Revista de APPIA nº17 - Diciembre 2008 by Secretario Appia

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Revista de la Asociación de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia Nº. 17 -Diciembre 2008

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IMPRESoRa GRáfIca Isla de flores 1357 Tel + fax 901 0144 impgraf@adinet.com.uy impresoragrafica1@gmail.com Montevideo.

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IndIce e d I T O R I A L .....................................................................................

¿Sexualidad? Lic. Ps. Stephani Condado, Lic. Ps. Fabiana Lara, Lic. Ps. Claudia Pérez Calvelo. .

“Todos los ojos de mi madre”. Lic. Psicomot. Mariana Diez .................................................................

Paciente Pediatrico Hospitalizado. Prof. Adj. Ps. Gabriela Fernández. .........................................................

Impacto Psicosocial del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). (Primera Parte) (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido .......................................................... 51 Reflexiones sobre el “Trabajo en Comunidad”. (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido .......................................................... 61 Detección, prevención y tratamiento de la depresión de adolescentes durante el embarazo y el post-parto. Efectos en el vínculo temprano madre-bebe y en el desarrollo del niño. Psiq. Dra. María del Carmen González Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino (Coordinadores), Asist. Dr. Fabricio Choca, Psic. Ana Juncal, Psic. Silvia Correa, Dra. Xandra Meneghetti, Dra. Verónica Barcia, Psic. Susana Kitowski, Educ. Social Micaela Ambrosoni, Enf. Susana Coitinho. ..... 66 Desgaste Profesional en un Equipo de Emergencia Pediátrica. Psic. Irina Kohan y Dra. Dora Musetti .....................................................

Cómo pensar las conductas disruptivas. (Trabajo Arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Adj. Dra. Nora A. Rodríguez Perrett.................................................

Sosteniendo los lugares con un adolescente en riesgo. Lic. Yoel Steinhaus ............................................................................

Algunas consideraciones sobre el Abuso Sexual Infantil. Prof. Dra. Laura Viola, Dra. Matilde Di Lorenzo, Dra. Irene García Maggi. ..........

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El autismo a la luz de la intersubjetividad. Una comprensión de sus indicadores precoces. Lic. Ps. Alicia Zabala Cabrera ...............................................................

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Composición de las Referencias Bibliográficas.Normativa de Vancouver

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cOnSejO edITORIAL ComISI贸N DE ARBITRAjE Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola

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ASoCIACIóN de PSIQUIATRÍA y PSICoPAToLoGÍA de la INFANCIA y ADoLESCENCIA

Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federación Latinoamericana de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)

DIRECTIVoS Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorero Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego cOMISIOneS Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Científica Ps. Cristina Rodríguez Rega Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego enseñanza Dr. Juan Pedro Severino Dra. Cristina Pivel Relaciones Públicas Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Fiscal Lic. Rosario Molteni Prof Agda. Dra. Dora Musetti Lic. Margarita Pereyra Sede / cOORdenAdAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral José G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Secretaría Teléfono/fax 709 3219 Biblioteca Teléfono 708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2009@adinet.com.uy / appia.blogia.com

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edITORIAL

os han sido nuestros propósitos cuando nos encargamos de la Comisión Editora de la Revista de APPIA: año.

1.- lograr que la revista saliera al público, una vez por

2.- lograr que nuestra Revista tuviera una sección de trabajos arbitrados por una comisión que revisara y garantizara que los trabajos sean originales, que aporten algo nuevo a la ciencia de la psiquiatría pediátrica, la psicología, el lenguaje, la psicomotricidad, el área pedagógica y la sociología. Tenemos entonces, la Comisión de Arbitraje (ver la constitución de la comisión en las primeras páginas de ésta Revista) que ya ha comenzado a trabajar en éste número. Tenemos un pequeño número de trabajos que fueron enviados a la revisión de pares que figuran mencionados en el índice como Trabajo Arbitrado. Tenemos 2 revistas en los dos últimos años con más de 300 páginas entre las dos. Estamos en marcha para lograr tener una Revista que refleje con continuidad, la creatividad científica de los socios de APPIA y que aporte conocimientos actualizados de una amplia variedad de temas, para dar y recibir un respaldo, al crecimiento de nuestras disciplinas. Dr. Carlos E. Prego y Ps. M. Cristina Rodríguez Rega

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¿Sexualidad? AUTORAS: Lic. Ps. Stephani Condado, Lic. Ps. Fabiana Lara, Lic. Ps. Claudia Pérez Calvelo. PALABRAS CLAVES: Organizaciones deficitarias, discapacidad, vínculo madre-hijo, subjetividad, sexualidad. ReSUMen: El trabajo presentado surge a partir de la necesidad y el interés tanto nuestro como el de los padres de niños con Organizaciones Deficitarias con cuales trabajamos en el equipo, sobre ahondar en el tema de la sexualidad. Nuestra experiencia nos permite observar la dificultad que presentan los padres para abordar el tema. Al igual que algunos autores creemos que la sexualidad cumple un papel fundamental en lo que refiere a la estructura del sujeto, tanto en la familia como en lo social el respeto de la individualidad del sujeto puede acceder a la comprensión de su propia intimidad y el respeto a la intimidad de los demás. Como personas todos tenemos necesidades íntimas y es de gran importancia que sean reconocidas y formen parte de la educación. Por ello hemos tomado como referencia las ideas de algunos autores como: Flores Colombino, Gilberti y La Bruna, Jerusalinsky, Schorm, así como también algunos de los Derechos Sexuales y Reproductivos, para poder dar la orientación necesaria a los padres para con sus hijos, fortaleciendo siempre los vínculos entre ellos. A través de este trabajo queremos hacer una breve reseña del complejo tema de la sexualidad y cómo esta presente en todos los ámbitos de nuestra vida más allá de las dificultades que podamos tener. Especificamente nos vamos a abocar a la sexualidad en las Organizaciones Deficitarias. El concepto de Organización Deficitaria consideramos engloba lo que se denominaría por otros autores retardo, autismo, o discapacidad. En primer lugar definiremos lo que es Discapacidad: “Discapacitada o impedida es toda persona que tiene limitaciones para desempeñarse en forma autosuficiente en las actividades cotidianas de cuidado personal y social, como consecuencia de una deficiencia física, sensorial o mental prolongada o permanente. Esta situación implica un estado de dependencia física, mental, económica y social que priva a la persona de su bien más preciado, la libertad... Y esto contribuye a modificar su comportamiento en todos los planos, también en el sexual con caracteres conflictivos en muchos casos”1 . El término organización deficitaria enfatiza una etiología de factores múltiples cuya complejidad da como resultado una organización original, que involucra toda la personalidad y que esta en constante evolución. ¿Por qué sexualidad?

1 Colombino Flores, A. Cuadernos de Sexología Nº12, Sexología en perspectiva. “Sexualidad de los Discapacitados”. Forum Gráfica Editora,1988.

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“La sexualidad aparece continuamente colmada por sus bellezas y horrores, serenidade y turbulencias, dichas y angustias, todas ellas reguladas según quien sea cada persona y según lo que cada cultura pueda invocar a través de sus tolerancias, sus mandatos y prohibiciones”2 La sexaulidad es un concepto que surge en la modernidad a mediados del siglo XVIII, cuando se incluyó la natalidad como forma de producción económica, política y social. Pero a partir del siglo XX es que se empieza a discriminar entre sexualidad y reproducción. Si bien es importante la vida social, es ella la que nos hace cuestinonarnos a cerca de nosotros mismos y dependiendo la época en que vivimos es como la interpelamos. Por la dificultad que este tema trae a la hora de abordarlo tanto a nivel social institucional como familiar. Podemos pensar que la sexualidad puede ser un tema tabú, ¿Qué sucede hoy? Se censuran libros de educación sexual y por otro lado se trata de naturalizar el tema a nivel social y en los medios masivos de comunicación, a nivel del gobierno se piensa en políticas y se implementa su enseñanza desde tempranas edades. Se enfatizan en los derechos sexuales y reproductivos como: “Derecho a decidir sobre tu salud, tu vida, tu cuerpo y tu sexualidad.”, “Derecho a recibir del personal de salud, un trato digno y respetuoso de tu cuerpo, tus temores y tu necesidad de intimidad y privacidad”. Estamos inundados de información y de imágenes que asocian éxito, sexo, juventud. Sin embargo cuando un niño pregunta, creemos que los padres se ven enfrentados a la dificultad de cómo hablarles de sexo. Partiéndose de la hipótesis de que los padres con hijos “normales” se cuestionan ¿qué sucederá sobre la capacidad de entendimiento entre lo que expliquen en torno a la sexualidad y lo que el niño asimile? Varios autores plantean que la sexualidad tiene un papel fundamental en lo que refiere a la estructura del sujeto. En el vínculo mamá-bebé. Es la mamá quién provee los objetos satisfactorios que como tales se instalarán como objeto de la pulsión. Para que el niño vaya interesándose en el mundo es necesario que sea deseado por otro. De esta forma el acercamiento a objetos y personas podría pasar de ser puramente biológica a ser además psíquicamente placentero. Dicho placer nacería en la identificación con una mamá gozosa de su hijo y crecerían ciertas promesas de albergar realización sexual futura en un mundo externo. Jerusalinsky nos dice que “una vida sin placer es una vida sin deseo y eso equivale a la locura“3 , desde un primer momento el placer esta presente en el sujeto para que se pueda ir construyendo saludablemente. Haciéndonos preguntar ¿qué entiende él por locura?, ¿y cómo se da este proceso en niños con Organizaciones Deficitarias?

2 Gilberti E. y La Bruna L. “ Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes” Ed. Paidós, Año 1993 3 Jerusalinsky A. y col. “Psicologia en problemas del desarrollo infantil” Ed. Nueva Vision, Año 1988

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Lebovici plantea que unido al deseo de maternidad, en las mujeres se construye un hijo imaginario producto de las más primitivas experiencias de ella con su propia madre. Al nacer el hijo, los padres se ven en la necesidad de adaptar y adaptarse a la realidad. La situación de nacimiento provoca la ruptura de una continuidad, frente a esta se dan una serie de movimientos que tienden a establecer ese vínculo primario que dan sentido la relación entre el niño y la madre en estos primeros momentos de la vida va a ser fundamental el vínculo primario se va a gestar principalmente a través del cuerpo, constituyéndose en el lugar dónde va a quedar registrada esta historia de relaciones, de sentimientos, esa historia de encuentros y desencuentros entre el niño y sus padres. La persona es “todo cuerpo” al comienzo de la vida, luego va a poder ir construyendo una estructura, la estructura de su personalidad. Fenichel plantea que el bebé recién nacido carece de yo, así como de una conciencia clara. En los primeros momentos no existiría distinción entre yo / no- yo, si no entre mayor o menor tensión. La primera conciencia de un objeto surgiría de un anhelo de algo que ya le resulte familiar al bebé, algo que tiene la capacidad de gratificar necesidades y que en ese momento no está presente. En la creación de la realidad el propio cuerpo desempeña un papel muy importante . En un primer momento no existe más que una percepción de una tensión es decir de algo “interior” luego se daría la existencia de “algo exterior” cuando reconoce un objeto destinado a aplacar la tensión. La imagen corporal constituye la idea del yo /(como opuesto al no-yo). “La sexualidad es una sola: es la Sexualidad Humana y tiene características o manifestaciones particulares según las etapas o circunstancias de la vida por la que una perona se encuentra“4 . Todos somos seres sexuados desde nuestro nacimiento y no existen formas distintas de sexualildad, por ejemplo la sexualidad del discapacitado, sino que depende de las características de cada individuo para poder desarrollarla a su manera. Quisiéramos también diferenciar entre sexualidad y genitalidad las cuales no son sinónimos. La sexualidad estaría presente en todos los aspectos de nuestras vidas, desde cómo nos relacionamos con personas u objetos. También tiene que ver con diversas formas en que nos expresamos como por ej: cómo nos miramos, nos hablamos, lo que sentimos, los vinculos sociales que establecemos, la salud, la identidad, el placer y la creatividad. Mientras que la genitalidad estaría más relacionada con lo físico, la obtención del alivio de una tensión a través de una descarga. Buscando naturalmente la continuidad de la especie por medio de la reproducción. Siendo estos aspectos protegidos a traves del “derecho a conocer y cuidar tu cuerpo y tus genitales”

4 Gilberti E. y La Bruna L. “ Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes“ de. Paidós, Año 1993

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¿Qué sucede cuando ese niño esperado y deseado, no cumple con las expectativas? “Explicar no garantiza el éxito de la comprensión por parte de los chicos. Puesto que ellos, a su vez, otorgan sentido a lo que se les explique de acuerdo con sus deseos y fantasías; lo cual no justifica el silencio de lo parental”5 Al ser la familia el primer ámbito dónde se encuentra el ser humano es dónde se va construyendo la subjetividad. En la familia se transmiten valores, creencias, formas de sentir, pensar al mismo tiempo daría soporte afectivo para poder relacionarse en el mundo. Desde antes de nacer el niño, existe en el imaginario, se le pone un nombre etc. Y con esto van las expectativas que los padres depositan antes del nacimiento. ”El niño habilita a que los padres sean tales y los padres habilitan a que el hijo sea hijo”6 Cuando el niño que llega no cumple con lo esperado puede suceder que el deseo de la madre dirigido hacia el hijo queda perturbado, a veces suspendido o quebrado. La reciprocidad del intercambio madre-hijo deja de ser gratificante por la depresión materna, por la conmoción familiar, por la sensación de intrusión que produce el recién llegado, dado que no coincide con el hijo esperado. Y en relación a las promesas de realización sexual en cierta forma quedarían truncadas en esta nueva situación. En este primer momento en el encuentro de esta madre con el niño, se concretizan todos los temores que aparecen en el embarazo y el cuestionarse que se habra “hecho mal” para que este niño sea asi. Es el caso del Sindrome Down donde las diferencias físicas son evidentes desde un primer momento para los padres y el resto de las personas. Mientras que en los Retrasos Mentales y otras afecciones al no ser notorio muchas veces se tarda más y puede llegar a establecerse otra clase de vínculo primario más “normal”. Siendo igual relatado por varias madres que desde el primer momento notaron que algo en su hijo era diferente por más que el pediatra le asegurara que no era así, causándole sufrimiento por no saber que estaba mal. La etapa de la curiosidad sexual y de las teorías sexuales infantiles, coincidentemente con las preocupaciones del niño por su origen, aparecen en los deficientes mentales. “...los genitales del bebe, que habitualmente son objetos de curiosidad y de bromas familiares, en estos casos suelen ser ignorados o silenciados en su significación. En los niños de 4 a 7 años, de niveles moderados de deficiencia mental, aparecen tales cuestionamientos, ya que estas son de nivel intuitivo (pre lógico) elemental, y nunca de nivel lógico. La falta de tales asuntos en los planteos del niño parecen mucho mas

5 Schorn, M. “Discapacidad, una mirada distinta, una escucha diferente” Ed. Lugar Editorial, Año 1999 6 Saavedra, C. “Autismo y Psicosis Infantil. Un abordaje Psicopedagogico Institucional”, “La familia”, Ed. Psicolibros. IPPU Fundación Instituto Psicopedagógo Uruguayo, pág 55.

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imputables a las dificultades que sienten los padres para abordar esta cuestión”7. Tener un retardo mental implica muchas veces el no reconocimiento de la sexualidad dado que, estas personas a veces son considerados eternos niños. Actualmente se trata de cambiar ese concepto pero es un trabajo arduo, pues por las características que tienen los sujetos y las dificultades que presentan los padres o tutores para reconocer su sexualidad se vuelve por momentos irreconciliable. Igual es importante tener presente tanto para nosotros como para los padres y hasta para los propios sujetos que su sexualidad va a tener un funcionamiento adecuado a sus capacidades siempre que se los habilite. Pues si no son habilitados se desarrollará igual, quizás no de forma saludable para el sujeto. Como personas, absolutamente todos tenemos necesidades íntimas, es fundamental que sean reconocidas y formen parte de la educación. Experimentamos las mismas secuencias de cambios físicos y hormonales asociados con la pubertad. Así como también se plantea que los cambios emocionales están también presentes y que pueden ser más intensos por factores sociales. Los niños con retardo mental pueden atravesar en forma más lenta que los niños con desarrollo normal las etapas oral, anal y genital, que permiten la erogenización de cada zona específica y del cuerpo en su totalidad. Podríamos decir que en gran forma la educación sexual occidental estuvo fundamentada en el sexo- reproducción. Por lo que se pudo haber creído no era necesaria la educación sexual para estos niños intentándose reprimir los impulsos sexuales que tendían a la búsqueda de placer. Aceptando de esta manera comportamientos inadecuados, atribuyéndolos a las dificultades que tiene, siendo una actitud bastante general. Sin cuestionarse que puede ser una conducta que nunca fue limitada por los padres, explicándole al niño que hay lugares privados para realizarlos. Los padres de niños con Organizaciones Deficitarias como con otras afecciones tienden a tener problemas desde los primeros momentos para marcar los límites al niño. La auto-estimulación conduce también al reconocimiento del placer y a repetir situaciones similares en la búsqueda de gratificación corporal. Las exploraciones corporales con su propio cuerpo les permite reconocer el esquema corporal, diferenciarse del medio ámbiente y descubrir las diferencias anatómicas entre los sexos. Es indispensable la manifestación de la sexualidad como camino necesario de gratificación y comunicación. Muchas veces esto no resulta fácil para la familia, en algunos casos el futuro de ese hijo es visto como aterrador ya que existen múltiples asociaciones no muy alentadoras como por ejemplo se podrían despertar en los padres temores de perversión ya que existe la creencia que no tienen control o que son muy ingenuos. Existiría también una confusión entre inteligencia y personalidad. Las familias tienen muchos temores en lo que a sus hijos se refiere sin lugar a dudas no es fácil afrontar esta etapa. Demandaría una continua adaptación y flexibilidad de los padres para poder apreciar lo que sus hijos realmente necesitan. Implicaría dejarse sorprender, cuidar y habilitar el crecimiento de ese hijo. 7 Jerusalinsky A. y Col. “Psicologia en problemas del desarrollo infantil” Ed. Nueva Vision, Año 1988

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Reconocemos la dificultad para las familias en no interferir en aquellos momentos en que quieren estar solos, bañarse o desnudarse. Pero como dice el refrán “El camino al infierno esta empedrado de buenas intenciones” y muchas veces impulsados por temores nos olvidamos del respeto que merecen también en lo que a la sexualidad refiere. Cuando el medio familiar y social respeta su individualidad pueden acceder a la comprensión de su propia intimidad y al respeto de la intimidad de los demás. Es necesaria que tengan un lugar íntimo donde puedan desplegar las manifestaciones personales sin interferencias. Es fundamental respetar la búsqueda de intimidad, ya que esto les permitirá comprender que hay lugares adecuados para manifestar algunas situaciones íntimas, como por ejemplo la masturbación. En lo que refiere a las mujeres con Síndrome Down tienen menos posibilidad de dar a luz ya que suele haber abortos espontáneos y tienen un 50% de posibilidades de tener un niño con el Síndrome Down. Al igual que otras mujeres también son fértiles y pueden usar cualquiér método anticonceptivo sin correr ningún riesgo médico adicional. El uso de preservativos es la mejor manera conocida de protección contra enfermedades infecto contagiosas. Por estas razones es que destacamos los derechos a “..que los profesionales atiendan nuestras necesidades y dudas, en el momento en que lo solicitemos.” y “..que nos brinden una información completa y actualizada, con una comunicación amable y adecuada” Jerusalinsky nos plantea que “las limitaciones de la inteligencia pueden generar un campo más restrictivo para el desplazamiento simbólico solamente en los casos más graves y profundos de Deficiencia Mental esto llega a niveles que imposibilitan el proceso de elaboración de los impulos sexuales“8 Pero cuando se piensa en el ejercicio sexual es adjudicado a niveles medios o leves. Siendo ellos los que pueden trascender el círculo familiar con cierta autonomía. Al oposicionismo de los padres ante la vida sexual de sus hijos con dificultades, se genera un sufrimiento importante para las dos partes. Y puede llegar a aparecer síntomas tales como oposicionismo, masturbación compulsiva, exhibicionismo, depresión psicótica y otras somatizaciones. Es a través de la vida sexual que nos relacionamos, que se define el tener hijos, el resguardo de la intimidad, el cubrir el cuerpo, los lazos de parentesco, las diferenciaciones de las personas. El individuo con una Organización Deficitaria no puede quedar totalmente excluído a priori de este proceso, a menos que se pretenda dejarlo excluído a la condición de persona y de toda circulación social. En la medida que pensemos en este planteo, nos cuestionamos las posibilidades actuales que tienen los sujetos con estas dificultades de poder acceder a una calidad de vida que satisfaga sus necesidades más básicas. Y como es tomado por padres o tutores este sujeto. Pues muchas veces no se toma en cuenta la dimensionalidad que tiene este aspecto en la vida cotidiana para los individuos “normales” y creemos que se piensa aun menos para personas con Organizaciones Deficitarias.

8 Jerusalinsky A. y col. “Psicología en problemas del desarrollo infantil” Ed. Nueva Vision, Año 1988

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“Vivamos la sexualidad ejerciendo nuestros derechos y respetando el derecho de los demás”. Este trabajo fue realizado por parte del equipo de Organizaciones Deficitarias de la Clínica de Psiquiatría Pediatrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. BIBLIoGRAFÍA - Flores Colombino, A. Sexualidad de los Discapacitados. Cuadernos de Sexología: Sexología en perspectiva; 1988(12) p. 40-41. - Gilberti E. y La Bruna de Andrea L. Sexualidades: de padres a hijos. Preguntas y respuestas inquietantes. Buenos Aires: Paidós; 1993. - jerusalinsky A. y col. Psicología en problemas del desarrollo infantil. Buenos Aires: Nueva Visión; 1988. - ministerio de Salud Pública – Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género. Derechos Sexuales y Reproductivos. 4º Congreso Latinoamericano Salud y Derechos Sexuales Reproductivos; Montevideo; IMM, 10 abril 2008. - Saavedra, C. Aproximación al concepto de psicosis infantil: su abordaje institucional. En: Instituto Psicopedagógico Uruguayo. Autismo y Psicosis Infantil. Montevideo: Psicolibros; 2000. p. 53-72. - Schorn, m. Discapacidad, una mirada distinta, una escucha diferente. Buenos Aires: Lugar Editorial; 1999.

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“Todos los ojos de mi madre”. AUTORA: Lic. Psicomot. Mariana Diez1 PALABRAS CLAVES: Síntoma psicomotor, proceso de constructividad corporal, inestabilidad psicomotriz. ReSUMen. El presente trabajo refleja el análisis del proceso de construcción del síntoma psicomotor, diferenciándolo del síntoma motor. Se toma para la discusión un caso clínico, del que se presentan, momentos importantes del proceso terapéutico, prestando especial atención al discurso de los padres sobre el síntoma. InTROdUccIÓn En las siguientes páginas se pretende realizar una articulación teórico-clínica, tomando como coordenadas indispensables las vicisitudes en el proceso de construcción corporal, el concepto de síntoma psicomotor y la importancia del intercambio interdisciplinario. Es así que se presentan “recortes intencionales” de un caso clínico, al que interrogaré a los efectos de clarificar la construcción del síntoma psicomotor y el abordaje clínico. La Psicomotricidad toma como objeto de estudio particular el cuerpo y sus producciones tónico-posturo-motrices, ya sean estas normales o alteradas. Se interesa por el proceso de construcción corporal, estableciendo una clara diferencia entre el organismo que nos es dado y el cuerpo que se construye, atravesado por la mirada de Otro que lo significa. En este sentido De Ajuriaguerra (1971) señala: “Nuestro cuerpo no es nada sin el cuerpo del otro, cómplice de su existencia. Es con el otro como él se ve y se construye en la actividad de los sistemas que le son ofrecidos por la naturaleza, en la intimidad de este espejo reflectante que es el otro y que hace de nosotros un ser singular”. En el trabajo clínico la escucha, la mirada, las preguntas y los silencios, guían la formidable tarea de captar algo de lo que le pasa a una persona, de su complejidad psíquica. Estos instrumentos están orientados por la especificidad de cada disciplina y se afinan con el tiempo, crecimiento personal y profesional, el intercambio con otras disciplinas y la formación constante. En relación con el diagnóstico, nos enfrentamos a la delicada tarea de ponerle nombre a aquello que hace “ruido”, que indique de manera más o menos acabada lo que le ocurre al sujeto. La mirada diagnóstica cumple en cierto modo con la función de “ubicar”, de nombrar en un movimiento que es bidireccional: situar lo mirado y situarse respecto de aquello que es mirado. 1 Psicomotricista. Asistente Grado 2 de la Licenciatura de Psicomotricidad, Facultad de Medicina, UDELAR. Cargo docente asistencial que se desempeña en el Servicio de Psiquiatría Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

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En clínica psicomotriz, nos inclinamos por utilizar los términos aproximación o hipótesis diagnóstica. Esta forma de concebir el diagnóstico pretende dar lugar al despliegue del síntoma en el devenir del tratamiento, sin quedar el terapeuta encerrado en un diagnóstico fijo, inoperante. Se construye una hipótesis diagnóstica en la medida que esta nos sirve para comenzar a pensar al paciente. En el marco del proceso diagnóstico y en terapia, el juego –en especial el juego corporal- y el dibujo nos permiten, aproximarnos al desarrollo psíquico del niño, ya sea este normal o patológico, y promover su evolución, apelando a la creatividad y al gesto espontáneo del niño. Se conciben estas producciones como uno de los tantos “lenguajes” del sujeto. Así, la elección de un juego no es azarosa ni casual, tampoco lo son los cambios en el mismo, el rechazo de alguna propuesta o la repetición de alguna actividad; importa discriminar cuándo el niño está realizando una actividad estereotipada, y cuándo es un juego que vuelve una y otra vez con sutiles variaciones a la escena terapéutica, para ser escuchado, significado. El técnico no debería ser ingenuo ante estas situaciones. Weigle plantea que a través de la observación del juego del niño, el técnico puede prestar atención a “rasgos de carácter, tipo de identificación sexual, pautas de conducta relacional, manifestación de emociones, expresión de conflictos”2 . Cada profesional que observa el juego de un niño realizará distintas lecturas de lo que ocurre en escena, dependiendo de su formación específica, de la experiencia en la práctica clínica, y del continuo intercambio con profesionales de áreas afines. Cada disciplina tiene una forma de acercarse y explicar la clínica que le es propia. Sin embargo, la complejidad de la vida humana y de los procesos patológicos que acaecen en distintos momentos del ciclo vital, hacen indispensable el abordaje interdisciplinario, pues para su comprensión es necesario un enfoque que tome en cuenta las múltiples dimensiones del sujeto. Este posicionamiento nos rescata de los enfoques parciales y reduccionistas, favoreciendo una mirada más integral del sujeto. LA cOnSTRUccIOn deL cUeRPO. “Pero el despierto, el sapiente, dice: cuerpo soy yo, íntegramente y ninguna otra cosa; y alma es sólo una palabra para designar algo en el cuerpo”3 . El Dr. BERGÈS señala la diferencia entre motricidad –que atañe al equipo neurobiológicoy psicomotricidad –vinculado al funcionamiento de este equipo-. El déficit afecta al órgano y compromete la función; mientras que el síntoma psicomotor guarda relación con el funcionamiento, mientras que define la funcionalidad, como el sentido social otorgado a un acto en particular. Por un lado, organismo – vinculado a la función-, y por el otro el cuerpo -funcionamiento y funcionalidad-.

2 WEIGLE, A. (1986). “La conducta de juego”. En “El juego en Psicoanálisis de niños” APU. Pág. 52. 3 NIETZSCHE, F. (2005). Así habló Zaratustra. Un libro para todos y para nadie. Madrid: Alianza. Pág. 60.

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Ya han sido señaladas la mirada y la escucha como instrumentos clínicos para acercarnos al funcionamiento-funcionalidad del cuerpo. Escucha del discurso del cuerpo y acerca del cuerpo. CALMELS menciona que el organismo habla de la especie, y el cuerpo de la persona. El cuerpo nace entre cuerpos, siempre más de uno. El adulto participa, consciente o no, de la construcción del cuerpo del niño. La Psicomotricidad se ocupa del síntoma psicomotriz, y no de la alteración motriz; del cuerpo y no del organismo. Sin embargo, cabe señalar que el cuerpo se construye con determinadas variables, una de ellas el organismo, materia prima sobre la cual el cuerpo cobrará rasgos peculiares. “… Pero siempre, es un otro esencial quien enciende el fuego del cuerpo en el organismo humano”4 . El cuerpo, resultado de un proceso, es un organismo marcado por la relación con otro. Se entiende la constructividad corporal como el proceso a través del cual, el niño construye su cuerpo, sobre la base de un organismo dado, y se apropia de su funcionamiento. Esta construcción ocurre necesariamente en el encuentro con el otro. La instancia diagnóstica y la terapéutica se centran en este proceso de constructividad y sus vicisitudes. “El cuerpo nunca es el cuerpo de la naturaleza sino el cuerpo de la cultura y de la historia del sujeto. Como tal está cubierto de signos, salpicado de inscripciones, sembrado de fantasías, lleno de cicatrices psíquicas” eL SÍnTOMA PSIcOMOTRIZ. Se entiende el síntoma como un mensaje del sujeto que da cuenta de un conflicto que lo afecta en sus posibilidades de comunicación. La tarea del Psicomotricista es en palabras de MANNONI: “más allá del síntoma que debe ser reeducado, en primer término existe un mensaje que debe ser oído … en todo síntoma hay un mensaje encapsulado, el sujeto está hablando a través del síntoma, con signos de un código poco o nada comunicables”5 . El síntoma se va hilvanando en la historia corporal del sujeto, la historia de sus vínculos, en un contexto socio cultural específico, y debe ser enlazado con aquello que le dio origen. Sin embargo, el síntoma no es el sujeto todo, y esto es algo a trabajar con los padres. A menudo el niño es significado, por sus padres, pares, entorno, únicamente desde su síntoma. La alteración o el síndrome lo es todo. Esta situación lo rotula, lo marca, lo margina, lo define. No poder hacer algo se transforma en no poder nada. En la clínica se debe abordar el sujeto y no el síntoma exclusivamente. 4 CALMELS, D. (1998). Cuerpo y Saber, D & B Editores, 2ª edición. 5 MANNONI, M. El síntoma y el saber. Ed. Gedisa. Barcelona; 1984.

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“Nuestro objetivo se reduce a modificar la figura como síntoma, pero esencialmente el fondo que lo hace posible, incluso en ocasiones únicamente el fondo con el fin de modificar el cuerpo en cuanto sistema de relación y orientación” (DE AJURIAGUERRA, 1997). Bernard Golse (2003) plantea que lo que aparece como patológico en un niño en una época sería quizá considerado como normal en otra, porque la tolerancia de una sociedad al funcionamiento de los niños se funda sobre criterios educativos variables y sobre una representación de la infancia que depende de ese momento histórico. Cada sociedad, cada grupo social, espera funcionamientos diferentes de sus niños, y tolera de forma variable las desviaciones. Se sobrevaloran algunos atributos en desmedro de otros, por ejemplo, lo intelectual por sobre lo corporal o viceversa. Recuerdo una niña de 5 años que llegó a la consulta derivada por la institución educativa a la que concurre porque no lograba producciones gráficas acordes a lo esperado. La niña manifestaba que no le gustaba dibujar ni colorear. No aparecían elementos significativos desde el punto de vista motriz que impidieran producciones más ricas. En la entrevista inicial, la madre de la niña dice no estar de acuerdo con la derivación y señala con orgullo: “No entiendo cual es el problema… ella puede diferenciar un Blanes de un Figari”. Y efectivamente podía hacerlo, lo que no podía hacer era ser curiosa, aflojarse, animarse, tolerar el error, volver a empezar. Disfrutar del proceso de dibujar, y no preocuparse excesivamente por los resultados. El síntoma psicomotor da cuenta de un desajuste entre la función –anclada en la estructura- y el funcionamiento - funcionalidad. Es por esto que, una estructura dañada no es condición suficiente para que se instaure un funcionamiento desajustado. La función puede estar más o menos comprometida, pero su funcionamiento, ligado al encuentro con el otro, puede estar al servicio del desarrollo de las potencialidades del sujeto, cualesquiera sean estas. En otros casos, se imprime sobre la patología orgánica, una dificultad en el funcionamiento. El síntoma psicomotor refleja las fallas de la constitución, continuidad e integración de la imagen de sí, siendo la vía regia de expresión las producciones tónico-posturomotrices, la expresividad motriz. LA eLeccIÓn deL MATeRIAL cLÍnIcO. Organicé mi trabajo en relación a un caso clínico. Este caso no fue elegido en forma azarosa, sino que desde los primeros encuentros suscitó en mi incertidumbre, apetito por comprender al menos algo de lo que estaba pasando con esta niña y su entorno. El abordaje se llevó a cabo en el contexto de la asignatura Diagnostico y Tratamiento Psicomotriz del Ciclo Vital, materia de la cual soy docente (la asignatura, perteneciente al último año de la Licenciatura, se desarrolla en los Servicios de Neuropediatría y de Psiquiatría Infantil del Hospital Pereira Rossell (HPR), ambos de la Facultad de Medicina de la UDELAR. La práctica se desarrolla en el Serv. de Psiquiatría Pediátrica del HPR. En líneas generales, el trabajo con la niña y su familia, consistió en la realización de un estudio psicomotriz, devolución a la madre y la niña, establecimiento del encua-

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dre de trabajo. Una vez finalizada esta instancia comienza el abordaje psicomotriz, a principios del 2007. PRESENTACIóN DE LA NIÑA. DAToS RELEVANTES. Nombre: MAIA6

Fecha de nacimiento: 02/12/1999

motivo de derivación a Psicomotricidad. Es derivada por el Médico Psiquiatra Tratante del Servicio de Psiquiatría Pediátrica del HPR. Se observa hiperquinesis, labilidad emocional y dificultades en el proceso de adquisición de la lectoescritura. Se describe un cuadro de hiperactividad y desorden emocional acompañado de ansiedad y angustia. A la edad de 4 años la maestra solicita pase a Neuropediatra por dificultades en el control de esfínteres y porque Maia se llevaba las crayolas y goma de pegar a la boca. El Neuropediatra deriva a Policlínica de Genética y al Servicio de Psiquiatría (Medicada con Risperidona -10/2005-, Ritalina -07/2006-). Entrevista inicial (Psicomotricidad).  Concurre la madre, pese a estar citados los dos padres; la madre describe un cuadro de hiperactividad y dificultades de atención, problemas a nivel práxico (no se viste sola, torpeza en el manejo de cubiertos, tijera, lápiz).  Constitución del núcleo familiar. A finales del 2006, Maia vive con su madre, abuela paterna y dos hermanos: un varón de 5 años y una niña de 11 años (hermana por parte de padre). Sus padres están separados desde el 2002. Todos vivían en la casa de la abuela paterna, exceptuando el padre. Actualmente, Maia vive con su madre y hermano menor en una pensión.  Embarazo. Controlado, Mal tolerado; la madre estuvo internada a las 6 semanas de gestación con amenaza de aborto. Nace por parto natural, sin dificultades.  Adquisición de pautas madurativas sin dificultades. Actualmente, se describen, episodios de enuresis secundaria, que comenzaron a la edad de 4 años. A la misma edad presenta trastorno de sueño. No se señalan trastornos de sueño en la actualidad. Colecho con la madre.  2006. Concurre a Maestra de apoyo diariamente e inicia estudio psicológico. Estudios realizados durante el 2005 - 2006. PoLICLÍNICA DE GENETICA: Diagnóstico Síndrome Ehlers Danlos tipo III benigno7 . INFoRmE PSICóLoGA Y mAESTRA DE APoYo CoDICEN: concluye funcionamiento 6 Se utiliza el nombre real de la niña, porque es relevante para el análisis del caso. 7 Grupo de trastornos heterogéneos clínica y genéticamente, que se producen como resultado de algún defecto en la síntesis o estructura del colágeno. Los tejidos ricos en colágeno pueden estar afectados en diferente grado al igual que la audición, la articulación en el habla, y la deglución. (COTRAN, R. S. y KUMAR, V. y COLLINS, T).

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global descendido. Cuadro de retraso en el desarrollo con significativo desfasaje en áreas cognitiva, lenguaje (comprensivo- expresivo) y perceptivo motriz. Hiperquinesia. Posibilidades de acceso a áreas instrumentales para el año 2006 comprometidas. Se sugiere: permanencia en Nivel 5 (sugerencia que no es tenida en cuenta, y Maia pasa a primero), apoyo pedagógico y continuar tratamiento en Psiquiatría. ESTUDIo DE LENGUAjE: Niña muy difícil de evaluar, hiperactividad, labilidad atencional. Dificultad de poca entidad a nivel fonológico, comprometido el nivel semántico pragmático (respuestas inadecuadas, desajustes temáticos, relatos confusos). ELECTRoENCEFALoGRAmA: normal. EVALUACIóN PEDAGóGICA: excesiva descarga motriz, oposicionismo, se fatiga con facilidad. Movimientos permanentes del cuerpo. No maneja nociones temporales con acierto. Dificultad en la coordinación de movimientos, lo que dificulta la escritura. Trazo inseguro y muy marcado. No logra mantener la atención por lapsos de más de 3 o 4 segundos. Cuando lo hace responde de manera correcta. Memoria visual a largo y corto plazo con dificultades. Presenta defectos en la articulación de fonemas. No diferencia grafías numéricas de alfabéticas. Reconoce dibujos. No acceso a código escrito. Se sugiere tratamiento Psicomotriz, continuar con el Apoyo Pedagógico que recibe en la escuela y con el tratamiento Psiquiátrico. Datos relevantes del estudio psicomotriz. Maia se presenta como una niña alegre, muy activa, verborrágica. Se observa inquietud e inestabilidad postural. Continuamente balancea miembros inferiores y superiores, aún estando sentada; en más de una oportunidad pierde el equilibrio y cae de la silla, toca todo, aparece tono de voz aumentado, se lleva a la boca cosas que sabe no debe en una actitud desafiante, o se chupa el pelo. No finaliza las actividades que emprende, antes de comenzar una nueva. No logra mayor implicancia en las mismas. Se distrae con facilidad ante estímulos “irrelevantes” (por ejemplo, los sonidos que provienen del exterior de la sala, en particular cuando suena el celular de la madre, sonido que dada la presentación de la niña cobra una especial valor). Está pendiente de lo que hace su madre fuera, y quiere confirmar que no se fue, saliendo de la sala en más de una oportunidad. escolaridad. Actualmente concurre a Escuela Especial; anteriormente cursa primero dos veces (2006 y 2007). Presenta dificultades en la aceptación de límites. Busca evadir las actividades que se le proponen, solicitando ir al baño o cambiando de tema.

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En sala, comienza juegos que no llega a desarrollar, pues su interés cambia en forma repentina, la iniciativa parece “apagarse” rápidamente, interesándose más en las propuestas de los otros niños, desatendiendo las propias. Se muestra impulsiva. Rechaza instancias de distensión. Se aprecian además, dificultades en lo referido al balance psicomotor: coordinación global descendida, ajuste tónico postural comprometido, descenso en la coordinación digital. Esta dificultad se observa también en la manipulación de instrumentos: lápiz, tijera. Marcadas dificultades en la prueba de estabilidad psicomotriz; cabe señalar la aparición abundantes reacciones de prestancia que tiñen la prueba. Descenso en aspectos perceptivo motrices y perceptivo visuales, y en copia de figuras. Se observó con gran frecuencia distorsión de la forma y dificultades en la integración de la figura. Dificultades en la organización de la actividad (comienzo, desarrollo y finalización) y para sostenerla en el tiempo, cambios de roles permanente. Tiene una actitud ambivalente en relación con la proximidad corporal. Por momentos la exige, adoptando posturas que no corresponden a su edad (quiere ser sostenida como un bebe, se abandona en el cuerpo del Psicomotricista). En otros momentos, rechaza el contacto corporal. La exploración que realiza del espacio suele limitarse a la realizada por el Psicomotricista. Busca captar la atención de todos los adultos que se encuentran en la sala, en especial de aquellos que no están interactuando directamente con ella. Resulta clave señalar que la actitud de la niña varía en función del adulto que interactúa con ella. De acuerdo con lo expuesto anteriormente se observa en Maia labilidad atencional, aumento de movimiento, cambio frecuente de actividad sin investimento de las mismas, impulsividad. APRoXImACIóN DIAGNóSTICA: Inestabilidad psicomotriz. AnÁLISIS. Comienzo la tarea de encontrar un sentido, uno de los múltiples que oriente el abordaje clínico. En terapia psicomotriz no alcanza con que el técnico habilite un espacio, es necesario que el paciente puede crearlo. Se busca que el niño experimente creativamente con el cuerpo, explorar nuevas modalidades de relacionamiento, comunicación, con el otro, objetos, el espacio y el tiempo, por medio del juego corporal, la relajación terapéutica, el dibujo, el modelado, las construcciones, etc. En el proceso terapéutico la actitud del Psicomotricista ha de ser de respeto, continuidad, sostén, cuidado, empatía (lo que no supone simpatía), evitando ser intrusivos, y buscando sintonizar con las necesidades del paciente. En este sentido, ser empático puede significar conectarse con las necesidades de frustración y de límites del niño y de su familia. En el caso de Maia y su madre, este punto se transformó en un eje central en el tratamiento (señalo a la madre y no a otro miembro de la familia porque es la que concurre exclusivamente a los encuentros).

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¿Cuál es nuestro objetivo en la clínica psicomotriz? Revisando distintos autores encontré una idea que me resultó interesante: la noción de cura en la antigua Grecia. La metanoia8 era el cuidarse a sí mismo a través del conocerse a sí mismo. El cuidado estaba referido al poder hacerse preguntas, interrogarse sobre la propia existencia. El filósofo francés Michael Foucault entiende el cuidarse y el conocerse articulados entre sí. Foucault sostiene que la civilización occidental ha desarrollado un discurso del conocerse desvinculado del cuidarse a sí mismo. En el mismo sentido el historiador francés Paul Veyne menciona que los hombres no encuentran su verdad sino que la producen como producen su historia, la verdad es muchas veces una historia contada en síntomas y en signos. A continuación se presentan algunos hitos importantes en el abordaje psicomotriz que giran en torno al juego, el dibujo y el modelado. EL DIBUjo DE FIGURA HUmANA. Figura Número 1.

Diciembre de 2006. Dibujo de la figura humana. Comienza por el dibujo de la derecha que representa a la madre y continúa con la de la izquierda que representa al padre. Más allá del descenso desde el punto de vista evolutivo, llama la atención la omisión de brazos que podrían relacionarse con la dificultad para tomar contacto con estos padres, la omisión de cuerpo y los ojos vacíos, la inclinación de pareja paterna en sentidos opuestos. Desde el punto de vista de los trazos se aprecia aumento de la intensidad de los trazos en determinados atributos femeninos. 8 Metanoia (del griego, metanoien, para cambiar una mente) es un enunciado retórico utilizado para retractarse de alguna afirmación realizada, y corregirla para comentarla de mejor manera. Su significado literal del griego denota una situación en que en un trayecto ha tenido que volverse del camino en que se andaba y tomar otra dirección.

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LA RePReSenTAcIÓn deL PROPIO cUeRPO. “Maia se escribe con la de Mamá “ Figura Número 2.

julio de 2007. Dibujo de sí misma. En la parte superior de la hoja coloca su nombre (Maia). Desde el inicio del abordaje clínico, resulta significativo que la niña cambia la letra “i” de su nombre por la “e”, la inicial del nombre de su madre. En este gráfico la “i” aparece sustituida por la “e”, observándose perseverancia en su ejecución. Esta conducta se mantiene durante varios meses. Más adelante, cambia la “i” de su nombre por la “m”, o sobre-escribe la “m” en el lugar de la “i”, formándose así la palabra “mamá”, cuando en realidad lo que pretendía escribir era su MAIA. Ocurre lo inverso cuando quiere escribir “Mamá”, sustituye la segunda “m” por una “i”, formando así su nombre. El análisis del dibujo revela que no presenta todos los ítems evolutivos esperados para su grupo de edad y sexo. En lo que se refiere a los ítems emocionales, se observa: integración pobre de las partes de la figura, leve inclinación, omisión de la nariz y de la boca. El único rasgo facial que se dibuja son los ojos. Los rasgos de la cara junto con la cabeza, son los elementos del la representación que se logran desde muy temprana edad, por lo que su ausencia es un signo importante. Los rasgos faciales son la fase expresiva del cuerpo, y el centro de comunicación y rasgo social del dibujo. Al llegar al dibujo de las manos comenta “son guantes”, tal vez tratando de “cubrir” su dificultad en la manipulación de objetos, instrumentos, y en la coordinación para realizar movimientos distales. Este comentario se repite espontáneamente en otras producciones. Otro aspecto a considerar en el análisis es la ubicación de la figura en el espacio gráfico: aparece suspendida en la hoja. Si bien la figura aparece más completa, -comienza a dibujar el cuerpo y los brazos,- las proporciones no son adecuadas, siendo exagerado el tamaño de las manos y la longitud del cabello.

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Los TRAZOS son irregulares en su intensidad, con escaso control. De esta manera, se observa: una precaria representación de la figura humana (ya que sí bien sus posibilidades motrices podrían estar impidiendo una mejor representación, Maia no nota la ausencia de boca, nariz, etc.) Figura Número 3.

mayo de 2008. Dibujo de figura humana. Al finalizar el dibujo expresa que es ella. Escribe su nombre en espejo y lo tacha. La escritura en espejo no es un característica habitual en Maia, por lo que llama especialmente la atención, puesto que además de escribirlo en espejo, le agrega una “m” al final. Escrito de esta manera “MAIAM”, el nombre se transforma en una producción simétrica, con la “i” como eje central, y se puede leer en cualquier sentido. Luego lo escribe en forma correcta, pero incluye más abajo la palabra “mamá”. No puede “separarlas”, siempre que escribe su nombre existe, de una u otra manera, una referencia a su madre, llegando en alguna oportunidad a escribir “MAIAMAMA” sin espacios entre las palabras. En relación con la figura: aparece mejor organizada, los rasgos faciales completos, más proporcionada, los brazos en dos proporciones, incluye caravanas y vestido. Colorea el dibujo y logra mantenerse dentro de los márgenes de la figura; el trazo presenta variaciones en la intensidad en ciertas regiones del dibujo pero en comparación con los gráficos anteriores resulta más homogéneo. “La casa de habitación, un sucedáneo del vientre materno, primera morada cuya nostalgia quizá aún persista en nosotros, donde estábamos tan seguros y nos sentíamos tan a gusto”9

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LA RePReSenTAcIÓn de LA cASA. “Se le voló lo de adentro!” Figura Número 4.

Diciembre de 2006. Dibujo de una casa. Dentro de la batería de pruebas de la evaluación psicomotriz se incluye el dibujo libre. Los gráficos que logra producir en forma espontánea se caracterizan por presentar una escasa elaboración en relación a la temática (por ejemplo, una casa o una persona). La organización en el espacio gráfico resulta inadecuada pues los elementos dibujados aparecen, generalmente, “suspendidos” en la hoja. Resulta poco habitual que coloree sus dibujos, cuando lo hace aparece una clara dificultad motriz. Ante la propuesta de dibujo libre, Maia dibuja una casa. Al colorear no logra controlar el trazo, advirtiéndose impulsividad, desajuste tónico y postural, importante presión del lápiz sobre la hoja. Es así que comienza a salirse de los límites de la casa expresando: “Se le voló lo de adentro!” Numerosos autores refieren que la casa representa el cuerpo materno, o el propio cuerpo. En este sentido podemos pensar qué cuerpo representa, y qué fue lo que se lo “voló”. En cualquier caso si se le voló lo de adentro puede asociarse a un vacío que se genera como resultado. Figura Número 5. julio de 2007. Evolución en el dibujo de la casa. La elaboración de la casa aparece más lograda, agregando al gráfico otros elementos (ventanas, puerta, picaporte, todos estos elementos que se vinculan a las posibilidades de comunicación, elementos externos: sol y flor) y línea de base, aunque temblorosa. 9 FREUD, S. En: La casa, escena de la fantasía. Vida Maberino de Prego, Montevideo. Artículo Leído en la Asociación Psicoanalítica del Uruguay, agosto de 1976.

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“Las manos quieren ver, los ojos quieren acariciar”10 . j.W. Von Goethe.

Figura 5

Diciembre de 2007. En el taller de psicomotricidad, instancia posterior al trabajo en sala, Maia comienza a hacer con cerámica fría “bolitas” que luego aplasta, de 2 cm de diámetro aproximadamente. No realiza comentarios durante la actividad. Una tras otra sitúa las bolitas sobre una hoja, en forma desordenada. Al terminar le pregunto si quiere contar que ha hecho y responde: “Son TODOS LOS OJOS DE MI MADRE, … me miran a mí”. Entendí que estaba ante un momento importante en el trabajo clínico y guardé su producción en una caja. Al retomar el tratamiento en el 2008, luego de unas sesiones, Maia descubre en la caja su producción, y exclama: “Los ojos de mi madre, ESTOS SON MÍOS!”. Esta expresión resulta particularmente interesante. Si bien se puede hacer una lectura “lineal”: “estos son míos” como “esta es mi producción”, también se puede leer “entrelíneas”: “los ojos de mi madre son mis ojos, pues siempre están pegados a mi cuerpo”. En ese momento le propongo escoger 2 “ojos” para pintar y colocar en una figura de cerámica. Acepta la propuesta parcialmente: comienza a elegir los “ojos” pero los quiere todos, no puede descartar ninguno, finalmente se queda con los dos más grandes. No quiere colocarlos en la figura de cerámica, los coloca en otra caja. Y ahí están, esperando ser situados, posicionados. -

La sala de “espera”. La expectativa.

Llega generalmente unos minutos antes de la sesión acompañada de su madre; la es10 Goethe, J. W. En: Not Architecture But Evidence That it Exists. Lauretta Vinciarelli: Watercolors, Brooke Hodge, editor. Harvard University Graduate School of Design, 1998, Pág. 130.

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cucho apurarse a golpear la puerta, mientras la madre le dice: “esperá!, todavía no te toca”, pero Maia no puede contenerse y golpea con fuerza. Las situaciones en las que tiene que esperar la desbordan. No tolera situaciones que le generen incertidumbre, en las que deba diferir la acción, sobre todo si estas situaciones tienen que ver con ir al encuentro de otro. Cuando salgo, muestra una actitud desafiante, observándose que este comportamiento persigue como fin ulterior llamar la atención del adulto, evaluar hasta dónde puede llegar, que tanto le permitirá la madre, que permitirá el psicomotricista, y finalmente quién y cómo pondrá un límite que organice. La madre parece estar “rendida”, permite todo, afirmando “Yo no puedo con Maia” (este comentario se realizaba frecuentemente en presencia de la niña), lo que obviamente le reafirmaba a maia el poder que tenía sobre su madre. En la sala de espera Maia se encuentra sentada SOBRE su madre, esconde su cara entre el pelo de esta, y se aferra a su cuerpo, mientras la madre detrás de la niña, asoma para decir: “Hoy estamos…fatales”, singular manera de quedar pegadas y ser una en la acción. A este respecto CALMELS11 destaca que el cuerpo del otro nos conforma. Esta conformidad puede pensarse en dos sentidos posibles: A) El cuerpo del otro nos tranquiliza, nos da lo que necesitamos. El acogimiento reiterado del otro nos brinda el sosiego necesario para hacer de la continuidad una presencia de identidad. Sin embargo, en el caso de Maia, el cuerpo de la madre está presente de manera constante, sin restricciones, a disposición permanente, pasivo. B) En otro sentido el cuerpo del otro “nos da forma“, nos modela, nos marca, nos limita, con la mirada, la escucha, la voz, la actitud postural, la sonrisa y también con el contacto. -

La transición a la sala.

Desde los primeros encuentros, Maia muestra una importante dificultad para ajustarse al encuadre de trabajo. Los rituales que inauguran y dan cierre al espacio terapéutico (separando el adentro y el afuera de la sesión, brindando un marco de seguridad), son sistemáticamente vulnerados: ya sea porque no quiere separase de la madre al comienzo de la sesión, o porque no quiere reencontrarse con ella al final de la misma. Al principio buscaba que la madre entrara con ella a la sesión, y de no ser por mi negativa, la madre siempre se encaminaba a la puerta, dispuesta a ingresar, rendida ante el mandato de Maia, tironeada por la niña. En distintas entrevistas se le señaló a la madre la necesidad que tiene Maia de límites claros y estables, pero ella afirma que no puede 11 CALMELS, D. (2007). El cuerpo en sus manifestaciones. Las intervenciones corporales. Material inédito. Proyecto de publicación.

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ponerle limites, porque la niña la “agota”. El padre no se involucra en la crianza de la niña. Está presente físicamente, a pesar de la separación, pero afectivamente no se encuentra disponible. Este punto se analiza más adelante. -

dentro de la sala. “¿Puede conmigo?”

Durante las sesiones me dice: “¡A que no podes conmigo!”, refiriéndose a si puedo cargarla, hamacarla, atraparla, etc. Y le respondo “¡Sí que puedo!”, y la levanto en brazos, la hamaco, la persigo, y casi siempre la atrapo, lo que provoca en ella un genuino disfrute. Considero importante en el abordaje terapéutico la existencia de momentos de presencia en los que intervenimos, y de ausencia, donde nos corremos para que el niño arme el escenario en solidaridad con nuestra mirada. En el caso de Maia esto último resultó ser terapéutico, contribuyendo a desarrollar cierto grado de frustración y de autocontrol. En las distintas sesiones aparece frecuentemente el sostén por parte del Psicomotricista de diferentes formas, el transporte en brazos, o momentos en los que la niña reclama su mirada para poder “hacer”, como forma de estar sostenida, pero al mismo tiempo como vía de quedar siempre pegada a la presencia del Otro. En las últimas sesiones Maia arma una construcción precaria a la que denomina “casa” (coloca prismas alineados formando una rectángulo, no tiene techo, no tiene ventanas, ni puerta). Básicamente, los prismas delimitan un espacio, una “casa” que llama la atención por su gran dimensión. El adentro y el afuero no quedan bien definidos. Por momentos, no logra respetar los límites de la construcción y la desarma parcialmente. Le pide al Psicomotricista colocar un colchón dentro de la casa, exclamando: “No!... Ese no. El más grande, el de dos plazas!”. Cabe recordar que desde hace muchos años se da una situación de colecho (madrehija). Al indicarle la posibilidad de ir armando espacios separados para madre e hija, la mamá señala que “la niña pasa frío en invierno”, y que “en verano se destapa”, marcando la imposibilidad por su parte de habilitar un corte, la construcción de un espacio separado la una de la otra. Me pregunto ¿Qué lugar ocupa Maia para la madre?, que es lo que las liga de esta forma tan alienante? El hermano varón de Maia un año más chico tiene una relación más adecuada con su madre, cursa segundo año sin mayores dificultades. Actualmente, conviven los tres en una pieza de pensión, Maia y su madre duermen en una cama grande, y el varón duerme en una cucheta, en la que también podría dormir Maia. Se le sugiere que la cambie para la cucheta respondiendo, “Y si se cae?”, siempre encuentra un argumento. Se desarrolla un juego en el que la Psicomotricista y ella duermen en el mismo espacio. Progresivamente, a medida que transcurren las sesiones, se comienza a vislumbrar una pared dentro de la casa, quedan delimitados así dos espacios. Al principio, la pared que separa, tiene una ventana que comunica. Es un comienzo; los límites estructurando espacios: físicos y psíquicos; la construcción de un espacio propio, separado del Otro. Figura Número 6. Comienza a dibujar una casa en el pizarrón. Si bien la organización del dibujo no es adecuada, se aprecia un avance en la representación, agregando más elementos, diferentes espacios.

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Después de un año de tratamiento psicomotriz se comenzó a trabajar en instancias donde se privilegiaba la quietud. Al principio, Maia no toleraba inhibir las aferencias visuales, distenderse, concentrarse en el propio cuerpo. El acostarse, mantener una postura, NO HABLAR Y SUPRIMIR LA AFERENCIA VISUAL, parecían una empresa imposible, quedando en evidencia por las múltiples reacciones de prestancia que surgían: risas exageradas, movimientos de las extremidades, abrir los ojos o cerrarlos apretándolos. En una oportunidad la dificultad era tal que optó por cerrar sus ojos y mantenerlos de esa manera ayudada por sus dedos Paulatinamente, se observó una evolución favorable, aceptando e incluso solicitando estas instancias. Cabe señalar que la relajación como “mapeo del cuerpo”12 , es un espacio en el que el niño puede trabajar la imagen corporal, así como una vivencia placentera de quietud, fundamental en este caso. Señala BERGÈS: “…la relación establecida entre concentración mental y distensión sustituye lentamente a la que en las primeras horas de vida se establece entre estímulo y reacción tónica, primer esbozo de la vida emocional a través de la postura del eje corporal. Todo lo dicho permite pensar que la relajación puede estar indicada en los trastornos de atención, en los casos de descontrol tónico emocional...”13 - La salida. el reencuentro. Es habitual que la niña quiera llevarle TODAS sus producciones a la madre. Alguna vez se las lleva, en general armamos una carpeta donde se colocan los dibujos y demás produc12 CALMELS D. (1995). La Relajación y sus sentidos”, artículo publicado en Crónicas Clínicas en relajación terapéutica y Psicomotricidad, N°2, Realización: L. González y R. Aragón, Bs. As. 13 BERGÉS J. & BOUNES M. (1977). La relajación terapéutica en la infancia, España, Toray/

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ciones. Semana a semana esta carpeta se nutre de lo que Maia dice, expresa, de manera espontánea con distintos materiales, y a partir de distintos lenguajes. Construimos una historia, a la que cada tanto recurrimos como forma de incluir la variable temporal en el abordaje. Observa sus progresos, recuerda algunas producciones con alegría y las asocia a alguna circunstancia particular. Un registro de su proceso terapéutico. LA FIGURA PATERNA, LA FUNCIóN PATERNA. A lo largo del tratamiento la presencia del padre, tanto en el discurso de la niña como en el de la madre, es casi nula. La referencia más próxima para Maia en relación a su padre es su abuela paterna, con la que convivió un periodo importante de su vida. Los encuentros con su padre son esporádicos, irregulares, difíciles de anticipar por la niña y su entorno más inmediato. Según la madre, el papá de Maia no se encuentra involucrado en la crianza de la niña. Figura Número 7. Agosto de 2008. Por primera vez en el Espacio clínico aparece una referencia al padre, señala que lo extraña y que quiere que la llame, pues hace tiempo que no lo hace. El padre ha formado una nueva pareja.

En el dibujo se aprecia que Maia intenta la representación del padre 4 veces, uno de estos intentos del lado posterior de la hoja. Comienza por la cabeza borrando o tachando y retomando la representación que finalmente logra en el quinto intento. Esta dificultad para representar al padre podría estar señalando una dificultad en lo real para entrar en contacto con esta figura desde el punto de vista afectivo. Figura y función paterna, No SoN SoNóNImoS. Se establece esta diferencia ya que la presencia física de un padre no es condición suficiente para el desarrollo de la función paterna, asimismo es posible que una madre o un sustituto puede instaurar la función paterna aún en ausencia del padre.

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La función paterna es norma, por lo tanto limite fundador de la espera, de la reflexión y de las conductas sociales. ABERASTURY & SALAS (1978) consideran a lo largo de su obra cuatro papeles fundamentales del padre como: 1. Modelo identificatorio, 2. Objeto afectivo, 3. Auxiliar de la madre y 4. Rival. Para Lacan, (en Aberastury & Salas, 1978) la función paterna representa una función reguladora del deseo y el goce que censura el incesto y la fusión madre-hijo/a. Es para este autor una función de corte. “Tomando la idea de lo transicional desde la óptica winnicottiana sabemos que este concepto alude a la posibilidad de separación del bebe con su madre. En ese “más allá” de lo materno se ubicarán diferentes registros de lo ajeno, de lo no propio en el que se ubica: el espacio, el no-yo, el padre, los otros, etc”14 . Dentro del triángulo familiar, el niño queda expuesto a dos vínculos, conectándolo separadamente con cada padre y confrontándolo con el eslabón entre ellos, que lo excluye. Si el vínculo entre los padres, puede ser tolerado por el niño, tiene lugar la tercera posición. Eso nos proporciona la capacidad de percibirnos en interacción con los otros, manteniendo nuestra habilidad de pensar sobre nosotros mismos, sobre el otro, y sobre la relación en curso. La función paterna o el par padre-hijo permite la conquista del pensamiento abstracto. Es importante que el niño pueda vivenciar “ser el hijo observando la pareja de padres a él vinculado”, es decir ser el observador fuera de la relación, con lo que se completa el triángulo Edípico. La ausencia de la función materna y/o paterna, pueden marcar la no articulación entre los tres elementos del triángulo edípico, estancando el desarrollo. La función paterna es fundamental en la cultura, pues permite que el niño evolucione de la relación dual con su madre al espacio triangular. ALGUNAS REFLEXIoNES EN RELACIóN AL CASo CLÍNICo. Roussillon plantea que la inestabilidad psicomotriz podría corresponder a una dificultad particular para estar solo en presencia del otro. De acuerdo con los planteos de Winnicott, en el camino de la dependencia absoluta hacia la independencia (que nunca es total), pasando por la dependencia relativa, la ausencia o escasez de experiencias placenteras compartidas en un vínculo seguro, continuo, pero maleable, donde los límites sean claros, puede implicar fallas en la función materna. Una madre suficientemente buena, es una persona que es repetidamente exitosa en proveerle al niño lo que este necesita, asegurando una continuidad existencial, otorgándole una dosis necesaria de omnipotencia. La adaptación de la madre a las necesidades del bebé es siempre activa, al inicio la adaptación es total, y gradualmente, sólo gradualmente, irá fallando. La adaptación completa a las necesidades del

Masson. 14 GUERRA, V. Inquietud en el niño: de la transicionalidad como función estructurante, al falso self motriz. Artículo.

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bebe dura únicamente un breve periodo, pues la madre retoma su vida. Una madre que no sepa ir fallando progresivamente (desadaptación gradual: en consonancia con la creciente capacidad del niño de tolerar la frustración) fallará en otro sentido. A medida que el bebe crece, los fracasos en la adaptación de la madre constituyen en sí mismos una adaptación a la gradual necesidad del niño de reaccionar a la frustración. Las fallas graves en la adaptación suscitan en el bebe una reacción que trunca la continuidad, interfiriendo con la tendencia natural a convertirse en una unidad integrada. El término holding acuñado por Winnicott designa la manera en que se sostiene físicamente al niño en los primeros y fundantes meses de la vida, pero también toda la adaptación del entorno a las necesidades físicas y psíquicas del bebe hasta el momento en que se vuelve menos dependiente, capaz de salir progresivamente del estado de fusión con su madre. Por efecto de un holding adecuado, el bebe pasa normalmente de un estado de no integración a un estado de integración somatopsíquica. No es más que al final de una evolución compleja que el otro puede ser representado como un objeto diferente de sí mismo. En la primera infancia se da una experiencia paradójica: Solo pero acompañado. Una etapa de este camino, nombrado por Winnicott es “la capacidad de estar a solas en presencia del otro (la madre o el entorno maternal)” y transcurre aproximadamente a los 5 meses. En este periodo, si todo va bien, el bebe vive la experiencia de estar en un mundo de “ensoñaciones” personales, sin perder a pesar de ello, la presencia de la madre que continúa estando disponible, con su voz o con su mirada, y que intervendrá si el bebe la llama. El otro no “aprovecha” ese momento en que el niño no piensa en él para ausentarse. Esta experiencia fundamental, en el curso de la cual el bebe descubre su vida personal y comienza a adquirir la capacidad de fantasear, no puede tener lugar más que si está acompañada de una existencia – presencia ininterrumpida del objeto. En los vínculos patológicos, el niño puede sentirse amenazado por el objeto o puede sentir que lo pierde y esto le genera angustia, angustia de estar solo. otra arista del caso. El sistema educativo uruguayo y los procesos de inclusión – exclusión que genera. En el 2008 Maia comienza a concurrir a escuela especial en doble turno. La escuela “común” no pudo dar respuestas a su problemática: un grupo numeroso, docentes que no contaban con el apoyo ni la formación necesarias para trabajar adecuadamente, coadyuvaron para el cambio de institución educativa. Considero que, el sistema educativo Uruguayo, como tantos otros, dual en varios aspectos (especial-normal; público-privado), profundiza las diferencias sociales y culturales, y limitan enormemente las posibilidades de interacción entre las personas de una misma sociedad, ahondando la brecha que existe ente los que tienen acceso a una educación de mejor calidad, y los que no. No se considera que la diversidad puede ser un factor de enriquecimiento del conjunto del grupo; siempre, claro está, que se den unas mínimas condiciones contextuales para

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que se produzca la interacción enriquecedora para todos: grupos reducidos, disponibilidad de apoyos adecuados, formación docente, adaptaciones curriculares, etc. Existen experiencias de integración educativa en el Uruguay, pero estas son puntuales, y dependen generalmente, de la posición socio-económica de la familia implicada, de su lugar de residencia, de la relación entre el tipo de discapacidad y los recursos con los que cuenta la institución. Muchas veces las experiencias de integración en el Uruguay se limitan a que los niños compartan el mismo salón, pero no incluyen adaptaciones curriculares, lo que no asegura la integración. Mientras las experiencias de “inclusión o integración” continúen siendo puntuales, no podremos hablar de una verdadera integración. En muchas oportunidades se tiende a homogeneizar a las personas que comparten un mismo síndrome, más aún, las dificultades experimentadas en un área suelen ser atribuidas exclusivamente al síndrome. Sin embargo, así como no existen dos niños “normales” iguales, tampoco existen dos niños con “síndrome de…” iguales. Los niños con determinada patología se parecen más a las personas de su entorno, que entre sí. Es común escuchar en nuestro medio frases como “Lo siento, madre, pero su hijo no me sigue”, “No está interesado, tiene baches, tendría que ir a maestra de apoyo, recursar, etc.”, frases cotidianas en la educación; pero ¿qué significa “No me sigue”?, ¿quién tiene que seguir a quién?, quien tiene los baches en el conocimiento? Desde mi punto de vista, la escuela debería seguir a los niños y no en forma inversa. Considero que todos los niños deberían ir a la escuela con placer, cada uno debería reconocer la escuela como “su” propia escuela. Maia siente que la escuela a la que concurre es la escuela a la que tiene que ir. Se refiere a la misma como “la escuela que me tocó ahora”. Los niños para los cuales el sistema no puede dar respuesta son expulsados del denominado subsistema “común” porque fracasan, distorsionan, no siguen el ritmo de clase, etc. Y terminan, generalmente, en el subsistema de “Especial”. Para finalizar quiero presentar una viñeta que considero ilustrativa de lo que acabo de mencionar. “jUGAR CoN LoS NÚmERoS”. Actualmente, Maia concurre a escuela Especial en doble turno. En el 2007, después de re-cursar primero por primera vez, las autoridades de la Escuela común deciden que “el mejor lugar para Maia es la Escuela Especial, al menos hasta que se “nivele”. Concurre a terapia psicomotriz desde el año 2007, y consulta periódicamente con psiquiatra infantil. En el primer encuentro con la niña luego del cambio de escuela, Maia, que en el 2007 estaba en proceso de adquisición de la lectoescritura y que encontraba gran placer al resolver operaciones (suma, resta) sencillas me dice (2008): -“Vamos a mirar el cuaderno del año pasado”. Miramos un cuaderno juntas de las actividades desarrolladas por Maia en el 2007. Me detengo en la resolución exitosa de las operaciones deliberadamente, esperando encontrar la misma satisfacción que le generaba, como decía ella “jugar con los números”. Sin embargo expresa:

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“No. Ahora ya no sé jugar con los números”. Le pregunto: “por qué?” Y responde: “Porque a la escuela a la que voy ahora nadie juega con los números; ni las maestras!!!”

UN PRoFESIoNAL QUE CREA, UN ARTISTA QUE REFLEXIoNA. Crear la propia intervención. La clínica posee como ingrediente esencial la SINGULARIdAd y la INCERTIDUmBRE: en la práctica encontramos sentidos tan diversos como familias que consultan. La incertidumbre como forma de pensar no significa improvisación, sino que incorpora la condición artística como elemento que une las ideas, el marco conceptual con la práctica. La practica psicomotriz en su vertiente clínica, es altamente dinámica, conflictiva y compleja. Por lo tanto, nuestra intervención está sujeta a la ética de la finitud. Son muchos los factores que intervienen en una situación clínica. Al intervenir, ponemos en juego nuestra subjetividad conformada por la historia personal, la formación como Psicomotricistas15 y la experiencia en el campo específico de la clínica. El trabajo en clínica psicomotriz es artesanal, se crea, una y otra vez, en cada encuentro intersubjetivo con el niño y su familia, por lo tanto no hay “recetas”. En el campo clínico, los problemas no se presentan al profesional, como dados, estos deben ser construidos desde la situación problemática. La habilidad de considerar la complejidad es analizada en profundidad por Schön y la define como un proceso de reflexión en la acción o como una conversación reflexiva con la situación problemática concreta. “El sabor de la manzana está en el contacto de la fruta con el paladar, no en la fruta misma...” Juan Luis Borges Se concibe la clínica psicomotriz como la clínica de lo intersubjetivo. Existen infinitos modos de singularizar el encuentro entre dos personas, entre el clínico, el niño y su familia. El acontecimiento intersubjetivo nos sorprende, interroga, y en ocasiones nos paraliza, rescatándonos de la tentación de recurrir a itinerarios preestablecidos. La metáfora de la manzana remite a esta originalidad del encuentro clínico. BIBLIoGRAFÍA ABADI, S. Transiciones: El modelo terapéutico de D.W. Winnicott. Buenos Aires: Lumen; 1996. ABERASTURY, A. & SALAS, E. La paternidad. Buenos Aires: Kargieman; 1978. AjURIAGUERRA,j. de. & mARCELLI, D. Manual de Psicopatología del Niño. Barcelona: Masson; 1996. AjURIAGUERRA,j. de. Ontogénesis de las posturas: yo y el otro; En: Cuerpo y comunicación. Diagnóstico y terapia psicomotriz. Madrid, Editorial Pirámide; 1982.

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AjURIAGUERRA,j. de. Manual de Psiquiatría Infantil. España: Editorial Elsevier; 1997. Pág. 239. AmERICAN PSYCHIATRIC ASSoCIATIoN. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3th ed., text rev.). Washington; APA; 2000. BAGATTINI, C.; VALDEZ, L.; ULRIKSEN, m. La aventura interdisciplinaria. Clínica UNO. Montevideo: Psicolibros; 2001. BERGèS, J. Cuerpo y comunicación. Diagnóstic o y t e r a p i a p s i c o m o t r i z . M a d r i d , E d i t o r i a l Pi r á m i d e ; 1 9 8 2 . BERGÈS, j. Los trastornos psicomotores del niño. En: Lebovici, S.; Diatkine, M. y Soulé, M., Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente, Tomo IV, Madrid: Biblioteca Nueva; 1990. p. 66-69. BERGÈS, j. Algunos Temas de Investigación en Psicomotricidad, Cuadernos de Terapia Psicomotriz y Ed. Especial, N°1: Buenos Aires; 1974. BoRGES, J. L. Obra poética. Prólogo. Buenos Aires: Emecé; 1978. CoTRAN, R. S., KUmAR, V. y CoLLINS, T. Robbins: Patología Estructural y Funcional (6ª ed.). Madrid: Mcgraw-Hill / Interamericana de España S.A.; 1999. p. 161. DE PENA, L.; DIEZ, m.; GRIBoV, D. Área de diagnóstico y tratamiento psicomotriz del ciclo vital. Inédito. Trabajo a ser publicado en libro de la Licenciatura de Psicomotricidad, UDELAR. DoLTo, F. La Imagen inconsciente del cuerpo. Buenos Aires: Paidós; 1979. GoLSE, B. L’hyperactivité de l’enfant: un choix de société. En: Fourneret, P. y otros L’enfant instable, Le Carnet Psy Nº 78, Boulogne: Cazaubon; 2003. Pág 26-28. KoPPITZ, E. m. El Dibujo de la figura humana en los niños. Buenos Aires: Guadalupe; 1995. mACHoVER, K. Proyección de la personalidad en el dibujo de la figura humana. Bogotá: Cultura; 1974. mILA, j. Formarse en interdisciplina. En: Bottini, P. Psicomotricidad, prácticas y conceptos. Buenos Aires: Miño y Dávila. 2000. Colección: Psicomotricidad, cuerpo y movimiento; p.103-112 PIAGET, j. Psicología y Epistemología. Buenos Aires: Emecé; 1972. SCHÖN, D. La formación de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseño de la enseñanza y el aprendizaje en las profesiones. Barcelona: Paidós; 1992. WALLoN, H. Los orígenes del carácter en el niño. Buenos Aires: Nueva visión; 1975. WINNICoTT, D. La capacidad para estar a solas. En: El Proceso de maduración del niño. Barcelona: Laia; 1985.

15 La formación de los Psicomotricistas en el Uruguay se apoya en la formación teórico-clínica, la formación del rol por vía corporal, las instancias de supervisión, y la psicoterapia personal. Esta última, altamente sugerida desde la Licenciatura.

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Paciente Pediatrico Hospitalizado. AUTORA: Prof. Adj. Ps. Gabriela Fernández. PALABRAS CLAVE: Paciente pediátrico. Hospitalización. Recomendaciones. ReSUMen: El presente trabajo pretende brindar una guía de recomendaciones prácticas sobre las necesidades psicoafectivas de los niños frente a la internación, con el objetivo de realizar un manejo adecuado de quienes trabajamos en los equipos de salud pediátricos e intentar contrarrestar así, los efectos negativos de la hospitalización. Se realiza una breve reseña histórica sobre la evolución de la hospitalización pediátrica y la incorporación a la misma de las necesidades psicoafectivas del niño. Se analizan los factores que intervienen en la internación pediátrica, como ser el propio niño con sus particularidades, su pensamiento, su respuesta a la internación; la repercusión familiar y las dinámicas de los equipos y las instituciones asistenciales así como el manejo de la información. Se realiza un análisis de los factores que generan estrés en el niño hospitalizado y la necesidad de apuntar al concepto de salud autopercibida. Breve historia. La internación pediátrica como la conocemos hoy, dista mucho de lo que fue en sus comienzos. Las condiciones en que eran internados los niños han ido evolucionando con el correr del tiempo.(1) Anteriormente los aspectos psicoafectivos no eran tenidos en cuenta, básicamente por no contar con los conocimientos necesarios; se atendían, entonces, únicamente los aspectos biológicos, los cuales también se encontraban en desarrollo. Gracias al avance en el campo de las ciencias sociales y al desarrollo de la psicología evolutiva es que se comienzan a obtener datos sobre las necesidades psicoafectivas del niño para su adecuado desarrollo evolutivo, comenzando, también, a tomarse en cuenta la repercusión de los aspectos emocionales durante la hospitalización.(1) Hasta la primera mitad del siglo XX los niños eran separados de sus padres durante las hospitalizaciones, experimentando lo que en aquel momento se llamó hospitalismo. (2) Descrito por Morquio y por Spitz, como el trastorno psicoafectivo del lactante, producido por la privación afectiva en forma masiva y prolongada del vinculo con su madre.(3) Cabe destacar que, actualmente en nuestro medio el término “hospitalismo” ha cambiado su acepción. Utilizamos dicho término, cotidianamente, en las situaciones en las cuales, el paciente o los padres del mismo, quieren permanecer más tiempo internados en el hospital, rechazando el alta, por los beneficios que reciben. Posteriormente a la formulación del concepto de hospitalismo, se continuaron los estudios sobre las necesidades psicoafectivas de los niños, llegando a la formulación de la teoría del apego.(4)

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Es así que gracias al desarrollo de la teoría del apego, se produce un cambio radical en la hospitalización infantil, pasándose a la internación pediátrica conjunta, como la conocemos hoy. Otro aspecto importante que ha evolucionado, es el manejo del dolor en el niño. Hasta hace relativamente pocos años, el dolor en pediatría no era tratado, puesto que se consideraba que el SNC del recién nacido era inmaduro y por consiguiente no percibía sensaciones dolorosas, a su vez se creía que el niño no tenia memoria del dolor, por lo cual era innecesario calmarlo. Otro de los argumentos, que aún hoy día tiene mucho peso, es el temor a la adicción de los opioides en los niños.(5) Actualmente nos encontramos en un momento en donde si bien la bibliografía demuestra que los niños sienten dolor, incluso algunos plantean que podrían percibir el dolor con mayor intensidad que los adultos, hallamos que el dolor en pediatría es aún subdiagnositicado y subtratado.(5) (6) conceptos generales. La enfermedad se acompaña de pérdida de bienestar físico, pero también, psicológico, y alteran la vida de la persona y su ambiente a corto, mediano y largo plazo.(1) En el caso de pediatría esta situación se acentúa, puesto que el niño se encuentra en crecimiento y el manejo que realice la familia y el equipo asistencial frente a las experiencias de enfermedad e internación, marcará el desarrollo del niño.(2) Existen numerosas investigaciones sobre los efectos psicológicos negativos producidos por la internación pediátrica. Dichas investigaciones indican que la internación es un acontecimiento estresante, que le genera al niño alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras. Es en base a dichas investigaciones que se comienzan a establecer estrategias que intentan contrarrestar el impacto negativo de la internación. (1)(2) De la calidad de nuestra intervención, por tanto, van a depender los efectos en el niño durante y a posteriori de la hospitalización.(2) Para ello analizaremos los factores que intervienen en la hospitalización de un niño. Factores que intervienen en la hospitalización. En la internación de un niño tenemos cuatro factores que son independientes pero que se determinan e interrelacionan unos con otros. En primer lugar, y por su importancia, tenemos al niño con sus particularidades, en segundo lugar a la familia con sus características, en tercer lugar al equipo asistencial con sus dinámicas y en cuarto lugar, el hospital o institución de asistencia con su organización. Estos cuatro factores son netamente particulares y van a determinar las características de la internación u hospitalización infantil. 1) Particularidades del paciente pediátrico. Con los conocimientos actuales, hoy podemos afirmar, la mutua determinación que existe entre los aspectos orgánicos, psíquicos y sociales del individuo, inherente a la naturaleza humana.

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La niñez y adolescencia, al igual que algunas otras etapas vitales, se caracteriza por una mayor vulnerabilidad somática, psicoafectiva y social, producto del propio desarrollo humano. En el niño, aún en desarrollo, los sistemas biológicos y psíquicos no han alcanzado su madurez y por tanto son más frágiles.(1) Desde el punto de vista social el niño y adolescente se encuentran en un momento en el cual, respectivamente, deben, aprender o ejercitar las habilidades para la inserción social. Si bien son frecuentes las enfermedades en la infancia dada la mayor fragilidad psicosomática, cuando el niño puede ser mantenido en su entorno familiar, habitualmente, pone en marcha recursos adaptativos para enfrentarlas. La necesidad de internación, sea para diagnóstico o para tratamiento, es un hecho que eventualmente aumenta su vulnerabilidad. El ingreso a un piso de internación implica un corte en la vida cotidiana, entrar a un mundo desconocido, en un momento en donde el niño se siente físicamente mal y se enfrenta a procedimientos que pueden ser invasivos y causantes de dolor, no comprendiendo la mayoría de las veces la causa o necesidad de los mismos, así como de la hospitalización.(2) Todo ello genera en el niño una experiencia estresante que unido a la facilidad natural de incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede generar efectos psicológicos negativos a largo plazo.(1) Además la mayoría de las veces los padres o las personas que cuidan al niño, frente a la angustia que les genera la enfermedad del mismo y la inminente internación no logran dar la información necesaria al niño, viviendo éste, toda la situación de manera muy pasiva.(2) Es entonces tarea del equipo asistencial, brindar una adecuada información al niño sobre su estado y sobre la internación.(2) Para poder establecer una real comunicación con el paciente pediátrico y brindarle la información apropiada, es preciso conocer las características del pensamiento del niño. Características del pensamiento infantil. El proceso de desarrollo y crecimiento es un continuo que nunca se detiene, por tanto, debemos tener presente que las características del pensamiento infantil se van modificando en cada etapa evolutiva. No es el objetivo del actual trabajo realizar una exposición detallada sobre desarrollo evolutivo, pero sí las generalidades del pensamiento infantil para lograr la comprensión del niño y poder comunicarnos con él. Lo primero que tenemos que tener presente es que el niño presenta una lógica propia, que se basa en el conocimiento que tiene del mundo, de acuerdo a sus experiencias y a las características de su pensamiento. Vamos a desarrollar algunas de dichas características: · El niño mide el tiempo de manera diferente al adulto, el tiempo convencional no lo conoce, no sabe cuánto es un mes, seis meses o cinco años.(7) El tiempo lo aprendemos a medir con las experiencias vividas. Por tanto cuando al adulto le decimos, “es un mes de tratamiento”, lo entiende y se tranquiliza, en el caso del niño, le puede aumentar

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la ansiedad, pues no sabe cuánto tiempo es y además no lo puede relativizar como el adulto. · Durante buena parte de la infancia el niño presenta un pensamiento de tipo concreto, esto significa que el niño comprende el significado literal de las palabras y no el significado figurado de las mismas, comprende lo que “conoce, observa y toca”. · Es también característico el egocentrismo y el pensamiento mágico(7) a través de los cuales el niño interpreta la mayoría de los acontecimientos que le suceden o suceden a su alrededor, creyendo que son consecuencia de sus conductas y de sus sentimientos o deseos. Además de las características del pensamiento infantil, debemos tener presente las características individuales de cada niño. Esto significa que debemos saber ante quién estamos. Poder realizar una rápida valoración de su capacidad intelectual y de las características de personalidad. Es importante evaluar las características comunicacionales, si es extrovertido o introvertido. Deberemos investigar si es un niño sometido a estrés, agudo o crónico; cuál es su capacidad de afrontamiento, la cual podremos indagar preguntando sus reacciones cuando tiene un problema, por ejemplo: cuando tiene dificultades con sus compañeros en la escuela, cómo reacciona, de acuerdo al grado de desarrollo de su pensamiento, va a poder responder o necesitara una guía como ser: ¿lo cuentas?, ¿te enojas? o ¿haces de cuenta que no pasa nada? Recomendaciones prácticas. Medición del tiempo. · Marcar junto al niño en una especie de planilla los días que va a requerir tratamiento o internación, etc. · Ayudarlo a relativizar los tiempos, por ejemplo, utilizar algún referente que el niño ubique como ser fechas de cumpleaños, Navidad, vacaciones, etc. Pensamiento concreto. · Dibujar las partes del cuerpo sobre las cuales se desea explicar, pero en el contexto del cuerpo en su totalidad. · Indagar la comprensión de las palabras que utilizamos, ¿Tú sabes que quiere decir…? · Utilizar para las explicaciones, el “como si fuera…”, para que el niño se pueda hacer una clara idea de lo que le queremos transmitir. Pensamiento mágico y egocéntrico. Desculpabilizar con ejemplos concretos como ser: muchas veces no hiciste caso y antes no te habías enfermado así, cuántas veces te peleaste con tu hermano y nunca te enfermaste, si lo niños se fueran a enfermar cada vez que hacen rezongar, todos los niños estarían enfermos todos los días.

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Características del niño internado. Habiendo hecho, un breve, resumen sobre las características del pensamiento infantil vamos a ver de acuerdo a las mismas como enfrenta el niño la internación. La hospitalización para el niño implica la separación de su entorno familiar y la entrada a un ambiente desconocido,(2) con personas extrañas que tocan su cuerpo, hablan con palabras que no entiende y realizan procedimientos que en muchas ocasiones le provocan malestar y/o dolor, todo ello le genera TeMOR. En el año 1958, Gellert, decía: “Para el niño el hospital es como un país extranjero a cuyas costumbres, lenguaje y horario debe acostumbrarse”.(1) Recomendaciones prácticas. Temor provocado por el medio extraño. · Que el niño pueda tener consigo objetos de su mundo conocido, por ejemplo: su biberón, chupete, su juguete preferido, su almohada, su pañito, etc.(2) · Explicar cómo es el lugar a donde va a ir.(2) · Explicarle que su madre o acompañante va a estar con él, que no le van a abandonar. · Explicar la función del material técnico que ve y sobre todo, el que se va a utilizar con él, en el lenguaje acorde a la edad del niño,(2) por ejemplo: viste que no estas pudiendo respirar bien, es porque no llega la cantidad de aire que tu cuerpo necesita, a esto le llamamos mascarilla, por este tubito pasa aire y te vamos ayudar a que llegue más aire a tus pulmones que son los que te ayudan a respirar. Miedo provocado por personal desconocido. · Conocer el nombre de pila de los integrantes del personal que van a trabajar con el niño.(2) · Realizar presentación formal del equipo que lo va a atender.(2) · Utilización de términos sencillos que le traduzcan al niño lo que indefectiblemente va a vivir. · Desdramatizar la situación al niño, sin engañar ni minimizar. No se le puede decir por ejemplo frente a una punción que no le va a doler, ello hace que el niño no confíe en su médico y en quienes lo están cuidando. Se le dirá que le va a doler un poco pero que es necesario hacerlo para mejorar. · Tener un trato cordial y calido. Procedimientos. · Explicar al niño, en qué va a consistir y básicamente qué es lo que él va a vivir y sentir, ello reduce la ansiedad y aumenta por tanto la tolerancia al dolor. (2) No es necesario explicar procedimientos cruentos al detalle. · El personal debe utilizar términos de uso común delante del niño.

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· Buscar la colaboración del niño y que pueda ayudar en alguna manera de la maniobra, como ayudar a sostener mascarilla o inhalo cámara. Lo cual le devuelve control al niño y lo hace concentrarse en lo que tiene que hacer y ello ayuda a disminuir la angustia. · Habilitar una vía de expresión de dolor, por ejemplo a través del llanto, apretar a alguien, gritar o decir alguna mala palabra y guiar a no moverse para una mejor punción. · Evitar el dolor en el niño con las técnicas analgésicas adecuadas.(5)(6) El propio proceso de enfermedad, el temor provocado por el medio extraño y la percepción de ansiedad en su referente vincular(2), hace que el niño presente regresiones. (8) La regresión es un mecanismo de defensa, una herramienta mental que utilizamos para enfrentar situaciones que nos generan un desequilibrio homeostático. Por tanto la función de la regresión en el niño, es refugiarse en conductas de etapas anteriores y poder reacomodarse frente a las exigencias que le toca vivir y así poder enfrentarlas, por tanto la regresión es de carácter transitorio y reorganizador. Debemos diferenciar una regresión de un trastorno del desarrollo, el cual no es reorganizador, sino que es una falla del desarrollo que hay que diagnosticar y tratar. La regresión en el niño la podemos observar en el lenguaje, los hábitos higiénicos, los hábitos alimenticios y las relaciones vinculares. Con respecto a las relaciones vinculares es frecuente encontrar un vinculo exageradamente dependiente de los padres, para la edad cronológica, esto se debe a la reactivación de la angustia de separación. Período normal del desarrollo que se da entre los 18 y los 24 meses, que se caracteriza por la aparición de angustia ante la separación de la figura de apego. Es frecuente que el niño internado experimente miedo al abandono, esto se debe a su conciencia de ser un Ser dependiente de los cuidados de un adulto y el hecho de estar internado reactiva los miedos de que ese adulto lo deje. No debemos olvidar que muchos adultos amenazan a los niños con abandonarlos o no quererlos más por no comportarse y frente a la internación el niño cree que esas amenazas se van a cumplir. La enfermedad, generalmente, implica pérdida de control de nosotros mismos, sobre nuestro cuerpo, el movimiento y las actividades. En el caso del niño, esto se ve acentuado por el hecho de que en general, al niño no se le permite que mantenga el control de ningún aspecto, puesto que mayoritariamente opinan y deciden los adultos. La diferencia es que el niño va logrando con mucho esfuerzo el control de las diferentes funciones corporales y mentales y se resiste a perderlo. Es importante, por ello, consultar con el niño determinados aspectos del tratamiento que sean negociables, por ejemplo frente a la inducción a la anestesia si desea que la misma se por mascara o vía. Frente a la enfermedad y a la internación surgen sentimientos de indefensión, en el caso del niño, el hecho de separarlo de sus padres para la realización de los procedimientos, hace que los mismos aumenten,(2) pues se siente que queda a merced del enfermero o del médico, y que sus figuras protectoras no lo van a poder resguardar. También debemos tener presente que la enfermedad y la internación repercute sobre la autoestima del niño, el cual viene construyendo con mucho esfuerzo la misma.

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Los niños son muy perceptivos, rápidamente se dan cuenta si sus padres están preocupados o angustiados(2) y frente a la internación, podríamos afirmar, casi sin temor a equivocarnos, que no hay padres que no lo estén, por lo tanto el niño siente la preocupación y también se preocupa por su estado, por su enfermedad y hasta por su pronóstico. También es frecuente encontrar que el niño asimismo se preocupa por sus propios padres y busca protegerlos. Es necesario que el médico tratante indague las preocupaciones de su paciente y lo ayude a discernir situaciones que no sean de preocupar o lo contenga cuando sus preocupaciones sean acertadas. Es importante dar confianza al niño sobre la base de lo real. El niño experimenta la enfermedad y la internación como un castigo, esto se ve reforzado por las características de egocentrismo y pensamiento mágico. Se debe entonces aclarar al niño que no tiene nada que ver con su comportamiento, que esto son cosas que suceden y todas las personas nos enfermamos. Por último es importante tener presente que en la internación pediátrica el niño vive una deprivación afectiva, familiar, social y cultural. Repercusiones de la internación. Pueden producirse cambios en las conductas del niño durante la internación, que son observadas, tanto por los padres, así como por el propio personal médico o de enfermería. La internación puede, en el mejor de los casos, ser una situación aislada en la vida del niño, generando menores efectos negativos que las internaciones frecuentes, en donde los efectos suelen ser mayores, pues afectan el desarrollo psicoafectivo y social del niño y su núcleo familiar a muy largo plazo.(1)(2) Los efectos van a estar determinados también por el tiempo que dure la internación y los intervalos entre los reingresos, en el caso de las internaciones frecuentes. Durante la internación vemos al niño en un corte transversal de su vida, y muchas veces no observamos cambios importantes en sus conductas, puesto que estas pueden aparecen luego del alta. Los trastornos emocionales que se presentan más frecuentemente son la depresión y la ansiedad, trastornos que debemos evitar con un adecuado manejo de la situación de internación. En los casos en que el niño experimente tales trastornos es necesario ser derivados para una interconsulta con un especialista del área de Salud Mental. Recomendaciones prácticas. · Procurar que la estadía sea lo más breve posible. · Negociar con el niño, dentro de lo viable, los reingresos. · Otorgar altas transitorias, cuando no se realizan procedimientos o tratamientos. · Dar una información asertiva sobre la situación. · Permitir que el niño pueda continuar con su forma habitual de expresión, como lo es el juego.(2) · Autorizar visitas importantes para el niño, entre ellos sus hermanos.

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· Estar alertas a los cambios de humor y conductuales. Frente a ellos pedir interconsulta con especialista del área de Salud Mental. · Brindar a los padres recursos para el adecuado manejo emocional de su hijo. 2) La familia y sus características. El niño se encuentra inmerso en el núcleo familiar y se ve muy influenciado y determinado por el mismo, el abordaje debe ser situacional, puesto que “no hay niños enfermos sino familias enfermas”, en donde cada uno de los integrantes aporta un ingrediente a la situación de enfermedad. La hospitalización de un hijo frecuentemente es vivida como un hecho inesperado para los padres. En muchas ocasiones implica un riesgo vital o funcional que provoca en los padres una situación de angustia intensa que los desborda, podemos hablar de crisis vital familiar, en donde todos los integrantes del núcleo familiar se ven afectados.(2) Para los padres es una situación estresante, que se manifiesta en reacciones como ansiedad, indefensión, miedo, depresión, confusión, disminución del rendimiento, alteraciones del sueño y pensamientos intrusivos(1)(2). En el caso del padre se ve aumentado el riesgo de accidentes, por los síntomas antes mencionados, puesto que habitualmente durante la internación del hijo es el que continúa con la vida laboral. Es importante advertir sobre los mismos al padre, a los efectos de alertar y proteger. La intervención del equipo asistencial debe dirigirse al niño y a sus padres, puesto que la ansiedad de estos últimos, provoca en el niño malestar.(2) En el año 1990 Brophy y Erickson realizaron estudios sobre como repercutía la ansiedad de la madre en sus hijos y hallaron que existe una estrecha relación entre la ansiedad materna y la frecuencia cardiaca del niño.(1) Debemos indagar cuales son los miedos, angustias y preocupaciones de los padres, para así contenerlos. Es muy importante saber cuál es la opinión de los padres sobre el estado de su hijo, qué síntomas ellos ven o qué les llama la atención, ellos son los que más los conocen y pueden aportar pequeños matices que el médico puede llegar a pasar por alto. Es necesario indagar cuáles son las concepciones que los padres tienen sobre la enfermedad y sobre los tratamientos propuestos, para así alcanzar la alianza terapéutica que nos ayude a lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Cuando el médico no indaga sobre dichas concepciones es frecuente que los padres, luego de la consulta, no cumplan con los tratamientos por convicciones previas sobre la enfermedad y tratamientos de sus hijos. Los padres suelen creer que pueden controlar todo lo que les sucede a sus hijos y así protegerlos contra todo mal, frente a la enfermedad esta creencia hace que surjan sentimientos de culpa. La existencia de dichos sentimientos es independiente de sí en realidad son o no responsables de la enfermedad, es decir que muchas veces los sentimientos de culpa son irracionales.(2) Es importante tener presente dichos sentimientos pues determinados comentarios del médico pueden aumentar las culpas de

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los padres y justamente hay que tratar de disminuirlas para evitar mayores trastornos emocionales a la familia. Si los padres presentan fuertes sentimientos de culpa por la enfermedad de su hijo, trataran de compensar sus culpas con la sobreprotección.(2) El o los hermanos del niño internado también se ven afectados puesto que la dinámica familiar se ve resentida y muchas veces lo que sucede es que los padres se centran en el enfermo y descuidan a el o los sanos. Debemos por tanto contemplar este aspecto y orientar a los padres para lograr la mejor organización familiar posible durante la internación de uno de sus hijos. En los casos de niños con internaciones prolongadas o frecuentes los hermanos sanos se ven muy afectados. Información. El manejo de la información es un punto central del quehacer médico y es tarea del equipo asistencial, brindar una adecuada información al niño sobre su estado y sobre la internación. (2) La información correcta y adecuada sobre la hospitalización ayuda a atenuar el estrés y promueve expectativas más adecuadas.(1) En el área pediátrica la información debe ser brindada tanto a los padres como al niño.(2) La información. · Al dar información debemos utilizar palabras claras y sencillas, de uso corriente. · La capacidad de procesar información en un momento de crisis es limitada, por lo tanto la información que se brinde será poca. · Se irá dando la información en sucesivas etapas, es decir en dosis. · Se brindará la información necesaria para el paciente, evitando la medicina defensiva. Al niño la información lo tranquiliza, cuando el niño no entiende lo que le pasa y tiene vacíos en su información generalmente los llena con fantasía que suele ser peor que la realidad de lo que le sucede o le van a realizar. Al recibir la información adecuada hace que aumente la confianza en sus referentes, tanto paternos como médicos. Lo indicado es dirigir la atención directamente al niño y preguntarle si el quiere saber qué le sucede y qué le van hacer. Recomendaciones prácticas. Menores de 4 años: Le explicamos a los padres en presencia del niño como ellos le

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tienen que explicar lo que le sucede y los procedimientos a realizar. El lenguaje debe ser acorde a la edad del niño, sencillo. De esa manera nos aseguramos que el niño recibe la información. Que le digamos a los padres que lo hagan, no nos da la garantía de que lo puedan hacer.(2) Mayores de 4 años: Pedimos al niños quedarnos con él unos minutos, le preguntamos si quiere saber que le ocurre, si tiene alguna preocupación o quiere saber algo en especial. Utilizamos lenguaje acorde a su edad. Le damos la posibilidad de hablar sobre alguna preocupación que no quiere que sus padres se enteren.(2) 3) El equipo asistencial y sus dinámicas. Las dinámicas de los equipos tienen una repercusión directa sobre las características de la internación en pediatría, la propia dependencia que el niño tiene frente a cualquier adulto, hace que quede más expuesto a los funcionamientos de los equipos. Los integrantes deben poder discernir al niño de sus padres, pues de lo contrario algunas veces se pueden actuar conflictos con los padres a través del niño. Debemos recordar siempre que el trabajo del equipo en el área pediátrica, es a dos puntas, nos debemos relacionar, con el niño y con los padres, sin perder de vista al resto del núcleo familiar. Los integrantes de los equipos no estamos exentos de sentir angustias, temores, frustraciones y fracasos, frente a los cuales nos defendemos utilizando mecanismos de defensa que nos sostienen en la tarea. Es importante estar concientes de los mismos y buscar ayuda cuando no los podemos manejar adecuadamente y repercute en nuestra tarea de forma negativa o en nuestra vida personal. Es frecuente que los integrantes del equipo asistencial se identifiquen con el niño y rivalicen con los padres, siendo esta una situación difícil para el niño, que siente sus lealtades divididas. Para evitar que la internación se vuelva un suceso vital, potencialmente traumático para el niño o adolescente, es necesario que el equipo asistencial tenga presente las particularidades mencionadas anteriormente, para que la experiencia no genere efectos indeseados en el desarrollo evolutivo. 4) El hospital o Institución de asistencia con su organización. La organización institucional también va a influir positiva o negativamente en la internación del niño según las normas de funcionamiento. Los lineamientos institucionales deberían orientarse a defender los Derechos del Niño, la calidad de los servicios, tanto técnicos como interpersonales, equipar de manera apropiada los sitios de internación pediátrica, en los aspectos técnicos y de confort para las necesidades del niño, como ser espacios recreativos y educativos.

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estresores hospitalarios. Durante la internación el niño, enfrenta situaciones generadoras de estrés, procedentes de diferentes fuentes, que en algunos casos no podemos modificar pero que en otros sí.(1) Fuentes de estrés. · · · · ·

Enfermedad. Procedimientos. Estructura edilicia. Organización del hospital. Relaciones personales.

Provenientes de la propia enfermedad. La enfermedad ocasiona malestar físico, que el niño frecuentemente no logra comprender ni transmitir, además muchas veces no cuenta con experiencias previas de enfermedad que le aseguren que luego se va a sentir mejor. Por ello es fundamental trasmitir al niño la seguridad, dentro de las posibilidades reales, que se va a reponer. En muchos casos la enfermedad puede producir además dolor. El hecho de que el niño tenga que “soportar” dolor le genera un estrés extra que como equipo asistencial podemos controlar. A pesar de que hoy día se utilizan analgésicos en pediatría, el dolor aún es subdiagnosticado y subtratado. Algunas enfermedades pueden ocasionar secuelas que pueden ser transitorias o permanentes. El niño puede pasar a tener limitaciones físicas de un momento a otro y nadie le explica que le sucede, lo que le genera mucha ansiedad y angustia. Si la secuela física es transitoria es necesario que se le diga el tiempo aproximado de la misma, para disminuir la ansiedad del niño y evitar daños emocionales innecesarios, además vamos a tener un paciente mucho más cooperador. Cuando las secuelas son permanentes también debemos ir informando en forma gradual para que el niño comience su proceso de adaptación a su nueva situación y además evitar que piense que esas secuelas pueden ir en aumento o que le “pasen aún más cosas”. Es frecuente que el niño tenga miedo a morirse frente a determinados tipos de enfermedades, ello va depender de la evolución del concepto de muerte en que se encuentre el niño. Es importante que el médico tratante indague las fantasías de muerte en el niño y ayudarlo a discernir situaciones.

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Evolución del concepto de representación de la muerte en el niño. · Aproximadamente a los 4 años el niño tiene un concepto muy elemental de la muerte, su pensamientos no le permite entender que es una situación irreversible. Al decirle que alguien conocido murió lo escuchara sin grandes demostraciones afectivas y a los pocos días volverá a preguntar por la misma persona. · Aproximadamente a los 6 años comienza a tomar conciencia que sus padres se pueden morir y ello le genera mucha angustia. · Aproximadamente entre los 7 y los 8 años el niño toma conciencia de que todos podemos morir, sin detenerse demasiado a cuestionarse si eso le va a suceder a él. · Aproximadamente a los 9 años el niño toma conciencia de que él también es mortal y abandona definitivamente la idea de inmortalidad. Cabe destacar que esta evolución esta dada por el desarrollo del pensamiento pero también por las experiencias que vive el niño, por ello cuando un niño experimenta una vivencia cercana de su propia muerte el proceso se adelanta y toma conciencia del hecho, sin importar la edad. Provenientes de los procedimientos. La mayoría de los procedimientos provocan malestar y dolor en el niño y sobre todo mucho miedo, si a ello le sumamos que en muchos procedimientos, además no se le explica la maniobra, se lo inmoviliza para realizarla y se lo separa de sus referentes afectivos, la situación suele ser aterradora para el niño. Anteriormente los procedimientos se realizaban sin ningún tipo de analgesia, anestesia ni información. Si bien hoy día el paciente pediátrico tiene mayor participación en los procedimientos y tratamientos que se le realizan, falta un camino por recorrer. Si bien son los padres o tutores quienes dan el consentimiento informado para los procedimientos, se busca la alianza terapéutica con el niño. La misma hace que el médico tratante obtenga una mayor colaboración de parte de su paciente. Cuando el niño tiene claro en que constan los procedimientos y logra encontrar, con la ayuda de su médico, el beneficio de los mismos tolera mucho mejor los procedimientos y le generan menos estrés, pues de esa manera logra el control de la situación. Provenientes de la estructura edilicia y organización del hospital o institución de asistencia. Quizás estos factores sean los más complicados de modificar, aunque deberían ser los más sencillos. Estos dependen de los criterios en las políticas de salud y de los recursos económicos de que se disponga. De los criterios que se tenga por ejemplo en el régimen de visitas, régimen de acompañantes, distribución de pacientes según sexo y edad por sala, etc. La internación pediátrica debería contar con un mobiliario acorde a los niños, es decir,

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con una decoración y colores acordes a la infancia, espacios recreativos y con la posibilidad de un área educativa. Provenientes de las relaciones personales. Las relaciones personales en un momento de crisis suelen ser muy fuertes y marcan al niño en su pasaje por la internación, por lo tanto en necesario que las relaciones personales con el equipo asistencial tanto médicos como enfermería, sean cordiales. Se deben evitar presiones innecesarias al trasladar los conflictos provenientes de las dificultades propias de relación intra equipo o quejas de las condiciones laborales. El equipo asistencial debe estar capacitado para el trabajo con niños y sus padres. Calidad de Vida Relacionada con la Salud en niños y adolescentes (CVRS). Hoy día no alcanza con el descenso de la morbimortalidad infantil debemos atender como viven los pacientes y se presta atención a las condiciones en que se encuentra internado el niño y como percibe su calidad de vida y eso va unido a calidad de atención en niños. Ya no alcanza con mantener a los paciente vivos, vamos un paso más allá y medimos en qué condiciones viven los pacientes, lo importante de este concepto es que se incorpora la percepción del propio paciente sobre como su enfermedad repercute en su vida, también podemos hablar de concepto de salud autopercibida.(9) Definición de CVRS. General · Se refiere a la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes y que afectan su estado general de bienestar. (Shumker y Naughton)(9) Niños “Es un concepto que no sólo considera los aspectos físicos, psicológicos y sociales, sino también la habilidad de participar plenamente en funciones y actividades apropiadas para su edad”. (Starfield) (9) BIBLIoGRAFÍA. (1) ortigosa j., méndez F. Hospitalización infantil. Repercusiones psicológicas. Madrid: Biblioteca Nueva; 2000. (2) Baraibar R. Enfoques en pediatría, aspectos psicosociales. Montevideo: Oficina del libro; 1997.

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(3) Gentile I. Puericultura. Montevideo: Editorial Delta; 1980. (4) Bowlby j. Una base segura. Aplicaciones clínicas de una teoría del apego. Bs. As.: Paidós; 1989. (5) molina j. Sagaseta de Ilúrdoz M., Busto N. et al. Tratamiento del dolor en pediatría hospitalaria. Anales Sis San Navarra 2002; 25 (1):37-45. (6) Cruz, m. Fundamentos actuales de la terapéutica del dolor en Pediatría. Boletín Pediatr. 1999; 39 (169): 186-196. (7) Freud A. Normalidad y patología en la niñez. Bs. As.: Paidós; 1986. (8) Siquier de ocampo, m., García Arzeno, m, Grassano de Piccolo, E. et al. Las técnicas proyectivas y el proceso psicodiagnóstico. Bs. As.: Ediciones Nueva Visión 1987. (9) Rajmil L, Estrada m.D., Herdman m., Serra-Sutton V., Alonso j. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la infancia y la adolescencia: revisión de la bibliografía y de los instrumentos adaptados en España. Gac Sanit. 2001; 15(4):34-43.

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Impacto Psicosocial del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). (Primera Parte) AUTORA: Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido1. PALABRAS CLAVES: Trastorno por Déficit Atencional, Impacto Social, Calidad de Vida, Salud Pública. ReSUMen: El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno, al deterioro en el funcionamiento del individuo en la vida familiar, escolar y social, así como a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH. Múltiples factores determinan que el TDAH presente un importante impacto social que no queda limitado a la salud individual y al entorno del individuo portador del trastorno, si no que determine un impacto a nivel de la salud pública. El mismo se basa en su alta prevalencia en la niñez con continuidad a lo largo de la vida y su repercusión a nivel del funcionamiento educativo y laboral del individuo, a la vez que su frecuente asociación con otros fenómenos de impacto para la salud pública como la accidentalidad, el abuso de sustancias y las conductas violentas. Este trabajo se enfoca en la revisión de artículos recientes sobre el impacto del TDAH en el ámbito familiar, escolar y laboral con un detrimento en las evaluaciones de Calidad de Vida de los pacientes y sus familias. Se destaca la importancia de considerar la inclusión de evaluaciones de calidad de vida y funcionamiento psicosocial en los protocolos de investigación a la vez que tener en cuenta estos aspectos a la hora de evaluar los tratamientos psicofarmacológicos y psicosociales del TDAH. Introducción El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno, al deterioro en el funcionamiento del individuo en la vida familiar, escolar y social, así como a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH.(1) Esta revisión da continuidad al trabajo realizado en el 1º Consenso Latinoamericano para el Diagnóstico y Tratamiento del TDAH en México 2007,(2) centrándose en la revisión de trabajos vinculados a la repercusión que produce el TDAH en el funcionamiento del individuo en el ámbito familiar, educativo y laboral. Asimismo, se sintetizan nuevos estudios que muestran el impacto del TDAH en la calidad de vida de los sujetos en las distintas edades. Existen diversos factores que determinan que el TDAH presente un importante impacto social que no queda limitado a la salud individual y al entorno del individuo portador del trastorno, si no que conlleva un impacto a nivel de la salud pública. Su alta prevalencia, entre 3–7% de la población infantil en edad escolar y en estudios recientes se plantea que esta cifra asciende al 8-12%.(3); su frecuente asociación con otros problemas graves para la salud pública como los trastornos por abuso de 1 Docente de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica – Facultad de Medicina - UDELAR

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sustancias, los accidentes y las conductas violentas; la persistencia de sintomatología hasta la vida adulta en casi un 70% de los casos(4); la repercusión del TDAH en el bajo rendimiento escolar y laboral; así como la carga de la enfermedad que representa para la familia y el estado, son algunos de los factores que explican su alto impacto en la salud pública. A pesar de esto, la medición de dicho impacto a nivel poblacional en los países de América Latina es dificultosa ya que no existen registros en salud, suficientes para discriminar estos efectos y las investigaciones son limitadas. Los registros continuos en los países aún son muy escasos, discontinuos y difícilmente comparables. No se cuenta con cuentas nacionales en salud que permitan medir el gasto global en salud mental y aún menos para grupos específicos de trastornos.(5,6) Por este motivo, la medición del impacto social del TDAH a nivel poblacional debe realizarse a través de la investigación epidemiológica en salud mental infantil, para conocer la prevalencia de este trastorno para cada sociedad, las comorbilidades y su asociación con deterioros académicos y sociales. Se requiere de más estudios en Latinoamérica que permitan determinar la asociación del TDAH con otros problemas asociados, emergentes para la salud pública como el consumo de sustancias, los accidentes y la violencia. De acuerdo a la realidad de cada país, el análisis de los datos existentes en el sistema previsional, que permitan evaluar el peso del TDAH dentro de las enfermedades mentales puede ser un recurso para inferir la carga que representa este trastorno. Las potenciales áreas problemáticas asociadas con el TDAH han sido definidas desde hace tiempo(7) como: escolares/académicas; en las relaciones interpersonales; en lo referente al tabaquismo y abuso de sustancias; accidentes de bicicleta, moto y auto; vocacionales y ocupacionales. El TDAH y su impacto en el ámbito familiar. Si bien los factores familiares no son causantes del TDAH, estos tienen una gran influencia en la evolución y pronóstico del mismo, así como en el deterioro psicosocial asociado al trastorno. Entre las características del niño y las de la familia se establece un engranaje complejo donde las estrategias parentales de crianza con métodos de disciplina agresiva, poco proactiva, sentimientos negativos de los padres hacia los hijos, etc. mantienen una relación significativa con los niveles de hiperactividad. A la vez que no cabe duda que el ejercicio de la paternidad se influye por la hiperactividad. Es sabido que los padres de niños con TDAH tienen niveles más altos de: Stress, asilamiento social, depresión, problemas de pareja y riesgo de maltrato infantil(8,9) Un estudio realizado por Donenberg y Baker(10), compara el impacto que ocasionaban en las familias tres grupos de niños en etapa preescolar, uno diagnosticados como autistas, otro con hiperactividad o comportamientos agresivos y uno control, subrayando la influencia del TDAH en el funcionamiento del sistema familiar. Estos autores concluían que los padres del grupo de niños hiperactivos consideraban que éstos habían tenido un impacto negativo en su vida social, tenían sentimientos más negativos sobre la paternidad y un mayor estrés relacionado con sus hijos que los padres del grupo control. A la vez, este estudio señala que en las familias de niños hiperactivos se daban niveles

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de impacto similares a los de las familias con hijos autistas. Estudios más recientes,(11) plantean que los padres perciben que la convivencia con su hijo hiperactivo resulta excesivamente difícil y estresante y ejerce una influencia negativa sobre la familia. Relacionan los altos niveles de estrés con la incapacidad de manejar el comportamiento del niño. Los padres de niños con TDAH se encuentran más incómodos públicamente y en las visitas por lo cual se podría explicar el mayor aislamiento social de estas familias. Las relaciones padres-hijos están dadas por enfrentamientos y desacuerdos frecuentes, debido a que los niños con TDAH son menos complacientes y más negativistas, todo lo cual es fuente de conflictos maritales. A pesar de esto, este estudio como otros previos, no muestra asociación significativa entre las separaciones de las parejas y la presencia de TDAH en sus hijos. Un estudio que evalúa calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH(12), releva la repercusión a nivel de la familia a través de dos indicadores: 1) actividad familiar y 2) cohesión familiar, en un grupo de niños portadores de TDAH en relación a las muestras normativas. El estudio muestra que los problemas de los niños con TDAH tenían un impacto significativo en la salud mental de los padres y el tiempo de los mismos para satisfacer sus propias necesidades y estos interferían con las actividades familiares y la cohesión familiar. A la vez que no cabe duda que el ejercicio de la paternidad se influye por la hiperactividad de los niños, el ambiente familiar donde se desarrolla el niño con TDAH puede constituir un factor de protección cuando la dinámica de su familia es funcional, pero también cuando existen interacciones violentas entre miembros de la familia, se exacerban los síntomas y se agregan otros, propios de cuadros psicopatológicos diversos. (13) En un estudio descriptivo, transversal de niños mexicanos en edad escolar, se compara un grupo clínico de 100 niños, (con diagnóstico de trastorno disruptivo del comportamiento que incluye el TDAH) y otro control de una escuela pública, en relación a las creencias sobre crianza y aplicación de castigos por parte de sus padres. Del mismo surge, que los niños con trastornos disruptivos de la conducta eran castigados más duramente que los niños del grupo control. Por lo cual plantea, que la existencia de trastornos disruptivos del comportamiento en los niños los pone en riesgo de sufrir un trato agresivo de parte de sus padres y de ser maltratados, lo cual posteriormente promueve el desarrollo de comportamientos más agresivos.(14) En un estudio mexicano, aún no publicado, se explora la asociación de problemas internalizados y externalizados en un grupo de niños portadores de TDAH y testigos de violencia dirigida hacia la madre en el ambiente familiar. En este estudio se confirmó la manifestación de problemas internalizados y externalizados agregados a su trastorno de base, en asociación con la violencia familiar observada por el niño. Encuentran a menor edad de la madre, una mayor correlación con problemas internalizados y a menor edad del padre una mayor correlación con los problemas externalizados.(13) El TDAH y su impacto en el funcionamiento educativo y laboral. Dificultades en el aprendizaje, pobre tolerancia para permanecer sentado, poca organización para realizar tareas, para terminar trabajos, para esperar turnos, problemas

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de conducta, problemas interpersonales, repetición escolar, suspensiones, expulsiones, fracaso escolar o liceal, son situaciones que frecuentemente padecen los niños portadores de TDAH en la edad escolar.(7) El TDAH ha sido consistentemente asociado con déficit intelectual, educativo y laboral. En un estudio reciente de Biederman(15), se evalúan sujetos adultos para determinar de qué manera los déficits educativos y laborales asociados al TDAH, se encontraban dentro de lo esperado para las habilidades intelectuales de ese sujeto o descendidas en relación a ellas. Los autores seleccionan sujetos adultos portadores (n:224) o no portadores (n:146) de TDAH y los evalúan con entrevista diagnóstica estructurada; evaluación neuropsicológica y con la escala de status socioeconómico de Hollinshead para evaluar los logros educativos y laborales. Las expectativas educativas y laborales se establecieron de acuerdo al coeficiente intelectual en relación a los estándares para su edad y sexo. Basados en su coeficiente intelectual, se podía preveer que los sujetos con TDAH tuvieran logros educativos significativamente por encima de los que habían alcanzado. Adicionalmente, basados en la educación alcanzada, para los adultos con TDAH podían predecirse niveles ocupacionales superiores a los observados. En conclusión, el TDAH estaría asociado con logros educativos y laborales descendidos en relación a lo que podía esperarse en base a su potencial intelectual. Estos hallazgos marcan la importancia crítica de la identificación temprana y el tratamiento oportuno de los individuos con TDAH. Intervenciones apropiadas podrían ser altamente beneficiosas para reducir la disparidad entre las habilidades y los logros de los individuos con TDAH. A su vez, los logros educativos superiores brindarían mayores oportunidades en la esfera laboral, lo cual está vinculado con un status socioeconómico superior y una mejor auto-estima. Todo esto tiene fuertes implicancias en la salud pública.(15) En un primer estudio epidemiológico nacional, sobre salud mental en niños uruguayos, escolarizados entre 6 a 11 años (n:1374), utilizando la Children Behavior Checklist (CBCL) se detectó una prevalencia de 7,6%. (16). En este estudio se detecta una repercusión significativa en el desempeño escolar en el grupo de niños portadores de TDAH (n:104). El 41,3% de estos niños presentaba repetición escolar de por lo menos un año, en tanto en la muestra normativa, ésta estaba presente en el 14,2%. Cuando se considera el “fracaso escolar” (más de dos años de repetición), el mismo lo presenta casi un 8% del grupo portador de TDAH frente al 2,5% de la muestra representativa nacional.(17) Los datos sobre el acceso a tratamientos especializados muestran que más del 60% de los niños portadores de TDAH no habían recibido ningún tratamiento especializado y sólo el 20,2% recibió tratamiento farmacológico, no pudiendo metodológicamente discriminarse en este estudio, con qué tipo de fármaco. Estos datos muestran que a un alto porcentaje de los que consultaron con profesionales de Salud Mental no se les indicó tratamiento farmacológico El estudio concluye sobre la necesidad de investigar más sobre la posible asociación del alto porcentaje de repetición con la precariedad y escasez de los tratamientos apropiados. Un estudio epidemiológico en un municipio de Antoquía, Colombia en el 2001, de niños

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entre 4–17 años, en el cual se establece una alta prevalencia de TDAH, alcanzando un 20% a predominio del tipo combinado, se vio una marcada repercusión en el desempeño académico y baja proporción de intervenciones farmacológicas para el trastorno (15%). Estos autores dejan planteada la necesidad de programas para la detección e intervención de la problemática en la población escolar.(18) El TDAH y su impacto sobre la calidad de vida. Desde los primeros estudios sobre las repercusiones del TDAH se sugiere un deterioro en la esfera emocional, especialmente con sentimientos negativos entre los niños y adolescentes con déficit atencional e hiperactividad. Esto se manifiesta particularmente en aquellos sujetos que presentan comorbilidad con trastorno de conducta. Además, los primeros estudios sobre calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH, han mostrado que la misma, está negativamente afectada en comparación con los controles sanos.(19) Sin embargo, aún son escasos los estudios que incluyen la evaluación de la calidad de vida de los niños y adolecentes afectados por TDAH. Quizás, esto está vinculado con la metodología de auto-reporte en que niños y adolescentes deben dar cuenta de sentimientos y percepciones a la hora de evaluar su calidad de vida, y a que aún, son escasos y complejos los instrumentos validados para evaluar calidad de vida en niños y adolescentes. El objetivo del tratamiento del TDAH además de la disminución de los síntomas propios del trastorno, debe ser mejorar el funcionamiento global e incrementar el bienestar del niño y los que lo rodean. Sin embargo, las evaluaciones sobre las respuestas a los tratamientos, frecuentemente se limitan exclusivamente a medir las modificaciones en la sintomatología, usando escalas de síntomas aplicadas a padres o maestros. Estudios más recientes proponen el uso de instrumentos complementarios a los inventarios de comportamiento que permitan obtener una información más amplia sobre las condiciones de salud del niño y su calidad de vida.(19) En un Estudio descriptivo transversal que se llevó a cabo en la Columbia Británica en Canadá, se compara un grupo de niños portadores de TDAH con dos muestras normativas de USA y Australia, mostrando que el TDAH tiene un impacto significativo en varios dominios de la evaluación de la calidad de vida en niños y adolescentes y que este impacto está asociado con la severidad de la sintomatología y la presencia de comorbilidades. La muestra incluyó a 165 niños que fueron remitidos a la Clínica de TDAH en la Columbia Británica entre noviembre de 2001 y octubre de 2002 con una edad media de 10 años, de los cuales el 81% eran varones. El TDAH fue diagnosticado en 131 niños, de los cuales 69% tenía un trastorno psiquiátrico comórbido. Algunos niños tenían más de uno. 23 niños tenían dos comorbilidades, 5 tenían tres y en un caso había cuatro. Dentro de los trastornos asociados estaban las Dificultades de Aprendizaje (LD), el Trastorno Oposicionista Desafiante (ODD) y Trastorno de Conducta (CD) y el resto presentaba otros diagnósticos. Se utilizó la versión para padres del cuestionario sobre salud infantil (50 ítems) (CHQ-PF50) que mide salud física y psicosocial discriminados en varios dominios”). Se incluyen aparte otras dos dimensiones sobre actividades de

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la familia y la cohesión familiar. La gravedad de los síntomas se obtiene de padres y docentes con un inventario de síntomas para niños y adolescentes (“Child Adolescent Symptom Inventory”). Además, cada niño fue sometido a una evaluación psiquiátrica completa, evaluando los 5 ejes del DSM IV. El estudio muestra que el TDAH tiene un impacto significativo en varios dominios de la Calidad de Vida referida a la salud (HRQL) en niños y adolescentes, confirmando la hipótesis de que en comparación con las muestra normativas estos niños tenían más problemas en términos de funcionamiento emocional y comportamental, en sus comportamientos, salud mental y autoestima.(19) Además, los problemas de los niños con TDAH tenían un impacto significativo en la salud mental de los padres y en el tiempo de los mismos para satisfacer sus propias necesidades y estos interferían con las actividades familiares y la cohesión familiar. El estudio agrega nueva información sobre la relación entre la severidad de los síntomas y la comorbilidad, con resultados más pobres en el HRQL psicosocial. Los niños con múltiples trastornos comorbidos tenían HRQL psicosocial más pobres en distintos dominios, comparados con aquellos sin comorbilidad. Asimismo, el HRQL era significativamente más pobre en los que tenían ODD/CD. La demostración de un impacto diferencial del TDAH en la salud y el bienestar en relación a la severidad y comorbilidad de los síntomas tiene importantes implicancias en las políticas vinculadas a educación especial y otros servicios de apoyo. Los autores señalan que ya que el impacto del TDAH no es uniforme, las decisiones acerca de los apoyos necesarios, deberían incorporar un rango más amplio de indicadores relevantes de evolución, incluyendo el de HRQL. Se demuestra así que muchas áreas de la salud están afectadas en niños con TDAH por lo cual se sostiene que en los estudios de investigación se deben incluir mediciones de estos dominios más amplios de impacto en la familia y en la salud del niño. Otro estudio reciente, que examina diferencias por edad y subgrupos de “coping” y calidad de vida en varones entre 8 y 12 años con TDAH y grupo normativo, muestra que los niños y adolescentes con TDAH mostraban deterioros en todos los dominios de calidad de vida comparados con los controles.(20) Estos autores señalan que el subgrupo con TDAH y TC mostraba más “evitación pasiva” y “resignación” comparados con el grupo de TDAH sólo. Comparados con la muestra normativa, mostraron un “coping” maladaptativo incrementado. Adicionalmente, el subgrupo que asociaba Trastorno de Conducta, punteaba más alto en todas las estrategias maladaptativas de “coping” en relación a la muestra normativa. Finalmente, todos los dominios de calidad de vida estuvieron deteriorados entre los niños y adolescentes con TDAH comparados con los controles. Este hallazgo sostiene la importancia de considerar la regulación emocional y la calidad de vida en las investigaciones sobre TDAH en niños y adolescentes, para desarrollar programas efectivos para la prevención y la intervención.(21) Resumiendo, los estudios sobre calidad de vida indican que el TDAH no debería ser reducido a los síntomas centrales ya que los niños afectados están disminuidos en casi todas las áreas de la vida diaria.(22) Si bien los reportes paternos han mostrado ser de alta confiabilidad respecto de las dificultades emocionales y comportamentales de sus hijos(23), en lo referido a los sentimientos y percepciones en relación a su salud y calidad de vida, toman jerarquía

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los auto-reportes realizados por niños y adolescentes. Existen pocos datos sobre investigaciones que den cuenta del acuerdo entre los informes de padres e hijos sobre calidad de vida de los niños. El grupo de investigación canadiense encabezado por Klassen realizó un estudio buscando la concordancia entre lo reportado por padres e hijos portadores de TDAH, en relación a la calidad de vida de los niños y adolescentes. En una muestra que abarca edades de 10–17 años portadores de TDAH, en el correr de un año, aplicando el Cuestionario de Salud Infantil (versión para padres y para niños/ adolescentes).(24) La respuesta estandarizada media, indica diferencias clínicamente importantes en las puntuaciones medias de conducta y autoestima. La discrepancia entre las puntuaciones de padres e hijos estuvo relacionada con la presencia de la comorbilidad del trastorno oposicionista desafiante, un estrés psicosocial y el aumento de los síntomas del TDAH. A pesar de que el auto-reporte es un medio importante para obtener datos de la Calidad de vida en niños con TDAH, este estudio muestra discrepancias entre el informe de padres e hijos, por lo cual la medición de ambas perspectivas parece ser más apropiada. Existen otros factores, además de la severidad de la sintomatología y la comorbilidad con otros trastornos, capaces de afectar la calidad de vida en niños y adolescentes con TDAH. En un estudio reciente en Australia sobre la prevalencia de problemas en el sueño en una muestra de niños escolares portadores de TDAH, se detectó que los mismos, estaban frecuentemente asociados (leves en un 28,5% y moderados en el 48,5%) y que su presencia tenía repercusión sobre la calidad de vida de estos niños. Estos autores encontraron que el funcionamiento diario de estos niños era más pobre y la salud de los cuidadores y el funcionamiento familiar estaba más afectado.(25) Este estudio destaca la importancia de detectar y tratar los problemas del sueño asociados al TDAH y la necesidad de evaluar en futuras investigaciones si los tratamientos de los trastornos del sueño pueden reducir evoluciones adversas en niños portadores de TDAH. A pesar de que las investigaciones de TDAH en adultos son muy posteriores a las publicaciones en niños y adolescentes, proporcionalmente en lo relativo a calidad de vida, los estudios en adultos son más frecuentes que en niños. Puede deberse a que se cuenta con más instrumentos validados y se obtienen con mayor facilidad los autoreportes de adultos. Recientemente Mick y Faraone(26) evaluaron las propiedades psicométricas de la versión corta del cuestionario de la calidad de vida y disfrute de satisfacción (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form – (Q-LES-QSF) y la Escala de Ajuste Social (SAS) en un estudio caso – control en adultos con TDAH con y sin tratamiento con metilfenidato. Encontraron una consistencia interna de la Q-LES-QSF alta (.88) y la correlación entre Q-LES-QSF/SAS con un .72. Los sujetos con TDAH mostraron puntuaciones significativamente más pobres en el Q-LES-QSF que los controles sanos. Los TDAH respondedores al tratamiento mostraron Q-LES-QSF mejores en comparación con los sujetos no respondedores. Estos resultados apoyan la validez de la Q-LES-QSF como una medida de la calidad de vida en adultos con TDAH y su utilidad para incorporarse a la hora de evaluar tratamientos.(27)

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En un estudio de Biederman y Faraone, se evaluó el deterioro funcional en una muestra no referida de adultos que se identificaban a sí mismos como portadores de diagnóstico de TDAH, hecho por un médico de su comunidad, encontrando que los sujetos que se identificaban a sí mismos como portadores de TDAH, tenían un deterioro funcional significativo en distintos dominios.(28)

Graduados secundaria Títulos universitarios Empleo actual Cambios de trabajo en los últimos 10 años Arrestos Divorcio Satisfacción vida Fliar/Laboral

TDAH 83% 19% 52% 5,4 37% 28% menor

Sin TDAH 93% 26% 72% 3,4 18% 15% mayor

Por otro lado, parece haber acuerdo en que la carga del TDAH en adultos disminuye cuando se realizan tratamientos farmacológicos efectivos durante la infancia. Goksoyr y col, compararon retrospectivamente adultos portadores de TDAH que en su infancia habían recibido tratamiento con estimulantes, con un grupo control sin tratamiento, comparándolos en relación a un “Índice de Carga” construido en base a cinco variables: abuso de sustancias, criminalidad, la “Glogal Severity Index of SCL-90 y el funcionamiento y calidad de vida. Hallaron que el tratamiento con estimulantes en la infancia y adolescencia contribuye con un mejor funcionamiento psicosocial y calidad de vida en la adultez.(29) Todo parece indicar que debemos considerar la inclusión de evaluaciones de calidad de vida y funcionamiento psicosocial en los protocolos de investigación a la vez que tener en cuenta estos aspectos a la hora de evaluar los tratamientos psicofarmacológicos y psicosociales del TDAH. TDAH y costo económico para la familia y la sociedad. Aunque el TDAH puede tener un impacto profundo en las actividades de la vida diaria incluyendo logros educacionales, desempeño en el trabajo, existe investigación limitada sobre el impacto del TDAH en la pérdida del ingreso individual y los efectos económicos globales. En un estudio de Biederman y Faraone, fueron entrevistados dos grupos de adultos entre 18 y 64 años. Uno derivado de una lista nacional de sujetos que se identifican a sí mismos como habiendo recibido diagnóstico de TDAH (n:500) macheado por edad y género con un grupo control (n:501) proveniente de una muestra telefónica-digital randomizada, sin diagnóstico de TDAH. Estadísticamente menos sujetos del grupo de TDAH tenían logros académicos más allá del liceo. Además, menos sujetos con TDAH tenían empleos de tiempo completo (34%),

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comparado con los controles (59%). Salvo en el grupo de 18 a 24 años, el promedio de ingresos familiares fueron significativamente menores entre individuos con TDAH comparado con los controles, sin importar los logros académicos o las características personales. La disminución del ingreso económico individual entre los adultos con TDAH, contribuye sustancialmente en la pérdida de la fuerza de trabajo productiva en Estados Unidos. El TDAH impone una pérdida económica marcada, por el costo de la atención médica y la pérdida de trabajo para los pacientes y las familias.(30) BIBLIoGRAFÍA 1. Sauceda j. Impacto Psicosocial del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Psiquiatría Organo Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. 2007; 23:54-58. 2. Barragán E. P., ortiz F., Ruiz S., Hernández m., Palacios j., L. Suárez, A. Primer consenso latinoamericano de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Boletín Médico Hospital Infantil de México. 2007; 64:326-343. 3. Biederman j. FS. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Lacet; 2005. p.23748. 4. Ponce-Carmona j. Marco Jurídico y Políticas Públicas en Latinoamérica en relación al TDAH. Psiquiatría Organo Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C. 2007; 23:64-68. 5. Garrido G, Cherro m. Proyecto ATLAS en el Uruguay. Versión para Niños y Adolescentes. En: OMS, editor.; 2004. 6. OMS. Mapeo Internacional de Recursos Terapéuticos, Sistemas y Políticas en Salud Mental. En: 2005. 7. jAAcAP. ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997:36-89. 8. johnston. Ma. J Clin Child Psychol 1990:19-313. 9. Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996, 66-93. 10. Donenberg G, Baker B. The impact of young children with externalizing behaviors on tehir families. J Abnorm Child Psychol 1993; 21:179-98. 11. Roselló R. El papel de los padres en el desarrollo y aprendizaje de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista Neurología 2003; 36 (Supl 1):S79-S84. 12. Klassen AF mA, Fine S. Health-Related Quality of life in Children and Adolescents Who Have a Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2004; 14:541-547. 13. Sauceda jRm, E. Gutiérrez, j. Síntomas internalizados y externalizados en niños con TDAH testigos de violencia dirigia a la madre. En: 2008. 14. Sauceda j. El castigo físico en la crianza de los hijos. Un estudio comparativo. Boletín Médico Hospital Infantil de México. 2007; 63:382-388. 15. Biederman j, Petty C. Educational and ocupational underattainment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled study. J Clin Psychiatry 2008; 69:1217-1222. 16. Viola L., Garrido G., Varela A. Estudio epidemiológico sobre la Salud Mental de

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los niños uruguayos. Montevideo: CSIC; 2008. 17. Viola L., Garrido G. Características epidemiológicas de la salud mental de los niños montevideanos. Revista de Psiquiatría del Uruguay 2008; 72(1):9-17. 18. Cornejo oo, Sánchez Y., Carrizosa j., Sánchez G., Grisales H., Castillo-Parra H., Holguín j. Prevalencia del trastorno por déficit de atención-hiperactividad en niños y adolescentes colombianos. Rev. Neurolog. 2005; 40:716-722. 19. Klassen A., miller A., Fine S. Health-Related Quality of life in Children and Adolescents Who Have a Diagnosis of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2004; 14:541-547. 20. Hampel P., Desman C. Coping and quality of life among children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2006; 55:425-43. 21. Hampel P. dc. Coping and quality of life among children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2006; 55:425-43. 22. Huss M. Attention-deficit hyperactivity disorder: Risk factors, protective factors, health supply, quality of life. A brief review.]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2008; 51:602-5. 23. Ford T. Alta confiabilidad del reporte paterno respecto de la salud mental de sus hijos. Evidencia 2006 Junio 2006:75 - 76 24. Klassen A., miller A., Fine S. Agreement between parent and child report of quality of life in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Care Health Dev. 2006; 32(4):397-406. 25. Sung V. HH, Sciberras E., Efron D. Sleep problems in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162(4):336-42. 26. mick E. FS, Spencer T., Zhang HF, Biederman j. Assessing the validity of the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Short Form in adults with ADHD. J Atten Disord. 2008; 11(4):504 -9. 27. Faraone S. What is the prevalence of adult ADHD? Results of a population screen of 966 adults. Am J Psychiatry 2007:164-175. 28. Biederman j. FS. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community. 29. Goksoyr P., Nottestad j. The burden o untreated ADHD among adults: the role of stimulan medication. . Addict Behav 2008; 33(2):342-6. 30. Swensen AB, Secnik H., marynchenko, m. Greenberg, P. Claxton, A. AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: Increased Costs for Patients and Their Families. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2003; 42 (12):1415-1423.

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Reflexiones sobre el “Trabajo en Comunidad” 1 AUTORA: Prof. Agda. Dra. Gabriela Garrido

“Ante una cultura de la desesperanza, el desafío está en mostrar que es posible construir colectivamente, luchar por la vida, con la participación y autogestión de los vecinos y de sus organizaciones. La tarea tiene un componente ético: se trata de organizar la esperanza”.(1) Me toca hoy hablar de las intervenciones en comunidad de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina, no es sencillo, pues se trata de un largo recorrido en el cual participaron muchos caminantes. No se puede dejar de nombrar al Prof. Cherro, responsable del empujón inicial y de sostener muchos de estos proyectos. Otros docentes como las Profs. Viola, Ulriksen y Musetti, quienes desde Salud Mental en Comunidad y desde la Clínica de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, iniciaron las primeras experiencias en los años 89 y 90. Desde ese momento hasta ahora, pasaron muchas generaciones de postgrados y residentes y la experiencia comunitaria se ha constituido en una impronta y una particularidad de la formación de los psiquiatras infantiles en nuestro país, lo cual, es señalado frecuentemente desde otras disciplinas. Pero tenemos que reconocer, que no han sido proyectos fáciles de defender y sostener. Cuando un médico se encuentra iniciando su formación cuaternaria luego de 8, 10 o 12 años de estudios, tiene expectativas y requerimientos económicos y profesionales que apremian. No es sencillo entusiasmarlo con modelos de intervención de la psiquiatría comunitaria. Aún cuando todos reconocemos con alegría, que es el área que ha incorporado más psiquiatras infantiles en los últimos años, sigue resultando más tentador el manejo de los casos difíciles dentro del hospital y la incorporación de técnicas con más chance de aplicación en los ámbitos de la medicina privada. También, las distintas direcciones de la Clínica, al igual que en otras disciplinas de la Facultad, han mostrado resistencias y oscilaciones en cuanto a la defensa de los ámbitos comunitarios para la formación de nuestros médicos, llegando a ser eliminada del currículo de formación del psiquiatra infantil en un período de gestión. La Dra. Beatriz Estable, en los comienzos de estas experiencias “extramurales” nos decía: “Cambios de postura y de actitud, frente a lo que teníamos y aún tenemos como fuertemente arraigado, modelo médico-psicológico dirigido a la patología, a lo intrahospitalario, al abordaje de lo individual y con una postura individualista. Debíamos y aún debemos asumir, el incorporar la necesidad de atender todo aquello que apunte cada vez más a la promoción de la salud, a la prevención de la patología, a lo poblacional y a lo interdisciplinario. Sentimos que estos cambios profundos, necesitan ser procesados lentamente y desde la praxis misma. Se necesita un tiempo no sólo cronológico sino de un tiempo interno, inherente a cada uno. Esta etapa de transición, si bien constituye 1. Trabajo presentado en el Coloquio “Vínculos Tempranos, Clínica y Desarrollo Infantil” Montevideo, junio 2007. 2. Docente de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica – Facultad de Medicina - UDELAR

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una etapa, implica un verdadero proceso, entendiéndose como algo profundamente dinámico, sujeto como todo proceso a una permanente reacomodación”.(2) Hoy se mezcla en esta historia, mi propia historia de trabajo en comunidad, que arranca siendo aún estudiante de medicina. 30 años atravesados por distintos momentos de la historia reciente de nuestro país, con muchos hitos. Dictadura, resistencia, movimientos sociales, policlínicas barriales, cooperativas de ayuda mutua, coordinación de policlínicas, concertación programática, retorno a la democracia, plan nacional de salud mental, proyectos de extensión universitaria, salud mental en comunidad, iniciativas de proyectos docentes-asistenciales en comunidad, salida de la psiquiatría infantil del consultorio, inserción en el proyecto municipal “Nuestros Niños”, Cuidado del cuidador, creación de espacios de trabajo educación salud, creación de espacios de trabajo educación salud, implementación del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, la incorporación de la psiquiatría pediátrica en los Equipos Comunitarios de Salud Mental, reformulación de los proyectos de extensión de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, la investigación en comunidad, la organización de dispositivos para la atención de Salud Mental a nivel comunitario. Quizás para los extranjeros que nos acompañan, estas cosas no tengan mayor significado, pero para nosotros, los uruguayos nos ubican en una línea de tiempo y en una historia de vínculos. Los programas comunitarios de Salud Mental del niño son doblemente prioritarios: por un lado, promueven el desarrollo óptimo del niño previniendo la aparición de enfermedades y por el otro, contribuyen a preservar la salud de las etapas futuras del ciclo vital.(3) En el niño el concepto tridimensional de la salud (bio-psico-social) adquiere un peso mayor que en el adulto, dado que se intrincan los aspectos neurobiológicos y psicoemocionales de un individuo en desarrollo, con los factores socio-familiares de forma inseparable. Por todo esto el ámbito comunitario se torna privilegiado para el desarrollo de las acciones de nuestra disciplina, aproximando su “objeto de estudio” en forma integral. Y entonces, ubicados hoy en un marco histórico distinto, de cara a la puesta en marcha del Sistema Nacional Único e Integrado de Salud y a la modificación del plan de estudios de la carrera de medicina que impulsa la formación del médico en el ámbito comunitario, desde los primeros años de estudios, qué hay para decir? Lo primero, es recibir con gran alegría estos acontecimientos. Contar hoy con un Ministerio de Salud que intenta integrar acciones con otros sectores y promover la Atención Primaria de Salud, otorgándole una primacía en sus políticas, parece concretar viejas aspiraciones. En el año 1996 nos preguntábamos ¿Por qué, a casi 20 años en que todos los gobiernos del mundo definieron la Atención Primaria de Salud como la estrategia clave para alcanzar la salud para todos en el año 2000 y comprometieron en el discurso sus esfuerzos para ello, esto no se ve reflejado en la situación de atención de salud en el momento actual en los países de América Latina?(4) Una de las respuestas que nos dábamos, hace 11 años era que la puesta en marcha de planes basado en las estrategias de Atención Primaria de Salud (APS),

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no posibilita el crecimiento del capital, por este motivo no tienen “viabilidad” para el pensamiento económico de mercado que prima actualmente en la organización de servicios de salud. El otro factor, lo constituye la resistencia que ejercemos nosotros, los propios profesionales de la salud, que con un criterio de oferta y demanda, optamos por aquella formación que permite ingresar al mercado de trabajo con mayores posibilidades y mejor remuneración.(5) Por eso, esta asociación: impulso de las estrategias de APS dentro de las políticas del estado, junto con importantes cambios en la formación médica que llega a denominar la primera etapa de la carrera como “medicina comunitaria” parece muy alentador. ¿qué reflexiones podemos hacer en base a lo hecho, que resulte de utilidad y nos permita reposicionarnos frente a los nuevos proyectos? Consideramos que principios como los mencionados se incorporen hoy, dentro de políticas, leyes, programas, normas, pautas y guías de ruta, en suma, se incorporen en el marco institucional es un gran avance. Pero debemos diferenciar siguiendo a José Luis Rebelatto en su cita a Paul Ricoeur que “la ética refiere a la intencionalidad de una vida en construcción, mientras que la moral supone la articulación de dicha intencionalidad dentro de normas, caracterizadas por una cierta pretensión de universalidad. En este sentido, es necesario sostener la primacía de la ética sobre la moral, la necesidad de que la ética sea mediada por las normas morales, y la pertinencia de recurrir a los valores y proyectos éticos, cuando las normas quedan estancadas y no constituyen respuestas suficientes a las situaciones en que nos enfrentamos en nuestras prácticas de vida.”(6) Creemos que esto, nos permite tener un norte, en tanto las normas de hoy y la organización que a ellas les demos, deben facilitar la expresión de una ética. Pero será responsabilidad de todos nosotros, mantener la ética de un pensamiento crítico y transformador, que no nos deje apegados a una moral o a instituciones que se estanquen y no nos permitan incorporar transformaciones. Y es así que hace tiempo nos resuena la pregunta: ¿que nos estará pasando a los uruguayos y a los latinoamericanos que tomamos como “de vanguardia” las declaraciones y las directivas de organizaciones internacionales, debemos pensar que siempre y en forma irrestricta, estas queden ubicadas dentro de nuestra “intencionalidad” nuestra ética? ¿No debería ser este flujo de transformación en otro sentido? En el cual las instituciones locales, las organizaciones regionales e internacionales recojan, capten y sistematicen las propuestas innovadoras, creativas y con potencial de transformación social que surgen de los pueblos y las comunidades? Sin embargo hoy, nos encontramos frecuentemente buscando la forma de llevar a la práctica propuestas, modelos y metodologías, estas “intenciones predeterminadas” que a veces parecen como calzadas con calzador en la realidad cotidiana. Muchas veces estos programas han sido elaborados por lúcidos tecnócratas nacionales que luego se transforman en excelentes hacedores de prolijos proyectos internacionales. Y cuál debería ser entonces nuestra “intención” “nuestra ética” en el trabajo comunitario? Rebelatto nos plantea: “Acompañar, promover, sistematizar, trabajar junto con y tolerar que esa experiencia comunitaria nos obligue a cambiar nuestros contenidos y estrategias”.(7)

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El riesgo entonces, puede ser intentar calzar o injertar, a través de un discurso lleno de palabras que no pueden dejar de estar escritas y dichas y dentro de un correcto “marco lógico”, aquellas intenciones que ya no son nuestras y que llegan tarde a dar respuesta a una realidad que cambió a una velocidad mayor a nuestra capacidad de respuesta. Parece que nos fuimos del tema, pero no es así, pues son los sectores más pobres, junto con aquellos que trabajan más cercanos a ellos (maestros, educadores sociales, personal de salud del primer nivel) los más vulnerables ante estas acciones, repito, calzadas con calzador; de impacto y sin continuidad las más de las veces. Haberma(8), plantea en estos tiempos, el desarrollo de nuevas patologías estrechamente ligadas a la crisis de civilización. Los procesos de exclusión generan una subjetividad de competencia. Los individuos necesitan prepararse en todos los terrenos para competir y triunfar sobre los otros; los otros valen en cuanto actores con quienes se puede y debe competir. Todo esto se expresa subjetivamente en términos de “Terror a la exclusión”. Este terror no lo padecen sólo los que viven en situación de pobreza, sino todos, por lo cual cuando estamos interactuando, vinculándonos con esos otros individuos supuestamente vulnerables y en situación de riesgo, debemos de estar alertas a nuestra propio “terror”, para que éste no opere como determinante de estas supuestamente bien intencionados trabajos comunitarios. Debemos orientarnos a encontrar caminos que acorten esta brecha, pues la impresión es que se va extendiendo y marca las verdaderas desigualdades en el mundo actual. Por todo esto, considero muy importante que este coloquio que habla de vínculos, que reúne experiencias de otros países de América y Europa, haya incluido una mesa sobre los trabajos comunitarios. El psicoanálisis y la psicología social, han aportado a todas estas experiencias, defendiendo la necesidad de crear espacios y tiempos para pensar y pensarse y aún cuando en muchos centros educativos, comunitarios y de salud, no existen los lugares ni los tiempos reales para ello, creemos que es la única salida que nos queda, juntarnos en torno a tareas comunes, hacer, pensar, sistematizar y elaborar hipótesis y estrategias de intervención, juntos, la educación, la salud, los recreadores, las familias, los niños. Está lejos de mi intención trasmitir un pensamiento apocalíptico y creo que este texto de Rebelato nos puede rescatar de ello. “Nos enfrentamos a la expansión de una cultura y una ética que pretenden ahogar definitivamente los potenciales emancipatorios. Sin embargo esta tarea teóricopráctica debe ser, a la vez, profundamente innovadora no puede desplazarse sobre el modelo de una dialéctica negativa; requiere elaborar propositivamente nuevos temas, nuevos desafíos y caminos alternativos con resultados eficaces, pero en horizontes utópicos.” Es en este terreno de la Utopía, que desde fines del 2004 venimos participando en una experiencia colectiva denominada “Mesa de Salud Mental – Educación de Tres Ombúes y Aledaños” que integra docentes, trabajadores y educadores sociales, técnicos de salud mental procedentes de diversas disciplinas. En torno a una tarea común: “Mejorar y ampliar nuestro conocimiento de la realidad con la cual trabajamos: los niños, sus

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familias, las instituciones educativas y el sistema de Salud, su objetivo inicial ha sido “movernos” del lugar de observadores calificados del deterioro del desarrollo infantil, hacia otro, que permita generar propuestas que establezcan un sistema de fuerzas en un sentido inverso. A través de diversas metodologías, la discusión y el debate, las instancias de capacitación, la organización de estrategias de atención en cada caso, el desarrollo de proyectos de investigación y finalmente a través de la elaboración de un proyecto para la creación de un Centro Interdisciplinario Zonal destinado a la atención de las dificultades en los aprendizajes y el desarrollo emocional en general, es que intentamos esto de: “ORGANIZAR LA ESPERANZA”. BIBLIoGRAFIA 1. Rebellato j. Aspectos Éticos y Metodológicos del Trabajo a nivel Social. Aportes 1996; Año 3, Vol 4:18-24. 2. Estable B. Acciones de la Clínica de Psiquiatría de Niños y Adolescentes en la Comunidad. En: Jornadas de los 30 años de APPIA; 1996. 3. de Arango M. Salud Mental en la Comunidad y Atención Primaria de Salud”. En: OPS, editor. Temas de Salud Mental en la Comunidad.: Levav, I.; 1992. p. 185-200. 4. Garrido G. ¿Qué hacemos los Psiquiatras de Niños y Adolescentes en los Centros Diurnos de Educación Inicial? [Monografía]. Montevideo: UDELAR; 1996. 5. Facultad de medicina. Los cambios en la Profesión Médica y su influencia sobre la Educación Médica”. En. Edimburgo: 1994. 6. Ricoeur P. Sí mismo como otro. Madrid: Ed. Siglo XXI; 1996. 7. Rebellato j. Globalización y pensamiento crítico latinoamericano. Revista Aportes 1998; Año 5, Vol 6:17-28. 8. Habermas j. Teoría de la acción comunicativa: complementos y estudios previos. Madrid; 1989.

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Detección, prevención y tratamiento de la depresión de adolescentes durante el embarazo y el post-parto. Efectos en el vínculo temprano madre-bebe y en el desarrollo del niño. AUTOReS: Psiq. Dra. María del Carmen González Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino, Asist. Dr. Fabricio Choca, Psic. Ana Juncal, Psic. Silvia Correa, Dra. Xandra Meneghetti, Dra. Verónica Barcia, Psic. Susana Kitowski, Educ. Social Micaela Ambrosoni, Enf. Susana Coitinho*. ReSUMen: En este trabajo compartimos nuestra experiencia de investigación-acción en equipo interdisciplinario en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR). Se trabajó con adolescentes embarazadas que presentaban elementos depresivos con el objetivo de incidir sobre las consecuencias en el vínculo temprano y el desarrollo del bebe, se las entrevistó en Sala de Puérperas durante la internación después del parto, continuando las evaluaciones a ellas y a sus bebes hasta los 24 meses del niño. PALABRAS CLAVE: embarazo adolescente, vínculo, depresión. InTROdUccIÓn En este trabajo trasmitiremos nuestra experiencia de investigación-acción en red, en un equipo interdisciplinario que comenzó a organizarse en noviembre de 2003 en el CHPR en la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, y terminó en octubre de 2007. Nos resulta difícil resumir en estas pocas líneas una experiencia de grupo, estudio e investigación que implicó un laborioso trabajo construido a lo largo de estos años. Tuvimos momentos de entusiasmo, de producción y esfuerzo, pero también otros de desaliento y dificultades para integrarnos como equipo. Prevaleció el deseo de continuar el compromiso con la tarea asistencial y el desafío del aporte científico. Agradecemos el apoyo del Prof. B. Cramer y del Prof. J. Manzano, quienes desde Suiza nos alentaron personalmente con los valiosos y generosos aportes de sus investigaciones (Check List, Test de cambio de las representaciones maternas, Cuestionarios, etc.) y el intercambio posterior mediante e-mails. No nos detendremos especialmente en los aportes teóricos de los diversos autores estudiados, sino en los resultados, analizados desde el punto de vista cualitativo. El objetivo planteado fue la prevención primaria detectando los factores de riesgo y los de protección, la investigación-acción y los beneficios de detectar precozmente la depresión, para realizar rápidamente intervenciones en las situaciones de riesgo, mediante un tratamiento psicoterapéutico breve y de objetivo limitado. Analizamos los efectos de la depresión materna en la construcción del vínculo temprano, en el desarrollo del niño y en la subjetividad de la madre adolescente y el padre del niño si se encontraba presente. * Grupo de Desarrollo en Salud (DES). Coordinadores: Psiq. Dra. María del Carmen González Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego Maberino

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materiales y métodos - Etapas del Estudio: Comenzamos en el año 2003 con un grupo de estudio y supervisión, integrado con los técnicos que realizarían la investigación, y la elaboración del proyecto. 1. Adolescentes embarazadas. Tomamos una muestra desde mayo a noviembre de 2004, de 39 adolescentes, que consultaron por primera vez en la Clínica de Ginecología de Adolescentes, y cursaban entre 24 y 32 semanas de embarazo. Continuamos trabajando con ellas, sus bebes y en algunos casos con los padres desde ese momento hasta los 24 meses de edad de los niños. En ese primer contacto, se les realizó una entrevista abierta, y la Ficha N°11 para recabar datos personales, familiares, y de la situación del medio social en el que vivían. Se aplicó el Cuestionario Nº1 del Prof. Juan Manzano2 , previa información y consentimiento escrito de las adolescentes o el adulto responsable si eran menores de edad. Semanalmente se analizaban los datos recabados desde el punto de vista clínico y la evaluación estadística del Cuestionario Nº1 en el grupo. Se trabajaba mediante intervenciones psicoterapéuticas con las adolescentes con síntomas de depresión, que fueron video-grabadas para su análisis y supervisión. 2. Post-Parto: En Sala de puérperas se entrevistaba a la madre con su bebe, y si era posible al padre. Se completaba la ficha de acuerdo a la observación. 3. Semana de nacido el bebe, o al realizarse el primer control pediátrico: Escala de Brazelton al niño (puede aplicarse desde los tres días a los dos meses). 4. Tres meses del nacimiento: entrevista madre-bebe, o padres-bebe, según las circunstancias. Al bebe: Escala de desarrollo de Bayley. Se aplicaron las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil BSID con la finalidad de contar con una medida objetiva del progreso de los niños en diferentes áreas (sensorio-perceptiva, cognitiva, lenguaje, motricidad, interacción con el entorno etc.) para luego, en caso de observarse retraso o desviaciones de las expectativas normales, realizar tempranamente las orientaciones o derivaciones que correspondiesen. En ese momento, se entrevistó a la madre y se aplicó el Cuestionario N°2 del Prof. Manzano a la madre. 5. A los 18 meses de nacido el bebe: entrevista madre-niño o padres-niño, y aplicación de Escala de Bayley al bebe por segunda vez. 6. Trabajo de campo: visitas a domicilio para la captación de las madres que habían abandonado la asistencia, informándoles de la importancia y los beneficios del seguimiento de la atención. A la dupla madre-bebe se les brindaba locomoción hasta el Hospital para realizar los estudios y el tratamiento, devolviéndolas luego a su domicilio. Si en alguna de las instancias anteriormente señaladas se observaban conflictos, se indicó y realizó la intervención que se consideró más adecuada, ya sea individual o vincular, de objetivo y tiempo limitados. 1. Ficha elaborada por nuestro Grupo (2003). 2. Los Cuestionarios 1 y 2 del Prof. Juan Manzano, son una serie de preguntas hechas a la madre con la finalidad de detectar si hay elementos depresivos y su grado. Se evalúa estadísticamente con el Código o Cuestionario 3.

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En nuestra investigación observamos los efectos de la depresión materna durante el embarazo y el puerperio, y sus consecuencias en la construcción del vínculo madre-bebe, en el establecimiento del apego, y en la subjetividad de adolescentes provenientes de un medio sociocultural carenciado. Reconocemos los riesgos y efectos negativos de la depresión en estas etapas de vida, en la madre y en el niño, y en el vínculo entre ambos. Observamos una minimización o negación tanto en la madre como del medio familiar y social de la depresión materna, que atribuimos sobre todo a la idealización de la maternidad como representación proveniente de lo cultural. Se supone, según ese imaginario que una mujer que lleva un hijo en su vientre debe ser feliz. Tomamos como modelo la investigación realizada por el Prof. Juan Manzano, si bien hicimos algunas modificaciones para adaptarla a la población estudiada en nuestro medio, de adolescentes en situación de marginación, de carencias, y falta de protección social y/o familiar. Nuestro referente teórico-técnico es la Teoría Psicoanalítica tanto para la interpretación de los resultados obtenidos, como de herramienta en las intervenciones que se realizaron. Considerando los nuevos paradigmas provenientes de múltiples disciplinas, tomamos algunos conceptos que han enriquecido al Psicoanálisis clásico, como la Teoría del desarrollo y del apego (P. Fonagy, B. Cramer, D. Stern, etc.) y de los vínculos (I. Berenstein, J. Puget). Estos cambios, traen aparejados profundas modificaciones en nuestro corpus teórico-técnico y en nuestra subjetividad. Estos conocimientos científicos estudiados en el grupo fueron la base y fundamentación de la investigación. Nos ubicamos en la adolescencia, etapa conflictiva, en que la niña pierde su lugar como tal, pierde su cuerpo infantil y a los padres de la infancia. Es momento de des identificaciones y nuevas identificaciones, con el despertar hormonal y sexual. Es un momento en la vida de un sujeto fundante de una nueva subjetividad, que inaugura una historia, la del “cuerpo sexuado vincular” (Janine Puget). El cuerpo sexuado de la adolescencia se construye con un otro, en lo intersubjetivo. Es diferente del cuerpo erógeno auto erótico de la sexualidad infantil, que correspondería a lo intrasubjetivo. Comienza a esta edad, la posibilidad del inicio de las relaciones sexuales y de la procreación. La marca fundamental de la adolescencia es la de crear un nuevo espacio, exogámico, signado por su proyecto de pareja o la pareja sexual misma. “La adolescencia, para ser tal, debe realizar un doble trabajo de historización. El que se construye a partir de una nueva marca que solo le pertenece y adquiere significado en la vida vincular que la nueva marca inaugura, y a partir de esto da sentido a la familia de origen, por lo tanto algún sentido nuevo, ya que es dado desde hoy. Por otro lado un trabajo simultáneo en el que sigue perteneciendo a una historia de la que es portador. O sea que son dos historias” (J. Puget). No va a ser una historización para recordar, sino para otorgar nuevos sentidos. Para Cramer: «las depresiones post parto están ligadas al peso que caracteriza las tareas de la maternidad, la adaptación que el nacimiento impone a una mujer, adaptación biológica, ligada a cambios hormonales, así como modificaciones de la imagen corporal, pero también adaptación a las exigencias enormes impuestas por el bebé «... «Le implica entrar en un modelo nuevo de relación donde tiene que dar todo de sí, sin tener la certeza de que va a obtener la respuesta esperada.»

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En investigaciones anteriores las depresiones maternas se han relacionado con dificultades en el vínculo madre-niño o con trastornos funcionales del bebé, trastornos del sueño, trastornos psicosomáticos (Kreisler 1981). El hijo “escanea” el rostro de su madre y detecta el sentir de ella, puede hacerla salir de la depresión o abandonar el intento. Nuestro trabajo se dirigía a poner en palabras lo que como terapeutas sentíamos que estaba sucediendo y construyéndose en el vínculo entre el niño y la madre. Características clínicas de la depresión durante el embarazo o Síndrome de depresión pre-parto (manzano, 2002): sentimiento de soledad, auto-reproches, trastornos del sueño, trastornos somáticos (picazón o prurito, dolores de espalda). Factores de stress durante el embarazo: vivencia difícil del embarazo, disminución de actividades, acontecimientos difíciles (muertes, separaciones, dificultades económicas), alejamiento de la familia, estrato socio-profesional bajo. Características clínicas de la depresión post-parto: fatiga persistente, irritabilidad, trastornos del sueño, angustia por el cuidado del bebé, excesiva preocupación por el sueño y alimentación, dificultades en las relaciones familiares -sobre todo con el cónyuge-, retraimiento, apatía sexual, ansiedad, sentimientos de incapacidad, disminución de la autoestima, dificultades de concentración, temor frente al bebé delegando su cuidado, trastornos psicosomáticos. Factores de riesgo emocional durante el puerperio: complicaciones durante el parto, problemas con el niño recién nacido, separación madre-niño. En algunos de estos niños observamos patologías psico-funcionales. Se investigó la posibilidad del retraso en el desarrollo psico-motor y cognitivo, cuyos resultados se mostrarán más adelante. La Educadora Social, cuyo rol facilitador fue servir de nexo entre la institución C.H. Pereira Rossell – Clínica de Psiquiatría Infantil- y la población objetivo trató de reubicar a las madres para poder culminar la segunda y última fase de esta investigación: verificar teléfonos y direcciones, pues constatamos que esta población no daba datos veraces y además cambiaba continuamente de domicilio. Población · 39 adolescentes embarazadas, entre 13 a 20 años, cursando 24 a 34 semanas de gestación al momento inicial del proyecto que concurrían a controles en la Policlínica de Ginecología de Niñas y Adolescentes del CHPR. · Primer embarazo: 82% · Cursando su segunda gestación: 18% · Procedentes de Montevideo y Canelones. · Medio socio-cultural carenciado.

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Detallaremos algunos estudios realizados a los niños que formaban parte de nuestra casuística: EVALUACIóN DE LA CoNDUCTA NEoNATAL (Escala BRAZELToN) Nombre del bebe: Bryan Fecha de nacimiento. 22/7/ 04 Sexo: masculino Edad gestacional: 40 semanas Peso: 3.100 grs Parto: cesárea Nº de Gesta: 2ª Alimentación: pecho Examinadora: Psic. Susana Kitowski · Fecha del 1er. examen: a los 18 días de vida Se interrumpió apenas iniciada la exploración de la Habituación por irritabilidad del bebe y dificultosa consolabilidad. La madre comenta que Bryan presenta cólicos. · Fecha del 2º examen: a los 32 días de vida

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CoNDUCTAS VALoRADAS A) Habituación: valorada parcialmente en el 1er. examen Al estímulo lumínico, la respuesta disminuye muy lentamente Al estímulo sonoro (Sonajero), se alerta rápidamente, llorisquea y pasa a un estado de llanto difícil de consolar. Se interrumpe el 1er. examen Conclusión: Barrera anti-estímulo muy débil en los primeros 18 días de vida La exploración de la Habituación se omite en el 2º. Examen porque desde el inicio el bebe, está alerta B) motoras Madurez motriz moderada, nivel de actividad moderada, tono general con hipotonía leve C) Estabilidad del sistema autónomo Homeostasis dificultosa a causa de cólicos (enrojece rápidamente al irritarse, luego empalidece impresiona agotado y fláccido) D) Reflejos Reflejos arcaicos presentes, respuestas reflejas moderadas SNC indemne E) Rango de Estados (sueño profundo, sueño liviano, somnolencia, alerta, llorisqueo, llanto) Estados bien definidos que le permiten enviar señales claras, estado de alerta claro que le permite estar disponible a la estimulación, pero por períodos breves. F) Regulación de los estados Prefiere la postura boca abajo en brazos para ser calmado No se observa la maniobra mano-a-la boca para auto-consolarse Requiere mucha intervención para ser calmado Se acomoda con cierta rigidez a los brazos G) Social -interactivas Mayor respuesta a los objetos inanimados sonoros que a los inanimados visuales, con buena focalización, pero el arco de seguimiento es estrecho y de breve duración Mayor respuesta a la presentación del rostro y voz conjuntamente, que al rostro o la voz separadamente. Se observan numerosas sonrisas conclusiones Bryan es un bebe que trae como fortalezas potenciales un SNC indemne, un estado alerta claro y con buena focalización de los objetos que da cuenta de sus disponibilidad para la interacción, pero posiblemente al no encontrarse con la estimulación adecuada para sostener su atención, se desinteresa con facilidad y restrinja el campo de búsqueda. Muestra muchas sonrisas que también estimulan a la interacción. Como debilidades muestra un sistema autónomo frágil, que ante los estímulos endógenos (cólicos) y exógenos invasivos, pierde fácilmente la homeostasis, lo cual lo perfila como un bebe irritable. El tono muscular no ha alcanzado un ajuste que le permita una adecuada acomodación.

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Requiere mucha intervención y facilitación para calmarse y presenta pocos recursos para auto-calmarse. orientación a la madre. · Se la reasegura respecto a la salud del bebe · Se le muestran las características individuales de su bebe · Se la orienta sobre la frecuencia del amamantamiento, la estimulación para la interacción y la protección contra los estímulos invasivos, y el handling. EVALUACIoNES DE DESARRoLLo - escalas BAYLEY X 100 I.d.P.: Índice de Desarrollo Psicomotriz dS ±15 I.d.M.: Índice de Desarrollo Mental MADRE V

NIÑO/A Bryan

Mª J

José

L E

Karen Daniel

Javier

Ezequiel

Cristina

Kelly

Loreley

C Y

Rolando Ricardo

Horacio

Richard

Thomas

Abril

E.C. 3m 13 m 24 m 3 m 15 d 24 m 14 m 13 m 25 m 13 m 28 m 12 m 22 m 12 m 25 m 13 m 28 m 11 m 23 m 14 m 11 m 29 m 13 m 23 m 13 m 22 m 14 m 29 m 11 m

I.D.M. 85 74 87 108 83 125 94 100 118 101 86 101 114 104 91 88 73 106 108 124 104 87 85 82 93 111 99 103

I.D.P. 88 73 * 82 110 108 100 104 97 104 106 98 84 * 119 100? (–) 71 92 98 96 135 118 95 82 * 86 * 76 * 93 103 119 134

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BSDI - ANÁLISIS CUANTITATIVo

BSDI - ANÁLISIS CUALITATIVo Bebes: · Buen nivel de interacción con entrevistador · Adecuada capacidad lúdica Madres: · Dificultades para establecer límites · Roles familiares confusos · Dificultad en instauración de hábitos de sueño · Receptivas a orientaciones y derivaciones En los casos que se incluyen en nuestra casuística hospitalaria, observamos que la depresión materna (entre otras variables) dificulta la salida exogámica, y la adolescente permanece en la familia de origen aunque continúe el vínculo con el padre del niño, o en algunos casos conviva con él. Ambos permanecen en un lugar infantil, endogámico. El nacimiento del hijo, en estos casos, no fue un acontecimiento, y no se semantiza como tal. Por otra parte, pensamos que dada la situación de carencias afectivas, marginación social, y edad de las embarazadas y/o madres -la adolescencia- la maternidad de por sí significaba una condición deseada pero también difícil de transitar, y el amparo familiar resultaba imprescindibles. De no tener este apoyo, las posibilidades de depresión aumentaban significativamente. Las madres y sus bebes construían su lugar y función dependiendo, en la mayoría de los casos, y entre otras variables, del sostén familiar de las familias de origen de las madres. El bebé representaba su objetivo de vida, confirmando su femineidad.

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Observamos que los padres, ausentes en la mayoría de los casos estudiados, tuvieron más dificultades de relacionarse con sus hijos y asumir su rol y función paterna. Destacamos que las adolescentes a las cuales realizamos intervenciones psicoterapéuticas mejoraron su depresión, lograron reinsertarse en las actividades anteriores, que habían abandonado (como liceo o trabajo), lograron construir un vínculo bueno con sus hijos (a pesar de las verbalizaciones anteriores relacionadas con el rechazo) y mejoraron la relación familiar en general. Los bebes, por otra parte, no mostraron posteriormente los rasgos de los hijos de madres deprimidas descritos ampliamente en las investigaciones de la mayoría de los autores consultados. Por otra parte, el hecho de pertenecer al “grupo de investigación”, las hacía sentirse en un lugar de privilegio, al ser atendidas y apoyadas. Valoraban más el momento de vida que estaban transitando y lograron estar más atentas al desarrollo del bebé y al cuidado de sí mismas. INTEGRACIóN DEL EQUIPo, SUS FUNCIoNES Y LUGARES DE TRABAjo. 1. cLInIcA de PSIQUIATRÍA PedIÁTRIcA: · Grupo de formación y supervisión a cargo de los coordinadores: Dra. Ma. del Carmen González Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas y Prof. Agdo. Dr. Carlos Enrique Prego · Intervención Psicoterapéutica, en algunos casos video grabada, a las adolescentes consideradas en riesgo. Psiq. Dra. Ma. del Carmen González Piriz, Psic. Elsa Silva y Rosas, Dr. Fabricio Choca y Psic. Silvia Correa. 2. CLINICA DE GINECoLoGIA DE ADoLESCENTES: · Entrevista a las adolescentes (24/32 semanas de gestación) y al padre si era posible. · Información y consentimiento firmado. · Ficha clínica registrando anamnesis personal y familiar. · Cuestionario Nº1 del Prof. Manzano. Dres. Fabricio Choca; Verónica Barcia y Xandra Meneghetti, y Enfermera Susana Coitinho. 3. SALA de PUeRPeRAS: · Entrevista madre-bebe, o padres-bebe. · Observación. · Se entrevistaron 21 adolescentes de la población inicial. Psic. Silvia Correa. 4. CLÍNICA DE NEURoPEDIATRìA: · Escala de Brazelton. - Psic. Susana Kitowski · Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (BSID) - Psic. Ana Juncal 5. TRABAjo DE CAmPo:

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· Visita a los domicilios. · Locomoción para el transporte de las madres y sus bebes desde y hacia sus casas. Educ. Social Micaela Ambrosoni, Psiq. Dra. María del Carmen González Piriz y Psic. Elsa Silva y Rosas. Agradecemos a la Profesora Dra. Teresita Rotondo de Cassinelli por su valiosa colaboración en el asesoramiento de los aspectos éticos de este trabajo. BIBLIoGRÁFÍA · Anzíeu, D. Las envolturas psíquicas. Buenos Aires: Amorrortu; 1992. · Araújo, G. y col. Investigación de la depresión postparto en madres de Policlínicas materno-infantles. Trabajo presentado en el Encuentro con el Prof. Dr. B. Cramer. Montevideo: 2002. · Aulagnier, P. Construír(se) un pasado. Revista de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires; 1991 Vol. XIII(3) 441-468. · Puget, j. Historización y Adolescencia. Psicoanálisis. Pubertad. Revista de la Asociación Psicoanalitica de Buenos Aires; 1992. Mesa redonda: Lewcowicz, I; Moreno, J; Horstein, L; Puget, J. · manzano, j. L’identification des facteurs de risque pour une dépression post-partum. Geneve: Revue Medicine et Higiene 2379. 2002; 60: 346-350. · manzano, j. y col. Le syndrome de dépression du pré-partum. Résultat d’une recherche sur les signes précurseurs de la dépression du post-partum. Psychiatrie de L’enfant. 1997; 49(2):533-552. · Altmann, m. y col. Juegos de amor y magia entre la madre y su bebé. La canción de cuna. Montevideo: IIN, UNICEF; 1998. · Berenstein, I. PsicoanálIsis de la Estructura Familiar. México: Paidos, 1987. · Berenstein, I. El sujeto y el otro. De la ausencia a la presencia. Buenos Aires: Paidos, 2001. · Cramer, B. y Palacio Espasa. F. Técnicas Psicoterápicas Mae-bebé. Estudos Clinicos e Técnicos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. · Cramer, B. et cols. Du bébé au préadolescent. Une étude longitudinale. Paris: Odile Jacob, 2002. · Cox, j.L. Postnatal depression: A guide for health professionals. New York: Churchill Livingstone, 1968. · Bayley, N. Bayley Scales of infant development Screening Test. New York: The psychological Corporation, Institute of Human Development, University of California, Berkeley; 1969. · Fonagy, P. Affect regulation. Mentalization, and the Development of the self. New York: Ed. Other; 2003. · Fonagy, P., Target, m. Playing with Reality: Theory of Mind and the Normal Development of Psychic Reality, Int. J. Psycho-AnaI. 1996; 77: 217. Libro Anual de Psicoanálisis; 1996, XII.11. · Fonagy,P. et. Alts. The Ecology of Attachment in the Family. Family Process, 42, 2003.

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· Lebovici, S. El lactante, su madre y el psicoanalista. Las interacciones precoces. Buenos Aires: Amorrortu; 1988. · Lebovici, S.; Weil Halpern, F. (comps). La Psicopatología del bebé. Bs.As.: Siglo XXI; 1995. · Lemaitre-Sillere,V. et Alt. Baby-Blues. Psychiatrie de l´Enfant, XXXII, 1, 1989, p. 161-208. · murray, L. The impact of postnatal depression on infant development. J. Child Psychol. Psychiatry; 1992; 33: 543-561. · manzano, j. La dépression des parents et la dépression de l’enfant: une revue. Geneve: Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 1998; (3) 149: 118-121.

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Desgaste Profesional en un Equipo de Emergencia Pediátrica. AUTORAS: Psic. Irina Kohan1 y Dra. Dora Musetti2 PALABRAS CLAVES: desgaste profesional, prevención, equipos de emergencia. ReSUMen: A principios de 2007 realizamos un ejercicio etnográfico que indagaba los aspectos interculturales que se ponían de manifiesto en la atención a personas en situación de gran sufrimiento humano y escogimos para este trabajo el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Pereira Rossell. La etnografía como método de investigación cualitativo no buscaba conocer la totalidad del funcionamiento de la Emergencia sino poder dar cuenta de algunas conductas y elementos significativos en profundidad. En esta comunicación queremos transmitir la manera en que a partir de la observación y entrevistas en este servicio se pudieron detectar elementos de desgaste emocional como ejemplo de a qué signos debemos estar atentos para identificarlo en otros contextos profesionales. Aspectos metodológicos. Las observaciones y entrevistas fueron la base de este trabajo que se desarrolló a lo largo del mes de febrero de 2007, concurriendo 2 ó 3 veces por semana en distintos horarios del día. Las observaciones se realizaron en la sala de espera, en el sector de triage, en el área de observación y de atención. Las entrevistas, de tipo semidirigidas, fueron hechas a representantes de cada uno de los actores que convergen en el área de una emergencia: padres y familiares de los pacientes, los médicos, personal de enfermería, administrativos y conserjes. Las preguntas que guiaron la investigación fueron: a. ¿Cómo es el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Pereira Rossell? b. ¿Qué sucede en la sala de espera de dicho Servicio? c. ¿Por qué concurren las personas? d. ¿De dónde vienen? ¿Cómo llegan? e. ¿Qué visiones tienen del Servicio de Emergencia las personas que allí interactúan? f. ¿Cuáles son las situaciones de sufrimiento de las personas que interactúan allí? Hallazgos Contrariamente a la hipótesis inicial de que los signos más evidentes de malestar los encontraríamos en la población atendida, en el contexto de esta indagación apareció que una buena parte del equipo de salud de la emergencia manifestaba señales 1 Psicóloga Clínica 2 Pediatra y Psiquiatra de Niños y Adolescentes.

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importantes de sufrimiento ligados al trabajo y que había una percepción general en el equipo, de que en los últimos años se estaban incrementando los sentimientos de malestar, desmotivación, signos de desgaste emocional. En buena medida la presente comunicación estará centrada en las manifestaciones y el tipo de discurso que permitió detectar los síntomas de desgaste emocional que se visualizaron en el equipo. A partir de este trabajo se sugirieron una serie de talleres con el equipo de la Emergencia que se están realizando actualmente y que constituyen una rica experiencia tanto para los participantes como para la reflexión en la coordinación del Servicio. La exposición de estos talleres será objeto de la segunda comunicación. Introducción Los programas de atención en Salud dependen en gran medida del compromiso de los profesionales y equipos que trabajan en ellos. Estos a su vez dependen de la capacidad de las Instituciones para desarrollar programas que ofrezcan capacitación y cuidados permanentes necesarios para protegerlos del “Síndrome de desgaste profesional o de agotamiento”. La prevención de estos efectos debe estar incluida en los programas y actividades de todos los servicios de Salud. El compromiso profesional incluye la implicación emocional en el desempeño de las funciones asistenciales. La fuente de este compromiso es la vinculación humana y solidaria. Para que esto sea una realidad es fundamental que los profesionales y todos los integrantes de los equipos de trabajos sean respetados en las Instituciones y que sus humanidades y dificultades sean reconocidas, así como que sus logros sean tenidos en cuenta. Los directivos en las Instituciones deben ser conscientes de que “el desgaste profesional o de un equipo” implica una perdida inaceptable de recursos, tanto en lo económico como en lo humano. En este sentido toda institución que no sea capaz de cuidar a sus profesionales, promoviendo programas de autocuidado, provoca un doble daño: a los profesionales y a las personas que son atendidos por estos. En una familia cada uno cuida a los otros, de acuerdo a sus posibilidades y recibe a cambio cuidados y protección. Boszormegy Nasy (1994) (1). En un equipo de trabajo debe funcionar el mismo principio. Las autoras de este trabajo estamos vinculadas profesionalmente al Servicio de Psiquiatría del Hospital de Niños Pereira Rossell. A comienzo de 2007 tomamos contacto con el Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) de ese Hospital con la finalidad de realizar una Observación Etnográfica (4) en ese servicio para el módulo “Antropología y Salud Mental” del primer año del postgrado Acciones Psicosociales, de la Universidad Complutense de Madrid. En el curso de esa investigación detectamos signos evidentes de sufrimiento por parte del equipo de la Emergencia por lo que conversando con los coordinadores del DEP se les sugirió atender ese malestar, recibir algún tipo de apoyo para ir superando las dificultades. De estas conversaciones surgió la iniciativa de realizar una serie de talleres para comenzar a abordar los temas que estaban afectando al equipo.

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El análisis que sigue está elaborado a partir de las primeras entrevistas y observaciones en el Servicio en febrero de 2007 y de la dinámica de 4 talleres realizados con ellos en noviembre de 2007. 1. Presentación del Equipo y situación que se analiza. En el Departamento de Emergencia Pediátrica (DEP) del Hospital de Niños Pereira Rossell trabajan entre 150 y 170 personas entre pediatras, licenciadas en enfermería, auxiliares de enfermería y funcionarios no sanitarios, personal fijo y suplentes, residentes que están un año o dos e internos (último año de la carrera) que cumplen rotaciones de 3 meses. ¿A qué se denomina “Equipo”? Por un lado habría una denominación genérica que alude a todos los miembros que trabajan de una u otra manera en el DEP pero si uno mira más en detalle la noción de equipo parece estar poco definida. Unos llegan a decir “no hay equipo”. Una fotografía del DEP nos mostraría por un lado un equipo de dirección o de coordinación, por otro lado un equipo médico, que por ejemplo se nuclea en los ateneos clínicos, y por otro lado está el personal de enfermería donde prima el sentimiento de no pertenecer a un equipo, es decir se siente excluido. Las auxiliares de enfermería y el resto de los funcionarios están nucleados en torno a la única licenciada de enfermería que hay por turno, las cuales a su vez se sienten solas, desbordadas de tareas y responsabilidades y con poco apoyo. La situación que se analiza es la de este colectivo humano que luego de muchos años de haber vivido notables progresos en la calidad de la atención y en los resultados obtenidos así como en la mejora en las condiciones de trabajo, desde hace un tiempo a esta parte viene percibiendo una pérdida progresiva del entusiasmo en el grupo, un sentimiento frecuente de inseguridad, falta de reconocimiento y una preocupación creciente por la dificultad para abordar ciertos aspectos de la tarea o la magnitud de la demanda. Descripción breve de la situación de desgaste. Entrevista a pediatra: “Es un trabajo sumamente estresante. Hay una presión tremenda hacia los médicos que trabajamos acá. Realmente es muy difícil trabajar con tanta presión. La presión viene por parte de los padres, te agreden continuamente. Les preocupa su bebé, su hijo y te acosan para que les soluciones los problemas... Y es muy difícil trabajar con esa presión. Estamos desbordados, somos agredidos. Yo fui agredida sólo verbalmente pero hay compañeras que han sido agredidas físicamente también... En general son jóvenes que vienen con bebés y quieren que les resuelvas el problema ya, de inmediato, no pueden esperar. Nos crea mucha angustia, no podemos trabajar bien así. Además, eso ha empeorado mucho en los últimos años, por un lado un niño enfermo genera mucha angustia en los padres y eso genera mucha tensión, pero además hay mucha gente que viene acá que es de la periferia, de los barrios más pobres y hay mucha violencia...los médicos de la periferia están más inseguros porque hay muchas demandas contra médicos, muchas más de las que había antes.

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Entonces se sienten inseguros y ante cualquier duda mandan todo al hospital para tener un respaldo... Algunas compañeras se tuvieron que ir porque no aguantaron el estrés. Algunas se han enfermado. Hemos pensado pedir ayuda a psiquiatría porque te consume los nervios. Es imposible guardar buen carácter trabajando acá. Contestamos mal, por las agresiones que recibimos”. “Acá es tremendo en invierno. Puede pasar cualquier cosa en invierno... Es que en la sala de espera están todos de manga larga. Pueden ocurrir cosas graves y no te das cuenta. Es que nosotros somos responsables de lo que pasa acá adentro, en el triage y en la sala de espera. Y en la sala de espera no sabés lo que puede haber. Hay niños graves, deshidratados por ejemplo y esos padres no te dicen nada. Nos damos una vuelta permanentemente preguntando “y a su hijo ¿qué le pasa?” Entrevista a Licenciada en enfermería “El abuso y la droga nos está matando. Yo no sé si con los años envejecemos y nos ponemos más sensibles y nos cuesta más soportar las cosas o que las cosas están cambiando. Nos endurecemos, no sé. Hay cosas terribles... Se dan familias de 4, 5 hijos (hace con la mano gesto de escalera). Todos violados (sacude un poco la cabeza) siempre se habló de poder tener un apoyo del servicio de ustedes (psiquiatría) pero nunca se concretó.... Una cosa que me parte el alma y no quiero dejar de decir es el hambre de la gente. Acá ves mucha hambre” Entrevista a auxiliar de enfermería dice: “No hay buena integración de enfermería y personal médico. A veces hay choques por cosas banales o por cosas importantes... Antes había otro tipo de relación con enfermería, como enfermera vieja un día le dije, Dr. traje un niño deshidratado (de la sala de espera) ¿lo podés ver? Y me dijo: ¿vos pasaste por la Facultad para saber que está deshidratado? Yo no pasé por la facultad pero sé cuando un niño está mal sólo de mirarlo ya sé que está deshidratado. No tienen porque contestar de esa manera, me ponen en un lugar de inútil cuando una está tratando de colaborar lo más posible con el médico” Comentarios del Director del DEP: “La máquina está trancada… Estoy cansado de la gente cansada… Cuando entramos en el ‘88 esto era un desastre, hemos hecho cambios espectaculares, ahora no sabemos cómo mejorar esto, (en el personal) hubo problemas de adicciones e incluso muertos (¿?), les planteé que no se atienda a nadie si no está el guardia de seguridad en la puerta, siguen atendiendo igual, un día van a matar a alguien” I. - Naturaleza del trabajo en la Emergencia. Es un trabajo de gran responsabilidad, en el cual es necesario pensar y actuar en formas rápida y eficiente; detectar de inicio los grados de urgencia de la consulta y actuar en consecuencia. Las situaciones se pueden desbordar por su gravedad, por el número de consultas a resolver y por el clima relacional entre los diferentes actores en todo el proceso. Las problemáticas sociales, niños con hambre, maltratados, abusados son difíciles para un equipo que no tiene soluciones claras, porque no existen como tales en un equipo de salud, ya que son responsabilidad del conjunto de la sociedad. El trabajo se caracteriza por un marco de relaciones humanas complejas con múltiples

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asimetrías: culturales, sociales, de formación y de funciones, de contratación, de horarios, etc. Las situaciones de crisis son frecuentes y su resolución a veces dificultosa y sin crecimiento de los participantes y del servicio. Es un servicio asistencial y de formación. Sin embargo los cargos docentes recién comienzan a ser nombrados a nivel de los médicos, no existiendo aun cargos previstos a nivel de enfermería. II.- Estructura y composición de los RRHH del Servicio. A la emergencia pertenecen entre 150 y 170 personas. Se puede diferenciar entre un personal más estable y otro “flotante”. Este último está compuesto por los internos (practicantes del último año de la carrera que hacen rotaciones de 3 meses), los residentes y los suplentes. El equipo está estructurado de una manera vertical jerárquica y funcional. Se organizan por turnos, de 12 u 8 horas los médicos y pediatras y de 6 horas el personal de enfermería. El personal está adscrito a diferentes administraciones por lo que puede variar el tipo de contrato y la remuneración. Eso genera dificultades no menores en algunos aspectos de la organización del servicio. El personal sanitario fijo tiene compensaciones salariales pero no así el resto de los funcionarios ni los suplentes. En cada turno trabajan:  2 médicos de guardia en el área general  1 médico de guardia en la unidad de reanimación  2 o 3 residentes (sólo R1 y R2)  4 o 5 internos  1 licenciada en enfermería  5 – 6 auxiliares de enfermería  1 o 2 funcionarios de admisión  1 conserje  2 auxiliares de servicio Se reclaman desde hace tiempo camilleros, y más personal de limpieza, así como más licenciadas de enfermería. III. - Histórico La actual dirección del servicio asume en el año 1988 con el propósito de transformar la emergencia radicalmente. El punto de partida es una emergencia con un índice de mortalidad muy elevado, aproximadamente un fallecimiento por día, un personal poco formado y desmotivado y unas condiciones de funcionamiento e infraestructura deplorables. A lo largo de estos años se opera un cambio sustantivo en todos los aspectos. Se valora muy positivamente los esfuerzos en cuanto a organización del trabajo, la implementación del sistema de triage y la formación continua sobre todo en el personal médico. El Centro Hospitalario Pereira Rossell está inscrito en la órbita del Ministerio de Salud

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Pública en tanto centro asistencial y en la órbita de la Facultad de Medicina en tanto centro de formación. Al Servicio de Emergencia le ha llevado muchos años de lucha organizar su estructura docente. La aprobación de los cargos docentes por parte de la Facultad de Medicina es un logro reciente, que se está pudiendo implementar a medias por falta de presupuesto de la Facultad. 2. Análisis diagnóstico de la situación que ha generado el desgaste. a) Factores que afectan: Factores Externos: - Aumento de la demanda. En los últimos 10 años ésta se ha incrementado en un 50 %. - Como mencionamos antes, el cambio en el perfil del usuario debido a la profundización de la fractura social y la marginalización. Aumento de la violencia. Aparición en los últimos 5 años de la pasta base de cocaína y explosión de su consumo en vastísimos sectores de población, en jóvenes y también en niños. - Falta de coherencia en la asignación de RRHH y modalidades de contratación por parte de la Administración. - Aumento exponencial de las demandas contra médicos por mala praxis, negligencias etc. Imagen pública decaída del sector médico, no así del Servicio de Emergencia del Hospital Pereira Rossell. Factores Internos: - Estructura jerárquica y por profesiones que impide la conformación de equipos de trabajo cohesionados. En los diferentes turnos por un lado están los médicos y pediatras y por el otro enfermeros, auxiliares y funcionarios, la nurse funcionando como bisagra entre ambos en un rol muy solitario. - Falta de definición en cuanto a la misión y a un objetivo común. Esto es una consecuencia directa del déficit en la conformación de equipos cohesionados. La tarea se sustenta más en la motivación y responsabilidad individual de cada integrante que en la visión de una meta compartida. En este sentido, es relevante la diferencia entre los médicos y el resto. Los ateneos clínicos en los que se encuentran los médicos no solo permite tiene un aspecto formativo, Funciona como ámbito de construcción de equipo. Construye un saber compartido, relaciones interpersonales, un espacio de participación, una red de apoyo. Al limitarse solo a una parte del personal no se genera cohesión entre todos los que realizan la tarea. Se funciona en paralelo. No se puede producir espíritu de equipo. - Necesidad de flexibilidad para tramitar los cambios. Por ejemplo, hemos mencionado los cambios en el contexto social. El equipo no se ha dotado de un ámbito en el cual procesar esos cambios, construir nuevos saberes que faciliten y enriquezcan el trabajo. La violencia, la droga, el abuso, constituyen un desafío importante ya que no pueden tratarse con las herramientas tradicionales. Y esta problemática desafía justamente la composición de un equipo.

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Efectos: - Clima tenso, a veces entre los integrantes del “equipo”, pero más frecuentemente el clima es tenso con los usuarios. Se oscila entre una actitud agresiva y una actitud paternalista. El equipo debe construir un saber compartido acerca de como trabajar con la tensión de los usuarios. Cómo se puede organizar un equipo para establecer seguridad, comunicación positiva, contención, o hacerse respetar respetando. - Cansancio: Hay un cansancio normal relacionado con el tipo de tarea que requiere ser atendido con la dosificación suficiente de descansos, “desenchufes”. Pero el cansancio que expresa este equipo está relacionado con sentir que uno no puede realizar correctamente su tarea. Que hay una lucha permanente, que hay “otros” factores que interfieren. - Desborde: La palabra desborde, desbordados tiene una frecuencia de expresión muy alta; desborde personal, desborde del publico, desborde en la reacción de personas del equipo, etc. Pensamos que es necesario atender estos diferentes desbordes que son los que afectan negativamente al personal y por consecuencia al desarrollo de la tarea. - Falta de motivación: la motivación se retroalimenta con los éxitos, con el sentimiento de control y seguridad que da el saber sobre la materia, la confianza de que se está yendo por el camino correcto. Sin equipo cohesionado y sin metas claras no puede mantenerse y promoverse la motivación. - Quiebre y burnout: para algunos la situación actual no ha podido ser tolerada. Algunos se han ido otros se han enfermado. 3. Propuestas de estrategias de afrontamiento. Se propuso al equipo la realización de un taller sobre desgaste emocional con el objetivo de “Conocer los factores que inciden en la situación emocional del equipo, cómo se están expresando y qué consecuencias provoca. Crear un espacio en el cual el abordaje de las dificultades permita generar mecanismos que prevengan el desgaste emocional ligado a la tarea, así como estrategias de superación y afrontamiento.” Fueron 4 encuentros de 1:30 hora durante el mes de noviembre 2007. La convocatoria se hizo en el propio Servicio, abierta a todos los interesados independientemente de sus cargos y funciones hasta un máximo de 15 personas. Fueron 16. Participaron el director y coordinadores del servicio, pediatras, 1 residente, 1 nurse, auxiliares de enfermería, auxiliares de servicio, un conserje, una funcionaria de admisión. La dinámica de los talleres permitió vivenciar la importancia de la comunicación y la participación. Pasar de enfocar el problema en los usuarios, en la administración y el personal irresponsable o desmotivado a pensar que es necesario introducir modificaciones en el equipo, propiciar la cohesión para afrontar las dificultades y los nuevos desafíos, un tipo de comunicación que genere la flexibilidad necesaria para adaptarse a los nuevos contextos. Algunas pinceladas de cosas que se plantearon:

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- Es la única Emergencia en la que se puede trabajar en equipo y ver al paciente varias personas a la vez. En los otros servicios de Emergencia los profesionales dijeron sentirse más solos y con la necesidad de tomar decisiones sin mucha reflexión ni discusión con otros colegas. - Muchos participantes manifestaron su orgullo por pertenecer a este equipo y desarrollar esta tarea o profesión. “Este trabajo es el mejor del mundo” “Venir al hospital me cambió la vida” “siempre estás aprendiendo, en contacto con gente joven, estás como pez en el agua.” “Es muy enriquecedor poder discutir algún paciente complejo entre todos”. - Se planteó la importancia de ser reconocidos en su tarea, aprender siempre y tener normas y pautas claras de funcionamiento. Ser respetados, respetar, atender los sentimientos entre las personas del equipo. Respeto, cariño, compromiso y tolerancia mutua. - Las gratificaciones del trabajo las encuentran en la posibilidad de tener tiempo para los intercambios, tiempo para pensar en conjunto, en el equipo. También en poder mantener el humor, poder ponerse en el lugar del otro, y en disfrutar del intercambio intergeneracional y en la transmisión mutua de los distintos saberes. Cuidar la amistad y la cercanía afectiva, aprender de los errores y plantear mejoras. La formación permanente de todos, no solo de los médicos, se consideró una necesidad y una fortaleza. Por nuestra parte enfatizamos en -

la necesidad de tener en cuenta el contexto, de conocer las particularidades de la relación con los “nuevos” usuarios, con la administración, con los medios de comunicación, etc. Que la vinculación con los padres y la alianza con ellos es parte esencial de la tarea. Que reconocer la angustia de los padres es necesario para reducir la tensión. La importancia de jerarquizar los distintos saberes de los diferentes integrantes del equipo Garantizar la seguridad del ámbito de trabajo incorporando al equipo al guardia de seguridad como parte del equipo Enfatizamos sobre todo en que la posibilidad de constituir un buen equipo es una gran fortaleza. Aumenta la capacidad para gestionar las dificultades tanto individuales como colectivas. Para ello son necesarias la supervisión, coordinación, apoyo, respaldo.

4. Conclusiones y Recomendaciones. El taller fue una experiencia valorada muy positivamente por todos los participantes. Fue vivida por muchos con gran entusiasmo. Este clima contagió a un número importante de los que no pudieron o no se animaron a participar en un primer momento. Fue importante que se integrara en los talleres la dirección del servicio. Jerarquizó los encuentros y permitió que todos encontraran oídos que escucharan las reflexiones y los sentimientos.

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La impresión general fue que constituyó un buen comienzo pero que es importante continuar en el futuro. En el último encuentro se idearon algunas fórmulas para proseguir con el espíritu de la experiencia. Unos plantearon organizar un fin de semana de re-encuentro en el hotel Alción (hotel del sindicato médico), otros organizar un taller específicamente destinado “a los que nunca participan”, “organizar espacios de formación para todos los integrantes del equipo centrados en los aspectos comunes de la tarea” etc. El Director del DEP señaló que estos encuentros de diálogo se pudieron generar porque estábamos nosotras (en tanto agentes externos y de Salud Mental). Por nuestra parte pensamos que es necesario para este equipo un acompañamiento periódico durante un tiempo con la finalidad de facilitar la concreción de acciones que favorezcan la cohesión del equipo desde el punto de vista de la tarea (por turnos de trabajo por ejemplo) y desde el punto de vista relacional (facilitando canales de comunicación, y promover actividades que favorezca la distensión). Algunos temas que deberían estar presentes son: definir la misión del equipo, organizar la participación, concretar ámbitos de formación sobre todo para los profesionales que no son médicos, consolidar la actividad docente y abordar algunas problemáticas complejas de la tarea. Se trataría de encuentros quincenales o mensuales de 2 horas o 3 horas respectivamente con un grupo interesado de entre los miembros del equipo. Debería funcionar al menos durante un año y luego ser evaluado. Programa de Autocuidado de los Profesionales. Trabajar sobre la comunicación, en agrupamientos vinculados por el afecto y la amistad, unidos para compartir una postura ética en defensa de los derechos de los pacientes y de los profesionales que los atienden. Este funcionamiento protege del aislamiento y de la impotencia y es un factor central en la prevención del desgaste profesional. Los grupos utilizan la riqueza de la diversidad en la búsqueda de soluciones. Para que logren el cuidado de sus integrantes es necesario: que tengan coherencia interna, plasticidad en el funcionamiento y capacidad de asociación. Estos tres elementos permitirán realizar el trabajo pese a la complejidad y heterogeneidad de las situaciones que tengan que enfrentar. BIBLIoGRAFÍA Barudy, j.; Dantagnan, m. Los buenos tratos en la infancia. Barcelona: Gedisa, 3ª ed.; p.219; 2007. G.A.C., Equipos que trabajan en situaciones de conflicto y catástrofes. Atendiendo a la seguridad. Manejo de las situaciones peligrosas. Disponible en: www.gac-enred-o.org Guilarte, T., Desgaste Profesional, Dinámica en los Equipos. Documento de Grupo de

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Acción Comunitaria. Madrid, 2007. Kohan I., Loarches G., musetti D., Robaina m. C., Vieytes S. Ejercicio Etnográfico en un Servicio de Emergencia Pediátrica. Disponible en: www.clinique-transculturelle.org onuSida, Apoyo a las Personas que Cuidan de Otra. Ginebra: ONUSIDA/01.17S; 2001 People in Aid, La Gestión del Personal en Emergencias. Disponible en: www.managing. peopleinaid.org People in Aid, Mejorar la Calidad de la Gestión de los Recursos Humanos en el Sector Humanitario. Disponible en: www.peopleinaid.org/pool/files/publications/hb2-spanish. pdf

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Cómo pensar las conductas disruptivas. AUTOR: Prof. Adj. Dra. Nora A. Rodríguez Perrett* PALABRAS CLAVE: Disruptividad; Impulsividad; Disfunción Ejecutiva; Límites; Redes sociales. RESÚmEN: En los diferentes niveles de atención aparece un importante número de consultas pediátricas donde el eje está centrado en conductas que perturban a los demás. Frente a este motivo de consulta, es necesario abrir un abanico de posibilidades que se centran en la disruptividad, pero cuyos otros componentes definirán el cuadro. De igual manera es imprescindible una investigación de posibles comorbilidades y del contexto de dicha sintomatología. La comprensión de la construcción epigenética de estos cuadros podrá ser útil en la instauración de estrategias de prevención y de acción, en la comunidad, la policlínica y la sala de internación. InTROdUccIÓn. En los diferentes ámbitos de acción del equipo de Salud Mental, aparece con la fuerza de la cantidad y del peligro, un importante número de consultas donde el eje que preocupa a aquellos que derivan al paciente está centrado en conductas que perturban a los demás, porque atraviesan el derecho de los otros, poniendo en los peores casos (o momentos) en riesgo al paciente y a quienes están a su alrededor. De alguna forma, en diferentes grados, se hace presente la queja –por parte de sus cuidadores primarios o de los adultos a cargo en diferentes ámbitos- acerca de las dificultades para lograr un comportamiento social adaptado, lo que implica el respeto por el otro, la capacidad de espera, la consideración de los demás, la consideración del contexto, y la obediencia a las reglas que asocie, en un equilibrio dinámico, la posibilidad de argumentar adecuadamente los disensos con las normas establecidas. Cuando el niño o el adolescente es traído a la consulta en Policlínica con esta demanda, el problema está la mayoría de las veces depositado en “cómo él es”, pero el clínico que analiza la situación sabe que detrás de esta presentación se abre un enorme espectro de posibilidades que deben ser consideradas para lograr una intervención efectiva, si ésta es posible. En primer lugar, debe tomarse en cuenta que el niño de diferentes edades se encuentra en un proceso de adaptación a esta realidad compartida, por lo que –si nos es difícil a veces a los adultos ubicarnos con adecuación en cada contexto, y resolver cada situación de manera apropiada- entonces debemos tener en cuenta la noción de proceso

* Docente de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Fac. de Medicina.

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dinámico, de marchas y contramarchas que esto implica en la vida del niño. Los diferentes momentos cognitivos y emocionales por los que un niño atraviesa condicionan y modifican sus expectativas de que sean provistas sus necesidades, su captación de las necesidades de los otros y su tolerancia a las inevitables frustraciones a las que se enfrentará. El entorno que rodea a ese niño puede ser más o menos sostenedor de esas necesidades, y ayudar a modular de mejor o peor forma la respuesta a las frustraciones. De esta manera, no puede resolverse con las mismas medidas al preescolar inquieto, que no se adapta al ritmo de la clase, que al escolar que trasgrede las normas o al adolescente que se involucra en situaciones de riesgo o lesiona físicamente a sus pares o a sus referentes adultos. La sintomatología en sí misma abarca infinitas posibilidades que van desde la mínima desviación de la normalidad (o la normalidad misma) a floridos cuadros donde la inestabilidad, la hetero y la autoagresividad son la regla, o donde el comportamiento es solapadamente trasgresor. La construcción de estos cuadros clínicos es compleja, y está relacionada con múltiples factores que se entrelazan y condicionan la evolución y el pronóstico en las diferentes etapas. Comprender esos factores, y los tiempos en que éstos actúan, nos permitirá al conjunto de los actores de la comunidad intervenciones más eficientes en los diferentes niveles de atención.(1) ÁRBoL DIAGNóSTICo. Cuando llega a nosotros la “queja” acerca de una conducta disruptiva, se abre entonces un abanico de posibilidades que debemos considerar para comprender en forma integral el problema que se nos presenta. A partir de la edición del DSM-IIIR, las cuadros infantiles que se caracterizan por este tipo de conducta se han agrupado dentro de un apartado que incluye cuatro posibilidades, denominado “Trastornos de Comportamiento Disruptivo”, jerarquizando justamente el eje que atraviesa todos estos cuadros, vinculado a la “disruptividad”: el hecho concreto de que las conductas afectan sobre todo a quienes están alrededor del paciente. No es el niño el que se presenta sufriendo, sino quienes lo traen a consultar(1). Dos aclaraciones: en primer lugar, no quiere decir que a la postre el niño mismo no sufra, dadas las situaciones que se van generando, y el rechazo y exclusión de sus pares y referentes. En segundo lugar, pero no menos importante, quienes trabajamos en salud mental sabemos que este tipo de conductas están presenten en muchos cuadros psicopatológicos, que trascienden la mera descripción de estos componentes, y que es imprescindible pesquisar en cada caso. Por esta razón, al evaluar el motivo de consulta es fundamental la consideración de dos ejes: el primero se relaciona con el tipo de conductas presentes, el monto, la

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configuración o no de los diagnósticos posibles y comórbidos y su abordaje, el segundo, paralelo a éste, tomará en cuenta qué otras características del niño están presentes incidiendo en estas conductas, en qué núcleo familiar y en qué medio o contexto este niño debe adaptarse(2). Eje Sintomático. El apartado de Trastornos de Comportamiento Disruptivo agrupa los siguientes Trastornos(3): 1. 2. 3. 4.

Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno

por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad. de Conducta. Oposicionista Desafiante. de Comportamiento Disruptivo no especificado.

Llegar a estos diagnósticos, sin embargo, implica un largo proceso de evaluación de los síntomas, en cantidad, en calidad, en presencia en diferentes ámbitos, en agrupación con otros síntomas. No todos los niños inquietos son hiperactivos, ni todos los hiperactivos Trastornos por Déficit Atencional con Hiperactividad. La Distractibilidad forma parte de diferentes situaciones normales y patológicas, con diferentes características según el caso. Por este motivo, resulta a veces peligroso prodigar el uso de las escalas de calificación de síntomas, si significa esto una sutil desviación de la mirada clínica, y una ecuación de equivalencia entre síntoma y trastorno. Con esto queremos decir que cada instrumento de valoración, sea clínico o complementario a la clínica, merece una interpretación cuidadosa, dentro de la mirada integrada que permite el equipo de personas que se hacen cargo de una situación. Para llegar a cualquiera de estos diagnósticos, entonces, es imprescindible que se trate de un patrón de conducta relativamente estable, lo que significa que se manifestará, en general, en más de un contexto de aquellos donde el niño debe adaptarse, y que las conductas problema son la regla de funcionamiento y no la excepción, con diferentes presentaciones a lo largo de las sucesivas etapas del desarrollo. De manera que en primer lugar deberá analizarse si la conducta presente es patológica o no, y en qué grado. Para ello contamos con el discurso de quien presenta el problema, y con la colaboración de otros actores de la comunidad, cuyo informe pormenorizado necesitamos para establecer la continuidad de esa conducta en diferentes ámbitos, sin descuidar la presentación misma del niño en sucesivas consultas, ya que en una primera instancia pueden no ser manifiestas. Cuando cualquiera de estas conductas se manifiesta en un solo ámbito, y/o cuando existe un cambio en el funcionamiento habitual del niño, debe analizarse profundamente la situación antes de llegar a un diagnóstico que ubique al niño en el lugar del problema, y excluya o minimice la incidencia de factores biológicos o del entorno que estén sosteniendo o promoviendo dicha conducta. Sin embargo, es necesario también

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considerar que la tolerancia de algunos ámbitos a conductas francamente patológicas no es rara, y configuran a veces un problema más en la evaluación de la continuidad de la conducta. La agrupación de los diferentes diagnósticos en un apartado de “Trastornos de Comportamiento Disruptivo” tiene sentido no sólo por este eje común vinculado a la “disruptividad”, sino por la frecuencia con que estos comportamientos se presentan juntos. Algunos autores insisten en una progresión que se inicia con una vulnerabilidad constitucional importante, que incide en la respuesta impulsiva, es decir la acción donde no media la evaluación de la acción, y que, en el encuentro con modelos que no favorezcan la modulación de estas respuestas, y, en función de los sucesivos intercambios vinculares marcados por la violencia, el rechazo y la exclusión, irá poco a poco configurando respuestas más trasgresoras. Sin embargo, es necesario considerar que los comportamientos antisociales, que violan claramente los derechos de las demás personas, pueden ser violentos y marcados por la impulsividad y el paso al acto, pero también planificados con anticipación e intencionalidad, calculados a medida. Nos acercamos a una comprensión epigenética de los trastornos del comportamiento, y es necesario que así sea, si queremos incidir en los diferentes factores que marcan la evolución de estos trastornos. Cuando el cuadro está ya configurado, será difícil volver atrás en el camino, pero si comprendemos nuestras acciones como favorecedoras de un desarrollo normal, entonces podremos actuar en la prevención primaria y secundaria. En este punto es imprescindible comprender que la promoción y prevención en salud mental, como parte del cuidado de la salud integral en el sentido del “completo bienestar y equilibrio biopsicosocial del individuo” trasciende el ámbito de cualquier Servicio de Salud Mental y compromete indudablemente a todos los actores de la comunidad y, en el caso del niño, especialmente a aquellos responsables de la educación formal y no formal. Abordemos entonces el primer cuadro diagnóstico de este grupo, el Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad. En estadísticas internacionales, uno de los motivos de consulta de mayor prevalencia en la consulta psiquiátrica pediátrica, sólo precedido por el de Trastorno de Conducta. Dos aclaraciones resultan pertinentes: se consulta más por lo que afecta a otros, por lo que es lógico que ambos diagnósticos sean de alta prevalencia. Otrosí: según los diferentes ámbitos y formaciones, dicha prevalencia puede ser muy variable, y lo que en algunos medios es diagnosticado como Trastorno de Conducta, en otros, lo es sólo como Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, es decir, existe un importante solapamiento diagnóstico, además de la comorbilidad entre ambos cuadros(4). El cuadro clínico que configura un Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad se caracteriza por la presencia continua en el tiempo (aunque variable en la sintomatología durante las diferentes etapas) de un trípode diagnóstico que compromete por una parte el funcionamiento cognitivo del niño, dado que la “Distractibilidad” que

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se menciona es en realidad un término que condensa una serie de dificultades que presenta el sujeto que padece este problema con relación a su capacidad de funcionar anticipando, planificando y organizando respuestas. Se trata entonces de una verdadera disfunción ejecutiva, en el sentido que la Neuropsicología da a dicho término y que, de alguna forma marca el compromiso funcional de la corteza prefrontal. No es solamente un problema de atención, es la dificultad (no la incapacidad), de organizar una respuesta planificada. Por otra parte, el niño puede presentar, en forma en general conjunta, una hiperactividad que asocia impulsividad. Debe señalarse que la hiperactividad no es solamente una inquietud excesiva en cantidad, sino que hay un aspecto cualitativo que debe considerarse: se trata de una hiperactividad sin un objetivo, que es observable especialmente en los ámbitos donde es necesario mantener otro tipo de conducta, por ejemplo el escolar. Subrayamos que se trata de un síntoma funcional, que no obedece a una lesión cerebral identificable, sino a una disfunción, y que, si bien para realizar el diagnóstico es necesario que se trate de un patrón de conducta crónico, esto no significa que no pueda ser variable en un mismo niño, oscilante, dependiendo de factores como la motivación, el interés, los vínculos y no solamente la prescripción de un medicamento que, por supuesto, cuando está indicado, también puede ayudar y mucho. En la comprensión teórica de Barkley, estos niños tienen una dificultad en regular sus comportamientos, presentando no sólo una inestabilidad motriz sino también afectiva(5). De manera que su dificultad en modular respuestas y su tendencia a la actuación puede implicar la presencia episódica o más regular de heteroagresividad de hecho. El cuadro clínico de “Trastorno de Conducta”, se caracteriza por un patrón de conducta que viola las normas establecidas. Centra el diagnóstico la repetida trasgresión a algún tipo de norma, sea ésta familiar, institucional o social(1). Se describen largas listas de síntomas de diferente índole que recorren un espectro de trasgresiones que van desde la confrontación directa e impulsiva a la planificación delictiva. Todos estos elementos están presentes de forma “leve, moderada o severa”, marcando distancias enormes en los sujetos a quienes se aplica el diagnóstico. Los clínicos solemos decir que se trata de una “amplia bolsa de retazos”(4) donde ubicar muy diferentes individuos, con el peligro consiguiente de descartar –en un diagnóstico que por sí mismo genera rechazo y evitación- cuadros que sean abordables terapéuticamente si se considera la construcción epigenética a la que hacíamos referencia. En ese sentido, se hace un especial énfasis en la evaluación de patologías subyacentes, potencialmente tratables, psiquiátricas o neurológicas, que puedan explicar algunos aspectos del cuadro, cuando se profundiza en la presentación de los síntomas. El Trastorno Negativista Desafiante define un estilo particular de conducta donde el niño, sin ser necesariamente trasgresor en los hechos (todavía), presenta un modo de funcionamiento que adjudica repetidamente a otros la responsabilidad de situaciones que él genera, sin poder reconocer su participación en las mismas. Así, discute y se opone persistentemente a aquellos que están a su cargo intentando modular su

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comportamiento. Este comportamiento trasciende momentos de irritabilidad relacionados con alteraciones del humor, y se configura más allá de estas circunstancias. Sin embargo, no es nada fácil definir hasta qué punto el oposicionismo sea patológico o reactivo a atribuciones y tratos inadecuados en diferentes ámbitos, por lo que otra vez la mirada del clínico requiere de la colaboración de otras miradas que completen los datos necesarios. Una vez definida la presencia clínica de alguno de estos trastornos, es imprescindible la búsqueda de cuadros comórbidos, dado que éstos inciden en el manejo integral de las situaciones y, por lo tanto, deberán ser abordados. Merecen especial consideración, por la frecuencia de su comorbilidad, todos aquellos cuadros relacionados con el desarrollo neuropsicológico de los sujetos. Así, es frecuente encontrar en estos pacientes(6), la concomitancia de alteraciones específicas del lenguaje oral o escrito, dificultades en la coordinación, en las habilidades visuoespaciales y constructivas y, por supuesto, dificultades en el cálculo. De manera que el fracaso escolar, que es la regla en estos casos (aunque siempre hay excepciones a la regla) está doblemente justificado por alteraciones concomitantes en el aprendizaje y en la conducta. Es un error considerar que el niño no aprende sólo “porque no atiende o se porta mal”, dado que la impresión en el contacto es que “se trata de un niño inteligente”. Como todos sabemos, los cuadros específicos, respetan la inteligencia global del sujeto, y se manifiestan como un décalage en los rendimientos en una o más de las funciones de alta integración cortical. Otro importante cuadro potencialmente comórbido es el Trastorno del Estado de Ánimo Bipolar del Niño, de descripción relativamente reciente y con características que suelen generar diagnósticos diferenciales y comórbidos con los Trastornos de Comportamiento Disruptivo en general y con el Déficit Atencional con Hiperactividad en particular. En el niño, según refieren sus principales investigadores(4), el ciclado del humor es tan rápido que puede ser percibido como una continuidad, donde la hiperactividad está presente, asociada a importante impulsividad y momentos donde, frente a situaciones de mínimas frustraciones, se desencadenan respuestas agresivas (auto y hetero) absolutamente desmedidas en relación con el estímulo, transformándose entonces, por momentos, en un niño de muy difícil manejo, aunque puede presentase a nosotros como agradable y encantador. eje del contexto. Tan importante como la profundización en el conjunto de los síntomas y signos, es la evaluación de otras características del niño, que tienen que ver con su funcionamiento cognitivo y emocional general, el funcionamiento familiar, y los lugares y referentes que le son cercanos y accesibles si se aborda un tratamiento(2). En general se establece que la evolución de estos niños dependerá de su capacidad intelectual. En este sentido, se ha observado en diferentes estudios que es más frecuente la presencia de un CI marginal, con respecto a grupos controles. No es habitual que haya un CI francamente descendido, en rangos correspondientes al retardo. Sin

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embargo, es necesario comprender que la evaluación psicológica cuantitativa es un promedio de rendimientos en diferentes áreas y que, muchas veces, este promedio se ve descendido por dificultades que ya se han descrito en la organización y planificación de las tareas (funciones ejecutivas), el manejo visuoespacial y constructivo (gnosopraxias) y, especialmente, el manejo lingüístico oral y escrito. Se prestará especial atención, entonces, a la capacidad adaptativa general y a los rendimientos inhomogéneos intra e interescalares dentro de las evaluaciones, buscando el potencial mayor del niño. La evaluación médica general es importante. Estos niños o jóvenes presentan más frecuentemente que los controles electroencefalogramas patológicos y epilepsia clínica(4). En todo el mundo se investiga ahora la interrelación frecuente de estos problemas. De igual modo, aparecen en muchos de ellos disfunciones endocrinas, del tipo del hipotiroidismo o de la hiperinsulinemia. El campo de la psiconeuroinmuno-endocrinología no les es ajeno. Estas posibilidades deben tenerse en cuenta en la evaluación general. Es necesario poder evaluar el funcionamiento emocional del niño, qué elementos priman en dicho funcionamiento. No es lo mismo trabajar con un niño que luego del paso al acto se aflige y se siente incómodo por lo que hizo, y que tiene la expectativa de cambiar su funcionamiento, y espera que su maestro reconozca estos cambios, que con otro atravesado por un sentimiento de profunda minusvalía que se transforma en hostilidad y actitudes persecutorias en relación con el medio, que permanecen más allá del paso al acto, o con otro que busque el sufrimiento de los demás. La motivación para el trabajo con el técnico, cualquiera sea la forma, dependerá de estos sentimientos. Marca el abordaje el hecho de quién decide o insiste en la consulta. Muchas veces son traídos por sus padres, con una preocupación legítima y espontánea. La sicopatología parental condiciona profundamente la evolución y el pronóstico de estos niños. Deberá ser cuidadosamente evaluada. La presencia de patología psiquiátrica en los padres, del tipo de la depresión, o los Trastornos de Personalidad, condiciona la mirada del caso. No debe olvidarse que las situaciones de castigo físico y de disciplina dura aportan modelos vinculares que luego serán reproducidos en otros vínculos. La puesta de límites, fundamental en la organización conductual del niño, debe realizarse con consistencia, pero sin rigidez. Al mismo tiempo, es necesario comprender que en el interjuego vincular, existen probablemente características del niño que afectan y afligen a los padres, de forma que a veces se desmorona lo que pudieron aplicar a otros hijos. De todas formas, es imprescindible reconocer que dado un niño vulnerable, difícil, los modelos vinculares que los cuidadores primarios logren establecer con él podrán facilitar o inhibir la expresión de dificultades conductuales mayores. No debemos olvidar que esos padres están también sometidos a circunstancias diferentes, con sostén o desvalimiento social que incide sobre su capacidad para enfrentar situaciones cotidianas de este tipo. Las dificultades laborales, la pobreza extrema, los conflictos de pareja, la presencia de situaciones estresantes concomitantes abonarán en contra del sutil entramado de los vínculos que construyen el estilo de funciona-

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miento individual. Especialmente en el caso de los niños con conductas disruptivas, muchas veces son los servicios de la comunidad los que solicitan ayuda con los niños o jóvenes problema: la escuela, el servicio social, la ley, todos pueden solicitar intervenciones, e intervienen a su vez en el devenir de estos niños. Se transforman en agentes de salud, al resolver la mirada del equipo, y al recibir a los niños con estas características para ofrecerles modelos alternativos, pero es necesario reconocer que sus acciones tienen tanto aspectos positivos como negativos, dado que por una parte ofrecen soluciones alternativas dentro de la comunidad, pero al mismo tiempo, se transforman en controladores externos de niños o jóvenes sin motivación propia o familiar para el cambio. cOncLUSIOneS Como técnicos vinculados a la Salud Mental, estamos acostumbrados a recibir motivos de consulta vinculados a estas conductas tanto en el ámbito de la consulta en policlínica como en la emergencia hospitalaria. Sin duda, existe un gradiente de gravedad entre uno y otro ámbito, pero es necesario establecer que si bien no todos los pacientes que se tratan en policlínica llegan a la emergencia, muchos de ellos son (o serán) pacientes de otro nivel, que en situaciones puntuales vinculadas a crisis familiares, personales o sociales se desestabilizan, provocándose actuaciones. Los conceptos de referencia y contrarreferencia son entonces base de una intervención eficiente. Sin embargo, es imprescindible reconocer que en el ámbito de la consulta, cuando el cuadro ya está configurado, es difícil volver atrás hacia la salud. El hecho mismo de haber definido estas patologías como patrones de funcionamiento relativamente estables impide que seamos optimistas en ese sentido. Reconocemos el desborde de las consultas y de las solicitudes de abordaje que se realizan a diario, y nuestra limitada capacidad para dar respuestas. Pero el mismo modelo de redes de funcionamiento nos orienta a pensar que más allá de la configuración del funcionamiento perturbado, está el proceso durante el que se configura, vinculado a una filigrana que se entreteje a partir de situaciones de vulnerabilidad genética, vincular y social. Este reconocimiento nos hace volver atrás hacia el concepto marco de “promoción” de salud, del que todos los ciudadanos somos responsables(7). En su camino a la adultez, el niño va atravesando diferentes ámbitos donde deberá adaptarse y organizar respuestas. Desde su inmadurez es sensible a la acción de diferentes interlocutores. La familia, la escuela, especialmente el maestro, los profesores, los

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educadores no formales, son modelos vivos de funcionamiento, que marcan, siempre, las experiencias vitales de los niños. Si la red que sostiene es tensa, pero flexible, si permite el error pero enseña la alternativa, si da lugar al amparo y al conocimiento de la estructura, desde donde cuestionar sin temor la estructura misma en movimientos de independencia, si el espacio para los valores éticos se defiende a sí mismo, entonces, muchos niños vulnerables, no manifestarán nunca una patología configurada. BIBLIoGRAFÍA 1. King R, Noshpitz j. Pathways of growth Vol. 2. Psychopathology. Chapter 13: Conduct disorder. (p. 399 a 487) New York: John Wiley & Sons. 1992. 2. noshpitz j. Handbook of Child and Adolescent Psychiatry : Clinical Assessment and Intervention Planning. New York: John Wiley & Sons; 1998. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision: Washington: 2000. 4. Lewis m. Child and Adolescent Psychiatry. 3th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 5. Quintero Gutiérrez del Álamo F, Correas Lauffer j, Quintero Lumbreras F. Trastorno por Déficit de Atención e hiperactividad a lo largo de la vida. 2nd ed. Madrid: Ergon, Arboleda; 2006. 6. Habib, m. La dislexia a libro abierto. Montevideo: Prensa Médica Latinoamericana; 2004. 7. organización Panamericana de la Salud: La Transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe. Washington: OPS; 2001.

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Sosteniendo los lugares con un adolescente en riesgo. AUTOR: Lic. Yoel Steinhaus1 PALABRAS CLAVES: Adolescencia, Borderline, Espacio terapéutico, Simbolización, Transferencia. RESÚmEN: En este trabajo se presenta material clínico de Manuel, un adolescente de 20 años, con quien trabajé durante 3 años, en el marco, de un tratamiento psicoanalítico dentro del Programa de Psicoterapia Hospitalaria del Hospital de Clínicas. Es un paciente en riesgo ya que presenta, junto a sus características psicopatológicas y los avatares propios de la adolescencia, severas tendencias de pasaje al acto, autolesiones, ideación suicida y un continuo coqueteo con la muerte. Al escribir este resumen, resuenan en mi, sus palabras cuando nos vimos por primera vez: “Si estamos puntos tan lejanos no nos vamos a encontrar”. El descubrimiento de un espacio diferente que para Manuel resulta vital. En una de las primeras entrevistas me dice: “No se si me entendés, pero me prestás atención y me escuchás y eso está de más!”. Pienso en la importancia de este espacio terapéutico, el sostenimiento de este paciente tan frágil, donde el lugar de la mirada, la escucha y la voz, como nunca, cobran un valor superlativo. Nuestro lugar como terapeutas con este tipo de pacientes. Cómo sostener, por momentos, lo insostenible, la posibilidad inexorable de la muerte. El trabajo intenta reflexionar e interrogarnos sobre la demanda del espacio, aspectos que tienen que ver con el encuadre y con las vicisitudes transferenciales del tratamiento con este tipo de pacientes. Introducción En este trabajo recurriré a presentar material clínico de Manuel, un adolescente con trastorno border de personalidad, con quien trabajé durante 2 años y medio, en el marco, de un tratamiento psicoanalítico dentro del Programa de Psicoterapia Hospitalaria de la Clínica Psiquiátrica del Hospital de Clínicas. Es un paciente en riesgo ya que presenta, junto a sus características psicopatológicas y los avatares propios de la adolescencia, severas tendencias de pasaje al acto, autolesiones, ideación suicida y un continuo coqueteo con la muerte. Intentaré reflexionar sobre la demanda del espacio terapéutico, aspectos que tienen que ver con el encuadre y vicisitudes del vínculo transferencial con este tipo de pacientes. ¿Cómo sostener los lugares en estos tratamientos? Motiva la realización de este trabajo dar cuenta de cómo lo hemos hecho, presentando algunas reflexiones e interrogantes, que nos ayuden a pensar el paciente.

1 Licenciado en Psicología. Psicoterapeuta egresado de UNO – Instituto de Estudios en Salud Mental. Montevideo, Uruguay. yoelstein@adinet.com.uy

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Presentación Clínica. ¿Cómo llega? Manuel llega a la consulta, derivado por los psiquiatras tratantes, para iniciar un tratamiento psicoanalítico, tras sufrir un grave accidente, realizando una pirueta con su skate; lo que demandó, internación durante un período importante en el CTI del Hospital de Clínicas. Cuando comenzamos a trabajar, se encontraba medicado con Risperidona, Sertralina, y Clonazepam. En la primera entrevista, Manuel no concurre a la hora acordada. Lo espero. Luego sabré que llegó una hora tarde. En la siguiente entrevista, me encuentro con un adolescente esperando en el pasillo de la Policlínica recostado contra la pared. Viste jeans holgados tipo “Skater” y una campera negra con capucha. Lleva consigo walkman y una mochila. Cuando hago pasar a Manuel, esta primera vez que logramos encontrarnos, me dice algo significativo: “si estamos en punto tan lejanos no nos vamos a encontrar”. Es a partir de esta advertencia y del desencuentro inicial, percibo la dificultad de Manuel para establecer “distancias” y entablar un vínculo seguro, esto de los puntos tan lejanos, que nos separaban. “Los decires de Manuel”. Manuel tiene 18 años. Su familia está compuesta por su madre, padre y hermano. La relación con su madre se caracteriza por la bronca, la crítica constante y un gran sentimiento de incomodidad y vivencias de vacío. Ella ha tenido diferentes parejas con las cuales no ha podido establecer relaciones significativas ni estables. Su padre es “una ficha que no te sirve” pero que “necesita”, como el mismo dice. Sus padres se separaron cuando Manuel tenía 6 años. Desde entonces ha vivido junto a su madre y a su hermano mayor Héctor. Éste es vivido como un rival que compite por el amor y la atención de su madre. Su madre trabaja en un galpón donde se fabrican productos de limpieza y su padre hace changas de pintura. Manuel acaba de finalizar la UTU y posee un título de electricista. Noto algo en la primera entrevista que se va a repetir en las sesiones: el manejo que realiza del cuerpo. Acompaña sus palabras con mímicas y gestos. En la misma frase es capaz de reír, llorar, entusiasmarse y exaltarse. Estos cambios son bruscos e intensos. Su lenguaje no verbal me ayuda a comprender un poco más lo que se encuentra tan condensado en sus frases, quejas y llantos. Primer encuentro. T: Bueno, contáme, por qué venís? M: dolor, daño. Por dentro estoy más agresivo que triste…miedo de mi mismo, de cómo cambio… es como una de esas cosas que yo pienso: esto va a estar hasta que yo quiera… va a terminar hasta cuando yo quiera. (Silencio) T: A ver, me podrías explicar un poco mas esto? Qué imágenes se te vienen a la mente?

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M: el accidente, el año que viví con mi padre, la falta de dinero influye. Pero no se si recordarlo como algo malo… Viví toda mi vida con mi madre en “M” (localidad próxima a Montevideo) y el año pasado viví con mi padre en “P” (localidad en las afueras de Canelones) por un tema de estudio. Un día yo estaba en mi cuarto, ahí nunca falta música; un día entró y me dijo “terminás el curso y te vas porque sos muy cerrado!” después de eso ya dejé de estudiar… T: Me querés contar que pasó en el accidente? M: (se angustia y se pone a llorar) Octubre, 17.30, 3 años atrás… estaba andando como siempre en el Skate, me salté la zanja como siempre y me arruiné el bazo y ‘ta… duele como si hubiese sido ayer... Y bueno después de ahí… Estuve internado en CTI una semana y 1 año en reposo. Me pudieron salvar… me recibí de electricista y estoy viendo para recibirme de DJ y viendo gente que sabe mucho y que me puede ayudar. …Te explico? Es que si recién empezas todas las pruebas cuestan un montón, es que a los 6 años los championes ya salían solos… se quisieron deshacer de él, del skate…. Escuchando a Manuel pienso en la vivencia del desamparo, violencia y destrucción que podemos pensar que él experimentó, en este se quisieron deshacer de él. Hacerlo desaparecer. El Skate como representación de si mismo, de Manuel. También es el medio por el cual se luce, con piruetas, y cae, se accidenta pero sobrevive. Pienso en el sentido de estos saltos, golpes y caídas. Lo traumático no en el sentido sexual sino como lo explica Ferenczi: el trauma no siempre está en relación con lo sucedido, sino también con lo no sucedido. (Génesis y situación de los estados fronterizos, André Green, 1999) Algo del orden de la carencia de los primeros objetos, lo que no se dio pero a lo cual, de alguna manera, ha podido sobrevivir. Los accidentes han estado presentes en diferentes momentos. Luego de la internación en el CTI. Manuel no soportaba la idea de vivir junto a su madre, lo que lo llevó poco tiempo después, a mudarse con su padre. M: …volví a andar y volví a hacer algunas locuras. Me bajé del techo de mi padre, estaba en el skate re motivado, no había ninguna cámara… porque siempre que alguno va a saltar así… hay una cámara cerca, entonces fui a buscar a un amigo para que lo filme. Entonces me tiré de nuevo para que mi amigo me viera. Esto fue después del accidente (…) Cuando estoy en “M”, estoy solo, me pongo a escuchar el volumen fuerte hasta que me duele la cabeza. Así es cómo salgo de todo… Yo nací en “M” y todos me conocen, entonces… cuando pasó el accidente del CTI mi hermano estaba cerca de ahí cuando le avisaron. Cuando me caí. Cuando me la di... mi hermano me llevó a la casa de mi madre…. Estaba mi madre que me decía de todo y mi hermano dijo “yo me lo llevo, este loco no me va a dejar dormir”; cuando bajé en el hospital me desmayé… Pero sirvió porque se dieron cuenta que el pendejo hoy está y mañana no se sabe! En estas primeras entrevistas, antes de acordar el contrato, me pregunté si debía citar a los padres o por lo menos a la madre. Luego recordé sus palabras y la vivencia de desamparo con respecto a estos padres. Además creí que citarlos podía llegar a aumentar las resistencias inconcientes y enquistar ese primer desencuentro que inauguró nuestro vínculo.

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Motivo de Consulta y Pedido de Ayuda. T: Y en este espacio, acá… como pensás que yo te puedo ayudar? M: buscar el lado sano…. dejar de pensar pavadas y las cosas que me hacen mal… (Silencio) la respuesta es correcta? Estas pavadas a las que refiere son, según sus palabras: “sacarme la vida o lastimarme más”. También comenta, con cierta fascinación sádica, sus paseos en el Skate por la carretera, a la noche, vestido de negro y escuchando su walkman de frente a los autos, temiendo y esperando que un camión lo atropelle. Me cuenta que con frecuencia se corta con un vidrio los brazos y no lo puede controlar. Cuando lo interrogo acerca de esta necesidad de cortarse, responde: - Es para no pensar… no sé… yo siento que cuando me lastimo paso a pensar en lo lastimado que estoy y dejo de pensar en otras cosas. …el otro día discutí con Adriana (su novia de ese entonces) y me corté. Pero tiene varios lados. Cuando hago sentir mal a alguien después me tengo que sentir así de mal y algo más. Ahí es cuando me corto. Es para castigarme. La intensidad de sus relatos me resulta brutal. Manuel expresa no poder sentir dolor mental; el debe sentir dolor físico para calmarse, para apaciguar estos conflictos que desbordan su aparato psíquico; la falta de espesor, de sustrato psíquico, falta que nos habla de una falla; incapacidad para pensar, en estos momentos críticos, cuando la angustia es tan masiva; parecen existir agujeros representacionales expresados en su cuerpo con estos cortes, golpes y actos. Accidente de la zanja que como él mismo dice, le cambia la vida y le marca el cuerpo, cicatrices que representan lo que seguramente no puede pensar: las heridas psíquicas. También la fragilidad de este discurso, tan deshilvanado, tomando la imagen de Green, como un collar de perlas sin cuerda, de palabras, representaciones y afectos contiguos en el tiempo pero no en su sentido. (De locuras privadas, André Green 1990) Cuando trabajamos con un paciente con fallas tan importantes en la simbolización, estos actos tienen un sentido para el observador pero no para el paciente, es decir, el valor simbólico es para el terapeuta y del tratamiento. ¿Entonces, qué significan estos ataques al cuerpo y al pensamiento y las continuas amenazas de muerte? ¿Es posible pensar esto desde el Edipo? Pienso que en el caso de Manuel el funcionamiento está organizado de un modo más primitivo y el Edipo no es suficiente para significar la escena. Dice Flechner: “Sabemos que la muerte no tiene representación en el inconciente. ¿Se trataría entonces de un análogo de la angustia de castración, sobretodo cuando el complejo de castración no puede dar en estos casos la significación ordenadora de la vida psíquica que habitualmente le damos?” (2000, p.212) ¿Cuál es el sentido de estas actuaciones? Existirán varias lecturas. Según Fonagy: “el intento trata, por vía del acto, de evitar el dolor psíquico, la angustia y la incomprensión a la cual el paciente se sintió sometido” (2001, p.221) Esta explicación parece acercarse a la demanda y a la queja que expresa nuestro paciente: M: Mi madre lleva todo para el lado del aburrimiento… me dice que hay gente que sufre más que yo y no se queja… que es normal no dormir una noche por angustia y que a ella le ocurre lo mismo. Yo le digo: “ No mamá, no es normal no dormir una noche!... Yo estoy con mi madre y me siento incomodo… mi madre me mandó a la

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muerte varias veces, el día del accidente fue una… Manuel ha sido sometido a la negación de su sufrimiento psíquico una y otra vez. La madre no reconoce sus necesidades y su angustia. Le niega esta posibilidad. Manuel comenta que con ella no se puede dialogar. Dice Green: “Carencias del objeto primario (…) Se trata de necesidades afectivas. Estamos entonces frente a verdaderas heridas no cicatrizables del yo en el niño, que paralizan la actividad en ese yo” (1999, p.30) Coincido en este punto con Green sobre la idea de restarle importancia a las consecuencias en la esfera de la sexualidad frente a lo que ocurre a nivel del ya que el trauma, en este caso, tiene que ver con lo no sucedido, como dice Ferenczi. Hombres que fallan. El padre es vivido como una figura ausente que se desentiende de él. “Es una ficha que no te sirve para nada” Pero también es una figura idealizada. “Mi padre es pintor y profesor de Karate…tiene mucha fuerza!” Como ya sabemos el clivaje y la escisión son mecanismos muy utilizados por los pacientes Border. Manuel parece querer decir: ¡mi padre es una ficha pero no lo quiero creer! Según Green: “(…) con el clivaje ya no hay verticalidad, hay horizontalidad. Coexisten dos juicios, ninguno de los cuales anula al otro” (p.31, 1999) Concuerdo con esta afirmación ya que Manuel, con sus dificultades, logra reconocer, en parte, aspectos dolorosos de su historia. Para ilustrar esto último transcribo a continuación un fragmento de una sesión hacia el fin del primer año de tratamiento: Relata un episodio en el lapso de tiempo que vivió junto a su padre y Margarita, la pareja de éste. “…Un día era las 9.30 de la noche y Margarita estaba ahí, yo estaba en el baño como escondido y escucho que ella dice “otra vez no llegó en hora!”, porque tenía que llegar a las 9 en punto, y yo le dije “acá estoy Margarita! ” y mi viejo… (Chifla imitando al padre)… Vo’, date una idea que hace 3 meses que no sé nada de mi padre y los dos tenemos teléfono, yo lo llamo… es una boludez lo que hago… Llamo, dejo que atienda y no hablo. T: te debe generar mucha bronca esto de que tu padre chifle o que te deje sin un lugar… M: si, se mandó mil. Estaba casado con mi madre y se quedaba con una mina. Pero eso es tema de la pareja. Manuel relata en varias sesiones que su padre se había gastado un dinero que la madre le había entregado para cubrir posibles cuidados durante la internación en el Hospital. M: después le preguntaron en qué se había gastado la plata y el dijo que había que pagar cuentas. T: cuentas de quien? M: de él, la moto, personales, es una ficha. Pero lo necesito a él. No se para qué… soy un imbécil. T: No, yo no creo que seas un imbécil por sentir que necesitas a tu padre… M: si pero el me dijo que me fuera porque si estaba ahí era una preocupación más para él. Bueno no importa mucho. Es usual que Manuel tienda a minimizar lo que lo afecta. Se le hace imposible tolerar estos sentimientos de enojo con este padre ausente pero desesperadamente necesario para escapar o intentar cortar con esta madre negadora de su sufrimiento. Pero

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el intento (cuando se va a vivir con él) fracasa porque el padre tampoco puede reconocer las necesidades del hijo. Manuel se sube al techo del padre con el Skate y se tira. Parece querer decir y preguntar: “¡mira Papá que me puedo matar en cualquier momento! ¿Y vos no podes hacer nada?” Actos que parecen interrogar las funciones parentales. Esto mismo que en transferencia también ocurre conmigo y que comentaré a continuación. “Soy como La Tuna” Hacia el segundo año de tratamiento, interrumpo 2 sesiones. Esto se lo comunico a Manuel (seis semanas antes). Cuando deberíamos reencontrarnos luego de esta interrupción se suceden 2 faltas consecutivas. Estas faltas de Manuel evocan en mi una frase suya de nuestros primeros encuentros: “soy como la tuna… si me judeás, te voy a ensartar” Pienso estas faltas como la actuación de la bronca y los sentimientos de rivalidad conmigo que no puede verbalizar en las sesiones. En transferencia poder dejar de ser, por medio de actuaciones, (faltas, atemorizarme advirtiéndome que se va a matar) ese hijo pasivo de quines todos se desentienden, para convertirse, en un ser activo que me abandona, me asusta y me deja preocupado. En la siguiente sesión comenta: M: Fui a lo de Dieguito (un amigo con quien consume marihuana)… y esta en el horno… me dice, “sabés lo que me dice mi vieja? Fumar un porro esta bien pero que no te vean lo vecinos” y todo mal porque seguro que aunque no le joda, no esperaba eso, que le digan eso… T: A ver, será Dieguito o vos quien estaría en el horno? M: No, porque el dejo de estudiar y no esta trabajando; veo que no se controla, no sabe controlarse…. no le importa. Es de esas personas que fuman y no se ríen. Es como ese borracho que toma y esta pesado como el sol…” T: A ver que se te ocurre con esto del control, será que Dieguito no se controla y vos si…? M: No, no es control. Es la vida, es parte de su vida, de su vida. Y parte de la mía también. Ahora que lo pienso, también de la mía….” Manuel logra por momentos reflexionar sobre sus sentimientos y discriminarse. La madre de Dieguito, al igual que su propia madre, niega el dolor psíquico de su hijo. Muchas veces al no existir una representación coherente del Self, se crea en el otro, identificación proyectiva mediante. Su madre, Adriana, Dieguito, todos objetos sufrientes que nos hablan de su propio sufrimiento. Al no existir una versión utilizable de la propia experiencia del niño explica Fonagy:”... Los estados subjetivos, tales como la ansiedad, pueden conocerse principalmente a través de su creación en otra persona… Como no son capaces de sentirse a si mismos desde el interior, se ven obligados a experimentar el Self desde el exterior…” (2001, p.25) La falla se ha producido en el vínculo con la madre, que no ha podido responder de manera “suficientemente buena” a las necesidades del paciente cuando niño(2 ). 2 Creo que en este punto coinciden los aportes de Bion y Winnicott.

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Un producto ilegal Manuel se queja una y otra vez trae a las sesiones lo dificultoso que le resulta compartir junto a su madre cualquier tipo de actividad o incluso un mismo ambiente (la cocina o el comedor). Durante el primer año y medio del tratamiento, Manuel trabajó en una fábrica de productos de limpieza junto a ella. M: Mi madre fuma y a mi me da asco el olor a cigarrillo. Ayer abrí la puerta y el olor a tabaco me partió el naso. Le pregunte si estaba fumando de vuelta y le dije que yo iba a fumar de vuelta. T: Tu fumabas? M: No T: Como dijiste de vuelta… M: No, me equivoqué. T: Si, por eso, no?... que será… (Interrumpe enojado) M: Claro, que empezaría a fumar de vuelta! (se enoja) ‘Ta! No sé por qué…! Es mi madre, no se puede esperar mucho de mi madre. Yo no empecé a fumar. T: Parecería que tuviste que fumarte otras cosas… M: Si, a mi madre, no? Si, se me ocurrió ahora. Tenía una esperanza. Esta vez lo voy a tomar con pinzas… Hoy es la última vez que fui al galpón... Tengo terrible ganas de dejar eso, hay algo ilegal ahí o son muy perseguidos… T: Tu pensás que hay algo ilegal en este producto? M: No, pero no me dejan decir los químicos. No puede ser. No sé, y aparte con mi vieja, aparte de que sea el mejor laburo del mundo, no se puede. T: Pareciera ser que lo ilegal esta asociado con tu madre… M: Si, con mi madre no se puede. Con mi madre es ilegal… mi madre no tiene tiempo para escuchar y aparte me hace sentir incomodo (…) Todo esto empieza en el accidente, si me tengo que acordar de algo del día del accidente me acuerdo de mi vieja diciéndome “anda a dormir” y mi viejo que se gastó la guita, y eso es lo que cuenta. Yo sentí que no le importo, a mi padre no le importo. Te dije que soy producto de un preservativo roto? Me lo dijo mi madre! Fui un error. No puedo sentir sentimientos lindos para con mi madre, esta mal… sé que no es muy normal. Manuel parece no poder salir de la indiscriminación con su madre. Trabajando esto de buscar un lugar diferente al de sus cuidadores, pienso en mi lugar con él como su terapeuta. En ser alguien diferente a esta madre y a este padre, para quienes Manuel parece haber sido un problema. Al respecto dice Fonagy: “…el padre que no pueda pensar acerca de la experiencia mental del niño, lo priva de la base para un sentido de si mismo. (2001, p.18) Esto es lo que intentamos trabajar en las sesiones, pensar el sufrimiento de este adolescente y cuidarlo (sin caer en “asistencialismos” que resulten iatrogénicos) a partir de nuestro dispositivo analítico y con espíritu analítico (actitud abstinente y límites del encuadre) para ir reflejando lo que va sintiendo y que le cuesta tanto pensar. Fonagy, tomando ideas de McDougall y Winnicott, entiende que no es solo interpretar las expresiones físicas del niño, sino además el retorno al mismo de una versión manejable de lo que él mismo está comunicando. Esto es lo que podemos suponer que no se dió, lo que no se generó en el vínculo de Manuel con sus padres. Él es el skate peligroso

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casi letal o la tuna que ensarta. Pienso en esta última imagen. Un planta que crece en valles secos y vertientes áridas y a la cual no le llega fácilmente el agua, una planta solitaria. Pareciera ser que así se siente Manuel cuando está en “M”, en la tierra de su madre. Estas son las representaciones de sí mismo que trae y que nos preguntamos hasta dónde se pueden pensar en sesión y elaborar. Esto en algún punto ya se ha jugado, pero el tratamiento debe ser antes que nada un vínculo seguro, diferente, un espacio, tomando a Bion, de contención. También un espacio que sea vivido como legal, donde lo permitido esté claramente delimitado. Una de las maneras de hacerlo era rescatando nuestro lugar, marcando la importancia del espacio terapéutico. Contener sus aspectos dolorosos, a fin de comprenderlos e interpretarlos (esto que propone Fonagy) cuando es posible. También señalar o interpretar la transferencia negativa así como los aspectos hostiles y ataques al encuadre. Algunas consideraciones finales. Hacia el fin del tratamiento, la ideación suicida permanece y las fantasías de muerte circulan pero de un modo diferente. Hay movimientos, algo del orden de una menor rigidez para pensar, para reflexionar sobre sus sentimientos y pensamientos. El accidente y la posterior internación en el CTI, lo hacen tomar contacto con el miedo a la muerte, como él mismo dice: “Se dieron cuenta que el pendejo hoy está y mañana no se sabe” Este se “dieron cuenta” es él mismo, que va logrando tomar un mayor contacto con sus miedos. Un accidente, que lo enfrenta a la posibilidad de perder la vida pero también que lo contacta con otras pérdidas que tienen que ver con aspectos infantiles y con su propia finitud. Manuel expresa la paradoja de tener que vivir confirmando su existencia en un continuo accidentarse, repitiendo la historia de accidentes de sus padres, su propio origen. Estos que son vividos como fallidos: “Vos sos el resultado de un preservativo roto”. Fruto de un error (así lo vive Manuel) que la madre se encarga de recordar y que él confirma en esto de vivir accidentándose. En este tiempo de trabajo con Manuel hemos vuelto muchas veces al momento del accidente en la zanja, intentado pensar en éste hecho traumático así como en otras peligrosas actuaciones que trae a las sesiones. Una vez que estas angustias se logran verbalizar por parte del paciente o señalar por parte del terapeuta, lo que parece estar controlado en un discurso condensado, como un llanto ahogado, comienza a fluir de otro modo. Es a partir de estas asociaciones que se comenzamos a historizar sus representaciones y afectos. Flechner (2000) señala la importancia de trabajar el momento traumático para liberar ese lugar de fascinación, integrándolo, y así evitar que reaparezca en forma repetitiva en otros actos. Manuel, a menudo, acompaña lo que habla con dibujos. En ellos se observa a la muerte escenificada por la parca, por una persona que yace inmóvil en un ataúd por el asesinato de una pareja y otros. Mientras dibuja la muerte, habla sobre los conflictos que le significa vivir. En cuanto al encuadre, hay respeto por los límites que el tratamiento propone. Manuel defiende este lugar conmigo con los vaivenes transferenciales propios y únicos de cada paciente y cada tratamiento. En tal sentido, por momentos soy ese padre deseado, que corta con esta madre que niega su sufrimiento psíquico y que lo reconoce, que le presta

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atención. También soy ese padre descuidado y despiadado que no se preocupa por él y que lo puede olvidar durante las vacaciones. Tomo sus palabras: “esto es lo único que tengo, lo único que respeto, los martes a esta ahora”. Sostenerlo y contenerlo en un vínculo diferente, donde Manuel se siente mirado y escuchado antes que nada. Me dice: “¡No se si me entendés pero me prestas atención y eso esta de más!” ¿Qué ocurre cuando tratamos con pacientes con fallas tan importantes en la simbolización? Faltan nexos, lazos, palabras que unan la accidentada cadena asociativa. Cobra valor la importancia del señalamiento y la clarificación, como modos de intervención. Pienso en nuestro papel como terapeutas, poniendo a disposición del paciente, las palabras que ayuden a unir, en definitiva, nuestro propio psiquismo. La importancia de la transferencia y contratransferencia como instrumentos privilegiados para entender lo que Manuel no puede decir, lo que no puede pensar. Darle lugar a la representación del abandono que ha sufrido y de la que soy yo víctima por momentos en el tratamiento. Dejarme afectar con intensidad para poder trabajarlo luego. En tal sentido, también quiero subrayar una vez más la importancia de la relación transferencial(3 ) como algo del orden de lo nuevo, de lo que se construye en el tratamiento, como factor terapéutico. Para terminar quisiera privilegiar y reconocer el lugar de los grupos de supervisión de las instituciones, el Hospital en este caso, donde terapeutas y supervisores ayudan a sostener al terapeuta tratante ayudándolo a pensar y metabolizar estas angustias tan masivas. BIBLIoGRAFÍA  Flechner, S. La clínica actual de pacientes en riesgo ¿un nuevo desafío? Revista Uruguaya de Psicoanálisis. 2000; 92:209-226  Fonagy, P. Target, m. Jugando con la realidad: III. La persistencia de la realidad psíquica dual en pacientes borderline. Rev. U. de Psicoanálisis. 2001; 94(14-47).  Fonagy, P. Apegos patológicos y acción terapéutica. Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis. (Serie en Internet) 2000; [citado set 2008]; 4[aprox. 10p.] Disponible en: www.aperturas.org/articulos.php?id=0000104&a=Apegos-patologicos-y-accion3 «¿Debe el terapeuta psicoanalítico trabajar en la transferencia con los pacientes borderline? La respuesta es No y Sí. No, en el sentido que señalar la transferencia de patrones de relación precoces en las relaciones actuales, aunque siempre está presente, raramente resulta de utilidad. Sin mentalización, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se experimenta como real. El terapeuta es el abusador - no como si lo fuera.… Así, una línea más productiva es el reconocimiento simple del afecto en el aquí y ahora, a la vez que se transmite con las palabras, el tono y la postura, que el terapeuta es capaz de hacer frente al estado emocional del paciente. Sí trabajar en la transferencia en cuanto que la transferencia, usando el término en su sentido más abarcativo, es útil como una demostración concreta de perspectivas alternativas. El contraste entre la percepción del paciente de cómo es imaginado el terapeuta y cómo es en realidad puede ayudar a colocar entre comillas la experiencia transferencial.» (Fonagy, 2000)

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terapeutica.  Green, A. De locuras privadas. Buenos Aires: Amorrortu; 1990.  Green, A. Genesis y situación de los estados fronterizos. En: André, j. Los estados fronterizos: Un nuevo paradigma para el Psicoanálisis? Buenos Aires: Buena visión; 1999.  Kernberg, o. La gestión de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline. Aperturas Psicoanalíticas. Revista de Psicoanálisis. 2003 [Serie en Internet]; 15[aprox. 8 p.] Disponible en: www.aperturas.org/articulos. php?id=0000263&a=La-gestion-de-las-tormentas-afectivas-en-la-psicoterapia-psicoanalitica-de-los-pacientes-borderline.

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Algunas consideraciones sobre el Abuso Sexual Infantil. AUTORAS: Prof. Dra. Laura Viola, Dra. Matilde Di Lorenzo, Dra. Irene García Maggi. PALABRAS CLAVE: Abuso sexual, Maltrato, Pericia, Testimonio del niño. ReSUMen: El abuso sexual de niños, niñas y adolescentes constituye un grave problema para la salud mental infantil y para la sociedad en su conjunto. El mismo es origen de patologías graves en la infancia así como en la edad adulta. Es necesario implementar todas aquellas medidas que tiendan a la prevención y a la protección del niño víctima de abuso sexual. Esto implica la realización de un proceso diagnóstico adecuado basado en el conocimiento, en la rigurosidad científica, y en la utilización de técnicas apropiadas que permita obtener un testimonio válido, evitar la omisión y el sobrediagnóstico, y la judiciallización de aquellas denuncias injustificadas. I.La importancia del ASI y su repercusión. El ASI implica la necesidad de establecer estrategias de prevención y protección adecuadas. Nuestra mayor preocupación es proteger al niño y protegerlo implica afinar las medidas que tiendan a garantizar una precisa evaluación. La protección de un niño requiere de un proceso diagnóstico adecuado, basado en el conocimiento y en la rigurosidad científica. El abuso sexual en niños, niñas y adolescentes es un problema muy grave, los eventos sexuales traumáticos en estas etapas de la vida provocan nefastas consecuencias en el desarrollo emocional del sujeto y por consiguiente son generadores de patologías severas, algunos trastornos graves de la personalidad, ciertos IAE y suicidios así como la repetición transgeneracional del abuso al igual que dificultades en la sexualidad adulta. Por lo tanto enfatizamos en la importancia de la detección de las situaciones abusivas, su prevención y su tratamiento. Queremos hacer especial énfasis en nuestro compromiso con el bienestar del niño, en nuestra creencia en que aquellas situaciones que impidan un desarrollo emocional acorde y pleno de acuerdo a sus posibilidades, deben ser denunciadas e impedidas. II.

Prevalencia y visibilidad del fenómeno.

Las situaciones de violencia hacia los niños y adolescentes y aún más si estas implican la sexualidad movilizan profundamente a la sociedad en su conjunto. Las cifras hablan de la importancia del tema pero no dan cuenta del drama que sufren estos niños, drama que impacta en el presente pero que también signa toda la vida del individuo y, en muchas oportunidades, la vida de su descendencia. * Directora de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Fac. de Medicina. CHPR (Centro Hospitalario Pereira Rossell)

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Es importante diferenciar las cifras de abuso obtenidas en las narraciones retrospectivas de las cifras de prevalencia de ASI o MTI. En encuestas realizadas en la población adulta se vio que el 19.8% declaraba haber sufrido alguna forma de abuso sexual (22% de mujeres y 15% de varones)1 , El abuso sexual no respeta el género. En nuestro país no contamos con cifras totales confiables, hay ausencia de un registro único, pero la práctica clínica confirma la magnitud del fenómeno. Desde un punto de vista socio-epidemiológico encontramos a nivel mundial un aumento de la visibilidad del problema. Este aumento de la visibilidad, de la preocupación a nivel de la sociedad en su conjunto, no necesariamente implica un aumento en la incidencia o en la prevalencia del abuso sexual infantil. Según estudiosos calificados en el tema, tal cual Finkelhor & Jones, 2004, las cifras en EEUU muestran una disminución de las denuncias por sospecha de ASI al igual que una declinación en la confirmación de los casos. Distintas hipótesis se plantean que tienen que ver con una real declinación del problema, con una modificación de los informes y de las conductas de los investigadores sobre el tema al igual que la efectividad de los programas y políticas de protección implementados. Este aumento de la visibilidad revela un cambio positivo en relación a la posibilidad de salir del secreto para poder reconocer y por tanto intervenir en la protección de los niños. Recordamos algunas cifras: Con respecto a la relación de la víctima con el abusador:  El 77% de las víctimas son abusados por los padres, si bien generalmente es el hombre el que comete el abuso no se puede dejar de tomar en cuenta que también existen situaciones abusivas cometidas por mujeres. Más aún, cuando el abuso es cometido por mujeres, las consecuencias a largo plazo, son nefastas para el desarrollo del niño.  El 12% por otros familiares Es decir, prácticamente el 90% de los abusos sexuales infantiles son en el ámbito familiar. III. La complejidad de la denuncia de sospecha de abuso sexual. La rigurosidad científica es obligatoria en el tema del ASI. Muchas veces cuando existe una denuncia de ASI el único elemento de prueba con el que contamos es el testimonio del niño. Por lo tanto, la forma de proteger a un niño abusado es asegurar un proceso de evaluación y diagnóstico que garantice la obtención de un testimonio válido. Partimos obviamente de un postulado básico que es la preocupación por la protección del niño.

1 Instituto Nacional del Menor, Madrid, 1999. op.cit

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Es tan grave omitir un diagnóstico de ASI en un niño realmente abusado como diagnosticar como abusado a un niño que no lo fue. Ambas situaciones generan severos daños en la conformación de la personalidad. La omisión del diagnóstico implica no sólo la posibilidad que el abuso se perpetúe sino que deja al niño en una situación de desprotección y desamparo. Por otro lado, esta desmentida de una situación vivida coloca al niño no sólo en una absoluta soledad sino en la negación como sujeto de derecho. ¿Pero, cuál es el riesgo de incurrir en un diagnóstico erróneo de abuso? Debemos tener en cuenta que una acusación injustificada de abuso intrafamiliar hacia uno de los progenitores, determina el quiebre de la estructura familiar así como la ruptura de un vínculo que será muy difícil de reconstruir. No olvidemos que uno de los derechos básicos del niño es tener una familia. Los padres son para el niño sus principales figuras de identificación. Una acusación injustificada a uno de ellos, socava parte de su propia personalidad. No se puede banalizar la importancia que tiene para el desarrollo normal de un niño la figura estructurante de sus padres. Se debe, además, tener en cuenta que la realidad se construye en el niño a partir de sus experiencias y de lo que le es narrado.2 La afirmación de la existencia de un abuso sexual en un niño que no fue realmente abusado puede tener el mismo peso traumático que un abuso realmente acontecido. Es decir el niño puede tener la convicción, desde lo narrado, de haber sido abusado cuando no lo fue. Separar a un niño de sus padres es una medida que debe ser evaluada cuidadosamente, imprescindible muchas veces, pero siempre tomada con el máximo celo. En el afán de proteger se pueden tomar medidas con nefastas consecuencias, perdiéndose de vista que es lo mejor para el niño. IV. Precisión sobre las falsas denuncias. Cuando hablamos de falsas denuncias nos referimos a aquellas situaciones en que no existen elementos clínicos o paraclínicos que permitan sostener la existencia de un abuso sexual realmente acontecido. Se puede entender en una primera lectura que corresponde exclusivamente a manipulaciones del adulto para obtener un determinado beneficio, lo que no es así. Decir falsa denuncia no es sinónimo de manipulación. La manipulación o mentira intencional es de un 6 a un 8% de las denuncias de abuso sexual según los estudios de Faller, 1991 y de Jones y Mc Graw, 1987, página 130 de Sparta (op cit). Las falsas denuncias pueden corresponder, también, a interpretaciones erróneas de los cuidadores y de técnicos inexperientes (maestros, pediatras, profesionales de área de la salud mental o de las organizaciones sociales). Jerarquizaremos aquellas situaciones que frecuentemente dan lugar a estas interpretaciones erróneas: 2 Dice García Márquez “lo importante no es la historia sino como uno la recuerda para contarla”.

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 Conductas que forman parte del desarrollo normal del niño: masturbación, juegos sexuales infantiles.  Síntomas físicos: vulvitis en una preescolar, dolor a la defecación, infecciones urinarias  Síntomas y trastornos psiquiátrico psicológicos del niño: encopresis, trastornos por ansiedad de separación, delirios, conductas erotizadas. En otras situaciones,  Inadecuada interpretación de un cuidador sobre la conducta de cuidado de uno de los progenitores. Cuando un niño denuncia libre y espontáneamente un AS, éste realmente aconteció en un porcentaje que oscila entre el 92 y el 98% de los casos de acuerdo a diferentes estudios. Debemos tener en cuenta que este porcentaje se reduce a un 50 % según un estudio de Raskin y Yuille cuando existen disputas legales entre los padres en casos de separación o divorcio. Es necesario ser absolutamente precisos que nos estamos refiriendo a aquellas situaciones en las que la revelación de la situación abusiva se da en forma libre y espontánea por el niño, sin que medien preguntas de adultos. De acuerdo al estudio de Ceci & Bruck, 1995 y de Poole & Lindsay, 1997, cuando se incluyen preguntas sugestivas, las falsas alegaciones se elevan desde 23 a 35%. Cuando es el adulto el que interroga en forma inductiva frente a un comentario o conducta del niño, por ejemplo ante la masturbación del niño que es interpretado por el progenitor como una conducta erotizada debida a un abuso sexual y comienza a interrogar “quién te enseñó eso, alguien te tocó”, la información obtenida en tales circunstancias no constituye un relato libre y espontáneo. Toma especial relevancia entonces la validez que el testimonio del niño tiene. Existen múltiples estudios que intentan investigar la validez del testimonio del niño, ya que con frecuencia se ha argumentado que este no es válido por ser el niño fácilmente sugestionable. Entendemos por sugestionabilidad3 la aceptación sin crítica de una proposición. Los estudios concluyen que el niño no es más sugestionable que el adulto y que la sugestionabilidad está altamente determinada por influencias situacionales. Sin embargo se señala que el niño es más complaciente que el adulto. Definimos complacencia como la tendencia a aceptar proposiciones o demandas realizadas por personas percibidas como autoridad, aun cuando no se está de acuerdo con ellas. Se señala, así, que el testimonio del niño es válido cuando es obtenido a través de un interrogatorio realizado en forma adecuada por técnicos capacitados en el manejo de la entrevista, en el análisis de la información y ampliamente formados en el desarrollo normal del niño y sus patologías. El testimonio del niño es un elemento de prueba fundamental y esto hace que deba ser obtenido en forma correcta y lo más precoz posible para evitar su contaminación. 3 King y Yulle, Ceci.

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En ocasiones obtener un relato no contaminado no es posible, ya que a nivel familiar o institucional se prodigaron interrogatorios o intervenciones inadecuadas que alteran la validez del testimonio y por lo tanto el análisis de su credibilidad. Los interrogatorios reiterados o realizados a través de técnicas inadecuadas contaminan el testimonio del niño y por lo tanto se pierde la posibilidad de obtener una prueba cuando realmente aconteció un abuso, y pueden además promover sospechas infundadas con las graves consecuencias que ambas situaciones conllevan. Partiendo de tomar como verdadera toda denuncia con el objetivo de proteger al niño se corre el riesgo de caer víctima del efecto Rosenthal que es el sesgo que introduce el observador que espera o anticipa un resultado. En una investigación que comprende los diagnósticos de investigadores sociales en el caso de abuso físico Kotelchuk (1985) encuentra que para un niño correctamente identificado como habiendo sido abusado, 3 niños no abusados son juzgados como abusados. Es por esto que las organizaciones profesionales que tienen como fin el tratamiento de niños víctimas de maltrato y ASI, no pueden cumplir una función pericial. De igual manera el técnico tratante tampoco. V.La formación del técnico que realiza la entrevista forense. El evaluador debe tener una vasta experiencia en toda la patología infantil y del adolescente, al igual que un acabado conocimiento de la normalidad, para poder detectar realmente las situaciones abusivas. El conocimiento de la normalidad implica manejar las distintas habilidades cognitivas y lingüísticas en cada etapa del desarrollo y de ese niño en particular. El evaluador debe estar formado en la técnica de la entrevista pericial como forma de evitar la contaminación, la inducción y la sugestión y la revictimización secundaria. Resaltamos nuevamente que la formación del perito debe ser amplia, abarcando el conjunto de la normalidad y sus variables y de las distintas expresiones de la patología, nunca limitada o sesgada a un único campo de interés. Existen diferentes instrumentos que intentan protocolizar tanto las técnicas de la entrevista como el análisis de la información dado que se plantea que pueden ser más confiables que la expertise clínica. El SVA es uno de los más conocidos para evaluar el testimonio del niño, al igual que el de Benedek y Schetki. La entrevista pericial en el ASI contempla aspectos generales caracterizados por la objetividad e imparcialidad, la conciencia de la seriedad de los temas que afectan la protección del niño, pero nunca abandonando los requerimientos por los cuales no puede exceder los límites de lo que los datos obtenidos puedan razonablemente sostener. Es este sentido son interesantes los postulados que se plantean para el perito:  El evaluador debe estar abierto a distintas hipótesis que deben ser siempre analizadas. Nunca debe partir de una presunción de base, debe estar dispuesto a escuchar el discurso del niño más allá de su propia ideología.  El evaluador nunca debe asumir la asociación causa-efecto entre un aspecto único de la conducta y la ocurrencia o no ocurrencia del abuso sexual o respaldarse en una evaluación subjetiva de la credibilidad del testimonio.  A su vez, el evaluador no debe dar su opinión sobre si un abuso ocurrió o no

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basado en la presencia o ausencia de una constelación sintomática o síndromes que parecerían estar relacionados con la existencia del abuso sexual. Algunas puntualizaciones finales. 1. Las pericias deben realizarse lo más próximo posible en el tiempo, a la denuncia. 2. Cuando la pericia se realiza sin que hayan mediado interrogatorios previos, la posibilidad de contaminación del relato del niño es menor. La temprana evaluación por parte de un equipo pericial y la evitación de interrogatorios a cargo de técnicos capacitados posibilita la obtención de un testimonio válido. 3. La evaluación pericial, en casos de sospecha de abuso sexual y maltrato debe ser realizada por un equipo interdisciplinario formado por Psiquiatra de Niños, Médico Legista, Asistente Social y Psicólogo. En ciertos casos puede ser necesaria la inclusión de un Psiquiatra de Adultos y/o un Pediatra. 4. Deben evitarse en la medida de lo posible, la reiteración de las pericias. 5. La evaluación pericial puede implicar una o múltiples entrevistas, de acuerdo a las características del niño, su etapa en el desarrollo, el vínculo que se establece con el entrevistador, las características de los sucesos denunciados. Los peritos pueden requerir entrevistas con padres, otros cuidadores o familiares o testigos así como el resultado de estudios paraclínicos o información adicional. 6. La judicialización puede ser necesaria y aún imprescindible pero debemos ser conscientes que siempre es un proceso difícil ya que gran parte de las investigaciones se centran en el niño, por lo que deben establecerse medidas que tiendan a evitar la judicialización de denuncias injustificadas. La conformación de un equipo interdisciplinario de evaluación y asesoramiento judicial, que intervenga en forma precoz, previo a cualquier interrogatorio tanto policial como judicial parece ser una medida necesaria a efectos de evitar la contaminación del relato del niño y la reiteración de interrogatorios y pericias. BIBLIoGRAFÍA 1. Kiss Sarnoff S., Evaluando los costos de las falsas acusaciones de Abuso Infantil. En: Issues in Child Abuse Allegation; IPT Journal, vol 9, 1997. www.ipt-forensics.com/ journal/volume9/j9_3_2.htm 2. Carnes, C.N., Wilson, C., Nelson-Gardell, D. Extended forensic evaluation when sexual abuse is suspected: A model and preliminary data. Child Maltreat, 1999. vol 4 (3), p. 242–254. 3. Sparta S.N., Koocher G.P. Forensic Mental Health Assessment of Children and Adolescents. Oxford; Oxford University Press; 2006.

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El autismo a la luz de la intersubjetividad. Una comprensión de sus indicadores precoces. AUTORA. Lic. Ps. Alicia Zabala Cabrera* PALABRAS CLAVE: Autismo, bebé, intersubjetividad, indicadores precoces de riesgo, procesos autistisantes. ReSUMen: La detección precoz y la intervención temprana constituyen las condiciones más importantes en la clínica, para el abordaje psicoterapéutico del niño con síndrome autista. Los estudios e investigaciones más recientes revelan que el autismo parece organizarse precozmente, a partir de déficits fluctuantes en el campo de la intersubjetividad y destacan la incidencia de los procesos autistisantes en su instalación progresiva. Las especificidades y dificultades en el desarrollo intersubjetivo probablemente constituyan las primeras manifestaciones del devenir autístico, revelándose como verdaderos indicadores interactivos de riesgo. “... c’est comme un enfant qui vient de naître que l’autiste ouvre les yeux sur le monde. Nous assistons alors à la première rencontre entre son émotion intérieure et sa perception du monde extérieur.” Didier Houzel “L’aube de la vie psychique” I. InTROdUccIÓn El Autismo infantil precoz fue considerado desde sus inicios, como un cuadro clínico fascinante y enigmático. Aunque también dramático. Originario de enfrentamientos metodológicos y epistemológicos, «manzana de la discordia», probablemente el autismo constituya en su génesis y su historia, como ninguna otra patología psíquica, el mayor desafío a la comunidad científica. Desde las neurociencias al psicoanálisis, de la genética a la psicopatología, de los abordajes terapéuticos a la educación, el aislamiento autista y su denso silencio nos provocan. Aún hoy, el autismo nos cuestiona desde la nosología y desde su compleja etiología. Abordar el autismo en el bebé es a la vez, una perspectiva esperanzadora, conmovedora y delicada, la vulnerabilidad del bebé nos alerta. Los primeros signos del autismo así como sus modalidades y tiempos de aparición, dan cuenta de las variaciones interindividuales y de la importancia de las historias interpersonales. Sabemos en la actualidad, que existe toda una semiología interactiva quizá sutil y subclínica, que por no tener aún el estatuto de síntoma, es frecuentemente ignorada y desatendida por pediatras,

* Psicóloga. Psicoterapeuta. aliciazabala@adinet.com.uy. Montevideo.

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neuropediatras, psiquiatras y psicólogos; y que tampoco suele constituir en su momento, un motivo de consulta para los padres. Retomo una hermosa expresión de Marie-France Castarède que da cuenta de la presencia de estas manifestaciones a la vez precoces y arcaicas, de la patología autística: “… aparece en filigrana la sombra del autismo”. Tal vez sea en la dimensión intersubjetiva donde esa sombra comienza a hacerse presente: en la «trama subjetiva» del vínculo; en las miradas, que no se buscan, que se desencuentran; en las interacciones sonoras, inaudibles, silenciosas, incomprensibles; en el diálogo de los cuerpos que no se amoldan, no se sostienen, no se acurrucan. Desde el inicio de la vida iría entretejiéndose esa filigrana de factores constitucionales, de vulnerabilidades, de condiciones ambientales y circunstancias vitales, con la historia interactiva y sus primeros disfuncionamientos. Tal vez podamos desde la intersubjetividad, echar luz sobre esas expresiones autísticas tan precoces, ya que esa sombra podría ser el autismo mismo. II. oBjETIVoS Mi propósito en este trabajo es realizar una aproximación psicodinámica actual del autismo infantil precoz, abordándolo desde los procesos intersubjetivos. Propongo interrogarme sobre su anclaje arcaico, sus expresiones más precoces en el desarrollo y fundamentalmente, sobre el acceso a la intersubjetividad como experiencia originaria de los procesos de subjetivación. Sería pretensioso abarcar en esta reflexión, la pluralidad de enfoques que abordan el autismo, con sus respectivas especificidades científicas y epistemológicas. Pero intentaré realizar un recorrido que dé cuenta de la triple filiación de mi reflexión basada en la experiencia de observación de bebés1 ; el estudio e investigación en la detección precoz de los Trastornos del espectro autista2 y fundamentalmente, en mi experiencia clínica psicoanalítica. Asimismo, propondré una articulación con los aportes de las neurociencias, de la teoría del desarrollo, el apego o los enfoques cognitivistas, que hagan a la comprensión del concepto de intersubjetividad. Abordaré la evolución autística desde el bebé en su encuentro emocional con el mundo, o como lo expresa D. Houzel, el “primer encuentro entre su emoción interior y su percepción del mundo exterior”.

1. Con el método de observación de E. Bick, en el marco del Postgrado internacional “Perinatalidad y trastornos de los vínculos tempranos” de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Facultad de Medicina. Montevideo. 2. En el Departamento de Investigación en síndromes autistas de APPIA, Hospital Pereira Rossell.

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III. FUNDAmENToS Los aportes del psicoanálisis, la psicología del desarrollo, la teoría del apego y las neurociencias, han promovido el continuo y creciente interés de los investigadores y los clínicos hacia el bebé; un bebé con vida psíquica, “visto como un ser eminentemente activo, fundamentalmente interactivo…” (B. Golse, 2006). Esta perspectiva ha contribuido a focalizar la atención en los vínculos tempranos, en el estudio de las competencias precoces de los bebés (incluso desde la vida intrauterina) y en las interacciones con su entorno, promoviendo el desarrollo de intervenciones cada vez más tempranas y oportunas así como de nuevos abordajes terapéuticos en la psicopatología en general, y en lo que actualmente conocemos como la clínica de los vínculos tempranos.[20] Como sostiene Bernard Golse “…el estudio del bebé ha demostrado ser fuente de una gran riqueza y de una gran fecundidad teórico-clínica.” Toda la literatura sobre esta patología reconoce actualmente “la importancia para el pronóstico del trastorno autístico, de un tratamiento oportuno y precoz que sea instaurado desde la fase de emergencia de los trastornos” (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch. Laznik, 2005). A la luz de la intersubjetividad, las especificidades y dificultades en las interacciones tempranas del bebé con su entorno, probablemente constituyan las primeras manifestaciones del devenir autístico, revelándose como los primeros indicadores interactivos de riesgo. Comprender el autismo desde este campo, permitiría abordarlo precozmente e instrumentar en forma temprana, las respuestas terapéuticas más adecuadas para el bebé y su familia, que lo conduzcan hacia el camino de la subjetivación y el crecimiento psíquico. Más allá de las vicisitudes sobre el origen y las certezas de sus manifestaciones tempranas, el autismo parece hacerse presente entre lo originario y lo arcaico de la vida psíquica; como expresa D. Houzel: “… tal como un niño que acaba de nacer el autista abre sus ojos al mundo”.  Desde el psicoanálisis y su comprensión esencialmente retrospectiva, las teorías dinámicas han concebido al autismo como una patología arcaica. Mientras que en la vida psíquica del bebé (incluso antes del nacimiento) sus contenidos son naturalmente “pre”, “proto”, “quasi” y lo arcaico es el presente que transcurre; en el autismo, lo arcaico como un lastre, se presentifica en sus objetos, sus fantasmas, sus angustias, sus defensas y en toda su organización pulsional, trastornando los investimientos, las representaciones, y todos aquellos procesos que conducen a la construcción de la subjetividad. En el pensamiento psicoanalítico lo arcaico es mucho más que una cualidad temporal, constituye toda una dimensión de la vida psíquica y de la experiencia, en sus registros normal y patológico. El autismo constituye la patología más grave de expresión más temprana en la infancia.  desde la genética, paradigma de lo arcaico, el interés en el mapeo genético y los estudios específicos sobre la patología autística se refieren a “modelos de transmisión

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poligénica multifactorial” y demuestran que “el entorno puede influenciar, no el contenido del genoma como tal, sino la expresión del mismo” (M-F. Castarède, 2005).  Desde las neurociencias, cuyos aportes se renuevan casi a diario, se busca identificar los mecanismos o centros de disfuncionamiento primarios e intermediarios que estarían implicados en el funcionamiento autístico. Técnicas como la Resonancia Magnética Funcional nos informan no sólo sobre la anatomía del órgano sino también sobre su actividad y nos encontramos con la constatación de que la función precede al desarrollo anatómico del órgano, lo cual nos alerta sobre la necesidad de intervenciones tempranas. Todos estos avances abren las puertas a una aproximación conjunta, neurobiológica y psicopatológica y aportan información que podemos confrontar e integrar en nuestros modelos psicodinámicos. Las investigaciones y los estudios recientes en neuroimagen, nos permiten articular comprensiones tales como: las anomalías del sistema nervioso espejo, que estarían presentes desde el nacimiento en los niños con riesgo autístico y dificultarían los intercambios empáticos entre la madre y el bebé. El área fusiforme estaría relacionada con el reconocimiento y la preferencia del rostro humano, por lo que inferimos su implicancia en las primeras interacciones madre-bebé. Las estructuras límbicas funcionarían como centros mediadores en la teoría de una falta general de interés social en el disfuncionamiento autístico. El sulcus temporal superior aparece como centro implicado en el tratamiento cerebral de la comodalidad perceptiva, capacidad que haría posible el acceso a la intersubjetividad y sería un aspecto altamente comprometido en el autismo.  Desde la psicopatología, los enfoques psiquiátricos, psicoanalíticos y desarrollistas trabajan en esta misma línea. Perseguimos precursores, identificamos factores de riesgo y factores de protección, hacemos hincapié en la incidencia de los «procesos autistisantes» (J. Hochman) y nos enfrentamos a la instalación temprana y progresiva de la patología autística. IV.

DESARRoLLo

APoRTES DE LA INVESTIGACIóN. Desde las investigaciones pioneras de Massie (1977, 1978, 1984), que introdujeron una técnica innovadora de estudios retrospectivos, a partir del análisis de películas familiares realizadas antes del diagnóstico clínico de la patología (en psicosis infantiles y trastornos autísticos), los estudios e investigaciones consecutivos que se han centrado en los bebés, revelan la existencia —desde el primer año de vida— de indicadores clínicos precoces, fundamentalmente en las áreas de la interacción, del desarrollo psicomotor y/o cognitivo y de las capacidades atencionales, entre otras.[20] El desarrollo de las investigaciones conducidas por el equipo de Pisa (S. Maestro y F. Muratori), que se llevan a cabo con esta misma técnica de observación retrospectiva y filmográfica de bebés, ha permitido identificar signos precoces de la patología

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autística, fundamentalmente en el campo de las interacciones tempranas a nivel de la comunicación, la socialización y de la protosimbolización. Estas investigaciones revelan diferencias significativas (desde los primeros 6 meses de vida) en el desarrollo de la atención a los estímulos sociales y no sociales en niños ulteriormente diagnosticados como autistas. Las mismas están orientadas a los procesos interactivos, y ponen en relación el interés anormal por el rostro humano (fundamentalmente en relación a la mirada) y la cualidad de las interacciones sonoras entre el bebé y los adultos de su entorno (fundamentalmente en relación a la prosodia y musicalidad del “motheres”). La mirada y las interacciones sonoras parecen ser aspectos relevantes (aunque no los únicos) y especialmente comprometidos tanto en la instalación como en la detección tempranas de la patología autística. Los autores concluyen que: “El funcionamiento autístico, tal como lo conocemos desde el punto de vista clínico a partir de los 2 ó 3 años, parece organizarse poco a poco a partir de déficits fluctuantes e inciertos en el campo de la intersubjetividad.” (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch Laznik, 2005) APoRTES DE LA oBSERVACIóN DE BEBÉS. Los aportes de la experiencia de observación de bebés, ya sea en el campo clínico, experimental o pedagógico, trascienden ampliamente el campo de la psicopatología. Si bien como técnica se ha sistematizado desde hace relativamente poco (esencialmente a partir de método propuesto por Esther Bick), la observación de bebés como vía de acceso a la vida psíquica, existe desde los albores del pensamiento psicoanalítico, y el “Fort da” es la referencia más elocuente. Ciertamente no ha sido indispensable para el psicoanálisis, observar sistemáticamente a los bebés para proponer hipótesis, hacer reconstrucciones, o elaborar teorías, esencialmente retrospectivas, sobre la vida intrapsíquica de los bebés, y su desarrollo normal o patológico. Pero la observación de la relación madre-bebé en los primeros años de vida, tal como E. Bick la desarrolló, puso el énfasis en la importancia de “la matriz de la relación y la comunicación entre madre y bebé a partir de los primeros momentos de la vida post-natal”. (D. Meltzer, 1990) Esta experiencia de observación sistemática, nos enseña a redescubrir la comunicación preverbal, a tolerar la espera, a contener las tensiones emocionales y nos permite aumentar nuestra “capacidad de entrar en resonancia con los fantasmas más arcaicos, que resurgen en las curas y que tienen siempre una raíz infantil”. Más allá de sus aportes en el marco de la formación psicoanalítica, el rigor del método que propone E. Bick, ha hecho que esta técnica se revele además, como una herramienta de investigación irremplazable sobre la vida psíquica y relacional del bebé. (D. Houzel, 2002) Su aplicación terapéutica en el tratamiento de niños muy pequeños con síndromes autistas, tal como viene desarrollando desde hace algunos años, el equipo de Didier Houzel en Francia, probablemente sea una de las formas de intervención más precoces que se llevan a cabo en el abordaje de esta psicopatología.

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ENFoQUES Y APoRTES DE LA CLÍNICA. La detección precoz y la intervención temprana son probablemente, las condiciones más importantes en la clínica para el abordaje terapéutico del niño con síndrome autista. El paso del tiempo compromete no sólo sus posibilidades de desarrollo, de relacionamiento y de adaptación, sino también la eficacia terapéutica y por lo tanto el pronóstico y la calidad de vida del niño y su familia. Más allá de su innegable heterogeneidad etiológica, el autismo infantil se define desde la psiquiatría, como un trastorno profundo del desarrollo y desde el psicoanálisis fundamentalmente, como una patología de la alteridad. Definiciones que pobremente dan cuenta de los efectos desvastadores que el devenir autístico genera en “aquellas funciones esencialmente humanas que se gestan en los primeros años de la vida”. (J. Martos Pérez, 2001) La pluralidad de enfoques y modelos (psicodinámicos, comportamentales, neurobiológicos, etc.) nos convoca en la actualidad, a una complementariedad transdisciplinaria y a trabajar con un modelo etiológico polifactorial de la patología autística, alejado de toda concepción basada en una causalidad lineal y simplista. Comprendemos así, que el Prof. Dr. Luis E. Prego Silva (1999) se refiriera a esta patología en términos de “Autismos”. Más allá de las múltiples investigaciones y de los continuos avances en las neurociencias y en la genética, hoy en día seguimos hablando de probables factores genéticos, de predisposición o fragilidad, de condiciones ambientales favorables o desfavorables. Concebimos el autismo desde el “…exacto entrecruzamiento de los factores endógenos y los factores exógenos” como lo expresa B. Golse (2003). B. Golse y P. Delion (2005) proponen que el funcionamiento autístico puede comprenderse como “una especie de «vía final común» de toda una serie de configuraciones etiopatogénicas en el seno de las cuales los factores endógenos y exógenos estarían siempre presentes, aunque en proporción variable según cada niño”. Plantean asimismo, una doble dimensión polifactorial que hace referencia a esa “interfaz dentro-fuera”, reconociendo además, factores primarios de vulnerabilidad o factores de riesgo (también múltiples: endógenos y exógenos) y factores secundarios de fijación y de mantenimiento de la patología (en parte, reversibles) refiriéndose a la significación y a los efectos en el entorno, de los primeros disfuncionamientos interactivos del bebé. La conjunción de la historia interpersonal y la compleja etiología de factores constitucionales y ambientales, parecen constituir desde el origen de la vida, un entramado autístico precoz que adquiriría sólo en el “a posteriori” su verdadera significación diagnóstica, consolidándose como un cuadro patológico considerado irreversible (en torno a los 2 ó 3 años). B. Golse, insiste en que, si bien la patología autística es “ciertamente handicapante, estaría lejos de ser un simple handicap, cuyo sub-basamento neurológico y cerebral sería también simplemente localizable.” Desde la clínica psicoanalítica, se propone comprender el autismo como un proceso dinámico de la psicopatología humana y el abordaje terapéutico que empredamos estará en estrecha relación con esta comprensión.

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Se han desarrollado distintas hipótesis psicodinámicas sobre el autismo, pero son los psicoanalistas post-kleinianos quienes más han aportado a la comprensión de los aspectos más arcaicos de la psicopatología y en especial, de los síndromes autistas. La Teoría de las relaciones objetales ha dado origen a importantes elaboraciones teóricas que sustentan su comprensión psicoanalítica, como por ejemplo, la «cesura del nacimiento», la «relación continente/contenido» (W.R. Bion), la «identificación adhesiva», el «nacimiento psíquico prematuro», (F. Tustin), el «desmantelamiento», el «conflicto estético» (D. Meltzer), las «identificaciones intracorporales» (G. Hagg), la «separabilidad del objeto», las «angustias de precipitación» (D. Houzel), entre otras. Estos conceptos han sido fundamentales a la hora de comprender la relación de objeto en “…niños que parecen, por definición y con tanta claridad, incapaces de relacionarse con un objeto.” (Anne Álvarez, 1992) Gracias al estudio y desarrollo de los vínculos tempranos, el abordaje terapéutico con bebés o niños muy pequeños puede realizarse en forma temprana en psicoterapias conjuntas madre-bebé, o padres-bebé que permiten trabajar directamente con los padres y el niño pequeño, las interacciones comportamentales, afectivas y fantasmáticas que pudieran favorecer la instalación y evolución de los procesos autistisantes en el seno de los vínculos. Según D. Houzel, en las etapas precoces del desarrollo autístico, el niño se encuentra menos comprometido en los “impasses” creados por sus mecanismos de defensa autísticos que son obstáculos en su desarrollo psíquico, y por lo tanto, ha perdido menos, en cuanto a oportunidades de desarrollo y de aprendizaje. En segundo lugar, la plasticidad psíquica -probablemente como reflejo de la plasticidad cerebrales mucho mayor en el niño pequeño que en niños mayores. Y en tercer lugar, la posibilidad de alianza con los padres para comprometerse en un tratamiento psicodinámico es mayor, pues ellos se sienten tanto menos decepcionados o desesperados, cuanto menos tiempo ha estado el niño comprometido en el autismo. La importancia del diagnóstico precoz es evidente no sólo para el abordaje psicoterapéutico, sino también para otras formas de intervención que generalmente son necesarias, como las terapias psicomotriz, fonoaudiológica o pedagógica. De esta forma podríamos, como expresa D. Houzel (2005) “… ayudar a padres y niños a escapar a los «procesos autistisantes», o sea a los círculos viciosos, que poco a poco refuerzan inexorablemente el encierro autístico del niño y la desesperanza de los padres.” EL ACCESo A LA INTERSUBjETIVIDAD. En la actualidad, nos interrogamos sobre la primacía de lo intersubjetivo y lo intrapsíquico, promovemos el desarrollo de la subjetividad y el acceso a la subjetivación. Pero fundamentalmente y desde diferentes epistemologías, asistimos a la comprensión de la intersubjetividad como el gran escenario en el transcurren las experiencias y los procesos fundantes de la vida psíquica. La intersubjetividad es un concepto actual que convoca a una pluralidad de epistemologías que se interesan por el origen y el desarrollo de la vida psíquica. Podemos

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comprenderla como la experiencia subjetiva de una «mutualidad interactiva» (B. Golse); como una dimensión originaria y creadora de vida psíquica. En ella se construyen el pensamiento y el lenguaje; convergen lo interpersonal y lo intrapsíquico, la sensorialidad y los afectos; en ella se fundan la subjetividad y la alteridad, y transcurren los procesos de diferenciación y crecimiento psíquicos. Los aportes fundamentales de la psicología del desarrollo convergen hacia la idea central de que el bebé “…desarrolla su psiquismo en la relación con su entorno y, si es así, es porque el ser humano está constitucionalmente equipado para comprometerse en tal relación, él está hecho para la intersubjetividad y sólo se construye psíquicamente en ella.” (D. Houzel, 2002) A partir del encuentro del bebé con su entorno (incluso desde la vida intrauterina), y durante su desarrollo temprano, el bebé desplegará su bagaje de competencias sensoriales, motrices, cognitivas, pero son fundamentalmente sus competencias interactivas y relacionales precoces las que lo encaminan hacia la intersubjetividad, y hacen de él “…un organismo con una orientación social inmediata” (B. Golse). Es en el seno de las interacciones biológicas, comportamentales, afectivas, fantasmáticas y simbólicas entre el self y su objeto primario, que transcurren estas primeras experiencias intersubjetivas en las cuales anidan y maduran los procesos de su subjetivación, que se construye con la interiorización progresiva de estas interacciones y de la representación de sí mismo en interacción. Existen distintas concepciones sobre el acceso a la intersubjetividad. Desde el psicoanálisis en general, se aboga por una emergencia progresiva, gradual y necesariamente lenta de la intersubjetividad, a partir de una indiferenciación psíquica inicial en el bebé (M. Mahler, F. Tustin, D. Winniccott). Desde la psicología del desarrollo, o siguiendo los postulados de algunos autores anglosajones, se insiste en un acceso inmediato a una forma de intersubjetividad genéticamente programada. En esta línea de reflexión, Colwyn Trevarthen considera que desde el nacimiento, el bebé posee una sensibilidad interpersonal hacia los sentimientos, los intereses y las intenciones de las personas de su entorno. Habla de una diferenciación suficiente entre el bebé y su madre, entre el self y el objeto, que le permitiría vivir la experiencia de una «intersubjetividad primaria». “Es a partir de esta intersubjetividad primaria que se desarrolla la vida mental del bebé, como una cocreación entre él y sus partenaires” (D. Houzel, 2006). Los aportes de D. Stern son especialmente enriquecedores para la comprensión de la intersubjetividad, desde distintos conceptos: la «sintonía afectiva», las «representaciones internas generalizadas» o «envolturas protonarrativas», la experiencia de «estar con»; la «regulación emocional mutua», la «matriz intersubjetiva» como “… diálogo continuo de cocreación con las otras mentes...”; la «conciencia intersubjetiva» como forma de conciencia reflexiva ligada a la función de espejo social del otro que comparte las experiencias del sujeto. Mientras que los mecanismos del apego parecen ponerse en marcha fundamentalmente en el primer semestre de vida, los mecanismos de la sintonía afectiva se alcanzarían en el segundo semestre de vida favoreciendo el acceso más o menos estable a la intersubjetividad. B. Golse (2006), tendiendo puentes entre ambas concepciones, propone “… un gra-

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diente dinámico y progresivo entre indiferenciación primitiva e intersubjetividad…”. Nos habla de un equilibrio dialéctico “…entre momentos de intersubjetividad primaria efectivamente posibles desde el inicio, aunque fugitivos, y de probables momentos de indiferenciación…”. Así, la intersubjetividad se iría estabilizando progresivamente en el seno de las interacciones, a partir de un doble movimiento, por un lado, “un movimiento de confluencia y convergencia progresiva de estos núcleos de intersubjetividad primaria”; y por otro, un “movimiento de diferenciación” que permitirán finalmente al niño experimentar, sentir e integrar profundamente, que él mismo y el otro, son dos. En la concepción del autismo de este autor, las experiencias de mantelamiento y desmantelamiento de la experiencia sensorial, serían mecanismos muy precoces que hacen posible esta alternancia entre integración y la indiferenciación y están íntimamente ligados a las capacidades atencionales del bebé, a sus competencias y funcionamientos perceptivos e interactivos. El mantelamiento de las sensaciones, sería una experiencia de integración que le permitiría al bebé comenzar a percibir que existe un objeto exterior fuente de distintas sensaciones. El desmantelamiento, experiencia contraria, permitiría clivar el funcionamiento de las experiencias sensoriales, de modo que los sentidos no funcionen simultáneamente. Este mecanismo que parecería ser predominante en el funcionamiento autístico, fue conceptualizado por D. Meltzer y constituye, junto al concepto de «adhesividad» concebido por F. Tustin, las formas defensivas arcaicas más representativas de la comprensión psicoanalítica sobre el autismo. El mantelamiento y desmantelamiento serían procesos intersensoriales mientras que la segmentación sería un proceso intrasensorial y dinámico que implica el manejo de cada flujo sensorial; así podemos hablar de segmentación visual, segmentación auditiva, etc. como frutos de una competencia propia del bebé y de su interacción con el adulto. El equilibrio entre estas experiencias dependerá del funcionamiento dinámico propio de cada díada madre-bebé y de la calidad de sus interacciones precoces. La madre cumpliría el rol de un “director de orquesta” organizando desde las interacciones, los diferentes flujos sensoriales en ritmos compatibles, ayudando al bebé en el manejo de su sensorialidad. Existen en el bebé, mecanismos que tempranamente se ponen en marcha y que se relacionan con su capacidad de percepción transmodal, es decir, su capacidad de poner en correspondencia sus sentidos, de transferir informaciones y experiencias de una modalidad sensorial a otra. Esta posibilidad de funcionar en transmodalidad, le permite al bebé integrar experiencias sonoras, visuales quinestésicas, táctiles y acceder a una experiencia de «comodalidad perceptiva». Funcionar en comodalidad es pues, una experiencia integradora, que dependerá de las capacidades atencionales del bebé, de sus competencias para regular los estados de vigilancia, de su vivencia de continuidad (Winniccott), de la intensidad de los distintos flujos sensoriales y de que éstos transcurran en ritmos compatibles. Los defectos en el sistema de paraexcitación (desde bebé y desde su entorno), las disarmonías en las interacciones y los fallos en el holding, parecen atentar contra esta posibilidad de comodalidad perceptiva en el bebé, y de vivir experiencias de integración que promuevan su acceso a la intersubjetividad.

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Según B. Golse, no habría comodalidad posible “sin la voz de la madre, el rostro de la madre y el holding de la madre como organizadores de esta experiencia de comodalidad perceptiva, de ahí el impacto negativo de las depresiones maternas y de la experiencia de “still-face”, sobre los procesos de comodalización y la importancia de la mamada como «situación de atracción consensual máxima» (D. Meltzer). El Sulcus Temporal Superior parece ser uno de los lugares importantes de gerenciamiento cerebral de la comodalidad perceptiva, de ahí su importancia central ya sea como lugar de disfuncionamiento primario, o como eslabón intermediario del funcionamiento autístico. La hipótesis de B. Golse es que así como al funcionar demasiado tiempo en régimen de duelo, se crean las condiciones bioquímicas de la depresión, de la misma manera, al funcionar demasiado tiempo fuera de la comodalidad perceptiva, puedan tal vez, crearse las condiciones cerebrales de la organización autística o las modificaciones del Sulcus Temporal Superior que se describen en estudios recientes con resonancia magnética estática y funcional3 . Podemos preguntarnos a modo de hipótesis si ¿estas experiencias tan precoces de integración psicosensorial, no serían precursoras de otras capacidades que se alcanzarían posteriormente en el desarrollo, como por ejemplo, la integración de información en el plano cognitivo? Sabemos que desde la psicología cognitiva, Uta Frith en su Teoría de una «coherencia central débil», postula como causa del autismo “la incapacidad de integrar información, obteniendo de ella ideas coherentes y con sentido. La predisposición de la mente a dar sentido al mundo es defectuosa en los autistas.” (U. Frith, 1991) LA INTERSUBjETIVIDAD EN EL AUTISmo: HIPóTESIS, DESAFÍoS, INTERRoGANTES. “Probablemente, desde el inicio de la vida intra y extra-uterina, en los intercambios sensorio-motores organizados entre el bebé y su madre, a modo de escenarios primitivos, un «otro virtual» (C. Trevarthen) es, en el horizonte del bebé, el destinatario de sus primeros relatos no verbales, lo que D. Stern llama las «envolturas prenarrativas». El autismo infantil es una patología de la alteridad: «el otro virtual» es vivido como potencialmente peligroso y amenazante, de ahí la presencia de angustias primitivas catastróficas y submergentes.” (M-F. Castarède, 2005) Desde los distintos enfoques epistemológicos, el autismo podría explicarse por:  déficits cognitivos relacionados con posibles alteraciones neurológicas;  un déficit metarrepresentacional, es decir, en la capacidad de elaborar representaciones de los estados mentales (A.M. Leslie);  el fracaso en la capacidad de desarrollar una «teoría de la mente» (S. Baron-Cohen, A.M. Leslie, U. Frith); 3 Investigaciones realizadas por el equipo de Mónica Zilbovicius del Instituto Francés de Investigación y Salud y la Universidad de Montreal, publicadas en 2004.

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 una «coherencia central débil», que se refiere a las dificultades en la capacidad de integración de los aspectos de una situación en un conjunto coherente (U. Frith);  un «déficit emocional primario» en la relación interpersonal (H. Hobson); una patología de la alteridad relacionada con: un «nacimiento psíquico prematuro» (F. Tustin); la incapacidad para enfrentarse al «conflicto estético» (D. Meltzer) o la «separabilidad del objeto» (D. Houzel). Los trastornos en relación a la intersubjetividad parecen un denominador común en estas teorías, más allá de referirse al otro en términos de objeto, mente o subjetividad. Los procesos intersubjetivos constituirían para el psicoanálisis, la psicología del desarrollo, la psicología cognitiva e incluso las neurociencias, un punto de encuentro que nos permitiría articular las distintas teorías hacia una comprensión más integradora. Sabemos que en los síndromes autísticos, las capacidades de simbolización, de comunicación, de socialización y de subjetivación se encuentran generalmente comprometidas. Pero probablemente, tal como lo describiera L. Kanner en 1943, las características más representativas de esta patología sean la «extrema soledad» y la «necesidad de preservación de la mismidad» o «insistencia en la invariancia» en relación a la experiencia y al entorno (Kanner y Eisenberg). Ambos síntomas parecen estar íntimamente ligados a la experiencia intersubjetiva. En la historia del autismo se han propuesto distintas teorías etiológicas relacionadas con fallos en la intersubjetividad, comenzando por la teoría del propio Kanner quien, aunque no se refería en estos términos, sostenía que “así como existe una función visual o auditiva, puede admitirse que haya otra para relacionarse con el mundo”. “Debemos presumir que estos niños llegan al mundo con una inhabilidad innata para establecer el habitual contacto afectivo, provisto biológicamente.” (L. Kanner, 1943)  C. Trevarthen propuso una de las primeras hipótesis que relacionan los procesos autísticos con los procesos intersubjetivos. Sostiene que desde el nacimiento, existiría una forma de intersubjetividad primaria, genéticamente programada. En el transcurso del desarrollo el bebé accedería a una intersubjetividad secundaria que lo haría más competente para adquirir significados culturales y desarrollar el lenguaje. Según este autor y sus colaboradores, sería este pasaje de la intersubjetividad primaria a la intersubjetividad secundaria, el que estaría principalmente alterado en el autismo.  P. Hobson profundizando esta hipótesis sobre fallos en la intersubjetividad, sostiene que los procesos autísticos estarían relacionados con un «déficit emocional primario» en la relación interpersonal. La ausencia de participación en la experiencia social intersubjetiva, traería como consecuencias una incapacidad para participar de la vida afectiva del otro, de reconocer a las personas como tales, con sus propios sentimientos, pensamientos, deseos e intenciones, y consecuentemente, una dificultad severa en la capacidad para abstraer, sentir y pensar simbólicamente. (J. Martos

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Pérez, 2001)  B. Golse comprende el autismo “…como un fracaso mayor del acceso a la intersubjetividad…” siendo “…la traba más grave que pueda existir para la puesta en marcha de los procesos de subjetivación.” En esta perspectiva a diferencia de las anteriores, el peso de los aspectos constitucionales podría no ser tan determinante en el desarrollo autístico. El acceso a la intersubjetividad no se da en cada niño autista de la misma manera, sino que existiría un gradiente en relación con los diferentes cuadros psicopatológicos del espectro autista (autismo profundo, autismo de alto rendimiento, síndrome de Asperger). Hay niños que no parecen tener ninguna conciencia de la existencia del otro, mientras que otros parecen poder integrar, aunque en diferentes grados, la presencia del otro como distinto de ellos mismos. De todas formas, sostiene Golse, admitir la existencia del otro, no significa necesariamente que se pueda contactar con él. Estas diferencias en la instauración de la intersubjetividad, suponen distintos niveles de subjetivación y por lo tanto, de organización y funcionamiento psíquicos. Esto nos conduce asimismo a una clásica distinción clínica entre estructura autística y mecanismos autísticos. En esta línea de reflexión, las estructuras autísticas parecen corresponderse con la falta total de acceso a la intersubjetividad, mientras que los mecanismos autísticos se corresponderían con una intersubjetividad más o menos instaurada. Partiendo de esta comprensión intersubjetiva, procuramos prevenir la instalación progresiva de la patología, escapar a los procesos autistisantes y evitar la rigidización de las defensas que conducen o refuerzan el encierro autístico, desde la relación con un otro, en términos de objeto, de sensorialidad, de mente o de subjetividad. Anne Alvarez (1992) sostiene que el ser humano “nace buscando objetos y en relación con objetos”. Pone el énfasis, en la relación del self con sus objetos internos, en la internalización de esta relación y en la importancia desde el bebé, de “…las fantasías sobre, las experiencias con, o la ausencia de experiencias con, estas figuras humanas y vivas…”. Según esta autora, en el autismo no sólo deberíamos interrogarnos sobre un déficit en el self sino también, qué clase de deficiencia podría existir asimismo en el objeto interno. Todos aquellos modelos enfocados en términos de una psicología unipersonal, pueden ser mejor descritos y comprendidos en términos de una psicología bipersonal, tanto en el sentido del self como en el sentido del objeto interno. El concepto de intersubjetividad nos permitiría comprender el autismo desde el vínculo y el encuentro de dos (o más) subjetividades esencialmente asimétricas (una construida y otra en construcción) y abordarlo no sólo como una entidad patológica inherente al sujeto, sino como un proceso interactivo, compartido y dinámico. Así, el otro estará conceptualmente presente en nuestro pensamiento clínico, haciendo frente a la «extrema soledad autística» de la que hablaba L. Kanner. En este acceso a la intersubjetividad, los probables funcionamientos depresivos de la madre no deberían ser desatendidos pues “revisten a la vez un doble estatus de causa parcial y de consecuencia” en una situación dinámica en la que los factores primarios y secundarios estarían rápidamente comprometidos en un verdadero «bucle

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interactivo». Estos episodios podrían formar parte de una “plataforma de vulnerabilidad” propia de los niños de riesgo, en el primer año de vida. (B. Golse, P. Delion, 2005) “La presencia de la depresión materna parece encontrarse en el 45% de madres de niños autistas.” (M-F. Castarède, 2005). Autores como Donald Meltzer y Frances Tustin han insistido sobre la frecuencia de las depresiones maternas en la historia de los niños autistas, haciendo hincapié en el impacto de una ausencia de vida psíquica dirigida hacia el bebé. En contrapartida, debemos también tener presente, que los niños con riesgo de evolución autística pueden despertar fantasmas de descalificación en los padres, generando asimismo, profundos sentimientos depresivos. INDICADORES CLÍNICOS PRECOCES. Todos los estudios e investigaciones procuran identificar “indicadores predictivos fiables” que permitan avanzar el momento del diagnóstico. En la actualidad, la detección precoz de estos signos clínicos desde el primer año de vida, nos permitiría hacer una aproximación diagnóstica de riesgo de evolución autística o de evitamiento relacional como sugiere A. Carel. Evidentemente los avances en el conocimiento de la semiología precoz del autismo constituyen un progreso significativo, que nos permitiría por lo menos, identificar tempranamente a los niños de riesgo. La presencia de ciertos signos de alerta es constatada incluso, desde el entorno familiar o social próximo al niño. “El estudio de campo internacional DSM IV demostró que la gran mayoría de las familias comenzaron a detectar signos preocupantes antes de los primeros doce meses de vida.” (J. Fuentes, 2002). En esta misma línea de investigación, D. Houzel (2002) hace referencia a un estudio realizado sobre 34 niños autistas, del cual se desprende que en casi todos los casos, alguien del entorno cercano al niño, habría percibido una anomalía del desarrollo o del comportamiento en los primeros dos años (dos tercios en el curso del primer año y un tercio en su segundo año). Dentro del conjunto de los signos precoces del autismo, desde el primer año de vida, los indicadores interactivos resultan relevantes y nos alertan sobre un desarrollo intersubjetivo ya comprometido. Destacamos:  conductas sociales: dificultad o ausencia del ajuste postural o «diálogo tónico» (H. Wallon), ausencia de gestos de anticipación, de iniciativas motrices y de las primeras imitaciones de expresión; pobreza de la mímica facial, indiferencia o rechazo frente a las manifestaciones de afecto o del contacto físico; ausencia de los organizadores de Spitz: sonrisa social y angustia frente al extraño.  Conductas perceptivas: mirada vacía, falta de contacto visual, evitamiento activo de la mirada, ausencia de las interacciones cara a cara, de interés en el rostro humano y de seguimiento con la mirada, fascinación por las manos y sus movimientos.  Desarrollo prelingüístico e interacciones sonoras: la indiferencia “aparente” con respecto a la voz humana, impresión de sordera y reacciones paradojales respecto a los ruidos, ausencia de los gestos de “protoconversación”, retardo, pobreza o monotonía del balbuceo y ausencia de vocalizaciones hacia las personas.

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 desarrollo psicomotor: hipotonía, distonía y dificultades en el control postural.  Trastornos funcionales: dificultades para mamar, dificultades de deglución, anorexia precoz, mericismo, insomnios calmo o agitado.  Trastornos del comportamiento: retraimiento e indiferencia hacia el mundo exterior, inactividad o enlentecimiendo en sus movimientos, comportamientos repetitivos, movimientos estereotipados, balanceo, desinterés por los juguetes y manipulación extraña de ciertos objetos (objetos autísticos de F. Tustin), gritos, cólera, fobias precoces (por ejemplo, a ruidos del entorno), comportamientos autoagresivos, conductas de “agarre” a ciertos estímulos sensoriales (adhesividad de E. Bick).  Representación de los padres: describen a sus hijos como bebés muy tranquilos, complacientes e incluso “raros”. En el proceso de acceso a la intersubjetividad podemos reconocer que ciertas experiencias y funcionamientos constituyen verdaderos mojones en el desarrollo psíquico y afectivo del niño: En los primeros seis meses de vida, el niño y su madre/padre construyen una experiencia común que toma la forma de interacciones diádicas (Hayes, 1984) en las que el bebé desarrolla recursos comunicativos prelingüísticos de base socioafectiva y de origen innato (desde la psicología del desarrollo). Los mecanismos e indicadores de intersubjetividad característicos de esta etapa serían: la protoconversación como una de las primeras formas de imitación considerada una verdadera experiencia interpersonal así como un criterio de respuesta social; la sonrisa social; la interacción cara a cara, y las conductas de apego. (Dolz y Alcantud, 2002). En estos lazos primitivos diádicos, reconocemos asimismo la «sintonía afectiva» (D. Stern) como el mecanismo central constitutivo de las interacciones afectivas y fantasmáticas, alcanzando su mayor desarrollo a partir de los 6 meses. Si estos recursos comunicativos y afectivos no logran alcanzarse o no son adecuadamente regulados en las interacciones con los adultos, pueden desarrollarse posteriormente cuadros clínicos graves como las psicosis precoces, síndromes depresivos y el autismo. Si bien se considera que los síntomas de autismo no siguen una pauta fija de aparición, algunos autores han planteado hipótesis en relación a posibles diferencias en las interacciones tempranas de los niños autistas. (Kubicek, 1980) A partir de los 8-9 meses comienza a ampliarse el ámbito de la interacción hacia las interacciones triádicas. El bebé empieza a interesarse por objetos o sucesos de su entorno, y esto conduciría, según C. Trevarthen, a una forma de «intersubjetividad secundaria». Se inicia una fase que supondría una comunicación intencionada es decir, de intenciones y objetivos para compartir con el otro. Desde el psicoanálisis comprendemos que esta forma de relación estaría fundada en la interiorización de la relación de objeto y de la dinámica inconsciente parental lo que permitiría la triadificación interpersonal y la triangulación intrapsíquica (B. Golse). En esta etapa, podemos distinguir como indicadores de intersubjetividad, ciertos comportamientos característicos: el señalamiento protodeclarativo, la mirada referencial o fenómenos de referencia social, el desarrollo de la atención conjunta, y la experiencia de “compartir afectos”. Estos recursos promueven en el niño (en

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torno a los 12 meses) los inicios del lenguaje y la simbolización. En los niños con síndromes autistas, se observa la falta de respuesta social, las dificultades en la interacción en relación a la expresión y comprensión de las emociones; conductas visuales y auditivas atípicas (evitamiento de la mirada, pseudosordera, silencio inexpresivo), la aparición de comportamientos inflexibles o ritualizados, la ausencia de señalamientos y de experiencias de atención conjunta. (Dolz y Alcantud, 2002) En torno a los 18 meses de vida, el niño empieza a constituirse como “agente” actuando sobre el entorno, desarrollando ampliamente el lenguaje, las competencias de ficción y la interacción cooperativa. El estudio de S. Baron-Cohen (1992, 1996) muestra el valor predictivo desde los 18 meses (incluso antes), de tres síntomas que dan cuenta de las fallas en el acceso a la intersubjetividad y que comprometen seriamente el desarrollo psíquico del niño: 1) ausencia de comportamientos de atención conjunta; 2) ausencia de señalamiento protodeclarativo, y 3) ausencia del “como si” del juego simbólico. En los niños con síndromes autistas, se observan dificultades en las competencias para la interacción social y la comunicación, haciéndose evidentes la soledad, el aislamiento, la incomunicación y la incomprensión de su entorno social (Dolz y Alcantud, 2002). A la luz de estos aportes, comprendemos que el acceso a la intersubjetividad es un proceso altamente comprometido desde sus inicios en el devenir autístico, y la importancia de intervenir antes de los 18 meses de vida se hace evidente. V. CoNCLUSIoNES Recorrer los caminos de la clínica del autismo, nos revela la dimensión de un auténtico sufrimiento psíquico; dice B. Golse al respecto: “La patología autística nos confronta masivamente a las raíces de lo humano...” Junto a cada niño y a cada familia que padecen esta patología, debemos siempre dejar las puertas abiertas a las interrogantes: ¿Cómo se articulan en cada historia los factores constitucionales, con las condiciones reales y fantasmáticas de sus vínculos y con las circunstancias que les ha tocado vivir? ¿Cuánto de su entorno favoreció o promovió la expresión de sus fragilidades, de sus predisposiciones autísticas, o entorpeció el despliegue de sus potencialidades? ¿Cómo se ha constituido este niño como sujeto junto al otro, cómo ha sido su historia relacional? En el trabajo clínico, más allá de la incertidumbre, de la impotencia, o las expectativas que nos genere este «exacto entrecruzamiento de los factores endógenos y exógenos», tenemos junto a cada pequeño paciente, el derecho a la duda, al cuestionamiento y a la esperanza de trabajar junto a él, para desarrollar una forma de intersubjetividad que le sea propia. Una intersubjetividad potenciadora, creadora de lenguaje, de pensamientos, de emociones y afectos compartibles, que le permitan crecer psíquicamente.

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BIBLIoGRAFÍA 1. ALVAREZ, A., Una presencia que da vida. Madrid: Biblioteca Nueva, 2002. 2. BURSZTEJN, C., Vers un dépistage précoce de l’autisme en Autisme: état des lieux et horizons. Ramonville Saint-Agne: Carnet/PSY, Érès, 2005, p. 49-58. 3. CASTARÈDE, M-F., En: Avant-Propos en Au commencement était la voix. Toulouse: Érès; 2005: p. 27-32. 4. CASTARÈDE, M-F., Transition. Des premières interactions perturbées peuvent-elles conduire à l’autisme? En Au commencement était la voix. Toulouse: Érès, 2005 p.165-167. 5. CICCONE, A., Naissance à la pensée et partage d’affects. Coloquio: Vínculos tempranos, clínica y desarrollo infantil. Montevideo: 30-31 ago., 1 set.; 2007. 6. DOLZ, I.; ALCANTUD, F., Atención temprana e intervención en niños con Trastornos Generalizados del Desarrollo. II Jornadas de Atención a la Discapacidad. Un espacio para las personas con autismo. Caracas: 18-22 feb. 2002. 7. FERRARI, P., Dépression maternelle et autisme infantile en Autisme: état des lieux et horizons. Ramonville Saint-Agne: Carnet/PSY, Érès; 2005, p. 59-64. 8. FRITH, U., Autismo. Hacia una explicación del enigma. Madrid: Alianza Editorial; 1991. 9. GOLSE, B., L’être-bébé. Paris: Presses Universitaires de France; 2006. 10. GOLSE, B., DELION, P., Problématiques actuelles en Autisme: état des lieux et horizons. Ramonville Saint-Agne: Carnet/PSY, Érès, 2005, p. 17-38. 11. HOUZEL, D., El trauma del nacimiento en GEISSMANN, C., HOUZEL, D., El niño, sus padres y el psicoanalista. Madrid: Síntesis S.A.; 2006. p. 465-476. 12. HOUZEl, D., L’aube de la vie psychique: Études psychanilytiques. Issy-les-Moulineaux: ESF; 2002. 13. HOUZEL, D., Le moment présent en psychothérapie. Un monde dans un grain de sable. Daniel Stern, en Notes de lecture. Journal de la psychanalyse de l’enfant. Nº 35 (Langages) Paris: Bayard, 2004, p. 296-302. 14. HOUZEL, D., Les signes précoces de l’autisme et leurs significations psychopathologiques. En: Autisme: état des lieux et horizons. Ramonville Saint-Agne: Carnet/ PSY, Érès; 2005, p. 163-174. 15.LAZNIK, M-Ch., MAESTRO, S., MURATORI, F., PARLATO, E., Les interactions sonores entre les bébés devenus autistes et leurs parents. En: Au commencement était la voix. Toulouse: Érès, 2005, p. 171-181. 16.MAESTRO, S., MURATORI, F., CAVALLARO, M.C., PEI, F., STERN, D., GOLSE, B., PALACIO-ESPASA, F., Attentional skills during the first 6 months of age in Autism Spectrum Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 41:1239-1245, 2002. 17.MARTOS PÉREZ, J., Autismo. Definición. Instrumentos de evaluación y diagnóstico. En VALDES, D., coord. Autismo : enfoques actuales para padres y profesionales de la salud y la educación. Tomo 1. Buenos Aires: Fundec; 2001, p. 15-49. 18.MURATORI, F., MAESTRO, S., LAZNIK, M.Ch., Les interactions sonores dans le contexte de la recherche sur l’autisme à partir de films familiaux. En: Au commencement était la voix. Toulouse: Érès, 2005 p. 183-189. 19.PREGO SILVA, L.E., Autismos : Revisando conceptos. Montevideo, Trilce, 1999.

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20.PREGO, C., VIGLIONE, R., PEREIRA, M., SOSA, H., ZABALA, A., BOWLEY. V., Propuesta para la detección precoz de signos clínicos de riesgo de trastornos del espectro autista en bebés uruguayos de 0 a 12 meses. 16º Congreso Latinoamericano de FLAPIA, Psicopatología del Niño y el Adolescente. Multicausalidad : propuestas para su abordaje. Montevideo, 15-18 nov. 2007.

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ComPoSICIóN DE LAS REFERENCIAS BIBLIoGRÁFICAS NoRmATIVA DE VANCoUVER (Jerarquización realizada por la biblioteca de APPIA)

Libro: Shaffer D, Waslick BD. Las múltiples caras de la depresión en niños y adolescentes. Barcelona : Ars Medica; 2003. Autores. Título del libro. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. Capítulo de libro:

NIVEL ANALÍTICO

Sharp C, Bleiberg E. Personality disorders in children and adolescents. En: Martin A, Volkmar FR, editores. Lewis’s child and adolesent psychiatry a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 680-691. Autores. Título del capítulo. Elemento de enlace En: Autores o editores del libro. Título del libro. mención de edición. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. Páginas inclusivas. Cuando coinciden el autor del libro y el autor de un capítulo del libro (Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia) no se repiten los autores, ejemplo: Wiener JM, Dulcan MK. Clasificación de los trastornos psiquiátricos de la infancia y la adolescencia. En: Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona : Masson; 2006 : 71-75. Artículo de revista: Phelps E, Balsano AB, Kristen F, Petz JS, Zimmerman SM, Lerner RM, et al. Nuances in early adolescent developmental trajectories of positive and problematic/risk behaviors: findings from the 4-H study of positive youth development. Child adolesc psychiatric clin N Am 2007; 16 (2): 473-496. Aclaración: En caso de exceder los seis primeros autores, los restantes se reemplazan por la abreviatura et al.; debe separarse del último autor mencionado por una (,). Autores. Título de artículo. Título abreviado de la revista. Año de publicación; Volúmen (Nº): Páginas inclusivas.

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CD-Rom

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RECURSOS ELECTRONICOS

Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Autores. Título [Designación del tipo de recurso]. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. NIVEL MONOGRÁFICO monografía en Internet (http) Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografía en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Editores. Título [monografía en Internet]. Lugar publicación :Editorial; año de publicación [fecha de citado]. Disponible en: dirección electrónica. NIVEL ANALITICO Artículo de revista en Internet (http) Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado 12 Ago 2002]; 102 (6): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Autor. Título del artículo. Título de la revista [Designación del tipo de recurso]. Año de publicación [Fecha de citado]; Volúmen (Nº): [Paginación]. Dirección electrónica. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain. Org [sitio en línea]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http:// www.cancer-pain.org/. Si el autor no está documentado, el título se convierte en el primer elemento de referencia. Título [designación del tipo de recurso]. Edición (si es aplicable). Lugar: Editor; Fecha [actualizado; citado]. Dirección electrónica.