Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária - Urgências e Emergências by ASAS Rio

Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária Fascículo Urgências e Emergências

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Saúde Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Superintendência de Atenção Primária

Fascículo Urgências e Emergências

Rio de Janeiro 2017

Prefeito Marcelo Crivella Secretário Municipal de Saúde Marco Antônio de Mattos Subsecretária Geral Executiva Ana Beatriz Busch Araújo Subsecretária de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde Claudia Nastari Superintendente de Atenção Primária à Saúde Leonardo Graever

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Organizadoras Fabiane Minozzo Fernanda Prudencio Nina Prates Equipe Técnica de Elaboração, Revisão e Apoio Ana Carolina Tavares Vieira Alice Mariz Porciúncula Carmem Lopes Revisão Técnica – Secretaria Municipal de Saúde Andrea Silveira Manso Fátima Virgínia Fernanda Prudencio Nina Prates – Universidade Federal do Rio de Janeiro Elizabete Pimenta de Araújo Paz – Câmara Técnica de Gestão e Assistência de Enfermagem – COREN/RJ Gisele Marques Projeto Gráfico e Diagramação Cláudia Araujo Normatização Ercilia Mendonça – Núcleo de Publicação e Memória

CARTA COREN

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SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO 2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

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2.1 Classificação Geral dos casos de demanda espontânea na APS 2.2 Manejo das demandas livres mais frequentes 2.2.1 Parada Cardiorrespiratória 2.2.2 Convulsão 2.2.3 Queixa de dor torácica 2.2.4 Dor abdominal 2.2.5 Dispneia aguda REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fascículo Enfermagem no Cuidado dos Ciclos de Vida no Contexto da Atenção Primária à Saúde

LISTA DE QUADROS:

QUADRO 01. Classificação geral dos casos de demanda espontânea na Atenção Básica

LISTA DE FLUXOGRAMAS

FLUXOGRAMA 01. Proposta de fluxograma para a organização do processo de trabalho das equipes de atenção primária para o atendimento da demanda espontânea

FLUXOGRAMA 02. Algoritmo de suporte básico de vida simplificado

FLUXOGRAMA 03. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com epilepsia ou convulsão

FLUXOGRAMA 04. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com quadro de dor torácica aguda

FLUXOGRAMA 05. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com quadro de dor abdominal

FLUXOGRAMA 06. Dor abdominal em gestantes

1 Introdução

1- INTRODUÇÃO O enfermeiro na sua prática diária da Atenção Primária em Saúde pode se deparar com a demanda de cuidado a uma ou mais pessoas com situações de instabilidade das funções vitais, com ou sem risco de morte imediata ou mediata. Desta forma, é fundamental que tenha habilidade para reconhecer, por meio da avaliação dos sinais e sintomas de cada faixa etária, os sinais de gravidade, sustentando as condições clínicas do paciente até que se defina o diagnóstico específico e o tratamento apropriado seja instituído. A intervenção adequada do enfermeiro, aliada a um plano de assistência sistematizada e bem implementada, garantem a qualidade e a efetividade da assistência prestada, possibilitando um atendimento urgente/ emergencial precoce, até que possa ser efetivado o encaminhamento aos serviços especializados, o que reflete num melhor prognóstico do paciente e redução da morbidade. Cabe ressaltar a importância da SAE como instrumento organizador dos processos de trabalho do enfermeiro, como elucida a resolução COFEN nº. 358/2009 sobre a necessidade de aplicação da sistematização da assistência e a implementação do Processo de enfermagem. Segundo a Resolução COFEN 358/2009, o processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. E também define que o Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico e se organiza em cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes, são elas: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e Avaliação de Enfermagem. Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença. Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados. Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem. Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem. 11

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Urgências e Emergências na APS

2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS Resgatando a resolução 2048/2000, que discute a Urgência e Emergência em saúde, têm-se descrito que “As atribuições e prerrogativas das unidades básicas de saúde e das unidades de saúde da família em relação ao acolhimento/atendimento das urgências de baixa gravidade/complexidade devem ser desempenhadas por todos os municípios brasileiros, independentemente de estarem qualificados para atenção básica (PAB) ou básica ampliada (PABA)” complementando que “é fundamental que a atenção primária e o Programa de Saúde da Família se responsabilizem pelo acolhimento dos pacientes com quadros agudos ou crônicos agudizados de sua área de cobertura ou adstrição de clientela, cuja complexidade seja compatível com este nível de assistência”. Desta forma, fica evidente que a APS deve estar apta e preparada para manejo desses casos para posterior encaminhamento a serviço de urgência e emergência caso seja necessário.

