Decisões reprodutivas de mulheres soropositivas

Decisões reprodutivas de mulheres soropositivas: estado da arte e perspectivas Sarah MacCarthya, Jennifer J.K. Rasanathanb, Laura Fergusonc, Sofia Gruskind a

Pós-doutoranda, The Miriam Hospital and Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI, USA. Contato: sarah_maccarthy@brown.edu b Residente, Departamento de Medicina Social e da Família, Montefiore Medical Center, Bronx, NY, USA c Professora Assistente, Program on Global Health and Human Rights, Institute for Global Health, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA d Professora e Directora do Programa de Saúde Global e Direitos Humanos, Institute for Global Health, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA

Resumo: Apesar do crescente número de mulheres que vivem e são afetadas pelo HIV, ainda é insuficiente a atenção dada às suas necessidades, direitos, decisões e intenções reprodutivas em pesquisas, políticas e programas. Por isso, realizou-se uma revisão da literatura disponível a fim de verificar o estado atual do conhecimento e destacar as áreas que requerem maior atenção. Acreditamos que os métodos de prevenção da gravidez adotados por mulheres soropositivas são insuficientes: camisinhas nem sempre são aceitas ou estão disponíveis e os outros métodos apresentam limites quanto à eficácia, disponibilidade ou viabilidade financeira. Além disso, a imposição da esterilização para mulheres soropositivas é amplamente relatada.

Lacunas de informações persistem em relação à efetividade, segurança e práticas adequadas no que diz respeito às tecnologias de reprodução assistida. Em geral, a saúde do bebê ganha mais importância do que a saúde da mulher antes, durante e depois da gravidez. O acesso a um aborto em condições seguras e a serviços de assistência pós-aborto, ambos cruciais para que mulheres possam usufruir de seus direitos sexuais e reprodutivos, é reduzido. Identifica-se, ainda, abordagens inadequadas à trabalhadoras do sexo soropositivas, adolescentes e consumidoras de drogas injetáveis. Os diversos desafios que mulheres soropositivas enfrentam em suas interações com serviços de saúde sexual e reprodutiva influenciam suas decisões relacionadas à gravidez. É imprescindível que as mulheres soropositivas estejam mais envolvidas no desenho e na implementação de pesquisas, programas e políticas voltados para seus direitos e necessidades relacionadas à gravidez.

Palavras-chave: HIV, AIDS, saúde sexual, saúde reprodutiva, direitos humanos As mulheres representam aproximadamente 52% das 32.8 milhões de pessoas vivendo com HIV no mundo1. Com o advento da terapia antirretroviral e com a contínua destinação de recursos para serviços ligados ao HIV, um maior número de mulheres soropositivas estão vivendo vidas mais longas e mais saudáveis. Como resultado, elas são confrontadas com novas e antigas questões que afetam sua saúde e reprodutiva - incluindo necessidades, direitos e desejos relacionados à gravidez. Apesar do elevado número de mulheres vivendo com o HIV, ainda é limitada a sua participação nas pesquisas e na tomada de decisões em programas e políticas.

Em 2010, a conferência “Intenções de mulheres soropositivas em relação à gravidez: avançando a agenda de pesquisas”, realçou as necessidades, direitos, decisões e desejos de mulheres soropositivas antes, durante e depois da gravidez. O relatório

final destacou a urgência de se avançar nas pesquisas em torno de um grande conjunto de questões2.

Com base no conjunto de informações apresentadas na conferência, a revisão da literatura contida nesse artigo identificou avanços relevantes na pesquisa desde a publicação do relatório da conferência. Os resultados estão organizados de acordo com quatro tipos de questões relacionadas à gravidez: a busca pela prevenção da gravidez, a esterilização forçada, a gravidez mais segura e a interrupção da gravidez. Uma seção separada discute interações dentro do sistema de saúde, incluindo aquelas relacionadas aos testes de HIV, à integração dos serviços, à postura dos gestores e profissionais de saúde, ao estigma e à descriminação e ás populações vulneráveis. Também foram identificadas lacunas na literatura baseada na revisão por pares, assim como nos resumos, websites e publicações

http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf

Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39641-9

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de organizações importantes, chamando-se a atenção para a ausência da voz das mulheres soropositivas nos debates relacionados à gravidez.

Métodos O relatório final2 e os documentos já publicados3-6 sintetizam a literatura debatida na conferência mencionada acima e serviram como ponto de partida para o estudo. A revisão sistemática da literatura foi conduzida entre 31 de Dezembro de 2009, que foi também o ponto final da revisão sistemática feita para a conferência, e 1 de Julho de 2011. Foram definidos critérios de elegibilidade para determinar publicações relevantes dentro de cada categoria.

A estratégia de pesquisa se utilizou de várias fontes, além dos indexes de publicações científiFigura 1. Critérios de elegibilidade Critérios de inclusão: Foram considerados estudos elegíveis aqueles escritos em inglês, espanhol, francês ou português, se publicados entre 31 de dezembro de 2009 e 1 de julho de 2011.

Após a leitura, o estudo foi incluído se a resposta para uma ou ambas as questões abaixo foi positiva: 1. O foco principal do texto são as necessidades e direitos de mulheres soropositivas?

2. O estudo inclui informações especificas sobre a prevenção da gravidez, esterilização sob coação, gravidez segura e/ou interrupção da gravidez?

Critérios de exclusão: Foram excluídos da análise os estudos que, após a leitura, a resposta para uma ou todas as questões abaixo foi negativa: 1. As metas e objetivos da pesquisa são expostos claramente?

2. O desenho da pesquisa está especificado de forma clara e é apropriado às metas e objetivos da pesquisa?

3. Os pesquisadores apresentam uma descrição clara do processo através do qual os dados foram obtidos?

4. Os pesquisadores compartilharam dados suficientes para fundamentar as interpretações e conclusões?

5. O método de análise é apropriado e explicado de forma adequada?

cas, a fim de identificar resultados que não estão presentes nesse tipo de literatura. Termos específicos foram utilizados para pesquisas em portais como Pubmed, Web of Science e bancos de dados de resumos da Conferência Internacional da AIDS, de 2010, e da Conferência sobre dinâmicas de infecção, prevenção e tratamento do HIV, realizada em 2011 . Também foram examinadas publicações online internacionais e regionais, mas não nacionais, de organizações não governamentais relacionadas à saúde e ao HIV, financiadores e agências das Nações Unidas, a fim de identificar possíveis artigos de interesse.

Dois pesquisadores avaliaram de forma independente 10% de todos os artigos e resumos, aleatoriamente selecionados após a pesquisa.

Foi estabelecida uma concordância adequada na amostra selecionada com uma estatística kappa de 0.62. Os resultados foram comparados e divergências foram solucionadas antes que os demais artigos fossem analisados por um único pesquisador. O texto completo de cada artigo foi revisado e os critérios de elegibilidade foram aplicados a fim de determinar quais artigos fariam parte da análise. Ao longo deste processo, 214 artigos foram selecionados. As conclusões foram agrupadas e as publicações-chaves citadas.

Resultados

Os resultados da revisão são apresentados a partir do tipo de intenção reprodutiva que as mulheres soropositivas pretendem concretizar. A revisão enfatizou a literatura mais recente voltada para a saúde, o bem estar e o processo de tomada de decisões das próprias mulheres, mais do que aquela voltada para a saúde materno-infantil. A influência e envolvimento dos parceiros foram discutidos apenas na medida em que foram considerados nos artigos analisados. Questões transversais sobre os sistemas de saúde foram abordadas separadamente e exemplos específicos de cada país, caso relevantes, foram destacados.

Mulheres soropositivas que desejam evitar a gravidez A habilidade de uma mulher para prevenir uma gravidez não desejada é um elemento chave dos seus direitos sexuais e reprodutivos, indepen-

Fonte: Dixon-Woods M, Cavers D, Agarwal S, et al. Conducting a critical interpretive synthesis of the literature on access to healthcare by vulnerable groups. BMC Medical Reserch Methodology. 2006 Jul 26;6:35.

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Os critérios de busca no PubMed, Web of Science e nos bancos de resumos das conferências podem ser encontrados em http://globalhealth.usc.edu/ Home/Research%20And%20Services/Pages/~/media/192A5B2C1AA34C0D8 961F0C31344CD74.ashx.

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Figura 2. Referências finais para a análise

Artigos científicos de publicações indexadas

Resumos de conferências

Número de artigos analisados, resumos de conferências e websites e publicações online identificadas através de termos de busca

1,457

1,280

Número selecionado para analise através dos critérios de elegibilidade

252

58

110

Número de publicações incluídas na análise

125

40

49

*Uma vez que as publicações nessa categoria não são indexadas nem fazem parte de bases de dados, não foi possível realizar uma primeira ronda de seleção usando termos de busca. Quando localizado um website ou publicação online aparentemente relevante, a seleção se deu de acordo com os critérios de elegibilidade.

dentemente de seu status quanto ao HIV. Para muitas mulheres em todo o mundo, são altas as taxas de gravidez não planejada9 e, particularmente em cenários onde há carência de recursos7,8, ainda são altas as necessidades contraceptivas não satisfeitas. A contracepção de emergência, em especial, ainda não está disponível em muitos países, geralmente por não ser legalizada, apesar de fazer parte da Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da SaúdeOMS10. A revisão da literatura identificou os três métodos principais usados por mulheres soropositivas que desejam prevenir uma gravidez: contracepção hormonal, preservativos e microbicidas.

O papel da contracepção hormonal na prevenção da gravidez de mulheres soropositivas não é claro, já que existem questões não esclarecidas quanto à interação com o HIV. A mais recente diretriz da OMS não classifica a infecção pelo HIV ou o uso do coquetel antirretroviral como contraindicações para a contracepção hormonal em termos da transmissão do vírus para parceiros sexuais ou da progressão da doença11. Entretanto, pesqui-

Websites e publicações online*

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sas recentes conduzidas em sete países africanos, mostram que o uso do contraceptivo hormonal injetável Depo-Provera por mulheres que constituem casais sorodiscordantes praticamente duplicou a possibilidade de infecção do parceiro soronegativo, independentemente de qual dos parceiros era inicialmente HIV soropositivo12. Tantos os contraceptivos orais quanto os injetáveis foram associados a um risco maior de transmissão, mas a análise de subgrupos foi estatisticamente significante apenas para mulheres que usavam a forma injetável.

Outros estudos, porém, não encontraram uma associação direta entre o uso de contraceptivos hormonais e a transmissão do HIV13. Diante dessa discrepância, a OMS convocou uma consultoria técnica no inicio de 2012 para determinar a validade das pesquisas realizadas até o momento sobre contracepção hormonal e infecção e transmissão do HIV, de acordo com os Critérios Médicos de Elegibilidade para o uso de Métodos Anticoncepcionais. Após extenso debate, as recomendações da OMS quanto ao uso do Depo-Provera e outras formas de contracepção hormonal não sofreram 35

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mudanças: não há restrições quanto ao uso de anticoncepcionais hormonais por mulheres soropositivas ou que correm o risco de contrair o HIV. Contudo, o Critério Médico de Elegibilidade para o uso de Métodos Anticoncepcionais divulgou recentemente que “mulheres que fazem uso de anticoncepcionais injetáveis à base de progesterona devem ser enfaticamente recomendadas a usarem sempre camisinhas, feminina ou masculina, além de outros métodos de prevenção do HIV”, até que futuras pesquisas esclareçam melhor a relação entre anticoncepcionais hormonais e HIV14. Estudos longitudinais, adequadamente orientados, que abordem diretamente a relação entre anticoncepcionais hormonais e a infecção, transmissão e progressão do HIV são necessários para fornecer evidências conclusivas a esse respeito15.

Outras duas questões ainda não esclarecidas referem-se à possibilidade de alguns coquetéis antirretrovirais reduzirem a eficácia de anticoncepcionais hormonais para prevenir a gravidez e, inversamente, se anticoncepcionais hormonais reduzem a eficácia dos coquetéis antirretrovirais contra o HIV. Diante do primeiro risco, a OMS afirma que “se uma mulher em tratamento antirretroviral decide iniciar ou continuar o uso de anticoncepcionais hormonais, é recomendado o uso consistente de preservativos.”11. Além disso, Rifampin e outros medicamentos usados no combate de co-infecções oportunistas comuns em soropositivos são amplamente reconhecidos por alterar os níveis de concentração de anticoncepcionais hormonais11. Em suma, o uso de anticoncepcionais hormonais por mulheres soropositivas ainda é um campo controverso e preocupante, especialmente por que um número cada vez maior de mulheres está optando pela terapia antirretroviral.

Os preservativos ainda constituem o único método de dupla proteção amplamente acessível e seguro, prevenindo simultaneamente a gravidez e a transmissão do HIV entre mulheres soropositivas e seus parceiros sexuais. O nível de aceitação do preservativo varia entre as populações por diversas razões16, incluindo a disponibilidade de outras opções contraceptivas, preferência pessoal17, preferência do parceiro e a habilidade em negociar o uso de camisinhas ou outros métodos contraceptivos, particularmente entre populações vulneráveis, como trabalhadoras do sexo18, 19.

Algumas implicações sociais e culturais decorrentes do uso da camisinha, como confiança e desconfiança, também influenciam a sua utilização. Como observado por Persson e colegas, as 36

decisões sobre manter relações sexuais desprotegidas não se baseiam apenas em cálculos de risco, “mas são formados por emoções complexas e pelas prioridades de cada relação”20.

Algumas pesquisas procuram explicar os fatores que afetam o uso da camisinha entre casais HIV sorodiscordantes. Estudos demonstram padrões variáveis no uso da camisinha por casais sorodiscordantes a depender da revelação de sua condição por parte do parceiro soropositivo. Um estudo conduzido na Europa, por exemplo, revelou que estar ciente de ter um parceiro soropositivo está associado ao declínio no uso de preservativos21. No Quênia, pesquisas qualitativas recentes comprovam que estar ciente da necessidade do uso consistente de preservativos em contextos de sorodiscordância afeta o comportamento sexual, diminuindo os níveis de atividade sexual do casal, além de ser citado como razão para buscar relações sexuais paralelas22. Apesar de produções anteriores nesse campo, novas pesquisas se fazem necessárias a fim de determinar o papel potencial da revelação do status positivo do HIV como fator determinante no uso da camisinha entre casais sorodiscordantes. É importante desenvolver e tornar disponível outros métodos contraceptivos aceitáveis e que sejam controlados pelas mulheres, além de métodos contraceptivos de dupla proteção23. Alguns estudos validaram a aceitabilidade da camisinha feminina, a única abordagem à dupla proteção controlada por mulheres que se revelou eficaz. Entretanto, apesar dos esforços em destacar a necessidade imediata ainda não atendida de contracepção feminina acessível e aceitável, especialmente a camisinha feminina, sua disponibilidade ainda é limitada24-26.

Algumas pesquisas exploraram a efetividade do diafragma e outras barreiras cervicais em conjunto com microbicidas para, conjuntamente, prevenir a gravidez e a infecção do HIV27-29, mas ainda não se investigou a possibilidade dos microbicidas reduzirem o risco de transmissão do HIV de mulheres soropositivas para seus parceiros soronegativos ao mesmo tempo em que previnem a gravidez30,31. Apesar de estudos registrarem práticas de ressecamento vaginal no sul da África32,33, a aceitação de microbicidas em gel usados isolados ou em combinação com outras barreiras cervicais tem sido amplamente sustentada por pesquisas.32-34 Um anel intravaginal que funcionaria simultaneamente como contraceptivo e agente microbicida também está sendo desenvolvido como alternativa aos métodos de barreira e dupla ação de microbicidas, com a vantagem de que este dispositivo

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permanece discretamente no canal vaginal por um extenso período de tempo e durante várias relações sexuais35 .

Embora os resultados de testes recentes com microbicidas tenham sido frustrantes, é consenso geral que as pesquisas para o desenvolvimento de um duplo-agente microbicida efetivo devem continuar. A OMS e outra organizações relacionadas ao HIV defendem a atenção contínuo para o equilíbrio entre a clínica, a mais elevada transparência e o envolvimento de mulheres soropositivas na pesquisa sobre microbicidas - não apenas como participantes do estudo, mas como participantes no desenho e implementação da pesquisa e nas equipes de supervisão36-39. Enquanto esse dia não chega, as mulheres soropositivas que não desejam usar métodos de barreira para prevenir uma gravidez futura, devem considerar o uso de outros tipos de contraceptivos, incluindo dispositivos intrauterinos ou esterilização, dependendo da sua preferência por métodos reversíveis ou irreversíveis.

Esterilização forçada A literatura disponível demonstra de forma clara que a prevenção da gravidez de mulheres soropositivas também ocorre por meio da esterilização forçada. O termo “esterilização forçada” refere-se à realização da esterilização em mulheres que não consentiram com esse ato cirúrgico específico. É uma violação de direitos humanos que, em geral, ocorre quando as mulheres, especialmente as mais pobres ou socialmente excluídas, procuram por outros serviços, como aborto, parto cesáreo, prevenção da transmissão vertical ou exames exploratórios de câncer de colo do útero25,40-42. Esses serviços podem ser oferecidos com a condição de que a mulher faça também a esterilização ou a esterilização pode ser realizada sem o conhecimento da paciente.

A esterilização forçada não é um problema exclusivo das mulheres soropositivas, mas evidencias sugerem que algumas mulheres são esterilizadas contra a sua vontade por causa da soropositividade. Um estudo realizado na Namíbia analisou casos de esterilização não consentida43 e um estudo conduzido no Brasil demonstrou que os profissionais da saúde exercem um papel importante na decisão sobre a esterilização de mulheres soropositivas após o parto44. É possível que a esterilização forçada acabe afastando mulheres da assistência necessária à saúde, em alguns casos como resultado de já ter passado por essa experiência e, em outros, por receio de que possa vir a passar por isso.

Campanhas de sensibilização, lideradas pela Comunidade Internacional de Mulheres Vivendo com HIV/AIDS, chamaram a atenção para casos de esterilização forçada de mulheres soropositivas em países com Namibia43-45, África do Sul46, Tailândia47-48, Chile49-50, Mexico51,52 e Jamaica53. Um amplo conjunto de organizações, incluindo grupos de pessoas vivendo com o HIV, divulgaram documentos e relatórios condenando a esterilização forçada de mulheres soropositivas e procurando conscientizar as pessoas a respeito do problema. Em 2012, três mulheres soropositivas receberam grande destaque internacional ao acionarem o Tribunal Superior da Namíbia após serem esterilizadas sem o seu consentimento em unidades públicas de saúde54. Neste mesmo ano, uma mulher soropositiva chilena, com o apoio jurídico dos grupos Centro de Direitos Reprodutivos e Vivo Positivo, apresentou uma denúncia junto à Corte Internacional de Direitos Humanos contra o governo chileno, alegando ter sido esterilizada após o parto sem o seu consentimento.

Até a conclusão desse artigo, o caso ainda estava sendo investigado50. Em 2011, a Confederação Internacional de Ginecologistas e Obstetras publicou diretrizes atualizadas sobre a esterilização feminina, reconhecendo a esterilização forçada como um ato de “violência contra a mulheres”55.

Gravidez mais segura O desejo de engravidar Muita mulheres desejam filhos, independentemente de seu status quanto ao HIV. Apenas um estudo apontou que as mulheres soropositivas são menos inclinadas a desejar engravidar do que mulheres soronegativas56, mas pesquisas conduzidas no Brasil, Uganda e Zimbábue indicaram que a presença do HIV não influencia o desejo de engravidar44,57,58. A ampliação do acesso à terapia antirretroviral permite às mulheres soropositivas um maior acesso à saúde e aos seus direitos sexuais e reprodutivos59. Algumas pesquisas sugerem que o tempo ou o uso de antirretrovirais por si sós não são determinantes no desejo de engravidar56,60,61, mas um estudo conduzido em diversos países da África Subsaariana demonstrou que o uso de antirretrovirais está associado com o aumento significativo das taxas de gravidez62.

O desejo de engravidar das mulheres soropositivas pode ser influenciado por um enorme conjunto de fatores interconectados, entre os quais as circunstâncias individuais produzem diferentes resultados em diferentes contextos. Na Índia, por

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exemplo, o desejo por um filho do sexo masculino, a morte de outros filhos, normas relacionadas ao tamanho da família e barreiras culturais à interrupção da gravidez apareceram como fatores que motivam a gravidez63. Em Fiji, Papua Nova Guiné e Botsuana, a norma cultural que obriga as mulheres a exercerem a maternidade exerce uma grande influência sobre as intenções de engravidar64,65. Na África do Sul56,60, Uganda66 e Zimbabwe67, a juventude e a estabilidade da relação também foram associadas ao desejo de engravidar. Por fim, no Brasil, a ausência de filhos com o parceiro atual também se mostrou um fator importante para o desejo de engravidar44.

O desejo dos parceiros de terem filhos também foi determinante para o desejo das mulheres engravidarem em Botswana68, Uganda69 e nos Estados Unidos70, o que coloca luz sobre a necessidade de se compreender os meios pelos quais os parceiros podem se envolver na afirmação da saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres soropositivas. Em muitos casos, o desejo de ser mãe também parece se sobrepor ao medo de uma possível transmissão vertical e/ou horizontal do vírus71-74.

Pesquisas recentes sobre gravidez segura entre adolescentes trazem à tona questões importantes.

Quando comparadas a adolescentes soronegativas, poucas adolescentes soropositivas desejam engravidar75, por exemplo, mas identificou-se que algumas delas não usam camisinhas de forma rotineira justamente por que desejam ter filhos76. Pesquisas apontam que, no Brasil, as idades médias da primeira relação sexual e da primeira gravidez é similar entre adolescentes que contraíram o HIV pela transmissão vertical e entre adolescentes soronegativas77. Um estudo conduzido em Uganda, porém, demonstra que as críticas severas às adolescentes soropositivas que engravidaram podem levar outras adolescentes na mesma condição a evitar a gravidez, ainda que não desejem fazer isso78.

Considerando a já comprovada importância dos múltiplos fatores que determinam a intenção de engravidar, as eventuais discordâncias quanto ao desejo de engravidar entre mulheres soropositivas e soronegativas não podem, assim, ser atribuídas apenas à presença do HIV.

Fertilidade e tecnologias de reprodução assistida Há evidências de que o HIV afeta a fertilidade79-83.

Um estudo no Quênia, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, revelou que as mulheres soropositivas eram 40% menos pro38

pensas a terem dado à luz recentemente do que mulheres soronegativas com perfil semelhante.

Isto pode ser resultado da redução das taxas de fecundidade, das escolhas reprodutivas das mulheres soropositivas ou da combinação entre esses e/ou outros fatores desconhecidos81.

Um estudo com casais que utilizaram tecnologias de reprodução assistida encontrou evidências de que mulheres em relacionamentos onde pelo menos um dos parceiros é soropositivo, experimentaram maiores intervalos de tempo até a gravidez do que mulheres em casais soronegativos. Apesar das taxas de gravidez de casais sorodiscordantes não variarem de acordo com o sexo do parceiro soropositivo, quando ambos são soropositivos, observou-se uma maior taxa de falhas nos ciclos reprodutivos assistidos e, consequentemente, as taxas de gravidez foram mais baixas do que entre mulheres na mesma faixa etária do grupo de controle84.

A baixa fertilidade pode ser contornada por meio da melhoria na disponibilidade, acessibilidade, aceitação e qualidade das tecnologias de reprodução assistida. Muitas mulheres soropositivas enfrentam barreiras legais e econômicas que dificultam o acesso à tecnologia necessária para realizarem o desejo de engravidar. São exemplos dessas dificuldades as significativas barreiras financeiras no Quênia85, a proibição governamental do uso de tecnologias de reprodução assistida por casais sorodiscordantes no Vietnã86 e a exclusão de tecnologias de reprodução assistida nos programas nacionais de assistência ao HIV em oito países da América Latina87. Mesmo na ausência de acesso às tecnologias de reprodução assistida, casais sorodiscordantes continuam tentando engravidar apesar do risco de transmissão do HIV. No Quênia, por exemplo, a gravidez pode estar associada ao aumento do risco de soroconversão88. Em certas condições, as taxas de transmissão entre casais sorodiscordantes são muito baixas, mas a disponibilização de tecnologias de reprodução assistida ainda é fundamental para permitir que mulheres soropositivas engravidem de maneira segura89. Casais sorodiscordantes que fazem uso de tecnologias de reprodução assistida, porém, ainda experimentam receios quanto aos riscos de transmissão do vírus e quanto à potencial mortalidade pelo HIV, mesmo quando demonstram grande desejo pela gravidez90.

Concepção mais segura Para mulheres em casais sorodiscordantes, um importante componente do desejo de engravidar

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é a redução do risco de transmissão horizontal do HIV no relacionamento. A profilaxia pré-exposição antes da concepção pode auxiliar nesse aspecto91, 92. Dois estudos randomizados recentes conduzidos no continente africano chegaram à conclusão que o tratamento antirretroviral diário pode reduzir o risco de infecção pelo HIV entre heterossexuais que apresentam comportamento sexual de alto risco93,94. Mas, apesar do potencial da profilaxia pré-exposição e de outras tecnologias de reprodução assistida, a disponibilidade dessas medidas ainda é limitada, especialmente em localidades onde os recursos são escassos e sua aceitabilidade é desconhecida.

Assistência à saúde da mulher durante a gravidez

Prevenção da transmissão vertical Recentemente, foram documentadas estratégias bem sucedidas de redução da transmissão vertical

JENNY MATTHEWS / PANOS PICTURES

Grande parte dos estudos realizados com mulheres grávidas soropositivas busca esclarecer a relação entre o HIV, a terapia antirretroviral e efeitos neonatais - como, por exemplo, o risco de aborto espontâneo, o baixo peso ao nascer, partos prematuros95, mortalidade neonatal e transmissão do HIV. Quando é avaliada a contagem de células CD4 de mulheres grávidas, em geral,

essa informação é considerada apenas em relação às possíveis consequências para a saúde do feto, desconsiderando-se o estado de saúde da mulher soropositiva como questão de interesse96. Algumas pesquisas exploraram os aspectos biológicos de uma gravidez segura para mulheres soropositivas e seu bebês, como a adequação das cápsulas gel de Lopinavir/Ritonavir em lugar dos comprimidos durante a gravidez97; a possibilidade de incluir o Raltegravir nas medidas de prevenção da transmissão vertical98, o estabelecimento de regimes ideais de prevenção da transmissão vertical, incluindo combinações eficazes de inibidores da protease99 e a resistência antirretroviral entre grávidas soropositivas que já foram expostas ao tratamento e entre aquelas que nunca o fizeram100. Além disso, vários estudos exploraram a influência de fatores como a pobreza101-104, o apoio psicossocial a mulheres grávidas105-107 e suas famílias108,109 e a violência102, sobre a capacidade das mulheres acessarem os serviços disponíveis.

Mulher de 24 anos, em sua quarta gravidez, identificou que era soropositiva e recebe aconselhamento de profissional de saúde, Lesoto, 2009 39

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por meio da maior adesão ao tratamento antirretrovirais e da adoção de diferentes tipos de parto110.

Governos, financiadores e agências das Nações Unidas voltadas para o HIV e para a gravidez, tem se esforçado para ampliar o acesso aos coquetéis antirretrovirais profiláticos e a adesão aos programas de saúde que oferecem serviços para “eliminar” a transmissão vertical111-119. Contudo, há preocupações quanto a alguns desses esforços. Grande parte das pesquisas sobre os testes de HIV realizados durante a assistência pré-natal, por exemplo, demonstram que os testes objetivam ampliar o acesso ao tratamento para reduzir o risco da transmissão vertical, com uma atenção muito limitada à saúde da mulher, ao tratamento da infecção pelo HIV durante o período pré-natal e ao acesso contínuo à terapia antiretroviral120-122.

Estudos conduzidos em contextos de baixa renda analisaram a capacidade das unidades de saúde em disponibilizar esquemas medicamentosos mais complexos nos programas de prevenção da transmissão vertical e registraram uma transição bem sucedida da dose única de nevirapine para um esquema profilático antirretroviral de múltiplos medicamentos123,124. Além disso, reconhecendo os empecilhos ao acesso aos testes de contagem de células CD4 nessas localidades, alguns pesquisadores adotaram a abordagem conhecida como “testar e tratar”, especialmente para mulheres grávidas, na qual, uma vez diagnosticada como soropositiva, a mulher inicia o tratamento permanente com os antirretrovirais125. Mas essa estratégia coloca questões importantes. Um estudo realizado na Austrália, por exemplo, registrou que as mulheres soropositivas são cautelosas quanto à toxicidade dos coquetéis e seus potenciais efeitos nocivos sobre a saúde de seus filhos126.

Essa pesquisa realça a importância da existência do aconselhamento e de um sistema de apoio contínuo para mulheres soropositivas, uma vez que elas passam por situações nas quais decisões biomédicas complexas precisam ser tomadas.

Três estudos em países de renda elevada, nos quais as mulheres passaram por intervenções para a prevenção da transmissão vertical, exploraram a associação entre o parto vaginal e seus diferentes desfechos entre mulheres soropositivas. Azria e colegas não identificaram diferenças entre mulheres soropositivas e soronegativas no que se refere ao peso médio ao nascer, às taxas de laceração de períneo simples ou complexas e a outros indicadores neonatais. Além disso, nenhum caso de transmissão vertical do HIV foi reportado127. No estudo 40

de Islam e colegas, também não foram reportados casos de transmissão vertical em partos vaginais128.

Uma revisão sistemática da literatura disponível sobre o papel da cesárea eletiva, concluiu que os seus benefícios em relação à transmissão vertical ainda superam os possíveis riscos, mas novas pesquisas nessa área ainda são necessárias129.

Em 2010, a revisão das diretrizes da OMS para a prevenção da transmissão vertical alterou o limite inicial para a terapia antirretroviral entre mulheres grávidas soropositivas, recomendando o tratamento profilático mesmo para as mulheres não elegíveis para o uso dos medicamentos. Além disso, foram acrescidas recomendações para o período de aleitamento materno. Há questões importantes quanto à forma de operacionalizar essas últimas revisões130-132.

Desde então, outros estudos tem chamado a atenção para os problema relativos à amamentação na África do Sul133, Uganda134 e Quênia135,136, onde se observou a prática do aleitamento misto e um maior risco de transmissão do HIV. Dispositivos de proteção de mamilos, que reduzem o risco de contaminação pela amamentação, tem encontrado grande aceitação, mas ainda encontram-se em fase de testes de eficácia137. Há evidências que sugerem que mastites aumentam a carga viral no leite materno, aumentando, assim, a transmissão vertical138, e pesquisas em andamento estão avaliando outros fatores que podem influenciar a transmissão do HIV via aleitamento materno139, 140.

Algumas pesquisas reforçam a estratégia de envolvimento dos parceiros na assistência pré-natal como um meio de prevenção da transmissão vertical141-143, defendida por organizações não governamentais144-146 e agências das Nações Unidas. Os serviços de prevenção da transmissão vertical tem sido usados com sucesso como porta de entrada para promover a participação masculina nos serviços de assistência pré-natal. Os convites dos centros de saúde para a participação masculina e para o aconselhamento de casais, de fato, envolvem os homens em algumas situações148, mas vários estudos registraram resistências por parte dos parceiros em serem testados para o HIV, mesmo depois de suas parceiras terem sido confirmadas como soropositvas149. Apesar do aumento substancial de pesquisas que exploram a participação masculina, algumas questões ainda permanecem como, por exemplo, se a participação dos homens pode e irá contribuir para a melhoria dos serviços de saúde para mulheres soropositivas. Reforçando esse receio, um estudo realizado no Quênia consta-

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tou que os homens influenciavam suas mulheres a não prosseguir com os programas de prevenção da transmissão vertical150.

Mulheres soropositivas que desejam interromper a gravidez Para todas as mulheres, a possibilidade de interromper uma gravidez de maneira segura depende em parte da situação jurídica do aborto no lugar em que vivem, o que determina se os serviços de aborto são realizados clandestinamente e/ou potencialmente inseguros. Além disso, a assistência após o aborto pode salvar a vida de mulheres que passaram por um aborto espontâneo ou que só tiveram a alternativa de realizar um aborto inseguro, mas o acesso a esses serviços pode se constituir em um grave problema nos países onde o aborto é restrito, banido ou criminalizado. As mulheres soropositivas enfrentam riscos específicos nos abortos inseguros, mas, em sua grande parte, esses riscos não são abordados pela literatura científica disponível.

Embora os dados ainda sejam limitados, gradualmente os estudos começam a explorar a relação entre o conhecimento da soropositividade e a interrupção da gravidez. Dois estudos realizados no Vietnã concluíram que estar ciente do status positivo associa-se ao aumento da probabilidade de induzir um aborto151-152. Em contraste a esses dados, estudos na África do Sul e no Brasil concluíram que dificuldades socioeconômicas e condições de vida precárias no momento da gravidez foram consideradas razões mais importantes para a interrupção da gravidez do que a soropositividade153-155. Um estudo na Itália identificou vários fatores associados à decisão das mulheres soropositivas para interromper a gravidez, entre eles o fato de ser uma gravidez não desejada, a existência de gestações anteriores e a progressão da doença, mas não foi encontrada uma associação direta entre a interrupção da gravidez e a soropositividade156.

Desde 2010, a Conferência Internacional da AIDS não dedica uma única sessão ao tema do aborto. Houve tentativas para isso, mas a natureza altamente politizada do debate sobre o aborto requer a atenção deliberada e contínua com os as suas ligações com o HIV a nível global. A Organização das Nações Unidas e as organizações não governamentais ligadas à saúde tem demonstrado um apoio irregular à questão157. Publicações recentes da Organização Mundial de Saúde sobre aborto em condições inseguras158, assistência ao aborto na África do Sul159 e indução do parto160, não incluem nenhuma informação especifica sobre mulheres

soropositivas. Porém, uma publicação colaborativa da OMS, UNICEF, UNFPA e Banco Mundial sobre os programas de saúde materna, neonatal e infantil oferece uma atenção exemplar à saúde e assistência de mulheres soropositivas, incluindo o acesso a serviços de aborto em condições seguras161.

Interações com o sistema de saúde A análise empreendida até aqui indica que as experiências das mulheres soropositivas depois do contato com o sistema de saúde moldam seus processos de tomada de decisões sexuais e reprodutivas e, muitas vezes, influenciam sua capacidade de realizar suas intenções. Essa seção discute as interações das mulheres soropositivas com o sistema de saúde em relação aos testes de HIV, à integração entre serviços, à postura dos profissionais de saúde, ao estigma e discriminação e às barreiras legais, tanto de maneira geral quanto com relação a grupos populacionais específicos. Em todas essas áreas, as experiências e perspectivas das mulheres soropositivas são invariavelmente subrepresentadas nas pesquisas.

Os testes de HIV A mudança nas políticas globais que substituíram o aconselhamento e a testagem voluntários de HIV pela oferta desses serviços pelo sistema de saúde levou a um significativo aumento no número de mulheres testadas para o HIV, especialmente no contexto da assistência pré-natal. Em 2007, quando foram publicadas as diretrizes globais da OMS sobre a questão, muitos pesquisadores apontaram as potenciais armadilhas presentes nesse direcionamento para os serviços. Mas, desde então, foram feitas poucas considerações sobre a maneira como as experiências das mulheres e suas intenções reprodutivas foram afetadas por essas mudanças, já que o foco da grande maioria dos estudos está nos potenciais benefícios da prevenção da transmissão vertical. Alguns pesquisadores começam a reconhecer que mulheres grávidas, quando comparadas às não grávidas e aos homens, são desproporcionalmente testadas nos serviços de saúde e que isso pode representar novos desafios e responsabilidades162-164. Além disso, vários estudos documentam altos níveis de aceitabilidade do teste e do aconselhamento oferecido nos serviços165-166, mas um estudo na Etiópia salientou que, apesar de 75% da população ter referido satisfação com os serviços de testagem de HIV, 21% das mulheres não tinham conhecimento que haviam sido testadas durante a gravidez165. Por fim, outros estudos 41

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avaliaram a eficácia da articulação entre os teste de HIV e a assistência, tratamento e apoio de longo prazo para as pacientes167,168. Ativistas do campo da saúde sexual e reprodutiva e do HIV continuam a analisar e questionar a mudança políticas de cooperação internacional em direção ao aconselhamento e testagem oferecidos pelos serviços169.

Algumas redes de defesa de direitos têm chamado a atenção para o fato de que essa iniciativa dos serviços de saúde durante a gravidez pode ser problemática, dada a alta vulnerabilidade da mulher e maior confiabilidade no sistema de saúde que apresentam durante esse período170. Apesar dos indícios concretos das desvantagens do aconselhamento e da testagem do HIV por iniciativa dos serviços, particularmente em relação à baixa qualificação do aconselhamento, as evidências produzidas por pesquisas ainda são limitadas.

Serviços integrados A integração entre serviços, quando implementada de forma apropriada, pode atenuar alguns dos desafios às possibilidades da mulher usufruir de seus direitos e de sua saúde sexual e reprodutiva171,172.

A literatura científica sugere que os esforços atuais para articular diferentes serviços de saúde voltam-se tão somente para a agregação de um serviço especifico de atenção ao HIV a um serviço especifico de saúde reprodutiva, introduzindo, por exemplo, o teste de HIV em serviços de assistência pré-natal ou incorporando serviços de planejamento familiar ao aconselhamento após o teste de HIV. São insuficientes as tentativas de estudar de forma criteriosa e adotar exemplos de experiências bem sucedidas de integração implementadas em outros sistemas de saúde ou para entender, incorporar e responder às experiências relatadas pelas próprias mulheres173-175. Como consequência, muitas tentativas de integração de serviços ignoram as restrições impostas pelo analfabetismo e pelas normas de gênero, que afetam a autonomia das mulheres no processo de tomada de decisões. Do mesmo modo, também não se dá atenção suficiente à saúde sexual e reprodutiva das mulheres como aspecto distinto da potencial transmissão do HIV para seus parceiros e filhos. São muitas as organizações que destinam recursos para pesquisas e intervenções no campo do planejamento familiar e dos serviços integrados de HIV115,147,176-180, mas ainda não existem modelos nítidos e específicos para cada contexto ou estratégias apropriadas que integrem os serviços de forma a responder adequadamente às necessidades de mulheres soro42

positivas, especialmente no contexto diversificado das prioridades dos doadores181.

Assim, o tema da integração continua a envolver uma grande variedade de atividades, nem sempre suficientemente especificadas de modo que se possa verificar quais “serviços integrados” estão sendo, de fato, oferecidos. A integração de serviços de saúde sexual e reprodutiva com serviços ligados ao HIV não tem sido o único objetivo; também há esforços para a integração com serviços de tuberculose182, serviços de atenção à vítimas da violência de genero183 e, de maneira mais genérica, com a assistência básica. São necessárias, portanto, pesquisas adicionais sobre o modo como os serviços de saúde, os recursos humanos e a capacidade técnica podem ser integrados para a promoção de uma assistência realmente abrangente.

E ainda há a necessidade de pesquisas sobre na própria integração dos serviços de saúde sexual e reprodutiva entre si. Além disso, modelos diferentes de integração entre as ações de prevenção, tratamento e aconselhamento voltado para o HIV, assim como entre esta e outras áreas de saúde, precisam também ser testados a fim de melhorar a saúde e o bem estar das mulheres soropositivas184.

Atitudes dos profissionais de saúde A literatura acadêmica documenta de forma extensa a postura negativa dos profissionais de saúde com relação às mulheres soropositivas que desejam engravidar185,186. Os profissionais da saúde são uma importante fonte de informação e apoio quanto às questões de saúde reprodutiva e sexual e desempenham um papel fundamental no auxílio às mulheres para a identificação dos métodos contraceptivos que melhor se adequam às suas vidas. Todavia, em países como Vietnã187, Tailândia48, Jamaica53, Ucrânia188, Botswana189, Zâmbia, México52, Suazilândia120, África do Sul190,191, Canada192 e Moçambique193, os profissionais de saúde apresentaram atitudes negativas em relação à gravidez entre mulheres soropositivas. Isso resultou em aconselhamento para a abstenção sexual, em pressão para que abortassem ou na recusa em atendê-las. Algumas mulheres indianas relataram não procurar a assistência pré-natal ou evitar hospitais no pré-parto por sofrerem altos níveis de estigma, discriminação e mesmo de hostilidade direta194,195.

Estudos no Brasil196 e nos Estados Unidos197-200 identificaram que muitas mulheres soropositivas desejam discutir suas intenções sexuais e reprodutivas com profissionais de saúde, mas não se sen-

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tem confortáveis em fazê-lo. No Brasil, verificou-se que conversas entre profissionais da saúde e mulheres soropositivas sobre seus desejos quanto à reprodução, em geral, eram iniciadas pelas próprias mulheres44. Apesar dos muitos avanços em vários aspectos do tratamento e da assistência às mulheres vivendo com o HIV, a postura dos profissionais da saúde ainda tem um impacto negativo nos cuidados que as mulheres procuram ou recebem.

A base de conhecimentos sobre como atender e promover a saúde sexual e reprodutiva de mulheres soropositivas tem evoluído rapidamente, mas as novas informações ainda não foram completamente incorporadas aos materiais informativos e educativos para profissionais de da saúde. Isto pode levar ao aconselhamento inadequado201, como, por exemplo, quanto às interações entre os medicamentos ou à profilaxia préexposição. Treinamentos e supervisões com foco no conhecimento e nas atitudes de profissionais da saúde, com a participação de mulheres soropositivas, têm levado à melhora significativa das práticas em saúde, especialmente em relação à frequência com que assuntos como saúde sexual e reprodutiva são discutidos entre os profissionais e as mulheres e em relação à confidencialidade187.

Organizações não governamentais desenvolveram materiais educativos e programas de treinamento sobre HIV e gravidez para profissionais da saúde em diferentes contextos, para abordar o estigma nos serviços de saúde, mas essas ações ainda não foram implementadas em larga escala.

Estigma, discriminação e barreiras legais O estigma manifestado por parceiros, famílias, comunidades e pelo sistema de saúde influencia diretamente as mulheres soropositivas que desejam ou procuram engravidar. O estigma opera de maneiras diferentes em diferentes contextos. Pode encorajar o desejo de engravidar quando o ato de trazer um filho ao mundo realiza o papel social da maternidade ou encobre a condição de soropositividade202, mas pode também desestimular a gravidez quando a comunidade considera inapropriado ou “irresponsável” que mulheres vivendo com o HIV engravidem203. Além disso, o receio de um potencial estigma também parece dificulta as decisões de mulheres quanto à revelação de sua condição aos parceiros, familiares e comunidades, especialmente no contexto de uma gravidez204.

Um estudo recente sistematizou a legislação e a vacância jurídica quanto à criminalização da transmissão e exposição do HIV em partes da África,

Ásia, América Latina e Caribe. O estudo também apontou que as leis existentes na Europa e América do Norte estão sendo cada vez mais usadas para processar pessoas pela transmissão do HIV, exigindo, inclusive, que mulheres grávidas realizem o teste do HIV e que profissionais da saúde revelem o resultado positivo para os parceiros sem o consentimento das pacientes205. O impacto da criminalização e da legislação sobre a decisão das mulheres soropositivas de engravidar, de levarem a gravidez a termo ou de abortar, caso desejem, e de frequentarem o sistema de saúde, é uma importante área de investigação. Além da UNAIDS207, organizações de defesa da saúde da mulher e aquelas voltadas para o HIV206, tem chamado a atenção para a discriminação e as violações dos direitos humanos representados por essa legislação e para seus potenciais efeitos negativos sobre a saúde, mas ainda são necessárias pesquisas adicionais sobre as consequências da criminalização e das leis discriminatórias e sobre as formas de abordagem dessas questões dentro e fora do setor saúde.

Atenção a populações vulneráveis Estigma e discriminação são especialmente relevantes para as necessidades, desejos e direitos de populações vulneráveis, uma vez que afetam diretamente intenções reprodutivas das mulheres. Apesar da recente atenção recente dada a alguns grupos na literatura sobre o HIV, ainda é limitada a abordagem às intenções reprodutivas das mulheres provenientes de grupos marginalizados. Observa-se, porém, progressos nos esforços de explorar as necessidades de saúde sexual e reprodutiva de populações vulneráveis, incluindo trabalhadoras do sexo e usuárias de drogas injetáveis. Há também um crescente interesse sobre a influencia exercida pelos parceiros de mulheres marginalizadas, novamente em estudos com trabalhadoras do sexo208 e usuárias de drogas injetáveis209, 210, mas a literatura nessa área ainda é extremamente limitada.

Os resumos da Conferência Internacional da AIDS de 2010, além de abordarem as trabalhadoras do sexo, usuários de drogas injetáveis e adolescentes na maioria das áreas temáticas, também levaram em consideração a vulnerabilidade de outros grupos marginalizados, incluindo refugiados, viúvas, migrantes e populações móveis, lésbicas, bissexuais, transexuais, transgêneros, pessoas intersex, populações indígenas, pessoas vivendo em áreas de conflito ou pós-conflito, população carcerária, populações rurais e pessoas com de43

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ficiências. Os resumos demonstram uma preocupação constante com a prevenção, testagem e tratamento do HIV nessas populações, mas não dão a devida atenção aos seus direitos sexuais e reprodutivos. São praticamente inexistentes as análises sobre os modos de apoiar a realização plena de suas intenções reprodutivas. Organizações ligadas ao HIV, como a Rede Mundial de Pessoas Vivendo com HIV/AIDS, demandam especificamente por avanços na saúde e nos direitos sexuais e reprodutivos de usuários de drogas injetáveis, trabalhadores do sexo, casais sorodiscordantes e imigrantes37.

Além do mais, há um crescente reconhecimento da necessidade de se abordar a saúde e os direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes soropositivos, alguns dos quais vivem com o HIV desde o nascimento179,180,211-213. A maior parte da literatura sobre adolescentes foca na prevenção da infecção pelo HIV, com poucas considerações aos desafios adicionais enfrentados por esses jovens nas negociações em torno da sua soropositividade para explorar sua sexualidade de forma saudável, apesar de algumas mudanças já observadas214,215.

Um estudo realizado com adolescentes no Canadá abordou a complexidade do ato de revelar a soropositividade, o medo da rejeição, a negociação do sexo seguro, o desejo de ter filhos e as mudanças na percepção do risco em torno do HIV ao longo do tempo. O estudo salientou a necessidade de pesquisas qualitativas adicionais a fim de explorar em maior profundidade as necessidades de saúde de mulheres adolescentes vivendo com o HIV, particularmente sobre seus desejos quanto à gravidez e as barreiras que as impedem de realizá-los212.

Discussão O número de pesquisas sobre as decisões em relação à gravidez de mulheres soropositivas tem crescido substancialmente nos últimos dois anos. Uma tendência importante observada na literatura é a mudança do pressuposto inicial de que mulheres vivendo com o HIV não desejam ter filhos para uma analise sistemática que evidencia os fatores que afetam as escolhas relacionadas à gravidez.

A literatura também indica que tem sido insuficientes os esforços programáticos para facilitar a prevenção voluntária da gravidez de mulheres soropositivas: nem sempre preservativos estão disponíveis ou são aceitos e outras opções contraceptivas são limitadas pelo custo, pela indisponibilidade e pela eficácia duvidosa. Além disso, a literatura atual ignora a questão do uso 44

da camisinha entre casais sorodiscordantes com a finalidade de prevenir a transmissão do HIV ou a gravidez. Além disso, apesar dos esforços por parte de organizações não governamentais em documentar as esterilizações forçadas, não há até agora pesquisas publicadas que avaliam criticamente o alcance regional ou global desse problema ou que esclareçam o papel das políticas e dos profissionais de saúde nesses abusos.

As complexidades dos desejos relacionados à gravidez e alguns aspectos da gravidez e do parto seguros para mulheres soropositivas tem recebido atenção substancial na literatura, mas a maioria das pesquisas ainda volta-se para a prevenção da transmissão vertical durante a gravidez, parto e amamentação e na saúde neonatal, sem um foco claro na identificação de evidências que permitam o avanço na saúde e nos direitos reprodutivos e sexuais de mulheres soropositivas. As agências das Nações Unidas, organizações não governamentais e organizações ligadas ao HIV tem identificado a necessidade de tornar disponível para mulheres soropositivas as tecnologias de reprodução assistida216, mas pouca atenção é dedicada a essa questão. Assim como os protocolos de pesquisa, deve-se financiar o desenvolvimento de tecnologias e abordagens que facilitam a concepção para mulheres soropositivas, com atenção especial às formas de acesso para mulheres em contextos de baixa e média renda. Também são necessárias pesquisas para se compreender melhor a dinâmica da conexão entre a soropositividade e o desejo e a possibilidade das mulheres interromperem uma gravidez, procurando-se identificar a morbimortalidade associada à incidência do aborto inseguro. Os efeitos das leis que criminalizam o aborto sobre as intenções reprodutivas, assim como os efeitos de outras leis e políticas, devem ser esclarecidos a fim de se compreender e responder às preocupações das mulheres soropositivas quanto à oferta de serviços e aos direitos humanos.

Além disso, é necessária uma maior atenção aos modelos de assistência que garantam o cuidado contínuo a partir do momento do diagnostico do HIV, oferecendo de forma adequada todos os serviços necessários. Apesar das orientações limitadas sobre serviços integrados e seus contextos, organizações não governamentais tem explorado as diferentes possibilidades de integração na assistência. Mas, mesmo com serviços apropriados disponíveis, a aceitabilidade das mulheres ainda depende da sua interação com o sistema de saúde.

Considerações especiais devem ser feitas sobre os

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impactos dessa integração sobre as intenções reprodutivas das mulheres soropositivas, uma vez que podem demandar a reconceituação sobre a forma como serviços de HIV são oferecidos. Também são necessárias maiores investigações sobre a mudança na postura discriminatória de profissionais de saúde em relação à mulheres soropositivas.

Trabalhadoras do sexo soropositivas, usuários de drogas injetáveis e adolescentes são especialmente afetados por várias questões levantadas neste artigo, porém ainda permanecem ausentes da literatura científica. A ausência de pesquisas sobre as necessidades e intenções reprodutivas de mulheres soropositivas usuárias de drogas é um claro exemplo dessa situação.

As questões aqui levantadas - o desejo de ter ou evitar filhos, a capacidade de realizar esses desejos, gravidez e aborto seguros - impactam todas as mulheres e não apenas as soropositivas. As pesquisas devem, portanto, identificar quando uma mulher soropositiva deve ser classificada como parte de uma população que enfrenta pressões sociais únicas e quando é mais importante considerar o perfil sociodemográfico das mulheres de forma mais ampla, a fim de melhor compreender, defender e promover serviços voltados para a saúde sexual e reprodutiva e para os direitos de todas as mulheres.

Existe uma clara separação entre os desejos expressados pelas mulheres vivendo com HIV e a suposição de que esses desejos já são conhecidos, por parte de muitos dos que concebem e implementam estudos, programas e políticas, o que produz efeitos negativos sobre a maneira pela qual as mulheres soropositivas interagem com o sistema de saúde e exercem suas escolhas sexuais e reprodutivas.

Conclusões A fim de abordar de forma plena e holística as necessidades, desejos, decisões e direitos sexuais e reprodutivos de mulheres soropositivas em rela-

ção à gravidez, pesquisadores devem adotar uma perspectiva multidisciplinar que considere explicitamente quando e como as mulheres podem ser melhor assistidas. Essa perspectiva multidisciplinar deve ir além do conhecimento superficial sobre os objetos de cada disciplina. A integração entre diferentes marcos teóricos, metodológicos e analíticos é necessária para articular diferenças lingüísticas, abordagens epistemológicas e prioridades distintas. Pesquisas conduzidas por investigadores de diferentes áreas, ainda que explorando hipóteses diferentes, estão, todavia, conectadas e situadas em um mesmo campo de conhecimento e esfera de influência. Para isso, é necessário apontar as especificidades em relação à como e quais disciplinas devem ser articuladas e quais os marcos conceituais que orientam a abordagem escolhida. A combinação de métodos e disciplinas em um único estudo pode esclarecer uma série de questões (em relação aos “por quês” e aos “quantos”) que são úteis globalmente. A implementação desse tipo de pesquisa nos contextos locais permite que mulheres soropositivas, serviços de saúde e gestores utilizem os seus resultados para efetuar mudanças práticas e políticas.

A única maneira de assegurar que pesquisas sobre saúde sexual e reprodutiva sejam adequadas, sensíveis e apropriadas a cada contexto, e que, ao seu final, garantam a qualidade dos programas e políticas, é levando-se em consideração a ação das forças biomédicas, econômicas, políticas e sociais que as mulheres soropositivas enfrentam. Mais importante, mulheres soropositivas devem participar em todas as fases de desenvolvimento de pesquisas, programas e políticas, desde a conceituação até a implementação das ações. Esse processo pode produzir novos paradigmas que permitirão que, globalmente, mais mulheres soropositivas possam dar voz a suas preocupações, articular possíveis soluções e, finalmente, concretizar plenamente suas intenções reprodutivas.

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Résumé

Resumen

Malgré le nombre croissant de femmes vivant avec le VIH et touchées par ce virus, la recherche, les politiques et les programmes accordent encore trop peu d’attention à leurs besoins, leurs droits, leurs décisions et leurs désirs relatifs à la grossesse. Nous avons analysé les publications pour vérifier l’état actuel des connaissances et dégager les domaines sur lesquels il convient de se pencher. Il en ressort que les options contraceptives pour la prévention de la grossesse chez les femmes séropositives sont insuffisantes : les préservatifs ne sont pas toujours disponibles ou acceptables, et d’autres choix sont limités du fait de leur coût, leur indisponibilité ou leur inefficacité. De plus, la stérilisation contrainte des femmes vivant avec le VIH est fréquemment rapportée. Des lacunes persistent dans l’information en rapport avec l’efficacité, la sécurité et les meilleures pratiques concernant les technologies de procréation assistée. Les résultats néonatals suscitent en général plus d’attention que la santé des femmes avant, pendant et après la grossesse.

L’accès à des services sûrs d’avortement et de postavortement, déterminant pour permettre aux femmes de jouir de leurs droits génésiques, est souvent réduit.

Il faut s’intéresser davantage aux professionnelles du sexe, aux consommatrices de drogues injectables et aux adolescentes séropositives. Les nombreux obstacles que rencontrent les femmes vivant avec le VIH dans leurs relations avec les services de santé génésique façonnent leurs décisions en matière de grossesse. Il est capital que les femmes séropositives participent davantage à la conception et la mise en œuvre de recherches, de politiques et de programmes relatifs à leurs droits et besoins en rapport avec la grossesse.

A pesar del creciente número de mujeres que viven con VIH y son afectadas por éste, en las investigaciones, políticas y programas aún no se presta suficiente atención a sus necesidades, derechos, decisiones y deseos con relación al embarazo. Realizamos una revisión de la literatura para determinar el estado actual de conocimiento y destacar las áreas que requieren más atención. Encontramos que las opciones anticonceptivas para la prevención del embarazo en mujeres VIH-positivas no son suficientes: los condones no siempre son accesibles o aceptables y otras opciones están limitadas por su disponibilidad, eficacia o costo.

Más aún, se informa un alto índice de esterilización forzada entre mujeres que viven con VIH. Aún existen brechas en la información relacionada con la eficacia, seguridad y mejores prácticas respecto a las tecnologías reproductivas asistidas. Generalmente se presta más atención a los resultados neonatales que a la salud de las mujeres antes, durante y después del embarazo. A menudo se restringe el acceso a los servicios de aborto seguro y atención postaborto, los cuales son esenciales para que las mujeres puedan realizar sus derechos sexuales y reproductivos. No se presta adecuada atención a las trabajadoras sexuales VIH-positivas, usuarias de drogas inyectables y adolescentes. Los numerosos retos que encuentran las mujeres que viven con VIH en sus interacciones con los servicios de salud sexual y reproductiva influyen en sus decisiones respecto al embarazo. Es imperativo que las mujeres VIH-positivas participen más en el diseño y la implementación de investigaciones, políticas y programas relacionados con sus necesidades y derechos referentes al embarazo.

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