Revista oncología hoy #7 2014 by Andres Bermejo F

Pág. 7 Onco Mujer

 Pág. 11 Artículo comentado

 Pág. 16 Onco Pulmón

El efecto Angelina Jolie

Identiﬁcación de biomarcadores de alto riesgo en el cáncer de colon en estadío II.

Contaminación del aire: Otra causa del cáncer de pulmón

Dra. Ruth S. Weinberg

Dr. Lucas Pratta

Dr. Jorge Puyol

Para uso exclusivo de Profesionales de la Salud

AÑO 3 - N°2 / 2013 sometidas a mastectomía y que no recibieron radioterapia adyuvante, excluidas en este ensayo. Considerando el beneﬁcio de un enfoque menos invasivo, se plantean otras opciones de diagnóstico para evaluar los ganglios axilares. La resonancia magnética nuclear (RMN) es una alternativa, así como también los estudios basados en óxido de hierro supramagnéticos (4) (ultrasmall superparamagnetic iron oxide, USPIO), cuyos resultados podrían identiﬁcar a los pacientes con compromiso ganglionar antes de la DGLA.

¿Cuál es el futuro de la cirugía axilar en el cáncer de mama? Dr. Guillermo Darsy | Oncólogo. Instituto Oncológico de Pilar, Buenos Aires.

Durante muchos años, el tratamiento del cáncer de mama ha consistido en la mastectomía con vaciamiento ganglionar axilar conjuntamente con la radioterapia para un control local de la enfermedad. Sin embargo, y de acuerdo con varios estudios, en la actualidad se ha centrado la atención en los tratamientos conservadores a través de la biopsia del ganglio centinela (BGC). El estado de los ganglios linfáticos regionales ofrece una información importante para la estadiﬁcación, el control local y el pronóstico en todos los tipos de cáncer, mediante la disección de los ganglios linfáticos axilares (DGLA). No obstante, el desarrollo de la BGC (1,2) ha modiﬁcado esta concepción, al considerar que dicho ganglio representa el primer es-

tadio de drenaje del tumor primario. Teniendo en cuenta este concepto, con el uso de tratamiento sistémico y resecciones limitadas, se lograría la preservación de la mama sin llegar a realizar grandes resecciones. El ensayo ACOSOG Z11 (3), randomizado, fase III, multicéntrico, en el que se comparó linfadenectomía versus no linfadenectomía en pacientes con afectación de ganglio centinela, demostró que un subgrupo de pacientes con baja carga axilar no había sido beneﬁciado con la DGLA durante el tratamiento con radioterapia adyuvante y terapia sistémica, y a corto plazo de seguimiento. El ensayo tuvo como primer objetivo determinar precisamente si la DGLA es beneﬁciosa para la supervivencia o para el control locorregional en pacientes con metástasis en el ganglio centinela. Se inscribieron 891 mujeres con cáncer de mama en estadio T1 o T2invasivo, sin adenopatías clínicas, y con uno o dos ganglios centinela metastásicos. Todas las pacientes fueron tratadas con cirugía conser-

vadora de mama y radioterapia, con un seguimiento medio de 6,3 años. La sobrevida global fue de 92.5 versus 91.8, la supervivencia libre de enfermedad fue de 83.9 versus 82.2 y la recurrencia local de 2.5 versus 3.6 para pacientes sin linfadenectomía en comparación con los pacientes con linfadenectomía respectivamente.

Estos datos apoyan la existencia de un grupo de pacientes con baja carga axilar que no se beneﬁcian con la DGLA cuando se combina con radioterapia y terapia sistémica. En los casos de enfermedad macrometastásica, que representan una gran mayoría, la aplicación de los resultados del estudio Z11 requerirá más tiempo de análisis y un mayor número de pacientes observados. Asimismo, es necesario evaluar a aquellas pacientes que fueron

Meng y colaboradores (5) analizaron la relación costo-eficacia de la RMN y la tomografía con emisión de positrones (positron emission tomography, PET) para evaluar los ganglios linfáticos axilares en el cáncer de mama, encontrando que la estrategia más eficaz fue la utilización de RMN. Con estas observaciones, se pueden evaluar dos tipos de pacientes que serían beneficiados, aquellos con resultado positivo y diagnosticados por RMN para luego ser sometidos a DGLA, y los que presentaron resultado negativo que no requerirían BGC. La dificultad que se presenta es la tasa de falsos positivos utilizando RMN (6,3%). Una revisión realizada por Harnan y colaboradores (6) sostuvo que el método USPIO presentaba una mayor sensibilidad y especificidad, en comparación con la RMN (98% y 96%, respectivamente). El estudio SOUND (7) evalúa la utilidad de la observación preoperatoria de los ganglios axilares clínicamente relevantes mediante ultrasonido con la misma finalidad de evitar la DGLA. Como metaanálisis (8) se ha demostrado que la sensibilidad media con ultrasonido y la especificidad es de solamente 61,4% y 82%, respectivamente.

Continúa en pág. 3

Sumario  Tapa y pág. 3. ¿Cuál es el futuro de la cirugía axilar en el cáncer de mama? Dr. Guillermo Darsy

Onco Mujer | Actualizaciones en Oncología Ginecológica  Pág. 3. Fulvestrant para el cáncer de mama avanzado: Un metaanálisis. Dra. Paula Varela  Pág. 4. Controversias sobre la CYP2D6 en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Dr. Gustavo Cortese  Pág. 5. Ganglio centinela, luego de un procedimiento axilar. Dr. Ignacio A. Casarini  Pág. 6. Cáncer de mama triple negativo: Asociación entre imágenes y hallazgos patológicos comparado con el grupo RH positivo/HER-2 negativo. Dr. Héctor Arocena  Pág. 7. El efecto Angelina Jolie. Dra. Ruth S. Weinberg  Pág. 8. Lectura recomendada: Neoadyuvancia con radio-quimioterapia basada en oxaliplatino en cáncer de recto no metastásico: Experiencia en General Pico, La Pampa. Dr. Matías Tosso  Pág. 8. Lectura recomendada: Biopsia del ganglio linfático centinela en el melanoma. Dr. Gustavo López  Pág. 11. Artículo comentado: Identiﬁcación de biomarcadores de alto riesgo en el cáncer de colon en estadío II. Dr. Lucas Pratta  Pág. 12. Lectura recomendada: Disección axilar versus no disección axilar en pacientes con micrometástasis de ganglio centinela: Estudio IBCSG 23-01. Dr. Franco Ramello  Pág. 12. Lectura recomendada: Impacto del embarazo posterior al diagnóstico de cáncer de mama y de acuerdo con los receptores estrogénicos: Estudio multicéntrico, retrospectivo. Dra. Rosana Zárate

Onco Pulmón | Actualizaciones en Cáncer de Pulmón Pág. 13. Nuevos oncogenes “diana” en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Dra. Graciela Fiore Marchesano Pág. 13. Implicancias de los genotipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas en las terapias actuales y futuras. Dra. María Alejandra Bittar Pág. 14. Lectura recomendada: HIV y cáncer: Enfoque interdisciplinario. El objetivo principal: La comunicación. Dr. Juan Pablo Olivera. Pág. 15. Artículo comentado: El cáncer de endometrio tipo I y tipo II, ¿poseen diferentes factores de riesgo? Dr. Alejandro Paris. Pág. 15. Quimioterapia sistémica adyuvante posterior a la resección de metástasis hepáticas y pulmonares en el cáncer colorrectal. Dr. Daniel Maldonado. Pág. 16. Contaminación del aire: Otra causa del cáncer de pulmón. Dr. Jorge Puyol Pág. 16. Lectura recomendada: Comparación de tres estrategias de tratamiento no quirúrgico en la preservación de la laringe en pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado. Dr. Edgardo Cigno Pág. 17. Caso clínico del especialista: Cáncer de colon, monoclonales y sobrevida. Dra. Miriam E. Cimini Pág. 18. Lectura recomendada: Caso clinico: Feocromocitoma metastásico, manejo interdisciplinario. Dr. Luciano Piazzoni y colaboradores. Pág. 19. Lectura recomendada: Expresión molecular en carcinomas de origen desconocido. Dra. Marta V. Zovak Pág. 19. Lectura recomendada: La tumorectomía más tamoxifeno con o sin irradiación en mujeres de 70 años o mayores con cáncer de mama temprano: A largo plazo de seguimiento del estudio CALGB 9343. Dr. Néstor Nardachionne Pág. 21. Artículo comentado: Hidratación parenteral en pacientes con cáncer avanzado: estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, placebo controlado. Dra. Ariana Bonnor

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NOTA DE TAPA - Onco Mujer | Actualizaciones en Oncología Ginecológica

En conclusión, el compromiso axilar refleja el estadio de la enfermedad y la cirugía debe estar guiada considerando la presencia o no del compromiso ganglionar, permitiendo que los tratamientos sean individualizados. En un futuro, USPIO y la RMN se incluirán como métodos de diagnóstico prometedores, con la finalidad de una mejor evaluación preoperatoria de los ganglios linfáticos metastásicos en la identificación de aquellos casos que verdaderamente requieran de DGLA.

Bibliografía

Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. 2010; 252 (3); 426-33.

1. Krag DN, Weaver DL, Alex JC y Fairmont JT. Surgical resection and radio localization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol. 1993; 2: 335-40.

4. Johnson L, Pinder S y Douek M. Deposition of SPIO in axillary sentinel lymph nodes following subcutaneous injection. Histopathology. 2013; 62 (3): 481-6.

2. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM y Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994; 391-401.

5. Meng Y, Ward S, Cooper K, Harnan S y Wyld L. Cost-effectiveness of MRI and PET imaging for the evaluation of axillary lymph node metastases in early stage breast cancer. EJSO. 2011; 37: 40-6.

3. Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with and without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases. The American College of Surgeons Oncology Group

6. Harnan S, Meng Y, Ward S, et al. Magnetic resonance imaging for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: a systematic review and metaanalysis. Eur J Surg Oncol. 2011; 37 (11): 928-36.

7. Gentilini O y Veronesi U. Abandoning sentinel lymph node biopsy in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel node vs. Observation after axillary UltraSound). The Breast. 2012; 21: 678-81. 8. Houssami N, Ciatto S, Turner R, Cody H y Macaskill P. Preoperative ultrasound-guided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta-analysis of its accuracy and utility in staging the axilla. Ann Surg. 2010; 254 (2): 243-51.

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Fulvestrant para el cáncer de mama avanzado: Un metaanálisis. El fulvestrant, un antagonista del receptor estrogénico, ha sido investigado, para el tratamiento del cáncer de mama avanzado, en varios estudios, que se incluyen en una revisión considerando las bases de datos pertenecientes a ellos, con la ﬁnalidad de deﬁnir la mejor opción terapéutica entre fulvestrant y otro tratamiento endócrino. Dra. Paula Varela. Oncóloga de la Clínica Centro Médico Privado, Junín, Buenos Aires.

En este metaanálisis se combinaron los cocientes de riesgo (hazard ratio, HR), el tiempo hasta la progresión y las odds ratios (OR) para los eventos adversos graves, las diferentes toxicidades como sofocos, trombosis venosa, trastornos gastrointestinales, artralgia y astenia, y la interrupción del tratamiento debido a la toxicidad. En la evaluación de la eﬁcacia, y al combinar todos los estudios, no se evidenció una diferencia signiﬁcativa entre el tratamiento con fulvestrant y los grupos de control. Asimismo, considerando estudios con monoterapia con fulvestrant y aquellos que incluían fulvestrant e inhibidores de la aromatasa, los resultados fueron similares. Sobre el tiempo hasta la progresión, comparando fulvestrant con inhibidores de la aromatasa, se demostró una leve mejoría, que, por cierto, no ocurrió cuando se comparó con tamoxifeno. En relación con la seguridad y la tolerabilidad, los datos obtenidos sobre los eventos adversos graves fueron extraídos de 6 estudios. En aquellos trabajos en los que se evaluó monoterapia con fulvestrant, no se registró diferencia en comparación con los grupos controles. En cambio, en los estudios que compararon fulvestrant e inhibidores de la aromatasa frente a inhibidores de

la aromatasa solos, se observaron eventos adversos graves con mayor frecuencia en el grupo combinado.

superior a la monoterapia en términos de eﬁcacia.

La monoterapia con el antagonista estrogénico se asoció con probabilidades similares en la presentación de sofocos, trastornos gastrointestinales, trombosis venosa y astenia, en comparación con el grupo control. Sin embargo, el uso de fulvestrant como monoterapia se asoció a una frecuencia menor de artralgias, y en la asociación de fulvestrant con inhibidores de la aromatasa o inhibidores de la aromatasa solos, siendo similares las frecuencias para los casos de trombosis venosa y artralgias.

En conclusión, en el tratamiento para el cáncer de mama avanzado, la monoterapia con fulvestrant, en primera o segunda línea, muestra una eficacia similar a otra opción terapéutica endócrina.

No hubo diferencia en las probabilidades de interrupción del tratamiento entre fulvestrant y el grupo control. Los resultados muestran que el fulvestrant presenta niveles de eﬁcacia similares a otros agentes endócrinos, y parece ser superior a los inhibidores de la aromatasa en ensayos con menor proporción de pacientes. En el estudio SWOG S0226, fulvestrant, combinado con anastrozol, demostró superioridad de éste último en relación con la supervivencia libre de progresión y la sobrevida global. Sin embargo, en el metaanálisis de este artículo no demuestra que dicha asociación sea

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En pacientes que no han recibido terapia endócrina adyuvante, la monoterapia con fulvestrant en primera línea puede ser una opción al tratamiento con inhibidores de la aromatasa, con menor frecuencia de artralgias. La combinación de ambos fármacos sigue siendo poco clara con pruebas contradictorias en relación con una mejor eﬁcacia.

Bibliografía 1. Howell A, et al. Comparison of fulvestrant versus tamoxifen for the treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women previously untreated with endocrine therapy: a multinational, double-blind, randomized trial. J Clin Oncol. 2004; 22 (9): 1605-13. 2. Chia S, et al. Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, advanced breast cancer: results from EFECT. J Clin Oncol. 2008; 26 (10): 1664-70. 3. Johnston S, et al. Fulvestrant alone or with concomitant anastrozole vs exemestane following progression on non-steroidal aromatase inhibitor –first results of the SoFEa trial (CRUKE/03/021 & CRUK/09/007) (ISRCTN44195747). Abstract LBA2, presentado en EBCC-8, 2012. 4. Bergh J, et al. FACT: an open-label randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole in combination compared with anastrozole alone as first-line therapy for patients with receptor-positive postmenopausal breast cancer. J Clin Oncol. 2012; 30 (16): 1919-25. 5. Mehta RS, et al. Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2012; 367 (5): 435-44. 6. Robertson JF, et al. Activity of fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg as first-line treatment for advanced breast cancer: results from the FIRST study. J Clin Oncol. 2009; 27 (27): 4530-5.

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Para uso exclusivo de Profesionales de la Salud - AÑO 3 - N°2 / 2013

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Controversias sobre la CYP2D6 en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno El objetivo del siguiente trabajo es mostrar la controversia existente acerca del uso de la tipificación de la CYP2D6 en aquellas pacientes con cáncer de mama bajo tratamiento con tamoxifeno. Dr. Gustavo Cortese. Jefe Sección Patología Mamaria, División Ginecología, Hospital de Clínicas José de San Martín, CABA. En un número reciente del Journal of the National Cancer Institute, de enero de 2013, las autoras del editorial, Catherine M. Kelly y Kathleen I. Pritchard, comentan los resultados de los trabajos desarrollados por el BIG 1-98 y ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) en relación con esta enzima. En buena medida, los contenidos presentes en este artículo son discutidos en otro, escrito por Hiltrud Brauch y colaboradores. La finalidad del presente trabajo es comentar ambos. Como se conoce, desde el año 2003 ha comenzado a existir cierto interés en la eficacia de la adyuvancia con tamoxifeno en relación con el polimorfismo genético de la CYP2D6. La mencionada enzima es la responsable de la activación de tamoxifeno en sus metabolitos activos, y esto resulta de crucial importancia, ya que el tamoxifeno posee de 30 a 100 veces menor afinidad por el receptor estrogénico que el endoxifeno (4 OH N desmetil tamoxifeno) y el 4 OH tamoxifeno, éste último producto del catabolismo mediado por las enzimas CYP3A4 y CYP3A5. El 4 OH tamoxifeno tiene 100 veces más potencia antiestrogénica que el tamoxifeno, pero representa menos del 10% de la oxidación de éste último. El endoxifeno (4 OH N desmetil tamoxifeno) es el producto de la oxidación de N-desmetil tamoxifeno, reacción mediada por la CYP2D6. El endoxifeno parecería ser más importante que el 4-hidroxitamoxifeno, ya que contribuye de manera más significativa en el efecto total citostático de tamoxifeno, por lo tanto, es responsable de la actividad de este fármaco. El polimorfismo de la CYP2D6 tiene como consecuencia que algunos sujetos presenten una disminución plasmática del endoxifeno, siendo este el metabolito principal y más activo. Por consiguiente, resulta lógico sospechar que esta alteración tenga como consecuencia una disminución en la acción terapéutica del tamoxifeno. Los posibles modos de presentación genotípicas de esta enzima son los enumerados a continuación: a) Ambos alelos funcionales, homocigota funcional: Fenotípicamente son los metabolizadores extensivos.

b) Un alelo funcional y otro no funcional, heterocigota: Fenotípicamente son los metabolizadores intermedios. c) Ambos alelos no funcionales, homocigota no funcional: Fenotípicamente son los metabolizadores pobres. Estas tres categorías de pacientes presentan distintos niveles de endoxifeno plasmático. Se establece, de esta manera, la hipótesis de que aquellas pacientes metabolizadoras intermedias o pobres tendrían menos trastornos vasomotores inducidos por el tamoxifeno, y un efecto terapéutico más pobre. Esta teoría acerca de que ciertos genotipos CYP2D6 y sus fenotipos estaban asociados a una disminución en la concentración plasmática de endoxifeno y, por lo tanto, a una peor evolución de la enfermedad, fue apoyada por diversos estudios, tanto de laboratorio, como caso control y de cohorte. Las autoras del editorial describen dos importantes artículos publicados, ambos concluyen que no es útil -en la práctica clínica- la determinación de esta enzima en las pacientes sometidas a tratamiento adyuvante con tamoxifeno. Analizan un estudio, de Regan y colaboradores, que explora dicha mutación en pacientes que habían formado parte del estudio del BIG-1 98, y el otro, de Rae y colaboradores, éste último similar al anterior pero que estudia sólo a pacientes del Reino Unido que habían sido incorporadas al estudio ATAC. Este último ensayo también realizaba la determinación de la UGT2B7 (UDP-glucuronyltransferasa-2B7), una enzima que degrada al endoxifeno. En ninguno de los dos estudios se encontró asociación entre el tipo de genotipo hallado en el ADN tumoral recolectado y la evolución de la enfermedad. Aquí surge uno de los aspectos más importantes que cuestiona Brauch, y es el hecho de que el material genético para el estudio es obtenido mayoritariamente de material tumoral, siendo esto un sesgo importante en ambos estudios. Los dos estudios presentan debilidades: en ambos casos la randomización se efectuó en el estudio original, se examinaron 4.861 pacientes de las 8.010 pacientes del estudio BIG 1-98, y 1.203 pacientes de las 2.145 asignadas a recibir tamoxifeno o anastrozol en el Reino Unido del estudio ATAC. Según

Brauch, este hecho constituye otra violación importante a las recomendaciones actuales acerca de la metodología a emplear en este tipo de estudios de acuerdo con Simon y colaboradores. El punto es que para este tipo de ensayo se recomienda evaluar al menos dos tercios de la población en cuestión, mientras que en el ensayo fármacogenómico del ATAC sólo son evaluadas el 19% de las pacientes bajo tratamiento con tamoxifeno (588 de 3.116). Para las autoras, y pese a la falta de poder estadístico sin encontrar y sin poder demostrar la asociación entre el genotipo de la CYP2D6 y el hecho de que ambos estudios coincidan en la no demostración de la asociación, plantean que la cuestión de la CYP2D6 podría ser archivada, si bien señalan la necesidad de aguardar resultados de estudios prospectivos. Para Brauch, el poder estadístico de ambos estudios no sólo es insuficiente, sino que -además- las fallas metodológicas son tan importantes que, adhieriendo a la opinión de otros expertos en farmacogenómica, considera que ambos deberían no ser tenidos en cuenta. Una duda interesante que se plantean las autoras del editorial es cuál es el motivo por el que una hipótesis tan interesante puede haber sido confirmada, señalando que quizás el endoxifeno no sea un metabolito tan imprescindible en la acción del tamoxifeno, y que los otros metabolitos, como ser el 4 OH tamoxifeno, producto del metabolismo de otra enzima, sean suficientes como para desarrollar la acción terapéutica del fármaco. También resulta importante señalar que, probablemente, en las metabolizadoras pobres el nivel plasmático del endoxifeno se encuentre dentro del rango terapéutico. Durante los últimos 9 años, ha surgido una gran industria de la determinación de la CYP2D6. El subcomité de farmacología clínica de la Food and Drug Administration (FDA) sugirió que se debía actualizar la información de prospecto advirtiendo acerca del riesgo aumentado de recurrencia en aquellas pacientes metabolizadoras pobres bajo el tratamiento con tamoxifeno. Pese a no haber logrado consenso, varios laboratorios iniciaron la realización de la determinación de la CYP2D6, generando gastos a las pacientes y

cambios en su tratamiento. Cuáles son las enseñanzas, según Pritchard, que este asunto nos puede dejar: 1. Debemos evitar los sesgos. El uso de ensayos aleatorios diseñados de manera prospectiva y analizada retrospectivamente es fundamental para evaluar el papel de los biomarcadores como la CYP2D6. 2. De la misma forma que son necesarios grandes estudios aleatorizados para determinar el uso de nuevos fármacos, así también deben serlo los estudios necesarios para determinar el uso de sus biomarcadores. 3. La validación de los factores predictivos es un proceso complicado. La correlación clínica de un hallazgo de laboratorio puede estar enmascarada por múltiples factores. Por ejemplo, si el riesgo de recurrencia de la enfermedad es bajo, el tratamiento quirúrgico sólo podría ser suﬁciente sin el agregado de tamoxifeno. Por otro lado, el fenotipo de la CYP2D6 podría tener poco impacto si el tumor desde el comienzo es hormono resistente. 4. Por último, también existe cierta cantidad de fármacos que interactúan con la CYP2D6, que podrían afectar la producción de endoxifeno así como la respuesta terapéutica. Bibliografía 1. Kelly CM, Pritchard KI. CYP2D6 genotype as a marker for beneﬁt of adjuvant tamoxifen in postmenopausal women: Lessons learned. J Natl Cancer Inst. 2012; 104: 427-8. 2. Brauch H, Goetz M, Winter S, et al. Tamoxifen Use in Postmenopausal Breast Cancer: CYP2D6 Matters. Journal of Clinical Oncology. 2013; vol. 31, N°2 (Enero 10): 176-80. 3. Regan MM, Leyland-Jones B, Bouzyk M, et al. CYP2D6 genotype and tamoxifen response in postmenopausal women with endocrine-responsive breast cancer: The Breast International Group 1-98 trial. J Natl Cancer Inst. 2012; 104: 441-51. 4. Rae JM, Drury S, Hayes DF, et al. CYP2D6 and UGT2B7 genotype and risk of recurrence in tamoxifen-treated breast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2012; 104: 452-60. 5. Simon RM, Paik S, Hayes DF. Use of archived specimens in evaluation of prognostic and predictive biomarkers. J Natl Cancer Inst. 2009; 101: 1446-52.

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Ganglio centinela, luego de un procedimiento axilar Pese al advenimiento de las técnicas de individualización genética del cáncer de mama, la evaluación histológica de los ganglios linfáticos axilares continúa siendo uno de los factores pronósticos más importantes en mujeres con cáncer de mama en estadío temprano (CMET). Dr. Ignacio A. Casarini. Clínica y Maternidad Colón SAA, Mar del Plata, Buenos Aires.

La linfadenectomía axilar, uno de los compontes básicos y tradicionales del manejo del CMET, presentaría tanto un rol pronóstico como terapéutico. Sin embargo, su realización conlleva serios trastornos en la calidad de vida de los pacientes. Su indicación continúa siendo el procedimiento estándar en mujeres con ganglios axilares clínicamente palpables. En pacientes con axila clínicamente negativa, la resección del ganglio centinela (sentinel node biopsy, SNB) es una forma de acceder a esta información con menor morbilidad. La mayoría de los cirujanos y centros que tratan esta patología han adoptado rápidamente esta técnica como el procedimiento de elección. Según el National Cancer Database, la realización del SNB se ha incrementado de un 27% a un 66% entre 1998 y 2005 (1). Esta técnica permite, según la mayoría de las series, predecir el status de la axila remanente en más del 95% de los casos, y las tasas de falsos negativos, inicialmente reportadas en un 5% a un 10% (sensibilidad del 90%95%) están siendo superadas en manos experimentadas (2-4). Desafortunadamente, de un 5% a 10% de las pacientes con CMET desarrollarán una recurrencia local en la mama o en la pared torácica, dependiendo de la técnica inicialmente utilizada para tratar el tumor primario, cirugía conservadora (breast conservation therapy, BCT) en comparación con mastectomía, respectivamente (56). El tratamiento de estas recidivas, cuando no son acompañadas sincrónicamente de metástasis a distancia, mantiene aún, una intención curativa. A diferencia de otros escenarios clínicos, no existen recomendaciones formales respecto a la evaluación y el manejo de la axila en estas circunstancias. Sin embargo, el 26% del riesgo reportado de metástasis a nivel axilar en pacientes con recidiva locorregional, luego de una cirugía mamaria y una determinación de SNB, inicialmente negativa, es demasiado alto como para ser ignorado y para no ocuparse de esta frecuente situación clínica (7).

En la práctica habitual, se observan frecuentemente las siguientes conductas: pacientes con una recidiva locoregional y 1) un SNB previamente negativo, que reciben una ALND que “completaría el aparente fracaso de la intervención inicial” y 2) aquellas pacientes con una ALND previa, a quienes generalmente no se les ofrece una estadiﬁcación axilar adicional. Pero, ¿cuál es el sustento de estas decisiones? La determinación SNB después de una cirugía axilar previa no ha sido ampliamente estudiada. Las guías de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) no recomiendan la utilización de la misma, en las circunstancias mencionadas (8). No obstante, existe un número creciente de informes de determinaciones exitosas de segundos SNB en pacientes con recurrencia locoregional y una intervención axilar previa (tanto SNB como ALND) (9-11). En el reciente estudio holandés Sentinel Node and Recurrent Breast Cancer (SNARB) se ha intentado responder a esta pregunta, determinando la factibilidad técnica, su validez, las tasas de drenaje aberrante y las consecuencias clínicas de este procedimiento (12). Pacientes y métodos del estudio SNARB El estudio SNARB es un estudio multicéntrico, de registro nacional, en el que participaron 35 hospitales holandeses. Entre febrero de 2008 y julio de 2011, fueron ingresadas al estudio 150 mujeres. Estas pacientes con recurrencia locorregional eran divididas en 5 grupos, según la terapia previa en las siguientes categorías: 1. BCT y SNB 2. Mastectomía y SNB 3. BCT y ALND 4. Mastectomía y ALND 5. BCT/mastectomía o cirugía reconstructiva sola sin tratamiento de la axila A las 150 pacientes ingresadas con una recurrencia locorregional de cáncer de mama, se les efectuó un ma-

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peo linfático y la determinación del SNB. Las pacientes con metástasis axilares, tanto ipsilaterales como contralaterales, confirmadas por ecografía y punción con aguja fina, eran excluidas del enrolamiento. Los patrones de drenaje por la linfocistografía, fuera de la axila ipsilateral, fueron registrados como aberrantes. Resultados y tasa de éxito en la repetición de la determinación del ganglio centinela Se logró determinar el mapeo del drenaje linfático en: • 32 de los 50 pacientes con antecedente de SNB (64%) • 58 de los 94 pacientes con antecedente de ALND (61,7 %) (p = NS) • En total, se obtuvo la determinación en 95 de los 150 pacientes (63,3%) Determinación de SNB exitosa: • 29 de los 50 pacientes con SNB previo (58,0%) • 45 de los 94 pacientes con ALND previa (47,9%) (p = NS) • En total, se logró la identificación del SNB en 79 de los 150 pacientes (52,7%) • En total, se obtuvo la identificación del SNB en 79 de los 95 pacientes con un mapeo logrado (83,2%) De los 79 SNB identificados: • 61 (77,2%) fueron ganglios negativos (pN0) • En 9 de ellos (11,4%) se observó micro metástasis (pN1mi) • En 9 de ellos (11,4%) se observó macro metástasis (pN1a) Patrones de drenaje aberrante Drenajes aberrantes fueron individualizados en 56 de los 95 pacientes en los que se logró el mapeo linfático (58,9%). Estos patrones -fuera de la axila ipsilateral- fueron detectados más frecuentemente luego de una ALND previa, que de un SNB previo (79,3 vs. 25,0 %; p<0,0001). Las localizaciones predominantes de drenaje aberrante, fueron la axila contralateral y la cadena mamaria interna.

Cambio de estrategia De forma global, la repetición de la determinación del SNB modificó la estrategia adyuvante inicialmente planeada en 13 de los 150 pacientes (9%) o en 13 de los 79 pacientes en los que se logró repetir el SNB (16,5%). Conclusión/Mensaje para la casa del ensayo SNARB • En pacientes con recurrencia locoregional de un CMET, el mapeo linfático con determinación de SNB parece ser una técnica factible con una tasa de identificación del 63,3%, y un éxito en la determinación del SNB del 52,7%. • En los pacientes con drenaje linfático aberrante (58,9%), se observó que el antecedente de ALND previa fue significativamente más frecuente. • La ALND podría ser omitida en más del 50% de los pacientes con repetición exitosa del SNB y el antecedente del mismo, también negativo. • Pese a que el registro de ALND confirmatoria fue muy bajo (18 casos), la tasa de falsos negativos en ninguno de ellos es muy sugerente de la seguridad del método. • El mapeo linfático y la reestadificación de la axila en pacientes con recidiva locoregional, es sumamente importante considerando la alta tasa de patrones aberrantes y compromiso axilar, que en este estudio fue del 22,8%. • Pese a que se trata de la serie más grande existente en la literatura, el número de pacientes resulta escaso para obtener conclusiones definitivas. Sin embargo, los datos son consistentes con los pequeños datos preexistentes. • El entrecruzamiento de resultados de este estudio, junto a otros como el ACOSOG Z00011, demuestran que el manejo de la axila, con esta útil herramienta que es el ganglio centinela, es aún un tema de discusión. Hasta resultados más maduros y la elaboración de guías bien validadas, debe ser necesariamente debatido en el contexto de un equipo multidisciplinario.

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Bibliografía 1. Chen AY, Halpern MT, Schrag NM, Stewart A, Leitch M, Ward E. Disparities and trends in sentinel lymph node biopsy among early-stage breast cancer patients (1998-2005). J Natl Cancer Inst. 2008; 100 (7): 462. 2. Mabry H, Giuliano AE. Sentinel node mapping for breast cancer: progress to date and prospects for the future. Surg Oncol Clin N Am. 2007; 16 (1): 55. 3. Veronesi U, Viale G, Paganelli G. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-year results of a randomized controlled study. Ann Surg. 2010; 251 (4): 595. 4. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, et al. Sentinel node identiﬁcation

rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial. Ann Surg Oncol. 2010; 17 (7): 1854. 5. Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002; 347: 1227-32. 6. Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large European randomized trials. J Clin Oncol. 2001; 15: 1688-97. 7. Derkx F, Maaskant-Braat AJG, van der Sangen MJC, et al. Staging and management of axillary lymph nodes in pa-

tients with local recurrence in the breast or chest wall after a previous negative sentinel node procedure. Eur J Surg Oncol. 2010; 36: 646-51. 8. Lyman GH, Giuliano AE, Somerﬁeld MR, Benson AB 3rd, Bodurka DC, Burstein HJ, Cochran AJ, Cody HS 3rd, Edge SB, Galper S, Hayman JA, Kim TY, Perkins CL, Podoloff DA, Sivasubramaniam VH, Turner RR, Wahl R, Weaver DL, Wolff AC, Winer EP, American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005; 23 (30): 7703. 9. Intra M, Triﬁrò G, Viale G, et al. Second biopsy of axillary sentinel lymph node for reappearing breast cancer af-

ter previous sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2005; 12 (11): 895. 10. Taback B, Nguyen P, Hansen N, et al. Sentinel lymph node biopsy for local recurrence of breast cancer after breastconserving therapy. Ann Surg Oncol. 2006; 13 (8): 1099. 11. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conservation therapy. Ann Surg Oncol. 2006; 13 (1): 52. 12. Maaskant-Braat AJ, Roumen RM, Voogd AC, et al. Sentinel Node and Recurrent Breast Cancer (SNARB): results of a nationwide registration study. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (2): 620. oncomujer@diarioncologiahoy.com.ar

Cáncer de mama triple negativo: Asociación entre imágenes y hallazgos patológicos comparado con el grupo RH positivo/HER-2 negativo. Dr. Héctor Arocena. Oncólogo Clínico, Gualeguaychú, Entre Ríos.

El cáncer de mama triple negativo, que no expresa el receptor estrogénico (RE), ni progestínico (RP), ni el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (human epidermal growth factor receptor 2, HER-2), es de alto riesgo, más agresivo y de mal pronóstico en comparación con otros tipos de cáncer de mama. La importancia de poder detectar este subgrupo de tumores, mediante estudios por imágenes como mamografía o ecografía, causaría un gran impacto sobre el diagnóstico precoz y la elección de un tratamiento adecuado. En un estudio retrospectivo, se intentó identificar y describir las imágenes características de los tumores triple negativo (TN), mediante mamografía, ecografía y resonancia magnética nuclear (RMN), incluyendo doppler y elastografía, en los casos que fuera posible. Los resultados obtenidos fueron comparados con los hallazgos en el grupo de tumores receptor hormonal positivos (RH-positivos) y HER-2 negativos, en el mismo período. De los 105 casos identificados en el grupo triple negativo (TN), 101 de ellos presentaban lesiones y 98 presentaban lesiones en el grupo control (n=105). Los parámetros clínicos registrados fueron la edad, manifestación tumoral (masa palpable versus lesión identificada por imágenes) y características histológicas, como tipo y grado tumoral. La RMN se realizó en 35 pacientes del grupo TN y en 13 pacientes del grupo control. Las imágenes obtenidas se interpretaron según el método diagnóstico utilizado. En la mamografía se evaluó la densidad mamaria, la forma y la homogeneidad de las lesiones, la presencia o no de microcalcificaciones, los márgenes y los límites de cada lesión observada.

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La interpretación por RMN se basó en las imágenes en T1 y T2 con gadopentetato de dimeglumina como medio de contraste. Los tumores se clasiﬁcaron, histológicamente, como carcinoma ductal invasor (CDI), carcinoma ductal in situ (CDIS), ambos, u otro tipo como -por ejemplo- papilar, tubular, mucinoso o carcinomas. El grado tumoral se registró como bajo, intermedio o alto. Resultados Se observó que la edad de las pacientes con tumores TN fue signiﬁcativamente menor que aquellas con RH-positivos/HER-2 negativos (54 años frente a 61 años).

Los tumores TN fueron mayormente descubiertos por las pacientes (46,7%) en comparación con el grupo RHpositivo/HER-2 negativo, siendo éstos últimos diagnosticados con mayor frecuencia por medio de mamografía (65,7% vs. 39%). La palpación de una masa tumoral se determinó en 60 tumores (57,1%) TN y en 34 (32,4%) de los tumores RH-positivos/HER-2 negativos, con un tamaño de 40 mm y 30 mm, respectivamente. Las mutaciones BRCA 1 se hallaron en 2 de las 5 pacientes con cáncer TN y en ninguna de las 21 pacientes RH-positivos/HER-2 negativos, teniendo en cuenta que dichas mutaciones únicamente se investigaron en el 5% del primer grupo y en el 20% del segundo.

Con la mamografía no se encontraron diferencias en la densidad mamaria entre ambos grupos, y la mayoría de los tumores fueron registrados como masas en el grupo TN (61,9%), siendo estas masas de forma redondeada, ovalada o lobulada, a diferencia del grupo RH-positivo/HER-2 negativo, donde las mismas presentaban una forma más irregular (80% vs. 32,3%). No se encontraron diferencias signiﬁcativas en los hallazgos por ultrasonido comparando ambos grupos, y el doppler color fue descartado como parámetro evaluativo debido al bajo número de pacientes evaluadas por dicho método. En el grupo TN -evaluado por RMN- el 77% mostró lesiones tipo masas y el 18%, lesiones diferentes a masas. En contrapartida, en el grupo RH-positivo/ HER-2 negativo, se observó que el 92,3% de los tumores fueron masas y el 7,7%, distintos. Conclusiones Los diferentes rasgos morfológicos, evaluados por los métodos incluidos en este estudio, pueden identiﬁcar con mayor facilidad a los tumores TN, lo que implica una alternativa para su diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado con mejores resultados, considerando la agresividad de este tipo de tumores. Bibliografía Boisserie-Lacroix M, et al. Triple-Negative Breast Cancers: Associations Between Imaging and Pathological Findings for Triple-Negative Tumors Compared With Hormone Receptor-Positive/Human Epidermal Growth Factor Receptor-2-Negative Breast Cancers. The Oncologist. 2013; 18: 802-11. oncomujer@diarioncologiahoy.com.ar

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El efecto Angelina Jolie La decisión de Angelina Jolie de someterse a una mastectomía bilateral profiláctica, y el posterior anuncio de que en un futuro cercano se someterá también a una ooforectomía, ha llevado el tema a una discusión prácticamente cotidiana en el ámbito del consultorio médico. Dra. Ruth S. Weinberg. Jefa del Servicio de Ginecología, Hospital Eva Perón, San Martín, Buenos Aires. En Buenos Aires, es factible realizar el estudio genético para el diagnóstico de mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA2, y existen entidades de medicina prepaga y algunas obras sociales que cubren los gastos del estudio de forma total o parcial. Datos estadísticos • En el 10% al 15% de los pacientes con cáncer de mama y ovario, respectivamente, existe alguna mutación genética hereditaria. • La incidencia de la mutación en la población es de 1/800 para el BRCA1, y de 1/1.000 para el BRCA2, pero existen variantes étnicas y geográficas (en mujeres judías asquenazí, por ejemplo, es de 2/100). • Las mujeres con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 presentan un riesgo elevado de cáncer de mama de entre un 50% y un 85%, y de ovario de entre un 15% y un 40%, a lo largo de la vida. • Los varones portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 presentan un riesgo elevado de cáncer de mama y de próstata. • Varones y mujeres portadores de la mutación en los genes BRCA1 y BRCA2 tienen mayor riesgo de padecer otros tipos de cáncer. • Las mutaciones de genes BRCA1y BRCA2 se heredan de manera autosómica dominante, y tienen alta penetrancia. Por ello, se transmiten a través de varias generaciones en las familias afectadas. Posibilidades que ofrece el estudio genético en la práctica clínica Los laboratorios comerciales realizan estudios dirigidos a los sitios de mutaciones más probables desde el punto de vista estadístico. Si la paciente es una mujer judía asquenazí, el estudio se realiza dirigido a los tres sitios identificados característicos de esta población. Si se trata de una mujer u hombre fuera de este grupo poblacional, el test se realiza sobre los sitios más probables de la alteración. La situación ideal para que el test genético resuelva una situación clínica es realizarlo sobre el familiar directo que padeció la enfermedad; si en ese individuo se constata la mutación y -a continuación-

ésta resulta negativa en el paciente que realiza la consulta, se obtendrá la satisfacción compartida de un test negativo, y se podrá aﬁrmar que dicho paciente tiene el riesgo de la población general. La situación inversa, si bien no placentera pero positiva, es que la mutación se encuentre tanto en el familiar tomado como control y en el paciente sano que realiza la consulta. Éste es un resultado concreto y satisfactorio que permite tomar diferentes decisiones activas en relación con la reducción de riesgo (-progresivamente-, estilo de vida, control imagenológico, quimioprevención y cirugía). La más complicada de las situaciones es un informe genético “no informativo” Las causas de obtención de este resultado son varias, y se describen a continuación: • No hay un familiar que haya padecido la enfermedad para testear. • Los métodos disponibles no detectan la mutación en el familiar que padeció la enfermedad, ya sea porque su cáncer es esporádico o porque el método demostró limitaciones técnicas. También puede no haber familiar vivo disponible, y que el test resulte no informativo en el paciente que consulta. • Pueden detectarse mutaciones para las que no se conoce el riesgo real de predisposición al cáncer. • Lamentablemente, los resultados “no informativos” son muy frecuentes. En esta situación es aconsejable evaluar nuevamente los factores de riesgo demográﬁcos y clínicos (varios familiares con cáncer de mama temprano, cáncer de mama triple negativo, cáncer de mama en el hombre, presencia de otros tipos de cáncer, entre otros). Con estas consideraciones compartidas con el paciente, se puede optar por continuar el estudio con la secuenciación completa, asumiendo los costos económicos, o también inclinarse a tomar una decisión sobre los modelos matemáticos.

• Penn II es un modelo que utiliza la regresión logística para el análisis del riesgo de cáncer de mama. • La IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool incorpora el modelo de Gail y otros parámetros clínicos. Conclusiones personales La toma de decisiones sobre la reducción del riesgo para el cáncer de mama y de ovario no es sencilla, y suele no ser rápida. Médico y paciente trabajan de forma conjunta a lo largo de varias consultas. Hay decisiones que se basan en resultados genéticos, y otras, que no. En lo personal, utilizo como primera herramienta el modelo de Gail, el que, lejos de ser perfecto, presenta la enorme ventaja de estar disponible en Internet. Existen herramientas de reducción del riesgo para cada edad y para cada etapa de la vida. El conocimiento sobre la forma de evaluar el riesgo, y las posibles conductas que de ello derivan, permite a los pacientes ser partícipes activos de su salud futura. Bibliografía 1. Ford D, Easton DF, Peto J. Estimates of the gene frequency of BRCA1 and its contribution to breast and ovarian cancer incidence. Am J Hum Genet. 1995; 57: 1457. 2. Warner E, Foulkes W, Goodwin P, et al. Prevalence and penetrance of BRCA1 and BRCA2 gene mutations in unselected Ashkenazi Jewish women with breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1241. 3. Berry DA, Iversen ES Jr, Gudbjartsson DF, et al. BRCAPRO validation, sensitivity of genetic testing of BRCA1/BRCA2, and prevalence of other breast cancer susceptibility genes. J Clin Oncol. 2002; 20: 2701. 4. Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J. A breast cancer prediction model incorporating familial and personal risk factors. Stat Med. 2004; 23: 1111. 5. www.cancer.gov/bcrisktool Breast Cancer Risk Assessment Tool. National Cancer Institute.

Modelos matemáticos disponibles • BRCAPRO es un modelo de probabilidad bayesiana que incorpora penetrancia genética con análisis mendeliano.

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Lectura Recomendada

Neoadyuvancia con radio-quimioterapia basada en oxaliplatino en cáncer de recto no metastásico: Experiencia en General Pico, La Pampa. Dr. Matías Tosso. Oncólogo del Centro de Salud Salvador Abudara, General Pico, La Pampa. Introducción. La radio-quimioterapia neoadyuvante sería más efectiva que la adyuvante, presentando menor tasa de recaída local y mejor tolerancia. Objetivos: Analizar la factibilidad, tolerancia, pRC y tasa de conservación de esfínter. Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente 53 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de recto; 13 pacientes (24,5%) fueron tratados con radio-quimioterapia neoadyuvante entre enero de 2007 y enero de 2012. Histología: adenocarci-

noma. Margen inferior del tumor: ≤15 cm del ano por endoscopía. Tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis: sin metástasis. Estadiﬁcación clínica TNM: TAC. Estadio clínico: II-III. Quimioterapia: 5FU 400 mg/m2, Leucovorina 20 mg/m2 días 1-8-15 y Oxaliplatino 85 mg/m2 días 1 y 15 cada 28 por 6 ciclos. Radioterapia: Acelerador lineal, 50 Gy en fracciones diarias de 2 Gy, a partir del tercer curso. Cirugía: Dixon; Miles. Toxicidad: escala CTCAE v3.0 NCI. pRC: regresión tumoral post quirúrgica del 100%.

Resultados Recibieron radio-quimioterapia neoadyuvante 13 pacientes. Sexo: 9 varones (69,2%). Edad media: 66 años (r=55-80). PS: 0: 1 paciente (7,7%); 1: 11 pacientes (84,6%); 2: 1 paciente (7,7%). Localización: bajo: 10 pacientes (76,9%); medio: 3 pacientes (23,1%). TNM: N(+): 4 pacientes (30,8%). Toxicidad: GI-II: 9 pacientes (69.2%); GIII-IV: 1 paciente (7,7%). Conservación de esfínter: 8 pacientes (61,5%). Tiempo medio a la cirugía: 176 días (r=40780). Complicaciones post-quirúrgicas: 4 pacientes (30,8%). pRC: 5 pacientes (38,5%). Sitios de re-

caída: local: 4 pacientes (30,8%), pulmonar: 3 pacientes (23,1%), peritoneal: 1 paciente (7,7%). Seguimiento medio: 35,3 meses. Discusión: En relación con la bibliografía, el tratamiento fue más efectivo en término de pRC y menos tóxico, aunque con mayor tasa de complicaciones post-quirúrgicas, las que serían atribuidas al intervalo entre neoadyuvancia y cirugía. Conclusiones: El tratamiento fue factible y bien tolerado, con alta tasa pRC en esta pequeña población. oncodifusion@diarioncologiahoy.com.ar

Lectura Recomendada

Biopsia del ganglio linfático centinela en el melanoma Dr. Gustavo López. Oncólogo del Hospital Municipal de Vicente López, Buenos Aires.

La biopsia del ganglio centinela (BGC), con la finalidad de identificar las metástasis subclínicas en melanoma, es considerada como uno de los marcadores más importantes, no sólo para lograr una estadificación más precisa, sino también para estimar el pronóstico y la elección del tratamiento más adecuado. La Sociedad Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology, ASCO) y la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO) han desarrollado recomendaciones en relación con la BGC, basadas en la evidencia y de acuerdo con un metaanálisis de 73 estudios. Dichos estudios enrolaron a 25.000 pacientes entre los que se incluían a aquellos en los que se había intentado la biopsia, los que tuvieron identificación positiva con exéresis posterior del ganglio y a los pacientes con resultado negativo pero que continuaban en seguimiento. De las evaluaciones realizadas, surgen las recomendaciones para realizar la BGC que se detallan a continuación: • Melanoma de espesor intermedio (Breslow 1 mm a 4 mm) en cualquier sitio anatómico. En estos pacientes, la BGC beneficia su estadificación, su clasificación y el control evolutivo. • Melanoma con Breslow mayor a 4 mm. El valor de la BGC en estos pacientes es controversial, pero se po-

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drían beneficiar con un mejor control regional de la enfermedad siendo, la biopsia, un predictor significativo de la supervivencia global. • Melanoma delgado (Breslow menor a 1 mm). No hay pruebas suficientes para recomendar la BGC en esta clasificación, ya que la participación nodal es de aproximadamente un 5,1%, aunque existen informes de BGC positivas en un máximo del 20% de los pacientes que se incluyen en este subgrupo, sobre todo en aquellos con ulceración o aumento del índice mitótico. Sin embargo, se debe realizar un enfoque individualizado para evaluar los factores de riesgo que han demostrado estar asociados con la presencia de metástasis. La identificación de los pacientes con ganglios negativos o con ganglios positivos mejora la estadificación de la enfermedad y facilita su control, permitiendo decidir la mejor opción para el tratamiento adyuvante, incluso considerando las posibles complicaciones que pueden sobrevenir con la BGC, que son infrecuentes (10,1%) en comparación con aquellas que se puedan presentar posteriormente a la exéresis ganglionar completa (32,7%). Una vez realizada la BGC, la exéresis completa del ganglio linfático es recomendada para todos los pacientes con resultados positivos con el objetivo de lograr un mejor control de la

enfermedad regional y mejorar la supervivencia a 5 años. En dos estudios se ha demostrado que el riesgo de desarrollar metástasis ganglionar regional, como primer sitio de recurrencia, si no se realiza el procedimiento quirúrgico de exéresis completa, es aproximadamente de un 15% a un 20%. La morbilidad secundaria a este procedimiento es poco significativa al ser comparada con los beneficios posteriores que se logran con el procedimiento. En resumen La BGC es el predictor más importante de supervivencia en los pacientes con melanoma, haciendo posible una estadificación más exacta de la enfermedad, y permitiendo evitar linfadenectomías innecesarias, marcar un pronóstico y posibilitar una mejor planificación del tratamiento a seguir. Está indicada en todos los melanomas independientemente de la clasificación de Breslow, incluso en casos de tumores menores a 1 mm. Las complicaciones de la BGC, así como aquellas derivadas de la exéresis ganglionar, son poco representativas en relación con el beneficio que de ellas se desprende. Bibliografía 1. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: A meta-analysis. J Clin Oncol. 2011; 29: 1479-87.

oncodifusion@diarioncologiahoy.com.ar

2. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. (editores): AJCC Cancer Staging Manual (ed. 7). Nueva York, NY, Springer, 2010. 3. Gershenwald JE, Mansfield PF, Lee JE, et al. Role for lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with thick ( 4 mm) primary melanoma. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 160-5. 4. Ferrone CR, Panageas KS, Busam K, et al. Multivariate prognostic model for patients with thick cutaneous melanoma: Importance of sentinel lymph node status. Ann Surg Oncol. 2002; 9: 637-45. 5. Gajdos C, Griffith KA, Wong SL, et al. Is there a benefit to sentinel lymph node biopsy in patients with T4 melanoma? Cancer. 2009; 115: 5752-60. 6. Andtbacka RH, Gershenwald JE. Role of sentinel lymph node biopsy in patients with thin melanoma. J Natl Compr Canc Netw. 2009; 7: 308-17. 7. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Update on the melanoma staging system: The importance of sentinel node staging and primary tumor mitotic rate. J Surg Oncol. 2011; 104: 379-85. 8. Amersi F, Morton DL. The role of sentinel lymph node biopsy in the management of melanoma. Adv Surg. 2007; 41: 241-56. 9. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2006; 355:1307-17. 10. Kingham TP, Panageas KS, Ariyan CE, et al. Outcome of patients with a positive sentinel lymph node who do not undergo completion lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 2010; 17: 514-20. 11. McMasters KM, Noyes RD, Reintgen DS, et al. Lessons learned from the Sunbelt Melanoma Trial. J Surg Oncol. 2004; 86: 212-23.

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Artículo Comentado

Identificación de biomarcadores de alto riesgo en el cáncer de colon en estadío II Con la finalidad de lograr una clasificación y selección más óptima en los pacientes con cáncer de colon en estadío II, se ha intensificado el interés en la determinación de biomarcadores pronósticos y predictivos que pueden mejorar el mejor tratamiento adyuvante de forma más individualizada. Dr. Lucas Pratta. Oncólogo del Hospital Cullén, Santa Fe, Santa Fe.

Los diferentes marcadores biológicos que están implicados en la progresión del cáncer colorrectal pueden evaluarse desde el tumor primario, los ganglios linfáticos regionales y en sangre periférica, mediante diferentes técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) y la técnica de la transcriptasa inversa, entre otras. El biomarcador de inestabilidad de microsatélites (microsatellite instability, MSI) es uno de los más investigados, y se detecta en aproximadamente el 15% de los pacientes con cáncer de colon. En un metaanálisis realizado por Popat y colaboradores sobre un total de 7.600 pacientes, se determinó que los tumores con presencia del MSI se asociaron con mejor pronóstico que los tumores sin MSI, sin presentar la misma respuesta a la quimioterapia. La pérdida de la heterogenicidad del cromosoma 18q (LOH18q) se asocia con mal pronóstico, y Watanabe ycolaboradores han demostrado que los pacientes con estadío III sin LOH18q no presentaron una tasa de supervivencia mayor después del tratamiento quimioterápico. Sin embargo, no se identificó LOH18q como marcador pronóstico en pacientes con estadío II. El TP53 es un gen supresor tumoral localizado en el brazo corto del cromosoma 17, y codifica un factor que es activado, por ejemplo, por daños en el ácido desoxi-ribonucleico (ADN). Los resultados de varios estudios realizados, con la finalidad de describir los efectos de las alteraciones de p53 en relación con la progresión en el cáncer de colon, han sido muy heterogéneos, aunque dichas mutaciones se han asociado con un peor pronóstico en pacientes con tumores clasificados como Dukes D.

En un estudio prospectivo, realizado por Waldman y colaboradores, en el que se evaluó a 257 pacientes con cáncer colorrectal estadío I y II, y cuantiﬁcando la guanilil-ciclasa 2C (GUCY2C), se demostró que la expresión de la misma, en ganglios histológicamente negativos, se asociaba de forma independiente con el tiempo de recurrencia y la sobrevida libre de progresión en pacientes con cáncer colorrectal pN0.

actualmente de varios de estos biomarcadores, como se ha expuesto anteriormente, todos ellos requieren una validación adicional en ensayos clínicos prospectivos antes de ser incorporados en la evaluación de los pacientes. Bibliografía 1. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol. 2005; 23: 609-18.

A pesar de los resultados poco consistentes, Popat y colaboradores han demostrado que la presencia del gen de timidilato sintasa (TS) se asocia -generalmente- con resultados poco alentadores en pacientes previamente tratados con quimioterapia.

2. Popat S, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of the relationship between chromosome 18q genotype, DCC status and colorectal cancer prognosis. Eur J Cancer. 2005; 41: 2060-70.

Asimismo, la inﬁltración tumoral por células T se ha asociado con mejor pronóstico, como fue demostrado por Pages y colaboradores mediante el análisis combinado de linfocitos T citotóxicos (CD8) y células de memoria (CD45RO +) en regiones especíﬁcas del tumor. Estas determinaciones podrían proporcionar una predicción de la recurrencia tumoral, como así también de la sobrevida, en pacientes con cáncer colorrectal temprano.

4. Tejpar S, Bertagnolli M, Bosman F, et al. Prognostic and predictive biomarkers in resected colon cancer: current status and future perspectives for integrating genomics into biomarker discovery. Oncologist. 2010; 15: 390-404.

Las células tumorales circulantes (CTC) en sangre periférica han sido utilizadas para identiﬁcar a los pacientes de alto riesgo con cáncer colorrectal en estadío II, demostrándose que la presencia de dichas células marcaban un mejor pronóstico con importantes implicancias terapéuticas. La asociación entre la interleuquina 6 (IL-6) y el antígeno carcinoembrionario (CEA), evaluada por Belluco y colaboradores, mostró datos signiﬁcativos como factor pronóstico independiente de la supervivencia, con una supervivencia del 83% a 5 años en los casos con IL-6 ≤10 pg/ml, y del 56%, con valores >10 pg/ml.

El proto-oncogen KRAS y su relación con el cáncer de colon ha sido evaluado por diferentes estudios como CALGB 89803, para estadío III, y el PETACC-3, para los estadíos II y III. En ninguno de los dos estudios, se pudo demostrar que la mutación KRAS tuviera valor pronóstico para pacientes tratados con quimioterapia adyuvante.

Las técnicas genómicas como los ADN microarrays permiten una alta eﬁcacia para analizar los genes expresados en el cáncer colorrectal como en otros tumores.

En pacientes con metástasis secundarias al cáncer colorrectal, la presencia de mutaciones del gen BRAF se asoció con factor predictivo de una falta de respuesta a los agentes anti-EGFR, lo que se asocia con una baja supervivencia.

Sobre este concepto se realizaron varios estudios, siendo el primero de ellos el que logró un rendimiento global de esta prueba con una precisión del 78% en pacientes con cáncer de colon en estadío II.

Diferentes biomarcadores como CEA, CK, MUC2, el receptor de estrógeno, KRAS y p53 han sido utilizados para la detección de micrometástasis en ganglios linfáticos, pero la importancia pronóstica en estos casos, sin evidencia histopatológica ganglionar, sigue siendo controversial.

Conclusiones En pacientes con cáncer de colon en estadío II no se ha podido demostrar un claro beneﬁcio de la quimioterapia, lo que ha dado lugar a la búsqueda de biomarcadores con el objetivo de beneﬁciarlos con el tratamiento adyuvante. Si bien se dispone

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3. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med. 2001; 344: 1196-206.

5. Lurje G, Zhang W, Lenz HJ. Molecular prognostic markers in locally advanced colon cancer. Clin Colorectal Cancer. 2007; 6: 683-90. 6. Iacopetta B, Russo A, Bazan V, et al. Functional categories of TP53 mutation in colorectal cancer: results of an International Collaborative Study. Ann Oncol. 2006; 17: 842-7. 7. Ogino S, Meyerhardt JA, Irahara N, et al. KRAS mutation in stage III colon cancer and clinical outcome following intergroup trial CALGB 89803. Clin Cancer Res. 2009; 15: 7322-9. 8. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60–00 trial. J Clin Oncol. 2010; 28: 466-74. 9. Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al. Wildtype BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008; 26: 5705-12. 10. Waldman SA, Hyslop T, Schulz S, et al. Association of GUCY2C expression in lymph nodes with time to recurrence and disease-free survival in pN0 colorectal cancer. JAMA. 2009; 301: 745-52. 11. Popat S, Matakidou A, Houlston RS. Thymidylate synthase expression and prognosis in colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2004; 22: 529-36. 12. Pages F, Kirilovsky A, Mlecnik B, et al. In situ cytotoxic and memory T cells predict outcome in patients with early-stage colorectal cancer. J Clin Oncol. 2009; 27: 5944-51. 13. Belluco C, Nitti D, Frantz M, et al. Interleukin-6 blood level is associated with circulating carcinoembryonic antigen and prognosis in patients with colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2000; 7: 133-8. 14. Wang Y, Jatkoe T, Zhang Y, et al. Gene expression proﬁles and molecular markers to predict recurrence of Dukes’ B colon cancer. J Clin Oncol. 2004; 22: 1564-71.

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Lectura Recomendada

Disección axilar versus no disección axilar en pacientes con micrometástasis de ganglio centinela: Estudio IBCSG 23-01. Dr. Franco Ramello. Oncólogo clínico del Hospital Centenario, Gualeguaychú, Entre Ríos. La disección axilar en el cáncer de mama ha sido una pauta terapéutica elegida en pacientes con metástasis en ganglio centinela. No obstante, y en muchos casos, dicha disección podría ser considerada un tratamiento excesivo. Con el estudio IBCSG 23-01, multicéntrico, aleatorizado, de fase 3, se ha tratado de determinar el impacto sobre la supervivencia libre de enfermedad y la sobrevida global, como así también la presencia de recidiva, en un grupo de pacientes sometidas a disección axilar y otro grupo sobre el cual no se realizó dicho procedimiento quirúrgico. En todos los casos, se consideró la presencia de una o más micrometástasis en ganglio centinela con tamaño menor o igual a 2 mm y un máximo de 5 cm para el tamaño tumoral.

El objetivo ﬁnal fue la sobrevida libre de enfermedad hasta la primera recidiva, el hallazgo de un segundo tumor primario o la muerte. Los objetivos secundarios fueron la supervivencia global, el sitio de recurrencia y las complicaciones secundarias a la disección axilar. El total de pacientes asignadas al estudio fue de 931. Del total, 464 de ellas se incluyeron en el grupo con disección axilar, y otras 467 pacientes fueron asignadas al grupo al que no se le realizaría dicho procedimiento. En el grupo asignado a la disección axilar, 17 pacientes no la recibieron, y en el grupo asignado para no someterse a la disección, 14 la recibieron. Con una media de seguimiento de 5 años, se registraron 69 eventos en el

grupo de disección axilar y 55 eventos en el grupo sin disección. Se conﬁrmaron 10 recidivas locales en el grupo de disección axilar y 8 recidivas en el grupo sin disección. La supervivencia libre de enfermedad fue del 87,8% para el grupo sin disección axilar y del 84,4% para el grupo con disección, siendo la sobrevida global del 97,5% para el primer grupo, y del 97,6%, para el segundo. Los eventos adversos post quirúrgicos fueron la neuropatía sensorial, el linfedema y la neuropatía motora, todos pertenecientes al grupo sometido a disección axilar. En el grupo que no recibió disección axilar se presentó solamente un caso de neuropatía motora.

Con los datos expuestos a través de este estudio se puede concluir que la disección axilar podría evitarse en pacientes con cáncer de mama temprano y con enfermedad micromestastásica en el ganglio centinela, sin impacto sobre la supervivencia y evitando las complicaciones secundarias a la cirugía. Bibliografía Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23–01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013; 14 (4): 297-305.

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Lectura Recomendada

Impacto del embarazo posterior al diagnóstico de cáncer de mama y de acuerdo con los receptores estrogénicos: Estudio multicéntrico, retrospectivo. Dra. Rosana Zárate. Oncóloga del Hospital Interzonal General de Agudos Pedro Fiorito, Avellaneda. Siendo el cáncer de mama la primera enfermedad maligna que afecta a mujeres jóvenes, existe una tendencia al retraso de la maternidad sobre la base de que la exposición a altos niveles hormonales podría afectar el tejido mamario y aumentar el riesgo de malignidad. Sin embargo, los avances en los tratamientos locales y sistémicos ha producido un descenso en la recurrencia y muerte secundaria al cáncer de mama. En un estudio multicéntrico (1), retrospectivo, se evaluaron dos grupos de mujeres. Un primer grupo incluía a pacientes embarazadas con receptores estrogénicos positivos (RE+), y en el segundo grupo, a mujeres no embarazadas, de la misma edad, con tumores similares, y que recibían el mismo esquema terapéutico adyuvante. El objetivo primario del estudio fue evaluar el impacto del embarazo sobre la sobrevida libre de enfermedad (SLE) en pacientes con cáncer de mama RE+. Los objetivos secundarios fueron el efecto pronóstico de aborto y la seguridad del embarazo durante los 2 primeros años. La SLE se calculó a partir de la fecha de concepción, en los casos de embarazo, y desde el momento del diagnóstico en las mujeres no em-

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barazadas, ambos hasta la recurrencia local, regional o hasta la presencia de enfermedad metastásica o muerte. El estudio incluyó a 1.207 pacientes (333 mujeres embarazadas y 874 mujeres no embarazadas), de las cuales el 57% presentaba RE+, con una edad media de 31 años en embarazadas, y de 34 años, en las mujeres no embarazadas. Los subgrupos evaluados se basaron en el conocimiento del estado de gravidez, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer de mama y el embarazo y la lactancia materna. En el análisis general de sobrevida, en pacientes con cáncer de mama RE+, no se observó ninguna diferencia en la SLE entre el grupo de embarazadas después del diagnóstico de cáncer de mama y el grupo de referencia de no embarazadas (HR = 0,91; IC 95%: 0,67-1,24; p = 0.55). La observación fue la misma cuando se analizó a las pacientes con RE negativos (RE-) o cuando se consideró a la población en estudio independientemente del estado de RE.

En relación con la sobrevida global (SG), ésta fue mejor en el grupo de embarazadas (HR = 0,72; IC 95%: 0,54-0,97; p = 0,03), sin concordancia con la condición de RE. En los subgrupos evaluados no se encontró ninguna diferencia en la SLE entre las pacientes que completaron el embarazo y el grupo de referencia (HR = 0,79; IC 95%: 0,57-1,08; p =0.14), al igual que entre las pacientes que quedaron embarazadas 2 años después del diagnóstico (HR = 1,13; IC 95%: 0,641,98; p = 0,68) y el mismo grupo de referencia. La lactancia materna se informó en sólo 64 pacientes, por lo que dicho valor no permitió un adecuado análisis estadístico. Se requieren más estudios para dilucidar el impacto de la lactancia en el cáncer de mama. Como conclusión final de este estudio, se puede afirmar que el embarazo no parece presentar un efecto deletéreo sobre la recidiva tumoral en pacientes RE+, pudiéndose considerar seguro en mujeres con historia previa de cáncer de mama, no elevando el riesgo de recidiva de la enfermedad, por lo menos durante los 5 años después del embarazo, tanto para pacientes RE+ como RE-. Asimismo, y considerando que el 30% de las participantes presentó abortos inducidos, estos eventos no modificaron el pronóstico en las mujeres embarazadas. Bibliografía 1. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, et al. Prognostic Impact of Pregnancy After Breast Cancer According to Estrogen Receptor Status: A Multicenter Retrospective Study. J Clin Oncol. 2013; 31 (1): 73-9. oncodifusion@diarioncologiahoy.com.ar

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Nuevos oncogenes “diana” en el cáncer de pulmón de células no pequeñas Dra. Graciela Fiore Marchesano. Oncóloga del Hospital Marie Curie y del Sanatorio Güemes, CABA.

En un artículo reciente se discuten técnicas utilizadas para identificar a cada uno de los nuevos oncogenes, la prevalencia de cada uno de ellos en el cáncer de pulmón de células no pequeñas, los datos pre clínicos que apoyan su papel en el cáncer de pulmón, y los datos de inhibidores moleculares en desarrollo. La identificación de mutaciones de drivers oncogénicos subyacentes a la sensibilidad al receptor del factor de crecimiento epidérmico y a los inhibidores de la quinasa de linfoma anaplásico (anaplastic lymphoma kinase, ALK), han dado lugar a un aumento del interés en la identificación de oncogenes “diana” adicionales en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Un número de nuevas alteraciones de genes potencialmente oncogénicos se han caracterizado en los últimos años, incluyendo mutaciones BRAF, inserciones HER-2, mutaciones PIK3CA, amplificaciones FGFR1, mutaciones DDR2, reordenamientos ROS1 y reordenamientos RET. El tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (non-small cell lung cáncer, NSCLC) ha sido transformado debido a la identificación de terapias dirigidas racionalmente para un subconjunto definido molecularmente del cáncer de pulmón. La experiencia inicial con terapias dirigidas para pacientes no seleccionados con

NSCLC ha dado lugar a mejoras modestas e inconsistentes resultados. Aunque varias de las alteraciones oncogénicas individuales son relativamente raras, en total constituyen de un 9% a un 14% de los adenocarcinomas de pulmón y de un 16% a un 30% de los carcinomas de células escamosas del pulmón.

Para facilitar la identiﬁcación de nuevos oncogenes que subyacen a la sensibilidad de fármacos, los mayores avances se habrán hecho al asegurar que los ensayos futuros de terapias dirigidas sean acompañados de una minuciosa colección de tejido tumoral. Bibliografía

En conclusión, constantemente se realizan progresos en la identiﬁcación de oncogenes en el adenocarcinoma de pulmón y carcinoma de células escamosas. Aunque muchas de estas alteraciones oncogénicas son poco comunes, terapias dirigidas racionalmente pueden tener un profundo efecto en los resultados de estas subpoblaciones de NSCLC. En la actualidad, los autores de este artículo recomiendan llevar a cabo pruebas para identiﬁcar estas alteraciones genómicas y, de ser factible, determinar la elegibilidad para un ensayo clínico de los pacientes apropiados.

1. Geoffrey R. Oxnard, Adam Binder y Pasi A. Janne. New Targetable Oncogenes in Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2013; 31: 1097-1104. 2. Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 2542-50. 3. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as ﬁrst-line therapy for nonsquamous non– small-cell lung cancer: AVAiL. J Clin Oncol. 2009; 27: 1227-34. 4. Zhu J, Sharma DB, Gray SW, et al. Carboplatin and paclitaxel with vs without bevacizumab in older patients with advanced non-small cell lung cancer. JAMA. 2012; 307: 1593-1601.

Un desafío clave para los próximos años será el desarrollo de pruebas analíticas eﬁcientes para identiﬁcar estas alteraciones genómicas para que, de esta manera, se puedan administrar las terapias dirigidas adecuadas.

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Implicancias de los genotipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas en las terapias actuales y futuras Dra. María Alejandra Bittar. Médica Oncóloga del Instituto Oncológico de Alta Complejidad, Mendoza.

En la actualidad, el patrón de cuidado para los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (non-small cell lung cancer, NSCLC) en estadío avanzado se está desplazando desde la selección de la terapia empírica, basada en las características clínico-patológicas del paciente, hacia la terapia basada en biomarcadores mediante algoritmos de tratamiento que dependen del perﬁl molecular del tumor de un paciente especíﬁco. El NSCLC, independientemente del subtipo histológico, es uno de los más diversos y genómicamente variable de todos los tipos de cáncer, constituyendo un importante desafío para la prevención y para el desarrollo de estrategias de tratamiento. Se han obtenido considerables avances en la comprensión de los críticos mecanismos moleculares y celulares que conducen a la iniciación del tumor, el mantenimiento y la progresión

en el cáncer de pulmón de células no pequeñas. Durante la última década, estos hallazgos han llevado al descubrimiento de una variedad de targets de fármacos nuevos y al desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento. Actualmente, este enfoque se ve mejor ejemplificado por el tratamiento de pacientes con NSCLC con inhibidores de la tirosina quinasa de primera línea, en función de las mutaciones del gen receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor receptor, EGFR) o del reordenamiento genético de la quinasa del linfoma anaplásico (anaplastic lymphoma kinase, ALK). Estas terapias, que son genotipo-específicas, representan el primer paso hacia la personalización de la terapia del NSCLC. Los recientes avances tecnológicos en la genotipificación múltiple y de alto rendimiento de

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perﬁles genómicos por tecnologías de secuenciación de nueva generación, ofrecen la posibilidad de conocer con rapidez, y de forma global, el genoma del cáncer de pacientes individuales a partir de pequeñas biopsias tumorales. Este avance constituye la base para la categorización molecular de subconjuntos deﬁnidos de pacientes con NSCLC, en los que una lista creciente de nuevas terapias molecularmente dirigidas son clínicamente evaluables, y otros targets de nuevos fármacos pueden ser descubiertos. Con mayor frecuencia, los oncólogos se enfrentan al reto de determinar cómo seleccionar, interpretar y aplicar estos nuevos análisis genéticos y genómicos. De forma paralela, el desarrollo y la validación de biomarcadores predictivos se están incorporando en las primeras fases de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos.

Este cambio de paradigma, tanto en el proceso de desarrollo de fármacos como en la atención clínica, brinda una nueva esperanza, mayor oportunidades y muchos desafíos -al mismo tiempo- para todos los interesados en la lucha contra el cáncer de pulmón. Bibliografía 1. Tianhong L. Genotyping and Genomic Proﬁling of Non–Small-Cell Lung Cancer: Implications for Current and Future Therapies. J Clin Oncol. 2013; 31: 1039-49. 2. Siegel R, De Santis C, Virgo K, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62: 220-41. 3. Larsen JE, Minna JD. Molecular biology of lung cancer: Clinical implications. Clin Chest Med. 2011; 32: 703-40. 4. Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol. 2011; 12: 175-80.

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Lectura Recomendada

HIV y cáncer: Enfoque interdisciplinario. El objetivo principal: La comunicación Dr. Juan Pablo Olivera. Oncólogo Clínico del Instituto San Marcos (Oncología Integral), CIMAC y Clínica El Castaño, San Juan. Los pacientes con HIV (human immunodeficiency virus) poseen un riesgo elevado de desarrollar varios tumores, tres de los cuales son considerados enfermedades marcadoras de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), a considerar: sarcoma de Kaposi (SK), linfoma no Hodgkin de células B (LNH) y carcinoma invasor de cérvix (CCI), y otros relacionados con el HIV, pero que no son marcadores, como el cáncer de ano, cáncer de pulmón, tumores de piel, linfoma Hodgkin, vulva, pene, entre otros. El tratamiento de estas patologías asociadas es dificultoso, debido a múltiples factores, a considerar: inmunosupresión por el tratamiento (neutropenia), comorbilidades (infecciones oportunistas, etc.), interacciones medicamentosas entre HAART (highly active antiretroviral therapy) y quimioterapia, marco social (adherencia a los tratamientos, acceso a los mismos, contención familiar, entre otros) y escasa experiencia en el ámbito de oncología-HIV. Un enfoque multidisciplinario en el abordaje terapéutico y la derivación a centros de referencia parecerían correlacionarse con los resultados de supervivencia. Las preguntas que surgen con frecuencia son si la población con HIV posee verdaderamente mayor riesgo de desarrollar enfermedades oncológicas. La respuesta avalada por la bibliografía es positiva, en comparaciones de incidencias en personas de igual edad. Otra pregunta frecuente es a qué se debe; varias han sido las teorías propuestas, pero tres son las más contundentes, enumeradas a continuación: 1) Un sistema inmunitario deficitario, demostrado además con la drástica disminución de la incidencia de SK y LNH luego de la implementación del HAART en 1996. 2) Coinfección con virus “pro- oncogénicos”; virus humano herpes 8 (VHH8) y la asociación con SK; Virus Epstein Barr (VEB) y algunos LH y LNH; Virus Papiloma Humano (HPV) y cáncer de cérvix, ano, cabeza y cuello, pene, vagina, vulva; Virus Hepatitis C y B (VHB y VHC) y hepatocarcinoma.

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3) Factores de riesgo comunes a la población general asociados, tabaquismo, etilismo, obesidad, sedentarismo, y demás. ¿Cómo disminuir esa posibilidad? Fundamentalmente con: El inicio del HAART, insistiendo en la adherencia al mismo a los pacientes que se encuentran en tratamiento, si bien en SK y LNH los resultados en disminución de incidencia y respuesta tumoral con el solo restablecimiento del sistema inmunitario son elocuentes, en tumores como en cérvix y en otros asociados al HIV, este beneﬁcio no ha sido demostrado en la evolución natural de la enfermedad oncológica en sí, pero por las ventajas que éste propone, tanto como, mayor supervivencia de la enfermedad de base, mejoría de los CD4, menor número de infecciones oportunistas, se recomienda el inicio antes de emprender cualquier otra estrategia terapéutica. Otra de las maniobras es estimular las políticas de screening, prevención primaria y secundaria y pautas de seguimiento, por ejemplo, la vacunación contra HPV, que si bien en los dos grandes estudios la población con HIV no fue testeada y se cree que las cepas de dichas vacunas serían insuﬁcientes por la afección multifactorial de dicha población, de igual modo se recomienda aplicarla en dicho grupo de riesgo; fomentar también el uso de preservativos, colposcopia y papanicolaou, seguimiento y tratamiento habitual de la neoplasia cervical intraepitelial, además hisopado y papanicolaou anal en varones homosexuales, controles serológicos habituales (VHB y VHC), terapias anti tabáquicas, control de alcoholismo, sedentarismo, entre otros. Con respecto al manejo de las neoplasias marcadoras de SIDA, si se decidiera o no el inicio de quimioterapia, ésta debería estar siempre precedida o ser concomitante del inicio del HAART, dependiendo del cuadro clínico e imagenológico del paciente. Las neoplasias no marcadores de SIDA (non-AIDS-defining cancer, NADCs) asociadas al HIV son un grupo de tumores que poseen las siguientes características particulares: mayor incidencia y edad de

presentación más temprana que en pacientes HIV negativos, exhibir un comportamiento más agresivo, tumores poco diferenciados, mayor capacidad de presentar metástasis, progresión rápida de la enfermedad, respuesta escasa a los tratamientos y mayor mortalidad, éstas son: cáncer de ano, cáncer de pulmón, hepatocarcinoma, linfoma Hodgkin, tumores de piel, pene, vulva, testículo (seminoma), tumores de cabeza y cuello, sin haberse demostrado mayor incidencia en mama, colon ni próstata.

Los factores de riesgo asociados para NADCs son multifactoriales: bajo recuento de CD4, una población HIV envejecida, estilo de vida, antecedentes familiares de cáncer, geografía, inestabilidad genómica, coinfección con virus oncogénicos; las asociaciones con incidencia y antirretrovirales no han sido probadas. El tratamiento consiste en el mismo que en pacientes HIV negativos más el inicio del HAART, no por el beneﬁcio de éste en la enfermedad oncológica, y sí en la disminución de incidencia de enfermedades oportunistas, y restablecimiento de la inmunidad entre otros. Para concluir, el abordaje de estas enfermedades (tanto neoplasias marcadoras como NADCs) debería ser más que multidisciplinario, interdisciplinario, donde todos los integrantes adquieran un rol muy importante, planteando como objetivo principal el de la comunicación entre Oncólogo, Infectólogo, Asistente Social, Psicólogo, Nutricionista, Cirujano, y todo el equipo de salud. Donde la terapia debe ser a medida de cada paciente, considerando distintos aspectos, como el performance status y las comorbilidades asociadas, el estado nutricional, la adherencia al tratamiento y el acceso a los mismos, el recuento de CD4 de inicio y previo al comienzo del próximo ciclo, el especial manejo de las interacciones medicamen-

tosas y, sobre todo, los deseos y expectativas del paciente. Bibliografía 1. Bower M, Collins S, Cottrill C, et al. British HIV association guidelines for HIVassociated malignancies 2008. HIV Med. 2008 Jul.; 9 (6): 336-88. 2. Brook MG, Jones K, Bower M, Miller RF. Management of HIV-related lymphoma in HIV treatment centers in North Thames Region. Int J STD AIDS. 2004 Nov.; 15 (11): 765-6. 3. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007; 370 (9581): 59-67. 4. Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, et al. Cancer risk in people infected with human immunodeficiency virus in the United States. International Journal of Cancer. 2008; 123 (1): 187-94. 5. Engels EA, Pfeiffer RM, Goedert JJ, et al. Trends in cancer risk among people with AIDS in the United States 1980– 2002. AIDS. 2006; 20 (12): 1645-54. 6. Cooley TP. Non-AIDS-defining cancer in HIV-infected people. Hematol Oncol Clin North Am. 2003 Jun.; 17 (3): 889-99. 7. Cheung MC, Pantanowitz L, Dezube BJ. AIDS-related malignancies: emerging challenges in the era of highly active antiretroviral therapy. Oncologist. 2005 Jun.Jul.; 10 (6): 412-26. 8. Pantanowitz L, Schlecht HP, Dezube BJ. The growing problem of non-AIDSdefining malignancies in HIV. Curr Opin Oncol. 2006 Sep.; 18 (5): 469-78. 9. Pantanowitz L, Stebbing J, Dezube BJ. Overview of Kaposi sarcoma. En: Pantanowitz L, Stebbing J, Dezube BJ, eds. Kaposi sarcoma: a model of oncogenesis. Trivandrum, India: Research Signpost; 2010. 10. Stebbing J, Duru O, Bower M. NonAIDS-defining cancers. Curr Opin Infect Dis. 2009 Feb.; 22 (1): 7-10. 11. Shiels MS, Pfeiffer RM, Hall HI, et al. Proportions of Kaposi sarcoma, selected non-Hodgkin lymphomas, and cervical cancer in the United States occurring in persons with AIDS, 1980-2007. JAMA. 2011 Abr. 13; 305 (14): 1450-9.

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El cáncer de endometrio tipo I y tipo II ¿Poseen diferentes factores de riesgo? Considerando las diferencias histológicas, el cáncer de endometrio se clasifica en dos tipos, y dicha clasificación se basa -mayormente- en la influencia de los estímulos hormonales. Los factores de riesgo del tipo II son poco conocidos, ya que estos casos no fueron los suficientes como para ser estudiados de forma individual. Dr. Alejandro Paris. Oncólogo clínico, Hospital Arenas Raffo, Mendoza. Los tumores del tipo I son los más frecuentes y están asociados a la estimulación de estrógenos, siendo en su gran mayoría de tipo adenocarcinomas endometrioides. En cambio, los tumores del tipo II son menos diferenciados, con peor pronóstico, de tipo carcinomas serosos, y se considera que no estarían relacionados con los niveles de estrógenos circulantes. Con la finalidad de evaluar los factores de riesgo para los tumores de tipo II y las asociaciones entre los diferentes subtipos histológicos, se realizó un estudio sobre un total de 854 tumores de tipo II, 12.853 de tipo I y 35.312 de un grupo control, combinando los datos de 24 estudios epidemiológicos (1). Fueron considerados determinados factores de inclusión, tales como el índice de masa corporal (IMC), la paridad, la edad de menarquía, el uso de anticonceptivos, la utilización de hormonas durante la menopausia, el tabaquismo y la diabetes,

creando diferentes categorías para cada factor. En el análisis del estudio se observó que los factores de riesgo más frecuentes, como la obesidad, la edad de la menarquía, la paridad, el tabaquismo y la diabetes, se asociaron con los tumores tipo II menos frecuentes (serosos y mixtos), y que el uso de estrógenos durante la menopausia, la edad de menarquía y la paridad, se asociaron con los tumores endometrioides. Todos los factores de riesgo se asociaron con adenocarcinoma. La mayoría de las mujeres evaluadas eran de raza blanca (>77%) y postmenopáusicas (>79%), y la edad media al momento del diagnóstico fue mayor entre las pacientes con tumores serosos, y menor entre aquellas con diagnóstico de cáncer endometrioide o adenocarcinoma con diferenciación escamosa.

La relación entre el nivel de estrógenos y el cáncer de endometrio tipo II puede ser explicada a través de la relación entre los distintos factores de riesgo y el nivel estrogénico, alto o bajo, de dichas pacientes (2). Así, la obesidad, se asocia con niveles elevados de estrógenos en mujeres postmenopáusicas y con niveles menores de progesterona en mujeres premenopáusicas. El tabaquismo reduce los niveles de estrógenos al reducir la edad de la menopausia, por alteración de su metabolismo (3), como así también, la hiperinsulinemia, característica de la diabetes tipo II, puede aumentar los niveles de estrógenos disminuyendo la globulina ﬁjadora de hormonas sexuales (sex hormone binding globulin, SHBG) (4). Así, los resultados sugieren que los dos tipos de cáncer de endometrio comparten muchos factores etiológicos comunes y que, por consiguien-

te, el cáncer de endometrio tipo II puede ser estrógeno dependiente, y no independiente, como se ha aﬁrmado hasta ahora. Bibliografía 1. Setiawan VW, et al. Type I and II Endometrial Cancers: Have They Different Risk Factors? J Clin Oncol. 2013; 31: 2607-18. 2. Key TJ, Pike MC. The dose-effect relationship between ‘unopposed’ estrogens and endometrial mitotic rate: Its central role in explaining and predicting endometrial cancer risk. Br J Cancer. 1988; 57: 205-12. 3. Yang HP, Brinton LA, Platz EA, et al. Active and passive cigarette smoking and the risk of endometrial cancer in Poland. Eur J Cancer. 2010; 46: 690-6. 4. Nestler JE, Powers LP, Matt DW, et al. A direct effect of hyperinsulinemia on serum sex hormone-binding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 72: 83-9.

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Quimioterapia sistémica adyuvante posterior a la resección de metástasis hepáticas y pulmonares en el cáncer colorrectal Dr. Daniel Maldonado. Oncólogo del Centro Médico Monserrat, CABA. Considerando que aproximadamente un 50% de los pacientes con cáncer colorrectal en estadío III, y un 20%, en estadío II, presentarán metástasis preferentemente en hígado y pulmón, se ha evaluado el impacto de la quimioterapia sistémica adyuvante posterior a la cirugía de resección con la ﬁnalidad de mejorar la supervivencia libre de enfermedad y la sobrevida global. Un estudio retrospectivo incluyó a 181 pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas de 18 años o más, y con un performance status (PS) menor o igual a 2, según la clasiﬁcación ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Todos los pacientes fueron evaluados previamente mediante una historia clínica detallada y estudios clínicos adicionales, siendo debidamente informados sobre el riesgo de la quimioterapia adyuvante.

Fueron excluidos los pacientes mayores de 75 años, los que presentaran disfunción renal y hepática, y aquellos con ECOG con un PS mayor o igual a 2. Una vez realizada la exclusión correspondiente, se evaluó a 151 pacientes para supervivencia libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SG). Posteriormente a la resección quirúrgica metastásica, 78 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante con diferentes esquemas entre el día 20 y el día 40, y 73 fueron solamente observados. La media de seguimiento fue de 42 meses con controles de antígeno carcinoembrionario (carcinoembryonic antigen, CEA), tomografía axial computada (TAC) de abdomen, tórax y pelvis, y radiografía de tórax cada 3 meses, 6 meses y 12 meses. La re-

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sección de metástasis hepáticas se realizó en 131 pacientes, y la resección de metástasis pulmonares, en otros 20. El promedio de lesiones resecadas registradas fue de 1,9. Los únicos factores pronósticos signiﬁcativos fueron el número de lesiones resecadas, el volumen de la lesión (<250 ml vs. >250 ml), el intervalo libre de enfermedad (<12 meses frente a >12 meses) y la quimioterapia adyuvante. Resultados La SLE media registrada fue de 16 meses en el grupo sometido a quimioterapia adyuvante post resección metastásica en comparación con 9,7 meses para el grupo sometido a observación, siendo la SLE estimada a 5 años de 17,4% y 10,5% para pacientes tratados y no tratados, respectivamente.

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No se observó diferencia en la SG entre ambos grupos (42 meses vs. 39 meses), ni correlación signiﬁcativamente estadística entre los factores pronósticos y la SG. En relación con la quimioterapia recibida, la misma resultó ser segura y presentó muy pocos efectos adversos. Conclusiones A partir de los datos obtenidos en este estudio, es posible destacar la importancia de la quimioterapia adyuvante, con un gran impacto sobre la SLE, en pacientes con cáncer colorrectal estadío III sometidos a resección metastásica, tanto de pulmón como de hígado. Bibliografía Giovanni Brandi, et al. Adjuvant Systemic Chemotherapy After Putative Curative Resection of Colorectal Liver and Lung Metastases. Clin Colorectal Cancer. 2013; 12: 188-94.

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Contaminación del aire: Otra causa del cáncer de pulmón Dr. Jorge Puyol. Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Churruca, CABA. Según datos de la OMS, en el año 2004 el tabaquismo causó 5,1 millones de muertes y el 71% de cáncer de pulmón en todo el mundo, mientras que la contaminación del aire causó 1,2 millones de muertes y el 8% de cáncer de pulmón en todo el mundo durante el mismo año. Se considera entonces que, a pesar del fuerte impacto que el tabaquismo produce sobre el riesgo de cáncer de pulmón, la contaminación del aire tiene un efecto muy grande sobre la salud pública.

Los valores límite considerados en la contaminación atmosférica son de 40 mg/m3 para las partículas con diámetro menor a 10 micras (PM10), y de 25 g/m3 para las partículas con diámetro menor a 2,5 micras (PM 2,5), conociéndose que por cada aumento de 5 microgramos por metro cúbico de PM 2,5, el riesgo de cáncer de pulmón aumentó un 18%, y por cada aumento de 10 microgramos por metro cúbico de PM10, el riesgo aumentó un 22%.

En la publicación de Raaschou-Nielsen y colaboradores, realizada en The Lancet Oncology, se presentaron los hallazgos que permiten demostrar que la contaminación atmosférica aumentó el riesgo de cáncer de pulmón, particularmente del tipo adenocarcinoma. La concentración de la contaminación del aire se evaluó en el hogar de cada individuo, y cada uno tuvo un seguimiento para la detección de la enfermedad, teniendo en cuenta otros factores concomitantes como tabaquismo, dieta y ocupación.

Considerando el riesgo relativo (RR), los estudios indican que el mismo es de 23,3 para hombres fumadores y de 12,7 para las mujeres fumadoras, comparados ambos con no fumadores. Otra observación incluida en este estudio fue el tipo histológico más frecuentemente hallado con relación a la contaminación atmosférica, así, Raaschou-Nielsen y colaboradores identiﬁcaron con mayor frecuencia el adenocarcinoma, a diferencia de un estudio previo, en el cual la aso-

ciación más signiﬁcativamente observada fue con tumores de células escamosas. Hasta el momento, los estudios sobre contaminación del aire han sido realizados en Europa y América del Norte, sin dejar de considerar que otras evaluaciones al respecto se realizaron en otros continentes, donde también se ha demostrado su relación con el cáncer de pulmón. Es importante reconocer, y de acuerdo con los datos demostrados, que la contaminación -al igual que el efecto del tabaco-, son factores controlables y que conjuntamente con otras intervenciones, como la reducción del azufre en los combustibles o la regulación de los gases emanados de los automóviles y fábricas, otorgan un beneﬁcio para la salud pública. Bibliografía 1. WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: World Health Organization, 2009.

2. Raaschou-Nielsen O, Andersen ZJ, Beelen R, et al. Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Eff ects (ESCAPE). Lancet Oncol 2013;14(9):813-822 3. Thun M, Henley S. Tobacco. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, eds. Cancer epidemiology and prevention, 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2006: 217–42. 4. Raaschou-Nielsen O, Bak H, Sørensen M, et al. Air pollution from trafﬁc and risk for lung cancer in three Danish cohorts. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 1284–91. 5. Hales S, Blakely T, Woodward A. Air pollution and mortality in New Zealand: cohort study. J Epidemiol Community Health 2012; 66: 468–73. 6. Yorifuji T, Kashima S, Tsuda T, et al. Long-term exposure to trafﬁ c-related air pollution and the risk of death from hemorrhagic stroke and lung cancer in Shizuoka, Japan. Sci Total Environ 2013; 443: 397–402.

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Lectura Recomendada

Comparación de tres estrategias de tratamiento no quirúrgico en la preservación de la laringe en pacientes con cáncer de laringe localmente avanzado Dr. Edgardo Cigno. Oncólogo Clínico, Rosario, Santa Fe. Para el cáncer de laringe localmente avanzado, se requiere desarrollar nuevas estrategias centradas en el mejoramiento del control locorregional de la enfermedad y, como parte de un tratamiento integral, es necesario realizar una mejor evaluación de los efectos tardíos de los tratamientos elegidos. En la última década, los resultados de los ensayos controlados prospectivos aleatorizados han cambiado la práctica clínica habitual y el manejo a nivel local del cáncer de cabeza y cuello. Forastiere y colaboradores han llevado a cabo un estudio donde evaluaron los resultados a largo plazo de la contribución de la quimioterapia a la radioterapia, en la conservación de la laringe en pacientes con cáncer localmente avanzado. Los pacientes elegibles para este estudio presentaban diagnóstico de cáncer

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de células escamosas de ubicación glótica o supraglótica en estadío III o IV. Dichos pacientes fueron randomizados a inducción con cisplatino/ fluorouracilo (PF) seguido por radioterapia (brazo de control), cisplatino concurrente con radioterapia, o radioterapia sola. El punto final primario del estudio fue la sobrevida sin laringectomía. (laryngectomy-free survival, LFS). De 547 pacientes enrolados, 520 fueron analizados, con una media de seguimiento de 10,8 años. Para ambos regímenes con quimioterapia, el endpoint primario (LFS) mejoró significativamente en comparación con la radioterapia sola. La supervivencia global no fue significativamente diferente, con una estimación a 10 años del 39% para inducción, 28% para la concurrencia y 32% para la radioterapia sola, respectivamente. En el grupo que recibió radioterapia

concomitante con cisplatino, se observó una mejoría signiﬁcativa en la tasa de preservación de la laringe, en comparación con el grupo de quimioterapia de inducción seguida de radioterapia, y por encima de radioterapia sola (p<0,001), mientras que quimioterapia de inducción seguida de radioterapia no resultó mejor que el tratamiento con radioterapia sola.

comparación con el brazo de quimioterapia de inducción o radioterapia sola.

Una de las evidencias con respecto a la seguridad de los tratamientos indica que, si bien no existe diferencia en los efectos adversos tardíos, se detectó que las muertes que no se pudieron atribuir al cáncer de laringe o al tratamiento, fueron más numerosas en la rama de quimioterapia concomitante, con un porcentaje del 30,8% versus el 20,8% en la rama de quimioterapia de inducción y el 16,9% con radioterapia sola.

1. Forastiere AA, et al. Long-Term Results of RTOG 91-11: A Comparison of Three Non surgical Treatment Strategies to Preserve the Larynx in Patients with Locally Advanced Larynx Cancer. J Clin Oncol. 2013; 31: 845-52.

Así, es posible concluir la necesidad de nuevas estrategias que mejoren el control locorregional, contemplando, asimismo, una mejor evaluación de los efectos a largo plazo. Bibliografía

Los resultados a 10 años de este estudio muestran que la quimioterapia de inducción seguida de radioterapia y la quimioterapia con cisplatino concurrente con radioterapia, mostraron una eﬁcacia similar para el endpoint propuesto (LFS). El control locorregional y la preservación de la laringe fueron mejorados con cisplatino concurrente con radioterapia, en

2. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-8. 3. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer: The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med. 1991; 324: 1685-90. 4. Forastiere AA, Trotti AM. Searching for less toxic larynx preservation: A need for common deﬁnitions and metrics. J Natl Cancer Inst. 2009; 101: 129-31.

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Caso clínico del especialista: Cáncer de colon, monoclonales y sobrevida El cáncer de colon es la segunda causa de fallecimiento por tumores en las mujeres -después del cáncer de mama-, y la tercera en los hombres, detrás de las afecciones pulmonares y de próstata. Dra. Miriam E. Cimini. Oncóloga Clínica, Hospital Interzonal de Agudos Gral. San Martín, La Plata, Buenos Aires.

En la Argentina, 18 personas mueren, cada día, víctimas del cáncer de colon, una patología que año a año suma alrededor de 11.000 nuevos enfermos. Un análisis de las estadísticas oficiales arroja que 9 de cada 10 casos de cáncer de colon son diagnosticados en personas mayores de 50 años, mientras que el 75% de quienes lo padecen no presenta factores de riesgo de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los especialistas alertaron sobre la necesidad de prevenir esta enfermedad silenciosa, que durante el último año le costó la vida a 655.000 personas en todo el mundo. Se estima que en el año 2020 se podrá reducir la tasa de mortalidad por cáncer de colon en un 50% mediante modificaciones en los factores de riesgo, métodos de detección y tratamientos avanzados. La aplicación de una nueva generación de medicamentos ha logrado duplicar la supervivencia media de los pacientes con dicha enfermedad. Con la administración de los anticuerpos monoclonales, la prolongación de la vida de los pacientes se extendió de 11 meses a 22 meses. Con el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales, se ha hecho realidad el sueño de los inmunólogos: disponer de anticuerpos absolutamente homogéneos, y que éstos sean producidos de forma continua, y siempre con la misma especificidad y afinidad.

Un argentino, César Milstein, junto a un suizo, Georges Köhler, desarrollaron la técnica que permitió el cultivo de hibridomas o células híbridas de linfocitos B con células plasmáticas tumorales de mieloma múltiple. Con esta fusión de dos células, una programada para producir un anticuerpo específico, pero que no se multiplica indefinidamente (linfocito), y otra inmortal, con gran capacidad de crecimiento, pero que no produce inmunoglobulina (célula de mieloma), se combina la información genética necesaria para la síntesis del anticuerpo deseado y una capacidad de síntesis proteica, permitiendo su multiplicación indefinida tanto in vitro como in vivo. Por este aporte a la ciencia, ambos científicos recibieron el Premio Nobel de Medicina en el año 1984. En el caso que se describe a continuación, se ha superado ampliamente la sobrevida mediana. Descripción de un caso clínico • Más de 7 años de sobrevida, con la indicación de anticuerpos monoclonales. Paciente con buen estado general, asintomático y desarrollando su actividad laboral normal. • Paciente: L.M masculino, de 64 años de edad. • Ingresa en mayo de 2006. • Abril de 2006: Operación de Dixon. • Hp: b1607/06: Adenocarcinoma bien diferenciado, márgenes libres, metástasis en 2 ganglios de 6 extirpados. • Estadío: III B.

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• Mayo de 2006: Inicia fluorouracil+ leucovorina por 6 ciclos (finaliza en octubre de 2006). • Paso a control hasta marzo de 2008 donde progresa a nivel pulmonar (RX de tórax). • Tomografía axial computada (TAC) de tórax (abril de 2008): Imagen nodular de 3 mm. Espiculada a nivel de língula. Secundarismo.No se confirmó histológicamente por acceso dificultoso. • Se decide iniciar tratamiento con capecitabina en junio de 2008. En el 3er. ciclo, se observa una disminución del tamaño de la lesión pulmonar, y se continúa con igual esquema. • El paciente completó 20 ciclos con enfermedad estable. • Noviembre de 2009: Se practicó lobectomía superior izquierda, cuyo resultado histológico confirmó infiltración por adenocarcinoma de colon. • Se solicita Kras gen wild type no mutado (marzo de 2010). • Junio de 2011: Progresa a nivel pulmonar (apical posterior izquierdo), con aumento de tamaño de las lesiones cavitadas, en comparación con el estudio tomográfico de febrero de 2011. Bibliografía 1. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2013. 2. Departamento de Química Biológica. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Universidad de Buenos Aires.

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Lectura Recomendada

Caso clinico: Feocromocitoma metastásico, manejo interdisciplinario. Dr. Luciano Piazzoni y colaboradores. Oncólogo de la fundación Médica de las Provincias de Río Negro y Neuquén.

Introducción: El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino poco frecuente, que puede ser esporádico o asociado a MEN2A-MEN2B y a otras enfermedades familiares como neurofibromatosis, síndrome de Von Hippel-Lindau y Rendu Osler. Generalmente, secreta catecolaminas, y en el 90% de los casos suele ser benigno. El feocromocitoma deriva de las células cromafines de la médula adrenal, y se describe capacidad metastásica en sólo un 10% de los casos. Material y método: Se presenta una paciente de 61 años, con antecedentes de hipertensión esencial bien controlada, tabaquista severa. Consulta en marzo de 2012 por dolor lumbar derecho. La resonancia (ver Figura) muestra masa suprarrenal derecha de 12 cm y 2 nódulos pulmonares sospechosos. En mayo de 2012 se realiza suprarrenalectomía derecha. La patología informa feocromocitoma. El dosaje de catecolaminas en sangre, orina y ácido vainillilmandélico en orina fueron normales. Se realiza una tomografía con emisión de positrones (positron emission tomography, PET) fusión tomografía computada (TC), que muestra captación hipermetabólica en uno de los nódulos pulmonares. La paciente se niega a cirugía. Se solicita centellograma con IMBG (meta-iodo-benzil guanidina) -que resultó negativo-, y un octreoscan con Tc99 negativo. En diciembre de 2012, la paciente presenta progresión sintomática con reemplazo hepático masivo por metástasis, múltiples nódulos pulmonares y varias lesiones osteolíticas. Una punción biopsia hepática confirma la progresión (metástasis de feocromocitoma), por lo que comienza con quimioterapia sistémica con dacarbazina, ciclofosfamida y vincristina (DCV), con excelente respuesta clínica e imagenológica. Se realiza radioterapia de metástasis ósea sintomática. La paciente evoluciona favorablemente hasta que al 5º ciclo presenta mielotoxicidad inaceptable.

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Tras un período de 2 meses sin tratamiento, la paciente presenta progresión conﬁrmada por PETTC. Se discuten diferentes opciones sistémicas y se indica quimioterapia, con agente alquilante combinado con inhibidor de m-tor y antiangiogénico, y permanece con enfermedad estable desde abril de 2013. Discusión: El feocromocitoma maligno (FM) es histológica y bioquímicamente similar a su variante benigna, pero se diferencia en la posibilidad de extensión local y capacidad metastásica, que se debe conﬁrmar con biopsia. Se describen mutaciones de células germinales (succinato deshidrogenasa: SDHB, SDHA, SDHAF2, SDHD, SDHC, TMEMF127, MAX, HIF2A). El tratamiento de elección de FM es la cito-reducción tumor primario y las metástasis. La sobrevida media a 5 años en pacientes tratados con quimioterapia es del 51%. Se describe una alta expresión de VGFR y PDEGFR en estos tumores. Estudios in vitro demostraron la implicancia de la vía PI3/Akt/mTOR1.

ción y rápida respuesta, pero no sostenida en el tiempo. La segunda línea incluyó un antiangiogénico, un inhibidor de la vía de mTOR y temozolamida, obteniendo estabilidad de la enfermedad con excelente tolerancia.

Bibliografía 1. Ayala-Ramírez M, Feng L, Habra MA, et al. Clinical beneﬁts of systemic chemotherapy for patients with metastatic pheochromocytomas or sympathetic extra-adrenal paragangliomas: insights from the largest single-institutional experience. Cancer. 2012; 118 (11): 2804-12. 2. Jiménez C, Cabanillas ME, Santarpia L, et al. Use of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib in a patient with von Hippel-Lindau disease: targeting angiogenic factors in pheochromocytoma and other von Hippel-Lindau disease-related tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 386-91. 3. Druce MR, Kaltsas GA, Fraenkel M, et al. Novel and evolving therapies in the treatment of malignant phaeochromocytoma: experience with the mTOR inhibitor everolimus (RAD001). Horm Metab Res. 2009; 41 (9): 697-702. 4. Scholz T, Eisenhofer G, Pacak K, et al. Clinical review: Current treatment of malignant pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (4): 1217-25.

Conclusión Debido a la rareza de la patología, existe escasa evidencia para decidir un tratamiento a seguir. El esquema DCV utilizado brindó excelente palia-

5. Kulke MH, Stuart K, Enzinger PC, et al. Phase II study of temozolomide and thalidomide in patients with metastatic neuroendocrine tumors. JCO. 2006; 24 (3): 401-6. oncodifusion@diarioncologiahoy.com.ar

Artículo Comentado

Expresión molecular en carcinomas de origen desconocido

se halló un origen conocido.

Dra. Marta V. Zovak. Especialista en Oncología, Resistencia, Chaco.

El objetivo primario del estudio fue valorar el impacto de la predicción del origen tumoral mediante el estudio molecular sobre la eficacia terapéutica en los pacientes con COD. El punto final primario evaluado fue la sobrevida global, para aquellos pacientes que habían recibido terapia a sitio específico.

El carcinoma de origen desconocido es un síndrome clínico relativamente frecuente, siendo la mayoría de los pacientes incluidos en tratamientos empíricos con pobres resultados en relación con la sobrevida. Las nuevas técnicas de diagnóstico molecular tumoral, a través del reconocimiento de los genes involucrados, podrían beneﬁciar el pronóstico dirigiendo la terapéutica hacia el sitio especíﬁco.

excluyeron aquellos pacientes con metástasis resecables; síndrome COD ya tratados (incluyendo síndrome de células germinales extragonadales); carcinomas neuroendócrinos; adenocarcinomas diagnosticados en ganglio linfático axilar o carcinomatosis peritoneal en mujeres y carcinomas escamosos limitados a ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares o inguinales.

Se realizó un ensayo prospectivo de fase II que incluyó a 289 pacientes luego de una evaluación estándar con carcinoma de origen desconocido (COD) y resultados histológicos de adenocarcinoma, carcinoma pobremente diferenciado o carcinoma escamoso; de buen estado general; que no recibieron terapia sistémica previa; con funcionamiento orgánico adecuado y enfermedad medible. Se

Un primer objetivo fue deﬁnir la utilidad del estudio molecular en identiﬁcar el tejido de origen. De los 289 pacientes enrolados, 252 de ellos (87%) fueron evaluados con éxito mediante reconocimiento genético molecular con la técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR), y en 247 pacientes (98%)

La tumorectomía más tamoxifeno con o sin irradiación en mujeres de 70 años o mayores con cáncer de mama temprano: A largo plazo de seguimiento del estudio CALGB 9343. Dr. Néstor Nardachionne. Oncólogo Clínico, Junín, Buenos Aires. Con respecto a las diferentes opciones terapéuticas en mujeres de 70 años o mayores con cáncer de mama en fase inicial, se plantea el interrogante de si la tumorectomía más tamoxifeno es tan eficaz como la tumorectomía seguida de radioterapia más tamoxifeno, considerando que el beneficio de la radioterapia ha sido tema de diversas investigaciones realizadas en los últimos 10 años. En el ensayo aleatorio CALGB (Cancer and Leukemia Group B) se compara la eficacia de tamoxifeno solo y tamoxifeno conjuntamente con radioterapia (TamRT) en pacientes mayores con cáncer de mama receptor de estrógeno positivo (RE+). Se consideró la elección de mujeres con 70 años o más, con cáncer de mama RE+ y en estadío I de la enfermedad. Se realizó tumorectomía con amplio margen en todas las pa-

cientes, seguida de radioterapia en toda la mama y tamoxifeno en dosis de 20 mg por día durante 5 años. Para los criterios iniciales, se consideraron tumores con un tamaño ≤2 cm (T1) con RE+ o indeterminado, y axila clínicamente negativa. La observación de las pacientes se realizó cada 4 meses durante 5 años y, a partir de entonces, anualmente. Los principales criterios de valoración fueron el tiempo hasta la recurrencia locorregional, considerando como tal el compromiso de ganglios supra e infraclaviculares, ipsilaterales o axilares, la supervivencia del cáncer de mama, la presencia de metástasis a distancia y la supervivencia global. Los objetivos secundarios en relación con el efecto cosmético, considerado por el médico y la paciente, y los efectos adversos.

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Se encontraron 26 diferentes sitios originarios. Los más frecuentes fueron: tracto biliar (21%), urotelio (12%), colorrectal (11%) y células no pequeñas de pulmón (11%), representando éstos el 55% de todos los pacientes.

De los 252 pacientes estudiados con éxito, 223 (88%) recibieron algún tratamiento; de ellos, 194 (87%) realizaron terapia dirigida al sitio de origen con una sobrevida mediana de 12,5 meses; de éstos últimos, 115 pacientes fueron considerados tumores sensibles a tratamiento como cáncer colorectal, mama, ovario, riñón, próstata, vejiga, pulmón, germinal, neuroendócrinos pobremente diferenciados y linfoma, donde la media de supervivencia fue de 13,4 meses, en comparación con los 79 pacientes restantes de tumores menos respondedores como el tracto biliar, páncreas, gastroesofágico, hígado, sarcoma, cérvix,

Resultados El grupo TamRT mostró un tiempo mayor hasta la recurrencia locorregional en comparación con el grupo tamoxifeno. A los 10 años, el 90% de las pacientes pertenecientes al grupo tamoxifeno estaban libres de recurrencia locorregional, en comparación con el 98% de las pacientes del grupo TamRT. En el mismo período de tiempo, el 91% del grupo tamoxifeno se encontraba libre de recurrencia local (ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR) en comparación con el 98% del grupo TamRT. Entre las pacientes que no se sometieron a disección axilar, no se observaron recidivas axilares en el grupo TamRT, pero se registraron 6 de 200 en el grupo tamoxifeno. Asimismo, entre las 244 mujeres que se sometieron a cirugía axilar no se constataron recidivas locales. El tiempo hasta la necesidad de realizar una mastectomía, no diﬁrió signiﬁcativamente entre los dos grupos de tratamiento, siendo la probabilidad a 10 años de no someterse a la mastectomía, del 98% en el grupo TamRT y del 96% en el grupo tamoxifeno. Con una media de seguimiento de 12,6 años, se ha demostrado que la incidencia de recurrencia locorregional es inferior al 8%, y la incidencia de IBTR es inferior al 7%, con TamRT

endometrio, carcinoide, mesotelioma, melanoma, piel, tiroides, cabeza y cuello, y suprarrenal, que presentaron una sobrevida media de 7,6 meses. Conclusiones El estudio molecular tumoral ofrece la posibilidad de identificar el tejido de origen en los pacientes con tumor primitivo desconocido, favoreciendo, de esta manera, el tratamiento dirigido y la evolución de la enfermedad, siendo los pacientes más beneficiados aquellos con tumores sensibles al esquema terapéutico elegido. Como se desprende de este estudio, la probabilidad de diagnóstico es elevada, con una predicción del origen del 98%, datos que fortalecen aún más la evidencia de que el perfil molecular debería ser considerado un parámetro estándar al momento de elegir las múltiples opciones diagnósticas. Bibliografía Hainsworth JD, et al. Molecular Gene Expression Profiling to Predict the Tissue of Origin and Direct Site-Specific Therapy in Patients With Carcinoma of Unknown Primary Site: A Prospective Trial of the Sarah Cannon Research Institute. J Clin Oncol. 2013; 31: 217-23.

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en comparación con el tratamiento con tamoxifeno solamente. La probabilidad a 10 años de ausencia de metástasis a distancia fue del 95% (IC: 95%, 92% y 97%) en el grupo TamRT y del 95% (IC: 95%, 91% y 97%) en el grupo tamoxifeno. De las 636 mujeres que se incluyeron en el estudio, se registraron 166 muertes en el grupo TamRT, y 168, en el grupo tamoxifeno. Las estimaciones de sobrevida global a 10 años fue del 67% en el primer grupo y del 66% en el segundo. Conclusiones La inclusión de radioterapia al tamoxifeno, en el tratamiento del cáncer de mama temprano, no parece proporcionar ningún beneﬁcio en términos de sobrevida global, supervivencia libre de enfermedad y en la preservación de la mama. Sin embargo, el tratamiento con tamoxifeno sigue siendo la opción más razonable para pacientes mayores de 70 años y con RE+ estadío I. Bibliografía Hughes KS, et al. Lumpectomy Plus Tamoxifen With or Without Irradiation in Women Age 70 Years or Older With Early Breast Cancer: Long-Term FollowUp of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013; 31: 2382-7.

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AÑO 1 - N°1 • Noviembre

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Salud Profesionales de la

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con más de a de Mastología, La Sociedad Argentin enfermedades al estudio de las 40 años dedicada Congreso de cada dos años este la difusión mamarias, realiza , que tiene por objetivo con el carácter Nacional producidas en relación mama. de las novedades nto del cáncer de diagnóstico y tratamie

o y tratamiencon el diagnóstic cumple con lación mama. Lo que hemos El diseño del programa to del cáncer de es que de cumplir con con más de cuarenta los últimos años Nuestra Sociedad este objetivo, tratando la aprendido en de las enfermeos a una estos tópicos, mediante no nos enfrentam años dedicada al estudio años cada uno de Plenarias, en realidad realiza cada dos el rótulo “ cáncer de Conferencias dades mamarias, enfermedad bajo , que realización , Cursos y sola carácter Nacional en realidad se tra, Mesas Redondas este Congreso de de mama”, sino que de las nove- Simposios difusión s. la de presentación s Interactiva tiene por objetivo ta de diversas formas diag- Actividade en relación con el genotipos y fenotipos, dades producidas se diferentes con Congreso mama. del co o del cáncer de una gran repercuEl alto nivel científi nóstico y tratamient ión de un sin duda esto tiene en además con la participac de las pacientes y mas relevante de este logró relatores extran- sión en el porvenir Tal vez el elemento ión importante número de de los tratamienel de la participac nal en cada uno la selección adecuada tipo de reunión es de nivel internacio el de poder identien las distintas disci- jeros tos, el objetivo sería de expertos locales tratados. to “a medida”. nuestra especia- de los temas ficar el tratamien plinas que conforman avances en patólogos, oncólogos lidad, cirujanos , A pesar de los continuos etc. un 4 eutas, pág. , radioterap siguen existiendo Sigue en la clínicos, radiólogos la especialidad reuna actividad controversias en Lo que permite construir gran número de multidisciplinario. científica de carácter

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Oncología del Instituto de Entrevista al Director Dr. Ricardo Kirchuck “Ángel H. Roffo”:

y americana dedicada institución Argentina va a Aires. Es la primera que viene, en 2012, la oncología. El año tal, e de 2011, se realizaron exclusivamente a al 16 de septiembr de su piedra fundamen XXVII Jornada Durante los días 13 Fue creado los 100 años de la colocación “Ángel H. Roffo” la to cumplir n de su primer pabellón. la en el Instituto de Oncología zando el Tratamien y 90 años de la habilitació el primer cientíﬁco que investigó de Oncología “Personali fue ”. El Multidisciplinaria por Ángel Roffo, quién el cáncer, a nivel mundial. la Biología Molecular y a io tabaco el Microscop del Cáncer: del Kirchuck, comentó relación entre el cigarrillo, Roffo, Dr. Ricardo ndo, fue creciendo. director del Instituto años se fue desarrolla jornada. esta estos de s pacientes todos de destacado A través donde se reciben más acerca de los aspectos hoy en día la institución R 5RIIR \ TXH DFWLYL Siendo Argentina. HO ,QVWLWXW la en Q DFWXDO G oncológicos ¢&XiO HV OD VLWXDFLy 13 pO" Sigue en la pág. y hosGDGHV VH UHDOL]DQ HQ es una institución como ustedes saben, Buenos El Instituto Roffo, la Universidad de del Rectorado de pital dependiente

AÑO 1 - N° 2 • Diciembre de 2011

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En el marco del Congreso de la Asociación Argentina de Oncología Clínica realizado entre los días 9 y 11 de noviembre en Mar del Plata, el Dr. Adrián Hannois, Presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, resume los aspectos más relevantes presentados en investigación, entre ellos avances en diagnóstico y tratamiento como la introducción de la biología molecular y abordajes más personalizados en una amplia gama de cánceres.

de la Salud AÑO 2 - N° 1 / 2012

2º Jornadas Interd Hematooncologí isciplinarias de Oncología a en el Hospital y Militar Central

Congreso AAOC Entrevista al Dr. Adrián Hannois Presidente de la Asociación Argentina de Oncología Clínica

¿Cuál fue su rol dentro de las Jornadas? ¿Brindó alguna charla? Sabemos que estuvo a cargo de la apertura del Congreso. La organización del Congreso estuvo a cargo de su presidenta y la secretaria, pero dentro de la comisión directiva se creó una comisión cientíﬁca en la que estoy incluido como presidente y se fue diagramando y armando este evento, que es fruto de un trabajo que llevó dos años. O sea, esta labor se empezó a hacer ya el año pasado, cuando se fue armando el congreso. Se fueron repartiendo las tareas, yo estuve participando en cursos por ejemplo de cirugía, en charlas, en presentación de invitados extranjeros. Y precisamente es que todos los miembros de la comisión directiva y muchos de los de la Aso-

ciación Argentina de Oncología Clínica participaron activamente tanto en las charlas como en las presentaciones, en comentarios de investigaciones, en las mesas de trabajos libres, esto se estuvo haciendo para que tengan una amplia participación todos los oncólogos argentinos. ¿A futuro cuál es la perspectiva? Creo que esto está demostrando que la oncología clínica argentina está creciendo cada vez más, la apertura que hizo la asociación a partir del año 2000, cuando se empezó a incluir activamente al interior, permitió que éste creciera a nivel cientíﬁco y ya haber hecho un evento como este en Mar del Plata hace unos años era impensable porque la gente que venía era muy poca. Hoy en día está demostrando que ya no

Militar Central académico las diferentes alternativas Este año incluimos terapéuticas a través a manera de de colegas de en estadíos iniciales Clausura de las Jornadas otras institucione que determina el s de referencia a a la Licenriesgo de progresión niciada Stella Maris vel nacional que de enfermedad Maruso, terapeuta participaron íntegraen el tiempo y en biopsicosocial, quien mente en cada uno base a esto permite disertó sobre de los temas de determinar una “La Resiliencia actualidad, dada conducta) y nuevas del paciente frente la dinámica de la esdrogas para el al diagnóstico de pecialidad. Los objetivos Cáncer de Próstata El Servicio de Oncología Cáncer”. Expuso finales fuedel Hospital entre otros temas. con amplitud y claridad ron la educación Militar Central inició continua y mejorar sobre la acsu historia a fines la tualidad de los pacientes calidad de vida de de los años 60 bajo ¿Cómo ve el presente nuestros pacientes. con diagla Jefatura del Dr. y futuro de nóstico oncológico Roberto Estévez la Oncología a y el peso que les quien fue uno de nivel avances, tra¿Cómo fue la convocato los significa en su vida pioneros de la Oncología tamientos en el real dicha enferria, la orplano global y esen la Argenganización y la medad aportando tina. Dicho Servicio asistencia a las pecialmente en un discurso cálifue testigo de la nuestro país? Jornadas? do y esperanzador. formación de oncólogos Creo necesaria la Actualmente la especialida nacionales y participación multidiscip La convocatoria extranjeros que concurrían d tiene un linaria de tey asistencia superó presente con un por la carapeutas y especialist gran futuro. El delas expectativas lidad y excelencia as que incluyan teniendo en cuenta que se brindaba sarrollo a nivel en al paciente como mundial con mayor que es el segundo nuestra institución. un todo ya que de año de realización En la actualidad conocimien to de los mecanism esta manera nos por lo que nuestro continuamos formando permite sobrellevar os recorrido es muy tumorales nos permite médicos onlos tratamientos reciente. Pretendem cólogos, siendo trabajar con con mayor toleransede de la Cátedra os continuar con drogas que actúan cia y respuesta. sobre un objetivo este desafío y de de Posgrado de la esa manera instaUBA a cargo de su conocido (terapias target) logrando lar a nuestras Jornadas Director, el Dr. Emilio Batagelj. mejorar las respuestas dentro del ¿En qué áreas calendario anual terapéuticas de la Oncología ¿En qué consistier de la especialida con mayor control que se presentar d on las Jornade la enfermedad. en nuestro país, on en las Jordas Interdisciplinarias? esperando contar Nuestro país tiene nadas destacarí ¿Qué punaccesibilidad a las con mayor difusión a los mayores tos diferenciales y presencia nuevas avances terapias destacaría de las de terapéuticos? posicionándose colegas del interior. de Jornadas 2011 La industria faresta manera favorablem versus 2012? macéutica colaboró ente para En esta oportunida de manera signique todos los d los temas que Las Jornadas Interdiscipli pacientes estén ficativa en la organizació narias se inise presentaron en igualdad de condicione n para poder fueron aquellos ciaron en el año que s para poder llevar a cabo nuestras 2011 con el objetituvieron avances Jornadas. enfrentar dicha patología. en el último año. vo de dar a conocer Se nuestra actividad incluyeron datos ¿Tuvo la asistencia sobre la aprobación hospitalaria. De esa de algún in¿Cuáles son manera logramos del Ipilimumab en las expectativ vitado especial el tratamiento del intercambiar desde as a las Jornadas a futuro? el punto de vista Melanoma Avanzado, ? ¿Qué destacarí el Oncotype a del mismo? (test genético para Luego del éxito Cáncer de Mama de estas Segundas Jornadas deseamos continuar trabajando con el esfuerzo que requiere para instalar a las mismas en el Calendario Anual de la especialida d recordando que son abiertas para médicos en formación (con especialidades relacionad as) y gratuitas. ¿Cuál es la situación actual del Departam ento de Oncología del Hospital Militar y cuáles son las actividad es principales que desarrolla?

¿Cuáles fueron las perspectivas sobre el Congreso? El Congreso se estuvo desarrollando por primera vez en la ciudad de Mar del Plata, con una gran participación de médicos, psicólogos, enfermeras, ONGs, o sea una intervención multidisciplinaria. Y además se citó a distintas sociedades médicas para que desarrollen simposios relacionados todos con el tema oncológico, como la Sociedad de Urología, Patología Mamaria, de Radioterapia, Hematología. Este evento se desarrolló con alto nivel cientíﬁco, las charlas estuvieron enfocadas básicamente en una actualización de los temas de oncología, sobre todo en novedades como la introducción de la biología molecular y de una terapia mucho más personalizada donde se contemple no solamente las patologías tradicionales como mama y colon, sino también la posibilidad de extenderse a todas las áreas de la oncología. En base a esos perﬁles moleculares que se van teniendo para abordar los tumores, se va personalizando la terapia para hacerla mucho más efectiva.

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Onco Difusión | Congresos, eventos, cursos, entrevista s, opinión de expertos, Organizado por bienestar el Hospital Militar Central, se llevaron a cabo las 2º Jornadas de Oncología y Hematooncología en el Hospital Militar Central. En esta entrevista el Dr. Guillermo Streich compartió su balance y expectativas de tan importan te encuentro: “La gran dinámica que existe actualmente en el estudio del cáncer hace que sea primordial la participación de diferentes oncólogos y psicoterapeutas con la ﬁnalidad de aportar los distintos conocimi entos y llegar así a nuevas estrategias de diagnóstico y tratamien to con el abordaje global Entrevista al Dr. del paciente Guillermo Streich - Jefe del Servicio y su familia”. de Oncología del Hospital

solo Buenos Aires es un lugar para realizar este tipo de congreso, sino que cualquier lugar del país tiene convocatoria. Y eso permite que la oncología de esos lugares en particular también crezca porque acá han participado activamente los oncólogos de Mar del Plata, las enfermeras, y todo eso ha permitido que crezca el nivel de la oncología también de Mar del Plata. ¿Está deﬁnida la sede para el 2013? La sede del 2013 va a ser Buenos Aires. El congreso se hace cada dos años y alternamos entre Buenos Aires y el interior. Pero por ejemplo la reunión anual de trabajo que se hace todos los años, en 2012 se va a hacer en Mendoza.

Creo que el congreso cumplió las expectativas que teníamos e incluso las superó porque realmente es muy bueno como se desarrolló.

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Pág. 5 Onco Mujer

Pág. 5 Uro Onco

Pág. 14 Onco Mujer

Pág. 18 Onco Pulmón

Screening de cáncer de próstata: ¿qué pacientes se benefician?

Cáncer de mama: Uso de métodos diagnósticos en el contexto del manejo local.

Quimioterapia y su inﬂuencia en la mutación EGFR en Carcinoma Pulmonar No Microcítico.

Dr. Ángel D´Annunzio

Prof. Dr. Arturo Barbero

Dr. Marcos Lozano

Pág. 16 Onco Difusión

Insulinorresistencia y cáncer de mama

La necesidad de las evaluaciones económicas en salud

Dra. Liliana Zamora

Dr. Mauricio Fernández

Lazzaro

Pág. 21 Onco Pulmón

Diagnóstico precoz en cáncer de pulmón: beneﬁcios, riesgos e incertidumbr es

Dr. Matías Chacón y

Dr. Mario Damiano

AÑO 2 - N° 2 / 2012 Para uso exclusivo de Profesionales

de la Salud

eventos, cursos, Onco Difusión | Congresos,

entrevistas, opinión de expertos,

bienestar

realiza ¿Cuál es el balance que 2012? de las Jornadas pos-ASCO 513 Es un balance muy positivo. Hubo acreditados, de los cuales solamente fueron un tercio eran socios, y el resto cáncer, profesionales interesados en pero que no pertenecen a la Sociedad.

Jornadas pos-ASCO 2012 Dr. Alberto Romero Argentina de Oncología Clínica. Presidente de la Asociación

logran de la mitad de los pacientes ciente ya curarse, pero esto no es suﬁ una exque existe en la actualidad

de esta Este es el motivo principal exponer clase de reuniones: tratar de todas las situaciones de tratamienrelacioto, diagnóstico y problemas nados con el cáncer a la población en radica importancia en general. Su causa que el cáncer es la segunda se espede muerte en la Argentina y primera ra que en una década sea la a nivel mundial.

y actuaXXXII reunión de trabajos Entrevista: Balance de la por la Asociación Argentina lización pos-ASCO organizado Mendoza 2012. de Oncología Clínica (AAOC).

aumenpectativa de vida mayor, que ta la incidencia de cáncer. Asimismo, estamos en un ambiente complicapor él, do, sin habernos preocupado pensar lo que implica que debemos la soen forma más global con toda de los ciedad. Se sabe que el 30% el mecánceres tiene relación con De no dio ambiente y los alimentos. promediar una solución para estos blemas, dicha cifra inevitablemente

Desde el punto de vista terapéutico, poderotenemos armas sumamente , más sas, porque, aproximadamente

seguirá aumentando. deEsta es el área que debemos sarrollar: acercarnos a la sociedad seaen forma global y que todos mos partícipes de esta problemática actual. oncodifusion@diarioncologiahoy.com.ar

en Oncología Ginecológica Onco Mujer | Actualizaciones

Mastología XII Jornadas Nacionales de de la Sociedad de ¿Cuáles son sus consideracioque se nes sobre las jornadas de llevaron a cabo en la ciudad Córdoba? exitosas, Han sido jornadas muy que las con invitados extranjeros ha lograhan jerarquizado, y así se por do una muy buena respuesta colaboparte de los presentes, que y que raron en las mesas redondas lo que Por inquietudes. han tenido total, se pueden considerar un éxito superior, incluso, a lo esperado.

desta¿Cuáles fueron los temas cados en estas jornadas? material Se ha expuesto mucho relación sobre la oncoplastía en las concon la cirugía estética, y secuencias que pueden ocasionar, con el sobre todo, relacionadas así tamcáncer de mama, como cirugía bién se trató el tema de la sobre la región axilar. En otras exposiciones, se analizaron más molos tratamientos quirúrgicos sobre dernos, y los nuevos trabajos

el cáncer tratamiento conservador en oncolóde mama con nuevas drogas que gicas y los diferentes esquemas se están ensayando últimamente. de la ¿Cuál es su opinión acerca logo? relación oncólogo-mastó como La relación es considerada de muy buena, con la esperanza manque cada vez sea mejor, para espetener el vínculo entre ambos tema cialistas y las pacientes. Este de esse trató en diversas mesas tas jornadas.

una problemática farmacoeconómica en la oncología actual

Pág. 12

Entrevista al Dr. Luis Balbiani

Con el avance tecnológico y cientíﬁco, la oncología busca conseguir mejores resultados terapéuticos para curar más pacientes con cáncer, aumentar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.

dejar ¿Qué mensaje quiere como presidente de la Sociedad de Mastología? para teLo importante es nuclearse lo que ner una buena relación en con los concierne a la información y oncólogos, los radioterapeutas ﬁnalidad los imagenólogos, con la y de llevar adelante el tratamiento sobre el compartir las novedades diagnóstico del cáncer de mama.

El alto costo es un tema trivial en las reuniones de los médicos, pero se está haciendo cada vez más frecuente en los eventos cientíﬁcos y académicos nacionales e internacionales, debido a que la oncología ocupa los primeros lugares dentro del costo de las empresas de salud, chicas o grandes, que existen en el mundo. Es decir, la oncología prácticamente ocupa uno de los primeros lugares en el presupuesto de las corporaciones médicas dedicadas a la salud, seguida inmediatamente por las discapacidades, la diabetes, los trasplantes hepáticos y de otros órganos, las prótesis ortopédicas, las enfermedades neurológicas, la infección por VIH y las hormonas de crecimiento. En general, dentro del presupuesto de una corporación médica de salud, la oncología ocupa entre el 36% y el 38% del gasto, un porcentaje muy importante. Evidentemente, los altos costos están llevando a perder la universal accesibilidad en lo que se reﬁere al diagnóstico, terapéutica y nutrición de la población. Al respecto es importante aclarar lo que está sucediendo en el siglo XXI: hasta el 2012

las Naciones Unidas consideraron 13 ítems importantes en el mundo; de esos ítems, que son variados, hay 8 dedicados a la salud, y el más importante es el alto costo. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud asegura que, dentro de las características más signiﬁcativas de los primeros doce años transcurridos de este siglo, el alto costo de la medicación en general y de la oncológica en particular, también es relevante. Ambos organismos rescatan 5 ítems que serán importantes para el futuro, de los cuales consideran que la universalidad en la accesibilidad diagnóstica, terapéutica y nutricional en la medicina está en riesgo. Dentro de este escenario se encuentra la oncología. Se debe tener en cuenta que, actualmente, hay personas que no tienen accesibilidad debido al alto costo de los medicamentos. La Declaración de las Naciones Unidas sobre las enfermedades no transmisibles, que se ﬁrmó en Asamblea Extraordinaria en Nueva York el 21 de septiembre de 2011, con la presencia de los magistrados acreditados y con la adherencia de la Dra. Cristina Fernández de Kirchner, consta de 30 puntos, de los cuales rescaté 5, pero son 2 los que considero más importantes: • Se reconoce que la carga y la amenaza de las enfermedades no transmisibles, como la oncología, socaban el desarrollo social y económico del mundo. • Se estimula a fortalecer la accesibilidad universal en función de los costos

El Dr. Paz Arez, de España, se mostró a favor de utilizar los TKI en primera línea esgrimiendo los siguientes argumentos:

Síndrome de burnout, un problema sanitario

Presidente de la Fundación Argentina del Cáncer. Coordinador de la auditoría y farmacoeconomía oncológica de Galeno Argentina. Consultor en oncología de los Sanatorios de la Trinidad

En la actualidad, referirse al alto costo ya no es un desafío, ni una utopía, ni un mito, ni una aventura, sino que es una realidad y una necesidad creciente para tomar más

Profesionales de la Salud

Psico-oncología

Alto costo:

conciencia de esta problemática en la oncología moderna.

A. Boudou, Presidente .ar Entrevista al Dr. José oncomujer@diarioncologiahoy.com Mastología de Córdoba.

Para uso exclusivo de

Para uso exclusivo de Profesionales de la Salud

de diagnóstico, terapéutica y nutrición de los pacientes, especialmente los oncológicos, los neurológicos, los portadores de VIH y los que se encuentran en programas de cuidados paliativos. Dicho esto, al cuerpo médico –y a mí en especial que estoy a cargo del sector económico de una empresa, y además, como presidente de la Fundación Argentina del Cáncer– nos corresponde decir cuáles son las causas que están haciendo peligrar esa accesibilidad, que a nuestro criterio son 5: • Los nuevos paradigmas de la salud. • La ausencia de un ente regulatorio eficaz. • La ausencia de leyes de alto costo. • La falta de una reformulación actualizada de la jurisprudencia argentina. • El aumento de las prácticas defensivas asistenciales por parte de los médicos. Me gustaría aclarar que nuestro ente regulatorio aprueba medicaciones desde el punto de vista académico, pero no desde el punto de vista económico, es decir, no hace mediciones económicas necesarias en nuestro país. Con respecto a la reformulación de la jurisprudencia, se observan dos parámetros muy importantes: por un lado, debemos reformular tanto la figura del recurso de amparo como la figura de la mala praxis médica. El ANMAT aprueba una medicación, cuando el médico por diversas razones considera que no hay que su-

Dra. Silvia Foglia Pág. 12

El temor de los médicos oncólogos de mostrar sus sentimientos Comentario del artículo de Leeat Granek de Archieves of Internal Medicine

Dra. Mónica Rondinon Pág. 13

Curar, a veces; aliviar, a menudo; cuidar siempre El Poder Legislativo de la Nación sancionó, el 9 de mayo del 2012, la Ley 26.742

Dra. Paula Torrisi

ministrarla, el paciente acude a la Justicia con un recurso de amparo, y nosotros tenemos la obligación de reponer esa medicación en un plazo de 48 horas. El interrogante que se plantea es la falta de recursos económicos para cubrir dicho fármaco, y es en este sentido que considero que el Estado tiene que intervenir. La medicación de alto costo, especialmente en la oncología, es una política de Estado, aunque habría que discutirlo.

Continúa en pág. 4

• Los pacientes con CPNCP que presentan la mutación de EGFR tiene una enfermedad distinta. • Los TKI son agentes biológicos. • La mutación de EGFR es un efectivo marcador predictivo. • Los inhibidores de TKI son efectivos que la quimioterapia más to en las tasas de respuesta tancomo en tiempo libre a la progresión. • Los TKI son menos tóxicos que la quimioterapia. • Los TKI funcionan aun en pacientes con mal performance status. • Los TKI actúan en estadios posteriores. • Tienen efectos biológicos más allá de la progresión.

¿Cuándo deben trata rse los tumores de pulmón con expre sión de mutaciones de sens ibilidad de EGFR?

Dr. Eduardo Richardet Director del Instituto

Oncológico de Córdoba,

Una vez descubierta la mutación del factor receptor epidérmico de crecimiento como conductor oncogénico en algunos tumores de pulmón —en aquellos pacientes que mostraban la mutación—, se pudieron diseñar estudios que buscaban el bloqueo de ese receptor a través de diferentes moléculas. A partir de ese hallazgo se realizaron numerosos trabajos, en un principio, con geﬁtinib, que demostraron resultados sorprendente s en pacientes con mutación de EGFR. posteriores, en los últimos Estudios años, han profundizado estos conocimientos. Demostración de la eﬁcacia con inhibidores de EGFR mutado primera línea de tratamiento en Seis estudios mostraron altas tasas de respuestas y de tiempo libre a la progresión (TLP) en pacientes con tumores de pulmón no a células pequeñas (TPNCP) avanzados. El primer estudio fue realizado en una población asiática, conducido por Tony Mok. En él se compararon

IONC, Córdoba.

pacientes con mutación EGFR a su vez, eran adenocarcino que, mas y no fumadores. El beneﬁ cio de los pacientes tratados con geﬁtinib sobre los tratados con combinación de platino fue altamente provechoso en el TLP, con un HR 0.74 para la población global y un HR de 0.48 para los pacientes con EGFR m+. El Dr. Rafael Rossel presentó resultados muy similares con tasas de respuesta y tiempo libre a la progresión en una población caucásica europea. La explicación más aceptada de por qué estos estudios muestran altas tasas de respuesta y TLP, y esto no se traduce en la sobrevivencia , es el entrecruzamiento de las terapias luego de la progresión, lo que se demuestra muy bien en el análisis de estos estudios.

Entonces, ¿con qué tratamiento se comienza? Durante la European Lung Cancer Conference 2012 (ELCC 2012), se realizó un debate sobre esta temática entre quienes deﬁ enden la utiliza-

ción de la quimioterapia en primera línea contra los TKI. La discusión giró en torno de un concepto fundamental: si se acepta que la utilización de las dos terapias secuencialmente demuestran la misma SG, ¿cuáles serían los argumentos para comenzar con una y no con la otra? El Dr. Benjamín Besse, de Francia, defendió la utilización de la quimioterapia en primera línea en pacientes mutados utilizando los siguientes conceptos: • Se obtiene la misma SG con TKI que con quimioterapia . • Los dobletes basados en platino son beneﬁciosos. • Los pacientes deberían recibir los dos secuencialmente. • La quimioterapia tiene más toxicidad que los TKI.

• Los TKI en primera línea tienen igual eﬁcacia que en segunda línea. • Por todo esto, él comienza con el tratamiento más tóxico.

• Los pacientes encuestados prefieren las TKI en función de la tasa de respuesta más alta y de menor toxicidad. Maemondo et al, señalan un 47% de todas la toxicidades grado 3 con gefitinib contra un 81% con carboplatino-paclitaxel. En todos los estudios realizados, se demuestran diferencias importantes con gefitinib contra quimioterapia , en cuanto a los efectos adversos serios. A mi entender, por todas estas razones, deberíamos utilizar los TKI en primera línea en aquellos pacientes que presentan la mutación de EGFR. Esto es un nivel de evidencia I y una recomendación A en todas la guías.

La diﬁcultad en la demostración de la SG en los estudios que han ﬁnalizado y tienen una tasa de SG madura se debe, fundamentalm ente, a una tasa alta de cross over, aunque en varios estudios se objetiva un ño de la muestra reducido, tamaun bajo poder estadístico o un follow up inContinúa en pág.

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Artículo Comentado

Hidratación parenteral en pacientes con cáncer avanzado: estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, placebo controlado La mejoría clínica y neurológica de los pacientes con cáncer avanzado, mediante el aporte de infusión de ﬂuidos por vía endovenosa, continúa siendo un hecho controversial en relación a los cuidados paliativos. El interrogante fundamental que se plantea es si este tratamiento logra mejorar los síntomas secundarios a la deshidratación implicando un impacto en la supervivencia y la calidad de vida. Dra. Ariana Bonnor. Médica Oncóloga del Instituto de Oncología de Rosario, Santa Fe.

En pacientes con cáncer avanzado, la deshidratación puede agravar los síntomas propios de las enfermedades neoplásicas, tales como fatiga, mioclonías y delirio, como así también puede dar lugar a la acumulación de metabolitos activos de los opioides, empeorando -de esta forma- los síntomas neuropsiquiátricos, cambios que han sido sugeridos por diversos estudios retrospectivos. En un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, placebo controlado, realizado para evaluar la recomendación de hidratación parenteral con dicha condición clínica, se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado, de 18 años o más, con ingesta reducida de líquidos y signos de deshidratación leve a moderada, y se los evaluó en comparación con pacientes a los que no se les indicó hidratación parenteral (grupo placebo). El volumen de líquidos establecido fue de 1000 ml por día para el primer grupo y de 100 ml por día para el segundo. Se utilizaron diferentes escalas de puntuación para evaluar síntomas como fatiga, alucinaciones, sedación, dolor, náuseas, falta de apetito y sensación de bienestar, y para

la evaluación de delirio. Asimismo, se consideró la disponibilidad de un cuidador principal, y una esperanza de vida mayor o igual a 1 semana, siendo excluidos los pacientes con deshidratación grave. El resultado primario evaluado se basó en la suma de los cuatro síntomas de deshidratación (fatiga, mioclonía, sedación y alucinaciones) ocurridas entre el día 4 y la línea de base comprendida entre 0 a 40. Los resultados secundarios incluyeron calidad de vida y supervivencia global. Resultados Nueve pacientes (7%) fallecieron antes de llegar al punto final primario. Al día 4, ambos grupos mostraron una mejoría significativa considerando los síntomas de la deshidratación. Por otra parte, el grupo con hidratación demostró una mejoría en las alucinaciones y mioclonías, mientras que en el grupo placebo se registró una mejoría en lo respectivo a dolor, depresión, ansiedad y mioclonías. En el día 7, no se observaron diferencias significativas referentes a los 4 síntomas de deshidratación, y ambos grupos reconocieron una mejoría en relación a las náuseas,

Diario de Actualización Cientíﬁca

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depresión y mioclonías, considerando el valor inicial.

hidratación y de 15 días para el grupo placebo.

Según las escalas de MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) y RASS (Richmond Agitation Sedition Scale), el delirio fue empeorando -en ambos grupos- signiﬁcativamente desde el inicio, considerando el período comprendido entre el día 4 y el día 7, con una leve tendencia a un menor deterioro en el grupo con hidratación en comparación con el grupo placebo.

Conclusiones

Considerando la calidad de vida como parámetro de evaluación, se registró una leve tendencia a la mejoría en el grupo con hidratación en relación con el grupo placebo, ambos en el día 7. Teniendo en cuenta los valores bioquímicos de urea y creatinina como marcadores de función renal, hacia el día 7, el grupo con hidratación presentó una mejoría de las cifras de urea sin existir diferencias con los valores de creatinina en ambos grupos y para el mismo período. No hubo diferencia en la media de supervivencia entre ambos grupos, siendo de 12 días para el grupo con

Los autores del presente estudio concluyen que la hidratación parenteral de 1000 ml por día no sería superior a 100 ml por día en relación con la mejoría de los síntomas asociados a la deshidratación, la calidad de vida o la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado, considerando como limitaciones de este estudio el bajo volumen de ﬂuidos aportados y la exclusión de los pacientes con deshidratación grave, quienes podrían ser considerados en futuros estudios. Bibliografía 1. Bruera E, et al. Parenteral Hydration in Patients With Advanced Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial. J Clin Oncol. 2013; 31: 111-8. 2. Bruera E, et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage. 1995; 10: 378-84. 3. Bruera E, Franco JJ, Maltoni M, et al. Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: Association with cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. J Pain Symptom Manage. 1995; 10: 287-91.

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