SURAT KUASA No.: ________________ Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa” Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur Utama, dari dan oleh karenanya sah dan berwenang untuk bertindak atas nama PT. __________________, sebuah badan hukum Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Kabupaten/Kota ________________, selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa” ----------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------Untuk dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa, guna melakukan pemotongan upah atau gaji Pemberi Kuasa sebagai Karyawan dari Penerima Kuasa sebesar Rp. ______________ (_______________________ rupiah) perbulan sebagai bentuk pembayaran cicilan hutang Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa yang berasal dari ______________________ berdasarkan Perjanjian/Kesepakatan Nomor ___________________ tanggal ______________ (“Hutang”). Selanjutnya, untuk melaksanakan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk:
(1)
(2) (3) (4)
Melakukan pemotongan upah atau gaji Pemberi Kuasa secara langsung setiap bulannya sebesar Rp. __________________ (__________________________ rupiah), dan menyerahkan sisanya kepada Pemberi Kuasa; Menandatangani dan menyerahkan tanda bukti pembayaran (kwitansi) atas pembayaran cicilan Hutang kepada Pemberi Kuasa; _________________________________________________________________________________; Melaksanakan segala tindakan lainnya yang dianggap baik serta diperlukan oleh Penerima Kuasa dalam rangka diberikannya kuasa ini.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ___________, ____ ___________ _____
Pemberi Kuasa,
Materai tempel
Penerima Kuasa,