Dr. Carlos Petroche MD, GO, OHSAS
ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE “SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR LOCALIZADO EN EL ABDOMEN, ACOMPAÑADO O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO PRESENTE EN LA MUJER GESTANTE”
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL VISCERAL (Mal localizado, medial, intensidad variable) PARIETAL (Agudo, localizado, intenso, aumenta con
los movimientos) REFERIDO (Localización somática de una experiencia
sensitiva originada en una víscera)
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO SINDROMES QUIRURGICOS (CLASIFICACION DE CHRISMANN) SINDROME INFLAMATORIO SINDROME HEMORRAGICO SINDROME PERFORATIVO SINDROME OBSTRUCTIVO SINDROME OCLUSIVO VASCULAR Agregamos el abdomen agudo quirúrgico por TRAUMA Y el abdomen agudo quirúrgico POSTOPERATORIO
SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA
DURACION DEL DOLOR > 6 Hs. INICIO SUBITO, INTOLERABLE COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO
PROGRESIVO SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs. PRESENTACION DE SHOCK
ABODMEN AGUDO QUIRURGICO Clínica Distensión abdominal. Abdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso Contractura abdominal. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Dolor a la descompresión. Percusión dolorosa del abdomen.
ESTADISTICA 1 de cada 500 embarazadas presenta un cuadro quirúrgico agudo que complica el embarazo 7 de cada 100 embarazadas sufren traumatismos Entre 0.6 y 1.6 % de lesiones gastrointestinales por cirugía ginecológica laparoscópica 0.5 al 2 % de lesiones del esfínter anal en mujeres con parto vaginal.
MORBIMORTALIDAD MATERNO INFANTIL a) Gravedad de la patología que motivó la cirugía. b) Retraso en el diagnóstico o en la toma de la decisión quirúrgica. c) Situación de emergencia, urgencia o cirugía programada. d) Trimestre del embarazo en el que se presentó la situación.
Diagnóstico diferencial según la localización del dolor Difuso
Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Cuadrante superior izquierdo
Pancreatitis, úlcera péptica perforada, rotura esplénica, aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal.
Cuadrante Colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, preeclamsia, superior derecho síndrome HELLP, fractura costal. Cuadrante Diverticulitis, vólvulo, infección urinaria, embarazo inferior Izquierdo ectópico, masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina. Cuadrante inferior Derecho
Apendicitis aguda, intususección, ruptura de divertículo de Meckel, masa anexial, gestación ectópica,
CLASIFICACION CAUSA OBSTETRICA CAUSA NO OBSTETRICA
CAUSA OBSTETRICA I TRIMESTRE EMBARAZO Embarazo Ect贸pico II Y III TRIMESTRE EMBARAZO DPPNI Rotura Uterina
EMBARAZO ECTOPICO Implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. Localización: tubárico mas frecuente. Otras localizaciones: cervical, intersticial, ovárico, en el epiplón, en vísceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias.
EMBARAZO ECTOPICO TUBARICO 95- 98% 1. Ampular: 85% de los casos. Puede tener resoluciรณn espontรกnea por aborto tubรกrico o permitir crecimiento del embriรณn, ocasionando ruptura de la trompa. 2. Istmico: 13% de los casos. ocasiona rupturas mรกs tempranas. 3. Intersticial o intramural: 2%
FACTORES DE RIESGO
CLINICA
1. Dolor p茅lvico o abdominal. 2. Amenorrea o modificaciones de la menstruaci贸n. 3. Hemorragia del primer trimestre de la gestaci贸n. 4. Masa p茅lvica.
DETERMINACION DE B-HCG Valores mínimos
Vesícula Embrionaria: 1.000- 2.000 UI/L
VALORES SUPERIORES CON UTERO VACIO: SOSPECHAR PRESENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO
CLASIFICACION
1. 2. 3. 4.
Embarazo ectรณpico no roto o en evoluciรณn. Embarazo ectรณpico roto. Aborto tubรกrico. Embarazo ectรณpico roto y organizado.
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL SENSIBILIDAD: 95-98 % ESPECIFICIDAD: 88-99% DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO: TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO 2) MASA ANEXIAL 3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS
CULDOCENTESIS
TRATAMIENTO MEDICO INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) * Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
TRATAMIENTO MEDICO Dosis única: 50 mg/m2 SC/IM. 87% de éxito. 8 % requieren mas de un tratamiento con metotrexate; Repitir 7 dia βHCG es mayor, igual o su declinación es menor de 15% del valor del día cuarto. Dosis variable:1 mg/kg de metotrexate/ IM días alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorin / IM disminución de la βHCG > 15% en 48 horas o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexate en los días 1,3,5 y 7 y leucovorin en los días 2,4,6 y 8). Exito en 93%
TRATAMIENTO MEDICO CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000 * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal
TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES Embarazo ectópico roto Diámetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por más de 24 horas Culdocentésis positiva Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico Embarazo heterotópico
TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGÍA CONSERVATIVA Ectópico ampular: salpingostomía Ectópico ístmico: resección segmentaria Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA) Hemorragia incontrolable Lesión extensa de la trompa Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilización)
TRATAMIENTO QUIRURGICO LAPAROTOMÍA Inestabilidad hemodinámica Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos) Laparoscopia muy difícil SEGUIMIENTO Determinación semanal de _HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectópico persistente: Metotrexate
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
• Separación de placenta, total o parcialmente de su inserción en la pared uterina, después de las 20 sem y antes del nacimiento del feto • 1 % de todos los embarazos • Mortalidad perinatal depende del cuadro y EG
COMPLICACIONES MATERNAS
• Shock hipovolémico • Insuficiencia renal aguda • Síndrome de Sheehan • CID • Metrorragia post parto • Útero de Couvelaire
Dr. Carlos Petroche
FACTORES DE RIESGO • SHE (Especialmente PE Hipertensión crónica severa) • Traumatismos abdominales • Descompresión uterina brusca • Tabaquismo y consumo de cocaína • RPM • Antecedentes de DPPNI en embarazos previos • Malformaciones uterinas • Sobredistensión Uterina
CLÍNICA Sangrado oscuro de inicio brusco Paciente quejumbrosa refiere dolor en contracción mantenida, polisistolía Al exámen,palpación, uterina contractura persistente se asocia a LCF alterados Sufrimiento fetal es frecuente y depende de la superficie placentaria desprendida hipoxia fetal Ecografía puede mostrar imagen retroplacentaria ecorefringente heterogénea
PARTO CON CESAREA ANTERIOR Revisar histerorrafia cuando • Hay metrorragia • Dolor abdominal • Hipotensión • Fórceps • Dehiscencias < 5 cm conducta expectante.
Dr. Carlos Petroche
ROTURA UTERINA • Hay metrorragia • Dolor abdominal • Hipotensión • Fórceps • Dehiscencias < 5 cm conducta expectante.
CLASIFICACION CAUSA OBSTETRICA CAUSA NO OBSTETRICA
Causas de dolor abdominal en el embarazo Obstétricas:
Embarazo ectópico Torsión tubaria Torsión de anexos
• No obstétricas: Apendicitis aguda Litiasis vesicular sintomática Obstrucción intestinal
Apendicitis y embarazo ď&#x201A;&#x2014; Causa mas frecuente de abdomen agudo en
embarazo.
ď&#x201A;&#x2014; Incidencia
1 cada 1000 embarazos
Síntomas y signos Son los típicos de cualquier apendicitis. Los cambios con respecto a la mujer no embarazada son: Ausencia de rigidez abdominal. El dolor no se localiza en el punto de Mc. Burney a lo largo del embarazo. Al final del 3º trimestre llega a la zona del hipocondrio dcho. Nauseas y vómitos pueden ser confundidos con los síntomas habituales del embarazo. En el embarazo generalmente hay leucocitosis.
Diagnóstico Dolor abdominal inespecífico de localización variable. Anorexia, nauseas, vómitos. Leucocitosis (15.000-20.000mm3) Sed. Urinario sin evidencia de infección o urolitiasis
Diagnósticos diferenciales Amenaza de aborto Cpo. Lúteo hemorrágico Pielonefritis DPNI Tx ovárico complicado Pancreatitis Colecistitis Corioamnionitis
Complicaciones Peritonitis Corioamnionitis Sepsis Parto prematuro
Mortalidad fetal aumenta de 3-5% a 20% cuando hay perforación
Ubicación del apéndice según EG
Tratamiento Quirúrgico e inmediato Cx. Laparoscópica era considerada una
contraindicación absoluta durante el embarazo por el riesgo de lesión uterina e hipoperfusión fetal secundaria al neumoperitoneo. 1991: primeros informes sobre colecistectomías y apendicectomias laparoscópicas en embarazadas, con nula o mínima morbilidad materno fetal.
Apendicectomía laparoscópica En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy en el 2004*, se evaluó el uso de laparoscopía para tto de apendicitis y colelitiasis en el embarazo. Desde junio 1998 hasta agosto2002 se realizaron 28 apendicectomías laparoscópicas en embarazadas en el LDS Hospital (USA).
*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241
Apendicectomía laparoscópica Primer trimestre: 6 pacientes Segundo trimestre: 13 pacientes Tercer trimestre: 9 pacientes Neumoperitoneo: 12.6 +/-1.6 mmHg Monitoreo fetal pre y post cirugía Aguja de Veress en 1º trimestre Técnica de Hasson en 3º trimestre
Apendicectomía laparoscópica No hubo abortos espontáneos ni lesiones uterinas. La laparoscopia resulto ser el tto estándar para las
apendicectomias realizadas en este Hospital.
Apendicectomía convencional En un artículo publicado en una revista chilena en el 2006*, se realizó un análisis retrospectivo de todas las pacientes sometidas a una apendicectomía durante el embarazo entre enero de 1998 y diciembre del 2002 en un hospital de Chile. *Butte J. M, Bellollio M. F, Fernández F. Apendicectomía en la embarazada. Experiencia en un hospital público chileno. Rev Méd Chile 2006; 134: 145-151
Distribuci贸n de apendicitis seg煤n trimestre de embarazo
Se les realizó ecografia abdominal a 19 pacientes, y solo en 2
sugirió el diagnóstico. Laboratorio: Leucocitosis en todas
Complicaciones Obstétricas 7 Pacientes: PP 1 Muerte Fetal No se observó mortalidad materna
Colelitiasis y Embarazo Segunda causa más frecuente de dolor abdominal
durante el embarazo Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo contribuyen al desarrollo de patología biliar Progesterona: relajante del músculo liso inhibe CCK Estrógenos: efecto litogenético porque contribuyen a la supersaturación de colesterol del líquido biliar
Incidencia 2-4%: Colelitiasis asintomática 0,05-01%: Sintomática
Síntomas Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho/epigastrio NyV Irradiación a región lumbar derecha o zona
interescapular
Diagnósticos Diferenciales Sdme HELLP (Hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets)
Dolor hipoc dcho/ epig NyV Sdme gripal inespecífico Encías sangrantes, ictericia, convulsiones, hematuria
Tratamiento Ataques agudos: Tratar en forma con líquido EV, ATB
y Antiespasmódicos Si el cuadro remite posponer cx de las pacientes en el primer trimestre al segundo y del tercero al posparto
Indicación de tto quirúrgico Paciente que no mejora con tto conservador Deterioro del estado gral Pancreatitis Ictericia obstructiva Cuadros repetidos de cólico biliar persistente
En un artículo publicado en la Surgical Endoscopy del
2004, se evaluó el uso de la laparoscopía en el tratamiento de la colelitiasis. Junio 1998- agosto 2002: 31 colecistectomías laparoscópicas en embarazadas
Se evaluó: P del neumoperitoneo (13,1 +/- 1,7mm hg)
Co2 espiratorio final materno Hemodinamica fetal EG Anatomía patológica Scor de Apgar
No hubo lesiones uterinas ni se produjeron abortos
espontáneos La laparoscopía fue el tratamiento estandar para la litiasis vesicular sintomática durante el embarazo
Colelap vs colecistectomía a cielo abierto Un estudio prospectivo y controlado * no
encontró diferencias significativas entre estas 2 técnicas en relación a: Trimestre Oxigenación Co2 espiratorio final EG Scor Apgar Peso al nacer
Pacientes sometidas a laparoscopía:
Tiempos operatorios más largos (90 vs 50 min) Estadía hospitalaria más corta (1.5-2.8d) Reinicio de dieta mas temprano (1 vs 2.5d) Menor tiempo de uso de narcóticos (1.2vs 2.6d) No hubo aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria
Colangiografia intraoperatoria (CIO) Útil para descartar la presencia de litos en la vía biliar. 0.4% de las colelap S/ CIO presentan litos residuales
en la vía biliar. El riesgo de radiación en 2º y 3º trimestre es bajo.
Indicaciones de CIO Bt mayor 1.5 mg/dl Dilatación coledoco mayor 8 mm Pancreatitis biliar La Sociedad Americana de endoscopia
gastrointestinal (SAGES) publicó normas básicas de seguridad para el uso de laparoscopía en mujeres embarazadas
Diferir operaciรณn hasta segundo trimestre, riesgo fetal sea mรกs bajo. 2) Neumoperitoneo favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores de la paciente grรกvida, y que el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, deben utilizarse los dispositivos de comprensiรณn neumรกtica. 3) Estado fetal, uterino, CO2 espiratorio final materno y gases arteriales deben ser monitorizado durante procedimiento. 1)
4) El útero debe ser protegido con un campo si la
colangiografía intraoperatoria se necesita y la fluoroscopía deberá ser utilizada selectivamente.
5) Posición que ayude a desviar el útero lejos de la
vena cava inferior.
6) Debido al útero grávido aumentado de tamaño, el
acceso abdominal debe ser realizado usando una técnica abierta.
7) Las presiones del neumoperitoneo deben ser minimizadas (8a 12 mmHg) y no permitir que se exceda de 15 mmHg. 8) Debe conseguirse una consulta obstĂŠtrica preoperatoriamente.
Colocaci贸n de trocares
Conclusión
Si bien el abdomen agudo es una patología
poco frecuente durante el embarazo, es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones. La literatura proporciona suficiente evidencia sobre la seguridad del tratamiento laparoscópico en la litiasis vesicular sintomática durante el embarazo. Sin embargo no hay estudios en nuestro país que avalen el uso de esta técnica para el tratamiento de la apendicitis aguda, por lo que se prefiere la cx convencional.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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