Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Solicitação do Lactário Setor requisintante alojamento conjunto
recuperação
Unidade Neonatal
CE
SEMI
GO
Outro: ______________________
UTI
fórmula láctea termo
copinho
Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________ Volume:
fórmula láctea pré-termo Via de Administração:
Data: _____/_____/__________
translactação
outro: ________________________________________________________ pedido válido até às 12h (meio dia)
JUSTIFIQUE CONFORME AS RAZÕES MÉDICAS ACEITÁVEIS PARA A PRESCRIÇÃO DE COMPLEMENTO Motivos relacionados ao bebê: Lactentes com erros inatos do metabolismo (galactosemia clássica, doença da urina do xarope de bordo, fenilcetonúria); Lactentes nascidos com menos de 1500g ( muito baixo peso ao nascer); Lactentes nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional (muito prematuros); Lactentes com risco de hiploglicemia em virtude de adaptação metabólica comprometida ou demanda aumentada da glicose; Grandes para idade gestacional; Pequenos para a idade gestacional; Hipoxia e isquemia intraparto; Bebês doentes - especificar: ___________________________________________________________________________________ Bebês de mães diabéticas (caso a glicemia não apresente melhora com a amamentação ou com leite materno). Motivos relacionados à mãe: Infecção pelo HIV Doença grave que impeça a mãe de cuidar do seu filho - Especificar: ____________________________________________ Vírus do herpes simples tipo 1 (HSV-1) ou HTLV-I Varicela, evitar conto direto se o início na mãe for 4 dias antes ou até 2 dias após o parto Recusa materna Ausência da mãe - Especificar: ________________________________________________________________________________ Medicações maternas: Drogas sedativas, psicoterápicas, anti-epiléticas e opiáceos e suas combinações que possam causar efeitos colaterais tais como tontura e depressão respiratória, devendo ser evitadas se existirem alternativas mais seguras; Medicamentos radioativos; Medicamentos anti-tireoidianos, exceto propiltioracil; Quimioterapia citotoxica. Outras recomendações: Condições maternas durante as quais amamentar não é contra indicado, necessitando orientações e cuidados específicos: Abcesso mamário - a amamentação deve ser mantida na mama não afetada, quanto a mama afetada, deve-se retornar somente após a drenagem do abscesso e início do tratamento antibiótico; Hepatite B - Os lactentes devem receber vacina contra Hepatite B nas primeiras 48h ou assim que possível; Hepatite C; Mastite - se a manifestação for muito dolorosa, o leite deve ser removido por ordenha para prevenir continuidade da mastite; Tuberculose: a mãe e o bebê devem ser tratados conjuntamente de acordo com as recomendações nacionais; Uso pela mãe de certas substâncias: Nicotina, álcool, ectasy, anfetaminas, cocaina e estimulantes relacionados, opiáceos, benzodiazepínicos, maconha (cannabis); As mães devem ser incentivadas a não usar tais substâncias e ter oportunidade e apoio para abstinência. Nome e CRM (ou carimbo) Assinatura do Médico
OBSERVAÇÃO: O PEDIDO NÃO SERÁ ATENDIDO SEM IDENTIFICAÇÃO COMPLETA DO PRESCRITOR.
MED.15 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE