Стресс-эхокардиография: актуальные вопросы
Стресс-эхокардиография –
ультразвуковая методика исследования сердца, проводимого с целью регистрации ишемии миокарда, индуцированной физическими, фармакологическими и другими стресс-агентами.
История развития метода:
Начало изучения сердечной гемодинамики во время физической нагрузки было положено в 1972 году исследованием R. Rost, использовавшим М-режим для сравнения особенностей кровообращения у здоровых добровольцев и спортсменов с помощью эхокардиографических параметров. В 1979 году L. Wann сообщил результаты обследования 28 пациентов во время велоэргометрии в положении лежа с применением двухмерной ЭхоКГ. В 1984 году впервые была продемонстрирована возможность применения ЭхоКГ на фоне стресс-воздействия для диагностики ИБС. При этом в качестве стресс-агента P. Chapman предложил использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧПЭС), а R. Palas – фармакологическое воздействие добутамином. В 1989 году E. Picano показал возможность применения дипиридамола при проведении стресс-эхокардиографии (Стресс-ЭхоКГ).
Патофизиологические основы метода:
Клинические проявления ИБС чаще всего обусловлены стенозами коронарных артерий, снижающими коронарный кровоток уже в состоянии покоя, либо приводящими к недостаточному его увеличению при физических или эмоциональных нагрузках (стрессовых ситуациях). Недостаточное энергетическое обеспечение страдающих участков миокарда проявляется локальными нарушениями процессов расслабления и сокращения, которые могут быть зафиксированы при ЭхоКГ, в меньшей степени, в состоянии покоя и, в гораздо большей степени, на фоне нагрузки (стресс-теста). Эти представления описываются как «ишемический каскад».
Место стресс-эхокардиографии среди других нагрузочных проб: Преимущество стресс-эхокардиографии в значительной степени обусловлено иной, в отличие от электрокардиографических проб, точкой приложения в «ишемическом каскаде». Чувствительность и специфичность стресс-эхо в диагностике преходящей ишемии достигает 80-85 %, в то время как у изолированных ЭКГ тестов эти показатели находятся на уровне 70 %. Визуализация преходящих нарушений локальной сократимости позволяет диагностировать не только сам факт ишемии, но и ее локализацию, выраженность и распространенность, а также проводить топическую диагностику поражения коронарного русла. Радионуклидные методы, хотя и обладают большей чувствительностью, однако уступают в специфичности стресс-эхокардиографии. ЭхоКГ более доступна и мобильна. Стоимость стресс-эхокардиографии в 1,5-3 раза дешевле, чем радионуклидных методов исследования. Эхокардиография исключает воздействие ионизирующего излучения.
Показания к проведению стресс-эхокардиографии: •
Выявление ишемии миокарда с целью: - диагностики ИБС; определения клинико-зависимой артерии перед оперативным вмешательством на коронарных артериях; - оценки результатов коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики со стентированием; определение проходимости коронарных артерий и шунтов в определенные сроки после оперативного вмешательства; - определения прогноза и стратификации риска у больных с установленным диагнозом.
•
Диагностика жизнеспособного миокарда.
•
Стратификация вмешательствами.
•
Неинвазивная оценка коронарного кровотока, коронарного резерва, оценка порога возникновения сердечной недостаточности.
•
Оценка тяжести поражения сердечных клапанов.
риска
кардиальных
осложнений
перед
внесердечными
Стресс-ЭхоКГ - метод выбора в следующих ситуациях:
Полная блокада ножек пучка Гиса (особенно левой). Очаговые и реполяризационные изменения ЭКГ затрудняющие интерпретацию обычного нагрузочного ЭКГ-теста. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Ритм электрокардиостимулятора. Предшествующая реваскуляризация (коронарная ангиопластика со стентированием и/или коронарное шунтирование).
Противопоказания к проведению стресс-эхокардиографии:
А.
Общеклинические, используемые при всех видах стресс-тестирования:
абсолютные: острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель от начала заболевания), нестабильная стенокардия, прединсультное состояние, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения IIб и III стадий, выраженная легочная недостаточность, острое инфекционное заболевание, лихорадка. относительные: аневризма сердца или сосудов, выраженная гипертония (систолическое АД более 220 мм рт.ст. или диастолическое АД 130 мм рт.ст. и более), тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту), наличие в анамнезе серьезных нарушений сердечного ритма или обморочные состояния, аортальный стеноз, психо-неврологические расстройства, наличие постоянного электрокардиостимулятора с фиксированной частотой ритма сердца.
Противопоказания к проведению стресс-эхокардиографии:
Б.
ЭКГ противопоказания, используемые при всех видах стресс-тестирования: ранние желудочковые экстрасистолы (R на T), частые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма (некоторые формы). Противопоказания этой группы являются относительными.
В.
Противопоказания, связанные с особенностями применяемых физических, фармакологических и иных стресс-агентов. Противопоказания этой группы также относительные.
Методология - 1 Проведение стресс-эхокардиографического исследования предусматривает оценку трёх компонентов теста: клинического, электро- и эхокардиографического. Клинический компонент подразумевает специфическую оценку возникновения стенокардитического приступа, описание его выраженности в баллах по шкале G. Borg (1970). • один балл – слабая боль за грудиной, не требующая прекращения нагрузки; • два балла – выраженная боль за грудиной, требующая прекращения или уменьшения нагрузки; • три балла – сильная боль, требующая приема нитроглицерина. При выраженности стенокардии, оцениваемой в два балла, нагрузку следует немедленно прекратить.
Методология - 2
Электрокардиографическая оценка производится по общеклиническим критериям проведения нагрузочных тестов. Единственной особенностью проведения тестов с использованием эхокардиографии является необходимость смещения некоторых грудных электродов (обычно V2-5) на 12 межреберья выше или ниже исходных позиций с целью создания свободного ультразвукового окна. Запись ЭКГ целесообразно проводить непрерывно в ходе всего нагрузочного теста, а также восстановительного периода до критериев полного восстановления обследуемого.
Методология - 3
Эхокардиографическая часть исследования предусматривает обязательную запись четырех стандартных эхокардиографических позиций: верхушечных двухкамерной и четырёхкамерной, а также окологрудинных длинной и короткой оси на уровне папиллярных мышц. Необходимость записи дополнительных двухмерных позиций, а также допплерограмм определяется непосредственно исследователем, проводящим тест. В случае плохой визуализации в парастернальных позициях необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности записи эпигастральных сечений. Проведение стресс-эхокардиографии должно предусматривать по крайней мере парную запись стандартных эхокардиографических позиций: в состоянии покоя и на высоте теста. Дополнительные записи, проводимые во время тестирования и в восстановительном периоде, позволяют получить информацию о пороге возникновения и исчезновения ишемии.
Методология - 4 Целесообразно делить левый желудочек на 16 сегментов: четыре верхушечных, пять срединных, пять базальных. Нарушение локальной сократимости сегмента миокарда подразумевает: •уменьшение степени его утолщения во время систолы, •снижение амплитуды движения сегмента. Возможны следующие варианты нарушения сократимости миокарда: гипокинезия (снижение подвижности), акинезия (отсутствие подвижности, подвижность не более 10 % от должного), дискинезия (движение противоположное должному).
Методология - 5 В ходе анализа регионарной сократимости миокарда могут формулироваться следующие варианты заключений: Нормокинезия – регистрация нормальной сократимости миокарда в покое и на высоте теста (возможно появление усиления сократимости – гиперкинеза). Положительный ишемический стресс-тест – выявление нормальной сократимости в покое, на высоте теста – регистрация ухудшения локальной сократимости – гипокинезии, акинезии или дискинезии. Положительный тест на выявление жизнеспособного миокарда – регистрация нарушенной сократимости в состоянии покоя, на высоте теста – улучшение сократимости пораженного сегмента. Рубец – выявление идентичного нарушения локальной сократимости, как в покое, так и на высоте теста.
Методология - 6 Целесообразно проводить количественную оценку локальной сократимости. Сегментам с: нормальной сократимостью присваивается 1 балл, гипокинетичным сегментам – 2 балла, акинетичным – 3 балла, дискинетичным – 4 балла. Сумма баллов по всем сегментам делится на количество оцененных сегментов. Полученное отношение соответствует индексу локальной сократимости (ИЛС). В норме он равен 1. Изучение динамики этого показателя в ходе пробы позволяет количественно оценивать выраженность ишемии. Возможна оценка динамики индекса в ходе течения заболевания. Абсолютные значения показателя могут варьировать в зависимости от опыта исследователя ввиду субъективных критериев оценки локальной сократимости.
Критерии прекращения нагрузочного теста:
Такие же, что при проведении обычного нагрузочного ЭКГ теста: • типичный ангинозный приступ, • чрезмерное повышение или снижение АД, • появление ишемических изменений на ЭКГ, • возникновение жизнеугрожающих аритмий, • развитие тяжелой одышки или удушья, • достижение субмаксимальной ЧСС. Дополнительным, критерием положительной пробы служит появление в ходе тестирования диагностически значимого нарушения локальной сократимости. Недостатком данного критерия является то, что такой критерий оценивается субъективно, его выявление определяется опытом исследователя.
Критерии оценки теста: Клинический, электро- и эхокардиографический. Нарушение локальной сократимости отдельных сегментов миокарда левого желудочка может сочетаться с клиническими и электрокардиографическими признаками положительной пробы или быть единственным диагностическим критерием. По данным М.Н. Прокудиной (2004) среди всех стресс-эхокардиографических исследований положительный тест: - по всем трем критериям встречается в 25,5% случаев. по двум критериям - в 49,5%, из них «клиника+Эхо» - в 36,1%, а «ЭКГ+Эхо» - в 13,4%. - по одному критерию (Эхо) тест положителен в 25,0% случаев. Положительный стресс-эхо тест всегда характеризуется появлением нарушений локальной сократимости. При этом наличие клинических и ЭКГ данных за наличие преходящей ишемии в сочетании с ЭхоКГ данными, однозначно отрицающими данную патологию, не позволяет оценить стресс-эхокардиографический тест как положительный.
Стресс-тест с динамической физической нагрузкой
Тест может осуществляться при велоэргометрии лежа и сидя.
помощи
беговой
дорожки
(тредмил-тест),
Достоинство метода - физиологичность теста. Недостатки метода: • трудность визуализации ЛЖ во время проведения пробы из-за изменения положения тела, одышки; • возможная гипертоническая реакция на нагрузку, препятствующая продолжению пробы; • необходимая осторожность при проведения теста у пациентов с поражением артериальных и венозных сосудов нижних конечностей; • невозможность выполнения нагрузки пациентами с заболеваниями опорнодвигательного аппарата, тромбофлебитом сосудов нижних конечностей; • необходимая осторожность при проведении пробы у пациентов с подклапанным аортальным стенозом.
Проведение теста с физической нагрузкой предусматривает двукратное эхокардиографическое исследование: • в состоянии покоя, до нагрузочного теста; • сразу после прекращения физической нагрузки.
Ишемия миокарда обычно сохраняется в течение 1-2 минут после прекращения физической нагрузки. Поэтому у врача-исследователя имеется существенное ограничение по времени для получения требуемых данных. У некоторых больных при достаточном опыте исследователя, а также при использовании лежачего велоэргометра возможно проведение эхокардиографического исследования непосредственно в ходе нагрузочного тестирования. Эхокардиография во время стресс-теста с динамической физической нагрузкой позволяет оценить коронарный резерв миокарда.
Велоэрогометрия. Первая ступень 25 Вт, скорость вращения педалей – 60 оборотов в минуту. Каждые 3 минуты происходит увеличение нагрузки на 25 Вт. Тредмил тест (протокол R. Bruce). 1-я ступень: скорость движения дорожки 2.7 км\ч, угол наклона дорожки – 10 градусов. 2-я ступень: скорость – 4.0 км\ч, угол наклона 12 градусов. 3-я ступень – скорость 5.5 км\ч, угол наклона – 14 градусов. 4-я ступень – скорость 6.8 км\ч, угол наклона – 16 градусов. Длительность каждой ступени равна 3-м минутам. В заключении нагрузочной стресс-эхокардиографии помимо анализа данных ЭхоКГ должны быть указаны: • наличие или отсутствие болевого синдрома, • максимальная выполненная работа, • достигнутая ЧСС, • ценка нарушений ритма, • реакция АД, • динамика ЭКГ.
Стресс-тест с электрокардиостимуляцией Достоинства метода: • • •
• •
проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки, пациент во время исследования не совершает движений, что дает возможность получения изображений лучшего качества, проба более безопасна по сравнению с пробами с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции, хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма и возможно купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий стимуляцией), чреспищеводная стимуляция не сопровождается гипертонической реакцией, существует возможность проведения дополнительного ЭФИ исследования.
Недостатки метода: • • •
нефизиологичность пробы, возможны некоторый дискомфорт и болевые ощущения при проведении стимуляции, примерно у трети пациентов – невозможность достигнуть субмаксимальной частоты ритмовождения (развитие АВ блокады 2-й степени во время стимуляции с частотой более 140 имп/мин), что требует внутривенного введения атропина для продолжения пробы.
Протокол теста ЧПЭКС - Стресс-ЭхоКГ:
Проба начинается с частоты стимуляции на 10 уд\мин больше исходную ЧСС. ЧСС на каждой последующей ступени стимуляции должна превышать предыдущую на 10 уд\мин. Тест прекращается при достижении субмаксимальной ЧСС или других общепринятых критериев прекращения пробы. Минимальное время от начала стимуляции до записи эхокардиограмм должно составлять не менее 2 минут. Целесообразно проводить запись эхограмм на каждой ступени стимуляции. В случае необходимости проведения укороченного протокола можно ограничится записью эхограмм в состоянии покоя и при ЧСС приближающейся к субмаксимальным величинам (не менее 120 уд\мин). Как и тест с физической нагрузкой чреспищеводная стимуляция дает возможность оценить коронарный резерв миокарда.
Стресс-тест с фармакологическими агентами
Для проведения теста используются фармакологические средства трех групп: •
увеличивающие сократимость миокарда, ЧСС и, соответственно, потребность миокарда в кислороде, как при физической нагрузке (добутамин).
•
вызывающие дилатацию непораженных коронарных артерий с перераспределением кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда «феномен коронарного обкрадывания» (дипиридамол, аденозин).
•
вызывающие спазм коронарных сосудов (эргометрин).
Проба с добутамином
Тест с использованием «высоких доз» (5-40 мкг/кг/мин) предназначен для выявления преходящей ишемии миокарда на фоне атеросклеротического стенозирования коронарного русла. Механизм действия препарата связан с его бета-адреностимулирующим эффектом, приводящим к увеличению сократимости миокарда и увеличению ЧСС. Увеличение работы сердца приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с возникновением преходящей ишемии миокарда на участках, перфузируемых стенозированными коронарными артериями.
Добутамин вводится в последовательных дозах 5, 10, 15, 20, 30 и 40 мкг\мин\кг массы тела. Продолжительность введения каждой дозы 3 минуты. Тест завершается при достижении общепринятых критериев прекращения нагрузочной пробы. Если к окончанию последней ступени субмаксимальная ЧСС не достигнута, больному вводится 0.25 мг атропина сульфата внутривенно каждые 2 минуты до достижения субмаксимальной ЧСС при этом введение добутамина в прежней дозировке продолжается. Возможна иная схема введения атропина. У пациентов, исходно получающих бетаадреноблокатор, атропин в дозе 0.25 мг вводится, начиная с 3-й ступени (20 мкг\кг\мин), если ЧСС не превышает 100 уд\мин. Атропин вводят на каждой ступени теста, пока ЧСС не превысит 100 уд\мин. Допускается дополнительное введение препарата на последней ступени теста с целью достижения субмаксимальной ЧСС.
Проба с дипиридамолом (курантилом)
Тест предназначен для выявления преходящей ишемии миокарда на фоне атеросклеротического стенозирования коронарного русла. Под воздействием дипиридамола в миокарде усиливается образование аденозина – естественного регулятора сосудистого тонуса, вызывающего дилатацию коронарных артерий за счёт торможения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Увеличение кровотока на участках миокарда с непораженными коронарными сосудами вызывает феномен «коронарного обкрадывания». Дипиридамол вводят внутривенно в течение 6 минут из расчёта 0.84 мг\кг массы тела. Введение дипиридамола прекращают, при возникновении приступа стенокардии, появлении признаков ишемии миокарда, возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. Эхокардиография проводится до введения дипиридамола, а также на высоте теста. Приступ стенокардии может быть купирован использованием нитроглицерина, а также применением антидота – введением в течение 2-х минут эуфиллина 10 мл 2.4 % раствора внутривенно.
Проба с аденозином
Как и дипиридамол, аденозин расширяет нестенозированные коронарные артерии, вызывая феномен «коронарного обкрадывания». Вазодилатирующий эффект быстро проявляется и быстро исчезает. Аденозин вводится внутривенно в дозе 140 мкг\кг\мин и продолжают инфузию в течение 6 минут. Проба часто сопровождается побочными реакциями в виде появления приливов, жара, покраснения лица. Эхокардиография проводится до введения аденозина и на высоте теста. Область применения теста идентична тесту с дипиридомолом.
Оценка жизнеспособности миокарда
У части больных ИБС имеет место дисфункция левого желудочка, обусловленная не только некрозом или фиброзом миокарда, но и потенциально обратимыми особыми формами состояниями кардиомиоцитов. Такие формы дисфункции связаны с наличием «гибернации» или «оглушенности» миокарда. «Миокардиальная оглушенность» (stanning) возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда. «Гибернация» (hibernation) – это продолжительное снижение сократительной функции миокарда в ответ на хрониче-ское снижение миокардиального кровотока. Жизнеспособный миокард характеризуется целостностью клеточных мембран, сохранением метаболизма глюкозы, отсутствием нарушений электрических процессов и нарушением сократимости. Изолированная инотропная стимуляция приводит к восстановлению его сократимости. Выявление жизнеспособного миокарда является показанием к проведению хирургической реваскуляризации, даже при отсутствии признаков преходящей ишемии.
Тест выявления жизнеспособного миокарда с «малыми дозами» добутамина Инфузия добутамина со скоростью от 2.5 до 10-20 мкг\кг\мин обладает положительным инотропным эффектом. Прирост ЧСС на таких скоростях введения добутамина является незначительным и не превышает 10 уд\мин. Эффект «малых доз» добутамина оценивается на 1-3 ступенях исследования, когда происходит значимое увеличение глобальной сократимости миокарда при увеличении ЧСС не более чем на 10 уд\мин от исходного уровня. Улучшение локальной сократимости в исходно пораженных сегментах на фоне действия «малых доз» добутамина указывает на наличие жизнеспособного миокарда. Значимым является выявление улучшение данной функции в 2-х и более смежных сегментах миокарда. Увеличение сократимости сегментов с исходно нарушенной функцией в ответ на введение низких доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в той же зоне на фоне высоких доз препарата называется «двухфазной реакцией», подтверждающей жизнеспособность отмеченных сегментов.
Диагностика сердечной недостаточности с помощью стресс-ЭхоКГ Выполнение физической нагрузки связано с необходимостью усиления кровоснабжения скелетной мускулатуры, что в свою очередь достигается организмом путем роста ЧСС и систолического выброса адекватным возникшим потребностям. У здорового человека рост ЧСС во время нагрузочного тестирования этот процесс проявляется непрерывным увеличением минутного объема кровообращения (МОК) и уменьшением времени изоволюмического расслабления желудочков сердца (ВИВР). Динамика этих показателей в ходе стресс-теста имеет в пределах исследуемой (субмаксимальной) ЧСС однонаправленный (монофазный) характер, что обеспечивает усиление кровообращения тканей организма, в первую очередь скелетной мускулатуры, по мере нарастания физической нагрузки.
У больных сердечно-сосудистой патологией компенсаторные возможности системы кровообращения ограничены. При истощении энергетических запасов больной миокард бывает не в состоянии наращивать сердечный выброс адекватно нарастающей физической нагрузке. Сократительная способность желудочков падает настолько, что рост ЧСС становится недостаточным для повышения объема кровообращения. Увеличение его приостанавливается вследствие истощения компенсаторных механизмов, а затем и сменяется падением, как проявлением сердечной декомпенсации.
Динамика ВИВР у больных с сердечной недостаточностью носит обратный характер. ЧСС, при которой возникает излом кривой динамики МОК или ВИВР, соответствует порогу декомпенсации сердечной деятельности (пороговая ЧСС декомпенсации).
Методика расчета МОК и ВИВР при Стресс-ЭхоКГ
Стресс-эхокардиография при клапанных пороках сердца
Недостаточность митрального клапана. Стресс-эхокардиография показана в случае бессимптомной тяжелой митральной недостаточности. На высоте теста (или первые 2 минуты после прекращения физической нагрузки) определяется величина давления в легочной артерии. Увеличение давления более 60 мм рт.ст. свидетельствует о необходимости оперативного лечения. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Нагрузочное исследование показано в случае выраженной клинической симптоматики и расчетной площади митрального отверстия более 1.5 кв.см. Оперативное лечение показано при увеличении давления в легочной артерии на высоте теста более 60 мм рт.ст и при увеличении среднего градиента давления на митральном клапане более 15 мм рт.ст.
