BERITA ACARA PEMERIKSAAN KARYAWAN Pada hari ini, __________ tanggal __ ___________ ______ bertempat di ____________, saya: Nama Jabatan (“Pemeriksa”)
: : Manajer HRD PT. _______________
Berdasarkan hak dan wewenang yang ada pada saya, telah melakukan pemeriksaan terhadap Karyawan PT. _____________________ sebagai berikut: Nama Karyawan Nomor Induk Karyawan Jabatan Departemen Divisi (“Karyawan”)
: : : : :
Atas pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. ______________________ sebagai berikut: Bentuk Pelanggaran Pada Hari/Tanggal/Jam Pelanggaran Peraturan
: : / / : Pasal __ Ayat (__) Peraturn Perusahaan
Atas pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. _______________ tersebut, Karyawan telah diperiksa dan memberikan keterangannya sebagaimana terlampir dalam Hasil Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ________________, ___ ____________ ______
Yang Diperiksa
Karyawan
Pemeriksa
Manajer HRD
Mengetahui, Atas Karyawan
LAMPIRAN Hasil Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan Hasil Pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. _________________________ Pasal ___ ayat (__) dengan bentuk pelanggaran _________________ pada hari ___________ tanggal __ _________ _____ jam __________, sebagai berikut: NO.
PERTANYAAN
JAWABAN
(Oleh Pemeriksa)
(Oleh Karyawan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yang Diperiksa
PARAF Pemeriksa
Karyawan
Manajer HRD
Atasan Karyawan