MedZ 2 - 2018 by Het Branche Bureau

MedZ

vakblad de en praktijkhoudende huisarts jaar 5 •bij#moet 2 • 2018 mmert Hoeve is solist. Uitvoor overtuiging met veel plezier. Maar hij weet ook dat je dan alle zeilen zetten. En, nog lastiger: dat je lang niet overal invloed op hebt. Ondanks zijn bewuste keuze voor nschalige praktijk waar dokter, patiënten en medewerkers elkaar kennen, zag hij zijn personeelsbestand groeien als gevolg van alle taken die hij er als huisarts bij kreeg. ‘Het werk is in de loop der jaren op alle einen enorm uitgebreid’, stelt Hoeve, huisarts in Sprang-Capelle. ‘Ketenzorg, administratie, GGZ-zorg.... Veel van mijn tijd zit tegenwoordig in ouderenzorg. Mensen die voorheen in het verpleeghuis zat en nu thuis. Als je zoals ik een praktijk hebt met veel ouderen, legt dat veel beslag op je tijd. Alles bij elkaar telt het flink op. Ik werkte me het schompes en toch had ik altijd tijd te kort. Er was de ‘terreur’ 0 minuten -consulten. Eten deed ik op weg naar visites. Voor mijn aio’s had ik vaak niet de tijd vrij die ik erin wilde steken, en mijn medewerkers zag ik alleen voor overleg. Ik werd steeds meer manager en kw ds verder van mijn vak af te staan.’ Die ervaring is niet uniek. In de hele zorg viert grootschaligheid hoogtij doordat zorgverzekeraars sturen op marktprincipes. Taken worden uitgebreid, overgeheveld eknipt, wat leidt tot een groeiend aantal zorgprofessionals die allemaal een klein stukje van de zorg uitvoeren. Daarnaast speelt het probleem van een tekort aan praktijkhouders. Nog geen vier procent van estudeerde huisartsen wil direct een praktijk beginnen, terwijl het aantal hidha’s en waarnemers groeit. ‘Een serieus probleem, dat nog groter wordt door de vergrijzing. De oudere mannen die stoppen, wor saal opgevolgd door jonge vrouwen die veelal met z’n tweeën een praktijk overnemen en parttime gaan werken. Iedereen wil minder patiënten per praktijk, maar de realiteit is dat we daar lang niet genoeg huisa voor hebben.’ at alles leidt tot samenwerking in grotere verbanden. Vooropgesteld: dat is niet per se verkeerd, benadrukt Hoeve. ‘Groepspraktijken hebben zeker bestaansrecht, en in sommige gevallen is n probleem dat mensen geen vaste dokter meer hebben. Voor studenten kan het prima werken, maar bij chronische en oudere patiënten is het een ander verhaal. En het wordt zorgelijk als praktijken zo g den dat artsen hun patiënten niet meer kennen, en andersom. Een praktijk bestuurd door een manager, waar alle huisartsen in loondienst zijn en parttime werken, dat vinden wij als VPHuisartsen een gev het vak.’ Dat is niet zo gek, want aan de neiging tot schaalvergroting liggen vooral financiële en organisatorische motieven ten grondslag, en dat zijn niet de beste uitgangspunten voor goede zorg. Geld baarheid zijn belangrijke randvoorwaarden, maar daarmee is ook meteen hun betrekkelijkheid aangegeven: ze zijn een middel, geen doel! Zorg hoort niet te draaien om cijfers en targets, maar om mensen nsen zijn gebaat bij de menselijke maat. Goede zorg is dat je er bent op het juiste moment, stelde Herman Suichies, huisarts en adviseur van VPHuisartsen, in de MedZ 1. Dat besef zit bij VPHuisartsen diep. -patiëntrelatie draait om vertrouwen, en goede zorg is altijd afgestemd op de persoon’, stelt Hoeve. ‘Maar daarvoor moet je iemand wel kennen. Dat werkt twee kanten op. Voor patiënten is het belangrijk hun arts vertrouwen, en zo’n vertrouwensband ontstaat alleen als ze niet elke keer een andere arts zien. Omgekeerd moet de arts ook de patiënt kennen om goede zorg te kunnen leveren. Wij zijn bezig textuele geneeskunde. Je weet wie je patiënt is en wat het systeem van je patiënt is. Dat heeft een grote meerwaarde, want van daaruit kun je inspelen op iemands behoeften, gedachten en angsten. Achtergro rmatie die een gemiddelde waarnemer mist. Een waarnemer zal eerder geneigd zijn risico’s af te dekken en extra onderzoeken te laten uitvoeren, terwijl de huisarts precies weet wat er aan de hand is, om de voorgeschiedenis van zijn patiënt kent. Het huidige marktgerichte denken is dan ook contraproductief. Sturen op geld is een misvatting. De huisarts is de poortwachter van de zorg. Om die functie goe nen vervullen is het niet belangrijk dat we goedkoop zijn, maar dat we de juiste zorg leveren. En juist doordat we dat kunnen, zijn we goedkoop! Maar dat kan alleen als we onze patiënten kennen.’ Maar aak je die kernwaarde in een wereld waarin ‘groot’ steeds meer de norm wordt? Om die vraag te beantwoorden heeft VPHuisartsen de werkgroep Kleinschaligheid opgericht, volgend op een rapport van Sticht oepseer, dat later wordt gepubliceerd. De vraag is makkelijker gesteld dan beantwoord. De werkgroep is nu twee keer bij elkaar geweest, en het is een hele zoektocht om er iets zinnigs over te zeggen. Duid el dat kleinschaligheid niet hetzelfde is als klein of kneuterig. ‘De solist die in zijn garage praktijk houdt met een stapel papieren dossiers in de hoek is echt een gepasseerd station. Je moet met de tijd mee. olist moet je tegenwoordig samenwerken, en daar is niets op tegen, mits je die samenwerking op zo’n manier regelt dat de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde behouden blijven. Er is niks tegen groepspr en, zolang de patiënt maar duidelijk in beeld blijft. Aan dat laatste schort het bijvoorbeeld bij e-health (het gebruik van ICT in de gezondheidszorg). Reden waarom hij daar niet zo enthousiast over is. Datze t voor de door VWS en zorgverzekeraars gewenste specialisatie van huisartsen in groepspraktijken. ‘Specialisatie is niet per se verkeerd, maar houdt wel het risico in dat je het zicht op mensen kwijtraakt. atiënt voor gynaecologie naar de ene huisarts moet, voor dermatologie naar de tweede en voor een chirurgische ingreep naar de derde, wie houdt dan nog het hele plaatje in het oog? De kracht van de huisa nu juist in zijn generalistische blik. Er moeten dokters blijven die de lijntjes verbinden.’ Inmiddels begint zich in de werkgroep voorzichtig de gedachte af te tekenen dat het misschien minder gaat om kleinsc eid in cijfers, dan om zorg in de geest van kleinschaligheid. Ook in grotere organisaties kun je kleinschalige zorg leveren waarin mensen elkaar kennen en waar de menselijke factor gewaarborgd is, meent Ho s je dingen goed organiseert. ‘Het is lastig om algemene regels te geven, maar iedereen voelt wel aan wat er wordt bedoeld. Als je het belangrijk vindt dat artsen hun patiënten echt kennen, is een normprak vijf hidha’s die allemaal een dag per week werken, geen goed idee. Maar met een hidha die vier dagen werkt is de continuïteit gewaarborgd. Daarbij is er ruimte voor diversiteit. De solist in de garage komt n r terug, maar een praktijkhouder met een vaste waarnemer kan prima onderdeel van de toekomst zijn.’ Zelf zocht hij het behoud van deze belangrijke kernwaarde in een mix van maatregelen. Om de toenem werkdruk het hoofd te bieden, koos Hoeve ervoor om extra mensen aan te nemen (onder wie een vaste waarnemer). Maar dan wel gedoseerd, zodat het persoonlijke contact behouden blijft. Ook richtte hij k anders in, en stelde hij andere prioriteiten. Geen broodjes meer eten onderweg, maar elke dag verplicht pauze op de praktijk. Meer tijd voor visites, voor teamoverleg en voor de begeleiding van zijn aio’s. maakt een wereld van verschil. ‘Door de maatregelen die ik genomen heb, kan ik in de organisatie kleinschaligheid betrachten, en dat scheelt enorm. In het begin was ik onderbemand. Nu ben ik l bemand, maar daardoor heb ik wel meer tijd voor iedereen. Op het spreekuur is het niet langer ‘rammen’. In plaats van de verplichte 10 minuten besteed ik nu 12 minuten aan mensen. Elke dag heb ik een pland voor managementtaken. Ik kom weer toe aan mijn taak als opleider, en overdag heb ik tijd voor een praatje met het personeel. De organisatie draait beter doordat ik nu weet waar iedereen mee bezig i oed bereikbaar ben. Ik zit zelf nu ook beter in mijn vel doordat ik ’s avonds weer eens met mijn vrouw uit eten kan en mijn kinderen meer zie. Dat alles geeft mij een gevoel van vrijheid en maakt dat ik m k beter kan doen. Alleen jammer dat ik het nu uit mijn eigen zak moet betalen.’ Er wordt ook nog op een andere manier gewerkt aan deze problematiek: met een nieuwe Woudschotenconferentie. Tijdens d ferentie in 1959 werd de functie van de huisarts geformuleerd als ‘het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale, persoonlijke zorg van de zich aan hem toevertrouwende individ nsen en gezinnen.’ Die kernwaarden staan nog steeds overeind, maar de wereld waarin zij uitgeoefend worden is wel sterk veranderd. Vandaar dat HRMO en andere organisaties, waaronder VPHuisartsen, z buigen over nieuwe toekomstvisie. ‘Daarbij wordt gekeken wat de taken van een huisarts zijn. En ook: wat niet. Dat lijkt mij een belangrijke sleutel. Je bent als huisarts tegenwoordig van alles, van wachtlijst delaar tot wenszorgleverancier. Misschien is het tijd dat we eens nee gaan zeggen tegen een aantal taken, zodat we ons weer goede zorg kunnen bieden tegen een reëel tarief. Het is tijd dat we de regie vak weer terugnemen.’ Lammert Hoeve is solist. Uit overtuiging en met veel plezier. Maar hij weet ook dat je dan alle zeilen bij moet zetten. En, nog lastiger: dat je lang niet overal invloed op hebt. Onda bewuste keuze voor een kleinschalige praktijk waar dokter, patiënten en medewerkers elkaar kennen, zag hij zijn personeelsbestand groeien als gevolg van alle taken die hij er als huisarts bij kreeg. ‘Het wer e loop der jaren op allerlei terreinen enorm uitgebreid’, stelt Hoeve, huisarts in Sprang-Capelle. ‘Ketenzorg, administratie, GGZ-zorg.... Veel van mijn tijd zit tegenwoordig in ouderenzorg. Mensen die voorh et verpleeghuis zaten, wonen nu thuis. Als je zoals ik een praktijk hebt met veel ouderen, legt dat veel beslag op je tijd. Alles bij elkaar telt het flink op. Ik werkte me het schompes en toch had ik altijd tij t. Er was de ‘terreur’ van de 10 minuten -consulten. Eten deed ik op weg naar visites. Voor mijn aio’s had ik vaak niet de tijd vrij die ik erin wilde steken, en mijn medewerkers zag ik alleen voor overleg. Ik w ds meer manager en kwam steeds verder van mijn vak af te staan.’ Die ervaring is niet uniek. In de hele zorg viert grootschaligheid hoogtij doordat zorgverzekeraars sturen op marktprincipes. Taken wor ebreid, overgeheveld en opgeknipt, wat leidt tot een groeiend aantal zorgprofessionals die allemaal een klein stukje van de zorg uitvoeren. Daarnaast speelt het probleem van een tekort aan praktijkhouders. n vier procent van de afgestudeerde huisartsen wil direct een praktijk beginnen, terwijl het aantal hidha’s en waarnemers groeit. ‘Een serieus probleem, dat nog groter wordt door de vergrijzing. De oud nnen die stoppen, worden massaal opgevolgd door jonge vrouwen die veelal met z’n tweeën een praktijk overnemen en parttime gaan werken. Iedereen wil minder patiënten per praktijk, maar de realiteit is daar lang niet genoeg huisartsen voor hebben.’ at alles leidt tot samenwerking in grotere verbanden. Vooropgesteld: dat is niet per se verkeerd, benadrukt Hoeve. ‘Groepspraktijken hebben zeker bestaansrec n sommige gevallen is het geen probleem dat mensen geen vaste dokter meer hebben. Voor studenten kan het prima werken, maar bij chronische en oudere patiënten is het een ander verhaal. En het wo gelijk als praktijken zo groot worden dat artsen hun patiënten niet meer kennen, en andersom. Een praktijk bestuurd door een manager, waar alle huisartsen in loondienst zijn en parttime werken, dat vin als VPHuisartsen een gevaar voor het vak.’ Dat is niet zo gek, want aan de neiging tot schaalvergroting liggen vooral financiële en organisatorische motieven ten grondslag, en dat zijn niet de beste uitgangsp voor goede zorg. Geld en haalbaarheid zijn belangrijke randvoorwaarden, maar daarmee is ook meteen hun betrekkelijkheid aangegeven: ze zijn een middel, geen doel! Zorg hoort niet te draaien om cijfer gets, maar om mensen - en mensen zijn gebaat bij de menselijke maat. Goede zorg is dat je er bent op het juiste moment, stelde Herman Suichies, huisarts en adviseur van VPHuisartsen, in de MedZ 1. Dat b bij VPHuisartsen diep. ‘De arts-patiëntrelatie draait om vertrouwen, en goede zorg is altijd afgestemd op de persoon’, stelt Hoeve. ‘Maar daarvoor moet je iemand wel kennen. Dat werkt twee kanten op. V ënten is het belangrijk dat zij hun arts vertrouwen, en zo’n vertrouwensband ontstaat alleen als ze niet elke keer een andere arts zien. Omgekeerd moet de arts ook de patiënt kennen om goede zorg te kun ren. Wij zijn bezig met contextuele geneeskunde. Je weet wie je patiënt is en wat het systeem van je patiënt is. Dat heeft een grote meerwaarde, want van daaruit kun je inspelen op iemands behoeften, geda en angsten. Achtergrondinformatie die een gemiddelde waarnemer mist. Een waarnemer zal eerder geneigd zijn risico’s af te dekken en extra onderzoeken te laten uitvoeren, terwijl de huisarts precies w er aan de hand is, omdat die de voorgeschiedenis van zijn patiënt kent. Het huidige marktgerichte denken is dan ook contraproductief. Sturen op geld is een misvatting. De huisarts is de poortwachter van g. Om die functie goed te kunnen vervullen is het niet belangrijk dat we goedkoop zijn, maar dat we de juiste zorg leveren. En juist doordat we dat kunnen, zijn we goedkoop! Maar dat kan alleen als we on

De solist

Kleinschalige zorg in tijden van schaal vergroting

cobas b 101 CRP Point of Care Test

Resultaat in vier minuten In vier eenvoudige stappen

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Verkrijg een druppel bloed d.m.v. een vingerprik aan de zijkant van de vinger.

Plaats opzuigpunt van de disc boven op de bloeddruppel, met de disc naar boven gericht.

Plaats de disc, naar boven gericht, op de spil en doe het deksel dicht. De meting start automatisch.

Het instrument laat het CRP resultaat in ongeveer 4 minuten zien.

Voor meer informatie: Roche Diagnostics Nederland BV. tel: 036-5394296.

INHOUD

MedZ 2 • 2018

OP DE COVER

Lammert Hoeve, huisarts in Sprang-Capelle en bestuurslid VPHuisartsen

KERNWAARDEN

RUBRIEKEN

Kleinschalige zorg in tijden van schaalvergroting

Voorwoord

De NTS in cognitief perspectief

Hans Nobel COURAGE! prijs

In de spreekkamer is elke huisarts een solist

VPHuisartsen actief

Jooske Bonda: onvrijwillig onverzekerd

Column Voorzitter VPHuisartsen

Till Gerling, solist

Huisarts en Hobby

In memoriam Nico van Hasselt

PRAKTIJKZAKEN 18

Praktijk in beeld

35 Praktijkperikelen

26 Beroepseer: de miskenning van het ambacht 29

Column Rinske van de Goor

Médecin de Campagne

40 Boekbespreking 42

Op de website van VPHuisartsen

VOORWOORD

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

De solist Mark Brueren – hoofdredacteur

e oudere huisarts en de verplichting tot het doen van nachtdiensten is een thema dat regelmatig terugkomt. In gesprekken onder huisartsen, in vragen aan de huisartsenposten en binnen hagro’s. Aan de andere kant hebben ook jongere huisartsen met jonge kinderen vaak problemen met nachtdiensten. Voor solo-praktijken komt daar mogelijk nog het probleem van bereikbaarheid en beschikbaarheid de dag voor en na de dienst bij. Persoonlijk heb ik geen goede ervaringen met het vanuit de nachtdienst naar de dagpraktijk gaan. De kans op het maken van fouten is groter, het beste is eraf na een drukke dienst. Een collega-huisarts opperde een landelijke staking. Nu zijn er heel wat redenen voor huisartsen om te staken, maar of dat ook voor de ontheffing van nachtdiensten geldt? Feitelijk is de verplichting tot het doen van nachtdiensten – en dat is niet anders voor de overige diensten – een sigaar uit eigen doos, of, met een meer bij deze tijd passend beeld: een glas wijn uit eigen fles. De ANW-diensten zijn een onderdeel van het contract dat met de ziektekostenverzekeraars is afgesloten, en deze contracten bevatten geen clausule met betrekking tot leeftijd of levensomstandigheden, bijvoorbeeld het hebben van jonge kinderen. We hebben het maar te nemen, of we het leuk vinden of niet. Mogelijk zijn er afspraken te maken binnen de hagro, de maatschap of de HAP. Voorbeelden daarvan zijn mij niet bekend. Mochten er ergens in het land goede afspraken zijn met betrekking tot leeftijd en nachtdienst, dan graag uw reactie. Als het ergens goed geregeld blijkt te zijn, dan zou dit initiatief genomineerd mogen worden voor een prijs. Daar vind ik het onderwerp belangrijk genoeg voor. In welk beroep wordt van mensen boven de zestig verwacht dat ze ’s nachts werken? Dit nummer van MedZ gaat over de solist. In de verschillende bijdragen komen de vele facetten van het solist-zijn mooi naar voren. De voordelen, maar ook de nadelen en de kwetsbaarheid van het alleen verantwoordelijk zijn voor de praktijk. Onlangs is er vanuit VPHuisartsen een werkgroep gestart die onderzoekt waar solisten kunnen worden bijgestaan en ondersteund. Bestuurslid Lammert Hoeve vertelt er enthousiast over. Een ander artikel brengt het solist zijn in verband met ambachtelijkheid. En voor die ambachtelijkheid in de zorg is veel te zeggen. Ook wordt aandacht besteed aan moeilijke kanten van het alleen werken, bijvoorbeeld als je als solist getroffen wordt door ziekte. In een afzonderlijk stuk wordt ingegaan op de verzekering die daarvoor kan worden afgesloten, met oog voor de ‘kleine letters’. •

Hans Nobel Courage! prijs Winnaar Bart Meijman

De Amsterdamse huisarts Bart Meijman heeft de eerste Hans Nobel Courage! prijs gewonnen. De prijs van vijfduizend euro en bijbehorende penning zijn op 22 maart 2018 uitgereikt. Bart Meijman is een waardige eerste kandidaat voor wat hopelijk een lange traditie wordt.

e Hans Nobel Courage! prijs is in het leven geroepen door de familie Nobel–Van der Velden, VPHuisartsen en Calculus Software BV ter blijvende nagedachtenis aan Hans Nobel, gedreven oud-bestuurslid van VPHuisartsen. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een persoon of instantie die zich heeft ingespannen voor het gedachtegoed van de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen in het algemeen, en van Hans Nobel in het bijzonder. Dat betekent dat het iemand moet zijn die zich inzet voor het behoud van de kernwaarden van het huisartsenvak en de rol van de huisarts als familiedokter.

Kenmerken Kenmerken van Hans Nobel die mee worden gewogen bij het bepalen van de winnaar zijn:

• Kritisch, maar opbouwend en zoekend naar

alternatieven en manieren om de zaak op te schudden • Aandacht voor persoonlijke verhoudingen en voor de persoon zelf • Een grote betrokkenheid bij de beroepsgroep • Een scherp oordeel en een goed gevoel voor rechtvaardigheid

• Energie en doorzettingsvermogen • Wars van conventies • Humor

Er waren achttien genomineerden. Onder hen niet alleen huisartsen, maar ook een hoogleraar huisartsgeneeskunde, een doktersassistente, bestuursleden van VPHuisartsen en actiecomité Het Roer Moet Om (HRMO). Mensen en organisaties die allemaal op hun eigen manier en op hun eigen plek invulling hebben gegeven aan het begrip ‘Courage’ in de zorg’.

Unaniem Na de eerste beoordeling door de jury bleven er vijf kandidaten over voor de prijs. Vervolgens is daaruit unaniem de winnaar gekozen: Bart Meijman. Meijman is mede-initiatiefnemer van ‘Optimale zorg - Dappere Dokters’, lid van het actiecomité HRMO, oud-voorzitter Huisartsenkring Amsterdam en oudvoorzitter van Artsen zonder Grenzen. De winnaar gaf aan ‘blij verrast’ en ‘erg trots’ te zijn op het winnen van deze prijs. ‘Ik vind het een grote eer’, laat Meijman in een eerste korte reactie weten. ‘Dit is niet zomaar een prijs. Hans was echt een inspirerende man. Ik kende hem al vrij lang doordat we elkaar in di-

verse circuits tegenkwamen. Maar ik heb hem pas echt goed leren kennen tijdens onze activiteiten voor HRMO. We hadden het nodige gemeen. Hij was een activist - dat ben ik ook. We hadden dezelfde drive: opkomen voor de kernwaarden van ons vak en zorgen dat die niet verkwanseld worden. Dat deden we elk op onze eigen manier. Naast de inhoud maakte hij zich ook sterk voor de randvoorwaarden; dat laatste heb ik minder sterk. Vorig jaar hadden we vanuit HRMO op 21 januari in theater Carré een zorgdebat georganiseerd met alle lijsttrekkers, voorafgaand aan de verkiezingen. Hans zou daar ook komen. Helaas is hij een week daarvoor overleden, en de dag van het debat werd de dag van zijn begrafenis. Ik presenteerde de middag en heb hem met droefheid gememoreerd voorafgaand aan het debat. In Hans hebben we een zeer bevlogen, deskundige en prettige collega verloren. Het is een enorm gemis, en het doet me dan ook veel dat ik deze prijs gewonnen heb.’ In het volgende nummer van MedZ volgt een uitgebreid interview met Bart Meijman. •

Bart Meijman

Kleinschalige zorg in tijden van schaalvergroting Lammert Hoeve, secretaris VPHuisartsen

Schaalvergroting in de zorg is al jaren het devies. Dat brengt risico’s met zich mee. Reden waarom VPHuisartsen de werkgroep Kleinschaligheid heeft opgericht. ‘Patiënten moeten wel weten wie hun dokter is’, stelt VPH-bestuurslid Lammert Hoeve, huisarts in Sprang-Capelle. Tekst: Petra Pronk

ammert Hoeve is solist. Uit overtuiging en met veel plezier. Maar hij weet ook dat je dan alle zeilen bij moet zetten. En, nog lastiger: dat je lang niet overal invloed op hebt. Ondanks zijn bewuste keuze voor een kleinschalige praktijk waar dokter, patiënten en medewerkers elkaar kennen, zag hij zijn personeelsbestand groeien als gevolg van alle taken die hij er als huisarts bij kreeg. ‘Het werk is in de loop der jaren op allerlei terreinen enorm uitgebreid’, stelt Hoeve, huisarts in Sprang-Capelle. ‘Ketenzorg, administratie, GGZzorg.... Veel van mijn tijd zit tegenwoordig in ouderenzorg. Mensen die voorheen in het verpleeghuis zaten, wonen nu thuis. Als je zoals ik een

praktijk hebt met veel ouderen, legt dat veel beslag op je tijd. Alles bij elkaar telt het flink op. Ik werkte me het schompes en toch had ik altijd tijd te kort. Er was de ‘terreur’ van de 10 minuten-consulten. Eten deed ik op weg naar visites. Voor mijn aio’s had ik vaak niet de tijd vrij die ik erin wilde steken, en mijn medewerkers zag ik alleen voor overleg. Ik werd steeds meer manager en kwam steeds verder van mijn vak af te staan.’

Trend

Die ervaring is niet uniek. In de hele zorg viert grootschaligheid hoogtij doordat zorgverzekeraars sturen op marktprincipes. Taken worden uitgebreid, overgeheveld en opgeknipt, wat leidt tot een

Lammert Hoeve

groeiend aantal zorgprofessionals die allemaal een klein stukje van de zorg uitvoeren. Daarnaast speelt het probleem van een tekort aan praktijkhouders. Nog geen vier procent van de afgestudeerde huisartsen wil direct een praktijk beginnen, terwijl het aantal hidha’s en waarnemers groeit. ‘Een serieus probleem, dat nog groter wordt door de vergrijzing. De oudere mannen die stoppen, worden massaal opgevolgd door jonge vrouwen die veelal met z’n tweeën een praktijk overnemen en parttime gaan werken. Iedereen wil minder patiënten per praktijk, maar de realiteit is dat we daar lang niet genoeg huisartsen voor hebben.’ Dat alles leidt tot samenwerking in grotere verbanden. Vooropgesteld: dat is niet per se verkeerd,

benadrukt Hoeve. ‘Groepspraktijken hebben zeker bestaansrecht, en in sommige gevallen is het geen probleem dat mensen geen vaste dokter meer hebben. Voor studenten kan het prima werken, maar bij chronische en oudere patiënten is het een ander verhaal. En het wordt zorgelijk als praktijken zo groot worden dat artsen hun patiënten niet meer kennen, en andersom. Een praktijk bestuurd door een manager, waar alle huisartsen in loondienst zijn en parttime werken, dat vinden wij als VPHuisartsen een gevaar voor het vak.’ Dat is niet zo gek, want aan de neiging tot schaalvergroting liggen vooral financiële en organisatorische motieven ten grondslag, en dat zijn niet de beste uitgangspunten voor goede zorg. >

Bezoek ons op de Huisartsenbeurs in Utrecht. Stand A0.25

InterShift: Bekend van de huisartsenpost, nu ook geschikt voor uw huisartsenpraktijk WAAROM INTERSHIFT PRAKTIJK VOOR UW HUISARTSENPRAKTIJK? Al meer dan 10 jaar maken de Nederlandse huisartsenposten gebruik van InterShift om hun huisartsen en personeel professioneel in te plannen. De laatste jaren neemt de complexiteit voor huisartsenpraktijken enorm toe door veranderende eisen van patiënten, zorgverzekeraars en wetgeving, toegenomen werkdruk en schaalgrootte van de huisartsenpraktijk en een meer ﬂexibelere inzet van de medewerkers. Waar in het verleden nog gebruik gemaakt kon worden van spreadsheets hebben huisartsenpraktijken nu behoefte aan professionele planningsmogelijkheden en urenregistratie. Maar spreadsheets zijn ‘gratis’ en planningspakketten zijn economisch niet altijd te verantwoorden. Tot nu want InterShift introduceert InterShift PRAKTIJK, de simpele oplossing voor personeelsplanning.

VOORDELEN INTERSHIFT PRAKTIJK ■ ■ ■ ■

Tijds- en kostenbesparing Fouten worden voorkomen Het roosteren gebeurt online Medewerkers zijn zelf verantwoordelijk

HEEFT U INTERESSE OM TE ZIEN WAT INTERSHIFT PRAKTIJK VOOR UW PRAKTIJK KAN BETEKENEN? Graag maken wij met u een afspraak voor een vrijblijvend gesprek en demonstratie van InterShift PRAKTIJK. Tijdens dit gesprek kunnen wij de mogelijkheden voor uw organisatie bespreken. Neem contact op met Lisanne Baars via 055-7630440 of lisanne@intershift.nl.

InterShift Planning BV Lange Amerikaweg 67 7332 BP Apeldoorn 055-7630440 www.intershift.nl

“Voorheen roosterde ik met behulp van Excel spreadsheets die ik e-mailde naar alle collega’s en aan de muur van de praktijk hing. Door de InterShift applicatie te gebruiken bespaar ik wekelijks uren aan tijd, ontstaan er eigenlijk geen fouten meer en kan iedereen online altijd de laatste versie raadplegen”. Lisette Weiss – Kersten, administratief medewerkster, Kern Huisartsenpraktijk, Duiven

‘ ZORG HOORT NIET TE DRAAIEN OM CIJFERS EN TARGETS, MAAR OM MENSEN - EN MENSEN ZIJN GEBAAT BIJ DE MENSELIJKE MAAT’

Geld en haalbaarheid zijn belangrijke randvoorwaarden, maar daarmee is ook meteen hun betrekkelijkheid aangegeven: ze zijn een middel, geen doel! Zorg hoort niet te draaien om cijfers en targets, maar om mensen - en mensen zijn gebaat bij de menselijke maat. Goede zorg is dat je er bent op het juiste moment, stelde Herman Suichies, huisarts en adviseur van VPHuisartsen, in de MedZ 1. Dat besef zit bij VPHuisartsen diep. ‘De arts-patiëntrelatie draait om vertrouwen, en goede zorg is altijd afgestemd op de persoon’, stelt Hoeve. ‘Maar daarvoor moet je iemand wel kennen. Dat werkt twee kanten op. Voor patiënten is het belangrijk dat zij hun arts vertrouwen, en zo’n vertrouwensband ontstaat alleen als ze niet elke keer een andere arts zien. Omgekeerd moet de arts ook de patiënt kennen om goede zorg te kunnen leveren. Wij zijn bezig met contextuele geneeskunde. Je weet wie je patiënt is en wat het systeem van je patiënt is. Dat heeft een grote meerwaarde, want van daaruit kun je inspelen op iemands behoeften, gedachten en angsten. Achtergrondinformatie die een gemiddelde waarnemer mist. Een waarnemer zal eerder geneigd zijn risico’s af te dekken en extra onderzoeken te laten uitvoeren, terwijl de huisarts precies weet wat er aan de hand is, omdat die de voorgeschiedenis van zijn patiënt kent. Het huidige marktgerichte denken is dan ook contraproductief. Sturen op geld is een misvatting. De huisarts is de poortwachter van de zorg. Om die functie goed te kunnen vervullen is het niet belangrijk dat we goedkoop zijn, maar dat we de juiste zorg leveren. En juist doordat we dat kunnen, zijn we goedkoop! Maar dat kan alleen als we onze patiënten kennen.’

Werkgroep Kleinschaligheid

Maar hoe bewaak je die kernwaarde in een wereld waarin ‘groot’ steeds meer de norm wordt? Om die vraag te beantwoorden heeft VPHuisartsen de

werkgroep Kleinschaligheid opgericht, volgend op een rapport van Stichting Beroepseer, dat later wordt gepubliceerd. De vraag is makkelijker gesteld dan beantwoord. De werkgroep is nu twee keer bij elkaar geweest, en het is een hele zoektocht om er iets zinnigs over te zeggen. Duidelijk is wel dat kleinschaligheid niet hetzelfde is als klein of kneuterig. ‘De solist die in zijn garage praktijk houdt met een stapel papieren dossiers in de hoek is echt een gepasseerd station. Je moet met de tijd mee. Ook als solist moet je tegenwoordig samenwerken, en daar is niets op tegen, mits je die samenwerking op zo’n manier regelt dat de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde behouden blijven. Er is niks tegen groepspraktijken, zolang de patiënt maar duidelijk in beeld blijft.’ Aan dat laatste schort het bijvoorbeeld bij ehealth (het gebruik van ICT in de gezondheidszorg). Reden waarom hij daar niet zo enthousiast over is. Datzelfde geldt voor de door VWS en zorgverzekeraars gewenste specialisatie van huisartsen in groepspraktijken. ‘Specialisatie is niet per se verkeerd, maar houdt wel het risico in dat je het zicht op mensen kwijtraakt. Als je patiënt voor gynaecologie naar de ene huisarts moet, voor dermatologie naar de tweede en voor een chirurgische ingreep naar de derde, wie houdt dan nog het hele plaatje in het oog? De kracht van de huisarts ligt nu juist in zijn generalistische blik. Er moeten dokters blijven die de lijntjes verbinden.’

Geen keiharde regels

Inmiddels begint zich in de werkgroep voorzichtig de gedachte af te tekenen dat het misschien minder gaat om kleinschaligheid in cijfers, dan om zorg in de geest van kleinschaligheid. Ook in grotere organisaties kun je kleinschalige zorg leveren waarin mensen elkaar kennen en waar de menselijke factor gewaarborgd is, meent Hoeve. Mits je

SysToe®

We kunnen de binnenkant van een ei niet voelen. Toch meten we dagelijks enkeldrukken voor PAV diagnostiek door het comprimeren van veelal sterk verkalkte enkel-arteriën. Hierdoor bestaat een reëel gevaar voor onderdiagnostiek in de groep met het hoogste risico (ouderen, DM). Het meten van teendruk biedt een goede oplossing.

SysToe is een handzame en goed gevalideerde teendrukmeter die het vaatonderzoek tot een betrouwbare, eenvoudige en reproduceerbare routine maakt. www.luxmedical.nl - 073-2600080 Bezoek ons op de Huisartsbeurs stand 07.A027

Cefaly

het veilige en effectieve alternatief bij migraine Met een prevalentie van 15% is migraine op het spreekuuur van de huisarts een van de meest voorkomende klachten. Helaas werkt de standaard aanvalsbehandeling (paracetamol, NSAID of triptanen) vaak niet door bijwerkingen of overgebruik. Als veilig evidence-based alternatief is uitwendige neurostimulatie te overwegen als profylaxe en/ of pijnbestrijding. De methode kent geen serieuze bijwerkingen.

Cefaly is een lichtgewicht neurostimulator die met een electrode geplaatst wordt op het voorhoofd. Gebruik als profylaxe 20 min/dag. Cefaly is vrij verkrijgbaar en kan eenvoudig door de patient op proef gehuurd worden via www.cefaly.nl De methode wordt ingezet in ruim 30 Nederlandse hoofdpijncentra en kent wereldwijd 300.000 gebruikers.

www.cefaly.nl - 073-8700105 Bezoek ons op de Huisartsbeurs stand 07.A027

‘ IN DE HELE ZORG VIERT GROOTSCHALIGHEID HOOGTIJ DOORDAT ZORGVERZEKERAARS STUREN OP MARKTPRINCIPES’

dingen goed organiseert. ‘Het is lastig om algemene regels te geven, maar iedereen voelt wel aan wat er wordt bedoeld. Als je het belangrijk vindt dat artsen hun patiënten echt kennen, is een normpraktijk met vijf hidha’s die allemaal een dag per week werken, geen goed idee. Maar met een hidha die vier dagen werkt is de continuïteit gewaarborgd. Daarbij is er ruimte voor diversiteit. De solist in de garage komt niet meer terug, maar een praktijkhouder met een vaste waarnemer kan prima onderdeel van de toekomst zijn.’

Maatregelen

Zelf zocht hij het behoud van deze belangrijke kernwaarde in een mix van maatregelen. Om de toenemende werkdruk het hoofd te bieden, koos Hoeve ervoor om extra mensen aan te nemen (onder wie een vaste waarnemer). Maar dan wel gedoseerd, zodat het persoonlijke contact behouden blijft. Ook richtte hij zijn werk anders in, en stelde hij andere prioriteiten. Geen broodjes meer eten onderweg, maar elke dag verplicht pauze op de praktijk. Meer tijd voor visites, voor teamoverleg en voor de begeleiding van zijn aio’s. Dat alles maakt een wereld van verschil. ‘Door de maatregelen die ik genomen heb, kan ik in de organisatie kleinschaligheid betrachten, en dat scheelt enorm. In het begin was ik onderbemand. Nu ben ik licht overbemand, maar daardoor heb ik wel meer tijd voor iedereen. Op het spreekuur is het niet langer ‘rammen’. In plaats van de verplichte 10 minuten besteed ik nu 12 minuten aan mensen. Elke dag heb ik een uur ingepland voor managementtaken. Ik kom weer toe aan mijn taak als opleider, en overdag heb ik tijd voor een praatje met het personeel. De organisatie draait beter doordat ik nu weet waar iedereen mee bezig is en ik goed bereikbaar ben. Ik zit zelf nu ook beter in mijn vel door-

dat ik ’s avonds weer eens met mijn vrouw uit eten kan en mijn kinderen meer zie. Dat alles geeft mij een gevoel van vrijheid en maakt dat ik mijn werk beter kan doen. Alleen jammer dat ik het nu uit mijn eigen zak moet betalen.’

Werkgroep

Er wordt ook nog op een andere manier gewerkt aan deze problematiek: met een nieuwe Woudschotenconferentie. Tijdens deze conferentie in 1959 werd de functie van de huisarts geformuleerd als ‘het aanvaarden van de verantwoordelijkheid voor een continue, integrale, persoonlijke zorg van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen.’ Die kernwaarden staan nog steeds overeind, maar de wereld waarin zij uitgeoefend worden is wel sterk veranderd. Vandaar dat HRMO en andere organisaties, waaronder VPHuisartsen, zich nu buigen over een nieuwe toekomstvisie. ‘Daarbij wordt gekeken wat de taken van een huisarts zijn. En ook: wat niet. Dat lijkt mij een belangrijke sleutel. Je bent als huisarts tegenwoordig van alles, van wachtlijstbemiddelaar tot wenszorgleverancier. Misschien is het tijd dat we eens nee gaan zeggen tegen een aantal taken, zodat we ons weer goede zorg kunnen bieden tegen een reëel tarief. Het is tijd dat we de regie over ons vak weer terugnemen.’ •

Petra Pronk, journalist

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

Leon Mentink LEEFTIJD: 41 HUISARTS IN: Eibergen HUISARTS SINDS: 2008

‘De reden dat ik lid geworden ben van VPHuisartsen is dat ik een goede tegenhanger zocht voor de LHV. Ik ben uit protest gestopt met de LHV, daar deze soms andere belangen boven die van de praktijkhouder stelt. Bovendien vond ik dat ik als praktijkhouder weinig invloed had op het beleid. Ik werd er destijds persoonlijk door Hans Nobel van overtuigd om lid te worden van de VPH. Ik vind hierin een club die dezelfde visie vertegenwoordigt als ik en die opkomt voor praktijkhouders door kritische kanttekeningen te plaatsen bij beleid vanuit de overheid en de LHV. Het is een groeiende vereniging die vanuit een kritisch standpunt met goede aanbevelingen komt met betrekking tot het beleid voor de praktijkhouder, dat ons vanuit verzekeringen en overheid wordt opgedrongen. Neem de ANW-diensten. Het invullen daarvan is een serieus probleem. Ik kan mij vinden in het standpunt van VPHuisartsen, dat je dat in de regio moet oplossen. Ook kleinschaligheid is voor mij een belangrijke kernwaarde. Ik heb samen met mijn vrouw een kleine praktijk. Dat is een bewuste keuze. Het persoonlijke en

overzichtelijke van zo’n praktijk spreekt mij aan, en ik heb graag zelf de touwtjes in handen. We hebben goede contacten met de thuiszorg en andere organisaties en werken prima samen zonder dat een verzekeraar daar beleid voor uit hoeft te stippelen. Ik had dan ook graag deel willen nemen aan de werkgroep kleinschaligheid van VPHuisartsen, maar door persoonlijke omstandigheden en drukte heb ik daar helaas nu niet veel tijd voor. Beleidsmakers kijken vaak alleen naar de financiële waarde, waarbij het belang van de patiënt wordt verpakt in mooie doch nietszeggende bewoordingen. Ontwikkelingen gaan te snel, waarbij de randvoorwaarden voor een goede praktijkvoering, (bijvoorbeeld meer ELVbedden, minder bureaucratie), ontbreken. De laatste jaren worden steeds vaker de kernwaarden van onze functie en het werkplezier opgeofferd. Het mooie van VPHuisartsen is dat ik daar mensen tref die er net zo over denken. Dat levert interessante discussies op waarin je je gesteund voelt. Om Lucebert te citeren: ‘Alles van waarde is weerloos’, maar met de VPH wat minder.’ •

De NTS in cognitief De Nederlands Triage Standaard (NTS) is van grote invloed op huisartsgeneeskundige zorg gedurende ANW-zorg. Nu de NTS grootschalig ingevoerd is, komen ongewenste effecten naar voren die tegengesteld zijn aan het streven naar ‘de juiste patiënt op de juiste plek’. Een bijdrage van Pie Hobus, praktijkhoudende huisarts in het Limburgse Wijnandsrade, ter verbetering van de huisartsgeneeskundige spoedzorg. Tekst: Dr. Pie Hobus

perspectief

e Nederlands Triage Standaard (NTS) is van grote invloed op huisartsgeneeskundige zorg gedurende ANW. Er komen grote onvolkomenheden van dit triagesysteem naar voren. Een zeer ruime meerderheid (>70 procent) van de huisartsen in de LHV-ledenpeiling najaar 2016 vindt dat er te veel niet acuut zieken en onterecht hoog urgent ingeschatte patiënten op de HAP verschijnen. Ook vanuit de ambulancezorg zijn er signalen over veel onnodige spoedritten. Deze negatieve effecten van het invoeren van de NTS zijn heel goed te verklaren vanuit een cognitief psychologisch perspectief op diagnostisch denken. De invoering van de standaard vloeit niet voort vanuit behoeften van de werkvloer maar werd in 2005 door VWS geïnitieerd. Het streven is om met de NTS snel en vakkundig te bepalen waar de patiënt op het juiste moment, op de juiste plaats en door de juiste hulpverlener geholpen kan worden. Dit zou een hogere patiëntveiligheid geven. Immers een hartinfarct patiënt hoort niet thuis op de huisartsenpost en een gekneusde vinger niet op de spoedeisende hulp. Er is zeer weinig wetenschappelijk onderzoek naar de NTS gedaan. Het beperkte onderzoek dat werd uitgevoerd, vond voornamelijk plaats tijdens de pilotfase 2005-2011. De meest opvallende uitkomst van dit onderzoek is de lage sensitiviteit van de NTS. Sensitiviteit van de NTS staat onder invloed van a priori kansen en varieert dus met de omgeving waarin het wordt toegepast (HAP versus SEH). Patiëntveiligheid is nooit onderzocht. Ook is nooit onderzocht of deze standaard ten opzichte van de bestaande triagemethoden beter is en tot minder fouten leidt. Het is dus slechts een aanname dat met het invoeren van dit systeem minder fouten gemaakt worden! Nu de NTS grootschalig ingevoerd is,

komen ongewenste effecten naar voren die tegengesteld zijn aan het streven naar ‘de juiste patiënt op de juiste plek’. Met name de toename van onterechte hoge urgenties is ongewenst. Hoe kan dit verklaard worden? Omdat het natuurlijk probleemoplossend denken van professionals volkomen afwijkt van het dwingend format van de NTS ontstaan er conflicterende denkprocessen. Professionals zijn weliswaar in staat de standaard toe te passen maar dit gaat niet op een natuurlijke manier. Het diagnostisch denken van (ervaren) artsen is een fluïde proces dat plaatsvindt onder invloed van kennis en ervaring en past niet in het keurslijf van de ondoorzichtige NTS. De overheersende opvatting binnen de NTS is dat de triagist kost wat kost diagnostisch denken moet vermijden. Een triagist moet ‘denken’ in ‘toestandsbeelden’. Deze toestandsbeelden zijn een beschrijving van klachten en symptomen met name wanneer die vitale functies betreffen. De NTS zelf houdt nauwelijks rekening met de duur van het toestandsbeeld en vaak ook niet met belangrijke achtergrondgegevens zoals leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en medicatiegebruik of de contactfrequentie met de HAP. Deze factoren bepalen in hoge mate de a priori kans op het hebben van een al dan niet levensbedreigend toestandsbeeld. Het beperkt hanteren van zulke cruciale informatie tijdens het triageproces druist geheel in tegen het diagnostisch denken van professionals.

