Explorando a relação entre aborto induzido e infecção pelo HIV no Brasil

Explorando a relação entre aborto induzido e infecção pelo HIV no Brasil Regina M. Barbosaa, Adriana A.Pinhob, Naila S. Santosc, Wilza V. Villelad a

Pesquisadora, Núcleo de Estudos de População (NEPO), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Pesquisadora, Centro de Referência e Treinamento em DSTs/AIDS, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Contato: rbarbosa@nepo.unicamp.br b Doutoranda em Epidemiologia, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil c Co-diretora, Departamento de Prevenção, Centro de Referência e Treinamento em DSTs/AIDS, Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, Brasil d Professora Associada, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

Resumo: O impacto do vírus HIV sobre a decisão de interromper a gravidez permanece um tópico pouco estudado no Brasil e no mundo. Os meios técnicos para a prevenção e para as intervenções terapêuticas estão amplamente disponíveis. Embora a legislação brasileira seja restritiva, abortos induzidos ocorrem com frequência. O estudo qualitativo aqui apresentado investiga em que medida as mulheres brasileiras recorrem ao aborto como uma consequência do fato de estarem infectadas pelo HIV e em que medida essa decisão é parte do contexto mais amplo das decisões reprodutivas. Os pesquisadores entrevistaram trinta mulheres infectadas com o HIV e que interromperam (ou tentaram interromper) a gravidez. Muitas mencionaram a soropositividade como um aspecto importante do processo de decisão sobre o aborto. Elas também levaram em conta questões como a fase da vida em que a gravidez ocorreu e a falta de apoio dos parceiros e familiares. Nessa população, os métodos contraceptivos, a gravidez e o aborto sofrem a influência de múltiplos fatores que atuam nos níveis estruturais, sociais, interpessoais e individuais.

Nossa hipótese é de que, em alguns casos, a infecção pelo HIV e o aborto estão associadas a contextos de vulnerabilidade. Portanto, é papel dos serviços de saúde tratar o HIV conjuntamente com as questões reprodutivas, tomando os direitos sexuais e os direitos reprodutivos como base fundamental para a assistência à saúde.

Palavras-chave: aborto, mulheres, HIV/Aids, saúde sexual e reprodutiva, Brasil Em diversos países, mulheres jovens em idade reprodutiva são especialmente afetadas pela epidemia do HIV. As questões e os desafios para a saúde sexual e reprodutiva que daí resultam mobilizaram ativistas a exigirem medidas por parte de governos e de organizações internacionais1. O advento do tratamento antirretroviral transformou o HIV em uma doença crônica com condições seguras de acesso a tratamento, aumentando a longevidade e melhorando a saúde das mulheres vivendo com HIV. Simultaneamente, o sucesso da profilaxia antirretrovirais para a prevenção da transmissão vertical (PTV) transformou o contexto no qual as mulheres decidem se querem ou não ter filhos. Os avanços nas tecnologias de prevenção e tratamento do HIV expandiram assim o leque de opções para a população soropositiva e, ao fazer isto, forçaram tanto a comunidade global

como comunidades locais, no Brasil e em outros países, a repensar os direitos sexuais e reprodutivos. Enfrentar esse desafio significa reconhecer que toda mulher - independente de sua condição quanto ao HIV - tem o direito de desfrutar de uma vida sexual, se assim desejar; de escolher se, quando, com quem e como quer ter filhos; e de exercer essas escolhas de maneira segura e com o mínimo de risco para a sua saúde3.

Pesquisas sobre as intenções reprodutivas de mulheres vivendo com HIV identificaram diversos fatores que influenciam seus desejos e o processo de decisão, tais como o estado de saúde, o significado cultural da maternidade, a disponibilidade de programas de PTV e a influência de parceiros, família e profissionais de saúde4. Em paralelo, a possibilidade das mulheres realizarem suas intenções reprodutivas pode ser prejudicada por

http://www.grupocurumim.org.br/site/revista/qsr7.pdf

Doi (artigo original): 10.1016/S0968-8080(12)39633-X

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fatores como o pouco (ou nenhum) controle sobre sua vida sexual, o acesso precário a métodos de planejamento familiar, a falta de informação sobre métodos contraceptivos, as normas de gênero que colocam sobre as mulheres a responsabilidade pela contracepção, a cooperação insuficiente do parceiro e a falta de acesso ao aborto seguro5,6.

Quando as mulheres são diagnosticadas com o HIV, duas dimensões de suas vidas sexuais assumem imensa importância: a prevenção da gravidez indesejada e a prevenção da transmissão do HIV a parceiros sexuais e aos descendentes.

Métodos contraceptivos e de prevenção ao HIV, porém, não necessariamente se sobrepõem.

A relação entre os dois é bastante complexa e possuem significados simbólicos e culturais distintos que variam de acordo com a capacidade a agenciamento das mulheres em contextos específicos7.

A literatura registra altas taxas de gravidez indesejada entre mulheres soropositivas8,9, o que indica que, neste grupo, a prática do planejamento familiar pode ser especialmente problemática. Em diversos países, apenas uma pequena variedade de contraceptivos está disponível para a população geral - e menos ainda para as mulheres vivendo com HIV6. No Brasil, entre os obstáculos para a prevenção da gravidez indesejada entre mulheres vivendo com HIV estão a falta de serviços de planejamento familiar adequados a suas necessidades e o acesso limitado a métodos contraceptivos, para além do preservativo masculino7.

Quando enfrentam uma gravidez indesejada ou não planejada, algumas mulheres, inclusive mulheres vivendo com HIV, podem decidir interrompê-la. Alguns dos poucos estudos sobre as decisões e experiências das mulheres nessa situação sugerem que as taxas de aborto induzido podem ser mais altas entre as mulheres vivendo com HIV do que entre a população feminina geral9-12. Outros estudos indicam que a infecção pelo HIV não necessariamente altera as intenções reprodutivas de mulheres vivendo com HIV, o que indica a maior importância dos fatores socioeconômicos e culturais no processo de decisão13-16. O artigo a seguir coloca o foco sobre essa questão, apresentando um estudo qualitativo sobre as opiniões e experiências de mulheres vivendo com HIV brasileiras que procuraram interromper uma gravidez. O estudo qualitativo foi baseado em pesquisa quantitativa realizada pelo mesmo grupo de pesquisa e que tratou de questões levantadas em estudos comparativos anteriores entre mulheres 68

vivendo com HIV e mulheres soronegativas no que se diz respeito ao aborto induzido.

Mulheres e HIV no Brasil No Brasil, as mulheres representaram 35% dos 597.000 casos de AIDS relatados em 2010. O tratamento antirretroviral é universalmente acessível e os novos casos de AIDS entre crianças menores de um ano de idade estão diminuindo rapidamente, como resultado dos programas de PTV17. A maioria das mulheres vivendo com HIV apresenta baixos níveis de escolaridade e renda17, são donas-de-casa ou trabalham em ocupações de baixa qualificação18. Além disso, estudos indicam que a vulnerabilidade das mulheres ao HIV está diretamente associada à desigualdade de gênero, que reduz o seu poder de negociar o uso de preservativo com os parceiros19,20.

Aborto no Brasil As leis brasileiras relacionadas ao aborto induzido são altamente restritivas e o permitem apenas em duas situações: em caso de estupro ou quando a vida da mulher está em risco. Uma mulher infectada pelo HIV não está imune a essas leis. Apesar do contexto legal, o aborto induzido ocorre com frequência. O Estudo Nacional sobre o Aborto estimou que uma em cada cinco mulheres brasileiras menores de 40 anos abortou pelo menos uma vez na vida21. Uma abrangente revisão da literatura conduzida pelo Ministério da Saúde em 2009 revelou que, no Brasil, o aborto ocorre predominantemente entre mulheres que estão entre os 20 e os 29 anos de idade, que têm no máximo oito anos de escolaridade, que são trabalhadores e que não são casadas22. Um perfil similar foi identificado na revisão conduzida por Menezes e Aquino em 200923. Em ambos os estudos, o método mais comumente citado para a realização do aborto induzido foi o misoprostol, que só pode ser obtido por vias ilegais no Brasil, por que sua comercialização está proibida desde 1998. Nesses artigos, cujo foco está sobre a população geral, os motivos para o aborto incluíram o desejo de adiar a maternidade, a falta de recursos financeiros para criar uma criança e preocupações quanto à estabilidade do relacionamento com o parceiro. Esses NT: No artigo original em inglês as autoras usaram a expressão “mulheres que não vivem com o HIV”, para se referirem às mulheres que desconhecem o seu status sorológico ou cujo teste de HIV resultou negativo. Aqui, optou-se por “soronegativas”, para simplificar a redação e a compreensão, mas o sentido permanece o mesmo do original.

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motivos se correlacionam com os achados de uma revisão internacional sobre o assunto, na qual os autores concluíram que os principais motivos das mulheres para abortar se relacionam a preocupações quanto à sua aptidão para garantir uma boa qualidade de vida para seus filhos24.

Estudo comparativo sobre aborto no Brasil: o ponto de partida Em 2003, membros deste grupo de pesquisa iniciaram o primeiro estudo brasileiro para comparar as características de mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas no que se diz respeito a diferentes aspectos de sua saúde, incluindo o aborto induzido. Tratou-se de uma análise transversal com 2045 usuárias de serviços públicos de assistência à saúde da mulher e 1777 mulheres vivendo com HIV usuárias de serviços especializados de atenção ao HIV em 13 municípios brasileiros.

Detalhes da metodologia do estudo se encontram em Santos et al25.

Os resultados do estudo foram inicialmente publicados em português em 200925,26. Resumidamente, os resultados mostraram que mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas apresentam características demográficas distintas. As mulheres vivendo com HIV relataram iniciação sexual precoce e uma proporção maior de mulheres vivendo com HIV relatou ter tido três ou mais parceiros sexuais ao longo da vida. Foi maior também a proporção de mulheres vivendo com HIV que relatou ter sofrido violência sexual e infecção por DSTs. Entre todas as mulheres em idade reprodutiva, uma proporção consideravelmente maior de mulheres vivendo com HIV, quando comparada a mulheres soronegativas, relatou ter tido um aborto induzido pelo menos uma vez na vida: 17,5% e 10,4%, respectivamente (p<0.0001). Essa diferença, que permaneceu após os ajustes por idade e número de crianças, perdeu significância quando ajustada pelo número de parceiros sexuais (13,3% para mulheres vivendo com HIV contra 11,0% para mulheres soronegativas; p>0.05).

Os dados informam que a incidência de aborto induzido aumentou com a idade das mulheres e foi maior entre mulheres que tiveram iniciação sexual precoce, que tiveram mais parceiros sexuais e que relataram episódios de violência sexual. Não houve diferenças relevantes quanto à magnitude dos efeitos de associação entre os grupos. Apenas uma variável foi associada ao aborto induzido exclusivamente entre mulheres vivendo

com HIV: a probabilidade de aborto foi menor entre mulheres vivendo com HIV que se autoidentificaram como brancas do que entre aquelas que se autoidentificaram de outra forma. Em outras palavras, os fatores associados ao aborto induzido foram praticamente os mesmos para mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas. Os fatores associados ao aborto induzido - iniciação sexual precoce, número maior de parceiros sexual e histórico de violência sexual - também estavam entre os fatores que diferenciaram mulheres vivendo com HIV de mulheres soronegativas. (Vide artigos de 2009 para os dados quantitativos)25,26. A importância desse achado será explorada mais na sessão de discussão.

Objetivos do artigo O estudo comparativo entre mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas levantou questões que procuram levar pesquisadores e gestores de políticas a reconhecerem a complexidade do comportamento das mulheres vivendo com HIV que recorrem ao aborto. Os resultados indicam que os fatores que influenciam a decisão de interromper uma gravidez podem ir além de questões exclusivamente relacionadas ao HIV. Para explorar mais profundamente esses fatores, realizou-se um estudo qualitativo complementar sobre os processos de tomada de decisão das mulheres com relação ao aborto e ao HIV. Com isso, esperamos auxiliar gestores e profissionais da saúde na melhoria dos serviços de saúde reprodutiva oferecidos às mulheres vivendo com HIV. Nesse artigo apresentamos os resultados do estudo qualitativo, discutindo o modo como lançam luz sobre os resultados obtidos em estudos quantitativos anteriores.

Metodologia O estudo qualitativo aqui apresentado investiga em que medida as mulheres vivendo com HIV tomaram a decisão de abortar como consequência da infecção pelo HIV e em que extensão essa decisão foi parte de um contexto maior de decisões reprodutivas que envolve parceiros, recursos financeiros para sustentar as crianças, ideal de tamanho de família e outros fatores relacionados ao aborto já descritos pela literatura. O artigo utiliza o quadro teórico proposto por Bajos e colegas27, que toma as decisões reprodutivas das mulheres como resultado de processos complexos e multideterminados que vão além do nível individual do processo de tomada de decisão. Em outras palavras, procuramos entender de que maneira 69

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as dimensões cultural, institucional e individual atuam sobre a decisão das MHV quanto à indução de um aborto.

Entre 2009 e 2012, foram conduzidas entrevistas em profundidade com 55 mulheres vivendo com HIV em idade reprodutiva, em seis dos 13 municípios incluídos no estudo quantitativo de 2003-2004. O recrutamento das mulheres foi realizado em serviços de saúde especializados em HIV nas cidades selecionadas, por meio de convite feitos às mulheres por profissionais desses serviços.

Os critérios de inclusão foram estar em idade reprodutiva e ter interrompido uma gravidez pelo menos uma vez na vida. Além disso, procurou-se garantir a diversidade de raça, idade e trajetórias sexuais e reprodutivas. Entre as mulheres, 23 haviam interrompido uma gravidez após o diagnóstico de soropositividade para o HIV. Além destas, sete outras mulheres tentaram, mas não obtiveram sucesso na tentativa de realizar um aborto. Uma vez que o objetivo desse artigo é explorar a relação entre a decisão de abortar e o status de soropositividade para a HIV, a análise que se segue foca exclusivamente nas narrativas das mulheres que tentaram ou realizaram um aborto induzido após o diagnóstico de HIV. As entrevistas foram codificadas por meio de códigos temáticos para a sistematização dos dados e foram analisadas com o auxílio do programa MaxQda©. Esse software de análise qualitativa nos permitiu transformar as transcrições literais em resultados capazes de gerar as dimensões categóricas da pesquisa. Cada entrevista foi considerada de forma autônoma, ainda que a leitura comparativa do material tenha nos permitido analisar perspectivas comuns e divergentes relacionadas às práticas abortivas.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Capacitação e Referência para DST/AIDS de São Paulo.

