Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Ficha de Remoção Domiciliar Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
Alta Clínica em: _____/_____/_______ Quarto: ____________ Leito: ____________ Horário: ____________ Médico: ____________________________________________________ CRM: ___________________________ Dados da Remoção Destino: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Comprovante de recebimento do paciente no domicílio: Eu, ________________________________________________ portador do RG __________________________ recebi na presente data o paciente ____________________________________________________________ portador do RG _____________________ no endereço: ____________________________________________ ________________________________________________________________ às ______________________ horas Procedimento: _______________________________________________________________________________ Data: _____/_____/_______ _______________________________________________ identificação de quem recebeu o paciente Auditor: __________________________________
(Aux. de enfermagem)
(Motorista)
Negativa de Recebimento do Paciente ____________________________________________________ portador do RG __________________________ não recebeu o paciente alegando os motivos abaixo relacionados ______________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Foi lavrado Boletim de Ocorrência no ______________ Departamento Policial. Data: _____/_____/________
(Assinatura) ADM.04 - SET/2014
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(Funcionário)
REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE
Não quero receber o paciente: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Motivo: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nome: ________________________________________________________________________________ RG: ________________________________ Feito B. O. na _________________ D. P. __________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________ Funcionário: ______________________________________________ Data: _____/_____/________
Retirar na: __________________ D. P. Boletim de Ocorrência n.º _____________________ No dia: ______/______/_________