Cognitief perspectief

Uit eigen wetenschappelijk onderzoek* blijkt dat patiëntenkennis en ervaring een cruciale rol speelt in de allereerste fase van het diagnostisch denken van huisartsen. Dit onderzoek uit 1994 heeft aangetoond dat ervaren huisartsen in de allereerste fase van hun consult effectief gebruik maken van leeftijd, geslacht en ach-

tergrondgegevens van patiënten en daarom betere diagnostiek bedrijven dan basisartsen. Door het toepassen van patiëntenkennis hebben ze een betere en efficiëntere verwerking van de gepresenteerde casus. Lang werd gedacht dat een ervaren arts meer en beter in staat was de onderliggende pathofysiologische kennis toe te passen. In dat geval zou het effectief analyseren van klachten en symptomen de basis zijn van betere diagnostische prestaties. Mogelijk is dit het geval in een latere fase van de diagnostiek maar zeker niet in de eerste fase van de diagnostiek bij huisartsen; lees triage! Een ervaren huisarts bouwt in de loop van zijn carrière een enorme hoeveelheid patiëntenbeelden op per diagnose. Heeft een arts in het begin van zijn carrière nog slechts enkele patiëntenbeelden bij bijvoorbeeld een infarct; door ervaring zal de arts steeds meer varianten op dat beeld in zijn geheugen hebben. Hij zal in algemene zin bij een infarct een rokende man van oudere leeftijd met een belaste familieanamnese voor ogen hebben met typische drukkende samensnoerende pijn op de borst maar hij heeft ook de pijnloze variant van een diabeet als patiëntenbeeld aan deze diagnose gekoppeld of een vrouwelijke patiënt die alleen klaagt over plots verminderde inspanningstolerantie. Door de grote hoeveelheid patiëntenbeelden die een ervaren huisarts heeft zal hij een veel verfijndere en snellere activatie van de juiste diagnose hebben omdat hij vele varianten van dezelfde diagnose in zijn geheugen heeft.

Triage denken

Welnu, de NTS is een benadering van het diagnostisch proces dat voornamelijk gebaseerd is op de gepresenteerde klacht en nauwelijks op context. Het heeft slechts een beperkt aantal ingangsklachten en probeert daarmee de eindeloze varianten op een ziekte te classificeren in

een urgentiegraad. Het idee bestaat dat triage geen diagnostiek is maar een andere vorm van denken: het zogenaamde triage denken. Om volstrekt onduidelijke redenen gaat men er klaarblijkelijk vanuit dat diagnostisch denken eerder leidt tot fouten en daarom vermeden moet worden. Echter, triage denken is feitelijk een vereenvoudigde vorm van diagnostisch denken. Men hoeft maar de vragen die tijdens de triage gesteld worden onder de loep te nemen om te zien dat de hoogte van urgenties door specifieke diagnosen in de NTS terecht zijn gekomen. Zo is de vraag naar vegetatieve verschijnselen ingegeven door de diagnose infarct of shock, wordt bij iedere rug- of buikpijn gevraagd naar de aanwezigheid van een aneurysma, het afstaande oor bij oorpijn heeft te maken met de diagnose mastoïditis en de stridor met een acute epiglottitis. Zoals uit deze voorbeelden ook blijkt, bevraagt de triagist met name op ernstige aandoeningen met evenwel een lage a priori kans in de huisartsenpraktijk dus ook op de HAP. Uit de voorbeelden blijkt nog een andere onvolkomenheid van de triagestandaard en dat is dat er vragen gesteld worden die feitelijk niet in een telefonische triage thuishoren. Stridor, afstaand oor, hevig bloedverlies et cetera zijn fysisch diagnostische bevindingen die een professional tijdens fysieke triage constateert. Deze zwakte van de standaard maakt de kans groter op onnauwkeurige inschatting van urgentiegraad. Dat deze standaard vooral voor telefonische triage op de HAP onnauwkeurig is mag blijken uit een sensitiviteit van 65 procent, dat wil zeggen dat slechts in 65 procent van de casus een juiste urgentie wordt afgegeven. Een verdere verklaring van de slechte performance van de NTS is het expliciet vragen naar de ernst van pijn en vegetatieve verschijnselen. Beiden items hebben een disproportioneel effect op de hoogte van de urgentie. Allereerst is er het feit dat de pijnscore door de NTS oneigenlijk gebruikt wordt. Zowel de VAS als de NRS zijn gevalideerd om het effect van pijnreducerende maatregelen te beoordelen bij dezelfde patiënt. Het vragen naar de ernst van de pijn in cijfers is nooit bedoeld voor diagnostiek of triage en kan al helemaal niet tussen verschillende individuen toegepast wor-

den. Het effect van het pijncijfer is bij vele ingangsklachten erg groot. Om te ontkomen aan de verkeerde en te grote invloed van de pijnscore zou de triagist vooral op het eigen oordeel moeten afgaan. Dit oordeel kan gebaseerd zijn op hoe de pijn spontaan door de patiënt aangegeven wordt en in welke mate de patiënt gehinderd wordt in zijn functioneren. Nu wordt expliciet gevraagd naar een pijncijfer. Ook vegetatieve verschijnselen zijn telefonisch in tegenstelling tot fysieke triage nauwelijks te beoordelen. Ook hier geldt dat wanneer een patiënt of diens woordvoerder spontaan aangeeft dat er sprake is van enig vegetatief verschijnsel, dit belangrijker is dan het actief bevragen op de aanwezigheid hiervan.

Conclusie

De NTS is voor een HAP met lage a priori kansen op het hebben van een ernstige aandoening een zeer onnauwkeurig instrument. Het geforceerd vermijden van diagnostisch denken en het nagenoeg negeren van contextuele informatie draagt daar nog meer aan bij. Het is verbazingwekkend dat een standaard met deze slechte performance en zo’n magere wetenschappelijke onderbouwing landelijk werd uitgerold! Let wel; spoedzorg is meer dan 75 procent van de huisartsgeneeskundige zorgtijd en de NTS zou op grond van het streven naar evidence base medicine nooit die dominante positie mogen hebben. Het is tevens de vraag of de patiëntveiligheid gebaat is bij de NTS. Door het makkelijk toekennen van hoge urgenties aan feitelijk niet urgente patiënten kan een patiënt met terecht hoge urgentie door overbelasting van het systeem te lang moeten wachten op adequate hulp. We weten niet of de invoering een verbetering van zorg betekende omdat geen vergelijkend onderzoek gedaan is met reeds bestaande triagemethoden.

Veranderen NTS

Wat zou er kunnen veranderen aan het gebruik van de NTS en de NTS zelf? In het algemeen denk ik dat de standaard een veel minder dominante plek moet krijgen, de vrijheid die de gebruiker van de standaard moet krijgen moet hoe dan ook vergroot worden. Daarbij is het uitermate belangrijk dat die vrijheid niet wordt afgestraft wanneer er onverhoopt een calamiteit optreedt. Binnen de groep

van gebruikers zal het bestaand beeld dat men heeft over de NTS fors bijgesteld moeten worden. Daarmee bedoel ik dat het onder gebruikers duidelijk moet zijn dat de NTS een lage gevoeligheid heeft voor mogelijk levensbedreigende situaties. Dus zal vaak een beroep gedaan moeten worden op eigen gezond verstand, ervaringskennis of zo mogelijk een triage-arts. Door de onvolkomenheden en de onnauwkeurigheid van de NTS benevens het dwingende karakter van het concept triage denken komt de gebruiker in een cognitieve spagaat terecht. Dit geldt met name voor de ervaren gebruiker die geautomatiseerd zijn ervaringskennis toepast. Indien hij dat doet kan hij al gauw in conflict komen met het starre systeem van beslisregels. Enerzijds wil de gebruiker niet het risico lopen achteraf op een eventuele verkeerde inschatting afgerekend te worden, anderzijds snapt hij niet waarom een bepaalde urgentie wordt afgegeven. Het systeem is namelijk ondoorzichtig in de onderliggende kenniselementen. Zoals al aangegeven zijn die kenniselementen vooral op ernstige, weinig voorkomende ziekten gebaseerd. Dat zal voor de ervaren huisarts of triagist telkens vragen oproepen omdat hij te maken heeft met een populatie met een lage incidentie van ernstige aandoeningen. In de praktijk vindt er vaak downgrading van urgentie plaats, hetgeen in lijn is met de lage sensitiviteit. Het down- en upgraden van urgentie moet evenwel gemotiveerd worden. Dit maakt het voor de inspectie en voor bestuurders op de post (semi)transparant, maar in de beleving van de triagist moet je je verantwoorden naar een systeem dat zelf niet transparant is. Daarom zou ik ervoor pleiten om met name ook naar inspectie aan te geven dat de NTS onvoldoende wetenschappelijke basis heeft en al helemaal niet gebruikt kan worden om een gebruiker of HAP te beoordelen. De NTS zelf zou aangepast moeten worden door alleen ingangsklachten die geassocieerd zijn met levensbedreigende aandoeningen op te nemen, bijvoorbeeld acute pijn op de borst of acute bewustzijnsveranderingen. Oorpijn of trauma extremiteit kunnen nauwelijks reden zijn te denken aan levensbedreigende aandoeningen en hoeven niet in de NTS getrieerd worden. Bij de ingangsklachten die

‘ BINNEN DE GROEP VAN GEBRUIKERS ZAL HET BESTAAND BEELD DAT MEN HEEFT OVER DE NTS FORS BIJGESTELD MOETEN WORDEN’

overblijven zou daarenboven veel meer rekening gehouden moeten worden met relevante contextuele informatie en tijdsduur van de klacht. Alle klachten die buiten die beperkte set van de NTS gepresenteerd worden, kunnen door een ervaren triagist beoordeeld worden net zoals dat nu ook gebeurt in de dagelijkse huisartsenpraktijk. Naast beperking van het aantal ingangsklachten zou ook het aantal urgenties verlaagd moeten worden. Uitgangspunt van triëren is onderscheid te maken tussen spoed en niet spoed om op basis daarvan een adequaat hulpaanbod te doen. De huidige vijf urgenties laat te veel ruimte voor ‘geneeskunde’ die onnodige consultatie vereist. Hoe meer gradaties, hoe onoverzichtelijker het triageproces. Wanneer daarbij een defensief triagesysteem gehanteerd wordt leidt dit onvermijdelijk tot onnodige zorg en medicalisering van kleine kwalen die makkelijk in kantoortijd gezien kunnen worden. Door het reduceren van het aantal urgenties zal veel kritischer een onderscheid gemaakt moeten worden tussen spoed en niet spoed. Minder urgenties is cognitief beter hanteerbaar. In de richtlijnen voor het toepassen van de standaard wordt een escaperoute geboden die naar mijn idee weinig gebruikt wordt omwille van de opvatting niet te mogen denken in diagnosen. In het document ‘Visie en werkwijze NTS’ op de site van de NTS wordt diverse malen melding gemaakt van het geoorloofd afwijken door gebruik te maken van de context van de patiënt en het pluis/nietpluis gevoel. Het is de eindverantwoordelijkheid van de gebruiker welke urgentie uiteindelijk wordt toegekend en de ge-

bruiker mag derhalve de urgentie verhogen of verlagen. Dus belangrijke achtergrondinformatie zoals duur van de klacht, leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis mogen wel degelijk gebruikt worden. Het grote probleem dat daarbij aan de orde komt is dat, wil de triagist van dit alles goed gebruik maken, hij/zij ervaring en diagnostische kennis moet toepassen. En dat laatste is weer in strijd met het concept triage denken. Dit is de reeds genoemde cognitieve spagaat. Mijn ervaring als triage-arts op de HAP is dat de assistenten een sterke neiging vertonen om defensief vast te houden aan de uitkomst van de NTS om naderhand niet afgerekend te worden op het afwijken van de NTS. Wanneer afgeweken wordt en het gaat fout dan wordt dat door de organisatie aangerekend doordat de NTS een bijna onschendbare status heeft. Anderzijds; wanneer niet afgeweken wordt van de NTS en de gebruiker heeft verzuimd context of een nietpluis gevoel te gebruiken kan ook dat weer verweten worden.

Samenvatting

De NTS is slecht in staat om op de HAP een beoordeling te maken over de ernst van de urgentie. De resultaten van de LHV-ANWenquête zijn hiervan het bewijs. De toepassing de NTS kan getemperd worden door de daadwerkelijke merites van deze vorm van triage te benoemen en ruimschoots onder gebruikers en overheid te communiceren. Met name de zeer zwakke wetenschappelijke basis voor deze standaard is onbekend. Diverse items/beoordelingscriteria in de NTS moeten naar hun werkelijke pro-

porties teruggebracht worden. Enkele voorbeelden zoals pijnscore en vegetatieve verschijnselen zijn benoemd. Vanuit de cognitieve visie dat triëren een vorm van diagnosticeren is, welke bepaald wordt door het gebruik van kennis en ervaring is de matige prestatie van de NTS te verklaren. De mythe van het triage denken moet ontmaskerd worden en brengt de gebruiker in verwarring. Er is niks fout aan diagnostisch denken op basis van ervaringskennis. De NTS zou aan waarde winnen wanneer kritische reductie plaatsvindt van aantal ingangsklachten en mogelijke urgenties. Het aanstellen van ervaren triagisten is noodzakelijk. Iedereen zal geschoold moeten worden over de precieze achtergronden van de diverse beoordelingscriteria in de NTS en de mogelijkheden hoe gebruik te maken van contextuele informatie. Het gebruik van contextuele gegevens om sturing te geven aan de inschatting van urgentie moet meer gestimuleerd worden. Dit kan alleen indien gebruikers voldoende kennis en ervaring hebben en vrij van defensieve denkpatronen zijn. De huidige NTS die erg normerend is staat vrijelijk denken vanuit ervaringskennis in de weg. • * Proefschrift ‘Expertise van huisartsen; praktijkervaring, kennis en diagnostische hypothesevorming’ 1994, Hobus, P.

Dr. Pie Hobus, praktijkhoudende huisarts in Wijnandsrade (L)

PRAKTIJK IN BEELD

Gezondheidscentrum Heerlen-Zuid plaats: Heerlen aantal patiĂŤnten: 7.500 aantal huisartsen: 4 praktijkhoudende huisartsen en 2 vaste waarnemers

andere medewerkers: 15 typerend voor de praktijk: relatief veel ouderen.

Stephan van den Brand, huisarts: ‘We zitten in een oud, gereformeerd kerkje uit 1955. Toen hervormden en gereformeerden begin jaren negentig samengingen, werd het pand opgekocht door een fotograaf, en later doorverkocht aan een adviesbureau. In 1998 kwam het vrij, en is het aangekocht door de plaatselijke apotheek. Nu zit er een gezondheidscentrum met behalve de apotheek en de huisartsenpraktijk ook een osteopaat, ergotherapeut, diëtiste, verloskundige en psycholoog. Het een mooi karakteristiek pand: achthoekig, van baksteen en met glas in lood ramen op de bovenverdieping. Daarom hebben we de buitenkant intact gelaten. Binnen hebben we alleen de steunpilaren laten staan. Voor de rest is het compleet leeggehaald en gemoderniseerd. De inrichting is licht en ruim met crème wanden en een beige-gele vloer met rode accenten. Als je binnenkomt zie je links de balie en recht voor je de wachtkamer. Die is helemaal omgeven met glas. Ervoor staat een kerkbankje

als herinnering aan de oorspronkelijke bestemming van het pand. De spreek- en behandelkamers liggen achterin het pand. De muren fungeren als expositieruimte voor onze patiënten. Er hangen het hele jaar door steeds wisselende schilderijen van lokale kunstenaars. Een van die schilderijen die ik erg mooi vond hangt nu in mijn spreekkamer. In een van de andere spreekkamers staat een hele verzameling clowns. Zo geeft ieder zijn eigen accent. Dat alles draagt bij aan wat we willen uitstralen: open, bereikbaar en gemoedelijk. Het is een goed gestructureerde praktijk met een prettige sfeer, en we zijn constant bezig ons centrum verder te ontwikkelen. Zo hebben we er een paar jaar geleden drie kamers voor praktijkondersteuners bijgebouwd, en de volgende verbouwing staat alweer op stapel. Er komen nog wat kamertjes bij en we gaan de looplijnen aanpassen. Het kan allemaal nog net iets effectiever. Reuzeleuk om te doen!’ •

In de spreekkamer is elke huisarts een solist Er werken ruim 2.000 huisartsen (praktijkhouder en hidha/waar nemer) in een solopraktijk. De inzet van hidha’s/waarnemers is het hoogst in grote praktijken. Bij consultatie werkt elke huisarts solistisch. Buiten de spreekkamer zijn collega’s nodig om beter te worden. Kies vooral de praktijkvorm waar je zelf het beste gevoel bij hebt. Tekst: Anton Maes

an de 31 jaar praktijkhouder was ik 25 jaar solist en werkte ik zes jaar in een volledige maatschap met zes andere praktijkhouders. Al snel is er dan de neiging om beide vormen van vestiging met elkaar te gaan vergelijken. Maar is dat zinnig? Gelukkig ben ik 31 jaar gezegend geweest met een goed functionerende huisartsengroep. Vergelijk tussen 1985 (solist) en 2011 (maat) gaat mank omdat bij de start van mijn praktijk in 1985 de beroepsgroep te maken had met een heel andere

tijd. De huisartsenvereniging regelde de vestiging, er was een run op huisartspraktijken, er waren wilde vestigingen, voor overname van bestaande praktijken werd nog (net) goodwill betaald. Je kon solliciteren bij de hagro en met een gunstig besluit van hen kwam je op hun wachtlijst. Mijn hagro telde destijds drie duopraktijken en twee solopraktijken. En wat de duo’s onderling regelden, regelde ik met mijn mede solist. De diensten werden vlot verdeeld, er was al meteen een gezamenlijke keuze voor hetzelfde HIS en als je

steun nodig had, was die er. Een goede assistente en een meerekenende accountant zorgden ervoor dat ikzelf bij de praktijkstart me geheel kon focussen op de patiëntenzorg. In 2005 tekenden de leden van de hagro een intentieovereenkomst om te komen tot een HOED met een maatschap. Directe aanleiding was ruimtegebrek in alle praktijken en de gezamenlijke wens om meer samen te werken. Dat proces heeft zes jaar geduurd, mede door eindeloze beroepsprocedures van een enkele burger. Meerdere malen is de voort-

Gemiddelden per 1000 patiënten 2010 versus 2015

2010

2015

Verschil

Omzet

145.145

163.886

18.741 (+ 13%)

Kosten

80.842

89.756

8.914 (+ 11%)

Resultaat incl. ANW

69.570

74.128

4.558 (+ 6,6%)

gang discutabel en kritiek geweest, maar juist toen heb ik geleerd dat gedeelde smart halve smart is. Met na zes jaar een gezamenlijk gevoel van trots binnen de nieuwe maatschap dat de klus (toch) geklaard was. Als ik alleen was geweest, had ik de handdoek al lang in de ring gegooid.

Aantal solopraktijken daalt (NIVEL)

In 2000 werkte nog 35 procent van de huisartsen in een solopraktijk, in 2010 was dat afgenomen tot 18 procent. Ten opzichte van 2007 waren er in 2016 21 procent meer huisartsen werkzaam. Van de 11.800 werkzame huisartsen in 2016 zijn er 9.800 huisartsen regulier gevestigd. Dat wil zeggen werkzaam in een of enkele vaste praktijken. En zijn er ongeveer 2.000 huisartsen die wisselend waarnemer zijn. Die 9.800 zijn te verdelen in 7.900 praktijkhouders met een eigen inschrijving op naam en 1.900 waarnemer/hidha’s. Volgens het NIVEL werkte op 1 januari 2016 circa 22 procent van de zelfstandig gevestigde huisartsen in een solopraktijk. Het aantal fte van zelfstandig gevestigde huisartsen is de laatste tien jaar nagenoeg hetzelfde gebleven. Maar het aantal fte van hidha’s/waarnemers is in dezelfde periode met 89 procent gegroeid. Het gemiddelde aantal fte per huisarts is afgenomen en wel met 9 procent. In 2007 werkt de gemiddelde huisarts nog 0,74 fte en in 2016 is dat teruggelopen met genoemde 9 procent tot 0,67 fte. Het praktijkkostenonderzoek 2015 (NZa): in welke subpopulatie zit de solist? In het recente praktijkkostenonderzoek (pko) zijn drie subpopulaties onderzocht: 54 kleine praktijken (tot 2.510 verzekerden), 80 middelgrote praktijken (2.5105.080) en 79 grote praktijken (meer dan 5.080 verzekerden). Er wordt in tegenstelling tot het vorige pko niet meer specifiek naar gegevens van een solopraktijk gezocht. Maar ja, tot welke subpopulatie behoort de hedendaagse solist? Zie de tabel voor de gemiddelde uitkomsten van het pko. De totale hoeveelheid personeel die ingezet wordt per 1.000 verzekerden is gelijk in de drie subpopulaties. Echter de mate van inzet van huisartsenpersoneel verschilt per 1.000 verzekerden: 0,13 fte in kleine praktijken, 0,16 fte in middelgrote en 0,18 fte in de grootste praktijken. Hierdoor kan één fte huisarts-eigenaar in een grote praktijk meer ingeschrevenen

aan. Per 1.000 verzekerden is gemiddelde omzet 163.886 euro en in de subpopulatie kleine praktijken worden de meeste opbrengsten behaald. Wordt er naar de kosten gekeken dan hebben middelgrote en grote praktijken hogere totale praktijkkosten, veroorzaakt door hogere personeelskosten en huisvestingskosten. Deze gegevens betekenen dat het praktijkresultaat per 1.000 verzekerden het hoogst is bij kleine praktijken. Echter in grotere praktijken is de fte huisarts-eigenaar in staat om een groter aantal verzekerden te bedienen. Dit groter aantal verzekerden compenseert in ruime mate de hogere kosten per 1.000 verzekerden waardoor het praktijkresultaat per fte huisarts-eigenaar in de grote praktijken hoger uitvalt. Per fte besteden huisartseigenaren gemiddeld in totaal 52,05 uur per week. In kleine praktijken besteedt een huisarts gemiddeld per fte de meeste tijd, 55,52 uur per week. Per 1.000 verzekerden zijn er minder fte huisarts-eigenaren werkzaam bij middelgrote en grote praktijken. Dit wordt binnen deze praktijken opgevangen door de inzet van meer personeel.

Is niet elke huisarts een solist?

De naamgeving solist zijn kun je moeilijk meer beperken tot een specifieke vorm praktijkhouderschap met inschrijving op naam. Ook het toenemend aantal waarnemers werkt zelfstandig als zzp-er en ook zij werken vaak gedurende langere tijd (zelfstandig) in dezelfde praktijk. Samenwerking heeft een andere dimensie dan samen aan het werk. Want is in de spreekkamer niet elke huisarts zelfstandig en een solist? In het consult staat de huisarts er een op een met individuele en context specifieke kennis en vaardigheden en hulpmiddelen alleen voor. Deze arts-patiënt relatie is uniek en ontwikkelt zich. Waarbij een langdurige artspatiëntrelatie belangrijke gezondheidswinst oplevert als arts en patiënt elkaar goed (leren) kennen en de persoonlijke context bekend is. Wat het als huisarts weer gemakkelijker maakt om aandacht te schenken aan emoties, verwachtingen en informatiebehoefte van de patiënt. De gezondheid van de patiënt is dus direct gebaat bij een persoonlijke, integrale en continue zorg zoals die van oudsher door de huisarts wordt gegeven. En dan doet op dát moment de praktijkvorm of bijvoorbeeld de bekostiging niet ter zake.

En ja, dat kan soms voor elke huisarts ook eenzaam zijn als je er alleen voor staat: euthanasie, reanimatie, suïcidedreiging, een somatisch spoedgeval met een levensbedreigende situatie, sociale ontreddering, huiselijk geweld et cetera.

Actualisering in 2018 van de Toekomstvisie 2022

Veranderingen in samenleving en zorg vragen om een aanpassing van de Toekomstvisie. Zijn de kernwaarden, generalistisch, continu en persoonsgericht nog steeds de stevige en vanzelfsprekende basis van het werk, zo vragen LHV en NHG zich af. Vraagt de wens van huisartsen van ‘meer tijd voor de patiënt’ ook om een andere organisatie? En zo ja, worden die veranderingen lokaal/kleinschalig of regionaal/grootschalig georganiseerd? Organisatie en bekostiging zijn altijd volgend op hoe de huisarts kan/wil investeren in het werk en in de persoonlijke arts-patiëntrelatie. Ik hoop dat er in de toekomst ruimte is voor diversiteit en dat er niet gestreefd wordt naar uniformiteit. Daar hoort ook bij dat er ruimte is voor solisten. Maar belangrijker is, dat het praktijkhouderschap attractiever wordt gemaakt, ongeacht de organisatievorm. Het duurzaam maatschappelijk ondernemen en het goed organiseren van de praktijk past uitstekend bij het streven naar een goede kwaliteit van patiëntenzorg.

Tot slot

Toen ik solist was, was ik eigen baas en werkte ik samen. Toen ik in een maatschap zat, deelde ik de verantwoordelijkheid en werkte (ook) samen. Elke huisarts heeft steun nodig van collega’s om beter te worden en ervaringen te delen. Maar kies dan bewust voor de organisatievorm die hieraan voldoet en die het best bij je past. En waarmee je zelf als vrije huisarts een eigen kleur op de wangen kunt aanbrengen. Om zo blijvend je eigen werkplezier te organiseren, samen te werken indien nodig en je als individuele arts te verbeteren. •

Anton Maes, huisarts

Maak kennis met het gebruiksgemak van de Path Medical gehoorscreeners. Deze handige handheld apparatuur met touchscreen maakt gehooronderzoek eenvoudiger dan ooit! De Sentiero Desktop van Path Medical is een eenvoudig te bedienen apparaat met o.a. de volgende mogelijkheden: • Verrichten van middenoordiagnostiek door middel van tympanometrie. Een objectieve meting als goede aanvulling op uw otoscopie voor een betrouwbare middenoordiagnostiek. Het functioneren van het middenoorsysteem wordt tevens zichtbaar gemaakt voor uzelf en uw patiënten. Ook wordt het opvolgen van middenoorproblemen zo gemakkelijk gemaakt. • Het eenvoudig afnemen van een toonaudiogram bij volwassenen. Mogelijkheid voor toonaudiometrie bij kinderen middels een test met dierenplaatjes. • Automatische gehoortesten. • OAE screening.

Be tijd zoek o e n Sta ns de ze sta ndn LHV nd um me beurs ! r: D 094

Kortom, de apparatuur van Path Medical is handzaam, makkelijk in gebruik, bevat veel tijdbesparende functies en is modulair uit te bouwen. Geïnteresseerd? Probeer de Sentiero Desktop van Path Medical nu vrijblijvend uit in uw praktijk.

Neem contact op met Cordial Medical in Best via telefoon: 0499 - 37 96 36 of email: info@cordialmedical.nl voor meer informatie of het plannen van een demo. Cordial Medical Europe BV | Hallenweg 40, 5683 CT Best | tel.: 0499 - 37 96 36 | info@cordialmedical.nl | www.cordialmedical.nl

Foto: ©NFP/Pieter Magielsen Fotografie

COLUMN VPHUISARTSEN

De solist is niet alleen Dick Groot, voorzitter VPHuisartsen

et was mijn droombeeld van huisartsgeneeskunde, toen ik in 2002 mijn cardiologie-opleiding verruilde voor de huisartsenopleiding, een eigen toko. Weg uit het keurslijf van het ziekenhuis, op naar een leven, waarin eigen regie de boventoon zou voeren. Een eigen praktijk, waar je duidelijk je eigen stempel op kon drukken. Samen met je eigen team een band opbouwen, de patiënten leren kennen en hun levens te volgen. Chronische en integrale zorg met altijd een vast aanspreekpunt. Het samenwerken met andere disciplines is altijd als vanzelfsprekend geweest. Je kende je sociale netwerk, je lokale wijkzuster, die goeie fysiotherapeut en de psycholoog. En ik moet zeggen, die droom is ook echt uitgekomen. In de afgelopen jaren heb ik steeds het gevoel gehouden, dat ik zelf de regie heb. Hoewel de kaders wel fors veranderd zijn. Daar waar ik ooit begon met één fte assistente, is het inmiddels een heel team geworden met zeven medewerkers en een vaste waarnemer. Samenwerken met je team en met de zorgverleners in de wijk is en blijft usance. Des te groter was dan ook mijn verbazing toen in juli 2013 een hoofdlijnenakkoord verscheen van LHV, InEen, ZN en VWS waarin men afsprak om onderzoek te gaan doen naar de versterking van de eerstelijn. In de eerstelijn is samenwerking namelijk de norm en de bijbehorende Organisatie en Infrastructuur (O&I) blijkbaar onderdeel van de normale manier van zorg verlenen (zie artikel O&I op http://www.vphuisartsen.nl d.d. 19-4-17 red.). Als overtuigd solist gaan je nekharen hiervan overeind staan. Wat wil men dan? Is O&I dan echt zo noodzakelijk? Willen ze nu echt dat alle huisartsen in de verstedelijkte gebieden intensief gaan samenwerken, of liever nog, allemaal bij elkaar gaan zitten? Dat is in ieder geval niet wat ik mij heb voorgesteld van dit prachtige vak. Ik zit niet te wachten op nog meer managers, nog meer protocollen, dus nog minder autonomie. Ik sta daarin zeker niet alleen, want er zijn nog ontzettend veel solisten en collega’s in kleinschalige settings werkzaam in Nederland. Kleinschaligheid is een van onze kernwaarden en de solist kan daar veelal perfect invulling aan geven! •

HUISARTS & HOBBY

PIANO EN CELLO Naam: Sjef Swaans Leeftijd: 67 Woonplaats: Bunde Niet praktiserend huisarts in: Bunde Sjef Swaans: â&#x20AC;&#x2DC;Wij hadden thuis een piano staan. Mijn ouders hebben ervoor gezorgd dat alle kinderen al vroeg pianoles kregen. Ik heb les gehad van mijn achtste tot mijn achttiende. In die tijd kun je aardig wat opbouwen. Vooral spelen voor publiek vond ik leuk. Een uitvoering geven op de muziekschool of een piano-

concert van Haydn voor vrienden en familie, dat stimuleert. Toen ik ging studeren in Nijmegen had ik gelukkig een adresje waar een piano stond, zodat ik regelmatig kon blijven spelen. Na mijn studie heb ik drie jaar in Afrika gewerkt. Om de handigheid in het spelen niet te verliezen, heb ik daar een klavichord

mee naartoe genomen. Toen ik terugkwam en huisarts werd in Bunde, heb ik daar iemand ontmoet die het leuk vond om samen te spelen. Sindsdien spelen we al meer dan dertig jaar samen muziek voor quatre-mains, en soms treden we ook als duo op en geven we bijvoorbeeld een huisconcert met twee pianoâ&#x20AC;&#x2122;s.

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we een huisarts met een bijzondere hobby

Toen ik mijn pensioen zag aankomen, wilde ik iets extra’s gaan doen. De cello van mijn dochter stond nog thuis, en dat vond ik een mooi instrument. Dus ben ik zeven jaar geleden begonnen met les op haar cello. Dat was best pittig. Je moet echt je eigen toon zoeken, maar dankzij een goede leraar kon ik al snel vrij aardig

spelen. Ook op de cello vind ik samenspelen het allerleukst. Daarom ben ik lid van amateur symfonieorkest Avanti. Dat is keihard werken, maar we zijn allemaal heel enthousiast, en we geven een paar keer per jaar een uitvoering. Muziek maken is voor mij altijd een uitlaatklep geweest. Na een dag hard wer-

ken even achter de piano of de cello, dan was de accu weer helemaal opgeladen. Er zijn veel artsen die musiceren. Dat lijkt me niet helemaal toevallig. Het bespelen van een instrument vraagt niet alleen om precisie, maar ook om gevoel. Dat zijn twee eigenschappen die je ook als arts nodig hebt.’ •

BEROEPSEER

De miskenning van het ambacht Normaal gesproken gaat de rubriek Beroepseer over het werk van de huisarts. Ditmaal is het gewijd aan ADO-speler Nasser El Khayati, ambachtsman op het middenveld. Maar bovenal een voetballer die meer gemeen heeft met de solist dan je op het eerste gezicht zou zeggen. Tekst: Corné van der Meulen • Foto: ADO Den Haag

a een uur voetballen staat ADO Den Haag op een 0-1 achterstand tegen Willem II, een doodgewone tussenstand in een al even zo gewone eredivisiewedstrijd. 10 ADO-spelers doen hun uiterste best maar krijgen de bal niet in het vijandelijke doel. Dan staat de 11e op. Met een afgemeten voorzet legt Nasser El Khayati de bal op het hoofd van de spits, die er alleen maar tegenaan hoeft te lopen om de gelijkmaker op het scorebord te zetten. Vlak voor het einde kent de scheidsrechter ADO een strafschop toe. El Khayati eist de bal op, schuift hem langs de doelman en bezorgt ADO de overwinning. De landelijke media kiezen hem bijna zonder uitzondering tot speler van de week.

De ambachtsman

De Amerikaanse socioloog Richard Sen-

nett publiceerde in 2008 het boek De Ambachtsman1. Ambachtelijkheid staat volgens Sennett voor een blijvende, basale menselijke neiging: het verlangen om werk goed te doen omwille van het werk zelf, waardoor we vaardigheden ontwikkelen en gericht zijn op het werk in plaats van op onszelf. Ambachtslieden vatten de zorg voor kwaliteit van oudsher als een erezaak op. Geen enkele zichzelf respecterende ambachtsman wilde slordig werk leveren, zijn producten moesten aan de hoogste kwaliteitseisen voldoen. El Khayati zou zich waarschijnlijk thuis voelen bij het boek van Sennett. Constant zoekt hij naar manieren om zijn eigen spel beter, creatiever en daarmee ambachtelijker te maken. Als hij niet zelf op het veld staat dan kijkt hij voetbal op televisie, het liefst naar zijn idool Lionel Mes-

si. In een wereld waar schijn en uiterlijk vertoon vaak leidend zijn, vormt El Khayati een uitzondering. Het tijdschrift Voetbal International omschreef hem als de pianist in een metalband. Hij voetbalt vooral uit liefde voor het spel.

Het risico van het ambacht

Dat El Khayati bij een middelmatige club als ADO speelt is opmerkelijk. Sterker nog, de meeste voetballiefhebbers weten pas van zijn bestaan sinds hij begin 2017 in Den Haag tekende. Het frappante is dat zijn dienstverbanden bij eerdere werkgevers bijna altijd op een mislukking uitdraaiden. Pas toen hij, op 25-jarige leeftijd, was afgedaald naar de amateurs werden zijn kwaliteiten opgemerkt. De paradox is dat de ambachtelijkheid in zijn spel zijn carrièreverloop zo maar eens kan hebben geschaad. In de voetbal-

Nasser El Khayati wereld krijgen statistieken een steeds prominentere rol, iedere pass wordt geregistreerd. De kwaliteiten van El Khayati laten zich echter niet vangen aan de hand van lijstjes. Hij leidt bovengemiddeld vaak balverlies en verovert relatief weinig ballen terug. Geen voetbalfan vindt dit een bezwaar, maar voor clubs ben je dan al snel een risico. Het spel van deze voetballer moet je meemaken om de waarde ervan te kunnen bepalen.

kwantiteit. Terwijl dat net een contradictio in terminis is. Er zijn formats, processen, protocols die tot op de komma vastleggen wat je moet doen, en hoe. Autonomie en creativiteit vallen weg. Binnen de kortste keren kan het ons niets meer schelen. We vervreemden van onze arbeid⁷.’ Volgens Verhaeghe zorgen deze mechanismen er vooral voor dat de kwaliteit van goederen en diensten daalt, en we daarmee minder waar voor ons geld krijgen.

Audit-society

De Solist

Waarschijnlijk is El Khayati te laat geboren. Er is sprake van een bredere sociaal-culturele ontwikkeling waarin ernaar wordt gestreefd om alle mogelijke risico’s af te dekken. In de preventiestaat² of de audit society3 gaat het vooral over riskmanagement⁴. Het idee dat een risico prachtig en noodzakelijk kan zijn voor bijvoorbeeld goede zorg of goed onderwijs, is vrijwel ondenkbaar geworden⁵. Iets wat van goede kwaliteit is moet in de audit-society per definitie meetbaar en te standaardiseren zijn. In dit licht is het boek Identiteit⁶ van de Vlaamse psychoanalyticus Paul Verhaeghe interessant. In deze bundel schetst hij hoe wij allen het economische systeem als de nieuwe bijbel hebben verklaard, maar dit uiteindelijk mens en maatschappij kapot maakt. Hij stelt: ‘Het neoliberalisme is een blind efficiëntiestreven dat alles in cijfers giet. Men gaat kwaliteit uitdrukken in

In dit artikel symboliseert El Khayati de ambachtsman, net zoals de huisarts in een solopraktijk dat doet. Het bestaan als solist vereist een enorme betrokkenheid, professionaliteit en beroepseer. De meeste solisten zullen zich dan ook herkennen in Sennets uitspraak dat het streven naar kwaliteit een erezaak is. Voor een trotse houder van een solopraktijk moet het daarom als oneerlijk voelen. De solist is ingehaald door een maatschappijvisie waarin alles in cijfers wordt gegoten. Na al die jaren zou de solist ineens geen goede en efficiënte zorg meer kunnen leveren. Toegegeven, verschillende zaken zijn gemakkelijker te organiseren vanuit een HOED of gezondheidscentrum, maar daarmee het bestaansrecht van de solist tenietdoen is onterecht. Daarom is dit artikel niet alleen een eerbetoon aan een voetballer maar vooral ook aan de solist. •

Bronnen 1 Richard Sennett (2008). The Craftsman. New Haven: Yale UP. 2 Peeters, R (2013). The Preventive Gaze: How Prevention Transforms Our Understanding of the State. Eleven International Publishers. ³ Power, M (2009). Organized Uncertainty: Designing a World of Risk Management. Oxford University Press. ⁴Ibid. ⁵ Biesta, G (2015). Het prachtige risico van onderwijs. Uitgeverij Phronese. ⁶ Verhaeghe, P (2012). Identiteit. Amsterdam: De bezige bij ⁷ Tijd.be (2012). ‘We genieten ons te pletter maar niemand is tevreden’.

Corné van der Meulen is onder zoeker bij de Stichting Beroepseer.

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

De Solist Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

ijn gehele werkzame leven heeft hij gewijd aan zijn patiënten. Ze kennen hem allemaal in het dorp, de dokter, en hij kent hen nog beter. Hij kent hun geschiedenissen en met wie ze die delen. De familiegeheimen, de tragiek die sommige families met zich meeslepen en het geluk waarin een ander geboren wordt. Als er een nieuwe patiënt geboren wordt bezoekt hij de jonge ouders, die hij veelal zelf nog ter wereld heeft gebracht, en hij weet al welke voorrechten en uitdagingen dit kind in zijn leven zal krijgen. Hij kent het kind al voor het geboren is. Als hij door het dorp rijdt kan hij verhalen vertellen over hoe het achter elke deur is. Al deze kennis, deze streekroman, zal hij echter nooit kunnen delen. Deels vanwege zijn beroepsgeheim, dat hem deze unieke positie en kennis in het dorp geeft, en deels omdat de geschiedenis van de mensen in zijn dorp in zijn vezels is gaan zitten. Hij is vergroeid met hun geschiedenissen. Eenzaam is dat wel, en enkel zijn vrouw kan een beetje invoelen welke zwaarte zijn positie met zich meebrengt. Zij probeert hem te beschermen en gunt hem en ook haarzelf dat hij daarnaast ook echtgenoot en vader kan zijn, of broer, of sportman. Maar ook zij weet dat hij vóór alles huisarts is. Dat, al hebben ze ruzie, als de telefoon gaat, hij vertrekt, naar de zieken, die uiteindelijk altijd First Lady zijn. De Solist verwondert zich over de ontwikkelingen in zijn vak, met in rap tempo verrijzende gezondheidscentra, vol parttime loondienstdokters, waar meer managers, verpleegkundigen en assistentes dan dokters rondlopen. Hij voelt de afstand tot de beleidsmakers in de zorg. Hij spreekt de taal van de Domus niet, en zij niet de zijne. De Solist is moe. Wie zal hem opvolgen? Hij vreest dat met zijn pensioen de legendes van het dorp voorgoed verdwijnen. •

Jooske Bonda: onvrijwillig onverzekerd

Jooske Bonda

Je bent als zelfstandige goed verzekerd – denk je. Dus als de nood aan de man komt, blijf je thuis. Maar jaren later vordert de verzekering het geld van je terug. En een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) afsluiten kan niet, omdat je een aandoening hebt waardoor je ziek kan worden. Dat overkwam de Haagse huisarts Jooske Bonda. Tekst: Petra Pronk

igen baas zijn. Sommigen kiezen er bewust voor. Anderen rollen er door omstandigheden in. En dat kan onverwacht leuk zijn. Jooske Bonda, huisarts in Den Haag, was aanvankelijk in loondienst, maar toen de samenwerking niet meer zo lekker liep, begon ze haar eigen praktijk. In 2000 nam ze de praktijk over van een huisarts in de Haagse Stationsbuurt die met pensioen ging. Haar voorgangster geloofde niet in automatisering, dus alle patiëntendossiers zaten in oude enveloppen zonder duidelijk systeem. De eerst stap was dan ook de boel automatiseren en de praktijk bij de tijd brengen. Een heel avontuur, maar het bestaan als zelfstandige beviel haar uitstekend. ‘Het is hard werken en ik vind niet alle aspecten even leuk, maar over het algemeen is solist zijn veel leuker dan ik had gedacht. De vrijheid die je hebt als praktijkhouder, en zeker als solist, is voor mij erg belangrijk. Ik vind het heerlijk om eigen baas te zijn. Het heeft me veel gebracht. Ik heb erdoor ontdekt dat ik tot veel meer in staat bent dan ik dacht. Inmiddels voel ik me echt ondernemer.’

Risico

Bij ondernemen hoort risico’s nemen, maar sommige risico’s kun je beter afdekken, zoals het verlies van inkomen bij arbeidsongeschiktheid. Dus sloot ze in 2000 een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) af. Een must voor elke praktijk-

houder, en zeker voor een solist. Hiervoor ging ze in zee met Cadans, de verzekeringspoot van het UWV, vanwege haar aandoening, die zeker niet geaccepteerd zou worden door andere verzekeraars. Uit de toegestuurde papieren dacht ze op te maken dat ze verzekerd was als ze haar werk als huisarts niet meer kon doen, maar daar vergiste ze zich in. In 2014 overleed haar vriend. Er volgde een emotionele tijd. De eerste vier weken bleef ze thuis. Daarna ging ze gedeeltelijk weer aan de slag. Voor een dag in de week huurde ze een waarnemer in. Dit alles in de overtuiging dat de verzekering dit zou dekken.

Nachtmerrie

In 2017 viel er echter een brief in de bus van Cadans: of ze het hele bedrag (ongeveer 28.000 euro) maar even terug wilde betalen. Het was namelijk ten onterechte uitgekeerd. Dat was een schrik. ‘Ik kreeg te horen dat mijn verzekering alleen uitkeerde als ik minder inkomsten had dan de uitkering zou bedragen. Maar omdat ik een waarnemer had ingehuurd, bleef het geld wel binnenkomen. Dat het er aan de achterkant net zo hard uitging aan salaris voor de waarnemer, telde niet. In feite zou ik alleen uitgekeerd krijgen als ik de praktijk zou opdoeken.’ Ze voelde zich bedrogen. ‘Ik had al die jaren een kapitaal betaald aan de verzekering, en nu ik geld nodig had, gaven ze niet thuis. Toen ik destijds de polis afsloot was er niemand

die vragen stelde. Ik kreeg alleen de polisvoorwaarden toegestuurd. Die waren ingewikkeld en onduidelijk, maar ik dacht echt dat ik het goed geregeld had.’ Ze wilde uiteraard weten hoe het zat, maar werd daarbij van het kastje naar de muur gestuurd. ‘Het was een bureaucratische nachtmerrie.’ Ten einde raad klopte ze aan bij Theo van Ardenne, de jurist van VPHuisartsen. Die dook erin. Zijn eindoordeel was helder: Bonda was inderdaad niet verzekerd geweest op de manier zoals ze had gedacht. Ze had geen beroepsdekking, maar een algemene AOV. Uit boosheid, en ook omdat het haar weggegooid geld leek, betaalde Bonda een paar maanden geen premie. Toen ze uiteindelijk de zaak glad wilde strijken en in een keer het achterstallige premiegeld betaalde, bleek dat de UWV haar wegens wanbetaling had geroyeerd.

Onverzekerd

De grote vraag is: wat nu? Elders een nieuwe AOV afsluiten lukt niet, want ze heeft MS. En hoewel ze daarvoor nog nooit heeft verzuimd, is er geen verzekeraar die met haar in zee wil gaan. ‘Een serieus probleem’, zegt Bonda. ‘Zolang je in loondienst bent is het geen probleem als je ziek bent, maar als praktijkhouder kun je nergens terecht. Dat is een gat in de wetgeving. Ik voel me net een paria. Ziekte kun je niet voorkomen; dat treft je. Het kan toch niet zo zijn dat je dan onverzekerd

bent? Natuurlijk kampen er veel meer zelfstandigen met dit probleem, maar bij huisartsen is het extra lastig omdat wij toch een flink salaris verdienen. Als dat wegvalt, is het gat ineens wel heel erg groot.’ En het betekent dat je zomaar failliet kunt gaan als je wat langer uitgeschakeld bent. Een waarnemer kost immers zo’n 500 euro per dag, dat is al 11.000 euro per maand. Niet alleen ik, ook mijn personeel staat dan op straat.’ Ze zou graag in contact ko-

men met andere praktijkhouders die met hetzelfde probleem zitten. ‘Wellicht dat we samen een oplossing kunnen bedenken, een Broodfonds voor artsen bijvoorbeeld.’ Ze is nog steeds met plezier solist, maar het feit dat ze niet verzekerd is bij arbeidsongeschiktheid, is wel een zorg. ‘Ik wilde gaan skiën deze winter, maar heb het niet gedaan. Want wat nou als ik een been breek? Dat zou echt een ramp zijn, omdat ik dan niet kan werken en

dus geen inkomen heb. Dat is wel iets waar ik nu over nadenk.’ • Reacties: Jooske.bonda@gmail.com

Petra Pronk, journalist

Arbeidsongeschiktheid? Zorg dat je je zaakjes goed geregeld hebt! Arbeidsongeschiktheid. Als zelfstandige kun je je niet veroorloven er niet over na te denken. Je zult op enige wijze het mogelijke verlies aan inkomen moeten afdekken, want anders geldt: wie niet werkt, zal ook niet eten. Theo van Ardenne, juridisch adviseur van VPHuisartsen, over de do’s & don’ts rondom arbeidsongeschiktheid. Bij arbeidsongeschiktheid denken de meeste mensen direct aan een (dure) AOV. Maar dat hoeft niet per se. Er zijn ook andere opties denkbaar, stelt Van Ardenne. ‘Het gaat erom dat je je serieus afvraagt of en hoe je in staat bent het verlies aan inkomen bij arbeidsongeschiktheid op te vangen. Als je rijk bent of een rijke partner hebt, is het misschien helemaal niet nodig je te verzekeren. Een andere mogelijkheid is dat je het geld voor de verzekeringspremies reserveert in de vorm van een tweede huis. Speculeren op de beurs of het geld op een spaarrekening zetten is een minder goed idee, omdat het eerste een risico met zich mee brengt en het tweede niets oplevert. Bovendien is de verleiding om ‘eventjes te lenen’ dan wel erg groot.’

Beroepsdekking

Als bovenstaande opties niet tot de mogelijkheden behoren, doe je er als praktijkhouder goed aan gewoon een arbeidsongeschiktheidsverzekering af te sluiten als vangnet. Het is dan wel belangrijk een AOV met beroepsdekking te kiezen, waarschuwt Van Ardenne. Want dat was wat er in de zaak van Jooske Bonda fout ging - naast het feit dat er geen premie meer was betaald. ‘Zij had zich niet specifiek als huisarts verzekerd, maar had een algemene arbeidsongeschiktheidsverzekering gesloten. Bij zo’n algemene AOV zonder beroepsdekking kun je bij gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid verplicht worden de restcapaciteit in te zetten voor iets anders dan huisartsgeneeskundige werkzaamheden. Dan mag je bijvoorbeeld loempiavellenvouwer worden of de telefoon beantwoorden op de HAP. Als je dat niet wilt, moet je dus een verzekering met beroepsdekking afsluiten.’

Pensioen

Ook loont het de moeite jezelf de vraag te stellen tot wanneer je wilt blijven werken. Er is een verplicht pensioenfonds voor praktijkhoudende huisartsen en inmiddels ook voor waarnemers en hidha’s. Daarbij behoort flexibel leeftijdspensioen tot de mogelijkheden. ‘Als je nu al weet dat je

op je zestigste wilt ophouden met werken, is het nergens voor nodig het arbeidsongeschiktheidspensioen door te laten lopen tot je achtenzestigste. (Het arbeidsongeschiktheidspensioen is een aanvulling op de uitkering, bedoeld om een grote inkomensterugval voor mensen met een hoger salaris, te voorkomen). En nu we het toch over pensioen hebben: wie in de tropen heeft gewerkt, heeft over die jaren vermoedelijk geen pensioen opgebouwd. En het is misschien ook raadzaam eens naar het weduwe- of weduwnaarspensioen te kijken. De regelgeving is de laatste jaren nogal gewijzigd in de zin dat er steeds minder wordt uitgekeerd. Als je niet wilt dat je partner na jouw overlijden voor nare verrassingen komt te staan, moet je daar misschien iets aan doen.’

Maatschap

In veel maatschapscontracten is opgenomen dat de maten verplicht een arbeidsongeschiktheidsverzekering moeten afsluiten. Een onzinnige regel, vindt Van Ardenne, omdat een maat vaak na één jaar arbeidsongeschiktheid uit de maatschap moet treden. ‘Ik zou als medemaat alleen geïnteresseerd zijn in de vraag of iemand financieel het eerste jaar van zijn arbeidsongeschiktheid kan overbruggen. Daarna is hij uit de maatschap getreden en hebben de overige maten daar mijns inziens geen zeggenschap meer over.’ Kortom, er is op financieel gebied het nodige waar je als praktijkhouder heel goed over na moet denken, en moet blijven denken. ‘Een verzekeringsovereenkomst is geen TROG-contract (Tekenen Rechts Onder Graag), maar maatwerk. Iets waarbij goed rekening gehouden moet worden met de persoonlijke omstandigheden. En aangezien de omstandigheden kunnen veranderen, is het goed je AOV geregeld tegen het licht te houden.’ Dat is voor een leek best ingewikkeld, maar gelukkig zijn er tussenpersonen die kunnen helpen, stelt Van Ardenne. ‘Weinig mensen weten het, maar van alle arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die voor 1 januari 2013 zijn afgesloten, gaat een stukje van de jaarlijkse premie naar de verzekeringstussenpersoon. Daar mag je best wat service van verwachten!’ TIP: b ij Goudse Verzekeringen krijg je als lid van VPHuisartsen 10 procent korting op de AOV (met beroepsdekking).

Tekst: Mark Brueren

Médecin de Campagne: Solist in de Franse modder

oaps over ziekenhuisdokters, die kennen we allemaal in de vorm van soaps als Grey’s Anatomy, The Flying Doctors of Centraal Medisch Centrum. Maar films over een plattelandsarts, een solist of een huisarts? Die zijn op één hand te tellen. Alleen Madame Bovary en Dokter Deen schieten mij te binnen. Médecin de Campagne van Thomas Lilti, een Franse kwaliteitsfilm uit 2016, zet een mannelijke dorpsdokter van middelbare leeftijd centraal. De Universiteit Maastricht adviseert de film aan geneeskundestudenten. Laat ik maar eens gaan kijken, dacht ik. Mijn vrouw en kinderen gingen ook mee. Hoofdrolspeler in Médecin de Campagne is Jean Pierre, een zeer toegewijde plattelandsarts, die dag en nacht klaar staat voor zijn patiënten. Zijn praktijk aan huis bevindt zich niet in de idyllische en romantische Provenςe, maar in een modderig, winderig en afgelegen stuk Noord-Frankrijk. Zijn vrouw en zoon konden het er niet uithouden en vlucht-

ten naar Parijs. Vol passie zorgt hij in zijn eentje voor de boeren en de eenvoudige mensen in de streek. Dat gaat goed totdat hij ziek wordt. Vanwege een hersentumor moet hij het rustiger aan doen. Dat is echter onmogelijk voor hem, hij gaat gewoon dóór en vertelt niemand over zijn ziekte, helemaal niemand. Direct van zijn eigen chemo door naar een terminale patiënt, met hem is toch niet echt iets aan de hand? Totdat het niet meer gaat, hij de helft van zijn zicht verliest en steken laat vallen.

Vervanger

De bevriende specialist stuurt hem ongevraagd en tegen zijn zin een onervaren vervangster. In zijn ogen doet ze alles verkeerd. Een terminale negentigjarige man die graag thuis wil sterven, laat ze toch opnemen in het ziekenhuis. Jean Pierre is woedend en ontvoert de doodzieke man eigenhandig in zijn auto terug naar huis. De huisarts stuurt de waarneemster naar huis en moppert alleen maar op haar. Tot-

dat hij in gaat zien dat zij de dingen anders, maar niet per se verkeerd aanpakt. Vooral met mentale problematiek gaat zij misschien wel beter om. Vanwege zijn fysieke gesteldheid moet hij steeds meer aan haar overlaten en langzaam groeit zijn vertrouwen en respect. De film is een interessante tragikomedie, de hoofdrolspeler François Cluzet, is dezelfde als de man in de rolstoel uit de bioscoophit Les intouchables. Het is zeker geen romantische soap, het is de rauwe werkelijkheid van een hard en eenzaam bestaan. Mijn vrouw en kinderen herkenden veel van mij, solist op het Brabantse platteland, en moesten vaak lachen om komische en herkenbare situaties. Er is goed onderzoek gedaan, de medische handelingen zijn realistisch, op één inconsistentie na. De moraal van het verhaal is: dokters zorgen erg slecht voor zichzelf en ontkennen het zo lang mogelijk als ze zelf iets hebben. Daarnaast zijn ze dominant naar jonge waarnemers toe. De film hield mij een spiegel voor. •

Advertorial

Huidconsult op afstand met teledermatoscopie Wat is teledermatoscopie? “Teledermatoscopie is een manier om op afstand te consulteren via beeld. Via een opzetstuk op de telefoon, een dermatoscoop, kan de huisarts een foto maken van een moedervlek. Deze stuurt hij vervolgens naar de dermatoloog met aanvullende informatie, over bijvoorbeeld jeuk of groei van de moedervlek. Deze foto is anders dan een gewone foto. Het opzetstuk maakt namelijk gebruik van gepolariseerd licht: zo kan de dermatoloog onder de oppervlakkige huidstructuren kijken, en zien of er schade is die men met het blote ook niet kan zien. De dermatoloog bekijkt op afstand wat er aan de hand is, en licht vervolgens de huisarts weer in.”

Het aantal gevallen van melanoom neemt steeds verder toe, en de wachtlijsten voor een consult bij de dermatoloog worden steeds langer. Met behulp van teledermatoscopie is een doorverwijzing niet altijd meer nodig. Leonard Witkamp, voormalig dermatoloog en directeur van Ksyos, vertelt over de Ksyos dermatoscoop.

Wat is de toegevoegde waarde van teledermatoscopie? “Door middel van de dermatoscoop weet de patiënt binnen vijf uur wat het is, in plaats van de gebruikelijke wachttijd van vier tot zes weken. Voor de patiënt is dit een enorme opluchting: het kunnen stressvolle weken zijn wanneer je vreest voor een melanoom en moet wachten op een afspraak. Bovendien is dit veel efficiënter. Van de patiënten die de huisarts zonder Ksyos fysiek verwezen zou hebben, hoeft met Ksyos teledermatoscopie nu nog maar 15% naar het ziekenhuis. Door middel van teledermatoscopie maak je nog maar een kwart van de huidige kosten. Zeker in een tijd waarin melanoom vaker voorkomt – dankzij de jonge, zon-aanbiddende generatie neemt het aantal bezoeken bij de dermatoloog voor huidkanker enorm toe. Omdat de zorgdruk in het algemeen toeneemt, is het zaak om efficiënter te werken, en onnodige fysieke verwijzingen naar de dermatoloog te voorkomen. Maar het is vooral veiliger. Bij een steekproef van 3.000 patiënten die de huisarts zonder Ksyos weer naar huis gestuurd zou hebben, stelde de dermatoloog met Ksyos teledermatoscopie in acht gevallen de diagnose melanoom. Dat is een enorme verbetering van zorg. Dit betekent dat huisartsen onder supervisie op afstand sneller en beter kunnen inschatten welke patiënten wel en welke niet fysiek verwezen hoeven worden.” Wie kan gebruik maken van teledermatoscopie? “Iedere huisarts kan een dermatoscoop gebruiken. Je moet wel weten hoe het moet, maar in principe kan iedere huisarts binnen tien minuten leren hoe het opzetstuk werkt. Een kwart van de huisartsen gebruikt de Ksyos dermatoscoop inmiddels al. Goede zorg hoeft gelukkig helemaal niet duur te zijn, en we hopen dan ook dat meer huisartsen hiermee gaan werken.”

PRAKTIJKPERIKELEN Opmerkelijke verhalen uit de huisartsenpraktijk

Slaaptabletten

Wilt u even mijn bloeddruk meten?

Een vrouw belt voor het telefonisch spreekuur. ‘Zeg, ik gebruik die slaaptabletten’. ‘Hmm’. ‘En een vriendin van me gebruikt precies dezelfde’. ‘Hmm’. ‘Maar ik moet ze zelf betalen, en zij krijgt ze vergoed’. Oh, dat is inderdaad een beetje vreemd. Mag ik vragen of u ze elke dag gebruikt? ‘Ja’. En uw vriendin, hoe vaak gebruikt zij ze? ‘Zij gebruikt ze maar af en toe’. Dat is waarschijnlijk de reden dat u ze niet vergoed krijgt. Als u niet zonder kunt, bent u feitelijk verslaafd. ‘Oh, dan ga ik toch eens proberen zonder’.

Het consult gaat ergens anders over, maar op het einde komt nog het verzoek of de huisarts de bloeddruk wil meten. In het dossier staat dat ze, overigens op haar eigen verzoek, voor de bloeddruk onder controle staat van een internist. Och, denkt de huisarts, waarom niet snel even gemeten. Hoeveel tijd kost dat? Dan herinnert hij zich een andere patiënt bij wie hij niet alleen de bloeddruk gemeten had, maar ook had geadviseerd te minderen met bloeddrukverlagers. Daarover, zo bleek later, was de internist not amused. Hij was boos geworden op de patiënt en had het over ‘geen twee kapiteins op een schip’ gehad. Voor de rust van patiënte, internist en huisarts uitgelegd dat het beter was de bloeddruk, behandeling en de meting over te laten aan de internist. Enig begrip was er wel, maar ze vond het toch vreemd dat de zorg zo ingewikkeld in elkaar zit.

advertentie

Gezondheid is het allerbelangrijkst. Ook op financieel gebied. Bezoek ons tijdens de Huisartsbeurs, hal 7: 07.B057. Paterswoldseweg 813 9728 BM Groningen Postbus 8001 9702 KA Groningen (050) 520 53 00 info@noordnegentig.nl www.noordnegentig.nl

AN90 adv MedZ 190x135mm v01.indd 2

14-03-18 11:26

Till Gerling, solist

Eind vorig jaar rinkelde de telefoon bij het bestuur van VPHuisartsen. Een noodkreet van een solist die verdronk in het werk. Een leerzame ervaring, zegt Till Gerling, huisarts in Workum, achteraf. ‘Solist zijn is mooi, maar je moet het wel goed organiseren.’ Tekst: Petra Pronk

n augustus 2016 nam Till Gerling een solopraktijk in het Friese Workum over. Daarbij ging hij niet over één nacht ijs. In de aanloop naar de overname had hij eerst vijf jaar samengewerkt met zijn voorganger, die zijn werk langzaam afbouwde. Dat gaf Gerling de kans er langzaam in te groeien. Na een aantal jaren in een HOED te hebben gewerkt, ging nu bewust voor een eigen praktijk. Solo. ‘Ik wilde eigen baas zijn, zelf het beleid uitzetten in plaats van eindeloos met collega’s moeten overleggen’, verklaart hij. Hij ging enthousiast van start. Liet een nieuw praktijkpand bouwen. Voerde zelf de gesprekken met de architect. Liep elke dag een uur rond op de bouwplaats om de bouw te begeleiden. En dat alles naast een fulltime praktijk. Op een gegeven moment ging het mis. Begin 2017 meldde de POH zich ziek: overspannen. Gerling nam haar werk er-

bij. In mei volgde de verhuizing naar het nieuwe pand. Inmiddels wilde de bank geld zien, waardoor Gerling zich gedwongen zag nog langer en harder te werken. In november 2017 meldde ook een van de twee assistentes zich ziek. Toen brak er iets bij Gerling. ‘Ik vroeg me af: waarom doe ik dit eigenlijk? Ik wilde gewoon huisarts zijn. Nu was ik niet alleen solopraktijkhouder, maar ook gebouweigenaar en werkgever, met alle financiële verplichtingen die daarbij horen. Ik had me er echt op verkeken wat het ondernemerschap allemaal inhield. Het voelde alsof ik alleen maar plichten had en helemaal geen rechten. Ik dacht: dit red ik niet in mijn eentje!’ Dus pakte hij de telefoon en belde VPHuisartsen. Een goeie actie, zegt hij volmondig. ‘Ik kreeg een zeer vriendelijke collega aan de lijn bij wie ik mijn verhaal kwijt kon en die precies begreep hoe las-

tig het kan zijn om in je eentje te opereren. Eindelijk eens iemand die vroeg hoe het nu met mij ging! Dat stukje erkenning was voor mij heel belangrijk.’

Bewuste keuze

Hij kreeg het advies contact op te nemen met MOVIR over zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV). Dat leidde tot een aantal gesprekken met een stresscoach en serieuze bezinning op de manier waarop hij in zijn werk stond. ‘Ik heb er bewust voor gekozen om praktijkhouder te worden en dat in m’n eentje te doen. De vrijheid om je eigen bedrijf te runnen en het vak uit te oefenen zoals jij dat wilt, vind ik fantastisch. Ik geloof in het belang van persoonlijk contact en korte lijnen. In groepspraktijken met meerdere artsen weet je als patiënt nooit wie je krijgt. Ik zou dat niet prettig vinden, dus wil ik mijn patiënten dat ook niet aandoen.

Ik probeer voor anderen de huisarts te zijn die ik zelf graag had gehad.’ Dat betekent ook dat hij kiest voor een generalistische aanpak. Hij voelt niets voor de ‘opgedrongen specialisatie’ in HOED of of andere samenwerkingsconstructies. ‘Als huisarts ben je al specialist genoeg!’ Ook de zorg voor het laatste deel van het leven hoort er wat hem betreft bij. Hij is kaderarts palliatieve zorg en geeft dit intensieve stukje geneeskunde ook in zijn eigen praktijk vorm. Patiënten krijgen zijn 06-nummer en mogen altijd app-en. ‘Ik ben niet altijd beschikbaar, maar wel altijd bereikbaar’, vat hij zijn aanpak samen.

Kwetsbaar

Die betrokkenheid geeft voldoening, maar maakt het werk ook zwaar. ‘Ik weet nu hoe kwetsbaar je als eenmansbedrijf bent. Ik ken veel kleine ondernemers in Workum die betrokken zijn bij de scheepsbouw en die hebben allemaal datzelfde gevoel. Ik ben daar niet uniek in, maar ik ervaar het nu zelf. Een bedrijf in je eentje runnen is echt een hele klus. Neem alleen al de waarneming. Ik trek de nachtdiensten niet, maar in Friesland zijn bijna geen waarnemers te vinden. En als ze er wel zijn, vragen ze de hoofdprijs. Ook waarneming tijdens vakantie is lastig te regelen.’ Hij begrijpt dus best dat jonge collega’s niet staan te trappelen om zelf praktijkhouder te worden, laat staan solist. Maar jammer is het wel. ‘Ze zien alleen de werkdruk, en niet wat ertegenover staat. Natuurlijk, het vraagt maximale inzet. Soms sta ik op zondag de tuin van de praktijk te schoffelen. Maar het mooie van solist zijn is dat je echt je eigen toko kunt maken.’ Dankzij de crash eind vorig jaar weet hij nu wel hoe belangrijk het is die toko met zo min mogelijk stress te runnen. Daarom laat hij de praktijk doorlichten op organisatorische verbeterpunten en komt er versterking. Zo wordt er een extra assistente aangenomen en vermoedelijk ook een POH GGZ. Ook heeft hij sinds een paar maanden voor anderhalve dag in de week en voor de vakanties een vaste waarnemer. Daardoor kan hij dit jaar voor het eerst drie weken op vakantie. Een ongekende luxe. Het stof begint een beetje neer te dalen, en Gerling heeft er weer zin in. ‘Een solopraktijk was mijn keuze, en daar sta ik nog steeds achter. Maar ik weet nu ook

‘ IK WIL VOOR ANDEREN DE HUISARTS ZIJN DIE IK ZELF GRAAG HAD GEHAD’ Till Gerling hoe kwetsbaar ik ben. Dus als ik iemand kan vinden voor een maatschap, dan teken ik daar zo voor.’ •

Petra Pronk, journalist

Point Of Care diagnostica

CRP bij hoest! C ompacte automatische POCT multi analyte analyser (CRP, CRP + Hb, iFOBT, Strep-A) Resultaat in 2 minuten Snelle en betrouwbare resultaten vanuit een vingerprik Bi-directioneel koppelbaar Nu ook 25 CRP testen verpakking

Lage reagentia prijs Vergoed door de zorgverzekeraar

Uricult

De professionele dermatofyten schimmelnagels in uw praktijk.

test

voor

ÂŽ

Al meer dan 40 jaar de vertrouwde dipslide voor professionele vaststelling van urineweginfecties.

Uricult Plus

Test op Tinea Unguium in nagels in uw praktijk

extra bepaling van Enterococcen

extra bepaling van E-coli

Resultaat in 10 minuten

Uricult Trio

Eenvoudig uit te voeren

Wordt vergoed volgens de verbruiksmaterialenlijst

Kwaliteit en service voor in-vitro diagnostica Mediphos Medical Supplies BV Industrieweg 12-B

+31(0)317 351 838

6871 KA Renkum

info@mediphos.com

www.mediphos.com

“Ik leef. Meer dan voor die tijd.” Bianca Scholten Gewicht voor behandeling: 130 kg, gewicht nu: 69 kg

De Nederlandse Obesitas Kliniek, het centrum voor patiënten met morbide obesitas Tijdens de Huisartsbeurs op zaterdag 7 april a.s. vindt u ons bij stand nummer 08.B024.

www.obesitaskliniek.nl De Nederlandse Obesitas Kliniek onderhoudt nauwe samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen, belangenverenigingen en andere organisaties. Wij werken onder andere samen met:

Nederlandse Obesitas Kliniek - Het centrum voor patiënten met morbide obesitas Postbus 601 . 3700 AP Zeist . T 088 88 32 444 . F 030 69 86 099 . obesitaskliniek.nl/contact

BOEKBESPREKING

Goud ontwikkelen in jezelf en de ander! Wat drijft je en wat maakt dat je lekker in je vel zit in je organisatie en op je eigen werkplek met de mensen om je heen? ‘Doe waar je goed in bent en ontdek het goud’, propageren Van Boxtel en Dijkman. De stellige bewering waar dit boek mee begint lijkt in eerste instantie niet bedoeld voor de huisarts, maar bleek dat voor mij wel degelijk te zijn. Peter Staal • Auteurs boek: Anje-Marijcke van Boxtel en Aveline Dijkman

ij zijn teveel gewend iedereen alles te laten kunnen. Dit boek laat zien dat dat niet altijd productief is en zelfs ontwikkeling kan beperken. Met Goud laten de schrijvers zien dat het beter is ieder juist te laten ontwikkelen waar hij goed in is. Cruijff was goed in voetballen en ontwikkelde dat van een 8 naar een 10+. Wat hij verder allemaal niet kon, is gewoon niet interessant. De huisarts is manusje van alles en het is een heel specifieke vaardigheid om juist daar goed in te zijn. En je denkt dan, dat anderen binnen jouw organisatie dat ook kunnen. Nee dus. Het boek is opgezet in drie lagen: informatie, voorbeelden en zelf aan de slag gaan. Het is ook zo ingericht dat je hiermee drie lagen van leren tegenkomt: wat kan ik ermee op de werkvloer in de spreekkamer, wat kan ik ermee in mijn

praktijkorganisatie en wat kan ik er persoonlijk mee als professional. Daarbij wordt het geheel opgebouwd van ‘diep’ (waarom doe ik iets ) naar ’oppervlakkig’ (hóe doe ik het). Het boek laat zien dat alles wat je doet te maken heeft met innerlijke waarden en wil die boven tafel krijgen. Zo kan één waarde meerdere gedragingen geven. De waarde ‘respect voor de medemens / patiënt’ kan bijvoorbeeld leiden tot twee ogenschijnlijk tegengestelde gedragingen, namelijk op tijd werken en uitlopen met je spreekuur. Het is belangrijk dat jijzelf en anderen weten uit welke waarde een gedrag ontstaat, omdat dat ook begrip geeft voor de negatieve kanten ervan binnen je organisatie. Het boek gaat uit van de reeks Waarde – Ambitie – Talenten – Belemmeringen en Context en laat door deze aspecten één voor één te behandelen zien hoe belangrijk het is je bewust te zijn van de waarden

van waaruit je werkt. Wat zijn jouw waarden (waarom wil ik dingen zo?), wat is je ambitie (hoe gedraag ik me als ik mijn waarden consequent zou toepassen?) en in welke context zet je je talenten in en hoe ga je om met belemmeringen? Zo lieten oefeningen mij zien dat 13 van de 20 waarden in mijn praktijk onder druk staan (tijd hebben voor scholing; efficiënt kunnen ondernemen; heel goed voor je patiënten zijn, maar niet zo goed voor je team en jezelf) en dat ik daar eigenlijk al jaren wat aan wil doen. Daar ga ik dus volgens deze methode mee aan de slag. Het boek leest prettig, omdat de schrijvers beseffen dat je altijd in een spanningsveld tussen wenselijkheid en haalbaarheid van je ambities staat. Kortom een werkboek waar je zowel in de spreekkamer als in je team, maar ook voor jezelf veel aan hebt. Ga voor Goud. •

In memoriam Nico van Hasselt, de laatste der Mohikanen

Het boek De laatste der Mohikanen uit 1826, geschreven door James Fenimore Cooper, was een van de meest gelezen romans uit de 19e eeuw en is diverse malen verfilmd. Het is een aanduiding geworden voor degene die als laatste van een groep overblijft en het goede met de nodige zelfopoffering in praktijk brengt. Nico van Hasselt was een huisarts die, misschien wel als laatste, het begrip continuïteit van zorg volledig in praktijk bracht. Vakantie kende hij niet, zorg voor de patiënt betekende voor hem 24 uur zorg, altijd, ook in het weekend. Zijn patiënten konden hem altijd bellen. Ook het begrip integrale zorg had bij hem nog echt inhoud. Geen POH’s die een deel van de patiënt behandelen, geen ketenzorg waarbij een deel van de zorg wordt uitbesteed aan anderen. En hij nam tijd, alle tijd. Geen 10 minuten spreekuur omdat declaraties daarop zijn afgestemd, maar zoveel tijd als elke patiënt nodig had. Zijn toewijding aan de patiënt paste bij zijn opvatting dat huisarts een dienend beroep is.

Parttime werken paste in zijn opvatting dan ook totaal niet bij huisarts zijn. Zijn verantwoordelijkheid voor de patiënt stopte niet om vijf uur of op donderdagmiddag. Hij was de gezinsarts pur sang, die vanaf geboorte tot en met sterfbed er was voor zijn patiënt. Daarbij schuwde hij het niet om op te staan als er in zijn ogen iets was wat zijn werk in gevaar bracht. Hij bedreef huisartsgeneeskunde op een manier die weinigen van ons nog kennen. Persoonsgericht, continu, integraal; dé kernwaarden van ons vak. Vanuit zijn ooit gezworen eed ‘ik stel het belang van de patiënt voorop’ en ‘ik zal zijn lijden verlichten’ tot’ ‘ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving’ heeft hij het ‘ik zal zo het beroep van arts in ere houden’ ten volle waargemaakt. Wij zijn er trots op, dat een zo grote huisarts lid was van onze vereniging en zullen hem met alle eer gedenken. Herman Suichies

COLOFON

Jaargang 5

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen en APPR Hét Brancheburo. De redactionele inhoud verwoordt niet noodzakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.apprhbb.nl Redactieadres APPR Hét Brancheburo t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@apprhbb.nl Hoofdredactie Mark Brueren, e-mail: hoofdredacteur@vphuisartsen.nl Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@apprhbb.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve video’s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website. Man bijt hond - man kan niet stoppen met lachen na heupoperatie www.youtube.com/watch?v=jW7EnJL9hLY

Finals Fantasy - Amateur Transplants www.youtube.com/watch?v=EdmiOhpqlLI&ind ex=4&list=PLFF5799E0F37CF3DD

Redactieadviesraad Petra Pronk, Rinske van de Goor, Vormgeving Merit op de Dijk (art direction), APPR Hét Brancheburo Druk Veldhuis Media BV Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@apprhbb.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl. Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht 2018© Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR Hét Brancheburo mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

De Euthanasie Bedrijven Van Kooten en De Bie www.youtube.com/watch?v=v5K9DwtiePo

Koefnoen - Ziekenhuis / Feestje

www.youtube.com/watch?v=LBlYyXoWGwY

Appels met Peren over De Zorg - HUA TV

www.youtube.com/watch?v=mDKbiTei6VE

Geavanceerd én budgetvriendelijk

HS40

Samsungs geavanceerde en budgetvriendelijke echosysteem. Compact zonder in te boeten aan kracht en beeldkwaliteit, voorzien van gereedschappen voor efficiënte en effectieve zorg. Elke dag weer.

Ontmoet ons op de Huisartsbeurs in Utrecht Standnummer: 07BV.D092

036 – 546 30 00 www.biomedic.nl info@biomedic.nl

Partner of

VOOR ONDERNEMERS

Voor de huisarts die van duidelijke taal houdt Profiteer nu van een aantrekkelijk AOVaanbod van De Goudse in combinatie met uw lidmaatschap van de VPHuisartsen. Dan kiest u niet alleen voor financiële zekerheid maar ook voor heldere voorwaarden. – Bij ons betekent ‘beroepsarbeidsongeschiktheid’ ook echt dat u verzekerd bent voor uw werkzaamheden als arts – Verzekerd bedrag mogelijk tot € 200.000 – Personal coaching voor het hele gezin Kijk op goudse.nl/aov-huisartsen of vraag uw adviseur om deze informatie.