Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde
Solicitação de Medicamento não Padronizado Unidade:_______________________________ Registro: _______________________________ Nome: _________________________________ Nasc.: _______/_______/__________________ Mãe: ___________________________________
Medicamento Solicitado Nome genérico ou princípio ativo: Nome comercial mais conhecido: Forma farmacêutica e dosagem: Unidade de apresentação comercial: Quantidade total para o tratamento: Duração total do tratamento: Forma a ser prescrita: ________________________________________________________________ horas Justificativa (explicar porque não se pode utilizar um medicamento padronizado)
em caso de medicamento controlado, anexar receituário
Identificação, carimbo e assinatura médico/prescritor solicitante
Aval do coordenador da clínica
telefone:
telefone:
Data: ____/____/_____
Parecer da área técnica
coord. farmácia
dir. técnica ou clínica
SCIH
Assinatura: ____________________________________________________________________ Data: _____/_____/_______ ADM.12 - SET/2014
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REV. 00 EM SET/2014
SAÚDE