Eesti meditsiini
1OO aastat KEN KALLING
1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 0 0
0 0 1 0 0 1
1 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
0 0 0 1 0 0
0 1 0 0 1 0
1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0
1 0 1 1 0 0
1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 0 1 0
Sisukord
9
Sissejuhatus
17
Eesti Vabariik 1918–1940
17
Olukord iseseisvuse sünni ajal
21
Vabadussõda, Eesti Punane Rist ja sõjameditsiin
28
Eesti Vabariigi tervishoiuorganisatsioon
34
Võitlus nakkushaigustega
39
Tervishoiuolude kirjeldamine
42
Tartu ülikooli arstiteaduskond
49
Haiguskindlustus ja haigekassad
51
Arstide seltsid
59
Karskusliikumine
63
Eugeenikaliikumine
66
Lastekaitse
71
Arstide Koda
76
1934. aastale järgnenud areng
84
Kokkuvõte sõjaeelsetest iseseisvusaastatest
89
Võõra võimu all
89
Esimene nõukogude aasta
92 97
Saksa okupatsioon Vaimuhaigete saatusest
100
Semaško süsteem
112
Eesti NSV tervishoiusüsteem
117
Sanitaar-epidemioloogiateenistus
121
Tartu Riikliku Ülikooli arstiteaduskond
129
Meditsiiniteadus väljaspool ülikooli
132
Arstide seltsid
136
Arstide füüsiline ja vaimne represseerimine
143
Semaško süsteemi ammendumine
155
Taastatud Eesti Vabariik
155
Taassünni valud
162
Tervishoiusüsteemi ümberkorraldamine
165
Tervishoiukorraldus 21. sajandil
174
Eesseisvad proovikivid
183
Valitud allikaid ja kirjandust
189
Isikunimede loend
Erakorralise meditsiini osakond PĂľhja-Eesti regionaalhaiglas Tallinnas, 2013. Foto: Peeter Langovits, Postimees, Scanpix
Sissejuhatus
Arstiteadusel ja arstidel on eestluse sünnis üsna oluline roll. Juba varane valgustustöö, milles osalesid veel valdavalt muukeelsed estofiilid, nägi ühe ülesandena maarahva harimist tervishoiu vallas. Esimene eestikeelne perioodiline väljaanne „Lühhike öppetus…“, mis ilmus aastatel 1766–1767, oli tervishoiuajakiri, esimesed põhjalikud maarahva eluolu kirjeldused pärinevad arstide sulest. Ühe sellise, siiamaani kirgi kütva käsitluse eestlaste endeemilistest haigustest kirjutas Karl Ernst von Baer (1792–1876) 1814. aastal. 19. sajandi eesti soost arstidest „äratajate“ Friedrich Robert Faehlmanni (1798–1850) ja Friedrich Reinhold Kreutzwaldi (1803–1882) nimed on tuttavad isegi nutipõlvkonnale. Sisulisem arstiteaduse mõju eestluse kujunemisele algas 19. sajandi viimastel kümnenditel, mil hoogustus karskusliikumine. Eestis ei nähtud alkoholis mitte ainult hukatust üksikindiviidile, vaid seda peeti ka surmaohuks väikerahva olemasolule. Nii arutles rahvuslikult meelestatud eliit, kelle hulgas oli 1915. aastal arstiharidusega inimesi juba peaaegu 100, pooled neist kodumaal, lisaks 175 arstitudengit. Karskustegelaste pingutused rahva kasvatamisel aitasid eesti keelt kõnelevat talupojaseisust ajakohastada, luua euroopalikku poliitilist rahvast. Seda pani tähele Tartus sündinud Baseli ülikooli füsioloogiaprofessor Gustav Piers von Bunge (1844–1920), keda peetakse üheks meditsiinilise karskusliikumise loojaks. Tema jaoks tähendas eestlaste eeskujulik suhtumine karskustöösse seda, et kohalik baltisaksa eliit oli eesti talupoegadele kultuuriliselt alla jäämas. On tõsi, et rahvuslik emantsipatsioon tähendas Eestis samamoodi nagu mujalgi Euroopas hügieeni ja tervishoiuga seotud hoiakute kujunemist omaette väärtushinnanguks, mille kaudu määratles ennast keskklass. 9
Haapsalu Kungla karskusseltsi liikmed 1903. aastal. SALM
Sajanditagustest meditsiiniteooriatest lähtuv hirm „degeneratsiooni“ ja väljasuremise ees biologiseeris rahvusliku mõtte. Sellest annab tunnistust siiamaani tajutav mure eesti rahva kvaliteedi (sh füüsilise ja vaimse tervise) ning kvantiteedi (arvukuse) pärast. Neid kahte valdkonda peeti minevikus omavahel seotuks. Psühhiaater Juhan Luiga (1873–1927) uskus, et „ainult degenereerunud rahvad võivad ära kaduda” (Luiga 1910: 213). Jakob Hurt (1839–1907) oma kuulsas üleskutses eestlastele püüelda vaimult suureks saamise suunas vihjas aga võimalusele ka rahvaarvu otsustavaks kasvatamiseks: „Eestlasi on praegu arvata ¾ millioni. See arv võib veel kahe ja kolmegi võrra kasvada, ilma et meil kitsas saaks olema“ (Hurt 1870: 29–30). Usuti, et geeniusi sünnib üks inimene miljoni kohta, suurmehi vajas eesti rahvas seega hädasti, et end ajaloo areenil kindlamini 10
tunda. Hiljem on neil aegadel tekkinud alaväärsuskompleksi hakatud nimetama väikerahvalikuks enesetunnetuseks. Rahvuskäsitluse biologiseerumist toetas eesti eliidi eitus klassiühiskonna suhtes. Lähtuti eelarvamusest, et eestlased on n-ö ajaloota rahvas (sks Naturvolk), talupojaseisusest ei olnud veel kujunenud poliitilist rahvust (sks Kulturvolk). Esmapilgul perspektiivitust olukorrast („kel pole minevikku, elab tulevikuta“) ei lastud end heidutada. Abiks oli ajastule omane loodusteaduste kasvav autoriteet ka ühiskondlike teemade seletamisel. Niisiis püstitas Juhan Luiga teesi, mille kohaselt tulnuks „rahvaste elusündmuste hindamist praeguselt harilikult traditsiooniliselt, ajalooliselt seisukohalt loodusteaduslikule alusele“ viia (Luiga 1909: 221). Võis ju uskuda, et loodusseadused ei anna ühtedele rahvastele võimu ja voli teiste üle, vaid kinnitavad pigem seda, et ka suured langevad kord, et teised saaksid asemele asuda. Selliste avalduste puhul võis rahvuslikus poliitikaelus õigustatult oodata eugeenilisi ning rassistlikkegi allhoovusi. Eitamata nende kohalolu, on antud juhul oluline siiski pigem see, et loodusteadustele toetuvalt meritokraatlikult ühiskonnakorralduselt loodeti abi vana ebaõiglase klassiühiskonna kõrvale heitmisel. Arstiteaduse areng on mõjutanud ajaloo kulgu. Viimaste sajandite jooksul on kasvanud meditsiinilise pädevuse tähtsus ideoloogiate ja poliitika sünnis, see on avaldanud mõju sotsiaalpoliitikale ning selle kaudu ka kodaniku ja riigi suhetele. Kust aga tuleb arstiteadusel see vägi, et tõusta võimu tööriistaks? Ühe vastusena sellele küsimusele tuleb tunnistada loodusteaduste kasvavat mõju ühiskonnaelu korraldamisele. Eriti tuleb siinkohal esile tõsta darvinismi, millest lähtuvaid argumente poliitilise spektri eri osad tänapäevani kasutavad. Teiseks teguriks oli tervishoiupoliitika kujunemine riikide ja omavalitsuste keskseks töövaldkonnaks. Seda 11
Juhan Luiga (vasakul) oli esimene Eesti Arstideseltside Liidu esimees. UTKK
põhjustas demokraatlike valitsemisvõtete (valimisõiguse) levimine sotsiaalses püramiidis üha allapoole – vähem jõukale rahvale oli just sotsiaalpoliitika see valdkond, kus poliitikutelt sõnu ja tegusid oodati. Sajandi eest kõlas niisiis üha enam sõnum, mille kohaselt ei pidanuks meedikud olema pelgalt tagajärgede likvideerijad (haiguste ravijad), vaid neilt oodati panustamist ennetusele, st riikliku tervisepoliitika väljatöötamisele. Saja aasta eest rajatud Eesti Vabariigil olid ajastule omaselt olemas juba ka administratiivsed mehhanismid, et arstiteaduslikku kompetentsi riigi ülesehitamisse kaasa haarata. Ajaloo vältel on arstidel alati olnud suur autoriteet, 19. sajandi teisel poolel lisandus tänu teaduse võidukäigule ka võimekus inimesi tegelikult aidata. Puhkenud nn terapeutiline revolutsioon kujutas endast läbimurret arstiteaduses ja -praktikas, märksõnadeks nakkushaiguste bakterioloogi12
lise teooria teke ning tänapäevase kirurgia ja farmakoloogia sünd. Lõppesid ajad, kui inimesed surid pimesoolepõletikku. Esialgne vaimustus, et kohe-kohe võidetakse kõik tõved ja inimeste eluiga kahekordistub, asendus peatselt siiski kainemate nootidega. Tagantjärele teame, et nakkushaiguste puhul oli õpitud mõistma vaid probleemide põhjusi (mõnel juhul ka vaktsineerimist), kuid juba nakatunute ravimisel oldi endiselt abitud. Ka pärast Eesti riigi sündi olid meie kodumaa suremusnäitajates endiselt enamuses nakkushaigused ning inimese elu võidi nn lastehaiguste puhul jätta saatuse hooleks, nagu oli tehtud juba tuhandeid aastaid. Usku saatuse kõikemääravasse jõudu meditsiinis ei lasknud minevikku vajuda ka 20. sajandi algul hoogsalt arenenud geneetika. Usk kaasasündinud tunnuste paratamatusse tekitas nii mõneski valdkonnas terapeutilise nihilismi laine. Lahenduseks näis sobivat eugeenika – keskendumine tulevaste põlvede tervendamisele, lähtudes pärilikkusseadustest. Vastupidist mõtteviisi esindas selleks ajaks juba pika ajalooga tervishoiuõpetus, mis püüdis vähendada tõbede levikut, parandades inimeste elutingimusi, kogemuslikult tajudes seost puuduliku sanitaaria ehk rakendushügieeni ja nakkuste leviku vahel. Võit nakkuste üle saabus alles pärast II maailmasõda, kui revolutsioon farmakoloogias tõi kaasa nn epidemioloogilise pöörde. See tähendas muutust arenenud ühiskondade tervishoiunäitajates, olukorda, kus nakkushaigused surma põhjustajatena loovutasid esikoha mittenakkuslikele, nn eluviisihaigustele ja vananemisega kaasnevatele kroonilistele muutustele. Pöörde peamine põhjus oli antibiootikumide kasutuselevõtt. Alates 1945. aastast tsiviilkäibesse tulnud penitsilliin jm ravimitööstuse saavutused levisid sõja järel ka NSV Liidus, sh Eestis. Ei ole võimalik üheselt öelda, kas nakkushaiguste taandumise Eestis tõi kaasa üleilmne meditsiini areng või NSV Liidu tõhus tervishoiupoliitika. Viimast seletust ei saa välistada vaatamata sellele, et Vene impeeriumi tegemisi – eriti nn Nõukogude riigi kujul – ei ole Eesti ajaloos kombeks kiita. Meditsiiniloo paradoks seisneb nimelt selles, et tegemist on ühega vähestest ajalookirjutuse valdkondadest, kus totalitaarseid süsteeme saab ka positiivses valguses vaadelda. See kehtib autoritaarse perioodi kohta Eestis ning isegi hitlerlikul Saksamaal oldi oma aja kohta väga eesrindli13
Eesti Vabariigi 1920. aasta põhiseaduse järgi ei andnud riik rahuajal oma kodanikele „autähti ja aumärke“, v.a kaitseväelastele sõja ajal. Ometi vajati neid diplomaatilises suhtluses ja siseriiklikult eriti nn jõuametkondade teenistujate tunnustamiseks. Ajutist lahendust pakkus 1920. aastal asutatud Eesti Punase Risti teenetemärk, mis 1926. a statuudi järgi muutus tegelikult Eesti esimeseks tsiviilordeniks ning millest sai kümme aastat hiljem riiklik autasu. Selleks ajaks oli välja antud üle 1700 eri järku teenetemärgi. Riiklike teenetemärkide olemasolu Eestis seadustati 1937. aasta põhiseaduses. Foto: Borodun. Wikimedia 14
kud emade-laste- ja töötervishoiu korraldamises ning vähivastases võitluses (seda kõike küll, paraku, rassistlik-selektiivselt). Veelgi enam puudutab see NSV Liitu, mille tervishoiusüsteemi püüti vaatamata külma sõja ideoloogilisele vastasseisule ka arenenud lääneriikides matkida. Totalitarismi tõhusus tervisemeetmete elluviimisel on kergesti seletatav. Hügieeni- ja sanitaarnorme on sageli rakendatud politseilikult, n-ö ülevalt poolt. Totalitarism – indiviidi autonoomia piiramine riikliku, rahvusliku vm terviku huvides – võimaldab kergemini viia läbi sunduslikku profülaktikat ja ravi, murrab võimaliku vastasseisu, tungib tervisepoliitika kaudu kodanike eraellu, sisuliselt riigistades inimese füüsilise eksistentsi. Sellise nn biopoliitika (või biomeditsiinilise totalitarismi) rakendamiseks NSV Liidul ja natsionaalsotsialistlikul Saksamaal tahtmist jätkus – esimene flirtis vasakpoolsusega, teine oli ühiskonnakäsituse biologiseerinud äärmuseni. NSV Liidus jagati tasuta arstiabi, Saksamaal aga lähtuti loosungitest, mille järgi „poliitika – see on rakendusbioloogia“. Mõlemaid režiime ühendas militarism, mistõttu rahvastiku tervist ja viljakust nähti kui strateegilist ressurssi ning püüeldi selle parandamise poole. Kuigi eesmärk oli küüniline – inimene kui „kahuriliha“, Saksamaal kasutati terminit Menschmaterial (inimmaterjal1) – mõjusid juurutatud abinõud populatsiooni tervisenäitajatele positiivselt. Ka Eestis olid paranenud tervisenäitajad II maailmasõjale järgnenud aastakümnetel nii mõneski valdkonnas tõsiasi. Vaidluse selle üle, kas põhjuseks olid Tänapäeval kohtab terminit „inimvara“. Mõisteline muutus natsionaalsotsialismi ajaga võrreldes on märgatav! Siin ja edaspidi autori märkused.
