¡L\LGUNAS SOBRF
CONSIDER!\CIONES FLECCION
LA
el
PSICOTEI~APIA ENFtl~f\~O
'y/
DE
NINO
SU GRUPO
FAMILIAr~.
Al DA
.n.URORA FERNANDEZ
Deseamos considerar en este pequeño aporte al estudio de la psicosis en el niño, algunos aspectos del tipo de tratamiento mas adecuado, no sólo por. el cuad~o nosografico que presente, sino también por el cuadro familiar y social en el que este incluido. Es decir, pensamos que debemos tener en cuenta la estructura del proceso patológico y su dinámica dentro y macrogrupo social al cual el niño pertenece. del medio delmicrogrupo Este orden de consideraciones nos ha preocupado fundamentalmente. desde el momento en que tuvimos que enfrentamos con un número muy alto de niños que necesitan ayuda psicoterapéutica dentro de la p~blación hospitalaria. El factor numerico y el factor tiempo, constituy~n dos de los elementos CIne estimularon nuestra preocupación en cuanto a que tipo de tratamiento ofrecer a estos niños con ,trastornos tan profundos de su personalidad que pud~ ra beneficiarIos realmente. Aquí surge la elección -problernadifícil y complejo- de la terapéutica a utilizar. Cuando a nuestro consultorio llegan niñosprovenientos de familias muy enfermas y de un medio soci~leconómico y cultura1mente bajo, donde parece que las dificultades se multiplican, por~ue los padres o por muy enfermos o por carencia real de posibilidades de tiempo, no pueden acompañar a sus .hijos varias veces nor semana para recibir su tratamiento, nos replanteamos ante el hecho concreto qué hacer. Estamos frente a un niño, un ser con un futuro incierto. Sabemos m~jor que los demas que oscuro destino puede esperarle si no es atendido en forma adecuada. Entoncesvmvemos a recorrer
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Ai da Aurora Fernandez
mentalmente todas las f5rmulas conocidas: Psicoanálisis-Psicoterapia analítica de grupo- Grupos de expresión- Psicoterapia de las llamadas brevesPsicoterapia de apoyo etc. A este respecto J. de Ajuriaguerra dice muy claramente que "la elecci5n de la terapéutica debe ser socialmente valida, 10 que depende de la meta que se espera poder alcanzar en relaci5n con las posibilidades individuales y con la orienteción futura". Y luego agrega que "el tratamiento de un niño psiquicamente enfermo no es nunca un tratamiento individual. El niño vive una vida dependiente en un cuadro que le es dado, en un medio que le forma y le deforma". Todo esto cobra especial v~idez, cuando nos encontramos con trastornos graves en niños insertos en ~edios fa mi1iares muy enfermos, sin recursos económicos ni culturales. Lebovoci dice exactamente, refiriéndose 8 esto que "las psicosis del niño, sobre todo en su forma pseudoneur5ticas, de inicio relativamente tardío y sin autismo previo, y los estados prepsicoticos con disarmonías de evolucion, requieren juntamente con otras medidas de asistencia, un psicoan§lisis prolongado, de caracter experimental". Y agrega que "es reclamado por los padres, pero éstos deben conocer sus límites y admitir la necesidad imperiosa de un apoyo institucional asociado". En nuestro medio se plantea ya que carecemos no solo de sino tambi~n la posibilidad eventualmente un niño, para rior del país- o en caso de to psicoterapico.
justamente la falta de todo apoyo institucional, lugares especializados donde atender los niños, de disponer de una sala donde dejar internado ser estudiado y diagnosticado -si es del inte~ la aparición de una crisis durante su tratarnie~
Pero existe aun otro aspecto tan importante como este, que corresponde a la capacidad de los padres o del fa~iliar con quien se encuentre el niño, de hacerse cargo de las vicisitudes que acaezcan a medida que se va desarrollando el tratamiento. Esta colaboración que ~s imprescindible para que el trabajo del psicoterapeuta pueda llevarse a cabo correctamente, debe ser e~ tab1ecida y explicitada antes de comenzar las sesiones cono condición necesaria y ampliamente vebalizada en el contrato con los padres. Así como se establecen lugar, día y horas, pago del mismo si es particular, etc.; se subraya la necesidad como parte del trata~iento de que estos lleguen puntualmente y sin ausencias a las sesiones. Pero indudablemente, de aquello que los padres no pueden hacerse cargo, es de su propia parte enferma depositada en el hijo, emergente de la conflictiva familiar. Ana Freud considera que existen limitaciones para indicar un tratamiento psicoanalítico t sobrr~ todo cuando el niño no desea aceptar ese tipo de ayuda porque no siente necesidad de ella. Plantea que no cree que el psicoanalisis pueda ser aplicado como tal, antes de la pubertad, '.fundamentandolo en dos aspectos de la prOblemática de un niño:
1) - El caracter contingente, labil de los síntomas a los cuales le nie~a significaci5n, asignandoles el papel de expresar dél niño a la intolerancia 32
Algunas
familiar,
consideraciones
mas que rasgos
sobte la elección
de sufrimiento
de psicoterapia
neuroticos.
2) - Es por esta razón que el niño no siente necesidad de ayuda. Además sostiene que las fantasías no dependen en forma exclusiva de los objetos interiorizados, sino que se estructuran en función de la dependencia real que tiene con l08 padre8~ dando como resultado que la transferencia no es entonces pura. Esta autora indica psicoanálisis en casos de neurosis ya e~ tab1ecidos y cuando el ambiente familiar es oropicio a tal terapéutica, e~ tendiendo el tratamiento a la familia en todos los casos que denomina rea~ tivos~ Maneja la transferencia mediante la interpretación de los mecanismos de defensa y'utiliza elementos educativos en la relaci5n con el niño. Todas estas características basadas en un punto de vista diferente al sostenido por Melanie Klein, quien trabaja preferent~rnente con el mundo interior del niño y sus fantasías transferenciales-son sin embargo útiles en 108 tratamientos cortos (terapias breves) necesarias en nuestros medios hospitalarios y en familias d~ modesta·situacióri económica. M. Klein y su escuela, como sabemos, realiza tratamientos a niños de m~J corta edad y niños psicóticos, interpretando sus ansiedades más te~?ranas en la relaci5n transferencial, moviendose dentro de una técnica abso1uta-" mente psicoanalítica en terapias que pueden durar varios años. Conocemos los éxitos de este modo de tratamiento y sus valiosos aportes para el estu dio de la psicosis en el niño y en el adulto, pero 'no dejemos de jerarquizar que se tropieza con muchos obstáculos para ap1icarla en el medio sociocultural
al queper~enecen
quienes
consultan
en
:08 hospitales.
Nosotros tenemos la convicci~n basada. en nuestra experiencia psicoanalítiea, de que un ser adulto o un niño, cuando es tratado individualmente y se logra una maduración favorable de su mundo afectivo y por consiguiente mcdificacie)nde su comportamiento? tanbién obtenemos oue él introduzca un cambio en suma'dio familiar. Puede, ocurrir" sin emb~rgotaribién, que este cambio provoque una ruptura en e1'equilibr~o, produciéndose una descompensacien, que por fal,ta de una ayuda adecuada (inforluacion;..psicohigiene-osicoterap1a a otrOs mie~bros o al grupo en su totalidad),nos enfrenta al he cho de que rebotan nuevamente en el niño la situación patologica desborda~ te, realimentando con esto un trastorno con car8~terísticas;uiferentes pero no menos peligroso. Ajuriaguerra expresa que lino es suficiente colocar al niño ante la realidaq ~~e se transforma por el hecho de su propia modificación que no pOdrá asumir, a pesar de una cierta maduración con relación a su edad". Frente a este problema se plantea "si la terapéutica no debe de tenerse a un cierto 'nivel creando un nuevo equilibrio aceptable, aGn aries go de una recaída":. Indudablemente que en estos casos sería muy apropiado uná terapia del grúpo familiar (experiencia qLe ya existe en nuestro país), pero si esto no es posible por falta de técnicos, tal vez 10 que sugiere este autor, es muy importante tomarlo en cuenta, sobre todo en nuestra po-
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Aida
Aurora
Fernandez
blacion hospitalaria, donde yo he podido observar en múltiples oportunidades como el grupo familiar reaccionaba a traves de uno, dos o todos sus miembros contra el cambio del niño-depositario de la enfermedad-locura del grupo. Pero lo que también observe fue la enorme dificultad del niño para aceptar y adaptarse a una realidad intra y extra grupo familiar, que lent~ mente mediante el proceso de concientización va objetivando y que le resu1 ta imposible de menejar porque él es un miembro dependiente y necesitado de su grupo. Los padres o eventuales tutores pueden retirarlo del tratamiento cuando este opera atacando la estructura defensiva de la familia..es decir modificando el síntoma de la· patología grupal, el niño enfermo, ya que este no puede separarse de su medio y tampoco puede integrarlo tal cual
es. Hemos seleccionado 5 ~asos de los cuales planteamos 2 de ellos con mayor d~ talle, para mostrar la importancia de su patología y la del medio familiar. Señalamos a la vez los beneficios que se obtienen en el proceso de recupet~ ción del niño-en un tiempo más corto- cuando actuamos concomitantemente sobre los integrantes m~s cercanos de su familia. Utilizamos para tipo de trastorno de sintomatologia grave -cuando tenemos real conciencia de que le es imposible a los padres o tutores del niño- ha~""'~t:! cargo de un tré'tamiento psicoanalítico, por las razones ya expresadas, en espe~'¡I'\.l por el largo tiempo de evolución que in sume y como consecuencia de esto, su costo excesivo- una técnica de abordaje del ~onflicto que nos ha dado resultados bastante satisfactorios. Remos puesto en practica un tipo de interprqtacion que llamamos situacional, es decir que la situamos mas en la problematica actual, en el núcleo de 13 conflictiva del niño con su ambiente. Interpretamos 10 que vemos de patológico en vinculo del niño con las figuras rentales. No hacemos interpretaciones utilizando la transferencia direc ta, excepto muy rara vez. Interpretamos en tercera persona y a lo sumo con~ sideramos que ciertos seña1amientos-incluyendo al psicoterapeutaes conveniente hacerlos en momentos en que algún factor muy evidente, impida la pro . secución de la tarea. Establecemos un contacto inicial de 8 meses para el trabajo terapéutico. Vemos al niño 2 veces por semana y una vez cada 15 días a los padres o sustitutos conjuntamente con el niño.
-
No hacemos psicoterapia de apoyo en su sentido c1gsico -pero sí tomamos en nuestra relación con el niño- el rol de yo sano-auxíliar- hasta tanto el pueda comenzar -al sentirse cO~Drendido y aceptado- a utilizar la paree sana de su propio yo. Mientras tanto se va operando mediante la seguridad que le brinda el vínculo diferente que se establece con el psicoterap~uta, una cierta organización e integración !,osterior, de los contenidos mas ca5ticos de la parte del yo, cuyas defensas fracasaron, permitiendo su irruoci5n de
34
Alguná~
eOhsidetaciones
sobre
la elección
de psir.oterapia
~~nera catastrófica. Podemos decir que el nuevo ~lncuZo difepente y la situación en sí tranquilizante, debido a que el niño siente que hay alguien -el psicoterar>euta- que se hace cargo de su "locura" y especialmente la de sus padres, permite o facilita, la instalación de un nuevo opden opganizatit>o en su yo, que restablece aquellos eventuales objetos "buenos" oue 10 fortalecen y hacen sentir integrado. En el curso del proceso psicoteraoeutico, el niño paulatinamente va recobrando la oosibilidad de hacerse cargo él mismo, por medio de su yo mas organizado del trastorno que padece, .al comprender el significado de sus síntorras. Esta comprensión que el terane~ ta la facilita, le permite la aoertura de nuevas pautas de conducta con él. 'Se oroduce la visualización de como le es posible vincularse de una manera más- adecuada, que luego traslada al medio faflilier, modificando toda su di namica relacional y por consiguiente promoviendo el cambio de roles entre sus miembros. Sabemos que el cambio de uno de sus miembros involucra el·" crrumbe de una situación cristalizada, donde la,Hlocura", tenía su ubicación conocida y si eventualmente no se ayuda a que 'la familia comprenda la índole de los. fenomenos que se operan y acepte el cambio del niño que esta siendo trat~ do, puede tambalearse todo el trabajo psicoterapéutico. Es por esta razón, que en virtud del encuadre de psicoterapia breve (corto tiernoo de labor) con que efectuamos el tratamiento, se hace necesario el ver cada quince días y manejar grupalmente el núcleo familiar. En el material clínico que voy a mostrar a continuaéión, se ejemplifica e,! ta dramatica oposici5n entre 10 logrado en el tratamiento de una niña psic5tica y la decompénsación de su medio famil~ar. Claro está que tenemos plena conciencia de que se trata de una situacion no convencional, es decir que el grupo que funciona como famili.a~ no configura 10 que entendemos gen~ ralmente como tal. En este caso por tratarse de uno de los primeros que atendí con el enfoque descripto, no me ajusté ex~ctamente a ~l, sino que veía a la niña tres veces por semana y no había estal;lecido un día para ver a los padres. Una señora de 30 años, enviada por un medico me consulta años, que presenta un cuadro clínico que poclemos incluir turbaciones psicoticas.
por una hija de 8 dentro de las per-
El motivo era que desde que tabía comenzado a ir a la escuela, a los 6 años, no había legrado adquirir conocimientos sino con gran esfuerzo. Había repetido primer año y ahora una maestra particular trataba de enseñarle sin éxito. No le interesaba casi nada el mundo externo. Esta informaci5n me la
.
dio la propia ~maestra y una tía de la niña,. ya que la madre era, ' por su nr~ funda patolog1a, 1ncapaz de dar datos concretos confiables. Le preocunaba que no aprendiera,pero negaba toda otra pertu~bación en la niña. Esta era de aspecto agradable, pero aparecía como lejana, desprendida de la realidad.
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Aida
I~urora Fernandez
Su mirada
era como inexpresiva,
ta que estaba
sumergida
sonreía
cada tanto
y se veía muy claramen-
en 'su mUi".dointerior.
Si se le hablaba contestaba, pero de inmediato volvía a ausentarse de la realidad que la rodeaba. En un momento dado me mir5 y me dijo "vos tenes muchas nenas?" - "La gata se come a todas las gatitas ••• las escondo ••• los gatitos se salvaron ••• "- En esta primera entrevista que tuve con ella el tema giro sobre estos contenidos. Hablaba ademas de que tenía las manos llenas de baba del diablo~ con la que se le enredaban y no pudiéndolas uti lizar. Mientras 10 hacía se las frotaba, haciendo gestos de sacar de ellas esas babas que la molestaban. Por las noches debía dejar la luz prendida para lograr dormir -pero esto también la asustaba porque veía seres extraños mitad hombre-mujer que bailaban a su alrededor, desnudos insultandola y queriendole pegarle; por 10 cual se tapaba la cabeza con la almohada. Presentaba
notoria
dificultad
para
recibir
demostraciones
de cariño,
besos,
caricias, es decir cualquier manifestación que involucrara el contacto físico. No obstante de pronto se abalanzaba sobre alguna persona, en especialque conociera recientemente, abrazandola y besandoia compulsivamente, para luego retirarse de la misma manera. Se quejaba de que no la querían y al mis~o.tiempo se vanagloriaba de no querer a nadie, cosa que repetía continuament¿. Era capaz de quedarse largo rato ensimismada, gesticulando y hablando sola en voz baja, pero en general se caracterizaba por una imoeriQ sa necesidad de moverse y sobre todo de tomar objetos y dejar1os, rompiendo a veces algunos de ellos particularmente papeles, diarios, libros, etc. No le gustaba relacionarse con otros niños, pero si la invitaban a cumpleaños infantiles concurría y trataba de jugar con los dem~s, aunque siempre en forma superficial y asumiendo el liderazgo; si esto no le era permitido' su frústracion era muy alta y se retiraba. Sus rasgos más notorios eran ;., perturbación del instinto epistemofílico y la inactividad lGdica. Por otra parte luego de varios días de mitismo do de movimientos febril, corriendo, saltando les, ete.
y apatía, comenzaba un períQ y trepando a los muebles árbo
Creemos frente a este comportamiento tan variado, que nos encontramos con un cuadro borderline. Sin embargo este intento de ubicación no nos satisface porque la problemática de la niña involucra una riqueza de diferentes conductas, de superposicion de niveles evolutivos que corresponden a otras posibles ubicaciones, como por ej. a las caracteropatías, a las de personalidad actuad ora , personalidad ~utista, disociada o esquizoide, etc. Aunque para ser exactos sabemos que ninguna de ellas muestra claramente el tipo de trastorno que padece, ya que este se encuentra intrincado en el proceso de maduración propio del niño. Pero a oesar de esta real dificultad oara una clasificaci5n ~osográfica, sí sabemOs del punto de vista dinámico como abor
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~lgunas
consideraciones
sobre
dar sus contenidos conflictivos actuaban en un nivel psicótico.
la elección
de psicoterapia
en la relación
transferencial,
ya que :estos -
La madre estaba separada de su marido desde que la niña tenía un año y vivía con una amiga muy masculina con quien mantenía relaciones homosexuales. Esta persona tomaba el rol d~ hombre y además vivía con ellas un homosexual que cumplía el trabajo de mucamo. La tía (hermana del padre) concurria todas las semanas a visitarla y era quien la sacaba a pasear los sábados y domingos, de tal manera que como vemos el grupo con el cual la niña convivía era predominantemente femenino y con un encuadre homosexual. El padre casi no veía a la hija, se había desinteresado por ella~ Sin embargo pude hablar con él en dos oportunidades ya que accedió a 'concurrir a mi consultorio. Me expresó que él realmente no podía hacer nada con su mujer, no J~ entendía y pensba que era nloca perdida", ya que cada vez que se acercaba a la niña, ella le había amenazado con matarse y matar a su hija. Por otra parte manifestó que él aceptaba cualquier tratamiento que les ayudara a s~ lucionar el problema, porque veía que su hija se estaba enloqueciendo como la madre y que él mismo debía de tener "algo mal'" "porque a pesar de todo lo que su mujer le había hecho no podra dejar de desearla. No sabía bien que era que le atraía en ella, pero sí reconocíaC¡,ue para el seguía siendo un objeto cargado de erotismo. ' Según descripciones del marido y por lo que yo :misma pude observar en las zntrevistas que tuve con la madre de laniñac,ella vivía casi todo el día en una especie de ensueño:. Tenía formaciones delirantes bastante organizaas y solo emergía de ellas cuando mmtenía reladones homosexuales con su ¿areja estable. Esta l'1ujer-debido a su' trastbríl0- no trabajaba, disponía solamente del dinero que su familia le suministraba; el padre de la niña r su parte se hizo cargo de su tra~aniento con mucho sacrificio, yo a su vez le cobraba un: precio casi simbólico, anunciandome que podía hacerlo s~ lo por un año porque tenía coopromisos econc3micoscon su nueva familia. A ~ ES al' de esto la psicoterapia analítica que: hice a. la niña tuvo éxito. veía 3 veces por semana y cuando comenz0 a cambiar de comportamiento, la =zdre tuvo una crisis de delirio tan grande como p~~a que su famili~ se deEsto me p~!. cidiera a internarla y someterla a un tratamiento psiquiátrico. mitió, 'luego de 'superado el delirio, poder hablar conelta desde otro nivel de-comprensión y aceptó entonces comenzar una psicoterapia. Cuando esta,se procésába pérmitióque la hija fuera a pasar bas'cante tiempo en el 'l'lógar¿::. su padre. quien tenía. con su nueva mujer dos niños, yporlóm~rios:éncontra ba allí un ambiente mas p:cc?icio. En muchas oportunidades se presentó la ne cesidad de ver a los padres de la niña y aén a la niña misma, quien me 10 pedía, cómo grupo familiar y así lo hice con un resultado muy favorable para mi paciente, ya que las relaciones entre sus padres comenzaron a desenvolverse a otro nivel de mayor entendimiento. Hemos
visto
como la madre
de esta niña que tenía un pronóstico
bastante
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Aida Aurora
Fernandez
sombr!o, frente al cambio paulatino de la hija, tuvo una importante psicótica. Antes de ella intent5 sacarla del tratamiento.
crisis
Esta es la respuesta habitual cuando los miembros de la familia sienten que los aspectos enfermos depositados en el niño, comienzan a reubicarse en los demas i1)tegrantes, o 10 sacan del tratamiento para "salvarse", o como en e,! te caso, uno de ellos enferma. Es por esta importante caracterí8ti~a de la problemática familiar-sobre todo en niños con trastornos psicóticos o nróxi mos a e11os- que creemos imprescindible que" conjuntamente con su tera~ia sean trataqos los padres y de ser posible, la familia en su totalidad. He sentido el deseo de plantear todos estos hechos, para señalar la necesidad actual de aprender a movernos con otros valores, a ser menos encasillados y ortodoxos y estar habiertos a las numerosas variantes que se nos presentan en nuestra practica como psicólogos y psicoteraneutas. Como psicoanalista, practico y pienso que la teoría y técnica psicoanalítica es la que permite alcanzar los niveles más nrofundos del conflicto ps!quico y los res~ltados mas seguros en la maduración de la cersonalidad, de nuestros pacientes, así como un t!le,dio riquísir:o para la investigación metapsicológica, pero creo por la experiencia adquirida en las vicisitudes que se plantean en la asistencia de los numerosos y diversos trastornos de las personas que nos consultan, que dado las condiciones de nuestro camtlo campo de trabajo, como ya señale-resistencias familiares-carencias económicas -necesidad de soluciones que no sean a tan largo plazo, debemos ser lo suficientemente plasticos, como para acceder a otros modos de acercamiento a nuestros pacientes-sobre todo cuando son niños adolescentes que consultan en ,instituciones públicas-actuando a la vez .sobre el medio familiar.
°
Cuando hablo de elecci#on del tipo de terapia me estoy refiriendo como es obvio, a las posibilidades tecnicas existentes en nuestro medio. En general no se practican aqu! técnicas terapéuticas cuyo a~rendizaje esté sist~ matizado y transmitido p0r terapeutas que a su vez hayan sido objeto de la terapia que intentan aplicar, exceptuando la formacion psicoanalítica. Del conjunto de conocimientos teorico-practicos del Psicoanalisis, surgen en el mejor de los casos psicoterapeuta$ que utilizando los conceptos psicoanalítieos y ciertos conocimientos practicas-debido a que ellos mismos se han'psicoanalizado-realizan una forma de nsicoteraT:lia con interflretacio nes-llamada
analírj:ca o dinámica,
etc •.
,
--
En otros casos ejercen la psicoterapia en base a conocimientos teóricos, . aunque en ¡os dos ejemplos, muchas veces se preocupan de que algún psicoanalista opsicoterapeuta experimentado controle el modo de trabajar con sus pacientes, como medio de aprendizaje. Es por los hechos expuestos que la elección de psicoterapia en nuestro medio, se mueve funda.mentalmente
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,
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Aida Aurora
Fernandez
entre el psicoana11sis o una psicoterapia basada en la teoría psicoanalítica, realizada pormedicos psiquiatras o psicólogos previamente psicoanalizados o no. Existe asimisn~ un grupo de pSic;ologos y m;edicos que practican la tecnica operativa utilizada por Pichon Riviere y sus alumnos para tratar el grupo familiar enfermo. Luego de haber realizado el tratamiento que acabo de describir, cuya duración fue de 10 meses y en vista del exito terapeutico, que aún contra mis propias expectativas pude obtener, ajuste el encuadre en base a determinados aspectos que observe mientras se desarrolaba. Las conclusiones que oxtraje en cuanto a las dificultades que fuí viendo en su proceso, me llevaron a pensar en la conveniencia de tener dos sesiones ?or semana con el p~ ciente y una vez cada 15 días, como ya 10 ex~rese, con el grupo familiar o sus padres solos, si tuviera hermanos muy pequeños (solo acepto niños may~ res de 8 años) interpretando predominantemente la patología existente en el vínculo, es decir los trastornos de la dinámica intragrupel. Fue entonces con ese encuadre y limitando el ~iempo de t~atamiento a 8 meses, que trabaje con las 5 niños cuyos trastÚfnbs ('.continuación reseño. El segundo paciente al cual me referire, era un niño de 5 años de edad que desde hacía dos meses practicamente-se3~n me informo su madre- no dormía. Caminaba por la casa a osc;.¡ras7 en gene::nl permanecía acostado hablando con un personaje imaginario. Era una especie d~robot que ejecutaba todo luna .0.8 algi1n plr:":1eta, aquello que el niño deseaba. A veces iban otras veces plé'.neabacon el ha.eer salir el sol de'.noche ."loh~c'Í:..,¡cJ.ver atras en su vuelta po~ el cielo y ('~teiluminara la oscuridad"
ala
Producía asombro tal discordancia
observar los conociillientos de astronomía con la edad cronalógica.
que poseía
en to
qEra hijo único de una madre .. muy obser,ivay distante y un padre indiferente, (lominado por la esposa •.Praeticc.rnente pasaba todo eL día con una empl~ada, BUS padres trabajaban o eventualmente lo llevaban a la casa de sus abuelos '.paternos (únicos que ten1:a), que en parte lo..rechazaban, porque nunca habían aceptado la esposa de su hijo. El nacimiento del niño fue normal pero tom5 pecho solam~nte quince días, momento en que se rehusó a hacerla. Lloraba con mucha frecuencia una hora o más, ya que su ~adre cJnp,ideraba que era mejor dejarlo llorar y cumplir estrictamente con las horas en que debía darlela manadera, pensan~0 que esto era suficiente. Antes de que aparecieran los trastornos actuales, había permanecido largas ho~as quieto con un juguete -un avión o un muñeco que quería mucho- tomado en e:·s manos con la. mirada perdida "como si soñara". Si se le .- hablaba, respondía, .... pe1;'ono>tenia nunca le iniciativa de hacerIa. Comenzo a hablar a los dos años y medio correctamente, aunque en ge
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A1da Aurora
Fernandez
nera1 10 hac!a con monosílabos. El pediatra que lo atend!a les dijo a los padres que era "perezoso" para hablar como 10 había sido '¡)aracomer y cam!. nar, que comenzo a hacerlo a los dos años. En la entrevista conmigo el niño se mostro so acercarse a la pequeña mesa con papeles bía preparado y se colocó contra la puerta
distante y desconfiado. No quiy lapices de colores que le haen cuc1illas observandome.
Apretaba los labios empecinadamente y me miraba a urtadil1as. Durante esa primera hora lo único que hizo fu€ observarme y en algunos momentos ~estic~ laba como si hubiera-alguien en la habitaci~n. Al irse me dijo, cuando esta ba ya trasponiendo la puerta y vio a"la madre "No estoy solo, esd el". La entrevista siguiente trajo un pequeño avión de material plástico y una 1)el~ ta muy liviana pero grande. Me miro de una manera desafiante mientras decía "Si los echas te comen" y luego coloco el avi¡)n sobre la pelota y permaneció quieto mirandolos. Al cabo de un rato expresó "Es ms chiquito pero pu!, de más" (que la pelota). Se acurruco nuevamente y muchos minutos qued~ ensi mismado, despues sorpresivamente le dió un puntaoié a la oelota. El avión cayó al suelo y se le desarmaron las alas. "Es mala" murmuró por 10 bajo agregando "bruja peleadora". Tomó el avión "quien lo arregla" dijo y 10 apretó junto a su ~echo, dandome la espalda. Era obvio que ~ sentía muy perseguidora, que no confiaba en que 10 ayudara a "arreglarse", pero la vez que me mostraba toda su desconfianza, se defendía omnipotentemente diciendo me que era chiquito (avión), pero que podía m!s que yo (pelota). Ponía su propio odio en mí (patada) aunque por identificaci~n proyectiva, yo era para el la "bruja peleadora". A pesar de su profunda desconfianza logre que estableciera conmigo una buena relacion que me permitió hacerle co~render las dificultades que tenía en el vínculo con sus padres. No interprete en esta onortunidad que descri bo, ni en las sesiones durante el tratamiento, 10 que acontecía en función de mí, sin~ que lo hice como ya dije en tercera persona. En esta situacion la interprete todo lo que hizo en la entrevista relacionándolo con su madre. He podido notar, que a pesar de estar muy re~resivos, estos pacientes por sus trastornos psicóticos, situación por la cual establece en el tratamiento psicoanalítico un tino de transferencia muy invasora, como si ellos fueran parte del analista, o este parte de ellos, exigiendo verlo varias veces por semana y soportando muy"mal las separaciones, al no interpretarsele directamente la transferencia, el vínculo es mucho ~s manejable. Está permite además encarar la psicotera?ia dentro de 1aosos más breves, al mismo tiempo que la inclusión de los padres en el encuadre general del tratamiento, no entorpece el trabajo con el niño, sino que este 10 siente como una ayuda del terapeuta, para ~ejorar su situación en la relación con los ~adres y todo su medio amb~ente. En este caso -como en tantos otros-
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Algunas
consideraciones
sobre la elecci~n
dg psic~terapia
fue muy útil esclarecer con los padres d¿l niño, la relación entre ellos to talmente desadecuada desde su inicio y las dificultades con el resto de SUD familiares. Hubo otros tres pacientes entre los mechas ~on bastante analogía en su conflictiva, que paso a referi~ suscintamente y de los cuales qu~ero rescatar como muy importante el hecho de hab8~ centrado el ~ratamiento en la atencicn del grupo familiar. El primero de eJ.10s, una niña de ocho años que entre otros muchos síntomas, los mas alal~antesparn sus padres y que los decidieron a consu1tarme, fueron su tendencia creciente a vivir encerrada en su habitaci6n. Hacía ya un mes cGBndo la vr que no concurría a la esc~ela y había dejado de comer a las horas habit~ales, momento en que sie~~re rechazaba todo alimento, pero a otras horas cuando "nadi.e la veía" corría dulces o algCin trozo de fruta. Hablaba solamen';:econ la m::::¿re en t'.naeSD(;cie de musit<!cion, cuando necesitaba algo. Entreviste a la niña con su madre porque no quiso de ninguna ~~nera 9S~::::~~~-' se de ella. En la tercera entrevi.sta er.1::1:0 "'ola y ms t:;'"D.:) un dibujo dO"i.1c.c había un arbol per:ido por un rayo y uaa casa que L" incsndiaba. Como la IJ.1?,dre me había dicho que en la Sts;u?1.da:~~.tre7:Lsta q\.:.(:! tenía "unas espantosao pesadillas" que gritaba mucho, incluso algu:l8s noches se caia de la cama, le pregunte que tendría que ver ese dibujo con tojo eso que le pasaba -refiríG~ dome en particular a las p~3adiJ.las- ~ue fue dicho ~l fiaa1de la entrevista anterior. Me contesto dibujando U~ hcmbre con la cabeza rota. Dije entonc0S que pasaba con su padre que 10 seí.ltíatan roto y que E" el árbo1-pr.:;a caía, \.1" __ , ~':1ao$.::l, , . a casa a f am~~ ~a enteraJ~e",a I'u.sma·ne ~':~.~8nc se en_erma e.n.
1
(1
'1'
b
f
Hacía cinco meses que el padre padecf~ ataques de epilepoia por un accidente que había tenido, pero a la niña r..ose ie había dicho r.ada. Se le "oculto" el accidente y luego los ataques pero era i~duda~le que tenía conocimier.to Comencé a ver de todo y que eS0 le había pro1~cido u~a se~ia pcrturba8iCn. al grupo' familb.r una vez cada 15 éL~as y a la niña 2 'n:;cespor semanao A los dm:< 6 meses) la niua l-.:.~::':. 4 meses de tró-)c,j o con ellos (en su totali(~.:'..d tornado a la escuela con ale::;rfay todo su cO"i.:por~éi.d.ento volvió a ser de ¿-cuerdo a 10 habitual para su ed~d. El segundo fue un niño de 9 años eTIviadJ por S'l maestra s~ién aconsejo a los padres que me vieran. Pres",ntaba '..laa in:ensa té:::'~::~mudez que había comenzado cor:~~ a. los 4 años y que en el mome ••to que lb traj era •• casi 10 imposlbilitaba nicarse. Era realm8~te do~oroso ver co~o deformaba el rostro por el esfu~rzo. Sus padres expresaron que hahínn agotado todas las pos:bilidades para ayuda~ a su hijo. Estuvo 2 años en ;:rata~5.entocon una foniatra y L'.ego otros 2 años y medio en psicoterap~'.a. La caracteriza r:12.S lla!:'3.t:."3 más llamativa de su tartamudez era quedarse COEO prendido a 1as.consor..antes en especial las t. Esta letra la colocaba ademas donde no correspondía; tar~ajcaba co~ una r8De
41
Aida Aurora
tici5n
Fernandez
obsesiva.
Mi n~~nbre por ejemplo,
lo oronunciaba:
ITaíta"-ItTaíta"-
La conflictiva familiar de la cual el niño era el depositario denunciante -se observaba en sus abuelos maternos quienes habían" vivido separados (en la misma casa) desde el nacimiento de la hija y el, los abuelos paternos divorciados cuando su hijo tenía 4 años de edad. El motivo en ambos casos era una gran agresividad mutua, cultivada en violentas peleas, aspecto que en los padres del niño había adquirido características muy destructivas. El padre golpeaba salvajemente a la madre delante del niño, desde hacía mucho tiempo, la primera vez cuando tenía 3 años, oportunidad en que cay5 desmayado por el impacto que le produjo ver a su padre tan descontrolado. Vimos en el encuentro conmigo que la pareja mantenía un vínculo sado-masoquista donde la complicidad jugaba un rol muy especial, es decir que cuidaba mucho de que esto no se develara porque extraían satisfacciSn de sus conductas. Por otra parte y aquí se centraba laaparici5n del síntoma en el niño -se valían ambos de mensajes contradictorios con su hijo- verbalizandole continuamente que no debía ser agresivo "no pegar-no gritar-no contestar" etc. mientras ellos sí lo hacían. Vemos como intentaban ocultar por medio de palabras falsas lo que explicitaban por los actos. En este caso puse una especial atención en la re1acion del gru~o familiar, que estaba compuesto por los padres una hermana de ocho años y la abuela p~ terna, ademas del niño, motivo de consulta. Luego de 6 meses de borrascosas sesiones, logramos esclarecer la difícil estructura y dinámicas familiares cargadas de múltiples años de equívocos, obteniendo de esta manera una aaoro brasa mejoría en el niño. El teTcer paciente, un niño de diez años, ~resentaba como rasgo fundamental es ese momento un impulso incontenible a sustraer objetos. Comenzo haciéndQ lo en su casa desde la edad de 5 años, para luego continuar en la de sus amiguitos y amigos de los padres concluyendo por efectuar importantes sustra~ ciones en los supermercados. Se llevaba consigo todo tino de objetos chicos; pero en general acumulaba lepiceras, encendedores, relojes y monecas, no pa ra utilizarlas como dinero sino para coleccionarlas. SieID?re llevaba monedas adheridas a la piel del vientre o introducidas en el ombligo. Al principio sus padres no quisieron darle mayor trascendencia a sus "robos" pero como fueron en aumento, en tanto empezaron a estar involucradas otras personas, amenazaron al niño con castigos variados, 10 cu~l provocó en él conductas muy extrañas, como agresiones violentas, huídas ete. Se torno especialmente agresivo con su hermanita menor de 4 años, a quien p,olpeaba con mucho sadi~ mo, produciéndole en distintos momentos dos heridas cortantes en la cabeza. La madre se mostraba muy desesperada por 10 que le ocurría a su hijo, pero permanecía fría y distante cuando yo intentaba penetrar en la re1aci~n con su esposo. Se negaba a dar ning~n detalle sobre su vida y en particular SQbre el t;:~':'.r1~." vínculo familiar. Repetía siempre el slogan "A mí no me pasa
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Algunas
consideraciones
sobre
la elecci6n
de psicoterapia
nada, mi marido es raro y lo estan tratando, pero con ~1 todo esta bien". Un d!a, sin embargo, en que el niño sustrajo mucho dinero de la biblioteca de un amigo del padre y luego le produjo una herida en la frente de la he~ mana, vinieron ambos por primera vez, a reiterarme el pedido de que atendiera al hijo. Esta fue la primera vez que apareció el padre. La madre expresaba que el se negaba a venir; el padre dec!aque su mujer no lo invit~ ba a hacerlo de verdad. El estado emocional de ambos y el encuentro conmigo permitió que pudiera señalarles esa zona oscura de incomunicación entre ellos y como consecuencia con el hijo y demás miembros de la familia. Les mostre como esa situación influ!a en to~a la patología del hijo que era en definitiva el representante de la patología de la familia. Accedieron sorpreeivamente a trabajar conmigo revisando el conflicto en su expresión gr~ palo De esta manera el padre se perfiló como un coleccionista inveterado, eGn e expensas de las necesidades básicas de la familia, ya que gastaba fuertes sumas de dinero para obtener los objetos que deseaba, la madre era alcoholista, etc. No voy a entrar en detalles y proceso de las sesiones e historia de este grupo familiar, sino que mi 'intencion aquí como ya 10 exoresara, es la de mostrar como se utiliza al niño con trastornos, como depositario de un co~ flicto que viene desde arriba con una gama de difícil aprehensi~n, de contradicciones no explicitadas, de vínculos complejos y de una historicidad no concientizada.
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