Intersectorialidad en la practica social by Ana Maria Barrientos López

Pastor Castell-Florit Serrate

d La Habana, 2007

Castell-Florit Serrate, Pastor. La Intersectorialidad en la práctica social. / Pastor Castell-Florit Serrate. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2007. 92 p. il., tab. "Bibliografía": p. 63-66 "Anexos": p. 67-92 ISBN 978-959-212-248-2 WA 31 1. SALUD PÚBLICA 2. ACCIÓN INTERSECTORIAL

Edición: Lic. Maura E. Díaz Antúnez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Fotografía: Héctor Sanabria Orta Emplane: Téc. María Pacheco Gola

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, esquina Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 838 3375 y 832 5338

PRÓLOGO En 3 ocasiones consecutivas he leído y sobre todo estudiado este magnífico material. Sintético, coherente y muy completo. Confieso que buscaba en los párrafos y anotaba lo que consideraba no se había mencionado. Pero más adelante, en otras páginas aparecía lo que yo daba por omitido. Creo que el libro que nos presenta el profesor Pastor Castell-Florit Serrate, titulado “La intersectorialidad en la práctica social: necesidad de los sistemas de salud”, se convertirá en breve y por mucho tiempo en una herramienta de filosofía, pero sobre todo, de tecnología de la salud para dirigentes, funcionarios y para la docencia en todas las estructuras y escalas. Agradezco la confianza depositada en mi persona y me siento sumamente honrado con la designación para hacer estas letras. Por supuesto, esto plantea una enorme responsabilidad, sobre todo en los tiempos que vivimos, y donde nuestro pequeño país bloqueado y amenazado constantemente ha ido abriéndose paso para sentar pautas en la atención médica, tanto primaria como secundaria. Mientras me adentraba en la lectura fui recordando muchas experiencias vividas como dirigente de la salud pública durante 27 años, nuestros aciertos, pero sobre todo los errores que cometimos. A medida que nos iniciamos en el Servicio Médico Social Rural y con el paso de los años, fuimos desentrañando el concepto de Salud emitido por la Organización Mundial de la Salud y nos fuimos dando cuenta que la intersectorialidad es una necesidad creciente para el funcionamiento y la obtención de logros en un sistema de salud con independencia de su filosofía política. Es imposible la realización del concepto de Salud proclamado por la OMS sin que esté implícita la intersectorialidad. El libro expresa al hablar de la experiencia cubana y cito que “La intersectorialidad como forma de trabajo participativo y descentralizado ha sido una posible vía para abordar los actuales y complejos problemas de salud que rebasan el campo del Sistema Nacional de Salud”, fin de la cita. En la historia de la salud pública de Cuba desde su inicio, los programas verticales se constituyeron en la piedra angular del trabajo. A pesar de los objetivos y los logros que se obtenían, la integralidad dentro del propio sistema sanitario confrontaba enormes dificultades que conducían a la dispersión de ideas y recursos.

Desde la propia organización central, la tarea de control y evaluación en equipos constituía una expresión en documentos, pero no en los hechos y por supuesto, que esta deficiencia se proyectaba al nivel provincial, municipal e incluso en las unidades. La batalla que se inició en los primeros años de Revolución para combatir las enfermedades transmisibles, las enfermedades diarreicas agudas y las muertes maternas, obligó inmediatamente a la búsqueda y apoyo de las organizaciones de masas para la participación en las actividades de vacunación y audiencias sanitarias. Recuerdo que en la región de Manzanillo en los años 1964-1968 la vacunación (tanto la vacuna oral como la inyectable) la efectuaban los vecinos pertenecientes a los Comités de Defensa de la Revolución, la Federación de Mujeres Cubanas, la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños y los maestros voluntarios. La ausencia de personal médico y de enfermería nos obligaba a preparar en horas y pocos días esta fuerza de la comunidad para ejercer estas labores. Aquí comenzaba la intersectorialidad a través de las organizaciones de masas. La ponencia “La participación de las masas en la solución de sus problemas de salud” publicada en la Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, abriljunio, 1985, realizada por los doctores Rafael Borroto, Mercedes Torres, Esmildo Gutiérrez y el que esto escribe, avala lo expresado en el párrafo anterior. En la séptima conclusión de esta ponencia hace 22 años se expresaba “La educación masiva a la población con el objetivo de que adopte una actitud y un estilo de vida más sano, no concierne exclusivamente al Ministerio de Salud Pública, sino que requiere de una cooperación y participación multisectorial”. Hasta aquí quedaba establecido el enunciado, pero este prosperaba poco o muy lentamente. Los retos a que tuvo que enfrentarse el país en relación con grandes brotes epidémicos (fiebre tifoidea en la ciudad de Bayamo, julio de 1968; encefalitis equina, Guantánamo, 1971; fiebre porcina africana en el territorio nacional) fueron obligando y creando la necesidad de reunir las partes de un rompecabezas que es la intersectorialidad debido a su complejidad. La epidemia de dengue hemorrágico en 1981, el surgimiento del SIDA y los peligros inherentes al papel de Cuba en las epopeyas internacionalistas, fueron conformando una unidad de acción y propósitos entre las autoridades

sanitarias y otros organismos para enfrentar o prevenir los peligros que amenazaban al país. No puede olvidarse tampoco la estrategia de guerra biológica que entronizaron las agencias de inteligencia norteamericana contra la nación cubana. En la interrelación creada mediante estos eventos entre dirigentes, funcionarios y trabajadores de los organismos participantes se fue generando una transculturación recíproca que permitió con el transcurso de los años una vasta educación para romper el marco de límites entre uno y otro sector. Estas razones esbozadas en el párrafo anterior posibilitaron el abastecimiento programado y presupuestado por el Ministerio de la Industria Básica de cloro para los acueductos, los saneamientos masivos anuales poszafra azucareras, aprobados por el gobierno central con los recursos de los ministerios del Azúcar, la Agricultura, la Construcción y los Órganos del Poder Popular. El pesquisaje serológico realizado a más de 300 000 colaboradores civiles y militares, así como a funcionarios de organismos con representación en el exterior, posibilitó el conocimiento en cuanto a la estrategia a seguir para evitar que el SIDA y otras enfermedades exóticas se convirtiesen en Cuba en un grave problema de salud. Es decir que puede observarse con el riesgo inminente de la enfermedad infecciosa y el incremento de la cultura general integral de nuestra sociedad se fueron uniendo los eslabones de la cadena de la intersectorialidad. Sin embargo, con la disminución de las enfermedades transmisibles, llegaba el momento más difícil y complejo para el sistema de salud de Cuba: enfrentar las enfermedades cronicodegenerativas, sobre todo en su prevención. La alta tecnología hospitalaria no puede resolver problemas que dependen de estilos de vida de la población, como son el hábito de fumar, el consumo de bebidas alcohólicas, la obesidad, el sedentarismo y la mala nutrición por exceso o por defecto. Enfermedades como el cáncer, las cardiovasculares y cerebrovasculares, el asma bronquial, la diabetes mellitas, requieren de la participación de la sociedad consciente en su conjunto para lograr cambios en la morbilidad y la mortalidad que generan. Para lograr un enfoque multisectorial de combate, se requiere de una preparación cultural en los dirigentes y funcionarios que no se logra en breve tiempo. El enfrentamiento a las enfermedades cronicodegenerativas requiere casi siempre toma de decisiones a nivel de Estado y Gobierno que posibiliten cambios de políticas y de inversiones a corto y mediano plazo.

Las experiencias vividas para eliminar las cocinas de luz brillante responsables de las quemaduras, el asma y otras alergias; los cambios de siembras que se requieren en la agricultura para incrementar el consumo de soya, viandas y vegetales de mayor nivel nutritivo, aunque esto condujera a un mayor esfuerzo en el duro trabajo agrícola; todo ello fue lográndose en un largo período de años con el estudio de nuestras necesidades y las experiencias recibidas de otros pueblos, tanto desarrollados como subdesarrollados. Cuando en la década de los 80, por instrucciones del Comandante en Jefe, Fidel Castro, se orientó el análisis del desarrollo de las especialidades clínicoquirúrgicas, los grupos nacionales concentraron su estrategia en la construcción de unidades y la compra de equipos de tecnología de punta en aquellos momentos. El análisis no partió del estudio epidemiológico que permitiera conocer la multicausalidad de muchas de ellas que se encontraban fuera del alcance y control del Sistema Nacional de Salud. Cuando se avecinaba al doloroso y brutal período especial soportado estoica y valientemente por nuestro pueblo en aras de salvar las conquistas del socialismo, el Ministerio de Salud Publica generó en forma integral el documento de los Objetivos, Propósitos y Directrices (OPD) para incrementar la salud de la población cubana. Era un magnifico documento para el sector, pero ignoró totalmente la necesidad de incluir a los sectores de la economía para resistir el golpe del doble bloqueo (el del imperialismo norteamericano y el derrumbamiento del campo socialista). Aunque por las razones apuntadas no se hubiese podido hacer nada para lograr cambios de política en otros sectores en aquellos momentos, considero que era necesario por parte del sector salud marcar algunas estrategias para analizarlas con otros sectores. La epidemia de neuropatía epidémica así lo confirma. Por ello creo que en otras ediciones deben ampliarse las experiencias cubanas con sus aciertos y errores. Nuestro papel protagónico en la salud pública a escala mundial así lo requiere. Deben escucharse y recepcionarse las opiniones de los dirigentes, funcionarios y trabajadores de los demás sectores que han puesto en múltiples ocasiones su grano de arena para contrarrestar fenómenos adversos que implican deterioro de la salud de nuestro pueblo. A ellos también el sistema de salud debe reconocerlos, estimularlos con diplomas y condecoraciones, para que sientan un mayor compromiso en el aporte a la salud. Para concluir, hay que estar consciente que la intersectorialidad en la práctica social no se alcanza de un momento a otro, requiere años de experiencia,

de sedimentación de cultura y conocimientos técnicos, haber vivido y compartido en los avatares de la vida con dirigentes, funcionarios y trabajadores de otros sectores. Sin cultura general integral no es posible la intersectorialidad. Este tipo de libro, repito, tan completo, tan coherente, tan integral, no lo puede escribir cualquiera. No es un tratado de filosofía, sino de técnica de hacer salud pública. Solamente personas como el profesor Pastor Castell-Florit Serrate, estudiante ejemplar, alfabetizador voluntario, dirigente juvenil y estudiantil, ex miembro suplente del Comité Central del Partido Comunista de Cuba, que ha recorrido casi todas las unidades del Sistema Nacional de Salud y que ha sido considerado como dirigente creativo y receptor de las opiniones, aunque no concuerden con su criterio, puede hacer obras como esta, que nos ayuden en futuros empeños en Cuba y en nuestra colaboración internacional.

Dr. Héctor Terry Molinert

PRESENTACIÓN La intersectorialidad en la práctica social se ha convertido en una necesi-

dad de los sistemas de salud, su comprensión conceptual y los factores que intervienen en su desarrollo es de indiscutible vigencia cuando se trata de un tema como el de la salud pública. El enfoque tecnológico de esta y el carácter extensivo del sector salud hacia otros sectores, a través de intervenciones coordinadas de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, ha de ser comprendido por lo que significa para el logro de una importante y necesaria respuesta social organizada. Otro aspecto que se aborda es el relacionado con los factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad, como influyentes y/o determinantes de la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población, además de los factores condicionantes y desencadenantes necesarios para la puesta en práctica de este enfoque tecnológico, en correspondencia con la diversidad, magnitud y trascendencia de los problemas. Por último, brinda las posibilidades de estudiar las acciones intersectoriales con el empleo de técnicas y métodos basados en la metodología del conocimiento científico, a través de una guía que puede ser aplicada, previa adecuación a las características y posibilidades del contexto.

CONTENIDO La salud pública y su carácter integrador/ 1 Enfoque sistémico epidemiológico/ 2 Particularidades de la salud pública/ 4 Consideraciones acerca del contenido de algunas de las funciones esenciales de la salud pública que reflejan el carácter intersectorial/ 5 Producción social en salud/ 9 Desigualdad, pobreza, demanda de la intersectorialidad/ 11 Comprensión conceptual de la intersectorialidad/ 14 Problemas de salud e intersectorialidad/ 15 Empoderamiento, participación comunitaria y social, promoción en salud/ 17 La estratificación del trabajo intersectorial y su efecto racionalizador de la producción social en salud/ 20 Justificación y requerimientos de la estratificación intersectorial/ 21 Factores de desarrollo de la intersectorialidad/ 23 Factores desencadenantes de la intersectorialidad/ 26 Diversidad en la prácticade la intersectorialidad en varios países/ 32 Experiencias internacionales/ 32 Consideraciones de la acción intersectorial en algunos países/ 38 La práctica de la intersectorialidad en el sistema de salud cubano/ 42 El carácter intersectorial del sistema nacional de salud/ 42 La intersectorialidad en Cuba. Su expresión en el nivel global de la sociedad. algunos ejemplos/ 46 La intersectorialidad en Cuba. Su expresión en el nivel local. Algunos ejemplos/ 51 Proyección estratégica orientada a la práctica de la intersectorialidad/ 57 Propuestas orientadas al nivel nacional/ 58 Propuestas orientadas al nivel local/ 59 Bibliografía/ 63 Anexo 1/ 67 Glosario/ 67 Siglas/ 69 Anexo 2/ 71 Guía para el estudio de la intersectorialidad en los sistemas de salud/ 71 Anexo 3/ 92 Enfoque docente metodológico para el perfeccionamiento de la intersectorialidad en salud / 92

CAPÍTULO

LA SALUD PÚBLICA Y SU CARÁCTER INTEGRADOR La salud pública, compuesta por diversas disciplinas, tiene un objetivo central: el mejoramiento de la salud, el bienestar y el alargamiento de la vida humana con calidad, lo que demanda una acción integradora. Este es un fenómeno históricamente determinado, no surge espontáneamente, al menos en el sentido de acción consciente y concertada de varios actores sociales hacia un fin de salud. Para ello, es necesaria la intervención de personas, con capacidad de decidir actuaciones conjuntas, por la posición que ocupan en la sociedad. De ahí que la existencia de un pensamiento intersectorial en la conducción de las acciones sociales, desempeñe un papel mediador fundamental entre los determinantes de la realidad objetiva y la realización de esas acciones. La compleja interrelación entre determinantes y condicionantes para el desarrollo de la acción integral en salud en los distintos países, tiene lugar en variados escenarios según el grado de desarrollo socioeconómico y humano alcanzado, la historia, cultura y ambiente natural, la estructura social, la organización y funciones del gobierno y de cada sector en particular. Esto patentiza lo limitado que resulta tratar los problemas de la salud de las personas con un enfoque patrimonial del sector salud. "Las limitaciones de la aproximación biomédica a los problemas del sufrimiento humano fueron puestas de manifiesto hace más de 30 años por autores como Mc Keown, Cochrane e Illich. A partir de sus trabajos surge la noción de Intersectorialidad como un intento de incrementar las ganancias en salud de las intervenciones desde actuaciones formalmente coordinadas del sector sanitario con otros sectores."1 Sin embargo, "la idea del trabajo intersectorial con una connotación mundial tomó carta de naturaleza en la estrategia de Salud para Todos a finales de los años 70, donde aparece como llamada intuitiva y global y desde entonces ha sido masivamente aceptada como meta de las intervenciones de Salud Pública"2 en diversos lugares del mundo, pero la opinión generalizada es

1. Alvarez-Dardet, C. Las bases de la promoción de la salud. Extraído el 10 de enero del 2002 del sitio WEB de la Universidad de Alicante. http://www.ua.es/dsp/matdocente/Carlos2.html. 2. Alvarez-Dardet, Obra citada

que no existe correspondencia plena entre el discurso y la acción, lo cual, por otra parte, es necesario demostrar. Los procesos que se desarrollan en función de la salud, el bienestar y la calidad de vida se caracterizan por su complejidad, dimensión social, universalidad, variada composición de componentes, elevada dinámica de realización y atributos propios, pero el efecto de esos procesos depende, esencialmente, de su capacidad para integrarse en un sistema armónico y coherente, capaz de lograr como resultado un efecto típicamente sinergético. La acción intersectorial forma parte importante de esos procesos. Esto no es casual, pues mientras que en la naturaleza los fenómenos, los órganos y los organismos tienen una estructura y contenido sorprendentemente integrados, el hombre al crear sus organizaciones, al tratar de explicarse los fenómenos o al intentar tomar decisiones racionales, no le resulta tan fácil o tan evidente hacerlo tomando en cuenta todos los elementos implicados, tanto en su interrelación interna y externa como en su dinámica. En el caso específico de la gerencia en salud, los enfoques actuales de vanguardia, tanto en los sistemas de salud pública estatales como en los privados, se basan precisamente en alcanzar procesos de integración sistémica, dentro de las propias instituciones y entre ellas. Esto se hace necesariamente extensivo al tomar en cuenta los diferentes sectores económicos y sociales que forman parte de los determinantes y condicionantes de la salud, sin cuya incorporación la acción de las instituciones que planifican o prestan servicios de salud sería insuficiente. La epidemiología actúa como elemento catalizador de una integración de este tipo.

Enfoque sistémico epidemiológico De lo planteado anteriormente, se puede deducir que el estudio, análisis, diseño y ejecución de esos procesos requiere un enfoque en sistema dadas sus características de complejidad y dinamicidad y un pensamiento epidemiológico debido a que estamos trabajando precisamente con problemas de salud. Como es conocido, aplicar el enfoque sistémico3 consiste en utilizar el concepto de sistemas para analizar, comprender e incluso modificar la conducta o los resultados de un fenómeno u objeto, todo lo cual implica tener en cuenta: - El objeto como un todo y formado por las partes. - Papel relativo de cada parte y del todo.

3. Contrariamente a lo que muchas personas creen, el enfoque sistémico como método del conocimiento científico no es tan nuevo como parece. Los estudios sobre medicina experimental de Parecelso en el siglo XVI, la dialéctica de Hegel a principios del siglo XIX o el análisis del modo de producción capitalista desarrollado por Marx en El Capital a finales del siglo XIX son algunos ejemplos notables. En la actualidad, debidamente conceptualizado y metodizado el enfoque sistémico es uno de los fundamentos metodológicos principales del trabajo gerencial.

- Objetivos, elementos, propiedades, modo de regulación y variables de estado -

(resultados). Valor positivo o negativo de esta red de interrelaciones. Principios, leyes, convenciones, creencias o paradigmas que lo gobiernan. Su interacción con el medio ambiente e incluso el propio medio ambiente. Evolución en el tiempo y el espacio.

Los objetos de dirección constituyen en su totalidad sistemas artificiales autodirigidos, donde su capacidad para actuar como un todo integrado está limitado por la capacidad de aquellos que lo diseñaron, por las posibilidades intelectuales y gerenciales de los que lo dirigen, por los niveles de conocimiento y habilidades de los que lo operan, por las tecnologías en que se apoya y por las circunstancias agresivas o favorecedoras, estables o cambiantes del medio dentro del cual operan. De ahí la importancia del enfoque sistémico para comprenderlos y dirigirlos. La Epidemiología es una disciplina esencialmente investigativa y sistémica4 pues justamente descansa en entender los fenómenos de salud-enfermedad en su integridad, en su diversidad, en sus particularidades y en su dinamicidad en la población humana. Esto significa que la utilización del enfoque en sistema no sólo es un aliado natural de la Epidemiología, sino que extiende significativamente las posibilidades de la propia Epidemiología para influir en el alcance de las metas de salud. De ahí, que se hable de enfoque sistémico-epidemiológico para enfatizar que el gerente en salud debe considerarlo como una unidad metodológica. Otro fenómeno contemporáneo importante consiste en la organización y estructuración de sistemas de salud a escala de país e incluso de grandes regiones geográficas, como es el caso de la Comunidad Europea, que incluye una combinación interesante de descentralización-centralización, una concepción interdisciplinaria en el control de las enfermedades y la comprensión de que el fenómeno salud es un problema intersectorial. "La nueva salud pública, para lograr una efectiva confluencia multidisciplinaria, consolidar un quehacer científico riguroso y plenamente reconocido y ampliar su base de reproducción, creando profesionales plenamente identificados y capaces de contribuir efectivamente al mejoramiento de la salud poblacional, debe trascender sus antiguos problemas y limitaciones"5

4. La Epidemiología "nació" sistémica. Si se analizan los brillantes trabajos y acciones de un precursor de esa ciencia como fue el Dr. John Snow al resolver las causas, el posible mecanismo de transmisión y las formas de diseminación de la epidemia de cólera en Londres, en el año 1854, se podrá apreciar claramente el empleo de conceptos básicos de lo que después llamaríamos enfoque sistémico 5. LOPEZ-CERVANTES, MALAQUÍAS. La construcción de una nueva salud pública: Una tarea multidisciplinaria. Salud pública Méx. [online]. 1997, vol. 39, no. 3 [citado 2007-07-03], pp. 177178. Disponible: from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636341997000300001&lng=en&nrm=iso . ISSN 0036-3634.

Particularidades de la salud pública La salud pública como sistema contiene numerosas particularidades que la diferencian de otros sectores económicos y sociales y que confirman el carácter altamente complejo y dinámico de dicho sistema. Veamos solamente aquellos que marcan más significativamente la diferencia: Universalidad. La salud pública tiene que ver con todas las personas, ya sean sanas o enfermas, reciban el servicio o no, pertenezcan a determinado género, edad o grupo étnico e incluso ignoren casi todo acerca de sus posibilidades. Interdependencia. La producción de salud depende de la interrelación de numerosos actores, todos los cuales son al mismo tiempo, objeto y sujeto del sistema. Extensión. Implica la participación, el compromiso y la acción de numerosos sectores de la economía, la industria, el comercio, la cultura, la educación, el turismo, la legislación, la protección, la seguridad ciudadana, los medios de comunicación y las ciencias. Dinámica tecnológica. La tecnología para la salud (equipos, medios diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, terapias, sistemas organizativos y tecnologías informáticas) está sujeta a cambios acelerados y sostenidos en el tiempo. Presión social. La salud es una condición para la realización personal, social y colectiva e incluso un indicador del nivel alcanzado por una sociedad. Los ciudadanos están cada vez más conscientes de lo que la salud representa para el bienestar propio y el de su familia y en esa medida lo exigen. Interrelación con el desarrollo económico. Está demostrado que la salud es una condición para el desarrollo económico, pero que este es a su vez una condición para el mejoramiento del estado de salud de la población. Esto hace que la salud en el mundo actual debiera ser considerada no un gasto social, sino una inversión. Estas particularidades determinan el carácter integrador y de integralidad de la salud pública. Los aspectos curativos con los promocionales y preventivos, la atención a todo tipo de persona y el medio en que se desenvuelven, la responsabilidad con la salud de todos los sectores de la economía y la sociedad reafirman como la salud, el bienestar y la calidad de vida son elementos intrínsecos del individuo, la familia y la comunidad. La salud pública está constituyéndose en una de las fuerzas vitales que han conducido a la reflexión y a la acción colectiva en torno a la salud y el bienestar. Pero existe la impresión generalizada de que este papel conductor se ha ido desgastando y que la salud pública vive hoy una severa crisis de identidad, de organización, de realización y de financiamiento. En la actualidad, debe haber un equilibrio entre la cultura de la salud y la gestión eficiente de los servicios en la que ya no predominen los enfoques asistenciales y curativos, sino un avance hacia la promoción y prevención de la salud, para lo cual es necesario contribuir a mejorar el papel social y los alcances de las acciones del sector salud conjuntamente con otros sectores económicos y

sociales. De ahí se desprende la necesidad del enfoque intersectorial como un componente esencial de la producción de salud. El propósito de las funciones esenciales de la salud pública (FESP)6, es el de fortalecer la rectoría y el liderazgo de la autoridad sanitaria, para mejorar la práctica de la salud pública, y poner así de manifiesto el carácter intersectorial de estas funciones. El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces las acciones promocionales "cultura de la salud".a través de la identificación de recursos extrasectoriales que se aporten para la promoción de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida, es uno de sus contenidos que la hacen valedera al respecto. Uno de los mecanismos planteados es mediante una rica información a partir de la adquisición de experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comunicación con los ciudadanos y representantes de los sectores de la sociedad y la economía como responsables de la salud pública (actores extrasectoriales). Otro aspecto planteado es la creación de las bases para la participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud, lo que facilita la participación de la comunidad organizada en programas de salud bienestar y calidad de vida, además del fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil. La evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios, adoptando un enfoque intersectorial para resolver las iniquidades de los servicios, la regulación y fiscalización en salud pública para promover ambientes saludables, así como la reducción del impacto de emergencias y desastres en salud, mediante la participación de todo el sistema de salud y colaboración intersectorial en su reducción, resumen la esencia de este enfoque tecnológico representado en las funciones esenciales de la salud pública.

Consideraciones acerca del contenido de algunas de las funciones esenciales de la salud pública que reflejan el carácter intersectorial Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población La evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y de sus determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a los servicios y la identificación de las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos de salud y

6.OPS/OMS. Funciones esenciales de salud pública. Consultado: 28 de junio de 2007 en www.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/06--CH6--59-72.pdf

la demanda por servicios de salud, son aspectos que demandan participación ciudadana e intersectorial. También es importante la vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública. Son tributarias de la participación de otros sectores y la comunidad organizada la capacidad de hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones de presentación de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles, accidente y exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales dañinos a la salud, así como la infraestructura de salud pública diseñada para conducir la realización de tamizajes poblacionales, pesquisa de casos e investigación epidemiológica en general, son tributarias de la participación de otros sectores y la comunidad organizada

Promoción de la salud Tiene en cuenta:

- Las acciones de promoción de la salud en la comunidad y el desarrollo de pro-

gramas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana. El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces las acciones promocionales, especialmente aquellas que se dirigen al ámbito de la educación formal de jóvenes y niños. El refuerzo del poder (empoderamiento) de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hábitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejoría de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una "cultura de la salud. La implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en salud. La colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organización social relevante para entregar información sobre salud.

Estos elementos de participación colectiva explican por sí solos este enfoque tecnológico.

Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud (empoderamiento) Define en su contenido: - La facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud. - El fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que permita utilizar todo el capital humano y los recursos materiales

disponibles para el mejoramiento del estado de salud de la población y la promoción de ambientes que favorezcan la vida saludable. La información y la abogacía ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de salud, en particular en relación con aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejorías de otros aspectos del nivel de vida. La identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promoción y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a servicios adecuados de salud pública. El apoyo en tecnología y experiencia en la constitución de redes y alianzas con la sociedad organizada en la promoción de la salud. Patentizar estas formulaciones con el nivel de integración necesario para enfrentar colectivamente acciones destinadas al mejoramiento de la salud y el bienestar. Desarrollo de políticas y planes que apoyen los esfuerzos; individuales y colectivos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional El desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un proceso participativo en todos los niveles, que resulte coherente con el contexto político y económico en que estas se desarrollan. La planificación estratégica a escala nacional y el apoyo a la planificación en los niveles subnacionales. La definición y perfeccionamiento de los objetivos de salud pública, los que deben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad. La evaluación del sistema de atención de salud para la definición de una política nacional que resguarde la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional. El desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la salud pública. La definición de los objetivos nacionales de salud pública para apoyar el papel rector del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que respecta a la definición de los objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud.

Esta función reafirma la rectoría de los ministerios o secretarías para el conjunto de los sistemas de salud, se pone de manifiesto que los objetivos que se definan demandan el enfoque intersectorial que posibilita alcanzar esos propósitos.

Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios La promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud incluye la evaluación y la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios.

La evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios a través de proveedores públicos y/o privados, adoptando un enfoque intersectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las iniquidades en la utilización de los servicios. La estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Las iniquidades en salud no son posibles enfrentarlas con un enfoque patrimonial del sector salud, los aspectos evaluativos al respecto requieren de la participación de otros sectores.

Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud - La planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación temprana, relacionadas con la salud pública.

- Un enfoque múltiple respecto a los daños y la causa de todas y cada una de las emergencias o desastres posibles en la realidad del país. - La participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboración intersectorial en la reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.

La medición del desempeño de las funciones esenciales de salud pública El proceso de autoevaluación por parte de la autoridad sanitaria nacional de las funciones esenciales de la salud pública, frente a estándares óptimos del desempeño, para identificar fortalezas y debilidades es una necesidad tangible esto permite orientar los futuros esfuerzos para el fortalecimiento de la salud pública en los países. Además, permite un diagnóstico operativo de las tareas del quehacer que requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura, entendida en su más amplia acepción, las capacidades humanas y las instalaciones y equipamientos que resultan necesarios para su buen desempeño. "Se necesita un proceso que permita que las personas y comunidades puedan mantener y mejorar su calidad de vida en el sentido más amplio, es decir, a lo que se refiere al bienestar físico y mental, a las relaciones con los demás, a la creatividad y a la productividad, a las satisfacciones personales, a la promoción de salud convertida en un instrumento para alcanzar el más alto nivel de bienestar social e individual de las poblaciones, lograda por medio de una respuesta social organizada, con participación de múltiples actores, cuyas decisiones tengan efecto sobre la salud. Se necesita convertir la intersectorialidad en el eje de la promoción de salud, en su piedra angular, junto a la participación comunitaria"7 7. OPS/OMS. Promoción de la salud: una antología. Publicación científica No. 557. Washington DC, p. 25, 403pp. 1996

Producción social en salud La producción social en salud presenta niveles de complejidad con características diferentes a otros procesos productivos materiales, mercantiles o intelectuales, aunque estos demanden por igual, acción consciente, políticas, valores, tecnologías, procedimientos de trabajo estándares en todo su desarrollo. Si se examinan las particularidades de la salud pública presentadas en un inciso anterior es fácil comprender por qué la producción social en salud debe seguir algún camino y enfoque diferentes. Esta producción no es determinada por la casualidad, ni la espontaneidad que caracterizan a veces a quehaceres no basados en acciones concretas, sino por la realidad sanitaria del objeto de trabajo y por lo que se prevé hacer en el futuro con vista a esa realidad. Sin embargo, en un contexto social de producción de salud, además de esas demandas, el rigor se sustenta en la composición y forma de actuación de los responsabilizados con esos procesos. Las personas, la familia, los grupos, los prestadores de servicios, los sectores, la comunidad y la sociedad toda, constituyen un conjunto de componentes donde todos son sujeto y objeto del proceso, y completan su valor cuando se logra una verdadera respuesta social organizada. Cuando se habla de respuesta social organizada quedan implícitos varios conceptos: - La salud es una responsabilidad de la sociedad como un todo. - La sociedad debe planificarse y organizarse de manera que pueda lograr una acción coherente, eficaz, efectiva y eficiente - Las familias y las personas, y sobre todo sus estilos de vida, sus conocimientos acerca de la enfermedad y el riesgo, su conciencia relacionada con el auto cuidado y su empoderamiento para ejercer el control social, son elementos imprescindibles. Los diferentes sectores de la sociedad protagonizan un número alto de factores determinantes y condicionantes de la salud, calidad de vida y bienestar de las poblaciones, pero su papel e intervención no es casual, se rige por los principios generalmente aceptados para la conducción de los fenómenos productivos. La intersectorialidad es uno de ellos. Para ser consecuentes con lo anterior, es indispensable estimular la gestión comunitaria en la perspectiva de facilitar la planificación y la acción local, con la racionalización del uso de recursos humanos y financieros se deben superar los obstáculos presentes en el sector público o en otros casos de no existir barreras, que sirva de complementación a este sector. Existen criterios en cuanto a la participación social, para garantizar componentes de la salud, el bienestar y la calidad de vida, pongamos el ejemplo de las viviendas y el mejoramiento de su entorno, donde se plantea que:

"Para lograr una gestión participativa implica generar una nueva mentalidad en el sector público, para flexibilizar procedimientos y reconocer que la democracia se sustenta en un auténtico proceso de participación de los ciudadanos -en este caso de los sectores populares- en los procesos de planificación y toma de decisiones respecto de los asuntos de su interés y competencia" 8. La descentralización de la autoridad y la asignación de recursos financieros para apoyar la gestión comunitaria tienen que ver con la definición de los niveles de poder. Estamos hablando, entonces, de formas de delegación -o mejor, transferencia- de poder a distintos niveles del sector público y a los grupos populares organizados, de manera tal que sean los sujetos más próximos a los problemas los que tengan capacidad de opinión y decisión. Esto asegura una producción de salud más cerca del fenómeno real. Se requiere de varias condiciones sustantivas que deben combinarse para facilitar el ejercicio de procesos autogestionarios auténticos y potentes: la condición de autonomía de las comunidades para enfrentar los retos de su desarrollo; la condición de poder en la comunidad para ejercer la capacidad de decidir sobre sus asuntos; la condición de aprendizaje y desarrollo de conocimientos; la condición de apropiación de tecnologías y métodos de trabajo; la condición de disponer de recursos financieros; la condición de respeto y discriminación de lo individual y lo colectivo en el ámbito de las tradiciones y la cultura local. Estas condiciones serán posibles de ejercer siempre y cuando exista un entorno institucional, político y social que respete y estimule la gestión popular como una forma de accionar de las comunidades frente a la solución de sus problemas. El fortalecimiento y apoyo a las comunidades debe constituirse en una política sostenida, dado que de otra manera no se vislumbran soluciones a las carencias en materia de hábitat para los sectores de bajos ingresos. Se trata, entonces, de una noción de participación ciudadana que aliente y permita a los pobladores y a las organizaciones populares a intervenir en la toma de decisiones en asuntos trascendentes y no solo en aquello inherente a lo local-micro o al trabajo voluntario colectivo, sino también en la definición de políticas urbanas, políticas sociales, priorización de necesidades, organización y asignación de presupuestos e inversiones y selección de opciones tecnológicas, para sus barrios y para la ciudad.

8. Carrión, Diego. Hacia una corresponsabilidad responsable en la producción social del hábitat en América Latina. Análisis regional de 8 estudios de caso. CIUDAD, GONGO Project, Habitat International Coalition, Mexico. Analysis, 1996.

PRODUCCIÓN SOCIAL EN SALUD DEMANDA Producción

Social

Acción consciente Políticas Valores Tecnologías Procedimientos Estándares

La persona La familia Los grupos Los prestadores Los sectores La sociedad

SE COMPLETA CON LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA

Desigualdad, pobreza, demanda de la intersectorialidad Una de las causas más relevante de enfermedades y muertes es la pobreza, debido entre otros factores a la desigualdad social, por el desequilibrio entre ricos y pobres. Resulta obligado entonces buscar nuevos enfoques a la salud que reduzcan estas lamentables diferencias. Las afectaciones que presenta la población mundial, en una mayoría apreciable en cuanto al bienestar material y social, no le permite disfrutar de una vida sana con la felicidad que de forma obligada le corresponde a todo ser humano. El disfrute personal y social, componentes esenciales de la calidad de vida se empeora cada día en muchos países, incrementándose la brecha entre los distintos grupos sociales. Esto ocurre en un momento de crecimiento acelerado de las tecnologías biomédicas y mejora sustancial del diagnóstico de las enfermedades, la aparición de nuevos medicamentos y puesta en práctica de técnicas quirúrgicas impensables anteriormente. La salud tiene formas de presentación diferentes en los países pobres, los barrios marginados y discriminados, donde cuentan con menos recursos socioeconómicos y por lo tanto, la atención sanitaria es peor, así como están expuestos a los factores de riesgo que empeoran su salud, ya sean estos, personales, sociales o ambientales y así mismo están expuestos al flagelo de la desigualdad social. La importancia de la biomedicina es indiscutible y no son escatimables los gastos que en este sentido se realicen con racionalidad, por la sobrevivencia y/o incremento de la calidad de vida de los ciudadanos, pero menos aún puede ser cuestionable que se particularicen y prioricen aquellos factores determinantes, que mayor impacto tienen en la salud de las personas, para ello se requiere el carácter predictivo , que evite precisamente que un problema de salud progrese hacia la enfermedad, invalidez o la muerte. Acciones que den respuesta a esta necesidad, requieren de la participación intersectorial y social.

El rendimiento que se obtiene al invertir recursos en producir salud es 4 -1 cuando estos se emplean para actuar antes de que se produzcan los riesgos de morir y para lograr un supuesto aumento de cantidad y calidad de vida mediante procedimientos de trasplante de órganos, cirugía cardiovascular y hasta acciones terapéuticas. Sin embargo, cuando se trabaja sobre las variables tecnológicas de la salud pública, se previene el tabaquismo, se mejora la calidad del agua, se combate la contaminación ambiental, se logra la reducción del abuso del alcohol, y se propicia una alimentación adecuada con actividad física, entre otros, el rendimiento es de 30-1.9 Este fenómeno no depende electivamente de las decisiones o intereses de las personas, sino de complejos factores políticos, económicos y sociales. La salud vista con un prisma de colectividad y teniendo en cuenta todos los determinantes ambientales económicos sociales, exige participación estatal y ciudadana para enfrentar los problemas que ponen en riesgo a las personas de enfermar o morir. En el nuevo siglo marcado por la destrucción ecológica, la mercantilización de las biotecnologías y el fundamentalismo paleoliberal, la riqueza está escindida. La humanidad vive en 2 planetas diferentes. El 1 % de la población mundial (menos de 50 millones de personas) acumula la misma cantidad de ingresos que los 2.700 millones de personas más pobres. Mientras el 20 % más rico aumenta sus ingresos, el 50 % más pobre se empobrece aun más en términos reales. La población requiere disfrutar de una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y tener acceso a los recursos necesarios para lograr un nivel de vida apropiado.10 -12 La concepción cubana del desarrollo integral constituye ya el primer rasgo de nuestro desarrollo. Otro rasgo esencial es la aplicación de una política social única y dirigida por el Estado, lo que permitió la concentración y distribución de los recursos disponibles en función de esta política. Por otra parte, la acción del estado no habría reportado resultado destacado si no hubiese tenido el apoyo de la población y su participación. Algunos países, entre los que se incluye Cuba, han mejorado sustancialmente el nivel de desarrollo humano incluso en ausencia de crecimiento económico, y lo han logrado a merced de que sus gobiernos han efectuado gastos sociales bien estructurados. Desde este punto de vista se plantean los siguientes elementos para abordar el problema de la pobreza; necesidad de reformas económicas, instituciones y gobernabilidad sólidas, respetar las leyes y controlar la corrupción, justicia social y la participación ciudadana en la toma de decisiones. Precisamente en los objetivos y metas del desarrollo del milenio en su primer objetivo se expresan, erradicar la pobreza extrema y el hambre, además plantea

9. Meneu, R., Ortún, V. ,Rodríguez, F. Innovaciones en gestión clínica y sanitaria. Vol. 1. Ed. Masson. 2005. ISBN: 978844581530-4. 10. Rojas Ochoa Francisco, Lopez Pardo Candido. Desarrollo Humano y Salud en América Latina y el Caribe. Escuela Nacional de Salud Pública Universidad de la Habana. 2002

que son los determinantes de la salud, en un amplio rango, los que deberán condicionar las estrategias sectoriales. Se pone de manifiesto lo imprescindible que resulta trabajar con los determinantes sociales en pro de la salud y la necesaria participación social e intersectorial, por esa razón la estrategia para el desarrollo de la política de salud de la población contempla al menos 3 direcciones: 1. Fortalecer la comprensión de la población sobre los factores determinantes de la salud, y promover la participación popular en acciones que mejoren la salud de la población. 2. Fortalecer la comprensión de los factores determinantes de la salud y apoyar el enfoque de salud de la población en otros sectores de gobierno, distinto al de salud y en organismos de masa y sociales. 3. Promover y desarrollar iniciativas integrales, interdisciplinarias e intersectoriales de salud de la población para prioridades claves que potencialmente puedan repercutir de modo importante en la salud de la población. Pretender mediante procedimientos tecnológicos resolver estos problemas sería un sueño, sin embargo, estudios e investigaciones que profundicen en sus causales y posibles estrategias de intervención, posibilitan guiarnos en cual sería el nivel de participación social, comunitaria e intersectorial, quienes participarían, recursos básicos para la acción y particularidades y prioridades a tener en cuenta. Si bien no se solucionan los problemas en todos los casos, se pueden minimizar u orientar el camino a seguir. No se debe hablar de países pobres, sino empobrecidos, porque muchos de ellos poseen riquezas naturales extraordinariamente valiosas y todos, riquezas humanas congeladas por las propias condiciones descritas.

CAPÍTULO

COMPRENSIÓN CONCEPTUAL DE LA INTERSECTORIALIDAD La comprensión conceptual de la intersectorialidad tiene que partir de un enfoque sistémico de la salud, en la que esta se justifica y se explica. Los problemas de salud, por su alta complejidad, generados de formas diversas y variables en los sistemas económicos y sociales, determinan que el concepto de sector resulte pobre para enfrentarlos, por eso difícilmente puedan ser resueltos por acciones exclusivas del sector salud. La salud pertenece al grupo de los denominados sistemas altamente complejos, entendiendo como tal la presencia de un número muy grande de elementos, relaciones, propiedades, jerarquías y fronteras que tienen numerosas formas de combinarse y recombinarse y que están sometidos a una dinámica muy elevada, donde las categorías como causalidad, casualidad y posibilidad tienen una presencia significativa. La salud aparece como un producto social en el cual sus actores y las acciones, trascienden significativamente las fronteras del denominado "sector salud," por lo que se requiere de una respuesta social organizada, sin la cual el enfoque no sería sistémico y por tanto, el nivel de sinergia que se podría alcanzar sería muy bajo. Numerosos enfoques, acciones e intervenciones, participan y se intercruzan en el intento de alcanzar un modelo sistémico del sector de salud. Cada uno por si sólo no puede lograr el producto deseado y mucho menos si esas interrelaciones no tienen un mínimo de armonía y coherencia. Hablar de modelo es notablemente fácil, pero llevarlo a la práctica enfrenta contradicciones entre intereses, poderes, puntos de vistas, políticas, grupos sociales y necesidades, sólo para mencionar algunos. La intersectorialidad, conceptualizada como la intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, forma parte importante de esa respuesta social organizada. Consiste fundamentalmente en convertir la cooperación fortuita o casual en acciones, que lideradas por el sector salud y apoyadas en políticas nacionales o locales debidamente concertadas, se orienten estratégicamente a aquellos problemas identificados y priorizados, donde las actividades de otros sectores pueden ser determinantes.

Problemas de salud e intersectorialidad La experiencia en países como Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Bélgica, Cuba, Guatemala, México, Panamá y Venezuela ha permitido identificar una larga lista de problemas de salud, en la mayoría de los cuales resulta muy evidente que el sector salud, por muy elevado que sea el presupuesto y recursos que posea, no puede resolverlos por sí solo. En la relación que aparece en tabla 3.1, puede apreciarse la diversidad, magnitud y trascendencia que pudieran representar para la salud y el bienestar de la población esos problemas, aunque tal afectación dependerá del país de que se trate y de cómo sea enfocado por el sistema de salud correspondiente, según las particularidades sociales, económicas, culturales, demográficas y políticas que existan. En definitiva, no se trata de generalizar estos problemas, sino de destacar que en su mayoría, su origen, su solución o ambas cosas, dependen de sectores que se ocupan de actividades que no son precisamente, las que se atribuyen al sector salud (tabla 3.2). Al analizar los factores influyentes y/ o determinantes en la salud, bienestar y calidad de vida, se aprecia como a partir de diversos problemas que están vinculados a esos factores, se derivan consecuencias negativas para la población que pudieran enfrentarse mediante acciones concretas con la participación de instituciones y organizaciones diversas. Estos problemas se extienden, desde insuficiencias en abastecimientos básicos para la vida como es el agua y el carácter intersectorial que requiere su tratamiento, o la presencia de microvertederos y escombros y todas las consecuencias que se derivan de ello, (pero con acciones concretas que se pueden ejecutar para prevenirlos o enfrentarlos), hasta los problemas vinculados con malos hábitos, estilos y condiciones de vida por: inadecuado balance energético resultado de una alimentación pobre, incremento del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones, poca práctica de ejercicios físicos, marginalidad e ingresos insuficientes, entre otros. Otros problemas son los relacionados con incompetencias profesionales del sector salud y otros sectores por escasa preparación y su repercusión en el desenvolvimiento de los procesos, por la salud, el bienestar y la calidad de vida y las insatisfacciones que se presentan como resultado de ello. La doctora Mirtha Roses, Directora de la Organización Panamericana de la Salud, al destacar los compromisos en su nuevo mandato expresó; "La necesaria participación de todos los sectores de la sociedad en la salud de Las Américas, trabajar en la construcción de consenso y la forja de alianza, fortaleciendo la solidaridad continental y global, ganando a nuevos actores sociales para la defensa de la salud".11 11. Organización Panamericana de la Salud Discurso oficial de la doctora Mirtha Roses al asumir su mandato como Directora de la Organización. Información emitida por la representación de la OPS/ OMS en Cuba, recibida de la Oficina de Información Pública, OPS, Washington, DC. (2003).

De positivo se puede plantear que existe consenso y conciencia de la necesidad de la acción intersectorial para poder enfrentar los problemas que atañen a la salud, pero se hace necesario pasar de las conceptualizaciones y los discursos, llenos de compromisos y metas incumplibles, a las acciones concretas y que a su vez, donde se hayan logrado avances con resultados manifiestos, estos mecanismos de trabajo conjunto se perfeccionen y pasen de una relación entre los sectores, coordinada y a veces inducida, a una relación integrada, consciente e interactiva por la salud, el bienestar y la calidad de vida. Los resultados en la intersectorialidad son mayores en la medida que se logre descentralizar estos procesos y acercarlos, cada vez más, al ámbito local y comunitario; donde los sectores cuenten con el poder y libertad de acción suficiente para, conjuntamente, enfrentar los problemas, cuyas soluciones permitan alcanzar sus propósitos. Este acercamiento al ámbito local posibilita que la población, en su condición de sujeto y objeto, forme parte del enfrentamiento a los problemas de salud. El doctor R. Borroto y colaboradores en sus consideraciones sobre el tema como uno de los cuatro ejes fundamentales de la atención primaria señalan: "[...] la participación intersectorial varía desde la realización de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta ordenada por la sanidad; significa entonces que los sectores no sólo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud, también ordenan sus acciones en función de evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector está involucrado."12 No obstante la importancia que para la salud, bienestar y calidad de vida tiene el poder enfrentar los problemas, sería mucho más útil lograr evitar sus fatales consecuencias, además del costo que representa desde todos los ángulos cuando hay que actuar sobre ellos; sin embargo, no se aprecia en los discursos y la literatura que trata el tema, intención o tendencia a darle el enfoque de promoción y prevención que sugiere la intersectorialidad. En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se llevó a efecto en Almá- Atá, se formalizó la definición de la participación de la comunidad como: "el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación".13 12. Borroto, R. Lemus, R.E. y Aneiros R. Medicina familiar y educación médica. en atención primaria de salud. Zambrana G. Ed. Universidad Mayor de San Andrés. P. 14. 13. OMS. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud", Almá-Atá, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. Serie Salud para Todos, No. 1, 1978. Ginebra.

Empoderamiento, participación comunitaria y social, promoción en salud La participación social y comunitaria es también sistémica por naturaleza, refiriéndose a la interacción de muchos actores dentro del sistema social. De igual forma, se reconoce que las medidas particularmente, para la salud en el nivel local, serán el resultado de una alianza que se negocia continuamente, a medida que van cambiando las condiciones y dinámica en una sociedad, localidad o grupo social.14 La promoción de salud, como una de las funciones de la salud pública, descansa indiscutiblemente, en el papel que juegue el sector salud, aprendiendo a mirar hacia fuera para solucionar los problemas, pero con un protagonismo conjunto e integrado con la población, esto es vital para lograr producción de salud y calidad de vida. El protagonismo que le corresponde a la población, para considerarlo participación comunitaria o social, requiere de organización y conducción acertada, reconocimiento e introducción de sus ideas, escuchándolas, dándole solución a problemas, trabajar como verdaderos equipos, así esta se apropiará de su labor, el trabajo se realizará mejor, con más responsabilidad, mayor interés, confianza por el cambio necesario, se mostrará motivación y se obtendrán mejores resultados. A esta estrategia de trabajo se le denomina empoderamiento y abogacía. Las personas no pueden alcanzar su total potencial de salud a menos que ellas sean capaces de controlar los factores que la determinan. Este control reside idealmente en el individuo cuando puede ejercer dominio personal sobre los determinantes de la salud; pero con algunos aspectos complejos que tienen que ver con el estilo de vida. El control se debe ejercer, además, mediante las decisiones y la acción comunitaria. De acuerdo con A. Robertson y M. Minkler algunos de los hechos prominentes que incluye el nuevo concepto de promoción de la salud, son: 1. Ir más allá del énfasis sobre estrategias centradas en el estilo de vida individual, para ampliar las estrategias sociales y políticas, 2. Adaptar el concepto de empoderamiento y abogacía como una estrategia clave para la promoción de la salud. 3. Reconocer la importancia de la participación de la comunidad en identificar los problemas de salud y las estrategias para darles solución.15 Dentro de las actuales políticas de salud que se plantean mundialmente, la promoción constituye un aspecto de gran importancia y sienta las bases de la necesidad de la intersectorialidad. Cinco líneas en la estrategia trazada en la Carta de Ottawa la caracterizan y en todas pueden encontrarse las razones de ello. 14. Barceló, R y Cervantes, J. Salud comunitaria. El proyecto uni-barranquilla. una modalidad tripartita de gestión asociada. [Versión electrónica]Revista de la división de ciencias de la salud de la Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia. Vol.14. 1999. Consultado el 6 de febrero del 2002 en http://www.uninorte.edu.co/publicaciones/salud/articulos/art6.htm 15. Canaval Erazo, G. E. Promoción de salud: Predictores de empoderamiento en mujeres. Cali 1996. Tesis para optar por el título de Ph. D. en Ciencias de Enfermería, Universidad de Illinois, Chicago, EUA.1998

Formulación de políticas públicas saludables. Creación de ambientes propicios. Fortalecimiento de la acción comunitaria. Desarrollo de aptitudes y actitudes personales. Reorientación de los servicios de salud, comprende desde el momento de la concepción hasta el de la muerte.

Todos estos lineamientos implican un profundo cambio en lo individual, lo comunitario y lo institucional, ya que hay que ver la salud como el resultado de la acción de todos los factores que se relacionan con ella y no meramente como sector salud en particular. Nuevas concepciones acerca de la salud y sus políticas hacen reflexionar sobre nuevos paradigmas y formas de enfrentamiento, razón por la cual consideramos importante detenerse para analizar y valorar, cómo la intersectorialidad sustenta, en gran medida, la forma de encontrar mejoras en el bienestar de la población. La Carta de Ottawa al señalar: "Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario"16, sentó precedentes para enfocar la salud con ese nuevo paradigma de ser concebida como el bienestar y requiere, indudablemente, enfrentarlo con el apoyo de todos los sectores de la sociedad, sin que ello minimice el importante papel del sector salud. Las muertes evitables en el cuadro de salud, son tanto responsabilidad individual como responsabilidad pública, sustentan el empeño de educar, informar, persuadir, entrenar, modificar el medio ambiente y adecuar las condiciones en que vive el hombre, para que pueda obtener una mayor calidad de vida y por ende una mejor salud. El hecho de que mundialmente sea aceptada la salud como un estado de bienestar y como fenómeno integral determinado fundamentalmente por las condiciones en que viven las personas, familias y comunidades y que esos factores socioeconómicos solamente pueden ser transformados por la sociedad, requiere del concurso de una clara definición de políticas públicas, la formulación de estrategias, planes, programas y proyectos intersectoriales para abordar los problemas y buscar soluciones. Así, la intersectorialidad se presenta como solución y problema, por consiguiente, la primera tarea del sector salud consiste en preparar a las fuerzas de poder y las fuerzas sociales para asumirla, pues sólo de esta forma, podrá lograr las transformaciones que se requieren en la forma de abordar los problemas que determinan o influyen en el bienestar de la población. En Cuba, el Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene como objetivo central la salud, el bienestar, las condiciones y la calidad de vida de la población para lo cual 16. OMS. Carta de Ottawa. Conferencia Internacional sobre la promoción de la salud. Ottawa, Canadá (p. 1) 1986

cuenta con una red de servicios de protección, recuperación y rehabilitación de la salud, de formación de recursos humanos y de investigación. Es parte central de esta concepción la integración con la organización económico-social, sus sectores y la propia población. En tal sentido la dirección en salud tiene que asumir también roles participativos dentro de un gran sujeto de dirección que es toda la sociedad a cuyos planes y programas se subordina. La salud pública cubana del período revolucionario se ha caracterizado desde su inicio por una preocupación constante de todo el pueblo atendiendo no solamente los aspectos curativos, sino también los promocionales y preventivos, lo que condujo a que las tareas de la salud pública no estuvieran limitadas a ser desarrolladas por el sector salud, El Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, fue muy preciso cuando señaló: "[…]Cómo el campo de la medicina se une con el campo de la economía, con el campo de la agricultura y con el campo de la industria; cómo la medicina preventiva se vincula con la técnica agrícola de producción, cómo el índice de las enfermedades se reduce parejamente no sólo al número de médicos, sino a la cantidad de proteínas, de minerales y de vitaminas que cada ciudadano ingiera diariamente y de las condiciones en que se produzcan; y cómo la reducción de las enfermedades va paralela a la elevación de las condiciones de higiene de las ciudades, del número de acueductos, del número de viviendas decorosas, del número de medios con que se cuente para rodear a cada ser humano de las mejores condiciones materiales de vida; como marcha paralela la medicina preventiva con la educación general, con la cultura general, con la enseñanza en todos los niveles; cómo incluso, esa medicina preventiva es tarea no sólo de los médicos, no sólo del Ministerio de Salud Pública, como es tarea también del Ministerio de Educación, como es tarea de las organizaciones de masas, como hay que preparar a los niños, como hay que enseñarlos, como hay que educarlos, qué hábitos hay que crearles, qué desarrollo hay que promover, qué conocimientos de higiene hay que inculcarles, cómo hay que enseñarlos, incluso, a alimentarse[…]"17 Consecuentemente, desde un inicio comenzó el trabajo conjunto con las organizaciones de masas y otros sectores, por citar algunos: educación, deportes, comercio, gastronomía y agricultura. Los resultados que se fueron alcanzando permitieron constatar desde la práctica, lo que posteriormente comenzó a ser un nuevo paradigma para abordar los problemas de salud. Un hito importante lo constituyó en el año 1976, el proceso de descentralización del sistema político cubano al diseñar todo un sistema de organización estatal que tenía como punto de partida el principio de que el poder pertenece al pueblo. Se crea así un escenario que posibilitó un mayor acercamiento del nivel de dirección con las instituciones subordinadas, con más integración. Se facilita la organización y funcionamiento del sistema local y se amplía la capacidad de iden17. Castro, F. La salud pública y el desarrollo de la medicina. Pag. 297. Ciudad de La Habana. Editora Política. 2000

tificar los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, con un mayor nivel de respuesta, participación más directa de la población, de sus organizaciones representativas y de los sectores de la economía y la sociedad. Otra experiencia muy relacionada en particular con la intersectorialidad, lo constituyen los proyectos de trabajo realizados por el MINSAP con la colaboración de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y sectores como son: Higiene Ambiental, Educación, Deportes, Cultura y otros, en diversos municipios del país, donde ya se han alcanzado resultados notables y se prevén otros más significativos en el futuro inmediato. El modelo cubano de gestión sanitaria incluye los conceptos de promoción de salud, estilos de vida saludables, universalidad en el acceso y la atención primaria como estrategia del sistema de salud, por citar sólo algunos y ninguno de ellos es posible sin una acción y una respuesta Intersectorial científicamente fundamentada.

La estratificación del trabajo intersectorial y su efecto racionalizador de la producción social en salud Hay formas de actuación que en ocasiones se manifiestan para enfrentar determinados problemas de salud que no favorecen los resultados a alcanzar, y se presentan más complejas cuando son multifactoriales. A veces esto se realiza con un entusiasmo desmedido, sin la planificación, organización y direccionalidad del trabajo hacia lo que se quiere lograr, por lo que ocasiona el derroche de recursos materiales, humanos y de tiempo. Se requiere, por lo tanto, de formas de actuación en correspondencia con la situación. Establecer escalas jerárquicas para enfrentar los problemas de salud de la comunidad, es prudente si se tiene en cuenta que estos se agravan proporcionalmente donde exista mayor degradación social, porque la vulnerabilidad es mayor y las potencialidades de enfrentamiento a estos son menores, conocer como estratificar las acciones, determinar prioridades según el riesgo de enfermar o morir, tiene que estar presente. El sector salud, conjuntamente con otros sectores, establecen diferentes mecanismos de relación con el trabajo intersectorial según el tratamiento de los problemas a enfrentar. El protagonismo de los sectores, incluyendo el de salud, es circunstancial. Tres son los mecanismos de relación que he definido para los procesos de integración externa del sector salud con otros sectores. 1. Problemas cuya responsabilidad es del sector salud pero su solución requiere de la participación ciudadana y de otras instituciones. 2. Problemas generados en o por algunos segmentos de la población que devienen en problemas de salud y requieren de la participación ciudadana y de algunos sectores sociales.

3. Problemas de salud generados que afectan un amplio número de sectores sociales y de la población y que requieren para su solución de una acción coordinada, con una masa amplia de sectores y de la población, dirigida por el sector salud para su solución. El primero: se relaciona con aquellos problemas que se desarrollan en un contexto social, pero la forma de enfrentarlo es fundamentalmente institucional, en este caso la responsabilidad mayor le corresponde al propio sector de la salud, independientemente de la participación de otras instituciones sociales o comunitarias en menor escala, porque la balanza se inclina a procedimientos relacionados con la atención y servicios sanitarios, por ejemplo, acciones de vacunación para la prevención de enfermedades que no afectan grandes poblaciones y las intervenciones no son de magnitud que requieran grandes acciones movilizativas. El segundo: se relaciona con problemas que no afectan a toda la comunidad, el problema en cuestión se vincula con sectores específicos, por lo tanto no implica la participación generalizada de organizaciones e instituciones de la localidad. Se particularizan las acciones de acuerdo con el problema seleccionado como causante del impacto mayor en la salud de la comunidad como por ejemplo, incremento en la ingestión de bebidas alcohólicas en la adolescencia. El tercero: comprende el trabajo del conjunto de instituciones, organizaciones de la localidad además del sector salud en pleno, el problema se relaciona con todos los sectores de la economía y la sociedad vinculados con la salud pública, pero además la afectación es a toda la población, la solución requiere ser abordada por todos los sectores, tal es el caso de una epidemia de dengue.

Justificación y requerimientos de la estratificación intersectorial El desarrollo de acciones con un enfoque racional, que no implique la intervención de personas, gastos de recursos y tiempo que no son necesarios, a veces para demostrar poderes movilizativos, es una de las razones que justifica este proceso de estratificación. El dominio de la situación de salud de la comunidad, la multicausalidad y factibilidad de enfrentar los problemas y definir de forma clara y precisa donde radica la responsabilidad de otros sectores, son requisitos necesarios para ser consecuentes y congruentes con las acciones que se ejecuten. Estos procesos de integración externa que caracterizan el trabajo intersectorial, para lograr una adecuada estratificación, requieren de conocimientos gerenciales y de la salud pública, por parte de los conductores del sector salud, como facilitadores de estos procesos, pero además, también de los sectores vinculados con los pro-

blemas que se enfrenten, a su nivel, alcance y necesidad, si no es así, el interés y compromisos por estas acciones no se obtienen con el protagonismo requerido, de tal manera que lo haga sustentable. La definición clara de la trascendencia, magnitud, vulnerabilidad y factibilidad de los problemas que se enfrenten, contribuye con la racionalidad del recurso a utilizar, incluye el tiempo de trabajo a emplear y es una vía para particularizar y establecer un sistema de prioridades de acuerdo con la delimitación del riesgo a que esté sometida la población.

CAPÍTULO

FACTORES DE DESARROLLO DE LA INTERSECTORIALIDAD Los factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad, han sido identificados y clasificados en 3 grandes grupos: - Factores determinantes de la intersectorialidad. - Factores condicionantes de la intersectorialidad. - Factores desencadenantes de la intersectorialidad. Sin la concepción clara y precisa de estos factores, no sería posible establecer formas de actuación con enfoques y métodos, científicamente fundamentados, en este tipo de proceso. Los factores determinantes de la intersectorialidad aparecen relacionados en la tabla 1 y son aquellos que requieren actuar sobre ellos para evitar, mitigar o eliminar las causas generadoras de problemas de salud, así como, propiciar el bienestar y calidad de vida de las personas.

Factores condicionantes de la intersectorialidad Es preciso que se delimite el significado de este término, por constituir el eje central del análisis. ´´Condicionamiento es la acción y efecto de condicionar, determinar las condiciones, o sea, hacer depender una cosa de alguna condición´´.18 La intersectorialidad está subordinada a condiciones previas de las cuales depende la existencia de un escenario proclive a su materialización.

Voluntad política Disposición plena de los estados y gobiernos de los países en asumir este enfoque tecnológico de la intersectorialidad como un principio de actuación para convertir en realidad lo que tanto se preconiza en cuanto a la salud, bienestar y

18. El LARROUSSE de bolsillo. Ediciones Larrouse. S.A. de C.V. lra. Edición. 2004. pp. 176 ISBN: 970-22-0791-6.

calidad de vida de la población. Esta voluntad es la base del condicionamiento de lo que debe hacerse por los responsabilizados con esta acción. El binomio: voluntad política y materialización de las acciones intersectoriales, debe ser una realidad tangible para que esa voluntad no quede como un lema.

Papel del estado y gobierno Las posibilidades y acciones concretas de los estados y gobiernos, deberán estar enmarcadas en legislaciones y reglamentaciones donde los factores políticos, económicos y sociales se proyecten condicionadamente con este enfoque tecnológico. Se aprecian países que como líneas y criterios propios de integración lo practican y otros tienen en cuenta los acuerdos y proposiciones de las instituciones responsabilizadas con la salud internacionalmente, o ambos inclusive.

Reformas adecuadas del sector sanitario Las reformas como cambios o transformaciones en función de la salud, deben contener entre sus objetivos el compartir responsabilidades entre instituciones, individuos y comunidad, así como lograr equilibrio entre sectores y complementación de esfuerzos.

Fortalecimiento de los ministerios y secretarías Como aspectos condicionantes de la intersectorialidad, es importante considerar las referencias de la OPS en cuanto al fortalecimiento del perfil de los ministerios o secretarías de salud con la capacidad necesaria para ejercer la rectoría en salud, entendida como la conducción de la gestión de la política sanitaria pública, en un contexto caracterizado por las nuevas relaciones entre el gobierno y la sociedad civil, donde los sectores de la sociedad y la economía tributen a las necesidades que, habida cuenta, la salud pública demande.

Funciones esenciales de la salud pública De las 11 que se han definido, en 7 de ellas se hace referencia explícitamente a la intersectorialidad y participación, se enmarca más claramente la competencia de las autoridades sanitarias y se redefine y fortalece su función rectora, y de las prácticas sociales en salud pública. Su existencia y comprensión es también un condicionante.

Descentralización en salud La descentralización, entendida como el proceso de pasar a los niveles locales de salud, autoridad, responsabilidad y recursos, es otro de los factores condicionantes

fundamentales. Sin ella, o con una versión recortada de esta, el sector no tendría facultades suficientes para ejercer su liderazgo, negociar las acciones conjuntas y tomar decisiones.

Recursos humanos empoderados Es tanto un factor condicionante como desencadenante. En su carácter condicionante se refiere a la existencia de personas en el sector salud y en el resto de los sectores proclives al trabajo participativo, a la cooperación mutua y a una comprensión del carácter social de la producción en salud. Prepararlos para la intersectorialidad es un paso posterior, pero sin un condicionamiento psicológico mínimo, la formación posterior no puede obrar milagros.

Inversión tecnológica En salud y otros sectores de la economía y la sociedad, las inversiones tecnológicas no sólo implican instalaciones físicas en función de la calidad de vida, que no dejan de ser importantes, porque a veces estas se logran como resultado de la intersectorialidad, sino también producciones científicas diversas, generadas del potencial de conocimientos de las personas que contribuyen a la salud, el bienestar y la calidad de vida. Se convierte en condicionadora por las expectativas reales que originan: al promover nuevas acciones similares, al estar motivados sus actores por lo logrado, el fortalecimiento del recurso humano con conocimientos prácticos, de directivos y trabajadores, ampliando su capacidad y actuación, desde la superestructura hasta las comunidades locales, con poder de participación en sus propios asuntos. Además, esas inversiones tecnológicas promueven un nivel de acceso superior al conocimiento.19

Sociedad organizada Los máximos responsables de la intersectorialidad, son aquellos que participan en ella, no sólo como objeto, sino también como sujeto de dirección del proceso, se refiere a su actor principal, la sociedad. No serían posibles los propósitos que se tracen si el nivel de organización de la sociedad no se corresponde con las necesidades que demanda esa acción. La intersectorialidad requiere voluntad y voluntariedad y hasta espontaneidad, pero conducida sistémicamente, donde cada uno de sus componentes tenga bien

19 OPS/OMS. Recursos y tecnologías para la salud. En OPS (Ed.) La salud en las Américas. Volumen I (pp. 373-379). Washington, D.C. EUA.2002.

definido sus objetivos, funciones y acciones que le corresponde desarrollar y eso no es posible sin organización.

Factores desencadenantes de la intersectorialidad La respuesta social organizada requiere del dominio de enfoques, técnicas, habilidades y tecnologías típicamente gerenciales, ciertos para cualquier entidad y vigentes también para el trabajo intersectorial. El problema estriba en la preponderancia de aquellos que tienen que ver con las relaciones interpersonales, el trabajo en equipo, la creatividad, el consenso y la orientación social del propósito común. Estos son los reales protagonistas desde el punto de vista gerencial. La experiencia del autor y las fuentes consultadas para este trabajo, permiten presentar una relación, generalmente aceptada, de cuáles son los factores desencadenantes de la intersectorialidad desde el punto de vista del trabajo gerencial. Para facilitar su análisis se han organizado en 5 grupos cada uno de los cuales se desglosa en factores considerados específicos (tabla 2). El valor de referencia de esa relación se puede tener en cuenta según condiciones y características del escenario en cuestión. Es necesaria la interpretación tecnológica de la intersectorialidad, de su contenido, condicionar y desencadenar en la práctica actividades resolutivas ante los problemas de salud, con un enfoque pleno, exhaustivo y eficiente, utilizando todas las posibilidades que este brinda. La intersectorialidad, como herramienta tecnológica fundamental de los sistemas de salud pública y una de las condiciones para el éxito de estos, es un tema sumamente conocido, debatido y generalmente aceptado, por autoridades, profesionales de la salud, gobiernos y agencias internacionales, pasar del discurso a la acción en un reto.

Presencia de la conducción programática en salud Conducción programática implica, que los programas de salud como herramienta de gestión representen la plataforma donde se plasmen los objetivos y acciones que se pretenden lograr, pero no con criterio verticalista, sino adecuado en cada escenario según las condiciones concretas de realización. Es imprescindible que esté plasmada la participación de actores de otros sectores, la inclusión de acciones intersectoriales así como los indicadores específicos que corresponden. La conducción programática implica posibilidades reales de actuación en el nivel local.

Componente del análisis de la situación de salud (ASS) La participación intersectorial como parte del análisis de la situación de salud, es indispensable, entre otros aspectos, para generar conocimientos que creen la base para el desarrollo de estrategias en aras de la producción social de salud y establezca compromisos y concertaciones entre los diferentes actores sociales hacia el logro de objetivos de salud comunes. El conocimiento de las autoridades sanitarias sobre la situación de salud es indispensable para el análisis y genera mayores posibilidades de convocatoria. El nivel local posibilita la evaluación del trabajo intersectorial.

Acciones organizadas sobre la base de proyectos Los proyectos como herramientas de trabajo posibilitan que a partir del análisis conjunto de los diferentes actores vinculados con la salud, se establezcan objetivos y acciones que responsabilicen a cada sector con las de su competencia pero con el fin común de la salud, bienestar y calidad de vida de la sociedad. Implica la movilización de recursos con responsabilidad compartida y se crean carpetas que contengan tantos proyectos como problemas que de forma conjunta se hayan identificado y decidido a enfrentar con esta modalidad.

Organización personal del trabajo de directivos y profesionales El trabajo organizado implica conocimientos de cómo lograrlo, además de la racionalidad del tiempo a emplear en cada actividad. La toma de decisiones, delegación de autoridad, identificación plena de los integrantes del equipo de trabajo y la comunicación acertada, son técnicas y habilidades gerenciales, entre otras, que tienen que estar presentes para lograrlo. La comunicación con los jefes, las posibilidades de persuasión y convencimiento, así como ser capaces de mostrar esas realidades a través de resultados positivos en el trabajo, son fundamentales.

Preparación gerencial de los actores El conocimiento gerencial de todos los actores es necesario para el desarrollo de la Intersectorialidad. No es posible la comunicación, los procesos de concertación y negociación, el insertarse en la elaboración de un proyecto conjunto, o establecer los procedimientos de evolución de estos, si no hay preparación gerencial. Es necesaria la impartición de temas que enfaticen el dominio de las habilidades y tecnologías gerenciales imprescindibles para el trabajo intersectorial.

Inserción conceptual de la intersectorialidad en las políticas y la práctica La responsabilidad de los diferentes sectores con la producción social de salud, debe estar sustentada legalmente como política pública saludable. Esta responsabilidad legal se vincula a la acción, partiendo del propio sector salud, donde la intersectorialidad, debe ser un principio de la salud pública cubana, concepto básico que estará presente en los procesos y accionar que requieren la presencia de varios actores en la práctica social, hacia el logro de objetivos comunes en salud. Tabla 3.1. Factores influyentes y/o determinantes en la salud, sectores, instituciones y programas que intervienen.

continuaciรณn tabla 3.1..... F actores in flu yen tes o d eterm in an te s en el p rob lem a d e salu d

S ecto res, in stitu cio nes y o rg an izacio n es d eterm inan te s en la salu d

S ecto r salu d co m o d eterm in ante p o sitivo

S ecto res, in stitu cio n es y o rg an izacio n es d eterm in an te s d e fo rm a p o sitiv a en el pro b lem a d e s alu d

continuaciรณn tabla 3.1..... Factores influyentes o determ inantes en el problem a de salud

Sectores, instituciones y organizaciones determ inantes en la salud

Sector salud com o determ inante positivo

Sectores, instituciones y organizaciones determ inantes de form a positiva en el problem a de salud

Tabla 3.2. Factores desencadenantes de la intersectorialidad GRUPOS DE FACTORES

Enfoques

Técnicas de trabajo en equipo

Habilidades y destrezas gerenciales

Tecnologías gerenciales

Control social en salud

FACTORES ESPECÍFICOS -

Coordinativo Estratégico Ético Participativo Sistémico- epidemiológico

Análisis y solución de problemas en grupo Dinámica de grupo Grupos focales Interacción Toma de decisiones en grupo Trabajo comunitario

Comunicación Estilo de dirección Liderazgo Motivación Relaciones interpersonales Toma de decisiones

Calidad en salud Dirección por objetivos Dirección por proyecto Economía de la salud Empoderamiento Estrategias gerenciales Evaluación de tecnologías en salud Garantía de finanzas Integración interna y extendida Mercadotecnia en salud Negociación y concertación Referencia competitiva Sistemas de información y control Sistemas intersectoriales de gestión en salud

Análisis de la situación de salud Bases de la gerencia en salud Control social en salud Determinantes y condicionantes de la salud Programas de salud Respuesta social en salud Sistema nacional de salud Sistemas locales de salud

CAPÍTULO

DIVERSIDAD EN LA PRÁCTICADE LA INTERSECTORIALIDAD EN VARIOS PAÍSES La salud pública es vista, desde el punto de vista epistemológico, como un vasto campo para la acción y para la generación de conocimientos que permite la participación de muchas disciplinas alrededor de un objetivo común que es el mejoramiento de la salud de la población.

Experiencias internacionales La forma de abordar y llevar a la práctica como política la intersectorialidad, es diferente en los países que serán analizados, sin embargo, hay un punto de acercamiento como procedimiento y es que para el desarrollo de la política integral de salud, los ministerios de salud y desarrollo social, coordinan la participación de las instituciones del sector con aquellas instituciones y organizaciones cuyas actividades tienen efectos en la salud de la población incluyendo educación, cultura, vialidad, ambiente, vivienda, economía, agricultura, comercio de alimentos, industria, defensa, y otras, creándose en los niveles nacional, estadual y municipal, los consejos intersectoriales de salud con la finalidad de garantizar la intersectorialidad del sistema público nacional. Entre las funciones más relevantes de estos consejos intersectoriales se destacan:

• Actuar como órgano de coordinación entre diversos despachos ministeriales o sus equivalentes estaduales y municipales para el diseño de planes, programas y normas relacionados con la salud integral. • Actuar como órgano asesor y consultivo del ministerio, direcciones estaduales, provinciales y municipales de salud y desarrollo social según corresponda. • Distribuir entre los integrantes, responsabilidades y compromisos para la ejecución de las actividades que el consejo determine. El desarrollo de determinados programas de salud, tiene un enfoque intersectorial, tal es el caso del programa de salud del adolescente en Colombia, que tiene como finalidad incorporar a los servicios de salud la integralidad, interdisciplinaridad, la intersectorialidad, la participación comunitaria y la participación juvenil.20 20. OPS/OMS Colombia, Programa de salud del adolescente. Consultado el 2 de mayo de 2007 en http://www.col.ops-oms.org/juventudes/SOBRENOSOTROS/default.htm

En el caso de Perú21, el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar, los programas responsabilizados con problemas sociales, como el de salud materno perinatal, salud del escolar y del adolescente, prevención del cáncer cervicouterino. En estos programas, para enfrentar los problemas identificados y alcanzar los objetivos, se plantea, entre sus estrategias, el desarrollo de la intersectorialidad. En México22, también existen varios programas de corte intersectorial, como el es Programa Intersectorial de Educación Saludable (PIES), el Programa de VIH-SIDA de Ciudad de México que tiene un Consejo de Salud en el Distrito Federal23 que interactúa y participa en la toma de decisiones para el control de esta enfermedad. Las actividades intrasectoriales y extrasectoriales cuentan con una cobertura nacional. Las actividades de prestación de servicios incluyen a los establecimientos del Ministerio de Salud y otras instituciones. La ampliación de coberturas y la mejora de calidad en la provisión de servicios, se realizan siguiendo las redes desarrolladas por los proyectos de fortalecimiento correspondientes, en concordancia con el desarrollo de los demás proyectos de cooperación externa en los que se incluyen otros sectores. Hay programas como el de prevención de las toxicomanías que dada la complejidad de la problemática de las adicciones y sus múltiples acontecimientos, implica la necesidad de un tratamiento intersectorial y se proponen desarrollar estrategias que contribuyan a un mayor conocimiento de los efectos de las sustancias químicas y poner en vigor redes de apoyo para su control, por lo que fomentan la participación de la familia, la escuela y la comunidad. Ejemplo de estas estrategias planteadas son: - Programas de enseñanza en las escuelas sobre los efectos negativos del consumo y desarrollo de capacidad para resistir las presiones de la publicidad. - Campañas publicitarias para prevenir el consumo de cigarrillos, alcohol y drogas. - Proyectos de atención integral a la salud de los adolescentes donde se contemple: promoción de conocimientos sobre otros aspectos de la salud del adolescente y capacitación a maestros, personal de salud y promotores adolescentes. - Actividades de promoción y prevención primaria en forma intersectorial y con participación comunitaria: educación, cultura, trabajo, deportes y otros. El desarrollo de estas actividades es responsabilidad de todos los niveles de atención y son ejecutadas en coordinación con los demás sectores.

21. Ministerio de Salud de Perú. Programa nacional de salud reproductiva y planificación familiar. Consultado el 8 de febrero del 2002 en http://www.minsa.gob.pe/dpspf/adpnsrypf.htm 22. ENSAP. Informe de cierre de edición de la Maestría de Salud Pública en la ENSAP. Enero 2007 23. Morales Velásquez, Programa VIH-SIDA de la Ciudad de México. Consultado el 2 de mayo de 2007 en http://www.salud.df.gob.mx/content/view/89/23/

En general, se aprecia un enfoque integral, o sea, un abordaje en forma conjunta, con un equipo interdisciplinario de los procesos de crecimiento y desarrollo normales y de cualquier problemática que los adolescentes presenten independientemente de si este problema se origina o se manifiesta en la esfera biológica, psicológica o social. Implica, además, la combinación de acciones de promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria. Este enfoque integral conduce necesariamente a la coordinación intersectorial. En el caso de Chile24, el programa de prevención contra el VIH/SIDA, la Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA) es el organismo dependiente del Ministerio de Salud Pública responsable de que la sociedad asuma la prevención y la disminución biopsicosocial del VIH/SIDA y las enfermedades de trasmisión sexual (ETS) de acuerdo con criterios técnicos y con los principios de gobierno, de participación, descentralización e intersectorialidad. Como referencias principales de CONASIDA, además de las políticas de salud vigentes y los principios éticos del derecho a la vida, la privacidad, la confidencialidad, sobresalen los principios políticos del gobierno sobre participación, equidad e intersectorialidad. En Honduras25, en la Secretaría de Salud en particular, en el Departamento Materno Infantil, se desarrolla el Programa de Atención Integral a la Adolescencia (PAIA) y tiene sus estrategias definidas en: intersectorialidad social en primer lugar, adecuación de los servicios, desarrollo de recursos humanos, información, educación, comunicación y vigilancia epidemiológica. Apreciamos en los análisis vinculados a los problemas de salud que se realizan en estos países, que se tienen en cuenta los múltiples factores que actúan sobre la salud de las poblaciones, imbricándose mutuamente la biología, el medio ambiente, los estilos de vida de la población y el desarrollo de los servicios y sistemas de salud, lo cual exige nuevas formas de trabajar sobre la salud. También se considera lo importante que resulta el entorno físico y social que continúa siendo difícil de encarar, sin saber a ciencia cierta cómo hacerlo; la violencia y las agresiones callejeras, los accidentes laborales y de tráfico, la contaminación atmosférica, el desempleo, la mala alimentación por falta de recursos, la falta de vivienda o condiciones higiénicas, son desfavorables para la salud y exigen planteamientos y soluciones contundentes. Al igual que en América Latina, se observa en otros continentes la necesidad de acciones conjuntas para el logro de los propósitos en salud, así es el caso de Europa y en particular España, en la Escuela Andaluza de Salud Pública, donde se aprecian estas valoraciones: descentralización, integración y participación como acciones constitutivas de la intersectorialidad.

24. Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA) del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Consultado el 8 de febrero del 2002 en el sitio WEB de CONASIDA http://www.conasida.cl/ 25. Secretaría de Salud de Honduras. Programa de atención integral a la adolescencia. Consultado el 9 de febrero del 2002 en www.bvs.hn/bva/fulltext/TrifolioPAIA.pdf .

´´ Cabe recordar que la facilidad de integración de otros servicios relacionados con los sanitarios, ha sido una de las razones específicas invocadas para justificar procesos de descentralización sanitaria. Hay que considerar la relación entre la descentralización y mejora de los mecanismos de gestión y participación.´´26 "En Canadá, las reformas en salud se orientaron a mantener el equilibrio entre las acciones que operan sobre los factores determinantes de la salud externos al sistema[…] Prioridad a la atención comunitaria, en los médicos que fomentan la asistencia no institucional, multidisciplinarios criterios menos centrados en los hospitales[…] La mayor dependencia de otras formas de atención comunitaria incluidas la promoción de salud y la prevención de enfermedades." 27 En el caso de Canadá, es conveniente resaltar algunos comentarios internacionales sobre sus logros en materia de intersectorialidad, tomados del Informe de la Tercera Evaluación de la Aplicación de la Estrategia de Salud, para Todos en el año 2000. "Canadá, como uno de los pocos países que reconoce y ha fortalecido la intersectorialidad y ha establecido diferentes iniciativas/programas para la efectiva y apropiada cooperación intersectorial, citándose entre ellos la Estrategia Nacional para Reducir el Tabaco (TDRS); la Fase II de la Estrategia sobre Drogas de Canadá (CDS), Salud y Ambiente, la Iniciativa contra la Violencia Familiar (FVI), el Proyecto de Comunidades Saludables (HCP), la Iniciativa para el Desarrollo de la Niñez (CDI), entre otras, aunque también reconoce que en la práctica la cooperación intersectorial es difícil de realizar".28 El propio informe continúa: "La colaboración intersectorial y un apoyo amplio público son esenciales para la aplicación exitosa de las estrategias de salud. En la práctica, no hay muchos indicios de la aplicación de este principio."29 y concluye "La eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud están íntimamente ligadas a la calidad de la gestión.[...] se impone a las autoridades sanitarias el desarrollo de estilos de gestión susceptibles de garantizar al sistema una óptima utilización de los recursos [...]. amerita un proceso de intervención de los diferentes niveles de gestión y de otras medidas que acompañen estos procesos, entre ellas cooperación intersectorial"...30 Otros casos de interés se muestran a continuación vinculados a programas específicos.31 26. Rey del Castillo, J. Descentralización de los servicios sanitarios, aspectos generales y análisis del caso español. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España. Pág. 36. 1998. 27. OPS/ OMS. La Salud en las Américas. Volumen I . Pag. 138. 2002. 28. OPS/OMS. Tercera evaluación de la aplicación de la estrategia de salud para todos en el año 2000. XL Reunión. P. 40, Washington. D.C., septiembre.1997 29. OPS/OMS Ob. Cit. P. 41 30. OPS/OMS. Obra citada. P. 45 31. OPS. ¿Es posible extender los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud? Documento de trabajo, USAID. mayo 2007

En Brasil se desarrolló un exitoso Programa Nacional de Control de Tuberculosis, es una alianza brasileña contra la tuberculosis, que se creó originalmente en los años 50 como un programa vertical especializado, pero que el 2003 se incluyó en la agenda nacional para descentralizar el diagnóstico y el tratamiento a todas las unidades de atención primaria El programa utilizó estrategias de promoción que pusieron énfasis en la movilización social y la sensibilización. Se desarrollaron acciones intersectoriales, promovidas por el Ministerio de Salud a través de audiencias públicas y talleres para trabajar con ONGs, iglesias y otras organizaciones. En general Brasil hace un uso extensivo de otros sectores diferentes al de salud, tanto para tratar de conjunto determinados problemas, como para aprovechar el uso de medios masivos y el prestigio de ciertas marcas para apoyar campañas e incluso, para contribuir a su financiamiento. El éxito del Centro Nacional de Tuberculosis de Nepal demuestra la importancia de la familia y la orientación de la comunidad en los esfuerzos para aumentar la detección de casos y el éxito del tratamiento, se promovió la participación comunitaria activa mediante la formación de los comités, estos comités apoyaron la formación de alianzas intersectoriales al fomentar la cooperación entre los centros de salud, sus trabajadores, las ONGs y los líderes de gobierno. En términos generales, la orientación descentralizada del programa facilitó los mecanismos de participación activa y las acciones intersectoriales. En Vietnam los esfuerzos para alcanzar la meta mundial para el control de la tuberculosis comenzaron en el año 1957 y experimentaron una reorganización en el año 1986 con la apertura del Centro Pham Ngoc Thach de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares , la estrategia ha sido introducida dentro de los distritos y las comunas de cada provincia. Esta descentralización se logró a través de una organización óptima a nivel nacional con la creación de los comités directivos provinciales y nacionales de control de la tuberculosis para proveer de incentivos para los casos detectados. Esta estructura organizacional descentralizada le dio al gobierno la habilidad de fortalecer la capacidad de recursos humanos del personal de gestión y de supervisión, lo cual promovió la cooperación intersectorial entre todos los actores relacionados con esta enfermedad. Etiopia reconoció la necesidad de controlar la malaria durante el nuevo milenio, la región Tigray de Etiopia intentó un enfoque en todo el sistema a comienzos de los años 90 para un mejor control de la enfermedad. El programa siguió un enfoque descentralizado y con mayor enfoque en la familia, manejó los casos en la casa y desplazó el diagnóstico y el tratamiento a los trabajadores comunitarios de salud. Para maximizar la cobertura al nivel de la comunidad se puso énfasis en el desarrollo de los recursos humanos apropiados que incluyó la capacitación y movilización de una red de casi 700 trabajadores voluntarios de salud, responsables de la movilización social, el diagnóstico y el tratamiento clínico a nivel comunitario. La estructura organizacional del programa también permitió las acciones intersectoriales entre los programas de VIH-SIDA, y Salud Materno Infantil. En Tanzania el proyecto de intervenciones esenciales en salud, iniciado en el año 1977 como un proyecto integrado de investigación y desarrollo, ha enfrentado

el tema de malaria con un enfoque descentralizado (a nivel distrital), basado en conocimientos para tratar la enfermedad. Mediante el uso de los sistemas de vigilancia demográfica como medio como medio de vigilar los problemas de salud a nivel del hogar, las buenas prácticas antimalarias fueron aquellas que ocurrieron a nivel comunitario, mediante la participación comunitaria e intersectorial activa y los recursos humanos apropiados. El programa de salud maternoinfantil con la participación de agentes de salud desarrolló diversas actividades con la finalidad de ayudar a las comunidades a promocionar y mejorar sus propias atenciones, enfocado principalmente en la ciudad de Ceará, esta intervención destaca la importancia de la descentralización, sostenibilidad, basado en la APS a través de acciones Intersectoriales que posibilita la toma de decisiones de manera compartida con la ONGs mediante nuevos consejos municipales de salud. La Iniciativa (AEIPI) para la región de la América Latina y el Caribe promovió la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AEIPI). Es un enfoque holístico para el manejo de los temas de salud del niño que se centra en el bienestar general del niño, tanto en salud como en cuanto a las necesidades sociales. Desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, los elementos preventivos y curativos de la estrategia buscan reducir la muerte, la enfermedad y la discapacidad al promover un mejor crecimiento y desarrollo entre los niños menores de 5 años de edad, para iniciar la implementación del programa en Bolivia, Ecuador, Perú, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Haití. Esta iniciativa contiene tantos elementos preventivos como curativos, que se implementan dentro de las infraestructuras sanitarias existentes en los países con trabajadores de salud, familias y comunidades. Al enfatizar la prevención de enfermedades mediante la inmunización y mejor nutrición, mediante la orientación familiar y comunitaria y de acciones intersectoriales. El programa de Salud Materna y Neonatal, (SMN) iniciado en el año 1998 por el Centro para Programas de Comunicación de Johns Hopkins (JHPIRGO), es un programa establecido para aumentar el uso de las prácticas de salud materna y neonatal seguras y eficaces en 11 países en África, Asia y América Latina. Se desarrollan acciones Intersectoriales al colaborar en programas con aliados mundiales y nacionales para extender las prácticas de maternidad sin riesgo basadas en evidencias, herramientas y enfoques. Estas alianzas trabajan para promover las normas de atención internacionales, sobre la base de evidencias, al formar relaciones colaborativas con otras organizaciones de maternidad sin riesgo. El programa de iniciativa de equidad de socios en salud: VIH-SIDA implementado en Haití, fue uno de los primeros programas en todo el mundo para proporcionar tratamiento y prevención de VIH en forma gratuita para los pobres. Hizo énfasis en el tratamiento y la prevención de SIDA en el contexto de la atención primaria e incorporó los elementos del sistema basado en la AP, atención integral e integrada: brindando apoyo nutricional y social junto con los medicamentos y tratamientos necesarios y acciones Intersectoriales mediante la iniciativa

que funcionaba estrechamente con los programas de tuberculosis y de Salud Materno-Infantil para centrarse en las necesidades de salud integrales de la comunidad. En Malawi el programa "Extensión Mediante la Ampliación de Alianzas " (STEPS) comenzó en el año l995 como un programa de provisión de servicios a domicilio en un distrito para ayudar a niños infectados con VIH-SIDA y movilizar la acción colectiva a nivel del distrito, la comunidad y el pueblo bajo la Comisión Nacional del SIDA se desarrollaron acciones intersectoriales mediante la expansión de con un amplio espectro de aliados dentro de los sectores público y privado, la sociedad civil y comunidades.

Consideraciones de la acción intersectorial en algunos países No es menos cierto que la intersectorialidad es un enfoque generalizado en diversos países y existe conciencia de su importancia y necesidad para abordar los problemas de salud, sin embargo lo que hemos apreciado a través de intercambios con directivos o funcionarios del sector salud u otros sectores y como temas de debate en eventos internacionales es lo siguiente: - Se enuncia en las políticas, como estrategia de actuación, pero es fragmentada su materialización en la práctica. - La participación de los sectores en muchos casos se demanda, por intereses particulares de los responsables de determinados programas en el sector salud, haciendo solicitud de colaboración a otros sectores, pero no de una manera organizada y sistematizada. - Se argumenta con mucha frecuencia lo difícil que resulta la convocatoria y participación sectorial de manera consciente, pero se realiza de forma inducida haciendo uso y respondiendo a las políticas que se enuncian, en el caso de que estas políticas estén formuladas. - Los representantes del sector salud, por sí solos, en oportunidades desarrollan la convocatoria participativa y no reciben respuestas oportunas por no contar con el respaldo gubernamental en algunos casos, en otros, por no contar con el liderazgo necesario que potencie ese llamado o ambos inclusive - El nivel de conocimientos teóricos, aplicación de técnicas gerenciales y habilidades, que requieren los líderes del sector salud y de otros sectores, para materializar este enfoque tecnológico, a veces es insuficiente o está totalmente ausente. - La aplicación de la intersectorialidad es técnica, requiere de un enfoque sistémico epidemiológico, por ser un proceso complejo, con múltiples componentes en su composición, necesario nivel de integración y objetivos definidos, pero su propia universalidad la convierte en un acto político, estas premisas a veces son desconocidas por los responsables de llevarla a la práctica y se imposibilita más su materialización.

Inducidas por el llamado de las organizaciones y foros de salud internacionales, las políticas sanitarias, de manera bastante generalizada tratan el tema de la intersectorialidad, pero el acercamiento a la práctica está en correspondencia, en muchos de los casos, con la situación de salud existente, vinculado a aquellos escenarios donde las posibilidades de enfrentamiento a los problemas de salud son más difíciles, por el poco desarrollo económico, social o tecnológico. En ocasiones, de forma aislada, en algún nivel intermedio o local, líderes de avanzada del sector salud, social o comunitario, se apoderan de una situación existente y hacen un llamado colectivo, que dé respuesta a la solución de un problema, vinculado con la salud, el bienestar y la calidad de vida, pero se carece del enfrentamiento globalizador necesario. La apreciación del autor, es que la intersectorialidad es considerada por algunos países, más que un enfoque tecnológico, una alternativa de solución, para los lugares con menos posibilidades de actuación y de enfrentamiento de los problemas de salud que requieren una acción colectiva y así es asumida como respuesta a las demandas. En general, el tema de la intersectorialidad aparece en cualquier evento mundial o regional, que trate acerca de los problemas contemporáneos de salud y aborde mecanismos para su solución. Su importancia está demostrada y todos hablan de ello, la meta ahora es pasar a la acción.

La experiencia cubana La participación social forma parte de las primeras acciones que acometió el sistema nacional de salud en Cuba en su período revolucionario socialista, se hace mucho énfasis en las actividades preventivo-curativas dirigidas a los individuos, la familia y la comunidad con acciones a lo largo y ancho de todo el país, se cumple entre otros principios de la salud pública cubana, el de la orientación profiláctica y la participación de la comunidad. El sistema de la salud pública cubana se caracteriza estructuralmente por ser único, de extensa cobertura y universalidad, con transformaciones en determinadas etapas de su evolución histórica, y mantiene su papel rector. Hay escenarios y hechos que han propiciado, favorecido y sustentado el carácter participativo de la sociedad en Cuba, estos son: - Creación de un sistema nacional de salud único. - Reestructuración de los órganos de administración local. - Descentralización del sector salud y transferencia a los gobiernos territoriales (gobernaciones, y alcaldías en otros países). - Creación del policlínico integral y el modelo de medicina en la comunidad. - Creación del modelo de medicina familiar. La intersectorialidad, como forma de trabajo participativo y descentralizado ha sido una posible vía para abordar los actuales y complejos problemas de la salud, que rebasan el campo del sistema nacional de salud.

Los rasgos del perfil epidemiológico actual de nuestro país ratifican que la intersectorialidad se mantiene como una necesidad posiblemente más compleja de resolver en las nuevas condiciones creadas. O sea, la intersectorialidad es una condición permanente de la producción social de salud. La doctora Silvia Martínez Calvo identifica varios pilares en el escenario de salud cubano, algunos de los cuales, han condicionado y desencadenado la posibilidad de llevar a la práctica la acción intersectorial. Voluntad política, comunidad organizada y concientizada, recursos humanos altamente calificados, formación multidisciplinaria, universalidad del sistema de salud cubano.32 La participación de los sectores sociales y económicos, en todo momento ha estado inducida a formar parte en la solución de los problemas descritos, según el grado de competencia, magnitud, trascendencia y vulnerabilidad del problema, tal es el caso de la batalla librada contra el dengue durante el primer semestre del año 2002, la cual causó admiración en la comunidad científica y sanitaria internacional y se menciona frecuentemente como un modelo de trabajo intersectorial en una situación de crisis. La convocatoria para el Harvard School of Public Health Forum on Dengue, dedicado precisamente a Cuba y celebrado en Boston,el 21 de abril de 2003 señala: "Este foro fue diseñado para compartir conocimientos entre los miembros de la comunidad científica de Harvard y los cubanos comprometidos con la salud pública y el control del dengue. Las estrategias de control aplicadas por Cuba constituyen un ejemplo, por lo que el intercambio de conocimientos entre especialistas de los Estados Unidos y de Cuba puede reportar ganancias importantes para el manejo futuro de esta enfermedad.. El foro fue organizado por los líderes del claustro John David (HSPH) y Michael Starnbach (HMS)".33 El proceso de descentralización que Cuba impulsa y del que se derivan nuevas misiones para el sistema nacional de salud en todos sus niveles y elementos, tiene el propósito de aumentar las posibilidades de solución de problemas mediante el desarrollo de la capacidad para el perfeccionamiento de la participación social, la intersectorialidad, la movilización de recursos, y la sostenibilidad de los programas de desarrollo del territorio. La creación de los consejos populares, como forma de gobierno insertado en la propia comunidad, los consejos de la administración municipal y provincial, que agrupan a los sectores más importantes de la economía y la sociedad de los territorios, donde los directores de salud pública tienen establecida la condición de vicepresidentes, han posibilitado un protagonismo del sector en la coordinación de los constituidos consejos de salud: nacional, provinciales, municipales y consejos popu-

32. Martínez Calvo, S. El enfoque epidemiológico del sistema de salud de Cuba en ENSAP (Ed) Gerencia en Salud, Tomo III, (pp. 17-35). 2002 33. Convocatoria al Harvard School of Public Health Forum on Dengue (trad). Consultado el 20 de diciembre del 2003 de http://drclas.fas.harvard.edu/events/conferences/dengue.html

lares por la salud, como órganos de práctica intersectorial y participación social , así como la correspondiente jerarquía por la máxima instancia del gobierno a esos niveles. Para desencadenar la participación de los sectores de la economía y la sociedad en todos estos años, se han establecido mecanismos organizativos e instrumentos, de tipo político, estatal, gubernamental e institucional que han propiciado esa posibilidad, caracterizando una posible respuesta intersectorial. Entre los más destacados podemos señalar los siguientes: - La comisión de salud del pueblo. - El movimiento de municipios por la salud. - El programa de salud y calidad de vida. - El plan Turquino Manatí. - Los proyectos de desarrollo municipal. En el caso de los proyectos de desarrollo municipal, donde se promueven acciones conjuntas del sector salud y otros sectores para abordar los problemas de salud se han obtenido beneficios favorecedores, a pesar de que no se logra un nivel de generalización en sus resultados por igual en los municipios donde se desarrollan, sin embargo aparecen como elementos positivos los siguientes: - Preparación del personal del sector salud y otros sectores mediante la capacitación, aumentándose la capacidad resolutiva de los recursos humanos, incrementándose la competencia y desempeño de profesionales y técnicos de los sectores que participan. - Trabajo integrado del sector salud y otros sectores a partir de problemas identificados. - Mayor capacidad de gestión en los equipos de dirección de salud y otros sectores, que favorecen el desarrollo y fortalecimiento municipal. - Satisfacción de la población, por la solución de problemas de salud que se han enfrentado multisectorialmente. La intersectorialidad debe considerarse como uno de los principios fundamentales de la producción social en salud. La responsabilidad de estados, gobiernos e instituciones deben considerar esto como premisa permanente. Y tenerlo en cuenta para su materialización.

CAPÍTULO

LA PRÁCTICA DE LA INTERSECTORIALIDAD EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO La intersectorialidad puede actuar en el caso de Cuba con la potencialidad que esta requiere, en un sistema de salud único y con un nivel de priorización al más alto nivel, pero un elemento principal, es la generación de nuevos escenarios y estos requieren una intersectorialidad a la altura de los nuevos propósitos que plantea el sistema, para poder realmente modificar la situación de salud. Esto queda evidenciado en varios aspectos.

El carácter intersectorial del sistema nacional de salud Desde el inicio del proceso revolucionario en 1959, para el sistema social cubano la salud se concibe como un derecho ciudadano, sin limitaciones ni exclusiones que originan el color de piel, el sexo, la edad, filiación política o credo. Por tanto, para que la población asuma ese derecho en toda su plenitud, la conducción política gubernamental no solamente otorgó al sector salud atribuciones pertinentes, si no que estimuló la concepción amplia de la salud concebida como elemento sustancial del desarrollo vinculado a todos los aspectos de la vida humana y no solo restringido a la ausencia de enfermedad. Estas premisas han garantizado la creación y desarrollo de un Sistema Nacional de Salud que desde sus inicios estableció claramente sus principios: - Responsabilidad del gobierno en las políticas de salud, las que ejecuta a través del organismo rector, el Ministerio de Salud Pública (MINSAP). - Logro de equidad en salud a partir de la universalidad, accesibilidad y gratuidad de los servicios. - Apoyo al trabajo multisectorial e intersectorial que garantice mejores índices de salud, en su concepción más amplia. - Participación comunitaria como base para mejorar la situación de salud de la población y elevar su calidad de vida. - Garantizar una vasta red de unidades de servicios de diferente complejidad que conformen un sistema integral. - Desarrollo de programas específicos que prioricen las acciones preventivas. - Centralización de las políticas sanitarias y descentralización territorial de la gestión. - Práctica de la solidaridad internacional en el campo de la salud.

El desarrollo de estos principios, mantenidos a lo largo de casi 5 décadas, ha permitido alcanzar sorprendentes logros que colocan al país en lugares privilegiados en nuestro continente y en el resto del mundo. Desde su creación en 1961, el Sistema Nacional de Salud se ha sustentado en una conducción política certera y previsora, que ha asegurado el desarrollo de estrategias sanitarias exitosas para la obtención de indicadores de salud con un alto grado de homogeneidad nacional y muy favorable en su comparación internacional. Este desarrollo estratégico ha logrado que en todos estos años se realicen en el sector salud importantes avances en los servicios, en la investigación, en la formación de recursos humanos y una importante asignación de recursos materiales que apoyan las acciones sanitarias. Por otra parte, la ejecución simultánea de políticas sociales, económicas y culturales de amplio arraigo popular y surgidas del fundamento revolucionario socialista que nos define nacionalmente, aportó una base excelente para que la población contribuyera con su activa participación al desarrollo de acciones promocionales que aseguraron un reconocido nivel de salud. La progresiva interacción de los diferentes sectores de la economía, la cultura y la sociedad en general a nivel territorial, ha contribuido notablemente a las acciones de salud, en su concepción más integral, sobre el individuo, la familia, la comunidad y su entorno. Esa conducción política del sistema detectó sus momentos de cambios que inevitablemente ocurren, y se trazaron las políticas y estrategias consecuentes, que incluyeron innovaciones administrativas y organizativas internacionalmente reconocidas y que aseguraron el cumplimiento de grandes estrategias mundiales, como el desarrollo mantenido de las actividades de atención primaria de salud y las metas de los programas para la infancia y de "Salud para todos en el año 2000" .Estos momentos de cambio sintetizados por décadas fueron: Década de los 60 Medicina Integral Década de los 70 Medicina Comunitaria Década de los 80-90 Medicina Familiar 2000Programas de la Revolución A estas necesarias modificaciones de modelos asistenciales, se unían rápidos pero sólidos avances en las esferas investigativas y docentes, los que contribuyeron a la multiplicación acelerada y permanente de especialistas, técnicos medios y otro personal calificado, así como también el despegue y avance de las tecnologías de punta (equipos e instrumental) y la fabricación de vacunas. Consecuente con sus principios, las estrategias, planes y programas elaborados y ejecutado en el sistema, se extendieron nacionalmente, desarrollaron los vínculos intersectoriales, establecieron la participación comunitaria y perfeccionaron la formación y capacitación de los recursos humanos. Esa formación ininterrumpida de profesionales y técnicos, unos formados por el propio sector y otros

incorporados en un excelente modelo de multidisciplina, resultó factor clave para la implantación, desde sus inicios, de actividades propias de la atención primaria como estrategia básica para el sistema de salud, anticipándose a las propuestas de la Declaración de Alma-Atá, a la cual la representación cubana asiste con logros impresionantes para la época. A la estrategia de APS, también se aportaron innovaciones nacionales, como la investigación y la capacitación, al considerarlas elementos sustanciales. La máxima expresión del perfeccionamiento de la APS, aparece con la implantación en la década del 80 del modelo Médico y Enfermera de la Familia, nuevo aporte de la conducción política como propuesta para acelerar la solución de problemas de salud mediante la participación comunitaria, al colocar al equipo del consultorio en el ámbito comunitario. Las posibilidades de trabajo intersectorial se elevan con este nuevo modelo y ya en la década de los 90, cuando se encontraba en pleno desarrollo, se incorpora una estrategia que, aunque no original, intenta continuar y superar los logros que en los 60 y 70 establecieron en el país las Comisiones de Salud del Pueblo como vehículo idóneo de la participación popular e intersectorial en salud. Las enfermedades eliminadas son las siguientes: Poliomielitis Tos-ferina Paludismo Tétanos neonatal Difteria Meningoencefalitis posparotiditis Parotiditis Rubéola Síndrome rubéola congénita Sarampión

1962 1997 1967 1972 1979 1989 1995 1995 1989 1993

La renovadora propuesta del Movimiento de Municipios por la Salud, se desarrolló en los 169 municipios del país, junto a los proyectos de desarrollo municipal que abarcaron 62 de esas instancias, constituyeron medios adecuados para reactivar el vínculo intersectorial, al unirse con las Consejos Populares de Salud, otro aporte de la fortaleza política del sistema, también representan sólidos baluartes para el desarrollo de los procesos de descentralización, que constituye uno de los principios del sistema de salud. La abarcadora estrategia de APS, permite el desarrollo de programas contra daños específicos, otro baluarte del sistema desde sus inicios, entre los que se destacan el programa de inmunizaciones y el programa materno-infantil, cuyos indicadores han permitido el reconocimiento mundial de la salud pública cubana. Al mismo tiempo, las acciones de promoción de salud de responsabilidad estatal mejoraron sustancialmente el nivel de vida de la población en estas décadas:

- Aumentó su expectativa de vida. - Se han reducido los riesgos individuales y colectivos, cuyos resultados más relevantes son: • Notable reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades trasmisibles. • Eliminación de enfermedades inmunoprevenibles. • Disminución de la contaminación ambiental. • Descenso de accidentes laborales y enfermedades profesionales.

En cuanto a la recuperación de la salud, la red de asistencia médica ambulatoria y hospitalaria que garantiza servicios asistenciales eficientes y eficaces (otro principio del sistema) aumentó notablemente su capacidad de unidades, beneficiándose en la década del 80 de los avances de la tecnología de punta, con la accesibiidad y gratuidad que caracteriza al sistema de salud. La ubicación de los consultorios del médico de familia acercó aún más los servicios a la comunidad y se perfeccionó la red de atención de urgencia. Actualmente los programas de la Revolución, nuevo ejemplo de conducción política del sistema, reorientan al sistema de salud en función del cumplimiento de sus principios. Los logros que en salud hoy muestra el sistema, los indicadores que benefician a toda la población y el compromiso de elevar aún más la calidad de vida de los cubanos están muy relacionados con: • Voluntad política consecuente. • Comunidad, educada, organizada y socialmente consciente. • Recursos humanos calificados y competentes de todos los sectores de la economía y la sociedad.

• Apoyo material y técnico permanente. • Estrategias sanitarias, con implicación intersectorial, eficientes y eficaces. La intersectorialidad en Cuba está sustentada por la voluntad del estado la que está evidenciada en las acciones que continuamente realiza el gobierno central y los gobiernos locales a favor de la salud de la población y en la que son acompañados por los diferentes organismos y organizaciones. Cuando los problemas abordados están relacionados con la salud individual, familiar y comunitaria, entonces le corresponde al Ministerio de Salud Pública (MINSAP) a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) asumir la coordinación, organización técnica y control de las acciones, por lo que resulta líder en los proyectos intersectoriales a favor de la salud de la población, independientemente del papel de otros sectores en el momento preciso que le corresponda según el problema de salud a abordar, unido a ello está también la máxima instancia del gobierno como ente fiscalizador y rector de las acciones que se ejecuten. A continuación se presenta en forma resumida algunos casos para ilustrar las formas de abordaje intersectorial, el campo de la salud en Cuba en su expresión social a nivel global y local.

La intersectorialidad en cuba. su expresión en el nivel global de la sociedad. algunos ejemplos La intersectorialidad como componente estratégico global del sistema de salud Cuba muestra un perfil demográfico de lento crecimiento, población con tendencia a la disminución, nivel de urbanización elevado, acelerado proceso de envejecimiento, prevalencia de las enfermedades crónicas, baja fecundidad y mortalidad, situación esta comparable, en materia de salud, con los países desarrollados. Parte importante de estos resultados están relacionados con la incorporación de la intersectorialidad como un componente esencial de la producción social de salud. Manejada en los primeros momentos de una manera intuitiva, ha pasado por diferentes etapas, tal como se muestra en el cuerpo de este informe, hasta incorporarse tecnológicamente, tanto en la estrategia global del sistema cubano de salud pública como en las estrategias específicas, la organización y la operación en los niveles intermedios y de base del sistema.

Determinados problemas, por su complejidad y extensión han demandado acciones decididas, convocadas y controladas desde el nivel nacional, a toda la sociedad y en su adecuación participan los sectores de la economía, las organizaciones sociales y los gobiernos locales. La intersectorialidad, como componente estratégico del sistema cubano de salud pública, cuenta con una base legal y programática, de la cual estos son algunos ejemplos: - La Ley 41 de la Salud pública, en su artículo 8, plantea, "las organizaciones sociales y de masas participarán en el cuidado de la salud del pueblo de acuerdo con convenios y programas". - La ley 13 de Protección e higiene del trabajo, define la competencia de los sectores salud y trabajo para crear la comisión de seguridad y salud en el trabajo, a nivel nacional, provincial y municipal, con la participación de todos los organismos de la administración central del estado (OACES) y demás organizaciones. - El Programa integral de higienización ambiental (PIHA) coordinado por la defensa civil y los organismos de la administración central del estado como estrategia encaminada a elevar el control higiénico sanitario ambiental. - La resolución conjunta educación-salud (1/97) mediante la cual se convoca a otros sectores, organismos y organizaciones, y de la cual se han generado 23 programas, entre los que están incluidos: "Programa de atención medico pedagógica al educando y al trabajador de la educación", "Para la vida" y "Educa a tu hijo". - Un conjunto de programas nacionales que atienden los principales problemas de salud del país e involucran en su ejecución diferentes sectores, organizaciones sociales y grupos comunitarios a escala del país. A manera de ejemplo, se presentan a continuación, algunos casos concretos acerca del manejo de la intersectorialidad a escala de toda la sociedad cubana, lo cual puede dar una idea mas precisa de cómo se manifiesta esta tecnología en ese nivel Caso 1: Comisión de salud y calidad de vida Creada el 30 de octubre del 2000, por acuerdo del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros, con el objetivo de coordinar actividades que fomenten la salud de la población, encargando al Ministerio de Salud Pública para su conducción técnica. La Comisión quedó integrada por los sectores salud, educación, educación superior, comercio, agrícola, azucarero, transporte, deporte, medios de comunicación, ciencia y tecnología, energético, alimentación pública, trabajo y seguridad

social, recursos hidráulicos y acueductos, además de las organizaciones sociales siguientes: Central de trabajadores de Cuba y sus sindicatos, Asociación de Agricultores Pequeños, Comités de Defensa de la Revolución, Federación de Mujeres Cubanas, Federación de Estudiantes de la Enseñanza Media y Federación de Estudiantes de la Enseñanza Superior. Su tarea principal es intervenir en problemas tales como: accidentes, alimentación, consumo de tabaco, práctica del deporte, estilos de vida, entre otros. Para la ejecución descentralizada y sistemática de las tareas se responsabilizó a los consejos de la administración provincial y municipal, mientras las evaluaciones integrales periódicas quedaron a cargo de la comisión central. Esta estrategia tuvo como característica la continuidad en el tiempo y junto a otras acciones han favorecido la disminución de la tasa de mortalidad por accidentes, la elevación de garantía de vegetales frescos para el consumo de la población, la disminución del índice de desnutrición en población de riesgo, la opciones de formas sanas de recreación en comunidades y municipios, la creación de espacios culturales, áreas deportivas y salas de rehabilitación en zonas montañosas y de difícil acceso, la revitalización de la práctica comunitaria del ejercicio físico. Por otra parte la reevaluación del plan de acción ha evidenciado problemas sin suficiente modificación y que requieren rediseño y mayor control; entre ellos se encuentran el habito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas en grupos de adolescentes y la inadecuada higiene ambiental con presencia de micro vertederos en zonas urbanas y comunidades rurales, problemas que esta comisión aborda ahora de forma prioritaria. Caso 2: Plan Turquino Manatí Se creó como proyecto especial por el Consejo de Estado para dar atención diferenciada a las regiones de montaña, induciendo así su desarrollo armónico y favoreciendo la salud de su población. Este proyecto se redefinió posteriormente como "Programa Integral para el desarrollo social y económico de la montaña", estableciendo como objetivo fundamental elevar la calidad de vida de su población partiendo de la autosustentabilidad, la protección adecuada del medio ambiente, el uso racional de los recursos naturales, la conservación de los bosques y el agua, la elevación de la higiene ambiental y el desarrollo de estilos de vida saludables a partir de prácticas intersectoriales y comunitarias. La coordinación de este programa fue encargada al sector de la agricultura. El plan de acción nacional incluyó actividades encaminadas al fortalecimiento de la promoción en salud, la cultura sanitaria y la rehabilitación integral de personas con enfermedades crónicas y hábitos tóxicos; se le asignaron tareas a los diferentes sectores, correspondiéndole a la construcción y la agricultura el mejorar las condiciones higiénico-epidemiológicas al incluir servicios sanitarios dentro de las viviendas; a los sectores cultura, educación, educación superior, deporte y la Asociación de Agricultores Pequeños se les indicó planificar e introducir el movimiento cultural y deportivo en las montañas, conformaron grupos de teatro, salas

de televisión, bibliotecas y áreas deportivas, lo que permitió el análisis y reflexión sobre la situación de salud local, por parte de la comunidad. El sector agrícola y los agricultores pequeños lograron mayores niveles de producción de vegetales, hortalizas y frutas para complementar las necesidades nutricionales de los montañeses; como problema del plan de acción no resuelto, resalta el déficit de medios de transporte apropiados para la montaña, lo que repercute negativamente en el índice de accidentabilidad. Caso 3: Comisión nacional de control y prevención del SIDA Creada por el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros como forma relevante de intersectorialidad y en ella intervienen todos los sectores de la administración central del estado, las organizaciones sociales y la comunidad. En Cuba, el SIDA a pesar de su baja incidencia, es considerado un problema importante de salud, ya que aún existe una parte de la población con baja percepción de riesgo para la infección y con prácticas sexuales desprotegidas. La estrategia centralmente elaborada incluye acciones de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación gratuitas, así como las medidas de seguridad de empleo y trato laboral sin discriminación, para todas las personas portadoras o enfermas de VIH/SIDA, asumiéndose además el proyecto de fortalecimiento y ampliación de la respuesta nacional ante la epidemia. La existencia del Centro Nacional de Prevención de ITS/VIH/SIDA, ha facilitado la conducción del proceso de atención integral a la población afectada y la preparación de directivos, funcionarios y trabajadores de los diferentes sectores involucrados, sobre las características de la epidemia en Cuba, la importancia en la continuidad del tratamiento por parte de las personas que viven con VIH/SIDA, aspectos estos que han promovido cambios de actitudes, creencias y prácticas discriminatorias en los diferentes escenarios laborales, esto basado en la legislación laboral aprobada para proteger a los trabajadores que viven con VIH/SIDA. La capacitación también llegó a grupos claves - profesionales y estudiantes de la salud, trabajadores sociales, estudiantes, lideres de la comunidad, escritores, realizadores y productores de la radio y la televisión- lo que fortaleció la respuesta ampliada en los aspectos promocionales sobre la epidemia. La creación de los sanatorios en todas las provincias del país, con garantía logística para las condiciones de vida y del tratamiento antirretroviral a todos los afectados, ha inducido que el ritmo de crecimiento de la epidemia en el país sea lento. Pero no todo está bien, ya que la incidencia anual de casos se concentró en un reducido grupo de municipios, lo que traduce insuficiente análisis local del riesgo, este es un punto principal de análisis y trabajo por parte de la comisión. Caso 4: Tabaco o salud en Cuba Actualmente en Cuba las principales causas de muerte tienen en su base el consumo de tabaco: enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares, lo que tiene carácter epidémico grave, dada lo arraigada de esta conducta en la población por la condición de país productor.

Estudios realizados reflejan que "el cubano se considera un pueblo de fumadores" y que el tabaco se encuentra estrechamente vinculado a las tradiciones, el folklore e inclusive a las luchas sociopolíticas. Vale añadir, que el tabaco constituye actualmente para Cuba un importante renglón de exportación que aporta importantes ingresos por exportaciones a la balanza de pagos del país, ocupando entre el sexto y el séptimo lugar en los rubros exportables; por tanto el problema del tabaquismo hay que analizarlo en la paradoja de país productor y la prioridad que a la salud el gobierno confiere. La vía para resolver este problema se materializó en una política pública del estado cubano mediante una convocatoria intersectorial, que permitió comprometer numerosos actores sociales de diferentes ramas y esferas del país. Las acciones para el control del tabaquismo en Cuba han transitado por diferentes etapas: - La prohibición de la publicidad en general, en el año 1960. - En la década de los años 70 por la colocación de advertencia en los envases de las cajetillas de los cigarrillos y la información sobre la nocividad del tabaquismo, ofrecida mediante los profesionales de la salud y los medios de comunicación social. - En 1985, se ejecutó una campaña para desestimular el hábito de fumar, la que en 1988 se transforma en Programa para la prevención y control del tabaquismo, vigente hasta la fecha, con alcance nacional, carácter permanente, enfoque intersectorial e interdisciplinario. El Ministerio de Salud Pública, fue designado coordinador nacional, para lo que creó una comisión nacional, de carácter intersectorial y una comisión técnica interdisciplinaria, las que tienen similar estructura a nivel provincial. La comisión nacional la integran los siguientes organismos e instituciones: Asamblea Nacional del Poder Popular y los órganos locales del poder popular, los ministerios de Educación, Educación Superior, Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente, Cultura, Comercio Interior, Economía y Planificación, Finanzas y Precios, Transporte, Comunicaciones, Agricultura, Comercio Exterior, Justicia, Trabajo y Seguridad Social. También participan los Institutos de Aeronáutica Civil, Deportes, Educación Física y Recreación, y organizaciones sociales como la Unión de Jóvenes Comunistas, Federación de Mujeres Cubanas, Comités de Defensa de la Revolución, la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños, la Central de Trabajadores de Cuba y por los medios de comunicación social la Agencia de Información Nacional, Radio y Televisión y la prensa nacionales y provinciales. La comisión técnica está integrada por profesionales de diversas disciplinas y especialidades. La estrategia del Programa para la prevención y el control del tabaquismo en Cuba consistió en trabajar, esencialmente, con un enfoque de promoción de salud, sobre las condiciones que generan el habito de fumar, ofreciendo a la vez, las condiciones necesarias para que los individuos reciban el tratamiento y rehabilitación requerido.

Se agregó, además, mediante soporte legal, la protección de la salud del fumador pasivo, se realizó investigación científica diseñada en 3 aspectos fundamentales: magnitud del tabaquismo y su repercusión en la situación de salud, priorización de la salud de la población y su calidad de vida y la experiencia nacional e internacional; su resultado permitió la toma de decisiones acertadas en cuanto a política y estrategia nacional, adecuado a las características concretas del país, Los indicadores de resultados evidencian el cumplimiento de las acciones planteadas en el programa, en lo referente al componente de educación, información y comunicación, con activa participación intersectorial, así como a las de rehabilitación y tratamiento a los fumadores que desean abandonar el tabaquismo. Las investigaciones que lo acompañaron, facilitaron el perfeccionarlo en el orden técnico y la fundamentación para la toma de decisiones. No sucedió así con la acciones de carácter económico y legal que son las que constituyen barreras de accesibilidad. El precio de los cigarrillos no representa todavía un mecanismo regulador del consumo y las regulaciones y prohibiciones han marchado de manera lenta en comparación con las acciones educativas. Lecciones aprendidas: El manejo de la intersectorialidad, a escala de toda la sociedad cubana, muestra que: - Los problemas globales de salud, requieren enfoques globales, por lo que resulta imprescindible que sea la dirección del estado la que convoque a la intersectorialidad a nivel nacional, definiendo las tareas que de forma conjunta ejecutaran diferentes sectores de la economía y de la sociedad civil. - Si la estrategia intersectorial, coordinada desde el nivel nacional, ha propiciado positivas modificaciones del cuadro de salud en el país, no se puede subvalorar la falta de sistematicidad en la ejecución de algunas tareas o en el control de otras, aspecto este que puede resultar barrera para obtener el éxito esperado.

La intersectorialidad en cuba. su expresión en el nivel local. algunos ejemplos Los proyectos de desarrollo local y sus mecanismos de operación Los proyectos de desarrollo local en Cuba, tienen como premisa la convocatoria del gobierno local, partiendo de problemas detectados por el análisis de la situación de salud. Los problemas seleccionados para integrar los proyectos locales deben cumplir el requisito de haberse analizado y responder a acuerdos de la asamblea provincial o municipal del poder popular, previa consideración técnica del sector correspondiente. Algunos de estos proyectos forman parte del convenio Cuba/ OPS/OMS y otros son de iniciativa gubernamental o sectorial.

La capacitación resultó mecanismo básico para la implementación de los proyectos de desarrollo local, lo que propició que los integrantes de los equipos de trabajo se apropiaran de nuevas concepciones, hagan uso de la inteligencia colectiva y acepten la inclusión en un mismo escenario, de actores procedentes de diferentes sectores, logrando así que se produzca la real intersectorialidad. A continuación algunos casos, a manera de ejemplos, que son representativos del manejo de la intersectorialidad en el nivel local: Caso 1: Proyecto global de la provincia de Cienfuegos La Asamblea Provincial del Poder Popular y su Consejo de la Administración, dirigió convocatoria a los diferentes sectores y empresas radicadas en el territorio, para accionar sobre problemas que aún persistían en diferentes municipios y comunidades de esa provincia, tales como: deficiente saneamiento ambiental y estilos de vida no saludables en grupos vulnerables. A estos efectos, se plantearon como estrategia intervenciones intersectoriales que respondieran a planes de acción bien estructurados. El Proyecto global de la provincia de Cienfuegos, bajo la coordinación del gobierno local, se redefinió posteriormente, como el proyecto "Cienfuegos por la Calidad de Vida", quedando organizado en ocho subproyectos específicos -- Educación para la vida, Alimentación nutrición, Recreación sana, Medio ambiente, Bienes, servicios y trámites, Grupos vulnerables sociales, Alcoholismo y tabaquismo, Comunicación social - que asumieron como estrategia de trabajo, la intersectorialidad, a partir de tareas concretas asignadas a cada sector, organización de masas, gobierno local o comunidad; las tareas encomendadas respondían al plan de acción elaborado de conjunto por un equipo técnico y lideres de opinión. Se estableció un cronograma de trabajo que incluyó: conformación de grupos focales, realización de talleres y cursos de capacitación, asignación de recursos y actividades cooperativas en el terreno. Para la elaboración tanto del proyecto global, como de los subproyectos además de identificarse los principales problemas, se determinaron resultados esperados, la fuente de verificación y los indicadores de impactos. La Presidencia de la Asamblea Provincial dio seguimiento al cumplimiento del plan de acción, según cronograma y realizó evaluación periódica de cada subproyecto en el terreno, para intercambiar con sus actores - directivos de los sectores, presidentes de consejos populares, líderes comunitarios- en cada escenario, comprobando así, cumplimientos, logros y deficiencias. Se exploraron criterios que sobre el proyecto, tenía la población y el equipo de trabajo. Se pudo comprobar que: - El gobierno provincial definió con cada sector las acciones de su competencia, responsabilizando a los presidentes de los consejos con el diagnóstico local, la elaboración en equipo del plan de acción y el control de las actividades. - Fueron manejados con flexibilidad las necesarias adecuaciones del proyecto al ámbito local. - Se culminaron 6 subproyectos, quedaron pendientes el subproyecto de bienes, servicios y trámites y el subproyecto de comunicación social.

- Se realizaron talleres intersectoriales de capacitación en todos los municipios. - Las actividades del proyecto global fueron incluidas en objetivos estratégicos de los sectores, según relación con cada subproyecto. - Las comisiones permanentes de trabajo de las asambleas provinciales y municipales, asumieron el acompañamiento al proyecto en las diferentes comunidades. - Se incrementó la dispensarización de personas vinculadas al alcohol, no obstante, aún los resultados son insuficientes pues el alcohol continúa siendo la principal causa de desorden en el hogar, conflictos de parejas y violencia social. Se evaluó como débil el componente divulgación, información y utilización consciente, de conceptos esenciales al desaprovechar estaciones como los consejos de escuelas, las escuelas de padres, las diferentes reuniones del barrio; para trasmitir mensajes de salud, que constituyen ahora, líneas prioritarias de trabajo. Caso 2: Adolescencia y futuro En el municipio San Cristóbal de la provincia Pinar del Río, el gobierno asumió a solicitud del sector salud, y con el acompañamiento de la OPS un proyecto de desarrollo local dirigido fundamentalmente al trabajo con adolescentes, el que se nombró Adolescencia y futuro" y tuvo como objetivo estimular cambios de estilos de vida en esa población, para lo que se involucraron y asumieron tareas los sectores y organizaciones sociales del territorio, promoviéndose la participación comunitaria e intersectorial. En el análisis del problema que da origen al citado proyecto se concluye que la solución de las conductas de riesgo de los adolescentes no pueden ser resueltas sólo por el sector salud mediante la elevación de la competencia y desempeño de los recursos humanos o con el mayor y mejor abastecimiento de recursos materiales dirigidos a esta población, sino, que requiere de la participación de otros sectores para alcanzar cambios de estilos de vida en toda la población y que sean incorporados progresivamente por los adolescentes. Se utilizó fundamentalmente como metodología, la incorporación de técnicas promocionales, una vez identificados los intereses del grupo y las barreras representadas por los adultos. Resultó fundamental para obtener éxito el proporcionarles a los adolescentes los medios necesarios para una mejor comunicación, fundamentalmente con sus padres. Se creó un equipo de trabajo, coordinado por el gobierno local, el que elaboró un plan de acción con enfoque intersectorial. Estas son algunas de las tareas previstas: - Elaboración de las estrategias de trabajo basadas fundamentalmente en técnicas de comunicación social, educación en el trabajo y práctica de deportes. - Se estableció como centro promotor del proyecto el anfiteatro de la comunidad dada su marcada afluencia poblacional. - Como parte del proyecto se delimitaron las actividades vinculadas con el aspecto económico con vista a garantizar, la planificación y control de los recursos internos e inversiones diversas derivadas de la cooperación intersectorial.

- Se planificó y desarrolló un programa de capacitación dirigido a los diferentes sectores y organizaciones sociales. - Creación de áreas deportivas, recreativa y sala de televisión como espacios de reflexión. El proyecto Adolescencia y futuro permitió la capacitación de los adolescentes en temas como prevención de enfermedades de trasmisión sexual, factores de riesgo, acciones contra el tabaquismo y el alcoholismo, violencia y embarazo precoz. Para ello se diseñó el trabajo por etapas: en la primera etapa se crearon las condiciones para la sensibilización de cada uno de los grupos, así como la motivación a través de los medios de comunicación; en una segunda etapa se enfatizó en la realización de actividades con población abierta a partir de actividades recreativas, como opciones para el empleo adecuado del tiempo libre, siempre coordinadas por salud con la participación de sectores como el de educación, deportes y cultura. Caso 3: ECO-SALUD En el municipio Cárdenas, de la provincia Matanzas, se desarrolló un proyecto relacionado con la promoción en calidad de vida desde la atención primaria de salud, el cual se realizó con enfoque salubrista y tuvo como premisa, los problemas que históricamente han afectado a dicha ciudad, debido a su posición geográfica por debajo del nivel del mar, la que provoca contaminación indiscriminada de las aguas de la bahía y acumulación de las aguas pluviales en las zonas bajas de los barrios La Marina y Fundición, lo que resultó agravado por la carencia de alcantarillados y de un sistema eficiente de evacuación de las aguas negras o albañales, situación que se empeoró, después de la construcción de un conjunto de obras que han cerrado canales y zanjas. La secretaría de la Asamblea Municipal convocó a todos los sectores radicados en el territorio, incluidas las empresas de subordinación provincial o nacional, para que asumieran tareas. Se estableció un equipo intersectorial de trabajo con los representantes de los sectores convocados, y en el caso del sector salud, aportó un grupo interdisciplinario de especialistas del área de higiene y epidemiología, además de médicos y enfermeras de la familia. Como tarea se elaboró y ejecutó el proyecto "Promoción de calidad de vida en la atención primaria ambiental" con enfoque salubrista. Las acciones intersectoriales coordinadas por el proyecto permitieron: - Realizar un amplio proceso de capacitación dirigido a los recursos humanos de los sectores involucrados. - Desarrollar audiencias sanitarias, proyecciones de videos sobre el proyecto ECOSALUD. - Generar un movimiento de educación ambiental en la población de Cárdenas, que incluyó a los trabajadores del sector salud, de educación y otros sectores que asumieron el enfoque salubrista. - Crear un área para la práctica del deporte en una zona donde existía un microvertederos.

- Evaluar sistemáticamente las acciones intersectoriales dirigidas a la solución física de problemas. Caso 4: Organizaciones de masas y sociales que participan en la intersectorialidad En las comunidades se presentan problemas de salud que afectan el bienestar de su población y que para modificarlos se requiere de la participación integrada de las organizaciones de masas, como elemento conciliador, ya que aglutinan a la sociedad civil, con espacio para aceptar a cualquier miembro de la comunidad que lo solicite. Estas organizaciones aunque tienen cobertura nacional, su gran membresía radica en la comunidad. Dentro ellas se registran: Federación de Mujeres Cubanas (FMC), Comités de Defensa de la Revolución (CDR), Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), Federación de Estudiantes de la Enseñanza Media (FEEM), Federación de Estudiantes Universitarios (FEU), Central de Trabajadores de Cuba (CTC), Organización de pioneros José Martí (OPJM). Por otra parte, participan también organizaciones sociales como la Asociación de Impedidos Físicos (ACLIFIN), Asociación Nacional de Sordos (ANSOC), Asociación Nacional de Ciegos (ANCI). El funcionamiento de estas organizaciones amplía y consolida el enfoque intersectorial, pues representan grupos de población con amplias posibilidades e influencia en la sociedad. Dentro de su plan de acción con enfoque intersectorial, se incluyen tareas para abordar problemas de salud priorizados, así la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), estableció el movimiento de brigadistas sanitarias que involucra voluntariamente a mujeres con el objetivo de abordar a nivel comunitario problemas de salud que afectan fundamentalmente a las mujeres y los niños. Dentro de las acciones priorizadas realizadas en coordinación con el sector salud se destacan: - Cursos de preparación en temas de salud y comunicación social, para las brigadistas sanitarias, impartidos por profesionales de los diferentes sectores. - La promoción y control del programa de cobertura total de citología vaginal. - Cursos dirigidos a las gestantes y su pareja sobre preparación psicofísica para el parto. - Capacitación a la pareja y familia sobre promoción para la lactancia materna. - Creación de las Casas de orientación a la mujer y la familia, centros comunitarios para la capacitación y la consultaría de la familia sobre problemas de salud. Los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) promueven y coordinan acciones intersectoriales de conjunto con la comunidad, partiendo de la población organizada por barrios, algunos de sus principales logros son: - Donaciones voluntarias de sangre, garantizando este valioso producto de forma gratuita a toda la población que lo necesita, actividad que se realiza con un enfoque ético y humanista. - Realización de campañas de higienización ambiental con enfoque de participación familiar.

- Participación activa en el control y cumplimiento del programa de vacunación contra la poliomielitis. La Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP) estableció convenio de trabajo con el sector salud para proteger nutricionalmente a grupos vulnerables, lográndose: - La entrega de leche, fruta y vegetales para las gestantes que permanecen en los hogares maternos (centro de referencia comunitaria). - Construcción y habilitación de consultorios médicos de familia en comunidades campesinas. - Modificación de situaciones higiénico-epidemiológicas desfavorables en comunidades campesinas. La Asociación de Impedidos Físicos (ACLIFIN), Asociación Nacional de Sordos (ANSOC), Asociación Nacional de Ciegos (ANCI), realizan convocatoria de carácter intersectorial, para beneficiar a grupos poblacionales vulnerables, con acciones tales como: - La garantía de empleos. - Las posibilidades de estudios. - Eliminación de barreras arquitectónicas. Las tareas realizadas por estas organizaciones sociales, partiendo de su plan de acción han contribuido a la positiva modificación de indicadores de salud, como: - Baja tasa de mortalidad infantil y materna. - Baja tasa mortalidad preescolar y escolar. - Reducción del cáncer cervicouterino. - Recuperación nutricional de wmbarazadas y niños. - Elevado índice de parto institucional. - Cobertura total de inmunizaciones, por vacunas contra 13 enfermedades prevenibles. - Reducción del índice de bajo peso al nacer. - Más de 500 000 donaciones de sangre voluntarias que se realizan cada año, lo que ubica a Cuba dentro de los países que logra una donación voluntaria por cada 20 habitantes. Lecciones aprendidas: En la experiencia cubana los proyectos de desarrollo local, coordinados por el gobierno o convocados por sectores de relación o líderes comunitarios posibilitan la solución de problemas comunes a comunidades o modifica positivamente el estado de salud de grupos vulnerables. Sin embargo, para obtener resultados, se requiere de constancia en su seguimiento y flexibilidad en el abordaje de las tareas sobre la base de las necesidades y cultura locales, evaluaciones periódicas y el trabajo de líderes capaces, para percibir oportunamente cuando se requiere hacer cambios.

CAPÍTULO

PROYECCIÓN ESTRATÉGICA ORIENTADA A LA PRÁCTICA DE LA INTERSECTORIALIDAD

Esta proyección fue desarrollada teniendo en cuenta en primer lugar, las experiencias cubanas para hacer un uso pleno de la intersectorialidad y a partir de ahí analizar como se podía resolver o reducir el efecto de las limitaciones encontradas en las investigaciones anteriormente presentadas y en consecuencia, proponer varias líneas de trabajo integradas en un documento único. Aunque este proyecto de estrategia se presenta como un todo integrado alrededor del problema de la intersectorialidad, su tratamiento práctico, debe ser la de incorporar sus contenidos a las políticas y estrategias nacionales y locales en el trabajo de salud. Se quiere, en definitiva, tratar la intersectorialidad de una forma sistémica, pero al mismo tiempo impedir que pierda su esencia como componente de la producción social de salud con el propósito de: - Elevar el papel que la intersectorialidad puede desempeñar en un sistema de salud. - Promover la introducción de enfoques, métodos y tecnologías que al mismo tiempo que faciliten y desarrollen el papel que los diferentes sectores puedan hacer a la producción de salud, se logre un efecto inducido positivo en la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema. - Potenciar las posibilidades de trabajo y de influencia del directivo en salud en su papel de líder. - Proponer acciones, procedimientos y decisiones que permitan eliminar o reducir las limitaciones que en la actualidad presenta la aplicación de la intersectorialidad en el sistema de salud. Las propuestas estratégicas están organizadas considerando 2 grandes niveles organizativos, el nacional y el local. Esto se hace a los efectos de simplificar y no hacer demasiado extenso el documento y al mismo tiempo para distinguir entre elementos que pertenecen fundamentalmente a las grandes políticas, de los otros que están más vinculados con la operación práctica. A continuación, una breve

explicación del alcance asignado a cada uno de estos vocablos a los efectos del presente documento. Propuestas orientadas a nivel nacional. El ministerio o secretaría de salud y sus instituciones de carácter nacional. Por extensión, aquellos otros organismos o entidades de su mismo nivel horizontal o superior. Propuestas orientadas a nivel local. Entidades provinciales y municipales que se relacionan con la producción social de salud de forma directa o indirecta, pertenezcan o no al sector de salud.

Propuestas orientadas al nivel nacional 1. La intersectorialidad por sí misma debe considerarse como un principio de la salud pública y como tal debe ser declarado oficialmente y conocido por todos los actores que participan directa e indirectamente en la producción de salud en los países. En consecuencia con esto: a) Se fomentará la creación de valores organizacionales centrales que por su vinculación con el empoderamiento de los niveles locales, influyan en el diseño de las políticas, programas, decisiones, preparación del personal y procedimientos que se emitan y en consecuencia amplíen el marco dentro del cual los niveles locales puedan actuar en función de la intersectorialidad. b) Los programas nacionales de salud deben incluir explícitamente los aspectos de intersectorialidad vinculados a ellos, sus indicadores deben aparecer en el sistema de control asociado, y en el proceso de análisis de su ejecución se tomará en cuenta cómo la intersectorialidad ha operado y qué beneficios ha aportado. c) Debe mencionarse en términos conceptuales el papel de los equipos de salud o su equivalente, en dichos programas en relación con el trabajo intersectorial, pero sin que esto perjudique la autonomía de actuación que dichos equipos deben tener, de acuerdo con la situación de cada localidad. d) Las políticas y estrategias generales para la salud tomarán en cuenta la necesidad y conveniencia de la participación de los otros sectores en los procesos de la producción social de salud, como mecanismo básico para que en el nivel local se consideren tales elementos en sus propias políticas y estrategias. e) Fomentar alianzas estratégicas intersectoriales con instituciones públicas, privadas, mutualistas, así como, fundaciones y otras organizaciones que de forma directa o indirecta estén vinculadas con la salud, el bienestar y la calidad de vida. f) Sistematicidad en los análisis de la situación de salud e inclusión de la intersectorialidad como un aspecto a tomar en cuenta, fundamentalmente en los niveles locales g) Promover que en el contexto nacional haya una comprensión generalizada de que la salud es, entre otras cosas, un problema intersectorial y como tal debe ser considerado.

h) Sustentar el carácter legal de las políticas públicas saludables donde se reflejen las responsabilidades de los sectores con la intersectorialidad. 2. La formación y desarrollo de directivos considerará en sus planes y programas de estudio aquellas disciplinas que al mismo tiempo que contribuyen a un trabajo de mayor calidad y precisión por parte de estos, les aportan elementos para facilitar el trabajo de intersectorialidad. En consecuencia con esto: a) Se incorporarán y darán prioridad a temas fundamentales para el trabajo con las personas y la conducción exitosa de las acciones. Se tomará como punto de partida los temas identificados que formarán parte del programa de preparación y superación de directivos. b) Dada la diversidad de situaciones, el balance entre contenidos de las materias que forman parte de la preparación y superación de directivos se pueden adecuar en cada nivel local de acuerdo con las condiciones concretas y las competencias profesionales y ocupacionales que se requieren en cada lugar para ejercer las actividades de dirección. c) Los programas para la preparación y superación de los directivos del sistema de salud contará con los componentes requeridos en sus contenidos que posibiliten el cumplimiento del objetivo planteado.

Propuestas orientadas al nivel local 1. El establecimiento de políticas y estrategias en el nivel local, tendrá en cuenta la intersectorialidad como un elemento clave. En consecuencia con esto: a) La elaboración de tales políticas se hará de forma conjunta con los sectores implicados en dicho nivel local e incluirá los compromisos de dichos sectores en la producción social de salud en ese nivel. b) Las asambleas o parlamentos contarán dentro de sus lineamientos con la fiscalización de estos procesos mediante las comisiones de salud, y otras que se consideren. c) Los órganos de la administración territoriales, podrán coordinar la aprobación, monitoreo y evaluación del plan conjunto que dé respuesta a los problemas identificados para actuar intersectorialmente. d) La proyección estratégica de los sectores comprometidos con las acciones intersectoriales reflejará los objetivos y tareas vinculadas con esta que corresponden a su sector. e) Se constituirán grupos de proyectos conjuntos intersectoriales bajo la coordinación del directivo de salud correspondiente, para la movilización de recursos internos y externos. Se conformarán carpetas de proyectos con este fin. f) Los directivos de salud serán facilitadores y coordinadores de las actividades organizativas de los procesos intersectoriales que se desarrollen en los órganos de la administración territoriales, según el tema en cuestión el directivo o representante del sector correspondiente jugará un rol preponderante.

g) Los órganos de la administración local tendrán en cuenta en su análisis los acuerdos que se deriven de otras instancias que tengan como propósito acciones intersectoriales, como son, comisiones de salud, de intersectorialidad, consejo de salud, comisiones de calidad de vida u otras. h) El análisis de la situación de salud en el nivel local, incluirá como un elemento a valorar el funcionamiento del trabajo comunitario e intersectorial, como componentes que lo caracterizan. i) Los planes operativos que se desarrollarán a nivel de policlínicos, hospitales, centros de salud, centros de diagnóstico integrales u otros deberán contemplar en sus acciones la responsabilidad y participación de otros sectores en correspondencia con los problemas que se han identificado 2. La formación y desarrollo de directivos, promovida por el sector salud se hará extensiva a todos los sectores que desempeñan un papel específico en la producción social de salud en el nivel local. En consecuencia con esto: a) El órgano de la administración correspondiente promoverá, orientará y asegurará este proceso como condición básica para que en la práctica la intersectorialidad pueda efectuarse como un modo natural de trabajo. b) Se tendrá en cuenta, como parte de este proceso, que los participantes provenientes del sector salud puedan alcanzar un conocimiento superior de la forma de operar de los otros sectores de manera de comprender mejor su funcionamiento y que al mismo tiempo, los que provienen de estos últimos lleguen a entender en qué consiste el sistema de salud y, sobre todo, aquello que tiene que ver con los factores determinantes, condicionantes y desencadenantes de la intersectorialidad. c) Los procesos capacitantes harán énfasis en las particularidades locales, tomando en cuenta el nivel de desarrollo alcanzado, los problemas que deben resolverse desde el punto de vista del trabajo de los directivos y la necesidad en general, de que lo que se enseña esté en correspondencia directa con lo que se necesita o se necesitará en el futuro inmediato. 3. Se trabajará en aplicar las tecnologías asociadas a la gestión del conocimiento de manera de avanzar progresivamente hacia la creación de una cultura organizacional sólida vinculada a la producción social de salud y a convertir el conocimiento individual en un producto social superior. En consecuencia con esto se orientará el trabajo en las direcciones siguientes: a) Acceso amplio y pleno a las fuentes de información médicas, epidemiológicas, políticas y gerenciales. b) Empoderamiento del personal del propio sector y de los otros sectores actuantes, pacientes, familiares y la comunidad. c) Estimular el debate científico, la investigación y la experimentación d) Convertir las quejas y las críticas como una oportunidad para mejorar el trabajo y el servicio. e) Organizar la referenciación competitiva (benchmarking) a escala de la propia localidad y extenderlo progresivamente de forma de asegurarse que las mejores prácticas sean conocidas y sean asimiladas si las condiciones lo permiten.

f) Utilizar el análisis de la situación de salud como fuente de conocimiento y desarrollo. g) Introducir en la práctica del trabajo las técnicas de análisis y solución de problemas en equipos multidisciplinarios e intersectoriales, en particular en la preparación y evaluación de los proyectos. Reconocer, premiar y divulgar la iniciativa y la innovación en la producción social de salud, cualquiera que sea el sector o la localidad que la originó.

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ANEXO

Glosario ABOGACÍA Combinación de acciones individuales y sociales, diseñada para ganar el compromiso y apoyo político, además de la aceptación social para lograr una meta en salud. INTERSECTORIALIDAD EN SALUD Intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, bienestar y calidad de vida. INTERSECTORIAL INDUCIDA EN SALUD La originada en situaciones emergentes tales como desastres naturales, epidemias, guerras, u otro tipo de contingencia que afecte a grandes grupos de población y en las cuales las acciones intersectoriales en salud, surgen como una necesidad fuertemente determinada por las circunstancias especiales actuantes y no por un trabajo de negociación, concertación y convencimiento previos. ACTORES SOCIALES Personas, organizaciones o agrupaciones humanas que de forma estable o transitoria, desarrollan intereses y necesidades, acumulan fuerza y producen hechos de importancia para la salud o para cualquier otra actividad de significación social ALIANZA Acuerdo generalmente temporal entre dos o más organizaciones, para actuar de forma conjunta en el alcance de determinadas metas que se corresponden con sus intereses respectivos, pero manteniendo la individualidad o independencia de cada una. CALIDAD DE VIDA Percepción individual, familiar o colectiva y comunitaria, de cómo vivo, para qué vivo, y cómo me inserto en la producción, distribución y consumo de una sociedad dada. DESCENTRALIZACIÓN Transferencia del poder político, la capacidad de decisión y de los recursos, sobre todo a nivel intermedio y local, para el fortalecimiento consecuente de esos niveles. Favorece la capacidad de coordinación intersectorial en el nivel local, que privilegia la complementariedad y el mejor aprovechamiento de esfuerzos y de recursos. Descentralización y acción intersectorial son procesos interdependientes.

ESCENARIO Descripción lo más amplia posible de situaciones, contextos y condiciones ubicadas en el futuro, contra la cual se examinan consecuencias y posibilidades de estrategias alternativas. ESTILOS DE VIDA Hábitos, tradiciones, costumbres que el hombre tiene, en relación con sí mismo o los que lo rodean, relacionados con el ambiente, cultura, educación individual, familiar y comunitaria en que históricamente se ha desarrollado. Es parte de su personalidad, como individuo. ENFOQUE SISTÉMICO- EPIDEMIOLÓGICO. Base metodológica de la gerencia en salud que hace énfasis en que la formulación de políticas y la realización de intervenciones sean producto de la integración conceptual del enfoque sistémico y el epidemiológico. FACTORES DETERMINANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD Problemas de salud, bienestar y calidad de vida cuya naturaleza demanda una solución que va más allá de las posibilidades del sector salud, lo que implica la planeación y organización consciente de procesos de integración con otros sectores, para enfrentarlos FACTORES CONDICIONANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD Punto intermedio entre los problemas de salud, bienestar y calidad de vida (factores determinantes) y los procesos gerenciales que se aplican para resolverlos de forma intersectorial (factores desencadenantes). Se refiere a las premisas, políticas, aptitudes y actitudes cuya presencia crea el escenario adecuado para que la intersectorialidad se produzca. FACTORES DESENCADENANTES DE LA INTERSECTORIALIDAD Enfoques, técnicas, habilidades, estilos, métodos de trabajo y tecnologías gerenciales, cuya utilización y presencia es fundamental para asegurar una acción adecuadamente coherente y coordinada de los diferentes sectores de la sociedad ante los problemas de la salud, el bienestar y la calidad de vida. GRADO DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD Nivel de coordinación y sinergismo existente entre los subsistemas y las instituciones que integran el sistema de salud en general, y de servicios de salud en particular. Factor que debe contribuir a la intersectorialidad en salud NIVEL LOCAL Entidades a nivel de base que se relacionan de forma directa o indirecta con la producción social de salud, pertenezcan o no al sector de salud. NIVEL NACIONAL Ministerio o secretaría de salud y sus instituciones cuyo alcance cubre todo el país. Por extensión, aquellos otros organismos o entidades de su mismo nivel horizontal o superior. PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD Contribución de la comunidad organizada en el ámbito del proceso de la producción social en salud. Se considera un factor democratizador, controlador y dinamizador favorable para

el desarrollo de acciones intersectoriales, por ser un proceso integrador alrededor de los reales problemas que debe enfrentar la población. PROYECTO DE DESARROLLO MUNICIPAL Forma integrada de abordar los problemas de salud en la cual, a partir de objetivos precisos, se pretende alcanzar mejoras sustanciales en la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población en el nivel local. Por sus características, posibilita agrupar y orientar hacia direcciones específicas los esfuerzos normalmente dispersos de personas, instituciones, sectores y niveles. SALUD Categoría biológica, psicológica y social en unidad dialéctica con la enfermedad que expresa el nivel de bienestar físico, mental y social de individuos, la familia y colectivos de trabajadores y la comunidad en cada momento de desarrollo de las sociedades. Derecho humano universal. Inestimable bien social. SECTOR Grupo de organismos, organizaciones e instituciones de una rama o subrama económica o social, poseen una identidad o un objetivo común y su actividad es potencialmente un factor favorecedor, agresivo o ambos para la salud de las personas y por ende para la salud pública. SECTOR SALUD. Conjunto de organizaciones públicas, privadas y de otros sectores, encargadas de la promoción, protección, curación y rehabilitación de la salud. Es un concepto eminentemente institucional. SISTEMA DE SALUD Conjunto de organizaciones, sectores, comunidades, grupos sociales e incluso individuos, de cuya actuación planeada, coordinada y debidamente integrada, depende la respuesta social organizada a los problemas de salud. Es un concepto eminentemente social y es al mismo tiempo el escenario donde la intersectorialidad en salud tiene lugar. SITUACIÓN DE SALUD Los problemas principales de salud existentes en un determinado contexto, que pueden hacer más o menos necesaria la intervención intersectorial.

SIGLAS ARC: área de resultados clave APS: atención primaria de salud ASS: análisis situación de salud CMF: consultorio médico de la familia DPO: dirección por objetivos EBS: equipo básico de salud ENSAP: escuela nacional de salud pública

ITS: infecciones de transmisión sexual FESP: funciones esenciales de la salud pública GBT: grupo básico de trabajo MGI: medicina general integral OMS: Organización Mundial de la Salud ONG: organización no gubernamental OPS: Organización Panamericana de la Salud, organización regional de la OMS para Las Américas. PAIA: Programa de Atención Integral a la Adolescencia PAIF: Programa de Atención Integral a la Familia PE: planificación estratégica. PDM. proyecto de desarrollo municipal SNS: Sistema Nacional de Salud

ANEXO

Guía para el estudio de la intersectorialidad en los sistemas de salud Introducción El estudio de las acciones intersectoriales en un territorio dado requiere del empleo de técnicas y métodos basados en la metodología de conocimiento científico. Se trata de que ese proceso, debidamente orientado y organizado, suministre con el menor margen de error posible las informaciones necesarias para conocer: 1. En que medida la intersectorialidad está funcionando a favor de una mejor salud, calidad de vida y bienestar de la población. 2. Los problemas de salud del territorio que requieren acciones intersectoriales y en que medida dichas acciones se están produciendo, que sectores debieran intervenir y si están interviniendo o no. 3. Presencia de la intersectorialidad en las políticas, programas y planes de salud y en que medida esa presencia se materializa en las condiciones prácticas. 4. Factores condicionantes, determinantes y desencadenantes de la intersectorialidad que se tipifican en el marco del territorio a estudiar. 5. Liderazgo del sector salud en los problemas que requieren intersectorialidad y manejo de las habilidades y tecnologías gerenciales que aseguran que ese liderazgo sea efectivo. 6. Conocimiento de los directivos, profesionales y técnicos del sector salud y de sectores implicados acerca de la intersectorialidad 7. Sostenibilidad de las acciones intersectoriales en aquellos territorios donde ya se vengan trabajando los problemas de salud, calidad de vida y bienestar con un enfoque intersectorial debidamente organizado. Los primeros 6 puntos anteriormente mencionados tienen su peso fundamental en trabajos de diagnóstico previo a la creación de planes o programas adecuadamente formalizados con vista a asegurar la introducción de la intersectorialidad con un enfoque tecnológico. El séptimo punto se orienta, más bien, a la verificación de cómo se avanza en términos de intersectorialidad en territorios que ya cuentan con estrategias y programas orientados a esos efectos. Sin embargo, esta caracterización es más bien formal, pues como se podrá apreciar al describir los instrumentos a emplear, la información que se busca es casi la misma, la diferencia mayor está en su diferente nivel de detalle.

Los instrumentos Los instrumentos que a continuación se presentan fueron diseñados y aplicados por el autor en sus trabajos de investigación acerca de la intersectorialidad y tienen la ventaja de haber sido validados en la práctica. A los efectos del libro, se han sustituido algunos conceptos o términos que puedan tener una significación limitada a un territorio dado, por otros más genéricos que faciliten su comprensión y adecuación por los lectores. Es conveniente aclarar que estos instrumentos no constituyen de ninguna forma una propuesta de estándar o paradigma de cómo hacer estos estudios, sino que deben ser interpretados como una guía para aquellos que deseen hacer trabajos similares, previa adecuación a las características y posiblidades del contexto donde van a ser aplicados. A los efectos prácticos, los instrumentos se han organizado en 2 grandes grupos. El grupo D tiene que ver con los estudios de diagnóstico mientras que el S está orientado a identificar la sostenibilidad de la intersectorialidad en lugares donde ya se viene trabajando de forma organizada en ella. Como ya se comentó, la diferencia fundamental está en que el segundo grupo tiene un menor nivel de detalle y una simplificación mayor en la captación del dato.

Grupo D. Instrumentos de diagnóstico Los principales objetivos de este grupo de instrumentos son los siguientes: General Brindar evidencias acerca de la planificación, organización conducción y control de la intersectorialidad y su manifestación en la práctica social de un territorio dado, de manera que puedan utilizarse como base para la creación de planes estratégicos y programas de tareas que posibiliten aplicar acciones colectivas que potencien esos procesos y se conviertan en catalizadores de la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población. Específicos:

- Caracterizar cómo se expresa la intersectorialidad en un territorio dado, su vinculación con

los problemas de salud en que la participación de otros sectores es fundamental y forma en que los diferentes actores e instituciones actúan en relación con esta tecnología. Identificar los factores que actúan a favor o en contra de la intersectorialidad en el territorio dado y cómo estos se expresan. Establecer el nivel de formalización de la intersectorialidad en las políticas y programas de salud, en la organización del trabajo de los órganos locales de gobierno, y en el liderazgo para la solución de los programas que la requieran. • Identificar el conocimiento que los posibles implicados tienen acerca de la intersectorialidad y de las habilidades y tecnologías gerenciales que se requieren para su operación exitosa.

Instrumentos que integran el grupo: El orden en que aparecen los Instrumentos es solamente para facilitar su identificación y no indica necesariamente su secuencia al momento de aplicarse, pues esto dependerá de como se organice el trabajo en el caso concreto. D-1 Caracterización general de la intersectorialidad. D-2 Factores de desarrollo de las acciones intersectoriales. D.3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales. D-4 Factores a favor de la intersectorialidad. D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempeñado por la acción intersectorial. D-6 Opiniones de implicados de otros sectores. D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales. D-8 Guía de observación para evaluar trabajo en equipo. D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, acciones e implicados.

D-1 Caracterización general de la intersectorialidad

Objetivos -

Precisar los conocimientos sobre la intersectorialidad, la necesidad de capacitación sobre estos aspectos y los efectos producidos al aplicarse. Evidenciar la percepción que se tiene de los problemas vinculados con la salud, bienestar y calidad de vida.

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

I. FORMA DE LOGRAR LA INTERSECTORIALIDAD. 1. ¿Qué es la acción intersectorial? 2. ¿Cómo es en la actualidad el abordaje de los problemas de salud? 3. ¿Cómo conciben la intersectorialidad? II. PROBLEMAS DE SALUD A ENFRENTAR CON ENFOQUE INTERSECTORIAL. 1. ¿Qué se hace actualmente para solucionar los problemas de salud? 2. ¿Qué no se hace actualmente para solucionar los problemas de salud? 3. ¿Qué se debe hacer para solucionar efectivamente los problemas de salud? 4. ¿Qué problemas se pueden solucionar con la participación de otros sectores? 5. ¿Qué problemas de salud no se pueden solucionar con la participación de otros sectores, esto es, que corresponden solamente al sector salud? 6. ¿Qué se puede hacer para lograr mayor participación de los sectores en función de la salud? III CAPACITACIÓN EN FUNCIÓN DE LA INTERSECTORIALIDAD. 1. ¿Qué papel juega la capacitación en la intersectorialidad? 2. ¿En qué se debe capacitar para que se facilite la participación de otros sectores en la solución de los problemas de salud? 3. ¿En que se ha capacitado que considere repercute en que pueda trabajar su sector en función de la salud? 4. ¿En que no se ha capacitado y considere que pueda repercutir en que pueda trabajar su sector en función de la salud? IV INTERSECTORIALIDAD Y CAMBIOS. 1. ¿ Qué ha cambiado en la situación de salud con el abordaje intersectorial?. ¿Por qué? 2. ¿Qué no ha cambiado en la situación de salud con el abordaje intersectorial ¿Por qué? 3. ¿Cómo se pueden lograr mayores cambios en la situación de salud con la acción intersectorial?

D-2 Factores de desarrollo de las acciones intersectoriales

Objetivos -

Identificar los factores que condicionan y permiten desencadenar la intersectorialidad y como se manifiestan en la práctica social Caracterizar el nivel de actuación de directivos y funcionarios de diversos sectores en los procesos de trabajo por la salud, bienestar y calidad de vida.

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

1. Problemas que se han presentado en el municipio que han requerido o demandado la participación integrada de varios sectores para su solución. 2. Elementos o factores que han posibilitado o condicionado, que esas acciones se puedan desarrollar. 3. Acciones y mecanismos que se realizan en la práctica en los procesos de integración de los diferentes sectores, para enfrentar los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, para desencadenar la acción intersectorial. 4. Influencia del jefe de gobierno local (gobernador, alcalde, presidente del consejo popular, presidente del consejo de administración del poder popular o cargo equivalente) como factores condicionador de la intersectorialidad. 5. Liderazgo de la máxima autoridad sanitaria local (jefe de jurisdicción sanitaria, vicepresidente del órgano local a cargo de la salud, coordinador local de las acciones sanitarias o cargo equivalente) como movilizador de las acciones intersectoriales a favor de la salud.

D-3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales Objetivos -

Identificar en el territorio los sectores vinculados con los procesos intersectoriales, por la salud, bienestar y calidad de vida. Disponer de elementos que permitan conocerlos, concertarlos y hacer alianzas de actuación para enfrentar los problemas

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud. D-3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales. Instrucciones: marque con una cruz, en la columna de la derecha, aquellas organizaciones y sectores, que dadas las características de los problemas de salud de su territorio, deben ser tomados en cuenta en las estrategias y acciones intersectoriales del territorio. Marque con 2 CRUCES los que usted considere particularmente importantes. Si alguno que usted quisiera mencionar no apareciera en la relación, especifíquelo en "otros" al final de la tabla. Puede adicionar hasta 3. Sectores y organizaciones (X) Cultura Deporte Educación Medios de difusión masiva Organizaciones no gubernamentales (no encargadas de la salud) Organizaciones sociales (no encargadas de la salud) Sectores de gobierno (no encargados de la salud) Sector agrícola Sector de la salud pública Sector del transporte Sector industrial Sector no público de salud (privado, seguro, mutualista, Ong, fundaciones y otras) Sector responsabilizado con almacenamiento y distribución del agua de consumo Sector responsabilizado con la higiene ambiental Sectores de expendio de alimentos Vivienda _____________________________________________ Otros (especificar) _____________________________________________ Otros (especificar) _____________________________________________ Otros (especificar)

D-4 Factores a favor de la intersectorialidad

Objetivos - Identificar en el territorio el comportamiento de diversos factores que pueden actuar a -

favor de la acción intersectorial orientada a la salud, bienestar y calidad de vida. Caracterizar las formas de trabajo comunitarias, sectoriales y gubernamentales, la actuación y motivación del recurso humano en general y los posibles aportes del recurso material, para el logro de la intersectorialidad.

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-4 Factores a favor de la intersectorialidad Instrucciones: a continuación se presentan factores que generalmente son considerados como favorecedores de las acciones intersectoriales a favor de la salud, el bienestar y la calidad de vida. Si considera falta algún factor, especifíquelo en “otros” al final de la tabla. Puede adicionar hasta 3. Factor Su opinión acerca de cómo está operando en su territorio Muy Poco Bastante Mucho No conozco poco Acción de los recursos humanos Análisis gubernamental del proceso Análisis y solución de problemas Aporte y empleo de recursos materiales Comunicación y coordinación entre sectores Liderazgo del sector salud Motivación de las personas involucradas Nivel de preparación de los involucrados Participación comunitaria Participación de líderes comunitarios Participación de otros sectores Participación del Gobierno Participación social Trabajo en grupo Trabajo orientado a objetivos concretos ___________________________Otros ___________________________ Otros ___________________________ Otros

D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempeñado por la acción intersectorial

Objetivos -

Determinar el nivel de respuesta brindada a problemas de salud, bienestar y calidad de vida mediante la acción intersectorial. Localizar aquellos aspectos de los procesos actuales que requieren ser mejorados o rectificados

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida, en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempeñado por la acción intersectorial. Instrucciones. A continuación aparecen problemas que regularmente requieren de acciones intersectoriales. Se le solicita que califique en cada caso su apreciación acerca de en que medida se han abordado utilizando un enfoque intersectorial. Si hay algún problema no incluido aquí y que usted considera debe aparecer, especifíquelo en “otros” al final de la tabla. Puede adicionar hasta 3. Nivel de la respuesta intersectorial Problemas No Muy Poco Bastante Mucho conoce poco Abasto de agua Actividades deportivas Alimentación Asistencia Médica Atención a la adolescencia Atención a la tercera edad Consumo de alcohol Consumo de tabaco Contaminación atmosférica Educación para la salud Opciones culturales Recogida de basura Residuales líquidos ________________________Otros ________________________Otros ________________________Otros

D-6 Opiniones de implicados de otros sectores

Objetivos -

Identificar los criterios de los integrantes de sectores diferentes al de salud con respecto al funcionamiento de la intersectorialidad en el territorio. Identificar el nivel de liderazgo del sector salud y su capacidad para comprometer al resto de los sectores en los procesos relacionados con la salud, el bienestar y la calidad de vida.

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a sectores diferentes al de salud pero que están implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida de la población. D-6 Opiniones de implicados de otros sectores. Sector al que pertenece ____________________________ Instrucciones: aq continuación aparecen afirm aciones relacionadas con la intersectorialidad en salud. Se desea conocer su punto de vista acerca de cada una de ellas, lo cual puede hacer m arcando en una de las colum nas a la derecha. Si no sabe de qué se trata, m arque en la prim era Su apreciación acerca de la afirm ación Afirm ación No Nunca Casi Con Siem pre conozco nunca frecuencia a) Los proyectos con enfoque en salud tom an en cuenta los intereses y criterios de m i sector b)Mi sector participa activam ente en el abordaje conjunto de problem as de salud c)El enfoque intersectorial de los problem as de salud producen un beneficio social para todos los sectores d)Mi institución ha hecho aportes concretos y m edibles a la solución de problem as de salud e)La capacitación recibida am plía las posibilidades de m i sector para el trabajo intersectorial en salud f)El sector salud m antiene inform ado al m ío sobre los problem as en que nuestra participación es im portante g)El territorio cuenta con acceso a inform aciones bibliográficas o tecnológicas que nos perm iten am pliar nuestros conocim ientos sobre salud h)La intersectorialidad en m i territorio ha hecho contribuciones concretas y m edibles a la solución de problem as de salud i)Los proyectos producen cam bios positivos en los factores que determ inan la salud en el territorio j)El sector salud actúa com o líder del proceso aplicando enfoques de trabajo en equipo y logrando el desarrollo de la inteligencia colectiva K Cuando el problem a de salud evidencia el peso de un determ inado sector este juega el papel de líder.

D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales

Objetivos -

Determinar el nivel de conocimientos de las personas implicadas en los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, cuya solución depende de acciones intersectoriales. Contar con la base informativa suficiente para establecer procesos capacitantes orientados a los aspectos que aparezcan como deficientes.

Población objeto Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales. Temas

Dominio que considera tener del tema Muy alto

Calidad en salud Comunicación Control Delegación de autoridad Descentralización Dirección por objetivos Dirección por valores Empoderamiento Enfoque lógico Gerencia en salud Intersectorialidad Liderazgo Mercadotecnia Motivación Negociación Planificación estratégica Análisis y solución de problemas Toma de decisiones Trabajo en equipo

Alto

Poco

Ninguno

D-8 Guía de observación para evaluar trabajo en equipo

Objetivos Observar reuniones de trabajo que traten el tema de la intersectorialidad con vistas a conocer si los procedimientos utilizados se corresponden con las tecnologías y habilidades gerenciales que permiten hacen un aprovechamiento óptimo del pensamiento colectivo.

Población objeto Directivos y profesionales integrados en comisiones, consejos o comités de trabajo donde se debaten problemas de salud que son o deben ser abordados mediante acciones intersectoriales.

Puntos a observar y evaluar Comunicación: flujo natural del intercambio de opiniones y puntos de vistas diferentes sin que prevalezcan posiciones de fuerzas o autoridades que limiten el proceso creativo. Coordinación: enlace, orden y continuidad de las acciones en beneficio de la efectividad. Descentralización: delegación de autoridad que asegura distribución del poder y permite al colectivo asumir a plenitud responsabilidades y hacerlo bien. Liderazgo: la persona que conduce posee capacidad de influencia sobre los demás, dados sus valores personales y su capacidad para convencer, estimular la iniciativa e integrar esfuerzos. Motivación: las personas se sienten identificadas con los problemas y cooperan con entusiasmo. Negociación: se busca lograr un compromiso coherente entre varias fuerzas y conjuntos sociales que divergen pero están dispuestos a ajustar sus posiciones para asegurar el resultado final Objetivos concretos: los fines a lograr están bien definidos y son medibles. Participación: las personas tienen la posibilidad de ser parte activa real en el análisis, comprensión y solución de los problemas que se discuten Poder de convocatoria: capacidad de ejercer autoridad para que las personas participen, hagan cosas o dejen de hacerlas.

D-8 Tabla resumen de las observaciones en cada equipo. Apreciación sintética del observador Puntos a observar No Muy Bajo Alto Muy procede bajo alto Comunicación Coordinación Descentralización Liderazgo Motivación Negociación Objetivos concretos Participación Poder convocatoria

D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, acciones e implicados

Objetivos Tipificar los factores determinantes de los problemas de salud, bienestar y calidad de vida de la población del territorio y asociarlos con sus consecuencias sobre las personas y los grupos sociales, las posibles acciones a tomar para reducir o eliminar esas consecuencias y los sectores que influyen en su presencia o en su solución.

Sugerencia de procedimiento a seguir a. Los factores que aparecen más abajo son sólo una guía pues el territorio debe construir los propios, ya sea desde cero o enriqueciendo estos con sus propias experiencias. b. Una forma de construir los factores es mediante trabajo en equipo. Se puede iniciar aplicando tormenta de ideas para crear una lista inicial y avanzar mediante reducción de listado hasta lograr por consenso la relación final. c. Una variante del paso anterior puede ser aplicando el método Delphi con un grupo de expertos que puede ser consultado mediante correo electrónico. d. El resto de los componentes hasta terminar de construir la matriz requiere de un proceso de aproximaciones sucesivas con la participación de especialistas del sector salud y de los otros sectores implicados. e. Es recomendable, al tener terminada la matriz, circularla a otros especialistas y directivos en forma de consulta. f. La matriz terminada, constituye una base fundamental para construir las estrategias y políticas de salud basadas en una concepción de intersectorialidad

D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, acciones e implicados.

Factores influyentes o determinantes en el problema de bienestar y calidad de vida

Consecuencias derivadas de los factores

Deficiente educación sanitaria de la población. Insuficiente abasto y calidad del agua de consumo Presencia de microvertederos y escombros Factores contaminantes del medio ambiente Delincuencia y violencia en las localidades Insufuciente atención al anciano Alto número de madres solteras o inestabilidad de parejas Inadecuado balance energético Práctica sexual insegura Incremento del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones Insuficiencia en la calidad de los servicios Escasa preparación en salud de líderes formales e informales Falta de auto responsabilidad con la salud Poca práctica de ejercicios Insuficiente competencia y desempeño de profesionales, técnicos y equipos de dirección Bajo nivel educacional

Acciones a desarrollar

Principales sectores, instituciones y organizaciones que pueden actuar en el problema

continuaciรณn ...

Factores influyentes o determinantes en el problema de bienestar y calidad de vida

Consecuencias derivadas de los factores

Malas condiciones de viviendas Nivel de ingresos insuficiente Marginalidad Otros determinantes

Acciones a desarrollar

Principales sectores, instituciones y organizaciones que pueden actuar en el problema

Grupo S. Instrumentos para comprobar la sostenibilidad Los principales objetivos de este grupo de instrumentos son los siguientes:

General Comprobar la sostenibilidad de las acciones intersectoriales en aquellos territorios donde ya se vengan trabajando los problemas de salud, calidad de vida y bienestar con un enfoque intersectorial debidamente organizado con vistas a proyectar y ejecutar los ajustes que sean necesarios.

Específicos -

Caracterizar la vinculación entre los principales problemas de salud del territorio y los proyectos que se ejecuten con participación intersectorial. Valorar el grado de participación y efectividad de los sectores implicados en los problemas de salud que requieren acciones intersectoriales. Determinar el impacto que los procesos capacitantes a directivos y profesionales del sector salud y de otros sectores han tenido sobre las acciones intersectoriales en el territorio Caracterizar la presencia de la intersectorialidad en los objetivos estratégicos del territorio y su manejo en los órganos colectivos de trabajo del gobierno o de las organizaciones sociales que deben abordarlo Comprobar el nivel de conocimiento alcanzado por las personas implicadas con respecto a los conceptos básicos de la intersectorialidad. Integrar los resultados en un informe destinado a la alta dirección del sistema de salud.

Instrumentos que integran el grupo S-1 Cuestionario acerca de la situación actual de la intersectorialidad en el municipio (el documento se presenta tal como se acaba de aplicar en las condiciones de los municipios cubanos, por lo que requiere adecuación a otros contextos). S-2 Sistema informático de procesamiento y emisión de resultados. La idea fundamental es simplificar la digitalización de la información recogida en los cuestionarios y construir, a partir de ella, una base de datos que permita recuperar la información por cualquier criterio o combinación de criterios. El informe final se construye a partir de la información que se obtenga en este proceso.

S-1 CUESTIONARIO ACERCA DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA INTERSECTORIALIDAD EN EL NIVEL DE MUNICIPIO. Serie Núm. _______

Clave ______

Estimado compañero (a): el cuestionario que sigue a continuación tiene como objetivo principal obtener información actualizada del estado de los procesos de intersectorialidad en salud en los municipios del país, tema que fue objeto de investigación hace ya 3 años. Este cuestionario es totalmente anónimo, por lo que puede responder con tranquilidad acerca de cuales son sus impresiones, sentimientos o valoraciones reales sobre cada asunto preguntado, lo cual al mismo tiempo, representa una contribución importante de parte suya hacia el mejoramiento del sistema cubano de salud pública. La Escuela Nacional de Salud Pública le agradece por anticipado su cooperación.

F u n c ió n q u e re a liz a D ir e c t iv o O tra

S e c to r a l q u e p e r te n e c e S a lu d O tro

FAVOR, ANTES DE CONTESTAR LEA CON DETENIMIENTO CADA PREGUNTA 1. Indique, a su juicio, los problemas de salud actuales más importantes del municipio que debieran ser abordados con un enfoque intersectorial. Si no hubiera ninguno, deje la respuesta en blanco. De los que indique, marque además, con una cruz, si están incluidos o no en los proyectos que se ejecutan con participación intersectorial (no tiene que llegar a 3, pero no debe pasarse de esa cifra).

¿Está incluido en los proyectos que se ejecutan con participación intersectorial?

Si a b c

No conoce

2. Si en la pregunta 1) indicó algún(os) problema(s) que requieren enfoque intersectorial, señale de cada uno, que sector o sectores (que no sea el sector de salud) deben intervenir en su solución. (Utilice los números de sectores que aparecen a la derecha, si incluye más de uno, sepárelos por un guión). Si dejó la pregunta 1) en blanco deje esta respuesta vacía.

3. Califique, a su juicio, el nivel alcanzado por el trabajo intersectorial en la solución de cada uno de los problemas planteados en la pregunta 1). Si no indicó ningún problema, deje la respuesta en blanco. Muy bueno

Bueno

Deficiente

Muy deficiente

a b c

4. La concepción de la intersectorialidad con respecto a los problemas de salud, bienestar y calidad de vida implica que tales problemas: (Sólo debe marcar una opción) a ___ Los resuelve el sector salud, y los otros sectores lo apoyan cuando aquel lo requiera b ___ Se resuelven de forma conjunta mediante el trabajo integrado de los sectores implicados c ___ Corresponden al sector salud que tiene las posibilidades y los recursos para resolverlos mediante el trabajo interconectado de sus servicios e instituciones. d ___ No tengo opinión al respecto 5. ¿Ha recibido en los últimos 5 años algún tipo de capacitación (curso corto, diplomado, maestría) que haya incluido el tema de la intersectorialidad? (solo debe marcar una opción). a) ___Sí b) ___No c) ___No recuerdo 6- Si respondió afirmativamente a la pregunta 5) indique: (Sólo debe marcar una opción) a ___ Me permitió comprender bien la intersectorialidad y he podido contribuir a su aplicación en la práctica b ___ Me permitió comprender bien la intersectorialidad, pero no he tenido oportunidad de contribuir a aplicar esos conocimientos en la práctica c ___ En realidad no logré una comprensión real de que es la intersectorialidad y para que sirve en el trabajo de salud 7. Tomando en cuenta el trabajo relacionado con la salud, el bienestar y la calidad de vida en su municipio, en los últimos años, indique en su opinión: (Encierre en un círculo el número del sector) a. Los 3 sectores con trabajo más destacado.

Hay que poner puntos al final de cada número este, pero no me deja el programa, así debe pasar con los otros. b. El sector que puede considerarse como cabeza o líder de ese proceso (solo uno).

c. Los 3 sectores cuya respuesta, en el orden intersectorial usted considera ha sido insuficiente o baja para las tareas que les correspondían:

8. En las condiciones concretas y reales de su municipio, ¿Cuál ha sido la tónica o enfoque principal en la participación de los diferentes sectores en la solución de los problemas de salud, bienestar y calidad de vida de la población?(Sólo debe marcar una opción) a ___ En la casi totalidad de las situaciones ha tenido que ser inducida, es decir que la dirección del gobierno y el partido han tenido que presionar la participación. b ___ En la casi totalidad de la situaciones el trabajo ha fluido de manera natural, debido al trabajo conjunto en los consejos populares, en el Consejo de la administración municipal o como respuesta a la convocatoria de un sector líder. c ___ No tengo información al respecto. 9. Mencione hasta 3 situaciones importantes de salud en su municipio donde la intersectorialidad desempeñó un papel fundamental en su solución. Si no recuerda o no hubo ninguna, deje la respuesta en blanco (no tiene que llegar a 3, pero no debe pasarse de esa cifra). a ______________________________________________________________ b ______________________________________________________________ c ______________________________________________________________ 10. Cuando se habla de trabajo intersectorial en relación con la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población (solo debe marcar una opción). a ___ Incluye las organizaciones sociales y de masas. b ___ Se refiere sólo a los sectores que aparecen listados en este documento. c ___ Incluye además de los sectores mencionados, a las organizaciones sociales y de masas y al trabajo comunitario. d ___ No tengo opinión al respecto.

S2. Sistema informativo 11. De acuerdo con su experiencia y apreciación, en su municipio, ¿Cómo valoraría cada uno de los puntos siguientes, atendiendo a la escala que se propone?. ACLARACIÓN: En los casos en que su función o cargo no le permita tener opinión, marque en "no estoy informado" No estoy Muy informado alto

Tema a calificar 1 Nivel de conocimientos acerca de la intersectorial entre los actores del sector salud. 2 Nivel de conocimientos acerca de la intersectorialidad entre actores de otros sectores implicados. 3 Presencia de la intersectorialidad en los objetivos estratégicos del municipio. 4 Autorresponsabilidad de los sectores en cuanto a su papel en los problemas de salud. 5 Presencia de la intersectorialidad en el Consejo de la administración. 6 Presencia de la intersectorialidad en el Consejo municipal de la salud 7 Presencia de la intersectorialidad en los consejos de salud de los consejos populares. 8 Utilización del análisis de la situación de salud como base para los proyectos y la toma de decisiones.

Alto Bajo Muy bajo

ANEXO

Enfoque docente metodológico para el perfeccionamiento de la intersectorialidad en salud Razones para un enfoque docente-metodológico Los conocimientos gerenciales son determinantes para asegurar que los directivos y profesionales vinculados a los procesos de intersectorialidad estén suficientemente preparados para participar de forma activa y positiva en dichos procesos. Esto es cierto, tanto para aquellos que trabajan directamente en el sector salud, como para los que pertenecen a otros sectores implicados. Un dominio básico de la planificación, organización, dirección y control de las acciones intersectoriales y por tanto, de su manifestación en la práctica social es esencial para el logro de resultados de alta efectividad sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de las poblaciones. Un aspecto claro y definido en la intersectorialidad, como tecnología multidisciplinaria gerencial, es que su aplicación va encaminada en 4 dimensiones fundamentales: para prevenir que los problemas de salud no existan, para resolverlos definitivamente de existir, para minimizarlos según su magnitud y trascendencia o para identificarlos y ubicarlos en una cadena de prioridades. A continuación, se presenta un conjunto de áreas de conocimientos del campo de la gerencia que el autor, en sus investigaciones en este campo, ha encontrado como fundamentales para que directivos y profesionales vinculados a los procesos de intersectorialidad dispongan de enfoques, métodos y herramientas que faciliten su trabajo en general y sus actuaciones en particular cuando de los procesos intersectoriales se trate. Su verdadera significación para las dimensiones que se mencionan en el párrafo anterior, está en su manejo integral, o sea, en la combinación inteligente de todos ellos.

Áreas fundamentales de conocimientos Es conveniente aclarar que las áreas de conocimientos que a continuación se explican no tienen fronteras claramente definidas entre unas y otras, lo cual se podrá notar fácilmente al leer el comentario que el autor ha hecho de cada una. Por otra parte, ninguna de ellas, salvo la intersectorialidad propiamente dicha, son elementos novedosos, pues forman parte natural de la formación y desarrollo de directivos y profesionales. De lo que se trata, en este caso, es de demostrar su importancia para el logro exitoso de las acciones intersectoriales y de cómo deben ser incorporadas al conocimiento de los que pertenecen a los sectores implicados, cuando se demuestre que no los dominen.

Control El trabajo intersectorial es multidisciplinario y altamente participativo. El disponer de elementos sobre lo que se debe hacer, como se está haciendo y que medidas tomar para rectificar deficiencias o problemas potenciales requiere del conocimiento de las técnicas y los procesos asociados al control desde el punto de vista gerencial.

Comunicación El trabajo intersectorial implica la participación de personas de diferentes rangos administrativos, profesiones diferentes y sectores de trabajo con sus propios valores y culturas. Un conocimiento adecuado de las técnicas, métodos y enfoques gerenciales acerca de la comunicación crea un puente inteligente entre posiciones que pueden incluso ser divergentes y facilita la integración hacia los objetivos comunes.

Delegación de autoridad La autoridad viene representada por determinada capacidad o poder para ejecutar o mandar a ejecutar. El dirigente adquiere esa autoridad por medio del acto formal o jurídico que lo nombra en el cargo correspondiente, pero también es cierto que existe otra autoridad, denominada por algunos "natural" que viene dada por la capacidad de ciertos individuos para hacerse seguir sin que medie ningún nombramiento administrativo. Lo más complicado entonces es como ese dirigente o líder comparte su poder en el ámbito del trabajo con los demás, cómo logra hacerlo de modo efectivo y como asegura que al transferirlo no se pierdan los resultados que debieran alcanzarse. Las técnicas para hacerlo requieren ser aprendidas.

Descentralización La descentralización no es un fin que se agota en sí misma; es un medio, un instrumento caracterizado por componentes técnicos y administrativos. Es también un proceso político. La intersectorialidad demanda precisamente acciones descentralizadas porque su máxima expresión se desarrolla en el nivel local, donde el componente descentralizador hace que aumente la capacidad de respuesta a los problemas de salud al acercar los procesos intersectoriales al lugar donde la toma de decisiones puede lograrse con menos burocracia, es más participativa y se puede lograr más eficacia y efectividad en los procesos de trabajo con una mayor participación, social, sectorial y comunitaria.

Dirección por objetivos Los objetivos determinan la dirección común de los esfuerzos de las personas, los grupos y los sectores que se encargan de las acciones intersectoriales. Sin objetivos claramente definidos, jerarquizados y comprendidos por todos, no es posible el trabajo intersectorial pues se carecería de la razón por la cual van a actuar de forma conjunta. Sin embargo, el diseño de los objetivos, su incorporación a la preparación de las estrategias y su asociación

con los planes operativos y con la propia actividad cotidiana está sujeto al conocimiento de ciertas técnicas, enfoques y métodos contenidos en la llamada dirección por objetivos.

Dirección por valores Un problema fundamental en el trabajo intersectorial, lo constituyen aquellos motivos, intereses, sentimientos, creencias y posiciones morales que las personas y los grupos sociales están dispuestos a defender y que conforman el modo en que actúan, aceptan o critican. Si estos y otros grupos de valores no son compartidos entre todos los implicados los procesos se hacen muy difíciles y a veces imposibles. La dirección por valores viene a ser una especie de marco global para rediseñar continuamente la cultura de los grupos intersectoriales e interdisciplinarios de trabajo de forma que se generen compromisos que todos estén dispuestos a asumir y defender.

Enfoque lógico Una de las herramientas que sirven de base de integración a los sectores es trabajar con proyectos. Las características de un proyecto de intervención intersectorial precisan en su diseño la significación de los problemas a partir de la multicausalidad y sus efectos, los objetivos que lo integran, delimitación de responsabilidades en las acciones a ejecutar por los diferentes actores que lo componen, así como el monitoreo y evaluación antes y después de su ejecución. El enfoque lógico es una metodología de elaboración de proyectos de intervención, base de aprendizaje necesaria para el perfeccionamiento de la intersectorialidad en salud.

Gerencia en salud La gerencia o administración de la salud está conformada por numerosos principios, técnicas, métodos y estilos de trabajo, generalmente aceptados y demostrados en la práctica efectiva, cuyo conocimiento facilita significativamente, tanto la organización personal de los profesionales y directivos, como los mecanismos que les permiten alcanzar resultados efectivos mediante el trabajo de los colectivos a su cargo. El conocimiento de estas habilidades y técnicas permiten crear escenarios efectivos de colaboración entre las diferentes personas involucradas en los procesos de intersectorialidad con resultados altamente efectivos.

Intersectorialidad El tema central del área de conocimientos propuestos es precisamente la intersectorialidad, enfoque tecnológico de integración de dos o más sectores en procesos de trabajo por la salud, bienestar y la calidad de vida. Como identificar los sectores responsabilizados en estas acciones, el nivel de conocimientos sobre este enfoque tecnológico, los niveles de ejecución de la acción intersectorial, así como los factores determinantes condicionantes y desencadenantes de la intersectorialidad como base de su desarrollo, es la esencia de este tema, en estrecha complementariedad con los demás temas propuestos.

Liderazgo Aunque generalmente la conducción central de los procesos intersectoriales de salud corre a cargo de un directivo del sector salud, la propia complejidad de estos procesos y el numero significativo de situaciones que pueden presentarse genera necesidades varias de liderazgo en correspondencia con la magnitud y trascendencia del problema que se vaya a abordar. Como se conoce, el liderazgo contemporáneo no es un accidente sino el producto de una preparación sobre los modos y circunstancias en que la conducción efectiva de las personas hacia una meta determinada se logre y al mismo tiempo sus ejecutores los hagan a plena satisfacción. De ahí que esté incluido entre las áreas fundamentales de conocimientos.

Mercadotecnia La mercadotecnia social como herramienta en función de la gestión sanitaria, ofrece la posibilidad de detectar y dar respuesta a las necesidades de salud a partir de la investigación, la evaluación y análisis, contribuyendo así a solucionar los distintos problemas de salud pública que se generan. En su enfoque social, constituye una herramienta con una amplia gama de aplicación en la actividad sanitaria, entre los que se puede destacar el relacionado con la promoción de salud y el fomento de estilos de vida saludables. La mercadotecnia social dispone de numerosos instrumentos y técnicas cuyo conocimiento para los implicados en procesos intersectoriales representa un aporte importante a la realización efectiva de su trabajo.

Motivación El trabajo intersectorial se convierte en la práctica en una carga de trabajo para los directivos y funcionarios de los diferentes sectores. Esto es más evidente cuando se practica la llamada intersectorialidad inducida y no la consciente participativa. La primera es obligada o compulsionada, la segunda produce compromiso y satisfacción en las personas y grupos implicados. Para lograr una intersectorialidad consciente participativa, se requiere un dominio básico de las técnicas, habilidades y estilos que permiten convencer a las personas, comprometerlas y hacerlas actuar en la dirección deseada.

Negociación La intersectorialidad requiere conjugación de intereses, muchas veces divergentes, pues entre los propios sectores implicados se encuentran, tanto los que operan a favor de la salud como en contra de ella, los que la comprenden o la ignoran y los que el trabajo en esta dirección puede significarle inversión de recursos y, tiempo, que no necesariamente están en disposición de asimilar. El conocimiento de las técnicas y métodos de la negociación permite introducir las llamadas fórmulas de ganar-ganar en oposición a la que crea perdedores y ganadores. Lograrlo requiere aprender a hacerlo.

Planificación estratégica La planificación estratégica crea el escenario futuro de acción dentro del cual las acciones intersectoriales cobran sentido, las metas a alcanzar se hacen concretas y medibles y el trabajo cotidiano se organiza en función de dicho escenario previsto. Hacer planificación estratégica es algo más que el deseo de construir el futuro, depende del conocimiento de cómo se hace, cuando se hace y cómo se hace, de ahí que forme parte de las áreas de conocimientos requeridas para el trabajo intersectorial.

Problematización Enfrentar problemas relacionados con la salud, bienestar y calidad de vida, es la esencia de la acción intersectorial, pero los problemas son diversos en su tipo, magnitud, severidad, vulnerabilidad, sostenibilidad, recursos necesarios para combatirlos, equipo de trabajo para su análisis y posterior intervención. Para ello se requiere la capacidad teórica para identificar los problemas, analizarlos, caracterizarlos en términos de sus causas y efectos y diseñar las acciones orientadas a su solución. Las técnicas de análisis y solución de problemas en grupo constituyen un área de conocimientos importante para resolver este requerimiento.

Toma de decisiones Enfrentarse a problemas que se requiere minimizar o resolver es la esencia de la intersectorialidad, pero a su vez para enfrentar esos problemas se necesitan recursos humanos, materiales, financieros, procedimientos de actuación y delimitar de manera efectiva el o los objetivos que se quieren lograr. Si apreciamos que la intersectorialidad comprende la conjugación de diversos sectores, es fácil darse cuenta que se complejiza mucho más lograr decisiones consensuadas con eficacia. Esto implica el manejo de las llamadas técnicas para la toma de decisiones en grupo.

Trabajo en equipo El trabajo intersectorial es fundamentalmente trabajo en equipo. De hecho, un equipo es un modo razonado y lógico de llegar a resultados sinergéticos a partir del talento e inteligencia de los individuos que lo integran. Durante ese proceso se requiere la aplicación de numerosas habilidades y tecnologías gerenciales, cuyo manejo combinado se logra empleando los enfoques contemporáneos de la llamada dinámica de grupos que es también un área fundamental de conocimientos.