IM Médico Hospitalario #2

hospitalario Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº2 NOVIEMBRE 2014

LOS GRANDES LANZAMIENTOS DE MEDICAMENTOS EN 2014 - CADA VEZ MÁS CERCA DE ERRADICAR LA HEPATITIS C - PRINCIPALES AVANCES Y ESTUDIOS SOBRE HEPATITIS C - NOVEDADES TECNOLÓGICAS EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - COMUNIDAD VALENCIANA Y REGIÓN DE MURCIA, UN MODELO DE ASISTENCIA MEDITERRÁNEO im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 1

Corticoide tópico similar al corticoide tópico ideal 1,2,4

por su

POTENCIA, EFICACIA Y SEGURIDAD

en el tratamiento de la dermatitis y el eccema1-6

Financiado

por el Sistema Nacional de Salud A PARTIR DE LOS

4 MESES8 VARIEDAD GALÉNICA

1. Mori M et al. Topical Corticosteroids and Unwanted Local Effects Improving the BenefitlRisk Ratio. Drug Safety 10 (5) 1994. 2. Ruzicka, T. Methylprednisolone aceponate (Advantan) in eczema and other inflammatory skin disorders – a clinical update, nt J Clin Pract, January 2006, 60, 1, 85–92. 3. Ballona Chambergo, R et al. Corticoides tópicos en pediatría: Una puesta al día. Dermatología Peruana Vol. 13, No 3, 2003. 4. Bieber T, Vick K, Folster-Holst R, et al. Efficacy and safety of methylprednisolone aceponate ointment 0.1% compared to tacrolimus 0.03% in children and adolescents with an acute flare of severe atopic dermatitis. Allergy 2007; 62:184–189. 5. Luger TA. Topische Dermatotherapie mit Glukokortikoiden - Therapeutischer Index, Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. No 013/034. Guías de la Sociedad Alemana de Dermatología, en: http://www.awmf- online.de/ , acceso nov 2007. 6. Luger TA. Balancing efficacy and safety in the management of atopic dermatitis: the role of methylprednisolone aceponate. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2011;25(3):251-8.8. Ficha Técnica de Adventan®.

L.ES.CC.10.2014.0156

La fuerza que te cuida

SUMARIO

José Sánchez de Toledo Codina:

“Si no hay investigación, el mundo se para, a todos los niveles”

Hepatitis C, una infección silenciosa con un alto coste

La lucha contra la diabetes, protagonista de los grandes lanzamientos de medicamentos en 2014

Más cerca de la resolución de las enfermedades maculares con células madre

El uso de biomarcadores sanguíneos en el diagnóstico del cáncer colorrectal

Cada vez más cerca de erradicar la Hepatitis C

Comunidad Valenciana y Región de Murcia, un modelo de asistencia mediterráneo

“El sistema de mamografía 3D DBT se impondrá en el diagnóstico digital de mama”

Principales avances y estudios sobre Hepaticis C Zoe Mariño: “En el campo de la Hepatitis C estamos ahora mismo en un momento revolucionario” Vicente Carreño: “El problema en investigación de la Hepatitis C es que no conocemos todos los casos”

Tomosíntesis de GE Healthcare: misma dosis que con una mamografía convencional 2D La ergonomía y el diseño de “Planmed Nuance Excel” reducen la ansiedad

Bernardo Alonso: “Un acuerdo como éste permite acceder a más pacientes con hepatitis C”

Jesus Lucinio Manzanares: “En el sector de la tecnología médica, hay que cuidar al colectivo de recursos humanos”

Antoni Capdevila: “Creo que la resonancia posiblemente ha sido la gran revolución, el gran desarollo de los últimos 20 años”

Manuel Llombart: “El sistema sanitario se está reorientando ante el reto de responder a las necesidades de los pacientes crónicos de forma integral”

Afﬁrm permite a los centros ofrecer tecnología de vanguardia

Mercedes Hurtado: “La sanidad se sostiene porque los profesionales que la integramos realizamos grandes esfuerzos para que así sea”

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Tiempos de cambio y oportunidad Si algo podemos afirmar al respecto de la sanidad en nuestro país, es precisamente lo que manifiesta en estas páginas la presidenta del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valencia, Mercedes Hurtado. Que se sostiene gracias a los grandes esfuerzos que realizan los profesionales que la integran. A lo largo de este número 2 de nuestra revista, que ahora tienen entre sus manos, descubrirán de la mano de excelentes e inquietos profesionales de la sanidad española los estudios de relevancia internacional, los avances en tratamientos, la investigación y los proyectos que desde nuestros centros de referencia internacional se emprenden para mejorar la calidad de vida de los pacientes, especialmente de aquellos con enfermedades crónicas. Si de algo adolece nuestro sistema, con respecto al apoyo y el reconocimiento que merecen nuestros profesionales sanitarios, es de la falta de estímulo y apoyos económicos que les proporciona la administración pública. Los investigadores españoles no dedican sus esfuerzos y su tiempo únicamente a su labor científica, extremadamente importante, sino que asumen el trabajo de lograr la financiación de sus proyectos a través de becas que, afortunadamente, convocan organismos, empresas y entidades interesadas en apoyar el I+D en nuestro país. ho sp it al ar io el En este número haremos un recorrido sobre diferentes enfermedades, tratamientos y Información para de sta médico especiali ción primaria: avances técnicos de la medicina. La Hepatitis C y sus nuevos y efectivos tratamientos, y hospital y aten médica, gestión, investigación s icios sanitario tecnología y serv la evolución que ha experimentado el diagnóstico por la imagen y su importancia en las 2014 IEM Nº2 NOV BRE últimas décadas. Narrado en primera persona por los protagonistas que están escribiendo esta historia de progreso y mejora de la calidad de vida. Historias de éxito que lidian a diario con una realidad económica y administrativa que no permite, como en el caso del medicamento para la Hepatitis C Sovaldi, que los pacientes puedan acceder de una manera democrática al medicamento debido a su elevado coste. Tratamientos que ofrecen tasas de curación superiores al 90% de los casos, y sin embargo resultan inaccesibles para la gran mayoría de los enfermos. Atravesamos una época convulsa. Tras la reciente crisis del ébola, que no consiguió derrocar a los responsables sanitarios, ha sido un escándalo de corrupción el que definitivamente ha MÁS CERCA obligado dimitir a la ministra de Sanidad, Ana Mato. No han sido pocas las polémicas que - CADA VEZ S EN 2014 RE HEPATI DICAMENTO UDIOS SOB TOS DE ME NCES Y EST LANZAMIEN AVA ES ES han salpicado su gestión, caracterizada por los recortes en el gasto sanitario, el copago, la ND MU NID AD PAL LOS GRA GE N - CO C - PRINCI IMA TIS R ATI PO O CAR LA HEP NE O DIA GN ÓS TIC DE ERRADI ME DIT ER RÁ ICA S EN IST EN CIA TE CN OL ÓG restricción de la cobertura sanitaria, la desfinanciación de numerosos fármacos, y en general LO DE AS VE DA DE S UN MO DE TIS C - NO DE MU RC IA, Y RE GIÓ N NA CIA VA LEN medidas que han puesto contra las cuerdas a la sanidad. El cambio, tal y como lo entienden los chinos, es a la vez una oportunidad. El gobierno puede aprovechar este relevo para replantearse su política sanitaria, teniendo como prioridad el Han colaborado en este número: gran e impactante apoyo a nuestros investigadores y la protección de una sanidad universal José Sánchez de Toledo Codina, y democrática. Un pilar realmente fundamental del estado de bienestar. jefe del Servicio de Oncología y Ojalá nuestros políticos tomen buena nota de ello. Mientras tanto, podemos estar tranquilos, grandes Hematología Pediátrica del Hospital Vall d’Hebron; Juan José Sánchez, profesionales sanitarios velan a diario por nuestra salud. im MÉDICO

Ángel Salada Director

IM Médico Hospitalario nº 2 Noviembre 2014 www.immedicohospitalario.es

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RIO | 01

HOSPITALA 1

facultativo del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo; Jaume Bosch, presidente de la AEEH y director científico del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas; José Luis Poveda; presidente de la SEFH; Antonio Bernal; presidente de la FNETH; Ramón Planas, jefe del Servicio de Digestivo del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona; Antonio Fernández, director de Acceso a mercado y Government Affair de Janssen; Zoe Mariño, médico especialista en el Hospital Clínic de Barcelona; Xavier Forns, jefe de la Unidad de Hepatitis del Hospital Clínic de Barcelona; Vicente Carreño, presidente de la FEHV; Bernardo Alonso, Director del Área Market Access de MSD España; Antoni Capdevila, jefe del servicio de diagnóstico por imagen del Hospital de Sant Pau de Barcelona; Ramón Paraíso, Director comercial de IRE RAYOS X; José Luis Sanz, jefe de Producto RX de Toshiba Medical Systems; Jesús Lucinio Manzanares, presidente de la SEEIC; Antoni Castells, Director del Instituto de Enfermedades Digestivas del Hospital Clínic de Barcelona; Manuel Llombart, conseller de Sanitat de la Generalitat Valenciana; Mercedes Hurtado, presidenta del Colegio Oficial de Médicos de Valencia.

CONVERSANDO CON...

“SI NO HAY INVESTIGACIÓN, EL MUNDO SE PARA, A TODOS LOS NIVELES” El Servicio de Oncología y Hematología en la Infancia y Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos Pediátricos del Hospital Universitario Vall d´Hebron ha sido pionero en la aplicación de tratamientos y técnicas, y referencia a nivel internacional desde finales de los años 80.

u experiencia, recursos humanos y dotación tecnológica les permiten ofrecer una atención multidisciplinar e integral a los pacientes y a sus familias, incluyendo los procedimientos diagnósticos y los tratamientos más avanzados dentro del campo de la oncología infantil. Hablamos con el Doctor José Sánchez de Toledo Codina, médico en el Hospital Vall d´Hebron desde 1975, pionero en la introducción del trasplante de progenitores hematopoyéticos en el tratamiento de la leucemia y tumores sólidos pediátricos; y responsable del Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica en el citado hospital, quien nos cuenta cómo se interesó por el mundo de la medicina. “En mi caso, es verdad que a raíz de que en el año 1956 sufrí una poliomielitis de la cual tuve la suerte de recu-

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perarme totalmente, me empecé a interesar por temas de medicina. Después de la escuela primaria inicié mi andadura en este campo y acabé la carrera en 1974, la primera promoción de la Universidad Autónoma de Barcelona”. Recién licenciado, sus pasos le llevaron hasta el Vall d´Hebron, donde contó con dos maestros que le inspiraron y guiaron su aprendizaje en los primeros tiempos, el Doctor Josep Padullés, descrito como “un gran clínico… su método consistía en plasmar el problema, el síndrome guía en una pizarra y buscar la causa de la enfermedad hasta encontrarla, haciendo un diagnóstico diferencial exhaustivo”, y el Doctor Jordi Prats Viñas, definido como “un instigador de la búsqueda de los hallazgos científicos que impulsó en este hospital la oncología pediátrica y la genética. Además, dio los primeros pasos en biología molecular a finales de los años 70 y principios de los 80. Era un creador de ideas que estimulaba a gente joven como yo a seguir investigando”.

Pioneros La investigación, la inquietud profesional y las ganas de avanzar contra la enfermedad llevaron a este grupo de investigadores a introducir una técnica nueva para curar el cáncer, pionera en España. “Un día empezamos a hablar de la posibilidad de iniciar un programa de trasplante de medula ósea que permitiera curar diversas enfermedades. Fuimos unos cuantos al Servicio Estación (un conocido establecimiento de bricolaje de Barcelona) a comprar mallas metálicas de 300 micras para poder filtrar la médula que obteníamos, con jeringas de 50cc a las que adaptamos la tela metálica y construimos los primeros filtros. Empezábamos un camino que progresivamente fue avanzando. Éramos un grupo de gente joven interesada en investigar y progresar”. Este camino que empezó en 1984 con siete niños a los que se les realizó un trasplante autólogo (la mayoría afectos de un neuroblastoma), ha continuado a lo largo de todos estos años, y ahora ya alcanza la cifra de 1.200 trasplantes de progenitores hematopoyéticos. Su idea original era rescatar enfermos que en aquel momento, con los tratamientos disponibles, no tenían salida. Así nos explica el doctor los objetivos de un trasplante, “la finalidad es eliminar toda la población tumoral, e implantar una médula ósea que sea del propio individuo (trasplante autólogo), o bien de un familiar idéntico o de un donante compatible no familiar o utilizando sangre de cordón umbilical, que se implante lo más rápido posible en el individuo receptor y empiece a funcionar por sí sola, y comience a fabricar plaquetas, glóbulos rojos, glóbulos blancos, y así recupere por completo la hematopoyesis. El trasplante se utiliza de forma terapéutica no solamente en enfermedades malignas, sino que también tiene indicaciones en enfermedades hematológicas no malignas, como en los trastorno de las hemoglobinas, enfermedades metabólicas de depósito, o aquellas en las que el sistema inmunológico no funciona”. Tras más de 30 años, al mirar atrás, el Dr. Sánchez de Toledo es consciente de lo mucho que han cambiado las circunstancias para el ejercicio de la profesión, especialmente en lo que se refiere a la tecnología: “Yo llegué a la medicina en un periodo realmente fascinante. Vimos aparecer la ecografía, el escáner, la resonancia magnética y en resumen, un desarrollo de la tecnología que es hoy una parte

“Hemos acabado por conocer la célula en todas sus características, todos esos mecanismos y vías de información” JOSÉ SÁNCHEZ DE TOLEDO CODINA muy importante de la especialidad. También pudimos presenciar la aparición de nuevos fármacos, nuevas fuentes de energía en la radioterapia, nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos tratamientos para el cáncer, el desarrollo de la biología molecular, de la genética, etc. Ha sido realmente fascinante entrar en un mundo del cual nosotros habíamos aprendido en libros con imágenes, fotografías o dibujos, y haber acabado conociendo la célula en todas sus características, su biología molecular, la genética, etc. Conocemos perfectamente todos los mecanismos y vías de información que hacen que una célula se mantenga en situación normal, multiplicándose de forma normal y creciendo y trabajando de formal normal. Por último también sabemos qué pasa para que una célula pierda esta normalidad y comience a multiplicarse de forma descontrolada, haga una tarea para la que no está diseñada, y se escape de su lugar de origen y vaya a otro lugar como el pulmón o el hígado, dando lugar a lo que llamamos metástasis.”

Biología molecular El conocimiento de todos estos procesos, en su mayoría regulados por genes, es la principal línea de investigación que guía todos los trabajos que realizan el equipo del doctor Sánchez de Toledo. Un grupo multidisciplinar de diez personas (incluyendo a la directora científica, la Dra. Soledad Gallego) que está básicamente focalizado en el campo de los tumores sólidos pediátricos, especialmente en aquellos que no tienen las mismas tasas de supervivencia o de curación que otros, como los sarcomas, los neuroblastomas (tumores agresivos derivados del sistema nervioso simpático), o los tumores cerebrales. “Nuestra investigación en el campo de la biología molecular tiene tres premisas fundamentales: la primera, un mejor diagnóstico, más rápido y seguro. La segunda, un mejor pronóstico ya que si nosotros podemos detectar alteraciones genéticas que confieren un mal pronóstico podemos adaptar el tratamiento a la agresividad de estos patrones biológicos individualizando el tratamiento. Por último, la tercera premisa sería el que conociendo todas las vías y flujos de información que regulan la célula como si de una gran línea de metro se tratara, emplear nuevos fármacos que interfieran en las vías concretas de señalización que llevan esta información y así poder detenerlas para frenar el proceso oncológico.

Conocimiento global y en red Su grupo de investigación ha ganado con dos proyectos las ayudas económicas para la investigación del Instituto Carlos III y el Doctor José Sánchez de Toledo se muestra muy satisfecho porque les permite seguir desarrollando proyectos desde una perspectiva global: “Trabajamos en red y de manera multidisciplinar con el resto de las áreas investigadoras del hospital. La ciencia crece de la ciencia que tiene a su alrededor, trabaja en red y comunica

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CONVERSANDO CON...

resultados para seguir progresando. Lo más importante para seguir avanzando en todos estos aspectos es el trabajo cooperativo. Nadie puede actuar aislado y los centros deben trabajar en red, tanto a nivel nacional como internacional, ya que se trata de una enfermedad que afecta a pocos niños y aún así tiene una repercusión médica y social muy importante. Aunque la supervivencia en líneas globales se sitúa aproximadamente en un 80%, en estos momentos, la principal causa de muerte por enfermedad en niños mayores de un año es el cáncer. La incidencia es de mil casos anuales en España y unos doscientos en Cataluña. Trabajo constante e ilusión por seguir investigando marcan el espíritu de este doctor que ha dedicado su carrera a la oncología pediátrica. “Los proyectos de colaboración ahora mismo ya son intercontinentales. Al ser una enfermedad de baja prevalencia, para avanzar hay que conseguir reunir el mayor número de casos y de muestras posibles. Si no hay investigación el mundo se para, a todos los niveles.” Como centro nacional de referencia, pertenece a diversas organizaciones internacionales de excelencia, llevando a cabo su labor clínica, investigadora y docente en coordinación con las sociedades científicas internacionales (SIOP, EBMT, CIBMTR, etc) y nacionales (SEHOP, PETHEMA, etc.) así como con los centros hospitalarios de mayor prestigio internacional. Sobre la base de los datos del Registro Nacional de Tumores Infantiles, es el hospital del Estado que más niños diagnostica y trata. Sus tasas de supervivencia se equiparan a las de los centros internacionales de excelencia. ✚

El Doctor José Sánchez de Toledo Codina recibió el pasado mes de octubre el galardón Paul Harris como reconocimiento a su labor científica y de investigación dedicada al cáncer infantil. La entrega del premio tuvo lugar en Barcelona en el marco de una cena benéfica y de la conferencia “La investigación para los niños con cáncer. Un futuro mejor”, realizada por este doctor y organizada por el Rotary Club de Barcelona Eixample. La celebración reunió a personalidades del ámbito de la salud, a instituciones públicas y privadas, empresas, autoridades rotarias y a sociedad civil en general. El Dr. José Sánchez de Toledo, acompañado de su esposa, la Dra. Conxita Sancho Calsina, recibió la distinción de manos de la Dra. Cristina Iniesta, Delegada de Salud del Ayuntamiento de Barcelona y Presidenta de la Agencia de Salud Pública de Barcelona y de ilustres representantes de Rotary International (Julio Sorjús, Fideicomisario de la Fundación Rotaria 2012-2016 y único representante europeo de LFR; Ignacio Martínez de Cardeñoso, Gobernador 2014-2015 del Distrito 2202 de Rotary España; y Juan Lorente, Presidente del Rotary Club de Barcelona Eixample). El servicio que dirige el Dr. José Sánchez de Toledo Codina fue pionero en España, en 1984, en realizar trasplantes de médula ósea a niños. Desde entonces, la unidad de trasplantes de progenitores hematopoyéticos que dirige ha realizado más de 1.100 trasplantes celulares, más del doble que cualquier otro hospital español. En el 2012 recibió la acreditación internacional JACIE a la calidad del procedimiento, reconocimiento máximo a su labor profesional y al servicio que dirige. En ese mismo año, también recibió el premio a la Excelencia Profesional por el Col·legi de Metges de Barcelona. El Dr. José Sánchez de Toledo Codina fue elegido el pasado año 2013 como Català de l’Any 2012. En el mismo año 2013, recibió el premio Best in Class al mejor Servicio de Oncología y Hematología del Estado. Ha sido presidente de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica y de su Fundación. Es el responsable científico del Grupo de Investigación en Cáncer en la Infancia del Vall d’Hebron Institut de Recerca. Es miembro de diversas sociedades nacionales e internacionales y ha participado activamente en proyectos de soporte social al niño (Casa Ronald McDonald, Casa dels Xuklis, Programa de Asistencia Domiciliaria) y a sus familias.

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ECONOMÍA DE LA SALUD

La lucha contra la Diabetes, protagonista de los grandes lanzamientos de medicamentos en 2014 El asombroso esfuerzo que recientemente ha llevado a cabo la industria biotecnológica se ha construido sobre la creencia de que la productividad en I+D rebotará, reportando enormes beneﬁcios de vuelta a los inversores en los próximos años. Una ojeada a las previsiones de lanzamientos para el presente 2014 nos habla de unas perspectivas más modestas. im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 10

olo tres de los medicamentos programados para lanzarse este año alcanzarán el estado de súper producción en 2018, de acuerdo a las estimaciones del informe realizado por EvaluatePharma, una proyección decepcionante teniendo en cuenta que en los últimos cuatro años al menos seis medicamentos llegaron a ese estadio. No todos alcanzaron el umbral de los mil millones de dólares (como ejemplo, en el año 2010 tuvo lugar el lanzamiento de Provenge, que fue una gran decepción), pero la visión comparativamente tranquila del potencial de los actuales lanzamientos supone un contrapunto comparada con la exuberancia que muestra, por otro lado, la bolsa de valores. La apuesta decidida de la industria por los medicamentos llamados “rompedores de nichos” podría ayudar a explicar parte de la migración de la inversión, siendo estos medicamentos a menudo para indicaciones huérfanas, que ofrecen un mayor retorno de la inversión que sus contrapartes de atención primaria. El año 2013 fue testigo del lanzamiento de 10 nuevas moléculas pronosticadas para convertirse en éxitos de taquilla futuros, incluyendo Sovaldi de Gilead y Tecfidera de Biogen Idec, un año esperando las posibles ganancias. Sin embargo, los medicamentos que superan los mil millones de dólares siguen siendo un indicador de la productividad del sector, y su ausencia entre los lanzamientos de 2014 es un indicador que debe ser vigilado de cerca.

En la pista de despegue Los medicamentos que tienen más posibilidades de convertirse en grandes éxitos de taquilla de este 2014 son la terapia de

GRANDES LANZAMIENTOS 2014 POR ÁREA TERAPÉUTICA (en%)

5% 20%

41%

5% 5% 15%

5% 5% 10%

10% 10%

Diabetes Infecciones Oncología Metabolismo

Músculo-esqueleto Inmunología Neurología Sensorial

Sangre Cardiovascular Piel Respiratorio

Fuente: EvaluatePharma 2014

El año 2013 fue testigo del lanzamiento de 10 nuevas moléculas pronosticadas para convertirse en éxitos de taquilla futuros

combinación para la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) de GlaxoSmithKline, Anoro Ellipta; Brintellix, el antidepresivo de Lundbeck y la terapia contra la artritis reumatoide de Celgene, Apremilast. Anoro es un medicamento para la EPOC largamente esperado, y es parte de una nueva ola de combinaciones de acción prolongada beta 2 agonista de los receptores adrenérgicos (LABA) y medicamentos de acción prolongada antagonistas muscarínicos (LAMA), que llegará al mercado en los próximos años. El medicamento recibió la aprobación de Estados Unidos en diciembre y Glaxo espera lanzarlo en el primer trimestre de 2014. Takeda y Lundbeck lanzaron Brintellix en enero, un nuevo antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina que ha sido aprobado en los EEUU y en Europa para el transtorno depresivo mayor, una enfermedad que se considera mal tratada. Como tal, se considera que el producto tiene un potencial considerable. Apremilast sería el segundo producto antirreumático nuevo en el mercado en los últimos dos años (después de Xeljanz de Pfizer), pero inicialmente estaría jugando en el terreno de la artritis reumatoide. Su lanzamiento como súper producción depende de la obtención de su aprobación para el tratamiento de la psoriasis, una indicación para la que aún no se ha presentado a las autoridades reguladoras. Celgene ha reiterado recientemente sus proyecciones de ventas de entre 1,5 y 2 billones de dólares para el producto en

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ECONOMÍA DE LA SALUD

GRANDES LANZAMIENTOS PREVISTOS EN 2014 Ventas anuales Compañía

Producto

Status

Área terapéutica

2014

2018

1. RLX030 (serelaxin)

Novartis

Registrado

Fallo cardíaco

100

903

2. Dulaglutide

Eli Lilly

Registrado

Antidiabético

102

835

3. Afrezza

MannKind

Registrado

Antidiabético

725

4. Eloctate

Biogen Idec/Swedish Orphan

Registrado

Factor de coagulación

692

Biovitrum 5. IMC-1121B (ramucirumab) Eli Lilly Biotecnología 6. LY2963016 Eli Lilly

Registrado

Anticuerpo cáncer

684

Registrado

Antidiabético

649

7. AIN457 (secukinumab)

Novartis

Registrado

Psoriasis

572

8. V503

Merck&Co

Fase III

Vacuna Virus papiloma humano

521

9. Plegridy (peginterferon beta-1a)

Biogen Idec

Registrado

Terapia esclerosis múltiple

504

10. ENB-0040

Alexion Pharmaceuticals Fase III

Terapia enzimática sustitutiva

467

481

6.552

Total

Convencional

1. Anoro Ellipta

GlaxoSmithKline

Aprobado

Terapia EPOC

231

1.740

2. Brintellix

Takeda/Lundbeck

Aprobado

Antidepresivo

271

1.435

3. Apremilast

Celgene

Registrado

Terapia artritis reumatoide

1.219

4. Empagliflozin

Boehringer Ingelheim

Registrado

Antidiabético

769

5. Idelalisib

Gilead Sciences

Registrado

Inhibidor de kinasa cancerígena

528

6. CXA-201 (ceftolozane, tazobactam)

Cubist Pharmaceuticals

Fase III

Antibiótico

473

7. Omidria (OM302)

Omeros

Registrado

Terapia ocular

452

8. Contrave

Takeda

Registrado

Agente antiobesidad

395

9. Zenerex

Keryx Biopharmaceuticals

Registrado

Aglutinante de fosfatos

392

10. Tavaborole

Anacor Pharmaceuticals

Registrado

Agente antifúngico

381

808

7.783

Total

POSIBLES LANZAMIENTOS EN 2014 Ventas anuales Producto

Compañía

Status

Área terapéutica

2014

2018

1. Nivolumab

Bristol-Myers Squibb/ Ono Pharmaceutical

Fase III

Anticuerpo cáncer

3.922

1.646

2. MK-3475 (lambrolizumab)

Merck&Co

Fase III

Anticuerpo cáncer

5.568

Biotecnología

Fuente: EvaluatePharma 2014

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2017, pero no todos los analistas opinan que el medicamento alcanzará estas cifras. RLX030 de Novartis, conocido también como serelaxin o relaxina, viene acompañado de unas previsiones de grandes ventas, con una cifra prevista de 903 millones de dólares en 2018. Sin embargo, hay una gran incertidumbre acerca de si este medicamento, que se administra por vía intravenosa, se pondrá en marcha este año. Se trata de una forma recombinante de una hormona natural que se eleva durante el embarazo, y Novartis la ha desarrollado como un tratamiento para la insuficiencia cardiaca aguda. No fue una gran sorpresa la opinión negativa que dieron los reguladores europeos en enero, teniendo en cuenta que los datos de pruebas clínicas habían sido equívocos sobre su eficacia. A pesar de todo, el proyecto ha conseguido la denominación por parte de la FDA como descubrimiento muy importante, por lo que la agencia estadounidense podría inclinarse favorablemente a su aprobación.

Entre los lanzamientos del año 2014 no se prevé que ninguno supere los mil millones de dólares Cáncer y diabetes No es demasiado sorprendente ver en esta lista de grandes lanzamientos que los medicamentos contra el cáncer están bien representados, dadas las prioridades de I+D de las grandes compañías tanto farmacéuticas como biotecnológicas. Eli Lilly con ramucirumab, idelalisib de Gilead Sciences y nivolumab de Bristol-Myers Squibb se suman a esta tendencia. Un poco más sorprendente, dado el alto coste y la escala de los ensayos clínicos necesarios para lanzarlos al mercado, es la presencia de cuatro medicamentos para la diabetes, convirtiendo a los trastornos relacionados con el sistema endocrino en la mayor categoría de productos previstos para su lanzamiento. Dulaglutide, de Eli Lilly, y empagliflozin, el último de los cuales se asoció con Boehringer Ingelheim, parece que están a un tiro de piedra de su aprobación. La posición competitiva de la anterior será juzgada en su actuación contra Victoza, que es el líder de la clase GLP-1, y contra el cual agentes similares se han demostrado inferiores. El éxito de dulaglutide en su mano a mano contra Victoza podría ser la causa de la reevaluación del punto de vista de los analistas sobre su potencial de ventas. La insulina de Eli Lilly, glargina LY2963016, un biosimilar de Lantus de Sanofi, también se une a la lista de los mejores lanzamientos. Sin embargo, una demanda por violación de patente aparentemente inesperada interpuesta por la farmacéutica francesa en el mes de febrero, resultará probablemente en una suspensión por parte de la FDA, manteniendo el medicamento de Lilly fuera del mercado al menos hasta 2016. El cuarto proyecto de lucha contra la diabetes, Afrezza, es una apuesta de riesgo extremo; el proyecto tiene tiene tanto detractores como simpatizantes, y una previsión de consenso representaría el mejor escenario. La insulina inhalada ha sido rechazada dos veces por la FDA, y aún en el caso de que pasase el examen reglamentario

PORCENTAJE DE LANZAMIENTOS TOP 10 QUE LLEGARON A TIEMPO AL MERCADO (% de éxito) Convencionales

Biotecnológicos

2008

50%

10%

2009

50%

2010

40%

50%

2011

80%

50%

2012

90%

70%

2013

100%

50%

Fuente: EvaluatePharma 2014

lograr las actuales previsiones de venta, cifradas en 725 millones de dólares, sería más que complicado.

Otras categorías Además de las categorías mencionadas, los anti-infecciosos también encabezan la lista de los lanzamientos de este 2014. Hay una creciente preocupación sobre el futuro de los antibióticos, dado el aumento de la resistencia a ellos que se ha observado, y la industria no ha sido especialmente rápida en responder. Sin embargo, la posibilidad de que el CXA-201 de Cubist Pharmaceuticals, un tratamiento para las infecciones hospitalarias, pronto podría estar disponible en el mercado, debe ser recibida como una gran noticia. Aún está por verse si será posible su comercialización en el mercado durante el presente año (la compañía se ha comprometido a presentarlo durante el primer semestre del año y el producto tiene el status de vía rápida), pero un lanzamiento durante el 2014 podría considerarse como un rápido progreso. Las previsiones de ventas en 2018 del citado medicamento se encuentran en 473 millones de dólares, y si se cumplen estará pisando los talones del medicamento relacionado con las infecciones de Merck&Co, la vacuna del virus del papiloma humano (VPH). Se espera que esta vacuna nonavalente (ofrece protección contra cinco cepas más del virus que el líder del mercado hasta el momento, Gardasil de Merck) presentará un mejor argumento farmacológico y económico, ya que protege a las mujeres de las cepas que causan el 90% de los cánceres de cuello uterino, en comparación con Gardasil, que protege un 70%. De cualquier modo, se ha comprobado que el proceso regulatorio de los medicamentos se ha vuelto más predecible. Si observamos los diez productos (tanto biotecnológicos como convencionales) previstos para lanzamiento cada año, y seguimos su progreso para alcanzar el mercado, tanto en Estados Unidos como en Europa, comprobamos que en 2008 solo el 50% de los productos de molécula pequeña y el 10% de los productos biológicos que se pronosticó que llegarían al mercado, efectivamente lo hicieron. En 2013, ese porcentaje había mejorado hasta el 100% en el caso de la industria farmacéutica convencional, y un 50% en productos biotecnológicos.+

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 13

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

Cada vez más cerca de erradicar la

Desde hace tiempo, cada 28 de julio se celebra el Día Mundial de la Hepatitis C. Sin embargo, el pasado verano la fecha tuvo connotaciones muy especiales. Subidos todavía en la cresta de los Inhibidores de la Proteasa (IPs), aún faltaba saber cómo impactaría la llegada de Sofosbuvir y Simeprevir en el mercado español, sin olvidar algún otro antiviral que está en camino. Se trata de fármacos largamente esperados por su promesa de curación de Hepatitis C, al menos para una parte de los casos. Para conocer mejor el estado de la cuestión, las siguientes líneas analizan aspectos clínicos y farmacoeconómicos relacionados con la enfermedad provocada por el virus de la Hepatitis C (VHC), al tiempo que se radiografía el mercado de los IPs de la mano de IMS Health.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 14

omo afirman los expertos, la Hepatitis C es una patología que afecta a más de 900.000 personas en España con el grave problema añadido de que un 70% de ellas ignora la existencia de su enfermedad. Este desconocimiento les expone a perder demasiado tiempo y descubrir su patología de forma tan tardía que los daños hepáticos sean ya manifiestos y la enfermedad esté tan avanzada que tenga secuelas muy serias. En este terreno, hay consenso entre los diferentes expertos en que la infección por VHC es la principal causa de Cirrosis, Cáncer de Hígado y Trasplante hepático en nuestro país, lo que la convierte, sin duda, en uno de los principales problemas que debe enfrentar el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Tratar antes que trasplantar La Hepatitis C es una enfermedad que puede durar 30 años desde el momento de la infección inicial hasta que se convierte en una Hepatitis crónica que posteriormente degenera en Fibrosis, Cirrosis y Cáncer, patologías que, en muchos casos, hacen imprescindible un trasplante de hígado. Según el doctor Juan José Sánchez Ruano, facultativo del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo “el principal problema de la Hepatitis C son las reinfecciones que atacan directamente la sostenibilidad del SNS, por su elevado coste en reingresos hospitalarios y la prolongación de los tratamientos”. Para evitar las fases avanzadas de la enfermedad, los nuevos tratamientos, valorados en 60.000 euros/año como media, son una alternativa coste eficiente, por ejemplo, a los trasplantes hepáticos. En palabras del doctor Sánchez Ruano, “a partir de los datos ofrecidos por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), se sabe que el coste del primer año de una persona trasplantada de hígado ya se sitúa en los 180.000 euros”, siendo evidente por tanto el ahorro para el sistema, cuando se utilizan tratamientos farmacológicos destinados a evitar dichos trasplantes. Con la aprobación de Sovaldi (sofosbuvir, Gilead) por la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) el panorama ha mejorado

Juan José Sánchez Ruano

Jaume Bosch

Top 10 Compañias y ventas mundiales de antivirales 2013-20

Expertos

Compañía

Ventas ($m) 2013

2020

Variación 2013-20

Cuota de mercado 2013

2020

piden un Plan

Gilead Sciences

9,34

21,797

13%

33,5%

47,8%

Nacional

GlaxoSmithKline

3,212

5,657

11,5%

12,4%

AbbVie

2,232

3,425

8,0%

7,5%

para las enfermedades hepáticas más graves

Merck & Co

2,281

3,167

8,2%

7,0%

Johnson & Johnson

2,828

2,607

-1%

10,2%

5,7%

Bristol-Myers Squibb

3,33

1,832

-8%

12,0%

4,0%

Sino Biopharmaceutical

618

1,393

12%

2,2%

3,1%

595

n/m

1,3%

617

583

-1%

2,2%

1,3%

Achillion Pharmaceuticals

AstraZeneca

10 Roche

1,55

578

-13%

5,6%

1,3%

26,008

41,635

93,4%

91,4%

Resto

1,833

3,925

11%

6,6%

8,6%

Total

27,841

45,56

100%

Top 10

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 15

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

El mercado de los Inhibidores de la Proteasa Desde 2011 el mercado total de medicamentos para tratar la Hepatitis C remontó el vuelo. Tuvieron mucho que ver en ello los lanzamientos de los Inhibidores de la Proteasa (IPs), los cuales contribuyeron de una forma decidida al renacimiento de un mercado en clara pendiente negativa hasta entonces, a tenor de sus ventas en valor, registradas en miles de euros a PVL (Precio de Venta Laboratorio). Según datos de la ﬁrma internacional de investigación de mercados IMS Health, el mercado de Hepatitis C mostraba un crecimiento negativo del -7,5% en 2010, situándose levemente por encima de los 100 millones de euros. Esa

Ramón Planas

tendencia se agudizó hasta 2011, decreciendo hasta alcanzar un mínimo del -29,3%, con unas ventas en valor situadas en el filo de los 70 millones de euros a PVL. El rebote experimentado en el camino hacia el año 2013, expresó un enorme crecimiento, liderado por los IPs. De la caída del -29,3% experimentada en 2011 se pasó a un valor positivo en 2012 del 41,9%, con un volumen de mercado que llegó a superar los 100 millones de euros en 2010. Semejante crecimiento siguió su progresión hasta elevarse a los 175 millones de euros, con un crecimiento confirmado del 72,8%. Fue precisamente en 2013 cuando se produjo el máximo consumo, dentro del mercado de Hepatitis C. Finalmente, a mediados de este año, y según MAT de IMS Health a julio, el mercado de VHC descendió un -13%, fijando el volumen de dicho mercado en 150 millones de euros. Con estos datos, se confirmó un creci-

José Luis Poveda

notablemente para un grupo destacable de pacientes, situación potenciada actualmente con la entrada en el mercado de Olysio (simeprevir, Janssen) y la próxima aprobación de Daklinza (daclatasvir, BristolMyers Squibb). Por tanto, y escuchando al doctor Calleja, “los nuevos tratamientos orales están en la senda de curar la Hepatitis C, prescindiendo de la inyección de interferón, ya que mediante los nuevos tratamientos, puede optarse a tasas de curación próximas al 90%, en periodos más cortos de tiempo y con muy reducidos efectos secundarios”. Se amplía, por tanto, el arsenal terapéutico con un mayor potencial combinatorio para tratar a los pacientes sin estar constreñidos por los distintos genotipos del virus de la Hepatitis C.

miento ﬁnal del 46,9% en los últimos 3 años.

En los últimos 3 años el área de Hepatitis C ha ganando peso gracias al lanzamiento de los inhibidores de la proteasa

Fuente: Análisis IMS Health, EMH (hospitales). Consumo en miles de € PVL Mercado Hepatitis C: Incivo, Victrelis, Pegasys, Copegus, Rebetol, Pegintron, Ribavirina Teva, Ribavirina Normon, Ribavirina Sandoz

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 16

España, país puntero en Hepatología El doctor Jaume Bosch, presidente de la AEEH y director científico del CIBER de Enfermedades Hepáticas y Digestivas, estima que, “a pesar de que existe la tentación por parte de la autoridad sanitaria de administrar los nuevos fármacos para la Hepatitis C sólo a pacientes en fases avanzadas de la enfermedad, es decir, cuando corren el riesgo de morir en los 2 años siguientes, dado el elevado coste de dichas terapias, lo cierto es que existen estudios preliminares que muestran que es más coste-efectivo tratar desde el momento del diagnóstico”. En opinión del doctor Bosch, la Hepatología mundial está dando grandes pasos, en parte gracias a numerosos hepatólogos españoles y también a estas nuevas terapias que pueden, por ejemplo, mejorar la cirrosis, aunque no curarla. En este sentido, el jefe del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, recordó que, tras el consumo abusivo de alcohol, la Hepatitis es la segunda causa más frecuente de cirrosis y que estos desencadenantes están aumentando mucho en los últimos tiempos, con un alto impacto en las cuentas de la Sanidad pública.

Antonio Fernández

Nuevas fórmulas de acuerdo Recientemente, el director del Área Clínica del Medicamento en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia y presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, doctor José Luis Poveda, incidía en que se debe profundizar más en la selección de pacientes optantes a las nuevas terapias contra la Hepatitis C. En ese sentido, afirmó que, “En el caso de medicamentos tan mediáticos como Sofosbuvir, también hay un porcentaje de pacientes que no responden al tratamiento. Considero que en esos casos en los que no se produce éxito terapéutico, es el laboratorio quien debe asumir el coste del fármaco”. Durante la presentación de Olysio, el pasado mes de julio, el director de Acceso a Mercado y Government Affair de Janssen, Antonio Fernández, aseguró que el “compromiso de la compañía es asumir el coste de cada tratamiento que exceda el techo presupuestario que tenga cada comunidad autónoma para Hepatitis C, dadas las dificultades económicas que atraviesa la sanidad española”. Esta modalidad, que no debe ser incluida en ninguno de los tipos de Acuerdos de Riesgo Compartido conocidos, abre nuevas vías a la colaboración entre los laboratorios y los pagadores públicos. Según Fernández, “la terapia antiviral tendrá necesariamente costes variables, en virtud de las distintas combinaciones posibles, con tratamientos que podrían ascender a los 25.000 / 28.000 euros, durante 12 semanas”. Un coste perfectamente asumible, según Fernández, “si se tiene en cuenta que dicho tratamiento puede curar al paciente, entendiendo dicha curación como la comprobación de la Respuesta Virológica Sostenida (RVS) del paciente”. Para el presidente de la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (FNETH), Antonio Bernal, el acuerdo ofrecido por Janssen para Olysio “permite a las comunidades autónomas tratar a todos los enfermos de hepatitis C más avanzados, sin aumentar su presupuesto del año anterior, para que ningún paciente se quede sin tratamiento, mediante una especie de presupuesto-techo o tarifa plana en toda España. Se trata de un acuerdo por el que se reduce el precio de tratamiento por paciente, cuantos más pacientes son tratados”, recalcó Bernal.

Antonio Bernal

José Luis Calleja

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 17

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

La década vertiginosa A pesar de que hay especialistas que, como el jefe del servicio de Digestivo del hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona), el Doctor Ramón Planas, afirman que “con el último medicamento hasta la fecha asistimos a la mejor noticia para los pacientes con hepatitis C de los últimos 20 años”; el presidente de la FNETH ha advertido recientemente que “en los próximos diez años, se espera un pico de más de 150.000 diagnósticos espontáneos de hepatitis C muy graves”, por lo que resulta imprescindible desarrollar políticas de salud volcadas en el diagnóstico precoz y la curación terapéutica, dado que falta por diagnosticar 400.000 enfermos de momento invisibles”. Sin embargo, para aportar algo más de optimismo en la lucha contra la Hepatitis C, procede traer a colación un informe publicado en Journal of Viral Hepatitis en el que se recoge la tesis del último Congreso Internacional de Hígado por la que existe la posibilidad de eliminar la hepatitis C en 15 países tomando como tope el año 2030. ✚

Top 5 mundial de productos antivirales 2020 Producto

Nombre Genérico

Compañía

Sovaldi

sofosbuvir

Gilead Sciences

Stribild

cobicistat; elvitegravir; emtricitabine; tenofovir disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Tivicay

dolutegravir

GlaxoSmithKline

Ledipasvir/ Sofosbuvir

ledipasvir; sofosbuvir

Gilead Sciences

Complera

emtricitabine; rilpivirine; tenofovir disoproxil fumarate

Gilead Sciences

Fármacos para el tratamiento de la Hepatitis C En 1991 se empezó a comercializar interferón, el primer tratamiento para combatir este virus, al que posteriormente se añadió ribavirina, una combinación con la cual se obtenía una respuesta viral sostenida en el 50% de los casos tras 48 semanas de tratamiento. A principios del siglo XXI empezaron a utilizarse las formas pegiladas de interferón y en 2011 los primeros inhibidores de la proteasa viral. En los últimos años los avances terapéuticos para curar esta enfermedad han sido espectaculares.

Sovaldi (sofosbuvir): La biofarmacéutica Gilead comercializa Sovaldi, un inhibidor de la polimerasa ARN dependiente del ARN NS5B del virus de la hepatitis C, análogo de nucleótido que se pauta en un solo comprimido una dosis diaria, para el tratamiento de la infección por Hepatitis C crónica (HCC) en adultos, en combinación con otros agentes antivirales ribavirina (RBV), con o sin peginterferón alfa (peg-IFN). Sovaldi se puede utilizar en tratamientos sin interferón o en pacientes que están a la espera de un trasplante de hígado como prevención de una recaída de la Hepatitis C. Este fármaco ha sido estudiado en todos los genotipos de la Hepatitis C. Hasta ahora, hay datos clínicos limitados en cuanto al uso de este fármaco para tratar los genotipos 5 y 6.

Pegasys: La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) autorizó el año pasado la comercialización de interferón alfa-2ª pegilado, comercializado por Roche como Pegasys, en combinación con ribavirina, para el tratamiento de la Hepatitis C crónica en niños mayores de cinco años. Está indicado para aquellos que no hayan recibido tratamiento y presenten un resultado positivo de este virus. La transmisión del virus de la Hepatitis C (VHC) de madre a hijo es la vía de infección más frecuente en los niños.

Olysio (simeprevir): Con la llegada de antivirales como simeprevir que, asociado a interferón y ribavirina en pacientes no tratados previamente, así como en pacientes que han recaído tras un primer tratamiento con interferón y ribavirina, consigue la erradicación del virus en prácticamente el 90% de los casos con solo 24 semanas de tratamiento. La compañía Janssen (Johnson & Johnson) es la responsable del desasrrollo clínico global de simeprevir y posee en exclusiva los derechos de comercialización en todo el mundo salvo en los países nórdicos. Simeprevir es un inhibidor de la proteasa NS3/4ª desarrollado conjuntamente por Janssen y Medivir.

Daklinza (daclatasvir): Desarrollado por Bristol-Myers Squibb, ha sido aprobado recientemente en la UE para el uso en combinación con otros medicamentos en genotipos 1, 2, 3 y 4 para el tratamiento de la infección crónica por el VHC en adultos. En 2013, el régimen oral en investigación de Bristol-Myers Squibb Daclatasvir TRIO (daclatasvir/asunaprevir/beclabuvir) ha recibido la Designación de Terapia Innovadora en Estados Unidos, lo que ha ayudado a acelerar el Programa Fase 3 UNITY. Este programa investiga el régimen daclatasvir TRIO completamente oral de 12 semanas, una combinación a dosis fija de daclatasvir con asunaprevir (ASV) y beclabuvir (BCV) en un amplio rango de pacientes con hepatitis crónica por virus de la hepatitis C genotipo 1. Este tratamiento oral de 12 semanas reduce a la mitad la duración del régimen actual para una población de pacientes difícil de curar, como son los pacientes cirróticos con genotipo 1 previamente tratados.

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Pharma Class Hep C nucleoside NS5B polymerase inhibitor NRTI, HIV integrase inhibitor & CYP3A inhbitor

HIV integrase inhibitor Hep C nucleoside NS5A & NS5B polymerase inhibitor NRTI & NNRTI

Ventas ($m) 2013 139

2020 8,027

539

Variación 2013-20

Cuota de mercado

Estado

78%

2013 0.5%

2020 17.6%

Comercializado

4,678

36%

1.9%

10.3%

Comercializado

3,044

94%

0.1%

6.7%

Comercializado

2,818

n/m

6.2%

I+D

809

1,982

14%

2.9%

4.3%

Comercializado

Victrelis (boceprevir): La apuesta continuada por la innovación científica de MSD resultó determinante para el lanzamiento de PegIntron, el primer interferón pegilado aprobado para su uso en el paciente infectado por VHC. Además, la aprobación de Victrelis (boceprevir) en el año 2011 supuso otro hito en el compromiso de MSD con la mejora de la calidad de vida de las personas con epatitis C. Boceprevir es un agente Antiviral de Acción Directa (ADD) diseñado para interferir con la capacidad de replicarse del virus de la Hepatitis C mediante la inhibición de una enzima viral clave (serina proteasa NS3 / 4A). Este año, la Comisión Europea ha aprobado una actualización de la ficha técnica de este fármaco, donde se contempla una nueva regla de parada, en concreto, la suspensión prematura de la triple terapia con boceprevir en los adultos que no han respondido al tratamiento después de 8 semanas, esto es, aquellos pacientes que tengan un ácido ribonucleico del virus de la Hepatitis C (ARN-VHC) mayor o igual a 1.000 UI/ml en la semana de tratamiento 83. Esta regla permite estimar, tras 4 semanas de triple terapia (boceprevir en combinación con peginterferón alfa y ribavirina), cuáles son los pacientes en los que previsiblemente no se alcanzará la RVS y, por tanto, suspender el tratamiento. De esta manera se pueden evitar efectos adversos innecesarios, la posible aparición de resistencias y un gasto innecesario.

Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + Exviera (dasabuvir): Durante el primer trimestre de 2015 se espera la decisión final de la Comisión Europea acerca de la aprobación de Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + Exviera (dasabuvir) para la Hepatitis C crónica con genotipo 1 y 4. Este tratamiento en investigación, desarrollado por AbbVie, ya ha recibido la opinión positiva por parte del Comité Europeo de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, en sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, en sus siglas en inglés). Las solicitudes de comercialización se presentaron a la EMA el 6 de mayo de 2014 mediante una Evaluación Acelerada, procedimiento de evaluación que sólo se concede a los medicamentos innovadores con un notable interés para la salud pública. El tratamiento de AbbVie para la infección crónica por VHC combina tres antivirales de acción directa, cada uno de ellos con un mecanismo de acción diferente que actúan inhibiendo proteínas específicas del VHC en el proceso de replicación viral. Para los pacientes con infección por Hepatitis de genotipo 4, el tratamiento de AbbVie consiste en la combinación de dosis fijas de ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (25 mg/150 mg/200mg) solo, administrados una vez a día con ribavirina, administrada dos veces al día. Pendiente de aprobación

La compañía GlaxoSmithKline (GSK) ha desarrollado una vacuna contra este virus que todavía se encuentra en fase de experimentación, pero parece que está siendo bien tolerada y segura. Hasta el momento ha sido probada en voluntarios sanos, y está basada en el modelo de vacuna experimental del ébola que ha mostrado resultados muy prometedores. La investigación, publicada en Science Translational Medicine, destaca que esta vacuna contra el virus de la Hepatitis C utiliza una estrategia de inducción-refuerzo como dos formulaciones de vacunas separadas. Pendiente de aprobación

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C

Principales avances y estudios sobre Hepatitis C

El advenimiento de los antivirales de acción directa de segunda generación está revolucionado el tratamiento de la enfermedad, abriendo el camino a las terapias libres de interferón y a la posibilidad de tratar con mayor eﬁcacia a las poblaciones más difíciles.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 20

proximadamente 180 millones de personas en todo el mundo están infectadas de manera crónica con el virus de la hepatitis C (HCV), con una prevalencia particularmente elevada en personas que usan drogas ilícitas por vía intravenosa y en personas co-infectadas con el HIV. Hasta hace poco, el tratamiento estándar para la infección por HCV se basaba en la combinación de interferón pegilado (PEG-IFN) con ribavirina (RBV). Las principales limitaciones de este tratamiento son el largo período de duración, de 24 a 48 semanas o más, una eficacia dependiente del genotipo del virus y del paciente (polimorfismos en el gen IL28B), la elevada frecuencia de efectos adversos, que en ocasiones pueden ser severos y la reducida tasa de curaciones, sobre todo en países con menos recursos. A partir del año 2011 empezó a desarrollarse la primera generación de antivirales de acción directa (DAAs), cuyas dianas son los mecanismos de replicación viral; a saber, la traducción y procesamiento de la poliproteína (la serina proteasa NS3 y su cofactor NS4A, ), replicación del genoma viral (la polimerasa NS5B y NS5A) y ensamblado viral (NS5A, una proteína sin función enzimática). Algunos DAAs de primera y segunda generación han sido ya autorizados por algunas agencias y muchos otros se encuentran en fase avanzada de desarrollo clínico (Tabla).

Daclatasvir presenta el potencial beneﬁcio de actuar sinérgicamente con otros antivirales de acción directa en todos los genotipos, sin solapamiento del perﬁl de resistencia viral DAAs de primera generación Entre los DAAs de primera generación, boceprevir (BOC) ha sido uno de los primeros inhibidores de la proteasa NS3/4A aprobados para el tratamiento de las infecciones por genotipo 1, el más corriente y de más difícil tratamiento. Los estudios de desarrollo clínico de BOC subrayan la importancia iniciar la terapia con un curso de PEG-IFN/RBV durante 4 semanas y pasar a la terapia triple después. Con este método, la tasa de respuesta virológica sostenida (SVR) con BOC + PEG-IFN/RBV durante 24 semanas alcanza el 97%. En pacientes con genotipo 1, sin tratamiento previo ni cirrosis, se recomienda una terapia guiada por la respuesta para determinar la duración de la terapia triple con BOC (24 frente a 32 semanas): si el ARN viral permanece detectable entre las semanas 8 y 23, la terapia triple debe continuar hasta la semana 32, después del curso inicial de PEG-IFN/RBV, y administración adicional de PEG-IFN/RBV durante otras 12 semanas, de manera que la duración total del tratamiento es de 48 semanas. El re-tratamiento con terapia triple con BOC en pacientes con relapso resulta en una SVR de hasta el 96%. En pacientes con tra-

tamiento previo con BOC, la Agencia Europea del Medicamento recomienda la terapia triple durante 48 semanas en lugar de la terapia guiada por la respuesta. La eficacia y seguridad de BOC en pacientes con cirrosis, que es la indicación más urgente para el tratamiento antiviral, no ha sido determinada con exactitud, dado el bajo número de pacientes con esta condición incluidos en los ensayos clínicos. La tasa de respuesta viral sostenida (SVR) a las 12 semanas con SIM fue del 80% en dos estudios de fase III en los que los pacientes recibieron este fármaco junto con PEG-IFN/RBV durante 12 semanas y luego PEG-IFN/RBV durante 12 o 36 semanas. En pacientes con fracaso a tratamientos previos, la tasa de SVR fue superior a la de PEG-IFN/RBV. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos de tratamiento. La eficacia y seguridad de faldaprevir (FAL) y el DAA de segunda generación deleobuvir (DEL) en combinación con RBV han sido examinadas en el estudio de fase Ib SOUND-C1, en pacientes de genotipo 1 sin tratamiento previo. El régimen consistió en DEL tres veces al día, FAL una vez al día y RBV durante 4 semanas, tras las cuales se inició un tratamiento guiado por respuesta con FAL y PEG-IFN/RBV hasta las semanas 24 o 48. El tratamiento con la mayor de las dos dosis de DEL indujo una SVR del 94% a las 24 semanas. Los efectos adversos más comunes a lo largo de todo el período de tratamiento fueron el prurito, rash cutáneo y astenia. El inhibidor de la proteasa NS3 asunaprevir (ASU) ha mostrado una SVR del 92% en un ensayo de fase IIa en el que pacientes con genotipo 1 fueron tratados durante 48 semanas en combinación con PEG-IFN/RBV. La dosificación de ASU es de dos veces al día, debido a la elevación de transaminasas observada con una dosis diaria. En combinación con el DAA de segunda generación daclatasvir (DAC), ASU indujo una SVR del 76,7% en 22 pacientes intolerantes a PEG-IFN/RBV, si bien la terapia durante 24 semanas ocasionó hiperbilirrubinemia y elevación de transaminasas con abandono del tratamiento en aproximadamente el 10% de los pacientes. En otro ensayo de fase IIa en pacientes de genotipo 1 sin respuesta a PEG-IFN/RBV, la combinación ASU/DAC/PEG-IFN/RBV indujo respuesta en casi todos los pacientes. ASU ha mostrado también eficacia en un ensayo de fase IIa en 66 pacientes de genotipo 1 en los que se evaluó un tratamiento libre de PEG-IFN y de RBV compuesto por ASU, DAC y BMS-791325. En este ensayo, la SVR a las 12 semanas fue del 92%, observándose también beneficio en los pacientes con el genotipo 1a y el polimorfismo no-CC del gen de la interleucina 28B. Vaniprevir (VAN) ha mostrado eficacia en un estudio de fase II con 90 pacientes en los que la administración una vez al día, en combinación con PEG-IFN/RBV, resultó en una tasa de respuesta a las 4 semanas del 95% con la dosis intermedia de VAN y una SVR del 100% al final del tratamiento con la misma dosis. En este ensayo no se observaron efectos adversos serios ni discontinuación del tratamiento por esta causa, siendo la diarrea y las náuseas los más comunes.

DAAs de segunda generación Daclatasvir (DAC) es el primer inhibidor de NS5A aprobado, altamente potente en todos los genotipos. En combinación con

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C PEG-IFN/RBV induce una SVR del 90% en pacientes sin tratamiento previo y genotipo 1. DAC presenta el potencial beneficio de actuar sinérgicamente con otros DAAs en todos los genotipos, sin que su perfil de resistencia viral se solape con el de ellos, lo que facilita la supresión de cepas multiresistentes. Sofosbuvir (SOF), de Gilead y simeprevir (SIM), de Janssen, son los DAAs de segunda generación recientemente aprobados por la FDA y la EMA. SOF inicia el advenimiento de la era de los tratamientos libres de interferón. Se estima que el valor del mercado de SOF será de 9,000 millones de dólares en 2017. Actualmente se encuentran en marcha multitud de ensayos clínicos con este fármaco para optimizar la duración del tratamiento en cada genotipo y el régimen, ya que la monoterapia no está recomendada para su uso en hepatitis C crónica. En combinación con RBV, ha mostrado eficacia en los genotipos 2 y 3, así como en el genotipo 1 en un régimen de 12 semanas con PEG-IFN/RBV. Como se mosmuestra el estudio de fase II ATOMIC, la prolongación del tratamiento a 24 semanas no aumenta la SVR. El ensayo pivotal de fase III NEUTRINO incluyó 327 pacientes con genotipos 1, 4, 5 y 6, obteniéndose una SVR global del 91% y una SVR para los genotipos 1 y 4 del 90 y del 96%, respectivamente.

La tasa de respuesta virológica sostenida con boceprevir, interferón y ribavirina durante 24 semanas alcanza el 97% Un análisis farmacoeconómico de eficacia y coste ha comparado SOF con todos los DAAs de primera generación autorizados (BOC, TEL y SIM), en combinación con PEG-IFN/RBV, en el tratamiento de la infección crónica del HCV de genotipo 1 en una cohorte de 10,000 pacientes que incluía individuos co-infectados con HIV, con cirrosis y con tratamiento previo. Las mayores reducciones

en la incidencia de nuevas complicaciones hepáticas en todos los subgrupos fueron obtenidas con SOF. A lo largo de 1 año, el tratamiento con SOF +PEG-IFN/RBV resultó ser el de menor coste. SOF dominó a SIM en todos los aspectos excepto en los pacientes con cirrosis, en los que la relación incremental coste/ eficacia fue favorable a SIM. Sin embargo, este análisis consideró los genotipos 1a y 1b de manera conjunta, sin tener en cuenta que cada genotipo tiene una relación coste/eficacia diferente, tanto con SOF como con SIM. EL coste por cada SVR en el genotipo 1b podría ser favorable a SIM, por ser este fármaco más barato y presentar una eficacia ligeramente mayor en esta población. El uso de tratamientos más costosos estaría justificado cuando el tratamiento previo ha fracasado o en casos de intolerancia al interferón. Algunas autoridades sanitarias han recomendado que el uso de los DAAs de segunda generación más costosos se limite a los pacientes con cirrosis hepática avanzada. ABT-450 es un potente inhibidor de la proteasa NS3/4A cuyos niveles plasmáticos y vida media en plasma son aumentados en presencia de ritonavir, lo que permite la administración una vez al día. ABT-450 es uno de los componentes de las terapias libres de interferón actualmente en desarrollo clínico avanzado. Un ensayo de fase IIb en 571 pacientes con genotipo 1 y sin cirrosis ha evaluado la eficacia de ABT-450 + ritonavir en combinación con ombitasvir, dasabuvir o ambos y RBV. Entre los pacientes sin tratamiento previo que recibieron todos los fármacos durante 12 semanas, la SVR a la semana 24 fue del 95%. La SVR con las diferentes combinaciones de los 3 DAAs orales osciló entre el 83 y el 100%, siendo los efectos adversos más comunes fatiga, cefalalgia, náuseas e insomnio, con una tasa de abandono del tratamiento por estas causas del 1%. El tratamiento durante 12 semanas con todos los fármacos fue más eficaz que tratamientos más cortos o con menos fármacos, sin que se observara beneficio adicional prolongando el tratamiento hasta las 24 semanas. En pacientes con fracaso a tratamiento previo, el régimen de 12 semanas resultó en una SVR del 93% a la semana 24. La similitud de SVRs entre los pacientes tratados y los no tratados supone una mejora significativa frente a la conocida tendencia a obtener respuestas

Conclusiones Además de la superioridad frente al tratamiento tradicional con PEG-IFN/RBV, los regímenes orales con los DAAs aprobados o en fase avanzada de desarrollo clínico reducen el tiempo de tratamiento, el número de pastillas diarias y la frecuencia de efectos adversos, lo que los convierte en una atractiva opción terapéutica. Su principal limitación es el elevado coste. El tratamiento con SOF, en combinación con SIM o con un inhibidor de NS5A como LED o DAC y RBV resulta en una tasa de SVR superior al 90%, independientemente de la historia de tratamiento y de la presencia de cirrosis. Respuestas similarmente impresionantes han sido reportadas con ABT-450/ritonavir en combinación con otros DAAs, con y sin RBV. La futura combinación óptima, completamente oral, de antivirales probablemente se componga de un inhibidor de NS5B y un inhibidor de segunda generación de NS4A o un inhibidor de NS5A, con o sin RBV. Además de las proteínas virales NS3/4A, NS5A y NS5B, se encuentran en fase de desarrollo otras dianas terapéutica entre las que se incluyen proteínas del hospedador y otros tipos de interferón. Sigue siendo necesario evaluar la emergencia de las resistencias con estos tratamientos, clariﬁcar el tiempo óptimo de seguimiento tras el tratamiento y profundizar los estudios en las poblaciones más difíciles de tratar.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 22

Mecanismo de Acción

Primera generación

Inhibidores de la proteasa NS3/4A

Inhibidores de NS5A

Segunda generación Inhibidores de la polimerasa NS5B

Fármaco

Fase clínica

Boceprevir

Autorizado

Telaprevir

Autorizado

Simeprevir

Autorizado

Faldaprevir

Fase III

Asunaprevir

Fase III

Danoprevir

Fase II

Vaniprevir

Fase III

Daclatasvir

Fase III

Ledipasvir

Fase III

Ombitasvir

Fase III

PPI-668

Fase II

Sofosbuvir

Autorizado

Mericitabine

Fase II

VX-135

Fase II

Dasabuvir

Fase III

Deleobuvir

Fase III

ABT-072

Fase II

Fuente: Kim, D. Y., S. H. Ahn, et al. (2014). “Emerging Therapies for Hepatitis C.” Gut 8(5): 471-479. Poordad, F., C. Hezode, et al. (2014). “ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis.” N Engl J Med 370(21): 1973-82. Fuente principal del texto: Kim, D. Y., S. H. Ahn, et al. (2014). “Emerging Therapies for Hepatitis C.” Gut 8(5): 471-479.

pobres en pacientes que han fracasado en un primer tratamiento con PEG-IFN/RBV. Así mismo, la SVR mostró ser independiente de rasgos históricamente asociados con peor respuesta, como los polimorfismos del gen IL28B, genotipo viral 1b, raza negra y niveles basales elevados de ARN viral. La combinación de estos 3 DAAs con ritonavir y RBV durante 12 semanas ha mostrado ser también eficaz en pacientes con cirrosis y genotipo 1. En el estudio de fase III TURQUOISE-II, 191 de 208 pacientes mostraron una SVR del 95,9% a la semana 24, siendo los efectos adversos más comunes los mismos que los observados en pacientes no cirróticos, con una tasa de discontinuación del tratamiento por esta causa del 2,1%. Ledipasvir (LED) ha mostrado seguridad y eficacia en pacientes con genotipo 1a, induciendo una rápida reducción de la carga viral en monoterapia oral una vez al día y alcanzando tasas de SVR del 100% en 12 semanas, en combinación con DAAs de mecanismo complementario. +

hospitalario Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº1 OCTUBRE 2014

UNOS 455 MIL MILLONES DE DÓLARES PARA EL MERCADO DE DISPOSITIVOS Y DIAGNÓSTICO MÉDICO - EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) HAY QUE ADELANTARSE 25 AÑOS A LOS

hospitalario

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PRIMEROS SÍNTOMAS - TERAPIAS ACTUALES EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ÉBOLA

- COMUNIDAD DE MADRID, UN RETO SANITARIO ASISTENCIAL EN TRANSFORMACIÓN im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 1

información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 23

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

Hepatitis C, una infección silenciosa con un alto coste La infección por el virus de la Hepatitis C (VHC) es un problema de salud grave en el mundo occidental, donde las tasas de infectados crónicos oscilan entre el 1,5 y el 3 %. Se trata de una enfermedad del hígado, causada por el virus del mismo nombre, que puede causar una infección cuya gravedad varía entre una dolencia leve y una enfermedad grave de por vida.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 24

l virus de la Hepatitis C se transmite a través de la sangre, y las causas de infección más comunes son las prácticas de inyección poco seguras, la esterilización inapropiada de equipo médico en algunos entornos de atención sanitaria y el uso de sangre y productos sanguíneos sin analizar. En todo el mundo hay entre 130 y 150 millones de personas infectadas con el virus de la Hepatitis C, y un número considerable de esas personas con infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado. Entre 300.000 y 500.000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la Hepatitis C. Aunque los medicamentos antivíricos pueden curar la infección de la Hepatitis C, el acceso al diagnóstico y al tratamiento es muy limitado. Actualmente no existe ninguna vacuna contra la Hepatitis C, pero la investigación en esa esfera continúa. La Hepatitis C es prevalente en todo el mundo. Las regiones más afectadas son Asia central y oriental y el norte de África. Su incidencia puede concentrarse en algunas poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, entre los consumidores de drogas inyectables), y/o en la población en general. Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya distribución varía en cada región.

En definitiva, la triple terapia tiene una eficacia superior a la del tratamiento clásico, pero ocasiona más efectos secundarios y, además, implica la necesidad de una evaluación más minuciosa y un seguimiento más frecuente de los enfermos en tratamiento. Ambos hechos pueden tener un impacto asistencial importante en los centros que atienden enfermos con Hepatitis C.

Porcentaje de encuestados que utilizaron en los últimos seis meses VHC (n=808)

No VHC

Servicios de urgencia

*60.46%

48,13%

Hospitalización

*52.05%

59,30%

Médico de familia

*64.26%

48,84%

Tratamiento esperanzador El tratamiento actual de la infección, con la combinación de interferón pegilado (P-IFN) y ribavirina (RIB), consigue curar alrededor del 50 % de los casos de los enfermos infectados por el genotipo 1, que es la forma más común (75 % de los infectados). La comercialización de boceprevir y telaprevir, los primeros inhibidores de la proteasa del virus de la Hepatitis C, supone un cambio esperanzador en el tratamiento de la Hepatitis crónica por el VHC, cuyo crecimiento en el consumo a partir del año 2012 podemos observar en la gráfica de mercado. En la actualidad, oncología, VIH, Hepatitis C y AIB (productos biológicos autoinmunes) concentran el 50% del mercado hospitalario, y la aportación al crecimiento de esta enfermedad comienza a equipararse a las otras tres áreas, una vez estabilizados los lanzamientos de 2012. La introducción de la triple terapia que incluye, además de P- IFN y RIB, un agente antiviral directo (AAD) como telaprevir o boceprevir, puede permitir que se alcance una tasa de curación del 75 % en los enfermos infectados por el genotipo 1 que no hayan recibido tratamiento alguno (enfermos naïve) y de cerca del 50 % en los que no hayan presentado respuesta a un tratamiento doble previo. Boceprevir y telaprevir no están actualmente indicados en el tratamiento de la Hepatitis crónica por el VHC causada por otros genotipos. Sin embargo, la triple terapia puede asociarse a ciertos efectos indeseables. Por ejemplo, a la presencia de exantema cutáneo (telaprevir) que hasta en un 5% de los casos podría ser grave, de anemia (telaprevir y boceprevir) o de disgeusia (boceprevir). Por otro lado, la ausencia de respuesta a la triple terapia se asocia de manera casi universal al desarrollo de mutaciones que confieren resistencia al antiviral. Estas resistencias, aunque parece que desaparecen de manera progresiva, tienen, a día de hoy, un significado incierto. No hay ningún estudio que haya valorado la sensibilidad a la exposición posterior de estos pacientes a otros antivirales de la misma familia.

Comorbilidades asociadas al grupo VHC Grupo no VHC (n=70,460)

Grupo VHC (n=675)

Anemia

3,5%

5,0%

Ansiedad

13,0%

26,0%

Depresión

14,0%

35,0%

Desorden de ansiedad generalizado

2,5%

6,0%

Desorden obsesivo compulsivo

2,0%

5,0%

Pánico

3,0%

8,0%

Desorden de ansiedad social

3,5%

10,0%

VIH o SIDA

0,2%

7,0%

Hepatitis B

0,2%

7,5%

Desorden bipolar

3,0%

8,0%

Enfermedad renal crónica

0,3%

3,5%

Enfermedad hepática crónica

0,1%

13,0%

Cirrosis

0,1%

6,5%

Cáncer

5,0%

10,0%

Diabetes

10,0%

20,0%

Moderada/severa enfermedad renal o hepática crónica

0,2%

0,3%

Esquizofrenia

0,1%

0,3%

Fuente: Comorbilidad, uso de recursos sanitarios, productividad y calidad de vida en Hepatitis C. Kantar Health. 2014

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 25

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

Avances futuros Estos avances en el tratamiento de la Hepatitis C crónica hay que interpretarlos, además, en dos escenarios que merecen una reflexión. Por un lado, existen más de 30 medicamentos diferentes, en fases II y III, que pueden estar disponibles en un futuro próximo y que pueden significar un aumento aún mayor de la tasa de curación, con menor tiempo de tratamiento y un menor número de efectos secundarios. Cualquier tratamiento que se prescriba en la actualidad debe tener en cuenta esta perspectiva de futuro y se debe adoptar una actitud prudente en cuanto a la incorporación a la práctica de estas primeras pautas triples. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la incorporación de los nuevos antivirales para el VHC incrementará la eficacia del tratamiento y acortará en muchos enfermos la duración, pero también aumentará notablemente el coste y el número y la intensidad de sus efectos adversos. Por ello, resulta razonable adoptar unos criterios que permitan la máxima eficiencia (mejores resultados posibles con el coste de la acción que se emprenda) y la mayor seguridad de los pacientes (prevención de los efectos adversos y actuación lo más rápida posible cuando aparezcan). La introducción de nuevos medicamentos en la práctica diaria -desde su autorización a su uso en los pacientes- es un proceso en el que participan diferentes actores. Los medicamentos han sido autorizados por la Comisión Europea mediante un procedimiento centralizado acelerado, dados sus prometedores resultados. En España y otros países han sido objeto de programas de acceso precoz mediante el uso compasivo de cohorte en atención a estos mismos datos. Los procedimientos de decisión sobre precio

y financiación han sido también rápidos. La comercialización efectiva de ambos medicamentos abre un grupo muy numeroso de pacientes que potencialmente pudieran utilizarlos, aquellos pacientes monoinfectados para los que existe ya una indicación autorizada pero también genera expectativas en pacientes en los que potencialmente puede haber un uso fuera de indicación (co-infectados por el VHC y VIH, pacientes trasplantados o niños). Ello además, mientras están en marcha ensayos clínicos con boceprevir, telaprevir y otro enorme grupo de nuevos antivirales que arrojarán respuestas sobre algunas dudas que aún persisten en determinadas subpoblaciones e incrementarán las posibilidades de curación de la enfermedad. En esta encrucijada, cambiante además en plazos muy cortos de tiempo, surge la necesidad de desarrollar unos criterios partiendo de dos máximas. En primer lugar, en el conjunto de pacientes monoinfectados, la máxima efectividad se conseguirá iniciando la triple terapia en pacientes con infección crónica y enfermedad hepática, reservando a aquellos con escasa afectación para futuras terapias que serán previsiblemente más eficaces y con menos efectos secundarios y promoviendo, en la medida de lo posible, que aquellos con enfermedad más grave y menor probabilidad de responder a la triple terapia participen de los ensayos clínicos de nuevos medicamentos que se están desarrollando. En segundo lugar, que para los usos fuera de indicación (que son objeto de unas recomendaciones de uso por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) sigue habiendo ensayos clínicos en marcha y que éstos son el mejor modo de incrementar el conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento, de

Datos demográficos e historial sanitario de encuestados que informaron de un diagnóstico de VHC.

eben

VHC C (n=312)

man Diagno

CHINA 1 TOTAL: 33.261

VHC (n=808)

EEUU TOTAL: 75.000 No VHC

2 Fuman

56.57%*

55,04%*

Diagnosticada a

Diag

38,43%*

Diagnosticada d

Diagnosticada depresión

46.05%*

Beben

65,41%

Fuman

22,68%

Diagnosticada ansiedad

16,18%

Diagnosticada depresión

,00%

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 26

No VHC

modo que el uso en estas poblaciones debería estar restringido al grado de conocimiento que hoy existe, y que hay que recordar que aun no es suficiente para garantizar una autorización de comercialización. Todo ello sin obviar que existe una justa expectativa entre los pacientes infectados por el VHC que hay que satisfacer, pero garantizando su seguridad y la eficiencia de los recursos empleados en su tratamiento.

Nuevos regímenes de tratamiento Pronto podrían autorizarse en Europa dos nuevos regímenes de tratamiento exclusivo por vía oral que curan rápidamente a la mayoría de pacientes de Hepatitis C (VHC) del genotipo 1. Dos estudios de reciente publicación confirman la eficacia y la seguridad de la terapia combinada con dos agentes antivirales de acción directa por vía oral, que cura al 90 % de los pacientes después de tan solo 12 semanas de tratamiento. Dos estudios de reciente publicación describen el uso de

distintas combinaciones de antivirales orales para tratar a los pacientes crónicos de VHC del genotipo 1. En el primer estudio -denominado HALLMARK-DUAL1-, 645 pacientes de VHC del genotipo 1b recibieron un inhibidor de la proteasa NS3 dos veces al día y un inhibidor del complejo de replicación NS5A o placebo una vez al día. Doce semanas después de finalizar un período de tratamiento de 24 semanas (el criterio de valoración principal), el

Datos demográficos e historial sanitario de encuestados que informaron de un diagnóstico de VHC. Por países . EEUU TOTAL: 75.000

JAPÓN TOTAL: 37.683

CHINA (URBANA) TOTAL: 33.261

VHC (n=808)

No VHC

VHC (n=312)

No VHC

VHC (n=91)

No VHC

Hombres

*60.46%

48,13%

54,90%

48,82%

61,26%

50,64%

Casados/viviendo en pareja

*52.05%

59,30%

74,03%

66,09%

76,15%

79,29%

Ingresos: bajo la media

*64.26%

48,84%

54,48%

42,31%

23,82%

38,61%

Ingresos: sobre la media

*32.76%

45,22%

39,43%

48,08%

*76.18%

57,96%

Ingresos: no declarados

*2,98%

5,94%

6,09%

9,61%

0,00%

3,42%

IMC: bajo peso

*0,72%

1,89%

11,53%

10,22%

12,62%

8,66%

IMC: peso normal

*26.82%

30,82%

73,25%

69,06%

68,25%

65,65%

IMC: sobrepeso

*32.66%

32,09%

12,62%

15,30%

13,31%

17,28%

IMC: obeso

*39.31%

33,26%

1,90%

2,57%

5,83%

6,72%

*0.49%

1,94%

*0.7%

2,85%

0,00%

1,70%

*52%

64,37%

51,30%

47,83%

59,83%

50,48%

Beben

*56.57%

65,41%

57,72%

73,04%

81,40%

59,20%

Fuman

*55.04%

22,68%

24,67%

24,86%

*49.91%

22,68%

Diagnosticada ansiedad

*38.43%

16,18%

4,17%

4,90%

*17.65%

3,57%

Diagnosticada depresión

*46.05%

18,00%

6,12%

4,75%

5,91%

2,16%

Trabajando

*43.73%

55,97%

*42.69%

57,61%

*92.53%

68,55%

Mano de obra

*53.04%

64,54%

*44.03%

60,34%

*94.13%

69,95%

*49.89

45,98

*61.60

48,18

*39.11

43,66

*1.55

0,40

*1.97

0,32

*1.11

0,24

IMC: no conocido Hacen ejercicio

Edad CCI (Charlson comorbidity index)

*p menor que 0.5 cuando se compara con encuestados sin VHC en el mismo país Fuente: Carga de la infección viral de la Hepatitis C crónica entre aquellos conscientes de su diagnosis: una encuesta internacional de pacientes. PLoS ONE. 2013

VHC (n=312)

JAPÓN TOTAL: 37.683 No VHC

Beben

57,72%

Fuman

24,67%

Diagnosticada ansiedad

4,17%

Diagnosticada depresión

6,12%

Beben

73,04%

Fuman

24,86%

Diagnosticada ansiedad

4,90%

Diagnosticada depresión

4,75%

Aunque los medicamentos antivíricos pueden curar la infección de la Hepatitis C, el acceso al diagnóstico y al tratamiento es muy limitado

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 27

MONOGRÁFICO HEPATITIS C régimen combinado había conseguido una respuesta virológica sostenida (RVS) -que se considera curación- en el 90 % de los pacientes que anteriormente no habían recibido tratamiento y en el 82 % de los pacientes que no habían respondido o que habían mostrado intolerancia a su tratamiento anterior. En un segundo estudio -denominado COSMOS2-, 167 pacientes de VHC de los genotipos 1a y 1b se distribuyeron de forma aleatoria y se trataron con un inhibidor de la proteasa NS3/4A de segunda generación una vez al día y con un inhibidor de la polimerasa NS5B una vez al día con o sin ribavirina. A las 12 semanas de tratamiento, el 93 % de los pacientes (incluidos los que padecían cirrosis y los que no habían respondido al interferón) habían logrado una RVS. También en este caso se toleró bien el régimen combinado y menos del 2 % de los pacientes sufrieron incidencias adversas graves o se retiraron del tratamiento por padecer incidencias adversas. En nuestro país, el pasado 1 de octubre se hizo oficial el anuncio

por el cual la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, dependiente del Ministerio de Sanidad, aprobó la financiación de Sovaldi (sofosbuvir, fabricado por la empresa Gilead, un fármaco muy esperado por los afectados por Hepatitis C). El citado fármaco, en combinación con otros, puede conseguir tasas de curación superiores al 90%. Se prevé que este medicamento esté dado de alta el 1 de noviembre. En cuanto al precio acordado entre la empresa Gilead y el Ministerio de Sanidad para poder financiarlo, lo único que se sabe es que los cálculos efectuados por el Ministerio estiman un techo de gasto en sofosbuvir de 125 millones de euros durante el primer año de comercialización.

Estudios Presentamos aquí los datos de un estudio elaborado por Kantar Health en EEUU con el objetivo de evaluar las características demográficas y clínicas, el uso de recursos sanitarios y la calidad

Datos demográficos e historial sanitario de encuestados que informaron de un diagnóstico de VHC. Por países . Total 5EU 57.805 FRANCIA

ALEMANIA

REINO UNIDO

ITALIA

ESPAÑA

VHC (n=78)

No VHC

VHC (n=65)

No VHC

VHC (n=52)

No VHC

VHC (n=97)

No VHC

VHC (n=44)

No VHC

Hombres

*36,03%

48,30%

56,11%

48,70%

61,66%

49,05%

54,76%

48,60%

67,39%

48,32%

Casados/viviendo en pareja

*49,97%

64,58%

*37,91%

60,32%

64,23%

62,75%

66,25%

64,20%

68,03%

61,55%

Ingresos: bajo la media

*58,32

52,26%

*54,15

39,99%

53,75%

45,99%

48,93%

41,07%

55,23%

50,02%

Ingresos: sobre la media

29,84%

36,19%

36,59%

42,64%

40,71%

42,14%

40,20%

41,49%

37,98%

34,48%

Ingresos: no declarados

11,84%

11,54%

*9,26

17,37%

5,54%

11,87%

10,88%

16,81%

*6,79%

15,50%

5,07%

3,24%

1,02%

1,98%

10,23%

2,25%

0,00%

3,01%

2,16%

1,99%

IMC: peso normal

38,32%

47,49%

37,20%

38,50%

26,05%

35,67%

49,53%

48,42%

44,98%

42,81%

IMC: sobrepeso

42,02%

31,77%

40,76%

35,32%

44,00%

33,10%

30,21%

33,58%

39,54%

37,48%

IMC: obeso

14,59%

15,98%

21,02%

21,88%

16,48%

23,60%

20,26%

13,60%

13,33%

16,68%

0,00%

1,53%

0,00%

2,32%

3,25%

5,38%

0,00%

1,38%

0,00%

1,03%

Hacen ejercicio

48,32%

54,16%

56,47%

58,42%

68,47%

59,64%

54,20%

54,31%

49,29%

57,35%

Beben

67,99%

78,82%

79,87%

81,00%

80,46%

83,61%

63,11%

67,30%

59,47%

69,90%

Fuman

*45,12%

29,20%

*55,12%

31,01%

*53,50%

21,81%

*39,81%

25,08%

*52,54%

29,48%

Diagnosticada ansiedad

*30,88%

18,36%

*25,31%

7,40%

*36,16%

15,89%

23,66%

14,67%

*31,78%

16,62%

Diagnosticada depresión

*24,05%

7,87%

*39,46%

9,23%

*31,42%

16,67%

7,40%

7,38%

*29,62%

9,58%

Trabajando

*26,22%

49,89%

51,58%

56,05%

59,89%

55,32%

*38,31%

54,35%

60,11%

49,64%

Mano de obra

*34,79%

57,19%

54,64%

60,85%

64,93%

60,23%

*40,48%

58,80%

69,57%

60,48%

*56,13

47,27

*52,49

48,38

45,58

46,91

*61,02

50,61

45,98

49,88

*0,92

0,23

*0,85

0,33

*2,56

0,27

*0,83

0,26

*1,61

0,34

IMC: bajo peso

IMC: no conocido

Edad CCI (Charlson comorbidity index)

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 28

de vida en personas con Hepatitis C, comparándolo con aquellas que no tienen esta enfermedad. La prevalencia de la Hepatitis C en EEUU es aproximadamente del 1,3% (3,2 millones de personas). Estudios anteriores, realizados en 2009, han sugerido que personas con Hepatitis C tienen una calidad de vida deteriorada, pierden productividad laboral e incurren en un mayor uso de recursos sanitarios que las personas que no tienen Hepatitis. Este análisis se basa en la información contenida en la NHWS (National Health & Wellness Survey) de 2012. Se trata de un cuestionario anual, realizado vía Internet, con participantes de más de 18 años de edad. Se hicieron dos grupos para el estudio, pacientes que reportaron tener diagnóstico de Hepatitis C y pacientes que no la padecían. Se utilizó un análisis bivariante para evaluar en los dos grupos calidad de vida, productividad, uso de recursos sanitarios en los últimos 6 meses y diferentes condiciones médicas. La escala utilizada fue la SF-36v2 (Medical Outcomes Study 36-item short

Mercado Hepatitis C (miles euros/PVL) Total mercado

Crecimiento

2010

101.000

-7,5%

2011

70.000

-29,3%

2012

100.000

41,9%

2013

174.000

72,8%

TAM 07/2014

150.000

-13,0%

Fuente: Análisis IMS Health, EMH (hospitales). Mercado Hepatitis C: Incivo, Victrelis, Pegasys, Copegus, Rebetol, Pegintron, Ribavirina Teva, Ribavirina Normon, Ribavirina Sandoz.

Datos demográficos e historial sanitario de encuestados que informaron de un diagnóstico de VHC. EUROPA . Total 5EU 57.805

VHC (n=52) (n=

Beben

80,46%

uman

53.50%* sticada ansiedad depresión

REINO REIN UNIDO

36.16%* 31.42%*

VHC (n=78)

83,61% 21,81%

No VHC sticada ansiedad cada depresión

15,89%

FRANCIA A

16,67%

Beb

A ALEMANIA

45,12%*

Diagnosticada ansiedad

30,88%*

Diagnosticada depresión

24,05%* 78,82%

9,2

Beben

79,87%

Fuman

55,12%

Diagnosticada ansiedad

25,3

Diagnosticada depresión

39,46%*

Beben

No VHC

67,99%

Fuman

Beben

No VHC VHC (n=65) V

Beben

81,00%

Fuman Diagnosticada ansiedad Diagnosticada depresión

VHC (n=97))

uman Diagno

ITALIA

Beben

VHC (n=44)

Beb

Fuman Diagnosticada ansiedad

No oV VHC

gnosticada ansiedad

Diagnosticada depres

ESPAÑA

uma da depresión

Beben

No VHC

Fuman Diagnosticada ansie Diagnosticada depresió

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 29

MONOGRÁFICO HEPATITIS C form instrument). Se incluyó el cuestionario WPAI (Work Productivity and Activity Impairment) para medir el rendimiento laboral. Este cuestionario incluye 6 preguntas referidas a los 7 últimos días sobre absentismo (% de tiempo perdido), presentismo (% de tiempo de trabajo con productividad reducida), pérdida de productividad general (combinación de absentismo y presentismo) y deterioro de la actividad (% de deterioro en actividades diarias). Las preguntas relacionadas con el trabajo se hicieron sólo a personas con empleo. Había 675 individuos que reportaron tener Hepatitis C y 70.460 que eran no-HCV. Los pacientes con HCV habían sido diagnosticados desde hace 15,6 años de media. Casi un 34% había recibido un tratamiento previo para HCV y otro 12% lo estaban recibiendo en el momento del estudio. El grupo con HCV tenía más edad y menos nivel de estudios que el no-HCV. Adicionalmente, en el grupo HCV había más hombres que mujeres, más personas que no eran de raza blanca y con unos ingresos inferiores a 25.000$, sin seguro y con sobrepeso comparándolo con el grupo no-HCV. Aproximadamente el 43,7% del grupo HCV estaba empleado (parcial o totalmente) vs el 53,6% del grupo no-HCV. Además, el grupo HCV tuvo una mayor proporción de visitas a urgencias (24,1%) y hospitales (15,6%) en los últimos 6 meses vs el grupo

no-HCV (11% y 6.5% respectivamente). Los pacientes del grupo HCV también reportaron tener mayor nivel de absentismo, presentismo, deterioro de la actividad laboral y de la actividad vs los pacientes no- HCV, y se observan unas diferencias notables en relación a las comorbilidades asociadas al grupo HCV. Como conclusiones, obtenemos que más del doble de individuos con Hepatitis C acudió a servicios de urgencia comparado con los pacientes que no la tienen en los últimos seis meses. También mostraron tener una calidad de vida (a nivel físico y mental), una actividad laboral y una actividad en general con menor puntuación. Este trabajo demuestra la gran carga que supone la Hepatitis C para aquellos que la padecen.

El pasado octubre, el Ministerio de Sanidad aprobó la ﬁnanciación de Sovaldi, fabricado por Gilead

hospitalario Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº1 OCTUBRE 2014

Nº2 NOVIEMBRE 2014

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PRIMEROS SÍNTOMAS - TERAPIAS ACTUALES EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ÉBOLA

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LOS GRANDES LANZAMIENTOS DE MEDICAMENTOS EN 2014 - CADA VEZ MÁS CER DE ERRADICAR LA HEPATITIS C - PRINCIPALES AVANCES Y ESTUDIOS SOBRE HE

TITIS C - AVANCES TECNOLÓGICOS EN DIAGNOSTICO POR IMAGEN - COMUNID

VALENCIANA Y REGIÓN DE MURCIA UN MODELO DE ASISTENCIA MEDITERRÁNE

información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 30

MONOGRÁFICO HEPATITIS C

“EN EL CAMPO DE LA HEPATITIS C ESTAMOS AHORA MISMO EN UN MOMENTO REVOLUCIONARIO”

Un estudio dirigido a pacientes con Hepatitis C después del trasplante ha probado que, con una combinación de diferentes fármacos que actúan sobre varias proteínas del virus, se consigue curar la infección en un 97% de los casos.

l estudio supone un hito en lo que se refiere a erradicar la infección tras el trasplante hepático, evitando una nueva Hepatitis y cirrosis, ya que al curar el virus se evita la progresion de la hepatitis a cirrosis, lo que sucedía en un tercio de los pacientes trasplantados por hepatitis C. Los responsables de este tratamiento son los miembros del Grupo de Hepatitis víricas en el huésped inmunocompetente y en el trasplantado hepático del IDIBAPS de Barcelona, capitaneados por Xavier Forns, jefe de la Unidad de Hepatitis del Hospital Clínic. Hablamos con Zoe Mariño, médico especialista en el Hospital Clínic y encargada de este estudio, quien nos explica

la magnitud y las bases del proyecto. “Este estudio no está solo liderado por nosotros, sino que es multicéntrico, que significa que diferentes centros en Estados Unidos, junto con nosotros, participan en él. Está dirigido a pacientes con Hepatitis C después del trasplante, un grupo que clásicamente ha sido siempre más difícil de tratar, ya que la hepatitis C es más agresiva tras el trasplante que en el paciente no trasplantado y eso implica un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo. La curación de la infección tras el trasplante mejora la supervivencia del nuevo hígado trasplantado y, en consecuencia, también la del paciente”.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 32

La prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente un 2,3% en España, y su problema es que no todo el mundo sabe que la tiene, porque es una infección que no da ningún síntoma hasta que está en estadios un poco más avanzados.

Efectividad Se trata de una combinación de cuatro fármacos que actúan sobre diferentes elementos que necesita el virus para multiplicarse, de la siguiente manera. “Uno actúa sobre la proteasa del virus (que procesa la formación de las distintas partes de los nuevos virus), otro sobre la polimerasa (la proteína que permite que se forme nuevo material genético viral) y otro sobre la NS5a, que es una proteína indispensable para la replicación del virus. Todo esto junto, al dirigirse a diferentes dianas, hace que el virus no tenga capacidad para replicarse, para multiplicarse. Con esto conseguimos la erradicación del virus, su eliminación para siempre”, explica Mariño. Si los pacientes que necesitan un trasplante de hígado no consiguen curarse antes del trasplante, el virus vuelve a infectar el hígado en un 100% de los casos. Esto era así porque los tratamientos que teníamos hasta hace poco, basados en interferón, no pueden darse a pacientes con cirrosis avanzada, al producir efectos secundarios graves y tener mala tolerancia. Hasta ahora lo normal era el tratamiento con interferón, y la gente trasplantada sufría riesgo de rechazo del órgano, anemia, problemas en el descenso de glóbulos blancos, infecciones…, tratamientos muy duros, tanto para el paciente por los efectos secundarios como para el médico. El avance en este sentido ha sido enorme, según lo describe Mariño. “Estos tratamientos nuevos son fantásticos porque apenas tienen efectos secundarios, o son muy manejables, el paciente está muy bien durante la toma de la medicación, y además tienen una potencia muy alta. A todos los niveles es un gran momento”. Este estudio se ha probado en pacientes trasplantados con Hepatitis C genotipo 1, que es el más frecuente en Europa, y la respuesta fue de un 97%. Es decir, 33 de los 34 pacientes se curaron, y lo hicieron definitivamente. Tres pacientes del estudio son del Hospital Clínic, y los 3 se han curado. Otros 3 se encuentran actualmente en tratamiento, con muy buena tolerancia a los fármacos y de momento, con excelentes resultados.

Investigación Zoe Mariño lleva cinco años trabajando en el Hospital Clínic, fundamentalmente en el área del trasplante hepático y de las Hepatitis virales. En su opinión “poder investigar es una forma de ejercer la medicina mucho mas completa, porque al margen de una actividad asistencial con los pacientes, te permite también tener ideas y avanzar en la investigación, en el desarrollo de nuevos fármacos, etc.” Precisamente en los últimos tres o cuatro años se ha desarrollado enormemente el campo de la hepatología, con la aparición de nuevos fármacos innovadores, gracias a los estudios de laboratorio y del material genético dentro de las

“Lo más importante ahora es que estos fármacos, que tienen un elevado coste, puedan ser accesibles para todo el mundo que tenga Hepatitis C” ZOE MARIÑO

células, que permiten actuar sobre el virus y eliminarlo. Tal y como explica la investigadora, “en el campo de la Hepatitis C estamos ahora mismo en un momento revolucionario, porque en los últimos dos años se han investigado, en diferentes laboratorios del mundo, y se han desarrollado nuevas moléculas, todas ellas con muy buenas opciones para tratar el virus. Ahora mismo están apareciendo nuevos fármacos que nos permitirán curar la Hepatitis C con mucha seguridad en pacientes que hasta ahora no se podían tratar. Lo más importante ahora es que estos fármacos, que tienen un elevado coste, puedan ser accesibles para todo el mundo que tenga Hepatitis C, ese es el objetivo fundamental porque los tratamientos existen. Estas nuevas moléculas, combinadas, pueden tener tasas de curación cercanas al 90%”. Los cuatro fármacos que están utilizando en este estudio son de Abbvie, y en opinión de Mariño son una opción muy buena, especialmente porque es una medicación muy segura que no tiene apenas efectos secundarios. Preguntada sobre la situación de la investigación en España, no puede dejar de responder que “el aporte económico y respaldo a la investigación es claramente insuficiente. Es difícil conseguir nuevas becas, contratar a gente, conseguir subvenciones, y salir de la precariedad laboral en este área. Esto es fundamental para que se pueda avanzar. Si no hay gente y buenas ideas en nuestros laboratorios, la investigación y la medicina no mejoraran ”. +

La Doctora Zoe Mariño es Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela, y Especialista en el Aparato Digestivo. Cuenta con un Máster en Enfermedades Hepáticas por la Universidad de Barcelona. Su trayectoria profesional empezó en el Hospital Universitario Son Dureta de Palma de Mallorca, ejerciendo de médica adjunta en el Servicio de Aparato Digestivo, Unidad de Hepatología. Desde 2009 hasta febrero de 2014, Mariño ha ejercido de médico investigadora clínico-asistencial en la Unidad de Víricas y Trasplante Hepático del Hospital Clínic de Barcelona. Actualmente, desempeña la función de médica especialista de Hepatología en el mismo hospital barcelonés.

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C

“Hay un tercio de pacientes trasplantados por VHC y eso se reducirá mucho” Además del estudio que trata sobre la combinación de los cuatro fármacos en la cura de la Hepatitis C de pacientes trasplantados hepáticos, la Unidad de Hepatitis del Hospital Clínic trabaja en otros estudios que nos explica su responsable, Xavier Forns. “Trabajamos en otros dos estudios que evalúan por primera vez la combinación de sofosbuvir (un antiviral directo) y ribavirina en dos casos: el tratamiento de pacientes en lista de espera de trasplante, para que lleguen sin el virus al mismo; y la Hepatitis C posttrasplante. En ambos casos se consigue una tasa de curación del 70%”. El coste de los tratamientos para curar la Hepatitis C es otro de los aspectos que complica su acceso a muchos de los pacientes, en el caso de Simeprevir son 30.000 euros aproximadamente por 12 semanas de tratamiento; y Sofosbuvir son 25.000 para 12 semanas y 48.000 para 24 semanas según los datos ofrecidos por Forns. Todos estos nuevos avances y fármacos harán reducirse poco a poco, con los años, el número de trasplantes hepáticos que serán necesarios, suponiendo un hecho diferencial importante, “hoy en día hay un tercio de pacientes trasplantados por VHC como mínimo, y eso se reducirá mucho”.

Organigrama Unidad de Hepatitis Viricas Hospital Clinic Jefe de la Unidad: Dr Xavier Forns Área asistencial Especialistas médicos: Dr JM Sánchez Tapias Dra M-C Londoño Dra. S Lens Dra Z Mariño Laboratorio Jefa laboratorio: Dra S. Pérez-del-Pulgar Investigadores Pre-doctorales: M Gambato M Bonacci N Caro Técnico de laboratorio: P. González Área de Ensayos Clínicos Coordinadora: M. Montero Enfermería: C. Bartres A. Pla Administrativo: G. Ojeda

AbbVie presentó en The Liver Meeting 2014 los resultados de los estudios con pacientes afectados por hepatitis C crónica y coinfección por el VIH-1 (TURQUOISE-I) y trasplante de hígado (CORAL-I). Nuevos resultados detallados de la parte A del estudio abierto de fase 2/3 de AbbVie TURQUOISE-I demuestran que los pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis C (VHC) de genotipo 1 (GT1) y del VIH-1 que recibieron el tratamiento en investigación de AbbVie y ribavirina (RBV) durante 12 o 24 semanas, alcanzaron tasas de respuesta virológica sostenida después 12 semanas de tratamiento (RVS12) del 93,5% (n = 29/31) y del 90,6% (n = 29/32) respectivamente. Además, durante una sesión oral, se han presentado los resultados de la primera cohorte del estudio abierto en curso de fase 2 de AbbVie CORAL-I. Los resultados demuestran que los pacientes con hígado trasplantado, no cirróticos, con VHC GT1 recurrente y no tratados después del trasplante lograron una RVS12 del 97,1% (n = 33/34) y una tasa de respuesta virológica sostenida 24 semanas después del tratamiento (RVS24) del 97,1% (n = 33/34) después de 24 semanas de tratamiento. Por otra parte, el Comité Europeo de Medicamentos de Uso Humano (CHMP en sus siglas en inglés) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA en sus siglas en inglés) ha emitido opiniones positivas para el tratamiento en investigación de AbbVie oral y libre de interferón Viekirax (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) + Exviera (dasabuvir) con o sin ribavirina (RBV) para pacientes con infección crónica por el virus de la Hepatitis C (VHC) con genotipo 1 (GT1) y genotipo 4 (GT4). La Comisión Europea revisará las opiniones y adoptará una decisión ﬁnal durante el primer trimestre de 2015.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 34

¿Cómo está tu azúcar sanguíneo?

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Biodisponibilidad en % comparado a ChromoPrecise

100 ChromoPrecise 90 80

Picolinato de cromo Cloruro de cromo

70 60 50 40 30

rganic ch –o

10%

12%

100%

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Controla tu azúcar en sangre Unos niveles de azúcar sanguíneo normales y estables facilitan la vida de muchas maneras diferentes. Una manera de asegurarse tener unos niveles de azúcar sanguíneo estables es mediante la reducción del consumo de carbohidratos como, por ejemplo, la pasta, las patatas, el pan blanco, refrescos gaseoso, así como dulces, puesto que contienen grandes cantidades de almi-

dón y azúcar que puede desequilibrar tu azúcar sanguíneo. Para apoyar los cambios en la dieta y el ejercicio físico puede contribuir al efecto tomando ActiveComplex Cromo, un complemento con la exclusiva levadura de cromo orgánico, ChromoPrecise, que ha sido aprobada por su capacidad para ayudar a mantener unos niveles de azúcar sanguíneo normales.

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C

“EL PROBLEMA EN INVESTIGACIÓN DE LA HEPATITIS C ES QUE NO CONOCEMOS TODOS LOS CASOS”

La Fundación para el Estudio de las Hepatitis Virales (FEHV) es un referente en el campo de la hepatología a nivel internacional. Su objetivo es el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de todo tipo de Hepatitis por virus. También estudia otro tipo de enfermedades hepáticas como el Hígado Graso y la Hepatitis Autoinmune. Uno de sus logros más importantes es el descubrimiento de la infección oculta por el virus C de la Hepatitis (OCI).

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 36

e creó en 1990 para desarrollar nuevos y efectivos tratamientos contra las enfermedades hepáticas. Vicente Carreño, presidente de la Fundación para el Estudio de las Hepatitis Virales (FEHV), explica que en ella trabajan 14 personas, entre biólogos, médicos y técnicos. “Aparte de la actividad asistencial, que abarcamos medicina interna, nefrología, medicina de familia y radiología, hacemos investigación clínica. Tenemos un laboratorio de investigación de biología molecular”, comenta.Actualmente, en ella se tratan unos 3.000 enfermos anuales de hígado. Carreño indica que “hay un 20%, por lo menos, de pacientes con una enfermedad de hígado que no se conoce la causa”. Entre los logros más importantes realizados por la FEHV, destaca el descubrimiento en 2004 de una nueva forma de Hepatitis: la infección oculta por el virus C de la Hepatitis (OCI). Lo publicaron en la revista Journal of Infectious Diseases, de EE UU. “Nosotros siempre teníamos pacientes en el campo de enfermedades de causa desconocida. En determinados casos, vimos que, aunque no había ningún marcador de Hepatitis C en la sangre, es decir que eran negativos al anticuerpo del virus C y al ARN del virus C en sangre, la biopsia de hígado era similar a una Hepatitis C. ¿Cómo podía ser una Hepatitis C que no se diagnostica en sangre? Nos planteamos la hipótesis de que podía haber C oculto en hígado, que no se viera en sangre. Efectivamente, lo había. El descubrimiento del C oculto es importante porque puede suponer aproximadamente un 15% de las enfermedades hepáticas de origen desconocido”, expone Carreño. El virus es igual que el de la Hepatitis normal. Es de la misma densidad.

En células de sangre periféricas Sobre los modos de diagnosticarlo, el presidente de la FEHV comunica que en estudios posteriores, que han ido publicando, vieron que, aunque no había en el suero ARN virus C, sí que lo había en la células de sangre periféricas. “Esto es como un río con peces. Todo el mundo mira el río, pero no mira a los peces. Nosotros miramos a los peces, a las células de sangre periférica, y vimos que se podía diagnosticar mirando las células de la sangre. Se llama detección de ARN de virus C en células de sangre periférica”, manifiesta. En la Hepatitis C oculta se detecta la cadena antigenómica. Es decir, que se multiplica, que está vivo. La siguiente hipótesis fue que, si hay virus que se multiplica, tiene que haber ARN del virus C en suero. En la FEHV, hicieron una modificación y un test nuevo

de diagnóstico con suero concentrado, con lo que aumenta la sensibilidad de detección. “Comprobamos que con el PCR Ultracentrifugación, desarrollado por nuestro equipo, también se puede diagnosticar parte de la Hepatitis C”, sostiene Carreño. Hay un estudio hecho en Italia en el que se compara la frecuencia del virus de Hepatitis C normal frente a Hepatitis C oculta. “Estaríamos hablando de multiplicar por dos los casos de Hepatitis C. Entonces, había que elaborar una técnica nueva de diagnóstico, porque en las dos técnicas citadas o hay que hacer biopsia o es con tecnología muy sofisticada, que no está al alcance de todo el mundo. Desarrollamos un tercer test que es un anticuerpo frente al CORE de la Hepatitis C, frente a una proteína del virus. Eso los publicamos en ‘Journal of Hepatology’. Demostramos que, cuando todos los tests comerciales de anticuerpos son negativos, este test detecta un 50% de los casos. Con lo cual, es un gran avance”, considera. Recientemente, se ha logrado un test comercial que tiene esa proteína de ANTI-CORE, de Diater. Carreño hace hincapié en su importancia, porque “hay que tener una herramienta de diagnosticar sencilla”. La C oculta tiene la misma frecuencia que la Hepatitis C, “pero hay que hacer estudios más amplios”. “Se sabe que la Hepatitis C oculta es un problema, porque hasta un 7% de personas con infección oculta por virus C puede tener cirrosis hepática. Esto ha sido muy demostrado. No sólo entre nuestro grupo. Lo han demostrado muchos grupos del mundo. En estudio que han incluido alrededor de 400 pacientes. A nivel mundial. Se ha demostrado que la cifra de cirrosis puede ser un 7% y que puede estar relacionado con cáncer de hígado”, advierte. Además de en la Hepatitis criptogénica, o sea de la Hepatitis por causa desconocida, con los nuevos estudios que hay, se conoce que la Hepatitis C oculta puede afectar a enfermos en hemodiálisis. Hasta un 40% puede tener infección oculta por virus C. Para ese 40% de pacientes en diálisis con la infección oculta por virus C, se vio que su enfermedad renal era de peor pronóstico que la de quienes no la tenían. Además, se supo por laparoscopia que ciertos pacientes tenían cirrosis hepática. “También se ha visto, en un estudio que hemos publicado hace poco en colaboración con la Paz, que puede afectar a la nefropatía autoinmune, que es una enfermedad renal. Igualmente, empeora el pronóstico”, dice Carreño. Otra población a la que afecta, se ha publicado en Georgia, es a la de enfermos con SIDA. Hasta un 30% puede tener infección oculta por virus C de la Hepatitis. “Los

Descubrimiento de la Ductopenia Idiopática Leve del Adulto En 1996, Vicente Carreño y su equipo publicaron en New England Journal of Medicine un artículo sobre un nuevo tipo de enfermedad de hígado que se llama Ductopenia Idiopática Leve del Adulto. “Consiste en que faltan algunos conductos biliares dentro del hígado. Eso puede producir inﬂamación hepática. El tema es que es muy poco frecuente. Publicamos unos 24 casos después de muchos años. Nosotros vemos un caso al año. Es una enfermedad infrecuente. Además, sólo se puede demostrar con una biopsia de hígado. Ahí no hay nada en la sangre. Simplemente es que faltan los conductos biliares”, informa el presidente de la Fundación para el Estudio de las Hepatitis Virales (FEHV).

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 37

“Ahora hay fármacos muy eficaces. El siguiente paso es diagnosticar los casos de Hepatitis C, normal y oculta”

MONOGRÁFICO HEPATITIS C que tienen infección C oculta frente a los que no la tienen, con SIDA todos, sufren una enfermedad hepática mucho peor. Puede implicar hasta pronóstico vital. Como no se diagnostica, no se trata. También se ha demostrado que afecta a enfermedades linfoproliferativas, que pueden tener infección oculta alrededor del 20%. Lo que no se sabe es cómo afecta eso”, admite. Todo esto es muy novedoso y se sabe poco. Del mismo modo, se ha comprobado, en un estudio hecho entre Australia y Canadá, que puede afectar a un 10% de pacientes drogadictos. “Es un estudio muy pequeño, pero si los drogadictos no saben que tienen C oculto, tampoco se les va a tratar y pueden morirse de eso”, avisa Carreño. En la actualidad, la FEHV lleva a cabo varios estudios en base a esto. “Estamos en un estudio, en colaboración con la Paz, de la influencia del virus C oculto en trasplante renal. Estamos haciendo también estudios de integración entre C oculto y Hepatitis C autoinmune”, notifica Carreño. Hay riesgo de tener enfermos infectados que no lo saben. En España, hay más de 800.000 casos diagnosticados de Hepatitis C normal. “Pero, a lo mejor, tenemos el doble. A lo mejor, de Hepatitis C normal tenemos medio millón más. Y, si sumas el oculto, a lo mejor hay otro millón más. No lo sabemos. Ahora que hay fármacos nuevos, y muy eficaces, el siguiente paso es diagnosticar los casos. Tenemos eficacia para curar. El problema que tenemos en investigación de la Hepatitis C, normal y oculta, es que no conocemos todos los casos”, asevera Carreño. +

Avances en el tratamiento de las hepatitis virales Según Vicente Carreño, ahora hay unos fármacos muy eficaces en el tratamiento de las hepatitis virales. Una de las ventajas que tienen es que se dan por vía oral. “Se toleran magníficamente. Sólo un 30% de los pacientes tiene algo de dolor de cabeza y de cansancio. Pero, la tolerancia es extraordinaria”, certifica. Recuerda que antes, con el interferón y la ribavirina, había mucha más toxicidad. Actualmente, “la eficacia de los inhibidores, como Sofosbuvir y Simeprevir, puede acercarse globalmente al 90% de curación, independientemente de si los pacientes son cirróticos o no”. El pasado 10 de octubre se aprobó en EE UU la combinación de Sofosbuvir y Ledipasvir. La ventaja es que se da en una sola pastilla en vez de en dos. Pero la eficacia es similar. Son tres meses de tratamiento frente a lo anterior que eran más de seis meses. El tratamiento cuesta unos 72.000 dólares. Si hay un millón de infectados en España, tratarlos a todos son 72.000 millones de euros. “Lo que se hace es priorizar enfermos. Hay enfermos que pueden esperar hasta años sin tratar, porque están bien controlados y tienen buen pronóstico. La hepatitis en asintomática en un 90%. Incluso, en estadios muy avanzados”, indica Carreño.

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C

“Un acuerdo como éste permite acceder a más pacientes con hepatitis C”

El Ministerio de Sanidad, a través de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos, ha establecido recientemente un novedoso acuerdo de riesgo compartido con la compañía biofarmacéutica MSD, del que podrán beneﬁciarse todos los pacientes afectados por el virus de la Hepatitis C. Un pacto como éste permite acceder a más número de pacientes.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 40

l programa de riesgo compartido que ha pactado MSD con Sanidad, basado en la definición de paciente “curado” –el primer acuerdo de riesgo compartido con el Ministerio que se plasma en estos términos–, permite incrementar la certidumbre asociada al gasto farmacéutico del tratamiento de pacientes con Hepatitis C genotipo 1 con boceprevir (Victrelis) a la vez que se reduce el coste total del tratamiento. De esta manera, se puedan incorporar nuevos pacientes con un tipo de fibrosis menos avanzada (Fibrosis tipo 2 o incluso tipo 1), sin incrementar el presupuesto total, al financiar MSD el coste de los pacientes que no llegan al nivel de respuesta viral pre-establecida. Dicho acuerdo beneficiará a todos los pacientes con Hepatitis C crónica, con independencia de su afectación (grados de F1 a F4). Bernardo Alonso, director del área Market Access de MSD España, señala que la Hepatitis C se ha estado tratando con una biterapia durante mucho tiempo que tenía unos “resultados medianos”. Era lo más común. “Había pacientes que se curaban, pero otros muchos que no se curaban. La triple terapia, los inhibidores de la proteasa, en el tratamiento de la Hepatitis C, ha supuesto un avance sustancial en las tasas de curación de todos los tipos de pacientes”, asegura. “Lo que pasa es que su aparición también coincidió en España, y en el mundo, con una situación económica de crisis y de necesidad de cumplir los objetivos de déficit financiero y de austeridad en todas las áreas, también en Sanidad. El Ministerio decidió priorizarlo en

los pacientes F3 y F4. Pero la tasa de curación ahí es menor. Cuando tienes pocos recursos, el dilema es dedicarlos a los que más se curan o a los que peor están y lo necesitan más. Un acuerdo como éste lo que permite es acceder a más número de pacientes”, explica Alonso. Se ha extendido la utilización de Victrelis a los grados F1 y F2. “Eso es bueno porque esos pacientes tienen una tasa de curación más alta. Evitas además las complicaciones posteriores de la Hepatitis, una es la cirrosis y otra es el fallo hepático y la necesidad de un trasplante o la muerte”, añade. En aquellos pacientes en los que no dé resultado, la Administración no paga el fármaco.

“La triple terapia ha supuesto un avance sustancial en las tasas de curación de todos los tipos de pacientes” Al financiar MSD el coste de los pacientes que no llegan al nivel de respuesta viral pre-establecida, ¿se evidencia la confianza que tiene el laboratorio en su tratamiento? Alonso responde que “ésa es una de las cosas específicas de este fármaco”. Expresa que hay ciertos tipos de productos y de enfermedades en que éstos son los esquemas que habría que tener. “Si nosotros, como compañías

“Las opciones de tratamiento nunca habían sido tan buenas” Son muchas las personas que tienen Hepatitis C en España. El doctor Rafael Esteban Mur, jefe del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Universitario Vall d’Hebron, de Barcelona, informa de que son cerca de 800.000. “Aunque muchas de ellas viven abiertamente con ella en su día a día y con su entorno, hay muchas otras que tienen miedo a reconocer que la padecen y, lo más preocupante de todo, muchísimas más que ni siquiera saben que están infectadas por el virus de la Hepatitis C”, advierte. No obstante, insiste en que “las opciones de tratamiento de las que disponen los pacientes con Hepatitis C en la actualidad nunca habían sido tan buenas, ni les habían ofrecido tantas probabilidades de éxito como lo hacen hoy en día”. Si bien, “éstas no servirán de mucho si no contamos con los mecanismos que faciliten su detección temprana y si no cumplimos con la labor de sensibilización a la población sobre los factores de riesgo de la Hepatitis C, campo en el que tanto hay todavía por hacer”. En nuestro país, en este momento, disponemos únicamente de tratamientos que combinan antivirales de acción directa con interferon pegilado y ribavirina. “Pero es posible que en un futuro cercano podamos disponer de tratamientos basados únicamente en antivirales de acción directa, con tasas de eficacia muy altas y buenos perfiles de seguridad”, afirma Esteban Mur. La aparición de la triple terapia supuso un incremento de la eficacia global en más de un 30 % respecto a los tratamientos anteriores (terapia doble). A su juicio, el acuerdo de riesgo compartido entre MSD y Sanidad permite que se beneficie cualquier perfil de paciente con Hepatitis C crónica. Eso sí, “los pacientes con menores grados de fibrosis se benefician de mejores tasas de respuesta y un mejor perfil de seguridad”, recuerda. Cara al futuro, el objetivo de los nuevos tratamientos para VHC es conseguir máximas tasas de curación, en cualquier tipo de paciente (independientemente del genotipo, grado de fibrosis, etcétera), con duraciones cortas, una posología sencilla y un perfil de seguridad excelente. Estamos cerca de tener tratamientos que cumplan esas condiciones. La cirrosis es la principal consecuencia de la Hepatitis C. La Hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al hígado. La infección aguda es por lo general asintomática, pero la infección crónica puede producir lesión en el hígado y a la larga originar cirrosis. En algunos casos, los pacientes con cirrosis también presentan insuficiencia hepática, cáncer de hígado y varices esofágicas potencialmente fatales.

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MONOGRÁFICO HEPATITIS C farmacéuticas, decimos que somos innovadores, pues debemos ser también innovadores en los programas de acceso. Son aquellas enfermedades que a lo mejor hay un número de pacientes más pequeño pero que son muy graves, que los tratamientos cuestan mucho y que lo que quieres es tener una seguridad de que los recursos que estás poniendo tiene éxito. Y si no lo tienen, el Sistema Nacional de Salud vuelve a recuperar ese dinero para ponerlo en otras cosas. El poder asegurarle a un ente público que los recursos que va a utilizar tienen éxito en la mejora de la salud es algo muy positivo”, declara. Es un cambio en el enfoque. Gracias a este acuerdo, las autoridades van a poder tratar a muchos más pacientes. Igualmente, podrán efectuar una asignación de recursos mejor. De acuerdo con las palabras de Alonso, “se puede utilizar Victrelis, que además sale muy económico, y liberar recursos para pacientes muy complicados y con necesidad de otros tratamientos. No sólo tratas más pacientes con nuestro fármaco, sino que liberas recursos para tratar a más pacientes con otros fármacos y al final gestionar mejor la enfermedad”, argumenta.

se cure y encima se tiene la garantía en los dos casos de que se utilizan bien los recursos”, asevera. La duración del tratamiento depende del tipo de paciente. En los F1 y F2 –que no han tenido tratamiento previo– son 24 semanas. Si son más complicados, 32. Si son muy complicados, 44. “Otra de las ventajas de acceder a los pacientes F1 y F2 es que es precisamente donde la eficacia es mayor, con tasas por encima del 90%. Asimismo, con ellos, el tratamiento es más corto, por lo que es más cómodo”, sostiene. Alonso tiene claro que el área de Hepatitis C, prioritaria para MSD, está muy necesitada de soluciones innovadoras para los pacientes, y más en momentos de crisis económica. “Hay que buscar soluciones innovadoras en una industria que tradicionalmente ha sido innovadora, como es la industria farmacéutica”, concluye. La implementación y gestión del acuerdo se concretará con cada comunidad autónoma u hospital que lo ponga en marcha.+

Predictibilidad

“Si, como farmacéuticas, decimos

En Victrelis, hay un concepto que juega un papel importantísimo, el de la predictibilidad. “Se sabe muy pronto, en la semana ocho de tratamiento, si el fármaco va a funcionar o no. Se puede tomar la decisión de descontinuar el tratamiento o de seguir. Si se continúa, hay grandes probabilidades de que

que somos innovadores, debemos ser innovadores en los programas

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AVANCES TECNOLÓGICOS

“CREO QUE LA RESONANCIA POSIBLEMENTE HA SIDO LA GRAN REVOLUCIÓN, EL GRAN DESARROLLO DE LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS”

La radiología es una de las especialidades médicas que más ha evolucionado en las últimas décadas, permitiendo a los clínicos un diagnóstico más preciso y precoz, y el seguimiento de numerosas enfermedades. Su futuro pasa por una mayor difusión en nuevas áreas terapéuticas, como la cardiología, que ya encuentra en la resonancia y el TAC herramientas más rápidas y seguras.

l Hospital de Sant Pau, en Barcelona, completó la mudanza a sus nuevas dependencias hace apenas cinco años, los mismos que lleva en su puesto el jefe del servicio de diagnóstico por la imagen, Antoni Capdevila, quien lideró el tema tecnológico del servicio de radiología y su traslado. Con una trayectoria profesional que comenzó como residente en el Hospital del Mar en 1978 y que le ha llevado a trabajar tanto en la sanidad pública como en la privada, sigue siendo un apasionado de la profesión y de “informar, de estar delante de una pantalla y ver casos. Me gusta cada día el reto de estar delante del enfermo, en sentido literal, de una foto del enfermo, intentando dar una ayuda al clínico que sirva

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para que el enfermo salga adelante”. En su opinión, como servicio, el de Sant Pau es el hospital más moderno de España, gracias a dos acuerdos tecnológicos firmados con Philips y con AGFA que les permiten estar siempre al día en tecnología y situarse a la cabeza en equipamientos innovadores. Con más de 35 años de experiencia dedicados a la radiología, ha visto una evolución que él mismo considera como espectacular. “Yo diría que dentro de las especialidades médicas, quitando las que son realmente nuevas como por ejemplo la genética, la radiología posiblemente es la especialidad que más ha evolucionado en las últimas décadas. Porque desde la aparición de la ecografía, la tomografía axial computerizada, el famoso TAC, y la resonancia magnética el salto ha sido brutal y espectacular. Cuando yo tuve la suerte de empezar con resonancia había 3 máquinas en Europa y 21 en Estados Unidos, y ahora mismo en España debe haber sobre las 1.300, ya no hablo de Europa, creo recordar que el número a nivel mundial está sobre las 70.000. Esto demuestra el salto cualitativo. Creo que la resonancia posiblemente ha sido la gran revolución, el gran desarrollo de los últimos 20 años, y eso nos ha ayudado a hacer diagnósticos más precisos”. Por otro lado, Capdevila señala también que con el avance de la tecnología han aumentado la complejidad, y el uso de las técnicas que a veces no acaban siendo resolutivas. “Es decir, yo puedo hacer una exploración y un diagnóstico muy bien, pero en ese enfermo, por sus circunstancias personales o de salud, a veces ese diagnóstico no es lo suficientemente útil, no se aplica”.

Tecnología y futuro Los médicos se han adaptado rápidamente a los avances que ha experimentado esta especialidad, y resulta fundamental, tal y como nos recuerda el Dr. Capdevila, el papel que han desempeñado en ello las tecnologías de la información (TIC). “Han logrado que estas imágenes que creamos vayan, se desplacen, viajen, se trabajen, se modifiquen, se amplíen, se reduzcan…y a veces eso es tan o más importante que el propio diseño de la técnica, el hecho de que hayamos sido capaces de conseguir la facilidad de procesar y valorar y elaborar cambios en las imágenes que hemos obtenido”. La radiología se encuentra en la punta de flecha de la tecnología, tanto por necesidad como por ganas de avanzar, en el sentido de que es la propia tecnología la que les obliga a superarse. En palabras del jefe de servicio, “si yo veo la próstata y sé que hay un pequeño cáncer, quiero verlo un poco más, y quiero ser un poco más útil para el clínico, lo que es importante al final es nuestro informe, nuestro producto final y nuestro valor añadido. Las pruebas cada

“Las TIC han logrado que las imágenes viajen, se trabajen, se modifiquen…y a veces eso es tan o más importante que el propio diseño de la técnica”

“Lo que estamos haciendo es cronificar enfermedades que antes mataban, y la imagen tiene un papel muy importante en su seguimiento”

vez se piden más y nosotros estamos obligados a intentar hacerlo cada vez mejor. Sin olvidar que nuestro diagnóstico no es el definitivo, pero si un paciente puede ir al quirófano con la certeza de una enfermedad, el cirujano lo tiene más fácil, y eso es lo que hace que esta especialidad vaya adelante”. Su esperanza en cuanto a los avances futuros del diagnóstico por la imagen está en el campo de la terapéutica, es decir, el papel de la radiología en el intervencionismo y en la terapéutica, tanto intravascular como incluso de forma externa. “Creo que lo veré, porque ya se ha comenzado la aplicación de esta técnica, y está teniendo resultados muy esperanzadores, y eso es sin cirugía sin sangre, un factor muy importante”. De hecho un sueño o reto futuro para él sería crear una unidad intervencionista potente en Cataluña, con la fusión y colaboración de varios centros desde una manera global e interdisciplinar. Abrir la tecnología y la terapéutica de muchas enfermedades que hoy se tratan de una manera mucho más invasiva y agresiva. Desde su perspectiva, en muchas ocasiones se da a los especialistas un exceso de información hoy en día, sin contar en muchas ocasiones con el tiempo suficiente para atender al paciente y analizar esa información. “Muchas veces las nuevas técnicas hacen que el contacto con el enfermo sea menos humano y más científico. Yo siempre digo que la medicina hace muchos años era un arte y hoy es una ciencia”.

Áreas terapéuticas Probablemente los campos en los que más ha impactado la radiología a todos los niveles ha sido el cáncer, la neurología y el sistema músculo-esquelético. En muchas enfermedades, como el cáncer, el tratamiento ya no pasa únicamente por la detección sino por su seguimiento. Tal y como enfatiza Capdevila, “lo que estamos haciendo es cronificar enfermedades que antes mataban, y la imagen tiene un papel muy importante en su seguimiento”. También cree que avanzarán enormemente en áreas como patología vascular, oncológica y músculo-esquelética. “Cuando hablo de este último no me refiero al campo de la traumatología, sino patología tumoral e inflamatoria. La ecografía se ha abaratado mucho, y equipos que antes valían 100.000 euros ahora pueden valer 7.000, lo que ha permitido que otros especialistas tengan un acceso importante a estas técnicas. Yo creo que la ecografía es uno de los campos donde habrá una mayor difusión y un mayor uso para otros especialistas (reumatólogos, neurólogos, médicos vasculares, etc.) ya ha pasado con la ginecología, y está pasando con la cardiología”. En el Hospital de Sant Pau existe una gran colaboración con el servicio de cardiología y de resonancia, y trabajan de manera

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conjunta. En opinión del doctor, “en cardiología hay un camino importantísimo, de hecho la función ventricular y el estudio del daño miocárdico hasta ahora se hacían por medicina nuclear, y ya no tiene sentido, porque ahora por resonancia se hace de manera mucho más rápida y segura, y sobre todo de una manera más precisa. El futuro de isquemia cardiológico probablemente pasará por la resonancia y el TAC”. Como mínimo seguirán haciendo muchos diagnósticos previos a la enfermedad o el daño, porque según Capdevila el intervencionismo, poner un catéter o dilatar la arteria se seguirá haciendo internamente, “pero probablemente en el futuro habrá un sistema robotizado que lo colocará”. Él, por su parte, sigue creyendo en un futuro tecnológico y médico que ya está al alcance de la mano, de la mano de la innovación. ✚

“Nuestro diagnóstico no es definitivo, pero si un paciente puede ir al quirófano con la certeza de una enfermedad, el cirujano lo tiene más fácil” ANTONI CAPDEVILA

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AVANCES TECNOLÓGICOS

AFFIRM PERMITE A LOS CENTROS OFRECER TECNOLOGÍA DE VANGUARDIA

El compromiso de Emsor es dotar a los profesionales de las mejores herramientas para conseguir un diagnóstico precoz y el tratamiento más efectivo. Su sistema guiado para biopsia de mama Affirm representa la nueva generación de biopsia de mama en posición vertical.

a calidad de la imagen es clave para la detección precoz. Desde hace más de veinte años, Emsor se encuentra a la vanguardia del diagnóstico por imagen y de los tratamientos médicos. Su sistema guiado para biopsia de mama Affirm es una solución innovadora que está diseñada para el equipo Selenia Dimensions, de Hologic, con el fin de racionalizar la eficacia y de mejorar el flujo de trabajo, tanto si se realizan procedimientos intervencionistas estereotácticos como por tomosíntesis. Este sistema permite a los centros ofrecer tecnología de vanguardia en procedimientos de biopsia de mama mínimamente invasivos. Con una transición rápida de la mamografía a la biopsia en posición

vertical, el sistema Affirm, de uso sencillo, supone en la práctica un sistema rentable, compacto y ergonómico para ampliar la gama de ofertas de servicio de los centros médicos. Proporciona nuevos niveles de rendimiento en los procedimientos intervencionistas en posición vertical. Tanto si se realizan procedimientos de biopsia estereotáctica o por tomosíntesis, el novedoso abordaje de la biopsia en ángulo de diez grados de Affirm brinda una visión sin obstáculos de las lesiones. Está preparado para ampliar las fronteras de la biopsia de mama con innovaciones que incluyen la adquisición de imagen automática, el software de posicionamiento sofisticado de fácil uso y el diseño ergonómico avanzado.

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Flujo de trabajo racionalizado El equipo de mamografía digital Selenia Dimensions con el sistema Affirm ofrece un paso sencillo para automatizar la adquisición de imagen. Al pulsar el botón de disparo, el tubo de rayos x se mueve automáticamente a la posición correcta para acelerar la adquisición de la imagen y reducir la duración del procedimiento. Únicamente con la tomosíntesis se encuentran las lesiones localizadas de forma sencilla y precisa en menos pasos. De esta manera, se ahorra tiempo, el flujo de trabajo mejora y se reduce la dosis. La interfaz de usuario está totalmente integrada. Todos los pasos se llevan a cabo en la estación de trabajo y adquisición Selenia Dimensions, que realiza controles intuitivos, fáciles de usar y que simplifican el flujo de trabajo. El software de posicionamiento cartesiano elimina las conjeturas y proporciona información visual de la colocación de la aguja. Selenia Dimensions con la estación de trabajo de adquisición (AWS) 5000 permite adaptar el sistema para que se ajuste al propio flujo de trabajo y a las necesidades presupuestarias del centro médico, gracias a la característica de ajuste de altura motorizado y ergonómico; a su selección de palas, accesorios y opciones de licencia, y a una plataforma flexible que permite empezar con mamografía tanto en 2D como en 3D para cribado, diagnóstico y procedimientos intervencionistas. O bien, comprar un sistema sólo de mamografía digital en 2D y añadir la adquisición de imágenes por tomosíntesis mediante una sencilla actualización del software. Los espacios indentados en el lateral del gantry entregan a las pacientes un apoyo natural donde colocar las manos durante el examen, facilitando al técnico el trabajo de colocación de la paciente y haciendo que la posición sea más cómoda para ella. El software C-View crea imágenes en 2D a partir de cortes de tomosíntesis sin exposiciones 2D. O sea, reconstruye magníficamente imágenes de mama en 2D con gran detalle a partir de una serie de datos de tomosíntesis en 3D. Su uso permite un examen combinado 2D/3D con un tiempo de procedimiento total inferior a cuatro segundos, disminuyendo el tiempo de compresión para la paciente y mejorando así su comodidad, a la vez que se reduce el riesgo

de movimientos. Los procedimientos de mamografía en 3D con el software C-View posibilitan un examen clínicamente superior con la misma dosis de radiación que la adquisición de imágenes en 2D convencionales. Los resultados clínicos utilizando el mamógrafo digital Selenia Dimensions han validado definitivamente la tomosíntesis, ya que combinando la información adquirida en una imagen 2D con la información adquirida en la imagen de Tomosíntesis 3D (Modo Combo 2D + 3D) se produce un incremento importante de la sensibilidad diagnóstica y una reducción muy importante de la tasa de rellamadas. En el estudio publicado en la Revista Radiology por el profesor Peer Skaane Comparison of Digital Mammography Alone and Digital Mamography Plus Tomosynthesis in a Population-base Screening Program, se evaluaron los parámetros de Tasa de detección, Tasa de Rellamada, Falsos Positivos y Valor Predictivo Positivo. Dicho trabajo es el primer gran estudio poblacional comparando Mamografía Digital sola (2D) y Mamografía Digital + Tomosintesis ( 2D +3D), en un muestra de más de 12.000 pacientes. Los resultados obtenidos sobrepasan ampliamente las expectativas. Se detectaron un 40% más de cánceres de mama invasivos y un 27% más de cánceres invasivos e in-situ y se redujeron los falsos positivos un 15%. ✚

Una solución completa Hologic entrega una solución completa para la salud de la mama. Incluye: “Mamografía digital con captura directa, el primer sistema del mundo con tomosíntesis de mama disponible comercialmente, sistemas de guiado para biopsia de mama en posición vertical y prona, el primer sistema del mundo para biopsia de mama por tomosíntesis, equipos de biopsia de mama asistida por vacío que utilizan la más amplia variedad de tamaños de aguja y marcadores de zona para biopsia”. Es decir, las soluciones para la salud de la mama de Hologic permiten a los facultativos satisfacer las necesidades del más amplio abanico de pacientes.

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AVANCES TECNOLÓGICOS

“EL SISTEMA DE MAMOGRAFÍA 3D DBT SE IMPONDRÁ EN EL DIAGNÓSTICO DIGITAL DE MAMA”

Giotto Tomo, de IMS, ofrece imágenes de calidad superior gracias a las soluciones avanzadas de la tomosíntesis de segunda generación. La reconstrucción 3D es veloz y meticulosa por mérito del algoritmo iterativo avanzado. Desde IRE RAYOS X, piensan que el sistema de mamografía 3D DBT se impondrá en el diagnóstico digital de mama.

as ventajas principales del sistema Giotto Tomo con tecnología 3D DBT (Digital Breast Tomosynthesis), son la mejora en la visibilidad de pequeñas microcalcificaciones, la mejora en la visibilidad de la línea de piel, y en el contraste y contorno de los tejidos que aparecen más definidos, y su alta resolución con una menor dosis y con un tiempo de exploración mínimo. Ramón Paraíso, director comercial de IRE RAYOS X, explica que Giotto Tomo consigue estas mejoras gracias a la evolución en los parámetros de adquisición y generación de la imagen Digital de

Tomosíntesis de Mama: Angulación variable (patentado), que permite un gran ángulo de adquisición con pocas exposiciones; Dosis Variable (patentado), que optimiza la dosis total de la exploración, aproximándola a la de una exploración de mamografía digital; Exposición con tubo de rayos x detenido (Step&Shoot, son los primeros en utilizar este sistema), lo que facilita la adquisición de una imagen más nítida, y la Reconstrucción 3D Iterativa (son los primeros en utilizar esta reconstrucción más específica para DBT), que posibilita trabajar con una menor dosis, con menor

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número de exposiciones y con mejor visualización de microcalcificaciones. “Por todo esto, consideramos al Giotto Tomo una segunda generación en el equipamiento de DBT”, afirma. ¿De qué manera se consigue mejorar el diagnóstico temprano del cáncer de mama con Giotto Tomo? Paraíso responde que, al generar imágenes 3D con baja dosis, esta tecnología se puede aplicar en los programas de detección precoz del cáncer de mama con un incremento en la detección de dichos cánceres, y una reducción de las rellamadas con respecto a los sistemas de mamografía digital 2D, gracias al aumento de su especificidad y sensibilidad con respecto a la mamografía digital directa existente. Se ha conseguido que tenga mejor especificidad y, por ende, menos falsos positivos y visualización clara del margen y de la estructura interna de la lesión. “Las características del Giotto Tomo permiten generar imágenes más definidas, más claras y los tejidos más contrastados y, por tanto, un mejor diagnóstico de las patologías que aparecen en la mama. Esto conlleva una mejor especificidad, menos falsos positivos, y también, una mayor sensibilidad, menos falsos negativos”, aclara. Por otro lado, los sistemas patentados de Angulación Variable y Dosis variable permiten una mejor optimización de los parámetros de adquisición de la imagen y una mayor angulación posible de adquisición, con el menor número de exposiciones y dosis posible (criterio ALARA). La adquisición en 3D proviene de los escáneres de cuerpo completo, pero la DBT es una exploración muy específica y requiere una técnica muy específica para optimizar al máximo dichos parámetros. “Esto nos hizo desarrollar unos sistemas de adquisición específicos para la DBT”, matiza el director comercial de IRE RAYOS X.

Menos exposiciones Al usar sólo las proyecciones útiles al algoritmo para una mejor reconstrucción, minimiza el número de exposiciones. Según Paraíso, “el poder trabajar con un menor número de exposiciones permite obtener las imágenes 3D con una menor dosis total de la exploración. Además, al repartirse la dosis total entre menos exposiciones, la relación señal/ruido aumenta y se obtiene una mejor calidad de imagen”.

Otras características de esta máquina son la ergonomía y la comodidad de la paciente. Esto supone un mejor posicionamiento de la misma, que influye mucho en el resultado final de la calidad de imagen. Paraíso comenta que “todos los esfuerzos realizados en dicha línea siempre van a repercutir de forma muy directa en la calidad de la imagen y por tanto, en el diagnóstico”. “El sistema de mamografía 3D DBT se impondrá en el diagnóstico digital de mama, porque se han conseguido unas mejoras considerables en los porcentajes de detección, con incluso una reducción de dosis, puesto que una exploración 3D en DBT es menos dosis que dos proyecciones en mamografía digital”, considera. Ahora, “sólo hay que esperar que los responsables en los sistemas de detección precoz de cáncer de mama de la salud pública y los gerentes de los centros privados y públicos consigan los recursos necesarios para la implementación de estos sistemas DBT. La salud no tiene precio”, concluye. IMS siempre ha apostado por el desarrollo en la mamografía. Fue el primer fabricante europeo en comercializar un mamógrafo digital directo de campo completo FFMD, y el tercero en el mundo en desarrollar un sistema propio de Tomosíntesis DBT. Ya se están realizando pruebas de desarrollo en procedimientos de Angiomamografía (CEDM) basadas en el principio de Dual Energy, cálculo automático de densidad de mama, etcétera. ✚

Un sistema dos en uno: mamógrafo digital y mesa de biopsia en Prono El sistema de mamografía digital Giotto Image 3DL (2D) es el único sistema para la mamografía y la detección y biopsia que utiliza el mismo detector para ambos procedimientos, siendo un sistema dos en uno. Gracias a su construcción en forma de anillo (patentado), permite realizar la mamografía y la biopsia estereotaxica en Prono, es decir, con el paciente en posicionamiento completamente horizontal boca abajo (como una mesa de biopsias), con lo cual la paciente no ve la aguja y, además, la mama se estira por la propia gravedad. Así, es más fácil alcanzar la zona en la que hay que realizar la biopsia.

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TOMOSÍNTESIS DE GE HEALTHCARE: MISMA DOSIS QUE CON UNA MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL 2D

Entre las últimas innovaciones de GE Healthcare para el diagnóstico de la mama, está SenoClaire. Ofrece un grado de sensibilidad superior para las distorsiones arquitectónicas y las masas, logrando una mayor fiabilidad clínica con la misma dosis de una adquisición mamográfica digital de la misma vista.

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enoClaire, de GE Healthcare, proporciona la visualización tridimensional del tejido mamario mediante nueve adquisiciones a baja dosis alrededor de la mama comprimida. “Sólo la tomosíntesis de GE Healthcare se realiza con la misma dosis que una mamografía convencional 2D”, subrayan desde esta empresa de tecnología médica. Del mismo modo, incrementa el grado de especificidad de la mamografía mejorando la visibilidad de los márgenes de la lesión. Gracias a su baja dosis y a la precisión clínica no inferior, SenoClaire tiene el potencial para sustituir los exámenes mamográficos digitales en la detección precoz utilizando la mitad de la dosis para detectar el cáncer de mama. Como parte del proceso de la curva de aprendizaje, puede considerarse realizar una vista CC adicional junto con la vista MLO en 3D y, así, ayudar a los radiólogos a sentirse más confiados en el futuro con la visualización únicamente de la secuencia MLO en 3D. SenoClaire permite caracterizar mejor los hallazgos malignos y benignos, proporcionando una vista MLO en 3D que tiene un grado de detección superior para las distorsiones arquitectónicas y las masas frente a las vistas FFDM en 2D. Los resultados clínicos han demostrado que el índice de repetición después de un examen MLO en 3D es menor que el de los exámenes FFDM en 2D. Asimismo, SenoClaire utiliza el detector de GE Revolution, que facilita un índice de DQE alto con dosis bajas que permite la visualización de microcalcificaciones sin realizar Binning, un proceso en el que se reagrupan los pixeles para agilizar el proceso de lectura y mejorar la relación señal-ruido, pero que proporciona imágenes de menor calidad.

El movimiento del tubo de Parada y Adquisición preserva la nitidez de las microcalcificaciones y elimina la borrosidad de la imagen, porque el tubo realiza una parada completa por cada una de las nueve exposiciones. Esta técnica entrega mayor resolución y contraste para las microcalcificaciones que el que se obtiene con el movimiento continuo del tubo. Una solución antidispersión diseñada para la tomosíntesis, la parrilla SenoClaire en 3D reduce la radiación dispersa y mejora el grado de detección en 3D de las mamas cuyo espesor está por encima de la media, además de preservar la dosis y el rendimiento. SenoClaire emplea ASiRDBT, un algoritmo de reconstrucción iterativa que genera imágenes similares a las obtenidas con la técnica FFDM y tiene un efecto positivo sobre la visualización de las microcalcificaciones frente al algoritmo tradicional de RetroProyección Filtrada (FBP, por sus siglas en inglés). Debido a que GE Healthcare desarrolla el sistema Senographe teniendo en cuenta su capacidad de actualización, se puede ampliar fácilmente el sistema conforme aumenten las necesidades y capacidades. La tomosíntesis de mama en 3D SenoClaire,

SenoClaire aumenta el grado de especificidad de la mamografía mejorando la visibilidad de los márgenes

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AVANCES TECNOLÓGICOS

la estereotaxia o la mamografía espectral mejorada con contraste SenoBright son totalmente compatibles con cualquiera de los sistemas Senographe Essential y Senographe Care. Es un equilibrio excelente de precisión y rendimiento. Senographe Essential define la experiencia del paciente. Este prestigioso sistema de mamografía digital de GE Healthcare es una plataforma actualizable diseñada para proporcionar fiabilidad clínica y poner a su disposición lo que necesita para ofrecer una atención de gran calidad. Senographe Essential permite llevar a cabo una gran variedad de procedimientos mamarios, desde estudios de detección precoz en su sistema fijo o móvil hasta estudios de diagnóstico avanzados.

Vascularización anormal Otra innovación de GE Healthcare es SenoBright: una aplicación que, mediante el uso de contraste yodado, resalta las zonas sospechosas en la mama que absorben este contraste y brillan en la imagen, indicando una zona sospechosa, con mucha vascularización anormal, que sugiere una patología. Este sistema utiliza el espectro del haz de Rayos-X para obtener datos funcionales de áreas hipervascularizadas, que podrían asociarse a lesiones tumorales. La técnica consiste en la inyección de un medio de contraste yodado por vía intravenosa. Pasados unos minutos, se efectúa un nuevo examen de mamografía, con la particularidad de que por cada compresión se realizan dos adquisiciones a diferentes niveles de energía, en lugar de una adquisición simple como en el caso de la mamografía convencional. El resultado es una imagen similar a la mamografía clásica y otra llamada recombinada, que muestra las áreas de captación de contraste resaltadas. Para obtener las imágenes CESM, se hacen las mismas proyecciones que en mamografía convencional, existiendo por tanto una correlación sencilla y exacta entre ambos estudios, lo que facilita la lectura por parte de los radiólogos, cirujanos y oncólogos.

Rápido tiempo de adquisición GE Healthcare ha diseñado GE Breast Tomosynthesis para ofrecer un tiempo de adquisición inferior a diez segundos en tan sólo una compresión. Es similar a un examen mamográﬁco estándar 2D. Es prioritario garantizar la comodidad y tranquilidad de la paciente, y el reducido tiempo de adquisición de GE Breat Tomosynthesis puede reducir su ansiedad durante el examen.

SenoBright permite medir la extensión de la lesión con vistas a planificar la cirugía y el tratamiento

Mientras que con la mamografía clásica sólo se puede observar la morfología del tejido mamario, los médicos pueden con esta tecnología localizar la proliferación de pequeños vasos sanguíneos anómalos (angiogénesis) que están asociados al desarrollo de tumores cancerígenos. Además, permite medir la extensión de la lesión con vistas a la planificación de la cirugía y del tratamiento. Esta herramienta diagnóstica incrementa la tasa de detección del cáncer de mama, permite una mejor selección de pacientes que requieren una biopsia y valora la extensión del cáncer de mama por diseminación local, detectando su posible multifocalidad. ✚

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Adventan 1 mg/g crema, Adventan 1 mg/g pomada, Adventan 1 mg/g ungüento, Adventan 1 mg/g emulsión cutánea, Adventan 1 mg/ml solución cutánea. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 g de Adventan 1 mg/g crema, pomada, ungüento ó emulsión, contiene 1 mg de metilprednisolona aceponato: (0,1%). 1 ml de solución contiene 1 mg (0,1%) de metilprednisolona aceponato. Excipientes: 1 g de Adventan 1 mg/g crema contiene butilhidroxitolueno (E-321) 0,06 mg, alcohol cetoestearílico 25 mg. Para consultar la lista completa de excipientes, ver “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA: Crema (Crema blanca opaca); pomada (Pomada de blanca a amarillenta); ungüento (Ungüento translúcido blanquecino a ligeramente amarillento); emulsión cutánea (Emulsión de agua en aceite, emulsión blanca opaca); solución cutánea (líquido límpido transparente). DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Adventan crema, pomada, ungüento, emulsión: Eccema agudo exógeno de leve a moderado (dermatitis de contacto alérgica, dermatitis de contacto irritativa, eccema numular, eccema dishidrótico, eccema vulgar) y eccema endógeno (dermatitis atópica, neurodermatitis), eccema seborreico con inflamación severa. Adventan solución: Afecciones inflamatorias y pruriginosas del cuero cabelludo tales como eccema agudo exógeno (dermatitis de contacto alérgica e irritativa, eccema vulgar), eccema endógeno (dermatitis atópica, neurodermatitis), eccema seborreico en adultos y adolescentes mayores de 18 años. Posología y forma de administración Posología: Adventan crema, pomada, ungüento y emulsion se usa tópicamente y se aplica en capa fina una vez al día sobre la zona afectada, frotando ligeramente. Si durante el tratamiento con Adventan crema se produce una sequedad excesiva de la piel, se debería cambiar el tratamiento a otro de los medicamentos de la gama Adventan con mayor contenido graso (Adventan pomada o Adventan ungüento). Si durante el tratamiento con Adventan emulsión se produce una sequedad excesiva de la piel, dependiendo del tipo de piel afectada se recomienda el uso de un tratamiento coadyuvante neutro (emulsión de agua en aceite, o ungüento con una sola fase grasa) como emoliente. Adventan está disponible en varias formas galénicas. La forma entre crema, pomada o ungüento que se debe utilizar en cada caso individual dependerá del estado de la piel y del tipo de lesión: Adventan crema en afecciones cutáneas exudativas, Adventan pomada cuando la piel esté seca (ni exude ni esté muy seca) y Adventan ungüento en afecciones cutáneas muy secas; en general la pomada y el ungüento se prefieren en lesiones gruesas y liquenificadas. Adventan solución: Adultos y adolescentes mayores de 18 años: Adventan solución se aplica una vez al día en las zonas afectadas del cuero cabelludo, frotando ligeramente. Forma de administración: Crema, pomada y ungüento: Uso cutáneo. La duración del tratamiento, como norma general, no debe exceder de 12 semanas en adultos. Emulsion: En general, la duración del tratamiento no debe exceder de dos semanas en adultos. En el eccema seborreico con inflamación severa, las zonas afectadas de la cara no deben ser tratadas durante más de una semana. Solución: Uso cutáneo exclusivo en el cuero cabelludo. La solución se debe aplicar en forma de gotas mediante un suave masaje. En general, la duración del tratamiento no debe exceder de cuatro semanas. Población pediátrica. Crema, ungüento, pomada: No se ha establecido la seguridad del uso de la Adventan en bebes menores de 4 meses. No se requieren ajustes de dosis cuando se administra este medicamento a niños. En general la duración del tratamiento en niños no debe exceder de 4 semanas de tratamiento. Emulsion: No son necesarios ajustes de dosis cuando se administra Adventan emulsión a niños de 4 meses de edad o mayores, niños y adolescentes. Por principio, la duración del tratamiento en niños debe limitarse al mínimo. No se ha establecido la seguridad de Adventan emulsión en niños menores de 4 meses de edad. No se dispone de datos. Solución: No se ha establecido la seguridad de Adventan solución en niños y adolescentes por debajo de 18 años de edad. No hay datos disponibles. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Si padece algún proceso tuberculoso o sifilítico, infecciones víricas (tales como herpes o varicela), rosácea, dermatitis perioral, úlceras, acné vulgar, enfermedades atróficas de la piel y reacciones vacunales cutáneas en el área a tratar. En caso de enfermedades cutáneas bacterianas o fúngicas, ver sección 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Los glucocorticoides se deben usar a la menor dosis posible, especialmente en niños, y sólo durante el tiempo estrictamente necesario para conseguir y mantener el efecto terapéutico deseado. En las enfermedades de la piel con infección bacteriana o fúngica, se requiere tratamiento adicional específico. El uso tópico de glucocorticoides puede potenciar las infecciones localizadas de la piel. Al usar Adventan se debe tener cuidado para evitar el contacto con los ojos, heridas abiertas profundas y mucosas. Adventan solución no debe entrar en contacto con los ojos, heridas abiertas profundas y mucosas. Adventan solución es inflamable, por lo que no debe aplicarse cerca de una llama abierta. Adventan emulsión no debe aplicarse en áreas extensas (más de un 40 % de la superficie corporal).). Tras la aplicación de MPA (Adventan 0,1% Pomada) en un área de la superficie de la piel de un 60% bajo condiciones de oclusión durante 22 horas, se observaron en voluntarios adultos sanos, supresión de los niveles plasmáticos de cortisol e influencia en el ritmo circadiano. El tratamiento con Adventan bajo oclusión debe evitarse a menos que se prescriba por el médico. Nótese que los pañales así como las zonas intertriginosas podrían producir condiciones oclusivas. La aplicación amplia de corticoides tópicos en áreas amplias del cuerpo o durante períodos de tiempo prolongados, en particular bajo oclusión, aumenta significativamente el riesgo de efectos colaterales. Cuando se tratan zonas extensas de piel, la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible, ya que no se puede descartar totalmente su absorción ni un efecto sistémico. Como ocurre con todos los glucocorticoides, el uso no profesional del medicamento puede enmascarar la sintomatología clínica. Como es conocido para los corticoides sistémicos, también puede desarrollarse glaucoma por el uso de corticoides locales (p. ej., tras una aplicación extensa o en grandes dosis durante un periodo prolongado, con la utilización de técnicas de vendaje oclusivo o tras aplicación en la piel que rodea los ojos). Advertencia sobre excipientes: Adventan crema: Este medicamento puede producir reacciones locales en la piel (como dermatitis de contacto) o irritación de los ojos y membranas mucosas porque contiene butilhidroxitolueno (E-321). Este medicamento puede producir reacciones locales en la piel (como dermatitis de contacto), porque contiene alcohol cetoestearílico. Población Pediátrica: Crema, pomada, ungüento y emulsion: Adventan no debe emplearse bajo oclusión. Nótese que los pañales pueden ser oclusivos. Esto es especialmente relevante, ya que Adventan no está recomendado para su uso en bebés menores de 4 meses de edad. Es necesaria una cuidadosa valoración de la relación beneficio/riesgo en el caso de niños de entre cuatro meses y tres años. Solución: No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Adventan solución en menores de 18 años, por lo que no está recomendado su uso. lnteracción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Hasta el momento no se conoce ninguna. Fertilidad, embarazo y lactancia. Fertilidad No hay información disponible sobre la influencia de metilprednisolona aceponato en la fertilidad. Embarazo No existen datos adecuados sobre la utilización de metilprednisolona aceponato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales con metilprednisolona aceponato, han mostrado efectos embriotóxicos y/o teratogénicos a dosis que exceden la dosis terapéutica (ver sección 5.3). Algunos estudios epidemiológicos sugieren que, posiblemente, podría existir un aumento del riesgo de hendiduras orales en recién nacidos de mujeres tratadas con glucocorticosteroides sistémicos durante el primer trimestre del embarazo. En mujeres embarazadas, la indicación clínica para el tratamiento con Adventan crema debe ser cuidadosamente revisada y los beneficios sopesados frente a los riesgos. En general, durante el primer trimestre del embarazo debe evitarse el uso de preparados tópicos que contengan corticoides. En concreto, durante el embarazo y la lactancia deben evitarse el tratamiento de zonas extensas, el uso prolongado, o los vendajes oclusivos. Lactancia En ratas, la metilprednisolona aceponato no mostró prácticamente ningún paso a neonatos a través de la leche. Pero no se sabe si la metilprednisolona aceponato se excreta en la leche humana, ya que se han comunicado casos de aparición en leche humana de corticoides cuando estos se han administrado por vía sistémica. No se sabe si la aplicación tópica de metilprednisolona aceponato daría lugar a la absorción sistémica suficiente de metilprednisolona aceponato como para que aparecieran cantidades detectables en la leche humana. Por eso, se debe tener precaución cuando se administre Adventan crema a mujeres en periodo de lactancia. Las mujeres en periodo de lactancia no deben tratarse las mamas con el preparado. Durante la lactancia, deben evitarse el tratamiento de zonas extensas, el uso prolongado, o los vendajes oclusivos (ver sección 4.4).Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La influencia de Adventan sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula. Reacciones adversas: Las frecuencias de los efectos adversos se han añadido en la categoría correspondiente de acuerdo a los efectos observados en los estudios clínicos. Las frecuencias se definen de acuerdo con la Convención MedDRA: muy frecuentes (*1/10), frecuentes (*1/100, <1/10), poco frecuentes (*1/1.000, <1/100), raras (*1/10.000, <1/1.000), muy raras (<1/10.000), no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Adventan crema: Infecciones e infestaciones: Raras: infección por hongos. Trastornos del sistema inmunológico: Poco frecuentes: hipersensibilidad a la metilprednisolona aceponato. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Raras: fisuras en la piel, acné, pioderma, telangectasias y atrofia en la piel Frecuencia no conocida*: estrías piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel, reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón y prurito en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: vesículas, sequedad, eritema, foliculitis, erupciones y parestesia en el lugar de aplicación. Raras: celulitis, edema e irritación en el lugar de aplicación. Frecuencia no conocida*: hipertricosis.*Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos cuando se aplican preparaciones tópicas que contienen corticoesteroides se pueden producir efectos sistémicos debido a la absorción. Adventan pomada: Trastornos del sistema inmunitario: Frecuencia no conocida*: Hipersensibilidad al principio activo Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: atrofia en la piel, equimosis, impétigo y piel grasa. Frecuencia no conocida: *: Acné, telangectasias, estrías piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel, reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón y prurito en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: vesículas, sequedad, eritema, irritación, eczema y edema periférico en el lugar de administración. Frecuencia no conocida*: foliculitis e hipertricosis.*Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos.Adventan ungüento: Trastornos del sistema inmunitario: Frecuencia no conocida*: Hipersensibilidad al principio activo. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: telangectasias y fisuras en la piel. Frecuencia no conocida*: acné, atrofia en la piel, estrías en la piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel y reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón en el lugar de aplicación y foliculitis. Poco frecuentes: prurito, dolor, vesículas, pústulas y pápulas en el lugar de aplicación.Frecuencia no conocida*: Frecuencia no conocida*: hipertricosis. *Efectos adversos potenciales no observados en los ensayos clínicos. Adventan emulsion: En los ensayos clínicos, los efectos adversos observados con más frecuencia incluyeron quemazón en el lugar de aplicación. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuentes: Eccema, exfoliación de la piel, fisuras en la pìel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: quemazón en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: Dolor en el lugar de aplicación, vesículas en el lugar de aplicación, prurito en el lugar de aplicación pústulas en el lugar de aplicación, erosión en el lugar de aplicación. Como con otros corticoides para aplicación tópica, pueden ocurrir los siguientes efectos adversos locales (frecuencia no conocida): atrofia cutánea, eritema y sequedad en el lugar de aplicación, estrías cutáneas, foliculitis en el lugar de aplicación, hipertricosis, telangiectasia, dermatitis perioral, decoloración cutánea, acné, y/o reacciones alérgicas cutáneas a cualquiera de los componentes de la formulación. Cuando se apliquen preparados tópicos con corticoides, pueden aparecer efectos sistémicos debidos a la absorción. Adventan solución: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes: seborrea capitis y caída del pelo. Frecuencia no conocida*: atrofia en la piel, acné, telangiectasias, estrías piel, dermatitis perioral, decoloración de la piel y reacciones alérgicas en la piel. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes: Quemazon en el lugar de aplicación. Poco frecuentes: prurito, dolor, sequedad, foliculitis, irritación y eczema en el lugar de aplicación y sensación localizada de calor. Frecuencia no conocida*: vesículas y eritema en el lugar de la aplicación, hipertricosis. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, Website: www.notificaRAM.es.Sobredosis: Los resultados de los estudios de toxicidad aguda con metilprednisolona aceponato no indican que sea de esperar riesgo alguno de intoxicación aguda, tras la aplicación cutánea única de una sobredosis (aplicación en un área extensa, en circunstancias favorables para la absorción) o tras la ingestión inadvertida. Solución: Tras la ingestión oral inadvertida de Adventan solución pueden esperarse efectos debidos al excipiente alcohol isopropílico. Estos efectos pueden manifestarse en forma de síntomas de depresión del SNC tras la ingesta de tan sólo unos pocos mililitros. DATOS FARMACÉUTICOS. Incompatibilidades: No procede. Precauciones especiales de eliminación: Ninguna especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Adventan solución: Es inflamable, por lo que no debe aplicarse cerca de una llama abierta. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Bayer Hispania, S.L.; Avda. Baix Llobregat, 3 – 5, 08970 Sant Joan Despí (Barcelona) - España. REPRESENTANTE LOCAL: Bayer Hispania, S.L., Avda. Baix Llobregat, 3 - 5, 08970 Sant Joan Despí (Barcelona) – España. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Adventan crema y pomada, 30 g PVPIVA 5,74 €, 60 g PVPIVA 10,44 €. Adventan ungüento, 30 g PVPIVA 5,74 €, 60 g PVPIVA 11,72 €. Adventan emulsión, 50 g PVPIVA 11,44 €, Adventan solución, 50 ml PVPIVA 11,44 €. Medicamentos sujetos a prescripción médica. Financiados por el SNS. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO: Adventan crema, pomada, ungüento y solución: Agosto/2013. Adventan emulsión: Mayo/2013.

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LA ERGONOMÍA Y EL DISEÑO DE ‘PLANMED NUANCE EXCEL’ REDUCEN LA ANSIEDAD

Toshiba Medical Systems apuesta por comercializar desde hace más de 15 años los equipos fabricados por Planmed. Su ‘Nuance Excel’ incluye la más moderna tecnología para maximizar la calidad y el rendimiento. Además, aporta una excelente ergonomía y un diseño muy atractivo que reducen la ansiedad de las pacientes. im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 56

lanmed diseña y fabrica sistemas innovadores para diagnóstico y screening de mamografía desde hace más de 20 años. Sus productos son reconocidos por la calidad de las imágenes obtenidas, por su facilidad de uso y por su ergonomía. Todas estas características están completamente alineadas con el empeño de Toshiba Medical Systems de proponer a la comunidad médica soluciones de la más alta calidad en el terreno del diagnóstico por la imagen. Por ello, se mantiene un acuerdo de cooperación a largo plazo entre ambas compañías. José Luis Sanz, jefe de Producto RX de Toshiba Medical Systems, expone cómo se consigue mejorar el diagnóstico temprano del cáncer de mama de la mano de Planmed. “La incorporación de un detector digital directo con tamaño de píxel de 85 μm, específicamente diseñado para mamografía, proporciona imágenes de elevada resolución y contraste óptimo que, tratadas con algoritmos de procesamiento de imagen dedicados, permiten al radiólogo la visualización de los detalles más sutiles con independencia del espesor o densidad del tejido mamario en estudio. Un novedoso tubo de rayos X de tungsteno con tecnología patentada TriFilterR y el ingenioso sistema de control FlexAEC logran una calidad de imagen excelente sin necesidad de exposición a dosis de radiación innecesarias”, señala. Sanz defiende que el sistema Planmed Nuance Excel representa “lo mejor de la mamografía digital”, pues, además de incluir la más moderna tecnología para maximizar la calidad y el rendimiento, aporta una excelente ergonomía para el usuario y un diseño muy atractivo que reducen la ansiedad de las pacientes. La forma compacta de la unidad, con bordes redondeados y una fuerza de compresión que disminuye, provee una experiencia más cómoda para la paciente y, de este modo, la anima a participar regularmente en los estudios de mamografía. Sanz insiste en que un sistema de mamografía cómodo y de diseño atractivo “permite reducir la ansiedad y mejorar la aceptación de la mamografía, lo que sin duda contribuye al éxito de los programas de screening de cáncer de mama”. El elemento más importante del Planmed Nuance Excel es la calidad superior de imágenes clínicas logradas con bajos niveles dosis. ¿Su I+D se encamina sobre todo en lograr los menores niveles de dosis posibles? Sanz contesta que el desarrollo continuado de aplicaciones avanzadas y nuevas tecnologías para la adquisición de imágenes más precisas con un menor nivel de radiación para las pacientes constituye el principal objetivo del departamento de I+D. “En este sentido, Clarity 3D representa una nueva época en la tomosíntesis digital mamaria. El método único de procesamiento de imágenes con adquisición continua y sincronización sienta las bases para lograr imágenes de tomosíntesis de una claridad excepcional, con gran visibilidad de las microcalcificaciones y otras estructuras delicadas”, indica. Planmed Clarity 3D permite la adquisición de imágenes digitales de campo completo 2D y 3D (tomosíntesis digital mamaria).

Módulos opcionales Los procedimientos para localización estereotáxica de una lesión mamaria necesitan una calidad de imagen óptima junto con un preciso posicionamiento de la aguja de biopsia que permitan

Toshiba Medical Systems ofrece una gama completa de productos de diagnóstico por la imagen JOSÉ LUIS SANZ

Los más finos detalles con el sistema de control ‘Flex-AEC’ La optimización inteligente de la imagen del sistema de control Flex-AEC garantiza que aun los más ﬁnos detalles de la estructura de la mama sean presentados en la mamografía sin omisión alguna. Éste es un novedoso sistema de control automático de la exposición que establece los parámetros de exposición de acuerdo con la verdadera composición de la mama. Se trata de un detector anatómicamente adaptable integrado por una matriz de sensores que cubren un área mamaria más amplia y funcionan de forma automática e independiente. La selección de los sensores es automática, lo que supone la completa eliminación de los errores de operación relativamente frecuentes con los sistemas de exposimetría automática tradicionales y por tanto la repetición de imágenes por lecturas erróneas desaparece. El detector funciona correctamente para la toma de imágenes de rutina, pero también con mamas muy densas, vistas axilares, pacientes operadas o con implantes mamarios.

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además reducir al mínimo el tiempo de examen. En este contexto, el sistema de estereotaxia digital DigiGuide, para Planmed Nuance Excel, brinda imagen digital de alta calidad para una localización eficaz de la lesión a estudiar con visualización inmediata de la imagen. Se trata de una unidad automatizada y controlada mediante microprocesador que permite el ajuste preciso de la aguja de biopsia en los tres ejes, proporcionando la localización tridimensional exacta de la lesión para citología, histología y marcaje preoperatorio. Por otro lado, la estación de trabajo diagnóstica SoftView ha sido específicamente diseñada para optimizar la lectura e interpretación de la imagen de mamografía digital de campo completo y de otras modalidades (RM, US, etcétera) e incluye protocolos de presentación de imagen automatizados y herramientas dedicadas para manipulación de imagen, incluso con la posibilidad de definir flujos de trabajo adaptados a las necesidades del radiólogo. La opción CAD ofrece un soporte clínicamente validado para la toma de decisiones, analizando automáticamente las mamografías digitales con un sofisticado algoritmo para la detección de signos sospechosos de cáncer de mama. El servidor CAD se comunica fácilmente con la estación de adquisición de imágenes y la estación de diagnóstico, y también puede conectarse a sistemas PACS de archivo de imágenes. Con todo, Toshiba Medical Systems (www.toshiba-medical.eu) ofrece una gama completa de productos de diagnóstico por la imagen y es un socio de servicio de confianza en más de 110 países. ✚

‘MaxView’, hasta dos centímetros más El patentado Sistema de Posicionamiento de la Mama MaxView, que viene incorporado en Planmed Nuance Excel, es un asistente inteligente que con un suave movimiento de tracción consigue maximizar la cantidad de tejido mamario visible en la imagen adquirida. Se trata de un dispositivo de compresión que utiliza dos hojas plásticas higiénicas para desplazar más tejido mamario al área de imagen. Estas hojas móviles radio-transparentes están colocadas por encima y debajo de la mama. Una vez comprimida la mama, ambas láminas aplican un movimiento de tracción distal que permite la visualización de una mayor cantidad de tejido mamario. “Este novedoso sistema supone una mejora en la detección de lesiones próximas a la pared costal. Las pruebas clínicas efectuadas han demostrado que con el sistema ‘MaxView’ es posible visualizar hasta dos centímetros más de tejido de la mama. Además, ‘MaxView’ proporciona una visualización más nítida de las estructuras del tejido glandular gracias a la mejor separación de los tejidos superpuestos”, informa Sanz. Los estudios clínicos demuestran que la tracción es bien tolerada por las pacientes, que maniﬁestan no haber sufrido más molestias que con el modo de compresión tradicional.

La calidad de las imágenes, la facilidad de uso y la ergonomía distinguen a los productos de Planmed

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ENTREVISTAS

“EN EL SECTOR DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA, HAY QUE PONER EN VALOR AL COLECTIVO TÉCNICO ASISTENCIAL EN ESPECIAL A SUS RECURSOS HUMANOS”

El uso de las nuevas tecnologías facilita la realización de diagnósticos en estadios cada vez más tempranos de la enfermedad, incluso cuando ésta es asintomática. El diagnóstico precoz y específico es especialmente importante en enfermedades y patologías de gran prevalencia en sociedades occidentales, ya que supone una herramienta esencial para el tratamiento en sus primeras fases. Este año, la Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica (SEEIC), que insta a cuidar al colectivo de Recursos Humanos en el sector sanitario, publico y privado, está celebrando su 20 aniversario. im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 60

l sector de la tecnología sanitaria está en constante evolución y cambio. La incorporación y el uso progresivo de las nuevas tecnologías sanitarias hacen que la industria maneje los valores de reducción de costes, incremento de la accesibilidad y mejora de la calidad, con el fin de incidir de manera positiva en la mejora del proceso asistencial. Según Jesús Lucinio Manzanares Pedroche, presidente de la Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica (SEEIC), la sociedad profesional “de referencia” del sector de la tecnología sanitaria, cuya patronal de referencia se agrupa en Fenin, está celebrando su 20 aniversario, “se prevé la disminución del protagonismo del hospital a favor de una recuperación en casa, la realización de un mayor número de intervenciones mínimamente invasivas, la reducción de tiempos de diagnóstico o de quirófano y el alargamiento de la esperanza y calidad de vida”. Avisa, eso sí, de que “es imprescindible una colaboración activa entre gestores, consultores, profesionales sanitarios e industria” para que la adquisición y uso de la nueva tecnología no sea percibida como disuasoria, siendo eficiente y eficaz en el proceso. Para el desarrollo de las previsiones e impacto de las nuevas tec-

Objetivos de la SEEIC La SEEIC, constituida el 26 de enero de 1994, es una asociación profesional de carácter científico, técnico y de estudio, de ámbito nacional, sin ánimo de lucro, que engloba a los profesionales que desempeñan funciones de gestión, técnicas y de formación de la Tecnología Electromédica, tanto en Instituciones Sanitarias públicas como privadas, o que desarrollan sus actividades en el campo del Equipamiento Electromédico y afines, en su diseño, fabricación, distribución y/o soporte técnico. Entre sus fines y objetivos se cuentan:

nologías en lo que se puede conocer y, en algunos casos suponer, las expectativas y tendencias se organizan por grandes bloques: prevención y detección precoz, diagnóstico, diagnósticos in-vitro (IVD), in-vitro (Imaging), diagnóstico y seguimiento, monitorización y registro, terapia y cuidados de la salud. En estos bloques, la tecnología está presente como soporte integral a la enfermedad. Manzanares Pedroche comenta que el volumen del sector de la tecnología sanitaria ha experimentado desde 2002 un aumento en Europa del 15,2%, pasando de los 55.200 millones de euros en 2002 a los 95.000 en 2010. Este incremento ha sido aún más considerable en España, llegando a un 66,7% entre 2002 y 2007, de acuerdo con datos de EUCOMED y Fenin (patronal del sector). De los proyectos puestos en marcha en cuanto a tecnología sanitaria en los hospitales de todo el país en el último año, el presidente de SEEIC destaca la nueva disciplina de la imagen molecular. “Con ella, se puede estudiar la eficacia de medicamentos o la progresión de enfermedades en cada paciente o, incluso, llevar un medicamento a un punto determinado y activarlo ahí”, señala. El precio medio es de 9.000 euros. Los equipos más caros requieren una inversión de dos a tres millones de euros. Son los TAC (ahora TCMC) con alta integración de detectores y los combinados con PET. Cada año, el incremento del coste de la tecnología está en

Fomentar el conocimiento y el intercambio de experiencias, entre quienes asumen responsabilidades relacionadas con la Electromedicina y la Ingeniería Clínica y que comparten la inquietud por el estudio de sus problemas científicos y técnicos y el avance de los conocimientos referentes a las mismas. Asesorar en las materias de su competencia, como foro de expertos, a todo tipo de administraciones y organismos, tanto públicos como privados. Colaborar en la formación continua de los profesionales en todos los campos relacionados con la Tecnología Electromédica, con la participación y promoción de jornadas y cursos acreditados, en el plano formativo. Organizar seminarios y congresos con objeto de deliberar, estudiar y difundir los diversos temas de carácter científico y técnico relacionados con la Electromedicina e Ingeniería Clínica. Potenciar la promoción y/o colaboración en eventos y publicaciones científicas y técnicas, relacionadas con su campo de actuación. En esa línea, promover la web de la SEEIC, que es la de más difusión de las existentes en la red sobre Tecnología Médica

en español, y la lista de correo sobre Electromedicina, con numerosos afiliados de todos los países del mundo, como medios para el acercamiento del conocimiento a todos los profesionales del sector. Promover, ante los organismos competentes, las Cualificaciones Profesionales y las Titulaciones correspondientes al campo de la Electromedicina e Ingeniería Clínica, y que estas titulaciones y sus funciones sean reconocidas por la Administración y por las Instituciones públicas y privadas. Ser interlocutores ante los organismos públicos y entidades privadas de los profesionales del sector. Participar en el estudio, difusión y asesoramiento en lo que respecta a la idoneidad, dada a la rápida evolución en el campo de la Tecnología Sanitaria en sí y en su aplicación segura sobre los pacientes. Promover la ordenación y normalización profesional de los estándares y requisitos necesarios para la correcta aplicación del Equipamiento Electromédico, elaborando y difundiendo protocolos, documentos y procedimientos de normalización, en todo lo que se refiere a la Tecnología Médica y publicando guías de buenas prácticas en su gestión, mantenimiento y utilización. Potenciar y participar en aquellas sociedades y federaciones de carácter internacional, especialmente del ámbito europeo, iberoamericano y de carácter global, con fines comunes a la SEEIC. Velar por el interés general y la salud de la sociedad en su conjunto, con especial atención a la seguridad del paciente, armonizando la actividad clínica y asistencial, en el uso, seguridad, calidad, formación y correcto mantenimiento de la Tecnología Sanitaria.

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el 7%, y el mantenimiento en el 8% de las inversiones. A nivel mundial, menciona la presentación del primer TAC de 640 cortes. Su precio inicial se acerca a los tres millones de euros. “Este año se presenta el PET/Resonancia, un equipo que se lleva varios años esperando. Se le hace una imagen de PET y una imagen de resonancia al paciente. Permite obtener información doble de cada órgano fusionando ambas técnicas con un software potente y específico, ayudando al proceso asistencial en su día a día”, anuncia Manzanares Pedroche. “Se producen 22 novedades diarias en torno a la tecnología sanitaria. Cada novedad significa un avance objetivo en cada dispositivo. Se convierten éstos en más precisos o más rápidos, pero también implica multiplicar su precio. La frontera actual está en integrar todos estos equipos y la información que generan en la red informática y en la historia clínica del paciente. Luego, tendremos que conectar esa historia entre cada uno de los 17 sistemas de Salud de España, entre sistemas públicos y privados, y con Europa, la clave está en la interoperabilidad de los mismos. La frontera de mañana está en integrar los equipos que tengamos en nuestros domicilios, de cara al desarrollo de la E-salud.”, añade.

Principales problemas Sobre el hecho de que, debido a la crisis económica, las administraciones realicen un menor gasto en tecnología sanitaria, Manzanares Pedroche considera que los principales problemas residen “en la no eficiente planificación de las inversiones, en la correcta y eficaz gestión del conocimiento y en la falta de producción de tecnología”. A su juicio, en el primer caso, se necesita evaluar desde el comienzo el impacto en la producción de tecnología y formas de

trabajo inherentes a la misma, los costes de utilización, la vida útil, la retroalimentación de todo el sistema y su proceso (aprender de los proveedores, de los hospitales de otras zonas, etcétera) y compartir los resultados. “En general, se gasta más el primer año en la utilización que en la propia inversión. Se hace imprescindible valorar económicamente lo que cuesta cada paciente en su procedimiento clínico/asistencial”, asevera. “En cuanto a la gestión del conocimiento, parece claro que nuestro sistema sanitario es uno de los grandes consumidores europeos de alta Tecnología Sanitaria. Sin embargo, tenemos una actitud pasiva frente a ella. Las grandes multinacionales suministran los equipos. Somos unos “fashion victims” de la tecnología. Es verdad que eso parece cambiar en muchos puntos de la geografía, en especial, cuando estamos comprando equipos de los cuales no tenemos clara toda su proyección clínica, siendo en ocasiones dependientes de los propios designios de la compañías multinacionales”, lamenta. Otro problema que menciona Manzanares Pedroche es que no producimos tecnología, “quizá porque no existen ingenieros ni físicos especializados en Biomedicina”. Declara que “los tres Máster que actualmente se imparten en España parecen contrastar con los 30 de Italia y con las carreras completas que se dan en Europa desde hace más de 30 años. Holanda con menos de 6 millones de habitantes tiene más Ingenieros clínicos que España. Las empresas españolas de tecnología médica media-alta facturan entre 100 y 100.000 veces menos que las de Francia, Italia, Inglaterra o Alemania”. Hace hincapié en que, en el caso del sector de la Electromedicina, es necesario que, tanto a nivel formativo como de acreditación personal, llegue el momento de estar en igualdad de condiciones que el resto de países europeos, profesionalizando y ordenando el sector en especial la cualificación profesional de sus recursos humanos. “España aún presenta un importante retraso en el área

Con mayor éxito internacional De entre todos los equipos que en los últimos tiempos aportan novedades tecnológicas, Jesús Lucinio Manzanares Pedroche glosa las características de, entre otros, los Tomógrafos Computarizados (TC) o “Scanner” Multicortes, de los Robot quirúrgico Da Vinci, de los Tómografos por Emisión de Positrones con Tomógrafo Computarizado incorporado (PET-CT), de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de alto campo (7-9 T) y alta intensidad. Los TC Multicortes (hasta 320 detectores, con un ancho de detección de hasta 16 centímetros) son capaces de explorar un corazón en medio segundo y de obtener imágenes tridimensionales en una fase concreta del latido cardiaco. Posibilitan realizar coronografías virtuales o, en tiempos de un segundo, conseguir una adquisición vascular, venosa, arterial y una perfusión cerebral, de forma simultánea. El Robot quirúrgico Da Vinci permite intervenciones en las que el cirujano dispone de un mejor campo visual (imagen tridimensional y de alta deﬁnición, con amplios ángulos de visión) y gana en precisión (factor desmultiplicador de los movimientos de la mano del ci-

rujano, con sensación táctil). Las intervenciones son menos invasivas (a través de pequeñas incisiones se introducen los sistemas de visión, disección, aspiración, etcétera), con menos pérdida de sangre, menos cicatrices y menor tiempo de recuperación. Además, permiten operaciones a distancia. Los PET-CT conllevan nuevas formas de visualizar el funcionamiento del cuerpo humano y un enorme avance en la detección precoz de diversas enfermedades oncológicas y de otros tipos. La RMN de alto campo (7-9 T) y alta intensidad está recomendada para pruebas funcionales y espectroscópicas (análisis espectral de los neurotransmisores). Facilita visualizar la activación de los circuitos neuronales implicados en la respuesta cerebral a actividades cognoscitivas (cálculo matemático, verdad-mentira, etcétera), a sensaciones sensitivas (visión, audición, tacto, etcétera) o a otras más intangibles que posibilitan objetivar y cuantiﬁcar el dolor percibido por los pacientes. Se llega al diagnóstico precoz de enfermedades tumorales, cerebro-vasculares o neurológicas, como la epilepsia, el Parkinson, las demencias seniles o el Alzheimer.

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(SEEIC), la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN) y asesores docentes del propio Ministerio, que impulsará la creación de este primer título, hasta ahora inexistentes en nuestro país, en breve estará desarrollado el itinerario y la vía del sector para los trabajadores del sector de la tecnología sanitaria, llegando JESÚS LUCINIO MANZANARES con cierto retraso. “España necesita profesionales cualificados en Electromedicina para asegurar el correcto mantenimiento y uso de la Tecnología Sanitaria en nuestro país y, a su vez, asegurar la atención que recibe el paciente”, explica el presidente de la SEEIC, a la vez que asegura que “con este grado superior en el área de la Electromedicina Clínica saldrán profesionales cualificados para insertarlos en el mercado laboral y no depender de la externalizacion de servicios sanitarios, lo que permitirá crear entre 15.000 y 20.000 puestos de trabajo en los próximos 10 y 15 años en nuestro país” del sector para los trabajadores del sector de la tecnología sanitaria, llegando con cierto retraso, “la externalización indiscriminada y sin control de las unidades de Electromedicina no aporta soluciones al parque tecnológico de los centros sanitarios, ya que su gestión y mantenimiento no son formativa de la Electromedicina con respecto a países de su entorno, seguidos por profesionales propios del sistema, ni están controlados como Francia, Italia o Reino Unido, que ya contemplan titulaciones por indicadores que garanticen, a medio y largo plazo, su eficiente en este sector dentro de la Formación Profesional de Electromedi- y óptimo funcionamiento, lo que está llevando a un desgaste más rápido de la tecnología y a una pérdida del control sobre los niveles cina”, reprocha. En ese sentido, los certificados de profesionalidad, regulados por de calidad y seguridad de los equipos, de cara a un ejercicio transel Real Decreto 328/2008 e impulsados por la SEEIC de la mano parente y realista, beneficiando a la sociedad civil española en su del Estado, son el instrumento de acreditación oficial, en el ámbito conjunto”, ultima Manzanares Pedroche. ✚ de la administración laboral, de las cualificaciones profesionales ¿Por qué no un Instituto ECRI español? adquiridas a través de procesos formativos o del proceso de reconocimiento de la experiencia laboral y de vías no formales Según recuerda Jesús Lucinio Manzanares Pede formación, y permiten correspondencia con los títulos de droche, la tecnología sanitaria ofrece “innumerables e importantes” beneficios a los pacientes, pero “es un formación profesional del sistema educativo. sector que evoluciona muy rápido y que, en ciertas La SEEIC ha trabajado de la mano del Ministerio de Educación, ocasiones, puede presentar riesgos”. Para facilitar la del de Trabajo y del de Sanidad para crear todo lo que es un labor de determinar dónde concentrar esfuerzos para itinerario formativo específico del sector. “El primer colectivo que evitar dichos riesgos, así como para actualizarse sohay que cuidar es el de sus propios Recursos Humanos. Necesitamos bre los últimos avances en el sector, el Instituto ECRI buenos profesionales clínico/asistenciales, pero teniendo en cuenta y proporciona periódicamente completos informes donpresente que hoy por hoy, cualquier proceso sin tecnología sanitaria, de brinda recomendaciones y consejos para sacar el es inviable. Hasta los fonendoscopios ya son electrónicos. Y esto va a máximo beneficio a los equipos electromédicos. ir a más. Hace unos meses, se activó un plan de dotación de 85.000 “Los objetivos que persigue el Instituto ECRI con esmillones de euros para toda Europa para el desarrollo de TICS y de tos trabajos, los cuales se actualizan de manera periócomunicaciones. Telemedicina. Crónicos. España es uno de los países dica, van desde proporcionar un juicio independiente y objetivo a la hora de adquirir, administrar y utilizar que menos va a recibir de esa partida porque no tenemos la estrucdispositivos, equipos y sistemas médicos, ser un centura humana, ni hemos desarrollado esos equipos piloto para poder tro de información de los peligros y deficiencias de los captar con solvencia profesional el propio desarrollo inherente de la productos sanitarios, hasta fomentar la mejora de los denominada E-salud. El modelo de gestión hospitalaria en nuestro dispositivos médicos a través de un mercado informapaís hay que cambiarlo, está obsoleto”, argumenta. do”, subraya. “Cada vez que llega a mis manos alguno Explica que el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte ha de estos informes me pregunto por qué en España no puesto en marcha el proceso de elaboración del primer título contamos con un organismo similar al Instituto ECRI, de grado superior en el área de la Electromedicina Clínica y principal organización independiente a nivel mundial que se incluirá en el Catálogo Nacional de Títulos de Formación dedicada a la evaluación y perfeccionamiento continuo Profesional Inicial. Para iniciar este proyecto, acaba de crearse el de la tecnología sanitaria”, admite el presidente de la grupo de trabajo de seis expertos, formado por miembros de SEEIC. la Sociedad Española de Electromedicina e Ingeniería Clínica

“La frontera de mañana está en integrar los equipos que tengamos en nuestros domicilios”

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

Más cerca de la resolución de las enfermedades maculares con células madre

Dos ensayos de fase I/II demuestran por primera vez que el trasplante de células madre embrionarias humanas es seguro y que las células trasplantadas adquieren la actividad biológica necesaria para reparar el tejido dañado.

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pesar de su enorme potencial terapéutico, la aplicación de las células madre (SC) en la medicina regenerativa ha estado limitada por razones de seguridad, tales como su potencial teratogénico, el riesgo de diferenciación a un fenotipo indeseado y a la posibilidad de elicitar reacciones inmunitarias. A diferencia del resto del organismo, el ojo constituye un área inmunoprivilegiada, en la que la presencia de antígenos extraños o de células no histocompatibles no resulta en activación del sistema inmunitario. Por ello, ofrece las condiciones ideales para convertirse en el órgano candidato para la primera aplicación de la tecnología de las SC en humanos. La degeneración del epitelio retinal pigmentado (ERP) es un evento común a la degeneración macular por la edad (DME) y a la distrofia macular de Stargardt (DMS), que son la causa de ceguera más frecuente en adultos y jóvenes, respectivamente, y para las que actualmente no existe tratamiento. Dos ensayos prospectivos llevados a cabo en los EE.UU. han investigado la seguridad y tolerabilidad del trasplante de ERP derivado de SC embriónicas humanas (SC-ERP) en pacientes con DME atrófica o DMS. El objetivo secundario de los estudios ha sido la eficacia del tratamiento, monitorizada mediante exámenes oftalmológicos.

Método de trasplante Se seleccionaron 9 pacientes de cada condición, a los que se inyectó SC-ERP en el espacio subretinal, en lugares con una zona de transición preseleccionada mediante tomografía de coherencia óptica y autofluorescencia. La presencia de células de ERP nativas con capa de fotoreceptores fue, asímismo, utilizada como criterio de selección de lugar de trasplante para optimizar la probabilidad de que la integración del mismo permita rescatar las células fotoreceptoras dañadas. Para cada condición, se trasplantaron 50.000, 100.000 o 150.000 células a grupos de 3 pacientes, iniciándose tratamiento inmunosupresor oral una semana antes del procedimiento.

La degeneración macular por la edad y la distroﬁa macular de Stargardt son la causa de ceguera más frecuente en adultos y jóvenes, respectivamente año en otros 2. Hubo un caso de endoftalmitis a los 4 días del trasplante, causada por Staphylococcus epidermidis y que se resolvió a los dos meses con tratamiento antibiótico, tanto intravitreal como en colirio, y suspensión del tratamiento inmunosupresor. En un ojo se desarrolló inflamación del vítreo que se resolvió espontáneamente a los 6 meses y, en otro, defectos focales en el ERP nativo en el periodo periquirúrgico, sin que ello resultara en ningún efecto adverso clínico. La agudeza visual de este último paciente mejoró en 16 letras al cabo de un año. En cuanto a los efectos adversos sistémicos, una proporción fue atribuible a la inmunosupresión. No se observaron signos de rechazo inmunológico agudo en ningún caso, ni tampoco proliferación adversa o cualquier otro signo de crecimiento inapropiado del tejido trasplantado durante todo el período de seguimiento. A lo largo del año posterior al trasplante tampoco hubo signos discernibles de cambios angiográficos.

Los pacientes La edad de los pacientes osciló entre los 70 y los 78 años en los casos de DME, y entre 20 y 71 en los de DMS, siendo la mediana de seguimiento de 22 meses. Tras la cirugía, el 72% de los pacientes mostraron un incremento de la pigmentación subretinal, hallándose el tejido pigmentado principalmente en el borde de la lesión atrófica y aumentando en tamaño y densidad con el tiempo transcurrido tras la cirugía. No se observó tejido de cicatrización epiretinal post-quirúrgico y sí variaciones en la autofluorescencia emitida por las células pigmentadas en algunos, pero no en todos los pacientes. Globalmente, hubo progresión de cataratas en 4 ojos que requirieron cirugía a los 6-12 meses post-trasplante en 2 pacientes y cirugía electiva al cabo del

Eﬁcacia del trasplante en la DME La agudeza visual antes del trasplante oscilaba entre pérdida severa de visión y casi ceguera. A los 6 meses del trasplante, la agudeza visual en el grupo con DME aumentó al menos en 15 letras en 4 ojos, entre 11 y 14 letras en 2 ojos, permaneciendo estable en 3 ojos. Al año del trasplante, 7 pacientes fueron examinados, hallándose que 3 ojos habían experimentado un aumento de al menos 15 letras, otro un aumento de 13 y 3 permanecieron estables. Excluyendo los ojos que desarrollaron cataratas en los 6 meses siguientes al trasplante, la mediana de mejora en los pacientes

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA con DME fue de 16 y 14 letras a los 6 meses y al año de trasplante, respectivamente, sin que se observara mejora alguna en los mismos períodos en los ojos no operados. Los pacientes con DME que recibieron la mayor de las 3 dosis de SC-ERP fueron los que experimentaron mayor grado de mejora.

Eﬁcacia del trasplante en la DMS A los 6 meses post-transplante 8 pacientes con DMS fueron evaluados, hallándose una mejora de al menos 15 letras en 3 ojos, 4 estables y uno con un empeoramiento de 11 letras. La evaluación de 7 de los pacientes al año post-trasplante reveló un aumento de al menos 15 letras en 3 ojos, un empeoramiento de más de 10 letras en otro y estabilidad en otros 3. Al igual que en los pacientes con DME, se excluyeron del análisis los ojos que desarrollaron cataratas, siendo la mediana de mejora de 15 y 12 letras a los 6 meses y al año, respectivamente. En la DMS no se observó correlación alguna entre el grado de mejora y el número de SC-ERP trasplantadas. Al año, no se observaron diferencias en la mediana de agudeza visual entre el ojo trasplantado y el no trasplantado, si bien el pequeño tamaño de la muestra no permitió realizar el mismo test estadístico utilizado en el grupo con DME. Independientemente del tipo de degeneración macular, no se observó correlación entre la presencia de tejido subretinal pigmentado y la mejora en la agudeza visual.

Impacto global de las cataratas De 4 pacientes que desarrollaron cataratas, 2 presentaron pérdida de visión con la progresión de la catarata, que pudo ser recuperada

tras la cirugía de cataratas. Los otros 2, ambos con DMS, experimentaron una mejora durante la progresión que aumentó aún más tras la cirugía de cataratas.

Impacto en el nivel de vida En la evaluación de las diferentes subescalas de función visual del cuestionario del National Eye Institute a los 3-12 meses del trasplante, los pacientes con DME mejoraron entre 16 y 25 puntos de mediana con respecto al nivel basal en visión general y periférica y actividades de cerca y de lejos. En los pacientes con DMS, la mejora fue de entre 8 y 20 puntos.

Conclusiones A lo largo de un período de hasta 37 meses, las SC-ERP fueron bien toleradas, sin que se haya observado ninguno de los potenciales riesgos reportados en la literatura, tales como teratomas, reacciones inmunes o diferenciación indeseada. Los hallazgos de este estudio, en conjunción con los reportados en otro con terapia génica en el tratamiento de la amaurosis congénita de Leber, sugieren que el espacio subretinal puede ser un tejido ideal para los tratamientos biológicos complejos. Este estudio constituye, por tanto, la primera evidencia de seguridad a medio y largo plazo, supervivencia y, posiblemente, actividad biológica de la progenie de las SC embrionarias humanas trasplantada en humanos con cualquier enfermedad. La demostración de seguridad identifica a estas células como fuente potencialmente segura para el tratamiento de desórdenes médicos que requieran reemplazo o reparación de tejidos. +

No se observaron signos de rechazo inmunológico agudo en ningún caso, ni tampoco proliferación adversa.

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Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos EFG CĂĄncer de ovario El cĂĄncer de ovario es mucho mĂĄs raro que el cĂĄncer de mama. Se ha asociado el uso a largo plazo (5 a 10 aĂąos al menos) de productos de Terapia Hormonal de SutituciĂłn a base de estrĂłgenos sĂłlo a un ligero incremento del riesgo de cĂĄncer de ovario (ver secciĂłn 4.8).Algunos estudios como el ensayo Womenâ&#x20AC;&#x2DC;s Health Initiative (WHI) sugieren que el uso a largo plazo de Terapias Hormonales de SustituciĂłn combina das pueden producir un riesgo similar o ligeramente menor (ver secciĂłn 4.8). En el Million Women Study se observa que el riesgo relativo de cĂĄncer de ovario con el uso de tibolona era similar al riesgo asociado a otro tipo de Terapias Hormonales de SustituciĂłn.

2. COMPOSICIĂ&#x201C;N CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Un comprimido contiene 2,5 mg de tibolona. Excipiente: Un comprimido contiene aproximadamente 75 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes, ver secciĂłn 6.1 3. FORMA FARMACĂ&#x2030;UTICA Comprimido. Comprimidos blancos o blanquecinos, redondos, de 6 mm de diĂĄmetro aproximadamente.

En un estudio epidemiolĂłgico basado en la base de datos General Practioners Research Database no se encontraron evidencias de protecciĂłn cardiovascular en mujeres postmenopĂĄusicas que recibieron tibolona.

Riesgo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico t &M SJFTHP relativo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico no depende de la edad o la duraciĂłn del tratamiento, pero ya que el riesgo basal estĂĄ claramente relacionado con la edad, el riesgo general de accidente cerebrovascular en mujeres usuarias de THS o tibolona aumentarĂĄ con la edad, ver secciĂłn 4.4. t 6O FTUVEJP DPOUrolado y aleatorizado de 2,9 aĂąos de duraciĂłn estima un riesgo 2,2 veces mayor de accidente cerebrovascular en mujeres (edad promedio 68 aĂąos) que tomaron una dosis de 1,25 mg de tibolona (28/2249) en comparaciĂłn con el grupo placebo (13/2257). La mayorĂa (80%) de los accidentes cerebrovasculares fueron isquĂŠmicos. t &M SJFTHP CBTBM EF BDDJEFOUF DFrebrovascular estĂĄ claramente relacionado con la edad. Por tanto, se estima que la incidencia basal en un periodo de 5 aĂąos es de 3 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 50 y 59 aĂąos y 11 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 60 y 69 aĂąos. t &O NVKFres usuarias de tibolona durante 5 aĂąos, podrĂa esperarse un nĂşmero aproximado de 4 casos adicionales por 1000 mujeres de edad comprendida entre 50 y 59 aĂąos y de 13 por 1000 mujeres de edad comprendida entre 60 y 69 aĂąos.

Accidente cerebrovascular isquĂŠmico Tibolona aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isquĂŠmico a partir del primer aĂąo de tratamiento (ver secciĂłn 4.8). El riesgo depende en gran medida de la edad y por tanto, el efecto de la tibolona es mayor en pacientes de mayor edad.

Otras reacciones adversas notificadas asociadas con tratamiento combinado estrĂłgenos-progestĂĄgenos. t 5)4 TF BTPDJB DPO VO SJFTHP EF B WFDFT NBZPS EF EFTBSrollar tromboembolismo venoso (TEV) por ejemplo trombosis vena profunda o embolismo pulmonar. La posibilidad de que ĂŠsto ocurra es mayor en el primer aĂąo de tratamiento THS (ver secciĂłn 4.4.). Se muestran los resultados de los estudios WHI:

Otras condiciones o Tibolona Aristo 2.5 mg comprimidos no estĂĄ indicado como anticonceptivo. o El tratamiento con Tibolona Aristo 2.5 mg comprimidos produce una clara disminuciĂłn dependiente de la dosis en los niveles de HDL-colesterol (de -16,7% con la dosis de 1,25 mg a â&#x20AC;&#x201C; 21,8% para la dosis de 2,5 mg despuĂŠs de 2 aĂąos). TambiĂŠn se redujeron los niveles de triglicĂŠridos totales y lipoproteĂna (a). La dis minuciĂłn de los niveles de colesterol total y el VLDL-colesterol no fue dependiente de la dosis. No variaron los niveles de LDL-colesterol. TodavĂa no se conocen las implicaciones clĂnicas de estos resultados. o Se deberĂĄ vigilar estrechamente a las pacientes con alteraciĂłn de la funciĂłn renal o cardĂaca ya que los estrĂłgenos pueden causar retenciĂłn de lĂquidos. o Las mujeres con hipertrigliceridemia pre-existente deberĂĄn ser estrechamente vigiladas durante el trata miento con THS, dado que se han descrito raramente aumentos importantes de triglicĂŠridos plasmĂĄticos, que han dado lugar a un cuadro de pancreatitis. o El tratamiento con tibolona produce pequeĂąos descensos de la globulina tiroidea (TBG) y T4 total. Los niveles de T3 no se modifican. Tibolona disminuye los niveles de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de globulina transportadora de corticoides (CBG) y el cortisol circulante no se ven afectados. o El tratamiento con Tibolona Aristo produce pequeĂąos descensos de la globulina tiroidea (TBG) y de T4 total. Los niveles de T3 no se ven alterados. Tibolona Aristo disminuye el nivel de globulinas de uniĂłn a hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de globulinas de uniĂłn a corticoides (CBG) y cortisol circulante no resultan afectados. o THS no mejora la funciĂłn cognitiva. Existe alguna evidencia de incremento del riesgo de demencia probable en mujeres que inician el tratamiento continuo combinado despuĂŠs de los 65 aĂąos.

Tabla 3 Estudios WHI â&#x20AC;&#x201C; Riesgo adicional de TEV a partir de los 5 aĂąos de uso

4.2 PosologĂa y forma de administraciĂłn VĂa oral PosologĂa Adultos y pacientes de edad avanzada La dosis es un comprimido al dĂa sin interrupciĂłn. No es necesario ajustar la dosis para pacientes de edad avanzada. Para la iniciaciĂłn y continuaciĂłn del tratamiento de sĂntomas postmenopĂĄusicos se debe utilizar la dosis eficaz mĂĄs baja y con la duraciĂłn mĂĄs corta (ver secciĂłn 4.4). No debe iniciarse tratamiento con progesterona mientras se estĂĄ siguiendo tratamiento con Tibolona Aristo. Inicio del tratamiento con Tibolona Aristo t -BT QBDJFOUFT DPO NFOPQBVTJB OBUVSBM EFCFSĂ&#x2C6;O JOJDJBS FM USBUBNJFOUP DPO Tibolona Aristo transcurri dos al menos 12 meses despuĂŠs de su Ăşltimo sangrado vaginal. t -BT QBDJFOUFT DPO NFOPQBVTJB BSUJĂśDJBM FT EFDJS RVJSĂ&#x17E;rgica o farmacolĂłgicamente inducida), pueden iniciar el tratamiento con Tibolona Aristo inmediatamente. Antes de iniciar el tratamiento con Tibolona Aristo se investigarĂĄ cualquier sangrado vaginal anormal o imprevisto con o sin THS, para excluir un trastorno de malignidad (ver secciĂłn 4.3).

1 Forma de administraciĂłn Tragar los comprimidos sin masticar, con agua o alguna otra bebida, preferiblemente a la misma hora todos los dĂas. Cambio a partir de un preparado de Terapia Hormonal de SustituciĂłn (THS) de tipo secuencial o continuo Si se cambia a partir de una preparaciĂłn de THS de tipo secuencial, el tratamiento con Tibolona Aristo deberĂĄ iniciarse al dĂa siguiente de la finalizaciĂłn del sangrado. Si se cambia a partir de un preparado de THS combinada en rĂŠgimen continuo, el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento. Olvido de una dosis En caso de olvido de una dosis, ĂŠsta debe tomarse tan pronto como se recuerde a menos que hayan pasado mĂĄs de 12 horas de la hora habitual. En este Ăşltimo caso, debe omitirse la dosis olvidada y tomar la dosis siguiente a la hora normal. El olvido de la toma de una dosis podrĂa incrementar la posibilidad de hemorragia intermenstrual y sangrado. PoblaciĂłn pediĂĄtrica No procede.

Rango edad (aĂąos)

50-59

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Fertilidad En estudios en animales, tibolona demostrĂł efectos anti-fertilidad (ver secciĂłn 5.3). Embarazo Tibolona estĂĄ contraindicado en el embarazo (ver secciĂłn 4.3). Si se produce el embarazo durante el tratamiento con Tibolona Aristo, el tratamiento debe interrumpirse inmediatamente. No existen datos clĂnicos de mujeres embarazadas expuestas a Tibolona Aristo. Estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducciĂłn. Tibolona ha mostrado actividad teratogĂŠnica en conejos (ver secciĂłn 5.3.). Se desconoce el riesgo potencial para el ser humano.

2 cada mujer. Debe orientarse a las mujeres acerca de cuales son los cambios que detecten en sus mamas de los que deben informar a su mĂŠdico o enfermera (ver â&#x20AC;&#x153;CĂĄncer de mamaâ&#x20AC;? mĂĄs adelante). Las exploraciones, incluyendo mamografĂa, deben realizarse periĂłdicamente de acuerdo con las guĂas de prĂĄctica clĂnica aceptadas, adaptĂĄndolas a las necesidades clĂnicas de cada caso. Condiciones que requieren seguimiento t 4J TF EBO MBT DPOEJDJPOFT RVF TFHVJEBNFOUF TF FOVNFSBO IBO PDVSSJEP Qreviamente y/o se han agravado durante el embarazo o durante un tratamiento hormonal previo, debe vigilarse estrechamente a la paciente. Debe tenerse en cuenta que estas condiciones pueden recurrir o agravarse durante el tratamien to con Tibolona Aristo, en particular: t -FJPNJPNB ĂśCroma uterino) o endometriosis t 'BDUPres de riesgo para trastornos tromboembĂłlicos (ver a continuaciĂłn) t 'BDUPres de riesgo para tumores estrĂłgeno dependientes, p.ej. cĂĄncer de mama en familiares de primer grado t )JQFSUFOTJĂ&#x2DC;O t Trastornos hepĂĄticos (p. ej. adenoma hepĂĄtico) t %JBCFUFT NFMlitus con o sin afectaciĂłn vascular t $PMFlitiasis t .JHSBĂ&#x2014;B P DFGBMFB HSBWF

t -VQVT FSJUFNBUPTP TJTUĂ?NJDP -&4

t "OUFDFEFOUFT EF IJQFSQMBTJB EF FOEPNFUSJP WFS B DPOUJOVBDJĂ&#x2DC;O

t &QJMFQTJB t "TNB t 0UPTDMFrosis

Lactancia Tibolona Aristo estĂĄ contraindicado durante la lactancia (ver secciĂłn 4.3.). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mĂĄquinas No se conoce que Tibolona Aristo tenga ningĂşn efecto en el estado de alerta y la capacidad de concentraciĂłn. 4.8 Reacciones adversas Esta secciĂłn describe las reacciones adversas que han sido recogidas en 21 estudios controlados con placebo (estudio LIFT incluido), con 4079 mujeres que recibieron dosis terapĂŠuticas de tibolona (1,25 mg Ăł 2,5 mg) y 3476 mujeres que recibieron placebo. La duraciĂłn del tratamiento en estos estudios oscilĂł entre 2 meses y 4,5 aĂąos. Las siguientes reacciones adversas (Tabla 1) aparecieron mĂĄs frecuentemente de forma estadĂsticamente significativo durante el tratamiento con tibolona que con placebo. Tabla 1 Reacciones adversas de Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos Sistema orgĂĄnico

Frecuentes (<1%, <10%)

Casos adicionales por 1000 mujeres usuarias de THS

1.2 (0.6-2.4)

1 (-3-10)

Poco frecuentes (>0.1%,<1%)

50-59

2.3 (1.2â&#x20AC;&#x201C;4.3)

5 (1-13)

*Estudio en mujeres sin Ăştero t &M SJFTHP EF FOGFSNFEBE DBrdiovascular es ligeramente mayor en usuarias de THS combinada estrĂłge nos- progestĂłgenos de edad superior a 60 aĂąos (ver secciĂłn 4.4). No hay evidencia que sugiera que el riesgo de infarto de miocardio con tibolona es diferente al riesgo con otra THS. t &OGFSNFEBE EF MB WFTĂ&#x201C;DVMB CJMJBr. t Trastornos subcutĂĄneos y de la piel: cloasma, eritema multiforme, eritema nudoso, pĂşrpura vascular. t %FNFODJB Qrobable a partir de 65 aĂąos (ver secciĂłn 4.4.). NotificaciĂłn de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorizaciĂłn. Ello permite una supervisiĂłn continuada de la relaciĂłn beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travĂŠs del Sistema EspaĂąol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, web: www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis La toxicidad aguda de tibolona en animales es muy baja. Por tanto, no es de esperar que se produzcan sĂntomas tĂłxicos, incluso cuando se toman de una vez varios comprimidos. En casos de sobredosis aguda se pueden producir nĂĄuseas, vĂłmitos y retirada del sangrado vaginal en mujeres. No se conoce antĂdoto especĂfico. Puede administrarse tratamiento sintomĂĄtico en caso necesario. 5.

PROPIEDADES FARMACOLĂ&#x201C;GICAS

5.1 Propiedades farmacodinĂĄmicas Grupo farmacoterapĂŠutico: otros estrĂłgenos CĂłdigo ATC: G03CX01 Tras la administraciĂłn oral, tibolona se metaboliza rĂĄpidamente en tres componentes, que contribuyen los tres al perfil farmacodinĂĄmico de Tibolona Aristo. Dos de los metabolitos (3 ÄŽ-OH-tibolona y 3 Č&#x2022;-OHtibolona) tienen actividad estrogĂŠnica, mientras que el tercer metabolito (isĂłmero Î&#x201D;4 de tibolona) tiene actividades progestagĂŠnicas y androgĂŠnicas. Tibolona Aristo sustituye la pĂŠrdida de producciĂłn de estrĂłgeno en las mujeres postmenopĂĄusicas y alivia los sĂntomas de la menopausia. Tibolona Aristo previene la pĂŠrdida Ăłsea tras la menopausia u ovariectomĂa. InformaciĂłn de ensayos clĂnicos de Tibolona Aristo: Alivio de los sĂntomas de la deficiencia de estrĂłgenos t &M BMJWJP EF MPT TĂ&#x201C;OUPNBT EF MB NFOPQBVTJB TF Qroduce en general durante las primeras semanas de tratamiento. Efectos sobre el endometrio y el patrĂłn de sangrado t 4F IBO OPUJĂśDBEP DBTPT EF IJQFSQMBTJB FOEPNFUSJBM Z DĂ&#x2C6;ODFS EF FOEPNFUSJP FO QBDJFOUFT USBUBEBT DPO tibolona (ver secciones 4.4 y 4.8). t 4F PCTFSWĂ&#x2DC; BNFOPSrea en el 88% de las mujeres que tomaron tibolona 2,5 mg, tras 12 meses de trata miento. ApareciĂł sangrado intermenstrual y/o manchado en un 32,6% de las mujeres en los tres primeros meses de tratamiento, y en el 11,6% de las mujeres tras 11-12 meses de uso Efectos en la mama En los estudios clĂnicos, la densidad mamogrĂĄfica no aumenta en las mujeres tratadas con Tibolona Aristo en comparaciĂłn con placebo. 5.2 Propiedades farmacocinĂŠticas AbsorciĂłn Tibolona se absorbe extensamente dentro de las 1-4 horas despuĂŠs de la administraciĂłn oral. El consumo simultĂĄneo de alimentos retrasa la Cmax y elimina la Tmax pero no afecta a los valores de AUC para metabolitos estrogĂŠnicos. DistribuciĂłn El nivel de proteĂna combinada de tibolona es aproximadamente 96%. No se ha estudiado el nivel de proteĂna combinada de los tres metabolitos activos. BiotransformaciĂłn Tibolona se metaboliza en tres metabolitos activos, uno con efectos progestogĂŠnicos/androgĂŠnicos (metabolito Delta4) y dos con efectos estrogĂŠnicos (metabolitos 3 ÄŽ-OH- y 3 Č&#x2022;-OH). La documentaciĂłn farmacocinĂŠtica estĂĄ principalmente basada en los metabolitos estrogĂŠnicos a niveles de pico plasmĂĄtico. No hay informaciĂłn respecto a la enzima metabolizante. EliminaciĂłn Los metabolitos se excretan en la bilis y se eliminan por las heces. Una pequeĂąa proporciĂłn se excreta en la orina. ParĂĄmetros farmacocinĂŠticos de Tibolona Aristo 2,5 mg comprimidos

Dolor abdominal bajo Crecimiento anormal del pelo

AcnĂŠ

Tibolona

Flujo vaginal Engrosamiento de la pared endometrial Hemorragia postmenopĂĄusica Dolor mamario a la palpaciĂłn Prurito genital Candidiasis vaginal Hemorragia vaginal Dolor pĂŠlvico Displasia de cĂŠrvix SecreciĂłn genital Vulvovaginitis

Molestias mamarias InfecciĂłn por hongos Micosis vaginal Dolor de pezĂłn

3ÄŽ-OH metabolito

3Č&#x2022;-OH metabolito

Î&#x201D;4-isomero

Trastornos del aparato reproductor y de las mamas

1.37

1.72

14.23

14.15

3.43

3.75

0.47

0.43

1.35

1.64

1.65

Exploraciones complementarias

Aumento de peso Frotis cervical con resultado anormal*

Riesgo de cĂĄncer de mama t &M SJFTHP EF QBEFDFS DĂ&#x2C6;ODFS EF NBNB TF EVQMJDB FO NVKFres tratadas con terapia combinada estrĂłgenoprogestĂĄgeno durante mĂĄs de 5 aĂąos. t &M JODremento del riesgo enpacientes tratadas con terapia de estrĂłgenos y tibolona es sustancialmente menor que el observado en pacientes tratadas con combinaciones de estrĂłgeno-progestĂĄgeno. t &M OJWFM EF SJFTHP EFQFOEF EF MB EVSBDJĂ&#x2DC;O EFM USBUBNJFOUP WFS TFDDJĂ&#x2DC;O t 4F Qresentan datos de estudio epidemiolĂłgico mĂĄs completo (MWS). En Tabla 2: Million Women Study (MWS) â&#x20AC;&#x201C; Riesgo adicional estimado de cĂĄncer de mama despuĂŠs de 5 aĂąos de tratamiento.

3 beneficios y riesgos de la THS o tibolona. t 4J TF EFTBSrolla TVE despuĂŠs de iniciar la terapia, se debe detener la administraciĂłn del medicamento. Las pacientes deben ser advertidas de que se pongan inmediatamente en contacto con su mĂŠdico cuando observen la apariciĂłn de un sĂntoma que pueda sugerir un episodio tromboembĂłlico potencial (por ej. hinchazĂłn dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea). t &O VO FTUVEJP FQJEFNJPMĂ&#x2DC;HJDP VTBOEP VOB CBTF EF EBUPT EFM 3FJOP 6OJEP TF PCTFSWB RVF FM SJFTHP EF TEV asociado a tibolona fue menor que el riesgo asociado a la THS convencional, pero sĂłlo una pequeĂąa proporciĂłn de mujeres eran usuarias de tibolona y no se pudo excluir un pequeĂąo incremento del riesgo en comparaciĂłn el no uso de tibolona.

Rango edad (aĂąos)

Hiperplasia endometrial y cĂĄncer t &O NVKFres con el Ăştero intacto, el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma aumenta cunado se administran sĂłlo estrĂłgenos durante periodos de tiempo prolongados. El incremento de riesgo de cĂĄncer de endometrio es de 2 a 12 veces mayor entre las mujeres que solo usan estrĂłgenos en comparaciĂłn con las no usuarias, dependiendo de la duraciĂłn del tratamiento y la dosis de estrĂłgeno (ver secciĂłn 4.8). Una vez finalizado el tratamiento, el riesgo permanece durante al menos 10 aĂąos. t -B BdiciĂłn de un progestĂĄgeno cĂclicamente a la THS con solo estrĂłgenos durante al menos 12 dĂas por cada ciclo de 28 dĂas o la terapia continua combinada estrĂłgeno-progesterona en mujeres no hicterectomi zadas previene el exceso de riesgo asociado a THS-estrĂłgeno sĂłlo. t %VSBOUF MPT QSJNFros meses de tratamiento podrĂan producirse hemorragias intermenstruales y mancha do irregular. Si la hemorragia intermenstrual o sangrado aparece despuĂŠs de algĂşn tiempo de terapia o continua una vez que el tratamiento se ha suspendido. Debe investigarse la causa y podrĂa ser necesario realizar una biopsia endometrial para excluir la malignidad endometrial.

50-65

Casos adicionales por cada 1000 no usuarias de THS en un periodo de 5 aĂąos * 2

Ratio de riesgo y 95%IC#

Casos adicionales por cada 1000 pacientes tratadas con THS en un periodo de 5 aĂąos (95%IC)

9-12

1.2

1-2 (0-3)

9-12

1.7

6 (5-7)

9-12

1.3

3 (0-6)

THS estrĂłgenos sĂłlo 50-60

Cmax (ng/ml) Caverage Tmax (h)

1.88 1.08

T1/2 (h)

1.19

1.21

1.15

1.37

5.78

7.71

5.87

53.23

44.73

Cmin (ng/ml) AUC0-24 (ng/ml.h)

0.23 16.23

9.20

SD=single dose (dosis Ăşnica), MD=multiple dose (dosis multiple)

En la prĂĄctica clĂnica habitual, otras reacciones adversas que tambiĂŠn se han observado son: Mareos, erupciĂłn cutĂĄnea, prurito, dermatosis seborreica, cefalea, migraĂąa, trastornos visuales (como visiĂł n b o rro s a ), ma le s ta r g a s tro inte s tina l, d e p re s iĂł n, e d e ma , e fe c to s e n e l s is te ma mus c ulo e s q ue lĂŠ tic o como artralgia o mialgia y cambios en los parĂĄmetros de la funciĂłn hepĂĄtica

5.3 Datos preclĂnicos sobre seguridad En estudios con animales, tibolona presentĂł actividades anti-fertilidad y embriotĂłxicas, en virtud de sus propiedades hormonales. Tibolona no fue teratogĂŠnica en ratones ni en ratas. PresentĂł potencial teratogĂŠnico en el conejo a dosis casi abortivas (ver secciĂłn 4.6). Tibolona no es genotĂłxica en condiciones in-vivo. Auque se observĂł un efecto carcinogĂŠnico en ciertas razas de ratas (tumores hepĂĄticos) y ratones (tumores vesicales), su importancia en clĂnica es incierta. 6. DATOS FARMACĂ&#x2030;UTICOS 6.1 Lista de excipientes AlmidĂłn de patata Estearato de magnesio (vegetal) Palmitato de ascorbilo Lactosa monohidrato 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 30 meses 6.4 Precauciones especiales de conservaciĂłn No requiere condiciones especiales de conservaciĂłn. 6.5 Naturaleza y contenido del envase Blister PVC/PVDC/Al con calendario en envases de 1x28 y 3x28 comprimidos. Puede que solamente estĂŠn comercializados algunos tamaĂąos de envases.

CombinaciĂłn estrĂłgeno-progestĂĄgeno 50-65

6.6 Precauciones especiales de eliminaciĂłn y otras manipulaciones No requiere precauciones especiales.

Tibolona

# Ă?ndice de riesgo global. El Ăndice de riesgo no es constante; aumenta con la mayor duraciĂłn del tratamiento.

Trastornos de la piel y del tejido subcutĂĄneo

*Mayoritariamente cambios benignos. La patologĂa cervical (carcinoma de cĂŠrvix) no aumentĂł con tibolona en comparaciĂłn con placebo

Trastornos gastrointestinales

Razones para la suspensiĂłn inmediata de la terapia: La terapia debe suspenderse en caso de que se encuentre una contraindicaciĂłn y en las siguientes situaciones: t *DUFSJDJB P EFUFSJPro de la funciĂłn hepĂĄtica t *ODremento significativo de la tensiĂłn arterial t /VFWP BUBRVF EF EPMPS EF DBCF[B UJQP NJHSBĂ&#x2014;B t &NCBSB[P Tromboembolismo venoso t -B Terapia Hormonal de SustituciĂłn se asocia con un riesgo de 1,3 a 3 veces mayor de desarrollar trombo embolismo venoso (TEV), esto es, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La apariciĂłn de TEV es mĂĄs probable durante el primer aĂąo de tratamiento con THS (ver secciĂłn 4.8). t -BT QBDJFOUFT DPO BOUFDFEFOUFT EF 5&7 P FTUBEPT UrombofĂlicos conocidos tienen mĂĄs riesgo de TEV. La THS o tibolona puede aumentar este riesgo THS estĂĄ, por tanto, contraindicado en estas pacientes (ver secciĂłn 4.3). t &OUre los factores de riesgo de TEV generalmente reconocidos cabe mencionar el uso de estrĂłgenos, edad avanzada, cirugĂa mayor, inmovilizaciĂłn prolongada, obesidad (Indice de Masa Corporal > 30 kg/m2), embarazo/perĂodo postparto, lupus eritematoso sistĂŠmico (LES) y cĂĄncer. No existe consenso acerca del posible papel de las varices en la apariciĂłn del TEV. Al igual que a todas las pacientes en el postoperatorio, se prestarĂĄ especial atenciĂłn a las medidas profilĂĄcticas para prevenir el TEV. Si es posible, es conveniente la interrupciĂłn temporal del tratamiento con THS de 4 a 6 semanas antes de intervenciones quirĂşrgicas tras las que se prevea una inmovilizaciĂłn prolongada, como puede ser la cirugĂa electiva, particularmente cirugĂa abdominal y la cirugĂa ortopĂŠdica de miembros inferiores. El tratamiento no debe reinstaurarse hasta que la mujer tenga de nuevo movilidad completa. t &O NVKFres sin antecedentes personales de TEV pero con un pariente de primer grado con antecedentes de trombosis a edad temprana, puede realizarse la monitorizaciĂłn despuĂŠs de una evaluaciĂłn cuidadosa de sus limitaciones (sĂłlo se identifica una parte de las deficiencias tromobofĂlicas por monitorizaciĂłn). Si se identifica una deficiencia trombofĂlica con trombosis en miembros de la familia o la deficiencia es grave (por ejemplo deficiencias de antitrombina, proteina S Ăł proteina C o una combinaciĂłn de defectos), la THS o tibolona estĂĄ contraindicada. t -BT NVKFres que ya estĂŠn siendo tratadas con anticoagulantes requieren una valoraciĂłn cuidadosa de los

Ratio de riesgo y 95%IC

CombinaciĂłn oral estrĂłgenos-prgestĂĄgenos

4.5 InteracciĂłn con otros medicamentos y otras formas de interacciĂłn Como tibolona puede potenciar la actividad fibrinolĂtica de la sangre, puede aumentarse el efecto de los anticoagulantes, como la warfarina. Por tanto, el uso simultĂĄneo de warfarina y Tibolona Aristo deberĂa ser monitorizado, de manera especial al inicio o cuando se interrumpe el tratamiento concomitante con Tibolona Aristo, y la dosis de warfarina deberĂa ser convenientemente ajustada. Existe informaciĂłn limitada respecto a interacciones farmacocinĂŠticas con tibolona. Un estudio in vivo mostrĂł que el tratamiento simultĂĄneo con tibolona puede afectar de forma moderada a la farmacocinĂŠtica de midazolam, que es un sustrato del citocromo P450 3A4. Por tanto, no pueden descartarse interacciones con otros sustratos del CYP3A4. Datos in vitro indican que la tibolona y sus metabolitos pueden inhibir a CYP2C9, una enzima de P450. Se aconseja por tanto precauciĂłn si la tibolona se combina con otros fĂĄrmacos metabolizados vĂa CYP2C9, especialmente aquellos con un rango terapĂŠutico estrecho, ej: warfarina, fenitoĂna y tolbutamida. No se ha estudiado el efecto de la inhibiciĂłn o inducciĂłn del metabolismo de la tibolona. Los efectos de la interacciĂłn son difĂciles de predecir debido al perfil complejo de la sustancia incluyendo los diferentes metabolitos que contribuyen a los diferentes efectos farmacolĂłgicos. Sin embargo, se deberĂan considerar las siguientes interacciones potenciales de forma teĂłrica: Las enzimas inductoras de componentes tales como barbitĂşricos, carbamazepina, hidantoĂnas y rifampicina pueden potenciar el metabolismo de la tibolona y por tanto, afectar su efecto terapĂŠutico. Los preparados a base de plantas que contienen Hierba de San Juan (Hypericum Perforatum) pueden inducir el metabolismo de estrĂłgenos y progestĂĄgenos. ClĂnicamente, un aumento del metabolismo de estrĂłgenos y progestĂĄgenos puede conducir a una disminuciĂłn del efecto y cambios en el perfil de sangrado uterino.

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo t 1BSB FM USBUBNJFOUP EF MPT TĂ&#x201C;OUPNBT EF QPTUNFOPQBVTJB FM USBUBNJFOUP DPO UJCPMPOB EFCF JOJDJBSTF Ăşnicamente en el caso de que los sĂntomas climatĂŠricos afecten negativamente la calidad de vida de la mujer. DeberĂĄ realizarse una evaluaciĂłn detallada de los beneficios y riesgos a todas las mujeres a lo largo del tratamiento y al menos anualmente y el tratamiento con tibolona se mantendrĂĄ Ăşnicamente en aquellos casos en los que los beneficios superan los riesgos. t %FCF FWBMVBSTF DVJEBEPTBNFOUF FM SJFTHP EF BDDJEFOUF DFrebrovascular, cĂĄncer de mama y en mujeres con Ăştero intacto, cĂĄncer de endometrio (ver mĂĄs adelante y secciĂłn 4.8) en cada mujer segĂşn sus factores de riesgo individuales y teniendo en cuenta la frecuencia y caracterĂsticas de ambos cĂĄnceres y el accidente cerebrovascular en cuanto a su respuesta al tratamiento, morbilidad y mortalidad.

Incidencia por 1000 mujeres en placebo a partir de 5 aĂąos

EstrĂłgenos orales sĂłlo*

Este medicamento contiene lactosa. Las pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorciĂłn de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

4.3 Contraindicaciones t &NCBSB[P Z MBDUBODJB t $Ă&#x2C6;ODFS EF NBNB BOUFDFEFOUFT QFSTPOBMFT P TPTQFDIB EFM NJTNP &O VO FOTBZP DMĂ&#x201C;OJDP DPOUrolado con placebo se ha observado que la tibolona incrementa el riesgo de recurrencia de cĂĄncer de mama. t Tumores estrĂłgeno-dependientes malignos o sospecha de los mismos, como cĂĄncer de endometrio. t 4BOHSBEP WBHJOBM TJO EJBHOPTUJDBr. t )JQFSQMBTJB EF FOEPNFUSJP OP USBUBEB t Tromboembolismo venoso o antecedentes (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). t "lteraciones trombofilicas conocidas (por ejemplo proteina C, proteina S o deficiencia de antitrombina, ver secciĂłn 4.4). t Tromboembolismo arterial o antecedentes recientes(por ejemplo angina de pecho, infarto de miocardio). t &OGFSNFEBE IFQĂ&#x2C6;UJDB BHVEB P BOUFDFEFOUFT EF FOGFSNFEBE IFQĂ&#x2C6;UJDB NJFOUSBT MBT QSVFCBT EF GVODJĂ&#x2DC;O hepĂĄtica sigan alteradas. t )JQFSTFOTJCJMJEBE BM QSJODJQJP BDUJWP P B BMHVOP EF MPT FYDJQJFOUFT JODMVJEPT FO MB TFDDJĂ&#x2DC;O t 1PSĂśSJB

CĂĄncer de mama t -B FWJEFODJB respecto al riesgo de cĂĄncer de mama asociado a tibolona no es concluyente. El Million Women Study (MWS) ha identificado un aumento significativo del riesgo de cĂĄncer de mama con el uso

ArteriopatĂa coronaria No hay evidencia a partir de ensayos clĂnicos controlados aleatorizados de beneficio de protecciĂłn frente al infarto de miocardio en mujeres con o sin enfermedad arterial coronaria que recibieron Tratamiento Hormonal de SustituciĂłn combinado estrĂłgeno-progesterona o estrĂłgeno sĂłlo.

4. DATOS CLĂ?NICOS 4.1 Indicaciones terapĂŠuticas Tratamiento de los sĂntomas de deficiencia de estrĂłgenos en mujeres postmenopĂĄusicas (mĂĄs de un aĂąo). Para todas las mujeres, la decisiĂłn de prescribir tibolona deberĂĄ fundamentarse en la evaluaciĂłn de los riesgos generales de la paciente y en particular para las mujeres mayores de 60 aĂąos, se considerarĂĄ el riesgo de accidente cerebrovascular (ver secciones 4.4 y 4.8).

Examen mĂŠdico y seguimiento t "OUFT EF JOJDJBS P reinstaurar la Terapia hormonal de SustituciĂłn, debe realizarse una historia clĂnica completa personal y familiar. La exploraciĂłn fĂsica (incluyendo mamas y pelvis) debe de tener en cuenta la historia clĂnica y las contraindicaciones y advertencias de uso. Se recomiendan exĂĄmenes mĂŠdicos regu lares durante el tratamiento, cuya naturaleza y frecuencia estarĂĄn en funciĂłn de las condiciones de

progestĂĄgenos en pacientes mayores de 60 aĂąos (ver secciĂłn 4.4.). No existen evidencias que sugieran que el riesgo de infarto de miocardio con tibolona es diferente al que podrĂa haber con otra THS.

Riesgo de cĂĄncer de endometrio El cĂĄncer de endometrio en mujeres que no usan THS o tibolona es de 5 de cada 1000 mujeres. En el estudio clĂnico aleatorizado controlado con placebo que incluĂa mujeres para las que no se realizĂł un control de anomalĂas endometriales al inicio del tratamiento-situaciĂłn que refleja la prĂĄctica clĂnica- se identificĂł el riesgo mĂĄs alto de cĂĄncer de endometrio (estudio LIFT, edad promedio 68 aĂąos). En este estudio no se diagnosticaron casos de cĂĄncer de endometrio en el grupo placebo (n= 1773) tras 2,9 aĂąos de tratamiento, en comparaciĂłn con 4 casos de cĂĄncer de endometrio en el grupo de tibolona (n=1746). En este estudio, corresponde al diagnĂłstico de 0,8 casos adicionales de cĂĄncer de endometrio por 1000 mujeres usuarias de tibolona en 1 aĂąo (ver secciĂłn 4.4). CĂĄncer de ovario El tratamiento a largo plazo de THS con estrĂłgenos sĂłlo y combinada estrĂłgenos-progestĂĄgenos se ha asociado con un ligero incremento del riesgo de cĂĄncer de ovario. En Million Women Study, durante 5 aĂąos

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N Aristo Pharma Iberia, S.L c/ Solana, 26 28850 Torrejon de Ardoz (Madrid) EspaĂąa 8.

NĂ&#x161;MERO(S) DE AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIĂ&#x201C;N/RENOVACIĂ&#x201C;N DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N Febrero 2014 10. FECHA DE LA REVISIĂ&#x201C;N DEL TEXTO Agosto 2013 La informaciĂłn detallada y actualizada de este medicamento estĂĄ disponible en la pĂĄgina Web de la Agencia EspaĂąola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.es/

INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

El uso de biomarcadores sanguíneos en el diagnóstico del cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y la segunda causa de muerte por esta enfermedad en occidente. En la actualidad, los programas de cribado se efectúan o bien mediante pruebas invasivas, como la colonoscopia, o bien mediante la detección de sangre oculta en las heces. Ahora, la ciencia abre las puertas al uso de biomarcadores en sangre para su diagnóstico.

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arios estudios confirman que el diagnóstico del cáncer colorrectal (CCR) es eficaz y rentable en la población de riesgo medio. Las dos estrategias recomendadas son el análisis de la materia fecal, que detecta sangre oculta o ADN exfoliado asociado al cáncer, y los exámenes estructurales como la colonoscopia, que detectan el cáncer y las lesiones premalignas. Sin embargo, como apunta el Doctor Antoni Castells, Director del Instituto de Enfermedades Digestivas del Hospital Clínic de Barcelona, ambas pruebas resultan eficaces y coste-eficaces, pero cuentan con una limitada aceptación entre la población. “Los programas de detección de cáncer colorrectal registran unos niveles de participación preocupantemente bajos y no caben muchas dudas de que esta clase de pruebas producen rechazo a la gente”, señala. “Un sencillo análisis de sangre animaría a muchas personas a hacerse la prueba de diagnóstico y podrían salvarse miles de vidas al año”. Con la ayuda de una beca concedida por la Fundación Científica de la Asociación Española contra el Cáncer, un equipo de investigación del Clínic de Barcelona junto con otros investigadores del Hospital Universitario de Canarias, el Hospital General de Alicante y la Universidad de Vigo, está investigando alternativas para incrementar la participación en los programas de cribado. Una de las líneas principales de esta investigación trata de demostrar que el uso de biomarcadores detectados en sangre favorecería una mayor participación en los programas de detección.

fluidos biológicos, entre los que destacan la sangre (suero o plasma), la saliva y las heces”, explica Castells. “Resultados preliminares de nuestro grupo sugieren que algunos de ellos podrían constituir un excelente biomarcador para la detección precoz del cáncer de colon, al ser identificados con elevada sensibilidad y especificidad en el suero. En el momento actual, se está realizando una validación muy amplia con el fin de confirmar estos resultados, en especial para aquellos pacientes con tumores en estadios muy iniciales o con adenomas avanzados”, continúa. En el marco del XXII United European Gastroenterology Week (UEG Week 2014) celebrada en Viena, el Doctor Castells subrayó el potencial de estos dos nuevos métodos y recalcó la necesidad de estudiarlos en profundidad con mayores cohortes de pacientes. “No me cabe duda de que si encontrásemos un método preciso de diagnóstico en sangre, aumentaría el grado de cumplimiento de las directrices de prevención del CCR y se reduciría el número de pacientes reacios a someterse a las pruebas de detección”, explicó.

Predisposición y tratamiento La predisposición a padecer esta enfermedad viene determinada por factores genéticos y ambientales. “En relación a los primeros, es importante señalar que existen formas hereditarias de este cáncer, como el síndrome de Lynch y las poliposis colorerectales, y que la presencia de antecedentes familiares, sobre todo en aquellos de primer grado (padres, hermanos e hijos) y cuando

Métodos de detección de biomarcadores Los biomarcadores del cáncer, es decir, las alteraciones en el ADN, el ARN o las proteínas del organismo que indican la presencia de esta enfermedad, no han resultado útiles hasta el momento en la detección del CCR. Sin embargo, recientes investigaciones del ADN tumoral en sangre han mostrado patrones de metilación anómala del ADn, concretamente, SEPT9, en los pacientes de este tipo de cáncer, lo que indica que podría existir un nuevo biomarcador basado en el ADN. Un segundo método de detección potencial, descrito por el Doctor Castells, consiste en evaluar el perfil del ARN pequeño no codificante, conocido como microARN, presente en mayor cantidad en el plasma de los pacientes con cáncer colorrectal. “Los microARN son moléculas muy pequeñas (20-25 nucleótidos) que están implicadas en diversos procesos celulares, muchos de ellos clave para el desarrollo y/o progresión de múltiples cánceres, entre ellos el de colon. Además, estas moléculas poseen unas características que las hacen muy estables por lo que pueden ser detectadas en diversos

“Los avances terapéuticos, en un futuro muy próximo, deben ir dirigidos a personalizar los tratamientos quimioterápicos en base a las características moleculares del tumor”

Antoni Castells

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA el tumor es detectado antes de los 60 años, incrementa el riesgo de padecer esta enfermedad”, explica el Doctor Castells. Por otro lado, añade otros factores que aumentan el riesgo: “se sabe que el consumo de carne roja, especialmente si está muy cocinadaestilo barbacoa-, el tabaco y la obesidad aumentan el riesgo de cáncer colorrectal, mientras que el consumo de futa y verduras reduce el mismo”. Sin embargo, este experto en enfermedades digestivas considera que el pronóstico ha mejorado mucho la esperanza de vida de los pacientes de cáncer colorrectal, gracias a los avances en el tratamiento y también a la instauración de los programas de detección precoz. “La supervivencia global se acerca al 60%, pero lo que es más importante es que, en aquellos casos diagnosticados en fases iniciales de su desarrollo –estado I o II-, como ocurre en los que se detectan en programas de cribado, la supervivencia alcanza el 90%. En lo que a técnicas diagnósticas se refiere, el doctor Castells destaca la gran evolución de las técnicas de diagnóstico por imagen

que “son capaces de detectar y caracterizar lesiones de muy pequeño tamaño”. Destaca sobre todo las técnicas de cromoendoscopia, convencional o digital, que “permiten identificar lesiones planas, muy difíciles de ver con las técnicas endoscópicas convencionales”. Y en el campo de la cirugía, el Doctor Castells explica que “una de las aportaciones más novedosas, de manera similar a lo que representó la cirugía laparoscópica hace una década, es la cirugía a través de los orificios naturales, como la que permite la extirpación del recto o el colon a través del ano, evitando la necesidad de realizar diversas incisiones en la pared del abdomen”. Este doctor concluye afirmando que el futuro para el tratamiento del cáncer pasa por la medicina personalizada. “Los avances terapéuticos, en un futuro muy próximo, deben ir dirigidos a personalizar los tratamientos quimioterápicos en base a las características moleculares del tumor, lo que permitirá incrementar su efectividad, al mismo tiempo que disminuiremos la toxicidad asociada”.

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Monitorizar el tratamiento del cáncer colorrectal a través de la sangre Una investigación liderada por el Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) señala un nuevo método práctico y no invasivo para la monitorización del tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal (CRC). El trabajo, publicado recientemente en la revista Clinical Cancer Research, ha demostrado que hay una correlación entre los niveles sanguíneos de pEGFR, la forma activa del receptor del factor de crecimiento epidérmico, y la respuesta al tratamiento con el fármaco cetuximab. De manera que la forma activada de EGFR (pEGFR) se secreta como respuesta a la terapia anti-EGFR. Este descubrimiento abre la puerta a poder monitorizar aquello que está sucediendo en el tumor y sus metástasis durante el tratamiento terapéutico, en simples analíticas de sangre. El estudio dirigido por el Dr. Josep Villanueva, el Investigador Principal del Grupo de Biomarcadores Tumorales, presenta varias novedades. Primero, los investigadores utilizaron el cultivo celular en tres dimensiones (3D) para poder estudiar correctamente la respuesta, in vitro, de las células tumorales al cetuximab, uno de los fármacos más usados en cáncer colorectal. Utilizar este innovador modelo ha permitido estudiar cómo cambian las proteínas secretadas mediante técnicas de proteómica cuantitativa. Éste es uno de los primeros trabajos de proteómica que ha dado lugar a un candidato a marcador tumoral que se puede medir fácilmente en sangre. Los resultados del análisis del secretoma, o todo conjunto de proteínas secretadas por una célula, mediante técnicas de proteomica cuantitativa fueron sorprendentes. El grupo de Dr. Villanueva descubrió que, cuando las células tumorales respondían a cetuximab, se secretaba la forma activa del receptor, pEGFR, que es la diana de éste fármaco. Este nivel de pEGFR se correlaciona con la sensibilidad y la resistencia de células tumorales de cáncer colorectal, tanto in vitro como en el plasma de pacientes que reciben cetuximab. Este proyecto se ha desarrollado en colaboración con el Departamento de Oncología Médica del Hospital

“Lo más necesario en oncología es la identiﬁcación de marcadores que indiquen si el tratamiento funciona a nivel molecular o no” Universitario Vall d´Hebron dirigido por el Dr. Josep Tabernero, a su vez Director del VHIO y de investigación clínica del mismo instituto. Esta colaboración permitió la validación de los resultados de laboratorio en pacientes, dándoles una relevancia clínica. Por lo tanto, midiendo el nivel de pEGFR en el plasma, se puede decir directamente si el tratamiento funciona o no. Los investigadores validaron los resultados in vitro con muestras de plasma de los pacientes con CRC tratados con cetuximab. “Este descubrimiento y sus resultados abre la puerta a monitorizar la respuesta al fármaco cetuximab midiendo la concentración de pEGFR de una manera no-invasiva en el plasma de pacientes”, así resume la importancia de esta investigación el Dr. Villanueva. El estudio parte de un objetivo claro y simple: buscar marcadores moleculares, no-invasivos y fáciles de medir, a las terapias dirigidas de anti-EGFR. “Lo más necesario en oncología es la identificación de marcadores que indiquen si el tratamiento funciona a nivel molecular o no” explica Josep Villanueva y sigue, “esta estrategia nos permitirá verlo con un simple análisis de sangre”. Utilizar pEGFR como un biomarcador podría servir para monitorizar el tratamiento y podría permitir hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento sin necesidad de hacer una tomografía de control (TAC), la prueba estándar que se usa hoy en día para monitorizar el tamaño del tumor, lo que supondría, sin duda, un beneficio para el paciente. “Tenemos resultados preliminares muy prometedores. Ahora, el siguiente paso es validar nuestros resultados ampliando el número de pacientes”, concluye el Dr. Villanueva. +

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COMUNIDAD

Comunidad Valenciana y Región de Murcia, un modelo de asistencia mediterráneo Aunque con diferencias poblacionales y demográﬁcas notorias, los sistemas sanitarios de las dos comunidades autónomas afrontan retos similares. La orientación costera de muchos de sus núcleos de población, con una aﬂuencia turística desbordada durante los meses estivales, y un nivel de inmigración elevado son algunos de ellos. im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 72

a Agencia Valenciana de Salud (AVS) atiende a unos cinco millones de tarjetas sanitarias que se concentran en una franja litoral de unos 400km de largo. Para atender esta población, la AVS se organiza en 24 Departamentos de Salud, que cuentan con un hospital de referencia (cuatro de estos departamentos disponen de un segundo hospital complementario). Las 240 zonas básicas están cubiertas por casi 250 centros de salud y más de 600 consultorios. Además, existen seis hospitales de crónicos y larga estancia, unos 60 centros de especialidades y centros integrados sanitarios y cerca de 400 unidades de apoyo. Cabe destacar que en la Comunidad Valenciana existen 80 Servicios de Atención e Información al Paciente, 3 Centros de Información y Coordinación de Urgencias, y como alternativas a la hospitalización convencional se dispone de 24 Unidades de Hospitalización a Domicilio, así como de 24 Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria, y 24 Hospitales de día, que producen una importante disminución de las estancias hospitalarias. Los recursos humanos de este sistema sanitario rondan los 61.000 trabajadores: un 60% en asistencia hospitalaria y especializada, un 21% en Atención Primaria y el resto en Salud Pública (1.232), servicios centrales (1.422) o dependen de las concesiones administrativas y consorcios (8.664) que gestionan el 25% (seis de 24) de los departamentos de salud. Comparado con el promedio del SNS, la relación entre recursos y población no es especialmente llamativa salvo, quizás, por el elevado número de pacientes (1.586) por médico de Atención Primaria (frente a 1.385 en promedio del SNS).

Número de médicos colegiados Comunidad Valenciana 2013

Menores de 35 años

1.302

2.757

4.059

De 35 a 44 años

1.763

2.767

4.530

De 45 a 54 años

2.674

2.585

5.259

De 55 a 64 años

4.012

2.306

6.318

De 65 a 69 años

1.016

242

1.258

De 70 años y más

1.454

208

1.662

12.221

10.865

23.086

Total

Número de médicos colegiados Región de Murcia 2013

Menores de 35 años

452

851

1.303

De 35 a 44 años

597

791

1.388

De 45 a 54 años

921

667

1.588

De 55 a 64 años

1.125

463

1.588

De 65 a 69 años

209

236

De 70 años y más

Gestión Sanitaria

Total

El modelo de gestión sanitaria valenciano se declara basado en la descentralización y en cuatro principios básicos: financiación capitativa de los departamentos, gestión integral de la atención sanitaria, facturación interdepartamental y dirección por objetivos. Uno de sus ejes estratégicos, sin duda el que más debate ha generado, es la potenciación de la colaboración público-privada mediante la gestión de servicios sanitarios públicos por empresas privadas a través de concesiones administrativas. Este modelo, conocido como “modelo Alzira” por la ciudad que cobijó la primera experiencia en 1999, se extiende actualmente a cinco (La Ribera, Torrevieja, La Marina Alta, Manises y Vinalopó) de los 24 Departamentos de la AVS, dando cobertura al 20% de la población de la Comunidad. Pero también se acogen a este modelo otras concesiones más transversales, como la de resonancias magnéticas, adjudicada a “Erescanner Salud”, una UTE participada por las empresas beneficiarias de los convenios preexistentes y la omnipresente Ribera Salud. Siendo este aspecto de la sanidad valenciana el de mayor resonancia externa, y a pesar de la reiteradamente señalada opacidad sobre su rendimiento (extensible a los centros de gestión directa), seguramente no ha resultado ni tan catastrófico como predecían los partidarios de lo público, ni tan eficiente como invocaban los adeptos a lo privado. Según recientes indicadores de la citada ‘Dirección por Objetivos’, las concesiones -aunque mantenían posiciones destacadas- no lograron alcanzar el nivel de cumplimiento del Hospital de Xàtiva,

353

380

3.657

2.826

6.483

Hospitales según dependencia 2012 Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

Públicos-SNS

453

Privados

306

Total

759

un centro veterano que tras casi 30 años de gestión pública directa obtenía la primera posición en indicadores de rendimiento y calidad. En todo caso, y aunque algo de ruido permanece, las concesiones, con sus ventajas e inconvenientes, conforman hoy una parte muy sustantiva de la actividad sanitaria pública de la Comunidad Valenciana.

Intraﬁnanciación Otro gran rasgo muy aireado de la sanidad valenciana es su tradicional infrafinanciación, al menos en términos relativos respecto a otras CCAA. De hecho, esta característica ha sido usada como argumento a favor de la colaboración público-privada, en un esfuerzo por prestar una asistencia homologable a la del conjunto del SNS con menos recursos. En presupuestos iniciales de 2013, la Comunidad Valenciana se situaría discretamente por

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 73

COMUNIDAD

Índices de dotación hospitalaria Comunidad Valenciana 2012 Públicos No públicos

Total

Camas instaladas por 10.000 habitantes

23,8

4,1

27,9

Camas en funcionamiento por 10.000 habitantes

20,1

3,1

23,2

Quirófanos en funcionamiento por 100.000 habitantes

6,92

2,36

9,28

Índices de dotación hospitalaria Región de Murcia 2012 Públicos No públicos

Total

Camas instaladas por 10.000 habitantes

21,4

11,6

Camas en funcionamiento por 10.000 habitantes

20,4

11,1

31,5

Quirófanos en funcionamiento por 100.000 habitantes

68,4

28,4

96,8

encima de los 950 euros/habitante, frente a los más de 1.200 euros/habitante de media nacional. Acostumbrados a los lamentos de todas las CCAA a este respecto, este argumento ni parece discutirse. Pero es cierto que el sistema de financiación autonómico de la Ley 21/2001, del que el popularizado “modelo Zaplana” fue su más notoria base, confinó a la Comunidad Valenciana (junto a Madrid, Baleares y Andalucía) en el farolillo rojo de la financiación de la sanidad. El ajuste que introdujo la tan denostada localmente Ley 22/2009 aumentó discretamente los recursos por habitante, pero esta mejora no alcanzó a restañar el maltrato económico establecido por el sistema de financiación que en su día promovió, aceptó y estableció la articulación política que habita en su queja. Tales estrecheces, sin embargo, no fueron óbice para el desarrollo de “Construyendo Salud”, un amplio programa de ladrillo sanitario (fundamentalmente hospitalario) que durante varios años destinó un millón de euros cada día a la construcción de nuevas infraestructuras. La década prodigiosa trajo nuevos hospitales a Torrevieja, Denia, Manises, Elche y el parcialmente inacabado nuevo Hospital La Fe; dejó en avanzado estado de paralización los nuevos hospitales de Gandía y Llíria; y para el olvido van quedando los gigantescos carteles en medio de la nada que anunciaban los de Torrent, Ontinyent, La Vall d’Uixó y algún otro. Entre 2002 y 2009, los hospitales de agudos de la Agencia Valenciana de Salud pasaron de 5.300 a 7.200 médicos, de 10.100 a 12.100 enfermeras y casi duplicaron el gasto hospitalario (de 1.649 a 3.410 millones de euros). Una herencia complicada teniendo en cuenta que Sanidad supone el 40% del presupuesto de la Generalitat Valenciana y que las Cajas de Ahorro que dieron

músculo financiero a esta burbuja sanitaria han acabado como han acabado.

Cifras generales En grandes cifras, la Agencia Valenciana de Salud realiza anualmente medio millón de ingresos hospitalarios (incluyendo la cirugía mayor ambulatoria), casi 8 millones de consultas de atención especializada, 2,5 millones de urgencias hospitalarias, 40 millones de visitas ordinarias y 3,6 millones de visitas urgentes en atención primaria. Y prescribe más de 100 millones de tratamientos (cada día se dispensan unas 300.000 recetas). Si a estas cifras se suman las pruebas diagnósticas, visitas de hospital de día, de hospitalización a domicilio (muy desarrollada en la AVS), intervenciones quirúrgicas, sesiones de diálisis, etc., el resultado es una actividad imponente dedicada a mantener y mejorar la salud de los valencianos. Cuando se calculan los correspondientes parámetros por habitante, la Comunidad Valenciana tiende a ofrecer posiciones intermedias y, en general y aun con alguna excepción, cercanas a la media del SNS. Es en este sentido, probablemente uno de los que importa, en el que la Comunidad Valenciana, y más allá de modelos, se parece mucho al conjunto del SNS. Entre cifras, obras, adjetivos y polémicas nos queda por valorar lo importante: la salud de los ciudadanos. Recurriendo a la información oficial, las encuestas de salud muestran una elevada autopercepción del estado de ésta, considerado bueno o muy bueno por el 81% de los hombres y el 71% de las mujeres. Otra vez, cifras compatibles con el conjunto del SNS. La prevalencia de los grandes grupos de enfermedades, la esperanza de vida sin

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Rivastigmina Kern Pharma 4,6 mg/24 h parches transdĂŠrmicos EFG. Rivastigmina Kern Pharma 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos EFG. 2. COMPOSICIĂ&#x201C;N CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada parche transdĂŠrmico libera 4,6 mg de rivastigmina en 24 horas. Cada parche transdĂŠrmico de 5 cm2 contiene 9 mg de rivastigmina. Cada parche transdĂŠrmico libera 9,5 mg de rivastigmina en 24 horas. Cada parche transdĂŠrmico de 10 cm2 contiene 18 mg de rivastigmina. Para consultar la lista completa de excipientes ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Lista de excipientesâ&#x20AC;?. 3. FORMA FARMACĂ&#x2030;UTICA Parche transdĂŠrmico. Parche transdĂŠrmico ďŹ no, de tipo matricial, compuesto por cuatro capas. La capa externa es de color blanco translĂşcido y estĂĄ marcada con â&#x20AC;&#x153;Rivastigmina 4.6 mg/24 hâ&#x20AC;? Ăł â&#x20AC;&#x153;Rivastigmina 9.5 mg/24 hâ&#x20AC;?. 4. DATOS CLĂ?NICOS 4.1. Indicaciones terapĂŠuticas Tratamiento sintomĂĄtico de la demencia de Alzheimer leve a moderadamente grave. 4.2. PosologĂa y forma de administraciĂłn El tratamiento debe ser iniciado y estar supervisado por un mĂŠdico experimentado en el diagnĂłstico y tratamiento de la demencia de Alzheimer. El diagnĂłstico debe basarse en las directrices actuales. Como con cualquier tratamiento en pacientes con demencia, sĂłlo debe iniciarse el tratamiento con rivastigmina si se dispone de un cuidador que regularmente administre y controle el tratamiento. Dosis inicial Se inicia el tratamiento con 4,6 mg/24 h. Dosis de mantenimiento Tras un mĂnimo de cuatro semanas de tratamiento, y si el mĂŠdico responsable del tratamiento considera que lo tolera bien, la dosis de 4,6 mg/24 h puede aumentarse a 9,5 mg/24 h, que es la dosis efectiva recomendada y que se debe utilizar mientras el paciente continĂşe demostrando beneďŹ cio terapĂŠutico. Escalado de dosis 9,5 mg/24 h es la dosis diaria efectiva que se debe utilizar mientras el paciente continĂşe demostrando beneďŹ cio terapĂŠutico. Si esta dosis se tolera bien y solo despuĂŠs de un mĂnimo de seis meses de tratamiento con 9,5 mg/24 h, el mĂŠdico responsable del tratamiento puede considerar la dosis de 13,3 mg/24 h en pacientes que han demostrado un declive cognitivo (p.ej. disminuciĂłn en el MMSE) y/o funcional (basado en el criterio del mĂŠdico) signiďŹ cativo mientras estaban en tratamiento con la dosis diaria efectiva de 9,5 mg/24 h. El beneďŹ cio clĂnico de rivastigmina debe ser evaluado periĂłdicamente. TambiĂŠn debe considerarse la discontinuaciĂłn cuando ya no exista evidencia de efecto terapĂŠutico a la dosis Ăłptima. Si se observan reacciones adversas gastrointestinales, debe interrumpirse el tratamiento temporalmente hasta que se hayan resuelto estas reacciones adversas. El tratamiento con el parche transdĂŠrmico puede reiniciarse a la misma dosis si no se ha interrumpido mĂĄs de tres dĂas. En caso contrario, el tratamiento debe iniciarse con 4,6 mg/24 h. Cambio de cĂĄpsulas o soluciĂłn oral a parches transdĂŠrmicos %FCJEP B RVF DPO MB BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;O PSBM Z USBOTEĂ?SNJDB TF PCUJFOF VOB FYQPTJDJĂ&#x2DC;O DPNQBSBCMF B SJWBTUJHNJOB MPT QBDJFOUFT FO USBUBNJFOUP DPO SJWBTUJHNJOB DĂ&#x2C6;QTVMBT P TPMVDJĂ&#x2DC;O PSBM QVFEFO DBNCJBSTF B SJWBTUJHNJOB QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT DPNP TF JOEJDB B DPOUJOVBDJĂ&#x2DC;O t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM FTUBCMF Z CJFO UPMFSBEB PosologĂa de 9 mg/dĂa de rivastigmina puede cambiarse a parches transdĂŠrmicos de 9,5 mg/24 h. Si la dosis oral de 9 mg/dĂa no ha sido estable y bien tolerada, se recomienda cambiar a parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h. Parches transdĂŠrmicos Tasa de liberaciĂłn in vivo de rivastigmina en 24 h t VO QBDJFOUF DPO VOB EPTJT PSBM EF NH EĂ&#x201C;B EF SJWBTUJHNJOB QVFEF DBNCJBSTF B QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I 5SBT FM DBNCJP B MPT QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT EF NH I Z BTFHVSĂ&#x2C6;OEPTF EF RVF TF UPMFSBO bien durante un mĂnimo de cuatro semanas de tratamiento, la dosis de 4,6 mg/24 h se debe aumentar a 9,5 mg/24 h, que es la dosis efectiva recomendada. Se recomienda aplicar el primer parche transdĂŠrmico al dĂa Rivastigmina 4,6 mg/24 h 4,6 mg siguiente de haber tomado la Ăşltima dosis oral. Poblaciones especiales t 1PCMBDJĂ&#x2DC;O QFEJĂ&#x2C6;USJDB 3JWBTUJHNJOB OP EFCF VUJMJ[BSTF FO MB QPCMBDJĂ&#x2DC;O QFEJĂ&#x2C6;USJDB QBSB FM USBUBNJFOUP EF MB FOGFSNFEBE EF "M[IFJNFS t 1BDJFOUFT con peso corporal inferior a 50 kg: Se debe tener especial atenciĂłn en la titulaciĂłn a dosis superiores a la dosis efectiva recomendada de 9,5 mg/24 h en pacientes con peso corporal inferior a 50 kg (ver secciĂłn Rivastigmina 9,5 mg/24 h 9,5 mg i"EWFSUFODJBT Z QSFDBVDJPOFT FTQFDJBMFT EF FNQMFPw &TUPT QBDJFOUFT QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT Z UJFOF NĂ&#x2C6;T QSPCBCJMJEBE EF EJTDPOUJOVBS FM USBUBNJFOUP EFCJEP B SFBDDJPOFT BEWFSTBT t InsuďŹ ciencia hepĂĄtica: No es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuďŹ ciencia hepĂĄtica. Sin embargo, debido a un aumento en la exposiciĂłn al fĂĄrmaco en estas poblaciones de pacientes, como se ha observado en las formas orales, las recomendaciones de dosiďŹ caciĂłn deben ser controladas cuidadosamente para ajustarse a la tolerancia individual en este HSVQP EF QBDJFOUFT ZB RVF MPT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT /P TF IBO SFBMJ[BEP FTUVEJPT FO QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB HSBWF WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i"EWFSUFODJBT Z QSFDBVDJPOFT FTQFDJBMFT EF FNQMFPw t *OTVmDJFODJB SFOBM /P FT OFDFTBSJP VO BKVTUF EF EPTJT FO QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB renal. Sin embargo, debido a un aumento en la exposiciĂłn al fĂĄrmaco en estas poblaciones de pacientes, como se ha observado en las formas orales, las recomendaciones de dosiďŹ caciĂłn deben ser controladas cuidadosamente para ajustarse a la tolerancia individual en este grupo de pacientes, ya que los pacientes con insuďŹ ciencia renal clĂnicamente signiďŹ cativa pueden experimentar mĂĄs reacciones adversas (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Advertencias y precauciones especiales de empleoâ&#x20AC;?). Forma de administraciĂłn Los parches transdĂŠrmicos se deben aplicar una vez al dĂa sobre la piel intacta, sana, limpia, seca y sin pelo de la zona alta o baja de la espalda, de la parte superior del brazo o pecho o en una zona donde no roce con la ropa ajustada. No se recomienda aplicar el parche transdĂŠrmico ni en el muslo ni en el abdomen, debido a que se ha observado una disminuciĂłn de la biodisponibilidad de rivastigmina cuando el parche transdĂŠrmico se utiliza en estas zonas del cuerpo. No debe utilizarse el parche transdĂŠrmico sobre la piel enrojecida, irritada o con cortes. Se debe evitar repetir exactamente la misma zona de piel para la aplicaciĂłn del parche transdĂŠrmico al menos durante 14 dĂas para minimizar el riesgo potencial de irritaciĂłn de piel. Se debe instruir a los pacientes y cuidadores de las importantes instrucciones de administraciĂłn: t $BEB EĂ&#x201C;B TF EFCF SFUJSBS FM QBSDIF EFM EĂ&#x201C;B BOUFSJPS BOUFT EF BQMJDBS VO OVFWP QBSDIF WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i4PCSFEPTJTw t &M QBSDIF EFCF TVTUJUVJSTF QPS VOP OVFWP DBEB IPSBT 4Ă&#x2DC;MP EFCF MMFWBSTF VO QBSDIF BM NJTNP UJFNQP WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i4PCSFEPTJTw t &M QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP EFCF BQMJDBSTF QSFTJPOBOEP mSNFNFOUF DPOUSB MB QJFM DPO MB QBMNB EF MB NBOP EVSBOUF VO NĂ&#x201C;OJNP EF TFHVOEPT IBTUB RVF MPT CPSEFT FTUĂ?O CJFO QFHBEPT t 4J FM QBSDIF TF EFTQSFOEF TF EFCF BQMJDBS VOP OVFWP EVSBOUF FM SFTUP EFM EĂ&#x201C;B Z EFCF TFS SFFNQMB[BEP B MB IPSB IBCJUVBM FM TJHVJFOUF EĂ&#x201C;B t &M QBSDIF QVFEF VUJMJ[BSTF FO UPEBT MBT TJUVBDJPOFT DPUJEJBOBT JODMVTP EVSBOUF FM CBĂ&#x2014;P P Ă?QPDBT DBMVSPTBT t &M QBSDIF OP TF EFCF FYQPOFS B OJOHVOB GVFOUF FYUFSOB EF DBMPS Q FK FYDFTJWB MV[ TPMBS TBVOBT TPMBSJP EVSBOUF VO QFSJPEP EF UJFNQP MBSHP t &M QBSDIF OP EFCF DPSUBSTF en trozos. 4.3. Contraindicaciones El uso de este medicamento estĂĄ contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo rivastigmina, a otros derivados del carbamato o a alguno de los excipientes incluidos en la secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Lista de excipientesâ&#x20AC;?. Historia previa de reacciones en el lugar de la aplicaciĂłn sugestiva de dermatitis alĂŠrgica de contacto con parches de rivastigmina (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Advertencias y precauciones especiales de empleoâ&#x20AC;?). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo La incidencia y gravedad de las reacciones adversas aumentan generalmente al aumentar la dosis, especialmente en los periodos de ajuste de dosis. Si se interrumpe el tratamiento durante varios dĂas, debe reiniciarse con 4,6 mg/24 h. Mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn que producen sobredosis El mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn con rivastigmina parche transdĂŠrmico han llevado a reacciones adversas graves, algunos casos han requerido hospitalizaciĂłn, y raramente pueden tener consecuencias fatales (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Sobredosisâ&#x20AC;?). La mayorĂa de los casos de mal uso del medicamento y errores en la dosiďŹ caciĂłn estaban relacionados con no retirar el parche viejo cuando se aplicaba el nuevo y el uso de mĂşltiples parches al mismo tiempo. Se debe instruir a los pacientes y a sus cuidadores de las importantes instrucciones de administraciĂłn de Rivastigmina parches transdĂŠrmicos (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;PosologĂa y forma de administraciĂłnâ&#x20AC;?). Trastornos gastrointestinales Pueden producirse trastornos gastrointestinales dosis-dependientes, como nĂĄuseas, vĂłmitos y diarrea, al inicio del tratamiento y/o al aumentar la dosis (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Reacciones adversasâ&#x20AC;?). Estas reacciones adversas ocurren con mĂĄs frecuencia en mujeres. Los pacientes que experimenten signos o sĂntomas de deshidrataciĂłn debidos a vĂłmitos o diarrea prolongados pueden ser controlados con ďŹ&#x201A;uidos intravenosos y reducciĂłn o discontinuaciĂłn de dosis si son reconocidos y tratados rĂĄpidamente. La deshidrataciĂłn puede asociarse con consecuencias graves. PĂŠrdida de peso Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden perder peso mientras estĂŠn tomando inhibidores de las colinesterasas, como la rivastigmina. Durante el tratamiento con rivastigmina parches transdĂŠrmicos debe monitorizarse el peso del paciente. Otras reacciones adversas 4F SFDPNJFOEB QSFDBVDJĂ&#x2DC;O BM SFDFUBS SJWBTUJHNJOB QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP t B QBDJFOUFT DPO TĂ&#x201C;OESPNF EFM OPEP TJOVTBM P USBTUPSOPT EF MB DPOEVDDJĂ&#x2DC;O CMPRVFP TJOPBVSJDVMBS CMPRVFP BVSĂ&#x201C;DVMPWFOUSJDVMBS WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i3FBDDJPOFT BEWFSTBTw t B QBDJFOUFT DPO Ă&#x17E;MDFSB HĂ&#x2C6;TUSJDB P EVPEFOBM BDUJWB P DPO QSFEJTQPTJDJĂ&#x2DC;O B FTUBT FOGFSNFEBEFT ZB RVF MB SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPWPDBS VO BVNFOUP FO MBT TFDSFDJPOFT HĂ&#x2C6;TUSJDBT WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i3FBDDJPOFT BEWFSTBTw t B QBDJFOUFT QSFEJTQVFTUPT B VOB PCTUSVDDJĂ&#x2DC;O VSJOBSJB Z DPOWVMTJPOFT ZB RVF MPT DPMJOĂ?SHJDPT QVFEFO JOEVDJS P FYBDFSCBS FTUBT FOGFSNFEBEFT t B QBDJFOUFT DPO BOUFDFEFOUFT EF BTNB P FOGFSNFEBE QVMNPOBS PCTUSVDUJWB &10$ Reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn Las reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn pueden aparecer con los parches de rivastigmina y generalmente son de intensidad leves a moderada. Se debe instruir adecuadamente B MPT QBDJFOUFT Z DVJEBEPSFT &TUBT SFBDDJPOFT BEWFSTBT OP TPO QPS TĂ&#x201C; NJTNBT VOB JOEJDBDJĂ&#x2DC;O EF TFOTJCJMJ[BDJĂ&#x2DC;O 4JO FNCBSHP FM VTP EF MPT QBSDIFT EF SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPEVDJS EFSNBUJUJT BMĂ?SHJDB EF DPOUBDUP 4F EFCF TPTQFDIBS EF EFSNBUJUJT BMĂ?SHJDB EF DPOUBDUP TJ MB SFBDDJĂ&#x2DC;O FO FM MVHBS EF MB BQMJDBDJĂ&#x2DC;O TF FYUJFOEF NĂ&#x2C6;T BMMĂ&#x2C6; EFM UBNBĂ&#x2014;P EFM QBSDIF TJ IBZ FWJEFODJB de una reacciĂłn local mĂĄs intensa (tales como eritema en aumento, edema, pĂĄpulas, vesĂculas) y si los sĂntomas no mejoran signiďŹ cativamente durante las 48 horas despuĂŠs de retirar el parche. En estos casos se debe interrumpir el tratamiento (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Contraindicacionesâ&#x20AC;?). Los pacientes que experimenten reacciones en el lugar de la aplicaciĂłn sugestivas de dermatitis alĂŠrgica de contacto a los parches de rivastigmina y que aĂşn necesiten ser tratados con rivastigmina solo se deben cambiar a las formas orales de rivastigmina despuĂŠs de dar negativo en las pruebas de alergia y bajo monitorizaciĂłn mĂŠdica cuidadosa. Puede que algunos pacientes sensibilizados a rivastigmina por exposiciĂłn a los parches de rivastigmina, no puedan tomar ninguna forma de rivastigmina. Han habido notiďŹ caciones post-comercializaciĂłn raras en pacientes que experimentaron reacciones de hipersensibilidad diseminadas de la piel cuando se les administrĂł rivastigmina, independientemente de la vĂa de administraciĂłn (oral, transdĂŠrmica). En estos casos se debe interrumpir el tratamiento (ver secciĂłn â&#x20AC;&#x153;Contraindicacionesâ&#x20AC;?). Otras advertencias y precauciones La rivastigmina puede exacerbar o inducir sĂntomas extrapiramidales. Debe evitarse el contacto con los ojos tras manipular Rivastigmina parches transdĂŠrmicos. DespuĂŠs de retirar el parche las manos se deben lavar con jabĂłn o agua. En caso de contacto con los ojos o si los ojos se enrojecen despuĂŠs de manipular el parche, se debe lavar inmediatamente con abundante agua y pedir consejo mĂŠdico si los sĂntomas no se resuelven. Poblaciones especiales t -PT QBDJFOUFT DPO QFTP DPSQPSBM JOGFSJPS B LH QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT Z FT NĂ&#x2C6;T QSPCBCMF RVF JOUFSSVNQBO FM USBUBNJFOUP QPS FTUB DBVTB WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i1PTPMPHĂ&#x201C;B Z GPSNB EF BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;Ow 4F EFCF UJUVMBS Z NPOJUPSJ[BS DVJEBEPTBNFOUF B FTUPT QBDJFOUFT EF SFBDDJPOFT BEWFSTBT Q FK OBVTFBT P WĂ&#x2DC;NJUPT FYDFTJWPT Z TJ BQBSFDFO FTUPT FGFDUPT BEWFSTPT DPOTJEFSBS MB SFEVDDJĂ&#x2DC;O EF MB EPTJT EF NBOUFOJNJFOUP BM QBSDIF USBOTEĂ?SNJDP EF NH I t *OTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB -PT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB IFQĂ&#x2C6;UJDB DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T reacciones adversas. En estos pacientes se debe considerar el uso de los parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h tanto como dosis inicial como dosis mĂĄxima t *OTVmDJFODJB SFOBM -PT QBDJFOUFT DPO JOTVmDJFODJB SFOBM DMĂ&#x201C;OJDBNFOUF TJHOJmDBUJWB QVFEFO FYQFSJNFOUBS NĂ&#x2C6;T SFBDDJPOFT BEWFSTBT WFS TFDDJĂ&#x2DC;O i1PTPMPHĂ&#x201C;B Z GPSNB EF BENJOJTUSBDJĂ&#x2DC;Ow &O FTUPT QBDJFOUFT TF debe considerar el uso de los parches transdĂŠrmicos de 4,6 mg/24 h tanto como dosis inicial como dosis mĂĄxima. 4.5. InteracciĂłn con otros medicamentos y otras formas de interacciĂłn No se han realizado estudios de interacciones especĂďŹ cos con rivastigmina parches transdĂŠrmicos. Como inhibidor de las colinesterasas, la rivastigmina puede potenciar excesivamente los efectos de los relajantes musculares del tipo succinilcolina durante la anestesia. Se recomienda seleccionar cuidadosamente los agentes anestĂŠsicos. Si es necesario, debe considerarse un ajuste de dosis o una interrupciĂłn temporal del tratamiento. Teniendo en cuenta sus efectos farmacodinĂĄmicos, la rivastigmina no debe administrarse junto con otras sustancias colinĂŠrgicas, y ademĂĄs podrĂa interferir con la actividad de medicamentos anticolinĂŠrgicos. En ensayos con voluntarios sanos, no se observĂł interacciĂłn farmacocinĂŠtica entre la rivastigmina por vĂa oral y digoxina, warfarina, diazepam o ďŹ&#x201A;uoxetina. El aumento del tiempo de protrombina inducido por la warfarina no estĂĄ afectado por la administraciĂłn oral de rivastigmina. No se observaron efectos adversos sobre la conducciĂłn cardiaca tras la administraciĂłn concomitante de digoxina y rivastigmina por vĂa oral. No se detectaron alteraciones en la farmacocinĂŠtica de la rivastigmina ni un aumento del riesgo de sus efectos adversos clĂnicamente signiďŹ cativos tras la administraciĂłn concomitante de rivastigmina con medicamentos recetados frecuentemente, tales como antiĂĄcidos, antiemĂŠticos, antihipertensivos de acciĂłn central, betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, agentes inotrĂłpicos, antianginosos, antiinďŹ&#x201A;amatorios no esteroideos, estrĂłgenos, analgĂŠsicos, benzodiazepinas y antihistamĂnicos. Teniendo en cuenta las caracterĂsticas de su metabolismo, las interacciones metabĂłlicas con otros medicamentos parecen poco probables, aunque la rivastigmina puede inhibir el metabolismo de otras sustancias mediado por la butirilcolinesterasa. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No se dispone de datos clĂnicos sobre embarazos expuestos a rivastigmina. En estudios de toxicidad peri/postnatal en ratas, se observĂł un aumento en la duraciĂłn de la gestaciĂłn. La rivastigmina no debe utilizarse durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. Lactancia En animales la rivastigmina se excreta en la leche materna. En humanos se desconoce si la rivastigmina se excreta en la leche materna; por tanto, las pacientes tratadas con rivastigmina no deben dar el pecho a sus hijos. Fertilidad No se observaron efectos sobre la fertilidad o el desarrollo embriofetal en ratas y conejos, excepto con dosis que inducen toxicidad materna. 4.7. Efectos sobre la capacidad Tabla 1 para conducir y utilizar mĂĄquinas La enfermedad de Alzheimer puede provocar un deterioro gradual de la capacidad para conducir o comprometer la capacidad para utilizar mĂĄquinas. Infecciones e infestaciones "EFNĂ&#x2C6;T MB SJWBTUJHNJOB QVFEF QSPWPDBS TĂ&#x201C;ODPQF P EFMJSJPT 1PS MP UBOUP MB JOnVFODJB EF SJWBTUJHNJOB TPCSF MB DBQBDJEBE QBSB DPOEVDJS Z VUJMJ[BS NĂ&#x2C6;RVJOBT FT QFRVFĂ&#x2014;B P NPEFSBEB 1PS UBOUP en pacientes con demencia tratados con rivastigmina, el mĂŠdico debe evaluar regularmente la capacidad para seguir conduciendo o manejando maquinaria compleja. 4.8. Reacciones Frecuentes Infecciones del tracto urinario adversas Resumen del perďŹ l de seguridad Las reacciones de la piel en el lugar de la aplicaciĂłn (generalmente eritemas en el lugar de la aplicaciĂłn de leves a moderados) son las reacciones Trastornos del metabolismo y de la nutriciĂłn adversas mĂĄs frecuentes observadas con el uso de rivastigmina parche transdĂŠrmico. Las siguientes reacciones adversas mĂĄs frecuentes son de naturaleza gastrointestinal, incluyendo nĂĄuseas y vĂłmitos. Las reacciones adversas de la Tabla 1 se ordenan segĂşn el sistema de clasiďŹ caciĂłn por Ăłrganos y sistemas MedDRA y por la categorĂa de frecuencia. Las categorĂas de Frecuentes Anorexia, disminuciĂłn del apetito frecuencia se deďŹ nen utilizando la siguiente convenciĂłn: muy frecuentes (â&#x2030;Ľ1/10); frecuentes (â&#x2030;Ľ1/100 a <1/10); poco frecuentes (â&#x2030;Ľ1/1.000 a <1/100); raras (â&#x2030;Ľ1/10.000 a <1/1.000); muy Poco frecuentes DeshidrataciĂłn raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla de reacciones adversas La Tabla 1 muestra las reacciones adversas registradas en Trastornos psiquiĂĄtricos 854 pacientes con demencia de Alzheimer tratados con rivastigmina parches transdĂŠrmicos durante 24-48 semanas en ensayos clĂnicos aleatorizados doble ciego, controlado con placebo y comparador activo, y a partir de los datos post-comercializaciĂłn. DescripciĂłn de las reacciones adversas seleccionadas En el ensayo clĂnico anteriormente mencionado, con dosis mayores a Frecuentes Ansiedad, depresiĂłn, delirio, agitaciĂłn las de 13,3 mg/24 h, se observaron con mayor frecuencia insomnio y fallo cardiaco que con 13,3 mg/24 h o placebo, lo que sugiere una relaciĂłn dosis-dependiente. Sin embargo, estos efectos Poco frecuentes AgresiĂłn no se produjeron con una mayor frecuencia con Rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos que con placebo. Las siguientes reacciones adversas sĂłlo se han observado con No conocida Alucinaciones, intranquilidad rivastigmina cĂĄpsulas y soluciĂłn oral, pero no en los ensayos clĂnicos con rivastigmina parches transdĂŠrmicos: somnolencia, malestar, temblor, confusiĂłn, aumento de la sudoraciĂłn (frecuentes); Ăşlcera duodenal, angina de pecho (raras); hemorragia gastrointestinal (muy rara); y algunos casos de vĂłmitos graves asociados con ruptura de esĂłfago (frecuencia no conocida, Trastornos del sistema nervioso no puede estimarse a partir de los datos disponibles). IrritaciĂłn de la piel En un ensayo clĂnico doble ciego controlado con placebo de 24 semanas de duraciĂłn, las reacciones cutĂĄneas se Frecuentes Dolor de cabeza, sĂncope, mareo evaluaron en cada visita utilizando una escala de medida de la irritaciĂłn cutĂĄnea que valora el grado de gravedad de los siguientes sĂntomas en el lugar de administraciĂłn: eritema, edema, descamaciĂłn, ďŹ suras, prurito y dolor/picor/ardor. El sĂntoma mĂĄs frecuentemente observado fue el eritema que desaparece a las 24 horas en la mayorĂa de los pacientes. En el ensayo doble Poco frecuentes Hiperactividad psicomotora ciego de 24 semanas, los sĂntomas mĂĄs frecuentes (escala de irritaciĂłn cutĂĄnea) con rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron eritema muy leve (21,8%), leve (12,5%) o Muy raras SĂntomas extrapiramidales moderado (6,5%) y prurito muy leve (11,9%), leve (7,3%) o moderado (5,0%). Los sĂntomas graves mĂĄs frecuentes con rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron prurito (1,7%) Empeoramiento de la enfermedad de Parkinson, y eritema (1,1%). La mayorĂa de las reacciones cutĂĄneas se limitaron al lugar de administraciĂłn y sĂłlo causaron la interrupciĂłn del tratamiento en el 2,4% de los pacientes del grupo de No conocida convulsiones rivastigmina 9,5 mg/24 h parche transdĂŠrmico. En un ensayo clĂnico controlado con activo de 48 semanas de duraciĂłn los casos de irritaciĂłn cutĂĄnea fueron recogidos como reacciones adversas notiďŹ cadas por los pacientes o cuidadores. Los casos de irritaciĂłn cutĂĄnea que fueron notiďŹ cados mĂĄs frecuentemente durante las primeras 24 semanas del periodo doble ciego con Trastornos cardiacos rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos y rivastigmina 9,5 mg/24 h parches transdĂŠrmicos fueron, respectivamente, eritema en el lugar de administraciĂłn (5,7% frente a 4,6%) y Poco frecuentes Bradicardia prurito en el lugar administraciĂłn (3,6% frente a 2,8%). Los porcentajes disminuyeron en ambos grupos de tratamiento con rivastigmina 13,3 mg/24 h parches transdĂŠrmicos y rivastigmina Bloqueo atrioventricular, ďŹ brilaciĂłn atrial, taquicardia y 9,5 mg/24 h. parches transdĂŠrmicos con el tiempo (>24 semanas): eritema en el lugar de la administraciĂłn (0,8% frente a 1,6%) y prurito en el lugar de la administraciĂłn (0,4% frente a 1,2%), No conocida respectivamente. El prurito en el lugar de administraciĂłn llevĂł a la discontinuaciĂłn en 1,1% de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento durante el total de la fase de tratamiento sĂndrome del nodo sinusal doble ciego de 24 semanas. Las reacciones en el lugar de administraciĂłn fueron mayoritariamente leves a moderadas en gravedad y fueron clasiďŹ cadas como graves en menos del 2% de los Trastornos vasculares pacientes. Debido a la diferencia de los mĂŠtodos utilizados para recoger el Ăndice de casos de irritaciĂłn cutĂĄnea, no se puede hacer una comparaciĂłn directa en cada uno de estos estudios. No conocida HipertensiĂłn 4.9. Sobredosis SĂntomas En la mayorĂa de los casos, la sobredosis accidental de rivastigmina por vĂa oral no se ha asociado con signos o sĂntomas clĂnicos, y en casi todos los casos los pacientes continuaron el tratamiento con rivastigmina. En los casos sintomĂĄticos, se produjeron nĂĄuseas, vĂłmitos, diarrea, hipertensiĂłn o alucinaciones. Debido al efecto vagotĂłnico conocido Trastornos gastrointestinales de los inhibidores de la colinesterasa sobre la frecuencia cardiaca, pueden producirse tambiĂŠn bradicardia y/o sĂncope. En un caso de ingestiĂłn de 46 mg de rivastigmina, tras un tratamiento Frecuentes NĂĄuseas, vĂłmitos, diarrea, dispepsia, dolor abdominal conservador, el paciente se recuperĂł totalmente al cabo de 24 horas. Durante la fase de post-comercializaciĂłn se ha notiďŹ cado sobredosis con rivastigmina parche transdĂŠrmico como Poco frecuentes Ă&#x161;lcera gĂĄstrica resultado del mal uso/errores en la dosiďŹ caciĂłn (administraciĂłn de mĂşltiples parches al mismo tiempo). Los sĂntomas tĂpicos notiďŹ cados entre estos casos son similares a los vistos en los casos de sobredosis asociada con las formulaciones orales de rivastigmina. Tratamiento Debido a que la semivida de eliminaciĂłn plasmĂĄtica de la rivastigmina es de aproximadamente. 3,4 horas, No conocida Pancreatitis mientras que la duraciĂłn de la inhibiciĂłn de la acetilcolinesterasa es de aproximadamente. 9 horas, en caso de sobredosiďŹ caciĂłn asintomĂĄtica se recomienda retirar inmediatamente cualquier Trastornos hepatobiliares 3JWBTUJHNJOB ,FSO 1IBSNB QBSDIFT USBOTEĂ?SNJDPT Z OP VUJMJ[BS OJOHVOP OVFWP EVSBOUF MBT IPSBT TJHVJFOUFT &O TPCSFEPTJT BDPNQBĂ&#x2014;BEBT EF OĂ&#x2C6;VTFBT Z WĂ&#x2DC;NJUPT HSBWFT EFCF DPOTJEFSBSTF el uso de antiemĂŠticos. Debe efectuarse el tratamiento sintomĂĄtico de otros efectos adversos, si se considera necesario. En sobredosis masivas puede utilizarse atropina. Se recomienda una No conocida Hepatitis, pruebas de funciĂłn hepĂĄtica elevadas dosis inicial de 0,03 mg/kg de sulfato de atropina por vĂa intravenosa, y elegir las dosis posteriores en funciĂłn de la respuesta clĂnica. No se recomienda el uso de escopolamina como antĂdoto. Trastornos de la piel y del tejido subcutĂĄneo 5. DATOS FARMACĂ&#x2030;UTICOS 5.1. Lista de excipientes PelĂcula: â&#x20AC;&#x201C; LĂĄmina de poliĂŠster â&#x20AC;&#x201C; PelĂcula de poliĂŠster recubierta de silicona â&#x20AC;&#x201C; PelĂcula de poliĂŠster recubierta de ďŹ&#x201A;uoropolĂmero. Frecuentes Rash Matriz de medicamento: â&#x20AC;&#x201C; Adhesivo acrĂlico t 2-etil-hexil acrilato t Metil acrilato t Ă cido acrĂlico â&#x20AC;&#x201C; CopolĂmero acrĂlico t Butil-metacrilato t Co-metil-metacrilato â&#x20AC;&#x201C; Acetato de etilo. Matriz adhesiva: â&#x20AC;&#x201C; Silicona adhesiva. 5.2. Incompatibilidades Para evitar interferencias con las propiedades adhesivas del parche transdĂŠrmico, no deber usarse ninguna crema, lociĂłn o polvos Prurito, eritema, urticaria, ampollas, dermatitis alĂŠrgica, No conocida en la zona de la piel donde se vaya a aplicar el parche. 5.3. Periodo de validez BĂ&#x2014;PT 5.4. Precauciones especiales de conservaciĂłn Conservar el parche transdĂŠrmico dentro del reacciones de hipersensibilidad diseminadas de la piel sobre hasta su uso. 5.5. Naturaleza y contenido del envase Material de acondicionamiento primario Cada parche estĂĄ individualmente envasado en sobres sellados por calor fabricados Trastornos renales y urinarios con papel/polietileno tereftalato (PET) / aluminio / poliacrilonitrilo (PAN). Material de acondicionamiento secundario Los sobres se acondicionan en una caja de cartĂłn. Rivastigmina Kern Pharma 4,6 mg/24 h se encuentra disponible en envases que contienen 30 Ăł 60 sobres. Rivastigmina Kern Pharma 9,5 mg/24 h se encuentra disponible en envases que contienen 60 sobres. Frecuentes Incontinencia urinaria 1VFEF RVF TPMBNFOUF FTUĂ?O DPNFSDJBMJ[BEPT BMHVOPT UBNBĂ&#x2014;PT EF FOWBTFT 5.6. Precauciones especiales de eliminaciĂłn y otras manipulaciones Los parches transdĂŠrmicos utilizados Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administraciĂłn TF EFCFO EPCMBS QPS MB NJUBE DPO FM MBEP BEIFTJWP IBDJB EFOUSP NFUFSMP FO FM TPCSF PSJHJOBM Z UJSBS EF GPSNB TFHVSB Z GVFSB EFM BMDBODF Z WJTUB EF MPT OJĂ&#x2014;PT -B FMJNJOBDJĂ&#x2DC;O EF QBSDIFT Reacciones cutĂĄneas en el lugar de administraciĂłn transdĂŠrmicos utilizados o no utilizados se realizarĂĄ de acuerdo con las normativas locales, o devuelto a la farmacia. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N Kern Pharma S.L. PolĂgono Ind. ColĂłn II. Venus, 72. 08228 Terrassa (Barcelona). 7. NĂ&#x161;MERO(S) DE AUTORIZACIĂ&#x201C;N DE COMERCIALIZACIĂ&#x201C;N 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIĂ&#x201C;N/ (p. ej. eritema prurito, edema, dermatitis, irritaciĂłn), Frecuentes RENOVACIĂ&#x201C;N DE LA AUTORIZACIĂ&#x201C;N Marzo de 2013. 9. FECHA DE LA REVISIĂ&#x201C;N DEL TEXTO Febrero de 2013. 10. RĂ&#x2030;GIMEN DE PRESCRIPCIĂ&#x201C;N Y DISPENSACIĂ&#x201C;N Medicamento estados de astenia (p. ej. fatiga, astenia), pirexia, sujeto a prescripciĂłn mĂŠdica. DiagnĂłstico hospitalario. Incluido en la oferta de la SNS. Para mĂĄs informaciĂłn, consultar la Ficha TĂŠcnica completa del producto.

disminuciĂłn de peso

No conocida

CaĂdas

COMUNIDAD

Uno de los ejes Distribución del personal en los hospitales 2012

estratégicos del modelo va-

Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

Médicos

8.362

2.609

83.557

lenciano es la

Medicos Especialistas

5.000

1.569

51.131

potenciación de

Especialidades Quirúrgicas

3.362

1.040

32.426

la colaboración

Otros Personal Sanitario

25.767

9.161

290.222

público-privada

Total Personal no sanitario

10.651

4.069

130.550

En la Región de

Indicadores de gasto 2012

Murcia hay 143 quirófanos en funcionamiento, de los que 98 están en hospi-

Total compras

Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

4.352.195.982

1.420.651.266

40.419.662.811

868

962

876

202.320

174.562

165.934

4.328

5.333

4.496

Gasto por habitante Gasto por cama* Gasto por alta*

tales públicos y 45 en privados

* Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad).

incapacidad e indicadores similares también reflejan, en general esta posición intermedia. Y los indicadores de calidad disponibles, y siempre con alguna excepción por encima o por debajo, tienden a fijar esta idea de estar en el promedio.

Recursos humanos y equipamiento La Región de Murcia disponía de 26 hospitales en 2012, de los cuales 4 tienen Centro de Especialidades. Si se analizan los tipos de centro, se observa que 18 son hospitales de agudos (uno más que el año anterior), debido a que un centro privado que era de larga estancia pasó a centrarse principalmente en la actividad médico-quirúrgica. De los 8 hospitales restantes, 5 son de larga estancia y 3 psiquiátricos. Las camas en funcionamiento se incrementaron ligeramente (un 0,56 %) alcanzado la cifra de 4.660 en 2012, mientras que las incubadoras permanecieron estables (121 en ese mismo año). No obstante la tasa de incubadoras por 1.000 nacidos vivos aumentó de 6,95 a 7,25, debido al descenso de la natalidad. En la Región hay 143 quirófanos en funcionamiento, de los que 98 están en hospitales públicos y 45 en privados. El total de quirófanos aumentó un 1,42 % en 2012, alcanzando una tasa de 9,79 quirófanos por 100.000 habitantes y un indicador de 3,07 quirófanos por

100 camas en funcionamiento. Los quirófanos se incrementaron tanto en los hospitales públicos como en los privados. En cuanto a la dotación tecnológica en funcionamiento, hemos de decir que se ha mantenido estable, con carácter general. No obstante, se han producido aumentos en dos casos. Por una parte se incrementaron los mamógrafos, pasando de 9,51 mamógrafos por millón de habitantes a 10,95, debido al aumento que se produjo en los hospitales privados. Por otra parte, los angiógrafos digitales (el 91,67 % de los cuales está en hospitales públicos) se incrementaron de 7,48 angiógrafos por millón de habitantes a 8,21, a causa del crecimiento que se produjo en los hospitales públicos. En los hospitales de la Región trabajaban 16.773 personas durante el año 2012, lo que supone un descenso del -2,58 % en relación al año anterior, que contrasta con los incrementos continuados que se han estado produciendo desde 2004; esto indica un cambio en la tendencia. Si analizamos este descenso por vinculación del personal, se observa que los que bajaron son las cifras del personal a jornada completa (que ha descendido un -2,90 %) y el personal con jornada a tiempo parcial (-1,95 %), mientras que los colaboradores habituales subieron un 3,48 %. En función de la dependencia de los centros, se observa que el total de personal

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 76

Perfil tecnológico hospitalario Comunidad Valenciana 2013 Hasta 5 años

Hasta 10 años

Más de 10 años

Sistemas de monitorización

61%

31%

Salas de intervencionismo

49%

23%

28%

40%

37%

23%

Resonancia magnética

37%

Ecógrafos

37%

40%

23%

Soporte vital

53%

19%

28%

Terapias de calor

27%

33%

30%

29%

44%

Perfil tecnológico hospitalario Región de Murcia 2013 Hasta 5 años

Sistemas de monitorización

49%

Salas de intervencionismo

71%

33%

Resonancia magnética

30%

Ecógrafos

44%

Soporte vital

47%

Terapias de calor

50%

Hasta 10 años

Más de 10 años 38%

13% 29%

52% 45%

15% 25%

38% 18%

18% 35%

24%

descendió en los hospitales públicos (-3,34 %), sin embargo en los hospitales privados aumentó un 1,41 %. Por categorías, se produjeron descensos en diversas categorías profesionales. Así, dentro del personal sanitario destacan los enfermeros que bajaron un -3,17 %, los técnicos sanitarios que disminuyeron un -2,97 % y los fisioterapeutas un -4,52 %. Y entre el personal no sanitario hay que resaltar los celadores que descendieron un -4,41 %, los administrativos un -3,16 % y el personal de oficio que bajó un -3,93 %. Entretanto hay algunas categorías

26%

que permanecieron estables en 2012, como es el caso de los médicos, los farmacéuticos y el personal de dirección y gestión.

Hospitalización y consultas En la Región de Murcia se produjeron 152.533 altas hospitalarias en 2012, un 0,64 % más que el año anterior, debido al aumento que tuvo lugar en especialidades médicas, ya que en especialidades quirúrgicas, en obstetricia y ginecología y en pediatría se registraron menos altas.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 77

COMUNIDAD

El modelo de

Médicos vinculados según especialidad. 2012

gestión sanita-

Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

8.362

2.609

83.557

Anestesia y Reanimación

653

191

6.231

Aparato Digestivo

199

2.087

do en la descen-

Cardiología

238

2.446

Medicina Intensiva

250

2.546

tralización

Neurología

150

1.668

Pediatría

377

133

3.988

Psiquiatría

253

3.852

Rehabilitación

155

1.484

Resto médicas y S.Centrales

2.725

826

26.829

Total Especialidades médicas

5.000

1.569

51.131

Angiología

625

Cirugía Cardiaca

325

Cirugía General

416

149

3.988

454

Total médicos

Cirugía Oral y Maxilofacial Traumatología

433

134

4.691

Cirugía Pediátrica

372

Cirugía Plástica

460

Cirugía Torácica

245

130

1.209

Dermatología Neurocirugía

550

Obstetricia y Ginecología

458

139

4.602

Oftalmología

279

2.903

ORL

208

1.940

Urgencias

922

273

8.241

Urología

221

1.821

3.362

1.040

32.426

Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

759

11.616

4.660

139.994

Pacientes ingresados

539.864

152.230

5.201.714

Pacientes dados de alta

543.037

152.533

5.166.953

Total Especialidades quirúrgicas

Principales resultados actividad asistencial. 2012

Nº hospitales Camas en funcionamiento

Estancias causadas

3.147.859

1.268.231

39.431.642

Consultas totales

9.049.338

2.518.595

88.615.831

Urgencias totales

2.597.119

907.529

25.715.001

496.980

138.442

4.743.182

Actos quirúrgicos

im MÉDICO HOSPITALARIO | 02 78

ria valenciano se declara basa-

Las estancias causadas se situaron en 1.268.231, lo que supone un descenso del -3,78 % en relación al año anterior. Es la primera vez desde 2004 en que se produce una bajada significativa de esta variable. El descenso se produjo tanto en hospitales públicos como en privados, así como en los distintos tipos de centros. La estancia media bajó, pasando de 8,70 a 8,31 días en 2012. El descenso se registró con carácter general en hospitales de agudos, de larga estancia y psiquiátricos, así como en hospitales privados y públicos. El índice de ocupación fue del 74,56 % (3,37 puntos menos que el año anterior), que es un valor claramente inferior al registrado durante el período 2004- 2011, que estuvo en torno al 78-81 %. En los hospitales regionales se realizaron 2.518.455 consultas, de las que 928.646 son primeras consultas. La tasa se situó en 1.723,49 consultas totales por mil habitantes, que supone una subida significativa en relación a la tasa de 1.639,60 registrada un año antes. El índice de consultas sucesivas/primeras consultas subió de 1,64 a 1,71 en 2012, debido al incremento que se produjo en este índice en las divisiones de pediatría (que ha pasado de 2,17 a 2,41),

Financiación de actividad asistencial 2012

Entre 2002 y 2009, los hospi-

Comunidad Valenciana

Región de Murcia

Total España

Altas totales

543.037

152.533

5.166.953

Financiadas por el SNS %

81,91%

87,96%

80,40%

3.147.859

1.268.231

39.431.642

89,10%

90,94%

88,08%

9.049.338

2.518.595

88.615.831

Financiadas por el SNS %

89,75%

96,13%

85,76%

cos, de 10.100 a

CMA total

158.722

49.768

1.444.804

Financiadas por el SNS %

82,08%

81,96%

80,86%

12.100 enferme-

2.597.119

907.529

25.715.001

Financiadas por el SNS %

75,64%

83,68%

77,78%

Hospital de día sesiones totales

583.608

106.301

4.910.069

Financiadas por el SNS %

98,64%

99,87%

94,63%

Pacientes atendidos en hospitalización a domicilio

34.900

579

89.571

Financiadas por el SNS %

99,90%

100,00%

97,32%

Estancias totales Financiadas por el SNS % Consultas totales

Urgencias totales

en obstetricia y ginecología (de 1,29 a 1,45) y en especialidades quirúrgicas (de 1,28 a 1,37). En la división de especialidades médicas permaneció estable con un valor de 2,06. Por tipo de centro, el índice de consultas sucesivas/primeras consultas aumentó en los hospitales de agudos y los psiquiátricos, mientras que bajó en los hospitales de larga estancia. Se realizaron 138.442 actos quirúrgicos, un 0,86 % más que el año anterior, con una tasa de 94,74 actos quirúrgicos por mil habitantes. Por tipo de cirugía, se observa un descenso de los actos quirúrgicos con hospitalización de 59.218 a 57.653, y del resto de cirugía ambulatoria de 33.447 actos a 31.021. Mientras tanto, los actos de cirugía mayor ambulatoria (CMA) aumentaron de 44.598 a 49.768. Si se analiza según la dependencia del hospital, los actos con hospitalización bajaron en los hospitales privados (de 21.819 a 20.436), permaneciendo estables en los públicos. Por otra parte los actos de CMA subieron en los centros privados (de 17.472 a 24.200), mientras que bajaron en los públicos (de 27.126 a 25.568). Esta evolución dio lugar a un incremento del porcentaje de ambulatorización en los hospitales privados del 44,47 % al 54,22 %, mientras que en los hospitales públicos bajó del 42,04 % al 40,72 %.

Datos económicos El gasto total se situó en 1.420,65 millones de euros, de los que 1.288,48 corresponden a los hospitales públicos y 132,17 a los privados. Por tipo de centro, el gasto se concentra en los hospitales de agudos, cuyo gasto total supone 1.387,20 millones de euros, mientras que en los centros de larga estancia fue de 21,90 millones de euros y en los psiquiátricos 11,55 millones de euros.

tales de agudos de la AVS pasaron de 5.300 a 7.200 médi-

ras y casi duplicaron el gasto

En cuanto a la estructura de gasto, la partida más importante son los gastos de personal que suponen el 52,00 % del total de gasto. El peso relativo de esta partida varía, siendo mayor en los psiquiátricos (76,41 %) y algo inferior en los hospitales de larga estancia (47,87 %). Después de los gastos de personal, las partidas con un mayor peso son los servicios asistenciales prestados por otras empresas o profesionales, que suponen el 11,06 % del gasto total (siendo mayor en los hospitales privados con un 15,20 %), seguidos de las compras de productos farmacéuticos (con un peso relativo del 10,85 %) y las compras de material sanitario de consumo (con el 9,81 %). Estas dos últimas partidas tienen un peso menor en el total de gasto en los hospitales privados, concretamente un 5,28 % y 7,11 %, respectivamente. El gasto total por habitante fue de 972,21 euros, y varía de los 881,76 euros en los hospitales públicos a los 90,45 euros en los privados. El gasto por cama en funcionamiento se situó en 304.861 euros, siendo superior a esta cifra en los hospitales públicos (431.652 euros) e inferior en los privados (78.907 euros). El gasto por estancia fue de 1.120,18 euros, con variaciones significativas en función del tipo de centro y dependencia. Así en los hospitales públicos se registró un gasto por estancia de 1.636,55 euros y en los privados de 274,83 euros, mientras que en los hospitales de agudos el gasto por estancia fue de 1.401,86 euros, en los psiquiátricos alcanzó los 222,25 euros y en los centros de larga estancia 96,60 euros. En cuanto a la inversión realizada, esta fue de 17,65 millones de euros, con una inversión por habitante de 12,08 euros y una inversión por cama de 3.787 euros. ✚ Fuente: INE. Colegios Oficiales de Médicos. Cifras a 31 de diciembre 2013. Estadística de Centros de Atención Especializada Hospitales.

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“EL SISTEMA SANITARIO SE ESTÁ REORIENTANDO ANTE EL RETO DE RESPONDER A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES CRÓNICOS DE FORMA INTEGRAL”

La Comunidad Valenciana es una de las comunidades autónomas que más ha logrado reducir el gasto farmacéutico. Las diferentes medidas adoptadas por el Gobierno de España y el Consell les han permitido reducirlo en más de 319 millones de euros entre 2011 y 2013.

a integración de la atención primaria y especializada en el sistema sanitario público valenciano se centra fundamentalmente en tres pilares en los que se está avanzando mucho. Inicialmente, la integración orgánica, por la que todos los departamentos de salud tienen un gerente único, que aglutina los niveles de atención primaria y especializada. Por otro lado, la integración clínica, por la que se está llevando a cabo protocolos y guías de actuación conjunta entre ambos niveles, y finalmente, la integración de los sistemas de información. Hablamos con Manuel Llombart, conseller de Sanitat de la Generalitat Valenciana, quien nos explica cómo desde hace años

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reivindican un modelo de financiación justo para su comunidad. “El modelo no trata a todos los españoles por igual. En 2014, los valencianos recibimos 1.613,5 €/habitante, 301,4 € menos que la media nacional. A pesar de todo, el año próximo el presupuesto sanitario del Consell supondrá un 42’2% del presupuesto global de la Generalitat, en concreto 5.492,9 millones de euros, lo que pone de manifiesto nuestro compromiso con la salud de los valencianos. Otras Comunidades Autónomas pueden atender la misma cartera de servicios y ofrecer las mismas prestaciones sanitarias destinando un porcentaje mucho menor de su presupuesto global y eso ocurre, fundamentalmente, por el gran desnivel de recursos existente a causa del deficiente modelo de financiación estatal”.

y ambulatoria. En estos momentos contamos con 25 Unidades de Hospitalización Domiciliaria, equivalente a 1.436 plazas hospitalarias, lo que significa que se podría hablar del hospital más grande de la Comunitat Valenciana. Dichas unidades registraron 318.600 visitas en 2013, un 8’8% más que el año anterior”.

Necesidades profesionales

Sistemas de información

Uno de los grandes ejes sobre los que gira la política sanitaria de la Generalitat es el profesional sanitario, y su implicación en la mejora de la prestación sanitaria. “La implicación, la participación y la corresponsabilización de dichos profesionales es fundamental para gestionar un sistema sanitario que tenga como objetivo básico la calidad en la satisfacción de las necesidades y expectativas de los pacientes. De ahí que la mejora de las condiciones de trabajo sea uno de los objetivos prioritarios” explica Llombart. Por ello se establecen mecanismos de carrera profesional para el personal de los Servicios de Salud, que supone el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos. En este sentido, destacar que la Conselleria de Sanitat tiene previsto que el personal sanitario recupere el 100% de los complementos retributivos, gracias a los 70,3 millones de los presupuestos sanitarios de 2015 que se van destinar a la recuperación de la carrera y el desarrollo profesional y al reconocimiento de los nuevos grados. “En este contexto”, señala el conseller, “querría destacar el importante esfuerzo que realizaron los profesionales cuando este gobierno se lo solicitó a través del Decreto 1/2012 de Medidas Urgentes para la Reducción del Déficit de la Comunitat Valenciana, en un momento difícil para nuestra economía, y que ahora van a recuperar”. El sistema asistencial valenciano se está adaptando a las necesidades reales de la población, atendiendo al envejecimiento (con una estrategia para la atención de pacientes crónicos o con necesidades ambulatorias o domiciliarias) y también a la población inmigrante (además de atender las urgencias hospitalarias y las necesidades reproductivas han puesto en marcha el Programa Valenciano de Protección de la Salud, con el objetivo de llevar a cabo actuaciones en materia de promoción de la salud, prevención y prestación de asistencia sanitaria). Tal y como describe el conseller, “estamos potenciando la atención domiciliaria

La historia digital única se refiere a la integración de información entre sistemas. En Atención Primaria tienen implantada la historia en todos sus centros, “y en Asistencia Especializada estamos ahora implantando ORION-CLINIC, un sistema de información de historia electrónica para hospitales. Este sistema está ya plenamente implantado en los departamentos de salud Doctor Peset, Arnau de Vinanova y La Fe, y estamos en fase de implantación en Xàtiva, General de Alicante, Gandía, General de Castellón, San Juan de Alicante y Orihuela. En estos hospitales han arrancado ya algún modulo del sistema o lo harán en breve”, expone Llombart. Según la última Encuesta de Salud de la Comunitat, el 78,6% de la población entre 65 y 74 años padece algún tipo de enfermedad crónica, un porcentaje que aumenta hasta el 85,7% entre los mayores de 84 años. En el ámbito sanitario es prioritario prepararse para atender las necesidades de salud de las personas mayores, dando mayor protagonismo al paciente, mejorando la formación de los profesionales y fomentando la prevención de enfermedades crónicas asociadas a la edad. En función de estas características se transforma el sistema, tal y como lo describe el conseller. “El sistema sanitario se está reorientando ante el nuevo reto de responder a las necesidades de los pacientes crónicos de forma integral. En este sentido, recientemente presentamos la Estrategia de Atención a los Pacientes Crónicos de la Comunitat Valenciana, que es una hoja de ruta para el desarrollo de un modelo de atención a la cronicidad propio, que supone un cambio de enfoque del sistema al pasar de estar centrado en la enfermedad a orientarse hacia las personas. Desde la Conselleria de Sanitat se está favoreciendo, en todo momento, la permanencia del paciente en su entorno el mayor tiempo posible. Por otra parte, tenemos que animar a los ciudadanos a ser responsables de su salud porque el incumplimiento o cumplimiento inadecuado de los tratamientos es un problema y tienen que ser conscientes de los importantes riesgos para la salud que conllevan los olvidos y el abandono de la medicación prescrita”. Como objetivo fundamental y reto que afrontan desde la Consellería de Sanitat, los esfuerzos se centran en garantizar la mejor calidad asistencial a los pacientes, y en dar todo el soporte necesario desde la administración a los profesionales sanitarios, para que puedan desarrollar su labor. “En definitiva, poder seguir manteniendo una sanidad pública, universal, gratuita y de calidad”, remata Llombart. +

“Existe un gran desnivel de recursos entre las comunidades a causa del deficiente modelo de financiación estatal”

“La implicación, la participación y la corresponsabilización de los profesionales sanitarios es fundamental”

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“LA SANIDAD SE SOSTIENE PORQUE LOS PROFESIONALES QUE LA INTEGRAMOS REALIZAMOS GRANDES ESFUERZOS PARA QUE ASÍ SEA”

El último ha sido un año atípico para el Colegio de Médicos de Valencia. Además de celebrar elecciones el pasado 26 de junio, también ha sido un año de cambio y transición en el que el Colegio está evolucionando en su manera de abrirse a colegiados y sociedad, para ser aún más útil.

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eniendo como objetivo estos cambios, desde la entidad están activando iniciativas para que los colegiados vean el Colegio como su casa, “un lugar que, además de ayudar a resolver los problemas profesionales, sirva de punto de unión donde los médicos puedan trasladar sus inquietudes, formarse en diferentes ámbitos, ser útiles para la sociedad y también disfrutar de actividades e instalaciones”. Así lo define Mercedes Hurtado Sarrió, actual presidenta del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valencia. En la provincia están muy cerca de alcanzar la cifra de 14.000 médicos colegiados, con una evolución progresiva y siempre ascendente. La junta que preside Hurtado quiere volcar sus esfuerzos en poder ofrecerles amparo jurídico, servicios, formación, actividades, ofertas de trabajo, etc, además de establecer contacto con las administraciones con el fin de que se escuche su voz y poder trasladar las inquietudes y necesidades del colectivo. El pasado 16 de octubre organizaron una ponencia para todo el personal sanitario de la Comunidad Valenciana sobre el ébola, para afrontar la falta de información, donde se explicaba las prevenciones y riesgos ante un caso de contagio. Fue impartida por los especialistas que se encargan de cualquier alerta sanitaria en el Hospital La Fe de Valencia, centro de referencia en el tratamiento de contagios.

Actualidad convulsa Por lo que se refiere a los asuntos que preocupan a la profesión, no cabe duda que a la cabeza de ellos se ha encontrado la alerta sanitaria generada por el virus del ébola. Hurtado señala otros puntos de atención, entre ellos que “la actividad diaria del médico se está viendo ralentizada con la implantación de los algoritmos de prescripción. Los algoritmos son un sistema informático de control de gasto que dificulta la rapidez e idoneidad del fármaco que necesita el paciente. Existen también otras realidades que preocupan a la profesión médica, como la implantación de la troncalidad, la problemática de los médicos en las compañías médicas de seguros o la no adecuación del salario percibido en relación a la responsabilidad del ejercicio médico”. En cuanto a la situación que atraviesa el sector médico en nuestro país, la presidenta señala que resulta evidente que los médicos españoles están infraremunerados en comparación con sus colegas de los países vecinos de la UE, y así lo expresa. “Yo siempre digo que la sanidad se sostiene porque los profesionales que la integramos realizamos grandes esfuerzos para que así sea. Los médicos hemos pasado, como en casi todos los sectores, momentos complicados. Se nos ha recortado el sueldo, los complementos, eliminado la paga extra, aumentado las competencias, reducido las plantillas con amortización de plazas y detenido la carrera profesional, que supone un reconocimiento de la experiencia y dedicación”.

Modelo sostenible A pesar de todas las circunstancias, la percepción de la presidenta no es que esté cambiando el modelo sanitario

español, aún cuando la gestión del recurso pueda ser llevada a cabo por una empresa privada, siempre y cuando se mantenga el mismo o mejor servicio al paciente. “La sanidad española es y deberá ser siempre pública, universal y gratuita, no cabe otro planteamiento para la sociedad española”.

“La sanidad española se sostiene porque los profesionales que la integramos realizamos grandes esfuerzos para que así sea” MERCEDES HURTADO SARRIÓ

La sostenibilidad del modelo sanitario español es también defendida por Hurtado, quien expone como prueba que “nuestra sanidad es modelo que muchos países estudian como ejemplo, pero es un compromiso de todos que la gestión del mismo sea viable. La clave es tener como objetivo prioritario garantizar la atención sanitaria, profesional y eficaz para los ciudadanos”. Considera, además, que en esa tarea deben participar tanto los profesionales sanitarios y la administración como los pacientes y usuarios del SNS. Para ello, expone, “debemos educar a la población en materia sanitaria, para lograr un buen uso de las infraestructuras y medios de los que disponemos y poder aprovecharlos al máximo, y concienciar a la administración de la necesidad de destinar recursos, económicos y humanos, para poder atender a la ciudadanía con las mejores garantías”. Tanto la sanidad pública como la privada deben, según su opinión, complementarse y retroalimentarse para garantizar la atención sanitaria a toda la población española. “La

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“Nuestra sanidad es modelo que muchos países estudian como ejemplo, pero es un compromiso de todos que la gestión del mismo sea viable”

sanidad privada puede ser un ejemplo, determinadas técnicas, intervenciones o tratamientos han surgido de hospitales y centros privados. Todos estamos en el mismo barco, que es la sanidad y la salud de las personas, ese debe de ser el objetivo primordial de cualquier forma de atención”.

Prevención La máxima de la prevención es una de las bases para lograr tanto la salud individual como la del propio sistema, y tal y como insiste la presidenta, es una de las claves en la mejora de la calidad de vida de los pacientes y también de la gestión de los recursos de los que dispone la sanidad. “Soy una firme convencida de que muchos problemas que tenemos en la actualidad se podrían evitar con la prevención. Nuestra sociedad mantiene la inercia de la causa-solución, debemos arengar la importancia de concienciar que muchos problemas sanitarios se podrían evitar con cambios en nuestro día a día”. Precisamente la formación sanitaria del paciente es la base de una educación sanitaria adecuada y eficaz, y los facultativos, con el apoyo de la administración, tienen que generar pautas de comportamiento e insistir en los hábitos

de vida saludable para evitar la proliferación de enfermedades en la sociedad. En palabras de Mercedes Hurtado, “los médicos no solo estamos para solucionar los problemas y patologías de los pacientes, nuestra labor va más allá”. Y así desde el Colegio tratan de desarrollar campañas útiles en ese sentido, adecuando la comunicación de las mismas a los nuevos canales de consumo de información que utiliza la ciudadanía. “Un paciente bien informado y consciente de la realidad sanitaria puede ahorrar muchos recursos económicos que se podrían destinar a otras facetas de la sanidad. Además, la población valoraría y entendería más las actuaciones del personal sanitario, consiguiendo una sensibilización social ante nuestro trabajo”. Ante los cambios constantes que experimenta la medicina, solo cabe una formación continuada por parte de los médicos, para adaptar las mejoras que facilitan las nuevas tecnologías. Como señala la presidenta, “los avances que hace no muchos años costaban décadas de aplicar, hoy se habilitan en meses, e incluso días. Apostamos fuerte por la formación, es un crimen no aprovechar los avances médicos por falta de formación del personal sanitario”.+

“Debemos educar a la población en materia sanitaria, para lograr un buen uso de las infraestructuras y medios de los que disponemos”

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Sandimmun Neoral 25 mg cápsulas blandas. Sandimmun Neoral 50 mg cápsulas blandas. Sandimmun Neoral 100 mg cápsulas blandas. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Sandimmun Neoral 25 mg: Cada cápsula contiene 25 mg de ciclosporina. Excipientes con efecto conocido: Etanol: 25 mg/cápsula. Sandimmun Neoral cápsulas blandas contiene 11,8% v/v de etanol (9,4% m/v). Propilenglicol: 25 mg/cápsula. Hidroxiestearato de macrogolglicerol/Aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado: 101,25 mg/cápsula. Sandimmun Neoral 50 mg: Cada cápsula contiene 50 mg de ciclosporina. Excipientes con efecto conocido: Etanol: 50 mg/cápsula. Sandimmun Neoral cápsulas blandas contiene 11,8% v/v de etanol (9,4% m/v). Propilenglicol: 50 mg/cápsula. Hidroxiestearato de macrogolglicerol/Aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado: 202,5 mg/cápsula. Sandimmun Neoral 100 mg: Cada cápsula contiene 100 mg de ciclosporina. Excipientes con efecto conocido: Etanol: 100 mg/cápsula. Sandimmun Neoral cápsulas blandas contiene 11,8% v/v de etanol (9,4% m/v). Propilenglicol: 100 mg/cápsula. Hidroxiestearato de macrogolglicerol/Aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado: 405,0 mg/cápsula. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula blanda. Sandimmun Neoral 25 mg: Cápsulas de gelatina blanda ovaladas, de color gris-azulado, con la impresión “NVR 25mg” en rojo. Sandimmun Neoral 50 mg: Cápsulas de gelatina blanda oblongas, de color blanco-amarillento, con la impresión “NVR 50mg” en rojo. Sandimmun Neoral 100 mg: Cápsulas de gelatina blanda oblongas, de color gris-azulado, con la impresión “NVR 100mg” en rojo. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Indicaciones en trasplantes. Trasplante de órgano sólido. Prevención del rechazo del injerto tras un trasplante de órgano sólido. Tratamiento del rechazo celular en pacientes trasplantados que previamente han recibido otros agentes inmunosupresores. Trasplante de médula ósea. Prevención del rechazo del injerto tras un trasplante alogénico de médula ósea y células madre. Prevención o tratamiento de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). Otras indicaciones distintas de trasplante. Uveítis endógena. Tratamiento de la uveítis intermedia o uveítis posterior con riesgo de pérdida de visión de etiología no infecciosa en pacientes en los que ha fallado el tratamiento convencional o ha causado efectos secundarios inaceptables. Tratamiento de la uveítis de Behçet con crisis inflamatorias repetidas que involucran a la retina en pacientes sin manifestaciones neurológicas. Síndrome nefrótico. Síndrome nefrótico esteroide-dependiente y esteroide-resistente, debido a enfermedades glomerulares primarias tales como nefropatía de cambios mínimos, glomerulosclerosis focal y segmentaria o glomerulonefritis membranosa. Sandimmun Neoral se puede utilizar para inducir y mantener remisiones. También se puede utilizar para mantener la remisión inducida por esteroides, permitiendo la retirada de los mismos. Artritis reumatoide. Tratamiento de la artritis reumatoide activa grave. Psoriasis. Tratamiento de la psoriasis grave en pacientes en los que la terapia convencional resulta inadecuada o ineficaz. Dermatitis atópica. Sandimmun Neoral está indicado en pacientes con dermatitis atópica grave cuando se requiera una terapia sistémica. Posología y forma de administración. Posología. Los límites de dosificación descritos para administración oral, sirven únicamente a título de recomendación. La dosis diaria de Sandimmun Neoral se debe administrar dividida en dos dosis que deben estar igualmente distribuidas a lo largo del día. Se recomienda que Sandimmun Neoral se administre con una pauta consistente en cuanto al momento del día y en cuanto a la relación con las comidas. Sandimmun Neoral se debe prescribir únicamente por, o en estrecha colaboración con, un médico experimentado en tratamiento inmunosupresor y/o trasplante de órganos. Trasplantes. Trasplante de órgano sólido. El tratamiento con Sandimmun Neoral se debe iniciar durante las 12 horas antes del trasplante a una dosis de 10 a 15 mg/kg administrada dividida en 2 dosis. Esta dosis se debe mantener como la dosis diaria durante 1 - 2 semanas después de la operación, reduciéndose gradualmente en función de los niveles plasmáticos, de acuerdo con los protocolos inmunosupresores locales, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento recomendada de 2 - 6 mg/kg aproximadamente, que se debe administrar dividida en 2 dosis. Cuando Sandimmun Neoral se administra con otros inmunosupresores (p.ej. con corticosteroides o como parte de una terapia medicamentosa triple o cuádruple), se pueden usar dosis más bajas (p.ej. 3 a 6 mg/kg divididas en 2 dosis para el tratamiento inicial). Trasplante de médula ósea. La dosis inicial se debe administrar el día antes del trasplante. En la mayoría de los casos, para esta dosis inicial es preferible Sandimmun concentrado para solución para perfusión. La dosis intravenosa recomendada es de 3 a 5 mg/kg/día. La perfusión se continúa a este nivel de dosis durante el periodo postrasplante inmediato hasta 2 semanas, antes de cambiar a la terapia de mantenimiento oral con Sandimmun Neoral a la dosis diaria de 12,5 mg/kg aproximadamente, administrada dividida en 2 dosis. El tratamiento de mantenimiento se debe continuar durante al menos 3 meses (y preferiblemente durante 6 meses) antes de disminuir gradualmente la dosis hasta cero al año después del trasplante. Si Sandimmun Neoral se utiliza para iniciar el tratamiento, la dosis diaria recomendada es de 12,5 a 15 mg/kg administrada dividida en 2 dosis, empezando el día antes del trasplante. En presencia de alteraciones gastrointestinales, que podrían disminuir la absorción, pueden ser necesarias dosis más elevadas de Sandimmun Neoral, o bien, el uso de tratamiento con Sandimmun intravenoso. En algunos pacientes, aparece la EICH tras la interrupción del tratamiento con ciclosporina, pero normalmente responde favorablemente al reinstaurarse el tratamiento. En estos casos, se debe administrar una dosis de carga oral inicial de 10 a 12,5 mg/kg, seguido por una administración oral diaria de la dosis de mantenimiento que se había encontrado previamente como satisfactoria. Para el tratamiento de la EICH leve crónica, se deben usar dosis más bajas de Sandimmun Neoral. Otras indicaciones distintas de trasplantes. Cuando utilizamos Sandimmun Neoral en cualquiera de las indicaciones establecidas distintas de trasplantes, se deben tener en cuenta las siguientes normas generales: Antes de iniciar el tratamiento se debe establecer un nivel basal fiable de la función renal mediante, al menos, dos determinaciones. Se puede utilizar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) usando la fórmula MDRD para hacer una estimación de la función renal en adultos y se debe usar una fórmula adecuada en niños para valorar la TFGe en pacientes pediátricos. Debido a que Sandimmun Neoral puede ocasionar deterioro de la función renal, es preciso controlar frecuentemente la función renal. Se debe reducir la dosis de Sandimmun Neoral en un 25-50% si la TFGe disminuye en más del 25% por debajo del nivel basal en más de una determinación. Si el descenso del TFGe en relación al nivel basal está por encima del 35%, se debe considerar una reducción posterior de la dosis de Sandimmun Neoral. Estas recomendaciones son válidas incluso si los valores de los pacientes todavía se encuentran dentro del intervalo normal del laboratorio. Si la reducción de dosis no consigue mejorar la TFGe en un mes, se debe interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Es necesario monitorizar con regularidad la presión sanguínea. Antes de iniciar el tratamiento se requiere la determinación de la bilirrubina y de los parámetros que valoran la función hepática y se recomienda una monitorización estrecha durante el tratamiento. Es aconsejable la determinación de los lípidos séricos, potasio, magnesio y ácido úrico antes del tratamiento y periódicamente durante el mismo. La monitorización ocasional de los niveles de ciclosporina en sangre puede ser relevante en indicaciones distintas de trasplantes, p. ej. cuando Sandimmun Neoral se administra conjuntamente con sustancias que pueden interferir con la farmacocinética de ciclosporina, o en el caso de una respuesta clínica anormal (p. ej. falta de eficacia o aumento de intolerancia al fármaco, como es la disfunción renal). La vía de administración normal es la vía oral. Si se utiliza el concentrado para solución para perfusión, se debe prestar una cuidadosa atención para administrar una dosis intravenosa adecuada que corresponda a la dosis oral. Se recomienda consultar con un médico con experiencia en el uso de ciclosporina. Excepto en pacientes con uveítis endógena con riesgo de pérdida de visión y en niños con síndrome nefrótico, la dosis diaria total no debe ser nunca superior a 5 mg/kg. En el tratamiento de mantenimiento se debe determinar individualmente la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Se debe interrumpir el tratamiento con Samdimmun Neoral en aquellos pacientes en los que, en el tiempo determinado (para información específica ver a continuación), no se alcanza una respuesta adecuada o la dosis eficaz no es compatible con las guías de seguridad establecidas. Uveítis endógena Para inducir la remisión, inicialmente se recomienda administrar una dosis oral de 5 mg/kg/día dividida en 2 dosis, hasta conseguir la remisión de la inflamación uveal activa y la mejoría de la agudeza visual. En casos refractarios, la dosis se puede aumentar hasta 7 mg/kg/día durante un periodo de tiempo limitado. En aquellos casos en los que la administración de Sandimmun Neoral en monoterapia, a las dosis recomendadas resulte insuficiente, se puede añadir un tratamiento sistémico con corticoides a dosis diarias de 0,2 a 0,6 mg/kg de prednisona o equivalente para alcanzar la remisión inicial o impedir las crisis inflamatorias oculares. Después de 3 meses, la dosis de corticosteroides se puede reducir a la dosis mínima eficaz. En el tratamiento de mantenimiento, se debe reducir lentamente la dosis a la mínima eficaz, la cual durante las fases de remisión, no debe exceder los 5 mg/kg/día. Antes de usar los inmunosupresores se deben descartar las causas infecciosas de la uveítis. Síndrome nefrótico. Para inducir la remisión, la dosis diaria recomendada se administra dividida en dos dosis orales. Si la función renal (excepto en caso de proteinuria) es normal, se recomienda la siguiente dosis diaria: - adultos: 5 mg/kg. - niños: 6 mg/kg. En pacientes con función renal insuficiente, la dosis inicial no debe sobrepasar los 2,5 mg/kg/día. Si el efecto de Sandimmun Neoral en monoterapia no es satisfactorio, se recomienda la combinación de Sandimmun Neoral con dosis bajas de corticoides por vía oral, especialmente en pacientes esteroides-resistentes. El tiempo de mejora varia entre 3 y 6 meses dependiendo del tipo de glomerulopatía. Si no se observa mejoría después de este periodo de tiempo, se debe interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral. La dosis se debe ajustar individualmente según la eficacia (proteinuria) y seguridad, pero no debe sobrepasar los 5 mg/kg/día en adultos y los 6 mg/kg/día en niños. En el tratamiento de mantenimiento, se debe reducir lentamente la dosis a la dosis mínima eficaz. Artritis reumatoide. Durante las 6 primeras semanas de tratamiento la dosis recomendada es de 3 mg/kg/día administrada por vía oral y dividida en dos dosis. Si el efecto no es suficiente, se puede aumentar gradualmente la dosis diaria hasta que la tolerancia lo permita, pero no se deben sobrepasar los 5 mg/kg/día. Para lograr la eficacia completa se pueden necesitar hasta 12 semanas de tratamiento con Sandimmun Neoral. En el tratamiento de mantenimiento, la dosis se debe ajustar de forma individual hasta el nivel mínimo efectivo, según la tolerancia de cada paciente. Sandimmun Neoral se puede administrar en combinación con dosis bajas de corticoides y/o fármacos antiinflamatorios no-esteroideos (AINEs) (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Sandimmun Neoral también se puede combinar semanalmente con dosis bajas de metotrexato en pacientes que responden insuficientemente a metotrexato solo, utilizando inicialmente 2,5 mg/kg/día de Sandimmun Neoral, divididos en dos dosis, con la opción de incrementar la dosis hasta que la tolerancia lo permita. Psoriasis. El tratamiento con Sandimmun Neoral se debe iniciar por médicos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la psoriasis. Debido a la variabilidad de este proceso, el tratamiento se debe individualizar. Para inducir la remisión, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg/kg/día administrada vía oral dividida en dos dosis. Si pasado 1 mes no se observa mejoría, la dosis diaria puede aumentarse gradualmente, pero sin exceder los 5 mg/kg/día. Se debe interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes en los que no se pueda lograr una respuesta suficiente de las lesiones psoriásicas durante 6 semanas con 5 mg/kg/día o en los que la dosis efectiva no sea compatible con las normas de seguridad establecidas (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Dosis iniciales de 5 mg/kg/día están justificadas sólo en aquellos pacientes en los que se precise una rápida mejoría. Se debe interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral cuando se obtenga una respuesta satisfactoria, y se debe reiniciar el mismo en la recidiva subsiguiente, a la dosis previa eficaz. En algunos pacientes puede ser necesaria una terapia de mantenimiento. En el tratamiento de mantenimiento, la dosis debe ajustarse de forma individual al nivel mínimo efectivo, y no debe sobrepasar los 5 mg/kg/día. Dermatitis atópica. El tratamiento con Sandimmun Neoral se debe iniciar por médicos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica. Debido a la variabilidad de este proceso, el tratamiento se debe individualizar. La dosis diaria recomendada oscila entre 2,5 y 5 mg/kg repartida en dos dosis por vía oral. Si con una dosis inicial de 2,5 mg/kg/día no se alcanza una respuesta satisfactoria en dos semanas de tratamiento, la dosis diaria se puede incrementar rápidamente hasta un máximo de 5 mg/kg. En casos muy graves es más probable que se produzca un control rápido y adecuado de la enfermedad, con dosis de inicio de 5 mg/kg/día. En cuanto se obtenga una respuesta satisfactoria, se debe reducir gradualmente la dosis y, siempre que sea posible, interrumpir el tratamiento con Sandimmun Neoral, debiéndose reiniciar el mismo en la recidiva subsiguiente. Si bien 8 semanas de terapia pueden ser suficientes para conseguir el aclaramiento de las lesiones, el tratamiento de hasta 1 año de duración ha mostrado ser eficaz y bien tolerado, siempre que se sigan las instrucciones de monitorización. Conversión de Sandimmun a Sandimmun Neoral. Los datos disponibles indican que después de una conversión 1:1 de Sandimmun a Sandimmun Neoral, las concentraciones mínimas de ciclosporina en sangre total son comparables. Sin embargo, en algunos pacientes se pueden obtener concentraciones máximas (Cmax) más elevadas y un aumento de la exposición a la sustancia activa (AUC). En un pequeño porcentaje de pacientes, estos cambios son más marcados y pueden ser de significancia clínica. Además, la absorción de ciclosporina del Sandimmun Neoral es menos variable y la correlación entre concentraciones mínimas de ciclosporina y exposición (en términos de AUC) son más consistentes que con Sandimmun. Debido a que la conversión de Sandimmun a Sandimmun Neoral puede dar como resultado una mayor exposición a ciclosporina, se deben tener en cuenta las siguientes normas: En pacientes trasplantados, Sandimmun Neoral se debe iniciar a la misma dosis diaria que se utilizó previamente con Sandimmun. Se deben monitorizar las concentraciones mínimas de Ciclosporina en sangre total inicialmente entre 4 y 7 días después de la conversión a Sandimmun Neoral. Además, los parámetros clínicos de seguridad tales como función renal y presión sanguínea, se deben monitorizar durante los primeros 2 meses después de la conversión. Si los niveles plasmáticos mínimos de ciclosporina están más allá del intervalo terapéutico y/o si se produce empeoramiento de los parámetros clínicos de seguridad, la dosis se debe ajustar adecuadamente. En pacientes tratados para otras indicaciones distintas de trasplante, Sandimmun Neoral se debe iniciar con la misma dosis diaria que la utilizada con Sandimmun. Dos, 4 y 8 semanas después de la conversión, se debe monitorizar la función renal y la presión sanguínea. Si la presión sanguínea excede significativamente el nivel preconversión o si la TFGe disminuye en más del 25% por debajo del valor medido antes del tratamiento con Sandimmun en más de una determinación, se debe reducir la dosis (ver también “Precauciones adicionales” en la sección 4.4). En el caso de toxicidad inesperada o ineficacia de ciclosporina, se deben monitorizar también los niveles mínimos en sangre. Conversión entre diferentes formulaciones de ciclosporina oral. La conversión de una formulación de ciclosporina oral a otra debe realizarse bajo la supervisión de un médico, incluyendo monitorización de los niveles plasmáticos de ciclosporina en pacientes trasplantados. Poblaciones especiales. Pacientes con insuficiencia renal. Todas las indicaciones. La ciclosporina sufre una eliminación renal mínima y su farmacocinética no se ve ampliamente afectada por la insuficiencia renal. Sin embargo, debido a su potencial nefrotóxico (ver sección “Reacciones adversas”), se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Otras indicaciones distintas de trasplantes. Con excepción de los pacientes tratados para síndrome nefrótico, los pacientes con función renal insuficiente no deben recibir ciclosporina (ver subsección sobre precauciones adicionales en otras indicaciones distintas a trasplantes en la sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En los pacientes con síndrome nefrótico con función renal insuficiente, la dosis inicial no debe ser superior a 2,5 mg/kg/día. Pacientes con insuficiencia hepática. La ciclosporina se metaboliza ampliamente por el hígado. En pacientes con insuficiencia hepática se puede observar un incremento en la exposición a ciclosporina de 2 a 3 veces aproximadamente. En pacientes con insuficiencia hepática grave puede ser necesaria una reducción de la dosis para mantener los niveles plasmáticos dentro del intervalo recomendado (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”) y se recomienda monitorizar los niveles sanguíneos de ciclosporina hasta alcanzar niveles estables. Población pediátrica. Los ensayos clínicos han incluido niños a partir de 1 año de edad. En varios ensayos, los pacientes pediátricos necesitaron y toleraron dosis más elevadas de ciclosporina por kg de peso corporal que las utilizadas en adultos. No se puede recomendar el uso de Sandimmun Neoral en niños para las otras indicaciones distintas de trasplantes, a excepción del síndrome nefrótico (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Población de edad avanzada (a partir de 65 años). La experiencia con Sandimmun Neoral en pacientes de edad avanzada es limitada. En los ensayos clínicos de artritis reumatoide con ciclosporina, los pacientes a partir de 65 años, fue más probable que desarrollasen hipertensión sistólica bajo tratamiento, y más probable que mostrasen aumentos de creatinina sérica ≥50% por encima del valor basal después de 3-4 meses de tratamiento. La selección de la dosis para un paciente de edad avanzada se debe realizar con precaución, normalmente empezando por el límite inferior del intervalo de dosis, puesto que presentan una mayor frecuencia de la función hepática, renal o cardiaca disminuida, así como por la existencia de enfermedades u otros tratamientos concomitantes y una mayor susceptibilidad para sufrir procesos infecciosos. Forma de administración. Via oral. Las cápsulas de Sandimmun Neoral se deben tragar enteras. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Combinación con productos que contienen Hypericum perforatum (hierba de San Juan) (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Combinación con medicamentos que son sustratos de la bomba de flujo multifármaco glicoproteína-P o de las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (PTAO) y para los cuales las concentraciones plasmáticas elevadas están asociadas con reacciones adversas graves y/o amenazantes para la vida, p.ej. bosentán, dabigatrán etexilato y aliskirén (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Supervisión médica. Sandimmun Neoral se debe prescribir sólo por médicos con experiencia en terapia inmunosupresora y que puedan realizar un seguimiento adecuado, que incluya examen físico completo regular, monitorización de la presión arterial y control de los parámetros de seguridad de laboratorio. Los pacientes trasplantados tratados con este medicamento se deben controlar en centros asistenciales debidamente equipados para ello y que cuenten con personal sanitario experimentado. El médico responsable del tratamiento de mantenimiento debe recibir la información completa para el seguimiento del paciente. Linfomas y otros cánceres. Al igual que otros inmunosupresores, la ciclosporina incrementa el riesgo de desarrollar linfomas y otras patologías malignas, particularmente en la piel. Este aumento de riesgo parece estar más relacionado con el grado y duración de la inmunosupresión que con el uso de fármacos específicos. Por lo tanto, se debe utilizar con precaución un régimen de tratamiento que incluya inmunosupresores múltiples (incluido ciclosporina) ya que puede dar lugar a alteraciones linfoproliferativas y a tumores de órganos sólidos, algunos con pronóstico fatal. Visto el riesgo potencial de sufrir cáncer de piel, los pacientes tratados con Sandimmun Neoral, en particular aquellos tratados para psoriasis o dermatitis atópica, deben evitar el exceso de exposición solar sin protección y no deben recibir de forma concomitante irradiación ultravioleta B o fotoquimioterapia PUVA. Infecciones. Al igual que otros inmunosupresores, la ciclosporina predispone a los pacientes al desarrollo de diversas infecciones bacterianas, fúngicas, parasitarias y víricas, a menudo con patógenos oportunistas. En pacientes tratados con ciclosporina, se ha observado la activación de infecciones por poliomavirus latentes que pueden conducir a nefropatía asociada a poliomavirus (NAPV), especialmente a nefropatía por virus BK (BKVN), o a leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada al virus JC. Estas situaciones están a menudo relacionadas con una carga inmunosupresora total elevada y se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial en pacientes inmunosuprimidos con deterioro de la función renal o síntomas neurológicos. Se han notificado desenlaces graves y/o fatales. Se deben emplear estrategias profilácticas y terapéuticas efectivas, particularmente en pacientes sometidos a un tratamiento inmunosupresor múltiple a largo plazo. Toxicidad renal. Una complicación frecuente y potencialmente grave que puede aparecer durante el tratamiento con Sandimmun Neoral es un aumento de la creatinina y urea séricas. Estos cambios funcionales son dosis-dependientes e inicialmente reversibles y responden generalmente a una reducción de la dosis. Durante el tratamiento a largo plazo, algunos pacientes pueden desarrollar cambios estructurales en el riñón (por ej. fibrosis intersticial), los cuales, en pacientes trasplantados de riñón, se deben diferenciar de los cambios debidos a un rechazo crónico. Se requiere, por lo tanto, una monitorización frecuente de la función renal, de acuerdo con la guías locales para la indicación en cuestión (ver secciones “Posología y forma de administración” y “Reacciones adversas”). Hepatotoxicidad. Sandimmun Neoral puede asimismo provocar aumentos reversibles, dosis-dependientes de la bilirrubina sérica y de los enzimas hepáticos (ver sección “Reacciones adversas”). Se han obtenido informes espontáneos y requeridos de hepatotoxicidad y lesión hepática incluyendo colestasis, ictericia, hepatitis e insuficiencia hepática en pacientes tratados con ciclosporina. La mayoría de los informes incluyeron pacientes con comorbilidades significativas, estados subyacentes y otros factores de confusión incluyendo complicaciones infecciosas y tratamientos concomitantes con potencial hepatotóxico. En algunos casos, principalmente en pacientes trasplantados, se ha notificado desenlace fatal (ver sección “Reacciones adversas”). Se requiere una estrecha monitorización de los parámetros que evalúan la función hepática y los valores anormales pueden precisar una reducción de la dosis (ver sección “Posología y forma de administración”). Población de edad avanzada (a partir de 65 años). En pacientes de edad avanzada, se debe prestar especial atención a la monitorización de la función renal. Monitorización de los niveles de ciclosporina (ver sección “Posología y forma de administración”). Cuando se administra Sandimmun Neoral a pacientes trasplantados, la monitorización rutinaria de los niveles plasmáticos de ciclosporina es una medida importante de seguridad. Para determinar los niveles de ciclosporina en sangre total, es preferible el uso de anticuerpos monoclonales específicos (determinación del principio activo inalterado); aunque se puede determinar asimismo mediante el método de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), que también determina el principio activo inalterado. Si la determinación se realiza en plasma o suero, se debe seguir un protocolo de separación estándar (tiempo y temperatura). Para la monitorización inicial de los pacientes con trasplante de hígado se debe utilizar los anticuerpos monoclonales específicos o se realizarán mediciones paralelas mediante anticuerpos monoclonales específicos y no específicos para asegurar una inmunosupresión adecuada. En pacientes no trasplantados, se recomienda la determinación ocasional de los niveles plasmáticos de ciclosporina, p. ej. cuando Sandimmun Neoral se administra conjuntamente con sustancias que pueden interferir con la farmacocinética de ciclosporina, o en el caso de una respuesta clínica inusual (p.ej. falta de eficacia o mayor intolerancia al fármaco como es el caso de disfunción renal). Se debe tener en cuenta que la concentración de ciclosporina en sangre, plasma o suero es sólo uno de los factores que contribuyen a la valoración del estado clínico del paciente. Los resultados, pues, sólo deben servir como una guía de tratamiento en el contexto de otros parámetros clínicos y de laboratorio. Hipertensión. Es necesario realizar con regularidad una monitorización de la presión sanguínea durante el tratamiento con Sandimmun Neoral. Si se desarrolla hipertensión, se debe instaurar un tratamiento antihipertensivo adecuado. Se debe dar preferencia a un agente antihipertensivo que no interfiera con la farmacocinética de ciclosporina, p.ej. isradipino (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Aumento de los lípidos en sangre. Debido a que se ha descrito que Sandimmun Neoral induce a un aumento ligero y reversible de los lípidos sanguíneos, se recomienda realizar determinaciones de lípidos antes del tratamiento y un mes después de iniciado el mismo. En caso de que se detecte un aumento de los lípidos sanguíneos se debe valorar una restricción de las grasas en la dieta y si es necesario, una reducción de la dosis de Sandimmun Neoral. Hiperpotasemia. La ciclosporina incrementa el riesgo de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con disfunción renal. Se requiere asimismo precaución cuando la ciclosporina se administra conjuntamente con fármacos ahorradores de potasio (p.ej. diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II) o fármacos que contienen potasio, así como en pacientes sometidos a una dieta rica en potasio. En estas situaciones se recomienda controlar los niveles de potasio. Hipomagnesemia. La ciclosporina incrementa el aclaramiento del magnesio. Esto puede producir hipomagnesemia sintomática, especialmente en el periodo peri-trasplante. Por lo tanto, se recomienda controlar los niveles séricos de magnesio en el periodo peri-trasplante, particularmente en presencia de síntomas/signos neurológicos. Si se considera necesario, se debe administrar un suplemento de magnesio. Hiperuricemia. Es necesario prestar atención en pacientes con hiperuricemia. Vacunas vivas atenuadas. Durante el tratamiento con ciclosporina, la vacunación puede ser menos eficaz. Se debe evitar el uso de vacunas vivas atenuadas (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Interacciones. Se debe prestar atención cuando se administra conjuntamente ciclosporina con fármacos que incrementan o disminuyen sustancialmente las concentraciones plasmáticas de ciclosporina, mediante la inhibición o inducción del CYP3A4 y/o glicoproteína-P (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Se debe monitorizar la toxicidad renal cuando se comienza la administración de ciclosporina junto con sustancias activas que incrementan los niveles de ciclosporina o con sustancias que exhiben sinergia nefrotóxica (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Se debe evitar el uso concomitante de ciclosporina y tacrolimús (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). La ciclosporina es un inhibidor del CYP3A4, de la bomba de flujo multifármaco glicoproteína-P y de las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (PTAO), y puede incrementar los niveles plasmáticos de medicaciones concomitantes que son sustrato de esta enzima y/o transportador. Se debe prestar atención cuando se administra conjuntamente ciclosporina con estos fármacos o bien evitar el uso conjunto de los mismos (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). La ciclosporina incrementa la exposición a los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Cuando se administra conjuntamente con ciclosporina, se debe reducir la dosis de las estatinas y se debe evitar el uso concomitante de ciertas estatinas de acuerdo con las recomendaciones de sus Fichas Técnicas. Es necesario interrumpir temporalmente o discontinuar el tratamiento con estatinas en pacientes con signos y síntomas de miopatía o en aquellos con factores de riesgo de predisposición a daño renal grave, incluyendo insuficiencia renal, secundaria a rabdomiolisis (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Tras la administración concomitante de ciclosporina y lercanidipino, el AUC de lercanidipino se incrementó en tres veces y el de ciclosporina en un 21%. Por lo tanto, se debe evitar la combinación simultánea de ciclosporina y lercanidipino. La administración de ciclosporina 3 horas después de lercanidipino no produce cambios en el AUC de lercanidipino, sin embargo, el AUC de ciclosporina aumentó en un 27%. Por lo tanto, esta combinación se debe administrar con precaución con un intervalo de 3 horas como mínimo. Excipientes especiales: Aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado. Sandimmun Neoral puede producir molestias de estómago y diarrea porque contiene aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado. Excipientes especiales: Etanol. Sandimmun Neoral contiene aproximadamente 12% de etanol en volumen (alcohol). Una dosis de 500 mg de Sandimmun Neoral contiene 500 mg de etanol, equivalente a cerca de 15 ml de cerveza o 5 ml de vino. Este medicamento es perjudicial para personas que padecen alcoholismo. El contenido en alcohol debe tenerse en cuenta en el caso de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, niños y poblaciones de alto riesgo,

como pacientes con enfermedades hepáticas o epilepsia. Precauciones adicionales en otras indicaciones distintas de trasplantes. No se deben tratar con ciclosporina los pacientes con función renal insuficiente (excepto pacientes con síndrome nefrótico con un grado permisible de insuficiencia renal), hipertensión no controlada, infecciones no controladas, o cualquier tipo de cáncer. Antes de iniciar el tratamiento se debe establecer una valoración basal fiable de la función renal mediante dos determinaciones de la TFGe, como mínimo. Se debe valorar frecuentemente la función renal durante el tratamiento para permitir un ajuste de dosis (ver sección “Posología y forma de administración”). Precauciones adicionales en uveítis endógena. Sandimmun Neoral se debe administrar con precaución en pacientes con síndrome de Behcet neurológico. Se debe monitorizar cuidadosamente el estado neurológico de estos pacientes. Existe experiencia limitada con el uso de Sandimmun Neoral en niños con uveítis endógena. Precauciones adicionales en síndrome nefrótico. Los pacientes con la función renal anormal en el valor de basal se deben tratar inicialmente con 2,5 mg/kg/día y se deben monitorizar cuidadosamente. En algunos pacientes puede resultar difícil detectar una disfunción renal inducida por Sandimmun Neoral debido a cambios de la función renal relacionados con el propio síndrome nefrótico. Esto explica que en raras ocasiones las alteraciones renales estructurales asociadas con Sandimmun Neoral hayan sido observadas sin incrementos de la creatinina sérica. Se debe considerar la biopsia renal en pacientes con nefropatía de cambios mínimos dependiente de los esteroides, en los que la terapia con Sandimmun Neoral se ha mantenido durante más de 1 año. En pacientes con síndrome nefrótico tratados con inmunosupresores (incluido ciclosporina), se ha notificado ocasionalmente la aparición de cáncer (incluido linfoma de Hodgkin). Precauciones adicionales en artritis reumatoide. Después de 6 meses de tratamiento, es necesario valorar la función renal cada 4 a 8 semanas dependiendo de la estabilidad de la enfermedad y de las comedicaciones y enfermedades concomitantes. Son necesarios controles más frecuentes cuando se incrementa la dosis de Sandimmun Neoral o cuando se inicia un tratamiento concomitante con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o se incrementan sus dosis. También puede ser necesaria la interrupción del tratamiento con Sandimmun Neoral si la hipertensión desarrollada durante el mismo no se puede controlar con una terapia adecuada. Al igual que con otros tratamientos inmunosupresores a largo plazo, se debe tener en cuenta un mayor riesgo de alteraciones linfoproliferativas. Se debe tener especial precaución si Sandimmun Neoral se utiliza en combinación con metotrexato debido a la sinergia nefrotóxica. Precauciones adicionales en psoriasis. Se recomienda la interrupción del tratamiento con Sandimmun Neoral si la hipertensión desarrollada durante el mismo no se puede controlar con una terapia adecuada. Los pacientes de edad avanzada se deben tratar únicamente en presencia de psoriasis incapacitante, y se debe prestar especial atención a la monitorización de la función renal. Se dispone de experiencia limitada con el uso de Sandimmun Neoral en niños con psoriasis. Se ha notificado el desarrollo de cáncer (en particular de piel) en pacientes psoriásicos que están en tratamiento con ciclosporina, así como en pacientes que recibieron una terapia convencional inmunosupresora. Antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun Neoral se debe realizar una biopsia de las lesiones cutáneas atípicas de la psoriasis en las que se sospeche malignidad o premalignidad. Los pacientes con alteraciones malignas o premalignas en la piel sólo se deben tratar con Sandimmun Neoral después de recibir tratamiento adecuado de tales lesiones y siempre que no exista otra opción terapéutica. Algunos pacientes psoriásicos tratados con Sandimmun Neoral desarrollaron procesos linfoproliferativos, los cuales respondieron a una interrupción inmediata del fármaco. Los pacientes tratados con Sandimmun Neoral no deben recibir de forma concomitante irradiación ultravioleta B o fotoquimioterapia PUVA. Precauciones adicionales en dermatitis atópica. Se recomienda la interrupción del tratamiento con Sandimmun Neoral si la hipertensión desarrollada durante el mismo no se puede controlar con una terapia adecuada. La experiencia con Sandimmun Neoral en niños con dermatitis atópica es limitada. Los pacientes de edad avanzada se deben tratar únicamente en caso de dermatitis atópica incapacitante, y se debe prestar especial atención a la monitorización de la función renal. La linfadenopatía benigna está generalmente asociada a las erupciones en la dermatitis atópica, y desaparece invariablemente de forma espontánea o con la mejora general de la enfermedad. La linfadenopatía observada en el tratamiento con ciclosporina se debe monitorizar regularmente. Si la linfadenopatía persiste a pesar de la mejora en la enfermedad, se debe examinar mediante biopsia como medida preventiva, con la finalidad de garantizar la ausencia de linfoma. Las infecciones activas por herpes simplex deben estar curadas antes de iniciar el tratamiento con Sandimmun Neoral, pero no es necesariamente una razón para interrumpir el tratamiento en caso de que aparezca durante el mismo, excepto si se trata de una infección grave. Las infecciones de la piel por Staphylococcus aureus no son una contraindicación absoluta para el tratamiento con Sandimmun Neoral, pero deben ser controladas con agentes antibacterianos apropiados. Se debe evitar el tratamiento con eritromicina oral, ya que se tiene constancia de que posee potencial para incrementar la concentración de ciclosporina en sangre (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Si no hay alternativa, se recomienda una monitorización estricta de los niveles de ciclosporina en sangre, de la función renal y de los efectos secundarios de ciclosporina. Los pacientes tratados con Sandimmun Neoral no deben recibir de forma concomitante irradiación ultravioleta B o fotoquimioterapia PUVA. Uso pediátrico en otras indicaciones distintas de trasplantes. Excepto para el tratamiento de síndrome nefrótico, no se dispone de experiencia adecuada con Sandimmun Neoral. No se recomienda su uso en niños menores de 16 años de edad para otras indicaciones distintas de trasplantes, a excepción del síndrome nefrótico. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Interacciones con otros medicamentos. De los fármacos que se ha notificado interaccionan con ciclosporina, se describen a continuación aquellos cuyas interacciones están adecuadamente justificadas y se considera que tienen implicaciones clínicas. Se conoce la existencia de varios fármacos que aumentan o disminuyen los niveles plasmáticos o en sangre total de ciclosporina mediante inhibición o inducción de los enzimas que intervienen en el metabolismo de ciclosporina, en concreto del CYP3A4. La ciclosporina es también un inhibidor del CYP3A4, de la bomba de flujo multifármaco glicoproteína-P y de las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (PTAO) y puede incrementar los niveles plasmáticos de fármacos administrados concomitantemente que son sustrato de este enzima y/o transportador. Medicamentos de los que se tiene constancia de que reducen o incrementan la biodisponibilidad de ciclosporina: En pacientes trasplantados se requiere la determinación frecuente de los niveles de ciclosporina y, si es necesario, se ajusta la dosis de la misma, particularmente durante la introducción o retirada de otros tratamientos concomitantes. En pacientes no trasplantados la relación entre la concentración sanguínea y los efectos clínicos está menos establecida. Si se conoce que se administran concomitantemente medicamentos que incrementan los niveles de ciclosporina, puede ser más apropiada una valoración frecuente de la función renal y una monitorización cuidadosa de las reacciones adversas relacionadas con ciclosporina, que la determinación de los niveles plasmáticos. Fármacos que disminuyen los niveles de ciclosporina. Es de esperar que todos los inductores del CYP3A4 y/o glicoproteína-P disminuyan los niveles de ciclosporina. Ejemplos de fármacos que disminuyen los niveles de ciclosporina: Barbitúricos, carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína; nafcilina, sulfadimidina intravenosa, probucol, orlistat, Hypericum perforatum (hierba de San Juan), ticlopidina, sulfinpirazona, terbinafina, bosentán. No se deben utilizar concomitantemente los productos que contienen Hypericum perforatum (hierba de San Juan) con Sandimmun Neoral debido al riesgo de disminución de los niveles sanguíneos de ciclosporina y, por consiguiente, de su efecto (ver sección “Contraindicaciones”). La rifampicina induce el metabolismo intestinal y hepático de la ciclosporina. Puede ser necesario aumentar la dosis de ciclosporina de 3 a 5 veces durante la coadministración. La octreótida disminuye la absorción oral de ciclosporina y puede ser necesario un aumento del 50% de la dosis de ciclosporina o un cambio a la administración intravenosa. Fármacos que aumentan los niveles de ciclosporina. Es de esperar que todos los inhibidores del CYP3A4 y/o glicoproteína-P aumenten los niveles de ciclosporina. Ejemplos: Nicardipino, metoclopramida, anticonceptivos orales, metilprednisolona (dosis elevada), alopurinol, ácido cólico y derivados, inhibidores de la proteasa, imatinib, colchicina, nefazodona. Antibióticos macrólidos: La eritromicina puede aumentar la exposición a ciclosporina entre 4 a 7 veces, produciendo a veces nefrotoxicidad. Se ha notificado que la claritromicina duplica la exposición de ciclosporina. La azitromicina aumenta los niveles de ciclosporina en un 20% aproximadamente. Antifúngicos azólicos: Ketoconazol, fluconazol, itraconazol y voriconazol pueden más que duplicar la exposición a ciclosporina. El verapamilo aumenta la concentración plasmática de ciclosporina entre 2 a 3 veces. La administración concomitante con telaprevir da como resultado un aumento de 4,64 veces aproximadamente la dosis normalizada de exposición a ciclosporina (AUC). La amiodarona aumenta sustancialmente la concentración plasmática de ciclosporina conjuntamente con un aumento de la creatinina sérica. Esta interacción se puede producir durante un largo periodo de tiempo después de retirar la amiodarona, debido a que su semivida es muy larga (aproximadamente 50 días). Se ha notificado que el danazol aumenta la concentración plasmática de ciclosporina en un 50% aproximadamente. El diltiazem (a dosis de 90 mg/día) puede aumentar la concentración plasmática de ciclosporina hasta un 50%. El imatinib puede aumentar la exposición a ciclosporina y la Cmax en un 20% aproximadamente. Interacción con los alimentos. Se ha notificado que la ingesta concomitante de pomelo y zumo de pomelo aumenta la biodisponibilidad de ciclosporina. Combinaciones con mayor riesgo de nefrotoxicidad. Deberá tenerse precaución cuando se utilice ciclosporina junto con otros fármacos que presentan sinergia nefrotóxica como son: aminoglucósidos (incluidos gentamicina, tobramicina), anfotericina B, ciprofloxacino, vancomicina, trimetoprim (+ sulfametoxazol); derivados del ácido fíbrico (p.ej. bezafibrato, fenofibrato); fármacos antiinflamatorios no esteroideos (incluidos diclofenaco, naproxeno, sulindaco); melfalán, antagonistas del receptor H2 de la histamina (p.ej. cimetidina, ranitidina); metotrexato (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Durante el uso concomitante de un fármaco que puede presentar sinergia nefrotóxica, se debe realizar una monitorización estrecha de la función renal. Si se produce una insuficiencia significativa de la función renal, se debe reducir la dosis del medicamento administrado concomitantemente o considerar un tratamiento alternativo. Se debe evitar el uso concomitante de ciclosporina y tacrolimús debido al riesgo de nefrotoxicidad e interacción farmacocinética vía el CYP3A4 y/o gP-P (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Efectos de la ciclosporina sobre otros fármacos. La ciclosporina es un inhibidor del CYP3A4, de la bomba de flujo multifármaco glicoproteína-P (gp-P) y de las proteínas transportadoras de aniones orgánicos (PTAO). La coadministración de fármacos que son sustratos del CYP3A4, gp-P y PTAO con ciclosporina puede incrementar los niveles plasmáticos de los medicamentos concomitantes que son sustrato de esta enzima y/o transportador. A continuación se describen algunos ejemplos: La ciclosporina puede reducir el aclaramiento de digoxina, colchicina, inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) y etopósido. Si alguno de estos fármacos se administra concomitantemente con ciclosporina, se requiere una observación clínica estrecha con el fin de permitir una detección temprana de las manifestaciones tóxicas de los medicamentos, seguida por una reducción de la dosis o de su retirada. Cuando las estatinas se administran conjuntamente con ciclosporina, se debe reducir la dosis de las mismas y evitar el uso concomitante de ciertas estatinas de acuerdo con las recomendaciones de su Ficha Técnica. En la Tabla 1 se resumen los cambios en la exposición de estatinas utilizadas comúnmente con ciclosporina. El tratamiento con estatina se debe interrumpir o suspender temporalmente en pacientes con signos y síntomas de miopatía o aquellos con factores de riesgo que predispongan a un daño renal grave, incluyendo insuficiencia renal, secundaria a rabdomiolisis. Tabla 1. Resumen de los cambios en la exposición de las estatinas utilizadas comúnmente con ciclosporina. Estatinas. Atorvastatina. Dosis disponibles. 10-80 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 8-10. Estatinas. Simvastatina. Dosis disponibles. 10-80 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 6-8. Estatinas. Fluvastatina. Dosis disponibles. 20-80 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 2-4. Estatinas. Lovastatina. Dosis disponibles. 20-40 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 5-8. Estatinas. Pravastatina. Dosis disponibles. 20-80 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 5-10. Estatinas. Rosuvastatina. Dosis disponibles. 5-40 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 5-10. Estatinas. Pitavastatina. Dosis disponibles. 1-4 mg. Número de veces que cambia la exposición con ciclosporina. 4-6. Se recomienda precaución cuando se administra conjuntamente ciclosporina con lercanidipino (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Tras la administración concomitante de ciclosporina y aliskirén, un sustrato gp-P, la Cmax de aliskirén se incrementó en aproximadamente 2,5 veces y el AUC en aproximadamente 5 veces. Sin embargo, el perfil farmacocinético de la ciclosporina no se vio significativamente alterado. No se recomienda la administración conjunta de ciclosporina y aliskirén (ver sección “Contraindicaciones”). No se recomienda la administración conjunta de dabigatrán etexilato debido a la actividad inhibitoria de la gp-P de la ciclosporina (ver sección “Contraindicaciones”). La administración conjunta de nifedipino con ciclosporina puede producir un incremento en la proporción de hiperplasia gingival, comparado con la observada cuando se administra ciclosporina sola. Se ha observado que el uso concomitante de diclofenaco y ciclosporina produce un incremento significativo en la biodisponibilidad de diclofenaco, con la posible consecuencia de insuficiencia reversible de la función renal. Lo más probable es que el incremento en la biodisponibilidad de diclofenaco sea causado por una reducción de su elevado efecto de primer paso. Si los antiinflamatorios no esteroideos con un bajo efecto de primer paso (p.ej. ácido acetilsalicílico) se administran conjuntamente con ciclosporina, no se espera un incremento de su biodisponibilidad. Se observaron elevaciones de la creatinina sérica en los estudios en los que se utilizaba everolimús o sirolimús en combinación con dosis plenas de ciclosporina para microemulsión. Este efecto a menudo es reversible con la reducción de la dosis de ciclosporina. Everolimús y sirolimús tienen sólo una influencia menor sobre la farmacocinética de ciclosporina. La administración conjunta de ciclosporina, incrementa significativamente los niveles sanguíneos de everolimús y sirolimús. Se requiere precaución para el uso concomitante de fármacos ahorradores de potasio (p.ej. diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II) o fármacos que contienen potasio, ya que pueden producir un aumento significativo del potasio sérico (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). La ciclosporina puede incrementar las concentraciones plasmáticas de repaglinida y por lo tanto, incrementar el riesgo de hipoglucemia. La administración conjunta de bosentán y ciclosporina en voluntarios sanos produjo un incremento de varias veces en la exposición de bosentán y un descenso del 35% en la exposición de ciclosporina. No se recomienda la administración conjunta de ciclosporina con bosentán (ver la subsección descrita anteriormente “Fármacos que disminuyen los niveles de ciclosporina” y la sección “Contraindicaciones”). La administración de dosis múltiple de ambrisentán y ciclosporina en voluntarios sanos resultó en un incremento de 2 veces aproximadamente en la exposición a ambrisentán, mientras que la exposición a ciclosporina se vio marginalmente incrementada (10% aproximadamente). En pacientes oncológicos se observó una exposición significativamente incrementada a los antibióticos antraciclinas (p.ej doxorrubicina, mitoxantrona, daunorrubicina) con la administración conjunta de antibióticos antraciclinas y dosis muy elevadas de ciclosporina. Durante el tratamiento con ciclosporina, la vacunación puede ser menos eficaz; asimismo, se debe evitar el uso de vacunas vivas atenuadas. Población pediátrica. Los estudios de interacción se han realizado únicamente en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción en ratas y conejos. La experiencia con Sandimmun Neoral en mujeres embarazadas es limitada. Las mujeres embarazadas en tratamiento inmunosupresor después del trasplante, incluido ciclosporina y regímenes que contienen ciclosporina, tienen un riesgo de parto prematuro (<37 semanas). Se dispone de datos limitados de niños expuestos intraútero a la ciclosporina, hasta que cumplieron 7 años de edad aproximadamente. En estos niños, la función renal y presión sanguínea fueron normales. Sin embargo, no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas y, por lo tanto, Sandimmun Neoral no se debe utilizar durante el embarazo a no ser que el beneficio potencial para la madre justifique el riesgo potencial para el feto. También se debe tener en cuenta en mujeres embarazadas el contenido en etanol de las formulaciones de Sandimmun Neoral (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Lactancia. La ciclosporina pasa a la leche materna. También se debe tener en cuenta en mujeres en periodo de lactancia el contenido en etanol de las formulaciones de Sandimmun Neoral (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Las madres en tratamiento con Sandimmun Neoral no deben amamantar debido al potencial de Sandimmun Neoral para causar reacciones adversas graves en los lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad. Existen datos limitados acerca del efecto de Sandimmun Neoral sobre la fertilidad en humanos. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No existen datos acerca de los efectos de Sandimmun Neoral sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las principales reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos y asociadas con la administración de ciclosporina incluyen disfunción renal, temblor, hirsutismo, hipertensión, diarrea, anorexia, nauseas y vómitos. La mayoría de las reacciones adversas asociadas con la terapia de ciclosporina son dosis dependiente y responden a una reducción de la dosis. En las diferentes indicaciones el espectro global de reacciones adversas es esencialmente el mismo; existen, sin embargo, diferencias en cuanto a incidencia e intensidad. Debido a que después de un trasplante se requieren dosis iniciales más elevadas y un tratamiento de mantenimiento más prolongado, las reacciones adversas son más frecuentes y normalmente más intensas en pacientes trasplantados que en pacientes tratados para otras indicaciones distintas de trasplantes. Tras la administración intravenosa se han observado reacciones anafilactoides (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Infecciones e infestaciones. Los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, incluido ciclosporina y regímenes que contienen ciclosporina, presentan un mayor riesgo de infecciones (vírica, bacteriana, fúngica, parasitaria) (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Se pueden producir infecciones tanto generalizadas como localizadas. Asimismo, se pueden agravar las infecciones preexistentes y la reactivación de las infecciones por poliomavirus puede conducir a nefropatía asociada a poliomavirus (NAPV) o a leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) asociada al virus JC. Se han notificado desenlaces graves y/o fatales. Neoplasias benignas, malignas e inespecíficas (incluidos quistes y pólipos). Los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor, incluido ciclosporina y regímenes que contienen ciclosporina, presentan un mayor riesgo de desarrollar linfomas o alteraciones linfoproliferativas y otras enfermedades malignas, especialmente de la piel. La frecuencia de cáncer incrementa con la intensidad y duración del tratamiento (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Algunos de ellos pueden ser fatales. Resumen tabulado de reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos. Las reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos (Tabla 1) se enumeran según la clasificación de órganos del sistema MedDRA. Dentro de cada clasificación de órganos del sistema, las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia. Dentro de cada intervalo de frecuencia, se describen en orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa está basada en la siguiente convención (CIOMS III): muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla 1: Reacciones adversas obtenidas de los ensayos clínicos. Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Frecuentes. Leucopenia. Poco frecuentes. Trombocitopenia, anemia. Raras. Síndrome urémico hemolítico, anemia hemolítica microangiopática. Frecuencia no conocida*. Microangiopatía trombótica, púrpura trombocitopénica trombótica. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Muy frecuentes Hiperlipidemia. Frecuentes Hiperglucemia, anorexia, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia. Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuentes. Temblor, cefalea. Frecuentes. Convulsiones, parestesia. Poco frecuentes. Encefalopatía incluyendo Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES), signos y síntomas tales como convulsiones, confusión, desorientación, capacidad de respuesta disminuida, agitación, insomnio, alteraciones de la visión, ceguera cortical, coma, paresia y ataxia cerebelar. Raras. Polineuropatía motora. Muy raras. Edema del disco óptico, incluyendo papiloedema, con posible deterioro visual secundario a una hipertensión intracranea. Frecuencia no conocida*. Migraña. Trasnornos vasculares. Muy frecuentes. Hipertensión. Frecuentes. Rubor. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes. Nauseas, vómitos, malestar/dolor abdominal, diarrea, hiperplasia gingival, úlcera péptica. Raras. Pancreatitis. Trastornos hepatobiliares. Frecuente. Función hepática anormal (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Frecuencia no conocida*. Hepatotoxicidad y lesión hepática incluyendo colestasis, ictericia, hepatitis e insuficiencia hepática con algún desenlace fatal (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Muy frecuentes. Hirsutismo. Frecuentes. Acné, hipertricosis. Poco frecuentes. Erupción cutánea alérgica. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes. Mialgia, calambres musculares. Raras. Debilidad muscular, miopatía. Trastornos renales y urinarios. Muy frecuentes. Disfunción renal (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Trastornos del aparato reproductor y de la mama. Raras. Alteración menstrual, ginecomastia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Frecuentes. Pirexia, fatiga. Poco frecuentes. Edema, aumento de peso. * Reacciones adversas notificadas a partir de la experiencia poscomercialización donde la frecuencia de reacciones adversas no es conocida debido a la falta de un denominador real. Otras reacciones adversas a partir de la experiencia poscomercialización. Se han obtenido informes espontáneos y requeridos de hepatotoxicidad y lesión hepática incluyendo colestasis, ictericia, hepatitis e insuficiencia hepática en pacientes tratados con ciclosporina. La mayoría de los informes incluyeron pacientes con comorbilidades significativas, estados subyacentes y otros factores de confusión que incluyen complicaciones infecciosas y tratamientos concomitantes con otros medicamentos con potencial hepatotóxico. En algunos casos, principalmente en pacientes trasplantados, se ha notificado desenlace fatal (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Nefrotoxicidad aguda y crónica. Los pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la calcineurina (ICN), incluido ciclosporina y regímenes que contienen ciclosporina, presentan un mayor riesgo de nefrotoxicidad aguda o crónica. Ha habido informes de ensayos clínicos y de la experiencia poscomercialización que establecen la asociación con el uso de Sandimmun Neoral. Casos de nefrotoxicidad aguda reportaron trastornos de la homeostasis de iones, tales como hiperpotasemia, hipomagnesemia e hiperuricemia. Casos reportando cambios morfológicos crónicos, que incluyen hialinosis arteriolar, atrofia tubular y fibrosis intersticial (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Población pediátrica. Los ensayos clínicos han incluido niños desde 1 año de edad utilizando dosis de ciclosporina estándar con un perfil de seguridad comparable a adultos. Sobredosis. La DL50 vía oral de ciclosporina es de 2.329 mg/kg en ratones, 1.480 mg/kg en ratas y >1.000 mg/kg en conejos. La DL50 vía intravenosa es de 148 mg/kg en ratones, 104 mg/kg en ratas, y 46 mg/kg en conejos. Síntomas. La experiencia con sobredosis aguda de ciclosporina es limitada. Se han tolerado dosis orales de ciclosporina de hasta 10 g (150 mg/kg aproximadamente) con consecuencias clínicas relativamente menores, tales como, vómitos, somnolencia, cefalea, taquicardia y, en pocos pacientes, insuficiencia reversible de la función renal, moderadamente grave. Sin embargo, se han notificado síntomas graves de intoxicación tras una sobredosis parenteral accidental con ciclosporina en neonatos prematuros. Tratamiento. En todos los casos de sobredosis, se deben seguir medidas de soporte generales y aplicar tratamientos sintomáticos. Durante las primeras horas después de la ingesta oral puede ser útil la emesis forzada y el lavado gástrico. La ciclosporina no es dializable en gran medida y no se aclara bien mediante hemoperfusión con carbón. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Sandimmun Neoral 25 mg: Contenido de la cápsula. Alfa-tocoferol. Etanol anhidro. Propilenglicol. Mono-di-triglicéridos de aceite de maíz. Hidroxiestearato de macrogolglicerol / aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado. Cubierta de la cápsula. Óxido de hierro negro (E172). Dióxido de titanio (E171). Glicerol 85%. Propilenglicol. Gelatina. Impresión. Ácido carmínico (E120). Sandimmun Neoral 50 mg: Contenido de la cápsula. Alfa-tocoferol. Etanol anhidro. Propilenglicol. Mono-di-triglicéridos de aceite de maíz. Hidroxiestearato de macrogolglicerol / aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado. Cubierta de la cápsula. Dióxido de titanio (E171). Glicerol 85%. Propilenglicol. Gelatina. Impresión. Ácido carmínico (E120). Sandimmun Neoral 100 mg: Contenido de la cápsula. Alfa-tocoferol. Etanol anhidro. Propilenglicol. Mono-di-triglicéridos de aceite de maíz. Hidroxiestearato de macrogolglicerol / aceite de ricino polioxilo 40 hidrogenado. Cubierta de la cápsula. Óxido de hierro negro (E172). Dióxido de titanio (E 171). Glicerol 85%. Propilenglicol. Gelatina. Impresión. Ácido carmínico (E 120). Incompatibilidades. No procede. Periodo de validez. 2 años. Precauciones especiales de conservación. Las cápsulas de Sandimmun Neoral se deben almacenar a temperatura ambiente, sin exceder los 25°C. Incrementos en la temperatura de hasta 30°C por un máximo de 3 meses en total, no afectan a la calidad del producto. Las cápsulas de Sandimmun Neoral deben mantenerse en su envase blister hasta que se vayan a tomar. Cuando se abre el blister, se percibe un olor característico, que es totalmente normal y no significa que la cápsula esté en mal estado. Naturaleza y contenido del envase. El envase blister está formado por una lámina doble de aluminio, una inferior y otra cobertora. Envase con 30 cápsulas de gelatina blanda, 6 blisters de 5 cápsulas cada uno. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna en especial. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Novartis Farmacéutica, S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764. 08013 – Barcelona (España). Teléfono: +34 93 306 47 21. Fax: +34 93 245 44 10. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Sandimmun Neoral 25 mg cápsulas blandas: 60.319. Sandimmun Neoral 50 mg cápsulas blandas: 60.318. Sandimmun Neoral 100 mg cápsulas blandas: 60.320. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Octubre 2007. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Octubre 2013. La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página Web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Sandimmun Neoral 25 mg cápsulas: PVP-IVA: 23,73 Euros. Sandimmun Neoral 50 mg cápsulas: PVP-IVA: 46,22 Euros. Sandimmun Neoral 100 mg cápsulas: PVP-IVA: 87,45 Euros. Con receta médica. Especialidad Farmacéutica de Diagnóstico Hospitalario con aportación reducida.

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