Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Avaliação Nutricional Subjetiva Global Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
2 - Ingestão Alimentar Apetite mantido aumentado dimunuido
Mudança de dieta sim não
Em caso de mudança de dieta dieta sólida em menor quantidade (1) dieta pastosa (1) dieta liquida 15 dias ou solução de infusão intravenosa maior 5 dias. (2) jejum maior ou igual à 5 dias (3) mudança persistente maior 30 dias (4)
Total parcial de pontos: _______________
Peso Corpóreo peso atual: _________ peso habitual: _________ estatura: _________ IMC: __________________________________________________________ mudou nos últimos 6 meses: sim não continua perdendo peso ultimamente sim não se sim, de até 10% maior que 10% Total parcial de pontos: ________________________________________
3 - Sintomas gastrointestinais (persistência maior ou igual a 2 semanas) ausentes (0) disfagia e/ou odinofagia (1) náuseas (1) vômitos (1) diarréia (1) anorexia (distensão ou dor abdominal) (2)
Total parcial de pontos: _________________
5 - Diagnóstico
4 - Capacidade funcional física (tadopersistência maior ou igual a 2 semanas) completa, sem disfunção (0) abaixo do normal (1) acamado(2)
Total parcial de pontos: _________________
Total parcial de pontos: ________________
baixo stress (ex. pneumonia simples) (1) moderado stress (ex. gastrectomia sem complicações)(2)
Exame Físico
alto stress (ex. AIDS, politrauma, câncer)(3)
Normal (0) Levemente depletado ou moderadamente (2) Gravemente depletado(3)
Categoria da ANSG Perda de gordura subcutânea (triceps, tórax) Perda de músculo estriado Edema sacral Edema tornozelo Ascite NOME E CRN (ou carimbo) e Assinatura do Nutricionista
MULTI.01 - SET/2014
-
Categoria da ANSG bem nutrido: 1 a 7 pontos* desnutrido leve ou risco: 8 a 16 pontos desnutrido moderado: 17 a 22 pontos desnutrido grave: maior que 22 pontos
REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE