Ártal
Heilsu-vega-bréf EIGANDI:
Nafn: Kenni-tala: Heimils-fang: Sími: Net-fang: Þetta vega-bréf á að fylgja mér þegar ég fer til læknis Það er þitt val hversu miklar upp-lýsingar þú vilt gefa upp í þessu heilsu-vega-bréfi.
Bráða-upp-lýsingar (Á þessari síðu getur þú skrifað helstu upp-lýsingar um þig, eins og ef þú ert með greiningu, of-næmi, sjúk-dóma eða annað sem skiptir máli.)
Tengi-liðir: (Síma-númer sem hringt skal í, í neyðar-tilfellum) Nafn: Sími: Tengsl: Nafn: Sími: Tengsl:
Mín tjáning (Hér eru upp-lýsingar um hvernig ég tjái mig. Til dæmis með orðum, lát-bragði, hljóðum, svip-brigðum eða öðru, einnig hvernig ég haga mér þegar mér líður illa eða er stressuð/stressaður.)
Lyf (Hér eru upp-lýsingar um mín lyf sem ég tek reglu-lega, hvernig ég tek þau og af hverju)
Aðstoð við daglegar at-hafnir og hjálpar-tæki (Hér eru upp-lýsingar um þá aðstoð við þarf, eins og hvort ég þurfi aðstoð við að borða, drekka, hreinlæti, klæðast og salernis-ferðir. Hér útskýri ég líka hvernig mér finnst best að fá aðstoðina.)
Mín áhuga-mál (Hér eru upp-lýsingar um mín áhuga-mál, það sem mér líkar og líkar ekki.)
Upp-færslur (Hér eru upp-lýsingar um þær breytingar sem hafa orðið á lyfjum eða öðru sem tengist heilsu minni) Dagsetning:
Uppfært af:
Nánar:
Dagsetning:
Uppfært af:
Nánar:
Dagsetning:
Uppfært af:
Nánar:
Dagsetning: Nánar:
Uppfært af: