SAÚDE
Ordem de Serviço ÁREA SOLICITANTE: ________________________ CENTRO DE CUSTO: ____________ RAMAL: ______ RESPONSÁVEL: ___________________________ PATRIMÔNIO: __________________ EQUIPAMENTO: ____________________________________________________________________________________ SERVIÇO A EXECUTAR (CASO NECESSITE UTILIZE O VERSO): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________
DATA
MATERIAL
GRAU DE SATISFAÇÃO (
) MUITO SATISFEITO (
(
) INSATISFEITO
) SATISFEITO
QUANTIDADE
ÁREA SOLICITANTE
RESPONSÁVEL PELA APROVAÇÃO DO SERVIÇO
__________
__________
ASSINATURA E CARIMBO
ASSINATURA E CARIMBO
ORDEM DE SERVIÇO/ VIA DO SOLICITANTE DATA: ____/____/_________
ÁREA SOLICITANTE: EQUIPAMENTO:
PATRIMÔNIO: SERVIÇO A EXECUTAR (RESUMO): ADM.01 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014