Questões de Saúde Reprodutiva

Como o Plano Global para Eliminar Novas Infecções por HIV em Crianças pode auxiliar mulheres soropositivas na realização de suas intenções reprodutivas Corinne I. Mazzeoa, Elizabeth H. Flanaganb, Emily A. Bobrowc, Christian S. Pitterd, Richard Marlinke a

Técnica, Fundação Elizabeth Glaser para o HIV Pediátrico, Washington DC, EUA Contato: corinnemazzeo@gmail.com b Diretora técnica, Fundação Elizabeth Glaser para o HIV Pediátrico, Washington DC, EUA c Diretora de pesquisa, Fundação Elizabeth Glaser para o HIV Pediátrico, Washington DC, EUA d Diretor, Fundação Elizabeth Glaser para o HIV Pediátrico, Washington DC, EUA e Consultor sênior, Fundação Elizabeth Glaser para o HIV Pediátrico, Los Angeles, CA, EUA

Resumo: O Plano Global para Eliminar Novas Infecções por HIV em Crianças até 2015 e Manter suas Mães Vivas exige uma abordagem abrangente, incluindo considerações sobre as intenções reprodutivas de mulheres soropositivas. Esse artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a interface entre a erradicação do HIV pediátrico e as intenções reprodutivas de mulheres soropositivas, com foco nos quatro pilares da prevenção da transmissão vertical: prevenção primária da infecção pelo HIV em mulheres; evitar a gravidez não planejada de mulheres soropositivas; prevenção da transmissão do HIV de mulheres soropositivas para seus filhos e oferta de assistência, tratamento e apoio às mulheres soropositivas, seus filhos e famílias. O artigo descreve o lugar das intenções reprodutivas na determinação dos serviços de saúde apropriados para mulheres soropositivas - incluindo planejamento familiar, assistência obstétrica e reprodutiva e serviços relacionados ao HIV -, esclarecendo como esses serviços essenciais de saúde conectam-se com a melhoria da saúde materna, a redução da mortalidade infantil e a eliminação do HIV pediátrico. O artigo apresenta contexto da recente iniciativa da UNAIDS para a erradicação do HIV pediátrico, que demanda uma abordagem abrangente e integrada para a promoção do planejamento familiar, da saúde materna e infantil e de serviços de HIV para todos os indivíduos soropositivos e suas famílias. Garantir que as mulheres soropositivas tenham acesso a serviços de ponta que lhes permitam escolher se ou quando ter filhos é um componente essencial dessa abordagem.

Palavras-chave: HIV/Aids, intenções reprodutivas, saúde sexual e reprodutiva, saúde materna, HIV pediátrico Nas últimas décadas, um conjunto de esforços contribuiu para substanciais melhorias na saúde da mulher e da criança em todo o mundo. Foram registrados progressos na redução da mortalidade materna1, na mortalidade na infância2, aumentos no uso de contraceptivos3 e no acesso à assistência pré-natal3. Mundialmente, porém, o HIV e as complicações na gravidez e durante o parto permanecem como as duas principais causas de mortalidade entre mulheres em idade reprodutiva4. Apesar da epidemia do HIV ter limitado o sucesso de algumas iniciativas para a melhoria da saúde e das taxas de sobrevivência materna e infantil, esforços para expandir serviços de HIV - particularmente programas destinados a prevenir a

transmissão vertical do HIV e a erradicação do HIV pediátrico - tem contribuído para a redução das taxas de mortalidade relacionadas ao HIV materno5 e infantil, além de proporcionar amplos benefícios para a saúde das mulheres e das crianças1,6, Mais de 90% das infecções pediátricas do HIV em todo o mundo podem ser atribuídas à transmissão vertical7. Na ausência de qualquer intervenção, a infecção no período perinatal ocorrerá em 20-40% dos bebês de mulheres soropositivas.

Essa transmissão pode ocorrer no útero, durante o parto ou durante o aleitamento. Os programas de PTV procuram reduzir os riscos de transmissão durante as três fases8. Mais de 90% das novas infecções pediátricas pelo HIV e quase todas as

http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf

Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39636-5

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mortes maternas relacionadas ao HIV ocorrem em países de baixa e média renda e, ainda que os esforços ligados à PTV tenham sido significativamente ampliados nas últimas décadas, ainda é alta a proporção de mulheres soropositivas que necessitam de antirretrovirais para a PTV ou para a sua própria saúde9. Em contrapartida, países de alta renda praticamente erradicaram as novas infecções pediátricas pelo HIV e as taxas de mortalidade materna relacionadas ao HIV, graças às intervenções preventivas altamente eficazes - sobretudo antirretrovirais – que asseguram a saúde de mulheres soropositivas10. Dado o êxito alcançado em países de alta renda, existe um consenso global de que com engajamento adequado e apoio financeiro, a erradicação virtual de novas infecções pelo HIV entre crianças pode ser alcançada em um futuro próximo em todo o mundo. O apelo para a erradicação de novas infecções pediátricas pelo HIV oferece uma oportunidade única de abordar os quatro pilares da PTV de uma maneira abrangente, em parte através da assistência a mulheres soropositivas - e seus parceiros - para que realizem suas intenções reprodutivas gravidez, protegendo, simultaneamente, sua própria saúde e a saúde de seus filhos.

Esse artigo analisa a literatura atual sobre HIV e gravidez, com foco sobre o modo como as iniciativas de erradicação de novas infecções pediátricas pelo HIV podem alavancar o auxílio às mulheres soropositivas para a realização de suas intenções reprodutivas. O artigo apresenta uma visão geral dos esforços globais de PTV e dos compromissos para a erradicação de novas infecções pelo HIV em crianças e para a proteção da saúde materna.

Oferece um resumo da literatura sobre intenções reprodutivas no contexto do HIV no que se refere a duas questões específicas: a prevenção da gravidez não desejada e a garantia de uma gravidez segura entre mulheres soropositivas. O artigo conclui com uma discussão sobre as implicações políticas e programáticas da intensificação dos esforços para a erradicação do HIV pediátrico, dando atenção ao modo como esses esforços estão relacionados às intenções reprodutivas das mulheres soropositivas.

Compromissos globais para eliminar novas infecções pelo HIV em crianças e proteger a saúde da mulher A intensificação dos esforços de PTV em cenários de recursos limitados tornou-se uma meta internacional no final dos anos 1990, após os ensaios 12

clínicos com o AZT e HIVNET 012 demonstrarem a eficácia dos antirretrovirais de curto prazo na redução da transmissão vertical do HIV11,12. Em 1998, a Organização das Nações Unidas definiu uma estratégica com três componentes para a prevenção da infecção pelo HIV em bebês: prevenção primária entre futuros pais, prevenção da gravidez não desejada entre mulheres soropositivas e prevenção da transmissão vertical13. Essa estratégia baseou-se na melhor evidência científica disponível na época, porém, uma serie de obstáculos presentes nos sistemas de saúde e nos serviços obstétricos e desafios no nível sociocultural impediram a implementação da estratégia e o alcance do acesso e aceitação adequados dos serviços de PTV. E apesar dessa estratégia incluir a prevenção primária do HIV e a prevenção de gravidez não desejada, ela não abordava as necessidades de longo prazo de mulheres soropositivas e suas famílias.

Em 2003, em resposta aos persistentes e crescentes desafios e às experiências no campo da PTV, a ONU definiu uma estratégia mais abrangente para prevenir a infecção pelo HIV entre bebês e crianças13. Desde o início, essa abordagem tem sido amplamente adotada e sua expansão incorporou uma quarta vertente – assistência, tratamento e apoio para as mulheres soropositivas e seus filhos - às três já existentes, acentuando ainda a necessidade de integração entres os serviços de saúde para garantir a efetividade das ações. A quarta vertente foi adicionada em grande parte em razão dos receios de que os programas de PTV baseavam-se sobretudo na distribuição de antirretrovirais de curto prazo com o propósito de proteger o bebê, reconhecendo que, “por razões humanitárias, é difícil defender a oferta de antirretrovirais de curto prazo para salvar uma criança e negar a atenção e, quando indicado, o tratamento antirretroviral para a mãe13”. Além disso, houve o reconhecimento de que o tratamento do HIV e os serviços de apoio para as mães e seus filhos também podem promover a adesão a intervenções importantes em saúde (incluindo a PTV), contribuindo assim com a redução do risco de transmissão do HIV e beneficiando a saúde das mães e seus filhos13.

Em 2004, a UNAIDS realizou uma reunião consultiva na cidade suíça de Glion, da qual resulto um Chamado para a Ação14, que articulou uma abordagem multissetorial articulando serviços de saúde reprodutiva e de HIV. Desde então, várias diretrizes internacionais e outros chamados para a ação tem destacado a necessidade de aproximar

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esses serviços essenciais de modo a abordar mais amplamente a PTV e a saúde de mulheres soropositivas. Os dois primeiros componentes da estratégia da ONU tem sido trabalhados por agentes importantes do campo internacional da PTV, mas o baixo grau de financiamento para os serviços integrados de saúde colocam obstáculos a esses esforços. Isso é consistente com a tendência que vem predominando nas últimas décadas: o financiamento para a saúde reprodutiva e o planejamento familiar é sempre menor do que os investimentos no campo do HIV15. Em 2008, o Institute for Health Metrics and Evaluation relatou que “a área de saúde materno-infantil recebeu apenas metade dos recursos destinados ao HIV/AIDS”16.

No ano fiscal de 2010, o governo norte americano destinou 648,5 milhões de dólares para o planejamento familiar (incluindo uma contribuição de 55 milhões para o Fundo de População das Nações Unidas), 549 milhões foram destinados à saúde materno-infantil e 5,7 bilhões para o apoio bilateral às iniciativas globais ligadas ao HIV17. Recentemente, grandes doadores ampliaram seus compromissos financeiros no campo da saúde materno-infantil, incluindo planejamento familiar e saúde reprodutiva. A iniciativa canadense Muskoka pretende alocar 1,1 bilhões de dólares em novos financiamentos para atividades ligadas à saúde materno-infantil entre 2010 e 2015 e apelou a outros doadores globais para se chegar a um total de cinco bilhões de dólares em novos financiamentos18. Após a Conferência Internacional sobre Planejamento Familiar, realizada em 2010, o governo britânico destinou 35 milhões de libras para serviços de planejamento familiar e aborto seguro nos países em desenvolvimento19.

Um dos desafios para se atingir as metas associadas aos quatro componentes da estratégia para a PTV - particularmente nas duas primeiras vertentes - é que, embora a política internacional apoie os serviços integrados, os fluxos de financiamento para cada uma das áreas ainda são separadas20. O Plano de Emergência da Presidência dos EUA para a Aids, por exemplo, manifesta o apoio ao aconselhamento para o planejamento familiar e faz recomendações quanto à contracepção, mas não pode destinar fundos para garantir o acesso à contraceptivos21. Essas discrepâncias resultam na criação de programas verticais, com a oferta paralela, e não integrada, dos serviços de saúde. A ausência de financiamento tem sido identificada como a principal barreira para a oferta dos serviços integrados22. Apoios financeiros recentes, como a

iniciativa Mukoka, voltam-se para os serviços integrados23, mas a implementação das quatro estratégias e, consequentemente, a melhoria global da saúde materno-infantil requer recursos adicionais e contínuos no campo dos programas integrados.

Em 2009, a UNAIDS conclamou pela erradicação da transmissão vertical do HIV até 2015. Essa meta também ocupa lugar de destaque na visão estratégica de PTV da Organização Mundial de Saúde (OMS) para 2010-201524,25. Diversas agencias multilaterais, governos, organizações encarregadas de executar as intervenções e grupos da sociedade civil também somaram suas vozes a este apelo. Durante a Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNGASS), em junho de 2011, a UNAIDS divulgou o Plano Global para Erradicação de Novas Infecções entre Crianças até 2015 e Preservar a Vidas das Mães. Esse documento foi elaborado por uma força tarefa global de alto nível, co-presidida pela UNAIDS e pelo Escritório do Coordenador Global de AIDS dos Estados Unidos.

A equipe incluía representantes de agencias das Nações Unidas e de 25 países, além de representantes de mais de 30 organizações internacionais, do setor privado e da sociedade civil, incluindo grupos de pessoas infectadas pelo HIV26.

Além da prevenção de novas infecções pediátricas pelo HIV, o Plano Global enfatiza a necessidade de assegurar a saúde e a vida das mulheres, incluindo aquelas que vivem com o HIV. Essa é uma consideração muito importante, uma vez que as evidências apontam claramente para a ligação intrínseca entre a saúde e a vida da criança e a saúde e a vida da mulher27. O Plano abrange todos os países de média e baixa renda, mas destina atenção especial aos 22 países com o maior número de mulheres soropositivas grávidas. Apesar de realçar o “progresso impressionante” alcançado na implementação de programas de PTV do HIV em muitos países em desenvolvimento, o Plano também reconhece que esforços adicionais e recursos humanos e financeiros são necessários para a aceleração desse progresso26. Desde o seu lançamento, o Plano tem sido alvo de criticas por parte de ativistas e pesquisadores, com foco sobre sua abordagem a questões importantes do interesse das mulheres soropositivas. Mas, até a publicação deste artigo, vários dos 22 países prioritários comprometeram-se a implementar o Plano Global por meio de estratégias e programas no nível nacional.

As metas do Plano Global devem ser alcançadas até 2015 e o marco para sua implementação 13

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baseia-se na estratégia de quatro componentes para a PTV7,26,28. O Plano inclui dois objetivos globais e um objetivo para cada uma das quatro vertentes (Ver Tabela 1). Os objetivos das vertentes um e dois são aplicáveis a todas as mulheres em idade reprodutiva e os objetivos das vertentes três e quatro focam especificamente em mulheres soropositivas.

As intenções reprodutivas das mulheres desempenham um papel importante para se determinar o conjunto de serviços necessários para apoiar e proteger a saúde das mulheres soropositivas e seus filhos, incluindo, mas não se limitando, intervenções para reduzir o risco de PTV. Os objetivos do Plano Global reforçam o pressuposto de que os serviços de saúde atendam às necessidade de todas as mulheres, levando em consideração suas intenções reprodutivas. Para atingir esses ob-

jetivos, é necessário ampliar o acesso, a aceitação e a qualidade dos serviços de saúde, incluindo aconselhamento e insumos de planejamento familiar, aborto voluntário e seguro e assistência pós-aborto, assistência obstétrica e prevenção, assistência, tratamento e apoio para pessoas vivendo com HIV. Os objetivos das vertentes três e quatro demandam expansão adicional e integração das intervenções de PTV aos serviços de saúde materno-infantil.

O desejo de engravidar e o HIV As mulheres soropositivas, como todas as mulheres, tem o direito de determinar o número de filhos que desejam ter e o espaçamento entre as gestações14,29,30. Vários fatores influenciam o desejo de engravidar entre mulheres soropositivas, incluindo, mas não se limitando a, idade, estado

Tabela 1. Metas do Plano Global para a Erradicação de Novas Infecções entre Crianças até 2015 e Preservar a Vidas das Mães26 Metas globais Meta global 1: Reduzir em 90% do número de novas infecções infantis pelo HIV Meta global 2: Reduzir em 50% o número de mortes maternas ligadas ao HIV Metas adicionais Vertente 1: “Prevenção do HIV entre mulheres em idade reprodutiva incorporada aos serviços de saúde reprodutiva, como assistência pré-natal, pós-natal e no puerpério, e unidades de assistência ao HIV, incluindo a rede básica de saúde.”

Meta da vertente 1: Redução em 50% da incidência do HIV em todas as mulheres entre 15-49 anos.

Vertente 2: “Oferecer aconselhamento, apoio e insumos contraceptivos para mulheres vivendo com o HIV, para que realizem suas necessidades não atendidas de planejamento familiar e de espaçamento entre as gestações, melhorando a condição de saúde dessas mulheres e de seus filhos”

Meta da vertente 2: Redução a zero das necessidades não atendidas de planejamento familiar entre todas as mulheres em idade reprodutiva, incluindo mulheres soropositivas.

Vertente 3: “Para mulheres vivendo com o HIV, assegurar aconselhamento e testes de HIV e acesso aos medicamentos antirretrovirais necessários para a prevenção da transmissão do HIV para seus filhos durante a gravidez, o parto e a amamentação.”

Meta da vertente 3: Redução da transmissão vertical do HIV para 5%.

Disponibilizar tratamento profilático ou com antirretroviral perinatal para 90% das mães soropositivas e para 90% das mães em amamentação e para seus filhos.

Vertente 4: “Assistência, tratamento e apoio para mulheres e crianças vivendo com o HIV e para suas famílias.”

Meta da vertente 4: Disponibilizar o tratamento vitalício com antirretrovirais para 90% das mulheres grávidas que precisem do tratamento para garantir sua própria saúde.

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civil, nível escolar, status socioeconômico, número de filhos e mortalidade de filhos anteriores31-35, percepção sobre a importância cultural da maternidade, percepção sobre os desejos e atitudes dos parceiros, família e profissionais de saúde36-39, estigma e discriminação39 e a disponibilidade de antirretrovirais para a PTV ou para a própria saúde da mulher40,41. A pressão social e familiar para ter filhos é forte em muitos contextos, mas também existem pesquisas, evidências programáticas e depoimentos informais que sugerem que pessoas soropositivas podem ser desencorajadas por profissionais de saúde ou familiares a não terem filhos para evitar o risco da transmissão do HIV para a criança ou a possibilidade dos filhos ficarem órfãos, caso o HIV leve os pais à morte29,39.

Quando se trata de prevenir a gravidez, diversos fatores também influenciam os desejos das mulheres, muitos dos quais são independentes do HIV. Especificamente entre mulheres soropositivas, o desejo de prevenir a gravidez pode se dever a receios quanto à sua própria saúde e à saúde de um potencial filho43-45, além do desejo de evitar que este filho cresça órfão46. Há dados que sugerem que homens soropositivos também gostariam de evitar ter filhos por receios quanto à saúde47 e pelo estigma43.

As evidências disponíveis são inconclusivas quanto ao papel do diagnóstico positivo do HIV e o acesso à serviços no desejo de ter filhos. Por um lado, há evidências significativas de que muitas mulheres soropositivas - e homens soropositivos - ainda desejam engravidar e ter filhos apesar da soropositividade34,40,47-53. A disponibilidade de antirretrovirais pode acentuar esse desejo40,41: o acesso à serviços de PTV parece aumentar o desejo de ser mãe entre mulheres soropositivas a um nível consistente com as mulheres soronegativas54,55.

Entretanto, também existem evidências de que algumas mulheres estão mais propensas a limitar a possibilidade de engravidar após receber um diagnóstico positivo do HIV. Um estudo recente mostrou que as mulheres soropositivas na África do Sul são 60% menos propensas a desejar outra gravidez do que mulheres soronegativas56. Resultados semelhantes também foram relatados em Malauí, onde um estudo constatou que mulheres soropositivas são 61% menos inclinadas a desejar engravidar em comparação com mulheres soronegativas36-38,52,58.

Um número maior de pesquisas faz-se necessário a fim de explorar o ponto de vista de homens e casais sobre as intenções reprodutivas no contexto do HIV. O Plano Global salienta que a atenção às necessidades não satisfeitas de contracepção entre todas

as mulheres contribuirá na prevenção primária do HIV entre mulheres em idade reprodutiva, reduzindo a necessidade futura de antirretrovirais para PTV e para tratamentos de longo prazo. Um caminho para o alcance dessa meta é o estímulo ao uso de métodos de barreira, como camisinhas, que propiciam a dupla proteção, da gestação e da infecção pelo HIV. Além disso, serviços de planejamento familiar podem representar a porta de entrada para aconselhamento e testes de HIV, possibilitando que indivíduos e casais identifiquem sua condição sorológica e tenham acesso à informação e educação sobre práticas sexuais mais seguras. O Plano Global também destaca que mulheres soropositivas devem estar no centro das estratégias nos níveis global e nacionais para a erradicação do HIV pediátrico, devendo ter acesso a serviços e insumos de planejamento familiar.

A prevenção da gravidez indesejada entre mulheres soropositivas Um dos componentes chaves do Plano Global é a redução a zero das necessidades não atendidas de planejamento familiar entre todas as mulheres, prevenindo-se a gravidez indesejada, ampliando o espaçamento entre as gestações e, de maneira geral, beneficiando a vida e a saúde de mulheres e crianças26.

As necessidades não atendidas de planejamento familiar referem-se à proporção de mulheres que gostariam de prevenir ou retardar uma gravidez, mas não fazem uso de contraceptivos59. Apesar do desejo de muitas mulheres soropositivas em prevenir a gravidez, dados sugerem que suas necessidades não atendidas de planejamento familiar são maiores do que entre as demais mulheres. 60 Estudos realizados na Costa do Marfim, Ruanda, África do Sul e Uganda encontraram índices de gravidez não planejada que variaram de 51% a 91% entre mulheres soropositivas60. Um estudo recente conduzido no Malauí demonstrou que o desejo de engravidar é menor entre mulheres soropositivas do que entre as soronegativas, mas a taxa de gravidez após um ano foi semelhante nos dois grupos, o que sugere a existência de necessidades não atendidas de contracepção, de não-uso ou de falha de um método contraceptivo ou, ainda, da dificuldade para negociar o uso de contracepção57.

Uma gravidez não planejada entre mulheres soropositivas contribui para infecções pediátricas uma vez que, mundialmente, apenas metade das mulheres soropositivas tem acesso à PTV, apesar da expansão desse tipo de serviço nos últimos anos61.

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Para as mulheres soropositivas que não desejam engravidar, prevenir a gravidez não desejada através do acesso ao planejamento familiar voluntário pode beneficiar a saúde materna, além de reduzir infecções pediátricas pelo HIV62,63.

A maioria das mulheres soropositivas pode fazer uso seguro de qualquer método contraceptivo, dependendo do seu quadro clínico e de suas necessidades individuais, incluindo métodos reversíveis de curta e de longa duração, assim como os irreversíveis64. Há controvérsias com relação à segurança dos métodos contraceptivos hormonais no contexto do HIV. Existem algumas evidências que sugerem que o uso de métodos contraceptivos hormonais pode reduzir o risco de transmissão do HIV da mulher soropositiva ao seu parceiro soronegativo. Outras apontam que os contraceptivos hormonais podem acelerar a progressão da doença ou tornar as mulheres soronegativa mais suscetíveis à infecção pelo HIV65,66. A Organização Mundial de Saúde (OMS), porém, baseando-se em uma extensa revisão da literatura disponível e em uma consulta técnica especializada, divulgou em 2012 recomendações atualizadas declarando que “não existem restrições ao uso de qualquer método contraceptivo hormonal por mulheres vivendo com o HIV ou expostas a um elevado risco de infecção pelo HIV67.”

Essas recomendações reafirmam as orientações contidas no documento Critérios Médicos de Elegibilidade para o uso de Métodos Anticoncepcionais, da própria OMS64 e vão além delas ao destacar que os “casais que buscam prevenir a gravidez não planejada e a infecção pelo HIV devem ser fortemente aconselhados ao uso da dupla proteção: camisinhas e outro método contraceptivo eficaz, como contraceptivos hormonais67.” Ao assegurar o acesso voluntário a serviços de planejamento familiar, incluindo o aconselhamento sobre métodos de barreira, como camisinhas, para a dupla proteção, os serviços de saúde podem auxiliar as mulheres soropositivas e seus parceiros que desejam evitar uma gravidez a alcançar essa intenção, além de contribuir para a redução da transmissão vertical e horizontal do HIV.

Gravidez mais segura para mulheres soropositivas Para as mulheres soropositivas que desejam engravidar ou que já estão grávidas, existem intervenções efetivas que podem proteger sua saúde e a saúde de seus parceiros e filhos antes, durante e após a gravidez. Estratégias de redução de riscos, por exemplo, podem ser aplicadas para facilitar a 16

concepção e, ao mesmo tempo, reduzir os riscos da transmissão do HIV entre parceiros. Intervenções de saúde materno-infantil podem garantir uma gravidez e parto seguros e o uso de antirretrovirais pode proteger a saúde de mães soropositivas, beneficiando direta e indiretamente seus filhos expostos ao HIV.

Concepção segura Em contextos de altos recursos, tecnologias de reprodução assistida tem sido usadas com sucesso para auxiliar casais afetados pelo HIV a conceberem uma criança de maneira mais segura e minimizando os riscos de transmissão do HIV. 68 Um exemplo é o uso de inseminação artificial, que possibilita a concepção e elimina o risco de transmissão horizontal de uma mulher soropositiva para seu parceiro soronegativo durante relações sexuais sem proteção.

Apesar de a eficácia desses métodos ter sido comprovada em pesquisas e no ambiente clínico em regiões como a Europa Ocidental, tais métodos não estão disponíveis em muitos dos contextos mundiais com as maiores taxas de infectados pelo HIV; mesmo quando disponíveis, custos e outras limitações os colocam fora de alcance para muitos casais afetados pelo HIV. Enquanto não ainda não existem diretrizes globais formais que abordem especificamente a concepção segura no contexto do HIV, as diretrizes atuais da OMS sobre aconselhamento e testes de HIV para casais proporcionam recomendações para auxiliar casais afetados pelos HIV a alcançarem uma concepção segura. Além de encorajar o aconselhamento pré-concepção para casais afetados pelo HIV, as diretrizes também estabelecem que antirretrovirais devem ser recomendados como prevenção do HIV para casais sorodiscordantes que desejam conceber, mesmo que o parceiro soropositivo não seja elegível para o tratamento70. O início do tratamento antirretroviral, mesmo quando não indicado, pode suprimir a carga viral, tornando a transmissão para o parceiro (ou parceira) menos provável68. O uso de antirretrovirais pelo parceiro soronegativo como profilaxia pré-exposição também tem sido explorado como uma estratégia potencialmente efetiva para a prevenção da transmissão do HIV durante a concepção 71 . Entretanto, ambas as intervenções são limitadas nos contextos em que os antirretrovirais não estão amplamente disponíveis ou onde protocolos clínicos restringem o tratamento apenas para indivíduos soropositivos que são clinicamente elegíveis para o tratamento. As diretrizes da OMS sobre aconselha-

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Prevenindo danos à saúde da mulher e da criança Estudos sugerem a associação entre infecções pelo HIV em mulheres grávidas e resultados perinatais adversos, mas a gravidez parece não influenciar a progressão da doença da mãe, de acordo com uma recente revisão sistemática recente da literatura76,77.

Para mulheres que usam antirretrovirais, a gestação pode, inclusive, ter um efeito protetor, uma vez que é menos provável que, estando em tratamento, elas experimentem a progressão do HIV durante a gravidez77. Isso não significa que o HIV não traga consequências para a saúde da mulher grávida. O HIV impacta direta e indiretamente a mortalidade materna: diretamente, ao elevar o risco de complicações durante a gestação, como hemorragias pós-parto e sépsis puerperal, e indiretamente, ao elevar a suscetibilidade da mulher para outras infecções, como malária e tuberculose78,79. Outra revisão sistemática recente sobre mortes maternas e taxas de mortalidade materna em 181 países revelou que, apesar de um progresso substancial ter sido observado mundialmente na redução de mortes maternas entre 1980 e 2010, alguns países com altas taxas de infectados pelos HIV experimentaram, na verdade, um aumento das taxas de mor-

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mento e testes de HIV para casais destacam que o uso de antirretrovirais por razões distintas do tratamento “levanta questões complexas para as duas pessoas e para os programas” e, por isso, questões ligadas à igualdade de gênero e aos direitos humanos devem ser cuidadosamente avaliadas70.

Uma pesquisa recente identificou resultados iniciais promissores no campo dos métodos comportamentais para a redução do risco de transmissão do HIV entre parceiros sorodiscordantes que desejam conceber. Estratégias de comportamento que auxiliem na redução - ou, em alguns caso, na eliminação - do risco de transmissão do HIV em casais sorodiscordantes incluem praticas como relações sexuais ‘agendadas’ e inseminação artificial “caseira”. A primeira refere-se à limitação das relações sexuais desprotegidas aos períodos em que a mulher está ovulando e a segunda a simples procedimentos para se alcançar a concepção sem relações sexuais, como o ato do parceiro soronegativo ejacular em uma camisinha, que é inserida na vagina da parceira soropositiva68,72-75. Apesar de, potencialmente, essas estratégias de redução de danos permitirem que casais afetados pelo HIV realizem seu desejo de engravidar de maneira mais segura, elas ainda não foram extensivamente investigadas e ainda há questões sobre sua eficácia, viabilidade e aceitabilidade.

Medicamentos para a prevenção da transmissão vertical do HIV, Lesoto, 2009 17

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talidade materna1. Existem dados que mostram que aproximadamente um a cada cinco óbitos maternos são de mulheres soropositivas. 1 O conjunto de evidências sobre a morbimortalidade materna tem crescido, porém o desenvolvimento de uma melhor compreensão dessa relação requer pesquisas adicionais e o uso de métodos mais efetivos para registrar e monitorar resultados adversos29,80-83.

Dados os potenciais riscos associados ao HIV durante a gravidez, é essencial assegurar uma assistência ampla para mulheres soropositivas grávidas. As evidências são limitadas sobre práticas adequadas para uma maternidade mais segura no contexto do HIV. Entretanto, muitas das mesmas estratégias de enfrentamento da mortalidade materna em geral podem ser efetivas em reduzir a mortalidade materna relacionada ao HIV. Estas incluem assegurar o acesso a intervenções de saúde materno-infantil de alta qualidade e de grande impacto, como a assistência pré-natal, a realização do parto por profissional especializado, acompanhamento pósparto e serviços adicionais que podem salvar vidas, como serviços obstétricos de emergência, caso necessário84. Para mulheres soropositivas esse pacote de serviços também deve incluir intervenções para o tratamento e prevenção do HIV, para proteger sua saúde e a saúde de seus filhos expostos ao HIV.

O uso de antirretrovirais para a prevenção da infecção pediátrica do HIV e para a proteção da saúde materna O uso de antirretrovirais, para profilaxia ou para tratamento, representa um dos mais efetivos métodos de prevenção da transmissão vertical do HIV, e de proteção da saúde da mulher25. Se comparada com versões anteriores, as atuais diretrizes da OMS sobre o uso de antirretrovirais para a PTV e tratamento de grávidas soropositivas, coloca uma grande ênfase no estabelecimento de esquemas medicamentosos mais eficazes – ou seja, combinações de esquemas - para proteger a saúde da mulher e reduzir o risco da transmissão do HIV para crianças25. Para mulheres diagnosticadas como soropositivas durante a gestação, uma contagem de CD4 inferior ou igual a 350 células/mm³ garante a iniciação imediata da terapia antirretroviral para sua própria saúde, de acordo com as diretrizes da OMS85. Identificar a elegibilidade para o tratamento de mulheres grávidas é particularmente importante, já que essas mulheres são mais propensas a transmitirem o HIV para seus filhos durante a gestação, parto ou amamentação devido à sua alta carga viral. A meta do Plano Global de garantir o trata18

mento para 90% dessas mulheres trará múltiplos benefícios para elas e para seus filhos. Em primeiro lugar, e acima de tudo, beneficiará e preservará a saúde da mulher. Ao suprimir a carga viral de uma mulher e beneficiar sua saúde de maneira geral, o tratamento antirretroviral também reduz drasticamente o risco da transmissão vertical do HIV no útero, durante o parto ou através da amamentação.

Finalmente, mulheres soropositivas que estão em tratamento apresentam menor risco de morte em comparação à mulheres elegíveis que não recebem tratamento antirretroviral e isso, por sua vez, reduz o risco de que seus filhos cresçam órfãos86.

Caso uma grávida soropositiva apresente contagem de células CD4 acima de 350 células/mm³ e, por isso, o tratamento não seja aconselhado, a OMS recomenda então o uso de um dos dois esquemas de redução do risco da transmissão vertical. O primeiro esquema (“Opção A”) é o inicio da profilaxia antirretroviral na 14ª semana de gestação, estendendo-se até o parto, seguida de profilaxia antirretroviral infantil desde o nascimento até a primeira semana após a interrupção da amamentação. O segunda esquema (“Opção B”) é um regime triplo de antirretrovirais para a mulher (“tratamento como profilaxia”) com inicio durante a 14ª semana de gestação e continuando até a primeira semana após a interrupção da amamentação, e iniciação para o recém-nascido desde o nascimento até a sexta semana de vida85.

Em abril de 2012, a OMS publicou uma atualização programática, que inclui uma terceira opção de PTV, chamada “Opção B+”. Essa abordagem sugere a iniciação do “tratamento como profilaxia” independentemente da contagem de células CD4 e a continuidade do esquema durante toda a vida da mulher. O esquema infantil na “Opção B+” permanece idêntico ao da Opção B. Potenciais benefícios da “Opção B+” incluem proteção continua contra a transmissão horizontal assim como proteção prévia contra a PTV em gestações futuras.

Essa opção também parece beneficiar a saúde da mulher ao iniciar o tratamento precocemente e ao evitar os riscos associados ao uso e posterior interrupção dos antirretrovirais. Apesar da atualização programática não substituir as diretrizes atuais da OMS nesse campo, ela introduz considerações importantes sobre os potenciais benefícios da “Opção B+”, principalmente para mulheres soropositivas que ainda não são elegíveis para o tratamento e que talvez desejem engravidar no futuro.

Em 2009, 53% das mulheres grávidas soropositivas nos países de média e baixa renda receberam

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antirretrovirais para reduzir o risco de transmissão para seus filhos. Apesar dessa taxa representar um aumento com relação aos 45% observados em 2008 e aos 15% em 2005, ela também reúne regimes menos eficazes, como a dose única de nevirapine9. Estimativas mais recentes excluem dados de dose única de nevirapine, que já não é mais recomendada pela OMS. Estima-se, assim, que 48% das mulheres grávidas soropositivas nesses países receberam uma combinação de antirretrovirais para PTV em 2010. Quando os dados referentes à dose única de nevirapine são incluídos, a estimativa de acesso à PTV nesses países é de 56%61. Entretanto, a proporção de mulheres grávidas que precisam do tratamento antirretroviral para a sua própria saúde e aquelas que estão, de fato, em tratamento ainda é baixa9. Esse dado indica que é possível que aproximadamente metade de todas as mulheres soropositivas grávidas não estejam recebendo qualquer intervenção para proteger sua própria saúde e para a PTV.

Conclusão Progressos notáveis foram alcançados na melhoria da saúde de mulheres e crianças, através da expansão dos serviços de saúde materno-infantil, saúde reprodutiva (incluindo planejamento familiar voluntário e aborto seguro) e programas voltados para o HIV, mas esforços significativos ainda são necessários para se atingir as Metas de Desenvolvimento do Milênio 4,5 e 6. O HIV e as complicações da gravidez e do parto ainda são as duas principais causas de mortalidade de mulheres em idade reprodutiva em todo o mundo4; isso pode ser atribuído em parte à disponibilidade inadequada, ao acesso limitado e à baixa qualidade dos serviços de saúde. O crescimento do compromisso global com a erradicação de novas infecções pediátricas pelo HIV oferece a oportunidade de dar destaque aos programas de HIV e de saúde materno-infantil a fim de beneficiar a vida e a saúde de mulheres e crianças, além de considerar as intenções reprodutivas de mulheres soropositivas. O Plano Global para a Erradicação de Novas Infecções entre Crianças até 2015 e para Preservar a Vidas das Mães inclui metas como a disponibilização de antirretrovirais para a PTV e para a proteção da saúde de 90% das mulheres soropositivas grávidas elegíveis e não elegíveis ao tratamento26. Existem evidências que sugerem que a oferta de serviços de HIV, incluindo a oferta de antirretrovirais, influencia as intenções reprodutivas das mulheres soropositivas39. Ampliar a disponibilidade, o acesso e a quali-

dade desses serviços pode auxiliar as mulheres e seus parceiros a fazerem escolhas mais esclarecidas quanto a ter filhos. Esforços para formular, implementar e avaliar serviços de saúde materno-infantil e de PTV devem levar em consideração as intenções das mulheres soropositivas e de seus parceiros ao oferecer aconselhamento e insumos contraceptivos para a prevenção de uma gravidez não desejada, para a redução do risco de transmissão do HIV entre parceiros e para as crianças e sobre as formas de manter-se saudável durante a gravidez88. O Plano Global destaca a importância de se assegurar que “todas as mulheres, especialmente mulheres grávidas, tenham acesso à prevenção e tratamento de qualidade para o HIV.” O Plano e as diretrizes da OMS para a PTV ressaltam a sólida ligação entre esses serviços como requisito para se atingir essas metas26,85. Intervenções de PTV já estão integradas a serviços de saúde materno-infantil (com a oferta de testes de HIV e aconselhamento durante o prénatal, por exemplo), mas esforços adicionais para a integração de outras ações representam a oportunidade de fortalecer as intervenções durante a maternidade e expandir a aceitação e o acesso a esses serviços essenciais.

A erradicação do HIV pediátrico requer uma abordagem ampla, que permita às mulheres soropositivas a realização de suas intenções reprodutivas, seja através da prevenção da gravidez ou da ampliação de sua família de maneira segura. Para que as metas do Plano Global sejam atingidos é essencial uma sólida integração entre planejamento familiar, cuidados obstétricos e serviços ligados ao HIV. Além de proporcionar às usuárias uma assistência ampla, a integração entre esses serviços também pode contribuir com o fortalecimento do sistema geral de saúde e com a expansão, sustentabilidade e efetividade dos programas89,90.

Historicamente, essas intervenções tem sido implementadas de forma separada ou vertical, mas o apelo global para a erradicação do HIV oferece a oportunidade inédita de articulá-los, de modo a auxiliar de forma mais eficaz a realização das intenções reprodutivas e das necessidades de saúde de mulheres soropositivas.

Agradecimentos Agradecemos aos nossos colegas da Fundação Elizabeth Glaser para a AIDS Pediátrica pelo seu apoio durante a formulação desse artigo. Gostaríamos de agradecer, principalmente, Rj Simnos e Catherine Connor por sua orientação especializada, assim como Alexandra Ekblom por seu auxílio editorial.

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Résumé

Resumen

L’appel à l’élimination mondiale des nouvelles infections à VIH chez l’enfant exige une approche complète, notamment l’examen des intentions de grossesse des femmes séropositives. Cet article présente une analyse des publications sur l’interface entre l’élimination du VIH chez l’enfant et les intentions de grossesse des femmes séropositives, en se centrant sur les quatre volets de la prévention de la transmission mère-enfant : prévention primaire de l’infection à VIH chez les femmes ; prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives ; prévention de la transmission du VIH des femmes infectées à leur nourrisson ; et soins, soutien et traitement des femmes séropositives, de leurs enfants et de leur famille. L’article décrit le rôle des intentions de grossesse dans la détermination des services de santé adaptés aux femmes séropositives, notamment la planification familiale, les soins génésiques et obstétricaux, et les services liés au VIH, et il explique comment ces services de santé essentiels sont liés à l’amélioration de la santé maternelle, la réduction de la mortalité infantile et l’élimination du VIH chez l’enfant. L’article place dans son contexte le récent appel lancé sous l’égide de l’ONUSIDA qui demande d’éliminer le VIH chez l’enfant, ce qui exigera une approche intégrée et complète pour assurer des services de planification familiale, de santé maternelle et infantile et de soins liés au VIH pour tous les individus et les familles touchés par le VIH. Un élément central de cette approche est de garantir l’accès des femmes séropositives à des services de santé de qualité leur permettant de décider si elles veulent des enfants et à quel moment.

El llamado mundial a eliminar nuevos casos pediátricos de infección por VIH requiere un enfoque integral que tome en cuenta las intenciones de las mujeres VIH-positivas respecto al embarazo. En este artículo se expone una revisión de la literatura sobre la interrelación entre la eliminación del VIH pediátrico y las intenciones de las mujeres VIH-positivas respecto al embarazo, con énfasis en las cuatro fases de prevención de la transmisión materno-infantil: prevención primaria de la infección por VIH en mujeres; prevención de embarazos imprevistos en mujeres VIH-positivas; prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas a sus bebés; y prestación de servicios, apoyo y tratamiento a las mujeres VIH-positivas, sus hijos y sus familias.

Se describe el rol de las intenciones respecto al embarazo en determinar los servicios de salud apropiados para las mujeres VIH-positivas, tales como la planificación familiar, los servicios de salud reproductiva y cuidados obstétricos y los servicios relacionados con el VIH. Se explica cómo estos servicios esenciales de salud están asociados con mejorar la salud materna, disminuir la mortalidad infantil y eliminar el VIH pediátrico. Se presenta el contexto del reciente llamado de ONUSIDA a eliminar el VIH pediátrico, el cual requerirá un enfoque completo e integral para ofrecer servicios de planificación familiar y salud maternoinfantil y servicios relacionados con el VIH a todas las personas afectadas por el VIH y sus familias. Un elemento esencial de este enfoque es garantizar el acceso de las mujeres VIH-positivas a servicios de salud de alta calidad para que puedan decidir si tener o no hijos y cuándo tenerlos.

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