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2.1 Classificação Geral dos casos de demanda espontânea na APS FLUXOGRAMA 01. Proposta para a organização do processo de trabalho no atendimento da demanda espontânea. USUÁRIO CHEGA À UBS USUÁRIO TEM ATIVIDADE AGENDADA?

SIM

NÃO PRECISA DE ATENDIMENTO ESPECÍFICO DA ROTINA DA UNIDADE

SIM

NÃO ENCAMINHAR OU CONDUZIR USUÁRIO A UM ESPAÇO ADEQUADO PARA ESCUTA - ESCUTA DA DEMANDA DO USUÁRIO; - AVALIAÇÃO DO RISCO BIOLÓGICO E DA VULNRABILIDADE SUBJETIVO SOCIAL; - DISCUSSÃO COM A EQUIPE, CASO NECESSÁRIO; - DEFINIÇÃO DA(S) OFERTA(S) COM BASE NAS NECESSIDADES DO USUÁRIO E NO TEMPO ADEQUADO.

ATENDIMENTO IMEDIATO O PROBLEMA É AGUDO?

SIM

ATENDIMENTO PRIORITÁRIO ATENDIMENTO NO DIA

NÃO USUÁRIO É DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UBS? OFERTAS POSSÍVEIS:

- ORIENTAÇÃO; - ENCAMINHAMENTO SEGURO COM RESPONSABILIZAÇÃO

SIM

ORIENTAÇÃO ESPECÍFICA E/OU SOBRE AS OFERTAS DA UNIDADE; - ADIANTAMENTO DE AÇÕES PREVISTAS EM PROTOCOLOS; - INCLUSÃO EM AÇÕES PROGRAMÁTICAS; - AGENDAMENTO DE CONSULTA (ENFERMAGEM, MÉDICA, ODONTOLÓGICA E OUTRAS) CONFORME NECESSIDADE E EM TEMPO OPORTUNO; - DISCUSSÃO DO “CASO” COM A EQUIPE DE REFERÊNCIA DO USUÁRIO; - ENCAMINHAMENTO/ORIENTAÇÕES PARA AÇÕES/PROGRAMAS INTERSETORIAIS; - ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS PONTOS DE ATENÇÃO, CONFORME A NECESSIDADE DO USUÁRIO.

2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

ENCAMINHAR USUÁRIO PARA ATIVIDADE AGENDADA

ENCAMINHAR USUÁRIO PARA SETOR REQUERIDO

COLETA EXAME

SALA DE VACINA

FARMÁCIA

SALA DE PROCEDIMENTO INALAÇÃO/ NEBULIZAÇÃO

OFERTAS POSSÍVEIS: - ATENDIMENTO (MÉDICO, ENFERMAGEM, ODONTOLÓGICO, OUTROS), NUM TEMPO QUE CONSIDERE RISCOS, DESCONFORTOS, VULNERABILIDADE E OPORTUNIDADE DE CUIDADO; - PERMANÊNCIA EM OBSERVAÇÃO, SE NECESSÁRIO; - REMOÇÃO OU ENCAMINHAMENTO PARA OUTRO SERVIÇO, ATENTANDO PARA A NECESSIDADE DE COORDENAÇÃO DO CUIDADO.

NÃO

USUÁRIO É DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UBS? SIM

- AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO CUIDADO, COM PROGRAMAÇÃO OPORTUNA DE AÇÕES; - DISCUSSÃO DO “CASO” COM A EQUIPE DE REFERÊNCIA DO USUÁRIO;

Atenção: Para os usuários que não forem da área de abrangência da Unidade, o encaminhamento deverá ser realizado pelo Médico, após a realização classificado o risco. 15

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QUADRO 01. Classificação geral dos casos de demanda espontânea na Atenção Básica Situação não aguda Condutas possíveis: • Orientação específica e/ou sobre as ofertas da unidade. • Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunização). • Agendamento/programação de intervenções. • Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em consideração a história, vulnerabilidade e o quadro clínico da queixa. Situação aguda ou crônica agudizada Condutas possíveis: • Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamentecom a presença do médico. Ex.: Parada cardiorrespiratoria, dificuldade respiratória grave, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, dor severa. • Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem até a nova avaliação do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, usuários com suspeita de doenças transmissíveis, pessoas com ansiedade significativa, infecções orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontâneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violência. • Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo ou profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) dependendo da situação e dos protocolos locais. Ex.: disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso contínuo, conflito familiar, usuário que não conseguirá acessar o serviço em outro momento.

2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

2.2 Manejo das demandas livres mais frequentes 2.2.1 Parada Cardiorrespiratória FLUXOGRAMA 02. Algoritmo de suporte básico de vida simplificado PACIENTE NÃO RESPONSIVO, SEM RESPIRAÇÃO OU COM RESPIRAÇÃO ANORMAL

PROFISSIONAL 1: ACIONE O SERVIÇO MÓVEL DE EMERGÊNCIA (SAMU) E CHAME OUTRO PROFISSIONAL PARA AJUDAR

PROFISSIONAL 1: PROVIDENCIAR DESFRIBILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA) E OS EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA

PROFISSIONAL 2: INICIE RCP C A B: CIRCULAÇÃO, ABERTURA DE VIAS AÉREAS E BOA VENTILAÇÃO

INICIAR RCP PELAS COMPRESSÕES TORÁCICAS, MANTENDO CICLOS DE: • 30 COMPRESSÕES EFICIENTES (NA FREQUÊNCIA DE 100 A 120/MIN, DEPRIMINDO O TÓRAX EM 5 A 6 CM COM COMPLETO RETORNO)

VERIFIQUE O RITMO E CHOQUE SE FOR INDICADO. REPITA A CADA 2 MINUTOS

• DUAS INSUFLAÇÕES EFICIENTES (DE 1 SEG CADA E COM VISÍVEL ELEVAÇÃO DO TÓRAX) COM BOLSA VALVA-MÁSCARA COM RESERVATÓRIO E OXIGÊNIO ADICIONAL

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Resumo dos componentes de um RCP de alta qualidade para profissionais do SBV RECOMENDAÇÕES BEBÊS COMPONENTE

ADULTOS

CRIANÇAS

(< 1 ANO DE IDADE, EXCLUINDO RECÉM-NASCIDOS)

Verifique se a vítima responde Reconhecimento de PCR

Ausência de respiração ou apenas gasping (ou seja, respiração normal) Nenhum pulso definido sentido em 10 segundos (A verificação da respiração e do pulso pode ser feita simultaneamente, em menos de 10 segundos)

Sequência RCP

Frequência da compressão Profundidade da compressão

Retorno da parede torácica Minimizar interrupções Relação compressão-

100 a 120/min 2 polegadas (5 cm)*

Pelo menos um 1/3 do

diâmetro AP do tórax: Cerca

diâmetro AP do tórax: 1 e ½

de 2 polegadas (5 cm)

polegada (4 cm)

Obter o retorno total do tórax após cada compressão. Não apoiar-se sobre o tórax entre as compressões. Minimizar as interrupções entre as compressões. Não interromper as compressões por mais de 10 segundos. 1 ou 2 socorristas= 30:2

ventilação sem via aérea

1 socorrista = 30:2 2 ou mias socorristas = 15:2

avançada Relação compressãoventilação sem via aérea avançada

Compressões contínuas a uma frequência de 100 a 120/min Administre 1 ventilação a cada 6 segundos (10 respirações/min) 1 socorrista: 2 dedos no centro

Posicionamento das mãos

2 mãos ou 1 mão (opcional

do tórax, logo abaixo da linha

2 mãos sobre a metade

para crianças muito pequenas)

mamilar

inferior do esterno

sobre a metade inferior do

2 socorristas: Técnica de dois

esterno

polegares no centro do tórax, logo abaixo da linha mamilar

Fonte: Adaptado de AHA, 2015. * Não deve ser superior a 2,4 polegadas (6 cm).

2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

FLUXOGRAMA 03. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com epilepsia ou convulsão Paciente com quadro/queixa de epilepsia

SIM

Apresenta comprometimento de vias aéreas, dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotensão, diminuição de perfusão periférica), angioedema ou alteração de nível de consciência do nível de consciência?

NÃO Atendimento prioritário Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos) e atendido no mesmo turno o mais breve possível pelo médico

Atendimento no dia Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), seguido de orientação e, se necessário, atendimento médico.

SIM

História de envenenamento ou abuso de medicação ou trauma? Alteração do nível de consciência? Sinais de miningismo? Febre em crianças? Sinal neurológico focal perceptível? Cefaleia forte?

NÃO Febre? Cefaleia leve? NÃO História de epilepsia ou de crises recorrentes, porém sem sinais ou crise recente, ou sintomas no momento

Intervenção programada não é urgente: avaliação inicial da enfermagem e orientações (de acordo com protocolos). Observar a necessidade de agendamento de consulta médica para avaliação do quadro. Atentar para situações de vulnerabilidade para não perder a oportunidade de intervenção. Orientar retorno em caso do agravamento dos sintomas.

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2.2.3 Queixa De Dor Torácica FLUXOGRAMA 04. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com quadro de dor torácica aguda Paciente com dor torácica aguda

Atendimento médico imediato, a fim de estabilizar o quadro Manter vias aéreas, oxigenoterapia, epinefrina, acesso venoso periférico e posição de Trendelenburg (sinais de choque). Acionar serviço móvel de urgência. Considerar outras medidas a depender do diagnóstico específico. Retorno breve após alta. Atendimento prioritário Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos) e atendido pelo médico para iniciar o tratamento de causas específicas. Considerar febre reumática. Avaliar a necessidade de referenciar a um serviço de urgência, em caso de suspeita de abscesso. Retorno breve para reavaliação do quadro.

SIM

Apresenta comprometimento de vias aéreas, dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotensão, pessoa não responsiva ou com alteração do nível de consciência, febre alta? Dor severa/incapacitante? Dor abdominal associada? Dispneia aguda, dor precordial, FC 60 ou FC 120bpm?

NÃO

SIM

Dor moderada? Sintoma recente, vômitos associados?

NÃO Atendimento no dia Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), seguido de orientação e, se necessário, atendimento médico.

SIM

Dor leve sem outros sintomas associados? Algum problema recente?

NÃO Intervenção programada não é urgente: avaliação inicial da enfermagem e orientações (de acordo com protocolos). Observar a necessidade de agendamento de consulta médica para avaliação do quadro. Atentar para situações de vulnerabilidade para não perder a oportunidade de intervenção. Orientar retorno em caso do agravamento dos sintomas.

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2.2.4 Dor abdominal FLUXOGRAMA 05. Fluxograma sobre o atendimento com classificação de risco/ vulnerabilidade do paciente com quadro de dor abdominal Paciente com queixa de dor abdominal

SIM

Apresenta comprometimento de vias aéreas, dispneia grave, ausência de murmúrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotensão, diminuição de perfusão periférica) ou alteração do nível de consciência; angioedema ou púrpura associado a febre?

NÃO

Atendimento prioritário Avaliação e tratamento do quadro agudo. Avaliar a necessidade de referenciar a um serviço de urgência. Retorno breve para reavaliação do quadro.

SIM

Dor moderada? Diarreia aguda? Sinais de desidratação? História de fezes pretas ou com sangue? Vômitos persistentes?

NÃO Atendimento no dia Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), seguido de orientação e, se necessário, atendimento médico.

SIM

Sintoma recente, dor leve ou história de febre? Problema recente associado?

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2.2.4 – Dor Abdominal em Gestantes FLUXOGRAMA 06. Dor abdominal em gestantes

GESTANTE COM QUEIXA DE DOR ABDOMINAL

PRESENÇA DE SINAIS DE ALERTA? - DOR EM BAIXO VENTRE DE INTENSIDADE, DURAÇÃO E RITMO AUMENTADOS, SUGERINDO CONTRAÇÕES UTERINAS; - SANGRAMENTO VAGINAL; - SINTOMAS SISTÊMICOS; - SINAIS DE ABDOME AGUDO.

SIM

SOLICITAR AVALIAÇÃO MÉDICA IMEDIATA, PARA OS DEVIDOS ENCAMINHAMENTOS

NÃO

- ORIENTAR E TRANQUILIZAR A GESTANTE QUANTO AO CARÁTER FISIOLÓGICO DO SINTOMA. - EM CASOS DE QUEIXA INTENSA OU PERSISTENTE,AVALIAR A NECESSIDADE DO USO DE MEDICAMENTOS: HIOSCINA 10mg, DE 8/8 HORAS.

2 - URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA APS

ANAMENESE • Início e Descrição • Fatores que agravam e aliviam sintoma • Tosse associada • Histórica clínica (traumatismo, infecção de vias respiratórias superiores, flebite de veias profundas, ortopneia, dispneia paraxística noturna, fadiga)

EXAME FÍSICO Importante Investigar: • Branqueamento digital • Edema periférico • Tórax em barril • Sudorese • Distinção de veias jugulares • Ausculta pulmonar e cardíaca • Disposição da traqueia investigação de hepatomegalia • FR, FC, HGT, PA, Sat O2 e Tax

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM • Acionar equipe médica imediatamente; • Posicionar paciente ciom cabeceira elevada >45º; • Instalar Oxigenoterapia; • Providenciar Acesso venoso periférico de bom calibre.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012. BRASIL. Portaria Nº 2048, de 5 de novembro de 2002. DUNCAN et al. Medicina Ambulatorial: condutas de Atenção Primária baseadas em evidências. Porto Alegre. Artmed, 2013. SOUZA, Sonia R. Sinais e Sintomas. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006.