IM Médico Hospitalario #6

hospitalario Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº6 2015

MELANOMA, EL LADO MÁS AMARGO DEL SOL - EL MELANOMA COMO BANCO DE PRUEBAS DE LA NUEVA ONCLOLOGÍA - LOS CANDIDATOS A LA COMUNIDAD DE MADRID

APUESTAN

POR

SANIDAD

UNIVERSAL

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SUMARIO

El sol, una moneda de dos caras En el presente número nos centramos en el análisis del temido cáncer de piel, especialmente del melanoma, el más mortífero y temido de todos ellos. Su incidencia sigue aumentando de manera progresiva año tras año, aunque afortunadamente desciende la mortalidad. En el año 2012, la incidencia estimada fue de unos 5.000 casos en España; y en los últimos cuatro años la incidencia ha aumentado un 38%, cerca de un 10% anual. Las claves de estas amargas cifras nos las ofrecen los especialistas con los que hemos hablado para la elaboración de esta edición de IM Médico Hospitalario, como Pedro Jaén, presidente de la Academia Española de Dermatología y Veneorología, quien lo resume en pocas palabras. “En esto del cáncer de piel se recoge el daño ocasionado hace treinta años. Ahora estamos recogiendo todavía el daño del pasado, y seguramente en los próximos años recogeremos el daño que hemos evitado en los últimos años, gracias a la educación”. Países como Australia, que nos han precedido en campañas educativas, y cuya incidencia y mortalidad nos supera con creces, ha conseguido estabilizar sus cifras, con vistas a un próximo descenso. Por otro lado, las prácticas inadecuadas a la hora de protegerse, como nos recuerda Josep Malvehy, director de la Unidad de Melanoma del Hospital Clínic de Barcelona, generan cierta sensación errónea de seguridad que tiene un alto coste. “El filtro solar a veces se malinterpreta como una protección segura para estar más horas al sol, y no es cierto”. En el mismo sentido, resulta fundamental la cantidad de filtro que se aplica por centímetro de piel, o el hecho de hacerlo media hora antes de la exposición al sol y renovarlo cada dos horas. La dermatología también ha avanzado enormemente como especialidad en las últimas décadas, y “ha dejado de ser una hermana pobre de la medicina” tal y como celebra Josep Herrero, integrante del área médica de ISDIN, para convertirse en una especialidad global que ha superado finalmente el reto de ofrecer el abordaje, diagnóstico y tratamiento del cáncer de piel. Como nos recuerda Pedro Jaén, “en el pasado el dermatólogo no operaba el cáncer de piel. Ha sido una tarea de años, fundamentalmente formación, preparación y capacitación del dermatólogo para resolver quirúrgicamente el cáncer de piel, y creo que se ha cerrado el círculo”. Un círculo que, gracias al diagnóstico precoz, auspiciado por campañas educativas como Euromelanoma, y a herramientas y tratamientos más avanzados, junto al mejor conocimiento de las bases genéticas de la enfermedad, los biomarcadores y los factores predictivos de respuesta, ha conseguido reducir enormemente esas cifras de mortalidad, que se encuentran en torno al 20% de manera global. Resulta fundamental seguir avanzando en las líneas de investigación exitosas y existentes; nuevas moléculas y dianas terapéuticas para cáncer metastásico inoperable, y también en el campo de cancerización, es decir, tratar la piel ya dañada, fundamentalmente con queratosis actínicas, para que no derive en cáncer. Despedimos esta editorial con la premonición formulada por Josep Herrero, que estamos cerca del momento del lanzamiento de un fármaco que permita curar el melanoma. Crucemos los dedos.

Ángel Salada Director

IM Médico Hospitalario nº 6 2015 www.immedicohospitalario.es

Dep. Legal: DL B 23563-2014 Imprime: Comgrafic Periodicidad mensual Número 06 Año 2015

Director: Angel Salada angel@publimasdigital.com Redactora Jefe: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com

PUBLIMAS DIGITAL, S.L.U. C/ Pallars, 84-88 3º5ª 08018 BARCELONA Tel. 93-368 38 00 Fax 93-415 20 71 www.publimasdigital.com

Redacción: Helena Sanglas, Carla Prats, Luis Marchal, Luis Ximénez, Paula Recarey, Clara Pariente, Franc Mendiola, Laura Parras, Roy Bheekha y Maribel Martínez. Redacción online: Helena Sanglas helena@publimasdigital.com Franc Mendiola franc@publimasdigital.com Diseño y maquetación: Ana Lorenzo y Aira Balada. Publicidad Barcelona: Marcos A. Espada marcos@publimasdigital.com móvil 630932817 Agente comercial: Luz Valencia luz@publimasdigital.com móvil 651 650 465 Publicidad Madrid: Luis Pereira López luis@publimasdigital.com móvil 609303392 Mª José García mariajose@publimasdigital.com móvil 625335402

Editor: Angel Salada angel@publimasdigital.com Gerente: Josep Martí josepm@publimasdigital.com Coordinadora de Medios: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com Diseño y Producción: Ana Lorenzo ana@publimasdigital.com Suscripciones: Pilar Barbero pili@publimasdigital.com Director Comercial Madrid: Luis Pereira López luis@publimasdigital.com C/ Rafael Fernández Hijicos, 12, 6º A 28038 Madrid Tel. 91-380 00 67- Fax 91-778 14 28 móvil 609 303 392

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 3

Han colaborado en este número: Asunción Ruiz, coordinadora nacional del programa de Hope; Josep Malvehy, Director de la unidad de melanoma del Hospital Clínic de Barcelona; José Luis González; jefe de sección del servicio de oncología médica del Hospital Clínico San Carlos; Alfredo Carrato, jefe del servicio de oncología médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal; Jordi Rodón , coordinador médico de la UITM e investigador principal del Grupo de desarrollo clínico de fármacos en fases iniciales; Pilar Garrido, Presidenta de la SEOM; Carlos Camps, presidente de la Fundación Eco y jefe de servicio de oncología del Hospital General de Valencia; Pedro Jaén, presidente de la AEDV; Josep Herrero, integrante del área médica de ISDIN; María Inmaculada Martínez, presidenta del COM La Rioja; Marta Vera, consejera de salud del Gobierno de Navarra.

SUMARIO

8 Melanoma, el lado más amargo del sol

16 El Melanoma como banco de pruebas de la nueva Oncología

52 La Rioja y Navarra, gestionando la innovación tecnológica, organizativa y social en salud

Asunción Ruiz de la Sierra: “Hope es importante para conocer los sistemas sanitarios de los países de la UE”

22 26 30

Josep Malvehy: “El filtro solar a veces se malinterpreta como una protección segura para estar más horas al sol, y no es cierto”

Jordi Rodón: “El problema es que el cáncer no es una única enfermedad, sino que son muchísimas, se tiene que entrar en cada tipo tumoral”

José Luis González: “El melanoma es el cáncer de piel más agresivo y con mayor capacidad de diseminación”

Pilar Garrido: “Queremos participar en lasdecisiones sanitarias y políticas que afecten a nuestros pacientes

Carlos Camps: “Hay que tener herramientas para medir el dolor, para extender una cultura de atender a los pacientes no sólo en cantidad sino en calidad”

Alfredo Carrato: “La supervivencia, en global, de los pacientes con cáncer cada vez es mayor”

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 4

68 La Hepatitis C en la Era de los medicamentos curativos

74 Principales avances en el cáncer de próstata e intestino

78 La campaña del Euromelanoma incide en la importancia de la prevención del diagnóstico precoz

Pedro Jaén: “En esto del cáncer de piel se recoge el daño ocasionado hace treinta años”

Josep Herrero: “Está claro que en dermatología la prevención fundamental es la evitación del sol”

María Inmaculada Martínez: “El médico es un ejemplo de adaptación y de formación continuada ante los acontecimientos cambiantes en el sistema sanitario”

Marta Vera: “Nuestro sistema sanitario cada día requiere de más fondos públicos para su sostenimiento”

Real butterfly, un centro avanzado de neuroterapia para prevención y tratamiento del deterioro cognitivo

Una nueva estrategia ayuda a los diabéticos a controlar sus niveles de azúcar sanguíneo

Los candidatos a la Comunidad de Madrid apuestan por la Sanidad universal

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 5

CONVERSANDO CON...

ASUNCIÓN RUIZ DE LA SIERRA, COORDINADORA NACIONAL DEL PROGRAMA DE INTERCAMBIO DE PROFESIONALES SANITARIOS Y MIEMBRO DEL CONSEJO DE GOBERNADORES DE HOPE

“HOPE ES IMPORTANTE PARA CONOCER LOS SISTEMAS SANITARIOS DE LOS PAÍSES DE LA UE”

La Federación Europea de Hospitales y Servicios Sanitarios (HOPE) es una asociación europea no gubernamental sin ánimo de lucro que fue creada en 1966. Representa a más de 14.000 hospitales europeos. La forman 35 organizaciones de 27 Estados miembros de la Unión Europea, además de Suiza y de Serbia. España pertenece a HOPE desde 1986.

l objetivo de la Federación Europea de Hospitales y Servicios Sanitarios (HOPE) es promover la mejora de la salud de los ciudadanos de los países de la Unión Europea (UE). De hecho; fomenta la eficacia, la eficiencia y la humanidad en la organización y funcionamiento de los hospitales, servicios y sistemas sanitarios de los países que la integran. Lo hace persiguiendo un alto, y uniforme, estándar de sus hospitales. Asunción Ruiz de la Sierra, coordinadora nacional del Programa de Intercambio de profesionales sanitarios y miembro del Consejo de Gobernadores de HOPE, explica que en estos momentos Sara Pupato Ferrari, jefa de la Delegación Española (gobernadora), es presidenta de HOPE. Es la primera mujer en serlo y fue elegida en dicho cargo por unanimidad en la reunión de gobernadores que se celebró en el pasado mes de mayo en Ámsterdam. También es la secretaria general de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (Aecosan).

HOPE ha mantenido dos objetivos principales desde su creación. Uno, desarrollar y proporcionar información sobre la organización y el funcionamiento de los hospitales y servicios de salud. Dos, asesorar a sus miembros sobre las cuestiones relativas a las normas de disposición, organización y funcionamiento de los servicios hospitalarios. Ruiz de la Sierra asegura que “HOPE es una vía importante para dar a conocer los sistemas sanitarios de los países de la UE y las políticas en materia de Salud que se llevan a cabo”. Para ello, HOPE está involucrado en numerosos estudios comparativos y en la difusión de buenas prácticas en distintas áreas. Igualmente; publica textos, informes y libros que describen la situación en diferentes Estados miembros, así como recomendaciones para la mejora. Su anuario recoge las políticas llevadas a cabo por los gobiernos a lo largo de los años, así como las medidas adoptadas para afrontar la crisis actual. Estas publicaciones llegan a todos los países de la UE, instituciones europeas, federaciones, hospitales, profesio-

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 6

nales, etcétera. Su página web es www.hope.be. A nivel español, la pertenencia a HOPE también es muy importante. “Es un mecanismo de participación y colaboración del Ministerio de Sanidad con las CC AA. Se traduce en una buena relación con las CC AA”, considera. Por otro lado, HOPE organiza para gestores sanitarios de alto rango visitas-estudio con carácter monográfico en materias de interés. España ha organizado, por ejemplo, un programa de cuatro días de duración a una delegación europea, interesada en conocer la Organización Nacional de Transplantes (ONT).

El programa estrella

estancia sobre él y efectúan una presentación al final de la misma. El tema elegido este año ha sido Hospitales 2020: hospitales del futuro, asistencia sanitaria del futuro. En 2014, versó sobre la calidad; anteriormente, sobre la seguridad del paciente. “La información que se obtiene viene muy bien para saber qué se está haciendo”, dice Ruiz de la Sierra. Este año, la presentación final se hará en Polonia. “El Programa de Intercambio de HOPE es apasionante porque contribuye a construir la Europa de los ciudadanos”, opina. A su juicio, los muchos profesionales españoles que han salido a otros países, además de aportar la experiencia del sistema sanitario español, han traído información, iniciativas y buenas prácticas que han contribuido a enriquecer no sólo su bagaje personal sino el de los servicios en donde trabajan, contribuyendo de esta manera al enriquecimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).

En septiembre de cada año, se abre la convocatoria del Programa de Intercambio de profesionales sanitarios. “Pretende conseguir una mejor comprensión del funcionamiento de los sistemas de salud y hospitalarios en la UE y, más particularmente, facilitar la cooperación, el intercambio y la libre circulación de profesionales Retos sanitarios”, resume Ruiz de la Sierra. “Es nuestro programa estrella, ¿Cuáles son los principales retos a los que se enfrenta la Sanidad el que más visibilidad tiene”, expresa. europea en el futuro inmediato? Ruiz de la Sierra responde que, Este intercambio, que dura cuatro semanas, va dirigido tanto a aunque los sistemas de Salud continuarán siendo exclusivos los profesionales que trabajan en el sector Salud, ya sea en hospi- de sus respectivos países por el principio de subsidiaridad, “es tales o en centros y servicios sanitarios a nivel central o regional, evidente que los países europeos deben afrontar desafíos similares: que se desplazan a otros países, como a los propios hospitales gestión de los factores que impulsan el crecimiento del gasto en y servicios regionales o centrales, que hacen de anfitriones para salud, como el envejecimiento de la población, los avances tecnorecibir a estos profesionales. lógicos, el aumento de las demandas y de las expectativas de los Desde que el Ministerio de Sanidad asumió en 2002 la gestión y ciudadanos, etcétera. Todo ello en un marco de recursos limitados”. organización del Programa, tras las transferencias sanitarias del “La sostenibilidad de los sistemas sanitarios es, probablemente, el Insalud a las CC AA, se ha contado con la totalidad de las CC AA mayor reto que confronta la UE. Otro es el acercar los niveles de Sapara llevarlo a efecto. “España es el país de la UE que participa con lud y calidad de los servicios de algunos de los países recientemente más profesionales. La satisfacción de los centros sanitarios y de los integrados a los de la media de la UE”, señala. + profesionales involucrados es muy alto”, anuncia Ruiz de la Sierra. Cerca de los organismos internacionales Desde que es coordinadora En el año 2005, se modificaron los estatutos de HOPE para hacer frente al reto del Programa, desde 2003, han de la ampliación europea y para hacer mas dinámico y flexible su funcionamiento participado 336 profesionales con los 25 países. Se cambió incluso el nombre y se trasladó la sede de Leuven a españoles. La media es de 28 Bruselas para estar más cerca de los organismos internacionales e instituciones profesionales por año. En este europeas como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo de Europeríodo, 134 profesionales pa, la Comisión Europea o la Organización para la Cooperación y el Desarrollo europeos han participado en Económicos (OCDE). Con todos ellos colabora muy estrechamente, así como con España, unos once al año, en distintas asociaciones internacionales como Association Internationale de la Mulas distintas CC AA. En 2015, 23 tualite (AIM) y European Association of Hospital Managers (EAHM), entre otras. españoles saldrán fuera y 15 euDe acuerdo con Asunción Ruiz de la Sierra, HOPE ha podido influir, a través ropeos vendrán a nuestro país. de su activa participación y colaboración con las instituciones europeas, en las directivas de Transplantes de Órganos, de Atención Sanitaria Transfronteriza o “Con el Programa de Intercambio, de Tiempo de trabajo, entre otras. HOPE, insiste, posee un papel muy relevante los hospitales y las CC AA reciben en las decisiones de la Comisión Europea. gente. Es una buena manera de mostrar lo que nosotros hacemos a otros países. Tenemos una red Ejerce de gobernadora durante la presidencia española de profesionales extendida por todas las CC AA para el soporte Asunción Ruiz de la Sierra es funcionaria de carrera, enfermera asistencial, ende este programa”, subraya. fermera inspectora y licenciada en Derecho. Actualmente, es jefa de Servicio del Cada año, se asocia un tema Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa). Como gobernadora suplente, diferente al Programa, de acejerce de gobernadora, liaison officer, de la delegación mientras dure la presitualidad y que interesa a las dencia española de HOPE. Además, es coordinadora nacional del Programa de Intercambio de profesionales sanitarios de HOPE en España. instituciones europeas. Los profesionales trabajan durante su im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 7

CÁNCER DE PIEL

Melanoma, el lado más amargo del sol

El daño en la piel acumulado durante las décadas de los 70 y 80 todavía no ha tocado techo, por eso no acaba de descender la incidencia del melanoma. La inmunoterapia, que estimula al propio sistema inmunológico para luchar contra las células cancerígenas, es una de las alternativas para melanoma avanzado.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 8

l papel del sistema inmunitario ante los tumores se conoce desde 1890, cuando se descubrió por azar, pero ha tardado más de un siglo en hacerse relevante. La revista Science escogió la inmunoterapia oncológica como el hito más importante del año 2013. Se trata de un cambio de estrategia: no se ataca directamente al cáncer, sino que se libera al ejército inmunitario para que luche con toda su artillería. El verdadero alcance de estas nuevas técnicas de autodefensa se conocerá en los próximos años. En las últimas décadas se han probado diferentes formas de atacar el cáncer a través del sistema inmunitario: con anticuerpos específicos, citoquinas (moléculas liberadas durante la reacción de defensa) o vacunas terapéuticas contra el tumor. Sin embargo, salvo en el caso de determinados

anticuerpos, se han logrado escasos resultados relevantes y sólo existe una vacuna aprobada, con eficacia limitada, contra el cáncer de próstata. Esto ha sido así hasta el año 2013, cuando los resultados de varios ensayos clínicos con un nuevo tipo de fármacos han devuelto a la inmunoterapia al escaparate. El papel del sistema inmunitario frente a los tumores ha sido un tema de mucha controversia durante los últimos 50 años, pero ahora está probado que tiene un papel de inmunovigilancia. No solo se ha probado que es más fácil provocar cáncer en ratones inmunodeficientes, sino que pacientes con inmunodepresión crónica (como los sometidos a tratamientos tras un trasplante de órgano) tienen una incidencia más alta de cánceres inducidos por infecciones virales, como el virus del papiloma humano para

Incidencia, mortalidad y prevalencia estimada de Melanoma 2012 INCIDENCIA HOMBRES

MORTALIDAD

PREVALENCIA

NÚMERO

TASA*

NÚMERO

TASA*

Austria

661

13,1

220

4,1

546

1.541

2.455

Bélgica

758

11,9

159

2,3

648

1.827

2.881

Bulgaria

227

5,2

107

2,4

193

526

800

Croacia

309

12,0

111

4,2

273

779

1.232

1.146

19,1

198

3,2

1.018

2.819

4.317

731

22,0

125

3,6

644

1.833

2.901

8,9

3,6

137

208

670

19,9

146

4,1

604

1.721

2.714

Francia

4.720

13,1

1.055

2,7

4.104

11.791

18.779

Alemania

8.514

15,3

1.470

2,5

7.579

21.654

34.289

Grecia

263

3,8

121

1,6

226

652

1.036

Irlanda

402

17,7

3,8

358

1.026

1.633

Italia

4.888

13,5

1.070

2,5

4.295

12.359

19.722

Holanda

2.196

22,5

462

4,5

2.023

5.836

9.316

Noruega

768

26,6

208

693

1.996

3.165

1.192

6,0

700

3,5

1.039

2.767

4.152

Portugal

464

7,5

108

1,6

375

1.058

1.678

Rumanía

528

4,7

189

1,7

448

1.218

1.857

Rusia

3.212

5,0

1.692

2,7

2.774

7.517

11.423

Serbia

588

11,2

215

530

1.495

2.343

España

2.286

8,3

527

1,8

2.013

5.793

9.208

Suecia

1.456

24,1

336

5,1

1.322

3.829

6.130

Suiza

1.252

26,8

243

4,9

1.124

3.270

5.262

Reino Unido

6.900

18,6

1.245

3,2

6.098

17.356

27.438

Ucrania

1.081

5,0

542

2,5

922

2.501

3.800

Europa

47.241

11,4

12.051

2,8

41.597

117.965

185.900

UE (27)

39.571

13,2

8.807

2,8

34.882

99.295

156.956

R. Checa Dinamarca Estonia Finlandia

Polonia

1 AÑO

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 9

3 AÑOS

5AÑOS

CÁNCER DE PIEL el cáncer de cuello de útero, y agentes carcinógenos como el tabaco para el de pulmón.

Momento clave En junio de 2013, durante la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) celebrada en Chicago, Antoni Ribas, oncólogo de la Universidad de California, y otro colega de profesión dieron a conocer dos trabajos que fueron inmediatamente publicados en la revista New England Journal of Medicine, la más importante a nivel clínico. Ambos son ensayos en fase 1, pequeños estudios iniciales que usan diferentes dosis

para comprobar la seguridad de un fármaco, no para establecer su verdadera eficacia. Los dos se hicieron en pacientes con melanoma avanzado resistente a los tratamientos y con escasa esperanza de vida. El estudio liderado por Ribas incluyó 135 pacientes que fueron tratados con lambrolizumab, un anticuerpo dirigido contra PD-1. Esta molécula es un talón de Aquiles de las defensas que nos protegen del cáncer, los linfocitos T, encargados de destruir a las células tumorales. Cuando la PD-1 de los linfocitos se une a su complementaria PD-L1, situada en la superficie de la célula cancerosa, se produce una cascada de reacciones que terminan

Incidencia, mortalidad y prevalencia estimada de Melanoma 2012 INCIDENCIA MUJERES

MORTALIDAD

PREVALENCIA

NÚMERO

TASA*

NÚMERO

TASA*

Austria

673

12,4

134

1,9

556

1.585

2.544

Bélgica

1.183

18,2

135

1,7

998

2.838

4.510

Bulgaria

212

4,0

1,4

182

494

750

Croacia

365

11,9

2,7

321

919

1.457

1.048

15,3

138

1,7

929

2.588

3.997

Dinamarca

865

26,6

103

2,5

767

2.210

3.542

Estonia

106

10,7

2,9

236

360

Finlandia

538

14,5

1,6

469

1.346

2.132

Francia

5.151

13,1

776

1,6

4.497

12.969

20.754

Alemania

8.370

14,9

1.201

1,6

7.157

20.553

32.708

Grecia

209

2,6

0,9

180

514

817

Irlanda

457

18,6

2,0

393

1.131

1.808

Italia

5.124

13,6

737

1,4

4.424

12.795

20.526

Holanda

2.608

26,5

391

3,4

2.334

6.780

10.907

Noruega

738

24,8

117

3,5

666

1.929

3.082

1.391

5,3

650

2,3

1.170

3.148

4.756

Portugal

637

8,8

110

1,2

519

1.465

2.323

Rumanía

593

4,4

175

1,2

493

1.338

2.034

Rusia

5.505

5,8

1.940

2,0

4.696

12.735

19.363

Serbia

428

7,4

129

2,0

364

1.045

1.673

España

2.718

9,0

440

1,2

2.296

6.632

10.584

Suecia

1.455

24,1

229

3,1

1.260

3.685

5.958

Suiza

1.232

25,4

141

2,3

1.073

3.141

5.095

Reino Unido

7.545

19,6

950

2,1

6.503

18.649

29.725

Ucrania

1.711

5,6

575

1,8

1.449

3.935

5.992

Europa

53.098

11,0

10.148

1,8

45.683

129.873

205.412

UE (27)

42.504

13,1

6.917

1,8

36.592

104.723

166.511

R. Checa

Polonia

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (EUCAN) *Tasa normalizada por edad (europea) 100.000 habitantes

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 10

1 AÑO

3 AÑOS

5AÑOS

Incidencia estimada de Melanoma en ambos sexos Suiza

25,8

Italia

13, 13,4

Noruega ega

25,3 25

Eslo Eslovaquia

13,1

Holanda

24,4 4,4

UE (27) U

Dinamarca

24,1 1

Francia

Sueci ecia eci

2 23,9

Austria ria

12,6

Eslovenia enia

20,6

Croacia cia

11,8 11

Reino Un Unido

Europa pa

11,1

Irlanda

Esto onia

9,7

Finlandia

16,8

Serb rbia rb

9,2

R. Checa

16,6 6,6

Hungría

9,1

España

8,6 8,2 7,6

Bélgica Islandia

14,9

Portugal

Alemania

14,8

Latvia

Luxemburgo

1 14,2

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (EUCAN) *Tasa normalizada por edad (europea) 100.000 habitantes

Incidencia estimada de Melanoma en ambos sexos en ESPAÑA INCIDENCIA

ESPAÑA

MORTALIDAD

PREVALENCIA

NÚMERO

TASA*

NÚMERO

TASA*

5.004

8,6

967

1,5

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (EUCAN)

1 AÑO

3 AÑOS

4.309

5AÑOS

12.425

19.792

*Tasa normalizada por edad (europea) 100.000 habitantes

Importancia asociada a tipos de protección en ESPAÑA. Base: 1.100 NADA

POCO

ALGO

BASTANTE

MUCHO

Evitar la exposición al sol las horas centrales (12-17h)

1,6%

2,3%

4,2%

24,0%

67,9%

Aplicar crema protectora con factor solar alto

2,3%

1,7%

5,5%

23,4%

67,1%

Aplicar crema protectora solar con frecuencia (cada 2h)

5,2%

9,7%

16,8%

26,9%

41,4%

Permanecer a la sombra

1,8%

3,7%

10,2%

33,8%

50,5%

Llevar gafas de sol

3,6%

7,9%

15,7%

29,5%

43,3%

Cubrirse la cabeza con gorra o sombrero

4,5%

9,2%

16,0%

32,5%

37,8%

Taparse con ropa adecuada que deje transpirar

1,6%

5,3%

14,8%

38,1%

40,2%

¿Qué factor de protección solar utiliza en el cuerpo en exposiciones prolongadas al sol? Base:900 HOMBRES

MUJERES

16-24 AÑOS

25-34 AÑOS

35-49 AÑOS

50-70 AÑOS

<25

38%

26%

52%

32%

26%

27%

De 30 a 50

52%

64%

45%

59%

63%

61%

Total

10%

No recuerda

Fuente: Comportamientos de protección solar y percepción de riesgo de cáncer de piel en la población española. Observatorio del cáncer. AECC

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 11

CÁNCER DE PIEL inhabilitando a los linfocitos para ejercer su cometido. Las defensas se quedan ciegas ante el tumor, que se esconde así de su constante vigilancia. Ahí es donde entra en acción el lambrolizumab. La misión del anticuerpo es impedir la unión nefasta, lo que permite a las defensas soltar su freno de seguridad, volver a reconocer al tumor como extraño y atacarlo. En total, un 38% de los pacientes así tratados respondieron significativamente al tratamiento, número que se elevó al 52% entre los que recibieron las dosis más altas. Y, aunque todavía no ha transcurrido suficiente tiempo para sacar conclusiones, a la vista de los resultados se puede inducir una respuesta inmunitaria duradera, aunque seguramente haya que administrar un tratamiento a largo plazo para conseguirlo. Este efecto duradero es clave. Gran parte de la medicina personalizada se basa en terapias dirigidas que bloquean un aspecto particular de cada tumor, pero en muchos casos este se reproduce porque se adapta al tratamiento. De alguna manera, este tipo de inmunoterapia, que recluta un ejército mucho más versátil, capaz de reconocer numerosos enemigos, permite generar células con memoria, reeducadas para atacar al tumor. El otro estudio fue liderado por Jedd Wolchok, del hospital Memorial Sloan Kettering en Nueva York. En este caso se trataron 53 pacientes con dos anticuerpos diferentes: el nivolumab, contra PD-1; y el ipilimumab, contra CTLA-4, otra molécula implicada en la inhibición del sistema inmunitario y cuyo uso para melanoma está aprobado desde 2011.

Los resultados fueron muy similares a los del trabajo anterior: un 40% de pacientes respondió al tratamiento, porcentaje que aumentó hasta el 53% cuando se empleaba la combinación de dosis que resultó ser más eficaz. Sin embargo, los efectos secundarios fueron notablemente mayores como consecuencia de reacciones autoinmunes. El sistema inmunitario ‘liberado’ atacaba tejidos del propio paciente. Pero la verdadera sorpresa tuvo lugar un año antes. Al fin y al cabo, el melanoma es un tipo de tumor muy particular. Si este tipo de inmunoterapia solo fuera eficaz para este cáncer de piel, el avance sería importante, pero no revolucionario. Ocurre, sin embargo, que otros dos ensayos de fase 1 publicados en 2012 usaron anticuerpos contra PD-1 o PD-L1 en pacientes con otros tipos de tumores avanzados. No se observaron mejoras en el caso de estómago o mama, por ejemplo, pero sí hubo un pequeño número de pacientes con cáncer de riñón y de pulmón que respondieron a la terapia. Aunque preliminares, estos resultados suponen una auténtica piedra de toque y alientan el potencial de estos anticuerpos sobre un amplio abanico de tumores. En la actualidad solo hay un fármaco aprobado (ipilimumab) y únicamente para su uso en melanoma. Pasará un tiempo hasta saber si llegarán al mercado nuevos tratamientos y para qué tipo de tumores. No solo eso: es preciso determinar con exactitud los posibles efectos secundarios, así como identificar marcadores para predecir qué pacientes se beneficiarán y quiénes no.

Cáncer del piel ASÍ FUNCIONA LA NUEVA INMUNOTERAPIA CONTRA EL CÁNCER 1. Trabajo normal del sistema inmunitario. Los linfocitos T son las células del sistema inmunitario encargadas de identificar como extrañas a las células tumorales y destruirlas, impidiendo que el tumor se desarrolle. 2. Camuflaje de las células tumorales. Algunas células tumorales se arman con un escudo de moléculas llamadas PD-L1. Los linfocitos poseen receptores PD-1 que, al unirse a esas trampas, anulan su capacidad de atacar. Los tumores se vuelven invisibles para nuestras defensas y proliferan. 3. Acción de los nuevos fármacos inhibidores. Los nuevos fármacos basados en anticuerpos bloquean los PD-1 de las células del sistema inmunitario o los PD-L1 de las tumorales para impedir su unión fatal. 4. Resultado de la inmunoterapia. Los linfocitos, una vez liberados de su ceguera por el fármaco, recuperan su poder de defensa. Reconocen el cáncer y lo reducen. Esta terapia, que aún es experimental, ha dado resultados preliminares en cánceres de pulmón, riñón y piel.

Melanoma es el nombre genérico de los tumores melánicos o pigmentados. A pesar de que la mayoría de los melanomas se originan en la piel, por ejemplo en el tronco o en las extremidades, también pueden aparecer en otras superficies del cuerpo (como la mucosa de la boca, del recto o de la vagina, o la capa coroides del interior de nuestros ojos). Cuando el melanoma comienza en la piel, la enfermedad se denomina melanoma cutáneo. Hay otros dos tipos de cánceres cutáneos diferentes al melanoma: el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular. Aunque estos dos tipos de cáncer de la piel son los más frecuentes, afortunadamente no representan más del 0,1% de las muertes debidas a cáncer. Suelen aparecer en personas de piel clara que han estado expuestos durante mucho tiempo al sol. Ambos tumores se tratan con métodos locales (criocirugía, radioterapia, escisión simple) con muchas posibilidades de curación en la mayoría de los casos. Actualmente se diagnostican unos 160.000 casos al año de melanoma en todo el mundo (79.000 hombres y 81.000 mujeres). Representa aproximadamente el 1,5% de los tumores en ambos sexos. En Europa es más frecuente entre las mujeres, al contrario que en el resto del mundo. La mayor incidencia se registra en países con fuerte irradiación solar y con una población blanca no autóctona, lo que sucede en Australia, Nueva Zelanda, USA y Sudáfrica. En Europa es más frecuente en el norte y en el oeste (población con piel muy blanca, expuesta al sol sobre todo en verano). Pero mientas que en todas estas zonas la frecuencia del melanoma tiende a estabilizarse e incluso a disminuir, sigue aumentando en el sur y el este de nuestro continente.

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 12

En España se diagnostican unos 3.600 casos anuales. Como en el resto de Europa, es un tumor más frecuente entre las mujeres (2,7% de los cánceres femeninos) que entre los hombres (1,5%). La incidencia en nuestro país se puede considerar alta, con un ascenso muy importante, especialmente desde los años 90. Se registran casos prácticamente a cualquier edad, aunque la mayoría se diagnostican entre los 40 y los 70 años. Alrededor del 81% de los casos se localizan en países desarrollados.

Factores de riesgo El principal factor de riesgo evitable para la mayoría de los cánceres de piel es una sobreexposición a la radiación ultravioleta (ya sea natural o artificial), inapropiada al tipo de piel. Hay factores genéticos que no se pueden modificar, como son el tipo de piel (mayor o menor capacidad para broncearse), tendencia a desarrollar nevus (lunares), y determinadas mutaciones que predisponen a padecer tumores, aún en ausencia de una exposición solar excesiva. Los tumores se desarrollan cuando se rompe el equilibrio que existe entre el daño producido y la capacidad de reparación. Existen diversos mecanismos de defensa, el más visible es el aumento de pigmento (bronceado) tras la exposición. Las personas que se broncean con facilidad tienen una buena maquinaria defensiva, no así las que apenas se broncean, que tienen más riesgo para desarrollar cáncer de piel. A nivel molecular hay una compleja red de vías de reparación en respuesta al daño que se produce en el ADN (genes). Con el paso del tiempo toda esta maquinaria se vuelve menos eficaz; aparte la inmunidad (defensas) también se ve disminuida y por ello el cáncer de piel es más frecuente en mayores de 50 años. Es importante que las personas mayores de 50 años, sobre todo si tienen factores de riesgo (historia familiar de cáncer cutáneo, historia de una exposición solar intensa, piel muy clara, múltiples nevos, etc.) acuda al dermatólogo para una revisión de su piel. El desarrollo de lesiones benignas también es más frecuente en personas mayores por lo que la aparición de manchas en personas más jóvenes debe motivar la consulta al dermatólogo,

ÚLTIMOS AVANCES FARMACOLÓGICOS EN MELANOMA GlaxoSmithKline ha anunciado los resultados en supervivencia global del estudio COMBI-d que demuestran una reducción estadísticamente significativa del riesgo de muerte (Hazard Ratio [HR] 0,71 [95% Intervalo de Confianza (IC): 0,55, 0,92], p=0,011) para la combinación de dabrafenib (Tafinlar) y trametinib (Mekinist) comparado con dabrafenib en monoterapia en pacientes con melanoma metastásico con mutación BRAF V600E o V600K. El perfil de seguridad fue consistente con el perfil de seguridad de la combinación observado hasta la fecha; no se observaron nuevos eventos de seguridad. La finalización de este estudio es un requerimiento poscomercialización de la aprobación acelerada de la FDA para la combinación en Estados Unidos. Los resultados finales del COMBI-d se presentarán a las autoridades reguladores en los próximos meses. La agencia FDA ha concedido la revisión prioritaria al inhibidor de MEK (Cobimetinib) en combinación con Vemurafenib (Zelboraf) para pacientes con melanoma avanzado portadores de la mutación BRAF V600. Esta medida permitirá agilizar el proceso de evaluación del fármaco de Roche. La FDA ha confirmado que tomará la decisión final sobre su aprobación el próximo 11 de agosto. La decisión se ha basado en los datos del estudio fase III coBRIM, una investigación internacional con participación española, que ha mostrado que combinar la terapia experimental Cobimetinib (un inhibidor de MEK) con Vemurafenib (un inhibidor de BRAF) mejoró la supervivencia libre de progresión de los pacientes con melanoma avanzado portadores de la mutación BRAF V600 frente al uso en monoterapia de Vemurafenib (9,9 vs. 6,2 meses, respectivamente) y redujo a la mitad el riesgo de progresión o fallecimiento (Hazard Ratio [HR]=0.51, IC 95% 0.39-0.68; p<0.0001).

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CÁNCER DE PIEL especialmente si presentan los factores de riesgo anteriormente mencionados. El cáncer de la piel se manifiesta de muchas formas, incluso para el mismo tipo de tumor. Puede presentarse como un pequeño bulto, tipo “grano”, que crece lentamente o como un bulto que crece rápidamente. También puede manifestarse como una pequeña herida que no cicatriza o incluso como una mancha rosada que se descama y que recuerda a un eczema. Cuando tiene pigmento (coloración marrón, negra o azulada) es más fácil de reconocer y en estos casos lo primero que hay que descartar es que se trate de un melanoma. Se insiste con frecuencia en los criterios ABCD para el diagnóstico precoz del tumor maligno que más nos interesa diagnosticar a tiempo, que es el melanoma (asimetría, bordes irregulares, coloración heterogénea y diámetro superior a 6 mm). No obstante, las formas más agresivas de melanoma no suelen cumplir los criterios ABCD, ya que suelen ser lesiones regulares y simétricas (nódulos-bultos), de un color homogéneo (muy pigmentadonegruzco- o sin pigmento-rojizo/rosado-) que crecen progresivamente. El cáncer de piel puede no dar síntomas (sangrado, picor, dolor) hasta fases muy avanzadas. El hecho de que una lesión no

produzca molestias no indica que se trate de algo benigno. Ante una herida que no cicatriza correctamente o una lesión que crece progresivamente, se debe consultar al dermatólogo.

Prevención del melanoma Las formas más frecuentes de cáncer cutáneo se pueden prevenir modificando el principal factor de riesgo evitable, que es una sobre-exposición solar desde la infancia. Por ello es de suma importancia concienciar a los padres o tutores para que tengan unos buenos hábitos de protección con los niños en una etapa que resulta crítica. Durante la adolescencia es cuando comienza el uso de cabinas de bronceado, sobre todo por parte de las jóvenes, y cuando debido a diferentes actividades deportivas y lúdicas se exponen al sol de manera más intensa. Aunque clásicamente se entiende por prevención evitar la aparición de la enfermedad (prevención primaria), una vez que ésta se desarrolla se pueden evitar las complicaciones asociadas a la misma, y esto también se conoce como prevención. La prevención secundaria consiste en realizar un diagnóstico precoz. Si el tumor ya se ha desarrollado, lo mejor es diagnosticarlo

Con la inmuno-

TIPOS DE MELANOMA El melanoma puede dividirse en cuatro tipos distintos, basándose en rasgos clínicos y anatomopatológicos por el patrón de crecimiento.

terapia no se ataca directa-

Hay dos fases en el desarrollo del tumor, una horizontal que afecta a la capa externa (epidermis) sin invadir las capas más profundas. Esta fase se observa en: melanoma de extensión superficial, léntigo maligno melanoma, y melanoma lentiginoso acro. La segunda fase, denominada fase de crecimiento vertical, afecta los tejidos profundos, por ejemplo el melanoma nodular.

mente al cán-

Los cuatro principales son:

to inmunitario

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL. Constituye el tipo más frecuente en personas de raza blanca. Se produce en cualquier punto de la piel, pero suele verse en espalda y miembros inferiores en mujeres, y en tronco en hombres. La edad de aparición es de los 30 a los 50 años. Generalmente es plano e irregular en forma y color, con sombras variables de negro y marrón.

LÉNTIGO MALIGNO MELANOMA. Generalmente aparece en las personas de edad avanzada. Ocurre más comúnmente en la piel dañada por el sol en la cara, el cuello y los brazos. Las áreas de piel anormal generalmente son grandes, planas y de color marrón con áreas de color café.

MELANOMA LENTIGINOSO ACRO (MLA). Es la forma menos común de melanoma. Generalmente ocurre en las palmas de las manos, las plantas de los pies o por debajo de las uñas y es más común en las personas de raza negra.

MELANOMA NODULAR. Es el segundo tipo más frecuente, y es más agresivo. Aparece habitualmente en el tronco, cabeza o cuello, en torno a los 50-60 años. Generalmente empieza como un área elevada de color azul-negro oscuro o rojo-azulado, aunque algunos no tienen ningún color.

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cer, sino que se libera al ejércipara que luche con toda su artillería

En la actualidad solo hay un fármaco aprobado (ipilimumab) y únicamente para su uso en melanoma INCIDENCIA ESTIMADA DE MELANOMA EN AMBOS SEXOS, 2012

MORTALIDAD ESTIMADA DE MELANOMA EN AMBOS SEXOS, 2012

cuanto antes, ya que un tratamiento precoz mejora la calidad de vida del enfermo (intervenciones quirúrgicas más sencillas) y en las formas más agresivas como el melanoma aumenta la supervivencia. Los pacientes que han tenido un cáncer de piel tienen mayor riesgo de desarrollar otro cáncer (melanoma o no melanoma) por lo que un seguimiento estrecho también facilita el diagnóstico precoz. La mayoría de las formas invasivas de carcinoma epidermoide se desarrollan a partir de lesiones malignas incipientes superficiales (queratosis actínicas), motivo por el que el tratamiento, generalmente no quirúrgico, de este tipo de lesiones evita que puedan progresar a formas más invasivas. Es un ejemplo de prevención terciaria: evitar complicaciones asociadas a la evolución de la enfermedad. Una cuarta forma de prevención, menos conocida, es la prevención cuaternaria y consiste en evitar realizar pruebas diagnósticas o terapéuticas innecesarias. El dermatólogo es el especialista mejor formado para diagnosticar y enfocar el tratamiento de los pacientes con cáncer de piel. Por ello, todo paciente con sospecha o historia de cáncer cutáneo debería ser evaluado por un dermatólogo ya que se pueden evitar pruebas diagnósticas innecesarias, se puede realizar un diagnóstico más temprano y se puede personalizar el tratamiento en función del tipo de tumor (superficial o invasivo) y las condiciones del paciente. Para los casos de mayor complejidad siempre es adecuada una valoración de conjunto con otros especialistas (abordaje multidisciplinar). +

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (EUCAN) *Tasa normalizada por edad (europea) 100.000 habitantes

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CÁNCER DE PIEL

El Melanoma como banco de pruebas de la nueva Oncología Cada año la incidencia de melanoma en España crece a un ritmo del 10%, con 5.000 nuevos casos. Siendo favorable su pronóstico en los estados iniciales de la enfermedad, su supervivencia es raramente superior a los 7 meses en fases avanzada de la enfermedad (metástasis). De ahí que sea necesario disponer de nuevas terapias destinadas a atenuar la mortalidad. Se trata de una oportunidad no aprovechada hasta la consolidación de algunos avances en Inmuno-Oncología. Esta es la nueva vertiente terapéutica que ha demostrado ser el primer y único tratamiento con beneﬁcio clínico en términos de supervivencia a 1 ó 2 años en pacientes con melanoma, previamente tratados con los estándares terapéuticos usualmente asentados.

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egún el Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU, que coordina los institutos de Salud del país en materia oncológica, el cáncer de piel es una enfermedad que se forma en los tejidos de la piel de aquellas partes del cuerpo que han tenido una mayor exposición a la luz solar (rayos UVA), por lo que se da en personas de edad avanzada o en aquellas que tienen un sistema inmunitario debilitado. El cáncer de piel es raro en niños, sin embargo, las lesiones de la piel provocadas por el sol durante la infancia pueden degenerar en la edad adulta, por lo que siempre hay que estar atentos a los lunares del cuerpo, su forma y coloración sin descuidar las pecas y otras marcas cutáneas. A pesar de que existen tipos de cáncer de piel como los carninomas de células basales (basocelulares), de células escamosas (espinocelulares) y neuroendocrinos de la piel, el presente artículo se ciñe al cáncer de piel que se forma en las células de la piel que producen pigmento, los melanocitos, llamado Melanoma y conocido tanto por su agresividad como por sus altos costes humanos y económicos. El Melanoma cutáneo es el de menor frecuencia entre los que afectan al mayor órgano del organismo (la piel), suponiendo una incidencia de 1,3 al 2,5 % de los tumores malignos en España y originando una alta mortalidad.

Melanoma y SEOM La doctora Pilar Garrido, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ya se hizo eco en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), celebrado en Madrid el pasado mes septiembre, de los últimos avances en Inmuno-Oncología, donde quiso “matizar el entusiasmo de algunos oncólogos en lo referente a las posibilidades de esta nueva forma de abordar los tumores, para no generar excesivas expectativas en los pacientes, ya que hasta el momento sÓlo existe un fármaco autorizado (ipilimumab) como primera línea para un tipo de tumor, concretamente, el Melanoma. Siendo cierto, por otro lado, que cada vez se descubren nuevas moléculas y aplicaciones para tratar diferentes tumores”. Siguiendo a otra oncóloga de la SEOM, la doctora Noelia Martínez Jáñez, del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, se puede decir que “el diagnóstico precoz es esencial para la curación del Melanoma, habiendo 3 opciones básicas de tratamiento: la quirúrgica, el tratamiento adyuvante y el tratamiento del Melanoma metastásico”. En primer lugar, la Cirugía ofrece un 100% de supervivencia cuando la extirpación del Melanoma se completa en la epidermis y este no sobrepasa la membrana basal. Si hay afectación ganglionar (metástasis linfáticas) se realiza una linfadenectomía del ganglio centinela afectado. La biopsia de este ganglio, expresión más adelantada de metástasis, es un el factor predictivo más importante de la supervivencia futura del paciente. También se emplea la cirugía en las metástasis, cuando su tamaño y localización son abordables. El tratamiento adyuvante llega tras la cirugía en pacientes con alto rango de recaída. Consiste en aplicar dosis altas de Interferon alfa 2b, únicamente a los pacientes que pueden soportarlo. En tercer lugar, y ante la incurabilidad del Melanoma metastásico, se recurre a tratamientos paliativos como la quimioterapia y la radioterapia. Dado que el 50% de los Melanomas cutáneos presentan activa-

ción de mutaciones en BRAF, se emplean inhibidores específicos de tirosina-quinasa, como vemurafenib o dabrafenib, obteniendo mayor tasa de respuesta, tiempo de no progresión y supervivencia global que con la quimioterapia clásica. Igualmente, se administran inhibidores de MEK, como trametinib o cobimetinib, en Melanoma mutado en BRAF. Recientemente también se ha demostrado que la combinación de un inhibidor de BRAF y uno de MEK es superior a cualquiera de ellos por separado, mejorando la supervivencia en los pacientes con esta peculiaridad genética. La Quimioterapia clásica, con fármacos como dacarbacina, temozolomida, fotemustina, platinos o taxanos, ha quedado relegada a los casos en los que los otros fármacos no funcionan o no están disponibles. Por su parte, la Radioterapia está indicada para el control sintomático de las metástasis óseas dolorosas, la compresión medular o las metástasis cerebrales, pero también puede indicarse en el tratamiento local de recidivas tumorales y de las metástasis en tránsito.

Hablando en euros Partiendo de datos recogidos desde la Unidad de Control de Gestión del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, se puede poner como ejemplo de los costes que suponen el tratamiento y el seguimiento de varios casos de Melanoma, en función de los recursos que movilizan. Las cifras sugeridas están siempre sometidas a variaciones propias del creciente gasto sanitario, del incremento del coste de la vida, de las especifidades autonómicas y de las debidas a las modulaciones entre de la actividad sanitaria pública y privada. En términos generales puede decirse que el coste de la primera consulta varía en Dermatología (50 euros) y Oncología (150 euros), reduciéndose al 25% de estas cantidades en las consultas de revisión. Dentro del estudio de extensión estándar del tumor se incluye la radiografía de tórax, la ecografía abdomino-pélvica y la analítica general. Como otros conceptos se contemplan las biopsias selectivas del ganglio centinela (BSGC), la Anatomía Patológica (AP) y el uso de tratamientos con Interferón y Dacarbacina (quimioterapia) con un coste por ciclo aproximado de 700 euros. Un análisis de los costes derivados de varios casos de Melanoma puede desglosarse en 4 etapas. Como generalización puede decirse que, hasta la constatación de metástasis viscerales en el paciente existen múltiples posibilidades de tratamiento y

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CÁNCER DE PIEL

1 de cada 20 españoles es diagnosticado de Melanoma en algún momento de su vida INMUNO-ONCOLOGÍA (IO) EN MELANOMA…Y OTROS TUMORES MECANISMOS EN LUCHA CONTRA LA CÉLULA TUMORAL t La IO desarrolla moléculas destinadas a activar los mecanismos inmunitarios del paciente y a desactivar, por otra parte, las estrategias defensivas de las células cancerígenas para que sean percibidas como virus o bacterias, por ejemplo t La IO se fija especialmente en los antígenos de la superficie de las células t La IO utiliza la respuesta inmune, innata y adaptativa t La respuesta inmune adaptativa reconoce los nuevos antígenos y tiene memoria para activar los linfocitos B y T t De forma natural, las proteínas de las membranas de los linfocitos detectan los antígenos de las células tumorales y destruyen a estas t La proliferación tumoral continúa si sus células son capaces de “engañar” a los linfocitos mediante unos receptores que poseen en su superficie t Los fármacos inmuno-oncológicos eliminan, o modulan, la estrategia defensiva del tumor, al “desenmascarar” sus células malignas cuando quieren pasar por sanas PUNTOS FUERTES DE LA IO t La IO no ataca directamente el tumor, como hacen las terapias dirigidas a dianas moleculares específicas t La diana de la IO es la respuesta inmunitaria del paciente, que se ve reforzada t La IO estimula que el sistema inmunitario combata identifique y combata las células cancerígenas t La IO ofrece universalidad de tratamiento porque opera la margen de las alteraciones genéticas de los pacientes t La supervivencia a largo plazo de la IO, supervivencia global, puede duplicar la de las terapias clásicas. Habiéndose alcanzado tasas impensables hasta hace poco tiempo: + de 10 años en algunos casos t La IO ofrece un menor efecto negativo sobre las células sanas, a diferencia de la Radioterapia o la Quimioterapia t La IO causa una menor pérdida de calidad de vida t La IO se focaliza actualmente en Melanoma, Cáncer de Pulmón y tumores genito-urinarios t En la actualidad hay 900 ensayos en marcha, dentro de la IO

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seguimiento, siendo el cálculo de los costes totales, la suma las etapas seguidas en cada caso particular, dependiendo de la respuesta y tolerancia de los pacientes.

Etapas del Melanoma La etapa 1 comprende la detección del Melanoma, incluyendo la extirpación-biopsia del tumor con un margen 0,5 cm. Si el Melanoma queda detenido in situ en esta etapa, el caso pasa a la rutina de las consultas de revisión. De seguir el Melanoma adelante, se pasa a la etapa 2, que comprende las reescisiones, la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y la linfadenectomía. En este punto, los costes totales acumulados en las etapas 1 y 2, incluyendo sus variantes, oscilan entre los 1.500 y los 2.000 euros, con acumulación de los estudios de extensión estándar. En la etapa 3, se incluye como casos alternativos el tratamiento quirúrgico por diseminación ganglionar, con ganglio centinela negativo o positivo, que evidencie la existencia de metástasis ganglionares (linfadenectomía). En estos escenarios posibles, los

costes oscilan entre los 2.000 y los 3.000 euros. En el caso de que exista sospecha clínica o radiológica de metástasis ganglionares, también se realiza una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) confirmatoria previa a la linfadenectomía, con un coste medio de 200 euros/prueba. En la etapa 4, un paciente con metástasis ganglionares y/o viscerales tendría ante sí diferentes posibilidades de costes, yendo de los 8.000 a los 9.500 euros, en función de la dimensión de las metástasis y los ciclos de tratamientos necesarios. Por ejemplo, el tratamiento con Dacarbacina se articula en ciclos de 5 días con repetición cada 21 días, según respuesta y tolerancia. Por otro lado, para los costes estimativos de las nuevas inmunoterapias como Yervoy (ipilimumab) y Opdivo (nivolumab) corresponde visitar el precio notificado por la EMA que figura en ficha técnica, teniendo en cuenta que a nivel nacional los precios siempre suelen ser sensiblemente inferiores.

Empieza la era de la Inmunoterapia en Oncología A pesar de que el doctor Alfonso Berrocal, jefe de sección del Servicio de Oncología del Hospital General Universitario de Valencia, ha dejado claro en varias ocasiones (ASCO, ESMO) que “la Inmunoterapia no parece ser la solución definitiva al Cáncer, sí ha manifestado reiteradamente también que se trata de una nueva y poderosa arma del arsenal terapéutico de los oncólogos, ofreciendo resultados muy superiores a los esperados inicialmente”. Este arma empezó a ser una realidad en el año 2010, momento en que la Inmunoterapia empezó a ofrecer resultados ya claramente reproducibles en el ámbito clínico. En esencia, la Inmuno-Oncología consiste en utilizar el sistema inmunológico contra las células tumorales que amenazan al organismo, mediante la movilización de determinados tipos de linfocitos. En la última edición de ESMO (Congreso Europeo de Oncología equivalente al ASCO norteamericano) se le concedió a la Inmuno-Oncología el carácter de revolución terapéutica que ya tuvieron en su día la Quimioterapia o la Secuenciación Genómica, entre otros avances. Como la farmacéutica Bristol-Myers Squibb (BMS) explicó recientemente a los medios de comunicación especializados en Salud durante un Media Advisory Board celebrado en Madrid, el sistema inmunitario lanza al ataque sus linfocitos contra los antígenos situados en la parte externa de las células tumorales. Sin embargo, estas células han aprendido a “disfrazarse” de células sanas mediante receptores específicos, consiguiendo que el tumor progrese. La

Inmuno-Oncología logra eliminar esta estrategia defensiva de dichas células tumorales, haciendo que vuelvan a ser reconocidas como extrañas por el sistema inmunológico y, por tanto, se proceda a su destrucción. Como explicó el doctor Eduardo Díaz Rubio, oncólogo jefe del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “se puede considerar las terapias inmuno-oncológicas como la parte más prometedora de lo que se ha venido a llamar Medicina de Precisión, sentando las bases de una nueva era o revolución terapéutica”. Según Díaz Rubio, la actual IO parte de los avances experimentados por los doctores George Kholer y Cesar Milstein en 1975, al desarrollar anticuerpos monoclonales, y del trabajo del profesor James Allison al desarrollar el anticuerpo anti-CTLA-4 en el año 2006. A raíz del mismo, se obtuvo el primer fármaco inhibidor de la CTLA-4, capaz de bloquear el receptor de las proteínas de los linfocitos T en las células tumorales, permitiendo supervivencias en Melanoma metastásico hasta entonces estancadas. Con Yervoy (ililimumab) arrancó con fuerza la IO, dándose desde 2013 una verdadera explosión de artículos científicos sobre la materia. Ililimumab es un anticuerpo monoclonal anti-CTLA4 que produce una tasa de largos supervivientes del 20%, entendidos como tales los que alcanzan los 3 años de vida. Su actividad no depende del estado de mutaciones del tumor, se administra por vía intravenosa y está aprobado tanto en primera como en segunda línea.

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar Melanoma Aumentan mucho

Número elevado de nevus Presencia de nevus atípicos en pacientes con antecedentes familiares de melanoma (2) Lesiones pigmentadas con cambios clínicos

Moderamente aumentado

Historia previa de melanoma Historia familiar de melanoma Nevus atípicos sin historia de melanoma fototipo de piel clara

Discretamente aumentado

Quemadura solar fácil, sin pigmentación Lentigos múltiples Inmunosupresores por transplante

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La tasa de supervivencia a 5 años con Melanoma avanzado es del 16%

CÁNCER DE PIEL

Del Melanoma al Cáncer de Pulmón Hay otros agentes, además de Ililimumab, a la hora de activar la actividad antitumoral de los linfocitos T citotóxicos. Los anti-PD1 bloquean otro de los frenos naturales del sistema inmune. Son los anticuerpos nivolumab y pembrolizumab, ambos en desarrollo clínico. Sus resultados iniciales parecen mostrar una actividad mayor que la de ipilimumab. Pero no sólo en Melanoma. Como explicó el director médico para Oncología de BMS, doctor Carlos Chaib, “hace escasamente 2 meses, la FDA americana aprobó Opdivo (nivolumab) para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico de tipo escamoso, tras la aprobación que ya había recibido para Melanoma avanzado. Diversos ensayos CheckMate han demostrado que con este nuevo inhibidor específico del punto de control inmunitario PD-1 (receptor de muerte programada 1) se abre la puerta al tratamiento inmuno-oncológico de múltiples tumores”. Hasta la fecha, nivolumab ha ofrecido una supervivencia global media fue de 9,2 meses, en cáncer de pulmón no microcítico de tipo escamoso metastásico, con una reducción del 41% en el riesgo de muerte, en comparación con el tratamiento quimioterápico con docetaxel. Actualmente, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA ha concedido la revisión por procedimiento acelerado a la solicitud de autorización de comercialización de nivolumab en Melanoma dentro del espacio de la Unión Europea.

Alianzas estratégicas en IO Siendo la Inmuno-Oncología el cauce más prometedor en Melanoma y otros tumores, no es extraño que grandes compañías se planteen alianzas estratégicas en este terreno. A principios de año, grandes multinacionales como Bristol-Myers Squibb (BMS), Merck Sharp & Dhome (MSD) y Lilly se comprometieron a buscar combinaciones para sus nuevos fármacos en inmuno-oncología. El fruto de esta colaboración se ha concretado en la puesta en marcha de 4 ensayos clínicos para diferentes tipos de cáncer. Inicialmente, BMS y Lilly están investigando los valores de eficacia, seguridad y tolerabilidad del referido Opdivo (nivolumab), en combinación con galunisertib (LY2157299) en gliobastoma avanzado, carcinoma hepatocelular y cáncer de pulmón no microcítico. Asímismo, MSD y Lilly están analizando la utilidad de combinar Keytruda (pembrolizumab), con distintos compuestos antioncológicos de Lilly. Acuerdos que también incluyen un estudio en fase II para la combinación de ramucirumab con pembrolizumab y necitumumab igualmente con pembrolizumab en varios tipos de cánceres como, por ejemplo, el cáncer de pulmón no microcítico.

Mirando al futuro desde el presente Como resumen puede decirse que la principal ventaja de la Inmuno-Oncología es que moviliza los recursos y mecanismos defensivos del organismo sin la invasibilidad de la Cirugía, ni la toxicidad de la Radioterapia o la Quimioterapia. También su acción no se ve afectada, de momento, por las peculiaridades genéticas del paciente, a diferencia de lo que ocurre en las terapias dirigidas a dianas moleculares. No obstante, su principal debilidad es que no funcionan por igual con todos los pacientes afectados por un mismo tipo de tumor. +

MODELO DE COSTES POR MELANOMA EN CENTRO HOSPITALARIO Según expertos del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, los distintos procesos asistenciales que participan en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del melanoma cutáneo, dentro de la gestión hospitalaria y desde una perspectiva de los costes totales (gastos directos e indirectos), deben tener en cuenta los siguientes ítems: t Precio de la Primera Consulta de las diferentes especialidades (Oncología, Dermatología). Incluyendo actos diagnóstico-terapéuticos como, por ejemplo, las pruebas complementarias, el uso de fármacos o la Dermoscopia digital. t Precio de las consultas de revisiones t Precio de las pruebas diagnósticas-terapéuticas t Estudio de extensión estándar la realización: t Analítica general t Radiografía de tórax t Ecografía abdominopélvica t Precio del acto quirúrgico ambulatorio t Coste del hospital de día quirúrgico. Costes de hospital de día en los tratamientos quirúrgicos sin ingreso hospitalario t Coste de la intervención con ingreso hospitalario: Cirugía Mayor Ambulatoria: t Ingreso hospitalario t Anestesia general t Reanimación t Estancia Media: 4,1 días t Coste del Hospital de Día de Oncología t Coste del tratamiento clásico o innovador CONCEPTOS INCLUIDOS EN EL ANÁLISIS DE COSTES: t Gastos en RR.HH: t Salarios t Personal de enfermería t Auxiliares, celadores y personal de limpieza de quirófano t Gastos de mantenimiento de instalaciones. Parte proporcional CONCEPTOS OPCIONALES: t Gastos externos hospitalarios t Costes previos externos a la Unidad de Melanomas: Transportes, Gastos Personales, Consulta en el Centro de Salud,… t Dermoscopia digital. Concepto no siempre con coste concreto asignado, pero puede figurar en la primera consulta VARIACIONES EXTERNAS A LA UNIDAD DE MELANOMA t Biopsias previas t Derivación desde Atención Primaria u otros hospitales con la lesión extirpada

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ONCOLOGÍA

JOSEP MALVEHY, DIRECTOR DE LA UNIDAD DE MELANOMA DEL HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA

“EL FILTRO SOLAR A VECES SE MALINTERPRETA COMO UNA PROTECCIÓN SEGURA PARA ESTAR MÁS HORAS AL SOL, Y NO ES CIERTO”

Los retos en la terapéutica del cáncer no sólo son científicos y médicos, sino sociales y económicos. Es fundamental favorecer las políticas de prevención del cáncer, que son las que garantizan que los recursos sanitarios se utilizan de manera adecuada, y mejorar la supervivencia de los pacientes con la mínima intervención médica.

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a Unidad de Melanoma del Hospital Clínic de Barcelona engloba un equipo multidisciplinar donde diagnostican y tratan a todos los pacientes que llegan al hospital. También tienen una actividad importante en investigación y docencia, fundamentalmente posgrado en cáncer de piel. El equipo está integrado por 12 especialistas de distintos servicios, residentes médicos de otros hospitales, investigadores, fundamentalmente biólogos a nivel de laboratorio, y técnicos de laboratorio y enfermeros de investigación, además de data managers y gestores de proyecto. En total un equipo que puede superar las 20 ó 25 personas de forma regular.

Nuevo enfoque Hablamos con Josep Malvehy, director de la Unidad, quien nos comenta la evolución de la especialidad en las últimas décadas. “Actualmente disponemos de herramientas de diagnóstico precoz muy útiles y eficaces, tanto en el ámbito de Atención Primaria, para el cribaje de cáncer cutáneo, como a nivel hospitalario para el diagnóstico del tumor, con microscopios que tienen resolución celular de forma no invasora. También ha cambiado radicalmente lo que es la detección de pacientes de riesgo, conocemos mejor las bases genéticas de la enfermedad y los factores de susceptibilidad, y podemos identificarlos y hacer un buen asesoramiento genético”. Obviamente, también ha cambiado radicalmente el tratamiento del melanoma, tanto a nivel quirúrgico, siendo cada vez más selectivos y menos agresivos, incorporando técnicas de tratamiento de la enfermedad avanzada, como la perfusión aislada del miembro o la electroquimioterapia, o los nuevos medicamentos, que han sustituido, y lo van a hacer cada vez más, al tratamiento estándar, clásico de quimioterapia, que era realmente muy poco eficaz. “En este sentido”, explica el doctor, “estamos entendiendo mejor las bases genéticas del tumor para determinar cuál es el perfil molecular del mismo y seleccionar las terapias individualizadas en cada paciente, con lo cual se obtienen mejores resultados, y a la vez se está mejorando mucho el conocimiento de biomarcadores y factores predictivos de respuesta. Los nuevos medicamentos también han cambiado el panorama del melanoma avanzado, porque mejoran la supervivencia y las respuestas clínicas mantenidas en un porcentaje de pacientes que hace veinte, diez y cinco años no existía”.

Hábitos resistentes A pesar de los esfuerzos y las mejoras en diagnóstico precoz, que se reflejan en el número de tumores incipientes diagnosticados cada año, se mantiene muy estable el porcentaje de tumores avanzados, que no se han conseguido reducir de manera notable. En opinión de Malvehy, esto sucede por varios factores, “el primero porque no existe una educación adecuada de la población para que consulte rápidamente cuando observe una lesión sospechosa en la piel. Por otro lado, los profesionales a veces no son capaces de identificar estas lesiones precozmente porque pueden ser difíciles de diagnosticar, especialmente si no hay una formación específica; y finalmente las listas de espera para la visita con el especialista de la piel, que todavía son demasiado pronunciadas en muchas áreas de nuestra geografía”. Las malas prácticas y hábitos en relación al sol también dejan huella. De hecho, en el caso del melanoma, la incidencia no se

ha reducido en absoluto, a pesar de la introducción de filtros solares muy eficaces para evitar la quemadura solar, con lo cual la impresión de los médicos, tal y como la expresa Malvehy, es que “el filtro solar a veces se malinterpreta como una protección segura para estar más horas al sol, y no es cierto. Sí que es indispensable para proteger del cáncer de piel, especialmente carcinoma cutáneo, pero no tenemos tan claro que cambie o pueda mejorar la incidencia del número de melanomas, seguramente porque no se acompaña de las medidas de protección que recomendamos en todas las guías”. Los factores de riesgo también importan, si por ejemplo se tiene una piel clara y muchos lunares, o a alguien en la familia que haya sufrido un cáncer de piel, hay un riesgo multiplicado, así que la protección debe incrementarse y las precauciones ser mayores.

Impacto En el caso del melanoma se sabe que la edad media de aparición de este tumor es alrededor de los 60 años en España, aunque cada vez más se ven casos de personas más jóvenes. Así lo resalta el director, “sabemos que como cáncer es uno de los que tiene mayor impacto familiar y social, con un índice de años de vida productiva perdidos, desgraciadamente afecta a personas jóvenes en una edad en la que tienen que desarrollar su vida a nivel familiar, social y laboral, con lo cual la carga y el impacto se multiplica mucho por este motivo”. El melanoma es algo más frecuente en mujeres en

Alerta y prevención - Debe consultarse siempre cuando haya una lesión, pigmentada o no, que tenga algún cambio de color, tamaño o forma. - No tiene que ser necesariamente sintomática (que duela, pique o sangre). Éstos no son signos de alarma para el diagnóstico precoz del melanoma, sí para otros tumores. - El primer paso es acudir al médico de cabecera. - Evitar las horas de exposición al mediodía en pleno verano, especialmente en el caso de los niños, porque su piel es más delicada y está en proceso de formación. - Las quemaduras solares con enrojecimiento de la piel y eritema, produzcan o no ampollas, parece que se curan pero son un daño que puede inducir, incluso al cabo de diez o veinte años, un tumor en aquella zona. - Utilizar ropa adecuada, gorra o sombrero, especialmente si no se tiene mucho cabello, y gafas de sol si estamos al sol. - Utilizar cremas de protección solar. Las cremas no pueden sustituir a las medidas de protección de exposición adecuada en las horas adecuadas y evitando quemaduras. - Aplicar la crema 15 ó 20 minutos antes para estabilizarla en la piel, que cubra toda la superﬁcie corporal en cantidad suﬁciente y volver a aplicar en caso de baño o práctica de deporte.

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ONCOLOGÍA

nuestro país, sin embargo la mortalidad es mayor en hombres, seguramente porque van menos al médico. El principal tratamiento sigue siendo la cirugía, cuando es posible extirpar el tumor primario con una simple intervención, con anestesia local de forma ambulatoria. Este tratamiento es muy eficaz si el tumor se ha identificado y diagnosticado de forma precoz. “En algunas situaciones más avanzadas la cirugía no es posible, o es muy mutilante, y tenemos que utilizar otro tipo de recursos como la radioterapia. Lo habitual es que el tumor primario en la piel sea quirúrgico y podamos operarlo y extirparlo correctamente, en un 80% de los casos más o menos. Cuando el tumor está más avanzado, o cuando tiene metástasis a distancia, desgraciadamente la cirugía no siempre es posible, y tenemos que tratar el tumor con otro tipo de medicamentos”. Existen dos grandes grupos de tratamientos nuevos en melanoma, que son las terapias diana y las inmunológicas. Ambos grupos se están intentado combinar para obtener mejores resultados. Las terapias diana son posibles y útiles cuando el tumor expresa mutaciones conocidas, aproximadamente un 50-60-70% de los tumores; mientras que las terapias inmunológicas no dependen de estas mutaciones y permiten tratar pacientes también con metástasis a distancia. “Los tratamientos no siempre consiguen los resultados deseados, pero pensamos que en el futuro podríamos llegar a lograr por lo menos la estabilización de la enfermedad”, afirma esperanzado Malvehy. +

Radiografía del cáncer de piel - Hay tumores muy agresivos en la piel capaces también de producir metástasis, pero son menos frecuentes que el melanoma. - La mortalidad inducida por cáncer cutáneo se basa fundamentalmente en el melanoma. - El melanoma no es el más frecuente de los tumores malignos, pero está incrementando de forma muy rápida su incidencia. - Una de cada tres personas en España tendrá un carcinoma cutáneo, y un 50% de ellos tendrán a lo largo de su vida más de uno de esos tumores. - Uno de cada diez habitantes de nuestro país tendrá un carcinoma escamoso a lo largo de su vida. - Una de cada cincuenta personas tendrá un melanoma a lo largo de su vida, y se observa un incremento de entre un 3 y un 8% anual en toda Europa. - Cada vez será mayor el consumo de recursos económicos para tratar la enfermedad. - Con una detección precoz, la supervivencia es cercana al 100%, con una mínima morbilidad terapéutica y un consumo de recursos bajos.

“Conocemos mejor las bases genéticas de la enfermedad y los factores de susceptibilidad, y podemos identificarlos y hacer un buen asesoramiento genético”

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ONCOLOGÍA

JOSÉ LUIS GONZÁLEZ LARRIBA, JEFE DE SECCIÓN DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA DEL HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

“EL MELANOMA ES EL CÁNCER DE PIEL MÁS AGRESIVO Y CON MAYOR CAPACIDAD DE DISEMINACIÓN”

La incidencia del melanomas está aumentando en las últimas décadas y, sin embargo, la mortalidad se mantiene estable. Desde el Hospital Clínico San Carlos, indican que esto es debido, independientemente de los nuevos conocimientos, avances terapéuticos y diagnósticos, al importante papel de la educación sanitaria y difusión de la existencia de esta patología.

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l melanoma no es el cáncer más frecuente de la piel. José Luis González Larriba, jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del madrileño Hospital Clínico San Carlos (HCSC), explica que hay tumores, como los carcinomas epidermoides, epiteliomas y basaliomas, entre otros, que son mucho más frecuentes. “Sin embargo, de lejos, el melanoma es el más agresivo y con mayor capacidad de diseminación”, advierte. Mientras los primeros son tumores que excepcionalmente metastatizan a distancia y son abordables y curables con cirugía local exclusivamente, los melanomas con alta frecuencia se diseminan y pueden llegar a matar al enfermo que lo desarrolla. Los melanomas se han distribuido en diferentes subtipos histológicos, intentando diferenciar la mayor o menor agresividad, así como el peor o mejor pronóstico. “Habitualmente los clasificamos como nodulares, extensión superficial, lentiginoso acral y lentigo maligno”, aclara. En España, se diagnostican unos 3.600 casos anuales de melanoma. Al igual que en el resto de Europa, es un tumor ligeramente más frecuente entre las mujeres (2,7% de los cánceres femeninos) que entre los hombres (1,5%). La incidencia en España se puede considerar alta, con un ascenso muy importante, especialmente desde los años 90. Se registran casos prácticamente a cualquier edad, aunque la mayoría se diagnostican entre los 40 y 70 años. Preguntado por la tasa de supervivencia de los pacientes con melanoma, González Larriba declara que ésta siempre va a variar dependiendo de distintos factores pronósticos. “Hasta hace poco, era difícil encontrar un paciente con enfermedad metastásica, y diseminación de su proceso, vivo a los cinco años. Si bien, de los enfermos con melanomas limitados, con menos de un milímetro de espesor en profundidad y sin afectación ganglionar regional ni a distancia, prácticamente el 100% se cura con cirugía” expone. Aunque cada vez se diagnostiquen más melanomas, suele ser en fases más iniciales, con mejor pronóstico y curables en gran medida.

Pero, habitualmente, el melanoma no tiene un carácter hereditario. Son factores como el tipo de piel, más o menos blanca u oscura, junto con la exposición solar intensa en cortos períodos de tiempo, así como el haber sufrido quemaduras solares en la infancia y adolescencia, los que hacen más probable el desarrollo de estos tumores en la edad adulta. Precisamente, González Larriba insiste en que “la exposición solar intensa, y en cortos períodos de tiempo, es la principal causa o motivo de aparición de un melanoma sobre la piel o sobre un nevus ya existente”. Por tanto, “deberemos, sobre todo las personas con pieles especialmente blancas, evitar la exposición solar exagerada, intensa y en cortos períodos de tiempo, evitando las quemaduras solares que frecuentemente se ven o sufren los primeros días de descanso en la playa o montaña”. De acuerdo con las palabras del jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del HCSC; la mejor protección, claramente, es la protección física. O sea, llevar un sombrero, camiseta, pantalones, etcétera, para evitar que nos “quememos”, sobre todo esos primeros días. “Son muy útiles las cremas de protección solar, pero hay que tener en cuenta que su efecto es de duración limitada en el tiempo y que cada vez que salgamos del agua deberemos volver a extendernos por toda la piel la crema protectora. Tampoco debemos confiar totalmente en estas cremas ya que, evidentemente protegen pero no van a evitar que nos podamos quemar ante una exposición exagerada”, avisa. También recomienda “evitar la exposición en las horas de mayor radiación solar, de 10:00 a 14:00 horas, y, por supuesto, el uso de las cámaras de rayos UVA que están tan extendidas en determinados ambientes”.

La inmunoterapia ¿Qué supone y qué supondrá la inmunoterapia para el tratamiento del melanoma en un futuro? González Larriba responde que, durante muchos años, se ha pensado que el melanoma era un

No tiene un carácter hereditario Aunque poco frecuentes, los melanomas familiares existen. Hay familias con mayor predisposición a padecer un melanoma, independientemente de que se traten de familias con piel muy blanca y, por tanto, más sensibles a las radiaciones solares. “Cada vez conocemos mejor cual es el patrón y qué genes o alteraciones de los mismos pueden determinar la presencia hereditaria del melanoma en los limitados casos en los que se produce esta agregación familiar, siendo estudiados en las unidades de Cáncer Hereditario y Consejo Genético”, subraya González Larriba.

No existe ningún alimento que prevenga la aparición de los melanomas Un estudio reciente publicado en el Journal of the National Cancer Institute revela el papel protector del café para el melanoma. José Luis González Larriba se muestra contundente: “No existe ningún alimento, incluido el café, que prevenga o proteja de la aparición de los melanomas”. Una cosa es que exista algún trabajo experimental, preclínico, habitualmente con cultivos celulares o animales de experimentación, que observe que puede haber un efecto beneficioso o reductor de la presencia de un tumor con una sustancia determinada, y otra es que podamos decir que el café nos protege de la presencia del melanoma. “Rotundamente, esto no es así. Tras las observaciones experimentales, existen infinidad de factores que hay que estudiar, confirmar, valorar, repetir, validar, etcétera, además de trasladar estos estudios al humano para hacer esa aseveración. Desgraciadamente, la experiencia nos dice que, en la inmensa mayoría de los casos, estas observaciones no se confirman en los humanos. No hay ningún alimento que conozcamos por el momento que pueda protegernos de la aparición del melanoma y, sólo la no exposición exagerada, intensa y en cortos períodos de tiempo al sol, así como el no uso de las cámaras de rayos UVA, puede reducir la aparición de estos tumores”, reflexiona.

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ONCOLOGÍA

Especialista en cáncer de pulmón, tumores urológicos y melanoma Tras ﬁnalizar sus estudios universitarios en la Universidad Complutense de Madrid, José Luis González Larriba realizó la especialidad en el Hospital La Paz de Madrid. Posteriormente, estuvo un año en el Servicio de Oncología Médica de la Universidad de Lyon, becado por el gobierno francés. A la vuelta, ocupó una plaza de médico adjunto en el Hospital La Paz de Madrid, donde permaneció dos años. A continuación, se trasladó al recién formado Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos (HCSC), donde se encuentra en la actualidad, tras haber hecho diversas estancias cortas en hospitales de EE UU. En el HCSC, ha estado como médico adjunto hasta 2010, fecha a partir de la cual ocupa la única plaza que existe de jefe de Sección. Desde el punto de vista docente, ha sido profesor asociado durante más de 15 años. Desde 2008, es profesor titular del Departamento de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, habiendo logrado en 2010 la acreditación como catedrático. Es especialista en cáncer de pulmón, tumores urológicos y melanoma. ¿Por qué decidió optar por la Oncología? González Larriba señala que la especialidad de Oncología Médica, cuando él empezó, era “muy nueva, atractiva y estimuladora” por los retos de intentar abordar la patología oncológica desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Posteriormente, la evolución, sobre todo, en los conocimientos del proceso de desarrollo y progresión molecular de los tumores, la hizo, a su juicio, aún más interesante.

tumor que debía ser especialmente sensible a la inmunoterapia. “Desgraciadamente, hasta recientemente, los agentes o formas de estimular nuestro sistema inmune no producían los efectos esperados en nuestros pacientes y sólo en algunas situaciones, como en el tratamiento complementario o adyuvante de pacientes resecados, habían demostrado su utilidad”, informa. En los últimos años, se ha producido un “vuelco” en el conocimiento, enfoque, desarrollo de agentes terapéuticos y aplicación práctica de nuevos fármacos inmunológicos, con gran utilidad práctica. “En la actualidad, conocemos, están en desarrollo muchos y disponemos de otros, que actúan evitando la reacción de inhibición fisiológica de la respuesta de nuestro sistema inmunológico ante la presencia, entre otros, de los desencadenantes o factores oncogénicos. Hay agentes, ya en el mercado, que han demostrado una gran utilidad en melanomas metastásicos, logrando respuesta en algunos pacientes, con desaparición mantenida de las lesiones durante más de diez años”, manifiesta. En el melanoma, “el avance más importante de los últimos años ha sido el mejor conocimiento de su biología y de los desencadenantes en su aparición y desarrollo”. Por una parte, “sabemos que aproximadamente un 40% de los pacientes con melanoma presenta una mutación de la vía somática, no germinal, del gen BRAF, lo que ha permitido el desarrollo de agentes terapéuticos dirigidos frente a esa diana”. El beneficio en estos enfermos, y con esos agentes ha

sido muy importante, logrando que un 60-70% de los enfermos con estas características responda a esos fármacos, con una gran calidad de esa respuesta y, en ocasiones, de forma prolongada. Por otro lado, “sabemos que llega un momento en el que estos fármacos dejan de ser eficaces, creándose o apareciendo una vías de ‘escape’ al estímulo tumoral bloqueado, lo que hace que vuelva a progresar la enfermedad. Conocemos esta vía de escape y hemos desarrollado agentes que también van a bloquear este paso”. De esta forma, si, desde el inicio de la enfermedad metastásica, se combinan los dos tipos de agentes, se logran respuestas mucho más importantes y de mayor duración. “En lo referente a los llamados fármacos inmunológicos, la combinación de los anti-CTLA4 y anti PD1 o anti PDL1, también van a incrementar la actividad de los primeros en monoterapia”, describe González Larriba. Es “indudable” que un conocimiento más profundo de los factores que influyen y las vías moleculares a través de las que se origina y desarrolla el melanoma ha permitido estos avances y otros que en un próximo futuro veremos. Con todo, “en la enfermedad metastásica, disponemos una serie de marcadores moleculares que van a permitir seleccionar uno o dos agentes dirigidos especialmente útiles y específicos para los pacientes con tumores que presenten mutaciones en el gen BRAF. En el resto, con BRAF no mutado, los nuevos fármacos de efecto inmunológico, los denominados anti-CTLA4 y anti-PD1 o anti PDL1, son los agentes

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de elección, de entrada en todos los melanomas metastáticos”. “Otra cosa son los pacientes con melanoma que se han podido resecar pero que sabemos que tienen una alta probabilidad de recaída (ganglios positivos, tumores profundos, metástasis resecadas, etcétera), en cuyo caso, por el momento el único tratamiento demostrado activo para retrasar o evitar la recaída es el conocido interferón. Estamos esperando resultados de estudios con los nuevos fármacos dirigidos e inmunológicos que probablemente demuestren un beneficio superior en la prevención o supresión de la recaída”, expresa. ”Con los nuevos fármacos, logramos, incluso en enfermedad metastásica, el control durante más de diez o quince años, lo que se puede decir que es una forma de cronificar la enfermedad. Por ahora, no sabemos cuanto durará esta cronificación y la forma de extenderla a todos los enfermos, pero, sin duda, estamos en el camino de conseguirlo”, concluye este especialista en cáncer de pulmón, tumores urológicos y melanoma. +

Al mismo nivel que los países más avanzados

Diagnóstico y procedimiento ABCD El diagnostico en una melanoma localizado se realiza a través de la sospecha que puede producir la aparición de una nueva lesión en la piel o el cambio de alguna que ya se tuviese. Ante la mínima duda o presunción, hay que acudir al dermatólogo para que indique si es preciso o no su resección o conﬁrmación de la existencia de un melanoma. Habrá veces que el dermatólogo tenga que acudir a técnicas de epiluminiscencia y dermatoscopia para asegurar o descartar esa sospecha. Desde el punto de vista clínico, existe un sistema para no olvidar lo que se tiene que mirar o vigilar para descartar o no la presencia de un melanoma. Se trata del sistema o procedimiento ABCD, que hará estar alerta ante cambios que puedan aparecer en cualquier melanoma. La Asimetría de una mancha de la piel, los Bordes irregulares, cambios en la Coloración, fundamentalmente haciéndose negruzca, y el crecimiento en el Diámetro de la mancha, deben llevar al paciente al dermatólogo para que conﬁrme o no la existencia del melanoma.

La investigación en melanoma en España está al mismo nivel que los países más avanzados, tanto a nivel básico como clínico. “Existen grupos de investigadores que, en conexión con los centros internacionales más importantes, están participando en proyectos que permitirán avanzar en los aspectos diagnósticos y terapéuticos del melanoma”, explica José Luis González Larriba. Desde el punto de vista clínico, el grupo GEM (Grupo Español de Melanoma) esta llevando una labor muy importante, tanto en desarrollar iniciativas propias como participando en estudios multicéntricos e internacionales que es la forma de progresar y trabajar sobre investigación en general en este mundo globalizado.

¿Opina que se destinan suficientes recursos? “No creo que conozca ningún investigador que diga que recibe suficientes recursos para su trabajo y más en el campo de la investigación básica, translacional o clínica”, considera González Larriba. A su parecer, hay que concienciar, no sólo a los políticos sino a toda la sociedad, sobre lo fundamental que es para el desarrollo de un país la inversión en I+D+i (Investigación, desarrollo e iniciativas). “Sin estas acciones o inversiones, nos transformaremos en una sociedad o una nación totalmente dependiente y alejada de los países de primera fila a nivel económico, calidad de vida y bienestar social”, manifiesta. Las recientes épocas de crisis económica han hecho que se redujese el presupuesto en este campo, pero espera que con la “recuperación económica” vuelva a producirse un crecimiento en estas partidas.

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“La exposición solar intensa, y en cortos períodos de tiempo, es la principal causa de aparición de un melanoma”

ONCOLOGÍA

ALFREDO CARRATO, JEFE DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL

“LA SUPERVIVENCIA, EN GLOBAL, DE LOS PACIENTES CON CÁNCER CADA VEZ ES MAYOR”

Todos los tipos de cánceres se tratan de manera multidisciplinar en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Sus responsables consideran que la prevención, tanto primaria como los programas de cribado, forma parte importante de la estrategia de abordaje contra el cáncer y que además es necesario un buen diagnóstico para conseguir un tratamiento a la medida.

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emos conseguido que la edad media de los pacientes se prolongue? Alfredo Carrato, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal, responde que “la supervivencia, en global, de los pacientes con cáncer cada vez es mayor”. Confirma, a su vez, que cada vez hay más incidencia de pacientes con cáncer, porque la población cada vez vive más tiempo. “Aunque hay pacientes jóvenes que lo sufren, el cáncer es una enfermedad del envejecimiento, viene de la interacción de una cierta susceptibilidad genética que tiene un individuo con uno o varios agentes externos”, especifica. Cuántos más años tenga una persona, el daño genético que se produce se repara más difícilmente, porque los mecanismos de reparación del material genético se van haciendo más ineficaces. En relación a que se ven cada vez más casos de gente joven a la que se le diagnostica cáncer, Carrato arguye que, hoy por hoy, hay una medicina de calidad, con un diagnóstico mucho más preciso. “Había mucha gente antes que se moría sin saber de qué lo hacía. Ahora, como tenemos una buena medicina pública gratuita, a la que todo el mundo acude, en seguida se hace el diagnóstico y se ven más casos en edades más tempranas. Probablemente, también hay una historia de contaminación, de exposición a carcinógenos, del hábito de fumar, de falta del ejercicio físico y del sobrepeso”, admite. Concurren una cantidad de circunstancias que todas juntas, al final, hacen que puedas desarrollar un cáncer. “Uno de cada dos hombres y una de cada tres mujeres tendrán cáncer a lo largo de su vida, de acuerdo con estadísticas del Instituto Nacional del Cáncer de Norteamérica”, advierte. Respecto los tipos de cánceres más comunes, Carrato apunta al cáncer de próstata en hombres y al cáncer de mama en mujeres. “Cuando juntamos ambos sexos, el cáncer colorrectal tiene una incidencia muy alta. El cáncer de pulmón hasta ahora era exclusivo de hombres. Está bajando su incidencia en hombres y está subiendo en las mujeres, porque ellas fuman más que antes”, detalla. Para Carrato, un tumor que es terrorífico es el cáncer de páncreas. “Es un asesino silente. Es el único de los cánceres que está aumentando en incidencia y en mortalidad. En el año 2020, el cáncer de páncreas matará más que cualquier otro cáncer, por detrás del cáncer de pulmón”, anota. Por ello, se necesita hacer un diagnóstico precoz y un registro de cáncer de páncreas para identificar los distintos tipos de cáncer de páncreas y su historia natural, además de incrementar nuestros conocimientos sobre su biología y desarrollar nuevos fármacos, más eficaces que los actuales.

Un registro En su unidad de cáncer familiar, se ha elaborado un registro de cáncer de páncreas familiar que agrupa a las familias con mayor incidencia de cáncer de páncreas. Se hace un programa de cribado de los individuos sanos con riesgo, que son los familiares directos de estos pacientes. “Hemos descubierto dos casos de personas totalmente asintomáticas, familiares de estos pacientes con cáncer de páncreas, en los que había lesiones en el páncreas. En uno de ellas era un cáncer de páncreas exocrino que es el más frecuente y el que nos preocupa. En la otra, un cáncer de páncreas endocrino. Y se han descubierto gracias a esos programas de cribado”, confirma.

Asimismo, manifiesta que quieren crear un biobanco de muestras biológicas para poder investigar y correlacionar los datos clínicos con los biológicos, que ayudará a avanzar en la lucha contra esta enfermedad. “En el cáncer de páncreas estamos ahora como estábamos en el cáncer de colon hace 30 años”, opina. En ese sentido, hay que poner nombre y apellidos a todos los tipos de tumores a los que nos enfrentamos. Hasta hace bien poco, había un 10% de tumores de origen desconocido. Actualmente, se conocen con mayor certeza y el porcentaje es cada vez menor. Con lo cual, se pueden tratar con más posibilidades de éxito a todos esos tumores. “Tienes que tener un buen diagnóstico anatomopatológico, y también un buen diagnóstico de imagen que te indique si esa enfermedad está localizada en el órgano, tiene también afectados los ganglios regionales o está diseminada a distancia. Y hay que hacerlo todo en un tiempo record para efectuar la recomendación terapéutica, en el contexto del comité de tumores del hospital, donde se decide la mejor estrategia de tratamiento para el paciente”, reflexiona. Con todo, hay que desmitificar que el cáncer es una enfermedad incurable. Hoy en día son más los que se curan que los que dejan de curarse. Eso sí, es una enfermedad altamente incidente, por lo que hay que poner en marcha estrategias de concienciación a la población para que lleve hábitos saludables de vida y para

Madrid, Nueva York y Elche Su padre era médico y biólogo, un magníﬁco histólogo de la escuela de Cajal, dedicado a la investigación del sistema nervioso. Le transmitió su pasión por la investigación. Alfredo Carrato nació en Salamanca, pero vivió en Madrid durante su etapa de estudiante. La carrera de Medicina la estudió en la Universidad Complutense de Madrid. Hizo su residencia en el Hospital Clínico San Carlos y posteriormente se marchó a EE UU. Estuvo en el Memorial SloanKettering Cancer Center de Nueva York, uno de los mejores centros de cáncer del mundo, como fellow tres años, desde 1984 hasta 1987. Adquirió en él una sólida formación que le ha sido muy útil en su desarrollo como profesional de la Oncología en los aspectos de gestión, asistencial e investigador. A su vuelta, se trasladó al Hospital Universitario de Elche y a la Universidad Miguel Hernández donde desarrolló su carrera profesional, hasta hace seis años, cuando llegó al Hospital Universitario Ramón y Cajal. En Elche, su servicio de Oncología Médica era referente en la Comunidad Valenciana, “con el liderazgo en muchas áreas como el cáncer familiar, la investigación traslacional y la investigación clínica”, según sus palabras. En la Universidad Miguel Hernández, era catedrático con una asignatura troncal y obligatoria en el currículum de los estudiantes: Oncología Clínica. Actualmente, es jefe de Servicio en Oncología Médica en el Hospital Universitario Ramón y Cajal y también es catedrático de Oncología en la Universidad de Alcalá.

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ONCOLOGÍA

“Un Servicio de Oncología Médica de referencia” Alfredo Carrato se siente orgulloso de su Servicio. “Tengo en él a los mejores profesionales de Madrid”, asegura. Cada uno está especializado en un subtipo de tumor. El Servicio en Oncología Médica del Hospital Universitario Ramón y Cajal está conﬁgurado en torno a tres actividades: asistencia, docencia –tanto en el Pregrado como en el Postgrado y el sistema de formación de residentes MIR– e investigación –tanto clínica como en el laboratorio–. Son 17 médicos de staff y 15 residentes. En total, 32 médicos en Oncología Médica agrupados en torno a tres secciones, que protagonizan los tres tumores más prevalentes. “La de tumores digestivos, que también incluye el sistema nervioso central, sarcomas y cáncer familiar. La de mama y tumores ginecológicos. Y la de cáncer de pulmón y tumores urológicos, que también engloba cabeza y cuello, endocrinos y melanoma”, glosa. Respecto a cartera de servicios, maniﬁesta que cuentan con todo tipo de servicios que puede ofrecer “un Servicio de Oncología Médica de referencia” como es el suyo.

hacer prevención, tanto primaria como secundaria. Igualmente, realizar cribados y dotar a los profesionales, que tienen que trabajar en equipos multidisciplinares, con la mejor tecnología, para que consigan el mejor resultado para el paciente con cáncer. “Hay tumores que se resisten más que otros, sobre los que hay que centrar todos los esfuerzos. Me refiero al cáncer de pulmón y al de páncreas”, alerta Carrato.

Una de las más dinámicas La Oncología Médica es una de las especialidades más dinámicas en la que gracias a los conocimientos de la biología del tumor se están descubriendo los talones de Aquiles de cada uno de los tumores. Cáncer equivale a más de 200 enfermedades diferentes. El progreso es distinto en según qué tipo de cáncer. “Ahora hemos roto un hechizo que nos estaba persiguiendo durante muchos años. Era que los ensayos clínicos que se llevaban a cabo con inmunoterapia, es decir, potenciando las capacidades de nuestro sistema inmune para luchar contra el tumor se han hecho reales. Esto ha sido gracias al descubrimiento, de nuevo de mano de los biólogos, de los mecanismos que tienen los tumores para silenciar el sistema inmune del huésped que está albergando ese tumor”, plasma Carrato. El tumor acondiciona el terreno donde va a crecer y pone al sistema inmune bajo mínimos. Lo silencia para que no lo ataque, para que no lo reconozca como algo extraño. “Esos mecanismos se han descubierto y se han desarrollado medicamentos que los bloquean. El sistema inmune empieza a actuar contra el tumor y logra unos resultados en términos de supervivencia, de respuestas, etcétera, que antes eran impensables”, describe. Estos nuevos fármacos contra el sistema inmune hacen vulnerables a muchos tumores que antes eran resistentes a todo. Permiten además su combinación

“El cáncer es una enfermedad del envejecimiento, que surge de la interacción de una cierta susceptibilidad genética con uno o varios agentes externos” ALFREDO CARRATO

Un comité de tumores Alfredo Carrato subraya que en el Hospital Universitario Ramón y Cajal hay múltiples comités de tumores donde se discute cuál es la mejor estrategia diagnóstico-terapéutica que se puede aplicar a un paciente, para lograr el mejor resultado. Primero, se discute el caso clínico. Asisten el cirujano, el anatomopatólogo, el radiólogo, el oncólogo médico, el especialista médico, el radioterápico, etcétera. Se identiﬁca el tipo de tumor, su evolución y en qué fase se encuentra. Se propone la óptima estrategia de tratamiento. “Se hace un tratamiento a la medida, personalizado y de la mano del equipo multidisciplinar, el paciente va cubriendo las etapas que necesita para intentar lograr su curación, que sucede en muchos casos”, expone.

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con los fármacos clásicos, sea quimioterapia o sea tratamientos con otras terapias biológicas.

La colaboración como norma También desarrollan múltiples proyectos, en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, investigación básica o traslacional. Colaboran con el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) y desarrollan proyectos conjuntos de investigación financiados por la Unión Europea. “Estamos ahora elaborando la memoria final de un proyecto que se ha concedido por valor de tres millones de euros para investigar sobre el cáncer de páncreas y el de pulmón, en el que también intervienen equipos de otros países de la Unión Europea. Hemos estado investigando nuevas formas para tratar estos dos cánceres letales que son los que más dificultad tienen para responder a un tratamiento y los que tienen una tasa de mortalidad más alta”, comenta. “Nuestro compromiso con el desarrollo de la oncología es máximo”, certifica. Eso se traduce después en un número de publicaciones muy relevante que se incorporan a la producción científica que tiene el Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS); que le prestigia, que le da relevancia y que le da peso específico. En estos momentos, Carrato es su nuevo director. Tiene cabida toda la investigación que se lleva a cabo en el Instituto, pero no es exclusiva del Hospital Universitario Ramón y Cajal. También intervienen equipos de la Universidad de Alcalá, de la Universidad Complutense de Madrid y de la Universidad Autónoma de Madrid, y miembros del CNIO y del Consejo Superior de Investigaciones Científicas. En definitiva, “es un equipo tremendo, multidisciplinar, con una dimensión muy competitiva”.

Excelencia y calidad El jefe de Servicio en Oncología Médica en Hospital Universitario Ramón y Cajal también es tesorero de la Fundación ECO (Excelencia y Calidad en Oncología). “Es una fundación donde cabe todo el mundo que pelea por la excelencia y por la calidad en Oncología”, afirma Alfredo Carrato. Han firmado un acuerdo con ASCO, en su vertiente de calidad, QUOPY, que son los que acreditan la calidad en los hospitales americanos. “Materializamos un convenio de colaboración entre ASCO-QUOPI y la Fundación ECO para trasponer los criterios de acreditación ASCO de calidad de los Servicios de Oncología a la realidad española, que es muy distinta a la americana, y para validar los que ya se tienen en la fundación ECO por ASCO-QUOPI”, anuncia. Otro cometido es llevar a cabo un convenio con la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sobre guías de práctica clínica. “La Fundación ECO tiene las suyas y la NCCN también. No es lo mismo un hospital americano, donde entran pacientes privados atendidos por aseguradoras, donde está Medicare, que un hospital público español, que es homogéneo, donde todo lo que se compra tiene reembolso establecido, donde la gestión es suprainstitucional”, indica. No se emplean los mismos parámetros de calidad. Hay que trasponer los criterios a la realidad de cada país”, matiza Carrato. Su Servicio de Oncología Médica, está colaborando como hospital piloto para los criterios de acreditación en calidad promovidos por ASCO-QUOPI. “Todos estos criterios de calidad se fomentan a

Investigación En el Hospital Universitario Ramón y Cajal, disponen de una investigación clínica de excelencia, por una parte, y de investigación básica, por otra. En investigación clínica realizan múltiples ensayos clínicos. “Es nuestra contribución al desarrollo de la especialidad, al desarrollo de fármacos que pueden licenciarse o aprobarse en un futuro para el tratamiento de las diferentes patologías tumorales de nuestros pacientes. Nosotros, antes de que se aprueben, contribuimos al desarrollo de estos fármacos que vienen de la mano de la industria farmacéutica”, sostiene Alfredo Carrato. Actualmente, en este centro se efectúan nueve ensayos clínicos en Fase 1; que son los que están relacionados con los fármacos que acaban de salir del laboratorio de investigación con animales, con cultivos celulares y que, por primera vez, se prueban con personas. Asimismo, realizan ensayos clínicos en Fase 2 y en Fase 3. “El año pasado, se incluyeron más de 350 pacientes en ensayos clínicos, de las 2.200 primeras visitas que tuvo este servicio de Oncología Médica. Un 15% de los pacientes que viene entra en un ensayo clínico. Eso les ofrece una oportunidad de ser tratados con un fármaco que probablemente va a ser el estándar dentro de cinco años. Ahora, acceden a él a través del ensayo clínico. Por otra parte, contribuyes a una optimización del gasto, puesto que esos fármacos son a coste cero. De otra manera, tendríamos que utilizar fármacos comercializados con un coste determinado para tratar a esos 350 pacientes”, reconoce el jefe de Servicio. Por otro lado, se forma todo el equipo en la metodología rigurosa de la investigación. Es decir, hay que evaluar al paciente de una manera continua, muy detallada y minuciosa en cuanto a eﬁcacia del tratamiento y a toxicidad. Éste método se traspone a la práctica clínica habitual. “Sigues viendo al paciente que no entra en un ensayo clínico con el mismo rigor metodológico, por lo que se beneﬁcia de esa exquisitez”, menciona Carrato.

nivel global, en lo que es el día a día de la asistencia y, luego, a nivel particular de alguna patología. Por ejemplo, cáncer de mama, cáncer de colon. Tú tienes que tener una serie de ítems mínimos que cumplir para que te den el marchamo de calidad”, declara. Añade que la calidad es importantísima y que no es cierto que todo el mundo tenga la misma. “Hay que medirla para saber qué tipo de hospital es en el que nos estamos jugando nuestra salud. Hay que medir resultados. Y no vale sólo cuánto te gastas en uno o en otro fármaco. Yo tengo que decir ‘mis pacientes, con tal tumor, viven tantos años de media. Yo tengo una mortalidad por tratamiento de tanto. Y yo me gasto tanto en tal proceso. Yo tengo un equipo multidisciplinar que implica psicólogo, nutricionista, anestesiólogo, etcétera…”, argumenta Carrato al respecto. +

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ONCOLOGÍA

JORDI RODÓN, COORDINADOR MÉDICO DE LA UITM E INVESTIGADOR PRINCIPAL DEL GRUPO DE DESARROLLO CLÍNICO DE FÁRMACOS EN FASES INICIALES

“EL PROBLEMA ES QUE EL CÁNCER NO ES UNA ÚNICA ENFERMEDAD, SINO QUE SON MUCHÍSIMAS, SE TIENE QUE ENTRAR EN CADA TIPO TUMORAL”

Gracias a la financiación procedente de la Obra Social de la Fundación La Caixa, la Unidad de Investigación de Terapia Molecular del Cáncer (UITM) se dedica a efectuar ensayos clínicos complejos con fármacos en etapas iniciales de desarrollo (ensayos de Fase I y de Fase II inicial), centrándose en nuevos blancos moleculares específicos. im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 34

as investigaciones que se llevan a cabo en el Grupo de Desarrollo Clínico de Fármacos en Fases Iniciales del VHIO (Vall d´Hebrón Instituto de Oncología) de su Unidad se centran tanto en el desarrollo de nuevos fármacos en base al perfil molecular de cada tumor, como en la optimización de las pautas de tratamiento utilizando combinaciones de nuevos fármacos con los ya existentes. Hablamos de todos estos avances con Jordi Rodón, coordinador médico de la UITM e investigador principal del Grupo de Desarrollo Clínico de Fármacos en Fases Iniciales, quien nos habla de la incidencia y las dificultades en el tratamiento del cáncer. “El problema es que el cáncer no es una única enfermedad, sino que son muchísimas, se tiene que entrar en cada tipo tumoral. En cáncer de mama, próstata, colon, se ha duplicado la supervivencia con la labor de los médicos, y en ello muchas veces tiene que ver el diagnóstico prematuro, mejores y más precoces cirugías, seleccionar mejor a qué paciente le debes aplicar cada técnica, hay mucho avance tecnológico también. A todo eso le sumas que cada vez tenemos más fármacos que funcionan, y todo junto va aumentando la supervivencia. Pero se ha de ir pormenorizando cada enfermedad, hay algunas que han dado un salto muy importante”. A medida que se ha ido avanzando en el estudio y tratamiento de la enfermedad, también se han ido desarrollando las terapias, hasta llegar a la biología molecular, en la que trabajan en la unidad de investigación que coordina Rodón. “Para tratar el cáncer tienes la cirugía, la radioterapia y el tratamiento con fármacos. Dentro los fármacos, en primer lugar se desarrollaron las quimioterapias y el tratamiento hormonal, y ahora poco a poco, con el conocimiento de la biología molecular del cáncer, se van desarrollando terapias moleculares, que son básicamente fármacos que intentan regular lo que está alterado en el cáncer. Hay dos grandes familias: está la inmunoterapia y los tratamientos más dirigidos a mutaciones. Nosotros estamos trabajando estas dos líneas, tanto la parte de inmunoterapia como la parte de medicina genómica. La inmunoterapia no hace tanto tiempo que la estudiamos, la genómica la estudiamos desde el principio, ya el Dr. Balcells en los años 90 comenzó esta línea y ha sido un continuo” explica.

Tratamos unos 300-350 pacientes cada año con ensayos clínicos de este tipo. El resultado son 60 estudios diferentes que están en marcha, y algunos son espectaculares hasta el punto que después de este ensayo clínico Fase I se ha aprobado algún fármaco directamente, sólo con esos resultados tan potentes, y otros siguen un desarrollo más clásico de Fase I, Fase II, Fase III”. Si algo les ha diferenciado y les ha hecho ganar prestigio, es desarrollar un tipo de investigación muy cercana al paciente. No son un centro que investigue en ciencia básica, sino que es ciencia muy aplicada: si este fármaco funciona, cuál es el mecanismo, cuál es el efecto biológico que tiene en el tumor, analizar el tumor para decidir qué paciente se puede beneficiar más. Tal y como lo describe Rodón, “este tipo de visión, más investigación traslacional en paralelo a un ensayo clínico, es lo que hace al grupo diferente. Pero no en todo tipo de pacientes, sino en los que han fallado otros tratamientos, porque aún no hemos demostrado que esto de la medicina personalizada o de los fármacos biológicos sustituye los otros tratamientos. Probablemente los complemente, nuestro trabajo es ver qué fármacos son buenos o malos, ir descartando, hacer un cribado, y los que son buenos seguir desarrollándolos. Ahora con la inmunoterapia, que en los últimos dos años ha conseguido resultados y avances muy espectaculares, empezaremos a complementar la quimioterapia, y eso no les quitará nunca el trabajo ni a los cirujanos ni a los radioterapeutas, pero la coctelera de fármacos que tenemos será más amplia. Y tenemos que empezar a aprender cómo combinarlos, en qué orden, cuál es la estrategia, tenemos más herramientas y somos más instrumentos de una orquesta”.

Complejidad e innovación La UITM es una unidad para ayudar en los ensayos clínicos más complejos, con enfermedad avanzada, con fármacos muy nuevos y donde se necesita el diagnóstico molecular, por eso trabaja en pacientes en los que ya han fallado otras líneas de tratamiento más estándares como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. “Cogemos a los pacientes en una fase más avanzada, con un fármaco más precoz, y con tecnología intentamos ver a qué paciente le puede beneficiar un tratamiento experimental. Trabajamos sobre todo con fármacos nuevos que se van descubriendo, desarrollando.

“Algunos ensayos clínicos son espectaculares hasta el punto que después de este ensayo Fase I se ha aprobado algún fármaco directamente” im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 35

ONCOLOGÍA

Equipo UITM

Colaboración En línea con el modelo trasnacional del VHIO, las investigaciones de la UITM también están vinculadas con las distintas áreas de investigación del resto de grupos. Así, unen la biología molecular y los mejores modelos tumorales con la farmacología y la investigación clínica más innovadora. Los científicos del VHIO también colaboran estrechamente en los ensayos clínicos, a fin de facilitar el desarrollo de biomarcadores, contribuir con su profundo conocimiento de los mecanismos de acción y aportar sus investigaciones sobre los mecanismos de resistencia. Realizan un análisis molecular de los tumores de los pacientes con el objetivo de seleccionar el mejor tratamiento posible con las terapias experimentales disponibles, en colaboración con los grupos de Patología Molecular y de Genómica del Cáncer. Esto es un paso más para conseguir hacer realidad la verdadera promesa de la medicina personalizada. La necesidad de colaboración entre la industria y los centros de investigación es destacada por Rodón en este aspecto, “el tema de la medicina genómica es muy potente, hay casos espectaculares, el problema que vemos es que el interés científico y la eficacia ya está, pero hay un equilibrio que es difícil, y cuando la industria farmacéutica intenta hacerlo por su cuenta, sin contar con el investigador, sin contar con el sistema sanitario, no funciona. Se necesita una mentalidad más abierta, tanto en las instituciones como en la industria farmacéutica, en la industria de diagnóstico, y empezar a colaborar todos. Ahora mismo el problema es que para detectar a este tipo de pacientes, a la industria farmacéutica solo le interesa el paciente para su estudio, pero hoy en día tenemos máquinas que pueden analizar la mayoría de genes y detectar pacientes que se pueden beneficiar de otra forma, que no es el beneficio de la compañía. De alguna manera tienen que colaborar entre la industria y con los centros académicos, y eso es lo que aún no acaba de funcionar, porque van a lo suyo”. +

Director de Investigación Clínica del VHIO: Josep Tabernero. Investigador Principal, Grupo de Desarrollo Clínico de Fármacos en Fases Iniciales, Coordinador Médico, UITM: Jordi Rodón. Jefe de la Oﬁcina de Ensayos Clínicos: Gemma Sala. Miembros del equipo de Investigación Clínica: Guillem Argilés, Analía B. Azaro, Cristina Cruz. Se trata de un grupo multidisciplinar que incorpora oncólogos médicos, coordinadores de ensayos clínicos, gestores de bases de datos, técnicos de enfermería, farmacéuticos y personal administrativo. En la UTIM es posible ofrecer un excelente nivel de tratamiento y de atención médica al paciente, así como una investigación pionera en su campo. Todo ello puede conseguirse gracias a la estrecha conexión y colaboración con muchos otros profesionales de la oncología, que comprenden anatomopatólogos del Servicio de Patología Molecular del Hospital Universitari Vall d’Hebrón, radiólogos, radiólogos intervencionistas y la Oﬁcina de Ensayos Clínicos, junto con el Departamento de Gestión de Bases de Datos y médicos especialistas del hospital (dermatólogos, cardiólogos y oftalmólogos).

“Este tipo de visión, más investigación traslacional en paralelo a un ensayo clínico, es lo que hace al grupo diferente”

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CÁNCER DE PIEL

PILAR GARRIDO, PRESIDENTA DE LA SEOM

“QUEREMOS PARTICIPAR EN LAS DECISIONES SANITARIAS Y POLÍTICAS QUE AFECTEN A NUESTROS PACIENTES”

Uno de los objetivos primordiales hoy en día para la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) es defender a ultranza la equidad en el acceso a fármacos en indicación aprobada en todos los hospitales del territorio nacional. No entienden restricciones que establezcan diferencias, muchas basadas en criterios económicos. im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 38

ctualmente la SEOM está compuesta por 2.011 socios, en Cifras del cáncer su mayoría oncólogos médicos, aunque también tienen Los especialistas están de acuerdo en afirmar que cada vez habrá cabida otras especialidades relacionadas, como oncólo- más personas que sufran cáncer, por un lado debido a la mayor gos radioterapeutas, cirujanos, psicooncólogos, data managers, esperanza de vida (se trata de una enfermedad relacionada con investigadores, etc. Está organizada en Secciones, Comisiones y el envejecimiento), y por otro a nuestros hábitos. Grupos de Trabajo que ayudan a canalizar las múltiples áreas y Tal y como recuerda la presidenta, “según las últimas estimaciones, permiten organizar operativamente toda la actividad interna de en España se diagnosticarán 227.076 casos nuevos de cáncer en el año la Sociedad. De esta, forma se promueve el trabajo en equipo y 2015, lo que supone un incremento. También sabemos que esas cifras se afrontan los numerosos retos que la Oncología Médica plantea van a aumentar, y esperamos que en los próximos años una de cada dos en cada momento. personas sea diagnosticada de cáncer. De todas formas, es importante Hablamos con Pilar Garrido, presidenta de la SEOM desde octubre recalcar que aunque el número de pacientes seguirá aumentando, nos de 2013 y jefe de sección del Servicio de Oncología Médica del Hospi- consta que la mortalidad disminuye para la mayoría de tumores. El tal Universitario Ramón y Cajal de Madrid, sobre los objetivos de la cáncer no es una enfermedad, sino múltiples, por tanto no esperamos Sociedad y la situación de la especialidad en nuestro país. “Somos una cura global; pero en algunos tumores ya estamos empezando a conscientes del delicado momento que vivimos, y que es necesario hablar de poder considerarlo como una enfermedad crónica”. velar por la sostenibilidad del SNS, pero queremos participar en las Esto es debido a avances en el tratamiento, pero también a las medecisiones sanitarias y políticas que afecten a nuestros pacientes. Es didas de prevención y diagnóstico precoz. Desde la SEOM están fundamental que las medidas que se tomen desde cualquier admi- convencidos de que la mamografía o la sangre oculta en heces nistración sanitaria garanticen la equidad de la atención oncológica para detectar cáncer de colon (que es la medida de prevención y cuenten con el consenso de los oncólogos médicos. Tenemos que más recientemente implantada en casi toda España) son cruciales poder ofrecer a cada paciente el tratamiento más adecuado dentro para diagnosticar los tumores en fases precoces y aumentar las de los avalados y aprobados por el SNS. No debe haber diferencias probabilidades de curación. entre hospitales o Comunidades Autónomas, y reclamamos nuestro En nuestro país, el tumor más frecuente en hombres es el papel como interlocutores clave”. Otra área de interés y desarrollo cáncer de próstata y en mujeres el de mama, mientras que si para la Sociedad es la definición y el seguimiento de estándares de calidad, porque creen en la Recomendaciones contra el cáncer calidad asistencial y piensan que las Sociedades Científicas 1. No fume. No consuma ningún tipo de tabaco. tienen mucho que aportar en 2. Haga que su hogar sea libre de humo y apoye las políticas libres de humo en este tema. La gestión clínica, en su lugar de trabajo. la línea que define la Federa3. Tome medidas para tener un peso corporal saludable. ción de Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME), 4. Realice alguna actividad física cotidiana. Limite el tiempo que pasa sentado. también es un área importante. 5. Dieta saludable. Coma muchos cereales integrales, legumbres, verduras y frutas. Limite los alimentos altos en calorías, las bebidas azucaradas y evite la carne procesada (limite la carne roja y los alimentos con alto contenido de sal).

“Aunque el número de pacientes seguirá aumentando, nos consta que la mortalidad disminuye para la mayoría de tumores” PILAR GARRIDO

6. Limite el consumo de alcohol de cualquier tipo. No consumirlo es mejor. 7. Evite el exceso de sol, más en niños. Use protección solar. No tome rayos UVA. 8. En el lugar de trabajo, protéjase frente a sustancias que causen cáncer siguiendo las instrucciones de salud y seguridad. 9. Averigüe si está expuesto a la radiación de niveles naturalmente altos de radón en su hogar. Tome medidas para reducirlo si estos fueran altos. 10. Para las mujeres. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de la madre; si puede, amamante a su bebé. La terapia de sustitución hormonal (TRH) aumenta el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Limite su uso. 11. Asegúrese de que sus hijos participen en los programas de vacunación para Hepatitis B (recién nacidos) y Virus del papiloma humano o VPH (para las niñas). 12. Forme parte en los programas de cribado del cáncer organizados para intestino (hombres y mujeres), mama (mujeres) y cuello de útero (mujeres).

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CÁNCER DE PIEL

consideramos conjuntamente ambos sexos el más frecuente es el colorrectal (15%). Tanto la prevención primaria como el diagnóstico precoz son fundamentales, y en ese aspecto Garrido señala que, como reto, la SEOM tiene como Sociedad Científica comprometida con la población y los pacientes “contribuir a modificar hábitos de vida, sobre todo el tabaco y la obesidad, que tanta influencia tienen en el cáncer. La última revisión del Código Europeo contra el Cáncer se llevó a cabo en el 2014, e incorpora 12 recomendaciones que podrían reducir su incidencia y mortalidad. El mensaje más importante es que muchos aspectos de la salud pueden ser mejorados y muchas muertes prevenidas si se adoptan estilos de vida saludables”.

Futuro La SEOM siempre ha estado muy comprometida con la investigación. Anualmente la Sociedad destina una dotación económica importante a becas de formación y proyectos de investigación. En 2014 invirtió 800.000 euros en becas y distintos modelos de estancia de uno y dos años. Además, incorporó una nueva modalidad de beca de estancia de corta duración para oncólogos ya formados que de esta forma podrán completar formación en algún área de interés estratégico. En algunos tipos de tumores, y sobre todo, si la enfermedad no está extendida, la actual tasa de curación es muy alta. En los casos en los que la enfermedad esta diseminada, la curación hoy en día es un hecho lejano, sin embargo la investigación avanza enormemente en diversas áreas, tal y como explica Garrido, “la inmunoterapia ya es una realidad en pacientes con melanoma y hay resultados muy interesantes en otros tumores como cáncer de pulmón, vejiga o linfomas. La terapia personaliza se usa en cáncer de pulmón, mama, colon y melanoma por citar solo algunos tumores frecuentes”. El próximo Congreso de SEOM, que se celebrará del 28 al 30 de octubre en Madrid, ya tiene todo el programa científico cerrado. Se hará una revisión exhaustiva de los últimos avances en tratamiento, pronóstico, investigación, diagnóstico y prevención de los tumores más prevalentes entre otras cuestiones que afectan a la profesión. El lema que han adoptado este año es “Redefiniendo el cáncer”. +

Logros de la SEOM Uno de los últimos hitos conseguidos ha sido la inclusión de la Oncología Médica en la Directiva Europea 2005/36/CE durante el año 2011. Este fue el primer paso para poder aumentar la especialidad a 5 años, y así homogeneizarla al resto de las europeas lo que conllevaría la convalidación automática del título en cualquier estado miembro de la UE. A partir de ahí han actualizado su programa formativo, que ya está preparado para la troncalidad. Además han trabajado conjuntamente con otras SSCC en documentos de consenso que velan por la homogeneidad y calidad de la atención a lo largo del territorio nacional.

“Muchos aspectos de la salud pueden ser mejorados y muchas muertes prevenidas si se adoptan estilos de vida saludables”

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CÁNCER DE PIEL

CARLOS CAMPS, PRESIDENTE DE LA FUNDACIÓN ECO Y JEFE DE SERVICIO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL DE VALENCIA

“HAY QUE TENER HERRAMIENTAS PARA MEDIR EL DOLOR, PARA EXTENDER UNA CULTURA DE ATENDER A LOS PACIENTES NO SÓLO EN CANTIDAD SINO EN CALIDAD”

La Fundación ECO se creó en 2009 con la intención de ofrecer a los pacientes la mejor asistencia oncológica médica posible, promover la investigación y mejorar la formación en oncología para los futuros médicos.

a Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología aglutina a los representantes de los servicios de Oncología más relevantes del territorio español. Aunque el concepto de calidad es muy amplio, hay que tener en cuenta que la especialidad de oncología médica es muy reciente, tan sólo hace 34 años que nació, en comparación con otras especialidades como digestivo o respiratorio, que son casi centenarias. im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 42

Sentar unas bases sobre las que trabajar ha sido la prioridad de la Fundación, tal y como nos lo cuenta su presidente, Carlos Camps, quien también es jefe de Servicio de Oncología del Hospital General de Valencia y profesor titular de la Facultad de Medicina. “Uno de los primeros pasos de nuestra especialidad fue que todo paciente con cáncer pudiera ser atendido por un especialista, como es el oncólogo médico. Esto se consiguió, pero ahora tenemos que seguir avanzando. Nuestra prioridad tiene que ser la calidad de la asistencia que reciben los pacientes con cáncer. No obstante el problema con el que nos encontramos ahora es que no tenemos mecanismos para medirla. La sociedad nos exige resultados también en este sentido, no obstane hoy por hoy, no siempre podemos dar respuestas. ¿Somos capaces de valorar el control de dolor en todos los pacientes?. Hay que tener herramientas para medir el dolor, para extender una cultura de atender a los pacientes no sólo en cantidad sino en calidad”.

Un largo camino

“Ha habido una revolución en la oncología a partir del año 2000, que ha venido con el conocimiento del genoma humano” CARLOS CAMPS

modificar aquellos factores que rodean al ciudadano y le van a provocar en el futuro un tumor (tabaco, cambios dietéticos, polución, tóxicos-químicos) e implementar medidas de diagnóstico precoz, la prevención secundaria. “Estos son dos factores que una sociedad avanzada debe cuidar por encima de todo. Y luego la dedicación de profesionales con conocimientos, tanto en la especialidad de oncología como el trabajo en equipo con otros especialistas, mediante esa integración se pueden incrementar los ratios de curabilidad de los pacientes. Si añadimos los avances tecnológicos, el mayor conocimiento molecular y la aparición de nuevos medicamentos dirigidos específicamente a esas alteraciones, la suma de todos es lo que está permitiendo que en una enfermedad que hace 30 ó 40 años se curaba en un 10% de los casos, ahora estemos hablando de cifras de cerca del 60% de curaciones”.

La mortalidad del cáncer sigue subiendo, porque aumenta más la incidencia de lo que baja la mortalidad, y se trata de unas cifras realmente preocupantes. En España, se van a diagnosticar este año cerca de 240.000 pacientes por cáncer, pero tal y como alerta Camps, “se piensa que para dentro de diez años la cifra superará los 350.000, de manera que son incrementos cercanos al 10% anual, unas cifras muy espectaculares. Sin duda ahora estamos en la cresta de la ola de las consecuencias de la falta de conocimiento que había en los años 60 y 70 sobre la influencia Evaluar resultados que diferentes tóxicos tenían sobre nuestra salud”. Tal y como nos recuerdan constantemente los agentes sanitarios, La evaluación y la medición de resultados para mejorar al tabaco nunca hay que dejar de señalarlo como uno de los las estructuras sanitarias es otro de los puntos en los que grandes culpables, pero no sólo del cáncer de pulmón. El tabaco insiste el presidente de la Fundación ECO. “Si no conocemos está implicado en el cáncer de laringe, en el de vejiga urinaria, nuestros resultados en salud, es muy complidado que poday todavía más sorprendente, en el cáncer de páncreas, estomacal, de mama. “El tabaco impregna de carcinógenos nuestro orgaGenoma revolucionario nismo, en él hay más de 3.000 En palabras de Carlos Camps, “ha habido una revolución en la oncología a partir sustancias tóxicas, y esto no del año 2000, que ha venido con el conocimiento del genoma humano”. Este conohay que cansarse de decirlo cimiento, y sobre todo la simplificación de las técnicas moleculares ha permitido porque hay que erradicar de una avalancha de nuevas formas de entender el cáncer. “Una avalancha de datos, manera absoluta el tabaquisde nuevos conocimientos, de encontrar nuevas vías patológicas que antes descomo de nuestra sociedad. Si no nocíamos, y también de poder construir medicamentos específicos, por ejemplo hubiera tabaco, el 90% de los adaptados a esas alteraciones moleculares”. casos de cáncer de pulmón Esto ha significado para la oncología una auténtica revolución, y además han desaparecerían, si no hubiera aprendido que “cuando un paciente tiene un tumor, la enfermedad no es un protabaco desaparecerían el blema local, normalmente es un problema de todo el organismo, de los sistemas 30% de los tumores del ser de regulación del equilibrio homeostático que tiene la biología del ser humano que se alteran”. De este modo, están aprendiendo a atacar células tumorales y dónde humano”. se asienta el tumor, e incluso las relaciones que ese tumor reinicia con su orgaEl camino para lograr disminismo, iniciando mecanismos de tolerancia inmunológica. “Y hemos aprendido nuir la mortalidad del cáncer que no tenemos que incrementar las herramientas que nuestra inmunidad tiene, no es uno, o unifactorial, sino desbloquear los mecanismos que el tumor provoca. Estamos aprendiendo a sino que hay muchos mecautilizar herramientas de la inmunología de manera más correcta, y cosechando nismos que implementar. De éxitos muy importantes”, afirma satisfecho el doctor. los más eficaces, sin duda, es la prevención primaria, im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 43

CÁNCER DE PIEL

Estructura Fundación ECO La Comisión Permanente de la Fundación está compuesta por: Presidente: Dr. Carlos Camps Vicepresidente: Dr. Vicente Guillem Secretario: Dr. Juan Jesús Cruz Tesorero: Dr. Alfredo Carrato La Comisión Científica de la Fundación está compuesta por: Presidente: Dr. Eduardo Díaz Rubio Secretario: Dr. Juan Jesús Cruz Vocales: Dr. Antonio Antón, Dr. Pere Gascón y Dr. Rafael López Existen otros tres órganos que apoyan a la Fundación en su labor: - Comité de Honor Compuesto por destacados profesionales del mundo de la salud: Médicos, Gestores sanitarios, Miembros de la Administración del Estado y de las CCAA, Miembros de entidades, asociaciones y fundaciones de reconocido prestigio nacional e internacional. - Comité Institucional Formado por instituciones con las que la Fundación colabora de forma habitual y/o ha firmado acuerdos de colaboración, Sociedades Científicas, Universidades, Instituciones Públicas, Agencias gubernamentales y Asociaciones de Pacientes. - Miembros adheridos Profesionales de “reconocido prestigio” en las ciencias de la salud, dependientes del Patronato, que participarán de manera activa en las actividades de la Fundación, tales como grupos de trabajo o proyectos científicos.

mos detectar dónde estamos mejorando o dónde tenemos nichos con posibilidades de mejorar nuestros procedimientos y nuestras organizaciones. Si no conocemos nuestros resultados en salud, no podremos detectar dónde estamos mejorando o dónde tenemos nichos con posibilidades de mejorar nuestros procedimientos y nuestras organizaciones. Por tanto, es fundamental implementar evaluaciones basándonos en criterios de calidad. De hecho la fundación ECO está trabajando en ese tema”. Ya han determinado cinco indicadores

de calidad en los tres tumores principales: mama, colon y pulmón; están trabajando en próstata y van a trabajar en melanoma entre otros. “La verdad es que nos queda un trabajo muy arduo, porque no sólo es definir los criterios, sino implementarlos en el día a día de nuestras estructuras hospitalarias, de nuestros servicios médicos. Tenemos que poder desarrollar herramientas informáticas, validar nuestros criterios con nuestros pares a nivel internacional, de manera que podamos comparar nuestros resultados. Son pasos fundamentales porque evidentemente trabajamos en un mundo interrelacionado”. El funcionamiento de su Servicio de Oncología en el Hospital General de Valencia es un ejemplo de trabajo colaborativo e interdisciplinar para ofrecer un apoyo completo a los pacientes, y se siente orgulloso de ello. “Me siento muy satisfecho de la labor que hacemos en el Servicio de Oncología del Hospital General de Valencia y aprovecho para agradecer su trabajo “Si no hubiera tabaco, a todos los profesionales que es´tan conmigo. Nuestro objetivo siempre ha el 90% de los casos tenido como prioridad a los pacientes, de cáncer de pulmón que reciban la máxoma calidad asisdesaparecerían, y el 30% tencial. Una perspectiva con la que, afortunadamente, trabajan muchos de los tumores otros servicios en España”. +

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DERMATOLOGÍA

PEDRO JAÉN, PRESIDENTE DE LA ACADEMIA ESPAÑOLA DE DERMATOLOGÍA Y VENEOROLOGÍA

“EN ESTO DEL CÁNCER DE PIEL SE RECOGE EL DAÑO OCASIONADO HACE TREINTA AÑOS”

Desde la AEDV (Academia Española de Dermatología y Veneorología) trabajan para que la dermatología tenga más peso dentro de la medicina, española e internacional, por dar servicio a sus socios, y apoyando la formación del dermatólogo y la investigación en dermatología en España.

esde el pasado Congreso Nacional, en junio de 2014, la AEDV cuenta con nueva Junta Directiva encabezada por Pedro Jaén, su presidente, quien además es jefe de servicio de dermatología del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) y profesor titular de dermatología en la Universidad de Alcalá. Una de sus claras apuestas es la investigación, tal y como defiende. “Nos gustaría que los recursos de investigación que se invierten en dermatología en España fuesen mayores con vistas al futuro. Tanto para mejorar la formación como para la promoción de la investigación, hemos estado trabajando en alguna estructura como la Unidad de Investigación, para el diseño de estudios por iniciativa de dermatólogos, o bien diseñarlos para la industria farmacéutica o tecnológica que quiera hacer estudios en nuestro país”. Por lo que se refiere a las líneas de investigación ya existentes, nos habla de dos áreas que centran los esfuerzos en este momento: por un lado el cáncer de piel y por otro la inflamación. “Se está trabajando en nuevas moléculas y dianas terapéuticas para cáncer

avanzado, metastásico, inoperable; y también en la prevención del cáncer, lo que se llama el campo de cancerización, es decir cómo tratar la piel dañada para evitar que derive en cáncer de piel, queratosis actínicas fundamentalmente. Ahí hay un gran campo de investigación, saber lo que es el pre-cáncer del carcinoma epidermoide y qué importancia tiene el tratamiento de esas queratosis actínicas; y también todo el tratamiento médico y quirúrgico del cáncer”, nos explica Jaén. El otro gran apartado de investigación es la inflamación, que incluye psoriasis, problemas dermatológicos vinculados a enfermedades reumáticas…; y también la inmunoalergia, con enfermedades como la urticaria. En este sentido, el presidente reflexiona “es cierto que muchas veces el que haya más investigación en un terreno que en otro lo deciden las nuevas moléculas que se han generado, por la investigación de la industria farmacéutica, y según hacia donde vayan las nuevas moléculas tienes que definir muy bien la aplicación clínica”.

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Melanoma La incidencia del melanoma ha aumentado progresivamente. El número de pacientes diagnosticados crece cada año, sin embargo no aumenta la mortalidad por melanoma en nuestro país, lo que significa que se diagnostican de forma más temprana. La campaña Euromelanoma, impulsada anualmente por la AEDV, ha sido muy importante en la concienciación de la sociedad, y va orientada hacia hábitos de vida saludables en relación al cáncer de piel, que en esencia son la protección del sol y el diagnóstico precoz de la lesión sospechosa de melanoma o cáncer. El daño provocado por el sol es acumulativo, como nos recuerda el doctor, “en esto del cáncer de piel se recoge el daño ocasionado hace treinta años. Ahora estamos recogiendo todavía el daño del pasado, y seguramente en los próximos años recogeremos el daño que hemos evitado en los últimos años, gracias a la educación. De hecho Australia, que es un país que nos ha precedido en esas campañas, tiene su incidencia de cáncer estabilizada, no aumenta. Esa curva que aquí todavía está en ascenso creo que la vamos a ver estabilizada, y en un futuro, en descenso”. El abordaje, tratamiento y diagnóstico del cáncer de piel ha supuesto un reto para la especialidad, y también la ha hecho evolucionar en muchos aspectos, recuerda el presidente. “En el pasado había una parte del círculo que no estaba cerrada, el dermatólogo no operaba el cáncer de piel, que hoy por hoy sigue siendo el tratamiento de elección en la mayor parte de cánceres. Ha sido una tarea de años, fundamentalmente formación, preparación y capacitación del dermatólogo para resolver quirúrgicamente el cáncer de piel, y yo creo que se ha cerrado el círculo. Ahora mismo nosotros somos los especialistas en cáncer de piel y actuamos en la prevención, en el diagnóstico precoz y en el tratamiento”.

Tipos de cáncer de piel Hay muchos tipos de cáncer de piel, pero más del 90% se pueden agrupar en cáncer cutáneo no melanoma y melanoma. - Cáncer cutáneo no melanoma. Engloba los dos tipos más frecuentes, cada uno tiene un pronóstico diferente. A su vez, puede ser no invasivo (superﬁcial) o invasivo (llega a capas más profundas de la piel). *Carcinoma basocelular. Es la forma más común de cáncer cutáneo invasivo y la menos peligrosa. Suele crecer lentamente y tiene capacidad de invasión local. *Carcinoma epidermoide. En su forma más superﬁcial (las queratosis actínicas) es la forma más frecuente de cáncer cutáneo. Si es invasivo puede llegar a tejidos en profundidad y producir metástasis. - Melanoma. Es el cáncer cutáneo más agresivo y menos frecuente. Si se diagnostica en fases precoces la curación es superior al 95%, pero si el tumor ha crecido en profundidad existe mayor riesgo de metástasis.

Este mismo proceso, afirma Jaén, tiene que suceder en otros ámbitos de la dermatología, participando tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, sea médico o quirúrgico. En el caso de las enfermedades inmunoalérgicas, por ejemplo, el dermatólogo debe trabajar mano a mano con otras especialidades como la inmunología, la alergia, la reumatología. “El papel del dermatólogo puede ser central en la orientación del tratamiento de la inflamación o de la alergia, cuando afecta a la piel. Creo que las unidades multidisciplinares y la colaboración con todas las especialidades es importante, como en el caso del paciente con psoriasis. La dermatología ha pasado de ser una especialidad consultora, a la que el paciente llegaba por otro especialista, a que el dermatólogo asuma el papel de ser el médico de referencia de determinados pacientes, y tener como consultores a otros especialistas”. Otro de los retos que resulta necesario abordar, recuerda el presidente, es la homogeneización de la asistencia, y que no haya desigualdades en ella, de manera que el paciente dermatológico tenga las mismas opciones en todo el territorio nacional. +

El melanoma en España - En el año 2012, la incidencia estimada fue de unos 5.000 casos. - En los últimos cuatro años la incidencia ha aumentado un 38%, cerca de un 10% anual. En 2008 se diagnosticaron 3.600 casos. - La incidencia es el doble en los países del norte de Europa, y cinco veces superior en Australia y Nueva Zelanda. Se explica porque la mayor parte de la población en ese continente proviene del Norte de Europa y vive en un clima para el que no está adaptada, a diferencia de los aborígenes australianos. - Se estima que la incidencia en España del cáncer cutáneo no melanoma es 7 veces superior a la del melanoma. - El cáncer de piel en general, como muchos otros tumores, es más frecuente en personas mayores pero puede afectar a cualquier edad. - El melanoma aparece con más frecuencia en el tronco en los hombres (50%) y en las piernas en las mujeres (entre extremidades y tronco, 30%), mientras que el cáncer cutáneo no melanoma se desarrolla con más frecuencia en la zona de la cara y el cuero cabelludo (15%, sobre todo en hombres calvos). Pero también puede aparecer en zonas que no están expuestas, como detrás de las orejas o en las plantas de los pies. - La mortalidad para el melanoma está en torno al 20% de forma global. En 2012 en España la mortalidad en España fue de unos 1.000 casos, siendo menor entre las mujeres. - La mortalidad asociada al carcinoma basocelular es prácticamente nula, y al carcinoma epidermoide (si solo se tienen en cuenta las formas invasivas) está en torno al 2%, diez veces inferior a la asociada al melanoma.

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DERMATOLOGÍA

JOSEP HERRERO, INTEGRANTE DEL ÁREA MÉDICA DE ISDIN

“ESTÁ CLARO QUE EN DERMATOLOGÍA LA PREVENCIÓN FUNDAMENTAL ES LA EVITACIÓN DEL SOL”

El médico tiene un papel fundamental en la prevención, algo hoy en día mermado por la presión asistencial. La inclusión en las historias clínicas de los pacientes de datos como cuántas veces se han quemado en su vida o qué índice de protección utiliza, ayudaría a mejorar las cifras del cáncer más frecuente, el melanoma.

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a dermatología ha sufrido en las últimas décadas una transformación radical. Durante muchos años ha sido la hermana pobre de la medicina, debido a que es una especialidad en la que hay muchísimas patologías diferentes y sin embargo había mucho desconocimiento sobre ellas, sobre por qué se producen o cuáles eran sus tratamientos. Hablamos sobre esta transformación con Josep Herrero, integrante del área médica de ISDIN, quien nos aclara que “sigue habiendo enfermedades que no sabemos de dónde vienen, y para las que tampoco tenemos el tratamiento ideal, pero ha habido una revolución completa en cuanto a conocer mecanismos de enfermedades, causas, tratamientos, W«FQLFDV GH GLDJQµVWLFR, etc. Un ejemplo tan sencillo como la dermatoscopia. Hace quince años cuando ibas a un dermatólogo, si te quería mirar los nevus, te miraba con el ojo, como mucho con una lupa de detective, y te decía lo que le parecía. Era muy rudimentario, y el problema que había era que para que un melanoma fuera evidente a simple vista ya tenía que ser un melanoma con cierta entidad, y normalmente ya estaba muy evolucionados”. Ahora existe la dermatoscopia, que no es más que un sistema óptico relativamente sencillo, que permite ver la estructura de la peca, que puede ser un nevus, un carcinoma u otra cosa. Todo dermatólogo que se precie hoy en día utiliza esta técnica, y permite diagnosticar mucho antes lesiones que son malignas. “En cuanto a tratamientos, también se ha avanzado muchísimo” explica el doctor Herrero, “antes por ejemplo para la psoriasis lo máximo que teníamos eran inmunosupresores o retinoides, y en los últimos años han aparecido medicamentos biológicos, los agentes contra el TNF alfa o contra otras moléculas que están implicadas en los mecanismos de la enfermedad, lo que ha sido una completa revolución. Igual que ha pasado con la artritis reumatoide”.

Prevención El dermatólogo no lo duda, “está claro que en dermatología la prevención fundamental es la evitación del sol, y ha habido un cambio en los últimos años para mejor en cuanto a ese conocimiento. Antes no estaba demostrado científicamente de forma tan clara que el sol fuera un factor tan nocivo, y ahora lo sabemos. También sabemos que el uso de fotoprotectores previene el desarrollo del envejecimiento, de tumores de piel, incluido el melanoma, carcinoma vasocelular, escamoso, etc.”. Dentro de esta evolución, los fotoprotectores, en los que ISDIN es un referente, son mucho mejores que los de antes. Cuando empezaron lo que más se utilizaba eran los filtros físicos. “Hace años lo habitual era quemarse el primer día de playa, hoy en día eso es de juzgado de guardia. Los filtros solares han ido evolucionando, hace unos años eran productos súper espesos con muy mala calidad cosmética, con muy poca aceptabilidad por parte del individuo, lo que hacía que la gente no se los pusiera. Y eso ha ido evolucionando con los nuevos filtros químicos y orgánicos y las nuevas texturas. Ahora los vehículos son mucho mejores, se ha pasado a emulsiones, geles, geles-crema, sprays, incluso ahora hay productos basados en agua, como los que hemos lanzado últimamente. Todo eso hace que la gente se lo ponga, es mucho más fácil y muchísimo más rápido, y eso es importante”. Por otro lado, para gente que ya tiene un cierto daño solar, cierta edad y ha tenido algún problema como queratosis actínicas o algún tumor, hay ciertas sustancias que son adyuvantes, y lo que hacen es disminuir y prevenir las mutaciones en el ADN que produce la radiación UV del sol. Incluso si se ha producido, la puede revertir, en un porcentaje importante de los casos. Y eso sucede con ciertas enzimas como la fotoliasa, “una enzima que

ISDIN ha participado en la creación de FotoSkin, una aplicación que tiene diversas funciones, en primer lugar es una herramienta formativa. Hay un área que es explicativa, y sirve para que el paciente sepa qué medidas de protección tiene que tomar, por qué la radiación ultravioleta y el sol no son buenos, etc. También sirve para que sepa, dependiendo del tipo de piel que tiene, cuánto tiempo puede estar al sol y qué índice de protección tiene que utilizar. Tiene un procedimiento de localización que le dice cuál es índice UVI donde vive, que sirve para que una persona sepa si puede salir al sol sin necesidad de un protector solar, como puede ser en diciembre o enero, a ciertas horas, o cuando tiene que evitar ponerse al sol, o ir por la sombra, como en julio o agosto. Después, “algo que también es muy importante”, expone Herrero, “sirve como herramienta de autoexploración. Es una aplicación que permite tomar imágenes de cualquier parte del cuerpo, y que las personas que tienen varias pecas puedan repetir esas tomas de imagen en el tiempo y compararlas. Sirve como mecanismo de alarma para acudir al dermatólogo si se ven cambios determinados”.

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DERMATOLOGÍA

Líneas de investigación Tal y como nos explica Herrero, a lo que se dedica más I+D en dermatología es, por un lado, “a todas aquellas enfermedades más prevalentes, para que se pueda beneﬁciar el máximo número de personas posible, y en enfermedades que tengan gravedad, también los recursos son limitados”. El melanoma, que es una enfermedad relativamente frecuente y que puede ser potencialmente grave, es un foco de investigación a nivel oncológico, y cada año salen medicamentos nuevos. “Estamos en el momento en que a ver si en breve lanzan algún fármaco que pueda ser curativo, que todavía no lo hay”. Además de ese campo, se investiga especialmente en psoriasis y en dermatitis atópica, y también en una enfermedad que es bastante prevalente y puede ser muy invalidante aunque no lo parezca, la urticaria crónica. “Hay pacientes con ronchas a diario durante años que no respondían a ningún tratamiento, y ahora empieza a haber medicamentos nuevos para tratarlo”.

los mamíferos no tenemos, pero hay organismos, como algas, que viven en sitios donde la exposición al sol es fortísima, sitios donde no podría vivir absolutamente nadie, si estuviéramos un tiempo allí sin protegernos del sol tendríamos tantas mutaciones por la radiación que nos moriríamos” explica el doctor. Sin embargo, hay organismos que han desarrollado ese tipo de sistemas de protección para poder vivir en esos medios, “y eso es lo que se descubrió hace unos años y que incorporamos como adyuvante en pacientes que tienen ya daño actínico. Los humanos tenemos un sistema de reparación del ADN que hace que tú constantemente repares el daño y las mutaciones que el sol va provocando en las células de la piel. Hay dos sistemas principales, uno que con la edad más o menos no cambia, y otro que con la edad baja en picado. La fotoliasa sirve para cubrir esa necesidad, y por eso se utiliza, y hay

muestras de que ese producto funciona en aplicación tópica sobre seres humanos”. En mujeres menores de 30 años el melanoma es la primera causa de cáncer, y en hombres de 30 a 40 años también. Y se produce por quemaduras en la infancia. +

“Ha habido una revolución completa en cuanto a conocer mecanismos de enfermedades, causas, tratamientos, técnicas de diagnóstico”

hospitalario Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº1 OCTUBRE 2014

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PRIMEROS SÍNTOMAS - TERAPIAS ACTUALES EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ÉBOLA - COMUNIDAD DE MADRID, UN RETO SANITARIO ASISTENCIAL EN TRANSFORMACIÓN im MÉDICO HOSPITALARIO | 01 1

innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología servicios| 06sanitarios im MÉDICOy HOSPITALARIO 50

COMUNIDAD

La Rioja y Navarra, gestionando la innovación tecnológica, organizativa y social en salud Los Sistemas de Salud de La Rioja y Navarra se caracterizan por la satisfacción de sus usuarios, tanto a nivel público como privado. Ambas comunidades siguen apostando por la promoción de la salud, la detección precoz y la atención al envejecimiento y la cronicidad; que se muestra en una progresiva metarmorfosis en múltiples niveles. im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 52

l Decreto 121/2007, de 5 de octubre, organiza el Sistema Público de Salud de La Rioja en una demarcación territorial, denominada Área de Salud Única de La Rioja, que comprende la totalidad del ámbito territorial de la misma. La última actualización del Mapa Sanitario de La Rioja (Orden 6/2013, de 28 de octubre, de la Consejería de Salud y Servicios Sociales) constituye la Zona Básica de Salud como el marco territorial elemental para la prestación de la atención primaria de salud, de acceso directo de la población, con capacidad para proporcionar una asistencia continuada, integral, permanente y accesible. El Área Única de Salud comprende 20 Zonas Básicas de Salud. En 2013, se crea la nueva Zona Básica de La Guindalera, en la zona sur de Logroño, donde se ha registrado la mayor expansión demográfica y cuyo Centro de Salud se pone en marcha en noviembre de ese mismo año. En Logroño, se agrupan las Zonas Básicas de la capital, para prestar la Atención Continuada de manera que se consiga una organización funcional más eficiente; la prestación de esta atención se realiza en el Centro de Alta Resolución de Procesos Asistenciales (CARPA). La Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud de La Rioja organiza funcionalmente la asistencia sanitaria en dos niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada. Participando de ambos niveles de atención, se presta la atención a las urgencias y emergencias sanitarias, y a la Salud Mental y drogodependencias. Los puntos de referencia básicos en los que se desarrolla la actividad de urgencias son los Puntos de Atención Continuada en coordinación con los Centros Hospitalarios y los Servicios de Urgencias y Emergencias, en su caso. También hace referencia a la Atención Sociosanitaria que se desarrolla con el Decreto 24/2004, de 16 de abril, sobre centros sociosanitarios de convalecencia.

Número de médicos colegiados LA RIOJA 2013

Menores de 35 años

160

220

De 35 a 44 años

101

199

300

De 45 a 54 años

193

219

412

De 55 a 64 años

293

168

461

De 65 a 69 años

De 70 y más años

786

761

1.547

Total

Número de médicos colegiados NAVARRA 2013

Menores de 35 años

234

510

744

De 35 a 44 años

254

451

705

De 45 a 54 años

466

600

1.066

De 55 a 64 años

538

352

890

De 65 a 69 años

118

156

De 70 y más años

228

250

1.838

1.973

3.811

Total

Fuente: INE. Colegios Oficiales de Médicos. Cifras a 31 de diciembre 2013.

Recursos y gasto Constituyen recursos del Sistema Sanitario de La Rioja tanto los centros del sistema sanitario público como la red sanitaria de titularidad privada. En Atención Primaria, hay en funcionamiento 20 Centros de Salud. Existen 169 consultorios rurales, de los que 101 corresponden a consultorios auxiliares. En cuanto a los recursos hospitalarios a 31 de diciembre de 2013, el Servicio Riojano de Salud (SRS) dispone de 717 camas instaladas de un total de 1.034, lo que representa el 69,34 % de las camas de hospitalización general junto con las de psiquiatría. La dotación de equipos de alta tecnología se concentran fundamentalmente en el Hospital San Pedro. A 31 de diciembre de 2013 el personal en el SRS es de 3.750 personas, de las que el 21,7% prestaron servicio en el ámbito de Atención Primaria, el 72,4% en Asistencia Especializada, el 1,9% Urgencias y emergencias 061 y el 3,1% en Salud Mental. Por estamentos profesionales, el personal sanitario facultativo representa el 24,37% del total, el personal sanitario no facultativo el 52,08%. El personal no sanitario representa el 23,01%. El dinero destinado a Sanidad representa el 32,15% del presupuesto global de la Comunidad de La Rioja en el 2013, lo que ha supuesto un decremento del 2,95% sobre el presupuesto del 2012. Conforme a la Ley de Presupuestos Generales de La Rioja, el gasto sanitario en 2013 ha sumado 393 millones de euros, un

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional LA RIOJA Hospitales

Camas

Públicos civiles

42,90%

78,10%

Privados no benéficos

57,10%

21,90%

Distribución de hospitales y camas según H dependencia funcional NAVARRA Hospitales

Camas

Públicos civiles

36,40%

59,20%

Privados no benéficos

18,20%

5,10%

Privados benéficos

45,50%

35,70%

Fuente: Catálogo nacional de Hospitales 2014.

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COMUNIDAD 5,88% menos que el realizado en 2012. De los 24,57 millones que supone este descenso, 6,98 corresponden a Gastos de personal, y 19,48 a Transferencias de capital. Bienes corrientes y Servicios por el contrario se ha incrementado en 3,38 millones. Respecto al total de presupuesto regional, de cada 10 euros, un poco más de 3 se han ido a parar al gasto sanitario, proporción ligeramente inferior a la contemplada en los años analizados. Del presupuesto inicial para el SRS en 2014, los servicios de atención especializada suponen un 77,8% del presupuesto; el gasto en los servicios primarios de salud, un 22%. Para todo el periodo analizado el peso medio de la Atención Especializada ha sido de un 78,9% mientras que para la Atención Primaria este peso ha supuesto un 20,9%. En la evolución del presupuesto de 2011 a 2014 se observa un descenso del presupuesto asignado para la Atención Especializada con respecto a 2011 de un 2,5%, media de descenso anual de 0,63%; para la Atención Primaria se ha aumentado el presupuesto en un 8,9% con respecto a 2011, media de aumento anual de un 2,23%.

III Plan de Salud (2015-2019) El pasado 27 de marzo el jefe del Ejecutivo regional, Pedro Sanz, presentó el III Plan de Salud de La Rioja, un documento de trabajo alumbrado para convertirse en el marco de referencia en la actuación del Sistema Público de Salud de La Rioja durante 5 años (2015-2019). Se trata de una herramienta básica de planificación y de futuro que prevé las necesidades sanitarias de la población riojana para los próximos cinco años y establece compromisos, tanto con los profesionales sanitarios como con la ciudadanía, dando prioridad a las personas y reforzando la atención a los mayores. Precisamente, uno de los principales retos a los que debe enfrentarse el III Plan de Salud de La Rioja es el envejecimiento de la población y las consecuencias derivadas de este hecho, dado que La Rioja es la cuarta comunidad con mayor esperanza de vida (86,3 años), por encima de la media nacional (82,8) y las previsiones indican que, en 2023, uno de cada cuatro riojanos superará la barrera de los 65 años. El III Plan de Salud se fija 14 líneas prioritarias de trabajo que, a su vez, se desarrollan en 55 objetivos generales, 195 específicos y 401 indicadores. Éstas son las líneas prioritarias:

- Hábitos, estilos de vida y protección de la salud: Influyen de manera importante en las tasas de morbilidad y mortalidad. - Cáncer: 313 mujeres y 531 hombres fallecieron por esta causa en 2012. La mitad de muertes por cáncer en Europa podrían evitarse siguiendo sencillas recomendaciones. - Cronicidad y calidad de vida: Es una de las novedades enfocada a mejorar la atención a los crónicos (en La Rioja, 121.000, es decir, uno de cada 3 habitantes). - Demencias: Es la enfermedad que provoca mayor dependencia. - Diabetes: Una patología en alza por el incremento de la obesidad y la vida sedentaria (Hay cerca de 18.000 diabéticos en La Rioja). - Discapacidad: Es un fenómeno complejo que requiere gran coordinación, si bien La Rioja es la comunidad con menor proporción relativa de personas con discapacidad (6% de la población). - Enfermedades cardiovasculares: Suponen la principal causa de muerte en La Rioja (30.3%). Es necesario planificar estrategias para atender las nuevas demandas asistenciales. - Enfermedades cerebrovasculares: Es la principal causa de discapacidad en adultos y la segunda causa de demencias. En 2025 habrá 8.280 riojanos que hayan sobrevivido a un ictus, de los que 3.450 tendrán alguna discapacidad. - Envejecimiento: El aumento de la esperanza de vida incrementa a su vez la prevalencia de enfermedades crónicas, que están vinculadas a mayor fragilidad, discapacidad y dependencia. Por ello, el objetivo no está enfocado a la curación, sino al mantenimiento de la función y la independencia. La enfermedad y no la edad es la principal causa de discapacidad y dependencia. - Salud mental: Se han diseñado varias líneas de trabajo para confluir con la Estrategia Nacional de Salud Mental. - Fortalecimiento del Sistema de Salud Público de Salud de La Rioja: Tras una fase marcada por la mejora de las infraestructuras, se sigue apostando por potenciar la calidad asistencial, la formación de los profesionales y desarrollar una red biotecnológica que contribuya el crecimiento económico regional. - Enfermedades emergentes y reemergentes: Aboga por prevenir a través de la inmunización y fortalecer el funcionamiento de la Red de Vigilancia Epidemiológica. - Enfermedades infecciosas: Se aspira a reducir la morbimortalidad y la mortalidad en casos muy concretos (sepsis grave, VIH-SIDA,

El dinero desti-

Distribución del personal en los hospitales 2012

nado a Sanidad La Rioja

Navarra

Total España

Médicos

530

1.419

83.557

Médicos Especialistas

319

909

51.131

Especialidades Quirúrgicas

211

510

32.426

1.914

5.241

290.222

872

1.669

130.550

representó el 32,15% del presupuesto global de la Comuni-

Otro personal sanitario Total personal no sanitario

dad de La Rioja en el 2013

Fuente: Estadística de Centros de Atención Especializada Hospitales

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VHC, infecciones microorganismos multirresistentes e infecciones en viajeros). - Enfermedades raras: Se pretende desarrollar un modelo de atención integral y fomentar la formación e investigación entre los profesionales sanitarios riojanos.

Estructura del SNS-O Mediante el Decreto Foral 62/2012, de 18 de julio, se aprobaron los nuevos Estatutos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pasado un año de funcionamiento con la nueva forma organizativa, en julio de 2013 se constató la necesidad de modificar dichos estatutos en aras de potenciar la coordinación asistencial de forma integral, como elemento vertebrador del nuevo modelo asistencial, y reducir y simplificar la estructura orgánica en la línea que se está produciendo en los últimos años en toda la Administración de la Comunidad Foral de Navarra. Por ello se suprimió una Dirección y dos Servicios no asistenciales siendo, por un lado, asumidas sus funciones por otras unidades ya existentes y por otro lado, se centraliza la labor de organización en coordinación con la Dirección General de Gobierno Abierto y Nuevas Tecnologías. La estructura asistencial se organiza en tres ámbitos: Atención Primaria, Salud Mental y Atención Especializada, dentro de cada una de las Áreas de Salud de Salud de Pamplona, de Tudela y de Estella y sus correspondientes Zonas Básicas, contemplando las infraestructuras de carácter asistencial en cada área y la población TIS asignada a cada una de ellas. El año 2013 fue el año del despliegue de los proyectos estratégicos definidos en el documento “Estrategia para el desarrollo del Modelo de Atención Sanitaria de Navarra”, publicado en agosto de 2012. Este documento constituye el núcleo de la estrategia de intervención sanitaria y recoge los distintos proyectos a acometer a corto y medio plazo. Con el despliegue de los proyectos de este nuevo modelo de atención, se pretende mejorar la atención sanitaria de toda la ciudadanía, mejorar la efectividad y la eficiencia, y garantizar la sostenibilidad del sistema público de salud.

En 2025 habrá

La Rioja

Navarra

Total España

Seguridad Social

Ad. Central

Min. Defensa

C. Autónoma

167

Diputación o Cabildo

Municipio

Entidades públicas

MATEP

Cruz Roja

Iglesia

Otro privado benéfico

Priv. No benéfico

305

Totales

789

Camas instaladas por dependencia patrimonial 2013 La Rioja

Navarra

Total España

668

39.362

Ad. Central

458

Min. Defensa

934

C. Autónoma

241

1.435

43.031

2.208

Seguridad Social

Diputación o Cabildo Municipio

2.129

Entidades públicas

19.586

MATEP

1.218

Cruz Roja

1.365

Iglesia

536

11.661

Otro privado benéfico Priv. No benéfico Totales

328

7.733

126

123

30.285

1.035

2.422

159.970

Indicadores de gasto 2012

8.280 riojanos que hayan sobre-

Total compras

vivido a un ictus,

Gasto por habitante

de los que 3.450

Gasto por cama*

tendrán alguna

Gasto por estancia*

discapacidad

Hospitales según dependencia 2013

Gasto por alta*

La Rioja

Navarra

Total España

262.044.702

661.627.166

40.419.662.811

841

1.061

876

160.584

187.042

165.934

4.561

5.078

4.496

562

676

589

* Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad). Fuente: Estadística de Centros de Atención Especializada Hospitales

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COMUNIDAD

Médicos vinculados según especialidad. 2012

Total médicos

La Rioja

Navarra

Total España

530

1.419

83.557

Anestesia y Reanimación

126

6.231

Aparato Digestivo

2.087

Cardiología

2.446

Medicina Intensiva

2.546

Neurología

1.668

Pediatría

3.988

Psiquiatría

3.852

Rehabilitación

1.484

Resto médicas y S.Centrales

186

480

26.829

Total Especialidades médicas

319

909

51.131

Angiología

625

Cirugía Cardiaca

325

Cirugía General

3.988

454

4.691

Cirugía Pediátrica

372

Cirugía Plástica

460

Cirugía Oral y Maxilofacial Traumatología

Cirugía Torácica

245

Dermatología

1.209

Neurocirugía

550

Obstetricia y Ginecología

4.602

Oftalmología

2.903

ORL

1.940

Urgencias

8.241

Urología

1.821

211

510

32.426

Total Especialidades quirúrgicas

Concretamente, son 40 los proyectos recogidos en el documento, de ellos 26 son Proyectos Estratégicos y 14 son Proyectos Instrumentales, de cada proyecto se ha elaborado una ficha con los criterios y/o acciones previstas, y cada Proyecto dispone de su cronograma y de su Responsable Operativo y Responsable Técnico. Por último, se han establecido los indicadores adecuados para su monitorización y evaluación. A continuación, señalamos los proyectos más relevantes que se desarrollaron en el año 2013: - Detección precoz del cáncer colorrectal. Dirigido a 166.000 navarros de 50 a 69 años. La campaña se inició de forma simultánea en las zonas básicas de Tudela-Oeste, San Juan de Pamplona y Estella, y ofrece a los usuarios realizarse una sencilla prueba en el domicilio para detectar posibles lesiones en el colon y el recto. - Plan de gestión y priorización de las listas de espera. - Estrategia de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos. El objetivo es pasar del actual modelo de atención sanitaria, que está configurado principalmente para la atención de problemas de salud que se presentan de forma aguda, a otro en el que se ofrezcan una atención integrada y una continuidad en los cuidados entre los niveles asistenciales. - Unificación de servicios del Complejo Hospitalario de Navarra. - Unificación de los laboratorios asistenciales. - Contabilidad Analítica. - Puesta en marcha del nuevo Centro de Investigación Biomédica.

Actividad asistencial y gasto

Principales resultados actividad asistencial. 2012 La Rioja

Navarra

Total España

759

919

2.208

139.994

Pacientes ingresados

41.443

81.225

5.201.714

Pacientes dados de alta

32.353

81.334

5.166.953

Nº hospitales Camas en funcionamiento

Estancias causadas

262.728

611.211

39.431.642

Consultas totales

661.177

1.162.329

88.615.831

Urgencias totales

131.951

257.370

25.715.001

Actos quirúrgicos

27.536

67.266

4.743.182

im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 56

Según los datos recogidos en la memoria del SNS-O del 2013, durante el año 2013 en el conjunto de hospitales de la red, descienden siguiendo la tendencia de años anteriores el número de ingresos (-2.291 ingresos) y de estancias hospitalarias (-8.579 estancias), manteniéndose estable la estancia media. El índice de ocupación de camas es similar al del año 2012. El número de urgencias atendidas en el conjunto de hospitales se mantiene estable, varía mínimamente el porcentaje de urgencias ingresadas y la presión de urgencias se incrementa del 63,7% al 64,8%.

En el año 2013 disminuye tanto la actividad quirúrgica programada, se realizaron 589 intervenciones menos que en el año 2012, como la actividad quirúrgica urgente, se realizaron 141 intervenciones menos que en 2012. En cuanto a la actividad de consultas del año 2013 los resultados obtenidos son negativos respecto a los del año 2012. Desciende tanto el número de primeras consultas realizadas (-6.379 primeras) como el número de consultas sucesivas. A 31 de diciembre del año 2013 la lista de espera de primeras consultas presenta un número de personas claramente superior al de diciembre del año 2012, con un crecimiento de 17.969 personas. La demora media prospectiva es de 69 días naturales, 24 días más que en diciembre del año 2012. La lista de espera quirúrgica a 31 de diciembre del año 2013 con relación a la misma fecha del año anterior presenta una importante disminución del número de personas, 1.325 menos y una disminución de 9 días naturales en la espera media. Además, durante el año 2013 desde el SNS-O, con el objetivo de adaptarse a la situación de la economía navarra y ajustar en lo posible el gasto a la dotación presupuestaria que tenía asignada, se abordaron distintas medidas orientadas a la reducción del gasto sanitario, lo que supuso que al final del ejercicio económico de dicho año el gasto real del SNS-O fuese de 867,3 millones de euros, lo que significa una disminución de un 0,88% (7,69 millones de euros) con respecto al gasto del año 2012. Por capítulos económicos la reducción del gasto más importante se ha producido en las Inversiones Reales, dado que

Financiación de actividad asistencial 2012 La Rioja

Navarra

Total España

Altas totales

32.353

81.334

5.166.953

%Financiadas por el SNS

92,50%

84,59%

80,40%

Estancias totales

262.728

611.211

39.431.642

%Financiadas por el SNS

83,00%

81,63%

88,08%

Consultas totales

661.177

1.162.329

88.615.831

%Financiadas por el SNS

93,59%

85,74%

85,76%

CMA Total

10.127

15.889

1.444.804

%Financiadas por el SNS

93,10%

79,05%

80,86%

Urgencias totales

131.951

257.370

25.715.001

%Financiadas por el SNS

87,05%

90,01%

77,78%

Hospital de día sesiones totales

19.803

91.839

4.910.069

%Financiadas por el SNS

99,27%

92,48%

94,63%

1.878

1.318

89.571

100,00%

97,32%

Hospitalización a domicilio visitas totales %Financiadas por el SNS

Grado de satisfacción. LA RIOJA El grado de satisfacción que los riojanos tienen con el funcionamiento del sistema sanitario público, es de 6,77 sobre 10 (según el último barómetro, realizado en 2013) con una evolución positiva en el periodo estudiado (2009-2013), pero con ligero descenso a partir de 2011 acentuándose en 2013. Con respecto a la media nacional siempre es superior. En la valoración sobre el funcionamiento del sistema sanitario público se observa un descenso del porcentaje de riojanos encuestados que opinan que en general funciona bastante bien (del 24,73% en 2013), situándose por encima de la media nacional en el periodo analizado. En 2013, el 48,48% piensa que el sistema sanitario funciona bien pero necesita cambios (frente al 52,5% de 2009) y el 22,30% piensa que el sistema necesita cambios fundamentales (frente al 17,54% de 2012). El porcentaje de personas que preﬁere la atención sanitaria pública cuando se tratara de Atención Primaria (consultas de medicina de familia y pediatría) ha ido disminuyendo, siendo del 73,80% en 2013, dos puntos porcentuales menos que en 2012, y por encima de la media nacional en todo el periodo analizado. Respecto a la preferencia por la asistencia en el sector público o en el privado, la mayoría de la población se sigue decantando por la sanidad pública cuando se trata de Asistencia Hospitalaria (hospitalización y urgencias). Todos los aspectos analizados son mejor valorados en la sanidad pública que en la privada. Los aspectos más valorados (por encima del 70%) de la atención pública son la capacitación de los profesionales de la salud (tanto de la medicina como de la enfermería), la tecnología y los medios disponibles, el trato personal recibido, la información que se recibe sobre el problema de salud (descendiendo en más de seis puntos respecto al 2011), y el confort de las instalaciones; el peor valorado es la rapidez de la atención (63,7% en 2013) aun así tiene una valoración muy superior a la media nacional (36,5%).

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COMUNIDAD durante el 2013 se finalizarán grandes obras (Pabellón C, Nuevas Urgencias, quirófanos en el CHN) iniciados en años anteriores. Asímismo se produjo un importante descenso del gasto en transferencias corrientes y más concretamente en “Prestaciones farmacéuticas” como consecuencia de la introducción del copago y a las líneas de trabajo que desde la Dirección de Atención Primaria y el Servicio de Farmacia se implantaran para mejorar el uso racional del medicamento.

Resultados e indicadores de salud

fuente de recursos para los profesionales en su interacción con los pacientes. También en redes sociales. - Participación ciudadana: Forosalud. Esta iniciativa desarrollada por la Dirección General de Salud en colaboración con la Dirección de Atención al Paciente y Calidad del SNS-O, trata de crear un espacio compartido donde pacientes y profesionales debaten y plantean propuestas de mejora de proyectos específicos del sistema sanitario. - Proyectos de innovación y relación con asociaciones. Dentro de la estrategia destaca el proyecto de colaboración con ASORNA (Asociación de Personas Sordas de Navarra) mediante el cual se creó un canal de comunicación alternativa al telefónico para notificar modificaciones en las citas con los pacientes-familiares con discapacidad auditiva. - Evaluación de la calidad percibida en el SNS-O. Durante 2013 se puso en marcha el proyecto corporativo de “Evaluación de la calidad percibida” por las personas usuarias del SNS-O cuyo objetivo es incorporar su visión y opinión como fuente habitual de innovación del proceso de mejora continua en la atención sanitaria. - Base de datos sanitaria. Durante el año 2013 se han revisado, modificado y actualizado los procedimientos establecidos en dos líneas principalmente: gestión de la base de datos sanitaria y mejora de la comunicación e información con la ciudadanía. +

Navarra es la comunidad con el mejor sistema público de salud, con una diferencia de 20 puntos con respecto al segundo clasificado, según los datos del Informe 2013 de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Su sistema público de salud obtiene una puntuación media de 7,25 sobre 10, casi un punto por encima de la media española, según el último barómetro sanitario elaborado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Navarra ha reducido la tasa de mortalidad por infarto en 6,5 puntos en los últimos diez años, y se sitúa en un 3,5% frente al 10% de hace una década. La mortalidad por cáncer de mama ha descendido un 35% desde el inicio del programa de detección precoz. Por otro lado, los servicios de Salud Mental de Navarra son valorados con un 6,4 sobre 10 por trabajadores y familiares de pacientes, alcanzando un 8,02 de valoración cuando ésta es realizada por los propios usuarios. Evaluación de calidad. NAVARRA En el Modelo de Atención SaEl ámbito de la evaluación de la calidad percibida, abarca los distintos Centros, nitaria de Navarra se establece Servicios y Unidades asistenciales dependientes del SNS-O. En este sentido, y que la misión del sistema sanienmarcado dentro del Plan de Calidad de la Red de Salud Mental de Navarra, tario público es prestar atense promovió con la Dirección de Salud Mental la elaboración de una encuesta de ción sanitaria a todas las persatisfacción en todos los dispositivos de atención de la Red de Salud Mental, vasonas de la Comunidad Foral lorando aspectos como la atención personal, accesibilidad a los profesionales y su y contribuir a mejorar su nivel competencia, y el confort de las instalaciones. de salud. Se aspira a lograr un Los pacientes de la Red de Salud Mental y sus familiares (participaron más de modelo de atención orientada 700 usuarios) valoraron con una puntuación media de 7,81 puntos la calidad de la a la ciudadanía, respetando atención recibida, siendo las categorías con mayor puntuación el trato y amabiliplenamente su autonomía y dad de los profesionales, con un 8,84; el conjunto de la atención recibida (8,50), y ampliando sus posibilidades el conocimiento y competencia de los profesionales (8,40). Le siguen la valoración de elección informada. Parsobre la disposición de los profesionales por comprender sus problemas y ayudartiendo de esta visión, el SNS-O les, con un 8,33, y su opinión sobre las instalaciones de los centros (8,05). ha desarrollado a lo largo de Por otra parte, y con el objetivo de incorporar la visión del paciente a los protoco2013 una serie de proyectos los cotidianos de medición de la calidad percibida se ha seleccionado, junto con los con diferentes acciones: profesionales implicados, un proceso oncológico concreto realizándose el diagnós- Presencia de Salud Navarra en tico de la situación. Los objetivos generales de este proyecto son: Internet. A lo largo de 2013 se desarrolló el proyecto de nue- Analizar la satisfacción percibida por el paciente a lo largo de su proceso vo Portal Ciudadano de Salud oncológico, profundizando en la comprensión del proceso de comunicación y la con el objetivo de fomentar toma de decisiones compartidas, a través de las vivencias de experiencias y una mayor y mejor accesibiliexpectativas de los pacientes, y de los profesionales que los atienden. dad al sistema, mejorando la - Proponer la implantación de medidas que mejoren los procesos de comunicainformación, proporcionando ción entre profesionales y pacientes. servicios on-line y buscando que la Web sea también una im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 58

La iluminaci贸n m谩s eficiente. De profesional a profesional. www.vestelled.es

COMUNIDAD

MARÍA INMACULADA MARTÍNEZ TORRE, PRESIDENTA DEL COM LA RIOJA

“EL MÉDICO ES UN EJEMPLO DE ADAPTACIÓN Y DE FORMACIÓN CONTINUADA ANTE LOS ACONTECIMIENTOS CAMBIANTES EN EL SISTEMA SANITARIO”

Desde el Colegio Oficial de Médicos de La Rioja están logrando abrir sus puertas a la sociedad, a través de la apuesta por la colaboración tanto con las sociedades científicas como con las asociaciones de pacientes, creando un marco de diálogo entre la sociedad y los profesionales de la medicina.

on 1.557 colegiados, cifra ligeramente superior a la del año anterior, el COM valora el 2014 como un año en el que se ha consolidado la participación de sus colegiados en la oferta de formación continua acreditada, así como en actos institucionales. Conversamos con María Inmaculada Martínez Torre, presidenta del COM La Rioja, sobre los principales objetivos a corto plazo de la organización. “Mantener la participación colegial en nuestro

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ámbito, conseguir la acreditación UNE-EN ISO 9001 de Calidad y la renovación de la página web, en nuestra apuesta por un Colegio cada vez más online, potenciando, entre otras propuestas, un campus virtual. También estamos planificando la renovación de las oficinas administrativas, haciéndolas más funcionales para el colegiado en particular y para la sociedad en general”.

Calidad asistencial El sector vive un profundo y continuo proceso de adaptación debido, entre otras cosas, a que las nuevas tecnologías han cambiado sustancialmente la forma clásica de hacer medicina. En palabras de la presidenta, “hoy el médico se enfrenta ante un marco jurídico que debe respetar, un marco ético que debe cumplir y ante la fascinación tecnológica y terapéutica que debe saber administrar con equidad. Y, también, y no menos importante, ante una Administración que tiene los recursos presupuestarios más limitados, por lo que el médico es un ejemplo de adaptación y de formación continuada ante los acontecimientos cambiantes en el sistema sanitario y los resultados en salud”. Precisamente por ese recorte presupuestario, señala, “lo que más afecta al facultativo actualmente es el sobreesfuerzo que realiza diariamente para mantener los niveles de calidad asistencial en circunstancias de más presión, con menos recursos de personal y con importantes pérdidas salariales. Los médicos quieren trabajar bien y cumplir con su cometido de la mejor forma posible, sin que la calidad asistencial al usuario se vea mermada. Todos esperamos que de esta crisis se salga reforzado, con más recursos y objetivos claros de resultados en salud”. Este año se pondrá en marcha, además, la “validación periódica de la profesión”, aplicando la normativa europea.

prevención, así como dotar de más recursos a la Atención Primaria para hacerla más efectiva y lograr mayor capacidad de resolución y gestión. Racionalizar los procesos y los objetivos terapéuticos en el ámbito hospitalario, actuando siempre bajo los criterios de la evidencia científica, es otro aspecto fundamental así como conseguir más implicación en la gestión clínica de los profesionales y más corresponsabilidad de la población con el uso adecuado de los servicios sanitarios”.

Futuro Los descubrimientos que tienen lugar en el ámbito de la medicina son imparables. Quizás los más sorprendentes sean los avances en Biología Molecular y Genética, que permiten augurar nuevas herramientas terapéuticas y diagnósticas, capaces de llegar a corregir defectos genéticos que causan enfermedades, trasplantes creados in vitro, medicina personalizada, etc. Al respecto de cómo ve el futuro de la profesión, Martínez afirma que “llegará el día en el que rutinariamente se podrá leer todo el genoma de un individuo y compararlo con un genoma normal, para posteriormente predecir cuáles son las enfermedades que a lo largo de su vida esta persona tendrá riesgo de padecer. De la unión de la genética y la farmacología está surgiendo una nueva disciplina: la farmacogenética, que trabaja para conocer qué sitios puntuales del genoma de una persona son responsables de la respuesta a un fármaco determinado, algo que será muy importante en el diagnóstico del futuro. Paralelamente, el refinamiento tecnológico experimentado por la medicina nos hace pensar que la robótica jugará un papel importante en áreas como la cirugía”. +

Cambio de escenario

Proyectos y Campañas

El modelo universalista de la sanidad española, financiado a través de los impuestos, ha dado un gran servicio a la sociedad y ha demostrado ser muy eficiente, y sin duda se enfrenta a nuevos retos poblacionales. Como reflexiona la presidenta, “hoy en día el sistema hospitalario español está concebido para la patología aguda, y nuestra población aumenta su expectativa de vida sustancialmente, por lo que la atención a la cronicidad es una necesidad clara y hay que apostar por el incremento de la geriatría y más camas de convalecencia”, los hospitales de día, unidades de convalecencia, consultas externas de alta resolución y unidades de hospitalización a domicilio, y cuidados paliativos”. Por lo que se refiere a la situación profesional y laboral del colectivo médico, la crisis ha obligado a tomar medidas urgentes para sostener el sistema, y con menos presupuesto mantener la calidad de la prestación sanitaria. “La situación económica ha supuesto recortes salariales, contención de plantillas, racionalización del gasto o copagos farmacéuticos, en algunos casos. La sostenibilidad va a ser posible con la participación de todos, con gestores más profesionalizados y con una gestión clínica más pegada a la realidad”, opina Martínez. Desde el COM de La Rioja defienden que la sostenibilidad pasa por destinar los recursos necesarios a cada objetivo o nivel asistencial. Y en ese punto señalan varios factores, como expone la presidenta. “Es imprescindible aumentar la inversión en

- Con el Observatorio de Calidad Asistencial se pretende elaborar un estudio útil sobre la situación actual, con la participación del COM, sociedades cientíﬁcas, instituciones públicas y privadas, órganos de la Administración y académicos. - Participación en el Plan de La Rioja contra la Violencia de Género y en la Ley del Deporte de La Rioja a través de sus Comisiones respectivas. - Puesta en marcha del programa Cuidar al cuidador, para ayudar a los familiares que se encargan del cuidado de enfermos con patologías crónicas, que soportan una gran carga asistiendo a sus seres queridos en momentos difíciles. - El programa PAIME (Programa de Acción Integral del Médico Enfermo) se ha convertido en referencia para el colectivo médico. Los profesionales sanitarios precisan apoyo cuando ellos mismos son los pacientes. Cuando un médico enferma, es esencial que tome conciencia de su propia enfermedad antes de llegar a situaciones extremas, y que cuente con las garantías suﬁcientes de recibir una buena atención. - Formación continuada de diferentes áreas médicas y actividades de temática variada.

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COMUNIDAD

MARTA VERA, CONSEJERA DE SALUD DEL GOBIERNO DE NAVARRA

“NUESTRO SISTEMA SANITARIO CADA DÍA REQUIERE DE MÁS FONDOS PÚBLICOS PARA SU SOSTENIMIENTO”

El cambio del sistema sanitario resulta indispensable para poder dar una respuesta adecuada a las nuevas necesidades de salud de la sociedad navarra, cada vez más envejecida y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas.

on esta contundencia se expresa Marta Vera, consejera de Salud del Gobierno de Navarra desde julio de 2011, al ser preguntada por las necesidades más urgentes del departamento que dirige. Y es que, según los datos que proporciona la propia consejera, en tan solo un década –la que va de 2002 a 2012-, en Navarra los mayores de 65 años se han incrementado en un 14%, los mayores de 85 años han crecido un 54% y los de más de 100 años han experimentado un espectacular crecimiento del 11%. El aumento de la longevidad se asocia además con un incremento de las probabilidades de padecer enfermedades crónicas. Tal y

como explica la consejera, “en Navarra disfrutamos de una esperanza de vida de 83,7 años, una de las más altas de Europa gracias, entre otras cosas, al progreso de la medicina en los últimos 50 años, a los nuevos fármacos y nuevas tecnologías y, por supuesto, a más extensos conocimientos para tratar y gestionar muchas enfermedades. Sin embargo, estos nuevos fármacos, tecnologías y procesos también han encarecido enormemente el coste de la asistencia sanitaria”. Profesionales sanitarios y ciudadanos se muestran satisfechos con el funcionamiento del sistema sanitario público navarro. Como ejemplo, cabe mencionar el último estudio realizado por la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad

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Pública de septiembre de 2014 que determina que Navarra es, por quinto año consecutivo, la comunidad de España con mejores servicios sanitarios con una puntuación de 8,4, un 33% más que la media nacional, situada en 6,3. “El nuestro es un sistema sanitario eficiente en términos macroeconómicos pero que, sin embargo, cada día requiere de más fondos públicos para su sostenimiento, independientemente de cuál sea la evolución del PIB o de cuál sea la coyuntura económica. Y es en esto en lo que radica el riesgo sobre su sostenibilidad”, reconoce la consejera.

Plan de Salud: eje central de las políticas sanitarias navarras Para lograr mantener la eficiencia y sostenibilidad del sistema público sanitario navarro, el departamento de salud que dirige Marta Vera cuenta con un instrumento central de planificación sanitaria como es el Plan de Salud de Navarra 2014-2020, que consituye el eje central de las políticas de salud del Sistema Sanitario de la comunidad foral para los próximos años. “Con la actual evolución demográfica, epidemiológica y social, es necesario que las intervenciones en salud consideren también aspectos tan relevantes como la discapacidad, el riesgo psicosocial, el empoderamiento del paciente, la calidad de vida e incluso su contribución a la sostenibilidad del Sistema. Por ello, a la hora de establecer sus estrategias, el Plan de Salud no se ha limitado a priorizar únicamente intervenciones de alto impacto en términos de mortalidad o morbilidad sino que ha optado por promover intervenciones integrales con una concepción biopsicosocial”, describe la consejera Marta Vera. Con estas premisas, el Plan de Salud de Navarra desarrollará en los próximos años un total de 250 acciones en doce áreas sanitarias prioritarias, entre las que se incluyen por primera vez la prevención de la salud infantil y adolescente, el tratamiento del dolor, la atención a urgencias vitales, la prevención y asistencia a la discapacidad y la seguridad y la prevención de complicaciones en los pacientes. El documento se marca ocho grandes objetivos generales de salud, que se despliegan a su vez en otros 87 objetivos concretos, para los cuales se fijan, por primera vez, resultados cuantificables, lo cual permitirá evaluar la eficacia y el cumplimiento del plan. Además, como apunta Marta Vera, la vocación de este instrumento transciende el ámbito meramente sanitario y persigue ampliar su radio de acción a todas las actividades que incidan en la salud y el bienestar de la población. Por este motivo, se impulsará la coordinación interdepartamental con Educación y Políticas Sociales y los acuerdos con diferentes entidades (universidades, asociaciones, colegios profesionales, etc.), así como la participación ciudadana.

Estrategia de atención integral para contribuir a la sostenibilidad Como comenta la responsable de salud de la comunidad de Navarra, uno de los retos a los que se enfrenta su departamento en la actualidad es el de prestar atención a una población cada vez más envejecida y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas. Para ello, la consejería de salud navarra ha diseñado una Estrategia de Atención Integrada a Pacientes Crónicos y Pluripatológicos que persigue mejorar los resultados en salud y calidad de

vida de estos pacientes, proporcionando una atención integral de calidad, eficiente y eficaz, con el fin de reducir las consecuencias de la enfermedad y la dependencia de los pacientes, favoreciendo un mayor nivel de autonomía funcional y social. “En suma, con esta estrategia buscamos contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial, mejorando la eficiencia del sistema como resultado de la introducción de mejoras organizativas, apoyadas en el uso de tecnologías y de una gestión racional de los recursos asistenciales disponibles. Asimismo, hemos puesto en marcha un programa piloto con el propósito de implementar un cambio cultural en la organización y de sentar las bases de un cambio perdurable que transforme progresivamente el sistema”, detalla Vera.

Apuesta por la investigación y las tecnologías Otra de las apuestas de la consejería de salud navarra en esta legislatura ha sido el fomento de la investigación sanitaria. En este sentido, el Departamento de Salud impulsó en junio de 2012 la constitución del Instituto de Investigación Sanitaria, que centrará su actividad científica en nueve áreas vinculadas a la salud: Oncología y Hematología; Atención Primaria; Enfermedades cardiovasculares; Aparato digestivo y metabolismo; Neurociencias; Salud mental; Enfermedades inflamatorias, inmunes e infecciosas; Epidemiología y salud pública; y terapias avanzadas e innovaciones diagnósticas. Uno de los objetivos principales de este nuevo instituto es potenciar la investigación traslacional, acercando la investigación biomédica básica a su aplicación clínica. “Se trata también de optimizar los recursos a través de servicios comunes y de estructuras de gestión más eficientes, con la pretensión de convertirse en el Instituto de Investigación Sanitaria de referencia para Navarra e internacional en determinadas áreas de investigación como las enfermedades cardiovasculares, oncología, o neurociencias, entre otros”, resume la responsable de salud del gobierno navarro. En la misma línea, la Comunidad Foral trabaja para acercar las nuevas tecnologías a los ciudadanos y los profesionales sanitarios y, como muestra, a día de hoy un 92% de las recetas que se dispensan en Navarra se hacen mediante receta electrónica. El 8% restante, correspondiente en su totalidad a la Atención Especializada, se incorporará en los próximos meses. Con respecto a la historia clínica informatizada, El Servicio Navarro de Salud dispone de tres aplicaciones de HCI, una en el ámbito de Atención Primaria y dos en el ámbito de Atención Especializada: una para médicos y otra para enfermería. Desde el punto de vista de la actividad asistencial, la consejera Marta Vera se enorgullece de la creación del Plan de Prevención del Cancer de Cólon y la puesta en funcionamiento del nuevo Hospital de Día de Oncología Pediátrica. En cuanto a los retos para el futuro, el mayor desafío de la titular de sanidad navarra es la mejor gestión de las listas de espera. “Lleva quince meses de descenso pero todavía tenemos un área de mejora que deberemos ser capaces de abordar introduciendo elementos de transformación como puede ser el cambio en la retribución de los profesionales o el pago de incentivos por pactos de gestión orientados a resultados”, concluye la consejera. +

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AVANCES TECNOLÓGICOS

Real butterfly, un centro avanzado de neuroterapia para prevención y tratamiento del deterioro cognitivo

Real butterfly es un centro avanzado de neuroterapia y prevención del deterioro cognitivo. Ubicado en la calle Hermosilla de Madrid, está especializado en trastornos cognitivos tipo Alzheimer, incluso desde la etapa de pre-diagnóstico. Los objetivos son prolongar la autonomía y mejorar la calidad de vida.

l Grupo Puente Real, que gestiona residencias, centros de día y asistencia a domicilio, lleva más de 15 años trabajando con personas mayores y buscando mejorar la calidad de vida de éstas. Sus expertos comprobaron que un porcentaje alto de sus usuarios sufría enfermedades neurodegenerativas. Por ello, apostó por poner en marcha en Madrid –en la calle Hermosilla– Real butterfly, un nuevo concepto de centro avanzado de prevención y neuroterapia. Su labor allí está orientada a aquellos

usuarios y familias que desean prevenir y retrasar síntomas neurodegenerativos como la falta de memoria o la desorientación espacial y temporal. Vicente LLadró, su director, explica que llevan a cabo programas de estimulación a personas que tengan este tipo de dolencias. “Siguen en su casa, en su entorno. Aquí realizan un circuito de estimulación de poco más de dos horas y regresan a sus quehaceres”, dice. Real butterfly es pionero en el desarrollo y experimentación de

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nuevas tecnologías para el tratamiento en enfermos de Alzheimer tales como la Sala Sensorial y el entrenamiento por ondas Neurofeedback (NF), P300 y Estimulación magnética transcraneal-EMT, además del uso multidisciplinar de terapias tradicionales. Marian Carvajal y Paola García, neuropsicólogas de Real butterfly, afirman que lo importante del centro es todo lo relacionado con la detección precoz y con los síntomas de deterioro cognitivo, por ejemplo, el Alzheimer. Hacen hincapié en que hay que actuar lo antes posible y en las fases más tempranas. El Alzheimer, enfermedad descrita por primera vez en 1907 que por ahora no cuenta con una cura, es la primera causa de demencia. “Los primeros signos de deterioro de las capacidades cognitivas pueden aparecer hasta 12 años antes de la demencia”, exponen. En España, unas 600.000 personas lo tienen diagnosticado. Lo que supone que una de cada diez familias convive con él. “Entre un 30 y un 40% de los casos de deterioro cognitivo está aún sin diagnosticar”, avisan. Los síntomas pueden pasar desapercibidos durante años. Éstos son, entre otros: cambios de memoria, no encontrar objetos utilizados cotidianamente como las llaves ni acordarse del nombre de amigos, dificultad para resolver problemas o para desempeñar tareas habituales, desorientación, cambios en el humor y la personalidad o aparición del fenómeno “lo tengo en la punta de la lengua”. Los medicamentos autorizados en la actualidad para el Alzheimer sólo ofrecen mejoras de los síntomas. De ahí la importancia de actuar con terapias de prevención en centros especializados como Real butterfly. “Queremos concienciar de que en las primeras fases puede estar sucediendo algo y que podemos intervenir”, manifiesta Carvajal. Los tratamientos no farmacológicos están basados en el concepto de la neuroplasticidad.

Metodología PRAI El Grupo Puente Real ha desarrollado la metodología PRAI (Puente Real Atención Integral). Está destinado a abordar de manera integral la atención ofrecida a cada usuario, independientemente del nivel asistencial que tenga, incorporando técnicas pioneras que incluyen escalas que permiten objetivar y precisar la valoración del usuario, marcar objetivos de mantenimiento o mejora y diseñar planes de actuación individualizada para alcanzar dichos objetivos. Estos planes comprenden terapias, programas y métodos vanguardistas que abordan de forma conjunta aspectos neuropsicológicos, físicos y conductuales, adaptándolas específicamente al deterioro cognitivo tipo Alzheimer. El seguimiento continuo, el registro de datos y los informes periódicos a familiares y facultativos son parte fundamental del programa, que entre sus objetivos persigue prolongar el mayor tiempo posible la autonomía de los usuarios, a través de la estimulación multidisciplinar (neuropsicológica, física y conductual) normalizada y objetivada de las funciones cognitivas activas y mejorar la calidad de vida de los usuarios y sus familias, entregando las soluciones más adecuadas

En Real butterfly, el usuario sigue un circuito de estimulación. En la Sala de Estimulación Neuropsicológica se trabaja la memoria a corto y largo plazo, además de la orientación, el lenguaje, el cálculo, el razonamiento, la atención y la percepción. En la Sala de Terapia Ocupacional se potencia la Motricidad Fina y se realizan Talleres con actividades de la vida diaria y actividades avanzadas. Por otro lado, la Sala de Fisioterapia es el lugar donde se efectúan tratamientos de rehabilitación, coordinación, equilibrio postural, psicomotricidad, tablas y ejercicios de estimulación. En la Sala Multisensorial se efectúa la estimulación táctil, olfativa y auditiva del usuario. La Sala de Ordenadores constituye un refuerzo para trabajar actividades neuropsicológicas y programas específicos individualizados, según niveles, a la vez que permite realizar una evaluación continua de los usuarios del centro mediante ejercicios normalizados.

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AVANCES TECNOLÓGICOS

Los retos son la posibilidad de cambiar la evolución de la enfermedad y ofrecer nuevos métodos de tratamientos

a las circunstancias asociadas a este tipo de deterioro cognitivo, cualquiera que sea la fase en la que se encuentre. En Real butterfly, sus expertos primero efectúan un abordaje valorativo para ver qué ocurre y qué áreas se tienen dañadas. Esta tarea se hace en una mañana. Después, realizan una valoración, que suele durar unas dos horas y media, dependiendo de la persona a la que se la hacen. Desde el área de Neuropsicología se corrobora la información con la familia. Acto seguido, se valora la autonomía y la fisioterapia. Los grupos con los que después se trabaja no son superiores a nueve personas. “Queremos que haya calidad en las terapias”, expresa Carvajal. Los programas y los objetivos se establecen individualmente y se llevan a cabo valoraciones cada cierto tiempo. La estimulación neuropsicológica es el conjunto de terapias de estimulación cognitiva de las funciones no afectadas que pueden incluso suplantar funciones de aquellas áreas del cerebro deterioradas. Se incide en la neuroplasticidad, en terapias emocionales y en terapias conductuales. García detalla que con el NF, el usuario puede entrenar y ejercitar las ondas cerebrales. La idea es mejorar el patrón de ondas invertido que se da –mejorar alpha-relajación y beta- concentración–. Con todo, los retos son “la posibilidad de cambiar la evolución de la enfermedad” y “ofrecer nuevos métodos de tratamientos”. “Con sesiones de unas dos horas, buscamos que el paciente sienta que es una terapia y que no está perdiendo el tiempo, que tenga la sensación de que a Real butterfly vienen a trabajar”, concreta García. :

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras EFG Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras EFG COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 25 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 35 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 50 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 70 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 75 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 8,25 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 100 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 11 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 150 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 16,5 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 200 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 22 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 225 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 24,75 mg de lactosa monohidrato. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cada cápsula dura contiene 300 mg de pregabalina. Excipiente con efecto conocido: Cada cápsula dura contiene 33 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Cápsula dura. Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “25” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “50” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “75” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado, marcadas con un “100” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color blanco, marcadas con un “150” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado, marcadas con un “200” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rosa anaranjado y blanco, marcadas con un “225” en el cuerpo de la cápsula. Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: Cápsulas duras de color rojo anaranjado y blanco, marcadas con un “300” en el cuerpo de la cápsula. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Epilepsia: Pregabalina está indicado en adultos en el tratamiento combinado de las crisis parciales con o sin generalización secundaria. Trastorno de ansiedad generalizada: Pregabalina está indicado en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos. Posología y forma de administración Posología El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Epilepsia El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día, que se puede administrar dividida en dos o tres tomas. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Trastorno de ansiedad generalizada El rango de dosis es de 150 a 600 mg al día, dividiendo su administración en dos o tres tomas. Se debe reevaluar de forma periódica la necesidad del tratamiento. El tratamiento con pregabalina se puede iniciar con una dosis de 150 mg al día. En función de la respuesta y tolerabilidad individual de cada paciente, la dosis se puede incrementar a 300 mg al día después de una semana. Tras una semana adicional, la dosis se puede incrementar a 450 mg al día. La dosis máxima que se puede alcanzar, después de una semana adicional, es de 600 mg al día. Interrupción del tratamiento con pregabalina De acuerdo con la práctica clínica actual, si se tiene que interrumpir el tratamiento con pregabalina se deberá hacer de forma gradual durante un periodo mínimo de 1 semana independientemente de la indicación (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y “Reacciones adversas”). Pacientes con insuficiencia renal La pregabalina se elimina del sistema circulatorio principalmente por excreción renal como fármaco inalterado. Dado que el aclaramiento plasmático de pregabalina es directamente proporcional al aclaramiento de creatinina, la reducción de la dosis en pacientes con la función renal alterada se deberá realizar de forma individualizada de acuerdo al aclaramiento de creatinina (Acr), tal y como se indica en la Tabla 1, que se ha determinado usando la fórmula siguiente: La pregabalina se elimina del plasma de forma Tabla 1. Ajuste de dosis de pregabalina de acuerdo a la función renal 1,23 x [140 – edad (años)] x peso (kg) Acr (ml/min) = (x 0,85 si se trata de una mujer) eficaz mediante hemodiálisis (50 % del fármaco creatinina sérica (μmol/l) Aclaramiento de creatinina en 4 horas). En pacientes sometidos a Dosis diaria total de pregabalina* Posología (Acr) (ml/min) hemodiálisis, se debe ajustar la dosis diaria de pregabalina según su función renal. Además de la dosis diaria, después de cada sesión de 4 horas de hemodiálisis se debe administrar de forma inmediata una dosis complementaria (véase Tabla 1). Pacientes con insuficiencia hepática No se requiere ajuste de la dosis en Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día) pacientes con la función hepática alterada. Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Pregabalina en niños menores de 12 años ni en ≥ 60 150 600 DVD o TVD adolescentes (de 12 a 17 años de edad). No hay datos disponibles. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad) Los pacientes de edad avanzada ≥ 30 - <60 75 300 DVD o TVD pueden precisar una reducción de la dosis de pregabalina debido a la disminución de la función renal (ver Pacientes con alteración renal). Forma de administración Este medicamento se puede tomar con o sin alimentos. Este medicamento se administra únicamente por vía oral. Contraindicaciones Hipersensibilidad al ≥ 15 - <30 25 – 50 150 UVD o DVD principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección “Lista de excipientes”. Advertencias y precauciones especiales de empleo Pacientes < 15 25 75 UVD diabéticos De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste Dosis complementarias tras la hemodiálisis (mg) de los medicamentos hipoglucemiantes. Reacciones de hipersensibilidad Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad, incluyendo casos de angioedema. Si aparecen síntomas de angioedema, como son tumefacción facial, perioral o de las vías respiratorias 25 100 Dosis única+ superiores, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con pregabalina. Mareos, somnolencia, pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de TVD: Tres veces al día; DVD:Dos veces al día; UVD:Una vez al día pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro * La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados. mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento. Efectos +La dosis complementaria es una única dosis adicional. relacionados con la visión En ensayos clínicos controlados, una mayor proporción de pacientes tratados con pregabalina, en comparación con aquellos tratados con placebo, notificó visión borrosa que en la mayoría de los casos se resolvió al continuar con el tratamiento. En los ensayos clínicos en los que se llevaron a cabo pruebas oftalmológicas, la incidencia de disminución de la agudeza visual y alteración del campo visual fue mayor en pacientes tratados con pregabalina que en aquellos tratados con placebo; la incidencia de cambios fundoscópicos fue mayor en pacientes tratados con placebo. Durante el periodo post-comercialización también se han notificado reacciones adversas visuales incluyendo pérdida de visión, visión borrosa u otros cambios de agudeza visual, muchos de los cuales fueron transitorios. La suspensión del tratamiento con pregabalina puede resolver o mejorar estos síntomas visuales. Insuficiencia renal Se han notificado casos de insuficiencia renal, de los cuales algunos revirtieron con la interrupción del tratamiento con pregabalina. Retirada de la medicación antiepiléptica concomitante No hay datos suficientes que permitan suprimir la medicación antiepiléptica concomitante, tras alcanzar el control de las crisis con pregabalina en el tratamiento combinado, para lograr la monoterapia con pregabalina. Síntomas de retirada En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado los siguientes acontecimientos: insomnio, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, nerviosismo, depresión, dolor, convulsiones, hiperhidrosis y mareos. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Durante el tratamiento con pregabalina, o al poco tiempo de interrumpir el tratamiento con pregabalina, pueden aparecer convulsiones, incluyendo estatus epiléptico y convulsiones de tipo gran mal. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Insuficiencia cardíaca congestiva Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes en tratamiento con pregabalina. Estas reacciones se observan sobre todo en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) con función cardiovascular comprometida. Pregabalina debe utilizarse con precaución en este tipo de pacientes. Estas reacciones pueden revertir tras la suspensión del tratamiento. Pensamientos y comportamientos suicidas Se han notificado casos de pensamientos y comportamientos suicidas en pacientes tratados con medicamentos antiepilépticos en distintas indicaciones. Un metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo, aleatorizados, con fármacos antiepilépticos, ha mostrado también un pequeño aumento del riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas. Se desconoce el mecanismo por el que se produce este riesgo, y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo con pregabalina. Por tanto, los pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de pensamientos y comportamientos suicidas, y debe considerarse el tratamiento adecuado. Se debe aconsejar a los pacientes (y a sus cuidadores) que consulten a su médico si aparecen pensamientos y comportamientos suicidas. Disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos relacionados con la disminución de la funcionalidad del tracto gastrointestinal inferior (ej. obstrucción intestinal, íleo paralítico, estreñimiento) al administrarse pregabalina conjuntamente con medicamentos con potencial para producir estreñimiento, como los analgésicos opioides. En caso de que se vayan a administrar en combinación pregabalina y opioides, debe considerarse la utilización de medidas para evitar el estreñimiento (especialmente en mujeres y pacientes de edad avanzada). Uso incorrecto, potencial de abuso o dependencia Se han notificado casos de uso incorrecto, abuso o dependencia. Se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, y los pacientes han de ser monitorizados para detectar síntomas de uso incorrecto, abuso o dependencia con pregabalina (se han notificado casos de tolerancia, aumento de la dosis, búsqueda compulsiva de drogas). Encefalopatía Se han notificado casos de encefalopatía, mayoritariamente en pacientes con enfermedades subyacentes que podrían haber provocado la encefalopatía. Intolerancia a la lactosa Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Dado que la pregabalina se excreta principalmente inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de fármacos in vitro y no se une a proteínas plasmáticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinéticas o sea susceptible a las mismas. Estudios in vivo y análisis farmacocinético de la población En consecuencia, en los estudios in vivo, no se observaron interacciones farmacocinéticas relevantes desde el punto de vista clínico entre pregabalina y fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol. El análisis farmacocinético de la población indicó que los antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina y topiramato, no presentaban un efecto clínicamente importante sobre el aclaramiento de pregabalina. Anticonceptivos orales, noretisterona y/o etinilestradiol La administración de pregabalina junto con anticonceptivos orales como noretisterona y/o etinilestradiol, no influye en la farmacocinética en el estado de equilibrio de ninguna de estas sustancias. Medicamentos que influyen en el SNC La pregabalina puede potenciar los efectos del etanol y del lorazepam. En ensayos clínicos controlados, dosis múltiples orales de pregabalina administrada junto con oxicodona, lorazepam o etanol no produjeron efectos clínicamente relevantes sobre la respiración. Durante la experiencia post-comercialización se han notificado casos de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes en tratamiento con pregabalina y otros medicamentos depresores del SNC. Pregabalina parece tener un efecto aditivo en la alteración de la función cognitiva y motora causada por oxicodona. Interacciones y pacientes de edad avanzada No se realizaron estudios farmacodinámicos específicos de interacción en voluntarios de edad avanzada. Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia Mujeres en edad fértil/Anticoncepción en hombres y mujeres Las mujeres en edad fértil deben utilizar un método anticonceptivo eficaz, al desconocerse el riesgo potencial en la reproducción humana. Embarazo No existen datos suficientes sobre la utilización de pregabalina en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo en seres humanos. Pregabalina no debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario (si el beneficio para la madre es claramente superior al riesgo potencial para el feto). Lactancia Se desconoce si pregabalina se excreta en la leche materna humana; sin embargo, está presente en la leche de las ratas. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con pregabalina. Fertilidad No hay datos clínicos sobre el efecto de pregabalina sobre la fertilidad de la mujer. En un ensayo clínico realizado para evaluar el efecto de pregabalina sobre la movibilidad de los espermatozoides se expuso a varones sanos a dosis de pregabalina de 600mg/día. Después de 3 meses de tratamiento, no se observaron efectos sobre la movilidad de los espermatozoides. Un estudio de fertilidad realizado en ratas hembras ha mostrado efectos adversos sobre la reproducción. Estudios de fertilidad en ratas macho han mostrado efectos adversos sobre la reproducción y sobre el desarrollo. La relevancia clínica de estos hallazgos, se desconoce. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de pregabalina sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas puede ser reducida o moderada. Pregabalina puede causar mareos y somnolencia por lo que puede afectar la capacidad de conducir o para utilizar máquinas. Se aconseja a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria pesada o realicen otras actividades potencialmente peligrosas hasta que se sepa si este medicamento afecta su capacidad para realizar estas actividades. Reacciones adversas El programa clínico de pregabalina incluyó a más de 8.900 pacientes que fueron expuestos a pregabalina, de los que más de 5.600 participaron en ensayos doble ciego controlados con placebo. Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia fueron mareos y somnolencia. Generalmente, las reacciones adversas fueron de intensidad de leve a moderada. En todos los estudios controlados, la tasa de abandono a causa de reacciones adversas fue del 12% para pacientes que estaban recibiendo pregabalina y del 5% para pacientes que recibieron placebo. Las reacciones adversas que con más frecuencia dieron lugar a una interrupción del tratamiento en los grupos tratados con pregabalina fueron mareos y somnolencia. En la tabla siguiente se relacionan todas las reacciones adversas, que tuvieron lugar con una incidencia superior a la detectada con placebo y en más de un paciente, ordenadas por sistema y frecuencia [muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Las reacciones adversas enumeradas también pueden estar relacionadas con la enfermedad subyacente y/o con la medicación que se administra al mismo tiempo. Las reacciones adversas adicionales notificadas durante la experiencia post-comercialización se incluyen en la siguiente tabla en cursiva. Infecciones e infestaciones Frecuentes: Nasofaringitis Trastornos de la sangre y del sistema linfático Poco frecuentes: Neutropenia Trastornos del sistema inmunológico Poco frecuentes: Hipersensibilidad Raras: Angioedema, reacción alérgica Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuentes: Aumento del apetito Poco frecuentes: Anorexia, hipoglucemia Trastornos psiquiátricos Frecuentes: Estado de ánimo eufórico, confusión, irritabilidad, desorientación, insomnio, líbido disminuida Poco frecuentes: Alucinaciones, crisis de angustia, inquietud, agitación, depresión, estado de ánimo depresivo, estado de ánimo elevado, agresión, cambios del estado de ánimo, despersonalización, dificultad de expresión, sueños anormales, líbido aumentada, anorgasmia, apatía Raras: Desinhibición Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes: Mareos, somnolencia, cefalea Frecuentes: Ataxia, coordinación anormal, temblor, disartria, amnesia, alteración de la memoria, alteración de la atención, parestesia, hipoestesia, sedación, alteración del equilibrio, letargo Poco frecuentes: Síncope, estupor, mioclono, pérdida de conciencia, hiperactividad psicomotora, discinesia, mareo postural, temblor de intención, nistagmo, trastorno cognitivo, deterioro mental, trastorno del habla, hiporreflexia, hiperestesia, sensación de ardor, ageusia, malestar general Raras: Convulsiones, parosmia, hipocinesia, disgrafia Trastornos oculares Frecuentes: Visión borrosa, diplopía Poco frecuentes: Pérdida de la visión periférica, alteración de la visión, hinchazón ocular, defecto del campo visual, agudeza visual disminuida, dolor ocular, astenopía, fotopsia, ojo seco, aumento del lagrimeo, irritación ocular Raras: Pérdida de la visión, queratitis, oscilopsia, alteración visual de la percepción de profundidad, midriasis, estrabismo, brillo visual Trastornos del oído y del laberinto Frecuentes: Vértigo Poco frecuentes: Hiperacusia Trastornos cardíacos Poco frecuentes: Taquicardia, bloqueo auriculoventricular de primer grado, bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca congestiva Raras: Prolongación del intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmia sinusal Trastornos vasculares Poco frecuentes: Hipotensión, hipertensión, sofocos, rubefacción, frialdad periférica Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Poco frecuentes: Disnea, epistaxis, tos, congestión nasal, rinitis, ronquidos, sequedad nasal Raras: Edema pulmonar, sensación de opresión en la garganta Trastornos gastrointestinales Frecuentes: Vómitos, náuseas, estreñimiento, diarrea, flatulencia, distensión abdominal, boca seca Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipersecreción salival, hipoestesia oral Raras: Ascitis, pancreatitis, lengua hinchada, disfagia Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Poco frecuentes: Erupción papular, urticaria, hiperhidrosis, prurito Raras: Síndrome de Stevens Johnson, sudor frío Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Frecuentes: Calambres musculares, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, espasmo cervical Poco frecuentes: Hinchazón articular, mialgia, sacudidas musculares, dolor de cuello, rigidez muscular Raras: Rabdomiolisis Trastornos renales y urinarios Poco frecuentes: Incontinencia urinaria, disuria Raras: Insuficiencia renal, oliguria, retención urinaria Trastornos del aparato reproductor y de la mama Frecuentes: Disfunción eréctil Poco frecuentes: Disfunción sexual, eyaculación retardada, dismenorrea, dolor de mama Raras: Amenorrea, secreción mamaria, aumento de tamaño de la mama, ginecomastia Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: Edema periférico, edema, marcha anormal, caídas, sensación de embriaguez, sensación anormal, fatiga Poco frecuentes: Edema generalizado, edema facial, opresión en el pecho, dolor, pirexia, sed, escalofríos, astenia Exploraciones complementarias Frecuentes: Aumento de peso Poco frecuentes: Creatinfosfoquinasa elevada en sangre, alanina aminotransferasa elevada, aspartato aminotransferasa elevada, glucosa elevada en sangre, recuento disminuido de plaquetas, creatinina elevada en sangre, potasio disminuido en sangre, peso disminuido Raras: Recuento disminuido de lecucocitos En algunos pacientes se han observado síntomas de retirada tras la interrupción del tratamiento con pregabalina tanto a corto como a largo plazo. Se han mencionado las siguientes reacciones: insomnio, cefalea, náuseas, ansiedad, diarrea, síndrome gripal, convulsiones, nerviosismo, depresión, dolor, hiperhidrosis y mareos, sugestivos de dependencia física. Se debe informar al paciente sobre esto al inicio del tratamiento. Con respecto a la interrupción del tratamiento de pregabalina a largo plazo, los datos sugieren que la incidencia y gravedad de los síntomas de retirada pueden estar relacionados con la dosis. Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis Durante la experiencia post-comercialización, las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia cuando se produjo una sobredosis por pregabalina, incluyeron somnolencia, estado de confusión, agitación e inquietud. En raras ocasiones, se han notificado casos de coma. El tratamiento de la sobredosis de pregabalina debe incluir medidas generales de soporte y puede incluir hemodiálisis si fuese necesario (ver sección “Posología y forma de administración” Tabla 1). DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Pregabalina Kern Pharma 25 y 50 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón pregelatinizado de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Pregabalina Kern Pharma 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg cápsulas duras: Lactosa monohidrato Almidón de maíz Talco (E-553b) Composición de la cápsula: Gelatina Dióxido de titanio (E-171) Óxido de hierro rojo (E-172) (excepto para la dosis de 150 mg) Tinta de impresión: Laca Shellac (E-904) Propilenglicol (E-1520) Solución concentrada de amonio Hidróxido de potasio (E-525) Óxido de hierro negro (E-172) Incompatibilidades No procede. Periodo de validez Dosis de 25 y 50 mg: 30 meses. Dosis de 75, 100, 150, 200, 225 y 300 mg: 36 meses. Precauciones especiales de conservación Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del envase Dosis de 25, 50, 75, 150, 225 y 300 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 56 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Dosis de 100 y 200 mg Envase normal: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 21 y 84 cápsulas. Envase clínico: Blísteres de PVC/Aluminio conteniendo 100 cápsulas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern Pharma, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa - Barcelona España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Pregabalina Kern Pharma 25 mg cápsulas duras: 79.364 Pregabalina Kern Pharma 50 mg cápsulas duras: 79.365 Pregabalina Kern Pharma 75 mg cápsulas duras: 79.363 Pregabalina Kern Pharma 100 mg cápsulas duras: 79.358 Pregabalina Kern Pharma 150 mg cápsulas duras: 79.359 Pregabalina Kern Pharma 200 mg cápsulas duras: 79.360 Pregabalina Kern Pharma 225 mg cápsulas duras: 79.361 Pregabalina Kern Pharma 300 mg cápsulas duras: 79.362 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Diciembre de 2014 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

La Hepatitis C en la Era de los medicamentos curativos En 2015 se está recogiendo la cosecha de la revolución farmacológica sembrada el año anterior en el tratamiento de la Hepatitis C. Con aproximadamente un 2,5% de la población mundial infectada. En España, las cifras aún están por determinar, pero la llegada de los nuevos antivirales ha provocado un verdadero vendaval cientíﬁco y social. El presente artículo es un itinerario multidisciplinar por los últimos episodios relacionados con esta patología, desde la tranquilidad que da saber que, salvo excepciones, se están dispensando los nuevos medicamentos a todos los pacientes que lo necesitan; sin olvidar que todavía son muchos los problemas que acechan a los pacientes con esta patología im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 68

on la llegada de los nuevos fĂĄrmacos se abre una esperanza que difĂcilmente alcanzarĂĄ en su primera oleada a los 170 millones de personas que actualmente podrĂan estar infectadas de Hepatitis C en todo el mundo. Ante una mortalidad global que puede llegar al medio millĂłn de personas al aĂąo en el planeta han sido, sin embargo, los laboratorios farmacĂŠuticos los que han hecho posible que se pueda hablar de curaciĂłn en muchos casos, ademĂĄs de contar con la posibilidad de cerrarle el paso a la enfermedad cuando se encamina a la cirrosis, el cĂĄncer hepĂĄtico o la irreversibilidad de recurrir al trasplante de hĂgado. Se trata de una nueva revoluciĂłn farmacolĂłgica, protagonizada por los nuevos antivirales de acciĂłn directa que vienen a sumarse a una larga lucha contra la enfermedad, en la que tambiĂŠn tuvieron su protagonismo, y en algunos casos aĂşn lo tienen, el interferĂłn, las ribavirinas y los inhibidores de la proteasa.

Una enfermedad tan â&#x20AC;&#x153;pacienteâ&#x20AC;? como sus vĂctimas La Hepatitis C es una enfermedad viral que afecta al hĂgado, pero que es eliminada del organismo en un plazo de 6 meses en el 15% de las personas infectadas. Esta eliminaciĂłn natural, ajena a cualquier tratamiento, no se da para el 85% restante, en quienes el problema se cronifica. En estos casos, la enfermedad es asintomĂĄtica para la mayorĂa de los pacientes, aunque un 20% puede mostrar fiebre, cansancio, inapetencia, nĂĄuseas, vĂłmitos, excreciones de colores anormales, dolor articular e ictericia (coloraciĂłn amarillenta en ojos y piel). Por el contrario, segĂşn el doctor Juan JosĂŠ SĂĄnchez, especialista del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, â&#x20AC;&#x153;para el gran grupo de pacientes que cursan su enfermedad de forma silente, existe el peligro de que en un 15 a 30% de los casos, aparezca cirrosis hepĂĄtica en un plazo que puede llegar a los 20 aĂąos. DĂĄndose el caso de que, actualmente, la Hepatitis C llega con una menor incidencia a las consultas, pero con una mayor gravedad acumuladaâ&#x20AC;?. GenĂŠticamente, el virus de la Hepatitis C se divide en 6 genotipos o cepas, de los cuales el 1 es el mĂĄs frecuente en EspaĂąa, con un 70% de los casos. Menos frecuentes son los genotipos 3 (12-17%), el 4 (2-7%) y el 2 (1-3%), siendo prĂĄcticamente inexistentes en nuestro paĂs los tipos 5 y 6. Como vĂas de transmisiĂłn, el virus de la Hepatitis C (VHC) utiliza medios de administraciĂłn parenteral durante el uso de sustancias ilegales, en establecimientos de tatuajes y piercings o en medios clĂnicos poco rigurosos, siendo mĂĄs raro su transmsiĂłn durante las relaciones sexuales o en la comunicaciĂłn madre-feto, durante el embarazo. Junto a estas formas de transmisiĂłn, muchas veces poco evidentes, se suma el carĂĄcter generalmente asintomĂĄtico de la enfermedad. En la mayorĂa de los casos, el primer signo de la enfermedad es el daĂąo hepĂĄtico de importancia. Entonces, o antes si hay suerte, el diagnĂłstico viene dado por una analĂtica sanguĂnea que detecte la existencia de anticuerpos anti-VHC, que puede confirmarse con una prueba de ARN del virus que constate la infecciĂłn crĂłnica. Finalmente, para determinar el alcance del mencionado daĂąo hepĂĄtico, se recurre a tĂŠcnicas no invasivas y a la realizaciĂłn de biopsias.

Escalones de una lucha Los distintos tratamientos para la Hepatitis C obtienen respuestas diferentes en funciĂłn de los genotipos de los pacientes. Hasta la

segunda dĂŠcada del siglo XXI, el tratamiento estĂĄndar habĂa sido la combinaciĂłn de InterferĂłn Pegilado, en inyecciĂłn subcutĂĄnea, con Ribavirina, apta para todos los genotipos. El uso de estos interferones pegilados bajo las marcas Pegasys (Roche) y Pegintron (MSD), con las ribavirinas Copegus (Roche), Rebetol (MSD), Normon (ribavirina genĂŠrica) y Teva (Ădem), DSHQDV VXPDEDQ XQD HÂż FDFLD FRQMXQWD GHO FRQ XQ FRVWH SRU SDFLHQWH GH 6.000 y 8.000 euros. Un coste que pasĂł a los 28.000 o 36.000 euros por paciente, cuando se aĂąadieron al tratamiento los Inhibidores de la Proteasa, de administraciĂłn oral. Con su apariciĂłn, formando parte de una triple terapia con el inferferĂłn, la eficacia ascendiĂł al 70%. De esta primera revoluciĂłn farmacolĂłgica se llegĂł a la segunda, protagonizada por los nuevos antivirales de acciĂłn directa. Unos fĂĄrmacos de nuevo cuĂąo que, segĂşn el jefe del Servicio de Digestivo del Hospital Germans Trias i Pujol de Barcelona, doctor JosĂŠ RamĂłn Planas, â&#x20AC;&#x153;suponen la mejor noticia que se ha dado contra la Hepatitis C en los Ăşltimos 25 aĂąosâ&#x20AC;?. Con la apariciĂłn de Sofosbuvir-Sovaldi (Gilead) y Simeprevir-Olysio (Janssen) la eficacia de los tratamientos subiĂł al entorno del 90%. No sin bastante contestaciĂłn social por el elevado coste de estos medicamentos. Sovaldi partiĂł de un precio situado sobre los 700 euros por pastilla, elevando un tratamiento estĂĄndar de 12 a 61.000 euros. Con un precio similar tambiĂŠn entrĂł en el mercado Olysio, costando unos 60.000 euros su tratamiento a 12 semanas. Sin embargo, las negociaciones entre los laboratorios y el Ministerio de Sanidad, lograron moderar estos costes mediante estrategias de techo de gasto. En el caso de simeprevir, por ejemplo, el fĂĄrmaco empezĂł a facturarse a coste 0 para el SNS, a partir del pasado 20 de abril, momento en que se alcanzaron los 70 millones de euros fijados como techo de gasto para 2015, sin que cese por ello el suministro del medicamento. Tras la apariciĂłn de Sovaldi y Olysio en los hospitales espaĂąoles, llegĂł Daklinza-daclatasvir, de Bristol Myers Squibb. Se trata de un nuevo antiviral de acciĂłn directa pensado, como todos los demĂĄs, para su uso en terapia combinada. Daklinza, unido a Sovaldi, y sin necesidad de interferĂłn, llegĂł con suficiente evidencia cientĂfica para garantizar tratamien-

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA tos eficaces en porcentajes próximos al 100% en pacientes con enfermedad hepática avanzada y genotipo 1.

El Plan “A” de Alonso Durante el que fue, seguramente, el último pleno del Consejo Interterritorial del SNS de la actual legislatura, el ministro de Sanidad, Alfonso Alonso, declaró que el conjunto de las comunidades autónomas había aprobado una estrategia integral para el abordaje de una patología de gran prevalencia y tratamientos de muy alto coste que, sin duda, no tenía antecedentes en el contexto europeo y que iba a resultar “único en el mundo”. Alonso garantizó que, “bajo criterio médico, no habrá en España pacientes que no reciban su tratamiento para la Hepatitis C”. Para resolver la “cuadratura del círculo” de la financiación, el ministro explicó una fórmula que, desde la plena aceptación a los mayores o menores reparos, obtuvo el respaldo de todos los consejeros de Salud y Sanidad. Para poder tratar a los pacientes con VHC de sus territorios, las CCAA disponen, desde la aprobación del plan, de un préstamo a 10 años otorgado por el Ministerio de Hacienda, a un interés del 0% el primer año, con el que poder pagar las nuevas terapias. Dicho esto, las comunidades autónomas tendrán unas condiciones distintas, dependiendo de si están acogidas al Fondo de Liquidez Autonómica (FLA), si están dentro del procedimiento de Facilitación Financiera o si desean establecer acuerdos específicos, como ya dijeron el mismo día del pleno las comunidades de Madrid, Navarra y el País Vasco. Como conclusión, el ministro de Sanidad se ratificó en las modalidades de Acuerdo de Riesgo Compartido y Techo de Gasto por valor de 727 millones para 52.000 pacientes. No obstante, y teniendo en cuenta que el número de pacientes a tratar siempre será mayor, el secretario

general de Sanidad, Rubén Moreno, explicó al final del pleno los 7 tramos de financiación que deberán modular los precios de los tratamientos en función del número de pacientes. El plan estratégico encontró un recibimiento cauto por parte de la Organización Médica Colegial (OMC) que preside el doctor Juan José Rodríguez Sendín, quien desde el primer momento encontró “desorbitados los precios de las nuevas terapias”. En cuanto a las asociaciones de pacientes, hubo común acuerdo al decir que la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C ayudó a crear un estado de ánimo social ante la magnitud de la enfermedad. Aunque este movimiento sigue activo y bastante beligerante, organizaciones de orden superior en el contexto nacional como la Alianza General de Pacientes, estima que “los tratamientos están llegando a aquellos que los necesitan sin que esto no significa que existan problemas o disfuncionalidades a corregir”, como afirmó recientemente su vicepresidente, Antonio Bernal.

Llegan más combinaciones, aún más eﬁcaces Como ya anunció Alonso al terminar el Consejo Interterritorial, el Nomenclátor de Medicamentos de la Sanidad se vio ampliado el pasado 1 de abril con nuevos tratamientos innovadores contra la Hepatitis C. Se trató, en primer lugar, de Harvoni (Gilead) como combinación de ledipasvir y sofosbuvir, como terapia oral en una dosis diaria para enfermos con infección crónica por Hepatitis C, sin necesidad de interferón o ribavirina, y con genotipo 1. En segundo lugar, el arsenal terapéutico contra la Hepatitis C también se vio reforzado con la aparición de un triple antiviral de acción directa de Abbvie, mediante la combinación de Viekirax (ombitasvir, pa-

Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C Director del Comité de expertos: Doctor Joan Rodés Prescripción de los antivirales de última generación: Pacientes con fibrosis en grado 2, 3 y 4 Nº de Pacientes diagnosticados según las CCAA: 95.524 Nº de Pacientes a tratar en todo el territorio: 51.964 pacientes Líneas estratégicas del Plan

1. Evaluación de la magnitud de la Hepatitis C en España 2. Diseñar la estrategia terapéutica 3. Establecer mecanismos de coordinación en el Sistema Nacional de Salud 4. Avanzar en la investigación de la enfermedad Financiación pública: Para los 3 nuevos medicamentos que combinan los principios activos que completan el tratamiento Techo de gasto: 727 millones de euros, a pagar en tres años Tipo de acceso: Garantía de acceso inmediato a los nuevos medicamentos Coordinación y garantía de financiación: Ministerios de Sanidad y Hacienda Etapas en el desarrollo del Plan

14 de enero Pleno del Consejo Interterritorial del SNS. Ministerio de Sanidad y Consejerías de Sanidad acordaron realizar un Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C. Compromiso para administrar los nuevos tratamientos a todos los pacientes, según criterio clínico.

Elaboración de un registro de pacientes por CCAA, con genotipado y estadío (gravedad). 26 de febrero El profesor Rodés presentó al ministro de Sanidad las líneas generales del Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C. Objetivo: disminuir la morbimortalidad, mejorar la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes en todo el SNS. Aportación de información de las CCAA sobre registros, genotipado, grado de fibrosis, centros y unidades especializadas. Conclusión terapéutica: Los nuevos antivirales simplifican el tratamiento, acortan el seguimiento, aumentan la curación y retrasan las complicaciones Recomendación: Tratar en combinación, según genotipo, a todos los pacientes con fibrosis en grado F2, F3 y F4 (51.964 pacientes) Prevención: Página web para informar a la ciudadanía. Cribado neonatal en mujeres expuestas a infección. Actuación en Instituciones Penitenciarias 23 de febrero Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos: Incorporación de 3 nuevos medicamentos: Harvoni, Vikerax y Exviera Negociación: Adopción de fórmulas de riesgo compartido. Tarifa plana por la que el SNS no abona el medicamento, que se sigue administrando, más allá de las 12 semanas pactadas con los laboratorios. Precio por volumen: A más pacientes, precio más bajo. Techo degasto: 727 millones de euros, a pagar en tres años.

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ritaprevir y ritonavir) y Exviera (dasabuvir). Según los expertos en la Industria farmacéutica, la evolución de los mercados de Salud vendrá marcada durante todo 2015 por la rivalidad existente entre Gilead Sciences y Abbvie. Los 2 componentes de Harvoni en una sola píldora diaria ofrecen una tasa de curación del 95% con un precio del tratamiento en dólares que va de los 63.000 a los 94.500 dólares, según sea el tratamiento de 8 ó 12 semanas, y con un precio de 1.125 dólares por píldora. Por su parte, los tres componentes de Viekirax y el inhibidor no nucleósido de la polimerasa Exviera (dasabuvir) presenta la desventaja de tener que tomar 4 píldoras por las mañanas y 2 por las noches, de forma que conocer su precio resulta mucho más complejo. Sin embargo, destacados expertos estiman que Abbvie pueda hacer más competitiva su propuesta mediante un precio un 10-20% inferior al del Harvoni de Gilead.

Esperando a Montoro Al cierre de esta edición, el ministro de Hacienda y Administraciones Públicas, Cristóbal Montoro, aún no había convocado la reunión que deberá celebrarse entre su departamento y los consejeros de Hacienda de las distintas comunidades autónomas que lo deseen. Estas comunidades serían en principio todas, incluyendo al País Vasco que, aunque ya ha anunciado que no se acogerá al plan financiador del Ministerio, sí acudirá a la reunión para saber qué tiene que decir el Gobierno central. Como adelantó el ministro Alonso, corresponde a las autoridades estatales y autonómicas cerrar un marco de financiación estable para dar fluidez al citado plan estratégico para el abordaje de la Hepatitis C. Pero de momento, los gobiernos regionales aún no han sido informados sobre el mecanismo exacto de financiación que se va a adoptar. La cita anunciada por Alonso para el 20 de abril nunca se produjo, por lo que las comunidades no gobernadas por el Partido Popular en Gobierno, Andalucía, Asturias, Canarias, Cataluña y País Vasco, empezaron a expresar sus dudas sobre la verdadera voluntad de convocar la esperada reunión por parte del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Una ocasión propicia podría ser el próximo Consejo de Política Fiscal y Financiera que tenga lugar, pero no hay cita para ello ni se sabe con certeza si la financiación de la Hepatitis C podría estar en la agenda a debatir.

EEUU mercado de referencia Parece que 2015 será un año tan bueno para la industria farmacéutica norteamericana como el anterior, cuyas ventas de medica-

mentos crecieron un 13,1%. Y esto será debido en buena medida a los nuevos medicamentos para la Hepatitis C. Tal como informó el documento “Medicines Use and Spending Shifts” elaborado por la firma IMS, las ventas no se han visto demasiado afectadas por la caída de las patentes de los medicamentos innovadores, lo que ha permitido vender más en Oncología y Esclerosis Múltiple. Sin embargo, es el área de Hepatitis C la que más ventas ha cosechado, con 12,3 billones de dólares americanos (12.300 millones de dólares). El medicamento más vendedor fue y es Sovaldi (sofosbuvir) de Gilead, que se situó en cabeza, con 7,9 billones de dólares. Escaló al segundo puesto el antipsicótico Abilify (aripiprazol) de Bristol Myers Squibb y Otsuka, con 7,8 billones de dólares (7.800 millones de dólares); quedando tercero con unos ingresos de 7,2 billones de dólares el antiartrítico Humira (adalimumab) de Abbott (7.200 millones de dólares). Globalmente, las cifras de ventas en Hepatitis C se aproximaron en EEUU al 650%. Se trata de unos guarismos muy grandes que, sin embargo no pueden escalarse al caso español, ya que en EEUU los precios de los fármacos innovadores son siempre más altos, estando muy condicionados en nuestro país, además, por el tortuoso sistema de financiación S~EOLFD. Como curiosidades, cabe recoger en este artículo el precio de Olysio (simeprevir) en EEUU se acerca a los GyODUHV por cápsula y que la página web oficial de Sovaldi permite comprar el medicamento con cupones descuento en todo el territorio de la Unión. +

Fibrosis, factor de gravedad en Hepatitis C Definición de Fibrosis

Toda agresión crónica al hígado induce una inflamación que, en una segunda fase, provoca la formación de una cicatriz fibrosa del tejido hepático, convirtiéndose en una fibrosis hepática. La fibrosis es un proceso de cicatrización que sustituye las células hepáticas dañadas. Estadios de la Fibrosis

t Estadios F0 y F1: El hígado sano t Estadio F2: Fibrosis ligera t Estadio F3: Fibrosis severa t Estadio F4: Cirrosis. Existencia de tejido cicatricial en la totalidad del hígado

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

Una nueva estrategia ayuda a los diabéticos a controlar sus niveles de azúcar sanguíneo

Es posible que los pacientes que tienen Diabetes del tipo 2 puedan beneﬁciarse de la toma de complementos de levadura de cromo orgánico. Las investigaciones indican que incluso puede reducir su necesidad de medicamentos contra la diabetes.

s bastante común que las personas que están de régimen tomen complementos de cromo porque les ayuda a reducir sus ansias de tomar dulces, pero puede que haya un bonus añadido para las personas con Diabetes del tipo 2, ya que la toma de complementos de cromo mejora el metabolismo glucémico del cuerpo y ayuda los diabéticos a controlar su enfermedad. Aunque los complementos de cromo no son bajo ninguna circunstancia una cura para la enfermedad, se ha visto que proporcionan una buena ayuda ante un problema que cada vez está más extendido en los países occidentales.

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Mejoró varios marcadores En un estudio publicado1 acerca de diabéticos del tipo 2, encabezado por el profesor Jaroslav Racek de la Universidad de Carlos en Pilsen, República Checa, se detectó que varios marcadores de la diabetes mejoraron de forma signiﬁcativa en aquellos pacientes que tomaron complementos de levadura de cromo orgánico en comparación con los pacientes del grupo placebo. Los investigadores observaron una reducción signiﬁcativa de la glucosa sanguínea en ayunas (FPG) y de la hemoglobina glicolisada (HbA1c) en los pacientes que tomaban levadura de cromo. Sin embargo, cuando se interrumpía la toma, al cabo de ocho semanas tanto la FPG como la HbA1c volvían a los niveles anteriores a la toma de los complementos.

Cromo con una absorción hasta 10 veces superior El cromo alimentario y las formas de cromo más comúnmente empleadas en los complementos alimenticios, sobre todo las dos formas de cromo sintéticas, picolinato de cromo y cloruro de cromo, tienen una biodisponibilidad muy baja, con una absorción efectiva en el cuerpo de poco más del 0,5-2,0 %. Por otro lado, la empresa farmacéutica danesa Pharma Nord ha desarrollado una levadura de cromo orgánico cuya absorción es hasta 10 veces superior. ChromoPrecise es la única levadura de

Protege contra el estrés oxidativo

cromo orgánico de la UE para el control del azúcar san-

En el mismo estudio el cromo pareció proteger contra un fenómeno conocido como “estrés oxidativo” en el que moléculas potencialmente dañinas, conocidas como radicales libres atacan a las células sanas y causan daños irreparables. Los cientíﬁcos especulan que el estrés oxidativo sea responsable de varias complicaciones relacionadas con la diabetes que pueden comprometer seriamente la salud de los pacientes a largo plazo.

guíneo. La biodisponibilidad y seguridad documentada de esta fuente de cromo en concreto ha sido reconocida por la EFSA (la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria).

Apoya la insulina El cromo trabaja en estrecha colaboración con la insulina para ayudar a transportar la glucosa desde el ﬂujo sanguíneo hasta las células donde esta es una importante fuente de energía. Junto con diversos aminoácidos el cromo forma una molécula denominada cromodulina, que virtualmente “abre” las células desde su interior, ayudando así a la insulina a transportar más glucosa al interior de cada célula. Dicho de otra manera, el cromo ayuda a las células a responder más rápidamente a la acción de la insulina, lo que incrementa el metabolismo de la glucosa.

Dosis inferiores de medicación Algunas personas que padecen de diabetes del tipo 2, sobre todo los casos menos agresivos de la enfermedad, son capaces de controlar su estado mediante régimen alimentario, control de peso y ejercicio físico. Otros dependen de su medicación para prevenir que su azúcar sanguíneo se incremente bastante. Un complemento de cromo orgánico puede ayudar los diabéticos a reducir su dependencia de los medicamentos contra la diabetes, lo que supone un paso en la buena dirección para tener una salud mejor. Puede que aun sea prematuro recomendar el uso de cromo para la diabetes. Sin embargo, este nutriente es esencial para la buena salud en general, y se ha visto que la levadura de cromo orgánico es una fuente de cromo segura y con una alta biodisponibilidad, muy adecuada para un consumo regular. + Fuente: Biol Trace Elem Res. 2013 Octubre;155(1):1-4. Effect of chromium-enriched yeast on fasting plasma glucose, glycated haemoglobin and serum lipid levels in patients with type 2 diabetes mellitus treated with insulin. Racek J1, Sindberg CD, Moesgaard S, Mainz J, Fabry J, Müller L, Rácová K.

El cromo ayuda a las células a responder más rápidamente a la acción de la insulina, lo que incrementa el metabolismo de la glucosa

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Principales avances en el cáncer de próstata e intestino

La inmunoterapia en el cáncer de próstata y el desarrollo de nuevos inhibidores de la tirosina- quinasa en el cáncer gastrointestinal estromal se perﬁlan como enfoques terapéuticos prometedores para mejorar el control de la enfermedad.

l cáncer de próstata es el cáncer que más veces se diagnostica en los hombres y es a nivel mundial la sexta causa de muerte en personas del sexo masculino. Diagnosticado en fase temprana, puede ser tratado de manera eficaz con cirugía o radioterapia. El tratamiento habitual del cáncer de próstata metastásico y resistente a la castración (CRPC) sigue siendo la deprivación de andrógenos, usualmente en combinación con quimioterapia, terapia dirigida al receptor de los andrógenos o radioterapia alfa con radio-223. Sin embargo, en hasta un tercio de los pacientes con enfermedad localizada ésta acaba progresando a un estadio avanzado o metastásico a pesar de la aplicación de estos tratamientos. Las investigaciones llevadas a cabo en la última década ponen de manifiesto que el de próstata es un cáncer inherentemente inmunológico, lo que ha llevado al desarrollo de diferentes productos inmunoterapéuticos, entre los que se incluyen Sipuleucel-T, ipilimumab, Prostvac-VF y GVAX. Por otro lado, los tumores gastrointestinales estromales (GIST) son los neoplasmas mesenquimales más comunes del tracto digestivo, con una incidencia de diez nuevos casos por millón.

Se caracterizan en su mayoría por la presencia de una mutación en el proto-oncogen c-kit, a la cual va dirigida la terapia primaria con imatinib. Sin embargo, los avances en la biología tumoral y en la oncogenética han revolucionado las opciones de tratamiento para estos pacientes. La evidencia actualmente disponible indica que el estatus mutacional tiene un importante impacto en la prognosis, recurrencia, respuesta a la terapia y resistencia a los inhibidores de tirosina-quinasa, lo que ha llevado, por un lado, a re-examinar la terapia dirigida con imatinib en subgrupos de pacientes cuyos tumores presentan características moleculares específicas y, por otro, a desarrollar fármacos que puedan vencer la resistencia a imatinib.

Cáncer de próstata Sipuleucel-T Las células dendríticas (DCs) autólogas ofrecen un gran potencial en el tratamiento de diversos tipos de cáncer, incluido el de próstata, por su capacidad de activar a linfocitos T citotóxicos específicos de antígenos tumorales. Sipuleucel-T es una vacuna basada en DCs generadas a partir de células mononucleares de sangre periférica

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del propio paciente. Éstas son incubadas con una proteína de fusión formada por la fosfatasa ácida prostática (PAP) y la citoquina GM-CSF. En un plazo no superior a 2 días, el cultivo produce un amplio espectro de citoquinas relacionadas con la activación de las células presentadoras del antígeno (APC) y de los linfocitos T. El cultivo activado, que típicamente contiene 50 millones de DCs activadas, es reinfundido al paciente y actúa sobre las células que expresan PAP, una glucoproteína expresada mayoritariamente en células prostáticas y cuyo grado de expresión se correlaciona con el estadio del tumor. En el suero, los niveles elevados de PAP se asocian a peor supervivencia y menor respuesta a la radioterapia. El componente GM-CSF actúa como un inmunoestimulador, promoviendo el desarrollo y la maduración de las APC, en particular de las DCs de tipo 1 responsables de la iniciación de las respuestas inmunitarias citotóxicas. En estudios secuenciales de fase I/II en pacientes con enfermedad progresiva, Sipuleucel-T fue bien tolerado y dio lugar a respuestas linfoproliferativas y humorales frente a PAP en una proporción de pacientes, eventos que se asociaron a mayor tiempo hasta la progresión. Aunque este beneficio no se confirmó en los siguientes 3 estudios de fase III, éstos sí demostraron un aumento significativo de la mediana de supervivencia global (alrededor de 4 meses) con Sipuleucel-T. La supervivencia se correlacionó positivamente con el número y grado de activación de las APC a la finalización del cultivo y antes de ser inyectadas al paciente. A pesar de la demostrada utilidad clínica de Sipuleucel-T, todavía no existe una explicación acerca de porqué el tratamiento no tienen efecto sobre la supervivencia libre de progresión en el cáncer de próstata avanzado.

Ipilimumab El antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA4) es inducido tras la activación de las células T e interacciona con su receptores en las APC, atenúuando la respuesta inmunitaria. Esta acción de control sobre la respuesta inmunitaria ha sido explotada mediante ipilimumab, un anticuerpo que bloquea la actividad inhibitoria de CTLA4. En un estudio de fase III en pacientes con CRPC metastásico y resistente a docetaxel, la supervivencia libre de progresión a los 6 meses fue de 30,7% con ipilimumab frente a 18,1% con placebo, sin que se observaran diferencias en supervivencia global. Reducciones de más del 50% en los niveles del antígeno sérico prostático (PSA) fueron asimismo más frecuentes en el grupo tratado con ipilimumab. En el subgrupo de pacientes con factores pronósticos favorables, tales como ausencia de metástasis viscerales, anemia o niveles elevados de fosfatasa alcalina, ipilimumab tras la radioterapia proporcionó beneficio en términos de supervivencia global (22,7 meses frente a 15,8 en el grupo placebo).

Prostvac-VF Los vectores virales constituyen una atractiva opción en la inmunoterapia del cáncer de próstata porque mimetizan una infección natural e inducen potentes respuesta inmunitarias frente al antígeno tumoral codificado por el vector. La vacuna viral Prostvac-VF se compone de cepas atenuadas de la viruela aviar y de otro virus emparentado con el de la viruela bovina. Ambos virus codifican un antígeno PSA completo, modificado con un epítopo agonista

Prostvac-VF prolongó la mediana de supervivencia global en 8,5 meses y casi dobló la tasa de supervivencia a los 3 años en el cáncer de próstata que aumenta la inmunogenicidad y 3 moléculas coestimuladoras que facilitan la activación de los linfocitos T. Los vectores carecen de capacidad replicativa y no se integran en el genoma de la célula huésped, lo que permite una administración controlada de los transgenes. La seguridad y tolerabilidad de Prostvac-VF ha sido establecida en ensayos de fase I. En un ensayo controlado de fase II en pacientes con CRPC mínimamente sintomático, Prostvac-VF prolongó la mediana de supervivencia global en 8,5 meses y casi dobló la tasa de supervivencia a los 3 años, si bien no tuvo efecto sobre la supervivencia libre de progresión. De los resultados de otro estudio de fase II puede concluirse que los pacientes con tumores menos agresivos o en fase más temprana son los que más beneficio pueden obtener de esta terapia.

GVAX GVAX es una vacuna constituida por una mezcla de dos líneas celulares de cáncer de próstata, una de ellas sensible a los andrógenos, modificadas para expresar la citoquina GM-CSF de manera constitutiva e irradiadas para evitar su proliferación. El razonamiento tras este enfoque es inducir una respuesta inmunitaria contra antígenos compartidos entre ambas líneas y el tumor del paciente. En este proceso, el GM-CSF funciona como un agente quimiotáctico para las DCs, al tiempo que facilita su maduración y capacidad de presentación del antígeno a los linfocitos T. El uso de células alogénicas reduce el coste y el tiempo de producción, en comparación con las vacunas basadas en células autólogas. Varios estudios de fase I/II han demostrado la seguridad y tolerabilidad de GVAX. En un ensayo de fase II en 55 pacientes con CRPC y metástasis radiológicas tratados con 2 dosis crecientes de GVAX, la mediana de tiempo hasta la progresión del PSA fue de 2,3 y 3,7 meses, respectivamente. La mediana de supervivencia global tras el inicio del tratamiento fue de 24 y 34,9 meses, respectivamente, comparado con los 19,5 meses estimados por el nomograma de Halabi. En otro ensayo de fase II en 80 pacientes de características clínico-patológicas similares, la dosis más elevada de las 3 empleadas se asoció a la mayor mediana de supervivencia (35 meses). La proporción de pacientes que generaron una respuesta inmunitaria tumoral contra los componentes de la vacuna aumentó con la dosis, alcanzando el 89% en los que recibieron la dosis mayor. La mediana de supervivencia en estos pacientes fue muy superior a la de los pacientes que no generaron anticuerpos (34 frente a 16 meses), lo que sugiere que la inducción de anticuerpos se asocia a un mejor desenlace clínico. La evidencia obtenida en fase II ha impulsado dos ensayos de fase III en pacientes con CRPC, con o sin dolor asociado al cáncer, en los que se intentó comparar GVAX con docetaxel/prednisona. Sin embargo, ambos ensayos fueron

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA suspendidos de manera prematura debido a un excesivo número de muertes en el grupo tratado con GVAX y a la previsión estadística de fracaso en la consecución del objetivo de supervivencia. A pesar de ello, GVAX sigue siendo explorada en combinación con ipilimumab en nuevos ensayos clínicos.

Cáncer gastrointestinal estromal (GIST) Imatinib Aunque la mayoría de GIST presenta mutaciones en c-kit, hasta un 35% lo conserva en su estado normal y en un 5-7% se observan mutaciones en el gen PDGFRA, el cual codifica un receptor de secuencia muy similar. La quimioterapia sistémica y la radioterapia son notoriamente ineficaces en cualquiera de estas formas de GIST. Dado que la activación de tirosín-quinasas es el mecanismo impulsor de la tumorigénesis, la inhibición de estos enzimas se ha convertido en la modalidad terapéutica de elección. Diversos ensayos clínicos han demostrado la eficacia de imatinib en pacientes con mutaciones en los exones 9 y 11 de c-kit, siendo este fármaco el tratamiento tradicional en pacientes con GIST resecado y de alto riesgo, así como en el GIST metastásico.

estándar para pacientes con las características de los incluidos en el GRID y actualmente está siendo evaluado como terapia adyuvante en el cáncer colorrectal tras la resección de metástasis hepáticas. Indicaciones aprobadas por la FDA para los inhibidores de tirosín-quinasas en GIST. En los pacientes cuya enfermedad progresa a pesar del tratamiento con imatinib, sunitinib o regorafenib, el uso de sorafenib o nilotinib está recomendado en base a evidencia limitada y sin que exista aprobación por la FDA. En los pacientes de este grupo que presentan la mutación D842V en el exón 18 de PDGFRA, dasatinib está recomendado sobre la misma observación. Actualmente, crenolanib, un nuevo inhibidor de la actividad tirosín-quinasa del PDGFR, se encuentra en desarrollo clínico. Un ensayo de fase II en pacientes con la mutación D842V demostró diferentes grados de respuesta radiológica según PET en el 58%, si bien esta respuesta no se confirmó mediante CT. En el tratamiento de los tumores con mutaciones en el gen PDGFR siguen existiendo cuestiones no resueltas; en particular, la dosis óptima y la secuencia de las diferentes líneas de terapia. +

Principales estudios con imatinib en GIST Los pacientes que muestran resistencia innata o adquirida a imatinib pueden beneficiarse del tratamiento con inhibidores de espectro más amplio, como sorafenib, sunitinib o regorafenib.

Fármaco Imatinib

Indicaciones Terapia adyuvante post- resección Tumor maligno Kit(+) irrese- Fase III, metastásico o irrecable y/o metastásico secable Sunitinib Intolerancia a imatinib o progresión de la enfermedad Regorafenib Progresión de la enfermedad tras la terapia con imatinib o sunitinib

Regorafenib Un ensayo de fase II en 33 pacientes no respondedores ni a imatinib ni a sunitinib mostró que el 75% se benefició del tratamiento con regorafenib, con respuestas completas o parciales o enfermedad estable durante al menos 16 semanas, siendo el beneficio independiente de la presencia de mutaciones en c-kit. El ensayo de fase III GRID en 199 pacientes con GIST metastásico o irresecable y no respondedores ni a imatinib ni a sunitinib, Estudios Diseño mostró una significativa mejora US Finnish B222 Fase II, metastásico o irreseen la supervivencia libre de cable progresión con regorafenib EU-AUS Trial Fase III, metastásico o irrese(4,8 frente a 0,9 meses en el cable grupo placebo) y una tasa de control de la enfermedad del US-CDN Fase III, metastásico o irrese52%, comparado con el 9% en cable el grupo placebo. Aunque no GIST Meta-analysis Metanálisis de los dos antese observaron diferencias en riores supervivencia global, todos los subgrupos de edad, localización ACOSOG Fase II, terapia adyuvante geográfica y número de líneas de terapia se beneficiaron. Los ACOSOG Z9001 Fase III, terapia adyuvante, efectos adversos de grado 3 tumores ≥ 3 cm, independieno superior más comunes asote del riesgo de recurrencia ciados a regorafenib fueron la SSG XVIII Fase III, terapia adyuvante, hipertensión, el síndrome de riesgo de recurrencia alto o manos y pies y la diarrea. En los medio EE.UU. regorafenib está ahora considerado como tratamiento im MÉDICO HOSPITALARIO | 05 76

Resultado por genotipo c-kit Mayor supervivencia en los portadores de mutación en el exón 11. Respuesta en los portadores de mutación en el exón 9 tras la progresión, a dosis elevadas. Mejor respuesta y supervivencia en los portadores de mutación en el exón 11. Confirma el resultado anterior y el beneficio de dosis elevadas en los portadores de mutación en el exón 9. Mejora en la supervivencia libre de recurrencia en los portadores de mutación en el exón 11. Mejora en la supervivencia libre de recurrencia en los portadores de mutación en el exón 11. Mejora en la supervivencia libre de recurrencia con terapia prolongada en los portadores de mutación en el exón 11.

EVENTOS Y CONGRESOS

La campaña del Euromelanoma incide en la importancia de la prevención y del diagnóstico precoz

El objetivo de la campaña del Euromelanoma 2015 es informar y concienciar a la población sobre la magnitud del problema de Salud pública que supone el cáncer de piel. También sobre las estrategias que existen para evitar que se desarrolle la enfermedad, prevención primaria, y para realizar un diagnóstico precoz, prevención secundaria. im MÉDICO HOSPITALARIO | 06 78

l principal lema de la campaña del Euromelanoma 2015 es El cáncer de piel se puede ver, detéctalo a tiempo, se puede tratar. En su presentación, el pasado 15 de abril en Madrid; el Dr. Pedro Jaén, presidente de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), señaló que lo que más preocupa a los 2.300 dermatólogos que hay en España es la salud de sus pacientes. “En este día, damos la salida a la campaña más importante, la de sensibilización e información del cáncer de piel”, dijo. Jaén comentó que el cáncer de piel está afectando más a la población que antes. Reconoció que los efectos de las campañas de prevención se verán a largo plazo, que los frutos se constatarán en unos años. El dato positivo que ofreció es que la mortalidad por cáncer de piel se encuentra estable a pesar de que haya más casos. “La prevención secundaria sería el momento en el que ya hay indicios de que la piel se encamina al cáncer de piel. El diagnóstico precoz es importante. Si lo diagnosticamos precozmente, lo vamos a curar. Y tenemos los tratamientos para ello”, aseguró. El Dr. Agustín Buendía, coordinador de la campaña junto con la Dra. Isabel Longo, insistió igualmente en que “la incidencia del cáncer de piel ha aumentado considerablemente y de forma continua en los últimos 25 años en todos los países del mundo”. Sostuvo que, en España, las tasas se han duplicado, e incluso triplicado, y adelantó que esta tendencia se mantendrá en las próximas décadas. Después, Buendía glosó los factores por los que se da el citado incremento del cáncer de piel. Respecto a los estilos de vida, lamentó que hay una excesiva exposición al sol como resultado de la búsqueda del bronceado y de hacer más deporte en el exterior. La disminución de la capa de ozono y el aumento de la esperanza de vida son otros factores. Lo que se puede hacer, según sus palabras, para disminuir la elevada incidencia del cáncer de piel es actuar sobre la exposi-

ción solar. “Nos vamos a centrar en este factor riesgo”, enfatizó. Los daños que provocan los rayos ultravioleta se acumulan durante toda la vida. Por ende, hay que evitar las quemaduras solares. “Es un factor de riesgo tremendo, sobre todo para la aparición del melanoma. Hay que modificar las actitudes y las conductas para moderar la exposición. El bronceado no es sinónimo de salud y no debería ser de belleza”, manifestó. Entre las medidas fotoprotectoras que recomendó, el uso de la sombra es una medida que recomendamos. “Los niños que no hacen uso de la sombra tienen más número de lunares”, subrayó.

El método más usado De la crema solar y el fotoprotector, Buendía afirmó que impiden el daño. “Es el método más utilizado por todos los grupos de edad. Pero hay frecuentes errores de uso. El 39% de los adolescentes que se han quemado había aplicado cremas fotoprotectoras. El fotoprotector se utiliza muy mal. Se emplea un factor bajo, se aplica poca cantidad y no se reaplica. Uno de los objetivos de la campaña es potenciar el uso adecuado del fotoprotector”, comunicó. Éste debe proteger frente a RUVB y A y tener un factor de protección mayor de 30. Hay que aplicar en cantidad suficiente, cubriendo todas las zonas corporales. Hay que hacerlo media hora antes de exponerse al sol y repetirlo cada dos horas o después de una actividad con la que se haya dañado la fotoprotección. No hay que utilizarlo en niños menores de seis meses. Su conclusión fue que el fotoprotector es un “complemento” a las otras medidas de protección. “Las quemaduras solares en la etapa de adolescencia son determinantes para la aparición del cáncer de piel en la edad adulta”, aseveró. “No existe la protección total. Siempre pasa algo de radiación ultravioleta. Lo correcto es exponernos al sol con moderación”, prescribió.

“Un fotoprotector es el mejor cosmético que podemos recomendar” En el turno de preguntas de la rueda de prensa de la cam-

pronunció. Buendía completó que “hay que estudios que

paña del Euromelanoma 2015, Agustín Buendía dejó claro

han puesto de maniﬁesto que las personas usuarias de

que quien se haya quemado en el pasado se tiene que

rayos uva tienen más posibilidades de desarrollar cáncer

seguir protegiendo del sol. “Una persona adulta tiene que

de piel, sobre todo melanoma”.

saber que un fotoprotector es el mejor cosmético que po-

Isabel Longo apuntó a que estamos viendo ahora lo que

demos recomendar. Ante cualquier lesión nueva, hay que

se sembró en los años 70 y 80, con la cultura de la expo-

consultar al dermatólogo”, recordó.

sición solar. “Hay mucha tolerancia a fotos de personas

Pedro Jaén indicó, respecto al efecto memoria de la piel,

que tienen la piel roja por la exposición al sol. El enroje-

que hay tratamientos que revierten el daño. “Cuando el

cimiento es una respuesta de la piel cuando se ha sobre-

daño es grande, lo llamamos campo de cancerización.

pasado el límite de radiación que puede recibir”, relató.

Los tratamientos van encaminados a tratar la lesión y la zona donde se ha asentado”, consideró. José Carlos Moreno alertó de que “la persona que se pone morena con cabinas ultravioleta debe saber que tiene un riesgo. Al igual que con el tabaco, habría que avisarlo. No digo que se prohíban, pero que se conozcan los riesgos”,

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EVENTOS Y CONGRESOS El Dr. José Carlos Moreno, presidente de honor de la AEDV, explicó que el cáncer de piel es un tumor que tarda en desarrollarse, que es fácil de diagnosticar y que es fácil de curar. “Nadie debería morir de un cáncer de piel”, expuso. Hay que hacer una prevención primaria y otra secundaria. Hay que diagnosticarlo a tiempo. “Esto lo logramos gracias a las campañas informativas. El diagnóstico precoz es importante”, consideró. No sólo el sol es importante en el desarrollo del tumor cutáneo. También hay factores genéticos que no se pueden modificar, como son el tipo de piel, la tendencia a desarrollar nevus-lunares y determinadas mutaciones que predisponen a padecer tumores, aún en ausencia de una exposición solar excesiva. Hay algunos factores de tipo químico; como el arsénico, la nicotina o las breas que pueden provocar tumores cutáneos, no melanoma. ¿Cómo diagnosticarlo? “El no me duele no debe ser un motivo para no mirarlo”, respondió Moreno. Motivos para sospechar son cicatrices inexplicables, verrugas que crecen lentamente, rojeces que no se curan, úlceras tórpidas, masas córneas y en mucosas. Detalló los criterios ABCD para el diagnóstico precoz del tumor maligno que más interesa diagnosticar a tiempo. A, de asimetría. B, de bordes irregulares. C, de coloración heterogénea. Y D, de diámetro superior a seis milímetros. No obstante, las formas más agresivas de melanoma no suelen cumplir los criterios ABCD, ya que suelen ser lesiones regulares y simétricas (nódulos-bultos), de un color homogéneo (muy pigmentado-negruzco- o sin pigmento-rojizo/rosado-) que crecen progresivamente. “Los dermatólogos tenemos un acierto próximo al 80% a la hora de diagnosticar los tumores cutáneos”, informó. Se apoyan en métodos no invasivos como la dermatoscopia y la ecografía. Luego, está la biopsia, que sí es invasiva. Respecto a cómo tratar un cáncer cutáneo, la principal medida es la cirugía, la extirpación quirúrgica. Ésta resulta curativa en la inmensa mayoría de los casos de cáncer cutáneo no melanoma y de melanoma incipiente. Otras alternativas son la crioterapia,

La incidencia del cáncer de piel ha aumentado considerablemente y de forma continua en los últimos 25 años la radioterapia y la electrocirugía,… “Lo malo de estas técnicas es que no se hace biopsia”, lamentó. Hay nuevas terapias como la fotodinámica, el Imiquimod, el diclofenaco, el 5-Fluoruracilo y el Igenol mebutato.

Principales aspectos Por su parte, la doctora Isabel Longo se centró en los aspectos de la campaña del Euromelanoma. Ésta tiene su origen en Bélgica, en 1999. Actualmente, se hace en más de 30 países. Transmitió un mensaje de la misma: No lo dejes, un retraso te lleva a una salida anticipada. “Este año habrá mayor implicación de los Médicos de Atención Primaria. Del mismo modo, de los farmacéuticos”, anunció. Mencionó que otro foco de atención es la prevención cuaternaria. Es decir, evitar las intervenciones innecesarias. “El cáncer de piel puede afectar a cualquier persona. Nadie está exento. También puede aparecer en adultos jóvenes, incluso en niños, aunque esto último es más raro”, observó. “Las campañas de cribado consiguen atraer la atención de la población y el diagnóstico de lesiones de bajo riesgo. ¿Qué dificulta un acceso precoz? Es problemática la falta de percepción de importancia por parte de familiares y amigos. La campaña Euromelanoma es de prevención, pero es una plataforma científica para el desarrollo de actividades en prevención de cáncer de piel. En la primera semana de junio, el ciudadano tendrá la opción de una consulta gratuita de screening”, ultimó. En la campaña hay colaboradores y patrocinadores como, entre otros: la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Avène, Almirall, Heliocare 360º o Isdin. ✚

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EVENTOS Y CONGRESOS

Los candidatos a la Comunidad de Madrid apuestan por la Sanidad universal

La Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (Amyts) organizó un debate con los principales candidatos a la Comunidad de Madrid sobre sus propuestas en política sanitaria para la región. Hubo bastante coincidencia en la necesidad de que la Sanidad sea universal y pública.

a Sanidad supone casi el 50% del presupuesto de la Comunidad de Madrid. Daniel Bernabeu, presidente de la Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (Amyts), reclamó la “despolitización sanitaria” justo antes de que se celebrara, el pasado 22 de abril, un debate sobre política sanitaria entre candidatos a la Comunidad de Madrid, promovido por su organización . “No podemos estar continuamente dando tumbos porque podríamos arruinar una joya que tenemos como es la Sanidad”, señaló. Julián Ezquerra, secretario general de Amyts, moderó el debate. Informó de que Cristina Cifuentes Cuencas, candidata del Partido Popular, no había podido asistir por problemas de agen-

da. Desde la citada formación, propusieron que acudiera otro responsable pero la idea de Amyts es que sólo estuvieran los primeros espadas. Ignacio Aguado Crespo, candidato de Ciudadanos, subrayó que para ellos la Sanidad es la joya de la Corona y que quieren que siga siéndolo. “En los últimos años, por tensiones descentralizadoras, hemos visto que la Sanidad española se ha visto perjudicada”, comenzó su intervención. Desde 2012, en la Comunidad de Madrid, el presupuesto ha caído un 3%. “Lo que más me preocupa es la amenaza de la privatización. Queremos un modelo sanitario claro, que no esté compuesto por tantas opciones. Trabajamos por una Sanidad pública universal y gratuita, donde exista equidad y armo-

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EVENTOS Y CONGRESOS nía. No podemos vivir en 17 sistemas sanitarios distintos”, declaró. Prometió que buscarán consensos y que fomentarán las TICs. “Apostamos por un sistema sanitario excelente, por un servicio de calidad. Es un servicio esencial y hay que despolitizarlo. Lo que importa es la salud de los ciudadanos. No los números. Hay que abrir los quirófanos y los centros de atención por las tardes. Se puede ser mejor y más eficientes sin tener que recurrir a concertar operaciones. Pensamos que del diálogo y del intercambio de ideas, incluso con pacientes, pueden salir buenas ideas. Defendemos un modelo en el que la Atención Primaria y la prevención sean dos ejes”, dijo. Por su parte, José Manuel López Rodrigo, candidato de Podemos, se mostró de acuerdo en que “la clave es poner a los pacientes en el centro del sistema sanitario y a los profesionales en primera línea”. Desde Podemos, pretenden terminar con el área única. “La clave de lo que nos ha pasado es que se ha introducido el ánimo de lucro en el sistema de Salud, no sólo en la gestión. Tenemos más hospitales de los que realmente necesitamos y un coste que no sabemos cómo manejar. Despedimos gente y precarizamos. Es muy difícil así mantener los niveles de salud”, comentó. Criticó que en Madrid se mida las listas de espera por anestesistas, de forma diferente al resto de las comunidades. “No centremos todo en la hospitalización”, solicitó.

“Defendemos un modelo en el que la Atención Primaria y la prevención sean dos ejes” Ignacio Aguado (Ciudadanos) Personal, tecnología y farmacología Ramón Marcos Allo, candidato de Unión Progreso y Democracia (UPyD), denunció que, en la Comunidad de Madrid, no se ha hecho una política sanitaria pensada en el medio y largo plazo. “Se ha antepuesto el ladrillo y el contenedor a lo que es importante en la Sanidad; que es el personal sanitario, la tecnología y la farmacología. Es necesario un sistema público, universal y autosuficiente; que haya igualdad en la prestación sanitaria”, consideró. A su juicio, también es necesario garantizar la libertad de elección de centro, de médico y de movimiento entre comunidades. “En nuestro país, es necesario hacer una reforma de la distribución de competencias entre el Estado y las CC AA. Las diferencias económicas se ven en los índices de esperanza de vida de las persona. No debe haber 17 mini-Estados en el Sistema Sanitario. Hay que centrarse en el gasto que permita un uso más eficiente e intensivo de la tecnología. Igualmente, el personal sanitario debe de estar bien pagado. España debe garantizar la atención sanitaria a todos los ciudadanos que vivan aquí, también inmigrantes. Hace falta un modelo transparente, evaluable y despolitizado. Esto es lo que nos permitirá la eficiencia en la gestión de los recursos”, insistió.

“La clave es poner a los pacientes en el centro del sistema sanitario y a los profesionales en primera línea” J. Manuel López (Podemos)

“España debe garantizar la atención sanitaria a todos los ciudadanos que vivan aquí, también inmigrantes” Ramón Marcos (UPyD) El poeta Luis García Montero, candidato de Izquierda Unida (IU), enfatizó en que esto es un derecho universal. “Todo el mundo tiene derecho a la Salud”, recordó. ó.. Es decir, su premisa es el acceso universal a la Salud. “Las promesas electorales se agradecen porque son muy bonitas. El problema es que, después, esas promesas se las lleva el viento. Por desgracia, los parlamentarios de IU se han quedado solos defendiendo la Sanidad pública. Se requiere un compromiso del Gobierno para defenderlo”, reflexionó. García Montero es un convencido de la Sanidad pública. “Todos los problemas tienen relación con la Sanidad pública. Desde que se abrió el copago, hay un 20% de pensionistas madrileños que no puede comprar los medicamentos que su médico le receta. Lo que crea una comunidad son los cuidados. Es la conciencia de que a lo largo de la vida vamos a ser cuidados. Es la raíz de la vida en común. El compromiso con la Sanidad debe centrarse en eso. No es una utopía volver a los presupuestos de 2009. Debemos recuperar la Dirección General de Salud Pública para entablar una mesa con todos los profesionales para rescatar los derechos de los que han querida convertir la Sanidad en un negocio. Después, a largo plazo, para luchar contra la privatización. El problema mayor en la Comunidad de Madrid es la voluntad política de convertir la Sanidad pública en un negocio”, opinó.

“Los parlamentarios de IU se han quedado solos defendiendo la Sanidad pública” Luis García Montero (IU) Por último, Ángel Gabilondo, candidato del PSOE, recalcó que todos ellos comparten algunos derechos fundamentales, como la defensa por la Salud universal. “En Madrid hay un problema que es la falta de sensibilidad de lo que significa la universalidad. Hay que recuperar la tarjeta sanitaria para todos. La mejor defensa de lo público es que lo hagamos bien”, aseveró. Acto seguido, defendió la atención a las enfermedades mentales y bucales, entre otras. “No es más barata la privatización. Hay que analizar cuidadosamente los contratos que se han hecho al respecto. Hay que hacer una nueva ley de servicios públicos. Queremos transformar la sociedad”, manifestó. Está radicalmente en contra de la fórmula de la privatización. “Hay que pedir transparencia y control de los contratos públicos existentes y garantizar todos los derechos de los pacientes”, argumentó. Del mismo modo, instó ó a cambiar la situación, y la legislación nacional, para que no se pueda dar la privatización de la Sanidad. Fue el más claro a favor de un pacto por la Sanidad, con ciertos límites. ✚

“En Madrid hay un problema que es la falta de sensibilidad de lo que significa la universalidad”

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Ángel Gabilondo (PSOE)

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