Тема 6
ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Цели занятия: 1. Знать этиологию и патогенез нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики при стенозе устья аорты и недостаточности полулунного клапана аорты. 2. Знать клинические проявления аортального стеноза и аортальной недостаточности, уяснить связи патоморфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой и других систем при этих пороках с соответствующими клиническими симптомами. 3. Приобрести навыки распознавания клинических признаков, свойственных стенозу устья аорты и недостаточности аортального клапана. 4. Знать и уметь интерпретировать результаты инструментальных исследований при данных синдромах. Литература для самоподготовки: 1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998, с. 97-99, 99-101). 2. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. проф. Малова Ю.С., 2003, с.173-175, 171-173). 3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца (М. "Медицина" 1986, с.89-118, 118-144).
I. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ НОРМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (СИСТОЛА)
Аорта
Легочная артерия Левое предсердие
Правое предсердие Левый желудочек
Правый желудочек
Потоки изгнания
ЗАТРУДНЕНИЕ ИЗГНАНИЯ КРОВИ ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В АОРТУ
Затрудненное прохождение крови в аорту
КОНЦЕНТРИЧЕСКАЯ КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (СИСТОЛА)
Постстенотическое расширение аорты
Гипертрофия левого желудочка
ДИЛАТАЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, «МИТРАЛИЗАЦИЯ» ПОРОКА (СИСТОЛА)
Дилатация левого предсердия Дилатация левого желудочка
Относительная недостаточность МК
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ Затруднение прохождения крови из левого желудочка в аорту
Повышение силы сокращения левого желудочка
Формирование градиента давления между левым желудочком и аортой в систолу
Повышение систолического напряжения стенок левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка (концентрическая - утолщение стенок при нормальных или уменьшенных размерах полости по закону Лапласа)
Уменьшение податливости левого желудочка
Уменьшение ударного объема левого желудочка
Снижение сократимости левого желудочка
Дилатация (миогенная) левого желудочка
Левожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая недостаточность
Рост конечнодиастолического давления в левом желудочке
Рост давления в левом предсердии
Пассивный рост давления в легочных венах и капиллярах (+ сужение легочных артериол)
Повышение нагрузки на правый желудочек
Дилатация и гипертрофия левого предсердия
СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ Выброс крови в аорту через узкое отверстие
Систолический шум над аортой, грубый, ромбовидный с проведением на сосуды шеи
Систолическое дрожание на аорте
Гипертрофия левого желудочка
Резистентный (усиленный) верхушечный толчок
Ослабление I тона на верхушке
Снижение сократимости левого желудочка (повышение конечно-диастолического давления в полости)
Патологический III тон на верхушке
Ослабление I тона на верхушке
Дилатация левого желудочка
Смещение верхушечного толчка кнаружи, увеличение его площади
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи
Постстенотическое расширение восходящей аорты
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи
Постстенотическое расширение восходящей аорты
.
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи
Уменьшение ударного объема левого желудочка при замедлении изгнания через суженное отверстие
Боли в сердце стенокардитического Пульс медленный и малый характера (“ Pulsus tardus et parvus”) из-за абсолютного ухудшения перфузии коронарных артерий (абсолютная коронарная недостаточность) и повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде Бледность кожи (относительная коронарная недостаточность)
Дополнительных методов исследования в диагностике стеноза устья аорты
Схематическое изображение эхокардиограммы у пациента с аортальным стенозом. Суженное отверстие аортального клапана значительно затрудняет выброс крови из левого желудочка. Деформированные, не раскрывающиеся достаточно створки аортального клапана создают препятствие кровотоку, струя крови через аортальное отверстие узкая, высокоскоростная. Давление в левом желудочке и в левом предсердии высокое.
Рентгенограмма грудной клетки при аортальном стенозе: тень сердца имеет форму башмака (аортальная конфигурация) с увеличенным вследствие гипертрофии левым желудочком (указан стрелкой), верхушка закруглена.
Рентгенограмма грудной клетки больного с аортальным стенозом: поперечник сердечной тени увеличен влево, талия сердца резко выражена, дуга левого желудочка удлинена и закруглена («аортальная» конфигурация).
Электрокардиограмма пациента с выраженной гипертрофией левого желудочка в результате стеноза аортального отверстия. Ось сердца резко отклонена влево (Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса). Увеличены вольтажные критерии ЭКГ (RI, RV5-6, RAVL). ST-T дискордантно основному зубцу комплекса QRS, Т-зубец в левых грудных отведениях отрицательный.
II. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА НОРМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (ДИАСТОЛА) Аорта Легочная артерия
Правое предсердие
Правый желудочек
Левое предсердие Потоки наполнения
Левый желудочек
ВОЗВРАТ В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК ВО ВРЕМЯ ДИАСТОЛЫ ЧАСТИ КРОВИ, ИЗГНАННОЙ В АОРТУ (из-за неполного смыкания измененных створок аортального клапана)
Диастолический поток регургитации из аорты
Прикрытие створки МК в диастолу
ПОВЫШЕННОЕ НАПОЛНЕНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ДИАСТОЛУ С РАЗВИТИЕМ ТОНОГЕННОЙ ДИЛАТАЦИИ И ГИПЕРТРОФИИ (ДИАСТОЛА)
Расширение аорты Дилатация и гипертрофия левого желудочка
«МИТРАЛИЗАЦИЯ» АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (СИСТОЛА)
Дилатация левого предсердия
Миртральная регургитация
Относительная митральная недостаточность
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу
Возврат части крови из аорты в левый желудочек в диастолу
Повышенное диастолическое наполнение левого желудочка
Дилатация (тоногенная) левого желудочка
Снижение диастолического давления в аорте
Рост ударного объема (закон Франка-Старлинга)
Повышение систолического и пульсового давления в аорте
Расширение аорты
Повышение нагрузки на левый желудочек Гипертрофия левого желудочка (эксцентрическая)
Уменьшение эффективного ударного объема левого желудочка
Снижение сократимости левого желудочка
Рост конечнодиастолического давления в левом желудочке
Дилатация (миогенная) левого желудочка
Рост давления в левом предсердии
Симптомы левожелудочковой недостаточности
Симптомы правожелудочковой недостаточности
Пассивный рост давления в легочных венах и капиллярах (+ сужение легочных артериол)
Повышение нагрузки на правый желудочек
Дилатация и гипертрофия левого предсердия
СВЯЗИ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ С КЛИНИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Отсутствие периода замкнутого клапана Ослабление II тона на аорте
Регургитация (возврат) крови из аорты в левый желудочек в диастолу
Диастолический убывающий шум на аорте с проведением в точку Боткина
Повышенное диастолическое наполнение левого желудочка
Ослабление I тона на верхушке
Дилатация левого желудочка
Смещение верхушечного толчка кнаружи в вниз, увеличение его площади
Смещение левой границы сердечной тупости кнаружи
Большой ударный объем с последующей регургитацией крови в левый желудочек
«Пляска» каротид, ретростернальная пульсация, симптомы Мюссе, Квинке
Систолический шум над аортой, высокое систолическое АД и низкое диастолическое Высокий и скорый пульс («pulsus altus et celer»), высокий АД - высокое пульсовое АД верхушечный толчок
Расширение восходящей аорты
Смещение границ сосудистого пучка кнаружи
Гипертрофия левого желудочка
Резистентный (усиленный) верхушечный толчок
Ослабление I тона на верхушке
Снижение сократимости левого желудочка (повышение конечно-диастолического давления в полости)
Патологический III тон на верхушке
Ослабление I тона на верхушке
Уменьшение «полезного» ударного объема левого желудочка
Боли в сердце стенокардитического характера из-за ухудшения перфузии коронарных артерий в диастолу (абсолютная коронарная недостаточность) на фоне повышения потребности гипертрофированного миокарда в кислороде (относительная коронарная недостаточность)
Бледность кожи
Относительная недостаточность митрального клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка («митрализация» порока)
Систолический шум на верхушке
Относительный митральный стеноз (из-за прикрытия передней створки митрального клапана в диастолу скоростным обратным потоком крови)
Пресистолический шум Флинта на верхушке
Дополнительные методы исследования в диагностике недостаточности аортального клапана
Схематическое изображение недостаточностью.
эхокардиограммы
у
пациента
с
аортальной
Неполное смыкание створок аортального клапана в диастолу обусловливает поступление крови из аорты в левый желудочек (показано стрелкой). Деформированные, не смыкающиеся полностью створки аортального клапана не создают препятствия кровотоку, струя крови через аортальное отверстие высокоскоростная. Давление в левом желудочке и левом предсердии высокое. Стенки ЛЖ утолщены
Рентгенограмма пациента с недостаточностью клапана аорты. Вследствие отсутствия полного смыкания створок клапана аорты регургитируемый объем крови из аорты в левый желудочек приводит к дилатации левого желудочка и гемодинамической перегрузке с последующей дилатацией левого предсердия. Правая граница сердца также смещена вследствие расширения правого желудочка. Обратите внимание на эффекты «митрализации» аортального порока.
Электрокардиограмма пациента с выраженной гипертрофией левого желудочка в результате недостаточности клапана аорты. Значительное отклонение электрической оси сердца влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса и блокада передне-верхнего разветвления левой ножки. Признаки нагрузки на правый желудочек.
Продумайте ответы на следующие вопросы: 1. Каковы основные причины развития стеноза устья аорты? 2. Каковы субъективные проявления данного порока? 3. Каковы характеристики пульса при стенозе устья аорты? 4. Какая камера сердца подвергается гипертрофии? 5. Смещение какой границы сердца наблюдается при стенозе устья аорты? 6. Какова характеристика сердечных тонов при данном пороке? 7. Сколько и какие шумы можно выслушать при аускультации сердца у пациента с аортальным стенозом? 8. Каковы критерии диагностики стеноза устья аорты? 9. Что такое «митрализация» порока? 10.Какие изменения электрокардиограммы можно выявить при аортальном стенозе? 11.Каковы основные этиологические факторы формирования органической и относительной недостаточности аортального клапана? 12. Чем объясняются гемодинамические сдвиги при данном пороке? 13. Каковы субъективные проявления данного порока? 14. Какие симптомы можно выявить при общем осмотре пациента? 15.Какова характеристика пульса при аортальной недостаточности? 16. Какая камера сердца гипертрофируется при данном пороке? 17.Какова характеристика сердечных тонов при данном пороке? 18. Сколько, где и какие шумы можно выслушать при аускультации у пациента с недостаточностью аортального клапана? 19.Каковы критерии диагностики недостаточности аортального клапана? 20. Назовите электрокардиографические изменения при недостаточности аортального клапана.