REVISTA DE APPIA Nº18 2009 by Secretario Appia

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18

Revista de la Asociación de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia Nº. 18 -Diciembre 2009

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IMPRESORA GRÁFICA Isla de Flores 1357 Tel + Fax 901 0144 impgraf@adinet.com.uy impresoragrafica1@gmail.com Montevideo.

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INDICE • EDITORIAL -Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Maberino ................................... 7 • IN MEMORIAM, DR SALVADOR CÉLIA - UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRÍA DEL LACTANTE Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego ............................................... 8 • NOTAS EDITORIALES DEL PROF. AGDO. DR. CARLOS E. PREGO ......................... 9 • “ACTUALIZACION TRASTORNO DISRUPTIVO” (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Dres. Batalla, M.; Bello, J.; Guimaraes, L.; Hernández, E.; Lungo, G.; Moreira, P.; Ruiz, R.; Schroeder, G.; Prof. Dra. Laura Viola. ........................ 15 • CEFALEAS PRIMARIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN LA POLICLÍNICA ESPECIALIZADA DE CEFALEAS DE NEUROPEDIATRÍA (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Canessa L, Ferreiro D, Fraga V, Rey A, Médici C, Scavone C, Prego C E, Viola L. Cátedra de Neuropediatría y Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell ........................................................................... 36 • PROPUESTA PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE SIGNOS CLÍNICOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN BEBES URUGUAYOS DE 0 A 12 MESES (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Licenciadas en Psicología, Rosana Viglione, Marisa Pereira, Helena Sosa, Alicia Zabala, Virginia Bowley y Mtra. y Lic. en Psicopedagogía Cristina Varela. Coordinador responsable: Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego. APPIA, Departamento de Investigación en Síndromes Autistas. . .. 48 • ESTILOS DE CRIANZA (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Schieber, M; Burgueño, L; Ascer, A. ...................................................... 55 • NUEVAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE TERAPÉUTICO DE ADOLESCENTES HOSPITALIZADOS CON CONDUCTAS SUICIDAS -INVESTIGACIÓN- (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Responsable de la investigación: Lic. en Psic. Vanesa Riccó Lescano Tutora: Prof. Dra. Laura Viola. Asesora Metodológica: Prof. Agda. Lic. Raquel Lubartowski ................................................................................... 64 • CARACTERÍSTICAS DE LAS CONSULTAS POR SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERENCIA NACIONAL (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Médicos Residentes de Psiquiatría Pediátrica: Lorena Rodriguez, Pilar Moreira, Alejandra Laxague; Prof. Agda. Clínica Psiquiatría Pediátrica Gabriela Garrido. ........................................................................................ 82 • EL INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN EN EL C.H. PEREIRA ROSSELL (Trabajo arbitrado por Consejo Editorial) Prof. Adj. Dra. A. Martínez Schiavo, Asist. Dra. N. Goyeneche, Dra. V. Kehyaian y Dra. G. Lungo. Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina (UdelaR), Prof. Dra. Laura Viola ............................................... 92 • D. W. WINICOTT: LA “CONSULTA TERAPÉUTICA” “Squiggle” o “Garabato” gráfico y/o verbal. Lic. Psic. Adriana Anfusso, Lic. Psic. Verónica Indart ................... 99 • HIJOS CAUTIVOS Miguel Cherro Aguerre ............................................... 108

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• MADRES CON UN HIJO AUTISTA. APORTES DE LA LOGOTERAPIA. Lic. Stephani Condado .................................................................... 115 • EL PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSICOMOTRICIDAD Lic. Psicomot. Mariana Diez ............................................................. 123 • MALTRATO - COMENTARIOS - Dra. Psiq. Ped. Beatriz Estable de Abdala ......... 130 • MADRE Y/O FAMILIA DE ORIGEN. Lic. Ivana Leus, Lic. Silvia Avondet, Dr. Bernardo Alonso ........................... 135 • EL TRABAJO PSICOSOCIAL EN LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA POLÍTICA ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA DE TALLERES INTERGENERACIONALES DEL COLECTIVO “MEMORIAS PARA ARMAR”. Irina Kohan, Graciela Loarche, Dora Musetti, Maricel Robaina, Soledad Vieytes ................................................................. 142 • VIOLENCIA ENTRE PARES EN EL ÁMBITO ESCOLAR: UN TEMA EMERGENTE Dra. Cecilia Rienzi, Lic. Psic. Solange Coito. Asistentes de Salud Mental en Comunidad, Facultad de Medicina, Udelar ............................................ 157 • INTERVENCIONES NO-VERBALES EN TERAPIA MADRE-BEBÉ Psic. Laura Szteren ........................................................................ 169 • ¿QUIEN DIJO QUE TODO ESTA PERDIDO? (SOSTENIENDO EL VÍNCULO DOCENTE ALUMNO) Lic. Psic. Rosario Molteni .................................................... 176 “ LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN LA PRIMER CONSULTA EN EL ÁMBITO INSTITUCIONAL.” Lic. Psic. Solangel Mónica Saravia ................................ 182 • NARRATIVAS ESCÉNICAS: UNA PROPUESTA ARTÍSTICO-TERAPÉUTICA EN UN MARCO INSTITUCIONAL. Sebastián Barrios, Actor, Dramaturgo, Egresado de la E.M.A.D.; Dra. Margarita Blengini, Psiquiatra Pediátrica, Br. en Licenciatura de Letras, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. Alfredo Parra, Psicólogo, Docente Gº I, Universidad de la República, Facultad de Psicología ................................ 189 • DISCAPACIDAD, INSTITUCIONES Y SERVICIOS Lic. Psic. Eliana González y Alejandro Toledo ....................................... 202 • QUEJAS SOMATICAS SIN CAUSA ORGANICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dra. N. Rebuffo ............................................................................ 213 • COMPOSICIÓN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Normativa de Vancouver .................................................................. 220

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ASOCIACIÓN de PSICOPATOLOGÍA y PSIQUIATRÍA de la INFANCIA y ADOLESCENCIA Fundada en 1966 Miembro Titular de la: Federación Latinoamericana de Psiquiatría y Psicopatología de la Infancia, la Adolescencia y Familia (FLAPIA) International Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP)

D I R E C T I V O S Presidenta Psic. Lic. Julia Ojeda de Prego Vice-presidente Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Secretaria General Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Tesorera Dra. Cristina Pivel C O M I S I O N E S Biblioteca Prof. Adj. Dra. Soledad Cabrera Científica Dra. Dora Musetti Lic. Psic. Rosario Molteni Publicaciones Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Dra. Cristina Pivel Enseñanza Lic. Psic. Rosario Molteni Dra. María del Carmen González Relaciones Públicas Dra. María del Carmen González Fiscales Lic. Graciela Dondo, Lic. Margarita Pereyra, Dra. Myriam Schieber SEDE / COORDENADAS Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) Br Gral José G Artigas 1550 / Montevideo 11600 Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Secretaría Teléfono/fax 709 3219 Biblioteca Teléfono 708 4196. Casilla Postal 12105 UY appia2010@adinet.com.uy - http://appia.blogia.com

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CONSEJO EDITORIAL COMISIร N DE ARBITRAJE Psic. Marina Altmann Prof. Dr. Ricardo Bernardi Prof. Dr. Miguel Cherro Psic. Alejandro Garbarino Dr. Ricardo Halpern (Brasil) Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego Prof. Dra. Laura Viola

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Editorial Durante los últimos años la Revista de APPIA está saliendo de imprenta, una vez por año, en noviembre. Esto significa un esfuerzo de la Comisión Editorial con su trabajo de lectura crítica y selección, pero debemos decir que éste esfuerzo que hubiera sido cuantioso o imposible en el pasado, no lo es en la actualidad. Porque se ha verificado una maduración en los casi 800 socios de nuestra sociedad. Se ha producido un cambio gradual pero que ha generado como resultado, más trabajos y de mejor calidad. No es ajeno a éste proceso, el trabajo de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica que permanentemente estimula la producción científica de sus docentes y Dres. estudiantes del postgrado. En el próximo 2010 intentaremos editar la revista, unos meses antes, tal vez en el mes de agosto.

Todos recordamos que APPIA fue fundada en 1966 por el Prof. Prego Silva y colaboradores que constituían la Clínica Médico Psicológica que precedió a la creación del postgrado de Psiquiatría Pediátrica que ocurrió en 1970.

Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Maberino

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 UN GRAN LUCHADOR POR LA PSIQUIATRÍA DEL LACTANTE In Memoriam, Dr Salvador Célia

Hace unos meses festejábamos con Salvador, Isabel y varios amigos, el cumpleaños de mi madre -Vida-. El 9 de julio fallece prematuramente Salvador Celia. Sin reponernos de la mala nueva, se nos presentan ante nuestra vista, toda una serie de recuerdos de las mil y una veces que vivimos con él momentos que tenían esa aureola de estar haciendo cosas grandes o pequeñas pero que constituían algo novedoso, distinto, que lo hacía a uno sentirse como en la rompiente de una ola de avanzada. Salvador lograba que los que lo rodeaban estuvieran imbuidos de un espíritu, de una gran fuerza, de una confianza en que uno iba poder hacerlo. Él decía “voçe pode façer” señalando así que en cada uno estaba la posibilidad de hacer lo que había soñado. No es que todo fuera fácil para él, sino que tenía una resistencia, una prevalencia, una endurance que lograba que todo fuera hasta más lejos de lo que uno podría haber supuesto. Así, de buenas a primeras, nos encontramos que estábamos teniendo un congreso anual de la Clínica Leo Kanner de Porto Alegre de Salvador Célia y la Clínica Prego de Montevideo. Alrededor de 60-80 docentes y estudiantes de uno u otro país viajaban alternativamente, para tener un provechoso fin de semana de trabajo anual. En uno de estos viajes, visitamos la antigua fábrica “Cerámicas Cordero”, 30.000 m2 donde asentaba el proyecto “Vida” del cual Salvador estaba muy orgulloso. Se trata de una gran tarea de salud para toda la familia, en los aledaños de Porto Alegre. Era un proyecto humanista, una escuela de ciudadanía, como solía decir Salvador. Volvimos varias veces a compenetrarnos de las ideas que le daban sustento. Uno de los apoyos fundamentales era el concepto de autogestión: la comunidad debe generar, dirigir y llevar adelante sus proyectos. Otra de las ideas de Salvador, fue la Semana del Bebe en Canela: de nuevo, logró poner en marcha la comunidad toda. Ahora tiende a extenderse a varias ciudades del Brasil y del extranjero. Las actividades de Salvador lo llevaron hasta el nivel político y allí consiguió que la causa de los bebes, madres y padres, fuera escuchada a nivel del parlamento de Brasilia. A nivel regional cabe señalar que Salvador es miembro de honor de las dos asociaciones de psiquiatría infantil de Uruguay, APPIA y SUPIA y es miembro honorífico de la Academia Nacional de Medicina de Uruguay, entre muchos otros reconocimientos. Salvador Celia fue miembro destacado de la Iacapap y la Waimh; presidente de FLAPIA. Hace unos años Salvador me escribió en relación con la muerte de mi padre: ahora que el gran capitán no está, debemos seguir nosotros. Recuerdo sus palabras en este momento y siento que nos vuelve a transmitir su “magia” y su empuje para que sigamos adelante. Prof. Agdo. Dr. Carlos E. Prego Más homenajes a Salvador Célia en: http://www.flapia.org/homenajes.php

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NOTAS EDITORIALES DEL PROF. AGDO. DR. CARLOS E. PREGO (1) PREVENCIÓN Habitualmente Psiquiatras Pediátricos, Psicólogos y otros integrantes de equipos en Salud Mental ven pacientes que han consultado por una serie de cuadros que pueden considerarse inespecíficos pero que en una mirada más atenta pueden configurar un trastorno en el momento actual o indicar un pronóstico que deba ser tenido en cuenta. Por ejemplo: el déficit atencional con hiperactividad puede ocultar otros cuadros incluso más graves que compartan el eje I del diagnóstico del DSM-IV/TR o que indiquen una posibilidad de evolución pronóstica en el sentido de una mayor gravedad; por ejemplo el trastorno bipolar. El retraimiento social puede ser un síntoma que se considere una manifestación de timidez o puede ser un síntoma de depresión y en un extremo puede ser parte del prodromos de un trastorno psicótico. En este sentido también tenemos todos los cuadros incluidos en el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, o autismos atípicos. El establecer un pronóstico grave o un diagnóstico que implique posibles limitaciones en el futuro del paciente es algo que no nos agrada hacer, pero, por el contrario podemos tener consecuencias más serias por dejar de diagnosticar algo que ya está o que va a suceder con cierta posibilidad. En definitiva alrededor de este asunto que hemos mencionado se trenzan varios aspectos que juntos le dan más complejidad al problema. Con esta nota pretendemos sugerir que no se omitan instancias diagnósticas en las conversaciones con los padres de los pacientes y que por el contrario se les ofrezca la posibilidad de colaborar con el proceso. Esto implica un trabajo intenso y extenso para lograr una aceptación mayor de las posibilidades de futuro en el terreno de la salud mental del paciente. Agosto 2008 *** DIAGNÓSTICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Es sabido que en el sistema diagnóstico del DSM IV TR, existe una sección que corresponde a “Desórdenes habitualmente diagnosticados en la infancia, niñez y adolescencia” el cual no implica que haya o que exista un distinción entre los trastornos de la infancia y la adultez. Aunque muchos de estos trastornos, nos son diagnosticados hasta la adultez, muchos de ellos comienzan en la infancia y no son diagnosticados previamente por: a) dificultad de los padres para aceptar que un niño pueda ya tener un trastorno psiquiátrico o psicológico, b) dificultad de los pediatras y otros profesionales (odontólogos, maestros y profesores, etc.) para aceptar o entrever la posibilidad de que los niños puedan presentar indicios precoces de trastornos o los (1) Extraídos del Boletín de Appia: Informe Mensual

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trastornos mismos y c) dificultad de los propios psicólogos y psiquiatras pediátricos para diagnosticar adecuada-mente los conjuntos de síntomas que constituirán un diagnóstico o diagnóstico subclínico. Es a ésta dificultad a la que nos queremos dedicar en este editorial. Sabemos que los sistemas diagnósticos son dispositivos que se crean para intentar poner claridad y orden en un universo que básicamente es complejo. Estos recursos diagnósticos son revisados cada aproximadamente 5 o 10 años. Allí se cambia lo que la comunidad científica considera que hay que cambiar y lo otro sigue más o menos igual, hasta la siguiente revisión. Las revisiones son muy laboriosas e implican el trabajo arduo de muchos expertos, que toman en cuenta los trabajos publicados sobre cada unos de los temas en cuestión. Las dificultades a), b) y c) que antes mencionamos se deben a muchos factores pero hay uno que queremos destacar: la idea de que el diagnóstico, una vez hecho, implica una desventaja definitiva para el paciente. Sin embargo, si pensamos que los niños son seres en rápida evolución y que es posible realizar diagnósticos precoces y diagnósticos subclínicos precoces, ya estaremos frente a un panorama distinto. Estaremos enfrentados al inicio de algo que podría llegar a constituirse en un problema si no anteponemos instancias correctivas o que puedan mejorar o atenuar. Tenemos que tener en cuenta que el DSM es un sistema muy estricto y no necesitamos esperar a tener un diagnóstico del DSM para sugerir medidas que intenten revertir los desvíos. Creo que debemos hacer lo posible por adelantarnos en el manejo de los niños y sus familias. En suma: pretendemos promover los sistemas de medidas preventivas indicadas. 1

Op. cit. “Estadios iniciales de la esquizofrenia” de Robert B. Zipursky y S. Charles Shulz. Ed. Ars Medica

(2003) pag. 7, McGory y col.

Setiembre 2008

*** MALTRATO Reflexionando luego de uno de los lamentablemente frecuentes Ateneos de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina sobre el tema de Maltrato, pienso en los trabajos que en los últimos tiempos ha presentado el equipo coordinado por la Prof. Dra. Laura Viola. En alguno de los mismos se señala que en una muestra representativa de niños uruguayos, más de un 20% presentan un trastorno psiquiátrico pediátrico. No sabemos de este más del 20%, cuántos están en tratamiento. Existen indicadores que sugieren que una proporción de estos, no recibe tratamientos o no lo hacen en un grado suficiente. Esto nos lleva a pensar que el fenómeno del maltrato se dibuja en un fondo todavía más amplio en el cual los niños no son suficientemente atendidos por sus familias. Obviamente nos referimos a la falta de atención de los problemas psiquiátricos psicológicos. Desde luego que en este punto podrían incidir otros factores además de la falta de cuidados de la propia familia; por ejemplo la disponibilidad de recursos de salud mental, etc.

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Se plantearía el tema presumiblemente alarmante, de que las familias podrían no estar atendiendo suficientemente los problemas de salud mental infantil. Un trabajo de T.M. Achenbach y C. Howell1, hecho en el año 1993 señala que la cantidad de niños que deberían estar en atención psicológica o psiquiátrica pediátrica, es mayor en 1989 que en 1975. O sea que, aunque debemos tener en cuenta muchas variables, las familias estudiadas en aquel trabajo estarían tendiendo a brindar menos disposición de consultar a medida que pasa el tiempo. Estas ideas sugieren el cuidado que debemos tener quienes nos ocupamos de una u otra manera de la salud, por detectar factores de riesgo, promover los factores protectores y tratar los problemas de salud mental. (1) Pruett K.D. The art of the science: a child, family and systems-centered approch. En Martin A., Volkmar F.R. Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott /Williams & Wilkins; 2007. p.2-11. Achenbach T.M., Howell C.T. Are american children’s problems getting worse? A 13 year comparison. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1993 32(6): 1145-1154

Octubre 2008 *** EL MALTRATO Y EL ABUSO SEXUAL Queremos llamar la atención sobre el tema extremadamente complejo, al grado tal que nuestros conocimientos y posiciones, están en una permanente oscilación desde hace varios años. El maltrato y el abuso sexual. Hace un tiempo una Dra. me relató que un niño que había sido estudiado exhaustivamente y luego, como consecuencia de dichos estudios múltiples, se había elevado informe al Sr. Juez. El resultado de este complicado proceso fue la prisión del padre abusador y la atención del menor y su familia. Pasados los dos años de la condena, el padre volvió al hogar. ¿Cómo fue que el padre volvió a convivir con su familia? La respuesta está en las complejidades de las relaciones familiares y sociales. Pensar en esta complejidad es lo que nos ayuda a mirar la situación, con ojos entre comprensivos y también acusadores. Y poder reflexionar y no ser ni demasiado comprensivos, ni demasiado acusadores. Tal vez, la posible solución esté más cerca de atender al padre de nuestro caso, en el contexto de la familia original. Mayo 2009 *** LAS NEURONAS ESPEJO Según Iacoboni1 en trabajo reciente, señala que las neuronas espejo forman parte de una red que realiza simulaciones internas de las acciones de los otros y así permiten comprender su significado. (1) Espejamiento social y empatía. M Iacoboni, Psyichiatric Annals. Vol 37(4) :236-42 Abril 2007

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Representan la posibilidad de compartir el significado de una cierta acción posibilitando la empatía. Las neuronas espejo permiten intercambios sociales en un nivel consciente e inconsciente. Están, probablemente, alteradas en el autismo. Sobre este tema Appia dará una conferencia anunciada en el programa al reverso. Junio 2009 *** PREVENCIÓN Habitualmente Psiquiatras Pediátricos, Psicólogos y otros integrantes de equipos en Salud Mental ven pacientes que han consultado por una serie de cuadros que pueden considerarse inespecíficos pero que en una mirada más atenta pueden configurar un trastorno en el momento actual o indicar un pronóstico que deba ser tenido en cuenta. Por ejemplo: el déficit atencional con hiperactividad puede ocultar otros cuadros incluso más graves que compartan el eje I del diagnóstico del DSM-IV/TR o que indiquen una posibilidad de evolución pronóstica en el sentido de una mayor gravedad; por ejemplo el trastorno bipolar. El retraimiento social puede ser un síntoma que se considere una manifestación de timidez o puede ser un síntoma de depresión y en un extremo puede ser parte del prodromos de un trastorno psicótico. En este sentido también tenemos todos los cuadros incluidos en el trastorno generalizado del desarrollo no especificado, o autismos atípicos. El establecer un pronóstico grave o un diagnóstico que implique posibles limitaciones en el futuro del paciente es algo que no nos agrada hacer, pero, por el contrario podemos tener consecuencias más serias por dejar de diagnosticar algo que ya está o que va a suceder con cierta posibilidad. En definitiva alrededor de este asunto que hemos mencionado se trenzan varios aspectos que juntos le dan más complejidad al problema. Con esta nota pretendemos sugerir que no se omitan instancias diagnósticas en las conversaciones con los padres de los pacientes y que por el contrario se les ofrezca la posibilidad de colaborar con el proceso. Esto implica un trabajo intenso y extenso para lograr una aceptación mayor de las posibilidades de futuro en el terreno de la salud mental del paciente. Agosto 2008 *** PRODROMOS DE LA ESQUIZOFRENIA Hemos apreciado una tendencia creciente a jerarquizar los años más tempranos, en cuanto al diagnóstico y el tratamiento en la psiquiatría pediátrica. Es posible que en el pasado, se jerarquizara la psicopatología del adulto como modelo de comprensión de los trastornos de la salud mental. Más recientemente, emerge gradualmente otra forma distinta de ver el campo de la salud y enfermedad mental.

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Vemos así, que la esquizofrenia, se tiende a ver progresivamente, como un trastorno que excede los límites establecidos por los diagnósticos categoriales. Desde hace varios años que Mc Gorry y otros, luchan por lograr la aceptación del concepto de prodromos de la esquizofrenia. Esto no es otra cosa que: la enfermedad esquizofrénica comienza antes de los que tradicionalmente se creía. Mc Gorry establece que como no hay indicadores biológicos de riesgo de esquizofrenia, no es posible la prevención primaria. Sin embargo la prevención secundaria sí lo es: o sea que habiendo comenzado los indicadores de prodromos de esquizofrenia, el tratar estos síntomas prodrómicos configura un acto de prevención secundaria. En una conversación personal, el Prof. Luis Rhode de Porto Alegre, me decía hace dos años, que en el DSM V, casi todos los trastornos psiquiátricos van a comenzar en la infancia. Existe un acuerdo general de que los trastornos del espectro autistas tienen más probabilidades de responder mejor a los tratamientos si estos comienzan más temprano. En los trastornos de identidad de género, Zucker plantea en el Melvin Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry (4ª edición) que dichos trastornos presentan un grado de maleabilidad mayor, en la medida que sean tratados precozmente. Estos son algunos aspectos que, tal vez, tengan que ser tenidos en cuenta, por los que orientan nuestras facultades: o sea que todo se hace más sencillo si se comienzan los tratamientos en forma más temprana, aunque para hacerlo, uno tenga que luchar con la resistencia de los padres y del equipo de salud. Hace 30 años la esquizofrenia era un concepto final e irreversible. O sea que se definía la esquizofrenia por un cuadro que implicaba la evolución avanzada y las repercusiones avanzadas del mismo. En este momento el Dr. Mc Gorry y muchos otros tratan de sumar investigaciones que demuestren que la esquizofrenia empieza antes de lo que se pensaba. Que hay un período previo en el desarrollo de la enfermedad que se llama prodromos de la esquizofrenia y que permite un tratamiento eficaz y que evita que el cuadro progrese. De esta manera estamos atacando la llamada esquizofrenia antes de que realmente comience, o sea que antes que constituya el cuadro final e irreversible. Esto nos pone en un camino que implica atenuar la evolución esquizofrénica y eventualmente evitar el desarrollo del cuadro con sus consecuencias desastrosas. Mencionábamos a las investigaciones múltiples de Mc Gorry y varios otros investigadores que por el momento se concentran en el prodromos cercano, o sea el prodromos en el año previo al desarrollo de la esquizofrenia, pero existe un pródromos lejano que implica los cambios conductuales desde la pubertad. Y más aún en el plano aún puramente especulativo, existe el período premórbido (prepubertario) en el cual se aprecian algunos signos no totalmente confirmados pero dignos de una futura investigación. Por ejemplo los niños que huelen como forma privilegiada de conocimiento y otras conductas primitivas. Sobre este cuadro de prodromos de la esquizofrenia vamos a dedicarnos en el curso que está anunciado en Appia. Octubre 2009 ***

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SINDROMES AUTISTAS La Dra. Stella Acquarone en su reciente libro sobre diagnóstico de riesgo de síndromes autistas (ver en la biblioteca de Appia), advierte sobre hechos que son conocidos por los que nos dedicamos a espectro autista y a tempranos: a) que el antiguo concepto de autismo ha sido substituido en gran parte, por la noción mucho más amplia, de espectro autista y de esa forma se explica el enorme aumento de diagnósticos de este síndrome. Hace 20 o 30 años, la prevalencia del autismo era de 5 cada 10.000 y actualmente la prevalencia de los Síndromes Autistas está cercana al 0.5%. b) que el diagnóstico de autismo, hace años implicaba un proceso en el cual uno se basaba en el DSM y formulaba el diagnóstico, con gran cautela, enfrentando a una gran resistencia de los padres y también del propio equipo médico. Esto llevaba a que por distintos motivos, el diagnostico tardaba en aceptarse plenamente y era común que los padres preguntaran, después de años de estar trabajando con el niño “qué es lo que le pasa a nuestro niño” o “yo no sé qué es lo que tiene nuestro hijo”. Esto implica procesos complejos de dificultad de aceptación por parte de los padres y negación o renegación de aspectos intolerables de la realidad. Una consecuencia era que la suma de insuficiente conocimientos, la extrema rareza del cuadro y las resistencias que naturalmente generaba, redundaban en un diagnóstico tardío. La situación actual es bastante distinta. Ha aumentado el conocimiento sobre el autismo. Se ha comprobado que los síntomas autistas, son mucho más comunes de lo que antes se creía. Que existen una serie de cuadros subclínicos o subumbrales que también entran dentro de los síndromes del espectro autista. Y fundamentalmente, que los síntomas autistas se pueden detectar PRECOZMENTE y tratar precozmente. Nosotros debemos desde la Salud Mental, promover el diagnóstico precoz antes de los 18 meses de los síntomas de riesgo autista. Noviembre 2009

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“ACTUALIZACION TRASTORNO DISRUPTIVO” AUTORES: Policlínica Trastornos Graves de Conducta y Humor. Dres. Batalla, M.; Bello, J.; Guimaraes, L.; Hernández, E.; Lungo, G.; Moreira, P.; Ruiz, R.; Schroeder, G.; Prof. Dra. Laura Viola. Dra. Pilar Moreira, Dra. Lindsay Guimaraes DEFINICION Se entiende como conducta disruptiva a la conducta distráctil, la conducta agresiva y la conducta disocial o delictiva asociadas entre sí. Cada una de estas conductas corresponde a los síntomas predominantes que configuran el Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad, el Trastorno Oposicionista Desafiante y el Trastorno Disocial o de Conducta respectivamente. El conjunto de estas entidades nosológicas constituye el Trastorno Disruptivo. Actualmente las dificultades comportamentales de la infancia se focalizan en aproximaciones dimensionales más que en criterios diagnósticos categoriales. La aproximación dimensional toma en cuenta la perspectiva del desarrollo, donde el mismo síntoma puede tomar significados diferentes. EVOLUCION DEL CONCEPTO TRASTORNO DISRUPTIVO Se comienza con una interrogante y es si el Trastorno Disruptivo tiene validez diagnóstica? La presentación de un conjunto de síntomas, tales cuales agresividad, impulsividad, irritabilidad, hiperactividad suelen presentarse habitualmente en diversos Trastornos Mentales. Su tendencia natural a asociarse e interrelacionarse no validaría únicamente, la existencia de la entidad descrita. Este trastorno tiene además un componente genético demostrado. Su presentación trasciende una época o sociedad determinada, siendo el mismo transcultural. Esta entidad nosográfica es categorizada en el manual DSM IV como Trastorno Comportamiento Perturbador. Otra forma de tipificar el Trastorno Disruptivo es también llamarlo Trastorno Externalizado. De acuerdo a una caracterización dimensional de las patologías en psiquiatría pediátrica se pueden agrupar en dos grandes grupos o dimensiones. La internalizada que incluye la patología somática, ansiedad y depresión; y otra externalizada (Trastorno Disruptivo y Trastorno por Déficit Atencional). De cualquier forma, varios estudios plantean que la presencia de síntomas externalizados e internalizados en preescolares tienden a ser comórbidos siendo más la regla que la excepción [1].

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CONCEPTUALIZACION Y EVOLUCION HISTORICA Se llega a esta conceptualización luego que el pensamiento psiquiátrico y psicoanalítico ensayara diversas interpretaciones sobre la presentación de este conjunto de síntomas. Lombroso en el S XIX sostiene que este síndrome encuadra dentro de la patología criminal, basada en un juicio moral insano [2]. En el siglo SXX, se denomina psicopatía a estos cuadros y pone énfasis en la imposibilidad para los sujetos en empatizar afectivamente. Extiende el concepto de adultos antisociales a los jóvenes [2]. Las teorías psicoanalíticas proponen que el comportamiento tiene su origen en la niñez y es el resultado de un desarrollo pobre del superyó. Bowlby, en su Teoría del Apego, plantea que las alteraciones comportamentales son consecuencia de fallas en las experiencias tempranas vinculares. Se define un síndrome de oposicionismo en la infancia con rechazo a aceptar reglas de la autoridad y terquedad. Robins establece que existiría una continuidad entre problemas de conducta en la infancia y personalidad antisocial del adulto [2]. A fines del SXX, se hace su inclusión en el DSM IV, como Trastorno del Comportamiento Perturbador: el Trastorno Oposicionista Desafiante, Trastorno Disocial y el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, brindando guía para sus determinantes y comorbilidades [2]. TEMPERAMENTO Y PERSONALIDAD En los últimos años se incrementa el número de estudios que demuestran la relación entre temperamento y personalidad y el desarrollo de psicopatología en la niñez. Se entiende como temperamento a las características individuales tempranas que presenta un niño para interrelacionarse con su entorno y de la manera que el mismo transite puede determinar eventualmente el desarrollo de trastornos clínicos [3]. Rutter hace énfasis en las características del temperamento y personalidad en el Trastorno Disruptivo [3]. En los niños que lo presentan existe un patrón temperamental que tiene una tendencia general a presentar asociados los síntomas de desinhibición, impulsividad, agresividad y bajo autocontrol [3]. Se describen dos constelaciones temperamentales resultantes de diversas combinaciones de tipos de categorías temperamentales, que tienen relevancia funcional [4]: Temperamento fácil: son aquellos niños que presentan regularidad biológica y tienen una tendencia a acercarse a lo nuevo, adaptación fácil a los cambios y estado de ánimo positivo, de intensidad leve a moderada. Representan un 40% de la población estudiada [4]. Temperamento difícil: es opuesto al anterior, irregularidad biológica, tendencia a alejarse de lo nuevo, adaptación lenta a los cambios y expresiones negativas intensas frecuentes. Representan un 10% de la muestra [4]. A su vez, presentan rasgos de personalidad irritable, con descontrol de impulsos, e importante reactividad y disregulación emocional. Existen varias publicaciones de estudios longitudinales [1] que demuestran la persistencia de las dificultades comportamentales y emocionales a lo largo de la

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infancia y adolescencia. En el mismo sentido se plantea la asociación de las dificultades comportamentales y emocionales a la edad de 3 años con psicopatología en el adulto. PREVALENCIA INTERNACIONAL Y NACIONAL Un estudio de Campbell, prospectivo, utilizando DSM y CBCL, demuestra una prevalencia de 10-15% de preescolares que presentan problemas comportamentales y emocionales de moderada a severa intensidad. Aquellos niños que presentan problemas de comportamiento a los 3 o 4 años de edad tienen un 50% de probabilidad de continuar con problemas de conducta en la adolescencia temprana [1]. En el estudio epidemiológico realizado sobre la Salud Mental en niños escolarizados de 6 a 11 años realizado en el Uruguay en el año 2007 [5], utilizando CBCL, (escala de 101 items), se demuestra una Prevalencia de Problemas Externalizados de 19,1%. La determinación de la Prevalencia de Problemas Externalizados por trama etaria, aumenta de manera importante la zona de patología en la trama de 9-11años. Esto se asemeja con la demostración de estudios internacionales que un alto porcentaje tiende a persistir y aumentar durante la etapa escolar y adolescencia temprana [5]. La Prevalencia para Trastorno Déficit Atencional es de 7,6%, Trastorno Oposicionista Desafiante 5,8% y Trastorno Disocial 5,8%. ETIOLOGÍA Dra. Mariana Batalla, Dra. Romina Ruiz Los Trastornos Disruptivos (TD) obedecen a causas complejas y multifactoriales, no existe un agente causal único siendo a su vez varios los factores de riesgo o vulnerabilidades que contribuyen a su desarrollo [6]. La interacción entre factores etiológico y factores de riesgo es compleja y la acumulación de riesgo actúa no sólo en forma aditiva sino también multiplicativa. Se destacan tres grupos de factores que contribuyen al desarrollo y curso clínico de los TD: constitucionales, genéticos, ambientales. Es la interacción de éstas variables lo que permite comprender en forma global los TD [6]. Factores constitucionales Un gran número de investigaciones documentan la importancia de los factores constitucionales y perinatales en el TDAH. Factores Genéticos La importancia de la vulnerabilidad genética no está completamente aclarada, es probable que los factores genéticos intervengan tanto directamente como a través de un factor de mediación como es el temperamento. Se considera que las características del temperamento infantil tienen un origen genético o constitucional y mantienen cierta consistencia a lo largo del tiempo [6].

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La heredabilidad de los comportamientos antisociales se ha estimado en un 50% aunque esto no es específico. La heredabilidad es una variable estadística que se aplica a la varianza de una población y no a individuos ni rasgos en particular. Por lo tanto si la misma es alta, significa que los factores genéticos son la mayor causa de la variación en la probabilidad que aparezca un rasgo en una población en particular en un momento determinado. No significa que sea el principal factor causal de que un rasgo aparezca en un individuo [7]. En cuanto a la los factores genético-familiares, los estudios pioneros de Lahey en 1988 y Mednik en 1984 [6] demostraron que en los niños con T. Disocial, hay una mayor probabilidad de que al menos uno de los progenitores sea antisocial. La relación entre el tiempo de convivencia de padres con y sin características antisociales, y el comportamiento antisocial en el niño ha sido estudiada [8]. Si el padre no tiene características antisociales, la ausencia paterna constituye un factor de riesgo para el desarrollo de problemas de comportamiento en el niño. En el caso de padres antisociales, cuanto mayor es el tiempo de convivencia, mayor es la probabilidad de que el niño presente problemas conductuales. El análisis genéticoambiental mostró que los niños que viven con padres antisociales tienen un “doble riesgo” genético y ambiental. Estudios recientes han mostrado resultados acerca de frecuencias génicas y polimorfismos génicos específicos relacionados con alteraciones del comportamiento. En niños hiperactivos con o sin T. Disocial hay una mayor expresión de la variedad L/ L del gen transportador de la serotonina cuya presencia aumenta la función del este transportador lo que aún no tiene un correlato clínico claro [9]. Los factores genéticos interactúan con y son modificados por variables ambientales de forma compleja. Factores ambientales En lo que respecta a lo macro-ambiental el nivel socioeconómico bajo es un factor de riesgo para la aparición de un TD. Sin embargo cuando se controlan factores asociados a la clase social como el tamaño de la familia, el hacinamiento así como la falta de supervisión parental, el nivel socio económico no tiene tanta implicancia y su influencia sobre el riesgo de manifestar un T.D es principalmente indirecta estando mediada por varios otros factores. En cuanto a lo micro-ambiental, en los niños que tienen o tendrán un T. Disruptivo es frecuente encontrar un entorno familiar muy desfavorecido, disfuncional o desorganizado. Desde el lado paterno hay una alta asociación con T. de personalidad antisocial, comportamiento delictivo y alcoholismo [6]. Desde el lado materno es frecuente la presencia de T. de personalidad, somatizaciones, abuso de alcohol y T. del humor [6]. Profundizando en los factores maternos que se asocian a la aparición de TD, J.Cohen y colaboradores [10] postula diferentes hipótesis en relación al aumento de problemas de conducta en hijos de madres depresivas. Plantea que la depresión materna altera el ambiente de crianza y cuidado, postulando la hipótesis de que las madres depresivas pueden asociar como comorbilidad rasgos de personalidad antisocial y son proclives a formar pareja y tener hijos con hombres antisociales, por lo tanto hijos heredan la vulnerabilidad a la psicopatología.

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Este estudio concluye que tanto los factores genéticos como ambientales están involucrados en el mayor riesgo de comportamiento antisocial en hijos de madres depresivas. CLÍNICA En la evaluación y diagnóstico se tendrá en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra el niño para determinar si una conducta está dentro de lo esperado para la edad, si se trata de una exacerbación de la normalidad o se incluye en la patología. El diagnóstico es clínico basado en la entrevista clínica pudiendo utilizarse escalas estandarizadas dentro de las que se destaca la CBCL, validada para nuestro país [5], siendo utilizada en la policlínica y en los trabajos de investigación realizados por la Clínica de Psiquiatría Pediátrica. La edad en que se puede realizar un diagnóstico de TD genera controversias. En este sentido, un estudio epidemiológico longitudinal publicado en The American Journal of Psychiatry, en junio de 2005 [11] testeó la validez concurrente, convergente y predictiva del diagnóstico de Trastorno de Conducta (TC) según DSM IV en niños de 4 años y medio a 5 años. Durante la evaluación observacional, los niños de 4 años y medio a 5 con diagnóstico de TC eran significativamente más proclives que los controles a presentar comportamientos antisociales y a comportarse de forma disruptiva así como a tener los factores de riesgo asociados con TC en niños mayores. En la evaluación a los 7 años presentaron mayores dificultades de comportamiento y aprendizaje. Concluye que los problemas de comportamiento en niños preescolares que cumplen criterios para TC debe ser tenido en cuenta para una intervención oportuna. Hay diferencias en la presentación clínica según el género. En las niñas se manifiesta en menor medida la agresividad física apareciendo con mayor frecuencia la verbal e indirecta como la difamación, lo que se tendrá en cuenta para evitar el subdiagnóstico en el sexo femenino. Se considerará el contexto ambiental en el cual los síntomas aparecen. El diagnóstico de T.D se hará solo cuando el comportamiento en cuestión es sintomático de una disfunción subyacente en el individuo y no simplemente una reacción al contexto social inmediato del ambiente. A menudo el diagnóstico puede aplicarse en forma errónea a individuos en condiciones particulares de un contexto de amenaza, guerra, violencia, alta criminalidad donde los patrones de comportamiento disruptivo pueden ser de protección. Lógicamente esto no significa la ausencia de TC en éstos contextos [2]. En cuanto a la presentación clínica, se destaca un grupo de síntomas nucleares constituido por inquietud, distractibilidad, impulsividad y agresividad. A los cuales se puede sumar, ruptura de normas, conductas oposicionistas, desafiantes, baja tolerancia a las frustraciones, robos, fugas, mentiras, consumo de sustancias, vandalismo. Si bien estos se agrupan constituyendo entidades nosológicas como son TDAH, TND y TC, lo importante es que éstos síntomas tienen la tendencia natural a co-agregarse formando síndromes que constituyen la entidad que se denomina T. Disruptivos. La agresividad constituye uno de los síntomas principales de los T.D destacándose que

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el comportamiento agresivo temprano marca un importante riesgo de evolución desfavorable [12]. Varios autores han caracterizado la agresividad reconociendo dos subtipos [12]: a) Afectiva, Impulsiva: aparece en respuesta a una amenaza percibida o frustración, que pueden ser mínimas. Es reactiva, no planificada donde predomina la rabia y el descontrol. b) Proactiva o Instrumental, incluye ataques coercitivos usados para conseguir un fin o un objeto material así como la destrucción voluntaria. Implica cierto control de la situación. Las víctimas son elegidas según la probabilidad de éxito y el agresor toma medidas protectoras para evitar ser dañado. Se distinguen dos grupos: a) facilitada por pares: fundamentalmente limitado en la adolescencia, basada en la importancia del grupo o pandilla. b) “No emocional” o “psicopático”, marcado por una profunda indiferencia por las consecuencias de su agresividad sobre el otro. No aparece un remordimiento genuino. Se caracteriza por la falta de empatía y el egocentrismo. Estos jóvenes son responsables de delito violentos muy graves, su comportamiento agresivo es persistente y se ha demostrado que puede manifestarse desde etapas muy tempranas. FriK y col [12] identifica dos categorías abierta / encubierta y destructiva / no destructiva relativamente independientes que dicotomizadas y cruzadas puede dar cuadrantes que categoricen la mayor parte del comportamiento agresivo. COMORBILIDADES Dra. Eugenia Hernández Sepich, Dra. Gabriela Lungo Clasificado en el DSM IV bajo los trastornos de comportamiento perturbador, el diagnóstico de Trastorno Oposicionista Desafiante muestra una continuidad con el Trastorno de Conducta y está solapado con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. En una investigación realizada por Stringaris y colaboradores se plantea como hipótesis principal que el TOD está compuesto por 3 dimensiones, cada uno con una asociación mórbida distinta, destacando además que el TOD ocupa un lugar central en el desarrollo de la psicopatología [13]. Estos hallazgos muestran que estas 3 dimensiones dentro del TOD refleja la heterogeneidad en la etiología, psicopatología, pronóstico y elección del tratamiento. El TOD puede ser fraccionado en una dimensión IRRITABLE, (que es la combinación de temperamento difícil, enojos, baja tolerancia a las frustraciones), siendo esta dimensión concebida como representante de la reactividad emocional negativa y la disregulación emocional. La dimensión Irritable está asociada con desórdenes emocionales en los siguientes 3 años.

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Se ha visto además que los niños con una severa disregulación del humor es más probable que desarrollen depresión más que un Trastorno Disruptivo en el futuro. La dimensión OPOSICIONISTA compuesto por síntomas como ser argumentativos y de romper las reglas está particularmente asociado con el diagnostico de TDAH. Los investigadores plantean además que todas las Dimensiones van a predecir el diagnostico de Trastorno de Conducta o Trastorno Disocial pero se espera que la Dimensión Destructiva (compuesto por vandalismo) va a predecir principalmente los síntomas agresivos que dominan el Trastorno de Conducta. En cuanto a las comorbilidades del Trastorno Oposicionista Desafiante y del Trastorno de Conducta las más frecuentes son [2] : • TDAH, presentándose 10 veces más frecuente de lo esperado. • Depresión mayor que se presenta alrededor de 7 veces más frecuente. • Abuso de sustancias (en adolescentes la comorbilidad es 4 veces más frecuente). También se ha establecido que los pacientes con un trastorno bipolar tienen una mayor prevalencia de trastornos disruptivos y viceversa [2]. Se ha visto además que los Trastornos Oposicionista Desafiante o el Trastorno de Conducta acompañados de TDAH muestran mayor agresividad y persistencia de la sintomatología que si el TDAH está ausente [2]. La asociación de TOD y TDAH tiene igual probabilidad de desarrollar un Trastorno de Conducta que si el TOD se presenta como único trastorno [2]. Sin embargo cuando se presenta el TOD comórbido con TDAH el trastorno de conducta aparece precozmente y tiene peor pronóstico incluyendo la agresión sostenida [2]. Niños con TDAH + TC tienden a tener un nivel socioeconómico más bajo, una cargada historia familiar de conductas antisociales y problemas de aprendizaje [2]. En cuanto a los problemas de aprendizaje existe un estudio epidemiológico sobre la salud mental de los niños uruguayos donde detectó que la presencia de alteraciones emocionales y conductuales tiene repercusión en los procesos del aprendizaje [5]. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Uno de los diagnósticos diferenciales a realizar es el denominado “Síndrome de Disregulación Emocional” [14]. Para facilitar la búsqueda del Trastorno Bipolar Pediátrico Liebenluft en el 2003 describió un síndrome al que denominó “Disregulación Severa del Humor” (SMD). Este síndrome puede ser visto en subtipos específicos del Trastorno Bipolar Pediátrico que han sido llamados “fenotipo amplio”, un término usado para describir niños en quienes el diagnóstico nosológico de Trastorno Bipolar no está claro. Los niños en la comunidad con síntomas del Síndrome de Disregulación Emocional usualmente reciben el diagnostico de Trastorno Bipolar. Liebenluft usa el término “SDE” en oposición al “fenotipo estrecho BD” para referirse a estos niños. El propósito inicial de desarrollar la categoría de “SDE” era facilitar la comparación del “SDE” en jóvenes con los que claramente tiene los criterios por el DSMV para BD. Distinto del BD clásico, que presenta episodios de cambios del humor, Liebenluft ha

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definido SDE como una condición caracterizada por una base anormal en cuanto al humor (irritabilidad, enojos y/o tristeza que es observada por otros y lo presenta la mayor parte del tiempo). Además el SMD involucra el Hiperaurosal (los últimos 3 de los siguientes (insomnio, distactibilidad, fuga de ideas) y una aumentada reactividad emocional negativa al menos 3 veces en la semana. Estos síntoma deben comenzar antes de los 12 años de edad, persistir por más de 1 año (sin periodos libres de síntomas que exceden las 2 semanas) y causar una alteración en las funciones en al menos 1 ámbito (familia, escuela o con pares). Los criterios de exclusión para este síndrome son [15]: • Presencia de síntomas cardinales del Trastorno Bipolar como humor elevado o expansivo, grandiosidad, disminución de horas de sueño. • Los síntomas se presentan en distintos periodos con una duración mayor de 4 días. • Presencia de criterios para esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, enfermedad esquizoafectiva. • Presencia de criterios de abuso de sustancias en los últimos 3 meses. La mayoría de los niños que cumplen los criterios de disregulación grave del estado de ánimo también cumplen con criterios DSM-IV para TDAH y TOD ya que la grave disregulación del estado de ánimo captura muchos síntomas de estos diagnósticos [14]. PARACLINICA EN LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Dr. Jorge Bello El comportamiento disruptivo es la expresión clínica de diferentes trastornos psiquiátricos. La paraclínica se solicitara de acuerdo a la presentación temporal del cuadro, la patología de base y las comorbilidades. Los objetivos de la valoración paraclínica en niños con comportamiento disruptivo se pueden jerarquizar en: A) Búsqueda de causas precipitantes y/o de mantenimiento de las conductas disruptivas. B) Monitorización del tratamiento farmacológico. Entre las causas médicas que pueden estar precipitando o manteniendo las conductas disruptivas se destacan: el hipo e hipertiroidismo, la hipoglucemia, la epilepsia del lóbulo temporal, el TEC, la esclerosis múltiple, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Wilson [16]. Inicialmente se solicitara TSH, T4, glucemia e insulinemia basal y de acuerdo a orientación clínica EEG y TAC entre otros. Algunos fármacos pueden desencadenar o exacerbar las conductas disruptivas, destacándose los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, antidepresivos tricíclicos, corticoides orales o intravenosos, aminas simpaticomiméticas como la seudoefedrina y xantinas como la aminofilina [16].

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Previo a comenzar el tratamiento farmacológico (Tabla 1), se deberá contar con una historia clínica médica y con una evaluación física y neurológica. La historia de los tratamientos previos incluye conocer el tipo de fármaco recibido, el tiempo de administración, la dosis e intervalo, como así también la eficacia y presencia de efectos adversos. De esta manera se lograra realizar la indicación medicamentosa de la forma más adecuada, descartando a aquellos fármacos que ya demostraron su ineficacia (fueron administrados en dosis y tiempo adecuado), o que fueron intolerables por sus efectos adversos. Además deben identificarse y evaluarse cuidadosamente los síntomas diana sobre los que se pretende intervenir, para la adecuada elección y monitorización del tratamiento farmacológico. La adhesión al tratamiento deberá valorarse periódicamente en el paciente y en la familia[17]. La monitorización será periódica e incluye aspectos clínicos como paraclínicos. TABLA 1 Exámenes de Laboratorio a Solicitar Previo y Durante el Tratamiento Farmacológico con:

Antipsicóticos Atípicos

Carbamazepina

Valproato

Litio

Fármaco Paraclínica Inicial

Seguimiento

Frecuencia

Comentarios

Hemograma, Ionograma, Azoemia Creatininemia, TSH, T4 libre, análisis de orina, calcio, albúmina, BHCG, altura, peso, índice de masa corporal

Litemia Azoemia, Creatininemia, TSH, T4 libre, análisis de orina, calcio, albúmina, altura, peso, índice de masa corporal

Litemia cada cambio de dosis o cada 3-6 meses Resto cada 3-6 meses Cada cita

El clearence de creatinina en orina de 24 hs puede marcar poliuria, proteinuria y cambios en la creatininemia

Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Lipasa sérica, altura, peso, índice de masa corporal, historia menstrual

Dosificación de valproato en sangre Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, lipasa sérica

Cada 2 semana x 2, luego cada mes x 2 entonces cada 3-6 meses Cada cita

Riesgo de falla hepática es más alto en los primeros 6 meses de tratamiento. Repetir lipasa si hay sospecha de pancreatitis

Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Ionograma

Glucosa, triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL, EMIA,

altura, peso, índice de masa corporal, historia menstrual Dosificacion de carbamazepina Hemograma con recuento plaquetario, ASAT, ALAT, Ionograma

Primero 3-4 Realizar paraclínica semanas después ante: fiebre del cambio de dosis inexplicable, dolor de garganta, Después cada 3-6 linfadenopotia y meses fatiga intensa

Glucosa, triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL, EMIA,

3 meses después de Monitorear el estado empezar, y luego q metabólico y el 6-12 meses aumento de peso q 3-6 meses

altura, peso, IMC. Si es necesario EKG

altura, peso, IMC, Prolactinemia solo si Para ziprasidona EKG hay síntomas

[18] Modificada

Cada cita

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Referencias: EMIA- Escala Movimientos Involuntarios Anormales; ASAT- Aspartato Aminotransferasa; ALAT- Alanina Aminotransferasa El control clínico deberá incluir el registro de las constantes vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y el peso, talla e I.M.C (Índice de Masa Corporal). Las pruebas básicas de laboratorio a solicitar previo a comenzar el tratamiento farmacológico y durante el mismo son: hemograma, glucemia, insulinemia basal, funcional y enzimograma hepático, azoemia, creatininemia, perfil tiroideo y perfil lipídico [18]. Algunas circunstancias pueden requerir ciertos estudios más específicos como por ejemplo prueba de embarazo, determinación de drogas en sangre y orina, nivel de prolactina, hemoglobina glicosilada o evaluación electrocardiográfica [19]. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS “En general se admite que no existen tratamientos únicos efectivos y que la farmacoterapia no constituye la primera línea de tratamiento en estos pacientes. Las intervenciones efectivas son multimodales, dirigidas a cada una de las áreas disfuncionales, diseñadas de acuerdo al contexto del paciente, incluyendo técnicas conductuales e intervenciones psicosociales” [17]. La farmacoterapia es apropiada en casos de conductas hiperactivas, agresivas, destructivas, impulsivas o explosivas, pero ineficaz ante conductas mas encubiertas como el robo o las mentiras [17]. Los fármacos utilizados frente a los trastornos del comportamiento son los antipsicóticos típicos y atípicos, los psicoestimulantes, los anticomiciales o reguladores del humor así como otros con propiedades antiimpulsivas y antiagresivas [12]. Anticonvulsivantes Este grupo de fármacos es de utilidad en el tratamiento de los trastornos de comportamiento en la infancia y la adolescencia. Se ha observado que los anticonvulsivantes con eficacia clínica comparten una característica común: todos ellos tienen propiedades neuroprotectoras. Esta capacidad está dada por su acción neurotrófica en la neurona y por su capacidad en retardar la apoptosis. En el adulto se demostró además su capacidad neurogénica [16]. Mostraremos el perfil clínico de este grupo farmacológico: Carbamazepina: propiedades antimaníacas y antiagresivas, Oxcarbamazepina: reducción de conductas impulsivas y agresivas, Valproato: reducción de la impulsividad y estabilizador del humor, Topiramato: reducción de la hostilidad y agresividad, Lamotrigina: reducción de conductas impulsivas [20]. Antipsicóticos Los antipsicóticos son fármacos comúnmente usados en el control de pacientes con comportamiento disruptivo. Los típicos son utilizados habitualmente en etapas agudas y por periodos cortos dados sus efectos adversos [17]. Los antipsicóticos atípicos se distinguen de los anteriores fundamentalmente por su menor cantidad de efectos adversos a nivel neurológico, sin embargo es necesario monitorear los efectos adversos metabólicos (Tabla 2), como la obesidad, diabetes e

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hipercolesterolemia, siendo éstos factores de riesgo mayores modificables para el desarrollo de patología cardiovascular [21]. La risperidona es el fármaco más estudiado y utilizado en este grupo, presentando la menor cantidad de efectos adversos con una muy buena respuesta clínica (Tabla 3), constituyendo el antipsicótico de primera elección a pesar del potencial aumento de la prolactina y la ganancia de peso [19]. En pacientes con nula adherencia v/o se puede administrar risperidona I/M, de depósito cada 15 días con buenos resultados preliminares, careciendo aún del apoyo de otros estudios clínicos [22]. En pacientes epilépticos en tratamiento crónico con anticomiciales, la risperidona mostró ser efectiva y segura en el manejo agudo de las conductas disruptivas. Al comparar los EEG iniciales y a las cuatro semanas no se reportaron modificaciones o incremento en la actividad epiléptica [23]. A nivel hematológico, la clozapina requiere un control estricto por sus graves efectos adversos, constituyéndose en el último recurso terapéutico en este grupo poblacional [19]. TABLA 2 Parámetros Metabólicos y de Peso Corporal en Niños y Adolescentes Variables Peso corporal • Bajo peso • Normal • Sobrepeso • Obesidad

Niños y Adolescentes IMC IMC IMC IMC

< percentil 5 para sexo y edad entre percentil 5 – <85 para sexo y edad entre percentil 85 - <95 para sexo y edad > percentil 95 para sexo y edad

Variables Lípidos en sangre • Colesterol total • Lipoproteínas de baja densidad (LDL) • Lipoproteínas de alta densidad (HDL) • Triglicéridos

> > < >

Glucosa e insulina en sangre • Hiperglucemia de ayuno • Diabetes de ayuno • Hiperinsulinemia de ayuno

100 – 125 mg/dl > o = 126 mg/dl (repetida) > 20 umol/lt

Síndrome metabólico • Obesidad Abdominal

• Triglicéridos de ayuno • HDL de ayuno • Presión arterial • Glucosa de ayuno [21]

Niños y Adolescentes o = 170 mg/dl o = 130 mg/dl 40 mg/dl o = 110 mg/dl

3 o más criterios Perímetro cintura abdominal > percentil 90 o IMC > percentil 95 para sexo y edad > < > >

o = 110 mg/dl 40 mg/ dl o = percentil 90 para edad y sexo o = 110 mg/dl

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TABLA 3 Comparación de los efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación en niños y adolescentes. Efectos Adversos Aripiprazol Anticolinergicos 0 ESE Agudo +a Diabetes 0/+b Lípidos 0/+b Neutropenia 0/+ Ortostatismo 0/+ Prolactina 0 QTc intervalo 0/+c Sedación 0/+ Convulsiones 0/+ Discinecia tardía 0/+b Ganancia peso +

Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona +++ ++ 0/+ 0 0 0 +a 0 ++a +a +++ +++ ++ + 0/+b ++ ++ + + 0/+b ++ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ +++ ++ ++ + 0 0 +a 0 ++a +a +c 0/+c +c +c ++c +++ ++ ++e + 0/+ ++a 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0 0/+d 0/+d 0/+d 0/+b +++ +++ ++ ++ +

[19] Referencias: 0, ninguno; 0/+, mínimo; +, leve; ++, moderado; +++, severo. a Efecto relacionado con la dosis. b La insuficiencia de datos a largo plazo impide determinar el riesgo plenamente c Evidencia para el desarrollo de torsade de punta no establecido d Menos del 1% por año en los adultos que a menudo eran pretratados con antipsicóticos de primera generación. e Mas sedación a dosis bajas Otros fármacos El litio es utilizado como antiagresivo en el trastorno disruptivo y como estabilizador del humor en el trastorno bipolar [17] requiriendo un estricto control clínico que limita su uso práctico en este grupo poblacional. La clonidina es un agonista adrenérgico alfa 2, antihipertensivo con propiedades en el control de la hiperactividad y la hiperactivación con disminución de la agresividad [20]. El metilfenidato es un psicoestimulante que mejora la alerta, y por ende la capacidad de atención, junto a una disminución de la impulsividad y la hiperactividad en el TDAH [24]. La atomoxetina mejora el déficit de atención con una disminución de la hiperactividad/ impulsividad [24]. GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Guía elaborada por Pappadopulos y cols [17] en 2003, modificada en 2009 por el Equipo de la Policlínica de Trastornos Graves del Humor y del Comportamiento de la Cátedra de Psiquiatría Pediátrica, Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

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1. Evaluación diagnóstica como primer paso antes de usar cualquier tratamiento farmacológico, con el fin de desarrollar un modelo conceptual-etiológico y una formulación clínica de los síntomas del paciente. 2. Valoración de los efectos de los tratamientos y de sus resultados, utilizando tanto escalas estandarizadas como el propio juicio clínico. 3. Iniciar el tratamiento con una aproximación psicosocial y psicoeducativa, utilizando la medicación, cuando sea preciso, siempre en el contexto de una aproximación más amplia que incluya programas de control de contingencias, entrenamiento de padres y psicoeducación. 4. Usar como primera línea farmacológica tratamientos adecuados a la psicopatología presentada por el paciente, intentando buscar siempre un régimen de monoterapia. 5. Usar un antipsicótico atípico antes que uno típico en el tratamiento de la agresividad, dado su mejor perfil de seguridad. 6. Estrategias de dosificación conservadoras (empezar con dosis bajas, e ir incrementando gradualmente), no considerando ineficaz un fármaco sin un período mínimo de dos semanas de tratamiento a una dosis apropiada. 7. Probar técnicas de manejo psicosocial en las crisis antes del uso de un psicofármaco. 8. Evitar el uso frecuente de medicación de emergencia para el control de las conductas, considerando que de ser necesaria debe valorarse la optimización del tratamiento crónico. 9. Valorar rutinaria y sistemáticamente la presencia de efectos adversos tanto clínica como paraclinicamente. Se controlaran los signos vitales, el peso, la función cardiaca, síntomas de activación conductual, signos extrapiramidales y aquellos asociados a un aumento en los niveles de prolactina, función hepática, metabolismo de la glucosa – hemoglobina A1c-, perfil tiroideo y lipídico). 10. Asegurarse de haber realizado un ensayo adecuado (en dosis y duración) antes de plantear el fracaso de un fármaco y su cambio por otro. 11. Si es preciso cambiar el fármaco, probar con otro antipsicótico atípico, planteando tras el fracaso de dos atípicos el uso de un antipsicótico típico, un estabilizante del humor o un ensayo en politerapia, y reservando la clozapina (último recurso farmacológico dado sus graves efectos adversos a nivel hematológico) sólo para cuando hayan fracasado tres o más ensayos de tratamiento farmacológico. 12. Considerar la adición de un estabilizante del humor si la respuesta a un primer antipsicótico atípico es parcial. 13. Si el paciente no responde a un ensayo en régimen de polifarmacia, considerar la retirada de uno o más fármacos, priorizando para su retirada los que potencialmente presenten mayores efectos adversos, los de menor eficacia demostrada y los que con más probabilidad puedan interactuar con otros fármacos, haciéndolo gradualmente en dosis pequeñas a lo largo de 2-4 semanas; 14. En el caso del tratamiento de conductas disruptivas aisladas (que no configuren un trastorno), considerar la discontinuación del mismo cuando se ha logrado la remisión de los síntomas diana durante 6 o más meses, retirando la mitad de la dosis utilizada cada dos semanas y valorando los síntomas antes de cada nueva disminución. En el resto de las situaciones se plantea el tratamiento crónico.

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 MODELOS DE ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DISRUPTIVOS

Dr. Guzmán Schroeder I. INTRODUCCIÓN Dado que “en la práctica clínica, los niños con trastornos disruptivos, son tratados con una variedad de aproximaciones psicológicas, conductuales y farmacológicas solas o combinadas, dirigidas al niño y/o la familia” [2], nos referiremos en primer lugar a los “Principios Generales para tener en mente a la hora de abordar estos trastornos” [2]: 1. Los trastornos disruptivos tienden a tornarse una condición crónica y el tratamiento debe adecuarse a esto. 2. La intervención en la estructura psicosocial debe ser la primera línea de tratamiento para el TOD y el TC, y debe continuar aún que el tratamiento farmacológico se haya iniciado posteriormente. 3. El tratamiento precoz es más efectivo; el trastorno disocial es más resistente al tratamiento cuando está establecido. 4. El tratamiento debe incluir a los padres. En la mayoría de las instancias, el mejoramiento de las habilidades parentales y la interacción padres –hijo es la meta central. 5. Las condiciones comórbidas, deben ser identificadas, y tratadas adecuadamente. 6. La psicopatología parental (depresión parental, psicosis, abuso de sustancias), también deben ser identificada y tratada. 7. Es muy útil identificar las fortalezas de los niños y sus familias, además de focalizar sus problemas. 8. La atención del stress, el miedo, la desesperanza que estas familias experimentan y proporcionar cierta calma y control a las familias es frecuentemente el primer escalón del abordaje. 9. La meta del tratamiento debe ser realista y modificarse de acuerdo al progreso. Por ejemplo, prevenir o minimizar el abuso de sustancias o el involucramiento en actividades delictivas en adolescentes con trastorno disocial es más apropiado como escalón inicial que la resolución sintomática. 10. Debido a que estos jóvenes, muestran usualmente disturbios en múltiples áreas, con importante repercusión funcional y múltiples necesidades en varios dominios el abordaje multimodal es el más indicado. 11. La asociación con pares con conductas inadaptadas es un factor bien establecido que incrementa el riesgo de conductas problemáticas, delincuencia, y uso de drogas en los adolescentes. 12. En el caso de del TOD, la meta es aumentar la docilidad u obediencia y reducir conflictos. Por lo tanto el tratamiento debe incluir caminos para que el joven se vuelva más cooperativo, menos contestatario, sea más aceptado por pares, frecuentemente en un entorno de terapia familiar.

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II. META-ANÁLISIS A los efectos de presentar y evaluar los diferentes modelos de abordaje que se emplean en la práctica clínica, citaremos una revisión publicada en Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry-Volumen 47; mayo 2008:”IDENTIFICACIÓN DE ELEMENTOS COMUNES EN TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES BASADOS EN LA EVIDENCIA” [25]. El propósito de este artículo es describir un nuevo método para identificar elementos comunes de prácticas basadas en la evidencia (PBE) que resultaron de una revisión sistemática de intervenciones realizadas en niños con alteraciones disruptivas del comportamiento y con sus padres. Casi todos los esfuerzos de estudio e implementación de PBE han usado los tratamientos individuales como unidad de análisis. Una aproximación complementaria es introducida usando elementos comunes agregados de múltiples programas de tratamientos individuales basados en la evidencia. Se identifican 8 programas de tratamiento individual con eficacia bien establecida para niños de 4 a 13 años con trastornos disruptivos, se revisan todos los materiales de tratamiento exhaustivamente, identificando elementos medulares para cada uno, así como los elementos comunes que aparecían en por lo menos la mitad de los programas de eficacia comprobada. La validación de estos elementos comunes fue confirmada a través de una encuesta nacional de expertos (usando la técnica Delphi modificada). Hay 21 elementos terapéuticos comunes que se agrupan en contenidos terapéuticos; técnicas terapéuticas; la alianza terapéutica y parámetros de tratamiento: • • • • • • • •

Los contenidos terapéuticos: Principios de reforzamiento positivo Principios de puesta de límites y penitencias efectivos Interacción padres-hijos Habilidad en la resolución de problemas Manejo de la ira Educación en los afectos Anticipación de dificultades/prevención de recaídas

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Las técnicas: Reforzamiento positivo Penitencias y puesta de límites Psicoeducación/didáctica Asignación de tareas domiciliarias Role playing/ensayos de conducta Modelaje

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• Materiales didácticos y de información • Revisión de metas y progresos • Alianza terapéutica: • Objetivos consensuados • El rapport • Parámetros de tratamiento • Duración; frecuencia; participación conjunta de padres y niños. Los autores concluyen que la identificación de los elementos medulares en las PBE tiene importantes implicaciones en los esfuerzos de caracterizar las prácticas, así como en el entrenamiento de los terapeutas y la implementación de estas prácticas en los servicios comunitarios. El entrenamiento de los terapeutas con la supervisión correspondiente, que se hace en base a los elementos comunes de las PBE, puede potencialmente mejorar la efectividad en su totalidad. Esto puede incluso contribuir, a una fundamentación fuerte para los esfuerzos de implementación de tratamientos individuales, realzando las habilidades y las actitudes de los terapeutas sobre las PBE.

III. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL 1. EL CLÍNICO DEBE DESARROLLAR UN PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A LA SITUACIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA DEL CASO [26] MS*-(Minimal Standard: recomendación que está basada en evidencias empíricas rigurosas, como estudios randomizados y controlados y/o por consensos clínicos relevantes, con validez de aplicación mayor al 95% de los casos). Como en todos los trastornos psiquiátricos, el clínico debe desarrollar un plan de tratamiento de acuerdo a la situación biopsicosocial del caso. La intervención debe abordar las áreas que han sido evaluadas como disfuncionales (destacando en este punto, el funcionamiento académico, por las importantes consecuencias y el compromiso frecuente de esta área). El tratamiento multimodal es el más indicado, dada la frecuente presencia de comorbilidades. Diferentes modalidades van a importar mas según el caso individual, dependiendo de la edad del niño, la severidad de los problemas, las metas, recursos y circunstancias de los padres. Éste debe apuntar a varios objetivos y ser extensivo, combinando psicoterapia individual, psicoterapia familiar, farmacoterapia e intervenciones ecológicas (que incluya la escuela y el entorno), especialmente en los casos graves y persistentes. Diferentes edades admiten diferentes modalidades de tratamiento. En preescolares, el énfasis debe ser puesto en la educación y el entrenamiento de los padres; en los escolares, puede considerarse también un abordaje individual, que va a ser la más indicada en la adolescencia, junto a la intervención familiar.

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Las intervenciones ecológicas ofrecen una oportunidad para una intervención temprana en diferentes niveles (por ejemplo, la escuela), y provee protección cuando es necesario en el caso particular de hospitalización o institucionalización. Las dos formas de tratamiento basados en la evidencia más estudiados son el entrenamiento en la habilidad para la resolución de problemas en la modalidad de abordaje individual, y la intervención familiar en la forma de entrenamiento parental. a) El entrenamiento en la habilidad para la resolución de problemas. “El entrenamiento en la habilidad para la resolución de problemas debe ser específico para los problemas encontrados, basado en el comportamiento y orientado lo más posible a la habilidad para resolver problemas, encontrando soluciones adaptativas, y aumentando la comprensión de los problemas interpersonales” [2]. Juegos, actividades estructuradas, historias, modelaje, rol playing y reforzamientos son técnicas útiles en esta modalidad de abordaje. Otras formas de abordaje individual como el entrenamiento asertivo individual y la terapia emocional racional mostraron también eficacia comprobada en por lo menos 2 estudios, en una revisión de 82 estudios controlados. Hay evidencia también, en base a un análisis retrospectivo de una larga serie de casos, que el abordaje orientado psicodinámicamente puede ser útil (Fonagy y Target). b) Entrenamiento Parental. “El entrenamiento parental, basado en los principios del condicionamiento operante y teorías del aprendizaje social, es uno de los métodos sustantivos en el tratamiento de la salud mental de los niños, y ayuda a los padres o cuidadores a un mejor manejo de las conductas disruptivas” [2]. Los principios de esta aproximación pueden ser resumidos de la siguiente manera [26]: 1. La reducción del reforzamiento positivo de la conducta disruptiva. 2. Incrementar el reforzamiento del comportamiento prosocial 3. La aplicación de las consecuencias y/o la punición de las conductas disruptivas 4. Hacer las respuestas parentales contingentes y predecibles. Estas intervenciones son efectivas en la comunidad y en las muestras clínicas. Apuntan a uno de los procesos causales más estudiados por el que los niños se vuelven oposicionistas: cuando responden a demandas de los padres, quienes sin saberlo refuerzan positivamente la conducta disruptiva. El entrenamiento parental tiene la más extensa investigación en este campo. Tiene efectos indirectos en el relacionamiento con sus hermanos, sobre la psicopatología materna, satisfacción marital y la cohesión familiar.

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Las limitaciones de esta modalidad terapéutica incluye el Nº sustancial de padres que no completan el programa, la frecuente inefectividad en las familias muy disfuncionales y que está dirigido para niños más pequeños. Los programas tienen que [2] : 1. Ser estructurados y basarse en los principios de la teoría social del aprendizaje 2. Incluir estrategias relacionales 3. Ofrecer un número suficiente de sesiones 4. Habilitar a los padres para identificar sus propios objetivos parentales 5. Incorporar el rol playing durante la sesión así como entre las sesiones como tareas domiciliarias para acceder a la generalización de las nuevas conductas ensayadas en la situación familiar. 6. Ser suministrados por facilitadores hábiles y adecuadamente entrenados y supervisados, y ser capaces de lograr una alianza terapéutica con los padres y con los niños. 7. Proveer de las ayudas para una implementación consistente. 2. ACERCA DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA (MS) *[26] Para la evaluación y la asistencia de estos pacientes se requiere el establecimiento de una alianza terapéutica con los padres y con los niños construida separadamente. Hacerlo requiere frecuentemente de paciencia y perseverancia, a la vez que nos evita ser arrastrados a una lucha de poder. Es importante aclarar pronto nuestro rol de ayudantes del paciente. El apoyarse externamente en información colateral (padres y maestros) puede alienar al paciente aún más, e impedir que el clínico pueda comprometerse adecuadamente en la relación terapéutica, aunque esto pueda variar con la edad del paciente. Los niños son traídos frecuentemente por sus padres y muchas veces no están de acuerdo acerca de la naturaleza (o existencia) del problema y es común que los desmotive para resolverlo. El compromiso con los niños se accede frecuentemente por la empatía con la ira y la frustración, más que por sancionar las conductas oposicionistas y agresivas. La mayoría de los pacientes toma conciencia que” se pasa de la raya”, sin embargo esta capacidad depende de la edad. Ellos tienden defensivamente a racionalizar su comportamiento y a justificarlo por las circunstancias, pero no están contentos con esto. La suma del enojo, el desafío, el insight, y la infelicidad abren la única puerta para la construcción de una alianza. Simultáneamente, los clínicos deben construir asuntos relacionado con la parentalidad sin hacer que los padres se sientan acusados o juzgados. c) Prevención [26] La intervención preventiva puede desarrollarse tanto en la escuela, clínicas y otros espacios comunitarios. El profesional de la salud mental tiene un rol crítico en la tarea de educación de la comunidad y líderes políticos en las ventajas de la prevención, con médicos de atención primaria, maestros y otros profesionales. Las visitas domiciliarias, es una de las medidas preventivas más difundidas, y parece

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jugar un rol importante para la prevención en familias de riesgo, pudiendo mejorar aspectos cognitivos, sociales, del lenguaje y reducir el maltrato infantil y problemas conductuales. La reducción de la pobreza, con el consiguiente acceso a recursos, una vida digna y oportunidades, es en relación al desarrollo de estas patologías, también muy importante. IV. INVESTIGACIÓN En la Policlínica de Trastornos Graves del Humor y la Conducta coordinada por la Profesora Dra. Laura Viola hemos emprendido recientemente una investigación acerca de la repercusión familiar que generan los niños con estas patologías. Nos pareció importante medir este aspecto y evaluarlo, para lo cual nos pusimos en contacto con el Depto. de Psicología Médica de la Facultad de Medicina-Udelar que nos facilitó un instrumento –el PEDS-QL- para la medición de Calidad de Vida en Relación al Salud CVRS- de reconocimiento internacional y validado para nuestro país. Este instrumento -que estamos aplicando en la policlínica y en la escuela Nº 204 de niños con alteraciones comportamentales-, mide 5 áreas de funcionamiento: 1. Físico (enfermedades, dolores, fatiga); 2. Emocional (ansiedad, depresión); 3. Cognitivo (atención, memoria, pensamiento); 4. Social (recreación); 5. Comunicación El objetivo de esta investigación es conocer la repercusión en las diferentes áreas que generan los niños con estas patologías y generar insumos para estrategias terapéuticas adecuadas a la grave disfuncionalidad que presentan frecuentemente estos niños y sus familias. RESUMEN: El término Conducta Disruptiva se refiere a un patrón de descontrol de la conducta capaz de desorganizar al niño, siendo éste el motivo de consulta más frecuente en los centros de salud mental infantil. El trastorno de Conducta Disruptivo es un constructo de entidades nosológicas, que comparte un conjunto de síntomas como agresividad, hiperactividad, e impulsividad entre otros. Es un cuadro que se entreteje a partir de situaciones de vulnerabilidad genética, de alteraciones vinculares y aspectos sociales donde la comprensión epigénica permitiría incidir en los diferentes factores que actúan en la evolución de estos trastornos. El conocimiento de estos factores así como el planteo de una estrategia terapéutica temprana es de vital importancia para poder lograr un pronóstico favorable.

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 CEFALEAS PRIMARIAS Y COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN LA POLICLÍNICA ESPECIALIZADA DE CEFALEAS DE NEUROPEDIATRÍA

AUTORES: Canessa L, Ferreiro D, Fraga V, Rey A, Médici C, Scavone C, Prego E, Viola L. Cátedra de Neuropediatría y Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell PALABRAS CLAVE: cefaleas – psicopatología – comorbilidad RESUMEN: La cefalea primaria en la infancia es un síntoma de elevada prevalencia, que genera repercusiones en las diferentes áreas de desarrollo, ya sea a nivel personal, académico, familiar y social. Este síntoma se ha asociado a varios trastornos mentales y la verdadera relación entre las cefaleas y la psicopatología es aún desconocida, si bien se postulan varias interpretaciones posibles. Se plantea la existencia de una bidireccionalidad entre ambos fenómenos, en donde el padecer uno aumenta el riesgo de padecer el otro. En el presente estudio hallamos una alta prevalencia de patología psiquiátrica en los niños que consultan por cefaleas primarias, con alta comorbilidad y escasa consulta en un Servicio de Salud Mental. Esto nos lleva a plantear la necesidad de realizar una adecuada evaluación interdisciplinaria y un abordaje integral del niño que consulta por cefalea. INTRODUCCIÓN La cefalea en la infancia es un síntoma de elevada prevalencia, por lo cual es uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría, tanto en consultas ambulatorias como en la emergencia. En la práctica clínica, muchos profesionales que trabajan con pacientes con cefalea han hipotetizado acerca de una posible relación entre la cefalea y psicopatología. Se ha sugerido una relación estrecha entre las cefaleas primarias y factores psiquiátricos, pero el rol exacto y la influencia en la evolución de la cefalea es controvertida (1). Una investigación pionera en esta área fue realizada por Wolff en 1937, con pacientes adultos con diagnóstico de migraña, la que lo llevó a proponer la existencia de una “personalidad migrañosa”. Sugirió que éstos habían sido niños tímidos, obedientes, inflexibles y obstinados. Esta teoría orientó a la necesidad de investigar acerca de la correlación entre cefaleas y factores psicológicos, y desde entonces, este tema viene siendo extensamente estudiado (2). Con respecto a la migraña, desde que fue descrita esta entidad, se ha asociado a varios trastornos mentales. Se ha constatado una mayor frecuencia de trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, ideación suicida, dependencia de fármacos y alcoholismo. Entre los trastornos psiquiátricos comórbidos con la migraña, los de esfera ansiosa son los más frecuentes, y se pueden presentar hasta en el 50% de los casos, seguidos por los de tipo afectivo en un 20% (3).

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La sintomatología ansiosa es muy frecuente en pacientes con enfermedades somáticas y, por su parte, pacientes con trastornos de ansiedad manifiestan quejas y enfermedad somática por la que acuden frecuentemente a los servicios médicos, principalmente asistencia primaria y urgencias (4). La ansiedad, conceptualizada por Sacristán como “ (…) una emoción desagradable característica, inducida por la anticipación de un peligro o frustración , y que amenaza la seguridad homeostática, o la vida del individuo o del grupo biopsicosocial al que pertenece”, es una de las patologías más importantes a ser estudiadas, en función de su prevalencia, que llega a presentarse en un 8 a 10 % de la población infantil menor de 10 años, con una prevalencia de 2,5 a 5 % en la población general y de 10 a 24 % en la población clínica (5). El diagnóstico de ansiedad, sea o no un trastorno específico, es importante porque afecta al desarrollo infantil, predisponiendo a la aparición de otras patologías psiquiátricas y puede persistir en el individuo adulto y presentar peor pronóstico cuando no es tratada. Se han propuesto varias hipótesis para explicar la naturaleza de la relación entre los trastornos de Ansiedad y las enfermedades somáticas. Algunas enfermedades somáticas pueden provocar ansiedad de forma directa como consecuencia fisiopatológica de la enfermedad, de manera indirecta (como reacción psicológica al enfermar) o como efecto secundario del tratamiento farmacológico. Así mismo los Trastornos de Ansiedad pueden exacerbar enfermedades somáticas ya existentes (4). Se plantea que varios factores psicológicos pueden estar relacionados a las cefaleas de niños y adolescentes, tales como: inestabilidad neurovegetativa, ambición y perfeccionismo, baja tolerancia a las frustraciones, timidez, inestabilidad mental, inmadurez, altas tasas de ansiedad y depresión, trastornos de personalidad, sentimientos de ser excluido del grupo familiar y hostilidad hacia figuras significativas reprimida. La verdadera asociación entre las cefaleas y la psicopatología es desconocida, si bien se han sugerido muchas interpretaciones, inclusive contradictorias. Existen estudios que sugieren que el dolor crónico o las enfermedades crónicas podrían explicar las variaciones en el funcionamiento psicológico de los niños (6). La investigación de la comorbilidad de migraña con trastornos psiquiátricos en estudios de familias apunta a que estas entidades pueden resultar de una diátesis compartida (3). La comorbilidad psiquiátrica es un problema importante en la práctica clínica. Las implicancias diagnósticas, pronósticas y sobre el tratamiento requieren una evaluación sistemática de la comorbilidad psiquiátrica en los niños y adolescentes con cefaleas. OBJETIVO Evaluar la existencia de patología psiquiátrica y/o la existencia de rasgos de ansiedad, en los pacientes con cefaleas primarias que consultan en la Policlínica especializada de Cefaleas, de la Cátedra de Neuropediatría del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Orientar hacia la consulta especializada en Salud Mental a los casos que así lo requirieran.

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METODOLOGÍA Es un estudio transversal y descriptivo de 25 pacientes, que consultan en forma consecutiva, en la Policlínica de Cefaleas de la Cátedra de Neuropediatría del CHPR, en el período de octubre a diciembre de 2008. Los pacientes citados fueron evaluados desde el punto de vista neurológico y psiquiátrico en forma conjunta. Desde el punto de vista neuropediátrico se realizó la anamnesis, examen físico general y neurológico detallado, con aplicación de un Protocolo1 que fue confeccionado para el estudio, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con cefaleas, por parte de la Cátedra de Neuropediatría. Se realizó entrevista clínica psiquiátrica semi-abierta al paciente y su referente adulto en conjunto. Se aplicó la CBCL2 y una escala de Rasgos de Ansiedad3, completada por los padres. La CBCL (Children Behaviour Checklist ) es un instrumento sensible, de extrema utilidad como screening en población general. Detecta la presencia de síntomas psiquiátricos pediátricos, tanto externalizados como internalizados, así como la comorbilidad psiquiátrica. Es el instrumento que ha sido validado y aplicado en el Uruguay, que da cuenta del número de niños afectados (7). La escala de Rasgos de Ansiedad mide la ansiedad en diferentes situaciones, sin que caracterice obligatoriamente un trastorno ansioso. Evalúa, de esta manera, a la ansiedad en cuanto síntoma y no como trastorno ansioso, considerando el grado de rasgos de ansiedad, identificando si ésta es una condición constante en el individuo. Los autores toman como punto de corte valores mayores a 41, que es el resultado de la sumatoria simple de los items (8). El estudio que valida esta Escala en Brasil toma como punto de corte un valor mayor a 31. Considerando estas diferencias en los puntos de corte, consideraremos a la zona comprendida entre 31 y 41 puntos, como una zona de transición o “riesgo” Los datos obtenidos fueron analizados utilizando el Programa SPSS 17. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • pacientes referidos a la Policlínica de Cefaleas por Neuropediatra que luego de esta primer consulta se determinara que correspondía a una cefalea primaria de acuerdo a la Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS). Protocolo confeccionado por la Cátedra de Neuropediatría (CHPR) para la valoración de las cefaleas, utilizando los criterios de la IHS. Dra Rey A; Dra Fraga V. 2 Children Behaviour Checklist. T.M.Achenbach. Autorizada por autor 7/2005: L. Viola, G, Garrido y otros. Facultad de Medicina UDELAR, Montevideo, Uruguay. 3 Escala de Rasgos de Ansiedad. Elaborada por A. Bouden, M.B. Halayem y R. Fakhfakh y validada por F.B. Assumpçao y C. Resch, en Brasil, 2006. Arquivos Brasileiros de Psiquiatría, Neurología e Medicina Legal, vol 100, Nº 01. Traducción libre de Canessa L y Ferreiro D. 1

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN •

se excluyeron los pacientes con cefalea secundarias

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA ESTUDIADA. El rango de edad de los niños evaluados es entre 6 y 12 años, con una media general de 8,9 años, siendo el 60% mujeres (n=15) con una media de 8,8 años y el 40% varones (n=10), con una media de 9,1 años. Según las características de las cefaleas el 52 % (n=13) presenta cefalea migrañosa a expensas del sexo masculino, el 32 % (n=8) cefalea de tipo tensional y un 16 % (n =4) cefalea mixta. Dentro del sexo masculino el 70 % presentan migraña, el 20 % cefalea mixta y el 10 % sufre cefalea tensional. Dentro del sexo femenino un 40 % presenta migraña, un 13% cefalea mixta y un 47 % cefalea tensional. De los resultados obtenidos de la CBCL, un 52 % de los niños de la muestra tiene una media de problemas totales menor de 38 puntos (rango de normalidad). Un 36% tiene un puntaje superior a 48, es decir, en la zona clínica. El 12 % de la muestra está en la zona de riesgo de la CBCL, con un puntaje entre 38 y 49. La media de problemas totales en nuestra muestra de niños con cefaleas es de 45,5. Dentro del total de la muestra un 72% tiene problemas internalizados y un 28% presenta problemas externalizados (existe comorbilidad entre estos porcentajes). Dentro de los niños que se encuentran en la zona clínica, un 56% presenta un Trastorno somático, un 40% un Trastorno por Ansiedad, un 28% presenta un Trastorno Afectivo. Destacamos la alta presencia de comorbilidad psiquiátrica, por lo cual los porcentajes no suman 100%. Con respecto a la Escala de Rasgos de Ansiedad, el 36% (n=9) presenta valores mayores a 41 puntos, lo que consigna un “estar ansioso” como condición constante del individuo. Si consideramos los niños que se encuentran en la que llamamos zona de “riesgo”, este porcentaje aumenta a un 64 % (n=16). De los pacientes con CBCL positiva (mayor de 48), el 93 % tiene una Escala de Rasgos de Ansiedad positiva y 100 % tiene clínica positiva para problemas internalizados. Del total de niños con Escala de Rasgos de Ansiedad positiva, el 77 % tiene una CBCL positiva. Como resultado de la Entrevista Clínica hallamos que un 76 % (n=19) de los pacientes

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presentan sintomatología de estirpe ansiosa y un 68 % (n=17) sintomatología afectiva. En un 88 % de la muestra (n=22) se encontraron algún tipo de aspectos codificados en el DSM IV, en el eje IV, como problemas parentofiliales. Analizando los items dentro de los instrumentos utilizados relacionados con problemas en el vínculo parentofilial, se observa que el 80 % respondió afirmativamente. De la entrevista clínica surge que el 72 % de los pacientes tienen un buen rendimiento académico(n=18), destacando que el 20 % del total de la muestra tiene un rendimiento sobresaliente. En un 92 % (n=23) del total se infiere clínicamente un buen nivel intelectual. Si bien el 100 % de los padres consignaron en todos los instrumentos utilizados, la presencia del síntoma cefalea en los niños, el 88% de los padres no percibe a la cefalea como una enfermedad. Un 76% de los niños que han sido derivados a un Servicio de Salud Mental no han realizado dicha consulta. DISCUSIÓN Un 36 % de los niños que consultan por cefaleas primarias tiene un trastorno psiquiátrico, lo que evidencia una clara diferencia con la prevalencia de patología psiquiátrica en la población pediátrica general nacional que corresponde a un 22 % (7). La media de problemas totales en nuestra muestra de niños con cefaleas es de 45,5. En tanto, en la muestra representativa nacional para niños en edades de 6 a 11 años, la media de problemas totales es de 33,9, siendo la diferencia estadísticamente significativa (7). Estamos en una población de alto riesgo, con un porcentaje alto de problemas internalizados y también de externalizados, lo que da cuenta de la alta comorbilidad psiquiatrica, coincidente con estudios nacionales e internacionales (2,7). En el estudio de Anttila y cols. se encontró que los problemas internalizados estaban fuertemente asociados a la migraña. Tanto varones como niñas con cefaleas tenían mayor número de quejas somáticas que aquellos niños sin cefaleas. En este estudio las quejas somáticas estaban conectadas con las cefaleas, especialmente con la migraña (9). El estudio de Egger y cols. encontró que las niñas con depresión tenían una prevalencia de cefaleas cuatro veces más que aquellas sin depresión y las niñas portadoras de trastornos de ansiedad tenían una tasa de cefaleas tres veces mayor que las niñas sin trastornos por ansiedad. En tanto en los varones no encontró asociación entre cefaleas y depresión o ansiedad; sin embargo, la prevalencia de cefaleas en los varones portadores de trastornos de conducta era más del doble de aquella en los varones sin trastornos de conducta (2).

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Anttila encontró que los niños con migrañas presentaban más quejas de dolor además de las cefaleas. Los niños con muchas quejas somáticas tenían síntomas de ansiedad y depresión más a menudo que aquellos que no presentaban quejas somáticas o éstas eran muy escasas. Los síntomas psiquiátricos podrían estar relacionados a la cronicidad de un problema relacionado con el dolor (9). Con respecto al mayor número de cefaleas de tipo tensional en el sexo femenino, como fue hallado en nuestra muestra, observamos que en el estudio de Barea y cols (realizado en Brasil en 538 niños y adolescentes,) la prevalencia de la migraña fue del 10 % con una distribución similar entre ambos sexos; en tanto, la cefalea de tipo tensional, que se presentó en un 25 % fue significativamente más prevalente entre las niñas (10). En pediatría las comorbilidades y los factores del desarrollo desempeñan un papel fundamental sobre la cefalea. El niño no debe ser considerado un adulto pequeño y varios factores individuales pueden afectar la expresión del dolor. Es importante tener en consideración no solo aspectos neurobiológicos del proceso de maduración sino también factores psicológicos y sociales que influirán individualmente o en combinación para la experiencia de dolor y para el desarrollo de dolor crónico (11). En el Congreso Internacional de Cefalea (IHS, 2001) Canestri et al. de la Universidad de Roma, concluyeron que luego de dos años de seguimiento, el 88% de los niños que sufren de cefaleas crónicas diarias mejoraron o tuvieron remisión de los síntomas. En los grupos que empeoraron o permanecieron inalterados, predominaron los pacientes portadores de comorbilidades psiquiátricas(11). Es difícil poder establecer la relación entre cefaleas y psicopatología. Las hipótesis sobre la etiología y la naturaleza de la asociación entre cefaleas y psicopatología han sido diversas. Breslau encontró una influencia bidireccional entre los trastornos afectivos y la migraña, en donde cada trastorno aumentaba el riesgo en tres veces de padecer el otro (2). La comorbilidad entre la cefalea y la sintomatología psiquiátrica puede ser causal o no. La disregulación serotoninérgica en el Sistema Nervioso Central podría ser una anormalidad compartida por la migraña, la depresión y la ansiedad (Pine et al, 1996). Tanto en los sujetos con depresión como con migraña se ha encontrado una disminución del ácido 5 – hydroxyindolacético en el líquido cefalorraquídeo, un marcador del funcionamiento descendido de la serotonina en el Sistema Nerviosos Central (9). Casi todo el proceso se encuentra modulado por receptores serotoninérgicos de varios tipos cuya interacción dinámica aún no se conoce del todo bien. La serotonina se encuentra en las plaquetas y en el Sistema Nervioso Central. Su acción en el desencadenamiento del dolor migrañosos se basa en las observaciones de las alteraciones de los niveles de serotonina que se producen durante la migraña (12). Teniendo en cuenta la bidireccionalidad de estos fenómenos y cómo la presencia de uno podría desencadenar la aparición del otro, Rothner plantea que en el caso de la

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migraña el desencadenante más frecuente es la tensión psíquica, el estrés escolar o familiar. En el estudio a nivel nacional realizado por la Dra. Bravo, el estrés psíquico como desencadenente estuvo presente en la totalidad de los pacientes estudiados(13). La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) clasifica en un listado al estrés psicosocial, la ansiedad y la depresión como “causas” potenciales para la cefalea de tipo tensional, pero no realiza estas sugerencias para la migraña. En los pacientes jóvenes la migraña y la cefalea tensional cambian sus características en el curso de tiempo, con altos niveles de remisión espontánea (aproximadamente un 30 %) y mejoría (aproximadamente un 50 %) (6). En el estudio de Aromaa et al. el estrés físico y mental fueron encontrados como claros desencadenantes de la cefalea(14). Rossi et el encontraron que la cefalea diaria a lo largo de por lo menos un mes de duración era significativamente más frecuente en los niños con problemas psicológicos. De todos los factores psicológicos, el miedo y la ansiedad eran los que en mayor medida gatillaban la cefalea en los pacientes con migraña más que en los que sufrían cefalea de tipo tensional (15). El estudio de Anttila encontró además, que los niños con migraña tenían niveles significativamente mayores de síntomas internalizados y somáticos, así como de problemas familiares y sociales, que los niños libres de cefaleas y tenían niveles mayores de síntomas somáticos que aquellos niños con cefalea tensional. Los niños con cefalea tensional tenían niveles significativamente mayores de síntomas somáticos y de problemas familiares que los niños sin cefaleas (9). Conforme la cefalea evoluciona hacia la cronicidad puede aparecer toda una serie de trastornos psicológicos asociados o comórbidos como son: los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, somatizaciones y trastornos de conducta. Estos elementos deben ser tenidos en cuenta en todo niño con cefalea tensional, ya que los mismos pueden acompañar, agravar o perpetuar dicha cefalea (12). En relación al alto porcentaje de alteraciones en los vínculos parentofiliales encontradas en nuestra estudio, nos preguntamos en qué medida influyen los estilos de apego en la expresión somática, en este caso las cefaleas. ¿En qué medida está afectada la capacidad de mentalizar de estos niños en los que se evidencian alteraciones en el vínculo con sus progenitores? Muchos autores han definido la capacidad de mentalizacion; Fonagy describe que ésta se encuentra en relación directa con un tipo de memoria denominada procedural, ya que permite almacenar un modelo interno acerca de la relación de los demás hacia uno. Refiere además que el conocimiento de actitudes, intenciones y estados mentales se adquieren en la relación con el otro en forma no conciente. Así mismo Bion (1962) aporta una teoría del pensamiento; la función contenedora del pensamiento, por lo tanto las experiencias son transformadas, metabolizadas en pensamientos tolerables. Enfatiza la capacidad de tolerancia a la frustración como

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un factor que permite a la psique continuar formando pensamientos que hacen todavía más tolerable la frustración. Winnicott (1971), Fonagy et al. (2002): hacen referencia a la función especular materna, refiere que para lograr un sentido del self en el niño, el self se desarrolla a través de la percepción de uno mismo en la mente de otra persona, como un ser que siente y piensa. El niño debe poder verse reflejado en la madre. Mentalizar depende de poder “haber sido mentalizado” por la madre. Siguiendo con Fonagy (1998), la función reflexiva es un logro intrapsíquico e interpersonal, la cual surge en el contexto de una relación de apego seguro. El reconocimiento materno de los deseos del niño, de sus sentimientos e intenciones, le permitirá luego a éste dar sentido a los propios sentimientos y conductas, así como a las de los otros. Es de esta forma que se logra regular la propia experiencia afectiva y se llega a conocer lo que ocurre en la mente de los otros. La capacidad de una madre para la función reflexiva guarda relación con su capacidad para regular, modular y simbolizar la experiencia afectiva, lo cual le permitirá a su vez contener y vincularse con la expresión afectiva de su hijo. Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del niño acarrean en éste fallas de regulación e integración, que tienen consecuencias en la formación de su self (18). Estudios sugieren que la capacidad de los padres para observar la mente de los niños facilita la comprensión general que los niños tienen de las mentes a través de la mediación del apego seguro. Un cuidador/a reflexivo incrementa la probabilidad del apego seguro del niño, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la capacidad de mentalizar. No solamente los padres con capacidad reflexiva promueven con más probabilidad un apego seguro en el niño, particularmente si sus propias experiencias de infancia fueron adversas, sino que también el apego seguro puede ser un elemento facilitador clave de la capacidad reflexiva (19). El filósofo Hegel (1807) sugirió que es solamente a través de la exploración de la mente del otro que el niño desarrolla una completa captación de la naturaleza de los estados mentales. La capacidad reflexiva en el niño es facilitada por el apego seguro. Con respecto a nuestro estudio, otra pregunta que surge es cómo se vincularía esta disminución en la capacidad reflexiva con el síntoma cefalea. Existen otros estudios que plantean que los sujetos que sufren cefaleas parecerían estar caracterizados por estilos de apego de tipo inseguro (16). Otros autores plantean que el estilo de apego inseguro, debido a su asociación con respuestas al dolor y a la enfermedad física, podría ser predictor de una mayor incapacidad relacionada con la migraña (15). Con respecto al alto porcentaje de niños en nuestra muestra con un buen nivel intelectual clínicamente inferido y buen rendimiento académico, se plantea que en general los migrañosos no presentan dificultades en el aprendizaje, a no ser que tengan un ausentismo escolar relativamente importante por su migraña, lo que no es habitual (13).

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Con respecto a cómo es percibida la cefalea dentro del ámbito familiar y las repercusiones que ésta provoca, en nuestro estudio llama la atención que si bien el 100 % de los padres consignaron en todos los instrumentos utilizados en nuestro estudio la presencia del síntoma cefalea en sus hijos, el 88% de los padres no percibe a la cefalea como una enfermedad, teniendo en cuenta que están siendo atendidos en un servicio de salud terciario especializado y siendo la cefalea el motivo de consulta. En un estudio realizado por Lundvquist y cols. hallaron que los progenitores, particularmente los padres, reportaban una prevalencia de cefaleas menor que la referida por los niños. La diferencia en los reportes entre padres y niños era mayor cuando se trataba de una niña (17). En el estudio de Aromaa el 3% de los padres reportaron que la cefalea interfería en la vida diaria de toda la familia, un 15 % que lo hacía de manera moderada, mientras que un 82 % sostenía que la cefalea no generaba problemas a nivel familiar (13). Existen autores que plantean que la migraña es una entidad subdiagnosticada en la infancia y que su diagnóstico se desestima tanto en el ámbito familiar como en el terreno médico (12). Por lo tanto, cuando observamos que un pequeño porcentaje de pacientes realizó la consulta correspondiente en un Servicio de Salud Mental, encontramos que en el estudio realizado por Aromaa et al. una minoría de niños con cefalea actual habían consultado médico por tal motivo. Stewart et al. encontraron en su estudio poblacional con adolescentes y adultos de entre 12 y 29 años, que de aquellos que habían sufrido de cefaleas en los últimos doce meses previos a la entrevista, un 14 % de mujeres y un 5,8 % de varones habían consultado a un médico. En la misma población, Linet et al. encontraron que entre los individuos que reportaron uno o más episodios de cefaleas en los 12 meses previos, 85% de los varones y 72 % de las mujeres nunca habían consultado a un médico por un problema relacionado a las cefaleas. En ambas poblaciones de niños y adultos, las frecuencias de consultas fueron muy bajas. Solamente 4 niños de toda la muestra fueron diagnosticados con migraña previamente, pero este estudio con entrevista clínica meticulosa y el correspondiente examen físico, detectó migraña en 58 de los pacientes estudiados, a pesar de que muchos padres estaban al tanto de la sintomatología de sus hijos (13). CONCLUSIONES La prevalencia de la patología psiquiátrica en la etapa de la infancia y adolescencia en nuestro país ha ido aumentando en los últimos años. Datos nacionales indican que 22 % de niños tienen un problema con una entidad tal que puede ser diagnosticado y por lo tanto amerita consulta con especialista; lo que indica que 1 de cada 5 niños y adolescentes requiere la consulta en un Servicio de Salud Mental. Así mismo, la cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuente en la práctica

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pediátrica, el cual puede generar importante malestar y repercusiones en la vida del niño o adolescente y preocupación en su familia. En nuestro trabajo observamos que la prevalencia de patología psiquiátrica en los niños portadores de cefaleas primaria es mayor que en la población general, siendo su diferencia estadísticamente significativa. Es importante poner el foco en la hipótesis de una predisposición biológica compartida entre la migraña y la ansiedad/depresión. Se han sugerido la existencia de similitudes en aspectos biológicos (rol del sistema serotoninérgico). Independientemente del tipo de relación existente entre los cuadros, el tratamiento de alguno de estos cuadros una vez instalado, en determinado paciente, podría prevenir la evolución hacia alguno de los otros cuadros asociados, disminuyendo las consecuencias debilitantes y el sufrimiento de los individuos afectados. Para realizar un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado de las cefaleas requiere una evaluación comprensiva que considere al paciente, niño o adolescente, en todo su desarrollo neurobiológico y psicológico. Al observar una alta correlación entre la CBCL y la Escala de Ansiedad utilizada, nos planteamos que esta última muestra su utilidad, al permitir un tamizaje rápido y facilitar la realización de una derivación a Servicio Especializado, inclusive en un primer nivel de atención. Si bien nuestro estudio tiene limitaciones, con una muestra pequeña, con la cual no podemos realizar generalizaciones, creemos que se podría continuar profundizando en el mismo, con la posibilidad de brindar a dichos pacientes un tratamiento psicoterapéutico durante un período determinado, con la consiguiente reevaluación con los instrumentos utilizados así como el seguimiento clínico en relación a la evolución de la cefalea. Entendemos la importancia de profundizar en el estudio entre la asociación de la cefalea y los trastornos psiquiátricos, así como la necesidad de comprender al paciente desde un concepto de salud integral, con una evaluación y abordaje interdisciplinarios.

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18- Fonagy, P.; Gergely, G.; Jurist, E. y Target, M. (2002): Affect Regulation, Mentalization: Developmental, Clinical and Theoretical Perspectives, Nueva York, Other Press. 19-Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G., & Target, M. (1995a). Attachment, the reflective self, and borderline states: The predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), Attachment theory: Social, developmental and clinical perspectives (pp. 233-278). New York: Analytic Press.

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 PROPUESTA PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE SIGNOS CLÍNICOS DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA EN BEBES URUGUAYOS DE 0 A 12 MESES

AUTORES: Licenciadas en Psicología, Rosana Viglione, Marisa Pereira, Helena Sosa, Alicia Zabala, Virginia Bowley y Mtra. y Lic. en Psicopedagogía Cristina Varela. Coordinador responsable: Prof. Agdo. Dr. Carlos Prego. APPIA, Departamento de Investigación en Síndromes Autistas. Centro Hospitalario Pereira Rossell, Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Montevideo, Uruguay PALABRAS CLAVES: riesgo, autismo, prevención, detección precoz. RESUMEN: Objetivo: Realizar acciones de prevención que permitan identificar precozmente –en el primer año de vida- los signos de riesgo de TEA y posibiliten descender la edad de inicio de una intervención temprana y oportuna. Metodología: Trabajamos en la búsqueda de herramientas de sensibilización e información con los Médicos Pediatras, principales actores implicados con los niños durante el primer año de vida. A tales efectos, hemos realizado una Consulta a través de la Sociedad Uruguaya de Pediatría para conocer el estado de situación en relación a la detección de dichos signos en el área pediátrica. En colaboración con algunos de estos profesionales consultados, elaboramos una Guía con los signos de riesgo de TEA más significativos antes del primer año de vida, susceptibles de ser observados en una consulta de control, y un Cuestionario dirigido a los padres que nos permitan identificar signos observables en el entorno familiar. Resultados: En curso. Conclusiones: En función de los resultados obtenidos podremos inferir si antes del primer año de vida: a) Los Pediatras actualmente detectan indicadores clínicos de riesgo de TEA. b) Dichos signos son observables y detectables en la consulta pediátrica y c) Los padres pueden reconocer y anticipar signos de evolución autística. INTRODUCCIÓN Nuestro Equipo de Investigación comenzó su actividad en el año 2003 inicialmente conformado como un grupo de estudio sobre los trastornos autistas. En este proceso fuimos tomando contacto con distintas concepciones teóricas referentes al autismo, sus abordajes clínicos y con las diferentes metodologías y líneas de investigación que se desarrollan en la actualidad. En ese transcurso, nos interesamos especialmente por las investigaciones del Equipo de Pisa del Prof. Dr. Filippo Murattori y la Prof. Dra Sandra Maestro (Pisa, Italia, 2002)1.

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Estos investigadores realizaron observaciones de cintas de videos caseros de bebés ulteriormente diagnosticados con Trastornos del Espectro Autista (TEA), comparándolas con niños con desarrollo normal. Definieron 3 áreas de investigación: Atención social, Atención no social y Conducta social. A partir de estas investigaciones focalizamos nuestro campo de estudio en los primeros meses de vida del niño y tomamos contacto directo con el Prof. Dr. Filippo Muratori quien nos orientó con sus nuevos hallazgos en la materia. Interesarnos en el bebé, esperando encontrar precursores de la patología autística, supone acompañar el interés de diversas disciplinas que actualmente atienden al bebé procurando adelantar el momento del diagnóstico y la intervención en esta patología. “…el estudio del bebé ha demostrado ser fuente de una gran riqueza y de una gran fecundidad teórico-clínica.”2 (B. Golse, 2006) Actualmente las distintas disciplinas abordan esta patología desde perspectivas muy variadas. Todos los estudios e investigaciones procuran identificar índices predictivos fiables ya sea desde el campo de la intersubjetividad, los modelos de transmisión genética, los abordajes sensorio motores, las capacidades atencionales, las interacciones sonoras, la focalización de la mirada, las condiciones del entorno, entre otros. Los aportes del psicoanálisis, las neurociencias y la psicología del desarrollo, han promovido el continuo y creciente interés de los investigadores y los clínicos hacia el bebé; un bebé con vida psíquica, “visto como un ser eminentemente activo, fundamentalmente interactivo…” (como sostiene B. Golse). Esta perspectiva ha contribuido al estudio de las competencias precoces de los bebés (incluso desde la vida intrauterina), de las interacciones y los vínculos tempranos, así como al desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos e intervenciones tempranas. “La atención de los diferentes grupos de investigación se ha progresivamente desplazado de la investigación de síntomas de autismo descriptos por el DSM IV a la investigación de anomalías del desarrollo a nivel de las competencias cognitivas, sociales y relacionales. Este desplazamiento de la focalización ha permitido proponer nuevas hipótesis en el dominio de la aparición precoz de la patología autística”.3 (F. Muratori, S. Maestro, M-Ch. Laznik, 2005) JUSTIFICACIÓN En nuestro medio no encontramos información actualizada sobre la incidencia de los trastornos autistas, pero podemos hacer referencia al aumento de la prevalencia de 1

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MAESTRO,S.; MURATORI,F.; CAVALLARO,M.C.; PEI,F.; STERN,D.; GOLSE,B.; PALACIO-ESPASA,F. “Attentional skills during the first 6 months of age in Autism Spectrum Disorder”. (“Habilidades de atención durante los primeros 6 meses en Desórdenes del Espectro Autista”) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:1239-1245, 2002. GOLSE, B. “L’être-bébé”. Ed. Presses Universitaires de France, 2006, Paris. MURATORI, F., MAESTRO S., LAZNIK, M-Ch. “Les interactions sonores dans le contexte de la recherche sur l’autisme à partir de films familiaux” en “Au commencement était la voix”, pp.183-189. Ed. érès, 2005,Francia.

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dicho trastorno detectada por Simon Baron-Cohen: “Aproximadamente uno de cada doscientos niños tiene una de las condiciones del espectro del autismo” (S. Baron Cohen, 2003)4. Las investigaciones pioneras de Massie (1977, 1978, 1984) a partir del análisis de películas familiares realizadas antes del diagnóstico clínico de la patología, no sólo introdujeron una técnica y modalidad innovadora de estudios retrospectivos, sino que además han revelado la existencia –desde el primer año de vida– de indicadores clínicos precoces ya sea en el área de la interacción, del desarrollo psicomotor y/ o cognitivo, de las capacidades atencionales, entre otras. Un estudio realizado por la Prof. Dra. S. Maestro y el Prof. Dr. F. Muratori, de niños con TEA demuestra que el 87,5% de estos niños presentan signos de riesgo en el primer año de vida. (S. Maestro y colab., 2004).5 Actualmente toda la literatura sobre esta patología “reconoce la importancia para el pronóstico del trastorno autístico de un tratamiento oportuno y precoz que sea instaurado desde la fase de emergencia de los trastornos”. (F. Muratori, S. Maestro, M Ch. Laznik, 2005). 3 La detección precoz en el primer año de vida permitiría no sólo mejorar el pronóstico sino también la calidad de vida de los niños y sus familias, pudiéndose incidir principalmente en las áreas del lenguaje, la atención y la interacción social. Las distintas modalidades de abordajes terapéuticos que se vienen desarrollando desde hace algunos años en la clínica de vínculos tempranos, hacen posible la intervención precoz, proporcionando las ayudas terapéuticas más apropiadas para cada caso. La intervención temprana -desde el primer año de vida- reduciría significativamente la agudización posterior de los signos precoces, flexibilizando la rigidez de la instalación del síndrome y generando más posibilidades al niño desde el punto de vista intersubjetivo e intrapsíquico, así como en su desarrollo cognitivo, en sus posibilidades de integración social y de autonomía. Según J. Díaz Atienza (2001), “la intervención temprana mejora el desarrollo del lenguaje en un 75 % de los casos”6. Asímismo Agenor Limon (2006) sostiene que: “La intervención temprana parece aprovechar la elevada plasticidad del sistema nervioso en esas etapas del desarrollo, fortaleciendo los centros de procesamiento de información alternativos.”7 Concluimos con Marie-France Castarède (2005) que: “Podemos así ayudar a padres y niños a escapar a los «procesos autistisantes», o sea a los círculos viciosos, que poco a poco refuerzan ineluctablemente el encierro autístico del niño y la desesperanza de los padres.” 8 BARON-COHEN, S. “La gran diferencia” Ed. Amat, (Traduc) 2005, Barcelona. MAESTRO, S; MURATORI F.; CESARI, A.; CAVALLARO, M.C.; PAZIENTI, A.; PECINI C.; GRASSI, C.; MANFREDI, A.; SOMMARIO, C. “Course of Autism signs in the first year of life” 2004. Psichopathology 517. Pisa, Italia. 6 DÍAZ ATIENZA, J. “Diagnóstico Precoz del Autismo” (en línea). http://www.paidopsiquiatria.com 2001, Almería, España (Consulta: febrero de 2007). 7 LIMON, Agenor. “Síndrome del espectro autista. Importancia del diagnóstico temprano”. Gac Méd Méx Vol. 143, Nº 1. pp. 73-78. 2008. 8 CASTARÈDE, M-F. “Transition. Des premières interactions perturbées peuvent-elles conduire à l’autisme?” en “Au commencement était la voix” pp.165-167 en Editions érès, 2005, Francia. 4 5

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OBJETIVO GENERAL Identificar en el primer año de vida los signos precoces de riesgo de TEA para adelantar el momento del diagnóstico, posibilitando una intervención más temprana y oportuna que permitan mejorar el pronóstico y la calidad de vida del niño y de su familia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Conocer la situación de la detección temprana de signos de riesgo de TEA entre los Profesionales de la Pediatría de nuestro país. • Realizar acciones de prevención dirigidas hacia los principales actores implicados en la atención del niño en el primer año de vida. Identificar signos de alerta observables en el entorno familiar a través de la información brindada directamente por los padres. LÍNEAS DE ACCIÓN > Consulta a Pediatras Nos pusimos en contacto con algunos Pediatras de nuestro medio que han colaborado en nuestro trabajo y con la Sociedad Uruguaya de Pediatría, para realizar una consulta en relación a la detección precoz de signos de riesgo de TEA. Hasta el momento hemos recibido 11 respuestas, de las cuales sólo un médico pediatra hizo derivación antes del primer año de vida. Asimismo, la gran mayoría de los pediatras hace hincapié en la falta de información en relación a esta patología. En nuestro medio desde 1972 el Prof. L.E. Prego Silva en su Trabajo “Relación de la Psiquiatría Infantil y la Pediatría: un problema no resuelto” 9 expresaba: “... El Profesor Marcos deseaba, también, que ese Pediatra Integral estuviera técnicamente capacitado para detectar las más incipientes manifestaciones de una desviación o alteración del desarrollo psíquico del niño, desde su nacimiento. Mediante una actividad eminentemente pediátrica, estaría realizando una labor preventiva de la enfermedad mental del adulto, pues muchas de ellas, tienen su origen en la temprana infancia…” y continúa: “A 25 años de aquel acontecimiento (1947) quisimos saber si se han alcanzado los objetivos propuestos por el Profesor Marcos: Si los Pediatras pueden detectar perturbaciones psíquicas precoces.” En las conclusiones de este trabajo se afirma: “1) Es evidente que el Pediatra detecta con escasa frecuencia los trastornos psíquicos precoces en el niño y 2) En la mayoría de los casos, dichos trastornos son reconocidos durante el período escolar y son los Maestros y /o los padres quienes reclaman la atención del Pediatra.” A 60 años de aquella iniciativa (1947) volvemos a preguntarnos si los Pediatras pueden detectar perturbaciones psíquicas precoces. PREGO SILVA L.E.; MAC GREGOR A; ARIGON A; PREGO MABERINO C.E. “Relación de la Psiquiatría Infantil y la Pediatría: Un problema no resuelto”. Rev. APPIA, 1975, Año 2 Nº 1 y 2 pp. 28-37. Montevideo, Uruguay.

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Consideramos que sigue vigente la propuesta y la necesidad de capacitación y actualización permanente para una mejor comprensión de las alteraciones psíquicas precoces y su detección temprana a nivel de la Pediatría, la Psiquiatría y la Psicología. >

Información a Pediatras

Elaboramos una extensa guía con los signos clínicos más significativos para la detección de indicadores de TEA en los primeros 12 meses de vida. De la misma seleccionamos los 5 ítems más relevantes que puedan ser detectados en una consulta pediátrica y haremos llegar esta información a los médicos pediatras de nuestro país. >

Cuestionario a padres

Confeccionamos un cuestionario dirigido a los padres para indagar sobre posibles signos de alerta que pudieran ser detectables en el entorno familiar (se les hará llegar por medio del pediatra tratante). Consideramos que es en el entorno familiar y en las experiencias de interacción que en él se despliegan, donde pueden ser percibidos signos de alerta que den cuenta de dificultades en el desarrollo. Numerosos autores han constatado que los padres de niños ulteriormente diagnosticados con TEA habrían observado en el primer año de vida, conductas o actitudes preocupantes en sus hijos. “El estudio de campo internacional DSM IV demostró que la gran mayoría de las familias comenzaron a detectar signos preocupantes antes de los primeros doce meses de vida.” (Dr. Joaquín Fuentes, 2002)10 >

Información a Jardines maternales

Trabajaremos en esta línea de acción en una instancia posterior. La experiencia clínica nos muestra que muchas de las consultas realizadas por los padres en relación a las dificultades del desarrollo en la primera infancia, fueron sugeridas o solicitadas por los educadores o técnicos de los centros maternales y preescolares. Estos Centros desempeñan un rol fundamental en nuestro medio, no sólo como agentes de detección y derivación a la consulta, sino también haciendo posible el seguimiento de los trastornos y promoviendo la continuidad de los tratamientos.

FUENTES BIGGI, J. “Intervención precoz en autismo. Una sólida inversión para el futuro”. Vol. 25 Suplemento 2. 2002, San Sebastián, España.

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METODOLOGÍA Inicialmente nuestro trabajo se centró en la elaboración de una guía de ítems del desarrollo normal en el primer año de vida, para comparar con un desarrollo eventualmente patológico. En una instancia posterior iniciamos el análisis de películas familiares realizadas antes del diagnóstico clínico de la patología y constatamos que este método aporta datos más objetivos no sometidos a la influencia del tiempo o a la distorsión del recuerdo. El estudio de las películas confrontadas a la observación clínica o entrevista con padres es complementario y permite un mejor análisis semiológico de los signos más precoces de TEA. Esta metodología de trabajo nos permitió asimismo evaluar alcances y limitaciones de dicha técnica. En este sentido, podemos destacar las siguientes desventajas del método: • La posible mala calidad de la filmación con cámara doméstica. • Las dificultades de poder percibir la cualidad y la dirección de la mirada de los bebes. • En la cinta, muchos comportamientos anormales o no esperados del bebé, pueden tener como respuesta la interrupción de la grabación por parte de los padres. • Comportamiento menos natural del bebé cuándo la mirada del observador está encubierta por la cámara. A partir de los estudios de distintos autores y de la observación de películas caseras, realizamos una recopilación y selección de los signos de riesgo detectables en el primer año de vida, agrupados principalmente en las tres áreas referentes de los trabajos de S. Maestro y F. Muratori: atención social, atención no social y conducta social. Incluimos además otras alteraciones o dificultades vinculadas con los aspectos sensorio-motores, sueño, llanto y alimentación. Si bien no todos los signos pueden ser constatables en la observación de vídeos, su detección puede realizarse a través de la indagación de los mismos en las entrevistas diagnósticas realizadas a los padres y en la observación directa de las instancias de interacción padres-bebés. En función de nuestros objetivos específicos hicimos una síntesis de esta lista de signos clínicos para los médicos pediatras y el cuestionario para padres. REFLEXIONES A modo de reflexión haremos referencia a una Cita de S. Maestro, F. Muratori y M.Ch Laznik (2005) que condensa nuestro interés y compromiso en llevar adelante este trabajo de investigación. Compartimos la necesidad de identificar y detectar precozmente “[...] los indicadores de riesgo verdaderamente fiables que podrían permitir, a través de una campaña adecuada de formación y de sensibilización de los operadores que trabajan en

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contacto con la primera infancia, la realización de trayectos de prevención y de protección, de manera de evitar al niño autista y a su ecosistema los graves daños ligados a la instalación progresiva de la patología autística.”11 AGRADECIMIENTOS Dr. Fernando Prego, Dr. Mario Moraes, Dra. Ivonne Mongaston Lic. Alicia Varela, Lic. Julia Ojeda, Pediatras que en el año 2007 respondieron a nuestra Consulta.

11 MURATORI, F., MAESTRO S., LAZNIK, M-Ch. “Les interactions sonores dans le contexte de la recherche sur l’autisme à partir de films familiaux” en Au commencement était la voix, pp.183-189. Ed. érès, 2005, Francia.

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ESTILOS DE CRIANZA AUTORAS: Schieber, M; Burgueño, L; Ascer, A. PALABRAS CLAVE: Estilos de crianza: permisivo, democrático, indiferente, autoritario. Salud mental, violencia. RESUMEN: Se realizó una revisión bibliográfica de la evolución en el tiempo de los estilos de crianza y sus características en la actualidad. Se encontró gran producción científica a partir del siglo XX que asocia los estilos de crianza con características de los comportamientos infantiles. Los estilos de crianza han variado en los diferentes momentos históricos. Las pautas de crianza están determinadas por múltiples variables: nivel socio-cultural, patología psiquiátrica, temperamento de los hijos, entre otros. Varios estudios comprueban que la modificación de los estilos de crianza mejora las condiciones emocionales y comportamentales en la infancia. Creemos importante una actualización sobre este tema por la frecuente asociación entre desajustes de los estilos de crianza y situaciones de violencia intrafamiliar o maltrato infantil. INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN Los estilos de crianza se pueden definir como un “constructo psicológico multidimensional que representa características o estrategias de crianza de los padres.”(1) El afecto y la sensibilidad del cuidador son aspectos de gran importancia para el desarrollo psicológico sano del niño. Como menciona Jay Belsky (1981), establecen los cimientos sobre los que se construirán las experiencias futuras.(2) Las prácticas de crianza, el cuidado y la orientación de los niños, son fenómenos que representan gran complejidad. Están determinadas por múltiples variables tanto biológicas como ambientales, inmersas en un tiempo histórico- cultural determinado. La crianza depende del concepto de niño que tengamos, de los ideales a los que se quiere llegar, las normas de la sociedad en la que está inserto, la moral, las costumbres, la clase social o la religión.(3) Depende también de las características personales de los padres y los hijos tales como: edad de los padres, nivel socio-cultural, la personalidad de cada padre, nivel intelectual, presencia o no de patología psiquiátrica, motivación, expectativas sobre los hijos, entre otras. En los niños podemos mencionar el temperamento, género, lugar en la fratría, nivel intelectual, presencia de patología física o psíquica, etapa del desarrollo o características físicas. La pobreza, el abandono, la violencia o los cambios imprevistos en la vida familiar, juegan un papel determinante en las prácticas de crianza. Gran número de investigaciones llegan a la conclusión que los padres afectuosos y sensibles generan vínculos emocionales seguros con sus hijos, ayudan a despertar la

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curiosidad y la disposición para la exploración, la sociabilidad y el desarrollo intelectual del niño. (2) Dentro de los diferentes estilos de crianza, queda implícito una determinada representación social de niño que concluye en una variedad de formas de crianza que van desde las más coercitivas hasta las más permisivas y tolerantes. (3) “La representación social es la imagen colectivamente compartida que se tiene del niño, es lo que la gente dice o considera que es la infancia en diversos momentos históricos Cada sociedad, cada cultura define explícita o implícitamente qué es la infancia, cuáles son sus características y en consecuencia, qué pautas de crianza se deben seguir para el cuidado de los niños”. (3) Otra característica a tener en cuenta es la relación existente entre el desarrollo de habilidades sociocognitivas y los estilos de crianza familiar. Existen estudios que demuestran como los modelos familiares disfuncionales favorecen la aparición y mantenimiento de déficits en algunas de las habilidades socio-cognitivas involucradas en la autorregulación de la conducta. (4) RESEÑA HISTÓRICA SOBRE LAS PAUTAS DE CRIANZA EN DIFERENTES ÉPOCAS (3) A lo largo de los siglos, existieron distintos conceptos sobre la infancia, los cuales han orientado los comportamientos y actitudes hacia los niños, el tipo de educación y la etapa más adecuada para recibirla, asimismo han influido en la asignación de su papel dentro de la sociedad. En Roma antigua, los lazos sanguíneos eran menos importantes que los vínculos afectivos. Cuando un romano quería adquirir la función de padre prefería adoptar el hijo de otro, criar el hijo de un esclavo, o un niño abandonado, antes que ocuparse automáticamente del hijo biológico. Desde el siglo IV al XIII se pensaba que el niño poseía un alma que podía albergar maldad, por lo que se azotaba a los niños frecuentemente, siendo la práctica del abandono algo frecuente en ese momento histórico. En los inicios del siglo XVIII los niños eran criados por nodrizas o amas de cría y domésticas en las clases altas, sin embargo en las clases bajas el vínculo madre hijo se mantenía y la relación era más próxima. La lactancia duraba hasta los tres años. A fines del siglo XVIII la niñez era considerada como una etapa imperfecta de la edad adulta, y por lo tanto debía ser corregida por los padres y cuidadores, atentos a los modelos sociales a los que debían amoldarse. Este pensamiento orientó las actitudes de los padres hacia los niños. El padre era considerado como la autoridad suprema a quien no se podía contradecir. Uno de los “privilegios” a los que el padre accedía era el castigo corporal. El miedo a las represalias paralizaba a las mujeres; formadas en la obediencia, respeto y sumisión al esposo. Sólo cuando el castigo ponía en riesgo la vida del niño, llegaba a los tribunales. Sin embargo, estos casos eran muy pocos, dado que en ciertos círculos era mal visto acudir a la justicia. Iniciado un juicio se generaba un nuevo problema, al confiscar los bienes del implicado, la mujer quedaba desamparada desde el punto de vista económico.

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Durante el siglo XIX y comienzos del XX, la crianza se centró en la formación y guía “por el buen camino” y no por el dominio de la voluntad del niño. El cambio en la imagen de infancia en el siglo XX, produjo una reorganización en los modos de crianza. Se pasó del respeto absoluto a la autoridad paterna, a una relación más horizontal entre padres e hijos, esta situación caracterizó los ideales de la sociedad moderna. La participación de los padres en el cuidado y desarrollo de sus hijos se volvió esencial y deben satisfacer sus necesidades. Esto exige de ambos padres una gran disponibilidad de tiempo, energía y diálogo, sobre todo en los primeros seis años. Según Elsa Bocanegra, la historia de la infancia a lo largo de los siglos se puede resumir como el pasaje del niño del olvido a la centralidad, del anonimato y la indiferencia, a ser la criatura más rica en promesas de futuro que tenemos hoy en día. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Las pautas de crianza se establecen en una relación interpersonal particular donde juega un rol importante el poder, el afecto y la influencia mutua. Los padres cumplen una función de cuidado y orientación. (3) CLASIFICACIONES Una de las investigaciones más conocidas sobre los estilos de crianza es la realizada por Diana Baumrind (1967,1971). Investigó la interacción entre los niños preescolares y sus padres, en situaciones estructuradas y naturales. Como resultado de esta investigación realizó una clasificación, identificando tres estilos básicos de crianza: autoritario, permisivo, democrático o autoritativo. (1,5,6) Cada uno de ellos determina características en el niño y en su desarrollo posterior (2,5). Otros autores, en el mismo sentido, como Erikson, Maccoby y Martín, 1983, refieren que existen dos dimensiones o aspectos de importancia (2): 1. Aceptación y sensibilidad o receptividad: referido al apoyo y afecto que los padres brindan a sus hijos. Los que tienen esta característica elogian y alientan a sus hijos, y cuando expresan su reprobación lo hacen en un clima de afecto. Los padres que carecen de sensibilidad critican con rapidez, desprecian, castigan o ignoran al niño. Muy pocas veces le dicen a su hijo que es querido o valorado por ellos.(2) 2. Exigencia y control: referido al nivel de regulación o supervisión que los padres ejercen sobre sus hijos. Algunos padres instauran reglas o normas elevadas, mientras otros no le imponen a sus hijos ninguna exigencia (6). Shaffer refiere que los padres controladores y exigentes ponen límites a la libertad de expresión a través de una intensa vigilancia.(2) Si cruzamos las dos dimensiones se obtienen cuatro estilos de crianza: Aceptador y controlador (con autoridad). Aceptador y no controlador (permisivo). Distante y controlador (Autoritario). Distante y no controlador (no comprometido o indiferente).

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 Tipos de estilos educativos familiares (M. Cecilia Vegas Vergara)

CONTROL Y EXIGENCIAS

AFECTO Y COMUNICACION ALTO BAJO Afecto y apoyo explícito; aceptación e interés por Afecto controlado, no las cosas del niño; explícito; distanciamiento; sensibilidad ante sus frialdad en las relaciones; necesidades hostilidad o/y rechazo

ALTO existencia de normas y disciplina; control y restricciones de conductas; exigencias elevadas. Ausencia de control y disciplina; ausencia de retos y escasas exigencias

DEMOCRÁTICO

AUTORITARIO

PERMISIVO

INDIFERENTE

BAJO

Enumeraremos ahora las principales características de los cuatro estilos de crianza: ESTILO AUTORITARIO • Se trata de un patrón restrictivo de crianza. • Se caracteriza por la imposición inflexible de normas y de disciplina que es independiente de la edad de los niños, sus características personales y las circunstancias de la vida. • Los padres generan pocas concesiones mutuas. • Manejan tácticas punitivas enérgicas (si no se obedece se amenaza con el retiro amor). • Generalmente no se le explica al niño el porqué de las reglas. • Valoran la obediencia incondicional y esperan la aceptación de las reglas como ley, así como castigan el actuar en forma contraria a las mismas. • Tratan de ejercer el control constantemente, exigiendo de los niños la adaptación a estándares rígidos de comportamiento previamente determinados. • Generalmente expresan poco afecto. • Este estilo está sesgado hacia las necesidades de los padres. • Utilizan sistemas de castigo agresivos y desproporcionados en relación al hecho que los originó, sin escuchar consideraciones, siendo insensibles a los puntos de vista del niño, a sus intereses o sus necesidades. (2,6,7) Efecto del estilo autoritario en los niños. • Habitualmente tienen miedo a los padres, lo que puede extenderse hacia otras figuras de autoridad.

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 Muchas veces son socialmente impopulares. • Se muestran hostiles y desconfiados con facilidad. • Aprenden a mentir o a esconder sus conductas por miedo a las consecuencias. • Pueden tener problemas de conducta del tipo externalizadas. • Muchas veces se observa baja autoestima e inseguridad. • Son descritos como ansiosos e introvertidos. • Se ha observado falta de espontaneidad e iniciativa, así como poca creatividad. • Generalmente obtienen bajos logros escolares. • Los varones tienden a ser más agresivos y las niñas a ser pasivas, introvertidas e irritables. • Son descritos como malhumorados e infelices. (2,6,7)

ESTILO DE CRIANZA PERMISIVO • Se caracteriza por permitir a los hijos regir y dirigir sus propias actividades a una edad en que no son capaces de hacerlo. • Los padres casi nunca castigan a los hijos. • Son poco exigentes y tienen dificultades para establecer normas. • No supervisan en forma estrecha las actividades de los hijos. • En general son cariñosos. • Tratan de adaptarse a las necesidades y peticiones de los hijos. • Tiene escaso control de la conducta de los hijos. • Permiten que los hijos expresen con libertad sus sentimientos e impulsos. El niño tiene el control de la familia y los padres ceden frente a sus requerimientos. • Suelen ser desorganizados e ineficaces para llevar adelante la casa. (2,6,7) Efectos del estilo de crianza permisivo en los hijos. • • • • •

Tienen habitualmente poco control sobre sus impulsos. Se les dificulta reconocer y respetar figuras de autoridad. No desarrollan la capacidad de posponer gratificaciones. Generalmente presentan problemas de adaptación social. Suelen ser agresivos, inmaduros, mentirosos, desobedientes, inseguros, con problemas de autoestima y con bajos logros escolares.(2,6,7)

ESTILO DE CRIANZA INDIFERENTE O NO COMPROMETIDO • Los padres muestran poco compromiso en el cuidado de sus hijos. • En el hogar no se establecen normas o criterios que rijan la conducta de los niños. • Existe una ausencia de control, disciplina y exigencias.

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 • En general no se preocupan de corregir a sus hijos ni practican en forma coherente ningún tipo de disciplina. • Tienden a no expresar afecto y a no se comunicarse con su hijos. • Desarrollan relaciones basadas en el distanciamiento emocional y la frialdad que puede llegar al rechazo. • Se establece como resultado, un vínculo afectivo débil entre padres e hijos. • Son padres centrados en sus propias necesidades, generalmente no pueden tener en cuenta las necesidades e intereses de los hijos. • Generalmente pasan poco tiempo con los hijos. • El extremo de este estilo se puede considerar una forma de maltrato llamada negligencia y si este modelo de crianza comienza a etapas muy tempranas, compromete el desarrollo en casi todos los aspectos del mismo. (2,5,6) • Se puede considerar el más nocivo de los estilos de crianza.(2,6,7) Consecuencias del estilo indiferente en los hijos. • • • • • • •

Generalmente son niños impulsivos y desobedientes. Tienen habitualmente muchas dificultades para respetar los límites. Presentan poco control emocional. Se ha observado que a veces se aíslan. Su autoestima generalmente es baja, descritos como inseguros e inmaduros. Su rendimiento académico generalmente es bajo. Habitualmente se destacan por presentar serios problemas de conducta. (2,6,7)

ESTILO DE CRIANZA DEMOCRÁTICO • Los padres realizan demandas razonables de acuerdo a la madurez de los hijos. • Estos padres se tienen confianza como padres. • Son exigentes con sus hijos, pero a la vez son amorosos y respetuosos. • Le ponen límites a sus hijos cuando es necesario y les dan explicaciones lógicas sobre los motivos de los mismos, explicándoselo de una manera comprensible para ellos. • Se caracterizan por favorecer el diálogo y la expresión de sentimientos. • Predican con el ejemplo de modo que los niños viven y ven en la practica lo que se espera de ellos. • No usan el castigo físico como límite. • Las sanciones que imponen son consistentes en el tiempo y coherentes entre ambos padres. • El niño aprende cuales son las conductas sancionables y qué castigo cabe esperar frente a ella.(2,6,7)

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Efectos del estilo democrático en los niños. • • • • • • • •

Habitualmente son seguros. Presentan una autonomía acorde a la edad y al momento del desarrollo. Son descritos como socialmente competentes y populares entre sus pares. Generalmente tienen bajos niveles de agresividad y hostilidad. Son descritos como portadores de autoestima elevada. Presentan un buen control de los impulsos, pudiendo posponer gratificaciones. Son descritos como activos y creativos. En general tienen buenos logros académicos. (2,6,7)

Con respecto a los niños y adolescentes con tendencia al actino out, Marcelli (8) describe estilos de crianza con ciertas particulares. Cuando ambos padres logran llegar a un acuerdo el resultado es una educación coherente. Pero cuando esto no se logra, el hijo recibirá una educación contradictoria, en la cual uno de los padres actuará severamente mientras el otro lo hará en forma permisiva y excesivamente protectora. Los modelos de autoridad adquiridos durante la infancia dependen en gran medida de la actitud educativa de los padres, siendo esta muy importante en el origen de la agresividad del niño. Según Marcelli la verdadera profilaxis de los trastornos de conducta del adolescente comienza en la primera infancia, durante la fase de oposición. En la fase de autoafirmación y oposición que va de los 2 años y medio a los 3-4 años, surgen con frecuencia manifestaciones agresivas o amenazas hacia el padre que prohíbe o pone un limite. Si los padres reaccionan en forma constante, automática, coherente, e idéntica en ambos, impidiendo con firmeza toda amenaza o gesto violento del niño, estas conductas desaparecen. Si por el contrario los padres no se oponen a los caprichos del niño ni logran enseñarle a contener su agresividad, el niño desarrollara una omnipotencia que ignora los límites y prohibiciones y una intolerancia a la frustración, que será generadora de patología en el futuro. Este autor distingue 4 tipos de perfil educativo en los padres de adolescentes con tendencia al paso al acto: liberal, estricto, sobreprotector y rechazante. Tipo Liberal: Generalmente la madre es liberal, no pone limites, no establece un patrón educativo ni exigencias en relación a las tareas cotidianas. El padre es indiferente, displicente, preocupado por su propio bienestar tampoco exige e incluso en ocasiones se hace cómplice del hijo para criticar el trabajo de la madre u oponerse a sus pedidos de ayuda. Tipo Estricto: Es un estilo rígido e inflexible que exige sumisión y provoca sentimientos de humillación en el niño. La oposición por mínima que sea desencadena la amenaza con castigos físicos o penitencias desproporcionadas. Estos padres presentan rasgos sádicos.

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Estilo Sobreprotector: Generalmente es la madre la que presenta una actitud extremadamente protectora y siempre dispuesta a perdonar a cambio de manifestaciones de afecto. Apoyan al hijo disimulando sus comportamientos delictivos y agresiones verbales de las cuales ellas mismas pueden ser víctimas. Estilo Rechazante: En general el padre es mas indiferente y muestra mayor desinterés que la madre, es frecuente ver niños abandonados a si mismos desde los 7-8 años, son niños que comen solos viendo TV en su dormitorio, llegan a la hora que quieren y se acuestan cuando les parece, es decir carecen de un patrón educativo. Cuando se combinan estrategias de no supervisión por parte de los padres o un control excesivamente rígido con vínculos afectivos débiles se producen consecuencias negativas en los niños.(9) Todos los estudios mencionados anteriormente, asumen que los estilos de crianza de los padres producirán ciertos efectos en el ajuste social de los hijos en un sentido unidireccional (de padres a hijos) llamados modelos de influencia unidireccional. Sin embargo desde una perspectiva de los modelos sistémicos se afirma que las relaciones padres-hijos son bidireccionales. Esta relación de padres a hijos no se manifiesta como un proceso en una sola dirección, es decir, no se trata de un tipo de influencia que va de adultos a niños, sino que también los niños ejercen influencia sobre la conducta de los adultos. Esta nueva concepción reconoce la habilidad del niño para reorientar las acciones de sus padres o cuidadores. Estamos entonces, ante una relación de mutua influencia entre padres e hijos. El estilo de crianza de los padres está determinado no solo por las características personales del padre, sino también por variables del hijo tales como la edad, temperamento, circunstancias, escenario (público o privado), etc. (Rodrigo, 1998) y modifican el estilo que estos adoptarán para su crianza.(5) Según los rasgos de personalidad del niño, los padres necesitarán adoptar ciertos estilos de crianza que favorezcan su desarrollo y ajuste social, por ejemplo: Los niños con temperamento difícil requieren mayor disponibilidad de sus padres que los niños con temperamento fácil (Schwebel, Ramey, 2004). Aquellos que presenten altos niveles de actividad, necesitarán un estilo de crianza más restrictivo que los niños miedosos o inhibidos, quienes se beneficiarán de un estilo de crianza más laxo o menos severo.(5) La mayoría de estudios sobre los efectos de la crianza en los hijos llega a la conclusión que un estilo de crianza teñido de afecto pronostica un apego seguro, con menor probabilidad de problemas de conducta, mejor relacionamiento social y mayores habilidades prosociales (5), mejor desempeño académico, alta autoestima, empatía y preocupación por el semejante.(2) La ausencia de control o un control excesivo puede generar conductas disruptivas a lo largo del desarrollo.(5)

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BIBLIOGRAFÍA 1. Solís Cámara P, Díaz M. Valoración objetiva del estilo de crianza y las expectativas de parejas con niños pequeños. Rev. Latinoamericana de Psicología (serie en Internet). 2008 (citado 18 May 2009). 40 (2): 305-319. Disponible en www.redalyc. uaemex.mx 2. Shaffer DR. Socialización de los padres durante la infancia y la adolescencia. En: psicología del desarrollo: infancia y adolescencia. 5º ed. México: Thomson, 2000. p.564-572. 3. Bocanegra Acosta E. Las prácticas de crianza entre la Colonia y la Independencia de Colombia: los discursos que las enuncian y las hacen visibles. Rev. Latinoam. Cienc. Soc. Niñez Juv. (serie en Internet). 2007 (citado junio 2009); 5(1): (Aprox.21 p.) Disponible en www.umanízales.edu.co/revistacinde/index.html 4. Ison M. Características familiares y habilidades socio-cognitivas en niños con conductas disruptivas. Rev. Latinoam. Psicol. (serie en Internet). 2004 (25 May 2009); 36(2): 257-268. Disponible en http://bcsalud.org/regional/resources/ index.php 5. Ato Lozano E, Galián Conesa M, Huéscar Hernández E. Relaciones entre estilos educativos, temperamento y ajuste social en la infancia: Una revisión. Anales de Psicología 2007; 23 (1): 33-40. 6. Berk L. Socialización dentro de la familia. El desarrollo del niño y del adolescente. 4ª ed. Madrid: Prentice Hall; 1999. p.738-745. 7. Vargas Vergara C. Taller: estilos de crianza y sus efectos en la educación de los niñ@s. (sitio en Internet). (citado 25 May 2009). Disponible en www.deutscheschule valdivia.com 8. Marcelli D, Braconnier A. Psicopatología del adolescente. 2º Ed. Madrid: Masson, 2005. 9. Mestre V, Samper P, Nácher MJ. Estilo de crianza y agresividad en la infancia. Iberpsicología (serie en Internet). 2005 (citado 18 May 2009); (aprox.8p.) Disponible en www.fedap.es/IberPsicologia/iberpsi 10/congreso_lisboa/mestre/mestre.htm

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 INVESTIGACIÓN: “NUEVAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE TERAPÉUTICO DE ADOLESCENTES HOSPITALIZADOS CON CONDUCTAS SUICIDAS”

Responsable de la investigación: Lic. en Psic. Vanesa Riccó Lescano Tutora: Prof. Dra. Laura Viola. Asesora Metodológica: Prof. Agda. Lic. Raquel Lubartowski

RESUMEN: Uruguay es el segundo país en Latinoamérica con mayor índice de suicidio y es una de las principales causas de muerte en los jóvenes de nuestro país. A pesar de constituir un problema de Saud Pública, no se dispone de tratamientos psicoterapéuticos efectivos para adolescentes con riesgo suicida. El Grupo Espacios Creativos (G.E.C.) es un recurso terapéutico grupal original que integra las artes plásticas como herramienta de trabajo con esta población. Objetivo: Esta investigación busca sistematizar y valorar los efectos de la inclusión del G.E.C., en el dispositivo de rehabilitación de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Método: Se realiza un estudio descriptivo. Metodológicamente esta investigación permite situar en un territorio congruente la metodología cuanti y cualitativa, con la metodología clínica. Principales resultados: La integración del G.E.C. al dispositivo de rehabilitación de la Clínica de Psiquiatría, es un factor protector1 en el trabajo con adolescentes con comportamiento suicida, colaborando con: 1) La reinserción escolar y comunitaria. 2) La adhesión al tratamiento médico. 3) La disminución del pasaje al acto. Favorece el incremento de estas variables la asidua concurrencia de los adolescentes al G.E.C. INTRODUCCIÓN Uruguay es el tercer país a nivel de Latinoamérica2 con mayor índice de suicidio en jóvenes y es una de las primeras causas externas de mortalidad en este grupo etáreo de nuestro país,3 constituyendo por tanto, un problema de Salud Pública. Estudios nacionales señalan4 al suicidio como la novena causa de defunción en la población general. En este informe se subrayan las causas externas de mortalidad (accidentes y violencias) como la tercera causa de muerte en población general y la principal causa de mortalidad en el grupo etáreo comprendido entre 1 y 34 años. En el primer estudio de la OMS sobre las pautas mundiales de mortalidad entre las personas de 10 a 24 años de edad, se evidencia a los accidentes de tránsito, los homicidios y los suicidios como las principales causas de mortalidad en esta población. Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenúan o neutralizan el impacto del riesgo. 2 OPS-OMS. Sesión especial de la 142ª. Sesión del Comité Ejecutivo. Estrategia regional para mejorar la salud de los adolescentes y los jóvenes. EUA, 31 de julio del 2008. http://www.paho.org/spanish/gov/ce/ce142-13-s.pdf 3 http://www.diariosalud.net/content/view/16411/2/ 4 Datos del MSP. http://inde1.inde.edu.uy/posgrado/cursos/curso1/cerrado/sitsaluy.htm#_ftn1 1

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Según la Organización Mundial de la Salud, el intento de autoeliminación es uno de los más fuertes predictores de suicidio. Niñez y adolescencia es un grupo definido de interés particular en las políticas actuales desarrolladas por el Ministerio de Salud Pública de nuestro país. A pesar de la importancia para la salud pública del suicidio en jóvenes, actualmente no se dispone de tratamientos psicoterapéuticos efectivos para adolescentes de alto riesgo. “En las publicaciones médicas recientes, las revisiones sobre los resultados de tratamiento ponen de manifiesto que pocos estudios han evaluado sistemáticamente las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a reducir la ideación y las conductas suicidas en niños y adolescentes”...”Entre las explicaciones razonables para dichas deficiencias destaca el hecho de que la mayor parte de estudios sobre eficacia terapéutica en poblaciones psiquiátricas adolescentes adoptan la presencia de ideación suicida como uno de los criterios principales de exclusión”. Más adelante dicen: “Teniendo en cuenta el peligro que conllevan los tratamientos farmacológicos en lo que se refiere al riesgo de sobreingesta medicamentosa deliberada, resultan especialmente adecuadas las intervenciones psicosociales innovadoras dirigidas específicamente a los pensamiento suicidas y al comportamiento autolesivo en adolescentes remitidos desde contextos asistenciales Para jóvenes suicidas el campo de investigación sigue abierto y a la espera de que los investigadores acepten el reto de estudiar la eficacia de los tratamientos psicosociales existentes ... y de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para este problema tan importante de salud pública”5. El Grupo Espacios Creativos (G.E.C)6, es un recurso terapéutico grupal, que integra las artes plásticas como herramienta de trabajo, sin antecedentes en nuestro medio y en otros países7 en el abordaje de adolescentes tempranos8 internados por riesgo suicida. Este recurso fue incluido en el dispositivo de rehabilitación para adolescentes hospitalizados de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina, del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), funcionando en forma honoraria durante el período julio del 2003 a diciembre del 20079. Se entiende que el potencial elaborativo y terapéutico de esta propuesta, consiste en constituir un recurso de procesamiento simbólico distinto que habilita y enriquece las vías de procesamiento habituales, mediante el acceso a otras formas de comunicación. Esto adquiere especial valor como alternativo a la tendencia al paso al acto y la impulsividad. Shaffer, D., Waslick, B. Las múltiples caras de la depresión en niños y adolescentes. Revisiones en psiquiatría. Ars Médica, Psiquiatría Editores, Barcelona, 2003 6 El G.E.C comenzó a funcionar, previa presentación del “Proyecto Espacios Creativos” por la Psic Vanesa Riccó (autora del mismo) en julio del 2003 y avalado por la Prof. Dra. Laura Viola, Clínica de Psiquiatría Pediátrica, Facultad de Medicina, CHPR.. 7 Búsqueda bibliográfica realizada por servicio de biblioteca del Sindicato Médico del Uruguay, mayo del 2006 para la elaboración y presentación del Proyecto correspondiente a esta investigación. 8 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, considerándose dos fases: la adolescencia temprana de 10 a 14 años, y la adolescencia tardía de 15 a 19 años. 9 Durante el período relevado, se integró al equipo de trabajo del G.E.C. la Dra. Cecilia Puime, ex residente de Psiquiatría Pediátrica, quien colaboró en pensar el proyecto de investigación presentado a CSIC en el 2006. 5

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La misma puede ser enmarcada en lo que actualmente se conoce como Arteterapia, disciplina nueva, que data de la post-guerra, con antecedentes en el trabajo con artes plásticas en hospicios y más tarde en las Comunidades Terapéuticas y hospitales de día, con pacientes con severos trastornos psíquicos, así como la aplicación de la expresión plástica al área pedagógica. “La noción de arte-terapia”, al decir de S. Pain y G. Jarreau10, “incluye generalmente todo tipo de tratamiento psicoterapéutico que utilice como mediador la expresión artística”11. Esta investigación, aprobada y financiada por la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Udelar, se enmarca en el funcionamiento del G.E.C y busca sistematizar y valorar los efectos de la inclusión de este recurso terapéutico, en el dispositivo de rehabilitación de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica. OBJETIVO El principal objetivo de esta investigación es sistematizar y valorar los efectos de la inclusión de este recurso terapéutico en el dispositivo de rehabilitación para adolescentes con riesgo suicida, de la Clínica de Psiquiatría, desde julio del 2003 a fines del 2006. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio descriptivo. Metodológicamente esta investigación permite situar en un territorio congruente la metodología cuanti y cualitativa, con la metodología clínica. Para el mismo se relevaron: actas de reuniones grupales (registro escrito), historias clínicas de los adolescentes del archivo clínico del CHPR y entrevistas a médicos derivantes al grupo12. Se busca interrelacionar los principales postulados desarrollados en la investigación con la casuística clínica, esbozándose hipótesis primarias que surgen del análisis del material, a modo de ensayo o “puente” de fundamental importancia para continuar pensando e investigando sobre esta temática. En esta publicación, se presenta parte del análisis realizado y sistematizado en la investigación. DE LOS RESULTADOS: Del relevamiento realizado se constató que del total de 93 participantes del grupo, 51 de los adolescentes relevados13 presentan pensamiento y/o conductas suicidas14 discriminados:

Paín S, Jarreau G. “Una psicoterapia por el arte”. Ed. Nueva Visión, Bs. As, 1995 Los datos de los 51 adolescentes con comportamiento suicida surgen del relevamiento realizado en el 100 % de las historias clínicas de los adolescentes, el 100 % de las actas del grupo Espacios Creativos y en el 41.2 % de los cuestionarios de los médicos derivantes. 14 El comportamiento suicida se relevó a través de las variables de: motivo de ingreso, en los datos que surgen del contacto con el adolescente al ingreso (IAE, ideas de muerte, gesto suicida actual) y en los antecedentes de conductas suicidas (IAE o Gesto Suicida previo). 10 13

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Según el motivo de ingreso al hospital: IAE: 76.5 % Ideas de Muerte: 17.6 % Heteroagresividad15: 3.9 % Autoagresividad16: 2.0 %

> Según las variables que investigan riesgo o comportamiento suicida17 en el momento de ingreso al hospital: -

El 82,4 % presentó intento de autoeliminación en el momento de ingreso al hospital (aunque no fue el motivo por el cual ingresó). Y/o el 29.4 % presentó gesto suicida. El 96.1 % presentó ideas de muerte al ingreso al hospital. El 45.1 % tenía 1, 2 o más IAE o gesto suicida previo. El 78.4 presentó impulsividad y/o heteroagresividad.

Del acerbo clínico de adolescentes tempranos con comportamiento suicida estudiado se destaca18: - Un importante predominio de adolescentes del sexo femenino (82.4 %)19, mayores de 13 años (68.6 %), provenientes de Montevideo (72.5 %), de un MSEC deficitario o muy deficitario (57 %). La heteroagresividad es la conducta violenta u hostil dirigida hacia otros. Se presenta bajo tres síndromes característicos: el comportamiento perturbador, la explosividad y la agitación. 16 Es la agresividad dirigida hacia uno mismo. 17 Se investigaron las variables: intento de autoeliminación, gesto suicida actual y/o previo, ideas de muerte al momento de ingreso, impulsividad, auto y heteroagresividad. 18 En un estudio retrospectivo de admisiones a una sala de emergencias de un hospital pediátrico durante un periodo de 7 años, los investigadores identificaron a 505 niños y adolescentes que habían intentado suicidarse (Garfinkel, Froese y Hood, 1982). Este grupo fue comparado con un grupo control de niños que eran similares en edad, sexo y fecha de admisión. Los niños en el grupo suicida presentaron las siguientes características: 1. Hubo tres veces más niñas que niños. 2. Los síntomas clínicos mostrados más a menudo tanto por niños como por adolescentes fueron afecto fluctuante y agresividad, hostilidad o ambos. 3. La mayor parte de los intentos de suicidio ocurrieron en el hogar (73%), el 12% en áreas públicas, el 7% en la escuela y el 5% en la casa de un amigo. En el 87% de los casos alguien más estaba cerca – por lo general los padres-. 4. La mayor parte de los intentos fueron realizados durante los meses de invierno, en la tarde o en la noche. 5. La sobredosis de fármacos fue el medio principal del intento de suicidio. 6. Más del 77% de los intentos fueron considerados de letalidad baja, el 21% moderadamente letales y poco más del 1% n muy letales”. http://www.monografias.com/trabajos10/suiad/suiad.shtml 19 “Las mujeres están mas expuestas que los hombres al riesgo de parasuicidio. La relación por sexos es aproximadamente la inversa que la de los suicidios”. Caracterización clínica y epidemiológica de los suicidios en Montevideo y de los intentos de autoeliminación en el Hospital de Clínicas en el período abril 2000 y abril 2001. Lucero, R.; Díaz N.; Villalba, L. Primer Premio Sociedad de Psiquiatría 2002. Diciembre de 200215

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Es muy alto el índice de adolescentes desertores o excluidos del sistema escolar (47 %) y/o con inflexión en el rendimiento curricular (31.4 %). - Un número destacado de esa población presenta IAE o gesto suicida previo (45 %), conducta impulsiva y/o heteroagresiva (78.4 %), dificultades de relacionamiento (71%) y/o en la expresión de sus afectos (57 %), así como escaso o nulo sostén familiar (78.4%). - No es mayoritaria la presencia de consumo de sustancias (27.5 %) ni los antecedentes psiquiátricos (39 %) de los adolescentes estudiados20. - Sin embargo, si es mayoritaria la presencia de antecedentes familiares psiquiátricos (73 %), los antecedentes familiares de conductas suicidas (43 %) y los de consumo de sustancias (45.1 %) tienen una presencia considerable. - Para la franja etárea estudiada (menores de 15 años), es importante el número de adolescentes con padre o madre fallecido (24 %) y/o con abandono del núcleo familiar de padre o madre (49 %) que en gran parte no superan la educación primaria (57 % y 49% madres y padres). De acuerdo a lo planteado, se destacan como posibles factores de riesgo21 para el comportamiento suicida en adolescentes tempranos, coincidiendo con los enumerados por el Programa Nacional de Salud Mental del MSP22: - La deserción y/o inflexión del sistema escolar. - La impulsividad y/o heteroagresividad. - La conducta suicida previa. - La dificultad de relacionamiento con pares y en la expresión de los afectos. - El escaso o nulo sostén familiar. - La violencia familiar y/o el abuso sexual. - Los antecedentes familiares psiquiátricos. - Los antecedentes familiares de consumo de sustancias. - Los antecedentes familiares de conductas suicidas - El bajo grado de escolarización de ambos padres. - El abandono del núcleo familiar de los padres y/o tener madre o padre fallecidos • Estos datos permiten plantear la importancia de continuar profundizando en estos factores en futuras investigaciones.

A. Fuentes y R., en el artículo publicado en: “La Salud en la infancia y adolescencia. Aportes para una cobertura integral”, refieren: “…Es importante destacar que el comportamiento suicida es un síntoma, muchas veces forma parte de un trastorno de base. Es decir tanto el intento de autoeliminación como el suicidio se consideran síntomas y no constituyen un cuadro nosológico como tal” (....) “En su incidencia y prevalencia están involucrados factores de riesgo que forman parte de la multifactoriedad etioló gica”. 21 Por factor de riesgo se considera, la característica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un daño en la salud. 22 “Guía de conducta suicida en niños y adolescentes”. Guía de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas. Programa Nacional de Salud Mental del MSP. 20

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ANÁLISIS DE LA CASUÍSTICA Y SU RELACIÓN CON LAS HIPÓTESIS DE TRABAJO Tal como se planteaba, el suicidio es un problema de salud pública en nuestro país. L. Viola y colaboradores describen23 que, en el primer semestre del 2004 los IAE representaron el 15,1 % de la interconsulta al psiquiatra pediátrico en la emergencia del hospital. Investigaciones realizadas en nuestro medio24 aportan que, solo 1/3 de los jóvenes suicidas estaban insertos en el sistema educativo y la mitad habían presentado inflexión escolar en el último año. Esta investigación busca establecer si la inserción del G.E.C al dispositivo de rehabilitación de la Clínica de Psiquiatría Pediátrica, podría constituir un factor protector para adolescentes con riesgo suicida. Se analizará si esta integración: 1) Contribuye con la adhesión al tratamiento médico. 2) Favorece la reinserción al sistema educativo o a algún espacio de contención institucional y/o grupal 3) Colabora con que -un número de adolescentes a determinar en la investigación sustituyan el pasaje al acto por ideas de muerte, lo cual a su vez, habilita un pedido de ayuda. 1) Adhesión al tratamiento médico Dado que es altamente frecuente que una vez otorgada el alta hospitalaria se produzca el abandono de los tratamientos médicos indicados en población adolescente y con comportamiento suicida25, el primer postulado verificado, plantea que la integración al G.E.C. es un factor protector para la adhesión al tratamiento médico de estos adolescentes. Del total de adolescentes con conductas suicidas que transitaron por el G.E.C, casi el 72.5 % presenta adhesión al tratamiento médico, discriminado en: Adhesión al tratamiento médico26: - Presenta adhesión al tratamiento médico: 72.5 % - No presenta adhesión al tratamiento médico: 15.7 % - Sin dato: 11,8 %

Viola L. y colaboradores. 1er. Congreso de ASULAC, 2das. Jornadas de Prevención del Suicidio en el Uruguay. Montevideo, 2005. 24 Di Lorenzo M, García I, Goodson A. refieren: “Llama la atención la baja frecuencia de jóvenes que estaban insertos en el sistema educativo (FR = 0,32). Es de destacar el elevado índice de inflexión en el rendimiento académico de los que lo estaban (FR = 0,50), así como la existencia de un grupo de jóvenes (FR = 0,16) que estaba fuera del sistema educativo y laboral-La asociación encontrada de suicidio con eventos vitales estresantes vinculados a las relaciones interpersonales coincide con lo señalado en es tudios previos” 25 Di Lorenzo M., García I, Goodson A., Martínez A. Monografía “El psiquiatra de niños y adolescentes en Sala de Pediatría”. Abril 1999. 26 Se tomó como pauta en la variable “adhesión al tratamiento médico” si el adolescente permaneció en tratamiento por un lapso mayor a un mes. 23

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Tiempo de adhesión al tratamiento médico: - Asistencia al tratamiento por menos de un mes: 15.7 % - Adhesión de 1 a 3 meses: 9.8 % - Adhesión de 3 a 6 meses: 17.6 % - Adhesión de 6 m. a un año: 13.7 % - Adhesión por mas de 1 año: 7.8 % - Adhesión por mas de 2 años: 17.6 % - Sin dato: 5.9 % - No corresponde: 11.8 % En cuanto a la frecuencia de concurrencia de los adolescentes con riesgo suicida al G.E.C, se destaca: Tiempo de concurrencia al G.E.C: -

Menos de un mes: 37.3 % 1 a 2 meses: 17.6 % 2 a 5 meses: 17.6 % 6-17 meses: 13.7 % 18 meses – mas de 3 años: 9.8 %

En este punto es importante resaltar, que un 25% de la población es del interior (8% del interior alejado), lo cual disminuye las posibilidades reales de concurrencia por factores externos al dispositivo en sí mismo (económicos, distancias, horarios, etc.). Sin embargo, solo el 15,7% de estos adolescentes, no continuó tratamiento médico o presentó adhesión al tratamiento médico por 1 mes o menos, aún con escaso o nulo sostén familiar27, como se muestra en la tabla de frecuencia No. 1. Adhesión al tratamiento médico Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 37 8 6 51

Porcentaje 72,5 15,7 11,8 100,0

TABLA DE FRECUENCIA No. 1 La concurrencia al G.E.C ha sido muy heterogénea, habiendo adolescentes que asisten 1 o 2 veces y otros que lo hacen por 2, 3 y 4 años. El promedio de asistencias en número de reuniones es de 10 reuniones28. El 45,1% asiste entre 3 y 74 veces al G.E.C.

78,4 % de los adolescentes presentan escaso o nulo sostén familiar.

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Se destaca que: > El 57% de la población continuó tratamiento médico por más de 4 meses y hasta 2 años o más. • El 100% de los adolescentes con una alta concurrencia al grupo (6 meses o más), presentan adhesión al tratamiento médico. • El 100% de los que concurrieron 6 meses o más al G.E.C, mostraron mayor adhesión al tratamiento que los que concurrieron menos tiempo, como se puede observar en la tabla de contingencia No. 1ª y 1b. Esto permite afirmar que: La integración al G.E.C es un factor protector en la adhesión al tratamiento médico de los adolescentes con riesgo suicida. Los adolescentes con una alta concurrencia al G.E.C29 tienen una mayor adhesión al tratamiento médico que aquellos que registran una baja asistencia al G.E.C. Tabla de contingencia Adhesión al tratamiento médico

* Tiempo concurriendo (meses)

Tiempo concurriendo (meses) menos de 1 mes 1a8 9 meses (una vez) meses o más sin dato Total Adhesión al tratamiento si médico no

Recuento

% de Tiempo concurriendo (meses)

63,2%

66,7%

100,0%

50,0%

72,5%

% del total

23,5%

2,0%

72,5%

Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total

sin dato Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total Total

Recuento % de Tiempo concurriendo (meses) % del total

5 26,3%

2 11,1%

0 0,0%

50,0%

15,7% 15,7%

9,8%

3,9%

0,0%

2,0%

0,0%

11,8%

10,5%

22,2%

3,9%

7,8%

6 118%

100,0%

37,3%

35,3%

23,5%

3,9%

100,0%

Se tomó como “alta concurrencia al G.E.C”: la asistencia por 6 meses o más.

Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 Tabla de contingencia Adhesión al tratamiento médico * Tiempo de concurrencia (meses)

Tiempo concurriendo (meses) menos de 6 meses si

Adhesión al tratamiento

% de Tiempo de concurrencia (meses)

64,9%

% del total

47,1%

Recuento

médico

sin dato

Total

Recuento

% de Tiempo de concurrencia (meses)

18,9%

% del total

13,7%

Recuento

6 meses o más 12 100% 23,5% 0 0,0%

sin dato

Total

50,0%

72,5%

2,0%

72,5%

50,0%

15,7%

0,0%

2,0%

15,7%

% de Tiempo de concurrencia (meses)

16,2%

11,8%

% del total

11,8%

0,0%

11,8%

Recuento

% de Tiempo de concurrencia (meses) % del total

100,0%

72,5%

23,5%

3,9%

100,0%

TABLAS DE CONTINGENCIA No. 1a. y 1b. 2) Reinserción al sistema educativo y/o a algún espacio de contención institucional y/o grupal Investigaciones realizadas anteriormente en nuestro medio, aportan que solo 1/3 de los jóvenes suicidas estaban insertos en el sistema educativo y la mitad habían presentado inflexión escolar en el último año30. De los datos relevados se resalta que: - El 68.6 % de la población es mayor de 13 años y que el 80.4 % de los adolescentes aprobó solo educación primaria. - Un 47.1 % presenta abandono escolar y 31.4 % tiene dato de inflexión en el rendimiento escolar. 30 Di Lorenzo M, García I, Goodson A. refieren: “Llama la atención la baja frecuencia de jóvenes que estaban insertos en el sistema educativo (FR = 0,32). Es de destacar el elevado índice de inflexión en el rendimiento académico de los que lo estaban (FR = 0,50), así como la existencia de un grupo de jóvenes (FR = 0,16) que estaba fuera del sistema educativo y laboral-La asociación encontrada de suicidio con eventos vitales estresantes vinculados a las relaciones interpersonales coincide con lo señalado en estudios previos”

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- El 78.4 % de adolescentes presentan dato de heteroagresividad. - El 70.6 % de la muestra, tiene una gran dificultad de relacionamiento con pares y/o figuras de autoridad. - El 78.4 % tiene escaso o nulo sostén familiar. - El 56.9 % de estos adolescentes fueron derivados por el psiquiatra tratante al G.E.C con una gran dificultad de expresión de sus afectos, De los 51 adolescentes con riesgo suicida que asistieron al G.E.C: • El 47.1 % continuó sus estudios curriculares durante el tiempo de tratamiento (habiendo un 33 % sin dato en este ítem). Tabla de frecuencia No. 2. Continuidad de estudios Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 24 10 17 51

Porcentaje 47,1 19,6 33,3 100,0

TABLA DE FRECUENCIA No. 2 • El 33.3 % ingresó a algún espacio de contención institucional y/o grupal durante el tiempo de tratamiento (con un 47 % sin dato en este punto). Tabla de frecuencia No. 3. Ingreso a otra institución Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 17 10 24 51

Porcentaje 33,3 19,6 47,1 100,0

TABLA DE FRECUENCIA No. 3 Asimismo, del cruzamiento realizado entre asistencia al G.E.C y reinserción social y/o comunitaria se destaca: > Que el 75 % y el 67 % de los adolescentes con una alta concurrencia al G.E.C (6 meses o más), integrado al dispositivo terapéutico para adolescentes hospitalizados propuesto por la Clínica Psiquiatría Pediátrica, se reinsertaron al sistema educativo o a algún espacio de contención institucional y/o grupal respectivamente (tal como se muestra en la tablas de contingencia Nos. 2 y 3). > Esto permite pensar que la continuidad de estudios fue mayor entre quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C, pero no permite afirmarlo por el elevado porcentaje de sin datos. > La reinserción social (curricular u otra institución de contención social) de los

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adolescentes con una alta asistencia al G.E.C es del 92 %. Ver tabla de contingencia No. 4. > Esto permite afirmar que la reinserción social fue mayor entre los adolescentes que asistieron mas tiempo al G.E.C. Tabla de contingencia Continuidad de estudios

* Tiempo de concurrencia (meses)

Tiempo concurriendo (meses)

Continuidad de estudios

sin dato

Total

Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total Recuento % de Tiempo de concurrencia (meses) % del total

menos de 6 meses

6 meses o más

sin dato

Total

37,8% 27,5% 8

75% 17,6% 2

50,0% 2,0% 0

47,1% 47,1% 10

21,6% 15,7% 15

16,7% 3,9% 1

0% 0% 1

19,6% 19,6% 17

40,5% 29,4% 37

8,3% 2,0% 12

50,0% 2,0% 2

33,3% 33,3% 51

100,0% 72,5%

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 2 Tabla de contingencia Ingreso a otra institución * Tiempo de concurrencia (meses) Tiempo concurriendo (meses)

Ingreso a otra institución

sin dato

Total

menos de 6 meses 9

6 meses o más 8

24,3% 17,6%

66,7% 15,7%

sin dato 0

Total 17

0% 0%

33,3% 33,3%

18,9% 15,7% 21

25,0% 3,9% 1

0% 0% 2

19,6% 19,6% 24

56,8% 41,2% 37

8,3% 2,0% 12

100,0% 3,9% 2

47,1% 47,1% 51

100,0% 72,5%

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 3

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T. de contingencia Reinserción social (en liceo u otra institución) Concurrencia (meses) Tiempo de concurrencia (meses)

Reinserción social (en liceo u otra institución)

sin dato

Total

menos de 6 meses 16

6 meses o más 11

sin dato 1

43,2% 31,4%

91,7% 21,6%

50,0% 2,0%

Total 28 54,9% 54,9%

10,8% 7,8% 17

0% 0% 1

7,8% 7,8% 19

45,9% 33,3% 37

8,3% 2,0% 12

50,0% 2,0% 2

37,3% 37,3% 51

100,0% 72,5%

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 4 En relación a la variable investigada sobre reinserción social y/o comunitaria de los adolescentes con comportamiento suicida que se integran al G.E.C: 1) La segunda variable verificada plantea que la integración del G.E.C al dispositivo de rehabilitación de la Clínica de Psiquiatría, es un factor protector en la reinserción social de los adolescentes con conductas suicidas, ampliando sus redes sociales. 2) Esta variable se ve incrementada, en aquellos adolescentes con una asidua concurrencia al G.E.C. La continuidad en los estudios podría verse favorecida en quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C. 3) Recidiva de las conductas suicidas: La tercera hipótesis investigativa, plantea investigar: “si, en un número de adolescentes a determinar en la investigación, que concurren frecuentemente al espacio, se da la posibilidad de sustituir el pasaje al acto por ideas de muerte, lo cual a su vez, habilitaría un pedido de ayuda”. Teniendo en cuenta que la mayoría de recidivas de IAE se dan en el transcurso del primer año31, nos preguntamos si la inserción al G.E.C podría constituir un factor protector32 para disminuir las rehospitalizaciones de estos pacientes por un nuevo intento de autoeliminación. “La tasa de recidiva varía en cada estadística, pero oscila entre el 30 y 40 %. La recidiva es mas frecuente dentro del primer año posterior al IAE”. 32 Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenúan o neutralizan el impacto del riesgo. Por factor de riesgo se considera, la característica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un daño en la salud. 31

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Al momento de ingresar al hospital, de los 51 adolescentes relevados: · El 82.4 % realizó intento de autoeliminación (IAE). · El 96.1 % presentó ideas de muerte (IM) · El 29,4 % registró gesto suicida (GS). · Un 45.1 % presenta uno o más IAE o GS previo. · El 78.4 % de esta población presenta dato de una gran impulsividad y/o heteroagresividad De los adolescentes que concurrieron al G.E.C: A) El 53 % no volvió a presentar conductas suicidas durante el tiempo de tratamiento. (Tabla de frecuencia 4) B) Un 75 % de los adolescentes que tienen una gran concurrencia al G.E.C no presentó nuevos IAE o ideas de muerte. (Tabla de contingencia No. 5) Nuevo IAE o ideas de muerte Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 6 27 18 51

Porcentaje 11,8 52,9 35,3 100,0

TABLA DE FRECUENCIA 4 Tabla de contingencia Nuevo IAE o ideas de muerte

* Tiempo de concurrencia (meses)

Tiempo concurriendo (meses)

Nuevo IAE o ideas de muerte

sin dato

Total

menos de 6 meses 2

6 meses o más 3

sin dato 1

5,4% 3,9%

25,0% 5,9%

50,0% 2,0%

Total 6 11,8% 11,8%

0% 0% 1

52,9% 52,9% 18

48,6% 35,3% 17

75,0% 17,6% 0

45,9% 33,32% 37

0% 0% 12

50,0% 2,0% 2

35,3% 35,3% 51

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

100,0% 72,5%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 5

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B) El 54,9 % no volvió a rehospitalizarse (reingreso por IAE) durante el tiempo de concurrencia. (Tabla de frecuencia 5). Reingresos Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 7 28 16 51

Porcentaje 13,7 54,9 31,4 100,0

TABLA DE FRECUENCIA 5 C) El porcentaje de adolescentes que no reingresó por conductas suicidas, fue mayor entre quienes concurrieron mas tiempo al G.E.C que quienes asistieron poco tiempo, pero no es posible afirmarlo por el elevado porcentaje de sin datos. (Tabla de contingencia No. 6) Tabla de contingencia Reingresos * Tiempo de concurrencia (meses) Tiempo de concurrencia (meses)

Reingresos

sin dato

Total

menos de 6 meses 3

6 meses o más 3

sin dato 1

8,1% 5,9%

25,0% 5,9%

50,0% 2,0%

Total 7 13,7% 13,7%

51,4% 37,3 15

75% 17,6 0

0% 0% 1

54,9% 54,9 16

40,5% 29,4% 37

0% 0% 12

50,0% 2,0% 2

31,4% 31,4% 51

100,0% 72,5%

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 6 D) Los adolescentes que solicitaron la rehospitalización, coinciden con una importante concurrencia al G.E.C. (Tabla de contingencia No. 7) En un informe de la OMS de julio del 200833, se señala que en la mayoría de los OPS-OMS. Sesión especial de la 142ª. Sesión del Comité Ejecutivo. Estrategia regional para mejorar la salud de los adolescentes y los jóvenes. EUA, 31 de julio del 2008. http://www.paho.org/spanish/gov/ce/ce142-13-s.pdf 33 http://www.diariosalud.net/content/view/16411/2/. 33

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países el acceso de la población joven a los servicios de salud no es aún suficiente, señalándose que: “… Muchos adolescentes y jóvenes encuentran obstáculos legales y económicos y ambientes hostiles cuando utilizan los servicios de salud (… ). Debe cerrarse la brecha que existe entre la oferta de los servicios y la demanda de las/los adolescentes y jóvenes…”. El Dr. Barrero 34 menciona “el no buscar ayuda médica”, como uno de los factores de riesgo que pueden predisponer a la realización de un acto suicida en la adolescencia Se considera fundamental retomar la tercer idea investigativa para pensar los datos señalados en el punto J). Esta hipótesis plantea la importancia de que el adolescente con conductas suicidas pueda realizar un pedido de ayuda en el lugar donde es atendido (logrando poner en palabras lo que le sucede, hablar o traer sus ideas de muerte y/o solicitando la rehospitalización), sustituyendo el pasaje al acto por ideas de muerte, por el valor simbólico de la palabra. La solicitud de rehospitalización es leída, como un pedido de ayuda del adolescente, que al contar con referentes adultos y al poder visualizar al hospital como un espacio de contención, acude al mismo ante sentimientos, afectos que irrumpen y/o situaciones que lo desbordan, pudiendo mediatizar el acto a través del pensamiento. Esto implica asimismo, la importancia de contar con profesionales y espacios de trabajo estables en tiempo y lugar, que brinden al adolescente referentes, a quienes y donde recurrir en esos momentos. Además, se ve altamente favorecido al incluir en la terapéutica de estos adolescentes, dispositivos que colaboren a incorporar nuevos y singulares sentidos en relación con la asistencia hospitalaria. Solicitó rehospitalización Válidos

si no sin dato Total

Frecuencia 4 26 21 51

Porcentaje 7,8 51,0 41,2 100,0

TABLA DE FRECUENCIA 6

El Prof. Dr. Sergio Barrero, Especialista en 2º. Grado en Psiquiatría, en el estudio Factores de riesgo suicida en la adolescencia, refiere “. Los resultados arrojaron la presencia de diversos factores de riesgo que pueden predisponer la realización de un acto suicida, como familiares con patología psiquiátrica, el estado de ánimo triste, deseos de morir e ideación suicida y el hecho de no buscar ayuda médica la mayoría de ellos si tuvieran este tipo de ideas”. Revista de Psiquiatría del Uruguay, Año LX, No. 334, Noviembre 1996. 34

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Tabla de contingencia Solicitó rehospitalización * Tiempo de concurrencia (meses) Tiempo de concurrencia (meses)

Reinserción social (en liceo u otra institución)

sin dato

Total

menos de 6 meses 0

6 meses o más 3

sin dato 1

25,0% 5,9%

50,0% 2,0%

0% 0% 18

Total 4 7,8% 7,8%

48,6% 35,3% 19

66,7% 15,7% 1

0% 0% 1

51,0% 51,0% 21

51,4% 37,3% 37

8,3% 2,0% 12

50,0% 2,0% 2

41,2% 41,2% 51

100,0% 72,5%

100,0% 23,5%

100,0% 3,9%

100,0% 100,0%

TABLA DE CONTINGENCIA No. 7 Esto permite plantear que: La inserción de los adolescentes en el G.E.C es un factor protector35 para disminuir el pasaje al acto en adolescentes con comportamiento suicida, tanto por el valor simbólico de la propuesta, como por la posibilidad que brinda al adolescente de sustituir el pasaje al acto por ideas de muerte, habilitando un pedido de ayuda. BIBLIOGRAFÍA: · Urribarri R. Revista No. 9, Psicoanálisis de Niños y Adolescentes. Depresión – Suicidio. Copyrigth n/A Ediciones, Argentina, 1996. · Ros Montalbán S, Peris Díaz D, García R. Impulsividad. Ars Medica, España, 2003. · Romano S, Lopez L, Möller A. Rehabilitación: Comunidad y creatividad. Centro Diurno Sayago. En: Garrido, G compiladora. Equipos Comunitarios en Salud Mental. Un modelo en movimiento. 1ª ed. Montevideo: GEGA srl; 2004. p. 136-142 · O.M.S. Departamento de Salud Mental y Toxicomanías. Trastornos Mentales y Cerebrales, Prevención del Suicidio: un instrumento para docentes y demás personal institucional, O.M.S. Ginebra, 2001.

Por factor protector se entiende aquellos recursos personales o sociales que atenúan o neutralizan el impacto del riesgo. Por factor de riesgo se considera, la característica detectable en individuos o grupos asociada con una mayor probabilidad de sufrir un daño en la salud 35

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 CARACTERÍSTICAS DE LAS CONSULTAS POR SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERENCIA NACIONAL

AUTORES: Lorena Rodriguez *, Pilar Moreira*, Alejandra Laxague*, Gabriela Garrido** Clínica de Psiquiatría Pediátrica. Facultad de Medicina. PALABRAS CLAVES: Abuso Sexual Infantil, Evaluación, Probabilidad RESUMEN: El abuso sexual es un tipo de maltrato infantil que implica el ejercicio abusivo de poder de un adulto hacia un niño para su satisfacción sexual. A nivel hospitalario se registra un aumento de las consultas por sospecha de abuso sexual. Resulta de interés analizar las características de estas consultas y correlacionar la sospecha con el diagnóstico de confirmación o alta probabilidad de abuso, para poder generar insumos que permitan mejorar las medidas de prevención y detección del abuso sexual y la calidad de la atención de estos niños. Se presenta el análisis de las consultas por sospecha de abuso sexual en el Hospital Pediátrico en el período enerodiciembre 2008, a través de un estudio retrospectivo, abierto y descriptivo. Las consultas por sospecha de Abuso Sexual representaron el 17% del total de las interconsultas a Psiquiatría Pediátrica desde las salas de Pediatría. La distribución por género (2/3 femenino-1/3 masculino) y la asociación con otras formas de maltrato (1/3 de los casos) coincide con datos internacionales. Se constató un franco predominio de casos (70%) dentro del ámbito familiar. Encontrándose en el 47% de los pacientes con sospecha de abuso sexual sintomatología psiquiátrica asociada, con mayor proporción de síntomas externalizados. En escolares y adolescentes, se encontró que un tercio de los casos resultaron con alta probabilidad o se confirmó; se alejó la sospecha o encontró una baja probabilidad en otro tercio y se mantuvo la sospecha en el tercio restante. Un 34% de los pacientes correspondieron a preescolares, siendo significativamente más baja la proporción de casos confirmados o de alta probabilidad en este grupo. Son necesarios futuros estudios, así como profundizar en cuanto a la evaluación y manejo de estos pacientes tanto en el ámbito hospitalario como a nivel comunitario para lograr una intervención más adecuada. INTRODUCCIÓN El abuso sexual constituye un grave problema para la salud mental infantil y la sociedad en su conjunto. Es generador de graves alteraciones en el desarrollo del niño (emocional, psicosexual, social y moral) y coadyuva en la presentación de patologías psiquiátricas severas. Se destaca de otras formas de maltrato infantil por primar las perturbaciones psicológicas por sobre el daño físico y generar importantes * **

Médico Residente de Psiquiatría Pediátrica Prof. Agda. Clínica Psiquiatría Pediátrica

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consecuencias en el medio familiar y social. Es por tanto necesario establecer estrategias de prevención, detección y abordaje adecuadas que permitan minimizar estos daños. Definición: El abuso sexual infantil abarca cualquier clase de contacto o actividad sexual con un menor, realizado desde una posición de poder o autoridad sobre aquel. El abusador ejerce poder físico o psíquico sobre la víctima, la que por su edad o nivel de desarrollo no siempre está en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad [1]. El National Center for Child Abuse and Neglect, define al abuso sexual como “la utilización de un niño por un adulto para su estimulación o la gratificación sexual de otras personas”. También puede cometerse por un menor de 18 años cuando es mayor que la víctima o cuando está en una situación de poder o control sobre ésta [2]. Mantiene vigencia la definición propuesta por Kempe (1979), según la cual el abuso sexual consiste en “la implicación de niños y adolescentes dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar un consentimiento válido; o que violan los tabúes sociales o los papeles familiares” [3]. Para Ochotorena el abuso sexual sería un maltrato por acción en el que se combina el componente físico y psicológico, aunque sea este último aspecto el que predomine tanto desde el punto de vista de las acciones implicadas como de las consecuencias [4]. Pueden tomarse también definiciones de abuso sexual procedentes del marco legal, siendo cuidadosos en no equiparar la gravedad de delitos penales a la gravedad en vivencias para el niño o adolescente. Desde un punto de vista médico legal el abuso sexual comprende la violación, el obligar a que el niño se involucre en contactos sexuales diversos, el obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas, el exhibicionismo, incluyéndose la explotación sexual infantil o el tráfico sexual de niño/as adolescentes [2]. Prevalencia: El abuso sexual del niño suele ocurrir en la intimidad, rara vez es presenciado por una tercera persona y es común el retraso o falta de revelamiento. Esto, junto con la frecuente ausencia de lesiones físicas y elementos diagnósticos de alta especificidad, hacen que sea difícil ponerlo en evidencia, siendo la forma de maltrato infantil que con más frecuencia pasa desapercibida [5]. Por otro lado, las dificultades diagnósticas, unidas a la sensibilización que causa el fenómeno pueden llevar a interpretaciones erróneas. A nivel internacional, existen estudios que señalan un aumento en la prevalencia [6], [7] y [8] del abuso sexual infantil. Sin embargo, las cifras varían de acuerdo a la metodología de investigación empleada (principalmente respecto a estudios de narraciones retrospectivas), evidenciando las dificultades en cuantificar su incidencia real. Podemos afirmar que existe consenso internacional en el aumento de la “visibilidad del problema”, lo que no implica necesariamente un aumento en la prevalencia o

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incidencia del mismo, pero revela un cambio positivo en relación a la posibilidad de reconocer este fenómeno y por tanto intervenir en la protección de los niños [9]. A nivel nacional, la falta de un registro único, no permite aún comparar cifras confiables. Sin embargo, se detecta un aumento de las consultas por sospecha de abuso a nivel hospitalario y en el primer nivel de atención que da cuenta de la magnitud de éste fenómeno. En los últimos años, la implementación a nivel nacional del Sistema Integral de Protección a la Infancia y a la Adolescencia contra la Violencia [10] ha permitido un acercamiento a esta población, promoviendo los registros, así como protocolos y mapas de ruta para la acción en estos casos dentro del sector educativo y sanitario. Evaluación: Como sostiene la Prof. Dra. Laura Viola se debe ser muy cuidadoso al momento de la evaluación y el diagnóstico, ya que tanto la omisión como el sobre diagnóstico puede generar severos daños. Así también debe primar la protección del niño durante todo el proceso de evaluación evitando la introducción de otros daños, la revictimización secundaria y la contaminación del relato [11] y [9]. La valoración debe realizarse con carácter de urgencia para iniciar el tratamiento físico y/o psíquico, proteger a la víctima, y por la posibilidad de perder elementos que ayuden al diagnóstico. Debe ser abordado en equipo interdisciplinario (pediatra, psiquiatra pediátrico, asistente social, médico legista, psicólogo, ginecólogo de niñas y adolescentes y otros técnicos que sean necesarios), realizando una historia clínica completa con entrevistas al niño, sus padres y/u otro familiar, así como exploración física y pruebas de laboratorio, documentando cuidadosamente los hallazgos. Debe evitarse la reiteración del interrogatorio así como cuidar la técnica del mismo, por su potencial efecto dañino para el niño o adolescente y por la posibilidad de inducir cambios en el relato. Es importante diferenciar las funciones del equipo que realiza la asistencia, de aquellos técnicos encargados de los aspectos periciales. Los primeros estarán abocados a la atención de la situación del niño/a o adolescentes y la familia, en tanto los otros apuntarán a recabar datos que brinden información específica al Juez, primando en todos los casos la protección del niño/a. El diagnóstico de abuso sexual es complejo y se basa, muchas veces, en el relato del niño [2]. La denuncia libre y espontánea de un abuso sexual por un niño/a es poco frecuente pero debe considerarse un elemento de alta especificidad, o sea de alta confiabilidad. De acuerdo a diferentes estudios, en el 92 a 98% de los relatos espontáneos de los niños existía una situación de abuso. Este porcentaje decrece muy significativamente cuando existen disputas legales entre los padres o cuando median preguntas de adultos [9]. Los niños que sufren situaciones de abuso sexual pueden realizar relatos inespecíficos o vagos a un adulto de confianza o expresarlo de una manera indirecta por carecer del vocabulario adecuado para contar lo sucedido. Otros, pueden no revelarlo por haber recibido amenazas o ser convencidos para callar [2]. Los niños mayores pueden

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preveer las consecuencias de la revelación y ocultar, negar o retractar la situación abusiva. Según el modelo de dependencia filial, una estrecha relación entre el perpetrador y el niño puede retrasar la revelación del abuso, generando en el niño lealtad y dependencia. Los retrasos prolongados en la revelación intrafamiliar pueden ser el resultado del deseo del niño de proteger al perpetrador o a otros miembros de la familia. Además, la forma típicamente no violenta y progresiva del abuso sexual intrafamiliar puede llevar al niño a sentirse responsable inicial y posteriormente, retrasando la revelación [12]. Pueden ocurrir cambios en el comportamiento del niño, manifestaciones somáticas o emocionales, siendo la sintomatología variada e inespecífica. Algunos autores destacan los cambios bruscos de conducta, la curiosidad sexual exagerada, la masturbación compulsiva y el conocimiento inapropiado del comportamiento sexual del adulto como elementos de mayor especificidad [2]. Deben diferenciarse, sin embargo, de aquellas conductas que forman parte del desarrollo normal del niño como la masturbación y los juegos sexuales infantiles. Los hallazgos en el examen físico de alta especificidad son poco frecuentes. Entre ellos se destacan: la gravidez, ciertas enfermedades de transmisión sexual (sífilis, gonorrea y Chlamydia trachomatis una vez descartada la infección connatal y perinatal, así como VIH, Hepatitis B, Herpes simple 2, papilomavirus, Trichomonas vaginalis, descartadas otras vías de transmisión) y signos genitales y anales relevantes. Destacamos que no todo signo traumático o patológico evidenciado en la región genital o anal de un niño es sugerente de abuso, así como también que la ausencia de hallazgos físicos no descarta el abuso sexual[5]. En el Hospital Pediátrico los casos de maltrato y abuso sexual son abordados en equipo interdisciplinario formado por Pediatra, Psiquiatra Pediátrico, Médico Legista, Asistente Social y otros técnicos necesarios de acuerdo al caso (ginecólogo de niñas y adolescentes, psicólogo, dermatólogo, etc.). Se realiza una evaluación multidisciplinaria a través de reuniones de equipo en las que se plantea la información y opinión desde las distintas disciplina, se discuten las estrategias a seguir, evitando así el reinterrogatorio por distintos técnicos, buscando implementar estrategias de intervención integrales y acordadas. Los objetivos del presente estudio son analizar las características de las consultas por sospecha de abuso sexual en el Hospital Pediátrico de referencia nacional y correlacionar la sospecha con el diagnóstico de baja o alta probabilidad de abuso. Se analizan las características del niño/a o adolescente y su núcleo familiar; el episodio que motivó la consulta y la evaluación durante la internación. A partir de éste análisis se busca generar insumos para mejorar las medidas preventivas y detección del abuso sexual, así como la calidad de atención de éstos niños en el ámbito hospitalario.

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METODOLOGIA Se realizó una revisión de historias clínicas de todos los pacientes ingresados en el Hospital Pediátrico por sospecha de abuso sexual, en el período comprendido entre el 1ero de enero y el 31 de diciembre de 2008. Se registraron características del paciente y su núcleo familiar, del episodio que motivó la consulta y de la internación. Los datos registrados del paciente y su núcleo familiar fueron: edad, sexo, escolarización, fracaso o retraso escolar, antecedentes de abandono o institucionalización, antecedentes personales pediátricos, de maltrato infantil, y/o psiquiátricos (detallando diagnósticos), antecedentes familiares de abuso sexual u otras formas de violencia y antecedentes familiares psiquiátricos. Los datos registrados del episodio fueron: episodio intra o extrafamiliar; intra o extra domiciliario; perpetrador; episodio único, reiterado o crónico; existencia de lesiones y/o infecciones de transmisión sexual. Respecto a la internación se registró: días de internación, técnicos intervinientes (asistente social, psiquiatra, médico legista), realización de informe judicial, resolución judicial y diagnóstico al egreso. Respecto a los diagnósticos, se consideraron casos de alta probabilidad de abuso sexual aquellos en que se hallaron lesiones físicas o infecciones de transmisión sexual características y/o cuando existió un relato con características de alta confiabilidad del niño/a o adolescente o de un familiar que recibe la información de la víctima o sorprende al abusador en el acto. RESULTADOS Las consultas por sospecha de abuso sexual infantil (ASI) que ingresaron al Hospital representaron el 17% del total de las inter-consultas a Psiquiatría Pediátrica desde emergencia y sala de pediatría en pacientes internados. La muestra recogida fue de 102 pacientes, con edades comprendidas entre 1 y 14 años, que se distribuyeron en 34% preescolares (0-5 años), 43% escolares (6-11 años) y 23% púberes y adolescentes (12-14 años). La distribución por género fue 68% femenino y 32% masculino. En cuanto a los antecedentes personales, un 47% de los niños y adolescentes ingresados por sospecha de ASI presentaban sintomatología psiquiátrica al momento de la consulta: 52% de ellos síntomas externalizados, 27% síntomas internalizados, 8% ambos y 13% otros síntomas. Se encontró una asociación con otras formas de maltrato infantil (MTI) en un 33% de los pacientes. De éstos, 47% eran testigos de violencia doméstica o MTI a hacia hermanos, 32% víctimas de maltrato físico, 15% víctimas de negligencia y 6% de maltrato verbal. 9% de los pacientes ingresados presentaban RM y 6% se encontraban institucionalizados. Respecto a la asociación con psicopatología en el núcleo familiar, se encontró que un 28% de las madres y 21% de los padres de éstos niños presentaban alteraciones, predominando el consumo de sustancias y trastornos del humor. En un 33% de los casos existían antecedentes de violencia intrafamiliar. En un 15% de los casos se

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encontró un antecedente de abuso sexual en el núcleo familiar, siendo las víctimas más frecuentes las madres y hermanas del paciente. Sobre el episodio que motivó la consulta, en el 70% de los casos fue dentro del ámbito familiar y en el 48% intradomiciliario. Se trató de un episodio único en un 44% de los casos y episodios reiterados en un 45% de los casos, no encontrando este dato en 11 de las 102 historias clínicas revisadas. 27% de los pacientes ingresados presentaban lesiones físicas: 12 pacientes lesiones a nivel genital, 10 pacientes lesiones a nivel anal y 6 pacientes lesiones extragenitales. 18% de los pacientes ingresados presentaban una infección de transmisión sexual: 8 pacientes gonorrea, 5 sífilis, 2 trichomonas, 2 candidiasis vulvo-vaginal, 1 Hepatitis B y 1 herpes genital. La duración de la hospitalización por sospecha de abuso sexual fue de entre 1 y 33 días, con una media de 8 días de internación. Todos los pacientes fueron valorados por pediatra y psiquiatra pediátrico, 91% por asistente social y 57% por médico legista, ya sea en calidad de técnico forense (23 casos) o como integrante del equipo tratante (35 casos). En más de la mitad (59%) de los casos se realizó informe a juez. Respecto al diagnóstico al egreso, en un 30% de los casos se encontró una alta probabilidad de abuso sexual y en un 33% una baja probabilidad, persistiendo la sospecha en el restante 37% del total de casos. Esta distribución no fue homogénea para las distintas franjas etarias, encontrándose entre los preescolares un porcentaje significativamente menor de casos de alta probabilidad (9%), alejándose la probabilidad en un 46% y persistiendo la sospecha en un 45%. En escolares y adolescentes se encontró una proporción similar de casos alta probabilidad (33%), baja probabilidad (36%) y que persistieron como sospecha (31%). DISCUSIÓN La consulta por sospecha de abuso sexual representa un alto porcentaje de la consulta psiquiátrica en niños y adolescentes ingresados en el Hospital Pediátrico de referencia nacional. Es difícil la comparación entre distintos estudios a nivel hospitalario pues no se han utilizado metodología que así lo permitan. Sin embargo, un estudio realizado en 1993 con metodología similar registra 25 casos en el mismo período de tiempo (1º enero 2003 – 31 diciembre 2003) [8], lo que representa una cuarta parte de los casos actuales. La distribución de la muestra de acuerdo a la edad resulta ser bastante uniforme entre preescolares, escolares y adolescentes, lo que evidencia la universalidad del problema. Si bien la franja etaria de preescolares correspondió al 34% de los casos, en tan sólo una minoría (9%) se encontraron elementos de alta sospecha, persistiendo un porcentaje elevado de dudas diagnósticas (45%). Este dato pone en evidencia la vulnerabilidad de ésta población, no sólo respecto al riesgo de abuso sexual sino cómo víctimas de falsas denuncias, interpretaciones erróneas y dificultades en su evaluación que pueden limitar su adecuada protección. En escolares y púberes encontramos una distribución homogénea en tres tercios de los casos en que se encuentra una alta probabilidad de abuso, una baja probabilidad

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de abuso y en los que persiste la sospecha, (gráfica 1). La distribución por género coincide con datos internacionales que muestran una prevalencia 2 a 3 veces mayor en el sexo femenino. En nuestra muestra, la relación fue de 2,2 a 1. En ambos sexos se evidencia un pico al inicio de la edad escolar (6 años) y otro al inicio de la pubertad, luego del cual hay un franco descenso de casos del sexo masculino, llegando en la adolescencia a una relación de 8 a 1, (gráfica 2). Se plantean como hipótesis que éste descenso en el sexo masculino pueda corresponder por un lado a la mayor vulnerabilidad del sexo femenino y por otro a una menor denuncia por parte de los varones adolescentes vinculada al temor por las repercusiones o estigmatizaciones respecto a su sexualidad. Diversos estudios han demostrado alta frecuencia de co-ocurrencia de abuso sexual infantil con otras adversidades como la separación o abandono parental, la psicopatología y abuso de sustancias en los cuidadores, así como su frecuente coocurrencia con otras formas de maltrato infantil. Sin embargo, estudios que discriminan éstos factores evidencian una relación causal entre el abuso sexual infantil y el desarrollo de psicopatología en la infancia y la edad adulta, marcándolo como un factor de riesgo independiente [13]. La tercera parte de los casos presenta asociación con otras formas de maltrato, lo que coincide con datos internacionales, siendo la forma más frecuente el ser testigo de violencia doméstica o de maltrato a sus hermanos (gráfica 3). Ésta asociación puede multiplicar el daño psíquico de la víctima. Casi la mitad de los niños y adolescentes ingresados por sospecha de abuso sexual (47%) presentaban síntomas psiquiátricos, predominando francamente los síntomas externalizados (52%) sobre los internalizados (27%) (gráfica 4). Dado que se trata de un estudio transversal, no es posible determinar una relación temporal o de causalidad, pero se destaca como una asociación significativa. Resulta de interés en estudios posteriores, analizar la evolución sintomática respecto al momento del abuso y presencia de otros factores de riesgo. En cuanto a la presencia de psicopatología en los padres, se destaca la presencia de violencia doméstica y el consumo de sustancias en la familia como los principales factores que interfieren en el rol protector de los padres con sus hijos. En nuestra muestra, los casos de episodios únicos de abuso ocurren en mayor proporción en los niños más pequeños, aumentando los episodios reiterados o crónicos a medida que aumenta la edad, como se muestra en la gráfica 5. Estos resultados podrían estar evidenciando la tendencia a la reiteración descrita por otros autores. En todas las franjas etarias el mayor porcentaje de los presuntos perpetradores son familiares de la víctima (gráfica 6). En preescolares, se acentúa esta característica, ocurriendo en un 77% en el medio familiar. En escolares y púberes, aumenta discretamente el número de casos extrafamiliares, posiblemente debido a que a medida que el niño crece, se integra a grupos no familiares y otras instituciones, aumentando la probabilidad de exponerse a situaciones abusivas por perpetradores no emparentados. Existe coincidencia respecto a la amplia mayoría de abusadores del sexo masculino, encontrando en nuestra muestra un único caso de sospecha de abuso perpetrado por una mujer.

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En cuanto a los hallazgos en la exploración física y pruebas de laboratorio, según la Academia Americana de Pediatría un 15-20% de los niños que han sufrido un abuso sexual presentan algún hallazgo anómalo genital o anal y aproximadamente un 5% de las víctimas de abuso sexual adquieren una infección de transmisión sexual como resultado de la agresión. En nuestra muestra este porcentaje es algo mayor, siendo más de la tercera parte de los casos (37 casos) en los que se registraron alguna de éstas alteraciones. El diagnóstico de alta probabilidad en estos casos fue significativamente mayor que en la muestra total (54% vs. 33%), evidenciando por un lado el valor diagnóstico de éstos hallazgos pero también que su presencia no es sinónimo de alta probabilidad de abuso sexual (46%) debiéndose analizar cuidadosamente el tipo de lesión o infección por los especialistas correspondientes (médico legista, ginecólogo).

Gráfica 1. Gráfica 2. Probabilidad de Abuso Sexual Distribución por Edad y Sexo

Gráfica 3. Gráfica 4. Coexistencia con otras formas de MTI (n=34) Sintomatología Psiquiátrica (n=48)

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Gráfica 5. Gráfica 6. Cronicidad por Franja Etária Episodio Intra o Extrafamiliar por Franja Etaria

CONCLUSIONES Los esfuerzos de sensibilización y difusión del tema desde la sociedad civil, el sector de la salud y educación, sin lugar a dudas han contribuido con una mayor visualización y detección de situaciones de sospecha de abuso sexual. Los avances en cuanto a la legislación desde la Convención de los Derechos del Niño y el Código de la Niñez y la Adolescencia en nuestro país han dado mayores herramientas para intervenir en estos temas. Sin embargo hay mucho que recorrer tanto en la comprensión de este fenómeno complejo, en la modalidad y herramientas para la evaluación como en la adecuación de los recursos terapéuticos. El estudio presentado permite una aproximación descriptiva a las características de las consultas por sospecha de abuso sexual y su abordaje en el Hospital Pediátrico. Muestra la necesidad de profundizar los estudios en el tema, en lo relacionado con otras variables de jerarquía (situación educativa de niños y familia, reportes de otros medio socioeconómicos, características de las formas de abordaje y condiciones de los seguimientos a lo largo del tiempo, etc.). Surgen líneas para profundizar en cuanto a factores de riesgo, consecuencias en el niño y su entorno así como modalidades de evaluación y asistencia. Entendemos que en muchos de estos niños se hubiera podido evitar la internación si contáramos con más dispositivos para la evaluación y tratamiento en el primer nivel de atención. El estudio muestra la necesidad de incrementar la prevención, así como el seguimiento a largo plazo de éstos casos, luego del alta hospitalaria, ya que la consulta por sospecha de abuso sexual, más allá de su confirmación o no, significa un quiebre en la historia familiar siendo necesario asistir desde una perspectiva interdisciplinaria las consecuencias a nivel emocional, familiar y social de éste fenómeno.

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 EL INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN EN EL C.H. PEREIRA ROSSELL

AUTORES: Prof. Adj. Dra. A. Martínez Schiavo, Asist. Dra. N. Goyeneche, Dra. V. Kehyaian y Dra. G. Lungo. Clínica de Psiquiatría Pediátrica de la Facultad de Medicina (UdelaR), Prof. Dra. Laura Viola “Ahora el agua le llegaba a los hombros, ahora al cuello… y él seguía avanzando, lago adentro… y entonces volvía a asomar el cuerpo fuera del agua, como si creciera, al encontrar una elevación del fondo. El agua le llegaba otra vez a los hombros y él seguía adelante sin detenerse, y volvía a hundirse, y hasta entonces no empecé a sospechar lo que ocurría, pero no me moví, no grité: ¡Señor Sommer! ¡Deténgase! ¡Vuelva!, ni eché a correr en busca de ayuda; no miré si había por allí un bote, ni un momento aparté la mirada de aquel puntito que se hundía a lo lejos. Y entonces de pronto desapareció” La historia del Señor Sommer. Patrick Süskind La muerte de un niño o un adolescente es una tragedia. En la práctica hospitalaria diaria atendemos niños y adolescentes que realizan un acto que atenta contra su vida y nos enfrenta a la idea intolerable de que un adolescente pudiera desear morir. Siendo esta etapa de la vida donde la imagen del adolescente se asocia habitualmente a la idea de vitalidad, proyectos, futuro y todo por vivir. Desafortunadamente las muertes por suicido son en nuestro país la segunda causa de muerte entre los jóvenes, siendo los accidentes la primera, con una prevalencia del 12% de la mortalidad, tanto a nivel nacional como internacional, todas muertes que podrían ser prevenibles. Situación que se repite en otros países, por ejemplo Estados Unidos donde es la tercera causa de muerte. (3) Se estima en nuestro país, que la relación entre intento de autoeliminación (IAE) y el suicidio es de 12 a 1 (4), siendo el primero más frecuente en mujeres, durante el período de la adolescencia, a diferencia de lo que ocurre con el suicidio consumado que es más común en el sexo masculino. Al parecer estas diferencias desaparecen durante la niñez, en donde las frecuencias se equiparan. Y es en el análisis de los diferentes factores de riesgo para la realización de estas conductas en lo que nos enfocaremos en este trabajo, que nos permita poner en práctica medidas de prevención. Esto sería de suma importancia de tener en cuenta en el momento de la implementación de las medidas de salud a nivel nacional, no solo en cuanto a la prevención sino también al tratamiento. De esta manera disponer de los mecanismos, que al decir de P. Süskind, nos permitan no quedar en la situación de “hasta ese entonces no empecé a sospechar…no grité: ¡Deténgase! ¡Vuelva!, ni eché a corre en busca de ayuda”. Es en esta línea que nos enfocamos para la realización del presente trabajo tanto en el aporte bibliográfico de algunos autores, así como en el análisis de datos provenientes de la consulta en Puerta de Emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell durante el año 2008. El IAE es una de las principales consultas realizadas desde el departamento de emer-

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gencia del Hospital Pereyra Rossell a Psiquiatría Pediátrica. De un total de 596 consultas realizadas a lo largo del año 2008, 138 correspondían a IAE, lo que constituye un 23% del total de las mismas. Estas cifras alarmantes nos llevan a la realización de un estudio centrado en el análisis de estos pacientes. Se analizaron en forma retrospectiva y al azar 74 historias clínicas realizadas por el psiquiatra pediátrico tratante y de dicho análisis surge en primer lugar, que el 82% de los pacientes eran adolescentes entre 12 y 14 años, teniendo en cuenta que nuestro Hospital asiste una población de menores de 15 años. El 75% correspondía al sexo femenino, lo que se acerca a datos internacionales que muestran una relación mujer/varón de 4 o 5 a 1.

En vías a la descripción de dichos factores de riesgo los dividiremos en individuales, familiares, socioculturales y biológicos, comenzando en cada caso con una descripción general de cada uno de ellos en base a una breve reseña bibliográfica y luego describiremos los datos seleccionados en nuestra muestra. 1)

Individuales:

Un notable hallazgo de las autopsias psicológicas realizadas a través de entrevistas a los familiares de las victimas de suicidio mostró que aproximadamente el 90% de los niños y adolescentes que cometieron suicidio tenían un trastorno psiquiátrico en el momento de su muerte. Esto nos debe hacer reflexionar sobre la importancia de evaluar el riesgo suicida en todas y en cada una de las entrevistas diagnósticas que se realizamos. (10) También dichas autopsias mostraron la presencia de diagnósticos comórbidos en un 70%, lo que muestra la necesidad de implementar múltiples intervenciones terapéuticas dirigidas a esos diferentes trastornos. El factor de riesgo mas fuerte para un suicidio es la presencia de un intento de autoeliminación (IAE) previo. (10) La mayoría de las victimas de suicidio (61%-76%) sufrían de trastornos del humor, el segundo diagnóstico mas frecuente fue el de trastorno de abuso de sustancias. Aproximadamente el 43% tiene ambos diagnósticos comórbidos. (9)

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De la misma manera mostraron niveles bajos de trastornos de ansiedad, alimentarios o esquizofrenia, De cualquier modo igual debe evaluarse el riesgo suicida en estas patologías. Estos datos son comparables a los adolescentes que realizaron un IAE, aproximadamente el 80% tenían un trastorno psiquiátrico; y los que mas frecuentemente se presentan en forma comórbida son los trastornos del humor, trastorno de conducta disruptivo y abuso de sustancias. En las autopsias psicológicas se observó que aproximadamente un tercio de las victimas de suicidio sufrían de un trastorno de personalidad especialmente antisocial y borderline, al igual que rasgos narcisistas y esquizoides. (10) Es importante realizar una evaluación exhaustiva de riesgo de IAE en adolescentes que presenten crónicamente en sus conductas, agresión, impulsividad, inestabilidad del humor, pobres relaciones interpersonales, que puedan sugerir el desarrollo de un trastorno de la personalidad. Los trastornos borderline de la personalidad se asocian con el IAE. También se han descrito como factores de riesgo para la ideación o el acto suicida problemas físicos perinatales en el adolescente así como enfermedades crónicas como la diabetes o la epilepsia, de la misma manera se considera como otro factor a tener en cuenta la enfermedad física crónica materna. Durante la evaluación de un niño o adolescente con riesgo suicida es importante considerar como establecen las relaciones sociales con sus pares, como perciben a los demás y a si mismos y su sentido de autoestima. Tener en cuenta la presencia de ideas de desesperanza, la dicotomía (todo o nada) en el pensamiento, si perciben al futuro como nefasto, así como ciertos rasgos de personalidad como impulsividad, agresividad, ansiedad. (3) El fracaso o deserción escolar en la escolaridad representa un factor de riesgo ya que numerosos adolescentes suicidas no han pasado el nivel de la enseñanza primaria. Por otra parte la proporción de adolescentes jóvenes trabajadores es mucho más elevada en la población suicida (50%) que entre el conjunto de los adolescentes (29%); esta situación en el trabajo no hace más que reflejar, en la mayoría de los casos, el fracaso después de la interrupción de los estudios. (7) Refiriéndonos a nuestra muestra los factores individuales que consideramos analizar fueron:

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Dentro de los que presentaban patología psiquiátrica diagnosticaba por su psiquiatra pediátrico tratante destacamos las siguientes:

En suma, de los datos obtenidos de nuestra muestra, surge que un 30% de los pacientes presentaban en el momento de la consulta un Trastorno psiquiátrico diagnosticable, dentro de los cuales, los más frecuentes fueron, rasgos evidentes de personalidad del grupo B, trastornos del estado de ánimo, la mayoría de tipo depresivo y trastornos de conducta disruptivos. Destacamos que en un alto porcentaje dichos pacientes no se encontraban en tratamiento psiquiátrico en el momento en el que realizan el IAE. 2)

Familiares

Los niños y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles de estrés incluyendo pérdidas familiares como separaciones, muertes, enfermedades, hospitalizaciones, múltiples mudanzas, disfunción familiar que incluye desde discusiones a violencia y trastornos psiquiátricos en los padres. (1) De la misma manera tiene altos porcentajes de trastornos del humor a nivel familiar, trastorno antisocial de la personalidad, abuso de sustancias, comportamiento suicida y violento. Adolescentes con madres que realizaron IAE están en mayor riesgo de realizar IAE en comparación con los que sus madres no lo hicieron. Las situaciones de disfunción familiar severa en donde incluimos la violencia especialmente maltrato físico o abuso sexual son un factor de riesgo de gran importancia. (9) También se incluyen situaciones económicas muy dificultosas.

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Como es evidente en un alto porcentaje aparece una disfunción familiar severa, entendiendo por tal un sistema familiar altamente conflictivo, donde las funciones básicas no se encuentran cubiertas y los roles aparecen desdibujados, con fallas importantes en la seguridad, en la protección y en el cuidado de sus integrantes, con vínculos muy conflictivos entre ellos, en la mayoría de las cuales existe algún tipo de violencia. En un porcentaje similar aparece presente la patología psiquiátrica en algunos de los miembros del núcleo familiar. 3)

Socioculturales

Los cambios en el entorno sociocultural en el adolescente constituyen un factor de riesgo, los niños y adolescentes que tiene ideas suicidas o realizaron un IAE tienen altos niveles de estrés incluyendo pérdidas familiares como separaciones, muertes, múltiples mudanzas, cambios en los hábitos o formas de vida (cambio de escuela o de trabajo), partida de un miembro de la familia, ruptura con el grupo de compañeros. (7) En la estadística a nivel mundial se aprecia un elevado porcentaje de adolescentes de población inmigrada (10%). Este factor hace intervenir la noción de aculturación brusca y de cambio repentino de los valores sociales. (7)

Neurobiológicos

Existen pocos estudios que se enfoquen en los factores biológicos en la adolescencia, la mayoría fueron realizados en los adultos.

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En los adultos se han descrito entre suicidio y comportamiento violento, impulsividad y desregulación del sistema neurotransmisor serotoninérgico. Se han hallado niveles bajos del ácido 5 hidroxiindolacético (5HIAA) en el líquido cefalorraquídeo en los adultos, al igual que en los adolescentes que realizaron un IAE, así como niveles bajos de triptofano a nivel sanguíneo. También se encontraron valores bajos de ácido homovanílico, un metabolito de la dopamina. Áreas cerebrales de las victimas de suicido deprimidas tiene una densidad alterada de de los receptores 5HT2A y las investigaciones sugieren que existe una relación entre la ideación suicida y el alelo 102C en el gen del receptor 5HT2A, sin embargo la presencia de este alelo no es suficiente para aumentar el riesgo de suicidio en los adolescentes. Conclusiones finales: En lo que se refiere al análisis de nuestra muestra concluimos que el 23% de las consultas a psiquiatría desde el departamento de emergencia, durante el 2008 correspondieron a IAE. De las mismas un 82% fueron adolescentes de entre 12 y 14 años y un 75% correspondió al sexo femenino. Dentro de los factores de riesgos más frecuentemente encontrados se destacan la presencia de patología psiquiátrica en el paciente que realiza el IAE y en algún integrante de su núcleo familiar, así como también la existencia de familias altamente disfuncionales y rupturas familiares importantes en el período previo al IAE. A modo de reflexión final y para futuros análisis de nuestras muestras de pacientes que realizaron un IAE es importante considerar los factores de riesgo para que ese adolescente realice un segundo o mas IAE, que si mantenemos nuestro enfoque y área de preocupación en la prevención esto toma un lugar prioritario para futuras políticas de salud. Algunos autores señalan que el riesgo para que un adolescente reintente en su IAE aumenta en cada nuevo IAE que realizan, en la gravedad del método utilizado, altos niveles de ideación suicida, la presencia y severidad del trastorno del humor, presencia en forma comórbida de trastornos disruptivos o abuso de sustancias y altos niveles de desesperanza, impulsividad, labilidad emocional y disfunción familiar. (1) Buenos niveles de unión familiar así como de flexibilidad son predictores de que el adolescente no realice un nuevo IAE, de la misma manera que una buena relación con uno de los padres o buen vínculo con sus pares. En lo que se refiere al maltrato o abuso es un factor de riesgo tanto como para el primero como para las recidivas, lo que nos deja claro la importancia del manejo de los eventos traumáticos al momento de instaurar un tratamiento. Se maneja la hipótesis de que aquellos que repiten su IAE van a tener una respuesta menos favorable a los distintos tratamientos que se pongan en marcha en relación a los que no repiten su IAE. (8) En un estudio realizado en una población liceal que refiere haber realizado un IAE o haber presentado ideación suicida muestra que los adolescentes que han realizado

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múltiples IAE tienen mayor probabilidad de tener una nueva recidiva que aquellos que realizaron uno o que nunca lo intentaron. También tenían una ideación mas intensa con un mayor deseo de muerte, tomaron mayores precauciones para no ser encontrados y lamentaban no haberlo logrado. (8) Sus hallazgos sugieren que una historia de trastornos psiquiátricos especialmente de ansiedad junto a un deseo de muerte incierto o definitivo en el momento de realizar un IAE le da un mayor riesgo de realizar un nuevo IAE. (8) BIBLIOGRAFIA 1)- Brent D, Greenhill L, et al. The Treatment of Adolescents Suicide Attempters Study (TASA): Predictors of Suicidal Events in an Open Treatment Trial. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, October 2009 48(10):987-996. 2)- DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 3)- Hawton K, Fortune S. Suicidal Behavior and Deliberate Self-Harm in: Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5º ed. Massachussets: Blackwell; 2008. p. 648-669. 4)- Guías de prevención y detección de factores de riesgo de conductas suicidas. Octubre 2007. MSP, DIGESA, Salud poblacional. Programa Nacional de salud mental. Comisión Asesora Técnica permanente. 5)- Marcelli D, Braconnier A, Ajuriaguerra J. Manual en Psicopatología del Adolescente, Barcelona: Masson; 1986, p. 99-113. 6)- Marcelli D. Psicopatología de los Trastornos de expresión comportamental en Manual de Psicopatología del Niño. 7º ed. Barcelona: Masson; 2007. p. 196-198. 7)- Martínez A, Pazos M, Pérez M. Comportamiento Suicida en el Niño y Adolescente. Monografía. 1997 8)- Miranda R, et al. Attempt Characteristics, Diagnoses, and Future Attempts: Comparing Multiple Attempters to Single Attempters and Ideators. J. Am. Acad. Child Adolesc. january 2008; 47(1): 32-51. 9)- Nock M. Suicidal Behavior Among Adolescents: Correlates, Confounds, and (the Search for) Casual Mechanisms. J. Am. Acad. Child and Adolesc. Psychiatry march 2009; 48(3): 237-239. 10)- Pfeffer C. Suicidal Behavior in Children and Adolescents: Causes and Management in Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook. 4º ed. Philadelphia: Lippincott; 2007. p.529-538. 11)- Read L, Garfinkel B. Adolescent suicidal behavior: understanding the breadth of the problem in Child and Adolescents Psychiatric Clinics of North America 1992; 1(1): 197-228 12)- Shaffer D, et al. The impact of curriculum-based suicide prevention programs for teenagers in Journal of de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. July 1991; 30(4): 588-596.

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D. W. WINICOTT: LA “CONSULTA TERAPÉUTICA” 1 “Squiggle” o “Garabato” gráfico y/o verbal AUTORAS: Lic. Psic. Adriana Anfusso, Lic. Psic. Verónica Indart PALABRAS CLAVE: Consulta terapéutica, intervención psicoanalítica, comunicación, garabato, juego, sueños. RESÚMEN: Al escuchar, observar o leer con atención se adoptan actitudes corporales, anímicas y mentales, peculiares para cada individuo, que no se rigen por normas ni reglas genéricas. Cada uno hará brotar de si la suficiente permeabilidad como para que aquello que despierte su atención entre en él y se entrelace con todo lo que le es personal. Si algo de esto nos sucede es porque hemos vivido algo que pasará a formar parte de nosotros y que podrá ser usada en nuestra tarea profesional y en la vida cotidiana. Esta nota es nuestra experiencia a partir de Winnicott. Ahora les toca a ustedes rechazarla o apropiarse de ella tiñéndola con los matices que prefieran. Hay acuerdo en cuanto a que la “primera entrevista” contiene material muy rico y significativo que suele reaparecer con fuerza a lo largo de todo el proceso de análisis. Winnicott, con lo que llamó “consulta terapéutica”, trata de aprovechar al máximo esta situación, intentando responder a una demanda clínica cada vez más creciente y ampliar así la función social del analista. La “Consulta Terapéutica” podría considerarse una forma económica de psicoanálisis aplicado o una psicoterapia brevísima que consiste en sacar el máximo provecho de la o las primeras entrevistas, modalidad de trabajo que fue pensada originalmente para niños, ya que surgió de su labor como pediatra, en el “snack bar” psiquiátrico en el que pasó a convertirse su consultorio de hospital. Pero también puede ser “usada” con adultos. No se trata de psicoanálisis ni de psicoterapia clásicos, pero sí puede considerarse una “intervención psicoanalítica” pues se hace especial hincapié en que la formación y entrenamientos psicoanalíticos, así como el propio análisis del consultor, son requisitos indispensables para la tarea. Puede constituirse en un fin en sí misma o ser un medio de derivación a tratamientos psicológicos más prolongados, a asistente social, a equipos multidisciplinarios, a instituciones, etc. Cuando no es necesaria o posible una derivación Winnicott afirma, creemos que con razón, que “lo que no se logra en la consulta no se logrará en ningún lado”. 2 Una entrevista de las que Winnicott propone es a la vez diagnóstica y terapéutica tanto por razones técnicas como por necesidad del paciente. En tal sentido Winnicott afirma: - Hacer un diagnóstico de personalidad implica determinar la rigidez o flexibilidad de las defensas, lo que hace necesario algún tipo de intervención que las movilice. El efecto provocado puede ser, entonces, terapéutico. 1

Versión revisada del trabajo presentado en el 2do. Congreso de AUDEPP “Intervenciones Psicoanalíticas”. Mdeo., Uruguay, 1994. Winnicott, D. W. (1991). “Exploraciones Psicoanalíticas II”. Bs. As., Paidós, p. 25.

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- El niño o el adulto que viene a consultar espera algo más que un diagnóstico. Quiere ser ayudado, por lo menos en algún aspecto puntual de su problemática, y desea que el encuentro produzca un cambio favorable en él. Cuando se trata de un niño la hipótesis es que si él “... se halla(ba) atrapado en un punto de su desarrollo emocional, la entrevista tiene como efecto una liberación de las ataduras y un paso adelante en el proceso del desarrollo”. 3 A partir de allí podrá relanzarse el crecimiento siempre que se cuente con el apoyo de un medio ambiente promedio, entendiendo por esto “contar con padres sensibles que puedan ser informados y dar opiniones con respecto a los procedimientos que se deben seguir”. 4 Es de destacar que Winnicott sólo aplica este tipo de tratamiento si el niño cuenta con lo que él llama una “familia en funcionamiento” o al menos una “situación familiar”. Por “situación familiar” puede entenderse una estructura que implique grados de interdependencia y permanencia entre los miembros de un grupo que convive con uno o más niños de modo tal que genere un marco bastante confiable del que ese o esos niños en crecimiento puedan sacar provecho. Él no alude a una familia idealizada. Considera suficiente que algún integrante de la misma muestre preocupación y responsabilidad por uno o varios de sus miembros buscando algún tipo de ayuda para ellos cuando considera que algo que ocurre excede a sus posibilidades de comprensión y/o manejo. La mayoría de los padres intentan proteger a sus hijos de sufrir traumas pero, a veces, cometen errores. Si intentan enmendarlos, suele ser suficiente, afirma Winnicott. La tarea entonces se torna más compleja. Por un tiempo tendrán que desempeñar el doble papel de padres y de terapeutas de sus vástagos. La “situación familiar” es condición fundamental para hacer uso de la “consulta terapéutica” pues, al decir del autor, “...el trabajo principal lo hace la familia y dentro de la familia; lo que hace el terapeuta es producir en el niño un cambio cualitativamente preciso y cuantitativamente suficiente como para permitirle a la familia volver a funcionar, en relación con el niño”.5 En estos tiempos quizás cabría proponer un aggiornamiento a la propuesta de Winnicott permitiéndonos una licencia que hiciera que la cita empezara diciendo: “…el trabajo principal se hace en una “situación familiar” y dentro de una “situación familiar”… La “consulta terapéutica, una especie de terapia rápida, no debería aplicarse cuando uno de los padres padece una enfermedad psiquiátrica grave o si el hogar está destruido o carece de una cierta confiabilidad intrínseca. Entonces la situación es más compleja y exigirá el uso de otras herramientas como la consulta psiquiátrica, la colaboración del Asistente Social y sobre todo del trabajo en equipo. Generalmente Winnicott comprobaba que, para los entrevistados, su persona parecía coincidir con las ilusiones que de él se habían hecho, adquiriendo la particular cualidad de ser un objeto creado-encontrado o un objeto subjetivo. Se habría generado pues una regresión a la fase de dependencia absoluta, como cuando el bebé, que todavía 3 4 5

Winnicott, D. W. (1993). “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós, p. 13. Id., p. 15. Winnicott, D. W. S/d.

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no distingue yo - no yo crea exactamente el pecho al que vagamente aspira, aunque, por supuesto, ese pecho ya tiene existencia real y fue puesto en su camino, para que lo encontrara, por la madre que, por identificación, adivina sus necesidades. Para un observador externo tanto el pecho como Winnicott son objetos ya existentes y objetivamente percibidos. Pero para el bebé el primer objeto es subjetivo y es el pecho. La coincidencia entre lo soñado o lo anhelado poco definido y lo que la vida puede ofrecer es base de un desarrollo adecuado de la creatividad primaria que postula Winnicott. Y es el origen de que haya personas que puedan transitar por la más fuerte y básica experiencia humana, la de “ser”.6 Según Winnicott, con frecuencia nos atraviesan necesidades apenas definidas y del más amplio espectro, que se caracterizan por una imperiosa exigencia de respuesta, necesidades que no son exclusivamente de naturaleza pulsional. Él distingue las necesidades del “yo” de las del “ello”. Esquemáticamente las necesidades del yo son: integrarse en una unidad, lograr una fuerte e íntima conexión entre la psique y el soma y relacionarse con objetos, lo que se logra a través de un pasaje gradual que se inicia con el objeto subjetivo y llega al objeto objetivamente percibido, pasando por el objeto transicional. La madurez implica un interjuego dinámico y continuo entre estos tres tipos de objetos. Las necesidades del yo serán colmadas sólo gracias a la intervención de un otro dispuesto a hacerlo. Cuando la naturaleza, los otros, la vida salen al encuentro de tales necesidades que, como dijimos, son yoicas y no exclusivamente pulsionales, el niño va adquiriendo una insustituible sensación de ser real y verdadero en un mundo con similares características. Si esto no se da suficientemente estará destinado a constituirse en algo así como un fantasma, un ser humano no-existente que deambula por un mundo también fantasmal, inconsistente, virtual, lleno de objetos que nunca coinciden con sus sueños. Estamos contraponiendo aquí el concepto de “self verdadero” al de “self falso”. Este último se expresa por una sensación de vacío, de para qué vivir, que a veces va acompañado de vivencias de despersonalización y desrealización. Algunas personas pueden considerar el suicidio como una salida válida para huir de tan intensos sufrimientos. Y, consecuentemente, frente a pacientes con este tipo de vivencias es aconsejable tener presente la posibilidad de un intento de autoeliminación claro o encubierto. El hecho de que el paciente crea que el profesional que lo recibe es exactamente lo que él imaginó, dura poco. Generalmente no más de una, dos o tres entrevistas. Con varios y sucesivos encuentros el terapeuta va siendo percibido más objetivamente, con sus características ineludiblemente propias, y pasa entonces a ser despojado de toda magia. Pero mientras la supuesta coincidencia perdura se genera lo que Winnicott denominó un “momento sagrado” para que alguien investido de una infinita capacidad para ayudar y comprender intervenga con muchas probabilidades de éxito. Habría que aprovechar esa gran dosis de confianza presente, respondiendo de la forma más comprometida posible a las expectativas del paciente y mostrándose como alguien confiable y dispuesto al máximo a comprender y ayudar. Winnicott no interpreta el Ampliar en Comienzo de la creatividad primaria. El Objeto Subjetivo, contenido en este libro.

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hecho de que se lo conciba como un objeto subjetivo sino que asume el rol, se adapta lo más que puede a lo que se espera de él, saliéndose momentáneamente del papel de alguien sobre el que se transfieren vivencias del pasado relacionadas con las figuras parentales y la dinámica edípica. Función del analista La adaptación a la demanda del paciente, en las condiciones ya expuestas, tiene como principales consecuencias: 1) facilitar la puesta en marcha de la creatividad primaria potencial; 2) ayudar a que se instale o fortalezca el “self verdadero” del paciente y 3) aprovechar la disposición del que consulta para ayudarlo a que se deje ayudar y se ayude, profundizando en el conocimiento de sí mismo y de sus relaciones con el medio. Objeto subjetivo, creatividad primaria, self (falso y verdadero), necesidades del “yo” y del “ello”, regresión a la dependencia absoluta... Extensiones del psicoanálisis que Winnicott propone. A la primera entrevista se trae una creencia y una esperanza. El analista no necesita mostrarse especialmente inteligente ni excesivamente “ansioso por abalanzarse sobre el material interpretándolo”. 7 Deben reducirse al mínimo suficiente las interpretaciones, promoviéndose más bien la comunicación y, en el paciente, el descubrimiento de sí mismo y la integración. Pero, a veces, es más peligroso no interpretar que hacerlo pues “incluso una interpretación silvestre puede transmitir el deseo de comprender” 8 y, por eso, convertirse en una intervención valiosa. La finalidad de la interpretación es mostrar al paciente que se está intentando entender lo que le ocurre. Esto, en general, trae como consecuencia que, según los tiempos del paciente, se vaya revelando el aspecto esencial del mensaje que éste quiere trasmitir. Entonces es cuando Winnicott empieza a hablar de ese aspecto. Lo importante no es tanto el “comentario interpretativo” del profesional sino el hecho de que el consultante pueda profundizar en su propia problemática. No sólo las interpretaciones producen resultados, pero es cierto que, en ocasiones, y bien administradas, ayudan a que la persona que consulta descubra algo que le es propio. Si, frente a una interpretación, el paciente se bloquea, no está de acuerdo, o se defiende, el terapeuta debe retirar lo dicho incondicionalmente. Para Winnicott interpretar lo inconsciente no es lo principal. Él cree que más bien debe ofrecerse una relación humana natural y flexible, dentro de un encuadre profesional. Esta combinación da al paciente la posibilidad de explorar libremente la especial oportunidad que brinda la consulta. Puede comunicarse con el analista acerca de tendencias emocionales concretas que adoptan determinada forma en el presente, aun cuando vienen del pasado o de estratos profundos de su personalidad y de su mundo interno. Al ir estableciéndose una comunicación mediante los dibujos y/o la charla compartidos, el paciente llega a sorprenderse a sí mismo produciendo ideas y sentimientos que hasta entonces no estaban integrados en su ser total. Hace suyo algo de sí que “sabía”, sin saber que lo sabía. Se favorece así el autodescubrimiento, 7 8

Winnicott, D. W. (1991) “Exploraciones Psicoanalíticas II”. Bs. As., Paidós, p. 25. Id. P. 50.

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pero “quizás la principal labor” dice Winnicott, “sea de la naturaleza de la integración, posibilitada por la confianza en esa humana pero profesional relación — una forma de ‘sostén’”. 9 Winnicott plantea un axioma y se refiere a él con las siguientes palabras: “si se da la oportunidad, ya sea a un niño o a un adulto, de una manera apropiada y profesional el paciente traerá consigo y expondrá (aunque al principio en forma tentativa) el problema actual, el conflicto emocional o la pauta de tensión que prevalece en esa etapa de su vida. Pienso que esto es verdad si uno simplemente escucha la historia de la persona que está sentada a nuestro lado durante un viaje en ómnibus. Si se puede hablar en forma algo privada, la historia comenzará a desenvolverse. Puede estar referida a un reumatismo o a una injusticia en el trabajo, pero el material ya está allí para una consulta terapéutica. La razón por la cual no se llega a ningún lado es que uno mismo, en ese momento, no se está dando deliberadamente y de una manera profesional a la tarea de utilizar esas historias, y por esta razón el material ofrecido en el ómnibus se hace difuso y aburrido. En la consulta terapéutica el material se hace específico y profundamente interesante, ya que el paciente comienza pronto a sentir la posibilidad de que se produzca un entendimiento y de que la comunicación a un nivel profundo sea también viable”. 10 Se deben dar otras condiciones -además de las ya señaladas- para proveer el encuadre que favorecerá la consulta y cualquier otro encuentro psicoanalítico. El analista deberá: identificarse con el paciente sin dejar de ser él mismo; contener los conflictos del paciente; esperar que por sí solo encuentre la salida, sin dejarse llevar por el “furor curandis”; no tomar represalias frente a provocaciones; mantener su actitud profesional y su confiabilidad aún cuando esté soportando graves tensiones a nivel personal; mostrarse vivo, despierto, atento; disfrutar de lo que hace; estar dispuesto a jugar y poseer sentido del humor, grandes aliados del terapeuta. Este posicionamiento, venga de quien venga, abre caminos nada despreciables. Nos referimos a la posibilidad de desplegar una imaginación creativa y de sentirse, por momentos, libre y feliz. La lectura de los casos que Winnicott expone, nos muestra claramente que el único rasgo fijo que se observa en su tarea es la “libertad con que usé mi conocimiento y experiencia para atender la necesidad de cada paciente particular, tal como se la desplegaba en la sesión que se describe”.11 Agrega que, en un proceso terapéutico él es el único factor constante y que nada más es predecible en el mismo. Afirma que, cuando se interna en el territorio desconocido de cada nuevo caso, sólo lo acompaña su teoría del desarrollo emocional del individuo que incluye sus relaciones con el ambiente. Teoría que fue creciendo dentro de él, pasando a formar parte de su personalidad y que se constituyó en una herramienta a la que podía recurrir en forma totalmente natural y espontánea. A Winnicott le gustaba dibujar y pintar. Clare, su esposa, recuerda que se entretenía “haciendo interminables garabatos que formaban parte de la rutina cotidiana. En 9 10 11

Winnicott, D. W. (1991). “Exploraciones Psicoanalíticas II” Bs., As., Paidós, p. 25. Winnicott, D. W. (1993) “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós, p. 15. Winnicott, D. W. (1991). Exploraciones Psicoanalíticas II”. Bs. As., Paidós, p. 49.

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ellos jugaba consigo mismo; hacía dibujos a veces terroríficos y a veces divertidísimos...”. 12 Prefirió contactar o comunicarse con los niños a través de una actividad que a él le gustaba y de la que en general también gustan los niños. Empezaba diciendo algo así como: “Juguemos a algo. Te mostraré a qué me gustaría jugar a mí”. Mientras, tomaba hojas de papel y las rompía por la mitad para sugerir que lo que iban a hacer no tenía demasiada importancia. Y seguía: “Este juego no tiene reglas. Simplemente tomo el lápiz y hago esto”. Y cerrando los ojos o mirando para otro lado trazaba un garabato. Continuaba: “Me dirás a qué se parece esto que yo hago, o si puedes lo conviertes en alguna cosa; después tú harás lo mismo para mí y veré si puedo hacer algo con lo tuyo”. Se establecía así una relación de bastante igualdad entre el niño y el consultor sobre la base del ingenio, la espontaneidad y la flexibilidad ya que siempre se mostraba dispuesto a hacer otras cosas que le propusieran tales como charlar, jugar, o lo que surgiera. Jugar es la base de este tipo de intercambio que él propone. El equivalente del jugar de los adultos dentro del consultorio podría estar representado por los términos e imágenes que se eligen al hablar, los juegos de palabras, las bromas, las ocurrencias que surgen de ambos, las inflexiones de la voz, ciertos gestos o expresiones faciales, etc. Importa lo que señala Masud Khan acerca de que la esencia del juego del garabato consiste en la manera en que Winnicott crea un “espacio transicional” donde puede desplegarse, amplia y libremente, un “período de vacilación” que después, gracias a cómo Winnicott facilita el cambio, se transforma en un gesto creativo, en un “squiggle” fruto de la coincidencia de lo subjetivo y lo objetivo, de lo propio y lo ajeno, que se funden en un resultado de autoría compartida. En el garabato gráfico o verbal se mezclan además, lo imaginado y lo encontrado adquiriendo una nueva realidad que participa de las características de los objetos y/o fenómenos transicionales. El objeto transicional posee características reales que no se adaptan en forma tan ajustada a lo esperado y, por tanto, ofrece mayor resistencia cuando uno quiere apropiarse de él. A través de los objetos y fenómenos transicionales se introducen en la vida pequeñas dosis de realidad, de objetividad, de percepciones compartidas. En el caso de los garabatos, lo que opone resistencia y se ofrece como primer elemento objetivo, es el trazo que el terapeuta brinda al comienzo, como algo a ser transformado. En el “período de vacilación o duda” el paciente está tratando de encontrar “una especie de intimidad” en la situación analítica, está permitiéndose recorrer lo que Winnicott llama “lo informe”, para luego hacer una contribución creativa. Atribuir al momento en que el sujeto pasa por un estado de no-integración sano y de relajamiento fermental, donde no tiene que preocuparse por mantener un hilo asociativo coherente, el carácter de una resistencia e interpretarla como tal, podrá constituir un error con graves consecuencias. El paciente sentirá que se desvanece la esperanza de ser sostenido, comprendido y acompañado y, como reacción, posiblemente reforzará su falso self defensivo.

Winnicott, D. W. y otros. (1978). “D. W. Winnicott”. Bs. As., Ed. Trieb, p. 55.

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Cuando se disfruta jugando entre dos, cuando se comparte una experiencia, superponiendo “la fantasía ajena con la propia…”13, se vive la estimulante aventura de habitar una precaria zona donde se entrelazan la realidad interna de cada individuo y la realidad compartida externa a él. En el espacio transicional se “casan” la omnipotencia propia de los procesos intrapsíquicos con el dominio de lo real. En una hora, Winnicott y su interlocutor gráfico suelen coleccionar entre 20 y 30 garabatos cuya significación va haciéndose más clara y profunda para ambos. Lo importante es el “uso” que se dé a este material pues, a través de sus dibujos, el niño comparte con el consultor la tarea de describir su propio caso, que así cobra más vida y se vuelve más verosímil. Winnicott escribe en una carta a Joseph Stone de 1962: “Soy renuente a iniciar una ‘técnica del garabato’ que rivalice con otras técnicas proyectivas. Si surgiera de esto algo estereotipado, como el test de Rorschach, se frustraría el objetivo principal del ejercicio. Es esencial la libertad absoluta, de modo tal que cualquier modificación sea aceptada en caso de que resulte apropiada. Tal vez una característica distintiva no sea tanto el uso de dibujos como la libre participación del analista actuando en calidad de psicoterapeuta”. 14 Y R. Rodman comenta en el prólogo a su libro “El gesto espontáneo”: “Winnicott quería engendrar en otros el placer por la acción experimental, que desde su perspectiva era un pensamiento inspirado que se manifestaba en el contexto de una relación personal confiable. Procuró, pues, crear condiciones que promovieran el deseo de los pacientes, analistas y ciudadanos comunes y corrientes de hacer cada cual su propia contribución singular, de correr el riesgo de su gesto espontáneo. Celebró el surgimiento del mundo interior plasmado en formas que otros pudiesen contemplar”. 15 En todas las entrevistas se presenta la cuestión de cómo llegar al material de los sueños y Winnicott se pregunta cuál es el momento adecuado para preguntar: “¿Alguna vez sueñas?”. Esta dificultad se ve acrecentada por el hecho de que no hay dos casos iguales. El analista debe apreciar con sutileza cuándo el material que el paciente trae a través de sus dibujos, de sus asociaciones verbales o de sus fantasías se acerca a lo onírico. Como forma de extender su interés por el niño y especialmente por su Yo más profundo es que Winnicott introduce el tema de los sueños. Si luego de la pregunta aparecen relatos de sueños éstos podrán ser interpretados pues para Winnicott el hecho de que un sueño “haya sido soñado, relatado y recordado indica que el material (...) cabe en la comprensión del niño”. 16 Lo mismo ocurre con adolescentes y adultos. En este tipo de tarea no podemos hablar de una técnica fija, con reglas y normas preestablecidas. La dinámica que se da entre terapeuta y paciente es más libre que en el tratamiento psicoanalítico ortodoxo. Podríamos hablar de una técnica flexible 13 14 15 16

Winnicott, D. W. (1991). “Exploraciones Psicoanalíticas II”. Bs. As., Paidós, p. 45. Rodman, R. (1990). “El gesto espontáneo”. Bs. As., Paidós, p. 275. Id. Pág. 42. Winnicott, D. W. (1993) “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós, p. 122.

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que no se puede aprender por una simple descripción y explicación de casos sino acumulando experiencias. Winnicott intenta transmitirnos la complejidad de la tarea clínica en momentos a los que él alude como “sagrados”, cuando niños, adolescentes o adultos venían a traerle sus dificultades y su esperanza de ayuda. Momentos únicos, en los que quizás también hemos estado inmersos y que pasan a formar parte importante de nuestro capital vivencial. Dice Winnicott al respecto: “Quizás mi mayor esperanza sea que este trabajo de descripción en detalle pruebe ser buen material de enseñanza. En muchos de los casos es posible describir la totalidad de lo sucedido, cosa que no puede hacerse con un análisis o incluso con una terapia de un día por semana. El estudiante, por lo tanto, está en condiciones de discrepar en cualquier cosa que aparezca en el material, ya que sabe tanto como el maestro acerca del material sometido a discusión. En mi opinión, sería un resultado satisfactorio que el material fuera utilizado con fines de crítica; lo preferiría a que se lo utilizara, meramente para ser imitado, pues, tal como ya señalara antes, el trabajo no puede copiarse, ya que el terapeuta está comprometido en cada caso como persona y, en consecuencia, no pueden existir dos entrevistas iguales al ser efectuadas por dos psiquiatras”. 17 En la “consulta terapéutica” es donde mejor se aprecia por qué ante determinados pacientes Winnicott, se pregunta “¿Cuán poco necesitamos hacer en este caso?”18 Winnicott confía en la tendencia de la naturaleza humana hacia el desarrollo. Lo poco que se haga puede servir. El pequeño cambio alcanzado quizás valga mucho. De pronto lo más peligroso es bajar los brazos y creer que lo mejor es no hacer nada en absoluto... BIBLIOGRAFÍA 1) 2) 3) 4) 5)

Rodman, R. (1990). “El gesto espontáneo”. Bs. As., Paidós. Winnicott, D. W. (1990). “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós. ------------ (1991 y 1993). “Exploraciones Psicoanalíticas I y II”. Bs.As., Paidós. --------- (1992).”Sostén e interpretación”. Bs. As., Paidós. Prólogo de Masud Khan. Winnicott, D. W. y otros. (1978). “D. W. Winnicott”. Bs. As., Ed. Trieb.

LO DICHO ES POCO. SI USTED QUIERE, HAY MÁS... 1. “... la conciencia de que la base de lo que hacemos es el juego del paciente, una experiencia creadora que necesita espacio y tiempo, y que para éste tiene una intensa realidad, nos ayuda a entender nuestra tarea. ... esta observación nos permite entender cómo puede entenderse una psicoterapia de tipo profundo sin necesidad de una labor de interpretación. ... en lo que denomino “consultas terapéuticas” ... el momento importante es aquél en el cual el niño se sorprende a sí mismo. Lo importante no es el momento de mi inteligente interpretación. La interpretación 17 18

Winnicott, D. W. “Clínica Psicoanalítica Infantil”. Bs. As., Paidós, 1993. Pág. 17. Winnicott, D. W. “Exploraciones Psicoanalíticas I”. Bs. As., Paidós, 1991. Pág. 49.

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fuera de la madurez del material es adoctrinamiento y produce acatamiento. Un corolario es el de que la resistencia surge de la interpretación ofrecida fuera de la zona de superposición entre el paciente y el analista que juegan juntos. Cuando aquél carece de capacidad para jugar, la interpretación es inútil y provoca confusión. Cuando hay juego mutuo, la interpretación realizada según principios psicoanalíticos aceptados, puede llevar adelante la labor terapéutica. Ese juego tiene que ser espontáneo, no de acatamiento o aquiescencia, si se desea avanzar en la psicoterapia.” (Winnicott, D. W. (1999).”Realidad y juego”. Barcelona, Gedisa, p.75/ 6). 2. “Todo lo que diga sobre el jugar de los niños también rige, en verdad, para los adultos, sólo que el asunto se hace de más difícil descripción cuando el material del paciente aparece principalmente en términos de comunicación verbal. En mi opinión, debemos esperar que el jugar resulte tan evidente en los análisis de los adultos como en el caso de nuestro trabajo con chicos. Se manifiesta, por ejemplo, en la elección de las palabras, en las inflexiones de la voz, y por cierto que en el sentido del humor.” (Winnicott, D. W.( 1999). “Realidad y juego”. Barcelona, Gedisa, p. 63). 3. “... sólo en los últimos tiempos he podido reconocer las muy importantes diferencias que existen entre estos episodios lúdicos, por un lado, y los sueños y fantasías, por el otro. Algo importante y evidente es que si bien en el juego uno debe renunciar a muchas cosas que no pueden compartirse con otras personas, hay muchas otras que puede ganar gracias a la superposición de la fantasía ajena con la propia. Así pues, habrá una experiencia compartida, aunque ella se limite únicamente a un área del fantaseo total.” (Winnicott, D. W. (1991). “Exploraciones Psicoanalíticas I”. Bs. As., Paidós, p. 45).

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 HIJOS CAUTIVOS.1

AUTOR: Prof. Dr. Miguel Cherro Aguerre PALABRAS CLAVE: niños cautivos, discriminación, separaciones, sentimientos hostiles hacia los padres, hijo simbólico, negación del sufrimiento, horror, bondades del grupo. RESUMEN: A propósito de un grupo de Niños Cautivos durante la época de la dictadura que, más de 20 años después de finalizada la misma, decidió constituirse como tal para poder hablar de su experiencia y construir una identidad con la cual mostrar a la sociedad su necesidad de ser reconocidos tanto en su peripecia como en su sufrimiento. Se analizan puntos de contacto entre niños sobrevivientes del Holocausto gracias a haber estado escondidos y Niños Cautivos y se jerarquizan arbitrariamente algunos aspectos: la sospechosa negación durante tantos años de su sufrimiento, las separaciones sufridas, la necesidad de ser considerados normales no discriminados, la importancia de la constitución del grupo, los sentimientos hostiles hacia los padres y el hijo símbolo. Recién el año pasado tomé contacto con la realidad de los hijos cautivos a partir de un programa radial en el cual informaron que hacía un año habían creado un grupo con los que estaban interesados en reunirse por el hecho común de haber compartido el cautiverio con sus madres en la época de la dictadura que afectó nuestro país en la década de los 70. Tuve varias reuniones con ellos como grupo y a partir de esas reuniones se dieron dos hechos que quiero señalar: uno, es que progresivamente empecé a sentirme no extraño al grupo y muy cómodo en él, porque ellos promovieron esa sensación en mi y otro, es que independientemente de nuestras reuniones con el grupo como un todo, en las cuales sólo me preocupé de conocer sus nombres de pila sin saber acerca de sus condiciones, trabajos o profesiones, decidimos formalizar una investigación que estamos llevando a cabo con aquellos integrantes del grupo que aceptaron participar y en la cual tomamos parte representantes de la Universidad Católica de nuestro país, de la Universidad de la República y de la Universidad del Desarrollo de Chile. En dicha investigación aplicamos instrumentos como el SCL-90 (Derogatis) para evaluar psicopatología, una Autoevaluación de Prototipo de Apego y una Entrevista de Evaluación de Prototipo de Apego Adulto facilitadas y evaluadas por la Universidad del Desarrollo. Los mismos instrumentos se aplican a un grupo testigo. Pero no quiero referirme a eso ahora sino, en primer lugar, al extraño fenómeno que me ocurrió, pues a pesar que trabajo desde hace años en vínculos tempranos, que integro sociedades internacionales dedicadas al tema y que estoy muy sensibilizado a todo lo que tiene que ver con la calidad de las relaciones que se establecen con los cuidadores significativos, recién el año pasado pude reconocer la dramática situación de quienes padecieron siendo bebés la tremenda experiencia del cautiverio junto a sus madres. 1.- XVII Congreso de FLAPIA, Buenos Aires, 2009.

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Me sorprendió el hecho y me pregunté por las razones profundas que podrían explicarlo. Es indudable que como en tantas otras situaciones hay también en éstas un horror subyacente que nos interpela y amedrenta. El horror puede alcanzar esa terrible y perversa propiedad: acallar la palabra y silenciar el pensamiento. Moskovitz, 1985, manifiesta que quienes han sufrido cautiverio en etapas tempranas, como en Europa durante la 2ª Guerra Mundial, demoran mucho tiempo en poder hablar de esos hechos. El mismo fenómeno se puede observar con quienes en nuestros países sufrieron cautiverio junto a sus madres durante las dictaduras. En nuestro caso concreto aquellos niños de la década del 70 tienen hoy término medio 35-36 años y es recién hace dos años que deciden formar el grupo y empiezan a hablar entre ellos de su pasado común y se plantean contar su historia para que otros conozcan las difíciles vicisitudes que soportaron. Pero al hacerlo logran también una afirmación identitaria y buscan el reconocimiento de la sociedad. Se dijo en algún momento que los niños que habían sufrido esas condiciones nefastas no podían recordar porque eran muy pequeños como para tener memoria. Se pretendió minimizar así las consecuencias y repercusiones que sobre ellos pudo tener, tanto por ejemplo el Holocausto como el cautiverio y de alguna manera la consecuencia fue no tenerlos en cuenta. Incluso del punto de vista social. Se llegó a señalar, por ejemplo, que lo que los niños sobrevivientes recordaban no era válido porque sólo constituían fantasías o recuerdos pantalla y que por tanto “aquellos niños” no debieran recordar sino olvidar. Sin embargo resulta que por el contrario, aceptar sus recuerdos como válidos habilita el inicio de la reparación de aquella parcela renegada de su experiencia que como un Convidado de Piedra reaparecía una y otra vez y los condenaba a una situación de aislamiento. Incluso se dio el caso de sobrevivientes adultos de la 2ª. Guerra Mundial que menospreciaron el sufrimiento de los niños al pensar que no soportaron tareas esclavizantes y que recogidos en orfanatos después de la guerra no debieron valerse por si mismos para sobrevivir. En nuestro caso hubo familiares que menospreciaron el hecho del cautiverio sufrido por alguno de los niños, casi reprochándolo, porque los hermanos, que no habían estado en prisión no habían tenido la oportunidad del contacto con su madre como si lo había tenido quien sufrió el cautiverio. R. Krell, 1985, sostiene sin embargo que los niños sobrevivientes al contar su historia a alguien que la escucha atentamente y la valora pueden sentirse bien. Mi experiencia con el grupo hoy adulto de Niños Cautivos y con una niña sobreviviente del Gueto de Varsovia, también hoy adulta, M. Cherro, 2009, es que mi escucha atenta, respetuosa y empática aunque les removió vivencias penosas les produjo después cierto bienestar. El poder o no poder hablar de las vivencias y sufrimientos que uno experimenta es un elemento decisivo cuando se trata de elaborar experiencias traumáticas. J. uno de los niños de nuestro grupo, cuenta que al poco tiempo de llegar junto a sus padres a un país latino americano como exiliados tuvo una charla con ellos en la que buscaron la forma de decirle que era mejor no comentar que habían estado presos. Y esto ocurrió luego que los padres lo escucharon hablar muy naturalmente del tema

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con unos niños vecinos. Según le informó la familia nunca más lo escucharon después mencionar el asunto. M. otra de las niñas del grupo, nos dice que al igual que a su madre y a su abuela, no le gusta hablar, principalmente porque “hay dolores que si se hacen públicos pueden causar mucho dolor a personas que querés” y agrega “yo todavía no puedo contar toda mi historia… hoy puedo contar hasta acá, que es muchísimo más de lo que podía contar hasta hace apenas un año cuando los Niños en Cautiverio Político nos reencontramos y empezamos a caminar juntos”. Es que aparece en la mayoría de ellos un imperativo que los atraviesa coercitivamente y es la necesidad de ser normales, de no ser discriminados. S. Moskovitz, op. cit., nos dice que muchos no quieren revelar su condición para no ser estigmatizados como dañados o diferentes y por el contrario quieren parecer ordinarios y normales y sus esfuerzos apuntan en tal sentido y constituyen lo que Krell, op. cit., cuya mayor ansia era ser considerado normal, denomina “habilidad camaleónica”. El grupo de Niños Cautivos confirma plenamente esta afirmación. Moskovitz, op. cit., considera que las entrevistas del seguimiento de niños sobrevivientes se pueden llevar a cabo mejor si se los considera personas normales que han atravesado tiempos difíciles. L. Rotenberg, 1985, señala el sentirse diferente a los demás chicos en la adolescencia por no tener padres y declara la necesidad de buscar adultos subrogantes para apegarse a ellos. En el caso de la niña sobreviviente del Gueto de Varsovia esta afirmación se confirma plenamente. En el caso del Grupo de Niños Cautivos me he preguntado en qué medida (por razones de edad podría ser padre de ellos) he adquirido cierta función subrogante algo así como la de un adulto confiable con el cual se puede hablar de ciertas cosas muy íntimas sin temor la crítica o al rechazo. J. otra integrante del grupo nos dice: “todos mis esfuerzos fueron por ser normal como los demás, siempre me gustó hacerme amigos nuevos, porque no sabían nada de mi vida. Apenas liberaron a mi madre no volví a ver a ninguno de los niños con los que me crié, hasta hace dos meses que nos reencontramos y puedo mirar hacia atrás”. P. otra de las niñas nos dice: “muchos niños no tenían permitido jugar conmigo o me agredían por comentarios de sus padres... yo tenía noción que estar conmigo era “jugársela” y debía ser agradecida con quien me aceptara... crecí considerando que estar conmigo era un riesgo y esperaba no ser rechazada en cada lugar al que iba”. Ocurre que la situación vivida los marca de un modo diferente. M. Ulriksen, 1994, sostiene que el horror de la violencia política de las dictaduras deja marcas en los hijos que están en relación con la agresión sufrida por el progenitor, agresión que no ha podido ser pensada, ni elaborada, ni trasmitida con palabras. Se da un fenómeno que guarda parentesco con algo señalado por Krell, op. cit., que habiendo sido sobreviviente como niño escondido e hijo a su vez de padres sobrevivientes también escondidos, demoró en reconocer que pertenecía a un grupo de hijos sobrevivientes y lo atribuye a que los niños sobrevivientes, que se salvaron por haber estado escondidos, permanecieron escondidos dentro del propio grupo de sobrevivientes. Pienso entonces que los hijos cautivos que demoraron tantos años en reconocer su condición de tales, a semejanza de lo que describe Krell, es como si

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hubieran permanecido todo ese tiempo cautivos. Es una marca indeleble que los identifica y que se libera, es decir comienza a elaborarse, en el momento que se la reconoce, acepta y expresa. Sobre todo al constituir un grupo que se identifica por la condición que los caracteriza: el cautiverio. Otro aspecto relevante no siempre tenido en cuenta con la importancia que merece es el relativo a las sucesivas separaciones que muchas veces han debido soportar tanto los Niños Cautivos de las dictaduras como los Niños Sobrevivientes de la 2ª Guerra Mundial. En el caso de los Niños Cautivos separaciones de sus familias de origen para pasar a vivir con sus madres en prisión. Separaciones luego al dejar a su madre en la prisión y pasar a vivir en casa de familiares o amigos. Nuevas separaciones al salir la madre y/o los padres de prisión y enfrentar nuevas mudanzas de casa o de país. En el caso de los Niños Sobrevivientes al ser movilizados o perseguidos por los nazis se produjo el alejamiento radical de las pautas habituales de vida anterior que incluyó la mayoría de las veces separación de por vida de su familia de origen. Nueva separación, al terminar la Guerra, de la familia y el grupo de niños con que compartieron el escondite salvador. Muchas veces otras tantas separaciones producto de situaciones o derroteros erráticos. M. Ulriksen, op. cit., señala la dificultad que existe para lograr un verdadero encuentro entre aquellos que pasaron directamente por el horror y su familia y ubica esa dificultad del reencuentro entre padres e hijos, que a veces han estado separados durante largos períodos por la prisión y/o el exilio, en que cada uno creó un padre o un hijo ideal imaginario, a la medida de su deseo, que deberá confrontar con el real, diferente y con fallas, para superar la impresión de sentirse extraños. A veces, según ella, los enfrentamientos que se producen son de tal violencia que recuerdan el horror sufrido. J. otra Niña del grupo nos dice: “a los 12 años conocí a mi padre, volvió del exilio que había comenzado en 1972 antes que yo naciera. Fue un momento muy turbulento de mi vida y no pude establecer ninguna relación con él, no conozco su versión de los hechos, no tengo casi opinión sobre él y no se que piensa de mi”. L., otra Niña, expresa al referirse al momento en que los militares deciden separar a los hijos de sus madres y que pasen a vivir ya sea con familiares o con amigos que se hagan cargo de ellos: “como yo ya entendía lo que ocurría, las madres le solicitaron a los guardias que en lo posible los más grandes nos fuéramos antes, de manera de evitarnos ver el momento de la separación de los otros niños de sus madres. No sólo no hicieron esto, sino que yo fui una de la últimas en irme con lo cual vi a todas las madres que volvían llorando. Mi madre me contó que yo escondí mis zapatos y le dije “la nena no se puede ir”, entonces mi madre le pidió a otra presa que por favor los buscase y me explicó que ella tampoco quería que yo me fuese”. Uno sabe que cualquier abandono de los cuidadores significativos produce en el hijo una oleada diversa de sentimientos y reacciones. En esos casos asaltan la mente infantil encontradas respuestas emocionales entre las cuales cobra relieve el sentimiento de rabia y desolación por haberse ido el progenitor y sentirse abandonado.

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Me costó encontrar los sentimientos hostiles hacia los padres que yo suponía iban a salir a luz fácilmente. Una de las Niñas lo expresó claramente en una entrevista individual: “jamás pondría en riesgo el cuidado de mis hijos por nada del mundo”. En la última reunión que mantuve con el grupo, ante una pregunta concreta en tal sentido, que me costó formular clara y explícitamente, la respuesta fue contundente en cuanto a que en efecto habían experimentado en algún momento tal tipo de sentimientos hostiles. Aunque me costó encontrar este sentimiento expresado directamente en el grupo de Niños Cautivos reconocí si indicadores indirectos del mismo a través del relato de conductas oposicionistas, desafíos a la autoridad parental, enfrentamientos, etc. Uno de los Niños Cautivos reconoció tardíamente ese sentimiento que no se permitía albergar antes porque siendo niño sufrió un accidente por el cual se culpaba y que atribuía a su desobediencia cuando en realidad se debía, como comprendió ya grande, a negligencia de los padres. En el mismo sentido L. Rotenberg, op. cit., señala un sentimiento hacia su padre que me parece importante, entendible y previsible y es que siendo como era, un padre tan protector y cálido, como el que tuvo, luego de perderlo sintió que había sido pasivo y poco previsor. Rotenberg que se sintió desamparado por la pasividad de su padre y de otros judíos ortodoxos, termina sin embargo por asimilar en términos de heroísmo la fe inquebrantable del padre con la resistencia agresiva de personas igualmente amenazadas. Postula como una condición de sobrevida la habilidad de encontrar alguien que vele por uno, que lo cuide y habla de la destreza para encontrar padres sustitutos, aunque esta habilidad no constituya algo consciente ni premeditado. El caso de la sobreviviente del gueto de Varsovia es paradigmático en tal sentido. Otro aspecto que deseo destacar, entre los que tomé arbitrariamente para mencionar, está lo que para mi son las bondades de constituir el grupo. Ya dije que buscar reunirse después de transcurridos tantos años da cuenta del tremendo impacto que la experiencia traumática provocó en ellos pero da cuenta a la vez del reconocimiento de una identidad común y de la posibilidad de sacar a luz la marca que los reúne y buscar como tales el reconocimiento de la sociedad. Moskovitz, op. cit., destaca el rasgo positivo de las entrevistas como catalizadoras que sirven para sacar a luz cosas escondidas y cita a Anna Freud quien sostuvo que para los Niños Sobrevivientes volcar la libido en el grupo fue algo que les permitió manejar muchas de sus ansiedades y adaptarse socialmente. En el film documental argentino “Aquellos niños”, en el que se entrevista a un grupo de sobrevivientes de la 2ª Guerra Mundial, se comprueba la importancia que tiene para los integrantes del grupo el haberlo constituido, al igual que como vimos ocurre con el grupo de Niños Cautivos durante el período de la dictadura. En relación a la salida grupal y a la inclusión del reconocimiento social como objetivo de los integrantes del grupo corresponde recoger la opinión de E. Aguiar, 1988, quien se plantea que no puede haber una elaboración individual sin una concomitante elaboración y respuesta social que tenga como eje la verdad y la justicia frente a las traumáticas experiencias extremas padecidas y afirma que la posición ético-ideológica del analista es imprescindible para el abordaje terapéutico.

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Esta afirmación de Aguiar me recuerda una aseveración de H. Dasberg, 1992, con respecto a que conviene que quienes traten sobrevivientes del holocausto tengan conocimiento profundo de lo que significó y en lo posible hayan padecido algunas de las tremendas consecuencias que representó. Cabe también hacer una referencia, con respecto al comportamiento humano que cae en la paralización o el acostumbramiento a lo siniestro con la consiguiente anestesia y embotamiento afectivos, como algo que quizás pueda explicar porqué pasé durante tantos años al lado de estos temas sin pensarlos, sin dimensionarlos, sin tenerlos en cuenta, hasta que bruscamente un hecho casi fortuito los rescata de la indiferencia y el pseudo olvido para ponerlos sobre el tapete. Y por último, casi como una parábola que llama a la reflexión y convoca la amplitud del espíritu para tentar, si es que corresponde, una posible respuesta, concierne a una decisión que podríamos denominar la del hijo simbólico y que fue tomada por una mujer y un hombre que estaban presos. Una de las Niñas Cautivas, no sólo nació en cautiverio sino que fue concebida allí. No fue producto de una violación, sino que respondió a una decisión de su madre que de común acuerdo con otro preso, que por razones circunstanciales cumplía tareas en la celda contigua, pudo consumar el encuentro gracias a la complicidad de un guardia. Para entender lo que nos cuenta P. aclaremos que su madre embarazada cayó detenida en un operativo en el cual mataron a su compañero, que era el padre del bebé que luego perdió. Escuchemos la versión de P.: “mi madre venía de condiciones durísimas de reclusión, interrogatorios y soledad y pensaba mucho en el niño que había perdido, habiendo quedado muy dañada por la muerte de su compañero...creo que el Flaco fue el gran amor de su vida... en esas condiciones, le plantea a mi padre, también preso en ese momento, tener un hijo... o lo deciden los dos, no lo se, como un modo de escapar a tanta muerte, dando vida... y recuperar así la posibilidad de ser padres, lo cual tal vez no pudieran lograr nunca más... con la ayuda de un milico, que los deja estar a solas, logran concebirme”. En momentos de riesgo, terror e incertidumbre se enciende la llamita de la vida, esa que procura continuidad y se aferra desesperadamente a la existencia para que no se extinga, para que se perpetúe. E.T. Shapiro,1985, en referencia a los sobrevivientes del holocausto, considera que quienes pudieron llevar una vida eventualmente normal fueron los que creyeron que su sobrevida se debió a una cuestión absolutamente arbitraria. ¿Cuánto de incertidumbre opera en esos terribles momentos en la mente de quienes están sometidos a decisiones duramente arbitrarias e irracionales? Sólo cabe apelar en esos desgarrantes momentos de desesperación a lo que consigna en un fragmento de su diario H. A. Kaplan en Yad Vashem, 1996, cuando nos trasmite con rebeldía y esperanza que en su interior existe una cierta fuerza escondida, misteriosa y secreta, que lo hace proseguir y que le conserva la vida. Sobrevivir, conservar la vida, salir a flote, de eso se trata, conservar la llamita y pasarla como bien supremo a otros que deberán conservarla y a su vez pasarla. Pero en el caso de niños y sobre todo niños pequeños el sentimiento de desamparo y el

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desconcierto que provoca la incertidumbre deben haber sido tremendos, difícilmente imaginables para nuestras mentes adultas dispuestas, como vimos por naturaleza, a negar y desconocer el sufrimiento de esos niños. Para terminar quiero traer la reflexión de P., otra de las Niñas del Grupo de Niños Cautivos: “Nosotros, los niños nacidos o criados en cautiverio, no tuvimos opción, otros eligieron por nosotros… y si bien creo que cada una de nuestras madres luchó como leona para protegernos, no fuimos lo suficientemente protegidos ni a tiempo. Sigo soñando con persecuciones, con milicos. De chica soñaba con que se llevaban a mi abuela y la lastimaban. Tenía miedo de ir a ver a mi madre al Penal y que me dijeran que estaba muerta. No entendía mucho el alcance real de nuestra situación, pero metabolicé el peligro y el miedo desde chica”. ¿Se pueden negar estos hechos, estas situaciones, estas repercusiones? Espero que mi modesto y tardío reconocimiento de toda la penuria que les tocó vivir se acompañe en otros de gestos similares que le otorguen al Grupo de Niños Cautivos la dimensión social y el reconocimiento colectivo que de sobra merece. BIBLIOGRAFÍA AGUIAR, E.; Efectos psicológicos del terrorismo de Estado en parejas afectadas directas por la represión política; Revista de Psicología y Psicoterapia de Grupo, Buenos Aires, 1988, 11/1 (145-166) CHERRO AGUERRE, M.; Giza: la niña de la maleta. Historia probable de una sobreviviente y su epílogo. En prensa, 2009. DASBERG, H.; Child Survivors of the Holocaust Reach Middle Age: Psychotherapy of Late Grief Reactions; Journal of Social Work and Policy in Israel; 1992, 5/6 (71-83) KRELL, R.; Therapeutic Value of Documenting Child Survivors; J Am Acad Child Psych, 1985, 24/4 (397-400) MOSKOVITZ, S.; Longitudinal follow-up of Child Survivors of Holocaust; J. Amer. Acad. Child Psychiatry; 1985, 24/4 (401-407) ROTENBERG, L.; A Child Survivor/ Psychiatrist’s Personal Adaptation; J Am Acad Child Psych, 1985, 24/4 (385-389) SHAPIRO, E. T. ; Cartas al editor del J. Am. Acad. Child Psych, 1985, 24/4 ULRIKSEN, M.; Inscripción transgeneracional y traumatismo de la violencia política; 1994, Revista n/A, Psicoanálisis con Niños y Adolescentes, 6 (96-109) YAD VASHEM; El Holocausto en documentos; Jerusalén 1996, 553pp.

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MADRES CON UN HIJO AUTISTA. APORTES DE LA LOGOTERAPIA AUTORA: Lic. Stephani Condado. PALABRAS CLAVES: Madres-Autismo-Logoterapia-Sentido de vida. RESUMEN: Para las madres es una situación muy difícil afrontar el Autismo en su hijo. Las recientes investigaciones plantean que son las madres el miembro más afectado de la familia presentando niveles elevados de estrés, sufriendo desajustes orgánicos y psicológicos en forma frecuente. Se ha comprobado que el sentido de vida tiene un papel fundamental sobre ajuste o desequilibrio familiar. Por esta razón es importante que los técnicos puedan incluir esta visión en su que hacer cotidiano. Introducción Este trabajo busca acercarnos a la problemática que tienen muchas madres con hijos autistas, quienes se sienten en situación de vulnerabilidad, desamparo y la mayoría de las veces hostigadas por la culpa. En primer lugar pretende realizar un breve recorrido por las diversas etapas en las que se ha focalizado la investigación entorno a las familias de personas con autismo. En segundo lugar, nos detendremos unos instantes en la figura de Viktor Frankl y los aportes de la Logoterapia (sentido de vida) para abordar la situación de las madres con un hijo autista. “Si te mientes pensando que te aguarda. Una vida feliz y sin dolores, Fantaseas iluso y te engañas, Renegando de ti que eres un hombre. Imagina más bien que el sufrimiento. Marchará junto a ti por los caminos; Implacable presencia que en acecho. Estará desafiándote a ti mismo. No te rindas vencido, porque puedes Trasformarlo y hacer de su amenaza, Ocasión para ver como tu creces, Sin perder en sus noches tu esperanza” (Trossero R,2003,p.15) I) Diagnóstico Desde el embarazo y quizás antes, cada madre fantasea con su hijo… imagina como será, deposita ilusiones y proyectos. Durante los primeros años de vida el desarrollo de su hijo aparentemente sigue su curso (igual que el de muchos otros niños de su edad).

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Llega un momento en que los padres o quizás una abuela comienzan a observar en el niño ciertas “conductas extrañas” o “ausencias” dando comienzo a un largo peregrinaje por el sistema de salud en la búsqueda de respuestas. El diagnóstico de una patología en el niño, causa en su madre un intenso impacto. El trastorno Autista según el DSMIV es un Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD). Aún hoy, en nuestro país existen familias que no reciben el diagnóstico hasta pasados los 4 o 5 años de edad del niño. En mi experiencia y hasta el momento, el diagnóstico no se acompaña de información completa acerca del trastorno, (posibilidades de tratamiento, lugares específicos de información y apoyo para los padres). El Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-IV,1997) tiene como característica común una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo centradas en: la comunicación, el comportamiento (actividades e intereses estereotipados) y las habilidades para la interacción social. Dentro del apartado Trastorno Generalizado del Desarrollo se encuentran: el Trastorno Autista F84.0, Trastorno de Rett F84.2, Trastorno Desintegrativo Infantil F84.3, Trastorno de Asperger F84.5, Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado, incluyendo Autismo atípico F84.9. Trastorno autista A- Para realizar un diagnóstico de autismo el individuo debe presentar un total de 6 (o más) ítems de: (1) Alteración de la relación social, (2) Alteración de la comunicación y (3) Falta de flexibilidad, con por lo menos dos de (1), y uno de (2) y de (3): (1) Alteración cualitativa de la relación social, manifestada con un mínimo de dos de las siguientes características: (a) Importante alteración en el uso de numerosos comportamientos no verbales, como son: mirada a los ojos, expresión facial, posturas corporales y gestos para regular la interacción social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con otros niños adecuadas al nivel evolutivo. (c) Falta de la tendencia espontánea para compartir: intereses, logros, placeres con otras personas.(p. ej., no presenta conductas de traer, mostrar, o señalar objetos de interés) (d) Falta de reciprocidad social o emocional. (2) Trastorno cualitativo en la comunicación expresada al menos por dos de las siguientes características: (a) Retraso o ausencia total del desarrollo de la lengua oral (carece de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) (b) Las personas que tienen un habla adecuada presentan alteración importante en la capacidad para iniciar o mantener una conversación. (c) Manejo estereotipado y repetitivo del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. (d) Falta de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel evolutivo.

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(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas: (a) Preocupación excesiva por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resultan anormales, sea en su intensidad o en su objetivo. (b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. (c) Manierismos motores repetitivos y estereotipados (p. ej., sacudir las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) (d) Preocupación persistente por partes de objetos. B. Antes de los tres años de edad aparece retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado con finalidad comunicativa (3) juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica por la presencia de un Trastorno de Rett o de un Trastorno Desintegrativo Infantil. Trastorno de Rett Este trastorno siempre está asociado a un retraso mental severo o profundo, suelen observarse en estas personas alteraciones del EEG y trastornos convulsivos y las técnicas de neuroimagen cerebral han presentado la existencia de anormalidades no específicas. Comienza a presentar variados déficits específicos luego de un período peri y post natal hasta de 5 meses aparentemente normal en su evolución psicomotora y en el crecimiento de la circunferencia craneal. Luego de los 5 meses comienza desacelerándose el crecimiento craneal, y la perdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas junto al desarrollo de movimientos estereotipados y repetitivos que simulan el acto de la escritura o el lavado de manos. En los primeros años merma el interés por el ambiente social, se producen alteraciones en la coordinación de la marcha y de los movimientos del tronco. Existe también una alteración grave de la evolución del lenguaje expresivo y receptivo acompañado de retraso psicomotor grave. Trastorno Desintegrativo Infantil También denominado síndrome de Heller, dementia infantiles o psicosis desintegativa. El trastorno desintegrativo infantil tiene como característica una fuerte regresión en variadas áreas de actividad luego de un período de por lo menos 2 años de evolución aparentemente normal (comunicación verbal y no verbal, interacciones sociales, juego y conducta adecuada a la edad del sujeto). Entre los primeros 2 años de vida y los 10 años de edad, el niño experimenta una pérdida clínicamente significativa de las habilidades adquiridas anteriormente, se ven afectadas las áreas del lenguaje expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo, control de esfínteres, juego o conductas motoras. Los sujetos con este trastorno presentan los déficit sociales, y las características generalmente asociadas al trastorno autista.

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Las personas con este trastorno suelen presentar retraso mental grave, así como también un incremento en la frecuencia de EEG y de trastornos compulsivos. Es probable que resulte de una lesión en el sistema nervioso central y ocasionalmente se asocia a enfermedades medicas como ser leucodistrofia metacromática, enfermedad de Schilder, como explicación de la regresión del desarrollo. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se observa tal trastorno. Trastorno de Asperger Las características fundamentales del trastorno de Asperger son una alteración grave y persistente de la relación social y el desarrollo de patrones de la conducta, intereses y actividades restrictivas y repetitivas. El trastorno puede ocasionar un deterioro clínicamente significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. No presenta trastornos del lenguaje clínicamente significativos (adquiere a los dos años de edad palabras simples y a los tres años de edad arma frases comunicativas), así como tampoco se observan retrasos clínicamente significativos en la evolución cognoscitiva ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda acordes a la edad del individuo. Es importante plantear que aunque en este trabajo nos basamos en las definiciones de Trastorno Generalizado del Desarrollo establecidas por el DSM-IV (1997), consideramos que estos cuadros no son estáticos, la persona constituye un estar siendo. El TGD es un cuadro que desde nuestra perspectiva no abarca la totalidad del niñoadolescente o adulto, por lo que no podemos hablar de un TGD sino que referimos a que Juan, Pedro, Darío… tienen TGD. Y a cada madre en la singularidad de su propia historia de vida. A pesar de esto, el diagnóstico de este Trastorno constituye para toda madre un impacto muy doloroso. En mi experiencia son mamas que en esos momentos se sientes muy solas, sin saber que hacer, predominando en ellas muchos miedos e incertidumbres. Son momentos muy vulnerables donde las madres son capaces de hacer cualquier cosa para revertir la situación. Colorado. L (2008) menciona tres dilemas en la forma de asimilar la noticia: El primero es la relación causal con su comportamiento (¿Por qué a mi? ¿Qué hice?). El segundo es la necesidad de apoyo y comprensión (fundamentalmente a la madre, para lograr posicionarse en su rol). El tercer dilema estará centrado en la cuestión respecto al cambio de expectativas, y a las rutinas familiares. “Las primeras fases de desarrollo del cuadro son especialmente duras para la familia. Nos han servido para comprenderlas ciertos modelos, desarrollados por psiquiatras para explicar situaciones de “gran crisis” (como la pérdida de un ser querido muy cercano)”. (Riviére A, 1997 p.17) Son muchos los síntomas que presenta un hijo con TGD: alteración en la comunicación, falta de contacto afectivo, juego repetitivo, trastornos del sueño y de la alimentación, falta de flexibilidad, hiper o hipo sensibilidad a estímulos, miedos exagerados…

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Aparece mucha dificultad en asociar las conductas de su hijo con el trastorno. A mayor gravedad en los síntomas del niño, es más grande el grado de tensión parental. Según el estudio realizado por M. Burbine T. Bowers,C (2001) es una experiencia más estresante ser padres de niños con autismo que de niños con otras discapacidades o de niños sin discapacidad. En los padres con hijos autistas hay depresión, aislamiento social, y dificultades en la relación conyugal. Las madres son el miembro mas afectado de la familia (casi un tercio presentan síntomas depresivos). Los resultados de la investigación realizada por Pozo P. Méndez L. Sarria E. (2006) indicaron que el 87% de las madres presentaban un grado de estrés mayor al considerado clínicamente significativo. Cuando la patología del niño se acompaña de marcas físicas, no existe duda de que esa persona sufre una patología orgánica grave, sin embargo la ausencia de alteraciones físicas evidentes trae como consecuencia mayor dificultad para asociar los comportamientos con la patología existente. Algunos niños con TGD además de no presentar rasgos físicos anormales, presentan niveles aceptables en algunas áreas del desarrollo. Según Lukas, E (1994) los parientes de las personas con enfermedades están confrontados con la problemática de la culpa. Cuando el origen la enfermedad es menos conocido las fantasías respecto a la misma son más elevadas. Pozo, P (2006) plantea que se pueden definir cuatro momentos relacionados a los aspectos relevantes estudiados en las investigaciones de las familias de personas con TGD : El primer momento se relaciona con “Efectos negativos de la familia sobre el autismo”. El segundo momento estaría constituido por la evaluación de los programas familiares que ponían acento en la educación conductual de las personas con autismo. Un tercer momento está constituido por estudio de recursos y necesidades de las familias en diversos momentos del ciclo vital. El cuarto momento en investigación está orientado hacia el proceso de adaptación familiar, estrés y afrontamiento. Las investigaciones recientes (Seguí J.; Ortiz-Tallo M.; De Diego M. 2008) han concluido que la falta de satisfacción con la vida en general y la falta de oportunidades ocasionan un fuerte impacto en el bienestar psicológico de la cuidadora. Así como también (Noblejas M. Maseda P. Perez I. Pozo P. En prensa) se ha destacado que la definición cognoscitiva y el sentido de vida tienen influencia sobre el resultado final de ajuste o desequilibrio familiar. La búsqueda de sentido en la vida actuaría como un factor protector contra el estrés. El concepto sentido de vida lo tomamos de la Logoterapia, fundada por V. Frankl (1905-1997), destacada como la tercera fuerza de psicoterapia en Viena. Emerge luego del surgimiento del psicoanálisis de S. Freud y de la psicología individual de A. Adler.

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II) Viktor Frankl Víktor Emil Frankl nació en Viena, Austria el 26 de Marzo de 1905. Vivió las dos guerras mundiales. Ingresó a la facultad de medicina de la Universidad de Viena y se especializó en neurología y psiquiatría. Intercambió correspondencia con Freud y fue invitado a publicar su primer artículo en la Revista Internacional de Psicoanálisis. Una vez se encontró personalmente con Freud, Frankl lo describe como demasiado tarde dado que ya estaba bajo influencia de Adler (fundador de la Psicología individual o segunda escuela de psicoterapia vienesa) quién había dispuesto publicar su trabajo en la “revista Internacional de psicología individual” en 1925. Sobrevive durante tres años a cuatro campos de concentración Theresienstadt, Auswitz, Kaufering III y Turkheim. Fue invitado por mas de 200 universidades para dictar conferencias fuera de Europa, en América, Australia, Asia, y África. Además de una cátedra en la Universidad de Viena. Fue maestro invitado de la Universidad de Harvard y de varias universidades alrededor del mundo. Le otorgaron 27 doctorados honoríficos. Fue director durante 25 años de la policlínica de neurología de Viena. Hay aproximadamente 31 libros escritos por él publicados en 24 idiomas. De otros autores acerca de él y de Logoterapia se han publicado más de 131 libros. Murió en Viena de fallo cardiaco el 2 de Septiembre de 1997.

“El Sentido de vida” Desde la Logoterapia de V. Frankl, referimos a la búsqueda de una meta o propósito en la vida. El sentido puede ser tomado mediante lo que uno hace, lo que experimenta o por la actitud que asuma ante situaciones trágicas inevitables. Según Frankl, V (2001) “Hay mucha sabiduría en Nietzche cuando plantea que “Quien tiene un porqué para sobrevivir puede soportar casi cualquier cómo”. ( p. 147) El hecho de saber que la vida siempre tiene un sentido ayuda a sobrevivir a cualquier situación. La vida tiene un sentido abstracto, cada persona tiene su propia misión y debe llevar a cabo su propio cometido en concreto. Cada momento ofrece un sentido a ser satisfecho, o una oportunidad para actuar significativamente. Lukas E (1994) plantea que si deja de lado el parámetro de lo normal, la discapacidad se aparta de lo anormal situándose en la premisa que toda vida esta amenzada y presenta limitaciones. El mundo se ofrece de forma preestablecida y este hecho nos pone en la situación de elegir la respuesta. En el mundo preestablecido encontramos: realidad preestablecida, posibilidades y tareas (la tarea de elegir entre las posibilidades y de hacer lo que tiene sentido)

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“El navegar a vela no consiste en que el barco se deje, simplemente ,impulsar por el viento; el arte del marino que tripula un barco velero consiste, por el contrario, en saber utilizar la fuerza del viento, haciendo que empuje al barco en una determinada dirección, en saber incluso, muchas veces; navegar contra el viento”. (Frankl V, 1997, p.140). Para la logoterapia se necesita un anticipo de confianza, de certeza en que la situación cumple con un sentido aunque este no sea comprensible en el momento. Son importantes las respuestas que demos al sufrimiento. La búsqueda del sentido en la situación. Mas que el destino en si mismo es importante como es afrontado. BIBLIOGRAFÍA · Alan Harchik, Lauren Solotar (2008). Autism’s Challenges Combating Stress on The Home Front. The exceptional parents. ProQuest Education Journals, 38,4. Extraído en junio de 2009. · Dunn, M. Burbine T, Bowers,C (2001).Moderators of stress in parents of children with autism. Community Mental Health Journal, 37, 1. ProQuest Medical Library pg. 39. Extraído en mayo de 2008. · Calzeta, V. Yanelevich. Actualizaciones en Autismo. Actualidad psicológica. (2007)Año XXXII Nº353 Bs As. http//wwwactualidadpsi.com. · Colorado, Luis.(2007). Investigación Intervención sobre la interpenetración entre mitos-ritos y epistemes en la evolución de la dinámica vincular familia-niño con autismo-institución. Tesis de grado. Maestría en Psicología Clínica y de la Familia. Universidad de Santo Tomás. Universidad de Manizales. Bogotá. En Documentos DINA, Instituto Desarrollo Integral del Niño Autista. ISSN 0121-781X, nº10, 2008. · Colorado, L. (2007). Investigación Intervención sobre la interpenetración entre mitos-ritos y epistemes en la evolución de la dinámica vincular familia-niño con autismo-institución. Tesis de grado. Maestría en Psicología Clínica y de la Familia. Universidad de Santo Tomás. Universidad de Manizales. Bogotá. En Documentos DINA, Instituto Desarrollo Integral del Niño Autista. ISSN 0121-781X, nº10, 2008. · Cunningham, C (1990/1995) El Síndrome de Down. Una introducción para padres. Barcelona: Paidós. · DSMIV (1997) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson. · Frankl, V. (1979/2001). El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder · Frankl, V.(1978/1994) Psicoterapia y humanismo. ¿Tiene un sentido la vida?. México: Fondo de cultura económica. · Frank,V. (1994) La voluntad de sentido. Barcelona: Herder.

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EL PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSICOMOTRICIDAD AUTORA. Lic. Psicomot. Mariana Diez1. PALABRAS CLAVES. Psicomotricidad, Evaluación Psicomotriz, hipótesis diagnóstica. RESUMEN: Se analizan las distintas variables que entran que se juegan en el proceso diagnóstico en Psicomotricidad. El presente trabajo se enmarca en el servicio de Psiquiatría Pediátrica del hospital Pereira Rossell y por lo tanto las sintomatología observada en la esfera psicomotriz, remite inexorablemente a cuadros psicopatológicos mayores. Se esgrimen algunas ideas en relación a la elección de la estrategia diagnóstica, que permita construir un hipótesis sobre el funcionamiento del sujeto que consulta. Se trabaja el encuadre del proceso, aspectos que permanecen fijos, los objetivos del mismo, así como las vicisitudes propias de un encuentro inédito que, generalmente, modifican el esquema inicialmente planteado, aspectos que surgen en el encuentro clínico. Se jerarquiza el valor de la mirada y la escucha como herramientas cruciales en la elaboración de una hipótesis diagnóstica inicial. El presente trabajo pretende dar cuenta del proceso de evaluación diagnóstica en el área psicomotriz. Cabe aclarar que el recorrido que aquí se expone es uno de los posibles caminos, e implica un posicionamiento personal como profesional, que seguramente muestre discrepancias y puntos en común con otros colegas. Puntualizaciones en relación al Encuadre del diagnóstico. El proceso diagnóstico en Psicomotricidad tiene una extensión aproximada de 5 o 6 sesiones, con una frecuencia de una vez a la semana. Existen algunas variaciones al esquema básico que aquí se presenta que deben ser tenidas en cuenta, pues influyen en el mencionado proceso, a los efectos de considerar las características propias del sujeto de la consulta 2 y de su grupo familiar. Otras variables, imponderables, pueden modificar este proceso, para mencionar algunas: la asiduidad en la concurrencia, el lugar de residencia del núcleo familiar, principalmente en la consulta en el Hospital Pereira Rossell, que presenta generalmente, importantes dificultades para el traslado al centro hospitalario de referencia y la posibilidad de sostener una consulta terapéutica semanal. ¿Cómo se arma la estrategia diagnóstica? En lo que refiere al sujeto que consulta o por el que se consulta se debe considerar: • Edad cronológica, • Motivo de consulta, Psicomotricista. Asistente Grado 2 de la Licenciatura de Psicomotricidad, Faculta de Medicina, UDELAR. Servicio de Psiquiatría Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. 2 Si bien la consulta psicomotriz se asocia generalmente a la consulta con niños, actualmente se ha ampliado notoriamente, abarcando el ciclo vital. 1

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• Posibilidades (cognitivas, emocionales, instrumentales) para transitar por el proceso diagnóstico. Las variables antes mencionadas suponen cierta Flexibilidad de parte del Profesional para modificar la estrategia según el despliegue, siempre inédito, incierto, que el sujeto realiza ante la mirada-escucha del Psicomotricista en una instancia de evaluación, corte más o menos arbitrario. Si bien es posible identificar algunas regularidades, es fundamental considerar que dos acontecimientos que impresionan cualitativamente análogos desde un marco de referencia, lo son en tanto que se mantenga el consabido marco y ciertas reglas. Más allá de los límites de estas reglas, las regularidades se nos escapan. Señala Foucault (1992): “ …una disciplina no es la suma de todo lo que puede ser dicho de cierto a propósito de alguna cosa y no es ni siquiera el conjunto de todo lo que puede ser, a propósito de un mismo tema, aceptado en virtud de un principio de coherencia o de sistematicidad”, y continúa: “… La disciplina es un principio de control de la producción del discurso. Ella le fija sus límites por el juego de una identidad que tiene la forma de una reactualización permanente de las reglas”. Sin embargo, resulta importante destacar que la flexibilidad antes citada, puede existir porque se circunscribe en un encuadre de trabajo segurizante. Bleger (1967) plantea que el encuadre es la variable constante en contraste con lo variado del proceso y sus vicisitudes. El encuadre es “garante” de estabilidad y sostiene en el rol. Se soporta además es un marco teórico de referencia coherente, sólido. En este sentido, encuentro interesantes las palabras del Prof. García de Zúñiga (Profesor de análisis matemático), quien señalaba que el teórico que fracasa en la realidad es porque no es lo suficientemente teórico. Si bien esta, parece ser una afirmación que en principio no resalta la aptitud clínica y las competencias inherentes al clínico, reconoce la condición imprescindible para objetivar procesos. Cabe en este punto hacer referencia a Fernando Ulloa (1991), quien conceptualiza la “aptitud clínica” como una predisposición para la interpretación clínica, una vez que han sido internalizados un encuadre metodológico. Jerarquiza el valor de articular teoría y práctica, indisociables. Y es ahí donde la teoría comienza a funcionar donde parece ser más importante, dentro del terapeuta. Objetivos del proceso diagnóstico. • Nombrar. Llegar a una aproximación diagnóstica, relacionando función y funcionamiento, equipamiento neurobiológico de base propio del sujeto, actualización de este equipamiento, y el discurso de los padres sobre el cuerpo del niño. “[…] las frases, cuando se han dicho, son como puertas, quedan abiertas, casi siempre entramos, pero a veces nos quedamos del lado de fuera, a la espera de que otra puerta se abra, de que otra frase se diga, por ejemplo ésta, que puede servir [...]” (Saramago, 2002).

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Se considera importante resaltar el concepto de aproximación diagnóstica, fundamentalmente cuando esta hipótesis se enmarca en el dinámico escenario de la infancia. Sin embargo, los diagnósticos son necesarios, operativos, pues indican cierto pronóstico y un conjunto de conductas terapéuticas que guían los primeros momentos del abordaje. El proceso diagnóstico, al igual que el abordaje terapéutico, es dinámico, siempre cargado de una dosis necesaria de incertidumbre que interroga los saberes instalados. La complejidad del objeto de estudio, no admite simplificaciones, generalizaciones tranquilizadoras, ni un orden estricto. Cuanto más nos adentramos en este proceso, se tiene la sensación de que se vuelve menos completo, pues nuevas variables confluyen en la danza, tornándolo menos determinado. La distinción entre los conceptos de cuerpo y organismo, uno de los elementos centrales del marco de referencia teórica de la Psicomotricidad ha sido señalada extensamente, entre otros mencionaré a Sara Paín, por lo que no me detendré en esta disquisición en este trabajo. De los conceptos antes mencionados se desprende que el cuerpo es una construcción. Por lo tanto, otro de los objetivos puede formularse de la siguiente manera: • Acercarnos al proceso de construcción corporal y sus vicisitudes. Las preguntas: ¿Qué forma toma una “promesa genética” similar para todos los seres humanos, en este niño en particular, con esta familia, en este contexto socio-histórico? De los múltiples caminos por los que puede transitar el desarrollo de un sujeto ¿Por qué éste? ¿Qué factores han acotado las posibilidades del sujeto y cuáles pueden generar un cambio? • Conocer la posición del cuerpo del sujeto. En este sentido el Prof. Bergès (1996) señala que … “el cuerpo es antes que nada un receptáculo, un lugar de inscripción, una forma implacablemente destinada a imprimirse con los escenarios, los colores de otros… “. El cuerpo es primero cuerpo receptáculo, y expresa en función de lo recibido. A grandes rasgos, durante el proceso diagnóstico se transita por las instancias que se mencionan más adelante utilizando distintos instrumentos de indagación clínica (ver cuadro 1). Existe un terreno intermedio una vez que se finaliza con el proceso diagnóstico y se comienza con el proceso terapéutico propiamente dicho. En la entrevista de devolución aparecen, frecuentemente, nuevos elementos que viene a complementar y enriquecer la información recabada hasta el momento. Es importante en este punto hacer una breve referencia al concepto de alianza terapéutica (Sterba, 1934). Ya en 1913, Freud señalaba que uno de los objetivos principales del tratamiento es ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. La alianza que se establece con el paciente, y con su familia comienza, muchas veces en la entrevista de devolución (e veces antes) y en las primeras instancias del abordaje terapéutico, y en este sentido el encuadre de trabajo juega un rol fundamental. La entrevista de devolución se realiza con el niño y con la familia. Personalmente considero oportuno realizar la entrevista de devolución en primera instancia con los

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padres y luego con el niño. Es importante, conocer la reacción de los padres cuando se le transmite la información, que asociaciones pueden hacer en relación al motivo de consulta explícito, y si es posible comenzar a recorrer el camino que nos lleve a la construcción de la demanda, latente muchas veces en las consultas iniciales. Por ejemplo, el entorno familiar hace acuerdo con las sugerencias terapéuticas y el encuadre de trabajo? Que expectativas se generan en el niño y como sostiene la familia la consulta? Cuadro N°1. Instancias del proceso. A- ENTREVISTA INICIAL. Se realiza una convocatoria abierta. Entrevista que es semi-dirigida con momentos de abierta. B- SELECCIÓN PRUEBAS ESTANDARIZADAS Y/O NO ESTANDARIZADAS y otros métodos de indagación de acuerdo a: Edad del sujeto. Motivo de consulta. Datos recabados en la entrevista inicial. Análisis de la historia clínica. Otros estudios realizados con anterioridad. La selección de las pruebas de acuerdo con los criterios generales antes descriptos, exige una ACTUALIZACION en cada consulta, con cada sujeto. C- OBSERVACIÓN DE PARÁMETROS PSICOMOTRICES. D- OBSERVACIÓN DE LA ACTIVIDAD ESPONTÁNEA. E- CONSTRUCCIÓN DE HIPÓTESIS DIAGNOSTICA. Elaboración de informe con aproximaciones diagnósticas y sugerencias terapéuticas. F- ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN. Cabe señalar la importancia del trabajo interdisciplinario, fundamentalmente en los diagnósticos complejos, que interpelan las disciplinas en sus bordes, en las fronteras. Ahora bien, planteado este esquema básico me detendré en algunos aspectos que atraviesan todo el proceso y que hacen a la especificidad de la disciplina. El diagnóstico se construye con la escucha y la mirada intencional. Una fuente importante de información proviene de la observación. Sin embargo, cabe distinguir la observación del mirar. Para observar hay que “saber mirar”, y para no caer en la trampa de buscar únicamente lo que se pretende encontrar, es necesario un método.

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Se puede pensar que Observar sin un método aporta más información sobre el observador que sobre el objeto de estudio. Sin embargo, al agudeza del observador depende además de características personales. Jean Piaget (1979) señala que “La dificultad epistemológica fundamental de las ciencias del hombre consiste en que éste es a la vez sujeto y objeto, y se ve agravada por el hecho de que este objeto, a su vez, es un sujeto consciente, dotado de palabra y de múltiples simbolismos, con lo que la objetividad y sus previas condiciones de descentración se hacen tanto más difíciles y a menudo limitadas”. En el caso de la Psicomotricidad, la observación se sustenta en un marco teórico que dirige la mirada y la escucha a las producciones del cuerpo, específicamente a las producciones tónico-posturo-motrices. Es decir que la observación es una construcción, un instrumento que se afina con el tiempo, la experiencia, el estudio de la teoría, el retorno permanente a la praxis y el intercambio con profesionales de disciplinas afines. B. Aucouturier (2004) presenta un método sistematizado para la observación de la expresividad motriz del niño denominado “Observación de parámetros psicomotrices”. Alienta la observación mediante este método en la sala de Psicomotricidad, pues garantiza ciertas constantes: espacio-temporales, materiales, de relación, etc., señalando que son estas constantes las que permiten el despliegue de la expresividad motriz del sujeto. Señala el Prof. Bergès (1988): “La clínica está hecha por la mirada. El diagnóstico, el Balance Psicomotriz, es un ejercicio de la mirada. Lo que es esencial en este ejercicio de la mirada con respecto al cuerpo, es que ante el relampagazo de la evidencia, la mirada enceguecida nos hace sordos, ¿cómo oír el cuerpo?” En relación a la escucha en el terreno diagnóstico señalaré que complementando a la mirada, puede asir aquello que se le escapa, en cierta forma aquello que es invisible. Importa lo que el sujeto dice, y todo lo que hace al contexto en que se dice (tono, ritmo, tonalidad afectiva), así como los silencios. Resulta especialmente significativo el discurso de los padres en relación al cuerpo del niño, discurso que antecede al nacimiento del individuo. El discurso se construye en complicidad de la escucha atenta de otros. De la filogénesis a la ontogénesis; del genotipo al fenotipo y de ahí al … sujeto que consulta. Función y funcionamiento son dos conceptos a los que recurrimos habitualmente para elaborar el diagnostico psicomotriz. El desarrollo ontogénico (desarrollo del individuo a partir de su potencial genético) no es sólo la recapitulación de la filogénesis (desarrollo de las especies), cualitativamente es bastante más que una reedición, implica una nueva combinación que inaugura una totalidad original. En el proceso de desarrollo algo de lo filogenético se constituye en una estructura de transición presente en periodos particulares de la ontogénesis. Vinculados a estos conceptos Piaget (1978) señala: “ …no hay ni una simple oposición ni un paralelismo entre las nociones de genotipo y fenotipo, como sucedería si, tras haber descrito los caracteres observables de diferentes fenotipos,

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pudiéramos llegar de igual modo a los del genotipo en su estado puro, midiéndolos directamente en los individuos de una genealogía muy seleccionada”. Es claro que la expresión de un fenotipo determinado depende específicamente de dos grandes factores el genotipo sobre el que se asienta y el ambiente en el que se desarrolla. Un genotipo puede ser expresado en muchos fenotipos. Diferentes autores plantean la construcción epigenética de las funciones. Según el Diccionario de la Real Academia Española el término Epigénesis (De epi- y -génesis), se define como: • f. Biol. Doctrina según la cual los rasgos que caracterizan a un ser vivo se configuran en el curso del desarrollo, sin estar preformados en el huevo fecundado. En el desarrollo normal, las tendencias heredadas son modeladas por el ambiente. De la misma manera, la los síntomas observados en la clínica psicomotriz, son construcciones epigenéticas en las que tienen tanto peso los aspectos vinculados al organismo, como los ambientales. La interacción de estos factores confluyen en la construcción del cuerpo. A modos de síntesis, es necesaria la distinción entre el equipamiento neurobiológico con el que cuenta el individuo, y la actualización de este equipamiento: es decir el funcionamiento de ese equipo. Siguiendo esta línea de pensamiento una afectación del órgano, compromete la función; mientras que en el síntoma psicomotor el compromiso está en el funcionamiento. Daniel Calmels agrega el concepto de funcionalidad, cualidad del funcionamiento en virtud del sentido social otorgado a un acto en particular. Algunas interrogantes quedan planteadas y exceden los objetivos de este trabajo, seguramente serán objeto de otros intercambios. Resta problematizar el manejo que se hace de la información del paciente, más aún, pero no exclusivamente en un hospital universitario por el cual transitan estudiantes en formación de distintas disciplinas. Cómo se informa? Que se informa? A quien se informa? Podrán ser algunas de la líneas de discusión para futuras ponencias. Otro aspecto que me cuestiono es la articulación de mi labor docente asistencial, en esta formación de grado. Cómo enriquecerla, actualizarla, extrapolar el modelo de la “clínica privada” parece no responder a las demandas de los participantes en este complejo entrecruce: usurarios, estudiantes, servicios. Por último, señalar que la investigación, en áreas del conocimiento que han sido, en sus comienzos, gestadas y nutridas por otras disciplinas, es una necesidad, además de ser uno de os tres pilares sobre los que se apoya la función docente. Considero que es necesario un cambio, una forma de pensar al sujeto que consulta y a su familia, desde otro lugar, más dinámico. Probablemente, el concepto de “intervención” sea un camino a explorar, el diagnóstico y al abordaje psicomotriz no pueden agotarse en una única vía, otras modalidades pueden ser implementadas, siempre en un marco de rigurosidad científica.

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BIBLIOGRAFÍA AJURIAGUERRA, J. de. (1979). Manual de Psiquiatría Infantil. Ed. Toray-Masson, Cuarta edición. AUCOUTURIER, B. (2004). Los fantasmas de acción y la práctica psicomotriz. Editorial Graó. Barcelona. BERGÈS, J. (1990). Los trastornos psicomotores del niño. En Lebovici, S.; DIATKINE, M. & SOULÉ, M. (1988) Tratado de psiquiatría del niño y de adolescente, Tomo IV, Madrid, Ed. Biblioteca Nueva, Pp. 66-69. BERGÈS, J. (1998). El cuerpo de la neurofisiología al psicoanálisis. Conferencia dictada en 1988. Cuadernos de Psicomotricidad y Educación Especial, Año I, Nº 2, Buenos Aires. BERGÈS, J. (1996). El cuerpo y la mirada del otro. En Crónicas Clínicas 4, Ed. Universidad Nacional de Quilmes. Artículo. BLEGER, J. (1967) Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico. Rev. de Psicoanálisis,XXIV,2 DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA. Versión digital. VIGÉSIMA SEGUNDA EDICIÓN. Sitio web oficial. www.rae.es FOUCAULT, M. (1992). El orden del discurso. Tusquets Editores, Buenos Aires. Pp. 28. FREUD, S. (1913). Sobre la iniciación del tratamiento. Obras completas. Amorrortu. Vol. XII. PIAGET, J. (1978). Adaptación vital y psicología de la inteligencia. Primera edición en Español. Siglo XXI de España Editores. S.A. Pp.15. PIAGET, J. (1979). Tendencias de la investigación en ciencias sociales. Alianza Universidad, España. Pp. 23. SARAMAGO, J. (2002). El año de a muerte de Ricardo Reis. Volumen 8 de Punta de lectura. Ediciones Suma de letras. Quinta edición. ISBN: 8466308474, 9788466308472. Pp. 261. STERBA, R. (1934). The fate of the ego in analytic therapy. International Journal of Psychoanalisis, 15,117-126. ULLOA, F. (1991). Lecturas para una aproximación a la organización de una comunidad clínica. Departamento de Publicaciones. CEUP. Facultad de psicología. UDELAR.

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 MALTRATO Comentarios

AUTORA: Dra. Psiq. Ped. Beatriz Estable de Abdala. PALABRAS CLAVE: Maltrato, Psicopatología, Resiliencia, Contratransferencia, Responsabilidad. RESUMEN: Pretendemos mostrar las enormes dificultades y las múltiples variables que existen cuando estamos frente a una situación de maltrato. La incidencia del mismo tanto en el niño como en su familia, en los diferentes técnicos de la salud y en el colectivo comunitario. El que a su vez sea entendido como un proceso profundamente dinámico e interactivo prestando un especial interés en lo contratransferencial y en la responsabilidad que nos corresponde asumir. En memoria de la Profesora Emérita Dra. Ped. Irma Gentile-Ramos y del Profesor Agdo. Dr. Legista Mario de Pena. Me resulta impensable hablar de maltrato y dejar de evocar a la Profesora Gentile, luchadora incansable a lo largo de tantos años en favor de los Derechos del Niño. Me resulta también impensable dejar de trasmitir previamente algunos aspectos conceptuales en relación al maltrato que fueron motivo de reflexiones conjuntas. Sabemos que el maltrato hacia los niños en tanto problema psicosocial, médico-legal y antropológico está invadiendo el mundo; se propaga en forma de pandemia, habiéndose declarado emergencia nacional en países del primer mundo. Sabemos que el maltrato ya sea el físico, emocional, la negligencia, el abandono, el abuso sexual y el ser testigo de violencia familiar muchas veces coexisten, no se dan en forma aislada y significan un profundo atentado contra la integridad individual y colectiva. Sabemos que en forma proporcional ha habido incrementos en las campañas de sensibilización así como en todos los procesos de intervención dirigidos tanto a la prevención como al diagnóstico y a los abordajes terapéuticos. El realizar intentos de sistematización, el aproximarnos a un lenguaje compartible, el apuntar a protocolizar y obtener algunos registros dan cuenta de ello. A todo esto le agregamos modificaciones en la legislación, en el proceso judicial y sobre todo en los profesionales y técnicos de la salud en lo que se refiere al trabajo en equipo. Sabemos que hablar de violencia y trabajar con la misma implica tener en cuenta la noción de factores de riesgo y vulnerabilidad ya que enfrentados a situaciones de violencia debemos estar atentos al manejo de nuestra violencia. La misma está siempre presente ya sea en forma manifiesta desplazada o reprimida y debe ser tenida muy en cuenta en el momento de evaluar al niño y su familia dentro de la situación de maltrato. Sabemos que para evaluar las consecuencias o repercusiones del maltrato sobre el desarrollo psicológico del niño debemos entrar a considerar varios aspectos y aún así nos enfrentamos a muchas limitaciones. Existe ausencia de estudios longitudinales sobre dichas consecuencias. Los estudios

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retrospectivos en niños que han sufrido maltrato muchas veces por no decir la mayoría se encuentran con enormes dificultades para deslindar cuantas variables eran previas y cuantas posteriores a dicho maltrato. Evaluar la repercusión emocional implica tomar en cuenta no sólo la incidencia de los diferentes tipos de maltrato sino entrar a considerar todo el maltrato sobreagregado, iatrogénico, responsable indirecto que proviene de los marcos institucionales y de los diferentes profesionales y técnicos involucrados desde el momento en que se inicia la denuncia hasta la finalización del proceso judicial. Nos referimos a los reinterrogatorios excesivos, a la dificultad del manejo de nuestra agresividad que nos conduce inadecuadamente a hacer una alianza con la víctima y un desplazamiento violento y agresivo hacia el victimario. Ésto nos impide actuar con objetividad y nos debe exigir ser muy cautos en cuanto a sobrediagnosticar patología o considerar la misma sólo proveniente por parte del victimario deslindando nosotros responsabilidad . Nos debemos cuidar de manejarnos con un criterio intuitivo, subjetivo, sujeto a errores o lamentables equivocaciones. También existen grandes limitaciones al determinar las consecuencias del maltrato en el sentido de que éste debe considerarse un fenómeno profundamente dinámico, donde las interacciones y los intercambios toman un papel preponderante. Debemos contextuar al niño dentro de un determinado núcleo familiar donde la distorsión y la ruptura familiar son el denominador común. A su vez ese niño y su familia están dentro de una determinada estructura socio-económica, político y cultural. Si bien el maltrato y la violencia en si es un fenómeno profundamente democrático que no respeta clases sociales no podemos dejar de señalar la incidencia de los factores socio-económicos en la población hospitalaria y comunitaria donde la subcultura de la miseria está presente. Existe un maltrato estructural que condiciona y determina comportamientos relacionales violentos. ¡Cuánto de todo ésto incide en el desarrollo psicológico del niño! Enfrentados a una situación de maltrato debemos evaluar los aspectos emocionales del niño en su proceso de desarrollo y maduración no sólo en lo sincrónico o sea en un corte transversal sino en lo diacrónico, en lo longitudinal. Debemos evaluar entonces lo actual y lo previo, su historia del desarrollo y la evolución del mismo. El maltrato bajo cualquiera de sus presentaciones puede actuar en el desencadenamiento o aparición de múltiples síntomas, en la exacerbación de los ya existentes y en la perpetuación de otros. Ahora bien para nosotros ésto no significa que esté en la génesis de determinadas entidades nosográficas estructuradas. El mismo puede sí hacer que los síntomas sean más visibles o evidentes, más ruidosos. Lo que pretendemos decir es que no necesariamente es el responsable del origen de las estructuras psicopatológicas subyacentes al cortejo sintomatológico; tal vez estaría más directamente vinculado a la expresión clínica, a lo visible y lo observable en el niño y el adolescente, a las modificaciones eventuales de la conducta. Los síntomas como motivo de consulta y como pedido de ayuda en los niños surge como tarjeta de presentación. No sería el maltrato per se directamente responsable, sino interactuando con un terreno determinado. En lo referente a la sintomatología que pueden presentar los niños en el momento crítico inicial son sobre todo los referidos al área del sueño tales como insomnio tanto de conciliación como de mantenimiento, las pesadillas, los terrores nocturnos y sonambulismo. También se presentan las manifestaciones de angustia, llanto, expresión facial de temor y conductas de apego ausentes o bien un

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apego excesivo. A través de controles evolutivos clínicos así como en el trabajo terapéutico grupal con objetivo limitado hemos constatado manifestaciones que corresponden a elementos de la serie depresiva. Los niños pequeños en edad preescolar utilizan su cuerpo para manifestar la depresión y presentan así manifestaciones psicosomáticas tales como trastornos en la alimentación con anorexia y vómitos, mericismo y rumiación, regurgitaciones; manifestaciones en la piel con la aparición de eczemas; trastornos del sueño y repercusión pondo-estatural refiriéndonos al enanismo psicógeno o “Failure to Thrive”, correspondiente como variación de la normalidad a una desviación del desarrollo. En la esfera del lenguaje son frecuentes los retrasos en el mismo con alteraciones morfosintácticas y pragmáticas. Los niños en edad escolar presentan una disminución del rendimiento que se refleja en el aprendizaje; en la psicomotricidad; en el lenguaje con la aparición de un mutismo electivo; en el área relacional social con disminución y lo que es más grave aún con ausencia de juego; manifestaciones psicosomáticas múltiples con pérdida del control esfinteriano vesical y rectal y somatizaciones frecuentes tales como cefaleas y epigastralgias. Son frecuentes también cuadros clínicos donde predomina la dispersión atencional, la impulsividad y la hiperquinesia presentándose como presuntos Trastornos por Déficit de Atención cuando en realidad son una de las tantas “máscaras” de presentación de los trastornos depresivos. Los niños en etapa prepuberal ya comienzan a evidenciar trastornos conductuales con conductas impulsivas, desafiantes, con pasajes al acto donde ya se percibe una muy temible evolución a los Trastornos de la Personalidad con toda la sintomatología violenta y antisocial correspondiente. En todos ellos en forma independiente al la etapa del desarrollo que estén cursando siempre están presentes de una forma u otra sentimientos de desvalorización, de minusvalía y de baja autoestima. También hemos visto niños con “ausencia de síntomas”, con conductas esperadas para su edad. De aquí surge el concepto de resiliencia como la capacidad del niño de superar las adversidades y salir incluso fortalecido de las mismas. Estos niños muestran una fortaleza interna yoica con un predominio de los factores protectores por encima de los factores de riesgo. Los factores protectores nos hablan de potencialidades cognitivas, destreza en los aparatos instrumentales, condiciones para la comunicación e interrelación, buena autoestima, el estar cursando un adecuado proceso de “separación – individuación”, con aptitud y capacidad para el juego y la simbolización así como para la mentalización; premisa fundamental para el desarrollo de la empatía. Frente a estos niños estamos autorizados a pensar que deben haber tenido vínculos positivos interactivos e interrelacionales con su madre o con quien desempeñó la función materna posibilitando así adecuadas conductas de apego. Nos referimos al contacto a través de la mirada, el piel a piel, la sonrisa, la voz, el lenguaje. Todo ésto

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también premisa fundamental para la estructuración del aparato psíquico, la aparición de la función simbólica y del pensamiento. Por consiguiente decimos que los síntomas pueden presentarse como situacionales o reactivos en: -Niños o adolescentes que pueden considerarse dentro de la “normalidad” de su proceso de maduración y desarrollo. -Niños o adolescentes cursando etapas o procesos críticos de su desarrollo psicológico caso de una crisis puberal o una crisis adolescente, que asientan en estructuras psicopatológicas o funcionamiento mental dentro de la “normalidad”. -Niños o adolescentes que están o no transitando por etapas críticas de su desarrollo pero que asientan en estructuras psicopatológicas o funcionamiento mental patológico y en éste caso nos preguntamos a su vez en que tipo de estructura asienta: neurótica, psicótica o carente de estructura como hay quienes afirman para el caso de pacientes psicopáticos o caracteriales. Hacemos la salvedad que siempre existe la interrogante si en un adolescente cursando su etapa crítica podemos hablar de organización psicopatológica o de funcionamiento mental fijado en términos de estructura. La repercusión del maltrato va a ser diferente en un niño y en otro. Va a depender en definitiva en que paciente o niño asienta por eso es importante estar alerta a las diferentes manifestaciones clínicas que pueden explicarse por la existencia de: -una labilidad del yo que pueda debilitarse, sufrir amenazas de desintegración, transformarse eventualmente en un yo frágil pero a su vez pueda reacomodarse y estructurarse positivamente (caso de los adolescentes) -por una determinada utilización de los mecanismos de defensa, sea una regresión, negación, proyección, identificación proyectiva, una escisión. Hay mecanismos más primitivos, arcaicos y otros más de estirpe neurótica, pero más que el mecanismo de defensa utilizado en sí, tal vez lo que nos sirve para valorar la vulnerabilidad es la persistencia o la utilización reiterada de dicho mecanismo defensivo. No cualquier niño responde frente a una situación de maltrato con una crisis clástica a veces incontrolable, ni con una depresión profunda, ni con una autoagresividad en términos de auto – agresión – destrucción. Lo hace aquél que tiene una fragilidad estructural básica, una forma de reacción-agresión que lejos de ser defensiva es destructiva o desestructurante. Hemos visto otros que han sido sometidos a castigo físico reiterado, crónico; se defienden contra una depresión y lejos de una mentalización realizan múltiples actuaciones y conductas impulsivas. La angustia no está clínicamente presente así como los cuadros de desorganización con alteración de la percepción de la realidad. Es así como decimos que el maltrato viene desde el afuera, mundo externo y se conecta con el adentro, mundo interno y en definitiva el resultado en términos de vulnerabilidad (que puede tener un cierto valor predictivo) va a depender de la fortaleza del mundo interno, de las características de los padres sustitutos y del medio social. Otro aspecto que resulta muy significativo a tomar en cuenta en relación a las consecuencias sobre el desarrollo emocional es relacionar el tipo de maltrato a las características psicopatológicas de la madre. Para nosotros es más patogeneizante en cuanto a desequilibrio psicológico una larga

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historia de negligencia, deprivación afectiva, abandono y pérdidas que una historia de castigo físico. Si bien estos últimos por tener riesgo vital en lo inmediato se constituyen en una emergencia pediátrica. Es más riesgoso el proceso de enfermar con una mayor morbilidad en la negligencia y el abandono. La Prof. Gentile siempre consideró al abandono como el más grave de los maltratos. Lo que sí afecta dramáticamente la integridad del individuo y del colectivo comunitario es el abuso sexual. Es en esta situación que como técnicos de la salud debemos estar más alerta a nuestros aspectos contratransferenciales. A mayor violencia y agresión en la situación de maltrato más debemos atender a lo contratransferencial. Es aquí donde podemos “actuar” ocasionando así lo que decíamos anteriormente en cuanto a la revictimización secundaria. Es esencialmente por eso que se impone siempre la necesidad del trabajo en equipo y de lo que en salud mental tanto se ha insistido sobre el “cuidado del cuidador”. En cuanto a los síntomas que más frecuentemente se presentan secundariamente a una situación de abuso señalamos: la encopresis secundaria, la masturbación compulsiva, los juegos predominantemente sexualizados, la apatía, el retraimiento, los estados límite con múltiples pasajes al acto con I.A.E. Por último también como al principio reiteramos la palabra “Sabemos” señalando que: -Sabemos del incremento en forma acelerada y alarmante del maltrato dirigido a niños y adolescentes; sabemos de nuestro fracaso en responder en forma apropiada al mismo; sabemos de la existencia de críticas sistemáticas y de toma de conciencia de que no estamos haciendo las cosas bien. La problemática nos desborda ampliamente y es así como surge muchas veces la inoperancia e inefectividad tanto en lo individual como en lo grupal más allá de los buenos propósitos. En repetidas oportunidades debemos admitir el fracaso, sintiéndonos responsables de que los derechos de los niños y sus familias sean vulnerados. Sabemos, pero… ¡¿Qué es lo que realmente sabemos?! Quiero terminar con una frase de la Profesora Irma Gentile-Ramos. “El maltrato, la violencia y la exclusión de cada vez más niños y adolescentes siguen ocurriendo; no podemos bajar los brazos ni aceptar que no nos corresponde transformar la realidad”.

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MADRE Y/O FAMILIA DE ORIGEN. APORTES A LA FUNDAMENTACIÓN DE SU ABORDAJE1 AUTORAS: Lic. Ivana Leus*, Lic. Silvia Avondet**, Dr. Bernardo Alonso*** PALABRAS CLAVE: Desvínculo, adopción, derechos, prácticas profesionales. RESUMEN: En la vida sexual y reproductiva de la mujer, delegar la maternidad cediendo al hijo en adopción, es uno de los caminos posibles cuando se cursa un embarazo no deseado – no aceptado. La preocupación por estas situaciones altamente complejas y generalmente excluidas tanto del ámbito académico como de las políticas sociales y de salud, llevó a conformar, un grupo interdisciplinario con el propósito de comprender y profundizar en estas realidades y sus implicancias considerando a los diferentes actores: la mujer que transita el proceso de desvinculo, el recién nacido, la integración en una familia adoptiva, las resonancias en los equipos de salud y el posible impacto de las diferentes intervenciones profesionales. Para una aproximación amplia a tales realidades, consideramos imprescindible la conjunción de miradas desde lo interdisciplinario e interinstitucional. A partir de las contribuciones recogidas en los encuentros con profesionales expertos que actúan en los diferentes momentos de estos procesos, las instancias de trabajo con profesionales en centros hospitalarios del interior del país, la experiencia hospitalaria (CHPR) y aportes teóricos, pretendemos fundamentar la importancia de la desestigmatización * ileus@adintet.com.uy Licenciada en Psicología. Psicoterapeuta Clínica y Comunitaria. Coordinadora del área Desvinculo/ Adopción de Iniciativas Sanitarias ** silviaavondet@adinet.com.uy Licenciada en Psicología. Psicoterapeuta especializada en clínica vincular. Integrante de la Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares. *** alozur@gmail.com Médico Pediatra. Intensivista Pediátrico. Docente Clínica Pediátrica B. Médico Coordinador de programa CTI Pediátrico de ASSE. 1 Trabajo presentado en el Ciclo de mesas de debate: “Desde la revisión y el intercambio… hacia la contribución colectiva a las prácticas sobre el desvinculo/adopción”, organizada por Iniciativas Sanitarias, que se desarrolló de setiembre a noviembre de 2008 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. En las diferentes instancias se enfocó el intercambio en torno a los siguientes ejes temáticos: 1. Formas en que el/la niño/a privado/a de su familia de origen es integrado/a a otra familia Fundamentación. Implicancias en el niño, la familia de origen y la familia adoptiva. 2. El/la niño/a y la familia adoptiva o la que se hace cargo de su crianza. Identidad. Construcción del relato de la historia familiar. Características del vínculo. Desvínculo y desarrollo de psicopatología. 3. La madre y/o familia de origen. Situación vital. Recursos para la intervención. Implicancias de su abordaje. En el marco de la construcción de un material de orientación para operadores de salud, se contó con la participación de profesionales expertos en los temas que contribuyeron al intercambio interdisciplinario e interinstitucional.

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y del abordaje de la mujer que cursa un embarazo no planificado y que considera la posibilidad de entregar a su hijo en adopción. INTRODUCCIÓN El encuentro con profesionales de la salud que actúan en los varios momentos del proceso de desvínculo madre-hijo/a e integración a una nueva familia u otra alternativa de crianza del niño, así como las diferentes miradas y experiencias, nos ha permitido ir construyendo una visión panorámica del tema desde la que pretendemos hacer este aporte, integrando algunos puntos trabajados en los encuentros anteriores. Nos acercamos al tema, como integrantes de Iniciativas Sanitarias, a través de la implementación del modelo de reducción de riesgos y daños por aborto provocado, que habilita desde el sistema de salud, la asistencia integral de las mujeres en situación de embarazo no deseado-no aceptado. Esta estrategia de intervención es, desde el 2004, una Ordenanza del MSP: “Medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo” (Ordenanza No. 369/04), y desde 2008 está incluido en la Ley de Salud Sexual y Reproductiva No.18.426. La normativa prevé un espacio de atención previo y posterior a la interrupción del embarazo cuando es esa la decisión, basada en el acceso a la información profesional de calidad en un marco habilitante, confidencial, y respetuoso de la autonomía de la mujer. En este contexto nos preguntamos por aquellas mujeres que cursan un embarazo no deseado-no aceptado, que no pudieron o no quisieron interrumpirlo, y en ese momento particular de su vida piensan en delegar la maternidad. ¿Qué sucede cuando la maternidad se le impone a la mujer desde lo biológico, desde una realidad donde sus derechos ya fueron vulnerados (el derecho al ejercicio de la sexualidad libre de riesgos) pero por las condiciones sociales, económicas o personales que vive decide desvincularse de su hijo? ¿Qué caminos transitan quienes toman esta decisión? ¿Hay espacios previstos en el sistema de salud y en la sociedad en general que las incluyan con las particularidades que su abordaje requiere? En este sentido nos encontramos con un vacío de espacios de inclusión, a excepción de algunas experiencias muy importantes pero poco extendidas. También encontramos falta de información colectivizada y de formación en los profesionales que pueden estar en contacto con estas situaciones. Es significativo que existan muy escasas publicaciones referidas a la temática, dando cuenta del poco interés científico que despierta. Esto contrasta con la abundante bibliografía referida a los niños adoptados y a los padres adoptivos así como diferentes programas que desde las políticas sociales apuntan a proteger a los niños en situación de alta vulnerabilidad. Podemos pensar que estas ausencias dan cuenta del lugar de exclusión en que se encuentran las mujeres que transitan estas complejas situaciones vitales. Del mismo modo nos encontramos con la dificultad a la hora de referirnos a ella: “madre de origen” “mujer que se desvincula del niño que gestó (cuidando no llamarla madre)”, “madre que abandona” son algunas de las diferentes formas en que se la nombra. ¿Si la mujer se siente madre gestante y siente que la decisión más responsable y de cuidado de su hijo es delegar su crianza?

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Se hace necesario precisar el término abandono. Abandonar al hijo supone dejarlo en situación de riesgo y desamparo, pero desvincularse del recién nacido dejándolo en una institución implica delegar la maternidad en el Estado quien se hará cargo del cuidado del niño, por lo que la gran mayoría de estas situaciones no suponen un abandono. (Giberti. E 2003) ACERCA DEL IDEAL MATERNAL La maternidad, al igual que la paternidad implica un rol, un conjunto de funciones que la cultura a la que pertenecen le asignan. En este sentido, podemos decir que son construcciones sociales, y las funciones que implican están determinadas por las necesidades y valores dominantes en cada cultura. En nuestra sociedad prima la idea de la maternidad como la esencia de la mujer, lo que la define en su “naturaleza”. El mito del “instinto materno” está organizado en torno del fenómeno biológico y fisiológico de la maternidad, generando la ilusión de naturalidad y atemporalidad, desde donde la mujer que delega la maternidad es vista como una “madre desnaturalizada”. E. Badinter (1981) estudiando el comportamiento maternal de las mujeres desde el siglo XVII al XX, concluye que el amor maternal no es más que un sentimiento humano y como tal incierto, frágil e imperfecto. El recorrido que hace la autora pone en evidencia los aspectos que sustentan al mito de la naturaleza maternal de la mujer. Durante los dos primeros siglos del período investigado por Badinter la falta de apego de las madres a sus hijos y la crianza de estos por nodrizas pagas, práctica común en esos tiempos, se asocia a una elevada tasa de mortalidad infantil. La necesidad económica de crecimiento demográfico genera un movimiento que valoriza el amor maternal. Hasta llegar a lo que se organizará como mito del “instinto materno” es necesario un largo proceso donde interviene el discurso filosófico y un discurso dirigido a las mujeres desde el estado, la medicina, la iglesia, respecto a la necesidad de la vuelta al amamantamiento, a la propia crianza del hijo. El mito se impone en el imaginario social como ideal maternal, determinando en la subjetividad aquello posible de ser pensado y deseado, y lo que se encuentra al margen, como aquello silenciado. Opera desde lo simbólico como violencia, invisibilizando tanto la ambivalencia que conlleva la maternidad como la significación particular que tiene para cada mujer o para una misma mujer en diferentes momentos vitales. La noción instintiva obtura la dimensión del deseo en nuestro origen. Reconocerlo implica reconocer la posibilidad de un no deseo de hijo, que moviliza cada persona en su condición de hijo/a pero también como madre/padre. La mujer que no puede o no quiere ser madre, encarna la trasgresión del orden simbólico impuesto visibilizando en forma amplificada los aspectos de la maternidad que este orden oculta. Podemos acercarnos así a una comprensión de las dificultades de pensar, nombrar, y por lo tanto, de generar un lugar en las políticas sociales que incluya a la mujer que no desea ser madre, o no pueda ahijar a su hijo. En el Hospital Pereira Rossell, la mayor maternidad del país, donde nacen uno de cada 6 uruguayos, la frecuencia de los desvínculos no constituye un porcentaje

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significativo como dato estadístico. Cuando se hace evidente esta posibilidad intervienen profesionales del Departamento de Trabajo Social y de Salud Mental, aplicando el “Protocolo de intervención ante situaciones de probable desvínculo” aprobado en el año 2006 por MSP, INAU y ACJ. Este procedimiento supone vehiculizar la decisión de delegar la crianza del hijo por caminos institucionales, transparentes, que pretenden garantizar los derechos de los involucrados. Pero es necesario reconocer que existe una realidad invisibilizada, de la cual los registros no dan cuenta, ya que no transitan los canales institucionales. La mujer que piensa en el desvínculo suele ocultar el embarazo incluso ante sus familiares más cercanos; en esos casos no controla su embarazo con lo cual no se acerca al sistema de salud. Las condiciones en que transcurre el proceso de decisión, generalmente en soledad, aumenta su vulnerabilidad, quedando más expuesta a aceptar propuestas de “soluciones” (una familia para su hijo) de particulares. Soluciones que no brindan garantías al niño y que se proponen, aunque desde el desconocimiento, a veces con buenas intenciones, otras buscando réditos personales (tráfico de niños). PRÁCTICAS PROFESIONALES RELACIONADAS A LAS SITUACIONES DE DESVÍNCULO MADRE- HIJO Si nos enfocamos en las intervenciones de los operadores de salud, ¿cuáles son las prácticas que suelen observarse durante la internación? ¿Desde qué lugar se interviene? Si bien se cuenta con un Protocolo de intervención, constatamos que el mismo aún no está incorporado a los abordajes profesionales, especialmente en el interior del país. Necesariamente hay que incluir las prácticas vinculadas directa o indirectamente a los desvínculos que se producen por caminos no institucionales, e intentar comprenderlas. Atravesados por la cultura de la idealización de la maternidad, se depositan en la mujer que se desvincula de su hijo todos los aspectos rechazados, aquellos que se apartan del ideal. Es así que se repiten las conductas de maltrato hacia ellas. Maltrato que puede ser tan evidente como una agresión verbal de otra puérpera, o no tanto como la presión de un técnico o funcionario para que mire o amamante al bebe cuando la mujer no lo quiere hacer, forzando el establecimiento de un vínculo que ella con frecuencia evita para protegerse. El apego que se pretende imponer implica riesgos. Hay vasta experiencia de niños maltratados porque esos vínculos no se pueden sostener desde el afecto sino desde la imposición y, más a largo plazo, es posible que estos niños sean separados de sus familias de origen. La historia de maltrato y la edad, ya no son recién nacidos, hacen más complejo el pase en adopción. Buscar dar una respuesta personalmente. El impacto que genera la situación de una mujer que quiere desvincularse de su hijo, representación de lo impensable, trasgresión cultural, la impotencia que genera un recién nacido sin familia, la sensibilización ante realidades de parejas que quieren un hijo pero no pueden engendrar y la percepción de que los mecanismos institucionales pueden llegar a ser largos procesos antes de la adopción, los tiempos de espera del niño para ser incorporado en una

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nueva familia y el daño que esto supone, hace comprensible que se pueda pensar en dar respuestas inmediatas con la ilusión de facilitarle un niño a una familia que no puede procrear, y al niño una familia que lo quiera. Es una forma de hacerse cargo personalmente del problema. Estas “soluciones” jerarquizan la inmediatez y se apoyan en concepciones que debemos revisar. Entendemos que tienen que ver con la valoración de la mujer que delega la maternidad en tanto “útero procreador”, que produce aquello que una pareja desea tener: el niño/a como objeto destinado a complacer la necesidad o tal vez el deseo de los padres adoptivos -sí valorados- de tener un hijo. ¿En qué lugar quedan los derechos de cada uno de ellos? ¿En qué medida, pensando que se está protegiendo al niño, se actúa vulnerando sus derechos? ¿Qué sucederá el día que quiera conocer su origen, cuando en los arreglos particulares se pierde la información referida al mismo? Para cambiar estas prácticas naturalizadas, además de comprenderlas, es imprescindible visualizar las repercusiones, más allá de la aparente “solución inmediata”. A partir de la reflexión colectiva, interdisciplinaria, con un enfoque de derechos, desde la teoría y la práctica clínica e institucional, concluimos que la forma en que un niño ingresa a una nueva familia está relacionada con el pronóstico favorable o no del proceso de integración familiar. Se pone de relieve la importancia tanto de la historia del niño/a previa a la integración familiar, como de los procesos subjetivos que transitaron o no estos padres adoptivos. Estos habrán tenido que atravesar duelos para poder dar lugar al proyecto de adoptar un niño como un hecho novedoso que los ubica en el lugar de padres adoptivos. Procesos que estarán relacionados con la posibilidad de reconocimiento del origen del niño incorporándolo en la construcción de la historia familiar. VIVENCIAS DE LA MADRE DE ORIGEN Respecto a la mujer nos surgen varias interrogantes. ¿Qué repercusiones puede tener la separación de su hijo/a? Pensamos tanto en quien expresa durante la internación su deseo de desvínculo como en quien no lo expresa, tal vez por temor a la presión y hostilidad que pueda recibir. ¿Qué vivencias acompañan estos procesos? Después, ¿cómo puede elaborar el desvínculo luego de haber vivido los nueve meses de gestación y con el peso del estigma? ¿Es posible desde la exclusión y la soledad? ¿Cómo lo viven los otros hijos? Acercándonos a lo vivencial, podemos afirmar desde la experiencia institucional y la bibliografía disponible, que la decisión de ceder al hijo en adopción supone un difícil proceso. Lejos de ser un acto negligente o indiferente, implica una manera de proteger al hijo. Con frecuencia la mujer siente que es lo mejor que ella puede hacer por ese niño/a al que no está en condiciones de cuidar. Son decisiones complejas, con un costo afectivo muy alto del que le será difícil recuperarse. La escasa bibliografía referente al tema describe que si bien el proceso es comparable al de perder un hijo a causa de muerte, la respuesta de dolor postadopción por lo general es más sintomática y puede ser de naturaleza crónica (Sachdev, P.,1993).

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CONCLUSIONES Entendemos que para mejorar las prácticas relacionadas con el desvínculo madre/ hijo y la adopción, debemos revisar concepciones culturales muy profundas y reconocer a la mujer en situación de desvínculo como sujeto de derechos. Poder pensar que una mujer puede no contar con disponibilidad interna o externa para maternar, transitando uno de los caminos posibles dentro de lo que es la vida sexual y reproductiva, tan complejo como dramático. Creemos que es necesario generar un lugar tanto conceptualmente como en las políticas sociales, favoreciendo caminos más visibles, más dignos, que ofrezcan condiciones para garantizar el ejercicio de los derechos de los diferentes actores de estas situaciones. Pensamos que la creación de un espacio de acompañamiento terapéutico, con un abordaje interdisciplinario apuntaría a la prevención tanto en lo que hace a la salud de la propia mujer y su entorno así como del niño del que se separará o no. Respetando el derecho de la mujer a la asistencia integral, aportaremos a generar condiciones para el ejercicio de sus derechos, con lo que también vamos a estar protegiendo los derechos del niño. BIBLIOGRAFÍA • Askren, Holli Ann & Kathaleen C. Bloom. (1999). “Postadoptive Reactions of the Relinquishing Mother: A Review.” Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing. • Badinter, E. ¿Existe el amor materno? Paidós, Buenos Aires, 1981. • Código de la Niñez y la Adolescencia. Poder Legislativo, República Oriental del Uruguay, 2004. • Convención de los Derechos del Niño. Aprobada por Asamblea General de las Naciones Unidas, noviembre de 1989 y ratificada por el estado uruguayo en setiembre de 1990. • Defey, D. (Compiladora). Tomo 1 “Mujer y Maternidad” Editorial Roca Viva, Montevideo, 1996. • Defey, D. (Compiladora). Tomo 4 “Los bebés y sus padres en situaciones difíciles”, Editorial Roca Viva, Montevideo, 1996. • Fundación Oriéntame. “…No era para que me hiciera feliz a mí” La experiencia de adopción contada por madres biológicas. Investigación. Excelsior Impresiones Ltda. Colombia, 2006. • Giberti, E. “La adopción”, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 1988. • Giberti, E., Chavenneau, De Gore, S. Taborda, B. “Madres excluidas”. Ed. NormaFlacso, Bs As, 1991. • Giberti, E. Comp. “Adoptar hoy”, Ed. Paidós, Bs As, 1994. • Giberti, E. ¿Madre abandonante? Revisión del concepto de abandono aplicado en adopción. Conferencia dada en el Encuentro Nacional: Adopción en la Protección integral de los derechos del niño y la niña. 12 de mayo de 2003. • Giberti, E. “Adopción. Los niños, las niñas y sus derechos” Publicación del Parlamento

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del Uruguay con el apoyo del PNUD. 2007. • Hughes, M., Montano, G. “Entre ocultamientos y verdades” Trabajo presentado en el 16º Congreso Latinoamericano de FLAPIA: Psicopatología de la infancia y adolescencia. Multicausalidad: propuestas para un abordaje. 2008. • Montano, G., Hughes, M. “Construyendo un relato sobre los orígenes”, en Revista de la Asociación de Psiquiatría y Psicología de la Infancia y la Adolescencia, No. 16, Noviembre 2007, Impresora Gráfica, Montevideo. • Prego, L.E., Montano, G. “Reflexiones sobre adopción” Trabajo presentado en el 3er Encuentro Internacional y 13º Congreso Latinoamericano de FLAPIA: Integración en la diversidad: la salud mental de infantes, niños, adolescentes y sus familias en el S XXI, 2001. • Rozada. E., Leus, I; (2006) “Situación de la madre de origen desde un enfoque de genero y una perspectiva de derechos” trabajo presentado en el Seminario “Buenas Practicas de adopción” en el Centro Hospitalario Pereira Rossell y en el XVI Congreso Latinoamericano de FLAPIA. Montevideo 2007 http://www.iniciativas.org.uy/images/ stories/MADRE_DE_ORIGEN-mesa3.doc • Rozenblum de Horowitz, S. “Adoptar. Lo legal. Lo psicológico. Lo social.” Ediciones Kargieman, Bs As., 1990. • Sachdev, Paul. (1989). Unlocking the Adoption Files. Lexington, MA: Lexington Books. • Sachdev, Paul. (1993). Sex, Abortion and Unmarried Women. Westport, CT: Greenwood Press. • Videla, M. “¿Conseguir un niño o adoptar un hijo? Los dilemas de la esterilidad”. Ed. Cinco, Buenos Aires, 1996.

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EL TRABAJO PSICOSOCIAL EN LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA POLÍTICA. ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA DE TALLERES INTERGENERACIONALES DEL COLECTIVO “MEMORIAS PARA ARMAR” JULIO – SEPTIEMBRE 2004 EN URUGUAY AUTORAS: Irina Kohan, Graciela Loarche, Dora Musetti, Maricel Robaina, Soledad Vieytes PALABRAS CLAVE: memoria, traumatismo, talleres inter generacionales, violencia política y social. RESUMEN: En Uruguay la violencia política ejercida durante la dictadura políticomilitar (1973-1985) afectó a todo el tejido social. En el presente trabajo se busca reflexionar sobre los acontecimientos que tuvieron lugar hace veinte o treinta años; trabajaremos para ello sobre aspectos, que quedaron como materias pendientes y que ese traumatismo histórico ha dejado tras de sí. La experiencia que vamos a analizar es la realización de una serie de encuentros inter generacionales que tuvieron como objetivo dialogar con los jóvenes sobre los años de la represión, prisión, tortura y de las consecuencias de la dictadura en las diferentes generaciones. Esta experiencia fue organizada por el grupo “Memorias para Armar”, en su mayoría mujeres, ex prisioneras políticas, que trabajaron activamente para la trasmisión y la recuperación de la memoria colectiva de los años de la represión y de la dictadura. “Reconstruir la confianza es necesario para superar el traumatismo… Y para nosotras que trabajamos con las víctimas es necesarios hacernos cargo de la recuperación de esa confianza, hacernos cargo del cuidado de los progresos que se operan, aunque sean pequeños, son importantes desde el punto de vista instrumental y también para aprender a restablecer los vínculos. La confianza es la base de cualquier tipo de búsqueda”.

INTRODUCCIÓN A diferencia de otros países en Uruguay la violencia política vivida durante la dictadura no afectó a zonas territorizables, sino a todo el tejido social y nos vamos a referir a hechos que ocurrieron en un período de 20 a 30 años atrás, y hoy trabajamos sobre las materias pendientes que este traumatismo histórico ha dejado. La experiencia que vamos a relatar consistió en la realización de una serie de encuentros intergeneracionales con el propósito de dialogar con los jóvenes acerca de los años de represión, cárcel, tortura y los efectos de la dictadura en las diferentes generaciones. Esta experiencia fue organizada por el grupo Memoria para Armar, mujeres en su mayoría ex-presas políticas, que trabajan activamente por la transmisión y recuperación de la memoria colectiva sobre los años de represión y dictadura.

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La memoria estalla hasta vencer a los pueblos que la aplastan y que no la dejan ser libre como el viento... Todo está escondido en la memoria, refugio de la vida y de la historia. La memoria, León Gieco ANTECEDENTES DE LA EXPERIENCIA A principios de 1997, doce años después de haber sido liberados los últimos presos políticos de la dictadura uruguaya, un grupo de mujeres que pasó por la experiencia carcelaria de esos años, toma la iniciativa de llamar a un encuentro para reunir a todas las mujeres que fueron privadas de su libertad por razones políticas. Luego de una serie de reuniones preparatorias y exclusivamente a partir de un “boca a boca” a este encuentro concurren, el 31 de julio de ese mismo año, más de 300 mujeres. La mayoría estuvieron presas en el Penal de Punta de Rieles en diferentes años y en diferentes sectores. Por ello algunas se encontraron luego de 25 años de haber estado detenidas e incluso de no conocerse. En el encuentro surge la idea de formar talleres con el objetivo de recoger por escrito las experiencias de la prisión. Los grupos se denominaron: Vivencias, Testimonios, Cronología, Salud y Género y Memoria. El Taller de Género y Memoria inicia así la tarea de revisar la experiencia carcelaria desde una perspectiva de género. La política de la dictadura y aún la de los años posteriores de democracia, impuso un pesado silencio sobre las características de la represión, la cárcel y la tortura. La experiencia vivida por las mujeres fue especialmente desconocida en medio del olvido general. En 1997 casi no existía material escrito sobre el tema; cuando a nivel nacional se pensaba en la prisión política se caía inevitablemente en la referencia a experiencias vividas por hombres. La invisibilidad de la prisión femenina era casi total. Sin embargo, consideramos fundamental su análisis puesto que algunas características de los roles de género (relación con la afectividad, rol de organizadoras de la vida cotidiana, etc.) se reflejaron en las características de la vida carcelaria. Si bien eran numerosos los testimonios aportados, existiendo incluso algunas publicaciones testimoniales y/o literarias, casi todos ellos eran de carácter individual y la inmensa mayoría masculinos. En un comienzo el debate del grupo se centró en el tema de la maternidad en condición de prisión. Se propusieron realizar entrevistas a mujeres que habían soportado el embarazo, parto y crianza de los hijos hasta la edad de dos años en la cárcel. Estas entrevistas fueron para ellas y nosotras tan removedoras y conmovedoras que decidimos suspenderlas porque comprendimos que el testimonio debe ser no sólo voluntario sino también deseado por quien lo brinda y todavía no había llegado el momento en que estuviéramos psicológicamente prontas para poder llevarlo a cabo

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unas y otras. (Ponencia del Taller de Género y Memoria en el Seminario ¿Qué hay de nuevo sobre el pasado reciente?) MEMORIA PARA ARMAR En el año 2000 el Taller de Género y Memoria realiza el proyecto Memoria para Armar 1 que tiene como objetivo reconstruir la memoria colectiva y el conocimiento del pasado reciente a través de la publicación de testimonios de mujeres que vivieron y padecieron directamente la dictadura. Esta convicción fue el resultado de un proceso de altibajos; los encuentros se espaciaban, a veces languidecían, luego volvíamos a reunirnos. Cuando hallamos la razón de ser del taller –hacer audibles las voces de todas las mujeres que vivieron la dictadura-, afirmamos nuestra continuidad. (Ponencia del Taller de Género y Memoria en el Seminario ¿Qué hay de nuevo sobre el pasado reciente?) El primer libro, publicado a fines del 2001, está focalizado en las vivencias de los años de prisión de las mujeres. Es una selección de poemas y cuentos que llegaron a partir de una convocatoria abierta bajo la consigna “Te invitamos a contar porque a vos también te pasó”. Ante el éxito y gran difusión del resultado de este proyecto (la primera edición se agotó en 15 días) Memoria para Armar se constituye como un movimiento que fue sumando integrantes y proponiéndose nuevos proyectos. Al año se publica “Memoria para Armar – dos” cuyo centro son los vínculos y las vivencias generacionales junto a un análisis técnico. En “Memoria para Armar – tres” se incluyen relatos vivenciales previos y posteriores al golpe de Estado junto a artículos de varios profesionales. Tomamos como punto de partida la trayectoria de Memoria para Armar por su enfoque comunitario para luego centrarnos más específicamente en la experiencia concreta de los talleres intergeneracionales que ellas organizaron. Leyendo el artículo “Estrategias de trabajo comunitario” de Beristain lo primero a destacar es que si bien la experiencia de Memoria para Armar no se organizó con el objetivo explícito de ser un programa de salud mental, la trayectoria de este movimiento corresponde a la dimensión preventiva y curativa que señala Ager 2 en “la facilitación del contacto en grupo, para compartir y discutir experiencias”. Las protagonistas de Memoria para Armar cuentan que en el comienzo le atribuían a la recuperación de la memoria “un total poder de prevención”, y que fueron realizando un proceso en donde ahora entienden que tiene un “poder limitado”, tratando de explicar que no es lo único que conforma un complejo tejido social. Su preocupación son los jóvenes y las acciones que emprenden van dirigidas a ellos. Pensamos que la tradición y la historia colectiva se constituyen en factores que colaboran en la disminución de situaciones de riesgo y en evitar la presentación de problemas, por ende hablamos de prevención primaria. 1 2

Se puede profundizar acerca de Memoria para Armar en www.memoriapararmar.com.uy Citado por Beristain, op cit.

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La memoria colectiva se construye al recordar y transmitir lo recordado. Desde diferentes lugares, con miradas diversas que suman, divergen, que muestran lo complejo y lo profundo. La transmisión multiplica, enriquece el análisis y en ese proceso se construyen las identidades, las pertenencias. (...) La memoria por su sola existencia no nos asegura que el pasado, por más terrible que haya sido, no vuelva a repetirse. Sin embargo, recordar, significando y valorando lo sucedido es imprescindible para elegir entre construir una sociedad que se afirme en la justicia, la igualdad, la solidaridad, el respeto por la diversidad o una sociedad que apenas adecue a los nuevos tiempos viejos esquemas de dominación y exclusión. La memoria entendida como recuerdo, análisis y compromiso con el presente se convierte en un instrumento necesario para construir el futuro. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág.16) El emprendimiento de Memoria para Armar, así como el trabajo que continuaron otros grupos constituidos en los talleres, activaron redes sociales y contribuyeron al fortalecimiento de otras. En relación al texto de Beristain podemos afirmar que en estos proyectos no hay una intencionalidad de generar agentes multiplicadores, en el sentido de capacitación específica para este fin, sin embargo nos interesa resaltar los amplios efectos multiplicadores de las acciones que realizaron, el impacto social que generó y la apertura hacia otros colectivos sociales y culturales. Como punto central por su carácter masivo hay que destacar la difusión de los libros publicados. El primero de ellos, por ejemplo, va por su cuarta edición. Para comprender mejor esos efectos enunciamos algunas de las actividades que se generan a partir de la publicación de los libros: • La venta de libros, sobre todo el primero, es realizado por quienes integran Memoria para Armar en sus lugares de trabajo, en su barrio, a sus amigos. • Varios hijos colaboran en la venta sobre todo en la distribución a sus pares. • Algunos de los testimonios son llevados al teatro y provocan un fuerte impacto en el público. • A los 30 años del golpe de Estado se realizan por parte de SERPAJ varias mesas redondas en el interior del país, a dónde son invitadas a participar. • Los libros comienzan a ser requeridos en el exterior y establecen redes con otras organizaciones nacionales y extranjeras. • Deciden entregar todos los testimonios a la Universidad de la República para que formen parte del “acervo vivencial que hará historia en el país”. • Profesionales e investigadores realizan producciones a partir de la experiencia de Memoria para Armar, algunos de los artículos son incluidos en los libros posteriores. • La prensa difunde las diferentes actividades. • Crean un sitio web propio en donde se encuentran on line los tres libros de Memoria para Armar, otros artículos y las actividades que realizan. Por otro lado podemos detectar e inferir algunos aspectos limitantes y otros positivos en la tarea y efectos “multiplicadores”. Entre los primeros se encontrarían la

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disponibilidad del tiempo relacionada con las necesidades económicas y sociales, el ser personas afectadas por la situación, falta de claridad en los criterios para llevar adelante algunas de las acciones, percepción por parte de otros de que el trabajo es de un grupo determinado y que lleven a una actitud pasiva del resto de la población, y la necesidad de reconocimiento que puede generar “rivalidades fraternas” con otros grupos. Entre los aspectos positivos que contribuyen a generar un efecto multiplicador distinguimos: la generación de espacios colectivos que no dependen de responsables externos, la sistematización de las experiencias, el compromiso político como factor movilizante. Tal como señala Beristain “el trabajo sobre situaciones de conflicto puede ayudar a superar estereotipos, mejorar las capacidades de comunicación y crear actitudes sociales positivas” 3. Tal vez preferimos llamarlas “tejedoras”, un término que también deja traslucir la idea de multiplicación y red, y que aparece repetitivamente, ameritando incluso una galería de fotos en su sitio web, “porque las historias se entretejen, porque al tejer contamos historias, porque el tejer se transmite de generación en generación”. Más adelante profundizaremos más específicamente en la significación e importancia de este proyecto de recuperación de la memoria en relación a la política activa de olvido que caracterizó a Uruguay hasta hace muy poco tiempo. TALLERES INTERGENERACIONALES ¿Los sueños dejarán de ser soñados si no se cuentan? (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág.16) Los Talleres Intergeneracionales, que es la experiencia en la que vamos a profundizar en su análisis, fue uno de los últimos proyectos de Memoria para Armar y fue publicado con el aporte de la periodista Carina Blixen con el nombre Palabras Cruzadas. El punto de partida de esta experiencia se puede situar en una emisión del canal de televisión de la Municipalidad de Montevideo, en la cual se hizo una encuesta donde se preguntaba a los jóvenes qué sabían de la dictadura, y la respuesta más general era que no sabían nada. Las imágenes de esos jóvenes dolían y nos sublevaban (... ) Ahora de la dictadura no se hablaba, ni de las cárceles, y menos de las cárceles de mujeres. Y sin embargo la dictadura cívico-militar marcó un antes y un después en la historia de nuestro país. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág. 15) El interés de trabajar en el tema de la memoria con jóvenes se logra concretar en el 2004 en este proyecto, a raíz de una convocatoria del PNUD y el ACNUDH para la financiación de proyectos en la temática de DDHH.

Citado por Beristain, op cit.

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Creemos importante señalar que en ese momento el país se encontraba en una intensa campaña electoral y con una fuerte expectativa de que por primera vez se instalara un gobierno de izquierda. Este contexto tiñe varias de las expresiones que trajeron los participantes de los talleres. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA El proyecto tenía como objetivos: • Promover la reconstrucción de la memoria colectiva del período dictatorial y los años previos en Uruguay, con una participación protagónica de los jóvenes. • Promover la re- construcción de lazos y diálogos intergeneracionales. • Contribuir a la construcción y continuidad de la historia de nuestro país. La modalidad de trabajo sería a través de talleres y tendría como productos la publicación de un libro y la realización de un video que recogieran la experiencia. El proyecto no definía en objetivos específicos el alcance de la experiencia, ni contemplaba una metodología con tareas de seguimiento y evaluación. La convocatoria de los jóvenes se realizó, en un principio, a todos aquellos que, habiendo participado en unos Talleres organizados por Memoria para Armar en el Foro Social de Montevideo y en la Facultad de Psicología manifestaron su intención de continuar el intercambio iniciado en aquel entonces. En relación a la participación de aquellos que nominamos “veteranos” se apeló a personas que de antemano estaban vinculados al tema o mantenían cierto interés por el mismo. Según Carina Blixen el núcleo esencial del libro lo compone la reunión de distintas generaciones que hablan sobre las secuelas de la dictadura en sus vidas y en la de los otros. Los participantes debían llenar una ficha en dónde además de datos personales se les pedía que realizaran “una breve historia personal”, “breve descripción de la motivación para participar” y “una breve descripción de tus expectativas respecto al taller”. Como era de esperar no todos respondieron, ni los que lo hicieron cumplieron con todos los requisitos. Lejos de la estadística, cada historia es única y, a la vez, cada una habla de todas las historias. (Carina Blixen, Palabras Cruzadas, pág.10) Para su realización se organizó un equipo coordinador compuesto por dos miembros activos de Memoria para Armar y tres coordinadoras externas, de las cuales dos pertenecían a la “generación joven”. La mayoría de las coordinadoras eran psicólogas. Esta particularidad nos recuerda el planteo de Beristain cuando dice que “muchas veces el sufrimiento no se va a expresar, o las demandas de atención no van a llegar, por las vías habituales como contactos formales o consultas clínicas” 4. Tanto las intervenciones de las coordinadoras-psicólogas como varias de las expresiones de los participantes creemos que fueron generadoras de efectos terapéuticos. Para los talleres se organizaron tres grupos de “jóvenes y veteranos” que siguiendo las mismas consignas se reunieron en tres oportunidades cada uno, a razón de una vez 4

Citado por Beristain, op cit.

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al mes, en los meses de julio, agosto y septiembre de 2004. En cada uno de los grupos participaron unos 15 jóvenes de entre 18 y 30 años y unos 7 veteranos en su gran mayoría mujeres. Hubo algunas deserciones a lo largo de los talleres. La consigna impulsora era: ¿Qué consecuencias creen Uds. que dejó la dictadura...? La pregunta se completaba “en los jóvenes” para los veteranos y “en los veteranos” para los jóvenes. La periodista Carina Blixen participó a lo largo de los talleres como observadora y fue la encargada de transcribir y relatar la experiencia en el libro. En él no se presenta un análisis ni una evaluación propiamente dicho del proyecto sino una explicitación del marco ideológico en el que se situó la experiencia y la trascripción pulida del intercambio en los talleres. COMENTARIOS Quisiéramos hacer unos comentarios que sirvan de base para el análisis de la experiencia.En primer lugar el contenido de los talleres nos remite claramente a lo que sería un diálogo intergeneracional. Sin embargo el tipo de convocatoria y la conformación de los grupos que participaron en los talleres determinaron un sesgo del diálogo muy particular. De alguna manera y sin temor de generalizar demasiado podemos decir que la mayoría de los jóvenes que participaron tenían algún tipo de relación de parentesco o cercanía afectiva o afinidad con los participantes veteranos. Y a su vez estos últimos tenían en su inmensa mayoría vínculos personales o afectivos previos a la realización de los talleres. Coincidimos con Blixen que no se buscaba una experiencia representativa pero sí fue significativa. En estas circunstancias se produjo un resultado no buscado por el proyecto pero que resulta muy interesante de analizar y con una gran riqueza de consecuencias y es que el diálogo intergeneracional que se produjo fue sobre todo una apertura en la comunicación inter e intra-familiar. A la lectura de la transcripción de los talleres sorprende la intensidad de muchas manifestaciones sobre todo en la medida que los participantes no son representantes aleatorios de la sociedad en la que vivimos sino que son personas directamente afectadas por la represión y jóvenes que son hijos o allegados. No fue fácil. Formamos parte de una sociedad que no ha logrado desarticular los mecanismos de aislamiento y fragmentación que constante y consecuentemente se proponen y se imponen desde el poder. Estamos acostumbrados a alimentar mitos, a construir héroes y villanos. No nos gusta enfrentarnos (...) Pero nos sentamos a conversar. Nos costó entendernos, nos devolvimos las preguntas. dijimos muchas cosas, quedaron planteadas preocupaciones, búsquedas, dudas, reclamos. Y nos llevamos los talleres en la cabeza” (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág. 19) Pensamos también que será interesante analizar la sobre implicación que resultaba de que miembros de Memoria para Armar fueran las impulsoras, las coordinadoras del proyecto y a su vez participantes directas en el “grupo de veteranos” durante la realización de los talleres. Por otro lado también tenemos la hipótesis de que el tipo de proyecto que se terminó generando con la apertura del diálogo intergeneracional

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pero más íntimo, respondía a una necesidad producto de sacar a la luz aspectos que resultan complejos de abordar directamente con las nuevas generaciones en especial con los hijos dentro del ámbito familiar. Igual todavía hay cosas que no me da para preguntar ni para escuchar. (Carolina, Palabras Cruzadas, pág.11) ELEMENTOS DE ANÁLISIS ... el olvido está lleno de memoria vamos a destaparlo / a revelarlo sin mezquindades, ni pudores tibios / vamos a compartir los sueños con los sueños del prójimo más próximo y más niño. El olvido está lleno de memoria, Mario Benedetti Tomando la noción de trauma trabajada por Martín Baró (1989), cuando diferencia el trauma psíquico, el trauma social y el trauma psicosocial, pensamos que en la experiencia relatada podemos visualizar los tres conceptos. Existen traumatismos psíquicos sufridos por las mujeres ex – presas políticas y por otros adultos que participan de la experiencia o por los propios hijos en edades muy tempranas. También podemos hablar de trauma social, en el sentido de que aún hay huellas de la violencia política sufrida por la sociedad en su conjunto. Pero fundamentalmente lo que podemos visualizar en la experiencia elegida, es el trauma psicosocial, o sea el diálogo y la interacción entre los efectos traumáticos psíquicos y los sociales. Creemos que la experiencia nos habla, más específicamente sobre los traumas psicosociales de los silenciamientos intrafamiliares y cómo fueron necesarios ámbitos más públicos para poder hablar de las experiencias innombradas. El silenciamiento intrafamiliar se vincula claramente con las políticas llevadas por los gobiernos con la intencionalidad del olvido y la impunidad. Durante 20 años se buscó dejar atrás el pasado, quienes se animaban a nombrarlo eran catalogados de tener “los ojos en la nuca”. Como expresa Beristain: “La mayor parte de las veces esta victimización secundaria no es consecuencia del hecho traumático en sí, sino de la reacción de los otros al dolor o en otras, del silencio que se impone en la familia como un peso. Pero sobre todo, de las respuestas institucionales que niegan los hechos, que suponen un cuestionamiento de las víctimas o familiares, o incluso una inversión de la culpa, y de la falta de reconocimiento social a los familiares y sobrevivientes.” 5 Los mayores lo que hemos dado es silencio. Desde lo oficial hasta los medios de comunicación. Nuestra generación ha dicho que no existe el pasado. Al mismo tiempo nosotros hemos aportado nuestras historias. Nuestra generación –fíjate lo que ellos

Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompañamiento a las víctimas.

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dicen- es contradictoria: somos olvidadizos, individualistas, miedosos, y le dimos lo mejor nuestro. (Hombre adulto, Palabras Cruzadas, pág.185) Yo creo que inconscientemente conté menos de lo que podría haber contado. No sé si querían o no querían. Les hago una anécdota cortita: mi madre estaba leyendo una denuncia de tortura en el exterior: horrible. Yo me quedé helada, porque eso era lo que me había pasado a mí. No podía creer que ella no pudiera ni siquiera tal vez imaginarse que a su hija le había pasado eso. (Mujer adulta, Palabras Cruzadas, pág. 50) Además de los aspectos del contexto socio-político, hubo dificultades en los ex–presos para hablar de ese pasado. Desde la experiencia sabemos que a la mayoría de los detenidos les llevó casi 20 años poder hablar de los hechos traumáticos vividos, aún dentro de los ámbitos clínicos y mucho más les costó hablar al interior de sus familias. Pensamos que esto se debió a varias causas. Por un lado, la necesidad de sentirse fuertes y afirmar que los militares buscaron quebrarlos pero no lo lograron, creían que salían intactos y con los ideales más firmes que antes. En el caso de las mujeres, durante mucho tiempo sólo contaban las experiencias positivas de la cárcel: el compañerismo, la solidaridad entre ellas, los fuertes lazos de unión que se generaron, las manualidades que aprendieron a hacer, incluso anécdotas cómicas y divertidas sobre la creatividad desplegada en post de la resistencia; como una fuerte necesidad de encontrarle aspectos positivos a tanto dolor vivido. Por otra parte, los ex – presos dicen que no pueden contarle a sus hijos lo que vivieron en la tortura, porque al ser una experiencia denigrante con tanta carga de humillación, no pueden mostrársela a ellos, para preservarlos del consiguiente sufrimiento. Mi padre me cuenta de los ideales, pero no me cuenta parte de la tortura, cuando estuvo preso. Esa parte nunca la toca muy a fondo... No le pregunto porque me parece que tiene que salir de él. Me gusta que me cuente bien, de forma espontánea, no preguntar yo los detalles. Creo que es por el dolor que siente que no quiere transmitírmelo, porque me ha dicho que no me cuenta la parte más fea. A mí me da un poco de miedo porque es mi padre y me duele tanto como a él. (Palabras Cruzadas, pág.187) Mi padre sobre todo, me acuerdo de tener charlas con él. Me contaba cosas desde muy chica. Pero lo que tiene que ver con la dictadura, no tanto. Me empezó a contar cosas que le habían pasado. Me enteré, a los 12 años, de que mi abuelo había estado preso…me fui enterando y me estoy enterando. Como a cuenta gotas me lo van largando. Eso sí es un reclamo, no haberme contado de entrada. No sé tampoco desde cuando me podrían haber empezado a contar. Hace poco me senté con mi abuelo y le dije: bueno, abuelo contame que pasó? (Marcela, Palabras Cruzadas, pág.70) Otra causa del silencio, es la llamada “culpa del sobreviviente”. Para quienes perdieron a varios compañeros de lucha, que fueron asesinados o desaparecidos, la experiencia de la cárcel creían ellos que no había sido tan terrible y que por lo tanto durante

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muchos años creyeron que no debían quejarse, contarla ni exigir justicia y reparación. El silenciamiento podría vincularse a la evitación de los estímulos que recuerden el dolor, aspecto señalado dentro de las características del Trastorno de Estrés PostTraumático. Quizá esto ocurrió en las primeras etapas. Acordamos con Beristain, cuando citando a Nolen-Hoeksema, McBride y Larson, (1997), afirman que “tanto la evitación como la rumiación son aspectos asociados en un mismo proceso disfuncional.”6 Sin embargo, desde nuestro marco teórico nos sentimos más cercanos con las críticas que se le realizan al TEPT (Trastorno por Estrés Post Traumático), porque “corre el riesgo de transformarse en una etiqueta” que victimiza al afectado. Creemos que es un diagnóstico que no nos alcanza para trabajar desde la clínica porque no incluye las dimensiones y los significados históricos, políticos y sociales. Nosotros pensamos que las reacciones de las personas no fueron lo patológico, sino que fueron conductas adaptativas ante un medio tan hostil. Lo patológico fue el Terrorismo de Estado como una maquinaria pensada para destruir humanos. Las personas afectadas nos recuerdan estas patologías de la humanidad, por eso no alcanza con los abordajes clínicos para sanear las secuelas, sino que son imprescindibles la Verdad, la Justicia, la Memoria y la Reparación. Como dice John Berger (1986), hablar de la experiencia, por amarga o dolorosa que sea, es descubrir la esperanza de que esas palabras quizás sean oídas y luego, una vez oídas, juzgados los hechos.7 “Los caminos de la verdad y la justicia son lentos. Lo saben las víctimas que siguen haciendo denuncias y que reciben menosprecio, amenazas o burocracia como respuesta. En muchos de los casos, incluso en violaciones masivas de los DDHH que se denuncian en los países, la justicia nunca llega. En los pocos casos que llegan a la Corte Interamericana, han pasado diez, o veinte años desde los hechos, aunque para los familiares, cuando no hay justicia, el dolor sea como ayer.” 8 Violaron la libertad de mucha gente, ¿por qué van a seguir caminando por la calle? Hayan pasado diez años, quince años, si hubo gente que quedó marcada, quedaron marcadas familias. Hubo daños, la gente que perdió sus hijos. ¿Cómo puede ser? A mí no me parece justo, porque la justicia tiene que llegar en algún momento. No podemos quedar como que no pasó nada. ¿Qué hacemos cuando nos encontramos con ellos, los saludamos? (Joven, Palabras Cruzadas, pág.86) Pensamos que la experiencia de Memoria para Armar más la lucha de otras organizaciones de afectados y de DD.HH., han permitido que hoy el Estado comience a elaborar políticas de Reparación: ley jubilatoria para ex – presos y desexiliados, así como un programa que repare las secuelas en salud; programas basados en las propuestas de los propios afectados. Como expresa Beristain: “Nada puede remplazar 6 7 8

De víctimas a supervivientes. En Beristain, 2 Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999. Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompañamiento a las víctimas. Citado por Beristain, op cit.

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a los familiares muertos o reparar el dolor de las víctimas. En esencia, quienes trabajamos con sobrevivientes de la violencia política sabemos que nos enfrentamos con un problema intratable.” 9 La creación de Memoria para Armar, fue desde su comienzo un esfuerzo colectivo por intentar reunir los trozos fragmentados de las memorias individuales, al mismo tiempo que poder recordar junto con otras. Pero no para quedarse en el recuerdo, sino para transmitirlo, para habilitar la circulación de la palabra. ... yo escribí un testimonio y me costó muchísimo, lloré muchísimo, me sentí muy removida, porque sentí que debía transmitir lo que me había pasado. No lo que me había pasado objetivamente, sino todo lo que había sentido. Que la gente tenía que conocer lo que se sentía en una situación de terrorismo de Estado. Como que era mi responsabilidad y a la vez era una cosa que me revolvía todo. Pienso que en mayor o menor medida, a la gente que ha testimoniado le debe haber pasado. Creo que sí, que necesitábamos de un tiempo (…). Creo que también tiene que ver con el tema de vivir situaciones límites. (Integrante de Memoria para Armar, Palabras Cruzadas, pág.75) Al convocar a la realización de dar testimonio, se convocó a la realización de un trabajo de repensar y recordar las experiencias vividas con un sentido específico que es que otro lo pueda leer haciendo público un dolor que quedaba en lo privado e íntimo. Sabemos que es imposible acordar una única Memoria Colectiva con la que acuerden todos los actores de la sociedad. Memoria para Armar no se propuso dar una versión oficial de la historia, sino destapar las memorias sepultadas, escindidas, reprimidas. “Horowitz (1986) postula que tras una catástrofe, las personas se enfrentan a una serie de etapas: choque y anestesia o bloqueo afectivo, una fase que alterna la negación y la evitación (tratar de no pensar) con recuerdos intrusivos de la catástrofe, una fase de trabajo y de elaboración, que permite a la persona superar el impacto de la catástrofe; y una de asimilación.”10 Creemos que cuando los hechos traumáticos fueron producidos por el Estado, la tramitación política y social que se haga posteriormente, permitirá o no a las personas poder asimilar el horror del pasado. También los Talleres Intergeneracionales, pueden inscribirse dentro de la necesidad de encontrar un sentido a los hechos traumáticos. Las ex – presas necesitaban, en un diálogo con los jóvenes preguntarse ¿por qué los jóvenes hoy no continúan las luchas sociales que promovíamos nosotras a su edad? Al mismo tiempo, que necesitaban contar por qué ellas fueron militantes, qué proyectos y sueños tenían, en qué creían. El diálogo (con los jóvenes) vino a contradecir la idea tan difundida y tan funcional al sistema, de que “a los jóvenes no les importa nada”, de que “están en otra”... ¿Dónde quedaron las luchas del pasado? ¿Dónde la utopía?¿Dónde la certeza de que 9 10

Citado por Beristain, op cit. De víctimas a supervivientes. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999.

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era posible cambiar el mundo?¿Dónde el heroísmo de quienes dieron la vida en un minuto y el ejemplo de quienes dieron cada minuto de sus vidas? Los jóvenes de hoy son herederos de generaciones de mujeres y hombres que imaginaron futuros, desarrollaron ideas, forjaron organizaciones, construyeron colectivamente, demostrando que la libertad y la solidaridad son posibles aquí y ahora. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág. 18) Es interesante preguntarse por qué fueron necesarios casi tantos años para que los ex–presos se volvieran a agrupar. El aislamiento fue un efecto del Terrorismo de Estado en todos los niveles de la trama social. Cuando los presos eran liberados, tenían una vida semi-clandestina, no podían contar a ningún extraño que habían estado presos, les era muy difícil trabajar sino eran contratados por conocidos. Si bien con la vuelta de la democracia, muchos volvieron a sus grupos políticos de origen, esta nueva movida militante fue abortada en Uruguay cuando la ciudadanía vota la Ley de Impunidad (Ley de la caducidad de la pretensión punitiva del Estado). El fracaso fue aplanador, la impunidad instaló el miedo a hablar de ese pasado. También pensamos que fue un tiempo que necesitaron para volcarse a los proyectos más personales: fundar una familia, estudiar, trabajar, etc. Proyectos que habían sido descartados en el pasado por considerar que lo único valioso eran los proyectos colectivos. En el capítulo “La fuerza de la gente” se afirma: “Muchos de los hijos de personas que han sido torturadas o desaparecidas han manifestado problemas afectivos, de apetito y sueño, retraso escolar o evasión de la realidad” 11. Pensamos que los Talleres Intergeneracionales, de alguna manera también buscan reparar esas secuelas. Los hijos también fueron marcados por no tener a sus padres cerca suyo en las edades que más los necesitaban. En éste diálogo que se abre con los Talleres, también se puede hablar de lo afectivo y poder ponerse en el lugar del otro. Cuando trabajamos con los hijos de los afectados vemos claramente que ellos necesitan entender por qué sus padres fueron militantes, comprender el contexto socio-histórico-político que vivían sus padres cuando eran jóvenes. En el texto citado se dice: “A pesar de que frecuentemente a los niños y niñas se les trata de ocultar los problemas como una forma de protección, sus necesidades de seguridad e información deben ser tenidas en cuenta en las situaciones de peligro.” Hemos visto como a los niños no se les pudo hablar directamente acerca de lo que estaba ocurriendo y algunas veces se dieron versiones muy distorsionadas. ...Ahí me enteré, a los 6 años, de rebote, que la “escuelita” (que nombraba mi madre) era la cárcel, que mi madre había estado presa. A esa edad no entendí nada. Mi madre no habló del tema hasta mis 14 años. (Carolina, Palabras Cruzadas, pág.11) Yo me vengo a enterar a mis veinte pocos años lo que fue el proceso de dictadura. En mi familia nunca trataron el tema de la dictadura. (...) Yo, por mis propios medios, me tuve que enterar. (Palabras Cruzadas, pág. 99) “El afrontamiento incluye tanto pensamientos y emociones como conductas de 11

La fuerza de la gente. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999.

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resolución de problemas. La gente puede tratar de enfrentar los problemas pensando en planes para solucionarlo, minimizarlo o buscarle significado, etc... Aspectos ideológicos o religiosos pueden ser utilizados, a escala colectiva e individual, como formas de afrontamiento o factores protectores frente a los estresores... En las situaciones límite las propias convicciones políticas o religiosas, el conocimiento de los métodos y estrategias del poder, así como el mantener una postura activa, preservar la autonomía y tratar de hacer frente a la imposición de una versión oficial o una realidad totalitaria son aspectos clave en la resistencia de muchas personas, grupos y comunidades supervivientes (en Riera & Martín Beristain, 1992)... A escala interpersonal, compartir las experiencias es una forma de enfrentar los hechos traumáticos ya que contribuye a validar, reconocer, entender y darles un significado. En general, las personas que no comparten con otros su recuerdo de un hecho negativo presentan más problemas de salud física y mental.”12 Es por esto que consideramos tan valiosa esta experiencia, más allá de que quedó circunscripta a un grupo de personas cercanas a los afectados. El poder transmitir sus ideologías, sus creencias, sus ideales y también sus errores y aprendizajes, pensamos que era un paso necesario, como una asignatura pendiente para afrontar las experiencias vividas, pensarlas con los otros más cercanos antes que con otros actores sociales, para poder elaborarlas. Que horrible cargar con estar preso y cuando salís cargar con que tu hijo te esta apuntando porque lo abandonaste. (Joven, Palabras Cruzadas, pág.189) Los miedos se relacionan tanto con lo dicho como con lo no dicho. Por ejemplo a los jóvenes les fue transmitido el miedo a los militares, en lenguaje verbal y no verbal, lo cual continua generando un estado de alerta cuando están próximos a ellos aunque no haya un peligro real. La impunidad es una piedra con la que cargamos todos. Los adultos lo plantean de una manera más política, más social. Los jóvenes recurren una y otra vez a una imagen que parece una pesadilla: la posibilidad de cruzarse con un torturador en la calle y no saber que lo es. Esta es una sociedad que “oculta”, “solapa”. Los jóvenes viven la intranquilidad de sentirse acechados.” (Carina Blixen, Palabras Cruzadas, pág.9). Coincidimos con los aportes de la psicóloga Daniela Sena13 cuando menciona “que uno de los análisis posibles es que este “miedo” es quizá uno de los contenidos que se han transmitido de forma inconsciente de una generación a otra. Dice Kaës en cuanto al concepto que se refiere también a “…las huellas que no alcanzan representación simbólica, a aquellas impresiones que superan las posibilidades de transmisión psíquica y circulan en calidad de energía no ligada que se lega como herencia en su capacidad traumática”.14 La fuerza de la gente. En Beristain, Reconstruir el Tejido Social, Icaria, Barcelona, 1999. Sena, G. Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares, Curso Introductorio AUPCV, Montevideo, 2004. 14 Kaës, R. La transmisión de la culpabilidad en al vida psíquica entre generaciones. AUPCV, Montevideo, 2002. 12 13

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Es muy fuerte lo que vivieron. No tenemos ni idea de hasta donde estamos implicados. Por todo lo que nos dijeron, y lo que no nos dijeron. A partir de lo que nos contaron, uno se imagina. Tenemos miedo de lo que nadie nos dijo. Creo que miedos tenemos todos. Yo creo que tengo en pila. -¿Que miedos?- Por ejemplo el miedo a los milicos. (Joven, Palabras Cruzadas, pág. 188) “Reconstruir la confianza es parte de la superación del trauma... También es parte de lo que quienes trabajamos con las víctimas tenemos que asumir, transmitir esa confianza, responder a los compromisos adquiridos, cuidar pequeños pasos que además de su importancia instrumental ayudan a restablecer las relaciones. La confianza es lo que permite también cualquier investigación.”15 Observamos en la experiencia seleccionada, la necesidad de estar entre conocidos, “gente de confianza”. Las fichas de inscripción de los participantes funcionaron como un método protector que asegurara que se estaba convocando a gente comprometida con la temática. ¿Por qué estas tú acá? Nací en el 1975. Quiero saber qué me pasó y qué pasó. En mi casa no se hablaba. Espero seguir armando el puzzle. Necesito saber, no se muy bien por qué. (Elena y María José, Palabras Cruzadas, pág.185) La pregunta entonces, surge ineludible ¿cuáles son los hechos del pasado que nos ayudarán a construir algo nuevo? ¿ De qué debemos hablar? ¿Qué necesitamos oír? Los testimonios no alcanzan. Necesitamos un ida y vuelta. Necesitamos un diálogo. (Isabel Trivelli, Palabras Cruzadas, pág.19). BIBLIOGRAFÍA 1. Ager, citado por Beristain, M.C. De víctimas a sobrevivientes. De victimes à survivants. Reconstruir el tejido social, Editoral Icaria, Barcelona, 1999. 2. Baro, Martin. Revista de Psicología de El Salvador. Vol. IX. No 85, 89-108. UCA, El Salvador, San Salvador. 1990 3. Benedetti, Mario Cancionero. 4. Beristain, M.C De victimas à sobrevivientes. Reconstruir el tejido social, Icaria, Barcelona, 1999. 5. ASFADDES.( Asociación Familiares de desaparecidos) Veinte años de historia y lucha. Donostia: Gakoa. Colombia 2003 6. Beristain, M.C, Historias entre las manos. Testimonio del seguimientos de las víctimas. Témoignage d’un suivi des victimes. ODHAG, Oficina de Derechos Humanos del Arzobispado de Guatemala: Informe Proyecto InterDiocesano de Recuperación de la Memoria Histórica Guatemala: Nunca Más. Vol. I, II y III. Impactos de la Violencia. Tibás, Costa Rica: LIL/Arzobispado de Guatemala. 1998.

Beristain, C.M. Historias entre las manos. Un testimonio de acompañamiento a las víctimas.

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7. Beristain, M.C, La fuerza de la gente. Reconstruir el tejido social, Icaria, Barcelona, 1999. 8. Blixen, Carina. Palabras Cruzadas. Mots Croisés. Pag. 9, 10, 11, 18, 50, 70,75, 86, 99, 185, 187, 188, 189. Ed. Senda. Uruguay. 2005 9. Hoeksema, McBride et Larson,(1997) Citado por Beristain op.cit. 10. Horowitz (1986) Citado por Beristain op.cit. 11. Kaës, R., La transmisión de la culpa en la vida psíquica entre generaciones, AUPCV, Montevideo, 2002. 12. Memorias a Construir. Libros 1, 2 et 3. Ed. Senda. Montevideo. 2001, 2002 et 2003. 13. Riera et Martín Beristain, 1992 Citado por Beristain, op. Cit. 14. Sena G., Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares, Curso introductorio. Asociación Uruguaya Psychoanalysis Configuraciones Vinculares, AUCPV. Montevideo, 2004 15. Trivelli, Isabel, Palabras Cruzadas, Mots Croisés p.15, 16, 18, 19. Ed. Senda. Uruguay. 2005. 16. www.memoriaparaarmar.org.uy Libros 1, 2 y 3. Ed. Senda. Montevideo. 2001, 2002 y 2003.

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VIOLENCIA ENTRE PARES EN EL ÁMBITO ESCOLAR: UN TEMA EMERGENTE AUTORAS: Dra. Cecilia Rienzi, Lic. Psic. Solange Coito. Asistentes de Salud Mental en Comunidad, Facultad De Medicina, Udelar, Montevideo, Uruguay, 2009. PALABRAS CLAVES: Agresión o Violencia escolar, Hostigamiento, Maltrato, “Mobbing” o “Bullying” RESUMEN: En este trabajo se presentan los resultados de un estudio descriptivo sobre violencia escolar realizado en una escuela de Montevideo, en el marco de las tareas curriculares de la rotación por la Comunidad en el Ciclo Materno Infantil. Se presenta un marco teórico muy breve, aspectos del diseño metodológico, resultados y conclusiones. Como objetivos, se plantearon: detectar la prevalencia de la violencia reconocida por los implicados, identificar factores de riesgo para “Bullying” y el reconocimiento de diferentes formas de violencia. Los resultados obtenidos fueron en general consistentes con los hallazgos de los diferentes estudios nacionales e internacionales consultados. Se destaca una mayor frecuencia relativa de violencia en los quintos años, siendo las formas de violencia más utilizadas la física y la psicológica con acciones discriminantes, ambas en proporciones semejantes. Pudo detectarse, además, la tríada que integra el “Bullying”: agresor-víctima-testigo. Se encontró una mayor proporción de varones que utilizaban la violencia física en comparación con las niñas que discriminaban más, y también, se constató, diferencias a favor de las mujeres, quienes presentaron en mayor proporción conductas prosociales o actitudes que evidencian un mayor nivel de empatía. INTRODUCCIÓN Entre las tareas curriculares de los estudiantes de séptimo año de la carrera de Medicina, se incluyen trabajos de campo en aquellas comunidades con las cuales se vinculen durante ese año. Teniendo claro desde el inicio, las limitaciones de tiempo y recursos, pero con gran responsabilidad e interés en la formación, como también la capacidad de entrega y vocación del estudiantado, se pudo conformar, con natural validez, el intercambio a nivel comunitario y el acercamiento de los estudiantes a las estrategias de Atención Primaria en Salud. Este trabajo, es entonces, el resultado de una actividad curricular, y constituye un estudio descriptivo preliminar sobre la violencia escolar en los 5tos y 6tos años de la escuela Nro. 37. Aspira a convertirse en el inicio de un proyecto de estudio que propicie la continuidad en futuras generaciones, que incorporen las variantes y modificaciones necesarias en el tiempo. En esta etapa no se procuró como finalidad medir el fenómeno “Bullying” en su total dimensión, sino detectar la prevalencia de la violencia escolar reconocida por los niños y factores de riesgo para esta problemática, así como identificar el conocimiento que los escolares tienen sobre las diferentes formas de violencia.

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Los participantes de la realización de este estudio, en sus diferentes etapas, fueron: estudiantes del ciclo Materno Infantil del curso 2008, docentes de Pediatría y docentes de Salud Mental en Comunidad: Prof. Adj. Dra. Emilia Roldán, Asist. Dra. Adriana Pereira, y docente Salud Mental en Comunidad Asist. Dra. Cecilia Rienzi. Se completó la tarea con la participación de la Lic. Solange Coito Asist. de S.M.C. en el procesamiento y análisis de los datos, y para la interpretación de los resultados. La corrección del informe final fue realizada por la Prof. Agda. en SMC, Dra. Alicia Canetti. FUNDAMENTACIÓN DE LA ELECCIÓN • Motivó nuestra elección, en primer lugar el pedido expreso que el equipo educativo de la escuela Nro 37 realizara a los docentes del Ciclo de la Salud del niño, la mujer y la embarazada de Facultad de Medicina, que desarrollan habitualmente su trabajo en comunidad y en el primer nivel de atención, en la policlínica del Centro de Salud Giordano del Cerrito de la Victoria. Dicha solicitud fue concretada a través de la Prof. Dra. Ivonne Rubio. • En segundo lugar, se consideró la relevancia y gravedad que el fenómeno de la violencia entre pares ha cobrado en la actualidad, con gran repercusión y notoriedad en la prensa. La complejidad del mismo requiere de estudios que puedan avanzar en su comprensión, a través del perfeccionamiento de los instrumentos de medición para su validación en nuestra población. • Un trabajo de este tipo, con del desempeño en la comunidad de Facultad de Medicina, permite continuar la profundización por generaciones futuras de estudiantes, redimensionando las posibilidades de intervención con un abordaje multidisciplinario desde la promoción de salud y la prevención en todos sus niveles: identificación de factores y/o grupos de riesgo, detección precoz, tratamiento oportuno y abordaje de las secuelas. OBJETIVO GENERAL Determinar la presencia de violencia escolar y factores de riesgo para “Bullying”, e identificar el reconocimiento de los diferentes tipos de violencia, en los escolares de los 5tos y 6tos años de la Escuela Nro 37 del Cerrito de la Victoria, durante el mes de julio del 2008. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Caracterizar a la población de acuerdo a la edad, sexo y año que cursa. 2- Determinar la presencia de violencia escolar: como agresor, víctima y testigo3- Identificar factores de riesgo para “Bullying”: género y tendencia a responder en forma violenta frente a situaciones conflictivas. 4- Indagar sobre el reconocimiento de los diferentes tipos de violencia: violencia física, violencia psicológica y violencia verbal.

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MARCO TEÓRICO • ANTECEDENTES Y PREVALENCIA La violencia escolar es un tema que preocupa desde todas las áreas. Desde las últimas décadas del siglo pasado, ha ocupado tiempo de estudio en investigaciones de diferentes disciplinas, psicológicas, sociológicas, médicas, educativas y periodísticas, en un gran número de países. Las diferencias comprobadas en regiones del mismo país, tienen que ver más con la forma en que se comunican o se ocultan los hechos, que con las cantidades y gravedad en sí mismas. Se han encontrado similitudes significativas en regiones y países desarrollados como en vías de desarrollo (Olweus1 1998). Para muchas personas en Uruguay y en el mundo, la percepción de que existe mayor intensidad, frecuencia y gravedad (Bourdieu, citado por Cajigas2 N. 2004) en la violencia estudiantil, está orientada hacia las zonas más carenciadas en cuanto a nivel socioeconómico y/o cultural de cada país, sin embargo, la agresividad y su manifestación extrema: la violencia, aparece también en las mejores familias y colegios (Cherro M. y otros.; trabajos citados por Cajigas3 N. 2006). Se han planteado también, frecuencias diferentes en los tipos de violencia manifiesta en escuelas con poblaciones de niveles socioeconómicos y culturales medios, donde parece predominar la forma verbal e indirecta (relacional, gestual) mientras que en los sectores más bajos, la forma física y directa es la más frecuente. En nuestro país ha sido estudiado por Facultad de Psicología de la Universidad de la República (Cajigas N.2, 3 2004-06; CODICEN 2000) entre otros. La Asociación de Psicólogos Escolares de EEUU, sostiene que 1 niño de cada 7 ha sido hostigado u hostigador. En un estudio citado por Coloroso B4 (2001), realizado en grupos de niños de 8 y 15 años, plantea que es más prevalente que las adicciones de cigarrillo y alcohol. Las diferencias en la prevalencia, según Trautmann5 (2008), dependen de cómo sea definido el fenómeno para su medición. Si se considera que: basta con un solo episodio del “Bullying” para hacer diagnóstico, la frecuencia aumenta. Este autor encuentra un amplio margen de variación entre países, en un estudio realizado en Nansel durante el 2004, con una muestra de 113.200 estudiantes de 25 países. Los porcentajes más altos de involucrados en estos episodios aparecen en Suecia, Dinamarca y mucho más altos en Chile. Las evidencias encontradas coinciden que el porcentaje promedio de personas detectadas en roles de víctimas o agresores oscila entre 10 y 11%. Los primeros estudios sobre el maltrato entre pares fueron realizados en los Países Escandinavos. La sociedad sueca, a finales de los sesenta, fue conmovida por el suicidio de tres adolescentes quienes hicieron pública su decisión, atribuyéndola a la ansiedad que les provocaba sentirse perseguidos e intimidados por algunos de sus compañeros. Este suceso motivó que las autoridades educativas realizaran estudios exploratorios sobre la prevalencia de estos problemas en las escuelas. El primer trabajo sistemático sobre las conductas “Bullying” fue realizado por Dan Olweus, profesor de la Universidad de Bergen. Se trata de un estudio longitudinal que comenzó en 1970 y aún hoy sigue desarrollándose. El trabajo de Olweus requiere

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especial atención ya que ningún otro es comparable en tamaño y complejidad. Parte de sus conclusiones han sido corroboradas y ampliadas por él y otros autores en el mismo campo, Olweus realizó un estudio nacional en Noruega en 1983; otro estudio a gran escala en Suecia, entre 1983 y 1984; y otro estudio intensivo en Bergen, entre 1983 y 1985. En ellos han participado un total de 150.000 alumnos con edades comprendidas entre los 7 y los 16 años. Para estos estudios se empleó el cuestionario “abuso-víctima” (Olweus1 D. 1983-1998) que establece una escala de respuestas en cuatro niveles de frecuencia. Este cuestionario ha sido revisado y utilizado posteriormente en muchas otras investigaciones. De estos estudios se desprende que las variables que resultaron estar asociadas con mayor agresividad y hostilidad del adolescente hacia su entorno tuvieron que ver con la actitud emocional de la madre caracterizada por: el negativismo, la indiferencia y la carencia de afecto, o bien una alta permisividad y tolerancia, una actitud laxa y sin límites claros. También mostraron que el uso de técnicas punitivas disciplinarias se asocia con la agresividad del adolescente, pero con un nivel menor de significación. Los resultados señalan, además, que el problema “Bully-Víctima” es un fenómeno mantenido que implica al 10 % de la población escolar, distribuyéndose por igual los porcentajes de agresores y de víctimas. El tamaño de la escuela no incide en su aparición ni tampoco su ubicación. En cuanto a las características personales de cada uno de estos sujetos, observó ciertos signos externos que diferenciaban a los “Bully” de las Víctimas, especialmente el de la fortaleza física. La mayoría de los sujetos implicados eran del sexo masculino. En cuanto al carácter, los “Bully” son generalmente violentos, autosuficientes, y muestran un bajo nivel de autoestima, mientras que las Víctimas, no son agresivos ni violentos, y en cambio muestran un alto nivel de ansiedad e inseguridad. La habilidad intelectual no resultó un factor discriminante ni tampoco el status socioeconómico. Olweus constató que un 15 % de alumnos participaban en las acciones intimidatorias, ya sea como víctimas o agresores. El 9 % eran víctimas, el 7 % agresores, y el 1.6 % habían participado como agresores y como víctimas. Un 5 % de los alumnos estaban involucrados en el maltrato más grave (victimización dura o intensa), cuya frecuencia era de un acto de maltrato una vez a la semana. Los porcentajes de alumnos que decían ser víctimas decrecían, tanto en chicos como en chicas, a medida que aumentaba tanto la edad como el curso. Los más jóvenes y más débiles eran los más vulnerables a la victimización. Un resultado llamativo, por lo explícito que resulta, es la diferencia de género en la frecuencia relativa de agresores y víctimas: entre los chicos había más agresores que víctimas en todos los cursos; mientras que en las chicas se invierte esa relación. Esta diferencia en lo que se refiere al género, con respecto a las conductas “Bullying”, es una constante en prácticamente todos los estudios realizados sobre el tema. Los estudios de Crack & Grotpeter (1995), citados por Cajigas N. y cols. 3 en “Agresión entre Pares” 2006, ponen de manifiesto que en realidad las diferencias de género tiene que ver con el empleo de distintas formas de agresión. Las chicas utilizan sobre todo formas indirectas: segregación, falsos rumores sobre compañeros/as, entre otros. Lo hacen, según explican ellas mismas, para mantener amistades, formar parte del

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grupo de iguales o simplemente buscar excitación, siendo conscientes de que esos comportamientos son tremendamente “devastadores” para las chicas víctimas de la agresión. Estos mismos autores plantean, también en relación con el género, que las niñas tienden a adoptar conductas pro-sociales en mayor proporción que los varones, lo que resulta consistente con los hallazgos de mayor empatía y sentimientos de prevención de la violencia en las mujeres, del estudio de Endersen y Olweus (citado en Espelage y Sweater6, 2003). El estudio de Cajigas2 N. y cols., tuvo hallazgos contrastantes en relación con este tema; los varones presentaron más conductas de ayuda que las mujeres, aunque la diferencia no fue significativa. Las chicas pueden sentir más empatía, pero los varones tienden a hacer más efectivos estos sentimientos. Resulta muy interesante el planteo en este trabajo: diferenciando sentimientos de empatía, de las conductas pro-sociales para medir la empatía, dado que los instrumentos internacionales utilizan ítems que tiene que ver con los sentimientos y no con las conductas para su medición. La investigación de Cajigas3 N. y cols. constituye además, una de las más importantes en nuestro país, no sólo por la magnitud de la población que estudió (607 estudiantes), sino por la adaptación y validación en nuestro medio de una Escala de Agresión entre Pares. Resulta también de interés el planteo que realiza Pedreira Massa7, (2004), sobre el fenómeno “víctima-victimario”, describiendo a la víctima que se convierte en agresor como una forma de conseguir lo que quiere. En este sentido, un estudio de cohorte multi-generacional con 116 niños, realizado por el Departamento Pediátrico en Washington8 (2006, encuentra que el 97% de los Hostigadores o “Bully”, habían sido víctimas antes. • CONCEPTUALIZACIÓN DE “BULLYING” El “Bullying” (en Inglés bull: toro), sin significado literal en castellano, se aproxima a términos como: “torear”, “matonaje”, “intimidación”, “maltrato”, “acoso”, “hostigamiento”. Existen múltiples formas de titular este tema según países o regiones aunque se esté hablando sobre el mismo fenómeno, pero con acuerdo internacional en llamarlo “Bullying”. Cajigas2 N. (2004), refiere que si bien existe consenso internacional europeo en la denominación “Bullying”, no se ha consensuado aún en Latinoamérica una denominación única, siendo “matonaje” para Chile y “patoterismo” para Argentina. En Uruguay parece describirse mejor con el término “maltrato” u “hostigamiento escolar” (Trenchi9 N. 2009). Cerezo (2001), citado por Cajigas2 2004 entiende el “Bullying” como “una forma grave y específica de conductas agresivas hacia individuos determinados”. Si bien existen múltiples formas de titular este tema según países o regiones, es posible afirmar que se esta hablado del mismo fenómeno cuando existen marcadores o características similares a las siguientes: • Amenaza de persistencia del acto. • Con intención de herir.

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• • • • •

Con la participación de por lo menos tres o más niños o jóvenes. Desprecio y ausencia de respeto por el otro. Se constituye un círculo de violencia rápidamente. La amenaza, es intimidatoria por sí misma. Al ser mantenido en el tiempo, provoca sentimientos de terror anticipatorios en la víctima. • Se transforma en un espiral que asegura el incremento del efecto. • Las consecuencias devastadoras de la persona y de su imagen, muchas veces son irreparables, sobre todo para el futuro de la víctima. Varían en intensidad, según la sumatoria de factores individuales, familiares, escolares, de acuerdo con las vulnerabilidades o fortalezas de cada parte y la interacción con el entorno (contexto histórico social, económico, político, cultural). • ALGUNAS DEFINICIÓNES QUE DELIMITAN EL PROBLEMA El Hostigamiento entre pares, maltrato o violencia escolar, ocurre cuando existe la acción sistemática de dañar a alguien, con desigual de poder y la intención de herir, humillar, provocarle lesión física y/o psicológica. El DESPRECIO y la ausencia de respeto por el otro, son características evidentes, así como la existencia de testigos o espectadores. La figura de “bullying” esta integrada por tres o más: víctima, acosado o “Bullied”; victimario, acosador, hostigador o “Bully”; observador/es o testigos o “Bystanders” (su presencia colabora en lograr el efecto y en perpetuar intención del acosador). DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de estudio Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, pues tuvo como finalidad describir y conocer el estado de situación de las variables en un corte en el tiempo, y servir de base para futuros estudios explicativos. Población de estudio Nuestro universo estuvo constituido por la totalidad de los niños de los 5tos y 6tos años que concurrieron a la escuela Nro. 37, durante la realización del estudio. Utilizándose como único criterio de exclusión la inasistencia durante dicho período. Instrumento de recolección de datos Se aplicó un cuestionario construido por los investigadores, tomando como base diferentes instrumentos y escalas validados internacionalmente. Entre ellos se encuentran: Cuestionario de Abuso-Víctima de Olweus 1 . “Participant Roles Questionnaire”, validado en español por Sánchez16, V, Ortega, R, y Lera, MJ. Cuestionario de Aula y de Centro para Alumnos, de Fernández17, I. Villaoslada, E. Funes, S. (2002). El cuestionario realizado estuvo compuesto por 12 preguntas cerradas de respuesta dicotómica y múltiple opción, y fue autoadministrado. El mismo fue acompañado por

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ilustraciones con caricaturas que graficaban diferentes episodios de violencia y los roles que se ponían en juego en ellos. Se utilizó una pregunta abierta anónima, como forma de sondeo, previa elaboración y aplicación del cuestionario. Algunas dificultades en la comunicación entre la institución y los investigadores determinaron que solo fuera aplicada en los quintos años. RESULTADOS Se estudió un total de100 escolares pertenecientes a los quintos y sextos años de la escuela Nro 37, de los cuales el 53% eran niñas. Las edades de la población se distribuyeron dentro de un rango que osciló entre l9 y 13 años, con una media de 11,6. La mayor parte de la población estudiada pertenecía a los cursos de quinto año (56,7%). 1- El 79% de la población reconocía la presencia de violencia en su escuela; el 46% reconocía haber protagonizado episodios de violencia como agresor, y 32,8% como testigo. El 21% manifiesta no haber participado nunca de episodios de violencia. Del 46% que se reconocía como agresor, la gran mayoría sostuvo que había agredido alguna vez, y el 10% dice haberlo hecho con frecuencia En relación al ejercicio de la violencia psicológica, el 41% sostuvo haber discriminado a un compañero por ser diferente o por no integrarse al grupo El 58% de los niños reconocieron, además, tener amigos agresores. En cuanto protagonizar episodios de violencia desde el lugar de la víctima, el 35% de los niños manifestó haber experimentado el rechazo de su clase, y de estos, la mayoría sostuvo que ha sido por su forma de ser (50%), una proporción importante dice que fue por su timidez (30%), y el resto por su actitud frente a sus compañeros (20%). Además, un 19% de los escolares manifestó haberse sentido intimidado por algún compañero de su clase. En cuanto al reconocimiento de las diferentes formas de violencia, aparece en primer lugar la violencia verbal (59%), dentro de esta la mayoría hizo referencia a Insultar (40%). Le sigue en segundo lugar de importancia la violencia física con un 32%. Un 6% manifiesta reconocer todos los tipos de violencia, y solamente un 3% percibió como violencia el ignorar u hacer el vacío. En relación a la actitud que adoptarían los niños frente a la situación hipotética de ser testigo de violencia, encontramos que la mayoría recurriría a la maestra (54,7%), una proporción importante (32%) intervendría ayudando a la víctima; un 9,3% se quedaría mirando y alentaría la violencia, y el resto se distribuyó entre quedarse sin hacer nada e irse como si no hubiera pasado nada (2,7 y 1,3%, respectivamente). En el mismo sentido se indago sobre la forma de solucionar los problemas entre los compañeros, la mayoría entendió que deberían dialogar entre ellos (44%), una proporción importante que deberían comunicarle a la maestra (32%), un14% buscarían la ayuda de cualquier adulto, y 9% lo resolverían a los golpes. Se indagó también en cuanto a la actitud que adoptarían frente a situaciones que le despierten enojo, la mayoría expresó que no respondería frente a la situación y se “aguantarían” (42%), una proporción importante hablarían con la maestra (31%), y un

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25% respondería en forma violenta, de estos un 18% golpearía, y el 7% inventaría cosas sobre la otra persona. En cuanto a la opinión que tenían sobre si era posible evitar la violencia en la escuela, la gran mayoría respondió que sí (90%). 2- Se obtuvieron resultados muy interesantes al relacionar la experiencia de rechazo de la clase con otras variables, encontrándose que: • la mayoría de los que experimentaron rechazo pertenecían a los quintos años (45%), sin embargo no existieron diferencias en cuanto al género, ambos tuvieron una distribución semejante en relación a esta situación, • fue muy importante la proporción de aquellos que habiendo experimentado rechazo fueron a su vez agresores (60%), y dentro de estos un 20% correspondió a aquellos que agredían con mucha frecuencia, • también un 60% de aquellos que habían experimentado el rechazo de su clase habrían discriminado también a un compañero por ser diferente o no integrarse al grupo • un 15% de los que experimentaron rechazo, puestos frente a la situación hipotética de ser testigos de violencia escolar, adoptarían la actitud de “quedarse mirando y alentar la pelea”. 3- En cuanto a las diferencias de comportamientos de acuerdo al género, encontramos que: • los varones presentaron una mayor frecuencia de violencia física (14%) en relación con las mujeres en tanto éstas últimas se mostraron mayoritariamente más discriminadoras que los hombres (48,4%), • si bien no existieron diferencias de género en la actitud mayoritaria frente a ser testigos de violencia, ayudar a la víctima u llamar a la maestra, si resultó llamativo el hecho de que la conducta de “quedarse mirando y alentar” es notoriamente mayor (más del doble) en las niñas con respecto a los niños (16% y 7% respectivamente), • en cuanto a la forma en que los niños entendieron que se deberían solucionar los conflictos entre pares, existe una mayor proporción de niñas, en relación con los varones, que consideraron que se debería “hablarse con la maestra” (52% y 43% respectivamente), ocurriendo lo mismo entre los que sostuvieron se debería “hablar entre los pares” (45% niñas y 32% varones). Sin embargo es notoria la diferencia a favor de los varones para aquellos que sostuvieron que deberían resolverse a los “golpes” (el 25% de los varones y solo un 3% de las niñas), • la respuesta que adoptarían frente al enojo propio, se concentró mayoritariamente para los dos sexos en “no hacer nada y aguantarse” u “hablar con la maestra”. No obstante en los varones la respuesta de violencia física apareció con mucha más frecuencia (18%), diferenciándose de las mujeres donde aparece solo en un 6,5%. La respuesta “llorar y apartarse” solo aparece en las mujeres, y es además, muy poco frecuente (6,5%). 4- En cuanto a las diferencias que pudieron constatarse en relación al año que cursa, se encontró que:

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• el 60,5% de los escolares de los quintos se reconocieron como agresores, y de estos el 12 % manifestó agredir con frecuencia, solo un 6% reconoció no haber agredido nunca y el resto manifestó ser testigo. Estas proporciones se diferencian en forma contundente de lo manifestado por los sextos, donde los que se reconocieron como agresores son 30,8%, y solo un 7,7 manifestó hacerlo con frecuencia, un 42% expresó que nunca habría agredido y el resto se reconoció como testigo, • en los quintos la discriminación fue mucho más elevada en su frecuencia (54,5%), en comparación con los sextos (23%), • si bien la actitud como testigo de violencia se concentró mayoritariamente en las opciones de “ayudar a la víctima” y “llamar a la maestra”, en los quintos la primera opción es la mayoritaria (45,5%), en tanto que sólo el 27% de los sextos ayudaría a la víctima y el 58% llamaría a la maestra, opción que en los quintos reúne el 37%, • no existieron diferencias importantes en la forma en que entendieron deberían ser resueltos los conflictos de acuerdo al año que cursan, destacándose la proporción que entendió que los problemas entre pares deben resolverse a los “golpes” que se encuentra en el entorno del 13%. Otros resultados interesantes son, que: • el 9% de los que se sintieron intimidados por algún compañero de clase entendieron que la forma de resolver los conflictos era a los “golpes”, también en esa proporción manifestaron que esa es la forma de responder frente al enojo, • un 18% de estos mismos, entendieron además, que la actitud frente a ser testigo de violencia es “quedarse mirando y alentar la pelea”. DISCUSIÓN Nuestro estudio pudo constatar que la magnitud de la violencia escolar en los quintos y sextos años de dicha escuela, constituye un problema de gran relevancia, que se destaca por la utilización de la violencia física y la violencia psicológica (discriminación). Si bien no estuvo dentro de los objetivos planteados medir el “Bulliyng” en su total dimensión, sí pudimos constatar diferentes componentes de dicho fenómeno y factores de riesgo, que han sido también reconocidos, por diversos estudios nacionales e internacionales. Se evidenció en proporciones muy importantes la presencia de la tríada agresorvíctima-testigo, roles que son condiciones para configurar “Bulliyng”, destacándose los que se reconocen como agresores, como un rol levemente mayoritario con respecto a los otros dos. Llama la atención la elevada proporción de niños que reconocen haber “experimentado el rechazo de su clase” (35%), sobre todo teniendo en cuenta, además, que éste puede considerarse un factor de riesgo para “Bulliyng”, dada la lesión a la autoestima que implica. La gran mayoría de los niños que han “experimentado el rechazo de su clase”, a su vez, han adoptado una “actitud violenta”, lo que es consistente con los hallazgos de algunos estudios que muestran el fenómeno de la víctima que se convierte en agresor7,

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como una forma de resolver los problemas, aunque también, podría entenderse como una forma del agresor para justificar su conducta violenta. En lo que respecta a otros factores de riesgo reconocidos para “Bullying”, los resultados son consistentes con los estudios sobre violencia escolar1. Pudo identificarse que los varones tienden a adoptar con mayor frecuencia actitudes violentas, y que la modalidad que utilizan mayormente es la de la violencia física, diferenciándose de las mujeres que utilizan más la violencia psicológica (discriminación). También es coincidente, con los diferentes estudios, la frecuencia relativa mayor con que las niñas buscan el dialogo, lo que es explicado por algunos autores como un desarrollo mayor de la empatía3 en las niñas en esta etapa de la vida. Resulta también interesante, en nuestro estudio, la presencia de un porcentaje que se repite en el entorno al 9 y 15%, y que se vincula con la tendencia al empleo frecuente de actitudes violentas de diferentes tipos. Estos valores resultan importantes porque dicha tendencia constituye un factor de riesgo para “Bullying”, pero además porque podría estar indicando la presencia del fenómeno en sí mismo, ya que estas cifras son coincidentes con los hallazgos de la mayoría de los estudios, que sostienen que su prevalencia estaría en el entorno del 10%. En cuanto a los tipos de violencia, constatamos que si bien la discriminación se utiliza, y nuestra población entiende adecuadamente lo que significa, son muy pocos lo que la reconocen como una forma de violencia. Este hecho adquiere mayor relevancia por la elevada proporción de niños que reconoce que ha discriminado. Los dos tipos de violencia que se reconocen con mayor frecuencia son la violencia verbal y física. Es llamativa la elevada frecuencia con la que aparecen las opciones de: recurrir a la maestra, dialogar con los compañeros, o ayudar a la victima como actitudes que asumirían frente a situaciones problemáticas hipotéticas o ante el enojo propio, dado que esto contrasta con la magnitud de la violencia reconocida. Creemos que esto puede deberse en parte a respuestas de conveniencia social, responder lo que está bien. Dichas respuestas, en definitiva, estarían reflejando el momento particular del desarrollo en que se encuentran, con un afianzamiento del “deber ser”, de la conciencia moral. Como ya expresamos, si bien la violencia entre pares en la escuela Nro 37 es elevada, el estudio evidenció que existen diferencias muy importantes de acuerdo al año que cursan los niños. Es posible afirmar que la violencia en los quintos años es significativamente mayor, aproximadamente el doble. Este hecho podría ser aún más serio si tenemos en cuenta que los niños de este curso recurren con menor frecuencia a la maestra que los escolares de los sextos. Este hallazgo puede relacionarse, además, con los resultados del procesamiento de la pregunta abierta que se realizó previo a la aplicación del cuestionario y que, por problemas de implementación, sólo incluyo a los quintos (ver Anexo). Dichos resultados dejan entrever un nivel de violencia importante, pero no necesariamente relacionada con el “Bullying” sino con la violencia familiar y/o comunitaria. Esta situación constituye una problemática en sí misma y un factor de riesgo para la violencia entre pares. 8

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Los resultados obtenidos justifican plenamente la demanda de la institución y reflejan la necesidad de intervenir y profundizar el estudio de esta problemática Los datos aportados permiten establecer prioridades a la hora de orientar las intervenciones y/o futuras investigaciones sobre la violencia escolar en estos niños, en este sentido, pensamos que las acciones de promoción y prevención en todos sus niveles deberían jerarquizar: • El reconocimiento de la discriminación como una forma de violencia, que constituye además en esta población, un antecedente para otras formas de maltrato. Orientándose fundamentalmente hacia las niñas que se muestran relativamente más discriminadoras que los varones. • Los resultados justifican también, ya sea por la magnitud de los maltratadores frecuentes, así como por la proporción importante de los otros protagonistas (víctimas y testigos), intervenciones encaminadas a desarrollar habilidades para el manejo de los conflictos, de las emociones negativas, y del desarrollo de la empatía. • Los hallazgos de una mayor frecuencia de violencia en los quintos años consistentes con los resultados de una pregunta abierta (que por razones de espacio ha limitado incluirlas), nos dejan planteada la necesidad de indagar e intervenir sobre lo que probablemente constituyen situaciones de violencia familiar y/o comunitaria que estos niños pueden estar viviendo. • También en relación con estos hechos, sería interesante preguntarse porqué la maestra en los quintos no aparece como una figura significativa a la cuál recurrir en busca de ayuda frente a las situaciones de violencia dentro de la escuela. BIBLIOGRAFÍA 1. OLWEUS D. CONDUCTAS DE ACOSO Y AMENAZA ENTRE ESCOLARES. Ed. Morata, S.L. Madrid, 1998 2. CAGIGAS DE SAGREDO N y cols. ESCALA DE AGRESIÓN ENTRE PARES PARA ADOLESCENTES Y PRINCIPALES RESULTADOS. Facultad de Psicología, UDELAR, 2004. 3. N. CAJIGAS DE SEGREDO, y cols. AGRESIÓN ENTRE PARES EN UN CENTRO EDUCATIVO DE MONTEVIDEO: ESTUDIO DE LAS FRECUENCIAS DE LOS ESTUDIANTES DE MAYOR RIESGO. Facultad de Psicología de Uruguay, UDELAR. Artículo Publicado en Rev. Med. Urug. 2006; 22:143-151. 4. COLOROSO BÁRBARA. THE BULLY, THE BULLIED AND THE BYSTANDER, Ed. Harper Collins. N. York, EUA, 2004. 5. TRAUTMANN A. Revista Chilena de Pediatría 2008; 79 ( 1): 13-20. 6. ESPELAGE, D.L. & SWEATER, S.M. RESEARCH ON SCHOOL BULLYING AND VICTIMZATION: WHAT HAVE WE LEARNED AND WHERE DO WE GO FROM HERE? School Psyhcology Review 2003; 32, 365-383. 7. PEDREIRA JL. NIÑOS ESPECIALES (2004): ¿MALTRATADOS O MALTRATADORES? En: Avances en Medicina Forense. Madrid: Centro de Estudios Jurídicos de la Administración de Justicia: 2004. p.473-539.

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8. BAUER NS, HERRENKOHL TI ET AL. CHILDHOOD BULLYING INVOLVEMENT AND EXPOSURE TO INTIMATE PARTNER VIOLENCE. 2006 Aug; 118(2): e235-42 Department of Pediatrics, Child Health Institute, University of Washington. 9. N. TRENCHI, MI HIJO EL ALUMNO, Ed. Santillana SA, Urug., 2009. 10. DAO TK, KERBS JJ, ROLLIN SA, ET AL J. ADOLESC HEALTH. THE ASSOCIATION BETWEEN BULLYING DYNAMICS AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS 2006 ug;39(2);27782. Department of Educational psychology and Learning Systems, Florida State University College of Education, Florida State University, Tallahassee, Florida, EUA. 11. W. VOORS. BULLYING EL ACOSO ESCOLAR, Ed. Paidos SAICF, Bs. As., 2006 12. LACANNELIE F. BULLYING. Universidad del Desarrollo. Chile 2007 13. TRENCHI N. HOSTIGAMIENTO. Conferencia de SUPIA, INร DITO, Agosto 2009.

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INTERVENCIONES NO-VERBALES EN TERAPIA MADRE-BEBÉ AUTORA: Psic. Laura Szteren “Por lenguaje no se debe entender solamente la expresión de pensamientos en palabras, sino también el lenguaje de los gestos y toda forma de expresión de la actividad psíquica...”. (Freud,1913). La comunicación no-verbal si bien es universal y atemporal, ya que está presente en todos los individuos en todas las etapas del desarrollo, en los infantes predomina, por no haber accedido al lenguaje verbal. Me pregunto cómo debe ser el nivel no verbal del terapeuta para poder intervenir en estas edades tan tempranas, de forma de poderse comunicar no sólo con la madre, sino también con el bebé. El estudio de los procesos de intercambio afectivo entre paciente y terapeuta muestra que el encuentro empático toma forma de modo no verbal, a través del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste en el tono de la voz. LA MIRADA Y LA CAPACIDAD DE OBSERVACIÓN “El analista no es solamente un espejo que refleja, él transmite también los efectos de la reflexión sobre su rostro”. (Lebovici 1994). E. Bick postula que la observación de lactantes ha formado parte del curso de aprendizaje para terapeutas de niños de la Clínica Tavistock desde 1948. La observación era considerada importante ya desde entonces, porque servía de ayuda para comprender la experiencia infantil y para entender mejor la conducta del niño que no habla ni juega. Según la autora, es importante que el observador se sienta incluido dentro de la familia como para experimentar el impacto emocional, pero sin sentirse comprometido a desempeñar papeles que se le atribuyan. Debe lograr separarse de lo que acontece, debe encontrar una posición introduciendo la menor distorsión posible y dejar pasar ciertos elementos y resistirse a otros. El observador, constituye en sí el instrumento de trabajo, por medio del cual percibir, tratar de comprender y posteriormente registrar y anotar las conductas no verbales, registrando los climas emocionales e intercambiando con el subgrupo de supervisión sus aportes incluyendo su contra-transferencia. “La observación puede ser una forma de intervención silenciosa que puede tener una incidencia muy importante para el bebe, su madre y para el observador también”. (E. Bick, 1964). Pontalis sostiene que la mirada materna oficia concediendo la existencia de su hijo (V. Guerra, 2007) y en este sentido, considero que el terapeuta también cumple dicha función, concediendo la existencia de esa díada. Un aspecto a observar es cómo el infante mantiene contacto físico o visual con la madre, y cómo ésta mantiene contacto físico o es accesible al infante. En este sentido, el hecho de hacia dónde y hacia quién dirige la mirada el terapeuta oficia a modo de señalamiento.

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“Los ojos son los más activos de todos los órganos sensoriales del hombre: mientras los demás receptores sensoriales, como los oídos, aceptan más bien pasivamente las señales con las que se encuentran, los ojos se mueven continuamente mientras escrutan e inspeccionan todos los detalles del mundo visual.” (E. Barba, 1990). Diversos estudios en condiciones psicopatológicas singulares y situaciones terapéuticas variadas han mostrado que la conducta facial, especialmente la conducta facial afectiva de paciente y terapeuta, en sus aspectos interactivos, son indicadores del vínculo afectivo y predictores significativos de resultado terapéutico. (Benecke, Krause, 2001). GESTOS Y ACTITUD CORPORAL “Aunque la lengua del gesto y la voz sean igualmente naturales, la primera es sin embargo más fácil y depende menos de las convenciones, porque son más los objetos que alcanzan nuestros ojos que nuestros oídos y las figuras tienen mayor variedad que los sonidos; son más expresivos y dicen menos términos.”. J.J. Rousseau. Ensayo sobre el origen de las lenguas. La comunicación humana no sólo implica sonidos sino también movimientos. “Cuando una persona habla, varias partes de su cuerpo se mueven de forma que en ocasiones resulta obvia y a veces casi imperceptible, y lo mismo sucede con el oyente, cuyos movimientos se coordinan con los elementos verbales que escucha”. (Klauss y Kennel, 1978) Crean una danza que constituye la cadena del lenguaje. Se ha descubierto que los neonatos se mueven sincronizados con la cadena de lenguaje del adulto (Condon y Sander, 1974). El terapeuta también realiza vaivenes en los que se acerca y se aleja a los pacientes, con su postura física, su actitud y sus gestos pero no suele ser tan consciente de cómo lo hace y qué gestos emplea. Por medio de la filmación de casos, en los cuales es interesante observar qué gestos emplea la madre y qué gestos emplea el bebe. Se observa si la madre efectúa comportamientos teatrales o si son más especulares, entre otros aspectos. Se pueden realizar las mismas observaciones con respecto al terapeuta, cómo se acerca, cómo se aleja, ante qué contenidos, qué situación, ante qué postura corporal de la madre/ padre y del bebé. TONO DE VOZ La música es el decantado metafórico y estilizado de la voz de la madre. El instrumento musical es la metáfora de su cuerpo, siempre dispuesto a ser tocado. (M. Kolteniuk) El neonato se alerta y atiende a la voz femenina con preferencia a la masculina por el tono más agudo y alto. “El lenguaje materno se caracteriza por un aumento de la entonación al final de la frase. En el periodo inicial con interlocutor no parlante, más del 60% de los enunciados son preguntas, que se repiten sin respuesta, pero cuya entonación indica que debe recibir respuesta… También las pausas entre cada vocalización materna son más

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prolongadas, como dando más tiempo al bebe para que pueda asimilarlo antes de emitir la siguiente vocalización”. (Bernardi y cols., 1991) “Los juegos de vocalizaciones y gestos del infante buscan el “holding” afectivo de los otros y compartir las aventuras de las experiencias. La madre, influenciada por su intimidad especial con el bebe, se convierte en una persona con muchas voces y el modo en que adapta su multiplicidad de voces, indica su salud emocional y la calidad de sus relaciones con su bebe, su hogar y la sociedad. El bebe también, mientras aumenta su capacidad de jugar y su auto-consciencia, “deviene” diferentes voces. En una familia, es creado el teatro de “voces de personas”, que lleva a que el niño pueda participar en el coro de las personas que viven en la comunidad de trabajo y recreación, con sus rituales de actividad y hábitos de hablar”. (Trevarthen, 2006). Podemos preguntarnos, ¿cómo incide el tono de voz del terapeuta en el bebé, y en esa díada? Winnicott afirma que: “Importa mucho la forma en que el analista utiliza las palabras y en consecuencia la actitud subyacente a la interpretación…aunque el psicoanálisis de pacientes adecuados se basa en la verbalización, todo analista sabe que, además del contenido de las interpretaciones, la actitud subyacente a la verbalización tiene su importancia y que esa actitud se refleja en los matices, en la elección de la oportunidad y en miles de formas comparables a la infinita variedad de la poesía”. (Winnicott, 1966). RITMOS El ser humano desde antes de su nacimiento está inmerso en ritmos. Además de los ritmos en el encuentro madre-bebé, podemos preguntarnos cuáles son los ritmos de las intervenciones del terapeuta. ¿Cómo se relacionan los ritmos del terapeuta en cuanto a su forma de hablar, sus movimientos corporales, con el bebé que acude a terapia? Los estudios1 han demostrado que el movimiento que realizan los infantes con sus manos y sus piernas, está íntimamente relacionado con el ritmo, la entonación que tiene la forma en que sus cuidadores se dirigen a él. El infans parece el gran director de orquesta con sus movimientos y llevando la ritmicidad de todas las tonalidades y entonaciones de los “instrumentos” de su entorno. “Cada modalidad sensorial reconoce una organización rítmica compatible con las otras modalidades sensoriales, compatibilidad que debería ser fruto de una armonización, o sintonización progresiva de las interacciones (es esta noción de compatibilidad rítmica que nos permite, en una escucha musical, entender diferentes instrumentos simultáneamente, y distinguirlos de los otros)”. (B. Golse, 2006). EMPATÍA “El mecanismo es inverso al de la contratransferencia en la medida en que se trata para el terapeuta de ubicar su alma o su espíritu en la del paciente y no de observar como el/la del paciente toma posición de él/ la suya” (Wildlöcher, 1996). 1

Investigaciones del proyecto PILE a cargo del Pr. B. Golse y V. Desjardins.

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Lebovici plantea que en el afecto compartido surge la empatía, la cual, no corresponde con un movimiento psíquico consciente de teorización, es un proceso automático e inconsciente. La evocación de los sentidos dados a la palabra “empatía” muestra que la participación del afecto juega aquí un rol fundamental. De esta forma, la empatía se opondría a la comprensión racional del material analítico, en tanto que la experiencia muestra cotidianamente que la compresión puramente intelectual de los mecanismos del funcionamiento mental no tiene generalmente ningún efecto terapéutico.” (S. Lebovici, 1998). Las investigaciones sobre la relación terapéutica sugieren la visión de un terapeuta comprometido y atento emocionalmente a los sutiles movimientos afectivos y a los detalles de la conducta no verbal de su paciente y, finalmente, capaz de interpretar a través de metáforas ricas en colorido afectivo (Stern, 2004). Según J. Norman la relación infante-analista tiene una dinámica propia que no va en desmedro de la intimidad entre el infante y su madre. En el análisis de un caso, señala lo siguiente: “Debido a la permeabilidad y receptividad del analista, el niño, como su madre, estaban jugando desde la emocionalidad, y había un continente inconsciente y una elaboración de estas impresiones. Impresiones, pensamientos, emociones, y todo lo conectado con el analizando y el aquí-y-ahora de la sesión y, de vez en cuando, adquirían forma, por ejemplo imágenes visuales, y sentido. La comprensión se basaba en la reflexión sobre esta experiencia, que tomaba forma en conjeturas imaginativas”. Podemos pensar que el terapeuta se encuentra implicado afectivamente, vibrando y resonando con las experiencias que se viven en la situación analítica. Esto implica un trabajo de regresión, que para trabajar con etapas tempranas del desarrollo, resulta fundamental poder transitar. Se trata de dejarse habitar por los paisajes internos que nos evoca ese bebe o esa díada o ese momento que estamos transitando. Para ello, resulta fundamental el poder establecer los lazos con la contratransferencia. La actitud receptiva del terapeuta lo coloca en un lugar de espera para captar y abrirse a los acontecimientos, respetando los timings apropiados. LA CAPACIDAD CREATIVA Y LÚDICA “…Crear, construir, aunque te equivoques. No dejes de soñar por ser feliz. Te invito a soñar… Otro… ¡Carnaval!” (Murga Falta y Resto,1989) Winnicott plantea que el juego es una actividad natural del niño, propia de una capacidad que se va instalando si se dan las condiciones apropiadas. Se relaciona con los orígenes de la constitución del psiquismo, con los comienzos del uso del símbolo y con la capacidad de pensar y de pensarse a sí mismo, desde donde emerge la subjetividad. Transcurre en un mundo ilusorio y al mismo tiempo real, posibilitándose así los procesos de simbolización. Una de las autores que ha estudiado el juego en el niño es Paulina Kernberg, quien creó un instrumento terapéutico para evaluarlo a nivel cualitativo, el Children Play Therapy Instrument (CPTI).

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Paulina otorga un lugar de importancia al hecho de determinar quién comienza y quién finaliza el juego y cómo dicho proceso ocurre, si por interrupción, saciedad, o por una falta de respuesta en el otro. Intenta evaluar cuál es el tópico y la temática del juego. Asimismo determinar cuál es el nivel de relacionamiento que aparece en el juego, en cuanto a si es del self, diádico, triádico; y si el juego está adecuado al nivel de desarrollo del niño. Otro de los ítems sería establecer qué fase del desarrollo psicosexual está representada en el juego y qué mecanismos defensivos aparecen. La capacidad creativa y lúdica del terapeuta constituye una herramienta princeps de trabajo en estas edades tempranas. Implica sumergirse en las aventuras de la fantasía y la imaginación y poder salir a flote. EL ESPEJAMIENTO “La madre identificada con su bebé, lo mira a los ojos y ella cobra semejanza con lo que ve ahí y el bebé cuando mira a su madre se ve a sí mismo”. (D. Winnicott). La integración del espejo emocional parental, le permite al lactante mediante la internalización de las expresiones de su madre, captar sus propios estados emocionales. De esta forma, modula y atempera sus experiencias. Gergely aplicó esta teoría de la detección de la sincronía a las interacciones afectivas padres-bebés. Si los padres imitaban las expresiones faciales negativas del bebe, éste se calmaba. (Gergely, 1996) Para M. Altmann el modo de intervención busca una conexión con los afectos, consiste en devolver el afecto que responde a la situación, del bebe y de la madre. En edades tempranas los afectos aún no han sido mentalizados, se parte desde lo más primario hasta el logro de su realización. (Altmann, 1998) El espejamiento constituye un recurso terapéutico que ayuda a los bebes a regular sus emociones, a hacerlas “aprehensibles”, a ponerle nombre y así poder representarlas. Este recurso se utiliza también en tratamientos con adultos, principalmente con patologías borderline, en quienes las “tormentas afectivas” constituyen una complicación frecuente en el abordaje de estas personalidades. (O. Kernberg). USO DEL ESPACIO “Entre los cuáqueros se cuenta la historia de un amigo de la ciudad que visitó a la Casa de Reuniones de una pequeña villa. Aunque estuviera fuera de uso, era arquitectónicamente un lindo edificio, y el cuáquero de la ciudad resolvió volver a visitarlo a la hora de la reunión del domingo, aunque le dijeran que solamente uno o dos cuáqueros todavía asistían a la ceremonia. El domingo entró en el edificio y encontró el salón de reunión completamente vacío, el sol de la mañana penetrando por las viejas ventanas de doce paneles, las hileras de bancos silenciosas y desocupadas. Se deslizó en un asiento y quedó allí, dejándose llenar de silencio y de paz. Súbitamente oyó una leve tos y, mirando hacia arriba, vio un cuáquero barbudo de pie cerca de su banco, un viejo que bien pudiera haber salido de las páginas de la historia. Sonrió, pero el viejo cuáquero frunció el ceño y volvió a

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toser; luego dijo: “Perdón si lo molesto, pero usted está sentado en mi lugar”. (Fast, J. El lenguaje del cuerpo). Este cuento ilustra los lugares que cada persona ocupa y que se apropia en distintos ámbitos de la vida. Desde la antropología, se ha estudiado cómo cada hombre se relaciona con el espacio y cómo esto comunica ciertos hechos y señales a otros hombres. De este modo, se establecen proximidades y distancias con el otro. Las diferentes culturas manejan el espacio, no obstante, hay lenguajes corporales que trascienden las líneas culturales. El pequeño vagabundo de Chaplin, en sus films mudos, era lo bastante universal en sus movimientos para llevar todas las culturas a la risa, inclusive las culturas africanas sin sofisticación tecnológica. Para P. Fonagy todo el setting analítico, a través de sus reglas y su contexto situacional, permite instaurar un juego de “como si” por la vía del lenguaje. También en esta situación se privilegia la externalización de estados afectivos internos en el bien entendido que no son reales ni tienen consecuencias. EN SUMA Las interacciones precoces se almacenan como memoria procedimental, la cual es anterior a la memoria declarativa y tiene que ver con los “modos de estar con”. (Stern y cols. 1998; Stern 2004). J.P. Jimenez señala que el conocimiento implícito es un nivel de representación presimbólica de las secuencias interactivas. En la relación analítica se dan momentos de encuentro intersubjetivo entre paciente y terapeuta capaces de crear organizaciones nuevas en esa relación y así de reorganizar el conocimiento implícito del paciente sobre la manera como se relaciona con los demás. Los distintos momentos de interacción entre paciente y terapeuta toman forma en un proceso secuencial dirigido por el intercambio verbal que puede incluir variadas intervenciones. Este conocimiento compartido puede ser ulteriormente validado conscientemente o puede también permanecer implícito. Esto se relaciona con los procesos de cambio a nivel psicoterapéuticos, en los cuales hay un plus, que es la relación analítica. (J.P. Jimenez, 2005). El trabajo en edades tempranas implica basarse en la flexibilidad, dejarse habitar por los paisajes internos, por el mundo de los afectos, por un tiempo-sin tiempo, lo regresivo, por lo primario, imágenes, música, ritmos, tolerar el vacío, centrarse en la mirada, el sostén, la apertura, la receptividad psíquica, sin apresurarse, ni ser intrusivos en intervenir y colocar contenidos en el otro. Resulta necesario tener en cuenta el papel de la cultura de la díada y del terapeuta, como un elemento que también puede incidir en la relación en forma silenciosa. Es un trabajo con la contratransferencia, ya que ésta se basa en la comunicación ya sea verbal como no-verbal y en la incidencia de los aspectos conscientes e inconscientes de la relación. Es por lo anteriormente mencionado que considero que es fundamental estudiar cómo se produce el interjuego entre las intervenciones verbales y no verbales y cuál es el lugar del terapeuta en terapia madre-bebe.

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El abanico que se abre en cuanto a la comunicación implícita paciente-terapeuta ha llevado a que algunos autores plateen que consideran al psicoanálisis no como la “cura por la palabra” sino como la “cura por la comunicación”. (A. Schore, 2008), lo cual, nos habla de la complejidad de las interacciones humanas. BIBLIOGRAFÍA Altmann, M.; et.al. (1998) Juegos de amor y de magia entre la madre y su bebe. La canción de cuna. Unicef. Montevideo. Barba, E.; et. al. (1990). El arte secreto del actor. Diccionario de antropología teatral. Librería y Editora “Pórtico de la Ciudad de México”; Escenografía, A.C. México. Bick, E. (1964) Notas sobre la observación de lactantes en la enseñanza del psicoanálisis. International Journal of Psycho-analysis, XLV, 4. Díaz Rossello, J.L.; Guerra, V. et al. (1991) La madre y su bebe: primeras interacciones. Ed. Roca Viva. Montevideo. Gergely, G.; Watson J. (1996). The social biofeedback theory of parental affectmirroring: the development of emotional self-awareness and self-control in infancy. Int. J. Psycho-Anal. 77. Golse, B. (2005). El bebé, el niño y la violencia de acceso al lenguaje. Psicopatología de salud mental. Nº 5, 67-81. Guerra, V. (2007). El ritmo: entre pérdida y re-encuentro. Trabajo presentado en el Coloquio “Vínculos tempranos, clínica y desarrollo infantil. Montevideo. Jimenez, J.P. (Julio 2005). El vínculo, las intervenciones técnicas y el cambio terapéutico en terapia psicoanalítica. En: Revista Aperturas. Hacia modelos integradores. Nº 20. Kernberg, P. Chazan, S., et. al. (1996) Cornell Play Therapy Scales. The New York Hospital. Cornell University Medical Center. Kernberg, O. (2003) La gestión de las tormentas afectivas en la psicoterapia psicoanalítica de los pacientes borderline. Rev. Aperturas psicoanalíticas. Nº15. Klaus-Kennel. (1978) La relación madre-hijo. Ed. Médica panamericana. Bs.As. Lebovici, S.; Stoléru, S. (2003) Le nourrisson, sa mère et le psychanalyste: Les interactions précoces. éd. Bayard Culture. Norman, J. (2003) El psicoanalista y el bebé. Una nueva mirada hacia el trabajo con infantes. Libro anual de Psicoanálisis. XVII, 267-283. Schore, A. (2008) Clinical Social Work Journal Special Issue” Attachment-based Clinical Social Work with Adults: New Applications, New Populations”. Modern Attachment Theory: The Central Role of Affect Regulation in Development and Treatment. The Sanville Institute and UCLA David Geffen School of Medicine. Stern, D.(1997) La constelación maternal. Ed. Paidós. Bs.As. Trevarthen, C.; Gratier, M. (Fall, 2007). Voice, vitality and meaning: on the shaping of the infant‘s utterances in willing engagement with cultura. Comment on Bertau’s “On the notion of voice”. International Journal for Dialogical Science. Vol. 2, No. 1. Winnicott, D. (1966) Los bebes y sus madres. Ed. Paidós. Bs.As.

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 ¿QUIEN DIJO QUE TODO ESTA PERDIDO? (SOSTENIENDO EL VÍNCULO DOCENTE ALUMNO)

AUTORA: Lic Psic Rosario Molteni INTRODUCCIÓN Desde mis épocas de estudiante el tema del vínculo educador- educando y el cómo del proceso de transmisión, ha sido un punto de permanente reflexión. Trabajo con profesores de enseñanza media que en diferentes ocasiones plantean la preocupación por cuestiones relacionadas con esto del cómo se transmite y los malestares en su hacer educativo. Para Freud, psicoanalizar, educar y gobernar eran de las profesiones imposibles. Contextualizando este pensamiento comprendemos que en el siglo pasado educar no era trasmitir, ni generar pensamiento critico, estaba mas cerca del adoctrinamiento. Me pregunto ¿educar será la tarea del docente? y aunque muchas de las acciones que trasmiten son educativas, por otro lado, ¿Qué pasa con el hacer educativo hoy? Las interrogantes provienen de ver en la praxis de algunos docentes que tienen dificultad en tomar conciencia de que es a través de las propias acciones y actitudes que también se transmite. Obviamente en la elección del tema ya esta en juego mi contratransferencia. El vínculo con un maestro en la escuela primaria marco mi re-conocimiento y valoración de mi misma y la salida del encasillamiento “niña problema”. No es casual que de mis elecciones como ejercicio profesional fuesen en liceos trabajando con adolescentes “problemas”; mientras que la otra trascurriera en el Servicio de Psiquiatría Pediátrica en el Hospital de Niños “Pereira Rossell”. En mis vínculos con estos grupos aprendí, entre otras cosas, los limites del saber, las dificultades emocionales con relación a la tarea, las propias habilidades y obstáculos, cómo aquello que marca traumaticamente la experiencia del aprendizaje puede transformarse en un escollo o en un aprendizaje significativo. He podido comprobar en estas experiencias con docentes y alumnos que aquello que se aprende desde lo emocional es lo que más perdura. La importancia del preguntarse cosas tales como: desde qué lugar he aprendido, con qué modelos, cuáles fueron las experiencias que más me marcaron por lo positivo o lo negativo, radica en estas interrogantes hacen al autoconocimiento y tienen franca correlación con la transferencia. Freud nos señala que la transferencia se puede observar en cualquier vínculo. La transferencia como fenómeno está íntimamente ligada al amor. Alicia Kachinovsky: nos dice “El otro nos frustra o nos satisface, nos provoca amor o incita nuestro odio, nos reconoce y autoriza como docentes o nos elimina con su rechazo o con su indiferencia. Se somete o se rebela (...) El docente sufre la acción del otro, pero acomete con lo suyo: seduce o aburre con su saber, alimenta o hambrea con sus conocimientos. En fin, ama y odia con todo el poder de su función”. 1 1

Kachinovsky, Alicia y Gatti, Elsa, Montevideo, 2005

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No puede existir proceso de aprendizaje que no implique a un otro. Otro que quiere aprender, otro que se supone que sabe, otro que nos transmite un saber. La relación en el proceso de aprendizaje al decir de Paulo Freire es de mutua afectación, es decir hay por lo menos dos personas que se relacionan y se afectan. Podríamos pensarlo por el lado de que luego de ese relacionamiento ya ninguno será el mismo. La relación de un saber subjetivo con otro en si mismo es afectante. Cambia la subjetividad. El proceso de enseñanza-aprendizaje pone en juego las emociones de los involucrados. No es habitual que los docentes, sea de cual sea su disciplina presten atención a las emociones y el sufrimiento que está en juego en el aprendizaje. Creo que en toda institución de enseñanza se sufre, el docente sufre cuando se siente impotente y no sabe cómo transmitir sus conocimientos. El estudiante sufre cuando no logra adquirir los conocimientos que se le exigen o los que desean comprender. La vulnerabilidad del docente hoy Estamos ante una nueva cultura que supone nuevas formas de ver y entender el mundo que nos rodea, que presenta nuevos valores y normas de comportamiento y obviamente todo ello tiene una fuerte repercusión en el ámbito educativo. Un entramado tenso, conformado por cada vez más espacios de exclusión social, con sujetos fuera del sistema, con imposibilidad de realizar proyectos de vida, estalla en “patologías de época” como la agresividad en las relaciones sociales o la producción de adicciones e irrumpen con nuevas formas violentas que afectan el vínculo social. La imposibilidad de elaborar estas experiencias a través de la palabra, junto al enquistamiento de la exclusión, perpetúa modalidades de relación y dan lugar a representaciones que circulan por todo el tejido social. Todos ellos influyen en la producción de subjetividad y en las diversas configuraciones vinculares en que se desarrolla la vida de las personas. Desde la sociedad el rol docente es percibido como que “todo lo puede” (atribuyéndosele infinidad de funciones y roles que desdibuja el verdadero). Por otro lado, es visualizado como un profesional de bajo prestigio social (cualquier persona puede ejercer la docencia). Esto genera que los niveles de satisfacción-insatisfacción de la profesión docente sean especialmente vulnerables a las condiciones de trabajo que se tengan Los estudios sobre trabajo, salud y bienestar en profesores son particularmente preocupantes, considerando que diversas investigaciones han confirmado la alta prevalencia de trastornos de salud física y mental en profesores, respecto de otros oficios y profesiones. Desde hace un par de décadas, la responsabilidad de enseñar a convivir recaía fuertemente sobre la familia, hoy esa responsabilidad se ha corrido y recae en la institución escolar. La principal paradoja que podemos encontrar hoy en el ámbito escolar que tanto afecta la tarea del docente es la contradicción entre el “ejercicio” de la función paterna que en tanto docentes están llamados a asumir y la degradación cultural, social y familiar que la función ha sufrido, que dificulta y pone en cuestión el alcance de la tarea docente.

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Esta es una encrucijada a la que está expuesto el mejor de los docentes. Las instituciones educativas uruguayas se enfrentan, desde hace mucho tiempo, a múltiples desafíos, que afectan a sus diversos actores. Pérdida de valores Competencia despiadada. Luchas por el poder. Individualismo. Falta de herramientas para gestionar conflictos. El educador manifiesta un desequilibrio entre las demandas y las exigencias que recibe y su capacidad de respuesta. Es tarea nada fácil para los educadores debido: a la preparación que reciben, los bajos sueldos, incentivos poco atractivos, y el mismo contexto socioeconómico del país como la pobreza, la inequidad, la violencia, desnutrición infantil, la crisis ética, la corrupción, entre otros problemas coyunturales. Los que tienen a su cargo la gestión institucional exigen más a los maestros sin dotarles de los medios necesarios para hacer frente a los problemas que se le presentan en su práctica educativa lo que puede originar tensiones que si no son manejadas o superadas pueden desencadenar en ellos estrés laboral y afectar su salud e influenciando de manera negativa la formación y enseñanza de sus alumnos. El malestar docente, el estrés y el síndrome del quemado (burnout como modelo explicativo) son asuntos reales de nuestros colectivos docentes. Las crisis irrumpen cuando los apoyos, que actúan como reguladores de malestares, fallan. Si entendemos como Salud Mental “la posibilidad de lograr un relativo bienestar en el que el sujeto funcione en el mejor nivel de su capacidad mental, emocional y física ante la variedad de situaciones favorables o adversas que le toque vivir”, 2 es necesario brindar al docente el apoyo necesario para poder sostener la tarea educativa-formativa que va mas allá de lo curricular. La imposibilidad de concretar logros del punto de vista educativo va generando en los profesores sentimientos de frustración, desmoralización y ausencias. El impacto que produce esta forma de trabajar no solo afecta el rol sino fundamentalmente a la persona (sus fantasías, sus sentimientos, sus prejuicios). Cuántas veces escuchamos por los pasillos o en las reuniones de profesores: “Estos muchachos no saben nada, no sé para qué vienen acá... No estudian nada... No entienden nada”,”ya no importa que haga no logro motivarlos”. Es interesante recoger las opiniones al preguntárseles qué pensaban del vinculo docente alumno y si influía en el aprendizaje. Algunos docentes contestaban que “no era tan importante ya que lo importante eran los contenidos que se transmitían”, otros que “en todo vinculo humano existe ese inconveniente”, otros “si hay un buen clima en el grupo se pueden lograr buenos resultados en el aprendizaje”, otros “eso es difícil de manejar con algunos chicos”. “Es mucho mas difícil ocuparse de la salud que de la enfermedad” (D.W. Winnicott) El proceso educativo se produce a través de la interacción social que ocurre entre los alumnos y sus profesores, en una “experiencia” interpersonal donde surgen expectativas, percepciones y prácticas. 2

FERRARI, Héctor, Buenos Aires., 1977.

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La acción educativa se asemeja a una mesa de tres patas, en la que el alumno, el maestro y el aprender son elementos son esenciales. Cuando uno de ellos se debilita, no se puede sostener el aprendizaje significativo y al igual que la mesa se derrumba y pierde su razón de ser. La manera de prevenir riesgos (violencia, indiferencia, burnout, etc.) y enfrentar la anomia social que se “filtra” en las instituciones educativas, es recurriendo a la experimentación creadora de nuevos estilos de relación y de expresión, al juego de antagonismos, desarrollando la capacidad de respuestas. Nuestra propuesta persiguió fomentar la reflexión en la práctica cotidiana poniendo palabra a lo no dicho y propiciando la salud de los actores educativos. Hurgando en las contradicciones existentes para abrir espacios de alteridad y cambio. Alternó sobre la importancia de la relación del docente con el saber que imparte, su relación con el educando y como eso incide en sus afectividades y en el vínculo. El trabajar en centros educativos me fue nutriendo de las voces de múltiples docentes que con sus interrogantes, frustraciones, impotencias y satisfacciones, fueron sustentando la percepción que se tenía de la necesidad de holding. Al decir “holding” (sostén, columna) recurrimos a formulaciones realizadas por el psicoanalista inglés D. Winnicott. El cuerpo de la madre y de su bebé genera una unidad diádica en donde sucede el holding. Esta relación temprana en donde la “good enough mother” con su holding, handling etc., no sólo cuida, alimenta, acompaña y protege y acoge a su hijo, sino incluso se anticipa a las necesidades de éste. La madre para poder olvidarse de ella y dedicarse al bebé debe poder contar con alguien que se ocupe igualmente de la continuidad de ella. Por esto Winnicott nos recuerda la importancia de trabajar con las madres para dar un entorno seguro al bebé. La madre como medio ambiente posibilitador que apuntala el vínculo afectivo. El término vínculo, tiene su origen en el latín vinculum de vincire: atar y remite a la idea de unión o atadura de una persona o una cosa con otra. La definición sugiere la idea de una relación estable. ¿Por qué relacionamos estos términos: sostenimiento, vínculo, atadura, estabilidad? Así como observamos en situación de pobreza crítica a muchas madres incapaces de sostener a su bebé provocándole inseguridad, la compleja e incierta realidad de nuestras instituciones educativas genera en muchos docentes desaliento y desesperanza. Ya no se tiene los parámetros que daban seguridad. Se siente sin recursos para trabajar desde su rol específico y existe dificultad para “meterse” en un código verbal distinto. Frente a la fragilidad y vulnerabilidad en que este mundo fragmentado e incierto ha transformado al ser humano solo puede ser potenciado y sostenido por la confianza. Es la confianza la que permite no ver al otro como amenaza, como un peligro Solo el encuentro con otro/s me permite abre la posibilidad de producción de un vinculo. En cada una de las situaciones que pudimos analizar con el grupo fue posible lograr conciencia de alguna actitud o repetición del docente que estando totalmente introyectada se actuaba sin ser pensada.

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“El especialista no necesita tanto ser “inteligente” como ser capaz de proporcionar una relación humana y flexible dentro del encuadre profesional, en tanto el paciente se sorprende a sí mismo al producir ideas y sentimientos que no estaban antes integrados a su personalidad total. Quizás la principal labor realizada sea de la naturaleza de la integración, posibilitada por la confianza en esa humana pero profesional relación – una forma de “sostén” – 3 El establecimiento de adecuadas relaciones interpersonales con los colegas de trabajo se convierte en una fuente protectora contra el estrés La opción metodológica es recuperar ese conocimiento, haciendo hablar, escuchando y pensando juntos. Solo será posible si hay un proceso de desestructuración de los modelos aprendidos para ir construyendo otro mas adecuado El encuentro organiza nueva forma de seres con nuevos sentidos. Es el encuentro lo que permite pensar el acontecimiento, la novedad. El grupo actúa como sostén y a la vez como otro pensante reflexivo y cuestionador del poder que implica el saber que se supone en manos del docente. La propuesta será interrogarnos- escucharnos – encontrarnos en la diversidad de miradas y en el movimiento de ideas que surgen en los intersticios donde se sostiene el vinculo buscando en nuestras cajas de herramientas. Se involucra el cuerpo implementando dinámicas lúdicas que van surgiendo por el clima interno del grupo, el lenguaje verbal y no verbal Introducir el humor como un instrumento que le da al taller alegrías y rompe posturas y esquemas mentales rígidos. Se trabaja con la imaginación, la visualización y las emociones para favorecer la integración grupal y el sentido de pertenencia al grupo. Se incentiva la espontaneidad y la creatividad estimulando la improvisación de los participantes. Creemos que no hay respuestas únicas ni recetas a aplicar. Lo vemos como un trabajo artesanal de construcción participativa, en un diálogo que respete las individualidades y las aspiraciones colectivas. Los trabajadores de salud mental debemos apoyar y sostener al docente para que el acto educativo, en el que el adolescente halla su soporte, sea sostén frente a los dobles discursos que desde los lugares de poder enloquecen, desmoralizan, enferman y fomentan las desesperanzas. Consideramos fundamental que las propuestas de intervención surjan de cada realidad, creando condiciones de enunciabilidad de las dimensiones socio-históricas, diseñándose abordajes desde criterios multirreferenciales. Esto nos obliga a seguir debatiendo y repensando, sin olvidar nunca que ninguna teoría va a dar cuenta de lo humano, en su complejidad y en los múltiples hilos que lo conforman. Para terminar parafraseamos con René KAËS: “Es posible que no podamos encontrar una salida hacia la vida pero estamos obligados a buscarla” 3

Winnicott, Donald, Exploraciones II” , pág. 25

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 LA INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN LA PRIMER CONSULTA EN EL ÁMBITO INSTITUCIONAL

AUTOR: Lic. Psic. Solangel Mónica Saravia. PALABRAS CLAVES: Consulta, Ámbito hospitalario, 1er entrevista, Niño, Acción terapéutica, Psicología Infantil. RESUMEN: El objetivo de dicha presentación es mostrar la dinámica y el desarrollo de la 1er consulta a partir de un caso clínico en el ámbito hospitalario. Dar cuenta de los movimientos y resultados que surgen a partir de ese primer encuentro y en las 5 consultas siguientes. Primer Consulta: Este primer encuentro es muy enriquecedor. Visualizamos muchas veces la dinámica familiar en ese micro ambiente en la consulta psicológica en el hospital. Las estrategias se planifican a partir de la demanda y la dinámica de lo que se observa en la consulta. Mirar, sentir, pensar e integrar para luego intervenir, es un proceso que urge en la mente del terapeuta. Utilizando la diversidad teórica que fundamente el sentido de lo que se observa. El trabajo tiene el perfil que al decir de D.Winnicott pretende “el aprovechamiento profundo de la 1era entrevista… obteniendo valiosos resultados.” Viñeta Clínica: Entran al consultorio dos niños y su madre. Uno de los niños (Pedro) se sienta y el otro se queda parado.(1) Consultan por la dificultad escolar que presenta Pedro de 9 años. Cursa 4to de escuela, siempre ha tenido dificultades. M- “yo no se que hacer, es muy inquieto, no para, no está quieto para comer, ni para nada. Ya es hiperactivo desde que empezó a andar, a caminar. Tiene dificultades para escribir, le cuesta aprender. El año pasado casi queda repetidor. Este año le toca con la misma maestra, no se como le va a ir. Si no le digo, él no hace los deberes,… él es muy dulce y dócil, pero si tiene que hacer los deberes ya se enojó, todo le viene mal…” Pedro muestra una expresión de enojo. M- …en tono de reproche continua: “Vive aburrido, últimamente nada le gusta, le cuesta leer. Pero también es terco, si se propone algo no puede dejar de hacerlo, hasta que lo termina, no para” Pedro se esta mirando una uña y intenta aparentemente sacarse el pellejo. Indagando sobre los vínculos, el hermano y la escuela, dice: M- “Es buen compañero 1- Enero 2008 Primer consulta

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pero últimamente vive enojado, atropella y empuja a los niños en la escuela. Con el hermano bien, nunca tuvo celos, lo cuida, pero hay días que le molesta hasta el hermano. Es que no se que hacer, todo le molesta, no come, yo le corto la comida pero igual no come, tengo que estar arriba de él”. Durante el relato ella trasmite sentimientos de desesperación, con aparente dificultad para encontrar recursos. Interrogo sobre su crecimiento porque aparenta bajo peso y talla para su edad cronológica. Pienso en los aspectos de aburrimiento unido a lo depresivo. Aunque la madre lo describe como muy inquieto, en la consulta se muestra inmóvil, con expresión triste, sin hablar. También se refiere al trastorno en la alimentación. Alimentación que yo asocio por ejemplo con los vínculos, lo materno, incorporar, crecer. Continúo indagando por ejemplo sobre las consultas con el pediatra. M- “Hasta los 6 años tomó complemento porque no crecía. Siempre fue mas pequeño, tres meses antes de nacer dejo de crecer y nadie sabe porque, y ahora pesa 20 kilos igual que su hermano de 5 años…. Mira al otro hijo que camina por el consultorio y agrega en tono melancólico… “Son tan distintos…”. Su hermano presente tiene una complexión grande y robusta. Mientras Pedro permanece sentado con mirada triste, casi inmóvil; su hermano se desplaza e interrumpe. Le aclaro que hoy su madre vino por el hermano y no por él. Le ofrezco hojas y lápices para dibujar y acepta. Me pregunto si será que Pedro siente que “desaparece” en cuanto su hermano menor logra captar la atención. Enfoco la mirada en la madre con intención de señalar dicha intervención. Intento mostrar que Pedro necesita un lugar diferente y diferenciado. Continuo investigando por las conductas en lo cotidianos y específicamente el hecho de que aun le corta el alimento, la madre explica: M.- “Cuando se enoja se pega en la pared, se como hasta lastimarse las uñas, por eso también lo visto”... (se miran con Pedro, la madre asiente con la cabeza) Continúa M: “Pedro grita, patalea, no puedo verlo así y siempre termino vistiéndolo… en cambio este (por el hermano) es totalmente independiente. (silencio)... yo no sé…” La madre se angustia, lo mira con cariño. Pedro frunce el seño, agacha la cabeza. Me dirijo a Pedro: Ps- Parece que no te gusto lo que acaba de decir mamá, te molesta. (levanta la vista y luego mira a su madre con expresión de disgusto). Ps- “Mama dice que tu hermano es diferente y tu capaz que no sabes como ser diferente, y te pone mal, muy triste pero también enojado,… Pedro me mira y comienza a comerse las uñas. Continua hablando su madre: “Todo le molesta… le molesta el cuello y cinto… constantemente intenta arreglárselos y se ata los cordones de sus zapatos hasta que le quedan como el quiere, preocupándose por el largo y la forma perfecta de la moña. Nuevamente aparece angustia en el tono de voz. Ps. ¿Cuando lo termina vistiendo? M. Siempre, cuando no puede, no se que hacer, se enoja y empieza a pegarse, patea las cosas, …además el por el mismo no lo hace.”… “A veces lo veo escondido llorando por los rincones”. Pedro mira hacia abajo y se muerde las uñas violentamente.

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Me pregunto. ¿Porqué tanta angustia y tristeza que llora en los rincones? Parece encerrado en si mismo Lo que me llega es la fragilidad y el sufrimiento, entonces ¿Cómo intervenir para lograr aliviar algo? Digo: Ps- Tampoco te gusta lo que mamá acaba de decir. ¿Será parecido a lo que te pasa cuando intentas vestirte y te da muchísima rabia? Pedro frunce su seño y se acomoda en la silla sin dejar de mirarme. Ps- “eso dice tu carita”. Imito su gesto de disgusto. Intento devolvérselo como espejo en el registro de lo corporal. (2) Su madre agrega: M- “el por el mismo no lo hace, patea todo, ¡le da una rabieta!. El va a su ritmo, es muy lento y termino vistiéndolo”. Pedro me muestra lo desvitalizado, no la inquietud. No juega, no dibuja, ni habla. Comprender desde la empatía, la tristeza del niño, su dolor anímico. Parece que también la frustración y la impotencia son algunos de sus sentimientos. Me propongo a través de las intervenciones (preguntas, señalamientos, etc.) algún efecto terapéutico. Ps- estoy intentando entender como te sentís cuando no te sale algo que querés hacer…” Pedro continua comiéndose las uñas y se frunce. En función de sus respuestas y desde la identificación proyectiva en un sentido amplio voy interviniendo. Ps. Te da muchísima rabia..”. Le voy planteando poco a poco lo que creo que siente. Ps. “quisieras que te salga perfecto como tus cordones..” Pedro parece morderse con mayor intensidad. Poniendo en palabras los sentimientos involucrados (el enojo, la furia),imagino que estará sintiendo cuando se lastima. La descarga motriz estaría como forma de aliviar el malestar. digo Ps.“Es una sensación que molesta mucho, que quisieras sacártelo pateando todo, gritando y llorando.” Realizo nexos con el relato de su madre. Utilizo la palabra, intentando un pasaje de lo cenestésico a lo simbólico. (3). Termino diciendo: Ps.¿Será como ahora que te estas mordiendo los dedos? Pedro se mira sus dedos. Su expresión cambia, no hay palabras, parece pensativo. Pienso en la dificultad para poner orden, cuando ambos no toleran la frustración. Seguramente los remite a las primeras experiencias del vínculo que se dio entre ellos en las etapas de comunicación mamá-bebe. (4) 2- Ser esa mirada que remite a la mirada materna en las primeras etapas del vinculo, que devuelve en gestos lo que el niño vivencia. Ese bebe que aún no puede poner en palabras, y que la madre es la que le proporciona con su mirada, sus gestos y sus palabras, la decodificación de lo que supone que le pasa. Igual que Pedro que tampoco por ahora puede en la consulta poner en palabras lo que siente y habla con sus gestos. Respondo con su lenguaje gestual y agrego las palabras que pertenecen a un registro mas evolucionado, el simbólico. 3- Piaget, plantea la importancia de la palabra, la cual ordenaría el pensamiento, lo aclara, poniendo énfasis en la fuerza de los simbólico. 4- Bion. W. (1985) Habla de la Función Continente, el vinculo materno capaz de estar ahí para “soportar. Del terapeuta ser como esa madre que acepte las proyecciones y esa reacción que se produce es terapéutica, ya que devuelve los afectos en forma tolerable para él. “Aquel estado anímico que está abierto a la recepción de cualquier objeto del objeto amado, y es por lo tanto capaz de recibir las identificaciones proyectivas del lactante…” “…si la madre no lo puede contener, lo que el bebe reintroyecta es un terror sin nombre”.

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Mientras anoto algunos detalles en su historia clínica, me pregunto ¿Qué pasa con la aparente dificultad motriz? La madre comenta en tono jocoso, M: “no se enoja cuando no le sale algún juego con la pelota, ahí si insiste y practica hasta que lo logra. Pedro mira con más vida y se sonríe. El hermano ha salido totalmente de escena, parece concentrado en sus dibujos. Algo sucede que la madre no ha podido dejar de vestirlo. Las intervenciones apuntarían a que las conductas auto-punitivas dentro de un vinculo de tipo simbiótico, puedan modificarse.. En este vínculo, parece no poder crecer y obviamente repercute, tanto en su desarrollo emocional como en su desempeño escolar. Como dice Winnicott sobre la consulta terapéutica: …”es preciso ser capaz de usar con provecho el limitado tiempo disponible, y tener listas las técnicas, por flexibles que ellas sean…” (5) Le planteó una propuesta al niño y realizo una intervención con la madre. Le pregunto a Pedro si así practica fútbol. Contesta con una sonrisa, Ps.¿Estarás de acuerdo en practicar vestirte, como lo haces con el fútbol? Responde afirmativamente con la cabeza…: “mamá no te ayudara ha hacerlo, pero le vamos a pedir que te ayude diciéndote cómo”. Busco una acción específica para que el vestirse no forma parte de una imposibilidad, llena de frustración. Asociarlo a otra representación, habilitarlo a que pueda equivocarse, como en la práctica deportiva. Potenciar los aspectos sanos para trabajar lo enfermo. Me surge la idea de las intervenciones en Crisis. El reconocimiento de los afectos, favorecer la situación de apoyo y obtener un mejor dominio cognitivo de la situación, entre ambos, posibilitaría restablecer más rápidamente el equilibrio. Mi intervención apunta a anticiparme al suceso precipitante que generaría ansiedad. O sea el vestirse. Usando la empatía, sin caer en la confusión, identificándome con lo que estará viviendo en esos momentos. El para qué, el porqué de lo qué pasa.(6) Entonces en el momento de conflicto si la madre los reconoce, tenga la posibilidad de manejarlos de otra forma. Digo: Ps- “me imagino lo difícil que será no hacerlo por el, si Pedro comienza nuevamente a gritar, enojarse y pegarse, pero ambos saben que esto ahora es como una practica y si se enoja, no pasa nada, puede volver a intentarlo. Coordino las consultas y doy pase a Endocrinólogo, Psicomotricista y Psiquiatra Infantil Acompaño a los 3 hasta la puerta, cuando voy a saludar a Pedro, él me mira y dice en tono suave: Gracias. A la siguiente vez la madre que concurre sola con Pedro, comenta que logra vestirse solo. El se muestra colaborador ante las consignas, aun se mantiene callado, sus dibujos son pequeños. Hasta el momento no han aparecido conductas de tipo autopunitivas. (7) En la siguiente consulta Pedro se muestra cada vez mas activo. Por ejemplo ha dibujado una víbora y relata los paseos que realiza con su abuela en el campo. (8) 5- Winnicott. D. “El juego del Garabato” 1964 y 1968 6- Regazzoni, G. en su articulo sobre Identificaciones proyectivas, “…de que se trate de empatía y no de confusión...”. 7- 2ª consulta a los 15 días de la primera, Luego de dicha consulta se comienza a aplicar las técnicas proyectivas y de nivel , que se realizan en dos encuentros. 8- Febrero del 2008. En la Ínter consulta con la Psicomotricista coincidimos en la necesidad de apoyo.

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Meses después se lo ve más alto, ha recuperado peso, toma T4, indicación del Endocrinólogo por su retraso en el crecimiento. En esta oportunidad, Pedro entra con una sonrisa (9) Cuenta que desde hace una semana esta realizando una obra de teatro y el hace de Pinocho. Las maestras comunitarias decidieron suspender el ensayo ese día porque él concurre al hospital. Muchas cosas se han movió, (10) ha podido posicionarse en otro lugar. Por ejemplo, pudo hacerse elegir y llevar a cabo un papel protagónico. Este papel cobra nuevos sentidos luego de que la madre al finalizar la consulta pide hablar a solas. Consulta con la Madre: Yo lo veo mucho mejor a Pedro, pero en ocasiones algo triste. Se angustia y entre lagrimas puede decir: “nunca pensé que alguien se pudiera preocupar de mi y de mi familia…” Llora en silencio y continúa: es que en realidad me preocupa (silencio) que Pedro no sabe que su verdadero padre no es mi esposo…es padre de mi otro hijo…pero el lo crió desde pequeño, tenia casi dos años…” Fue madre soltera y al quedar embarazada fue abandonada tanto por su pareja como por su madre, paso momentos muy difícil, no tenia donde ir, incluso pasó hambre. Entre llantos agrega: “es que nosotros somos …” (nombra una religión)… “Desde que me casé soy alguien… antes no era nadie… ahora mi madre me acepta”. Se estaría resignificando lo que se hizo al principio, ahora la madre puede hacer uso de ese lugar, diferente; para hablar de un secreto. (11) Retomo “no ser nadie”, realizando nexos y mostrándole a la madre la sincronía de lo que dice y las anteriores conductas de Pedro. Señalo lo importante que ha sido para ella sobreprotegerlo, ¿han creído que no eran nadie? Intento trabajar las representaciones inconscientes de ese hijo en la época de gestación, y las repercusiones de haber vivido esta etapa con un entorno conflictivo y desfavorable. Decido revalorizar su historia en su rol de madre, ambos de alguna manera sobrevivieron. Obviamente muchas cosas no funcionaron bien y estos aspectos también se plantean. Realizo la orientación para que consulte por ella. Poder trabajar este secreto y lograr decidir que es lo mejor para ésta madre hacer, con respecto a éste tema que la angustia muchísimo. Acepta la indicación para Ps. de adultos. Ahora, ella, tenía la posibilidad de poner en palabras el dolor de un secreto, que quizás generé vergüenza. Tomando en cuenta su comentario sobre pertenecer a un grupo religioso; grupo con sus reglas y valores. Esta posibilidad permitiría seguir logrando cambios en un funcionamiento familiar que “padece” una historia que inhabilitó algunos desarrollos. También se resignifica lo trabajado en la 1er consulta. Pedro tiene serios problemas con la letra, su actitud frente a la dificultad es de esfuerzo e interés. Su potencial intelectual se encuentra disminuido. 9- fines de mayo del 2008. 10- desde su 1er encuentro, hasta la 5ª realizada en mayo 2008 11- Como dice Maun Mannoni. “..muchas veces lo que perturba es que no ha sido verbalizado con claridad…”. Mannoni, Maud “La primera entrevista con el psicoanalista”.

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Pedro ahora, desde otro lugar pueda poner en escena, en el teatro su capacidad para representarse. Pasar de ser un “niño de madera a un niño de Verdad”, desde lo desvitalizado al de protagonista. Dejar de “castigarse por haber nacido”, “ser alguien”. ¿Estará implícito el tema de las mentiras? representado en el imaginario popular “si mentís te va a crecer la nariz como pinocho” Cuándo, quienes y por qué la eligieron la obra de teatro, no lo se. Pero espero que los significados y significantes de ésta, así como el rol de Pedro como protagonista logren también un efecto favorable; tanto en el desarrollo de él, como en la dinámica familiar. Desde donde trabaje: Respetando el lugar del otro como agente activo de cambio, trabajar como dice D. Winnicott, aprovechando la 1er consulta para intervenir a partir del pensamiento psicoanalítico y utilizar la teoría como instrumento que permita la comprensión del otro, desde una postura “continente”. Observar tanto el lenguaje corporal, el discurso verbal y cómo se desarrolla la situación única en ese primer encuentro. Darle un sentido a eso que miramos, sentimos y luego poder poner en palabras. La estrategia es un recorte entre otros posibles. Devolvérselos en intervenciones que posibilitaran una modificación, apuntar a procesos internos inconscientes. Sería como detenernos un momento para mostrarles, qué conflictos están impidiendo una mejor marcha, acomodando algunas piezas del carril del tren, para que siga deslizándose en el desarrollo esperado. Concientes que es una intervención puntual. Tomando en cuenta las estructuras, la dinámica familiar y la actual situación en que viven. La interacción que se da en la consulta es igual a la que se da entre los individuos cotidianamente. La diferencia radica que nos posibilita darle un sentido. Mirar y escuchar desde otro lugar y así poder intervenir. Me posiciono en lo que Bion llama la Función Continente, y a partir de allí, comprender los distintos sentidos y sostenerlos. (4) El estado de disponibilidad al encuentro emocional esta presente en el técnico y en el paciente. Escuchar el motivo Manifiesto de Consulta, pero además atender al despliegue de la escena en esa primer encuentro. Como dice D. Winnicott: “…el paciente esté en libertad de explorar la oportunidad excepcional que le brinda la consulta para la comunicación...” Agrega más adelante que dicha comunicación actual “tiene sus raíces en el pasado o en lo profundo de la estructura de la personalidad del paciente y de su realidad interna personal.”(12) Aprovechar ese 1er encuentro en el que el paciente y sus padres, llegan con la urgencia, abiertos a plantear y también a escuchar de esa persona, que han ubicado momentáneamente en un lugar valorado y/o de duda, con expectativa de “llevarse algo”. Entonces que se lleven lo simbólico, el trabajar en profundidad de lo que ese día trajeron, y que puedan en los posible generar sus propios movimientos. Nuestro interés sigue siendo aportar algo, clarificar, intentar integrar. Permitir ser 12- Winnicott. D. “El valor de la Consulta terapéutica” 1965

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utilizado como espejo, con la convicción del respeto por el ser humano que tenemos delante, sus tiempos y sus posibilidades internas. Devolverles a los padres, la responsabilidad, un rol activo en procesos donde aparece la disfunción familiar. Ofrecer herramientas desde la interpretación e intervenciones que apuntan a lo inconsciente, pero también desde lo real que apunta a cambios en la cotidianeidad. Desde lo actual de la vida del consultante, teniendo en cuenta lo transgeneracional, las estructuras internas, disfunciones, conflictos; realizar las estrategia de trabajo en las futuras consultas. Programar las derivaciones y evaluaciones necesarias Cada intervención aparte de ser un instrumento de empatía, de comprensión, de representaciones ajenas y propias. Esta apoyado en un bagaje teórico amplio. Posicionarme en un lugar donde zambullirse en el drama ajeno no es salir seco. Es zambullirse y poder utilizar esa agua para poder intervenir, reconocer las gotas propias y las ajenas, pensar en las otras que al comienzo no se reconocen y seguir aprendiendo, sabiendo que hay algunas que intervinieron y que nunca podré saber de ellas con total precisión. BIBLIOGRAFIA FREUD S. -Recordar, repetir y reelaborar. En: Obras Completas. Bs.As.: Amorrortu; 1980: p. 147-157 (V.XII) BION W R. -Aprendiendo de la experiencia. Barcelona: Paidos; 1980 WINNICOTT D W. -Escritos de Pediatría y Psicoanálisis. Barcelona: Laia; 1981 MANNONI M. -La primera entrevista con el psicoanalista. Bs.As.: Granica; 1973 ROSENBAUM P. -Identificación Proyectiva Una investigación teórica del concepto a partir de notas sobre algunos mecanismos esquizoide. Revista Aperturas [serie en Internet]. 2008[citado 2 Ago 2008]; (28): [aprox. 9p]. Disponible en: http://www.aperturas.org GABBARD GLENN, WESTEN DREW. -Repensando la Acción Terapéutica Revista Aperturas [serie en Internet]. 2008 [citado 2 Ago 2008]; (26): [29p]. Disponible en: http://www.aperturas.org WINNICOTT D W. -El juego del garabato. En: Exploraciones psicoanalíticas II. Bs.As.:Paidos; 1991 p.24-43 PIAGET J. -Seis estudios de Psicología. Barcelona: Barral; 1973.

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NARRATIVAS ESCÉNICAS: UNA PROPUESTA ARTÍSTICO-TERAPÉUTICA EN UN MARCO INSTITUCIONAL * AUTORES: Sebastián Barrios, Actor, Dramaturgo, Egresado de la Escuela Municipal de Arte Dramático. Dra. Margarita Blengini, Psiquiatra Pediátrica, Br. en Licenciatura de Letras, Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. Alfredo Parra, Psicólogo, Docente Gº I, Universidad de la República, Facultad de Psicología. PALABRAS CLAVES: arte; psicoterapia, técnica. RESUMEN: Se presenta una metodología compleja de trabajo artístico terapéutico con trastornos severos de la infancia y adolescencia. El vector que orienta estas reflexiones se da a partir de la articulación teórico práctico epistemológica. INTRODUCCIÓN Se trata de la presentación de material audiovisual que abarca el proceso realizado por los niños a lo largo de 15 ensayos, en un período de tres meses y una reflexión acerca del mismo. Esta presentación se propone dar a conocer una experiencia realizada en un Centro especializado en trastornos psiquiátricos, Convenio con INAU, en niños cuyas edades van entre los 6 y los 12 años. La misma, que apunta a la utilización del arte dramático como recurso terapéutico, se inició hace tres años. Este trabajo que se presenta, es un proceso que comenzó a partir de marzo del 2007, y concluyó en julio del mismo año con la presentación de la muestra “Espinas en el Corazón”, llevada a cabo en el Teatro La Candela, en la ciudad de Montevideo. Esta modalidad de abordaje se propone indagar la eficacia terapéutica de diferentes procesos artísticos en un grupo particular: niños y púberes, afectados de patologías severas, cuya incidencia es baja en la población general, lo que configura en parte el carácter original de la experiencia. Se trata del avance de un proceso de elaboración teórico a partir de una experiencia que convoca la originalidad y la creación constante de herramientas de intervención terapéutica. Los presupuestos teórico metodológicos de los que partió, tanto desde el punto de vista terapéutico como de los recursos teatrales en juego, implican una posición epistemológica previa acorde a los postulados de Edgard Morín (Epistemología de la complejidad). En lo que atañe al arte dramático, se incluyeron aportes de diversas experiencias, como el psicodrama, dramaterapia, teatro del oprimido, etc. Para la consecución de esta experiencia, se articularon este tipo de aportes con concepciones contemporáneas acerca de la psicoterapia, como los aportes de Hugo Bleichmar, desde el psicoanálisis, o incluso técnicas de intervención desde las llamadas terapias de apoyo. * Ponencia presentada en el 16º Congreso Latinoamericano de FLAPIA, 2007, noviembre 15,16,17,18, Montevideo, Maldonado (Uruguay).

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Esto se corresponde con una particular concepción del proceso salud-enfermedad como lo plantea Luis Weinstein. La utilización de estas herramientas como recurso terapéutico en niños con patología psiquiátrica implica la posibilidad de construir una “narración” donde se accede a una continuidad histórica, en lo que hace a la construcción de una trama singular. En estos niños el registro biográfico no se encuentra integrado en una trama subjetiva. Se trata entonces de pasar de un no registro a una forma de registro simbólica. Para autores como Bruner, el poder de la narrativa en sus múltiples formas, construye los intercambios simbólicos del individuo con el mundo externo (es decir, construye un funcionamiento psíquico). Del mismo modo, a nivel social, lo narrativo organiza y crea el universo cultural. Se analizan las particularidades de este espacio desde un punto de vista winnicottiano, tanto por las características del guía como un habilitador que ofrece un holding y micro experiencias de tipo “madre-ambiente” como por la manera en que los niños se expresan en él, un espacio que nos parece en el límite entre una experiencia externa y vivencias internas: en fin un espacio para ampliar o inaugurar el espacio transicional de estos niños. Se pondrá énfasis en la adaptación de estas propuestas metodológicas a las características del grupo humano objetivo a través de la interacción y de la práctica. A fines didácticos dividimos la presentación en tres partes: primero “Espinas en el Corazón” muestra del proceso de creación por parte del guía; luego “Arte y Psicoterapia” articula esta creación con técnicas empleadas en el ámbito clínico, apuntando a la reflexión teórico epistemológica. Finalmente “Narrativas escénicas en un espacio potencial” muestra un análisis desde la perspectiva del espacio transicional como inaugural de espacios psíquicos. Estos tres momentos conjugan tres dimensiones: la del guía artístico, la psicológica y psiquiátrica. Estas dos áreas son responsables de los tratamientos terapéuticos del Centro.

I ) “ESPINAS EN EL CORAZÓN” Proceso de creación y técnica. Sebastián Barrios. Luego de recorrer un camino como educador en el Centro Especializado en Niños y Adolescentes con Capacidades Diferentes (CENACDIS), de observar, estudiar y explorar sobre el mundo cotidiano, lúdico cotidiano, y de llevar a cabo tres trabajos artísticos, surge con el nuevo cambio de coordinación, la iniciativa de crear un ámbito lúdicoteatral concreto, UN ESPACIO FISICO donde nuestros niños puedan expresarse con total libertad, un escape a la monótona pero necesaria rutina del Centro. Un espacio de crecimiento, y contacto, un lugar de encuentro -imposible! dirían algunos… ¿Cómo estimular la imaginación, fantasía, concentración, atención, coordinación,

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escucha, en niños que entienden el juego únicamente dentro de un gran caos? Niños que logran contacto con sus pares solo si son monitoreados por un adulto, encargado de organizar y contener la actividad durante su desarrollo. Sin mencionar sus bloqueos emocionales, quienes perturban el proceso de creación, verdaderos obstáculos en nuestro difícil pero gratificante viaje. Hasta el momento las anteriores experiencias, si bien fueron gratificantes, demostraron durante su desarrollo, en lo que al vínculo Profesor- alumno se refiere, “dependencia”, es decir: el proceso educativo se daba por imitación, opción válida y también compleja. Ejemplo: Se proponía un movimiento y el niño lo “imitaba”, lo mismo desde lo sonoro. Por medio de este camino, el niño logra construir “un número” o “una partitura”, del cual lentamente a través de los ensayos integra, adueñándose de ese “nuevo lenguaje”. Así, el grupo dibuja en el espacio una secuencia de movimientos que unidos pieza a pieza concluyen en lo que llamamos: “Obra” “Proceso” “Muestra” o “Espectáculo”. Intuía sin embargo durante los ensayos que detrás de esta mecánica aparecían otros órdenes que desconocía. Así que me propuse avanzar y profundizar sobre el material obtenido, “ir un poco más”… ¿Es posible que estos niños construyan mediante una sencilla y clara guía, un trabajo teñido de su experiencia? ¿Es posible romper el vínculo de dependencia Alumno- Docente, indispensable, hasta el momento, para el desarrollo de la propuesta? Lo primero que modifiqué fue el término Docente, a partir de ahí me convertí en su guía. Me defino como una gran madre, ¿y porqué digo madre en vez de padre? Si tuviera que describir mediante un dibujo el vínculo en lo anteriores procesos, elegiría el de un feto durante la vida intrauterina. Un espacio de contención donde el vínculo es de dependencia absoluta. La nueva etapa estaría representada por el nacimiento, por “cortar el cordón” y paso a paso sin saltear ninguna etapa, intentar que el niño logre independencia y seguridad. Comienza de esta manera el proceso “Espinas en el corazón” De los treinta niños que conviven en el centro, quedaron seleccionados para esta experiencia siete, dos de ellos comenzaron con entusiasmo pero tuvieron procesos más cortos, un niño- adolescente, el mayor del Hogar quien atravesaba una importante crisis emocional, y una niña (quien prometía un excelente proceso, espontánea y con buen sentido del humor), que no logró “darle un cierre” a su trabajo, en ambos casos se decidió respetar su momento- separándolos del grupo y en su lugar ingresaron a la experiencia dos varones que entendieron la propuesta de una manera sorprendente logrando una participación positiva en el trabajo colectivo. Cabe aclarar que Espinas en el corazón, no partió de ningún material teórico, ni tuvo la finalidad de utilizar ningún método, ni técnica específica, estudiada con anterioridad. Se desarrolló desde la práctica, si bien hay un conocimiento previo a partir de mi formación, en este caso queda la interrogante de si hubiera sido posible realizarlo de no haber existido un vínculo cotidiano previo en mi rol como Educador. Finalizado el trabajo surge la necesidad de intentar “definir” el alcance terapéutico de la misma. Mencionamos: Augusto Boal, Chilenos: Jorge Díaz y Carlos Genovese, Antonin Artaud, Constantin Stanislavski, Eugenio Barba, Bertolt Brecht, Meyherhold etc...

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PROCESO DE ESPINAS EN EL CORAZÓN. Fueron 14 ensayos en los meses de: Abril, Mayo, Junio y Julio. Utilizamos como espacio físico de trabajo tanto una habitación de planta alta como el living de la casa, los que podíamos “ocupar”, una vez terminada la rutina del Centro. Como punto de partida elegí como disparador de la propuesta un poema de la Argentina Alejandra Pizarnik de quien tomé ideas, conceptos, sensaciones, sonidos, colores y olores experimentados en el proceso. El trabajo estuvo compuesto por siete etapas claramente diferenciadas. 1234567-

Creación de una partitura de acciones físicas. Creación de un lenguaje colectivo a partir de improvisaciones. Trabajo con el objeto. Imagen como síntesis de historias. La emoción. El Contenido. Armado de la trama.

Fue imprescindible crear un marco de contención que me permita estimular al pequeño a través de ejercicios sencillos en donde el niño experimente constantemente la sensación de superación, de confianza; para ello el dialogo constante antes-durante y después de cada ensayo, se hace indispensable. Dividir el grupo a la mitad resulto interesante y genero la posibilidad de retroalimentación, mientras un grupo experimenta, el otro observa, reflexiona y aporta cuando la situación lo amerita. Etapa 1- Creación de una partitura de acciones físicas. La misma fue propuesta tomando en cuenta movimientos producidos en el devenir de la rutina del hogar, esto es, desde lo domestico, hasta lo recreativo. Ejemplos: Toma de mediación, vinculo educador- niño. Mareos, gritos, descompensaciones, la calma, juntar mariposas, cazar pájaros, jugar a la rayuela. Trabajamos el cuerpo en el espacio, concentración, escucha, energía, ritmo común, la percepción etc… Etapa 2- Creación de un lenguaje colectivo a partir de improvisaciones. Comenzamos desde la respiración, intentamos prepararnos para un estado de “Alerta” propio del trabajo creativo, disminuyendo la ansiedad y generando un clima “digno” de trabajo. Comenzamos individualmente. Las premisas para esta nueva etapa fueron: 1- “El despertar en un espacio nuevo, desconocido y en completa soledad”. Investigamos posturas fetales, giros, caídas: “Los verbos abrir y cerrar” etc… Los movimientos tienen similitud al juego ¿Está o no está? que le hace una madre a su hijo. Llegamos al trabajo grupal, al contacto con el otro, la contención, el abrazo.

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2- “El despegue”, la independencia, el sentido de pertenencia, el ser partícipe de lo colectivo. 3- “El regreso”: la soledad, el llanto, el volver a los comienzos, donde el sonido es palabra. 4- “El nacer” el abrir los ojos, el presente, el reconocimiento, la identidad “El sacarse la media”. Etapa 3- Trabajo con el objeto. Investigamos posibilidades de: 1- Distintos movimientos a partir de la manipulación de los mismos. 2 - Transformación. 3- Creación de situaciones que sirvan de nexo o transición entre cada número. Estimulamos la imaginación y la fantasía. Etapa 4- Imagen como síntesis de historias. Propongo: 1-Que tres niños elijan un momento o una situación previa a su ingreso en el hogar y que deseen compartir con el resto del grupo. 2-Que cada niño le asigne al resto un rol en referencia a la historia narrada. 3-Que el niño exprese algo verbalmente. Etapa 5- La emoción. Trabajamos el “estado” utilizando como vehículo la versión de Silvia Meyer, sobre el tango “Mi noche triste”. Etapa 6- El Contenido- Propongo que un jurado compuesto por un niño integrante de esta experiencia y otro ajeno a ella, observen un ensayo y que tejan libremente la historia que transcurre frente a sus ojos. Estas fueron algunas de sus reflexiones: Etapa 7- Armado de la trama. Objetivo es lograr unidad entre los lenguajes que componen el hecho Teatral: Actuación, escenografía, vestuario, objetos, luces (en este caso fue un iluminador profesional). Conclusión. “Espinas en Corazón” significó en lo personal un gran crecimiento, la satisfacción de ver a mis niños en un espacio digno, compartiendo una historia cargada de experiencia, presentada a través de una simbolización y abstracción, que para mi sorpresa fue sensiblemente comprendida por aquellos con menos preparación, y cuando digo sensiblemente me refiero a aquello que se entiende desde un lugar no racional, donde predomina la emoción, donde el silencio es palabra, donde la realidad aflora, desnuda, y golpea. Generalmente cuando uno piensa en Teatro para niños la primera imagen que aparece es la de chicos cantando e interpretando textos con una sonrisa enorme, dibujando un mundo de inocencia y “felicidad”, las muestras son una especie de sketches, en donde los pequeños representan un personaje que perfila una forma externa de trabajo, subestimando su capacidad- esto se debe en parte a que quienes dirigen estos “actos”

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son individuos que no tienen generalmente una formación artística Teatral- tema que mercería un apartado. Los niños aparecen como marionetas realizando acciones impuestas por el adulto y sin ningún tipo de contenido, negándoles la posibilidad de exteriorizar, de comunicar su sentir… su pensar... El martes 5 de junio en el Teatro de la Candela, siete niños pisaron un escenario, nos hablaron de amor, de soledad, de odio, de enfermedad, de salud, de miseria, y se hicieron escuchar… II) ARTE Y PSICOTERAPIA Lic. Alfredo Parra Luego de examinar como se construyó la experiencia (prácticamente desde la investigación-acción), podemos articular esta praxis con técnicas psicoterapéuticas que se empleaban en forma paralela desde el área psicológica con los niños involucrados en el proceso. Esto sin duda potencializa ambos procesos complementarios. Quizás lo principal es poder re pensar la clínica psicopatológica del niño y el adolescente. Para eso apelamos al modelo modular-transformacional que plantea Hugo Bleichmar, el cual subyace a estas practicas otorgándoles coherencia teórica y epistemológica. La idea central es evitar reduccionismos que, en forma de generalizaciones abstractas, obturan el desarrollo de técnicas especificas. Así, Bleichmar opone a los trastornos donde lo central es el conflicto intra psíquico, aquellos donde lo primordial es el déficit en una o varias funciones de la personalidad. Por déficit pueden entenderse aquellas funciones psíquicas que en la normalidad se adquieren desde la interacción del sujeto con el medio, pero que en algunos cuadros psicopatológicos faltan. Por ejemplo: el auto apaciguamiento de la angustia, déficit narcisistas, en la representación de mundo externo, herramientas yoicas de interacción, sentimiento de seguridad, etc. Muchas veces son el resultado de carencias en las figuras significativas, identificación con ellas, o incluso, de conflictos. Por ejemplo, clásicamente se ha pensado la agresividad de un niño psicótico, como una supuesta detención en un desarrollo normal, o debido a la proyección masiva de la pulsión de muerte. Una intervención acorde abordaría, las trabas a este proceso “natural”, o la pulsión de muerte en juego (si es que tal cosa fuera posible). Ahora bien, desde otra perspectiva podría pensarse que esta agresividad se debe a déficit, en la representación del otro como ser valorado, o en la función de auto apaciguamiento de la angustia, o en la capacidad de captar los propios estados de ánimo (función precursora de su control). Nuestro modo de intervención parte de separar las condiciones que crearon un funcionamiento patológico, de las que lo sostienen actualmente. Generalmente se intenta dar cuanta de una patología apelando a enunciados abstractos, , mas bien del orden de la meta psicología, del tipo “fallo la función paterna”, “falla el yo temprano”, etc. Enfoque diametralmente opuesto adoptamos si consideramos al psiquismo como un conjunto de sub-sistemas, cada uno con su historia generativa propia, cuya

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articulación en el correr del tiempo va generando nuevos sistemas motivacionales, o quizás déficit de funcionamiento. Una depresión puede haberse originado reactiva a hechos traumáticos, pero puede sostenerse actualmente por déficit en el contacto afectivo con el otro. Considerando la dimensión diacrónica la consecuencia se vuelve causa, esto es medular, tanto para el diagnostico como para la intervención. Esto lleva al desafío de construir herramientas psicoterapéuticas orientadas a la compensación de los déficit. La idea es fundar lo nunca constituido en el psiquismo, crear modos de funcionamiento y representaciones internas, es decir, sistemas ideo afectivos inexistentes y posibles a partir de la intervención. A este proceso Bleichmar lo denomina Neogénesis (nuevo comienzo). Aquí se enmarca nuestra experiencia, y desde aquí se puede re dimensionar la clínica, abordando, más allá de los diagnósticos psicopatológicos los aspectos deficitarios de un funcionamiento. Entiéndase: interpelar la teoría para crear técnica en psicoterapia. En esta unión de lo artístico y lo terapéutico vemos la concurrencia de distintos procesos de intervención, que responden a una concepción del proceso SaludEnfermedad desde una epistemología de la complejidad. Cuanta similitud hay entre esta construcción que propone el guía artístico y las técnicas expresivas 1 que utilizamos como insumo de técnica psicoterapéutica, tanto en la clínica individual como grupal. Ellas apuntan a la expresión corporal, vivencial, y a la construcción con materiales. Permiten construir auto-valoración valorando la experiencia, además del estimulo cognitivo en memoria, organización perceptiva, motricidad, etc. Cajas, telas, pinturas, transformadas en casas, barcos o ciudades, en niños que han sufrido abuso y/o maltrato, inauguran una forma de plasmar los contenidos imaginativos en productos concretos, y a la inversa, en lo que algunos podrían considerar como la creación al unísono de continentes y contenidos. Se crea la capacidad de expresión y a la vez que expresar. Aquí dejamos de considerar el deseo como una categoría trascendental, asegurada desde el nacimiento, para considerar la capacidad de desear así como los contenidos temáticos como construcciones en la interacción, en la Inter. Subjetividad. Este método de construir escenas narrando, también se complementa con una técnica a la que apelamos en la clínica psicopatológica individual y grupal, las dramatizaciones. Pueden ser: de lo anecdótico cotidiano, o de los sueños, o incluso de acontecimientos pasados. Así se construye en algunos casos la capacidad de captar y expresar los propios estados de animo, en casos muy deficitarios se estimulan los procesos de simbolización y construcción de identidad (ubicándose en un personaje se comienza a captar la individualidad). Se ha observado en niños muy perturbados que no podían interactuar con los pares, como comienzan a hacerlo siendo un bebe, un enfermero, etc. Concordancia y complementariedad, entre técnicas psicoterapéuticas y proceso artístico creativo, apreciable en técnicas vivenciales, que ayudan a tomar contacto con las emociones, partiendo del propio cuerpo, poder darles representación mental. Niños muy perturbados hablan de sus penas y alegrías sin expresividad, se los incita a Fragmentos de “Intervenciones Posibles en niños con graves Déficit”, trabajo presentado en las III Jornadas de Diagnostico e Intervención Psicológica, Facultad de Psicología, UdelaR. 1

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gritar su rabia, vivir su alegría, el terapeuta ayuda a tomar contacto somático con las emociones. Así vemos como una concepción multi causal del padecer, requiere de un abordaje que apele a distintos modos de registro, desde distintos lugares, promoviendo procesos de subjetivación, que habiliten a una mejor calidad de vida, dentro de las posibilidades. Este tipo de herramienta no desconoce sus limites. No apelamos a la salud como un estado optimo, del cual unos serían los agraciados. Consideramos que existen gradientes, desde las condiciones de mayor grado de patología, a un estado ideal de salud. Entre estos dos polos la necesidad de crear, desde un sufrimiento vivido como urgente. Quizás el desafió consiste en dotar a las categorías diagnosticas clásicas de una mayor orientación hacia la intervención. ¿cuáles son nuestros objetivos en el tratamiento de niños gravemente perturbados? ¿cómo los llevamos a cabo? ¿qué leemos ante un Rorschach, una técnica proyectiva? ¿qué procesos terapéuticos concretos desplegamos partir de estas lecturas? Resumiendo: ¿en que medida son coherentes nuestras practicas con el discurso teórico y epistemológico al cual adscribimos? Espinas en el corazón nos muestra como es posible trabajar desde el caos, como lo entiende Morin, en tanto diversidad de órdenes en coexistencia. Caos no temido, sino incluido, diversidad de órdenes que nos impele a abrir el pensamiento y la acción a la complejidad que la realidad impone. Estos niños nos han mostrado que es posible. III) “NARRATIVAS ESCENICAS EN UN ESPACIO POTENCIAL” Dra. Margarita Blengini Si bien este material habla por sí solo, es muy importante para nosotros compartir con ustedes las reflexiones que este trabajo nos ha inspirado, que son la base de futuras investigaciones y ampliaciones de esta experiencia. Este congreso nos da la oportunidad de conocernos y de tender puentes que quizá posibiliten proyectos en común con otras instituciones. Por mi formación, por predilección y por la comprobación de su vigencia, Winnicott será un importante guía teórico de los siguientes comentarios. No en vano nos habló él, más que nadie antes, de ese espacio potencial que es el juego, la cultura y el vivir creativo. Él nos ha proporcionado además herramientas necesarias para comprender las catástrofes humanas. Nuestros niños, los que ustedes vieron y los restantes 23, que residen en el mismo centro, han vivido historias devastadoras a extremos que superan lo imaginable. Se trata de sujetos en quienes el “derrumbe” –en el sentido winnicottiano del término- de su ambiente ha ocurrido antes de que pudiesen registrarlo. Este autor incorpora un elemento esencial en la comprensión de los procesos de maduración humana: el ambiente. De ahí una de sus paradojas “no existe nada que pueda llamarse niño”. El ambiente es esencial para la constitución del ser, que él llama self. Cuando este ha sido caótico, inexistente, discontinuo, el ser no puede

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constituirse, la experiencia pierde continuidad y el individuo no subjetivado desarrolla un falso self y queda atrapado en una lucha por sobrevivir. Nuestros niños, en su mayoría no han alcanzado la diferenciación yo- no yo, es decir no acceden a diferenciarse completamente del otro. Y sin otro no hay chance de que el significante se vuelva símbolo. Surge entonces la pregunta central, entre tantas que tenemos para compartir: ¿es posible un espacio de expresión con niños psicóticos o en el límite de la psicosis? Todo depende de lo que pretendamos de este espacio: un lugar para jugar y divertirse, uno donde los niños aprenden, un medio terapéutico… estas son todas las posibilidades. Tratamos de no caer en la autocomplaciente idea de que lo que podemos presentar como estéticamente bello, artístico diríamos, tenga algo que ver con los procesos terapéuticos de estos niños. Volveremos sobre esta idea. Señalemos un hecho significativo en la gestación de esta experiencia. El modo de inicio deja su printing a las cosas, determina en alguna medida su rumbo, su destino. Lo que queremos enfatizar es la forma en que un espacio de esta naturaleza nace en una institución, en un centro especializado en el tratamiento de niños muy perturbados, una institución con sus reglas. Nos gratifica el hecho de haber ganado el espacio físico al enorme garaje del Hogar donde se guardan los vehículos para el transporte de los niños. Esto nos parece que habla de obstinación y deseo de ir más allá de las pautas establecidas, e inclusive de no encerrarnos en los diagnósticos de los niños. Entonces tenemos, desde ya una primera razón para creer que este espacio beneficiará a nuestros niños: el equipo ha abierto un nuevo canal, una nueva vía de comunicación con ellos, en una palabra, el grupo de terapeutas y las autoridades han estado permeables a incorporar herramientas creativas. Algo que parece obvio, en las instituciones no todo el tiempo es así, por eso lo señalamos. A lo largo de nuestra práctica hemos comprobado una y otra vez que lo que se vuelve eficaz con cada niño es, además de lo pautado, del diagnóstico y tratamiento biológico que necesita seguramente, lo que él nos desafía a descubrir en el proceso de tratamiento. Así definimos este quehacer: como una búsqueda incansable, una lucha contra lo ritual o rutinario en que se puede caer en un marco institucional. En este punto nos declaramos nuevamente winnicottianos y con él heideggerianos, en el sentido en que este último destacaba la importancia de la técnica “artesanal” o poiética, palabra griega que viene de poiésis que antes que aludir a la poesía, significa construir. Se trata de tener en cuenta al ser, procurando no atraparlo dentro de una técnica o una teoría. De allí, también el concepto de Winnicott de espacio potencial como zona intermedia para relacionarse con las vivencias del self. Pero, ¿qué se juega en este espacio? O mejor ¿a qué se juega en él? Porque eso es, un espacio de juego, es decir, un espacio donde se juega la simbolización. ¿Un espacio potencial? Creemos tener razones para contestar afirmativamente. Un espacio en el borde, entre ilusión y desilusión, donde la representación como creación, juego o síntoma puede manifestarse. Donde surge algo que quizá por primera vez puede leerse, es lenguaje. Puede ser un grito, un agujero, o ese derrumbe que no tiene forma de nombrarse. Entonces se teje en el borde, como diría Lacan. Y allí surge una trama, una historia, de la que los niños son co-autores. Algo que empieza a circular, que se construye dialógicamente. Este espacio ha sido “encontrado” por el guía para los niños. Al principio el guía es

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esencial y la dependencia de los niños es total. Si bien la acción espontánea no es interceptada, el guía crea en un inicio un marco estructurado que permite al niño una experiencia manejable que le da confianza y oficia como un continente afectivo muy eficaz y desde donde es posible para él partir hacia propuestas progresivamente más libres. La simplicidad de los primeros ejercicios permite que el niño sienta que domina sus actos, no habiendo casi margen para frustraciones. Esta simplicidad es, sin embargo, continente, claramente delimitada a través de un marco simbólico creado por el animador. Entre otros efectos terapéuticos, se ofrece al niño una vivencia que podría remedar las primeras experiencias donde los brazos maternos debieron estar para crear un espacio de sostén elemental y desde donde se parte para toda relación posterior con el mundo. En una palabra, el fenómeno es comparable con la experiencia que una madre “suficientemente buena” proveería con la continuidad temperoespacial, los cuidados y el holding o amparo. Este guía entonces, está en las mejores condiciones no sólo para hacer surgir este espacio, sino para habilitar y frustrar a los niños en él. En este punto deseo aclarar que los “terapeutas” no intervinimos en la experiencia. Sin embargo y procurando no abusar de ello, asistí a varias sesiones en un rol de observadora y vi con deleite el surgimiento del lenguaje en niños que habitualmente no lo utilizan en el espacio del cotidiano. O lo hacen de un modo extremadamente limitado. Son niños con trastornos disruptivos que para comunicar afectos o frustraciones se agitan, gritan, rompen. Es decir hacen actuar el cuerpo como modo privilegiado de comunicación con el otro. Recordémoslo: niños que han sido víctimas de violencia, desamparo y trauma en el sentido literal del término. Lejos entonces del “vivir creativo” de Winnicott. Pero aquí había secuencias vacías que los niños rellenaban con sus pequeñas narraciones. En una de las modalidades de trabajo, los niños realizaban movimientos corporales, una serie a la que el guía no asignaba ningún significado y que era susceptible de ser cambiada por los propios niños. Era un dibujo en el espacio. Me recordó el squiggle o garabato de Winnicott. Luego el público, los niños mismos, le asignaban sentido a cada parte, “veían” algo en ese dibujo hecho sin premeditación. Como en el caso del garabato, esta experiencia funciona con los recursos no dañados de los niños, en el límite en que se tocan con las modalidades defensivas. Es la posibilidad entonces, de contactar con el potencial de salud del niño, más que con su patología. Quisiera destacar que el guía, Sebastián, actor egresado de EMAD, antes de dedicarse a esta tarea fue educador durante casi tres años. Esto quiere decir que estableció con los niños un vínculo previo desde el lugar del cuidado más elemental. Esto resultó decisivo para que la para que la experiencia tuviera las particularidades que hemos descrito. Desde ese cotidiano, él cuidó, higienizó, peinó y contuvo, jugando. Al ver este potencial y el progresivo interés en experimentar técnicas de expresión, el equipo técnico fue buscando y gestionando la posibilidad de que este espacio ocupara en el Hogar un lugar de privilegio. He hablado innumerables veces con Sebastián y supe que desde pequeño ha vivido experiencias con objetos transicionales, privilegiando el juego y la creatividad como herramientas para su uso personal. Actualmente ha ganado concursos como dramaturgo y se perfila como un autor que promete. Es alguien con una sensibilidad muy particular. Este hecho nos lleva a otro tema: la muestra es

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estéticamente artística. Pudo ordenar el caos y formar a partir de él un espectáculo y ampliar así el radio de comunicación. No decimos –no estaríamos en condiciones de afirmar- que los niños producen “arte”. Lo que tratamos de decir es que la forma de presentar lo que los niños producen se encuentra muy cerca de una experiencia artística. O. Mannoni cita a Freud que quería “un espacio para la fantasía” para suspender el principio de realidad “como en el teatro”. Podemos sintetizar los conceptos vertidos antes que nos llevaron a presuponer el carácter terapéutico de esta experiencia: hemos dicho que en estas sesiones, el clima, los materiales, la luz ligeramente tenue, la confianza de los niños en el guía, que no impone, sino facilita, permiten el surgimiento del “gesto espontáneo” en estos niños y precisamente esto es lo que me hizo creer en la posibilidad de asignar a estas sesiones la categoría de micro experiencias de tipo “madre-ambiente” que ocurren en un espacio que desde todo punto de vista no puede ser totalmente externo, real, ni totalmente interno: circula en un espacio transicional, intermedio, amplía el espacio transicional de estos niños o bien lo inaugura en ellos por primera vez. Dice Winnicott al respecto: “el paciente se sorprende a sí mismo al producir ideas y sentimientos que no estaban antes integrados a su personalidad ...”. Es sabida la función de los fenómenos y objetos transicionales como soportes de la angustia. Presentan una función protectora y germinadora de subjetivación. Si esto se cumple en esta experiencia, no hay duda de su carácter terapéutico. Esta es una primera idea. Luego, surge de mirar este material audiovisual que no deja de sorprendernos, una segunda idea: porque hallamos destrezas en los niños que creíamos inexistentes. Posibilidades expresivas, coordinación espacio temporal que no hubiéramos creído posible en ellos. Así, los notables avances que hemos observado en un niño autista que participa de la muestra. Estamos realizando una revisión del tema, pero baste mencionar ahora que este tipo de propuesta permite la repetición no automática ni estereotipada, propia del autismo, sino una repetición que va agregando matices, evoluciones, pequeños cambios que el niño asimila y procesa, en un movimiento de continua progresión. Pero lo principal: el uso de las palabras. El lenguaje se desaprisiona, resucita y se habilita el símbolo. Se ha encontrado una vía, un canal para que circule lo que permanecía oculto. Son aberturas al inconsciente, aberturas equilibrantes para el sujeto. En este sentido es muy interesante el planteo de Gèrard Bonnet, que retomando a Freud, se refiere a las vías de acceso al inconsciente. De los tres grupos que delimita, las que él llamó “reveladoras” son aquellas producciones que parecen centrales en esta experiencia y según este autor, las que nos permiten una suerte de hallazgos como los ocurridos en el sueño, la telepatía, el arte, el teatro, y la religión como vía reveladora colectiva por excelencia... Lo importante es reconocer la existencia de estos canales, para no perder los mensajes que habrán de llegar codificados de diferentes maneras. Freud ha dado un lugar importante a esta percepción multifocal. La problemática psicótica o en el límite está dominada por el disfuncionamiento del lenguaje y de la intercomunicación. Pero en este espacio la palabra no sólo circula imitativa y superficial, sino que toma cuerpo, se espesa hasta construir una trama, una narrativa que a veces es individual y a veces colectiva, por eso más arriba dijimos que los niños son co-autores. Creemos hallar entonces una tercera manera de ver

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esta experiencia como terapéutica Cada vez sabemos más de la importancia de la historia en la subjetivación- hay trabajos importantísimos de Golse, que seguramente han conocido básicamente a través de Víctor Guerra en muestro medio y que tenemos el privilegio de tener entre nosotros. La noción de “narrativa” con sus connotaciones ficcionales, tan connotada hoy no sólo como fenómeno literario, sino como elemento operante en el discurso de las ciencias sociales –antropología, filosofía, historia...- en el campo de la psicología estudia la importancia terapéutica de construir significados alternativos, progresivamente más adaptativos. ¿Cómo se construyen estas “narrativas”? Retomando lo ya esbozado, describiré algunas modalidades utilizadas para propiciar su emergencia. Para ejemplificar: el guía puede usar una secuencia de palabras que los niños difícilmente comprenden, una secuencia que atrae por la propia oscuridad o por un elemento rítmico, musical, tal como el poema de Alejandra Pizarnik elegido como disparador de la muestra que vieron. (no es necesario hablar a estos niños en lenguaje infantilizado, ni a través de personajes estereotipados del mundo infantil). En otros casos es una canción o una secuencia de movimientos (que asimilé al squiggle) o una historia que el guía propone y que los niños modifican hasta volverla irreconocible. Así, la historia surgida les pertenece a todos y todos se reconocen en ella de diferentes maneras. Algo muy significativo en este sentido ocurrió cuando una madre reconoció una parte de su propia historia sólo por el gesto que el niño realiza de arañar su rostro y la breve frase “chau papá”, que fue el elemento que este niño en particular quiso introducir. Este es un nuevo efecto terapéutico: mejorar la comunicación entre padres e hijos, cuando los primeros aún pueden rescatarse y acompañan a sus hijos en todo el proceso terapéutico. El caos, determinado por la ahistoricidad de estos pacientes, hace necesario un trabajo de retejido que permita experimentar la continuidad existencial y este tiene múltiples flancos y entonces el equipo tendrá mucho trabajo “real” para dicha reconstrucción. Sin embargo en un espacio potencial, día a día, un guía y unos niños en escena, tejen y destejen historias, las modifican, las actúan, las abandonan y las vuelven a inventar. Las palabras y las metáforas cobran vida y los niños con ellas. BIBLIOGRAFÍA · · · · · ·

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 DISCAPACIDAD, INSTITUCIONES Y SERVICIOS

AUTORES: Lic Psic Eliana González y Alejandro Toledo. PALABRAS CLAVES: Discapacidad, Organizaciones deficitarias, Instituciones, Políticas Públicas. RESUMEN: A lo largo de la historia las nociones de lo que hoy consideramos discapacidad han cambiado en sus diferentes formas de expresión, describiendo de esta manera las diversas acciones sociales que se han llevado a cabo sobre estas personas. En este sentido, las políticas públicas que hoy día se practican en Uruguay configuran un importante dispositivo de producción de subjetividad. Las mismas se ven fundamentadas desde diferentes órdenes y concepciones. En rasgos generales podría decirse que estas concepciones oscilan entre el asistencialismo y el apoyo a la autonomía de gestión. Esta es una razón más para no dejar de comprender que la complejidad de esta cuestión lejos de agotarse, requiere de que cada vez prestemos una mayor atención a las singularidades que la misma deja al descubierto. “Es bueno llevarles cantantes, pero es más importante que ellos canten sus canciones. Es bueno llevarles coros y danzas, pero es más importante que ellos bailen sus jotas y sus ritmos. Es bueno llevarles escritores y conferencistas, pero Es más importantes que ellos escriban, descubran y Conozcan su propia filosofía. Es bueno llevarles al teatro, pero es más importante Que ellos hagan teatro y montajes escénicos. Es bueno llevarles artistas pero es infinitamente Superior que ellos sean artistas y creadores de su Destino personal y colectivo. Porque no se trata fundamentalmente de ir a llevar Sino que ellos sean.” Ángel de Castro. “Si el hombre es formado por las circunstancias, entonces es necesario formar las circunstancias humanamente”. K. Marx y F. Engels, La Sagrada Familia

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A través del presente trabajo pretendemos acercarnos a la temática de la discapacidad intelectual y a las construcciones que desde un saber científico se han acercado a esta temática, para luego poder visualizar los servicios y apoyos que brinda el estado uruguayo a las personas con discapacidad. Consideramos que abrir visibilidad sobre la temática de la discapacidad no solo interroga a un contexto que produce determinados sentidos, sino a nosotros como profesionales, y futuros profesionales, en un ejercicio que nos interpela en torno a los riesgos de capturar por medio de diferentes artificios teóricos las singularidades con las cuales trabajamos. LA REALIDAD QUE NOS CONFORMA: ALGUNAS PUNTUALIZACIONES SOBRE LOS CONTEXTOS DE PRODUCCIÓN… “El peor de los prejuicios es creer que no se tiene prejuicios”.

O. Wilde

Antes de introducirnos en la temática elegida, creemos necesario trabajar sobre algunos supuestos, que nos parecen necesarios pensar a la hora de generar intervenciones psicológicas con personas con discapacidad intelectual. Consideramos que es la reflexión necesaria y sistemática sobre estos elementos los que nos conducirán a un tipo particular de quehacer psicológico, y de allí a perfilar un determinado posicionamiento en lo que respecta al rol profesional. Una aproximación a la temática de la discapacidad debe de poder dar cuenta de las diferentes formaciones discursivas que sobre el tema han tenido lugar, para de alguna manera cuestionar el lugar que tales enunciados ocupan en el proceso histórico y social del cual han emergido. En éste sentido podemos pensar como las producciones en torno a la discapacidad han generado dispositivos constituidos por ciertas visibilidades, líneas de composición y sobre todo unos sistemas de enunciados que, en alguna medida legitiman determinadas prácticas adscriptas y ordenan los sentidos, y sobre todo las capturas de sentidos producibles dentro de un dispositivo, generando en definitiva, unos determinados modos de subjetividad. A tales efectos F. Berriel señala: “La Psicología ha padecido, y padece, los efectos de las relaciones de poder y de opresión que se dan en las sociedades que, en definitiva, la producen para ponerla a su servicio. Más aún, ha producido y produce discursos funcionales a estas relaciones de poder e, incluso, ha contribuido en forma destacada a reforzarlas mediante refinados mecanismos teóricos y técnicos.” 1 Al respecto y en coincidencia con el planteo anterior Michel Foucault señala como el arte de la disciplina es el de encauzar accionares en el instante mismo de su nacimiento, desde el orden disciplinar muchas veces se cuelan, relaciones de poder que se evidencian en determinadas prácticas, las cuáles son legitimadas desde el discurso “científico” como válidas y que tienden a reproducir determinados órdenes establecidos. De ésta forma la “realidad” se transforma en un constructo social e 1 Berriel, F. “Sobre la psicoterapia con adultos mayores”. En: Autores Varios, V Jornadas de Psicología Universitaria. Montevideo. 2000. Pág. 183

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histórico, desde la cual diferentes disciplinas contribuyen a generar sentidos y significados sobre la misma. Se cuelan en esta construcción valores, concepciones del mundo y del ser humano que necesariamente tenemos que visualizar con el fin de poder cuestionar y de alguna forma contribuir a de-construir, con el fin de generar vínculos más solidarios y humanos. La producción de conocimientos vinculados a la discapacidad se gesta en determinado momento histórico que como tal entra en concordancia con los sistemas de valores dominantes de ese momento social de producción. A su vez, estos conocimientos, expresados a modo de teorías científicas no han sido ni una, ni han tenido una duración infinita, sino que como en cualquier proceso de saber han cambiado, sustituyendo algunas premisas fundamentales, pero mas allá de esa movilidad, sin poder desprenderse siempre y cada vez de las cargas ideológicas que llevaban puestas. Tal vez un breve repaso de las principales líneas conceptuales pueda dar cuenta esto. Dentro de las diferentes formaciones discursivas referidas a la discapacidad, encontramos distintas concepciones relacionadas con los distintos momentos históricos. Concepciones Mágico Religiosas, a través de las cuales las Personas con discapacidad eran vividas como seres con atributos especiales, sobrenaturales, o como personificación de lo satánico, siendo la enfermedad vivida como un castigo divino. Esta forma de entender a las personas con discapacidad produce acciones concretas respecto a este colectivo, como ejemplos en Esparta a los recién nacidos deformes o considerados anormales se los permitía despeñarlos, Platón planteaba que el Estado sólo debía educar a los hijos de los mejores y relegar a los otros, y en la Alemania nazi, alegando la pureza de la raza, se planteaba el exterminio de toda vida que no fuera útil para la sociedad. Es a través de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 por las Naciones Unidas, que comienza a gestarse un cambio en los enunciados sociales referidos a la discapacidad. Se destaca en este momento el desarrollo de la medicina en el Siglo XVII, que mejora la calidad de vida de muchas personas, así como el desarrollo del sector salud, entendiendo la salud no sólo como ausencia de enfermedad, sino considerando factores sociales, psicológicos, culturales implicados en el proceso de enfermar. A su vez se destaca el movimiento generado por padres, familiares y organizaciones de personas con discapacidad. Paralelamente a éste movimiento del colectivo social, las disciplinas que abordan lo humano se han visto permeadas por estas concepciones, es así como tanto la medicina como la psicología, y otras disciplinas que abordan la temática, han recorrido un proceso en la comprensión de la persona con discapacidad. Uno de los referentes conceptuales de este tipo de concepción es el que toma la medicina, y se ha dado a llamar como Modelo Médico.2 Estas concepciones están basadas únicamente en deficiencias del sistema nervioso central o consideraciones genéticas como etiología de la discapacidad. 2 Miguel Ángel Verdugo Alonso. “Retraso Mental: adaptación social y problemas de comportamiento” Madrid, 1999

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Paralelamente este modelo pasa a ser acompañado por lo que Verdugo llama como Modelo Psicológico, el cual se ha basado en determinar un Cl (Coeficiente Intelectual) por medio de los tests de inteligencia y a partir de ahí considerar si una persona tiene o no una discapacidad. A su vez éste autor propone como paulatinamente en diferentes partes del mundo se fue generando un replanteamiento global de las concepciones sobre discapacidad, generándose lo que el llama como un cambio de paradigmas. Se genera así el Modelo Social de entender la Discapacidad. En este sentido, podemos tomar los planteos de Esperanza Pérez De Plá al referirse a la discapacidad desde una perspectiva funcional y dinámica. De esta manera se corre conceptualmente de planteamientos taxonómicos y restrictivos basado en las limitaciones, para posicionarse desde un lugar que posibilita el trabajo con las singularidades propias de cada sujeto. Potenciando las habilidades desde un trabajo vincular con un sentido que es integrador al mismo tiempo que promueve la autonomía. Es así, que se entiende la discapacidad como una entidad que, por sus características vinculares (adquiriendo gran importancia los vínculos que tienen lugar en las etapas tempranas del desarrollo) afecta la constitución de desarrollos psíquico-subjetivos globales más allá de lo que la “discapacidad” afecta a nivel orgánico. El deseo aquí adquiere una relevancia fundamental como forjador de la constitución subjetiva, ya que es a partir del contacto que el deseo puede llegar a ser desarrollado, para que recién ahí pueda existir un lugar para lo mental. Esta dificultad en desarrollar el deseo no es solo a nivel intersubjetivo y vincular de las familias de estas personas, sino que también lo es a nivel técnico-disciplinar donde pocas veces se transita el análisis del deseo como si se hace en el estudio de la psicosis o la neurosis. Paralelamente, Esperanza Pérez de Pla plantea, que si bien el termino discapacidad históricamente es bastante reciente. Y surge como nomenclatura detrás de la que se anudaron diversas conflictivas, que buscaban en la unión una forma de aceptación, o de sostén de sus necesidades adaptativas; actualmente está sucediendo que dicho termino es usado masivamente sin determinar el tipo de discapacidad a la que se refiere, ya sea auditiva, motriz, visual, etc. Generando que sean colocados todos dentro de una gran bolsa, la cual no ayuda en nada a individualizar el tipo de acción requerida para cada uno. El termino (discapacidad), fue útil durante un tiempo en el que se requería una cierta unidad “política” para lograr cambios en favor de estas minorías, hoy el uso masivo del sustantivo Discapacidad homogeneíza, restringe, aprisiona simbólica y socialmente las potencialidades de estas personas . Es por eso, que al haber sido “concretados” (en cierta medida) dichos logros políticosociales lo que se necesita ahora es una flexibilidad y apertura que permita trabajar sobre la diferencia en cuanto a las necesidades particulares de cada individuo. Así mismo, la discapacidad predispone a que (como decíamos anteriormente desde Verdugo) esa persona sea predominantemente considerada desde una perspectiva que centra la atención en lo orgánico y psicológico por lo que va a predominar la opinión del médico (neurólogo, psiquiatra, pediatras, neonatólogos) y el psicólogo

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por el de otros técnicos. Teniendo como consecuencia que no exista una real articulación y/o coordinación de disciplinas que logren una atención global e integradora del problema. Con esto la autora no plantea que deban dejarse de lado la opinión del médico o el psicólogo, sino que propone una descentración del problema orgánico y psicológico. Proponiendo además que, si bien es necesaria la discriminación del tipo de discapacidad, es necesario sacar el problema de la persona. Permitiéndonos ver una sociedad discapacitada en su posibilidad de ver sus problemas de accesibilidad. Aceptando que en cierta medida todos somos un poco discapacitados a la hora de ver nuestros problemas. Aproximándonos (como sociedad) a lo que para Von Foerster es la única solución para lograr un conocimiento humano, y que consiste en superar las disfunciones de primer, segundo y tercer orden; rompiendo la cadena de que no vemos (1º orden), que a su vez ignoramos que no vemos (2º orden), y además ignoramos que ignoramos que no vemos (3º orden). Para Verdugo la problemática de la Discapacidad también debe pasar a ser pensada como un fenómeno que involucra a toda la sociedad, y no sólo al sujeto con discapacidad, o al sujeto con discapacidad y su familia. Desde este punto de vista el diagnostico, relacionado a una discapacidad intelectual va a tomar en consideración el interjuego de tres variables respecto a la consideración diagnóstica: las capacidades y habilidades adaptativas que ese sujeto posea, su funcionamiento actual y el Entorno en el cual esa persona se encuentre inmerso. Es a partir del análisis de estas tres variables (capacidades y habilidades, Funcionamiento y Entorno) que se analizan los apoyos que cada sujeto necesita desde lo educativo, social, psicológico, médico. Verdugo señala que “los apoyos son todos aquellos recursos y estrategias que promueven los intereses y las “causas” de individuos con o sin discapacidad; que les capacitan para acceder a recursos, información y relaciones en sus entornos; y que incrementan su independencia, productividad, integración en la comunidad y satisfacción”.3 Es a partir de estas nuevas conceptualizaciones que comienzan a surgir diferentes líneas de pensamiento referidas a la discapacidad, y acciones que tanto desde el subsector público como privado intentan promover la mejora de la calidad de vida de las personas con discapacidad, tratando de no caer en reduccionismos conceptuales que interfieren el pensar a la persona con discapacidad como sujeto inmerso en un colectivo social. Pasando así la temática de la Discapacidad a pensarse desde lo multidisciplinario, y también en un enfoque intersectorial, no solo del sector salud involucrando distintos actores y sectores de la sociedad: político, económico, arquitectónico, medicina, educación, lo laboral, lo jurídico.

3 Miguel Ángel Verdugo Alonso. “Retraso Mental: adaptación social y problemas de comportamiento” Madrid, 1999

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SERVICIOS Y APOYOS QUE BRINDA EL ESTADO URUGUAYO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD 1. Pronadis: Programa Nacional de Discapacidad es un Programa de Salud que funciona en la órbita del Departamento de Programas Prioritarios de la DIGESA-MSP. Su finalidad institucional, sus estrategias y líneas de acción se basan en el “Programa de Acción Mundial” y en las “Normas Uniformes para las Personas con Discapacidad” aprobadas por Resolución 37/52 de 3 de diciembre de 1982, de la Asamblea General de las Naciones Unidas y procura más allá de la mejora de la Calidad de Vida de las Personas con Discapacidad :”La plena participación en las unidades básicas de la sociedad -esto es, la familia, el grupo social y la comunidades la esencia de la experiencia humana. El derecho a iguales oportunidades de participación está consagrado en la Declaración Universal de Derechos Humanos y se debe aplicar a todas las personas, sin excluir a las que tienen discapacidad. Pero, en realidad, se suele negar a éstas la oportunidad de participar plenamente en las actividades del sistema sociocultural en que viven. La exclusión se produce por barreras físicas y sociales, nacidas de la ignorancia, la indiferencia y el temor”. En este sentido el Programa Nacional de Discapacidad, Pronadis tiene entre sus cometidos el registro y asesoramiento en políticas públicas referidas a la discapacidad. El mismo funciona dentro de la órbita del Mides. 2. COMISIÓN NACIONAL HONORARIA DEL DISCAPACITADO, (CNHD) es una entidad pública de derecho privado, con personería jurídica, creada por el Art. 10 de la Ley N°. 16.095 de 26 de Octubre de 1989, que funciona en la jurisdicción del Ministerio de Salud Pública. Según el Art. 11, le corresponde a la CNHD la elaboración, estudio, evaluación y aplicación de los planes de política nacional de promoción, desarrollo, rehabilitación e integración social del discapacitado, a cuyo efecto deberá procurar la coordinación de la acción del Estado en sus diversos servicios, creados o a crearse a los fines establecidos en la Ley 16.095. Como Apoyos que brinda la Comisión Honoraria se encuentran: • Orientación Social a personas con discapacidad por medio de un Asistente Social • Asesoramiento Jurídico a la persona con discapacidad y su familia. • Servicio de Transporte para personas con movilidad reducida • Programa de Ayudas Técnicas • Distribución de Sillas de Ruedas • Registro de personas con discapacidad para inserción laboral. • Guía de distribución gratuita de Servicio e Instituciones.

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 BANCO DE PREVISIÓN SOCIAL

Dentro de los Servicios y Apoyos que brinda el Bps a las personas con discapacidad encontramos: • Antes del nacimiento de los niños, el BPS realiza controles clínicos y paraclínicos periódicos a las madres, incluyéndose situaciones de riesgo y malformaciones. Los niños deben ser beneficiarios de asignaciones familiares. • Asistencia especial en caso de presentar malformaciones y enfermedades congénitas debiendo comenzar el tratamiento antes del cumplimiento de los 14años . • Asignación Familiar: entendida como una prestación económica brindada por el BPS a los hijos o menores a cargo de trabajadores. Se otorga desde el momento de comprobado el embarazo y varía según los ingresos del hogar. Los niños con discapacidad tienen derecho a una asignación doble, que puede acompañar al beneficiario durante toda su vida, en caso de no poder insertarse en el mercado laboral de forma estable. Los niños deben contar con certificado del Patronato del Psicópata. • El BPS dispone de un monto mensual para rehabilitación y educación especial a niños o adultos con discapacidad. Asimismo se dispone de reintegros de gastos de locomoción para traslado a centros de rehabilitación o enseñanza pública o privada. • El Programa de Turismo Social brinda estadías en distintos centros vacacionales del país con precios accesibles o sensiblemente inferiores a los habituales; en general en baja temporada. Tienen derecho a los mismos Jubilados, pensionistas y personas con discapacidad, integrados a organizaciones en la red de instituciones registradas y apoyadas por el BPS; niños escolares en convenio con Primaria; estudiantes de secundaria y UTU en convenio con dichos organismos, así como niños y jóvenes de determinados barrios en convenio con el PIAI (Programa de Asentamientos Irregulares); trabajadores y sus familias a partir del Programa de Turismo Social del Ministerio de Turismo y el BPS, con financiamiento del BROU y del propio BPS, según los casos. El BPS también concede préstamos para turismo interno a precios accesibles. Pueden acceder a dichos préstamos las personas que cobran alguna de estas prestaciones: jubilación, pensión de sobrevivencia, pensión a la vejez e invalidez, subsidio transitorio por incapacidad parcial y pensión graciable. • Pensión por Invalidez: Es una asistencia económica a la que pueden acceder personas de cualquier edad con discapacidad, la que se califica en común o severa. La discapacidad debe ser declarada por una junta médica y el beneficiario debe presentar carencia de recursos o recursos mínimos y no contar con familiares convivientes y no convivientes civilmente obligados a prestar ayuda. Se requiere una discapacidad del 66 % o más, según Baremo. Al beneficiario con discapacidad severa no se le efectuará relevamiento de ingresos e inmuebles propios o de su núcleo familiar. • Ayuda Especial: Los beneficiarios de pensiones por discapacidad o los beneficiarios de asignaciones familiares tienen derecho a una Ayuda Especial la cual le brinda al beneficiario tres tipos de apoyos diferentes: Transporte, con camionetas proveedoras del BPS, acceso a Institutos de rehabilitación, Boletos para acompañantes.

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SECRETARÍA DE DISCAPACIDAD DE LA IMM

Brinda los siguientes servicios: — Espacios de Integración • Montevideo integra. Muestra anual organizada con Instituciones del área, en el mes de noviembre en el Atrio Municipal, donde exponen aproximadamente 90 organizaciones, que representan los ámbitos educativos y sociolaborales de Montevideo e interior. • Programa de Deportes. Actividades físicas y deportivas especializadas, así como natación y recreación. Se organiza conjuntamente con la Secretaría de Educación Física, Deportes y Recreación. Alcanza a 850 personas. Estadio Centenario, tribuna Colones. • Paseos. Experiencias de carácter colectivo cuyo objetivo es conocer nuestra ciudad, implementadas conjuntamente con la Unidad de Turismo. — Capacitación • Formación en cestería, cuero y cerámica. Es un convenio entre la Intendencia y la Iglesia Anglicana, destinado a jóvenes con discapacidad intelectual leve. Alcanza a 25 alumnos y tiene una duración de un año. Apoyo curricular. • Formación en Gastronomía. Convenio entre la Intendencia, el Instituto Psicopedagógico del Uruguay y Sindicato Único de Gastronómicos del Uruguay. Destinado a jóvenes con discapacidad motriz e intelectual leve. Alcanza a 25 alumnos y tiene una duración de dos años. • Formación en fotografía comercial y recreativa. Convenio entre la Intendencia y el Movimiento Nacional de Recuperación del Minusválido. Se imparte un curso cada 5 meses. Participan 16 alumnos por curso. • Formación en Informática. Para mayores de 14 años con discapacidad intelectual leve, discapacidad motriz y personas en rehabilitación psiquiátrica. Convenio entre la Intendencia y la Escuela Roosevelt. Se dictan 2 cursos semestrales de 25 alumnos cada uno. • Talleres de expresión musical. Propuesta de la IMM que pretende dar respuesta a las necesidades de las organizaciones. La Comisión coordina las solicitudes implementándose alternadamente los talleres, mediante un convenio con el Taller Uruguayo de Música Popular. — Programas de Orientación y Apoyo • Ayudas técnicas. Consiste en un banco de préstamo de sillas de ruedas y bastones canadienses. Es una respuesta a las demandas de rehabilitación de aquellas personas que por su condición socioeconómica están impedidas de adquirirlo. Se implementa mediante un convenio entre la IMM y la Organización Nacional Pro Laboral para Lisiados.

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• Asesoramiento y apoyo para personas con discapacidad. Servicio que presta el equipo social de la Secretaría de Gestión Social para la Discapacidad. • Servicio de Consulta Psicológica. Se atienden a personas con discapacidad y su núcleo familiar. Se efectúan diagnósticos, terapias breves y focalizadas. Es un convenio entre la Intendencia y la Facultad de Psicología de la Universidad de la República. • Programa de Inserción en ferias. Programa coordinado con la Unidad de Gestión Comercial con el objetivo de facilitar una forma de inserción laboral. — Acceso a Servicios: • Credencial Verde. Tarjeta de bonificación para personas con discapacidad en bienes de consumo, servicios, áreas de salud y educación. Se tramita en las oficinas de la Secretaría de Gestión Social para la Discapacidad. • Guía de Instituciones 5. ANTEL Resolución del 15 de abril de 1998. Otorga a los servicios telefónicos cuyos titulares sean discapacitados 200 cómputos mensuales libres de cargo. 6. PROCLADIS Programa de Capacitación Laboral para Personas con Discapacidad. Busca el incremento de las posibilidades de acceso al empleo de personas con discapacidad por medio de la capacitación y de la rehabilitación ocupacional. Depende de la Junte. “A través de la historia, las personas con discapacidad han sido consideradas como individuos que requieren de la protección de la sociedad y evocan simpatía más que respeto.” Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad Sede de las Naciones Unidas, Nueva York, 14- 25 de agosto de 2006 DISCAPACIDAD Y ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE POLÍTICAS PÚBLICAS EN EL URUGUAY Al hablar de políticas públicas nos estamos refiriendo a las disposiciones más usuales de la acción pública. Corrientes que en principio emanan de los dominios públicos e intentan regular y/o fiscalizar las acciones a llevarse a cabo en un determinado ambiente. Dichas directrices pueden estar reglamentadas o no, pueden ser explicitas o implícitas pero lo importante es que tienen efectos y que pueden ser analizadas. Operan en, y se despliegan, desde los niveles macro políticos hasta los micro políticos, afectándose entre sí.

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En ese sentido, el análisis del entretejido del ámbito público no es una esfera donde las fronteras sean claras. Las políticas públicas desbordan lo que es el territorio estatal, ya que afectan y se articulan con otros agentes como ONGs, empresas, familias, etc. Esto sucede en el marco de una creciente necesidad de re-conceptualizar el cómo y el que del estado en materia de gestión y planificación en escenarios de mayor complejidad. Esta complejidad puede ser pensada precisamente como consecuencia de una mayor multiplicación de agentes en el campo de la discapacidad, tornándose así mismo, más compleja la propia articulación entre ellos. Esto parece ser la contratara de una sociedad que en pocos años ha logrado multiplicar sus posibilidades de comunicación?, o la propia resistencia al cambio y la intervención de otro dentro de un campo de acción? Lugar de articulación, pero de resistencias también, que ocupan a la interdisciplinariedad, territorio donde se contraponen fuerzas y sentidos. Así mismo, si observamos a las políticas sobre discapacidad de un modo critico, se puede concluir sin mucha dificultad que no siempre es beneficioso ser el objeto de algunos tipos de políticas públicas. Algunas veces los beneficios pueden quedar restringidos u opacados por las consecuencias negativas de la estigmatización. Es en este lugar donde muchas veces las políticas públicas han dejado atrapadas a las personas con discapacidad. Este conflicto se da específicamente en relación a políticas designadas de acción afirmativa o discriminación positiva. Políticas que determinan medidas ventajosas para quienes forman parte de un grupo con determinadas características. El asunto entonces esta, entre el tomar un grupo como objetivo de una política y el emprender una intervención con el conjunto de quienes forman parte de ese grupo. En este sentido, puede observarse en muchas de las actuales políticas públicas sobre discapacidad, una incipiente coherencia con el modelo de participación del colectivo afectado, en el proceso de elaboración y gestión. Aun así parece escaso el acceso directo real de las personas con discapacidad a estos procesos. De hecho las redes donde sus protagonistas participan de su construcción se han convertido en un efecto tan peculiar e interesante como el producto elaborado. La construcción de una red participativa parece ser un buen sistema para la cimentación de políticas activas e integradoras. De esta manera las acciones de personas con discapacidad, familias, instituciones y profesionales se articulan ante la causa de articular sus propuestas y luchas para que a través de las políticas públicas se asuman las necesidades de las personas con discapacidad. Accionares que no hacen más que acrecentar la calidad de vida del conjunto de la población. BIBLIOGRAFÍA • Mantova, F. (2007). “Discapacidad, calidad de vida y políticas públicas.” www.fantova.net • Guía Montevideana de Recursos y Servicios para personas con Discapacidad” (2009) Intendencia Municipal de Montevideo. • Le Breton, David. Antropología del cuerpo y modernidad. Ediciones Nueva Visión. Bs As 1995. Titulo original en francés. Anthropologie du corps et modernité. Presses

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Universitaires de France. Traducción de la segunda edición corregida de Paula Mahler. • Pérez de Pla, E. y Carrizosa, S. (2000). “Sujeto, inclusión y diferencia. Investigación psicoanalítica y psicosocial sobre el Síndrome de Down y otros problemas del desarrollo.” Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco. México. • Von Foerster (1995) “Visión y conocimiento: Disfunciones de segundo orden”. En Schnitman. D. F. “Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad”. Paidos. Bs As. • Korovsky, Edgardo. Psicosomática psicoanalítica. Ed. Roca Viva. Montevideo, Uruguay. 1990. • Cfr. SEOANE LINARES, Mario, “Legislación sobre los derechos de las personas con discapacidad para su inserción socio-laboral”, CINTERFOR (Serie integración normalizada en la formación para el trabajo. Un proceso de inclusión social), Montevideo, 1998. • Oficina Internacional del Trabajo. Principios fundamentales de la Readaptación Profesional de los Inválidos, Ginebra, 1968, y Manual sobre la colocación selectiva de los Inválidos, Ginebra, 1965. • Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad: Nueva York, 14-24 de agosto de 2006 • Miguel Ángel Verdugo Alonso. “Retraso Mental: adaptación social y problemas de comportamiento” Madrid, 1999 • Ms. Ps. José Eduardo Sívori. “Formación de recursos humanos en la facultad de psicología sobre discapacidad” - Montevideo, 2001 • R. Luckasson. “Retraso Mental: definición, clasificación y sistemas de apoyo”. Madrid, 1997. • FEAPS. “Un nuevo concepto de retraso mental”. Madrid, España. • Berriel, F. “Sobre la psicoterapia con adultos mayores”. En: Autores Varios, V Jornadas de Psicología Universitaria. Montevideo. 2000.

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QUEJAS SOMATICAS SIN CAUSA ORGANICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES AUTORA: Dra. Nilda Rebuffo PALABRAS CLAVE: quejas somáticas sin causa orgánica, trastorno psicosomático funcional algico episódico, trastornos por ansiedad, depresión, prevención. RESUMEN: Se intenta investigar sobre los motivos por los que los niños y su familia consultan por quejas somáticas sin causa orgánica con el fin de obtener un diagnostico precoz y un tratamiento oportuno Se describe un tipo de funcionamiento mental, se visualizan los trastorno psiquiátricos que pueden presentarse de esa manera. INTRODUCCIÓN Los conocimientos sobre la salud mental y el desarrollo del niño han crecido exponencialmente en las tres últimas décadas. Existe una comprensión más refinada de los factores que contribuyen a generar los patrones adaptativos e inadaptados del desarrollo, también comprendemos mejor el significado de las diferencias individuales en la infancia. Gracias a estos nuevos conocimientos, poseemos una mayor conciencia de la importancia de la prevención y el tratamiento precoz para crear o restaurar condiciones que favorezcan el desarrollo y la salud mental de niño. La evaluación oportuna y el diagnostico preciso pueden ser las bases de una intervención efectiva antes de de que las desviaciones se consoliden como patrones inadaptados de funcionamiento. Queremos compartir con ustedes algunas reflexiones sobre un número de niños que preocupa tanto a pediatras como a psiquiatras infantiles. Me estoy refiriendo a los niños y sus familias, que consultan por síntomas de sufrimiento somático sin causa orgánica ni explicación médica clara. Muchas veces estos síntomas determinan frecuentes y reiteradas consultas en los servicios de urgencia y posteriormente en la policlínica pediátrica antes de que se sospeche una afección psíquica. Este es un grupo complejo de pacientes con un enorme espectro que va desde la normalidad hasta la patología. En un extremo del espectro se encuentran todos los que a veces experimentamos síntomas físicos o sensaciones corporales anormales que no están relacionadas a ningún proceso de enfermedad física. A veces ellas causan preocupación o malestar que se resuelven sin que necesiten ningún tipo de tratamiento. Sin embargo algunas personas se ven comprometidas en un uso de su cuerpo como mecanismo para superar situaciones conflictivas, como expresión de malestar o sufrimiento emocional o para evitar situaciones temidas. Esto puede ocurrir en forma aguda .como episodio vinculado con estresores vitales o crónicamente cuando se ha convertido en una parte integrada de la personalidad como mecanismos de responder a las dificultades vitales y de ahí en una forma de vida. Existe consenso en la literatura que este tipo de respuesta y esta tendencia a la

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expresión somática de conflictos tiene su base en la infancia. De ahí el intento de recorrer las primeras manifestaciones clínicas en la infancia para hacer un diagnostico correcto e implementar estrategias terapéuticas que tiendan a corregir o disminuir estas tendencias. Antes de que se constituyan en Trastornos Somatomorfos, tan difíciles de tratar y manejar. El espectro de manifestaciones somáticas sin ninguna base de lesión física al que nos vamos a referir Incluye los denominados trastornos psicosomáticos álgicos episódicos, algunos trastornos por ansiedad y los trastornos depresivos. Somos conscientes que estamos poniendo en una misma exposición cuadros que se definen por un tipo de funcionamiento mental junto con cuadros que tienen una definición en categorías psiquiatritas como lo son los Trastornos por ansiedad con síntomas somáticos y la Depresión. Tampoco sabemos claramente si puede existir una progresión en el tiempo de una categoría hacia la otra. Los síntomas por los cuales mas frecuentemente consultan estos niños son dolores abdominales, nauseas vómitos, cefaleas, dolor precordial. respiración suspirosa, palpitaciones, mareos, parestesias, con examen clínico y paraclinico normal por los cuales se ha descartado la patología orgánica. Estos sufrimientos de los niños, constituyen un área de encuentro interdisciplinario para pediatras y psiquiatras infantiles. Determinan un recorrido que no es simple, ni para el pediatra que descubre el psiquismo del niño que sufre, ni para el psiquiatra que se encuentra con manifestaciones corporales. El esfuerzo de adaptación vale la pena, redunda en una mejor comprensión del niño EN SU GLOBALIDAD, EN SU UNICIDAD. Vamos a hacer un breve recorrido por estos tres tipos de cuadros clínicos. Lo iniciaremos por los trastornos psicosomáticos funcionales con síntomas álgidos episódicos para luego considerar las quejas somáticas vinculadas con trastorno psiquiátricos por ansiedad y/o depresión. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS FUNCIONALES CON SINTOMAS ALGICOS EPISODICOS DE LOS NIÑOS Si encontramos factores estresores psicosociales desencadenantes y ausencia de sintomatología ansiosa o depresiva catalogamos al trastorno como Trastorno Psicosomático. Para hablar de estas trastornos vamos a referirnos a dos conceptos teórico = clínicos diferentes. Uno más descriptivo y otro psicopatológico, que desde dos lugares diferentes aportan comprensión al tema: LA SOMATIZACION Y EL FUNCIONAMIENTO PSICOSOMATICO. Luego vamos a incluir algunos datos de investigación clínica sobre uno de los tipos de trastornos funcionales como es el Dolor abdominal Recurrente y por ultimo dos palabras sobre los estresores desencadenantes. La SOMATIZACION en un sentido amplio se refiere a un proceso por el cual el cuerpo es usado para propósitos sicológicos o para ganancias personales (Ford, 1983). Este uso no es voluntario, sino que es un mecanismo inconsciente que el paciente no controla. También ha sido definido, en una forma más descriptiva, como La tendencia a

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experimentar y comunicar síntomas de sufrimiento somático que no se acompañan de hallazgos patológicos, atribuirlos a una enfermedad física y buscar asistencia medica por ellos. En nuestro caso ampliamos el sujeto de estudio al niño y su familia, es el niño quien percibe y comunica su sufrimiento somático, pero es su familia quien le adjudica importancia y significado de enfermedad física y quien decide la consulta Para que estas quejas somáticas sean patológicas tienen que provocar una alteración funcional, ya sea porque determinan una consulta médica, la falta de concurrencia a la escuela o la ingestión de medicamentos más allá de analgésicos comunes, Los TRASTORNOS PSICOSOMATICOS funcionales dolorosos, SE PUEDEN EXPLICAR por un MODELO TEORICO de FUNCIONAMIENTO MENTAL que nos parece útil emplear en la comprensión de muchos de estos casos y también nos puede guiar en el camino terapéutico para crear o restaurar condiciones de salud mental. Para la escuela francesa fundada por Pierre Marty sobre afecciones psicosomáticas el problema central en toda la patología sicosomática y en particular la denominada afección psicosomática funcional, como la patología álgida episódica (cefaleas y dolores abdominales) es la existencia de UNA ORGANIZACIÓN PSIQUICA VULNERABLE. EL ASPECTO PSICOPATOLOGICO principal de esta organización síquica reside en la falla del control de la excitación síquica, provocada por problemas provenientes del exterior, eventos estresantes o desde el interior, conflicto psíquico. El exceso de tal excitación amenazaría al aparato mental de sobrecarga, de desborde que provocaría una DESORGANIZACION Somática, que daría origen a las manifestaciones clínicas álgidas episódicas como cefaleas o dolor abdominal. El niño sufre con su cuerpo. Si bien esta explicación no parece agotar el fenómeno nos parece adecuada como guía terapéutica. Las vías de procesar el exceso de estímulos estresantes para esta escuela son: 1) la mentalización, 2) el comportamiento 3) la expresión somática. La MENTALIZACION, concepto acunado por Marty, define las APTITUDES PSIQUICAS gracias a las cuales LAS EXPERIENCIAS son transformadas en REPRESENTACIONES accesibles al pensamiento. La patología psicosomática aparece cuando fracasa la mentalización, bajo la influencia de un desborde “traumático” de hechos estresantes sobre un aparato mental vulnerable o mejor aun, un funcionamiento mental vulnerable. La personalidad de estos niños es a menudo rica, pero tienen en común una labilidad emocional que episódicamente sufre los desbordes de sobrecarga de estímulos estresantes que se manifiestan por sufrimiento corporal. Existe también rigidez funcional acompañada la mayoría de las veces de represión de la agresividad y negación de los conflictos, tanto en los niños como en su familia. Si dejamos el terreno puramente teórico y nos adentramos en la investigación clínica sobre una población de niños que consultan por dolor abdominal recurrente podemos agregar otros datos y ver como las diferencias de estos tres grupos se superponen. Las investigaciones clínicas sobre niños con DAR refieren que son más temerosos, inhibidos e hipercontrolados que los niños del grupo control.

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Estas investigaciones encuentran dentro de los niños con dolor abdominal recurrente que un porcentaje de un 20% no se puede hacer otro diagnostico que el de Trastorno psicosomático, pero en el resto existe una proporción de trastornos por ansiedad que oscila entre un 34 y un 84%, a lo que se superponen trastornos depresivos en un 1146%. Las madres de estos niños son más ansiosas y deprimidas que las madres de los niños controles de una población general. Existen varias explicaciones posibles que vinculen la sintomatología de madres e hijos. 1) Una madre ansiosa tal vez ponga más énfasis en las quejas somáticas que en la expresión de afectos, pues tolere poco el sufrimiento psíquico de su hijo pero si tolera y acepta el sufrimiento físico. Frecuentemente escuchamos: que te duele? Donde te duele? ante un gesto de malestar del hijo. Los sentimientos negativos son negados, tal vez, los niños sean empujados a manifestarse de esa manera. 2) También puede ser que una madre con baja tolerancia a procesar los sentimientos de su hijo, fácilmente se desborde ante las quejas somáticas de éste. ¿POR QUÉ? EL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo, es a toda edad, uno de los blancos más sensibles en un niño desbordado por el malestar. Las manifestaciones son diversas en localización, intensidad, duración, recurrencia, y síntomas digestivos acompañantes. El abdomen es elegido como órgano de choque probablemente por una predisposición familiar, por hipersensibilidad autonómica, por la forma de comportarse de los padres o por una combinación de estos factores. INFLUENCIAS TRAUMATICAS HECHOS DESENCADENANTES EXTERIORES La observación de la patología funcional sicosomática revela a menudo la existencia de condiciones exteriores que preceden y o acompañan los trastornos. La asociación entre los desencadenantes estresantes y la aparición de los síntomas es característica de los trastornos psicosomáticos funcionales. Los hechos desencadenantes. Si bien existen, no tienen con el trastorno o con los síntomas una relación lineal causa efecto, sino que el impacto que producen es función de la vulnerabilidad del psiquismo que lo recibe. A veces el hecho desencadenante parece banal y toma su importancia en relación con la organización mental preexistente. Dicho de otra manera el hecho estresante actúa no solamente por su naturaleza sino sobre todo por la resonancia afectiva que encuentra en el niño. Lo propio del hecho estresante es de provocar un desborde de las protecciones mentales que se traducen en sufrimiento somático. Existen trastornos ambientales de muy diversa estirpe vinculados con el inicio escolar, con pruebas escolares, con pérdidas familiares por alejamiento, separación. Perdidas del lugar de preferencia, como el ocurrido al nacer un hermano. Perdidas del lugar de referencia como en mudanzas o cambios de colegio.

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Si queremos ver las ansiedades subyacentes comunes a todas estas situaciones diremos que están vinculadas con las perdidas, ya sea de figuras significativas (madre, padre) o del amor de estas figuras. Al avanzar la edad aparece el temor a las perdidas personales, temor al fracaso escolar a no alcanzar un desempeño deseado por el niño o la familia. La rivalidad fraterna o con pares. QUEJAS SOMATICAS VINCULADAS CON TRASTORNO PSIQUIATRICOS Tal vez los síntomas de ansiedad más fácilmente comunicados por los niños o detectados por los padres son los de sufrimiento corporal. La explicación no es sencilla pero seguramente incluye la idealización de la infancia donde se minimiza o niega el sufrimiento psíquico tanto por los padres como por el personal de salud. Actualmente existen estudios que sugieren que existe un cierto grado de control genético para las manifestaciones corporales de la ansiedad. Las quejas somáticas son una expresión frecuente, en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos por ansiedad o depresión. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Muchas veces estos síntomas son la expresión de ansiedad y pueden ser la carta de presentación de un sufrimiento psicológico que es identificado o es sospechado en ese momento. En algunas afecciones son tan frecuentes que forman parte de los criterios diagnósticos. Las quejas reiteradas de síntomas físicos (tales como el dolor de cabeza, dolor abdominal, nauseas, vómitos) que aparecen cuando se anticipa o ocurre la separación del niño de las figuras de apego (madre, padre o cuidador) son uno de los ítems con los que se construye el diagnostico del Trastorno por Ansiedad de Separación. Muchas veces estos sintamos determinan múltiples consultas al pediatra sin que se encuentre la causa y se resuelva el problema, hasta que se sospeche el diagnostico verdadero. Las investigaciones clínicas de Berstein(3), Last(8) y Livingston(9) encontraron que los trastornos gastrointestinales predicen el Trastorno por Ansiedad de Separación. Para Bernstein los niños y adolescentes que presentan síntomas gastrointestinales severos tiene 8.4 veces más posibilidades que la población general de tener un T. por A. de Separación (B 1997). En el estudio de Last se estudiaron 158 niños con Diagnostico de Ansiedad de Separación que se atendían en consulta externa, Encontraron que el 78% presentaban quejas somáticas. El Trastorno de Exceso de Ansiedad del DSM III tiene como un ítem diagnóstico el dolor abdominal, nauseas o vómitos. Esta categoría diagnóstica fue integrada en el T. por Ansiedad Granizada en DSM IV y se perdieron muchos datos del comportamiento de los niños. La Crisis y el T. de pánico tienen muchos síntomas somáticos en sus pilares diagnósticos

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tales como el dolor precordial, palpitaciones, sudoración, mareos parestesias. Estos síntomas sin dudas están más vinculados con una alteración o desregulación de la respuesta autonómica de las Ansiedad, La Fobia social y el trastorno evitativo también asocian gran numero de quejas somáticas sin causa orgánica. EL ROL DE LAS QUEJAS SOMATICAS EN EL DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION En adultos la somatización es una de las maneras de presentación de la depresión, especialmente, en las personas o culturas en las cuales el reconocimiento y la expresión de los afectos no son aceptados. ¿Qué pasa en niños y adolescentes? Mccauley y col. en un estudio con niños deprimidos encontraron que las quejas somáticas estaban fuertemente asociadas con depresión y que esta asociación no es secundaria a la presencia de ansiedad. El 70% de los niños con diagnostico de Depresión Mayor presentaron quejas somáticas de moderadas a severas. Las quejas somáticas pueden ser una forma de presentación que muchos niños utilizan para expresar los afectos negativos vistos en la depresión mayor . De todos modos los puntajes más altos en quejas somáticas los tenían los niños con depresión y ansiedad. Para terminar enfatizaremos una vez más que las quejas somáticas pueden ser la carta de presentación de un funcionamiento psicosomático o de un estado depresivo y o ansioso, el motivo por el que se busca ayuda. Insistimos en la necesidad de incentivar el estudio psiquiátrico psicológico en los niños que se presentan con quejas somáticas inexplicadas desde el punto de vista medico, Y así hacer un diagnostico adecuado que permita implementar estrategias terapéuticas precoces que eviten un funcionamiento mental inadaptado y enfermo. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

ASOCIACION Americana de Psiquiatría. (1988) DSM III. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Toray Masson, Barcelona. ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA (1995) DSM IV. Manual Diagnostico t Estadístico de los trastornos Mentales (4ª ed.) Toray Masson, Barcelona. Bernstein G A, Massie E D, Thures and colab (1997). Somatic symptoms in anxiousdepressed school refusers. Journal of the American Academy of Child and Aloes. Psych. 36:661-668 ChoraT.P, Martinez.P. (1995). Trastornos Somatoformes. En: A. Beloh, B. Sandin y F. Ramos (Eds.) Manual de Psicopatologia, Vol 2 (p 225-266) Madrid McGrow Hill Ford C.V. (1983) The somatising disorder. Illness as a way of life. New York. Elsevier. Garber.J, Walker L.S, and Zeman J. (1991). Somatization symptoms in a community sample of children and adolescents. Further validation of the children’s somatisation Inventory Psychological Assessment. Journal of Consulty and Clinical Psychology 3 588-595

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Kleinman.A., y Kleinman.J.(1986). Somatisation: the interconnections among culture, depressive experiences, and the meaning of pain. En: A. Kleinman, B. Good, C.A. Berkely (Eds) Culture and Depresion (p 420-490) CD: University of California Press. 8. Last C (1991) Somatic Complaint in anxiety disordered children. Journal of Anxiety Disorders. 9. Livingston R, Tayler J L, and Crawford, L. (1988) A study of somatic complaints and psychiatric diagnosis in children. J. Amer. Acad. Child and Adols Psychiatry 27:185-187 10. McCauley E., Carlson G, and Calderon R.(1991) The role of somatic complaints in the diagnosis of depression in children and adolescents. J Amer Ac of Child Adoles Psychiatry 30:631-635

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Revista de APPIA - Diciembre 2009 - Nº 18 COMPOSICIÓN DE LAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS NORMATIVA DE VANCOUVER (jerarquización realizada por la biblioteca de APPIA)

Libro: Shaffer D, Waslick BD. Las múltiples caras de la depresión en niños y adolescentes. Barcelona : Ars Medica; 2003. Autores. Título del libro. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. NIVEL ANALÍTICO Capítulo de libro: Sharp C, Bleiberg E. Personality disorders in children and adolescents. En: Martin A, Volkmar FR, editores. Lewis’s child and adolesent psychiatry a comprehensive textbook. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 680-691. Autores. Título del capítulo. Elemento de enlace En: Autores o editores del libro. Título del libro. Mención de edición. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. Páginas inclusivas. Cuando coinciden el autor del libro y el autor de un capítulo del libro (Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia) no se repiten los autores, ejemplo: Wiener JM, Dulcan MK. Clasificación de los trastornos psiquiátricos de la infancia y la adolescencia. En: Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona : Masson; 2006 : 71-75. Artículo de revista: Phelps E, Balsano AB, Kristen F, Petz JS, Zimmerman SM, Lerner RM, et al. Nuances in early adolescent developmental trajectories of positive and problematic/risk behaviors: findings from the 4-H study of positive youth development. Child adolesc psychiatric clin N Am 2007; 16 (2): 473-496. Aclaración: En caso de exceder los seis primeros autores, los restantes se reemplazan por la abreviatura et al.; debe separarse del último autor mencionado por una (,). Autores. Título de artículo. Título abreviado de la revista. Año de publicación; Volúmen (Nº): Páginas inclusivas.

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RECURSOS ELECTRONICOS CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Autores. Título [Designación del tipo de recurso]. Lugar de publicación: Editorial; Año de publicación. NIVEL MONOGRÁFICO Monografía en Internet (http) Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografía en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Editores. Título [monografía en Internet]. Lugar publicación :Editorial; año de publicación [fecha de citado]. Disponible en: dirección electrónica. NIVEL ANALITICO Artículo de revista en Internet (http) Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado 12 Ago 2002]; 102 (6): [aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Autor. Título del artículo. Título de la revista [Designación del tipo de recurso]. Año de publicación [Fecha de citado]; Volúmen (Nº): [Paginación]. Dirección electrónica. Página principal de un sitio Web Cancer-Pain. Org [sitio en línea]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en: http:// www.cancer-pain.org/. Si el autor no está documentado, el título se convierte en el primer elemento de referencia. Título [designación del tipo de recurso]. Edición (si es aplicable). Lugar: Editor; Fecha [actualizado; citado]. Dirección electrónica.

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