Стресс-эхокардиография при клапанных пороках сердца
Недостаточность аортального клапана. Нагрузочная эхокардиография показана при нормальной сократительной способности левого желудочка и в случае сомнительной симптоматики у больных с аортальной недостаточностью. По результатам стрессэхокардиографии оценивается наличие признаков транзиторной ишемии миокарда. В случае их возникновения, больному показано проведение оперативного лечения. Стеноз устья аорты. Рекомендуется проведение стресс-эхокардиографии с добутамином на фоне введения «малых доз». Тест показан больным с низким градиентом давления на аортальном клапане в сочетании со сниженной фракцией выброса. В случае, если по результатам теста отмечается небольшой прирост градиента давления, расчетное отверстие клапана увеличивается более чем на 0.2 кв.см, а также отмечается увеличение ударного объема левого желудочка на 20 % и более, у больного отсутствуют признаки тяжелого аортального стеноза. Дополнительно оценивается ишемический стресс-тест. В случае сочетания бессимптомного тяжелого стеноза с положительным стресс-тестом или выраженным кальцинозом и возрастом более 60 лет больному показано оперативное лечение.
Возможности тканевой стресс-допплеркардиографии Попытки перейти от качественного к количественному заключению в стрессэхокардиографии привели к развитию допплер-эхокардиографии, ее тканевой составляющей. Тканевая допплерэхокардиография требует наличия специального тканевого режима в эхокардиографе. Преимущества тканевой допплерографии (ТД). •
•
•
ТД позволяет количественно описывать все основные характеристики локальной систолической и диастолической функций миокарда: продолжительность, скорость и направление движений, а также деформацию (утолщение и истончение) миокарда. Более высокое отношение сигнал–шум при ТД по сравнению с двухмерной эхокардиографией позволяет в ряде случаев улучшить качество визуализации миокарда. Причиной более качественной визуализации в режиме ТД является относительная независимость допплеровского сигнала от влияния неподвижной грудной стенки. ТД позволяет преодолеть ограничения нашего зрительного анализатора в оценке непродолжительных изменений движения миокарда.
Возможности тканевой стресс-допплеркардиографии
Сегменты, оцениваемые при ТД
s – систолическая волна движения миокарда, е – волна движения миокарда в раннюю диастолу, а – волна движения миокарда в позднюю диастолу, IVRT – сегментарное время изоволюмического расслабления миокарда, IVCT – сегментарное время изоволюмического сокращения миокарда.
Возможности тканевой стресс-допплеркардиографии
Требования к оборудованию
Для проведения стресс-эхокардиографии необходим эхокардиограф с опциональной программой «стресс-эхо». Такая программа предусматривает возможность регистрации ЭКГ, формирование «кинопетли», одновременного представления на экране эхокардиографа двух и более кардиоциклов, записанных в разное время. Эхокардиограф должен располагаться в непосредственной близости к электрокардиографическому стресс-комплексу. Кабинет, в котором осуществляется исследование, должен быть оборудован дефибриллятором, средствами оказания неотложной помощи. Должна быть предусмотрена возможность немедленной эвакуации больного в реанимационное отделение. Жизнеугрожающие осложнения случаются относительно редко. Фибрилляция предсердий случается в среднем в 0,18 %, наджелудочковая тахикардия – в 0,03%, желудочковая тахикардия – 0,01 %, фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда – в 0,005% от всех проводимых Стресс-ЭхоКГ. Более часто осложнения встречаются при проведении добутаминового теста (0,7 %), реже всего таковые регистрируются при проведении нагрузочной Стресс-ЭхоКГ (0,09%).
Требования к персоналу, проводящему исследование Исследование проводится двумя врачами, специалистами функциональной диагностики. Возможно проведение стресс-эхокардиографии одним врачом и одной подготовленной медицинской сестрой имеющей подготовку по функциональной диагностике. Врач, проводящий исследование, должен иметь достаточный опыт трансторокальных эхокардиографических исследований. Анализ результатов исследований должен осуществляться врачом, имеющим опыт анализа не менее 100 стрессэхокардиографий, подтверждённых данными ангиографических исследований. Представляется целесообразным, что заключение будет формироваться на основе коллегиального мнения двух врачей, имеющих достаточный опыт в стрессэхокардиографии. Для поддержания исследовательского навыка врачисследователь должен выполнять анализ не менее 100 стресс-эхокардиографий в год. С целью поддержания диагностической точности метода целесообразно осуществлять стресс-эхокардиографию в стационарах, направляющих пациентов на дальнейшее ангиографическое обследование.
Harvey Feigenbaum
«Стресс-эхокардиография подобна занятию любовью: если вы никогда не делали этого, вы не знаете, что это такое; если вы начали этим заниматься, это продолжается всю жизнь; ну а если вы этим занимаетесь и не получаете удовольствие – значит с вами что-то не так»