MedZ 4 - 2016 by Het Branche Bureau

MedZ

Bij zijn afscheid van Medisch Contact kreeg huisarts Ben Crul een boek over Pietje Bell. Een symbolisch cadeau, want grenzen opzoeken, lastige vragen stellen en vanzelfsprekendheid op de helling zetten was zijn tweede natuur. Zijn eerste was huisarts. Daar kwam hij achter toen hij na zijn laatste coschap als zaalarts in het Anthonie van Leeuwenhoek werkte. Hij dacht erover om neuroloog te worden, maar eenmaal “op zaal” merkte hij dat het ziekenhuis niet zijn wereld was. ‘Een chirurg kan over een wond zeggen: “Het ziet er fantastisch uit!” Maar daar denkt die mevrouw in dat bed toch anders over.’ De echte eyeopener was de opmerking van een mevrouw met terminale ovariumkanker: ‘Ik weet dat ik dood ga, maar dat hoef je me niet steeds te vertellen. Heb je ook een leuk verhaal voor me?’ Daardoor besefte ik ineens dat je het als arts voor hoeft de praktijkhoudende huisarts jaar 3 • #dingen 4 • 2016 nietvakblad alleen over labuitslagen te hebben, maar dat het belangrijk is om ook de gewone dagelijkse met je patiënten te delen. Het persoonlijke contact vind ik nog steeds het meest cruciale wat er tussen arts en patiënt gebeurt.’ Dus werd hij huisarts. Hij kocht een veel te groot huis en een veel te kleine verwaarloosde praktijk, waardoor hij gedwongen was er iets ‘bij’ te doen. Dat werd GAK-arts. Dat is minder saai dan het klinkt, verzekert hij. Althans, hij maakte het minder saai, door de werkvloer op te zoeken. Hij was nieuwsgierig naar de arbeidsomstandigheden van mensen en aangezien hij Schiphol en Fokker onder zijn beheer had, vond hij het logisch om te vragen of hij ook eens, weliswaar aan de grond, in een F16 mocht zitten. In die functie had hij zijn eerste aanvaring met autoriteiten over het oprukkende marktdenken. ‘Als verzekeringsarts moest ik productie draaien. Dan kreeg je de idiote situatie dat je mensen met een gebroken been elke week op moest laten draven, zodat je weer een vinkje kon zetten.’ Dat stuitte hem zo tegen de borst dat hij ontslag nam. Hij stoomde door als hoofdinspecteur bij het Staatstoezicht op de Mijnen, een nieuwe functie. Hoewel de naam anders doet vermoeden ging het hier niet om stoflongen, maar om offshore werk. Offshore was booming in Nederland en op gezondheidsgebied was nog niets geregeld. Aan Crul de taak om dat op poten te zetten. Dus vloog hij per heli langs de boorplatforms en zocht daar de mannen op de werkvloer op. ‘Als je met een veiligheidsman van de NAM meeging was het altijd gezellig, maar voor je aankwam werd alles gepoetst en er was nooit wat aan de hand. Maar als je bleef slapen hoorde je de echte verhalen’. En daar was hij op uit. Ook als dat betekende dat hij de autoriteiten tegen de haren in moest strijken. Zo heeft hij eens op stel en sprong een productieplatform in aanbouw laten ontruimen omdat de veiligheid in zijn optiek niet gewaarborgd was. Bij de LHV maakte hij kennis met de duistere wereld van politieke besluitvorming. Als districtsvoorzitter van de eerste lokale huisartsenvereniging gaf hij leiding aan een nogal dwars clubje. Op zijn eerste vergadering diende hij al direct een motie in over de zwaarte van de 24-uursdiensten. ‘Er werden twee mensen op mijn dak gestuurd die me moesten omkletsen om de motie-Crul in te trekken. Dat heb ik gedaan, maar daar heb ik altijd spijt van gehad. Daar heb ik van geleerd dat je altijd kritisch moet blijven en trouw aan je principes.’ Door zijn stevige standpunten kreeg hij geregeld een podium in Trouw en de Telegraaf. Iets waar het LHV-bestuur niet blij mee was. Ze vonden hem een ongeleid projectiel en verboden hem zijn brieven uit hoofde van zijn functie als LHV-bestuurder te schrijven. Dan had hij als hoofdredacteur van Medisch Contact een stuk meer vrijheid. Die functie was hem op het lijf geschreven. Zijn opdracht: het clubblad van de KNMG bij de tijd brengen. Een flinke uitdaging, want de KNMG was behoorlijk conservatief en het blad behoorlijk stoffig. Hij ging erin op de enige manier die hij kende: vanuit passie. ‘Bij de KNMG dachten ze in ledengeld. Maar ik ging op de Buurtzorgmanier te werk: We gaan leuke dingen doen!’ Onder het motto “beter goed gejat dan slecht verzonnen” liet hij zich uitnodigen bij bladen als Elsevier en HP om daar de kunst af te kijken. Zo transformeerde hij het blad in een modern magazine met een hoge oplage. Qua identiteit sloot hij bewust aan bij de kernwaarden van het blad dat ooit was begonnen als verzetsblad in de oorlog. Ergens voor staan, vertrekken vanuit je kern en daar trouw aan blijven, loont, was zijn overtuiging. En dat bleek ook: in 2010 won Medisch Contact de LOF-prijs voor het beste vakinformatieblad van Nederland. De kroon op zijn werk. En toen deed hij iets wat niemand verwachtte: hij werd medisch -adviseur bij Zilveren Kruis. Velen ervoeren het als verraad, maar Crul gelooft in verandering van binnenuit. In plaats van kritiek te leveren op de zorgverzekeraar, wilde hij kijken of hij iets kon veranderen. Achteraf misschien niet zo’n goede zet om zich als Pietje Bell in het hol van de leeuw te wagen, geeft hij toe. Zijn idealisme strandde op de trage beslissingsprocessen, de gapende kloof tussen beleidsmakers en werkvloer en het gebrek aan logische regels. Hij kreeg kromme tenen van de organisatie in silo’s, waarvan hij op zijn tweede dag al zei: ‘zo zit de patiënt niet in elkaar!’ Volkstuintjesgedrag, noemde hij dat. ‘Ieder heeft zijn eigen volkstuintje en schoffelt dat goed, maar niemand kijkt hoe het bij de buurman is of haalt het hekje weg.’ Meer onkunde dan onwil, meent hij, want hij heeft bij de zorgverzekeraar veel enthousiasme gezien. Maar ook veel dommigheid. ‘De grootste: dat ze zelf dingen verzinnen en niet eerst informeren bij mensen uit de praktijk.’ Het stoorde hem mateloos dat in een organisatie die gaat over de zorg, nauwelijks mensen in de top zitten die uit die zorg komen. ‘Dat leidt ertoe dat men focust op de verkeerde dingen. Dan kijk je naar getallen omdat je daar toevallig goed in bent.’ Ook het geïnstitutionaliseerde wantrouwen was hem een doorn in het oog. ‘Het controleren van professionals is nergens voor nodig. Het werkt niet en haalt het slechtste in beide partijen naar boven. We kunnen beter kijken naar wat goed gaat en uitgaan van vertrouwen.’ Maar daarvoor zat hij bij de verkeerde club. De stress eiste zijn tol. Op een dag zette hij zijn auto stil langs de snelweg vanwege een sterk niet -pluisgevoel, en in no time lag hij op de hartbewaking, een paar stents rijker. De cardioloog zei: ‘Je moet nu alles anders gaan doen’. Dus nam hij ontslag. Geen ramp. ‘Nu zit ik in een oratoriumvereniging en volgend jaar zing ik de Mattheus Passion. Ik kan eindelijk House of cards kijken, iets waar ik nooit de tijd voor had.’ Ook stelde hij zichzelf de vraag: wat wil ik nu echt? Het antwoord was simpel: terug naar de eerstelijn! Bij een organisatie zonder bureaucratie, vergadercultuur of onbegrijpelijke regelingen. Gewoon hands on. Dat werd dus Buurtzorg. Daar bloeit hij op. ‘Hier ligt mijn passie. Ik ben weer thuisgekomen in een wereld die mij heel dierbaar is.’ Hier komen alle lijntjes uit zijn carrière bij elkaar en ziet hij mensen belangrijke organisatieprincipes in de praktijk brengen zonder dat iemand hen in de nek hijgt. ‘Hier werkt men vanuit plezier en met oog voor de mens. Professionals hoeven de oren niet te laten hangen naar mensen die inhoudelijk niks toevoegen. Hier doen ze dingen, in plaats van er alleen over te schrijven. En er wordt voortdurend kritisch gekeken naar de meerwaarde van wat er gebeurt.’ Daar kunnen ook huisartsen veel van leren, vindt hij. De huisarts kan alleen een belangrijke plaats in het zorgstelsel blijven innemen als het roer ook echt omgaat. Dat betekent: weg van de marktwerking in de zorg. Als hij een dagje minister mocht zijn, zou hij dat principe als eerste afschaffen. Een van de voordelen van niet meer werken bij de zorgverzekeraar is dat hij nu hardop mag zeggen dat marktwerking onzin is. Hij was altijd goed in lastige vragen stellen. Zijn favoriet: voor welk probleem is dit de oplossing? Die vraag heeft hij over de marktwerking aan menig beleidspersoon gesteld, maar een bevredigend antwoord is er nooit gekomen. ‘Cijfers zijn een verkeerde insteek in een branche die draait om mensen. Huisartsen hebben zich afhankelijk laten maken van perverse prikkels, zoals prestatiegericht voorschrijven, en de LHV heeft daar volop aan meegedaan.’ Maar liever ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Zo moet er beter gekeken worden naar de meerwaarde van projecten – of het ontbreken daarvan. Neem de ketenzorg. ‘Daarmee hebben we het paard van Troje binnengehaald. Dat kost handenvol geld en levert nauwelijks iets op. Uit een artikel over de effectiviteit van geïntegreerde COPD-zorg in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (maart 2015) blijkt duidelijk dat er na 24 maanden geen verschil in resultaat is tussen patiënten die een COPD-programma in de eerstelijn volgden en patiënten die dat niet deden. De ketenzorgbehandeling leidde niet tot een verbetering in kwaliteit van leven, exacerbatie en kortademigheid. Dat zou te denken moeten geven. Ketenzorg werkt niet. Als we de miljoenen die het kost zouden besteden aan praktijkverkleining zouden we veel meer bereiken.’ Ook zou hij graag inzicht willen krijgen in de collateral damage van ketenzorgprogramma’s en de voorgeschreven medicijnen. ‘Je moet je steeds afvragen: wegen de bijwerkingen op tegen het resultaat? Huisartsen zijn bij uitstek geschikt voor het maken van die afweging, maar dan moeten ze wel ophouden met alleen door de COPD- of diabetesbril te kijken.’ Zorggroepen zijn een typisch voorbeeld van een tekentafelmodel: grootschalige organisaties met een pluimage aan zorgaanbieders die een patiënt in stukjes knippen en in ketens proberen te vangen. Prima idee vanachter een bureau, het enige probleem is: mensen zitten zo niet in elkaar. Daarmee gaan ze in tegen alles wat Buurtzorg nu juist tot een succes maakt: kleinschaligheid, menselijk contact, integrale zorg, de professional in the lead. Zorg hoort vorm te krijgen vanuit de simpele vraag: wat is er nodig? Het antwoord volgens Crul: professionals die vertrekken vanuit eigen kracht. En de kracht van de huisarts is zijn generalisme. ‘De zorg is teveel doorgespecialiseerd. Er is sprake van kokervisie. Ieder kijkt alleen naar zijn eigen kleine stukje. De huisarts is de enige arts die het totaalplaatje nog in het oog houdt. Dat is zijn meerwaarde, en die moeten we koesteren. Er moeten dokters blijven die de draadjes kunnen verbinden, dus laten we alsjeblieft geen specialistje gaan spelen. Als je als huisarts niet meer weet hoe je een COPD-patiënt moet behandelen omdat je dat hebt uitbesteed, ben je niet goed bezig. Dan zak je weg in de rol van praktijkmanager.’ Tot de kracht van de huisarts behoort ook het persoonlijke contact en de vertrouwensrelatie. ‘Toen ik zelf in de patiëntrol zat schrok ik van het enorme aantal mensen dat je tegenwoordig als patiënt te zien krijgt. Het is een soort zelfrijzend bakmeel geworden. Zeker nu mensen langer thuis wonen en eenzaamheid een serieus probleem wordt, zijn bekende gezichten van groot belang. Het mooie van ons vak is dat je met iemand die net weduwe is geworden het ook moet hebben over wat voor haar nog van belang is in het leven. Dat zijn indringende gesprekken waarbij je je niet achter je scherm kunt verschuilen of protocollen af kunt draaien. We moeten weer de menselijke dokter worden die we ooit wilden zijn toen we dit vak kozen. Dat is niet alleen beter voor de patiënt, maar daar word je zelf ook vrolijker van.’Ook een betere samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen moet een prioriteit worden. Crul was geschokt toen hij hoorde dat wijkverpleegkundigen huisartsen vaak niet te pakken kunnen krijgen. ‘Wat zou een huisarts ervan vinden als hij niet verder kwam dan de assistente van de specialist? Een wijkverpleegkundige belt niet voor niets! Zij moet kunnen inbellen via de artsenlijn. De relatie tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen moet weer net zo sterk worden als vroeger. De signaalfunctie van de wijkverpleegkundige is voor huisartsen cruciaal. Het versterken van die as is dan ook een van de belangrijkste dingen die we kunnen doen om de zorg te verbeteren.’ Bij zijn afscheid van Medisch Contact kreeg huisarts Ben Crul een boek over Pietje Bell. Een symbolisch cadeau, want grenzen opzoeken, lastige vragen stellen en vanzelfsprekendheid op de helling zetten was zijn tweede natuur. Zijn eerste was huisarts. Daar kwam hij achter toen hij na zijn laatste coschap als zaalarts in het Anthonie van Leeuwenhoek werkte. Hij dacht erover om neuroloog te worden, maar eenmaal “op zaal” merkte hij dat het ziekenhuis niet zijn wereld was. ‘Een chirurg kan over een wond zeggen: “Het ziet er fantastisch uit!” Maar daar denkt die mevrouw in dat bed toch anders over.’ De echte eyeopener was de opmerking van een mevrouw met terminale ovariumkanker: ‘Ik weet dat ik dood ga, maar dat hoef je me niet steeds te vertellen. Heb je ook een leuk verhaal voor me?’ Daardoor besefte ik ineens dat je het als arts niet alleen over labuitslagen hoeft te hebben, maar dat het belangrijk is om ook de gewone dagelijkse dingen met je patiënten te delen. Het persoonlijke contact vind ik nog steeds het meest cruciale wat er tussen arts en patiënt gebeurt.’ Dus werd hij huisarts. Hij kocht een veel te groot huis en een veel te kleine verwaarloosde praktijk, waardoor hij gedwongen was er iets ‘bij’ te doen. Dat werd GAK-arts. Dat is minder saai dan het klinkt, verzekert hij. Althans, hij maakte het minder saai, door de werkvloer op te zoeken. Hij was nieuwsgierig naar de arbeidsomstandigheden van mensen en aangezien hij Schiphol en Fokker onder zijn beheer had, vond hij het logisch om te vragen of hij ook eens, weliswaar aan de grond, in een F16 mocht zitten. In die functie had hij zijn eerste aanvaring met autoriteiten over het oprukkende marktdenken. ‘Als verzekeringsarts moest ik productie draaien. Dan kreeg je de idiote situatie dat je mensen met een gebroken been elke week op moest laten draven, zodat je weer een vinkje kon zetten.’ Dat stuitte hem zo tegen de borst dat hij ontslag nam. Hij stoomde door als hoofdinspecteur bij het Staatstoezicht op de Mijnen, een nieuwe functie. Hoewel de naam anders doet vermoeden ging het hier niet om stoflongen, maar om offshore werk. Offshore was booming in Nederland en op gezondheidsgebied was nog niets geregeld. Aan Crul de taak om dat op poten te zetten. Dus vloog hij per heli langs de boorplatforms en zocht daar de mannen op de werkvloer op. ‘Als je met een veiligheidsman van de NAM meeging was het altijd gezellig, maar voor je aankwam werd alles gepoetst en er was nooit wat aan de hand. Maar als je bleef slapen hoorde je de echte verhalen’. En daar was hij op uit. Ook als dat betekende dat hij de autoriteiten tegen de haren in moest strijken. Zo

ZEXIT?

Het 10-minutenconsult verpest ons vak

Zelfsturende Zorggroep

Ervaar de mogelijkheden van echografie in uw huisartspraktijk en kom naar onze

Philips Powerdemo avond op 20 september in Van der Valk te Drachten. Mediq Medeco is exclusief dealer van Philips echografieapparatuur voor de 1e lijn. Kijk op pluspunt.mediqmedeco.nl/echografie-aanbieding voor meer informatie.

SysToe

We kunnen de conditie van een ei niet voelen. Toch meten we dagelijks enkeldrukken voor PAV diagnostiek door het comprimeren van veelal sterk verkalkte enkel-arteriën. Hierdoor bestaat een reëel gevaar voor onderdiagnostiek in de groep met het hoogste risico (ouderen, DM). Het meten van teendruk biedt een goede oplossing.

SysToe is een handzame, zeer goed gevalideerde automatische teendrukmeter die het vaatonderzoek maakt tot een betrouwbare, eenvoudige en reproduceerbare routine.

SysToe automatische teendruk

betrouwbaar en eenvoudig

www.luxmedical.nl

INHOUD OP DE COVER

MedZ 4 • 2016 RUBRIEKEN

Ben Crul, arts/projectadviseur bij Buurtzorg Nederland

KERNWAARDEN 8

Echo als moderne stethoscoop

Ben Crul: ‘Er moeten dokters blijven die de draadjes

kunnen verbinden’

Waarom het roer voorlopig nog vastzit

Onder de loep: casus Engelenburg

Zelf aan het roer, verslag van een VvAA congres.

Zelfsturende Zorggroep

Lex Maussart: ‘De huisarts moet niet de V&D van de zorg wor-

den’ 45 NZa vindt marktregels belangrijker dan

patiëntveiligheid bij medicatiebewaking

Zorggroep Soesterkwartier: de kracht van klein

PRAKTIJKZAKEN 18

10-minuten-consult verpest ons vak

Veiligheid en arbeidshygiëne op de werkplek

De veiligheidsnaald van de griepspuit en de maakbare wereld

Huisarts luidt noodklok over financiën

Voorwoord

Gelezen in de medische media

Vacature voor hoofdredacteur MedZ

Column Rinske van de Goor

VPHuisartsen actief

Praktijkperikelen

Huisarts & Hobby

Gastcolumn: Geert-Jan van Loenen

Column voorzitter VPHuisartsen

Praktijk in beeld

Op de website van VPHuisartsen

VOORWOORD

Foto: © NFP Photography - Pieter Magielsen

Huisartsen belang en InEen Herman Suichies – hoofdredacteur

e Brexit is een feit, en hoewel dat de politieke leiders zelf ook verraste zodat velen het hazenpad kozen, zit er in Europa toch verandering in de lucht. Of dat in het Nederlandse zorgstelsel ook zit, is maar de vraag. Het VvAA congres met nieuwe roergangers uit andere zorgdisciplines was uitverkocht, (het manifest is elders in dit blad te lezen) maar bij woorden horen ook daden, zoals het ondertekenen van dat manifest. Dit themanummer gaat over zorggroepen. Losgemaakt door de Het Roer Moet Om-beweging zetten steeds meer huisartsen vraagtekens bij de opzet van de zorggroepen. Opknippen van patiënten in zorgstraten, teveel overhead (rond 25 procent), teveel aannemer van zorg in plaats van een faciliterende uitvoerder, zou zomaar kunnen leiden tot een Zexit. Het riet wat door de HRMO-beweging aardig plat lag, lijkt zich toch weer op te richten. ZN, InEen en sommige kaderhuisartsen voorzien blijkbaar dat het verminderen van het aantal indicatoren hun bestaanszekerheid bedreigt. Dus komen ze nu met een plan om vooraf de selectiecriteria voor deelname aan de ketenzorg vast te leggen en te laten registreren. Minder vinkjes aan de achterkant van het zorgproces, dan maken we toch nieuwe aan de voorkant? In hun handleiding van negen kantjes staat precies welke selectiecriteria dat zijn en hoe je die toe moet passen en hoe je mag declareren. Vertrouwen in de professional die zelf, samen met de patiënt kan bepalen of iemand baat heeft bij chronische c.q. ketenzorg? Vergeet het maar. Alsof alles wat in de HRMObeweging tot nu toe bereikt is, volledig vergeten is of genegeerd wordt. Hoe de niet door huisartsen gemandateerde organisatie InEen zijn bestaansrecht probeert te bewijzen wordt nog geïllustreerd door een opmerkelijk voorval. Daar waar VPHuisartsen en LHV namens alle huisartsen gezamenlijk optrekken tegen de NZa, heeft InEen verzocht als belanghebbende partij deel te nemen aan de rechtszaak. En dat is niet om de LHV of VPHuisartsen te steunen. InEen blijkt dus een branchevereniging die primair zijn eigen organisatiebelang dient en dat is in dit geval niet het belang van de huisartsen(zorg). Het is maar dat u het weet als u via uw zorggroep of HAP tot mede-contribuant wordt gemaakt van InEen. •

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Privacymaffia, een geuzennaam? Gelezen brochure over e-health van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Onlangs verscheen een glossy folder van VWS ter ere van de e-health week. Daarin schreef Ewald Engelen, een ongeduldige beleidsontwikkelaar strategieontwikkeling bij het Radboudumc, over de privacymaffia. Het feit dat dit in een folder van VWS staat, laat helder en duidelijk zien hoe het ministerie blijkbaar tegenover dit onderwerp staat. Als een lastig onderwerp, wat de vooruitgang in de zorg blijkbaar hindert. ‘Hoe zieker een patiënt, hoe minder belangrijk privacy regels worden’ aldus Engelen, die niet gecorrigeerd door VWS de e-health hype aan de man mag brengen. Deze zelfbenoemde innovatie-evangelist is ervan overtuigd dat privacy binnenkort geen issue meer is. Dit wordt dan geïllustreerd aan de

hand van het het cliché van de patiënt die steeds maar weer zijn verhaal moet vertellen en de overdracht aan ziekenhuizen die nog steeds via de fax verloopt. Zijn oplossing is van een ontluisterende eenvoud en getuigt niet van enig inzicht in de zorg. ‘Straks komen er nieuwe zorgaanbieders op de markt en lost het probleem zich vanzelf op.’ Lastige lui dus, de huidige zorgaanbieders die de privacy en dus het beroepsgeheim proberen te beschermen. Toch blij dat VPHuisartsen blijkbaar bij de privacymaffia behoort. We hebben wel geen pistolen maar wel kundige “consiglieri” die privacy als een fundament zien van goede patiëntenzorg. Goede zorg is alleen mogelijk als er een vertrouwensrelatie is en daarin hoort de privacy beschermd te worden. Een principe wat we ter bescherming van de patiënt nooit los zullen laten.

60 jaar huisarts

Gelezen in diverse media en gezien op tv Nico van Hasselt, een van onze leden, viert zijn 60 jarige jubileum als huisarts. Hij is met 92 jaar de oudste huisarts van het land: ‘Ik ben 24 uur per dag beschikbaar.’ Hij heeft geen baan als huisarts, hij is huisarts. Hij heeft praktijk aan huis, een uitstervend fenomeen en voor de huidige jongere generatie huisartsen niet goed meer voor te stellen. Ter ere van zijn jubileum kwam een boek uit over zijn leven met de titel Opgeven…. nee dus. Hij heeft lang moeten strijden om zijn huisartsenbestaan na zijn 65ste te mogen vervolgen. Dankzij hem is de leeftijdsgrens voor huisartsen afgeschaft. Het is natuurlijk merkwaardig dat iemand van 92 het vak huisartsgeneeskunde 24 uur per dag voor zijn 1.200 patiënten nog

volgens de huidige richtlijnen kan uitvoeren. Als we kijken naar de kernwaarden van ons vak zoals persoonsgerichtheid, continuïteit, kleinschaligheid en beschikbaarheid dan worden deze in optima forma nageleefd. De uitdaging om deze kernwaarden in de veranderende context in praktijk te brengen (toekomstvisie 2022 NHG) lukt hem blijkbaar als geen ander. Opvallend is ook de stroom aan reacties, ook van eigen patiënten op social media en websites: op een paar summiere reacties na allemaal zeer lovend. Het zou ons als huisartsen tot nadenken moeten stemmen. Hoe leven we zelf eigenlijk die kernwaarden na? Nico van Hasselt vindt zelf gewoon dat hij geluk heeft gehad. Wij hebben als VPHuisartsen dit monument van huisartsgeneeskunde een mooie bos bloemen gestuurd.

GELEZEN IN MEDISCHE MEDIA…

Selectiecriteria

Gelezen op www.zn.nl Op de website van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) staat een nieuwsbericht, waarin InEen, expertgroepen van kaderhuisartsen en zorgverzekeraars selectiecriteria hebben opgesteld die eenduidig aangeven welke patiënten voor ketenzorg in aanmerking komen. Door deze criteria is ook betere registratie mogelijk die inzicht kan geven in de inzet, effecten en doelmatigheid van ketenzorg. Was dat nodig dan? Volgens de makers maakt de groeiende groep chronische patiënten en de praktijkvariatie meer eenduidigheid over ketenzorg nodig. Zorgverzekeraars en zorggroepen gebruiken de criteria bij de inkoop van ketenzorg. De zorgverzekeraar heeft daarbij nog steeds de vrijheid om een ketenzorgpro-

gramma wel of niet te contracteren en nadere kwaliteits-en doelmatigheidsafspraken te maken. InEen is de initiatiefnemer voor het opstellen van de criteria. Als je dit leest denk je, zijn ze nou helemaal gek geworden? Is er in de HRMO-werkgroepen een flinke reductie van indicatoren bewerkstelligd, komen er weer selectiecriteria voor in de plaats. En wil de zorgverzekeraar nog steeds doelmatigheid en kwaliteit beoordelen terwijl we afgesproken hadden dat de beroepsgroep dat zelf zou doen. Alsof de huisarts als professional zelf, in overleg met de patiënt, niet kan beoordelen of iemand gebruik zou moeten maken van geïntegreerde ketenzorg. Kunnen we dit soort bureaucratische onzin niet afschaffen nog voordat het ingevoerd wordt?

Marktfalen

Gelezen in Medisch Contact van 23 juni 2016 Marcel Levi schrijft in zijn column over het marktfalen. ‘Misschien is het dus tijd dat ook de meest fundamentalistische believers toegeven dat het experiment marktwerking in de gezondheidszorg is mislukt.’ Financiële problemen bij kleine ziekenhuizen, vollopende spoedeisende eerste hulpafdelingen en onvrede over de afstemming tussen zorgaanbod en zorgvraag stemmen hem als rasoptimist somber. Hij haalt een aantal recente onder-

zoeken van economen aan die duidelijk zijn. Een gezondheidszorg gebaseerd op de markt leidt tot onzinnige producten, quasiprijzen en ontevreden klanten. Wie herkent het niet. Hij beschrijft de mythe van ondernemende, dynamische en innovatieve private bedrijven die het veel beter zouden doen dan een logge bureaucratische publieke sector. Het tegendeel blijkt meestal het geval te zijn. Alle grote stappen voorwaarts, van reumabehandeling tot nieuwe kankermedicijnen, van cardiologische interventies

tot nieuwe chirurgische technieken zijn allemaal via publieke mechanismen tot stand gekomen. Waarna private partijen vervolgens de winst incasseren, gefinancierd door- wederom- publiek geld. Hij pleit voor het opmaken van de balans na tien jaar zorgverzekeringswet en eerlijk onder ogen te zien wat het ons heeft gebracht. Zijn conclusie is duidelijk: Een andere weg inslaan, bijvoorbeeld door meer regionale netwerken waarbij marktwerking wordt vervangen door samenwerking.

VACATURE

VPHuisartsen zoekt nieuwe hoofdredacteur MedZ m/v Wij zoeken op korte termijn een hoofdredacteur voor ons tweemaandelijks magazine MedZ Gevraagd: De gezochte kandidaat is (praktijkhoudend) huisarts, heeft redactionele ervaring, een vlotte pen en kan zich goed inleven in het beoogde lezerspubliek, de huisarts. Hij/zij heeft kennis van de huisartsgeneeskunde en heeft een netwerk hierin opgebouwd. Hij/zij weet welke ontwikkelingen er binnen het vakgebied spelen. De kandidaat heeft visie en bepaalt samen met het redactieteam en het bestuur van VPHuisartsen de koers van het tijdschrift. Bij voorkeur maakt hij/zij op termijn ook deel uit van het bestuur. Hij/zij is sociaal en communicatief vaardig en in staat zo nodig verantwoordelijke beslissingen te nemen in overleg met de eindredacteur. Functieomschrijving: De nieuwe hoofdredacteur vervangt op termijn de huidige hoofdredacteur, Herman Suichies en vormt samen met de eind-

redacteur de hoofdredactie. De hoofdredacteur is eindverantwoordelijk voor de samenstelling en inhoud van MedZ. Hij/zij verbindt VPHuisartsen met MedZ inzake profilering van het tijdschrift voor alle huisartsen. De eindredacteur redigeert zo nodig de artikelen en zorgt voor de vormgeving en productie van MedZ. Geboden: Geboden wordt een uitdagende functie binnen een zeer gemotiveerd redactieteam. Benoeming vindt plaats op persoonlijke titel en voor een periode van vier jaar. De functie is bezoldigd, de hoogte van de vergoeding wordt in nader overleg vastgesteld. Informatie: Nadere informatie over de functie en taken kan worden ingewonnen bij Herman Suichies, 06 - 22 98 91 14, hermansuichies@gmail.com

Foto: © NFP Photography - Marijn van Rij

COLUMN

Incidentaloom Rinske van de Goor, huisarts in Utrecht

eet u nog wat een incidentaloom is? Niet precies toch? Je bent niet voor niks huisarts geworden, immers. Een incidentaloom is een bij toeval bij abdominaal MRI gesignaleerde bijniertumor. Meestal goedaardig. 1 op de 25 buikMRI’s laat een incindentaloom zien. Betekent wel even een rondje endocrinoloog, natuurlijk, om iets akeligs uit te sluiten. Kortom, 1 op de 25 buik-MRIs leidt tot een zinloos rondje endocrinoloog. Ik vind incidentaloom een prachtig woord. Het verheft de rommelige bijproducten van een MRI tot een heuse aandoening met klassiek Latijnse naam. Latijn doet het sowieso goed, natuurlijk. Chronische rhinitis, gastro-enteritis en pruritus ani klinken toch duizend maal sjieker dan druipneus, diarree en jeuk aan je kont. Maar nog even terug naar het incidentaloom. Het doktersleven zit werkelijk vol met incidentalomoiden. • het vinden van een nog niet bekend hartgeruis tijdens het luisteren naar iemands longen • het zien van een mogelijk verdachte naevus bij het onderzoek naar rugpijn • de entamoeba fragilis als uitslag bij de faeceskweek • een matige trombocytse bij een moeheidslabje We kunnen net als een niet-reanimerenverklaring aan patiënten ook een non-incidentaloomverklaring voorleggen voor diagnostiek: ‘Hierbij verklaar ik elke toevallige bevinding, die waarschijnlijk niet van belang is voor mijn gezondheid, niet te willen weten en verzoek ik mijn arts deze uitslag voor mij te verzwijgen en uit mijn dossier te verwijderen.’ Maar we kunnen ook zelf de verantwoording nemen. Soms lichten we de patient in, met uitleg, en soms moeten we Dappere Dokters zijn en een incidentalomoid verzwijgen. Mooi woord trouwens, incidentalomoid, vind je niet? •

Echo als moderne stethoscoop ‘Nederland loopt achter als het gaat om de implementatie van echografie door huisartsen.’ Marcel van Philips, huisarts-echografist en bestuurslid van de Vereniging van Huisarts-Echografisten (VvHE) pleit voor echografie in de huisartsenpraktijk en vindt dat de echo als moderne stethoscoop kan worden beschouwd. Tekst: Marcel van Philips

‘M

ijn stelling is dat echografie bij uitstek thuishoort in de huisartspraktijk. Toen ik een huisartspraktijk overnam in 2010 heb ik vanaf het begin geïnvesteerd in een nieuw echografie apparaat. Sindsdien heb ik een enorme leercurve doorgemaakt en ben ik nu ook bestuurslid van de Vereniging van HuisartsEchografisten.

Waarom echografie in de eigen praktijk hoort?

‘Of het nu om abdominale of schouder echografie gaat, het beeldvormend onderzoek kan snel duidelijkheid geven omtrent een klinische probleemstelling, bij-

voorbeeld langdurige buikklachten, gericht zoeken naar galstenen, endometrium dikte bepaling of een cuff tendinopathie. Bij buikonderzoek is al jaren gebleken dat de sensitiviteit en specificiteit van fysisch diagnostisch onderzoek, zoals artsen dat leren, zeer gering zijn. Wat mij betreft kan de echo als moderne stethoscoop worden beschouwd. Ja, de twee eeuwen oude stethoscoop is aan een upgrade toe. Naast een hoge accuratesse is de echo efficiënt, doelmatig, patiëntvriendelijk en betaalbaar. In elk geval mag de moderne huisarts de internationale ontwikkelingen aangaande modernisering van diagnostische middelen, waar de echografie een ultiem voorbeeld van is, niet missen. Feite-

lijk loopt Nederland behoorlijk achter als het gaat om implementatie van echografie door huisartsen, kortom disciplines buiten de radiologie om. Het is tijd voor vernieuwing.’

Wat is er nodig?

‘Allereerst zal de huisarts-echografist een erkende, geaccrediteerde basiscursus echografie voor huisartsen moeten volgen van minimaal veertig uur, meestal uitgesmeerd over een half jaar. In deze periode doet men in de eigen praktijk, soms door zelf geregelde externe stages in ziekenhuizen, ervaring op met de echografie. Tegenwoordig zijn er meerdere goed

georganiseerde echografie-instituten die toegespitst zijn op huisartsen, maar ook andere artsendisciplines. Instituten als Neac, Malumido en binnenkort ook Boerhaave verzorgen basis en gevorderden cursussen door radiologen. Daarnaast bieden HBO instellingen Fontys en InHolland post-hbo echografiecursus speciaal voor huisartsen. Het cursusaanbod is de afgelopen jaren enorm gegroeid. Verder is een budget nodig om een fatsoenlijk, goed gekeurd echo-apparaat aan te schaffen. De aanschafkosten variëren van 20.000 euro tot 50.000 euro. Het kan nog duurder, maar dat is afhankelijk van wat de echografie doelstellingen zijn. De huisarts-echografist zal zich ook blijvend goed moeten nascholen, in echo-intervisiegroepen moeten participeren en aan peer reviewing moeten doen. Dat is het uitwisselen van beeldmateriaal in speciale platforms om problemen te bespreken, van anderen te leren, maar ook om jezelf te laten toetsen.’

Wat doet de Vereniging van HuisartsEchografisten? ‘De VvHE wil de belangen behartigen van alle huisarts-echografisten. De meeste echograferende huisartsen zijn praktijkhouders en medische ondernemers. Enerzijds is er de meerwaarde van de echografie voor het alledaags diagnostisch handelen. Anderzijds moet de huisarts de enorme investering ook terug

kunnen verdienen. De vereniging wil huisarts-echografisten ondersteunen die zowel voor hun eigen praktijk als voor een huisartsengroep echo’s maken. De vereniging heeft kwaliteit en transparantie hoog in het vaandel staan. Er wordt gewerkt aan uniformiteit onder de verrichte diagnostiek, qua uitvoering, qua verslaglegging en qua opslag van beeldmateriaal. Een andere belangrijke doelstelling is verruiming van het aanbod. Momenteel is de abdominale echografie de enige soort die door NZa en daarmee de verzekeraars via vektiscode 13045 wordt erkend en vergoed. De VvHE wil daaraan toevoegen: musculoskeletale echo’s, small parts echo’s (schildklier, testis, subcutane tumoren), vaatecho’s, waaronder een DVT-DBC, cardio-echo’s en echogeleide injecties/puncties.’

Hoe reageren verzekeraars?

‘De meeste verzekeraars vergoeden de abdominale echografie, maar zijn behoedzaam voor verdere inkoop. De VvHE heeft berekend dat een gemiddelde echo 85 euro mag kosten. Dat is conform de prijzen die verzekeraars aan diagnostische centra vergoeden. Wat opvalt zijn de grote verschillen in de huidige tarieven. Afhankelijk van de verzekeraar, variëren de vergoedingen van 39 euro tot 74 euro. Waarom een chirurgische ingreep en een MRSA afname meer dan 80 euro kunnen opbrengen, maar hoogwaardige echografische diagnostiek

slechts de helft, kunnen wij niet begrijpen. Meestal zeggen verzekeraars dat ze voldoende eerstelijns echografie hebben ingekocht. Wat ons betreft hoort daar de huisarts-echografist bij te zitten, aangezien deze klinisch geschoold is en echouitslagen aan vervolgbeleid van de klinische probleemstelling kan koppelen. Uiteindelijk levert het de verzekeraars veel meer op dan het kost: tevreden patiënten, geen wachttijden, minder verwijzingen dan wel gerichtere verwijzingen en daarmee kostenbesparingen. De VvHE zoekt gaarne de dialoog op met de verzekeraars voor nader overleg. Al met al kan ik zeggen dat het meer dan de moeite waard is om als huisarts echografie in eigen hand uit te voeren, mits je aan alle noodzakelijke voorwaarden voldoet om kwaliteit te waarborgen. Je moet doorzettingsvermogen hebben en een grote affiniteit met anatomie, echobeelden en een vernieuwende manier van diagnostisch denken in de huisartsenpraktijk koesteren. Voor mij heeft echografie in de praktijk zich bewezen en is het een integraal onderdeel van mijn handelen. De patiënten zijn erg tevreden omdat ik geen wachttijd ken en men niet naar het ziekenhuis hoeft.’ • Marcel van Philips, huisarts- echografist en secretaris van de VvHE. www.vvhe.nl

VPHUISARTSEN ACTIEF

Foto: © NFP Photography

Lammert Hoeve LEEFTIJD: 38 HUISARTS IN: Sprang-Capelle HUISARTS SINDS: 2008

‘Ik ben lid van VPHuisartsen geworden, omdat ik vond dat deze club de lacunes vulde die de LHV had laten vallen. De LHV heeft veel te weinig oog voor prak tijkhouders, zeker in verhouding tot de kosten van het lidmaatschap. De LHV is in mijn optiek teveel geneigd om op een rijdende trein te springen uit angst de trein te missen, terwijl VPHuisartsen kritisch kijkt of we die trein überhaupt wel willen halen. Deze organisatie komt op voor issues waar ik mij al langer druk om maak, zoals de vrije artsenkeu ze en de invloed van de zorgverzeke raars in de spreekkamer. We hebben ons als huisartsen veel te lang dingen aan la ten leunen. Het is goed dat Het Roer Moet Om (HRMO) er is gekomen, maar we moeten nu zorgen dat dat ook daad werkelijk tot iets leidt. Dat vraagt om betrokkenheid en actie. Veel huisartsen klagen dat ze het te druk hebben om zich om dit soort dingen te bekomme ren, maar passiviteit bedreigt ons vak. Daarom is het goed dat er een professi onele organisatie is die opkomt voor onze kernwaarden, zoals de autonomie

van de praktijkhouder en de vertrou wensrelatie tussen arts en patiënt, en die zich daar ook daadwerkelijk hard voor maakt, als het moet met rechtszaken. Dat bevalt me zeer. Ik ben bestuurslid geworden omdat ik daar een bijdrage aan wil leveren. Iets roepen vanaf de zijlijn is niet zo moeilijk, maar dan zit je in een positie dat iets je “overkomt”. Terwijl ik er liever iets aan wil doen. Dit is een kans om invloed uit te oefenen de toekomst van mijn vak. Ik wil mij er graag voor inzetten om een ge lijk speelveld te creëren tussen beleids makers en zorgverleners en ervoor zor gen dat we meer aan de voorkant van het beleid komen te zitten. Daarnaast vind ik het ook gewoon leuk om met geestverwanten op te trekken. Dit is een bestuur dat zich niet alleen be zighoudt met regeltjes en invloed uitoefe nen, maar steeds opnieuw de vraag stelt: wat vinden wij belangrijk? In plaats van: welk compromis kunnen we behalen? VPHuisartsen staat ergens voor en durft ook gewoon “nee” te zeggen. Dat geeft mij een goed gevoel.’ •

Ben Crul

‘ Er moeten dokters blijven die draadjes kunnen verbinden’ De carrière van huisarts Ben Crul leest als een spannend jongensboek. Hij zat voor zijn werk in een F16 en reisde per heli boorplatforms af. Overal leerde hij belangrijke lessen. Maar de belangrijkste leerde hij van zijn lichaam. Dat zei “halt” toen hij als luis in de pels bij Zilveren Kruis werkte. Bij Buurtzorg doet hij weer wat hij echt wil: de eerstelijn verbeteren. Tekst: Petra Pronk

ij zijn afscheid van Medisch Contact kreeg huisarts Ben Crul een boek over Pietje Bell. Een symbolisch cadeau, want grenzen opzoeken, lastige vragen stellen en vanzelfsprekendheid op de helling zetten was zijn tweede natuur. Zijn eerste was huisarts. Daar kwam hij achter toen hij na zijn laatste coschap als zaalarts in het Antoni van Leeuwenhoek werkte. Hij dacht erover om neuroloog te worden, maar

eenmaal “op zaal” merkte hij dat het ziekenhuis niet zijn wereld was. ‘Een chirurg kan over een wond zeggen: “Het ziet er fantastisch uit!” Maar daar denkt die mevrouw in dat bed toch anders over.’ De echte eyeopener was de opmerking van een mevrouw met terminale ovariumkanker: ‘Ik weet dat ik dood ga, maar dat hoef je me niet steeds te vertellen. Heb je ook een leuk verhaal voor me?’ Daardoor besefte ik ineens dat je het als arts niet al-

leen over labuitslagen hoeft te hebben, maar dat het belangrijk is om ook de gewone dagelijkse dingen met je patiënten te delen. Het persoonlijke contact vind ik nog steeds het meest cruciale wat er tussen arts en patiënt gebeurt.’

GAK-arts

Dus werd hij huisarts. Hij kocht een veel te groot huis en een veel te kleine verwaarloosde praktijk, waardoor hij ge-

EN TOEN DEED HIJ IETS WAT NIEMAND VERWACHTTE: HIJ WERD MEDISCH-ADVISEUR BIJ ZILVEREN KRUIS. VELEN ERVOEREN HET ALS VERRAAD…

LOOPBAAN BEN CRUL Weinig artsen hebben zo’n gevarieerde loopbaan als Ben Crul (1952). Een greep uit zijn vele functies. • Afdelingsarts ANIOS, Antoni van Leeuwenhoek A’dam 1978 1979 • Huisarts te Leiden 1980 - 1998 • Verzekeringsarts GAK 1980 - 1982 • Hoofdinspecteur Staatstoezicht op de Mijnen 1982- 1988 • Voorzitter Platform Medische Zaken, Nat. Duikcentrum Nederland 1985 - 1993 • Voorzitter Districts Huisartsen Vereniging Rijnland & Midden Holland1993 - 1997 • Lid Centraal Bestuur LHV 1993 - 1997 • Manager Artsennet 2002 - 2010 • Hoofdredacteur Medisch Contact 1997 - 2011 • Senior medisch adviseur Zilveren Kruis 2011 - 2016 • Arts / Projectadviseur, Buurtzorg Nederland sinds maart 2016

dwongen was er iets ‘bij’ te doen. Dat werd GAK-arts. Dat is minder saai dan het klinkt, verzekert hij. Althans, hij maakte het minder saai, door de werkvloer op te zoeken. Hij was nieuwsgierig naar de arbeidsomstandigheden van mensen en aangezien hij Schiphol en Fokker onder zijn beheer had, vond hij het logisch om te vragen of hij ook eens, weliswaar aan de grond, in een F16 mocht zitten. In die functie had hij zijn eerste aanvaring met autoriteiten over het oprukkende marktdenken. ‘Als verzekeringsarts moest ik productie draaien. Dan kreeg je de idiote situatie dat je mensen met een gebroken been elke week op moest laten draven, zodat je weer een vinkje kon zetten.’ Dat stuitte hem zo tegen de borst dat hij ontslag nam.

Offshore

Hij stoomde door als hoofdinspecteur bij het Staatstoezicht op de Mijnen, een nieuwe functie. Hoewel de naam anders doet vermoeden ging het hier niet om stoflongen, maar om offshore werk. Offshore was booming in Nederland en op gezondheidsgebied was nog niets gere-

geld. Aan Crul de taak om dat op poten te zetten. Dus vloog hij per heli langs de boorplatforms en zocht daar de mannen op de werkvloer op. ‘Als je met een veiligheidsman van de NAM meeging was het altijd gezellig, maar voor je aankwam werd alles gepoetst en er was nooit wat aan de hand. Maar als je bleef slapen hoorde je de echte verhalen’. En daar was hij op uit. Ook als dat betekende dat hij de autoriteiten tegen de haren in moest strijken. Zo heeft hij eens op stel en sprong een productieplatform in aanbouw laten ontruimen omdat de veiligheid in zijn optiek niet gewaarborgd was.

Stroperigheid

Bij de LHV maakte hij kennis met de duistere wereld van politieke besluitvorming. Als districtsvoorzitter van de eerste regionale huisartsenvereniging gaf hij leiding aan een nogal dwars clubje. Op zijn eerste vergadering diende hij al direct een motie in over de zwaarte van de 24-uursdiensten. ‘Er werden twee mensen op mijn dak gestuurd die me moesten omkletsen om de motie-Crul in te trekken. Dat heb ik gedaan, maar daar heb ik altijd spijt van gehad. Daar heb ik

van geleerd dat je altijd kritisch moet blijven en trouw aan je principes.’ Door zijn stevige standpunten kreeg hij geregeld een podium in Trouw en de Telegraaf. Iets waar het LHV-bestuur niet blij mee was. Ze vonden hem een ongeleid projectiel en verboden hem zijn brieven uit hoofde van zijn functie als LHV-bestuurder te schrijven. Dan had hij als hoofdredacteur van Medisch Contact een stuk meer vrijheid. Die functie was hem op het lijf geschreven. Zijn opdracht: het clubblad van de KNMG bij de tijd brengen. Een flinke uitdaging, want de KNMG was behoorlijk conservatief en het blad behoorlijk stoffig. Hij ging erin op de enige manier die hij kende: vanuit passie. ‘Bij de KNMG dachten ze in ledengeld. Maar ik ging op de Buurtzorgmanier te werk: We gaan leuke dingen doen!’ Onder het motto “beter goed gejat dan slecht verzonnen” liet hij zich uitnodigen bij bladen als Elsevier en HP om daar de kunst af te kijken. Zo transformeerde hij het blad in een modern magazine met een hoge oplage. Qua identiteit sloot hij bewust aan bij de kernwaarden van het blad dat ooit was begonnen als verzetsblad in de oorlog.

Ergens voor staan, vertrekken vanuit je kern en daar trouw aan blijven, loont, was zijn overtuiging. En dat bleek ook: in 2010 won Medisch Contact de LOF-prijs voor het beste vakinformatieblad van Nederland. De kroon op zijn werk.

Volkstuintjes

En toen deed hij iets wat niemand verwachtte: hij werd medisch-adviseur bij Zilveren Kruis. Velen ervoeren het als verraad, maar Crul gelooft in verandering van binnenuit. In plaats van kritiek te leveren op de zorgverzekeraar, wilde hij kijken of hij iets kon veranderen. Achteraf misschien niet zo’n goede zet om zich als Pietje Bell in het hol van de leeuw te wagen, geeft hij toe. Zijn idealisme strandde op de trage beslissingsprocessen, de gapende kloof tussen beleidsmakers en werkvloer en het gebrek aan logische regels. Hij kreeg kromme tenen van de organisatie in silo’s, waarvan hij op zijn tweede dag al zei: ‘zo zit de patiënt niet in elkaar!’ Volkstuintjesgedrag, noemde hij dat. ‘Ieder heeft zijn eigen volkstuintje en schoffelt dat goed, maar niemand kijkt hoe het bij de buurman is of haalt het hekje weg.’ Meer onkunde

dan onwil, meent hij, want hij heeft bij de zorgverzekeraar veel enthousiasme gezien. Maar ook veel dommigheid. ‘De grootste: dat ze zelf dingen verzinnen en niet eerst informeren bij mensen uit de praktijk.’ Het stoorde hem mateloos dat in een organisatie die gaat over de zorg, nauwelijks mensen in de top zitten die uit die zorg komen. ‘Dat leidt ertoe dat men focust op de verkeerde dingen. Dan kijk je naar getallen omdat je daar toevallig goed in bent.’ Ook het geïnstitutionaliseerde wantrouwen was hem een doorn in het oog. ‘Het controleren van professionals is nergens voor nodig. Het werkt niet en haalt het slechtste in beide partijen naar boven. We kunnen beter kijken naar wat goed gaat en uitgaan van vertrouwen.’

Hartaanval

Maar daarvoor zat hij bij de verkeerde club. De stress eiste zijn tol. Op een dag zette hij zijn auto stil langs de snelweg vanwege een sterk niet-pluisgevoel, en in no time lag hij op de hartbewaking, een paar stents rijker. De cardioloog zei: ‘Je moet nu alles anders gaan doen’. Dus nam hij ontslag. Geen ramp. ‘Nu zit ik in een

oratoriumvereniging en volgend jaar zing ik de Mattheus Passion. Ik kan eindelijk House of cards kijken, iets waar ik nooit de tijd voor had.’ Ook stelde hij zichzelf de vraag: wat wil ik nu echt? Het antwoord was simpel: terug naar de eerstelijn! Bij een organisatie zonder bureaucratie, vergadercultuur of onbegrijpelijke regelingen. Gewoon hands on. Dat werd dus Buurtzorg. Daar bloeit hij op. ‘Hier ligt mijn passie. Ik ben weer thuisgekomen in een wereld die mij heel dierbaar is.’ Hier komen alle lijntjes uit zijn carrière bij elkaar en ziet hij mensen belangrijke organisatieprincipes in de praktijk brengen zonder dat iemand hen in de nek hijgt. ‘Hier werkt men vanuit plezier en met oog voor de mens. Professionals hoeven de oren niet te laten hangen naar mensen die inhoudelijk niks toevoegen. Hier doen ze dingen, in plaats van er alleen over te schrijven. En er wordt voortdurend kritisch gekeken naar de meerwaarde van wat er gebeurt.’ Daar kunnen ook huisartsen veel van leren, vindt hij.

Ketenzorg

De huisarts kan alleen een belangrijke plaats in het zorgstelsel blijven innemen als het roer ook echt omgaat. Dat betekent: weg van de marktwerking in de zorg. Als hij een dagje minister mocht zijn, zou hij dat principe als eerste afschaffen. Een van de voordelen van niet meer werken bij de zorgverzekeraar is dat hij nu hardop mag zeggen dat marktwerking onzin is. Hij was altijd goed in lastige vragen stellen. Zijn favoriet: voor welk probleem is dit de oplossing? Die vraag heeft hij over de marktwerking aan menig beleidspersoon gesteld, maar een bevredigend antwoord is er nooit gekomen. ‘Cijfers zijn een verkeerde insteek in een branche die draait om mensen. Huisartsen hebben zich afhankelijk laten maken van perverse prikkels, zoals prestatiegericht voorschrijven, en de LHV heeft daar volop aan meegedaan.’ Maar liever ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Zo moet er beter gekeken worden naar de

meerwaarde van projecten – of het ontbreken daarvan. Neem de ketenzorg. ‘Daarmee hebben we het paard van Troje binnengehaald. Dat kost handenvol geld en levert nauwelijks iets op. Uit een artikel over de effectiviteit van geïntegreerde COPD-zorg in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (maart 2015) blijkt duidelijk dat er na 24 maanden geen verschil in resultaat is tussen patiënten die een COPD-programma in de eerstelijn volgden en patiënten die dat niet deden. De ketenzorgbehandeling leidde niet tot een verbetering in kwaliteit van leven, exacerbatie en kortademigheid. Dat zou te denken moeten geven. Ketenzorg werkt niet. Als we de miljoenen die het kost zouden besteden aan praktijkverkleining zouden we veel meer bereiken.’ Ook zou hij graag inzicht willen krijgen in de collateral damage van ketenzorgprogramma’s en de voorgeschreven medicijnen. ‘Je moet je steeds afvragen: wegen de bijwerkingen op tegen het resultaat? Huisartsen zijn bij uitstek geschikt voor het maken van die afweging, maar dan moeten ze wel ophouden met alleen door de COPD- of diabetesbril te kijken.’

Eigen kracht

Zorggroepen zijn een typisch voorbeeld van een tekentafelmodel: grootschalige organisaties met een pluimage aan zorgaanbieders die een patiënt in stukjes knippen en in ketens proberen te vangen. Prima idee vanachter een bureau, het enige probleem is: mensen zitten zo niet in elkaar. Daarmee gaan ze in tegen alles wat Buurtzorg nu juist tot een succes maakt: kleinschaligheid, menselijk contact, integrale zorg, de professional in the lead. Zorg hoort vorm te krijgen vanuit de simpele vraag: wat is er nodig? Het antwoord volgens Crul: professionals die vertrekken vanuit eigen kracht. En de kracht van de huisarts is zijn generalisme. ‘De zorg is teveel doorgespecialiseerd. Er is sprake van kokervisie. Ieder kijkt alleen naar zijn eigen kleine stukje. De huisarts is de enige arts die het totaalplaatje nog

@DeSpeld Staatsbosbeheer roept op rivaliserende mannetjes niet te storen in barbecuetijd

in het oog houdt. Dat is zijn meerwaarde, en die moeten we koesteren. Er moeten dokters blijven die de draadjes kunnen verbinden, dus laten we alsjeblieft geen specialistje gaan spelen. Als je als huisarts niet meer weet hoe je een COPD-patiënt moet behandelen omdat je dat hebt uitbesteed, ben je niet goed bezig. Dan zak je weg in de rol van praktijkmanager.’ Tot de kracht van de huisarts behoort ook het persoonlijke contact en de vertrouwensrelatie. ‘Toen ik zelf in de patiëntrol zat schrok ik van het enorme aantal mensen dat je tegenwoordig als patiënt te zien krijgt. Het is een soort zelfrijzend bakmeel geworden. Zeker nu mensen langer thuis wonen en eenzaamheid een serieus probleem wordt, zijn bekende gezichten van groot belang. Het mooie van ons vak is dat je met iemand die net weduwe is geworden het ook moet hebben over wat voor haar nog van belang is in het leven. Dat zijn indringende gesprekken waarbij je je niet achter je scherm kunt verschuilen of protocollen af kunt draaien. We moeten weer de menselijke dokter worden die we ooit wilden zijn toen we dit vak kozen. Dat is niet alleen beter voor de patiënt, maar daar word je zelf ook vrolijker van.’

Samenwerken

Ook een betere samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen moet een prioriteit worden. Crul was geschokt toen hij hoorde dat wijkverpleegkundigen huisartsen vaak niet te pakken kunnen krijgen. ‘Wat zou een huisarts ervan vinden als hij niet verder kwam dan de assistente van de specialist? Een wijkverpleegkundige belt niet voor niets! Zij moet kunnen inbellen via de artsenlijn. De relatie tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen moet weer net zo sterk worden als vroeger. De signaalfunctie van de wijkverpleegkundige is voor huisartsen cruciaal. Het versterken van die as is dan ook een van de belangrijkste dingen die we kunnen doen om de zorg te verbeteren.’ •

Petra Pronk, journalist

PRAKTIJKPERIKELEN

Hoeveel spirometrieën? In de nieuwsbrief van onze zorggroep las ik dat Caspir vindt dat er een minimum aantal van tachtig spirometrieën geblazen moet worden, ten einde de kwaliteit te waarborgen. In de protocollen van COPD neemt het aantal spirometrieën juist (terecht) af. Derhalve heeft men in de nieuwsbrief de oproep gedaan om een ie-

der die frequent hoest of wel eens benauwd is een spirometrie aan te bieden, want daarmee kun je het aantal longfunctie metingen verhogen! Hoe ver moet het gaan met het opleggen van zogenaamde kwaliteitsregels, wie bedenkt dat en vooral, wie gaat al deze spirometrieën die er nu extra gecreëerd worden, betalen??

VGZ Eén van mijn patiënten, een dame van 91 met leukemie, gaat voor chemotherapie eens per twee weken naar het ziekenhuis. Haar dochters en kleindochters zorgen, indien mogelijk voor vervoer, maar aangezien dit niet altijd lukt, is zij soms aangewezen op de taxi. Eén van de dochters belt met de assistente om een verzoek tot vergoeding van individueel taxivervoer omdat, zoals zij uitlegt, de deeltaxi te belastend is voor patiënte als zij na haar chemo naar huis moet, want dan hobbelt ze half Tilburg door voordat ze -misselijk en uitgeteerd - thuiskomt. Haar dochter had gebeld met het VGZ en daar was haar verteld dat de dokter dan “even een formulier moet invullen en opsturen”. Dit werd vanzelfsprekend zo snel mogelijk geregeld, en door de dochter, met een begeleidend schrijven, naar de betreffende afdeling opgestuurd. Toen de dochter na vier weken nog niets had vernomen belde ze het VGZ. Daar werd gezegd dat de dokter “gewoon even moest bellen om het toe te lichten. ” De assistente beloofde er nogmaals achteraan te gaan, het leek op onjuiste informatie te

berusten dat dit met een telefoontje kon worden afgedaan. En inderdaad, na een tijd in de wachtstand ( hoezo de telefoon binnen twee minuten opnemen in de praktijk) kreeg zij de betreffende afdeling, en “nee, dit kon niet met een telefoontje worden opgelost.” Hoe we toch aan die onzinnige informatie kwamen. (Niet meedenken, maar verwijten …) Mijn assistente was nog zo bijdehand om te antwoorden dat het betreffende gesprek voor trainingsdoeleinden was opgenomen, zodat de betreffende medewerker gecorrigeerd zou kunnen worden. Maar helaas, de aanvraag was weliswaar ontvangen, maar diende toch nog nader toegelicht te worden, “want hoezo is deeltijdvervoer voor iemand van 91 na de chemo’s te belastend? Daar zou de medisch adviseur echt helemaal niets mee kunnen aanvangen!” Vervolgens een toelichting opgesteld, met open deuren als vermoeiend, misselijk, hoofdpijn, teveel prikkels, en deze gefaxt naar de betreffende afdeling. Nu maar hopen dat de medisch adviseur hier iets mee kan. En de assistente? Die kan gewoon weer aan het werk, de telefoon opnemen bijvoorbeeld.

CLL Ik heb een 94-jarige patiënte bij wie gezien de bloedwaarden waarschijnlijk sprake is van een stabiel Cronisch Lymfatische leukemie (CLL). We hebben afgesproken dat we gezien haar leeftijd en de zeer trage progressie in het lab een terughoudend beleid voeren. Ik merkte tijdens een recente visite op dat het haar niet meer helemaal duidelijk was wat de diagnose nou inhield. Nadat ik het nog eens heb uitgelegd, dat ze waarschijnlijk CLL had, en dat de aandoening bij haar zeer traag verliep, en dat er klinisch nog geen afwijkingen waren, vroeg ze me opgelucht: ‘Oh, gelukkig, dus ik kan er nog wel oud mee worden?’

LSP Na lang wikken en wegen besloten om te starten met het LSP... Alles was gereed en de UZI passen zouden volledig ‘klaar’ zijn voor gebruik. Terwijl ik ging inloggen op mijn ‘stagiaire uzipas’, bleek ik in acht verschillende praktijken (overigens van buiten de Hagro) te kunnen, echter tot mijn eigen huisartsenpraktijk krijg ik (tot op heden) geen toegang! Het moet niet gekker worden...

PRAKTIJKZAKEN

10-minuten-consult verpest ons vak Opzij opzij opzij maak plaats maak plaats maak plaats we hebben ongelofelijke haast opzij opzij opzij want wij zijn haast te laat we hebben maar een paar minuten tijd1 Tekst: Isar Wulffaert

anuit de vorige eeuw weerklinkt de heldere haastige stem van Herman van Veen. Zijn oproep tot onthaasten is echter actueler dan ooit. U mag kiezen: uw patiënt uit laten praten, een zorgvuldige anamnese, een gedegen lichamelijk onderzoek, een duidelijke uitleg, een volledige registratie in uw HIS of toch liever ontspannen werken met plezier? Waarschijnlijk wilt u helemaal niet kiezen… Maar welke keuze maakt u om binnen de strakke agendaplanning van 10 minuten te blijven? Of neemt u wèl de tijd die echt nodig is? Waarschijnlijk behoort u dan tot het merendeel van de huisartsen, waarbij het spreekuur regelmatig uitloopt. Houden we onszelf en onze patiënten zo niet voor de gek?

In de wandelgangen hoor ik te vaak over collegae met (tekenen van) een burn-out, patiënten klagen (terecht) dat ze te weinig aandacht krijgen, de diensten op de huisartsenpost lijken steeds drukker te worden en de complexiteit van de zorg stijgt met het jaar. Waar willen we naartoe als huisarts? Gaan we door met dit lopendebandwerk of staan we voor de missie die ons vak zo bijzonder en waardevol maakt: onze persoonlijke aandacht, onze zorg op maat, onze veilige poortwachtersfunctie? In het tijdschrift SynthesHis vond u al eerder het kritiekogram, dat ik ontworpen heb om u te laten zien dat het niet verwonderlijk is dat uw spreekuur uitloopt. Uit de reacties van collegae bleek dat veel huisartsen zich herkennen in het probleem van tijdsdruk.

Daarom pleit ik voor een nieuwe balans binnen onze beroepsgroep, waarbij de duur van de consulten beter aansluit op de zorg die wij willen en moeten leveren. “Langere consulten? En waar moeten alle patiënten dan gepland worden?! En minder consulten is minder inkomen!” hoor ik u denken...Ik ben er echter van overtuigd dat wij met langere consulten betere, veiligere, effectievere, efficiëntere en leukere zorg kunnen leveren. Een recente studie² claimt zelfs dat lange consulten bij complexe patiënten kosteneffectief zijn. In gesprekken met collegae die een 15-minuten-consult hanteren, blijkt dat patiënten minder vaak terug komen, tevredener zijn en dat de artsen zelf meer rust en voldoening ervaren. Dit resultaat wordt

Het 10-minuten-consult is niet meer van deze tijd! Om deze massaproductie vol te houden, moet u concessies doen aan patiëntveiligheid, en -vriendelijkheid, zorgvuldigheid en hygiëne. Verantwoord werken wordt bestraft met uitloop en stress. Laat ons starten met een realistische agendaplanning, in het belang van u en uw patiënt!

dus al behaald al bij slechts 5 minuten extra tijd. U zult minder medicatie voorschrijven, minder aanvullend onderzoek aanvragen en minder verwijzen. Patiënten zullen minder vaak terug komen, er zullen zowel minder diagnoses gemist worden, als minder klachten/ calamiteiten ontstaan. Dit alles levert tijd en geld op en compenseert daarmee ruim de extra tijd en geld die langere consulten kosten. Laat ons vak niet verpesten door tijdsdruk! Ik nodig u uit mee te denken over

een manier van werken die zowel voor onze patiënten, als voor onszelf goed is. Als de bestaande structuur ons misvormt, dan wordt het tijd dat wij de structuur hervormen. Ik stel voor dat we beginnen met kleinere praktijken en een realistische agendaplanning (met behulp van goede triage). We kunnen zo niet blijven, we kunnen zo niet langer blijven staan! •

Opzij, 1979, Herman van Veen (Compositie Erik van der Wurff en Herman van Veen), De wonderlijke avonturen van Herman van Veen 2 http://www.pulsetoday.co.uk/ news/commissioning/commissioning-topics/long-term-conditions/longer-gp-appointmentshighly-cost-effective-finds-majorstudy/20032134.fullarticle 1

Isar Wulffaert is waarnemend huisarts en voorzitter van GenerationNext

Waarom het roer voorlopig nog vastzit En wat daar aan te doen is

Momenteel worden we in Europa en in Nederland geconfronteerd met vormen van verzet. Van sociaal en professioneel verzet tegen ‘het systeem’. Zo hebben we inmiddels een Brexit. En in Nederland moet het roer om. Waar komt dit verzet vandaan? Wat kunnen we eraan doen? En wat kan de huisartsenzorg eraan doen? Tekst: Hans van der Schaaf

e begonnen als mensheid met de ontwikkeling van het natuurlijk systeem. Daaronder vallen het gezin, de buurt, het dorp, de kroeg, et cetera. Alles wat dichtbij, veilig en kleinschalig is en waar de contacten face to face zijn. Zorg is om deze reden een natuurlijk systeem kwaliteit. Faalt dit systeem dan is “angst” het resultaat. Omdat dit natuurlijk systeem grootschalige problemen niet aankan, kwam er het “regelsysteem”. De staat, justitie en verzekeraars zijn hier voorbeelden van. Faalt dit systeem dan is “boosheid” het resultaat.

Als derde stap kwam de “zelfsturende mens”. Deze stelt zelf vast welke weg in de wereld voor hem de beste is. Faalt hij, dan is “verdriet” het resultaat. Tot zover deze wetenschappers. Volgens mij hebben we momenteel te maken met een vierde stap: “De kolonisatie door het regelsysteem van het natuurlijk systeem en de zelfsturende mens.” Dit door het bijna overal, soms dwingend toepassen van de typische regelsysteem logica van one size fits all. Ook daar waar deze size overduidelijk niet (meer) past. Wat deze ontwikkelingen voor betrokkenen betekent wordt veelal genegeerd. Want men past slechts de regels toe.

Angst, boosheid en verdriet zijn het resultaat. Vooral bij mensen met minder zelfsturingmogelijkheden. Maar ook bij hen die deze kwaliteit wel voldoende hebben zien we verzet. Professionals van uiteenlopende aard, vaak werkzaam in een natuurlijk systeem setting c.q. de eerstelijn zijn inmiddels regelmatig boos, angstig en verdrietig over wat de inmiddels vele regelsysteemlogica hun professionaliteit en daarmee de zorg aan hun patiënt of cliënt aandoet. Buurtzorg is er een reactie op, Het Roer Moet Om een andere. Het probleem is echter dat veel regelsysteem politici en -managers dit pro-

bleem nog steeds niet zien. En zo in toenemende mate zelf een bedreiging worden voor â&#x20AC;&#x2DC;waar ze voor staanâ&#x20AC;&#x2122;.

Waarom het roer nog steeds vastzit

Een (zorg)verzekeraar is een juridisch-financieel regelsysteem. Regels en procedures zijn de hard- en software van dit systeem. Polis en contract gaan voor inhoud en situatie. Een verzekering is een soort van omgekeerde loterij: Als je schade hebt wil je graag dat jij die niet hoeft te betalen. En net als bij een loterij moet je veel deelnemers hebben om zoiets te laten functioneren. Bij een zorgverzekering liefst meer

dan een miljoen. Tot eind jaren tachtig vorige eeuw kende Nederland twee typen van zorgverzekeraars. Je had het ziekenfonds voor mensen beneden een bepaald inkomen. En particuliere ziektekostenverzekeraars voor mensen daarboven. Een ziekenfondsverzekerde betaalde een percentuele premie naar inkomen, had geen eigen risico en zag nooit een zorgnota. De huisarts kreeg voor deze verzekerden een abonnement uitgekeerd. Ziekenfondsen werkten regionaal, kenden de zorgverleners en met de grote werd jaarlijks onderhandeld. Ze hadden een acceptatieplicht wat betreft hun verzekerden. Particulier verzekerden betaalden een

nominale premie naar geschat kostenrisico, hadden meestal een eigen risico en zagen de notaâ&#x20AC;&#x2122;s van de aan hen verleende zorg. De huisarts stuurde deze verzekerden iedere keer een consultnota. Particuliere ziektekostenverzekeraars werkten landelijk en hadden meestal geen direct contact met de zorgverleners. Deze verzekeraars mochten verzekerden weigeren. Eind jaren tachtig kwam PvdA staatssecretaris Simons met een nieuw stelselplan: iedereen zou een ziekenfondsverzekering krijgen. De particuliere ziektekostenverzekeraars, werkgevers, VVD en CDA waren tegen. Simons exit. En er werd een nieuw stelsel van de

grond getrokken: het huidige. Een stelsel met een basisverzekering dat op macroniveau voor de helft een percentuele premie kent. En wat betreft de basisverzekering een acceptatieplicht. Maar verder gewoon een particulier stelsel is. Waar concurrentie een belangrijke rol kreeg toebedeeld. Tussen verzekeraars. Maar ook tussen zorgverleners. Het duurde tot 2006 voor dit stelsel van start kon. En tien jaar later hebben we Het Roer Moet Om. Er gaat blijkbaar iets niet goed. Het huidige stelsel had de volgende gevolgen voor de huisartsenzorg: • Van ongeveer 30 procent patiënten met een consulttarief ging de praktijk naar 100 procent van de patiënten met een consulttarief. Een administratieve lastenverzwaring van 233 procent. • Naast meer administratie werd deze ook nog eens ingewikkelder: S1, S2 en S3. • Van bemoeienis vroeger met één dichtbij ziekenfonds heeft de praktijk nu te maken met minstens vier landelijk werkende, ver weg zorgverzekeraars met ieder hun eigen administratieve en andere wensen en methoden. • Zorgverzekeraars moeten nu met iedere praktijk jaarlijks onderhandelen maar doen dat niet. Is te belastend en te duur. Gevolg: TROG of anders geen contract. • De praktijk moest zich ook nog eens aansluiten bij zorggroepen. Hetgeen de nodige extra overlegtijd en energie vergt. • Dit alles moest allemaal ook nog eens plaatsvinden onder de regelmatig niet goedkeurende paraplu van allerlei oude en nieuwe autoriteiten met mogelijk nog meer regelsysteem eisen dan die van de huidige zorgverzekeraars. Zo is bijvoorbeeld samenwerking dichtbij uiterst lastig geworden omdat dit tot kartelvorming zou leiden. • En daar kwam dan ook nog de decentralisatie van een veel natuurlijk systeem zorg richting de gemeente bij. Die hier ieder hun eigen wiel mochten uitvinden. Dit proces is nog volop in ontwikkeling en vergt ook de nodige extra aandacht van de huisartsenzorg. • En de patiënt mocht en mag daar allemaal niets van merken. • Terwijl deze ook regelmatig z’n frustraties heeft hoe zijn verzekeraar of gemeente soms met zijn zorg omgaat. Conclusie: Hoewel misschien toen een begrijpelijke reactie op het Plan Simons is

het nu bijna dertig (!) jaar oude stelsel achterhaald, onnodig ingewikkeld, op allerlei wijzen contraproductief, onnodig duur, en past het niet op de huidige ontwikkelingen in de zorg. En het is geen natuurlijk systeem stelsel. Het is hier(om) dat het roer nu nog steeds vastzit.

Wat te doen?

Ik zie twee mogelijkheden om het roer weer los te krijgen: 1. Een ELXIT. 2. Een nieuw maatstelsel.

1. ELXIT

Een belangrijke legitimering van het huidige stelsel was dat door concurrentie de kosten van de zorg in de hand gehouden zouden moeten gaan worden. Dat geldt misschien voor de aanbieders die hoge zorgkosten genereren, maar is zo’n stelsel eigenlijk wel van nut en kan het in die zin ook iets opleveren in die sector in de zorg die als geheel totaal minder dan tien procent van deze kosten genereert; de eerstelijn geheten? Zo’n sector heeft zo’n stelsel helemaal niet nodig. Integendeel: Dat levert daar altijd minder op dan het kost. Door de huisartsenzorg werd deze vraag uiterst relevant. Het Roer Moet Om was haar antwoord. Dus als het niet anders kan is een ELXIT, een exit van de eerstelijn uit het huidige stelsel, de eenvoudigste methode om het roer weer recht te krijgen. Gewoon goed uitleggen waarom dit voor iedereen beter is. Zeker ook naar de patiënt of cliënt. En dan zonder contract de boel regionaal zelf maar gaan regelen. Je houdt dan wel twee stelsels naast elkaar. Beter zou daarom zijn over te gaan tot een nieuw stelsel: het maatstelsel. Want daarmee laat ons zorgregelsysteem zien zelf ook te begrijpen dat het roer om moet.

via de belastingdienst wordt betaald. Gevolg: minder zorgmijding. • De regionale zorgverzekeraar ( de R.Z.) verkrijgt zijn budget middels de nominale premie die hun verzekerden zelf betalen en de risicoverevening die betreffende R.Z. ontvangt voor deze verzekerden. • De R.Z. en relevante gemeenten maken samen voor iedere vijf jaar een regioplan wat betreft de eerstelijnszorg en de mantelzorg. • De huisartsenzorg-praktijk sluit op dit vijfjarig plan aan met een eigen praktijkplan. • Dit op maat van de eigen praktijkpopulatie en andere relevante dichtbij zaken en ontwikkelingen. • De financiering van de huisartsenzorg vindt plaats op grond van een nieuwe, op maat abonnementbetaling per ingeschreven patiënt. Hoe dat werkt komt later een keer aan de orde.

Conclusie

Al met al kan het roer fors om. Maar niet binnen het huidige regelsysteemstelsel. Daar blijft het gewoon in vastzitten. Dit geldt niet alleen voor de zorg. En niet alleen voor Nederland, maar ook voor diverse andere ontwikkelingen in Europa. We zien het overal waar regelsysteem logica (gedwongen) wordt toegepast in situaties waar deze niet (meer) past. Het is meer dan tijd dat onze regelsysteemprofessionals dit gaan zien en begrijpen. Zien en begrijpen dat zoiets niet werkt. Wat betreft de toegepaste onlogica. En daarmee het terechte verzet dat ze er mee oproepen. Dit artikel is dan ook vooral voor hen geschreven. •

2. Nieuw maatstelsel

Het maatstelsel kent de volgende kenmerken: • De basisverzekering wordt weer door regionale zorgverzekeraars vormgegeven. • De regio kent minimaal ongeveer één miljoen verzekerden. Deze zijn verplicht verzekerd in de regio waar deze wonen. En de regio valt samen met daar relevante gemeentegrenzen. • Er is landelijk één nominale premie. • Het eigen risico wordt (evenredig) gekoppeld aan de percentuele premie die

Hans van der Schaaf is van oorsprong medisch socioloog, bestuurder en oud directeur van een districtshuisartsenvereniging. Hij heeft bij zorgverzekeraars gewerkt. Zijn huidige functie is Projectmedewerker verbetering Primary Care op de universiteit van Kreta

PRAKTIJKZAKEN

Veiligheid en arbeidshygiĂŤne op de werkplek Een verkeerde werkhouding en onveilige bekabeling zorgen jaarlijks voor onnodig ziekteverzuim. Met een paar simpele ergonomische aanpassingen kunnen overbelasting bij het personeel en storingen van het computernetwerk voorkomen worden. Tekst: Bob van Heukelomâ&#x20AC;&#x201A;

PRAKTIJKZAKEN

erkent u de volgende situatie? Het toetsenbord en beeldscherm staan niet recht, maar schuin naast u. De monitor staat ter verhoging op een pak printpapier. Het bureau, dat u deelt met uw collega, staat voor u eigenlijk te hoog of te laag. De computer staat onder het bureau ergens op de grond en de stekkers aan de achterzijde zijn een gevaarlijke prooi voor kinderen in de spreekkamer. Op de grond liggen kabels en stekkerdozen in een wirwar van draden door elkaar. Dit kan tot een aantal onaangename gevolgen leiden: • Als het beeldscherm niet op de juiste hoogte staat kan dat nekklachten veroorzaken. Dit is eenvoudig te voorkomen door gebruik te maken van een hydraulische beeldschermarm. Het voordeel is dat het beeldscherm dan voor iedereen op de gewenste hoogte en diepte kan worden afgesteld. Ook kan tijdens een consult het beeldscherm eenvoudig worden gedraaid om een patiënt mee te laten kijken.

• Met

het lichaam getordeerd voor het beeldscherm zitten kan op den duur chronische nek-, rug- en schouderklachten veroorzaken en het belemmert het vrije oogcontact met de patiënt. • Wanneer de computer op de grond staat gaat dit ten koste van de hygiëne en de veiligheid. Door het aanzuigen van stof wordt de levensduur van de computer verkort. Door het aanbrengen van een CPU-houder onder het bureau, waarmee de computer vrij van de vloer wordt opgehangen, kan dit simpel worden opgelost. • Loshangende kabels, routers en stekkerdozen op de grond kunnen gevaarlijk zijn. Struikelgevaar ligt op de loer. Het worden vieze stofnesten, waar de schoonmaker niet bij kan en het ziet er onhygiënisch en rommelig uit.

Werkplekaanpassingen verdienen zich snel terug De ergonomie van de werkplek krijgt meestal weinig aandacht in de huisart-

senpraktijk. Meestal komt men pas in actie als er klachten ontstaan vanwege houdingsproblemen. Onderzoek toont aan dat na werkplekaanpassingen het ziekteverzuim afneemt. Meestal zijn een paar eenvoudige aanpassingen al voldoende om veel voorkomende klachten te voorkomen. Een ergonomische werkplekanalyse gaat uit van de zogenaamde Ergonomische Triangel. Dit houdt in: een uitgebreide stoel- en werkplekinstructie, waarbij aandacht wordt gegevens aan de juiste positie en werkhouding van de gebruiker. Er wordt gekeken wat de beste instelling van de monitor is: positie, hoogte, afstand, en kijkhoek. Tevens wordt de afstand van het toetsenbord en plek van de muis bepaald. Ter plekke wordt het bureau aangepast door middel van de aanwezige hoogte instelling (slinger, elektrisch, handmatig). Geleerd wordt om met cleandesk policy te gaan werken, waarbij het bureau aan het eind van de dag opgeruimd is. Kortom, een werkplekanalyse geeft di-

rect resultaat voldoet daarmee aan de Arbo-eisen.

Kabelmanagement voorkomt kabelspaghetti

Herkent u de wirwar aan kabels onder uw werkplek? Door de toepassing van vele noodzakelijke elektronische apparatuur lijkt deze kabelspaghetti haast onvermijdelijk. Maar dat hoeft niet. Het ziet er niet alleen ongeordend uit, het belemmert u en anderen in de werkzaamheden. Het creëert ontoegankelijke stofnesten voor de schoonmaker en zorgt voor onnodige uitval van computers en netwerken. Soms kan het kortsluiting en daarmee brandgevaar in de hand werken en dat zorgt voor het verlies van data en functionele arbeidstijd. Door het bundelen en wegwerken van de kabels ontstaat een nette en veilige werkplek. Door gebruik te maken van kabelmanagement ordent u de kabels onder de werkplek. Zo kunnen uw medewerkers beter en sneller hun werk doen, wat de

kwaliteit en prestaties van de apparatuur en netwerk alleen maar ten goede komt. Het schoonmaakbedrijf kan sneller en zorgvuldiger werken volgens het schoonmaakconvenant, wat ook weer kosten reduceert. Brandgevaar wordt vermeden evenals verlies van data en arbeid. Verhuisbewegingen kunnen sneller en efficiënter plaatsvinden en struikelgevaar behoort tot het verleden. Daarbij is het visuele aanzicht ook belangrijkDoordat er minder kabels over het bureau liggen is een cleandesk policy eenvoudig te introduceren en te handhaven. De pluspunten van kabelmanagement: ✓✓Een geordende overzichtelijke werkplek. ✓✓Verbetering van de kwaliteit, levensduur en prestaties van uw netwerk en randapparatuur. ✓✓Verminderde kans op brandgevaar. ✓✓Verlies van data en functionele arbeid wordt vermeden. ✓✓Schoonmaakkosten worden gereduceerd, de schoonmaakkwaliteit wordt verhoogd en schoonmakers kunnen werken vol-

gens het schoonmaakconvenant. ✓✓Reductie van struikelgevaar. ✓✓Verhuisbewegingen kunnen sneller en efficiënter plaats vinden. ✓✓Enorme esthetische vooruitgang ✓✓Werken volgens Arbonormen.

Samenvattend

Door aandacht te geven aan de ergonomische aspecten van werkplekken in de praktijk, in combinatie met deskundig uitgevoerd kabelmanagement, verhoogt u de efficiency en veiligheid binnen uw praktijk. Een ergonomisch ingerichte werkplek is een belangrijke preventieve maatregel om het werkplezier en de veiligheid van uw medewerkers te bevorderen. • Bob van Heukelom, directeur Medichain, huisarts np Vragen over werkplekaanpassing? Klantenservice@medichain.nl

PRAKTIJKZAKEN

De veiligheidsnaald van de griepspuit en de maakbare wereld Afgelopen periode was het voor elke praktijkhouder weer tijd om griepspuiten te bestellen. Elk jaar lijken het er wat minder te worden. Nieuw was deze keer de mededeling dat griepspuiten voorzien moeten worden van een veiligheids-injectienaald. Tekst: Herman Suichies

inds januari 2012 is er een EUrichtlijn van kracht die het voorkómen van prikaccidenten en het veilig werken benadrukt. In Nederland heeft deze richtlijn in 2013 geleid tot een wijziging in het Arbeidsomstandighedenbesluit. Naast het verbod op het terugplaatsen van doppen op de naalden (recappen), is ook het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht gesteld. Veiligheidsnaalden zijn veilige naalden met een ingebouwd beschermingsmechanisme om prikaccidenten te voorkomen. Het RIVM heeft daarop besloten dat de influenzavaccins geleverd worden zonder naald en dat huisartsen zelf de veiligheidsnaald moeten aanschaffen. Er wordt zelfs een extra vergoeding van

dertig eurocent voor in het vooruitzicht gesteld. Dat is toch een beetje vreemd. Al in 2012 werd er een richtlijn van kracht en in 2013 een wijziging van arbeidsomstandighedenbesluit en dan nu pas de verplichting tot veiligheidsnaalden? Heeft iemand zitten slapen of is er wat anders aan de hand? Een beetje googelen levert heel vaak op dat het gebruik van veiligheidsnaalden verplicht is sinds er in 2013, naar aanleiding van een richtlijn vanuit Europa, een wijziging in het arbeidsomstandighedenbesluit is geweest waarin het verplicht zou worden gesteld. Allerlei instanties, waaronder ook de NHG, melden dit als zijnde een verplichting. Dus maar eens even dit besluit erbij ge-

haald (wat is Google toch een prachtig medium). Het is even zoeken in de brij van asbest, ontplofbare stoffen, professioneel vuurwerk en biologisch agentia, (wat kunnen ambtenaren toch een overweldigende hoeveelheden tekst produceren) maar dan vind je de artikelen waarin dat staat en wat blijkt? Vaccins worden volgens art 4.84 gerekend tot de biologisch agentia: “Al dan niet genetisch gemodificeerde micro-organismen, celculturen en menselijke endoparasieten die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken; Bij de biologische agentia wordt een onderverdeling gemaakt in 4 categorieën waaronder categorie 1, een agens waarvan het on-

waarschijnlijk is dat hij bij de mens een ziekte kan veroorzaken.” Nou heb ik altijd geleerd dat een vaccin dood virus bevat en het is niet de bedoeling van een vaccin is om bij de mens een ziekte te veroorzaken. Wel om de immuniteit tegen het griepvirus te verbeteren. Bij de gevolgen van de categorie indeling (art 4.86) blijkt, dat het bewuste artikel waarin iets staat over injectienaalden (art 4.97) helemaal niet geldt voor die categorie 1. Het ter beschikking stellen van een medisch hulpmiddel met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme geldt dus niet voor griepvaccinaties, mogelijk wel voor gele koorts vaccin, BMR vaccin, waarin verzwakte levende virussen worden geïnjiceerd. Ook het verbod

op terugzetten van doppen op injectienaalden geldt dus eigenlijk niet, hoewel dat natuurlijk sowieso wel verstandig is, maar dat deden we toch allemaal allang. (art 4.86 lid3). Voor de belangstellenden kun je een en ander nalezen op http:// wetten.overheid.nl/BWBR0008498/201607-01#Hoofdstuk4 maar dat zou ik alleen doen als je verder toch niets te doen hebt. Geconfronteerd met deze kennis heb ik dit ook voorgelegd aan het SNPG. Tot nu toe kreeg ik geen antwoord op mijn vragen. Concluderend blijkt dus, dat ergens iemand die de maakbare wereld nastreeft, een wereld zonder prikaccidenten met onschuldig vaccin, iets te voortvarend is geweest. En daardoor veel huisartsen weer met onnodige problemen opzadelt

en weer extra onnodige kosten maakt, (drie miljoen keer dertig eurocent is toch bijna weer een miljoen). Wanneer leren die mensen nou eens dat je er bij een huisarts als professional gewoon op kunt vertrouwen dat ie zo netjes en schoon mogelijk werkt en op een snelle en efficiënte manier de griepvaccinaties regelt. Zonder het nodeloos ingewikkeld te maken. Griepspuiten kan je dus gewoon geven zonder veiligheidsnaalden. Jammer dat de vaccins met kant en klare naalden niet meer verkrijgbaar zijn. • Herman Suichies, VPHuisartsen

FLAME STUDIE RECENT GEPUBLICEERD IN

HET NIEUWSTE SU EXACERBATIEPRE

ÉÉN BEWEZEN BEHANDELING VOOR COPD • Ultibro® Breezhaler® heeft naast non-inferioriteit ook superioriteit aangetoond ten opzichte van Seretide® in het voorkomen van alle exacerbaties (mild - matig - ernstig) in patiënten met matig tot zeer ernstig COPD met minimaal 1 matige of ernstige exacerbatie in de voorafgaande 12 maanden.1 • Ultibro Breezhaler verlengt significant de tijd tot een eerste exacerbatie (alle - matige of ernstige ernstige) ten opzichte van Seretide.1

Voor meer informatie verwijzen we u naar de verkorte productinformatie en referenties elders in dit blad. 0616ULT584654

ADEMT EENVOUD EN VE

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

UCCESVERHAAL IN EVENTIE BIJ COPD 1

PATIËNTEN MET EN ZONDER EXACERBATIES 1-2

3-4

• Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudsbehandeling voor bronchodilatatie ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met COPD.5 • Net als ieder geneesmiddel heeft Ultibro Breezhaler ook bijwerkingen. Voor Ultibro Breezhaler zijn dit typische anticholinerge en bèta adrenerge bijwerkingen, waaronder bovenste luchtweginfectie en hoofdpijn.5

ERTROUWEN BIJ COPD

indacaterol/glycopyrronium inhalatiepoeder

Foto’s: Rinie Jochoms

HUISARTS & HOBBY

IMKER Naam: Hugo Hardeman Leeftijd: 46 Woonplaats: Angeren Huisarts in: Herveld Huisarts sinds: 2001 Hugo Hardeman: ‘Vorig jaar nam de politiek in mijn woonplaats het initiatief voor een bijenjaar. Een van de activiteiten was een kennismaking met de plaatselijke imkervereniging. Ik ben daar naartoe gegaan en kwam enthousiast terug. Ik heb een grote tuin, dus ruimte was geen probleem. Een collega-imker uit de buurt heeft me onder zijn hoede genomen en op gang geholpen. Ik heb een paar keer met hem geoefend, een basiscursus imke-

ren gevolgd en op een gegeven moment had ik een eigen volkje. Degene die de imkercursus gaf zei tijdens de eerste bijeenkomst: ‘Dit is geen hobby, dit is een ambacht’. Daar zit wel wat in. Er komt veel bij kijken. Bijen houden is hartstikke spannend, omdat je met iets dynamisch bezig bent. Het moeilijkste is de onvoorspelbaarheid. Je kijkt naar zo’n volk en ziet allerlei signalen die je probeert te interprete-

ren en waar je op het juiste moment op in moet grijpen. Op een gegeven moment groeien de bijen de kast uit. Je moet voorkomen dat een koningin uit zichzelf gaat zwermen en een deel van het volk meeneemt, want dan ben je ze kwijt. Dus probeer je op tijd een kunstzwerm te maken door een eindje verderop een nieuwe kast neer te zetten met een koningin en een flink aantal bijen. Het bepalen van de juiste tijd voor zo’n

In de rubriek Huisarts & Hobby portretteren we in elke editie van MedZ een huisarts met een bijzondere hobby.

interventie is spannend. Doe je het te vroeg, dan is het niet goed voor het volk. Doe je het te laat, dan is de koningin al gevlogen en vis je achter het net. Al met al is het een tijdrovende bezigheid. Vooral in het voorjaar ben ik er elke week wel een paar uur mee bezig, maar het is de moeite waard. Het is leuk om te zien hoe een volk zich ontwikkelt, honing haalt, en gedijt. De emotie bij bijen is anders dan bij een hond, maar je

hecht je wel aan je volk. Zo heb ik onlangs een kunstzwerm gemaakt, en daarbij sneuvelde een van de koninginnen. Daar heb ik dan wel even de pee over in, want zo’n koningin heeft eigenschappen waar je blij mee bent, en je moet maar weer zien wat je ervoor terugkrijgt. Ik zeg wel eens grappend dat ik nu twee ambachten heb: imkeren en huisarts. Er zijn duidelijke parallellen.

In beide gevallen is er sprake van een diagnostisch proces: je kijkt wat er aan de hand is en probeert symptomen te herkennen. Vervolgens pleeg je interventies en hou je in de gaten of die het gewenste effect hebben. Kortom: je bent steeds bezig met inschatten welke actie wanneer nodig is. Daarnaast is het ook gewoon erg leuk om totaal iets anders te doen en lekker met je handen bezig te zijn.’ •

ONDER DE LOEP

Financiële strop voor

Huisarts Pim Engelenburg moet, op het randje van zijn pensioen, ruim 32.000 euro aan ontvangen inschrijftarieven terugbetalen aan De Friesland zorgverzekeraar. Hoe kon een poging tot onderhandelen over de ANW-zorg uitlopen op een financieel fiasco voor de Friese dokter? Tekst: Eelke van Ark

im Engelenburg is al ruim 36 jaar huisarts en staat op het punt om zijn praktijk over te dragen aan zijn opvolger. Maar van een rustig laatste jaar als praktijkhouder is absoluut geen sprake. Dat komt door een inmiddels maanden durende schermutseling met zorgverzekeraar De Friesland met een marktaandeel van zeventig procent in Engelenburg’s regio veruit de grootste verzekeraar. Engelenburg, huisarts in Workum moet, vlak voor zijn pensioen ruim 32.000 euro aan ontvangen inschrijftarieven terugbetalen aan zorgverzekeraar De Friesland. Engelenburg

had namelijk in het eerste kwartaal van 2016 zijn ANW-zorg nog niet geborgd omdat hij erover probeerde te onderhandelen met De Friesland. Zodra de NZa in maart in een beleidsregel de uitbetaling van inschrijftarieven koppelde aan borging van de ANW-uren, besloot De Friesland om de gelden van Engelenburg terug te vorderen - ook al was hij inmiddels overstag gegaan. Hoe kwam het zo ver?

ANW-zorg

Terug naar vorig najaar. Engelenburg staat op het punt om voor de laatste maal in zijn carrière een contract te sluiten met

de zorgverzekeraar. Gesterkt door de toezeggingen die actiegroep Het Roer Moet Om door verzekeraars en beleidsmakers had gekregen in de vorm van het antwoord Het Roer Gaat Om, besloot Engelenburg om te verkennen in hoeverre er nu daadwerkelijk te onderhandelen viel met de verzekeraar. Hij deed de verzekeraar op 16 oktober zelf een aanbod door het Modulair Huisartsgeneeskundige Zorgaanbod (MHZ) van de Coöperatie Praktijkhoudende Huisartsen - aangepast op zijn situatie - voor te leggen. Een van de voor Engelenburg meest belangrijke punten in het voorstel betreft

huisarts Engelenburg

de ANW-zorg. Daarover wil hij graag onderhandelen. Een principekwestie, want Engelenburg vindt de huidige regeling voor de ANW, net als veel andere huisartsen, niet toereikend. Die regeling is ook wat merkwaardig: in het contract van de zorgverzekeraar wordt vastgelegd dat de huisarts verantwoordelijk is voor de 24 uurs-zorg, die kan hij zelf organiseren met collega’s of regelen via een doktersdienst. Maar er staat geen aparte vergoeding tegenover; in het inschrijftarief zit geen vergoeding meer voor ANW-zorg. De doktersdienst, in dit geval de Dokterswacht Friesland, heeft zelf een contract

met de verzekeraar en krijgt betaald voor de geleverde zorg. Zij op haar beurt sluit weer een contract met de huisarts, en betaalt voor gedraaide diensten. In 2011 bleek uit een enquête van de VPHuisartsen en HuisartsVandaag dat een ruime meerderheid van de huisartsen die zorg apart gecontracteerd wil hebben. Engelenburg: ‘Als ik als praktijkhouder de verantwoording draag voor die zorg, wil ik daar ook zelf over kunnen onderhandelen.’ Mede in verband met zijn naderende pensioen wil Engelenburg niet de volle mep aan ANW-uren draaien. Daarom stelt hij in het MHZ: ‘Naast de ver-

plichte 25-50 ANW-diensturen op grond van de herregistratie-eis van RSG, stelt de huisarts zich in 2016 niet beschikbaar voor extra diensturen.’

Gesprek met De Friesland

Op 20 oktober heeft Engelenburg een gesprek met zijn contactpersoon bij De Friesland, waarin duidelijk wordt dat de verzekeraar zijn contract wel eens niet zou kunnen tekenen. Een dag later stuurt Engelenburg een mail met een aantal vragen over welke consequenties dat zou kunnen hebben. Die wordt pas op 1 november beantwoord. Op de vraag hoe het

ONDER DE LOEP

Pim Engelenburg

met de ANW-zorg voor zijn patiënten moet, krijgt Engelenburg geen ander antwoord dan dat hij daarvoor verantwoordelijk is en dat men de vraag niet begrijpt omdat hij voornemens is zich aan te sluiten bij de Dokterswacht. De Friesland heeft voor haar verzekerden wel een contract gesloten met de Dokterswacht. Patiënten van Engelenburg kunnen er dus in principe terecht. Op 6 november laat De Friesland weten niet in te gaan op het voorstel van de Friese huisarts. Engelenburg: ‘Dat was jammer, maar daar heb ik me bij neergelegd. Ik heb ze laten weten op hun voorstel in te willen gaan. Alleen over de ANW-zorg wilde ik nog steeds onderhandelen.’ Daarom stelt hij op 12 november voor om een week later een gesprek te voeren. Pas op 29 november laat de zorgverzekeraar van zich horen. De contactpersoon is afwezig door ziekte en wordt vervangen door manager Zorg en Gezondheid Edwin Frenay van ‘t Veen. Engelenburg heeft meteen een goed gevoel bij Frenay van ‘t Veen- waar hij op 3 december meteen mee spreekt. ‘Ik had het idee dat we elkaar begrepen en dat er met deze man goed te praten viel. Ik had er echt vertrouwen in dat we er wel uit zouden komen.’ Dat blijkt ook uit de optimistische toon van de correspondentie van Engelenburg in december ‘Beste Edwin, donderdag 3 december hadden we een goed gesprek over ons contract en met name over de ANW’, schrijft hij op 23 december, ‘omdat 1 januari 2016 snel nadert, ben ik toch mijn patiënten gaan informeren dat ze vanaf 1-1-2016 voor spoedgevallen buiten kantoortijd de dokterswacht Friesland moeten bellen.’ Op die regeling krijgt Engelenburg geen kritiek van De Friesland, stelt hij op 6 januari tot zijn opluchting vast. Pim Engelenburg begint 2016 dus zonder contract met De Friesland. Omdat er nog geen akkoord is over de ANW-zorg en de Friese huisarts nog de verwachting heeft daar met de verzekeraar uit te komen, heeft hij ook nog geen contract getekend met de Dokterswacht - die daar absoluut niet gelukkig mee is. Omdat Engelenburg zijn patiënten informeert dat zij wel bij de Dokterswacht terecht kunnen, dreigt de doktersdienst met een kort geding. Ook zijn er wat opstartproblemen

en gaat de overdracht niet vlekkeloos daar de huisarts geen toegang heeft tot het systeem van Dokterswacht.

Geen dreigement

Maar de gesprekken vorderen, althans, zo lijkt het. Het is de bedoeling dat de drie partijen elkaar gezamenlijk spreken, maar een afspraak op 21 januari op verzoek van De Friesland, loopt in de soep en het lukt niet om met zowel de Dokterswacht als De Friesland om tafel te komen. Huisarts en verzekeraar blijven praten over de ANW-zorg. Frenay van ‘t Veen raadpleegt juristen om de mogelijkheden te bekijken. Hoewel De Friesland wil kijken naar een oplossing, wil zij voorkomen dat die een precedent zal vormen voor andere huisartsen. Dat zou het systeem van de dokterswacht in gevaar brengen, zo laat de manager weten. Op 23 februari volgt een gesprek waarin blijkt dat Engelenburg en verzekeraar in een patstelling verkeren. De juristen hebben geadviseerd geen uitzondering te maken voor de bijna-pensionado. De notulist tekent op ‘Pim beraadt zich over het wel of niet tekenen van de overeenkomst. Edwin geeft daarbij aan dat indien Pim niet tekent, hij aan bepaalde knoppen moet gaan draaien voor wat betreft financiële gevolgen, hij geeft daarbij aan dat dit niet als dreigement dient te worden opgevat.’ Huisarts Engelenburg laat het even bezinken en informeert De Friesland op 11 maart dat hij bereid is te tekenen, maar nog steeds graag over de ANW-zorg wil onderhandelen: ‘Mijn aanbod betekent geenszins dat ik geen dienst wil doen, immers het betreft een aanbod.’ Twee weken later ontvangt de huisarts het antwoord van Frenay van ‘t Veen. Van de goede verstandhouding lijkt weinig meer over. ‘Als wij het dus goed begrijpen, wilt u onze zorgovereenkomst niet tekenen omdat u niet verantwoordelijk wilt zijn voor de continuïteit van de zorgverlening gedurende 7 x 24 uur.’ Op formele toon en met citaten uit de vers gepubliceerde nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg 2016 van de NZa maakt de manager duidelijk dat Engelenburg geen keuze heeft: als hij niet buigt op het ANW-front hoeft de verzekeraar geen inschrijftarieven meer te betalen. Sterker nog: omdat de regels met terugwerkende

kracht zullen gelden voor heel 2016, zal De Friesland de betaalde inschrijftarieven over het eerste kwartaal terugvorderen. Het mist zijn effect niet. Engelenburg tekent onder deze financiële dwang zo snel mogelijk alsnog een contract met de Dokterswacht, conform de eis van De Friesland om aanspraak te houden op inschrijftarieven.

Probleem opgelost?

Probleem opgelost, zou je denken. Maar De Friesland laat weten dat de inschrijftarieven alsnog terugbetaald moeten worden. En stelt een regeling voor waarin Engelenburg de ruim 32.000 euro in een paar maanden terug moet betalen. Hij gaat immers in augustus met pensioen. Voor Engelenburg betekent dat een enorme financiële strop. ‘We hebben het best zwaar deze maanden en het heeft moeite gekost om de praktijk draaiende te houden.’ laat hij weten. ‘Als ik niet in augustus mijn praktijk over zou dragen, zou ik echt dingen moeten gaan verkopen om de rekeningen te kunnen betalen.’ Met een advocaat in de arm heeft Engelenburg geprobeerd De Friesland te bewegen om te wachten met het terugvorderen van de gelden. De NZa-regels waarop de vordering nu gebaseerd is, wordt momenteel namelijk aangevochten. Vorig jaar oordeelde de hoogste bestuursrechter in december dat het contractvereiste voor alle prestaties in de beleidsregel achterwege moest blijven inclusief de ANW-zorg. In de nieuwe tariefbeschikking wordt opnieuw een poging gedaan om een contractvereiste te introduceren. VPhuisartsen en de LHV zijn samen in beroep gegaan bij het College van Beroep voor het bedrijfs leven tegen de gewijzigde tariefbeschikking van de NZa. Doel van de procedure is om de contractvereiste die volgt uit de beschikking van tafel te krijgen. Maar De Friesland stelt de inschrijftarieven wel terug te moeten vorderen, in verband met rechtmatigheid. Een woordvoerder: ‘Als een huisarts zijn of haar vervanging in de ANW-zorg niet heeft geleverd of geregeld, maar er wel voor betaald krijgt en de Dokterswacht deze rekeningen voor geleverde zorg ook betaald krijgt, dan betalen wij dus dubbel. Dit kunnen wij niet verantwoorden richting onze premiebetalende klanten en voor

een instantie als de NZa, die daar streng op toeziet.’ Maar dat Engelenburg voor de inschrijftarieven echter geen zorg zou hebben geleverd is natuurlijk niet waar: hij draaide gewoon zijn praktijk overdag. Waarom vordert De Friesland dan het volledige inschrijftarief? Frenay van ‘t Veen antwoordt daarop dat volgens hem slechts een deel van het inschrijftarief terugbetaald moet worden. Bij nadere inspectie blijkt alsnog dat het om het volledige inschrijftarief van het eerste kwartaal 2016 gaat, de vraag blijft vooralsnog dus onbeantwoord. Vindt De Friesland het niet onredelijk om zonder waarschuwing en na maanden schijnbaar in goede sfeer te onderhandelen ineens met deze forse vordering op de proppen komt? ‘Dat zou je misschien kunnen zeggen als iemand niet goed op de hoogte zou zijn van de consequenties,’ antwoord Frenay van ‘t Veen, ‘maar wij hebben constant gewezen op de mogelijke gevolgen.’ Met andere woorden, Engelenburg zou dus op de hoogte moeten zijn geweest van het risico dat hij zijn inschrijftarieven eventueel terug zou moeten betalen? ‘Ja.’ Dat schiet in het verkeerde keelgat van de Friese huisarts. ‘Dat is absoluut niet waar. Ik ben er nooit op gewezen dat de inschrijftarieven op het spel zouden kunnen staan, zeker niet met terugwerkende kracht. Als ik wist dat ik dat risico liep had dat tot andere keuzes geleid. De Friesland heeft mij dit zeker niet verteld. Integendeel, de onderhandelingen liepen lange tijd in goede sfeer. Ik had er vertrouwen in. Achteraf gezien voel ik me gepiepeld.’ Inmiddels heeft De Friesland de volledige 32.000 euro verrekend. Immers, regels zijn regels. De verzekeraar staat door de tariefbeschikking van de NZa in haar recht om terug te vorderen. Daarom rest Engelenburg voorlopig niet veel meer dan de hoop dat de beleidsmaatregel met succes wordt aangevochten. Wordt vervolgd dus. •

Eelke van Ark is journalist voor Follow the Money

Zelf aan het roer, verslag

Tekst: Herman Suichies

et is woensdag 22 juni, een tropische dag, als ik DeFabrique in Maarssen inloop. Na een intensieve voorbereiding hebben ruim 35 roergangers uit alle takken van zorg samen met de VvAA een uitverkocht congres Zelf aan het roer inhoudelijk mede vorm gegeven. Hoe kunnen zorgverleners zelf aan het roer staan en wie en hoe wordt de kwaliteit van ons werk bepaald, waren de hoofdvragen. Gelukkig valt de warmte mee in het hoge industriële complex. Een grote zaal met draaistoelen omdat er op diverse podia sprekers zijn en iedereen met een smartphone zijn of haar mening kan geven over bepaalde vragen. Opinies van iedereen die dan ook scrollend op een groot scherm direct zichtbaar zijn. BuzzMaster heet het systeem en het zorgde voor een zeer dynamisch verloop van de middag. Medisch specialisten, apothekers, fysiotherapeuten, logopedisten, psychotherapeuten, tandartsen en andere zorgverleners bevolken de zaal en willen net als de huisartsen hun autonomie herwinnen. Een autonomie die verloren is gegaan in de bijwerkingen van dit zorgstelsel. Waarin geïnstitutionaliseerd wantrouwen de plaats heeft ingenomen van vertrouwen, de grondslag van goede zorg. Lucas Fraza, een van de huisartsen van Het Roer Moet Om (HRMO)trapt af en vertelt het verhaal achter de HRMO-be-

weging van de huisartsen. Gevolgd door professor Jan Kremer, die de vraag of kwaliteit eigenlijk wel bestaat probeert te verhelderen. Duidelijk is wel dat kwaliteit eigenlijk niet te vangen is in sterftecijfers, afvinklijstjes of gevolgde protocollen. Een kwaliteitsillusie. De zaal was ook duidelijk: kwaliteit is niet iets wat zorgverzekeraars moeten bepalen. Tussen diverse programmaonderdelen waren er de zeepkistpitches, een kort maar krachtig statement van een aantal roergangers. Inez van de Ham, een kinderrevalidatiearts maakte de meeste indruk door recht uit het hart de tweedeling in de zorg als gevolg van het systeem aan de kaak te stellen.(zie pag. 54 Op de website van VPHuisartsen.) Na de pauze wordt omdenken gepropageerd, een met veel humor doorspekte presentatie, die de postprandiale middagdip geen kans geeft. Vervolgens reflecteert Marc Chavannes op de hem bekende scherpe wijze deze middag, daarbij het zorgstelsel niet sparend: ‘Maar velen van u ervaren in de praktijk ook nog steeds de automatische dominantie van de zorgverzekeraar. Wie in buurt of dorp nieuwe vormen van zorg wil ontwikkelen vindt de vertegenwoordiger van de zorgverzekeraar op zijn pad als keurmeester van wat goede zorg is. De bobo’s van de zorgverzekeraars kunnen het in prettige vergaderingen met andere kantoorzorgverle-

ners wel eens zijn. Wie is er tegen een meer gelijkwaardige verhouding tussen artsen en verzekeraars? In de werkelijkheid van alledag denken, spreken en doen de uitvoerders van de zorgverzekeraars nog alsof alleen zij weten wat goed is en kan. Zij bepalen wat mag. De strijd is niet gestreden. U fysiotherapeuten krijgt alleen een Plus-vergoeding als u formulieren invult waar u de zin niet van inziet. U psychotherapeuten en psychiaters moeten DBC- en andere codes invullen die het medisch beroepsgeheim aantasten.U moet in de GGZ op straffe van niet-vergoeding ROM-men – routine outcome monitoring – volgens een systeem dat wetenschappelijk niet deugt, waar conclusies aan worden verbonden over kwaliteit die niet gerechtvaardigd zijn.’ Vervolgens gaan de zaal en enkele van de roergangers nog in discussie met André Rouvoet, voorzitter van ZN en Marian Kaljouw, voorzitter van de NZa. Ze maken een weinig overtuigende indruk en lijken weinig veranderingsbereid. Suggesties ter verandering van het stelsel worden terzijde geschoven. Omdenken is er nog niet bij voor beiden. Het uiteindelijke manifest dat aan het eind van de dag werd gepresenteerd zal nu door zoveel mogelijk zorgverleners uit de hele zorg ondertekend moeten worden en zal uiteindelijk als open brief aan de Nederlandse burger gericht gaan worden. •

van een VvAA congres Manifest De Nederlandse gezondheidszorg staat wereldwijd bekend om zijn goede kwaliteit. Als zorgverleners zijn we daar trots op. Wij zijn er ook verantwoordelijk voor dat die kwaliteit zo hoog mogelijk blijft. Daarom blijven wij steeds verbeteren. Tegelijkertijd worden wij steeds vaker gehinderd door de manier waarop de zorg in Nederland geregeld is. Dat willen wij niet langer. Als patiënt moet u erop kunnen vertrouwen dat uw zorgverlener doet wat voor ú noodzakelijk is. En daar wringt de schoen; de spreekkamer is inmiddels bezet door verzekeraars, managers en consultants die menen te kunnen bepalen waaraan de kwaliteit van zorgverlening moet voldoen. Wij roepen al deze ‘derden’ op zich terug te trekken en de regie op de kwaliteit van zorg en behandeling daar te laten waar hij hoort: in de spreekkamer tussen patiënt en zorgverlener. Daarvoor is het volgende noodzakelijk: 1. Geef de spreekkamer terug aan de patiënt en zorgverlener De zorg mag niet uitsluitend worden gezien als kostenpost of schadelast. Stop daarom de onnodige sturing door derden. Maak een einde aan afvinklijstjes, beheersinstrumenten en overdreven regelzucht waaraan wij zorgverleners moeten voldoen. In de spreekkamer horen maar twee partijen thuis: de patiënt en de zorgverlener. 2. Geef patiënt en zorgverlener samen de regie over kwaliteit Zorgprofessionals en patiënten(organisaties) hebben samen de regie over de kwaliteit van zorg. Zij zijn elkaars natuurlij-

ke bondgenoten en geven samen de behandeling vorm. Zij kunnen zelf afspraken maken over kwaliteit en beheersing van de kosten. Uiteraard vanuit een toetsbare opstelling van de zorgverlener(s). Zorg op maat en op de juiste plaats zijn daarbij leidend. 3. S top onnodige sturing, breng toezicht bij daarvoor toegeruste partijen Iedereen op de juiste stoel. Zorgverzekeraars horen niet als eersten verantwoordelijk te zijn voor kwalitatieve sturing en controle. Die rol is weggelegd voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de wetenschappelijke verenigingen en het Medisch Tuchtcollege. 4. S top met de korte, steeds veranderende contracten Geef zorgverleners de kans om een langdurige relatie met patiënten op te bouwen. Verstoor de vertrouwensband tussen zorgverlener en patiënt niet! Laat patiënten hun behandeling afmaken in een vertrouwde omgeving zonder dat zij zich druk hoeven te maken of het wel of niet in het verzekeringspakket zit. 5. M aak een einde aan verspillende bureaucratie Van afvinklijstjes, beheersinstrumenten en overdreven regelzucht wordt niemand beter. Het huidige zorgsysteem – met de focus op kostendaling – leidt tot controle en wantrouwen. Dat kan zo niet langer. Samen nemen wij de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en kostenbeheersing op ons. Daarbij stellen wij ons toetsbaar op. Het hart van de gezondheidszorg is de relatie tussen patiënt en zorgverlener. De organisatie van de zorg moet daarom weer volledig in dienst komen te staan van deze relatie. En dat kan, met uw hulp.

TEKEN HET MANIFEST 37

Zelfsturende Zorggroep

Het wordt tijd voor een nieuw type zorggroep, vond men in Zuidwest Brabant. Samen met een aantal huisartsen heeft Bob Tersteeg het initiatief genomen om een zelfsturende zorggroep op te richten, die nu eens echt het belang van de huisarts voorop wil gaan stellen. Tekst: Bob van Heukelom

ob Tersteeg, werkzaam als ICT-manager bij diverse gemeenten, verbaast zich over de gebrekkige ondersteuning die huisartsen krijgen als ze een praktijk willen opstarten. Hij werd hier op indringende wijze mee geconfronteerd toen zijn vrouw een nieuwe praktijk wilde beginnen. ‘Wat is het een bijzondere wereld, de wereld van de huisarts’, verzucht Tersteeg. ‘Waar het bedrijfsleven zich focust op kerntaken, is de huisarts met allerlei randzaken bezig om zijn/haar praktijk draaiende te houden. En als er dan al iets uitbesteed wordt,

maakt de leverende partij meestal op schandalige wijze misbruik van de onwetendheid van de huisarts.’

Waarom zelf een zorggroep beginnen?

‘Het idee om zelf een zorggroep te starten ontstond ongeveer vijf jaar geleden. Mijn vrouw was net afgestudeerd huisarts. Ik zag hoe ze worstelde met een aantal vraagstukken waar ze bij geen enkele vereniging antwoord op kreeg. ‘Ik keek met verbazing naar de ingewikkelde procedures die een huisarts moet doorlopen om de juiste instanties te

pakken te krijgen. Ze werd van het kastje naar de muur gestuurd. Van Vecozo naar VZVZ, naar ION naar E-zorg en Vektis, via Zorgmail en Pharma Partners naar UZI en weer terug. Het ICT-beleid is een totaal onduidelijke brei.‘Waar is de zorggroep in dit hele verhaal?’ vroeg hij zich toen af. ‘Is dat niet de partij waar alle huisartsen verplicht/genoodzaakt bij aangesloten zijn? Sommige zorggroepen hebben wel zestig mensen in dienst! Zou dat niet de ideale partij zijn om, naast de contacten met de zorgverzekeraar, ook een vraagbaak te zijn voor huisartsen met

problemen in de dagelijkse bedrijfsvoering?’ vroeg Tersteeg zich af. Maar helaas dat bleek niet zo te zijn. ‘Ik ben daarover gaan nadenken’ vervolgt Tersteeg. ‘Ik ontwikkelde samen met huisartsen een nieuw concept en vervolgens ben ik daar mee gaan lobbyen. Alle partijen zijn het erover eens dat de zorggroep buiten de huidige taken ook andere taken op zich zou moeten nemen. Waarom doen ze dat dan niet? In mijn ogen kan het een stuk beter en voordeliger. Ik maak me hard voor marktconformiteit voor expertise en inkoop, maar zeker ook voor een reëel salaris van de zorggroep manager.’

Wat gaat deze zorggroep anders doen?

‘Het wordt tijd dat we gaan zorgen voor de huisarts’ vervolgt Tersteeg met vuur. Hij rekent het ons voor: ‘Drieëntwintig procent van de omzet met betrekking tot de ketenzorg blijft momenteel “hangen” bij de zorggroep. De zorggroep waar wij bij zijn aangesloten en nu mee werken vertelt ons hoe we de Excelsheets in moeten vullen en aan moeten leveren. Misschien wat kort door de bocht, maar daar komt het wel op neer. Er wordt slecht tot niet uitonderhandeld met de zorgverzekeraar, en de huisarts kan het werk doen. Waar blijft het advies en de actie hierover vanuit de zorggroep? ‘De zorggroep zal een belangrijke schakel blijven tussen de huisarts en de zorgverzekeraar’, denkt Tersteeg. Maar de functie van deze zorggroep zal moeten worden verbreed: ‘De startende huisarts zou moeten worden geholpen met allerlei zaken rondom het opstarten van de nieuwe praktijk.’ Verzekeringen moeten worden geregeld, verbindingen moeten worden opgezet, certificaten moeten worden aangevraagd, en dat allemaal binnen een afzienbare tijd. ‘Voor de bestaande huisarts is het van belang om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen en verplichtingen naar de zorgverzekeraars’ zegt hij beslist, maar Tersteeg vindt dat er ook naar andere kritische bedrijfsprocessen gekeken moet gaan worden. De huisarts zal zich moeten afvragen: ‘Wat gaat er veranderen in de komende tijd? Wat heeft dat voor impact op mijn praktijk? Wat gaat de zorgverzekeraar anders doen, en wat betekent dat voor mij en mijn praktijk?’ Dit zijn allemaal zaken die volgens Tersteeg geregeld zouden kunnen worden door de zorggroep. ‘We betalen immers gemiddeld

Bob Tersteeg

‘ HET WORDT TIJD DAT WE GAAN ZORGEN VOOR DE HUISARTS’

zo’n 25.000 euro per jaar, per huisarts, aan deze club en zien daar in mijn ogen weinig voor terug. Laten we deze 25.000 euro nu eens het basistarief noemen.’

Concrete plannen

‘Wij gaan de huisarts helpen zaken eenvoudiger te maken. Dit doen we door een aantal items onder de loep te nemen en echt te regelen voor de huisarts.’ Tersteeg somt enkele voorbeelden op die ze willen gaan realiseren: ‘Neem nou de automatisering: We gaan alle ICT-zorgen wegnemen, daar hoeft de huisarts als zorgprofessional zich niet mee te bemoeien. Het moet gewoon werken. We gaan ervoor zorgen dat de infrastructuur van de huisarts werkt. We gaan de huisarts helpen bij het samenstellen van de benodigde apparatuur, waarmee zij zorgeloos kunnen werken. Geen dure abonnementen of consultancy-uren, wel de aanschaf van de apparatuur tegen een aantrekkelijk tarief. De arbeidsuren ten behoeve van installatie zijn opgenomen in het basistarief.’ ‘Over invalkrachten hebben we ook nagedacht’, vervolgt Tersteeg. ‘Hoe vervelend is het om op maandagmorgen 7:30 uur gebeld te worden door je assistente met de mededeling dat ze die dag niet kan komen omdat ze ziek is. “Daar gaat mijn spreekuur!” denk je dan als huisarts. ‘Wij hebben een poel opgezet van twee ZZP-assistentes op vijftien huisartsen, die beschikbaar zijn om in te vallen daar waar nodig. Vanuit het basistarief mag je hier gebruik van maken. De dag draait gewoon door, niet vlekkeloos, maar de telefoon wordt in ieder geval aangenomen en het spreekuur kan doorgang vinden. ‘Als groep kunnen we ook betere afspraken maken voor de inkoop van verbruiksartikelen voor de huisarts. Dit doen wij heel bewust niet zelf, maar ma-

ken deze dienst wel beschikbaar. We gaan samen werken met een partner die een standaard assortiment heeft dat voor ieder huisarts past. Nu is het meestal zo dat de assistente eigenlijk alleen maar kijkt naar wat er bijna op is om vervolgens deze zelfde artikelen weer bij te gaan bestellen? Dat kan beter. Onze partner kijkt continue naar optimalisatie van het assortiment en zal voorstellen doen voor gelijkwaardige producten die aan het einde van de rit toch een groot voordeel op kunnen leveren. Een dienst waar je als huisarts vanuit het basistarief gewoon gebruik van kunt maken. ‘Ook op het gebied van financiële ondersteuning hebben wij, door ons te verenigen via de zorggroep en door goed in de markt te kijken een gerenommeerd accountsbureau bereid gevonden om tegen een zeer gereduceerd tarief de jaarrekening op te maken. We zitten immers niet te wachten op torenhoge rekeningen voor wat betreft het op orde hebben van de boekhouding. ‘En laten we vooral in gesprek gaan met de zorgverzekeraar op een manier dat we aan beide kanten er iets aan hebben. Laat ons zorgen voor een betaalbaar keteninformatiesysteem en laten we samen de spelregels bepalen. Niet vanuit de manager van de zorggroep, maar vanuit de huisartsen die er mee moeten gaan werken.’

Zorgverzekeraar en afspraken

Op de vraag hoe de zorgverzekeraar naar hen kijkt en of er al afspraken gemaakt zijn reageert Tersteeg ‘Jazeker, er wordt enthousiast gereageerd op onze plannen, zowel vanuit de huisartsen als vanuit de zorgverzekeraar. De bovenstaande voorbeelden zijn het begin van iets moois dat we vanuit een ideaal op gaan zetten.’ Hij besluit: ‘Laten we de huisarts weer vooropzetten in plaats van deze te misbruiken. De zorggroep moet zijn rol gaan pakken en vooral niet blijven hangen in wat ze al jaren hebben gedaan. Het wordt tijd voor een nieuw soort zorggroep. Wij gaan zorgen voor de huisarts.’ •

Bob van Heukelom, directeur Medichain, huisarts np.

Foto: Babet Hogervorst

GASTCOLUMN

Zorggroep is van de huisarts Geert-Jan van Loenen, huisarts en bestuurslid LHV

rogrammatische zorg? Ik zie de voordelen ervan. De zorg voor patiënten met chronische aandoeningen is er in de afgelopen tien jaar op onderdelen beter van geworden. Het werkt, zolang we de belangen van patiënten wel voorop blijven stellen. Het zijn de huisartsen geweest die via de zorggroepen die programmatische zorg op de kaart hebben gezet. Daar was het de huisartsen die zo’n tien jaar geleden zorggroepen met elkaar startten, ook om te doen. Om huisartsen te ondersteunen bij zorgprogramma’s. Die faciliterende rol hebben de meeste zorggroepen in de afgelopen jaren op een goede manier ingevuld. Zorggroepen bieden een structuur waarin huisartsen hun chronische patiënten optimale zorg kunnen bieden. Diabetes-, COPD- en CVRM-zorg hebben succesvol een plek in de huisartsenpraktijk gekregen en aan andere zorgstraten wordt op veel plaatsen ook invulling gegeven. Daar stopt het verhaal echter niet. Zorggroepen beperken zich niet alleen tot ondersteunen. Steeds vaker geven huisartsen aan dat hun zorggroep naar hun smaak een te controlerende en soms sturende rol in de zorg inneemt. En dat de normen van de zorggroep hier en daar botsen met de professionele autonomie van de huisarts. Als ik het dichtbij huis houd: ik wil de ruimte houden om weloverwogen en in het belang van mijn patiënten af te wijken van die normen. Bijvoorbeeld om een diabeet geen statines meer voor te schrijven omdat hij belemmerd wordt door enorme spierpijn. Een te star hanteren van de normen bij een visitatie door de zorggroep heeft bij mij daarom wel eens tot irritatie geleid. Ik wil geen onverdiend standje krijgen van mijn zorggroep: immers, niet indicatoren maar het welzijn van de patiënt moet leidend zijn. Ik ben een actief lid van mijn zorggroep, bezoek vergaderingen, geef gevraagd en ongevraagd mijn mening. Als het aan de LHV ligt, doen nog veel meer huisartsen dat. Het is belangrijk dat huisartsen binnen de zorggroep hun rol blijven pakken (datzelfde geldt voor de huisartsenpost overigens). Wij zijn degenen die zorg verlenen, wij moeten ons eigenaar blijven voelen van de zorggroep. Niet de organisatie, indicatoren en targets moeten leidend zijn, maar individuele huisartsen en de zorg aan hun patiënten. Zorggroepen zijn gestart door huisartsen, laten we zorgen dat we er de regie op houden. •

‘ De huisarts moet niet de De huisartsgeneeskunde staat, mede door de digitalisering, op een kantelpunt. Of dat een kans is of een bedreiging hangt grotendeels af van de huisartsen zelf. Willen zij relevant blijven, dan zullen ze de krachten moeten bundelen, stelt Lex Maussart, voorzitter/ directeur van Huisartsen Organisatie Oost-Gelderland (Hoog). ‘We moeten de digitalisering omarmen, en dat kan alleen samen.’ Tekst: Petra Pronk • Foto Rens Plaschek

Met dank aan www.loesje.n l

p de kamer van Lex Maussart hangt een spreuk van Loesje: ‘Hallo de tijdgeest is veranderd. We doen het nu weer samen’. Een spreuk die perfect de beweging in de zorg weergeeft. De traditie van samenwerking in de huisartsenzorg gaat terug tot de jaren dertig van de vorige eeuw. Een halve eeuw later volgde een periode van verzakelijking, maar inmiddels maakt de slinger de beweging terug. Iets wat

Maussart, voorzitter/directeur van Huisartsenorganisatie Oost-Gelderland (Hoog) van harte toejuicht. Hij is een groot voorstander van regionale samenwerking zoals die vormkrijgt in Hoog, een grote regionale huisartsenorganisatie in Oost Nederland met 220 huisartsen en 450.000 patiënten. Dat er naar verhouding nog maar weinig patiënten worden doorverwezen naar de tweedelijn is volgens Maussart een di-

rect gevolg van de professionalisering in de eerste lijn. ‘Zorggroepen zijn de motor geweest achter de enorme kwaliteitsslag die er gemaakt is in de chronische zorg. Twintig jaar geleden was er een enorm kwaliteitsverschil tussen de verschillende huisartsenpraktijken, maar inmiddels is het niveau in heel Nederland fors verbeterd en staan we internationaal gezien in hoog aanzien. Voor sommigen is dat succes reden om de zorggroepen af te schrij-

V&D van de zorg worden’

Lex Maussart ven: ze hebben hun nut bewezen, nu graag weer back to normal. Maar dat zou volgens Maussart een gemiste kans zijn. In plaats van een stap terug, wil hij liever een stap vooruit. Dat betekent in zijn optiek: het ombouwen van klassieke zorggroepen die zich alleen bezighouden met chronische zorg, tot zorggroepen “nieuwe stijl”: sterke regionale organisaties die huisartsen in de volle breedte ondersteunen, van de HAP tot nascholing en van

personeelszaken tot ICT. Een model dat bij Hoog prima werkt.

Organisatiestructuur

Groot is bepaald geen garantie voor goed. Als bedrijfskundige die met de voeten in de klei van de zorgpraktijk heeft gestaan, weet Maussart dat als geen ander. ‘Grootschaligheid is geen doel op zich. Een regionale organisatie heeft alleen bestaansrecht als die echt meerwaarde oplevert

voor artsen en patiënten. Zo’n organisatie heeft maar één doel: zorgen dat huisartsen en hun medewerkers hun werk goed kunnen doen.’ Dat vraagt om een goede organisatiestructuur. Om het persoonlijke karakter van de zorg te waarborgen hebben ze bij Hoog het werkgebied opgedeeld in drie regio’s. Zo blijven de lijnen kort en de mensen in zicht. Ook de coöperatieve bestuursvorm draagt hieraan bij. De praktijkhouders zijn eigenaar van de coöpera-

‘ DOKTER WATSON (DE SUPERCOMPUTER VAN IBM) KAN NU AL EEN BETERE DIAGNOSE STELLEN DAN EEN ECHTE DOKTER, EN DIE TENDENS ZAL ZEKER DOORZETTEN’ tie, wat zorgt voor maximale betrokkenheid en zeggenschap. De hoge opkomst op ledenvergaderingen is daar een aardig bewijs van. De invloed van de huisartsen is ook gewaarborgd doordat er naar belangrijke besprekingen altijd een huisarts meegaat. Door dit alles is Hoog ondanks de grootte geen organisatie op afstand, maar ervaren huisartsen het volgens Maussart als hun “clubhuis.” Het persoonlijke karakter gaat samen met een grote efficiency. ‘Vroeger had je voor alles aparte besturen. Nu is er per regio één bestuur dat over alles gaat. Doordat we als één partij naar buiten treden zijn de huisartsen als groep beter aanspreekbaar en herkenbaar voor andere partijen, zoals zorgverzekeraars of gemeenten, en is hun slagkracht groter. Dat is ook financieel interessant. Samen sta je sterker en kun je dingen efficiënter en goedkoper organiseren.’

Noodzaak

Het bundelen van de krachten is geen overbodige luxe. Sterker nog, de noodzaak om samen op te trekken is volgens Maussart nu groter dan ooit. ‘Huisartsen staan in een snel veranderend, complex landschap, zeker qua ICT. Tussen nu en vijf jaar gaat de digitalisering een onvoorstelbaar grote invloed krijgen op de gezondheidszorg. Dokter Watson (de supercomputer van IBM) kan nu al een betere diagnose stellen dan een echte dokter, en die tendens zal ze-

ker doorzetten. Daarnaast zijn er allerlei kapers op de kust die het werk van de huisarts graag willen overnemen, van ziekenhuizen tot commerciële partijen. Een initiatief als de inloopkliniek op Den Haag CS is nog maar een voorbode van wat er komen gaat.’ Dat Microsoft de uitnodiging voor een huisartsensymposium afsloeg met het argument dat huisartsen binnen tien jaar irrelevant zullen zijn, is wat dat betreft een teken aan de wand. Er worden momenteel allerlei technologieën ontwikkeld die een serieuze bedreiging kunnen zijn voor het vak. ‘Daar mogen we onze ogen niet voor sluiten. We hebben gezien wat er is gebeurd in de winkelstraten met ketens die omvallen omdat ze niet mee zijn gegaan met hun tijd. De huisarts moet niet de V&D van de zorg worden! ICT is een van de belangrijkste thema’s van de toekomst. Willen huisartsen een rol van betekenis blijven spelen, dan zullen ze de digitalisering moeten omarmen en die gezamenlijk gaan aanbieden.’

Kans

De toekomst is volgens Maussart aan regionale huisartsenorganisaties die hun leden in de volle breedte ondersteunen in de praktische, randvoorwaardelijke sfeer, waardoor zij zich volop kunnen wijden aan hun echte werk: de patiëntenzorg. Zo zijn in Apeldoorn alle huisartsen aangesloten op het HIS waardoor het uitwisselen

@MRvanBalken Ik stel me kandidaat. Als premier. In een tijdperk waarin onderbuikgevoelens regeren ben ik als uroloog dé man met expertise voor de job.

van gegevens met ziekenhuizen en apothekers inmiddels soepel verloopt en er afspraken gemaakt kunnen worden met ICT-bedrijven voor een patiëntenplatform. Met regionale steun zouden de ontwikkelingen in plaats van een bedreiging nog wel eens een kans kunnen worden, denkt Maussart. De beweging richting meer diagnostiek in de eerstelijn biedt kans op een upgrading van de huisartsenzorg. Maar die kans moet de beroepsgroep dan wel pakken! ‘Als het om invloed gaat hebben huisartsen het de afgelopen jaren een beetje laten lopen. We moeten zorgen dat we middenin het leven blijven staan en ons geen rol langs de zijlijn laten opdringen.’ Dat vraagt om sterke belangenbehartiging door goede bestuurders. In dat licht is het zorgelijk dat huisartsenorganisaties veelal drijven op vijftigplussers. Jongeren, die meer voeling hebben met de nieuwe tijd, zijn nog te weinig zichtbaar aan de bestuurstafels. Daarom roept hij huisartsen op hun verantwoordelijkheid te nemen en zich in te zetten voor hun eigen toekomst en die van de beroepsgroep. ‘Het opleiden en voorbereiden van bestuurders op de nieuwe praktijk is een belangrijke opdracht voor de beroepsorganisatie. Het is belangrijk dat artsen gaan beseffen: dit gaat over MIJ! De nieuwe tijd vraagt om een extra stap. We moeten niet alleen chronische zorg samen oppakken, maar ook zaken als spoedzorg, ouderenzorg en ICT. Daardoor worden de belangen van huisartsen beter behartigd en daar heeft iedereen voordeel bij.’ •

Petra Pronk, journalist

INGEZONDEN BRIEF

NZa vindt marktregels belangrijker dan patiëntveilig heid bij medicatiebewaking; brevet van onvermogen

en recent voorval uit de praktijk: Een groep van vier huisartsen (HOED) heeft op de gezamenlijke website staan dat ze geen recepten afleveren aan internetapotheken. De groep vindt medicatieverstrekking via postorderbedrijven of internetapotheken potentieel onveilig. Op 25 mei ontvangt ieder van de huisartsen een brief van de NZa. De groep van vier beschikt over AMM: Aanmerkelijke Markt Macht en belemmeren aldus de “keuzevrijheid” van de patiënt en dat mag niet. Daarom gaat de NZa handhavend optreden: • Binnen vier weken moet de bewuste tekst van de website. Ze mogen geen informatie met dezelfde strekking meer verspreiden ook niet op een andere wijze dan via internet. • Ze moeten met onmiddellijke ingang meewerken aan medicatieverstrekking aan internetapotheken. “U behandelt met onmiddellijke ingang alle (internet)apotheken gelijk”. De NZa sluit af met de volgende woorden: “De NZa zal afzien van nadere stappen indien u aan het verzoek voldoet. Mocht u onverhoopt niet voldoen aan het verzoek, dan zal de NZa een formeel AMM onderzoek beginnen dat, afhankelijk van de uitkomsten, kan uitmonden in een openbaar besluit waarmee de NZa u

verplicht uw gedrag aan te passen. Een dergelijk onderzoek is voor alle betrokkenen doorgaans kostbaar en tijdrovend.” De HOED zit op dit moment middenin een reorganisatie en de meerderheid wil geen gedoe. De tekst wordt veranderd in een neutralere formulering. Eén van de huisartsen reageert met een brief en geeft aan waarom hij niet met internetapotheken wil samenwerken: • De huisarts is eindverantwoordelijk voor voorgeschreven receptuur aan zijn patiënten. • Lokale samenwerking met apotheken is essentieel in het verantwoord kunnen bewaken van interacties en gezondheidsrisico’s. • Bij vragen of problemen moet er direct overleg mogelijk zijn met de apotheker. • Bij twijfels over de competentie van de dienstverlener of achterliggende organisatie is, bij voortzetten van de samenwerking, de huisarts mede verantwoordelijk.

Wat is nu het probleem met internetapotheken?

• De

internetapotheker beslist eenzijdig uitsluitend chronische herhaalreceptuur te verstrekken. Verwijst voor acute recepten naar de lokale apotheek van de patiënt. • Bij herhaling is de internet apotheker niet bereikbaar voor overleg.

• Internetapotheken nemen niet deel aan FTO of polyfarmacie overleg. De huisarts sluit af met de vraag aan de NZa: “Als huisarts heb ik een eed afgelegd, waarin ik plechtig beloof mijn patiënten altijd zo goed mogelijk voor te lichten. Is het uw bedoeling deze eed terzijde te schuiven?” De reactie van de NZa? “Signalen van onveiligheid moet u bij de IGZ melden.”

Commentaar VPHuisartsen

Enerzijds benadruken VWS en alle andere zorgpartijen in hun beleid, het belang van samenwerking in de eerste- en met de tweedelijn, anderzijds neemt het marktideologische verhaal het op een cruciaal moment over en wordt een duurzame samenwerkingsrelatie tussen huisartsen en hun lokale/regionale apotheek onderuit geschoffeld. De markt is belangrijker dan de patiëntveiligheid. Het zou een goede zaak zijn indien niet de NZa maar het IGZ zich over dit dilemma zou uitspreken en dat de NZa hier niet een eigen “kwaliteitsbeleid” inzet dat schade doet aan de patiëntenzorg. •

Een VPH lid, naam bij redactie bekend

PRAKTIJKZAKEN

Huisarts luidt nood ‘We moeten er bovenop blijven zitten’

Het lidmaatschap van de LHV zeg je niet zomaar op. Toch is dat wel wat huisarts Erik van der Lek overweegt. Hij moet keuzes maken, want sinds de nieuwe bekostiging van de huisartsenzorg is zijn inkomen met ruim 23.000 euro gekelderd. ‘Dit is een noodkreet.’ Tekst: Petra Pronk

oen de cijfers over 2015 binnen waren, wist Erik van der Lek, huisarts in Losser het zeker: het nieuwe bekostigingsstelsel had hem flink wat geld gekost. Op verzoek van overheid en zorgverzekeraars had hij zich solidair getoond en zich ingezet voor substitutie. Dat betekende: flinke investeringen in personeel en praktijkruimtes en de instelling van een COPD-, CRM-, Osteoporose, GGZ- en Diabetes spreekuur. Ook zijn accreditatie haalde hij keurig. Daarnaast ging hij aan de slag met een project voor ouderenzorg en doelbewust voorschrijven van medicatie. Die inzet

werd echter niet beloond, maar afgestraft. Met een omzetverlies van 23.126 euro. De 5.700 euro die hij terugkreeg via de compensatieregeling noemt hij ‘een druppel op een gloeiende plaat’. Treurig, vindt Van der Lek. Voor zichzelf, maar vooral voor zijn patiënten. De extra spreekuren en de net gerealiseerde zorg dichtbij huis staan nu immers weer onder druk. Afgezien van het omzetverlies maakt hij zich vooral boos om zijn machteloze positie. Hij voelt zich bedrogen. ‘De belofte dat de nieuwe bekostigingsstructuur geen grote inkomenseffecten zou hebben, is niet waargemaakt. Er is geld weggehaald uit het

eerste segment met de belofte dat we geld konden verdienen in het tweede en derde segment. Inmiddels is echter duidelijk dat de maatregelen die we daarvoor hebben getroffen, niet meer kunnen worden bekostigd.’ Aangezien het werk in het eerste segment de basis uitmaakt van de huisartsenzorg, is er niets dat hij kan doen om het verlies uit S2 en S3 op te vangen. Bezuinigen op zijn corebusiness als huisarts is simpelweg niet mogelijk.

Diefstal

Na ontvangst van de brief is de regiomanager van de LHV samen met Van der

klok over financiën

Lek met de stofkam door zijn administratie gegaan. Daarbij bleek dat hij diverse verrichtingen (een zorgvernieuwingsproject en een patiënttevredenheidsonderzoek) niet had gedeclareerd. Eigen schuld? Van der Lek houdt het op het failliet van de regels: die zijn zo ingewikkeld dat de huisarts erin verdwaalt. Overigens is het geen reden om de vlag uit te hangen. Zelfs als de zorgverzekeraar bereid zou zijn deze declaraties met terugwerkende kracht te accepteren, gaat het maar om een klein bedrag: tussen de 1.600 en 4.000 euro. Het overgrote deel is echt serieus verlies. Dat zit hem vooral in

de variabiliseringsgelden. ‘Van het bedrag dat in 2010 uit de huisartsenzorg is weggehaald door Ab Klink (60 miljoen euro macro) hebben we drie keer een bedrag teruggekregen in de vorm van variabiliseringsgelden, met andere woorden onder beperkende voorwaarden, in 2011, 2012 en 2014. Nu lijkt het erop dat er meer beperkingen komen voor de individuele praktijken om nog in aanmerking te komen voor deze gelden en is dit oorspronkelijk bij de individuele huisarts weggehaalde geld niet meer beschikbaar voor primair huisartsenzorg maar voor 3e segments projecten. Dat is eigenlijk diefstal.’

Het argument dat huisartsen hun inkomensdaling in S1 op kunnen vangen door extra te investeren in S3, vindt hij onzin. ‘Het organiseren van grote innovatieve projecten in het derde segment is zo arbeidsintensief, kostbaar en ingewikkeld dat dat voor de individuele huisarts niet haalbaar is.’

Oud nieuws

Dat alles is des te moeilijker te verteren omdat er bij de invoering van het nieuwe bekostigingsstelsel al gewaarschuwd werd voor dit soort effecten. ‘Het is oud nieuws; maar nooit serieus genomen.’ Nu

PRAKTIJKZAKEN

dus hopelijk wel. Van der Lek hoopt de beleidsmakers met zijn brief wakker te schudden. ‘Overheid en zorgverzekeraars zouden blij moeten zijn dat ze de huisarts hebben die kostenbesparend werkt en ervoor zorgt dat patiënten niet in de tweede lijn verdwijnen. Daar moet je in investeren, in plaats van mensen te straffen voor hun medewerking. Wij doen elke dag ons best om mensen weg te houden uit de tweede lijn, maar dat wordt met dit beleid net zo hard ondergraven.’ De LHV heeft zich in zijn optiek fors in de luren laten leggen door de zorgverzekeraars. De VPH heeft het wat dat betreft beter gedaan: ‘De door VPH gerealiseerde mogelijkheid om gezamenlijk contracten af te sluiten is een stap in de goede richting.’

Donkere wolken

Van der Lek behoort tot de weinigen die aan de bel trekken. Hij is ervan overtuigd dat dat niet betekent dat zijn zorgen niet gedeeld worden, maar dat de meeste collega’s nog geen inzicht hebben in hun cijfers over 2015 en zich dus nog niet bewust zijn van de donkere wolken boven hun hoofd. En die wolken nemen nog steeds in donkerheid toe. Nauwelijks bekomen van de schrik over de forse omzetdaling over 2015, vond Van der Lek alweer een nieuw bericht van verzekeraar Menzis in zijn mailbox. De verzekeraar melde opgewekt dat voormalige profiel drie praktijken een compensatie van 1,50 euro per ingeschreven verzekerde ontvangen (dat is de helft van 2015!, red.) en dat voormalige profiel twee praktijken over 2016 zelfs helemaal geen compensatie meer ontvangen. Het beschikbare bedrag van de compensatieregeling over 2016 lager is vanwege de verwachting dat in 2016 meer gelden worden gebruikt voor zorgvernieuwing in segment 3. Dat betekent opnieuw straf voor zorgvernieuwing. Van der Lek: ‘Ik ken niet alle ins en outs van de onderhandelingen voor de situatie na 2017, maar als dit de teneur blijft, dan ziet het er voor de huisartsenzorg somber uit. Bij blijvende omzetdalingen kunnen we het huidige serviceniveau, substitutie vanuit de 2e lijn, zorg dichtbij de patiënt en het bereikte kwaliteitsniveau, niet handhaven, laat staan: nadenken over verdere ‘zorgvernieuwing’. Van ‘het roer moet om’ gaan we naar: ‘roeien met de riemen die we nog hebben’. Of erger: ‘pompen of verzuipen’.’

Erik van der Lek

Verdeel en heers

Van der Lek heeft het gevoel dat de LHV zich bij de onderhandelingen met een kluitje in het riet heeft laten sturen. Hij snapt niet waar de LHV bang voor is. Er is maar een ding waar huisartsen op dit moment bang voor moeten zijn en dat is de aantasting van hun vak. ‘Dit is bezuinigen op basis huisartsenzorg. Segment 2 is gedelegeerde ziekenhuiszorg en segment 3 is toys for the boys maar heeft niets met onze basiszorg te maken. Het slimme of liever sluwe is dat men verdeel en heers introduceert in onze gelederen door sommige praktijken meer te geven dan andere.’ Insteek van onderhandelingen over 2017 zou in zijn ogen moeten zijn: de variabiliseringsgelden rechtstreeks terug naar de individuele praktijken. ‘Dit geld is ons met het mes op de keel door de toenmalige beleidsmakers afhandig gemaakt met de (naar nu blijkt) loze belofte dat we het weer terug zouden krijgen. Daarna wil ik pas weer onder-

handelen over segment 2 en 3.’ Kortom: er is dringend behoefte aan een beroepsorganisatie die zich sterker profileert dan de LHV dat doet. Vandaar zijn oproep aan VPH-leden: ‘Vraag mensen om je heen om lid te worden. De VPH kan veel voor ons betekenen, en we hebben er alle belang bij dat deze club groeit. We moeten met z’n allen actiever worden. We zijn murw gemaakt door alles wat er op ons bordje komt, maar dat is de dood in de pot. De veranderingen van Het Roer Moet Om kunnen alleen geëffectueerd worden als we er bovenop blijven zitten. Als we niet betrokken blijven, gaan politiek en zorgverzekeraars met ons op de loop. Dan zijn we nergens meer.’ •

Petra Pronk, journalist

COLUMN VPHUISARTSEN

Aannemen of uitvoeren Wouter van den Berg, voorzitter VPHuisartsen

n het laatste nummer van De Eerstelijns haalt Jan Erik de Wildt, directeur van De Eerstelijns uit naar de LHV vanwege het beroep dat zij samen met VPHuisartsen heeft aangetekend bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) naar aanleiding van de herziene tariefbeschikkingen die de NZa op 1 maart jl. heeft uitgebracht voor 2015 en 2016. De beide huisartsenverenigingen vragen de rechter om de NZa eraan te houden ook in segment 2 en 3 het contractvereiste te laten vallen, zodat huisartsen in staat zijn om alle zorg te leveren die huisartsen plegen te bieden. Dit betreft dus ook de organisatie van de multidisciplinaire zorg. De Wildt schrijft in zijn conclusie het volgende: “Met deze opstelling kiest de LHV voor een koers die zich afzet tegen integrale zorgverlening en integrale financiering. Geïnspireerd of afgedwongen door de VPH, die een conservatieve koers nastreeft. Of dat voor de eerstelijnszorg en de maatschappij een goede ontwikkeling is, laat zich raden. Maar het geeft wel duidelijk aan waar de LHV voor staat en waarom InEen nodig is als complementaire organisatie. InEen moet zich nog nadrukkelijker uitspreken voor de multidisciplinaire georganiseerde eerstelijnszorg. De huidige situatie betekent feitelijk ook het einde aan het eerstelijnsakkoord van 2013.” In de eerste zin van deze alinea zit het venijn: de LHV zet zich af tegen integrale zorgverlening en financiering. Dit is een vijandelijk frame waar Poetin een puntje aan kan zuigen. LHV en VPHuisartsen keren zich niet af van integrale zorgverlening. Wat de verenigingen vragen is een tarief voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg voor huisartsen en zorggroepen zonder contract. Niet meer en niet minder. Juist omdat patiënten die staan ingeschreven bij een huisarts zonder contract met een zorgverzekeraar ook recht hebben op deze vorm van integrale zorg. Het zal duidelijk zijn waar de opwinding van De Wildt vandaan komt. Als huisartsen zonder contract een tarief zouden krijgen voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg gaan zij dit natuurlijk niet zelf organiseren. Daarvoor huren ze dan een zorggroep in of richten een zorggroep op. In dat laatste geval houdt de zorggroep op om aannemer te zijn en wordt faciliterende uitvoerder. Dat begrijpt De Wildt ook wel en kennelijk is dat voor hem zo’n schrikbeeld dat hij voor deze vijandige aanpak heeft gekozen. •

Zorggroep Soesterkwartier: de kracht van klein In een tijd dat ‘groot’ de norm is, vergt het lef om te kiezen voor klein. En daarvoor te blijven kiezen tegen de verdrukking in. Voor je principes moet je wat overhebben, vindt Niek Leloup, huisarts bij Huisartsencentrum Soesterkwartier, een kleine zorggroep in Amersfoort. ‘Wij hechten aan onze eigen identiteit en persoonlijk contact.’ Tekst: Petra Pronk

ls kleine zorggroep heb je het tegenwoordig niet gemakkelijk. Zorggroep Soesterkwartier heeft lang met de verzekeraar in de clinch gelegen om voor dit jaar de titel ‘zorggroep’ te behouden en de bijbehorende financiering. Ze kwamen duizend patiënten tekort om als zorggroep gezien te worden. Het vergde veel vasthoudendheid en creativiteit om die rimpel glad te strijken. Tenenkrommend, vindt Niek Leloup, huisarts bij Huisartsencentrum Soesterkwartier, die focus op cijfers. Want de realiteit is dat er in het Soesterkwartier

prima zorg geleverd wordt, juist door de kleinschaligheid. Die het 22-koppige team (8 huisartsen, 5 POH’s, 9 assistentes) dan ook met hand en tand verdedigt. Dat het Soesterkwartier niet wilde aanhaken bij de grote zorggroep in de regio had ermee te maken dat ze dan in twee systemen zouden moeten werken: hun eigen HIS en het KIS van de ketenzorg. ‘Dat vonden wij een kwalitatieve achteruitgang, omdat we dan geen goed overzicht zouden hebben over alle gegevens en dat is niet goed voor onze patiënten. Daarnaast waren er ook principiële be-

zwaren tegen de praktijk van ketenzorg. Wij geloven niet in het kunstmatig opknippen van mensen in aandoeningen. De patiënt is een integraal wezen dat vraagt om integrale behandeling. We willen onze eigen populatie kunnen verzorgen in al zijn onderdelen. Chronische zorg hoort gewoon thuis in de eigen huisartsenpraktijk. Daar hebben we geen extra bestuurslagen voor nodig. Het label ‘zorggroep’ is alleen een theoretische constructie om geld los te krijgen, en niet iets waar je energie in moet blijven stoppen. Het zou mij heel wat waard zijn als dat

len en contact te onderhouden. Die rechtstreekse communicatie is goud waard, want daardoor houd je je vakkennis op peil en klop je makkelijk bij elkaar aan.’ Ook financieel is klein fijn. Er is immers weinig overhead, geen extra bestuurslaag, geen extra werkplekken of extra computers. De managementtaken worden verdeeld over de huidige medewerkers, afhankelijk van hun interesse en kwaliteiten. Dat heeft als bijkomend voordeel dat deze mensen feeling hebben met de werkvloer, aangezien ze zelf die werkvloer zijn. ‘We merken het snel als iets niet werkt, en hoeven niet tien keer te vergaderen over een oplossing.’

Wijkgericht

Niek Leloup label wordt afgeschaft. Dat zou geen enkel verschil maken voor ons werk, maar het zou ons wel een hoop administratie besparen.’

Voordelen

De voordelen van grootschaligheid zijn niet echt besteed aan de professionals van het Soesterkwartier. Integendeel. Hier geloven ze in de kracht van klein, omdat ze in de praktijk zien dat het werkt. ‘Wij hebben een werkbare wijk met bijna 10.000 mensen en 1 centrum waar zich alles afspeelt. Dat is voor ons de ideale

grootte. We zijn groot genoeg om onszelf te bedruipen en nog klein genoeg voor persoonlijk contact. Wij hebben alle partijen onder een dak: fysiotherapeut, podotherapeut, diëtiste, psycholoog en verloskundige. Patiënten kunnen hier ook terecht voor fundusfoto’s. Dat is makkelijk, minder eng dan het ziekenhuis en goed voor de therapietrouw. ‘Ook hebben we een persoonlijk lijntje met specialisten zoals de longarts, de internist en de nefroloog. We houden elk jaar een klein symposium waar alle zorgverleners komen om kennis uit te wisse-

Over de toekomst maakt Leloup zich niet zoveel zorgen. Hij verwacht dat het streven naar grootschaligheid zijn langste tijd gehad heeft. In plaats van een dinosaurus zou het Soesterkwartier wel eens een voorloper kunnen worden. ‘Ik denk dat er steeds meer wijkgericht gewerkt gaat worden en dat de grootte van praktijken vooral bepaald wordt door wat een wijk nodig heeft. Je moet werkbare eenheden hebben die elkaar goed kennen, en dan kom je snel uit bij een wijkgerichte aanpak, zoals Buurtzorg. Wij zitten in een buurt met veel sociale problemen en laagopgeleide mensen. Voor veel buurtbewoners is Utrecht al ver. Zij hebben behoefte aan persoonlijk contact, bekende gezichten en de huisarts om de hoek. Daarom willen wij niet groter worden dan we nu zijn.’ Wat niet wil zeggen dat Leloup het nut niet inziet van een regionale organisatie. Maar dan alleen voor dingen die niet de inhoud van de zorg betreffen. Een organisatie die hem werk uit handen neemt in de randvoorwaardelijke sfeer? Prima! ‘Liever vandaag dan morgen. Voor dingen die de wijk overstijgen zoals de organisatie van de HAP, contractonderhandelingen met zorgverzekeraars of het opzetten van pilots op specifieke onderdelen heeft zo’n regionale organisatie wel degelijk zin. Zolang dat maar niet betekent dat we ineens een heleboel geld moeten inleveren.’ •

Petra Pronk, journalist

PRAKTIJK IN BEELD

Huisartsenpraktijk Vollenberg plaats: Zaltbommel aantal inwoners: 13.500 aantal patiĂŤnten: 2.000 aantal huisartsen: 2 (van wie 1 Hidha)

andere medewerkers: 2 assistentes, 2 POHâ&#x20AC;&#x2122;s typerend voor de praktijk: stadspraktijk op platteland, weinig allochtonen, gemengd opleidingsniveau.

Huisarts Ruud Vollenberg: ‘Onze praktijk is patiëntgericht en laagdrempelig. Gewoon normaal doen, dat past bij ons. We streven naar een ontspannen sfeer. Het huidige pand, een voormalige bejaardensoos, heb ik 3,5 jaar geleden zelf ingericht. Daarbij stonden praktisch nut en prijs voorop. Het is een tijdelijk onderkomen dat over 1,5 jaar gesloopt gaat worden. Dat heeft uiteraard invloed gehad op de inrichting. Je zult hier geen maatwerkmeubels vinden. Het enige dat relatief duur was is de geluidsisolatie. Privacy en rust zijn belangrijk. Wat kleuren betreft heb ik aangesloten op de bestaande linoleum vloer: grijs met bordeauxrode vlakken. Het pand heeft veel glas en is daardoor vrij licht; iets wat ik heel prettig vind. Bij de inrichting heb ik het belang van een goede werkplek zwaar laten wegen en de wachtkamer, tegen de suggestie van de architect in, in het midden van het pand geplaatst en de spreekkamers aan de buitenzijde. Daar sta ik nog steeds helemaal achter. Patiënten zitten maar een korte tijd in de wachtkamer, terwijl wij de hele dag in het pand werken. Als de medewerkers zich prettig voelen, krijg je vrolijker mensen en

ook betere zorg. Het enige nadeel van de inrichting is dat de balieruimte grenst aan de wachtruimte. Dat is niet ideaal uit oogpunt van privacy, dus dat wordt in het nieuwe pand anders. Daar ga ik ook meer aandacht besteden aan een duurzame inrichting, want duurzaamheid vind ik heel belangrijk. In mijn spreekkamer staat een mooi beeld uit Afrika: een rockring. Ruw van buiten, terwijl aan de binnenkant een gezin te zien is: de cirkel beschermt de personen tegen de ruwe buitenwereld; het symboliseert het mooie leven en dat je het samen moet doen. Dat heeft een relatie met mijn vak als gezinsarts. Ook hangen er diverse foto’s van mijn buitenlandse reizen. Daarnaast ben ik blij met mijn logo waar veel symboliek inzit. Het hoefijzer op de heuvel staat voor mijn naam, die oorspronkelijk “veulen op een berg” betekent. De vorm van het hoefijzer geeft voor mij mooi de beslotenheid weer van wat er in de spreekkamer gebeurt, terwijl de ronde buitenkant het geheel symboliseert. Het blauwe stroompje eronder verwijst naar de slangen van de esculaap, maar de meeste mensen zien er de Waal in.’ •

COLOFON

Jaargang 3

MedZ is een uitgave van VPHuisartsen, Medichain en APPR. De redactionele inhoud verwoordt niet noodÂ zakelijk de standpunten van een van de uitgevende partijen, noch nemen zij verantwoordelijkheid voor de inhoud van redactionele artikelen. www.vphuisartsen.nl www.medichain.nl www.appr.nl Redactieadres APPR t.a.v. Anya Vos Postbus 5135, 1410 AC Naarden Telefoon: (035) 694 28 78 e-mail: anya@appr.nl Hoofdredactie Herman Suichies, e-mail: herman@suichies.com Eindredactie Anya Vos, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: anya@appr.nl

Op de website van VPHuisartsen In elke editie van MedZ de leukste en informatieve videoâ&#x20AC;&#x2122;s op de website van VPHuisartsen. Scan de QR-code met uw telefoon of tablet, of ga naar de website.

Koefnoen, broer en zus van de Nachtwacht

www.youtube.com/watch?v=2UvSOt2NKzI

Mitchell and Webb Situation - Rogue Surgeons Onvervalste Engelse humor

youtu.be/OAD21yluxJY

Redactieadviesraad Bob van Heukelom, Petra Pronk, Rinske van de Goor, Hans Nobel. Vormgeving Merit op de Dijk (art direction) Druk Ten Brink, Meppel

Monty Python - Brain Surgery

youtu.be/HUMuZY5Bt34

Advertentieverkoop Herman Wessels, telefoon: (035) 694 28 78, e-mail: herman@appr.nl Verspreiding en abonneren MedZ wordt in een oplage van 5.170 exemplaren verspreid onder de leden van VPHuisartsen en andere huisartsenpraktijken in Nederland. Neemt u voor meer informatie over abonneren contact op met VPHuisartsen: www.vphuisartsen.nl.

Inez van der Ham, met indrukwekkende speech, chronisch zieken en gehandicapten de dupe www.vvaa.nl/voor-leden/nieuws/ speech-inez-van-der-ham

Verschijningsfrequentie 6 maal per jaar Auteursrecht Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van APPR mag niets uit deze uitgave openbaar worden gemaakt of op welke wijze dan ook vermenigvuldigd. Lidmaatschap Informatie over lid worden en uw lidmaatschap van VPHuisartsen kunt u vinden op www.vphuisartsen.nl.

Een briljant irritante aap

www.facebook.com/IncredibleUniverse.SR/ videos/882690711830141

Van Der Schoot

Architecten

bv Bna SchijnDel

0616ULT584654

Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler-inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucosegalactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, angio-oedeem, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering verkorte SmPC: januari 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl. Referenties: 1. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol–glycopyrronium versus salmeterol–fluticasone for COPD. N Engl J Med. Online May 15, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1516385. 2. Wedzicha JA, et al. Analysis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations with the Dual Bronchodilator QVA149 Compared with Glycopyrronium and Tiotropium (SPARK): a Randomized, Double-blind, Parallel-group Study. Lancet Respir J. 2013:1:199–209. 3. Mahler DA et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 2014 Jun;43(6):1599-1609. 4. Vogelmeier CF et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double-blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):51-60. Mahler DA, et al. Eur Respir J 2014;43:1599–1609. 5. Ultibro ® Breezhaler ® (SmPC), zie www.novartis.nl voor de meest recente versie.

Al 35 jaar gespecialiseerd!

Bent u op zoek naar een betrouwbare architect, gespecialiseerd in huisartsenpraktijken, Gezondheidscentra, ahoeD en apotheek(houdend)? nieuwbouw, verbouw, renovatie, restauratie, interieur, exterieur, casco, turn-key, installaties Koop- of huurcontract, vergunningen, bouwmanagement, toezicht, directievoering, aanbesteding, budgetbewaking, controle, oplevering Geïntegreerd ontwerp, hoogst mogelijke kwaliteit, voor elk budget dienstverlenend, onafhankelijk, integriteit en ontzorgd neem contact op met ir. Gijs jan van der Schoot Info@vanderschootarchitecten.nl T + 31 (0)73 54 93 841

www.vanderschootarchitecten.nl

Meer dan meubelmaken alleen!!

Voor uw complete praktijkinrichting, een Stand-alone praktijk, HOED of gezondheids-centrum

Voor een persoonlijk gesprek nodigen wij u graag uit in onze showroom

Monster Meubel b.v. Strickledeweg 82 3044 EK Rotterdam www.monstermeubel.nl E: info@monstermeubel.nl T: 010-4371788

NEDERLANDSE ECHOGRAFIE ACADEMIE

NEAc

ECHOGRAFIE OPLEIDINGSCENTRUM NEDERLAND

BASISOPLEIDING ECHOGRAFIE OPFRISCURSUS ABDOMEN ADVANCED CURSUSSEN TRANSVAGINALE ECHOGRAFIE

INCOMPANY CURSUSSEN MUSKULOSKELETALE CURSUSSEN ACUTE ECHOGRAFIE ECHOGELEID PRIKKEN

nieuw in Nederland: TEAMCURSUS ECHOGELEID PRIKKEN HUISARTS-FYSIOTHERAPEUT (ism NT-e)

WWW.NEAC.NL

INFO@NEAC.NL

088- 8 100 500