1
totalitaarse režiimi pingutused nakkushaiguste vastu võitlemisel või ravimikappidesse jõudnud penitsilliin, võib lahendada kompromissiga, tunnustades mõlemat – eeldame, et turule ilmunud tõhusate ravimite võidukäiku Eestis soodustas NSV Liidu tasuta arstiabi. Tervise kuulutamine strateegiliseks ressursiks tähendas paraku seda, et tervisenäitajaid ka salastati. Mitmesugused statistilised kokkuvõtted olid mõeldud ametialaseks kasutamiseks. Olukord, kus pole selge, kas ülevaadete koostajad võisid andmetega vassida, teeb raskeks ajalookirjutajate töö, eeskätt aga annab tunnistust võimude üleolevast suhtumisest oma kodanike subjektsusse. Riigi usaldamatus kodanikkonna vastu ühelt poolt, teisalt aga kurikuulsa homo soveticus’e enda passiivsus oli üks põhjusi (majanduliku võimetuse kõrval), miks NSV Liidus alates 1960. aastatest tervisenäitajad (nt keskmise eluea kasv) võrreldes muu maailmaga maha hakkasid jääma. Ilmnes, et epidemioloogilise pöörde järel – olukorras, kus nakkushaigusi asendavad suremusstatistikas mittenakkuslikud, sageli nn eluviisihaigused – saab kodanike eneste teadlikkus ja oma panuse andmine tervishoiutöösse olulise koha. Asjaosaliste suhteline sõltumatus pakub huvi eriti tänapäeval, mil läänemaailma terviseedendus ei suuda enam olla tõhus, ilma et elanikkonda aktiivselt kaasa haaraks. Indiviidi subjektsuse kasv arenenud riikides ning meditsiini pakutavate võimaluste teadvustamine on kaasa toonud kasvava nõudlikkuse individuaalse elukvaliteedi suhtes. Paraku tuleb piiratud ressursside puhul teha piiranguid heaoluühiskonna toimimispõhimõtetele ning meditsiini võimaluste rakendamisele. See ei ole siiski lahendamatu probleem, sest on tähele pandud, et heaoluühiskonna teke ise, st ühiskonna kogujõukuse kasv ning arenenud haridus-, tervishoiu- ja sotsiaalabisüsteem peaks kaasa tooma positiivseid muutusi tervisestatistikas. Inglise arsti- ja rahvastikuteadlane Thomas McKeown (1912–1988) laenas sellise olukorra tähistamiseks 18. sajandil majandusteadustes kasutusele võetud nn nähtamatu käe mõiste. Tema sõnumiks oli, et teadaolevate andmete põhjal ei tuleks eurooplaste viimastel aastasadadel paranenud tervisenäitajaid siduda mitte niiväga meditsiini arenguga, vaid eeskätt majanduse, elustandardi ja toitumise vallas toimunud positiivsete muutustega. Biomeditsiinist lähtuvad lahendused oleksid seega kõigest 15
tagajärgedega tegelemine ning parajasti päevakorral olevate probleemide lahendamise asemel võiks (heaolu)riigi kohuseks olla eeskätt võrdsustavate ja mittediskrimineerivate tingimuste tagamine kogu ühiskonnale. Niisugustele arutluskäikudele leiab tuge ka Eesti ajaloost. Teame, et iseseisvuse taastamisele eelnenud laulev revolutsioon tõstis sündimust ja vähendas enesetappe. Värskelt taasiseseisvunud Eestis aga, kus „nähtamatuks käeks“ sai paljude inimeste pidetus uutes oludes ning majanduslik šokiteraapia, olime tunnistajaks katastroofiliselt halvenevatele tervisenäitajatele. Alles edasised pingutusterohked aastad tõid kaasa positiivseid muutusi. Eduka Eesti rajamine hõlmab niisiis ka tervishoiulist külge, kusjuures ka selles vallas on riigi paternalistliku hoolitsuse kõrval üha tähtsam osa kasvaval eneseteadvusel, kodanikuaktiivusel ja ühistööl.
16