Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária - Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida by ASAS Rio

Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Superintendência de Atenção Primária

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Rio de Janeiro 2017

©Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Prefeito da Cidade do Rio de Janeiro Marcelo Crivella Secretário Municipal de Saúde Marco Antônio de Mattos Subsecretária Geral Executiva Ana Beatriz Busch Araújo Subsecretária de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Claudia Nastari Superintendente de Atenção Primária Leonardo Graever Organizadoras Fernanda Prudencio Nina Prates Fabiane Minozzo Equipe Técnica de Elaboração, Revisão e Apoio Alexandro Ribeiro Ana Carolina Moraes Lamberti Ana Helena Rissin Ana Karinny Clímaco de O. Grego Andréa Silveira Manso Camila do Desterro Carmem Lopes Daniele Pinheiro E Silva Fernanda Prudencio Gabriela Rêgo de Almeida Muñoz Isadora Siqueira de Souza Jéssica de Barros Ribeiro Juliana Paulo e Silva

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Juliana Rodrigues Ferreira de Oliveira Juliana Rodrigues C. Langsdorff Lidiane Dias Reis Luciana Quagliane Ribeiro Márcia Soares Vieira Margareth G. Sgambato Ferreira Nadja Greffe Neyse da Silva Couto Natacha Carvalho Silva Paulenir Costa vieira Rosane Rito Roseli Cruz de O. Vicente Silvana Holanda Revisão Técnica - Secretaria Municipal de Saúde Andrea Silveira Manso Fátima Virgínia Fernanda Prudencio Nina Prates – Universidade Federal do Rio de Janeiro Elizabete Pimenta de Araújo Paz – Câmara Técnica de Gestão e Assistência de Enfermagem – COREN/RJ Gisele Marques Projeto Gráfico e Diagramação Cláudia Araujo Normatização Ercilia Mendonça – Núcleo de Publicação e Memória

CARTA COREN

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SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

1. Acolhimento Mãe-Pai - Bebê Nas Unidades De Atenção Primária À Saúde 2. Condutas de Enfermagem a queixas específicas 3. Solicitações de exames complementares em crianças assintomáticas 3.1 Hemograma completo 3.2 Exame de Fezes e Exame de Urina Simples 4. Protocolo para acompanhamento de recém-natos com sífilis congênita, egressos da maternidade na APS 5. Orientações sobre Alimentação em Crianças Menores de Dois Anos 5.1 Orientações sobre Alimentação Para Crianças Menores de Dois Anos 5.2 Os Dez Passos para uma Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos 5.3 Orientações de Alimentação Nos Casos de Crianças Não Amamentadas 3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE 6. O Cuidado do Adolescente pelo Enfermeiro (idade entre 10 e 19 anos) 7. Orientações sobre Alimentação para Adolescentes 8. Principais agravos na adolescência 8.1 Transtornos Alimentares – Anorexia Nervosa E Bulimia 9. Protocolo de atendimento às crianças e adolescente vítimas de violência 10. Imunização em adolescentes 11. Saúde Sexual E Reprodutiva 11.1 Infecções Sexualmente Transmissíveis

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde 4 - SAÚDE DA MULHER 12. Assistência ao Pré-Natal 12.1 Atribuições dos Enfermeiros(as) no pré-natal 12.2 Exames laboratoriais na assistência pré-natal e condutas 12.3 Calendário das Consultas de Pré-Natal 12.4 Manejo do ganho de peso na gestação 12.5 Conduta nas Alterações da Pressão Arterial 12.6 Diabetes na gestação 12.7 Vacinação da gestante 12.8 Condutas Nas Queixas Mais Frequentes 12.9 Principais Sinais de Alerta na Gestação 12.10 Doença Exantemática em Gestante 12.11 Normatizações e Legislações Vigentes para boas práticas ao pré-parto, parto e puerpério 12.12 Cegonha Carioca 12.13 Direitos Sociais da Gestante e do Pai 12.14 Gestantes em Vulnerabilidade Social 12.15 Direitos Trabalhistas das Gestantes e do Pai 13. Puerpério 13.1 Assistência ao Puerpério 13.3 Condutas na Consulta de Puerpério 13.4 Anticoncepção no Puerpério 14. Planejamento Sexual e reprodutivo 14.1 Assistência à Pré-Concepção

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde 14.2 Assistência à Contracepção 15. Climatério e Menopausa 15.1 Alterações Orgânicas no Climatério e Resposta Sexual 15.2 Recomendações aos Profissionais de Saúde na Atenção a Mulher no Climatério 15.3 Terapia de Reposição Hormonal 16. Rastreio do câncer de mama e colo do útero 16.1 Câncer de mama 16.2 Classificação dos resultados de mamografia e conduta pós rastreamento 16.3 Linha de cuidado do câncer de mama 16.4 Cãncer de colo de útero 17. Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e sexual 17.1 O Atendimento da equipe e o processo de trabalho frente à violência 17.2 Atenção humanizada na situação de interrupção legal da gestação 17.3 Anticoncepção hormonal de emergência – AHE 5 - SAÚDE DO HOMEM 18. CUIDADO DE ENFERMAGEM AO HOMEM DE 20 A 59 ANOS 18.1 Consulta de Enfermagem 18.2 Rastreamento tabagismo 18.3 Rastreamento de abuso do álcool 18.4 Paternidade E Cuidado 18.5 Sexualidade E Reprodução

183

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde 6 - CUIDADO DA PESSOA IDOSA Introdução 19. Política De Atenção À Saúde Da Pessoa Idosa (Morbimortalidade) 19.1 Acesso Ao Serviço De Aps Da Pessoa Idosa Do Território (Diagnostico De Saúde) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

196

LISTA DE QUADROS: QUADRO 01. Calendário de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento de Crianças de Baixo Risco (0 a 10 anos)

QUADRO 02. Tratamento medicamentoso para parasitose intestina

QUADRO 03. Tópicos da legislação brasileira sobre situação da mulher e parceiro no momento da gestação, adoção e puerpério

129

QUADRO 04- Síntese na atenção ao planejamento reprodutivo: critérios de elegibilidade.

136

QUADRO 05. Métodos contraceptivos ofertados na Atenção Primária

144

QUADRO 06. Avaliação de risco para os cuidados profiláticos e de tratamento decorrentes da violência sexual

158

QUADRO 07. Síntese: Atenção às Mulheres no Climatério

166

QUADRO 08. Conduta pós ratreamento do câncer de mama

171

QUADRO 10. Avaliação de risco para os cuidados profiláticos e de tratamento decorrentes da violência sexual

177

LISTA DE FLUXOGRAMAS FLUXOGRAMA 01. Fluxo de acolhimento mãe-pai-bebê nas unidades da APS após alta da maternidade

FLUXOGRAMA 02. Avaliação e Acompanhamento da Criança de 0 a 02 meses pelo Enfermeiro

FLUXOGRAMA 03. Avaliação e Acompanhamento da Criança de 02 meses a 05 anos pelo Enfermeiro

FLUXOGRAMA 04. Avaliação e Acompanhamento da Criança de 05 anos a 11 anos pelo Enfermeiro

FLUXOGRAMA 05. Atendimento a criança com Escabiose (sarna)

FLUXOGRAMA 06. Atendimento a criança com Pediculose

FLUXOGRAMA 07. Atendimento a criança com Dermatite de Fralda

FLUXOGRAMA 08. Atendimento a Criança com Brotoeja

FLUXOGRAMA 09. Atendimento ao lactente com Cólica

FLUXOGRAMA 10. Atendimento a Criança com Monilíase Oral

FLUXOGRAMA 11. Atendimento a Criança com Parasitose Intestinal

FLUXOGRAMA 12. Atendimento a criança com Diarreia

FLUXOGRAMA 13. Atendimento a criança Com Constipação Intestinal

FLUXOGRAMA 14. Atendimento a Criança com Febre

FLUXOGRAMA 15. Atendimento a Criança com Dor de ouvido-Otite média (maior de 02 anos até 11 anos 11 meses e 29 dias)

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FLUXOGRAMA 16. Atendimento a criança com alteração respiratória

FLUXOGRAMA 17. Atendimento a criança com alteração no coto umbilical

FLUXOGRAMA 18. Atendimento a criança com Anemia

FLUXOGRAMA 19. Acompanhamento de recém-natos com sífilis congênita, egressos da maternidade, na APS

FLUXOGRAMA 20. Atendimento do enfermeiro ao adolescente

FLUXOGRAMA 21. Atendimento às crianças e adolescente vítimas de violência

FLUXOGRAMA 22. Diagnóstico da Gravidez

101

FLUXOGRAMA 23. Fluxo de Atendimento à Gestante nos Três Níveis de Atenção

102

FLUXOGRAMA 24. Roteiro para as Consultas de Pré-Natal

109

FLUXOGRAMA 25. Auxílio à concepção – Planejamento de uma gravidez

140

FLUXOGRAMA 26. Auxílio à contracepção – Escolha do método

142

TABELA 27. Anticoncepcional oral combinado(AOC) e minipílula

148

TABELA28. anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal

150

TABELA 29. Dispositivo Intra-uterino (DIU) de cobre

152

FLUXOGRAMA 30. Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e cirúrgicos)

154

FLUXOGRAMA 31. Consulta de Enfermagem para Exame Citopatológico

169

FLUXOGRAMA 32. Atenção em Violência Doméstica e Sexual no IML (Após a Mulher Prestar Queixa em Delegacia)

179

FLUXOGRAMA 33. Acesso e acolhimento de enfermagem ao homem na APS em demanda livre

185

FLUXOGRAMA 34. Rastreamento do Tabagismo

188

Fluxograma 35. Atendimento Individual da Pessoa Dependente de Tabaco

189

FLUXOGRAMA 36.Rastreamento de abuso de álcool

191

FLUXOGRAMA 37. A estratificação de risco de todos os idosos cadastrados pela equipe

199

1 Introdução

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1- INTRODUÇÃO Este documento foi elaborado visando instrumentalizar os (as) enfermeiros (as) que trabalham diretamente na Atenção Primaria a Saúde (APS) na Cidade do Rio de Janeiro, trazendo recomendações sobre as áreas de Saúde da Criança, Adolescente, Mulher, Homem e Idoso, baseadas nas principais referencias de saúde, como WHO, NICE e Ministério da Saúde, entre outras, adaptados para a realidade brasileira e carioca. Esperamos auxiliar os Enfermeiros no desenvolvimento da atenção a saúde individual, familiar e coletiva. Implementando ações de promoção, prevenção, assistência, reabilitação e redução de danos, desenvolvendo uma assistência de enfermagem integral, articulada com sua equipe multiprofissional e com a rede de saúde. Atendendo os princípios da coordenação do cuidado, longitudinalidade e equidade que são os pilares da APS. Utilizando-se como instrumento organizador dos processos de trabalho a SAE, que apresenta-se como uma questão deontológica para a enfermagem. A Resolução COFEN nº. 358/2009 enfatiza a necessidade de aplicação da sistematização da assistência e a implementação do Processo de enfermagem na prática cotidiana da enfermagem em seus diferentes cenários de trabalho: utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade, considerando assim a evolução dos conceitos de Consulta de Enfermagem. (FULY, 2008) O Decreto nº 94.406/1987 COFEN afirma ainda que cabe ao enfermeiro: A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem. Segundo a Resolução COFEN 358/2009, o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. O registro no prontuário não é sinônimo de sistematização, mas é um requisito legal indispensável à prática de enfermagem. E constitui uma etapa importante para cumprirmos com a SAE. Ainda baseado nesta resolução, o Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico e se organiza em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes, são elas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem. Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.

Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.

2 Saúde da Criança

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2 - SAÚDE DA CRIANÇA A Atenção à Saúde da Criança tem como relevância garantir desde seu nascimento um desenvolvimento intelectual, emocional, cognitivo e físico saudável. Este capítulo busca orientar o Enfermeiro a implementar assistência à criança, sua família e/ou ao cuidador, de maneira integral, atuando sobre condicionantes que possam reduzir a morbidade e mortalidade na infância (0 a 5 anos). Para isso, este protocolo busca orientar os Enfermeiros a desenvolverem e organizarem suas ações para: • Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil; • Realização da Triagem Neonatal (Teste do Pezinho, Teste da Orelhinha, Teste do Olhinho e Teste do Coraçãozinho); • Estímulo e apoio ao aleitamento materno e orientação para alimentação saudável; • Diagnóstico e tratamento das doenças prevalentes na infância; • Imunização. 1. ACOLHIMENTO MÃE-PAI - BEBÊ NAS UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - APÓS ALTA DA MATERNIDADE A Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Município do Rio de Janeiro vem desenvolvendo, desde setembro de 2003, a estratégia de Acolhimento mãe-bebê, a qual foi implantada em parceria com o Programa de Saúde da Mulher nos mesmos moldes das ações “Primeira Semana Saúde Integral”. Considerando que as unidades de APS são as portas de entrada organizada para o acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da criança, esta estratégia tem o objetivo de estabelecer uma referência para uma recepção humanizada, após alta da maternidade, do binômio mãe-bebê na unidade de APS mais próxima de sua residência realizando as seguintes ações: 1. Estabelecer referência para recepção humanizada da família, após alta da maternidade; 2. Realizar as ações preconizadas para a 1ª semana de vida do bebê e, no caso da mulher, as ações referentes à 1ª semana após o parto e; 3. Possibilitar o estabelecimento precoce do vínculo da família com a Unidade de Saúde.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Os profissionais deverão orientar as mães sobre os cuidados com o bebê e apoiá-las neste período de intensas mudanças na família com a chegada da criança (CAB33). As ações prioritárias neste momento são:

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Incentivo ao aleitamento materno exclusivo; Vacinação recomendada para o bebê e a mãe; Teste do pezinho para detecção precoce de doenças; Avaliação de risco do bebê e das condições de saúde das mães.

Neste momento considera-se muito importante o estímulo à participação do pai/parceiro(a). Neste sentido, é de suma importância minimizar qualquer tipo de exclusão do pai/parceiro(a), que gera, muitas vezes, um grande sentimento de frustração e que reforça ainda mais o seu distanciamento das questões relativas à saúde dos filhos. Para a ampliação e o fortalecimento da participação do pai/parceiro(a), os profissionais devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade dos mesmos, incluindo-os como sujeitos na lógica das consultas realizadas em conjunto com as mães e as crianças (CAB33). Além disso, o profissional de saúde deve estimular o desenvolvimento da parentalidade, a qual é definida como o conjunto de remanejamentos psíquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou mãe. O termo parentalizar designa a influência positiva que uma pessoa exerce sobre o sentimento que um adulto tem de ser pai e mãe e refere-se à vivência da identidade parental e aos sentimentos de competência dos pais com relação aos cuidados que eles dispensam ao seu bebê(CAB33). Quem pode exercer a parentalização?

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O bebê (durante suas interações com os pais); Os cônjuges (que podem parentalizar um ao outro) A família ampliada Os profissionais que trabalham com pais e bebês.

Portanto, para efetivação do Acolhimento Mãe-Pai-Bebê, é importante considerar que o acolhimento não é um momento fixo ou uma etapa, mas uma postura ética, política e, sobretudo empática, que pode ocorrer em boa parte dos momentos de interação entre usuários e profissionais de saúde (MS, 2016).

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- NO PRÉ-NATAL O Enfermeiro deve preparar a gestante, seu companheiro e sua família para as ações do Acolhimento Mamãe – Papai – Bebê durante as consultas de pré-natal, seguindo as sugestões abaixo: - A Gestante deve ser orientada sobre ações que devem ser realizadas para ela e seu bebê entre o 3º e 5º dia de vida. Quando o bebê permanece internado após o 5º dia, a coleta do teste do pezinho deve ser realizada na maternidade. - Nas consultas do 3º trimestre orientar sobre os Testes de Triagem Neonatal, vacinação e apresentar a Caderneta de Saúde da Criança. - Orientar sobre as vantagens do aleitamento materno, a importância de iniciar o aleitamento na 1ª meia hora de vida e outras informações pertinentes. - VISITA DOMICILIAR DO RN ATÉ 5º DIA O Enfermeiro junto a sua equipe deve realizar ou orientar a agenda de vistas domiciliares baseado na LISTA DE GESTANTES para os ACSs. Reiterando as seguintes ações: - Orientar sobre a importância da família comparecer à unidade de saúde para o Acolhimento MãePai-Bebê (3º ao 5º dia de vida do RN) - Utilizar o Guia de VD para o ACS - Avaliação de Vulnerabilidade em menores de 1 ano (Disponível na Plataforma Subpav no link http://subpav.org/download/crianca/cartelasFrente_geral_ascom_ curvas.pdf) - Realizar BUSCA ATIVA PARA OS FALTOSOS. - AÇÕES REALIZADAS NA UNIDADE DE APS NO MOMENTO DA CONSULTA DE ACOLHIMENTO MÃE-PAI-BEBÊ E muito importante estimular a participação dos pais/responsáveis nos cuidados do bebê e convidá-los a acompanharem as consultas de “Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento”.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

O Enfermeiro deve realizar, orientar ou encaminhar a ações pontuadas abaixo: • Coleta do Teste do Pezinho (idealmente do 3º ao 5º dia de vida); • Vacinas: BCG (checar, aplicar se ainda não realizado e registrar na Caderneta) e anti-hepatite B (checar / aplicar/ registrar). Verificar a situação vacinal da mãe para tétano e rubéola (completar esquema iniciado no pré-natal/iniciar esquema vacinal); Acesse o calendário de vacinação da criança atualizado no link a seguir: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/4860791/4153019/SVS_ CalendarioImuno_Site_CriancaJAN2016.pdf • Avaliação do aleitamento materno: orientação, proteção e apoio; utilizar também orientações e dicas da Caderneta; • Verificar na Caderneta de Saúde da Criança se há registro de realização do Teste do Reflexo Vermelho. Encaminhar para atendimento médico, caso não tenha sido realizado. • Verificar na Caderneta de Saúde da Criança se há registro de realização do Teste da Orelhinha. Agendar via SISREG, caso não tenha sido realizado e registrar na Caderneta; • Verificar na Caderneta de Saúde da Criança se há registro de realização do Teste do Coraçãozinho; • Identificar situações de violência doméstica entre pais e/ou outros familiares e dos pais/cuidadores com o bebê; • Orientar sobre cuidados com o bebê: coto umbilical, banho e posição de dormir - ver orientações na Caderneta da Criança; Incentivar a família na leitura da Caderneta de Saúde da Criança; • Agendar 1ª consulta médica para acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, até 7º dia de vida, para o RN que se encontra em situação de vulnerabilidade; • Consulta Médica Imediata na presença de um dos sinais de perigo abaixo:

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Se “não estiver bem”, irritado, “está diferente” Não pode mamar no peito Se tem vômitos Temperatura axilar <35,5 ou >37,8ºC Convulsões

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Letárgico, inconsciente ou flácido Tiragem subcostal grave Apneia Gemido, estridor ou sibilância Cianose central Palidez severa Icterícia abaixo do umbigo Manifestação de sangramento (equimoses, petéquias, hemorragia) Secreção purulenta do umbigo com eritema que se estende à pele Distensão abdominal FR > 60 ou <30 por minuto Pústulas ou vesículas na pele (em grande número ou extensas) Retardo no enchimento capilar (>2 segundos) Anomalias congênitas maiores

• Agendamento ou consulta da puérpera de acordo com a avaliação do risco:

-- Verificar presença de sinais de alerta (hemorragia, febre, dor, sinais de infecção, depressão e outros): consulta imediata e agendamento de consulta pós-natal. • Verificação do uso de Imunoglobulina Anti-Rh na maternidade, no caso da mulher Rh negativo (com parceiro Rh positivo); • Avaliação do método contraceptivo que está sendo utilizado (orientação, oferta de método de espera e encaminhamento para grupo de planejamento familiar); • Agendamento para retirada de pontos em caso de cesariana; • Agendamento de consulta odontológica/avaliação saúde bucal.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Fluxograma 01. Acolhimento Mãe – Pai – Bebê nas unidades da APS após alta da maternidade ALTA DA MATERNIDADE

ACOLHIMENTO MAMÃE, PAPAI, BEBÊ Até o 5º dia de vida prioritariamente pela visita domiciliar ou na unidade de saúde. Utilizar o ROTEIRO DE ACOLHIMENTO MÃE, PAI, BEBÊ ** como instrumento norteador.

AÇÕES P/ MÃE: - Orientações sobre amamentação e contracepção; - Avaliação de Saúde; - Agendamento de consulta do puerpério (02 consultas até 42 dias após o parto); - Vacinação; - Encaminhar para a consulta de odontologia;

AÇÕES P/ RN - Anamnese e exame físico; - Avaliar as vacinas ( aplicação da BCG e Hepatite B); - Registrar os dados na caderneta da vacina; - Avaliar a amamentação; - Aconselhamento e manejo da amamentação; - Enfatizar a importância da realização do teste do pezinho entre o 3º e 5º dia de vida, na unidade de saúde;

AÇÕES P/ PAI: - Orientações sobre os cuidados com o bebê; - Orientações sobre as necessidades e auxílio a parceira.

Avaliação de risco do Bebê

Bebê sem risco

O teste do reflexo vermelho deve ser realizado pelo médico. Caso não tenha sido realizado na maternidade, sugere-se que seja feito no Acolhimento Mãe, Pai, Bebê, ou agendar uma consulta médica com até 30 dias de vida (MS)

FONTE: Cab 32 e cab 33

Agendamento de consulta para companhamento do crescimento e desenvolvimento (consulta médica até o 15° dia de vida)

*Riscos: • Peso ao nascer <2500g; • Mãe ≤ 15 anos; • Nenhum grau de instrução materna • IG<37 Semanas e > 42 semanas; • Anomalias congênitas; • Tipo de parto;

Bebê com risco *

Encaminhamento para Atendimento Médico IMEDIATO

• PC< 32 cm; • Nenhuma consulta Pré-Natal; • Apagar nos 5' <6; • Sífilis congênita; • Violência domestica; • Álcool e drogas;

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ROTEIRO DE ACOLHIMENTO MÃE - PAI - BEBÊ Nome da Unidade: _______________________________________________________________ Dados Gerais de identificação Nome da mãe:_____________________________________ Idade:________________________ Nome do pai: ______________________________________ Idade: _______________________ Nome do(a) RN: __________________________________________________________________ Local do Parto: _________________________ Tipo do Parto: ( ) Normal ( ) Fórcipe ( ) Cesáreo Data do parto: ____/____/____ Data alta: ____/____/____ Data acolhimento: ____/____/____ Registro de Nascimento: ( ) Sim ( ) Não CPF: ____________________________ Avaliação do(a) RN RNR (RN de Risco): ( ) Sim - Qual? ____________________________________ ( ) Não Icterícia? ( ) Sim ( ) Não Lesão de pele: ( ) Sim ( ) Não Coto umbilical: ( ) secreção ( ) eritema ( ) sem alterações Aleitamento materno: ( ) somente leite materno (LM) ( ) LM + água, chá ou suco ( ) LM + outro leite ( ) somente outro leite Avaliação da mamada: mamilos, pega e posição – alterações: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________________________________________ Encaminhada para apoio ao AM? ( ) Sim ( ) Não Onde? ____________________________ Vacinas aplicadas na maternidade: ( ) BCG ( ) Hepatite B Pai tem contato com a criança? ( ) Sim ( ) Não Quem ajuda você com o bebê? ( ) Pai ( ) Ninguém ( ) Outro: ________ Avaliação da Mãe Relação com bebê: ( ) tranquila ( ) conflituosa Relação com parceiro: ( ) tranquila ( ) conflituosa Queixa: _________________________________________________________________________________ Boas condições gerais de saúde? ( ) Sim ( ) Não Por quê? __________________________________ Cicatriz cirurgia em boas condições? ( ) Sim ( ) Não – Febre? ( ) Sim ( ) não Sangramento normal? ( ) Sim ( ) Não - Evacuação e micção s/alteração? ( ) Sim ( ) Não Mamas com alteração? ( ) Sim ( ) Não – Qual? _______________________ 24

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Encaminhada para o planejamento familiar? ( ) Sim ( ) Não, por quê? ____________________________ Fornecido método contraceptivo de espera? ( ) Sim ( ) Não Desde que o bebê nasceu, você tem se sentido triste ou deprimida na maior parte do tempo? ( ) Sim ( ) Não Desde que o bebê nasceu, você tem se sentido incapaz de sentir prazer nas atividades que antes eram prazerosas para você? ( ) Sim ( ) Não Caso a paciente seja Rh (-), foi administrado imunoglobulina anti-Rh no pós-parto imediato? ( ) Sim ( ) Não. Caso não, encaminhar com urgência para maternidade de origem. Avaliação do Pai Relação com o bebê: ( Relação com a parceira: ( Período da ultima consulta: (

) tranquila ) tranquila ) < 6 meses

( ( (

) conflituosa ) conflituosa ) > 1 ano

Ações de saúde realizadas: Para o bebê ( ) Teste do pezinho ( ) Teste da orelhinha ( ) Teste de coraçãozinho ( ) Reflexo vermelho ( ) BCG ( ) Apoio aleitamento materno. Peso = ___________ Encaminhamento para atendimento de urgência? ( ) Sim, por quê? ______________________( ) Não Agendada consulta p/ acompanhamento do crescimento / desenvolvimento ____/____/____ Outras? Quais? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________ Para mãe ( ) recepção ( ) informação ( ) Esquema Vacinal ( ) retirada de pontos – data: ____/____/____ Encaminhada para atendimento de urgência? ( ) Sim, por quê? ____________________________( Agendada consulta de puerpério para: ____/____/____ - ____/____/____ Agendada na saúde bucal para: ____/____/____

) Não

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Quadro 01. Calendário de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento de Crianças de Baixo Risco (0 a 10 anos) Aleitamento

IDADE

Calendário de consultas

Materno exclusivo

Chegada da

Medico

Enfermeiro

maternidade

Imunização Teste do

Reflexo

Fonte: CPI/SVS/SUBPAV/SMS-Rio baseado no

Pezinho

Vermelho(*)

Calendário Nacional de Vacinação da CGPNI/ MS

Grupo Educativo

Visita Domiciliar 3º/5º dia < 7 dias

Acolhimento Mãe-bebê

BCG, Hepatite B (se não recebeu na maternidade) Hepatite B

30 dias 2 meses

VORH, VIP, Pentavalente, Pneumocócica

3 meses

Meningocócica C

4 meses

VORH, VIP, Pentavalente, Pneumocócica

5 meses

Meningocócica C

6 meses

VIP, Pentavalente

7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses

Triplice viral, Pneumocócica e Meningocócica C

15 meses

VOP, DTP, Hepatite A e Tetra Viral

18 meses 2 anos 2 anos e 6 m 3 anos 3 anos e 6 m

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

4 anos

DTP e VOP

4 anos e 6 m 5 anos 5 anos e 6 m 6 anos 6 anos e 6m 7 anos 7 anos e 6 m 8 anos 8 anos e 6 m 9 anos

HPV Quadrivalente

9 anos e 6m 10 anos

Hepatite B e Triplice Viral- SRC (caso não vacinado) e DT (reforço de 10 em 10 anos

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Fluxograma 02. Avaliação e Acompanhamento da Criança de 0 a 02 meses pelo Enfermeiro ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCO PELO ENFERMEIRO

OBSERVAR:

AVALIAR OS SINAIS DE PERIGO:

1.Letargia, inconsciência, flacidez, irritabilidade, “não está bem”; 2.Vômitos; 3.Tiragem intercostal; 4.Apneia; 5.Batimento de asas de nariz; 6.Gemido, estridor e /ou sibilância; 7.Cianose, palidez e icterícia; 8.Pústulas ou vesículas na pele; 9.Equimoses, petéquias, hemorragias; 10.Secreção purulenta no umbigo, olhos e ouvidos; 11.Distensão abdominal; 12.Movimentos anormais; 13.Placas esbranquiçadas na boca; 14.Enchimento capilar lento (>02 segundos) 15.Outros problemas (ex: anomalias congênitas).

Determinar:

1.Peso; 2.Frequência respiratória; 3.Temperatura axilar; 4.Enchimento capilar

Perguntar:

1.Pode mamar no peito ou tomar leite? 2.Tem vômitos? 3.Tem dificuldade para respirar? 4.Tem febre ou hipotermia? 5.Tem convulsões?

Avaliar e acompanhar de acordo com o risco:

OS RN PIG, GIG, com restrição de crescimento intrauterino (RCIU), prematuros e os que nascem deprimidos têm maior risco de hipoglicemia, por isso deve se prevenir se possível medir a glicemia sanguínea.

•Temperatura < 36° C ou > 37,5° C; •Está mal ou irritado, •Não pode mamar no peito; vômitos; •Convulsões, letárgico. Inconsciente ou flácido; •Tiragem intercostal grave; •Apneia; •Gemido, sibilância ou estridor; •Cianose central, palidez severa; •Icterícia abaixo do umbigo; •Manifestações de sangramento (equimoses, petéquias ou hemorragias); •Distensão abdominal; •Peso < 2000g; •Frequência respiratória > 60 ou < 30 irpm; •Pústulas ou vesículas na pele (em grande número ou extensas); •Retardo no enchimento capilar (>02 segundos); •Olhos fundos; •Sinal de prega cutâneo positivo; •Diarreia ≥07 dias; •Sangramento nas fezes;

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Atendimento médico imediato na APS

•Secreção purulenta conjuntival; •Umbigo eritematoso ou com secreção purulenta; •Pústulas na pele (pequeno número); •Placas brancas na boca (monilíase oral).

•Diarreia sem desidratação há menos de 07 dias e sem sangramento, problemas de amamentação/alimentação; •Cólicas; •Dermatite amoniacal; •Nenhum dos sinais anteriores.

Não apresenta sinais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente.caso.

Atendimento médico na APS em até 60 minutos Realizar cuidados e orientações de enfermagem:

1.Ensinar a mãe a tratar as infecções localizadas em casa; 2. Ensinar a mãe a medidas preventivas e sinais de perigo para retorno imediato; 3.Aconselhar a mãe a prosseguir com o

CONSULTA DE ENFERMAGEM NO MESMO TURNO.

•Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura; •Avaliar e registrar na caderneta de saúde da criança.

CONSULTA DE ENFERMAGEM Pode ser agendada a consulta ou Visita Domiciliar de acordo com o caso.

•Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura; SEGUIR O FLUXO DE QUEIXA •Avaliar e registrar na caderneta de saúde da criança.

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Fluxograma 03. Avaliação e Acompanhamento da Criança de 02 meses 05 anos pelo Enfermeiro ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCO PELO ENFERMEIRO

AVALIAR OS SINAIS DE PERIGO: Pergunta a mãe se a criança: 1. Consegue beber ou mamar no peito? 2. Vomita tudo o que ingere? 3. Apresentou convulsões? 4. Letárgica ou inconsciente?

Observar e/ou verificar:

1. Letargia ou inconsciência; 2. Inquietação ou irritação; 3. Tiragem intercostal; 4. Estridor e sibilancia em repouso; 5. Respiração rápida; 6. Olhos fundos; 7. Sinal de prega volta >02 segundos; 8. Febre (T> 37,5 °C); 9. Rigidez na nuca, abaulamento de fontanela; 10. Petequias; 11. Secreção purulenta de ouvido; 12. Palidez palmar, cianose; 13. Diarreia 14. Sangue nas fezes; 15. Edema;

• Qualquer sinal de perigo; • Desidratação; • Rigidez de nuca ou Petequias ou abaulamento de fontanela; • Tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha; • Emagrecimento acentuado visível; • Não pode mamar no peito ou vômitos; • Letárgico ou Inconsciente; • Tiragem intercostal grave; • Gemido, sibilância ou estridor; • Retardo no enchimento capilar (>02 segundos); • Palidez palmar grave; • Sinais de violência física; • Pacientes psiquiátricos com agitação psicomotora; • Intoxicação exógena.

Determinar:

Palpar:

1. Temperatura Axilar; 2. Peso; 3. Verificação de PA nas crianças > 03 anos; 4. Frequência respiratória* Tumefacção dolorosa atrás da orelha Verificar outros problemas; Classificar e acompanhar de acordo com o risco

* IDADE 02 a < 12 meses 01 a < 05 anos

Definição de respiração rápida 50 ou mais irpm 40 ou mais irpm

Não apresenta sinais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente

CONSULTA DE ENFERMAGEM Pode ser agendada a consulta ou Visita Domiciliar de acordo com o caso.

- Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura; SEGUIR O FLUXO DE QUEIXA - Avaliar e registrar na caderneta de saúde da criança.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Atendimento médico imediato na APS

Realizar os cuidados de enfermagem necessários. ADMINISTRAR A 1ª DOSE de Antibiótico supervisionado após prescrição médica

• Febre (sem sinais de perigo); • Respiração rápida; • Inquieta ou irritada; • Olhos fundos; • Bebe avidamente (com sede); • Retardo no enchimento capilar (>02 segundos); • Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias; • Sinais de violência psicossocial

Atendimento médico na APS em até 60 minutos. Realizar cuidados e orientações de enfermagem: Agendar retorno até 48 horas para consulta médica.

- Ensinar a mãe como dar medicação por V.O ou tratar infecções locais em casa; - Aliviar a tosse com medidas caseiras.

• Tosse há < de 1 semana sem sinal de pneumonia ou esforço respiratório; • Diarreia sem desidratação há menos de 7 dias e sem sangramento; • Febre sem sinal de perigo e risco ou doença febril grave; dor no ouvido; • Problemas na amamentação/alimentação; • Dermatite amoniacal; • Profilaxia de anemia ferropriva.

CONSULTA DE ENFERMAGEM NO MESMO TURNO. Retornar em 02 dias, para consulta médica caso não haja melhora. Orientar a Mãe sobre sinais de gravidade, com retorno imediato à Unidade ou emergência (durante à noite).

- Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura; - Avaliar e registrar na caderneta de saúde da criança.

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Fluxograma 04. Avaliação e Acompanhamento da Criança 05 a 11 anos , 11 meses e 29 dias pelo Enfermeiro

ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCO PELO ENFERMEIRO

AVALIAR OS SINAIS DE PERIGO: Perguntar ou observar: 1. Há comprometimento das vias aéreas? 2. A respiração é ineficaz? 3. A criança estã não reativa? 4. Sinais de choque? 5. Alteração do estado de consciência? 6. Dor moderada a severa? 7. Hemorragia? 8. Vômitos persistentes? 9. Febre? 10. Rigidez na nuca; 11. Petequias; 12. Convulsão; 13. Cianose; 14. Edema. Verificar: 1. Temperatura; 2. FR (Normal até 30irpm); 3. Peso/altura; 4. Verificação de Pressão Arterial; 5. Sinais de violência física e psicossocial; 6. Outros problemas.

• Comprometimento das vias aéreas; • Febre >37,8 °C; • Respiração ineficaz; • Criança não reativa; • Alterações do estado de consciência; • Sinais de choque; • Dor severa; • Hemorragia; • Rigidez na nuca; • Petequias; • Vômitos persistentes e convulsão; • Sinais de violência física ou intoxicação exógena; • Pacientes psiquiátricos com agitação psicomotora.

Não apresenta sinais de perigo ou outros sinais descritos anteriormente

CONSULTA DE ENFERMAGEM Pode ser agendada a consulta ou Visita Domiciliar de acordo com o caso.

- AVALIAR E REGISTRAR NA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANCA - Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Atendimento médico imediato na APS ou pela central de regulação para o hospital. Realizar os cuidados de enfermagem necessários. ADMINISTRAR A 1ª DOSE de Antibiótico supervisionado após prescrição médica. • Febre (sem sinais de perigo); • Respiração rápida; • Inquieta ou irritada; • Olhos fundos; • Bebe avidamente (com sede); • Retardo no enchimento capilar (>02 segundos); • Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias; • Sinais de violência psicossocial

Atendimento médico na APS em até 60 minutos. Realizar cuidados e orientações de enfermagem: Agendar retorno até 48 horas para consulta médica.

- AVALIAR E REGISTRAR NA CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANCA - Orientar a mãe sobre o AME e o retorno da criança da consulta de puericultura. SEGUIR O FLUXO DE QUEIXA

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

2. Condutas de Enfermagem a queixas específicas: Fluxograma 05. Atendimento a criança com Escabiose (sarna): Consulta de Enfermagem

Apresenta purido intenso, lesões disseminadas e com exsudato purulento e/ou eczematização.

Sem exsudato purulento, apresenta prurido e lesões disseminadas.

Planejamento de Enfermagem

Loção de Permetrina a 5%: É usada a partir de 02 anos. A aplicação deverá ser feita em toda a superfície corporal, exceto em mucosas, deixar atuar durante 08 a 12 horas à noite antes de dormir, retirar o produto com um banho na manhã no dia seguinte, durante seis noites consecutivas. Dose de reforço: deve-se repetir uma semana após a primeira aplicação para eliminação definitiva. OU Benzoato Benzila a 10 a 25%: crianças até 02 anos aconselha-se a diluição de 01 parte de produto para duas a três partes de água. Crianças entre 02 a 12 anos aconselha-se a diluição de uma parte do produto para uma parte de água.

Orientações de Enfermagem: 1. Manter a precaução; 2. Lavar as roupas e objetos pessoais em temperatura mínima de 55 °C; 3. Tratar a pessoa infectada e contatos ao mesmo tempo;

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Consulta Médica

Marcar retorno em 07 a 14 dias

Melhora do quadro

Não

Sim

ALTA

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Fluxograma 06. Atendimento a criança com Pediculose

Consulta de Enfermagem

Localização de lêndeas e/ou parasitas no couro cabeludo

Planejamento de Enfermagem

Com infecção secundária e < 2 anos

Consulta Médica

•Orientar quanto aos hábitos de higiene; •Remoção de lêndeas – realizar manualmente lavando previamente os cabelos e secando bem com uma toalha. Umedecer os cabelos com vinagre morno diluído em água – 1:1. Deixar agir por 20/30 min. Usar pente fino após as aplicações. Pode aplicar em crianças < 2 anos; •Prevenção na família e na escola – tratar contactantes; •Eliminar as formas adultas; •Roupas de cama e de uso pessoal - lavar com água quente ou lavar normalmente e passar a ferro; •Higienizar escovas, chapéus e bonés. Loção de Benzoato de Benzila a 25% diluído em duas partes de água, Ou Permetrina 1% por 10 a 15 minutos durante três dias seguidos e repetir após sete dias (usar com cautela em <02 anos

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

OPÇÃO TRATAMENTO FITOTERÁPICO: Loção antiparasitária com arruda, boldo, e melão de São Caetano. Disponível em frasco de 200 ml. Aplicar a loção no couro cabeludo, abafar com uma touca, e deixar agir por 6 horas ou por toda noite. Pela manhã passar o pente fino para retirar as lêndeas e lavar os cabelos. Repetir o procedimento 7 dias depois. ATENÇÃO: A arruda é rica em furanocumarinas (bergapteno), substância que pode gerar fotodermatite de contato, assim deve ter evitado o uso do produto e posterior exposição ao sol.

Retorno em 05 dias

Não

Repetir o tratamento e investigar as causas

Sim

Alta

Melhora do quadro

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Fluxograma 07. Atendimento a criança com Dermatite Amoniacal ou de Fralda

Consulta de Enfermagem Avaliar sinais flogísticos

Planejamento de Enfermagem

Orientações: 1. Lavar o local com água morna a cada troca de fralda; 2. Suspender o uso de lenços umedecidos, assim como outros produtos industrializados (óleos, lavandas, soluções de limpeza de pele); 3. Usar amido de milho na água do banho e/ou fazer pasta (diluir em agua até obter cremosa) para uso local; 4. Suspender fraldas descartáveis; 5. Lavar as fraldas com sabão neutro, enxaguar bem e evitar o uso de produtos perfumados; 6. Usar Nistatina creme após a cada troca de fralda por 05 dias; 7. Usar cremes a base de óxido de zinco; 8. Expor a área ao sol de 05 a 10 minutos - uma vez ao dia; 9. Fazer o último enxague das fraldas com água e vinagre (01 litro de água adicionar 01 colher de sopa de vinagre branco).

Retorno em 05 dias

Melhora do quadro

Sim

Não

Alta

Consulta Médica

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Fluxograma 08. Atendimento a Criança com Miliária (Brotoeja)

Consulta de Enfermagem Com Sinais de infecção ou lesões extensas

Sem sinais de infecção

Planejamento de enfermagem

Consulta Médica Imediata

1. Usar roupas leves; 2. Banhos frequentes com sabonete neutro; 3. Enxaguar o bebê após o banho com: 01 litro de água contendo 02 colheres (sopa) de amido de milho,3 vezes ao dia ou aplicar o amido diretamente na pele como se fosse talco ou aplicar a pasta d´água em três vezes ao dia após o banho, caso as lesões sejam das formas mais rubras e/ou profunda; 4. Orientar ao pai e a outros contatos da criança sobre a barba.

Retorno em 07dias

Melhora do quadro

Não

Sim

Alta 39

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Fluxograma 09. Atendimento ao lactente com Cólica

Consulta de Enfermagem

Aleitamento Materno Exclusivo

Sim

Planejamento Cuidados dedeEnfermagem* Enfermagem*

1. Colocar a criança em decúbito dorsal apoiada sobre os braços; 2. Massagear o abdome com movimentos circulares; 3. Aplicar a compressa morna (orientar bem o responsável sobre o uso da compressa); 4. Dieta da nutriz (evitar café, chocolate, pimenta, doces, dentre outros).

RetornoCuidados em 07 dias quando necessário. deouEnfermagem*

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Não

Avaliar

• Distensão abdominal associado ao choro persistente; • Quadro febril ou gemência

Sim

Cuidados Consulta de Enfermagem* Médica

Não Sim

1. Orientar quanto a diluição e preparo do leite; 2. Orientar sobre a observação da frequência e consistência das evacuações; 3. Orientar e avaliar sobre a possibilidade de resgatar o aleitamento materno exclusivo.

RetornoCuidados em 07 dias quando necessário. deouEnfermagem*

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Fluxograma 10. Atendimento a Criança com Monilíase Oral

Consulta de Enfermagem

Cuidados de enfermagem: 1. Limpar as lesões superficiais com solução bicarbonatada: 01 xícara de chá com água (fervida e já fria) e 01 colher de chá de bicarbonato de sódio. A higiene oral deve ser feita antes da mamada e a higiene do seio materno antes e após cada oferta ao bebê; 2. Remover, quando possível, bicos de mamadeiras, chupetas, mordedores e outros. Caso não seja possível, suspendê-los ou lavá-los com água e sabão e ferver por 15 minutos; 3. Evitar beijar a criança próxima aos lábios; 4. Lavar sempre as mãos antes e após o contato com a criança, antes e após higienizar as mamas; 5. Limpar as crostas com o dedo envolvido em uma fralda limpa, ou gaze umedecida nesta solução. Realizar durante 7 a 10 dias;

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Retorno em 02 dias, caso ocorra dificuldades na Cuidados de Enfermagem* alimentação e em 07 dias se não houver complicações.

Melhora do quadro

Não

Consulta Médica

Sim

Manter orientações e ALTA

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Fluxograma 11. Atendimento a Criança com Parasitose Intestinal

≥02 anos

Consulta de Enfermagem

Queixa de prurido anal e/ou vermes nas fezes

Cuidados de enfermagem: 1. Utilizar água tratada ou fervida; 2. Lavar bem os alimentos e deixa-los de molho em água com hipoclorito 2% (02 gotas por litro) por 30 minutos e lavar novamente; 3. Comer carne bem cozidas ou assada e nunca carne crua; 4. Manter as unhas limpas e curtas; 5. Lavar as mãos antes das refeições e após as evacuações e ao preparar os alimentos;

≤02 anos Abaixo de 10kg • Saída de verme pela boca ou nariz • dor Periumbilical, • cólicas de repetição, • diarreia persistente, • constipação intestinal, • dor, náuseas ou vômitos.

Tratar Oxiúros ou Ascaris

Retorno em 30 dias Cuidados de Enfermagem* Melhora do quadro clínico?

Sim

Alta 44

Não

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Consulta de Médica

Orientar Cuidados de Enfermagem Cuidados de Enfermagem* Tratar conforme quadro da página xx.

CONSULTA MÉDICA CuidadosPARASITOLÓGICO de Enfermagem* SOLICITAR

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Quadro 02. Tratamento medicamentoso para parasitose intestinal

Doença

Idade/ peso Acima de

Mebendazol 20mg/

5ml 2x/dia VO por 3

Ascaridiase

l0Kg Acima

ml Albendazol

dias 01 cp ou l0ml VO/

de 2 anos

400mg

dose única

Acima de

Mebendazol 20mg/

l0Kg

Ancilostomíase

Medicamento

Posologia

5 mi 2 x/dia por 3 dias

Observando

Repetir após 3 semanas

35 mg/kg/dia 3x/

Amebíase

Acima de 2 anos

dia nos casos leves por

Efeitos Colaterais: náuseas,

Metronidazol Não

5 dias

cefaleia gosto metálico,

exceder 750 mg/

Extra intestinal ou

vômitos, diarréias, erupção

dose

sintomática

cutânea, ataxia, leucopenia,

50 mg/kg/dia por 10

convulsões

dias Dose para Enterobíase ou Oxiuríase

todas as crianças,

Mebendazol 20mg/

5 ml 2 x/dia VO

independente

por 3 dias

do peso e da

Repetir após 3 semanas Tratar todas as crianças da casa

idade

Estrongiloidíase

Acima de 2 anos

Repetir em 3 semanas Albendazol 400 mg

1 cp VO dose única

Tratar todas as crianças da casa

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Efeito Colateral: náuseas, Giardíase

Acima de 2 anos

15 mg/kg/dia (máximo Metronidazol

cefaleia gosto metálico,

250mg) VO 2x/dia por

vómitos, diarreias, erupção

5 dias

cutânea, ataxia, leucopenia, convulsões. Repetir após 14 dias s/n

Tricocefalíase

Acima de 2 anos

Albendazol 400 mg

10ml em dose única ou

Efeitos colaterais: dor

1 cp de 400 mg VO

abdominal, cefaleia, diarreia, náuseas e vômitos

Teníase

Acima de 2 anos

Mebendazol 20mg/ ml ou Albendazol 400 mg

10 mi 2x/dia por 3 dias

Tratar todas as crianças da

1 cp VO dose única

casa

Fonte: SMS/SP, Saúde da Criança e do Adolescente ñas Unidades Básicas de Saúde, 2012.

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Fluxograma 12. Atendimento a criança com Diarreia

Consulta de enfermagem

02 meses a 05 anos

Tempo de diarreia

≥14 dias

Sem desidratação CriançaCuidados em alerta, de olhos brilhantes, sem sede, Enfermagem* fontanela normal e turgor da pele preservado.

<14 dias

Diarreia Cuidados depersistente Enfermagem*

Cuidados Diarreia de Enfermagem* aguda

Consulta médica Cuidados de Enfermagem*

Planejamento enfermagem Cuidados dede Enfermagem*

Com desidratação Criança inquieta, irritada, olhos fundos, bebe Cuidados de Enfermagem* avidamente com sede, turgor da pele diminuído.

Desidratação grave Letárgica ou inconsciente; Olhos fundos; Não Cuidados de Enfermagem* consegue beber ou bebe mal; Turgor da pele muito diminuído.

Verificar o estado de Hidratação Cuidados de Enfermagem*

Consulta de Médica

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

• <02 meses; • Desinteria (sangue nas fezes)

Consulta de Médica

Orientação da enfermagem 1. Aumentar a oferta líquida; 2. Oferecer líquidos ou solução de reidratação oral (SRO) após a cada evacuação diarreica; 3. Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado, caso a criança não mama na mãe continuar com o leite habitual e manter a dieta normal pra criança > 04 meses que comem alimentos sólidos; 4. Caso a criança não melhore em 02 dias ou apresentar sinais de desidratação e perigo orientar os pais a levar a unidade de saúde. 1. Oferecer SRO em pequenas quantidades de acordo com a sede da criança e deverá ser contínuo até desaparecer os sinais de desidratação; 2. SRO: 50 -100 ml /kg em 04 a 06 horas; 3. Avaliação periódica pelo médico se após este período a criança estiver hidratada passar para o PLANO A; 4. Durante a reidratação reavaliar o paciente com os sinais de desidratação, caso continue, repetir o PLANO B por mais de 02 horas e reavaliar, caso a criança evolua para desidratação com choque, passar para o PLANO C; 5. As crianças que estiverem em estado de desidratação deverão permanecer na Unidade de saúde até a reidratação completa; 6. Levar à criança a unidade de saúde se a criança não melhorar em 02 dias ou se apresentar qualquer dos sinais.

Idade

Quantidade de SRO Quantidade de SRO para levar para o após evacuação domicilio diarreica

Menores de 01 ano 50 a 100 ml 01 a 10 anos

100 a 200 ml

Maiores de 10 anos Tudo que quiser

1 envelope por dia 02 envelopes por dia 04 envelopes por dia

Fonte: Manejo da diarreia, Ministério da Saúde, Brasil, 2011.

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Fluxograma 13. Atendimento a criança Com Constipação Intestinal

Consulta de enfermagem Crianças > 06 meses

Febre, vômito, dor ou distensão abdominal, Cuidados de Enfermagem* fissura anal, anorexia e/ou hemorroidas.

Sim

Não Planejamento de enfermagem

Consulta médica

Não

Melhora do quadro

Sim

Alta

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Cuidados de enfermagem: 1. Diminuir os alguns alimentos: batata, cenoura cozida, banana-maçã e farináceos; 2. Oferecer alimentos ricos em fibras (verduras, mamão, laranja, tomates verdes, cenoura crua, farelo de trigo e aveia); 3. Aumentar ingesta hídrica; 4. Oferecer chá de ameixa preta (01 a 02 ameixas de molho em meio copo-75 ml de água filtrada; 5. Exercício e massagem abdominal.

IMPORTANTE: Nos recém-nascidos com aleitamento materno exclusivo pode ocorrer ausência de evacuação até sete dias (constipação intestinal fisiológica), porém devem ser avaliados pelo médico. Se houver eliminação de flatos, o abdome estiver flácido ou mesmo ocorrer eliminações de fezes amolecidas em intervalos longos, sem a presença de outros sintomas, isto indica normalidade para crianças em aleitamento materno exclusivo.

RETORNO EM 07 DIAS

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Fluxograma 14. Atendimento a criança com Febre

Consulta de enfermagem

Avaliar sinais de perigo: • Febre acima de 37,8°C • Letargia; • Desconforto respiratório; • Rigidez da nuca; • Abaulamento da fontanela

Planejamento de enfermagem

Não

Sim

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Orientação da enfermagem 1. Indicar o uso de antitérmico - Paracetamol ou Dipirona; 2. Orientar sobre o risco de administração de antitérmicos em intervalos menores de 06 horas; 3. Usar vestimentas leves; 4. Orientar retorno imediato a qualquer sinal de perigo ou piora do quadro;

Retorno em 2 dias para reavalição ou imediatamente se: • não consegue beber ou mamar • piora do estado geral • piora da febre.

Consulta de Médica

Idade

Paracetamol gts 200mg/ml 1 gt/ kg/ dose

Dipirona gts 500mg/ml 1 gt/ 2 kg/ dose

2 a 11 meses (6 a 9 kg)

6a9

3a5

1 a 2 anos (10 a 14 kg)

10 a 14

5a7

3 a 4anos(15 a 19 kg)

15 a 19

8a9

Fonte: Protocolo Coren RJ.2012 ( Adaptado).

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Fluxograma 15. Atendimento a Criança com Dor de ouvido - Otite média >02 anos até 11 anos 11 meses e 29 dias

Consulta de Enfermagem <02 ANOS

Consulta Médica

• Apresenta secreção purulenta ou apresenta tumefação atrás da orelha; • Inspecionar ao toque (palpação) presença de tumefação dolorosa na parte posterior do pavilhão auricular, dor de ouvido secreção purulenta no ouvido.

Sim

Consulta Médica

Não

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Consulta de Enfermagem

Cuidados de enfermagem: 1. Controle da temperatura e prescrição do antitérmico caso a temperatura ≥37,8°C; 2. Secar o pavilhão auditivo três vezes ao dia com algodão ou gaze e substituir o chumaço de algodão até quando o pavilhão auditivo estiver seco; 3. Fazer compressa morna no período noturno (explicar cuidado) 4. Tratar a dor com analgésico e retornar em 02 dias.

Retorno em 2 dias

Melhora do Quadro

Não

Sim

Alta

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Fluxograma 16. Atendimento a criança com alteração respiratóriaanos 11 meses e 29 dias) Consulta de enfermagem

Tosse e/ou dificuldade respiratória

• Valorizar a queixa da tosse ou dificuldade respiratória; • Observar se existem sinais ou sintomas de alerta; • Identificar crianças em situações de risco (Quadro 01); • Perguntar sobre a febre e medir a temperatura axilar, se ≥37,8°C, medicar com dipirona antes de encaminhar para consulta médica; • História pregressa de asma ou “bronquite” ou uso de vasodilatadores; • Valorizar a taquipnéia (Quadro 02).

Não

Sim

Consulta com Médico

Planejamento de enfermagem

CUIDADOS DE ENFERMAGEM: • Aumenta a ingesta hídrica para fluidificar as secreções; • Inalação com 03 a 05 ml de SF 0,9%- 03 X AO DIA; • Remover a umidade, mofo ou bolor da casa; • Manter a casa ventilada; • Evitar fumar na presença da criança; • Caso apresente os sinais de alerta: respiração rápida, tiragens e ruídos; • Controle da temperatura.

Não

Retorno em 05 dias

Melhora do quadro clínico

Sim

Alta

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

QUADRO 01 SITUAÇÃO DE RISCO • Desnutrição grave; • Desmame grave; • Prematuridade /ou baixo peso ao nascimento; • Mãe adolescente ou analfabeta; • Historia pregressa de internação; • Idade <01 ano (o lactente é mais susceptível a falência respiratória e septicemia).

QUADRO 01 • ≤02 MESES- Fr ≥ 60 IRPM • 03 A 12 Meses- Fr ≥ 50 irpm • 13 meses a 05 anos- Fr ≥40 irpm • ≥06 anos- Fr > 30 irpm

Tratamento Fitoterápico Tratamento Fitoterápico - Guaco: Xarope indicado para a tosse (expectorante). Posologia: Crianças de três a sete anos: tomar 2,5 mL do xarope, duas vezes ao dia. Crianças de acima de sete a 12 anos: tomar 2,5 mL do xarope, três vezes ao dia. Acima de 12 anos: tomar 5 mL do xarope, três vezes ao dia. Agitar antes de usar. Nota: nos casos de afecções respiratórias agudas, recomenda-se o uso por sete dias consecutivos. Em casos crônicos, usar por duas semanas. Precauções: Não usar em pessoas com Diabetes Mellitus, gestantes, lactantes e crianças menores de dois anos. Não usar em caso de tratamento com anticoagulantes.

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Fluxograma 17. Rastreio e atendimento a criança com alteração no coto umbilical

Consulta de enfermagem

Avaliação do coto umbilical Apresenta anormalidade?

Cuidados de Enfermagem*

Sim

Não Planejamento de enfermagem

Sinais de Infecção e/ou presença de granuloma

Consulta Médica imediata

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Cuidados de enfermagem: • Realizar higiene diária com água e sabão, enxaguar e secar bem; • Aplicar álcool a 70% com cotonete ou gaze limpa após cada troca de fralda e após o banho – 3x ao dia; • Procurar atendimento mediante sinais de infecção (secreção purulenta, odor fétido, vermelhidão na apele ao redor do umbigo); • Não cobrir o coto umbilical com faixas; • Não utilizar outros produtos como: pomadas, talcos, moedas, dentre outros.

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Fluxograma 18. Atendimento a criança com anemia Consulta de enfermagem

Exames de rastreio 1. Hemograma completo: - Solicitar durante a realização da consulta de enfermagem e com duvidas ao grau de palidez palmar ou mucosas; - Em crianças com história anterior de anemia. 2. Protoparasitológico (PPF): - Solicitar 03 amostras, quando ocorrer diarreia frequente, infestação por parasitas recorrentes, fezes com presença de muco.

ANEMIA

Palidez palma leve e/ou Hb de 10 a 11 g/dl

Palidez palmar grave e/ou Hb de < 10 g/dl.

Planejamento de enfermagem

Seguir as orientações e prescrição do sulfato ferroso de acordo com a idade e peso

Marcar retorno em 14 dias

Consulta médica

Melhora do quadro clínico

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Orientações de enfermagem: • Avaliar o tipo de aleitamento; • Avaliar antecedentes da criança: prematuridade, baixo peso, e morbidade neonatal; • Associar o sulfato ferroso a suco de vitamina C e Administrar 30 minutos antes das refeições; • Alertar para mudança de coloração das fezes e aos cuidados com os dentes.

Não

Sim

Manter acompanhamento, conforme a proposta do fluxo de atendimento da criança na unidade de saúde básica.

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Recomendação quanto à suplementação de ferro: Todo prematuro e recém-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, devem receber, a partir do 30º dia após o nascimento, suplementação de ferro, conforme tabela abaixo:

SITUAÇÃO

RECOMENDAÇÃO

RN a termo, de peso adequado para idade gestacional em aleitamento materno

1mg/kg/dia a partir do sexto mês (ou da introdução de outros alimentos) até o 24º mês de vida

RN pré termo e RN de baixo peso até 1.500g

2mg/kg/dia durante um ano. Após este período, 1mg/kg/dia por mais de um ano

RN pré termo com peso entre 1.500 e 1.000g

3mg/kg/dia durante um ano. Posteriormente, 1mg/kg/dia por mais um ano

RN pré termo com peso < que 1.000g

4mg/kg/dia

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

3. Solitações de exames complementares em crianças assintomáticas 3.1 Hemograma completo: Não há, até o momento, estudos sobre um delineamento adequado para avaliar o impacto (a eficácia ou a efetividade) do rastreamento de anemia em crianças assintomáticas. Existem apenas estudos que associam a anemia a desfechos mórbidos. Por isso, enfatiza-se que todas as recomendações no sentido do rastreamento da anemia são baseadas em desfechos substitutos, estando sujeito a vieses. Na ausência de estudos bem delineados, deve-se levar em conta a prevalência da anemia em cada grupo populacional para decidir quais são os de maior risco e aqueles que mais provavelmente se beneficiariam de rastreamento. Então, sugere-se avaliar as características, os fatores de risco e a proteção da criança e da comunidade em que vive para que, assim, possa haver o posicionamento sobre a pesquisa de anemia para cada paciente. O grupo etário de maior prevalência (e, portanto, de maior risco) de anemia é aquele composto por crianças entre 6 e 24 meses de idade, pelo rápido crescimento associado à ingestão frequentemente inadequada de ferro na referida faixa etária (CENTERS..., 1998; BRASIL, 2005; STOLTZFUS; DREYFUSS, 1998; U.S. PREVENTIVE..., 2006; HOHLI-KUMAR, 2001; BLANK apud DUNCAN ET AL., 2004). O Programa Nacional de Suplementação de ferro recomenda suplementação a todas as crianças de 6 a 18 meses (a partir dos 4 meses para as que não estiverem em aleitamento materno exclusivo) e mais cedo para as de baixo peso ao nascer e as prematuras (com menos de 37 semanas) (BRASIL, 2005). Por tal razão, não há necessidade de diagnóstico laboratorial de rotina para todas as crianças, desde que ocorra suplementação de ferro para a prevenção.

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Recomenda-se o rastreamento sistemático para anemia apenas para crianças de risco, conforme está descrito no quadro abaixo: Grupo 1 (com menos de 12 meses) A. Criança em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.

B. 1 a 2 mg/Kg/dia de ferro dos 6 aos 18 meses. Se não tiver sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses.

C. Criança em uso de fórmulas com leite de vaca não

A. 1 a 2 mg/Kg/dia de ferro dos 4 aos 18 meses. Se não tiver

enriquecidas com ferro.

sido suplementada, solicite hemograma entre 9 e 12 meses.

B. Prematuros sadios e bebês pequenos para a idade gestacional (PIG).

C. 2mg/Kg/dia após 1 mês de vida por 2 meses. Depois, reduza a dose para 1 a 2 mg/Kg/dia até os 18 meses. Solicite hemograma aos 15 meses.

C. Prematuros com história de hemorragia perinatal, gestação múltipla, ferropenia materna grave durante a gestação (Hb<8), hemorragias uteroplacentárias e hemorragias neonatais (ou múltiplas extrações sanguíneas).

D. 2 a 4 mg/Kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado hemograma. Se o resultado do exame for normal, reduza a dose para 1 a 2 mg/Kg/dia até os 18 meses. Se houver anemia, mantenha a dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia deve ser feita aos 15 meses.

Grupo 2 (de risco para maiores de 24 meses) • Dieta pobre em ferro: vegetarianos, excesso de laticínios (mais de 2 copos de leite por dia ou equivalente) e baixa ingesta de frutas e verduras.

Solicite hemograma e aja conforme o resultado. Sugere-se

• Infecções frequentes, hemorragias frequentes ou profusas

pesquisa anual neste grupo de risco até os 5 anos de idade.

(epistaxes, sangramentos digestivos), cardiopatias congênitas

Trate a anemia com 3mg/Kg/dia de ferro e aconselhe os pais

acianóticas, uso prolongado de AINE e/ou corticóides por

sobre dieta rica em ferro.

via oral, fatores ambientais (pobreza, acesso limitado a alimentos). Fonte: CENTERS ...1998; brasil, 2005. STOLTZFUS, DREYFUSS, 1998; RUIZ-CABELLO, 2011.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Atenção: crianças advindas de áreas endêmicas de malária devem ser primeiramente tratadas de forma adequada para a malária para que depois recebam a suplementação de ferro. 3.2 Exame de Fezes e Exame de Urina Simples Não há documentação científica que comprove que a realização rotineira dos citados exames em crianças assintomáticas tenha qualquer impacto em sua saúde. Muitos protocolos recomendam, com bases empíricas, a realização dos exames qualitativos de urina e testes rápidos para triagem de bacteriúria assintomática, mas sem especificar os benefícios clínicos da realização de tais exames. O exame parasitológico de fezes pode ser realizado em crianças que vivam em áreas de maior prevalência de parasitoses intestinais, mas não existem recomendações a respeito da frequência ideal (RUIZ-CABELLO, 2011). De qualquer modo, devem ser estimuladas medidas preventivas contra verminoses (como uso de calçados, lavagem e/ou cocção adequadas dos alimentos, lavagem das mãos antes das refeições, manutenção de unhas curtas e limpas, boa higiene pessoal e proteção dos alimentos contra poeira e insetos) (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2006). Convém ainda destacar que, embora não se recomende exame comum de urina para crianças assintomáticas, o profissional de saúde deve estar atento para manifestações inespecíficas em crianças pequenas, tais como febre, irritabilidade, vômitos, diarreia e desaceleração do crescimento pôndero-estatural, que podem estar relacionadas á infecção urinária (LIMA, 2006, p.103-138).

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4. Protocolo para acompanhamento de recém-natos com sífilis congênita, egressos da maternidade na APS A sífilis congênita é a infecção da criança pelo T. pallidum a partir da mãe. Quando não tratada pode evoluir para uma enfermidade crônica com sequelas irreversíveis em longo prazo. É um importante agravo em saúde pública, com elevada incidência, responsável por altas taxas de morbidade e mortalidade (abortamento, óbito fetal e neonatal). Cabe ao enfermeiro estar ciente desta rotina e de sua importância para a redução de complicações e sequelas nesta população. Fluxograma 19. Acompanhamento de recém-natos com sífilis congênita, egressos da maternidade, na APS Todo o recém-nato de mãe com sorologia positiva para sífilis deve ser acompanhado por pelo menos dois anos, de acordo com o seguinte protocolo

1 mês

2 meses

3 meses

4 meses

5 meses

Consulta Médica + VDRL

Consulta Médica

Consulta Médica + VDRL

Consulta Médica

Consulta Enfermagem /Grupo

Consulta Enfermagem/Grupo *Realizar o VDRL, interrompendo o seguimento com 2 testes não treponêmicos negativos consecutivos; • Caso sejam observados sinais clínicos** compatíveis com um quadro de sífilis congênita, após a interrupção do seguimento laboratorial, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos; • Diante da elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao re-tratamento; • Realizar teste treponêmico (teste rápido ou TPHA) após 18 meses de idade para confirmação do caso; • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, audiológico e neurológico semestral até 2 anos de idade; • Nos casos em que, o RN com sífilis congênita apresentou alterações liquóricas, recomenda-se o acompanhamento em serviço de infectologia pediátrica de referência.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

6 meses

9 meses

12 meses

15 meses

18 meses

24 meses

Consulta Médica + VDRL*

Consulta Enfermagem /Grupo

Consulta Médica + VDRL*

Consulta Enfermagem /Grupo

Consulta Médica + VDRL*

Consulta Médica

ENFERMAGEM

Cabe ao enfermeiro realizar as ações definidas nos fluxos de acolhimento e puericultura na página 21 e 26 tais como: • Acolhimento Mãe-Pai-bebê; • Avaliação da Caderneta; • Acompanhamento Crescimento e Desenvolvimento; • Vacina; • Incentivo ao aleitamento materno e orientação sobre alimentação saudável;

• Orientação sobre saúde bucal; • Orientação sobre prevenção de acidentes; • Avaliação clínica da criança; • Visita Domiciliar.

Além das ações de monitoramento das crianças rastreadas e da busca ativa dos faltosos.

Observação: Em caso de crianças no período pós-natal (após 28ª dia de vida) sem registro de tratamento na maternidade e com quadro clínico e sorológico sugestivos de sífilis congênita, estas devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina utilizada no período neonatal. Confirmando-se o diagnóstico, as crianças devem ser encaminhadas para unidade hospitalar de referência para tratamento.

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5. Orientações sobre Alimentação em Crianças Menores de Dois Anos 5.1 Orientações sobre Alimentação Para Crianças Menores de Dois Anos A alimentação da criança é importante para manter o crescimento e desenvolvimento adequados, formar hábitos alimentares saudáveis e prevenir a anemia, o baixo peso, o sobrepeso e a obesidade. O crescimento deve ser acompanhado conforme orientações do MS. Seguir passos da Caderneta de Saúde da Criança. O profissional enfermeiro deve recorrer ao atendimento compartilhado, quando necessário, m com o nutricionista do NASF de sua unidade, sempre que necessário. Introdução da alimentação complementar saudável O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses e continuado até os dois anos ou mais. A partir dos 6 meses a criança deve receber a alimentação complementar saudável. Introduzir os alimentos de forma lenta e gradual. Orientar que no início a criança pode recusar alguns alimentos, por isso estes devem ser oferecidos várias vezes e em dias diferentes para estimular o seu paladar. Aos 7 meses introduzir o jantar e aos 8 meses a criança já pode receber gradativamente os alimentos preparados para a família. A alimentação complementar saudável deve ser variada, saborosa, de boa qualidade, colorida com a presença dos diversos grupos de alimentos para ser rica em energia e nutrientes. Orientar a escolha de alimentos frescos, naturais e da safra.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida de crianças amamentadas A água deve ser introduzida assim que inicia a alimentação complementar. Deve ser tratada, filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeições.

Alimentação

HORÁRIO

Início da manhã

Ao completar 6 meses

Leite materno sob livre demanda

Aos 7 meses

8 a 11 meses

12 a 24 meses Leite materno +

Leite materno

fruta ou pão ou cereal

Meio da manhã

Papa de fruta

Fruta

Final da manhã

Almoço

Papa de fruta

Fruta

Leite materno

Meio da tarde

Papa de fruta

Leite materno + fruta ou pão ou cereal

Final da tarde

Leite materno

Jantar

Antes de dormir

Leite materno

Quantidade¹

Consistência

2a3

4a5

6a7

8 a 10

colheres de sopa

Alimentos bem amassados (papa ou purê)

Alimentos bem picados ou levemente

Alimentos picados

amassados

¹ As quantidades sugeridas podem variar de acordo com apetite e desenvolvimento da criança. É importante orientar o responsável que observe o quanto foi oferecido e o quanto a criança comeu.

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Grupos de alimentos por refeições - Orientar um alimento de cada grupo no Almoço e no Jantar Cereais e batatas (tubérculos)

Arroz, batata inglesa, batata-doce, batata-baroa ou mandioquinha, aipim, inhame, cará, macarrão, fubá e farinhas

Leguminosas (caldo e grão)

Feijões (preto, carioca, rajado, manteiga, branco), lentilha, ervilha seca.

Verduras e legumes

Agrião, bertalha, brócolis, couve, couve-flor, caruru, chicória, espinafre, repolho, alface, acelga, taioba. Cenoura, abóbora, abobrinha, chuchu, beterraba, quiabo, vagem, berinjela, nabo, maxixe, tomate.

Frutas

Abacate, banana, caqui, goiaba, laranja, mamão, manga, melão, melancia, maracujá, pêra, tangerina.

Carnes e ovos

Frango, peixe (viola, cação, merluza, linguado), boi, vísceras, miúdos e ovo inteiro (avaliar histórico de alergia na família).

Lanche da manhã e da tarde: Orientar o uso da fruta natural sem adição de açúcar, mel ou geléias nem farinhas. Lembrar que o mel não pode ser oferecido a menores de 1 ano, pelo risco de contaminação por Clostridium Botulinum. Orientar que não é saudável oferecer à criança: balas, gelatinas, geléia de mocotó, refrigerantes, guaraná natural, groselha, sucos artificiais, bebidas a base de soja, café, achocolatados, iogurtes industrializados, biscoitos recheados ou salgados, macarrão instantâneo, enlatados, embutidos (salsicha, presunto, mortadela), frituras, bebidas alcoólicas. Ao longo do dia orientar a variação dos alimentos entre aqueles: • Que prendem o intestino: cenoura cozida, maçã, banana, goiaba, caju, arroz, batatainglesa, macarrão, farinhas. • Que soltam o intestino: vegetais, espinafre, bertalha, taioba, abóbora, abobrinha, quiabo, beterraba, mamão, abacate, manga, laranja, tangerina, aipim, feijões. 70

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

• Ricos em ferro: carnes, feijões, folhas verde-escuras junto com os ricos em vitamina C como laranja, tangerina, acerola, limão. • Ricos em vitamina A: frutas e legumes de cor amarela ou alaranjada. Orientações para o preparo e oferta dos alimentos

-- A alimentação a partir dos seis meses deve ser desde o início espessa, em forma de papa ou purê, para garantir a densidade energética e estimular a mastigação. -- Os alimentos devem ser bem cozidos, refogados ou ensopados, com pouca água, até ficarem macios. -- As carnes devem compor as grandes refeições sendo oferecidas bem cozidas, desfiadas ou bem picadas. -- Orientar o uso de tempero natural como óleo, alho, cebola, salsa, cebolinha e bem pouco sal. -- Depois de prontos os alimentos devem ser amassados com garfo e oferecidos com colher. O liquidificador e a peneira não devem ser utilizados. -- Destacar que os alimentos não devem ser misturados no prato para que a criança possa reconhecê-los. -- Os líquidos como água, água de coco e sucos de fruta natural (sem adição de açúcar) devem ser oferecidos no copo. -- Lembrar que os alimentos devem ser oferecidos sem rigidez de horários, mas com intervalos regulares para que a criança sinta vontade de se alimentar. 5.2 Os Dez Passos para uma Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos: A prática do Aleitamento Materno Exclusivo até o sexto mês de vida da criança deve ser recomendada por todos os profissionais de saúde como importante estratégia para a promoção da saúde da população infantil. 71

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Além disso, o Ministério da Saúde recomenda a adequação das práticas da alimentação complementar ao Leite Materno, também a partir dessa idade (BRASIL, 2010). 01. Alimentar a criança com leite materno até os 6 meses de idade, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos: Colostro – É o leite dos primeiros dias pós-parto, é ideal nos primeiros dias de vida, principalmente se o bebê for prematuro, pelo alto teor de proteína. O leite materno contém tudo que o bebê precisa até o 6º mês de vida, inclusive água, além de proteger contra infecções. O leite materno contém quantidade de água suficiente para as necessidades do bebê, mesmo em climas muito quentes. A oferta de água, chás ou qualquer outro alimento sólido ou líquido, aumenta a chance do bebê adoecer, além de substituir o volume de leite materno a ser ingerido, que é mais nutritivo. A criança que recebe outros alimentos além do leite materno, antes dos 6 meses, principalmente através de mamadeira, incluindo água e chás, pode adoecer mais e ficar desnutrida. A pega errada prejudica o esvaziamento total da mama, impedindo que o bebê mame o leite do final da mamada, que é rico em gordura e que dá maior saciedade. O tempo de esvaziamento da mama depende de cada bebê; existem aqueles que conseguem fazê-lo em pouco minutos e aqueles que o fazem em trinta minutos ou mais. A produção adequada de leite vai depender basicamente da sucção do bebê, da pega correta e da frequência de mamadas. A mãe que amamenta deve beber, no mínimo, dois litros de água pura diariamente e estimular o bebê a sugar corretamente e com mais frequência.

02. A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais: A partir dos 6 meses, o organismo da criança já está preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que são chamados de alimentos complementares. A alimentação complementar, como o nome diz, é para complementar o leite materno e não para substituí-lo. A introdução dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual. O bebê tende a rejeitar as primeiras ofertas do(s) alimento(s), pois tudo é novo: a colher, a consistência e o sabor. No início, a quantidade de alimentos que a criança ingere é pequena e a mãe pode oferecer o peito após a refeição com os alimentos complementares. Há crianças que se adaptam facilmente às novas etapas e aceitam muito bem os novos alimentos. Quando introduzir a alimentação complementar, é importante que a criança receba água nos intervalos das refeições. Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a mamar no peito até os 2 anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criança e protegendo-a contra doenças.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

03. A partir dos 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada: Os alimentos complementares são constituídos pela maioria dos alimentos básicos que compõem a alimentação das famílias. Complementa-se a oferta de leite materno com alimentos que são mais comuns à região e ao hábito alimentar da família. A introdução dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no caso da oferta de líquidos. Se a criança está mamando no peito, três refeições por dia com alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa nutrição e crescimento, no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, além das três refeições. Se a criança não está mamando no peito, deve receber cinco refeições por dia com alimentos complementares a partir do sexto mês. A partir do momento que a criança começa a receber qualquer outro alimento, a absorção do ferro do leite materno reduz significativamente: por esse motivo a introdução de carnes e vísceras (fígado, rim, coração, moela de frango, etc.), mesmo em pequena quantidade, é muito importante.

04. Os alimentos para complementar a alimentação da criança a partir dos seis meses devem ser oferecidos sem rigidez de horário, respeitando-se sempre a vontade da criança: Crianças amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capa-cidade de auto-controle sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sen-sações de saciedade após as refeições e de fome após períodos sem oferta de alimentos. É importante a mãe distinguir o desconforto da criança com fome de outras situações como: sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas. Não se deve oferecer comida, ou insistir para que a criança coma, quando ela não está com fome. Oferecer a alimentação complementar regularmente, sem rigidez de horários, nos períodos que coincidem com o desejo de comer demonstrado pela criança. Após a oferta dos alimentos, a criança deve receber leite materno, caso demonstre que não está sacia-da. Oferecer três refeições complementares (no meio da manhã, no almoço, no meio da tarde) para crianças em aleitamento materno; para aquelas já desmamadas, adicionar mais duas refeições: no início da manhã e no início da noite.

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05. A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher, começar com consistência pastosa (papas, purês), e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família: No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança devem ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse cozimento deve sobrar pouca água na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos apenas em água suficiente para amaciá-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse--os bem com o garfo e a consistência deverá ter o aspecto pastoso (papa/purê). Não há necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidificador. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem energia suficiente para a criança. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentação e é a principal fonte de contaminação e transmissão de doenças. Recomenda-se o uso de copinhos para oferecer água ou outros líquidos; dar os alimentos semi-sólidos e sólidos com prato e com colher.

06. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida: No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança devem ser preparados especialmente para ela. Os alimentos devem ser bem cozidos. Nesse cozimento deve sobrar pouca água na panela, ou seja, os alimentos devem ser cozidos apenas em água suficiente para amaciá-los. Ao colocar os alimentos no prato, amasse--os bem com o garfo e a consistência deverá ter o aspecto pastoso (papa/purê). Não há necessidade de passar pela peneira e nem bater no liquidificador. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem energia suficiente para a criança. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentação e é a principal fonte de contaminação e transmissão de doenças. Recomenda-se o uso de copinhos para oferecer água ou outros líquidos; dar os alimentos semi-sólidos e sólidos com prato e com colher.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

07. Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições, pois são ricas em vitaminas e sais minerais, importantes para o desenvolvimento da criança: As frutas e as hortaliças (legumes e verduras) são as principais fontes de vitaminas, minerais e fibra. Normalmente, os alimentos do grupo dos vegetais são inicialmente pouco aceitos pelas crianças porque, em parte, a criança pequena aceita melhor os alimentos doces. Quando a criança recusa determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeições. Para que um novo alimento seja aceito pela criança, é necessário em média, 8 a 10 repetições, em momentos diferentes. No primeiro ano de vida, não é recomendado que os alimentos sejam muito misturados, porque a criança está aprendendo a conhecer novos sabores e texturas. Deve ser oferecida uma fruta, uma hortaliça de cada vez, na forma de papa ou purê. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, pouco óleo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha e coentro). Quando a criança já senta à mesa, o exemplo do consumo dos alimentos pela família vai encorajar a criança a consumi-los. As refeições devem ser momentos tranqüilos e felizes.

08. Evitar açúcar, café, enlatados, refrigerantes, frituras, salgadinhos, balas, sucos artificiais e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. Fazer opção por produtos naturais: É comprovado que a criança nasce com preferência para o sabor doce; no entanto, a adição de açúcar é desnecessária e deve ser evitada nos dois primeiros anos de vida. Até completar um ano de vida, a criança possui a mucosa gástrica sensível e, portanto, as substâncias presentes no café, enlatados e refrigerantes podem irritá-la, comprome-tendo a digestão e a absorção dos nutrientes, além de terem baixo valor nutritivo. Deve ser evitado o uso de alimentos industrializados, enlatados, embutidos e frituras, que contenham gordura e sal em excesso, aditivos e conservantes artificiais. A família deve ser orientada para não oferecer doces, sorvetes e refrigerantes para a criança pequena. É importante também, ler o rótulo dos alimentos infantis antes de comprá-los para evitar oferecer à criança alimentos que contenham aditivos e conservantes artificiais. Os alimentos muito condimentados também devem ser evitados como: pimenta, mostarda,catchup, temperos industrializados e outros.

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09. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequada, protegendo-os dos riscos de contaminação: Quando a criança passa a receber a alimentação complementar aumenta a possibili-dade de doenças diarreicas que constituem importante causa de adoecimento e morte, entre as crianças pequenas. Para uma alimentação saudável, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservação. Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados pouco antes do consumo e nunca oferecer restos de uma refeição. Para evitar a contaminação dos alimentos e a transmissão de doenças, a pessoa respon sável pelo preparo das refeições deve lavar bem as mãos e os alimentos, assim como os utensílios em que serão preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. Oferecer água limpa (tratada, filtra-da ou fervida) para a criança beber. O mesmo cuidado deve ser observado em relação à água usada para preparar os alimentos. Lavar as mãos com água e sabão, toda vez que for preparar ou oferecer o alimento à criança.

10. Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. As crianças doentes, em geral, têm menos apetite, ingerindo menos alimentos e gas-tando mais energia devido à febre. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentarem, no entanto, não devem ser forçadas a comer. Se a criança estiver sendo amamentada exclu-sivamente no peito, aumentar a frequência da oferta, várias vezes ao dia. O leite materno é o alimento que a criança aceita melhor. Para garantir uma melhor nutrição e hidratação da criança doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferência, sob a forma que a criança aceita melhor e aumentar a oferta de líquidos. Oferecer quantidades pe-quenas de alimentos por refeição, porém, com maior frequência. Se a criança aceitar apenas um tipo de preparação, mantê-la até que se recupere. É importante sentar-se ao lado da criança na hora da refeição e ser mais flexível com horários e regras. Não forçar a criança a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de 2 anos: álbum seriado / Ministério da Saúde,. – Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

5.3 – Orientações de Alimentação Nos Casos de Crianças Não Amamentadas O aleitamento materno exclusivo deve ser mantido até o sexto mês de vida da criança. É responsabilidade do profissional de saúde promover, orientar e apoiar a manutenção do aleitamento materno. 76

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

A proteção à amamentação e a orientação apropriada sobre alimentação devem estar ente as prioridades de ação dos profissionais de saúde que trabalham com a população infantil. No entanto, esses profissionais poderão se deparar com situações de contraindicação do Aleitamento Materno ou Desmame Precoce, por isso necessitarão de informações acerca da alimentação recomendada para a criança que não é amamentada. Esquema Alimentar para crianças não amamentadas

-- De 0 a 4 meses oferecer apenas refeições lácteas compostas por preparação caseira (leite de vaca diluído + óleo + mucilagem) ou por fórmula infantil industrializada. -- Aos 4 meses, introduzir lanche da manhã, almoço e lanche da tarde, seguindo o esquema alimentar de criança amamentada e observando as orientações quanto aos grupos de alimentos, consistência, cuidados no preparo e na oferta. -- A partir dos 4 meses o leite de vaca integral não deve ser diluído nem acrescido de óleo e mucilagem. -- Aos 5 meses introduzir o jantar. -- Aos 2 meses, iniciar suplementação com vitamina C (30 mg/dia), por meio de suplemento vitamínico disponível na rede, até que a alimentação complementar seja introduzida e supra as necessidades. -- Entre 2 a 3 meses, iniciar suplementação preventiva com ferro (1 a 2 mg/kg/dia). Em caso de uso de fórmula infantil industrializada não é necessária a suplementação. A partir dos 4 meses, seguir o Protocolo para Prevenção da Anemia.

-- A água deve ser introduzida desde o início do aleitamento artificial. Deve ser filtrada e fervida e oferecida nos intervalos das refeições. -- Nos casos em que há necessidade de se orientar o preparo das fórmulas lácteas e diluições de leite, tais orientações devem ser feitas de forma individualizada e compartilhada com um profissional qualificado (matriciamento por nutricionista do NASF). 77

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Volume de refeição láctea caseiraa de acordo com o número de mamadas por dia e com o peso da criança até os 4 meses Volumec de acordo com número de mamadas/dia Peso da criançab 8 por dia

7 por dia

6 por dia

5 por dia

2,5 Kg

50 ml

60 ml

70 ml

3,0 Kg

60 ml

70 ml

80 ml

3,5Kg

70 ml

80 ml

90 ml

4,0 Kg

80 ml

90 ml

100 ml

4,5 Kg

90 ml

110 ml

130 ml

5,0 Kg

100 ml

120 ml

140 ml

5,5 Kg

110 ml

130 ml

150 ml

6,0Kg

130 ml

150 ml

6,5 Kg

130 ml

160 ml

7,0 Kg

130 ml

160 ml

7,5Kg

140 ml

170 ml

8.0Kg

150 ml

180 ml

a Preparação caseira (leite de vaca diluído + óleo + mucilagem). b Peso variando entre os limites de adequação peso/idade de 0 a 4 meses. Avaliar o estado nutricional, acompanhando o crescimento nos gráficos da Caderneta da Criança, e adequar o volume da alimentação láctea quando necessário. Crianças com índice peso/idade ou IMC/idade fora da faixa de normalidade deverão ser encaminhadas para o nutricionista. c Os volumes indicados podem variar com a aceitação da criança.

2 - SAÚDE DA CRIANÇA

Reconstituição do leite de vaca integral em pó para menores de 4 meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o volume da refeição.

Leite de vaca em pó

Mucilagem1

Óleo

Volume Total (mL) Medida caseira (colher de chá)2 60

2e½

1e½

100

120

1e½

150

1e½

180

Notas: Reconstituição considerando 10% de leite de vaca integral em pó, 2% de mucilagem e 2% de óleo vegetal. 1 2

Mucilagem: farinhas de arroz ou de milho pré-cozidas Uma colher de chá corresponde a 3 g de leite em pó, 1 g de mucilagem e 2 mL de óleo.

Preparo do leite de vaca integral em pó: Dissolver o leite em pó em um pouco da água filtrada e fervida, acrescentar a mucilagem e o óleo e em seguida adicionar a água restante para completar o volume total. Não é recomendado o uso de açúcar. Em caso de uso da fórmula infantil deve-se seguir a diluição e volume recomendados no rótulo.

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Reconstituição do leite de vaca integral fluido para menores de 4 meses: quantidade em medidas caseiras, de acordo com o volume da refeição.

Mucilagem1 Volume Total (mL)

Óleo

Leite de vaca Fluido (ml) Medida caseira (colher de chá)2

1e½

100

120

1e½

150

100

1e½

180

120

Notas: Reconstituição considerando 2/3 de leite de vaca integral fluido, 1/3 de água, 2% de mucilagem e 2% de óleo vegetal. 1 2

Mucilagem: farinhas de arroz ou de milho pré-cozidas. Uma colher de chá corresponde a: 1 g de mucilagem e 2 mL de óleo.

Preparo do leite de vaca integral fluido: misturar o leite fluido fervido, mucilagem e óleo nas quantidades indicadas e em seguida adicionar a água filtrada e fervida para completar o volume total. Não é recomendado o uso de açúcar.

3 SaĂşde do Adolescente

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE 6. O Cuidado do Adolescente pelo Enfermeiro (idade entre 10 e 19 anos) A adolescência é uma etapa do desenvolvimento do ser humano situada entre a infância e a vida adulta, e marcada por profundas transformações biopsicossociais. Essas transformações modificam o relacionamento do indivíduo consigo mesmo, com a família e o mundo, proporcionando a formação da identidade e a busca da autonomia. Como cidadãos, os adolescentes têm direito a saúde e é dever do Estado garantir este acesso, dentro dos preceitos do SUS. As características desse grupo, bem como sua vulnerabilidade às questões econômicas e sociais e a importância desse período na formação de hábitos, determinam a necessidade de uma atenção mais específica. Visando proporcionar um atendimento qualificado ao adolescente o Protocolo de Enfermagem traz a consulta de Enfermagem como fator preponderante na avaliação do crescimento e desenvolvimento, a sexualidade e dificuldades encontradas nesta fase da vida. DIREITOS DOS ADOLESCENTES: • Privacidade no momento da avaliação; • Garantia de confidencialidade e sigilo; • Consentir ou recusar atendimento; • Atendimento à saúde sem autorização e desacompanhado dos pais, a partir de 12 anos de idade; • A informação sobre o seu estado de saúde. (Estatuto da Criança e do Adolescente: Lei nº 8.069, 13 de julho de 1990)

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Fluxograma 20. Atendimento do enfermeiro ao adolescente

Consulta de Enfermagem

NASF

Grupo de Adolescentes – Educação em Saúde

Atendimento compartilhado, caso necessário - Matriciamento

Assistente social

Nutricionista

Psicólogo

Educador Físico

Médico

Encaminhar ao atendimento no serviço especializado de referência, caso necessário

Odontólogo

Agendar atendimento no serviço, caso necessário

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

Adolescente em risco ?

Sim

Não

Situação de risco não inerente à adolescência**

Situação de risco inerente à adolescência*

Consulta de Enfermagem Semestral e/ou com periodicidade a critério do enfermeiro, com avaliação do risco e encaminhamento para consulta médica. Matriciamento por profissionais NASF, caso necessário. Grupos periódicos de educação em saúde.

Consulta de Enfermagem semestral, com avaliação do risco. Matriciamento por profissionais do NASF, caso necessário. Grupos periódicos de educação em saúde.

* Adolescente com risco inerente à faixa etária: aquele que apresenta riscos inerentes à faixa etária, como por exemplo, a impulsividade, a onipotência juvenil, o pensamento mágico, imaturidade emocional, a influência do grupo de pares e outros. No entanto identifica-se no seu contexto de vida um número maior de fatores de proteção em relação aos fatores de rico. ** Adolescente em situação de risco não inerente à faixa etária: aquele que apresenta riscos biológicos, emocionais, familiares e/ou sociais. - risco biológico: obesidade, doenças crônicas; de risco emocional: depressão/ansiedade, uso e abuso de drogas; - risco familiar: pais alcoolistas/drogadictos, com paternidade/maternidade prejudicada (conflito no desempenho do papel mãe/pai), com transtornos mentais e déficit intelectual; - risco social: morar em áreas de tráfico de drogas, pobreza extrema, exploração sexual infantil, violência, negligencia do cuidador. Identifica-se no seu contexto de vida um número menor de fatores de proteção em relação aos fatores de risco.

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

7. Orientações sobre Alimentação para Adolescentes A alimentação tem papel crítico no desenvolvimento do adolescente sendo o consumo de dieta inadequada uma influência desfavorável sobre o crescimento e maturação. Outro fator que influencia é a realização ou não de exercício físico. Para realizar o exame físico de adolescentes, o método mais adequado é o da avaliação do índice de massa corporal (IMC).

PARA MELHOR ESTILO DE VIDA É NECESSÁRIO ORIENTAR:

- Fazer as refeições em ambiente tranquilo, juntamente com a família (criar rotina) sem associar à atividades de entretenimento (televisão, revistas, computador, etc.); - Incorporar ao cotidiano, técnicas como comer devagar e mastigar bem os alimentos, permitindo um melhor controle da ingestão e uma adequada percepção da saciedade e plenitude; - Ingerir todos os grupos de alimentos (pães, massas e tubérculos, frutas e hortaliças, carnes e peixes, feijão e outras leguminosas, leite e derivados e quantidades moderadas de gorduras, sal e açúcares); - Reduzir o consumo de sanduíches, biscoitos recheados, frituras, balas e outras guloseimas. Esses alimentos possuem elevados teores de gorduras saturadas, açúcar simples, corantes e conservantes; - Aumentar a ingestão de líquidos, principalmente, água, nos intervalos das refeições, evitando o excesso durante as mesmas. Diminuir o consumo de refrigerantes e sucos artificiais; - Consumir regularmente alimentos fontes de fibra: hortaliças, leguminosas, cereais integrais como arroz, pães e aveia, frutas; Incorporar a prática de atividade física regular como caminhar, andar de bicicleta, jogar bola e outras; - Estimular busca de atividades prazerosas como hobbies, ter animal de estimação, fazer trabalho voluntário, participação em atividades de grupos como dança, teatro, música, arte, etc.

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

8. Principais agravos na adolescência OBESIDADE É um distúrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrino-metabólicos. Doença crônica multifatorial, de difícil tratamento, disseminada em todas as camadas sociais, sendo sua etiologia uma complexa interação entre fatores genéticos e ambientais. CONSULTA DE ENFERMAGEM

No histórico de enfermagem investigar:

No exame físico observar:

- A vontade de emagrecer; - Hábito alimentar da família; - Hábito alimentar do adolescente; - Prática de atividade física; - Obesidade na família - pai, mãe, irmãos e avós; - Tratamentos anteriores na tentativa de emagrecimento: dietas, medicamentos e exercícios; - Problemas de saúde associados e internações

- Peso, estatura e IMC; - Pressão arterial; - Pescoço, axilas e regiões de dobras: presença de acanthose nigricans; - Hiperqueratose e hiperpigmentação em regiões de dobras; - Distribuição de gordura corporal; - Maturação sexual.

- Cabe à UBS/ESF e/ou a equipe - a identificação e acompanhamento do adolescente com sobrepeso; - Todo obeso deve ser acompanhado pelo médico generalista em consultas periódicas; - Quando possível deve ocorrer, de forma articulada com a equipe, o matriciamento pelos profissionais do NASF (nutricionista, educador físico) e o encaminhamento para atendimento especializado (endocrinologista) 87

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8.1 TRANSTORNOS ALIMENTARES – ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA A anorexia e bulimia constituem transtornos alimentares frequentemente de prognóstico reservado, e que acometem, principalmente, adolescentes e adultos jovens, mais do sexo feminino, apresentando gravidade semelhante em ambos os sexos. ANOREXIA NERVOSA O diagnóstico de anorexia nervosa, cujo significado é perda do apetite, requer quatro critérios diagnósticos definidos no Manual das Desordens Mentais (1994), Diagnóstico e Estatística (DSM-IV). 1. Recusa em manter o peso dentro dos limites considerados normais para altura e idade (abaixo de 15% do peso considerado ideal). 2. Medo de ganhar peso. 3. Distúrbio grave da imagem corporal, medida predominante da auto avaliação, com negação da gravidade da doença. 4. Ausência de ciclos menstruais ou amenorreia (mais que três ciclos). Geralmente, o quadro é desencadeado por um fator estressante como, por exemplo, comentários sobre o peso, pressão profissional ou uma ruptura afetiva. Apesar de emagrecido, o adolescente costuma perceber-se gordo ou desproporcional, o que se denomina insatisfação ou distorção da imagem corporal. BULIMIA Os critérios para o diagnóstico de bulimia pelo Manual das Desordens Mentais (1994), Diagnóstico e Estatística (DSM-IV), incluem os seguintes itens: 1. Episódios de ingestão excessiva com sensação de perda de controle (às vezes em períodos de duas horas, ingerem quantidades consideradas muito grandes, que outras pessoas não afetadas não ingeririam nesse mesmo período nem nessas circunstâncias). 2. A ingestão excessiva é compensada por comportamento de expurgo (vômitos auto induzidos, laxantes ou diuréticos) ou não expurgo. 3. A ingestão excessiva e os comportamentos compensatórios ocorrem pelo menos duas vezes por semana, por três meses. 4. Insatisfação com a forma do corpo e com o peso. 88

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

A etiopatogenia da bulimia nervosa também inclui, com grande frequência, conflitos familiares, história de abuso sexual na infância e questões sobre o desenvolvimento de feminilidade. ABORDAGENS PARA OS TRANSTORNOS ALIMENTARES • Realizar um exame físico completo, com especial atenção para os sinais vitais, pele, sistema cardiovascular e evidências de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos. • Observar as seguintes informações: peso atual e desejado; início e padrão da menstruação; restrições alimentares e padrões de jejum; frequência e extensão da hiperfagia e dos vômitos; uso de laxantes, diuréticos, pílulas para emagrecer; perturbações na imagem corporal; preferências e peculiaridades alimentares; padrões de exercícios. • Avaliar os indicadores de crescimento, desenvolvimento sexual e desenvolvimento físico. • Explorar a compreensão do adolescente sobre o seu impacto nos relacionamentos sociais, na escola e no trabalho, procurando identificar fatores socioculturais que influenciam o tipo e a quantidade de alimento que o adolescente consome e sua percepção sobre o tamanho corporal ideal. • Verificar a história psiquiátrica, história de uso de substâncias e avaliação familiar. • Analisar a estrutura familiar, bem como eventuais mudanças nas alianças de poder, padrões e rituais, relacionados aos membros da família e a alteração do estado de saúde de um de seus membros. • Fazer as seguintes perguntas, as quais podem ser mais eficientes do que qualquer questionário extenso para identificar se o adolescente tem predisposição para desenvolver transtorno alimentar: Você está satisfeita (o) com seus padrões de alimentação? Você já comeu em segredo? • Ressaltar os aspectos positivos, mantendo uma observação e uma escuta sensível. Auxiliar para que o adolescente perceba os seus limites, sendo colocados de maneira firme, carinhosa e coerente por parte de enfermeiro. Estimular o adolescente a imaginar mudanças e um futuro positivo e auxiliar a identificação da própria responsabilidade e do controle da situação.

-- Cabe à UBS/ESF e/ou a equipe - a identificação e acompanhamento/encaminhamento do caso -- Encaminhar para consulta médica com médico generalista 89

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-- Quando possível deve ocorrer, de forma articulada com a equipe, o matriciamento pelos profissionais do NASF (Saúde mental – psiquiatra, psicólogo, terapeuta ocupacional. Nutricionista) 9. Protocolo de atendimento às crianças e adolescente vítimas de violência A violência é um fenômeno que se desenvolve e dissemina nas relações sociais e interpessoais, implicando sempre uma relação de poder que não faz parte da natureza humana. A violência sexual é uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente na população de crianças, adolescentes e adultos jovens (MS,2002). Há diversos tipos de violência, tais como: física, psicológica, sexual, negligência e Síndrome de Münchausen. A síndrome de Münchausen ocorre quando um parente, quase sempre a mãe, de forma persistentemente ou intermitentemente produzem (fabrica, simula, inventa), de forma intencional, sintomas em seu filho, fazendo que este seja considerado doente, ou provocando ativamente a doença, colocando-a em risco e numa situação que requeira investigação e tratamento. A doença é considerada uma grave perturbação da personalidade do cuidador, de tratamento difícil e prognóstico reservado. • No atendimento à criança e adolescente em situação de violência, é importante fazer o levantamento da história de vida, para avaliar o grau de vulnerabilidade e risco que está sujeita, além dos fatores de proteção (aspectos que favoreçam a resiliência), como também as características individuais, autoestima e competência social, apoio afetivo familiar ou da rede social, apoio social externo representado por pessoas ou instituições da comunidade. • Dessa forma o atendimento holístico é espaço fértil para garantia de direitos, tendo como princípio a prioridade atendimento integral. As ações devem potencializar a autonomia, favorecer a participação na rede, reduzir danos, mudanças nas condições que geram, mantém ou facilitam a dinâmica na situação de violência, facilitar acesso às políticas de saúde e sociais, educação, trabalho, renda e assistência (encaminhamentos para rede de saúde e social). • Direito a convivência familiar e comunitária, proteção integral e preservação de vínculos familiares e comunitários (LEI 8069) ECA- MATRICIAMENTO NAS FAMÍLIAS COM CASOS DE VIOLÊNCIA. • Reconhecer no exame físico sinais de violência: equimoses, escoriações, hiperemia, mordeduras, incisões com arma branca e lesões em genitália. Acionar o conselho tutelar. 90

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

• Realizar notificação de violência (em ficha própria – SINAN Violência). • Utilizar metodologias lúdicas (desenho, brinquedo e artes cênicas) para identificar situações de violência. • Propiciar um ambiente seguro, terapêutico para expressão de seus sentimentos. • Propiciar informações exatas e explicações em termo que possam ser entendidos. O enfermeiro deve ter uma atitude de acolhimento, não julgadora, não punitiva, ainda que o agressor esteja presente. É importante a escuta qualificada, apoiar o cuidador, vítima e família, criar vínculo de confiança. Notificar, orientando ao cuidador e família o desdobramento desta notificação. Em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmação de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e da Juventude, sem prejuízo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990. Essa medida é de extremo valor para oferecer a necessária e apropriada proteção para crianças e adolescentes. A atenção e a notificação dos casos é também responsabilidade da Unidade, e não apenas dos profissionais que fizeram o atendimento. A instituição deve estar atenta à identificação dos casos e comprometida com o acompanhamento das crianças e adolescentes. A criança e a adolescente que forem submetidos a situação de exploração sexual tem garantido o aborto previsto em lei.

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Fluxograma 21. Atendimento às crianças e adolescente vítimas de violência

Acolhimento

Atendimento

Realizar consulta clínica: anamnese, exame físico e planejamento da conduta para cada caso

- Receber crianças, adolescentes e famílias de forma empática e respeitosa, por qualquer membro da equipe; - Acompanhar o caso e proceder aos encaminhamentos necessários, desde a sua entrada no setor saúde até o seguimento para a rede de cuidados e de proteção social; - Adotar atitudes positivas e de proteção à criança ou ao adolescente; - Atuar de forma conjunta com toda a equipe.

Violência física, sexual ou negligencia/abandono

- Consulta médica: tratamento e profilaxia; - Avaliação psicológica; - Acompanhamento terapêutico, de acordo com cada caso; - Acompanhamento pela atenção primária/ ESF/ NASF¹; - Caps² ou Capsi³ ou pela rede de proteção Cras4, Creas5/escolas, CTA6 ou outros complementares.

Violência psicológica

- Avaliação psicológica - Acompanhamento terapêutico, de acordo com cada caso; - Acompanhamento pela atenção primária/ ESF/ NASF¹;

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

Notificação

- Preencher a ficha de notificação (SINAN Violência); - Encaminhar a ficha ao Sistema de Vigilância, Secretaria Municipal de Saúde; - Comunicar o caso ao Conselho Tutelar, da forma mais ágil possível (telefone, pessoalmente ou com uma via da ficha de notificação); - Anexar cópia da ficha ao prontuário/boletim do paciente; - Acionar o Ministério Público quando necessário.

Segmento na rede de cuidado e de proteção social

- Acompanhar a criança ou adolescente e sua família até a alta, com planejamento individualizado para cada caso; - Acionar a rede de cuidado e de proteção social, existente no território, de acordo com a necessidade de cuidados e de proteção, tanto na própria rede de saúde, quanto na rede de proteção social e defesa.

1 NASF: Núcleos de Apoio à Saúde da Família; 2Caps: Centros de Atenção Psicossocial; 3Capsi: Centros de Atenção Psicossocial Infantil; 4Cras: Centro de Referência de Assistência Social; 5Creas: Centro de Referência Especializado de Assistência Social; 6CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento.

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO – ADOLESCENTE

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

10. Imunização em adolescentes Idade

Vacina

História vacinal

Esquema/ Dose indicada

Idade máxima para início do esquema

Com menos de 3 doses

Completar o esquema com 2ª ou 3ª dose

Sem limite de idade

Local de aplicação

A maioria dos adolescentes frequentemente apresenta carteira de vacinação incompleta, com esquema básico de vacinação interrompido. Nesse caso, não é necessário reiniciar o esquema e sim completá-lo. Com há reforço sobre vacinação anterior.- Se a Outra situação comum é aquela em que não há3 doses informaçãoNão disponível informação for muito duvidosa, recomenda-se considerar como não vacinado. Hepatite B (recombinante) DOENÇAS EVITADAS: Hepatite B

Não vacinado 3 doses CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO – ADOLESCENTE Com 2 doses

Idade

Vacina HPV quadrivalente* (inativada): meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos DOENÇAS EVITADAS: Câncer de cólo de útero e Câncer da região genital masculina Hepatite B (recombinante) DOENÇAS EVITADAS: Hepatite B

10 a 19 anos

Dupla adulto (toxoide) DOENÇAS EVITADAS: Difteria e Tétano

HPV quadrivalente* (inativada): meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos DOENÇAS EVITADAS: Câncer de cólo de útero e Câncer da região genital masculina Meningocócica C (inativada) meninos e meninas de 12 e 13 anos DOENÇAS EVITADAS: Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do grupo C

10 a 19

94 anos

Dupla adulto (toxoide) DOENÇAS EVITADAS: Difteria e Tétano

História vacinal Com 1 dose

Com 3 doses

Não há dose adicional Esquema/ Dose indicada Completar o esquema com 2ª dose Não há reforço

Não vacinado(a) Com menos de 3 doses

2 doses o Completar esquema com 2ª ou 3ª dose

Com 3 doses de Penta/DTP/dT Não vacinado

Reforço, se última dose anos 3 ≥10 doses

Com menos de 3 doses Com 2 doses

Completar o esquema com 2ª ou Não dose 3ª há dose adicional

Não vacinado

Com 1 dose Com 1, 2 ou 3 doses feitas

3 doses Completar o esquema com 2ª dose 1 reforço

Não vacinado(a)

2 doses

Não vacinado

Dose única

Com 3 doses de Penta/DTP/dT Com 4 doses feitas na infância Com menos de 3 doses Com 2 doses feitas

Reforço, se última dose ≥10 anos Não há dose adicional Completar o esquema com 2ª ou 3ªhá dose Não dose

MENINAS 1ª dose: até 14 anos, 11 meses e 29 dias Idade máxima para esquema 2ªinício dose:do sem limite de idade MENINOS 1ª dose: até 14 anos, 11 meses e 29 dias 2ª dose: sem limite de idadede idade Sem limite

Local de aplicação DD

Sem limite de idade. 1 MENINAS Reforço de 10 em 10 anos 1ª dose: até 14 anos, 11 meses e 29 dias 2ª dose: sem limite de idade

MENINOS 1ª dose: até 14 anos, 11 meses e 29 dias 2ª dose: sem limite de idade até 13 anos, 11 meses e 29 dias

Sem limite de idade. 1 Reforço de 10 em 10 anos -

DE -

útero e Câncer da região genital masculina

3 - SAÚDE DO ADOLESCENTE

10 a 19 anos

Dupla adulto (toxoide) DOENÇAS EVITADAS: Difteria e Tétano

Meningocócica C (inativada) meninos e meninas de 12 e 13 anos DOENÇAS EVITADAS: Doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do grupo C

Tríplice viral - SCR (atenuada) DOENÇAS EVITADAS: Sarampo, Caxumba e Rubéola

Não vacinado(a)

2 doses

Com 3 doses de Penta/DTP/dT

Reforço, se última dose ≥10 anos

Com menos de 3 doses

Completar o esquema com 2ª ou 3ª dose

Não vacinado

3 doses

Com 1, 2 ou 3 doses feitas

1 reforço

Não vacinado

Dose única

Com 4 doses feitas na infância

Não há dose adicional

Com 2 doses feitas na infância

Não há dose adicional

Com 1 dose

2ª dose

Não vacinado

2 doses

1ª dose: até 14 anos, 11 meses e 29 dias 2ª dose: sem limite de idade

Sem limite de idade. 1 Reforço de 10 em 10 anos

até 13 anos, 11 meses e 29 dias

Até 19 anos, 11 meses e 29 dias (grupo adolescentes)

* A vacina HPV está indicada em 3 doses (esquema 0, 2 e 6) para quem vive com HIV na faixa etária de 09 a 26 anos de idade, necessitando de prescrição médica para ser vacinado. Fonte: CPI/SVS/SUBPAV/SMS-Rio baseado no Calendário Nacional de Vacinação da CGPNI/MS / Portaria GM/MS nº 1533/2016 e NI n° 384/2016

atualizado em 26/06/2017

Arte Ascom – SMS-Rio

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11. SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA É na puberdade que se inicia o aparecimento dos caracteres sexuais secundários: broto mamário no sexo feminino e no masculino aumento dos testículos e desenvolvimento dos pelos pubianos em ambos os sexos. MATURAÇÃO SEXUAL SEXO FEMININO -- A primeira manifestação é o surgimento do broto mamário, em média aos 9 anos, que pode ser doloroso e unilateral, demorando até 6 meses para o crescimento do contralateral. No mesmo ano há o aparecimento dos pelos pubianos. -- Aproximadamente aos 10 anos de idade começam a aparecer os pelos axilares acompanhados pelo desenvolvimento das glândulas sudoríparas, o que pode proporcionar o odor característico do adulto. -- A primeira menstruação, denominada menarca, pode vir prescindida de uma secreção vaginal clara. A idade média para a menarca gira em torno de 12 anos aproximadamente. Os primeiros ciclos menstruais geralmente são anovulatórios e irregulares, por até 3 anos pós menarca.

SEXO MASCULINO -- A primeira manifestação de maturação sexual é o aumento do volume testicular, por volta dos 10 anos. O crescimento peniano ocorre geralmente um ano após o crescimento dos testículos, sendo que primeiro o pênis cresce em comprimento e depois em diâmetro. -- Os pelos pubianos aparecem em torno dos 11 anos, em seguida são os pelos axilares, faciais e os do restante do corpo. -- A primeira ejaculação denominada espermarca, ocorre em média aos 12 anos. -- No adolescente masculino é comum identificar entre os 13 e 14 anos, a ginecomastia púbere (aumento do tecido mamário), frequentemente bilateral, com consistência firme e móvel e, ás vezes pode ser bem doloroso. Regride espontaneamente em até 2 anos. Quando não involui em 24 meses, deverá ser avaliada pelo médico da equipe/unidade para possível encaminhamento. -- A polução noturna é a ejaculação noturna involuntária, ou seja, saída de sêmen durante o sono, decorrente de um estímulo cerebral para sonhos eróticos que levam ao orgasmo. É um evento fisiológico normal, mas ás vezes pode causar constrangimentos e dúvidas aos adolescentes, que devem ser orientados e tranquilizados pelo enfermeiro ou outro profissional da equipe.

Considera-se retardo puberal a ausência de qualquer característica sexual secundária em meninas após os 13 anos de idade, e em meninos após 14 anos. Considera-se puberdade precoce, quando ocorre o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos, nas meninas, e antes dos 9 anos nos meninos. 11.1 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são prevalentes entre adolescentes e aumentam o risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A abordagem sindrômica das IST indicada pelo Ministério da Saúde (MS) para o acompanhamento até a cura e a busca de contactantes, são as medidas mais adequadas para o controle efetivo das IST na adolescência. Aconselhar sobre a importância do tratamento, oferecer testes rápido (HIV, Sífilis e Hepatite).

As principais infecções genitais e uretrais são: - Uretrites gonocócicas - Uretrites não gonocócicas - Cervicites - Vulvovaginites - Vaginose bacteriana - Candidíase vulvovaginal - Tricomoníase genital - Doença inflamatória pélvica - Infecção por HPV

Quanto ao acompanhamento das ISTs consultar: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)

4 SaĂşde da Mulher

4 - SAÚDE DA MULHER Introdução A atenção integral à saúde da mulher pressupõe que os direitos sexuais e os direitos reprodutivos sejam compreendidos como direitos humanos, assim como levar em conta a diversidade e as necessidades especíﬁcas da população feminina. Portanto, é necessário que em qualquer planejamento de ações de saúde da mulher, além do enfoque de gênero, sejam incorporadas também as questões relativas à raça/etnia, ou seja, o “quesito cor” na saúde, visando a que todos os indicadores de saúde considerem estas variáveis (MS, 2005). Em 1994, na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, a saúde reprodutiva foi definida como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social em todas as matérias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funções e processos, e não apenas mera ausência de doença ou enfermidade. A saúde reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatória, tendo a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve fazê-lo” (CIPD, 1994). A “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes”, elaborada pelo MS em 2004, incorpora, num enfoque de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/ aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer ginecológico. Além disso, amplia as ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades (BRASIL, 2004). Neste contexto, a Atenção Básica à Saúde tem sido considerada um dos pilares da organização de qualquer sistema de saúde, configurando-se como o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde. O nível básico de atenção à saúde tem um grande potencial de resolver parte significativa das queixas/ demandas apresentadas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008). Cabe aos profissionais de saúde, dentre eles o enfermeiro, a partir do atendimento integral empoderar a mulher quanto sua saúde e seu corpo. Ainda mesmo neste nível de atenção a relação profissional-usuário de saúde se faz presente em condições que possibilita um vínculo sem necessariamente a mulher estar doente ou não, criando uma relação de corresponsabilidade e permitindo o protagonismo desta mulher perante a sua saúde (CECÍLIO, 2001). A atenção de enfermagem nos serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) tem como propósito a avaliação e acompanhamento sistemático da saúde da mulher com enfoque nas linhas de cuidados prioritários e nas 99

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

ações de promoção da saúde, redução de risco ou manutenção de baixo risco, rastreamento/detecção precoce, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças, considerando-se a individualidade, necessidades e direitos da mulher. A base legal que fundamenta a atuação do profissional enfermeiro está respaldada pela Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº 7.498/86, Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) nº 195/1997, nº 223/1999, nº 271/2002 e nº 272/2002, Pareceres Cofen nº 040/95 e nº 15/97, e Portaria nº 1459/2011 que institui a Rede Cegonha. Assim, cabe ao enfermeiro da atenção primária em saúde acompanhar o pré-natal de baixo risco e o puerpério, conforme garantido pela Lei do exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87. O enfermeiro da atenção primária em saúde, além da competência para atuar na atenção à saúde da mulher, cabe-lhe promover ações educativas que busquem atender a mulher na sua perspectiva de gênero, na análise de seu perfil epidemiológico e no planejamento de ações de saúde, que tenham como objetivo promover a melhoria das condições de vida, a igualdade e os direitos de cidadania da mulher, sua família e comunidade.

100

4 - SAÚDE DA MULHER

12. Assistência ao Pré - Natal Fluxograma 22. Diagnóstico da Gravidez Mulher com suspeita de gravidez Acolhimento e escuta qualificada Avaliar a regularidade do uso do método contraceptivo; atentar para situação oportuna para uso de método contraceptivo de emergência (relação desprotegida nos últimos 3 dias) e ocorrência de violência sexual

Atraso menstrual de 15 dias e/ou, náuseas, vômitos e aumento do volume abdominal

Ofertar/realizar teste rápido de gravidez. Realizar aconselhamento pós –teste (enfermeiro/médico)

Resultado negativo

Resultado positivo

Persiste suspeita de gravidez?

Gravidez confirmada

SIM

Solicita β-HCG sérico

DUM maior que 12 semanas

Ausente

Ausculta do BCF

Presente

Gravidez desejada?

Oferecer ambiente acolhedor e privativo para escutar a mulher de forma aberta e não julgadora; oferecer mediação de conflitos pessoais e/ou familiares decorrentes de gravidez não planejada; questionar abertamente sobre a intenção de abortar, oferecendo esclarecimentos.

NÃO

SIM

Resultado positivo

Acolher a mulher e abordar seus medos, ideias e expectativas; explicar a rotina de acompanhamento PN; realizar testes rápidos para HIV, sífilis e Hepatite;iniciar acompanhamento pré-natal.

NÃO

Resultado negativo

Orientar sobre saúde sexual e reprodutiva; encaminhar para avaliação médica

Há risco de abortamento

SIM Orientar situações em que o aborto é permitido por lei e possibilidade de adoção; aconselhar/discutir com pessoa de confiança e, se gestação em fase inicial, aguardar pelo menos uma semana para amadurecer a decisão; orientar sobre os riscos de práticas inseguras e interrupção da gestação; marcar retorno para reavaliação, após ter sido realizada ou não a interrupção; se for realizado abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestação indesejada.

101

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Fluxograma 23. Fluxo de Atendimento à Gestante

Captação precoce das gestantes: Recomenda-se o início do PN antes da 12º semana de gestação

Risco Habitual

1ª Consulta:

1º Contato na APS com confirmação da gestação: • Início do PN na APS • Acolhimento • Teste rápido HIV, sífilis e hep B e C • Agendamento de consulta • Passaporte Cegonha Carioca e Sisprenatal

• Acolhimento • Anamnese • Exames laboratoriais • Avaliação do risco obstétrico em todas as consultas, como consta guia no guia rápido de PN • Oferecer atividades de promoção • Avaliar vulnerabilidade social e violência • Ações de valorização da paternidade • Encaminhar para avaliação de saúde bucal

Garantia do vínculo com a maternidade de referênciaCegonha Carioca com agendamento da visita na 28ª semana de gestação

102

Gestação de alto risco

Gestação de alto risco com co-morbidade

Garantia de consulta na atenção especializada segundo os critérios

4 - SAÚDE DA MULHER

Seguimento na APS com avaliação de risco em cada consulta

• Encaminhar para a atenção secundária VIA SISREG pelo Médico • Manter vínculo com APS

Após a alta da maternidade, a APS acolhe mãe-pai-bebê preferencialmente até o 5º dia, e/ou avaliação da mulher em caso de aborto ou que o RN não tenha tido alta

• Encaminhar para a atenção terciária VIA SER pelo Médico • Manter vínculo com APS

Retorno para APS quando não confirmado o risco

103

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

12.1 Atribuições dos Enfermeiros(as) no pré-natal

O enfermeiro deve atender integralmente a saúde das mulheres e promover atividades que contribuam no favorecimento de uma gestação e nascimento saudáveis. Identifica-se a importância de realizar atividades educativas e lúdicas, que facilitem e trabalhem a compreensão da mulher nesta fase tão importante da vida: a gestação, o parto e o puerpério. É função do enfermeiro, enquanto educador e cuidador, sanar as dúvidas que possam estar angustiando esta mulher, tentando ajudá-la, para isso utilizando de todo seu conhecimento técnico-científico e a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

-- Atribuições específicas do enfermeiro no Pré-Natal; • Iniciar o pré-natal o mais precocemente possível; • Avaliar risco em todas as consultas de pré-natal; • Preencher adequadamente o cartão de pré-natal e atualizá-lo a cada consulta, identificando a Unidade de referência para o Rede Cegonha; • Realizar testagem rápida – com orientações pré e pós teste – e solicitar exames de rotina, segundo protocolo; • Avaliar o calendário de vacinas, atualizando-o, se necessário, com orientações; • Realizar coleta de exame citopatológico (considerando faixa etária da mulher e o último exame realizado); • Realizar avaliação ginecológica, quando a gestante apresentar queixa específica; • Encaminhar as gestantes identificadas como risco para a consulta médica, imediatamente; • Realizar busca ativa das gestantes que não compareceram às consultas de pré-natal, num prazo de até 72 horas; • Realizar atividades com grupos de gestantes, trabalhando a troca de conhecimento entre elas. 12.2 Exames laboratoriais na assistência pré-natal e condutas Os exames laboratoriais de rotina na assistência pré-natal deverão ser solicitados pelos profissionais que realizam o pré-natal, Médicos e Enfermeiros, conforme protocolo da SMS, com realização dos testes rápidos no 1º contato da gestante com a Unidade de Saúde. 104

4 - SAÚDE DA MULHER

Exames de rotina no pré-natal de baixo risco e condutas EXAME

PERÍODO

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTAS • Hemoglobina > 11d/dl – normal; • Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl – anemia leve a moderada: • 200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes das refeições (dois cp. antes do café,

Hemoglobina

1ª Consulta 3º Trimestre

dois cp. antes do almoço e um cp. antes do jantar), de preferência com suco de frutas cítricas; • Avaliar a presença de parasitose intestinal e tratá-la; • Repetir hemoglobina em 60 dias; • Hemoglobina < 8 g/dl – anemia grave: encaminhar para o pré-natal de alto risco. • Tipo sanguíneo + fator Rh positivo: nada a fazer.

Tipo Sanguíneo e Fator Rh

1ª Consulta

• Tipo sanguíneo + fator Rh negativo: Se o fator Rh for negativo encaminhar para consulta médica imediata, para avaliação clínica, solicitação de Coombs Indireto e referência ao alto risco.

Coombs Indireto

A partir da 24ª semana

• Coombs indireto positivo: Encaminhar ao Médico para referenciar ao alto risco. • Coombs indireto negativo: segue protocolo do pré-natal. • Entre 85-90 mg/dl sem fatores de risco: normal. • Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou 90-110 mg/dl: realizar o teste de tolerância

Glicemia em Jejum

1ª Consulta

à glicose na 24ª-28ª semana de gestação. Orientar medidas de prevenção primária

3º Trimestre

(alimentação saudável e atividade física regular). • Se > 140 mg/dl no TTG, confirmar diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). • Diagnóstico de DMG na presença de qualquer um dos seguintes valores:

Teste de tolerância à glicose (jejum e 2 horas pós-

1ª Consulta

sobrecarga com 75g de

3º Trimestre

glicose anidro)

• em jejum > 95 mg/dl; • após 2 horas > 155 mg/dl. • No diagnóstico de DMG, orientar medidas de prevenção primária e referir ao alto risco, mantendo o acompanhamento na UBS.

105

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• Leucocitúria: presença acima de 10.000 células por ml ou 5 células/campo: Encaminhar para avaliação médica imediata. • Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria maciça ou dois exames seguidos com traços, encaminhar para avaliação médica e, se necessário, ao alto risco. • Na presença de traços de proteinúria: repetir em 15 dias; caso se mantenha, encaminhar a gestante ao médico para referência ao alto risco. • Na presença de proteinúria maciça: é necessário referir ao alto risco. • Na presença de pielonefrite, referir imediatamente à Maternidade; se ITU refratária ou

Urina Tipo I

24ª-28ª Semana

de repetição, referir ao alto risco. • Presença de outros elementos: não necessitam de condutas especiais. • Atenção: Sintomas de infecção do trato urinário (ITU): – dor ao urinar; – dor suprapúbica; – urgência miccional; – aumento da frequência urinária; – nictúria; – estrangúria; – presença de sangramento visível na urina.

Urocultura e Antibiograma

1ª Consulta 3º Trimestre

Teste Rápido para Hepatite B

1ª Consulta

(HBsAg)

3º Trimestre

Teste Rápido para HIV

• Urocultura negativa: < 100.000 unidades formadoras de colônias por mL (UFC/mL). • Urocultura positiva: >100.000 UFC/mL: Encaminhar ao médico para iniciar antibioticoterapia. • HBsAg não reagente: normal. • HBsAg reagente: encaminhar para atendimento médico. Destacar esta informação no cartão de Pré-natal.

1ª Consulta

• Teste rápido não reagente: Normal.

3º Trimestre

• Teste rápido reagente: realizar confirmação com o 2º TR. Confirmar HIV positivo. • Teste rápido não reagente: Normal. • Teste rápido reagente: realizar VDRL para confirmar titulação. Iniciar tratamento:

Teste Rápido para Sífilis

1ª Consulta

• Tratar como Sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária: Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.

106

4 - SAÚDE DA MULHER

12.3 Calendário das Consultas de Pré-Natal As consultas de Pré-natal de risco habitual podem ser realizadas por Enfermeiros e Médicos, devendo impreterivelmente ser avaliado o risco gestacional a cada consulta e estas serem intercaladas entre os profissionais. Nas Unidades de Saúde da Família a Equipe Multidisciplinar deve participar ativamente com avaliação dos casos e atendimento conjunto entre os profissionais, podendo intercalar as consultas. Este processo fortalece o atendimento e cria um vínculo entre a equipe e a gestante. Estas consultas poderão ser realizadas na unidade de saúde ou em visitas domiciliares, quando necessário. O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo, garantindo que todas as avaliações propostas sejam realizadas com o preenchimento do cartão de pré-natal e do prontuário da gestante. Durante o pré-natal, deverá ser realizado um número mínimo de seis consultas, seguindo o cronograma: Semanas de Gestação

Intervalo entre as consultas

Até a 28ª semana

Mensalmente

Da 28ª à 36ª semana

Quinzenalmente

Da 36ª à 41ª semana

Semanalmente

A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclampsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Importante que seja realizada uma visita domiciliar pelo Enfermeiro no terceiro trimestre da gestação para identificar as adaptações do domicílio que venham favorecer o acolhimento do recém-nascido. Proporcionando informações sobre ventilação e ambiente, cuidados com a higiene, banho, troca de fraldas, vestimentas, participação dos familiares e principalmente a importância do aleitamento materno e posicionamento do recém-nascido após as mamadas. É muito importante orientar a gestante e seus familiares para não esquecerem de levar o Cartão da Gestante e seus exames, a cada consulta e quando for para a Maternidade, como também orientar sobre o direito de acompanhante, escolhido pela gestante, durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto (Lei 11.108/2005). 107

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo gravídicopuerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizado ao menos duas consultas puerperais.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Fluxograma 24. Roteiro para as Consultas de Pré-Natal

ANAMNESE – 1ª Consulta

Aspectos Socioepidemio-lógicos: - Espaço ambiental ou ocupacional de risco; - Fatores sócio-econômicos; - Condições de moradia.

Antecedentes Familiares: - História familiar de doenças hereditárias e má-formação.

Antecedentes Pessoais Gerais: - Hospitalizações anteriores; - Uso de medicações; - Reação alérgica; - Uso de tabaco, álcool, drogas lícitas e ilícitas; - História de infecção prévia; - Vacinação prévia; - Atividade física; - História nutricional; - Saúde bucal.

Antecedentes Ginecológicos- obstétricos: - Regularidade dos ciclos; - Uso de anti-concepcionais; - -Histórias clínicas, obstétricas e cirúrgicas; - Detalhes de gestações prévias; - História de IST; - Gemelaridade anterior; - Número de parceiros.

Situação da Gravidez Atual: - DUM; - Cálculo IG; - DPP; - Aceitação da gravidez pela mulher, parceiro e família; - Peso prévio e altura; - Sinais e sintomas da gestação em curso; - Hábitos alimentares; - Internação durante a gestação atual.

EXAME FÍSICO - Em todas as consultas

EXAME FÍSICO GERAL: - Avaliação Nutricional: Peso e IMC (avaliar em cada consulta); - Verificação de Pressão Arterial; - Exame da Tireoide; - Ausculta Pulmonar; - Ausculta cardíaca; - Ausculta Abdominal; - Avaliação de edemas.

EXAME FISICO OBSTÉTRICO: - Palpação Abdominal e Percepção Dinâmica; - Medida da Altura Uterina (Após 12ª semana); - Ausculta de BCF (Após 10ª-12ª semana); - Registro de MF; - Exame Ginecológico: - Coleta de Material para Citopatológico; - Exame Clínico das Mamas.

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

12.4 Manejo do ganho de peso na gestação: Índice de Massa Corpórea (Kg/m2)

Ganho Total no 1º Trimestre (Kg)

Ganho Semanal no 2º e 3º Trimestres (Kg)

Ganho Total na Gestação (Kg)

Baixo Peso (< 18,5)

2,30

0,45 – 0,58

12,60 – 18,00

Adequado (18,5 a 24,9)

1,60

0,35 – 0, 45

11,25 – 15,75

Sobrepeso (25 a 29,9)

0,90

0,25 – 0,30

7,75 – 11,25

Obesa (> 30)

0,00

0,18 – 0,27

4,95 – 9,00

Condutas a serem adotadas no manejo do ganho de peso na gestação: Baixo Peso

Excesso de Peso

Verificar alimentação, hiperêmese gravídica, anemia, parasitose intestinal, outros.

Verificar história, presença de edema, elevação da PA, macrossomia, gravidez múltipla, polidrâmnio.

Conduta

Orientar planejamento dietético e acompanhar em intervalos menores, com apoio do NASF.

Orientar alimentação adequada e saudável e acompanhar em intervalos menores, com apoio do NASF.

Recomendações

Acompanhamento com intervalos menores, apoio do NASF e encaminhamento ao Alto Risco para os casos que persistem com ganho de peso inadequado.

12.5 Conduta nas Alterações da Pressão Arterial: Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. A avaliação da pressão arterial deverá ser realizada em todas as consultas/atendimentos realizados à gestante.

110

4 - SAÚDE DA MULHER

1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas verificações em dias diferentes, com duas medidas em cada avaliação. Esse conceito é mais simples e preciso; 2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. Este critério é utilizado para controlar com maior frequência e identificar a HA. 3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade de aferição.A aferição da PA poderá ser realizada pelo Técnico de Enfermagem, que deverá comunicar os níveis encontrados ao Enfermeiro ou Médico da Equipe. Ao Enfermeiro(a) cabe identificar a alteração pressórica segundo a tabela abaixo e em caso de alterações encaminhar à consulta médica.

A hipertensão na gestação é definida por PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg, e pode corresponder a uma variedade de situações, que demandam seguimentos diversos:

-- Hipertensão Crônica: Preexistente, detectada antes de 20 semanas de gestação, ou persistente por mais de 12 semanas após o parto. -- Hipertensão Gestacional: Hipertensão sem proteinúria iniciada após 20 semanas de gestação. É um diagnóstico transitório, podendo ser seguida por após o parto), ou ser chamada de Hipertensão pré-eclâmpsia (se surgir proteinúria), hipertensão crônica (se persistir 12 semanas após o parto), ou ser chamada de Hipertensão Transitória, quando se resolve até 12 semanas após o parto. -- Pré-eclâmpsia: Hipertensão com proteinúria (≥ 300 mg em 24h), iniciada após 20 semanas de gestação. -- Eclâmpsia: Pré-eclâmpsia associada à crise convulsiva.

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

12.6 Diabetes na Gestação O diabetes na gravidez é uma categoria ampla que inclui o diabetes prévio à gestação e o diabetes gestacional que é uma elevação da glicemia, detectada na gravidez, em geral a partir da 24-28ª semanas de gestação, e está associada a desfechos adversos gestacionais, como macrossomia, distócia de ombro e pré-eclâmpsia. Toda mulher com diabetes tipo 1 ou tipo 2 em idade fértil deve receber aconselhamento préconcepcional, com método contraceptivo eficaz e, se plano de gestar, suplementação com ácido fólico, adequação do controle metabólico (hbA1C < 7%) e avaliação de complicações diabéticas (retinopatia e nefropatia). Em caso de gestação confirmada, ela deve ser encaminhada pelo Médico ao pré-natal de alto risco, mantendo acompanhamento conjunto na APS. Rotina de pré-natal: a) 1ª Consulta: Solicitar glicemia de jejum. b) Avaliação da glicemia de jejum e condutas:

-- Menor que 85 mg/dl: sem fatores de risco: Normal. Realizar o TOTG com ingestão de 75g de glicose anidra entre a 24ª e 28ª semanas de gestação. -- Entre 85-125 mg/dl ou qualquer fator de risco para diabetes: Rastreamento positivo. Realizar o TOTG com ingestão de 75g de glicose anidra. -- Se > 125 mg/dl: Deve-se repetir o exame imediatamente com jejum de 8 - 12 horas. Duas glicemias de jejum maiores que 125mg/dl confirmam o diagnóstico de Diabetes Mellitus. A aferição de glicemia ≥200mg/dl em qualquer horário também é indicativo de diabetes.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Realização do TOTG para diagnóstico de DMG Valores de referência para o TOTG 75g Jejum

95 mg/dl

60 min

180 mg/dl

120 min

155 mg/dl

Atenção: Os achados de uma ou duas glicemias alteradas confirmam o diagnóstico de diabetes na gestação Fonte: SMS/RJ: Protocolo de Diabetes Gestacional

Caso seja diagnosticado diabetes mellitus gestacional, a paciente deverá ser encaminhada ao PréNatal de Alto Risco, pelo Médico da Equipe. 12.7 Vacinação da gestante

A vacinação durante a gestação objetiva a proteção da gestante, mas também a proteção do feto. Calendário de Vacinação em Gestantes Hepatite B

Dupla Adulto

dTpa

3 Doses (a depender da situação vacinal anterior)

3 Doses (Considerar histórico vacinal)

Uma dose (A partir da 27ª semana de gestação)

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Tétano: O tétano neonatal é uma doença aguda, grave, não transmissível e imunoprevinível, causada pelo Clostridium tetani, que acomete recém-nascidos, geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros 15 dias de vida. Ocorre devido a contaminação durante a secção do cordão umbilical, com o uso de substâncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de higiene nos cuidados ao recémnascido. A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da garantia da atenção pré-natal de qualidade, com vacinação das gestantes, do atendimento higiênico ao parto, com uso de material estéril para a secção do cordão umbilical e da adequada higiene do coto umbilical e curativo com solução de álcool a 70%. A vacinação das mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), gestantes e não gestantes é medida essencial para a prevenção do tétano neonatal. dTpa O objetivo da introdução da vacina dTpa é induzir a produção de altos títulos de anticorpos contra a doença coqueluche na gestante, possibilitando a transferência transplancentária destes anticorpos para o feto, resultando na proteção do recém-nascidos, nos primeiros meses de vida, até que se complete o esquema vacinal contra a coqueluche, preconizado no Calendário Nacional de Vacinação. A vacina dTpa realizada durante o terceiro trimestre, proporciona a maior concentração de anticorpos maternos para serem transferidos ao feto. Vacinar com dTpa todas as gestantes a partir da 27ª semana, preferencialmente até a 36ª semana de gestação, independente do número de doses prévias de dT ou se a mulher recebeu dTpa em outras gestação(ões).

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4 - SAÚDE DA MULHER

Situações e condutas para a vacinação da gestante com dTpa e dT Situações

Condutas

Gestantes NÃO vacinadas previamente.

Administrar três doses de vacinas contendo toxoides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses. Administrar as duas primeiras doses de dT e a última dose de dTpa entre 27ª e, preferencialmente até a 36ª semana de gestação

Gestantes vacinadas com uma dose de dT.

Administrar uma dose de dT e uma dose de dTpa, entre 27ª e, preferencialmente até a 36ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

Gestantes previamente vacinadas com duas doses de dT

Administrar uma dose da dTpa, entre 27ª e, preferencialmente até a 36ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

Gestantes previamente vacinadas com três doses de dT.

Administrar uma dose de dTpa entre 27ª e, preferencialmente até a 36ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

Gestantes vacinadas com três doses de dT e com dose de reforço há menos de cinco anos.

Administrar uma dose de dTpa entre 27ª e, preferencialmente até a 36ª semana de gestação, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias

115

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Hepatite B (recombinante) A Hepatite B representa agravo de grande em todo o mundo. Devido a seu potencial de cronificação pode conduzir à cirrose hepática e ao carcinoma hepatocelular, após evolução variável, que pode apresentar até três décadas. O risco de transmissão do vírus da mãe para o filho durante a gestação e o parto chega a 90%, dependendo do estado sorológico da mãe. O potencial de cronificação da doença nos recém-nascidos é de 85 a 95%, e a evolução da doença é mais rápida do que nos adultos. Aos cinco anos de idade, 40% das crianças já apresentam sintomas, e aos dez, muitas já evoluíram para cirrose hepática. Não existe, até o momento, profilaxia medicamentosa para a gestante, visando a prevenção da transmissão vertical da hepatite B. Situações e condutas para a vacinação da gestante com Hepatite B Situações

Condutas

Gestantes NÃO vacinadas previamente

Iniciar o esquema vacinal a qualquer momento, com três doses, com intervalo de 30 dias da 1ª para a 2ª dose e de 6 meses (180 dias) entre a 1ª e 3ª dose.

Gestantes com menos de três doses

Completar as três doses em qualquer momento da gestação, respeitando o intervalo entre as doses.

Avaliar e considerar sempre a situação vacinal da gestante. Registrar as doses administradas e agendar as próximas doses no cartão da gestante.

116

4 - SAÚDE DA MULHER

Influenza (fragmentada) A vacina contra influenza é recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional. O esquema consta de uma dose no período de campanha. Vacinas Contraindicadas na Gestação

• Vacinas que contêm vírus vivo atenuado (Sarampo, Rubéola, Caxumba e Febre Amarela): não são recomendadas em situações normais, devendo-se avaliar riscos e benefícios individualmente em situações especiais. • Se a gestante não tem comprovação prévia de vacinação contra Rubéola, planejar a realização desta no período puerperal.

12.8 Condutas Nas Queixas Mais Frequentes: QUEIXAS NÁUSEAS E VÔMITOS

1ª CONDUTA

2ª CONDUTA (Sem Melhora)

3ª CONDUTA (Sem Melhora)

Orientações de hábitos alimentares:

Prescrever Antieméticos Orais:

Encaminhar para

• Fazer alimentação fracionada, pelo menos

• Metoclopramida 10 mg de

avaliação médica.

três refeições e dois lanches por dia; • Alimentar-se logo ao acordar;

8/8 horas (ou SOS); • Dimenidrato 50 mg de 8/8

• Evitar jejum prolongado;

horas (ou SOS. Não exceder

• Variar refeições conforme a tolerância

400 mg/dia)

individual; • Comer devagar e mastigar bem os alimentos;

• Reforçar orientações de hábitos alimentares.

• Dar preferência a alimentos pastosos e secos (pão, torradas, bolachas); • Evitar alimentos gordurosos e condimentados; • Evitar doces com grande concentração de açúcar; 117

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• Evitar alimentos com odor forte; • Manter boa ingestão de água e outros líquidos; • Apoio psicoterápico, se necessário;

Pirose e Azia

Orientações de hábitos alimentares:

Prescrever:

Encaminhar para

• Avaliar presença de sintomas iniciados antes

• Hidróxido de Alumínio ou

avaliação médica.

da gestação;

Sulfato de Magnésio –

• Orientar alimentação fracionada;

suspensão: 1 colher de sopa

• Evitar chá preto, café, mate; alimentos doces,

após as refeições; comprimido:

gordurosos, picantes; álcool e fumo.

2 a 4 cp mastigáveis após as refeições e ao deitar-se. Melhora do quadro: • Reforçar orientações de hábitos alimentares; • Orientar medidas posturais.

Flatulência e Obstipação intestinal

Orientações de hábitos alimentares:

Prescrever:

• Alimentação rica em fibras;

• Dimeticona: 1 cp de 8/8 horas. avaliação médica.

• Aumentar a ingestão de água

• Melhora do quadro:

Encaminhar para

• Reforçar orientações de hábitos alimentares.

Dor abdominal, cólicas

Investigar causas:

Prescrever:

• Certificar-se que não são contrações uterinas.

• Hioscina 10 mg: 1 cp de 8/8 avaliação médica.

• Afastar infecção urinária (excluir disúria ou

Encaminhar para

horas.

febre). Tratar vaginose bacteriana e/ou Tricomoníase: Encaminhar para avaliação Corrimento • Primeiro Trimestre: Metronidazol gel vaginal médica. vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, abundante, com à noite ao deitar-se, por 5 dias. odor fétido • Após primeiro trimestre: Metronidazol

250mg, 02 comprimidos VO, 12/12h, por 7 dias.

118

Encaminhar para avaliação médica.

4 - SAÚDE DA MULHER

CEFALÉIA

• Afastar Hipertensão Arterial e Pré-eclâmpsia

Considerar o uso de analgésicos

Encaminhar para

• Avaliar sempre: Sinais de cefaleia

comuns:

avaliação médica

secundária; Sintomas antes da gravidez;

Paracetamol (500-750 mg), de

Diagnóstico prévio de enxaqueca; Uso de

6/6 horas;

medicamentos.

Dipirona (500-1.000 mg), de

• Orientar: Repouso em local com pouca

6/6 horas.

luminosidade e boa ventilação;

EDEMA

• Avaliar sempre: A possibilidade do

Encaminhar para avaliação

Encaminhar para

médica

avaliação médica

Se não melhorarem as

Encaminhar para

(mecânica ou inflamatória, tempo de

dores, considerar o uso de

avaliação médica

evolução, fatores de melhora ou piora,

medicamentos: Paracetamol

edema patológico, em geral associado à hipertensão e proteinúria, sendo sinal de pré-eclâmpsia; A maioria das grávidas edemaciadas exibe gestação normal. • Orientar: Evitar ortotatismo prolongdo; Evitar permanecer sentada por longo período; Fazer repouso periódico em decúbito lateral e/ou com os membros elevados; Usar meia elástica; Evitar diuréticos e dieta hipossódica (proscritos na gestação).

DOR LOMBAR

• Avaliar sempre: Características da dor

relação com o movimento); Sinais e sintomas (500-750 mg), de 6/6 horas; associados (alerta para febre, mal-estar geral, sintomas urinários, enrijecimento abdominal e/ou contrações uterinas, déficit neurológico); História de trauma. • Orientar: Corrigir a postura ao se sentar e andar; Observar a postura adequada, evitando corrigir a lordose fisiológica; Recomendar o uso de sapatos confortáveis e evitar saltos altos; Recomendar a aplicação de calor local e massagens especializadas; Indicar atividades de alongamento e orientação postural. 119

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

VARIZES

• Avaliar sempre: Dor contínua ou ao final do dia; Presença de sinais flogísticos; Edema

Encaminhar para avaliação

Encaminhar para

médica

avaliação médica

Encaminhar para avaliação

Encaminhar para

médica.

avaliação médica.

persistente. • Orientar Mudar de posição com maior freq Repousar por 20 minutos com as pernas elevadas, várias vezes ao dia; Utilizar Utilizar meia elástica com suave ou média compressão, que pode aliviar o quadro de dor e edema dos membros inferiores; Não usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4 ou 7/8 uência; Não permanecer por muito tempo em pé, sentada ou com as pernas cruzadas;

HEMORRÓIDA

• Avaliar sempre sinais de gravidade: Aumento da intensidade da dor; Endurecimento do botão hemorrodário; Sangramento retal. • Orientar: Dieta rica em fibras, estimular a ingestão de líquidos e, se necessário, supositórios de glicerina; Higiene local com duchas ou banhos após a evacuação; Banho de assento com água morna; Usar anestésicos tópicos, se necessário.

Fonte: Adaptado de MS: Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 201

12.9 Principais Sinais de Alerta na Gestação Durante o acompanhamento da gestante, é preciso estar alerta aos sinais que podem representar risco à gestante/feto, para a adoção de conduta adequada e em tempo hábil, evitando assim, desfechos desfavoráveis ao binômio. REALIZAR CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTES EM TODOS OS ENCONTROS COM A GESTANTE: CONSULTAS, VISITAS DOMICILIARES OU ATIVIDADE DE GRUPO

120

4 - SAÚDE DA MULHER

SINAL DE ALERTA SANGRAMENTO VAGINAL CEFALEIA ESCOTOMAS VISUAIS EPIGASTRALGIA EDEMA EXCESSIVO CONTRAÇÕES REGULARES PERDA DE LÍQUIDOS DIMINUIÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL

INTERPRETAÇÃO • Anormal em qualquer período da gestação • Alerta: tais sintomas, principalmente no final da gestação, podem sugerir préeclâmpsia. • Sintomas indicativos de início de trabalho de parto. • Pode indicar sofrimento fetal.

CONDUTA • Avaliação médica imediata

• Avaliação

imediatamente

avaliação médica imediata • Avaliação

médica

imediata

encaminhamento para a Maternidade de referência • Avaliação médica imediata e avaliação do BCF • Avaliação médica no mesmo dia e

FEBRE

• Pode indicar infecção.

encaminhamento

para

urgência,

necessário.

12.10 Doença Exantemática em Gestante A saúde da gestante e seu concepto dependem de cuidados realizados durante a gestação. O prénatal continua a ser atribuição dos profissionais da atenção básica, mesmo se a gestante tiver suspeita de infecção pelo vírus Zika. Neste momento, deve-se acolher a gestante e sua família, realizar as orientações oportunas, esclarecer as dúvidas e realizar o seguimento do pré-natal seguindo os protocolos disponíveis (Municipal e do MS). Considerando este momento epidemiológico, foi estabelecido a NOTA TÉCNICA 01 DO GRUPO TÉCNICO ASSISTENCIAL – GTA: Procedimentos assistenciais a serem adotados nos casos de Doença Exantemática em Gestante e Microcefalia Fetal ou Neonatal, uma parceria entre FIOCRUZ, SESRJ, SMSRJ, SOPERJ, HFSE: Considerando a Portaria do MS Nº 1.813 de 11 de novembro de 20015, que declara emergência de saúde pública de interesse nacional (ESPIN) por alteração do padrão de ocorrência de microcefalia no Brasil; Considerando a RESOLUÇÃO SES Nº 1.296 DE 18 DE NOVEMBRO DE 2015, que estabelece a notificação compulsória imediata de gestantes com síndrome exantemática;

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Considerando a Resolução SMS 2.760 de 22 de outubro de 2015 que estabelece a notificação compulsória para doença causada pelo Zika vírus e Considerando a necessidade de manter as unidades informadas com rotinas e fluxos divulgados pela vigilância de casos suspeitos de doença exantemática em gestante e microcefalia.

CASO SUSPEITO DE DOENÇA EXANTEMÁTICA EM GESTANTE: Toda gestante que apresente exantema, independente da idade gestacional, deverá ser notificada em até 24h.

Procedimentos a serem adotados nos casos de DOENÇA EXANTEMÁTICA EM GESTANTE: 1. Notificação Notificar no link do formulário FORMSUS disponível em: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=23642 2. 2nvestigação Diagnóstica Coletar amostra de sangue: ZIKA (PCR*): Primeiras 72h após o início do exantema– colher duas amostras: 1ª amostra: Sangue e urina – cadastrar no GAL (Sistema de Gerenciamento de Ambiente laboratorial), preencher a ficha de cadastro do Gal e enviar junto com a amostra. Unidades sem acesso ao GAL encaminhar a amostra com a cópia impressa da notificação do FORMSUS 2ª amostra: Sangue e urina coletados entre o 10º e 14º dia após o início do exantema, cadastrar também no GAL. 72h após o início do exantema – colher somente uma amostra: Amostra única: Urina (somente) – coletar na primeira oportunidade Só tem acesso ao GAL as unidades que são cadastradas. Não esquecer de colocar na ficha do Gal a IDADE GESTACIONAL 122

4 - SAÚDE DA MULHER

Dengue (Hemograma, NS1* e PCR*): Rotina de coleta e notificação já usadas pela unidade * Enviar todas as amostras ao LACEN Assistência à Gestante com Exantema 1. Atendimento à Gestante om Exantema: Gestante em atendimento médico obstétrico ou em qualquer porta emergencial (APS, UPA, CER, Hospitais de Emergência) com quadro de doença exantemática: Em acompanhamento pré-natal - anotar no cartão de pré-natal a intercorrência observada e os exames solicitados (item 2 investigação diagnóstica) para devido acompanhamento ambulatorial. Sem acompanhamento pré-natal - referenciar para a atenção primária com descrição da intercorrência observada e os exames solicitados (item 2 investigação diagnóstica). ATENÇÃO: USG: Realizar USG para diagnóstico de microcefalia após a 30ª semana de gestação. Cartão de pré-natal: ANOTAR no cartão a ocorrência de exantema uma vez que a criança deve ser investigada após o nascimento. Notificar: Toda unidade que atenda a gestante com exantema deve notificar. 2. Suspeita de microcefalia fetal Em acompanhamento pré-natal - anotar no cartão de pré-natal a intercorrência observada e os exames solicitados para devido acompanhamento ambulatorial, que será feito em pré-natal de baixo risco. Sem acompanhamento pré-natal - referenciar para a atenção primária com descrição da intercorrência observada. ATENÇÃO: USG: Realizar USG para diagnóstico de microcefalia após a 30ª semana de gestação. Notificar: Qualquer unidade que atenda a gestante com suspeita de microcefalia fetal deve notificar. Acompanhamento e Seguimento da Gestante com ZIKA A gestante diagnosticada com ZIKA deverá continuar seu atendimento na atenção primária, com avaliação de risco a cada consulta, ser avaliado a necessidade de matriciamento do NASF ou encaminhamento a atenção secundária, quando avaliado esta necessidade. 123

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12.11 Normatizações e Legislações Vigentes para boas práticas ao pré-parto, parto e puerpério: É importante a gestante e seu companheiro saberem que existem leis que garantem direitos e a utilização de boas práticas no momento do parto e pós-parto. Sendo assim o enfermeiro durante o pré-natal precisa o acesso a tais informações, que são: • Direito ao acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto: Lei 11.108/2005, RDC nº 38/2008 da ANVISA e do Estatuto da Criança e do Adolescente (no caso de adolescente grávida): • Direito a ser orientada sobre todos os procedimentos considerados invasivos e danosos à mulher no atendimento ao trabalho de parto e parto normal, tais como:

-- A episiotomia indiscriminada e de rotina se configura como uma violação dos direitos sexuais e reprodutivos da mulher e uma violação da integridade corporal feminina. -- Verificação e aceleração do parto pela manobra de redução do colo: Em um parto normal, para a verificação da dilatação do colo do útero, é feito o procedimento conhecido como exame de toque. Uma manobra muito comum durante o exame de toque é a “dilatação” ou “redução manual do colo do útero”, que é um procedimento doloroso, realizado a fim de acelerar o trabalho de parto. Pode ser prejudicial para a dinâmica do trabalho de parto, e que na grande maioria das vezes é realizado sem esclarecimento ou consentimento da paciente. -- Manobra de Kristeller: “A compressão abdominal pelas mãos que envolvem o fundo do útero constitui a manobra de Kristeller. Este recurso foi abandonado pelas graves consequências que lhe são inerentes (trauma das víceras abdominais, do útero, descolamento da placenta)” (Obstetrícia Normal, manual de BRIQUET) (DELASCIO; GUARIENTO, 1970:329)

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4 - SAÚDE DA MULHER

• Direito a ser orientada e de negar intervenções com finalidades “didáticas”: Submeter uma mulher a procedimentos desnecessários, dolorosos, com exposição a mais riscos e complicações, com a única e exclusiva finalidade do exercício da prática. • Direito a liberdade de locomoção e posição para o parto: deve ser garantido à mulher condições de escolha das diversas posições durante o parto, desde que não existam impedimentos clínicos” (RDC 36 de 2008 da ANVISA). • Direito a atendimento humanizado e respeitoso

-- Apoio humanizado à amamentação precoce: Apesar do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno ser muito difundido, muitos serviços não respeitam o desejo da mãe em amamentar seu bebê logo ao nascer, mesmo que não haja nenhum impeditivo clínico para isso. 12.12 Cegonha Carioca No Município do Rio de Janeiro, a partir de 2011 foi instituído o Cegonha Carioca, como forma de ofertar atenção humanizada no ciclo gravídico-puerperal e ao recém-nato/criança. As gestantes acompanhadas na rede pública de saúde no Município têm desde o início do pré-natal vinculação com a Maternidade onde o parto ocorrerá. A partir da 28ª semana de gestação, é ofertado uma visita as Maternidades de referência, junto com um acompanhante de sua escolha. Neste momento, participa de ações educativas, e também recebe, ao final da visita, o enxoval Cegonha Carioca. A vinculação a estas Maternidades ocorre conforma a área de residência da gestante. No Cegonha Carioca, a gestante também conta com um sistema de transporte, que a busca onde ela estiver, dentro do município do Rio de Janeiro e leva para a Maternidade de referência, sendo acionada através do número de telefone que ela recebe no início do pré-natal.

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12.13 Direitos Sociais da Gestante e do Pai As gestantes têm direitos sociais garantidos, conquistados por uma luta pelos direitos das mulheres, desenvolvida a partir de um entendimento da necessidade de proteção à gestante e seu bebê. A legislação brasileira prevê a proteção dos direitos das mulheres, inclusive na seção referente aos direitos dos trabalhadores, enfatizando a proteção da mulher no mercado de trabalho e na sociedade, mediante dispositivos específicos. Resumidamente, a legislação federal define que: • A gestante tem direito a prioridade em filas de bancos e supermercados, ao acesso pela porta da frente em coletivos e ao assento preferencial em estabelecimentos e meios de transporte coletivo. • Na época do pré-natal é assegurado o acompanhamento de saúde gratuito, a realização de pelo menos seis consultas durante toda a gravidez e de levar um acompanhante de sua escolha nas consultas (companheiro, mãe, amiga ou outra pessoa). • Deve realizar gratuitamente exames durante o pré-natal, entre eles: exames de sangue para pesquisa de diabetes, sífilis, anemia e classificação do tipo sanguíneo; exames de urina; preventivo de câncer de colo do útero; e teste anti-HIV. • Deve ser imunizada contra o tétano e tem o direito de conhecer antecipadamente o hospital onde será realizado seu parto. • Na hora do parto a gestante tem o direito: a) de ser escutada em suas queixas e reclamações, de expressar os seus sentimentos e suas reações livremente, isso tudo apoiada por uma equipe preparada e atenciosa. b) a um parto normal e seguro. c) a cesárea deve ser feita em caso de risco para a criança e para a mãe. d) a um acompanhante: companheiro, mãe, irmã, amiga ou outra pessoa.

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4 - SAÚDE DA MULHER

• Durante o pós-parto mãe e filho têm o direito de ficar juntos no mesmo quarto e, ao sair do hospital, ela deve receber as orientações sobre o retorno a atenção primária em saúde para a consulta de pósparto e de puericultura. • No retorno à Unidade de Saúde deverá receber atendimento para si, seu RN e seu companheiro quanto às necessidades requeridas e orientações para evitar ou planejar uma nova gravidez. A Organização Mundial da Saúde (OMS, s.d) promulgou os Dez Direitos da Gestante, que são: • • • • • • • • • •

Receber informações sobre gravidez e escolher o parto que deseja. Conhecer os procedimentos rotineiros do parto. Não se submeter a tricotomia (raspagem dos pelos) e a enema (lavagem intestinal), se não desejar. Recusar a indução do parto, feita apenas por conveniência do médico (sem que seja clinicamente necessária). Não se submeter à ruptura artificial da bolsa amniótica, procedimento que não se justifica cientificamente, podendo a gestante recusá-lo. Escolher a posição que mais lhe convier durante o trabalho de parto. Não se submeter à episiotomia (corte do períneo), que também não se justifica cientificamente, podendo a gestante recusá-la. Não se submeter a uma cesárea, a menos que haja riscos para ela ou o bebê. Começar a amamentar seu bebê sadio logo após o parto. A mãe pode exigir ficar junto com seu bebê recém-nascido sadio.

12.14 Gestantes em Vulnerabilidade Social É preciso considerar as condições de vulnerabilidade social em que vivem as gestantes atendidas e acompanhadas na atenção primária em saúde. De acordo com Katzman (1999; 2001), as situações de vulnerabilidade social devem ser analisadas a partir da existência ou não, por parte dos indivíduos ou das famílias, de ativos disponíveis e capazes de enfrentar determinadas situações de risco. Logo, a vulnerabilidade de um indivíduo, família ou grupos sociais refere-se à maior ou menor capacidade de controlar as forças que afetam seu bem-estar, ou seja, a posse ou

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controle de ativos que constituem os recursos requeridos para o aproveitamento das oportunidades propiciadas pelo Estado, mercado ou sociedade. Afirma que as vulnerabilidades sociais, que incluiriam as redes de reciprocidade, confiança, contatos e acesso à informação. Assim, a condição de vulnerabilidade deveria considerar a situação das pessoas a partir dos seguintes elementos: a inserção e estabilidade no mercado de trabalho; a debilidade de suas relações sociais e, por fim, o grau de regularidade e de qualidade de acesso aos serviços públicos ou outras formas de proteção social. Assim, atender as gestantes em condições de vulnerabilidade social requer um olhar diferenciado da equipe de saúde e inclui avaliar suas dificuldades socioeconômicas e psicossociais, avaliar as situações de violência doméstica e dependência química, ofertar uma à vulnerabilidade individual. Rede de apoio para atendimento em serviços especializados, quando assim se fizer necessário, e que atendam especificamente Recomenda-se (NICE, 2010) o acompanhamento através de protocolos e equipes especializadas de gestantes vítimas de violência doméstica e gestantes que sofrem com a dependência química. Para o atendimento a estas gestantes, a equipe de saúde da família com apoio dos profissionais especializados do NASF, coordenarão o cuidado desta gestante. 12.15 Direitos Trabalhistas das Gestantes e do Pai Informações sobre benefícios concedidos pela Previdência Social podem ser obtidos gratuitamente pelos telefones 0800.780191 e 135 ou pelo site www.previdenciasocial.gov.br Em relação à gestação e ao exercício da maternidade e da paternidade a legislação brasileira assegura o seguinte:

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4 - SAÚDE DA MULHER

Quadro 3. Tópicos da legislação brasileira sobre situação da mulher e parceiro no momento da gestação, adoção e puerpério Gestação

Constituição Federal, art. 7º: A Constituição Federal de 1988 igualou homens e mulheres em direitos e deveres. Dispõe sobre os Direitos dos Trabalhadores, dando ênfase à proteção do mercado de trabalho da mulher. Proíbe a diferença de salários, (também art. 5º da CLT) assim como no exercício de funções e de critério de admissão por motivo de sexo, idade, cor ou estado civil. Proíbe o trabalho da gestante no período de 4 semanas antes e 8 semanas após o parto, garantindo a licença gestante de 120 dias. Obs. A licença gestante pode ser ampliada para 180 dias caso a empresa opte e/ou se for Empresa Cidadã. Constituição Federal, art. 10, inciso II: Está prevista a estabilidade da empregada não doméstica gestante desde a confirmação da gravidez até 05 meses após o parto. Obs: A trabalhadora doméstica não é regida pela CLT e portanto não tem estabilidade no emprego, nem no período gestacional. CLT, art. 391: Não constitui justo motivo para a rescisão do contrato de trabalho da mulher o fato de haver contraído matrimônio ou de encontrar-se em estado de gravidez. CLT, art. 392, inciso 1 a 3: É proibido o trabalho da mulher grávida no período de 4 (quatro) semanas antes e 8 (oito) semanas depois do parto. O início do afastamento da empregada de seu trabalho será determinado por atestado médico. Dispensa de horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares. É garantido à empregada, durante a gravidez, sem prejuízo do salário e demais direitos: transferência de função, quando as condições de saúde o exigirem, assegurada a retomada da função anteriormente exercida, logo após o retorno ao trabalho; dispensa do horário de trabalho pelo tempo necessário para a realização de, no mínimo, seis consultas médicas e demais exames complementares. Independente do período gestacional que nascer a criança (parto antecipado), a mulher terá sempre direito às 12 semanas de licença. Em casos excepcionais, mediante atestado médico, na forma do parágrafo 1º, é permitido à mulher gestante mudar de função. CLT, art. 393: Durante o período a que se refere o art. 392, a mulher terá direito ao salário integral e, quando variável, calculado de acordo com a média dos 6 (seis) últimos meses de trabalho, bem como os direitos e vantagens adquiridos, sendo-lhe ainda facultado reverter à função que anteriormente ocupava. CLT, art. 394: Mediante atestado médico, à mulher grávida é facultado romper o compromisso resultante de qualquer contrato de trabalho, desde que este seja prejudicial à gestação. Lei nº 9.029/1995: Proíbe a exigência de atestados de gravidez e esterilização e outras práticas discriminatórias, para efeitos admissionais ou de permanência da trabalhadora. Portaria GM nº 569/2000: Institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, no âmbito do SUS.

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Parto

Constituição Federal, art. 7º, inciso XVIII: A licença-maternidade é paga pelo empregador, que efetivará sua compensação junto à Previdência Social quando do recolhimento das contribuições sobre as folhas de salário. Em se tratando de segurada avulsa ou empregada doméstica, será pago diretamente pela Previdência Social. A mulher terá direito ao salário integral que efetivará sua compensação junto à Previdência Social quando do recolhimento das contribuições sobre as folhas de salário. Em se tratando de segurada avulsa ou empregada doméstica, será pago diretamente o salário maternidade pela Previdência Social, para tanto deverá apresentar-se ao Posto do INSS com atestado do parto e declaração de nascido vivo no pós-parto. Portaria GM nº 2.418/2005. Regulamenta, em conformidade com o art. 1º da Lei nº 11.108 de 7 de abril de 2005, a presença de acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados com o SUS. Lei nº 11.634/2007: Toda gestante tem direito ao conhecimento e à vinculação prévia com a maternidade na qual será realizado seu parto; a maternidade na qual será atendida nos casos de intercorrência pré-natal, o que dar-se-á no ato de sua inscrição no programa de assistência pré-natal; e a maternidade à qual se vinculará a gestante deverá ser apta a prestar a assistência necessária conforme a situação de risco gestacional, inclusive no puerpério.

Amamentação

CLT, art. 396: Para amamentar o próprio filho, até que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher terá direito, durante a jornada de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um. Quando o exigir a saúde do filho, o período de 6 (seis) meses poderá ser dilatado, a critério da autoridade competente. CLT, art. 400: Os locais destinados à guarda dos filhos das operárias durante o período da amamentação deverão possuir, no mínimo, um berçário, uma saleta de amamentação, uma cozinha dietética e uma instalação sanitária.

Aborto

CLT, art. 395: Em caso de aborto não criminoso, comprovado por atestado médico oficial, a mulher terá um repouso remunerado de 2 (duas) semanas, ficando-lhe assegurado o direito de retornar à função que ocupava antes de seu afastamento.

Pós-parto

Lei nº 8.069 (Estatuto da Criança e do Adolescente), artigo 9º: Determina que a proteção ao aleitamento materno é direito assegurado aos bebês. Portaria GM nº 1.016/1993: Aprova as normas básicas para a implantação do sistema “Alojamento Conjunto”. Lei Federal 10.048/2000: As gestantes e pessoas acompanhadas por crianças de colo terão atendimento prioritário nas repartições públicas, empresas concessionárias de serviços públicos e nas instituições financeiras. As empresas públicas de transporte e as concessionárias de transporte coletivo precisam reservar assentos devidamente identificados a essas pessoas.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Licença

Lei nº 11.770/2008: Determina que as empregadas de “empresas cidadãs”, isto é, de empresas que aderiram

Maternidade

ao programa previsto na mencionada lei, terão o prazo da licença maternidade prorrogado em 60 (sessenta) dias. Garante à gestante que estuda, 120 dias de licença para se ausentar da escola. As atividades escolares podem ser feitas em casa e os exames finais, remarcados.

Licença

Constituição Federal, art. 7º, inciso XIX, c/c art. 10, § 1º: Garante ao pai recente a ausência do empregado

Paternidade

ao serviço por ocasião do nascimento do filho. Fixada em cinco dias, a licença-paternidade possui natureza salarial, a cargo do patrão. Seu pagamento está condicionado à apresentação da certidão de registro do filho, podendo aceitar como suficiente o atestado da maternidade onde ocorreu o nascimento da criança. A sua contagem inicia-se a partir da data em que ocorreu o parto da mulher.

Adoção

Lei nº 10.421/2002: Ficam garantidos a licença e o salário-maternidade às mulheres que adotem ou estejam com a guarda judicial de uma criança, para fins de adoção. A duração da licença vai de 30 a 120 dias, dependendo da idade da criança. O início dos benefícios da licença começa a partir da data de deferimento da medida liminar nos autos de adoção ou da guarda judicial. Garante às mulheres que adotarem crianças de zero a oito anos o direito à licença maternidade. O tempo da licença varia de acordo com a idade da criança. Mães que adotarem crianças com até um ano têm direito a 120 dias de licença. Se a criança tiver entre um e quatro anos, o benefício será de 60 dias, e para filhos adotados com idade entre quatro e oito anos a licença maternidade será de 30 dias. O pai adotivo tem licença-paternidade garantida somente pela legislação referente aos servidores públicos.

13. Puerpério O cuidado da mulher no puerpério é fundamental para a saúde materna e neonatal e deve incluir o pai, a família e toda a rede social envolvida nesta fase do ciclo vital e familiar (BRASIL, 2013). O puerpério se inicia imediatamente após o parto e dura, em média (visto que o término é imprevisto), seis semanas após este, havendo variabilidade na duração entre as mulheres. Esta variação está relacionada especialmente a mudanças anatômicas e fisiológicas no organismo da mulher, embora questões de ordem psicossocial relacionadas à maternidade, à sexualidade, à autoestima, à reorganização da vida pessoal e familiar estejam ocorrendo concomitantemente e influenciem a passagem desse período. Para facilitar a organização das ações de saúde, o puerpério pode ser dividido em imediato (do 1o ao 10o após o parto), tardio (do 11o ao 45o dia) e remoto (após o 45o dia, com término imprevisto) (UFRJ, 2015). A equipe de Atenção Básica, no planejamento de suas ações, deve-se garantir o acompanhamento integral da mulher e da criança, além de estimular (desde o pré-natal) o retorno precoce da mulher e do recémnascido à Unidade de saúde após o parto. 131

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

13.1 Assistência ao Puerpério: As consultas de puerpério são de competência do(a) médico de família e do enfermeiro(a). Elas são fundamentais no processo de acompanhamento da saúde materna e do neonato, iniciado no pré-natal. A puérpera deverá receber no mínimo 2 consultas no puerpério. • Calendário de Consultas no Puerpério:

-- 1ª Consulta: Entre o 7º e o 10º dias pós-parto; -- 2ª Consulta: Até o 42º dia pós-parto (no puerpério tardio). • Objetivos das Consultas de Puerpério:

--------

Avaliar interação entre Mãe e o RN e o Pai; Avaliar o estado de saúde da mulher e do RN; Identificar e conduzir situações de risco e/ou intercorrências; Orientar e apoiar a família; Orientar os cuidados básicos com o RN; Orientar quanto ao planejamento da vida sexual e reprodutiva com o parceiro; Orientar, incentivar e avaliar quanto à amamentação e quanto ao apoio do parceiro e família.

A Equipe de Saúde deverá acolher a puérpera e acompanhante com respeito, escutando atentamente suas dúvidas, queixas e expectativas, procurando esclarecê-las e dar o apoio necessário. Por ser um período de significativas alterações, a família deverá ser orientada quanto às modificações fisiológicas e psicológicas, promovendo apoio ao trinômio Mãe-Pai-Bebê. É importante um olhar especial ao período puerperal, a fim de evitar agravos ao binômio Mãe-Bebê. A morbi-mortalidade materna e neonatal é preponderante nas primeiras semanas após o parto, assim, a prestação de um cuidado integral e o envolvimento de todos os profissionais corrobora para a qualificação da assistência prestada ao binômio, prevenindo riscos presumíveis.

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4 - SAÚDE DA MULHER

• Condutas Imediatas da ESF no Puerpério: Realizar visita domiciliar na primeira semana após a alta da maternidade;

-----

Orientar quanto aos cuidados com o RN; Orientar quanto à higiene pessoal; Orientar quanto à amamentação, observando a inter-relação familiar neste contexto. Dar suporte à puérpera e sua família para as situações especiais, como no caso de óbito neonatal, doação do RN ou internação em Unidade de Neonatologia, oportunizando um diálogo abeto e sem censuras, promovendo o apoio necessário e os devidos encaminhamentos (atendimentos multiprofissionais) para garantir a integralidade do cuidado.

13.3 Condutas na Consulta de Puerpério: MOMENTO

CONDUTA

Acolhimento com escuta

• Acolher as demandas da puérpera e sua família e identificar suas necessidades.

qualificada

• Direcionamento para o atendimento e realização de procedimentos necessários.

Puerpério Imediato

• Verificar Cartão da Gestante, dados da gestação (quantidade de consultas, uso de medicamentos, intercorrências no pré-natal); • Informações do parto e de possíveis intercorrências, uso de imunoglobulina anti-D para as puérperas Rh negativo; • Avaliar a situação das sorologias para Sífilis e HIV; • Informações sobre a alta do RN (caso não tenha ocorrido em conjunto com a mãe, registrar motivos); • Verificar dados do recém-nascido (peso, comprimento, Apgar, imunização, registro civil, realização dos testes do reflexo vermelho, do pezinho e da orelhinha, etc.) e identificar RN de risco (baixo peso ao nascer, internação por intercorrência ao nascimento; • Avaliar estado geral: nível de consciência, situação psicológica, pele, presença de edema; • Realizar exame abdominal: atentar para avaliar involução uterina e dor à palpação, e condições da incisão cirúrgica, se cesárea;

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• Realizar exame ginecológico: observar loquiação, lacerações, equimoses, edemas, episiotomia, presença de secreções e sianis flogísticos ou outras alterações; • Avaliar mucosas; • Avaliar mamas; • Avaliar os MMII: varizes, edemas, sinais de flebite, aumento da sensibilidade e sinal de Homan; • Avaliar sinais vitais; • Observar vínculo Mãe-Bebê; • Avaliar situação vacinal; • Registrar os dados da consulta no prontuário e no cartão da gestante; • Prescrever suplementação de Ferro (60 mg/dia) de ferro elementar até 3 (três) meses após o parto, para as mulheres com anemia diagnosticada; • Agendar consulta de retorno (puerpério tardio até 42 dias. Puerpério Tardio

• Avaliar condições maternas e realizar exame físico geral; • Incentivar a prática de atividade física; • Orientar e recomendar método contraceptivo de acordo com a preferência da mulher.

Puerpério Imediato e Tardio

• Em caso de comorbidades (como DHEG, DMG, outros), encaminhar para avaliação médica para que seja revisado terapêutica medicamentosa (quando houver) e outras condutas relacionadas. • Estar atento às situações que contraindicam a amamentação.

13.4 Anticoncepção no Puerpério: A orientação relativa ao Planejamento da Vida Sexual e Reprodutiva deverá ser o mais precoce possível. Dentre os métodos indicados está o método da Amenorreia da Lactação (LAM) que é um método temporário que só pode ser utilizado pelas puérperas sob as seguintes condições: • Aleitamento Materno Exclusivo; • Amenorreia; • RN com menos de seis meses de vida; A ausência de qualquer uma destas três condições reduz a eficácia do método.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Métodos Contraceptivos Disponíveis na Rede: MOMENTO

ESPECIFICAÇÕES

Anticoncepcional Hormonal Oral de

• Princípio ativo: Noretisterona 0, 35 mg.

Progestogênio

• Apresentação: Cartela com 35 comprimidos. • Dosagem: 01 cp vo ao dia, sem descontinuar a cartela.

Anticoncepcional Hormonal Injetável

• Princípio ativo: Medroxiprogesterona 150 mg

Trimestral

• Apresentação: Ampola • Dosagem: 1 ampola IM a cada três meses. • Indicação: utilizado principalmente no pós-parto, pois não alteram a qualidade nem a quantidade do leite materno, e por mulheres que têm contraindicações ao estrogênio das pílulas combinadas.

Anticoncepcional Hormonal Oral

• Princípio ativo:

Combinado

• Apresentação: cartela com 21 comprimidos • Dosagem: 1 cp Vo ao dia, com interrupção de 7 dias entre as cartelas. • Indicação: se não estiver amamentando OU se não for aleitamento exclusivo.

DIU

• Indicação: logo após o parto ou em torno de 40 dias pós-parto.

Preservativo Masculino ou Feminino

• Indicação: Indicar o uso do preservativo desde a primeira relação sexual pós-parto.

A busca do êxito nas ações desenvolvidas junto à mulher no seu ciclo gravídico-puerperal é resultado do envolvimento e compromisso multiprofissional com o binômio mãe-bebê no seu contexto. O parceiro e a família devem contribuir em todo o processo, discutindo e repensando práticas alternativas. 14. Planejamento Sexual e reprodutivo A ampliação do acesso de mulheres e homens à informação e aos métodos contraceptivos é uma das ações imprescindíveis para que possamos garantir o exercício dos direitos reprodutivos no país. A Atenção à Vida Sexual e Reprodutiva tem como base a Constituição Brasileira de 1988 e a Lei do Planejamento Familiar de 1996, além do Plano Nacional de Políticas para as Mulheres. O planejamento familiar é um ato consciente: torna possível ao casal programar quantos filhos terá e quando os terá. Permite às pessoas e aos casais a oportunidade de escolher entre ter ou não filhos de acordo com seus planos e expectativas. 135

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Pautado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é de livre decisão do casal. Cabe ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituições oficiais ou privadas. O Planejamento Familiar no Brasil é regulamentado pela a Lei n° 9263 de 12/11/1996, que é ampla e abrangente, e garante o Planejamento Familiar como um direito de todos, sob a perspectiva da equidade de gênero. Em seu artigo 3° define um conjunto de ações que garante direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole, pela mulher, pelo homem ou pelo casal. A atuação dos (as) profissionais de saúde na assistência pré-concepcional, anticoncepcional e infertilidade envolvem o atendimento individual, para casais, ou em grupo, sendo o aconselhamento parte indissociável desta assistência. As ações de planejamento reprodutivo são voltadas para o fortalecimento dos direitos sexuais e reprodutivos dos indivíduos e se baseiam em ações clínicas, preventivas, educativas, oferta de informações e dos meios, métodos e técnicas para regulação da fecundidade. Devem incluir e valorizar a participação masculina, uma vez que a responsabilidade e os riscos das práticas anticoncepcionais são predominantemente assumidos pelas mulheres (CARVALHO, PIROTTA e SCHOR, 2000). É a OMS quem define os critérios de elegibilidade dos métodos anticoncepcionais que permitem escolher com segurança aquele(s) mais adequado(s) para cada pessoa (ver quadro 1). As principais referências para este capítulo foram os documentos da OMS de 2010, 2011 e 2013. O enfermeiro no atendimento às necessidades/cuidados ao planejamento familiar deverá realizar a SAE, com registro no PEP. QUADRO 04- Síntese na atenção ao planejamento reprodutivo: critérios de elegibilidade. O QUE FAZER? Acolhimento com escuta qualificada

COMO FAZER? • Identificar os motivos do contato da mulher • Direcionar para o atendimento necessário Entrevista: • Registrar os antecedentes pessoais obstétricos e patológicos (com atenção especial às DST e às doenças cardiovasculares e metabólicas)

Avaliação global

• Abordar, sempre que pertinente, as questões referentes às parcerias, à identidade de gênero, à orientação sexual e à satisfação sexual pessoal ou do casal. • Questionar se há medicações em uso. • Investigar presença de dispaurenia e de sangramentos vaginais pós-coito ou anormais, principalmente se há intenção de uso do DIU.

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4 - SAÚDE DA MULHER

• Questionar sobre o desejo de concepção ou anticoncepção por parte da mulher ou do casal. • Indagar sobre o conhecimento e uso prévio de métodos anticoncepcionais. Exame físico geral e específico: • Realizar se necessário, conforme o método de escolha e os critérios de elegibilidade. Educação em saúde: • Orientar individual ou coletivamente pessoas em idade fértil (10-49 anos), considerando os aspectos biopsicossociais relacionados ao livre exercício da sexualidade e do prazer, além dos aspectos culturais e transgeracionais relacionados à sexualidade e à reprodução. • Orientar acerca de temas importantes como direitos sexuais e direitos reprodutivos, sexo seguro, métodos anticoncepcionais papéis sociais e projeto de vida, reprodução humana assistida, atenção humanizada ao abortamento, riscos implicados em certas práticas sexuais. Indicação de preservativos: • Orientar sobre o uso e formas de inserção dos preservativos masculinos e femininos. Plano de cuidados

• Orientar sobre sua função como método de barreira e a importância da dupla proteção. • Ofertar preservativos masculinos e femininos para as usuárias e usuários. • Atentar em especial para aquelas (es) desproporcionalmente afetadas (os) pelo HIV/aids: profissionais do sexo, homens que fazem sexo com homens, população transgênera e transexual, pessoas que utilizam substâncias psicoativas injetáveis e população em privação de liberdade. Abordagem de casais sorodiscordantes: • Orientar para os cuidados preventivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e sobre as medidas para o controle da infeção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. • Acompanhar conjuntamente com o serviço de atenção especializada.

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Escolha do método anticoncepcional: • Orientar sobre os métodos anticoncepcionais existentes e disponíveis na Atenção Básica. • Informar a eficácia de cada método, sua forma de uso e possíveis efeitos adversos. • Orientar sobre suas contraindicações diante de certos antecedentes clínicos e/ou ginecológicos. • Reforçar a importância do retorno para acompanhamento clínico conforme método em uso e disponibilidade da usuária. • Recomendar métodos de acordo com adequação e escolha informada da usuária, considerando fatores individuais e contexto de vida dos usuários (as) no momento da escolha do método. Escolha do método contraceptivo de emergência: • Informar sobre a forma de uso e indicações (relação sexual sem uso de preservativo ou falha do método em uso.) Inclui também a indicação em casos de violência sexual Plano de cuidados

– ver página ..., sobre Atenção às Mulheres em Situação de Violência). • Ofertar o método sempre que necessário, uma vez que é um direito da usuária. Mulheres que mantenham relações sexuais ocasionalmente podem optar pelo contraceptivo de emergência sem que isso lhe acarrete qualquer dificuldade de acesso ao método. Abordagem de jovens e adolescentes: • Respeitar o sigilo profissional inerente à abordagem em saúde. • Orientar sobre os métodos de escolha, reforçando a necessidade da dupla proteção. • Abordar as necessidades de jovens e adolescentes em educação sexual e planejamento reprodutivo sem que haja a necessidade do acompanhamento de pais ou responsáveis legais, exceto em caso de incapacidade daqueles. Responsabilização da figura masculina na anticoncepção: • Estimular a participação do casal no momento da escolha do método. • Estimular a participação masculina nos demais momentos além da escolha do método, como durante o acompanhamento de pré-natal e na saúde da criança. • Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para além do controle de natalidade.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Abordagem da usuária ou do casal em possibilidade ou confirmação de gravidez indesejada: • Propor planejamento reprodutivo em caso de exame negativo de gravidez com orientação para início de método anticoncepcional. Em caso de confirmação e acompanhamento da gestação, propor métodos para posterior adesão. • Orientar sobre as consequências e fatores relacionados a um abortamento inseguro: clínicas não equipadas e profissionais não capacitados; método empregado; idade gestacional. • Conversar e orientar acerca dos métodos que colocam a vida da mulher em maior risco:

Plano de cuidados

1. inserção de uma substância ou objeto (uma raiz, um galho, um cateter) no útero; 2. dilatação e curetagem feitas de forma incorreta por profissional não capacitado; 3. ingestão de preparados caseiros; 4) aplicação de força externa. • Informar e orientar para as principais consequências de abortamento inseguro e acionar os demais membros da equipe ou serviços de saúde especializados, quando necessário. A saber: óbito materno; hemorragia; septicemia; peritonite; traumatismo do colo do útero e dos órgãos abdominais etc. • Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher com histórico de abortamento.

14.1 Assistência à Pré-Concepção A Assistência à pré-concepção tem como objetivo orientar e assistir as mulheres/casal que queiram engravidar, com o intuito de identificar os fatores de risco ou doenças que interferem na evolução saudável de uma futura gestação. A equipe de saúde deverá, ao assistir as mulheres/ casais, prevenir, detectar e tratar fatores que possam interferir na fertilidade e na concepção. O desafio dessa forma é conscientizar a população os usuários que a saúde sexual e reprodutiva é um direito garantido tanto para as mulheres quanto para os homens, fazendo com que ambos se sintam importantes e com direitos à informação e ao atendimento igualmente respeitado (BRASIL, 1996). No fluxograma abaixo, temos a abordagem da mulher ou do casal que planeja a gravidez.

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FLUXOGRAMA 25: Auxílio à concepção – Planejamento de uma gravidez

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA ENFERMEIRO(A)

Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepção.

Enfermeiro (a) - Avaliação e orientação preconcepcional na Atenção Básica (AB). - Orientação quanto ao uso de medicamentos. - Ensinar a calcular o período ovulatório do ciclo (orientar ara o registro sistemático das datas das menstruações; estimular para o que intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, dois anos).

Mulher com 30 a 39 anos e mais de um ano de vida sexual ativa, sem anticoncepção.

Enfermeiro (a) - Administração preventiva do ácido fólico (400mg ou 0,4mg. VO/dia, pelo menos 30 dias antes da concepção). Mulheres com história de distúrbio de tubo neural devem usar dose diária de 4mg, iniciadas pelo menos 30 dias antes da concepção. - Ofertar testes rápidos para o casal. - Realização de colpocitologia oncótica, de acordo com o protocolo vigente. - Suspender qualquer métodos anticoncepcionais em uso e avaliar a prática sexual do casal (frequência de relações sexuais, prática de sexo do casal com ejaculação na vagina, uso de lubrificantes e de duchas após a relação etc. )

Se após avalição inicial na Atenção Básica ocorrer alguma das situações a seguir.

Mulher com 40 a 49 anos, mais de seis meses de vida sexual ativa, sem anticoncepção.

Cônjuges em vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e que possuem fator impeditivo de concepção (obstrução tubária bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de união. Ocorrência de duas ou mais interrupções gestacionais subsequentes.

Sobre a adoção: Qualquer pessoa com mais de 18 anos pode adotar, independentemente do estado civil. Para quem optar pela adoção, orientar sobre o Cadastro Nacional de Adoção (que conta com o preenchimento de informações e documentos pessoais, antecedentes criminais e judiciais), a ser feito em qualquer Vara da Infância e Juventude ou no fórum mais próximo.

Fonte: Adaptado Brasil/MS: Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Brasília: DF, 2015.

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Encaminhar ao Médico para iniciar a abordagem do casal infértil na Atenção Básica.

4 - SAÚDE DA MULHER

14.2 Assistência à Contracepção A orientação/aconselhamento com relação à contracepção constitui de informação sobre todos os métodos contraceptivos disponíveis pelo Ministério da Saúde e de acordo com as necessidades do usuário. Após a seleção dos métodos, o profissional deve fornecer informações detalhadas sobre o mesmo e certificar-se de que o mesmo tenha compreendido as informações essenciais: uso correto, eficácia, vantagens e desvantagens, efeitos secundários, facilidade de uso, possíveis complicações e importância da consulta de retorno e do acompanhamento. A seguir destacamos as ações dos profissionais de saúde na escolha do método anticoncepcional.

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FLUXOGRAMA 26. Auxílio à contracepção – Escolha do método

ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA ENFERMEIRO (A)

Situação1 – A mulher, o homem ou casal manifesta o desejo de iniciar uso de anticoncepção.

Situação 2 – A mulher, o homem ou o casal manifesta o desejo de trocar o método anticoncepcional em uso Abordagem em saúde sobre direitos sexuais e planejamento reprodutivo.

Importante: Perguntar se a mulher é tabagista, se há risco de estar grávida, se está amamentando, se está com exames citopatológico em dia, se sofre de cefaleia ou problemas hepáticos, se faz uso de medicamentos anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina, se sofre com sangramentos uterinos anormais. Nestes casos Encaminhar para Avaliação Médica.

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Situação 3 - A mulher, o homem ou casal manifesta o desejo de interromper o uso de anticoncepção.

Situação 4 - A mulher, o homem ou casal manifesta o não desejo ou a não demanda em iniciar uso de anticoncepção.

4 - SAÚDE DA MULHER

Avaliação clinica Enfermeiro (a)

Problematização dos métodos disponíveis Enfermeiro (a)

• Condições econômicas. • Estado de saúde e condições clínicas correlacionadas. • Aspirações reprodutivas. • Características da personalidade da mulher e/ou dos parceiros e parceiras. • Fatores culturais e religiosos. • Outros fatores, como medo, dúvidas e vergonha.

Escolha da mulher, do homem ou casal Escolha e oferta do método Enfermeiro (a)

Orientações e abordagem de dúvidas Enfermeiro (a)

Manter vínculo para reavaliação do uso do método escolhido. “Volte quando quiser”. Encoraje a mulher, o homem ou o casal para que se sinta à vontade para retornar quando quiser – por exemplo, caso tenha problemas, dúvidas ou queira usar outro método; caso ela tenha alguma alteração na saúde; ou se a mulher achar que possa estar grávida.

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É importante que a mulher tenha acesso a Unidade de Saúde e ao Profissional de Saúde para que possa realizar a mudança do método quando desejar ou necessitar. Cabe destacar que no SUS (lei 9.263 de 1996) todo homem tem direito ao planejamento familiar para limitação ou aumento do número de filhos de acordo com sua vontade, a de sua esposa ou do próprio casal (BRASIL, 1997, 2013). No quadro 2, apresentamos os métodos contraceptivos ofertados na Atenção Primária. QUADRO 5: Métodos contraceptivos ofertados na Atenção Primária DEFINITIVOS (ESTERILIZAÇÃO) Feminino (ligadura tubária)

Masculino (vasectomia)

TEMPORÁRIOS (REVERSÍVEIS) Métodos de barreira Diafragma

Preservativo masculino

DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre)

Métodos hormonais Via de administração

Tipos Combinado (monofásico) – AOC

Hormonais orais

Minipílulas Pílula anticoncepcional de emergência (AHE)

Hormonais injetáveis

Mensais (combinado) Trimestrais (progestágeno)

Apresentação Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg Noretisterona 0,35 mg Levonorgestrel 0,75 mg Enantato de norestisterona 50 mg + valeratode estradiol 5 mg Acetato de medroxiprogesterona 150 mg

Fonte: OMS (2010).

MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Os métodos comportamentais de planejamento familiar são técnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Baseando-se na identificação do período fértil da mulher, o casal pode concentrar as relações sexuais nesta fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter relações sexuais, caso deseje espaçar ou evitar a gravidez. 144

4 - SAÚDE DA MULHER

Como métodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atingir até 20%, em uso habitual. Entre usuários adaptados ao método (uso correto) este índice cai para 0,5 a 9% (BRASIL, 2002). Não deixar de informar sobre os riscos de DST Método Ogino-Knaus (tabelinha, ritmo ou calendário): É um método de controle das relações sexuais no período fértil da mulher. O cálculo do período fértil é feito mediante a análise do ciclo menstrual prévio (6 a 12meses). Consiste em calcular a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto para saber se o método é adequado para a mulher. Se essa diferença for igual ou maior que10, não é indicado o uso. Caso o índice seja menor que 10, calcula-se o inicio do período fértil, diminuindo 18 do ciclo mais curto e o fim do período fértil, diminuindo11 do ciclo mais longo. Após esse cálculo será determinado o período do ciclo, considerado fértil e apropriado para a concepção. Ex.: Início do período fértil = ciclo mais curto (25) –18 = 7º dia Fim do período fértil = ciclo mais longo (34) –11= 23º dia Entre o 7º dia e o 23º dia do ciclo da mulher, constado a partir do primeiro dia da menstruação, tem-se o período fértil. Método da temperatura basal corporal: Esse método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal (em repouso) que ocorrem na mulher ao longo do ciclo ovulatório e menstrual. O método baseia-se no fato que, por um ou dois dias próximo da ovulação, a temperatura em repouso da mulher aumenta um pouco. Para usar esse método, a mulher deve medir e anotar sua temperatura logo de manhã, todos os dias, antes de comer ou fazer qualquer esforço, e observar os resultados, durante dois ou mais ciclos. Depois estabelecer qual é a sua variação normal, e qual o padrão de aumento por volta do 14o dia (ovulação) após a menstruação. Método de Billing ou do muco cervical: Este método baseia-se na identificação do período fértil, através da auto-observação diária das características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. Na fase ovulatória, com a ação estrogênica, o muco fica mais elástico, transparente, escorregadio e fluído, semelhante à clara de ovo, indicando o período de fertilidade. 145

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Método sinto-térmico: Consiste na combinação dos múltiplos indicadores de ovulação (temperatura basal corporal e muco cervical), com a finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade. MÉTODOS DE BARREIRA São métodos que colocam obstáculos mecânicos ou químicos à penetração dos espermatozóides no canal cervical. Os métodos de barreira disponíveis em nosso meio são: preservativos masculinos e femininos; diafragma; e os espermicidas químicos. Preservativo masculino e feminino O preservativo é um método que, além de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. A taxa de falha do preservativo masculino, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em todas as relações sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurança depende de armazenamento adequado, da técnica de uso e da utilização em todas as relações sexuais. A taxa de falha feminino nos primeiros 12 meses de uso do método, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual. Atuação do Profissional de Saúde: a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): • Avaliar o grau de participação masculina na prática da contracepção. Reforçar o aconselhamento. • Explicar detalhadamente e discutir com os usuários a técnica de uso do método. Insistir na importância e necessidade de utilizar o preservativo a cada relação. • Recomendar a manipulação cuidadosa do preservativo, evitando o contato com unhas longas. Alertar que não se deve esticar ou inflar o preservativo para efeito de teste. • Recomendar a guarda dos preservativos em lugar fresco, seco e de fácil acesso ao indivíduo e/ou casal. 146

4 - SAÚDE DA MULHER

• Considerar o oferecimento de outro método contraceptivo, para uso associado ao preservativo, com vista à redução do risco de gravidez por falha de uso do método. Em caso de retenção do preservativo masculino na vagina após a ejaculação, orientar para retirar o preservativo. • Caso não consiga, procurar o serviço de saúde. Em caso de coito desprotegido ou ruptura do preservativo, os usuários devem ser orientados para o uso da anticoncepção de emergência. • Não associar os preservativos masculino e feminino no mesmo ato. b) Consultas de retorno: Primeiro retorno depois de um mês para avaliar uso correto, efeitos secundários e orientações que se fizerem necessárias. Demais retornos anuais. IMPORTANTE! O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado à consulta com profissional de saúde. DIAFRAGMA É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozóides no útero e trompas. Para maior eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme espermaticida. Entretanto, essa associação limita-se às mulheres com baixo risco para o HIV e outras DST (BRASIL, 2002). A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do método, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual (BRASIL, 2002). A vida média útil do diafragma é em torno de 3 anos, se observadas as recomendações do produto.

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MÉTODOS HORMONAIS Tabela Anticoncepcional oral combinado(AOC) e minipílula. AOC e MINIPÍLULA • Para qualquer mulher, independentemente se adolescente ou adulta, e se no climatério, que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção com AOC ou minipílula (ver quadro 2). A anticoncepção oral pode ser fornecida à mulher em qualquer momento para que inicie a

Quando indicar?

ingestão posteriormente. Não há motivo para que isso não seja feito • Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou pélvico para iniciar o uso • Aquelas infectadas com o HIV, que tenham AIDS ou estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AOC com segurança. Incentive-as a também utilizarem preservativos (dupla proteção) AOC: iniciar preferencialmente entre o 1º e o 5º dia do ciclo menstrual. Manter o intervalo de

Como utilizar?

sete dias entre as cartelas, no caso do AOC monofásico. Minipílula: ingerir 1 comprimido ao dia sem intervalo entre as cartelas. • Se está mudando de método não hormonal: a qualquer momento do mês. Se em uso de DIu, iniciar imediatamente após retirada. Utilizar método de apoio por sete dias

Quando começar?

• Mudança de método hormonal: imediatamente. Se estiver mudando de injetáveis poderá iniciar quando a injeção de repetição já estiver sido dada • Ausência de menstruação (não relacionada ao parto: se não grávida, a qualquer momento. Uso de método de apoio por sete dias 1. Tomar uma pílula assim que se notar o esquecimento dela 2. Esqueceu uma ou duas pílulas ou atrasou o inpicio da nova cartela em um ou dois dias? Tomar uma pílula de imediato e tomar a pílula seguinte no horário regular. Nesses casos, o risco de gravidez é muito baixo

E se esquecer de tomar o AOC?

3. Esqueceu de tomar três ou mais pílulas? Tomar uma pílula de imediato e utilizar outro método contraceptivo de apoio por sete dias. Caso a usuária tenha feito sexo nos últimos cinco dias, avaliar necessidade de uso do anticoncepcional de emergência. Se o esquecimento tiver ocorrido na 3ª semana da cartel, iniciar nova cartela após sete dias 4. Vômitos ou diarréia? Se vomitar nas primeiras duas horas após tomar o AOC, pode tomar outra pílula assim que possível. Continuar tomando as pílulas normalmente. Se estiver vomitando ou com diarréia por mais de dois dias, seguir instruções no tópico 4.

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4 - SAÚDE DA MULHER

AOC e MINIPÍLULA Quais os efeitos colaterais/ adversos mais comuns?

Alterações da menstruação, náuseas ou tonturas, alterações de peso (AOC), alterações de humor ou no desejo sexual, acne (AOC), cefaléia, dores de cabeça com enxaqueca, sensibilidade dos seios, dor aguda na parte inferior do abdomêm (minipílula) etc. Ver mais informações no quadro 6.

• Amamentação de forma exclusiva ou não, com mais de seis semanas do parto: iniciar a minipílula a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por sete dias. Em geral, os AOC não são usados em mulheres nos primeiros seis meses do pós parto que estejam amamentando • Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se iniciar nos sete dias depois de aborto, não necessita de método de apoio. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável

Se após gestação

que não está grávida • Não Amamentando: 1. Para iníciodo AOC: pode iniciar o uso de AOC em qualuqer momento após o 21‘ dia do pós parto, desde que com certeza razoável que não está grávida; 2. Para início de minipílula: se menos de quatro semanas de parto, começar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio) - não é um método muito eficaz para mulheres que não estão amamentando.

Fonte: BRASIL: MS. Procotolos da Atenção Básica das Mulheres. Brasília: DF, 2015

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Anticoncepção Hormonal Injetável Tabela Anticoncepção injetável (AI) trimestral e mensal. AI TRIMESTRAL E MENSAL • Para toda e qualquer mulher, independente se adolescente ou adulta, que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção do Ai de escolha

Quando indicar?

• Não necessita realizar colpocitologia, exame de mamas ou pélvico para iniciar o uso • Aquelas infectadas com o HIV, que tenham AIDS ou estejam em terapia antirretroviral (ARV) podem utilizar os AIs com segurança. Incentive-as a utilizarem preservativos juntamente com os injetáveis.

• Se trimestral, a cada três meses (13 semanas). Se mensal, a cada quatro semanas (30 dias)

Como utilizar?

• O AI trimestral pode ser adiantado ou atrasado em até duas semanas, AI mensal pode ser adiantado ou atrasado em até sete dias

Para maior eficácia ,é importante aplicar o intervalo correto

O que orientar?

• No caso de AI trimestral, o retorno à fertilidade é gradual, mas pode apresentar alguma demora • Não protege contra doenças sexualmente trasmissíveis(IST)

Quando começar?

Quais os efeitos colaterais/ adversos mais comuns?

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A usuária pode começar o uso a qualquer momento se houver certeza razoável de que não está grávida.Utilizar método de apoio por sete dias

Alterações da menstruação, alterações de peso (AI mensal), alterações de humor ou no desejo sexual (AI trimestral), cefaléia comum, dores de cabeça com enxaqueca, sensibilidade dos seios (AI mensal), etc. Ver mais informações no quadro 6

4 - SAÚDE DA MULHER

AI TRIMESTRAL E MENSAL • No caso de AI trimestral: independente do atraso, ela deve retornar para próxima injeção. Se o atraso for maior do que duas semanas, ela deve abster-se de fazer sexo ou utilizar método de apoio até que receba a injeção. Poderá tomar pílulas de AHE se o atraso foi maior do que duas semanas e ela tenha feito sexo desprotegido nos últimos cinco dias. Se o atraso for de mais de duas semanas, poderá receber a injeção seguinte se; se houver certeza que não está grávida(ela não fez sexo nas duas semanas após o período em que ela deveria ter recebido sua última injeção) ou utilizou método de apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas após o período em que ela deveriater tomado sua última injeção; ou se ela estiver em amamentação de forma exclusiva ou quase ou deu a luz há menos de seis meses. Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção.Se a usuária estiver mais do que duas semanas

E se atrasar o AI?

atrasada e não atender aos critérios citados,medidas adicionais(como teste rápido de gravidez) poderão ser tomadas para que tenha certeza razoável de que ela não está grávida. • No caso de AI mensal: se houver menos de sete dias de atraso, realizar a próxima aplicação sem necessidade de testes,avaliação ou método de apoio .Se atrasar mais de sete dias, poderá receber a injeção seguinte se:houver certeza que não está grávida (ela não fez sexo nas duas semanas após o período em que ela deveria ter recebido sua última injeção,ou utilizou método de apoio ou tomou AHE depois de ter feito sexo desprotegido nas duas semanas após o período em que ela deveria ter tomado sua última injeção) .Ela precisará de método de apoio nos primeiros sete dias após a injeção. Se a usuária estiver mais do que sete dias atrasada e não atender aos critérios acima,medidas adicionais (como o teste rápido para gravidez) poderão ser tomadas para que se tenha certeza razoável de que ela não está grávida • Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI trimestral: se tiver mais de seis semanas do parto e não houver retorno da menstruação, iniciar a qualquer momento se há certeza razoável de que não está grávida. Método de apoio por 7 dias. • Amamentando de forma exclusiva ou quase ou parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeção até completar seis semanas depois do parto ou quando o leite não for mais o alimento principal do bebê – o que ocorrer primeiro.

Se após gestação

• Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente. Se mais que sete dias, iniciar desde que haja certeza razoável de que não está grávida (método de apoio por sete dias) • Não amamentando: 1) Para AI trimestral,se menos de quatro semanas,iniciar a qualquer momento (sem necessidade de método de apoio); 2) Para AI mensal,se menos de quatro semanas do parto ,iniciar qualquer momento a partir do 21° dia do parto; 3) Para ambos AI, se mais que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento desde que tenha certeza razoável de que não está grávida. Se menstruação tiver retomado, começar tal como mulheres que apresentam ciclos menstruais.

Fonte: BRASIL: MS. Procotolos da Atenção Básica das Mulheres. Brasília: DF, 2015 151

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MÉTODOS INTRA-UTERINOS Tabela Dispositivo Intra-uterino (DIU) de cobre. DIU DE COBRE • Para toda e qualquer mulher,independentemente se adolescente ou adulta,que preencha os critérios de elegibilidade para anticoncepção o DIU de cobre. • Mulheres que tenham risco de contrair ou estejam infectadas com o HIV ,ou tenham AIDS

Quando indicar?

e que estejam em terapia antirretroviral(ARV) e estejam clinicamente bem podem colocar o DIU com segurança.As usuárias de DIU com AIDS devem ser reavaliadas sempre que surgirem sintomas adversos, como dor pélvica ou corrimento,na unidade básica (monitorização para doença inflamatória pélvica)

• Possui alta eficácia

O que orientar?

• Proteção de longo prazo contra gravidez (duradouro) • A mulher retorna rapidamente à fertilidade quando retirado o dispositivo • Não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST) • Se apresenta ciclos menstruais: a qualquer momento do mês.Caso se passarem mais de 12 dias do início da menstruação ,poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que se certifique a não possibilidade de gravidez.Não há necessidade de método de apoio

Quando começar?

• Se está mudando de método: a qualquer momento se estiver usando o outro método de forma consistente e correta ou ainda se houver certeza razoável de que não está grávida.Não há necessidade de método de apoio • Após tomar AHE: o DIU pode ser inserido imediatamente após o us.

152

4 - SAÚDE DA MULHER

DIU DE COBRE Quais os efeitos colaterais/ adversos mais comuns?

Alterações da menstruação,dor aguda na parte inferior do abdômen, cólicas e dor, possibilidade de anemia,possibilidade de perfuração uterina etc. Ver mais informações no Quadro 6.

• Logo após o parto:a qualquer momento até 48 horas depois de dar a luz exigirá um profissional com treinamento específico em inserção pós-parto). Se já passaram mais de 48 horas após o parto, retarde a inserção do DIU por quatro semanas ou mais. • Após quatro semanas do parto:ela poderá colocar o DIU a qualquer momento desde que haja certeza razoável de que não está grávida. Se menstruação tiver retornado, ela poderá colocar o DIU como aconselhado para mulheres que apresentem ciclos menstruais

Se após gestação

• Após aborto (espontâneo ou não): imediatamente se houver certeza razoável de que não está grávida e não houver infecção. Não há necessidade de um método de apoio. • Se houver infecção, trate-a ou encaminhe a usuária e ajude-a a escolher outro método. Se ela ainda quiser colocar o DIU,ele poderá ser inserido após a infecção ter desaparecido completamente. A inserção de DIU após aborto no segundo trimestre exige treinamento específico. Caso não haja alguém com este treinamento, retarde a inserção por no mínimo quatro semanas após o aborto.

Fonte: BRASIL: MS. Procotolos da Atenção Básica das Mulheres. Brasília: DF, 2015

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MÉTODOS DEFINITIVOS - CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA FLUXOGRAMA 30. Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos definitivos e cirúrgicos) ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA Equipe multiprofissional

Abordagem em saúde sobre direitos sexuais e planejamento reprodutivo,orientando sobre todos os métodos disponíveis

Orientar sobre a dificuldade de reversibilidade do método de esterilização. Equipe multiprofissional

Se houver dúvida,orientar sobre outros métodos contraceptivos (ver quadros de 1 a 6 e fluxogramas de 4 a 6). Equipe multiprofissional 154

4 - SAÚDE DA MULHER

Orientar outros métodos anticoncepcionais. Equipe multiprofissional

NÃO SIM

Aguardar prazo de 60 dias entre a expressão do desejo da esterilização e a realização

Homem ou mulher com capacidade civil plena que tenha: 1)Idade maior que 25 anos; 2)Pelo menos dois filhos vivos Orientar sobre o preenchimento de documento que expresse a vontade do individuo contendo informações sobre o procedimento (e riscos,efeitos colaterais,dificuldade de reversão e opções de contracepção reversível).Esse documento deve ser assinado pelo cônjuge quando houver sociedade conjugal. Equipe multiprofissional dos casos). Orientar sobre a dificuldade de reversão dos métodos definitivos no momento da escolha do método.A LT e a vasectomia possuem baixa de reversibilidade cirúrgica(na laqueadura tubária, o sucesso da reversibilidade pode chegar a 30% Esterelização masculina(vasectomia) Serviço de referência

Esterelização Feminina (laqueadura tubária – LT) Serviço de referência 155

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CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA A anticoncepção hormonal de emergência é um método que utiliza concentração de hormônios para evitar gravidez após a relação sexual. O método apresentado utiliza Levonorgestrel em função dos efeitos colaterais reduzidos, por não produzir interação com outros medicamentos e conferir maior efetividade (BRASIL, 2010). Apresentação Comprimidos de 0,75 mg (cartela com 2 comprimidos). Efeitos colaterais Os efeitos secundários mais frequentes para as mulheres que usam a anticoncepção hormonal de emergência são náuseas, em 40 a 50% dos casos, e vômito, em 15 a 20%. Outros efeitos secundários podem ocorrer, embora com menor frequência. Cefaleia, dor mamária e vertigens são de curta duração e têm remissão espontânea nas primeiras 24 horas após o uso. De modo geral, anticoncepção hormonal de emergência é bem tolerada pela maioria das mulheres e, excepcionalmente, ocorrem efeitos indesejáveis mais intensos ou severos. Modo de usar Levonorgestrel na anticoncepção de emergência 1ª opção – 2 comprimidos de 0,75mg juntos, em dose única, num período de até cinco dias após a relação sexual desprotegida 2ª opção - Utilizar 1 comprimido de 0,75mg de 12/12 horas, num período de até cinco dias após a relação sexual desprotegida. O uso do medicamento em dose única oferece vantagens, principalmente no que se refere à adesão. Este e outros estudos também demonstram efeito anticonceptivo no quarto e no quinto dia após a relação sexual desprotegida, embora com taxas significativamente menores de eficácia. Portanto, o prazo para início da AE não deve ser limitado ao período de 72 horas, ampliando-se seu uso até o 5º dia da relação sexual (BRASIL, 2011). Aconselhamento • Informar que a anticoncepção hormonal de emergência não a protegerá nas relações sexuais

156

4 - SAÚDE DA MULHER

• • • •

posteriores; Advertir de que a anticoncepção hormonal de emergência não protege das DST/HIV; Estimular o uso do preservativo como dupla proteção, sempre que possível e indicado; Esclarecer que o uso repetitivo da anticoncepção hormonal de emergência é menos eficiente que os métodos anticonceptivos de rotina para prevenir a gravidez; Se o vômito ocorrer nas primeiras duas horas após a administração da anticoncepção hormonal de emergência, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vômito ocorra novamente e dentro do mesmo prazo, recomenda-se que a administração da AE seja feita por via vaginal. A absorção da AE pelo epitélio da vagina oferece níveis plasmáticos semelhantes aos da absorção pela via oral. Mulheres com história recorrente de vômitos com o uso da anticoncepção hormonal de emergência podem ser orientadas a escolher, primariamente, a via vaginal em eventual uso futuro. O uso da anticoncepção hormonal de emergência por via vaginal é importante em situações especiais em que o uso oral encontre-se impedido, como no caso de mulheres inconscientes após trauma físico e/ou psicológico decorrente de violência sexual (BRASIL, 2011).

15. Climatério e Menopausa A Consulta de Enfermagem à mulher no climatério e menopausa deve ofertar acesso, com objetivo de orientar a mulher durante este período de mudanças, referenciar à consulta médica ou ao serviço de psicologia (NASF ou ambulatório, dependendo do caso), quando necessário. O climatério é definido pela Organização Mundial de Saúde como uma fase biológica da vida da mulher que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo. Inúmeras mulheres passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos. Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade. No entanto, em ambos os casos, e fundamental que haja, nessa fase da vida, um acompanhamento sistemático visando à promoção da saúde, o diagnostico precoce, o tratamento imediato dos agravos e a prevenção de danos. Dados atuais têm mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste período reflete circunstâncias sociais e pessoais, e não somente eventos endócrinos do climatério e menopausa. A menopausa está relacionada ao último ciclo menstrual, somente reconhecido depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 50 anos de idade.

157

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15.1 Alterações Orgânicas no Climatério e Resposta Sexual No climatério as repercussões hormonais no organismo da mulher se somam às transformações biológicas, psicológicas, sociais e culturais. As modificações orgânicas não obrigatoriamente implicam na diminuição do prazer, mas podem influenciar a resposta sexual, que pode ser mais lenta. Algumas alterações fisiológicas que podem ocorrer neste período: • • • • •

Redução da lubrificação vaginal; Hipotrofia vaginal; Dispaurenia; Fogachos; Menor efeito estrogênico sobre a pelve. Quadro 6 Síntese: Atenção às Mulheres no Climatério

O QUE FAZER?

COMO FAZER? Identificação dos motivos de contato. Direcionamento para o atendimento necessário.

QUEM FAZ? Equipe multiprofissional

Entrevista Acolhimento com escuta qualificada

• Data da última menstruação; • Uso de métodos anticoncepcionais; • Tabagismo e história familiar de câncer de mama; • Última coleta de citopatológico do colo do útero; • Sangramento genital pós-menopausa; • Explorar as queixas e outras demandas relacionadas ao ciclo de vida.

158

Equipe multiprofissional

4 - SAÚDE DA MULHER

Exame físico geral • De acordo com as queixas, comorbidades, riscos relacionados (cardiovasculares e cânceres de mama e colo do útero). • Avaliar dados vitais e antropométricos (peso e altura para cálculo do IMC

Enfermeiro(a)/médico(a)

e circunferência de cintura). • Avaliação de risco cardiovascular. Exame físico específico • Exame ginecológico orientado para queixas e fatores de risco cardiovascular e quedas no idoso. Avaliação global

• Coleta oportunística* de citopatológico de colo uterino, se necessário (ver

Enfermeiro(a)/médico(a)

protocolo de Prevenção do Câncer de Colo do Útero) • Solicitação oportunística de mamografia se mulher maior de 50 anos. Confirmação do climatério • Definir climatério quando a mulher encontra-se dentro da faixa etária esperada para o período e apresenta: a) Queixas sugestivas; e/ou b) 12 meses consecutivos de amenorreia.

Enfermeiro(a)/médico(a)

• Nos casos em que há amenorreia e outras irregularidades menstruais, realizar abordagem ampliada considerando outros diagnósticos diferenciais. • A confirmação do climatério e menopausa é eminentemente clínica, sendo desnecessárias dosagens hormonais. Apenas em caso de dúvida diagnóstica, dosar FSH (valores acima de 40 mUI/ml indicam hipofunção ovariana; valores inferiores não confirmam climatério).

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Abordagem integral e não farmacológica das queixas no climatério • Cuidados não farmacológicos das queixas no climatério. • Práticas integrativas e complementares, em especial a fitoterapia: -- Alguns fitoterápicos podem auxiliar no alívio dos sintomas presentes no climatério, particularmente os fogachos, alteração transitória que pode comprometer a qualidade de vida das mulheres nesse período. -- Entre os fitoterápicos presentes na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), o único que está associado ao tratamento dos sintomas do climatério é a isoflavona da soja. • Abordagem motivacional quanto ao estilo de vida saudável (alimentação, Plano de cuidados

atividade física, higiene do sono) e à elaboração de novos projetos e objetivos para essa nova fase da vida. • Atenção às redes de apoio social e familiar, relações conflituosas e situações de violência.

Enfermeiro(a)/médico(a) e outros profissionais de nível superior de acordo com as atribuições das categorias

• Orientar anticoncepção no climatério. • Realizar ações de prevenção de forma individualizada, em especial, quanto a doenças crônico-degenerativas cardiovasculares, metabólicas e neoplásicas, de acordo com faixa etária, história, fatores de risco e comorbidades: -- Não há indicação da realização de exames de rotina no climatério, eles devem ser orientados de forma individualizada, quando necessário. -- Não está indicado o rastreamento universal da osteoporose com realização de densitometria óssea. Abordagem farmacológica • Terapias não hormonal e hormonal. • Avaliação de necessidade, indicações, contraindicações absolutas e relativas. • Uso racional de medicamentos. • Acompanhamento clínico periódico das mulheres em uso de terapia farmacológica, sobretudo a hormonal. 160

Médico

4 - SAÚDE DA MULHER

Educação em saúde Realizar orientação individual e coletiva para as mulheres acerca de: • Ressignificação do climatério: -- Abordar a vivência da mulher nessa fase, do ponto de vista biopsicossocial. Enfatizar que, como nas demais fases da vida, esta também pode ser experimentada de forma saudável, produtiva e feliz. -- Incentivar e promover a troca de experiências entre as mulheres e a realização de atividades prazerosas, de lazer, de trabalho, de aprendizagem, de convivência em grupo, de acordo com os desejos, necessidades e oportunidades das mulheres e coletivos. • Ressignificação dessa fase de vida, que pode ser saudável, produtiva e feliz.

Equipe Multiprofissional

• Queixas do climatério . • Exercícios da musculatura perineal. • Alimentação saudável: -- Estimular a alimentação rica em vitamina D e em cálcio, por meio do consumo de leite, iogurte, queijos (principais fontes), couve, agrião, espinafre, taioba, brócolis, repolho, sardinha e castanhas. • Manutenção do peso normal. -- Prática de atividade física: Orientar a prática de 150 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada/semana (sejam ocupacionais ou de lazer), sendo ao menos 10 minutos de atividades físicas de forma contínua por período.

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

-- Promover a realização de atividades de fortalecimento muscular duas ou mais vezes por semana, além de práticas corporais que envolvem lazer, relaxamento, coordenação motora, manutenção do equilíbrio e socialização, diariamente ou sempre que possível. • Alterações e medidas de promoção à saúde bucal. • Doenças sexualmente transmissíveis, HIV, hepatites. • Transtornos psicossociais. • Prevenção primária da osteoporose e prevenção de quedas: -- Informar sobre a prevenção primária da osteoporose e o risco de fraturas associadas. -- Orientar dieta rica em cálcio (1.200 mg/dia) e vitamina D (800-1.000 mg/dia). -- Aconselhar exposição solar, sem fotoproteção, por pelo menos 15 minutos diariamente antes das 10h ou após as 16h. -- A suplementação de cálcio e vitamina D só está recomendada se não houver aporte dietético adequado destes elementos e/ou exposição à luz solar. -- Recomendar exercícios físicos regulares para fortalecimento muscular e ósseo, melhora do equilíbrio e da flexibilidade. -- Aconselhar a cessação do tabagismo e a redução do consumo de bebidas alcoólicas e de cafeína. -- Avaliar fatores de risco para quedas: ambiência doméstica; uso de psicotrópicos; dosagem de medicamentos anti-hipertensivos, distúrbios visuais e auditivos. Fonte: Brasília: MS. Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília:DF, 2015

162

4 - SAÚDE DA MULHER

15.2 Recomendações aos Profissionais de Saúde na Atenção a Mulher no Climatério A atuação dos profissionais de saúde deve incorporar aspectos como a escuta qualificada, a integralidade na atenção, a possibilidade de diversas orientações sexuais e o estimulo ao protagonismo da mulher. Avaliar cuidadosa e individualmente cada caso com objetivo de identificar quais os fatores relacionados à etiologia das dificuldades referidas, e muitas vezes até omitidas, favorece sensivelmente o resultado da conduta adotada. No atendimento a essas mulheres, o profissional precisa entender as diferenças e semelhanças de cada uma, e antes de qualquer julgamento ou atitude preconceituosa, cumprir seu papel no auxilio da resolução dos problemas. Ajudar as pessoas a aceitar as mudanças físicas e a buscar sua própria forma de exercer a sexualidade é fundamental neste processo. Atitudes positivas por parte dos profissionais devem incluir diversas ações, tais como: • estimular o auto-cuidado (como não fumar, garantir um sono adequado, tomar sol pela manhã ou cuidar da pele), que influencia positivamente na melhora da auto-estima e da insegurança que pode acompanhar esta fase; • estimular a aquisição de informações sobre sexualidade (livros, revistas ou por meio de outros recursos de mídia qualificada – programas direcionados sobre o assunto) que estiverem disponíveis; • apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das relações, valorizando a experiência e o auto-conhecimento adquiridos durante a vida; • estimular a prática do sexo seguro em todas as relações sexuais. • esclarecer às mulheres que utilizam a masturbação como forma de satisfação sexual, que essa é uma prática normal e saudável, independente de faixa etária; • estimular a incorporar hábitos alimentares nutritivos e uma rotina com prática de exercícios físicos, que podem atuar na diminuição do estresse e da depressão, no aumento da oxigenação tecidual, na manutenção da massa muscular e óssea, na melhora da função cardiocirculatória, no aumento da resistência, na sensação de bem-estar pela produção de endorfinas, além de outros benefícios. A conclusão desse capítulo reafirma a necessidade de romper os estereótipos culturais da diminuição do desejo sexual no climatério. A menopausa não é o fim da vida, mas o começo de uma nova etapa.

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15.3 Terapia de Reposição Hormonal: A reposição hormonal é polêmica, porém, em alguns casos se faz necessária. Esta é uma conduta que deve ser avaliada pelo profissional médico. 16. Rastreio do câncer de mama e colo do útero As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama e colo do útero são rastreamento e diagnóstico precoce. O rastreamento é uma ação dirigida à população assintomática, na fase subclínica da doença, enquanto o diagnóstico precoce diz respeito à abordagem de indivíduos que apresentam sinais e/ou sintomas da doença em estágio inicial. 16.1 Câncer de mama O câncer de mama é uma das neoplasias mais comuns entre a população feminina em todo o Mundo. Ela é pouco comum antes dos 40 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente, com risco aumentado principalmente após a quinta década de vida, razão pela qual os programas de rastreio devem se iniciar a partir deste momento(INCA, 2016). As ações para controle do câncer de mama no Brasil devem estar pautadas nas Diretrizes para Detecção Precoce do Câncer de Mama, recomendações baseadas em evidências científicas de qualidade, publicadas pelo MS/INCA em 2015. Este documento recomenda que o rastreamento do câncer de mama seja feito por mamografia em mulheres de 50 a 69 anos com periodicidade bienal. Não é recomendado o rastreamento por nenhum outro método de imagem nem em mulheres fora desta faixa etária. Existem fatores de risco que estão fortemente associados ao desenvolvimento do câncer de mama: • Fatores genéticos; • Biológicos; • Hormonais; • Vida reprodutiva da mulher; • Sedentarismo; • Obesidade; • Ingestão de álcool;

164

4 - SAÚDE DA MULHER

• Exposição a radiação; • Envelhecimento. As mulheres com maior risco de desenvolvimento da doença são aquelas que possuem os seguintes antecedentes: • história pessoal pregressa de câncer de mama, ou que tiveram diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ; • história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos; • história familiar de câncer de mama bilateral em qualquer idade ou que tiveram casos de câncer de mama masculino ou câncer de ovário na família. Importante ressaltar que os homens também podem ser acometidos, porém com menor frequência. Sabe-se hoje que a prática regular de atividade física e hábitos alimentares saudáveis são importantes fatores de proteção contra esta doença. Em situações especiais de mulheres com risco elevado, ou que demandem espontaneamente a realização de rastreamento, cabe ao profissional de saúde a orientação quanto aos riscos e benefícios e a decisão compartilhada quanto a essa prática. O Exame Clínico das Mamas (ECM) faz parte das ações de diagnóstico precoce e da investigação diagnóstica. Ele deve ser realizado por profissional de saúde treinado, que consegue identificar alterações suspeitas de câncer que necessitam prosseguir investigação. Os principais sinais e sintomas suspeitos são: nódulos mamários, assimetria, abaulamentos e retrações na mama, alteração na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, distorção nos mamilos e saída de secreção sanguinolenta, transparente ou rosada, espontaneamente pelo mamilo. 16.2 Classificação dos resultados de mamografia e conduta pós rastreamento A conduta a ser adotada após realização de mamografia de rastreamento deve ser orientada pela classificação dos achados de imagem, uma vez que não há alteração clínica. Com a finalidade de alinhar a classificação dos resultados, o Colégio Americano desenvolveu, em 1992, o um sistema da padronização de laudo, o BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System).A tabela a seguir, montada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro SMS-Rio, é uma adaptação da 4ª edição do BI-RADS publicada em 2003.

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QUADRO 07. Conduta pós ratreamento do câncer de mama

Categoria Classificação

Achados Mamográficos

NEGATIVA

Mamas normais

Benignos (B)

Conduta Mamografia de acordo com a faixa etária Mamografia de acordo com a faixa etária Mamografia semestral no 1º ano,

Provavelmente benigno (PB)

anual no 2º e 3º anos – após, de acordo com a faixa etária

Suspeitos de malignidade (S), não podem ser classificadas como PB

4a 4

Realizar estudo histopatológico 4b

166

Suspeição baixa

Suspeição intermediária

Suspeição alta (sem lesões típicas)

Altamente suspeitos (AS) de malignidade Diagnóstico de câncer já comprovado histologicamente Inconclusivo

Realizar estudo histopatológico

Iniciar tratamento Realizar outras incidências mamográficas, ultrassografia etc.

4 - SAÚDE DA MULHER

Cabe a(o) enfermeira(o) orientar as mulheres sobre os fatores de risco e proteção, identificar a população de risco elevado para avaliação individualizada, realizar o exame clínico das mamas como parte da consulta em saúde da mulher, solicitar mamografia de rastreamento para mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos e encaminhar para consulta pelo profissional médico as mulheres que apresentem qualquer alteração ao exame clínico das mamas ou resultado de mamografia de rastreamento diferente de BI RADS 1 e 2. 16.3 Linha de Cuidado do Cancêr de Mama Consulta de enfermagem Consulta com exame clínico das mamas – ECM

libera

NÃO

35 anos ou mais

NÃO

ECM alterado

SIM

Risco habitual

50 a 69 anos

ECM e MMG bienal

Risco

40 a 49 anos

ECM anual

Classificação BI – RADS

Encaminhar para consulta pelo profissional médico

Rotina conforme idade

2 3** 0***

Encaminhar para consulta pelo profissional médico

4e5

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16.4 Câncer de colo do útero Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de 265 mil mulheres por ano (WHO, 2012). Em 2013, ocorreram 5.430 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial, de 4,86/100 mil mulheres. (MS/INCA, 2016). O câncer de colo do útero é raro em mulheres até 30 anos. Sua ocorrência aumenta progressivamente até ter seu pico na faixa de 45 a 50 anos, e sua mortalidade aumenta progressivamente a partir de 40 anos. Doença de desenvolvimento lento, passa por diferentes fases antes de se transformar em câncer e pode demorar anos para se desenvolver e gerar sintomas como sangramento vaginal, secreção vaginal anormal e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. Fatores de risco relacionados ao câncer de colo do útero: • Infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais. Contudo, é importante ressaltar que na maioria das vezes, a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride espontaneamente, entre seis meses a dois anos após a exposição, a evolução para neoplasia dependerá da presença de outros fatores associados; • Idade; • Baixa imunidade; • Tabagismo; • Iniciação sexual precoce; • Multiplicidade de parceiros sexuais; • Multiparidade; • Uso prolongado de anticoncepcional; • Fatores ligados à genética.

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4 - SAÚDE DA MULHER

FLUXOGRAMA 31. Consulta de Enfermagem para Exame Citopatológico Consulta de enfermagem para exame citopatológico

Consulta ginecológica sem coleta e com orientação

NÃO

Idade entre 25 e 64 anos

SIM Coletar do citopatológico com exame clínico

Planejamento de enfermagem

1º resultado negativo ou inflamatório: repetir em 1 ano

2º resultado negativo ou inflamatório: repetir a cada 3 anos

Cabe a(o) enfermeira(o) orientar as mulheres sobre os fatores de risco e proteção, identificar a população de risco elevado para avaliação individualizada

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

O câncer de colo uterino apresenta alto potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente. A identificação de lesões precursoras no teste de rastreio tem pequeno impacto na redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero, se não houver a confirmação diagnóstica e o tratamento adequado em tempo oportuno (JONES; NOVIS, 2000). Assim, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero atualizadas em 2016, as mulheres que forem diagnosticadas com lesões intraepiteliais do colo do útero no rastreamento e/ou apresentarem achados de exame ginecológico (exame especular, toque vaginal) fortemente sugestivos de câncer, devem ser encaminhadas à unidade secundária para confirmação diagnóstica, para tratamento das lesões precursoras e definição da necessidade de encaminhamento à unidade terciária para tratamento oncológico.

170

4 - SAÚDE DA MULHER

Quadro 8: Recomendações Para encaminhamento ao médico frente aos resultados do exame de rastreamento do câncer do colo uterino Diagnóstico citopatológico

Células escamosas atípicas de significado indeterminado

Faixa etária

Conduta inicial

< 25 anos

Repetir em 3 anos

Possivelmente não neoplásicas

Entre 25 e 29

(ASC-US)

anos

(ASCUS)

≥ 30 anos Não se podendo afastar lesão de

Células glandulares

Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar

indeterminado (AGC)

lesão de alto grau

Células atípicas de origem indefinida (AOI)

Repetir a citologia em 6 meses Encaminhar para colposcopia

alto grau (ASC-H) atípicas de significado

Repetir a citologia em 12 meses

Encaminhar para colposcopia

Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar

Encaminhar para colposcopia

lesão de alto grau < 25 anos

Repetir em 3 anos

≥ 25 anos

Repetir a citologia em 6 meses

Lesão de Baixo Grau (LSIL)

Lesão de Alto Grau (HSIL)

Encaminhar para colposcopia

Lesão intraepitelial de alto grau não podendo

Encaminhar para colposcopia

excluir microinvasão Carcinoma escamoso invasor Adenocarcinoma in situ (AIS) ou invasor

Encaminhar para colposcopia Encaminhar para colposcopia

Fonte: Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer de colo do útero INCA,2016

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

17. Atenção às mulheres em situação de violência doméstica e sexual Para a OMS, considera-se violência o “uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação” (KRUG et al., 2002, p. 5). A atenção à violência contra a mulher e o adolescente é condição que requer abordagem intersetorial, multiprofissional e interdisciplinar, com importante interface com questões de direitos humanos, questões policiais, de segurança pública e de justiça. A violência contra a mulher, por sua magnitude e complexidade é reconhecida como questão de saúde pública, visto que afeta a saúde individual e coletiva e exige ações públicas e da sociedade civil para o seu enfrentamento. A violência doméstica e sexual contra a mulher deixa sequelas físicas e emocionais, além de algumas vezes levar à morte. Neste sentido, as equipes de saúde se encontram em posição estratégica na identificação e acompanhamento dessas mulheres. As Equipes de Saúde da Família estão diretamente vinculadas a assistência dessas mulheres e conhecem suas dificuldades e vulnerabilidades, devendo assim acolher, orientar, notificar e encaminhar as situações de violência conforme as indicações, considerando a importância da escuta qualificada e do sigilo profissional. É imprescindível a sensibilização de gestores e gerentes de saúde, no sentido de propiciar condições para que os profissionais de saúde oferecem atenção integral às mulheres em situação de violência e sua família, em especial aos seus filhos sobre os quais rebatem profundamente a violência sofrida pelas mulheres/ mães. É fundamental que o enfermeiro conheça a linha de cuidados e o fluxo de atendimento no âmbito da saúde, para que possa orientar e encaminhar às mulheres quando necessário Fique Alerta! Mulheres em situação de violência são usuárias assíduas dos serviços de saúde. Em geral, não relatam a agressão sofrida e apresentam queixas vagas.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Sinais Clínicos de Violência Tipo de Lesão

O QUE OBSERVAR?

Lesões Físicas Agudas

Inflamações, queimaduras, contusões, hematomas e fraturas incluindo face, boca e dentes, qualquer tipo de lesão em cabeça ou pescoço provocadas por uso de armas, socos, pontapés, tentativas de estrangulamento e sacudidas

Agressões Sexuais

Lesões das mucosas oral, anal e vaginal, manifestando-se com inflamação, irritação, arranhões, edema, perfuração ou ruptura. Doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS), infecções urinárias e/ou vaginais e gravidez.

Manifestações Tardias

Dor no baixo ventre ou infecções, transtornos digestivos, como falta de apetite, náuseas, vômitos, cólicas e dores de estômago, perda de peso, dores de cabeça e dores musculares generalizadas, lesões ou manifestações por DST em região de boca.

Sinais Psicossomáticos SINAL Stress Pós-traumático

Alterações Psicológicas

O QUE OBSERVAR? Insônia, pesadelos, falta de concentração e irritabilidade Choque, crise de pânico, ansiedade, medo, confusão, fobias, autoreprovação, sentimento de inferioridade, de fracasso e insegurança, sentimento de culpa, baixa auto-estima, comportamento autodestrutivo, uso de álcool e drogas, depressão, desordens alimentares/obesidade, tentativas de suicídio e disfunções sexuais (vaginismo).

Sinais Sociais Isolamento, mudanças freqüentes de emprego ou moradia.

17.1 O Atendimento da equipe e o processo de trabalho frente à violência Cabe às Unidades de atenção primária: • Os profissionais de Saúde devem incluir a violência como um dos critérios para a identificação de população de risco e para o atendimento priorizado na Unidade de Saúde;

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• Acolher e escutar de forma qualificada a mulher, sem preconceitos ou julgamentos; • Adotar atitudes positivas e protetivas à mulher; • Escutar, procurando conhecer o contexto da violência, os riscos envolvidos, as necessidades e iniciativas já desenvolvidas por esta mulher, sempre estimulando o seu protagonismo; • Assegurar a privacidade no atendimento e o sigilo profissional; • Acompanhar o caso, desde sua entrada no setor saúde até o encaminhamento/seguimento para a rede de cuidados e proteção; • Atuar de forma conjunta com toda a equipe; • Realizar vacinação para esquemas incompletos ou não imunizadas; • Encaminhar ao CRIE para realização de Imunoglobulina; • Orientar sobre recursos da rede de atendimento de cuidados e de proteção; • Nos casos de violência sexual é importante permitir a participação da mulher em todo o processo e orientá-la sobre a profilaxia DST/HIV e do direito ao aborto legal desde o primeiro atendimento; • Realizar a profilaxia/contracepção de emergência; • Ouvir e encaminhar para a rede de serviços especializados de atendimento à mulher em situação de violência, quando se fizer necessário ou for de interesse da mulher; • Notificar os casos de suspeita ou confirmação de violência para o serviço de epidemiologia da Unidade, através da ficha SINAN, o qual encaminhará para a Divisão de Vigilância em saúde da CAP; • Em caso de adolescentes, uma cópia deverá ser encaminhada ao Conselho Tutelar da área. • Incluir o tema violência nas ações educativas promovidas por toda a equipe da Unidade de Saúde; • Estar atento para os sinais de alerta da violência contra a mulher, identificar as situações de violência, avaliando os determinantes sociais e econômicos.

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4 - SAÚDE DA MULHER

Situações Especiais Em caso de Violência Doméstica deve-se chamar a polícia quando houver: • • • • • • • • •

Lesões graves com risco de vida; Lacerações e hemorragias (corpo, face, boca e dentes); Queimaduras de maior gravidade; Traumas cranianos ou fraturas que necessitem redução cirúrgica; Trauma facial, inclusive maxilar e mandibular, que necessite de redução não cirúrgica; Traumatismo dentário; Lesão de articulação têmporo mandibular - ATM; Suspeita de lesão de órgãos internos; Estado de choque emocional.

Em caso de Violência sexual antes de 72 horas todas as Unidades de Atenção Primária devem: • • • •

Administrar a anticoncepção de emergência; Preencher a ficha de notificação e enviar para a epidemiologia; Anotar no prontuário; Encaminhar a mulher para atendimento psicológico se necessário no Ambulatório de Saúde Mental, ou encaminhar para atendimento pelo NASF.

17.2 Atenção humanizada na situação de interrupção legal da gestação Cabe ao enfermeiro informar à mulher, desde seu primeiro contato com a Unidade de Saúde, o direito pela interrupção da gestação, caso esta venha ocorrer em decorrência da violência. São orientações importantes a serem fornecidas: • Orientar que o aborto praticado por médico é legal em caso de gravidez resultante de estupro (Art. 128 do Código Penal); 175

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

• Esclarecer sobre as ações previstas em caso de abortamento legal, as medidas de alívio da dor, o tempo e os riscos envolvidos no procedimento e a permanência no serviço de abortamento legal; • Orientar que, no serviço de referência, será preenchido o Procedimento de Justificação e Autorização de Interrupção da Gravidez, e que não é obrigatória a apresentação de boletim de ocorrência ou autorização judicial no âmbito do SUS; • Referenciar para os serviços de referência para interrupção legal da gravidez, nos casos previstos em lei; • Acompanhar a usuária após o procedimento de abortamento legal, atentando para os riscos de intercorrências imediatas após o procedimento (sangramentos, dor pélvica, febre) e intercorrências tardias (infertilidade, alterações psíquicas, que requeiram acompanhamento e suporte especializado); • Fornecer aconselhamento anticoncepcional e concepcional após o procedimento, assegurando e respeitando a vontade da mulher. 17.3 Anticoncepção hormonal de emergência – AHE A contracepção de emergência é uma medida essencial no atendimento de pacientes que sofreram estupro, que já tenham atingido a menarca e que não estejam em uso de contraceptivo eficaz ou na impossibilidade de avaliar a eficácia do método. A probabilidade média de ocorrer gravidez em um único coito sem proteção, na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual é de 8%. Com a anticoncepção oral de emergência, esta taxa cai para 2%. Por isso, a anticoncepção de emergência (pílula do dia seguinte ou pós-coital) é medida essencial para a prevenção de gravidez pós-estupro e, consequentemente, do aborto. Este método inibe ou adia a ovulação, interferindo na capacitação espermática, possivelmente na maturação do oócito, na produção hormonal normal pós-ovulação. A anticoncepção oral de emergência não tem nenhum efeito após a implantação ter se completado. É indicado como primeira opção o uso de progestagênio puro, pela sua maior tolerância e eficácia. Caso o progestagênio puro não esteja disponível, é recomendado o método de Yuzpe, que consiste na administração oral de pílulas combinadas (estrogênio e progestagênio). Para garantir a eficácia do método, a primeira dose da AE deve ser iniciada até 72 horas após o coito desprotegido, existindo estudos que mostram que existe algum efeito, ainda que menor, até 5 dias após a agressão. No entanto, quanto mais cedo utilizar o método, melhor é sua eficácia. Em caso da paciente apresentar vômitos, utilizar antieméticos. Repetir a dose do hormônio se o vômito ocorrer dentro das primeiras 2 horas após a ingestão.

176

4 - SAÚDE DA MULHER

Modo de usar Levonorgestrel na anticoncepção de emergência 1ª Opção

2ª Opção

Levonorgestrel 1,5 MG: 1 comprimido via oral em até 5 dias após a relação sexual. Levonorgestrel 0,75 MG: 2 comprimidos via oral em até 5 dias após a relação sexual.

Levonorgestrel 0,75 MG: Utilizar 1 comprimido de 0,75mg via oral de 12/12 horas, num período de até 5 dias após a relação sexual.

QUADRO 9. Avaliação de risco para os cuidados profiláticos e de tratamento decorrentes da violência sexual

DST/não virais

Riscos

HIV/AIDS

HEPATITE B

GRAVIDEZ

Contato com sêmen

(oral, vaginal e/ou

(vaginal e/ou anal) e

(oral, anal e vaginal)

(após a primeira

anal), sangue e outros

oral com ejaculação

menstruação e antes da

líquidos corporais • Realização de aconselhamento; • Intolerância gástrica;

Cuidados

menopausa) • Solicitar e aconselhar teste (anti-HIV); • Encaminhar para

• Avaliar o esquema vacinal; • Avaliar a exposição

• Escolha adequada do método; • Avaliação da

• Histórico alérgico;

atendimento médico

crônica/repetição da

dosagem a ser

• Escolha adequada do

para prescrição

violência;

administrada;

medicamento; • Dosagem a ser administrada de acordo com o peso.

da associação do medicamento; • Avaliar intolerância gástrica; • Administração (ideal em 24h ou até 72

• Realizar a imunoprofilaxia; • Encaminhar a atendimento médico

• Administrar o quanto antes (ideal até 72h ou em até 5 dias após a violência).

para avaliação de marcadores.

horas).

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Rede de atendimento às mulheres em situação de violência

Unidades de Pronto Atendimento: UPAs, Coordenação de Emergência Regional – CERs, Hospitais de Emergência e Maternidades Municipais

Atenção Básica: Centros Municipais de Saúde, Clínicas de Saúde da Família e Policlínicas

Atendimentos Especializados: Saúde Mental: ambulatórios e os Centros de Atenção Psicossocial DEAMs CEAMs Defensoria Pública CEJUVIDA

O termo Rede de Atendimento designa um conjunto de ações e serviços intersetoriais (setores de assistência social, da justiça, da segurança pública e da saúde), que “visam a ampliação e à melhoria da qualidade do atendimento, à identificação e ao encaminhamento adequados das mulheres em situação de violência e à integralidade e à humanização do atendimento” (SOARES E ILGENFRIT, 2002). Os serviços de rede de saúde compõem a Rede de Atendimento às mulheres em situação de violência e devem esgotar todos os recursos disponíveis para oferecer a Atenção Integral às Mulheres em Situação de Violência desde o acolhimento com escuta qualificada até o monitoramento/seguimento das mulheres na rede de atendimento, fortalecendo a integração entre os serviços que compõem a rede. Atenção: A atenção primária, como ordenadora do cuidado, mantém o acompanhamento conjunto à mulher, assistindo-a em todas as suas necessidades. Fonte: Adaptado de MS: Protocolo de Atenção Básica - Saúde das Mulheres. Brasília: DF,2015

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4 - SAÚDE DA MULHER

Fluxograma 32. Fluxo de Atenção em Violência Doméstica e Sexual no IML (Após a Mulher Prestar Queixa em Delegacia)

DELEGACIA (TJ)

IML

RECEPÇÃO

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E SEXUAL

OUTRAS VIOLÊNCIAS

FLUXO DO IML

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA: Encaminhamento para Unidades de Saúde do Território de Residência e Outros Serviços

ACOLHIMENTO

VIOLÊNCIA SEXUAL • Testes Rápidos até 72 H (HIV, Sífilis, Hepatite B, TIG) • Contracepção de emergência • Encaminhamento para as Unidades de Saúde e outros serviços

PERITO Exame de Perícia Médica

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SERVIÇOS DE DEFESA E PROTEÇÃO À MULHER • Polícia Militar: 190 • Serviço de Atendimento à Mulher em Situação de Violência da Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres da Presidência da República: 180 • Cejuvida – Tel: (21) 3133-3894 – Central de abrigamento provisório da mulher vítima de violência doméstica • Rua Dom Manuel, s/nº - Térreo da Lâmina I do Tribunal de Justiça – Centro – RJ • Tribunal de Justiça do estado do Rio de Janeiro 33 Ouvidoria Mulher do TJRJ: Tel: (21) 3133-4730 33 Ouvidoria do TJRJ: (21) 3133-3915 • Plantão Judiciário De 18 horas às 11 horas. Nos finais de semana e feriado: 24 horas. • Ministério Público do Rio de Janeiro Ouvidoria – Tel: 127 • Disque Denúncia: Tel: (21) 2253-1177 • Disque Mulher: Tel: (21) 2761-6700 • Defensoria Pública do Estado/Núcleo de Defesa dos Direitos da Mulher Vítima de Violência (NUDEM) Rua do Ouvidor, 90 – 4º andar – Centro – Rio de Janeiro Tel:129, (21) 2332-6371 e (21) 2332-6370

180

4 - SAÚDE DA MULHER

• Disque Assembléia Direitos da Mulher Tel: 0800 282 0119 • Conselho Estadual dos Direitos da Mulher (CEDIM) Rua Camerino, nº 51 – Gamboa – RJ Tel: (21) 2334-9508 e 2334-9510 (portaria) • CEAM – Centro Especializado de Atendimento à Mulher (Secretaria de Políticas para as Mulheres) CEAM Chiquinha Gonzaga – Rua Benedito Hipólito. 125 – Praça Onze – Cidade Nova Tel: (21) 2517-2726

181

5 SaĂşde do Homem

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5 - SAÚDE DO HOMEM Introdução A saúde dos homens de 20 a 59 anos é o foco de atenção, pois essa faixa etária é menos frequente nos serviços de saúde . Esses homens em geral acessam primeiro a rede especializada por conta de alguma morbidade. A Atenção Primária em Saúde (APS) deve ser estimulada como acesso preferencial para as questões relacionadas a saúde e doença. Este protocolo segue as diretrizes da PNAISH que tem como objetivo geral a promoção à melhoria das condições de saúde do homem, contribuindo para a redução da morbidade e mortalidade dessa população, através do enfrentamento dos fatores de risco e mediante a facilitação ao acesso, às ações e aos serviços de assistência à saúde. (BRASIL, 2009a) 18. CUIDADO DE ENFERMAGEM AO HOMEM DE 20 A 59 ANOS O acesso e acolhimento da população masculina nos serviços de saúde tem sido um dos principais desafios atuais da APS a ser realizado pela equipe de saúde tendo o enfermeiro um papel fundamental na classificação de risco.

184

Fluxograma 33. Acesso e acolhimento de enfermagem ao homem na APS em demanda livre Escuta Qualificada: - Entendendo a pessoa como um todo; - A pessoa: sua história de vida, aspectos pessoais e de desenvolvimento; - Contexto próximo: sua família, comunidade, emprego e suporte social; - Contexto distante: sua comunidade, cultura e ecossistema; - Possui queixa clínica no momento;

SIM

ORIENTAÇÃO E CONDUTA AO QUE NECESSITA - cria vínculo com humanização; - direciona para protocolos específicos; - oferece serviços prestados na UBS; - encaminhamentos oportunos e resolutivos;

NÃO

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELO ENFERMEIRO

- aferir sinais vitais (Pressão Arterial, Temperatura axilar, AC e AR) - escuta ativa das demandas do usuário sem julgamento moral - avaliar Necessidades Humanas Básicas alteradas - identificar as vulnerabilidades sociais e individuais - priorizar intervenções de enfermagem (alcoolismo, tabagismo, IST, etc)

CASO AGUDO - Encaminhar para consulta médica em sinais vitais alterados; - Providenciar procedimentos: pesagem, glicemia capilar, curativos, nebulização, imunização, medicação, entre outros. Se não for morador: Realizar todas as etapas descritas e orientar para encaminhamentos necessários.

O USUÁRIO É MORADOR DO TERRITÓRIO

SIM CASO CRÔNICO - cria vínculo com humanização; - direciona para protocolos específicos - oferece serviços prestados na UBS. (carteira de serviços APS) - encaminhamentos oportunos e resolutivos

NÃO

Consultar “ONDE SER ATENDIDO” e orientar a unidade de referência.

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18.1 Consulta de Enfermagem A consulta de Enfermagem respalda-se na Lei do Exercício Profissional No 7.498/86, Decreto No 94.406/87, Resoluções do Cofen 195/1997; 317/2007 e 358/2009 e Parecer Cofen 17/2010, O mesmo não pretende abordar os aspectos relativos às ações de enfermagem à saúde do homem em sua plenitude, mas serve como um norteador para a assistência de Enfermagem. CONSULTA DE ENFERMAGEM AO HOMEM 20 A 59 ANOS UTILIZAR MÉTODO SOAP PARA REGISTROS • Queixa principal: início, duração, intensidade, fatores agravantes e minimizadores. • Doença ou preocupação de saúde atual SUBJETIVOS

• Perfil do homem: percepção de masculinidade, vulnerabilidade, identidade de gênero e orientação sexual, satisfação com o emprego, lazer, ambiente interpessoal e cultural, relacionamento familiar e sistema de apoio, autocuidado, padrão de estilo de vida, autoimagem, autorrealização, autoconceito e filosofia de vida. • Verificar e registrar peso e altura calculando o Índice de Massa Corpórea (IMC = kg/m2) • Verificar e registrar a circunferência abdominal

OBJETIVOS

• Verificar e registrar os valores da Pressão Arterial (PA) • Verificar e registrar outros sinais vitais: temperatura, freqüência cardíaca e freqüênciarespiratória. • Rastreamento de tabagismo • Avaliação cogniscente: realizar Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e avaliar se o homem faz uso de substâncias psicoativas (vide protocolo de saúde mental). • Hidratação e nutrição: verificar estado de hidratação: turgor da pele, ressecamento, etc. Investigar quantidade de água e líquidos ingeridos por dia; avaliar estado nutricional, hábitos alimentares, etc. • Oxigenação: cianose, perfusão tissular periférica, etc.

AVALIAÇÃO

• Autocuidado, abrigo, liberdade e comunicação. • Amor, gregária, segurança, criatividade, aprendizagem, atenção e aceitação: • Regulação térmica, hormonal, vascular, neurológica, hidrossalina, eletrolítica, imunológica e crescimento celular. • Sono e repouso: verificar prática regular de exercícios e atividade física, mecânica corporal/motilidade, locomoção, recreação, lazer e participação; investigar padrão de sono, insônia. • Cuidador: verificar presença e dependência de cuidador formal ou informal.

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5 - SAÚDE DO HOMEM • Inspeção e palpação da cabeça e pescoço: observar alopecia, dentição prejudicada, presença de estomatites, saburra, percepção olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa e dolorosa. Avaliar características: localização, tamanho, consistência, fixação, sensibilidade dolorosa, rapidez de aumento, comprometimento de gânglios ou cadeias ganglionares da cabeça e pescoço (gânglios occipitais, gânglios auriculares anteriores e posteriores, gânglios submandibulares, gânglios submentonianos, gânglios cervicais profundos inferiores e superiores, gânglios cervicais superficiais e posteriores); avaliar alterações da pele da cabeça e pescoço (rubor, temperatura, fístulas, lesões e cicatrizes); • Exame torácico: realizar 1- Inspeção (frequência respiratória, tipo, ritmo e amplitude, formato do tórax, simetria, condições da pele e rede venosa visível); 2- Palpação (estrutura osteomusculares, hipersensibilidade dolorosa, frêmito tóraco-vocal e prega cutânea); 3- Percussão (verificar padrão de normalidade ou anormalidade a percussão torácica) e, 4- Ausculta (auscultar padrão de sons pulmonares - murmúrios vesiculares e/ou ruídos adventícios); • Exame das mamas: realizar a avaliação das mamas, com base na inspeção estática e dinâmica e palpação. AVALIAÇÃO

Mesmo com uma porcentagem menor 1:1.000 mulheres, o câncer de mama masculino deve ser investigado, uma vez que, assim como as mulheres, os homens se enquadram em uma população de risco, a qual precisa ser reconhecida e identificada (GETHINS, 2012); • Exame cardíaco:O enfermeiro deve examinar buscando respostas às seguintes questões: 1- O ritmo é regular? 2- As bulhas cardíacas estão hiperfonéticas, hipofoné- ticas ou desdobradas? 3- Apresenta bulhas B3 ou B4? 4- Como está a sístole e diástole? 5- Possui sopro? 6- Apresenta click e atrito? 7- Tem sopro, estalido e/ou atrito? 8- Ictus cordis palpável ou não? Com quantas polpas digitais? (PORTO, 2012); • Exame abdominal:1- Inspeção estática e dinâmica (tipo de abdome, condições da pele, rede venosa, pulsações e movimentos peristálticos) 2- Ausculta (ruídos hidroaéreos: hipoativos ou hiperativos e sopros arteriais) 3- Percussão (hepatometria, esplenometria, estômago e intestino) e4- Palpação superfi cial e profunda (verifi car sinal de Blumberg, Giordano e Murphy, piparote, presença de algia à palpação, circulação colateral e características da cicatriz umbilical: posição, forma, coloração e a presença de qualquer secreção ou de qualquer abaulamento). O examinador dever estar ciente 147 de que a respiração no sexo masculino é, predominantemente, abdominal, enquanto no sexo feminino é mais costal (PORTO, 2012).

PRESCRIÇÃO

Oferecer aconselhamento e testes rápido de HIV, Sífilis e Hepatites B e C.

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

18.2 Rastreamento tabagismo O rastreamento para tabagismo deve ser realizado em todos os encontros com os pacientes e é realizado através de simples questionamento se a pessoa usa tabaco. Caso a resposta seja positiva, o indivíduo é considerado tabagista (*) e deverá ser avaliada a existência de dependência à nicotina, bem como a gravidade desta. Como realizar? (*) É considerado fumante o indivíduo que fumou mais de 100 cigarros, ou 5 maços de cigarros, em toda sua vida e fuma atualmente (OPAS, 1995). Fluxograma 34. Rastreamento do Tabagismo ESCUTA QUALIFICADA BUSCANDO INFORMAÇÕES SOBRE SUA HISTÓRIA DE VIDA E HÁBITOS DIÁRIOS

NÃO Resposta POSITIVA na abordagem sobre tabagismo?

SIM

• Contexto próximo sobre hábitos familiares, da comunidade e rede social de apoio; • Realizar questionário de Tolerância de Fagerström, para avaliar o grau de dependência física à nicotina; • Perguntar pelo uso do tabaco por familiares ou pessoas do seu convívio; • Realizar questionário de Tolerância de Fagerström**, para avaliar o grau de dependência física à nicotina. • De acordo com o resultado oferecer o atividades para o tratamento.

TESTE DE FAGERSTRÖM** FORMULÁRIO PARA GRAU DE DEPENDÊNCIA (na página 192) 0–2 3–4 5 6–7

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PONTOS -MUITO BAIXO PONTOS - BAIXO PONTOS - MÉDIO PONTOS - ELEVADO

Parabenizar e motivar o paciente a manter o hábito; Esclarecer sobre tabagismo passivo e a importância dos ambientes livres de fumo para qualidade do ar para fumantes e não fumantes.;

5 - SAÚDE DO HOMEM

Fluxograma 35. Atendimento Individual da Pessoa Dependente de Tabaco Avaliação da sua história, queixas e exame físico.

Avaliação da dimensão de: - Sentimentos - Ideias - Efeitos sobre a funcionalidade do corpo - Expectativas da pessoa

Elaborando um projeto comum de manejo: Avaliação dos problemas e prioridades Estabelecendo os objetivos do tratamento e do manejo Avaliação e estabelecimento do papel da pessoa e do profissional de saúde

Incorporando a prevenção e promoção da saúde: - Aconselhar a abandonar o uso do tabaco; - Avaliar a disposição em parar de fumar (grau motivacional para mudança de hábito); - Planejar condições para o seguimento e suporte do paciente; - Esclarecer sobre o tratamento e medicações disponíveis para tabagismo; Encaminhar para avaliação médica sobre achados no exame clínico - Explicar como lidar com a fissura; - Orientar a só fumar em ambiente aberto para reduzir a exposição à fumaça; - Aconselhar sobre outras mudanças de estilo de vida; - Orientar sobre grupos ou serviços da unidade de interesse da pessoa; - Planejar avaliação multiprofissional com equipe NASF; - Pactuar estratégias para continuidade do acompanhamento; Encaminhar para avaliação da equipe de saúde bucal;

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

AVALIE SEU GRAU DE DEPENDÊNCIA TESTE DE FAGERSTRÖM 1- Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro? ( ) mais de 60 min ________________ 0 ( ) entre 31 e 60 mim _______________ 1 ( ) entre 6 e 30 min _________________2 ( ) menos de 6 min _________________3 2 - Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos? ( ) não _________________ 0 ( ) sim _________________1 3 - O primeiro cigarro da manhã é o que traz mais satisfação? ( ) não _________________ 0 ( ) sim _________________ 1 4 - Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia? ( ) não _________________ 0 ( ) sim _________________ 1 5 - Você fuma mesmo quando acamado por doença? ( ) não _________________0 ( ) sim _________________ 1 6 - Quantos cigarros você fuma por dia? ( ) menos de 11 _______________ 0 ( ) de 11 a 20 _________________ 1 ( ) de 21 a 30 _________________ 2 ( ) mais de 30 _________________3 TOTAL DE PONTOS – ( ) (FAGERSTRÖM; SCHNEIDER, 1989) 190

5 - SAÚDE DO HOMEM

18.3 Rastreamento de abuso do álcool O abuso de álcool está fortemente associado com problemas de saúde, incapacidades, mortes, acidentes, problemas sociais e violência. Há boa evidência de que o rastreamento na atenção primária pode identificar adequadamente aqueles usuários independente de gênero cujos padrões de consumo de álcool atendem aos critérios de dependência alcoólica e, portanto, estão sob maior risco de morbidade e mortalidade. A abordagem ao consumo de álcool deve ser realizada em todos os adultos durante o acolhimento, nas consultas de rotina, nas visitas domiciliares e em outros momentos possíveis. Fluxograma 36. Rastreamento de abuso de álcool Escuta Qualificada Entendo a pessoa como um todo A pessoa: sua história de vida e hábitos diários NÃO

Parabenizar e motivar paciente a manter o hábito Vide anexo*

SIM

Perguntar sobre o uso de álcool por familiares e pessoas do seu convívio.

Resposta POSITIVA na abordagem sobre consumo de álcool?

Explorando a doença e a experiência da pessoa com a doença

Avaliação da sua história, queixas e exame físico. Avaliar alterações. Abordar: • Sentimentos; • Ideias; • Efeitos sobre a funcionalidade do corpo; • Expectativas da pessoa.

Avaliação da dimensão da doença Avaliação dos problemas e prioridades

Realizar questionário AUDIT (na página 194)

Avaliação e estabelecimento do papel da pessoa e do profissional de saúde

Construção do Plano Terapêutico Singular

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

* O questionário poderá ser aplicado por outro profissional de saúde. As intervenções para o usuário de álcool devem estar direcionadas de acordo com a pontuação do AUDIT listada abaixo: Pontuação do AUDIT

Nível de Risco

Intervenção -- Informar sobre o consumo de álcool, os limites de

0a7

Consumo de baixo risco

beber de baixo risco e a orientação de saúde em geral; -- Educar para o uso de álcool;

8 a 15

Uso de risco

-- Propor o estabelecimento de metas para a redução ou abstinência; -- Educar para o uso de álcool;

16 a 19

Uso nocivo

-- Aconselhamento breve de acordo com a motivação para mudança do padrão de beber; -- Pactuar monitoramento regular deste processo;

-- Avaliar diagnóstico de Síndrome de dependência do álcool; -- Encaminhar para consulta médica; 20 ou mais

Provável dependência

-- Avaliar acompanhamento conjunto com Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e outras Drogas (CAPSad) ou NASF. -- Abordar sobre ações para reduzir os danos à saúde;

192

5 - SAÚDE DO HOMEM

18.4 PATERNIDADE E CUIDADO A paternidade pode representar um momento de grandes transformações para a vida dos homens. Como todo período de transição, novas dúvidas e medos podem surgir, em especial, relacionados às novas responsabilidades e não deve ser vista apenas do ponto de vista de Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, mas, sobretudo como um direito do homem a participar de todo o processo, desde o momento de decidir de ter ou não filhos, como e quando tê-los, bem como do acompanhante da gravidez, do parto, do pós-parto e da educação da criança. Os homens ao participarem ativamente de todas as etapas da vida de seu filho ou filha, contribuirão com uma melhor qualidade de vida para toda a família e para a construção de vínculos afetivos saudáveis. No quadro abaixo orientações para o pré- natal com participação paterna. Período Pré-Natal do Ciclo de Vida Familiar Primeiro Trimestre

Segundo Trimestre

Terceiro trimestre

Pós - Parto

Significado da paternidade; estar preparado para esta tarefa

Como vocês foram criados; quem cuidava de vocês; pais; irmãos mais velhos; babás; avós; tios; vizinhos

Novas rotinas (com a chegada do filho e com os afazeres do lar e com o trabalho)

Acolhimento mãe – pai – bebê (seguir fluxo de saúde criança.pag 22)

Preparos financeiros; que gastos esperar

Quem será o cuidador principal; que tipo de educação quer dar ao seu filho

Relacionamento sexual no puerpério, orientações para o casal

Sexo na gestação

Tarefas a serem cumpridas pelo pai; mãe; avós; cuidadores... Dividir responsabilidades

Anticoncepção no puerpério

A presença do pai no pré-natal e no parto

Reconhecer sinais e sintomas do trabalho de parto na gestante

Cuidados com o RN como amamentação, cólicas, banho, cuidados com o coto umbilical

Qual o papel do pai na Gestação

Reforçar positivamente e encorajar para diminuir a insegurança da paternidade ematernidade;

Preparar o lar para a chegada da criança;

Orientar e retirar dúvidas que o Pai/companheiro apresente ou demonstre em sua fala

193

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Orientações com relação a: bebidas, álcool e drogas

Respeitar a cultura e os valores do outro sem impor os seus. Se tabagista e/ou alcoolista: seguir fluxo do tabagismo e alcoolismo;

Diretos trabalhistas: - a Lei do Acompanhante (Lei Federal nº 11.108/05) que determina que os serviços de saúde do SUS, da rede própria ou conveniada. Este pai tem o direito, a partir da permissão da gestante, de estar acompanhando durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto. - a Licença paternidade de cinco dias concedida pela Constituição Federal e 1988 em seu art.7º, XIX; e art. 10, § 1º. Dúvidas sobre o parto normal, cesárea e a anestesia.

Testes rápidos:HIV, Sífilis, Hepatite B e C. Solicitar Tipagem Sanguínea e fator RH. Realizar orientações sobre IST. Realizar abordagem específica caso seja identificado alguma IST. Estimular a participação em

Ofertar/oportunizar consulta

grupos de promoção: casais, amamentação, gestantes, planejamento reprodutivo e outros de interesse do casal e ofertado na Unidade

194

Atualizar caderneta de vacinação

individual para que o

Avaliar e ofertar a

homem se sinta a vontade

atividade física, em

em apresentar e discutir suas

conjunto com o NASF

fragilidades

5 - SAÚDE DO HOMEM

18.5 SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO A saúde sexual e reprodutiva envolve orientações de educação para a saúde, procedimentos técnicos, exposição de métodos conceptivos e contraceptivos e encaminhamentos com vista à promoção e qualidade de vida. Todas essas ações podem ser desenvolvidas em grupos de planejamento reprodutivo, consultas individuais e/ou sala de espera. De uma forma geral se observa que a população ainda participa timidamente dessas ações, pois, devido às questões de gênero, vincula a saúde sexual reprodutiva apenas às mulheres. Assim deve o enfermeiro(a) como integrante da APS o desafio de estimular o homem de que a saúde sexual e reprodutiva é também um direito garantido.

195

6 Cuidado da Pessoa Idosa

6 - CUIDADO DA PESSOA IDOSA Introdução: A atuação do enfermeiro na atenção a saúde da pessoa idosa, tem por objetivo previnir a doença,promover e recuperar a saúde. Dentre estas ações, devemos atentar para: • Realizar atenção integral às pessoas idosas; • Realizar assistência domiciliar, quando necessário; • Realizar consulta de enfermagem, incluindo a avaliação multidimensional rápida com instrumentos complementares, e se necessário, solicitar avaliação médica e matriciamento com o NASF, avaliando a necessidade de encaminhamento ao Geriatra; • Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; • Realizar atividades de educação permanente e interdisciplinar junto aos demais profissionais da equipe e com apoio do NASF; • Orientar o idoso, seus familiares e/ou cuidador sobre a correta realização dos cuidados necessários(curativos,banho,alimentação,medidas de conforto,riscos de queda,adaptação domiciliar). Na consulta de enfermagem: O enfermeiro deverá estar atento para identificar aspectos positivos e negativos de sua saúde, avaliar incapacidades, limitações, de modo que possa promover uma atenção efetiva, e encaminhamentos necessários, visando promover o funcionamento mais satisfatório e prevenir a incapacitação e dependência. É fundamental que durante a consulta seja utilizado: • Abordagem individual, centrada na pessoa idosa; • Considerar o idoso como participante do cuidado e no controle e tratamento de sua doença; • Enfatizar a capacidade funcional do idoso. Realizar a SAE e registrar no PEP, todos as orientações/cuidados implementados.

197

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

19. POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE DA PESSOA IDOSA (MORBIMORTALIDADE) A promoção do envelhecimento ativo e saudável e a manutenção da capacidade funcional das pessoas idosas são norteadores das ações da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa. É muito importante que o enfermeiro reflita sobre o conceito e o preconceito sobre o“idoso” e os desafios dessa etapa do ciclo de vida. Promovendo um acolhimento pautado:

-- Estabelecimento de relação respeitosa; -- Comunicar-se diretamente com o idoso; -- Chamar a pessoa idosa por seu nome e manter contato visual, preferencialmente, de frente e em local iluminado, considerando um possível declínio visual ou auditivo; -- Utilizar linguagem clara. Envelhecimento saudável e ativo – O envelhecimento não é sinônimo de incapacidades e dependência, mas de maior vulnerabilidade; 19.1. Diagnóstico de Saúde da Pessoa Idosa no Território. Com o cadastramento das famílias no território se realiza o diagnostico de saúde do território, identifica o numero de idosos e se propõe o acompanhamento de todos as pessoas idosas (60 anos ou mais) da área de abrangência da Equipe de Saúde da Família. Após a estratificação de risco o Enfermeiro deve agendar e realizar consulta de enfermagem para os idosos robustos e os idosos frágeis. Já a abordagem domiciliar de enfermagem deve ser realizada para todos os idosos impossibilitados de comparecer à unidade. Elaborando um projeto terapêutico singular da pessoa idosa.

198

5 - SAÚDE DO IDOSO FLUXOGRAMA 37. A estratificação de risco de todos os idosos cadastrados pela equipe

CLASSIFICAÇÃO CLINICO-FUNCIONAL DOS IDOSOS

IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE

IDOSO FRÁGIL

IDOSO ROBUSTO

DECLINIO FUNCIONAL IMINENTE

DECLINIO FUNCIONAL ESTABELECIDO

IDADE ≥ 80 ANOS

INCAPACIDADE COGNITIVA

POLIPATOLOGIA: ≥ 5 DIAGNÓSTICOS

POLIFARMACIA ≥ 5 DROGAS /DIA

INSTABILIDADE POSTURAL

SUBNUTRIÇÃO OU EMAGRECIMENTO SIGNIFICATIVO RECENTE

IMOBILIDADE

INTERNAÇÕES RECENTES

INCONTINENCIA ESFINCTERIANA

IRISCO PSICO-SOCIO-FAMILIAR ELEVADO (INSUFICIENCIA FAMILIAR)

INCAPAIDADE COGNITIVA

IDOSO EM FASE FINAL DE VIDA

IDOSO PORTADOR DE DECLÍNIO FUNCIONAL IMININENTE OU ESTABELECIDO ASSOCIADO COM: - ALTO GRAU DE COMPLEXIDADE CLÍNICA; - PORTADOR DE POLI-INCAPACIDADES; - DUVIDA DIAGNÓSTICA OU TERAPEUTICA;

(FLETCHER et al., 2004)

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Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

IDOSO ROBUSTO UNIDADE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE - ACOLHIMENTO; - ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO IDOSO FRÁGIL

AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL RÁPIDA DA PESSOA IDOSA (CAB 19. P.48)

Este instrumento faz uma síntese da estrutura da avaliação multidimensional da pessoa idosa que poderá ser realizada nas Unidades Básica de Saúde. Representa uma avaliação rápida que pode ser utilizado para identificar problemas de saúde condicionantes de declínio funcional em pessoas idosas. Indica, quando necessário, a utilização de outros instrumentos mais complexos, que estão em anexo. No entanto, qualquer instrumento tem limitações e, por si só, não é suficiente para o diagnóstico. Devendo ser tomado como complementar e não utilizado de forma mecânica. Nada substitui a escuta qualificada realizada por profissional de saúde habilitado e a investigação de todos os aspectos (familiares, sociais, culturais, econômicos, afetivos, biológicos, etc) que envolvem a vida da pessoa. Os problemas identificados, caso não sejam adequadamente tratados, podem conduzir à situações de incapacidade severa - imobilidade, instabilidade, incontinência, declínio cognitivo colocando o idoso em risco de iatrogenia.

200

5 - SAÚDE DO IDOSO

ÁREA AVALIADA

AVALIAÇÃO BREVE O/A Sr/a perdeu mais de 4kg no último

NUTRIÇÃO

ano, sem razão específica? _____ Peso atual:_kg

Altura:_cm IMC =_

ENCAMINHAMENTOS Refere perda de peso ou apresenta IMC alterado nos extremos (desnutrição ou obesidade). Encaminhar ao nutricionista para a avaliação nutricional detalhada

O/a Sr/a tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra atividade de vida VISÃO

diária devido a problemas visuais? Se sim, aplicar o cartão de Jaeger:

Se houver incapacidade de ler alem de 20/40 no cartão de Jaeger, encaminhar ao oftalmologista

Olho Direito:_ Olho Esquerdo:_ Aplicar o teste do sussurro, pág. 137 A AUDIÇÃO

pessoa idosa responde a pergunta feita?

Na ausência de cerume e caso a pessoa

Ouvido Direito: Ouvido Esquerdo:

idosa não responda ao teste, encaminhar ao

Se não, verificar a presença de cerume.

otorrinolaringologista.

OD: _____ OE: _____ O/A Sr/a, às vezes, perde urina ou fica molhado/a? INCONTINÊNCIA

Se sim, pergunte: Quantas vezes? Isso provoca algum incomodo ou embaraço?

Pesquisar a causas. Ver capítulo de incontinência urinária (pág. 30)

Definir quantidade e freqüência. O/A Sr/a tem algum problemas na ATIVIDADE SEXUAL

capacidade de desfrutar do prazer nas relações sexuais?

HUMOR/ DEPRESSÃO

Se sim, fornecer informações essenciaissobre as alterações da sexualidade. Identificar problemas fisiológicos e/ou psicológicos relacionados.

O/A Sr/a se sente triste ou desanimado/a

Se sim, Aplicar a Escala de Depressão

frequentemente?

Geriátrica (pág 142)

201

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM. Complementando esse, pode ser aplicado o teste do Relógio (pág. COGNIÇÃO E MEMÓRIA

Solicitar à pessoa idosa que repita o nome

138), Teste de Fluência verbal (pág. 138) e

dos objetos: Mesa Maça Dinheiro

o Questionário de Pfeffer (pág. 138).

Após 3 minutos pedir que os repita

Caso, ao final dos testes, ainda haja dúvidas acerca do diagnóstico, a pessoa idosa deverá ser encaminhada para testes neuropsicológicos mais elaborados.

FUNÇÃO DOS MMSS

Proximal: Ver se a pessoa idosa é capaz de

Incapacidade de realizar o teste – fazer

tocar a nuca com ambas as mãos.

exame completo dos MMSS. Atenção

Distal: Ver se a pessoa idosa é capaz de

para dor, fraqueza muscular e limitação de

apanhar um lápis sobre a mesa com cada

movimentos. Considerar possibilidade de

uma das mãos e colocá-lo de volta

fisioterapia (após teste).

Ver se a pessoa idosa é capaz de: Levantar da cadeira: FUNÇÃO DOS MMII

Incapacidade de realizar o teste - fazer exame completo dos MMII. Atenção para dor, fraqueza muscular e limitação de

Caminhar 3,5m:

movimentos. Aplicar escala de avaliação do

Voltar e sentar:

equilíbrio e da marcha de Tinneti (página xx)

Atenção para dor, amplitude de movimentos, equilíbrio e avaliação da marcha.

e Medida de Independência Funcional – MIF (pág. 148). Considerar possibilidade de fisioterapia (após teste).

Sem auxílio, o/a Sr/a é capaz de: Sair da cama? Vestir-se? ATIVIDADES DIÁRIAS

Preparar suas

intervenções de saúde, sociais e ambientais

Se não > Determinar as razões da

apropriadas. Aplicar escala de avaliação

incapacidade (comparar limitação física com motivação), solicitar informações junto aos familiares.

202

Na presença de limitações, instituir

refeições? Fazer compras?

de MIF(pág. 148), de Katz (página 145) e escala de Lawton (pág. 147).

5 - SAÚDE DO IDOSO

DOMICÍLIO

QUEDA

Na sua casa há: Escadas? Tapetes soltos? Corrimão no banheiro?

Quantas vezes? Alguém poderia ajudá-lo/a caso fique doente ou incapacitado?

SUPORTE SOCIAL

Quem poderia ajudá-lo/a? Quem seria capaz de tomar decisões de saúde pelo/a Sr/a caso não seja capaz de fazê-lo?

Sim para escada ou tapete e Não para corrimão – Avaliar a segurança domiciliar e instituir adaptações necessárias. Orientar prevenção, ver capítulo de quedas (pág. 37) Identificar, com o agente comunitário de saúde ou em visita domiciliar, a família/rede de pessoas que possam apoiá-lo/a. Realizar APGAR de família (pág. 168) e ECOMAPA (pág. 174).

Médico/Enfermeiro (ESF) Avaliação Multidimensional Rápida Formulação das hipóteses diagnósticas

NASF + ESF (Avaliação multidimensional por equipe multiprofissional)

ELABORAÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO SINGULAR

203

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

204

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