Revista SAU 81 (2) 2016

Volumen 81 ISSN 0327-3326

2 Año 2016

Revista Argentina de

UROLOGÍA FUNDADA EN 1932

Compromiso de la glándula suprarrenal en el cáncer de riñón Commitment of the Adrenal Gland in Kidney Cancer Carlos A. Ameri

Prostatectomía radical en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo: resultados oncológicos y funcionales Radical Prostatectomy for High Risk Prostate Cancer: Oncologic and Functional Outcomes Jorge H. Jaunarena, David Chávez Ramos, Diego F. Belisle, Ignacio Tobía González, Pablo Martínez, Oscar Damia, Wenceslao Villamil, Carlos Giudice

Posición supina transglútea para el tratamiento de litiasis ureteral distal mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque. Experiencia inicial Supine Transgluteal Position in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy of Distal Ureteral Stones Treatment. Initial experience Pablo Garrido-Abad, Javier Saenz-Medina, Arturo Platas-Sancho

Deferentovesiculografía por punción versus microquirúrgica: estudio comparativo de ambas técnicas en pacientes con criptozoospermia y azoospermia Puncture versus Microsurgical Deferentovesiculography – Comparative Study of both Procedures in Patients with Criptozoospermia and Azoospermia Marcelo Rodríguez Peña, Elizabeth Ovando

Influencia del síndrome metabólico e insulinorresistencia en pacientes con cáncer de próstata Influence of Metabolic Syndrome and Insulin Resistance in Patients with Prostate Cancer Agustín A. Dumois, Mariano I. Stang

Hematuria masiva como manifestación de malformación arteriovenosa renal congénita. Tratamiento con embolización arterial selectiva Massive Hematuria as a Manifestation of Congenital Renal Arteriovenous Malformation. Treatment with Selective Arterial Embolization Gonzalo Terol, Agustín González, Patricio Lodi, Daniel Arribas, Alfredo Penida, Álvaro Facta, Fernando Santomil

Tumor fibroso solitario renal: Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Fibrous Solitary Tumor of the Kidney: Case Report and Literature Review Guillermo Galarza, Diego Santillán, Patricio García Marchiñena, José Costabel, Alberto Jurado, Guillermo Gueglio, Mariana Isola

ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

2

Volumen 81 Año 2016

Revista Argentina de

UROLOGÍA Órgano de la Sociedad Argentina de Urología FUNDADA EN 1932

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I

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II

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Edición: Agosto 2016 Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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III

Índice COMENTARIO DEL EDITOR

51

Pablo Nicolás Contreras

EDITORIAL

53

Compromiso de la glándula suprarrenal en el cáncer de riñón Carlos A. Ameri

ARTÍCULOS ORIGINALES

57

Prostatectomía radical en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo: resultados oncológicos y funcionales Jorge H. Jaunarena, David Chávez Ramos, Diego F. Belisle, Ignacio Tobía González, Pablo Martínez, Oscar Damia, Wenceslao Villamil, Carlos Giudice

63

Posición supina transglútea para el tratamiento de litiasis ureteral distal mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque. Experiencia inicial Pablo Garrido-Abad, Javier Saenz-Medina, Arturo Platas-Sancho

70

Deferentovesiculografía por punción versus microquirúrgica: estudio comparativo de ambas técnicas en pacientes con criptozoospermia y azoospermia Marcelo Rodríguez Peña, Elizabeth Ovando

76

Influencia del síndrome metabólico e insulinorresistencia en pacientes con cáncer de próstata Agustín A. Dumois, Mariano I. Stang

COMUNICACIÓN DE CASOS

83

Hematuria masiva como manifestación de malformación arteriovenosa renal congénita.

Tratamiento con embolización arterial selectiva Gonzalo Terol, Agustín González, Patricio Lodi, Daniel Arribas, Alfredo Penida, Álvaro Facta, Fernando Santomil

86

Tumor fibroso solitario renal: Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Guillermo Galarza, Diego Santillán, Patricio García Marchiñena, José Costabel, Alberto Jurado, Guillermo Gueglio, Mariana Isola

XV

Index EDITOR’S COMMENT

51

Pablo Nicolás Contreras

EDITORIAL

53

Commitment of the Adrenal Gland in Kidney Cancer Carlos A. Ameri

ORIGINAL ARTICLES

57

Radical Prostatectomy for High Risk Prostate Cancer: Oncologic and Functional Outcomes Jorge H. Jaunarena, David Chávez Ramos, Diego F. Belisle, Ignacio Tobía González, Pablo Martínez, Oscar Damia, Wenceslao Villamil, Carlos Giudice

63

Supine Transgluteal Position in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy of Distal Ureteral Stones Treatment. Initial experience Pablo Garrido-Abad, Javier Saenz-Medina, Arturo Platas-Sancho

70

Puncture versus Microsurgical Deferentovesiculography – Comparative Study of both Procedures in Patients with Criptozoospermia and Azoospermia Marcelo Rodríguez Peña, Elizabeth Ovando

76

Influence of Metabolic Syndrome and Insulin Resistance in Patients with Prostate Cancer Agustín A. Dumois, Mariano I. Stang

CASE REPORTS

83

Massive Hematuria as a Manifestation of Congenital Renal Arteriovenous Malformation.

Treatment with Selective Arterial Embolization Gonzalo Terol, Agustín González, Patricio Lodi, Daniel Arribas, Alfredo Penida, Álvaro Facta, Fernando Santomil

86

Fibrous Solitary Tumor of the Kidney: Case Report and Literature Review Guillermo Galarza, Diego Santillán, Patricio García Marchiñena, José Costabel, Alberto Jurado, Guillermo Gueglio, Mariana Isola

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COMENTARIO DEL EDITOR EDITOR’S COMMENT

Estimados Lectores En este número de la Revista, Jorge Jaunarena y col. del Hospital Italiano de Buenos Aires comunican los resultados oncológicos y funcionales en 113 pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo tratados con prostatectomía radical.

Pablo Garrido Abad y col. del Hospital Universitario "Sanitas La Moraleja" de Madrid evalúan los resultados preliminares de 43 pacientes con litiasis ureteral distal tratados con litotricia extracorpórea por ondas de choque en posición supina transglutea.

Marcelo Rodriguez Peña y Elizabeth Ovando del Instituto Médico SEREMAS de Buenos Aires, comparan los resultados de vesiculodeferentografía por punción versus microquirúrgica en 21 pacientes con criptozoospermia y azoospermia y finalmente Agustín Dumois y col. del Hospital "José María Cullen" de Santa Fé analizan la Influencia del Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia en 89 pacientes con Cáncer de Próstata.

Pablo Nicolás Contreras Director del Capítulo de Publicaciones

Dear Readers In this issue of the Journal, Jorge Jaunarena, et al, from the Hospital Italiano in Buenos Aires discuss the functional and oncologic outcomes in 113 patients with high-risk prostate cancer treated with radical prostatectomy. Pablo Garrido Abad, et al, from the "Sanitas La Moraleja" University Hospital in Madrid analyze the preliminary outcomes of 43 patients with distal ureteral stones treated with transgluteal supine approach for extracorporeal shock wave lithotripsy.

Marcelo Rodriguez Peña and Elizabeth Ovando from the SEREMAS Institute of Medicine in Buenos Aires, compare the results of vesiculodeferentography with needle puncture versus microsurgery in 21 patients with cryptozoospermia and azoospermia. Finally, Agustin Dumois and cols. from the Hospital Maria Cullen in Santa Fe, Argentina, analyze the influence of metabolic syndrome and insulin resistance in 89 patients with prostate cancer.

Pablo Nicolás Contreras Editor

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016

51

EDITORIAL

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (53-56)

EDITORIAL

ISSN 0327-3326

Compromiso de la glándula suprarrenal en el cáncer de riñón Commitment of the Adrenal Gland in Kidney Cancer Carlos A. Ameri Servicio de Urología del Hospital Alemán. Instituto de Oncología del Hospital Alemán, CABA, Argentina.

INTRODUCCIÓN El cáncer de riñón, al momento del diagnóstico, en un 30 a 40% de los casos ya presentan metástasis, pero solo en el 4% de ellos tienen manifestación clínica o muestran evidencia en los exámenes complementarios, el resto de los casos la desarrollarán con la evolución de la enfermedad.1, 2 Los sitios de metástasis más comunes son: pulmón 50 a 60%; hígado 30 a 40%; hueso 30 a 40%; sistema nervioso central (SNC) 5%. Las metástasis en la glándula adrenal son de baja frecuencia, generalmente asociada a otros focos metastásicos; según distintos autores, varía entre un 1.1% y 10% en la glándula ipsilateral al tumor, 0.7% en la contralateral y casi de excepción bilateral; la metástasis se considera sincrónica cuando se diagnostica hasta los 6 meses del diagnóstico del tumor renal, después de ese período se considera metacrónica. El hallazgo en autopsia es de un 6 a un 29%. La metástasis adrenal es mas frecuente asociada a metástasis en otros sitios que como unico foco.3, 4 De los tumores que pueden afectar a la glándula suprarrenal el adenoma es el mas frecuente, le siguen los metastásicos y finalmente el carcinoma primario.5 La metástasis suprarrenal post nefrectomía, cuando es ipsilateral, se considera, junto a la recaída en la grasa perirrenal y en los ganglios regionales, como recaída local

de la enfermedad; esta, en general, es en un solo foco y la grasa perirrenal representa el sitio más afectado.6 El mecanismo, por el cual se produce la metástasis adrenal, es por vía linfática, embolia arterial o embolia venosa retrógrada, el mecanismo venoso hace que la adrenal izquierda sea más frecuente que la derecha en desarrollar metástasis, ello es debido a que la vena adrenal desemboca en la vena renal y la derecha lo hace en la vena cava.7 No se halló que la ubicación topográfica del tumor renal sea un factor de riesgo para el compromiso adrenal, ello se podría suponer con los tumores del polo superior, la mayoría de los autores la relacionan más con tumores de altos estadios, tamaño mayor a los 6 cm y tumores multicéntricos que necesariamente con la ubicación polar superior.8 En relación al manejo quirúrgico de la adrenal con el cáncer de riñón, la conducta enunciada por Robson en 1969 marcó un hito, este autor publicó que incluyendo a la suprarrenal junto a la nefrectomía, se obtenían mejores resultados terapéuticos que con la nefrectomía simple, es muy probable, que haya sido así, puesto que en dicha época no se contaba con los estudios por imágenes que se tiene en la actualidad y que se utilizan habitualmente para chequeos clínicos de rutina, estos chequeos han producido un cambio en la población de tumores, donde se observa un índice significativos de tumores de más bajo estadio y por ende con menor posibilidad de dar metástasis que los hallados en la experiencia de Robson.9

Correspondencia Email: carlosameri810@gmail.com

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016

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La forma de presentación es en el 95% de los casos asintomática y el resto con singno sintomatología inespecífica, como enfermedad de Addison, en casos bilaterales, dolor y/o hemorragia retroperitoneal.10 Dentro del diagnóstico por imágenes, que es la forma más frecuente del hallazgo de la metástasis, estas se caracterizan por ser ricas en vasos anómalos, por lo cual, tienen retrasado el lavado del contraste en relación al tejido normal, también estos vasos anómalos permiten el paso del contraste al intersticio, otra forma de retrasar la eliminación del contraste. Para el diagnostico de metástasis, si hay menos de un 40% de contraste eliminado a los 15 minutos, se considera patognomónico de metástasis. Referente al tamaño y la forma de la masa tumoral, cuando el tamaño es superior a los 6 cm es un límite casi patognomónico de tumor; la forma de la metástasis es con bordes regulares y estructura no homogénea que respeta estructuras vecinas, el primario de adrenal se suele asociar con la invasión de órganos cercanos, el tumor primario tiene un contenido bajo en grasa en relación a la metástasis, de manera que suele tener baja UH, solo hasta 10 UH.11 En lo que se refiere a la asociación del compromiso adrenal con el grado de malignidad y estadio del tumor renal, en la experiencia de Kuczyk sobre 409 nefrectomías, 43 casos compromiso adrenal, 16 (3,9%) por invasión y 27 (6,6%) por metástasis, el 70% de los casos tenían focos en otros sitios, había una significativa relación con los factores de mayor grado de malignidad como el compromiso local de riñón, p=0,01 de mayor frecuencia de T3 sobre T1 y T2; 86% de células claras, 84% a partir de Fuhrman 2, metástasis en ganglios fue el sitio más común asociado, invasión de pelvis renal, compromiso intravascular y crecimiento multifocal 12. Siemer sobre 56 casos halló los mismos resultados que Kuczyk, solo que no encontró carcinoma cromófobo y agrega mayor compromiso en sexo masculino sobre el femenino 73 a 27%.4 Si se consideran ambas experiencias y de otros autores como Bulow; Knobloch y Wunderlich todos son coincidentes que el compromiso adrenal se asocia a tumor con mayor grado de malignidad y asociado a focos de metástasis en otros sitios.13-15 Por otro lado en la experiencia de Ito16 en 12 casos de metástasis adrenal, el perfil del tumor renal fue de menores estadios y grado de malignidad, 11 casos fueron T1 y T2, 9 casos Fuhrman 1 y 2 y 2 casos de carcinoma cromófobo.

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Referente al tratamiento de las metástasis, la cirugía sigue siendo el tratamiento más efectivo, de manera, que si estas son aptas para una resección quirúrgica, este es el tratamiento de elección, la sobrevida media es de 4,8 años para los casos con metástasis completamente resecadas y de 1,3 años para las parcialmente resecadas17.

Para que la metástasis adrenal tenga indicación quirúrgica hay que tener en consideración algunos puntos, a saber: si la carga tumoral extrarrenal justifica la cirugía adrenal, ello es debido a que entre un 70 y 90% de los casos el compromiso adrenal está asociado a otros focos de metástasis, tener la certeza de que se pueda resecar, que el performance status lo justifique y finalmente en aquellos casos que por hemorragia o/y dolor sea necesaria una cirugía paliativa.18, 19 Está claro que el tratamiento quirúrgico es la mejor opción para el cáncer de riñón y sus metástasis, pero está justificada la adrenalectomía junto con la nefrectomía, la coincidencia bibliográfica es que no, solo hay que realizarla ante la sospecha de su compromiso en los estudios por imágenes o bien durante la cirugía. Varios son los factores que justifican dicha conducta a saber: 1. Bajo índice de compromiso adrenal 6 a 10% en experiencias antiguas y entre 1 y 5% en la actualidad.

2. No siempre el compromiso es ipsilateral 3. Si hace una metástasis contralateral y se extrajo la adrenal ipsilateral sin enfermedad, la enfermedad de Addison puede ser de pero pronostico que el oncológico.

4. La ubicación topográfica del tumor no tiene relación directa con la posibilidad de compromiso adrenal.

5. Relacionar la necesidad de adrenalectomía en base al estadio del tumor renal y su grado de malignidad no es una conducta adecuada.

6. No hubo diferencia en el pronóstico entre los casos de nefrectomía y adrenalectomía que sin adrenalectomía.20, 21 7. La mayoría de los casos de metástasis adrenal están asociadas a metástasis en otros sitios que son los que marcan la conducta y el pronóstico, de allí el hallazgo del 29% de compromiso adrenal en autopsia de fallecidos por cáncer de riñón.

8. Los casos en que se desarrolló metástasis ipsilateral, post nefrectomía, no alteró el pronóstico en relación a los casos que se había extraído en forma preventiva, 82 vs 85% (p=0,54).22 9. Aunque sea una adrenalectomía unilateral cierta insuficiencia suprarrenal se puede desarrollar por agotamiento de las reservas adrenocortical.23 Referente al pronóstico que tienen los casos con compromiso adrenal, si la metástasis es metacrónica tiene peor pronóstico que si es sincrónica 20 y 40% de sobrevida a 5 años respectivamente.24 El tiempo que media entre la nefrectomía y la aparición de la metástasis tiene valor pronóstico, menor tiempo peor pronóstico.

Hay una marcada incidencia en la sobrevida si hay compromiso adrenal solo o se asocia a metástasis en otros focos, 11,7 años contra 16 meses.8 Ameri y Bengió en una análisis retrospectivo sobre 121 casos de canceres de riñón de mal pronóstico hallaron que los casos donde había foco de metástasis de suprarrenal tenían mejor sobrevida que cuando no había foco adrenal, ningún caso falleció antes de los 24 meses y la media de sobrevida fue de 64 meses, los sitios hallados con menor sobrevida fue cuando había metástasis en pulmón, hígado y hueso; el compromiso ganglionar se halló tanto a los menor como mayor sobrevida y el sistema nervioso central en los casos de mayor sobrevida junto con los casos de compromiso adrenal. 25 Como resumen se puede decir que el compromiso adrenal en el cáncer de riñón es de baja frecuencia, aun en tumores avanzados, dicha glándula debe ser resecada, junto a la nefrectomía, en casos de diagnóstico preoperatorio de compromiso de la misma o que durante la cirugía se compruebe su invasión por el tumor renal.

La resección por metástasis metacrónica está sujeta a la presencia o no de otros focos de metástasis.

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25. Ameri C, Bengió R, Vitagliano G, Ríos Pita H, Arribillaga L, Blas L. Servicio de Urología del Hospital Alemán e Instituto Urológico Prof. Bengió.

Presentado en la Tercera Reunión Científica de la Sociedad Argentina de Urología, 24 de julio de 2014.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (57-62)

ORIGINAL ARTICLE

ISSN 0327-3326

Prostatectomía radical en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo: resultados oncológicos y funcionales Radical Prostatectomy for High Risk Prostate Cancer: Oncologic and Functional Outcomes Jorge H. Jaunarena, David Chávez Ramos, Diego F. Belisle, Ignacio Tobía González, Pablo Martínez, Oscar Damia, Wenceslao Villamil, Carlos Giudice Servicio de Urología, Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA, Argentina.

Objetivos: El 15% de los pacientes con cáncer de próstata presenta enfermedad de alto riesgo según los criterios de D’Amico. Existe controversia respecto del tratamiento de elección para este grupo de pacientes. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados oncológicos y funcionales del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata de alto riesgo. Además, analizar qué factores predicen la recaída bioquímica (RBq) en nuestra población.

Materiales y método: Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva.

Entre 2005 y 2013 se efectuaron en nuestro centro 1077 prostatectomías radicales. De éstas, se incluyó a 133 pacientes (12%) con cáncer de próstata de alto riesgo. Los controles oncológicos se realizaron a través de la medición de antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA). Se evaluó la continencia por medio del uso de paños y la potencia con cuestionarios de función sexual.

Resultados: La media de edad fue de 61 años. El seguimiento promedio fue de 40 meses. La sobrevida estimada libre de RBq a 5 años fue del 41,5% (intervalo de confianza [IC] 95%: 29,2-54,9). La sobrevida global fue del 96%. Al año de seguimiento, el 82% de los pacientes presentaba continencia normal. A los 2 años de seguimiento, el 25% presentaba potencia normal. En el análisis univariado, el PSA mayor a 20 ng/ml, pT3b, pT4 y el puntaje de Gleason (de la pieza quirúrgica) de 9 fueron predictores de RBq. En el análisis multivariado, el PSA y el estadío pT4 resultaron predictores significativos de RBq: hazard ratio [HR] de 1,92 y 2,03; respectivamente (p=0,02). Además, la presencia de los tres factores juntos significó un HR de 4,88 para RBq. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico como primer paso terapéutico del cáncer de próstata de alto riesgo permite obtener una buena sobrevida global, como así también un buen control bioquímico de la enfermedad. La continencia de orina fue satisfactoria y la recuperación de la función sexual fue baja, como es esperable en pacientes de alto riesgo. El PSA, el puntaje de Gleason combinado 9 y los estadíos pT3b y pT4 fueron predictores de RBq en nuestra población.

PALABRAS CLAVE: Prostatectomía radical, alto riesgo, recaída bioquímica, resultados oncológicos, resultados funcionales.

Recibido en diciembre de 2015 - Aceptado en enero de 2016 Conflictos de interés: ninguno

Objectives: According to D'Amico's criteria 15% of patients with prostate cancer have high-risk disease. Controversy exists regarding which is the best treatment for these patients. The aim of this paper is to analyze the oncologic and functional outcomes of radical prostatectomy in patients with high-risk prostate cancer. In addition, we assess what factors predict biochemical recurrence (BCR) in our population.

Materials and methods: We did a retrospective cohort study and found that 1077 radical prostatectomies were performed between January 2005 and July 2013. 133 patients (12%) had high-risk disease and were included in this study. Oncologic outcomes were measured with prostatespecific antigen (PSA) control. Functional outcomes were estimated using daily pad count for urinary incontinence and questionnaires for sexual function.

Results: The average age was 61 years old. Most patients (77%) had one high risk criteria. The most frequent criterion was a Gleason score of 8 or higher. The average follow-up was 40 months. The estimated 5 year BCR free survival rate was 41.5% (confidence interval [CI] 95%: 29.2-54.9).

Overall survival rate was 96%. At 1 year follow-up, 82% of patients had normal continence. At 2 years follow-up, 25% had normal potency.

According to the univariate analysis, PSA >20 ng/ml, pT3b, pT4 and pathological Gleason were BCR predictors. According to the multivariate analysis, PSA, surgical Gleason and pT significantly predicted BCR: hazard ratio (HR) of 1.92 and 2.03, respectively (p=0.02). Also, the presence of all three factors together meant a 4.88 HR for BCR. Conclusion: Radical prostatectomy as the first therapeutic step for high risk prostate cancer has good overall survival and biochemical control of the disease. Urinary continence recovery was satisfactory but most patients did not recover sexual function, as expected for high-risk disease cases. PSA, Gleason score of 9 and pT3b and pT4 predicted BCR in our population.

KEY WORDS: Radical Prostatectomy, High Risk, Biochemical Relapse, Oncologic Outcomes, Functional Outcomes.

Received on December 2015 - Accepted on January 2016 Conflicts of interest: none

Correspondencia Email: jorge.jaunarena@hospitalitaliano.org.ar

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016

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INTRODUCCIÓN/OBJETIVOS El cáncer de próstata es la neoplasia no dermatológica más frecuente en hombres1. Su tratamiento constituye un desafío para el urólogo debido a la heterogeneidad de la enfermedad. Ésta puede ser indolente en algunos casos y letal en otros.

La clasificación de D’Amico y colaboradores2 es un recurso útil, ya que permite estimar el riesgo oncológico que presenta el paciente. Se divide a la enfermedad en riesgo bajo, intermedio y alto. Si bien estos tres estratos plantean desafíos en cuanto a la terapéutica, el alto riesgo es el que presenta la mayor dificultad, debido a que estos pacientes tienen mayores índices de recaída bioquímica (RBq) y progresión de la enfermedad, según consta en la literatura3. Trabajos recientes indican que del 15% al 35% de los pacientes con cáncer de próstata presentan enfermedad de alto riesgo4,5. Ésta se ha definido de diferentes formas en distintos consensos. Nosotros hemos adoptado la definición de la Asociación Europea de Urología (European Association of Urology, EAU)6, que implica la presencia de uno o más de los siguientes criterios: antígeno prostático específico (prostatespecific antigen, PSA) ≥20 ng/ml, puntaje de Gleason combinado de la biopsia ≥8 y estadío clínico (definido por el tacto rectal [TR]) ≥cT3.

En la mayoría de los casos el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo es multimodal, aunque hay controversia en cuanto al abordaje inicial.

Históricamente, se ha rechazado la prostatectomía radical (PR) por considerar que los índices de RBq y de progresión de la enfermedad eran significativamente mayores que en el riesgo bajo e intermedio. Hoy en día, hasta un 40% de los pacientes en Estados Unidos inicia directamente hormonoterapia (HT)4, desestimando la posibilidad de curación. Otros optan por radioterapia (RT) más HT. Sin embargo, en los últimos 5 años ha surgido una nueva tendencia de operar a estos pacientes.

Los argumentos a favor de la cirugía se basan en lograr un mejor control local de la enfermedad, que disminuye la morbilidad en estadíos avanzados. Por otra parte, la cirugía permite el análisis patológico de toda la glándula, con lo que se obtiene una estadificación más precisa. Está descripta la subestadificación y sobreestadificación de la biopsia en el 38% y el 9% de los casos, respectivamente7, lo que no ocurre con la anatomía patológica de la pieza completa8.

58

Además, informes recientes muestran una disminución de la mortalidad por cáncer y un menor porcentaje de metástasis en los pacientes operados9,10, en comparación con los pacientes que reciben RT. Incluso se ha postulado que el objetivo de la PR en el cáncer de próstata de alto riesgo no es la sobrevida libre de recaída bioquímica (SLRB), sino la sobrevida cáncer específica (SCE), en la cual la PR ha obtenido muy buenos resultados11.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es analizar los resultados oncológicos y funcionales del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata de alto riesgo.

Además, analizaremos qué factores predicen la RBq en nuestra población.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva. Se tomaron todos los datos de la historia clínica electrónica del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA). Se incluyó a aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata de alto riesgo según los criterios que señalamos en la introducción, que fueron sometidos a PR como primera medida terapéutica. Se excluyó a aquellos pacientes que presentaran metástasis según la estadificación preoperatoria con centellograma óseo corporal total y tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso.

Las variables preoperatorias analizadas fueron la edad al momento de la cirugía, el PSA de inicio, el TR y el puntaje de Gleason de la biopsia. Las variables posoperatorias fueron el puntaje de Gleason patológico, pT, pN, los márgenes quirúrgicos, la necesidad de RT adyuvante, RBq y el óbito del paciente.

La RT adyuvante se indicó en los casos con márgenes quirúrgicos positivos o pT3b o pT4, o pN positivo, según el criterio de adyuvancia. Se definió como RBq al valor de PSA mayor a 0,2 ng/ml en el seguimiento, según las Guías de la EUA publicadas en 201412.

Se llevó a cabo un control clínico con medición del PSA de forma trimestral durante los primeros 2 años y, luego, de manera semestral. En cada control clínico se interrogó al paciente acerca de la continencia de orina y la potencia sexual. Se registró el número de paños diarios utilizados por aquellos pacientes con incontinencia al año de la cirugía. En cuanto a la potencia sexual, se interrogó a los pacientes acerca de su capacidad de penetrar durante el

coito, ya sea de manera espontánea o con el apoyo de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (phosphodiesterase type 5 inhibitors, IPDE5).

riesgo, que constituyeron la población en estudio. A la mayoría de los pacientes (60%) se le realizó abordaje robótico (PRdV).

Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas con distribución normal se expresan como su media y desvío estándar (DE); en caso contrario, se expresan como su mediana y rango (r). Las variables categóricas se expresan como su valor absoluto y porcentaje. Para estimación de tiempos de sobrevida se utiliza el método de KaplanMeier, con su intervalo de confianza al 95% (IC 95%).

Para el análisis univariado y multivariado se emplea regresión de Cox con expresión de hazard ratio (HR) y su IC 95%. En el análisis multivariado se introducen las variables significativas obtenidas en el univariado o de interés biológico. Tanto en el análisis univariado como en el multivariado se considera significativo un valor de p menor a 0,05 o un HR cuyo IC 95% no incluya al 1. El software utilizado fue el SPSS 23.0®.

La mediana de edad fue de 61 años (rango 39-76). La mayoría de los pacientes presentaron un criterio de alto riesgo (78%). Veintiséis pacientes presentaron 2 criterios (20%) y 3 pacientes presentaron 3 criterios (2%). El criterio más frecuente fue el puntaje de Gleason combinado ≥8 (79,7%).

La media de seguimiento fue de 40 meses (DE 25). El índice global de RBq fue del 49,6% (n=66). La SLRB al año fue del 68%. La SLRB estimada a 5 años fue del 41,5% (IC 95%: 29,2-54,9) (Figura 1). La sobrevida global fue del 96%.

1,0

0,8

Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1.

Población Edad Mediana Rango

n

%

133

100,0

0,6

0,4

0,2

61 39,76

0

Criterios de alto riesgo 1 2 3

104 26 3

78,0 20,0 2,0

Criterios preoperatorios PSA >20 Gleason combinado >= 8 cT3omayor

29 117 21

21,8 87,0 15,8

Criterios postoperatorios Gleason combinado >= 8 cT3omayor

107 91

80,0 68,0

PSA de inicio Media DE

14,37 11,39

Abordaje PR robótica PR retropública PR laparoscópica

81 28 21

60,0 21,0 19,0

RT adyuvante

38

28,6

Tabla 1. Datos demográficos Entre enero de 2005 y julio de 2013 se realizaron en el HIBA 1.077 PR. Ciento treinta y tres PR (12%) fueron efectuadas en pacientes con cáncer de próstata de alto

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Pacientes (%)

RESULTADOS

0

20

40

60

80

100

Tiempo POP (meses)

Figura 1. Recaída bioquímica Al año de seguimiento, el 82% de los pacientes presentaba continencia normal. Del 18% restante, la mayoría (15 pacientes) requería el uso de un paño diario. Es decir que sólo un 6% de la población presentó una incontinencia mayor a un paño al año de la cirugía, de los cuales 5 pacientes requirieron de 2 a 4 paños y 3 pacientes presentaron incontinencia continua con la necesidad de un procedimiento quirúrgico anti-incontinencia. Con respecto a la potencia sexual, a los 2 años de seguimiento promedio, el 25% logró una erección suficiente para penetrar, mientras que el 75% se encontraba impotente.

Los datos del análisis univariado y multivariado se muestran en la Tabla 2. Encontramos diferencias entre los criterios preoperatorios y posoperatorios de alto riesgo: con respecto al puntaje de Gleason, un 80% fue

59

≥8 en la pieza quirúrgica, versus el 87% en la biopsia ≥8. Por otra parte, un 68% de los pacientes presentó un estadío pT3a o superior en la pieza quirúrgica versus un 15,8% en el TR preoperatorio.

Univariado

Multivariado

HR (IC 95%)

p

HR (IC 95%)

p

PSA > 20

1,02 (1,01-1,04)

<0,05

1,92 (1,11-3,33)

<0,05

Estadío patológico pT (Ref. pT2) pT3a pT3b pT4

1,41 (0,73-2,71) 2,75 (1,44-5,28) 7,36 (2,11-25,66)

0,27 <0,01 <0,01

1,29 (0,62-2,64) 1,98 (1,01-1,04) 10,18 (2,71-38,21)

0,46 <0,05 <0,01

Gleason quirúrgicio (Ref. Gleason 7) Gleason 8 Gleason 9

1,17 (0,56-2,44) 2,28 (1,13-4,59)

0,81 <0,05

1,46 (0,63-3,34) 2,19 (1,01-5,01)

0,45 <0,05

Margen quirúrgicio +

1,54 (0,94-2,53)

0,11

—

—

Radioterapia adyuvante

0,81 (0,46-1,39)

0,42

—

—

N.° de factores (Ref. 1 factor) 2 factores altos 3 factores altos

ref.

1,34 (0,74-2,41) 1,86 (0,57-5,99)

0,29 0,77

— —

— —

Tabla 2. Análisis univariado y multivariado En el análisis univariado, los predictores de RBq fueron el PSA de inicio, los estadíos patológicos pT3b y pT4, y el puntaje de Gleason combinado 9 (posquirúrgico).

El estadío clínico por TR y el puntaje de Gleason combinado de la biopsia no demostraron ser factores predictores de RBq. En el análisis multivariado para PSA, el puntaje de Gleason quirúrgico y pT, el PSA, el puntaje de Gleason combinado 9 (posquirúrgico) y los estadíos pT3b y pT4 resultaron ser predictores significativos de RBq. La presencia de 3 factores posoperatorios de alto riesgo significó un HR de 4,88 para RBq (IC 95%: 1,72-13,85).

DISCUSIÓN En nuestra serie de 133 pacientes con una mediana de seguimiento de 40 meses, la sobrevida global fue del 96% y la RBq de cerca del 50%. No encontramos predictores significativos de mortalidad, probablemente debido al número bajo de muertes. El análisis univariado desestimó el TR como predictor de RBq, como así también el puntaje de Gleason de la biopsia, por lo que utilizamos el pT y el puntaje de Gleason posquirúrgico como criterios pronósticos. Utilizando estos últimos, el análisis multivariado relacionó los 3 componentes de

60

la clasificación de D’Amico con un aumento del riesgo de RBq. En relación con el número de factores de riesgo, Spahn y colaboradores5 comunican mayor agresividad de la enfermedad en los pacientes con 3 factores altos.

Nosotros no encontramos una diferencia significativa entre presentar 1, 2 ó 3 factores de riesgo preoperatorios.

Esto probablemente se explica debido a que la mayoría de nuestros pacientes presentaron un solo factor de alto riesgo en el preoperatorio. Sin embargo, al tomar los criterios posoperatorios, la suma de los 3 significó un aumento en el riesgo de RBq. Esto probablemente se deba a que, como mencionamos en la introducción, la anatomía patológica de la pieza completa permite una mejor estadificación de la enfermedad.

Por otra parte, encontramos dos estudios similares al nuestro en cuanto a que el puntaje de Gleason combinado ≥8 constituyó el principal factor de riesgo de la población estudiada.

Eggener y colaboradores13 comunican una mortalidad cáncer específica a 15 años del 22% al 37% para los pacientes con puntaje Gleason mayor a 8 sometidos a PR. Los autores hacen hincapié en la sobrevida y no en la RBq, ya esta última resultó elevada, como cabe esperar en la enfermedad de alto riesgo. Además, remarcan que la invasión de las vesículas seminales (pT3b) y el puntaje de Gleason combinado mayor a 8 fueron predictores independientes de mortalidad cáncer específica. Estos resultados fueron similares a los nuestros, aunque nosotros no encontramos significancia estadística para el grupo de puntaje de Gleason combinado 8.

Tras 7 años de seguimiento, Boorjian y colaboradores14 comunican una SLRB del 37% al 45% y una SCE del 89% al 91%, en una cohorte de 584 pacientes prostatectomizados con puntaje de Gleason combinado de 8 a 10. Estos resultados oncológicos en una cohorte de mayor tamaño y con mayor seguimiento son muy similares a los nuestros.

Podemos inferir por estos resultados que el grupo de pacientes de alto riesgo sometidos a PR tiene una alta probabilidad de RBq, aunque eso no se traduce en un aumento importante en la mortalidad cáncer específica. Obviamente, esto no sería posible sin terapias complementarias a la cirugía inicial, es decir, ofreciendo un tratamiento multimodal8,15,16. Éste tiene a la PR

como primer eslabón, pero que no descarta la necesidad de RT u HT posterior.

Cabe destacar que no encontramos una diferencia significativa entre efectuar o no RT adyuvante. Chang y colaboradores11 realizan una minuciosa revisión, en la que comunican 3 ensayos clínicos randomizados con pacientes con pT3 que encontraron mejoría en la sobrevida global y en la SLRB al recibir RT adyuvante.

En la misma revisión citan al EORTC 2291117, el cual, con 1.005 pacientes, comunica una mayor SLRB en los pacientes tratados con RT adyuvante. Sin embargo, se preguntan si vale la pena tratar al 100% de los pacientes para obtener una disminución del 10% en el riesgo de recidiva local. Sugieren tomar una estrategia de salvataje más que de adyuvancia, ya que la toxicidad por RT no es despreciable y el beneficio no es tan marcado.

Probablemente, la diferencia encontrada entre dichas publicaciones y nuestro trabajo se deba al bajo número de pacientes sometidos a RT adyuvante en nuestra serie.

Con respecto a los resultados funcionales, encontramos muy poca bibliografía que los informara en la cirugía del cáncer de próstata de alto riesgo. Jayram y colaboradores18 informan 148 PR robóticas en este grupo de pacientes.

A 2 años de seguimiento, los pacientes presentaron un 91% de continencia e impotencia del 48%.

Parece lógico pensar que en este grupo de pacientes el foco debería estar en los resultados oncológicos. A pesar de ello, con las tasas de SCE que se están logrando, es importante plantear qué tipo de sobrevida se ofrece a los pacientes. Creemos que no se deben desestimar los resultados funcionales, que hacen a la calidad de vida, y consideramos que ello constituye un aporte original de nuestro trabajo.

Debemos considerar algunos puntos débiles. El análisis retrospectivo y la pérdida de pacientes en el seguimiento pueden haber sesgado los resultados. El número de pacientes es representativo a nivel nacional, pero es bajo al compararlo con las publicaciones internacionales. El seguimiento todavía es escaso para informar valores significativos de RBq y mortalidad cáncer específica.

El predominio del puntaje de Gleason como principal factor de riesgo dificulta la comparación con los demás factores y explica las diferencias obtenidas con otras publicaciones. Por otra parte, es cuestionable que un 32% de los pacientes haya presentado RBq antes del año. Sin embargo, todos los pacientes presentaron

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estadificación negativa al momento de la cirugía.

Finalmente, no utilizamos un cuestionario validado de función sexual, lo que no se pudo modificar por ser un estudio retrospectivo.

A pesar de ello, nuestros resultados oncológicos y funcionales nos alientan a continuar explorando la PR como primer paso en el tratamiento del cáncer de próstata de alto riesgo. Creemos que hoy en día es la mejor opción de abordaje inicial en pacientes adecuadamente seleccionados.

CONCLUSIÓN El tratamiento quirúrgico como primer paso terapéutico del cáncer de próstata de alto riesgo permite obtener una muy buena sobrevida global, así como también un buen control bioquímico de la enfermedad. En nuestro estudio, la continencia de orina fue satisfactoria y la recuperación de la función sexual fue baja, como es esperable en pacientes de alto riesgo. El PSA, el puntaje de Gleason combinado 9 y los estadíos pT3b y pT4 fueron predictores de RBq en nuestra población.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (63-69)

ORIGINAL ARTICLE

ISSN 0327-3326

Posición supina transglútea para el tratamiento de litiasis ureteral distal mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque. Experiencia inicial Supine Transgluteal Position in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy of Distal Ureteral Stones Treatment. Initial experience Pablo Garrido-Abad, Javier Saenz-Medina, Arturo Platas-Sancho Hospital Universitario Sanitas La Moraleja, Madrid, España.

Objetivos: El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados iniciales del tratamiento de las litiasis ureterales distales mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) en posición supina transglútea.

Materiales y método: Se revisó retrospectivamente a 52 pacientes tratados mediante esta nueva posición entre octubre de 2013 y febrero de 2015. Todos los pacientes fueron tratados con el litotriptor electromagnético Dornier® compact Delta II en posición supina transglútea. Se excluyó a aquellos pacientes con litiasis múltiple, portadores de nefrostomía/catéter ureteral o fallecidos durante el seguimiento. La evaluación de su eficacia se efectuó mediante una radiografía de abdomen del aparato urinario (riñón, uréter y vejiga) a los 15 días del tratamiento. Se definió como éxito a aquel paciente sin restos litiásicos en la radiografía.

Resultados: Un total de 43 pacientes fueron incluidos, 29 varones y 14 mujeres, con una edad media de 52,3 años y un tamaño medio de la litiasis de 8,36 mm (±3,21). Los parámetros empleados durante el procedimiento incluyeron una media de 3.215 ondas de choque por sesión (±633,2), con una energía total empleada de 14,8 J (±5,06), una duración de 42,1 min (±5,20) y un tiempo medio de fluoroscopia de 6,2 min (±2,11). La tasa de aclaramiento litiásico del procedimiento fue del 81,4%, con un número medio de sesiones de 1,34 (1-3). No se registraron complicaciones graves.

Conclusiones: El tratamiento de las litiasis ureterales distales mediante LEOC en posición supina con acceso transglúteo alcanza una tasa elevada de aclaramiento litiásico, con una muy baja tasa de complicaciones.

Objectives: To evaluate the initial results in the treatment of distal ureteric stones in supine transgluteal position with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus classical prone position.

Materials and methods: The study was designed retrospectively and 52 patients were treated with this supine position between October 2013 and February 2015. All patients underwent ESWL treatment with electromagnetic Dornier® compact Delta II lithotripter in supine position.

Patients with multiple stones or with nephrostomy/ureteral stent were excluded. The assessment was done by KUB (kidney, ureter, and bladder) X-ray 15 days after treatment. The stone free rate was defined as no residual stone in KUB X-ray.

Results: A total of 43 patients were evaluated, 29 male and 14 female with mean age of 52.3 years. Mean stone size of 8.36 mm (±3.21). Mean ESWL treatment parameters included 3215 (±633.2) shock waves per session, with mean total energy of 14.8 J (±5.06), treatment time of 42.1 min (±5.20) and mean fluoroscopy time of 6.2 min (±2.11). The overall success rate was 81.4%, with a mean number of sessions of 1.34 (1-3).

No major complications were observed.

Conclusion: Treatment of distal ureteral stones with supine transgluteal ESWL achieves high stone free rates, with a very low complication rate.

Optimal treatment for these patients is still not well defined.

KEY WORDS: Lithotripsy, Shock Wave, Ureteral Stone, Supine, Transgluteal

PALABRAS CLAVE: Litotricia, ondas de choque, litiasis ureteral, supino, transglúteo.

Recibido en febrero de 2016 - Aceptado en febrero de 2016 Conflictos de interés: ninguno

Received on February 2016 - Accepted on February 2016 Conflicts of interest: none

Correspondencia Email: pgabad@hotmail.com

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016

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INTRODUCCIÓN La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento de las litiasis urinarias desde su introducción en la década de 19801. Actualmente, de acuerdo con la guía clínica de urolitiasis de la European Association of Urology (EAU), el 90% de las litiasis urinarias son susceptibles de ser tratadas mediante LEOC. Sin embargo, el éxito del procedimiento dependerá de diversos factores: tamaño, localización, (ureteral, piélica o calicial) y composición, además de la constitución del paciente y el grado de experiencia del centro de salud2.

La posición en decúbito prono ha sido la postura tradicional y la más ampliamente empleada en el tratamiento de las litiasis ureterales distales mediante litotricia hasta el momento actual3.

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia y la seguridad de la posición supina transglútea en el tratamiento de las litiasis ureterales distales mediante LEOC. MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de 52 pacientes tratados de forma consecutiva mediante LEOC en posición supina transglútea (Imagen 1) en el período comprendido entre octubre de 2013 y febrero de 2015.

Los criterios de inclusión considerados fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años de edad, con litiasis radiopaca ureteral distal (por debajo de la articulación sacroilíaca) ≤19 mm. Los pacientes portadores de nefrostomía o catéter ureteral, con litiasis múltiple o fallecidos durante el seguimiento fueron excluidos. No se excluyó a aquellos pacientes con bacteriuria, que fueron tratados con antibioterapia por vía oral 2 días previos a la litotricia y, posteriormente, durante 4 días más.

Todos los pacientes fueron evaluados previamente a la LEOC mediante el mismo protocolo, que incluía analítica de sangre, orina (cultivo) y radiografía simple del aparato urinario, siendo tratados con el litotriptor electromagnético Dornier® compact Delta II (Dornier MedTech, Alemania) en posición supina transglútea, por el mismo urólogo especializado. Se empleó sedoanalgesia con 0,1 mg/kg de midazolam y 1,5 µg/kg de fentanilo por vía intravenosa. La localización de la litiasis se efectuó mediante un sistema integrado de fluoroscopia. La visualización de la litiasis y la correcta colocación del paciente para evitar las estructuras óseas pélvicas en esta posición supina, se consigue mediante modificación de la posición del cabezal de tratamiento o recolocación del paciente. Se limitó el número máximo de ondas de choque a 4000 por sesión. Todos los tratamientos se realizaron empleando una frecuencia de 1,16 Hz y un nivel de intensidad de entre 3 y 6. El tratamiento se llevó a cabo en régimen ambulatorio en todos los casos.

La variable principal fue el aclaramiento litiásico a los 15 días del tratamiento. Además, se recabaron las características morfológicas de las litiasis (localización/ lateralidad, tamaño), de los pacientes (edad, sexo, talla, peso) y del tratamiento aplicado (número de ondas por sesión, energía, frecuencia, tiempo de fluoroscopia y número total de sesiones). Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media (x) y desviación estándar (DE), y las variables cualitativas mediante número absoluto (n) y porcentaje (%) para posteriormente ser analizadas mediante el método estadístico SPSS®. Para el análisis univariante se empleó el test de X2 para la comparación de proporciones y el Test de Student (t-test) para la comparación de las medias. La significación estadística se estableció en p<0,05.

Imagen 1. Paciente colocado en posición supina transglútea durante tratamiento con LEOC.

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El análisis multivariante se completó empleando un modelo de regresión logística que incluyó todos los parámetros y utilizando el método de Wald para calcular la significación estadística.

La evaluación tras la litotricia incluía la realización de una radiografía simple de abdomen (riñón, uréter y vejiga) a los 15 días. De forma protocolizada, se empleó tratamiento expulsivo con tamsulosina (0,4 mg 1/24 horas por vía oral) más deflazacort (30 mg 1/24 horas por vía oral) para intentar mejorar la tasa de expulsión. Se consideró como aclaramiento litiásico a aquel paciente sin restos litiásicos en la radiografía de control. Al mes, si persistía la litiasis ureteral, se les ofreció a los pacientes una nueva sesión de LEOC o la realización de una ureteroscopia.

Las complicaciones fueron registradas y analizadas tanto en frecuencia como en gravedad, según la clasificación de Clavien-Dindo. De acuerdo con BudíaAlba y colaboradores4, se consideró como síntoma posoperatorio a la hematuria y el dolor que desaparece en

las primeras horas y complicación menor (grado I según la clasificación de Clavien-Dindo) a aquella hematuria que se prolonga >24 horas o a la presencia de fiebre (Tª >37,5º C), infección del tracto urinario o cólico nefrítico. Se consideraron como complicaciones mayores (grado II o superior) a la infección urinaria complicada y/o sepsis.

RESULTADOS Un total de 43 pacientes fueron evaluados, 29 varones (67,4%) y 14 mujeres (32,6%), con una edad media de 52,3±11,58 años (rango 32-75). La localización de las litiasis fue 23:20 izquierda:derecha, con un tamaño medio de 8,36±3,21 mm (rango 4-16). Se excluyó a 9 pacientes en total, 6 pacientes portadores de catéter ureteral en el momento del procedimiento (colocado previamente con carácter urgente como parte del tratamiento del cólico renoureteral complicado) y 3 pacientes que no acudieron a la cita de control con radiografía de abdomen posterior a la sesión de litotricia (Tabla 1).

Total

AL

No AL

Diferencia de medias (IC del 95%)

p

43

35

8

-

-

52,3 (32-75)

51,3

57,2

5,91 ([-4,85]-16,67)

0,273 (NS)

29/14

22/13

7/1

-

0,317 (NS)

26,5

26,7

25,8

0,90 ([-5,06]-2,86)

0,575 (NS)

Izquierda (%)

23

20

3

-

0,542 (NS)

Derecha (%)

20

15

5

8,36 (4-16)

7,3

11,0

3,76 (1,72-5,73)

0,01

Cantidad de ondas de choque

3215 (1313-4000)

3170

3454,20

284,26 ([-275]-727)

0,396 (NS)

Duración del tratamiento (min.)

42,1 (11-52)

41,6

46,4

4,80 (2,1-7,9)

0,007

14,8 (2,58-27,07)

13,71

18,13

4,42 ([-0,67]-8,42)

0,047

6,2 (1,1-14,3)

6

6,1

0,11 ([-2,53]-1,41)

0,569 (NS)

Cantidad de sesiones

1,34 (1-3)

1,22 (1-3)

2,33 (1-2)

1,11 (0,36-1,18)

<0,001

AL tras 1ª LEOC, n (%)

28 (65,1%)

–

–

–

AL tras 2ª LEOC, n (%)

34 (79,1%)

–

–

–

AL tras 3ª LEOC, n (%)

35 (81,4%)

–

–

–

Cantidad de pacientes Edad (años) Género (

)

IMC

Tamaño litiásico (mm)

Energía total (J) Tiempo fluoroscopia (min)

Referencias: AL, aclaramiento litiásico; no AL, no aclaramiento litiásico; IC, intervalo de confianza; IMC, índice de masa corporal; LEOC, litotricia extracorpórea por ondas de choque; NS, no significativo (p>0,05).

Tabla 1. Características de los tratamientos con LEOC supina transglútea

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Los parámetros del litotriptor empleados durante el procedimiento incluyeron una media por sesión de 3215±633,2 ondas de choque (rango 1313-4000) con una energía total media empleada de 14,8±5,06 J (rango 2,58-27,07). La duración media por sesión fue de 42,1±5,20 min (11-52), con un tiempo medio de fluoroscopia de 6,2±2,11 min (rango 1,1-14,3) (Ver Tabla 1).

La tasa de aclaramiento litiásico global en esta serie fue del 81,4% (35 pacientes). De ellos, el 65,1% (28 pacientes) mostraron ya un aclaramiento litiásico completo en la radiografía de control a los 15 días tras la primera sesión de LEOC y un 79,1% (34 pacientes) tras la segunda sesión de tratamiento. De los 15 pacientes (34,9%) con restos litiásicos tras la primera sesión, 13 fueron sometidos a una segunda sesión de LEOC en un plazo inferior a un mes, y 2 la rechazaron y optaron por la realización de una ureteroscopia. De los 7 pacientes no respondedores tras la segunda sesión (23,2%), 6 fueron sometidos a una ureteroscopia (con un aclaramiento litiásico del 100%) y uno prefirió someterse nuevamente a una tercera sesión de litotricia, con expulsión final del cálculo, con lo que el número total de sesiones ascendió a 58, con un número medio de sesiones de 1,34 (1-3).

El tamaño litiásico medio de los pacientes que sí respondieron a LEOC fue de 7,3±2,7 mm frente al de aquellos que no lo hicieron: 11±2,5 mm. Tras la estratificación por tamaños, la tasa de aclaramiento litiásico para los cálculos ≤7 mm fue del 95,2% (20/21), que descendió a 68,18% (15/22) en aquellos >7 mm, con un descenso especialmente llamativo en las litiasis con un tamaño ≥10 mm, donde tan sólo un 50% (7/14) de los tratamientos resultaron efectivos. De hecho, el análisis univariante confirmó como factor predictivo significativo el tamaño litiásico (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,72-5,73; p=0,01). De igual forma, se observa que la energía total empleada (p=0,047) y el número de sesiones (IC 95%: 0,60-0,94; p<0,001) fueron significativamente mayores en los casos sin aclaramiento litiásico, donde no fue posible la fragmentación completa. No resultaron, sin embargo, significativos (p>0,05) el resto de los parámetros analizados (edad, localización, índice de masa corporal [IMC], número de ondas y tiempo de fluoroscopia) (Ver Tabla 1). El análisis multivariante confirmó el número de sesiones como factor predictivo independiente del aclaramiento litiásico, descartando en este caso la significación de la variable energía total empleada.

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En cuanto a la composición litiásica, se obtuvieron muestras para analizar en 25 pacientes (58,1%), 7 que sólo se trataron con LEOC y los 6 que se derivaron a ureteroscopia. Entre los pacientes tratados únicamente con LEOC, el oxalato cálcico fue la composición más frecuente (85,7%), seguida del fosfato cálcico (14,3%).

En los pacientes tratados mediante ureteroscopia, el 100% de la composición litiásica correspondió a oxalato cálcico.

Se registraron complicaciones en 8 pacientes (18,6%), todas ellas menores (grado I), según la clasificación de Clavien-Dindo: 5 pacientes (11,6%) con hematuria que se prolongó por más de 24 horas, pero que en ningún caso persistió más allá de 7 días, y 3 pacientes (7%) con dolor cólico o equimosis en la zona de tratamiento. No se registró ninguna complicación mayor.

DISCUSIÓN Actualmente no existe consenso respecto de la modalidad de tratamiento óptimo para las litiasis ureterales distales.

Tanto la LEOC como la ureteroscopia son consideradas como altamente efectivas y seguras, con bajas tasas de complicaciones2.

Las mayores series de pacientes con litiasis ureteral distal tratados mediante LEOC en posición tradicional en prono publicadas hasta la fecha incluyen la de Pérez Castro y colaboradores5, con 4.479 pacientes y una tasa de aclaramiento litiásico del 94,2%, y la de Demirbas y colaboradores6, con 1.653 pacientes, una tasa de aclaramiento litiásico del 88,4% y una tasa de retratamientos de 1,75. Matlaga y colaboradores7 publicaron en 2012 un metaanálisis donde, de forma global, se describe una tasa de aclaramiento litiásico media del 82,16%, con una tasa de retratamiento de 1,22 y una tasa de complicaciones del 16%.

De acuerdo con la revisión de Cochrane Database Syst Rev de 2012 por parte de Aboumarzouk y colaboradores8, donde se compararon los resultados de la ureteroscopia y la litotricia extracorpórea en las litiasis ureterales (proximales-medias-distales), se describen mayores tasas de aclaramiento litiásico y menores tasas de retratamiento en el caso de la ureteroscopia, pero con mayor tiempo quirúrgico, necesidad de analgesia y/o procedimientos auxiliares, así como de tiempo de estancia hospitalaria y presencia de complicaciones.

La posición en prono para el tratamiento de la litiasis ureteral distal se ha empleado de forma constante hasta la fecha, debido a que es considerada efectiva y segura.

Sin embargo, presenta algunas desventajas frente a la posición supina: postura peor tolerada (aumento de la presión intraabdominal con capacidad pulmonar disminuida), distancia piel-cálculo aumentada, atenuación de las ondas de choque en su paso a través del intestino, peor costo-efectividad9 y mayores tasas de morbilidad10,11. Aunque tradicionalmente la posición supina (transglútea) se suponía menos efectiva por la interposición de las estructuras óseas pélvicas, se ha comprobado que las ondas de choque se trasladan a través del agujero ciático mayor y del agujero ciático menor (Ver Imagen 2) hasta alcanzar las litiasis alojadas en el uréter distal12,13. Además, esta postura parece reducir la distancia piel-cálculo y facilita la visualización de la litiasis, con una posición más confortable y mayores tasas de aclaramiento litiásico14,15.

A

Aunque los resultados en el tratamiento de la litiasis ureteral distal mediante LEOC en posición prono tradicional hasta la actualidad han sido satisfactorios, con tasas de aclaramiento litiásico del 74%-86%3, varios autores han descrito resultados más favorables respecto de la resolución de la litiasis distal en posición supina transglútea, destacando la serie de Istanbulluoglu y colaboradores16, con 148 pacientes y una tasa de aclaramiento litiásico del 85,1%, con una tasa de retratamiento de 1,34, si bien es cierto que se considera como éxito de tratamiento a la presencia de restos litiásicos que describen como insignificantes (≤3 mm). Lu y colaboradores13 presentan la mayor serie, con una tasa de aclaramiento litiásico del 81,5% en 189 pacientes y una tasa de retratamiento de 1,46. Kamel y colaboradores15 y Phipps y colaboradores14 comunican tasas mayores de aclaramiento litiásico, de 91,8% y 92%, respectivamente, si bien es verdad que se trata de pacientes con litiasis de menor tamaño (<10 mm en el primero y de litiasis con un tamaño medio de 7 mm en el segundo).

Tras realizar una revisión de nuestros resultados en los tratamientos de litiasis ureteral, se comprobó una elevada tasa de aclaramiento litiásico en los cálculos ureterales proximales y medios, con una menor efectividad y peor tolerancia por parte del paciente en el caso de los cálculos distales que se efectuaban en posición de decúbito prono.

Debido a ello, decidimos modificar nuestro protocolo de tratamiento para estos últimos pacientes y se comenzó a emplear en ellos la posición supina transglútea.

B

Imagen 2. Corte axial de TAC que muestra la ruta de las ondas de choque a través del agujero ciático mayor (flecha) hasta la litiasis ureteral distal izquierda (círculo) (A) y reconstrucción en modelo 3D con un agujero ciático mayor y menor, señalados con flechas negra y verde respectivamente (B).

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Uno de los problemas descritos en la literatura al realizar la litotricia en esta posición es el dolor que se puede provocar al atravesar las ondas de choque las proximidades del nervio ciático. En nuestra experiencia, ocurre en escasas ocasiones y, cuando sucede, puede resolverse de forma sencilla, modificando la posición del paciente y el ángulo de tratamiento.

De cara a optimizar nuestros resultados, empleamos de forma protocolizada tratamiento expulsivo en las litiasis distales, debido a que han mostrado aumentar de forma significativa la eliminación de fragmentos residuales tras la LEOC17. Además, se realiza el procedimiento con niveles de frecuencia bajos (1,16 Hz - 70 ondas por minuto [OPM]), ya que reduciendo las ondas de choque por debajo de 2 Hz - 120 OPM hasta 90-60 OPM – 1,5-1 Hz, se consiguen mejorar las tasas de aclaramiento litiásico, según se ha demostrado en varios trabajos recientes18,19.

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Del mismo modo, para sucesivos procedimientos estamos planteando la realización preoperatoria sistemática de una tomografía axial computarizada (TAC) sin contraste para medir las unidades Hounsfield (UH) de las litiasis ureterales y, así, identificar a aquellos pacientes peores candidatos para LEOC, “resistentes” a litotricia, como aquellos con litiasis de oxalato cálcico monohidrato o cistina, ya que los cálculos con una densidad media >1.000 UH presentan menores probabilidades de disgregarse.

Estos pacientes serían derivados, entonces, de forma primaria para la realización de procedimientos endoscópicos20,21.

Los resultados de nuestra serie son, de forma general, comparables a los publicados hasta la fecha. Nuestra tasa de aclaramiento litiásico alcanzó un 81,39%, similar a los datos publicados por otros autores, si bien es cierto que el porcentaje de pacientes sin restos litiásicos tras la primera sesión es menor (65,1%). Pensamos que esto puede deberse a varios factores importantes: en primer lugar, en nuestra serie se han evaluado casos con litiasis >15 mm, que no se incluyen en otras series15 y, en segundo lugar, porque nosotros hemos considerado como éxito a aquel paciente sin ningún resto litiásico a diferencia de otros autores que los incluyen como un éxito de tratamiento cuando presentan restos de hasta 3 mm16.

Nuestra tasa de retratamiento está en consonancia con las comunicadas hasta la fecha (1,34). Del mismo modo que la presencia de complicaciones que, con un 18,6%, es similar a la descrita por Matlaga y colaboradores en su metaanálisis7. Es evidente que no se trata de comparaciones sencillas, ya que en la mayoría de los casos se trata de comparar grupos de pacientes no homogéneos empleando, además, litotriptores muy diferentes.

Entendemos que este trabajo adolece de algunos problemas relevantes, al tratarse de un estudio retrospectivo, sin grupo control y con un no muy elevado número de pacientes aún, pero se trata de una experiencia inicial. Aun así, creemos que el empleo de esta posición para el tratamiento de las litiasis distales puede ser de gran ayuda en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con litiasis ≤10 mm, con obesidad (con gran distancia piel-cálculo) o dificultad respiratoria añadida, ya que permitirá una mejor localización de la litiasis y una mayor fragmentación al disminuir en gran medida la distancia piel-cálculo.

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Se requerirá de un mayor número de tratamientos mediante esta nueva posición para poder evaluar de forma más precisa los resultados de la misma y una óptima selección de pacientes.

CONCLUSIONES El tratamiento de las litiasis ureterales distales en posición supina con acceso transglúteo constituye una técnica sencilla y segura, con elevadas tasas de aclaramiento litiásico en litiasis <10 mm y con una muy buena tolerancia por parte de los pacientes. Las litiasis de mayor tamaño (≥10 mm) presentan, sin embargo, tasas más reducidas de aclaramiento litiásico.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (70-75)

ORIGINAL ARTICLE

ISSN 0327-3326

Deferentovesiculografía por punción versus microquirúrgica: estudio comparativo de ambas técnicas en pacientes con criptozoospermia y azoospermia Puncture versus Microsurgical Deferentovesiculography – Comparative Study of both Procedures in Patients with Criptozoospermia and Azoospermia Marcelo Rodríguez Peña, Elizabeth Ovando SEREMAS Instituto Médico. CABA, Argentina.

Objetivo: Realizar una evaluación retrospectiva de cada una de las técnicas de deferentovesiculografía efectuadas en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía seminal, considerando la eficacia del método y la tasa de complicaciones observadas luego del procedimiento.

Materiales y métodos: Se realizaron 21 procedimientos radiológicos en pacientes con azoospermia o criptozoospermia: 9 por punción deferencial y 12 por hemivasotomía y posterior reparación microquirúrgica del conducto deferente.

Resultados: Los estudios fueron concluyentes en todos los pacientes estudiados por técnica microquirúrgica, mientras que lo fueron sólo en 5 pacientes del grupo estudiado por técnica de punción. La sensibilidad y especificidad del método por punción fue del 38% y el 32%, respectivamente, mientras que mediante la técnica microquirúrgica fue del 85% y el 82%, respectivamente.

Conclusiones: La deferentovesiculografía es el estudio imagenológico con mayor sensibilidad y especificidad para la evaluación de la vía seminal. Se recomienda realizar la técnica microquirúrgica que, si bien es más trabajosa, presenta mejores resultados y menor incidencia de complicaciones.

Objective: The aim of our study is to perform a retrospective evaluation of the different deferentovesiculography methods developed in male patients with presumptive diagnosis of seminal tract obstruction.

Materials and methods: We performed 21 radiologic studies in azoospermic or criptozoospermic patients: 9 punction procedures and 12 hemi-vasotomies and microsurgical vas deferens reparation.

Results: The studies were concluding in all microsurgical procedures but only in 5 patients of the punction group. The sensitivity and specificity of the puncture method were 38% and 32% respectively, while these parameters were 85% and 82% respectively for the microsurgical method.

Conclusions: We conclude that deferentovesiculography is the most useful study for the imagenologic evaluation of the seminal tract. We recommend the microsurgical technique that produce better results and scarce complications.

KEY WORDS: Deferentovesiculography, Seminal Tract Obstruction, Azoospermia, Severe Oligospermia.

PALABRAS CLAVE: Deferentovesiculografía, obstrucción seminal, azoospermia, oligozoospermia severa.

Recibido en noviembre de 2015 - Aceptado en noviembre de 2015 Conflictos de interés: ninguno Correspondencia Email: mrodriguez@hmc.mil.ar

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Received on November 2015 - Accepted on November 2015 Conflicts of interest: none

INTRODUCCIÓN Se estima que la obstrucción de la vía seminal se produce en un 30% a un 67% de los pacientes infértiles que presentan cuadros de oligozoospermia severa y/o azoospermia1. Este tipo de patología es de particular interés urológico debido a que es potencialmente curable con el tratamiento quirúrgico adecuado.

Las causas de oclusión total o parcial de la vía seminal son las siguientes: por obstrucción de los conductos eyaculadores, de los conductos deferentes u obstrucción epididimaria y/o de los conductos eferentes. La agenesia bilateral de ambos conductos deferentes y vesículas seminales que se observa asociada a la mutación del gen regulador de la conductancia de la fibrosis quística también es causa de azoospermia obstructiva2,3.

La obstrucción proximal de la vía seminal, es decir, a nivel epididimario o deferencial, se observa en pacientes con antecedentes de procesos inflamatorios tales como epididimitis, epidídimo-orquitis, o bien, en pacientes con antecedentes de vasectomía, cirugía por criptorquídia o hernioplastia, durante las cuales puede producirse una lesión iatrogénica de uno o ambos conductos deferentes4.

La obstrucción de los conductos eyaculadores puede ser secundaria a procesos de prostatitis o uretritis, y los pacientes pueden referir antecedentes de eyaculaciones dolorosas o hemospermia5,6. También puede deberse a malformaciones congénitas de la vía seminal distal como ser atresia o estenosis de los conductos eyaculadores, uréter ectópico, quistes utriculares, quistes wolffianos o müllerianos. Más raramente, procesos adherenciales posoperatorios o litiasis de los conductos eyaculadores pueden ser causa de obstrucción o estenosis de los mismos7-9.

El diagnóstico de obstrucción distal de la vía seminal es eminentemente clínico en varones que presentan azoospermia u oligozoospermia severa, testículos palpables de volumen normal, una eyaculación poco voluminosa en los pacientes con obstrucción de los conductos eyaculadores y valores de hormona folículoestimulante (follicle-stimulating hormone, FSH) dentro de rangos normales10.

La ecografía transrrectal (ETR), la resonancia nuclear magnética multiparamétrica o con bobina endorrectal (RMN) y la deferentovesiculografía (DVG) son los

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estudios complementarios que se realizan para confirmar el diagnóstico y plantear una terapéutica adecuada9.

Si bien la DVG es un estudio de mayor invasividad y pasible de complicaciones que la ETR y la RMN, algunos autores postulan que posee mayor sensibilidad y especificidad al momento de confirmar el diagnóstico de obstrucción distal de la vía seminal, aunque otros postulan lo contrario11-13.

La DVG se puede realizar a cielo abierto o con la técnica de punción percutánea14; sin embargo, no existe un consenso respecto de cuál es la técnica más adecuada para efectuarla, considerando la factibilidad y las complicaciones de cada uno de los métodos15-17.

El objetivo de nuestro trabajo es llevar a cabo una evaluación retrospectiva de cada una de las técnicas efectuadas en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía seminal, considerando la eficacia del método y la tasa de complicaciones observadas luego del procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS Entre marzo de 2010 y marzo de 2015 hemos realizado 21 DVG (9 procedimientos por punción y 12 por hemivasotomía). La edad promedio de los pacientes fue de 29 años, con un rango de 21 a 37 años. Todos habían consultado por infertilidad de tiempo variable de evolución y presentaban cuadros de azoospermia o criptozoospermia (presencia de escasos espermatozoides en semen poscentrifugado del mismo) y sospecha de obstrucción de la vía seminal.

Para cada paciente se realizaron previamente estudios complementarios que avalaron la presunción diagnóstica (2 espermogramas al menos, perfil hormonal, estudio genético y ETR).

Para efectuar la DVG por punción se realizó, bajo anestesia local y neuroleptoanalgesia o anestesia raquídea, si el caso lo requería una hemiescrotomía alta (cercana al orificio inguinal superficial), disección cuidadosa del conducto deferente y, luego de reparado el mismo, se exteriorizó suavemente 1 cm a través de la piel y se punzó con una aguja butterfly o angiocatéter de 25 G (Ver Figura 1). Se inyectó solución fisiológica en sentido distal y luego solución de contraste iodado no iónico diluido. El procedimiento se repitió para estudiar la vía espermática contralateral.

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La DVG por hemivasotomía, también denominada técnica microquirúrgica, se inició de manera similar al procedimiento anterior y con los mismos requerimientos de anestesia. Una vez exteriorizado el segmento de conducto deferente se realizó, con bisturí y bajo magnificación óptica utilizando microscopio quirúrgico, una hemivasotomía anterior en el punto de unión entre la porción recta y contorneada del conducto deferente hasta exponer su luz (Ver Figura 2 ). Se realizaron dos puntos de reparo en cada uno de los cabos deferenciales

con nylon monofilamento 8-0 y se introdujo suavemente la vaina de un angiocatéter 25 G en la luz del conducto deferente en sentido distal (Ver Figura 3). De la misma manera que para el procedimiento anterior, se inyectó solución fisiológica en sentido distal y luego solución de contraste iodado no iónico diluido. El procedimiento se repitió para estudiar la vía espermática contralateral.

Figura 1. Deferentovesiculografía por punción. El conducto deferente es exteriorizado a través de una incisión escrotal alta y punzado con un angiocatéter número 24 (Abocath).

Figura 2. Deferentovesiculografía microquirúrgica. Hemisección del conducto deferente exteriorizado a través de una escrototomía alta.

Figura 3. Deferentovesículografía microquirúrgica. Cateterización del extremo distal del conducto deferente a través de su luz con vaina de un angiocatéter número 24 (Abocath)

Figura 4. Deferentovesículografía microquirúrgica. Luego de finalizado el procedimiento radiológico se repara el conducto deferente hemiseccionado con puntos de nylon 8-0 o 10-0 bajo magnificación óptica.

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Una vez finalizado el estudio, se procedió al cierre de la hemivasotomía con puntos separados de nylon

monofilamento 8-0 en un solo plano (Ver Figura 4).

En los casos en que se confirmó el diagnóstico de obstrucción de la vía seminal se realizó en el mismo momento la reparación quirúrgica (vaso-epidídimo anastomosis o resección transuretral [RTU] de vero).

En todos los pacientes se incluyó la biopsia testicular (testicular sperm extraction, TESE) para búsqueda y criopreservación de gametos para eventual tratamiento de reproducción asistida (ICSI [intracytoplasmic sperm injection; microinyección intracitoplasmática de espermatozoides]) posterior, además, de diagnóstico histopatológico. Se correlacionó, de esta manera, el diagnóstico radiológico con el histopatológico testicular. Los pacientes, según la histopatología, fueron categorizados en dos grupos para llevar a cabo los siguientes cálculos: 1) Pacientes con espermatogénesis conservada.

2) Ausencia de espermatogénesis (bloqueo madurativo o descamación y atrofia severa de los testículos).

Se definió como prueba positiva al estudio en el que no se observó permeabilidad distal de la vía seminal, ya sea por obstrucción o por imposibilidad técnica de progresión del contraste, y como prueba negativa al estudio normal (vía seminal distal permeable).

En todos los casos se llevó a cabo cobertura antibiótica posoperatoria y se indicó un vendaje escrotal compresivo durante las 24 horas siguientes al procedimiento. El alta se indicó en el día del estudio a aquellos pacientes que sólo fueron sometidos al procedimiento diagnóstico, o al día siguiente a aquellos pacientes que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico reparador de la vía espermática concomitante.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado respectivo habiendo sido informados de los alcances, objetivos y posibles complicaciones de los estudios propuestos.

RESULTADOS El procedimiento se pudo completar exitosamente en todos los pacientes estudiados por la técnica microquirúrgica, mientras que en 4 de los 9 pacientes (44,4%) estudiados mediante la técnica de DVG por punción no se pudo completar el mismo por no poder acceder correctamente a luz del conducto deferente, observarse extravasación del material de

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contraste y formación de hematomas a nivel de la vaina deferencial. Durante el posoperatorio se constató la formación de un hematoma escrotal en un paciente del grupo estudiado por punción y en 2 pacientes del grupo microquirúrgico (en uno de los cuales también se efectuó una vaso-epidídimo anastomosis). Ningún paciente requirió drenaje del hematoma escrotal. No se observó infección de la herida quirúrgica en ninguno de los grupos estudiados.

Tres pacientes del grupo estudiado por punción manifestaron presentar una orquialgia persistente en el posoperatorio tardío, que requirió tratamiento analgésico prolongado, mientras que ningún paciente del grupo microquirúrgico manifestó dolor persistente posoperatorio.

La sensibilidad del método fue del 38% para la DVG por punción y del 85% para la DVG microquirúrgica. La especificidad fue del 32% para la primera y del 82% para la segunda. Los cálculos de sensibilidad y especificidad fueron determinados en base a la correlación entre el resultado del estudio radiológico y la histopatología testicular de cada paciente. Los resultados del estudio se resumen en la Tabla 1.

DVG por punción

DVG microquirúrgica

Sensibilidad

38%

85%

Especificidad

32%

82%

Fallo de la técnica

4/9

0/12

Hematoma escrotal

1/9

2/12

Orquialgia persistente

3/9

0/12

Referencias: DVG, deferentovesiculografía.

Tabla 1. Diferencias de resultado del estudio para la DVG por punción y la DVG microquirúrgica CONCLUSIONES La DVG es un estudio radiológico mediante el cual se evalúa la anatomía de los conductos deferentes y de las vesículas seminales, así como también la permeabilidad de los mismos y de los conductos eyaculadores. Esta técnica fue implementada por primera vez en 1903 por Belfield y sistematizada por Boreau en 193518.

El estudio radiológico de la vía seminal puede realizarse por vía anterógrada (deferentovesiculografía [DVG])

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o retrógrada (vesiculodeferentografía) mediante el cateterismo de los conductos eyaculadores. Esta última técnica ha sido abandonada por lo dificultoso del procedimiento y el riesgo de diseminar gérmenes a la vía espermática19. Sin embargo, una variante de esta técnica retrógrada se continúa utilizando en algunas circunstancias mediante punción transrrectal o percutánea transperineal de las vesículas seminales cuando las mismas se observan dilatadas en la ETR y previo a realizar una RTU de vero, dado que, además de contraste iodado, se puede inyectar una sustancia colorante que permita objetivar la desobstrucción quirúrgica endoscópica20-22.

El diagnóstico de obstrucción de la vía seminal es complejo. Una historia clínica y una exploración física completas son los principales componentes de la correcta evaluación del paciente azoospérmico. La evaluación hormonal debe contemplar, por lo menos, el dosaje de FSH y testosterona. Habitualmente, la distinción entre azoospermia obstructiva y no obstructiva se puede realizar con estos elementos. Los varones con azoospermia obstructiva presentan niveles de FSH ≤8 mUI/ ml y testículos de volumen normal (cuyo eje longitudinal es mayor de 4,6 cm), mientras que los pacientes con azoospermia secretora (donde hay un deterioro de la espermatogénesis) suelen presentar niveles de FSH >8 mUI/ml y testículos con hipotrofia de grado variable1,10.

La ETR es la primera de las técnicas que se utiliza para confirmar o excluir la obstrucción de los conductos eyaculadores en varones de quienes se tiene sospecha de azoospermia u oligozoospermia obstructivas. Sin embargo, la sensibilidad del método es baja. No todos los pacientes con obstrucción de la vía seminal tienen las vesículas seminales dilatadas y no todos los pacientes con dilatación de las mismas presentan obstrucción12,23.

La tomografía computarizada y la RMN no son estudios adecuados para evaluar la permeabilidad de la vía seminal debido a su poder de resolución limitado para dichas estructuras anatómicas22.

La DVG,si bien es un procedimiento invasivo,es el estudio imagenológico con mayor sensibilidad y especificidad para la evaluación de la vía seminal. Por supuesto que este estudio no diagnostica las obstrucciones epididimarias que tampoco pueden ser evaluadas por ningún otro método imagenológico y, en su gran mayoría, se deben diagnosticar “intraoperatoriamente” en el momento de

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la exploración gonadal. Una DVG normal asociada a una biopsia testicular que revela espermatogénesis conservada es diagnóstica de obstrucción epididimaria, y el tratamiento deberá instaurarse en consecuencia. No siempre en la exploración gonadal de estos pacientes se observarán los túbulos epididimarios objetivamente dilatados como para establecer un diagnóstico sin necesidad de efectuar también la DVG. En nuestra serie de varones estudiados, 3 pacientes manifestaron orquialgia persistente (mayor a 3 meses de duración) luego de la DVG por punción, que requirió tratamiento analgésico prolongado. La fisiopatología de este cuadro no está muy bien comprendida, pero se ha planteado como posible etiología el desarrollo de un granuloma espermático inflamatorio, la posibilidad de atrapamiento nervioso por fibrosis perineural, o bien, congestión epididimaria por obstrucción o subobstrucción deferencial luego del procedimiento24,25.

Consideramos que la realización de este estudio está plenamente justificada cuando se lo asocia a la corrección endoscópica o microquirúrgica de la vía seminal, así como también cuando se lo realiza de forma asociada al TESE o a la microaspiración de espermatozoides epididimarios. Nosotros recomendamos efectuar la técnica microquirúrgica que, si bien es más trabajosa, presenta mejores resultados y menor incidencia de complicaciones.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (76-82)

ORIGINAL ARTICLE

ISSN 0327-3326

Influencia del síndrome metabólico e insulinorresistencia en pacientes con cáncer de próstata Influence of Metabolic Syndrome and Insulin Resistance in Patients with Prostate Cancer Agustín A. Dumois, Mariano I. Stang Hospital José María Cullen, Ciudad de Santa Fe. Santa Fe. Argentina.

Objetivos: Determinar los niveles de antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA), escala de Gleason y volumen prostático al momento del diagnóstico de cáncer de próstata, comparando entre aquellos pacientes que presenten síndrome metabólico e insulinorresistencia con aquellos que no.

Materiales y método: Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo mediante revisión de historias clínicas. Se incluyó a pacientes diagnosticados con cáncer de próstata en el Hospital "Dr. José María Cullen" de la Ciudad de Santa Fe durante el período comprendido entre enero de 2005 y febrero de 2014. Se registraron datos demográficos de los pacientes, antecedentes personales, fármacos que consumían, niveles de PSA, escala de Gleason y volumen prostático al momento del diagnóstico, así como la presencia de síndrome metabólico e insulinorresistencia.

Resultados: El 13,5% de la muestra de pacientes con cáncer de próstata presentó síndrome metabólico y el 30,3% presentó insulinorresistencia.

No se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa tanto para PSA como para el volumen prostático. Por el contrario, los valores de la escala de Gleason fueron mayores en quienes padecían de síndrome metabólico e insulinorresistencia.

Conclusiones: Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre valores elevados en la escala de Gleason y el síndrome metabólico, y la insulinorresistencia.

Objectives: To determine PSA levels, Gleason score, and prostate volume at the time of diagnosis, comparing them in patients with and without Metabolic Syndrome or insulin resistance.

Material and Methods: A retrospective observational study was conducted by reviewing medical records. Patients diagnosed with prostate cancer in José Maria Cullen Hospital of the City of Santa Fe, during the period of January 2005 to February 2014 were included.

Patient demographics, personal history, drugs administered, PSA levels, Gleason score, and prostate volume at diagnosis and the presence of Metabolic Syndrome and insulin resistance were recorded.

Results: 13.5% of the sample of patients with Prostate Cancer presented Metabolic Syndrome and 30.3% presented insulin resistance.

A statistically significant difference for Prostate Specific Antigen and Prostate volume was not obtained. By contrast, Gleason Scale values were greater in those patients who suffered from Metabolic Syndrome and insulin resistance.

Conclusions: There is a statistically significant association between high levels of Gleason Scale values and Metabolic Syndrome and insulin resistance.

KEY WORDS: Metabolic Syndrome; Prostate Cancer; Insulin Resistance.

PALABRAS CLAVE: Síndrome metabólico, cáncer de próstata, insulinorresistencia.

Recibido en mayo de 2016 - Aceptado en mayo de 2016 Conflictos de interés: ninguno Correspondencia Email: agustin_dumois@hotmail.com

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Received on May 2016 - Accepted on May 2016 Conflicts of interest: none

INTRODUCCIÓN Nuestro país se encuentra dentro del rango de naciones con incidencia de cáncer media-alta. Dentro de las neoplasias que afectan a los hombres en Argentina, el cáncer de próstata representa un 20,4% del total, superando ampliamente en su detección al cáncer de pulmón, colon y recto (Gráfico 1)1. Otro grave problema de salud presente en la población argentina es la obesidad y el sobrepeso. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo efectuada en el año 2013, el 37,1% de la población presenta sobrepeso y el 20,8% son obesos2.

El conjunto de alteraciones provocadas por la obesidad ha sido descripto bajo la denominación de síndrome metabólico. Este se define por la presencia de adiposidad visceral o intraabdominal, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, hipertensión, hipertrigliceridemia y colesterol de lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) bajo (Figura 1)3.

Se ha establecido que un índice de masa corporal (IMC) elevado aumenta el riesgo de sufrir lesiones malignas4, 5.

La posible relación entre el síndrome metabólico y el cáncer de próstata, como así también determinar si existe una diferencia en la evolución del cáncer prostático en quienes padecen dicho síndrome, ha sido abordada por diferentes trabajos en distintos países en los últimos años.

De Santana y cols. observaron que el grupo de pacientes con cáncer de próstata presentaba mayor incidencia de diagnóstico previo de síndrome metabólico comparado con el grupo control, así como también hubo diferencias significativas en la presión arterial y en la relación cintura-cadera entre ambos grupos, siendo mayores en el grupo con síndrome metabólico.6 En cuanto al IMC, Meng-Bo y colaboradores en un metaanálisis arribaron a la conclusión de que un aumento de 5 unidades en el IMC (kg/m2) estaba asociado a un 15% de mayor riesgo de detección de cáncer de próstata y a un 37% de mayor riesgo de obtener en la biopsia prostática un cáncer de alto grado7. También Laukkanen y colaboradores concluyeron que había una mayor asociación entre el síndrome metabólico y el riesgo de cáncer de próstata cuando el IMC era ≥27 kg/m2.8 En lo que respecta a la insulinorresistencia, Grosman y cols. observaron que los pacientes con cáncer de próstata presentaron valores disminuidos de colesterol HDL y una relación triglicéridos/colesterol HDL más alta, lo que constituiría un marcador de insulinorresistencia9.

Telli y cols. concluyeron que una edad mayor y un bajo nivel de colesterol HDL fueron los únicos dos parámetros que fueron significativos solamente en el grupo con cáncer de próstata10.

SÍDROME METABÓLICO

Próstata Pulmon

Genética

Edad RN pbeg Sedentarismo Tabaquismo Drogas

Obesidad abdominal

Colon-recto Riñón Vejiga

Causas Consecuencias

Estómago

Resistencia insulínica  Hiperinsulinemia

Páncreas

DM tipo 2

Linfoma No Dodgkin

SOP, NASH

intol glucosa

Leucemias

Disfunsión endotelial

Esófago

Hipertensión arterial

Tasas estandarizadas x 100.000 habitantes

0

10

20

30

40

Dislipidemias TGs C-HDL LDL pbd

50

Fuente: Elaborado por SIVER/INC en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, enero 2014.

Gráfico 1. Tasas estimadas por IARC (International Agency for Research on Cancer) de incidencia de cáncer para las principales localizaciones en hombres, ajustadas por edad según población mundial

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Pro infalamación: PCR, ICAM, ROS Pro trombosis: PAI-1, Fibrinógeno Pro proliferación: MAPk Pro vasocostricción: NO, ET-1

Adaptado de Maiz GA. Boletín de la Escuela de Medicina. Vol. 30 N.° 1. Pontificia Universidad Católica de Chile. Año 2005.

Figura 1. Fisiopatología del síndrome metabólico

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Además, tanto Morote y colaboradores como Ozbek y colaboradores concluyeron que el síndrome metabólico estaba asociado a un aumento del riesgo de encontrar tumores prostáticos de alto grado11,12. Xiang y colaboradores en un metaanálisis acordaron que el síndrome metabólico no tendría asociación con el cáncer de próstata, pero sí sería un factor a considerar para el desarrollo de enfermedad avanzada13.

Osorio García y colaboradores arribaron a la conclusión de que no hubo estadísticamente diferencias significativas en los valores de antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) en las poblaciones con y sin obesidad14.

Dada la alta prevalencia en la población argentina de los temas abordados (cáncer de próstata y obesidad), y al no disponer de trabajos locales que traten la posible relación entre ambos, resulta importante y necesario evaluar la posibilidad de una asociación entre los mismos. De encontrarse una relación, se podría trabajar desde el área de Atención Primaria de la Salud para evitar la aparición del síndrome metabólico e insulinorresistencia y, de esta manera, influir en la epidemiología y evolución de esta neoplasia.

OBJETIVOS Determinar los niveles de PSA, escala de Gleason y volumen prostático al momento del diagnóstico de cáncer de próstata, comparando a aquellos pacientes que presenten síndrome metabólico con aquellos que no.

MATERIALES Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo mediante revisión de historias clínicas. La muestra estuvo conformada por los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata en el Hospital "Dr. José María Cullen" de la Ciudad de Santa Fe durante el período comprendido entre enero de 2005 y febrero de 2014. Se investigó sobre datos demográficos de los pacientes, antecedentes personales, fármacos que consumían, niveles de PSA, escala de Gleason y volumen prostático al momento del diagnóstico. También se registraron los datos necesarios para definir la presencia de síndrome metabólico: perímetro de cintura o IMC, niveles de presión arterial o diagnóstico de hipertensión arterial, niveles de glucemia o diagnóstico de diabetes mellitus de tipo II y niveles de triglicéridos/HDL, o su medicación correspondiente.

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Los criterios utilizados para clasificar a aquellos pacientes portadores del síndrome metabólico son los empleados por la International Diabetes Federation (IDF). Los mismos comprenden los siguientes, a saber: Obesidad central (definida por un perímetro de cintura mayor al establecido por continente o un IMC mayor a 30 kg/m2), más dos de los siguientes criterios: •• G lucemia en ayunas ≥100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes mellitus de tipo II. •• Valores de presión arterial ≥130/85 mmHg o tratamiento previo por hipertensión arterial.

•• Valores de triglicéridos en sangre ≥150 mg/dl o tratamiento específico para esta condición.

•• Valor de HDL bajo (<40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres) o tratamiento para esta condición.

El grupo de insulinorresistentes incluyó a los pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus de tipo II, de acuerdo con la información aportada por sus historias clínicas.

La información que se obtuvo fue analizada utilizando el Statistical Package for the Social Sciencies (IBMSPSS 20.0). Los datos se expresaron utilizando la media y el desvío estándar, o con mediana y cuartiles, según correspondiera. Para comparar los grupos se utilizó el test de U de Mann-Whitney y se consideró significativo un valor de p menor a 0,05.

RESULTADOS De la base de datos obtenida se debió excluir a aquellos pacientes cuya historia clínica no se encontraba en los archivos del hospital y los pacientes cuya biopsia mostró como resultado una patología prostática benigna.

La muestra quedó conformada por un total de 89 pacientes diagnosticados con cáncer de próstata, quienes presentaban una edad media de 66±7,78.

El valor de PSA obtenido en la población presentó una mediana de 26, con un percentilo 25 de 11 y un percentilo 75 de 50 (Gráfico 2). Los volúmenes prostáticos de la muestra tuvieron una media de 50, con un percentilo 25 de 35 y un percentilo 75 de 77 (Gráfico 3). Por su parte, los valores de la escala de Gleason obtuvieron una media de 7,28±1,5.

De acuerdo con los criterios de la IDF, sólo el 13,5% del total de la muestra de pacientes con cáncer de próstata presentó síndrome metabólico.

En el grupo de pacientes con síndrome metabólico la media de edad fue de 68±8,77, y de 66±7,63 en el grupo que no presentaba esta condición. La distribución de los valores comparando entre ambos grupos no tuvo una diferencia estadísticamente significativa tanto para PSA (p=0,229) como para el volumen prostático (p=0,468).

Al comparar la distribución de los valores de la escala de Gleason entre las poblaciones (Gráfico 4) se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,001), presentando mayores valores en quienes padecían de síndrome metabólico.

Con los datos obtenidos de la muestra total se conformaron dos nuevos grupos: por un lado, los pacientes que presentaban insulinorresistencia y, por otro lado, los pacientes que no presentaban dicha condición. Del total de la muestra, un 30,3% presentaba insulinorresistencia.

El grupo de insulinorresistentes presentó una media de edad de 67±8,05, y de 66±7,71 en el grupo de pacientes que no presentaban dicha condición. La distribución de los valores comparando entre ambos grupos no tuvo una diferencia estadísticamente significativa tanto para PSA (p=0,158) como para el volumen prostático (p=0,353).

Al comparar la distribución de los valores de la escala de Gleason entre las poblaciones (Gráfico 5), se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,001) presentando mayores valores en quienes padecían de insulinorresistencia DISCUSIÓN Al analizar los datos obtenidos y comparar los grupos portador y no portador del síndrome metabólico se observó que, tanto para las variables de PSA como de volumen prostático, los valores de las medianas fueron superiores en el grupo que presentaba dicha condición. Sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

120

500

100

400

80

300

60 200

40

100

20

0

0 Volumen de próstata

PSA

Gráfico 3. Distribución de los valores de volumen prostático en la muestra total

10

10

8

8 Escala de Gleason

Escala de Gleason

Gráfico 2. Distribución de los valores de PSA en la muestra total

6

4

6

4

No

Síndrome metabólico

Sí

Gráfico 4. Distribución de los valores de la escala de Gleason entre los pacientes con y sin síndrome metabólico

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No

Insulinorresistencia

Sí

Gráfico 5. Distribución de los valores de Gleason entre los pacientes con y sin Insulinorresistencia

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No obstante, al comparar la distribución de los valores de la escala de Gleason, se pudo observar que los pacientes con síndrome metabólico presentaban una mediana de 9 en comparación con una mediana de 7 en el grupo de pacientes sin esta condición clínica.

Al realizar el test estadístico se obtuvo un valor de p de 0,001; representando una diferencia significativa en la estadificación anatomopatológica de los pacientes portadores del síndrome metabólico. Es relevante mencionar que todos los pacientes con síndrome metabólico presentaron una puntuación en la escala de Gleason ≥8, lo que significa un cáncer pobremente diferenciado o de alto grado.

De la misma manera, al analizar los datos obtenidos y comparar los grupos con y sin insulinorresistencia se observó que, tanto para las variables de PSA como de volumen prostático, los valores de las medianas fueron superiores en el grupo que presentaba dicha condición. No obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Por el contrario, al comparar la distribución de los valores de la escala de Gleason, se pudo observar que los pacientes con insulinorresistencia presentaban una mediana de 9 en comparación con una mediana de 6 en el grupo de pacientes sin esta condición clínica.

Al realizar el test estadístico se obtuvo un valor de p de 0,001; representando una diferencia significativa en la estadificación anatomopatológica de los pacientes con insulinorresistencia. Todos los pacientes con insulinorresistencia presentaron una puntuación en la escala de Gleason ≥ 8.

No existe un mecanismo específico desde el punto de vista fisiopatológico que explique esta relación, pero se encuentran diversas hipótesis que nos podrían ayudar a comprender este fenómeno.

Se tiene conocimiento de que las células del tejido prostático contienen receptores para el factor de crecimiento símil insulina tipo 1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1), cuya acción está relacionada con el aumento de la proliferación de las células neoplásicas y no neoplásicas, como así también con el aumento del tamaño de las mismas. Estudios previos han demostrado que los niveles en plasma de este factor suelen encontrarse en rangos elevados en personas con obesidad e insulinorresistencia15,16.

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Por otra parte, existe otro factor denominado proteína 3 de unión al factor de crecimiento símil insulina (insulin-like growth factor binding protein-3, IGFBP-3), que inhibiría la proliferación y el crecimiento de las células del tejido prostático. En los pacientes con insulinorresistencia y obesidad, dicho factor se encontraba pobremente expresado, lo que nos permitiría comprender por qué dicha población presentaba enfermedad neoplásica agresiva al momento del diagnóstico15.

Otra hipótesis que se plantea corresponde a los pacientes con obesidad e insulinorresistencia y sus niveles de adiponectina y leptina. El tejido adiposo sintetiza adiponectina que, entre sus diversas funciones, se destacan: la capacidad para aumentar la sensibilidad a la insulina, estimular la oxidación de ácidos grasos y ser un inhibidor directo de la angiogénesis y de los fenómenos inflamatorios. En contrapartida, la leptina presenta acciones antagónicas a la adiponectina, generando insulinorresistencia y favoreciendo los procesos de angiogénesis e inflamación. Se ha podido determinar que existe una relación inversamente proporcional entre los niveles de leptina y adiponectina en pacientes con obesidad e insulinorresistencia, es decir, que los niveles de leptina se encontraban elevados mientras que los niveles de adiponectina se encontraban disminuidos en dicha población17,18.

Varios trabajos han encontrado relación entre el síndrome metabólico y la insulinorresistencia y la presencia de valores elevados en la escala de Gleason7,11-13.

Sin embargo, también existen trabajos donde se halló la relación inversa. Jeon y colaboradores observaron en la población coreana que la presencia de síndrome metabólico se asociaba con una disminución en el riesgo de tener una neoplasia prostática de alto grado19, mientras que Han y colaboradores comunicaron que los pacientes con un bajo IMC eran más propensos de tener un cáncer prostático de alto grado20.

Una de las principales críticas es la falta de estudios que abarquen a diferentes grupos de poblaciones en distintos lugares del mundo. Moreira y colaboradores observaron que la diabetes mellitus de tipo II se asociaba con un mayor riesgo de cáncer de próstata de alto grado. Luego, al estadificar la muestra por obesidad y raza, la asociación fue más fuerte entre los hombres caucásicos obesos. Esto sugiere que el efecto de la diabetes sobre el cáncer de próstata de alto grado podría ser modificado por la raza y la obesidad21. Según los autores, esto es fundamental

dado que los estudios existentes hasta la fecha se han realizado en base a la población de una región específica que concurre a un determinado centro asistencial.

Actualmente, la patología prostática y su vinculación con la obesidad representan un campo de investigación en desarrollo. Los recientes hallazgos en el plano de la fisiopatología y el diseño de nuevos estudios podrán esclarecer en un futuro la vinculación entre los mismos.

CONCLUSIÓN En el presente estudio se encontró una asociación estadísticamente significativa entre valores elevados en la escala de Gleason utilizada para la estadificación anatomopatológica del cáncer de próstata y el síndrome metabólico, y la insulinorresistencia. Sin embargo, sería necesario ampliar la presente investigación para comprobar la hipótesis generada en este trabajo.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos la dirección de la Dra. Alejandra Gaydou, quien nos acompañó desde las etapas iniciales de la investigación, y al Departamento de Historias Clínicas del Hospital "Dr. José María Cullen". A Elena Fernández de Carreras y Emiliano Chaves por asesorarnos en el análisis estadístico de los datos relevados y al Dr. Federico Galluccio por brindarnos una crítica final del trabajo.

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COMUNICACIÓN DE CASOS

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016 (83-85)

CASE REPORT

ISSN 0327-3326

Hematuria masiva como manifestación de malformación arteriovenosa renal congénita.

Tratamiento con embolización arterial selectiva Massive Hematuria as a Manifestation of Congenital Renal Arteriovenous Malformation. Treatment with Selective Arterial Embolization Gonzalo Terol, Agustín González, Patricio Lodi, Daniel Arribas, Alfredo Penida, Álvaro Facta, Fernando Santomil Servicio de Urología, Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Buenos Aires, Argentina.

INTRODUCCIÓN Las malformaciones vasculares son anormalidades producidas por una falla en el desarrollo embriológico vascular1. Dentro de ellas se encuentran las malformaciones arteriovenosas (MAV), que se caracterizan por la presencia de nidos formados por múltiples comunicaciones entre arterias y venas, sin la interposición de capilares, y las fístulas arteriovenosas (FAV), que son comunicaciones directas entre arteria y vena2,3. El primer caso de FAV fue descripto por Varela y colaboradores en 1923, y recién en 1973 Bookstein y Goldstein efectuaron de manera exitosa la primera embolización arterial selectiva (EAS)4-6.

OBJETIVO Describir un caso clínico de hematuria masiva como manifestación de MAV renal congénita, tratado con EAS. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 33 años de edad, sin antecedentes de relevancia, consulta en guardia por presentar dolor en hipogastrio de 24 horas de evolución asociado a dolor lumbar tipo cólico derecho, náuseas, vómitos, polaquiuria, tenesmo vesical y hematuria macroscópica con eliminación de coágulos. Al examen Recibido en marzo de 2016 - Aceptado en marzo de 2016 Conflictos de interés: ninguno

físico se encuentra hemodinámicamente estable, presenta dolor a la palpación y matidez a la percusión en hipogastrio y puño percusión lumbar derecha positiva.

En estudios de laboratorio, se observan los siguientes resultados: hematocrito (36%), hemoglobina (11,1 gr/%) y creatinina (0,59 mg/dl).

Se solicita tomografía computarizada de abdomen, donde se observa dilatación pielocalicial de riñón derecho (1,5 cm) con imagen hiperdensa en pelvis renal sugerente de coágulo. En vejiga se observa una imagen de 10 cm de idénticas características (Ver Imagen 1).

Durante las primeras horas de internación se registra inestabilidad hemodinámica, palidez cutáneo-mucosa, hiporreactividad y persistencia de hematuria. Nuevos resultados de laboratorio: hematocrito (19%) y hemoglobina (6,1 gr/%). Se traslada a la paciente a unidad de cuidados intensivos y se efectúa transfusión de 6 unidades de glóbulos rojos. Una vez estabilizada la paciente y ante la sospecha de patología vascular, se solicita arteriografía renal que informa ovillo vascular en polo inferior de riñón derecho compatible con MAV. Se realiza EAS con gelatina absorbible de forma exitosa (Ver Imagen 2).

A las 24 horas posteriores al procedimiento, la paciente se encuentra estable hemodinámicamente, sin Received on March 2016 - Accepted on March 2016 Conflicts of interest: none

Correspondencia Email: terolgonzalo@gmail.com

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 81 (2) 2016

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hematuria, dolor lumbar derecho con buena respuesta a analgésicos. Hematocrito luego de transfusión del 32%, hemoglobina (10,8 gr/%) y creatinina (0,64 mg/dl). Dos días posteriores a la embolización presenta episodios subfebriles y molestias lumbares intermitentes con respuesta favorable al tratamiento médico.

