Núm. Agosto 2012| Núm. 7 | 4Marzo 2014
Núm. 4
Agosto 2012
CIRCULAR INFORMATIVA Circular Informativa CIRCULAR INFORMATIVA Circular Informativa
IT IS ALL ABOUT SAFETY!
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Introducción
Inauguramos la oferta formativa Inauguramos la de Aprocta
AU T U M M T E R M LUGAR
MADRID
AUTUMM TERM IDIOMA
INGLÉS
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MADRID
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INGLÉS
MM TERM UTUnoEstá de sobra demostrado que a día de hoy la la necesidad de disponer de un sistemaAde O CURS de sucesos y que, además, el sistema NLUGEARVAC manera más segura y eficiente de transporte tificación VAC E N A OM MADRID que ha desarrollado la humanidad es la aérea, garantice la no aplicación deIDIsanciones proteLUGAR T. OMA S OC FECHAS: IDI É INGL CIPIOS ID aunque no siempre fue así. Este estado de giendo las fuentes laINinformación, al tiempo . /RPR D Ade MPT LES SE INGLÉS FINA seguridad se ha alcanzado gracias al esfuerzo que establece que el sistema debe contemplar O NEVAC continuo e histórico de la industria aeronáuti- eventosCURScuya notificación ha de ser obligatoria C A V E N se notificarán voluntariamente con ca por identificar y corregir errores y fallas en y otros que CH FE AS: de recopilar IN CIPIOS OCT.a laútil el complejo sistema deeltransporte aéreo. el objetivo para Con objetivo de ampliar las perspecNEVAC, curso deinformación iniciación compe/ PR FINALES SEPT. tivas profesionales de los asociados en tencia curso el sistema. Esta operacional, voluntariedad queanti-stress, recomien-y el entorno deltenía Cieloun Único y resulta cursos de formación y/o Si bien inicialmente el sistema enfo-Europeo da OACI fundamental paraevaluación justificar de la profundizar áreas de interés co- la de competencia lingüística. que reactivo en materia de en investigación de del protección la información y del notificador lectivo oselpropondremos seguridad (una vez ocurrido accidente, se las in-trimestralfrente a posibles medidas sancionadoras. Con el objetivo de en ampliar perspecNEVAC, cursosubrayar de iniciación a la compemente formación diferentes campos Es importante que todos los vestigaba qué falló y por qué), a medida que el tivas profesionales de los asociados en cursos tenciaque operacional, curso anti-stress, y de nuestra profesión. se impartan presencialmensistema fue mejorando se produjo un cambio Toda la reglamentación aplicable en España el entorno del Cielo Único Europeo y te cursos deser formación y/oen evaluación organizados cualquier de de enfoque a la hora de investigar. establece elpueden principio, tanto en la notificación profundizar en áreas de interés co- dependencia la competencia lingüística. Pretendemos organizar cursos,del exclude España con un número obligatoria como en la voluntaria, de que la lectivo os propondremos sivos para asociados, tanto trimestralpresencia- mínimo de participantes, que depenEl enfoque proactivo hacia la seguridad para ope- información recopilada se utilice para la preles como a distancia, tipo derá del curso en cuestión.que Asimismo, mente formación en diferentestodo campos Es importante subrayar todos los racional se fija endeaquellos eventosdeque, aun vención futuros accidentes o incidentes, controladores: torre, de ruta, de de estamos trabajando en opciones onlide nuestra profesión. cursos que se impartan presencialmenteniendo un resultado global aceptable, qui-instructono para determinar faltas o responsabilidaaproximación, supervisores, ne para que todos tengáis acceso a la te pueden ser organizados en cualquier zás han tenido alguna falla. Lofifundamental detengamos des. Tampoco podráEnrevelarse al público. En res… con el n de que todos formación. este sentido es muy imPretendemos organizar cursos, exclu- dependencia de España con un número este enfoque es que necesita de la notificación el marco del Programa Estatal de Seguridad acceso cursos de nuestro Así, portante de cursos que gratuitos sivos paraa asociados, tanto interés. presenciamínimo la deoferta participantes, dependel personal implicado, pues de otraque manera Operacional de que Aviación Civil, recientemente los primeros cursos os propondreonline ofrece el Instituto IANS de les como a distancia, para todo tipo derá del curso en cuestión. Asimismo, mos serán tan diversos como: Curso de EUROCONTROL que pueden realizarsería imposible averiguar o detectar si durante ha entrado en vigor el Realy Decreto 995/2013, de controladores: de torre, de ruta, de estamos trabajando en opciones onliIntroducción a la herramienta de Flow se cómodamente desde casa. el proceso se ha cometido algún error. Por tan- que establece la necesidad de informar al proaproximación, supervisores, instructo- ne para que todos tengáis acceso a la to, es necesario reconocer que la seguridad veedor por parte de sus empleados sobre sures… con el fin de que todos tengamos formación. En este sentido es muy imoperacional comienza con la notificación. Es cesos relativos o con afección a la seguridad acceso a cursos de nuestro interés. Así, portante la oferta de cursos gratuitos la base del proceso. operacional, sin perjuicio de la posibilidad de los primeros cursos que os propondre- online que ofrece el Instituto IANS de notificar también a los organismos públicos mos serán tan diversos como: Curso de EUROCONTROL y que pueden realizarLa OACI sienta las bases normativas acerca de supervisores competentes.
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oferta formativa de Aprocta
Introducción a la herramienta de Flow
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se cómodamente desde casa.
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Incidentes graves (todo indica que casi ocurre un accidente, pero que finalmente no fue así), e incidentes o sucesos (interrupciones en el funcionamiento de equipos, defectos o irregularidades en los procedimientos y/o su aplicación, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un accidente o un incidente grave).
APROCTA RECOMIENDA
CIRCULAR INFORMATIVA Notificar todo aquel evento en el que la seguridad de la operación estuvo o pudo estar en peligro o que pudieran haber dado lugar a condiciones inseguras. Si, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirse en condiciones diferentes, deberá notificarlo. Considerar que la ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar un suceso en accidente o incidente grave. En caso de duda, notifica.
Circular Informativa
Quién En principio y por principios, cualquier persona relacionada operativamente con la aviación civil puede notificar. Esto incluye por supuesto a todos los controladores aéreos.
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IDIOMA GLÉ Cualquier controlador elSejerciDRID queINen MAaéreo INGLÉS cio de sus funciones y con independencia de RSO la posiciónCUde control que ocupe, tenga co- NEVAC C A V E N un incidente o suceso puede y nocimiento de T. Sala, CH FE AS: Esto incluyeINa PIOS OCde debe notificarlo. / PR CIJefes FINALES SEPT. Supervisores, y todo aquel controlador que esté ocupando una posición de control. Es importante saber que no es necesario estar directamente involucrado en el evento, basta Con el objetivo de ampliar las perspec- NEVAC, curso de iniciación a la compecon ser testigo.
Inauguramos la oferta formativa de Aprocta 2 Cuándo
tivas profesionales de los asociados en el entorno del Cielo Único Europeo y profundizar en áreas de interés del colectivo os propondremos trimestralmente formación en diferentes campos de nuestra profesión.
LUGAR
tencia operacional, curso anti-stress, y cursos de formación y/o evaluación de la competencia lingüística.
Es importante subrayar que todos los cursos que se impartan presencialmente pueden ser organizados en cualquier Pretendemos organizar cursos, exclu- dependencia de España con un número La normativa establece un plazo sivos para asociados, tanto presencia- mínimo de participantes, que depenAPROCTA RECOMIENDA máximo de 30 días para realizar una les como a distancia, para todo tipo derá del curso en cuestión. Asimismo, notificación obligatoria. de controladores: de torre, de ruta, de estamos trabajando en opciones onliUna vez dispongas de toda la información reaproximación, supervisores, instructo- ne para que todos tengáis acceso a la lativa al incidente o suceso, notifica cuanto res… con el fin de que todos tengamos formación. En este sentido es muy imantes pues evitarás olvidar información releacceso a cursos de nuestro interés. Así, portante la oferta de cursos gratuitos vante. los primeros cursos que os propondre- online que ofrece el Instituto IANS de mos serán tan diversos como: Curso de EUROCONTROL y que pueden realizarIntroducción a la herramienta de Flow se cómodamente desde casa.
Cómo Agosto 2012
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La notificación de un suceso representa un elevado grado de compromiso con la seguridad operacional, y debe tenerse en cuenta que la ausencia o presencia de factores pueden ser determinantes en el desenlace final de un incidente. Por este motivo debe aportarse además de las causas directas asociadas al incidente (generalmente las circunstancias inmediatamente anteriores al incidente), la mayor cantidad de información contextual, incluyendo aquellos sobre factores humanos, técnicos y organizacionales..
APROCTA RECOMIENDA
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Cuando redactes una notificación es muy importante que no te limites a realizar una descripción del incidente. Aporta todos los detalles operacionales posibles que consideres han podido influir en él. Recuerda que aspectos de factores humanos y de organización influyen de manera importante en la operación. Detalles acerca del número de relevos realizados con anterioridad al incidente, el número de días seguidos que se lleva trabajando, si se ha recibido un briefing adecuado en tiempo y forma, si se siguió el checklist durante el relevo en la posición de trabajo, cuánta y de qué tipo es la formación o entrenamiento de refresco que has recibido en el entorno/posición en el que trabajabas.
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Es importante que la redacción no contenga valoraciones personales sobre las actuaciones de otros agentes implicados en el suceso, ni subjetivismos sobre si la seguridad existió o no. Debe ser una AUTUMM TERM redacción objetiva de lo que sucedió con la mayor LUGAR IDIOMA MADRID cantidad de informaciónLUGcontextual posible. AR OMA S IDI É INGL MADRID INGLÉS
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CURSO
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FECHAS:
Actualmente existe dos organizaciones acreditadas para recibir, procesar, y estudiar las notificaCon el objetivo de ampliar las perspecciones de seguridad. El Sistema de Notificación tivas profesionales de los asociados en de Sucesos deellaentorno AESA (SNS), y el Sistema de Redel Cielo Único Europeo y portes de SEPLA (SRS). Además, los ANSP deben profundizar en áreas de interés del code disponer de un sistema de gestión de la segulectivo os propondremos trimestralridad operacional (SMS) que garantice que se inmente formación en diferentes campos vestiguen de inmediato las incidencias operativas de nuestra profesión. o técnicas que se considere puedan tener repercusiones significativas para la seguridad y que se Pretendemos organizar cursos, excluadopten las medidas correctoras necesarias. sivos para asociados, tanto presenciales como a distancia, para todo tipo de controladores: de torre, de ruta, de aproximación, supervisores, instructores… con el fin de que todos tengamos acceso a cursos de nuestro interés. Así, los primeros cursos que os propondremos serán tan diversos como: Curso de Introducción a la herramienta de Flow
Dónde
PIOS OCT.
/ PRINCI FINALES SEPT.
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NEVAC, curso de iniciación a la competencia operacional, curso anti-stress, y A través de la aplicación de nocursos de formación y/o evaluación de tificación de sucesos de Aprocta la competencia lingüística.
puedes enviar la notificación de seguridad a todos o a cualquiera Es importante subrayar que todos los de las organizaciones acreditacursos que se impartan presencialmendas para ello. Como controladote pueden ser organizados en cualquier res de tránsito aéreo debemos dependencia de España con un número notificar obligatoriamente al mínimo de participantes, que depenANSP, con independencia de que derá del curso en cuestión. Asimismo, también se remita directamente estamos trabajando en opciones onlila notificación al SNS o al SRS. ne para que todos tengáis acceso a la Todas estas posibilidades las poformación. En este sentido es muy imdrás realizar desde la aplicación portante la oferta de cursos gratuitos de notificación de sucesos de online que ofrece el Instituto IANS de Aprocta. EUROCONTROL y que pueden realizarse cómodamente desde casa.
¿Adónde van las notificaciones? Agosto 2012
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Tanto el Sistema de Notificación de Sucesos de AESA (SNS) como el Sistema de Reportes SEPLA (SRS) son gestionados con personal específicamente asignado a dichos sistemas y son independientes funcional y físicamente de sus organizaciones, lo que garantiza la confidencialidad del tratamiento de datos. En el caso de los proveedores de servicios (ANSP) serán los departamentos de seguridad operacional los responsables de recibir y gestionar las notificaciones a través de su SMS, los cuales deben cumplir una serie de requisitos legales que garantizan de igual modo la confidencialidad.
ciones acerca de quién ha estado involucrado en el incidente o de quién lo ha notificado.
Estos sistemas de análisis y gestión de notificaciones son los responsables de desidentificar todos los datos asociados a los actores involucrados en el incidente, así como al notificador, garantizando que nadie ajeno a dichas organizaciones pueda hacer averigua-
Los departamentos de seguridad operacional de los ANSP deberán también investigar las incidencias operativas o técnicas que tengan repercusiones significativas para la seguridad, y adoptarán o propondrán las medidas correctoras necesarias.
Es España hay dos organizaciones oficiales de investigación de incidentes: la Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo (CEANITA), de la que Aprocta es miembro de pleno derecho, y la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC), el organismo oficial que investiga los accidentes e incidentes graves de aviación civil que se producen en territorio español, con independencia de que haya implicación ATS o no.
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¿Para qué sirve investigar?MM TERM
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IDIOMA LÉS detectar INGpara El fundamento de las investigaciones técnicas La investigación además MADRID es útil INGLÉS de seguridad operacional está en mejorar la problemas sistémicos de seguridad operaRSO seguridad aérea. En el caso de la CEANITA y cional yCUpara alertar a la AESA, a través deNlaEVAC C A V E de la CIAIAC, una vez se pone en su conoci- CEANITA N y de la CIAIAC, de la necesidad de CHAS: OCT. calado, FE miento un suceso o incidente, se analizan y emitir medidas generales dePIOS mayor / PRINCI FINALES SEPT. debaten las causas y se proponen medidas como pueden ser las directrices de seguridad con el objetivo de que no vuelva a reprodu- en asuntos particulares. Por este motivo, recirse una situación similar. Estas medidas se sulta fundamental que la notificación aporte transmiten a las partes implicadas a modo de la mayor cantidad de información contextual Con el objetivo de ampliar las perspec- NEVAC, curso de iniciación a la comperecomendaciones de seguridad y sus destina- asociada al incidente, pues de otra manera tivas profesionales de los asociados en tencia operacional, curso anti-stress, y tarios están obligados a informar de las medi- será muy difícil o imposible detectar factores el entorno del Cielo Único Europeo y cursos de formación y/o evaluación de das correctoras que se hayan llevado a cabo secundarios o sistémicos asociados a la natuprofundizar en áreas de interés del co- la competencia lingüística. en relación al incidente en cuestión. raleza del incidente.
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lectivo os propondremos trimestralmente formación en diferentes campos de nuestra profesión.
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Es importante subrayar que todos los
Concepto de culturacursos justaque se impartan presencialmen-
te pueden ser organizados en cualquier
Todas las organizaciones relacionadas con la y deberán ser las autoridades judiciales las Pretendemos organizar cursos, exclu- dependencia de España con un número seguridad operacional están de acuerdo en que determinen dónde termina el error hosivos para asociados, tanto presencia- mínimo de participantes, que depenaplicar el concepto de cultura justa al entorno nesto y dónde comienza la negligencia grave. les como a distancia, para todo tipo derá del curso en cuestión. Asimismo, de estudio y análisis de las notificaciones de de controladores: de torre, de ruta, de estamos trabajando en opciones onliseguridad. En este sentido, no se defiende o Bajo estas circunstancias en ningún caso se aproximación, supervisores, instructo- ne para que todos tengáis acceso a la justifica que aquellos errores provocados por protegerá la información de seguridad operes… con el fin de que todos tengamos formación. En este sentido es muy imactos negligentes graves o de manera inten- racional, pudiendo ser utilizada por las auacceso a cursos de nuestro interés. Así, portante la oferta de cursos gratuitos cionada (dolo) queden impunes. Todas las toridades judiciales dentro del marco de una los primeros cursos que os propondre- online que ofrece el Instituto IANS de normas legales tienen en cuenta este detalle, investigación criminal. mos serán tan diversos como: Curso de Introducción a la herramienta de Flow
EUROCONTROL y que pueden realizarse cómodamente desde casa.