Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Horário: ____________ Recebido por: enf. __________________
Calça __________________ Camisa _________________ Camiseta _______________ Sapato _________________ Sandália ________________ Bermuda _______________ Bolsa ___________________ Blusa ___________________ Outros ________________________ ________________________ Ass:_____________________
documentos
vestimentas
Same: ___________________________________________________ C. identidade ___________ CNH ____________________ C. trabalho _____________ Cert. Nas _______________ Cert. casamento ________ Título. eleitor ____________ CPF ____________________ Reservista _______________ Outros ________________________ ________________________
Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
Valores
Arrolamento de valores pertences - paciente
Ass:_____________________
Valor (R$)_______________ Talão de cheque ________ Folha de cheque ________ Cartão _________________ Relógio _________________ Aliança _________________ Prot. Dent. ______________ Óculos _________________ Celular _________________ Outros ________________________ ________________________ Ass:_____________________
Retirado por: _____________________________________________________ documento: __________________________________ Data: ____/_____/________
horário: _________________ entregue por: _______________________________________________
Observação: ____________________________________________________________________________________________________ 1º via SAME/ 2º via Zeladoria/ 3º via prontuário ADM.09 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE