Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Declaração de Acompanhante
Declaro para os devidos fins, que o Sr.(a) _______________________ _______________________________________________________________ portador do documento de identificação nº ___________________, esteve nesta unidade hospitalar para acompanhar o (a) paciente _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ no setor __________________________________________ no período de ____/____/______ à ____/____/______ , das _____________ às ____________ horas.
São Paulo, ______ de _______________ de __________
__________________________________________ Assinatura e Registro do Funcionário
ADM.21 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE