Hemorragia vaginal Dolor pĂŠlvico Displasia de cĂŠrvix SecreciĂłn genital Vulvovaginitis

Molestias mamarias InfecciĂłn por hongos Micosis vaginal Dolor de pezĂłn

3ÄŽ-OH metabolito

3Č&#x2022;-OH metabolito

Î&#x201D;4-isomero

Trastornos del aparato reproductor y de las mamas

SD

MD

SD

MD

SD

MD

SD

MD

1.37

1.72

14.23

14.15

3.43

3.75

0.47

0.43

1.08

1.19

1.35

1.64

1.65

Exploraciones complementarias

Aumento de peso Frotis cervical con resultado anormal*

Riesgo de cĂĄncer de mama t &M SJFTHP EF QBEFDFS DĂ&#x2C6;ODFS EF NBNB TF EVQMJDB FO NVKFres tratadas con terapia combinada estrĂłgenoprogestĂĄgeno durante mĂĄs de 5 aĂąos. t &M JODremento del riesgo enpacientes tratadas con terapia de estrĂłgenos y tibolona es sustancialmente menor que el observado en pacientes tratadas con combinaciones de estrĂłgeno-progestĂĄgeno. t &M OJWFM EF SJFTHP EFQFOEF EF MB EVSBDJĂ&#x2DC;O EFM USBUBNJFOUP WFS TFDDJĂ&#x2DC;O

t 4F Qresentan datos de estudio epidemiolĂłgico mĂĄs completo (MWS).

En Tabla 2: Million Women Study (MWS) â&#x20AC;&#x201C; Riesgo adicional estimado de cĂĄncer de mama despuĂŠs de 5 aĂąos de tratamiento.

3 beneficios y riesgos de la THS o tibolona. t 4J TF EFTBSrolla TVE despuĂŠs de iniciar la terapia, se debe detener la administraciĂłn del medicamento.

Las pacientes deben ser advertidas de que se pongan inmediatamente en contacto con su mĂŠdico cuando observen la apariciĂłn de un sĂ­ntoma que pueda sugerir un episodio tromboembĂłlico potencial (por ej. hinchazĂłn dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea). t &O VO FTUVEJP FQJEFNJPMĂ&#x2DC;HJDP VTBOEP VOB CBTF EF EBUPT EFM 3FJOP 6OJEP TF PCTFSWB RVF FM SJFTHP EF TEV asociado a tibolona fue menor que el riesgo asociado a la THS convencional, pero sĂłlo una pequeĂąa proporciĂłn de mujeres eran usuarias de tibolona y no se pudo excluir un pequeĂąo incremento del riesgo en comparaciĂłn el no uso de tibolona.

Rango edad (aĂąos)

Hiperplasia endometrial y cĂĄncer t &O NVKFres con el Ăştero intacto, el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma aumenta cunado se administran sĂłlo estrĂłgenos durante periodos de tiempo prolongados. El incremento de riesgo de cĂĄncer de endometrio es de 2 a 12 veces mayor entre las mujeres que solo usan estrĂłgenos en comparaciĂłn con las no usuarias, dependiendo de la duraciĂłn del tratamiento y la dosis de estrĂłgeno (ver secciĂłn 4.8). Una vez finalizado el tratamiento, el riesgo permanece durante al menos 10 aĂąos. t -B BdiciĂłn de un progestĂĄgeno cĂ­clicamente a la THS con solo estrĂłgenos durante al menos 12 dĂ­as por cada ciclo de 28 dĂ­as o la terapia continua combinada estrĂłgeno-progesterona en mujeres no hicterectomi zadas previene el exceso de riesgo asociado a THS-estrĂłgeno sĂłlo. t %VSBOUF MPT QSJNFros meses de tratamiento podrĂ­an producirse hemorragias intermenstruales y mancha do irregular. Si la hemorragia intermenstrual o sangrado aparece despuĂŠs de algĂşn tiempo de terapia o continua una vez que el tratamiento se ha suspendido. Debe investigarse la causa y podrĂ­a ser necesario realizar una biopsia endometrial para excluir la malignidad endometrial.

50-65

Casos adicionales por cada 1000 no usuarias de THS en un periodo de 5 aĂąos * 2

Ratio de riesgo y 95%IC#

Casos adicionales por cada 1000 pacientes tratadas con THS en un periodo de 5 aĂąos (95%IC)

9-12

1.2

1-2 (0-3)

9-12

1.7

6 (5-7)

9-12

1.3

3 (0-6)

THS estrĂłgenos sĂłlo 50-60

Cmax (ng/ml) Caverage Tmax (h)

1.88

T1/2 (h)

1.21

1.15

1.37

5.78

7.71

5.87

53.23

44.73

Cmin (ng/ml) AUC0-24 (ng/ml.h)

0.23 16.23

9.20

SD=single dose (dosis Ăşnica), MD=multiple dose (dosis multiple)

En la prĂĄctica clĂ­nica habitual, otras reacciones adversas que tambiĂŠn se han observado son: Mareos, erupciĂłn cutĂĄnea, prurito, dermatosis seborreica, cefalea, migraĂąa, trastornos visuales (como visiĂł n b o rro s a ), ma le s ta r g a s tro inte s tina l, d e p re s iĂł n, e d e ma , e fe c to s e n e l s is te ma mus c ulo e s q ue lĂŠ tic o como artralgia o mialgia y cambios en los parĂĄmetros de la funciĂłn hepĂĄtica

5.3 Datos preclĂ­nicos sobre seguridad En estudios con animales, tibolona presentĂł actividades anti-fertilidad y embriotĂłxicas, en virtud de sus propiedades hormonales. Tibolona no fue teratogĂŠnica en ratones ni en ratas. PresentĂł potencial teratogĂŠnico en el conejo a dosis casi abortivas (ver secciĂłn 4.6). Tibolona no es genotĂłxica en condiciones in-vivo.

Auque se observĂł un efecto carcinogĂŠnico en ciertas razas de ratas (tumores hepĂĄticos) y ratones (tumores vesicales), su importancia en clĂ­nica es incierta.

6. DATOS FARMACĂ&#x2030;UTICOS 6.1 Lista de excipientes AlmidĂłn de patata Estearato de magnesio (vegetal) Palmitato de ascorbilo Lactosa monohidrato 6.2 Incompatibilidades No procede.

6.3 Periodo de validez 30 meses 6.4 Precauciones especiales de conservaciĂłn No requiere condiciones especiales de conservaciĂłn.

6.5 Naturaleza y contenido del envase Blister PVC/PVDC/Al con calendario en envases de 1x28 y 3x28 comprimidos.

Puede que solamente estĂŠn comercializados algunos tamaĂąos de envases.

CombinaciĂłn estrĂłgeno-progestĂĄgeno 50-65

6.6 Precauciones especiales de eliminaciĂłn y otras manipulaciones No requiere precauciones especiales.

Tibolona

# Ă?ndice de riesgo global. El Ă­ndice de riesgo no es constante; aumenta con la mayor duraciĂłn del tratamiento.

-

-

Trastornos de la piel y del tejido subcutĂĄneo

*Mayoritariamente cambios benignos. La patologĂ­a cervical (carcinoma de cĂŠrvix) no aumentĂł con tibolona en comparaciĂłn con placebo

-

-

Trastornos gastrointestinales

Razones para la suspensiĂłn inmediata de la terapia: La terapia debe suspenderse en caso de que se encuentre una contraindicaciĂłn y en las siguientes situaciones: t *DUFSJDJB P EFUFSJPro de la funciĂłn hepĂĄtica t *ODremento significativo de la tensiĂłn arterial t /VFWP BUBRVF EF EPMPS EF DBCF[B UJQP NJHSBĂ&#x2014;B t &NCBSB[P Tromboembolismo venoso t -B Terapia Hormonal de SustituciĂłn se asocia con un riesgo de 1,3 a 3 veces mayor de desarrollar trombo embolismo venoso (TEV), esto es, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La apariciĂłn de TEV es mĂĄs probable durante el primer aĂąo de tratamiento con THS (ver secciĂłn 4.8). t -BT QBDJFOUFT DPO BOUFDFEFOUFT EF 5&7 P FTUBEPT UrombofĂ­licos conocidos tienen mĂĄs riesgo de TEV. La THS o tibolona puede aumentar este riesgo THS estĂĄ, por tanto, contraindicado en estas pacientes (ver secciĂłn 4.3). t &OUre los factores de riesgo de TEV generalmente reconocidos cabe mencionar el uso de estrĂłgenos, edad avanzada, cirugĂ­a mayor, inmovilizaciĂłn prolongada, obesidad (Indice de Masa Corporal > 30 kg/m2), embarazo/perĂ­odo postparto, lupus eritematoso sistĂŠmico (LES) y cĂĄncer. No existe consenso acerca del posible papel de las varices en la apariciĂłn del TEV. Al igual que a todas las pacientes en el postoperatorio, se prestarĂĄ especial atenciĂłn a las medidas profilĂĄcticas para prevenir el TEV. Si es posible, es conveniente la interrupciĂłn temporal del tratamiento con THS de 4 a 6 semanas antes de intervenciones quirĂşrgicas tras las que se prevea una inmovilizaciĂłn prolongada, como puede ser la cirugĂ­a electiva, particularmente cirugĂ­a abdominal y la cirugĂ­a ortopĂŠdica de miembros inferiores. El tratamiento no debe reinstaurarse hasta que la mujer tenga de nuevo movilidad completa. t &O NVKFres sin antecedentes personales de TEV pero con un pariente de primer grado con antecedentes de trombosis a edad temprana, puede realizarse la monitorizaciĂłn despuĂŠs de una evaluaciĂłn cuidadosa de sus limitaciones (sĂłlo se identifica una parte de las deficiencias tromobofĂ­licas por monitorizaciĂłn). Si se identifica una deficiencia trombofĂ­lica con trombosis en miembros de la familia o la deficiencia es grave (por ejemplo deficiencias de antitrombina, proteina S Ăł proteina C o una combinaciĂłn de defectos), la THS o tibolona estĂĄ contraindicada. t -BT NVKFres que ya estĂŠn siendo tratadas con anticoagulantes requieren una valoraciĂłn cuidadosa de los

Ratio de riesgo y 95%IC

CombinaciĂłn oral estrĂłgenos-prgestĂĄgenos

4.5 InteracciĂłn con otros medicamentos y otras formas de interacciĂłn Como tibolona puede potenciar la actividad fibrinolĂ­tica de la sangre, puede aumentarse el efecto de los anticoagulantes, como la warfarina. Por tanto, el uso simultĂĄneo de warfarina y Tibolona Aristo deberĂ­a ser monitorizado, de manera especial al inicio o cuando se interrumpe el tratamiento concomitante con Tibolona Aristo, y la dosis de warfarina deberĂ­a ser convenientemente ajustada.

Existe informaciĂłn limitada respecto a interacciones farmacocinĂŠticas con tibolona. Un estudio in vivo mostrĂł que el tratamiento simultĂĄneo con tibolona puede afectar de forma moderada a la farmacocinĂŠtica de midazolam, que es un sustrato del citocromo P450 3A4. Por tanto, no pueden descartarse interacciones con otros sustratos del CYP3A4.

Datos in vitro indican que la tibolona y sus metabolitos pueden inhibir a CYP2C9, una enzima de P450. Se aconseja por tanto precauciĂłn si la tibolona se combina con otros fĂĄrmacos metabolizados vĂ­a CYP2C9, especialmente aquellos con un rango terapĂŠutico estrecho, ej: warfarina, fenitoĂ­na y tolbutamida.

No se ha estudiado el efecto de la inhibiciĂłn o inducciĂłn del metabolismo de la tibolona. Los efectos de la interacciĂłn son difĂ­ciles de predecir debido al perfil complejo de la sustancia incluyendo los diferentes metabolitos que contribuyen a los diferentes efectos farmacolĂłgicos. Sin embargo, se deberĂ­an considerar las siguientes interacciones potenciales de forma teĂłrica: Las enzimas inductoras de componentes tales como barbitĂşricos, carbamazepina, hidantoĂ­nas y rifampicina pueden potenciar el metabolismo de la tibolona y por tanto, afectar su efecto terapĂŠutico.

Los preparados a base de plantas que contienen Hierba de San Juan (Hypericum Perforatum) pueden inducir el metabolismo de estrĂłgenos y progestĂĄgenos. ClĂ­nicamente, un aumento del metabolismo de estrĂłgenos y progestĂĄgenos puede conducir a una disminuciĂłn del efecto y cambios en el perfil de sangrado uterino.

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo t 1BSB FM USBUBNJFOUP EF MPT TĂ&#x201C;OUPNBT EF QPTUNFOPQBVTJB FM USBUBNJFOUP DPO UJCPMPOB EFCF JOJDJBSTF Ăşnicamente en el caso de que los sĂ­ntomas climatĂŠricos afecten negativamente la calidad de vida de la mujer. DeberĂĄ realizarse una evaluaciĂłn detallada de los beneficios y riesgos a todas las mujeres a lo largo del tratamiento y al menos anualmente y el tratamiento con tibolona se mantendrĂĄ Ăşnicamente en aquellos casos en los que los beneficios superan los riesgos. t %FCF FWBMVBSTF DVJEBEPTBNFOUF FM SJFTHP EF BDDJEFOUF DFrebrovascular, cĂĄncer de mama y en mujeres con Ăştero intacto, cĂĄncer de endometrio (ver mĂĄs adelante y secciĂłn 4.8) en cada mujer segĂşn sus factores de riesgo individuales y teniendo en cuenta la frecuencia y caracterĂ­sticas de ambos cĂĄnceres y el accidente cerebrovascular en cuanto a su respuesta al tratamiento, morbilidad y mortalidad.

Incidencia por 1000 mujeres en placebo a partir de 5 aĂąos

EstrĂłgenos orales sĂłlo*

Este medicamento contiene lactosa. Las pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorciĂłn de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

4.3 Contraindicaciones t &NCBSB[P Z MBDUBODJB t $Ă&#x2C6;ODFS EF NBNB BOUFDFEFOUFT QFSTPOBMFT P TPTQFDIB EFM NJTNP &O VO FOTBZP DMĂ&#x201C;OJDP DPOUrolado con placebo se ha observado que la tibolona incrementa el riesgo de recurrencia de cĂĄncer de mama. t Tumores estrĂłgeno-dependientes malignos o sospecha de los mismos, como cĂĄncer de endometrio. t 4BOHSBEP WBHJOBM TJO EJBHOPTUJDBr. t )JQFSQMBTJB EF FOEPNFUSJP OP USBUBEB t Tromboembolismo venoso o antecedentes (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). t "lteraciones trombofilicas conocidas (por ejemplo proteina C, proteina S o deficiencia de antitrombina, ver secciĂłn 4.4). t Tromboembolismo arterial o antecedentes recientes(por ejemplo angina de pecho, infarto de miocardio). t &OGFSNFEBE IFQĂ&#x2C6;UJDB BHVEB P BOUFDFEFOUFT EF FOGFSNFEBE IFQĂ&#x2C6;UJDB NJFOUSBT MBT QSVFCBT EF GVODJĂ&#x2DC;O hepĂĄtica sigan alteradas. t )JQFSTFOTJCJMJEBE BM QSJODJQJP BDUJWP P B BMHVOP EF MPT FYDJQJFOUFT JODMVJEPT FO MB TFDDJĂ&#x2DC;O t 1PSĂśSJB

CĂĄncer de mama t -B FWJEFODJB respecto al riesgo de cĂĄncer de mama asociado a tibolona no es concluyente. El Million Women Study (MWS) ha identificado un aumento significativo del riesgo de cĂĄncer de mama con el uso de la dosis de 2,5 mg. El riesgo se manifiesta en los primeros aĂąos de uso y aumenta con la duraciĂłn

-

ArteriopatĂ­a coronaria No hay evidencia a partir de ensayos clĂ­nicos controlados aleatorizados de beneficio de protecciĂłn frente al infarto de miocardio en mujeres con o sin enfermedad arterial coronaria que recibieron Tratamiento Hormonal de SustituciĂłn combinado estrĂłgeno-progesterona o estrĂłgeno sĂłlo.

4. DATOS CLĂ?NICOS 4.1 Indicaciones terapĂŠuticas Tratamiento de los sĂ­ntomas de deficiencia de estrĂłgenos en mujeres postmenopĂĄusicas (mĂĄs de un aĂąo).

Para todas las mujeres, la decisiĂłn de prescribir tibolona deberĂĄ fundamentarse en la evaluaciĂłn de los riesgos generales de la paciente y en particular para las mujeres mayores de 60 aĂąos, se considerarĂĄ el riesgo de accidente cerebrovascular (ver secciones 4.4 y 4.8).

Examen mĂŠdico y seguimiento t "OUFT EF JOJDJBS P reinstaurar la Terapia hormonal de SustituciĂłn, debe realizarse una historia clĂ­nica completa personal y familiar. La exploraciĂłn fĂ­sica (incluyendo mamas y pelvis) debe de tener en cuenta la historia clĂ­nica y las contraindicaciones y advertencias de uso. Se recomiendan exĂĄmenes mĂŠdicos regu lares durante el tratamiento, cuya naturaleza y frecuencia estarĂĄn en funciĂłn de las condiciones de

Riesgo de enfermedad cardiovascular El riesgo de enfermedad cardiovascular es ligeramente mayor en usuarias de THS combinada estrĂłgenosprogestĂĄgenos en pacientes mayores de 60 aĂąos (ver secciĂłn 4.4.). No existen evidencias que sugieran que el riesgo de infarto de miocardio con tibolona es diferente al que podrĂ­a haber con otra THS.

Riesgo de cĂĄncer de endometrio El cĂĄncer de endometrio en mujeres que no usan THS o tibolona es de 5 de cada 1000 mujeres.

En el estudio clĂ­nico aleatorizado controlado con placebo que incluĂ­a mujeres para las que no se realizĂł un control de anomalĂ­as endometriales al inicio del tratamiento-situaciĂłn que refleja la prĂĄctica clĂ­nica- se identificĂł el riesgo mĂĄs alto de cĂĄncer de endometrio (estudio LIFT, edad promedio 68 aĂąos). En este estudio no se diagnosticaron casos de cĂĄncer de endometrio en el grupo placebo (n= 1773) tras 2,9 aĂąos de tratamiento, en comparaciĂłn con 4 casos de cĂĄncer de endometrio en el grupo de tibolona (n=1746).

En este estudio, corresponde al diagnĂłstico de 0,8 casos adicionales de cĂĄncer de endometrio por 1000 mujeres usuarias de tibolona en 1 aĂąo (ver secciĂłn 4.4).

CĂĄncer de ovario El tratamiento a largo plazo de THS con estrĂłgenos sĂłlo y combinada estrĂłgenos-progestĂĄgenos se ha asociado con un ligero incremento del riesgo de cĂĄncer de ovario. En Million Women Study, durante 5 aĂąos de THS se encuentra un caso extra por cada 2500 usuarias.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N Aristo Pharma Iberia, S.L c/ Solana, 26 28850 Torrejon de Ardoz (Madrid) EspaĂąa 8.

NĂ&#x161;MERO(S) DE AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIĂ&#x201C;N/RENOVACIĂ&#x201C;N DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N Febrero 2014 10. FECHA DE LA REVISIĂ&#x201C;N DEL TEXTO Agosto 2013 La informaciĂłn detallada y actualizada de este medicamento estĂĄ disponible en la pĂĄgina Web de la Agencia EspaĂąola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.es/

AVANCES TECNOLÓGICOS

“CON EL DA VINCI, EL MÉDICO TIENE LA SENSACIÓN DE OPERAR CON SUS MANOS DENTRO DEL ENFERMO”

Palex Medical es una empresa de distribución hospitalaria que se creó en 1955. Sus divisiones abarcan casi todos los segmentos, desde el fungible hasta la robótica, facturando unos 100 millones de euros anuales.

E

n cirugía cardiaca son líderes de mercado, con una facturación que alcanza los veinte millones de euros. En los últimos años han visto un crecimiento de dos tipos de válvulas mínimamente invasivas. Por un lado, las transfemorales, y además un nuevo tipo que ofrece aún menos complicaciones, tal y como nos explica Joan Comas, director de la división de robótica de Palex Medical. “Hay otro tipo de válvula, que es la Sutureless, que no necesita sutura, la parte más laboriosa y en la que pasas más tiempo al cambiar una válvula cardiaca. Hay varias compañías que tienen ese tipo de válvula, nosotros tenemos una que se llama Perceval S, es necesario operar a corazón abierto igual, pero la válvula se ancla, como una normal pero sin sutura”.

En esta misma división también trabajan la asistencia

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 35

AVANCES TECNOLÓGICOS

ventricular, una gran ayuda para las personas que tienen un problema cardiaco, aunque también se trata de un sistema costoso. “Hay gente que necesita una ayuda externa para, o bien vivir unos meses y que el corazón se recupere, o previo a un transplante de corazón que no sabemos cuándo llegará, pero es caro, porque hay sistema fijo y sistema portátil, que es una mochila”, explica Comas.

Con respecto a otras divisiones, destaca en la de automatización su último lanzamiento, de fabricación propia, el armario Smart Cabinet. Se trata de un armario con RFID que controla lo que se saca de él y lo que se vuelve a dejar. En opinión del director, “pensamos que gran parte del control del gasto sanitario del futuro pasa por este tipo de sistemas”. También en nefrología están comenzando con un sistema que no es nuevo pero sí novedoso, se trata de la hemodiálisis domiciliaria. “Es un aparato de hemodiálisis pequeño, que permite hacer la hemodiálisis en casa, se puede hacer por la noche, y evitar ir al centro esas dos o tres veces por semana”.

Robot da Vinci Ya centrándonos en su propia división, Comas nos explica en qué consisten sus dos productos estrella, el robot quirúrgico da Vinci, que lo llevan desde el año 2005 como distribuidores para España y Portugal, y el RP7 (Remote Presence 7), un

“Si el cirujano se equivoca el robot se equivoca, no es inteligente, simplemente es un instrumento a su servicio” JOAN COMAS

robot de telepresencia. Este último permite que desde cualquier ordenador normal que tenga la aplicación instalada se pueda uniconectar a cualquier robot del mundo para el que tenga permiso. Así lo describe el director: “que un médico en su casa se puede conectar a un robot del hospital, lo puede mover, y puede ver a un enfermo, puede hablar con él, guiar al robot, ver los datos del enfermo, si tiene la historia electrónica, etc. es como si el médico se teletransportase”.

Por otro lado, el robot quirúrgico da Vinci tiene varias ventajas con respecto a la cirugía laparoscópica convencional: la primera, su visión en 3D que consigue mediante ópticas dobles y enviando la imagen a unos monitores, imagen diferente para el ojo derecho y ojo izquierdo, con lo cual es el cerebro el que compone la imagen en tres dimensiones.

“La segunda”, en palabras de Comas, “es que los instrumentos quirúrgicos, las pinzas, tijeras, y todos los instrumentos tienen una doble articulación en la punta. El efecto es como si el médico tuviera unas pequeñas manos dentro del enfermo, con lo que hay maniobras que con el sistema rígido normal de lapaim MÉDICO HOSPITALARIO | 01 36

roscopia son complicadas y “Al ser mucho más preciso así es mucho más fácil”. Para unir estas dos características, con el robot, que te elimina el el da Vinci tiene una consola, temblor, las complicaciones son “y con ella el médico puede alinear la vista y las manos, mucho menores que con la cirugía de manera que tiene la sensalaparoscópica normal” ción de operar con sus manos dentro del enfermo, como si la punta de los instrumentos fuesen sus dedos, por eso es muy fácil de utilizar”. El Da Vinci se puede emplear prácticamente en cualquier tipo de especialidad: cirugía general, urología, ginecología, cirugía pediátrica, torácica, cardíaca, plástica, otorrino, etc., y en general toda especialidad que necesite mucha precisión en la ejecución y en la sutura.

Los primeros da Vinci se comercializaron en el año 1999/2000, ahora van por la cuarta generación, y a partir de la tercera ya se fueron incorporando una serie de nuevas tecnologías, “como aplicar la fluorescencia para ver la vascularización de los órganos. De la primera a la segunda se redujo un poco el tamaño del robot, y la última generación ya es más diferente, los brazos es como si colgaran del techo, con lo cual tienen más movilidad y se pueden cambiar de posición durante la misma intervención” expone el director.

Inversión segura Como el da Vinci convierte la laparoscopia en una cosa más fácil de realizar por el médico, “conseguimos que más médicos puedan operar de una manera mínimamente invasiva, y el último beneficiado es el enfermo, que en vez de que le tengan que abrir de arriba abajo, habrá más médicos que lo puedan hacer mediante laparoscopia. Con el da Vinci se reduce enormemente la curva de aprendizaje. Al ser mucho más preciso con el robot, que te elimina el temblor, las complicaciones son mucho menores que con la cirugía laparoscópica normal. En determinado tipo de intervenciones, como por ejemplo la prostatectomía, hay menos complicaciones del tipo incontinencia e impotencia que con laparoscopia o cirugía abierta.

También se ha demostrado que con el da Vinci la incorporación al trabajo se realiza antes, la recuperación es más rápida”, explica satisfecho Comas.

En el mundo hay unos 3.200 robots, y en España hay 23 instalados. Donde hay más es en el País Vasco, que cuenta con cuatro en la sanidad pública y dos en la privada; en Cataluña hay dos en la pública y dos en privada. Se trata de un reparto desigual, tal y como nos cuenta Comas. “En Madrid hay seis o siete en la privada y uno en la pública. Y hay comunidades donde no hay ninguno, en Andalucía hay dos, uno en Mallorca.

Están muy localizados. Ha habido años que hemos instalado uno, y años que hemos instalado siete. Con todo el contexto de crisis nos cuesta un poco más”.

Además de la formación quirúrgica que han de tener los cirujanos, necesitan una formación de dos días sobre cómo utilizar el aparato, que funciona de una manera muy intuitiva y fácil. Así nos lo describe el director, “se hace una parte con el robot en el hospital, que es una formación teórica, y otra parte práctica que se hace con animales, con cerdos, en un centro experimental. Todo lo que hace el cirujano lo reproduce el robot, si el cirujano se equivoca el robot se equivoca, no es inteligente, simplemente es un instrumento al servicio del cirujano, que reproduce fielmente todo lo que hace, lo único que hace es anular el temblor, es más preciso”. +

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

Terapias actuales en la infección por el virus del ébola El agravamiento de la epidemia de ébola en África y el manifiesto riesgo de contagio en los países occidentales imponen la necesidad de identificar un tratamiento eficaz y seguro.

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E

l virus del ébola (EBOV) es un patógeno zoonótico causante de una fiebre hemorrágica fulminante que resulta fatal en al menos el 50% de los casos. La actual epidemia en África Occidental es la mayor de la historia, habiendo causado 4.033 muertes a 8 de octubre de 2014 y sin que exista tratamiento aprobado alguno, a excepción de los cuidados paliativos.

La estrategia del virus consiste en desactivar el sistema inmunitario de manera secuencial. Primero infecta las células dendríticas para perturbar el mecanismo de producción de interferón, uno de los sistemas de protección antiviral más importantes del organismo, y luego los macrófagos, lo que hace que estas células liberen mediadores inflamatorios que dañan el revestimiento vascular y las células endoteliales, resultando este proceso en hemorragias generalizadas. El virus también infecta el hígado, alterando la producción de las proteínas de coagulación, las glándulas adrenales y el tracto gastrointestinal. Ha habido importantes avances en la identificación de terapias, que incluyen vacunas terapéuticas constituidas por anticuerpos específicos, formulaciones recombinantes basadas en otros virus y ARNs de interferencia y antisentido.

La vacuna ZMapp La vacuna basada en anticuerpos monoclonales ZMapp, desarrollada por Mapp Pharmaceuticals y Defyrus Inc., parece ser uno de los tratamientos más eficaces en el período post-exposición en primates no humanos (PNHs), el modelo que mejor reproduce la infección en humanos. El desarrollo de ZMapp empezó con MB003, un cocktail formado por anticuerpos humanos y quiméricos (c13C6, h13F6 y c6D8) producidos en células de mamífero y de la planta del tabaco. Independientemente del método de producción, MB-003 protegió a PNHs, administrado una hora después de una dosis letal de EBOV. Administrado a las 24 o 48 horas postinfección, MB-003 protegió a 4 de 6 PNHs. Todos los animales que recibieron MB-003 mostraron poca o ninguna viremia y pocos o ningún síntoma de infección. Partiendo de MB-003, se desarrolló un nuevo cocktail (ZMab) de 3 anticuerpos murinos (1H3, m2G4 y m4G7), igualmente eficaz en PNHs. Los anticuerpos componentes de ZMab fueron humanizados y testados en combinación con diferentes componentes de MB-003, descubriendo que la más eficaz de ellas era la formada por c13C6 de MB-003 y los anticuerpos humanizados c2G4 y c4G7 de ZMab, combinación a la que se denominó ZMapp. ZMapp ha mostrado beneficio en términos de supervivencia en PNHs y, a principios de septiembre de 2014, se reportó que también podía rescatar a monos Rhesus que ya estaban desarrollando la enfermedad.

Sólo los animales que recibieron ZMapp sobrevivieron a una inyección letal de la variante Kikwit del virus. En el momento del inicio del tratamiento la mayoría de los animales ya exhibía signos clínicos de infección, como fiebre, leucocitosis, trombocitopenia y viremia, y algunos, incluso signos de enfermedad avanzada, como presencia de hemorragias mucosales, elevación de enzimas hepáticos y petequia generalizada. La observación del curso de la enfermedad en algunos animales ha llevado a sugerir que una viremia particularmente elevada podría ser contrarrestada con dosis mayores de ZMapp. Se especula que ZMapp podría ser igualmente eficaz contra la cepa guineana del virus, ya que las regiones de la glucoproteína viral reconocida por los componentes de la vacuna no se encuentran mutadas en esta cepa.

Aunque no ha sido testada formalmente en humanos, ZMapp sí ha sido administrada como medida de emergencia. En agosto de 2014 fue utilizada exitosamente para tratar a dos miembros del personal médico contagiados en Liberia y, posteriormente, en un sacerdote español y 3 médicos africanos, de los cuales sólo estos últimos mejoraron de manera significativa. En septiembre de 2014 una agencia gubernamental de los EE.UU. firmó un contrato con Mapp Pharmaceuticals para acelerar el desarrollo de ZMapp.

En virtud de este contrato, Mapp Pharmaceuticals manufacturará una pequeña cantidad de la vacuna para determinar su eficacia y seguridad en ensayos clínicos.

Las vacunas basadas en vectores virales Las vacunas basadas en el adenovirus de chimpancé (ChAd3-EBO) y en el rhabdovirus de la estomatitis vesicular (VSV-EBO) son las vacunas de ADN con mejores perspectivas de éxito, protegiendo al 100% de 16 y 20 PNHs, respectivamente. Ambas integran el gen de la glucoproteína del EBOV. ChAd3-EBO proporcionó protección frente a la cepa Kikwit del Zaire durante 5 semanas, período prolongable hasta 10 meses mediante una inmunización con una vacuna diferente, basada en el virus de la viruela bovina. Esta es la primera demostración de inmunidad duradera frente al EBOV.

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA Sin embargo, algunos expertos han indicado que localizar a los pacientes después de las primeras semanas para una segunda inmunización es poco práctico y que es necesario considerar que este ensayo fue realizado con una de las cepas menos virulentas del EBOV. No obstante, los Institutos Nacionales de Salud de Gran Bretaña y Glaxo Smithkline, manufacturador de ChAd3-EBO, han acordado realizar un ensayo de fase I cuyo objetivo es determinar la eficacia e inmunogenicidad de la vacuna en poblaciones africanas y no africanas, con 20 participantes en los EE.UU., 60 en la Gran Bretaña y 40 en Mali y en Gambia. Los resultados iniciales de este ensayo se esperan para el mes de noviembre de 2014. El paso sin dilación a la fase de desarrollo clínico ha sido sancionado por la OMS para las vacunas experimentales del EBOV que han mostrado eficacia en modelos preclínicos. En consonancia con este precepto, y en anticipación a los resultados positivos de este ensayo, Glaxo Smithkline tiene planeado manufacturar 10.000 dosis para su distribución urgente al personal médico.

Además de proteger de manera profiláctica a PNHs frente al EBOV y otros filovirus, la vacuna VSV-EBO también ha mostrado capacidad de protección terapéutica. El vector VSV procede de un patógeno específico de animales de granja para el que los humanos no presentan inmunidad previa que pueda interferir con la generación de protección. A diferencia de la ChAd3, VSV-EBO es plenamente capaz de replicación, lo que puede ofrecer una enorme ventaja en cuanto a durabilidad de la respuesta inmune. Una posible limitación de esta vacuna es el potencial riesgo de daño neurológico, como ocurre en el ganado infectado. VSV-EBO fue ideada por la Agencia de Salud Pública Canadiense y está siendo desarrollada por la compañía estadounidense NewLink Genetic, que ya tienen preparadas 1.500 dosis para ensayos clínicos.

Los datos de otra vacuna basada en el VSV y producida por Profectus Biosciences han sido presentados en algunas conferencias. Esta vacuna protegió PNHs durante 28 días. Profectus está desarrollando vacunas profilácticas y terapéuticas.

Por último, varios estudios conducidos por el NIAID, el CDC, la FDA y el Departamento de Defensa de los EE.UU. muestran que una única dosis de un vector dual, portador de genes del EBO y de otro filovirus (Marburg), protege al 100% de los PNHs de una dosis 1.000 veces superior a la letal de ambos virus.

Los inhibidores de molécula pequeña Como alternativa a las vacunas profilácticas, algunas empresas biotecnológicas están desarrollando tratamientos exclusivamente terapéuticos basados en moléculas pequeñas que bloquean la transcripción de proteínas esenciales para la replicación del virus.

La actividad antiviral de algunos de estos compuestos ha sido determinada solamente en ratones, pero otros han sido testados ya en PNHs. Brincidofovir, producido por Chimerix Inc., está siendo utilizado como alternativa terapéutica ante la depleción de reservas de ZMapp para tratar a, al menos, un paciente en los EE.UU. La FDA ha aprobado una solicitud de emergencia emitida por Chimerix para el uso de brincidofovir en pacientes infectados. Brincidofovir es un análogo nucleótido oral, derivado de cidofovir, con un amplio espectro de actividad frente a las 5 familias de virus de ADN que infectan a los humanos. Aunque todos los datos disponibles

De todos los potenciales tratamientos actualmente en desarrollo, las vacunas basadas en el adenovirus recombinante han mostrado seguridad en ensayos de fase I. Las basadas en el VSV y en anticuerpos son muy eficaces en PNHs y ofrecen protección tras la exposición. Siguen siendo necesarios estudios para establecer la duración de la inmunidad en cada caso y determinar el grado de protección cruzada frente a las diferentes cepas del virus.

de actividad antiviral de brincidofovir frente al EBOV han sido obtenidos in vitro, ninguno de los casi 900 pacientes que han participado en ensayos de seguridad para otras indicaciones ha mostrado signos de nefrotoxicidad o toxicidad en la médula ósea.

De ahí que haya sido escogido como opción terapéutica de primera línea para tratar casos de infección de EBOV fuera de África.

En Marzo de 2014 la FDA otorgó la designación de desarrollo rápido (Fast Track) a TKM-Ebola, un RNA de interferencia pequeño (siRNA) manufacturado por la empresa biotecnológica Tekmira.

TKM-Ebola se compone de una combinación de siRNAs dirigidos a la RNA polimerasa L y a las proteínas virales VP24 y VP35 de la cepa Kikwit del EBOV. En PNHs, el tratamiento, iniciado a los 30 min post-infección y continuado diariamente durante 6 días, protegió al 100% de los individuos. En éstos, la viremia no excedió en ningún momento los 2,4 log10 pfu/ml.

El análogo nucleosido de amplio espectro BCX4430, desarrollado por Biocryst, ha sido ensayado en ratones, mostrando una protección en el 100% post-exposición frente al EBOV y el virus de Marburg.

Favipiravir, aprobado en algunos países para otras indicaciones y fabricado por Toyama, una subsidiaria de Fujifilm, es un inhibidor de la RNA polimerasa viral que, administrado 6 días después de la infección, logró proteger al 100% de los ratones y redujo los parámetros bioquímicos de severidad. Favipiravir ha sido el fármaco de elección para tratar a una auxiliar de enfermería contagiada de EBOV en el Hospital Carlos III de Madrid.

Por último AVI-7537, desarollado por Sarepta Therapeutics, es un RNA antisentido dirigido contra el RNA de la proteína viral VP24 que, en combinacón con otro antisentido dirigido contra el RNA de VP35 protegió al 61% de PNHs a una dosis total de 40 mg/kg. Tras observarse que el principal contribuidor de la protección es AVI-7537, este compuesto es el que ha sido escogido para ulterior desarrollo. ✚

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

Alirocumab, un nuevo tratamiento hipolipemiante

Sanofi y Regeneron dan a conocer los resultados de eficacia y seguridad de varios ensayos clínicos del programa ODISSEY, en pacientes con hipercolesterolemia inadecuadamente controlada con estatinas u otros agentes modificadores de la lipidemia.

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L

as enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en todo el mundo, con una previsión de 23,3 millones de muertes hasta el año 2030. La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo más importantes en este tipo de enfermedades, por su asociación con la aterosclerosis. Lógicamente, la reducción de los niveles del colesterol contenido en las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) es el objetivo primario del tratamiento en pacientes con hipercolesterolemia. Sin embargo, muchos de los pacientes de alto riesgo cardiovascular no alcanzan los objetivos de LDL-C, ni siquiera con las dosis máximas de los tratamientos actualmente disponibles. En Europa, el porcentaje de estos pacientes alcanza el 45%. La necesidad de nuevos tratamientos hipolipemiantes está justificada porque, aunque los ensayos clínicos con estatinas, y en particular, los más recientes con elevadas dosis, demuestran reducciones significativas de la morbilidad, las tasas de morbi-mortalidad en el tratamiento a largo plazo siguen siendo elevadas. Además, existen grupos de pacientes que no se benefician suficientemente, como los intolerantes a las estatinas, los pacientes de alto riesgo cardiovascular y los que padecen hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH). La HeFH es una de las enfermedades hereditarias más comunes, caracterizada por niveles plasmáticos del LDL-C extremadamente elevados, aterosclerosis prematura y enfermedad cardiovascular. Aproximadamente el 80% de estos pacientes fracasa en su objetivo de alcanzar niveles del LDL-C inferiores a los 100 mg/dl, a pesar de una terapia antilipemiante intensiva.

Considerando que está generalmente aceptado que cuanto mayor es la reducción del LDL-C, menor es el riesgo cardiovascular, existe, sin duda, la necesidad de mejorar la atención sanitaria en la gestión de las dislipidemias, con nuevas opciones terapéuticas que cubran las necesidades de estos pacientes.

La diana terapéutica La inhibición de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9) es una estrategia emergente en la reducción del LDL-C circulante. La PCSK9 se une a los receptores de LDL-C en los hepatocitos y estimula su internalización y degradación, lo que resulta en una reducción del número de receptores disponibles para eliminar el LDL-C de la circulación. Sanofi y Regeneron han diseñado el anticuerpo monoclonal humanizado alirocumab, dirigido a PCSK9 y que bloquea su capacidad de unirse al receptor de LDL-C. Como consecuencia del bloqueo, aumenta el número de receptores del LDL-C hepáticos y la eficiencia con la que el LDL-C es retirado de la circulación. Alirocumab puede ser administrado directamente por el propio paciente, por vía subcutánea, en un volumen de 1 ml y sin necesidad de desplazamiento o supervisión por personal médico.

Los ensayos clínicos La eficacia y seguridad de alirocumab ha sido evaluada en un voluminosos programa de ensayos de fase III (ODISSEY) que han incluida más de 23.000 pacientes de más de 2000 centros de todo el mundo en varios estudios aleatorizados y a doble ciego a lo largo de períodos que oscilan entre las 24 semanas y los 5 años. En el marco de la reunión anual de la Sociedad Europea de Cardiología 2014, los Drs. C.P. Cannon, T.F. Luscher, M.Farnier y J. Robinson presentaron los resultados de 4 de estos estudios: FH I, FH II, COMBO II y LONG

TERM. Estos ensayos han sido realizados en pacientes con hipercolesterolemia que no han alcanzado los objetivos de lipidemia con la terapia estándar, incluyendo individuos que presentan HeFH, riesgo cardiovascular alto o muy alto o intolerancia a las estatinas.

Los niveles de LDL-C mínimos para inclusión en cualquiera de los 4 estudios presentados fueron de 70 mg/dl para los pacientes de bajo riesgo cardiovascular y de 100 mg/dl para los de alto riesgo.

Tanto los estudios FHI como el FHII incluyeron 486 pacientes con HeHF, cuyos niveles de LDL-C seguían incontrolados a pesar de estar recibiendo dosis máximas tolerables de estatinas, con o sin otras medicaciones hipolipemiantes. La media basal de LDL-C en

La reducción de los niveles de LDL-C con alirocumab es consistente en el tiempo y superior a la conseguida con estatinas

estos pacientes fue de 145 (FHI) y 134 mg/dL (FHII). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir subcutáneamente alirocumab o placebo cada dos semanas, a dosis de 75 mg incrementables a 150 mg si la concentración de LDL-C permanecía superior a los 70 mg/ dl a la semana 8. Tanto el FHI como el FHII consiguieron su objetivo primario de reducción de LDL-C a las 24 semanas con alirocumab, con una disminución del 48,8% y del 48,7%, respectivamente, sin que se observara reducción alguna en el grupo placebo. A las 24 semanas, el 72% de los pacientes tratados con alirocumab en el FHI y el 81% en el FHII alcanzaron el objetivo de LDL-C de 70 o 100 mg/ dl establecido en función de la morbilidad cardiovascular previa. La reducción en el nivel de LDL-C se mantuvo de manera consistente a las semanas 36 y 52. Aproximadamente el 50% de los pacientes en los grupos tratados con alirocumab permanecieron en la dosis inicial de 75 mg, sin que se requiriera incremento de dosis. En el análisis conjunto de ambos ensayos, los efectos adversos más comunes con alirocumab o placebo fueron las reacciones en el lugar de la inyección, nasofaringitis, síntomas gripales y cefalalgias, sin que se

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

observaran diferencias significativas entre ambos grupos de Progresión de la aterosclerosis tratamiento.

El estudio COMBO II incluyó pacientes con alto riesgo cardioSIGNIFICADO HISTOLÓGICO INICIO EVOLUCIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS vascular e hipercolesterolemia inadecuadamente controlada.

Lesión inicial Los pacientes fueron aleatot IJTUPMØHJDBNFOUF OPSNBM t BDVNVMBDJØO EF NBDSØGBHPT rizados a recibir tratamiento B QBSUJS t DÏMVMBT FTQVNPTBT JTPMBEBT con alirocumab (una vez cada EF MB dos semanas) o ezetimibe en QSJNFSB clinicaEstria adiposa EÏDBEB proporción 2 a 1. Se monitorizó NFOUF t BDPNVMBDJØO JOUSBDFMVMBS a los pacientes a las 8 semanas silencioEF MÓQJEPT QSJODJde tratamiento, elevando la QBMNFOUF so dosis de alirocumab a 150 mg QPS BEJLesión intermedia DJØO EF en caso de que no se hubiera t BDVNVMBDJØO JOUSBDFMVMBS EF MÓQJEPT alcanzado el objetivo de LDL-C. MÓQJEPT Las características basales de la t EFQØTJUPT FYUFSOPT EF MÓQJEPT B QBSUJS población fueron las típicas de EF MB UFSDFSB la población con enfermedades Ateroma EÏDBEB cardiovasculares, con una media t OÞDMFPT EF MÓQJEPT FYUSBDFMVMBSFT de edad de 60 años, más del 90% t BDVNVMBDJØO EF MÓQJEPT con enfermedad cardiovascular JOUSBDFMVMBS clinicaprevia y 30% con diabetes. En NFOUF BVNFOUP comparación con ezetimibe, Fibroateroma silenEFM QMPt OÞDMFPT EF MÓQJEPT TJNQMFT alirocumab redujo los niveles DJPTP P NP Z FM t DBNBEBT ĕCSØUJDBT B QBSUJS manibasales de LDL-C a la semana colágeno EF MB fiesto 24 un 29,8% más que ezetimibe, DVBSUB siendo las respectivas reducUSPNCPLesión complicada EÏDBEB TJT Z P ciones del 50,6% y 20,7%. En el t TVQFSĕDJF EFGFDUVPTB hematot IFNPSSBHJB IFNBUPNB grupo con alirocumab, sólo un ma t USPNCPTJT 18,4% de los pacientes requirió un incremento de dosis a 150 mg a la semana 12, alcanzando el 77% de éstos el objetivo de LDL-C propuesto. La reducción en el nivel de LDL-C se mantuvo de manera consistente en ambos grupos a las semanas 36 y 52. A cas. Los ensayos actualmente en curso podrían contribuir a elucidar la semana 52, los niveles medios de LDL-C en la población tratada esta cuestión. con alirocumab fueron de 53 mg/dl. Los efectos adversos fueron A fin de determinar los efectos a largo plazo del tratamiento con comparables a los de ezetimibe, siendo los más comunes en ambos alirocumab, se encuentra en marcha el estudio ODISSEY LONG grupos de tratamiento la infección del tracto respiratorio superior, TERM. Se trata del mayor y más largo estudio a doble ciego con un el mareo, la mialgia y la sobredosis accidental. La adherencia a la inhibidor de la PCSK9. Incluye 2.341 pacientes y ha sido diseñado autoadministración de alirocumab fue buena. En opinión del T.F. para evaluar la seguridad y eficacia a largo plazo de alirocumab a Luscher, el dramático efecto de alirocumab sobre el LDL-C podría dosis de 150 mg cada 2 semanas frente a placebo en pacientes estabilizar, e incluso inducir la regresión de las placas ateroscleróti- con hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular alto o muy alto.

Los dos grupos de tratamiento incluyen dosis máximas tolerables de estatinas y, en algunos casos, terapia adicional modificadora de la lipidemia. El análisis provisional pre-especificado llevado a cabo Los estudios FH I, FH II y COMBO cuando todos los pacientes llevaban como mínimo un año de tratamiento, mostró una reducción del 57% en el LDL-C en los pacientes II y LONG TERM han alcanzado tratados con alirocumab en comparación con el nivel basal y del 61% comparado con el grupo placebo. El 81% de los pacientes sus objetivos primarios de eficatratados con alirocumab alcanzaron los objetivos pre-especificados cia a un año de reducción de LDL-c a 70 o 100 mg/dl, en comparación con el 9% en el grupo placebo. Reducciones comparables en el LDL-C fueron im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 44

B

observadas ya a la semana 24 del tratamiento con alirocumab, en la que tambiĂŠn se constataron reducciones del 52, 54 y 26% en los niveles de colesterol no-HDL, apolipoproteĂ­na B y lipoproteĂ­na A, respectivamente, con respecto a los niveles basales, sin que observara reducciĂłn alguna en el grupo placebo.

El anĂĄlisis de los efectos adversos emergentes con el tratamiento se realizĂł sobre los pacientes que llevaban al menos 52 semanas de tratamiento, de los cuales 607 completaron la semana 78, en proporciĂłn similar y con una media de 65 semanas en ambos brazos de tratamiento. La frecuencia de efectos adversos en el grupo con alirocumab fue similar a la del grupo placebo, consistiendo estos efectos en nasofaringitis, infecciones del tracto respiratorio superior y reacciones en el lugar de la inyecciĂłn. En un anĂĄlisis post-hoc de seguridad la frecuencia de efectos adversos cardiovasculares severos adjudicada al grupo tratado con alirocumab fue menor que la del grupo placebo (1,4% frente a 3,0%, respectivamente). Sin embargo, la frecuencia de efectos adversos de tipo neurocognitivo fue superior con alirocumab.

Las enfermedades neurocognitivas son mĂĄs frecuentes en los pacientes tratados con alirocumab que en los tratados con placebo

Bienvenidos a nuestro mundo

Los eventos cardiovasculares tales como muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y angina inestable que requiere hospitalizaciĂłn constituyen el objetivo primario del ensayo ODISSEY OUTCOMES, que actualmente estĂĄ evaluando el potencial beneficio cardiovascular de alirocumab en mĂĄs de 18,000 pacientes.

Sanofi y Regeneron tienen previsto solicitar la autorizaciĂłn de comercializaciĂłn de alirocumab en Europa y los EE.UU. a finales de 2014. +

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im MĂ&#x2030;DICO HOSPITALARIO | 01 45

INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

Innovación en tratamientos contra el cáncer y su implicación en los sistemas sanitarios El mercado global de medicamentos anticancerígenos, incluyendo cuidados paliativos, alcanzó los 91 millones de dólares en 2013. La mayor parte de las ventas continúan siendo en Estados Unidos y Europa, aunque la oncología es un área de gasto dominante en las economías emergentes.

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E

l cáncer sigue siendo una prioridad para los sistemas sanitarios alrededor del mundo debido al aumento de los niveles de incidencia, impulsado por el crecimiento y el envejecimiento de las poblaciones. Mientras en algunos la incidencia es prevenible y el temprano diagnóstico y tratamiento puede reducir o retrasar la mortalidad significativamente, la realidad es que los países se esfuerzan por reunir la combinación correcta de las medidas, incluidas vacunas, diagnósticos y terapias.

Si partimos de los 72.000 millones que alcanzó el mercado de oncología global en 2008, representa una tasa de crecimiento anual compuesto del 5,4%. Este modesto crecimiento refleja una falta de terapias realmente innovadoras para poblaciones muy grandes de pacientes, patentes que expiran, reducciones en el uso de cuidados paliativos y gestión de pagos con unas condiciones más duras.

Atendiendo al reciente informe global de tendencias en oncología, elaborado por IMS Institute for Healthcare Informatics en mayo de 2014, esta tasa de crecimiento es significativamente más baja que la observada durante el periodo 2003-2008, durante el cual el crecimiento anual superó el 15%, conducido por un pequeño número de tratamientos innovadores.

Los mercados emergentes han mostrado el crecimiento más rápido en el segmento de oncología dentro del mercado global, mientras que el crecimiento europeo ha sido más estable.

Un mercado heterogéneo Las consecuencias económicas del cáncer también hacen que se haya convertido en una prioridad debido al impacto del paciente y cuidador, a la pérdida

Ratios de incidencia de cáncer 2012 (por cada 100.000) Regiones más desarrolladas

Regiones menos desarrolladas

Pulmón

31

20

Colorrectal

29

12

Hígado

5

12

Gástrico

11

13

268

148

Todos los tipos

Fuente: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide.

PROPORCIÓN DE GASTO EN ONCOLOGÍA 2008-2013 (Cuota de mercado)

8%

12%

10% 10%

41%

43% 2008

2013

Total 71,9 Bn$

Total 90,8 Bn$

12%

13%

27%

24%

Estados Unidos Unión Europea (5)

Resto del mundo Japón

Emergentes

Fuente: IMS MIDAS, MAT septiembre 2013. Mercados emergentes incluyendo retail solo para Brasil y México. Oncología incluye tratamientos terapéuticos, cuidados paliativos, radioterapias e inmunoterapias.

(5) Francia, Italia, Reino Unido, Alemania y España.

Bn$ (mil millones de euros)

En cifras generales, el grado de incidencia del cáncer es más bajo en regiones menos desarrolladas

de productividad y al aumento de los costos de tratamiento. Recientes aumentos en el número de nuevas opciones de tratamientos generan preocupación sobre la accesibilidad para los sistemas de salud financiados públicamente y en privado por igual.

Las diferencias en los ratios de incidencia, el acceso a los medicamentos y los protocolos de tratamiento de los pacientes son substancialmente diferentes atendiendo a los países, pero el cáncer es todavía un área fundamental dentro del gasto sanitario. El los mercados emergentes, se espera que la oncología alcance el cuarto puesto dentro del gasto sanitario en terapias para el año 2017.

En cifras generales, el grado de incidencia del cáncer es más bajo en regiones menos desarrolladas, lo que puede ser el resultado de una

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

TRANSFORMACIÓN DE LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA, 2003-2013 Mundial

10%

15%

24% 11%

48% 2003

2013 46%

20%

26%

Top 7 (Estados Unidos, Reino Unido, Italia, España, Alemania, Francia y Japón)

serie de factores. La población de las regiones menos desarrolladas puede haber disminuido su acceso a los servicios sanitarios, y tiene una probabilidad más alta de morir antes de ser diagnosticado con cáncer. Por otro lado, las organizaciones públicas sanitarias pueden ser menos colaboradoras a la hora de recoger y comunicar información con propósitos epidemiológicos, lo que potencialmente puede resultar en una baja percepción de la incidencia de la enfermedad. En términos de tipos de cáncer, el de pulmón y el colorrectal son los que más incidencia tienen en los países desarrollados; y opuestamente el de hígado y el gástrico son los que tienen los índices más elevados en los países menos desarrollados.

Fuerte inversión 9%

14%

24% 11% 2003

49%

2013 48%

19%

26%

Hormonales Citotóxicos

Dirigidos Cuidados paliativos

Fuente: IMS MIDAS, MAT septiembre 2013. Mercados emergentes incluyendo retail solo para Brasil y México. Oncología incluye tratamientos terapéuticos, cuidados paliativos, radioterapias e inmunoterapias.

En términos de tipos de cáncer, el de pulmón y el colorrectal son los que más incidencia tienen en los países desarrollados

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 48

Los laboratorios han innovado e investigado sobre los tipos de cáncer y sus aproximaciones terapéuticas, incluyendo vacunas preventivas. La inversión de las compañías farmacéuticas continúa siendo elevada, y las terapias del cáncer suponen más del 30% de todos los ensayos preclínicos y en fase I, con 22 nuevas moléculas que han sido lanzadas y patentadas sólo en los últimos dos años.

Estos nuevos medicamentos han incrementado la complejidad en el tratamiento del cáncer, posibilitando la combinación de terapias y la apertura de nuevas líneas de tratamiento. La mayoría de las nuevas entidades moleculares aprobadas para el tratamiento del cáncer en las últimas dos décadas han sido no biológicas.

Mientras la incidencia del cáncer varía en función del tumor y la geografía, la supervivencia parece estar mejorando. En las últimas dos décadas se han publicado investigaciones que

Los mercados emergentes han mostrado el crecimiento más

TRANSFORMACIÓN DE LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA, 2003-2013 Emergentes

rápido en el segmento de oncología dentro del

4%

14% 6%

mercado global

27%

35%

47% 2003

2013

33%

sugieren que el 23% de la mejo30% ría es debida a cambios de comportamiento, el 35% se debe a las pruebas diagnósticas, el 20% Hormonales Dirigidos a avances en los tratamientos, Citotóxicos Cuidados paliativos y el restante 22% se atribuye a otros factores.

La mejora en la supervivencia Fuente: IMS MIDAS, MAT septiembre 2013. Mercados emergentes incluyendo retail solo para Brasil y México. Oncología incluye tratamientos terapéuticos, cuidados paliativos, radioterapias e inmunoterapias. varía notablemente entre tipos de cáncer. El de pecho, por ejemplo, tiene históricamente una tasa elevada, y solo ha visto Oncología, ventas Biológicos vs. No Biológicos pequeños incrementos a pesar (Gasto en billones de dólares) de que han sido aprobadas No biológicos nuevas terapias. Los tumores Biológicos (pequeñas moléculas) malignos más comunes entre 2006 52% 48% las terapias no biológicas entre los años 2011 y 2013 han sido 2007 51% 49% cánceres de sangre, cánceres de 2008 49% 51% piel, colorrectales, de pulmón y 2009 49% 51% de próstata.

2010 48% 52% Los lanzamientos han progre2011 47% 53% sado con ratios diferentes de 2012 47% 53% manera global, pero la cifra en 2013 47% 53% E.E.U.U. y en todo el mundo durante los años 2012 y 2013 Fuente: IMS MIDAS, diciembre 2013. Mercados emergentes incluyendo retail solo para Brasil y México. son dos de las más grandes en Oncología incluye tratamientos terapéuticos, cuidados paliativos, radioterapias e inmunoterapias. la última década, con 22 lanzamientos a nivel mundial y 19 en los Estados Unidos, brindando nuevas opciones terapéuticas a millones de personas. pueden resultar en cambios percibidos en la incidencia, más que determinadas tendencias epidemiológicas.

Nuevos paradigmas Aunque no es de extrañar que cuanto mayor es la prevalencia, los El cáncer de próstata ilustra cómo los nuevos productos lanzados tumores tienen más desarrollo de cartera de productos en última pueden cambiar el paradigma de tratamiento de una manera fase, otro factor clave para la innovación son las necesidades insaradical, creando complejidad en la aplicación de nuevas y futuras tisfechas, que no siempre están ligadas a la prevalencia. innovaciones. También los cambios en determinadas prácticas clí- Por ejemplo, aunque el cáncer de próstata tiene aproximadamente nicas relacionadas con el diagnóstico por la imagen y la detección dos veces la prevalencia global en los últimos 5 años, el número im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 49

INVESTIGACIÓN Y CIENCIA de ensayos que investigaron a los agentes para el tratamiento del cáncer de pulmón es más del doble para el cáncer de próstata. Esto es probablemente debido al hecho de que los objetivos moleculares en células no-pequeñas de cáncer de pulmón -particularmente el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)- han sido ya desde hace tiempo detalladamente identificados y estudiados.

Fenómenos similares probablemente desempeñan un papel en el número relativamente alto de agentes que son investigados en el cáncer colorrectal, de mama y el cáncer de ovario, específicamente aquellos dirigidos a las mutaciones de KRAS y BRAF ALK y al factor receptor 2 (HER-2) de crecimiento epidérmico humano. Así que en un catálogo poblado mayoritariamente por las terapias dirigidas, los agentes con dianas moleculares bien caracterizados y acompañando biomarcadores parecen ser altas inversiones potenciales.

La inversión de las compañías farmacéuticas continúa siendo elevada, y las terapias del cáncer suponen más del 30% de todos los ensayos preclínicos y en fase I

pondiente menor número de ensayos clínicos que evalúan las terapias experimentales, representan una oportunidad para esfuerzos de investigación y desarrollo en el futuro.

También es importante tener en cuenta el impacto de la Costo-beneficio terapia inmune y reciente éxito en ensayos clínicos. Se esPor el contrario, seis tipos de tumor clave (tiroides, útero, cuello pera gracias a ello mejorar el foco en el cáncer de pulmón uterino, vejiga, NHL y riñón) con menor prevalencia y un corres- y el melanoma, y ya ha impactado en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales.

Con el aumento del gasto en oncología e innovación, se ha Cartera de productos en desarrollo de oncología en Brasil, Rusia, puesto más énfasis sobre las India y China perspectivas de la relación (Número de productos) costo-beneficio para nuevos productos. Los interesados Brasil Rusia India China deben pesar su aparente valor Preclínicos 2 20 24 en términos de necesidades Fase I 4 7 7 médicas actuales y resultados Fase II 11 16 19 12 clínicos, así como a la luz de Fase III 3 4 2 3 su coste; la influencia de la atención de salud de pagaFuente: IMS R&D focus dor único y los mecanismos de descuento asociado en las naciones que no sean los Estados Unidos.

Los tratamientos recientemente aprobados de oncología tienen un costo promedio de 10.000 $ por mes, frente a los 5.000 de una década antes, sin embargo, se elevaron las expectativas de mejoría de los resultados por parte de los pacientes, médicos y pagadores. Aunque los precios varían enormemente en los mercados, hay una tendencia a disminuir el precio de lista para la Unión Europea contra los Estados Unidos. Y aun así, probablemente no es el precio final pagado, teniendo en cuenta la multitud de mecanismos de descuento que existen en la Unión Europea. + im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 50

hospitalario

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información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

POLITICA SANITARIA

Nueva Directiva Europea sobre radiología: reducir las radiaciones sin renunciar a la calidad

Un TAC equivale a 500 placas en términos de radiación ionizantes. Debido al empuje tecnológico y tras algunos excesos en radiología, la Unión Europea llama a poner orden en un tema clave de la medicina actual. Para conocer mejor la legislación que viene, la compañía tecno-médica General Electric Health (GE Health) organizó a principios de junio una jornada destinada a estudiar cómo tendrán que reducir sus radiaciones nuestros hospitales y centros diagnósticos.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 52

E

l director general del Grupo HM Hospitales de Madrid, Juan Abarca, abrió la jornada asegurando que “el momento presente viene marcado por la convulsa situación económica que atravesamos desde hace demasiados años y por el hecho de que ya hemos entrado en la era de la Prevención, un tiempo en el que las tecnologías de la imagen médica tienen todo el protagonismo”. Según su opinión, “la generación que ahora cuenta 70 u 80 años, no fue preparada para cuidar activamente su salud pero, afortunadamente, eso ya ha cambiado en las generaciones siguientes”. Bajo ese principio preventivo, el Grupo Hospitales de Madrid fue de los primeros en instalar el programa Dosewacht, de GE Health, y siempre se ha felicitado por ello. No sólo porque la compañía sea punta de lanza en tecnología sanitaria, sino porque “el software adquirido ha ayudado mucho a nuestros hospitales a mejorar la calidad de servicio que debemos a nuestros pacientes”, explicitó Abarca. A esto añadió que actualizaciones del programa se acercan al objetivo de establecer una asignación de radiación para cada paciente en función de su propia susceptibilidad a las mismas. Con las últimas modificaciones, Dosewacht ayuda a optimizar y ordenar el trabajo de los radiólogos y los técnicos, aportando mayores dosis de eficiencia. Además, concluyó el director general de HM Hospitales de Madrid: “con el carné radiológico se logra también incorporar otra gran ventaja, al permitir saber qué radiación va acumulando cada paciente”.

Juan Abarca

Punta de lanza tecnológica Luis Campo, presidente de GE Healthcare para España y Portugal, explicó que “ahora contamos con una visión transversal entre los departamentos de Radiología y Radiofísica”. Asimismo, Campo expresó su “satisfacción por el acierto que demostró su compañía al apostar hace años por la reducción de la dosis de las radiaciones, mientras que el resto de la Industria estaba inmersa en la carrera por el desarrollo de tecnologías de imagen por cortes, especialmente OCTs”. En palabras del responsable de la firma tecnológica, ya era claro entonces “que el futuro andaría por la senda de la citada reducción de dosis”.

A continuación, el vicepresidente del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS) y consejero de Asisa, Luis Mayero, moderó una mesa de debate con expertos sobre los aspectos más

Eduardo Fraile

Principios de optimización radiológica Primero: Ley española actual RDL 815/2001. Justificación según riesgo y beneficio. En cribados y pacientes asintomáticos se requiere justificación específica. Obligación de informar suficientemente a profesionales y pacientes.

Segundo: Optimización de la dosis a la baja, según los requerimientos médicos.

Marisa España

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 53

POLITICA SANITARIA relevantes de la radiología. En ella se incidió en la importancia de que los pacientes y los profesionales conozcan mejor lo que son las radiaciones; sin que se les oculte que una mayor calidad de los diagnósticos y los tratamientos no está exenta de algunos riesgos. Mayero explicó también que la nueva normativa europea requerirá la implicación de los equipos de radiología públicos y privados, siendo estos últimos los que están creciendo con mayor fuerza. Asimismo, el vicepresidente adelantó que “será necesario un reciclaje de los profesionales y nuevas inversiones en equipamientos, dada la rápida obsolescencia de los dispositivos y su complejidad de uso”.

La Directiva que viene

Ginés Madrid

Marisa España, ex presidenta de la Sociedad Española de Protección Radiológica (SERP), explicó que la nueva directiva 59/2013 Euratom deroga 5 directivas precedentes y unifica las 2 que hacían referencia a la exposición que reciben los profesionales sanitarios que trabajan en el entorno radiológico. Según precisó, en España, “la nueva directiva europea determina en su introducción que se debe registrar la actividad radiológica y disponer de niveles de referencia para los diagnósticos”. La OMS, la Organización Internacional de la Energía Atómica (OIEA) y las alianzas entre sociedades profesionales y científicas reclaman que se incluya el control de la radiación como parte de la calidad asistencial. Esto lleva implícito un alto nivel de competencia y responsabilidad de cada profesional implicado en el proceso radiológico: desde el médico prescriptor, al radiólogo, pasando por el radiofísico y el técnico. Además, según explicó España, “la nueva norma europea distingue entre las exposiciones médicas, que afectan a pacientes, y aquellas otras no médicas que se realizan en cribados y ensayos; segundo grupo, , en el que se pueden incluir también, por ejemplo, los escáneres de aeropuertos”. En un sentido más amplio, la ponente recordó que tanto la SERP como la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) han pedido en repetidas veces un

Pedro Fernández Letón

El 80% de las decisiones médicas se apoyan datos radiológicos

Luis Campo y Juan Abarca

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 54

consentimiento informado homogéneo y comprensible para los ciudadanos, así como un Informe médico radiológico común que incluya información dosimétrica. Todo ello para confirmar el prometedor futuro que la protección radiológica tiene ante sí.

Algunas ideas sobre radiología Intervencionista

La implantación, paso a paso

Cómo y cuándo

El doctor Pedro Fernández Letón, jefe de Radiofísica del Grupo HM Hospitales de Madrid, pormenorizó el proceso de incorporación del sistema de gestión de la dosis, mediante un cronograma de implantación que se inició en septiembre de 2012 y empezó a dar datos a pacientes y profesionales en febrero de 2013. Para instalar Dosewathch fue imprescindible el apoyo equipo de informática y actualmente los resultados están muy por encima de las expectativas. Desde el principio se estableció un Comité de dosis que vela por el mantenimiento de una Cultura de la Dosis compartida por todos los profesionales y directivos. Toda una filosofía que obliga a registrar las dosis según los niveles de referencia dados, trasladando la información a las historias clínicas, con controles de calidad y registro de incidencias. Porque, como dijo Fernández Letón al final de su intervención, “sin registro, no hay calidad”.

Llamada a radiólogos y radiofísicos En ausencia excusada del profesor Bonmatí, verdadera autoridad en la materia, el radiólogo Eduardo Fraile dictó una ponencia en la que aseguró que la gestión de la dosis siempre está marcada por la variabilidad que existe entre el paciente que recibe la mayor y el que recibe la menor dosis. Para disminuir esa variabilidad y combatir la incertidumbre los radiólogos, veteranos o no, deben familiarizarse con las unidades de medida al mismo tiempo que los radiofísicos deben conocer mejor los protocolos de actuación.

Ambos colectivos profesionales deben hablar el mismo idioma y ser conscientes de que, muchas veces, el riesgo no está tanto en la exposición a la radiación como en no hacerla existiendo un riesgo patológico. Dicho eso, Fraile concluyó diciendo que “el desafío, sancionado por la directiva europea, es reducir la dosis de radiación, sin que la calidad de imagen se vea menoscabada”. Y para ello hay que recordar que “episodios como el de Fukushima (Japón) son tan excepcionales como ajenos a los hospitales y que hacerse un escáner conlleva menos radiación de la que se recibe al tomar el sol en la playa”. ✚

La Directiva 59/2013 Euratom

La radiología intervencionista nació en los años 70 al posibilitarse ver imágenes dentro del cuerpo mediante catéteres Las primeras prácticas fueron la angiografía coronaria y otros tratamientos mínimamente invasivos en les arterias.

En 1992 se reconoce como especialidad médica en los EEUU Actualmente las técnicas de imagen más usadas son los RX y la ecografía En ocasiones puede sustituir a la cirugía convencional Se alcanza los órganos diana introduciendo dispositivos de escasos milímetros Reduce el riesgo y el dolor, abreviando la recuperación del paciente La progresión de la radiología intervencionista estrechará la colaboración con el resto de especialidades médicas y quirúrgicas.

Un perfil muy buscado Los radiólogos intervencionistas son especialistas en diagnóstico por imagen, especialmente preparados para la realización de exploraciones con RX, ecografía, tomografia axial computerizada (TAC) y resonancia m.agnética (RM).

El radiólogo intervencionista vigila los procedimientos diagnósticos y opta por los tratamientos mínimamente invasivos El radiólogo intervencionista brinda más y mejores opciones terapéuticas, tanto a los pacientes, como a sus médicos de referencia.

Todo son ventajas, o casi Mayor agilidad de estas unidades en la realización de los procedimentos Procedimientos ambulatorios o de corta estancia hospitalaria Sin necesidad de anestesia general Menos morbilidad y tiempos de recuperación hospitalaria

es una llamada a la movilización de médicos, radiólogos y radiofísicos

Los gerentes deben ser conscientes de la necesidad de protocolarizar la atención radiológica im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 55

COMUNIDAD

Comunidad de Madrid, un reto sanitario asistencial en transformación

La población de la Comunidad de Madrid ha experimentado en los años más recientes importantes cambios en relación con las tendencias que se habían registrado en los últimos lustros. Las últimas cifras patronales apuntan a un brusco frenazo del crecimiento observado en el decenio pasado. im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 56

L

a Atención Primaria de Salud es la principal puerta de entrada al Sistema Sanitario, así como el nivel asistencial en el que tienen lugar la mayoría de los contactos con el mismo. La actual informatización de la totalidad de las consultas de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid, permite obtener información precisa sobre la morbilidad atendida en ese nivel asistencial.

En 2011, 4.647.757 personas tenían historia clínica activa en Atención Primaria, entendiendo como tal la historia clínica que ha recibido algún apunte (sin considerar las actividades preventivas) a lo largo del año, lo que supone un 73,5% de la población con Tarjeta Individualizada Sanitaria. El porcentaje de niños de 0 a 4 años y de ancianos de 65 a 84 años que han acudido a Atención Primaria es mayor que en otros grupos de edad. Para todos los grupos de edad entre los 15 y los 79 años la proporción de mujeres que han acudido a Atención Primaria es superior a la de hombres.

Esto también ocurre en los nacidos fuera de España, los cuales, tanto hombres como mujeres han acudido a consulta en menor proporción que los españoles.

Número de médicos colegiados

Menores de 35 años

2.852

5.868

De 35 a 44 años

2.745

5.127

De 45 a 54 años

4.649

5.346

De 55 a 64 años

4.163

2.668

De 65 a 69 años

1.490

514

De 70 y más años

2.945

418

Consultas totales según área asistencial Aparato digestivo

566.489

Cardiología

571.989

Cifras

Dermatología

888.975

En 2011 se registraron en OMI-AP/AP-Madrid un total de 20.277.872 episodios activos (que han recibido al menos un apunte a lo largo del año), lo que supone una tasa de 3.206,6 episodios por 1.000 personas que constan en Tarjeta Sanitaria. Las mayores tasas se observaron en la población adulta y especialmente en los mayores, y en todos los grupos de edad, exceptuando los más pequeños y los de 85 y más años, las tasas fueron superiores entre las mujeres.

Según los últimos datos ofrecidos en el Análisis de situación 2014 elaborado por el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, se estima que de los 12.768 millones de euros de gasto sanitario de la Comunidad de Madrid en 2011, el gasto privado y el público correspondiente a los conciertos supuso aproximadamente el 40% del gasto total. El 60% restante fue enteramente público.

Por lo que respecta a la estimación del gasto sanitario per cápita en el año 2013, de los 1.871 millones de euros en la Comunidad de Madrid, 1.174 correspondieron a gasto público, y 697 a gasto privado, tanto en dinero de bolsillo como en seguros privados.

Si hablamos de la distribución de hospitales y camas, el sector hospitalario público representa el 44% de los hospitales (38 frente a 48 privados) y el 67% (14.792 frente a 7.344) de las camas en la Comunidad de Madrid. Y en cuanto al análisis del gasto sanitario público por comunidades, nos encontramos que en Madrid corresponde, en el año 2012, a 7.666 millones de euros, lo que supone un 4,1% sobre el PIB y a 1.180 euros anuales por habitante.

Psiquiatría

711.654

Cambio demográfico En la pirámide que muestra la distribución por edad y sexo de la población actual de la Comunidad de Madrid, se observa el efecto de las dinámicas demográficas. En la cima de la estructura por edades se aprecia el mayor peso de las mujeres ancianas. Se aprecia, asimismo, el menor tamaño de las generaciones nacidas durante la Guerra Civil y la inmediata posguerra, así como la

Resto especialidades médicas Cirugía general y digestiva

3.176.931 577.832

Cirugía ortopédica y traumatológica

1.748.102

Ginecología y obstetricia

1.606.503

Oftalmología

1.422.133

ORL

740.661

Urología

647.440

Resto especialidades quirúrgicas

636.311

Pediatría

589.735

Preanestesia

422.931

Rehabilitación

459.163

Otras consultas Total

50.096 15.376.796

mayor natalidad del año 1940. Destaca en la pirámide madrileña el gran peso de los adultos jóvenes que se van trasladando progresivamente a edades más maduras a medida que avanza el año de observación y el fuerte descenso de la fecundidad experimentado desde 1975. A partir de finales de siglo vuelve a ensancharse, como resultado tanto de la natalidad de la creciente población extranjera que llega a vivir a Madrid, como del paso por el tramo de edades más fecundas de las generaciones muy llenas nacidas en los años sesenta y setenta del siglo XX. En los años más recientes (2010, 2011) se puede observar un incipiente estrechamiento de la base de la pirámide, consecuencia del menor número de nacimientos registrados estos años, y que previsiblemente continuará en los próximos.

En la evolución de la población madrileña las migraciones siem-

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 57

COMUNIDAD

Observatorio de resultados del servicio madrileño de salud.

Indicadores de hospitales

Ingresos Ingresos urgentes (%) Urgencias Urgencias ingresadas (%) Partos

2010

2011

2012

483.602

499.992

499.463

64,40

63,50

65,44

2.652.440

2.782.200

2.775.651

10,72

10,61

11,46

49.084

48.431

48.429

11.371.969

11.850.129

11.773.121

403.663

419.914

420.456

Intervenciones con hospitalización

195.466

200.343

193.311

Intervenciones ambulatorias

208.197

219.571

227.145

1.566

1.599

1.782

TAC

443.439

458.174

483.427

Resonancias magnéticas

226.374

247.843

282.494

Consultas externas Intervenciones quirúrgicas

Trasplantes

pre han jugado un papel fundamental. Durante decenios, Madrid fue destino de gran cantidad de personas procedentes de otras provincias españolas. Posteriormente, durante los años ochenta y noventa del siglo XX, el crecimiento migratorio se redujo drásticamente. Desde inicios del siglo XXI se aprecia un nuevo patrón marcado por una fuerte inmigración desde el extranjero.

Sin embargo en los últimos años se observa una disminución en el número de residentes de nacionalidad extranjera y así en 2011, por primera vez en muchos años, el número de residentes de nacionalidad extranjera ha disminuido.

La evolución reciente de la fecundidad de la Comunidad de Madrid refleja la sensibilidad de este fenómeno demográfico ante los cambios sociales y económicos. Tras una década larga de incremento de los indicadores de natalidad y fecundidad, a partir de 2009 vuelven a dibujar una tendencia decreciente. En la Comunidad de Madrid los hijos se tienen actualmente a una edad tardía (32,65 años en promedio).

Vivimos más Una vez ajustadas por edad, las tasas de mortalidad de la población de la Comunidad de Madrid, como las españolas, muestran una tendencia claramente descendente a lo largo de los últimos 35 años. La mejora es constante, con la sola excepción de la segunda mitad de los años ochenta e inicios de los noventa, durante los cuales las tasas empeoraron entre los hombres y se mantuvieron estables entre las mujeres, debido no sólo, pero sí en buena medida, al empeoramiento de la mortalidad de los adultos jóvenes especialmente los hombres, fundamentalmente por causas asociadas a hábitos y estilos de vida (accidentes de tráfico, VIH y abuso de drogas). A lo largo de todo el periodo la Comunidad de Madrid presenta una mortalidad general más favorable que en el conjunto de España.

Como consecuencia, las esperanzas de vida han tendido a

En 2011, 4.647.757 personas tenían historia clínica activa en Atención Primaria

aumentar pasando de 70,6 años de esperanza de vida al nacer en hombres y 76,0 en mujeres en el año 1975 a 80,5 y 86,4 en 2010. Desglosando por las principales causas de muerte, se observa también como son las enfermedades del sistema circulatorio las que están detrás de la mayor parte de esa mejora de la mortalidad de las personas mayores, seguida de las enfermedades respiratorias, sobre todo en los hombres. La aportación de los tumores en este grupo abierto de edad es mucho menos significativa, aunque sí lo es en los varones de 50 a 69 años de edad.

La contribución de las causas externas es importante en el grupo de hombres de 15 a 49 años de edad. La disparidad de la esperanza de vida al nacer entre hombres y mujeres (5,9 años en 2010 a favor de éstas) se explica también fundamentalmente por la mortalidad diferencial en adultos y ancianos: Todos los grandes grupos de causas muestran una peor mortalidad en hombres que en mujeres, pero son principalmente las peores tasas de tumores en hombres de 50 y más años las que más contribuyen a la brecha de supervivencia por sexo.

Patologías Como ha ocurrido desde 2006, el número de defunciones, la mortalidad proporcional y las tasas brutas de mortalidad por tumores para el conjunto de ambos sexos superan en 2010 a las del sistema circulatorio, debido al continuado descenso de la mortalidad de estas últimas. Esto es así también en los varones. En las mujeres, las enfermedades circulatorias siguen siendo la causa con mayor número de defunciones, pero una vez ajustada por edad los tumores pasan a ser la primera causa también entre ellas.

La patología respiratoria es la que aparece registrada con mayor frecuencia (19,5% del total de episodios, 21,9% en hombres y 18% en mujeres), seguida por la de aparato digestivo en los hombres y la de aparato locomotor en las mujeres. La tasa de

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 58

Presupuesto inicial (miles de euros)

2011

2012

2013

CONSEJERÍA DE SANIDAD

7.121.246

7.059.378

6.921.995

Direccion y gestión administrativa

6.875.982

6.932.951

6.801.604

Planificación sanitaria

51.901

38.307

37.163

Ordenación e inspección

39.211

38.900

35.942

154.152

49.220

47.286

AGENCIA ANTIDROGA

45.982

38.775

36.870

SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

6.882.852

6.960.091

6.840.421

109.455

102.796

98.154

66.599

42.497

42.600

Formación personal sanitario

167.280

194.573

196.443

Plan integral listas de espera

54.605

46.519

46.519

Summa 112

158.181

169.515

159.999

Hemoterapia

26.352

26.417

24.995

Atención primaria de salud

1.869.844

1.737.855

1.673.532

Atención especializada

1.287.006

1.341.787

1.367.608

Hospital La Paz

438.040

465.058

487.806

Hospital Doce De Octubre

392.129

417.001

400.930

Hospital Ramón Y Cajal

321.037

340.096

327.063

Invest. Form. e infraest. sanitarias

Dir.y SS.GG. Prom. De la salud y aseguramiento

Hospital Clínico San Carlos

326.518

344.545

331.756

Hospital de la Princesa

153.636

138.235

161.351

Hospital Santa Cristina

40.832

41.993

39.044

Hospital San Carlos III

37.872

32.607

Hospital Del Niño Jesus

58.138

62.634

61.823

Hospital De La Cruz Roja

38.228

38.806

37.867

Hospital Puerta De Hierro

232.274

264.938

263.355

Hospital Virgen De La Torre

37.225

29.519

28.687

Hospital de la Fuenfría

13.343

13.909

14.619

Hospital de Getafe

125.562

148.708

146.388

Hospital de Móstoles

111.271

121.185

116.078

Hospital Severo Ochoa

110.675

116.662

115.837

Hospital Principe de Asturias

128.327

141.060

136.773

Hgu Gregorio Marañón

451.324

471.490

463.233

Hospital de El Escorial

32.798

30.568

30.041

Hospital Virgen de La Poveda

14.920

15.331

14.782

Hospital De Guadarrama

12.752

12.117

12.232

Hospital Dr. Rodríguez Lafora

27.093

26.359

24.391

Inst. Psiq. José Germain

18.110

17.286

16.516

Lavandería Central

10.949

10.834

8.025

Fuente: INE

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 59

episodios correspondientes a patología crónica ha sido de 704,3 episodios por 1.000 personas y se refiere principalmente al aparato circulatorio y endocrino.

Por Dirección Asistencial se observa como, al igual que sucede con las personas atendidas, las tasas de episodios son más bajas en la DA Noroeste y más elevadas en las Direcciones Oeste, Sur y Sureste. El código CIAP más frecuente fue el correspondiente a la infección respiratoria aguda superior, que representó un 10,1% de los episodios, seguido por la hipertensión arterial no complicada y los trastornos del metabolismo lipídico.

En el año 2011 en el CMBD se registraron 1.041.834 altas hospitalarias correspondientes a personas con residencia en la Comunidad de Madrid, lo que representa una tasa de 162,4 por 1.000 habitantes. El 47% de las altas se dieron en hospitales públicos, el 34% en hospitales privados y el 19% por estancias en hospitales de día o para técnicas especiales. Las mujeres representaron el 56% del total de altas hospitalarias. Las tasas específicas de morbilidad hospitalaria por edad y sexo muestran que las tasas de las mujeres son superiores a las de los hombres en las edades de 15 a 54 años (coincidiendo mayoritariamente con la edad fértil) mientras en el resto de edades son superiores en los hombres. Al considerar las causas de alta hospitalaria y el embarazo, parto y puerperio es el grupo de causas que presenta la tasa más elevada (30,72 por mil). En las mujeres esta es seguida por la patología del sistema nervioso y órganos de los sentidos (22,96 por mil) y los tumores (19,80 por mil).

Entre los hombres la primera causa de alta hospitalaria son

COMUNIDAD

Indicadores básicos de centros hospitalarios Comunidad de Madrid Hospitales por 100.000 habitantes

SNS

PRIVADA

18.522

70,28%

29,72%

414

77,54%

22,46%

Salas Hemodinámica

49

63,27%

36,73%

Acelerador Lineal

38

63,16%

36,84%

Angiógrafos Digitales

45

62,22%

37,78%

1

100,00%

43

60,47%

39,53%

Por primera vez en muchos años, el número de residentes de nacionalidad extranjera ha

Camas en funcionamiento por 1.000 habitantes Salas RX

Bombas de Cobalterapia

disminuido en

Densiómetros óseos

Madrid

Equipos de Hemodiálisis

612

85,78%

14,22%

TAC

101

64,36%

35,64%

PET

16

50,00%

50,00%

RM

115

47,83%

52,17%

Gammacámara

35

74,29%

25,71%

Litrotriptor

14

50,00%

50,00%

Mamógrafos

86

60,47%

39,53%

SPECT

15

73,33%

26,67%

los tumores (19,99 por mil), seguidos por las enfermedades del aparato digestivo (19,55 por mil) y las del sistema nervioso y órganos de los sentidos (18,73 por mil).

Enfermedades no transmisibles Los tumores constituyen la primera causa de mortalidad en la Comunidad de Madrid para ambos sexos, especialmente para el masculino, cuya tasa estandarizada de mortalidad (204,4 por 100.000) supera ampliamente a la segunda causa, enfermedades circulatorias (124,3 por 100.000). Constituyen además la segunda causa de carga de enfermedad y la primera en cuanto a años de vida perdidos. No obstante, la mortalidad por tumores ha disminuido de forma constante durante la última década en ambos sexos, en la Comunidad de Madrid y en España, que muestra tasas superiores. También ocupan los tumores el primer puesto entre las causas de morbilidad hospitalaria en hombres, aumentando las tasas de forma acusada con la edad. En las mujeres los tumores ocupan el segundo lugar en morbilidad hospitalaria (si excluimos el embarazo, parto y puerperio), tras las enfermedades del sistema nervioso y órganos de los sentidos (donde las intervenciones de cataratas causaron en 2011 el 56% de las altas). El cáncer de tráquea, bronquios y pulmón sigue siendo desde hace muchos años el que mayor mortalidad causa en los hombres, si bien en éstos las tasas han disminuido de forma constante en la última década. En mujeres este cáncer ocupa ya el tercer lugar en número de fallecimientos, después de más de dos décadas de aumento constante de su tasa de mortalidad, superior a la nacional.

Geográficamente se observa un patrón de agregación de la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres en el sur del municipio

de Madrid y en mujeres en la zona central. El cáncer de mama es el tumor que mayor mortalidad causa en mujeres. El cáncer de colon y recto presenta la segunda mayor tasa de mortalidad por cáncer, tanto en hombres como mujeres.

Las enfermedades del sistema circulatorio son la segunda causa de mortalidad –con tendencia claramente descendente-, la cuarta en carga de enfermedad y la quinta en morbilidad hospitalaria en la población madrileña. Dentro de este grupo de enfermedades, las isquémicas son las que mayor mortalidad causan (40% del total de fallecimientos en hombres y 27% en mujeres en 2010, con tasa de mortalidad 2,4 veces superior en hombres). Se observa un patrón geográfico de mayor mortalidad por cardiopatía isquémica en la zona centro del municipio de Madrid.

Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el segundo lugar entre las causas de mortalidad por enfermedades circulatorias, con tasas superiores en hombres (24,7 por 100.000 habitantes, frente a 20,9 en mujeres, para 2010). Las enfermedades respiratorias continúan siendo la tercera causa de muerte en ambos sexos en 2010. Al igual que en España, continúan la tendencia descendente iniciada en 1999. Este grupo de enfermedades respiratorias representó en 2010 la quinta causa en carga de enfermedad en hombres y la sexta en mujeres, con un importante componente de discapacidad. La bronquitis y el enfisema pulmonar constituyen la primera causa de muerte por enfermedad respiratoria en hombres y la segunda en mujeres (por detrás de la neumonía), con tasas casi seis veces superiores en hombres; y la morbilidad hospitalaria por esta causa se concentra en varones, con un incremento progresivo a partir de los 45 años. ✚

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 60

Principales resultados de actividad asistencial H

Hospitales

SNS

PRIVADA

81

46,90%

53,10%

18.522

70,28%

29,72%

Pacientes ingresados

749.054

68,91%

31,09%

Pacientes dados de Alta

748.106

68,95%

31,05%

5.400.269

71,51%

28,49%

Consultas Totales

15.376.796

78,91%

21,09%

Urgencias Totales

3.884.216

72,23%

27,77%

Actos Quirúrgicos

761.300

63,19%

36,81%

nº Hospitales Camas en funcionamiento

Estancias Causadas

El sector hos-

Mortalidad y morbilidad por todas las causas

pitalario público representa el 44% de los

Nº Muertes

hospitales (38

Tasa bruta de mortalidad, por 100 mil

frente a 48 pri-

Tasa ajustada de mortalidad, por 100 mil

vados) y el 67% (14.792 frente a 7.344) de las camas

Tasa truncada (35-64) de mortalidad, por 100 mil Tasa de morbilidad hospitalaria, por 100 mil

20.367

20.461

40.828

658,6

618,4

637,8

308

153

228,4

559,4

313,4

417,2

14.732,1

17.551,7

16.192,7

Esperanza de vida al nacer, en años

80,52

86,43

83,67

Esperanza de vida a la edad 65, en años

19,25

23,62

21,7

2,09

1,45

1,8

298.116

293.504

591.620

Años vividos con discapacidad

169.009

197.765

366.774

Años de vida perdidos

129.107

95.739

224.846

Resonancias magnéticas

226.374

247.843

282.494

Contribución a la esperanza de vida, en años.

2005 - 2010 Carga de enfermedad. años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

Indicador de gasto

MADRID TOTAL ESPAÑA

Total compras

Gasto por habitante

Gasto por cama(*)

Gasto por alta (*)

Gasto por estancia (*)

6.303.141.040

984

187.193

4.635

642

40.419.662.811

876

165.934

4.496

589

(*) Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad)

Datos 2012 Fuente: Sistema de Información de Atención Especializada (SIAE), Estadística de Centros de Atención Especializada Hospitales

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 61

COMUNIDAD

“SERÍA IMPORTANTE QUE EL COLEGIO AUNARA ADMINISTRACIÓN, SINDICATOS Y COLECTIVOS MÉDICOS”

Su Junta Directiva actual se está esforzando en que el Colegio de Médicos de Madrid, con algo menos de 40.000 colegiados, sea un referente para los médicos, a través de diferentes proyectos. Sus responsables consideran importante que esta institución aúne Administración, sindicatos y colectivos médicos. Y todo ello con la independencia como bandera. im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 62

I

ndependencia. Es un concepto sobre el boral de 37 horas y media. “Podemos ahorrar que Ana Sánchez Atrio, vicepresidenta de muchas maneras, pero no es equitativo el del Colegio de Médicos de Madrid (Ico- que a un médico que está haciendo guardias mem), insiste. Afirma que la Junta Directiva para tener un sueldo digno le quites 200 euros actual, presidida por Sonia López Arribas al mes de una tajada. Nuestro sueldo base es desde 2012, tiene como objetivo que la ins- mil y poco euros. Desde el primer momento, titución a la que representa se convierta en esta Junta está muy atenta a lo que pasa. un referente para los médicos. De acuerdo Intentamos ser la voz de la mayoría”, declara con las palabras de la vicepresidenta, no lo la vicepresidenta. había sido en los años anteriores.

A renglón seguido, Sánchez Atrio glosa sus Desmotivación funciones fundamentales. La primera es Cuestionada por lo que más preocupa a los “asegurar la calidad asistencial de la pobla- colegiados en estos momentos, Sánchez ción”. Para eso, tiene que asegurarse que to- Atrio contesta que, “en muchas ocasiones, dos los profesionales cumplen los requisitos la situación laboral no es buena”. Justifica su legales y académicos mínimos. Una segunda respuesta en que los sueldos son bastante función es la de “asegurar su formación con- bajos y en que la gente no está motivada. tinuada, de una manera independiente”. La “Muchas veces no se potencia lo suficiente tercera, que “es el corazón de todo el Colegio”, la investigación. Aunque en el papel lo esté, es que “se cumpla el Código Deontológico de realmente no está reconocida la carrera prola profesión, entre profesionales y pacientes”. fesional. En Madrid, no se nos da el equivalente Para ello, hay una Comisión Deontológica. económico que en otras comunidades. Son El cuarto pilar, que “prácticamente no está muchas horas de esfuerzo y de sacrificio en desarrollado”, es que sea “centro de debate formación. Y luego la gente se encuentra en para el desarrollo de proyecciones en cuanto la calle. El médico tiene una sensación de a estudios futuros, necesidades de la población desmotivación que se va convirtiendo a veces en cansancio. Lo que nos mantiene es que la y educación para la salud”.

“Si esto se consiguiera; tendríamos una inmensa mayoría de los médicos lo es por casa independiente, apolítica, en la que los vocación”, expresa. médicos pueden acudir a hacer formación continuada sin sesgo “Personalmente, creo que hay y que problemas, como los que hemos vivido en los dos últimos que volver a dignificar la profeaños [en alusión al intento de sión y a la medicina basada en privatización de la Sanidad pública madrileña y a las huelgas el humanismo” que se han vivido], se puedan debatir sin intervenir una clara En ese sentido, opina que “la profesión de la ideología”, añade.

“Cuando estás en una Junta Directiva en medicina es quizá la más bonita, pero no está el Colegio de Médicos, representas a todos. a veces reconocida por la Administración”. MaTienes que ponerte en el lugar de todos. tiza que, aparte del no reconocimiento de la Esta institución durante muchos años se ha situación laboral y económica, a los médicos caracterizado por un inmovilismo tremendo. les molesta que no se les tenga en cuenta en Con muy pocas respuestas ante los estímulos las decisiones. “Nosotros, desde dentro, vemos externos políticos y económicos. Con la Junta cosas que se pueden optimizar. La gestión Directiva actual, se persigue cambiar eso. Apa- puede mejorar. Pero, desgraciadamente, no recen médicos no políticos, médicos de base. se nos tiene en cuenta. Hay que recurrir a las Somos muchos hospitalarios, de Atención bases. Muchas veces, desde arriba, en puestos Primaria, etcétera, pero sin una carrera detrás de gestión o de dirección, no vives el momento política ni institucional. Y con la sana intención de las consultas, de la necesidad de un apade hacer el Colegio más abierto. Más cercano”, rato o de la necesidad de modificar algunos protocolos terapéuticos. Ahí sí que creo que la recalca Sánchez Atrio.

Pone como ejemplo el enfrentamiento del Administración se equivoca”, lamenta. año pasado sobre el reparto de la jornada la- Como vicepresidenta, su principal interés im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 63

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Passiflorine solución oral. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada ml contiene: 100 mg de extracto etanólico (60% V/V) líquido de parte aérea de Passiflora incarnata L, con una relación planta/extracto de (1:2-4) (equivalente a 25-50 mg de planta) (pasiflora) 100 mg de extracto etanólico (54% V/V) líquido de hojas y flores de Crataegus oxyacantha L con una relación planta/extracto de (1:2-4) (equivalente a 25-50 mg planta) (espino blanco) 50 mg de extracto etanólico (65% V/V) líquido de corteza de Salix spp L con una relación planta/extracto de (1:1-2) (equivalente a 25-50 mg planta) (sauce) Excipientes: 550 mg de sacarosa, 105 mg de etanol absoluto y 1,55 mg de parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 5.1. 3.

FORMA FARMACÉUTICA Solución oral. Líquido de color marrón, olor hidroalcohólico y aromático. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas. Medicamento tradicional a base de plantas para el alivio de los síntomas leves del estrés mental y para ayudar a dormir. Este producto es un medicamento tradicional a base de plantas para uso en las indicaciones especificadas, basado exclusivamente en un uso de larga tradición. Passiflorine solución oral está indicado en adultos y adolescentes mayores de 12 años. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. Población pediátrica. No se recomienda el uso de este medicamento en niños menores de 12 años (ver sección 4.4). Adolescentes mayores de 12 años y adultos: 10 ml hasta tres veces al día, preferentemente antes de las comidas. Utilizar el vaso dosificador incluido en el envase. Duración del tratamiento. Se deberá consultar con el médico en caso de que los síntomas empeoren o no mejoren después de 2 semanas de tratamiento. Passiflorine se puede administrar durante periodos de 15 a 20 días, pudiéndose repetir hasta en 2 ó 3 ocasiones, siempre y cuando los síntomas persistan y se haya consultado con el médico previamente.

Forma de administración. Uso por vía oral. Utilizar el vaso dosificador incluido en el envase. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al extracto blando de Salix spp L, a la tintura de Crataegus oxyacantha L, al extracto fluído de Passiflora incarnata L o a alguno de los excipientes. Por contener extracto de Salix spp L su uso está contraindicado en los siguientes casos: Hipersensibilidad a salicilatos y otros AINEs (ej. historia de angioedema, espasmo bronquial, o urticaria crónica en respuesta a salicilatos u otros AINEs), Asma, Úlcera péptica activa, Tercer trimestre del embarazo (ver sección 4.6 ), Enfermedad hepática o renal severa, trastornos de la coagulación, úlcera gástrica/duodenal y deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Población pediátrica. Puesto que los datos de que se dispone no son suficientes, no se recomienda el uso de este medicamento en niños menores de 12 años. Advertencias sobre excipientes.

Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene 10,5% de etanol que se corresponde con una cantidad de 105 mg por ml (lo que representa 1,05 g por dosis de 10 ml). Este medicamento es perjudicial para personas que padecen alcoholismo. El contenido en alcohol debe tenerse en cuenta en el caso de mujeres embarazadas o en período de lactancia, niños y poblaciones de alto riesgo, como pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia. La cantidad de alcohol en este medicamento puede alterar los efectos de otros medicamentos. La cantidad de alcohol en este medicamento puede disminuir la capacidad para conducir o manejar maquinaria. Puede producir reacciones alérgicas (posiblemente retardadas) porque contiene parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio. 4.5 Interacción con otros medicamentos y formas de interacción. Este medicamento puede reforzar el efecto de otros fármacos depresores del Sistema Nervioso Central. El alcohol puede potenciar el efecto de este medicamento, por lo que se deberá evitar el consumo excesivo. La pasiflora potencia la acción de otros medicamentos inductores del sueño, por lo que no se aconseja el uso concomitante con este tipo de fármacos. Solo se dispone de datos limitados relativos a interacciones farmacológicas con otros medicamentos. Al contener pasiflora, se recomienda no administrar este medicamento simultáneamente con otros medicamentos con actividad sedante tales como benzodiazepinas. Al contener Crataegus oxyacantha L se recomienda no administrar este medicamento junto con otros fármacos vasodilatadores, como los nitratos o cardioactivos. El extracto de sauce blanco puede incrementar los efectos de los anticoagulantes como los derivados cumarínicos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. No se ha establecido la seguridad del uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia. Por contener extracto de Salix spp L su uso no está recomendado durante el primer y el segundo trimestre del embarazo ni durante la lactancia. Los salicilatos cruzan la placenta y aparecen en leche materna. Su uso está contraindicado durante el tercer trimestre. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Por contener pasiflora este medicamento puede producir somnolencia. Puede disminuir la capacidad de reacción, por lo que no se aconseja conducir vehículos ni manejar maquinaria peligrosa cuya utilización requiera especial atención o concentración, hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. 4.8 Reacciones adversas. Las reacciones adversas descritas con este medicamento son raras. Atendiendo a su clasificación por órganos y sistemas de MedDRA, las podemos clasificar en: Trastornos del sistema inmunológico: hipersensibilidad (vasculitis), reacciones alérgicas tales como erupción, prurito, urticaria, asma, exantema. Trastornos cardiacos: taquicardia Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, acidez y diarrea. En caso de observarse la aparición de otras reacciones adversas distintas a las mencionadas anteriormente se deberá consultar con el médico o el farmacéutico. 4.9 Sobredosis. No se han descrito casos de sobredosis. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes.

Sacarosa, glicerol, etanol 96%, parahidroxibenzoato de metilo, sal de sodio (E-219), ácido cítrico monohidrato, hidróxido de sodio, agua purificada. 5.2 Incompatibilidades. No procede. 5.3 Periodo de validez: 5 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación: No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase: Envases de cristal topacio 100 ml. 5.6 Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normativas locales, o se procederá a su devolución a la farmacia. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN CHIESI ESPAÑA, S.A. Plaça d’Europa, 41-43, planta 10 08908 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) 7. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 7.235. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización del medicamento: Agosto 1925 9. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO Mayo 2013 10. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento no sujeto a prescripción médica. No financiado. Passiflorine Solución oral, envase conteniendo 100 ml de solución. PVP IVA: 4,95 €.

COMUNIDAD

“La gestión pública se debe hacer desde la Administración y no por empresas con ánimo de lucro” ANA SÁNCHEZ

es que “sería importante que el Colegio aunara Administración, sindicatos y colectivos médicos”. Si bien, admite que es una tarea muy complicada, “porque hay diferentes intereses dentro de distintos estamentos de los médicos. Poner de acuerdo a la gente es muy difícil. Hay una cosa que me preocupa personalmente: hay que volver a dignificar la profesión y hay que volver a la medicina basada en el humanismo”, dice.

“En mi especialidad, reumatología, junto con la oncología, somos los que más nos basamos, desde hace una década, en la evidencia.

Ensayos clínicos, meta-análisis, si hay bases seguimos por este camino. Lo que no, se olvida. Esto está clarísimo que no sirve siempre.

Y es muy frío. Los pacientes son números dentro de un protocolo. Y lo que hay que hacer es volver a conseguir la relación médico-paciente ideal”, subraya. Según cuenta Sánchez Atrio los tratamientos, los mismos tratamientos, con la misma eficacia, no tienen los mismos resultados a largo plazo cuando la relación médico-enfermo es buena. “No sólo la eficacia y el pronóstico de la enfermedad, sino también la adherencia la tratamiento. La confianza es fundamental.

Tú tienes que conseguir esa confianza a base de trato con el paciente.

Eso implica no sólo que se aplique el Código Deontológico a rajatabla, sino que se tenga en cuenta uno de los principios fundamentales que es el de la reciprocidad. Hay que pensar en que el paciente está en una situación de vulnerabilidad. Nuestros estudiantes de medicina salen con un nivel altísimo. Cuando hacemos intercambios de alumnos con otros países lo comprobamos. Los nuestros están muy bien formados. Pero hay que seguirles motivando, ya que están muy escasos de deontología médica, de comunicación con el paciente, de empatía con el paciente. Es difícil saber comunicar malas noticias. Y ahí estamos suspendidos, de momento”, manifiesta.

Prosigue: “El Colegio es un sitio ideal para eso. Esta Junta Directiva ha cambiado muchas cosas, pero una de las fundamentales es que ha creado, con dos vocalías, pero participando todos, la precolegiación.

Vienen estudiantes de Medicina de todas las facultades de Madrid.

Se pretende dar la idea del concepto de médico integral. Para eso, vienen muchos profesores eméritos, que enseñan lo que no viene en los libros”. También se apuesta por la formación continuada, a través de la Fundación. “Intentamos que cada vez se acerquen más médicos”, indica la vicepresidenta. ¿La Sanidad es sostenible, tal y como la concebimos hoy por hoy? “Contesta que “difícilmente”. A su juicio, “tenemos que hacer

un giro”. Es contraria a la privatización de la Sanidad pública, cree que “la gestión pública se debe hacer desde la Administración y no por empresas con ánimo de lucro”. No obstante, admite que “la gestión actual es muy mejorable”. Sí que está a favor de autogestión de los centros, implicando a los médicos y no motivando por recortes. “El cambio tiene que ser muy gradual. Se dan las circunstancias, porque la población envejece, para que vayamos a un mayor gasto. Prevención primaria debería incluir educación para la salud”, asevera. La educación para la salud pasaría por ir haciendo campañas con lo que verdaderamente nos es útil.

Qué cosas debemos hacer y qué no debemos hacer. A quién tenemos que consultar. Cuándo utilizar las Urgencias. Saber que una radiografía de una artrosis de hace dos o tres meses, que no ha cambiado nada, no es necesario repetirla. “El Colegio tendría que ser el núcleo del debate en cuanto a qué cosas son verdaderamente eficaces, qué van a aportar a nuestros pacientes”, concluye. ✚

El Icomem ha creado un programa de Protección Social para los médicos con necesidad de ayudas y becas y va a poner en marcha programas de Educación para la Salud. Va a empezar a dar cursos de formación continuada para maestros para enseñarles a manejar situaciones de riesgo en niños con enfermedades como la diabetes o la epilepsia.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 64

Ayuda a dormir Lo sentimos por ellas, pero tendrĂĄn que aprender a contarse solas

Medicamento a base de plantas que alivia los problemas del sueĂąo EďŹ cacia basada en su uso tradicional

ENTREVISTA

“ES FUNDAMENTAL DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD CUANTO ANTES Y VAMOS ENCAMINADOS A ELLO”

Con casi 35 años de vida, Fenin es una federación muy comprometida a largo plazo. El sector al que representa está muy presente en la sociedad, y es consciente que la esperanza de vida es cada día mayor y de vamos a vivir con mejor calidad de vida. Los responsables de la Federación, conocen la realidad en la que estamos inmersos caracterizada por las dificultades económicas actuales que dificultan la inversión. No obstante, a pesar de la disminución del volumen de negocio, el sector se ha mantenido al máximo nivel de actividad. im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 66

L

a Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin) representa a más del 80% de la industria. Daniel Carreño, su presidente, que también lo es de General Electric, explica que a nivel interno, está organizada por sectores ó áreas en función del tipo de dispositivos o servicios que ofrecen al mercado “Tecnología y Sistemas de Información Clínica, es el sector en el que se encuentran representadas compañías como General Electric, Siemens o Philips, que están orientadas a la fabricación de productos como resonancias o electrocardiógrafos. Hay otros sectores como el Dental que fabrica y distribuye dientes e implantes dentales, Diagnóstico in vitro, Cardiología y Un solo uso, entre otros.

Cada sector, tiene intereses particulares y diferentes del resto. Se trata de integrarles en la Federación”, detalla.

Cuando se le pregunta por la salud del sector hospitalario, Carreño afirma que ha sufrido con mucha intensidad la crisis económica. “Para nosotros, ha sido especialmente virulenta, porque estamos muy vinculados al sector público. En algunos ámbitos, dependemos totalmente del capítulo de inversiones, que en los últimos años prácticamente ha desaparecido. Hemos sufrido, en algunos de los sectores que forman Fenin, caídas superiores al 60% respecto a 2007-2008”, añade. Éste es un sector muy profesional, que requiere trabajadores muy formados, que tardan años en adquirir ese nivel de competencia, con lo que no nos podemos permitir mirar exclusivamente a corto plazo. “Aunque ha sido necesario adaptar las estructuras empresariales a la nueva realidad, posiblemente esto, no ha sido tan intensivo como en otros sectores. Confiamos en una pronta recuperación. Las inversiones se pueden retrasar, pero no se pueden evitar. No hay que olvidar, que las personas seguirán enfermando y que vivimos más y queremos vivir en mejores condiciones. Eso genera unas necesidades que hay que cubrir”, asegura Carreño.

Hacia una aplicación práctica El presidente de Fenin describe que, en investigación básica, España publica mucho pero posteriormente no se aplica a la práctica. Una de las oportunidades que tenemos como país de cara al futuro es que la investigación se materialice en productos y en servicios, que tengan una aplicación práctica.

Como Federación, lideramos la Plataforma Española de Innovación con el apoyo del Ministerio.

Contamos con la colaboración de la Fundación Tecnología y Salud, vinculada a Fenin pero con personalidad independiente, que se dedica a tratar de promover el desarrollo de la tecnología sanitaria y a que socialmente se conozcan las posibilidades que ésta ofrece. En ocasiones, las herramientas están disponibles, pero no las usamos porque las desconocemos, informa Daniel Carreño.

“Va aumentando el peso relativo del sector privado” De los 6.800 millones de facturación del sector que representa Fenin, el 70% lo aporta la Sanidad pública y el 30% la privada. Daniel Carreño comenta que, “tradicionalmente, el peso de la pública ha sido mayor. En los últimos años, hemos asistido a un crecimiento de la privada, con una dotación comparable, y en algunos casos superior, a la pública. La sanidad privada ha pasado de ocuparse de enfermedades y patologías marginales a tener un gran nivel. Hoy vemos en Madrid centros oncológicos de referencia internacional que son de propiedad privada. Evidentemente, cuenta con la tecnología, los profesionales y medios necesarios para mantener ese nivel. Y eso va aumentando el peso relativo del sector privado”.

Comenta, eso sí, que “la obsolescencia de la Tecnología Sanitaria, se ha incrementado mucho en los últimos dos-tres años, como consecuencia de posponer esas inversiones. Hay una necesidad clara de sustitución de los equipos instalados en los hospitales. Estamos trabajando, en colaboración con el Ministerio de Sanidad, para buscar alternativas. Por otro lado, nos encontramos con hay una infradotación presupuestaria del sector médico y se proyecta en estas situaciones. No obstante, hay que agotar todas las oportunidades.

Los fondos europeos, por ejemplo, suponen una alternativa que históricamente como país, ni los colectivos, ni los hospitales, ni la industria ni la Administración hemos aprovechado bien. Actualmente, existe un compromiso firme y común para trabajar conjuntamente y aprovechar esos fondos en beneficio de los ciudadanos españoles”.

“En lo que se refiere a Tecnología Sanitaria, este trabajo lo estamos coordinando desde Fenin, junto con el Ministerio. Lógicamente, con la colaboración de los hospitales y las CCAA en función de donde se realice cada proyecto. Nosotros creamos el marco de trabajo.

Estamos hablando de un proceso administrativo que hay que seguir, y que muchas veces se desconoce. Desde Fenin, facilitamos el cumplimiento de este proceso a las empresas u hospitales que quieran poner en marcha algún proyecto”, continúa Carreño.

Una época de cambios Vivimos en una época de cambios continuos, a una velocidad trepidante. Cambia la forma en la que vivimos, en la que hacemos nuestro trabajo. “Eso nos afecta a todos. Un colectivo importante y acostumbrado históricamente a los cambios es de los profesio-

“La obsolescencia se ha incrementado mucho en los últimos años, como consecuencia de posponer inversiones”

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nales sanitarios ya ha estado sometido a cambios tecnológicos constantes. España, históricamente, fuera de estos últimos años, consecuencia de la crisis, ha sido uno de los países que más rápidamente se ha adaptado a la nueva tecnología. Solíamos ser pioneros en su incorporación al sistema. Tenemos un colectivo de médicos y profesionales sanitarios que está muy orientado a la incorporación de tecnología innovadora. Ahora, lamentablemente, a pesar de contar con profesionales muy bien preparados para adaptarse a las nuevas tecnologías, su incorporación se ha ralentizado. En general, no creo que tengamos nada que envidiar en cuanto a la preparación de los profesionales y a la actitud ante el cambio con respecto a otros países”, opina Carreño.

Antiguamente, en lo que a grado de equipamiento de los hospitales se refiere, España estaba en el grupo de primera línea. “Ahora, desgraciadamente, se encuentra en el grupo del medio. De no conseguir cambiar esta tendencia, nos quedaremos atrás. Desde 2008, la incorporación de tecnología se ha visto muy disminuida, se cambia por absoluta necesidad. Lo imprescindible, comenta el presidente de Fenin. El conjunto del sector ha llegado a facturar del orden de los 8.500 millones de euros, en 2007-2008. En el último año, esa cifra ha sido de unos 6.800 millones. Ha caído un 30% aproximadamente. “Desgraciadamente, seguimos enfermando y por tanto siguen siendo necesarias las intervenciones hospitalarias. El sector de Tecnología Sanitaria crecerá pero en todo caso potenciando el

uso racional de los productos y servicios que ofrece, prevé Carreño, que se muestra optimista en relación con el futuro.

La tecnología ha impactado directamente en beneficio de los pacientes. “Hace 20 años, el escáner era un bisturí. Para conseguir la información que hoy se obtiene sentando a un paciente 45 segundos en una camilla, antes se tenía que intervenir quirúrgicamente con las consiguientes consecuencias posteriores. Asimismo, la tecnología tiene un impacto socioeconómico importante. Así, las tecnologías diagnósticas permiten atacar la enfermedad en un estadio precoz.

Está clínicamente probado que, cuanto antes abordes la enfermedad y con mayor precisión establezcas el diagnóstico, más efectivas son las terapias y menores son los costes,” considera Carreño. Es decir, nos dirigimos hacia un cambio de paradigma: pasar de gestionar la enfermedad a cuidar la salud. “Para eso, los ciudadanos nos tenemos que concienciar en que los primeros responsables somos nosotros. Prevención. La información nos debe conducir a hábitos saludables. Ejercicio físico, medidas de higiene, alimentación adecuada. Con eso, eliminas mucho los factores de riesgo. La monitorización constante nos va a permitir detectar la enfermedad en un estadio temprano. Un cáncer de mama en estadio uno tiene cinco veces más probabilidades de ser curado que uno con metástasis Y su coste de tratamiento es 10% menor. Por tanto, es fundamental diagnosticar la enfermedad cuanto antes, y a eso vamos encaminados”, concluye el presidente de Fenin. ✚

“Tenemos un colectivo de médicos y profesionales sanitarios muy orientado a la incorporación de tecnología innovadora” DANIEL CARREÑO

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CONGRESOS Y EVENTOS

El farmacéutico hospitalario y las nuevas estrategias de gestión y atención a los pacientes

Del 30 de septiembre al 3 de octubre, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha celebrado en Valladolid su 59º Congreso Nacional. En esta reunión, más de 1.000 especialistas han analizado las claves y las herramientas para ir más allá, tanto en la atención a los pacientes como en su implicación en el nuevo modelo sanitario. im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 70

L

a formación de los especialistas farmacéuticos de hospital es vital para el desarrollo actual y futuro de la profesión. Éste ha sido uno de los aspectos debatidos en el 59ºº Congreso Nacional de la SEFH. “Los farmacéuticos internos residentes de farmacia hospitalaria, además de los conocimientos necesarios para atender los procesos de soporte de un Servicio de Farmacia, se forman en procesos clave como la atención farmacéutica a pacientes externos, ambulantes y hospitalizados, así como en la investigación. Además, es necesaria la formación en la gestión de los recursos, políticas de calidad y en sistemas de información. Y, por supuesto, es esencial tener capacidad de empatía, comunicativa y negociadora”. Así ha resumido, la Doctora Ana López, presidenta del Comité Científico del Congreso, los nuevos retos a alcanzar del farmacéutico hospitalario.

Los expertos han coincidido durante el Congreso en que la incorporación de nuevas tecnologías es imprescindible para reorganizar los servicios de farmacia hospitalaria y orientar su actividad al paciente. De este modo, en el congreso se han expuesto modelos de innovación en diferentes ámbitos del sistema sanitario, manteniendo el reto de la salud 2.0, con ponencias sobre m-health, e incluso ha habido un acercamiento al Big Data para gestionar datos e información sanitaria.

La innovación es otro de los objetivos principales de este sector sanitario. Como ha recordado la Doctora Mercedes Godoy, presidenta del Comité Organizador:“la investigación nos permite resolver preguntas que aún no tienen respuesta para mejorar el conocimiento sobre la adecuación de tratamientos a la evidencia científica disponible, los riesgos asociados a los medicamentos y a su uso“.

Los desafíos en terapia biológica

biológicos tanto originales como biosimilares, uno de los desafíos suscitados a causa del cada vez más complejo panorama de los productos bioterapéuticos. Sin embargo, se trata de un panorama complejo, en primer lugar, por las características intrínsecas y exclusivas de los fármacos biológicos, ya que estos derivan de organismos vivos, cuentan con estructuras biológicas muy complejas y de gran tamaño a diferencia de los medicamentos de síntesis química, y se utilizan para tratar enfermedades crónicas y de gran relevancia, como el cáncer, la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, etc. Y, en segunda lugar, por la situación actual de la entrada en el mercado de las terapias biosimilares.

“La farmacovigilancia es esencial en todas las terapias, pero especialmente en los grupos de medicamentos clasificados como de alto riesgo, entre ellos la terapia biológica”, ha explicado el Dr. Carles Codina, jefe del Servicio de Farmacia Hospital del Hospital Clínic de Barcelona. “Una no adecuada trazabilidad y farmacovigilancia pueden generar riesgos en el paciente, que son en gran parte evitables si existiera un buen registro de todos los datos de un medicamento”, afirma el jefe del Servicio de Farmacia Hospital del Hospital Clínic de Barcelona.

Por su parte el jurista José Miguel Fatás ha hecho un breve resumen del entorno legislativo actual de medicamentos biológicos y biosimilares. Así, se ha destacado la ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional del medicamento y su última modificación el 25 de julio de 2013. En su título VI, se impone la obligación, tanto a laboratorios como a almacenes mayoristas y oficinas de farmacia, de garantizar la adecuada trazabilidad de los medicamentos. Igualmente, se ha debatido la Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, por la que se establecen los medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio.

En los fármacos de última generación y alta complejidad como son las terapias biológicas, es necesario fijar un sistema de denominación único y eficiente para cualquier sustancia biológica comercializada, según se ha puesto de manifiesto durante el Mejor atención al paciente crónico simposio “Desafíos en terapia biológica: Directo a la solución”, El Real Decreto 16/2012 indica que los centros sociosanitarios con patrocinado por la compañía farmacéutica MSD. Un reto que más de 100 camas deben contar con un servicio de farmacia. La podría tener solución, a juicio de los expertos participantes, SEFH ha recordado que después de dos años de la aprobación aplicando la normativa ya existente sobre farmacovigilancia del decreto, no todas las comunidades lo están cumpliendo.

(Real Decreto 577/2013, de 26 de julio), en la que se propone que junto con los datos que ya incluye la denominación común internacional (DCI) de los medicamentos, se registre también el nombre comercial del medicamento y el número de lote cuando se trate de fármacos de origen biológico o biotecnológico. Esto permitiría identificar el fármaco prescrito por el médico, dispensado por el farmacéutico y recibido por cada paciente.

Esta opción facilitaría, por tanDe izquierda a derecha: José María Pino, Rafael Bengoa, Félix Ruibal y Montse Pérez to, la trazabilidad y la farmacovigilancia de los productos im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 71

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Rivastigmina Kern Pharma 4,6 mg/24 h parches transdĂŠrmicos EFG. Rivastigmina Kern Pharma 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos EFG. 2. COMPOSICIĂ&#x201C;N CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada parche transdĂŠrmico libera 4,6 mg de rivastigmina en 24 horas. Cada parche transdĂŠrmico de 5 cm2 contiene 9 mg de rivastigmina.

Cada parche transdĂŠrmico libera 9,5 mg de rivastigmina en 24 horas. Cada parche transdĂŠrmico de 10 cm2 contiene 18 mg de rivastigmina. Para consultar la lista completa de excipientes ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Lista de excipientesâ&#x20AC;?. 3. FORMA FARMACĂ&#x2030;UTICA Parche transdĂŠrmico. Parche transdĂŠrmico ďŹ no, de tipo matricial, compuesto por cuatro capas. La capa externa es de color blanco translĂşcido y estĂĄ marcada con â&#x20AC;&#x153;Rivastigmina 4.6 mg/24 hâ&#x20AC;? Ăł â&#x20AC;&#x153;Rivastigmina 9.5 mg/24 hâ&#x20AC;?. 4. DATOS CLĂ?NICOS 4.1. Indicaciones terapĂŠuticas Tratamiento sintomĂĄtico de la demencia de Alzheimer leve a moderadamente grave. 4.2. PosologĂ­a y forma de administraciĂłn El tratamiento debe ser iniciado y estar supervisado por un mĂŠdico experimentado en el diagnĂłstico y tratamiento de la demencia de Alzheimer. El diagnĂłstico debe basarse en las directrices actuales. Como con cualquier tratamiento en pacientes con demencia, sĂłlo debe iniciarse el tratamiento con rivastigmina si se dispone de un cuidador que regularmente administre y controle el tratamiento. Dosis inicial Se inicia el tratamiento con 4,6 mg/24 h. Dosis de mantenimiento Tras un mĂ­nimo de cuatro semanas de tratamiento, y si el mĂŠdico responsable del tratamiento considera que lo tolera bien, la dosis de 4,6 mg/24 h puede aumentarse a 9,5 mg/24 h, que es la dosis efectiva recomendada y que se debe utilizar mientras el paciente continĂşe demostrando beneďŹ cio terapĂŠutico. Escalado de dosis 9,5 mg/24 h es la dosis diaria efectiva que se debe utilizar mientras el paciente continĂşe demostrando beneďŹ cio terapĂŠutico. Si esta dosis se tolera bien y solo despuĂŠs de un mĂ­nimo de seis meses de tratamiento con 9,5 mg/24 h, el mĂŠdico responsable del tratamiento puede considerar la dosis de 13,3 mg/24 h en pacientes que han demostrado un declive cognitivo (p.ej. disminuciĂłn en el MMSE) y/o funcional (basado en el criterio del mĂŠdico) signiďŹ cativo mientras estaban en tratamiento con la dosis diaria efectiva de 9,5 mg/24 h. El beneďŹ cio clĂ­nico de rivastigmina debe ser evaluado periĂłdicamente. TambiĂŠn debe considerarse la discontinuaciĂłn cuando ya no exista evidencia de efecto terapĂŠutico a la dosis Ăłptima. Si se observan reacciones adversas gastrointestinales, debe interrumpirse el tratamiento temporalmente hasta que se hayan resuelto estas reacciones adversas. El tratamiento con el parche transdĂŠrmico puede reiniciarse a la misma dosis si no se ha interrumpido mĂĄs de tres dĂ­as. En caso contrario, el tratamiento debe iniciarse con 4,6 mg/24 h. Cambio de cĂĄpsulas o soluciĂłn oral a parches transdĂŠrmicos %FCJEP B RVF DPO MB BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;O PSBM Z USBOTEĂ?SNJDB TF PCUJFOF VOB FYQPTJDJĂ&#x2DC;O DPNQBSBCMF B SJWBTUJHNJOB MPT QBDJFOUFT FO USBUBNJFOUP DPO SJWBTUJHNJOB DĂ&#x2C6;QTVMBT P TPMVDJĂ&#x2DC;O PSBM QVFEFO DBNCJBSTF B SJWBTUJHNJOB QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT DPNP TF JOEJDB B DPOUJOVBDJĂ&#x2DC;O t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM FTUBCMF Z CJFO UPMFSBEB PosologĂ­a de 9 mg/dĂ­a de rivastigmina puede cambiarse a parches transdĂŠrmicos de 9,5 mg/24 h. Si la dosis oral de 9 mg/dĂ­a no ha sido estable y bien tolerada, se recomienda cambiar a parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h.

Parches transdĂŠrmicos Tasa de liberaciĂłn in vivo de rivastigmina en 24 h t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I 5SBT FM DBNCJP B MPT QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I Z BTFHVSĂ&#x2C6;OEPTF EF RVF TF UPMFSBO bien durante un mĂ­nimo de cuatro semanas de tratamiento, la dosis de 4,6 mg/24 h se debe aumentar a 9,5 mg/24 h, que es la dosis efectiva recomendada. Se recomienda aplicar el primer parche transdĂŠrmico al dĂ­a Rivastigmina 4,6 mg/24 h 4,6 mg siguiente de haber tomado la Ăşltima dosis oral. Poblaciones especiales t 1PCMBDJĂ&#x2DC;O QFEJĂ&#x2C6;USJDB 3JWBTUJHNJOB OP EFCF VUJMJ[BSTF FO MB QPCMBDJĂ&#x2DC;O QFEJĂ&#x2C6;USJDB QBSB FM USBUBNJFOUP EF MB FOGFSNFEBE EF "M[IFJNFS t 1BDJFOUFT con peso corporal inferior a 50 kg: Se debe tener especial atenciĂłn en la titulaciĂłn a dosis superiores a la dosis efectiva recomendada de 9,5 mg/24 h en pacientes con peso corporal inferior a 50 kg (ver secciĂłn Rivastigmina 9,5 mg/24 h 9,5 mg i"EWFSUFODJBT Z QSFDBVDJPOFT FTQFDJBMFT EF FNQMFPw &TUPT QBDJFOUFT QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT Z UJFOF NĂ&#x2C6;T QSPCBCJMJEBE EF EJTDPOUJOVBS FM USBUBNJFOUP EFCJEP B SFBDDJPOFT BEWFSTBT t InsuďŹ ciencia hepĂĄtica: No es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuďŹ ciencia hepĂĄtica. Sin embargo, debido a un aumento en la exposiciĂłn al fĂĄrmaco en estas poblaciones de pacientes, como se ha observado en las formas orales, las recomendaciones de dosiďŹ caciĂłn deben ser controladas cuidadosamente para ajustarse a la tolerancia individual en este HSVQP EF QBDJFOUFT ZB RVF MPT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT /P TF IBO SFBMJ[BEP FTUVEJPT FO QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB HSBWF WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i"EWFSUFODJBT Z QSFDBVDJPOFT FTQFDJBMFT EF FNQMFPw t *OTVmDJFODJB SFOBM /P FT OFDFTBSJP VO BKVTUF EF EPTJT FO QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB renal. Sin embargo, debido a un aumento en la exposiciĂłn al fĂĄrmaco en estas poblaciones de pacientes, como se ha observado en las formas orales, las recomendaciones de dosiďŹ caciĂłn deben ser controladas cuidadosamente para ajustarse a la tolerancia individual en este grupo de pacientes, ya que los pacientes con insuďŹ ciencia renal clĂ­nicamente signiďŹ cativa pueden experimentar mĂĄs reacciones adversas (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Advertencias y precauciones especiales de empleoâ&#x20AC;?). Forma de administraciĂłn Los parches transdĂŠrmicos se deben aplicar una vez al dĂ­a sobre la piel intacta, sana, limpia, seca y sin pelo de la zona alta o baja de la espalda, de la parte superior del brazo o pecho o en una zona donde no roce con la ropa ajustada. No se recomienda aplicar el parche transdĂŠrmico ni en el muslo ni en el abdomen, debido a que se ha observado una disminuciĂłn de la biodisponibilidad de rivastigmina cuando el parche transdĂŠrmico se utiliza en estas zonas del cuerpo. No debe utilizarse el parche transdĂŠrmico sobre la piel enrojecida, irritada o con cortes. Se debe evitar repetir exactamente la misma zona de piel para la aplicaciĂłn del parche transdĂŠrmico al menos durante 14 dĂ­as para minimizar el riesgo potencial de irritaciĂłn de piel. Se debe instruir a los pacientes y cuidadores de las importantes instrucciones de administraciĂłn: t $BEB EĂ&#x201C;B TF EFCF SFUJSBS FM QBSDIF EFM EĂ&#x201C;B BOUFSJPS BOUFT EF BQMJDBS VO OVFWP QBSDIF WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i4PCSFEPTJTw

t &M QBSDIF EFCF TVTUJUVJSTF QPS VOP OVFWP DBEB IPSBT 4Ă&#x2DC;MP EFCF MMFWBSTF VO QBSDIF BM NJTNP UJFNQP WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i4PCSFEPTJTw t &M QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP EFCF BQMJDBSTF QSFTJPOBOEP mSNFNFOUF DPOUSB MB QJFM DPO MB QBMNB EF MB NBOP EVSBOUF VO NĂ&#x201C;OJNP EF TFHVOEPT IBTUB RVF MPT CPSEFT FTUĂ?O CJFO QFHBEPT t 4J FM QBSDIF TF EFTQSFOEF TF EFCF BQMJDBS VOP OVFWP EVSBOUF FM SFTUP EFM EĂ&#x201C;B Z EFCF TFS SFFNQMB[BEP B MB IPSB IBCJUVBM FM TJHVJFOUF EĂ&#x201C;B t &M QBSDIF QVFEF VUJMJ[BSTF FO UPEBT MBT TJUVBDJPOFT DPUJEJBOBT JODMVTP EVSBOUF FM CBĂ&#x2014;P P Ă?QPDBT DBMVSPTBT t &M QBSDIF OP TF EFCF FYQPOFS B OJOHVOB GVFOUF FYUFSOB EF DBMPS Q FK FYDFTJWB MV[ TPMBS TBVOBT TPMBSJP EVSBOUF VO QFSJPEP EF UJFNQP MBSHP t &M QBSDIF OP EFCF DPSUBSTF en trozos. 4.3. Contraindicaciones El uso de este medicamento estĂĄ contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo rivastigmina, a otros derivados del carbamato o a alguno de los excipientes incluidos en la secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Lista de excipientesâ&#x20AC;?. Historia previa de reacciones en el lugar de la aplicaciĂłn sugestiva de dermatitis alĂŠrgica de contacto con parches de rivastigmina (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Advertencias y precauciones especiales de empleoâ&#x20AC;?). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo La incidencia y gravedad de las reacciones adversas aumentan generalmente al aumentar la dosis, especialmente en los periodos de ajuste de dosis. Si se interrumpe el tratamiento durante varios dĂ­as, debe reiniciarse con 4,6 mg/24 h. Mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn que producen sobredosis El mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn con rivastigmina parche transdĂŠrmico han llevado a reacciones adversas graves, algunos casos han requerido hospitalizaciĂłn, y raramente pueden tener consecuencias fatales (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Sobredosisâ&#x20AC;?).

La mayorĂ­a de los casos de mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn estaban relacionados con no retirar el parche viejo cuando se aplicaba el nuevo y el uso de mĂşltiples parches al mismo tiempo. Se debe instruir a los pacientes y a sus cuidadores de las importantes instrucciones de administraciĂłn de Rivastigmina parches transdĂŠrmicos (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;PosologĂ­a y forma de administraciĂłnâ&#x20AC;?). Trastornos gastrointestinales Pueden producirse trastornos gastrointestinales dosis-dependientes, como nĂĄuseas, vĂłmitos y diarrea, al inicio del tratamiento y/o al aumentar la dosis (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Reacciones adversasâ&#x20AC;?). Estas reacciones adversas ocurren con mĂĄs frecuencia en mujeres. Los pacientes que experimenten signos o sĂ­ntomas de deshidrataciĂłn debidos a vĂłmitos o diarrea prolongados pueden ser controlados con ďŹ&#x201A;uidos intravenosos y reducciĂłn o discontinuaciĂłn de dosis si son reconocidos y tratados rĂĄpidamente. La deshidrataciĂłn puede asociarse con consecuencias graves. PĂŠrdida de peso Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden perder peso mientras estĂŠn tomando inhibidores de las colinesterasas, como la rivastigmina. Durante el tratamiento con rivastigmina parches transdĂŠrmicos debe monitorizarse el peso del paciente. Otras reacciones adversas 4F SFDPNJFOEB QSFDBVDJĂ&#x2DC;O BM SFDFUBS SJWBTUJHNJOB QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP t B QBDJFOUFT DPO TĂ&#x201C;OESPNF EFM OPEP TJOVTBM P USBTUPSOPT EF MB DPOEVDDJĂ&#x2DC;O CMPRVFP TJOPBVSJDVMBS CMPRVFP BVSĂ&#x201C;DVMPWFOUSJDVMBS WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i3FBDDJPOFT BEWFSTBTw t B QBDJFOUFT DPO Ă&#x17E;MDFSB HĂ&#x2C6;TUSJDB P EVPEFOBM BDUJWB P DPO QSFEJTQPTJDJĂ&#x2DC;O B FTUBT FOGFSNFEBEFT ZB RVF MB SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPWPDBS VO BVNFOUP FO MBT TFDSFDJPOFT HĂ&#x2C6;TUSJDBT WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i3FBDDJPOFT BEWFSTBTw t B QBDJFOUFT QSFEJTQVFTUPT B VOB PCTUSVDDJĂ&#x2DC;O VSJOBSJB Z DPOWVMTJPOFT ZB RVF MPT DPMJOĂ?SHJDPT QVFEFO JOEVDJS P FYBDFSCBS FTUBT FOGFSNFEBEFT t B QBDJFOUFT DPO BOUFDFEFOUFT EF BTNB P FOGFSNFEBE QVMNPOBS PCTUSVDUJWB &10$ Reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn Las reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn pueden aparecer con los parches de rivastigmina y generalmente son de intensidad leves a moderada. Se debe instruir adecuadamente B MPT QBDJFOUFT Z DVJEBEPSFT &TUBT SFBDDJPOFT BEWFSTBT OP TPO QPS TĂ&#x201C; NJTNBT VOB JOEJDBDJĂ&#x2DC;O EF TFOTJCJMJ[BDJĂ&#x2DC;O 4JO FNCBSHP FM VTP EF MPT QBSDIFT EF SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPEVDJS EFSNBUJUJT BMĂ?SHJDB EF DPOUBDUP 4F EFCF TPTQFDIBS EF EFSNBUJUJT BMĂ?SHJDB EF DPOUBDUP TJ MB SFBDDJĂ&#x2DC;O FO FM MVHBS EF MB BQMJDBDJĂ&#x2DC;O TF FYUJFOEF NĂ&#x2C6;T BMMĂ&#x2C6; EFM UBNBĂ&#x2014;P EFM QBSDIF TJ IBZ FWJEFODJB de una reacciĂłn local mĂĄs intensa (tales como eritema en aumento, edema, pĂĄpulas, vesĂ­culas) y si los sĂ­ntomas no mejoran signiďŹ cativamente durante las 48 horas despuĂŠs de retirar el parche. En estos casos se debe interrumpir el tratamiento (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Contraindicacionesâ&#x20AC;?). Los pacientes que experimenten reacciones en el lugar de la aplicaciĂłn sugestivas de dermatitis alĂŠrgica de contacto a los parches de rivastigmina y que aĂşn necesiten ser tratados con rivastigmina solo se deben cambiar a las formas orales de rivastigmina despuĂŠs de dar negativo en las pruebas de alergia y bajo monitorizaciĂłn mĂŠdica cuidadosa. Puede que algunos pacientes sensibilizados a rivastigmina por exposiciĂłn a los parches de rivastigmina, no puedan tomar ninguna forma de rivastigmina. Han habido notiďŹ caciones post-comercializaciĂłn raras en pacientes que experimentaron reacciones de hipersensibilidad diseminadas de la piel cuando se les administrĂł rivastigmina, independientemente de la vĂ­a de administraciĂłn (oral, transdĂŠrmica). En estos casos se debe interrumpir el tratamiento (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Contraindicacionesâ&#x20AC;?). Otras advertencias y precauciones La rivastigmina puede exacerbar o inducir sĂ­ntomas extrapiramidales. Debe evitarse el contacto con los ojos tras manipular Rivastigmina parches transdĂŠrmicos. DespuĂŠs de retirar el parche las manos se deben lavar con jabĂłn o agua. En caso de contacto con los ojos o si los ojos se enrojecen despuĂŠs de manipular el parche, se debe lavar inmediatamente con abundante agua y pedir consejo mĂŠdico si los sĂ­ntomas no se resuelven. Poblaciones especiales t -PT QBDJFOUFT DPO QFTP DPSQPSBM JOGFSJPS B LH QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT Z FT NĂ&#x2C6;T QSPCBCMF RVF JOUFSSVNQBO FM USBUBNJFOUP QPS FTUB DBVTB WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i1PTPMPHĂ&#x201C;B Z GPSNB EF BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;Ow 4F EFCF UJUVMBS Z NPOJUPSJ[BS DVJEBEPTBNFOUF B FTUPT QBDJFOUFT EF SFBDDJPOFT BEWFSTBT Q FK OBVTFBT P WĂ&#x2DC;NJUPT FYDFTJWPT Z TJ BQBSFDFO FTUPT FGFDUPT BEWFSTPT DPOTJEFSBS MB SFEVDDJĂ&#x2DC;O EF MB EPTJT EF NBOUFOJNJFOUP BM QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP EF NH I t *OTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB -PT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T reacciones adversas. En estos pacientes se debe considerar el uso de los parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h tanto como dosis inicial como dosis mĂĄxima t *OTVmDJFODJB SFOBM -PT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB SFOBM DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i1PTPMPHĂ&#x201C;B Z GPSNB EF BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;Ow &O FTUPT QBDJFOUFT TF debe considerar el uso de los parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h tanto como dosis inicial como dosis mĂĄxima. 4.5. InteracciĂłn con otros medicamentos y otras formas de interacciĂłn No se han realizado estudios de interacciones especĂ­ďŹ cos con rivastigmina parches transdĂŠrmicos. Como inhibidor de las colinesterasas, la rivastigmina puede potenciar excesivamente los efectos de los relajantes musculares del tipo succinilcolina durante la anestesia. Se recomienda seleccionar cuidadosamente los agentes anestĂŠsicos. Si es necesario, debe considerarse un ajuste de dosis o una interrupciĂłn temporal del tratamiento. Teniendo en cuenta sus efectos farmacodinĂĄmicos, la rivastigmina no debe administrarse junto con otras sustancias colinĂŠrgicas, y ademĂĄs podrĂ­a interferir con la actividad de medicamentos anticolinĂŠrgicos. En ensayos con voluntarios sanos, no se observĂł interacciĂłn farmacocinĂŠtica entre la rivastigmina por vĂ­a oral y digoxina, warfarina, diazepam o ďŹ&#x201A;uoxetina. El aumento del tiempo de protrombina inducido por la warfarina no estĂĄ afectado por la administraciĂłn oral de rivastigmina. No se observaron efectos adversos sobre la conducciĂłn cardiaca tras la administraciĂłn concomitante de digoxina y rivastigmina por vĂ­a oral. No se detectaron alteraciones en la farmacocinĂŠtica de la rivastigmina ni un aumento del riesgo de sus efectos adversos clĂ­nicamente signiďŹ cativos tras la administraciĂłn concomitante de rivastigmina con medicamentos recetados frecuentemente, tales como antiĂĄcidos, antiemĂŠticos, antihipertensivos de acciĂłn central, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, agentes inotrĂłpicos, antianginosos, antiinďŹ&#x201A;amatorios no esteroideos, estrĂłgenos, analgĂŠsicos, benzodiazepinas y antihistamĂ­nicos. Teniendo en cuenta las caracterĂ­sticas de su metabolismo, las interacciones metabĂłlicas con otros medicamentos parecen poco probables, aunque la rivastigmina puede inhibir el metabolismo de otras sustancias mediado por la butirilcolinesterasa. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No se dispone de datos clĂ­nicos sobre embarazos expuestos a rivastigmina. En estudios de toxicidad peri/postnatal en ratas, se observĂł un aumento en la duraciĂłn de la gestaciĂłn. La rivastigmina no debe utilizarse durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. Lactancia En animales la rivastigmina se excreta en la leche materna. En humanos se desconoce si la rivastigmina se excreta en la leche materna; por tanto, las pacientes tratadas con rivastigmina no deben dar el pecho a sus hijos. Fertilidad No se observaron efectos sobre la fertilidad o el desarrollo embriofetal en ratas y conejos, excepto con dosis que inducen toxicidad materna. 4.7. Efectos sobre la capacidad Tabla 1 para conducir y utilizar mĂĄquinas La enfermedad de Alzheimer puede provocar un deterioro gradual de la capacidad para conducir o comprometer la capacidad para utilizar mĂĄquinas.

Infecciones e infestaciones "EFNĂ&#x2C6;T MB SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPWPDBS TĂ&#x201C;ODPQF P EFMJSJPT 1PS MP UBOUP MB JOnVFODJB EF SJWBTUJHNJOB TPCSF MB DBQBDJEBE QBSB DPOEVDJS Z VUJMJ[BS NĂ&#x2C6;RVJOBT FT QFRVFĂ&#x2014;B P NPEFSBEB 1PS UBOUP en pacientes con demencia tratados con rivastigmina, el mĂŠdico debe evaluar regularmente la capacidad para seguir conduciendo o manejando maquinaria compleja. 4.8. Reacciones Frecuentes Infecciones del tracto urinario adversas Resumen del perďŹ l de seguridad Las reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn (generalmente eritemas en el lugar de la aplicaciĂłn de leves a moderados) son las reacciones Trastornos del metabolismo y de la nutriciĂłn adversas mĂĄs frecuentes observadas con el uso de rivastigmina parche transdĂŠrmico. Las siguientes reacciones adversas mĂĄs frecuentes son de naturaleza gastrointestinal, incluyendo nĂĄuseas y vĂłmitos. Las reacciones adversas de la Tabla 1 se ordenan segĂşn el sistema de clasiďŹ caciĂłn por Ăłrganos y sistemas MedDRA y por la categorĂ­a de frecuencia. Las categorĂ­as de Frecuentes Anorexia, disminuciĂłn del apetito frecuencia se deďŹ nen utilizando la siguiente convenciĂłn: muy frecuentes (â&#x2030;Ľ1/10); frecuentes (â&#x2030;Ľ1/100 a <1/10); poco frecuentes (â&#x2030;Ľ1/1.000 a <1/100); raras (â&#x2030;Ľ1/10.000 a <1/1.000); muy Poco frecuentes DeshidrataciĂłn raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla de reacciones adversas La Tabla 1 muestra las reacciones adversas registradas en Trastornos psiquiĂĄtricos 854 pacientes con demencia de Alzheimer tratados con rivastigmina parches transdĂŠrmicos durante 24-48 semanas en ensayos clĂ­nicos aleatorizados doble ciego, controlado con placebo y comparador activo, y a partir de los datos post-comercializaciĂłn. DescripciĂłn de las reacciones adversas seleccionadas En el ensayo clĂ­nico anteriormente mencionado, con dosis mayores a Frecuentes Ansiedad, depresiĂłn, delirio, agitaciĂłn las de 13,3 mg/24 h, se observaron con mayor frecuencia insomnio y fallo cardiaco que con 13,3 mg/24 h o placebo, lo que sugiere una relaciĂłn dosis-dependiente. Sin embargo, estos efectos Poco frecuentes AgresiĂłn no se produjeron con una mayor frecuencia con Rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos que con placebo. Las siguientes reacciones adversas sĂłlo se han observado con No conocida Alucinaciones, intranquilidad rivastigmina cĂĄpsulas y soluciĂłn oral, pero no en los ensayos clĂ­nicos con rivastigmina parches transdĂŠrmicos: somnolencia, malestar, temblor, confusiĂłn, aumento de la sudoraciĂłn (frecuentes); Ăşlcera duodenal, angina de pecho (raras); hemorragia gastrointestinal (muy rara); y algunos casos de vĂłmitos graves asociados con ruptura de esĂłfago (frecuencia no conocida, Trastornos del sistema nervioso no puede estimarse a partir de los datos disponibles). IrritaciĂłn de la piel En un ensayo clĂ­nico doble ciego controlado con placebo de 24 semanas de duraciĂłn, las reacciones cutĂĄneas se Frecuentes Dolor de cabeza, sĂ­ncope, mareo evaluaron en cada visita utilizando una escala de medida de la irritaciĂłn cutĂĄnea que valora el grado de gravedad de los siguientes sĂ­ntomas en el lugar de administraciĂłn: eritema, edema, descamaciĂłn, ďŹ suras, prurito y dolor/picor/ardor. El sĂ­ntoma mĂĄs frecuentemente observado fue el eritema que desaparece a las 24 horas en la mayorĂ­a de los pacientes. En el ensayo doble Poco frecuentes Hiperactividad psicomotora ciego de 24 semanas, los sĂ­ntomas mĂĄs frecuentes (escala de irritaciĂłn cutĂĄnea) con rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron eritema muy leve (21,8%), leve (12,5%) o Muy raras SĂ­ntomas extrapiramidales moderado (6,5%) y prurito muy leve (11,9%), leve (7,3%) o moderado (5,0%). Los sĂ­ntomas graves mĂĄs frecuentes con rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron prurito (1,7%) Empeoramiento de la enfermedad de Parkinson, y eritema (1,1%). La mayorĂ­a de las reacciones cutĂĄneas se limitaron al lugar de administraciĂłn y sĂłlo causaron la interrupciĂłn del tratamiento en el 2,4% de los pacientes del grupo de No conocida convulsiones rivastigmina 9,5 mg/24 h parche transdĂŠrmico. En un ensayo clĂ­nico controlado con activo de 48 semanas de duraciĂłn los casos de irritaciĂłn cutĂĄnea fueron recogidos como reacciones adversas notiďŹ cadas por los pacientes o cuidadores. Los casos de irritaciĂłn cutĂĄnea que fueron notiďŹ cados mĂĄs frecuentemente durante las primeras 24 semanas del periodo doble ciego con Trastornos cardiacos rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos y rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron, respectivamente, eritema en el lugar de administraciĂłn (5,7% frente a 4,6%) y Poco frecuentes Bradicardia prurito en el lugar administraciĂłn (3,6% frente a 2,8%). Los porcentajes disminuyeron en ambos grupos de tratamiento con rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos y rivastigmina Bloqueo atrioventricular, ďŹ brilaciĂłn atrial, taquicardia y 9,5 mg/24 h. parches transdĂŠrmicos con el tiempo (>24 semanas): eritema en el lugar de la administraciĂłn (0,8% frente a 1,6%) y prurito en el lugar de la administraciĂłn (0,4% frente a 1,2%), No conocida respectivamente. El prurito en el lugar de administraciĂłn llevĂł a la discontinuaciĂłn en 1,1% de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento durante el total de la fase de tratamiento sĂ­ndrome del nodo sinusal doble ciego de 24 semanas. Las reacciones en el lugar de administraciĂłn fueron mayoritariamente leves a moderadas en gravedad y fueron clasiďŹ cadas como graves en menos del 2% de los Trastornos vasculares pacientes. Debido a la diferencia de los mĂŠtodos utilizados para recoger el Ă­ndice de casos de irritaciĂłn cutĂĄnea, no se puede hacer una comparaciĂłn directa en cada uno de estos estudios.

No conocida HipertensiĂłn 4.9. Sobredosis SĂ­ntomas En la mayorĂ­a de los casos, la sobredosis accidental de rivastigmina por vĂ­a oral no se ha asociado con signos o sĂ­ntomas clĂ­nicos, y en casi todos los casos los pacientes continuaron el tratamiento con rivastigmina. En los casos sintomĂĄticos, se produjeron nĂĄuseas, vĂłmitos, diarrea, hipertensiĂłn o alucinaciones. Debido al efecto vagotĂłnico conocido Trastornos gastrointestinales de los inhibidores de la colinesterasa sobre la frecuencia cardiaca, pueden producirse tambiĂŠn bradicardia y/o sĂ­ncope. En un caso de ingestiĂłn de 46 mg de rivastigmina, tras un tratamiento Frecuentes NĂĄuseas, vĂłmitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal conservador, el paciente se recuperĂł totalmente al cabo de 24 horas. Durante la fase de post-comercializaciĂłn se ha notiďŹ cado sobredosis con rivastigmina parche transdĂŠrmico como Poco frecuentes Ă&#x161;lcera gĂĄstrica resultado del mal uso/errores en la dosiďŹ caciĂłn (administraciĂłn de mĂşltiples parches al mismo tiempo). Los sĂ­ntomas tĂ­picos notiďŹ cados entre estos casos son similares a los vistos en los casos de sobredosis asociada con las formulaciones orales de rivastigmina. Tratamiento Debido a que la semivida de eliminaciĂłn plasmĂĄtica de la rivastigmina es de aproximadamente. 3,4 horas, No conocida Pancreatitis mientras que la duraciĂłn de la inhibiciĂłn de la acetilcolinesterasa es de aproximadamente. 9 horas, en caso de sobredosiďŹ caciĂłn asintomĂĄtica se recomienda retirar inmediatamente cualquier Trastornos hepatobiliares 3JWBTUJHNJOB ,FSO 1IBSNB QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT Z OP VUJMJ[BS OJOHVOP OVFWP EVSBOUF MBT IPSBT TJHVJFOUFT &O TPCSFEPTJT BDPNQBĂ&#x2014;BEBT EF OĂ&#x2C6;VTFBT Z WĂ&#x2DC;NJUPT HSBWFT EFCF DPOTJEFSBSTF el uso de antiemĂŠticos. Debe efectuarse el tratamiento sintomĂĄtico de otros efectos adversos, si se considera necesario. En sobredosis masivas puede utilizarse atropina. Se recomienda una No conocida Hepatitis, pruebas de funciĂłn hepĂĄtica elevadas dosis inicial de 0,03 mg/kg de sulfato de atropina por vĂ­a intravenosa, y elegir las dosis posteriores en funciĂłn de la respuesta clĂ­nica. No se recomienda el uso de escopolamina como antĂ­doto.

Trastornos de la piel y del tejido subcutĂĄneo 5. DATOS FARMACĂ&#x2030;UTICOS 5.1. Lista de excipientes PelĂ­cula: â&#x20AC;&#x201C; LĂĄmina de poliĂŠster â&#x20AC;&#x201C; PelĂ­cula de poliĂŠster recubierta de silicona â&#x20AC;&#x201C; PelĂ­cula de poliĂŠster recubierta de ďŹ&#x201A;uoropolĂ­mero.

Frecuentes Rash Matriz de medicamento: â&#x20AC;&#x201C; Adhesivo acrĂ­lico t 2-etil-hexil acrilato t Metil acrilato t Ă cido acrĂ­lico â&#x20AC;&#x201C; CopolĂ­mero acrĂ­lico t Butil-metacrilato t Co-metil-metacrilato â&#x20AC;&#x201C; Acetato de etilo. Matriz adhesiva: â&#x20AC;&#x201C; Silicona adhesiva. 5.2. Incompatibilidades Para evitar interferencias con las propiedades adhesivas del parche transdĂŠrmico, no deber usarse ninguna crema, lociĂłn o polvos Prurito, eritema, urticaria, ampollas, dermatitis alĂŠrgica, No conocida en la zona de la piel donde se vaya a aplicar el parche. 5.3. Periodo de validez BĂ&#x2014;PT 5.4. Precauciones especiales de conservaciĂłn Conservar el parche transdĂŠrmico dentro del reacciones de hipersensibilidad diseminadas de la piel sobre hasta su uso. 5.5. Naturaleza y contenido del envase Material de acondicionamiento primario Cada parche estĂĄ individualmente envasado en sobres sellados por calor fabricados Trastornos renales y urinarios con papel/polietileno tereftalato (PET) / aluminio / poliacrilonitrilo (PAN). Material de acondicionamiento secundario Los sobres se acondicionan en una caja de cartĂłn. Rivastigmina Kern Pharma 4,6 mg/24 h se encuentra disponible en envases que contienen 30 Ăł 60 sobres. Rivastigmina Kern Pharma 9,5 mg/24 h se encuentra disponible en envases que contienen 60 sobres.

Frecuentes Incontinencia urinaria 1VFEF RVF TPMBNFOUF FTUĂ?O DPNFSDJBMJ[BEPT BMHVOPT UBNBĂ&#x2014;PT EF FOWBTFT 5.6. Precauciones especiales de eliminaciĂłn y otras manipulaciones Los parches transdĂŠrmicos utilizados Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administraciĂłn TF EFCFO EPCMBS QPS MB NJUBE DPO FM MBEP BEIFTJWP IBDJB EFOUSP NFUFSMP FO FM TPCSF PSJHJOBM Z UJSBS EF GPSNB TFHVSB Z GVFSB EFM BMDBODF Z WJTUB EF MPT OJĂ&#x2014;PT -B FMJNJOBDJĂ&#x2DC;O EF QBSDIFT Reacciones cutĂĄneas en el lugar de administraciĂłn transdĂŠrmicos utilizados o no utilizados se realizarĂĄ de acuerdo con las normativas locales, o devuelto a la farmacia. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N Kern Pharma S.L. PolĂ­gono Ind. ColĂłn II. Venus, 72. 08228 Terrassa (Barcelona). 7. NĂ&#x161;MERO(S) DE AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIĂ&#x201C;N/ (p. ej. eritema prurito, edema, dermatitis, irritaciĂłn), Frecuentes RENOVACIĂ&#x201C;N DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N Marzo de 2013. 9. FECHA DE LA REVISIĂ&#x201C;N DEL TEXTO Febrero de 2013. 10. RĂ&#x2030;GIMEN DE PRESCRIPCIĂ&#x201C;N Y DISPENSACIĂ&#x201C;N Medicamento estados de astenia (p. ej. fatiga, astenia), pirexia, sujeto a prescripciĂłn mĂŠdica. DiagnĂłstico hospitalario. Incluido en la oferta de la SNS. Para mĂĄs informaciĂłn, consultar la Ficha TĂŠcnica completa del producto.

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CaĂ­das

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“Son pacientes complejos, frágiles, que necesitan medicación propia de hospital, a medio camino entre el paciente de hospital y el de domicilio. Esa atención farmacéutica adecuada contribuye a mejorar su calidad de vida”, ha señalado la doctora Montse Pérez Encinas, jefe del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Fundación de Alcorcón y moderadora de la mesa sobre Estrategias de Gestión en Enfermedades Crónicas celebrada durante este congreso con la colaboración de Otsuka-Lundbeck. En la sesión han participado también los doctores Rafael Bengoa, director de la Health Bussines School de la Universidad de Deusto y ex consejero de Sanidad del Gobierno Vasco; Félix Ruibal, director de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud (SERGAS); y José Mª Pino, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Asistencial de Castilla y León (SACYL).

La jornada giró sobre la necesidad de mejorar la atención al paciente crónico y las iniciativas que se están llevando a cabo con ese fin. “Estos pacientes reclaman atención y exigen ser escuchados.

Así quedó reflejado en el manifiesto del Primer Barómetro EsCrónicos, realizado por el Departamento de Ciencias Políticas de la Universidad Autónoma de Madrid, con el objetivo de medir la calidad de la atención sanitaria recibida por este colectivo en el último año. Según sus conclusiones, la calificación media en relación a la satisfacción con el funcionamiento y calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud es de 4,9 sobre 10. Sin duda, estos datos ponen de relieve que la percepción que tiene el paciente es de que hay mucho por mejorar”, ha asegurado la doctora Pérez Encinas.

Como advirtió Rafael Bengoa, aún queda mucho por hacer. “ Dentro del país, las comunidades llevan ritmos de adaptación distintos, pero eso no es preocupante y es bueno que se miren y aprendan rápido de los errores y virtudes de los demás. Cosa distinta sería que hubiera desigualdad en el aspecto clínico. Todos los pacientes deben tener derecho por igual a los tratamientos y similar acceso a las tecnologías“.

En el ámbito de la cronicidad, Félix Ruibal ha subrayado la implementación de la consulta telefónica en Atención Primaria con sus profesionales de cabecera (médico, enfermero, trabajador social). De cara al futuro, Ruibal ha resaltado la elaboración de una herramienta de estratificación de los pacientes crónicos que sea dinámica e incorpore progresivamente toda la información clínica que se va generando. También ha puesto sobre la mesa otros temas como la plataforma Innova-Saúde, con la que llevan a cabo el hogar digital a través del cual poder utilizar toda la historia clínica electrónica en Galicia.

MinNet cuenta con una plataforma online de comunicación ubicada en la página web de la SEFH, dirigida por un panel de expertos que da soporte técnico y, en la que se pueden compartir datos y experiencias para ampliar, así, el conocimiento en torno a estas enfermedades. “Los farmacéuticos tenemos la necesidad de ampliar el conocimiento de estas enfermedades minoritarias y sobre todo de sus tratamientos, ya que por su baja prevalencia la experiencia en el manejo de estos pacientes es muy limitada en la mayoría de los hospitales de la red sanitaria. Este es el motivo por el que hace un año creamos MinNet y por el que tenemos que seguir alimentando este proyecto”, explica Martínez Cutillas.

Fármacos oncológicos Como ha afirmado la Doctora Virgina Hernández, Jefa de Servicio de Farmacia del Hospital Quirón de Barcelona en el simposio organizado por Boehringer Ingelheim, “los gestores hospitalarios necesitan herramientas de decisión para optimizar y conseguir el mayor beneficio para el paciente oncológico sin que ello suponga un excesivo impacto sobre el Sistema de Salud“. Bajo el nombre GIOTRIF: últimos datos de Supervivencia Global en cáncer de pulmón no microcítico con EGFR positivo”, se han reunido expertos en farmacia hospitalaria y oncólogos para debatir sobre la necesidad del uso racional de medicamentos y cómo los datos de eficacia impactan en la toma de decisión sobre los fármacos a utilizar. La mesa de debate ha sido moderada por el Dr. Francisco José Farfán y las ponencias realizadas por el Dr. Bartomeu Massutí y la Dra. Virginia Hernández.

El cáncer de pulmón no microcítico con mutación EGFR se encuentra dentro de las patologías diagnosticadas en fases avanzadas y con pronóstico desfavorable y el tratamiento indicado son las terapias con inhibidores de tirosina quinasa (TKI), que retrasan la progresión del tumor. En este sentido, ambos ponentes han coincidido en “la importancia del uso de biomarcadores y la selección de los pacientes apropiados para cada tipo de medicamento y la inclusión de datos de supervivencia global en los estudios”.

Enfermedades raras Otro de los puntos que se tocaron durante el Congreso de la SEFH fue la Base de Datos de Medicamentos Huérfanos en España, que se está elaborando actualmente para dar a conocer qué fármacos de este tipo se utilizan en nuestro país y cuál es su impacto económico. Además, se ha presentado el Proyecto MinNet, coordinado por Julio Martínez Cutillas, Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona, con la colaboración de la compañía biofarmacéutica Shire, y creado con el fin de aportar un valor añadido en el proceso integral de atención al afectado por alguna enfermedad rara y, así, mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

De izquierda a derecha: los Dres. José Carlos ÁlvarezCermeño; Teresa Molina; Juan Antonio Schoenenberger, y Luis Brieva

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CONGRESOS Y EVENTOS

Esclerosis Múltiple

Novartis, Premio Industria

La colaboración entre los servicios de farmacia hospitalaria y neurología es clave para prescribir el mejor tratamiento para la Esclerosis Múltiple. Según ha expuesto la Dra. Teresa Molina García, jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de Getafe: “este profesional ha pasado de ser un gestor de la adquisición, preparación y dispensación de los medicamentos, a ser un profesional involucrado en aspectos más clínicos, centrando su actividad en el paciente”.

Estas son algunas de las conclusiones que se han extraído del simposio organizado por Biogen Idec en el 59º Congreso Nacional de la SEFH. “En el caso concreto de la EM, nos estamos encontrando con tratamientos cada vez más numerosos, complejos y con un alto impacto económico. En este contexto, el farmacéutico juega un papel estratégico de asesoría a los neurólogos, aportándoles información sobre la utilización de medicamentos, de nuevas perspectivas de tratamiento y circuitos para disponer de ellas en tiempo real y útil.

Por otro lado, la crisis económica ha propiciado que su papel en el diseño de estrategias de eficiencia, siempre establecidas desde el consenso con los neurólogos, cobre más protagonismo”, ha puesto de manifiesto la Dra. Molina. “El futuro de la EM pasa por alcanzar una medicina personalizada, es decir, por prescribir a cada paciente el tratamiento más conveniente a su situación en un momento dado.

Para ello, se están investigando diferentes biomarcadores analíticos y de imagen para identificar a los pacientes con más probabilidades de responder, de forma óptima, a un medicamento u otro”, ha afirmado el Dr. José Carlos Álvarez-Cermeño, coordinador de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria reconoce anualmente la labor de aquellas empresas cuya política empresarial está orientada a la mejora de la profesión de la farmacia de hospital. En esta edición, el jurado de la SEFH ha querido reconocer la labor del grupo Novartis como compañía que trabaja estrechamente con la farmacia hospitalaria. La farmacéutica suiza ha recibido este galardón, que ha sido entregado en manos del presidente de la SEFH, Dr. José Luís Poveda, quién ha destacado que “es un reconocimiento al trabajo y apoyo que Novartis realiza a la sociedad científica y al colectivo de farmacéuticos de hospital por su impulso a la formación, innovación y así contribuir a la mejora de la calidad asistencial de los pacientes”.

En palabras de Concha Marzo, directora de Relaciones Institucionales de Novartis, “es un honor para la compañía recibir este premio otorgado por la SEFH ya que representa un respaldo al firme compromiso que tiene Novartis con la farmacia hospitalaria”.

“Nuestra labor es seguir trabajando y colaborando estrechamente con distintos actores del entorno de salud, promoviendo la innovación, la eficiencia y la calidad de los servicios asistenciales“, ha añadido.

Con motivo del congreso, Novartis ha impulsado el Desayuno con Expertos bajo el título “Transformación de organizaciones: claves y herramientas para liderar el cambio”, una jornada que ha ofrecido un espacio de debate y de intercambio de experiencias en el ámbito de la innovación en Farmacia Hospitalaria para dar respuesta a la transformación que está experimentando el sector. ✚

De izquierda a derecha: José Mª Eiros, José Luis Poveda, Mercedes Godoy, Pilar Farjas, Ana López y Alfonso Montero

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dón y azúcar que puede desequilibrar tu azúcar sanguíneo. Para apoyar los cambios en la dieta y el ejercicio físico puede contribuir al efecto tomando ActiveComplex Cromo, un complemento con la exclusiva levadura de cromo orgánico, ChromoPrecise, que ha sido aprobada por su capacidad para ayudar a mantener unos niveles de azúcar sanguíneo normales.

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