AMBO #47 by APG Producciones

ÍNDICE

Número 47 06

Experiencia residente: Sanatorio Dr Julio Méndez

¿Son felices los médicos?

24 30

El futuro de la edición genómica del 2018

El juicio clínico y la cola de los dinosaurios

Roberto Bolaño: escribir desde la enfermdad

Lucha y pasión por la medicina

En cirugia mayor, mejor los médicos de más edad

El trágico matrimonio de Carlos Durand

Agenda

Terapias digitales: Un nuevo mercado de productos informáticos para tratar enfermedades

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Dirección editorial:

Diseño gráfico: Lic. María Abella Nazar

Lic. Pablo Aragone

Dirección Comercial: Lic. Gonzalo Aragone gonzalo@hqc.com.ar

Contenidos: Lic. Pablo Aragone Dr. Mauro Javier García Aurelio Dr. Fernando Lipovestky

Corrección de textos: Tais Gadea Lara

Agradecimientos: Dra. Gisele Beccaglia Residentes Sanatorio Dr. Julio Méndez

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EXPERIENCIA

RESIDENTE SANATORIO DR. JULIO MÉNDEZ

se cumplían casi 4 años desde la última vez que nos dimos una vuelta por sanatorio dr. julio méndez, cuando nos llegó un mail para que vayamos a visitarlos. allí nos recibió helena videla, jefa de residentes de clínica medica lista para charlar y mostrarnos cada rincón del sanatorio.

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Un pregunta que les hacemos a todos. ¿Cuándo supiste que medicina era lo tuyo? Desde muy chica, rondando los trece años, sabía que quería dedicarme a algo relacionado a la salud. Lo que más me apasionaba era el estudio de la psiquis, así que lo primero que tenía pensado estudiar era psicología. Comencé a leer libros de Freud, el inconsciente, el estudio de los sueños, las fobias, los actos fallidos; simplemente me encantaba y la verdad que nunca supe bien por qué. Con el correr de los años, me empecé a enamorar de la materia biología en el secundario, era fascinante ver la máquina perfecta que somos los seres vivos. Así fue cómo finalmente decidí anotarme en medicina para algún día ser psiquiatra y más tarde cambié a clínica medica. ¿Qué significa para vos trabajar en el Sanatorio Dr. Julio Méndez? Para mí trabajar en el Méndez significa experimentar la combinación perfecta entre lo privado y lo municipal, esa es mi sensación, y por eso siento que nada se le parece, tiene todo lo bueno de cada uno y te prepara para cualquiera de los dos ámbitos. Un lugar serio donde se trabaja de verdad y donde tenés todo al alcance de la mano. Haber hecho mi residencia ahí me llena de orgullo, me siento muy bien capacitada, fue por eso por lo que decidí quedarme como jefa y luego como instructora, para devolver todo lo que se me dio.

LA INTERNACIÓN INDIFERENCIADA, EL AMPLIO ESPECTRO DE PACIENTES Y PATOLOGÍAS, TE BRINDAN UNA VISIÓN AMPLIA, TAN NECESARIA EN LA MEDICINA INTERNA

¿Qué destacas de la residencia en este hospital en particular? La internación indiferenciada, el amplio espectro de pacientes y patologías, te brindan una visión amplia, tan necesaria en la medicina interna. El acceso a todos los métodos diagnósticos y terapéuticos. Que no sea una residencia que se caracterice por el verticalismo sino por el trabajo en equipo y donde siempre se prioriza el buen trato y el compañerismo. Destaco también la retribución económica, es la residencia mejor paga del país. Ser cede del curso superior de la UBA también es una ventaja importante. ¿Cuál es el mayor desafío de un jefe de residentes? El liderazgo por supuesto. Es importante aprender a manejar el grupo de trabajo, sabiendo responder a las distintas necesidades de cada integrante, sabiendo

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que cada uno de ellos es esencial para el trabajo diario. Por otro lado, es una jefatura muy particular, creo que lo que la hace tan distinta a otras en otros ámbitos de trabajo es que uno no solo es jefe sino también docente, por lo que tiene que dar mucho más de lo que exige y contener mucho más que cualquier otro jefe. Por lo tanto el principal desafío es aprender a sacar lo mejor de cada uno de los residentes.

¿Qué fue lo que más aprendiste en este período? Aprendí que promoviendo un buen ambiente donde no se juzga el error, sino que se aprende de éste, se llega mucho más lejos. A darle al otro y a uno mismo segundas oportunidades. Aprendí lo importante

que es el refuerzo positivo en un grupo de trabajo y que el castigo no sirve; si uno se entrega y se abre al equipo, eso vuelve. Creo que a todos nos gusta sentirnos parte de algo, sentirnos necesarios, saber que si uno no está el grupo no es el mismo. Son más de 70 residentes, ¿cómo es la vida entre los diferentes servicios? Nuestra residencia está compuesta por 18 residentes en cada camada de clínica más residentes y concurrentes de otras especialidades (gastro, cardio, terapia y neuro) que cursan su primer año en clínica médica, cuatro jefes de residentes y 2 instructores, un total de 88 personas. La residencia de clínica es de las más grandes del país (sino es la más grande). Las otras especialidades con residencia o concurrencia son traumatología, cirugía,

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anatomía patológica, otorrino, terapia, cardio, neuro y gastro. La relación entre estas especialidades es muy estrecha, hay diálogo permanente entre nosotros, residentes, jefes e instructores. La idea siempre es trabajar en equipo, somos conscientes de que no sólo es la mejor forma de enriquecernos nosotros mismos sino también de beneficiar a los pacientes. También tenemos diálogo permanente con las otras especialidades, aunque no cuenten con residencia, por ejemplo con nefrología, hematología, urología, diagnóstico por imágenes, endocrinología, diabetes y nutrición, ginecología, etc.

LA IDEA SIEMPRE ES TRABAJAR EN EQUIPO, SOMOS CONSCIENTES DE QUE NO SÓLO ES LA MEJOR FORMA DE ENRIQUECERNOS NOSOTROS MISMOS SINO TAMBIÉN DE BENEFICIAR A LOS PACIENTES.

Si un lector está pensando en elegir esta especialidad, ¿que consejos le darías? Para ejercer esta especialidad es fundamental tener vocación, es muy sacrificado el trabajo del clínico. Se requiere una visión amplia, estar siempre actualizado sobre diversos temas y abarcar tanto en cada consulta, que no se me ocurre otra forma de hacerlo que no sea con pasión. Es de hecho una de las especialidades menos redituables. De todas formas, es la base de cualquier buen especialista, así que siempre se puede comenzar en clínica y si uno nota que no es lo que realmente quiere, puede optar por una nueva especialidad e iniciar ésta con una mejor base. Así es la práctica médica para mí, siempre se gana, cada experiencia suma y nos forma (o trans-forma). Como la práctica hace al maestro, la práctica hace al médico.

¿Qué es lo que mas cambió de la Helena que arrancaba en medicina a la que sos hoy? Es una pregunta difícil de responder, cambié mucho en miles de aspectos, arranqué ya hace 15 años, prácticamente soy otra persona. Si imagino esos años representados en un gráfico, me imagino una curva bimodal, el primer pico representa una adolescente de mente abierta y permeable a todo. Luego, al transitar los años de facultad siento que fui transformando mi pensamiento en algo más lineal, más simplista, una máquina de almacenar información: scores, algoritmos, cuantificar lo inmensurable, creer que sólo había una respuesta correcta. Al comenzar a ejercer la medicina aparece el segundo pico de la curva: desaprender lo aprendido, desestructurarse, aprender que dos más dos nunca es cuatro, que la mayoría

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de las veces hay varias respuestas correctas y que a veces simplemente no hay repuestas. Hoy por hoy aspiro a ser la mejor versión de mí. Me baso en las guías, me apoyo en los expertos, pero sobre todo escucho a los pacientes y me adapto lo mejor que puedo a las situaciones. Tal vez, peculiarmente, después de todo no soy tan distinta a cuando era adolescente.

APRENDER QUE DOS MÁS DOS NUNCA ES CUATRO, QUE LA MAYORÍA DE LAS VECES HAY VARIAS RESPUESTAS CORRECTAS Y QUE A VECES SIMPLEMENTE NO HAY REPUESTAS. HOY POR HOY ASPIRO A SER LA MEJOR VERSIÓN DE MÍ.

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LA DIFÍCIL RELACIÓN

MÉDICO-PACIENTE Fuente. AMA Journal

¿qué queremos decir cuando decimos que un paciente es difícil? para algunos, un paciente difícil es aquel que toma decisiones irracionales que podrían ser perjudiciales para su salud propia. otro médico puede pensar en un paciente que no puede curar o es difícil de satisfacer.

En algunas circunstancias, puede tratarse de un choque de personalidades entre el paciente y el médico. En otras, las dificultades que surgen como resultado de algo más fundamental, tales como las creencias de los pacientes y los valores que van en contra del propio médico. En general, los pacientes son considerados como difíciles cuando su toma de decisiones, el comportamiento, la personalidad o creencias impiden la prestación de la atención médica adecuada. Es probable que casi todos los médicos que ejercen hayan temido alguna vez ver determinado nombre de un paciente

en su lista. Temor que está formado en parte por los sesgos que van desde las características del paciente más aparentemente básicas, como la higiene corporal, a los rasgos que se pueden volver más sustanciales, como las convicciones religiosas. En medio hay toda una serie de características personales que bien pueden poner a prueba la relación médico-paciente. Al igual que los agentes en cualquier relación social, los pacientes y los médicos a veces tienen dificultades para establecer una relación positiva con un médico que simplemente no le gusta (o viceversa). Los

LA DIF ÍC IL RELAC I ÓN M É DI CO-PAC I E N T E

pacientes exigentes y quejosos que dudan de las capacidades de los médicos pueden motivar a responder de manera desafiante, o con compasión, o a ignorar las conductas que se encuentran ofensivas. En tales situaciones, es crítico para el médico asegurarse que los comportamientos molestos de un paciente que podrían ser atribuidos a su personalidad no sean realmente un reflejo de las necesidades no satisfechas del paciente. Si el comportamiento está relacionado con la necesidad, el médico tiene la obligación profesional de hacer frente a esa necesidad sin discriminar a los pacientes. Pacientes con odioso o intolerante carácter pueden poner a prueba la objetividad del médico y su sentido de la justicia. En estas situaciones, no hay soluciones fáciles, sobre todo en una emergencia médica o cuando el acceso de los pacientes a otras fuentes de atención es limitada o inexistente. Como médicos, es necesario ser conscientes de que hay encuentros clínicos difíciles y que algunas situaciones nunca

van a poder ser tratadas de modo completamente satisfactorio. Al mismo tiempo, el deseo de ayudar a la gente, incluso aquellos que no estén de acuerdo con la ayuda o la tomen con disgusto, sigue motivando a los individuos que optan por estudiar medicina como carrera para toda la vida. Para poder subsanar dentro de lo posible estos malos tratos, habría que entender cómo los intentos frustrados de los médicos para que los pacientes mejoren pueden conducir a relaciones médicopaciente difíciles. Por otra parte, hay que preocuparse por identificar los problemas que pueden encontrarse detrás de estos pacientes con comportamientos "difíciles", y aprender que todas las demandas de los pacientes no crean obligaciones para proporcionar lo que se exige, y que lo importante es lograr dar una atención que sepa discernir cuándo la queja es infundamentada, o parte de una personalidad conflictiva, y cuándo el paciente puede tener algo de razón, y se vuelve necesario escucharlo.

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¿SON FELICES LOS MÉDICOS? Fuente: Medscape Traducido y adaptado por Mancia.org

al igual que la medicina, la felicidad requiere práctica. pero cuando de la felicidad se trata, algunos creen que los médicos llevan las de perder.

Los médicos pueden, legítimamente, señalar un gran número de problemas concretos que echan por la borda su alegría. “Nadie está diciendo que no hay médicos felices por ahí”, dice el psicoterapeuta Richard O'Connor, autor de Al fin feliz: Guía de la persona pensante para encontrar la alegría. “Por supuesto que lo son. Pero también es cierto que los médicos pueden ser más vulnerables

a la infelicidad que las personas en otros campos”, agrega. Esto se debe a que las cualidades que se necesitan para ganar un título en medicina son las mismas que pueden obrar para impedir la felicidad. Al combinar estas características con el entrenamiento intenso, el aislamiento y un ambiente de trabajo estresante, el

resultado de una jornada así puede ser cualquier cosa menos favorable. LA PERSONALIDAD DEL MÉDICO En primer lugar, hay que ser claros. Los médicos no son los únicos que luchan por encontrar la felicidad. De hecho, cuando se trata de la frustración vinculada al lugar de trabajo están en buena compañía durante estos días. Gracias a los recortes empresariales, las cargas de trabajo son más pesadas y la moral más baja en oficinas y plantas en todos los países.

Pero la medicina no es igual que la mayoría de los otros campos. Si no se controla, la infelicidad médica puede llevar a problemas graves, incluyendo el comportamiento disruptivo, el burn-out, los errores médicos, problemas de salud, adicciones, depresión y relaciones fallidas. También puede inducir a los médicos a abandonar la práctica clínica: 40% de los médicos que respondieron a una encuesta de 2010 de Merritt Hawkins, patrocinada por la Physicians Foundation, indicaron que planeaban abandonar la atención

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a los pacientes en el transcurso de los próximos tres años. En segundo lugar, es importante tener en cuenta que los seres humanos no tienen una clara propensión hacia la felicidad. Como señala O'Connor: “Los hombres de las cavernas a los que les gustaba quedarse contemplando el fuego, eran más propensos a ser devorados por los osos, y por lo tanto no estaban disponibles para ser nuestros antepasados. En cambio,

si bien estas cualidades pueden ser muy útiles para el logro de algunas metas, no son estas precisamente las que más tiendan a promover la felicidad y la satisfacción. Ser médico también requiere de un pensamiento crítico y de cierto grado de pesimismo. Para el autor del libro, los médicos no están capacitados para ver el lado soleado de la vida. Buscan qué es lo que anda mal en los pacientes, no lo

SE NECESITA DE LA AMBICIÓN, EL PERFECCIONISMO Y EL IMPULSO TANTO EN LA CARRERA DE MEDICINA COMO AL FINALIZARLA Y PASAR AL TRABAJO PROPIAMENTE DICHO. Y SI BIEN ESTAS CUALIDADES PUEDEN SER MUY ÚTILES PARA EL LOGRO DE ALGUNAS METAS, NO SON ESTAS PRECISAMENTE LAS QUE MÁS TIENDAN A PROMOVER LA FELICIDAD Y LA SATISFACCIÓN.

los que sobrevivieron y lograron serlo, estaban alertas, eran competitivos, nunca satisfechos, siempre en movimiento; y tenemos sus genes”. Eso es especialmente cierto en el caso de los médicos y otros profesionales de alto rendimiento. Se necesita de la ambición, el perfeccionismo y el impulso tanto en la carrera de medicina como al finalizarla y pasar al trabajo propiamente dicho. Y

que anda bien. Las personas que ingresan a la carrera de medicina no suelen egresar de ella perfectamente iguales, según el psicoterapeuta. Lo usual, argumenta, es que al obtener el título, los estudiantes hayan aprendido también la tendencia a ser brutalmente duros consigo mismos y una profunda incapacidad para relajarse.

¿QUÉ DEBE HACER UN MÉDICO, ENTONCES, PARA ENCONTRAR LA FELICIDAD? Lo mismo que debería hacer todo el mundo, dice O'Connor: trabajar en ello. Encontrar una manera de ser feliz en el hoy. “El mayor mito de la vida humana es la creencia de que uno va a ser feliz si consigue lo que quiere”, indica O'Connor. “Todas las investigaciones muestran que tan pronto como consigamos lo que queremos sólo nos toparemos con que queremos algo más”. En vez de eso, el autor de Al fin feliz aconseja a los médicos que cultiven las relaciones que resulten esenciales en sus vidas. La mayor parte de las personas obtienen una inmensa porción

de su alegría y satisfacción a través de su familia y amigos; relaciones que a menudo sufre el médico que regresa a casa tras una larga jornada y los llamados imprevistos en fines de semana que lo alejan de su hogar. También les aconseja que practiquen la toma de conciencia, ya sea por medio de la meditación o en su vida diaria. Vivir siendo consciente de las cosas se trata de dar un paso atrás y poder ver los acontecimientos a la luz de una imagen más amplia. La práctica -y esto efectivamente la requiere- permite a las personas mantener una perspectiva para que puedan tomar decisiones más acertadas basadas en el pensamiento racional y la intuición, en vez de impulsos. Pero para ser personas conscientes es necesario aprender a aquietar la mente

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y calmarse, algo que resulta difícil para muchos médicos. El Dr. Agarwal dice que con frecuencia desafía a los médicos a sentarse y no hacer nada durante todo el tiempo que puedan. Pocos pueden quedarse quietos por más de un minuto o dos. TENER OBJETIVOS TAMBIÉN AYUDA Tener metas claras y alcanzables es importante también. Para muchos médicos graduarse de la escuela de medicina y pasar a la práctica de la profesión era una búsqueda que ocupaba toda su mente. Establecer un objetivo no significa ganar un doctorado o correr un maratón, indica el Dr. Agarwal. Cuando llevan a cabo los talleres sobre el estrés y el burn-out,

siempre habla con los participantes sobre cuáles son las actividades que más les gustan. “Los médicos a los que les está yendo bien –aquellos que no están en un ciclo de agotamiento o estrés- tienen una respuesta directa”, indica. “Dicen: ‘Me gustan los peces’, ‘me encanta el campo’, ‘juego al bowling’. Lo triste es que muchos médicos no tienen una respuesta a esta pregunta”. Puede sonar trillado, pero para aquellos médicos, la búsqueda de una diversión o el involucrarse en una actividad por fuera de la medicina resulta en sí mismo un objetivo importante. Después de todo, es su felicidad la que depende de ello.

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TERAPIAS DIGITALES UN NUEVO MERCADO DE PRODUCTOS INFORMÁTICOS PARA TRATAR ENFERMEDADES

Por: Gonzalo Casino para escepticemia.com

La agencia reguladora de medicamentos de Estados Unidos, la Food and Drug Administration, ha empezado a evaluar y aprobar terapias digitales para tratar enfermedades. El 14 de septiembre de 2017 dio luz verde a la comercialización del primer tratamiento basado en una aplicación móvil, con su correspondiente programa, denominada Reset e indicada para tratar el abuso de sustancias. La aprobación de esta primera terapia digital se ha basado en similares criterios y procedimientos a los empleados con los fármacos: Reset ha tenido que demostrar no solo su seguridad sino también su eficacia mediante el preceptivo ensayo clínico. Esta homologación en

el proceso regulador, que equipara en cierto modo las terapias digitales con las farmacológicas, es lo realmente novedoso y hasta cierto punto provocador, pues abre la puerta a la prescripción de productos informáticos como alternativa o complemento a los fármacos para tratar algunas enfermedades. La compañía desarrolladora de Reset, la estadounidense Pear Therapeutics, deja claro en su página web cuál es su campo de acción: “nuestro objetivo es el desarrollo de terapias digitales con receta médica para el tratamiento de enfermedades con necesidades médicas no satisfechas”. Pear ya ha remitido otra

T E R A P I AS DI G I TA L ES

aplicación a la FDA para ser evaluada y tiene productos en distintas fases de desarrollo para la esquizofrenia, la esclerosis múltiple, el insomnio, la depresión e incluso el cáncer. Además de Pear, hay otras muchas empresas en el sector de las terapias digitales, como Virta, centrada en aplicaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2, con las que afirma que revierte la enfermedad en el 60% de los pacientes y elimina o reduce el tratamiento con insulina en el 94% de los casos; Omada, centrada en la

prediabetes y otros riesgos, que asegura que su programa consigue reducir en 12 meses un 30% el riesgo de sufrir diabetes tipo 2, un 16% el riesgo de ictus y un 13% el de infarto, y Akili Interactive, que ha desarrollado un producto informático para el trastorno por déficit de atención, y se define como “una compañía de medicina digital de prescripción que combina el rigor científico y clínico con la inventiva de la industria tecnológica para reinventar la medicina”.

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La orientación al tratamiento de enfermedades y al desarrollo de productos de prescripción son dos de las características de estas empresas que las equipara con las farmacéuticas tradicionales. Poner en el punto de mira la eficacia terapéutica sobre desenlaces (outcomes) clínicos concretos representa, sin duda, un salto notable para las aplicaciones móviles de salud y la salud electrónica (e-health) en general, pero es todavía pronto para saber hasta qué punto estas terapias digitales (digital therapeutic odigiceuticals, como se las denomina en la jerga del sector) pueden ser tan eficaces como los fármacos o

siquiera merecer la denominación de terapia. El camino emprendido para demostrar su eficacia mediante ensayos clínicos apunta ciertamente hacia la convergencia, pero quedan todavía muchos pasos hasta que estas terapias entren en la rutina de médicos y pacientes, y puedan valorarse sus beneficios y sus posibles efectos secundarios y reacciones adversas. Con todo, la entrada en escena de las terapias digitales presenta ya algunos aspectos interesantes. En primer lugar, su orientación hacia las complejas enfermedades crónicas, desde la diabetes a la

T E R A P I AS DI G I TA L ES

obesidad pasando por las enfermedades mentales, todas ellas de gran prevalencia, difíciles de abordar y enormemente costosas para los sistemas sanitarios. En segundo lugar, la oportunidad que representan para mejorar participación del paciente en la gestión de su propia salud y la individualización de los tratamientos. Y, en tercer lugar, el revulsivo que puede significar para el sector farmacéutico la competencia de tecnológicas y empresas emergentes orientadas a la terapéutica. De entrada, la oferta de empleo de la FDA ya incluye numerosos ingenieros.

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LUCHA Y PASIÓN POR LA MEDICINA abrirse camino en la medicina siendo mujer a veces no es tarea fácil, pero mucho menos lo es en neurocirugía. gisele beccaglia desde chica supo que la medicina era lo suyo, pero nunca imaginó que para alcanzar su sueño, iba a tener que sobreponerse a situaciones que casi la hacen replantearse su vocación. desde el hospital municipal de bahía blanca nos relata su historia de lucha, resiliencia y amor por la medicina.

LA E R A DE L A A N HE DON I A

¿En qué momento te diste cuenta que querías estudiar medicina? Cuando yo tenia 13 años mi papá tuvo un accidente muy grave. Por esto terminé conociendo a muchos médicos y, sin darme cuenta, me terminé involucrando mucho en el hospital por ese episodio. Desde ese momento supe que quería dedicar mi vida a ayudar, tal como lo habían hecho con mi papá al que le salvaron la vida. Pocas veces los residente oriundos de Buenos Aires elijen viajar al interior. ¿Por qué elegiste moverte a Bahía Blanca?

Como no existían demasiados puestos para residencia de neurocirugía en CABA, me anote en cirugía general. Así fue como fui rindiendo los exámenes, me llamaban a entrevistas, pero a pesar de mi calidad académica y mi buen promedio universitario por alguna razón todos los puestos eran adjudicados a los hombres. Comencé a decepcionarme y pensar que me había equivocado de especialidad. En 2016 ingresé a ese lugar con staff único de hombres (8 residentes hombres), pero terminé pasando los peores tres meses de mi vida con maltratos verbales y físicos, castigos insalubres. No me animé a

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denunciar y preferí renunciar. Ahí es donde empecé pensar en salir de Buenos Aires. Un día vi una vacante para neurocirugía en el Hospital Municipal de Bahía Blanca y, a pesar de saber todo lo que iba a dejar, me anoté y partí detrás de mi sueño, ser neurocirujana. ¿Cómo es ser la única mujer residente de una especialización tan compleja? En lo personal no he tenido demasiados inconvenientes, pero hoy entiendo que depende mucho de mi, o de las mujeres en general. Estoy convencida que el ambiente quirúrgico es machista, pero es en consecuencia que la mayoría de los cirujanos son hombres, en argentina y en el mundo. Entonces me parece que las mujeres tenemos que poner una cuota de simpleza y sensatez a tal situación y trabajar a la par de ellos para ser realmente un equipo quirúrgico. Pienso que nuestro servicio es tan sólido desde hace tantos años que la llegada de una mujer no generó quebrantamientos. ¿Sentiste que desde el comienzo tenías un lugar? ¿O tuviste que hacértelo por vos misma? Al principio me costó, sobre todo quitarme los fantasmas de los maltratos vividos durante mi otra residencia. Yo estaba acostumbrada al trato verticalista y, honestamente, eso me benefició a la hora de desempeñarme como residente de primer año sin demasiados inconvenientes. Lógicamente que en un inicio

estábamos desorganizados con las tareas que incumben netamente a una residencia, mi instructor fue el último residente egresado en esta especialidad hace más de 20 años. Pero en poco tiempo comenzamos a tener clases, a intervenir en ateneos, a fijar pautas de trabajo, y así fui encontrando mi rol dentro del servicio. ¿Qué es lo que más te apasiona de lo que haces? ¡Todo! Desde hacer una receta a un paciente cuando se va de alta y darle indicaciones, hasta operar. Cada paciente es un desafío, no hay una lumbalgia igual a la otra, ni un trauma encefalocraneano que se resuelva igual a otro. Cuando

AL PRINCIPIO ME COSTÓ, SOBRE TODO QUITARME LOS FANTASMAS DE LOS MALTRATOS VIVIDOS DURANTE MI OTRA RESIDENCIA. YO ESTABA ACOSTUMBRADA AL TRATO VERTICALISTA Y, HONESTAMENTE, ESO ME BENEFICIÓ A LA HORA DE DESEMPEÑARME COMO RESIDEN-TE DE PRIMER AÑO SIN DEMASIADOS INCONVENIENTES

LUC HA Y PAS I Ã&#x201C;N P OR L A M E DI C I N A

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evalúo un paciente mi mente se abre a miles de interrogantes y eso es lo que me mantiene activa día a día como médica. Tengo una frase de cabecera de un neurocirujano muy conocido, Henry Mash, que dice: "Hacen falta 3 meses para aprender una operación, 3 años para saber cuándo hacerla, y 30 años para saber cuando no hacerla". Cuando la recuerdo pongo los pies sobre la tierra y miro para adelante pensando en todo lo que queda por recorrer y aprender, y esa es una verdadera motivación. ¿Cómo le explicás al que no conoce cuáles son tus tareas cotidianas? Mi residencia transcurre de lunes a viernes de 8 am a 16 pm aproximadamente. Por la mañana se revisan y curan los pacientes, y se realiza el pase de sala a las 8 am con

el staff. Generalmente los días lunes el pase es caminado (recorremos todas las habitaciones residentes y staff) y el resto de los días, si no hay demasiadas fluctuaciones, se realiza en el office médico. A media mañana solemos tener clases que son previamente estipuladas por nuestro instructor. Los temas mas básicos son abordados por los residentes inferiores y a medida que incrementa dificultad interviene nuestro concurrente avanzado. Las tardes generalmente constan de estudio y preparación de trabajos científicos para congresos. Los martes y jueves son nuestros días quirúrgicos, así que lunes y miércoles por la mañana se organizan las cirugías para el día siguiente y se discute con el staff temas relacionados con el abordaje quirúrgico y la patología a tratar. Los miércoles y viernes

C EC I L I A G R I E R S ON

por la mañana, los residentes asistimos a consultorios externos de neurocirugía acompañando a un neurocirujano de planta en la examinación y diagnóstico de pacientes. Los fines de semana estamos de guardia pasiva. Si un lector está pensando en elegir esta especialidad, ¿que consejos le darías? Mi recomendación es que todo aquel que desee algo lo haga, sin miedos. No es fácil ser residente, pero hoy puedo decir que vale la pena. La neurocirugía es apasionante, es un trabajo artesanal y delicado, que lleva mucho tiempo aprender a realizarlo. Es una especialidad que vira entre la vida y la muerte, no hay margen de error en las decisiones. A veces se sufre, y se hace difícil acompañar el dolor ajeno pero no hay algo mas reconfortante que ver el seguimiento de los pacientes y su recuperación día a día. Pero principalmente se siente la satisfacción de saber que dejamos todo con cada paciente.

¿Cómo te imaginas de acá a 10 años como profesional? Estoy llena de proyectos, soy un poco soñadora. Me imagino en formación constante, haciendo docencia y desempeñándome como neurocirujana en un equipo quirúrgico sólido con la misma vocación y pasión que me empuja hasta hoy.

LA NEUROCIRUGÍA ES APASIONANTE, ES UN TRABAJO ARTESANAL Y DELICADO, QUE LLEVA MUCHO TIEMPO APRENDER A REALIZARLO. ES UNA ESPECIALIDAD QUE VIRA ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE, NO HAY MARGEN DE ERROR EN LAS DECISIONES

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EL TRÁGICO MATRIMONIO DE CARLOS DURAND cada médico famoso del país tiene una anécdota que lo caracteriza, un dato familiar asombroso, una confesión que se llevó a la tumba. no obstante, a pocos se les conoce un temperamento tan complicado como a durand. el mentor y reconocido doctor del hospital que hoy lleva su nombre, no solo pasó a la historia por su aporte a la medicina, sino también por su unión con amalita pelliza y las consecuencias que trajo su personalidad. le dejamos la palabra al historiador daniel balmaceda, que con increíble detalle biográfico relata mejor que nadie la historia de este matrimonio en su libro “romances turbulentos de la historia argentina”. si no la conoce en profundidad, esta es su chance.

(…) Son incontables los nacimientos que se originaron en romances juveniles. Fue, también, el caso de un miembro de la Logia de Lautaro, Juan Martín de Pueyrredon, quien reconoció como propia a Virginia, producto de sus amores con la puntana Juana Sánchez.

Con los años, Virginia se casó, ya no con un miembro de la Logia de Lautaro, sino de la masonería, el doctor Mariano Pelliza. Tuvieron dos hijas que competían en beldad, Josefina y Amalia. Josefina tomó el entonces difícil camino de la poesía. Amalia cumplió los 15 años

y se casó con otro masón. Carlos se llamaba su novio. Recibido de médico a los 20 años y con una carrera sobresaliente en el campo de la obstetricia, el salteño aporteñado Carlos Gustavo Durand contaba con pacientes de los más altos círculos sociales porteños. Pero su vocación lo llevaba también a los hogares más humildes. Y complementaba su labor del consultorio con trabajos científicos como, por ejemplo, los avances de la operación cesárea. Llevaba diez años ejerciendo la profesión cuando, en 1859, lo eligieron diputado provincial por Buenos Aires. No desentonó en el ámbito político. En 1865 ocupó una banca de senador. Su carrera era brillante y sólo le faltaba una compañera.

Alto, flaco, de tez muy blanca, bigotes muy cuidados, elegante y prolijo en extremo, era hombre al que candidatas le sobraban porque sus dotes románticas eran bien conocidas en las más encumbradas familias. Sin embargo, el agradable Durand anunció, para sorpresa de muchos, su casamiento con la nieta del general Pueyrredon. Como ya dijimos, Amalia Pelliza Pueyrredon tenía 15 años. Durand, 43. Todo podría haber marchado dentro de los carriles de un matrimonio clásico, aún a pesar de la diferencia de edades. Incluso se supo que tuvieron fuertes discusiones porque ella había defendido el adulterio femenino, vaya a saberse en qué contexto. Mucho más allá de aquellas polémicas acerca de los valores

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victorianos, la vida del médico cambió en forma insospechada. Durand se alejó de la política, dejó de ejercer la medicina y decidió terminar con la vida social. Incluso abandonó las frecuentes reuniones de amigos íntimos en el club y hasta desapareció del teatro, uno de sus esparcimientos preferidos. ¿Qué había pasado? Poco antes de casarse, a Durand se le murió la madre, doña María del Rosario Chavarría. Y todo empeoró un tiempo después cuando Amalia se enfermó. Sufrió alta fiebre, alucinaciones y delirios. Pero su marido y los colegas más competentes de Buenos Aires le salvaron la vida. Amalita padeció una viruela que le dejó marcas irreparables en sus facciones tan admiradas. Durand no sólo envejeció de un día para el otro, sino que se transformó en huraño y, a pesar de su muy buena posición económica, en el ser más tacaño que uno pudiera imaginarse. Iba él en persona a hacer las compras y regateaba hasta lo insoportable. Acudía bien temprano por la mañana a los mercados para gente pobre y a los negocios mayoristas, incluso a los remates. Compraba sólo lo imprescindible y no había persona capaz de obtener del bolsillo del médico un centavo de más. Junto al matrimonio convivía Carolina, hermana del médico, quien también tuvo que soportar la exagerada manía austera que implantó el hombre. Durand

no dejaba que su mujer y su hermana salieran de la casa —vivía en la actual Lavalle 919 y Suipacha— y tenía apenas entreabiertas las ventanas que daban a la calle. Para sorpresa de muchos, la puerta de su casa estaba cerrada con llave desde la mañana hasta la noche, algo inhabitual en aquel tiempo. Y adentro, la convivencia era poco llevadera. Durand tronaba si en la mesa alguien osaba comer un bocado más del necesario. Y ardía Troya si quedaba un resto en algún plato. En tren de economía, también redujo a un pequeño grupo el número de invitados a su casa.

EL MATRIMONIO TRÁG I CO DE CA R LOS DU R A N D

Cierta vez las dos mujeres de la casa lograron convencerlo de que las autorizara a asistir a la ópera en conmemoración de un día patrio. Durand compró para las dos un único asiento en lo más alto del teatro y ellas, sin chistar, debieron alternar en la butaca durante toda la función. A sus criadas —tenía tres, que había adoptado, más un niño mulato— también les impuso esa vida monacal y les prohibió cualquier contacto con gente “extraña”. Un día sorprendió en el fondo del jardín a una de sus empleadas hablando, pared de por medio, con un criado vecino. Como castigo, ordenó que la raparan. La vergüenza de la mujer fue tal, que terminó suicidándose: se tiró de cabeza adentro del aljibe de la casa. El médico hizo colocar fragmentos de vidrios en la tapia que separaba las dos propiedades. (…) Para Amalia Pelliza y Carolina Durand, la situación ya se había transformado en una lucha por la libertad. No significaba que pretendieran fugarse. Sólo les alcanzaba con poder salir a la calle de vez en cuando. Con un poco de maña, lo consiguieron. El permiso, que ellas agradecieron conmovidas, fue el de asistir durante tres rigurosas horas a una tertulia en casa de parientes. Fue el primer paso que de a poco iría reinsertándolas en la sociedad. Correría una nueva década de tires y aflojes. Ellas solían pasar horas sentadas

en la sala principal, junto a la ventana que daba a la calle. Por la media luz de las persianas espiaban todo lo que ocurría en el exterior. Era como diría el tango Cafetín de Buenos Aires (“... te miraba de afuera, como esas cosas que nunca se alcanzan”), pero al revés. Las mujeres le suplicaron al médico avaro que les alquilara una cupé para pasear por la ciudad. El viejo por fin contrató un coche; por supuesto bien barato, un poco destartalado y con caballos que estaban a un tranco del matadero. “Peor es nada”, pensaron las señoras y se lanzaron a recorrer toda Buenos Aires, desde el Parque Lezama hasta los bosques de Palermo. El alquiler era diario, de dos de la tarde hasta las ocho de la noche. Y los primeros días explotaban su permiso hasta el último segundo. Pero, cuando se convirtió en un viaje monótono, las damas empezaron a salir más tarde y a llegar más temprano. ¡Para qué! Durand sentía que estaban derrochando la plata y, al mes de iniciados los paseos, los canceló. Cabe aclarar que el hombre cuya enfermiza austeridad generó todas estas situaciones era dueño de doce propiedades en el centro de la ciudad, una quinta en el barrio de Flores, un importante terreno en Caballito y otro en San Fernando. Amalia Pelliza Pueyrredon de Durand comenzó a rebelarse. Empezó abriendo las cortinas, invitando más seguido a sus parientes y saliendo, sin permiso, a dar

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inocentes vueltas a la manzana. Su marido estaba enfermo de una neumonía —se acercaba a los 80 años—, pero no dejaba de advertir esas “irregularidades” e implantó un régimen aun más estricto. Por otra parte, la cuñada de Amalita dejó de ser compinche y se volcó a defender la disciplina impuesta por el hombre de la casa. Entonces, en diciembre del año 1900 y luego de treinta y un años de sufrida convivencia junto al médico y enfrentada a su hermana política, se fugó de aquella prisión, abandonando todas sus pertenencias, y de inmediato inició los trámites de divorcio, basada en los “malos tratos” de ambos hermanos Durand. En la presentación insinuaba la posibilidad de ser asesinada en su propio hogar. La mujer perdió el pleito y su marido la desheredó. Años más tarde, cuando ya era viuda, negoció con la sucesión y obtuvo poco menos de medio millón de pesos —por más que le correspondía mucho más— que despilfarró en compras y viajes a Europa, la meca de los adinerados argentinos a comienzos del siglo XX. Amalia moriría varios años después en Buenos Aires. Pobre. Carolina Durand, en cambio, siguió junto a su hermano en la casa de la calle Lavalle hasta el 5 de septiembre de 1903. Esa noche ella tuvo un paro cardíaco y el viejo tacaño empezó a quedarse solo. En noviembre de aquel año también lo abandonó una enfermera que había

contratado. La mujer se fue porque él le negó un módico aumento de sueldo. Algunos meses después, el 8 de agosto de 1904 a las diez de la mañana, el doctor Durand pasó al otro mundo. En su ropero se encontraron cuantiosos fajos de billetes, cédulas del Banco Hipotecario y abultados plazos fijos del Banco de Londres y del Banco Español. Encima de aquella fortuna había un cartel manuscrito que decía: “Economías de toda mi vida para construir un hospital de hombres”. Era el mismo deseo que había manifestado a Gabriel Tapia, su albacea testamentario. Entre las disposiciones del legado figuraban la de que, en caso de permitirse algún tipo de atención a mujeres, Amalia Pelliza no pudiera ser recibida allí, “aunque lo requiriese en calidad de menesterosa”. La acusaba de haber faltado a los “deberes conyugales”, de haberlo abandonado y de calumniarlo. El día que se inauguró el hospital (19 de marzo de 1912), se perdieron las llaves de la puerta principal. Este singular episodio fue tomado como una premonición: el Durand jamás cerraría sus puertas. Como vemos, por esas cosas de la vida, el hospital del hombre que encerró a su mujer y a su hermana en su casa fue el mentor de un hospital que siempre permanecerá abierto. La casa que habitó el médico pasó a ser una pista de patín y luego un famoso cine. Hoy, mientras el hospital Durand de Caballito está cumpliendo cien años, la casa del médico se ha convertido en una concurrida farmacia del microcentro porteño.

• El padre de Carlos Durand, fue un médico de nacionalidad francesa llamado Jean André Cliarles Durand, que se desempeñó como Cirujano Mayor en las campañas napoleónicas, por lo que fue condecorado por Luis XVIII con la Flor de Lis en 1814. Jean André llegó al país designado como médico de policía por Rivadavia en 1822. Entre las funciones que tenía que desempeñar el padre de Carlos estaban: el reconocimiento de heridos y cadáveres, realizar autopsias y exámenes psíquicos, atender a los presos e inspeccionar las farmacias. En 1821 figuró entre los firmantes del Acta de Fundación de la Universidad de Buenos Aires, siendo el primer Profesor de Obstetricia de la institución.

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EL FUTURO DE LA EDICIÓN GENÓMICA EN

2018

Por: Ángela Bernardo para Hypertextual.com

la unión europea decidirá próximamente el futuro de la edición genómica y el sistema crispr-cas se enfrenta a nuevos retos para su posible aplicación como terapia.

Predecir lo que ocurrirá en el futuro es una tarea casi imposible. Nadie puede conocer con certeza qué pasará a lo largo de los próximos meses. Pero sí sabemos que, al menos a priori, 2018 será un año ajetreado para la exploración espacial y para la astronomía, además de estar marcado por importantes novedades en el campo de la nutrición.

La actualidad científica durante los próximos doce meses seguirá muy pendiente de la edición genómica y de las aplicaciones con las que herramientas como CRISPR-Caspodrían sorprendernos. La expectación es máxima después de que la ciencia en 2017nos regalara avances llamativos como la modificación de embriones humanos para corregir

¿LOS ORGANISMOS EDITADOS SON OGM, ¿SÍ O NO?

tiene previsto dar su opinión en el caso C-528/16, donde se deberá aclarar si los organismos obtenidos por mutagénesis —incluida la edición genómica— encajan dentro de la normativa comunitaria sobre transgénicos.

Una de las cuestiones clave para la investigación biotecnológica en Europa se resolverá próximamente. El jueves 18 de enero, el Abogado General del Tribunal de Justicia de la Unión Europea

El propio TJUE dará a conocer su respuesta previsiblemente en la primavera de 2018. Será un momento muy esperado, ya que es probable que este caso pueda marcar el futuro de la edición genómica en

una mutación relacionada con una grave enfermedad hereditaria. ¿Qué nos depara la edición genómica en 2018?

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Europa, tal y como ocurrió en el pasado con los organismos genéticamente modificados(OGM). Juristas como el alemán Tade Matthias Spranger y diversas organizaciones ecologistas apuestan por considerar los productos fruto de la edición genómica como OGM, mientras que numerosos científicos y empresarios como Arjen van Tunen, director general de la biotecnológica KeyGene, rechazan esta valoración. UN MAYOR ABANICO DE HERRAMIENTAS MOLECULARES "Espero mucha más innovación, muchos resultados, muchas novedades, algunas previsibles y otros difíciles o imposibles de prever", afirma Lluís Montoliu, investigador especializado en edición genómica del Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC). "¿Quién nos iba a decir que

Church iba a usar CRISPR para codificar fotogramas de una película de una yegua galopando antes de que conociéramos ese estudio? El campo está muy abierto", sostiene en declaraciones a Hipertextual. Montoliu se refiere a un estudio publicado el pasado verano donde CRISPR-Cas mostró su potencial para ayudar en el almacenamiento de información utilizando el ADN como si fuera un disco duro biológico. Otro de los posibles avances de la edición genómica en 2018 podría venir de la mano de la identificación y caracterización de nuevas proteínas Cas. Estas moléculas actúan como una suerte de ‘bisturí’ para cortar los ácidos nucleicos, una propiedad fundamental para que el cortapega genético funcione correctamente. Según Montoliu, es posible que durante los próximos meses aparezcan nuevas variantes de Cas que presenten “propie-

dades diversas que expandirán el abanico ya amplio de aplicaciones de las herramientas de edición genética”. Algo similar a lo que ya ocurrió, por ejemplo, con la introducción de Cas13b, una proteína que permite editar el ARN y no el ADN ¿FRENAZO A LAS POSIBLES TERAPIAS BASADAS EN CRISPR? Un equipo de la Universidad de Stanford dio a conocer recientemente un inesperado resultado que podría frenar el uso de la edición genómica en medicina. Según el trabajo depositado en el repositorio de bioRxiv, que no ha sido publicado todavía en una revista después de pasar la correspondiente revisión por pares (peer-review), un importante porcentaje de las personas estudiadas presentan anticuerpos anti Cas9 de las bacterias

Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes y linfocitos T (células del sistema inmunitario) anti Cas9 en sangre. El hallazgo, en opinión de Montoliu, “obligará a revisar las previsiones de su traslación directa a la clínica”. “Hay que tomarlo como un baño de realidad, de humildad, que nos recuerda que en ciencia las cosas casi nunca suelen ser ni tan sencillas ni tan simples como nos gustaría que fueran”, admite. A su juicio, el inesperado hallazgo será “un acicate para buscar nuevas proteínas Cas análogas, de otras bacterias, que realicen funciones equivalentes” para las que nuestro sistema inmunitario no cuente con defensas posibles. Su opinión es compartida por otros expertos, que coinciden en la necesidad de valorar el papel que juegan nuestras defensas a la hora de investigar y desarrollar posibles terapias.

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"Aunque no sea todavía prudente ni recomendable, no me sorprendería que en algún hospital (de Estados Unidos o de China) se lanzaran a tratar algún paciente in vivo con herramientas CRISPR, de la misma manera que se trató el primer paciente in vivo con nucleasas de dedos de Zinc (ZFN) en California a mediados de noviembre pasado", apunta Montoliu. En la actualidad existen diversos ensayos clínicos en marcha donde se determinará

la seguridad y la eficacia de CRISPR-Cas y otras herramientas como tratamiento experimental frente a diversas enfermedades. Entre las aplicaciones médicas de la edición genómica a tener en cuenta durante 2018 también debemos destacar las investigaciones realizadas sobre la modificación genética de embriones humanos y en diagnóstico, como ya postulara un trabajo en Science el año pasado.

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EL JUICIO CLÍNICO Y LA COLA DE LOS DINOSAURIOS ¿ha muerto el juicio clínico? acerca de la absurda idea de que la tecnología es independiente del criterio clínico. “solo un fetichista de la información puede creer que el ejercicio de la medicina podrá pronto confiarse a sistemas expertos” . mario bunge

Fuente: Cpor Daniel Flichtentrei para Laverdadyotrasmentiras.com

Hay muchos peligros que acechan a la medicina en una era de transformaciones vertiginosas. Pero tal vez el más grave sea la desvalorización del juicio clínico y la tendencia a sustituirlo por la acumulación indiscriminada de estudios complementarios. Los avances en la precisión diagnóstica que las nuevas tecnologías nos han aportado sin indudables y bienvenidos. No se trata de descartarlos sino de asignarles el valor que tienen. No hay forma de hacer medicina sin ser un experto en una compleja operación cognitiva que ninguna parafernalia técnica puede remplazar: la articulación entre la información y la circunstancia individual. Este proceso que pone los datos al servicio del contexto (y jamás al revés) es lo más difícil de aprender al mismo tiempo que es lo único que nos hace médicos. Es por ello

que hemos querido destacarlo y finalizar el año de nuestro IntraMed Journal con una colección de “Casos Clínicos”. Es un gesto editorial simbólico, pero también una actitud de activa resistencia a la desnaturalización de nuestra profesión. La idea de que las hipótesis clínicas llegan por acumulación de datos complementarios es absurda. La única función de los datos es confirmar o refutar la hipótesis que los precede. La sobrevaloración de las cifras y las imágenes las dota de un valor imaginario que modifica su estatuto verdadero de elementos que deben apoyar o descartar una conjetura. Es casi una regla, con muy pocas excepciones, que el hallazgo casual de anormalidades no previstas, carece de significado clínico. La era del “incidentaloma”nos precipita en una cascada de nuevos estudios y de

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tratamientos que, con mucha frecuencia, han demostrado no solo ser inútiles sino perjudiciales. El deslizamiento desde la relevancia hacia la futilidad es un serio riesgo de la medicina de nuestros días. EQUÍVOCOS LINGÜÍSTICOS Y CONSECUENCIAS PRÁCTICAS Como tantas otras veces es el lenguaje (y el uso que de él hacemos) lo que permite hacer visibles los malentendidos. Algunos de estos equívocos frecuentes son confusiones entre términos que no tienen igual significado pero se emplean como si lo tuvieran. Esta es apenas una muy breve lista: • Correlación y causalidad • Supervivencia y mortalidad • Evidencia y revelación • Genética y herencia • Riesgo y peligro • Precoz y prematuro • Prevención y medicalización • Racionalidad y razonabilidad • Dejar y permitir • Dato y hecho LAS CREENCIAS EPISTEMOLÓGICAS Las “creencias epistemológicas” conforman un conjunto de premisas y presuposiciones personales acerca del conocimiento y del aprender. Forman parte de una teoría individual acerca de la naturaleza, certeza, origen y justificación

del conocimiento. En general son implícitas, es decir las personas no tomamos consciencia de ellas. Muchos individuos confían más en el conocimiento adquirido de una autoridad externa o de una fuente instrumental (estudios complementarios); otros en cambio, confían más en su propio. Acerca de los hechos biológicos de la naturaleza, algunos creen que el conocimiento es universal, aplicable a diferentes medios; otros, que es relativo, dependiente de la subjetividad e influencia externa y del contexto de aplicación. De este modo se va conformando una escala de creencias y de actitudes respecto de las fuentes de conocimiento. LA TRAICIÓN DE LAS IMÁGENES “La glucemia no es la diabetes, el peso no es la obesidad…” El francés René Magritte pintó un famoso cuadro con la leyenda “Esto no es una pipa” (La trahison des images, 1928–1929) que desnuda el artificio de tomar una representación por aquello que representa. Muchos años más tarde el escritor Pascal Quignard define una peligrosa impostura intelectual como la de quien “toma el dedo que señala la cosa por la cosa señalada por el dedo”. En medicina existe el peligro de asignarle a los datos el valor de hechos. La confusión no es inocente. Un dato es algo que describe o califica (de manera incompleta)

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a un hecho pero que, en ningún caso, lo sustituye. La glucemia no es la diabetes, el peso no es la obesidad ni la presión arterial la enfermedad hipertensiva. Son estos desvíos cognitivos los que al mismo tiempo que hipertrofian el valor de la información cuantificable o de las imágenes, reducen la estima que sentimos por nuestro propio juicio clínico. La idea de que la medicina se convertirá en el futuro próximo en una recopilación automatizada de datos (variables fisiológicas y patológicas cuantitativas) capaces de inferir de manera algorítmica el diagnóstico y la toma de decisiones, no solo es ilusoria, es ridícula. Los hechos clínicos (todos los hechos) pueden evaluarse de acuerdo a varias dimensiones que a menudo se superponen erróneamente. Verdad, plausibilidad y credibilidad son cosas muy diferentes. • La “verdad” es una característica de las proposiciones, no de los hechos. No existen hechos verdaderos o falsos sino reales o imaginarios.

• La “plausibilidad” hace referencia a que un hecho es coherente con el cuerpo de conocimientos previos (condición de posibilidad). • La “credibilidad” es una característica psicológica, no de las cosas o hechos sino de las personas que los registran. De este modo es perfectamente posible que existan descripciones con mucha credibilidad, incluso plausibles, pero falsas. Esta distinción constituye una exquisita operación cognitiva propia del arte de la medicina. No existen evidencias para pensar, las evidencias deben ser pensadas. Esta habilidad, que se adquiere a través de la experiencia y del contacto cotidiano con los maestros es el fundamento de la medicina. Debe ejercitarse y estimularse en lugar de abandonarse. Permitir que se atrofie por desuso como la cola de los dinosaurios sería una catástrofe intelectual.

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ROBERTO BOLAÑO, ESCRIBIR DESDE LA ENFERMEDAD el escritor chileno sufría de una insuficiencia hepática crónica. por esta razón, se había hecho amigo de su médico hepatólogo víctor vargas. diez días antes de morir y a la espera de un trasplante de hígado (con tan solo 50 años de edad), le entregó a un periodista su último libro de cuentos “el gaucho insufrible”. en los documentos también estaba este ensayo, que bolaño se lo dedicó a vargas y del cual reproducimos unos fragmentos. un hombre hábil con las letras que le dedicó sus últimos trazos a plasmar la vivencia en un hospital y los sentimientos que le generaba.

ROBERTO BOLAÃ&#x2018;O: ESC RIBIR DES DE L A E N F E R M E DA D

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ENFERMEDAD Y ESTATURA Vayamos al grano o acerquémonos por un instante a ese grano solitario que el viento o el azar ha dejado justo en medio de una enorme mesa vacía. No hace mucho tiempo, al salir de la consulta de Víctor Vargas, mi médico, una mujer me esperaba junto a la puerta confundida entre los demás pacientes que formaban la cola. Esta mujer era una mujer bajita, quiero decir de corta estatura, cuya cabeza apenas me llegaba a la altura del pecho, digamos unos pocos centímetros por arriba de las tetillas, y eso que llevaba unos tacones portentosos, como no tardé en descubrir. La visita, de más está decirlo, había ido mal, muy mal; mi médico sólo tenía malas noticias. Yo me sentía, no sé, no precisamente mareado, que es lo usual en estos casos, sino más bien como si los demás se hubieran mareado y yo fuera el único que mantenía una especie de calma o una cierta verticalidad. Tenía la impresión de que todos iban a gatas o, como suele decirse, a cuatro patas, mientras yo iba de pie o permanecía sentado, con las piernas cruzadas, que a todos los efectos es lo mismo que estar o ir de pie o mantener la verticalidad. En cualquier caso tampoco puedo decir que me sintiera bien, pues una cosa es mantenerse erguido mientras los demás gatean y otra cosa muy distinta es observar, con algo que a falta de una palabra mejor llamaré ternura o curiosidad o mórbida curiosidad, el gateo indiscriminado y re-

pentino de quienes te rodean. Ternura, melancolía, nostalgia, sensaciones propias de un enamorado más bien cursi, y muy impropias de experimentar en el consultorio externo de un hospital de Barcelona. Por supuesto, si ese hospital hubiera sido un manicomio, tal visión no me habría afectado en lo más mínimo, pues desde muy joven me acostumbré — aunque nunca seguí— al refrán que dice que en el país al que fueres, haz lo que vieres, y lo mejor que uno puede hacer en un manicomio, aparte de mantener un silencio lo más digno posible, es gatear u observar el gateo de los compañeros de desgracia. Pero yo no estaba en un manicomio sino en uno de los mejores hospitales públicos de Barcelona, un hospital que conozco bien pues he estado cinco o seis veces internado allí, y hasta entonces no había visto a nadie caminar a cuatro patas, aunque sí había visto a enfermos ponerse amarillos como canarios y había visto a otros que de repente dejaban de respirar, es decir, se morían, algo no inusual en un sitio así; pero a gatas no había visto, todavía, a nadie, por lo que pensé que las palabras de mi médico habían sido mucho más graves de lo que en principio creí, o lo que es lo mismo: que mi estado de salud era francamente malo. Y cuando salí de la consulta y vi a todo el mundo gateando, esta impresión sobre mi propia salud se acentuó y el miedo a punto estuvo de tumbarme y obligarme a gatear a mí también. El motivo de que no lo hiciera

ROBERTO BOLAÑO: ESC RIBIR DES DE L A E N F E R M E DA D

fue la presencia de la mujer bajita, que en ese momento se me acercó y dijo su nombre, la doctora X, y luego pronunció el nombre de mi médico, mi querido doctor Vargas, con quien mantengo una relación tipo armador griego millonario, es decir la relación de un hombre casado que ama pero que procura ver lo menos posible a su mujer, y añadió, la doctora X, que estaba al tanto de mi enfermedad o del progreso de mi enfermedad y deseaba incluirme en un trabajo que ella estaba haciendo. Le pregunté educadamente por la naturaleza de ese trabajo. Su respuesta fue vaga. Me explicó que apenas me haría perder media hora de mi tiempo y que se trataba de que yo hiciera algunos tests que tenía preparados. No sé por qué, finalmente le dije que sí, y entonces ella me guió fuera de las consultas externas hasta un ascensor de grandes proporciones, un ascensor en donde había una camilla, vacía, por supuesto, pero ningún camillero, una camilla que subía y que bajaba con el ascensor, como una novia bien proporcionada con —o en el interior de— su novio desproporcionado, pues el ascensor era verdaderamente grande, tanto como para albergar en su interior no sólo una camilla sino dos, y además una silla de ruedas, todas con sus respectivos ocupantes, pero lo más curioso era que en el ascensor no había nadie, salvo la doctora bajita y yo, y justo en ese momento, con la cabeza no sé si más fría o más caliente, me di cuenta de que la doctora bajita no estaba nada mal.

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No bien descubrí esto, me pregunté qué ocurriría si le proponía hacer el amor en el ascensor, cama no nos iba a faltar. Recordé en el acto, como no podía ser menos, a Susan Sarandon disfrazada de monja preguntándole a Sean Penn cómo podía pensar en follar si le quedaban pocos días de vida. El tono de Susan Sarandon, por descontado, es de reproche. No recuerdo, para variar, el título de la película, pero era una buena película, dirigida, creo, por Tim Robbins, que es un buen actor y tal vez un buen director pero que no ha estado jamás en el corredor de la muerte. Follar es lo único que desean los que van a morir. Follar es lo único que desean los que están en las cárceles y en los hospitales. Los impotentes lo único que desean es follar. Los castrados lo único que desean es follar. Los heridos graves, los suicidas, los seguidores irredentos de

Heidegger. Incluso Wittgenstein, que es el más grande filósofo del siglo XX, lo único que deseaba era follar. Hasta los muertos, leí en alguna parte, lo único que desean es follar. Es triste tener que admitirlo, pero es así.

ENFERMEDAD Y PRUEBAS Y ya es hora de volver a ese ascensor enorme, el ascensor más grande que he visto en mi vida, un ascensor en donde un pastor hubiera podido meter un reducido rebaño de ovejas y un granjero dos vacas locas y un enfermero dos camillas vacías, y en donde yo me debatía, literalmente, entre la posibilidad de pedirle a aquella doctora de corta estatura, casi una muñeca japonesa, que hiciera el amor conmigo o que al menos lo intentáramos, y la posibilidad cierta de echarme a llorar

FOLLAR ES LO ÚNICO QUE DESEAN LOS QUE VAN A MORIR. FOLLAR ES LO ÚNICO QUE DESEAN LOS QUE ESTÁN EN LAS CÁRCELES Y EN LOS HOS-PITALES. LOS IMPOTENTES LO ÚNICO QUE DE-SEAN ES FOLLAR. LOS CASTRADOS LO ÚNICO QUE DESEAN ES FOLLAR. LOS HERIDOS GRAVES, LOS SUICIDAS, LOS SEGUIDORES IRREDENTOS DE HEIDEGGER.

allí mismo, como Alicia en el País de las Maravillas, e inundar el ascensor no de sangre, como en El resplandor de Kubrick, sino de lágrimas. Pero los buenos modales, que nunca están de más y que pocas veces estorban, en ocasiones como ésta son un estorbo, y al poco rato la doctora japonesa y yo estábamos encerrados en un cubículo, con una ventana desde la que se veía la parte de atrás del hospital, haciendo unas pruebas rarísimas, que a mí me parecieron exactamente iguales que las pruebas que aparecen en las páginas de pasatiempos de cualquier periódico dominical. Por supuesto, me esmeré mucho en hacerlas bien, como si quisiera demostrarle a ella que mi médico estaba equivocado, vano esfuerzo, pues aunque realizaba las pruebas de forma impecable la pequeña japonesa permanecía impasible, sin dedicarme ni la más mínima sonrisa de aliento. De vez en cuando, mientras ella preparaba una nueva prueba, hablábamos. Le pregunté por las posibilidades de éxito de un trasplante de hígado. Muchas posibilidades, dijo. ¿Qué tanto por ciento?, dije yo. Sesenta pol ciento, dijo ella. Joder, dije yo, es muy poco. En política es mayolía absoluta, dijo ella. Una de las pruebas, tal vez la más sencilla, me impresionó mucho. Consistía en mantener durante unos segundos las manos extendidas de forma vertical, vale decir con los dedos hacia arriba, enseñándole a ella las palmas y contemplando yo el dorso. Le pregunté qué demonios signi-

ficaba ese test. Su respuesta fue que, en un punto más avanzado de mi enfermedad, sería incapaz de mantener los dedos en esa posición. Éstos, inevitablemente, se doblarían hacia ella. Creo que dije: Vaya por Dios. Tal vez me reí. Lo cierto es que a partir de entonces ese test me lo hago cada día, esté donde esté. Pongo las manos delante de mis ojos, con el dorso hacia mí, y observo durante unos segundos mis nudillos, mis uñas, las arrugas que se forman sobre cada falange. El día que los dedos no puedan mantenerse firmes no sé muy bien qué haré, aunque sí sé qué no haré. Mallarmé escribió que un golpe de dados jamás abolirá el azar. Sin embargo, es necesario tirar los dados cada día, así como es necesario realizar el test de los dedos enhiestos cada día.

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EN CIRUGÍA MAYOR, MEJOR LOS CIRUJANOS DE MÁS EDAD los cirujanos más jóvenes podrían beneficiarse de "más supervisión y supervisión" después de la residencia

Fuente: BMJ 2018

N OT IC IAS M Ã&#x2030; DICAS

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2018

Eventos y Congresos

JUNIO A SEPTIEMBRE ·› 6 al 8 de junio

·› 30 de junio

31 Congreso de Cirugia

XXIII Workshop Nacional de Endoscopia ENDIBA-FAAED

Hotel Holliday Inn Fray Luis Beltran Y Cardenosa, Córdoba

·› 28 de junio V Hands On Directores: Dr. Dante Manazzoni Dr. Victor Abecia Tema: Simuladores Biológicos y Simuladores Vivos Invitados Extranjeros: Dr. Michael Kahaleh (USA), Dr. Andrés Donoso (CHILE) Horario: 9 a 16 hs Lugar: Hospital Italiano, sede San Justo Cierre de inscripción: 15 de junio Vacantes Limitadas Socios: $ 6000 - No Socios: $ 8500

·› 29 de junio VIII Jornada Cuenca del Plata Directores: Dr. Mariano Marcolongo (Hospital italiano); Dr.José Mella (Hospital Alemán) Lugar: Salguero Plaza Fecha: 29 de junio Horario: 8:30 – 16 hs Invitados Extranjeros: Dr. Michael Bourke (Australia) Dr. Michel Kahaleh (EEUU) Valor sin costo: a socios ENDIBA y SUED No socios y extranjeros: $ 3000

Directores: Dr. Saul Berman - Dr. David Zagalsky Invitados Extranjeros: Dr Michel Kahaleh (USA) - Dr Michael Bourke ( Australia) Lugar: Salguero Plaza - Transmisión desde instalaciones Unión personal Horario: 9 hs a 15 hs Socios ENDIBA, SUED y FAAED sin cargo No Socios: $ 2000

·› 2 y 3 de agosto Jornadas de Cardiología Clínica 2018 Sheraton Córdoba Hotel Av. Duarte Quirós 1300, Córdoba

·› del 26 al 28 de septiembre ExpoMEDICAL 2018 16ta Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios para la Salud Incrementando su presencia internacional, ExpoMEDICAL brinda una oferta global de Productos, Equipos y Servicios para la Salud, reuniendo lo mejor de la industria nacional junto a expositores de Latinoamérica, USA, Europa, Asia y acercando la última tecnología de los principales proveedores mundiales. Centro Costa Salguero Av. Costanera R. Obligado y J. Salguero, 1425 CABA, Buenos Aires

DIOCAM® 0,50–1–2. Comprimidos. DIOCAM®SL 0,25. Comprimidos sublinguales. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido de clonazepam 0,50-1-2 mg contiene: clonazepam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Cada comprimido sublingual contiene: clonazepam 0,25 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antiepiléptico, ansiolítico. INDICACIONES: Trastornos de ansiedad: trastorno de angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia (DSM IV). Trastornos comiciales: indicado solo o como adyuvante, en el tratamiento del síndrome de Lennox-Gastaut, crisis convulsivas acinéticas y mioclónicas. Clonazepam puede ser empleado en pacientes con Petit-Mal que no han respondido a succinimidas y como fármaco de segunda elección en el síndrome de West. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastornos de Ansiedad: Ataque de pánico con o sin agorafobia: Adultos: La dosis inicial es 0,25 mg 2 veces al día. Puede aumentarse hasta una dosis de 1 mg/día cada 3 días. Dosis mayores a 1 mg/día fueron menos efectivas y estuvieron asociadas con mayor incidencia de efectos adversos. No obstante, es posible que algunos pacientes puedan beneficiarse con dosis de hasta 4 mg/día, aunque en estas circunstancias, la dosis debe incrementarse en aumentos de 0,125 a 0,25 mg 2 veces al día cada 3 días hasta el control de los síntomas o la aparición de efectos adversos. Para disminuir la somnolencia, se recomienda la administración de una sola dosis al acostarse. En las crisis agudas de pánico y/o ansiedad, administrar un comprimido sublingual de 0,25 mg. Se recomienda que el tiempo de permanencia debajo de la lengua no sea menor de 3 minutos, sin deglutir ni masticar. No existe evidencia disponible sobre cuál es el lapso de tratamiento, el médico que prescribe clonazepam durante períodos extensos debe reevaluar periódicamente la utilidad del fármaco de acuerdo con los resultados obtenidos en cada paciente. No existe experiencia en ensayos clínicos para tratar con clonazepam a pacientes con trastorno de pánico en menores de 18 años de edad. Trastornos comiciales: Adultos: La dosis inicial no debe superar 1,5 mg/día dividida en 3 tomas. La dosis puede incrementarse en aumentos de 0,5 a 1 mg cada 3 días hasta controlar adecuadamente las convulsiones o hasta que los efectos adversos no permitan incrementos adicionales de la dosis. La dosis de mantenimiento debe individualizarse para cada paciente dependiendo de la respuesta clínica. Por lo general, suele ser suficiente con una dosis de mantenimiento de 3-6 mg diarios. La máxima dosis diaria recomendada es 20 mg. El uso de múltiples agentes anticonvulsivantes puede producir un incremento de los efectos adversos depresores del Sistema Nervioso Central. Niños: La dosis inicial para lactantes y niños de hasta 10 años (o hasta 30 kg de peso) es de 0,01-0,03 mg/kg/día, divididos en 2 o 3 tomas. La dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance una dosis de mantenimiento aproximada de 0,1 mg/kg/día, que desaparezcan por completo las convulsiones o que los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. La dosis máxima en niños de hasta 10 años es de 0,2 mg/kg/día. Siempre que sea posible, la dosis diaria deberá dividirse en tres tomas iguales, si las dosis no se distribuyen equitativamente, la más alta deberá administrarse por la noche antes de acostarse. Para niños y adolescentes de 10-16 años, la dosis inicial es de 1-1,5 mg/día, divididos en 2 o 3 tomas. Esta dosis puede irse aumentando en 0,25-0,5 mg cada 72 horas hasta que se alcance la dosis de mantenimiento individual (por lo general, de 3-6 mg/día). Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros, uno o más fármacos antiepilépticos, en cuyo caso habrá que ajustar la dosis de cada fármaco para conseguir el efecto deseado. Ancianos: Se debe tener especial cuidado durante el ajuste a dosis elevadas en estos pacientes. Pacientes con insuficiencia renal: De acuerdo con los estudios farmacocinéticos no se precisa ningún ajuste posológico en estos pacientes. Pacientes con alteraciones de la función hepática: No existen datos disponibles que indiquen si la insuficiencia hepática influye sobre la farmacocinética de clonazepam. Suspensión del tratamiento: El tratamiento con clonazepam, no debe suspenderse de forma abrupta, sino gradualmente. Se deberá reducir lentamente la dosis, por ej: 0,125 mg cada 3 días. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al clonazepam, a las benzodiacepinas o a algunos de sus excipientes. Insuficiencia respiratoria severa o insuficiencia hepática severa. Pacientes en coma, con abuso de drogas o alcohol o con glaucoma de ángulo estrecho. ADVERTENCIAS: Los pacientes que reciban clonazepam deben ser advertidos que esta droga puede reducir el nivel de alerta, por lo que no deben operar maquinarias riesgosas o manejar vehículos. El efecto depresor sobre el SNC puede ser potenciado por alcohol y drogas depresoras. Como ocurre con otros antiepilépticos, el tratamiento con clonazepam no debe suspenderse en forma abrupta, sino que la dosis se reducirá escalonadamente. La suspensión brusca puede provocar síntomas de abstinencia. Abuso y dependencia: El consumo de benzodiacepinas puede conducir al desarrollo de dependencia física y psíquica con estos productos. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es > en pacientes con antecedentes de drogadicción. Se han producido con posterioridad a la suspensión abrupta del tratamiento, síntomas de abstinencia similares a los observados con barbitúricos y alcohol. PRECAUCIONES: Se han notificado casos de ideación y comportamiento suicida en pacientes en tratamiento con antiepilépticos para varias indicaciones. No se conoce el mecanismo de este riesgo y los datos disponibles no excluyen la posibilidad de un incremento del riesgo para clonazepam. Por lo tanto, se debe controlar la aparición de signos de ideación y comportamiento suicida en los pacientes y valorar el tratamiento adecuado. Cuando el clonazepam se utiliza en pacientes en quienes coexisten diferentes tipos de trastornos convulsivos, puede aumentar la incidencia o precipitar el comienzo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y requerir la administración de otros antiepilépticos. El uso simultáneo de ácido valpróico puede producir crisis de ausencia. Se debe administrar con precaución a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, y en pacientes con apnea del sueño. Administrar con especial precaución a pacientes con insuficiencia renal ya que la droga es excretada por riñón. Evitar asociar con alcohol y/o depresores del SNC ya que pueden incrementar los efectos clínicos del clonazepam (sedación severa, depresión respiratoria y/o cardiovascular). Precaución en pacientes con dificultad para manejar secreciones ya que clonazepam puede incrementar la producción de saliva y secreción bronquial. Pacientes con Intolerancia a la lactosa no deben tomar este medicamento. En pacientes con porfiria, clonazepam debe ser utilizado con precaución porque puede tener un efecto porfirogénico. El tratamiento con clonazepam, así como con otros benzodiacepínicos puede originar dependencia. Pruebas de laboratorio durante el uso prolongado: Efectuar hemogramas y test de función hepática periódicos durante el tratamiento a largo plazo con clonazepam. Uso en Embarazo: Debido a la experiencia acumulada con otros miembros de la familia de las benzodiacepinas, se asume que el clonazepam es capaz de producir un aumento en el riesgo de anormalidades congénitas cuando se administra a mujeres embarazadas durante el primer trimestre. Su empleo debe evitarse especialmente durante el primer trimestre del embarazo. El médico evaluará la relación riesgo/beneficio en caso de ser estrictamente necesario. Lactancia: Las madres tratadas con clonazepam no deben amamantar. Si el tratamiento se considera absolutamente necesario, debe abandonarse la lactancia materna. Riesgos de la suspensión abrupta: la suspensión abrupta de clonazepam, particularmente en los pacientes sometidos a terapias anticomiciales con altas dosis y prolongadas, puede precipitar el estado epiléptico. Por ello es prudente disminuir el régimen de dosificación de manera gradual cuando se va a interrumpir la terapia con clonazepam. A medida que se produce la suspensión gradual, es posible que sea necesario recurrir a una terapia simultánea de sustitución con otro anticonvulsivante. Interacciones Medicamentosas: Clonazepam puede administrarse simultáneamente con otros antiepilépticos. La adición de un nuevo fármaco a la pauta terapéutica debe llevar consigo una cuidadosa valoración de la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de reacciones adversas. Si se decide asociar varios antiepilépticos, será preciso ajustar la dosis de cada uno para conseguir el efecto deseado. La fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico pueden aumentar el aclaramiento renal y por ello disminuir los niveles séricos de clonazepam cuando se administran simultáneamente. El clonazepam no es un inductor de las enzimas responsables de su propio metabolismo. La asociación con ácido valproico ocasionalmente ha llevado a un status epiléptico tipo “pequeño mal”. Cuando se coadministra clonazepam con depresores del SNC incluyendo el alcohol, los efectos sobre la sedación, respiración y la hemodinámica pueden verse intensificados. REACCIONES ADVERSAS: Las más frecuentes son: Trastornos del sistema inmunológico: Reacciones alérgicas y casos aislados de anafilaxis. Trastornos psiquiátricos: Disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión y desorientación. Se han observado las siguientes reacciones paradojales: excitación, irritabilidad, comportamiento agresivo, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastorno del sueño, pesadillas y sueños vívidos. Sistema Nervioso Central: Somnolencia, lentitud en los reflejos, hipotonía muscular, mareos, ataxia. Trastornos oculares: Nistagmus. Trastornos Cardíacos: Casos de insuficiencia cardíaca incluyendo paro cardíaco. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Depresión respiratoria, sobre todo si el clonazepam se administra por vía IV. Trastornos musculoesqueléticos: Debilidad muscular. Trastornos generales: Cansancio. Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos: Aumento del riesgo de caídas y fracturas en pacientes ancianos que toman benzodiacepinas. Población Pediátrica: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Clonazepam puede causar un aumento de la producción de saliva o de secreción bronquial. Ante la presencia de eventos adversos agradeceremos comunicarse telefónicamente al 0800-220-2273 (CARE) o por mail a farmacovigilancia@gador.com. PRESENTACIONES: DIOCAM®: envases conteniendo 30, 50 y 60 comprimidos. DIOCAM® SL: envases conteniendo 30 comprimidos sublinguales. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor información, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de última revisión ANMAT: Ene-2014.