Resultados Visão geral da população estudada A população estudada foi composta por 30 mulheres entre 18 e 47 anos de idade, pertencentes às classes média e trabalhadora. Dez das mulheres eram brancas e 20 eram negras ou mulatas. Apenas um número pequeno de mulheres se definiu como dona-de-casa. Haviam completado o ensino fundamental apenas 14 mulheres, enquanto apenas duas tinham formação superior. Em termos de situação de relacionamento, nove não se en70

contravam em relacionamentos estáveis na época das entrevistas, dez tinham parceiros, mas não moravam juntos e 11 tinham parceiros e moravam juntos. Houve diversidade no que diz respeito ao número de parceiros de longa duração, com a maioria das mulheres informando ter tido cinco ou mais parceiros ao longo da vida. Apenas cinco mulheres tiveram menos de dois parceiros na vida. Quatro mulheres se definiram como profissionais do sexo. Duas mulheres não tinham filhos, 13 tinham um ou dois e 15 tinham três ou mais filhos. O intervalo de tempo entre o diagnóstico do HIV e a entrevista variou de dois meses a 20 anos.

Experiências das mulheres em relação ao aborto, métodos contraceptivos e violência A análise qualitativa das narrativas das mulheres demonstra que a decisão de interromper uma gravidez foi complexa e envolveu diversos fatores.

As participantes do estudo relataram o uso de diversos métodos, sendo o mais comum misoprostol, ou “Citotec” (nome da marca), como chamado pelas participantes. Poucas mulheres mencionaram terem sido acompanhadas por um profissional capacitado durante o aborto, em uma situação que poderia ser considerada segura. A experiência de aborto foi descrita como traumática, principalmente entre as mulheres mais pobres, que não tinham acesso ao aborto seguro. Em geral, essas experiências traumáticas foram associadas ao fato de estarem sozinhas em situações clandestinas e inseguras, tanto em termos físicos quanto psicológicos.

Das 23 mulheres que interromperam uma gravidez após terem sido diagnosticadas com o HIV, 14 abortaram pela primeira vez após o diagnóstico e nove já haviam abortado antes do diagnóstico.

A ocorrência de aborto tanto antes quanto após o diagnóstico foi mais comum entre mulheres com mais de três parceiros de longa duração, incluindo profissionais do sexo e mulheres com dois ou mais filhos.

O padrão contraceptivo recorrente entre as participantes do estudo foi caracterizado pelo uso inconsistente de métodos contraceptivos orais hormonais e preservativos e pelo desconhecimento de métodos contraceptivos alternativos. A ocorrência de sexo não consensual e de violência sexual e física nos seus relacionamentos sociais e familiares foi particularmente comum nas trajetórias das mulheres, especialmente mencionada nas narrativas relacionadas ao não uso de preservativo.

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A função do HIV nas decisões de interromper a gravidez Para muitas mulheres que interromperam a gravidez após descobrir o seu status de soropositiva, a infecção pelo HIV foi um dos motivos mais importantes para a realização do aborto. Os fatores que contribuíram para essa decisão incluíram o receio de transmitir o HIV à criança e os efeitos negativos dos protocolos de PTV, para as mulheres ou para os bebês.

“Por que as crianças sofrem muito, testes, vacinas, você tem que dar medicamentos. Tudo isso, né?

Fazer isso o tempo todo e ainda o sofrimento da criança, você tem que continuar tirando sangue do bebês até ver o resultado (do teste de HIV). Isso me machuca… Aí eu tentei tirar (abortar). Eu tomei um comprimido (Citotec), chá, aspirina.” (34 anos de idade, primeiro grau incompleto, parceiro estável, aborto após o diagnóstico de HIV).

Embora muitas das mulheres entrevistadas soubessem que a administração correta dos procedimentos de PTV poderia evitar a transmissão do HIV para o bebê, elas manifestaram o receio de que a fosse infectada. E também relataram a preocupação com a sobrecarga de trabalho advinda dos cuidados requeridos por uma criança soropositiva. Esses sentimentos pareceram mais fortes entre mulheres cujas gestações ocorreram no início da epidemia de HIV, antes de haver tratamento eficaz: “Em 1990… logo após descobrir que tinha (HIV), eu descobri que tava grávida também. Naquela época, os médicos disseram que não tinha nada que pudessem fazer e que havia uma chance de 50% do meu filho nascer infectado. (Eles disseram) que… se minha criança nascesse infectada, dificilmente viveria mais de três anos. Então eu fiquei desesperada, não pela possibilidade dele nascer infectado, mas fiquei desesperada por saber que eu iria amálo, criá-lo por três anos e depois teria que enterrar ele. Esse era meu pesadelo, se eu ia ter coragem de fechar a tampa do caixão do meu filho. Eu não ia conseguir lidar com isso.” (44 anos de idade, primeiro grau completo, parceiro estável, cinco filhos, aborto após o diagnóstico de HIV).

Relacionamentos com parceiros e familiares/membros da família Apesar da importância do diagnóstico de HIV na decisão sobre o aborto, para a maioria das mulheres esse foi apenas um entre muitos motivos

pessoais, sociais e emocionais. O depoimento a seguir ilustra algum dos fatores considerados pelas as mulheres nessa decisão: “Eu já tenho 42 anos de idade, entende? Eu estava pensando, meu Deus… eu vou ter uma criança com 42 anos de idade, e quando eu tiver 50 a criança vai ter bastante energia e eu vou ter que estar 100% e eu não acho que tenha mais essa resistência… eu também tava pensando que poderia trazer problemas pra mim e pra meu filho… Tem muitas coisas. A vida financeira, a vida pessoal, a vida emocional, tudo isso. Mas eu vou lhe dizer uma coisa. Mesmo com todos esses medos que eu tive, com tudo, se o cara fosse uma pessoa legal, alguém que eu pudesse contar, eu não teria feito isso (interrompido a gravidez).” (43 anos de idade, primeiro grau incompleto, parceiro estável, dois filhos, aborto antes e depois do diagnóstico de HIV).

Ao mesmo tempo, a narrativa acima chama a atenção para a importância do parceiro e da relação. Ter um parceiro apto a dividir a responsabilidade de criar um filho foi relatado várias vezes como um fator fundamental para a decisão de dar continuidade ou interromper a gravidez. “(Meu parceiro) era louco e bebia bastante. Então eu engravidei e tirei (interrompeu a gravidez). Eu implorei e rezei pra Deus. Eu bati na minha barriga.

Pelo amor de Deus, eu não posso ter essa criança, eu não posso ter essa criança. Mas eu não contei pra ele; ele era alcoólatra.” (47 anos de idade, primeiro grau incompleto, sem parceiro estável, quatro filhos, aborto após o diagnóstico de HIV).

A influência da família também apareceu como uma dimensão importante na decisão de realizar um aborto, freqüentemente conectada à ausência ou falta de apoio por parte do parceiro: “Se eu tivesse uma pessoa que tivesse conversado comigo, me ajudado, mesmo agora, durante a minha segunda tentativa de abortar, se eu tivesse uma pessoa que tivesse dito: ‘Eu vou lhe dar algo, o que você precisar, você pode contar comigo,’ mas não, ninguém disse isso, nem da minha família nem da dele. A família dele disse até ‘agora você vai ter que dar um jeito de conciliar filho e trabalho.’ Já que eu já sabia que tipo de homem eu tinha, ele nem o enxoval de bebê comprou, fui eu quem tive que comprar, usado, de amigos.” (24 anos de idade, primeiro grau incompleto, parceiro estável, quatro filhos, tentativa de aborto mal-sucedida após diagnóstico de HIV).

Além disso, as mulheres que pensaram em 71

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abortar aludiram à importante função desempenhada por suas mães e sogras durante o processo de decisão. Aparentemente, isso se relaciona à possibilidade de as avós terem que tomar conta da criança caso a mãe precisasse trabalhar, se não pudesse ou quisesse cuidar da criança ou se o pai abandonasse a família. No entanto, os familiares nem sempre encorajaram o aborto; em alguns casos, foram contrários. Uma mulher relatou, por exemplo, que sua mãe tentou convencê-la a não interromper a gravidez após múltiplas tentativas mal-sucedidas para abortar, salientando que a mãe prometeu até mesmo criar a criança.

A influência dos serviços e dos profissionais de saúde A decisão de realizar um aborto também envolve a participação de serviços e profissionais de saúde. As entrevistas destacaram a rejeição dos profissionais de saúde às demandas de sexual e reprodutiva das mulheres vivendo com HIV e ao fato de que as mulheres soropositivas engravidam e decidem realizar um aborto porque não querem ter filhos naquele determinado momento. As mulheres relataram que os profissionais de saúde, especialmente ginecologistas, apenas enfatizavam a importância da prevenção à gravidez. Diante das situações de gravidez, mesmo indesejada, os profissionais de saúde pressupunham que a mulher iria ter a criança, focando exclusivamente na prevenção da transmissão vertical do vírus HIV. Logo, não se proporcionou às mulheres o apoio necessário para que decidissem de maneira consciente e informada se deveriam prosseguir ou interromper suas gestações.

Por outro lado, as mulheres descreveram diferentes respostas dos profissionais de saúde ao enfrentarem a realidade concreta do processo de abortamento. Nesses casos, os profissionais pareciam ser mais flexíveis. Por exemplo, uma mulher descreveu como a atitude de um médico diante sua tentativa de aborto mudou após ele descobrir que ela era soropositiva.

“Eu comprei Citotec… inseri dois e tomei dois. Eu senti dor… e fui levada às pressas para a maternidade. Eu cheguei lá e o médico me examinou, e a pílula saiu. E aí ele disse ‘você tomou medicamento para abortar.’ Aí ele chamou… o serviço social, a polícia, todo mundo… A assistente social veio falar comigo e eu disse a ela, ‘Eu estou com raiva porque eu tenho HIV e eu já perdi uma bebê de quatro meses para a doença.’ E aí ela foi e apagou tudo (sobre 72

o aborto) e o doutor entendeu o meu motivo, porque se dependesse dele, eu estaria presa até hoje.” (24 anos de idade, primeiro grau incompleto, parceiro estável, dois filhos, tentativa de aborto mal-sucedida após o diagnóstico de HIV).

As narrativas das mulheres indicam que algumas das atitudes dos profissionais de saúde diante do aborto mudaram após a descoberta da soropositividade das mulheres. No caso descrito acima, por exemplo, embora o médico tenha mantido a gravidez, ele não prestou queixa à polícia.

Vale a pena salientar que essas atitudes levemente mais flexíveis em relação ao aborto para mulheres soropositivas não necessariamente levou ao reconhecimento do seu direito de interromper uma gravidez indesejável.

Outras circunstâncias de vida, incluído a falta de desejo de ter filhos Para muitas das mulheres entrevistadas, a decisão de realizar um aborto após o diagnóstico do HIV estava relacionada ao vírus, mas geralmente também estava associada a outras circunstâncias de vida, tais como o desejo de não ter mais filhos.

“Eu não ligo se é crime. Eu é quem ia ficar cheia de criança pra cuidar, minha filha tinha mais ou menos um mês de idade e eu já tava grávida de novo, o que é isso? Deus me perdoe… mas eu não posso ter mais um filho. É muita coisa, tomar remédio, ir ao médico, deixar (as crianças) aqui, levar ali, e muitas outras coisas. Eu me sinto mal por ter três crianças pequenos, uma delas ainda é de colo e uma na barriga. Ir pro mercado, pro shopping, eu me sinto mal por isso. ‘Olha pra ela, cheia de filhos e tão novinha.’” (29 anos de idade, ensino médio completo, parceiro estável, três filhos, aborto antes e depois do diagnóstico de HIV) Os motivos para realizar um aborto também sofreram influência do contexto no qual a gravidez aconteceu, que pode ter sido sob circunstâncias não-planejadas ou inesperadas. Também houve referências à falta de acesso das mulheres à assistência à saúde sexual e reprodutiva de qualidade, que poderia ter lhes ajudado no uso de métodos contraceptivos adequados e no envolvimento de seus parceiros nas práticas contraceptivas.

“Eu não queria ter mais filho, mas ele apareceu dez dias depois do aborto, nós transamos e eu fiquei grávida de novo, uma depois da outra. Eu tomei remédio (para abortar)...” (44 anos de idade, primeiro grau incompleto, sem parceiro fixo, cinco filhos, aborto antes e depois do diagnóstico de HIV).

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Para algumas mulheres, a decisão de realizar um aborto esteve mais relacionada ao desejo de não querer engravidar naquele momento de suas vidas e ao desejo de priorizar outras dimensões de suas vidas, como o trabalho ou carreira profissional.

“Eu não queria ter filhos, então se eles me dessem um carro, eu não iria aceitar porque não era o carro que eu queria, era que eu não queria ter filhos. Eu estava no auge, no auge no meu trabalho e eu não queria ter filhos. Olhe, Deus me perdoe, mas se eu pudesse voltar atrás e não ter nenhum (filho), eu não teria tido nenhum.” (21 anos de idade, ensino médio completo, sem parceiro fixo, dois filhos, aborto antes e depois do diagnóstico de HIV).

Discussão e conclusões Os resultados desse estudo apontam para a relação complexa entre infecção pelo HIV, gravidez indesejada e aborto induzido no Brasil, confirmando resultados de estudos quantitativos anteriores que sugerem que a decisão de interromper uma gravidez não é influenciada apenas por considerações relacionados ao HIV. Aqui, a infecção pelo HIV emergiu como um aspecto importante do processo de tomada de decisões de muitas mulheres no que diz respeito ao aborto. No entanto, mesmo quando o fato de ser soropositiva estava claramente relacionado à decisão de realizar um aborto, as mulheres sempre levaram em consideração outras questões, como a fase da vida em que se encontravam quando engravidaram, a ausência de parceiros ou a falta de apoio da família.

Embora outros autores considerem que muitos desses aspectos estão presentes na decisão de realizar um aborto entre mulheres que não vivem com o HIV23,24,28 nós sugerimos que, no caso das mulheres vivendo com HIV, tais fatores se tornam mais relevantes e ganham importância, visto que elas enfrentam a possibilidade real de adoecimento ou morte precoce.

Alguns fatores que influenciaram as mulheres a recorrer ao aborto como, por exemplo, a preocupação em transmitir o HIV a seus filhos ou não ser capaz de amamentar, também foram identificados em outros estudos com mulheres vivendo com HIV. Mais especificamente, incluíram desconforto e medo do uso de medicamento durante a gravidez; percepções das mulheres sobre o que significa ser uma “boa” ou “má” mãe no que se refere ao fato de não amamentação29,30; exposição

da criança a procedimentos que causam dor, como injeções e medicamentos; e preocupações relativas à sua própria saúde31.

A comparação qualitativa entre mulheres vivendo com HIV e mulheres soronegativas descrita na introdução desse artigo sugeriu que a iniciação sexual precoce, o número de parceiros sexuais e o histórico de violência sexual foram fatores associados tanto à infecção pelo HIV quanto ao aborto induzido25,26. Esses resultados coincidem com achados de outros autores que identificaram uma certa consistência no comportamento reprodutivo de mulheres vivendo com HIV, independentemente de sua situação sorológico13-16. Outros achados sugerem que ser soropositiva aparentemente não altera os padrões comportamentais reprodutivos preexistentes, uma vez que estes são moldados pelo contexto socioeconômico, cultural e de assistência à saúde.

Embora nossos dados estejam de acordo com essa ideia geral, os resultados também apontam para a importância de trazer outro ponto de vista à discussão. É possível que entre mulheres em idade reprodutiva, tanto a infecção pelo HIV quanto o aborto induzido, estão associados a contextos similares de vulnerabilidade32. Infecção pelo HIV, gravidez não-planejada e aborto subsequente são fatores parcialmente relacionados à ausência de controle das mulheres sobre seus corpos e sobre a sexualidade. A falta de controle frequentemente resulta no não-uso ou no uso incorreto de preservativos e métodos contraceptivos. Portanto, outros fatores relevantes para o processo de tomada de decisões reprodutivas, como o acesso limitado a serviços de saúde reprodutiva e as desigualdades social e de gênero, como descrito em um estudo recente por Orner e colegas6, podem também estar associados à infecção de HIV. Caso seja verdade, isso ajuda a reconhecer as razões pelas quais um diagnóstico de HIV não necessariamente causa mudanças em comportamentos preexistentes. A infecção pelo HIV é um acontecimento que muda radicalmente a vida, mas as mudanças que introduz nas práticas sexuais e reprodutivas dependem de outros fatores que variam de mulher para mulher. Nossos resultados ilustram esse ponto. Embora as mulheres vivendo com HIV que tentaram abortar tenham relatado que a infecção pelo HIV foi um dos fatores mais importantes para essa decisão, fatores adicionais como relacionamentos, estabilidade financeira e outras prioridades da vida adquiriram maior proporção para diferentes mulheres.

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Compreender as circunstâncias complexas que determinam as práticas sexuais e reprodutivas das mulheres, especialmente no contexto de infecção pelo HIV, requer uma abordagem analítica que vai além da dimensão individual27. As práticas contraceptivas, a gravidez e o aborto entre mulheres vivendo com HIV são variáveis influenciadas por múltiplos fatores que agem em diversos níveis, incluindo o estrutural, o social, o interpessoal e o individual. Alguns exemplos desses fatores são as crenças e valores relacionados à maternidade entre mulheres vivendo com HIV, o acesso a serviços de saúde e o grau de aceitação social de pessoas vivendo com HIV por parte de profissionais de saúde, assim como sua atitude sobre os direitos reprodutivos de mulheres vivendo com HIV, incluindo o direito de realizar um aborto.

Embora os resultados de nosso estudo chamem a atenção para o potencial papel dos aspectos relativos à saúde e às limitações sociais e financeiras nas decisões sobre o aborto, algumas mulheres vivendo com HIV estudo relataram querer interromper a gravidez simplesmente por não quererem ser mães ou por que preferiram ter um filho em uma etapa posterior de sua vida. Essas perspectivas relembram que a discussão sobre o direito ao aborto não deveria se basear exclusivamente na compaixão pelas mulheres que passam por determinadas dificuldades, mas deveria reconhecer este direito sob qualquer circunstância, uma vez que se trata de direito humano33.

Pesquisas tem chamado a atenção para o grande benefício de serviços integrados de HIV/ AIDS e de saúde reprodutiva. Serviços integrados proporcionam assistência ágil a mulheres vivendo com HIV e levam a melhores resultados de saúde reprodutiva e relativa ao HIV34. Nosso achado de que a infecção pelo HIV e as práticas e decisões reprodutivas compartilham contextos similares reforçam a idéia de que os serviços de saúde deveriam tratar dessas questões em conjunto.

Entre os fatores que contribuem para a vulnerabilidade ao HIV e à gravidez indesejada está a dificuldade que muitos profissionais de saúde en-

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frentam para discutir abertamente sobre os desejos e necessidades sexuais e reprodutivas de mulheres e homens que vivem com o HIV – para além da mera prescrição de uso do preservativo em todas as relações sexuais. Isso pode ser resolvido por meio de intervenções concretas como capacitações e reestruturação de serviços. As capacitações devem reforçar a ideia dos direitos reprodutivos e sexuais como base fundamental da assistência à saúde. Os serviços devem ser estruturados para proporcionar um espaço onde mulheres e homens possam ter acesso à informação e ao apoio necessários para a tomada de decisões.

Por fim, é importante salientar que nossos resultados emergem do contexto específico do Brasil, onde a prevenção e o tratamento para o HIV são universalmente acessíveis. Entretanto, os resultados refletem um contexto em que, em geral, os serviços de assistência ao HIV não incorporam a assistência reprodutiva e sexual e em que o aborto seguro não é acessível para a grande maioria das mulheres. Assim, é necessário cautela ao transpor os resultados desse estudo para outros cenários.

Independentemente dessa limitação, nossa pesquisa oferece algumas pistas importantes sobre como a infecção pelo HIV e outros fatores podem conjuntamente influenciar as decisões das mulheres quanto à interrupção da gravidez. Ao mesmo tempo, muitas questões ainda ficam abertas, apontando para a necessidade de novos estudos sobre a relação entre a infecção pelo HIV, práticas sexuais e desfechos reprodutivos no Brasil e em outros lugares do mundo. Pesquisas futuras devem incluir desenhos comparativos que explorem as interseções entre os diversos contextos e dimensões em torno desses fatores ao longo da vida das mulheres.

Agradecimentos Essa pesquisa foi apoiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq 22/207 and 57/2008) e pelo Ministério da Saúde.

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Résumé

Resumen

L’impact du VIH sur la décision d’interrompre une grossesse demeure un sujet sous-étudié au Brésil et dans le monde. Les moyens techniques pour mettre en œuvre des interventions de prévention et de traitement du VIH sont largement disponibles au Brésil. Même si ce pays a une législation restrictive en matière d’avortement, les interruptions volontaires de grossesse y sont fréquentes. Cette étude qualitative examine dans quelle mesure les Brésiliennes sont incitées à avorter du fait de leur séropositivité et dans quelle mesure cette décision s’inscrit dans un contexte plus large de prise de décision. Les chercheurs ont interrogé 30 femmes qui vivaient avec le VIH et avaient avorté ou tenté de le faire.

Beaucoup de ces femmes identifiaient leur séropositivité comme un aspect important de leur décision d’avorter.

Elles avaient aussi tenu compte de questions comme le stade de la vie où la grossesse s’était produite et l’absence de soutien du partenaire et de la famille.

Dans cette population, les pratiques contraceptives, la grossesse et l’avortement sont influencés par de multiples facteurs qui agissent aux niveaux individuel, interpersonnel, social et structurel. Nous supposons que l’infection à VIH et l’avortement sont parfois associés à des contextes similaires de vulnérabilité. Les services de santé devraient donc aborder ensemble le VIH et les questions génésiques, les droits sexuels et génésiques servant de base fondamentale aux soins de santé.

l impacto del VIH en la decisión de interrumpir un embarazo continúa siendo un tema poco estudiado a nivel mundial y específicamente en Brasil, donde los medios técnicos para la prevención del VIH y la implementación de intervenciones de tratamiento están disponibles de manera extendida. Aunque en Brasil existen leyes restrictivas referentes al aborto, el aborto inducido ocurre con frecuencia. En este estudio cualitativo se investiga hasta qué grado las mujeres brasileñas están motivadas para buscar servicios de aborto como consecuencia de tener VIH y hasta qué grado la decisión es parte de un contexto más amplio de toma de decisiones sobre la salud reproductiva. Los investigadores entrevistaron a 30 mujeres que estaban viviendo con VIH y habían interrumpido su embarazo o intentando hacerlo. Muchas mujeres identificaron su estado de VIH como un aspecto importante de su toma de decisiones respecto al aborto.

Las mujeres tomaron en cuenta asuntos como la etapa de la vida cuando ocurrió el embarazo y la falta de apoyo de su pareja y familia. Múltiples factores que actúan a nivel estructural, social, interpersonal e individual, influyen en las prácticas anticonceptivas, el embarazo y el aborto en esta población. Planteamos como hipótesis que la infección por VIH y el aborto a veces están asociados con similares contextos de vulnerabilidad. Por lo tanto, los servicios de salud deben tratar los asuntos relacionados con el VIH y la salud reproductiva de manera conjunta, y los derechos sexuales y reproductivos deben servir como la base fundamental de los servicios de salud.

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