Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Declaração de Comparecimento
Declaro para os devidos fins, que o Sr(a)._______________________ _______________________________________________________________ portador do documento de identificação nº ___________________ _________________, esteve nesta unidade no dia ____/____/_______ das _______ às ________ horas para:
( ) marcação ou consulta médica ( ) realização ou retirada de exame ( ) acompanhar o (a) paciente _____________________ ____________________________________________________ ( ) outros __________________________________________ ____________________________________________________ (especificar)
São Paulo, ______ de _______________ de __________
__________________________________________ Assinatura e Registro do Funcionário ADM.17 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE