Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Ficha de Encaminhamento Hospitalar
Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
Dados da Vaga Data: ____/_____/______ Horário: ____________ Remoção para o Hospital: _________________________________________________________________ Especialidade: ________________________ Controle de vaga ( ) _____________________________ Vaga fornecida por: _______________________________________________________________________ Dados de Internação do Paciente Nome: ____________________________________________________________________________________ Mâe: ________________________________________ Pai: _________________________________________ Idade: ____________________ Sexo: _______________________ Domicilio: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Dados clínicos de Interesse para o caso Diagnóstico provável: ______________________________________________________________________ Tratamento de urgência: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Observações: _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Ambulância: ( ) comum ( ) UTI __________________________________________________ (Ass. e carimbo do médico) Esta ficha destina-se ao fornecimento de dados do paciente que for encaminhado para internação hospitalar e deve ser preenchida no serviço de urgência/emergência que solicitou a hospitalização e acompanhará o paciente no momento da internação. Ela deve ser preenchida em uma via. Quando se tratar de paciente removido por ambulância, a equipe de remoção deverá, no retorno, após a internação, devolver a parte inferior deste impresso devidamente destacada e preenchida ao serviço que solicitou a internação para que seja anexada a ficha de ocorrência do paciente e posterior arquivamento. (destacar aqui)
Dados da Expedição Atendente: ______________________ Motorista: _______________________ Viatura: __________________________ Hora de saída: ___________________ Rádio Operador: ___________________________________________________ Nome: _____________________________________________________________ RH:______________________________ data: ____/____/______ Remoção Autorizada pelo Dr(a) ________________________________________________ Atendente: _________________________________ Motorista: _______________________________________________ _________________________________________________ (carimbo e assinatura do médico) Radio operador: _________________________________ Hospital: ___________________________________________ Recusado _________________________________ MOTIVO DA RECUSA NO VERSO MED.13 - SET/2014
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_______________________________________________ (responsável pelo recebimento)
REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE
Motivo da recusa: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________