A 11 días de la internación se presenta un nuevo episodio de hematuria macroscópica asociado a dolor en fosa lumbar derecha con escasa respuesta a los analgésicos. Se realiza nueva angiografía en la que se colocan tres coils en rama inferior de arteria renal derecha por persistencia de MAV. Además, se visualiza saco aneurismático en arteria segmentaria renal izquierda, por lo que se decide colocar un cuarto coils (Ver Imágenes 3 y 4).

La paciente presenta una buena evolución, sin hematuria, con mejoría del dolor y valores de hematocrito estables. Se determina el alta hospitalaria a los 20 días de internación. Actualmente la paciente

cursa 4 meses posembolización, con función renal normal, sin dolor ni hematuria.

DISCUSIÓN Las MAV se clasifican en congénitas, idiopáticas y adquiridas, constituyendo las primeras el 25% del total3,4,5-7. Son más frecuentes entre la tercera y cuarta décadas de la vida, en mujeres y en el riñón derecho1,4-6.

Las adquiridas, también denominadas FAV, son las más comunes (75%) y se producen como consecuencia de un trauma iatrogénico, como ser biopsias renales o cirugía.

La prevalencia estimada de las MAV renales es inferior al 0,04%5,6. Se presentan clínicamente con hematuria micro o macroscópica en el 75% de los casos debido a la rotura del vaso displásico dentro del sistema colector urinario. Otras formas de presentación pueden ser dolor lumbar tipo cólico y en flanco, debido a la acumulación de coágulos en la vía urinaria, náuseas, vómitos,

Imagen 1. Corte axial de TC de abdomen sin contraste donde se observa imagen hiperdensa en pelvis renal derecha asociado a dilatación pielocalicial

Imagen 3. Embolización arterial selectiva Se observan tres coils en rama inferior de arteria renal derecha.

Imagen 2. Arteriografía renal derecha Ovillo vascular en polo inferior de Riñón derecho compatible con MAV

Imagen 4. Arteriografía renal izquierda Coils colocado en saco aneurismático de arteria segmentaria renal.

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hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca congestiva, soplo continuo o, menos específico, masa palpable en flanco1,3,4,5,7,8.

La arteriografía es la prueba diagnóstica de elección, la que presenta mayor sensibilidad y especificidad y la mejor opción terapéutica1,5-8. Se pueden observar diferentes signos de acuerdo con el origen de las malformaciones. En las congénitas, como en nuestro caso, se puede evidenciar un ovillo cirsoide, con múltiples vasos tortuosos comunicados, en algunos casos relleno inmediato de vena renal, cava y una vena gonadal aumentada de tamaño4,5,6.

El aneurisma de la arteria renal es poco frecuente, tiene una prevalencia estimada del 0,1% al 0,7% en la población general y un riesgo de rotura que es inferior al 5%2. La mayoría de los casos son asintomáticos y diagnosticados como ocasional en estudios imagenológicos. Las opciones de tratamiento varían según el tamaño y la ubicación del aneurisma, que pueden abarcar desde un manejo conservador y embolización hasta la nefrectomía9. El abordaje endovascular de las MAV es una opción selectiva y mínimamente invasiva, cómodo para el paciente, con disminución del tiempo de hospitalización y de los costos2,6. La EAS es considerado un procedimiento seguro, cuyo éxito alcanza a superar el 85% y con una tasa relativamente baja de complicaciones en comparación con técnicas quirúrgicas2,10-12.

La mayoría de los estudios proponen el uso de coils, a pesar de que el porcentaje de migración es una complicación grave pero inusual, menor al 2% de los casos2,10,11.

Las complicaciones de este procedimiento son excepcionales, entre ellas: embolia pulmonar, infarto renal, HTA, síndrome de posembolización (SPE) y sepsis4,6. El SPE, como en nuestra paciente, es la complicación más común, afectando por encima del 90% de los casos. Éstos, por lo general, presentan dolor leve en flanco, fiebre, náuseas, vómitos, íleo paralítico y leucocitosis entre 1 a 3 días luego de la EAS. El tratamiento es sintomático con analgésicos, antipiréticos y antieméticos. Su resolución es espontánea en algunos días10,11.

El impacto de la EAS en la función renal es mínimo.

No existen diferencias significativas en la tasa de filtrado glomerular tanto previo como posterior a la misma.

Algunos estudios mostraron el inicio o empeoramiento de la HTA luego de la embolización2.

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En síntesis, las MAV renales congénitas son patologías poco frecuentes; nuestro caso ilustra un enfoque conservador, mínimamente invasivo, y cuya EAS constituyó un tratamiento efectivo, de rápida resolución y sin complicaciones.

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COMUNICACIÓN DE CASOS

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CASE REPORT

ISSN 0327-3326

Tumor fibroso solitario renal: Reporte de un caso y revisión de la bibliografía Fibrous Solitary Tumor of the Kidney: Case Report and Literature Review Guillermo Galarza1, Diego Santillán1, Patricio García Marchiñena1, José Costabel1, Alberto Jurado1, Guillermo Gueglio1, Mariana Isola2 1 Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina.

2 Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina.

INTRODUCCIÓN El tumor fibroso solitario (TFS) es un tumor mesenquimático muy poco frecuente descripto originalmente en la pleura por Klemperer y Rabin en 19311 y, desde ese entonces, se han comunicado casos con localización extrapleural en prácticamente cualquier sitio anatómico2. El primer TFS renal (TFSR) fue descripto en 1996 por Gelb y colaboradores3, y se han comunicado hasta la fecha aproximadamente 100 casos (Anexo) en la literatura mundial. El objetivo de la presente comunicación es presentar el primer caso descripto en Argentina y realizar una revisión de la bibliografía disponible a la fecha.

MATERIALES Y MÉTODOS Se efectuó una búsqueda bibliográfica en LILACS (BIREME - OPS – OMS. Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud) y PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health) introduciendo los términos “Solitary Fibrous Tumour” y “Kidney”. También fueron evaluadas las referencias bibliográficas de 64 artículos hallados en PubMed y de uno encontrado en LILACS. Un total de 249 artículos y resúmenes fueron revisados y, de ellos, fueron seleccionados 88 que hacían referencia a tumores

Recibido en agosto de 2015 - Aceptado en septiembre de 2015 Conflictos de interés: ninguno Correspondencia Email: guillermo.galarza@hospitalitaliano.org.ar

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localizados a nivel renal. La mayor parte de los estudios fueron series o comunicaciones de casos.

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un paciente de 34 años de edad, sin antecedentes clínicos de relevancia, con una lesión incidental renal derecha. En la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis se evidencia una imagen nodular, sólida en tercio medio renal derecho (Imagen 1). No se observan imágenes compatibles con secundarismo.

Por sospecha de tumor de vía excretora, se realiza una ureteroscopia flexible diagnóstica, sin evidenciar lesión en la misma. Dada la ubicación del tumor y la edad del paciente se decide efectuar punción biopsia bajo guía ecográfica, cuyo resultado no es concluyente.

Finalmente, se decide realizar nefrectomía radical derecha laparoscópica, con buena tolerancia y buena evolución posterior al procedimiento.

La anatomía patológica evidencia en la macroscopia una formación tumoral de coloración blanquecina de consistencia firme y bordes netos que desplaza la pelvis renal (Imagen 2). Microscópicamente se observa una proliferación tumoral constituida por células

Received on August 2015 - Accepted on September 2015 Conflicts of interest: none

A

B

Imagen 1. TAC de abdomen sin (A) y con (B) contraste endovenoso donde se observa formación nodular sólida, de bordes bien definidos, en tercio medio renal derecho de 35 mm x 21 mm, que presenta realce al contraste y desplaza el hilio renal.

fusiformes de núcleos ahusados que se disponen formando fascículos cortos con patrón estoriforme y estroma ricamente vascularizado, de bordes netos que contacta sin invadir la pelvis renal. Se realizan técnicas de inmunohistoquímica con métodos de recuperación antigénica (citrato pH6/8/10, microondas y/o digestión enzimática según protocolo) con resultado positivo para CD34, CD99, BCL-2 y vimentina, y negativo para actina, desmina y S-100, por lo que se establece el diagnóstico definitivo de TFSR (Imagen 3).

Al momento (14 meses posoperatorios), el paciente se encuentra libre de enfermedad.

DISCUSIÓN Los TFS son neoplasias de células fusiformes descriptas por primera vez en 19311, siendo sugerido un origen fibroblástico o miofibroblástico. Si bien la localización más frecuente es la pleural, ha sido descripto en múltiples sitios del organismo4,5, incluido el tracto urinario2.

Imagen 2. Pieza de nefrectomía radical derecha de 180 gramos, que mide 10,5 cm x 6 cm x 4 cm. Al corte se observa formación tumoral de coloración blanquecina, consistencia fina y bordes netos, que crece hacia la luz de la pelvis renal de 3,5 cm x 2,5 cm x 3 cm y no invade macroscópicamente el seno renal. El resto del parénquima presenta relación córtico-medular conservada.

El TFSR es una patología infrecuente, que suele afectar a individuos mayores de 40 años de edad6. En nuestra revisión, el 55% se presentó en mujeres7-9. La mayoría de los casos comunicados se presentaron con dolor lumbar o masa abdominal (38%) y, en menor porcentaje, de manera incidental (27%)10. Otras formas de presentación incluyeron hematuria, dolor torácico o hipoglucemia (síndrome de Doege-Potter)11.

El método diagnóstico de elección es la resonancia nuclear magnética12 (RNM), donde los TFS se presentan como

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A

B

C

D

E

F

G

H

Imagen 3. Características histológicas e inmunohistoquímicas de la pieza quirúrgica. (A) y (B): Proliferación tumoral constituida por células fusiformes de núcleos ahusados, con leve pleomorfismo y estroma ricamente vascularizado con bandas de tejido colágeno. (C), (D) y (E): Positividad para marcadores CD34, BCL-2 y vimentina, respectivamente. (F) y (G): Negatividad para marcadores actina y desmina. (H): Baja expresión de Ki-76.

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lesiones homogéneas, bien circunscriptas con baja señal en T2 y señal de intensidad intermedia en T1, con realce importante al contraste12,14. El diagnóstico diferencial incluye masas renales hipervascularizadas como el carcinoma de células claras, el oncocitoma o metástasis renales, siendo imposible determinar un diagnóstico definitivo en base a las imágenes15.

Respecto al análisis anatomopatológico, nuestra revisión muestra un tamaño medio tumoral de 7 cm (1,4 cm a 32 cm). Se han descripto 2 tumores bilaterales16,17 y un caso en riñón trasplantado18.

Al examen microscópico, este tumor puede presentar diferentes patrones, siendo el más frecuente el denominado “patrón sin patrón”, seguido por el patrón “hipo-hiper celular tipo hemangiopericitoma”. En la microscopia electrónica, los TFS presentan células tipo fibroblastos con importante desarrollo del retículo endoplasmático rodeado de fibras colágenas.

El diagnóstico definitivo de TFS se realiza mediante inmunohistoquímica, dado el alto grado de positividad celular para CD34, CD99 y BCL-2; el perfil inmunohistoquímico habitualmente descripto muestra aproximadamente un 95% de positividad para CD34 y un 70% para CD99 y BCL-26,19,20; en nuestra revisión hallamos un 97% de positividad para CD34, 96% para vimentina, 88% para CD99 y 82% para BCL-2, mientras que los marcadores para actina, desmina y S-100 fueron positivos en aproximadamente el 5% de los casos. Recientemente, Doyle y colaboradores sugieren el uso del STAT6 altamente sensible, que podría ser útil para el diagnóstico. Actualmente, este marcador no se encuentra disponible en Argentina21.

En nuestra revisión, el 86% de los casos presentaron un patrón histopatológico “típico o clásico” y sólo el 14% presentaron patrones histológicos de mayor agresividad descriptos por England y colaboradores21, que incluyen índice mitótico mayor a 4 mitosis por campo de 10X, pleomorfismo nuclear, incremento de la celularidad y patrón sarcomatoide. Pese a esto, los TFS con patrón clásico o típico pueden recaer localmente o a distancia.

Si bien la evolución clínica es impredecible, en general el pronóstico de los TFSR es favorable, estimándose que un 10% de los mismos recurrirá localmente luego de la resección o presentará metástasis22,23; en nuestra revisión, 72 de los 97 pacientes presentaban seguimiento

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con un tiempo medio de control de 12 meses (1 mes a 107 meses) y sólo 6 casos presentaron metástasis (2 al momento del diagnóstico). Los sitios más frecuentes de metástasis fueron pulmón, hígado y hueso.

Algunos estudios muestran que la sobreexpresión de p53 y p16 y la pérdida del marcador CD34 indicarían comportamientos más agresivos y, por ende, peor pronóstico, pero nuevos estudios deben ser llevados a cabo para confirmarlo7,24.

El tratamiento de elección es la resección completa del TFSR mediante una nefrectomía radical. Si bien se han comunicado 10 casos de nefrectomías parciales sin evidencia de recurrencia18,25, el seguimiento promedio de estos pacientes fue de 10 meses.

Se proponen los inhibidores de la angiogénesis (sorafenib) o interferón27,28 para tratar el tratamiento de los casos metastásicos, y, de ser posible, efectuar la metastasectomía, que mejoraría la sobrevida libre de enfermedad.

Se sugiere un control posoperatorio seriado y a largo plazo para estos pacientes, considerando que hay descriptos casos de metástasis de hasta 9 años posteriores a la cirugía primaria8,28.

CONCLUSIONES El TFSR constituye una patología tumoral renal infrecuente con comportamiento benigno en la mayoría de los casos. El diagnóstico definitivo se realiza mediante inmunohistoquímica. Al momento, la resección radical del tumor es el tratamiento de elección. No existen al día de hoy protocolos de tratamiento ni de seguimiento definidos.

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