Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Análise do Leite Humano Ordenhado Paridade Idade gestacional: __________________________________ D.U.M: __________________ U.S: _______________________ Doadora: Interna ( ) Externa ( )
Unidade:_______________________________ Registro: ________________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
Informações do RN (prontuário): Data de nascimento: _____/_____/_______ Setor Internação: _______________________________________ Idade gestacional (método capurro) SN Regime Alimentar - SM gavagem jejum Coleta de Leite: início da Extração do Leite - dias após parto: ______________________________________________________ Forma de extração: Manual Mecânica - Manual Elétrica Local da extração: Residência Banco de Leite Humano Tipo de Ordenha: Alívio Excedência
Total: _______________________________________________
Condições de Pré estocagem: Refrigerado Congelado Misto Classificação do Leite: Colostro Transição Maduro Idade pós natal: _________________________________________________________________________________ Condições de Recebimento: Presença de sujidade Sim Não RN internado Doação Responsável: _______________________________________ Data e Horário: ______________________________ Processamento Data de pasteurização: _____/_____/_______ Volume: __________________________________ ml Acidez titulável: ___________________º Dornic Crematócrito: % de gordura: _____________________________________________________________________ Teor de Calorias para 100 ml: _______________________________________________________ Controle de qualidade - pesquisa de coliformes (BGBL 4%) ________________________________________ Responsável: ____________________________________________________________________________________ Estocagem Data: _____/_____/_______ Freezer: __________________________ gaveta: _____________________________ Temperatura máxima: ______________________ Temperatura mínima: _______________________________ Distribuição Data: _____/_____/_______ Receptor: _______________________________________________________________ Responsável pelo preenchimento: ________________________________________________________________ Data: _____/_____/_______ ADM.16 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE