Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Autorização de Saída de Equipamentos/Materiais SETOR REQUISITANTE: _______________________________ RAMAL: ___________ CONTATO: _____________ EQUIPAMENTO: _______________________________________________________________________________ MARCA: ____________________________________________________ MODELO: _______________________ Nº FABR: ___________________________________________________ CH. PATRIMONIAL: _________________ JUSTIFICATIVA: _____________________________________________ DATA DE SAÍDA: _____/_____/_______ DESTINO: _____________________________________________________________________________________ CONTATO: ______________________________________________________ TELEFONE: ___________________ MOTIVO: CONSERTO ( ) EMPRÉSTIMO ( ) DOAÇÃO ( ) AUTORIZADO CHEFIA DA UNIDADE:
DIRETOR:
____________________________________________________ ASSINATURA/NOME LEGÍVEL: RECEBIDO POR: _______________________________________
RETORNOU EM: ____/____/________
____________________________________________________ ASSINATURA
_________________________________ ASSINATURA
ADM.02 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE