Fiebre de origen desconocido by ANAMER GUAYAS

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Autora: Dra. Gina Del Rosario

FIEBRE: DEFINICIÓN 

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Elevación de la temperatura corporal por encima de la variación circadiana normal, como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo. Síndrome caracterizado por la elevación de la temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos circulatorios (taquicardia, hipotensión, soplos cardíacos sistólicos); respiratorios (polipnea); digestivos (lengua saburral, anorexia, sensación de empacho gástrico, sed excesiva, etc.); nervioso (astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA DEFINIR LA FIEBRE 

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Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4, con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 6 de la tarde. La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 6 de la tarde de 37.7ºC. Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como una temperatura superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde. Clínicamente se define a la fiebre como temperatura corporal de 1ºC (1.8ºF) o más arriba de la desviación estándar promedio en el sitio de registro.   



Temperatura rectal de 38.8ºC (100.4ºF) Temperatura bucal de 37.6.ºC (99.7ºF) Temperatura axial de 37.2ºC (99.0ºF)

En niños de corta edad predominan las temperaturas rectales relativamente altas, con disminución gradual hacia niveles del adulto a partir de los dos años de edad. Esta se estabiliza poco después de la pubertad.

MEDICIONES DE TEMPERATURA EN LOS SITIOS AXILAR, SUBLINGUAL Y RECTAL CON TERMÓMETROS ELECTRÓNICO Y DE VIDRIO. Duración de la medición de temperatura Intervalo de temperatura (media) (ºC)

Fiebre (ºC)

Vidrio (D) (min)

Vidrio (AP) (min)

Electrónic o (segundos )

Axilar

35.3 – 37.1 (36.2)

37.2

Subling ual

35.9 – 37.5 (36.6)

37.6

Rectal

36.0 – 37.9 (37.0)

38.0

AP, alta precisión; D, detección

PATRONES DE LA FIEBRE 

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Se incluye la forma como se inicia (insidiosa o brusca), variaciones de temperatura en un período de 24 horas y durante todo el episodio febril, ciclos de la fiebre y respuesta a la terapéutica. En la práctica clínica puede observarse varios patrones y a veces tienen valor diagnóstico.

PATRONES DE LA FIEBRE Patrones

Característica

Enfermedades

Continua:

Elevación persistente de la temperatura corporal con una fluctuación máxima 0.4ºC (0.7ºF) en un período de 24 horas.

Fiebre tifoidea, fiebre palúdica maligna por falciparium

Remitente

Descenso diario de temperatura, pero sin llegar a normal. Habitualmente diurna.

Enfermedades de origen infeccioso.

Intermitente

La temperatura retorna a la normal todos los días, habitualmente en la mañana, con elevación máxima en la tarde.

Linfoma, endocarditis, artritis reumatoidea.

Héctica o séptica

Ocurre cuando una fiebre remitente o intermitente muestra diferencia muy grande entre el pico y el nadir.

Enfermedad de Kawasaki, infección piógena.

Cotidiana doble

Tiene dos picos en 24 horas (ciclos de 12h).

Kala azar, artritis gonocócica, artritis reumatoide, algunas fiebres por fármacos.

Recidivante o periódica

Fiebre interrumpida por uno o varios días de temperatura normal.

Fiebre palúdica terciana o cuartana, brucelosis.

FASES DE LA FIEBRE Fase

Características

Fase de elevación de temperatura con frecuencia

Malestar y se debe a menor pérdida de calor debida a vasoconstricción e incremento de su producción causada por temblores. El paciente siente frío y la piel también se siente fría al tacto.

Fase de estabilización de la temperatura (fastidio) en el nuevo nivel termorregulador fijado.

Producción y pérdida de calor se equilibran igual que en el estado de salud, pero en su punto más alto fijado en hipotálamo. Piel enrojecida o sonrosada significa que la fiebre ha llegado a su máximo. Casi siempre el niño se siente bien luego de alcanzar esta fase.

Fase del descenso de temperatura o defervescencia

Se presenta sea por lisis (caída gradual), en dos o tres días, al nivel normal), o por crisis (descenso en pocas horas al nivel normal). Piel sudorosa, húmeda y caliente. Un litro de sudor perdido elimina más de 2.100 Kj (500kcal) de calor.

MECANISMOS PERIFÉRICOS QUE DETERMINAN UNA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL O ANORMAL. Mecanismo

Ejemplos

Relación de la temperatura corporal con el punto fijo hipotalámico.

Calor producido=calor perdido.

Salud, fiebre

Temperatura corporal=punto fijo.

Calor producido>calor perdido.

Primera fase de Temperatura corporal >punto la fiebre fijo hipertermia maligna

Calor perdido<calor producido.

Insolación

Temperatura corporal>punto fijo

Calor producido<calor perdido

Hipotermia

Temperatura corporal<punto fijo.

PROTOCOLO DE ESTUDIO EN PACIENTES CON SÍNDROME FEBRIL Fases

Exámenes obligados

Exámenes opcionales

Primera fase

Biometría hemática, reticulocitos, plaquetas, urianálisis, reacciones febriles, Mantoux, hemocultivos y radiografías de tórax.

Busqueda de plasmodio, monotest, coprocultivo, urocultivo, exudado faríngeo, examen de líquido cefalorraquídeo y radiografía de senos paranasales.

Segunda Fase

Factor reumatoideo, células LE, anticuerpos antinúcleo, complemento hemolítico, proteína creativa, proteínas por electroforesis y C3.

Antiestreptolisinas, inmunoglobulinas,

Tercera Fase

Radiografía de cráneo y huesos largo, biopsias de médula ósea, ganglio o hígado, urografía excretora, linfografía, ecografía, gammagrafía y tomografía computada.

Cuarta Fase

Laparotomía exploradora o si su estado general lo permite egresarse y revalorarse nuevamente en 3- 4 semanas.

MANIFESTACIONES DE FIEBRE

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE Grupo

Causas más comunes

Duración habitual

Fiebre con signos de localización.

Infección de vías respiratorias altas

<2 semanas

Fiebre sin signos de localización.

Infección viral, infección de vías urinarias, bacteriemia, paludismo.

<2 semanas

Pirexia de origen desconocido

Infección, artritis reumatoide.

>2 semanas

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE 

La actitud terapéutica a adoptarse dependerá de cada enfermo y se debe considerar los siguiente:    

La existencia o no de foco o causa de la fiebre. La duración del cuadro. Criterios clínicos de gravedad Criterios analíticos de gravedad.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

EFECTOS POSITIVOS DE LA FIEBRE 



La elevación térmica incrementa las respuestas mediadas por la IL1como ser actividad quimiotáctica, fagocítica y bactericida de los neutrófilos polimorfonucleares. También la elevación térmica tiene eficacia antibacteriana en la neurosífilis.

EFECTOS NEGATIVOS DE LA FIEBRE 

 

Malestar en forma de mialgias, cefaleas, artralgias y fotofobia. Se acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de Nitrógeno. Trastornos metabólicos como deshidratación ligera, pérdida de sal y agua y discreta acidosis metabólica. Aumenta el metabolismo basal, aproximadamente un 12 % por cada grado centígrado de temperatura. A 41ºC el metabolismo basal se incrementa un 50 %. Estos cambios elevan el gasto cardíaco, que pueden complicar enfermos con trastornos cardíacos, cerebrovasculares. Inducen cambios en el SNC que pueden dar origen crisis epilépticas si el enfermo estaba predispuesto. Ocasiona escalofríos y sudoración. No es infrecuente la aclorhidria y una cierta hiperactividad del eje hipotálamohipófisis-corteza suprarrenal, que forma parte de la respuesta a la fiebre.

HIPERTERMIA

HIPERTERMIA Es un estado de insuficiencia termorreguladora subsecuente a la incapacidad de disipar una carga de calor a velocidad suficiente o producción excesiva de calor con una tasa normal de pérdida de calor.  La deshidratación es la causa más común de la hipertermia.  Puede coexistir con la fiebre. 

ETIOLOGÍA DE LA HIPERTERMIA 

Aumento de la producción de calor. Hipertermia del ejercicio  Tirotoxicosis  Feocromocitoma  Hipertermia maligna. 



Disminución de la disipación del calor:     

Golpe de calor Intoxicación por anticolinérgicos. Disfunción autonómica Deshidratación Ropa oclusiva.

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE FIEBRE E HIPERTERMIA Criterios

Fiebre

Hipertermia

Ocurrencia

Signos más comunes

Relativamente rara

Datos clínicos

Sensación de frío, piel fría.

Sensación de calor, piel seca, vasodilatación cutánea.

Temperatura

Habitualmente 38 a 41ºC

Frecuentemente >41ºC

Terapéutica principal

Fármacos antipiréticos

Medidas físicas

Regulación central

Punto fijo central

Elevada

Normal

Mortalidad

Rara

Elevada (excluyendo modalidades menores, p. ej. Deshidratación)

EFECTOS CLÍNICOS DE LA HIPERTERMIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

En temperatura muy elevada puede producir daño cerebral. Disminución del gasto cardiaco por daño directo al miocardio. Hiperventilación o apnea, posiblemente por efecto directo sobre el centro respiratorio. Disfunción hepática, sola o en combinación con hipoxia. Coagulación intramuscular diseminada (CID) Rabdomiólisis, puesta de manifiesto por incremento de la cinasa de creatinina y miogloninuria. Malformación fetal.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

CONCEPTO (PETERSDORF Y BEESON, 1961) 

Tres criterios para definir la Fiebre de origen desconocido (FOD). 1. 2.

Duración al menos tres semanas. Se eliminan las de causa obvia: virales y postoperatorias. Magnitud: superior a 38.3ºC en varias ocasiones. Se eliminan la hipertermia habitual, en mujeres jóvenes, siempre por debajo de 38ºC. Tiempo de estudio, una semana ingresado en el hospital.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Hipertermia   

  

Aumento de temperatura. Producción de calor que excede a las pérdidas. Alteración de los mecanismos termorreguladores. Hipertermia maligna Golpe de calor. Síndrome neuroléptico maligno y síndrome serotoninérgico.

Síndrome febril  



 

Elevación de temperatura. Conservación de los mecanismos termorreguladores. Cursa con: dolor de cabeza, malestar, mialgias, sudación, escalofríos, taquicardia y taquipnea. Ventajas e inconvenientes de la fiebre. Tratamiento sintomático de la fiebre.

ETIOLOGÍA DE FOD (PETERSDORF) 



La fiebre de origen desconocido suele deberse a enfermedades habituales que presentan una localización, manifestaciones o evolución infrecuente o atípica. Lo más frecuente es lo más probable.

Serie 1961 (100 casos) % univ. Yale 1952-1957

Serie 1982 (105 casos)%Univ. Wash. 1970-80

Infecciones

Neoplasias

Colagenosis

Granulomatosis

Misceláneas

Fiebre simulada

No diagnosticada

ETIOLOGร A DE FOD (GATELL) Causa

Porcentaje

Infecciones

40%

Neoplasias

15%

Colagenosis

15%

Fiebre simulada

Miscelรกnea

15%

PATRONES DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

FOD CLÁSICA Definición Definida por los conceptos mencionados anteriormente

Epidemiología

Criterios dx

Etiología

Edad pediátrica el 43.8 % es debida a infecciones, el 7.5 % a procesos autoinmunes y el 2.7 % a neoplasias. Mayores de 65 años el 31 % es debida a enfermedades del tejido conectivo, el 25 % a infecciones, el 12 % a neoplasias y el 8 % no tienen diagnóstico. Con una evolución de meses

Fiebre de o superior determinada en varias ocasiones. Más de 3 semanas de duración. Ausencia de diagnóstico etiológico después de tres días de estancia en el hospital o tres visitas extrahospitalarias

Infecciosas: tuberculosis y la endocarditis infecciosa. Neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin y las Leucemias. Colagenopatías/Vasculiti s: LES, arteritis de células gigantes y enfermedad de Still en el adulto. Otras: Fiebre por fármacos, Hepatitis granulomatosa, Sarcoidosis.

FOD NOSOCOMIAL Definición Fiebre de o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos.

Epidemiología Pacientes con operaciones y procedimientos, dispositivos, consideraciones anatómicas, tratamiento con fármacos. Con una evolución de semanas

Criterios dx Fiebre de o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos. La infección no está presente ni en periodo de incubación a su ingreso. No se he establecido el diagnóstico después de 3 días de estudio, que debe incluir la incubación de los cultivos durante al menos 2 días.

Etiología Tromboflebitis séptica colitis por Clostridium difficile fiebre medicamentosa.

FOD NEUTROPÉNICA Definición Fiebre > 38.3* C , en enfermos neutropénicos (Neutrofilos < 500 x mm3), Pacientes con tratamiento para transplantes, quimioterapia, tratamiento de esplenectomía. sin evidencia de foco infecciosos

Epidemiología

Criterios Dx

Etiología

Las principales causas son infecciones en el 60% de los casos, especialmente fúngicas (Cándida albicans y Aspegillus). Fiebre por efectos tóxicos de la quimioterapia.

Fiebre de 38.3 oC o superior determinada en varias ocasiones. Menos de 500 neutrófilos/µl (o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 ó 2 días). No se ha realizado el diagnóstico después de tres días de estudio, que debe incluir la incubación de cultivos durante al menos 2 días.

Posible infección perianal, aspergilosis, candidemia, pero por lo general solo es confirmada en el 40 al 60% de los casos.

FOD ASOCIADA A VIH Definición

Epidemiología

Generalmente son Pacientes con pacientes de VIH comunidad o en fases avanzadas de la enfermedad, que tienen factores de riesgo para contraer VIH. Fiebre casi 10 días. Malestar general. Leve crecimiento linfático y esplénico. Autolimitada de 4 semanas. A veces persiste por semanas o meses.

Criterios Dx Fiebre de o superior determinada en varias ocasiones. Serología positiva frente al VIH. Fiebre de más de cuatro semanas de duración en el paciente ambulatorio y superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado. Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de hospitalización a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 días de incubación de los cultivos.

Etiología Infecciones oportunistas sobreagregadas. TB pulmonar y extrapulmonar (29-51%). Leishmaniasis visceral (14-35%). Micobacteriosis atípicas (0-20%). Enfermedad de Hodgkin (0.5-5%).

POSIBILIDADES DIAGNOSTICO ETIOLÓGICAS DE FOD FOD causa infecciosa

Neoplásica

Inflamatoria del T. conectivo

Vasculitis

La tuberculosis, sobre todo las formas miliares, extrapulmonares. Diagnóstico en necropsia. En segundo lugar los abscesos intraabdominales: Perforación de víscera hueca. Abscesos intrahepáticos. Pionefrosis y abscesos perinefríticos. Endocarditis bacteriana. Infección de los huesos, osteomielitis. Infección de los senos paranasales.

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin con formas de presentación abdominal o retroperitoneal. Tumores sólidos: Sarcomas óseos. Carcinomas pancreáticos, renales, de estómago y colon. Hepatocarcinomas Sarcoma de Kaposi epidémico en pacientes con SIDA.

Lupus eritematoso sistémico. Dermatomiositis Artritis crónica juvenil. Enfermedad de Still del adulto. Artritis reumatoide.

Panarteritis nudosa. Vasculitis por hipersensibilid ad; púrpura de Schonlein. Arteritis de células gigantes; polimialgia reumática.

CAUSAS POCO FRECUENTES DE FOD Sarcoidosis.  Enfermedad inflamatoria intestinal.  Hepatitis alcohólica.  Tromboembolismo pulmonar.  Fiebre medicamentosa.  Fiebre facticia o simulada. 

ESCALA DE OBSERVACIÓN PARA IDENTIFICAR ENFERMEDAD GRAVE EN NIÑOS MENORES DE 24 MESES CON FIEBRE SIN ORIGEN DETERMINADO. Características

Normal (1 punto)

Compromiso moderado (3 puntos)

Compromiso grave (5 puntos)

Calidad del llanto

Fuerte con tono normal o sin llanto

Quejido o sollozos

Débil o quejumbroso

Reacción a la estimulación de los padres.

Llanto breve o contento y no lloroso

Lamento

Llanto continuo

Valoración en el estado de ánimo.

Despierto o despierta rápido al estimularse

Ojos cerrados o despierta después de estimulación prolongada

Somnolencia o no responde.

Coloración

Rosado

Extremidades pálidas o acrocianosis

Pálido, cianótico o marmóreo

Hidratación

Piel y ojos normales y mucosas hidratadas

Piel y ojos normal y boca seca.

Piel y pastosa, ojos hundidos y mucosas secas.

Respuesta al estimulo social (sonrisa, platica)

Sonrisa (o alerta en menor de dos meses)

Sonrisa breve (o alerta en menor de dos meses)

No sonríe, ansioso, poco expresivo (no alerta si es <de dos meses).

( )puntaje por cada características. Interpretación <10 puntos normal, 11-15 puntos se debe observar, 16 o más el riesgo de tener enfermedad grave es del 92%)

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES CON FIEBRE AGUDA SIN ORIGEN DETERMINADO

DIAGNÓSTICO EN UNA FOD: PRIMERA ETAPA 

Pruebas iniciales. 

Hemograma y extensión de sangre periférica:  



Estudio de coagulación. 



Leucocitosis con neutrofilia: infecciones bacterianas. Leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta, y monocitosis: viriasis, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania. Leucopenia: LES, hemopatías malignas y sepsis graves, sobre todo en pacientes ancianos, alcohólicos e inmunodeprimidos. Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis.

Tiempo de cefalina prolongado: LES, coagulopatía de consumo en la sepsis, etc.

Bioquímica hepática: 

alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopatía crónica.

PRIMERA ETAPA 

Proteinograma: 



aumento de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o aumento de gammaglobulinas (si existe banda monoclonal se debe realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis en sangre y orina de 24 horas). La determinación de otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentación globular [VSG]): VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumática-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis.

Orina elemental y sedimento: 

se debe completar con proteinuria de 24 h y recuento de Addis de 12 h si están alteradas. La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal.

SEGUNDA ETAPA (DIAGNÓSTICO) 

Laboratorio:   





Estudios de imagen. 



Hemocultivos seriados (hasta un máximo de 6 a lo largo de 48 h) en el momento de subida de temperatura (tiritona) Urocultivo, coprocultivos y búsqueda de parásitos en heces. Mantoux e investigación de micobacterias en esputo, orina y jugo gástrico, con tinciones rápidas (Ziehl-Neelsen, auramina) y cultivo en medio de Lowenstein. Serología para Brucella. Radiografías de tórax y abdomen.

Electrocardiograma.   

Bloqueo AV (fiebre reumática) Alteraciones de la repolarización (pericarditis), Arritmias (miocarditis)

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN PACIENTES CON FOD IMÁGENES

LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS

Radiografía de tórax

Tuberculosis, malignidad, por Pneumocystis carinii, neumonía

TC del abdomen o a la pelvis con contraste agente.

Absceso, malignidad.

Galio 67 scan

Infección, malignidad.

Indio-leucocitos marcados

Oculta en la septicemia.

Tecnecio Tc 99m

Infección aguda e inflamación de los huesos y tejidos blandos.

IRM del cerebro

Tumores malignos, enfermedades autoinmunes.

TEP

Malignidad, la inflamación

Transtorácica o transesofágica Ecocardiografía

La endocarditis bacteriana.

Estudio Doppler venoso

Trombosis venosa

Fiebre de origen desconocido = fiebre de origen desconocido; TC = tomografía computarizada, MRI = resonancia magnética; PET = tomografía por emisión de positrones.

TERCERA ETAPA (DIAGNÓSTICO) Característica Estudios serológicos.

Aumento del título de anticuerpos de 4 veces o más (seroconversión) en dos determinaciones separadas al menos dos semanas: serología para Salmonella, lúes, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.

Estudios inmunológicos.

Factor reumatoide (70% de las artritis reumatoides, no es específico) ANA (muy sensible pero no específica para LES; si son positivos, hay que determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA.)

Estudios de imagen.

Ecografía abdominal, tomografía computarizada toracoabdominal, resonancia magnética nuclear (estudio de huesos, médula espinal, órganos pélvicos y vasos torácicos de gran tamaño), gammagrafía con radioisótopos (localiza áreas inflamatorias o tumorales), gammagrafía con leucocitos marcados con 111Indio y con IgG policlonal humana marcada con 111Indio.

PRUEBAS POSTERIORES ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS: 

Biopsia – aspirado de médula ósea (MO).



Biopsia hepática

CUARTA ETAPA (DIAGNÓSTICO) 

Laparotomía exploradora. 



Tratamiento de prueba. 



Enfermos con síntomas abdominales persistentes no filiados tras estudio exhaustivo. En función de la gravedad del paciente y la sospecha clínica: (tuberculostáticos), endocarditis bacteriana subaguda (penicilina G y Aminoglucósidos), arteritis de la temporal (corticoides) y fiebre tumoral (antiinflamatorios no esteroideos)

Seguimiento periódico. 

En aquellos casos sin deterioro del estado general, está indicada la observación en espera de la desaparición de la fiebre o la aparición de datos orientadores

ALGORITMO FOD

PRONÓSTICO 



Viene determinado por la etiología. La mortalidad total es del 10 al 30%. Por causa infeccionas la mortalidad es del 8 al 20%. En las formas no diagnosticadas, el pronóstico suele ser bueno, con recuperación espontánea.

GRACIAS, Preguntas