AMBO #46 by APG Producciones

Composición: Cada comprimido efervescente de SUPRADYN® FORTE sabor naranja contiene 12 vitaminas: vitamina A 3.333 UI, vitamina B1 4,5 mg, vitamina B2 5,1 mg, vitamina B6 6,0 mg, vitamina B12 6,0 μg, vitamina C 180 mg, vitamina D3 200 UI, vitamina E (en forma de dl-alfa-tocoferol acetato) 10 mg , biotina 0,3 mg, ácido fólico 0,2 mg, nicotinamida 57 mg, ácido pantoténico 21 mg; 8 minerales y oligoelementos: calcio 50 mg, magnesio 40 mg, fósforo 50 mg, hierro 3,6 mg, manganeso 0,5 mg, cobre 0,4 mg, zinc 3,0 mg, cromo 0,01 mg. Excipientes: povidona 60 mg, ácido tartárico 1700 mg, bicarbonato de sodio 1100 mg, aspartame 70 mg, aroma de naranja 100 mg, rojo de remolacha 10 mg, manitol c.s.p. 4700 mg, sorbitol 380 mg. Contiene aspartamo: Contraindicado para fenilcetonúricos. Cada gragea de SUPRADYN® FORTE contiene 12 vitaminas: vitamina A (retinol) 3333 UI, vitamina B1 (en forma de mononitrato de tiamina) 20 mg, vitamina B2 (en forma de riboflavina) 5 mg, vitamina B6 (en forma de clorhidrato de piridoxina) 10 mg, vitamina B12 (cianocobalamina) 5 µg, vitamina C (en forma de ácido ascórbico) 150 mg, vitamina D3 (en forma de vitamina D3 tipo 100 cws) 500 UI, vitamina E (en forma de dl-alfa-tocoferol acetato) 10 mg, biotina 250 µg, pantotenato de calcio 11,6 mg, ácido fólico 1mg, nicotinamida 50 mg; 8 minerales y oligoelementos: calcio 51,3 mg, magnesio 21,2 mg, hierro (como sulfato ferroso) 10 mg, manganeso (como sulfato) 0,5 mg, fósforo (como fosfato de calcio) 23,8 mg, cobre (como sulfato) 1 mg, zinc 0,5 mg, molibdeno (como molibdato de sodio) 0,1 mg; en un excipiente de: povidona 45,042 mg, lactosa 4,925 mg, crospovidona 25 mg, sacarosa 306,7 mg, manitol 3,094 mg, estearato de magnesio 9 mg, almidón de maíz 15,833 mg, talco 43,890 mg, dióxido de titanio 2,40 mg, goma arábiga 2,925 mg, cantaxantina al 10% 0,50 mg, parafina blanca refinada 0,198 mg, vaselina líquida liviana 0,033 mg, celulosa microcristalina csp 1100 mg. Indicaciones: Suministro insuficiente de vitaminas en caso de dietas para adelgazar muy prolongadas, formas de dieta especiales, enfermedades gastro-intestinales (por ejemplo, síndrome de malabsorción de diferente origen) y alcoholismo crónico. Necesidad aumentada de vitaminas en caso de enfermedades agudas y crónicas, durante la convalecencia, el cansancio y agotamiento, tras intervenciones quirúrgicas, durante y después de una terapia con antibióticos o medicamentos quimioterapéuticos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a una o varias sustancias activas y/o a sus excipientes.Trastornos metabólicos de hierro y/o cobre. Hipervitaminosis A y/o D. Tratamiento con otros preparados que contienen vitamina A y/o D. Tratamiento sistémico con retinoides. Hipercalcemia, hipercalciuria severa. Hipermagnesemia, hiperfosfatemia. Nefrolitiasis, urolitiasis o insuficiencia renal. Reacciones adversas: En general, el producto es bien tolerado. En casos raros se han informado síntomas gastrointestinales (molestias abdominales, constipación, vómitos, diarreas y náuseas). En casos muy raros ha habido reacción alérgica. Se incluye entre los síntomas: urticaria, edema facial, respiración sibilante, enrojecimiento de la piel, erupción, ampollas y shock. Si ocurrieran reacciones alérgicas el paciente deberá suspender la medicación y consultar al médico. Desordenes del sistema nervioso: Dolor de cabeza, mareos, insomnio, nerviosismo. Desordenes nutricionales y de metabolismo: Hipercalciuria. Tras la ingestión de SUPRADYN® FORTE se presenta a veces una ligera coloración amarilla de la orina. Esta coloración es inofensiva y se debe exclusivamente a la eliminación de la vitamina B2, contenido en la preparación que es de color amarillo. Precauciones y advertencias: La dosis de 1 comprimido diario no debe ser excedida. Dosis muy altas de ciertos nutrientes, en particular la vitamina A, vitamina D, hierro y cobre pueden ser perjudiciales. En general no se observan reacciones adversas a las dosis recomendadas. Debe prestarse atención cuando el paciente deba tomar algún suplemento vitamínico, otro vitamínico/ multivitamínico o medicación que contenga vitamina D y/o A y calcio o deba recibir un tratamiento médico, p.ej. antagonistas de Vit K u otro tratamiento anticoagulante. Dosificación: Comprimidos Efervescentes: Adultos y mayores de 12 años: 1 comprimido efervescente por día. Los comprimidos efervescentes se disuelven en un vaso con agua. SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes o grageas no debe utilizarse en niños menores a 12 años. Grageas: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 gragea por día, sin masticar, con suficiente líquido. Interacciones: Interacciones con medicamentos: Cuando se utiliza de acuerdo a lo indicado no se esperan interacciones. De acuerdo a la información actualmente disponible existen interacciones potenciales para los componentes individuales de la fórmula. El paciente debe informar al médico si recibe otra medicación o si está bajo tratamiento médico. SUPRADYN® FORTE puede afectar la biodisponibilidad de las siguientes drogas: Anticoagulantes o drogas que afectan a la agregación plaquetaria, antibióticos orales y antivirales, Levodopa. Interacciones con alimentos: Se recomienda no consumir SUPRADYN® FORTE dos horas antes o 2 horas después de consumidos alimentos como la espinaca, el ruibarbo o los cereales integrales. El ácido oxálico contenido en estos alimentos puede disminuir la absorción del calcio. Empleo por pacientes con fenilcetonuria: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes no debe ser administrado a pacientes con fenilcetonuria ya que contiene una fuente de fenilalanina (Aspartame). Empleo por pacientes con dieta Hiposódica: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes contiene 301 mg de sodio por comprimido. Por consiguiente, se recomienda tener en cuenta para los pacientes que sigan una dieta hiposódica. Empleo por pacientes con Intolerancia a la Galactosa: SUPRADYN® FORTE grageas contiene lactosa. No puede ser administrado a estos pacientes. Embarazo, lactancia: SUPRADYN® FORTE puede ser utilizado durante el embarazo y la lactancia previa consulta médica. Las vitaminas y los minerales pueden ser tomados en las cantidades correspondientes a los requerimientos cotidianos pero no deben excederse las cantidades indicadas en “Posología y forma de administración”. Se ha demostrado el efecto teratogénico de la vitamina A cuando se administra en dosis mayores de 10.000 UI /día durante el primer trimestre de embarazo. La sobredosificación continua de vitamina D puede provocar daño al feto y al recién nacido. SUPRADYN® FORTE no debe ser administrado con algún otro suplemento vitamínico, otro vitamínico/ multivitamínico o medicación que contenga isotrentinoina, etretinato, beta caroteno o vitamina D debido a que altas dosis de los mismos son considerados dañinos para el feto. Efectos en la capacidad para conducir y usar máquinas: No se han observado con este producto efectos sobre la habilidad para manejar y usar maquinas. Sobredosificación: Con la dosis recomendada, no existe ningún riesgo de sobredosificación. La mayoría, si no todos los reportes relacionados con sobredosificación se asocian con la toma concomitante de preparaciones vitamínicas conteniendo grandes cantidades de vitamina. Sobredosis aguda o durante un tiempo prolongado puede causar hipervitaminosis A y D e hipercalcemia, así como toxicidad por hierro y cobre. Los síntomas iniciales de sobredosificación son inespecíficos como ser el inicio abrupto de dolor de cabeza, confusión, y molestias gastrointestinales como constipación, diarrea, náuseas y vómitos. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los Centros de Toxicología: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez TE: (011) 4962-6666/2247. Hospital A. Posadas TE: (011) 4654-6648/4658-7777. Centro de Asistencia Toxicológica La Plata TE: (0221) 451-5555. Presentación SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes: Envases con 10 y 30, sabor naranja. SUPRADYN® FORTE grageas Envase con 30 grageas. Fabricado en Calle 3 y del Canal, Parque Industrial Pilar. Titular: BAYER S.A.,Ricardo Gutiérrez 3652, Munro, Buenos Aires, Argentina (B1605EHD) / CUIT 30-581106-1 / 0800-888-8020. Director Técnico: José Luis Role, Farmacéutico. Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Fecha de aprobación de prospectos por ANMAT: SUPRADYN® FORTE comprimidos efervescentes: 09/08/2016. SUPRADYN® FORTE grageas: 20/12/2016 Información completa para prescribir disponible en prospecto. Para mayor información llame al 0800-888-8020 de Lunes a Viernes de 9 a 16 hs. L.AR.MKT.03.2017.0667

ÍNDICE

Número 46

8 series sobre medicina que merecen disfrutarse por su originalidad

¿Pueden los enfermos hacer lo que les pedimos que hagan?

¿Qué pasa si los astronautas se enferman en el espacio?

La memoria del mármol (una historia real…)

Los médicos no solo escriben sobre medicina

Descubriendo residencias: Medicina Física y Rehabilitación en IReP

Los descubridores del "reloj interno" del cuerpo ganadores del Nobel de medicina

Órganos Cyborgs

Agenda

Experiencia residente: Sanatorio Güemes

Contacto: info@revistaambo.com www.revistaambo.com www.facebook.com/revistaambo

Las opiniones vertidas en esta revista son de exclusiva responsabilidad de sus emisores y no representan necesariamente la opinión de la revista AMBO. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos de la presente publicación, por cualquier medio, sin la expresa autorización de sus propietarios. Revista AMBO es propiedad de APG Producciones.

Dirección editorial:

Diseño gráfico: Lic. María Abella Nazar

Lic. Pablo Aragone

Dirección Comercial: Lic. Gonzalo Aragone gonzalo@hqc.com.ar

Contenidos: Lic. Pablo Aragone Dr. Mauro Javier García Aurelio Dr. Fernando Lipovestky

Corrección de textos: Tais Gadea Lara

Agradecimientos: Residentes del Sanatorio Güemes Instituto de Rahabilitación Psicofísica

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EXPERIENCIA

RESIDENTE

SANATORIO GÜEMES

hace tiempo que queríamos darnos una vuelta por el sanatorio güemes, pero por una cosa u otra ese día no llegaba. como darnos por vencidos no es algo que nos caracteriza, no nos íbamos a quedar con las ganas y para allá partimos. la encargada de recibirnos fue gisela oltra, jefa de residentes de medicina familiar y general.

SA N ATOR I O G Ã&#x153; E M ES

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¿En qué momento te diste cuenta que querías estudiar medicina? Lo que me llevó a pensar en Medicina fue que, no solo tenía que ver con las cuestiones biológicas, sino que tenía un rol social importante. No solo era saber cómo funciona el cuerpo y qué hacer cuando hay “patologías” o cómo “prevenirlas”, sino que había un acompañamiento de las personas en su vida, con un rol privilegiado. En el momento que lo decidí, no había dimensionado cuanto del rol social era realmente el que uno puede tener como integrante de los equipos de salud, incluso durante el transcurso de la carrera lo fui descubriendo poco a poco, ya que en general me enseñaban más del funcionamiento normal, de la “historia natural” de la enfermedades y cómo “curarlas”, que del rol social de la salud y los médicos como efectores de la misma. ¿Que recorrido hiciste hasta llegar a este hospital? Mi llegada al Güemes fue de esas cosas “inesperadas” que te suceden la vida. Yo estaba aplicando al sistema de residencias durante 2013 y averigüe todos los lugares donde se podía realizar la especialidad Medicina Familiar y General. Durante este proceso de averiguar dónde hacer la especialidad apareció en internet que el Sanatorio Güemes tenía residencia en Medicina Familiar. Cuando llegué me explicaron que era una residencia nueva, que iniciaba ese año y con posibilidades de irse expandiendo. Durante la entrevista sentí que valoraron mi experiencia

ESTAR EN EL GÜEMES IMPLICA LA POSIBILIDAD DE IR IMPLEMENTANDO UNA FORMA DE VER LA SALUD, QUE TIENE MUCHO QUE VER CON EL ACOMPAÑAMIENTO LONGITUDINAL DE LAS PERSONAS, DE ESCUCHAR LAS COSAS QUE TIENEN PARA DECIR. previa en docencia en fisiología de la Facultad de Medicina de la UBA e investigación básica que había desarrollado en el mismo departamento, cosa que no me había sucedido en otros lugares donde me entrevistaron. Tras el período de entrevistas me llamó mi actual Jefe y me dijo que había sido seleccionada para ser parte de la residencia. Lo pensé un poco puse en la balanza muchas cuestiones, miedos por ser las primeras residentes (junto a mi compañera de año Diana Cabral), por no haber referencias del lugar por estar iniciando, pero al mismo tiempo valoré la posibilidad de “oportunidad”, ya que era un lugar en desarrollo y tomé el puesto. Me considero bastante emprendedora, me gustan los lugares donde se puede construir, me gustan los desafíos por lo que sentí que este podía ser mi lugar.

SA N ATOR I O G Ü E M ES

¿Qué significa para vos trabajar en el Güemes? Estar en el Güemes implica la posibilidad de ir implementando una forma de ver la salud, donde la misma no está necesariamente relacionada con la curación de enfermedades o cuantos fármacos toma una persona o cuánta complejidad de estudios le puedo aportar, sino que tiene mucho que ver con el acompañamiento longitudinal de las personas, de escuchar las cosas que tienen para decir, donde la salud tiene que ver con cómo se sienten las personas y no solo que esté adecuadamente controlada la presión arterial, básicamente entendiendo a salud de una manera integral.

¿Cuáles son los motivos de atención más frecuente que tienen en Medicina Familiar? En general vemos mucho lo que se conoce popularmente como “chequeo” o “control periódico de salud”. A mí no me gusta mu-

cho la palabra “chequeo” ya que pareciera hacer referencia a una “lista de cosas” para hacerle a una persona, y de esta forma parece que fuera una cuestión bastante “impersonal” como “estándar” para todos. También debo admitir que tampoco soy fanática de “control” de salud, ya que no considero que la “salud” sea algo “controlable”, sino que tiene más que ver con un estado dinámico. Siento que lo que nosotros podemos ofrecer como médicos efectores del sistema de salud está más en relación a acompañamiento y asesoramiento de las personas en aquellas prácticas “médicas” que entendemos como “beneficiosas” y no tanto en tener bajo “control” la salud. Más allá de los motivos por los cuales concurren las personas a vernos nosotros tenemos una forma de encarar las consultas que tiene que ver mucho conocer cómo está conformada su familia por medio del Familigrama (o genograma) valorar de qué trabaja, dónde vive, cómo son sus relaciones interpersonales, aborda-

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mos temas como salud sexual y reproductiva, crisis vitales (normativas y no normativas), evaluamos estado inmunitario por medio de la vacunación, vemos si hay algún estudio para ofrecerles para hacer “rastreo de enfermedades” que puedan ser curadas en períodos asintomáticos o en caso de ser detectadas precozmente pueda ofrecerse un tratamiento que le mejore la calidad de vida, entre otras cosas.

¿Qué destacás de la residencia en este hospital en particular? Esta residencia tiene varios puntos a destacar, para empezar desde que se formó cada uno de sus integrantes se fueron incorporando de una manera armoniosa. Somos todos diferentes en maneras de hacer las cosas, sin embargo vamos encontrando la forma de ir sacando lo mejor de cada uno exaltando las cualidades positivas y viendo de mejorar aquellas que no son tan buenas, esto nos suele dar como resultado el crecimiento de los integrantes del grupo de trabajo. En general nos llevamos muy bien, y eso es motivo de cierta “envidia” de otros sectores, siempre aparece el comentario “hay van los de familiar, siempre felices” , “que lindo grupo que tienen” por solo mencionar algunas. Por otra parte hay una gran fortaleza en la presencia de los responsables de la residencia en la formación de los mismos. ¿Qué es lo que más te apasiona de lo que haces? Es difícil decir que de todo lo que implica la Medicina Familiar y General que me

ME GENERA MUCHO BIENESTAR Y PLACER LA VERSATILIDAD QUE TENEMOS, UN MÉDICO DE NUESTRA ESPECIALIDAD TIENE POCAS CHANCES DE ABURRIRSE.

gusta o me apasiona más, ya que realmente disfruto mucho todo lo que hago, aunque obviamente hay algunas cosas que disfruto menos. Me genera mucho bienestar y placer la versatilidad que tenemos, un médico de nuestra especialidad tiene pocas chances de aburrirse. Ejercer la Medicina Familiar es algo que disfruto mucho, me gusta esta visión de la salud integral y de versatilidad, me gusta que toma posición “política”. Este año fui al “Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar y Comunitaria” en Perú y en una de las conferencias plenarias en la que habló la Dra Iona Heath (referente de la especialidad en Inglaterra), cuyo título fue: “La medicina familiar comunitaria ¿es política por definición?”, a lo cual dio como respuesta un contundente, “Sí”. No hay que confundir política con cuestiones partidarias. Hacer medicina es una forma de hacer política, y en particular la medicina familiar y general toma posiciones definidas en este aspecto.

SA N ATOR I O G Ü E M ES

HACER MEDICINA ES UNA FORMA DE HACER POLÍTICA, Y EN PARTICULAR LA MEDICINA FAMILIAR Y GENERAL TOMA POSICIONES DEFINIDAS EN ESTE ASPECTO.

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¿Cómo te imaginas de acá a 10 años como profesional? Me imagino cada vez más activa en roles asociados a políticas de salud, creo que los cambios de raíz que busco solo los voy a poder alcanzar si busco formar parte de esos espacios. Al mismo tiempo me gusta el contacto directo con las personas, con lo cual seguramente mantenga algún tipo de actividad de atención a las personas y a la comunidad. Finalmente creo que la docencia siempre va a formar parte de mi vida, es un espacio hermoso donde uno tiene la posibilidad de interactuar con los que están en el camino de formación. Siento que es un lugar de privilegio cada

uno de los que mencioné previamente, y me gustaría mucho poder aprovecharlos y sostenerlos en el tiempo.

LA DOCENCIA SIEMPRE VA A FORMAR PARTE DE MI VIDA, ES UN ESPACIO HERMOSO DONDE UNO TIENE LA POSIBILIDAD DE INTERACTUAR CON LOS QUE ESTÁN EN EL CAMINO DE FORMACIÓN.

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¿PUEDEN LOS ENFERMOS HACER LO QUE LES PEDIMOS QUE HAGAN? Asistimos a enfermos del siglo XXI con un sistema pensado para la epidemiología del siglo XIX. Cómo sobrevivir con enfermedades crónicas a la fragmentación y a la falta de coordinación en el cuidado de los más vulnerables.

Los sistemas de salud a lo largo del mundo deben enfrentar un incremento de la demanda y de los costos. El incremento de la expectativa de vida ha sido acompañado por una explosión de enfermedades de largo plazo (crónicas) y por la multimorbilidad. Los clínicos están trabajando con sistemas heredados que fueron desarrollados para tratar problemas del siglo XIX –aportar respuestas especializadas a enfermedades agudas e infecciones-. Al mismo tiempo la práctica cotidiana ha sido influenciada por un modelo centrado en la enfermedad que no refleja el panorama de la realidad de la práctica

clínica actual, en particular la ubiquidad de la multimorbilidad. El resultado de ellos es la fragmentación, la pobre coordinación de los servicios de salud para aquellos más vulnerables y sus necesidades –pacientes con múltiples condiciones crónicas-. Los profesionales actuales que se ocupan del cuidado de la salud enfrentan no solo interacciones enfermedad / enfermedad, sino fármaco / fármaco y fármaco / enfermedad en poblaciones con multimorbilidad así como las consecuencias evidentes de las desigualdades socio-económicas.

Mientras tanto, los pacientes, sus familias y sus redes sociales extendidas experimentan no solo la carga de síntomas sino la carga de tratamientos. Este es un fenómeno emergente y poco investigado. Ha recibido una atención creciente en los últimos tiempos y el interés se ha centrado en definir y comprender mejor este concepto. Algunos de los componentes centrales de la “carga de tratamiento” han sido evaluados por revisiones sistemáticas y estudios cualitativos. Los resultados muestran que los pacientes y los cuidadores de salud ponen con frecuencia bajo enormes demandas a los sistemas

sanitarios. Tales demandas pueden incluir cambiar sustancialmente su comportamiento y la vigilancia de la conducta de los demás con el fin de adherirse a las modificaciones de estilo de vida recomendados. Los pacientes o sus cuidadores a menudo tienen que controlar y manejar sus síntomas en casa, lo que puede incluir la recolección y la introducción de datos clínicos. La adhesión a los regímenes de tratamiento complejos y la coordinación de múltiples medicamentos también pueden contribuir a la carga de tratamiento. Para asegurar su acceso a los servicios los pacientes a menudo se enfrentan a

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complejos sistemas administrativos y a la necesidad de hacer frente a los sistemas de salud y a la falta de coordinación de la atención social que puede añadir un suplemento más a la carga. La carga continúa aumentando a medida que los sistemas de salud desplazan de una lista cada vez mayor de las responsabilidades de gestión y tareas a los pacientes y a sus cuidadores. Este es un trabajo real, que requiere de un conside-

hablan el idioma local, o que tienen dificultades sensoriales o físicas es poco probable que prosperen en tales contextos. Tampoco las personas que no tienen estos problemas disponen del tiempo suficiente. A las personas que tienen tres trabajos para pagar el alquiler les puede resultar difícil adherir a los requerimientos de las múltiples guías clínicas. Estas personas tendrán dificultades para

UN PRIMER PASO PARA LA DISMINUCIÓN DE LA CARGA DEL TRATAMIENTO ES EL DESARROLLO DE MÉTODOS PARA MEDIR ESA CARGA. DICHOS INSTRUMENTOS DEBEN INCLUIR ALGO MÁS QUE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO.

rable esfuerzo por parte de los pacientes, sus cuidadores y de sus redes sociales extendidas. Para muchos esto puede ser abrumador, es mucho tiempo, requiere de un alto nivel de alfabetización aritmética y, a veces, de un conocimiento técnico. A menudo también se requieren destreza manual y habilidades prácticas. Las personas que están socialmente aisladas, que tienen bajo nivel de educación, bajo nivel de alfabetización en salud, que se deterioran cognitivamente, que no

cumplir con las recomendaciones de tratamiento, arriesgando con ello obtener malos resultados y desperdiciar los recursos sanitarios cada vez más escasos. Un primer paso para la disminución de la carga del tratamiento es el desarrollo de métodos para medir esa carga. Dichos instrumentos deben incluir algo más que los efectos secundarios del tratamiento. Tienen que incluir los efectos perturbadores que la adherencia al tratamiento tiene para la vida laboral (por ejemplo, tener

que ir varias veces a las clínicas para pruebas) y para la vida social (por ejemplo, tener que reducir las actividades debido a los efectos secundarios del tratamiento). Los costos ocultos son también un problema los costos, para acudir a las citas clínicas, tomar tiempo fuera del trabajo, y el pago de todos o algunos de los tratamientos deben ser tenidos en cuenta. Además, el esfuerzo necesario para aprender las habilidades de autocuidado, tales como la forma de administrarse a sí mismo o a otras personas dependientes las inyecciones regulares, deberían ser incluidos. Por último, hacer frente a los problemas causados por la discontinuidad y la atención fragmentada, así como por el potencial de la carga psicosocial de ser medicalizado y ser convirtido en un paciente deben ser considerados. El trabajo preliminar se ha comprometido a desarrollar las escalas y las medidas de carga de tratamiento, pero es necesario seguir trabajando acerca de la capacidad

de los individuos para hacer frente a una determinada carga. La carga del tratamiento impuesto por la prestación de servicios de salud podría convertirse en un barómetro clave de la calidad de la atención. Sin embargo, tendrán que diseñarse instrumentos e intervenciones adecuados para tener en cuenta las diferencias entre los sistemas de salud y las combinaciones de condiciones, así como los gradientes de la capacidad individual para hacer frente a esa carga. Así que, aunque la evidencia indica que la carga de tratamiento tiene muchas características genéricas, también es probable que difieran entre, por ejemplo, Nebraska y Norfolk y entre el astrocitoma y el asma. No toda la carga de tratamiento es irrazonable o evitable. Por ejemplo, la polifarmacia puede ser necesaria para controlar los síntomas de varias condiciones o para reducir el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad o de eventos adversos a largo plazo.

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Alguna carga tratamiento puede ser circunstancial y transitoria, en relación con una crisis aguda específica. Por otra parte, la carga puede ser mejor tolerada por las personas que están bien equipadas y que sean resistentes que por los que no lo son. Los métodos para predecir con precisión los que están en mayor riesgo de ser abrumados por la carga de tratamiento todavía no están disponibles, pero un punto de partida razonable pueden ser asumir que todo el mundo está en riesgo. Hemos argumentado anteriormente acerca de la "medicina mínimamente impertinente o disruptiva": enfoque centrado en la atención al paciente que haga hincapié en las preferencias individuales, que tenga en cuenta la multimorbilidad, y que busque reducir la carga de tra-

bajo para los pacientes y sus cuidadores. Las intervenciones que pongan en práctica la medicina mínimamente impertinente y que ataquen la carga del tratamiento necesitará proporcionar una atención coordinada centrada en la persona en lugar de la enfermedad y aportar el máximo apoyo posible. Mientras esperamos, las medidas fiables y validadas de la carga de tratamiento, una pregunta simple del médico puede ser suficiente: "¿Puede usted realmente hacer lo que yo le estoy pidiendo que haga?" Fuente: Frances S Mair, professor of primary care research, Carl R May, professor of healthcare innovation Fuente: BMJ 2014;349:g6680 Thinking about the burden of treatment

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LA MEMORIA DEL MÁRMOL

(UNA HISTORIA REAL…) Por: Dr. Roberto Vitaloni (Director del Hospital Dr. Jaime Ferré, de Rafaela, Santa Fe)

El doctor Arias no podía salir de su asombro. A pesar de los años que llevaba ejerciendo su profesión, no recordaba un cuadro similar. Sentado en la vieja silla de su consultorio, se acomodó los anteojos sabiendo que este no sería un caso más. Respiró profundo, invocó a San Pantaleón, protector de los enfermos, y arremetió con sus preguntas. Por momentos su lapicera se negaba a escribir, a dejar asentado el horror en una ficha, como si los objetos adquirieran alma cuando los humanos traicionan la vida. Frente a él, Rosa se encogía como queriendo desaparecer, como un preso en el más fatídico de los juicios. A su lado, su única hija, Elena, lloraba por temor o

quizá como una excusa para evadir la penosa situación. Las manos de la joven estaban lastimadas en grado extremo; en algunos dedos solo quedaban vestigios de lo que había sido su nívea piel. Las lesiones llegaban hasta el hueso y sus falanges derechas eran fácilmente visibles, como si alguien las hubiera disecado para una clase de anatomía. Pequeñas grietas dominaban sus palmas y como manantiales de sangre seca dibujaban deshilachados remiendos. Rosa no pudo más que sincerarse, sentía que la tierra la devoraba, que el aire se volvía viscoso e irrespirable. Las preguntas del médico la hacían sentir miserable, le golpeaban el cerebro, eran tantas

LA MEMORIA DEL MÁRMOL (U N A HI STOR I A R EA L …)

que no tenía tiempo de responder… Encomendándose a Dios, con un discurso simple y llano, intentó llevar el horror al terreno de las palabras. Elena era hija del pecado, había nacido de una violenta relación incestuosa. Cuando Rosa supo de su estado de gravidez, escapó de su casa para evitar la vergüenza. Aún hoy al cerrar los ojos, podía ver la mirada obnubilada de su victimario. El odio había sido su bandera durante todos estos años y rogaba por una venganza que la redimiera, pero el tiempo se había encargado de hacer las cosas más difíciles. Pasó mucho tiempo hasta que se dio cuenta de que había depositado en Elena su odio ancestral. Ella era la receptora pasiva de su furia. Era una niña rubia, de rostro angelical que contrastaba con el color caoba de su piel. La genética se burlaba de ella, le hacía recordar permanentemente a su

agresor, la azotaba sin piedad ni tregua. Algunas veces cuando creía encontrar la salida de su laberinto, el rostro de su hija se convertía en un espejo que la devolvía al pasado. Día a día, el odio hacia los hombres se incrementaba y nunca más se atrevió a mirar a nadie a los ojos. No deseaba ni se permitía gozar. Nunca intentó recomponer su vida, los días se escurrían entre redes tejidas con agrias sedas. Su historia era un rompecabezas al que le faltaban piezas, que se habían perdido en los cofres de su memoria. Cada amanecer la encontraba llorando en su cama y ríos de lágrimas humedecían las plumas de su almohada desbordando los límites de las sábanas. Con el paso del tiempo, creció un musgo suave que delimitaba dos áreas: una donde imperaban sus sentimientos y otra donde era la Rosa que todos conocían en ese horrible pueblo.

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Elena crecía en ese infierno de pasiones arrebatadas y desde muy pequeña había comenzado a rascar las paredes de su pieza. Al principio solo era una anécdota digna de ser contada en las rondas de mates con las vecinas, pero con el tiempo esta conducta se agravó. Un enero de soles rojos y temperaturas elevadas, Rosa debió pedir ayuda para socorrer a su hija que estaba sumergida bajo una montaña de ladrillos desmoronados, que se habían desprendido de la pared de la humilde cocina. Desde esa fecha, nadie volvió a ver a Elena. Aunque fueran a visitarla, su madre la negaba inventando crueles enfermedades o sueños a deshora. No soportaría burlas, no quería ni podía dar explicaciones, un enjambre de fantasmas la rodeaba y la hacía levitar en un mar de dudas. Enceguecida por el dolor moral, descuidó la crianza de su hija, quien lentamente ingresó en un autismo severo y solo sonreía cuando acariciaba una pared. Sus rubios cabellos crecieron sin control y se empeñaban en formar masas compactas que daban el aspecto de una cresta dorada. Los huesos de su cuerpo parecían empujar la piel en busca de la luz, sus encías desaparecían tras enormes llagas nacidas de su hábito de masticar caramelos de arena y cal. Solo su vínculo con la pared le devolvía paz y calmaba sus llantos lastimeros. Elena creció y su madre, como no podía dominarla, debía amordazarla y atarle las manos con gruesas sogas para que no atacara con tenaz pasión los pocos revoques sobrevivientes. Elena, víctima y victimaria de la pared.

El doctor Arias se disculpó, se levantó torpemente dominado por el vértigo y llegó trastabillando a la sala de espera para ganar la calle. Apenas pudo sentarse bajo el naranjo que habitaba la vereda, con temblorosa paciencia se concentró en evitar los vómitos y respiró hasta sentir que sus pulmones estallaban. Pasaron algunos minutos hasta que recuperó la plena conciencia. Fue incorporándose poco a poco, pero al apoyar su mano en la pared para ayudarse sintió una fuerte descarga eléctrica que lo derribó. Entendió así el sufrimiento de Elena. Lloró, por él y por su paciente. Regresó a la silla esterillada, un tanto raída por el uso y las mudanzas, alisó su impecable guardapolvo y acomodó su humanidad junto al cuerpecito de su paciente. Realizó las curaciones con infinita ternura. No usaba la ciencia aprendida en la universidad, sino todo el amor que cabía en su anciano cuerpo. Untó con crema cicatrizante largas tiras de tela de algodón y recubrió con ellas las heridas de esas desarmadas manos. Trató de que ese gesto de cariño no terminara nunca, eran las primeras caricias que Elena recibía. Pedía perdón por el error ajeno, aunque sabía que su humanidad no podría calmar tantos años de dolor. Cada vuelta de tela se acompañaba de una prédica. Con la ilusa intención de mitigar el dolor, se atrevió a cantar en voz muy baja una vieja canción de cuna, tan vieja que se sorprendió al recordarla. Cuando terminó el conjuro, miró a Rosa tratando de dominar su furia y evitando anteponer el hombre al médico, pero no

DESA F ÍO: ENTRA R E N U N A R ES I DE N C I A

pudo. Gritó sabiendo que ese grito no le pertenecía, estaba poseído. Tanta violencia lo sorprendió, no sabía que aún podía reaccionar de esa manera. Acusó a Rosa y con ella a toda la humanidad por no saber diferenciar una enfermedad, por no pedir el consejo oportuno, por traicionar la vida asesinando ilusiones ajenas. Fue juez y jurado… la declaró asesina. No perdonaría jamás la actitud de esa mujer a la que evitó deliberadamente llamar madre. Ante sí tenía la perfecta obra del diablo, una batalla ganada por la estupidez y el egoísmo. Cuando terminó su discurso, escarbó en el fondo del cajón de su escritorio con inusitado frenesí, viejas recetas volaron por el aire como antiguos vampiros liberados. Solo se detuvo cuando al fin halló lo que buscaba… en sus manos, que habían dejado de temblar, brillaba un crucifijo. Necesitaba el apoyo de Dios, el mismo al que había negado hace muchos años cuando la leucemia destruyó la vida de su propia hija. Rosa dejó el consultorio sola, pero con

su pasado a cuestas. Una procesión de lechuzas viudas la acompañaron en el camino a casa. Se encerró durante largos días, los relojes se detuvieron y las telarañas ganaron todos los rincones. En esa casa, lo único vivo fue el musgo que siguió creciendo hasta trabar las puertas y ventanas impidiendo todo contacto con la realidad exterior. Durante ese tiempo, las manos de Elena sanaron y ella aprendió a escuchar sin temor a que alguien le dijera palabras de amor. Un viento sanador, aliado de los médicos, se encargó de llevar los odios a la tierra del olvido. El doctor Arias murió años después, legó sus bienes a su hija adoptiva, aquella misma criatura a quien había rescatado de las garras rencorosas de su propia madre. En el cementerio del pueblo, bajo unos pinos plateados, puede encontrarse una placa de mármol con la superficie muy desgastada. Solo algunas personas saben que Elena empezó a rascarla cuando se sintió nuevamente sola.

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DESCUBRIENDO RESIDENCIAS: MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EN IREP

noe montón hizo un largo recorrido hasta llegar al irep el instituto de rehabilitación psicofísica, un lugar histórico ya que allí supo funcionar la ciudad infantil amanda allen. transitando su tercer año de residencia en medicina física y rehabilitación, nos recibió para contarnos sobre esta especialidad que tanto la apasiona.

LA E R A DE L A A N HE DON I A

¿Cuáles fueron tus influencias para elegir medicina? Mi mamá fundamentalmente, ella es bioquímica. De chica la acompañaba al laboratorio, siempre la veía estudiando, dando clases y haciendo guardias. Me contaba muchas historias de hospitales y de la vida de los estudiantes de medicina. Su abuelo era bioquímico también, creo que fue una cadena de inspiraciones. Y cuándo dijiste "Esto es lo mío"... Con exactitud no recuerdo, desde pequeña soñaba con ser médica. Una vez para Reyes me regalaron un juego de maletín

médico. Luego en la adolescencia pensaba y fantaseaba con muchos oficios (arqueóloga, bioquímica, exploradora, etc), siempre me gustaron las ciencias naturales. Luego terminé estudiando medicina, después de muchas idas y vueltas. ¿Qué significa para vos trabajar en el IReP? El IREP es un lugar muy importante para mi, fue donde descubrí que podía hacer lo que más me gusta. Creo que logré la mayoría de los objetivos que quería cumplir, pero como todos, siempre quiero lograr más cosas.

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¿Cuáles son las patologías más comunes con las que se encuentran en medicina física y rehabilitación? Cualquier causa de discapacidad en cualquier grupo etario. Siendo la medicina física y rehabilitación una especialidad médica independiente, relativa al funcionamiento físico y cognitivo, a las actividades (incluyendo la conducta), a la participación (incluyendo la calidad de vida) y a la modificación de los factores personales y del entorno. Es responsable de la prevención, diagnóstico, tratamiento y manejo rehabilitador de las personas con condiciones médicas discapacitantes y sus comorbilidades a lo largo de todas las edades.

ES RESPONSABLE DE LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y MANEJO REHABILITADOR DE LAS PERSONAS CON CONDICIONES MÉDICAS DISCAPACITANTES Y SUS COMORBILIDADES A LO LARGO DE TODAS LAS EDADES.

D ES CU B RI E ND O RESIDENC IAS: MEDIC INA F ÍSICA Y RE HA B I L I TAC I ÓN E N I R E P

¿Qué es lo que más te llena de trabajar en el IReP? En lo primero que pienso es en mis compañeros de año (Yuranis Perez y Damián Lo Tartaro), creo que es lo más importante para destacar, con buenos amigos todo es posible. Cada uno es muy diferente al otro, pero logramos en conjunto una buena mixtura, por separados no hubiésemos logrado lo que tenemos hoy. Gracias a la amistad y a la camaradería, en estos últimos años se logró organizar el consultorio de residentes, las sesiones bibliográficas, las clases y las rotaciones al exterior

del país. Se trata de generar un ambiente de participación colectiva, donde lo más importante es lograr buenas herramientas en asistencialismo, en docencia y en investigación. ¿Cómo le explicas al que no conoce cuáles son tus tareas cotidianas? Un dia de residente de fisiatría puede tener distintos escenarios, que dependen del año de formación: se puede ir a la sala de internación de rehabilitación, consultorios especializados en distintas causas de discapacidad (hemiplegia, lesión me-

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dular, neuromuscular, neurofisiología, parálisis cerebral, sexualidad en el paciente con lesión medular, amputados, etc), participar en reuniones de equipo multidisciplinarias, entrevistas con familiares. Tambien hay dias que son de tutoría de trabajos de investigación, a cargo de la Dra. Roxana Secundini. ¿Recodas el día en que te diste cuenta de que esta especialidad era la que más te gustaba? No fue un dia en especial, creo que se fue dando de forma progresiva. Al principio estaba con muchas dudas, ya que no es muy conocida y a veces tenés que estar derribando “mitos”, pero creo que eso fue lo que mas me gusto: el desafío de algo nuevo para mi y para la mayoría de los que no la conocen.

Si un lector está pensando en elegir esta especialidad, ¿qué consejos le darías? Primero que se acerquen a algún servicio de rehabilitación para poder conocer un poco la función del médico rehabilitador. Todo lo que pueda contar en palabras es poco comparado con la realidad, a veces se piensa que es una especialidad fácil pero creo que puede ser más compleja que cualquier especialidad médica, hay que estudiar mucho y son muy amplios los campos en la que se puede desarrollar. Muchos que ya pasaron por el primer año de residencia dicen que no lo hubieran superado su año sin el apoyo de sus amigos y familia ¿Cómo fue en tu caso? Creo que es fundamental sentirse querido por la familia y los amigos, pero también es muy importante motivarse uno

C EC I L I A G R I E R S ON

mismo todos los días ante una realidad muy pesimista y poder elegir una y otra vez lo que haces, eso no tiene precio. En más de una ocasión pensé en dejar todo. Ahí estaban mis amigos y mi familia, pero sobre todo estaba mi objetivo principal, el cual es mucho más grande que cualquier adversidad y era eso lo que me impulsaba para retomar el camino. Quien no se haya encontrado en esa situación no sabe lo gratificante que es saber que la pasión y la vocación viven dentro de uno, ellos son los que realmente te acompañan y te dan fuerza. Necesitas sentir en algún punto de tu carrera la manifestación del poder que tiene hacer lo que te gusta. ¿Cuáles pensás son los avances que deberían darse en su especialidad? Tenemos que avanzar sobre todo en tecnología y en intervencionismo, en los países desarrollados el especialista en fisiatría puede desarrollar amplios campos de la medicina de rehabilitación, pero todos esos cambios nos tienen que encontrar

sumamente preparados para poder lograr un entrenamiento óptimo. La clave está en los centro de formación, son ellos los que tienen en sus manos el futuro de la especialidad y su vasto desarrollo, el cual es muy extenso. ¿Cuáles serían los avances dentro de tu especialidad que te gustaría ver cumplidos? Poder unificar las bases de formación y que todos tengan las mismas posibilidades de desarrollarse, así la fisiatría sería grande. ¿Qué es lo que más cambió de la Noe que arrancaba en medicina a la que sos hoy? Después de haberme recibido (seis, para ser exacta) tuve que cambiar muchas cosas y aprender no solo de medicina, pero la más importante es que te asombras de la capacidad que tiene cada uno y valoras cada situación, cada cosa que tuve que vivir fue en tiempo y forma para ser quien soy hoy.

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ÓRGANOS CYBORGS el neologismo ciborg (o cyborg, según su escritura inglesa) ya incluye la misma ambigüedad, mezcla y tensión que la que entraña el concepto. ciborg es la abreviatura de las palabras ‘organismo cibernético’, e implica la mezcla de elementos orgánicos y dispositivos cibernéticos, generalmente con la intención de mejorar las capacidades de la parte orgánica mediante el uso de tecnología.

El término fue acuñado por Manfred E. Clynes y Nathan S. Kline en 1960 para referirse a un ser humano mejorado que podría sobrevivir en entornos extraterrestres. Llegaron a esa idea después de pensar sobre la necesidad de una relación más íntima entre los humanos y las máquinas en un momento en que empezaba a trazarse la nueva frontera

representada por la exploración del espacio. Hoy, lo que antes parecía ciencia ficción, se vuelve real, por ejemplo, con los avances de la impresión 3D. No obstante, la impresión 3D de órganos más resistentes e infalibles que los humanos genera dudas en la comunidad científica, mientras su desarrollo avanza.

Hasta el momento, los únicos casos de éxito de impresión 3D que ha habido en medicina son los de las prótesis, ya sea estructuras óseas de titanio u otros materiales que no generen rechazo, como cráneos o costillas, o los famosos exoesqueletos que facilitan la movilidad a pacientes que tienen algún tipo de movilidad física. El problema se encuentra cuando se imprimen estructuras orgánicas. En primer lugar, por la dificultad de su proceso, llegando tan solo a “fabricar” pequeños tejidos vivos u órganos muy pequeños para animales. En segundo lugar, porque resulta realmente difícil que el órgano sintético tenga el tiempo suficiente como para vascularizar en el organismo de una persona, y cuando el órgano es trasplantado, tiende a morir por falta de nutrición. Sin embargo, a principios de este año, un equipo de expertos del Instituto de

Medicina Regenerativa del Wake Forest (WFIRM, sus siglas en inglés) en Estados Unidos, desarrolló un nuevo sistema de impresión que supera algunos de estos obstáculos, basado en un sistema con una especie de microcanales donde van instaladas las células que se van a utilizar, asegurando así la permeabilidad de los nutrientes y el oxígeno, consiguiendo que éstas se mantengan vivas una vez se trasladen a la pieza sintética ya construida y que por lo tanto, puedan desarrollar un sistema de vasos sanguíneos. El director del centro, Anthony Atala, y su equipo imprimieron estructuras cartilaginosas, óseas y musculares "estables" y tras implantarlas en roedores, maduraron hasta convertirse en tejido funcional, al tiempo que desarrollaron un sistema de vasos sanguíneos. En concreto, les implantaron una oreja reconstruida a partir de células humanas y distintos tipos de materiales impresos en 3D capa a

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capa y a las dos semanas el músculo era lo suficientemente robusto como para mantener sus características estructurales, vascularizarse e inducir la formación de nervios. Dos meses después, el órgano sobrevivía y mostraba importantes signos de vascularización. Aunque las nuevas estructuras impresas no están listas aún para ser implantadas en pacientes, recuerdan, los primeros resultados del estudio apuntan a que tienen "el tamaño, solidez y funcionalidad adecuadas para ser usadas en humanos". El estudio ha sido publicado en la revista científica Nature.

¿Y CUANDO LOGREN SUPERAR A LOS ÓRGANOS HUMANOS? Científicos del Laboratorio de Sistemas Complejos de la Universidad Pompeu Fabra (UPF) han definido el espacio de las estructuras biológicas conocidas y proponen utilizar la biología sintética como herramienta para indagar en aquellos caminos inexplorados por la evolución. "No hay ninguna razón para limitarnos a fabricar órganos y tejidos tal y como existen en la naturaleza. Podríamos pensar en la creación de nuevos órganos que mejoren las funciones de los órganos ya existentes”, proponen los autores de un estudio publicado en la revista Integrative Biology.

Esta fisiología mejorada podría incluir funciones completamente nuevas o incluso la capacidad de diagnosticar y curar enfermedades. Un ejemplo ya existente es la generación de oídos biónicos con una antena de bobina integrada (“órganos cyborg”). Pero existen ciertas restricciones que dificultan el progreso. Para los científicos, esto no significa que haya que limitar el diseño de estructuras celulares complejas, sino que es necesario establecer cuáles son los límites asociados a la organización de las estructuras biológicas. “Si nos liberásemos de los límites vinculados a los procesos embrionarios, entrarían en juego nuevas reglas quizás asequibles para la ingeniería biológica” “Si nos liberásemos de los límites vinculados a los procesos embrionarios, entrarían en juego nuevas reglas quizás asequibles para la ingeniería biológica”, apuntan los investigadores. Por eso, el equipo liderado por Ricard Solé, ha categorizado las estructuras conocidas en función de tres variables para definir un morfoespacio de órganos y organoides con el que contemplar el universo de todas las estructuras biológicas posibles. Los tres ejes que lo conforman son: la complejidad de desarrollo, la complejidad cognitiva y el estado físico.

Los grados de complejidad de desarrollo abarcan desde las mezclas de células que no se relacionan entre sí, hasta los órganos totalmente desarrollados, con células que interactúan entre ellas y llevan a cabo una misma función, como sería, por ejemplo, el hígado. Sistemas poco desarrollados serían los llamados quimiostatos, cultivos bacterianos utilizados comúnmente en la industria para la elaboración de sustancias determinadas, como algunos antibióticos. En cuanto al grado de complejidad cognitiva, se define como la capacidad de los órganos para recibir información y procesarla. Así, el cerebro, con sus innumerables conexiones neuronales y su plasticidad, o el sistema inmune, con la capacidad de detectar tanto amenazas nuevas como las ya conocidas y responder ante todas ellas, suponen dos ejemplos del más alto grado de complejidad cognitiva. El tercer eje del morfoespacio, el estado físico, toma como referencia las fases de la

materia inorgánica y pretende describir la movilidad de los componentes de los órganos y organoides. Así se encuentra la gran mayoría de las estructuras biológicas en estado “sólido”, con algunos notables contraejemplos como la sangre o el microbioma, caracterizados por una mayor movilidad de sus elementos. Una de las características más interesantes del morfoespacio es la presencia de un espacio vacío que puede tener dos significados. El primero es que no sea posible la combinación propuesta en esa región. El segundo, mucho más alentador, es que se trata de diseños inaccesibles para la evolución en condiciones naturales pero que sí podrían ser alcanzables mediante estrategias de ingeniería biológica. En cualquier caso, el morfoespacio supone una herramienta muy útil para plantear las posibilidades de éxito que tendrían nuevos diseños biológicos. Fuentes: “Órganos Cyborg, ¿la clave de la evolución humana?.” ConSalud.es / Mancia.org / Wikipedia

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8 SERIES SOBRE MEDICINA QUE MERECEN DISFRUTARSE POR SU ORIGINALIDAD OFF THE MAP

HART OF DIXIE

Fue una serie de una sola temporada a pesar de su calidad y originalidad. Se destaca por sobre muchas series por sus propuesta ya que desarrolla historias en torno a un grupo de médicos que trabaja en una jungla tropical. Allí deben afrontar enfermedades extrañas, además de adaptarse a una cultura que depende en gran medida de creencias sobrenaturales.

Se trata de la historia de una médica de espectacular belleza que se harta de su trabajo en un estresante hospital de Nueva York, y acepta mudarse a la pequeña ciudad de Alabama donde, además de un quehacer médico diferente, también vivirá situaciones románticas y de comedia características de una sitcom eficaz.

Off the map CHICAGO HOPE

BODY OF PROOF

Esta serie sobre la vida frenética del personal de un hospital de Chicago se estreno un día antes de ER Emergencias y quedó opacada de manera injusta. Uno de sus aciertos está en la lucha solidaria del equipo frente al rigor de la Administración.

La doctora Megan Hunt es una brillante neurocirujana de un hospital universitario de Philadelphia a la que un accidente de coche le va a trastocar su vida y su carrera profesional. Reciclada como médico forense, no parará hasta descubrir la razón por la cual han muerto sus pacientes, realizando investigaciones detectivescas con cada caso que se le presente.

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Hart of Dixie

Body of proof

THE GOOD DOCTOR The Good Doctor se centra en un joven y brillante cirujano que padece el síndrome de Savant. Poco se sabe de este "síndrome del sabio" además de que aquellos que lo sufren tienen una memoria prodigiosa y muy especial. Shaun, no tuvo una infancia fácil, para convertirse en un médico con talento primero debía enfrentarse a los problemas. El San José St. Bonaventure Hospital, un hospital de prestigio, no duda en reclutar a este médico en la unidad de cirugía pediátrica,

sin embargo, el joven no tiene ningún tipo de aptitud social y es incapaz de relacionarse con los demás. Ante esta situación surge la siguiente premisa: ¿Puede una persona que no tiene la capacidad para relacionarse con la gente realmente salvar sus vidas?

CODE BLACK Basada en un documental de Ryan McGarry, Code Black es un drama médico que tiene lugar en la sala de emergencias más conocida del país, donde la cantidad

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The Knick

de pacientes es mucho mayor que los medios y recursos con los que cuentan los sanitarios. Los doctores y enfermeros intentan tratar a todos los enfermos, como una condición que denominan "Code Black". La directora del centro, Leanne Rorish es conocida por su éxito en las operaciones de alto riesgo y bajo presión.

THE KNICK The Knick gira en torno al trabajo de los cirujanos, enfermeras y el resto de personal del antiguo Kinckerbocker Hospital, un centro donde la medicina consigue avanzar a pesar de estar en una época de alta mortalidad y cero antibióticos.

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¿QUÉ PASA SI LOS ASTRONAUTAS SE ENFERMAN EN EL ESPACIO? los médicos no pueden hacer visitas a domicilio a la estación espacial internacional, pero incluso si pudieran, rutinas médicas típicas de la tierra como inyectar suero, tomar una muestra de sangre y hasta mantener limpia una herida son increíblemente difíciles en el espacio.

Fuente: CNN

Piensen en los ataques cardiacos. Incluso los astronautas más saludables pueden sufrir un paro cardiaco debido a la naturaleza perjudicial del espacio mismo. Pero la reanimación cardiopulmonar como la conocemos en la Tierra no es posible en una estación espacial porque falta un ingrediente fundamental: la gravedad. Tratar de hacer compresiones pectorales

cuando estás flotando alrededor solo termina en dos personas alejándose entre ellas. Entonces, ¿cuál es la solución? Se han probado cinco métodos para encontrar el mejor reemplazo para la reanimación cardiopulmonar en el espacio. En cada uno de ellos se buscó simular la gravedad cero durante vuelos de corta distancia en aviones con gravedad reducida

y en ambientes subacuáticos, para ver si puede lograr el correcto nivel y profundidad de compresión para revivir a alguien. Los métodos incluyen el estándar de montarse desde el lado, la maniobra de apretarlo por la cintura, el abrazo del oso inverso, la parada de manos y el método Evetts-Russomano. Los dos primeros incluyen el uso de un sistema de retención y el abrazo del oso inverso es exactamente lo que suena, con compresiones. La parada de manos también es lo que suena: lograr compresiones poniendo nuestros pies en la pared de la cabina y la espalda del paciente contra la pared opuesta. El método Evetts-Russomano implica que la persona que hace la reanimación

ponga su pierna izquierda sobre el hombro derecho del paciente y su pierna derecha alrededor de la espalda del paciente, bajo el brazo izquierdo. Cruzar las piernas de esa manera hace compresiones lo más fuertes posibles. ¿El mejor método? La parada de manos. Además, demostró ser el más sostenible por un periodo largo de tiempo. Luego se ubica el método Evetts-Russomano, pero no es sostenible por más de 3 minutos. (De todas maneras, fue la mejor opción en caso de que no haya suficiente espacio para hacer la parada de manos). Si el simple acto de reanimar a alguien como se hace en la Tierra es imposible en el espacio, ¿qué más es médicamente imposible?

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EMERGENCIAS EN EL ESPACIO Tras más de 50 años de vuelos espaciales tripulados, los investigadores conocen algunos de los riesgos que corre el cuerpo humano cuando está en gravedad cero. El mareo por movimiento en el espacio comienza en las primeras 48 horas, lo que crea falta de apetito y vómito. Los astronautas que se quedan en la estación espacial por seis meses sufren debilitamiento y pérdida ósea y atrofia muscular. También pueden experimentar pérdida del volumen sanguíneo, debilitamiento del sistema inmunológico y pérdida del condicionamiento cardiovascular dado que flotar requiere poco esfuerzo y el corazón no tiene que traba-

jar tan duro para bombear sangre. “Puedes perder un porcentaje de masa ósea cada mes si eres astronauta”, dice el astronauta Mark Kelly. “Si algún día queremos enviar humanos a Marte, tendremos que aprender a superar eso. Si el cuerpo humano va a quedarse en el espacio por 10 a 20 años, a nivel evolutivo probablemente perderá su esqueleto en el espacio porque no lo va a necesitar. Tal vez se convierta solamente en una gran bolsa de carne”. Aún no se han llevado a cabo procedimientos médicos complejos en misiones de transbordadores ni misiones en el espacio. La mayoría de las muertes entre los astronautas ocurre durante el entrenamiento o en el lanzamiento y aterrizaje de la nave espacial.

EL CUERPO HUMANO VA A QUEDARSE EN EL ESPACIO POR 10 A 20 AÑOS, A NIVEL EVOLUTIVO PROBABLEMENTE PERDERÁ SU ESQUELETO EN EL ESPACIO PORQUE NO LO VA A NECESITAR. TAL VEZ SE CONVIERTA SOLAMENTE EN UNA GRAN BOLSA DE CARNE”.

Pero hay situaciones que pueden ayudar a determinar un protocolo para misiones en el espacio: planes médicos para personas que viven en bases polares, apostadas en submarinos o que escalan las cumbres más altas y peligrosas del mundo. El futuro de la medicina en el espacio Observar cómo funcionan los procedimientos médicos de emergencia en estos ambientes extremos también puede ayudar a decidir qué equipamiento médico puede ser el más útil en el espacio, dice el doctor Matthieu Komorowski, consultor en Cuidado Intensivo y Anestesia en el Hospital Charing Cross de Londres, que también presentó un trabajo sobre emergencias médicas en el espacio en el Congreso de Anestesiología este mes.

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Incluso si los candidatos más saludables son elegidos como astronautas, un largo periodo de tiempo en el espacio puede representar riesgos para cualquier persona. La radiación es uno de los mayores obstáculos por superar, posiblemente a través de tecnología de protección, pero pueden surgir otras amenazas. “Las condiciones traumáticas por pérdida de sangre son una gran preocupación, pero si alguien necesita una transfusión, no habrá banco de sangre en Marte”, dice Komorowski. “La predecible falta de productos sanguíneos puede mitigarse con una transfusión de sangre fresca, algo que suele hacerse en operaciones militares. En este caso, la compatibilidad sanguínea puede convertirse en el criterio de selección de una misión a Marte”. Para una misión a Marte, cree Komorowski, se necesitará que la tripulación sea entrenada en técnicas médicas básicas.

Este experto propone usar herramientas de inteligencia artificial, como sistemas de asistencia de decisiones, que pueden ayudar a la tripulación a diagnosticar y tratar problemas médicos. Otros expertos creen que teleoperar robots cirujanos también puede contribuir. Pero hay que tener en cuenta la gravedad cero. Ese sigue siendo el desafío. Aunque una misión a Marte no es posible en este momento, no es imposible en el futuro, y por eso los investigadores y científicos están analizando cada aspecto para eliminar obstáculos y reducir riesgos a lo largo del camino. “Los humanos son exploradores”, dice Mark Kelly. “No tenemos elección. No es una opción enviar robots a Marte. En última instancia, tenemos que ir y poner a humanos en la superficie de esos planetas. Puede que nos tardemos mucho tiempo por los desafíos que implica hacer esas cosas difíciles. Explorar está en nuestro ADN y no vamos a parar”.

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LOS MÃ&#x2030;DICOS NO SOLO ESCRIBEN SOBRE MEDICINA Fuente: escepticemia.com

LOS MÃ&#x2030;DICOS NO SOLO ESCR I B E N S OB R E M E DI C I N A

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Dos de los libros mas exitosos de los Ăşltimos tiempos

LOS MÉDICOS NO SOLO ESC R I B E N S OB R E M E DI C I N A

Los médicos escriben mucho, y no solo recetas y literatura científica. También ensayos, divulgación y ficción. Entre las figuras emergentes, una de las más notables es el oncólogo hindú-estadounidense Siddhartha Mukherjee, que ganó en 2011 el Pulitzer de no ficción por El Emperador de todos los males. Una biografía del cáncer. Destacan también el cirujano estadounidense Atul Gawande, autor de Ser mortal, un lúcido ensayo sobre las carencias de la medicina al final de la vida, y el neurocirujano británico Henry Marsh, autor del brillante Ante todo no hagas daño, por citar solo algunos de los más exitosos de los últimos años. Pero lo cierto es que son legión los médicos escritores que, con su prosa clara y sensible, están conquistando a millones de lectores interesados por el mundo de la medicina. Con la llegada del verano boreal proliferan las listas de libros, y entre ellas empiezan a hacerse un hueco los escritos por médicos. Un buen ejemplo es la lista de la publicación digital STAT, The 35 best health and science books to read this summer. MedScape ofrece una selección de los cinco mejores libros escritos por médicos en 2016, complementaria de otra anterior, Best Books by Physicians: Summer Reading List, que refleja la variedad de intereses y registros de los médicos escritores. Así, entre What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine, de Danielle Ofri, y How Doctors Think, de Jerome Groopman, componen una buena

reflexión sobre cómo discurre el oficio de médico entre la razón y la emoción. Aunque estas listas tienen un claro sesgo anglosajón, los médicos escritores abundan en todas las épocas y en todas las lenguas. Sin ir más lejos, IntraMed tiene una colección de literatura y medicina, y su director, Daniel Flichtentrei, es también médico escritor, autor del penetrante libro de relatos de hospital La verdad y otras mentiras. Un ejemplo de la amplitud de miras de los médicos escritores es el contraste entre When Breath Becomes Air, el libro póstumo del neurocirujano Paul Kalanithi, que recoge sus reflexiones tras serle diagnosticado un cáncer de pulmón, y El gen. Una historia personal, el magistral relato de Mukherjee sobre el descubrimiento del gen y sus implicaciones sobre la condición humana. Ambos son excelentes narradores, pero mientras Kalanithi escribe una suerte de autobiografía con sus vivencias como paciente terminal y el valor de la vida, Mukherjee se interesa por lo que llama la estructura del conocimiento (cómo lo adquirimos y cómo lo usamos incluso para engañarnos). Aunque distintos, ambos libros son representativos de la peculiar forma de ver el mundo de los clínicos. ¿Por qué demonios escriben tanto los médicos? El médico y traductor Fernando Navarro ofrece una respuesta desdoblada en su artículo Médicos escritores y escritores médicos. Por un lado, argumenta que el interés de la medicina por todo lo

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humano es una de las razones de que tantos jóvenes con alma de escritor y afanes enciclopedistas se deciden a estudiar medicina; y, por otro, sostiene que el contacto cotidiano con la enfermedad es lo que mueve a tantos médicos a escribir. No en vano la literatura y la medicina giran muy a menudo en torno a los mismos temas: el dolor, la muerte, el sufrimiento, la incomprensión y otras experiencias centrales de la existencia. Por eso, para muchos médicos, ambas actividades no son incompatibles sino complementarias, una suerte de vasos comunicantes que permiten equilibrar la necesidad de implicarse y la de distanciarse del sufrimiento, de comprender a la vez de forma analítica y narrativa. Si la gente necesita leer y escribir para conocerse mejor y conocer mejor a los demás, podríamos decir que los médicos, además, necesitan leer y escribir para ser mejores médicos.

LA LITERATURA Y LA MEDICINA GIRAN MUY A MENUDO EN TORNO A LOS MISMOS TEMAS: EL DOLOR, LA MUERTE, EL SUFRIMIENTO, LA INCOMPRENSIÓN Y OTRAS EXPERIENCIAS CENTRALES DE LA EXISTENCIA.

LOS MÃ&#x2030;DICOS NO SOLO ESC R I B E N S OB R E M E DI C I N A

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LOS DESCUBRIDORES DEL "RELOJ INTERNO" DEL CUERPO GANADORES DEL NOBEL DE MEDICINA Los premiados son los estadounidenses Jeffrey C. Hall, Michael Rosbash y Michael W. Young

Hall (Nueva York, 1945), Rosbash (Kansas City, 1944) y Young (Miami, 1949) utilizaron moscas de la fruta en 1984 para aislar un gen que controla el ritmo biológico normal. Sus investigaciones mostraron que este gen codifica una proteína que se acumula en las células durante la noche y se degrada durante el día, según detalla un comunicado del Instituto Karolinska de

Estocolmo, responsable del galardón. Más tarde, identificaron más componentes de este reloj interno, que también funciona en las células de otros organismos multicelulares, como los seres humanos. El síndrome del cambio rápido de zona horaria, o jet lag, es una muestra de la importancia de este reloj interno para

N OT IC IAS M É DICAS

el comportamiento, los niveles hormonales, el sueño, la temperatura corporal y el metabolismo, según destaca la nota del Karolinska. En el momento de su descubrimiento, Hall y Rosbash trabajaban en la Universidad Brandeis, de Boston, y Young investigaba en la Universidad Rockefeller, en Nueva York. La adaptación biológica de los seres vivos al ritmo circadiano se conoce bien desde 1729. Aquel año, el astrónomo francés Jean Jacques d'Ortous de Mairan observó que las hojas de una mimosa se abrían y se cerraban a la misma hora del día, aunque se colocaran en una habitación a oscuras, lo que sugería la existencia de un mecanismo interno. El año pasado, el Nobel de Medicina fue para Yoshinori Ohsumi. El japonés fue premiado por descubrir los mecanismos de la autofagia, proceso básico de degradación y reciclaje de componentes celulares y de gran importancia en muchos

fenómenos fisiológicos. Los hombres han ganado el 97% de los Nobel de ciencia desde 1901. El proceso de elección es el mismo en todas las categorías: científicos, académicos y profesores universitarios presentan las candidaturas y los distintos comités Nobel establecen varias cribas para elegir al ganador o ganadores, hasta tres por premio. Los premios pueden quedar desiertos, algo que ya ha ocurrido en 49 ocasiones. Desde 1974 no pueden concederse a título póstumo, a no ser que el galardonado muera en el período transcurrido entre la concesión y la entrega del mismo. Este año la dotación económica de los premios aumenta más de un 12 %, tras permanecer invariable desde 2012. Los ganadores en cada una de las seis categorías recibirán 9 millones de coronas suecas (943.784 euros), a repartir en caso de que haya más de un galardonado.

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2017

Eventos y Congresos

NOVIEMBRE - DICIEMBRE ·› 30 de noviembre CADED – XI Simposio de Patología Gastroduodenal Salguero Plaza - CABA

·› 30 de noviembre CONAREC – 37º Jornadas Interresidencias de Cardiología Centro de Convenciones Los Maderos Santa Fe

·› del 30 de noviembre al 2 de diciembre XXVII Jornadas Interresidencias de Cardiología Dique I, Puerto de Santa Fe, Santa Fe

·› 1 de diciembre XVIII Reunión de Jóvenes Endoscopistas Salguero Plaza - CABA TEL.: (54-11) 0810-333-3673 www.fundacionosde.com.ar

·› 7 de diciembre Reflujo gastroesofágico en cirugía bariátrica

XIII Ateneo Iberoamericano de cirugía laparocópica y mini-invasiva

Av. Leandro N. Alem 1050, piso 6, CABA Buenos Aires, CABA Buenos Aires, Argentina Informes e inscripción:

·› del 6 al 8 de diciembre XVIII Congreso Internacional 2017 XXIX Jornadas Internacionales sociedad Obstetricia y Ginecologia de la pcia de BsAs SOGBA Inter Sur Hotel 9 de Julio 2777, Mar del Plata, Buenos Aires

DIOCAM® 0,50–1–2. Comprimidos. DIOCAM®SL 0,25. Comprimidos sublinguales. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido de clonazepam 0,50-1-2 mg contiene: clonazepam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Cada comprimido sublingual contiene: clonazepam 0,25 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antiepiléptico, ansiolítico. INDICACIONES: Trastornos de ansiedad: trastorno de angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia (DSM IV). Trastornos comiciales: indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut, crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Clonazepam puede ser empleado en pacientes con Petit-Mal que no han respondido a succinimidas y como fármaco de segunda elección en el síndrome de West. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastornos de Ansiedad: Ataque de pánico con o sin agorafobia: Adultos: La dosis inicial es 0,25 mg 2 veces al día. Puede aumentarse hasta una dosis de 1 mg/día cada 3 días. Dosis mayores a 1 mg/día fueron menos efectivas y estuvieron asociadas con mayor incidencia de efectos adversos. No obstante, es posible que algunos pacientes puedan beneficiarse con dosis de hasta 4 mg/día, aunque en estas circunstancias, la dosis debe incrementarse en aumentos de 0,125 a 0,25 mg 2 veces al día cada 3 días hasta el control de los síntomas o la aparición de efectos adversos. Para disminuir la somnolencia, se recomienda la administración de una sola dosis al acostarse. En las crisis agudas de pánico y/o ansiedad, administrar un comprimido sublingual de 0,25 mg. Se recomienda que el tiempo de permanencia debajo de la lengua no sea menor de 3 minutos, sin deglutir ni masticar. No existe evidencia disponible sobre cuál es el lapso de tratamiento, el médico que prescribe clonazepam durante períodos extensos debe reevaluar periódicamente la utilidad del fármaco de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paciente. No existe experiencia en ensayos clínicos para tratar con clonazepam a pacientes con trastorno de pánico en menores de 18 años de edad. Trastornos comiciales: Adultos: La dosis inicial no debe superar 1,5 mg/día dividida en 3 tomas. La dosis puede incrementarse en aumentos de 0,5 a 1 mg cada 3 días hasta controlar adecuadamente las convulsiones o hasta que los efectos adversos no permitan incrementos adicionales de la dosis. La dosis de mantenimiento debe individualizarse para cada paciente dependiendo de la respuesta clínica. Por lo general, suele ser suficiente con una dosis de mantenimiento de 3-6 mg diarios. La máxima dosis diaria recomendada es 20 mg. El uso de múltiples agentes anticonvulsivantes puede producir un incremento de los efectos adversos depresores del Sistema Nervioso Central. Niños: La dosis inicial para lactantes y niños de hasta 10 años (o hasta 30 kg de peso) es de 0,01-0,03 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 tomas. La dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance una dosis de mantenimiento aproximada de 0,1 mg/kg/día, que desaparezcan por completo las convulsiones o que los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. La dosis máxima en niños de hasta 10 años es de 0,2 mg/kg/día. Siempre que sea posible, la dosis diaria deberá dividirse en tres tomas iguales, si las dosis no se distribuyen equitativamente, la más alta deberá administrarse por la noche antes de acostarse. Para niños y adolescentes de 10-16 años, la dosis inicial es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 o 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día). Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros, uno o más fármacos antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado. Ancianos: Se debe tener especial cuidado durante el ajuste a dosis elevadas en estos pacientes. Pacientes con insuficiencia renal: De acuerdo con los estudios farmacocinéticos no se precisa ningún ajuste posológico en estos pacientes. Pacientes con alteraciones de la función hepática: No existen datos disponibles que indiquen si la insuficiencia hepática influye sobre la farmacocinética de clonazepam. Suspensión del tratamiento: El tratamiento con clonazepam, no debe suspenderse de forma abrupta, sino gradualmente. Se deberá reducir lentamente la dosis, por ej: 0,125 mg cada 3 días. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al clonazepam, a las benzodiacepinas o a algunos de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria severa o insuficiencia hepática severa. Pacientes en coma, con abuso de drogas o alcohol o con glaucoma de ángulo estrecho. ADVERTENCIAS: Los pacientes que reciban clonazepam deben ser advertidos que esta droga puede reducir el nivel de alerta, por lo que no deben operar maquinarias riesgosas o manejar vehículos. El efecto depresor sobre el SNC puede ser potenciado por alcohol y drogas depresoras. Como ocurre con otros antiepilépticos, el tratamiento con clonazepam no debe suspenderse en forma abrupta, sino que la dosis se reducirá escalonadamente. La suspensión brusca puede provocar síntomas de abstinencia. Abuso y dependencia: El consumo de benzodiacepinas puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica con estos productos. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es > en pacientes con antecedentes de drogadicción. Se han producido con posterioridad a la suspensión abrupta del tratamiento, síntomas de abstinencia similares a los observados con barbitúricos y alcohol. PRECAUCIONES: Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida en pacientes en tratamiento con antiepilépticos para varias indicaciones. No se conoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo para clonazepam. Por lo tanto, se debe controlar la aparición de signos de ideación y comportamiento suicida en los pacientes y valorar el tratamiento adecuado. Cuando el clonazepam se utiliza en pacientes en quienes coexisten diferentes tipos de trastornos convulsivos, puede aumentar la incidencia o precipitar el comienzo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y requerir la administración de otros antiepilépticos. El uso simultáneo de ácido valpróico puede producir crisis de ausencia. Se debe administrar con precaución a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, y en pacientes con apnea del sueño. Administrar con especial precaución a pacientes con insuficiencia renal ya que la droga es excretada por riñón. Evitar asociar con alcohol y/o depresores del SNC ya que pueden incrementar los efectos clínicos del clonazepam (sedación severa, depresión respiratoria y/o cardiovascular). Precaución en pacientes con dificultad para manejar secreciones ya que clonazepam puede incrementar la producción de saliva y secreción bronquial. Pacientes con Intolerancia a la lactosa no deben tomar este medicamento. En pacientes con porfiria, clonazepam debe ser utilizado con precaución porque puede tener un efecto porfirogénico. El tratamiento con clonazepam, así como con otros benzodiacepínicos puede originar dependencia. Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Efectuar hemogramas y test de función hepática periódicos durante el tratamiento a largo plazo con clonazepam. Uso en Embarazo: Debido a la experiencia acumulada con otros miembros de la familia de las benzodiacepinas, se asume que el clonazepam es capaz de producir un aumento en el riesgo de anormalidades congénitas cuando se administra a mujeres embarazadas durante el primer trimestre. Su empleo debe evitarse especialmente durante el primer trimestre del embarazo. El médico evaluará la relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario. Lactancia: Las madres tratadas con clonazepam no deben amamantar. Si el tratamiento se considera absolutamente necesario, debe abandonarse la lactancia materna. Riesgos de la suspensión abrupta: la suspensión abrupta de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado epiléptico. Por ello es prudente disminuir el régimen de dosificación de manera gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la suspensión gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia simultánea de sustitución con otro anticonvulsivante. Interacciones Medicamentosas: Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros antiepilépticos. La adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de reacciones adversas. Si se decide asociar varios antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el efecto deseado. La fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico pueden aumentar el aclaramiento renal y por ello disminuir los niveles séricos de clonazepam cuando se administran simultáneamente. El clonazepam no es un inductor de las enzimas responsables de su propio metabolismo. La asociación con ácido valproico ocasionalmente ha llevado a un status epiléptico tipo “pequeño mal”. Cuando se coadministra clonazepam con depresores del SNC incluyendo el alcohol, los efectos sobre la sedación, respiración y la hemodinámica pueden verse intensificados. REACCIONES ADVERSAS: Las más frecuentes son: Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas y casos aislados de anafilaxis. Trastornos psiquiátricos: Disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión y desorientación. Se han observado las siguientes reacciones paradojales: excitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastorno del sueño, pesadillas y sueños vívidos. Sistema Nervioso Central: Somnolencia, lentitud en los reflejos, hipotonía muscular, mareos, ataxia. Trastornos oculares: Nistagmus. Trastornos Cardíacos: Casos de insuficiencia cardíaca incluyendo paro cardíaco. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Depresión respiratoria, sobre todo si el clonazepam se administra por vía IV. Trastornos musculoesqueléticos: Debilidad muscular. Trastornos generales: Cansancio. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Aumento del riesgo de caídas y fracturas en pacientes ancianos que toman benzodiacepinas. Población Pediátrica: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Clonazepam puede causar un aumento de la producción de saliva o de secreción bronquial. Ante la presencia de eventos adversos agradeceremos comunicarse telefónicamente al 0800-220-2273 (CARE) o por mail a farmacovigilancia@gador.com. PRESENTACIONES: DIOCAM®: envases conteniendo 30, 50 y 60 comprimidos. DIOCAM® SL: envases conteniendo 30 comprimidos sublinguales. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Ene-2014.