IM Médico Hospitalario #12

Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº12 2016

EL GASTO GLOBAL EN ASISTENCIA SANITARIA CRECERÁ MÁS DEL 4% HASTA 2019 - ONCOHEMATOLOGÍA: EL ENEMIGO QUE CORRE POR LAS VENAS - BUSCANDO NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS EN EL CÁNCER LÍQUIDO - CALIDAD ASISTENCIAL Y RACIONALIZACIÓN DE LOS RECURSOS - UN NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA -

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SUMARIO

Cada vez más fuertes frente al cáncer En estas páginas nos centramos en la onco-hematología, los procesos oncológicos que se originan en los órganos que forman la sangre y en los ganglios linfáticos; y que aglutinan un conjunto de enfermedades más o menos conocidas cuya cara más familiar para la población, tristemente, es la leucemia. Sin embargo, ponemos el acento en los increíbles y veloces avances que se están produciendo a la hora de luchar contra ese temido enemigo, que es el cáncer. el En nuestro país aparecen cada año unos 5.000 nuevos casos de leucemia, unos 7.000 de Innovación para sta de médico especiali aria: y atención prim ital hosp linfoma y unos 2.000 de mieloma múltiple. La leucemia es el cáncer infantil más frecuente, y médica, gestión, investigación s icios sanitario serv y ía olog tecn ya supone un 30% de los cánceres en edad pediátrica. A pesar de estas aplastantes cifras, los Nº12 2016 nuevos enfoques en el tratamiento cada vez arrojan más luz sobre la enfermedad.

Uno de los más innovadores es la inmunoterapia, la lucha contra el cáncer basándose en la restauración o intensificación de la capacidad del sistema inmunitario, y que cada vez se dirige más hacia el desarrollo de anticuerpos mejorados. La Terapia CART se incluye en esta rama, y su manera de actuar es tratar de aprovechar el propio sistema inmune del paciente para destruir las células tumorales, modificando y potenciando los linfocitos T con receptores quiméricos antigénicos (Células T-CART).

Esta innovadora y pionera terapia, que a través del proyecto ARI pretende implantarse en el Hospital Clínic de Barcelona, “ha demostrado una eficacia del 85% para conseguir la remisión de la leucemia limfoblástica aguda (LLA) en los pacientes que no responden de manera adecuada a las O2019 - ONC 4% HASTA Á MÁS DEL VAS DIANAS terapias convencionales de primera línea”, en palabras de Josep María Campistol, director general RIA CRECER CANDO NUE NCIA SANITA BUS STE ASI ZACIÓN LAS VENAS GLOBAL EN RACIONALI EL GASTO CORRE POR NCIAL Y MIGO QUE del Hospital Clínic.

D ASISTE ÍA: EL ENE HEMOFILIA O - CALIDA HEMATOLOG TO DE LA CER LÍQUID TRATAMIEN EN EL CÁN EL EN CAS A UTI ADIGM TERAPÉ La automatización del diagnóstico del laboratorio gracias a innovadores equipos, técnicas y pruebas NUEVO PAR UN URSOS DE LOS REC de imagen, la biología molecular y los nuevos biomarcadores, moléculas frente a nuevas dianas terapéuticas…todos ellos han sido avances que han abierto un mundo nuevo de perspectivas y posibilidades frente a la enfermedad, de las cuales muchas aún están por llegar, en palabras de José María Moraleda, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). “No me cabe duda Han colaborado en este número: de que el futuro de la medicina será una medicina personalizada, basada en hallazgos genéticos y moleculares.

Joan Palou, jefe de urología Tendremos control sobre el cáncer y las enfermedades prevalentes, como la trombosis y las enfermedades oncológica de la Fundació Puigvert metabólicas”. de Barcelona; Reimund Fickert, Y frente a un futuro esperanzador y fascinante, en manos de investigadores y centros de referencia como los director de proyectos del Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona; que tenemos a nivel nacional e internacional, queremos despedirnos con estas sabias palabras que nos regala Josep Sánchez de Toledo, jefe del un pionero en el tratamiento de la leucemia a través del trasplante de médula ósea, Josep Sánchez de Toledo, Servicio de Oncología y Hematología jefe del Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona. “A pesar de Pediátrica del Hospital Vall d’Hebron; lo rápido que evoluciona la medicina, es importantísimo mantener el equilibrio entre el conocimiento médico y el Álvaro Urbano, director del humanismo”.

Instituto Clínic de Enfermedades

Ángel Salada Director

IM Médico Hospitalario nº 12 Abril 2016 www.immedicohospitalario.es

Dep. Legal: DL B 23563-2014 Imprime: Comgrafic Periodicidad mensual Número 12 Año 2016

Director: Angel Salada angel@publimasdigital.com Redactora Jefe: Rosa Gracia rosa@publimasdigital.com

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Hematológicas y Oncológicas (ICMHO); Adrián Alegre, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid; José María Moraleda, presidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH); Mariluz Amador, directora Médica y de Registros de AstraZeneca España; Luis Rodríguez, presidente del COM de Toledo; Carmen Altisent, médico adjunta de la unidad de hemofilia del Hospital Vall d’Hebron; Alfonso Beltrán García-Echániz, director general de la Fundación para la Innovación y la Prospectiva en Salud en España (FIPSE); Josep Maria Ribera, jefe del servicio de hematología clínica del ICO Badalona; Begoña Barragán, presidenta de la Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL); Josep Torrent; jefe del servicio de farmacología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

SUMARIO

ONCO-HEMATOLOGÍA

18 El enemigo que corre por las venas

26 Los cinco grandes en onco-hematología crecieron aún más en 2015

30 Inmunoterapia CART: diseñar las células inmunitarias para tratar el propio cáncer

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CONVERSANDO CON...

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Joan Palou: “Si además de la vida del paciente, la técnica mejora la profesión del cirujano, mucho mejor”

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

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Reimund Fickert: “Aquí se produce ciencia de una calidad excepcional y muy competitiva a nivel europeo”

ONCO_HEMATOLOGÍA

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Buscando nuevas dianas terapéuticas en el cáncer líquido

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Josep Sánchez de Toledo: “La supervivencia del cáncer en la infancia ha sido uno de los avances espectaculares dentro de la medicina” Álvaro Urbano: “El 85% de los pacientes con leucemias linfoides agudas, resistentes al tratamiento convencional, se han salvado gracias a la inmunoterapia innovadora” Adrián Alegre: “Más del 90% de casos de cáncer se curarán en los próximos años” La voz del paciente, clave en las enfermedades onco-hematológicas raras Josep María Moraleda: “La terapia con células va a revolucionar el futuro del tratamiento del cáncer”

ECONOMÍA DE LA SALUD

14 El gasto global en asistencia sanitaria crecerá más del 4% hasta 2019

MHEALTH Las ventajas de la telemedicina

54 58

60 64

El Hospital Clínic de Barcelona busca implantar una terapia pionera contra la leucemia Mariluz Amador: “La clave para garantizar estabilidad y progreso en materia sanitaria es que entre todos sigamos poniendo al paciente y a la ciencia en primer lugar”

HEMOFILIA

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Imbruvica llega a España Zydelig, un nuevo avance en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica y el linfoma folicular

COMUNIDAD

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Un nuevo paradigma en el tratamiento de la hemofilia Carmen Altisent: “La clave para garantizar estabilidad y progreso en materia sanitaria es que entre todos sigamos poniendo al paciente y a la ciencia en primer lugar”

INNOVACIÓN SANITARIA

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FIPSE hace de caja de resonancia de la investigación hacia la sociedad

Calidad asistencial y racionalización de los recursos Luis Rodríguez: “Creemos que debe mejorarse la coordinación, y evitar las fronteras sanitarias dentro del territorio español”

EVENTOS Y CONGRESOS

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La detección precoz de la osteoporosis, clave para prevenir fracturas óseas

INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

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88

La CoQ10 podría reducir la fatiga en pacientes con Esclerosis Múltiple

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CONVERSANDO CON…

JOAN PALOU, JEFE DE UROLOGÍA ONCOLÓGICA DE LA FUNDACIÓ PUIGVERT DE BARCELONA

“SI ADEMÁS DE LA VIDA DEL PACIENTE, LA TÉCNICA MEJORA LA PROFESIÓN DEL CIRUJANO, MUCHO MEJOR”

La urología oncológica, aquella que trata los tumores de riñón, próstata, vejiga, testículo y pene, es una de las disciplinas que más ha evolucionado técnica y tecnológicamente en los últimos años. Hablamos de los avances de este ámbito con Joan Palou, responsable de Urología Oncológica de Fundació Puigvert de Barcelona. im MÉDICO | 12 6

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a unidad de Urología Oncológica que él mismo capitanea es uno de los máximos exponentes, según el Doctor Joan Palou, de los tres pilares que definen a la Fundació Puigvert: asistencia, docencia e investigación. Se trata de un equipo multidisciplinar formado por urólogos, oncólogos, radiólogos, patólogo y radioterapeuta que aborda de manera conjunta cada uno de los casos clínicos que llegan hasta la unidad, cuyo objetivo, además de tratar los tumores, es preservar la mayor calidad de vida del paciente.

Todos ellos realizan una media de 1.200 cirugías al año, lo que se traduce en una veintena por semana. “Todas no son grandes cirugías y ni siquiera se valen de técnicas robóticas o laparoscópicas, lo que no quita que requieran del máximo rigor a la hora de limpiar de tumores la vejiga, recortar con profundidad, etc.”, apunta Palou, quien incide en la importancia de un buen planteamiento quirúrgico para obtener un buen postoperatorio para el paciente.

Tumores quimio-curativos y quimio-sensibles Además de una cirugía que bebe de los avances tecnológicos a nivel mundial y que cada vez es menos invasiva, la evaluación previa de cada tumor es clave para garantizar no solamente una mayor supervivencia del paciente, sino su calidad de vida. Así, a la hora de determinar la hoja de ruta de cada tumor, Palou diferencia aquellos tumores que son quimio-curativos de los que son quimio-sensibles. “Un paciente puede presentar un tumor quimiosensible que responda ante un tratamiento de quimioterapia pero que no termine de desaparecer, con lo que reaparecerá y, probablemente, acabará provocando la muerte del paciente. Luego, existen los tumores quimio-curables, que son aquellos que responden a la terapia y desaparecen en su totalidad, que desgraciadamente son los menos comunes”, explica el también director de la Escuela Europea de Urología. “En cualquier caso –prosigue Palou-, los tumores que responden bien al tratamiento suelen tener una mejor superviviencia, con lo que siempre intentamos transmitir esperanza a nuestros pacientes, sobre todo en aquellos casos que se detectan en estadios precoces.”

Cada caso que llega a la unidad –que actualmente participa en más de 15 estudios de investigación clínica- pasa por tres filtros: el del médico que recibe al paciente, revisa las pruebas y propone un tratamiento o intervención; la sesión multidisciplinaria con todos los especialistas, donde cada viernes se presenta y debate el caso, y una sesión previa al momento del ingreso hospitalario, donde todos vuelven a repasar una vez más los diez o quince casos que se intervendrán al día siguiente. “Y todavía cabría hablar de un cuarto filtro, que es el del médico que se encarga del ingreso del paciente la víspera de su intervención”, señala Palou.

Técnicas diagnósticas En urología oncológica se trabaja con marcadores como el PSA y el PCA3, ambos para detectar tumores de próstata. “El segundo, más reciente, no se encuentra demasiado implementado en el mercado, pese a que ayuda a filtrar qué pacientes deben ser sometidos a biopsia”, apunta Joan Palou.

“El 4K Score es más reciente y aporta un mayor rigor a la hora de determinar qué pacientes deben someterse a biopsia, ya que tener

el PSA alto no es sinónimo de padecer cáncer. A veces significa que existe una inflamación de próstata, sin más, y esto debe tenerse en cuenta porque una biopsia no es inocua al 100%, sino que hay pacientes que tienen hemorragias, sepsis o infecciones tras practicarse una”, subraya Palou, quien añade que actualmente se están buscando marcadores similares al PHI, que determinen mejor qué casos deben o no deben someterse a biopsia.

En el caso del tumor de vejiga, el jefe de la unidad de Urología Oncológica de la Puigvert, que forma parte en la elaboración de guías clínicas europeas, afirma que hace tiempo que se trabaja en encontrar marcadores en la orina, que permitan detectar la presencia de células cancerígenas como lo hace el PSA en los casos de próstata. “Aunque es cierto que hay marcadores que detectan proteínas o genes alterados en la orina, todavía no se ha conseguido la especificidad o sensibilidad necesarias”, lamenta Palou, quien desvela, asimismo, que Fundació Puigvert cuenta con una patente para desarrollar un panel de genes que, de estar alterados, denotan que nos encontramos ante un paciente tumoral.

Dentro de las técnicas diagnósticas más avanzadas y en desarrollo de la urología oncológica está la biopsia líquida, que sirve para hacer seguimiento de los pacientes tumorales. Tal y como señala Palou, se analiza el tumor y, a través de su ADN alterado, se obtiene una especie de DNI del tumor en cuestión. “Si un análisis de sangre u orina no detecta ciertos marcadores que hasta ahora existían es que ya no hay tumor; si aumentan, es que hay recurrencia”, apunta el cirujano, una idea que, en su opinión, “liga de lleno con la evolución hacia una medicina cada vez más personalizada”.

“Tener el PSA alto no es sinónimo de padecer cáncer y veces significa que existe una inflamación de próstata, sin más”

La cirugía robótica Actualmente, la técnica novedosa en la disciplina que el Doctor Palou desarrolla en Fundació Puigvert es, quizá, la cirugía robótica, que permite realizar, entre otras intervenciones prostectomías radicales, esto es, una extirpación completa de la glándula prostática, incluidas las glándulas seminales, para intentar curar un cáncer de próstata. “La ventaja de abordarla así es que se trabaja en 3D, con diez aumentos, que no se transmite el temblor y que, en definitiva, facilita la cirugía al cirujano”, destaca Palou, quien tampoco se olvida del paciente, cuya continencia urinaria y vida sexual quedan mejor preservadas gracias al Método Da Vinci, una metodología que, pese a recibir la calificación de técnica robótica, “es cirujano-dependiente ya que es el cirujano quien manipula”, matiza el director de la Escuela Europea de Urología.

Las mejoras que aporta la cirugía robótica son obvias y comprenden, en palabras de Palou, desde el detalle y la precisión a la faci-

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CONVERSANDO CON…

lidad de ejecución y de aprendizaje, pasando por la tranquilidad del cirujano una vez que este domina la técnica. “El objetivo final de cualquier técnica nueva es mejorar la calidad de vida del paciente, obviamente, pero si también mejora la profesión del cirujano y, por ende, los resultados, mucho mejor”, señala este cirujano, quien apunta que una de las riquezas de la disciplina que ejerce desde hace varias décadas es, precisamente, “la posibilidad que ofrece de utilizar un amplio abanico de abordajes y técnicas distintas”.

Entre estos abordajes, además de la cirugía robótica, encontramos la laparoscopia 2D y 3D –“indicada especialmente en casos complejos donde el cirujano necesita orientarse mejor espacialmente”-; la endourología, la uretroscopia flexible en alta definición y los tratamientos endovesicales como la mitomicina o inmunoterapia.

Y aún hay más, ya que el Doctor Palou también destaca el Sistema NBI (Narrow Band Imaging), “que filtra un par de frecuencias más de luz y destaca los vasos, arterias y venas en distintos colores, dejando ver pequeños tumores que quizás pasarían desapercibidos con luz blanca” o el Sistema SPIES, muy similar al NBI, sin olvidarse de la quimiohipertermia, “que sirve para tratar los tumores de vejiga una vez seccionados y que evita la incidencia de nuevos tumores, ya que permite aplicar la mitomicina a una temperatura de 42ºC” con el Sistema Combat, una técnica diseñada en España que permite aplicar quimiohipertermia calentando el líquido fuera y recirculándolo, “lo cual es mejor tolerado por el paciente”. La crioterapia, “que permite matar las células cancerígena con frío,

La unidad de Urología Oncológica realiza una media de 1.200 cirugías al año, esto es, 20 por semana

especialmente en tumores de riñón de cara posterior, inferiores a tres centímetros por vía percutánea o por via transperineal en cáncer de próstata” y las dianas inmunológicas también forman parte del ABC de este cirujano.

A la cabeza de la formación A la hora de cumplir con el triple objetivo de Fundación Puigvert a través de la Unidad de Cirugía Oncológica que lidera y que, como ya hemos dicho antes, contempla la asistencia, docencia e investigación, Joan Palou se siente especialmente orgulloso de la actividad docente que realiza el departamento. “Realizamos formación, workshops y algo que denominamos ‘inmersiones quirúrgicas’, en las que durante un par de jornadas, cuatro o cinco urólogos que quieren ampliar su formación asisten a una serie de charlas teóricas y a varias operaciones en directo, en quirófano, con distintos cirujanos de la fundación, que comparten con ellos in situ su forma de abordar cada caso”, apunta.

“Dentro del marco de las inmersiones quirúrgicas, nos hemos convertido en centro de formación europeo en endourología de tramo urinario superior, que es un nuevo abordaje para tratar los tumores que nacen en los conductos de la orina gracias a un nuevo avance tecnológico como es el ureterenoscopio digital, una herramienta flexible y muy delgada y frágil, lo que requiere una formación adecuada en torno a sus usos”, prosigue Palou.

En lo que respecta a los workshops, donde acuden 25 personas, varios expertos pasan toda una jornada presentando casos clínicos, de la A a la Z. “Se hace participar a los asistentes, se les consulta, debatimos, etc. y se explica desde cómo operar a cómo preservar los nervios, cómo mejorar el postoperatorio, etc.”, añade el cirujano, quien tampoco se olvida de la formación que la unidad imparte a urólogos, a través del ERUS –la sección de Robótica Europea-, sobre cirugía robótica de próstata. +

Joan Palou Redorta es un urólogo especializado en urología oncológica. Se graduó en la Escuela de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona y realizó su residencia en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Durante su residencia, hizo diversas rotaciones en diferentes centros de Estados Unidos. Es profesor asociado del departamento de Urología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Además, es urólogo y Jefe de la Unidad de Urología Oncológica de la Fundació Puigvert en Barcelona.

El Dr. Palou es, actualmente, el director de la Escuela Europea de Urología (European School of Urology – ESU) y miembro de la Asociación Española de Urología, American Urological Association y la Société International d’Urologie.

Sus intereses principales son la investigación en oncología (principalmente carcinoma de células uroteliales, especialmente cáncer de vejiga no músculo invasivo y tumores del tracto urinario), cirugía laparoscópica y robótica. Colabora en la International Consultation on Bladder and Penile Cancer, patrocinado por WHO and SIU. Es miembro del grupo encargado de las Guidelines in Non-muscle invasive bladder cancer of the EAU y del International Robot-Assisted Cystectomy Consortium (IRCC).

Ha publicado diversos capítulos en libros de medicina y de urología y ha participado en más de 200 publicaciones en revistas urológicas. Sus últimas publicaciones se centran principalmente en el cáncer de vejiga (factores pronósticos, BCG, guidelines, clasificaciones, cirugía robótica) y tumores del tracto urinario superior (laparoscopia, endourología). También es revisor de varias revistas nacionales e internacionales.

Ha dado varias conferencias en reuniones nacionales e internacionales y como profesor invitado en hospitales universitarios de todo el mundo.

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

REIMUND FICKERT, DIRECTOR DE PROYECTOS DEL PARC DE RECERCA BIOMÈDICA DE BARCELONA

“AQUÍ SE PRODUCE CIENCIA DE UNA CALIDAD EXCEPCIONAL Y MUY COMPETITIVA A NIVEL EUROPEO”

Los siete centros ubicados en el Parque de Investigación Biomédica de Barcelona hacen ciencia de excelencia en una gran diversidad de campos. Tiene una masa crítica de 500 personas de 50 países diferentes, un gasto en I+D acumulado de unos 90 M€ por año y un equipamiento científico de vanguardia. im MÉDICO | 12 10

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stas características permiten explorar en un espacio único las cuestiones más relevantes de las ciencias de la vida y de la biomedicina, desde la perspectiva molecular hasta la poblacional. La conexión física del PRBB (Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona) con el Hospital del Mar proporciona, además, un buen conocimiento de la realidad clínica.

Esta fábrica de futuro produce un conocimiento que será primordial para la medicina en 20 o 30 años. Se esfuerzan cada día para ser competitivos e incorporar talentos científicos de los mejores centros de Europa y Estados Unidos, de manera que actualmente más del 30% de sus investigadores son extranjeros. Funcionan con un modelo de organización cooperativo, con espacios conjuntos que facilitan la interrelación entre los centros, y unas plataformas compartidas punteras. Destaca el animalario, que está considerado uno de los más modernos de Europa, y diversos servicios científico-técnicos, como la microscopía avanzada, la proteómica o la citometría de flujo.

Una idea innovadora Hablamos con Reimund Fickert, director de proyectos del PRBB, quien nos explica los orígenes del proyecto. “El visionario es Jordi Camí, director actual del PRBB y también de la Fundación Pasqual Maragall. Él quería convertir Barcelona en una bioRegión, y promo-

Los centros del PRBB Las siete entidades independientes de investigación ubicadas en el PRBB forman una coalición interinstitucional, y están conectadas a través de un espacio completamente abierto. Se dedican a la investigación en el ámbito de la salud humana y la biomedicina.

• Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM): Interconectan de manera práctica la investigación básica con la realidad clínica presente en el hospital universitario.

• Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de la Universitat Pompeu Fabra (CEXSUPF): Invierten en la formación de futuros científicos de alto nivel, y ofrecen un programa de doctorado interdisciplinario impartido en inglés.

• Centro de Regulación Genómica (CRG): Su reto es entender la base genómica de las enfermedades para mejorar la calidad de vida de la población.

• Centro de Medicina Regenerativa de Barcelona (CMRB): Buscan entender los mecanismos básicos del desarrollo inicial y de la organogénesis, así como encontrar aplicaciones para el tratamiento de las enfermedades degenerativas.

• Centro de Investigación en Epidemiología Ambiental (CREAL): Identifican los determinantes ambientales de la salud y promueven su prevención y control.

• Fundación Pasqual Maragall (FPM): Su misión es promover, fomentar y dar apoyo a la investigación en el ámbito del Alzheimer y las enfermedades neurodegenerativas, para la prevención, el tratamiento y la cura.

• Instituto de Biología EvolutivaIBE (CSIC-UPF): Estudian los procesos y mecanismos que generan la biodiversidad, y tratan de entender la base genética de la diferencia entre las especies y dentro de cada especie.

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

cionados con biomedicina los situaron en la zona. “La semilla del Centro de Regulación Genómica ya estaba aquí, se creó en 2000. Su primer director fue Miguel Beato, que había sido mi profesor en Alemania. Poco después se crearon el Centro de Medicina Regenerativa, el Centro de Epidemiología Ambiental, que se ubicaron alrededor de estas obras, y cuando se finalizaron, entraron en el nuevo edificio”, explica Fickert.

Un espacio único

vió la idea desde el año 85. Sabía que la investigación biomédica sólo podría hacer avances reales si estaba conectada a la realidad clínica de un hospital. Era difícil de imaginar, porque en este lugar había un campo de fútbol, y él me explicaba que habría un centro espectacular y vendría gente de todo el mundo. Muchas personas pensaron que estaba loco, porque Barcelona no era un sitio para la investigación biomédica. Yo estoy involucrado desde el inicio, desde 2001. Me ocupé de pelearme con los arquitectos, buscar financiación, hacer coordinación científica de los núcleos que ya existían alrededor de estas obras y fue muy emocionante, como cualquier cosa que creas. Había mucho riesgo, momentos en que no sabías si esto saldría adelante o no, y muchas ganas de hacer algo.”

En el año 2000 la Generalitat de Catalunya desarrolló la estrategia de crear centros de investigación catalanes. Crearon unos 20 con temáticas muy diferentes, y como ya se preveía el PRBB, los rela-

“Somos muy competitivos en relación a otras organizaciones de investigación, y atraemos talento aquí a Barcelona”

El PRBB se inauguró en el año 2006. Es una infraestructura pública participada al 50% por la Generalitat de Catalunya, al 30% por el Ajuntament de Barcelona y al restante 20% por la Universitat Pompeu Fabra, formando el PRBB parte de su campus biomédico. “El Ayuntamiento no sólo cedió el espacio, sino que puso dinero, y esto es una curiosidad porque los municipios en general no tienen ninguna obligación de meterse en proyectos científicos. En ese momento tuvimos la suerte de tener a un Joan Clos como alcalde de Barcelona, que era médico, y apoyó firmemente el proyecto. Él decía: yo quiero convertir la ciudad antes en un San Diego que en un Miami”.

La comunidad de residentes del PRBB disfruta de uno de los mejores lugares para hacer investigación biomédica en Europa.

Está formada en gran parte por jóvenes muy competitivos e internacionales. En 2015 se contabilizaron 1.512 residentes (1.393 en 2014), un 24% de los cuales proceden del extranjero (la cifra aumenta hasta un 31% en el caso del personal investigador). Los extranjeros provienen de 50 países diferentes, con los italianos en primer lugar (72), seguidos de los alemanes (39), los franceses (28) y los británicos (27). La India ha competido en la clasificación con 20 residentes y ha ocupado el quinto lugar en el ranking de países. Los investigadores del parque han publicado 1.228 artículos originales en revistas indexadas en Medline durante el 2015. Dieciocho se han publicado en Nature y Science. Tal y como manifiesta el director de proyectos, “se trata de un logro muy importante, porque nos dice que somos muy competitivos en relación a otras organizaciones de investigación, y atraemos talento aquí a Barcelona. Se ha convertido en realidad esta visión de ser un lugar internacional, y con un standard científico muy alto”.

Fickert también señala una característica única que explica, en parte, el éxito del PRBB. “Aquí los científicos encuentran una cosa

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Áreas científicas El PRBB estructura su investigación en más de 30 programas. Cada programa tiene entre 2 y 10 grupos de investigación, y algunos son mixtos o compartidos entre centros. Globalmente, la actividad científica de los más de 100 grupos de investigación se agrupa en las siguientes áreas, que nos explica Reimund Fickert: • Informática biomédica y biología de sistemas. “Son bioinformáticos, pero también se incluyen ámbitos de telemedicina, diseño de fármacos a través de ordenador, aplicaciones en toxicología, coordinación de proyectos europeos como eTOX. Y en la parte de biología de sistemas se trabaja con simulaciones de sistemas vivos, si entendemos completamente cómo funciona un ser vivo, podremos hacer algún día lo que hacen los ingenieros, pero con sistemas biológicos”.

• Regulación génica y epigenética. “Es un tema central, la regulación de genes es muy importante para entender la fisiología normal de las células, y los errores en este mecanismo causan enfermedades. Es un ámbito que observa el ADN en interacción con proteínas. Hasta ahora el paradigma era el diagnóstico genético, basado solo en el ADN, para encontrar mutaciones; y ver predisposiciones hacia enfermedades, pero se ha visto que no es suficiente”.

• Biología celular y del desarrollo. “Todo lo que es programación celular, con una aplicación directa en medicina, especialmente en regenerativa. Tenemos grupos de investigación que hacen reprogramación de células, es decir, células de un tejido específico, convertirlas en otro tipo de tejido. Esto hace diez años sólo era posible con células madre primarias, pero hoy es posible con cualquiera. La idea es, en el futuro, sustituir el sistema de trasplantes por autotrasplantes. Así, no habrá rechazo porque el órgano está creado a partir de las propias células. También se está empezando a regenerar tejido neuronal”.

• Farmacología y patofisiología clínica. “Son laboratorios dirigidos por médicos del Hospital del Mar, investigadores que también tratan a pacientes y están muy conectados con la clínica. Participan en ensayos clínicos multicéntricos, y promueven la medicina personalizada”.

• Genética humana y biología de la evolución. “Los investigadores de este ámbito estudian por ejemplo el genoma de cáncer o la genética de otras enfermedades complejas. Como nuestro genoma ha evolucionado durante miles de años adaptándose, es importante conocer la historia evolutiva de las especies”.

• Epidemiología y salud pública. “Es un área que trabaja a nivel de toda la población, los efectos del entorno en nuestra salud. Como por ejemplo saber si es positivo o negativo utilizar la bici en ciudades donde hay mucho tráfico y contaminación, o el efecto de la radiación de los teléfonos móviles o del wifi sobre nuestra salud”.

“Se ha creado un edificio enorme con una masa crítica importante, 1.500 personas trabajando en investigación biomédica” única: no sólo están conectados a un hospital universitario, que es muy importante porque facilita una investigación traslacional.

Además, aquí se ha creado un edificio enorme con una masa crítica importante, 1.500 personas trabajando en investigación biomédica, hay pocos sitios así en el mundo. Aquí se ha ubicado una familia de centros de investigación enfocados en temas muy diversos que comparten un espacio abierto. Esto es un logro muy importante que yo creo que solo se puede conseguir si uno empieza desde la nada.

En otros países, como Alemania hay instituciones muy establecidas con poderes que dificultan la filosofía de compartir y tener espacios comunes. Se ha conseguido aquí porque no éramos nadie y había poco que perder. Ahora resulta que este modelo es extremadamente exitoso, tanto que nos asombra. Pero el conjunto de los centros, el edificio, probablemente también su ubicación, con la playa y el mar, tiene algo de magia. Y esta magia produce una ciencia de una calidad excepcional y muy competitivo a nivel europeo”. + im MÉDICO | 12 13

ECONOMÍA DE LA SALUD

El gasto global en asistencia sanitaria crecerá más del 4% hasta 2019

Para un cuidado efectivo y eficiente, el sistema de salud del futuro deberá basarse en el valor y ya no tanto en los tratamientos episódicos, además de apostar por la desfragmentación del sector.

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E

l gasto en sanidad experimentará un crecimiento global medio sobre el 4,3% entre los años 2015 y 2019, según el Estudio global del sector sanitario en 2016, elaborado por el área de Life Sciences y Health Care de Deloitte. Este análisis ha estudiado la evolución del sector de la salud sobre una base de 60 países, así como las principales tendencias y factores clave de cambio desde una perspectiva estratégica.

No cabe duda de que la industria sanitaria se encuentra inmersa en un conflicto permanente entre dos prioridades enfrentadas entre sí: atender la demanda creciente de servicios sanitarios, al mismo tiempo que gestionar la presión al alza en los costes derivados de la prestación de dichos servicios. Este juego de tendencias contrarias ha situado a los costes y contención del gasto en el epicentro del ecosistema sanitario. Esto ha promovido que los gobiernos y las organizaciones sanitarias se hayan visto empujadas a desarrollar nuevos y más eficientes sistemas de salud para asegurar la provisión de servicios para la sociedad.

Una repartición desequilibrada Según muestra un mapa global presentado en el estudio, si en Holanda, Canadá, Alemania y Estados Unidos se sobrepasan los 5.000 dólares por cápita en gasto sanitario– siendo en éste último de 9.146 dólares–, en la India, esta cifra es sólo de 61 dólares, en China de 367 y en Brasil de 1.083.

Desde una perspectiva global los mercados emergentes (Asia y Oriente Medio, principalmente) experimentarán un crecimiento rápido y superior a las economías desarrolladas, como consecuencia de su tendencia demográfica y de su bajo punto de partida para atender las necesidades sanitarias de su población. Desde la perspectiva de modelos sanitarios, la tendencia hacia la atención sanitaria universal probablemente se convierta en el principal motor de crecimiento en numerosos mercados.

De forma global, y específicamente en el caso español, el reto clave del sector de Sanidad es “asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario a medio plazo, garantizando la calidad y servicios asistenciales requeridos por la sociedad, a través de una configuración que asegure la máxima eficiencia y efectividad, así como la viabilidad de los diferentes agentes que operan en el sector”, explica Jorge Bagán, socio responsable de Life Sciences & Healthcare de Deloitte.

En este entorno, y adicionalmente a iniciativas vinculadas a la mejora de la eficiencia interna del Sistema Nacional de Salud, “se consolidan como palancas clave en el futuro”, donde tendrá una mayor relevancia el sector privado y las colaboraciones público-privadas.

Hacer frente al envejecimiento El imperativo a partir de el año que nos ocupa es gestionar el impacto de los cuidados de salud en una población que envejece.

La mayoría de los problemas de salud asociados a la edad son el resultado de enfermedades crónicas, muchas de las cuales podrían prevenirse o retrasarse gracias a una vida más saludable y a unos individuos más comprometidos con ello.

Para hacer paralelas las necesidades de una población envejecida con el sistema de salud, también serán necesarias unas políticas globales. Éstas deben asegurar que se introducen mejores ma-

neras de medir y hacer un seguimiento de la salud, desarrollar sistemas para un cuidado a largo plazo, y crear ambientes mucho más sencillos para el usuario final.

Por otro lado, unas perspectivas de cuidado autodirigido y pensado para comunidades debería incluir conjuntos de soluciones modulares, es decir, alternativas que puedan expandirse sin interrupción para funcionar como apoyo en los últimos periodos vitales. Para ello, será fundamental pensar en una formación más allá de la médica, una que dé mayor importancia a los cuidados que los mayores pueden necesitar en esas etapas y fuera de las instituciones.

Un plan de financiación con más físicos a bordo Uno de los comportamientos vistos en los últimos tiempos por parte tanto de los consumidores como de las empresas es que existe una demanda de más valor por un coste menor. Poder dar una respuesta a esta directiva será esencial para el éxito financiero de los proveedores de salud.

Lo cierto es que hoy en día ya se observa una tendencia a que los modelos basados en el valor sirvan de incentivo a los proveedores.

Esto resulta en una clara mejora la calidad, la transparencia y el servicio, además de en una reducción de gastos e ineficiencia.

Según el estudio de Deloitte, será necesario fomentar la participación de los profesionales sanitarios en este tipo de pagos basados en el valor. Ademas, deberían construirse estrategias centradas en este grupo de profesionales para reflexionar sobre recursos clínicos y de negocio, capacidades y técnicas necesarias para su éxito. Para ello, será fundamental contar con una tecnología creada específicamente para ello, mejorar la tecnología de la información de la salud (HIT en sus siglas en inglés), contar con personal no vinculado directamente a la medicina para así coordinar el cuidado al paciente y unos conocimientos más profundos sobre gestión y negocio.

No hay un sólo camino hacia esta transición a los pagos basados en el valor. Lo que parece importante es partir de un proceso que busque un modelo de incentivos, y que tenga en cuenta los posibles riesgos. Es evidente que este proceso requiere un mercado potente, junto con un grupo de trabajadores, tanto en laboratorios como en hospitales, altamente informado. Ellos serán quienes dibujarán los escenarios financieros que podrán mostrar el camino a seguir, y un análisis de cómo podrán generarse ahorros.

En busca de una eficiencia definitiva

La industria sanitaria se encuentra inmersa en un conflicto entre atender la demanda creciente y gestionar la presión al alza en sus costes

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ECONOMÍA DE LA SALUD En cualquier caso, el camino del cambio en las operaciones del sistema de salud necesita acelerarse. De algún modo, los participantes del sector no tienen la experiencia para identificar y adoptar los cambios necesarios en las prácticas clínicas, en las políticas o en los procesos. De entrada, la presión de demanda está superando la capacidad de respuesta de organizaciones públicas y privadas, tanto en lo que respecta al marco propio de cuidados, a los fondos para operaciones o a la fuerza de trabajo.

La eficiencia es la consigna clave de este momento, y hay varios caminos para proveedores, planes de salud, gobiernos, empresas y desarrolladores de tecnología para añadir este concepto a su vocabulario. Entre los desarrollos clave para este cambio de juego, las grandes organizaciones globales y regionales están centralizando servicios corporativos bajo una estructura que utiliza servicios compartidos y centra la excelencia. Con ello, se consigue mejorar la eficiencia y la innovación en toda la cadena de valor.

De hecho, hoy en día los hospitales están utilizando analíticas predictivas para planificar el cuidado del paciente a largo plazo.

Se trata de una simple gestión con la que identificar individuos con situaciones de riesgo de rehospitalización. Los proveedores y pagadores ya utilizan análisis de datos para ayudar a los físicos en la toma de decisiones. Por su parte, las prácticas médicas

Los mercados emergentes experimentarán un crecimiento rápido y superior a las economías desarrolladas

digitalizadas están generando grandes cantidades de datos que pueden ser utilizados para mapeo (mapping) y para hacer un seguimiento de enfermedades para dar con una mayor precisión en los diagnósticos.

Nuevas oportunidades de innovación La convergencia de las tendencias de un mercado potente está generando oportunidades de crecimiento para las organizaciones de cuidado de la salud, y por lo tanto, está promoviendo una necesidad de innovación. Sin embargo, dar con una manera de recuperar el valor de la innovación de manera acelerada es un reto constante. Se trata de ejecutar operaciones de innovación a medida e integradas que hagan énfasis en las nuevas tecnologías, en mejorar modos de entrega, las experiencias del paciente y crear nuevas sinergias en esta cadena de valor.

Todo ello puede ayudar a las organizaciones a reducir los costes y a situarlos más allá de una competición entre ellos. A medida que crece el ecosistema del cuidado de la salud y que incluye un número creciente de diversos grupos de trabajo, tecnología, recursos de datos además de nuevos grupos de accionistas, debería considerarse seriamente buscar nuevas oportunidades de innovación tanto internas como externas.

Siguiendo las predicciones de Deloitte, en los países desarrollados, esta innovación estará ligada al sector privado, mientras que la mayoría de recursos públicos se centrarán en proveer servicios de calidad a través de mecanismos ya probados, dejando una ínfima parte de sus recursos a la innovación. De todas maneras, dada la enorme cantidad de información de salud que se genera a diario, las analíticas ayudarán a guiar al sector público en sus esfuerzos de innovación.

Mientras que muchos son los que asocian más gasto en salud

PIB por países y gasto en salud per cápita 2013 (en dolares) El gasto de salud varía significativamente en el mundo

Fuente: DTTL Global Life Sciences and Health Cre (LSHC)

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con situaciones negativas –como un derroche administrativo o un tratamiento muy caro para enfermedades crónicas– lo cierto es que bien puede apuntar a hechos muy positivos, como nuevos y revolucionarios tratamientos médicos, además de tecnologías innovadoras que harán avanzar la medicina global de un modo inaudito.

“El crecimiento de modelos de financiación vinculados a resultados en salud, así como la innovación, tanto desde una perspectiva de gestión, como de tratamientos médicos y gestión clínica, como del desarrollo de iniciativas tecnológicas (digital, m-health, telemedicina, big data, etc.) que mejoren no sólo el nivel de servicio ofrecido sino los costes de los mismos”, matiza Bagán.

a diario, las analíticas.

Es por ello que los accionistas del sector deben analizar cómo disminuir los costes en salud, dada la opinión general de que la trayectoria del futuro más próximo tendrá tendencia al alza y será imposible de mantener de otro modo. Además de cuestiones de demografía, financiación, innovación y regulación, tres macro temas están marcando la discusión sobre los costes: la primera es la desfragmentación del sector, seguida por el cambio de tratamientos episódicos a la gestión de la salud en tanto al volumen, para conseguir unos tratamientos basados en el valor, para un cuidado efectivo y eficiente. ✚

A por un sistema menos fragmentado Siguiendo las predicciones de Deloitte, en los países desarrollados, esta innovación estará ligada al sector privado, mientras que la mayoría de recursos públicos se centrarán en proveer servicios de calidad a través de mecanismos ya probados, dejando una ínfima parte de sus recursos a la innovación. De todas maneras, dada la enorme cantidad de información de salud que se genera

El sector privado y las colaboraciones público-privadas tendrán una mayor relevancia en el futuro

Camas de hospitales por 1.000 habitantes en comparación con la población regional 2011-2019

Fuente: DTTL LSHC * Las economías de transición incluyen Rusia, Ucrania y los países del este y centrode Europa

Proveedores de Salud M&A y YTD (Julio)

Fuente: DTTL LSHC

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ONCO-HEMATOLOGÍA

El enemigo que corre por las venas

Cuando hablamos de cáncer en la sangre, la palabra que se nos viene a la cabeza es una: leucemia, pero lo cierto es que existen otros tipos. Síndromes mielodisplásicos, mieloma múltiple, linfoma y leucemia. Estas son las cuatro manifestaciones principales de cáncer que se dan en la sangre.

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E

n España aparecen cada año unos 5.000 nuevos casos de leucemia, unos 7.000 de linfoma y unos 2.000 de mieloma múltiple. La leucemia es el cáncer infantil más frecuente en nuestro país, y supone un 30% de los cánceres en edad pediátrica. Cada año en España se diagnostican alrededor de 1.200 cánceres en niños.

Por otro lado, en todo el mundo actualmente hay más de 27 millones de donantes de médula ósea y más de 680.000 unidades de sangre de cordón umbilical, de las cuales 200.000 donantes y 60.000 unidades de cordón son españolas.

Hoy en día, los tratamientos para las enfermedades hematológicas son la quimioterapia, la radioterapia, las terapias biológicas y el trasplante de médula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical.

SMD

La leucemia es el cáncer infantil más frecuente en nuestro país, y supone un 30% de los cánceres en edad pediátrica DONANTES DE MÉDULA ÓSEA DISPONIBLES

UNIDADES DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL DISPONIBLES

2000

36.489

2001

39.732

2000

7.779

2002

42.440

2001

10.877

2003

46.013

2002

12.566

Los síndromes mielodisplásicos no se refieren a una sola enferme2003 15.271 2004 50.705 dad, sino a un grupo de cánceres de la sangre. No son un tipo de 2004 17.421 2005 54.517 cáncer al uso. Los cánceres sólidos, como el cáncer de pulmón, el 2005 20.732 cáncer de mama o el cáncer de próstata se caracterizan por tres 2006 58.151 propiedades básicas y principales: se expanden de una manera 2006 24.462 2007 65.438 incontrolada, no respetan los límites de su propio órgano (por 2007 28.801 2008 74.162 ende, pueden infiltrarse directamente en otros órganos) y pue2008 36.005 den causar metástasis en órganos distantes muy alejados de la 2009 80.314 lesión primaria. Los síndromes mielodisplásicos no hacen esto: 2009 41.771 2010 83.361 no es la expansión del “órgano” sangre lo que se teme, sino su 2010 47.324 2011 93.366 fallo. En segundo lugar, la sangre no se infiltra en otros órganos.

2011 52.377 2012 107.003 Y, por último, no causan metástasis. No se encuentran células de SMD en el hígado, el cerebro ni los pulmones, como podrían 2012 55.509 2013 132.335 encontrarse en el cáncer metastásico.

2013 58.848 2014 164.749 La producción de sangre en los SMD es anómala y, si no se co2014 60.437 2015 200.678 rrige, puede provocar complicaciones graves, que quizá acaben causando el fallecimiento del paciente afectado. Por consi2015 62.407 Fuente: Memoria anual 2015 guiente, se dice que los síndromes mielodisplásicos constituyen REDMO (Registro de Donantes Fuente: Memoria anual 2015 una enfermedad “maligna” y, dado que todas las enfermedades de Médula Ósea) Fundación Josep REDMO (Registro de Donantes Carreras. malignas se resumen como cánceres, también se ha dado este de Médula Ósea) Fundación Josep Carreras. apelativo a los SMD. Los síndromes mielodisplásicos no son contagiosos y no FRECUENCIA Y SUBTIPOS DE LMA SEGÚN SISTEMA FAB pueden transmitirse a otras (franco-anglo-estadounidense) personas mediante ninguna forma de contacto. Por otro Tipo FAB Definición Frecuencia lado, tampoco se consideran una enfermedad hereditaria, LMA 0 Leucemia mieloide aguda sin diferenciación localizada 2-5% no se transmite de padres a LMA 1 Leucemia mieloide aguda sin maduración 15-20% hijos.

LMA 2

Leucemia mieloide aguda con maduración

25-30%

Causas e incidencia

LMA 3

Leucemia promielocítica aguda (con translocación t15;17)

10-15%

Hay muchas causas conocidas y otras menos conocidas que pueden dañar el ADN de las células madre progenitoras de las células sanguíneas, entre ellas la radiación. Éste es el motivo por el que no se recomienda la

LMA 4

Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA)

15-30%

LMA 5

Leucemia monocítica aguda (LMMA)

10-15%

LMA 6

Eritroleucemia

3-4%

LMA 7

Leucemia megacariocítica aguda

1%

Fuente: Fundación Josep Carreras contra la leucemia

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ONCO-HEMATOLOGÍA exposición a la radioactividad o a los rayos X en exceso. Sin embargo, la propia Tierra produce radiación de la que nadie puede escapar y puede que esta radiación haya dañado el ADN de una persona afectada por SMD. Además, el benceno es un potente inductor de lesiones en el ADN. El benceno fue durante mucho tiempo una parte considerable del combustible de los motores de los coches y sigue estando presente en diminutas cantidades en el humo de los cigarrillos.

La quimioterapia o la radioterapia administradas para un tumor maligno (previo) también pueden dañar el ADN de las células madre.

Aun cuando alguien no haya estado expuesto nunca a ninguna de estas toxinas, su ADN puede lesionarse. A lo largo de la vida de una célula, el ADN tiene que leerse y releerse por diferentes razones (por ejemplo, para producir proteínas esenciales para la vida). Pequeños errores en el remontaje del ADN pueden contribuir al desarrollo de los síndromes mielodisplásicos.

Se desconoce el número de casos que se diagnostican cada año en España, pero la gran mayoría de los pacientes con SMD tienen una edad superior a los 70 años en el momento del diagnóstico, siendo poco frecuentes en la población joven. Además la incidencia aumenta con la edad. Por tanto la prevalencia de esta enfermedad en la última década ha aumentado puesto que la esperanza de vida de la población general es mayor. Además es ligeramente más frecuente en varones, y no hay diferencias en cuanto a la raza. Por otro lado, la posibilidad de que evolucione en leucemia es alta, y para el tratamiento está el trasplante, la única opción curativa y que se reserva sobre todo a jóvenes que puedan soportarlo. También existen dos únicos fármacos aprobados y transfusiones de sangre.

Linfoma

Los linfomas son un tipo de enfermedades neoplásicas (tumorales) que afectan a los linfocitos, células que forman parte de nuestro sistema inmune. Pese a que otros tipos de cáncer pueden afectar en su extensión a los ganglios linfáticos, la característica de los linfomas es que se originan en ellos.

Los linfomas se pueden dividir en dos tipos principales: el linfoma no-Hodgkin y el linfoma Hodgkin (o enfermedad de Hodgkin).

Los linfomas no-Hodgkin pueden derivar de los linfocitos B o T. Los linfocitos forman parte de los glóbulos blancos de la sangre.

Pueden ser de tipo B, que ayudan al organismo ante las infecciones mediante la producción de anticuerpos; o linfocitos T que nos protegen frente a los virus, hongos y bacterias. Así pues, los linfomas no-Hodgkin se dividen en linfomas de células B o T. Los linfomas de células T suponen entre el 10 y el 15% de todos los linfomas (de células T y B), tienen un peor pronóstico y se subdividen en varios tipos de enfermedades, con un comportamiento muy variable entre ellos, unos son muy agresivos, otros se caracterizan porque afectan a la piel, otros se asocian a infecciones por virus, etc.

El origen de los linfomas no se conoce, aunque algunos se han asociado a determinados virus, como el de Epstein-Barr, o bacterias. La incidencia de estas enfermedades ha aumentado en los últimos años. Son más frecuentes en los países asiáticos como Japón y China que en los países occidentales.

Síntomas En general el síntoma más común de presentación de un linfoma es la presencia de un bulto, que no suele ser doloroso, en cuello, axila o ingles; algunos pacientes pueden presentar fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y cansancio, picor en la piel y manchas cutáneas de coloración rojiza. Se denomina síntomas B a la presencia de pérdida de peso inexplicada mayor del 10% del peso corporal en los últimos seis meses, fiebre inexplicada superior a 38 grados centígrados y sudoración nocturna profusa (hasta empapar la ropa).

La enfermedad de Hodgkin es uno de los éxitos más reseñables de la historia de la medicina. En los años 1940 con el mejor tratamiento disponible en ese momento, el 50% de los pacientes morían a los 6 meses del diagnóstico. Hoy día, el 80% de los pa-

El mieloma es un tipo de cáncer de la médula ósea que se produce por una degeneración maligna de las células plasmáticas

INCIDENCIA, MORTALIDAD Y PREVALENCIA A 5 AÑOS ESTIMADAS PARA 2012 EN ESPAÑA (Ambos sexos) INCIDENCIA

MORTALIDAD

CÁNCER

Total

%

ASR*

Total

%

ASR*

Linfoma de Hodgkin

1.150

0,5%

2,3

212

0,2%

0,3

Linfoma no Hodgkin

6.130

2,8%

7,5

2337

2,3%

2,2

Mieloma múltiple

2.420

1,1%

2,3

1675

1,6%

1,4

Leucemia

5.190

2,4%

6,5

3212

3,1%

3

Fuente: Globocan 2012 (IARC). Las cifras del cáncer en España 2016 (SEOM) Datos de incidencia y mortalidad para todas las edades. Prevalencia 5 años solo para población adulta. *ASR- Tasa relativa ajustada por edad. Proporciones por 100.000

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TASAS DE INCIDENCIA DE CÁNCER AJUSTADAS POR EDAD A LA POBLACIÓN ESTÁNDAR EUROPEA (Por tipo tumoral y periodo cronológico) Proyección para 2014 y porcentaje de variación 2003-2007 y 2014 España.

1993-1997

1998-2002

2003-2007

2014

Variación 2003-2007 y 2014

Linfoma de Hodgkin

1,7

2,3

2,4

2,7

12,5%

Linfoma no Hodgkin

9,2

10

10,2

9,5

-6,9%

Mieloma múltiple

3,4

3,6

3,3

3

-9,1%

8

8,4

7,7

7,3

-5,2%

1993-1997

1998-2002

2003-2007

2014

Variación 2003-2007 y 2014

Linfoma de Hodgkin

2,9

2,9

3,4

3,9

14,7%

Linfoma no Hodgkin

13,1

13,5

14,2

14,6

2,8%

4,4

5,1

4,9

4,6

-6,1%

13,1

13

13,1

12,4

-5,3%

MUJERES

Leucemia

HOMBRES

Mieloma múltiple Leucemia Fuente: Red Española de Registros de Cáncer

MORTALIDAD POR CÁNCER EN ESPAÑA 2013 Hombres

Edad hombres

Mujeres

Edad mujeres

Linfoma no Hodgkin

1.453

69,74

1.257

71,9

Linfoma de Hodgkin

129

61,72

95

66,76

Mieloma múltiple

904

72,14

886

73,63

1.931

69,78

1.525

70,86

400

73,91

289

76,2

CANCER

Leucemias Leucemia Linfocítica crónica

Fuente: Área de Epidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII

PREVALENCIA 5 AÑOS Total

%

ASR*

3644

0,6%

9,2

16.342

2,8%

41,2

5730

1,0%

14,5

11.040

1,9%

27,9

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ONCO-HEMATOLOGÍA cientes pueden tener largas supervivencia e incluso la curación.

Durante el periodo 1993-1997, la incidencia anual promedio de LH ajustada por edad en varios países y regiones de Europa fue de 2,53 casos por 100.000 en varones y de 2,13 en mujeres.

Extrapolando estos datos a la población española, esto significa que cada año se producen unos 100.000 nuevos casos.

En España, los linfomas se dan entre 7 u 8 casos por cada cien mil habitantes al año, son enfermedades raras. Hay 30 tipos de linfoma distintos, aproximadamente el 60% se curan, en el caso de los linfomas de Hodgkin un 80%. Son más frecuentes en la sexta década de la vida, aunque depende del linfoma, por ejemplo el linfoma de Burkitt se da en gente joven.

Mieloma Múltiple El mieloma, también conocido como mieloma múltiple, es un tipo de cáncer de la médula ósea que se produce por una degeneración maligna de las células plasmáticas. Las células plasmáticas normales forman la parte del sistema inmune o inmunológico, encargado de hacer frente a infecciones y enfermedades de origen externo. Las células plasmáticas se encuentran normalmente en la médula ósea, mezcladas con otras células del sistema inmunológico y con las productoras de células de la sangre.

En el mieloma, las células plasmáticas anormales producen solamente un tipo de anticuerpos (o inmunoglobulinas) llamados paraproteínas y además impiden la formación de anticuerpos por las otras células plasmáticas normales, que se destruyen. Con ello, el paciente es más propenso a las infecciones. La medida de estas paraproteínas proporciona información para el diagnóstico y control del mieloma.

En el mieloma múltiple, el ADN de las células plasmáticas está dañado por varias mutaciones y esto hace que dichas células se conviertan en cancerosas. Al crecer sin control, estas células pueden producir un tumor voluminoso, generalmente en el hueso, llamado plasmocitoma, que será aislado (o solitario) si solamente

PERFIL DE LOS DONANTES DE MÉDULA ÓSEA DISPONIBLES 2015 HOMBRES 18-30 años

12.312

31-40 años

23.957

41-50 años

311.990

51-60 años

15.026

MUJERES 18-30 años

22.277

31-40 años

36.653

41-50 años

39.767

51-60 años

18.696

Plan Nacional de Donación de Médula Según datos correspondientes a principios de 2016, el Plan Nacional de Donación de Médula ha alcanzado sus objetivos un año antes de lo previsto, con un total de 207.572 donantes al finalizar 2015. En España, en los últimos tres años, se ha registrado una media de 100 nuevos donantes de médula al día, o lo que es lo mismo, 3.000 al mes.

La Organización Nacional de Trasplantes, en colaboración con las Comunidades Autónomas, puso en marcha en enero de 2013 el Plan Nacional de Médula, con el objetivo de duplicar en cuatro años el número de donantes, hasta alcanzar los 200.000 a finales de 2016. En el diseño de este Plan también participaron entidades como el Registro Español de Donantes de Médula Ósea (REDMO), las sociedades científicas implicadas y las asociaciones de pacientes.

El balance del Plan Nacional de Donación de Médula en 2015 (registra un total de 37.617 nuevos donantes (frente a los 25.000 marcados como objetivo), un 50% más de lo previsto (12.617).

Concretamente, en el pasado año, el número total de donantes ha pasado de 169.955 (a fecha 1 de enero de 2015) a un total de 207.572 a fecha 1 de enero de 2016, con un aumento de un 22%.

11 Comunidades Autónomas igualan o superan este incremento.

En porcentaje, las Comunidades Autónomas que más han crecido el pasado año han sido la Ciudad de Melilla (+58%), Aragón (+39%), Galicia (+32%), Asturias y Castilla-La Mancha (+ 28% cada una de ellas), Andalucía, Ciudad de Ceuta y Madrid (+25%). En números absolutos, Andalucía, Cataluña, Madrid, Valencia y País Vasco son las comunidades autónomas que registran un mayor crecimiento en el número de donantes.

Los principales datos de donación y trasplantes de progenitores hemopoyéticos son los siguientes: - En España, en el 91,2% de los casos se encuentra un donante de médula ósea o un cordón compatible, en un tiempo medio de 36 días. En el 8,8% restante, los hematólogos recurren al trasplante haploidéntico (donante familiar compatible al 50% con el receptor).

- En 2015, un total 81 donantes registrados en el REDMO hicieron efectiva la donación (47 para pacientes españoles y 34 para extranjeros). Estados Unidos, Alemania, Francia, Holanda y Reino Unido son los principales países de destino - Según los datos de 2014, en ese año se efectuaron 3.013 trasplantes de células madre sanguíneas: 1.844 fueron autólogos, 721 alógenicos emparentados (donante familiar) y 447 alogénicos no emparentados (donante no familiar).

- En 2014 los trasplantes de donante no familiar (447) representaron un 14% del total. De ellos, 282 fueron de sangre periférica, 85 de Sangre de Cordón Umbilical y 81 de Médula ósea.

Fuente: Memoria anual 2015 REDMO (Registro de Donantes de Médula Ósea) Fundación Josep Carreras.

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ONCO-HEMATOLOGÍA existe uno. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los tipos de cáncer, el mieloma en la mayoría de los casos no aparece en forma de tumor, sino que las células del mieloma se dividen y se extienden dentro de la médula, como lo hace un líquido, sin producir masas sólidas.

El mieloma afecta a múltiples lugares del cuerpo (de ahí el nombre de mieloma múltiple), donde normalmente la médula ósea es activa en los adultos: dentro de la espina dorsal, del cráneo, de la pelvis, de las costillas, y en huesos que forman parte de los hombros y de las caderas. Las áreas no afectadas generalmente son las partes distales, o más alejadas, de las extremidades: las manos, los pies, y las regiones más bajas de los brazos y piernas.

Esto es muy importante puesto que la función de estas áreas generalmente se conserva completamente.

Cuando hay una alta presencia del mismo anticuerpo, o paraproteína, se habla de gammapatía monoclonal. Algunas personas desarrollan un mieloma después de haber sido diagnosticadas con una gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (GMSI o MGUS, por sus siglas en inglés – monoclonal gammopathy of undetermined significance), pero no siempre es así. La alta concentración del mismo anticuerpo monoclonal ocurre

DONANTES DE MÉDULA ÓSEA DISPONIBLES POR COMUNIDAD AUTÓNOMA 2015

también en otras enfermedades, como macroglobulinemia de Waldenstrom y amiloidosis de cadenas ligeras.

Causas y manifestaciones A pesar de haber sido investigado durante mucho tiempo por muchos grupos de trabajo, las causas de la aparición del mieloma aún no han podido ser demostradas.

Se cree que la exposición a determinadas sustancias químicas, así como la radiación, algunos virus y un sistema inmunológico especialmente debilitado como ocurre en las personas de edad, pueden ser causas potenciales de la enfermedad. Es más que probable que el mieloma se desarrolle en individuos propensos que se hayan expuesto a uno o más de los anteriores factores.

No se ha detectado que exista un factor genético o hereditario que contribuya a la aparición del mieloma, pero junto con los otros factores mencionados y otros, se continúa investigando.

Dado que es mucho más común el desarrollo del mieloma en edades avanzadas, se cree que la propensión aumenta con el proceso de envejecimiento y la consiguiente reducción de las funciones inmunológicas, o incluso que el mieloma sea resultado de una exposición continuada a agentes tóxicos. La mayoría de los problemas médicos relacionados con el mieloma son causados por la acumulación de las células del mieloma en la médula y la presencia de paraproteínas en la sangre o en la orina.

Los síntomas más comunes del mieloma múltiple son dolor óseo, bajo recuento sanguíneo, hipercalcemia, problemas renales e infecciones recurrentes.

El Mieloma Múltiple es curable sólo para un 10 o 20% de enfermos. La media de edad de quienes padecen esta enfermedad está entre los 65 y 70 años.

Número

Porcentaje

Andalucía

41.059

20%

Cataluña

32.257

16%

Madrid

22.103

11%

Leucemia

C. Valenciana

19.136

10%

Castilla y León

11.905

6%

Murcia

11.141

6%

Navarra

10.244

5%

País Vasco

9.925

5%

Canarias

8.135

4%

Castilla-La Mancha

6.914

3%

Extremadura

5.945

3%

Galicia

5.672

3%

Asturias

4.620

2%

Baleares

3.468

2%

Aragón

3.322

2%

En una persona con leucemia, la médula ósea produce glóbulos blancos anormales que se llaman células de leucemia y células blásticas leucémicas. Las células anormales no pueden producir glóbulos blancos normales. Las células de leucemia se dividen para hacer copias de sí mismas. Las copias se dividen una y otra vez, y producen más y más células de leucemia.

Al contrario de las células normales de la sangre, las células de leucemia no mueren cuando se hacen viejas o se dañan. Puesto que no mueren, las células de leucemia pueden acumularse y desplazar a las células normales de la sangre. La concentración baja de células normales de la sangre puede hacer que el cuerpo lleve oxígeno a los tejidos con dificultad, que no controle las hemorragias o que no combata las infecciones. También, las células se pueden diseminar a otros órganos, como a los ganglios linfáticos, al bazo y al cerebro.

Cantabria

2.943

1%

La Rioja

1.394

1%

Ceuta

240

-

Otras

130

-

Melilla

125

-

En España, los linfomas se dan entre 7 u 8 casos por cada 100.000 habitantes al año, son enfermedades raras

im MÉDICO | 12 24

El nombre de las leucemias corresponde a la rapidez con la que se forma y empeora la enfermedad: - Agudas. La leucemia aguda se forma de ordinario con rapidez.

El número de las células de leucemia aumenta rápidamente, y estas células anormales no hacen el trabajo de los glóbulos blancos normales. Un análisis de la médula ósea puede mostrar una alta concentración de células de leucemia y bajas concentraciones de glóbulos normales. Las personas con leucemia aguda pueden sentirse muy cansadas, magullarse con facilidad y contraer infecciones con frecuencia. ͒ - Crónicas. La leucemia crónica se forma de ordinario lentamente. Las células de leucemia trabajan casi tan bien como los glóbulos blancos normales.

Las personas no se sienten enfermas al principio, y el primer signo de enfermedad pueden ser resultados anormales en un análisis rutinario de sangre.

Por ejemplo, un análisis de sangre puede mostrar una alta concentración de células de leucemia. Si no se tratan, las células de leucemia pueden más tarde desplazar a las células normales de la sangre. Las leucemias reciben el nombre también del tipo afectado de glóbulos blancos: ͒ - Mieloide. La leucemia que empieza en las células mieloides se llama leucemia mieloide, mielógena o mieloblástica. ͒ - Linfoide. La leucemia que empieza en las células linfoides se llama leucemia linfoide, linfoblástica o linfocítica. La leucemia linfoide puede acumularse en los ganglios linfáticos, los cuales se inflaman. ✚

Tipos de leucemia Leucemia mieloide aguda del adulto. Es el tipo más común de leucemia aguda en adultos. En condiciones normales la médula ósea produce unas células denominadas mieloblastos que, tras madurar, se convierten en granulocitos, células encargadas de la defensa del organismo contra las infecciones. En la LMA los mieloblastos proliferan de forma anormal, invadiendo progresivamente la médula ósea e interfiriendo la producción de células normales de la sangre, lo que origina insuficiencia medular e infiltra tejidos extramedulares. En ocasiones es la etapa final de otras enfermedades como los síndromes mielodisplásicos o los síndromes mieloproliferativos crónicos.

Su incidencia es muy elevada entre pacientes con determinadas alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down o la Anemia de Fanconi. Este tipo de leucemia representa el 40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su incidencia en nuestro país se estima en 15 nuevos casos por millón de habitantes y año. La mediana de edad de los pacientes con LMA es de 64 años y la mayoría de pacientes se sitúan en la franja de los 60 a los 75 años.

Leucemia mieloide aguda infantil. Aproximadamente el 20% de las leucemias infantiles son de origen mieloide. En su mayoría se trata de leucemias mieloides agudas, las restantes son trastornos mieloproliferativos crónicos o subagudos como la leucemia mielógena crónica (LMC) y la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) así como los síndromes mielodisplásicos. La incidencia de la LMA en la población infantil en nuestro país se estima en 8 nuevos casos por millón de habitantes y año.

Leucemia linfoblástica aguda del adulto. Es un tipo de cáncer de la sangre en el que, por causas desconocidas, se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos). Las células cancerosas se multiplican rápidamente y desplazan a las células normales de la médula ósea, el tejido blando del centro de los huesos dónde se forman las células sanguíneas. En condiciones normales los linfocitos se producen en la médula ósea y en otros órganos del sistema linfático (timo, ganglios, bazo), siendo los encargados de nuestra defensa. En la LLA, los linfoblastos (precursores de los linfocitos) se fabrican en cantidades excesivas y no maduran. Estos linfocitos inmaduros invaden la sangre, la médula ósea y los tejidos linfáticos, haciendo que se inflamen. También pueden invadir otros órganos, como los testículos o el sistema nervioso central.

Si bien la LLA suele afectar predominantemente a niños, no es infrecuente observarla en adolescentes y adultos jóvenes. En adultos, este tipo de leucemia predomina en los jóvenes de sexo masculino (edad media entre 25 y 30 años). Tan sólo un 10-15% de los pacientes superan los 50 años. En España, la incidencia anual de LLA en adultos es de 30 nuevos casos por millón de habitantes y año.

Leucemia linfoblástica aguda infantil. La LLA es la forma más común de leucemia infantil y en nuestro país se diagnostican alrededor de 40 nuevos casos por millón de habitantes niños y año, siendo el cáncer infantil más frecuente. La máxima incidencia se produce entre los 2 y 5 años y en el sexo masculino.

Leucemia mieloide crónica. La LMC representa el 15-20% del total de leucemias y su incidencia en nuestro país se estima en 15 nuevos casos por millón de habitantes y año en adultos. Es una enfermedad de adultos y de forma muy poco frecuente puede observarse en niños (solo un caso de cada millón de habitantes y año). Puede aparecer en cualquier edad pero es más frecuente en la edad madura o avanzada.

La LMC se desarrolla en tres fases: una inicial, o fase crónica, en la que el exceso de producción de granulocitos es fácilmente controlable; una segunda fase o de aceleración, en la que empieza a ser difícil controlar la enfermedad y, una tercera o fase blástica, en la que se transforma en una leucemia aguda mieloide (80%) o linfoide (20%), ambas de muy mal pronóstico. Con los medicamentos hasta hace pocos años disponibles (excepción hecha del trasplante de médula) esta evolución se producía en un máximo de 8-10 años. En la actualidad, gracias a los inhibidores de la tirosincinasa, los pacientes pueden permanecer décadas en fase crónica.

im MÉDICO | 12 25

ONCO-HEMATOLOGÍA

Los cinco grandes en onco-hematología crecieron aún más en 2015

A lo largo de 2015, Janssen Cilag, Novartis, Roche, Celgene y Lilly crecieron en el mercado de fármacos para los procesos oncológicos en hematología con cifras de consumo hospitalario que en algunas firmas llegaron a las dos dígitos. En este análisis se recoge la evolución de estas Big Pharma a partir de los imprescindibles datos aportados por IMS Health. im MÉDICO | 12 26

E

n los últimos meses, diferentes expertos han destacado importantes avances diagnósticos y terapéuticos en el aumento de la supervivencia de pacientes con tumores onco-hematológicos. Es el caso, por ejemplo, del doctor Javier de la Serna, médico adjunto al Servicio de Hematología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, quien recientemente anunció las posibilidades reales de cambiar la historia natural de la Leucemia Linfática Crónica (LLC), con la llegada a España de ibrutinib, de Janssen, en 2016. Siendo un fármaco que ya cuenta con autorización de comercialización por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), y habiendo demostrado tasas importantes de supervivencia libre de progresión y de supervivencia global.

Ampliar la supervivencia sin renunciar a la calidad de vida

Durante el periodo de tiempo que discurrió entre noviembre de 2015 y diciembre de 2016, acotado como MAT (Moving annual total) o acumulado de esos últimos 12 meses, Janssen Cilag, Novartis, Roche, Celgene y Lilly fueron las cinco grandes compañías que ocuparon el Top5 Manufacturer en onco-hematología.

Sin embargo sólo sumaron el 67,9% en el valor del consumo hospitalario en miles de euros y el 30% en miles de unidosis de este mercado, ya que quedaron fuera del Top5 otras grandes multinacionales. Ello habla un mismo campo abierto a la innovación terapéutica que en la práctica hospitalaria hace convivir tratamientos consolidados con nuevas propuestas farmacológicas. A continuación se detalla el consumo hospitalario de estas cinco grandes multinacionales farmacéuticas, o miembros del Big Pharma, con datos expresados a PVL, es decir, en cifras recogidas en punto de venta. En esta ocasión, se utiliza la contabilidad en unidosis, en lugar de las unidades (cajas o envases) por ajustarse, las primeras a la práctica administración farmacéutica propia del medio hospitalario.

De la Serna, junto a otros especialistas, recordó también recientemente que las neoplasias hematológicas son un grupo de tumores poco frecuentes y de gran heterogeneidad entre sí, por lo que muchas veces reciben la consideración de enfermedades raras.

Sin embargo, y a pesar de esta singularidad, está siendo posible Roche, líder de mercado prolongar la supervivencia en algunos subtipos de linfomas y Fue la primera gran compañía farmacéutica del grupo que lideleucemias. Para ello se sigue investigando en fármacos diana más ró este mercado, situando tres marcas como las primeras en el específicos. Por ejemplo, en la Unidad de Linfomas-Especialidad Top10 de Medicamentos (Avastin, Herceptin y Mabthera). Sus de Hematología y Hemoterapia de la Fundación Jiménez Díaz, cifras en valor de consumo hospitalario se acercaron mucho a el doctor Raúl Córdoba trabaja para identificar mutaciones los 500 millones de euros. Esto le significó un crecimiento del sobre las que se pueden desarrollar fármacos diana específicos 9,2%, por lo que su cuota de mercado quedó establecida en el contra ellas y con perfiles de seguridad más favorables que la 32,7%. Su consumo hospitalario en unidosis experimentó, sin quimioterapia convencional. En ese terreno, los esquemas libres embargo, un notable retroceso, cuantificado en el -43,7%, con de citotóxicos ofrecen una importante mejoría en la calidad de algo más de 3,3 millones de unidades dispensadas y una cuota de mercado del 9,4%. Con Glivec (imatinib) como cuarta marca vida de los pacientes, cuando pueden ser administrados.

En esa misma línea, el doctor Francesc Bosch, jefe del servicio del Top 10 de Medicamentos y en segunda posición del Top5 de Hematología del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, también Manufacturer, el crecimiento en valor de Novartis, fue de dos explicó que los avances en el tratamiento de la onco-hematología cifras (12,9%), encaminándose a un consumo de 214 millones de están ampliando el rango terapéutico a un mayor número de euros y situándose en un cuota de mercado del 14%. En unidosis, personas. Algo especialmente observado en pacientes con LLC, su crecimiento también fue de dos dígitos (10,5%), con casi 4,6 de la que se diagnostican anualmente 1.800 casos de en España. millones de unidosis y una cuota de mercado en esta magnitud Pero también en linfomas de células del manto (LCM) o pacientes contable del 12,9%. Como tercera compañía en consumo hospitalario, y con Velcade y Zytiga bien situados en el Top10 de con Macroglobulinemia de Waldenström (MW), patología en la Medicamentos, Janssen Cilag experimentó un gran que, según la revista The New England Journal of Medicine, crecimiento en valor, con una subida del 36,5% ibrutinib está ofreciendo buenos resultados al no PRINCIPALES y el 10,8% de la cuota de mercado. Consumo perjudicar al sistema inmunde del paciente; ya LABORATORIOS hospitalario que le situó muy próxima a los que sólo ataca las células que experimentan Y MEDICAMENTOS mutaciones. Avances que también van en 165 millones de euros. Su crecimiento, no EN ONCO-HEMATOLOGÍA paralelo a algunos contratiempos, como el obstante, aún fue mayor en unidosis, ya experimentado por Zydelig (idelalisib), de que creció el 61,1%, situándose en el 7% ROCHE: Avastin, Herceptin Gilead Sciences, con uso restringido en del mercado en unidosis y dirigiéndose y Mabthera ensayos en estos momentos por decisión a los 2,5 millones de las mismas.

NOVARTIS: Glivec de la Agencia Española de Medicamentos La firma Lilly SAE, titular de Alimta, y Productos Sanitarios, mientras la EMA fue la cuarta compañía en consumo JANSSEN: Velcade, Zytiga completa la revaluación de su balance hospitalario, tras crecer en valor el 6,5% LILLY: Alimta beneficio-riesgo. con una cuota de mercado equivalente MERCK: Erbitux del 6,7, traduciéndose su consumo levemente por encima de los 102,4 millones de Las cifras de las 5 grandes PFIZER: Sutent euros. Sin embargo su presencia en el mercado, En el presente análisis podría afirmarse que están contabilizando sus unidosis, fue manifiestamente todas las que son, pero que no son todas las que están. im MÉDICO | 12 27

ONCO-HEMATOLOGÍA inferior. Concretamente se situó en una discreta cuota de 0,3%, tras decrecer el -11% y suponer un consumo hospitalario al final del periodo estudiado de poco más de 116, 3 millones de unidosis.

Cerrando el Top5 Manufacturer la poseedora de Vidaza, Celgene tuvo un idéntico crecimiento en valor y unidosis, 7,1%, siendo diferentes sus cuotas de mercado y cifras alcanzadas a PVL. En valor, a miles de euros, se rozaron los 56 millones, quedándose la cuota de mercado en el 3,7%. Por su parte, las unidosis se quedaron a unas pocas decenas de lograr los 158 millones, con una exigua cuota del 0,4%. Quedaron fuera del Top5 Manufacturer, Merck y Pfizer, a pesar de poseer las licencias de Erbitux y Sutent, respectivamente.

Principios muy activos Como en el caso de los laboratorios cuyos datos se han comentado arriba, en el listado del Top 10 de Medicamentos no se agota el mercado de la onco-hematología, ya que estos 10 fármacos que a continuación se analizan en sus datos de consumo hospitalario, sólo sumaron el 62,1% en valor y el 16,3% en unidosis. Expresando nuevamente un gran dinamismo en este mercado. Entre ellos se encuentran numerosos anticuerpos monoclonales y fármacos quimioterápicos, además de otras formulaciones de amplio uso en otro tipo de tumores, además de las neoplasias de la sangre.

En esta decena de principios activos de gran consumo hospitalario se destacan las terapias biológicas, junto a los citotóxicos de uso frecuente. Entre los primeros se encuentra el conocido bevacizumab, de Roche, un anticuerpo monoclonal humanizado antiangiogénico en solución para perfusión intravenosa. El bevacizumab se une de forma selectiva a una proteína que se llama factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), situado en las paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos. Factor que es necesario para el crecimiento de dichos vasos en el interior del tumor, para proporcionarle nutrientes y oxígeno. Al unirse al VEGF, bevacizumab bloquea el crecimiento de dichos vasos sanguíneos, deteniendo el crecimiento del tumor. Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado cuya función es unirse selectivamente al receptor de tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano HER2, el cual se sobrexpresa en la superficie de algunas células cancerosas y estimula la proliferación de éstas células. Cuando trastuzumab se une al HER2 inhibe la proliferación de estas células. Por su parte,

Rituximab es un anticuerpo que se une a los linfocitos B, un tipo de glóbulo blanco, causando su muerte en Linfoma No-Hodgkin y Leucemia Linfática Crónica (LLC). Los comprimidos de Imatinib están indicados para el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), la Leucemia Linfoblástica Aguda cromosoma Filadelfia positivo (LLA Ph-positivo), los Síndromes Mielodisplásicos/Mieloproliferativos (SMD/SMP) y el Síndrome hipereosinofílico (SHE) y/o Leucemia Eosinofílica Crónica (LEC). Pemetrexed es un fármaco quimioterápico o citotóxico de los denominados antimetabolitos que interrumpen la división celular de las células cancerígenas afectando internamente al metabolismo de las mismas. Bortezomib está indicado en Mieloma Múltiple, al inhibir el proteasoma 26S, al afectar a múltiples cascadas de señalización intracelulares, lo que origina la muerte de la célula neoplásica. Los comprimidos de Abiraterona acetato espacian la necesidad de quimioterapia, aportando la experiencia acumulada en cáncer de próstata. Azacitidina ofrece citotoxicidad sobre las células hematopoyéticas anormales en la médula ósea e hipometilación del ADN, estando indicado en Leucemia Mieloide Aguda, Síndrome Mielodisplásico y Leucemia Mielomonocítica Crónica.

Cetuximab es un anticuerpo monoclonal (humano-murino) quimérico IgG1 cuya diana es el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), al inhibir su receptor. Ofrece experiencia en cáncer colorrectal. Finalmente, sunitinib es un inhibidor de la protein-quinasa. Se utiliza para el tratamiento del cáncer y actúa mediante la prevención de la actividad de un grupo especial de proteínas que están involucradas en el crecimiento y proliferación de las células cancerosas. También se utiliza en tumores del estroma gastrointestinal (GIST), carcinomas de células renales metastásico (CCRM) y tumores neuroendocrinos pancreáticos (pNET).

Los 10 medicamentos de mayor consumo hospitalario Con uno de los mayores crecimientos en valor de su mercado, Avastin (bevacizumab) de Roche defendió su liderazgo dentro del grupo de medicamentos para onco-hematología. Esta condición le vino dada de ocupar el 10,3% de la cuota de mercado a PVL en miles de euros, teniendo en cuenta que se trata de un grupo de fármacos homogéneamente distribuidos. En valor, Avastin creció el 9,9%, con un consumo en hospitales de 157,5 millones de

TOP 5 DE FABRICANTES DE MEDICAMENTOS DE ONCO-HEMATOLOGÍA EUROS

UNIDADES MAT/12/2015 MAT/12/2015 (Absolute) %PPG (Absolute)

MAT/12/2015 %V

MAT/12/2015 MAT/12/2015 MAT/12/2015 (Absolute) %PPG (Absolute) %V (Absolute)

ROCHE

3.343.907

-43,7

9,4

498.379.494

9,2

32,7

NOVARTIS

4.599.137

10,5

12,9

213.680.649

12,9

14

JANSSEN CILAG

2.481.151

61,1

7

164.228.851

36,5

10,8

LILLY

116.347

-11

0,3

102.402.042

6,5

6,7

CELGENE

157.985

7,1

0,4

55.926.688

7,1

3,7

im MÉDICO | 12 28

euros y una cuota de 10,3%. Su cuota en unidosis fue, por contra, notablemente inferior. Al ocupar únicamente el 0,4%, a pesar de crecer el 6,4%, con algo más de 158.000 unidosis consumidas, evidenciando un precio elevado por parte del medicamento.

Le siguió Herceptin (trastuzumab) de Roche, que con una décima menos que Avastin en cuota de mercado en valor (10,2%) amenazó la posición del líder. Concretamente, su crecimiento fue del 5,7% en miles de euros, con un consumo que sobresalió significativamente por encima de los 155 millones de euros. Sin embargo, cayó un -10,5% en unidosis, ocupando una cuota de mercado del 0,6% tras un consumo de 220.000 unidosis. Como tercer medicamento de mayor consumo, Mabthera (rituximab) de Roche que se encaramó al 8,7% de la cuota de mercado en valor, con el 8,7%, tras experimentar un crecimiento del 4,9% y propiciar el consumo de una cantidad levemente superior a los 132,5 millones de euros. Tal cuota fue inferior en unidosis, quedándose en el 0,4%, con un crecimiento experimentado en las mismas del 4%, acercándose a las 150.000 de las dichas unidades.

El tramo central del Top10 de Medicamentos fue iniciado por Glivec (imatinib) de Novartis, cuyo crecimiento en consumo hospitalario en valor fue negativo (-0,8%) independientemente de ocupar el 7,8%, situándose en los 118,3 millones de euros.

Menor, aunque positivo, fue su crecimiento en unidosis (0,1%) con una cuota de mercado del 5,7% y algo más de 2 millones de dichas unidosis consumidas. Justo en la mitad de la tabla, Alimta (pemetrexed) de Lilly, que creció en valor un 7,3% tras ocupar el 6,6% de cuota de mercado y permitir un consumo hospitalario que supero casi en 200.000 los 100 millones de euros. Una cantidad correspondiente a casi 97.000 unidosis dispensadas, con un crecimiento en esta magnitud del 9,2% y una cuota de 0,3%.

Seguidamente, Velcade (bortezomib) de Janssen estuvo muy cerca de lograr un consumo hospitalario de 75,6 millones de euros, con un notable crecimiento del 14,2% y una proporcionada cuota de mercado del 5%. Idéntico también fue su crecimiento en unidosis, con un 14,2%, mediante la dispensación de poco

más de 67.400 medicamentos de dispensación hospitalaria y una cuota de mercado correspondiente del 0,2%.

Ya en el tramo más bajo del Top10 de medicamentos oncohematológicos, Zytiga (abiraterona acetato) de Janssen fue la marca del fármaco que más creció, con un extraordinario 64% tanto en unidosis como en valor. En esta última magnitud su cuota fue del 4,4%, al superar los 67,2 millones de euros. En unidosis, tal cuota fue del 6,7% al aproximarse a los 2,4 millones de dispensaciones.

La octava posición del Top10 fue ocupada por Vidaza (azacitidina) de Celgene, que también replicó su crecimiento en valor y unidosis, siendo en ambos casos del 7,1%, con una cuota del 3,7% por valor de una cifra muy próxima a los 56 millones de euros.

Paralelamente, las unidosis consumidas en el medio hospitalario fueron prácticamente 158.000, dentro de una cuota de mercado del 0,4%. Como penúltimo de la lista, Erbitux (cetuximab) de Merck cayó el -11, 5% en valor, a pesar de superar los 51 millones de euros, con una cuota del 3,4%. Esto equivalió a casi 266.000 unidosis dispensadas, dentro de una cuota del 0,7%, y tras una caída exactamente igual a la experimentada en valor (-11,5%).

Por último, y cerrando el Top10 Drugs en Onco-hematología, Sutent (sunitinib) de Pfizer retuvo una cuota de mercado del 2%, una vez que creció un 11,7% tras permitir el consumo de algo más de 31 millones de euros. En unidosis, sin embargo, decreció el -1,5%, tras aproximarse a las 332.000 dispensaciones, dentro de una cuota de mercado del 0,9%.

Área de experimentación preferente Las cifras anteriormente expuestas expresan una notable vivacidad en el mercado de medicamentos para tratar las neoplasias hematológicas, a pesar de que muchas responden a la denominación de enfermedades raras y motivan el desarrollo de medicamentos huérfanos. La crudeza de algunas de estas patologías y su incidencia en la edad pediátrica, sin embargo, auguran nuevas y grandes inversiones en este terreno. Campo que todavía no ha sido suficientemente explorado por la onco-hematología. ✚

TOP 10 DE MEDICAMENTOS PARA ONCO-HEMATOLOGÍA EUROS

UNIDADES MAT/12/2015 MAT/12/2015 (Absolute) %PPG (Absolute)

MAT/12/2015 %V

MAT/12/2015 MAT/12/2015 MAT/12/2015 (Absolute) %PPG (Absolute) %V (Absolute)

AVASTIN

158.209

6,4

0,4

157.405.808

9,9

10,3

HERCEPTIN

220.102

-10,5

0,6

155.063.872

5,7

10,2

MABTHERA

148.490

4

0,4

132.543.360

4,9

8,7

GLIVEC

2.016.296

0,1

5,7

118.314.272

-0,8

7,8

ALIMTA

96.929

9,2

0,3

100.182.960

7,3

6,6

VELCADE

67.402

14,2

0,2

75.499.672

14,2

5

ZYTIGA

2.372.069

64

6,7

67.200.712

64

4,4

VIDAZA

157.985

7,1

0,4

55.926.688

7,1

3,7

ERBITUX

265.847

-11,5

0,7

51.122.376

-11,5

3,4

SUTENT

331.738

-1,5

0,9

31.188.932

11,7

2

im MÉDICO | 12 29

ONCO-HEMATOLOGÍA

Inmunoterapia CART: diseñar las células inmunitarias para tratar el propio cáncer

Durante muchos años, la piedra angular del tratamiento del cáncer ha sido la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. En la última década se han desarrollado tratamientos dirigidos como imatinib (Gleevec®) y trastuzumab (Herceptin®), fármacos dirigidos contra las células cancerosas que se establecen en cambios moleculares específicos observados previamente en estas células.

im MÉDICO | 12 30

H

oy en día la estrella es la inmunoterapia, un tratamiento que aprovecha el potencial del sistema inmunitario del paciente para combatir su propia enfermedad, lo cual se conoce entre los investigadores como el quinto pilar del tratamiento contra el cáncer.

Uno de los enfoques de la inmunoterapia consiste en modificar las células inmunitarias del mismo paciente para que reconozca y ataque sus propios tumores. A pesar de que este enfoque, conocido como la transferencia adoptiva de linfocitos T (ACT, por sus siglas en inglés), se ha restringido solamente a pequeños ensayos clínicos, muchos tratamientos que utilizan células inmunitarias diseñadas han mostrado respuestas significativas en pacientes con cáncer en fase avanzada. Por ejemplo, varios pacientes con leucemia linfoblástica aguda en fase avanzada para los cuales no quedaba ninguna otra opción de tratamiento han visto desaparecer su cáncer totalmente tras participar en ensayos clínicos de fase inicial que utilizaban esta terapia.

“A pesar de que la transferencia adoptiva de linfocitos T se ha visto restringida a ensayos clínicos reducidos, los tratamientos que utilizan este tipo de células inmunitarias diseñadas han mostrado respuestas positivas en pacientes con cáncer en fase avanzada”

Un fármaco vivo La transferencia adoptiva de linfocitos T consiste en “ad- MaxCyte, pionero en la utilización de terapias celulares mediante sistemas escalables ministrar a los pacientes un y de alto rendimiento de transfección de células, ha suscrito un acuerdo de colaborafármaco vivo”, así lo afirma el ción con la Universidad John Hopkins para desarrollar una nueva terapia CART para doctor Renier J. Brentjens, combatir el cáncer. Mediante esta técnica, MaxCyte consigue introducir la CART como del Memorial Sloan Kettering una mensajero RNA (mRNA) que se expresa transitoriamente, esto permite controlar la Cancer Center (MSKCC) de duración y la toxicidad contra los antígenos en el tejido normal. Este enfoque único eviNueva York. Este especialista lo ta también la expansión de las células en las aproximaciones estándares, reduciendo define de esta manera ya que drásticamente el tiempo de la fabricación y los gastos para las terapias CAR de días a los linfocitos T, la parte fundasemanas en cuestión de horas. Este ensayo en fase preclínica también tiene previsto mental de esta terapia, son un culminar con el desarrollo de un nuevo medicamento para las terapias CAR como solutipo de células inmunitarias ción a un amplio rango de tumores líquidos. recogidas de la misma sangre del paciente. Estas células se modifican genéticamente para que reproduzcan receptores especiales en su superficie llamados Cáncer (NCI) estadounidense para tratar a los pacientes con meCAR (receptores de antígenos quiméricos). Los CAR son proteí- lanoma en fase avanzada. “Los linfocitos T CAR son de lejos mucho nas que permiten que los linfocitos T reconozcan una proteína más potentes que cualquier otra terapia basada en la inmunología”, afirma Crystal Mackall del NCI. Aun así, los investigadores específica (antígeno) en las células tumorales. advierten que todavía faltan muchos aspectos por estudiar y desarrollar de la terapia con linfocitos T CAR. No obstante, los “Los linfocitos T CAR son de lejos resultados iniciales recogidos de ensayos clínicos generan un optimismo considerable.

mucho más potentes que cual-

Una posible opción cuando no existe ninguna otra

quier otra terapia basada en la inmunología”

- Crystal Mackall

Tras cultivar los linfocitos T- CAR en el laboratorio y multiplicarlos, se introducen en el paciente donde, si todo va según lo planeado, se multiplican y, bajo la dirección de su receptor diseñado, reconocen y destruyen las células cancerosas que presentan el antígeno en sus superficies.

Este proceso es muy similar a una técnica ACT diseñada por Steven Rosenberg y sus compañeros del Instituto Nacional del

En más de un 80% de los casos de niños diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda que se da en los linfocitos B, la quimioterapia intensiva dará resultados. Pero, cuándo la quimioterapia intensiva no funciona y el trasplante de células madre tampoco, ¿qué otra opción nos queda? La transferencia adoptiva de linfocitos T podría ser la única opción en un 20% de los casos.

Tal y como los investigadores afirman, “queda mucho todavía por estudiar, pero vamos por el buen camino”. + Fuente consultada: www.cancer.gov/about-cancer/treatment/research/car-t-cells

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ONCO-HEMATOLOGÍA

Buscando nuevas dianas terapéuticas en el cáncer líquido

El direccionamiento a vías metabólicas específicas de los cánceres hematológicos y la terapia celular adoptiva son la base de los tratamientos actualmente en desarrollo.

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a identificación de nuevas dianas terapéuticas en el linfoma y la leucemia está cambiando el paradigma del tratamiento de las neoplasias hematológicas. Si hasta hace poco el único tratamiento eficaz era el trasplante de médula ósea, recientes ensayos clínicos han demostrado la viabilidad de las terapias dirigidas a la fosfatidil-insoitol-3-quinasa (PI3K) y a la quinasa Bruton (BTK), así como la eficacia de la terapia celular con linfocitos T portadores de receptores quiméricos (CAR-T) y la de la siguiente generación de agentes biológicos dirigidos contra el CD20.

vado alteraciones hepáticas, colitis, ni diarrea de grados 3 y 4, unos efectos adversos relativamente comunes con idelalisib o duvelisib. No obstante, los datos de tolerabilidad de este ensayo son preliminares, una circunstancia a considerar a tenor de que los efectos adversos gastrointestinales asociados a la inhibición de la PI3K con otros fármacos surgen tarde en el tratamiento.

Actualmente se encuentran en fase de preparación estudios adicionales dirigidos a la autorización.

CUDC-907

Es un inhibidor dual de las isoformas delta y gamma de la PI3K diseñado para su administración oral en combinación con venetoclax, un inhibidor de la molécula anti-apoptótica Bcl-2 en fase experimental. Los datos preclínicos disponibles indican que duvelisib aumenta la sensibilidad de las células tumorales a venetoclax. La elevación de los niveles de Bcl-2 observada con duvelisib (DVL) ha motivado que la terapia de combinación con ambos fármacos esté siendo considerada como opción terapéutica en la leucemia linfocítica crónica (CLL). En un ensayo de fase I en pacientes con cánceres hematológicos avanzados, el cultivo de las células malignas durante 28 días con DVL potenció la expresión de factores pro-apoptóticos, así como la de Bcl-2 y aumentó la muerte celular cuando las células fueron tratadas con venetoclax después de este período. DVL se encuentra actualmente en plena fase de desarrollo clínico con el estudio de fase II DYNAMO en linfoma de no-Hodgkin refractario de tipo indolente, el estudio de fase III DYNAMO-R en linfoma folicular previamente tratado y el estudio de fase III DUO en CLL refractaria o con relapso.

Es un compuesto oral que inhibe simultáneamente las isoformas alfa, beta y delta de la PI3K y las histona-deacetilasas I y IIB. Su actividad anti-tumoral ha sido demostrada en xenotrasplantes de linfoma de células B y mieloma múltiple. Un ensayo de fase I en 45 pacientes con diferentes cánceres hematológicos determinó la dosis máxima tolerada en uno de varios regímenes de dosificación. CUDC-907 indujo respuesta objetiva en 4 de 8 pacientes con linfoma folicular o linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) que habían recibido hasta 4 terapias previas. En 21 de 38 pacientes evaluables, incluidos algunos con linfoma de Hodgkin y mieloma múltiple, la mediana de tiempo con enfermedad estable fue de 101 días. El análisis farmacocinético de este ensayo indica que no existe acumulación de metabolitos de CUDC-907 cuando la dosificación se realiza de 2 a 3 veces por semana. Los efectos adversos de este fármaco fueron los correspondientes a su clase, sin que la fatiga o la trombocitopenia fueran causa de limitación de dosis. Actualmente se encuentra en marcha un estudio de fase II que examinará la eficacia y seguridad de CUDC-907 en monoterapia o en combinación con rituximab en pacientes con LDCBG refractario o con relapso y mutaciones en Myc.

Idelalisib

Agentes dirigidos al CD20

Es el primer inhibidor oral de la PI3K autorizado en España para el tratamiento de la CLL y del linfoma folicular en combinación con el anticuerpo anti-CD20 rituximab. En la CLL está indicado en adultos con al menos un tratamiento previo y en primera línea en pacientes que presentan deleción en 17p o mutaciones en TP53. En el linfoma folicular la indicación es en monoterapia en enfermedad refractaria a al menos 2 tratamientos previos.

Un reciente estudio de fase III en CLL demostró la superioridad de este régimen de combinación en términos de supervivencia global (SG) y libre de progresión (SLP), con reducciones del 45 y 67%, respectivamente, siendo la eficacia similar en pacientes de alto y bajo riesgo. Un estudio previo de fase II en pacientes de entre 65 y 90 años de edad con CLL reportó una tasa de respuesta del 97% a lo largo de 22 meses de tratamiento, incluyendo remisión completa en el 19%. La SLP en este estudio alcanzó el 83% a los 36 meses.

La proteína de membrana CD20 es expresada tanto por linfocitos B normales como neoplásicos y ha sido utilizada extensivamente como diana terapéutica en el linfoma. Aunque rituximab es el agente biológico anti-CD20 más comúnmente utilizado, su acción directa sobre las células está supeditado a otras células que median el proceso conocido como citotoxicidad mediada por anticuerpo (ADCC) o por complemento. Por ello están siendo desarrolladas nuevas generaciones de anticuerpos y variantes con diferente mecanismo de acción. Ublituximab es un anti-CD20 de tercera generación creado por TG Therapeutics y sobre el que

Duvelisib

TGR-1202 Se trata de un nuevo inhibidor de la PI3K estructuralmente diferente de idelalisib y duvelisib. Los datos de fase I disponibles indican que su perfil de tolerabilidad es significativamente mejor, con una eficacia comparable a estos dos fármacos en diversos neoplasmas linfoproliferativos. En particular, no se han obser-

Idelalisib es el primer inhibidor oral de la PI3K autorizado en España para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica

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ONCO-HEMATOLOGÍA actualmente se encuentra en fase de preparación un ensayo de fase I cuyo objetivo será determinar la dosis máxima tolerada en combinación con TGR-1202, con o sin ibrutinib, en pacientes con linfoma no-Hodgkin y CLL. Ublituximab reconoce un único epítopo en la molécula de CD20, siendo su ADCC superior a la de rituximab.

MT-3724 es un conjugado formado por una toxina y una región de unión al CD20, con actividad frente a linfocitos B aislados de pacientes con linfoma no-Hodgkin. Es el primer agente capaz de ser internalizado eficientemente a través del CD20 y presenta actividad en modelos in vivo de la enfermedad. Actualmente se encuentra en marcha la continuación de un estudio de fase I en pacientes con linfoma no-Hodgkin o CLL y relapso, cuyo objetivo es determinar la eficacia del uso compasivo de esta terapia en enfermos que han tolerado el fármaco en la fase previa. Además de los habituales análisis de seguridad y eficacia, el estudio también examinará la posible ocurrencia de inmunidad frente al fármaco.

Acalabrutinib Las terapias basadas en inhibidores de la BTK podrían transformar el tratamiento del linfoma, ya que ofrecen la posibilidad de mayor eficacia con menos efectos adversos. Acalabrutinib es un inhibidor irreversible de la BTK para el que se prevé de forma inminente la primera solicitud de autorización para uso en cánceres hematológicos. Encontrándose en la fase III de su desarrollo clínico, ya ha sido utilizado en casi 1.000 pacientes, de los cuales 600 lo han recibido en monoterapia. En los estudios de fase I y II en pacientes con CLL y relapso la tasa de respuesta fue del 95%, alcanzando el 100% en los portadores de deleciones en 17p, una alteración genética que de otro modo dificulta el tratamiento.

La buena tolerabilidad de acalabrutinib lo distingue de los inhibidores de la BTK de primera generación, como ibrutinib, con el que hasta el 30% de los pacientes abandonan el tratamiento por esta causa. En un reciente estudio de fase II los efectos adversos más frecuentes de acalabrutinib fueron la cefalalgia, diarrea e incremento de peso, siendo la mayoría de grado 1 y 2. En este ensayo no se observaron casos de transformación de Richter, o conversión de la CLL a linfoma de células grandes, y sólo hubo un caso de progresión en los 61 pacientes.

Terapia celular El uso de linfocitos T portadores de receptores quiméricos (CAR-T) que reconocen antígenos tumorales está en el centro de atención de la oncología desde hace 2 años. Sin embargo, incluso antes del inicio de su aplicación clínica, los especialistas ya la estaban refinando con el objetivo de que llegara al mayor número de pacientes. Recientemente, ha sido identificado un subgrupo de células T con las características ideales para ofrecer respuestas que pueden durar años con menor cantidad de células. Además de aumentar la eficacia, el uso de estas células disminuiría significativamente el riesgo de síndrome de liberación de citoquinas, un efecto adverso que puede ser fatal y que hasta ahora ha limitado la aplicación de la terapia. Esta subpoblación está formada por células T de memoria, las cuales se expanden en gran número una vez infundidas en el paciente y permanecen activas, incluso durante toda la vida. En un grupo de pacientes con leucemia linfoblástica aguda a los que les quedaban pocos meses de vida, este enfoque eliminó los síntomas de la enfermedad en el 94%, mientras que la tasa de respuesta en pacientes con diversos cánceres hematológicos fue del 80%. ✚

En la leucemia linfocítica crónica con relapso la tasa de respuesta con acalabrutinib alcanza el 95%

La terapia CAR-T elimina los síntomas de la leucemia linfoblástica aguda en el 94% de los pacientes terminales

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ONCO-HEMATOLOGÍA

JOSEP SÁNCHEZ DE TOLEDO, JEFE DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL VALL D’HEBRON DE BARCELONA

“LA SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER EN LA INFANCIA HA SIDO UNO DE LOS AVANCES ESPECTACULARES DENTRO DE LA MEDICINA”

El servicio de Oncología y Hematología Pediátrica del Hospital Vall d´Hebron es, según datos del Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP), el hospital del estado que más enfermos trata de tumores, ya sean sólidos o leucemia; y también han sido pioneros en el trasplante de médula ósea a niños con cáncer.

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n estos momentos, tratan prácticamente al 12% de todos los tumores que se diagnostican en España, una cifra que se encuentra en torno a los 120 nuevos tumores al año; y trasplantan entre 45 y 50 casos anualmente.

En cuanto a la investigación clínica, son uno de los pocos centros nacionales miembros de la ITTC, una asociación internacional de terapias innovadoras para niños con cáncer, que reúne a los centros más especializados para llevar a cabo ensayos clínicos en fase I, II y III. Actualmente llevan a cabo un importante número de ensayos clínicos en fases I y II de diferentes moléculas frente a diferentes enfermedades oncológicas, de terapia génica o de nuevas moléculas frente a nuevas dianas terapéuticas.

Pioneros Hablamos con el doctor Josep Sánchez de Toledo, que fue médico residente en el Vall d´Hebron en 1975, pionero en la introducción del tratamiento de la leucemia a través del trasplante de médula ósea y jefe del Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica, quien recuerda con nosotros su primer trasplante de médula, “fue en 1984, a un niño que se llamaba Óscar. Tenía neuroblastoma y era refractario al tratamiento. En ese momento fue complejo porque no teníamos materiales estandarizados y tuvimos que ir primero a comprar al Servei Estació (una conocida tienda de bricolaje de Barcelona), mallas metálicas de 300 micras para poder filtrar la médula ósea, una vez la extraíamos del paciente a través de las punciones. Después aquellos progenitores hematopoyéticos se congelaban y se administraban al paciente después de haberle tratado con altas dosis de quimioterapia. Empezamos en el año 84 y ahora, en estos momentos, ya llevamos más de 1.200 trasplantes con niños. Lógicamente las técnicas se han sofisticado, somos un centro de referencia internacional, centro CSUR de referencia del trasplante halogénico de progenitores hematopoyéticos, y fuimos el primer hospital pediátrico en tener la acreditación JACIE, de calidad de los procedimientos que se llevan a cabo en el trasplante”.

El servicio está actualmente formado por unas cien personas, entre médicos, enfermeras, auxiliares y celadores; y además tienen

“Hay una cosa importantísima, que es seguir mirando a la cara al paciente, hablar con él, hacer una buena historia clínica y una buena exploración” su propio grupo de investigación de cáncer en la infancia. Dentro de lo que es el Instituto de Investigación se encuentra el grupo de investigación traslacional en cáncer en la infancia y adolescencia, dirigido por el doctor Sánchez de Toledo y la doctora Soledad Gallego, y en él además trabajan dos investigadores principales en dos líneas fundamentales: sarcomas de partes blandas en la infancia y adolescencia, y tumores neurales.

Avances espectaculares Actualmente el índice de éxito en la curación del cáncer infantil está alrededor del 80% de manera global. Tal y como lo describe el doctor, “La supervivencia al cáncer en la infancia ha sido uno de los avances espectaculares dentro de la medicina. En el ámbito de nuestra zona geográfica la incidencia de los tumores se mantiene estable desde que existen los registros. En los últimos años se ha progresado mucho en el conocimiento del cáncer por la investigación a nivel molecular, aunque no hay que olvidar que queda un 20% de niños a los que hay que dar respuesta”.

Sánchez de Toledo señala que en estos momentos ya se conocen los mecanismos de la carcinogénesis, por un lado, y por otro se sabe qué alteraciones se tienen que dar para que un tumor se desarrolle. “Sabemos mucho, pero aún seguimos sin saber la causa de la mayoría de las neoplasias. Sabemos que algunas se relacionan con virus, el papiloma-virus y el cáncer cervical; el virus de la hepatitis b y el hepatocarcinoma del hígado; el virus de Epstein barr y los linfomas; sabemos de algunos, pero la causa de la mayoría no la sabemos. Algunas causas son hereditarias, pero es un porcentaje

Medalla Josep Trueta El pasado mes de mayo el doctor Josep Sánchez de Toledo Codina recibió la Medalla Josep Trueta al mérito sanitario en reconocimiento a su trabajo para el progreso y mejora de la sanidad.

Licenciado en medicina y cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona en el año 1974, Sánchez de Toledo es especialista en Pediatría y uno de los pioneros en el desarrollo de la asistencia y la investigación del cáncer en la infancia. Ha sido presidente de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica y de su fundación. Impulsó también la creación del Registro Nacional del Cáncer Infantil y del registro catalán.

Actualmente es el jefe del grupo de investigación traslacional en cáncer en la infancia del Instituto de Investigación Vall d´Hebron (VHIR) y miembro del Comité Científico de esta institución. También forma parte del Comité Científico de la Asociación Española Contra el Cáncer en Cataluña (AECC) y es el presidente del Comité Científico de la Federación Oncológica de Cataluña. Es miembro de diversas sociedades científicas nacionales e internacionales y preside la Comisión de Tumores del Hospital Vall d´Hebron y la Comisión Asesora del Plan director de oncología de Cataluña.

En el año 2012 recibió en Premio a la Excelencia Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona y en el 2013 fue galardonado como Catalán del año 2012, premio que otorgan El Periódico de Catalunya y Televisió de Catalunya.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

muy bajo, un 10% de los casos si llega. Pero también es verdad que en estos momentos dentro del mundo del cáncer se han incorporado nuevas detecciones que antes eran temas de investigación en laboratorio y ahora son de rutina en la práctica clínica, determinadas analíticas que te permiten confirmar un diagnóstico o hacer un seguimiento de una enfermedad concreta”.

Otro aspecto que el jefe de servicio resalta como una enorme evolución es el hecho de que los equipos que tratan a los niños sean multidisciplinares, que engloben a todos aquellos profesionales que pueden o tienen que dar respuesta a la situación: médicos, enfermeras, cirujanos, radioterapeutas, nutricionistas, infectólogos, gente de medicina preventiva para controlar el riesgo de infecciones en cada momento, etc. y los grupos de investigación, que tienen que estar integrados dentro de estos equipos. Lo importante, destaca, es que estos grupos de investigación “deben ser los receptores de los tejidos y las situaciones que después permitirán avanzar en el laboratorio y realizar una investigación traslacional, que permita llevar lo más rápidamente posible lo que encontramos en el laboratorio a la cabecera del enfermo, y llegar a lo que ahora se llama la medicina individualizada o la medicina de precisión. Que tú actúes delante de un tumor conociendo el perfil molecular del individuo y lo trates con drogas dirigidas para esta situación, eso será el futuro”.

logrando una enorme precisión, “intervenciones robotizadas en pacientes de todo el mundo; las endoprótesis de diferentes materiales, la neurocirugía, con la capacidad de poder controlar en cada momento de la intervención las áreas que se están interviniendo, guiando al cirujano cuando puede estar en áreas de riesgo. Todo ello ha supuesto un cambio muy importante”.

En estos momentos, en palabras del doctor, “gracias a la biología molecular todo el campo de investigación dentro de la oncología infantil se basa fundamentalmente en poder afrontar tres situaciones posibles: la primera, un mejor diagnóstico; confirmar los diagnósticos a través de aquellas alteraciones genéticas que encontramos a nivel de las células del individuo; la segunda, un mejor pronóstico: si identificamos por biología molecular factores de alto riesgo o de bajo riesgo podemos adaptar el tratamiento a estas situaciones, con lo cual seremos más efectivos y disminuiremos también posibles efectos secundarios; la tercera y fundamental, es avanzar en el diseño de nuevos fármacos frente a nuevas dianas terapéuticas. Si conocemos los mecanismos de actuación del cáncer, de información de la célula, cómo la célula se maligniza, podemos buscar en el laboratorio vías de incidir. El futuro es fascinante, tenemos que encontrar poco a poco las maneras de disminuir este 20% de mortalidad que aún tenemos”.

No quiere despedirse, sin embargo, y en medio de tantas alabanzas a los avances de la tecnología y de la ciencia sin recordarnos que, a pesar de lo rápido que evoluciona la medicina, “hay una cosa que es muy importante, importantísima, que es seguir mirando a la cara al paciente, hablar con él, hacer una buena historia clínica y una buena exploración, eso sigue siendo fundamental.

Mantener, si es posible, el equilibrio entre el conocimiento médico y el humanismo”. +

Técnica y biología molecular Señala, además, que los buenos datos de supervivencia han sido posible también gracias a que muchos de los tumores infantiles son muy sensibles a la quimioterapia; y a que las técnicas, tanto de radioterapia como quirúrgicas, se han sofisticado mucho,

Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

hospitalario

Nº11 2016

hospitalario

Información para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Innovación para el médico especialista de hospital y atención primaria: investigación médica, gestión, tecnología y servicios sanitarios

Nº2 NOVIEMBRE 2014 Nº6 2015

LOS GRANDES LANZAMIENTOS DE MEDICAMENTOS EN 2014 - CADA VEZ MÁS CERCA DE ERRADICAR LA HEPATITIS C - PRINCIPALES AVANCES Y ESTUDIOS SOBRE HEPATI-

MELANOMA, EL LADO MÁS AMARGO DEL SOL - EL MELANOMA COMO BANCO DE PRUEBAS

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ONCO-HEMATOLOGÍA

ÁLVARO URBANO, DIRECTOR DEL INSTITUT CLÍNIC DE ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLÓGICAS DEL HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA

“EL 85% DE LOS PACIENTES CON LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS, RESISTENTES AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL, SE HAN SALVADO GRACIAS A LA INMUNOTERAPIA INNOVADORA”

Las nuevas fórmulas para luchar contra el cáncer están impulsando un futuro esperanzador para el tratamiento de tumores como las leucemias agudas. La puesta en práctica del proyecto ARI (Asistencia Investigación Intensiva) promovido por el Hospital Clínic de Barcelona representa un gran avance para la terapia de esta enfermedad

L

a aplicación de la fase clínica del proyecto ARI (Asistencia Investigación Intensiva) ha estado potenciado por el Hospital Clínic de Barcelona y con la participación de otras instituciones punteras como el Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras (IJC), así como la Universidad de Barcelona. “La innovadora tecnología que presenta ARI para luchar contra la leucemia y otros tipos de tumores, implica un gran avance en la lucha contra el cáncer, y supone un cambio de paradigma en la inmunoterapia”, afirma el doctor Álvaro

Urbano, director del Institut Clínic de Enfermedades oncohematológicas.

El proyecto se engloba dentro de un ambicioso plan de investigación que conforma implantar el tratamiento CART (Chimeric Antigen Receptor T). “Se trata de un método novedoso que respeta las funciones biológicas del linfocito y que estamos aplicando por primera vez en el Hospital Clínic de Barcelona. Es una experiencia innovadora en España, pero en Norteamérica lleva cinco años dando frutos”, añade el doctor Urbano.

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Funcionamiento del CART Con un éxito del 85% de los casos de leucemias agudas corregidas, la fórmula se presenta como una solución ilusionante para la lucha contra el cáncer. En concreto, la tecnología conlleva la utilización de los propios linfocitos de nuestro organismo, de ahí que el tratamiento sea mucho menos tóxico que, por ejemplo, la quimioterapia. “Consiste en extraer un linfocito del paciente que biológicamente cumple un efecto antileucémico, para insertarle un chip genético compuesto por tres tipos de genes. Esto nos permite potenciar su fuerza y evitar su agotamiento”, afirma el director del Institut Clínic de Enfermedades onco-hematológicas.

Este paso es muy importante en este tipo de terapias ya que, por una parte impide que nuestro sistema inmunológico se agote y deje de luchar contra el cáncer, al mismo tiempo que impulsa la potencia de los linfocitos que son las células encargadas de hacer frente a los tumores. “Esta tecnología presenta tres ventajas esenciales. En primer lugar, es capaz de identificar de una forma más específica la célula leucémica. En segundo lugar, ayuda a multiplicar el número de linfocitos. Y por último, perdura durante años en la sangre periférica del paciente, lo cual asegura la curación en el caso de futuros episodios”, vigilante de si aparece la leucemia, la eliminará instantáneamente. Se trata de un fármaco vivo.

Asistencia rápida Todo ello a través de una unidad de asistencia corta que pretende minimizar el tiempo de espera de los casos que presentan este tipo de tumores. “Nuestro objetivo es que los pacientes con leucemia no tengan que ingresar en urgencias, sino que acudan directamente a nuestra unidad de tratamiento de hemopatía maligna. Esto permite una mayor comodidad, evita infecciones y promueve un trato personalizado”, declara el doctor Urbano.

El éxito del tratamiento reside en que se fundamenta en el desarrollo natural y biológico del organismo, esto es, aprovecha la función natural del linfocito que es atacar a una célula tumoral, para potenciarla y ampliarla. De manera que una vez que el linfocito ha sido tratado genéticamente a través de la inserción de un chip, éste queda programado para actuar con una potencia superior en la lucha contra el tumor. En definitiva se trata de reforzar nuestro sistema inmunológico contra la leucémia.

A diferencia de otras fórmulas como la quimioterapia, esta inmunoterapia innovadora es mucho menos dañina y tóxica, a la vez que más específica y duradera, ya que permanece en el sistema inmunológico del paciente durante años. “Se trata de una método que no es dañino porque parte de una base biológica que es continuar con las funciones fisiológicas del ser humano”.

Fase preclínica El proyecto ARI se inició hace dos o tres años, y en la actualidad se encuentra en la fase preclínica, puesto que tan sólo se ha aplicado en ratones. Las previsiones para 2016 es ampliarlo al tratamiento de pacientes. No obstante, su utilización está reforzada, no sólo por estudios internacionales y resultados de investigación, sino por el éxito que está experimentando en diversos hospitales de Norteamérica donde lleva utilizándose cinco años. “Ya hemos conseguido insertar el chip genético en el linfocito del ratón, y hemos

“El proyecto ARI supone un cambio de paradigma en la inmunoterapia” comprobado que funciona y que es eficaz. Ahora se trata de trasladar estos estudios preclínicos a los pacientes que prevemos que se harán en 2016. El problema es que hacen falta recursos”, señala el doctor Álvaro Urbano.

La inmunoterapia se presenta como un tratamiento complementario a la quimioterapia. “Todas las soluciones terapéuticas son válidas, depende del caso y del paciente. No podemos afirmar que la inmunoterapia venga a sustituir a otros métodos para luchar contra el cáncer, pero sí es verdad que la tendencia es a implantar terapias dirigidas, y aplicar anticuerpos monoclonales, proteínas biológicas que identifican células leucémicas, y son capaces de hacer que éstas bloqueen su crecimiento y mueran”.

La base de este cambio de paradigma es intentar, por una parte, disminuir los efectos secundarios del tratamiento, y, por otra, promover el retorno de la célula tumoral al metabolismo normal, esto es, su funcionamiento no se centra tanto en destruir células, como en retornar el metabolismo alterado a la normalidad. Esto implica la utilización de métodos pocos tóxicos y muy especializados.

Quimioterapia moderna El futuro de la terapia contra el cáncer se dirige a reforzar el sistema inmunológico para evitar su inhibición ante la existencia de una célula tumoral. Por tanto, se trata de fármacos vivos que actúan a favor de las funciones biológicas del organismo. “Actualmente se está sustituyendo la quimioterapia convencional por fármacos muy dirigidos que tienden a estimular el sistema inmunológico”, declara el director del Institut Clínic de Enfermedades Onco-hematológicas.

Las ventajas de esta clase de métodos son múltiples, ya que presentan mayor índice de eficacia, menos toxicidad y son fáciles de utilizar. Con ellos se presenta un nuevo paradigma en el tratamiento de muchas de las enfermedades malignas, asimismo supone un gran avance científico en el pronóstico de la lucha contra el cáncer.

Además, se trata de fármacos especialmente esperanzadores en la terapia de leucemias agudas. No obstante, el trasplante continúa siendo la vía más eficaz. “Cada año se realizan más trasplantes que el año anterior, en concreto el año pasado hicimos 108 sólo en adultos, y contamos con más de 26 millones de donantes. Esto representa un auténtico éxito, ya que nos permite utilizar fármacos menos tóxicos y más duraderos. Nuestro objetivo es salvar vidas y evitar sufrimientos, por eso ponemos todo nuestro empeño en la investigación de este tipo de tecnologías”. +

“Se trata de un método que respeta las funciones biológicas del linfocito”

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ONCO-HEMATOLOGÍA

ADRIÁN ALEGRE, JEFE DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PRINCESA DE MADRID

“MÁS DEL 90% DE CASOS DE CÁNCER SE CURARÁN EN LOS PRÓXIMOS AÑOS”

El desarrollo de nuevas estrategias contra el cáncer y la aplicación de las tecnologías digitales como el Big Data y la telemedicina en el control de dicha enfermedad se sitúan como los grandes retos para el Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid. im MÉDICO | 12 42

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a actuación del servicio del Hospital La Princesa de Madrid se dirige hacia tres áreas de contenidos asistenciales fundamentales. En primer lugar, el Laboratorio especializado de Hematología que incluye la citología de la sangre y la médula ósea junto con el laboratorio de hemostasia y trombosis. En segundo lugar, el área clínica puesto que se trata de una especialidad que estudia las enfermedades de la sangre, tanto las no neoplásicas como son las anemias, coagulopatías etc., como los procesos neoplásicos hematológicos con enfermedades como la leucemia, linfomas y mielomas. Por último, la hemoterapia porque el hematólogo controla los bancos de sangre en todos los centros.

De la actual actividad del Servicio, así como de los retos de futuro para el cáncer hematológico, que contempla leucemias, linfomas y mielomas fundamentalmente, nos habla el doctor Adrián Alegre, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

Licenciado en Medicina por la Universidad de Salamanca, y habiéndose formado como especialista en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca, el doctor Alegre nos descubre la gran pasión que siente por su profesión.

“Se trata de una especialidad hospitalaria muy completa y resolutiva que plantea el estudio de las enfermedades de la sangre como la leucemia, linfomas y mielomas, y esto es un gran avance para la medicina. También la Hemoterapia es un área muy atractiva dentro de la Hematología que comporta amplias posibilidades de futuro”.

“El envejecimiento de la población española provoca el incremento de patologías como la leucemia linfática crónica y el mieloma múltiple”

En cuanto a las enfermedades hematológicas más frecuentes son, excluyendo las anemias y la patología tromboembólica, los procesos neoplásicos. Entre estos destacan los linfomas y el mieloma múltiple.

Por el contrario, los trastornos menos frecuentes se identifican con las leucemias agudas y los síndromes mieloproliferativos. Según el doctor Adrián Alegre, “esto es así debido al envejecimiento de la población española que está provocando un incremento en dos tipos de procesos: la Leucemia Linfática Crónica y el Mieloma Múltiple”.

Avances en la inmunoterapia Los progresos en la inmunoterapia, entendida como un tipo de método para luchar contra el cáncer basado en la restauración o intensificación de la capacidad del sistema inmunitario, se dirigen hacia el desarrollo de anticuerpos que han sido mejorados. “Hasta hace poco existían anticuerpos monoclonales sólo en Linfomas B y LLC B, en la actualidad se ha avanzado con el desarrollo del Rituximab (anti-CD20) que se ha perfeccionado en su forma humanizada Ofatumomab. También en este campo se ha aprobado recientemente el antiCD30 en Linfoma de Hodgkin, junto con el antiCD38 y el antiSLAMF7 en MM”, añade el doctor Adrián Alegre.

Asimismo, señala la aplicación de los anticuerpos bifásicos como el Blinatumomab en el tratamiento de enfermedades como la leucemia linfobástica. El Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid también dispone de los Linfocitos T modificados contra antígenos tumorales quiméricos (CARTS), lo cual supone un gran impulso para este centro. “Estamos sólo en el principio, pues ahora son sólo autólogos del propio paciente, pero ya se están desarrollando contra otros antígenos; y existe la opción de emplear Linfocitos T alogénicos, lo que implica la potencial expansión de esta estrategia para la industria farmacéutica en diversas patologías”.

¿Nuestra pasión? IlusionArte La mayor ilusión de Fundación curArte es la humanización de entornos sanitarios infantiles a través de la decoración, el arte y la creatividad.

Desde Carburos Metálicos seguimos, con pasión, colaborando con esta gran ilusión.

Juntos, continuamos en este proyecto, lleno de color, con el que queremos llevar la ilusión a las vidas de muchos niños hospitalizados, contribuyendo a hacer más agradable su estancia y a mejorar su calidad de vida.

Enfermedades hematológicas El Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid se considera uno de los centros de referencia en el área clínica de Hematología por su actividad de trasplante hematopoyético que asciende a casi 2.000 procedimientos realizados desde que se inició el programa hace 30 años.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

Procesos oncológicos La oncohematología como parte de la Hematología que atiende los procesos oncológicos que se originan en los órganos encargados de formar la sangre y en los ganglios linfáticos, es una de las áreas que mayor desarrollo está experimentando en los últimos años. “Los hitos más relevantes en este campo son la disponibilidad de nuevos agentes más eficaces basados en mecanismos no citostáticos destacando los inmunomoduladores, los agentes inhibidores de kinasas, los hipometilantes basados en epigenética, los inhibidores de proteasomas, etc.”, subraya el jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

Los logros alcanzados en esta área son muy significativos, tanto es así que en el Mieloma Múltiple se han desarrollado más de seis agentes nuevos en la última década y ya hay una fracción de pacientes en los que se puede hablar de curación. “Esto es posible gracias al control de la enfermedad residual mediante citometría de última generación o técnicas moleculares”, aclara.

Avances como este hacen que España se sitúe al mismo nivel que EEUU o Europa en temas como la investigación en oncohematología. “En nuestro país disponemos de centros con equipos multidisciplinares para tratar estos procesos que están empleando la nuevas técnicas de inmunoterapia, incluyendo los CARTs. También existen numerosas publicaciones, proyectos de investigación y resultados clínicos. Por ejemplo, hoy en día es muy extraño que un español con una leucemia decida ir a tratarse o trasplantarse a un centro americano”.

“Las nuevas técnicas de diagnóstico precoz y el desarrollo de nuevas estrategias contra el cáncer multiresistente conseguirán vencer casi todos los tumores” un papel fundamental en la prevención. Junto a ellas, las aplicaciones digitales, tales como el Big Data, o la telemedicina, representan las últimas novedades en el control del cáncer. “Las nuevas técnicas de diagnóstico precoz y el desarrollo de nuevas estrategias contra el cáncer multiresistente como es la onco-inmunoterapia, conseguirán en un futuro vencer casi todos los tumores”.

Preguntado por el futuro, el doctor Adrián Alegre considera que en los próximos años alcanzaremos unas cifras récords cuando el 90% de los casos de cáncer sean curados. “La tendencia es seguir avanzando y desarrollando nuevas soluciones. Sin embargo, el proceso será más complejo en los pacientes que, bien por lo avanzado del proceso cuando se diagnostica, o bien por determinadas características de agresividad biológica del tumor con mutaciones moleculares que conlleven resistencia a todos los agentes disponibles, resulten incurables”. +

Claves para prevenir el cáncer Según el doctor Alegre, las claves en el tratamiento del cáncer residen en la realización de un diagnóstico precoz y preventivo con análisis de DNA tumoral en fases muy iniciales, o el estudio de células tumorales circulantes; lo cual nos permite detectar y erradicar el cáncer cuando aún no es visible y no ha generado síntomas sin necesidad de pruebas de endoscopias o biopsias.

Además de estas tecnologías, las técnicas de imagen de última generación, como la combinación de RMI Y PET-TAC, desarrollan

“La hematología es una especialidad hospitalaria muy completa y resolutiva”

Además de ser Licenciado en Medicina por la Universidad de Salamanca y haberse especializado en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Clínico Universitario de dicha ciudad, el doctor Adrián Alegre completó su formación con una Beca del FIS en el Reino Unido, junto con varias estancias en EEUU. Su cargo al frente del Jefatura del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de la Princesa lo compagina con la de Profesor de Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid, y Director Médico del Banco de Sangre del Hospital Quirón de Madrid.

Sus principales áreas de interés incluyen la Biología y el Tratamiento de las Neoplasias Hematológicas, sobre todo las Gammapatías Monoclonales y el Mieloma Múltiple, así como el Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, junto con la Medicina Transfusional y la Terapia Celular. Ha participado en numerosos proyectos de investigación básica y clínica traslacional, siendo investigador principal en numerosos ensayos clínicos internacionales con nuevos fármacos en Hematología.

El Servicio de Hematología que dirige en el Hospital de la Princesa recibió la Medalla de Plata de la Comunidad de Madrid por su atención clínica en Hematología, y el Primer Premio Best In Class de la Universidad Rey Juan Carlos como el mejor Servicio Español de Hematología en España del año 2012.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

LA VOZ DEL PACIENTE, CLAVE EN LAS ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLÓGICAS RARAS

En el mundo hay 230.000 personas que conviven con el Mieloma Múltiple, un cáncer hematológico de progresión rápida cuya supervivencia en su etapa refractaria es tan solo de tres a cinco meses. Esta enfermedad junto a todo el colectivo de patologías raras necesita de nuevos abordajes y de la cooperación de la comunidad científicomédica, las instituciones y las compañías farmacéuticas.

I

nstalados de lleno en el siglo XXI, el cáncer es, junto a las enfermedades pulmonares y cardiovasculares, la principal causa de mortalidad en el mundo occidental. Un dato lo suficientemente relevante como para que científicos, médicos e instituciones trabajen desde hace tiempo en nuevos enfoques terapéuticos que atajen sus síntomas y progresión, preservando al máximo la calidad de vida del paciente. Hay quienes incluso afirman que, en los próximos años, el cáncer podría dejar de constituir una enfermedad mortal y convertirse en una enfermedad crónica con la que el paciente pueda

convivir llevando un estilo de vida prácticamente normal.

Una concepción que, obviamente, necesita de tratamientos menos invasivos que los tradicionales hasta la fecha -cirugía, quimioterapia y radioterapia-, a la vez que más efectivos y, por qué no, más personalizados, en función ya no solo de las particularidades y biomarcadores de cada tumor, sino de la carga genética de cada paciente. ¿Es esto realmente factible en aquellas enfermedades onco-hematológicas raras que se han convertido hoy en día en el principal caballo de batalla de la comunidad científico-médica?

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Mieloma Múltiple Con 2.400 nuevos casos diagnosticados al año, el Mieloma Múltiple representa el segundo cáncer hematológico más común en España. Se trata de una enfermedad que afecta a las células plasmáticas, un tipo de glóbulos blancos de la médula ósea que ayudan en la lucha contra las infecciones, motivo que, junto al hecho de que el 95% de pacientes sean diagnosticados en etapas avanzadas, explica su alto índice de mortalidad. Cuando las células plasmáticas se convierten en cancerosas y se multiplican demasiado rápido se denominan células mieloma.

Cabe señalar que la mayoría de pacientes suelen responder al tratamiento inicial, si bien es cierto que prácticamente la totalidad sufre una recaída. Entre los tratamientos de primera y segunda o tercera línea, también se dan periodos de remisión durante los que el paciente no presenta síntomas ni se detecta cáncer en el organismo, unos paréntesis cuya duración se acorta con cada línea de tratamiento. Finalmente, en la fase refractaria los pacientes ya no responden al tratamiento.

A su rápida progresión se une el hecho de que el Mieloma Múltiple afecta a diversos sistemas principales del organismo y los pacientes a menudo presentan comorbilidades y toxicidad relacionada con el tratamiento, lo que dificulta la gestión de la enfermedad.

Además, con cada recaída la carga de la enfermedad aumenta, al mismo tiempo que la capacidad del paciente para ofrecer una respuesta significativa disminuye a consecuencia de la resistencia a los fármacos y la biología de la enfermedad. Un panorama que explica la urgencia con la que hace falta encontrar opciones terapéuticas adecuadas con el fin de garantizar a los pacientes una atención óptima y unos mejores resultados.

allá de su amplia trayectoria docente e investigadora, lo que quizá se desconozca de Barrangán es que en 2001 fue diagnosticada con Linfoma No-Hodgkin.

“El Mieloma es un gran desconocido en nuestra sociedad, por lo que el diagnóstico supone un impacto tanto físico como psicológico para pacientes y familiares, que viven la enfermedad con miedo, angustia y ansiedad”, subraya Barragán. En palabras de la presidenta de AEAL, existe una gran demanda de atención asistencial, “ya que la mayoría de pacientes sufre fatiga y dificultad para dormir, pérdida de apetito o de peso como resultado de un estado de anemia, así como problemas renales”. Y todavía hay más: los pacientes tienen fuertes dolores a causa de lesiones óseas derivadas de la enfermedad, son comunes las fracturas y la hipercalcemia. La movilidad, asimismo, puede verse afectada de manera importante, lo que puede derivar en un estado de dependencia y la necesidad de sillas de ruedas, camas adaptadas y material ortopédico. “La calidad de vida se compromete y de manera muy significativa, afectando a todos, paciente, familia y cuidadores por igual”, prosigue Barragán.

Atención física y psicológica Una de las mayores dificultades a las que se enfrentan los pacientes con Mieloma Múltiple es el propio diagnóstico. Muchos de ellos afirman haber convivido con síntomas como el dolor durante mucho tiempo, así como con medicamentos paliativos, hasta que se les han hecho pruebas específicas que permitieron diagnosticar la enfermedad. Tanto para el paciente como para sus familiares el proceso hasta llegar a obtener un diagnóstico definitivo puede alargarse más de cinco años. Una situación insostenible que, para Begoña Barragán, “se acentúa cuando el

En primera persona A la hora de conocer más a fondo los síntomas asociados al Mieloma Múltiple y los problemas que afectan a sus pacientes, hemos hablado con Begoña Barragán, presidenta desde 2003 de la Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL) y una de las impulsoras del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC), organización que nació en 2010 e integrada por las organizaciones de pacientes con cáncer más representativas de nuestro país. Barragán es también investigadora asociada en el área de pacientes del Instituto Albert J. Jovell de Salud Pública y Pacientes de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) y es codirectora de cursos de formación que se desarrollan en el campus de la Universidad de Harvard. Pero más

“El Mieloma es un gran desconocido en nuestra sociedad cuyo diagnóstico supone un impacto tanto físico como psicológico para pacientes y familiares” BEGOÑA BARRAGÁN

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ONCO-HEMATOLOGÍA

paciente es una persona joven, donde la patología es menos frecuente y el diagnóstico es aún más difícil”.

“Tan importante como atender la parte física de la enfermedad – continúa- es cuidar del aspecto psicológico a la hora de enfrentarse a la enfermedad, tratamiento y efectos adversos, así como a la rehabilitación física y reinserción socio-laboral, factores que aún deben desarrollarse y que incidirán en una clara mejora de la calidad de vida del paciente”. Dado que, para Barragán, “es una necesidad no cubierta de manera satisfactoria en los hospitales”, la Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia cuenta con profesionales que atienden a pacientes, cuidadores y familiares, ya que “no podemos olvidar que cuando el cáncer irrumpe en nuestras vidas crea un caos que nos afecta en las dimensiones física, psicológica, familiar y social”. En ese sentido, explica Barragán, “los pacientes demandan mejoras en el diagnóstico, atención multidisciplinar, una comunicación fluida con el equipo médico, apoyo a la investigación para seguir mejorando los tratamientos, un protocolo de atención en urgencias para los pacientes inmunodeprimidos, más y mejor información sobre la enfermedad para ellos y para la sociedad en general, más ayudas en relación a la reincorporación laboral y en la petición de ayudas sociales y programas integrales que abarquen tanto el aspecto clínico como sus necesidades emocionales”.

Más investigación En los últimos años se ha avanzado mucho en la investigación y el desarrollo de fármacos para enfermedades onco-hematológicas raras. Sin embargo, su elevado coste ha provocado que se dificulte el acceso del paciente a estos nuevos fármacos. “Actualmente el precio oscila entre los 100.000 y 500.000 euros por persona, existe una gran variabilidad de los costes en paciente en pacientes con cáncer en estadio avanzado, lo que dificulta la obtención de resultados. Además, la asistencia supone aproximadamente un gasto de 6.000 euros mensuales”, explica Barragán. Y es que los costes sanitarios se suelen abordar bajo criterios económicos y no clínicos, “mientras que, si hiciéramos una encuesta a la población de qué es lo que más le preocupa, seguramente todo el mundo diría que la Sanidad. No obstante, donde están repercutiendo más los recortes es precisamente en Sanidad”, denuncia.

Incentivar la investigación en enfermedades raras es una de las principales misiones del Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), creado en el año 2000. El doctor Josep Torrent- Farnell, profesor del Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica de la UAB y jefe de la sección del Servicio de Farmacología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, ha sido uno de los impulsores del estudio y el reconocimiento de las enfermedades minoritarias, siendo un miembro activo de este organismo europeo.

Torrent ha destacado por introducir muchas innovaciones que tenían como principal objetivo implicar al paciente como un elemento integral en los procesos de aprobación de nuevos fármacos. “La voz de los afectados es especialmente única en este colectivo porque existe un gran desconocimiento e invisibilidad de estos grupos tanto en la sociedad como en el propio sistema de

“Investigando en enfermedades minoritarias se genera mucho conocimiento útil tanto para los afectados como para cualquier otra patología más común” JOSEP TORRENT

salud. Por este motivo se han creado las asociaciones de afectados para que su voz se pueda canalizar más rápido y haga presión en los sistemas de salud. Todos los colectivos reclaman un espacio en la Sanidad porque su complejidad y desconocimiento en medicina sea manejada en los hospitales de la manera más correcta posible”, explica.

8.000 enfermedades raras registradas En Europa se considera que una enfermedad es rara cuando afecta a 1 persona de 2.000. En total se han registrado unas 8.000 enfermedades minoritarias que afectan a cerca de 36 millones de personas en el Viejo Continente, unos tres millones en España. “De estas 8.000 patologías, unas 5.000 son conocidas por los médicos pero continúa habiendo un amplio espectro de ellas que son desconocidas, complejas y muy graves” comenta Torrent, quien puntualiza que cerca de 5.000 enfermedades raras son de base genética y afectan sobre todo al mundo infantil y adolescente. “Su tratamiento involucra otras disciplinas, son enfermedades multisistémicas y multidisciplinares”, añade.

Asegura que, desde la creación del COMP se ha avanzado mucho en la pérdida de invisibilidad pero todavía existe una grave incertidumbre diagnóstica ya que, en la mayoría de los casos, no hay medicamentos autorizados para casi ninguna de estas enfermedades. “Investigar e invertir en enfermedades minoritarias puede parecer una locura, porque se destina mucho capital para pocos afectados. Pero en el fondo, tienes un medicamento que puede funcionar también para otras enfermedades más frecuentes que presentan los mismos síntomas o te puede abrir nuevas líneas terapéuticas. Investigando se genera mucho conocimiento útil tanto para los afectados como para cualquier otra patología más común porque el conocimiento no tiene límites, circula entre las diferentes especialidades”.

114 fármacos huérfanos autorizados Durante estos años el Comité de Medicamentos Huérfanos ha contribuido a dar nombre y voz a este grupo de pacientes con la designación de más de 1.600 sustancias activas asociadas a fármacos que se encuentran en fase de investigación como medicamentos huérfanos. “Hemos aumentando la investigación en enfermedades raras de manera exponencial. A su vez hemos realizado un discurso social en toda Europa para ligar la vertiente médica de estas enfermedades con la social, la que conlleva otros aspectos como por ejemplo la discapacitación o la escolarización”, explica el doctor Torrent.

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De estos 1.600 medicamentos reconocidos como huérfanos, casi un 40% son oncológicos. “Hoy tenemos ya 114 medicamentos huérfanos autorizados para cerca de 8.000 enfermedades raras”, destaca el doctor Torrent, quien prevé que en cuatro o cinco años se consiga un diagnóstico genético para la gran mayoría de las enfermedades minoritarias. “En Europa y en Estados Unidos, el compromiso es llegar al 2020 con 200 medicamentos huérfanos autorizados”, puntualiza. Torrent hace hincapié en la necesidad de abordar estas enfermedades en clave europea, pensando en un colectivo de 500 millones de habitantes.

Cambio de paradigma en el abordaje del cáncer La leucemia linfoblástica aguda es un tipo de cáncer de la sangre en el que se producen cantidades excesivas de linfocitos inmaduros (linfoblastos) y las células cancerosas se multiplican rápidamente y desplazan a las células normales de la médula ósea. A la hora de hablar de los avances más importantes en el campo de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y del imperativo de buscar nuevos tratamientos, el doctor Josep Maria Ribera, Jefe de la Unidad de Hematología clínica del Instituto Catalán de Oncología (ICO) del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, se remonta al siglo pasado, en el que fármacos “como la vincristina o la cortisona lograban curar a niños que padecían la enfermedad”. El índice de curación, sin embargo, era prácticamente nulo, con lo que en los últimos años y a consecuencia del arduo trabajo de la comunidad médico-científica, “se han ido incorporando medicamentos citostáticos que han logrado incrementar la tasa de curación hasta en un 80% en niños y un 40% en adultos”, prosigue Ribera. Unos datos que cobran especial sentid,o teniendo en cuenta que la LLA muestra una mayor incidencia en los niños que tienen entre uno y diez años, grupo de edad donde se concentran de seis a siete nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año, mientras que en adultos es de un nuevo caso por cada 100.000 habitantes y año.

La inmunoterapia abre nuevas vías para el tratamiento de muchas enfermedades, aunque todavía queda mucho camino por recorrer, “estamos asistiendo a una nueva revolución basada en la terapia inmunológica que está destinada a dar un salto más en el progreso hacia la curación de esta enfermedad. Hay otras enfermedades que se convertirán en crónicas, pero yo creo que la leucemia se curará”, apunta el Dr. Ribera.

“Dentro del grupo de leucemia linfoblástica, en el Instituto Carreras estamos buscando marcadores genéticos que nos ayuden a buscar nuevas dianas terapéuticas. Esto significa desarrollar nuevos medicamentos en base a una alteración genética relativamente frecuente en un subgrupo de leucemias”, recupera la palabra el Dr. Ribera, algo que también “ayudaría a demostrar que con estas técnicas sofisticadas podemos detectar todavía con más precisión la cantidad de leucemia oculta que tenemos en el cuerpo cuando aparentemente somos incapaces de ver que hay leucemia”.

Aparte de la inmunoterapia, este especialista también menciona la medicina traslacional, algo que practica el Instituto Carreras desde hace tiempo, en el tratamiento de la LLA:

“La terapia inmunológica está destinada a dar un salto más en el progreso hacia la curación de la Leucemia Linfoblástica Aguda” JOSEP MARIA RIBERA

“Buscamos marcadores biológicos para después tenerlos en una aplicación clínica que permita desarrollar nuevos tratamientos”.

Para él, la inmunoterapia representa la gran revolución de los últimos años en materia de Leucemia Linfoblástica Aguda, en tanto que “hasta ahora, nos limitábamos a optimizar la quimioterapia a través de fármacos muy viejos, que utilizábamos en una secuencia más lógica. Con esto curábamos alguna fracción más de la enfermedad, pero ahora con la inmunoterapia podemos dar un salto, porque incorporamos una nueva manera de tratar”. Estamos, por lo tanto, en un escalón más hacia la curación, con unas posibilidades que todavía deben ser exploradas y que, para Ribera, dibujan un horizonte “prometedor” que requiere que todos los profesionales remen en la misma dirección, “los biólogos en el campo de la investigación, los clínicos en el de los medicamentos y las instituciones, apoyando la investigación”. +

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ONCO-HEMATOLOGÍA

JOSÉ MARÍA MORALEDA, PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (SEHH)

“LA TERAPIA CON CÉLULAS VA A REVOLUCIONAR EL FUTURO DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER”

La cercanía con los pacientes y la posibilidad de aliviar su sufrimiento, junto con el continuo desafío del diagnóstico para el conocimiento constituyen una verdadera motivación para el hematólogo José María Moraleda, actual presidente de la SEHH y jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). im MÉDICO | 12 50

E

l hematólogo es una pieza clave en todo el proceso Récord de donaciones de médula ósea en 2015: sanitario; es responsable 207.572 donantes del contacto directo con los bancos de sangre hospitalarios La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) ha rebasado de nuevo sus objetiy con pacientes con enfermevos de donación de médula ósea, un año antes de lo previsto al conseguir 207.572 dades muy diversas y a la vez donantes en 2015. complejas. José María MoraUn éxito sin concesiones traducido en 100 nuevos donantes de médula cada día, por un total de 3.000 al mes. Efectivamente, el balance del Plan Nacional de Doleda, actual presidente de la nación de médula no pudo ser más satisfactorio en 2015, ya que registró un total Sociedad Española de Hemade 37.617 nuevos donantes, frente a los 25.000 identificados como cifra objetivo. tología y Hemoterapia, insiste Hasta el momento, el plan nacional de donación de médula ósea ha contado con la en la necesidad de alcanzar una financiación del MSSSI, sumando hasta la fecha 2,7 millones de euros, a lo largo atención al paciente de excede los últimos 3 años. lencia, algo que se consigue en gran medida “con una metodología diagnóstica de última NÚMERO DE DONANTES DE MÉDULA ÓSEA EN ESPAÑA generación y técnicas terapéuticas innovadoras”. Desde la SEHH ene-15 ene-16 Crecimiento también han propuesto formalmente Andalucía 32.576 40.659 25% la necesidad de ampliar a cinco años la duración formativa de Aragón 2.484 3.460 39% los MIR de hematología, basándose en el currículum europeo. “El espacio europeo es una oportunidad, tanto laboral como científica Asturias 3.806 4.857 28% para las generaciones de hematólogos actuales y futuras. Por esto, Baleares 3.312 3.785 14% es coherente armonizar nuestra formación con la europea”, apunta Canarias 7.206 8.225 14% el presidente de la SEHH.

Terapia celular Como avances científicos más destacados dentro de esta área terapéutica, hay que mencionar la terapia con células, que como asegura este hematólogo, “va a revolucionar el futuro del tratamiento del cáncer”. Sin embargo, José María Moraleda destaca que estas técnicas, convertidas en nuevas dianas terapéuticas “los hematólogos ya las venimos utilizando desde hace años, con la hemoterapia y el trasplante de células hematopoyéticas”, y continúa, “en el contexto de trasplante, la infusión de linfocitos del donante nos permitió identificar el enorme poder antitumoral de las células de sistema inmunológico. El siguiente e inteligente paso fue modificar genéticamente las células inmunes del propio paciente para multiplicar su poder antitumoral, incorporándole detectores específicos de las células neoplásicas y activando su mecanismo”. Así, refiriéndose a las terapias inmuno-oncológicas novedosas como las CARTS, opina que los resultados son espectaculares y los hematólogos son los profesionales encargados de ponerlas en marcha por su conocimiento técnico y científico. No obstante, el éxito de la inmuno-oncología también es el resultado de muchos años “investigando en el laboratorio el comportamiento de las células. La investigación es la base de la innovación, y los hematólogos somos conscientes de ello y de su aplicación en la práctica diaria”.

Avances científicos Preguntado por los principales logros científicos hallados en el área hematológica y hemoterapia, José María Moraleda confiesa que ha habido muchos y de gran impacto que han mejorado la salud y alargado la vida de los pacientes. Subraya, en particular, la automatización del diagnóstico del laboratorio, “con los equipos

Cantabria

2.340

2.841

21%

Castilla-La Mancha

5.458

7.002

28%

Castilla y León

10.146

12.393

22%

Cataluña

29.643

36.037

22%

Com. Valenciana

17.052

20.673

21%

Extremadura

4.867

5.698

17%

Galicias

4.235

5.582

32%

La Rioja

1.232

1.374

12%

Madrid

17.566

22.009

25%

Murcia

9.887

12.176

23%

Navarra

9.354

10.127

8%

País Vasco

8.280

10.036

21%

Ceuta

284

355

25%

Melilla

97

153

58%

169.955

207.572

22%

Total España

que nos permiten procesar miles de muestras en poco tiempo”. Asimismo, cabe mencionar –según Moraleda-“la incorporación de las técnicas de citometría de flujo, citogenética y biología molecular al diagnóstico de rutina de hematología y para el seguimiento de la evolución de las enfermedades”. En la mejora de las técnicas de diagnóstico y pronóstico más precisos, el presidente de la SEHH subraya la llegada de nuevas pruebas de imagen como los TAC o el PET-TAC así como los nuevos biomarcadores. Todo esto ha

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ONCO-HEMATOLOGÍA

José María Moraleda es Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Se especializó en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Clínico de Salamanca, donde realizó el doctorado. En 1986 realizó una estancia en el Hammersmith Hospital de Londres. Unos años más tarde, en 1990, se trasladó a Murcia como Director de la Unidad de Trasplante Hematopoyético del Hospital General Universitario y profesor titular de la Universidad de Murcia. En 2003, desarrolló su actividad profesional en el Hospital Fred Hutchinson de Seattle (Estados Unidos) y desde 2004 es catedrático de Medicina en la Universidad de Murcia.

En 2007 fue nombrado Director de la Unidad de TPH del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) y desde 2012 ejerce como jefe del Servicio de Hematología de este hospital.

propiciado, al mismo tiempo, un conocimiento mayor y mejor de los mecanismos íntimos que producen enfermedades, lo que ha permitido a los hematólogos diseñar tratamientos con nuevas moléculas y agentes biológicos. Entre ellas, destaca “las medicinas dirigidas a dianas, que están diseñadas para bloquear las señales que necesitan las células malignas para vivir y proliferar, permitiendo la curación de cánceres como la leucemia mieloide crónica o la leucemia promielocítica, mortales hasta hace poco”, explica el responsable del servicio de hematología del Hospital Virgen de Arrixaca.

Por su parte, “los nuevos agentes biológicos como los anticuerpos

monoclonales también han revolucionado nuestro enfoque del tratamiento, abriendo perspectivas más amplias que la quimioterapia.

Asimismo, fármacos innovadores como los nuevos anticoagulantes orales, que permiten una administración más segura y cómoda para los pacientes, y las nuevas tecnologías, que han permitido diseñar máquinas con mucho mejor rendimiento para recoger las células de la sangre y almacenarlas más tiempo en el banco de sangre para su transfusión posterior en el paciente, han significado avances notables en esta profesión”.

Las cinco prioridades de la SEHH Como portavoz de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, José María Moraleda se encarga de coordinar el trabajo en equipo de la junta directiva, sus iniciativas y las de los socios. “Mi objetivo es representar a la junta directiva ante las instituciones, informar y escuchar a mis compañeros hematólogos, a nuestros pacientes, a las autoridades sanitarias y a la industria farmacéutica. Finalmente, hacer que el trabajo de este colectivo se conozca más y devolverle al hematólogo el protagonismo que se merece”, explica el presidente de la SEHH. Las principales prioridades se podrían resumir en cinco puntos: trabajo con una mayor influencia en la Asociación Europea de Hematología (EHA en sus siglas en inglés). Apoyamos a los tutores y los consideramos elementos clave del proceso formativo; hemos establecido cursos e incentivos para ellos”, explica Moraleda.

1. Hacer entender a los responsables de implantar el decreto de troncalidad que la formación del hematólogo europeo del siglo XXI tiene que ser al menos de cinco años para cumplir con la asistencia de calidad que exigen los pacientes.

2. Apuesta por la investigación y la creación de conocimiento. La apuesta de la SEHH por la innovación se manifiesta en un incremento del 150% de la financiación destinada a becas. Hemos pasado de tres becas de 15.000 euros a 7 de 45.000 euros, destinando la mayoría de los recursos de la sociedad a este fin.

3. Formación de calidad enfocada particularmente a los jóvenes hematólogos y su integración en Europa.

“Tenemos un comité de hematólogos jóvenes que aportan sus ideas y queremos ampliar el mercado de

4. Creación del Grupo Español de Hematogeriatría, “para entender mejor sus necesidades y su tratamiento”.

5. Apuesta por la evaluación de resultados en salud, el establecimiento de registros de grandes datos, la participación en la gestión y la transparencia, “como metodología para colaborar en el mantenimiento de nuestro sistema de salud universal, de calidad y con equidad”.

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RELACIÓN DE HOSPITALES QUE REALIZAN TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS DE DONANTE NO EMPARENTADO Comunidad Autónoma

Hospital

Andalucía

Reina Sofía Virgen de las Nieves Virgen del Rocío Regional de Málaga Jerez de la Frontera

Asturias

Central de Asturias

Baleares

Son Espases

Cantabria

Marqués de Valdecilla

Castilla y León

Clínico de Salamanca

Cataluña

Clínic i Provincial Institut Català d'Oncologia Santa Creu i Sant Pau (adultos e infantil) Vall d'Hebron (adultos e infantil) Germans Trias i Pujol

Comunidad Valenciana

Clínico Universitario de Valencia La Fe (adultos e infantil)

Galicia

C.H. Univrsitario de Santiago Hospital Xeral Cies de Vigo C.H.U.A.C (Juan Canalejo)

Madrid

Puerta de Hierro-Majadahonda Hospital La Princesa Ramón y Cajal Gregorio Marañón La Paz (adultos e infantil) Niño Jesús

Murcia

Morales Messeguer Virgen de la Arrixaca

Navarra

Hospital de Navarra

País Vasco

Donostia Ospitalea

“La medicina estará cada vez más enfocada a medidas preventivas en salud”

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Bancos de sangre y cordón “El tratamiento de las leucemias, linfomas, mielomas y otras enfermedades de la sangre en España está al mejor nivel mundial”, certifica este especialista en hematología. Por ello, considera que “los hematólogos tenemos el doble lenguaje de la clínica y del laboratorio, y debemos contribuir a hacer disponibles las mejores herramientas de diagnóstico y los medicamentos más innovadores para su tratamiento”. Los bancos de sangre también son responsabilidad de estos expertos que, por tanto, pueden dar soluciones en todo el proceso de la enfermedad.

La donación de sangre habitualmente se realiza en los centros regionales de hemodonación (hay uno por cada comunidad autónoma), aunque también puede hacerse donación dirigida en los hospitales. En lo que respecta a los bancos de sangre de cordón umbilical, actualmente hay en España siete, repartidos por toda la geografía española.

El futuro de la medicina es incierto, pero bajo el punto de vista de este experto, se prevé muy esperanzador.

“No me cabe duda de que será una medicina personalizada, basada en hallazgos genéticos y moleculares. Tendremos control sobre el cáncer y las enfermedades prevalentes como la trombosis y las enfermedades metabólicas. Asimismo, la medicina estará cada vez más enfocada a medidas preventivas en salud. Probablemente tardaremos algo más en curar las enfermedades degenerativas y derivadas del envejecimiento”, concluye. +

ONCO-HEMATOLOGÍA

El Hospital Clínic de Barcelona busca implantar una terapia pionera contra la leucemia

El proyecto ARI pretende implementar en los próximos meses la Terapia CART (Chimeric Antigen Receptor T), que actualmente solo se ofrece en algunos hospitales de Estados Unidos. Esta inmunoterapia innovadora y pionera ha conseguido que el 85% de los pacientes tratados con ella hayan alcanzado una remisión completa de esta enfermedad. im MÉDICO | 12 54

E

l proyecto nace por iniciativa de Ariana, una paciente de 18 años que fue diagnosticada de esta enfermedad cuando tenía 13 y que ha recibido quimioterapia y un trasplante de médula después de una recaída. ARI comienza como un proyecto escolar de Ariana y pretende ser el lanzamiento de una campaña recaudatoria que ha empezado con un concierto solidario “La Nit Taronja” en la que ha actuado el grupo barcelonés Love of Lesbian. Asimismo, cuenta con el apoyo de personalidades como el cantante Joan Manuel Serrat y la modelo Judit Mascó; además del patrocinio de empresas como RBA, la Fundación FC Barcelona o Ticketmaster.

El objetivo del proyecto ARI es recaudar medio millón de euros.

Para Ariana Benebe y su madre Ángela Jover, “uno de los principales objetivos es conseguir que el tratamiento T-CAR se integre a la práctica clínica y esté al alcance de todos los enfermos que lo necesiten. Otro de los objetivos de esta campaña, es consolidar la Unidad de Atención Domiciliaria (UAD)”. Para Francesc Fernández, coordinador de la Unidad de la Unidad de Atención Domiciliaria del Clínico (UAD) y el Hospital de Día del ICMHO, “la consolidación de UAD ayuda a conseguir una atención continuada y personalizada no solo en el centro de día sino en su casa durante la noche, así reduce las incidencias y las infecciones (causa de mayor mortalidad) en pacientes inmunodeprimidos y mejora el soporte sanitario de los paciente de alta complejidad”.

Una revolución en inmunoterapia “La terapia T-CART ha demostrado una eficacia del 85% para conseguir la remisión de la leucemia limfoblástica aguda (LLA) en los pacientes que no responden de manera adecuada a las terapias convencionales de primera línea”, ha explicado Josep María Campistol, director general del Hospital Clínico de Barcelona.

Esta terapia trata de aprovechar el propio sistema inmune del paciente para destruir las células tumorales, modificando y potenciando los linfocitos T con receptores quiméricos antigénicos (Células T-CART). Estas células son inmunoreceptores sintéticos que pueden redirigir los linfocitos T del propio paciente para adherirse a las células tumorales de forma selectiva y destruirlas. Al ser un tratamiento de los llamados fármacos vivos tienen el potencial de persistir durante años, por lo que el paciente genera una vigilancia inmune antitumoral a lo largo de toda su vida.

ción a la parte clínica en los próximos meses” ha detallado Álvaro Urbano-Ispizua, director del Instituto de Hematología y Oncología (ICMHO) de este hospital, que está trabajando en el proyecto.

Como ensayo clínico se realizara en aquellos pacientes con leucemia limfoblástica aguda (LLA) resistentes a otros tratamiento o que hayan sufrido una recaída después de un trasplante. “Estos ensayos en fase uno o dos siempre se basan en la seguridad, en la eficacia y en la dosis a administrar y siempre bajo la supervisión y previa aprobación de la Agencia Española del Medicamento que nos visitara en los próximos días para su puesta en marcha en pacientes”, nos explica el Doctor Urbano.

“Este éxito clínico ha supuesto un fuerte impulso. Esperamos que este tratamiento en un futuro pueda ser de primera línea en combinación con otros medicamentos y que se investigue para trasladar este tipo de inmunoterapia a otras enfermedades hematológicas y en tumores sólidos. Implantar este tratamiento en el Hospital Clínic y ponerlo a disposición de los pacientes de la sanidad pública catalana y española”, comenta el Doctor Josep Maria Campistol, director médico del Hospital.

“La terapia T-CAR ha demostrado una eficacia del 85% para conseguir la remisión de la Leucemia Limfoblástica Aguda (LLA) en los pacientes que no responden de manera adecuada a las terapias convencionales de primera línea”

En fase de ensayo clínico Los ensayos se llevan realizando en el Hospital Clínic de Barcelona desde hace dos años aproximadamente por el Servicio de Inmunología del Centro de Diagnóstico Biomédico (CDB), el Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (Idibaps), el Instituto Josep Carreras, la Universidad de Barcelona y el Hospital materno infantil San Juan de Dios de Barcelona. “En estos dos años se ha finalizado la parte preclínica y se podrá trasladar la investigaim MÉDICO | 12 55

ONCO-HEMATOLOGÍA

Ensayos clínicos En Europa también se están realizando o preparando ensayos clínicos; Alemania, Reino Unido y Francia están actualmente actuando como los centros académicos de EEUU poniendo en marcha ensayos clínicos con la terapia CART. Las compañía farmacéutica Novartis también esta comenzando a realizar ensayos clínicos, que en Barcelona se realizaran en el Hospital materno infantil San Juan de Dios para menores de 21 años, estos se llevarán a cabo hasta el mes de abril. Después de este periodo, hasta que se comercialice, transcurrirán aproximadamente 2 años.

El Dr. Urbano nos explica que “el principal motivo de realizar el CART en el Hospital Clínic de Barcelona viene dado porque creemos que la medicina académica tiene que liderar la investigación y hacer posible la disponibilidad inmediata de los tratamientos que los pacientes y que el precio de éstos sea de coste”.

Complicaciones en la Terapia T-CART Aunque el tratamiento a demostrado que elimina la leucemia limfoblástica aguda, éste también puede generar una respuesta inmune hiperactiva, llamada síndrome de la liberación de citoquinas, que provoca fiebre peligrosamente alta, presión arterial baja y otros efectos secundarios como la inflamación que puede llegar a provocar un shock.

Por otra parte, la terapia CART elimina todas las células B que portan el receptor de células CD19 (tanto las sanas como las leucémicas). Por ello los pacientes sometidos a este tratamiento requerirían transfusiones regulares de inmunoglobulina, que se pueden proporcionar en casa. ✚

Sobre Ari “Con 13 años al volver de Inglaterra mi familia me vio bastante pálida... –‘¡Eso es porque has estado allí!’ - Me decía todo el mundo.

Sin embargo, al día siguiente entré por urgencias en la UCI… Tenía leucemia”. Esta es la historia de Ari, una adolescente a la que de un día para otro, su vida cambió tras diagnosticarle leucemia.

Largas estancias hospitalizada, en aislamiento en algunos casos, tratamientos de quimio y radioterapia y un trasplante, han formado parte de su día a día.

Pero, actualmente Ari a sus 18 años es todo un ejemplo de alegría y perseverancia ante la adversidad. A pesar de tener días no tan buenos, jornadas en las que se siente cansada, para Ari y su entorno no existe la palabra rendirse. Actualmente con la mayoría de edad, continua el tratamiento iniciado en Sant Joan de Déu (hospital de niños), junto con el equipo del Hospital Clínic de Barcelona. Un equipo sólido que ha conocido de cerca la realidad de la enfermedad y lucha día a día contra la leucemia.

Ari, junto a sus amigas y compañeras de clase, Clara y María, deciden hacer el proyecto de final de Bachillerato centrándose en la organización de un concierto solidario. Pero en mayo de 2015, en pleno desarrollo de la organización del concierto, Ari recae en la enfermedad y deciden que los fondos recaudados se destinarán a mejorar el día a día, de los pacientes de leucemia.

El trabajo ‘Concert Solidari’ se convierte en un proyecto real, gracias a la insistencia de sus familiares y a las entidades que ya se han sumado a la causa. Junto con la Fundació Hospital Clínic de Barcelona, se pone en marcha el Proyecto ARI (Asistencia Recerca Intensiva) que pretende combatir la leucemia bajo dos líneas de actuación: Implementación CART y consolidar la UAD (Unidad de Atención Domiciliaria) dirigida a enfermos con Leucemia, y Tumores Sólidos para mejorar la asistencia domiciliaria continuada de los pacientes.

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MARILUZ AMADOR, DIRECTORA MÉDICA Y DE REGISTROS DE ASTRAZENECA ESPAÑA

“LA CLAVE PARA GARANTIZAR ESTABILIDAD Y PROGRESO EN MATERIA SANITARIA ES QUE ENTRE TODOS SIGAMOS PONIENDO AL PACIENTE Y A LA CIENCIA EN PRIMER LUGAR”

AstraZeneca está focalizándose cada vez más en la inmunoterapia, orientando su estrategia en los controladores genéticos del cáncer y su resistencia, la reparación de daños en el ADN y las combinaciones de anticuerpo-fármaco. La especialista en oncología, Mariluz Amador, actual directora médica de la compañía, nos explica con más detalle los últimos avances centrados en la inmuno-oncología. im MÉDICO | 12 58

A

principios de año, AstraZeneca, junto con su división internacional de investigación y desarrollo de productos biológicos MedImmune, y Moderna Therapeutics, anunciaron una nueva colaboración para el descubrimiento, desarrollo y comercialización conjunta de potenciales terapias basadas en ARN mensajero (ARNm) para el tratamiento de distintos tipos de cáncer. A través de esta alianza, AstraZeneca refuerza su área oncolígica como clave de cara a los próximos años. “Este acuerdo supone un gran paso en nuestro compromiso para desarrollar nuevos medicamentos innovadores. Gracias a esta colaboración combinaremos nuestros conocimientos especializados en ingeniería de proteínas y biología del cáncer de MedImmune con la plataforma de ARN mensajero (ARNm) de Moderna Therapeutics”, explica Mariluz Amador, directora médica y de registros de AstraZeneca España. En este contexto, los tratamientos que se basan en ARNm constituyen un enfoque terapéutico que permite al organismo producir proteínas terapéuticas in vivo, “con lo que se abre un abanico de opciones de tratamiento para una gran diversidad de enfermedades que hoy en día no se pueden combatir con las tecnologías existentes”, asegura esta doctora.

redefinir la manera de tratar a los pacientes con cáncer”, explica la responsable médico de AstraZeneca.

Tal y como confirma, en los últimos años esta farmacéutica ha enfocado su actividad en tres áreas terapéuticas clave: oncología, respiratorio y cardiometabolismo. “Son los campos donde existen importantes necesidades no cubiertas y donde creemos que podemos marcar una diferencia significativa en la vida de los pacientes, por lo que cada día nos esforzamos en desafiar los límites de la ciencia para conseguirlo”, explica.

El cáncer, un tratamiento más personalizado

Garantizar el acceso a tratamientos

La evolución del cáncer en los próximos años estará marcada por “tratamientos personalizados novedosos en monoterapia, tanto moléculas pequeñas como biológicos, y de tratamientos de combinación dirigidos específicamente al mecanismo subyacente de la enfermedad o a impedir que el cáncer evada la respuesta del sistema inmunitario”, afirma. En opinión de Mariluz Amador, la inmuno-oncología es uno de los mayores avances de los últimos años en la búsqueda de tratamientos efectivos para combatir el cáncer. “La inmunoterapia parte de la idea de que, como las células tumorales son distintas del resto, si se enseña al sistema inmunitario a detectarlas, éste podría eliminarlas”, destaca, por lo que desde esta compañía consideran una gran oportunidad investigar en torno a este concepto para desarrollar medicamentos. Actualmente, AstraZeneca cuenta con un pipeline en onco-hematología muy amplio, “una combinación única de moléculas pequeñas, fármacos biológicos, inmunoterapia e ingeniería de proteínas. En oncología, estamos focalizados tanto en desarrollar estrategias terapéuticas específicamente a los mecanismos subyacentes a la enfermedad como en seguir trabajando con los fármacos que ya están en el mercado para seguir mejorando la efectividad de los tratamientos. Todo ello, con el objetivo final de

Haciendo un breve análisis del actual sistema sanitario español, Mariluz Amador considera que lo más importante es garantizar el acceso a los tratamientos. La directora médica de AstraZeneca se muestra convencida de que el desarrollo de fármacos “es una realidad que debemos impulsar tanto desde las farmacéuticas como desde las administraciones. La clave para garantizar esta estabilidad y progreso en materia sanitaria es que entre todos sigamos poniendo al paciente y a la ciencia en primero lugar”. El I+D es clave para esta compañía cuya inversión en 2015 creció un 46% en nuestro país.

“Sólo así podemos llegar a comprender la biología de las enfermedades y proporcionar la próxima generación de medicamentos que mejoren significativamente tanto las tasas de supervivencia como la calidad de vida de los pacientes. Estar a la vanguardia científica es clave para cualquier compañía que quiera alcanzar el liderazgo científico y proporcionar tratamientos efectivos y adaptados a las necesidades de cada paciente”, manifiesta. +

“La inmunoterapia parte de la idea de que, como las células tumorales son distintas del resto, si se enseña al sistema inmunitario a detectarlas, éste podría eliminarlas”

Mariluz Amador es licenciada en Medicina y especialista en oncología médica, con un doctorado en la Universidad Complutense de Madrid. Tras finalizar la residencia y la tesis, trabajó en el desarrollo de nuevas moléculas en oncología en la Universidad John Hopkins de Estados Unidos. Desde que empezó su trayectoria profesional en el sector farmacéutico, ha ocupado distintos puestos tanto en España como en el extranjero. En octubre de 2014 asumió el cargo de directora médica y de registros de AstraZeneca para contribuir que la compañía siguiera centrada en la ciencia.

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ONCO-HEMATOLOGÍA

IMBRUVICA LLEGA A ESPAÑA

Los pacientes de leucemia linfática crónica, de linfoma de células del manto y de macroglobulinemia de Waldenström ya disponen en España de Imbruvica (Ibrutinib), de Janssen. Este tratamiento oral, tres pastillas al día, es una “innovación sin precedentes” en el campo de la onco-hematología.

C

on motivo del lanzamiento en España de Imbruvica (Ibrutinib), Janssen ofreció el pasado 2 de febrero una rueda de prensa en Madrid para explicar las “buenas noticias” que conlleva para los pacientes de leucemia linfática crónica, de linfoma de células del manto y de macroglobulinemia de Waldenström; los tres tipos de neoplasias

hematológicas para las que está indicado este tratamiento oral –se toman tres cápsulas al día–.

El mecanismo de crecimiento y proliferación de los linfocitos B depende del receptor BCR, e Ibrutinib actúa a nivel del BCR, de los linfocitos B tumorales, por lo que la diana es común a estas tres enfermedades, de difícil abordaje.

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Antonio Fernández, director de Acceso a Mercado y Government de Janssen, destacó que “este medicamento es una innovación sin precedentes” que servirá para tratar enfermedades muy graves de pacientes donde el número de alternativas terapéuticas es muy escaso o no existe. Según informó, ha recibido por parte de las agencias regulatorias la designación de producto Breakthrough y Fast Track. Es decir, de aprobación rápida y clínicamente relevante. También el estatus de fármaco huérfano. “Llega con todas las condecoraciones de la Onco-hematología”, señaló Fernández.

Igualmente, alabó los “constantes esfuerzos” de Janssen en la investigación de Imbruvica como parte de su compromiso para mejorar los resultados de los pacientes con tumores difíciles de tratar y con pocas expectativas de vida. “La eficacia para la población que está dirigido hace que no se planteen problemas en la financiación de este medicamento”, dijo. En ese sentido, Janssen ha llegado a un acuerdo de financiación con el Ministerio de Sanidad, especialmente favorable para los pacientes de edades más avanzadas. De hecho, a los mayores de 87 años se les facilitará el fármaco sin cargo alguno al Sistema Nacional de Salud (SNS).

Imbruvica ha recibido de las agencias regulatorias la designación de producto Breakthrough y Fast Track

metabolismo. Y tiene pocos efectos secundarios. Lo interesante de este fármaco es que hemos demostrado que en las recaídas mejoran mucho los resultados. Aumenta en un 90% el período libre de recaída y en un 50% la supervivencia. Lo que hace es convertir la enfermedad en una enfermedad crónica”, expuso Bosch. Añadió que es un fármaco bien tolerado.

Así, consideró que las opciones que aporta Imbruvica son las de tratar a pacientes que hasta ahora no tenían ninguna posibilidad de tratamiento, como los pacientes con formas más graves y con peor pronóstico de la enfermedad o pacientes mayores, que por su edad no podían recibir quimioterapia.

En general, para todos aquellos para los que la quimioterapia no está indicada.

Linfoma de células del manto En el caso de los pacientes con linfoma de células del manto, un raro y agresivo tipo de linfoma de las células B, la terapia se dirige a los pacientes adultos en recaída o refractario.

El linfoma de células del manto suele ser un tumor hematológico de difícil tratamiento. María Dolores Caballero, jefa de Sección de Clínica y de Trasplante del Servicio de Hematología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y presidenta de la Fundación Geltamo, apuntó que la incidencia estimada de linfomas en España es de 10-12 casos por 100.000 habitantes y año, o sea unos 6.000 pacientes al año. El linfoma del manto supone un 6-8% de todos los pacientes con linfoma por lo que al año se diagnostican

Leucemia linfática crónica En pacientes con leucemia linfática crónica, el tratamiento está indicado para adultos que hayan recibido al menos un tratamiento previo, y para el tratamiento de primera línea en presencia de delección de 17p o mutación TP53 en pacientes en los que la inmuno-quimioterapia no se considera apropiada. Francesc Bosch, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Valld’Hebron y presidente del Grupo Español de Leucemia Linfática Crónica (GELLC), sostuvo que “tenemos buenas noticias para los pacientes de leucemia linfática, la leucemia más frecuente en los adultos”. Su incidencia es de cuatro casos por cada 100.000 habitantes y año, lo que supone unos 1.800 casos nuevos cada año.

Es, en la mayoría de los pacientes, un tipo de cáncer sanguíneo que progresa lentamente y afecta a un tipo de glóbulos blancos (llamados linfocitos) presentes en la sangre, los ganglios linfáticos, la médula ósea y otros órganos. Las anomalías del cromosoma 17p (deleción 17p) y la mutación del gen TP53 se asocian a esta enfermedad, cuya expectativa de vida es de 12 años. No hay demasiadas armas para tratar la recaída. “En este contexto aparece Imbruvica. No es quimioterapia. No produce la muerte del tumor, sino que cambia su

Bosch: “Imbruvica no es quimioterapia. No produce la muerte del tumor, sino que cambia su metabolismo”

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ONCO-HEMATOLOGÍA

aproximadamente unos 400 pacientes en nuestro país.

Su esperanza de vida es de Es el primer fármaco con una aprobación formalmente in3-4 años. dicada para la macroglobulinemia de Waldenström “Éste es un nuevo medicamento, con un nuevo perfil terapéutico. Estamos ante un paciente mayor. Hemos participado en el ensayo que ha permitido su introducción tenemos mejores resultados en tercera, cuarta y quinta línea en Europa. Ha conseguido una respuesta en seis semanas. Es que en primera”, recalcó. muy importante en este estudio un dato: los pacientes que han Se debe al mecanismo de acción del medicamento, con recaído después de una terapia, son los que más se benefician. poca toxicidad y de diana específica para esta enfermedad.

Es el fármaco que más ha impactado en el linfoma del manto Permite tratar a todos los pacientes. “Es uno de los ejemplos desde que se conoce esta enfermedad. Es un avance en la de medicina personalizada de precisión. Este fármaco va a terapia de una enfermedad rara pero muy grave”, manifestó. suponer un cambio en el futuro de los pacientes, tanto por su Ibrutinib ha demostrado una supervivencia libre de pro- eficacia como por su facilidad de uso”, aseveró. Hasta ahora gresión (SLP) a los tres años, casi seis veces superior a la se utilizaban, por similitud, tratamientos indicados para que ofrecen los tratamientos empleados hasta ahora. La otro tipo de cáncer como la leucemia linfática crónica o el especialista detalló que “en el estudio aleatorizado RAY, re- mieloma múltiple. cientemente publicado en ‘Lancet’, se demostró que el 68% de De acuerdo con los estudios, Imbruvica ha demostrado los pacientes que han recibido Ibrutinib están vivos al año y mejorar o controlar la enfermedad en más del 90% de los que la SLP a los dos años es de 41% frente a 7% para el grupo pacientes. En los estudios realizados, “más de dos tercios de tratado con Temsirolimus, y al año”. los pacientes seguían libres de enfermedad a los tres años de tratamiento, y la supervivencia global es superior al 95% a los Macroglobulinemia de Waldenström tres años”, notificó García Sanz.

La macroglobulinemia de Waldenström es el tercer tipo de La mediana de edad en el momento de diagnóstico es de cáncer para el que está indicado Imbruvica. Es un tipo poco 63-68 años y las tasas de incidencia entre los varones y las frecuente e incurable de linfoma de células B de crecimien- mujeres en Europa son aproximadamente de 7,3 y 4,2 por to lento, para el que, hasta el momento, no existía ningún millón de personas, respectivamente. En España, se calcula tratamiento de referencia consolidado ni aprobado en toda una incidencia de 3,6 casos nuevos cada año por millón de Europa. En concreto, Imbruvica se dirige a los pacientes habitantes. Por ende, unos 160 casos nuevos cada año. La adultos con macroglobulinemia de Waldenström que han supervivencia global es superior a los once años, probablerecibido al menos un tratamiento previo, o en tratamiento mente cercana a los 15 años, lo que evidencia que hay unos de primera línea en pacientes en los que la inmuno-terapia 2.000 pacientes con macroglobulinemia de Waldenström no se considera apropiada. que precisan atención médica.

Ramón García Sanz, adjunto del Servicio de Hematología del La macroglobulinemia de Waldenström empieza con una transformación maligna de las células B, un tipo de glóbulo blanco (linfocito), durante su maduración, de forma que continúa reproduciendo más células B malignas. Las células de macroglobulinemia de Waldenström forman grandes cantiA los mayores de 87 años se les facidades de un tupo concreto de anticuerpo (inmunoglobulina litará el fármaco sin cargo alguno al M, o IgM). Los anticuerpos como la IgM ayudan normalmente a combatir las infecciones. Un exceso de IgM hace que la Sistema Nacional de Salud (SNS) sangre se espese y provoca muchos de los síntomas de la macroglobulinemia de Waldenström, entre otros, sangrados abundantes y problemas de vista y del sistema nervioso.

Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Sección de Por último, Begoña Barragán, presidenta de Gepac, recibió Biología Molecular y coordinador del Grupo de Macroglobuli- como “buena noticia” el medicamento por la “esperanza” que nemia de Waldenström en España, subrayó que el lanzamien- representa el que haya nuevos fármacos. “Si hablamos de to de Imbruvica es una buena noticia para los pacientes. “No fármacos que evitan largas horas de estar en los hospitales y si teníamos tratamientos hasta la fecha. Es el primer fármaco con hablamos de efectos secundarios inferiores, es muy bien recibiuna aprobación formalmente indicada para esta enfermedad. do porque hablamos de una normalización de la vida. Janssen El segundo aspecto importante para estos pacientes es que toma interés para que los pacientes estemos en primer plano. es un fármaco con una eficacia que no tenía ninguno otro. Es importante que los pacientes conozcan que existen estos Tenían una respuesta en torno al 70%. En este nuevo fármaco, fármacos. Para saber que la investigación no para”, resumió. + im MÉDICO | 12 62

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Zydelig, un nuevo avance en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica y el linfoma folicular

Cerca de 400 especialistas hematólogos se reunieron el pasado febrero para asistir a la presentación de Zydelig (idelalisib), el primer medicamento de onco-hematología de Gilead en España. Administrado por vía oral, este fármaco ha sido desarrollado para el tratamiento de dos cánceres hematológicos incurables: la leucemia linfocítica crónica (LLC) y el linfoma folicular (LF). Un nuevo avance para la hematología española que abre un nuevo camino para el tratamiento de las enfermedades linfoproliferativas.

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D

urante el evento, el doctor Antonio García Marco, hematólogo del Hospital Puerta de Hierro de Madrid y vicepresidente del Grupo Español de Leucemia Linfocítica Crónica (GELLC), destacó que “el objetivo de esta reunión es debatir el tratamiento actual de la leucemia linfocítica crónica (LLC) y linfoma folicular (LF), dos síndromes linfoproliferativos crónicos frecuentes y que afectan en general a pacientes de edad avanzada y con un grado de enfermedades asociadas (comorbilidades) importante. Para ello, participan un grupo numeroso de hematólogos expertos en esta patología tanto nacional como internacional”.

“Zydelig®, nombre comercial de idelalisib, es un medicamento oral activo en distintos tipos de tumores de origen linfoide. Este medicamento inhibe la vía de señalización PI3K, de gran importancia en distintas neoplasias”, afirma la Dra. Dolores Caballero, coordinadora de la parte del programa referente a linfoma folicular.

Respuesta inferior a dos meses “Es interesante destacar que la mayoría de los pacientes habían sido refractarios a la última línea de tratamiento y, para el pequeño grupo de los que habían respondido al tratamiento anterior a Zydelig®, la duración de la respuesta fue significativamente mayor tras el nuevo medicamento (11 meses frente a 4,6 meses tras el tratamiento previo)”, explicó la doctora. “También resaltar que la respuesta se alcanza en un tiempo corto, inferior a los dos meses y que la duración de la misma es de 12,5 meses, siendo su perfil de toxicidad aceptable. El hecho de que se trata de un medicamento oral hace que tenga impacto favorable en la calidad de vida de los pacientes, que podrán llevar una vida menos dependiente del hospital; tendrá también impacto en una mejor optimización de los recursos, ya que se ahorran los costes en preparación de la medicación, administración de la misma, etc. en caso de medicamentos intravenosos. En resumen, se trata de un medicamento oral, eficaz en pacientes con linfoma folicular refractario, el primero aprobado en esta enfermedad en Europa con un mecanismo de acción diferente de la inmunoquimioterapia. Con él se abre un camino apasionante y esperanzador en el tratamiento del linfoma folicular”, certificaba la Doctora Caballero, responsable de Sección de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, Profesora Asociada de la Facultad de Medicina de Salamanca y Presidenta de la Fundación del Grupo Español de Linfomas (GELTAMO).

La introducción de agentes dirigidos a inhibir distintas vías de señalización a través del receptor de células B ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la leucemia linfática crónica. Idelalisib es un medicamento oral que inhibe de forma selectiva la isoforma delta de la PI3K (PI3K) enzima esencial para la supervivencia de las células leucémicas. El tratamiento con idelalisib en pacientes con leucemia linfática crónica en recaída o que son resistentes a otros tratamientos ha demostrado resultados muy satisfactorios dado que es capaz de mejorar las respuestas obtenidas con quimioterapia y elimina fácilmente la enfermedad en los ganglios linfáticos en más de un 90% de esta población. De forma relevante, el idelalisib es eficaz en pacientes con anomalías de P53 que confieren resistencia al tratamiento con análogos de las purinas y, por ende, un pronóstico muy adverso. La toxicidad de este agente consiste básicamente en elevación de las enzimas hepáticas, en la mayoría de los casos transitoria, diarrea, colitis y neumonitis. En base a los resultados mencionados, idelalisib (en combinación con rituximab) ha sido aprobado en USA y Europa para el tratamiento de la leucemia linfática crónica en pacientes recaídos o resistentes a otros tratamientos así como en pacientes no tratados previamente con anomalías de P53. La combinación de idelalisib con otros agentes terapéuticos se está investigando en distintos ensayos clínicos. ✚

La introducción de agentes dirigidos a inhibir distintas vías de señalización a través del receptor de células B ha supuesto un importante avance en el tratamiento de la leucemia linfática crónica

“Este medicamento inhibe la vía de señalización PI3K, de gran importancia en distintas neoplasias”

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COMUNIDAD

Calidad asistencial y racionalización de los recursos

La sostenibilidad, la eficiencia, el aprovechamiento de recursos y una atención integrada a la cronicidad y la dependencia son prioridades de los servicios sanitarios públicos regionales de la Comunidad de Madrid, Castilla-La Mancha y la Región de Murcia. im MÉDICO | 12 66

E

l Plan de Garantía de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid implantado en 2013 contempla un conjunto de medidas efectivas para reducir el coste manteniendo la calidad asistencial mediante el uso racional de los recursos, el incremento de la productividad y la optimización de los procesos, implicando en su desarrollo a todos los profesionales del sistema sanitario.

Uno de los logros más relevantes en 2013 fue la reducción del gasto en farmacia que disminuyó en un 4,23%. El 58,74% del gasto fue debido a la receta médica, mientras que el 41,26% se debió a las adquisiciones directas especialmente en Atención Especializada. En la mejora de la utilización de los medicamentos, Madrid continuó implementando el Programa de Atención al Mayor Polimedicado, estando implantado en el 100% de los Centros de Salud de la Comunidad con una cobertura del 70,21% de la población diana en el 2013.

Otras actuaciones de especial relevancia para la disminución del gasto han sido el contrato de suministro para fraccionamiento de plasma que permite obtener los medicamentos que posteriormente se suministran a hospitales del SERMAS (en 2013 supuso un ahorro de 3,5 millones de euros) y las compras centralizadas de productos sanitarios con procedimientos de adjudicación para estent coronarios, tiras de glucemia capilar, apósitos de cura húmeda y agujas para plumas de insulina en Atención Primaria.

Iniciativas innovadoras “Madrid Laboratorio Clínico” (MLC) se implantó como un proyecto de trabajo en red generado desde los profesionales que ha permitido la revisión y negociación de precios, la concentración de pruebas de menor frecuencia o mayor complejidad y la gestión de pruebas enviadas a centros externos mediante concursos centralizados.

Participan 18 hospitales de la red sanitaria madrileña. Se definió un cuadro de mandos con un indicador de seguimiento de actividad de 25 pruebas tipo y otro de seguimiento económico, y se creó un espacio web específico para MLC. Están constituidos 18 grupos de trabajo sobre organización y adecuación de la demanda y se revisaron los perfiles de Atención Primaria. Se ha mejorado el control de la demanda con un claro ahorro en relación al año 2012, debido a la disminución de la actividad y el coste unitario.

El Código Ictus se implantó como una medida de mejora de la eficiencia en la utilización de recursos para garantizar el menor tiempo de actuación en la resolución del problema. El Centro Coordinador de Urgencias Médicas de Madrid-SUMMA 112 establece la ordenación y racionalización de los recursos existentes para garantizar la atención sanitaria de los pacientes que sufren ictus de naturaleza isquémica susceptible de reperfusión mediante trombolisis en centros asistenciales con disponibilidad de Unidades de Ictus, en un tiempo inferior a las tres horas desde el inicio de los síntomas.

La inclusión en el Código Ictus hace al paciente susceptible de ser derivado a cualquiera de los 7 hospitales con Unidades de Ictus operativas 24 horas/día y 7 días/ semana.

El Código Infarto Madrid es un ejemplo de abordaje integral del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST, con el objetivo final de disminuir la mortalidad global y las secuelas en estos pacientes. Se basa en la organización de una red asistencial

Uno de los logros más relevantes en 2013 fue la reducción del gasto en farmacia que disminuyó en un 4,23% en la Comunidad de Madrid

Número de médicos colegiados Comunidad de Madrid 2014

Menores de 35 años

2.697

5.944

8.641

De 35 a 44 años

2.821

5.457

8.278

De 45 a 54 años

3.710

5.083

8.793

De 55 a 64 años

4.913

3.916

8.829

De 65 a 69 años

1.647

702

2.349

De 70 años y más

3.402

658

4.060

19.192

21.760

40.952

Total

Número de médicos colegiados Castilla-La Mancha 2014

Menores de 35 años

423

938

1.361

De 35 a 44 años

786

1.138

1.924

De 45 a 54 años

1.003

973

1.976

De 55 a 64 años

1.520

697

2.217

De 65 a 69 años

282

57

339

De 70 años y más

492

45

537

4.506

3.848

8.354

Total

Número de médicos colegiados Región de Murcia 2014

Menores de 35 años

434

886

1.320

De 35 a 44 años

605

802

1.407

De 45 a 54 años

801

653

1.454

De 55 a 64 años

1.224

550

1.774

De 65 a 69 años

246

31

277

De 70 años y más

360

32

392

3.670

2.954

6.624

Total

im MÉDICO | 12 67

COMUNIDAD

Distribución de hospitales y camas según dependencia funcional C. de Madrid 2014 H

Hospitales

Camas

Públicos civiles

41,3%

65,0%

Privados con ánimo de lucro

40,0%

20,4%

Privados sin ánimo de lucro

15,0%

11,1%

MCCSS*

2,5%

1,2%

Defensa

1,2%

2,3%

Distribución de hospitales y camas según dependencia funcional Castilla-La Mancha 2014 H

Hospitales

Camas

Públicos civiles

67,9%

91,7%

Privados con ánimo de lucro

28,6%

8,1%

Privados sin ánimo de lucro

-

-

3,5%

0,2%

MCCSS*

Distribución de hospitales y camas según dependencia funcional Región de Murcia 2014 H

Hospitales

Camas

Públicos civiles

37,0%

65,5%

Privados con ánimo de lucro

51,9%

28,9%

Privados sin ánimo de lucro

7,4%

5,1%

MCCSS*

3,7%

0,5%

* Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2015.

El Código Ictus se implantó como una medida de mejora de la eficiencia en la utilización de recursos para garantizar el menor tiempo de actuación

im MÉDICO | 12 68

del infarto garantizando la coordinación entre niveles asistenciales y el plan de derivaciones entre ellos para prestar una atención urgente, encaminada a la aplicación precoz de la estrategia de reperfusión más adecuada. Se creó un registro que garantiza la evaluación y el seguimiento y se definieron 9 indicadores de calidad del proceso. En 2013 se activaron 1.173 códigos.

Mortalidad y morbilidad Las tasas de mortalidad de la población de la Comunidad de Madrid, como las españolas, muestran una tendencia claramente descendente a lo largo de los últimos 35 años.

Como consecuencia de la mejora de la mortalidad, las esperanzas de vida han tendido a aumentar, pasando de 70,6 años en hombres y 76,0 en mujeres en el año 1975 a 80,9 y 86,5 en 2012, respectivamente. Entre los años 2007 y 2012 el aumento de la esperanza de vida se ha debido principalmente a la mejora de la mortalidad de la población adulta madura (de 50 y más años de edad), y especialmente de la anciana (70 y más). Desglosando por las principales causas de muerte, se observa también cómo son las enfermedades del sistema circulatorio las que están detrás de la mayor parte de esa mejora de la mortalidad de las personas mayores, seguida de las enfermedades respiratorias y los tumores -en ambos casos sobre todo en los hombres-.

En el año 2013 se registraron en el Conjunto Mínimo Básico de Datos Hospitalarios (CMBD) 924.590 altas correspondientes a personas con residencia en la Comunidad de Madrid, lo que representa una tasa de 144,1 por 1.000 habitantes. El 52,3% de las altas se dieron en hospitales públicos, el 22,2% en hospitales privados y el 25,5% por estancias en hospitales de día o para técnicas especiales.

Las mujeres representaron el 54,6% del total de altas hospitalarias.

En el año 2012 en la Comunidad de Madrid se perdieron 573.094 años por mortalidad prematura o por ser vividos con discapacidad o mala salud, repartidos por igual entre hombres y mujeres. La tasa de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad y mala salud) es de 9.539 por 100.000, confirmando la tendencia descendente de los últimos años. Las enfermedades no transmisibles concentran el 91,8% del total de la carga de enfermedad, frente al 5,8% de las enfermedades transmisibles y el 2,4% de las causas externas. Las enfermedades neuropsiquiátricas siguen siendo la primera causa por número de AVAD en la Comunidad de Madrid (32,7% del total), con mayor presencia en las mujeres que en los hombres. Le siguen los tumores (18,8%), las enfermedades de los órganos de los sentidos (10,6), las respiratorias (7,6) y las circulatorias (7,5).

Castilla-La Mancha La gestión del servicio sanitario público de Castilla-La Mancha en los últimos años ha estado marcada por el objetivo de mantener la cantidad y calidad de los servicios

sanitarios en un contexto de consolidación del gasto inédito en el SNS. Las ganancias de eficiencia necesarias para el logro del objetivo señalado se concretaron en el Plan de Garantía de los Servicios Sociales Básicos (agosto 2011) que guió el proceso de reordenación del gasto público regional con la prioridad de preservar los servicios públicos esenciales entre los que están los servicios sanitarios.

El programa de mejora de la eficiencia en el servicio público de salud se articuló en base a la reforma del modelo organizativo, a la racionalización de los procesos de gestión económico-financiera y a medidas en materia de personal y de uso racional de los medicamentos.

Todo ello permitió acometer una reordenación de la actividad asistencial, optimizando la utilización de los recursos propios, reduciendo la utilización de los recursos concertados, al tiempo que incrementando la actividad asistencial. La creación de áreas de gestión integrada y la consiguiente racionalización de los cuadros directivos, también ha permitido emprender la reordenación de la actividad asistencial.

La reordenación de la actividad asistencial ordinaria del servicio de salud hizo posible prescindir en una buena parte de los conciertos externos, al tiempo que incrementar la actividad asistencial, llegándose en algunos casos como en trasplantes, a cifras antes no alcanzadas. Un plan de gestión de las listas de espera quirúrgica, para consultas externas y para técnicas diagnósticas ha permitido situar las salidas para estas tres listas de espera en cifras superiores a las de 2010 y reducir en 2013 el número de pacientes en lista de espera.

Hospitales según dependencia patrimonial 2014 H

Comunidad de Madrid

Castilla-La Mancha

12

11

6

96

Ad. Central

0

0

0

2

Min. Defensa

2

0

0

4

C. Autónoma

20

7

4

166

Diputación o Cabildo

0

1

0

14

Municipio

0

0

1

14

Entidades públicas

0

0

0

41

MCCSS

2

1

1

17

Cruz Roja

1

0

0

10

11

0

0

58

Seguridad Social

Iglesia Otro privado benéfico

Región de Total España Murcia

2

0

2

60

Priv. No benéfico

30

8

13

305

Totales

80

28

27

787

En el año 2012 en la Comunidad de Madrid se perdieron 573.094 años por mortalidad prematura o por ser vividos con discapacidad o mala salud

Camas instaladas por dependencia patrimonial 2013 Comunidad de Madrid

Castilla-La Mancha

7.406

3.925

2.418

39.243

0

0

0

458

Min. Defensa

619

0

0

934

C. Autónoma

6.516

1.270

743

42.951

Diputación o Cabildo

0

95

0

2.205

Municipio

0

0

100

2.175

Entidades públicas

0

0

0

19.364

MCCSS

255

10

30

1.151

Cruz Roja

156

0

0

1.331

2.065

0

0

11.557

Seguridad Social Ad. Central

Iglesia Otro privado benéfico Priv. No benéfico Totales

Región de Total España Murcia

431

0

244

7.644

4.219

468

1.294

30.284

21.667

5.786

4.829

159.297

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2015. Los complejos hospitalarios se contabilizan como un solo hospital.

im MÉDICO | 12 69

COMUNIDAD

Distribución del personal en los hospitales 2013 C. Madrid Médicos

Castilla- Región de Murcia La Mancha

12.398

3.585

2.551

Médicos Especialistas

7.891

2.236

1.524

Especialidades Quirúrgicas

4.507

1.436

1.027

Otro personal sanitario

42.843

11.952

8.942

Personal no sanitario

18.883

5.660

4.066

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2013

Las mejoras en la actividad asistencial fueron posibles por el compromiso y el esfuerzo de la plantilla del Servicio de Salud, como muestran los índices de productividad, incrementos en la jornada y reducción del absentismo laboral.

La liquidación de las deudas contraídas en ejercicios anteriores a 2011 y la reducción de los períodos de pago junto con la introducción de técnicas presupuestarias no incrementalistas en los centros de gasto han permitido reordenar y normalizar la gestión del presupuesto.

Perfil tecnológico hospitalario Comunidad de Madrid 2014 Hasta 5 años 38%

Sistemas de monitorización

Terapias de calor

19%

40% 20%

41% 35%

16%

25%

49%

24%

Ecógrafos Soporte vital

32%

31%

TC

Más de 10 años 37%

28%

Salas de intervencionismo

Resonancia magnética

Hasta 10 años

35% 39%

31% 34%

im MÉDICO | 12 70

26% 53% 47%

Perfil tecnológico hospitalario Castilla-La Mancha 2014 Hasta 5 años 26%

Sistemas de monitorización

Resonancia magnética

Terapias de calor

27% 50%

12%

54%

9%

34%

52% 26%

Ecógrafos Soporte vital

Más de 10 años

47% 50%

Salas de intervencionismo TC

Hasta 10 años

39% 42%

13%

32%

37%

8%

50%

47%

45%

Perfil tecnológico hospitalario Región de Murcia 2014 Hasta 5 años 37%

Sistemas de monitorización

23% 33%

43%

24%

16% 15%

11% 30%

45% 38%

Ecógrafos

Terapias de calor

40%

27%

TC

Soporte vital

Más de 10 años

56%

Salas de intervencionismo

Resonancia magnética

Hasta 10 años

31% 35%

38%

27% 46%

53%

Fuente: Fenin. Estudio Perfil Tecnológico Hospitalario en España. 2014

im MÉDICO | 12 71

32%

COMUNIDAD

Indicadores de gasto 2013 C. Madrid Total compras y gastos Gasto por habitante Gasto por cama* Gasto por alta* Gasto por estancia*

Castilla- Región de Murcia La Mancha

Total España

6.132.428.255

1.530.362.373

1.370.657.431

39.786.417.941

960

734

938

854

181.959

187.382

172.070

165.402

4.439

4.697

5.294

4.441

479

516

544

483

* Calculado con base a la estimación de gasto de hospitalización a partir del número de UPAS (Unidad Ponderada de actividad).

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2013

Médicos vinculados según especialidad. 2013 C. Madrid

CastillaLa Mancha

Región de Murcia

Total España

12.398

3.585

2.551

82.721

Anestesia y Reanimación

945

243

178

6.244

Aparato Digestivo

351

98

64

2.129

Cardiología

389

104

89

2.474

Total médicos

Medicina Intensiva

358

89

81

2.495

Neurología

285

83

60

1.692

Pediatría

667

148

122

3.859

Psiquiatría

630

172

88

3.844

Rehabilitación

216

85

40

1.495

Resto médicas y S.Centrales

4.050

1.214

802

26.281

Total especialidades médicas

7.891

2.236

1.524

50.513

Angiología

96

26

5

639

Cirugía Cardiaca

64

9

10

322

Cirugía General

518

165

144

3.895

77

26

19

468

673

175

136

4.664

Cirugía Pediátrica

59

10

14

373

Cirugía Plástica

73

14

11

461

Cirugía Torácica

49

4

5

256

Dermatología

227

50

38

1.249

Neurocirugía

83

19

12

558

Obstetricia y Ginecología

707

178

133

4.484

Oftalmología

459

141

86

2.915

ORL

296

86

75

1.942

Urgencias

875

366

282

8.158

Urología

251

80

57

1.824

4.507

1.349

1.027

32.208

Cirugía Oral y Maxilofacial Traumatología

Total Especialidades quirúrgicas

Fuente: Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada Hospitales- SIAE 2013

im MÉDICO | 12 72

La implantación en un período de 4 meses de la receta electrónica ha hecho posible obtener ganancias de eficiencia en consultas y farmacias, así como mejorar la calidad y seguridad de la prestación farmacéutica.

Una política de selección eficiente de medicamentos ha permitido incrementar la cuota de utilización de genéricos y reducir el diferencial de gasto medio por receta con el SNS; se ha avanzado, asimismo, en la gestión clínica de los medicamentos hospitalarios con la participación de los médicos.

Plan de Garantía de Servicios Sociales La Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla-La Mancha que se hizo cargo, en junio de 2011, tras las elecciones autonómicas, de la gestión de la sanidad regional se enfrentó a una situación inédita: mantener la actividad asistencial de las instituciones sanitarias con los créditos presupuestarios prácticamente agotados (el presupuesto sanitario estaba ejecutado en el 86,5%) y con una elevada deuda pendiente de pago de años anteriores.

En el ámbito sanitario la deuda era muy importante (en servicios, en obras, en prestaciones,

COMUNIDAD para la Junta de Castilla-La Mancha. Una parte fundamental del PGSSB contenía actuaciones C. Madrid CastillaRegión de Total España de la Consejería de Sanidad y La Mancha Murcia Asuntos Sociales, ya que este Altas totales 748.896 182.309 150.905 5.145.075 departamento representa aproximadamente el 60% del techo Financiadas por el SNS 71,06% 92,99% 88,67% 80,20% de gasto de la Junta de ComuEstancias totales 5.330.695 1.311.832 1.283.070 38.936.897 nidades de Castilla-La Mancha.

Financiadas por el SNS 82,09% 92,70% 91,39% 87,66% La Consejería de Sanidad y Consultas totales 16.071.629 3.830.343 2.678.016 92.174.925 Asuntos Sociales tuvo que llevar Financiadas por el SNS 80,04% 91,10% 94,05% 85,08% a cabo un extenso programa de reformas estructurales con CMA Total 268.065 58.953 48.407 1.543.092 el fin de garantizar la provisión Financiadas por el SNS 71,91% 91,14% 81,04% 80,18% de servicios sanitarios. El criterio Urgencias totales 4.022.840 945.170 923.184 26.297.730 ordenador de este programa fue Financiadas por el SNS 71,81% 87,69% 83,90% 77,67% el de aprovechar al máximo toHospital de día sesiones totales 841.525 121.461 83.914 5.226.549 dos los recursos disponibles en el servicio de salud reforzando Financiadas por el SNS 87,75% 89,80% 99,49% 94,73% su sostenibilidad. ͒ Hospitalización a domicilio 4.469 162 592 97.151 La ejecución de la estrategia en visitas totales el período agosto 2011-diciemFinanciadas por el SNS 98,30% 100,00% 100,00% 97,02% bre 2013 permitió mantener el nivel de prestación de servicios asistenciales, ordenar y estabilizar la gestión económica y Principales resultados actividad asistencial 2013 financiera del Servicio de Salud, C. Madrid CastillaRegión de Total España racionalizar la gestión de los La Mancha Murcia recursos humanos, mejorar tecnológicamente y racionalizar Nº hospitales 81 28 26 764 la gestión de la farmacia.

Camas en funcionamiento 18.268 4.570 4.643 138.153 Una de las primeras reformas Pacientes ingresados 749.066 182.286 150.962 5.185.971 adoptadas consistió en la inPacientes dados de alta 748.896 182.309 150.905 5.145.075 tegración de la gestión de los Estancias causadas 5.330.695 1.311.832 1.283.070 38.936.897 servicios sanitarios de atención Consultas totales 16.071.629 3.830.343 2.678.016 92.174.927 primaria y de atención especializada; para ello se creó mediante Urgencias totales 4.022.840 945.170 923.184 26.297.730 Orden del Consejero de Sanidad Actos quirúrgicos 799.494 158.019 138.528 4.917.274 de 18 de diciembre de 2012 una nueva forma organizativa, la gerencia integrada. en impagos a oficinas de farmacia, a los laboratorios por los medi- En las gerencias integradas se produce la unión de ambos niveles camentos hospitalarios, en transporte sanitario, etc.) y las facturas, asistenciales bajo un único gestor. La gestión integrada facilita la deuda aparte, sin pagar se contaban por cientos de miles, por valor evolución hacia el paradigma de atención del paciente crónico y pluripatológico, que está orientando todas las iniciativas de reforma de 1.700 millones de euros.

La complejidad de la situación demandaba una estrategia bien emprendidas en el dispositivo asistencial. En la gestión integrada de definida, que se plasmó en el Plan de Garantía de los Servicios la prestación sanitaria se facilita la consecución de mayores niveles Sociales Básicos (PGSSB), un conjunto de medidas que afectaron a de continuidad asistencial, así como que el paciente sea siempre todas las Consejerías que componen el Gobierno Regional y que atendido en el recurso sanitario más oportuno para sus necesidades permitió articular medidas estructuradas y coherentes con el fin de en cada momento.

El despliegue de esta nueva fórmula organizativa supuso la creacumplir dos grandes objetivos: - Garantizar los mejores servicios sociales, educativos y sanitarios. ͒ ción de las gerencias integradas de Albacete, Almansa, Hellín, Villarrobledo, Ciudad Real, Valdepeñas, Alcázar de San Juan, Man- Arbitrar las medidas necesarias para el fomento del empleo. ͒ El PGSSB aseguró la continuidad de los servicios en un escenario zanares, Tomelloso, Puertollano, Cuenca, Guadalajara y Talavera económico que traía aparejada una drástica reducción de ingresos de la Reina. ͒

Financiación de actividad asistencial 2013

im MÉDICO | 12 74

Plan de Salud 2010-2015 El Plan de Salud de la Región de Murcia 2010-2015 se concibió como un instrumento de cambio, un plan para la acción, en el que se establecen una serie de objetivos para mejorar la salud y la calidad de vida de la población.

A diferencia de los Planes anteriores, su contenido se centra fundamentalmente en la salud de la población, más allá de la organización y la productividad de los servicios sanitarios, compartiendo la responsabilidad sobre ella con otros ámbitos no estrictamente sanitarios y con los propios ciudadanos. Como consecuencia, se articula en torno a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, la equidad, la eficiencia, la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios, estableciendo objetivos cuantificables que debieron alcanzarse en el año 2015 El cambio de contexto también influyó en su desarrollo. Ya no se trata de asimilar las transferencias, sino que, asumidas éstas plenamente, los esfuerzos se orientan a incrementar las cotas de salud de la población. Por otro lado surgieron nuevas iniciativas de diferentes organismos regionales, nacionales y europeos que establecieron un marco de referencia diferente. En este sentido, hay que destacar, entre otras, el Plan Estratégico de la Región de Murcia 2007-2013, la política Salud 21 de la Oficina Europea de la OMS y la nueva Estrategia Sanitaria Europea.

A grandes rasgos, este Plan de Salud se ha desarrollado en cuatro grandes etapas en las que se han integrado todos estos elementos.

Una primera, de análisis e identificación de la situación de partida y de los problemas de salud existentes. Otra en la que se han formulado los objetivos a alcanzar, las estrategias y los plazos de ejecución.

En tercer lugar, se han establecidos los mecanismos de seguimiento, para finalizar identificando los recursos para su financiación.

Probablemente el mayor esfuerzo del Plan se ha realizado en la definición de sus objetivos. Cada uno de ellos se ha formulado, además de globalmente, para hombres y mujeres, con el propósito de detectar posibles desigualdades. Para todos se han establecido metas cuantificadas a partir de la evolución estimada de los problemas de salud y el impacto de las actuaciones.

El Plan de Salud centró sus esfuerzos en aquellos condicionantes que, en mayor medida, pueden impactar en el nivel de salud de la sociedad murciana. Entre estos conviene destacar: - Promover la implicación del ciudadano con su salud, fomentando conductas y estilos saludables de vida.

- Desarrollar y reforzar políticas sanitarias e intersectoriales para promover la salud en la población, generar entornos saludables de vida, mejorar la calidad del medioambiente y potenciar los mecanismos de prevención y seguridad de la salud colectiva.

- Disminuir las desigualdades en salud, que en gran parte son causantes de los resultados desfavorables evidenciados.

- Potenciar la Atención Primaria, como base del sistema sanitario, principal interlocutor del paciente y gestor de su salud, y promotor de la salud colectiva.

- Mejorar la práctica clínica en el sistema sanitario, promoviendo la reducción de la variabilidad, la continuidad de cuidados y la seguridad clínica.

- Reforzar la coordinación con los dispositivos sociales y de asis-

-

-

-

-

tencia a la dependencia, para promover la autonomía de la ciudadanía.

Fortalecimiento de la gestión del sistema sanitario para mejorar la respuesta de las organizaciones y profesionales a las expectativas de la sociedad.

Reforzar los abordajes transversales de las patologías crónicas, mediante el desarrollo y evaluación de vías clínicas integrales entre niveles asistenciales, así como mejorar la efectividad de los tratamientos curativos, rehabilitadores y paliativos.

Promocionar la capacitación e implicación del paciente y su entorno con su enfermedad, mediante intervenciones individuales y grupales.

Mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer. +

Ejes estratégicos Plan 2010-2015 • Los Resultados en Salud. Los ciudadanos y la sociedad tienen derecho a conocer los resultados derivados de la práctica asistencial y los profesionales y los trabajadores y la administración sanitaria tienen la responsabilidad de ofrecer los mejores resultados de salud posible. Para su desarrollo resulta imprescindible la elaboración y monitorización de indicadores, conocer la variabilidad de la práctica clínica, establecer criterios para garantizar las buenas prácticas para la seguridad de los pacientes y evaluar la calidad percibida.

• La Atención a la Cronicidad. El sistema sanitario de la Región de Murcia tiene que responder al reto que plantean las enfermedades crónicas y corregir sus deficiencias actuales, derivadas del exceso de fragmentación y de una orientación centrada en las enfermedades agudas. Se propone el diseño e implementación de un conjunto de proyectos estratégicos dirigidos a la continuidad de cuidados entre los ámbitos asistenciales; la estratificación de la población en función de comorbilidad y complejidad; la promoción del autocuidado y educación del paciente; el desarrollo de competencias profesionales avanzadas en enfermería; la integración de la historia clínica y una atención sociosanitaria integrada.

• Procesos Asistenciales. Con el fin de resolver la excesiva fragmentación que sucede con la atención sanitaria, es necesario avanzar hacia una atención sanitaria integrada por medio de la implantación progresiva y la evaluación de procesos asistenciales, a través de recomendaciones y guías clínicas compartidas entre niveles. Se propone la creación de Redes Asistenciales Integradas que den respuesta a necesidades asistenciales en todo el Sistema Regional de Salud y que favorezcan la innovación en la organización de las estructuras asistenciales.

im MÉDICO | 12 75

COMUNIDAD

LUIS RODRÍGUEZ, PRESIDENTE EL COM DE TOLEDO

“Creemos que debe mejorarse la coordinación, y evitar las fronteras sanitarias dentro del territorio español”

Desde el Colegio Oficial de Médicos de Toledo confirman preocupación en la profesión médica; tanto por la cohesión del sistema sanitario español, que genera problemas para el tránsito de pacientes, como a nivel provincial la anunciada puesta en marcha del nuevo Hospital de Toledo. im MÉDICO | 12 76

E

l COM Toledo cuenta en la actualidad con unos 2.450 colegiados, y ha cerrado un buen año, en el que han inaugurado una nueva sede en el casco histórico.

Su principal objetivo es seguir trabajando para consolidar el papel del colegio ante sus colegiados y ante la sociedad. Además de controlar la profesión y la práctica ética de la misma, desde hace años realizan un esfuerzo para apoyar la formación continuada y la investigación; mediante su unidad de metodología, y las becas que ofrecen para proyectos de investigación y formación de residentes y personal de plantilla de su provincia, contribuyendo a que sus profesionales puedan actualizarse en centros de prestigio.

Conversamos con Luis Rodríguez Padial, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Toledo, sobre las principales inquietudes de la profesión en estos momentos. “A nivel general, nos preocupa la cohesión del sistema sanitario español, la separación que se ha producido entre las 17 Comunidades Autónomas, cada una con su servicio de salud. Creemos que debe mejorarse esa coordinación y evitar las fronteras sanitarias dentro del territorio español. Por otro lado, los problemas creados por enfermería tras el decreto de prescripción están causando ciertos trastornos en la relación entre estas dos profesiones, que están llamadas a continuar entendiéndose y colaborando, cada una dentro de sus propias atribuciones y ámbitos de actuación. Además, en la provincia de Toledo una de las mayores preocupaciones es la anunciada puesta en marcha del nuevo hospital, cuya construcción ha estado interrumpida durante más de 4 años. El hospital actual tiene más de 50 años y es muy deficiente en diversos aspectos, por lo que tanto los médicos como la población estamos pendientes de este nuevo centro, que contribuirá a mejorar el servicio que prestamos. Una mayor dotación de medios y quirófanos contribuirá a disminuir las listas de espera. Finalmente, el modelo que se decida de atención a los pacientes crónicos es también un aspecto fundamental para Atención Primaria y para la relación entre la primaria y los hospitales”.

Como observación, Rodríguez también señala que “quizás sería bueno que el Consejo Interterritorial tuviera mayor capacidad ejecutiva para conseguir una mayor cohesión del sistema sanitario en temas tan importantes como el calendario vacunal, la historia electrónica, etc.”.

Modelo español Desde el punto de vista del presidente, el sistema es sostenible, si se realizan las inversiones necesarias y los cambios que se requieren para mejorar su eficiencia. “Dudar de la sostenibilidad en un momento en el que se invierte en el mismo un porcentaje del PIB muy inferior al que realizan países de nuestro entorno y nivel económico, suena cuando menos algo extraño. Estoy de acuerdo en que no hay que malgastar, pero todos convendremos que es necesario invertir lo necesario para poder obtener una sanidad moderna y de calidad. Al mismo tiempo, hay que realizar los cambios necesarios para mejorar la eficiencia de la inversión realizada en el sistema. La puesta en marcha de nuevos modelos de gestión, contando más con los profesionales puede contribuir a mejorar la eficiencia. Creo que habría que mejorar la coordinación entre los distintos sistemas de salud, disminuyendo la burocracia y mejorando la coordinación entre ellos, para mejorar la sostenibilidad del sistema”.

“Sería bueno que el Consejo Interterritorial tuviera mayor capacidad ejecutiva para conseguir una mayor cohesión en temas importantes” Por otro lado, en el abordaje de la cronicidad resulta fundamental la colaboración entre los médicos de Atención Primaria y los de los centros hospitalarios, extremando la continuidad asistencial con protocolos adecuados. “La cronicidad es unos de los retos más importantes que tiene ante sí el sistema sanitario, y aunque parece que somos conscientes, lo cierto es que no se están produciendo las transformaciones necesarias del sistema al ritmo requerido para poder afrontarlo con eficacia”, señala Rodríguez.

La prevención es otro de los retos que el sistema debe asumir, así como la coordinación entre los distintos niveles asistenciales para que cada patología sea tratada en el nivel correspondiente de la mejor forma posible. Tal y como expone el presidente, “para que la mayor supervivencia de la población no se transforme en un número difícilmente asumible de enfermos crónicos, difíciles de tratar, es importante que se haga un esfuerzo en la prevención de aquellas patologías en las que esto sea posible, como la patología cardiovascular, patologías degenerativas y muchos cánceres. Una dieta y vida sanas pueden evitar muchos problemas. Es importante que los pacientes se responsabilicen en mayor medida de su salud.

Además de esto, la mayor información sobre la genética de las enfermedades podrá permitir la realización de una medicina más adaptada a las necesidades de cada paciente, con lo que mejorará la eficacia y eficiencia de los tratamientos, cada vez más costosos.

Por ello, creo que el futuro para por ambas. No pueden negarse las ventajas que ofrece la ciencia, una vez contrastadas debidamente, pero debe hacerse un esfuerzo especial en promocionar hábitos de vida sana”.

Futuro esperanzador El presidente incluye la prevención, en su concepto de promoción de la salud, como clave de la medicina del futuro. También apunta que “la medicina personalizada va a suponer un cambio importante en el tratamiento de determinadas patologías, como tumores, patología cardiovascular, etc. Por otro lado, las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación van a contribuir a cambiar la relación con los pacientes. Estos, más informados, van a solicitar otro tipo de cuidados de sus sistemas de salud. Los denominados “Internet de las cosas” y “big data” van a producir un gran número de información; el reto será extraer sentido clínico útil para los pacientes y para el mejor tratamiento de sus enfermedades.

Nuevas técnicas diagnósticas (eco tridimensional, TAC multicorte, resonancia magnética, PET) van a permitirnos diagnosticar de una forma más precoz y precisa las distintas enfermedades. Pero lo que todo este avance no debe cambiar, e incluso debe mejorar, es la relación humana entre los pacientes y sus médicos. Debemos esforzarnos para que esta otra medicina personalizada no solo no empeore sino que mejore con los avances que vienen”. ✚

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INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

La CoQ10 podría reducir la fatiga en pacientes con esclerosis múltiple

A los pacientes de esclerosis múltiple (EM), que además luchan contra síntomas de fatiga, les puede resultar útil tomar complementos nutricionales con coenzima Q10, una sustancia similar a las vitaminas que forma parte de la síntesis energética celular.

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a fatiga es uno de los síntomas más comunes de la esclerosis múltiple (EM) y aproximadamente un 80% de los pacientes con EM están afectados por ella, según datos ofrecidos por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los EE.UU. En estos pacientes, su funcionalidad empeora a medida que avanza el día, y los únicos medicamentos conocidos para evitar esa situación, tales como el clorhidrato de amantadina y/o el modafinilo, parecen tener un efecto limitado e irregular.

Sin embargo, un estudio reciente llevado a cabo con coenzima Q10, un compuesto similar a las vitaminas y que forma parte de del metabolismo energético mitocondrial, ha mostrado resultados alentadores en este terreno. El estudio indica que la coenzima Q10 puede ayudar a combatir los síntomas de la fatiga, ayudando además a minimizar los síntomas depresivos del paciente, y todo ello sin que se constaten efectos secundarios adversos.

Menos fatiga y depresión El estudio, publicado antes de su versión impresa en la revista Nutritional Neuroscience en enero de 2015, demostró una reducción significativa de los síntomas, tanto de la fatiga como de la depresión en pacientes que tomaron complementos de coenzima Q10, en comparación con un grupo control que recibió placebo.

A los pacientes que participaron en este estudio doble ciego

La coenzima Q10 puede ayudar a combatir los síntomas de la fatiga, ayudando además a minimizar los síntomas depresivos del paciente, y todo ello sin que se constaten efectos secundarios adversos

Los científicos concluyeron que la toma de complementos de coenzima Q10 en dosis de 500 mg diarios podía mejorar la fatiga y la depresión en pacientes con esclerosis múltiple controlado por placebo, se les asignó de forma aleatoria la toma diaria durante un periodo de 12 semanas de 500 mg de coenzima Q10, o bien placebo. Los investigadores midieron los síntomas de fatiga mediante una escala de severidad de fatiga (ESF), y para evaluar los síntomas depresivos se empleó el índice de depresión de Beck (IDB).

En el grupo que tomó coenzima Q10 se observó una reducción significativa de los resultados arrojados tanto por ESF como de IDB. En cambio, hubo un incremento del ESF en el grupo placebo.

En base a los resultados de este estudio, los científicos concluyeron que la toma de complementos de coenzima Q10 en dosis de 500 mg diarios podía mejorar la fatiga y la depresión en pacientes con esclerosis múltiple. + Fuentes consultadas: Bibliografía: Coenzyme Q10 as a treatment for fatigue and depression in multiple sclerosis patients: A double blind randomized clinical trial.

Nutr Neurosci. 2015 20 de enero.

Tratamiento útil en insuficiencia cardiaca crónica La coenzima Q10 es un área de investigación realmente interesante.

El compuesto fue descubierto originalmente en 1957 por científicos americanos y hace décadas que está siendo investigado por especialistas de todo el mundo. Su conocido papel en el metabolismo energético que tiene lugar en las mitocondrias llevó a los investigadores a estudiar los efectos de este compuesto similar a las vitaminas en personas enfermas con insuficiencia cardiaca crónica, una

El producto que se ha utilizado en el estudio Q-Symbio, se comercializa con el nombre de ActiveComplex Q10 GOLD

condición a menudo definida como “corazón falto de energía”. En el año 2014, un estudio danés (Q-Symbio) saltó en los titulares de la prensa especializada internacional al concluir que los complementos de coenzima Q10 (300 mg/día) administrados como terapia adyuvante en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, podían reducir las tasas de mortalidad en un 43% comparado con placebo. Aproximadamente un 50% de los pacientes diagnosticadas de insuficiencia cardiaca crónica fallecen en un plazo de cinco años tras el diagnóstico.

Otros estudios han confirmado que la coenzima Q10 puede potenciar la fertilidad masculina, reducir la tensión arterial y combatir la gingivitis.

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HEMOFILIA

Un nuevo paradigma en el tratamiento de la hemofilia

Los nuevos factores de coagulación de vida media extendida mejoran la profilaxis y reducen la frecuencia de infusiones. La siguiente generación presentará mecanismos de acción que van más allá de la terapia de reemplazamiento.

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a hemofilia es un desorden de la coagulación hereditario causado por la presencia de formas anormales del factor VIII en la hemofilia A y del factor IX en la B. Por encontrarse en el cromosoma X, la enfermedad está ligada al sexo y es más frecuente en los hombres. Los pacientes en los que la actividad anticoagulante de los factores VIII o IX está por debajo del 40%, presentan riesgo de sangrado de diversa consideración y actualmente son tratados con concentrados de factores de coagulación recombinantes o derivados del plasma. En este último caso, los avances en el cribado de potenciales agentes infecciosos y su desactivación por métodos termoquímicos han reducido considerablemente el riesgo de transmisión de enfermedades virales como la hepatitis o la infección por VIH. En contraste, el riesgo de producción de anticuerpos frente al factor administrado continúa complicando el tratamiento. Aunque éste sigue siendo eficaz en las hemorragias agudas, la profilaxis en los pacientes que presentan anticuerpos inhibidores es pobre y la inducción de tolerancia inmunológica, difícil. Además, no todos los pacientes responden en la misma medida a los agentes diseñados para neutralizar la presencia de inhibidores del factor VIII, presentando aquéllos el riesgo de trombosis en este subgrupo de pacientes. Por tanto, en el paradigma de tratamiento actual de la hemofilia siguen existiendo necesidades no cubiertas.

bóticos ni generación de anticuerpos inhibidores de la actividad anticoagulante. Una única dosis bastó para mantener la homeostasis en el 85% de los pacientes sometidos a cirugía, sin que fuera necesaria una dosificación diaria en el intervalo perioperativo hasta los 14 días posteriores a la intervención. De los efectos adversos registrados en la cirugía, ninguno fue atribuible al uso de eftrenonacog alfa. En esta población tampoco se registraron trombosis, reacciones anafilácticas o inducción de anticuerpos.

La pegilación controlada también ha mostrado extender la vida del factor IX. Nonacog beta pegol es una forma glucopegilada que actualmente está siendo evaluada en diversos ensayos clínicos. El mecanismo de acción de esta formulación incluye un paso de activación por el que la forma activa del factor IX es liberada por hidrólisis de dos residuos aminoácidos. Esta estrategia quintuplica la vida media del factor IX manteniendo su actividad durante todo el periodo. En un ensayo de fase I sólo se registró una reacción de hipersensibilidad atribuible a nonacog beta pegol, mientras que en uno de fase III todos los efectos adversos serios no presentaron relación con el tratamiento. Este ensayo comparó la profilaxis semanal con 2 dosis del producto frente al uso a demanda. El tratamiento profiláctico fue el que en mayor medida redujo la TAH, siendo la dosis mayor la más eficaz. Una sola administración de esta dosis bastó para tratar con éxito el 99% de los episodios hemorrágicos.

Factores de coagulación de vida media extendida Nuevos tratamientos con anticuerpos inEn el intento de prolongar el tiempo de residencia en plasma de hibidores los factores de coagulación, han sido diseñadas formas recombinantes asociadas a elementos altamente estables, como el fragmento cristalizable (Fc) de las inmunoglobulinas, el polietilenglicol (PEG) o la albúmina. Eftrenonacog alfa es una molécula de fusión compuesta por el factor IX y Fc, actualmente aprobada en los EE.UU. bajo el nombre comercial Alprolix.

La adición del fragmento Fc direcciona al factor IX al tráfico endocítico, protegiéndolo de la acción de las proteasa intravasculares y aumentando la vida media hasta las 81 horas, frente a las 34 horas de la forma nativa, nonacog alfa. El ensayo pivotal para la autorización comparó la tasa anualizada de hemorragias (TAH) en regímenes profilácticos semanales, cada 10 días o a demanda.

Se consiguió una reducción significativa en la TAH con los dos regímenes profilácticos, sin que se registrara ninguna hemorragia en el 23 y en el 42% de los pacientes que recibieron terapia en los respectivos intervalos. Tampoco se registraron eventos trom-

La eficacia del uso de la albúmina para extender la vida media del factor IX está siendo examinada en un estudio de fase I de escalado de dosis. La albúmina es la proteína más abundante del plasma y su vida media se aproxima a los 20 días, lo que la convierte en un excelente potencial candidato para esta aplicación.

Además del redireccionamiento a la vía endocítica, la fusión con la albúmina reduce la eliminación renal del factor IX. En este estudio no se registraron reacciones de hipersensibilidad y la vida media con cualquiera de las 3 dosis ensayadas estuvo alrededor de las 100 horas. La albúmina también ha sido utilizada en forma de proteína de fusión con el extremo carboxi-terminal del factor VIIa, resultando en un aumento de hasta 5 veces en la vida media en plasma en diferentes modelos animales. Esta molécula se encuentra actualmente en fase de desarrollo clínico y ofrece promesa en la profilaxis a demanda en pacientes con anticuerpos inhibidores.

OPKO Health está desarrollando una nueva formulación de este

Nuevas formas recombinantes de factor VIII de vida extendida Nombre

Mecanismo de acción

Fase

Baxter

BAX 855 (PEGAdvate)

PEGilado rFVIII

Fase III

Baxter

PSA Factor VIII

PSA añadido al rFVIII

Preclínica

Fabricante

Bayer

BAY 94-9027 (VME rFVIII)

PEGilado rFVIII

Fase III

Novo Nordisk

NN-7088-3776, N8-GP

GlicoPEGilación del rFVIII

Fase III

Pro Bono Bio y Poly Therics

Factor VIII subcutáneo PEGilación para admin. SC – TheraPEG™

Preclínica

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HEMOFILIA factor utilizando la tecnología CTP, que se basa en la fusión del péptido carboxi-terminal de la gonadotropina coriónica humana a uno o ambos extremos del factor VIIa (MOD-5014). Aunque en modelos animales la administración intravenosa prolongó la vida media en similar medida a la proteína de fusión con albúmina, esta nueva formulación ofrece el potencial de administración subcutánea, además de intravenosa. TheraPEG es otra estrategia dirigida a reducir la inmunogenicidad de los factores de coagulación. Está siendo usada por PolyTherics para inducir la pegilación de lugares distantes al sitio activo y bloquear así los epítopos que inducen la formación de anticuerpos. Aplicada al factor VIIa (TheraPEG-FVIIa) ofrece ventajas similares a las de MOD-5014. En un modelo animal y en comparación con la forma recombinante del factor VIIa, la administración intravenosa de TheraPEG-FVIIa multiplicó por 12 el tiempo en el que la coagulación de sangre total ocurre en menos de 12 minutos. La fusión del factor VIIa con el fragmento Fc de las inmunoglobulinas es otra técnica para prolongar la vida en plasma aprovechando la vía de reciclado endocítico mediado por los receptores de Fc. En ratones hemofílicos, este procedimiento aumentó la vida media 5,5 veces, con una potencia coaguladora comparable a la del factor VIIa recombinante.

Alnylam podría ser potencialmente útil en una amplia variedad de deficiencias en factores de coagulación un 334% la producción de trombina. En consonancia con los datos preclínicos, la duración del efecto con algunas de las dosis fue superior a los 60 días.

ACD-910 es un anticuerpo biespecífico monoclonal humanizado que reconoce tanto las formas activas como las inactivas de los factores IX y X. Reemplaza la función catalítica del factor VIII, poniendo en proximidad directa a los factores IXa y X para una rápida conversión de este último a su forma activa. En un ensayo de fase I con 3 dosis subcutáneas, la vida media de ACD-910 estuvo alrededor de los 30 días y se consiguió una mejora homeostática incluso con la dosis menor. La dosis mayor no indujo hemorragias pero sí se constató la presencia de anticuerpos anti-ACD-910 en un paciente. Actualmente se encuentran en fase de preparación nuevos ensayos de eficacia y seguridad con este agente en la profilaxis de la hemofilia A en pacientes con y sin anticuerpos inhibidores.

Terapias de reemplazamiento exentas de factores de coagulación Terapia génica en la hemofilia Estas estrategias se basan en construir una proteína completamente nueva que realice las funciones del factor de coagulación defectuoso. En esta categoría, concizumab, alnylam y ACD-910 son los 3 productos actualmente en fase temprana de desarrollo clínico.

Concizumab es un anticuerpo que bloquea al inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), un péptido que al unirse al factor Xa inhibe el complejo formado por el factor VIIa y el factor tisular.

Por tanto, la inhibición con concizumab aumentaría la capacidad homeostática de la vía del factor tisular con una reducida necesidad de apoyo por parte de los factores Xa, VIII y IX. De ahí la expectativa de que este tratamiento pueda ayudar a los pacientes que presentan deficiencias de los factores VIII y IX o anticuerpos inhibidores. La seguridad y farmacocinética de concizumab han sido estudiadas en un ensayo de fase I de escalado de dosis intravenosas y subcutáneas en individuos normales y en hemofílicos.

En este ensayo no se observaron efectos adversos ni generación de anticuerpos inhibidores.

Alnylam es un ARN de interferencia (ARNi) dirigido a la antitrombina 3 (AT3). Al igual que concizumab, esta terapia busca reducir la necesidad de factores necesarios para producir el factor Xa, reduciendo la inhibición de este último por la AT3. Dado que la AT3 es también un importante conmutador en el control de los factores XI, IX y II, alnylam podría ser potencialmente útil en una amplia variedad de deficiencias en factores de coagulación. En modelos animales, la duración de la inhibición de la AT3 fue superior a los 30 días, multiplicando por 4 la producción de trombina durante este período. En un ensayo de fase I de escalado de dosis en pacientes con hemofilia A o B y controles, la administración subcutánea semanal de 45 μg/kg durante 3 semanas aumentó

Entre los principales avances en este campo cabe destacar la identificación de vectores virales adeno-asociados de mayor seguridad para la entrega del gen del factor IX a los hematocitos.

Utilizando esta técnica se ha conseguido inducir suficiente nivel de factor IX como para reducir dramáticamente la frecuencia de hemorragias espontáneas en pacientes con enfermedad severa.

En algunos casos, la actividad ha persistido durante más de 4 años.

Los anticuerpos preexistentes dirigidos al vector y la existencia de poblaciones de linfocitos T con la capacidad de erradicar las células transducidas han sido identificados como las áreas que requieren investigación más intensiva. El progreso de la terapia génica también se ha visto limitado por el tamaño del gen del factor VIII, para el que ahora se están estudiando vectores alternativos, como los lentivirales. Además de acomodar genes de mayor tamaño, los vectores lentivirales se integran eficientemente en el genoma diana, incluso cuando las células se encuentran en fase quiescente. En el hígado, esta capacidad puede facilitar la expresión a largo plazo, pero al mismo tiempo aumenta riesgo de respuesta inmunitaria frente al vector, debido a la presencia de células presentadoras de antígeno en este órgano. Según estudios recientes, este riesgo puede ser minimizado mediante la utilización de promotores específicos de los hepatocitos y la incorporación de microARNs hematopoyéticos. A pesar de las dificultades en el desarrollo de una terapia génica segura, ésta será absolutamente necesaria para evitar el tratamiento crónico recurrente inherente a las terapias convencionales. ✚ Fuentes consultadas: https://www.dovepress.com/emerging-and-future-therapies-forhemophilia-peer-reviewed-article-JBM-recommendation1 http://investor.opko.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=917148

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Copaxone 40 mg/ml solución inyectable en jeringa precargada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de solución inyectable contiene 40 mg de acetato de glatiramero*, equivalentes a 36 mg de glatiramero base por jeringa precargada. *El acetato de glatiramero es el acetato de polipéptidos sintéticos que contiene cuatro aminoácidos obtenidos de forma natural: ácido L-glutámico, L-alanina, L-tirosina y L-lisina, en rangos de fracción molar de 0,129-0,153; 0,392-0,462; 0,086-0,100 y 0,300-0,374, respectivamente. El peso molecular medio del acetato de glatiramero se encuentra en el rango de 5.000-9.000 daltons. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Solución inyectable en jeringa precargada. Solución transparente libre de partículas visibles. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Copaxone está indicado para el tratamiento de las formas recurrentes de esclerosis múltiple (EM) (ver sección 5.1 para consultar información importante sobre la población para la que se ha establecido la eficacia). Copaxone no está indicado en la EM progresiva primaria o secundaria. 4.2. Posología y forma de administración: Posología: La dosis recomendada en adultos es de 40 mg de Copaxone (1 jeringa precargada) administrada como inyección subcutánea, tres veces por semana con un intervalo de separación de al menos 48 horas. Actualmente no se conoce el tiempo que el paciente debe permanecer bajo tratamiento. El médico que trata al paciente es quien debe decidir en cada caso si el paciente debe tratarse a largo plazo.

Población pediátrica: Niños y adolescentes: No se han llevado a cabo ensayos clínicos o estudios farmacocinéticos en niños o adolescentes para Copaxone. No existe suficiente información disponible acerca del uso de Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana en niños y adolescentes menores de 18 años de edad como para hacer ninguna recomendación de uso. Por lo tanto, Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana no debe utilizarse en esta población. Pacientes de edad avanzada: Copaxone no ha sido estudiado específicamente en pacientes de edad avanzada. Pacientes con insuficiencia renal: Copaxone no ha sido estudiado específicamente en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 4.4). Forma de administración: Los pacientes deben ser instruidos en técnicas de auto-inyección, y deben estar supervisados por un profesional sanitario, la primera vez que se autoinyectan, y durante los 30 minutos siguientes. Se debe elegir un lugar diferente para cada inyección, de esta manera se reducirá la posibilidad de irritación y dolor en el lugar de la inyección. Los lugares para la auto- inyección son el abdomen, los brazos, las caderas y los muslos. 4.3. Contraindicaciones: Copaxone está contraindicado en los siguientes casos: · Hipersensibilidad conocida al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. · Mujeres embarazadas. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Copaxone sólo debe administrarse subcutáneamente. Copaxone no debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular. El inicio del tratamiento con Copaxone debe estar supervisado por un neurólogo o un médico con experiencia en el tratamiento de la EM. El médico que trata al paciente debe explicarle que al menos uno de los siguientes síntomas puede ocurrir a los pocos minutos de una inyección de Copaxone vasodilatación (rubefacción), dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia. La mayoría de estos síntomas son de corta duración y remiten espontáneamente sin secuelas. Si apareciera un efecto adverso grave, el paciente debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Copaxone y contactar con su médico u otro médico de urgencias. Según criterio médico podría instaurarse tratamiento sintomático. No hay evidencias que sugieran la existencia de algún grupo determinado de pacientes con un riesgo especial para estas reacciones. Sin embargo, se debe tener precaución cuando Copaxone se administra a pacientes con alteraciones cardíacas preexistentes. Debe realizarse un seguimiento regular de estos pacientes durante el tratamiento. Raramente se han comunicado convulsiones y/o reacciones alérgicas o anafilactoides. Raramente podrían aparecer reacciones de hipersensibilidad graves (por ejemplo, broncoespasmo, anafilaxis o urticaria). Si las reacciones son graves, debe instaurarse el tratamiento adecuado y suspenderse el tratamiento con Copaxone. Se detectaron anticuerpos reactivos al acetato de glatiramero en sueros de pacientes durante el tratamiento diario crónico con Copaxone. Los niveles máximos obtenidos correspondían a una duración media de tratamiento de 3-4 meses, los cuales, posteriormente, descendían y se estabilizaban en un nivel ligeramente superior al basal. No existe evidencia que sugiera que esos anticuerpos reactivos al acetato de glatiramero sean neutralizantes o que su formación pueda afectar a la eficacia clínica de Copaxone. En los pacientes con insuficiencia renal, debe monitorizarse la función renal durante el tratamiento con Copaxone. Aunque no exista evidencia de depósito glomerular de complejos inmunes en pacientes, no se puede descartar dicha posibilidad. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se ha evaluado formalmente la interacción de Copaxone con otros medicamentos. No existen datos sobre la interacción con el interferón beta. En pacientes con Copaxone que están recibiendo concomitantemente corticosteroides se ha observado una incidencia elevada de reacciones en el lugar de la inyección. Los estudios in vitro sugieren que el acetato de glatiramero en sangre se une altamente a proteínas plasmáticas, pero no es desplazado por, ni desplaza a fenitoína o carbamazepina. Sin embargo, como Copaxone, en teoría, tiene la capacidad de afectar a la distribución de fármacos que se unen a proteínas plasmáticas, el uso concomitante de tales medicamentos debe ser cuidadosamente monitorizado. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No hay datos o estos son limitados relativos al uso de Copaxone en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para predecir los efectos sobre el embarazo, el desarrollo embrional/fetal, el parto y el desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se conoce el riesgo potencial en humanos. Copaxone está contraindicado durante el embarazo. Se debe considerar una protección anticonceptiva durante el empleo de este medicamento. Lactancia: No se dispone de datos sobre la excreción de acetato de glatiramero, sus metabolitos o anticuerpos en leche materna. Se debería tener precaución cuando Copaxone se administre a madres lactantes. Se debe tener en cuenta la relación riesgo y beneficio para la madre y el niño. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8. Reacciones adversas: La mayoría de los datos de seguridad sobre Copaxone se acumularon para Copaxone 20 mg/ml administrado en forma de inyección subcutánea una vez al día. En esta sección se presentan los datos de seguridad acumulados de cuatro ensayos controlados con placebo con Copaxone 20 mg/ml administrado una vez al día y de un ensayo controlado con placebo con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por semana. No se ha realizado una comparación directa de la seguridad entre Copaxone 20 mg/ml (administrado diariamente) y 40 mg/ ml (administrado tres veces por semana) en un mismo estudio. Copaxone 20 mg/ml (administrado una vez al día): En todos los ensayos clínicos con Copaxone 20 mg/ml, las reacciones en el lugar de inyección fueron las más frecuentes y se comunicaron por la mayoría de los pacientes que recibieron Copaxone. En estudios controlados, el porcentaje de pacientes que comunicaron estas reacciones, al menos una vez, fue mayor después del tratamiento con Copaxone 20 mg/ml (70%) que con las inyecciones de placebo (37%). Las reacciones en el lugar de inyección notificadas con mayor frecuencia, y que fueron notificadas más frecuentemente en pacientes tratados con Copaxone 20 mg/ml que con placebo, fueron: eritema, dolor, tumefacción, prurito, edema, inflamación e hipersensibilidad. Una reacción, asociada con al menos uno o más de los siguientes síntomas, ha sido descrita como reacción inmediata post-inyección: vasodilatación, dolor torácico, disnea, palpitaciones o taquicardia.

Esta reacción podría presentarse a los pocos minutos de una inyección con Copaxone. Al menos uno de los componentes de esta reacción inmediata post-inyección fue comunicada, en al menos una ocasión, por el 31% de los pacientes que recibieron Copaxone 20 mg/ml comparado con el 13% de los pacientes que recibieron placebo.

En la tabla 1 se muestran todas las reacciones adversas que fueron notificadas con más frecuencia en los pacientes tratados con Copaxone 20 mg/ml que en los tratados con placebo. Estos datos provienen de cuatro ensayos clínicos pivotales, doble ciego y controlados con placebo con un total de 512 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 509 pacientes tratados con placebo hasta 36 meses. Tres ensayos en EM remitente-recurrente (EMRR) incluyeron un total de 269 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 271 pacientes tratados con placebo hasta 35 meses. El cuarto ensayo, en pacientes que habían experimentado un primer episodio clínico y fueron determinados como de alto riesgo para desarrollar EM clínicamente definida, incluyó 243 pacientes tratados con Copaxone 20 mg/día y 238 pacientes tratados con placebo durante un periodo de tiempo de hasta 36 meses. En el cuarto ensayo descrito anteriormente, la fase de tratamiento abierto siguió a un periodo controlado con placebo. No se observaron cambios en el perfil de riesgo conocido de Copaxone 20 mg/ml durante el periodo de Tabla 1 seguimiento de fase abierta de hasta 5 años. Se obtuvieron raras notificaciones de reacciones anafilactoides Sistema órgano clase (SOC) Muy frecuentes (*1/10) Frecuentes (*1/100, < 1/10) Poco frecuentes (*1/1000, <1/100) (*1/10.000 a <1/1.000) en pacientes con EM tratados con Copaxone en ensayos clínicos no controlados y en la experiencia post-comercialización de Copaxone. Copaxone 40 mg/ml (administrado tres veces por semana): Infecciones e infestaciones Infección, Gripe Bronquitis, Gastroenteritis, Herpes simplex, Otitis media, Absceso, Celulitis, Forúnculo, Herpes zoster, Pielonefritis La seguridad de Copaxone 40 mg/ml se evaluó conforme a los datos de un ensayo clínico doble ciego controlado Rinitis, Abscesos dentales, Candidiasis vaginal* con placebo en pacientes con EMRR, con un total de 943 pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml tres veces Neoplasias benignas, malignas y no especificadas Neoplasia cutánea benigna, Neoplasma Cáncer de piel por semana y 461 pacientes tratados con placebo durante 12 meses. En general, el tipo de reacciones adversas (incl quistes y pólipos) medicamentosas observadas en los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por Trastornos de la sangre y del sistema linfático Linfadenopatía* Leucocitosis, Leucopenia, Esplenomegalia Trombocitopenia, Morfología semana fueron las ya conocidas y etiquetadas para Copaxone 20 mg/ml administrado diariamente. En particular, las reacciones en el lugar de inyección (RLI) y las reacciones inmediatas post-inyección (RIPI) se comunicaron anormal de linfocitos con menor frecuencia con Copaxone 40 mg/ml administrado tres veces por semana que con Copaxone 20 mg/ Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad ml administrado diariamente (35,5% frente a 70% para las RLI y 7,8% frente a 31% para las RIPI, Trastornos endocrinos Bocio, Hipertiroidismo respectivamente). Un 36% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron reacciones en el lugar Trastornos del metabolismo y de la nutrición Anorexia, Aumento de peso* Intolerancia al alcohol, Gota, Hiperlipidemia, Hipernatremia, Descenso de inyección, frente a un 5% de los tratados con placebo. Un 8% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ ml notificaron reacciones inmediatas post-inyección, frente a un 2% de los tratados con placebo. Cabe indicar de la ferritina sérica algunas reacciones adversas específicas: · Se observaron raramente respuestas anafilácticas (*1/10.000, Trastornos psiquiátricos Ansiedad*, Depresión Nerviosismo Sueños anormales, Estado confusional, Euforia, Alucinaciones, Hostilidad, <1/1.000) en los pacientes con EM tratados con Copaxone 20 mg/ml en ensayos clínicos no controlados y en la Manía, Trastornos de la personalidad, Intento de suicidio experiencia post-comercialización. Las notificaron un 0,3% de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml Trastornos del sistema nervioso Dolor de cabeza, Disgeusia, hipertonía, Migraña, Trastorno del habla, Síndrome del túnel carpiano, Trastorno cognitivo,Convulsión, Disgrafía, (poco frecuentes: *1/1.000 a <1/100). · No se notificaron necrosis en el lugar de inyección. · Un 2,1% Síncope, Temblor* Dislexia, Distonía, Disfunción motora, Mioclonus, Neuritis, Bloqueo respectivamente de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron eritema cutáneo y dolor en una neuromuscular Nistagmo, Parálisis, Parálisis del nervio peroneo, Estupor, extremidad, no etiquetados para Copaxone 20 mg/ml (frecuentes: *1/100 a <1/10). · Un 0,1% respectivamente Defecto del campo visual de los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml notificaron lesión hepática inducida por fármacos y hepatitis Trastornos oculares Diplopía, Trastornos oculares* Cataratas, Lesión de la cornea, Ojo seco, Hemorragia ocular, Ptosis del tóxica (un paciente cada una), también observadas raramente en los pacientes con EM tratados con Copaxone 20 mg/ml en la vigilancia post-comercialización (poco frecuentes: *1/1.000 a <1/100). Notificación de párpado, Midriasis, Atrofia óptica sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento Trastornos del oído y del laberinto Trastorno auditivo tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio / riesgo del medicamento.

Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Trastornos cardíacos Palpitaciones*,Taquicardia* Extrasístoles, Bradicardia sinusal, Taquicardia paroxística Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano Website: www.notificaRAM.es. 4.9.

Trastornos vasculares Vasodilatación* Varices Sobredosis: Se han comunicado algunos casos de sobredosis con Copaxone (hasta 300 mg de acetato de glatiramero). Estos casos no se asociaron con ninguna otra reacción adversa aparte de las mencionadas en la Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Disnea* Tos, Rinitis estacional Apnea, Epistaxis, Hiperventilación, Laringoespasmo, Enfermedad sección “Reacciones adversas”. En caso de sobredosis, los pacientes deben ser monitorizados y debe pulmonar, Sensación de asfixia instaurarse el tratamiento sintomático y de soporte apropiados. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1.

Trastornos gastrointestinales Náuseas* Trastornos anorrectales, Estreñimiento, Caries dental, Colitis, Pólipos en el colon, Enterocolitis, Eructos, Úlcera esofágica, Propiedades farmacodinámicas: Grupo Farmacoterapéutico: Antineoplásicos y agentes inmunomoduladores, Dispepsia, Disfagia, Incontinencia fecal, Vómitos* Periodontitis, Hemorragia rectal, Distensión de la glándula salivar inmunoestimulantes. Código ATC: L03AX13. El mecanismo(s) por el cual el acetato de glatiramero ejerce su acción en los pacientes con EM no está (están) completamente dilucidado. Sin embargo, se piensa que actúa Trastornos hepatobiliares Pruebas de función hepática anormales Colelitiasis, Hepatomegalia modificando los procesos inmunes que en la actualidad se cree que son los responsables de la Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Rash* Equimosis, Hiperhidrosis, Prurito, trastornos de la Angioedema, Dermatitis de contacto, Eritema nodular, Nódulo cutáneo patogénesis de la EM. Esta hipótesis se basa en los hallazgos de los estudios llevados a cabo para explorar la patogénesis de la encefalomielitis alérgica experimental (EAE), una enfermedad inducida en varias especies piel*, urticaria animales mediante la inmunización frente a un material procedente del sistema nervioso central que contiene mielina y que frecuentemente se utiliza como modelo animal experimental de la EM. Los estudios en animales y Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Artralgia, Dolor de espalda* Dolor de cuello Artritis, Bursitis, Dolor en flancos, Atrofia muscular, Artrosis en pacientes con EM sugieren que tras su administración, se inducen y activan periféricamente células T Trastornos renales y urinarios Urgencia urinaria, Polaquiuria, Retención urinaria Hematuria, Nefrolitiasis, Trastornos del tracto urinario, Anomalías en supresoras específicas de acetato de glatiramero. Esclerosis múltiple remitente-recurrente: La evidencia que la orina respalda la eficacia de Copaxone 40 mg/ml inyectable administrado por vía subcutánea tres veces por semana Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales Aborto en la reducción de la frecuencia de las recaídas deriva de un ensayo controlado con placebo de 12 meses. En el ensayo clínico pivotal la esclerosis múltiple remitente-recurrente se caracterizó por o bien al menos una recaída Trastornos del aparato reproductor y de la mama Congestión mamaria, Disfunción eréctil, Prolapso pélvico, Priapismo, documentada en los 12 últimos meses, o bien al menos dos recaídas documentadas en los 24 últimos meses o Trastorno prostático, Frotis cervical anormal. Trastorno Testicular, una recaída documentada entre los 12 y 24 últimos meses con al menos una lesión captante de gadolinio en T1 Hemorragia vaginal, Trastorno vulvovaginal documentada en una resonancia magnética efectuada en los 12 últimos meses. La variable principal de valoración fue el número total de recaídas confirmadas. Las variables secundarias de RM incluían el número Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Astenia, Dolor torácico*, Escalofríos*, Edema facial*, Atrofia en el lugar de Quiste, Vestigio, Hipotermia, Reacción Inmediata Post-Inyección, acumulado de lesiones nuevas/crecientes en T2 y el número acumulado de lesiones captantes en las imágenes administración Reacciones en el Punto de inyección#, Reacción local*, Edema periférico, Edema, Inflamación, Necrosis en el lugar de inyección, Alteración de la ponderadas en T1, ambas medidas en los meses 6 y 12. Se aleatorizó a un total de 1.404 pacientes en una Inyección*§, Dolor* Pirexia membrana mucosa proporción 2:1 a recibir Copaxone 40 mg/ml (n = 943) o placebo (n = 461). Ambos grupos de tratamiento eran Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones Síndrome post-vacunal comparables en cuanto a sus características demográficas basales, las características patológicas de la EM y los de procedimientos terapéuticos * Con una incidencia mayor del 2% (>2/100) en el grupo tratado con Copaxone que en el grupo tratado con placebo. La reacción adversa sin el símbolo* representa una diferencia menor o igual al 2% parámetros de RM. Los pacientes habían tenido una mediana de 2,0 recaídas en los 2 años previos a la fase de § El término “reacciones en el lugar de inyección” (varios tipos) comprende todos los efectos adversos que ocurren en el lugar de inyección excluyendo atrofia en el lugar de inyección y necrosis en el lugar de inyección, cribado. En comparación con el placebo, los pacientes tratados con Copaxone 40 mg/ml tres veces por semana que se presentan separadamente dentro de la tabla. presentaron reducciones relevantes y estadísticamente significativas en la variable principal y las variables # Incluye términos en relación con la lipoatrofia localizada en los lugares de inyección secundarias de valoración, que concuerdan con el efecto terapéutico de Copaxone 20 mg/ml administrado diariamente. En la tabla 2 se presentan los valores de la variable principal y las variables secundarias de Tabla 2 valoración para la población por intención de tratar: No se ha realizado una comparación directa de la eficacia y la seguridad entre Estimaciones medias ajustadas Copaxone 20 mg/ml (administrado diariamente) y 40 mg/ml (administrado tres veces por semana) en un mismo estudio. No existe Copaxone (40 mg/ml) Placebo evidencia de que el tratamiento con Copaxone tuviera un efecto sobre la progresión de la discapacidad o la duración de la recaída Variable de valoración Valor de p (N = 943) (N = 461) en este estudio de 12 meses. Actualmente no existe evidencia para el uso de Copaxone en pacientes con enfermedad progresiva primaria o secundaria. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad: Los datos preclínicos no revelan ningún riesgo Tasa de recaída anualizada (TRA) 0,331 0,505 p<0,0001 especial en humanos en base a los estudios farmacológicos de seguridad, toxicidad a dosis repetida, toxicidad en la reproducción, Diferencia de riesgo absoluta * (intervalos de confianza del 95%) -0,174 [-0,2841 a -0,0639] genotoxicidad o carcinogenicidad, más allá de la información recogida en otras secciones de la Ficha Técnica. Debido a la falta de datos farmacocinéticos en humanos, no pueden establecerse los márgenes de exposición entre humanos y animales. Se Número acumulado de lesiones nuevas/crecientes en T2 en los meses 6 y 12 3,650 5,592 p<0,0001 detectaron depósitos de complejos inmunes en los glomérulos renales, en un pequeño número de ratas y monos tratados durante al menos 6 meses. En un estudio de dos años en ratas, no se observaron depósitos de complejos inmunes en los glomérulos Razón de tasas** (intervalos de confianza del 95%) 0,653 [0,546 a 0,780] renales. Se ha detectado anafilaxis después de la administración a animales sensibilizados (cobayas o ratones). No se conoce la Número acumulado de lesiones captantes en imágenes ponderadas en T1 en los meses 6 y 12 0,905 1,639 p<0,0001 relevancia de estos datos en humanos. La toxicidad en el lugar de la inyección fue un hallazgo común después de la administración repetida en animales. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Manitol (E-421) Agua para Inyección. 6.2.

Razón de tasas ** (intervalos de confianza del 95%) 0,552 [0,436 a 0,699] Incompatibilidades: En ausencia de estudios de compatibilidad este medicamento no debe mezclarse con otros. 6.3. Periodo *La diferencia de riesgo absoluta se define como la diferencia entre la TRA media ajustada de AG 40 mg tres veces por semana y la TRA media ajustada del placebo. ** La razón de tasas se define como de validez: 2 años. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Mantener las jeringas precargadas en el embalaje el cociente entre las tasas medias ajustadas de AG 40 mg tres veces por semana y el placebo. exterior, para protegerlas de la luz. Conservar en nevera (2ºC y 8ºC). No congelar. Si las jeringas precargadas no pueden conservarse en nevera, pueden ser conservadas a temperatura ambiente (15ºC a 25ºC), una vez, durante un máximo de 1 mes. Si después de este periodo de un mes Copaxone jeringas precargadas no ha sido utilizado y todavía está dentro de su envase original, se deberá volver a conservar en nevera (2ºC y 8ºC). 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Una jeringa precargada que contiene solución inyectable de Copaxone 40 mg/ml consta de un cuerpo de jeringa de vidrio incoloro de tipo I con aguja incorporada, un vástago del émbolo de plástico azul, un tapón del émbolo de goma y un protector de la aguja. Copaxone 40 mg/ml está disponible en envases que contienen 3 ó 12 jeringas precargadas de 1 ml de solución inyectable o en un multienvase que contiene 36 (3 envases de 12) jeringas precargadas de 1 ml de solución inyectable. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Instrucciones de uso y manipulación: Para un solo uso.

La eliminación del producto no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Teva Pharmaceuticals Ltd. Ridings Point, Whistler Drive Castleford. West Yorkshire. WF10 5HX, Reino Unido. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Uso hospitalario. Financiado por la Seguridad Social. 9. PRECIOS: Copaxone 40 mg/ml Solución inyectable en jeringa precargada – 12 jeringas. PVPIVA: 870,65 €.

REFERENCIA: 1. Ficha técnica de Copaxone 40 mg/ml.

HEMOFILIA

“La profilaxis ha cambiado la calidad y la esperanza de vida de los pacientes hemofílicos”

La hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito vinculado al cromosoma X, provocado por la deficiencia del factor VIII de coagulación (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Tiene una frecuencia estimada de aproximadamente un caso por cada 10.000 nacimientos.

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egún las estimaciones que surgen de las encuestas mundiales que realiza la Federación Mundial de Hemofilia cada año, la cantidad de personas con hemofilia en el mundo es de aproximadamente 400.000 individuos. La hemofilia A es más frecuente que la hemofilia B y representa entre el 80 y el 85% de la población total de personas con hemofilia. Por lo general, afecta a los individuos varones del lado materno. No obstante, los genes tanto del FVIII como del FIX son proclives a nuevas mutaciones, y un tercio de los casos surgen como consecuencia de mutaciones espontáneas cuando no existen antecedentes familiares. Es fundamental contar con un diagnóstico preciso de

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hemofilia para poder elaborar un plan de tratamiento adecuado.

Hablamos sobre la enfermedad con la doctora Carmen Altisent, médico adjunta de la unidad de Hemofilia desde su creación en 1988, en el Hospital Universitario Vall d´Hebron, a quien esta patología le pareció un reto al que dedicar su vida profesional.

“La hemofilia es una enfermedad congénita, hemorrágica, que se manifiesta desde la infancia. En la mayoría de casos había antecedentes familiares, pero eso con el tiempo ha cambiado, porque hay una mayor prevención gracias al conocimiento genético y la información de los diagnósticos prenatales, y ahora el incremento más importante es en casos esporádicos. Lo que va en aumento es la calidad de vida de los pacientes, porque actualmente con el tratamiento tienen una posibilidad de futuro igual que el resto de la población. Ha cambiado el percentil del tipo de herencia, antes el 70% de los casos eran familiares, ahora normalmente son 50% familiares y 50% esporádicos, o incluso en algunos centros es más elevado el porcentaje de esporádicos”.

Orientación y diagnóstico Es precisamente en estos casos en los que resulta más difícil hacer una orientación y dar información sobre la enfermedad a los afectados y a sus familias, tal y como explica la doctora. “Si tú tienes un hijo hemofílico y tu padre ha sido hemofílico, entiendes y tienes conocimiento de la enfermedad. Pero si tienes un hijo que tienes que llevar al médico porque en los primeros meses de vida (con 5 o 6 meses) tiene moratones que no sabes de dónde salen, algo que incluso se puede confundir con un niño maltratado, es difícil para la familia la comprensión de qué es lo que tiene el niño. En los casos familiares es una enfermedad conocida y fácil de entender, y en los casos esporádicos es realmente una entidad muy nueva.

Nueva, porque dentro de las raras sucede en uno de cada 5.000 recién nacidos en el caso de la hemofilia A, y uno de cada 30.000 en el caso de la hemofilia B”.

A la hora de diagnosticar la hemofilia, un estudio de hemostasia ya debe dar una anomalía que muestre que la persona puede tener una deficiencia de estas proteínas. La prueba de coagulación se hace cuando un niño tiene más hematomas de lo normal, un caso que siempre será el de una hemofilia grave. También es importante determinar el tipo de hemofilia con el que nos encontramos, como remarca Altisent, “tenemos tres tipos: la grave, la moderada y la leve; la mitad de casos son graves, y casi siempre se diagnostica porque hay una manifestación antes del año de edad: el niño ya tiene más hematomas de lo normal, o puede sangrar por algún sitio fuera de lo habitual en un niño que no tiene ningún traumatismo. Moderada sólo hay un 10% de casos, y los otros son casos leves, lo que quiere decir que los niveles de factor son superiores a un 5%. Nosotros los clasificamos de acuerdo con los niveles de factor, y en estos casos descubres la enfermedad porque muchas veces vas a hacer una pruebas de coagulación debido a una intervención, y ves que son incorrectas, determinas las causas de este alargamiento de las pruebas de coagulación y ves que lo que falta es el factor 8 o el factor 9. Y eso es importante, porque a la hora de tratar al que le falta el factor 8 le tengo que dar el factor 8, y viceversa”.

A la hora de tener precauciones a lo largo de la vida, lo importante es saber la gravedad. “Porque el hemofílico grave tiene el riesgo de

Localización de las hemorragias en pacientes con hemofilia - Graves articulaciones (hemartrosis); músculos, en especial en los compartimientos profundos (iliopsoas, pantorrilla y antebrazo); mucosas de la boca, encías, nariz y tracto genitourinario.

- Que ponen en riesgo la vida: intracraneal, cuello/ garganta, gastrointestinal.

Relación entre la gravedad de las hemorragias y el nivel del factor de coagulación Severa < 1 UI/dl (< 0,01 UI/ml) o < 1 % del valor normal Hemorragias espontáneas en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de alteración hemostática identificable.

Moderada 1 a 5 UI/dl (0,01 a 0,05 UI/ml) o 1 a 5% del valor normal Hemorragias espontáneas ocasionales; hemorragias prolongadas ante traumatismos o cirugías menores.

Leve 5 a 40 UI/dl (0,05 a 0,40 UI/ml) o 5 a <40% del valor normal Hemorragias graves ante traumatismos o cirugías importantes.

Las hemorragias espontáneas son poco frecuentes.

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HEMOFILIA sufrir hemorragias espontáneas o con mínimos traumatismos. Como el caso del bebé que está en la cama en un contexto protegido, y simplemente porque la madre lo agarre para levantarlo puedes ver unos grandes hematomas en el tórax. Es casi general que sea un hemofílico grave si sus padres no lo saben, antes de los dos años lo sabrán, porque ya se habrá manifestado”.

Tratamiento actual Actualmente, en un país desarrollado con posibilidades económicas, la hemofilia se puede tratar con factor 8 ó 9 de origen plasmático, absolutamente controlado, o un producto recombinado obtenido por ingeniería genética. El único problema es el coste que tienen estos productos, que es altísimo, y las unidades que se necesitan, algo que condiciona que tan solo el 25% de los hemofílicos mundiales tengan acceso a los tratamientos.

Altisent explica que estos tratamientos pueden ser “a demanda, cuando hay un problema que se necesita solventar, o bien profilácticos, es decir, preventivos. Sabemos que los hemofílicos graves tienen hemorragias sobre todo a nivel articular, un hemofílico grave sin tratamiento puede llegar a tener más de una hemorragia articular al mes en cada una de las articulaciones. Eso hace que lleguen a edades muy jóvenes con una grave degeneración de la articulación, con limitación de la movilidad del codo, rodillas o tobillos, las articulaciones diana. Hace ya más de 40 años que los suecos hacen tratamientos preventivos para que eso no pase. Este tratamiento profiláctico ha tenido una gran expansión en los últimos 15 años en todos los países donde hay acceso. Lo que hacemos es tratar a estos pacientes para que pasen de ser graves a moderados o leves.

El inconveniente es que tiene que administrarse por vía intravenosa

y que se tiene que empezar alrededor de los dos años de edad, así que la colaboración de la familia es muy importante. La hemofilia es una enfermedad muy cara, pero sobre todo es cara si no tienes unas unidades especializadas donde hay gente con el conocimiento de esta enfermedad. Uno de los pilares dentro de una unidad de hemofilia es una enfermería especializada, y que tenga un programa de educación sanitaria primero para los padres, y en un futuro para los niños, para que ellos mismos se puedan hacer la infusión del tratamiento. La profilaxis ha cambiado la calidad de vida y la esperanza de vida de estos pacientes”.

Este tipo de tratamientos hoy en día se están modificando por ingeniería, para llegar a tener que administrarlos, en lugar de dos veces a la semana, una vez, o incluso cada diez días, de una forma menos frecuente. Otro problema importante que aún no se ha solucionado es la aparición de un inhibidor para que no haya rechazo (actualmente un 30% de los pacientes con hemofilia A y un 5% con hemofilia B. Mientras tanto, la doctora afirma que “la terapia génica ha sido el avance más importante, y podemos decir casi seguro que en el futuro curará la hemofilia, pero como hoy en día hay muchos tratamientos eficaces se hace difícil el reclutamiento de pacientes para optar a estas nuevas opciones terapéuticas, porque aún hay muchos interrogantes a la larga. Pero sin duda, lo que ha cambiado el paradigma es poder hacer el estudio genético de la hemofilia”. ✚

“Solo has de aprender a convivir sabiendo cuáles son los límites” A David González le diagnosticaron hemofilia cuando apenas era un bebé, con seis meses.

“Mis padres fueron al pediatra porque tenía muchos moratones y golpes, una vez allí, nos mandaron al Vall d’Hebron para que me hicieran una analítica y fue cuando me diagnosticaron esta enfermedad”, nos explica.

Ningún pariente cercano la padece, pero su madre es portadora. La Unidad que dirige la doctora Altisent en el Hospital Vall d’Hebron se ha encargado de tratarlo durante todos estos años y hoy se muestra muy agradecido con ellos: “me gustaría agradecer a personas como el doctor Tusell que fue el primero en guiar a mis padres cuando no conocían esta enfermedad, a la doctora Altisent y al doctor Parra, por el trabajo diario que hacen por la hemofilia y sus pacientes, a todos y cada uno de los enfermeros y enfermeras y demás trabajadores en el ámbito de la hemofilia, que demuestran diariamente ser grandes personas a las que siempre estará agradecido por lo que han hecho por mí y por todos los hemofílicos”. A pesar de tener una vida muy normal, David reconoce que no ha sido fácil convivir con esta enfermedad porque te limita en algunos aspectos, pero confía mucho en la medicina y en los avances conseguidos, “puedo hacer casi vida normal, como una persona cualquiera, y pocas cosas resultan un impedimento para mí. Simplemente en mi día a día intento ser cuidadoso de no hacerme daño, no asumir riesgos que puedan perjudicarme físicamente y poco más”, asegura. Reconoce que quizá de pequeño fue más duro acostumbrase a vivir con esta enfermedad, “porque un niño quiere hacer lo que hacen los demás y eso a veces no es posible siendo hemofílico. Pero vas creciendo y asimilando que puedes hacer prácticamente lo que quieras siempre y cuando tengas cuidado”. Le preguntamos a David qué consejos daría a una persona que le han diagnosticado hemofilia y nos contesta: “Lo que le diría es que no se sienta menos que nadie ni nada por ser hemofílico, tan solo has de aprender a convivir sabiendo cuáles son los límites que debes ponerte, y al fin y al cabo eso es uno mismo quien lo acaba descubriendo y acaba conociendo su cuerpo”. ¿Y cómo ve el futuro de esta enfermedad? Según David, hay que confiar en la ciencia, “hoy en día hay un tratamiento y al día siguiente puede salir otro al mercado que nos permita mejorar nuestra calidad de vida y poco a poco quién sabe si encuentran un tratamiento definitivo”.

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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: AZILECT 1 mg comprimidos. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 1 mg de rasagilina (como mesilato). Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimidos. Comprimidos blancos ó blanquecinos, redondos, planos y biselados, con la inscripción en relieve “GIL” y “1” en la parte inferior de una de las caras y liso en la otra cara. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. AZILECT está indicado en el tratamiento de la enfermedad idiopática de Parkinson (PD) en monoterapia (sin levodopa) o en terapia coadyuvante (con levodopa) en pacientes al final de las fluctuaciones de la dosis. 4.2. Posología y forma de administración. Posología: Rasagilina se administra por vía oral, a una dosis de 1 mg una vez al día, con o sin levodopa. Puede tomarse con o sin alimentos. Ancianos: no es necesario cambiar la dosis en pacientes de edad avanzada. Población pediátrica: AZILECT no está recomendado para el uso en niños y adolescentes debido a la falta de datos de seguridad y eficacia. Pacientes con insuficiencia hepática: El uso de rasagilina está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver la sección 4.3). El uso de rasagilina debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática moderada. Hay que tener una precaución especial al iniciar un tratamiento con rasagilina en pacientes con insuficiencia hepática leve. En caso de que los pacientes progresen de insuficiencia hepática leve a moderada, la rasagilina debe interrumpirse (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia renal: no es necesario cambiar la dosis en la insuficiencia renal. 4.3. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (ver sección 6.1). Tratamiento concomitante con otros inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) (incluyendo medicamentos y productos naturales sin prescripción, ej. Hierba de San Juan) o petidina (ver sección 4.5). Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de la administración de rasagilina y el inicio del tratamiento con inhibidores de la MAO o petidina. Rasagilina está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debe evitarse el empleo concomitante de rasagilina y fluoxetina o fluvoxamina (ver sección 4.5). Deben transcurrir al menos cinco semanas entre la interrupción de la administración de fluoxetina y el inicio del tratamiento con rasagilina. Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de la administración de rasagilina y el inicio del tratamiento con fluoxetina o fluvoxamina. En pacientes tratados con agonistas de la dopamina o con tratamientos dopaminérgicos se pueden producir trastornos del control de los impulsos (TCI). Se han recibido también comunicaciones similares de TCI con rasagilina después de la comercialización. Se debe controlar regularmente la aparición de trastornos del control de los impulsos en los pacientes. Se debe informar a los pacientes y a sus cuidadores de los síntomas conductuales de los trastornos del control de los impulsos que se observaron en pacientes tratados con rasagilina, entre ellos casos de compulsión, pensamientos obsesivos, ludomanía, aumento de la libido, hipersexualidad, comportamiento impulsivo y gastos o compras compulsivos. Como la rasagilina potencia los efectos de la levodopa, los efectos adversos de la levodopa pueden verse incrementados y se puede exacerbar una discinesia preexistente. La reducción de la dosis de levodopa puede mejorar este efecto adverso. Se han notificado efectos hipotensores cuando se toma rasagilina de forma concomitante con levodopa. Los pacientes con enfermedad de Parkinson son especialmente vulnerables a los efectos adversos de la hipotensión debido a los problemas de marcha existentes. No se recomienda el empleo concomitante de rasagilina y dextrometorfano o simpaticomiméticos, como los que se encuentran en los descongestionantes nasales y orales o los medicamentos anticatarrales que contienen efedrina o pseudoefedrina (ver sección 4.5). Durante el programa de desarrollo clínico, la aparición de casos de melanoma dio lugar a la consideración de una posible asociación con rasagilina. Los datos recogidos indican que la enfermedad de Parkinson, y no un fármaco en particular, está asociada con un riesgo elevado de cáncer de piel (no exclusivamente melanoma). Cualquier lesión cutánea sospechosa debería ser evaluada por un especialista. Debe tenerse una precaución especial al iniciar el tratamiento con rasagilina en pacientes con insuficiencia hepática leve. El uso de rasagilina debe evitarse en pacientes con insuficiencia hepática moderada. En caso de que los pacientes progresen de insuficiencia hepática leve a moderada, la rasagilina debe interrumpirse (ver sección 5.2). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Existen un número de interacciones conocidas entre inhibidores no selectivos de la MAO y otros medicamentos. No debe administrarse rasagilina junto con otros inhibidores de la MAO, (incluyendo medicamentos y productos naturales sin prescripción, ej. Hierba de San Juan) ya que puede suponer un riesgo de inhibición de la MAO no-selectiva que puede provocar crisis de hipertensión (ver sección 4.3). Se han comunicado reacciones adversas graves con el empleo concomitante de petidina e inhibidores de la MAO, incluyendo cualquier inhibidor de la MAO-B selectivo. Está contraindicada la administración concomitante de rasagilina y petidina (ver sección 4.3). Con los inhibidores de la MAO, se han comunicado interacciones medicamentosas con el empleo concomitante de medicaciones simpáticomiméticas. Por tanto, en vista de la actividad inhibidora MAO de la rasagilina, no se recomienda la administración Tabla 1 concomitante de rasagilina y simpáticomiméticos, como los que se encuentran en los descongestionantes nasales y orales o los Infecciones e infestaciones medicamentos anticatarrales que contienen efedrina o pseudoefedrina (ver sección 4.4). Existen informes de interacciones medicamentosas Frecuentes: influenza (4,7% frente a 0,7%) con el empleo concomitante de dextrometorfano e inhibidores de la MAO no selectivos. Por ello, y teniendo en cuenta la actividad inhibidora de la MAO de la rasagilina, se desaconseja la administración concomitante de rasagilina y dextrometorfano (ver sección 4.4). Debería Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluyendo quistes y pólipos) evitarse el uso concomitante de rasagilina y floxetina o fluvoxamina (ver sección 4.4). Para el uso concomitante de rasagilina con inhibidores Frecuentes: carcinoma de piel (1,3% frente a 0,7%) selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)/inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en ensayos Trastornos de la sangre y del sistema linfático clínicos ver sección 4.8. Se han comunicado reacciones adversas graves con el uso concomitante de ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos, Frecuentes: leucopenia (1,3% frente a 0%) tetracíclicos e inhibidores de la MAO. Por ello, dada la actividad inhibidora de la MAO de la rasagilina, debe tenerse precaución al administrar antidepresivos. En pacientes con enfermedad de Parkinson en tratamiento crónico con levodopa como terapia coadyuvante, no Trastornos del sistema inmunológico se observó ningún efecto clínicamente significativo del tratamiento con levodopa sobre el aclaramiento de rasagilina. Estudios del Frecuentes: alergia (1,3% frente a 0,7%) metabolismo in vitro indicaron que la isoenzima del citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima responsable del metabolismo de Trastornos del metabolismo y de la nutrición la rasagilina. La administración conjunta de rasagilina y ciprofloxacino (un inhibidor de la CYP1A2) elevó la AUC de rasagilina a un 83 %.

Poco frecuentes: disminución del apetito (0,7% frente a 0%) La administración conjunta de rasagilina y teofilina (un sustrato de la CYP1A2) no afectó a la farmacocinética de ninguno de los productos.

Por tanto, los potentes inhibidores de la CYP1A2 pueden alterar las concentraciones plasmáticas de rasagilina, por lo que deben Trastornos psiquiátricos administrarse con precaución. Existe el riesgo que los niveles plasmáticos de rasagilina en pacientes fumadores puedan estar disminuidos, Frecuentes: depresión (5,4 % frente a 2%), alucinaciones (1,3% frente a 0,7%). debido a la inducción de la enzima metabolizadora CYP1A2. Estudios in vitro demostraron que rasagilina a una concentración de 1 μg/ml Trastornos del sistema nervioso (equivalente a un nivel que es 160 veces la Cmax promedio 5,9-8,5 ng/ml en pacientes con enfermedad de Parkinson después de dosis Muy frecuentes: cefalea (14,1% frente a 11,9%) multiples de 1 mg de rasagilina), no inhibió las isoenzimas del citocromo P450, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, Poco frecuentes: accidente cerebrovascular (0,7% frente a 0%) CYP3A4 y CYP4A. Estos resultados indican que no es probable que concentraciones terapéuticas de rasagilina provoquen interacciones clínicamente significativas con sustratos de estas enzimas. La administración concomitante de rasagilina y entacapona aumentó el Trastornos oculares aclaramiento oral de rasagilina en un 28%. Interacción tiramina/rasagilina: los resultados de cinco estudios de restricción de tiramina (en Frecuentes: conjuntivitis (2,7% frente a 0,7%) voluntarios y pacientes con EP) junto con los resultados de la monitorización domiciliaria de la presión arterial postprandíal (de 464 Trastornos del oído y del laberinto pacientes tratados con 0,5 o 1 mg/día de rasagilina o placebo como terapia coadyuvante a levodopa durante seis meses sin restricciones Frecuentes: vértigo (2,7% frente a 1,3%) de tiramina) y el hecho de que no se comunicara una interacción tiramina/rasagilina en estudios clínicos realizados sin restricciones de tiramina, indican que el uso de rasagilina es seguro sin restricciones de tiramina en la dieta. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. No Trastornos cardíacos existen datos clínicos sobre la exposición a rasagilina durante el embarazo. Los estudios en animales no indican efectos directa o Frecuentes: angina de pecho (1,3% frente a 0%) indirectamente nocivos sobre el embarazo, el desarrollo embriofetal, el parto o el desarrollo postnatal (ver sección 5.3). Deben extremarse Poco frecuentes: infarto de miocardio (0,7% frente a 0%) las precauciones al prescribir rasagilina a mujeres embarazadas. Los datos experimentales indican que rasagilina inhibe la secreción de prolactina y que, por tanto, puede inhibir la lactancia. Se desconoce si rasagilina se excreta por la leche materna. Deben extremarse las Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Frecuentes: rinitis (3,4% frente a 0,7% ) precauciones cuando se administre rasagilina a mujeres lactantes. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Los pacientes deben tener precaución con Trastornos gastrointestinales el manejo de máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a motor, hasta que tengan la certeza de que AZILECT no les afecta negativamente.

Frecuentes: flatulencia (1,3% frente a 0%) 4.8. Reacciones adversas. En el desarrollo clínico de rasagilina, se trataron un global de 1.361 pacientes con rasagilina por 3.076,4 paciente-año de exposición. En estudios doble ciego controlados con placebo se trataron 529 pacientes con rasagilina 1 mg/día por 212 Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo paciente-año de exposición y 539 pacientes recibieron placebo 213 paciente-año de exposición. Monoterapia: La tabla 1 incluye las Frecuentes: dermatitis (2,0% frente a 0%), reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de Poco frecuentes: rash vesiculoampolloso (0,7% frente a 0%) rasagilina n = 149, grupo de placebo n = 151). Las reacciones adversas con al menos un 2% de diferencia frente a placebo están Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo marcadas en cursiva. Entre paréntesis figura la incidencia de reacciones adversas (% de pacientes) con rasagilina frente a placebo, Frecuentes: dolor musculoesquelético (6,7% frente a 2,6%), dolor cervical (2,7 % frente a 0 %), artritis (1,3% frente a 0,7%) respectivamente. Las reacciones adversas se clasifican por su frecuencia: muy frecuentes (*1/10), frecuentes ( *1/100 a < 1/10), Poco frecuentes (*1/1000 a < 1/100), raras (*1/10000 a < 1/1000), muy raras (< 1/10000). Terapia coadyuvante: En la tabla 2 se incluyen las Trastornos renales y urinarios reacciones adversas más frecuentes en estudios controlados con placebo en pacientes tratados con 1 mg/día de rasagilina (grupo de Frecuentes: urgencia miccional (1,3% frente a 0,7%) rasagilina n = 380, grupo placebo n = 388). Entre paréntesis figura la frecuencia de la reacción adversa (% de pacientes) de rasagilina Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración frente a placebo, respectivamente. Las reacciones adversas con al menos un 2% de diferencia frente a placebo están marcadas en cursiva.

Frecuentes: fiebre (2,7% frente a 1,3%), malestar (2% frente a 0%) Las reacciones adversas se clasifican por su frecuencia: muy frecuentes (* 1/10), frecuentes (* 1/100, < 1/10), Poco frecuentes (* 1/1000, < 1/100), raras (* 1/10000, < 1/1000), muy raras (< 1/10000). La enfermedad de Parkinson se asocia con síntomas de Tabla 2 alucinaciones y confusión. En la experiencia post comercialización, se han observado también estos síntomas en pacientes con enfermedad Neoplasias benignas, malignas y no especificadas de Parkinson tratados con rasagilina. Se conocen reacciones adversas graves con el uso concomitante de ISRS, IRSN, antidepresivos Poco frecuentes: melanoma cutáneo (0,5% frente a 0,3%) tricíclicos, tetracíclicos e inhibidores de la MAO. En el período de post comercializacion se han notificado casos de Síndrome serotoninérgico asociados con agitación, confusión, rigidez, pirexia y mioclono por pacientes tratados con antidepresivos/IRSN concomitantemente con Trastornos del Metabolismo y de la nutrición rasagilina. Ensayos clínicos de rasagilina no permitieron el uso concomitante de fluoxetina o fluvoxamina con rasagilina, pero se permitieron Frecuentes: disminución del apetito (2,4% frente a 0,8%) los siguientes antidepresivos y dosis en los ensayos de rasagilina: amitriptilina ) 50 mg/día, trazodona ) 100 mg/día, citalopram ) 20 mg/ Trastornos psiquiátricos día, sertralina ) 100 mg/día y paroxetina ) 30 mg/día. No hubo casos de síndrome serotoninérgico en el programa clínico de rasagilina en Frecuentes: alucinaciones (2,9% frente a 2,1%), sueños anormales (2,1% frente a 0,8%) el cual 115 pacientes fueron expuestos concomitantemente a rasagilina y tricíclicos y 141 pacientes fueron expuestos a rasagilina y ISRS/ Poco frecuentes: confusión (0,8% frente a 0,5%) IRSN. En el período post comercialización se han notificado casos de elevación de la presión sanguínea, incluyendo casos raros de crisis hipertensivas asociado con ingestión de cantidades desconocidas de alimentos ricos en tiramina, en pacientes que tomaban rasagilina. Con Trastornos del sistema nervioso inhibidores de la MAO se han notificado interacciones medicamentosas con el uso concomitante de medicamentos simpaticomiméticos. En Muy frecuentes: disquinesia (10,5 % frente a 6,2 %), Frecuentes: distonia (2,4% frente a 0,8%), síndrome del túnel carpiano (1,3% frente a 0%), trastorno del equilibrio (1,6% frente a 0,3%) el período post comercialización hubo un caso de elevación de la presión sanguínea en un paciente que usaba el vasoconstrictor oftálmico hidrocloruro de tetrahidrozolina mientras tomaba rasagilina. Trastornos del control de los impulsos: En pacientes tratados con agonistas de Poco frecuentes: accidente cerebrovascular (0,5% frente a 0,3%) la dopamina o con otros tratamientos dopaminérgicos se puede producir ludomanía, aumento de la libido, hipersexualidad, gastos o Trastornos cardíacos compras compulsivos, episodios de consumo intensivo de alimentos y alimentación compulsiva. Se ha notificado también un patrón similar Poco frecuentes: angina de pecho (0,5% frente a 0%), de trastornos del control de los impulsos con rasagilina después de la comercialización, que incluyó también compulsiones, pensamientos obsesivos y comportamiento impulsivo (ver sección 4.4). 4.9. Sobredosis. Sobredosificación: Los síntomas notificados después de una Trastornos vasculares sobredosis de AZILECT en dosis de 3 mg a 100 mg incluyeron: disforia, hipomanía, crisis hipertensiva y síndrome serotoninérgico. La Frecuentes: hipotensión ortostática (3,9% frente a 0,8%) sobredosis puede asociarse a una inhibición significativa de la MAO-A y la MAO-B. En un estudio de dosis única en voluntarios sanos Trastornos gastrointestinales: recibieron 20 mg/día de rasagilina y en un estudio de 10 días en voluntarios sanos recibieron 10 mg/día de rasagilina. Las reacciones Frecuentes: dolor abdominal (4,2% frente a 1,3%), estreñimiento (4,2% frente a 2,1%), náuseas y vómitos (8,4 % frente a adversas fueron leves o moderadas y no estuvieron relacionadas con el tratamiento de rasagilina. En un estudio con dosis escalonadas en 6,2%) sequedad de boca (3,4% frente a 1,8%) pacientes en terapia crónica con levodopa tratados con 10 mg/día de rasagilina, se comunicaron reacciones adversas cardiovasculares (incluida hipertensión e hipotensión postural), que desaparecieron al interrumpir el tratamiento. Estos síntomas tienen cierta similitud con Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo los observados en inhibidores de la MAO no-selectivos. No existe un antídoto específico. En caso de sobredosis se debe controlar a los Frecuentes: rash (1,1% frente a 0,3%) pacientes e instaurar el tratamiento sintomático y de soporte pertinente. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.2. Propiedades Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo farmacocinéticas. Absorción: Rasagilina se absorbe con rapidez y alcanza la concentración plasmática máxima (Cmáx) a las 0,5 horas Frecuentes: artralgia (2,4% frente a 2,1%), dolor cervical (1,3% frente a 0,5%) aproximadamente. La biodisponibilidad absoluta de una dosis única de rasagilina es alrededor del 36%. Los alimentos no afectan al Tmáx de rasagilina, aunque cuando se toma el medicamento con una comida rica en grasas la Cmáx y la exposición (AUC) disminuyen alrededor del Exploraciones complementarias 60 y el 20%, respectivamente. Puesto que la AUC no se afecta sustancialmente, se puede administrar rasagilina tanto durante las comidas Frecuentes: disminución de peso (4,5% frente a 1,5%) como fuera de ellas. Distribución: El volumen medio de distribución después de una dosis única intravenosa de rasagilina es de 243 l. La Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos unión a proteínas plasmáticas después de una dosis oral única de rasagilina marcada con 14C, se aproxima al 60-70%. Metabolismo: La Frecuentes: caída (4,7% frente a 3,4%) rasagilina experimenta una biotransformación casi completa en el hígado antes de la excreción. La rasagilina se metaboliza principalmente por dos vías: N-dealquilación y/o hidroxilación con formación de 1-aminoindano, 3-hidroxi-N-propargil-1-aminoindano y 3-hidroxi-1aminoindano. Experimentos in vitro indican que las dos vías metabólicas de rasagilina dependen del sistema del citocromo P450, siendo la CYP1A2 la principal isoenzima implicada en el metabolismo de rasagilina. También se observó que la conjugación de rasagilina y de sus metabolitos es una de las principales vías de eliminación formadora de glucurónidos. Excreción: Después de la administración oral de rasagilina marcada con 14C, la eliminación se produce, en primer lugar, a través de la orina (62,6%) y, en segundo, por vía fecal (21, 8%), con una recuperación total de 84,4% de la dosis en un periodo de 38 días. Menos del 1% de rasagilina se excreta de forma inalterada por la orina. Linealidad/No-linealidad: La farmacocinética de la rasagilina es lineal para dosis entre 0,5 y 2 mg. Su vida medía es de 0,6 - 2 horas.

Características de pacientes: Pacientes con insuficiencia hepática: En sujetos con insuficiencia hepática leve, el AUC y la Cmáx aumentaron en 80% y 38%, respectivamente. En sujetos con insuficiencia hepática moderada, el AUC y la Cmáx aumentaron en un 568% y 83%, respectivamente (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia renal: Las características farmacocinéticas de rasagilina en sujetos con insuficiencia renal leve (CLcr 50-80 ml/min) y moderada (CLcr 30-49 ml/min) fueron similares a las de los sujetos sanos. 5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas y toxicidad para la reproducción. Rasagilina no es potencialmente genotóxico in vivo y en varios sistemas in vitro usando bacterias o hepatocitos. En presencia de activación de metabolito, rasagilina produjo un aumento de aberraciones cromosómicas a concentraciones con excesiva citotoxicidad, que son inalcanzables en condiciones clínicas de uso. Rasagilina no fue carcinogenético en ratas en exposición sistémica, 84-339 veces la exposición plasmática esperada en humanos a 1 mg/día. En ratones, las incidencias aumentadas de adenoma combinado bronquiolar/alveolar y /o carcinoma se observaron a exposiciones sistémicas, 144-213 veces la exposición plasmática esperada en humanos a 1 mg/día. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.2. Lista de excipientes. Manitol, Almidón de maíz, Almidón de maíz pregelatinizado, Sílice coloidal anhidra, Ácido esteárico, Talco. 6.3.

Incompatibilidades. No procede. 6.4. Periodo de validez. Blísters: 3 años. 6.5. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 25ºC. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Teva Pharma GmbH Graf-Arco-Str. 3. 89079 Ulm, Alemania. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Aportación reducida. Financiado por la Seguridad Social. 9. PRECIOS: Azilect 1 mg 30 comprimidos, PVPIVA: 149,15€.

05/10/2015

MHEALTH

Las ventajas de la telemedicina

En los últimos 15 años el uso de la palabra telemedicina ha ido aumentado y adquiriendo nuevos matices que la han ido convirtiendo en una gran aliada para el progreso de la sanidad en los próximos años.

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a telemedicina consta de servicios clínicos a distancia a través de comunicación bilateral en tiempo real entre el paciente y el profesional de la salud gracias a medios audiovisuales.

En el sector de la atención primaria, la telemedicina suele realizarse mediante llamadas telefónicas durante las cuales el paciente busca consejo médico para asuntos no urgentes que no requieren contacto visual con el médico. No sustituye la consulta médica cara a cara, por supuesto, sino que la complementa. La ventaja real que la telemedicina presenta hoy en día es la oportunidad de que los pacientes y los profesionales de la salud puedan asesorar sin tener que realizar una visita a domicilio. Es una práctica rentable que evita los largos procesos de espera en la consulta del médico por parte del paciente. Es más, la telemedicina ofrece la posibilidad de realizar llamadas urgentes cuando la clínica está cerrada. Este aspecto tiene un valor importante cuando se trata de seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión arterial. Este tipo de pacientes no presentan urgencias médicas pero sí requieren ayuda para ajustar las dosis del tratamiento o la dieta.

Telecomunicación interactiva La telemedicina se realiza en un centro de salud donde los profesionales ofrecen un servicio a través de un sistema de telecomunicaciones. Al principio de esta tendencia, se requerían equipos de videoconferencias con instrumentos de diagnóstico personalizados como un estetoscopio o un monitor de EKG. El profesional de la salud que estuviese con el paciente utilizaba sus herramientas de diagnóstico bajo la guía de un médico remoto para poder proporcionar todos los datos necesarios. Hoy en día,

la telemedicina suele usar un portátil con una plataforma de vídeo especial. ¿Su ventaja? El ordenador puede almacenar los datos de forma segura y las conexiones por satélite permiten la interacción de ambas ubicaciones.

Beneficios para médico y paciente Esta técnica no supone ningún gasto a excepción de una cámara y un portal para pacientes avalado y que haya pasado los protocolos de seguridad, que permita la conexión con un médico en línea.

Aquellos que respaldan el uso de la telemedicina destacan la reducción de tiempo empleado en las visitas médicas, el acceso rápido y de calidad al tratamiento y diagnóstico médico, la reducción de los costes de las visitas médicas y la posibilidad de acceder a la historia clínica del paciente en línea con el fin de que las prescripciones sean más exactas y fiables.

Al poder aportar segundas opiniones de manera rápida y fácil, se puede mejorar la experiencia tanto del paciente como del médico. Por último, los resultados del tratamiento médico podrían mejorar, lo cual debe ser el objetivo principal de los servicios sanitarios.

Existen varios estudios que respaldan el uso de la telemedicina frente a otros enfoques terapéuticos. Se observaron grandes efectos beneficiosos en la teleradiología, la salud telemental, la telecardiología (ecocardiología en particular) y en la teledermatología. Sin embargo, es cierto que algunos investigadores opinan que todavía no disponemos de pruebas suficientes que demuestren la relación coste-efectiva de la telemedicina. ✚ Fuente consultada: www.news-medical.net/health/What-is-Telemedicine.aspx

Esta técnica no supone ningún gasto a excepción de una

Varias universidades

cámara y un portal

conocidas como la Uni-

que permite la cone-

versidad de Pittsburgh

xión con un médico

Medical Care o la Uni-

en línea

versidad de California en Los Ángeles ofrecen consultas médicas las 24 horas gratis

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INNOVACIÓN SANITARIA

FIPSE HACE DE CAJA DE RESONANCIA DE LA INVESTIGACIÓN HACIA LA SOCIEDAD

Los orígenes de la Fundación para la Innovación y la Prospectiva en Salud en España (FIPSE) se remontan a cuando había que dar una respuesta al VIH, a finales de los 90.

Durante casi 15 años, aportó financiación para investigar y prevenir el SIDA. Una vez que los objetivos en dicho ámbito estuvieron cumplidos, se decidió buscar una misión más amplia, de presente y futuro: intentar trasladar los avances que se llevan a cabo en materia de salud hacia el mercado o hacia el Sistema Nacional de Salud. im MÉDICO | 12 90

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e carácter público-privado; la tarea de la Fundación para la Innovación y la Prospectiva en Salud en España (FIPSE), necesaria en estos momentos, es poner en valor la capacidad de España de generar ciencia. Alfonso Beltrán García-Echániz, su director general, afirma que esta institución es un instrumento adicional a otros mecanismos que existen, en un contexto el actual en el que las inversiones han decaído.

“El tener un esquema flexible como es una fundación de esta naturaleza y el compromiso de una industria detrás era lo que necesitábamos. Otras fuentes de financiación habían bajado el pistón en cuanto a la capacidad”, reflexiona. Su patronato es el máximo órgano de toma de decisiones de FIPSE. En él, están representados en la actualidad los cinco patronos privados: los laboratorios farmacéuticos Abbvie, Gilead, Jansen-Cilag, MSD y Sanofi Aventis; y los representantes de dos administraciones públicas: Ministerio de Sanidad e Instituto de Salud Carlos III. La presidencia del patronato la ostenta el secretario general de Sanidad, representando al Ministerio. “Nuestra política en cuanto a la constitución del patronato es ampliar. Nuestra idea es que no sólo esté centrada en grandes farmacéuticas internacionales.

Queremos incorporar también a otros sectores del ámbito de la salud, como el de diagnóstico”, matiza Beltrán García-Echániz. A su juicio, hay que intentar poner en marcha alianzas con el sector privado.

Hoja de ruta El actual objetivo de FIPSE, establecido en 2014, es intentar trasladar los avances que se llevan a cabo en materia de salud hacia el mercado o hacia el Sistema Nacional de Salud.

Se elaboró una hoja de ruta para consolidarlo en tres años.

“Estuvimos diseñando un instrumento financiero en tres fases. La primera consiste en una primera indicación de todos los magníficos, aparentemente, proyectos que han sido exitosos porque han conseguido financiación pública para desarrollar temas de investigación más básicos, o preclínicos. La idea es ir viendo, de todos esos proyectos que ya han arrancado y han empezado a generar publicaciones, cuáles tienen un futuro o viabilidad económica en el mercado. Tuvimos una primera convocatoria de estudios de viabilidad en 2014, una segunda en 2015 y se lanzará una tercera en 2016”, cuenta Bel-

trán García-Echániz. En la primera convocatoria, FIPSE aprobó 10 estudios. En la segunda, otros 18.

Una vez identificados los proyectos con futuro, o que van a acabar en desarrollos a muy largo plazo, la segunda fase va a financiar el escalado, los prototipos. Es decir, financiación para pagar los desarrollos para dar el siguiente paso. “No nos paramos ahí y estamos avanzando en un fondo de aceleración en el que los inversores ya entren a apostar por proyectos que tienen un cariz de certeza o de riesgo controlado para llevarlos al mercado. A finales de 2016, tendremos planteadas las tres fases que están centradas en un ámbito muy concreto de lo que consideramos el núcleo central de quién está haciendo I+D en Salud en España”, informa el director general de FIPSE. Éste es un proyecto que procura una agregación de capacidades. El que esté el Instituto de Salud Carlos III en el patronado favorece el proceso. ¿Qué soluciones innovadoras de los últimos tiempos tienen mayor incidencia directa en las personas y en la sociedad en su conjunto? Beltrán García-Echániz responde que FIPSE no tiene un histórico aún. “El ámbito que ha estado financiando FIPSE en SIDA era básico. Éste es otro de los refuerzos en nuestro objetivo actual.

En SIDA se presentaron más de 1.000 proyectos en las diferentes convocatorias en estos casi 15 años y muy pocos de ellos llegaron a convertirse en una patente. La ‘P’ de FIPSE habla de prevención.

La Fundación Barrié transfiere la metodología de su Fondo de Ciencia a FIPSE El pasado 16 de marzo, José María Arias Mosquera, presidente de la Fundación Barrié, y Alfonso Beltrán García-Echániz firmaron un convenio con el que la Fundación Barrié transfiere la metodología de su Fondo de Ciencia a FIPSE. Este convenio permitirá a FIPSE utilizar el conocimiento de la Fundación Barrié para organizar eficientemente uno de sus instrumentos de apoyo a la innovación en salud: la Prueba del Concepto, que es la fase II de su estrategia de impulso y financiación de la innovación en el ámbito sanitario. Así, se contará con una metodología ya probada en la selección y el seguimiento de los proyectos. Precisamente, el Fondo de Ciencia de la Fundación Barrié, que este año celebra 50 años de impulso a la Educación, la Ciencia y la Cultura, se basa en el concepto de investigación a riesgo y pretende cubrir los obstáculos que habitualmente no son atendidos por las convocatorias competitivas, ni por las empresas, a través de sus acuerdos habituales con los grupos de investigación.

Con motivo de la firma del convenio, Arias Mosquera y Beltrán García-Echániz mantuvieron un encuentro con la prensa. El director general de FIPSE destacó que la Fundación Barrié es un referente y que esta “alianza muy clara” se dirige a intentar concitar el sector privado con la investigación que se hace en nuestro país. Con esta metodología se podrán identificar cuáles son los proyectos mejores para que luego se trasladen a la sociedad. Arias Mosquera aclaró que funciona como “cualquier fondo de inversión”, en el que se selecciona el proyecto, se ve si tiene viabilidad y se apoya económicamente para colocarlo en el mercado. “Es mucho más que investigar. Se cogen proyectos maduros para investigar. Es muy difícil para un equipo de investigación hacer un escalado industrial. Todo este fondo de Prueba de Concepto contempla esto y otra serie de cosas”, indicó. FIPSE ha financiado unos 30 proyectos para ver su viabilidad. Este año, elegirá tres o cuatro para ponerlos en marcha con 300.000 euros de financiación para cada uno.

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INNOVACIÓN SANITARIA

Estábamos muy centrados en la ‘I’ de investigación. Casi todos los Todo el caldo de cultivo fondos han estado muy centrados en buscar proyectos e invesFIPSE no tiene unas líneas prioritarias de actuación, no prioriza por temas. tigadores en la vanguardia del Procura abarcar todo el caldo de cultivo que existe en los diferentes grupos conocimiento del VIH y nuestra y hospitales y centros públicos de investigación españoles. En nuestro país, actividad ha tenido menos incilamenta Alfonso Beltrán García-Echániz, se sigue perdiendo capacidad de indencia en lo que a actuaciones versión en I+D. Sin embargo, la posición de España en términos de indicadomás preventivas y de difusión res biométricos, como puede ser la producción científica, es muy alta. “En gese refiere. La necesidad era la neral, estamos entre los diez primeros. Y en algunos ámbitos de Salud, entre de un instrumento para llevar los cinco primeros países del mundo en publicaciones científicas de calidad. a cabo esta traslación entre la Es un potencial muy grande. Pero en una fundación y en una actividad como la de FIPSE no estamos priorizando las disciplinas de una manera de abajo buena ciencia y los resultados arriba”, manifiesta el director General de FIPSE. para la sociedad. La nueva FIPSE Eso sí, señala que la investigación española es muy potente en cáncer, por tiene mucho que ver con intentar ejemplo. “El Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), durante trasladar a la sociedad dónde muchos años, ha estado en posiciones número uno del mundo en determinaestán los diferentes cuellos de das áreas de la Oncología. Tenemos ámbitos en los que somos verdaderas aubotella o las complicaciones que toridades. No obstante, eso no se traslada en cuanto a traslación al mercado. se pueden dar en las diferentes Es lo que se llama la paradoja europea, que en España es más paradoja. El enfermedades, no sólo en el hacer buena ciencia no se traslada en tener buenos resultados en cuanto a SIDA”, insiste. traslación al mercado”, expone Beltrán García-Echániz.

Cuestionado por esos cuellos de botella para que llegue la innovación a la sociedad, Beltrán García-Echániz aclara que hay sobre todo dos: “Difusión. Tienes que está haciendo ciencia en España. Conocemos qué se está haciendo difundir los conocimientos científicos al ámbito más empresarial, y tenemos la suerte de tener a la industria que está en nuestro sin olvidarnos del financiero. Porque muchas veces es el financiero patronato, que aporta fondo y, sobre todo, aporta el interés de ir el que elige dónde se pone el dinero, para conseguir ciertos réditos. descubriendo diferentes proyectos o moléculas que le pueda ser de Luego, el ámbito de la cultura científica de la propia ciudadanía. interés en su propio desarrollo. Juntamos oferta con demanda, que Hay una encuesta de la percepción pública de la ciencia en la que es lo difícil. Además, también tenemos la parte de la financiación la gente tiene unas percepciones muy curiosas de algunas innova- identificada”, justifica. + ciones o de algunos problemas de salud.

Una fundación como FIPSE hace de caja de resonancia hacia la sociedad de por dónde van los tiros en la investigación y en los tratamientos. Hay que intentar que el Sistema Nacional de Salud tenga cierta capacidad de educar”. No sólo es un tema de resultados científicos, sino también de educación. “A todo el mundo le preocupa el tema de la Salud”, asevera.

Lo que Beltrán García-Echániz considera diferencial de FIPSE con respecto a otras entidades es que conoce muy bien la oferta. “Conocemos quién, cómo y cuándo

“La necesidad era la de un instrumento para trasladar la buena ciencia a los resultados para la sociedad” ALFONSO BELTRÁN

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ANTITATIVA Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 5 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 66,20 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos: Cada comprim ntiene 10 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 132,40 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 15 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Ca mprimido contiene 198,60 mg de lactosa monohidrato. Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos: Cada comprimido contiene 30 mg de aripiprazol.Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 397,20 mg de lactosa monohidrato.Para consultar la l mpleta de excipientes ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido. Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos: Comprimidos redondos de color azul, biconvexos y grabados con un “5” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos: Comprimid ondos de color rosa, biconvexos y grabados con un “10” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Comprimidos redondos de color amarillo, biconvexos y grabados con un “15” en una cara. Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos: Comprimid ondos de color rosa, biconvexos y con ranura en una de las caras. El comprimido se puede dividir en dosis iguales. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Aripiprazol está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes de 15 a más. Aripiprazol está indicado para el tratamiento de los episodios maníacos moderados o severos en pacientes con trastorno bipolar I y en la prevención de nuevos episodios maníacos en adultos que presentaron episodios predominantemente maníacos y que respondie ratamiento con aripiprazol. Aripiprazol está indicado para el tratamiento hasta 12 semanas de los episodios maníacos moderados o severos del Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más. 4.2 Posología y forma de administración Posología Adul quizofrenia: la dosis recomendada de inicio de aripiprazol es de 10 ó 15 mg/día con una dosis de mantenimiento de 15 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/ se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 15 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 mg/día. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I: la dosis de in omendada de aripiprazol es de 15 mg administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas en monoterapia o terapia combinada. Algunos pacientes podrían beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 m vención de recaídas de episodios maníacos en trastorno bipolar I: para prevenir las recaídas de episodios maníacos en pacientes que han estado tomando aripiprazol en monoterapia o terapia combinada, continuar con la misma dosis. Se deben considerar ajustes de sología diaria, incluyendo reducción de la dosis, según el estado clínico. Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años y más: la dosis recomendada para aripiprazol es 10 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de midas. El tratamiento debería ser iniciado con 2 mg (usando aripiprazol solución oral 1 mg/ml) durante 2 días, incrementado a 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis recomendada diaria de 10 mg. En caso necesario, aumentos de dosis posteriores deber administrados en incrementos de 5 de mg sin exceder la dosis máxima diaria de 30 mg. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 10 mg, aunque algunos pacien eden beneficiarse de dosis mayores. Aripiprazol no está recomendado en pacientes con esquizofrenia menores de 15 años, debido a datos insuficientes sobre seguridad y eficacia (ver la sección 4.8). Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 a más: la dosis recomendada para aripiprazol es 10 mg/día administrada una vez al día independientemente de las comidas. Se debe iniciar el tratamiento con 2 mg (usando aripiprazol 1 mg/ml solución oral) durante 2 días, valorando utilizar 5 mg durante 2 días adiciona a alcanzar la dosis diaria recomendada de 10 mg. La duración del tratamiento debe ser la mínima necesaria para el control de los síntomas y no debe exceder de 12 semanas. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis superiores a la dosis diaria de , y una dosis diaria de 30 mg se asocia con una incidencia sustancialmente mayor de efectos adversos significativos incluyendo eventos relacionados con SEP, somnolencia, fatiga y aumento de peso (ver sección 4.8). Por lo tanto, dosis superiores de 10 mg/día se deb ar en casos excepcionales y con una estrecha monitorización clínica (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos asociados con aripiprazol. Por ello, no se recomienda el uso de aripiprazol en pacientes meno 13 años (ver sección 4.8). Irritabilidad asociada con el trastorno autista: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes menores de 18 años. No se puede hacer una recomendación de la posología. Tics asociados con el trasto Tourette: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes entre 6 y 18 años. No se puede hacer una recomendación posológica. Pacientes con insuficiencia hepática No es necesario un ajuste de dosis en pacientes q sentan insuficiencia hepática leve a moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones. En estos pacientes debe ajustarse la dosis cuidadosamente. Sin embargo, se debe util dosis máxima de 30 mg/día con precaución en pacientes que presentan insuficiencia hepática grave. Pacientes con insuficiencia renal No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal. Pacientes de edad avanzada La eficacia piprazol en el tratamiento de esquizofrenia y trastorno bipolar I en pacientes de 65 años y más no ha sido establecida. Debido a una mayor sensibilidad en esta población se debe considerar una dosis inicial menor si lo justifican los factores clínicos (ver sección 4.4). Se es necesario ajustar la dosis en función del sexo. Fumadores No es necesario un ajuste de dosis en pacientes fumadores debido al metabolismo de aripiprazol (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis debido a interacciones Cuando se administra conjuntamente aripipra n potentes inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, debe reducirse la dosis de aripiprazol. Cuando se deje el tratamiento conjunto con inhibidores de CYP3A4 ó CYP2D6, la dosis de aripiprazol debe ser aumentada (ver sección 4.5). Cuando se administra conjuntamente aripipra n potentes inductores de CYP3A4, la dosis de aripiprazol debe aumentarse. Cuando se deje el tratamiento combinado con inductores de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe entonces reducirse a la dosis recomendada (ver sección 4.5). Forma de administración: mprimidos de aripiprazol se administran por vía oral. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo La mejoría clínica del paciente dura ratamiento antipsicótico, puede tardar entre varios días a algunas semanas. Los pacientes deber estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas: La aparición de comportamiento suicida es inherente a las patologías psicóticas y trastornos ado de ánimo y en algunos casos ha sido notificado temprano tras la administración inicial o cambio de terapias antipsicóticas, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). Debe realizarse una supervisión estrecha de los pacientes de alto riesgo cuando ados con antipsicóticos. Los resultados de un estudio epidemiológico han sugerido que no se incrementó el riesgo de suicidio con aripiprazol comparado con otros antipsicóticos entre pacientes adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar. Los datos en pediatría uficientes para evaluar este riesgo en pacientes más jóvenes (por debajo de 18 años de edad), pero existen pruebas de que el riesgo de suicidio persiste más allá de las 4 primeras semanas de tratamiento con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Alteracio diovasculares: Aripiprazol debe ser utilizado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (historia de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anormalidades de la conducción), enfermedad cerebrovascu ndiciones en las que puede predisponerse a pacientes a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o hipertensión, incluyendo acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) c dicamentos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con aripiprazol, así como toma correspondientes medidas preventivas. Anormalidades de la conducción: En ensayos clínicos de aripiprazol, la incidencia de la prolongación del intervalo QT fue comparable al placebo. Como con otros antipsicóticos, aripiprazol debe ser utilizado con precaución en pacien n historia familiar de prolongación del intervalo QT. Discinesia tardía: En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en ciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento. Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Otros síntomas extrapiramidales: sayos clínicos pediátricos de aripiprazol se observó acatisia y parkinsonismo. Si aparecen signos y síntomas de otros SEP en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis y una estrecha monitorización clínica. Síndrome Neuroléptico Malig M): SNM es un complejo de síntomas potencialmente mortal asociado con fármacos antipsicóticos. En ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscu ado mental alterado y evidencia de inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir un aumento de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia re uda. También se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta una fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adiciona SNM, todos los medicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol deben ser interrumpidos. Convulsiones: En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe utilizar aripiprazol c caución en pacientes epilépticos o con historia de convulsiones. Pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia: Aumento de mortalidad En tres ensayos controlados con placebo (n= 938; edad media: 82,4 años; rango: 56-99 años) de aripiprazo cientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer, los pacientes tratados con aripiprazol presentaron mayor riesgo de muerte comparado con placebo. El porcentaje de muerte en pacientes tratados con aripiprazol fue del 3,5% comparado c ,7% del grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de naturaleza cardiovascular (por ejemplo, fallo cardíaco, muerte súbita) o infecciosa (por ejemplo, pneumonía). Reacciones adversas cerebrovasculares mismos ensayos, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (por ejemplo ictus, crisis isquémica transitoria), incluyendo casos con desenlace fatal (media de edad: 84 años; rango: 78-88 años). En total, en estos ensayos, un 1,3% de los pacientes tratados c piprazol notificaron reacciones adversas cerebrovasculares en comparación con un 0,6% de los pacientes tratados con placebo. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un ensayo de dosis fijas, hubo una relación do puesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares en pacientes tratados con aripiprazol. Aripiprazol no está indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se ha notificado hiperglucemia, en algu os extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte, en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves incluyen la obesidad y toria familiar de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) en los valores clínicos anómalos de glucemia en comparación con placebo. No pone de la valoración del riesgo exacto de reacciones adversas hiperglucémicas que permita la comparación directa entre pacientes tratados con aripiprazol y pacientes tratados con otros antipsicóticos atípicos. Se debe prestar atención a los signos y síntomas erglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), en pacientes tratados con antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, y se debe monitorizar regularmente en pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus por el empeoramiento del con glucosa. Hipersensibilidad: Al igual que otros medicamentos pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por síntomas alérgicos (ver sección 4.8). Aumento de peso: El aumento de peso se ve comúnmente en pacientes con esquizofre manía bipolar debido a la co-morbilidad, uso de antipsicóticos conocidos que causan aumento de peso, estilo de vida poco saludable, y puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado en la post- comercialización entre pacientes a los q es prescribe aripiprazol. Cuando se han visto, han sido habitualmente en aquellos con factores significativos de riesgo tales como historia de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma de la pituitaria. En ensayos clínicos con aripiprazol no se ha mostrado que induzca mento de peso clínicamente relevante en adultos. En ensayos clínicos de pacientes adolescentes con trastorno bipolar, aripiprazol ha mostrado que está relacionado con un aumento de peso después de 4 semanas de tratamiento. El aumento de peso debe ser monitoriza pacientes adolescentes con trastorno bipolar. Si el aumento de peso es clínicamente significativo, debe considerarse la reducción de dosis (ver sección 4.8). Disfagia: Dismotilidad esofágica y aspiración han sido asociadas con el tratamiento de antipsicóticos incluyen piprazol. Aripiprazol y otros medicamentos antipsicóticos deben ser utilizados con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Adicción al juego: Se han notificado casos post-comercialización de adicción al juego entre pacientes tratados con aripipra ependientemente de si estos pacientes tenían antecedentes. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). Los pacientes con co-morbilidad asociada al TDAH: A pesar de la a cuencia de co-morbilidad asociada al Trastorno Bipolar I y al TDAH, los datos de seguridad sobre el uso concomitante de aripiprazol y estimulantes son muy escasos; por lo tanto, debe tenerse extrema precaución cuando estos medicamentos son co-administrados. Lacto piprazol Kern Pharma comprimidos contiene lactosa. Los pacientes con problemas hereditarios poco frecuentes de intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con ot dicamentos y otras formas de interacción Debido al antagonismo del receptor 1-adrenérgico, aripiprazol puede aumentar los efectos de ciertos agentes antihipertensivos. Debido a la acción principal de aripiprazol en el SNC, se debe utilizar aripiprazol con precauc ando se utilice en combinación con alcohol u otros medicamentos de acción central, ya que se solapan las reacciones adversas como sedación (ver sección 4.8). Debe utilizarse con precaución la administración concomitante de aripiprazol con otros medicamentos q duzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de otros medicamentos con aripiprazol Famotidina, antagonista H2, bloqueante de los ácidos gástricos, reduce la tasa de absorción de aripiprazol, pero se considera que este efecto no icamente significativo. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías involucrando los enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no el enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores de CYP2D6: En un ensayo clínico etos sanos, un potente inhibidor de CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC de aripiprazol en 107%, mientras que la Cmax no varió. El AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron un 32% y un 47%, respectivamente. La dosis de aripiprazol se de ucir a la mitad de la dosis prescrita si se administra aripiprazol conjuntamente con quinidina. Otros potentes inhibidores de CYP2D6, como fluoxetina o paroxetina, posiblemente tengan efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de do oconazol y otros inhibidores de CYP3A4: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de CYP3A4 (ketoconazol) aumentó el AUC y la Cmax de aripiprazol en 63% y 37%, respectivamente. Aumentó el AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol en 77% y 43 pectivamente. En metabolizadores lentos de CYP2D6, el uso concomitante de potentes inhibidores de CYP3A4 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de aripiprazol comparado con metabolizadores rápidos de CYP2D6. Cuando se considere la administrac ncomitante de ketoconazol u otro potente inhibidor CYP3A4 con aripiprazol el posible beneficio debe estar por encima del posible riesgo para el paciente. Si se administra ketoconazol junto con aripiprazol, la dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescr n otros potentes inhibidores de CYP3A4 como itraconazol e inhibidores de la proteasa VIH, se pueden esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. En caso de interrupción del inhibidor CYP2D6 ó 3A4, se debe aumenta sis de aripiprazol hasta el nivel anterior a la iniciación del tratamiento concomitante. Se pueden esperar pequeños aumentos de las concentraciones de aripiprazol cuando se utiliza de forma concomitante con inhibidores débiles del CYP3A4 (por ejemplo, diltiazem italopram) o del CYP2D6. Carbamazepina y otros inductores de CYP3A4: Después de una administración concomitante con carbamazepina, un potente inductor de CYP3A4, las medias geométricas de Cmax y AUC para aripiprazol fueron 68% y 73% más ba pectivamente, si se compara con la administración de aripiprazol (30 mg) sólo. Del mismo modo, las medias geométricas de Cmax y AUC para dehidro-aripiprazol después de la co-administración de carbamazepina fueron 69% y 71% más bajas, respectivamente, que un tratamiento con aripiprazol sólo. La dosis de aripiprazol debe ser duplicada cuando se administra conjuntamente con carbamazepina. De otros potentes inductores de CYP3A4 (tales como rifampicina, rifabutina, fenitoina, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapin rba de San Juan (Hypericum perforatum) se deben esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, aumentos similares de dosis. En cuanto se suspendan los inductores potentes de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe ser reducida a la dosis recomenda proato y litio: No se han encontrado cambios clínicamente significativos si se administra conjuntamente aripiprazol con valproato o litio. Síndrome serotoninérgico: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripipra pecialmente en casos de tratamiento concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos como ISRS/IRSN, o con medicamentos conocidos por aumentar las concentraciones de aripiprazol (ver sección 4.8). Interacción de aripiprazol con otros medicamentos En ensa icos, dosis de aripiprazol de 10-30 mg/día no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los substratos CYP2D6 (índice dextrometorfano/3-metoximorfinano), CYP2C9 (warfarina), CYP2C9 (omeprazol) y CYP3A4 (dextrometorfano). Además aripiprazol y dehid piprazol no modifican el metabolismo mediado por CYP1A2, in vitro. Por lo tanto, es improbable que aripiprazol provoque interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estos enzimas. Cuando se administra aripiprazol conjuntamente con valproa o lamotrigina, no se han encontrado cambios clínicamente significativos en las concentraciones de valproato, litio o lamotrigina. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo: No hay ensayos en mujeres embarazadas bien controlados y adecuados con aripipra han notificado anomalías congénitas; sin embargo, no se ha podido establecer una relación causal con aripiprazol. Los estudios realizados en animales, no pueden excluir el desarrollo potencial de toxicidad. Las pacientes deben comunicar a su médico si están embaraza enen intención de quedarse embarazadas durante el tratamiento con aripiprazol. Debido a información de seguridad insuficiente en humanos y datos inciertos en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo, a menos que neficio esperado justifique claramente un riesgo potencial en el feto. Los recién nacidos expuestos a antipsicóticos (como aripiprazol) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones adversas como síntomas extrapiramidales y/o síndromes stinencia que pueden variar en gravedad y duración tras la exposición. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a ién nacidos. Lactancia: Aripiprazol se excreta en la leche materna humana. Se debe advertir a las pacientes que no den el pecho si están tomando aripiprazol. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Al igual que con otros antipsicótic pacientes deben tener cuidado al utilizar máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a motor, hasta que tengan la certeza de que aripiprazol no les afecta negativamente. Algunos pacientes pediátricos con Trastorno Bipolar I tienen una mayor incidencia de somnolenc ga (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia en los ensayos controlados con placebo son acatisia y náuseas manifestándose cada una en más del 3% de los pacientes tratad n aripiprazol oral. Tabla de reacciones adversas Las siguientes reacciones adversas se producen con más frecuencia (≥ 1/100) que con placebo, o fueron identificadas como reacciones adversas de posible relevancia médica (*). La frecuencia de reacciones adversas lista ontinuación se definen siguiendo la siguiente clasificación: frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) y poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100). Trastornos psiquiátricos: Frecuentes: agitación, insomnio, ansiedad Poco frecuentes: depresión* Trastornos del sistema nervio cuentes: trastorno extrapiramidal, acatisia, temblor, vértigo, somnolencia, sedación, cefalea Trastornos oculares: Frecuentes: visión borrosa Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: taquicardia* Trastornos vasculares: Poco frecuentes: hipotensión ortostáti stornos gastrointestinales: Frecuentes: dispepsia, vómitos, náuseas, estreñimiento, hipersecreción salivar Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: fatiga Descripción de reacciones adversas seleccionadas Síntom

dencia de SEP fue de 14,8% para pacientes tratados con aripiprazol y 15,1% para pacientes tratados con olanzapina. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I - en un ensayo controlado de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 23,5% en pacientes tratad n aripiprazol y de 53,3% en pacientes tratados con haloperidol. En otro ensayo, también de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 26,6% en pacientes tratados con aripiprazol y de 17,6% para aquellos tratados con litio. En la fase de mantenimiento a la zo de 26 semanas de duración de un ensayo controlado con placebo, la incidencia de SEP fue de 18,2% en pacientes tratados con aripiprazol y de 15,7% en pacientes tratados con placebo. Acatisia En ensayos controlados con placebo, la incidencia de acatisia en pacien n trastorno bipolar fue de 12,1% en los tratados con aripiprazol y de 3,2% en aquellos que recibieron placebo. En pacientes con esquizofrenia la incidencia de acatisia fue de 6,2% para aripiprazol y de 3,0% para placebo. Distonía Efecto de clase: en individuos susceptib urante los primeros días de tratamiento pueden producirse los síntomas de distonía, contracciones prolongadas anormales de grupos de músculos. Los síntomas de distonía incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la gargan cultad para tragar, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque estos síntomas pueden producirse a bajas dosis, ocurren más frecuentemente y con mayor gravedad con fármacos antipsicóticos de primera generación de alta potencia y a mayores dosis. serva un elevado riesgo de distonía en los grupos de varones y edades más jóvenes. La comparación entre aripiprazol y placebo en aquella proporción de pacientes que experimentan potencialmente cambios clínicamente significativos en los parámetros lipídicos y rutina aboratorio no revelan ninguna diferencia médica importante. Se observaron aumentos de CPK (Creatina Fosfoquinasa), generalmente transitorios y asintomáticos, en el 3,5% de pacientes tratados con aripiprazol en comparación al 2,0% de pacientes que recibieron place os hallazgos Se han notificado reacciones adversas durante el tratamiento con aripiprazol que son conocidos en asociación con la terapia antipsicótica, incluyendo el síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía, convulsiones, reacciones adversas cerebrovasculare mento de mortalidad en pacientes de edad avanzada con demencia, hiperglucemia y diabetes mellitus (ver sección 4.4). Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años o más: En un ensayo controlado con placebo a corto plazo en 302 adolescentes (13os) con esquizofrenia, la frecuencia y el tipo de efectos indeseables fueron similares a los de los adultos, excepto las siguientes reacciones que se manifestaron con más frecuencia en adolescentes que en los adultos que recibieron aripiprazol (y con más frecuencia q n placebo): somnolencia/sedación y trastorno extrapiramidal fueron notificadas como muy frecuentes (≥ 1/10), y sequedad de boca, aumento del apetito, e hipotensión ortostática fueron notificados como frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10). El perfil de seguridad en un ens erto de 26 semanas fue similar al del ensayo controlado con placebo a corto plazo. En la población de adolescentes con esquizofrenia (13-17 años) con exposición de hasta 2 años, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en homb 2 ng/ml) fue 29,5% y 48,3%, respectivamente. En la población adolescente con esquizofrenia (13-17 años) con exposición al aripiprazol de 5 a 30 mg hasta por 72 meses, la incidencia de bajos niveles de prolactina en suero en mujeres (< 3 ng/ml) y hombres (< 2 fue de 25,6 % y 45,0 %, respectivamente. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: La frecuencia y el tipo de efectos indeseables en adolescentes con Trastorno Bipolar I fueron similares a los de los adultos excepto por las siguien cciones: muy frecuentes (≥ 1/10) somnolencia (23,0%), trastorno extrapiramidal (18,4%), acatisia (16,0%), y fatiga (11,8%); y frecuentes (≥ 1/100, <1/10) dolor abdominal superior, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de peso, aumento del apetito, fasciculacio sculares y disquinesia. Los siguientes efectos indeseables tuvieron una posible relación de dosis respuesta; trastorno extrapiramidal (las incidencias con 10 mg fueron 9,1%, con 30 mg 28,8%, con placebo 1,7%); y acatisia (las incidencias con 10 mg fueron 12,1%, c mg 20,3%, con placebo 1,7%). Los cambios medios de peso en adolescentes con Trastorno Bipolar I a las 12 y 30 semanas con aripiprazol fueron 2,4 kg y 5,8 kg, y con placebo 0,2 kg y 2,3 kg respectivamente. En la población pediátrica la somnolencia y fatiga servaron con mayor frecuencia en pacientes con trastorno bipolar que en pacientes con esquizofrenia. En la población pediátrica bipolar (10-17 años) con exposición de hasta 30 semanas, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y mbres (< 2 ng/ml) fue 28,0% y 53,3%, respectivamente. Post-comercialización Se han notificado las siguientes reacciones adversas durante la vigilancia post-comercialización. Se desconoce la frecuencia de estas reacciones (no se puede estimar a partir de los da ponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas (por ejemplo, reacción anafiláctica, angioedema con inflamación de la lengua, edema en la leng ema en la cara, prurito, o urticaria Trastornos endocrinos: hiperglicemia, diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, coma diabético hiperosmolar Trastornos del metabolismo y de la nutrición: aumento de peso, pérdida de peso, anorexia, hiponatremia Trastorn quiátricos: agitación, nerviosismo, adicción al juego; intento de suicido, ideación suicida y suicido consumado (ver sección 4.4) Trastornos del sistema nervioso: trastornos del lenguaje, síndrome neuroléptico maligno (SNM), convulsiones tonicoclónicas generalizad drome serotoninérgico Trastornos cardiacos: prolongación del intervalo QT, arritmia ventricular, muerte súbita inexplicada, paro cardíaco, torsades de pointes, bradicardia Trastornos vasculares: síncope, hipertensión, tromboembolismo venoso (incluyendo emb monar y trombosis venosa profunda) Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: espasmo orofaríngeo, laringoespasmo, neumonía de aspiración Trastornos gastrointestinales: pancreatitis, disfagia, molestia abdominal, malestar de estómago, diar stornos hepatobiliares: fallo hepático, ictericia, hepatitis, aumento de alanina aminotransferasa (ALT), aumento de la gamma glutamil transferasa (GGT), aumento de la fosfatasa alcalina Trastorno de la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, reacción osensibilidad, alopecia, hiperhidrosis Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: rabdomiólisis, mialgia, rigidez Trastornos renales y urinarios: incontinencia urinaria, retención urinaria Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales: síndro abstinencia neonatal (ver sección 4.6) Trastornos del aparato reproductor y de la mama: priapismo Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: trastorno de la regulación de la temperatura (por ejemplo, hipotermia, pirexia), dolor torác ema periférico Exploraciones complementarias: aumento de la creatina fosfoquinasa, aumento de los niveles de glucosa en sangre, fluctuación de los niveles de glucosa en sangre, aumento de la hemoglobina glicosilada Notificación de sospechas de reacciones adver mportante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adver avés del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis Signos y síntomas En ensayos clínicos y durante la experiencia post-comercialización se ha identificado sobredosis aguda involuntaria o volunta n solo aripiprazol, en pacientes adultos con dosis notificadas estimadas de hasta 1260 mg sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron letargia, aumento de la presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuse mitos, y diarrea Además, se han recibido informes de sobredosis involuntaria accidental con solo aripiprazol (hasta 195 mg) en niños sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron somnolencia, pérdida nocimiento transitorio y síntomas extrapiramidales. Manejo de una sobredosis El tratamiento de la sobredosis debe concentrarse en una terapia de sostén, manteniendo una adecuada aireación, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considera sibilidad de múltiples medicamentos implicados. Entonces, se debe empezar inmediatamente la monitorización cardiovascular y se debe incluir la monitorización electrocardiográfica continua para detectar posibles arritmias. En cualquier confirmación o sospecha bredosis con aripiprazol, la monitorización y supervisión médica debe continuar hasta la recuperación del paciente. Carbón activado (50 g) administrado una hora después de aripiprazol, disminuyó la Cmax en 41% y el AUC de aripiprazol en el 51%, esto sugiere que bón puede ser eficaz en el tratamiento de la sobredosis. Hemodiálisis: Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis al tratar una sobredosis de aripiprazol, es improbable que sea útil en el tratamiento de la sobredosis dado que aripiprazol presenta u rte unión a proteínas plasmáticas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y carmín de índigo azul (E-1 piprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-172) Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sód ulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro amarillo (E-172) Aripiprazol Kern Pharma 30 mg comprimidos: Lactosa monohidrato, croscarmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-1 Incompatibilidades No procede 5.3 Periodo de validez 3 años (para las dosis de 5, 10 y 15 mg); 18 meses (para la dosis de 30 mg) 5.4 Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y conten envase Los comprimidos se acondicionan en blisters de PVC/PVDC/Al. Tamaños de envase: Se presenta en envases normales de 28 comprimidos y en envases clínicos de 100 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN MERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa - Barcelona – España 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Aripiprazol Kern Pharma 5 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.150 Aripiprazol Kern Pharma 10 mprimidos EFG, nº reg. 79.151 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.152 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos EFG, nº reg. 79.153 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2014 FEC LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2014 PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida Visado de inspección en mayores de 75 años. Incluido en rta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables EFG Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables EFG 2. COMPOSICI ALITATIVA Y CUANTITATIVA Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Cada comprimido contiene 10 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 2 mg de aspartamo (E-951). Aripiprazol Kern Pharma 15 mprimidos bucodispersables: Cada comprimido contiene 15 mg de aripiprazol. Excipiente con efecto conocido: Cada comprimido contiene 3 mg de aspartamo (E-951). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección “5.1”. 3. FORMA FARMACÉUTI mprimido bucodispersable. Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Comprimidos bucodispersables de color rosa, redondos y biconvexos. Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables: Comprimidos bucodispersables de co arillo, redondos y biconvexos. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Aripiprazol está indicado en el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y adolescentes de 15 años o más. Aripiprazol está indicado para el tratamiento de los episodios manía derados o severos en pacientes con trastorno bipolar I y en la prevención de nuevos episodios maníacos en adultos que presentaron episodios predominantemente maníacos y que respondieron al tratamiento con aripiprazol. Aripiprazol está indicado para el tratamie sta 12 semanas de los episodios maníacos moderados o severos del Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más. 4.2 Posología y forma de administración Posología Adultos Esquizofrenia: la dosis recomendada de inicio de aripiprazol es de 10 ó 15 mg/ n una dosis de mantenimiento de 15 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. Aripiprazol es eficaz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis dia 15 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no deberá exceder 30 mg/día. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I: la dosis de inicio recomendada de aripiprazol es de 15 mg administrada como una única dosis dia ependientemente de las comidas en monoterapia o terapia combinada. Algunos pacientes podrían beneficiarse de dosis mayores. La dosis máxima diaria no debe exceder 30 mg. Prevención de recaídas de episodios maníacos en trastorno bipolar I: para prevenir las recaíd episodios maníacos en pacientes que han estado tomando aripiprazol en monoterapia o terapia combinada, continuar con la misma dosis. Se deben considerar ajustes de la posología diaria, incluyendo reducción de la dosis, según el estado clínico. Población pediátr quizofrenia en adolescentes de 15 años y más: la dosis recomendada de aripiprazol es 10 mg/día administrada como una única dosis diaria independientemente de las comidas. El tratamiento debe ser iniciado con 2 mg (usando aripiprazol solución oral 1 mg/ml) dura ías, incrementado a 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis recomendada diaria de 10 mg. En caso necesario, aumentos de dosis posteriores deben ser administrados en incrementos de 5 mg sin exceder la dosis máxima diaria de 30 mg. Aripiprazo caz en un rango de dosis de 10 a 30 mg/día. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis mayores a la dosis diaria de 10 mg, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis mayores. Aripiprazol no está recomendado en pacientes con esquizofre nores de 15 años debido a datos insuficientes sobre seguridad y eficacia (ver la sección 4.8). Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I en adolescentes de 13 años o más: la dosis recomendada de aripiprazol es 10 mg/día administrada una vez al día independienteme as comidas. Se debe iniciar el tratamiento con 2 mg (usando aripiprazol 1 mg/ml solución oral) durante 2 días, valorando utilizar 5 mg durante 2 días adicionales para alcanzar la dosis diaria recomendada de 10 mg. La duración del tratamiento debe ser la mínima necesa a el control de los síntomas y no debe exceder de 12 semanas. No se ha demostrado un aumento de la eficacia con dosis superiores a la dosis diaria de 10 mg, y una dosis diaria de 30 mg se asocia con una incidencia sustancialmente mayor de efectos adver nificativos incluyendo eventos relacionados con SEP, somnolencia, fatiga y aumento de peso (ver sección 4.8). Por lo tanto, dosis superiores de 10 mg/día se deben usar en casos excepcionales y con una estrecha monitorización clínica (ver secciones 4.4 y 4.8). cientes más jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos asociados con aripiprazol. Por ello, no se recomienda el uso de aripiprazol en pacientes menores de 13 años (ver sección 4.8). Irritabilidad asociada con el trastorno autista: no se ha establecido toda eguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes menores de 18 años. No se puede hacer una recomendación posológica. Tics asociados con el trastorno de Tourette: no se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de aripiprazol en niños y adolescentes en 18 años. No se puede hacer una recomendación posológica. Pacientes con insuficiencia hepática No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia hepática leve a moderada. En pacientes que presentan insuficiencia hepática grave, os disponibles son insuficientes para establecer recomendaciones. En estos pacientes debe ajustarse la dosis cuidadosamente. Sin embargo, se debe utilizar la dosis máxima de 30 mg/día con precaución en pacientes que presentan insuficiencia hepática grave. Pacien n insuficiencia renal No es necesario un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal. Pacientes de edad avanzada La eficacia de aripiprazol en el tratamiento de esquizofrenia y trastorno bipolar I en pacientes de 65 años y más no ha sido establec bido a una mayor sensibilidad en esta población se debe considerar una dosis inicial menor si lo justifican los factores clínicos (ver sección 4.4). Sexo No es necesario ajustar la dosis en función del sexo. Fumadores No es necesario un ajuste de dosis en pacien madores debido al metabolismo de aripiprazol (ver sección 4.5). Ajuste de la dosis debido a interacciones Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con potentes inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, debe reducirse la dosis de aripiprazol. Cuando se deje amiento conjunto con inhibidores de CYP3A4 ó CYP2D6, la dosis de aripiprazol debe ser aumentada (ver sección 4.5). Cuando se administra conjuntamente aripiprazol con potentes inductores de CYP3A4, la dosis de aripiprazol debe aumentarse. Cuando se deje amiento combinado con inductores de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe entonces reducirse a la dosis recomendada (ver sección 4.5). Forma de administración: Los comprimidos bucodispersables de aripiprazol se administran por vía oral. El comprim codispersable se debe introducir en la boca, sobre la lengua, donde rápidamente se dispersará con la saliva. Se puede tomar con o sin líquido. Es difícil retirar el comprimido bucodispersable intacto de la boca. Como el comprimido bucodispersable es frágil, se debe tom mediatamente una vez abierto el blíster. Otra posibilidad es disolver el comprimido en agua y beber la suspensión resultante. Se deben tomar los comprimidos bucodispersables como una alternativa a aripiprazol comprimidos en pacientes que tengan dificultad para tra piprazol comprimidos. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo La mejoría clínica del paciente durante el tratamiento antipsicót ede tardar entre varios días a algunas semanas. Los pacientes deben estar estrechamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas: La aparición de comportamiento suicida es inherente a las patologías psicóticas y trastornos del estado de ánimo y en algu os ha sido notificado temprano tras la administración inicial o cambio de terapias antipsicóticas, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver sección 4.8). Debe realizarse una supervisión estrecha de los pacientes de alto riesgo cuando son tratados con antipsicótic resultados de un estudio epidemiológico han sugerido que no se incrementó el riesgo de suicidio con aripiprazol comparado con otros antipsicóticos entre pacientes adultos con esquizofrenia o trastorno bipolar. Los datos en pediatría son insuficientes para evaluar e sgo en pacientes más jóvenes (por debajo de 18 años de edad), pero existen pruebas de que el riesgo de suicidio persiste más allá de las 4 primeras semanas de tratamiento con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Alteraciones cardiovasculares: Aripiprazol de utilizado con precaución en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (historia de infarto de miocardio o enfermedad isquémica cardiaca, fallo cardíaco, o anormalidades de la conducción), enfermedad cerebrovascular, condiciones en las que pue disponerse a pacientes a la hipotensión (deshidratación, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o hipertensión, incluyendo acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicóticos. Da e los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con aripiprazol, así como tomarse las correspondientes medi ventivas. Anormalidades de la conducción: En ensayos clínicos de aripiprazol, la incidencia de la prolongación del intervalo QT fue comparable al placebo. Como con otros antipsicóticos, aripiprazol debería ser utilizado con precaución en pacientes con historia familiar longación del intervalo QT. Discinesia tardía: En ensayos clínicos de hasta un año de duración, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente tratado c piprazol, se debe considerar una reducción de dosis o la interrupción del tratamiento. Estos síntomas pueden empeorar temporalmente o incluso pueden manifestarse después de la interrupción del tratamiento. Otros síntomas extrapiramidales: En ensayos clínicos pediátri aripiprazol se observó acatisia y parkinsonismo. Si aparecen signos y síntomas de otros SEP en un paciente tratado con aripiprazol, se debe considerar una reducción de dosis y una estrecha monitorización clínica. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): SNM es un comp síntomas potencialmente mortal asociado con fármacos antipsicóticos. En ensayos clínicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clínicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterad dencia de inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir un aumento de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomiólisis), e insuficiencia renal aguda. También se h ificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomiólisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y síntomas indicativos de SNM, o presenta una fiebre alta inexplicable sin manifestaciones clínicas adicionales de SNM, todos dicamentos antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos. Convulsiones: En ensayos clínicos se han notificado casos poco frecuentes de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe utilizar aripiprazol con precaución cientes epilépticos o con historia de convulsiones. Pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia: Aumento de mortalidad En tres ensayos controlados con placebo (n= 938; edad media: 82,4 años; rango: 56-99 años) de aripiprazol en pacientes ad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer, los pacientes tratados con aripiprazol presentaron mayor riesgo de muerte comparado con placebo. El porcentaje de muerte en pacientes tratados con aripiprazol fue del 3,5% comparado con el 1,7% po placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayoría de las muertes parecieron ser de naturaleza cardiovascular (por ejemplo, fallo cardíaco, muerte súbita) o infecciosa (por ejemplo, pneumonía). Reacciones adversas cerebrovasculares En los mism

nificativa para las reacciones adversas cerebrovasculares en pacientes tratados con aripiprazol. Aripiprazol no está indicado para el tratamiento de la psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus: Se ha notificado hiperglucemia, en algunos ca rema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte, en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, incluyendo aripiprazol. Los factores de riesgo que pueden predisponer a los pacientes a padecer complicaciones graves incluyen la obesidad y la histo miliar de diabetes. En los ensayos clínicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de reacciones adversas hiperglucémicas (incluyendo diabetes) en los valores clínicos anómalos de glucemia en comparación con placebo. No se dispo la valoración del riesgo exacto de reacciones adversas hiperglucémcias que permita la comparación directa entre pacientes tratados con aripiprazol y pacientes tratados con otros antipsicóticos atípicos. Se debe prestar atención a los signos y síntomas de hiperglucem mo polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), en pacientes tratados con antipsicóticos, incluyendo aripiprazol, y se debe monitorizar regularmente en pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus por el empeoramiento del control de gluco ersensibilidad: Al igual que otros medicamentos pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por síntomas alérgicos (ver sección 4.8). Aumento de peso: El aumento de peso se ve comúnmente en pacientes con esquizofrenia y ma olar debido a la co-morbilidad, uso de antipsicóticos conocidos que causan aumento de peso, estilo de vida poco saludable, y puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado en la post- comercialización entre pacientes a los que se scribe aripiprazol. Cuando se han visto, han sido habitualmente en aquellos con factores significativos de riesgo tales como historia de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma de la pituitaria. En ensayos clínicos con aripiprazol no se ha mostrado que induzcan a aume peso clínicamente relevante en adultos. En ensayos clínicos de pacientes adolescentes con trastorno bipolar, aripiprazol ha mostrado que está relacionado con un aumento de peso después de 4 semanas de tratamiento. El aumento de peso debe ser monitorizado cientes adolescentes con trastorno bipolar. Si el aumento de peso es clínicamente significativo, debe considerarse la reducción de dosis (ver sección 4.8). Disfagia: Dismotilidad esofágica y aspiración han sido asociadas con el tratamiento de antipsicóticos incluyen piprazol. Aripiprazol y otros medicamentos antipsicóticos deben ser utilizados con precaución en pacientes con riesgo de neumonía por aspiración. Adicción al juego: Se han notificado casos post-comercialización de adicción al juego entre pacientes tratados con aripipra ependientemente de si estos pacientes tenían antecedentes. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adicción al juego y deben ser controlados cuidadosamente (ver sección 4.8). Los pacientes con co-morbilidad asociada al TDAH: A pesar de la a cuencia de co-morbilidad asociada al Trastorno Bipolar I y al TDAH, los datos de seguridad sobre el uso concomitante de aripiprazol y estimulantes son muy escasos; por lo tanto, debe tenerse extrema precaución cuando estos medicamentos son co-administrad partamo: Este medicamento puede ser perjudicial para personas con fenilcetonuria porque contiene aspartamo que es una fuente de fenilalanina. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Debido al antagonismo del receptor enérgico, aripiprazol puede aumentar los efectos de ciertos agentes antihipertensivos. Debido a la acción principal de aripiprazol en el SNC, se deben utilizar aripiprazol con precaución cuando se utilice en combinación con alcohol u otros medicamentos de acción cent que se solapan las reacciones adversas como sedación (ver sección 4.8). Debe utilizarse con precaución la administración concomitante de aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongación del intervalo QT o trastornos electrolíticos. Interacción de ot dicamentos con aripiprazol Famotidina, antagonista H2, bloqueante de los ácidos gástricos, reduce la tasa de absorción de aripiprazol, pero se considera que este efecto no es clínicamente significativo. Aripiprazol se metaboliza por múltiples vías involucrando los enzim P2D6 y CYP3A4 pero no el enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores de CYP2D6: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un potente inhibidor de CYP2D6 (quinidina) aumentó el AUC de aripiprazol en 107 entras que la Cmax no varió. El AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron un 32% y un 47%, respectivamente. La dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescrita si se administra aripiprazol conjuntamente con quinid os potentes inhibidores de CYP2D6, como fluoxetina o paroxetina, posiblemente tengan efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. Ketoconazol y otros inhibidores de CYP3A4: En un ensayo clínico en sujetos sanos, un pote bidor de CYP3A4 (ketoconazol) aumentó el AUC y la Cmax de aripiprazol en 63% y 37%, respectivamente. Aumentó el AUC y la Cmax de dehidro-aripiprazol en 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de CYP2D6, el uso concomitante de potentes inhibido CYP3A4 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de aripiprazol comparado con metabolizadores rápidos de CYP2D6. Cuando se considere la administración concomitante de ketoconazol u otro potente inhibidor CYP3A4 con aripiprazol el posible beneficio de ar por encima del posible riesgo para el paciente. Si se administra ketoconazol junto con aripiprazol, la dosis de aripiprazol se debe reducir a la mitad de la dosis prescrita. Con otros potentes inhibidores de CYP3A4 como itraconazol e inhibidores de la proteasa VIH eden esperar efectos similares y se deben administrar, por lo tanto, reducciones similares de dosis. En caso de interrupción del inhibidor CYP2D6 ó 3A4, se debe aumentar la dosis de aripiprazol hasta el nivel anterior a la iniciación del tratamiento concomitante. Se pued perar pequeños aumentos de las concentraciones de aripiprazol cuando se utiliza de forma concomitante con inhibidores débiles del CYP3A4 (por ejemplo, diltiazem o escitalopram) o del CYP2D6. Carbamazepina y otros inhibidores de CYP3A4: Después de u ministración concomitante con carbamazepina, un potente inductor de CYP3A4, las medias geométricas de Cmax y AUC para aripiprazol fueron 68% y 73% más bajas, respectivamente, si se compara con la administración de aripiprazol (30 mg) sólo. Del mismo modo, dias geométricas de Cmax y AUC para dehidro-aripiprazol después de la co-administración de carbamazepina fueron 69% y 71% más bajas, respectivamente, que las de un tratamiento con aripiprazol sólo. La dosis de aripiprazol debe ser duplicada cuando se adminis njuntamente con carbamazepina. De otros potentes inductores de CYP3A4 (tales como rifampicina, rifabutina, fenitoina, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) se deben esperar efectos similares y se deben administ lo tanto, aumentos similares de dosis. En cuanto se suspendan los inductores potentes de CYP3A4 la dosis de aripiprazol debe ser reducida a la dosis recomendada. Valproato y litio: No se han encontrado cambios clínicamente significativos si se administra conjuntame piprazol con valproato o litio. Síndrome serotoninérgico: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, especialmente en casos de tratamiento concomitante con otros medicamentos serotoninérgicos como ISRS/IRSN n medicamentos conocidos por aumentar las concentraciones de aripiprazol (ver sección 4.8). Interacción de aripiprazol con otros medicamentos En ensayos clínicos, dosis de aripiprazol de 10-30 mg/día no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de bstratos CYP2D6 (índice dextrometorfano/3-metoximorfinano), CYP2C9 (warfarina), CYP2C19 (omeprazol) y CYP3A4 (dextrometorfano). Además aripiprazol y dehidro-aripiprazol no modifican el metabolismo mediado por CYP1A2, in vitro. Por lo tanto, es improbable q piprazol provoque interacciones medicamentosas clínicamente importantes mediadas por estos enzimas. Cuando se administra aripiprazol conjuntamente con valproato, litio o lamotrigina, no se han encontrado cambios clínicamente significativos en las concentraciones proato, litio o lamotrigina. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo: No hay ensayos en mujeres embarazadas bien controlados y adecuados con aripiprazol. Se han notificado anomalías congénitas; sin embargo, no se ha podido establecer una relación cau n aripiprazol. Los estudios realizados en animales, no pueden excluir el desarrollo potencial de toxicidad. Las pacientes deben comunicar a su médico si están embarazadas o tienen intención de quedarse embarazadas durante el tratamiento con aripiprazol. Debid ormación de seguridad insuficiente en humanos y datos inciertos en estudios de reproducción animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo, a menos que el beneficio esperado justifique claramente un riesgo potencial en el feto. Los recién nacidos expues ntipsicóticos (como aripiprazol) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones adversas como síntomas extrapiramidales y/o síndromes de abstinencia que pueden variar en gravedad y duración tras la exposición. Se han notificado casos tomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos. Lactancia: Aripiprazol se excreta en la leche materna humana. Se debe advertir a cientes que no den el pecho si están tomando aripiprazol. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas Al igual que otros antipsicóticos, los pacientes deben tener cuidado al utilizar máquinas peligrosas, incluyendo vehículos a motor, hasta q gan la certeza de que aripiprazol no les afecta negativamente. Algunos pacientes pediátricos con Trastorno Bipolar I tienen una mayor incidencia de somnolencia y fatiga (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad: Las reacciones adver ificadas con más frecuencia en los ensayos controlados con placebo son acatisia y náuseas manifestándose cada una en más del 3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral. Tabla de reacciones adversas Las siguientes reacciones adversas se producen con m cuencia (≥ 1/100) que con placebo, o fueron identificadas como reacciones adversas de posible relevancia médica (*). La frecuencia de reacciones adversas listadas a continuación se definen siguiendo la siguiente clasificación: frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) y po cuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100). Trastornos psiquiátricos: Frecuentes: agitación, insomnio, ansiedad Poco frecuentes: depresión* Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: trastorno extrapiramidal, acatisia, temblor, vértigo, somnolencia, sedación, cefa stornos oculares: Frecuentes: visión borrosa Trastornos cardíacos: Poco frecuentes: taquicardia* Trastornos vasculares: Poco frecuentes: hipotensión ortostática* Trastornos gastrointestinales Frecuentes: dispepsia, vómitos, náuseas, estreñimien ersecreción salivar Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes: fatiga Descripción de reacciones adversas seleccionadas Síntomas extrapiramidales (SEP) Esquizofrenia: en un ensayo controlado a largo plazo de 52 semanas, cientes tratados con aripiprazol tuvieron una incidencia global menor (25,8%) de SEP incluyendo parkinsonismo, acatisia, distonía y discinesia, comparados con aquellos tratados con haloperidol (57,3%). En un ensayo controlado con placebo a largo plazo, de 26 seman ncidencia de SEP fue de 19% para pacientes tratados con aripiprazol y 13,1% para pacientes tratados con placebo. En otro ensayo controlado a largo plazo de 26 semanas, la incidencia de SEP fue de 14,8% para pacientes tratados con aripiprazol y 15,1% para pacien ados con olanzapina. Episodios maníacos en Trastorno Bipolar I: en un ensayo controlado de 12 semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 23,5% en pacientes tratados con aripiprazol y de 53,3% en pacientes tratados con haloperidol. En otro ensayo, también semanas de duración, la incidencia de SEP fue de 26,6% en pacientes tratados con aripiprazol y de 17,6% para aquellos tratados con litio. En la fase de mantenimiento a largo plazo de 26 semanas de duración de un ensayo controlado con placebo, la incidencia de S de 18,2% en pacientes tratados con aripiprazol y de 15,7% en pacientes tratados con placebo. Acatisia En ensayos controlados con placebo, la incidencia de acatisia en pacientes con trastorno bipolar fue de 12,1% en los tratados con aripiprazol y de 3,2% en aque e recibieron placebo. En pacientes con esquizofrenia la incidencia de acatisia fue de 6,2% para aripiprazol y de 3,0% para placebo. Distonía Efecto de clase: en individuos susceptibles y durante los primeros días de tratamiento pueden producirse los síntomas de disto ntracciones prolongadas anormales de grupos de músculos. Los síntomas de distonía incluyen: espasmo de los músculos del cuello, progresando a veces a contracción de la garganta, dificultad para tragar, dificultad para respirar, y/o protrusión de la lengua. Aunque es tomas pueden producirse a bajas dosis, ocurren más frecuentemente y con mayor gravedad con fármacos antipsicóticos de primera generación de alta potencia y a mayores dosis. Se observa un elevado riesgo de distonía en los grupos de varones y edades más jóven comparación entre aripiprazol y placebo en aquella proporción de pacientes que experimentan potencialmente cambios clínicamente significativos en los parámetros lipídicos y rutinarios de laboratorio no revelan ninguna diferencia médica importante. Se observa mentos de CPK (Creatina Fosfoquinasa), generalmente transitorios y asintomáticos, en el 3,5% de pacientes tratados con aripiprazol en comparación al 2,0% de pacientes que recibieron placebo. Otros hallazgos Se han notificado reacciones adversas durante el tratamie n aripiprazol que son conocidos en asociación con la terapia antipsicótica, incluyendo el síndrome neuroléptico maligno, discinesia tardía, convulsiones, reacciones adversas cerebrovasculares y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia, hiperglucem abetes mellitus (ver sección 4.4). Población pediátrica Esquizofrenia en adolescentes de 15 años o más En un ensayo controlado con placebo a corto plazo en 302 adolescentes (13-17 años) con esquizofrenia, la frecuencia y el tipo de efectos indeseables fueron simila os de los adultos, excepto las siguientes reacciones que se manifestaron con más frecuencia en adolescentes que en los adultos que recibieron aripiprazol (y con más frecuencia que con placebo): somnolencia/sedación y trastorno extrapiramidal fueron notificadas co y frecuentes (≥ 1/10), y sequedad de boca, aumento del apetito, e hipotensión ortostática fueron notificados como frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10). El perfil de seguridad en un ensayo abierto de 26 semanas fue similar al del ensayo controlado con placebo a corto pla la población de adolescentes con esquizofrenia (13-17 años) con exposición de hasta 2 años, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 29,5% y 48,3%, respectivamente. En la población adolescente c uizofrenia (13-17 años) con exposición al aripiprazol de 5 a 30 mg hasta por 72 meses, la incidencia de bajos niveles de prolactina en suero en mujeres (< 3 ng/ml) y hombres (< 2 ng/ml) fue de 25,6 % y 45,0 %, respectivamente. Episodios maníacos en el Trasto olar I en adolescentes de 13 años o más: La frecuencia y el tipo de efectos indeseables en adolescentes con Trastorno Bipolar I fueron similares a los de los adultos excepto por las siguientes reacciones: muy frecuentes (≥ 1/10) somnolencia (23,0%), trastorno extrapiram ,4%), acatisia (16,0%), y fatiga (11,8%); y frecuentes (≥ 1/100, < 1/10) dolor abdominal superior, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de peso, aumento del apetito, fasciculaciones musculares y disquinesia. Los siguientes efectos indeseables tuvieron una pos ación de dosis respuesta; trastorno extrapiramidal (las incidencias con 10 mg fueron 9,1%, con 30 mg 28,8%, con placebo 1,7%); y acatisia (las incidencias con 10 mg fueron 12,1%, con 30 mg 20,3%, con placebo 1,7%). Los cambios medios de peso en adolescen n Trastorno Bipolar I a las 12 y 30 semanas con aripiprazol fueron 2,4 kg y 5,8 kg, y con placebo 0,2 kg y 2,3 kg respectivamente. En la población pediátrica la somnolencia y fatiga se observaron con mayor frecuencia en pacientes con trastorno bipolar que en pacien n esquizofrenia. En la población pediátrica bipolar (10-17 años) con exposición de hasta 30 semanas, la incidencia de niveles séricos de prolactina bajos en mujeres (< 3 ng/ml) y en hombres (< 2 ng/ml) fue 28,0% y 53,3%, respectivamente. Post-comercialización Se h ificado las siguientes reacciones adversas durante la vigilancia post-comercialización. Se desconoce la frecuencia de estos efectos (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático: leucopenia, neutrope mbocitopenia Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas (por ejemplo, reacción anafiláctica, angioedema con inflamación de la lengua, edema en la lengua, edema en la cara, prurito, o urticaria) Trastornos endrocrinos: hiperglicemia, diabetes mellit oacidosis diabética, coma diabético hiperosmolar Trastornos del metabolismo y de la nutrición: aumento de peso, pérdida de peso, anorexia, hiponatremia Trastornos psiquiátricos: agitación, nerviosismo, adicción al juego; intento de suicidio, ideación suicid cidio consumado (ver sección 4.4) Trastornos del sistema nervioso: trastornos del lenguaje, síndrome neuroléptico maligno (SNM), convulsiones tonicoclónicas generalizadas, síndrome serotoninérgico Trastornos cardiacos: prolongación del intervalo QT, arritm tricular, muerte súbita inexplicada, paro cardíaco, torsades de pointes, bradicardia Trastornos vasculares: síncope, hipertensión, tromboembolismo venoso (incluyendo embolia pulmonar y trombosis venosa profunda) Trastornos respiratorios, torácicos diastínicos: espasmo orofaríngeo, laringoespasmo, neumonía de aspiración Trastornos gastrointestinales: pancreatitis, disfagia, molestia abdominal, malestar de estómago, diarrea Trastornos hepatobiliares: fallo hepático, ictericia, hepatitis, aumento de alan inotransferasa (ALT), aumento de aspartato aminotransferasa (AST), aumento de la gamma glutamil transferasa (GGT), aumento de la fosfatasa alcalina Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: erupción cutánea, reacción de fotosensibilidad, alopecia, hiperhidro stornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: rabdomiólisis, mialgia, rigidez Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales: síndrome de abstinencia neonatal (ver sección 4.6) Trastornos renales y urinarios: incontinencia urinaria, retención urina stornos del aparato reproductor y de la mama: priapismo Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: trastorno de la regulación de la temperatura (por ejemplo, hipetermia, pirexia), dolor torácico, edema periférico Exploracion mplementarias: aumento de la creatina fosfoquinasa, aumento de los niveles de glucosa en sangre, fluctuación de los niveles de glucosa en sangre, aumento de la hemoglobina glicosilada Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar pechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Siste pañol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis Signos y síntomas En ensayos clínicos y durante la experiencia post-comercialización se ha identificado sobredosis aguda involuntaria o voluntaria con solo aripiprazol cientes adultos con dosis notificadas estimadas de hasta 1260 mg sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas de potencial importancia clínica observados incluyeron letargia, aumento de la presión sanguínea, somnolencia, taquicardia, náuseas, vómitos y diarr emás, se han recibido informes de sobredosis involuntaria accidental con solo aripiprazol (hasta 195 mg) en niños sin ningún desenlace fatal. Los signos y síntomas médicos potencialmente graves notificados incluyeron somnolencia, pérdida del conocimiento transitor tomas extrapiramidales. Manejo de una sobredosis El tratamiento de la sobredosis debe concentrarse en una terapia de sostén, manteniendo una adecuada aireación, oxigenación y ventilación, y tratamiento sintomático. Se debe considerar la posibilidad de múltip dicamentos implicados. Entonces, se debe empezar inmediatamente la monitorización cardiovascular y se debe incluir la monitorización electrocardiográfica continua para detectar posibles arritmias. En cualquier confirmación o sospecha de sobredosis con aripiprazo nitorización y supervisión médica debe continuar hasta la recuperación del paciente. Carbón activado (50 g) administrado una hora después de aripiprazol, disminuyó la Cmax en 41% y el AUC de aripiprazol en el 51%, esto sugiere que el carbón puede ser eficaz en amiento de la sobredosis. Hemodiálisis: Aunque no hay información sobre los efectos de la hemodiálisis al tratar una sobredosis de aripiprazol, es improbable que sea útil en el tratamiento de la sobredosis dado que aripiprazol presenta una fuerte unión a proteí smáticas. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Aripiprazol Kern Pharma 10 mg comprimidos bucodispersables: Xilitol (E-967), carmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, croscarmelosa sódica, ácido tartárico (E-334), aspartamo (E-95 ma de vainilla (contiene maltodextrina y goma arábiga), estearato de magnesio y óxido de hierro rojo (E-172) Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables: Xilitol (E-967), carmelosa sódica, celulosa microcristalina silicificada, croscarmelosa sódica, ác árico (E-334), aspartamo (E-951), aroma de vainilla (contiene maltodextrina y goma arábiga), estearato de magnesio y óxido de hierro amarillo (E-172) 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 30 meses 5.4 Precauciones especiales nservación No requiere condiciones especiales de conservación. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Los comprimidos se acondicionan en blísters de aluminio/aluminio. Tamaños de envase: Se presenta en envases normales de 28 comprimidos. Y en enva icos de 100 comprimidos. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realiz acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KERN PHARMA, S.L. Venus, 72 - Pol. Ind. Colón II 08228 Terrassa - Barcelona - España NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Aripiprazol Kern Pharma comprimidos bucodispersables EFG, nº reg. 79.154 Aripiprazol Kern Pharma 15 mg comprimidos bucodispersables EFG, nº reg. 79.155 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Octubre 2014 FECHA DE LA REVISIÓN D XTO Octubre 20014 PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida Visado de inspección en mayores de 75 años. Incluido en la oferta del SNS. P s información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

EVENTOS Y CONGRESOS

La detección precoz de la osteoporosis, clave para prevenir fracturas óseas La osteoporosis afecta en nuestro país a tres millones de personas. Muchas de ellas no son conscientes de padecerla, de ahí que la Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO) haya llevado a cabo la campaña “Tus huesos, tu segunda piel” entre octubre de 2015 y febrero de 2016.

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a osteoporosis, cuya incidencia es mayor en mujeres que en hombres –sobre todo a partir de la menopausia-, es responsable de los nueve millones de fracturas óseas que se producen anualmente en personas mayores de 50 años. No en vano, las predicciones de los expertos alertan de que, a partir de esa edad, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufrirán una fractura osteoporótica, sobre todo en muñeca, columna y cadera. Unas lesiones que superan a la suma de casos de infarto, cáncer de mama y embolia y que, además de dolor y discapacidad, provocan que se resienta la calidad de vida de un 50% de los pacientes e incluso la muerte prematura de un 20% de ellos.

Prevenir, siempre mejor que curar Pero… ¿por qué aparece la osteoporosis? ¿Cómo incide ésta en el riesgo de padecer una fractura ósea? A medida que envejecemos, la regeneración ósea es cada vez más lenta y la densidad de los huesos disminuye. El hueso es cada vez más poroso, se debilita y puede fracturarse. “En las personas con osteoporosis la masa ósea se destruye más rápidamente de lo que se crea hueso nuevo y, si esto sucede, el riesgo de fractura aumenta de manera considerable”, apunta el doctor Xavier Nogués, jefe de Medicina Interna del Hospital del Mar (Barcelona) y presidente de la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral.

La osteoporosis representa una de las enfermedades con más prevalencia en nuestro país y puede desembocar en unas fracturas óseas cuyo tratamiento y complicaciones representan un coste de 2.900 millones de euros para el sistema sanitario, de manera que no solo cabe atender a los factores de riesgo, sino también a aquellos consejos y hábitos que pueden evitar su aparición. En

Más de 6.000 densitometrías realizadas A lo largo de la campaña de prevención “Tus huesos, tu segunda piel”, la FHOEMO ha recorrido las ciudades de Madrid, Santiago de Compostela, Zaragoza, Málaga, Alicante, Toledo, Oviedo, Bilbao, Sevilla y Barcelona para transmitir a la sociedad la importancia de prevenir las fracturas por fragilidad mediante la detección precoz de la osteoporosis. En cada una de esas ciudades se instaló una carpa donde personal especializado realizó densitometrías por ultrasonido de manera gratuita a un total de 6.000 personas, una acción que sirvió para constatar que un 8% de ellos sufre osteoporosis y un 27% osteopenia, una disminución en la densidad mineral ósea que puede convertirse en antesala de la osteoporosis.

La osteoporosis provoca nueve millones de fracturas óseas al año en los mayores de 50 años

ese sentido, el doctor Nogués destaca prácticas, “como una alimentación sana y equilibrada, la ingesta de calcio y vitamina D –sobre todo en periodos como la infancia, el embarazo y la lactancia materna- o el rehúso de sustancias tóxicas como el alcohol, el tabaco o determinados fármacos a base de corticoides, que provocan pérdida de masa ósea”.

Desde la FHOEMO se insta, asimismo, a la población a realizar ejercicio físico de manera moderada y a evitar el sedentarismo; prestar atención a las posturas que adoptamos a la hora de llevar tareas cotidianas, evitando en la medida de lo posible sacudidas, golpes o torsiones excesivas, y a aprender a prevenir caídas, creando un entorno seguro en el hogar y teniendo la máxima precaución en la calle.

Factores de riesgo Este espíritu divulgativo es precisamente el que dio pie a la campaña de prevención “Tus huesos, tu segunda piel”, que ha sido llevada a cabo por la FHOEMO y que cuenta con el apoyo de la Sociedad Española im MÉDICO | 12 97

EVENTOS Y CONGRESOS de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral y la Asociación Española contra la Osteoporosis, entre otros. Así, desde el pasado 20 de octubre, Día Mundial de la Osteoporosis, y hasta este mes de febrero, la campaña ha recorrido hasta un total de diez ciudades españolas para transmitir a los hombres y mujeres de más de 60 años la importancia de prevenir las fracturas por fragilidad mediante la detección precoz de la osteoporosis.

La Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO) también incide en que se trata de una enfermedad silenciosa que no suele producir síntomas hasta que no se produce la primera fractura y alerta que, para entonces, la enfermedad puede estar muy avanzada y tener graves consecuencias. Ante esta situación, recomienda conocer los factores que aumentan el riesgo de padecerla y que comprenden desde los antecedentes familiares –que, según Nogués “hacen que la predisposición aumente hasta un 70%”- a la deficiencia de estrógenos –“común en mujeres menopaúsicas o con periodos irregulares y en hombres con cáncer de próstata que hayan iniciado un tratamiento hormonal”, prosigue Nogués-, pasando por haber sufrido una fractura previa, una escasa actividad física o una alimentación pobre en calcio y/o vitamina D. “Algunas enfermedades endocrinas o la administración prolongada de algunos medicamentos como los glucocorticoides, una delgadez excesiva o malos hábitos como el tabaquismo y el alcoholismo también influyen”, añade el jefe de Medicina Interna del Hospital del Mar (Barcelona).

menopáusicas que presenten factores de riesgo”, apunta Nogués.

En cualquier caso, la campaña “Tus huesos, tu segunda piel” también ha hecho especial hincapié en un mayor diálogo médicopaciente en aras ya no solo de detectar de manera precoz la osteoporosis y evitar así las fracturas óseas que se derivan, sino también para establecer el tratamiento más idóneo en cada caso.

“Su prevención en mujeres por parte de ginecólogos y en hombres por parte de médicos de cabecera es fundamental, aunque bien es cierto que la osteoporosis puede abordarse desde cualquier disciplina (reumatología, traumatología, ginecología, cabecera, médico geriatra, etc.) siempre que se tenga un conocimiento lo suficientemente amplio y actualizado sobre la materia”, concluye Nogués. +

Diagnóstico y tratamiento A la hora de determinar si sufrimos de osteoporosis o no, la realización de una densitometría ósea es determinante. “Se trata de una prueba indolora que permite medir la densidad de los huesos, hacer un diagnóstico temprano de la enfermedad y valorar el riesgo de fractura que las sociedades médicas internacionales recomiendan practicar por defecto en mujeres mayores de 60 años y en aquellas preim MÉDICO | 12 98

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