COMPOSICION DE LA SANGRE
55 % Plasma
45 % Células sanguíneas
Hematocrito
Eritrocitos > 99 % Leucocitos Plaquetas
Los G.R son cel. Sang. que al carecer de n煤cleo presentan la Flexibilidad para hacer su recorrido en la microcirculacion, forma de disco. Toma el O2 desde los pulmones y lo transporta a los tejidos gracias a la Hb contenida en ellos.
El ri帽贸n secreta la eritropoyetina que estimula a cel.madre para la producci贸n de G.R: viven 120d, se destruyen en bazo.
Hematocrito normal 45 %
Anemia < 40 %
Policitemia > 50 %
ANEMIA DĂŠficit de hemoglobina
Carencia de hemoglobina Escasez de eritrocitos
Hombres : principal fuente de sangrado es el sistema digestivo Mujer: las pérdidas de sangre con la menstruación
Hematopoyesis
ERITROPOYESIS
Proceso a través del cual se producen los eritrocitos de la sangre Tiempo de maduración 5 días
Renovación: 0,8% diario
Velocidad de renovación: 160 x 106 eritrocitos/minuto.
Requerimientos
Vitamina B12 (cobalamina)
Aminoácidos (globina)
Eritropoyetina (Epo)
Ácido fólico
Hierro (grupo hemo)
Otros
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E
ERITROPOYESIS Es una célula del embrión o del adulto que tiene la capacidad, en circunstancias determinadas de dar lugar a células iguales a ella, o a células especializadas que originan los distintos tejidos y órganos.
Célula diferenciada presente en un tejido inferenciado, que se renueva y que puede dar lugar a células especializadas: Médula ósea: Sangre células formadoras de colonias de eritrocitos
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos Eritroblasto policromáticos
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos Eritroblasto policromáticos Eritroblasto ortocromático Reticulocito (no Núcleo). presencia en sangre.(0,5-1,5%)
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos Eritroblasto policromáticos Eritroblasto ortocromático
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos Eritroblasto policromáticos Eritroblasto ortocromático
ERITROPOYESIS
2 Célula mieloide pluripotente ML Célula madre mieloide CFC-E Proeritroblastos Eritroblastos basófilos Eritroblasto policromáticos Eritroblasto ortocromático Reticulocito (no Núcleo). presencia en sangre.(0,5-1,5%) Eritrocito
ERITROPOYESIS
Células sin núcleo
Contienen hemoglobina ERITROCITOS
100- 120 días
Forma de disco bicóncavo
Aumenta la superficie de intercambio
Flexible y deformable con facilidad
ERITROPOYESIS
Hipoxia +
EPO
Hierro
FUNCIÓN DE LA ERITROPOYETINA
SĂ?NTESIS DE HEMOGLOBINA
Ciclo de Krebs
Succinil Co A Pirrol
Protoporfirina IX
Glicina Hierro
Hemo HEMOGLOBINA Globina
Ribosomas
Porcentaje de saturación
CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA OXIHEMOGLOBINA
100 80 60 40 20 0
tejidos 15 ml/dl
pulmones 20 ml/dl
20 40 60 80 100 120 140 pO2 en solución (mm Hg)
Factores que alteran la curva
Un aumento de la temperatura corporal y acidosis desviarán la curva hacia la derecha, lo que origina que se una menos oxígeno a la hemoglobina. Esto significa que hay menos oxígeno transportado hacia los tejidos, pero que éste es liberado más rápidamente Una disminución en la temperatura corporal y alcalosis desviarán la curva hacia la izquierda y causarán una retención de la molécula de oxígeno por la hemoglobina, que se resistirá a cederla a nivel tisular.
METABOLISMO DEL HIERRO
METABOLISMO DEL HIERRO
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA Insuficiencia de la médula ósea Deficiencia de factores esenciales Fe2+ B12
Pérdida sanguínea Hemólisis
ANEMIA
Eritropoyesis disminuida
Factores intracorpusculares Factores extracorpusculares
Ácido fólico
Taquicardia Hiperpnea
Hipoxia celular
Viscosidad sanguínea disminuida
Disminución de la reistencia periférica
CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Según el defecto funcional en la producción de G. R.
Hipoproliferativa Eritropoyesis ineficaz por defectos en la maduración de los eritrocitos.
Hemorragia/Hemólisis por defectos en la producción medular. por disminución de la supervivencia de los eritrocitos.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 75% de todos los casos Fracaso absoluto o relativo de la médula Generalmente hematíes normocíticos y normocrónicos Índice reticulocitario < 2.5 Comprende: Déficit de Hierro (de leve a moderado) Lesión medular Estimulación insuficiente de la EPO •Alteración
de la función renal
•Inflamación •Estados
hipometabólicos
ANEMIA FERROPĂ&#x2030;NICA
Hierro hemo Hierro de los alimentos
ESTUDIOS ANALITICOS DEL HIERRO Sideremia y capacidad total de fijación de Hierro •Hierro •TIBC:
Sistema RE
Concentraciones séricas de la proteína receptora de la transferrina Célula eritroide libera la proteína Ferritina receptora de transferrina, la cual Serica refleja la masa eritroide medular total VN: 4-9 ug/dL < 15 µg/dl > 9 ug/dL
sérico: VN: 50 y 150 ug/dL
VN: 3000 a 360 ug/dL
•Saturación
de Transferrina: sideremia x 100 / TIBC
DEPOSITO DE HIERRO
VN: H: 100 µg/dl
VN. 25 al 50 %
ANEMIA
M: 30 µg/dl
FERROPENICA
< 18%
> 100 ug/dL Medula ósea Acumulación inadecuada de hierro para la síntesis de hemoglobina
VN: < 30 ug/dL
Alteración en síntesis de hemo acumulación de protoprofirina
Concentración de Protoporfirina eritrocitaria
Sideroblastos
Escasos
Hierro en su citoplasm a
FASES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Hemorragia Embarazo. Crecimiento acelerado Bajo aporte Balance Negativo
Hierro Serico Capacidad Total de fijación de hierro. Protoporfirina eritrocitaria
Ferritina
Normales
Ferritina
Hierro Serico Sangre Capacidad Total de fijación de hierro. Protoporfirina eritrocitaria Síntesis Hb
ferropenic a
Hb Microcitosis Hipocromía
Deposito de Hierro
Fe
de hierro
Anemia
Sistema RE
Hto
< 15 µg/dl
Saturación transferrina 20 a 25%
Eritropoyesis ferropenica
Saturación transferrina 10 a 15%
ANEMIA FERROPÉNICA Causas: Aumento de la demanda de hierro y/o hematopoyesis Aumento de las pérdidas de hierro Disminución de la ingesta o la absorción de hierro
Cuadro clínico: Signos y síntomas dominantes guardan relación muchas veces con la causa subyacente de la anemia
ANEMIA FERROPÉNICA: CUADRO CLÍNICO
Cansancio
Palidez
Irritabilidad
Dificultad respiratoria
Perdida de la concentración
Debilidad en el ejercicio.
Queilosis.
Coiloniquia (unas en cuchara).
Fatiga muscular
Dificultad para tragar alimentos
ANEMIAS POR LESIÓN DE LA MÉDULA ÓSEA Eritrocitos
macrocítica Cifras
normocrómica, normocítica o
bajas de reticulocitos
Anemia
no es el único signo de estos procesos
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (por lesión medular) Anemia aplásica. Mieloptisis. Mielodiplasias.
ANEMIA APLÁSICA: FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACION DE ANEMIAS APLASICAS SEGÚN SUS CAUSAS Adquirida
Hereditaria
Secundaria
Anemia de Fanconi
•Radiación
Disqueratosis congénita
•Fármacos
y agentes químicos
•Virus 1.Virus
Epstein – Barr 2.Hepatitis (virus no A, no B, no C) 3.Parvovirus B19 4.VIH •Enfermedades inmunitarias 1.Fascitis eosinofila 2.Hipoinmunoglobulinemia 3.Timona/carcinoma timico 4.Enfermedad de injerto contra huésped e inmunodeficiencias •Hemoglobinuria paroxistica nocturna •Embarazo
Idiopatica
Síndrome de Schwachman-Diamond Anemias aplasicas familiares: preleucemia, síndrome no hematológicos
ANEMIA APLÁSICA: MANIFESTACIONES CLINICAS Signos y síntomas: •
Hemorragias
•
Lasitud
•
Debilidad
•
Disnea
•
Sensación de martilleo en oído.
•
Pocas veces: infección
A la exploración física: •
Petequias, equimosis, hemorragias retinianas.
•
Adenopatías, esplenomegalia
•
Manchas café con leche y baja estatura ( Anemia de Fanconi).
ANEMIA APLÁSICA: DIAGNÓSTICO Celularidad disminuida.
Frotis de Sangre Periférica
Reemplazo de tejido hematopoyetico x células adiposas.
DATOS DE LABORATORIO
Macrocitosis Escasos granulocitos VCM: aumentado. Pocos reticulocitos.
Frotis de Medula Ósea
ANEMIAS MIELOPTÍSICAS
Fibrosis medular secundaria.
Reacción a la invasión de la medula por células tumorales, también aparece en las infección por micobacterias, hongos y VIH.
También aparece como secuela tardía de la radioterapia.
ANEMIAS MIELOPTÍSICAS: FISIOPATOLOGÍA
Comprende tres manifestaciones características: Mielofibrosis Metaplasia
mieloide.
Eritropeyesis
ineficaz.
ANEMIAS MIELOPTÍSICAS
Causa: Producción de factores de crecimiento que ha escapado a su regulación normal.
Las células productoras de eritrocitos se localizaran en zonas no hematopoyeticas y se desligaran de los procesos equilibrados de la proliferación y diferenciación de las cel. madre.
Es característica pancitopenia a pesar de el numero altísimo de células progenitoras hematopoyeticas que circulan en la sangre.
ANEMIAS MIELOPTÍSICAS
Predomina la anemia normocitica y normocromica
En el frotis la leucoeritroblastosis es característica.
Suele haber leucocitosis, con aparicion de mielocitos, promielocitos y mieloblastos circulantes.
Plaquetas gigantes abundantes.
La imposibilidad para aspirar la m.o. también sugiere el Dx.
MIELODISPLASIAS
Caracterizadas por “citopenias” Propia de las personas de edad avanzada. Radiacion, benceno. Efecto toxico tardio de el tratamiento antineoplasico. Es un trastorno clonal de la celula madre hematopoyetica que provova una alteracion de la proliferacion y diferenciacion celulares.
MIELODISPLASIAS
Los síntomas son: cansancio, debilidad, disnea, palidez.
½ pctes asintomáticos, estos son descubiertos casualmente en un análisis sistémico de sangre.
20 % hay esplegnomegalia.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Definición: aquellas anemias causadas por una alteración en la maduración de los precursores de la serie roja , debido a anomalía en síntesis de ADN.
Etiopatogenia
DEFICIT DE VITAMINA B 12 DEFICIT DE ACIDO FÓLICO
En adultos es una enfermedad de origen autoinmune. En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anti cuerpos anti-células parietales (productoras del FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso de producción de acido y FI con una posterior alteración en la absorción de la vitamina B12. En un 50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI. Existe una posible predisposición genética. Tipicamente existe una atrofia de la mucosa gástrica que respecta al antro. Existe una anemia megaloblastica juvenil que aparece en menores de 10 años en los que el FI no es activo y no se observan anticuerpos.
Suele asociarse a otras enfermedades de origen autoinmune: •Vitiligo •Tirotoxicosis •Diabetes
Mellitus
•Enfermedad
de Allison
•Hipoparatiroidismo •LES •Aganmaglobulinemia
Vitamina B12 (Cianocobalamina)
Absorción en ileon
Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por células parietales del estómago (paralela al ácido clorhídrico)
Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la entrega a tejidos
Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)
Circulación éntero-hepática 1 μg/d
Aporte en cárnes, hígado, pescado, huevos, leche
Cocción altera absorción en 20 a 50%
Consumo diario 10 a 30 μg/d, absorción 2 a 5 μg/d
Deficiencia requiere largo tiempo para manifestarse (2 a 5 años)
Acido Fólico (Pteroilglutámico)
Absorción en intestino delgado proximal
Depende de hidrólisis de los poliglutamatos a los monoglutamatos metiltetrahidrofolato por la carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células intestinales
Metiltetrahidrofolato es transportada por varias proteínas a los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA
Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-hepático)
Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte) Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos Cocción altera absorción en 70 a 100% Requerimiento diario 3 a 5 μg/d Reservas duran 4 meses
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS
Deficit de vitamina B 12 Nutricionales
Vegetarianos Estrictos
Malabsorción Gástrica Intestinal
Gastrectomia, ausencia congénita del factor intrínseco Esprue tropical, resección intestinal, linfoma intestinal, contaminación bacteriana, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica.
Otros
Déficit congénito de transcabalamina II, tabaquismo, interacción con fármacos (colchicina,neomicina, etc)
Déficit de Folatos Déficit nutricional Alcoholismo, malnutrición, dietas pobres en vegetales. Malabsorción
Esprue tropical, enfermedad inflamatoria intestinal, resección intestinal,
linfoma Necesidades
intestinal, etc Embarazo, lactancia, enfermedades inflamatorias crónicas, hipertiroidismo, neoplasias, etc
Exceso de pérdidas
Diálisis, IC
Fármacos
Anticonvulsivantes, antifólicos (trimetroprima, pirimetamina, etc)
V铆as metab贸licas de 谩cido f贸lico y vitamina B 12
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS Cuadro hematológico Alteraciones en morfología eritrocitaria: macroovalocitos, anisocitosis, punteado basófilo. Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl. Cifra de reticulocitos baja. PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o trombocitopenia. Alteraciones bioquímicas Eritripoyesis ineficaz y hemólisis intramedular. Aumento de la bilirrubina y del LDH Alteraciones de médula ósea Maduración megaloblástica, hiperplasia de la serie roja (proeritoblastos y eritoblastos basófilos) con alteraciones (gigantismo, cromatina reticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Anomalías en la serie blanca.
Anemia Megaloblástica: Laboratorio
Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)
Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)
LDH, bilirrubina, cinética de fierro
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO Glositis con lengua lisa y brillante Alteraciones digestivas
Flatulencias y digestión pesada Diarrea Parestesias de inicio distal
Alteraciones neurológicas
Ataxia y trastornos motores de miembros inferiores De sensibilidad vibratoria en miembros inferiores
Alteraciones Psiquiátricas
Falta de concentración hasta demencia
ANEMIA POSHEMORRÁGICA
ANEMIA POSTHEMORRÁGICA: CAUSAS Traumatismos Rotura
( fracturas,
rotura de órganos).
de véricesesofágicas
Úlceras gástricas o duodenales, ets
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
Descenso de la cifra de Hb y hematocrito. Aumento de los reticulocitos, con un pico máximo a los 7 a 10 días. A veces puede observarse eritroblastos en sangre.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PÉRDIDA DE SANGRE %
síntomas
Signos
< 20
Volumen perdido ml < 100
Inquietud
Reacción vagal
20 – 30
100 – 1500
Ansiedad, disnea de esfuerzo
30 -40
1500 – 2000
Síncope al sentarse o incorporarse
< 40
> 2000
Confusión , disnea
Hipotensión ortostática, taquicardia con ejercicio. Hipotensión ortostática, taquicardia en reposo Choque, mala perfusión
ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIA HEMOLÍTICA Definición Aumento de la destrucción de eritrocitos
Clasificación: Clínica
incapacidad de la médula ósea para compensar la hemólisis.
Agudas Crónicas
Etiológica
Heredadas Adquiridas
Patogénica
Intrínseca Extrínseca
ANEMIA HEMOLÍTICA Intrínsecas
Extrínsecas
Anomalías
de la membrana eritrocitaria Anomalías de la hemoglobina o enzimas Por
anticuerpos séricos contra eritrocitos Traumatismos en la circulación Microorganismos infecciosos Hiperesplenismo
CAUSAS INTRINSECAS DE HEMÓLISIS
ANEMIA POR ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO La membrana del eritrocito debe ser lo suficientemente fuerte para atravesar la v谩lvula a贸rtica y lo suficientemente pl谩stico para navegar en la microcirculaci贸n y sus bifurcaciones. ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO:
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Enfermedad Hereditaria autosómica dominante Déficit de las proteínas del citoesqueleteo
Permeabilidad anormal Entrada de Na+
Lípidos de membrana Absorción de agua
Pérdida de K+
Hinchazón de la célula
ESFEROCITO
Alteración de las proteínas del citoesqueleto estructural: estructural 50%
Déficit de espectrina y anicrina
25%
Déficit de la proteína 3
25%
Déficit de β-espectrina y a-espectrina
ESFEROCITO sinusoides esplénicos
rígido y pasa con dificultad a través de los cordones y secuestro y destrucción
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA “Ovalocitosis Hereditaria” Enfermedad Hereditaria autosómica dominante Alteración estructural de la espectrina Ensamblaje deficiente del citoesqueleto
Déficit de la proteína 4.1
Desestabiliza la unión de la espectrina con la actina del citoesqueleto
Delección interna de la proteína 3 Rigidez a la membrana
ANEMIA POR DEFECTOS ENZIMÁTICOS DE LOS HEMATÍES METABOLISMO DEL ERITROCITO El eritrocito en proceso de maduración pierden núcleo, ribosomas, mitocondrias
Pierden capacidad para síntesis de proteinas y fosforilación oxidativa
Utiliza dos vías metabólicas Vía de Embden-Meyerhof 90-95% glucosa Genera ATP Mantiene medio iónico intraeritrocitario Genera NADPH Mantiene el hierro de la hemoglobina en estado ferroso
Vía de la Hexosa-Monofosfato 5% de Glucosa
Genera NADPH Reduce el glutatión
Protege el hematie de los agentes oxidantes
DEFECTOS DE LA VÍA DE EMBDEN MEYERHOF
Déficit de: 1- Piruvato Kinasa (95%) 2- Glucosa 6-P-isomerasa (4%)
Anemia congénita no esferocítica de intensidad variable
ATP
Pérdida de K intracelular
Hematíes se vuelven más rígidos y facilmente secuestrables por el sistema celular fagocítico.
DEFECTOS DE LA VÍA HEXOSA MONOFOSFATO HEMATÍE Exposición a un fármaco o agente tóxico q genera radicales de oxigeno
Metabolismo de la glucosa
Cuerpos de Heinz Defectos enzimático de esta vía
Metabolismo de la glucosa
Glutation reducido
NO
Destrucción oxidativa de la Hb
No Glutation reducido
SI
DÉFICIT DE G6PD: Gen de G6PD en cromosoma X La alteración consiste en la sustitución de una o más bases alterando:
-
Movilidad electroforética
- Cinética de las enzimas - Ph óptimo - Estabilidad al calor
Problemas clínicos aparecen en: - Infec. Víricas y bacterianas
- Fármacos y agentes tóxicos
DEFICIT DE GLUTATION:
Glutamil cisteína sintetasa
Glutation sintetasa
HEMOGLOBINOPATÍAS
Son trastornos que afectan la estructura, función o producción de Hb.
Son hereditarias y el 90% de ellas se deben a sustitución de un aminoácido. C L A S I F I C A C I Ó N
1. 2. 3. 4. 5.
Hemoglobinas estructuralmente anormales Anemia Falciforme Beta talasemia – Hemoglobina S Rasgo falciforme Metahemoglobinemias Hemoglobinas inestables Hemoglobinas con mayor afinidad por el oxígeno Hemoglobinas con menor afinidad por el oxígeno
ANEMIA FALCIFORME “Anemia Drepanocítica” Anormalidad molecular
Hb S (∝ 2β2 6Glu Val)
Rigidez de la membrana del eritrocito Viscosidad de la sangre Deshidratación por K+ y Ca+2 en el eritrocito
Eritrocitos pierden la flexibilidad necesaria para atravesar los capilares pequeños
Membrana de eritrocitos se alteran (pegajosas)y se adhieren al endotelio de las vénulas finas: •Vasooclusión
microvascular •Hemólisis
prematura
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparecen a los 6 meses de edad ANEMIA (Hb 18-30%): Crisis de la enfemedad a) Crisis dolorosas o vasooclusivas b) Crisis megaloblásticas c) Crisis de hipersecuestración d) Crisis hemolítica
DAÑO DE ÓRGANOS: Huesos: Crisis dolorosas Necrosis aséptica Propensión a la osteomielitis Síndrome de la mano y del pie Sistema Genitourinario: Isosteinuria Insuficiencia renal progresiva Priapismo Sistema Cardiopulmonar: Taquicardia Cardiomegalia y soplos Infartos pulmonares Síndrome torácico agudo Bazo e hígado: Bazo palpable (niñez) y desaparece (pubertad) Hepatomegalia e ictericia en niños, crisis dolorosas en adultos
Sistema Nervioso: Complicaciones neurológicas relacionadas con fenómenos trombóticos. Ojos: Oclusión de los vasos de la retina: Hemorragia Neovascularización Desprendimiento Ceguera Úlceras crónicas de las extremidades inferiores Embarazo: Mínimas posibilidades de embarazo Complicaciones:
Pielonefritis Infartos pulmonares Hemorragias perinatales Parto prematuro Muerte fetal
La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, en la cual los gl贸bulos rojos producen hemoglobina anormal, que hace que adquieran forma de medialuna u hoz.
METAHEMOGLOBINEMIAS Se produce por oxidación de las fracciones hemo al estado férrico
Metahemoglobina tiene alta afinidad por el oxigeno q no lo libera a los tejidos
HEMOGLOBINA M
ESTRUCTURA
AFINIDAD O2
M. Boston
α2 58 His
Disminuida
M. Iwate
α 87 His
M. Saskatoon
α2β 63 His
tir β2
Normal
M. High Park
α2 β2 95 His tir β2
Normal
M. Milwaukee
α2 β2 67 Val Gluβ2
Disminuida
tir β2 tir β2
Disminuida
CIANOSIS
Metahemoglobina congenita : Mutaciones de globina que estabiliza el hierro en estado férrico. Mutaciones que merman las enzimas que reducen la metahemoglobina Metahemoglobina Adquirida
Por toxinas que oxidan el hierro del hemo, en particular comop nitratos y nitritos
Hemoglobinas inestables Sustituciones de aminoácidos
Precipitan y se forman: Cuerpos de Heinz Removidos de la circulación por el bazo
Reducen la solubilidad Aumentan la predisposición a la oxidación Hb inestables Células picoteadas, rígidas, de supervivencia corta
Requiere de: Anemia Hemolítica
- Transfusión - Esplenectomía
HEMOGLOBINA CON MAYOR AFINIDAD POR EL O2
Enfermedad hereditaria autosómica dominante Curva de disociación del O2 desviada a la izquierda
Mutaciones que la interacción de la HbA con el 2,3 –BPG afinidad por O2
Viscosidad sanguínea Extremos: Hto: 60-65%
Liberación de O2 a los tejidos a los niveles normales de PO2
Estimula: - Eritopoyesis - Eritrocitosis
Hipoxia tisular
HEMOGLOBINA CON MENOR AFINIDAD POR EL O2
Enfermedad hereditaria autosómica dominante Curva de disociación del O2 desviada a la derecha
Hb con baja afinidad por el O2
Hto: bajo Pseudoanemia
Desaturación capilar de Hb
Se une a suficiente oxigeno en los pulmones hasta saturación casi completa Liberación suficiente de O2 para mantener la hemostasia
Cianosis
HEMOGLOBINOPATÍAS ADQUIRIDAS Las más importantes: Carboxihemoglobina Paciente con color rojo cereza Produce: -Hemorragias -Infiltración -Necrosis
focales
perivascular
focal
El CO tiene mayor afinidad por la Hb que el O2
Reduce el suministro de O2 a los tejidos
CAUSAS EXTRINSECAS DE HEMÓLISIS
HIPERESPLENISMO El bazo es muy eficaz para atrapar y destruir a los hematíes que tienen mínimos defectos
Esplenomegalia
Destrucción de células sanguíneas Citopenia: -Anemia -
Granulocitopenia
-Trombocitopenia
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES 1.- Por auto-anticuerpos calientes. - Primaria (Idiopática) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas 2.- Por auto-anticuerpos fríos. - Primaria (Idiopática). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío. - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales 4.- Hemoglobinuria paroxística nocturna. - Produce anemia, hemosiderinuria, granulocitopenia y trombocitopenia.
ANEMIAS POR FRAGMENTACIÓN MECÁNICA 1.- Anemia hemolítica cardíaca. - Asociada a la inserción de válvulas cardíacas, reparación quirúrgica del septum y enf. cardíaca valvular grave. 2.- Hemoglobinuria de la marcha. - En los deportistas existe hemólisis a nivel de talón. 3.-
Anemia hemolítica microangiopática. Asociada a Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome hemolítico urémico Secundaria a coagulación intravascular diseminada.
ANEMIAS SECUNDARIAS A INFECCIONES 1.- Malaria o Paludismo
2.- Infecciones bacterianas y virales: - Toxoplasmosis - Bartonelosis - Fiebre de Oroya, Fiebre tifoidea, Fiebre recurrente - Septicemia por Clostridium Weichii - Endocarditis bacteriana subaguda - Meningitis por H. Influenzae - Mononucleosis infecciosa - Enfermedad citomegalovirus
Deficiencia Deficienciaen encapacidad capacidad transportadora transportadorade deO2 O2
Trastornos Trastornosen enlalafunción función órganos órganosyytejidos tejidos
Gran Granvariedad variedadde de síntomas síntomas Depende de
Paciente Paciente
Rapidez Rapidezde deaparición aparición
Gravedad Gravedad
SIGNOS Y SINTOMAS
ANEMIA + ENF. AFINES
Arteriosclerosis Arteriosclerosis++ anemia anemia Anemia Anemiadisminuye disminuye aun aunmas maselelaporte aporte de deO2 O2 ::isquemia isquemia miocardio miocardio::dolor dolor torรกcico torรกcico
EN RELACION CON ETIOLOGIA
Vit. Vit.BB12 12
Dolor Dolorde delengua, lengua, entumecimiento, entumecimiento, parestesias parestesiasde de extremidades, extremidades,diarrea diarrea
EFECTOS DE ANEMIA SOBRE DIVERSOS ORGANOS
Anemia Anemia grave gravede de inicio inicio repentino repentino
Infarto Infartomiocardio, miocardio, cerebral, cerebral,intestinal intestinal
SINTOMAS CONSTITUCIONALES
PALIDEZ Y CAMBIOS DE PIEL
APATIA Y LASITUD
DEBILIDAD Y FATIGA
Lecho Ungueal : pรกlido
Palidez amarillo lim贸n: anemia perniciosa no tratada (anemia + hiperbilirrubinemia. Piel color blanco (como cera): anemia grave por hemorragia aguda. Anemia cr贸nica: color cetrino. Leucemia: color gris谩ceo (palidez grave)
Anemia por deficiencia grave y prolongada de hierro: uĂąas quebradizas y coiloniquia. Anemia perniciosa: adelgazamiento de cabello y canas prematuras. Anemia drepanocĂtica: ulceras crĂłnicas de tobillos.
ERITROCITO
Afinidad Afinidadde deHb Hbpor porelelO2 O2
ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES A LA ANEMIA
CORAZON
VASCULATURA PERIFERICA
Grado Gradode deanemia anemia
Redistribución Redistribuciónde desangre sangre
Volumen Volumende deeyección eyecciónyyFC, FC, viscosidad viscosidadyyRVP RVP
Variación Variaciónen enelelgrado gradode de constricción de pequeños constricción de pequeñosvasos vasos
Gasto Gastocardiaco cardiacopara para mantener mantenerconsumo consumonormal normal de deO2 O2
Corazón, Corazón,músculos músculosyycerebro cerebro
Manos, Manos,riñones riñones
SINTOMAS Y SIGNOS CARDIOVASCULARES
ANEMIA LEVE A MODERADA
ANEMIA GRAVE
No Nosíntomas síntomas cardiovasculares cardiovascularesen enreposo reposo Disminución Disminuciónde delalatolerancia tolerancia alalejercicio ejercicio
Disnea, Disnea,taquicardia taquicardiayy palpitaciones. palpitaciones. Mareo Mareopostural posturalyysíncope síncope
CAUSA Masa Masacelular celulareritrociaria eritrociaria
Viscosidad Viscosidadsangre sangre Impulso Impulsoapical apical Pulsos Pulsosperiféricos periféricossaltones saltones Taquicardia Taquicardia
Volumen Volumende deeyección eyecciónyyFC FC
GC GC
SOPLOS CARDIACOS* (h茅micos)
VISCOSIDAD VISCOSIDADSANGRE SANGRE
VELOCIDAD VELOCIDADDE DEFLUJO FLUJO SANGUINEO SANGUINEO
TURBLENCIA TURBLENCIAAL ALPASO PASO POR VALVULA POR VALVULA PULMONAR PULMONAR
SOPLO SOPLOSISTOLICO SISTOLICO(proto (proto oomeso) meso)
* S贸lo en anemia grave, desaparecen conforme desaparece la anemia
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS*
ANEMIA LEVE
No Noalteración alteración electrocardiográfica electrocardiográfica
SiSiexiste, existe,esespor porcardiopatía cardiopatía de defondo fondo
*Sólo en 10% de pctes. Se corrigen al corregir anemia
ANEMIA GRAVE
Depresión Depresiónde desegmento segmentoST ST Aplanamiento Aplanamientoooinversión inversiónde de ondas ondasTT
Soplos Soploscardiacos cardiacosintensos intensos
ANEMIA DREPANOCITICA
Dolores Doloreslancinantes lancinantesen en articulaciones articulaciones Oclusión Oclusiónde depequeñas pequeñas arterias pulmonares arterias pulmonares
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
INFARTO DE MIOCARDIO
HTA HTApulmonar; pulmonar;Cor Cor pulmonale pulmonale
Anemia Anemiaagrava agravacuadro cuadrode deinsuficiencia insuficiencia cardiaca, cardiaca,incluso inclusoen enpresencia presenciade deajustes ajustes fisiológicos fisiológicoscompensatorios compensatorios
Aparición Apariciónrepentina repentinade deanemia anemiaesesimportante importantecausa causa contribuyente contribuyentede deinfarto infartode demiocardio miocardioen enpaciente pacientecon con aterosclerosis aterosclerosiscoronaria coronaria
Epitelio de lengua lisa, depapilada
ANEMIA PERNICIOSA
GLOSITIS DE HUNTER
Color rojo intenso en dorso de lengua Vesículas o pequeñas ulceras
QUEILOSIS
ANEMIA FERROPENICA
QUEILITIS
DISFAGIA
ANEMIA APLASTICA
Lesiones ulceradas y necróticas en boca, faringe y recto
Anemia por Deficiencia de Hierro Bald tongue, atrophic mucositis, angular cheilitis and aphthous ulcerations
MUJERES
HOMBRES
ALTERACIONES ALTERACIONES MENSTRUALES: MENSTRUALES: amenorrea, amenorrea,menorragia menorragia(a(a veces) veces)
ANEMIA DREPANOCITICA
Hematuria Hematuriamacro macrooo microsc贸pica microsc贸pica Isostenuria Isostenuria
Disminuci贸n Disminuci贸nde delalalibido libido
CEFALALGIA
ANEMIA DESVANECIMIENTO
HIPOXIA DEL SISTEMA NERVIOSO
TINNITUS
INQUIETUD
IRRITABILIDAD
INCAPACIDAD PARA CONCENTRARSE
VERTIGO
ANEMIA PERNICIOSA
Déficit Déficitvit. vit.B12 B12
Metabolismo Metabolismonormal normalde de tejido tejidonervioso nervioso
Cambios Cambiosdegenerativos degenerativosen en nervios nerviosperiféricos periféricosyyen en encéfalo encéfalo
Parestesias Parestesias(1ra (1ra manifestación) manifestación)
Degeneración Degeneraciónde decolumnas columnas dorsal dorsalyylateral lateralde demédula médula espinal espinal
Alteración Alteraciónsensibilidad sensibilidadalal tacto tacto T° T°yydolor dolorintacta intacta
Anemia perniciosa grave
FIEBRE Leucemia miel贸gena cr贸nica
Esplenomegalia, hepatomegalia, crecimiento de ganglios linf谩ticos
ICTERICIA
Leucemias
Linfomas malignos
Anemias hemol铆ticas
ANAMNESIS
Anamnesis
Evaluación del paciente con anemia requiere una anamnesis y una exploración física cuidadosa . Es la exploración a determinados agentes o fármacos tóxicos y los síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan habitualmente de anemia .
ANAMNESIS Cuestionario Forma de inicio y duración :
¿Desde hace cuanto tiempo hace que sabe que tiene anemia? ¿Recuerda la fecha del ultimo análisis ?
¿como se diagnostico anemia?
Nacimiento Edad media Cualquier edad
Talasemia Anemia perniciosa Déficit de folato o de Fe
Comienzo reciente Adquirido Crónica Trastornos hereditarios Aparición rápida Hemorragias y hemólisis
¿Presenta o padece ?
Síntomas acompañantes
Dificultad respiratoria Palpitaciones Cansancio Cambios de coloración en heces Diarreas o estreñimiento Fiebre Tipo de orina coloración
Síntomas acompañantes
Dolor epigástrico , que mejora con los antiácidos Dolor torácico de esfuerzo Dolor de las pantorrillas al caminar Malestar abdominal
Mujeres
¿Con que frecuencia tiene las menstruaciones?
¿Cuantas toalas utiliza al día en cada periodo?
Síntomas acompañantes
¿Cuál es ?
Su dieta diaria
Ingesta de alcohol
¿Qué productos de limpieza utiliza?
¿Ha viajado a algún país tropical?
Factores yatrógenos
Antecedentes personales
Le han hecho análisis de sangre , heces, un aspirado medular, una radiografía de estómago, de intestino ¿Cuándo? ¿ con qué frecuencia?
Procesos:
ulcera péptica
Hepatopatía crónica
¿Hay algún miembro de la familia con anemia , ictericia, litiasis biliar ?
¿esplenectomia?
Historia médica familiar
I. RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETO (RSC) A.
Recuento de eritrocitos
Adultos
Niños
Hemoglobina :
Varones : Si Hb < 13 g/100 ml Mujeres: Si Hb < 12 g/100 ml Mujeres gestantes: 11g/100 ml < 6 años: Si Hb < 11 g/100 ml De 6 a 14 años: Si Hb < 12 g/100 ml
Anemia: Leve: 9- 11 g/100 ml Moderada: 7-9 g/100 ml Severa: < 7 g/100 ml
Hematocrito
Varones:41-51
% Mujeres:37-47%
•Leve:
33-27 •Moderado: 26-21 •Severo: <20 * Anemia dilucional ----- ICC, Hipertensión portal, esplenomegalias, glomerulonefritis aguda,etc.
INDICES ERITROCITARIOS Volumen corpuscular medio (VCM) Hemoglobina corpuscular media (HCM) Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC)
INDICE
VALOR NORMAL
VCM
90 +- 8 fL
HCM
30 +- 3 pg
CMHC
33 +- 2 %
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)
Se recurre a esta prueba cuando se desea valores medios más exactos.
Fórmula: VCM =
Valor hematocrito (en ml/1000) Hematíes (en millones/mm3)
Valores normales: 80 – 94 ft ------ Volumen corpuscular normocítico Anemias macrocíticas: > 94 Anemias microcíticas : < 80
C. Recuento leucocitario
Fórmula
D. Morfología celular
Tamaño celular
Contenido de Hemoglobina
Anisocitosis
Policromasia
FACTORES FISIOLÓGICO QUE INFLUYEN EN LOS VALORES DE RSC
Edad
Sexo
El embarazo
Tabaquismo
La altitud
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
Aporta información importante relativa a los defectos de la producción de eritrocitos.
ALTERACIONES EN EL TAMAÑO DE LOS HEMATÍES
Anisocitosis
Microcitosis
Macrocitosis Megalocitosis
ALTERACIONES EN FORMA DE LOS HEMATÍES (POIQUILOCITOSIS)
Esquistocitos Dianocitos
Drepanocitos
Dacriocitos
Eliptocitos
II. RECUENTO DE RETICULOCITOS El preciso recuento de reticulocitos es clave para la clasificación inicial de la anemia.
Valores normales: 1-2 % (0.5- 1.5%)
Formula: % de =numero de reticulocitos X 100 reticulocitos numero de hematíes
Un recuento de reticulocitos correctamente interpretado proporciona una medida fiable de la producción de eritrocitos. En el caso de una anemia establecida si la respuesta de reticulocitos es menor de 2 o 3 veces su valor normal
Indica una respuesta medular insuficiente Anemia aplásica Anemia por deficiencia de Hierro Anemia mieloblastica
si la respuesta de reticulocitos es mayor de 2 o 3 veces su valor normal
Indica una adecuada respuesta medular Anemia Hemolitica Hemorragia Rpta. ante Tto.
RECUENTO DE RETICULOCITOS Para poder hacer estos tipos de estimaciones se necesitan hacer 2 tipos de correcciones: 1era : Permite ajustar el recuento de reticulocitos según el número reducido de eritrocitos circundantes. % de ret corregido= % de ret (Hb de pcte/Hb normal)
2da : Se estudia el frotis de la sangre periférica para comprobar si existen macrocitos policromatófilos. Se denomina correción de desplazamiento. Aplicar cuando el paciente presente:
Anemia Recuento
de reticulocitos muy elevado. Esto nos permitirá obtener un índice verdadero de la producción efectiva de eritrocitos.
El recuento de reticulocitos con la doble corrección se denomina índice de producción de reticulocitos
Proporciona una estimación de producción de la médula ósea con respecto a la normalidad Anemia establecida + Índice de producción de reticulocitos menor de 2 %
Defecto de la proliferación o de la maduración eritroide
RETICULOCITOS EN FROTIS DE SANGRE
III. ESTUDIOS RELATIVOS AL HIERRO
Las pruebas que reflejan la disponibilidad de hierro para la síntesis de hemoglobina son:
A)
Concentración sérica de hierro Valores normales: 9 - 27 umol/L (50 a 150 ug/dL)
B)
Capacidad total de fijación de hierro (CTUH). Valores normales: 54 - 64 umol/L (300 a 360 ug/dL)
C)
Saturación de transferrina Valores normales: 25 – 50 %
Concentración sérica de ferritina
Se utiliza para evaluar la reserva corporal total de hierro. La ferritina es también un reactante de fase aguda.
10
– 15 ug/L : Indica agotamiento de reserva corporal de hierro.
> 200 ug/L : Indica que existe al menos algo de hierro en la reserva tisular.
IV. ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA
Útil para el diagnóstico de enfermedades medulares como:
Mielofibrosis,
Defectos de la maduración eritrocitaria.
Procesos de tipo infiltrativo.
BIOPSIA En la biopsia se estudia la celularidad y la morfología. En el frotis de médula ósea se tiñe para estudiar la presencia de reservas de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. Se pueden observar pequeños gránulos de ferritina en el 10-20% de los eritroblastos en desarrollo (sideroblastos).